Laste kopsupõletiku kriteeriumid. Kogukonnas omandatud kopsupõletik lastel
Laste kopsupõletik on üks levinumaid sagedased diagnoosid, kogukonna omandatud vorm on veidi vähem levinud, kuid see pole vähem ohtlik.
Kirjeldus
Kogukonnas omandatud kopsupõletik- ülaosa äge nakkus-põletikuline haigus hingamisteed, mis esineb väikesel patsiendil esimesel kahel päeval pärast haiglaravi või väljaspool raviasutust.
Tähtis! Kõige sagedamini on kogukonnas omandatud kopsupõletik ravimata ARVI komplikatsioon.
Lapsed on hingamisteede ehituse tõttu sellele haigusele vastuvõtlikumad, alla 5-aastased ei ole nii arenenud kui täiskasvanutel ja on haavatavamad.
Väikelaste bronhid ja hingetoru on palju kitsamad, mis aitab kaasa röga stagnatsioonile, mis omakorda avaneb. soodsad tingimused mikroorganismide arendamiseks.
Kõik kopsupõletikud jagunevad haiglas omandatud ja kogukonna omandatud kopsupõletikeks, samuti:
- fokaalne – mõjutab eraldi piirkonda;
- segmentaalne – mõjutab mitut valdkonda;
- lobaar – täielikult üks labadest;
- vasakukäelised ja paremakäelised.
Lisateavet patoloogia kohta leiate allolevast videost.
Põhjused
Pneumooniat põhjustavad kõige sagedamini viirused, seened ja bakterid. Kõige sagedamini mõjutavad lapsed:
- pneumokokid;
- mükoplasma;
- klamüüdia (kopsu);
- stafülokokid;
- streptokokid;
- Klebsiella;
- hemophilus influenzae;
- coli;
- Pseudomonas aeruginosa;
- seened;
- helmintid.
Laste kogukonnas omandatud kopsupõletikku põhjustavad 80% juhtudest mükoplasmad, stafülo- ja pneumokokid ning adenoviirused.
Arstid tuvastavad mitmeid provotseerivaid tegureid:
- madal immuunsus;
- passiivne suitsetamine;
- kroonilised hingamisteede infektsioonid;
- hüpotermia või ülekuumenemine;
- suuhügieeni puudumine;
- madal aktiivsus (eriti vastsündinutel);
- kehv toitumine;
- avitaminoos.
Sümptomid
Kogukonnas omandatud kopsupõletiku sümptomid sõltuvad haiguse põhjustanud patogeenist ja lapse vanusest.
Peamised ilmingud:
- kõrgenenud temperatuur, 37,2 C° kuni 39 C ja üle selle;
- õhupuudus, kiire hingamine;
- pinnapealsed hingetõmbed;
- söögiisu puudumine;
- letargia;
- tujukus;
- valu rinnus;
- vilistav hingamine;
- köha.
Kopsupõletikku iseloomustab kontrollimatu või raskesti kontrollitav temperatuur, mis taastub mõne tunni pärast. Arstid soovitavad mitte võtta palavikualandajaid enne, kui temperatuur jõuab 38,8 C°-ni. Alla üheaastaste laste puhul on kriitiline punkt palju madalam - 37,5 C°.
Kopsupõletikuga köha algab kas kohe või umbes 5. päeval. Tavaliselt on see kuiv, koos õige ravi muutub märjaks, röga väljutamine on hõlbustatud. Märg köhaägeda kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral kaasneb sellega mädane kollane röga.
Tähtis! Väikelastel on kopsupõletikule iseloomulik tunnus ka sissehingamisel naha vajumine roietevahelisse ruumi.
Ühiskonnas omandatud kopsupõletiku diagnoosimist raskendab asjaolu, esialgne etapp võib sarnaneda tavalise ägeda respiratoorse viirusinfektsiooniga ja esimese kolme päeva jooksul ilmneb vale paranemine.
Ravi lõpetatakse, samal ajal haigus progresseerub ja algavad tüsistused.
Ravi
Arsti järelevalve all on vaja ravida kopsupõletikku, olgu see siis kogukonnas omandatud või mõni muu. Mõnel juhul ei ole haiglaravi vajalik ja äge periood möödub pärast kahenädalast ravi ja voodipuhkust.
Kuid enamikul juhtudel, eriti kui tegemist on alla 1-aastaste lastega, on kodus ravi välistatud.
Tähtis! Kopsupõletikku põhjustavad patogeensed organismid, mida saab ravida ainult õigesti valitud antibiootikumidega. Ainult ravimtaimedega seda teha ei saa.
Ravimid
Ravi viiakse läbi igakülgselt, määratakse antibiootikumid, viirusevastased ravimid, mukolüütilised ja rögalahtistavad ravimid, põletikuvastased ravimid, samuti immuunsüsteemi tugevdavad ravimid, kuid alles pärast taastumist.
Antibiootikumid ja seenevastased ravimid on sõltuvalt patogeenist erinevatesse rühmadesse:
- penitsilliinid - "Ampitsilliin", "Oksatsilliin", "Amoksitsilliin";
- tsefalosporiinid - tsefasoliin, tseftriaksoon, tsefuroksiim;
- aminopenitsilliinid - "klavulanaat", "sulbaktaam";
- asitromütsiinid - "Sumamed", "Azitrox";
- makroliidid - "erütromütsiin", "spiramütsiin", "klaritromütsiin";
- tetratsükliinid - "doksütsükliin".
Antibiootikumid ja seenevastased ravimid valitakse vastunäidustuste olemasolu alusel, sõltuvalt tuvastatud viirustest ja bakteritest ning patsiendi vanusest. Välja kirjutatud tablettide, suspensioonide, süstide või tilgutite kujul.
Mukolüütikumid ja rögalahtistajad aitavad köha, vedeldada lima ja kergendavad hingamist – bromheksiin, fluimutsiil, ambroksool, ambrobene.
Robootika on ravi lahutamatu osa, neid määratakse koos antibiootikumidega mikrofloora säilitamiseks ja düsbakterioosi ennetamiseks - "Bifiform", "Jogurt", "Hilak Forte", "Bifidumbacterin".
Tähtis! Köhavastased ravimid kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral on keelatud!
Inhalatsioonid
Mõnel juhul on lisameetmetena näidustatud sissehingamine.
Protseduuri põhireeglid:
- 2 tundi enne sööki või 2 tundi pärast sööki;
- kestus mitte rohkem kui 10 minutit;
- ärge rääkige, ärge katkestage protseduuri;
- vali avatud kaelaga riided;
- sisse hingata suu kaudu, välja hingata läbi nina;
- hingake aeglaselt sisse, hoidke hinge kinni 5 sekundit, hingake aeglaselt välja;
- ärge minge pärast protseduuri 3 tunni jooksul õue;
- pärast sissehingamist lamage 20 minutit liikumatult.
Taimsed inhalatsioonid ja muud rahvakompositsioonid aitavad suurepäraselt kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral ja tugevdavad ravimite toimet.
- Saialill
1 spl. vala 1 tass lilli külm vesi, asetage madalale tulele, keetke pidevalt segades. Keeda kaane all 10 minutit. Lase 5 minutit jahtuda. - Söögisoodat ja meresoola
Klaasi keeva vee kohta 1 spl. sooda ja meresool, segage kuni lahustumiseni. Valage segu kaussi või nebulisaatorisse.
Eeterlikud õlid 250 ml kohta. keeva veega, võtke 10 tilka kadaka- ja männiõli, kumbagi 5 tilka kuuse- ja kuuseõli.
Tähtis! Inhalatsioonid on vastunäidustatud lastele, kelle temperatuur on üle 37,5 C°.
Massaaž
Ennetav ja massoteraapia saate seda ise teha. Sellised manipulatsioonid aitavad:
- tugevdada kopsude ja bronhide lihaseid;
- parandada hingamist;
- normaliseerida kopsude ventilatsioon;
- leevendada rögaeritust;
- kiirendada kopsupõletiku allika resorptsiooni.
Konserveerimine
- Määrige lapse rindkere õli, kreemi või vaseliiniga.
- Kuumuta purki tule kohal mõni sekund.
- Asetage purk kehale, peaks tekkima vaakum.
- Tehke ringjaid liigutusi päripäeva ilma vaakumit purustamata.
- Teine etapp on sama, kuid nüüd patsiendi seljal.
Koht
Massaaži tehakse kindlatele punktidele vajutades ja 2 minutit masseerides.
- Kägiõõne süvendamine.
- 7. kaelalüli all, seljal.
- Suurte ja nimetissõrm, vaheldumisi mõlema käe välisküljelt.
- Falanksi alus pöidlad käed
- Massaaž toimub igal teisel päeval.
Löökpillid
Enne ja pärast protseduuri hõõruge aktiivselt lapse rindkere ja selga.
- Asetage vasak peopesa lapse rinnale.
- Koputage parema käe rusikaga rütmiliselt, kuid mitte liiga tugevalt.
- Koputage 3 plaksuga vaheldumisi subklavia tsooni ja alumise rannikukaare alla.
- Pöörake laps kõhuli.
- Tehke samad manipulatsioonid abaluude all, vahel ja kohal.
- Massaaž 10 minutit 2 korda päevas.
Lisateave selle kohta, kuidas seda õigesti teha löökpillide massaaž saad teada videost:
Hingamisharjutused
Regulaarne treenimine aitab haigusest nõrgenenud lapse hingamissüsteemi kiiresti taastada.
Põhilised harjutused
- Suru huuled tihedalt kokku, hinga sügavalt läbi nina ja hinga välja suu kaudu, ilma huuli avamata – tekib õhutakistus, kopsud tõmbuvad pingesse ja hakkavad aktiivsemalt tööle.
- Hingake sügavalt läbi nina, hoidke hinge kinni 3-5 sekundit. Hingake lühikeste puhangutena välja suu kaudu, ilma põske välja puhumata.
- Harjutus sooritatakse samamoodi nagu eelminegi, väljahingamistõugetele lisandub ainult mis tahes helide hääldus.
Ärahoidmine
Kopsupõletik on tõsine ja ohtlik haigus, mistõttu on parem pöörata tähelepanu ennetamisele, mitte hiljem ravida.
Põhimeetmed:
- vaktsineerimine Haemophilus influenzae, pneumokoki, läkaköha ja leetrite vastu;
- imetada vastsündinuid (see tagab hea nominaalse kaitse);
- tasakaalustatud ja toitev toitumine;
- kõnnib edasi värske õhk, aktiivne elustiil;
- ruumi regulaarne ventilatsioon;
- vaipade puudumine lapse magamistoas;
- regulaarne heaolu, mere, metsaalade, mägede külastused;
- kaitsta oma last tubakasuitsu eest;
- hea hügieeni säilitamine, eriti suus ja kätes;
- nohu ja gripi õigeaegne ravi.
Kogukonnas omandatud kopsupõletik on põletikuline muutus kopsudes, mis tekib väljaspool raviasutuse seinu. Võrreldes haiglavormiga, on seda tüüpi haiguste jaoks olemas spetsiaalne patogeenide, sümptomite ja ravitaktika loetelu. Parempoolne, vasakpoolne, ülemine lobe, alumine sagar, fokaalne, segmentaalne - kvaliteetne diagnostika aitab neid vorme tuvastada ja ravida. Klassifikatsioonid aitavad teil valida haiguse ravi: kliiniline ja vastavalt ICD 10-le.
Kogukonnas omandatud kopsupõletiku etioloogia on põhjustatud hingamisteede bakteriaalsest infektsioonist. 20% juhtudest lastel põhjustab haigust pneumokokk (streptococcus pneumonia). Täiskasvanutel esineb sagedamini segafloorast põhjustatud parempoolset alasagara põletikku.
Ühiskonnas omandatud kopsupõletiku tavalised patogeenid:
- Mycoplasma pneumoniae;
- Chlamydia pneumoniae;
- Klebsiella pneumoniae;
- Haemophilus influenzae;
- Escherichia coli;
- Stafülokokk. aureus;
- Streptococcus pyogenes;
- Chlamydia psittaci;
- Coxiella burnetii;
- Legionella pneumophila.
Haiguse etioloogia mõjutab ravi. Antibiootikumide kasutamine varajased staadiumid hoiab ära hingamispuudulikkuse ja surma. Kohtumiseks piisavad ravimid Oluline on kindlaks teha haiguse põhjustaja.
Vaatamata laste patoloogia ravimise näilisele lihtsusele seisavad arstid praktikas silmitsi tõsiste raskustega.
Kopsukoe patoloogiliste muutuste patogenees sõltub bakteriaalse toimeaine tüübist ja selle toksiinide toimemehhanismist. Näiteks Pseudomonas aeruginosa provotseerib kopsuparenhüümi mädaste koldete teket, mis põhjustab temperatuuri tõusu ja põhjustab surma, kui ravi on ebapiisav või hilineb.
Kogukonnas omandatud kopsupõletik esineb erinevalt lastel ja eakatel, tugeva ja nõrgenenud immuunsüsteemiga inimestel.
Kui haigust põhjustab pneumokokk (S.pneumoniae), tuleb enamikul patsientidel immuunsüsteemi tugevdamisel organism bakteriaalse ainega iseseisvalt toime. Antibakteriaalsete ravimite varjus toimub ravi 7-10 päevaga.
Vanematel inimestel põhjustab pneumokokk pikaajalist ja pikaajalist parempoolset alumise sagara kopsupõletikku koos ägenemistega. Raske haiguse patogenees on tingitud hingamisteede kohalike kaitsefaktorite nõrkusest (alveolaarsete makrofaagide puudumine, krooniline bronhiit).
Chlamydia pneumoniae poolt provotseeritud klamüüdia kogukonnas omandatud kopsupõletik (levimus 10–15%) on kalduvus sagedastele retsidiividele ja krooniline kulg. Antibakteriaalsed ained parandavad seda halvasti.
Haiguse etioloogiat ei määra mitte ainult bakteriaalsed ained. Talvel kogukonnas omandatud kopsupõletikku põhjustavad viirused - koroonaviirus, gripp, Hantaviirus, RS-viirus. Sellise kopsupõletiku klassikaline kulg ei ületa 14 päeva. Antibakteriaalne ravi ei mõjuta viiruseid, kuid arstid määravad ravimid, mis takistavad bakteriaalse infektsiooni lisandumist.
Ravi valikul ei tohi unustada ka segainfektsiooni võimalust, kui ühele patoloogilisele ainele lisatakse teisi bakteriaalseid patogeene.
Kuidas kogukonnas omandatud kopsupõletiku põhjustaja hingamisteedesse satub:
- Aerosool (õhu kaudu) - õhu sissehingamine koos mikroobidega;
- Aspiratsioon - ninaneelu asustavate mikroobide sisenemine hingamisteedesse oksendamise või maosisu allaneelamise kaudu;
- Verega (hematogeenne) - organite infektsioonide esinemisel;
- Kontakt – naaberorganitest, kui neis on põletik (pankrease abstsess).
Mõned bakterikultuuriga avastatud mikroorganismid ei põhjusta ülemiste hingamisteede põletikku. Nende tuvastamine näitab ainult orofarünksi saastumist - Candida spp., Neisseriaspp., Enterococcus spp.
Arvestades haiguse etioloogilise teguri määramise keerukust, teeme ettepaneku jagada kõik patsiendid kategooriatesse, lähtudes kopsupõletiku põhjusest vanuse, sümptomite ja patogeenide järgi (vt tabel nr 1).
Grupp | Sümptomid | Arvatavad patogeenid |
1 | Kogukonnas omandatud kopsupõletik kerge käik alla 55-aastastel patsientidel kaasuvate haiguste puudumisel | M. pneumoniae S. pneumoniae C. pneumoniae |
2 | Ambulatoorsed patsiendid: kogukonnas omandatud kerge kopsupõletik kuni 55. eluaastani koos tüsistuste ja sekundaarsete haigustega | H. influenzae S. pneumoniae. S. aureus C. pneumoniae Enterobacteriaceae |
3 | Kogukonnas omandatud mõõduka kuluga kopsupõletik raviosakondade patsientidel | H. influenzae. aureus Enterobacteriaceae C. pneumoniae S. pneumoniae |
4 | Raske kogukonnast omandatud kopsupõletik, mis vajab hospitaliseerimist pulmonoloogiaosakonnas (vastavalt kliinilistele näidustustele) | Legionella spp. S. pneumoniae Enterobacteriaceae S. aureus |
Alveolaarse acini põletiku patogenees
Mükoplasma ja klamüüdia kogukonnas omandatud kopsupõletik moodustavad enamiku laste kopsupõletiku juhtudest. Vastavalt ICD 10-le on need haigusvormid klassifitseeritud eraldi kategooriasse ja seetõttu on vaja spetsiaalsete ravimite väljakirjutamist.
Bakterid Chlamidia pneumoniae ja Mycoplasma pneumoniae põhjustavad lastel kuni 30% juhtudest põletikulisi muutusi kopsualveoolides. Vanemas eas on nende tuvastamise sagedus ebaoluline.
Nende mikroorganismide mõjul täheldatakse fertiilses eas naistel vasakpoolseid alasagara põletikulisi muutusi. Need haigusvormid on kroonilised ja neid iseloomustavad sagedased retsidiivid. Ainult klamüüdia, mükoplasma ja legionella õigeaegne diagnoosimine hoiab ära patoloogilise protsessi kroonilisuse.
Juhime lugejate tähelepanu: pneumokokk ja Haemophilus influenzae (Afanasjev-Pfeiffer) põhjustavad tüsistusi, nagu mädane keskkõrvapõletik, pleuriit ja meningiit. Kombinatsioonis Moraxella (Branhamella) catarrhalis'ega põhjustab streptococcus pneumoniae mädaste tüsistuste teket. Ilma piisava ravita on raske eeldada, et nende bakteriaalsete ainete põhjustatud kopsukoe põletik taandub iseenesest.
Kopsupõletiku kliiniline klassifikatsioon:
- püüdlus;
- Kodu;
- ambulatoorne;
- immuunsüsteemi defektidega inimestel.
Täiskasvanute aspiratsioonivorm tekib maosisu allaneelamise tõttu oksendamise ajal. Selle diagnoosimine pole keeruline, kuna selle patoloogiaga patsiendid satuvad hingamispuudulikkuse tõttu intensiivravi osakonda.
Kaitsesüsteemi patoloogiaga inimestel täheldatakse segainfektsiooni (mitme bakteriaalse toimeaine kombinatsioon).
Klassifikatsioon ICD 10 järgi ( rahvusvaheline klassifikatsioon 10. redaktsioon):
- viiruslik (J12);
- streptokokk (J13);
- Haemophilus influenzae (J14);
- klassifitseerimata bakter (J15);
- klassifitseerimata mittebakteriaalne (J16);
- kopsupõletik haiguse korral (J17);
- ilma patogeeni täpsustamata (J18).
Võttes arvesse ülaltoodud klassifikatsiooni tüüpe (kliiniline ja vastavalt ICD-le), koostavad arstid "kogukonnast omandatud kopsupõletiku" diagnoosi. See hõlmab ka järgmisi kopsupõletiku tunnuseid:
- Kliiniline ja morfoloogiline vorm (lobar, fokaalne);
- röntgenipilt (alumine lobe, segmentaalne, totaalne);
- Kursus (kerge, mõõdukas, raske);
- Hingamispuudulikkuse olemasolu/puudumine.
Diagnoosi näide: kogukonnas omandatud vasakpoolne alumine sagar kerge kopsupõletik raskusaste, DN 0 (J17).
Põletiku sümptomid või kuidas inimesed kodus nakatuvad
Laste kogukonnas omandatud kopsupõletik on ägedam. See juhtub moodustamata immuunsüsteemi tagajärjel. Kopsupõletiku sümptomid on indikatiivsed (klassikalised), nii et arstid näitavad meditsiiniülikooli üliõpilastele kopsupõletikuga patsiente, enamasti lapsi.
Kopsupõletiku peamised sümptomid:
- Köha;
- Temperatuuri tõus;
- Röga eraldamine;
- Valu rinnus;
- Nõrkus;
- Tugev higistamine öösel.
Tuleb mõista, et kogukonnas omandatud polüsegmentaalne kopsupõletik avaldub teravamalt kui fokaalne kopsupõletik, olenemata sellest, kas see esineb lastel või täiskasvanutel. See vorm nõuab viivitamatut ravi, kuna see põhjustab kiiresti hingamispuudulikkust.
Kopsupõletiku kahtlusega patsientide uurimisel tuvastab terapeut (fonendoskoobi abil) järgmised sümptomid:
- Löökpillide heli lühendamine;
- Bronhiaalne hingamine;
- Hääle värinad ja suurenenud bronhofoonia;
- Peened mullitavad rallid.
Ülalkirjeldatud märgid ei ole näitlikud. Haiguse diagnoos põhineb mitte kogu patoloogiliste sündroomide loendi tuvastamisel. Piisab, kui leitakse patsiendil 2-3 märki ja saadetakse ta rindkere röntgenisse.
Ühiskonnas omandatud kopsupõletiku tekitajad põhjustavad suurepärast kliinilist pilti, seetõttu kasutatakse röntgenograafiat kopsukoe põletikukollete tuvastamiseks ja ravi dünaamika hindamiseks.
Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi esialgsed etapid haigus kopsualveoolide põletiku kahtlusega. Patoloogiat võrreldakse järgmiste haigustega:
- Kopsude tuberkuloos. Selle eristamiseks bakteriaalsest põletikust on Ziehl-Nelsoni järgi vaja võtta rögaproovid Mycobacterium tuberculosis'e esinemise kohta;
- Pahaloomulised kasvajad (adenoom, lümfoom, metastaasid, primaarne vähk);
- Immuunsüsteemi patoloogiaga seotud haigused (kopsupõletik, luupusnefriit, granulomatoos, oblitereeriv bronhioliit, allergiline aspergilloos);
- Kopsuinfarkt ja kopsuemboolia;
- Muud haigused (fokaalne pneumopaatia, sarkoidoos, aspiratsioon, kongestiivne südamepuudulikkus).
Diferentsiaaldiagnostika puhul tuleks arvesse võtta ka ravimite kasutamist inimese poolt, vere eosinofiilia esinemist ja helmintiainfektsioone.
Tuleb mõista, et kogukonnas omandatud vasakpoolse alaosa kopsupõletik erineb sümptomite poolest parempoolsest kopsupõletikust. Lastel ja täiskasvanutel on haiguse tunnused erinevad.
Kui pildil on näha ülaosa kopsupõletikku, saadab radioloog suure tõenäosusega inimese ftisiaatri konsultatsioonile, kuna see lokalisatsioon on spetsiifiline mükobakteritele.
Kvaliteetne diagnostika põhineb paljudel spetsiifilistel patoloogiliste muutuste tunnustel organismis. Nende hulgas on oluline kopsude röntgendiagnostika. See võimaldab teil tuvastada mitte ainult haiguse morfoloogilisi vorme (fokaalne, segmentaalne, polüsegmentaalne), vaid ka tuvastada tüsistuste olemasolu või puudumist.
Kopsupõletiku ravimisel tuleb arvestada haiguse põhjustajaga, samuti selle tundlikkusega antibakteriaalsete ravimite toimele.
Ideaalis on vaja iga patsiendi puhul kindlaks teha patogeeni tundlikkus antibiootikumide suhtes. Sel eesmärgil tehakse toitekeskkonnas röga bakterioloogiline külv. Pärast mikroorganismide kolooniate kasvu asetatakse nende kõrvale plaadid mitme antibiootikumiga. Kui bakterikultuur lakkab kasvamast, märgitakse selle tundlikkus ravimi suhtes.
Laste antibiootikumide tundlikkuse test on kõige kvaliteetsem meetod haiguse edukaks raviks. Seda kasutatakse harva kopsupõletiku ravis. See on tingitud asjaolust, et mikroorganismide kultuur kasvab toitainekeskkonnas umbes 2 nädalat. Ilma piisava ravita sel perioodil sureb patsient hingamispuudulikkuse tõttu. Selle vältimiseks viiakse algstaadiumis läbi empiiriline antibiootikumravi. 2 nädala jooksul viib see haigusest paranemiseni, mistõttu kaob antibiootikumitundlikkuse testi otstarbekus.
Laste kopsupõletik nõuab haiglaravi olenemata haiguse vormist (fokaalne, polüsegmentaalne, parempoolne, vasakpoolne, alumine sagar, ülemine sagar). Täiskasvanutel kerged sümptomid haiguse astmeid ravitakse ambulatoorselt. Lastel paigutatakse nad tüsistuste kiire arengu tõenäosuse tõttu haiglasse esimeste kopsukoe põletikunähtude ilmnemisel.
Teraapia kodus
Kopsukoe põletiku ambulatoorne ravi hõlmab järgmisi protseduure:
- Kõik patsiendid on jagatud 2 rühma: kuni 55 aastat ilma samaaegne patoloogia ja pärast seda vanust;
- Esimesele patsientide rühmale määratakse kombineeritud raviskeem, milles kasutatakse amoksitsilliini (0,5 grammi 3 korda päevas), levofloksatsiini (0,5 grammi 3 korda), asitromütsiini (0,25 grammi 1 kord päevas);
- Teine rühm peab ravima kaasuvaid haigusi. Antibakteriaalsetest ravimitest on esmatähtsad parenteraalsed ained: penitsilliinid (1,2 grammi 2 korda päevas), amoksitsilliin (1,2 grammi 3 korda päevas), tsefuroksiim (0,75 grammi 3 korda), asitromütsiin (1 kord 0,25 grammi), levofloksatsiin (0,5 grammi 1 kord)
Eespool nimetatud ravi keskmine kestus on 10-14 päeva. Aega võib nihutada, kui esialgne diagnoos ei näita tüsistuste esinemist või kaasnevad haigused ja ravi etapis raskendasid nad haiguse kliinilist kulgu.
Täiendavad sümptomid võivad lastel kopsupõletiku raviaega halvendada:
- hingamispuudulikkus (rohkem kui 20 hingamistoimingut minutis);
- Raske vere leukotsütoos (valgete vereliblede arvu suurenemine);
- Ravi nõrk dünaamika röntgenis.
Haiguse tuvastamata etioloogia vähendab haiguse paranemisaega, mis raskendab ravimite õiget valikut.
Laste kopsupõletiku statsionaarne ravi
Väikestel lastel määratakse statsionaarne ravi sõltuvalt patoloogia tõsidusest. Lapse seisundi hindamiseks viiakse läbi järgmine diagnostika:
- Rindkere organite röntgen 2 projektsioonis (üle 10-aastastel lastel). Mõõduka ja raske haiguse puudumisel eelistavad radioloogid koolieelikutele teha ainult ühe kopsukujutise (otses projektsioonis);
- Röga mikroskoopia Grami poolt;
- Mikroorganismide antibiootikumitundlikkuse määramine;
- Vere võtmine bakterioloogiliseks uuringuks.
Laste statsionaarne ravi toimub peamiselt parenteraalsete antibakteriaalsete ainetega vastavalt järgmisele skeemile:
- Penitsilliinid 2 miljonit ühikut umbes 5 korda päevas;
- Ampitsilliin - 1-2 grammi 4-6 korda;
- tseftriaksoon - 1-2 grammi 1 kord;
- Rasketel juhtudel lisavad arstid klaritromütsiini või fluorokinoloone.
Kopsuparenhüümi põletiku ravi kestus lastel on 7-10 päeva. Rasketel haigusjuhtudel ulatuvad need 14 päevani. Kui lapse kogukonnas omandatud vasakpoolse alasagara kopsupõletikku provotseerib ebatüüpiline infektsioon (klamüüdia, mükoplasma, legionella), võib patoloogiast vabanemise aeg pikeneda 21 päevani.
Antibiootikumravi nii täiskasvanutel kui ka lastel peatatakse järgmiste sümptomite ilmnemisel:
- Püsiv madal palavik (temperatuur kuni 38 kraadi). Narkootikumide palavik;
- Jääkmuutused röntgenpildil;
- Nõrk köha;
- Erütrotsüütide settimise kiiruse suurenemine;
- Higistamine ja nõrkus.
Kuidas ennetusmeetmeid rakendatakse?
Põletikuliste muutuste ennetamine kopsudes hõlmab järgmisi meetmeid:
- Hea toitumine;
- Töö ja puhkuse normaliseerimine;
- Kõvenemine;
- Nakkuse fookuste puhastamine;
- Kehalise kasvatuse ja sporditunnid;
- Külmetushaiguste ravi;
- Pikaajaliste ja sageli haigete laste vaktsineerimine;
- Keeldumine halvad harjumused(alkohol, suitsetamine, narkootikumid);
- Tervislik eluviis.
Kes peaks end vaktsineerima?
Üle 55-aastased, vanemad inimesed ning krooniliste hingamisteede ja südamehaigustega inimesed peaksid end vaktsineerima kopsupõletiku patogeenide vastu.
Parema alaosa kopsupõletik esineb sageli järgmistel inimrühmadel:
- Inimese immuunpuudulikkuse viirusega;
- Suhkurtõbi;
- hemoglobinopaatiad;
- Neeruhaigused.
Kui lastel ja noorukitel vanuses 10 kuud kuni 18 aastat tekivad mitu korda aastas parem- või vasakpoolsed põletikulised muutused kopsudes, on otstarbekas manustada vaktsiini. See võimaldab kehal kohaneda tavaliste patogeenidega.
Optimaalne aeg vaktsineerimiseks enne gripiepideemiat on novembris.
Kokkuvõtteks märgime, et isegi alveolaarse acini fokaalne põletik on ohtlik seisund mis põhjustab hingamispuudulikkust. Selle õigeaegne avastamine ja ravi võib päästa elusid.
Kopsuhaiguse sümptomeid ei saa ignoreerida. Kui need ilmuvad, pöörduge viivitamatult arsti poole. Kui ta soovitab radiograafiat, ei tohiks te sellest keelduda.
Kvaliteetne ennetus võib ära hoida pöördumatud muutused kopsukoes!
Kopsupõletiku diagnoos on kliiniline ja radioloogiline, mis põhineb parenhüümi põletiku kliiniliste tunnuste, laboratoorsete põletikunähtude ja radioloogiliselt tõestatud kopsukahjustuse tunnuste tuvastamisel. Üldtunnustatud meetod patogeeni ligikaudseks tuvastamiseks on röga mikroskoopiline uurimine, Gram-värvimine mikroobse saastumise kvantifitseerimiseks. Röga uurimiseks saadakse pärast köhimist. Kui röga ei tuvastata, provotseerib köha soolalahuse endotrahheaalse manustamisega kõri süstla või sissehingamise teel. Bronhoskoopilise uurimise korral võib röga välja tõmmata kateetriga. Nõudeid rikkudes kogutud röga sisaldab peamiselt sülge, mis uuringuks ei sobi.
Kopsupõletiku soodustavad kriteeriumid:
Üldised sümptomid:
oigav hingeõhk;
tahhükardia;
õhupuudus ilma obstruktiivse sündroomita;
temperatuur üle 38 0 C;
temperatuur üle 38 0 C rohkem kui 3 päeva;
Kohalikud sümptomid:
lokaliseeritud niisked räiged, krepitus;
raske või nõrgenenud bronhide hingamine;
bronhofoonia;
löökpillide heli lühenemine.
Laboratoorsed andmed:
neutrofiilne leukotsütoos üle 910 9 /l;
ESR üle 20 mm/h.
Röntgeni tunnused:
lokaalne kopsukoe infiltratsioon.
Ravi
Näidustused haiglaraviks:
kopsupõletiku raske või keeruline kulg;
ravi ebaefektiivsus ambulatoorne seade 24-36 tunni jooksul;
kopsupõletik lastel varajane iga;
rühm sageli haigeid lapsi, kes põevad korduvat kopsupõletikku ja kellel on anamneesis ägedad hingamisteede infektsioonid;
lapsed maapiirkondadest;
lapsed, kes on kokku puutunud nakkushaigetega;
ebasoodsad sotsiaal- ja eluasemetingimused;
suutmatus pakkuda lapsele kodus ravi ja hooldamist.
Näidustused haiglaraviks ravi ajal:
intrapulmonaarsete ja kopsuväliste tüsistuste (pleuriit, atelektaas) lisamine;
põletiku levik teistesse kopsuosadesse;
viirusliku infektsiooni lisamine, mis süvendab kopsupõletiku kulgu;
ravi mõju puudumine esimese 3-4 päeva jooksul, kõrge kehatemperatuuri püsimine.
Tüsistumata kopsupõletikuga eelkooliealisi ja kooliealisi lapsi saab ravida ambulatoorselt, kui on täidetud teatud tingimused:
igapäevane arstlik järelevalve;
head elamistingimused ja lapsehoid;
vajaliku läbivaatuse ja ravi osutamine.
Haiguse ägedal perioodil on näidustatud voodi režiimis, ja seejärel õrn režiim koos kohustusliku päevase unega.
Toitumine peaks olema täielik, sisaldama piisavas koguses valke, rasvu, süsivesikuid ja vitamiine. Palaviku ja joobeseisundiga haiguse esimestel päevadel peaks toit olema vedel või poolvedel. Soovitatav on juua palju vedelikku: tee, puuviljamahlad, mineraalvesi, puljong.
Enne kehatemperatuuri normaliseerumist on vajalik täiendav vedeliku manustamine (väikelaste puhul peaks “toit + vedelik” olema 140-150 ml/kg/päevas).
Antibakteriaalne ravi
Pneumoonia vastsündinutel. Vastsündinud lapse kopsupõletiku ravi toimub peaaegu alati haiglas. Antibiootikume manustatakse parenteraalselt (tabel 3). Emakasisese kopsupõletiku puhul on valitud ravimid ampitsilliin, ampitsilliin/sulbaktaam kombinatsioonis aminoglükosiididega. Listerioosi puhul on valitud ravim ampitsilliin kombinatsioonis gentamütsiiniga. Tuleb rõhutada, et Listeria on tsefalosporiinide suhtes resistentne. Seetõttu on lubatud tsefalosporiine kombineerida ampitsilliiniga. Ravis
nosokomiaalne kopsupõletik, eriti hiline CAP, eelistatav on inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide või tsefalosporiinide kombinatsioon III põlvkond aminoglükosiididega. Pneumocystis'e infektsiooni kahtluse korral kasutatakse ko-trimoksasooli ja seente etioloogia korral flukonasooli.
Tabel 3
Antibiootikumide valik vastsündinute kopsupõletiku ravis
Kogukonnas omandatud kopsupõletik. Antibiootikumide empiiriline valik kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravis on esitatud tabelis. 4. Veerus “Valikantibiootikumid” loetletud ravimid on ligikaudu sama tõhusad. Valik nende vahel põhineb materiaalsetel võimalustel.
Tüsistusteta kopsupõletiku korral, eriti ambulatoorselt, on eelistatav manustada antibiootikume suukaudselt. Kui ravi alustati ravimite parenteraalse manustamisega, siis pärast efekti saavutamist tuleb minna üle antibiootikumi suukaudsele manustamisele (astmeline ravi). Seenevastaste ravimite (nüstatiin, levoriin) ja antihistamiinikumide samaaegse manustamise efektiivsust ei ole tõestatud.
Laste ravi esimesed 6 elukuud tüüpilistel vormidel viiakse see tavaliselt läbi haiglatingimustes, kasutades antibiootikumide parenteraalset manustamist. Tüüpilise kopsupõletiku korral on ette nähtud amoksitsilliinklavulanaat, ampitsilliin/sulbaktaam ja parenteraalne ampitsilliin. Alternatiivsed antibiootikumid on teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid või tsefasoliin kombinatsioonis aminoglükosiididega. Ebatüüpiliste vormide jaoks valitud ravimid on kaasaegsed makroliidid. Anaeroobsete infektsioonide korral on efektiivsed inhibiitoriga kaitstud penitsilliinid, linkomütsiin, klindamütsiin ja metronidasool.
Tabel 4
Kogukonnas omandatud kopsupõletiku antibakteriaalne ravi
Etioloogia |
Antibiootikumid |
||
Alternatiivne |
|||
1-6 kuud, tüüpiline. |
Viirused, E.coli, Enterobacteriaceae, S.aureus, S.pneumoniae, H. influenzae. |
Parenteraalselt: amotsilliin/klavulanaat, ampitsilliin/sulbak-tam. Sees: amoksitsilliin/klavulanaat. |
Parenteraalne: tsefasoliin, tsefuroksiim, tseftriaksoon, tsefotaksiim, linkomütsiin, karbapeneemid*. Kõiki ravimeid võib välja kirjutada kombinatsioonis aminoglükosiididega. |
1-6 kuud, ebatüüpiline |
Viirused, Ch. trachomatis. |
Sees: kaasaegne makroliid.** |
Sees: erütromütsiin. |
6 kuud - 6 aastat, tüüpiline, tüsistusteta. |
Viirused, S. pneumoniae, H. influenzae. |
Sees: amoksitsilliin ja/või kaasaegne makroliid.** |
Sees: amoksitsilliin/klavulanaat, tse-furoksiim, fenoksümetüülpenitsilliin, erütromütsiin. Parenteraalselt: ampitsilliin, tsefuroksiim, tsefotaksiim, tseftriaksoon, tsefoperasoon. |
6-15 aastat vana, tüüpiline, tüsistusteta. |
Sees: amoksitsilliin ja/või kaasaegne makroliid.** |
Sees: amoksitsilliin/klavulanaat, tsefuroksiim, fenoksümetüülpenitsilliin. Parenteraalne: penitsilliin, linkomütsiin, tsefuroksiim, tsefotaksiim, tseftriaksoon, tsefoperasoon. |
|
6-15 aastat, ebatüüpiline, tüsistusteta. |
M.pneumoniae, Ch.pneumoniae |
Sees: kaasaegne makroliid.** |
Sees: erütromütsiin, doksütsükliin (üle 12-aastased lapsed). |
6 kuud - 15 aastat, tüsistunud pleuriidi või hävitamisega. |
S.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae. |
Parenteraalselt: amotsilliin/klavulanaat või ampitsilliin/sul-baktaam. |
Parenteraalselt: II-IV põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim, tsefotaksiim, tseftriaksoon, tsefoperasoon, tsefipiim), tsefasoliin + aminoglükosiid, linkomütsiin + aminoglükosiid, karbapeneem. |
* Meropeneem on heaks kiidetud kasutamiseks 3 kuu vanustel ja vanematel lastel. ** Kaasaegsed makroliidid: asitromütsiin, klaritromütsiin, midekamütsiin, roksitromütsiin, spiramütsiin. |
Lastel vanuses 6 kuud kuni 6 aastat Kerge tüsistusteta kopsupõletiku ravi toimub ambulatoorselt suukaudsete ravimite retsepti alusel. Esimese valiku antibiootikumid on amoksitsilliin ja makroliidid, alternatiivid amoksitsilliin/klavulanaat, tsefuroksiim/aksetiil. Lastele, kellel on kalduvus allergilistele reaktsioonidele, on eelistatav välja kirjutada kaasaegsed makroliidid.
Lastel vanuses 6 kuni 15 aastat Kerget kopsupõletikku ravitakse peamiselt kodus, kasutades suukaudseid ravimeid. Tüüpilisel kujul on näidustatud amoksitsilliin, kaasaegsed makroliidid jm Atüüpilise kopsupõletiku korral on otstarbekas alustada ravi makroliididega.
Rasked vormid Igas vanuses laste kopsupõletik on tavaliselt haiglaravi näidustus. Haiglatingimustes on soovitatav läbi viia järkjärguline ravi. Eelistatud on II–III põlvkonna inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid ja tsefalosporiinid. Vajadusel võib toimespektri laiendamiseks kombineerida b-laktaamantibiootikume (penitsilliinid, tsefalosporiinid, karbapeneemid) makroliididega ja gramnegatiivse etioloogia korral aminoglükosiididega.
Nosokomiaalne kopsupõletik. Lastehaiglas on patogeeni tüübi ja selle tundlikkuse sõltuvus eelnevast ravist üsna selge. Asendamine alternatiivse ravimiga viiakse läbi bakterioloogiliste andmete alusel või empiiriliselt, kui esmavaliku ravimi toime puudub 36–48 tunni jooksul. rasked vormid ah, ravimite intravenoosne manustamine on kohustuslik. Valitud juhtudel võib gramnegatiivse mikrofloora põhjustatud infektsioonide korral ja alternatiivi puudumisel kasutada fluorokinoloonide rühma kuuluvaid ravimeid (tsiprofloksatsiin, ofloksatsiin). Anaeroobsete infektsioonide korral kasutatakse inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide, metronidasooli, linkosamiide ja karbapeneeme. Seente etioloogia korral on ette nähtud seenevastased ravimid.
Ventilatsiooni kopsupõletik. Varajase ventilatsiooniga kopsupõletiku korral (ilma eelneva antibiootikumravita) määratakse inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid (amoksitsilliin/klavulanaat, ampitsilliin/sulbaktaam, tikartsilliin/klavulanaat) või tsefuroksiim. Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid ja aminoglükosiidid on alternatiivsed ravimid. Antibiootikumi valimisel võetakse arvesse eelnevat ravi. Kui mehaanilise ventilatsiooni teostamine algas haiglaravi 3.–4. päeval, antibiootikumi valiku määrab haiglakopsupõletiku väljakirjutamise algoritm. Hilise ventilatsiooniga kopsupõletiku korral määratakse inhibiitoritega kaitstud antipseudomonaalsed penitsilliinid (tikartsilliin/klavulanaat, piperatsilliin/tasobaktaam) või antipseudomonaalse toimega III-IV põlvkonna tsefalosporiine (tseftasidiim, tsefoperasoon, tsefepiim) koos aminoglükosiidide, amikatsinetiiliga. Alternatiivsed ravimid on karbapeneemid (imipeneem, meropeneem).
Immuunpuudulikkusega laste kopsupõletik. See patsientide rühm nõuab gnotobioloogiliste seisundite tagamist immunosupressiooni haripunktis, samuti ennetavat antibiootikumravi. Lisaks on soovitatav pidevalt jälgida mikrofloorat, mis võimaldab etiotroopset ravi. Bakteriaalse kopsupõletikuga inimeste empiiriliseks raviks kasutatakse III-IV põlvkonna tsefalosporiine või vankomütsiini kombinatsioonis aminoglükosiididega (netilmitsiin, amikatsiin). Kopsupõletiku pneumotsüstiidi etioloogia korral kasutatakse kotrimoksasooli suurtes annustes, seennakkuste korral - seenevastaseid ravimeid (flukonasool, amfoteritsiin B), herpeetiline infektsioon- atsükloviir, tsütomegaloviiruse infektsiooni korral - gantsükloviir. Ravi kestus on vähemalt 3 nädalat, algloomade ja seente kopsupõletiku korral - 4–6 nädalat või rohkem.
Antibiootikumravi efektiivsuse kriteeriumid. Määratud antibiootikumi esmast toimet saab hinnata 48 tunni pärast, kuna esimesel päeval on tundlike mikroorganismide kasv ja paljunemine pärsitud, siis vastusena mürgistuse vähenemisele ilmnevad esimesed positiivsed sümptomid kliinilises seisundis ja laboratoorsetes parameetrites. . Positiivse dünaamika puudumine 72 tundi pärast antibakteriaalse ravi algust viitab vajadusele kohandada raviskeemi.
Täielik efekt: kehatemperatuuri langus alla 37,5 0 C 24-48 tunni pärast tüsistusteta kopsupõletiku korral ja 3-4 päeva pärast komplitseeritud kopsupõletiku korral paranemise taustal üldine seisund ja söögiisu, vähendades õhupuudust. Nendel perioodidel radioloogilised muutused ei suurene ega vähene.
Osaline mõju: palavikulise kehatemperatuuri säilimine pärast ülaltoodud perioode koos toksikoosi raskuse vähenemisega, õhupuudusega, söögiisu paranemisega ja negatiivse röntgendünaamika puudumisega. Seda täheldatakse tavaliselt destruktiivse kopsupõletiku ja/või metapneumoonilise pleuriidi korral. Ei nõua antibiootikumide vahetamist.
Mõju puudub: palaviku püsimine koos üldise seisundi halvenemisega ja/või patoloogiliste muutuste suurenemisega kopsudes või pleuraõõnes (efusiooni ja selle tsütoosi mahu suurenemine). Klamüüdia ja pneumotsüstoosi korral täheldatakse õhupuuduse ja hüpokseemia suurenemist. Toime puudumine nõuab antibiootikumi vahetamist.
Mõned antibiootikumide valiku tunnused. Laste antibiootikumide valimise üldreegel on mitte ainult kõige tõhusama, vaid ka kõige ohutuma ravimi väljakirjutamine. Sel juhul tuleks eelistada suukaudseks manustamiseks mõeldud ravimeid ja lastele mõeldud ravimvorme.
Antibiootikumide määramisel, eriti raskes seisundis lastele, on vaja hinnata neerude ja maksa funktsioone ning vajadusel kohandada vanusega seotud annuseid.
Antibiootikumide kasutamise kestus. Kopsupõletiku etiotroopne ravi algab kohe, kui diagnoos on kindlaks tehtud või kui patsiendi seisund on tõsine. Kui lapsel, kes ei ole tõsiselt haige, on kahtlus täpses diagnoosis, on parem saada radiograafilist kinnitust. Kõigil juhtudel, kui see on tehniliselt võimalik, tuleks koguda materjal mikrobioloogilisteks (röga, veri, pleuravedelik) ja seroloogilisteks uuringuteks. Mikrobioloogiliste uuringute materjali valik tuleb läbi viia enne antibiootikumide kasutamist. Peamise antibakteriaalse aine valik ja selle asendamine, kui see on ebaefektiivne, tehakse peaaegu alati empiiriliselt. Alternatiivsetele ravimitele ülemineku näidustused on esmavaliku ravimi kliinilise toime puudumine kerge kopsupõletiku korral 48–72 tunni ja raske kopsupõletiku korral 36–48 tunni jooksul, samuti tõsiste ravimi kõrvaltoimete teke. Ravi kestus peaks olema piisav patogeeni elutähtsa aktiivsuse pärssimiseks, mille eliminatsiooni viib lõpule immuunsüsteem. Adekvaatse antibiootikumivaliku ja kiire toime alguse korral piisab 6–7 päevast. Raskete ja keeruliste vormide korral kestab ravi kauem. On üldtunnustatud, et parenteraalset ravi tuleb jätkata vähemalt 2 päeva pärast ravitoime algust. Pärast efekti ilmnemist peaksite üle minema ravimite suukaudsele manustamisele (sammteraapia).
Ootusnähtajad. Kuiva köha korral määratakse haiguse alguses vahukommi infusioon, mukaltiini, lagritsajuure, bromheksiini ja ammoniaagi-aniisi tilgad. Pärast köha märjaks muutumist tuleb välja kirjutada termopsise tinktuur ja rinnapreparaadid (tabel 5). Tuleb meeles pidada, et kui lapse kehasse ei satu piisavalt vedelikku, võib rögalahtistite kasutamine olla ebaefektiivne.
Fütoteraapia võib määrata kopsupõletiku korral üle 1-aastastele lastele haiguse erinevatel perioodidel. Näidatud rindade treenimine, millel on mõlemad
desinfitseerivad (naistepuna, kaselehed, islandi sammal) ja rögalahtistavad, köha pehmendavad omadused (varslane, tüümian, elecampane, salvei, lagritsajuur, vahukomm jne).
Distraction teraapia kasutatakse pärast kehatemperatuuri normaliseerumist. Näidustatud on kuumad üld- ja jalavannid, sinepiplaastrid, sinepi jalavannid (sinepiallergia puudumisel). Vitamiiniteraapia. Määrake C-vitamiini (100-300 mg päevas), A-vitamiini (1-2 tilka 3 korda päevas), E-vitamiini (5-10 mg 2 korda päevas), B1-vitamiini (kuni 15 mg päevas), B2 (5-10 mg/päevas), B6 (2-6 mg/päevas).
Füsioteraapia.Ägeda perioodi jooksul, kui kehatemperatuur langeb, on näidustatud ultraviolettkiirgus, mikrolaineahi, UHF, diatermia, leeliselised ja leelis-soola inhalatsioonid kaaliumjodiidiga. Resorptsiooniperioodil on ette nähtud kuumtöötlus, parafiini, osokeriidi kasutamine, magneesiumi, kaltsiumi, aaloe ja kaaliumjodiidi elektroforees.
Sündroomi ravi hõlmab abi hingamis- ja südamepuudulikkuse, hüpertermia, neurotoksikoosi ja konvulsiivse sündroomi korral.
Tabel 5
Ootusnähtajad
Kopsupõletiku ravi kriteeriumid on järgmised:
kehatemperatuuri stabiilne normaliseerumine;
rahuldav üldine seisund, hea isu ja unistada;
õhupuuduse puudumine, köha, kopsude füüsilised muutused (vesikulaarne hingamine, löökpillid-kopsuheli, vilistav hingamine ei ole kuuldav);
vereanalüüside normaliseerimine;
kopsude röntgenpildi normaliseerimine.
Kogukonnas omandatud kopsupõletik (sünonüümid: kodune, ambulatoorne) - äge infektsioon erinevat tüüpi kopsud, peamiselt bakteriaalne etioloogia, mis areneb väljaspool haiglat või esimese 48–72 haiglatunni jooksul, millega kaasnevad alumiste hingamisteede kahjustuse sümptomid (palavik, õhupuudus, köha ja füüsilised leiud), infiltratiivsete muutuste esinemisel röntgenpildil. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravi lastel on aktuaalne teema pediaatria. Selle haiguse haigestumus ja suremus on endiselt üsna kõrge. Tõsine probleem on kopsupõletiku õigeaegne diagnoosimine ja piisav ravi ambulatoorselt, eriti väikelastel. Taga viimased aastad On ilmnenud uusi andmeid kopsupõletiku etioloogia kohta, mis nõuab muutusi haiguse etiotroopse ravi lähenemisviisides.
Kopsupõletiku areng on seotud mikroorganismide tungimisega hingamisteedesse. See, kas kopsu parenhüümis tekib põletikuline reaktsioon, sõltub mikroorganismide arvust ja virulentsusest, hingamisteede kaitsemehhanismide seisundist ja organismist tervikuna. Patogeensed mikroorganismid võib kopsudesse sattuda mitmel viisil: ninaneelu sekreedi sisu aspireerimine, mikroorganisme sisaldava aerosooli sissehingamine ja mikroorganismi hematogeenne levik kopsuvälisest nakkusallikast. Ninaneelu sisu aspiratsioon on peamine kopsude nakatumise tee ja peamine patogeneetiline mehhanism kopsupõletiku tekkeks. Mikroorganismid koloniseerivad sageli ninaneelu, kuid alumised hingamisteed jäävad steriilseks. Ninaneelu sekretsiooni mikroaspiratsioon on füsioloogiline nähtus, mida täheldatakse paljudel tervetel inimestel, peamiselt une ajal. Köharefleks, mukotsiliaarne kliirens ning alveolaarsete makrofaagide ja sekretoorsete immunoglobuliinide antibakteriaalne toime tagavad aga haigustekitajate elimineerimise alumistest hingamisteedest. Streptococcus pneumoniae, aga ka Haemophilus influenzae, gramnegatiivsed bakterid ja anaeroobid satuvad tavaliselt kopsudesse just ninaneelu sekretsiooni aspireerimisel.
Ühiskonnas omandatud kopsupõletiku etioloogia on seotud ülemistes hingamisteedes koloniseeriva mikroflooraga. Haiguse põhjustanud mikroorganismi tüüp sõltub nakkuse esinemise tingimustest, lapse vanusest, varasemast antibiootikumravist ja põhihaiguste olemasolust.
Kogukonnas omandatud kopsupõletik lastel esimesel 6 elukuul on varieeruv ja erineb kliinilised ilmingud ja etioloogia. Fokaalse (fokaalse, konfluentse) kopsupõletikuga kaasneb palavikuga palavik ja see areneb kõige sagedamini lastel, kellel on tavaline toiduaspiratsioon (koos refluksi ja/või düsfaagiaga), samuti tsüstilise fibroosi ja immuunpuudulikkuse esmasteks ilminguteks. Fokaalse kopsupõletiku peamised tekitajad selles vanuses on enterobakterid ja stafülokokid. Valdavalt difuussete muutustega kopsupõletik tekib veidi kõrgenenud või normaalse kehatemperatuuri korral. Nende tekitajaks on kõige sagedamini Chlamydia trachomatis, mis nakatab last sünnituse ajal.
Üle 6 kuu kuni viie aasta vanuste laste kogukonnas omandatud kopsupõletikku põhjustab kõige sagedamini S. pneumoniae (70-88% juhtudest), H. avastatakse harva. gripi tüüp b (kuni 10%). Mycoplasma pneumoniae põhjustatud kopsupõletikku täheldatakse 15% patsientidest ja Chlamydophila pneumoniae põhjustatud kopsupõletikku 3–7%. Üle viieaastastel lastel pneumokoki kopsupõletik 35-40% kõigist juhtudest ning M. pneumoniae ja C. pneumoniae põhjustatud kopsupõletik - vastavalt 23-44% ja 15-30%. Viiruslik hingamisteede infektsioonid ja ennekõike peetakse epideemilist grippi kindlasti peamiseks kopsupõletiku riskiteguriks, kuna need on omamoodi bakteriaalse infektsiooni "juhid".
On kindlaks tehtud, et olenemata haigete raskusastmest domineerib kogukonnas omandatud kopsupõletiku etioloogias S. рneumoniae, kuid raskusastme kasvades suureneb S. aureuse, Legionella рneumophilae, H. influenzae ja enterobakterite osakaal. , ning M. pneumoniae ja C. pneumoniae väärtus väheneb.
Kopsupõletiku õigeaegse diagnoosimise määravaks meetodiks on tavaline rindkere röntgenuuring, mis võimaldab kindlaks teha kahjustuse ulatuse ja tüsistuste olemasolu. Siiski on rindkere radiograafial vähe teavet bakteriaalse ja mittebakteriaalse kopsupõletiku eristamiseks. Samuti puuduvad mükoplasma kopsupõletiku patognoomilised radioloogilised tunnused.
Ühiskonnas omandatud kopsupõletiku mikrobioloogilise diagnoosimise võimalused on piiratud objektiivsetel põhjustel, seetõttu neid ambulatoorselt praktiliselt ei teostata. Suur vanusevahemik - vastsündinute perioodist noorukieani koos nende omadustega - tekitab ka teatud objektiivseid raskusi etioloogilises diagnoosimises. Laste kogukonnas omandatud kopsupõletiku etioloogia selgitamiseks ja ravitaktika määramiseks võib olla kasulik määrata prokaltsitoniini (PCT) tase veres. Mitmed uuringud on näidanud, et PCT väärtus üle 2 ng/ml viitab suure tõenäosusega infektsiooni tüüpilisele etioloogiale, peamiselt pneumokokk-infektsioonile. Mükoplasma kopsupõletiku korral ei ületa PCT väärtus tavaliselt 2 ng/ml. On näidatud, et PCT tase korreleerub kopsupõletiku raskusastmega ja piisav ravi viib kiiresti taseme languseni. On tõendeid, et kopsupõletiku antibakteriaalne ravi PCT taseme dünaamilise jälgimise all võib lühendada antibiootikumide kasutamise aega.
Kopsupõletiku ravi alla 6 kuu vanustel lastel toimub haiglatingimustes. 1–6 kuu vanustele lastele, kellel on kogukonnas omandatud kopsupõletik, määratakse tavaliselt parenteraalselt laia toimespektriga antibiootikume: inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid või teise-kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid.
Penitsilliinid, tsefalosporiinid, makroliidid ja linkosamiidid ning rasketel juhtudel ka karbapeneemid on tüüpiliste patogeenide põhjustatud üle 6 kuu vanuste laste kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravimeetodid. Ravimi valimine empiiriline teraapia viiakse läbi, võttes arvesse kõige tõenäolisemat patogeeni ja selle tundlikkust piirkonnas, patsiendi vanust, põhihaiguste esinemist, samuti antibiootikumide toksilisust ja talutavust konkreetse patsiendi jaoks.
Valides antibakteriaalset ravi lastele, kellel on kogukonnas omandatud kopsupõletik, võib tekkida olulisi probleeme, mille põhjuseks on patogeenide omandatud resistentsus antibakteriaalsete ravimite suhtes. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku patogeenide resistentsust täheldatakse peamiselt patsientidel, kellel on kroonilised haigused sageli antibiootikume saavad lapsed ja suletud rühmades (internaatkoolid, lastekodud) elavatel lastel.
Vastavalt Venemaa antimikroobse resistentsuse uuringule PeGAS-III, mis viidi läbi aastatel 2006-2009. mitmekümnes riigi linnas on amoksitsilliin ja amoksitsilliin/klavulanaat endiselt S. pneumoniae vastu väga aktiivsed – ainult 0,4% tüvedest on mõõdukas resistentsus. Samuti jäävad pneumokokid alati alles kõrge tundlikkus ertapeneemi, vankomütsiini ja hingamisteede fluorokinoloonide suhtes. Kuid kahte esimest ravimit ei saa soovitada laialdaseks kasutamiseks, kuna esineb ainult parenteraalne vorm, ja fluorokinoloonide kasutamine pediaatrilises praktikas on piiratud. Resistentsuse tase (sh mõõduka resistentsusega tüved) penitsilliini suhtes on 11,2%, kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide suhtes 1% (tsefotaksiim ja tseftriaksoon) 6,8-12,9% (tsefiksiim ja tseftibuteen), makroliidid 4,6-12%, klindamütsiin 4,5%. tetratsükliin 23,6%, klooramfenikool 7,1%, ko-trimoksasool 39%. Sarnase uuringu PeGAS-II (2004-2005) kohaselt on H. influenzae alati väga tundlik amoksitsilliini/klavulanaadi, tsefotaksiimi, imipineemi ja fluorokinoloonide suhtes. Resistentsuse määr (sh mõõdukalt resistentsed tüved) ampitsilliini suhtes on 5,4%, tetratsükliin 5%, klooramfenikool 4,7%, ko-trimoksasool 29,8%. Seega, nagu optimaalne valiküle 6 kuu vanuste laste tüüpiliste patogeenide põhjustatud kogukonnas omandatud kopsupõletiku empiiriliseks raviks tuleks eelkõige kaaluda amoksitsilliini ja inhibiitoritega kaitstud aminopenitsilliinide kasutamist. Neid ravimeid soovitatakse mitmetes välismaistes juhistes laste kopsupõletiku etiotroopse ravi esimese rea.
Amoksitsilliin on poolsünteetiline antibiootikum penitsilliin aminopenitsilliinide rühmast, millel on bakteritsiidne toime bakteriseina sünteesi pärssimise tõttu. Nagu looduslikud penitsilliinid, on aminopenitsilliinid aktiivsed grampositiivsete kokkide (stafülokokid, streptokokid, pneumokokid, enterokokid) ja batsillide (listeria, difteeria ja siberi katku patogeenid), gramnegatiivsete kokkide (meningokokk ja borotokk, spiraspirocheteslia, gonokokkide) vastu. ), eoseid moodustavaid (klostriidiaid) ja enamikke mittespoore moodustavaid (v.a Bacteroides fragilis) anaeroobseid baktereid, aktinomütseete. Erinevalt looduslikest penitsilliinidest on aminopenitsilliinidel laiendatud toimespekter tänu loomulikule toimele mitmete gramnegatiivsete batsillide vastu: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori ja mõned Enterobacteriaceae perekonna esindajad - Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. ja üksikute Shigella liigid.
Amoksitsilliin on oluliselt parema farmakokineetikaga ampitsilliini derivaat: suukaudsel kasutamisel on ravimi biosaadavus üle 90% ega sõltu toidust (ampitsilliini puhul on biosaadavus 40% ja see väheneb poole võrra samaaegne manustamine toit), mille tulemuseks on amoksitsilliini kõrgem ja stabiilsem kontsentratsioon veres. Amoksitsilliini oluline omadus on ravimi kõrge kontsentratsiooni tekitamine bronhide sekretsioonis, mis on kaks korda suurem kui kontsentratsioon veres. Amoksitsilliini poolväärtusaeg (at normaalne funktsioon neerud) on ligikaudu 1,3 tundi. 17–20% amoksitsilliinist seondub plasma- ja koevalkudega. Umbes 10% amoksitsilliinist biotransformeerub maksas. Rohkem kui pool ravimist (50-78%) eritub muutumatul kujul uriiniga.
On üldtunnustatud, et ensümaatiline inaktiveerimine beetalaktamaaside poolt on kõige levinum ja olulisem bakterite resistentsuse mehhanism beetalaktaamantibiootikumide suhtes. Nagu looduslikud penitsilliinid, hüdrolüüsivad aminopenitsilliinid kõigi teadaolevate beetalaktamaaside poolt. Viimastel aastatel on kogu maailmas pidevalt suurenenud resistentsus antibakteriaalsete ravimite suhtes nii haigla- kui ka kogukonnas omandatud infektsioonide bakteriaalsetes patogeenides. Selle tulemusena on aminopenitsilliinid kaotanud oma tähtsuse paljude infektsioonide ravis, mille etioloogilises struktuuris domineerivad bakterid. kõrge tase sekundaarne resistentsus, peamiselt beetalaktamaasi tootmise tõttu. Seega on aminopenitsilliinid tänapäeval täielikult kaotanud oma väärtuse ravis stafülokoki infektsioonid, kuna valdav enamus (üle 80%) S. aureuse ja teiste liikide tüvedest toodab beetalaktamaase. Samuti on enamik E. coli tüvesid muutunud aminopenitsilliinide suhtes resistentseks. Viimastel aastatel on suurenenud beetalaktamaasi tootvate H. influenzae tüvede osakaal.
Beeta-laktamaaside mõju ületamine on võimalik kahel viisil: kasutades ensüümresistentseid antibiootikume ja kasutades antibiootikumide kombinatsiooni beetalaktamaasi inhibiitoritega. Oma struktuurilt on beetalaktamaasi inhibiitorid (klavulaanhape, sulbaktaam, tasobaktaam) samuti beetalaktaamühendid, millel endal praktiliselt puudub antibakteriaalne toime, kuid mis on võimelised pöördumatult seonduma bakteriaalsete ensüümidega, kaitstes seeläbi antibiootikume hüdrolüüsi eest. Samaaegsel kasutamisel laiendavad beetalaktamaasi inhibiitorid märkimisväärselt penitsilliinide ja tsefalosporiinide toimespektrit, taastades antibiootikumi aktiivsuse paljude sekundaarse resistentsusega bakteritüvede vastu (omandatud beetalaktamaasi tootmise tõttu) ja aktiivsus mõnede esmase resistentsusega bakterite vastu (nende bakterite loomuliku võime tõttu toota beetalaktamaase). Kombinatsioon klavulanaadiga taastab esiteks amoksitsilliini aktiivsuse algselt aminopenitsilliinide suhtes tundlike bakterite vastu: penitsilliiniresistentsed stafülokokid (kuid mitte metitsilliiniresistentsed), beetalaktamaasi tootvad gramnegatiivsete bakterite tüved - H. influenzae, E. coli ja teised. Teiseks annab klavulanaadi lisamine amoksitsilliini aktiivsuse mitmete mikroorganismide vastu, millel on loomulik resistentsus aminopenitsilliinide suhtes – perekonna Klebsiella, Proteus vulgaris, B. fragilis ja mõned teised bakterid.
Ühiskonnas omandatud kopsupõletiku raskete vormide korral või kui laps ei saa neid suukaudselt manustada (näiteks oksendamise tõttu), viiakse läbi samm-sammuline ravi: antibakteriaalsed ravimid määratakse intravenoosselt ja seisundi paranemisel on soovitatav üle minna suukaudne manustamine antibiootikum. Sammteraapia põhiidee on vähendada parenteraalse antibakteriaalse ravi kestust, mis võimaldab oluliselt vähendada ravikulusid ja lühendada patsiendi haiglas viibimise aega, säilitades samal ajal kõrge kliinilise efektiivsuse. Astmelise ravi kõige ratsionaalsem variant on sama antibiootikumi kahe ravimvormi järjestikune kasutamine, mis tagab ravi järjepidevuse.
Ebatüüpiliste patogeenide põhjustatud kopsupõletiku korral ei ole antimikroobse ravi valikul raskusi, kuna makroliidid säilitavad kõrge stabiilse aktiivsuse M. pneumoniae, C. pneumoniae ja Legionella pneumophilae vastu. Muid selle etioloogiaga kopsupõletiku antibakteriaalseid aineid ei kasutata kas nende patogeenide vastase toime puudumise tõttu (kõik beetalaktaamantibiootikumid, aminoglükosiidid, linkosamiidid) ega vanusepiirangute tõttu (fluorokinoloonid).
Määratud antibakteriaalse ravi mõju tuleb hinnata 24-48 tundi pärast ravi algust. Kopsupõletiku ravi nõuab efektiivse antibiootikumi piisavate annuste kasutamist optimaalse aja jooksul. Viimastel aastatel on täheldatud tendentsi vähendada antibiootikumide kasutamise kestust, isegi rasketel kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhtudel. Antibakteriaalse ravi kestus tuleb määrata, võttes arvesse kaasuvaid haigusi, baktereemia olemasolu või puudumist, haiguse tõsidust ja kulgu. Enamikul juhtudel on laste kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravi kestus 7 kuni 14 päeva.
Antibakteriaalse ravi läbiviimisel on oluline antibiootikume ratsionaalselt kombineerida teiste kogukonnas omandatud kopsupõletiku raviks kasutatavate ravimitega. Üsna sageli on kopsupõletikku põdevatel lastel ebaproduktiivne köha, mis nõuab mukolüütilise ravi kasutamist. On kindlaks tehtud, et mukolüütiline ambroksool suurendab erinevate antibiootikumide (amoksitsilliin, tsefuroksiim, erütromütsiin) kontsentratsiooni bronhide sekretsioonis. Samuti on tõendeid selle kohta, et ambroksool suurendab amoksitsilliini tungimist kopsukoesse. Randomiseeritud platseebokontrollitud uuringus kliinilises uuringus On leitud, et ambroksool suurendab antibiootikumide kliinilist efektiivsust alumiste hingamisteede infektsioonidega lastel. Ambroksool määratakse suu kaudu (lahuse, siirupi või tablettide kujul) või sissehingamisel.
Mõnel juhul tekib kogukonnas omandatud kopsupõletik koos sümptomitega bronhide obstruktsioon. See on tüüpiline väikelastele ja atoopiaga lastele, samuti juhul, kui kopsupõletik on põhjustatud ebatüüpilistest patogeenidest (M. pneumoniae, C. pneumoniae) või on tekkinud viirusnakkuse taustal. Sellised olukorrad nõuavad kaasamist kompleksne teraapia bronhodilataatorid. Lastel on doseeritud aerosoolinhalaatorite kasutamine sageli keeruline inhalatsioonitehnoloogia puuduste tõttu, mis on seotud vanusega, haigusseisundi tõsidusega, mis mõjutab kopsudesse jõudvat annust ja sellest tulenevalt ka reaktsiooni. Seetõttu on eelistatav kasutada nebulisaatorravi, mis on lihtsalt rakendatav, väga tõhus ja kasutatav alates esimestest elukuudest. Kõige tõhusam on beeta2-adrenergilise agonisti (fenoterool) ja antikolinergilise ravimi (ipratroopiumbromiidi) kombinatsioonravimi kasutamine. Ravimi komponentidel on erinevad rakenduspunktid ja vastavalt ka toimemehhanismid. Nende ainete kombinatsioon võimendab bronhodilataatorit ja pikendab selle kestust. Täiendav toime on selline, et soovitud efekti saavutamiseks on vaja beeta-adrenergilise komponendi väiksemat annust, mis võimaldab peaaegu täielikult vältida kõrvaltoimeid.
Kirjandus
- Goetz M.V., Rhew V.S., Torres A. 32. peatükk – püogeenne bakteriaalne kopsupõletik, kopsuabstsess ja empüema / Mason: Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 4. väljaanne. 2005. Saunders, Elsevieri jäljend.
- Tatotšenko V. K. Kliinilised juhised. Pediaatria (laste kopsupõletik) / Toim. A. A. Baranova. M.: GEOTAR-Media, 2005. 28 lk.
- Kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhiste meeskond, Cincinnati lastehaigla meditsiinikeskus: tõenditel põhinev ravijuhend kogukonnas omandatud kopsupõletiku meditsiiniliseks juhtimiseks 60 päeva kuni 17-aastastel lastel. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm. Suunis 14, lk 1–16, 2005.
- Mcintosh K. Laste kogukonnas omandatud kopsupõletik // N. Engl. J. Med. 2002, kd. 346, nr 6, lk. 429-437.
- Crawford S. E., Daum R. S. Bakteriaalne kopsupõletik, kopsuabstsess ja empüema / Pediatric respiratoorne meditsiin toim. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc. 2008, lk. 501-553.
- Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. jt. Juhised kogukonnas omandatud kopsupõletikuga täiskasvanute raviks. Diagnoosimine, raskusastme hindamine, antimikroobne ravi ja ennetamine // Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2001, kd. 163, lk. 1730-1754.
- Don M., Canciani M., Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: what’s old What’s new // Acta Paediatr. 2010, kd. 99, nr 11, lk. 1602-1608.
- Moulin F., Raymond J., Lorrot M. Prokaltsitoniin kogukonnas omandatud kopsupõletikuga haiglasse viidud lastel // Arch. Dis. Laps. 2001, kd. 84, nr 4, lk. 332-336.
- Hatzistilianou M., Hitoglou S., Gougoustamou D. et al. Seerumi prokaltsitoniin, adenosiindeaminaas ja selle isoensüümid laste kopsupõletiku etioloogilises diagnoosimises // Int. J. Immunopatool. Pharmacol. 2002, kd. 15, nr 2, lk. 119-127.
- Garcia-Zarza Martinez E., Ramos Amador J. T., Rubio Gribble B. et al. Seerumi prokaltsitoniini kasulikkus diagnostilise juhendina kogukonnas omandatud kopsupõletikuga lastel // An. Pediatr. (Barc). 2004, kd. 60, nr 3, lk. 279-281.
- Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. ProHOSP õpperühm. Prokaltsitoniinipõhiste juhiste ja standardsete juhiste mõju antibiootikumide kasutamisele alumiste hingamisteede infektsioonide korral: ProHOSP randomiseeritud kontrollitud uuring //JAMA. 2009, kd. 302, nr 10, lk. 1059-1066.
- Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S. jt. Kogukonnas omandatud kopsupõletik täiskasvanutel: praktilisi soovitusi diagnoosimise, ravi ja ennetamise kohta. M., 2010. 106 lk.
- McCracken G. H. Jr. Laste kopsupõletiku diagnoosimine ja ravi // Pediatr. Nakata. Dis. J. 2000, kd. 19, nr 9, lk. 924-928.
- Teave ravimite kohta tervishoiutöötajatele. 3. probleem: antimikroobsed ja viirusevastased ravimid. M., 1998. 456 lk.
- Kozlov S.N., Strachunsky L.S. Penitsilliinid. I osa. Looduslikud ja poolsünteetilised penitsilliinid // Kliiniline antimikroobne kemoteraapia. 2000, 2. köide, nr 1, lk. 32-38.
- Ratsionaalne antimikroobne farmakoteraapia. Juhend praktiseerivatele arstidele / Toim. Yakovleva V. P., Yakovleva S. V. M.: “Litterra”, 2003. 1008 lk.
- Sidorenko S.V. Mikroorganismide resistentsus ja antibakteriaalne ravi // Vene meditsiiniajakiri. 1998, 6. köide, nr 11, lk. 717-725.
- Infektsioonivastase keemiaravi praktiline juhend / Toim. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlov. Smolensk: MAKMAKH, 2007. 464 lk.
- Kozlov S.N., Strachunsky L.S. Penitsilliinid. II osa. Inhibiitoriga kaitstud ja kombineeritud penitsilliinid // Kliiniline antimikroobne kemoteraapia. 2000, 2. köide, nr 2, lk. 67-70.
- Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. jt. Mukolüütilise aine mõju antibiootikumide biosaadavusele krooniliste hingamisteede haigustega patsientidel // Cur. Seal. Res. 1988, kd. 13, lk. 734-742.
- Spatola J., Poderoso J. J., Wiemeyer J. C. jt. Ambroksooli mõju amoksitsilliini läbitungimisele kopsukoes // Arzneimittelforschung. 1987, kd. 37, nr 8, lk. 965-966.
- Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Antibiootikumide ja mukolüütikumide koostoime võimalus lastel // Int. J. Clin. Pharmacol. Res. 1986. Vol. 6, nr 5, lk. 369-372.
I.K. Volkov,
N. A. Geppe, Meditsiiniteaduste doktor, professor
A. B. Malakhov, Meditsiiniteaduste doktor, professor
I. A. Dronov, Meditsiiniteaduste kandidaat
F. I. Kirdakov, meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent
Selle järgi sai esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool. I. M. Sechenova,Moskva
»» 10/2002 V. K. Tatotšenko, meditsiiniteaduste doktor, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia lastehaiguste teaduskeskuse professor, Moskva
Kuidas kopsupõletikku klassifitseeritakse?
Milline on laste ägedat kopsupõletikku põhjustavate patogeenide spekter sõltuvalt vanusest?
Kuidas valida õiget alustavat antibiootikumi?
Venemaal aktsepteeritud klassifikatsiooni kohaselt on laste kopsupõletik defineeritud kui kopsuparenhüümi äge nakkushaigus, mis on diagnoositud respiratoorse distressi sündroomi ja/või röntgenipildil fokaalsete või infiltratiivsete muutuste esinemise korral. Nende radioloogiliste tunnuste (WHO andmetel "kuldstandard") esinemine suure tõenäosusega näitab protsessi bakteriaalset etioloogiat ja võimaldab meil kopsupõletikuna määratletud haiguste hulgast välja jätta enamiku alumiste hingamisteede kahjustused. (bronhiit, sh obstruktiivne) põhjustatud hingamisteede viirustest ja ei vaja antibakteriaalset ravi.
Antibiootikumide valik kopsupõletiku raviks on selle etioloogia dešifreerimisel optimaalne; kiirmeetodid ei ole aga alati usaldusväärsed ja ligipääsetavad. Vastuvõetav alternatiiv on kõige tõenäolisema patogeeni kindlaksmääramine - võttes arvesse ilmseid sümptomeid, samuti patsiendi vanust, haiguse arengu aega ja kohta. Allpool toodud teave kopsupõletiku bakteriaalsete patogeenide spektri kohta põhineb üldistatud andmetel, mille autor ja tema kolleegid on saanud enam kui 5000 kopsupõletikku põdeva lapse ravi käigus (1980–2001), samuti välisautorite materjalidest. Need andmed on üsna võrreldavad, kuigi need saadi erinevate meetoditega: patogeeni või selle antigeeni identifitseerimisega pleuraeksudaadis, patogeeni identifitseerimisega kopsupunktides, samuti klamüüdia, mükoplasma ja pneumokoki immuunkomplekside vastaseid antikehi. Seoses mitmete välisautorite andmetega ülekaalu kohta viiruslik kopsupõletik, siis põhinevad need materjalidel, mis on tehtud uuringutest patsientidega, kelle puhul peeti kopsupõletiku kriteeriumiks ainult peent vilistavat hingamist infiltratiivsete või fokaalsete muutuste puudumisel.
Laste kopsupõletiku esinemissageduse näitajad: Venemaal (nõuetekohaste radioloogiliste kriteeriumide korral) on see näitaja 4–12 juhtu 1000 lapse kohta vanuses 1 kuu kuni 15 aastat; Välismaised allikad pakuvad samu andmeid „röntgenpositiivse kopsupõletiku“ esinemissageduse kohta (4,3 lapse kohta 1000 lapse kohta), kuid laiemate kopsupõletiku defineerimise kriteeriumide korral on esinemissagedus suurusjärgu võrra kõrgem.
Viimastel aastatel on Venemaa teadlased seda probleemi korduvalt arutanud, võttes arvesse põhimõtteid tõenduspõhine meditsiin. Kinnitati laste mittespetsiifiliste hingamisteede haiguste klassifikatsiooni muudatused, koostati soovitused laste ägeda kogukonnas omandatud kopsupõletiku antimikroobseks raviks ning võeti vastu konsensus liidu programmi „Laste ägedad hingamisteede haigused“ raames. Venemaa lastearstid.
Aktsepteeritud klassifikatsiooni järgi jaguneb kopsupõletik kogukonnas omandatud ja haiglas omandatud, mis areneb immuunpuudulikkusega inimestel, ja kopsupõletikuks mehaanilist ventilatsiooni saavatel patsientidel (varajane - esimesed 72 tundi ja hiline). Kogukonnas omandatud kopsupõletik tekib lapsel normaalsetes tingimustes, haiglakopsupõletik tekib pärast 72 tundi haiglas viibimist või 72 tunni jooksul pärast sealt lahkumist. Eristatakse ka vastsündinute kopsupõletikku (sealhulgas emakasisene kopsupõletik, mis tekkis lapse esimese 72 elutunni jooksul), kuid me ei puuduta seda küsimust selles artiklis.
Praktikas on oluline eristada "tüüpilisi" vorme, millel on selge, homogeenne välimus, fookus või infiltratsioon röntgenpildil, ja "ebatüüpilised" - ebahomogeensete muutustega, millel pole selgeid piire. Kopsupõletiku raskusastme määrab kopsu südamepuudulikkus, toksikoos ja tüsistuste olemasolu (pleuriit, kopsude destruktsioon, nakkuslik-toksiline šokk). Piisava ravi korral taandub enamik tüsistusteta kopsupõletikku 2–4 nädalaga, tüsistustest 1–2 kuuga; pikaajaline kursus diagnoositakse vastupidise dünaamika puudumisel 1,5–6 kuu jooksul.
Diagnostika.Õpikutes kirjeldatud kopsupõletiku klassikalised auskultatoorsed ja löökpillide tunnused avastatakse vaid 40–60% patsientidest, palavik, õhupuudus, köha, vilistav hingamine kopsudes registreeritakse sageli teiste hingamisteede haiguste puhul. Märgid (lisaks klassikalistele), mis võimaldavad kahtlustada kopsupõletikku, on spetsiifilisuse ja tundlikkusega umbes 95%.
- temperatuur üle 38,0 ° C rohkem kui 3 päeva;
- õhupuudus bronhide obstruktsiooni tunnuste puudumisel (>60/min alla 2 kuu vanustel lastel, >50 vanuses 2-12 kuud ja >40 lastel vanuses 1-5 aastat);
- niiskete räikude asümmeetria.
Etioloogia. Kuna enamiku laste kopsupõletike põhjuseks on haigustekitajad, mis tavaliselt kasvavad hingamisteedes, ei näita nende patogeenide tuvastamine rögas nende etioloogilist rolli. Usaldusväärsemad on rögakultuuri poolkvantitatiivsed meetodid, samuti meetodid, mis võimaldavad tuvastada patogeeni või selle antigeeni sisekeskkonnad Mõned neist meetoditest (PCR) on aga nii tundlikud, et tuvastavad hingamisteede normaalse floora. Viiruste, mükoplasmade, klamüüdia, seente, pneumotsüstiidi tuvastamine mis tahes meetodiga nende puudumisel kliiniline pilt vastav kopsupõletik ei tõenda nende etioloogilist rolli ega ka kopsupõletiku enda olemasolu. Klamüüdia ja mükoplasma vastaste IgM antikehade tuvastamine on diagnostiline väärtus need aga puuduvad sageli esimesel nädalal pärast mükoplasma kopsupõletiku tekkimist.
Praktikas tehakse oletatav etioloogiline diagnoos, võttes arvesse konkreetse patogeeni esinemise tõenäosust antud kopsupõletiku vormis konkreetsel juhul. vanuserühm(vt tabel 1, tabel 2).
Tabel 1.
Algravimi valik kogukonnas omandatud kopsupõletiku jaoks
Tabel 2.
Antibiootikumid haiglakopsupõletiku jaoks
Kogukonnas omandatud kopsupõletik. 1–6 kuu vanuselt täheldatakse sageli (20% juhtudest või enam) ebatüüpilisi vorme, mille põhjustab Chlamydia trachomatis (perinataalse infektsiooni tagajärg) ja üsna harva (enneaegsetel imikutel) - Pneumocystis carinii. Enam kui pooltel patsientidest on tüüpiline kopsupõletik seotud toidu aspireerimisega, tsüstilise fibroosiga, primaarne immuunpuudulikkus; nende patogeenid on gramnegatiivne soolefloora, stafülokokid. Pneumokokkide ja b-tüüpi Haemophilus influenzae põhjustatud kopsupõletik esineb 10% lastest; tavaliselt on tegemist lastega, kes haigestuvad ägedat hingamisteede infektsiooni põdeva vanema õe-venna või täiskasvanud pereliikmega kokkupuutel.
Lastel vanuses 6 kuud kuni 6 aastat on kõige levinum (üle 50%) kopsupõletiku põhjustaja pneumokokk, mis põhjustab 90% tüsistunud kopsupõletikest. B-tüüpi H. influenzae põhjustab kuni 10% tüsistunud vormidest. Stafülokokk tuvastatakse harva. Acapsular H. influenzae leitakse kopsu punktsioonides üsna sageli, tavaliselt koos pneumokokiga, kuid nende roll pole täielikult selge. M. pneumoniae põhjustatud atüüpilist kopsupõletikku täheldatakse selles vanuserühmas mitte rohkem kui 10–15% patsientidest, Chl. pneumoniae - veelgi vähem levinud.
7–15-aastastel on tüüpilise kopsupõletiku peamiseks bakteriaalseks põhjustajaks pneumokokk (35–40%), harva - püogeenne streptokokk, atüüpilise kopsupõletiku osakaal ületab 50% - neid põhjustab M. pneumoniae (20–20). 60%) ja Chl. pneumoniae (6–24%).
Ligikaudu pooltel juhtudest eelneb viirusinfektsioon bakteriaalsele kopsupõletikule ja seda sagedamini, mida noorem on laps. Ainult viirusliku etioloogiaga kopsupõletik koos kerge kopsuinfiltraadiga esineb 8-20% juhtudest, kuid sellistel patsientidel täheldatakse bakteriaalset superinfektsiooni üsna sageli. Legionella pneumophila põhjustatud laste kopsupõletik on Venemaal ilmselt haruldane, kuna kliimaseade pole meie riigis laialt levinud.
Haiglas omandatud kopsupõletik erineb nii patogeenide hulgast kui ka nende resistentsuse poolest antibiootikumide suhtes. Nende haiguste etioloogias mängib teatud rolli kas haiglafloora (stafülokokid, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, manipulatsioonide ajal - Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., anaeroobid) või patsiendi autofloora (vt tabel 2). . Enamikul juhtudel arenevad need kopsupõletikud ägedate hingamisteede viirusnakkuste tüsistusena.
Pneumoonia, mis tekkis äsja vastuvõetud patsientidel mehaanilise ventilatsiooni esimese 72 tunni jooksul, on tavaliselt põhjustatud autofloorast - pneumokokk, H. influenzae, M. pneumoniae, alates 4. mehaanilise ventilatsiooni päevast asendavad need S. aureus, P. aeruginosa. , Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Kui mehhaanilist ventilatsiooni alustati pärast 3.–5. haiglaravi päeva, on tõenäolisem patogeen haiglafloora.
Immuunpuudulikkusega, sealhulgas immuunsupressiooniga patsientide kopsupõletikku põhjustab nii normaalne kui ka oportunistlik mikrofloora (P. carinii, Candida seened). HIV-nakkusega lastel ja AIDS-iga patsientidel, samuti pikaajalise glükokortikosteroidravi korral (> 2 mg/kg/päevas või >20 mg/päevas üle 14 päeva), P. carinii põhjustatud kopsupõletik, tsütomegaloviirus, M avium-intercellulare ja seened ei ole haruldased.
Patogeenide tundlikkus antibiootikumide suhtes sõltub nii nende geneetilistest omadustest kui ka varasemast kokkupuutest antibiootikumidega. Paljudes riikides on 20–60% pneumokokkidest muutunud resistentseks penitsilliinide, paljude tsefalosporiinide ja makroliidide suhtes ning H. influenzae on muutunud resistentseks ampitsilliini suhtes. Venemaal ringleb 95% pneumokoki tüvedest, mis on tundlikud penitsilliinide, tsefalosporiinide, makroliidide suhtes, kuid resistentsed kotrimoksasooli, gentamütsiini ja teiste aminoglükosiidide suhtes. Stafülokokid (kogukonnas omandatud tüved) jäävad tundlikuks oksatsilliini, kaitstud penitsilliinide (augmentiini), linkomütsiini, tsefasoliini, makroliidide ja rifampitsiini suhtes. ja aminoglükosiidid.
H. influenzae Venemaal on tundlik amoksitsilliini, kaitstud penitsilliinide (augmentiini), asitromütsiini, teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide, aminoglükosiidide, klooramfenikooli, doksütsükliini ja rifampitsiini suhtes. Kuid see patogeen nii Venemaal kui ka välismaal on kaotanud tundlikkuse erütromütsiini suhtes; Ainult mõned tüved on tundlikud "uute" makroliidide (roksitromütsiin, spiramütsiin, josamütsiin, midekamütsiin) suhtes. Vastupidi, Moraxella catarrhalis on tundlik "uute" makroliidide, aga ka augmentiini, tseftriaksooni ja aminoglükosiidide suhtes. Mükoplasmad ja klamüüdia on makroliidide ja doksütsükliini suhtes tundlikud.
Alusta valikut antibakteriaalne ravim. Kodumaised soovitused, mis põhinevad nii lapse vanusel kui ka kopsupõletiku vormil (tabel 1, tabel 2), erinevad veidi välismaistest - need võtavad arvesse erinevusi taimestiku tundlikkuse osas. Nende kasutamisel ilmneb 85–90% juhtudest kiire (24–36 tundi) raviefekt, kui algravim on ebaefektiivne, minnakse üle alternatiivsetele. Kui etioloogia osas on ebaselge, võib kasutada laiema spektriga ravimit või kahe ravimi kombinatsiooni.
Tüsistusteta tüüpilise kopsupõletiku korral kasutatakse suukaudseid ravimeid - amoksitsilliin, amoksitsilliin/klavulanaat (Augmentin), tsefuroksiim-aksetiil (Zinnat), mis toimivad nii pneumokokkide kui Haemophilus influenzae vastu. Fenoksümetüülpenitsilliin-bensatiin (rõugete siirup) ja esimese põlvkonna tsefalosporiinid suruvad alla ainult kookifloorat, seetõttu on neid kõige parem kasutada vanematel lastel.
Kell ebatüüpiline kopsupõletik Valitud ravimid on makroliidid ja asitromütsiin. Kuna need toimivad ka kookifloorale, võib neid ravimeid kasutada b-laktaamide suhtes allergilistel inimestel, kuid lai rakendus ebasoovitavad, kuna need stimuleerivad taimestiku ravimiresistentsust.
Tüsistunud kopsupõletiku korral alustatakse ravi parenteraalsete ravimitega, asendades need toime ilmnemisel suukaudsete ravimitega (astmeline meetod).
Kogemused näitavad, et enam kui 85% kogu kogukonnas omandatud laste kopsupõletikust saab ravida ilma ühe antibiootikumisüstita; Keskmiselt saab kopsupõletikku põdev laps ravi ajal vähem kui 4 süsti.
Kopsupõletiku raviks kasutatavate antibakteriaalsete ravimite annuseid kohandatakse tavaliselt vastavalt tootja soovitustele. Arvestades pneumokoki resistentsuse suurendamise võimalust, on põhjendatud penitsilliinide - nii tavaliste kui ka kaitstud - väljakirjutamine annustes umbes 100 mg/kg/päevas, mille puhul on nende tase kudedes kordades kõrgem kui MIC. isegi resistentsed tüved.
Ravi efektiivsust hinnatakse pärast 24-, 36- ja 48-tunnist ravi. Täielik toime registreeritakse, kui temperatuur langeb alla 38,0 ° C (ilma palavikuvastaste ravimiteta) ja üldine seisund paraneb ja isu ilmub; röntgenipilt võib paraneda või jääda samaks. See näitab patogeeni tundlikkust ravimi suhtes, seetõttu tuleb sellega ravida ravim tuleks jätkata. Osaline toime on registreeritud üldise seisundi ja söögiisu paranemisega, samuti kahjustuse negatiivse dünaamika puudumisega, kuid palaviku temperatuuri säilimisega; seda pilti täheldatakse mädase fookuse (hävitamise) või immunopatoloogilise protsessi (metapneumooniline pleuriit) juuresolekul. Sellisel juhul antibiootikumi ei muudeta, täielik toime ilmneb hiljem - abstsessi tühjendamisel või põletikuvastaste ravimite väljakirjutamisel. Kui patsiendil püsib palavik, infiltratsioon kopsudesse ja/või üldised häired sagenevad, on üldiselt aktsepteeritud, et mõju puudub; sellistel juhtudel on vajalik antibiootikumi viivitamatu vahetamine.
Kerge kopsupõletiku ravi kestus on 5-7 päeva, keeruliste vormide korral - 10-14 päeva (2-3 päeva pärast temperatuuri langust). Nosokomiaalse kopsupõletiku korral asendatakse ravim vastavalt bakterioloogilistele andmetele või empiiriliselt 24-36 tunni pärast - esimeste ebaefektiivsusnähtude ilmnemisel. Fluorokinoloone kasutatakse üle 12-aastastel lastel ja eriti rasketel juhtudel noorematel patsientidel, kellel on resistentsus enterobakteri, pseudomonase ja ebatüüpilise taimestiku suhtes. Anaeroobsete protsesside jaoks kasutatakse metronidasooli, seente etioloogiaga protsesside jaoks - flukonasooli, ketokonasooli.
Muud tüüpi ravi.Ägeda perioodi jooksul lapsed praktiliselt ei söö; isu taastamine on esimene märk paranemisest rasketes protsessides koos pikaajalise palavikuga. Lastele, kes enne haigust ei toitunud korralikult, manustatakse vitamiine, vastavate näidustuste olemasolul määratakse muid ravimeid. Antibakteriaalse ravimi õige valiku korral võimaldab patsiendi seisundi kiire paranemine teiste ravimite kasutamisest loobuda.
Vastavus on oluline joomise režiim(1 l/päevas või rohkem), kasutades poole võrra lahjendatud teed, mahlu, dekokte või rehüdratsioonilahuseid. Haiguse raskete vormide ravi tunnuseks on piirang intravenoosne manustamine vedelikke, kuna kopsupõletikuga kaasneb antidiureetilise hormooni massiline vabanemine, mis põhjustab oliguuriat. See näitab ka BCC vähenemist (20–30%) kompenseeriv mehhanism, mis ei vaja kohest korrigeerimist. Vajadusel manustatakse intravenoosselt mitte rohkem kui 1/6 arvestuslikust ööpäevasest vedelikuvajadusest ehk mitte rohkem kui 15–20 ml/kg/ööpäevas.
Kirjanduses olevad soovitused üldise taastava ravi kohta ei põhine üldiselt rangete terapeutiliste uuringute tulemustel. Niinimetatud patogeneetilise teraapia kasutamine kopsupõletiku korral - vitamiinidest immunomodulaatoriteni, samuti "detoksikatsiooni", "stimuleerivate" ja muude sarnaste ravimite, sealhulgas plasma, vere, g-globuliini, hemodezi infusioonid, ei paranda mitte ainult kopsupõletiku tulemus, kuid põhjustavad sageli tüsistusi ja superinfektsiooni ning suurendavad oluliselt ka ravikulusid. Selliseid ravimeid tuleks kasutada vastavalt rangetele näidustustele; nt manustatakse valgupreparaate hüpoproteineemia korral, verd - hemoglobiini (50 g/l) järsu languse korral, rauda ja vitamiine - aneemia ja asteenia püsimise korral lapse tervenemisperioodil. Füsioterapeutilised protseduurid rinnal (iontoforees, mikrolaineahi jne), sealhulgas ka parandusperioodil, on ebaefektiivsed.
Kirjandus
- Tatotšenko V.K. (toim.). Äge kopsupõletik lastel. Cheboksary, 1994, 323 lk.
- Tatochenko V.K., Katosova L.K., Fedorov A.M. Laste kopsupõletiku etioloogiline spekter // Pulmonoloogia. 1997. 2: 29-35.
- Ägedad hingamisteede infektsioonid lastel: juhtumikorraldus arengumaade väikestes haiglates. Käsiraamat arstidele ja teistele kõrgematele tervishoiutöötajatele. WHO/ARI/90.5. Maailma Terviseorganisatsioon. Genf.
- Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C. jt. Lapsepõlve kopsupõletiku etioloogia: tulevase populatsioonipõhise uuringu seroloogilised tulemused // Pediatr. Nakata. Dis. J. 1998, 17: 986-991.
- Pechere J. C. (toim.). Laste kogukonnas omandatud kopsupõletik: rahvusvaheline foorumisari. Cambridge'i meditsiiniline väljaanne. 1995. 154 hõõruda.
- Gendrel D. Imiku kopsupõletikud: etioloogia etioloogia // Arch. Pediatr. 2002, 9 (3): 278–288.
- Hendrickson K. J. Viiruslik kopsupõletik lastel: laste nakkushaiguste seminar. 1998. 9: 217-233.
- Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Tavaliste laste hingamisteede viirusinfektsioonide röntgenograafia tunnused // Am. J. Dis. Laps. 1988. 142: 43-46.
- Black S., Shinefield H. R., Ray P. jt. Hepvalentse konjugeeritud pneumokoki vaktsiini efektiivsus 37 000 imiku ja lapse puhul: mõju kopsupõletikule: keskkõrvapõletik ja haiguse tulemuste värskendus Põhja-Californias//39. Interscience Conference, sept. 26-29, 1999, Washington D.C. American Society for Microbiology, 1999: 379 (#1398).
- Klassifikatsioon kliinilised vormid bronhopulmonaarsed haigused lastel // Perinatooli bülletään. ja pediaatria. 1996. 41, 6: 52-55.
- Tatochenko V.K., Sereda E.V., Fedorov A.M. jt. Laste kopsupõletiku antibakteriaalne ravi // Consilium medicum, 2001. Lisa: 4–9.
- Venemaa Pediaatrite Liit, Rahvusvaheline Emade ja Laste Tervise Fond. Teaduslik ja praktiline programm "Laste ägedad hingamisteede haigused. Ravi ja ennetamine." M., 2002.
- Strachunsky L. S., Krechikova O. I., Reshedko G. K. jt. Organiseeritud rühmadest tervetelt lastelt eraldatud pneumokokkide tundlikkus antibiootikumide suhtes // Klin. mikrobioloogia ja antimikroobne ravi. 1999. 1(1): 31-39.
- Tatochenko V.K., Fedorov A.M., Khairulin B.E. Suukaudsete antibakteriaalsete ainete kasutamisest laste ägeda kopsupõletiku ravis // Pediaatria. 1992. 4-6: 38-42.
- Strachunsky L. S., Belousov Yu. B., Kozlov S. N. (toim.). Antibakteriaalne ravi. M., 2000.