Ratsionaalse farmakoteraapia põhimõtted. Rahvusvaheline polüartriidi ravi protokoll: tõhusaim režiim.Millised on kombineeritud farmakoteraapia määramise peamised eesmärgid?
Farmakoteraapia– terviklik mõiste, mis tähistab ravimite kasutamisel põhinevat ravimeetodite kogumit.
Peamine põhimõte kliiniline farmakoteraapia- ratsionaalsus. Ravimite valik peaks olema minimaalne nimetuste ja annuste arvu poolest ning samal ajal adekvaatne haiguse raskusastmele, et pakkuda tõhusat abi kannatavale inimesele.
Farmakoteraapia peab olema tõhus, st. tagada ravieesmärkide edukas lahendamine teatud kliinilistes olukordades. Farmakoteraapia strateegilised eesmärgid võivad olla erinevad: ravida (traditsioonilises mõttes), arengu pidurdamist või ägenemise peatamist, haiguse (ja selle tüsistuste) arengu ennetamist või valulike või prognostiliste ebasoodsate sümptomite kõrvaldamist. Krooniliste haiguste puhul arstiteadus määrati, et patsientide ravi peamine eesmärk on haiguse kontroll hea kvaliteet elu (st patsiendi subjektiivselt hea seisund, füüsiline liikuvus, valu ja ebamugavustunde puudumine, võime enda eest hoolitseda, sotsiaalne aktiivsus).
Farmakoteraapia peamine ülesanne- patsiendi elukvaliteedi parandamine. Elukvaliteet määratakse järgmiste kriteeriumide alusel:
Füüsiline liikuvus;
Valu või ebamugavustunne puudub;
Oskus ennast teenindada;
Võime normaalseks sotsiaalseks tegevuseks.
Eesmärk ravimid ilma konkreetsete näidustusteta ei saa seda teha "igaks juhuks".
Ravimite võtmisega seotud risk on muutunud suureks meditsiiniline probleem viimase 40 aasta jooksul. See mure süvenes pärast talidomiidikatastroofi aastatel 1960–61, kui rasedad naised selle võtsid ja sünnitasid lapsi, kes kohutasid maailma oma deformatsioonidega. See oli erakordselt dramaatiline näide kogu praktikast ravimteraapia.
Eristatakse järgmisi farmakoteraapia tüüpe:
1. Etiotroopne (haiguse põhjuse kõrvaldamine).
2. Patogeneetiline (mõjutab haiguse arengu mehhanismi).
3. Asendamine (organismis elutähtsate ainete puuduse kompenseerimine).
4. Sümptomaatiline (üksikute sündroomide või haiguse sümptomite kõrvaldamine).
5. Üldine tugevdamine (keha kohanemissüsteemi kahjustatud osade taastamine).
6. Ennetav (ägeda protsessi arengu või kroonilise ägenemise ennetamine).
Ägeda haiguse korral algab ravi enamasti etiotroopse või patogeneetilise farmakoteraapiaga. Krooniliste haiguste ägenemise korral sõltub farmakoteraapia tüübi valik patoloogilise protsessi olemusest, raskusastmest ja lokaliseerimisest, patsiendi vanusest ja soost, tema kompensatsioonisüsteemide seisundist; enamikul juhtudel hõlmab ravi kõiki farmakoteraapia tüübid.
Enne farmakoteraapia alustamist tuleb kindlaks teha selle vajadus.
Kui sekkumine haiguse ajal on vajalik, võib ravimit välja kirjutada eeldusel, et sellel on suurem terapeutiline toime soovimatud tagajärjed selle rakendus.
Farmakoteraapia ei ole näidustatud, kui haigus ei muuda patsiendi elukvaliteeti, selle prognoositav tulemus ei sõltu ravimite kasutamisest, samuti kui mittemedikamentoosne ravi on efektiivne ja ohutu, eelistatavam või vältimatu (näiteks vajadus erakorralise operatsiooni jaoks).
Üks neist olulised põhimõtted kliiniline farmakoloogia – määrake ravim, kui selleks on näidustus.
B-vitamiinide "igaks juhuks" määramine, millel on mõnedel inimestel allergeensed omadused, suurendab anafülaktiliste reaktsioonide arvu.
Palavik on organismi kaitsereaktsioon ja valdav enamus juhtudest, temperatuuril alla 38 C, ei ole palavikualandajad vajalikud.
Rutiinne antibiootikumide väljakirjutamine viirushaiguste korral alates esimesest haiguspäevast "sekundaarse infektsiooni ennetamiseks" on muutunud kõneaineks.
On tõestatud, et viirusnakkuste bakteriaalsete tüsistuste arv ei sõltu antibiootikumide kasutamisest ning surmaga lõppenud antibiootikumide põhjustatud AS-i juhtude retrospektiivses analüüsis leiti, et 60% juhtudest puudusid näidustused nende kasutamine.
Sel juhul tasub pöörata tähelepanu ravimit tootva ettevõtte mainele, kuna erinevate ettevõtete toodetud samadel ravimitel võivad olla tõsised kvalitatiivsed erinevused.
Alati on vaja hinnata riski ja kasu suhet, kuna mis tahes ravimi kasutamine on seotud teatud riskidega.
Vastus farmakoteraapiale sõltub nii konkreetse patsiendi omadustest kui ka tema käitumisest, harjumustest (kasutamine teatud tooted toitumine ja toidulisandid, ravimi ettenähtud annustamisskeemi järgimine), neeru- või maksapuudulikkuse esinemine, muud kaasuvad haigused, teiste ravimite võtmine. Ka retseptivead (vale ravimi valik, retsepti valesti lugemine, ravimi vale võtmine) mõjutavad ravi efektiivsust.
Ettenähtud farmakoteraapia järgimine
Adherentsus näitab, kui täpselt patsient järgib ettenähtud raviplaani. Ravimravi puhul tähendab ettenähtud režiimi järgimine ravimi õigeaegset saamist ja selle võtmist rangelt vastavalt ettenähtud annusele, manustamissagedusele ja ravi kestusele. Patsientidele tuleb meelde tuletada, et kui nad lõpetavad ravimi võtmise või kalduvad kõrvale ettenähtud annustamisskeemist, peaksid nad sellest oma arsti teavitama, mida praktikas juhtub harva.
Ainult umbes pooled patsientidest võtavad ravimeid nii, nagu arst on määranud. Farmakoteraapiast mittejärgimise kõige levinumad põhjused on järgmised:
- vajadus sagedase kasutamise järele;
- haiguse esinemise eitamine;
- vähene arusaamine ravimteraapia eelistest;
- ravi maksumus.
Põhjuseid on teisigi. Lapsed järgivad vähem tõenäoliselt ettenähtud raviskeemi. Madalaimat vastavust täheldatakse krooniliste haiguste puhul, mis nõuavad kompleksset pikaajalist ravi. Vanemad ei pruugi ravimite kasutamise juhistest täielikult aru saada ja 15 minuti pärast unustavad poole arstilt saadud teabest.
Eakad patsiendid järgivad ravi samal määral kui teised täiskasvanud patsiendid. Kuid tegurid, mis vähendavad ravisoostumust (nt rahalised raskused, mitme ravimi kasutamine või ravimite kasutamine, mis nõuavad mitut annust päevas) on vanemate patsientide seas tavalisemad. Kognitiivne häire võib vastavust veelgi vähendada. Mõnikord on ravimit välja kirjutav arst sunnitud kasutama ravimi valimisel loomingulist lähenemist, määrates välja kõige hõlpsamini kasutatava saadaoleva analoogi. Näiteks arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel, kellel on raskusi võtmisega suukaudsed ravimid, võib klonidiini määrata transdermaalse ravisüsteemina, mida õde või pereliikmed peaksid iganädalaselt asendama.
Ettenähtud ravi mittejärgimise kõige ilmsem tulemus on suutmatus parandada patsiendi seisundit ega saavutada paranemist. Arvatakse, et see asjaolu põhjustab igal aastal 125 000 surmajuhtumit südame-veresoonkonna haiguste all kannatavatel patsientidel. Patsiendi määratud ravi järgimine võib ära hoida kuni 23% hooldekodudesse sattumistest, kuni 10% haiglaravidest, paljudest arstivisiitidest, diagnostilised uuringud ja sel juhul mitut tüüpi tarbetut ravi. Mõnel juhul võib vähenenud järgimine põhjustada haiguse tõsidust. Näiteks aitab annuse vahelejätmine või antibakteriaalse või viirusevastase ravi varajane katkestamine kaasa patogeeniresistentsuse kasvu.
Apteekrid, apteegitehnikud ja õed võivad aidata tuvastada ja lahendada retseptide mittetäitmisega seotud probleeme. Näiteks võib apteegi töötaja märkida, et patsient ei naase ettenähtud ravimit täitma või teeb seda enneaegselt. Arutades patsiendiga arsti ettekirjutusi, saab apteegitehnik või õde tuvastada patsiendi arusaamatused või mured ning aidata neid lahendada. Arst võib muuta patsiendi rasket või sagedast raviskeemi või asendada viimase ohutu, tõhusa, kuid odavama ravimiga.
Vead ravimite väljakirjutamisel
Ravimite väljakirjutamisega seotud vead põhjustavad farmakoteraapia tüsistuste esinemissageduse suurenemist.
Nende peamised põhjused:
- Vale ravimi valik, ebapiisava annuse määramine, vale annustamisskeem ja/või ravi kestus.
- Retsepti valesti lugemine apteegi töötaja poolt, mille tulemusena väljastati vale ravim või annus.
- Apteegi töötaja poolt pakendi valesti lugemine, mille tulemusel väljastati vale ravim või annus.
- Valed juhised patsiendile.
- Ravimi ebaõige manustamine tervishoiutöötaja või patsiendi poolt.
- Ravimi ebaõige säilitamine apteegi töötaja või patsiendi poolt, mis viib selle aktiivsuse vähenemiseni.
- Aegunud ravimite kasutamine, mis viib nende aktiivsuse vähenemiseni.
- Ravimi ebaõige kasutamine patsiendi poolt.
Vead ravimite väljakirjutamisel on üsna tavalised, eriti teatud patsientide kategooriate puhul. Riskirühma kuuluvad vanurid, fertiilses eas naised ja lapsed. Ravimite koostoimed on eriti levinud patsientidel, kes saavad mitut ravimit. Riski vähendamiseks on vaja teada kõiki ravimeid, mida patsient võtab (sh teiste arstide poolt välja kirjutatud ja ilma retseptita müüdavaid ravimeid) ning hoida nende loetelu ajakohasena. Patsiente tuleks julgustada pidama täielikku nimekirja ravimitest, mida nad võtavad, et see saaks vajaduse korral edastada oma arstile või muule arstile. meditsiinitöötaja. Retsept tuleks kirjutada võimalikult selgelt.
Mõned raviminimed on sarnased, mis võib tekitada segadust, kui need on loetamatult kirjutatud. Mõnede traditsiooniliste sümbolite dešifreerimine, mida võidakse valesti lugeda, aitab vigu vältida. Näiteks "1 r/d" võib kergesti segi ajada "4 r/d", seega on parem kirjutada "üks kord päevas". Trükitud retseptide kasutamine aitab vältida probleeme, mis on seotud loetamatu käekirja või valede lühenditega.
Vead ravimite väljakirjutamisel on võimalikud ka raviasutustes. Eelkõige võidakse ravimit anda valele patsiendile valel ajal või ekslikult määrata vale manustamisviisi. Mõned ravimid tuleb manustada aeglaselt intravenoosselt; mõnda ei saa paralleelselt sisestada. Selliste vigade avastamisel peate viivitamatult teavitama oma arsti ja konsulteerima apteekriga. Elektroonilised ravimite väljastussüsteemid vähendavad selliste vigade tõenäosust.
Ravimeid tuleb hoida nii, et oleks tagatud nende toime säilimine. Apteegid, mis levitavad ravimeid posti teel, peavad järgima ka vajalikke transpordieeskirju. Sageli ei säilita patsiendid ravimeid õigesti, mis suurendab tõenäosust, et nad kaotavad oma tõhususe juba ammu enne aegumiskuupäeva. Pakendil peab olema selgelt märgitud, kas ravimit tuleb hoida külmkapis või jahedas, kaitstuna kõrgete temperatuuride või päikesevalguse eest või eritingimustes. Teisest küljest vähendavad ebavajalikud ettevaatusabinõud ettenähtud ravirežiimist kinnipidamise tõenäosust ja raiskavad patsiendi aega. Näiteks avamata insuliini tuleks hoida külmkapis; avatud pudelit saab siiski säilitada kaua aega väljaspool külmkappi, eemal liiga kõrgete temperatuuride või otsese päikesevalguse eest.
Aegunud ravimite kasutamine on üsna tavaline. Sellised ravimid kaotavad tavaliselt oma toime ja mõnel juhul (nt. atsetüülsalitsüülhape või tetratsükliin) on ohtlikud.
Kõige sagedamini tekivad vead siis, kui patsientidel puudub teave selle kohta, kuidas ravimit õigesti võtta. Selle tulemusena võivad nad ekslikult võtta vale ravimi või ravimi vale annuse. Seetõttu peaksid patsiendid saama teavet selle kohta, millist ravimi annust võtta ja miks just see ravim välja kirjutati. Patsiendil on soovitatav see teave kirjalikult säilitada. Samuti tuleks soovitada ravimi kasutamise osas nõu pidada apteegi töötajaga. Pakend peaks olema mugav, kuid ohutu. Kui ei ole tõenäoline, et lapsed saavad ravimitele ligi ja patsiendil on raskusi ravimiga mahuti avamisega, tuleks kasutada lihtsat ilma lapsekindlate mehhanismideta pakendit.
Ravimite koostoimed
Ravimite koostoimed- see on muutus ravimi toimes, mis on tingitud kahe või enama ravimi hiljutisest või samaaegsest kasutamisest (ravimite koostoimed) või ravimi võtmisest koos toiduga.
Ravimite koostoimed võivad suurendada või nõrgendada ühe või mitme ravimi toimet kombinatsioonis. Kliiniliselt olulised koostoimed on sageli etteaimatavad ja tavaliselt ebasoovitavad, kuna võib põhjustada kõrvaltoimeid või nende puudumist terapeutiline toime. Harvemini saavad arstid soovitud ravitoime saavutamiseks kasutada prognoositavaid ravimite ja ravimite koostoimeid. Näiteks lopinaviiri ja ritonaviiri samaaegne manustamine HIV-ga patsiendile põhjustab lopinaviiri metabolismi aeglustumist ja selle plasmakontsentratsiooni suurenemist, mis suurendab ravi efektiivsust.
Kell samaaegne manustamine kaks sarnaste omadustega ravimit, on võimalik nende toimed kokku võtta. Näiteks kui patsient võtab ühte bensodiasepiini rahustina ja teist kui a unerohudöösel võib nende kumulatiivne toime põhjustada toksilisust.
Ravimite koostoimed jagunevad järgmisteks osadeks:
- farmakodünaamikale,
- farmakokineetiline.
Farmakodünaamilises koostoimes muudab üks ravim organismi tundlikkust või reaktsiooni teisele, avaldades sarnast (agonistlikku) või vastupidist (antagonistlikku) toimet. Need mõjud realiseeruvad tavaliselt retseptori tasemel, kuid võivad tekkida ka rakusiseste süsteemide mõjutamisel.
Farmakokineetiliste koostoimete korral muudab üks kombinatsioonis olev ravim tavaliselt teise ravimi imendumist, jaotumist, valkudega seondumist, metabolismi või eliminatsiooni. Sellest lähtuvalt muutub esimese ravimi retseptoriga kokkupuute kogus ja kestus. Farmakokineetilised koostoimed muudavad toime raskust ja kestust, kuid mitte selle tüüpi. Sageli saab seda ennustada üksikute ravimite omaduste põhjal või tuvastada nende kontsentratsiooni või kliiniliste sümptomite jälgimise teel.
Ravimite koostoimete minimeerimine. Raviarst peab teadma kõikidest ravimitest, mida patsient võtab, sh. teiste spetsialistide poolt välja kirjutatud, müüakse ilma retseptita, samuti toidulisandid. Patsiendilt on soovitatav küsida tema toitumise ja alkoholitarbimise kohta. Ravimi minimaalne kogus tuleb välja kirjutada minimaalse efektiivse annusega võimalikult lühikese aja jooksul. Kõikide võetud ravimite mõjud (soovitavad ja kõrvaltoimed) on vaja kindlaks määrata, kuna need sisaldavad tavaliselt potentsiaalsete ravimite koostoimete spektrit. Ettenägematutest ravimite koostoimetest põhjustatud toksilisuse vältimiseks tuleks kasutada laiema terapeutilise ulatusega ravimeid.
Patsiente tuleb jälgida kõrvaltoimete tekke suhtes, eriti pärast raviskeemi muutmist; teatud tüüpi koostoimed (näiteks ensüümi induktsiooni tulemusena) võivad ilmneda nädala või hiljem. Ravimite koostoimeid tuleb pidada võimalike ootamatute tüsistuste põhjuseks. Kui ilmneb ootamatu kliiniline reaktsioon, võib arst vajada üksikute kasutatavate ravimite seerumikontsentratsiooni määramist. Selle teabe põhjal, samuti asjakohase teabe hankimisel kirjandusest või asjatundlikult kliiniliselt farmakoloogilt on võimalik annust kohandada kuni soovitud efekti. Kui annuse kohandamine on ebaefektiivne, tuleb ravim asendada mõne teise ravimiga, mis ei avalda koostoimeid nendega, mida patsient saab.
Farmakogeneetika
Farmakogeneetika uurib farmakoloogilise vastuse erinevusi sõltuvalt geneetiline struktuur keha.
Ravimeid metaboliseerivate ensüümide aktiivsus on tervetel inimestel sageli väga erinev. Selle tulemusena võib konkreetse ravimi eliminatsiooni kiirus erineda kümneid kordi. Enamik neist erinevustest on tingitud geneetilistest teguritest ja vananemisest.
Geneetiliselt määratud muutused ravimite metabolismis (nt põhjustatud ensüümide erinevast aktiivsusest, mis teostavad selle atsetüülimist, hüdrolüüsi, oksüdatsiooni või muid transformatsioone) võivad avaldada kliinilisi tagajärgi. Näiteks võivad patsiendid, kes metaboliseerivad teatud ravimeid kiiresti, vajada suuremaid annuseid või sagedasemat manustamist, et saavutada ravimi terapeutiline kontsentratsioon veres. Samal ajal võib teatud ravimeid aeglaselt metaboliseeruvatele patsientidele mürgistuse vältimiseks vajada ravimi väljakirjutamist väiksemates annustes väiksema manustamissagedusega, eriti see kehtib väikese terapeutilise toimega ravimite kohta. Näiteks põletikulise soolehaigusega patsientidel, kes vajavad asatiopriini, tehakse tiopuriinmetüültransferaasi (TPMT) genotüpiseerimine, et määrata ravimi optimaalne algannus. Enamikku geneetilistest erinevustest ei saa enne ravimi manustamist ennustada, kuid üha suurema hulga ravimite (nt karbamasepiin, klopidogreel, varfariin) puhul võib varieeruvus, efektiivsus ja toksilisuse risk olla seotud teatud geneetiliste erinevustega. Lisaks võib esineda koostoime keskkonnategurite ja patsiendi keha vahel, mis põhjustab muutusi ravivastuses.
Platseebo
Platseebo on mitteaktiivne ravim või sekkumine, mida sageli kasutatakse kontrollitud uuringutes, et võrrelda neid potentsiaalselt aktiivsete ravimitega.
Mõiste platseebo (ladina keeles "sa meeldid mulle") viitas algselt mitteaktiivsetele, kahjututele ainetele, mida anti patsientidele nende heaolu parandamiseks soovituse mõjul. Hiljem klassifitseeriti platseebodeks ka võltsitud sekkumised (nt võlts elektristimulatsioon, simuleeritud kirurgilised protseduurid). Seda terminit kasutatakse mõnikord aktiivsete ravimite viitamiseks, mida määratakse ainult platseebona haigusseisundite puhul, mille puhul need tegelikult ei ole tõhusad (nt antibiootikum patsientidele, kellel on viirusnakkus). Platseeboefekti ilmingud on sageli pigem subjektiivsed (näiteks peavalu, iiveldus) kui objektiivsed (haavade paranemise kiirus, põletuste nakatumise määr).
Efektid. Kuigi platseebo on füsioloogiliselt passiivne, võib neil olla tegelikke positiivseid või negatiivseid mõjusid. Need mõjud on tavaliselt seotud ootusega, et ravim toimib; Soovimatute reaktsioonide ennetamist nimetatakse mõnikord notsebo efektiks. Platseeboefekt ilmneb tavaliselt pigem subjektiivsete reaktsioonidega (nt valu, iiveldus), mitte objektiivsete (nt haavandite paranemise kiirus, põletushaavade nakatumise määr).
Platseebo vastuse ulatus sõltub paljudest teguritest, näiteks:
- usk arsti positiivse mõju suhtes ("see ravim muudab teid palju paremaks" versus "on võimalus, et see aitab teid");
- patsiendi ootused (efekt on suurem, kui patsient on kindel, et ta saab toimeaine kui ta teab, et ta võib saada platseebot);
- platseebo tüüpi (intravenoosseks manustamiseks mõeldud ained on suurepärane efekt võrreldes suu kaudu manustatutega).
Platseeboefekti ei esine kõigil patsientidel ja on võimatu ette ennustada, kes seda kogeb. Isiksuseomaduste ja platseebo vastuse vahelist seost on korduvalt arutatud, kuid see pole tegelikult hästi välja kujunenud. Siiski on tõenäolisem, et patsiendid, kes tunnevad, et sõltuvad arstist tugevalt või soovivad arstile meeldida, kogevad positiivseid mõjusid; väljendusrikkad isikud teatavad tõenäolisemalt nii positiivsetest kui negatiivsetest mõjudest.
Kasutamine kliinilistes uuringutes. Paljud kliinilised uuringud võrdlevad aktiivse ravi mõju platseeboga. Hinnanguline platseeboefekt tuleb seejärel kogu täheldatud mõjust lahutada, et määrata tõene terapeutiline toime. Teisisõnu tuleb hinnata kliiniliselt ja statistiliselt olulisi erinevusi. Mõnedes uuringutes parandavad platseebod sümptomeid olulisel osal patsientidest, mistõttu on aktiivse ravi mõju kindlaksmääramine raske.
Kasutamine kliinilises praktikas. Harvadel juhtudel võib platseebot määrata, kui arst otsustab, et patsiendi haigus on kerge ja ei vaja aktiivsete ravimite kasutamist või kui puudub tõhus ravi (näiteks mittespetsiifilise halb enesetunne, väsimus ). Seda põhjendatakse sageli asjaoluga, et see rahuldab patsiendi soovi saada ravi ilma kõrvaltoimete riski ja mõnel juhul ka enesetunnet parandamata (platseeboefekti või spontaanse paranemise tõttu).
Eetilised kaalutlused. Kliinilistes uuringutes on eetilise arutelu teemaks platseebo kui sellise kasutamise lubatavus. Kui on olemas tõhus ravi (nt opioidanalgeetikumid tugeva valu korral), peetakse üldiselt ebaeetiliseks jätta uuringus osalejad ravist ilma platseebo määramisega. Sellistel juhtudel saavad patsientide kontrollrühmad standardset aktiivravi. Kuna uuringus osalejad on platseebo saamise võimalusest eelnevalt teadlikud, pole tahtliku petmise pärast muret.
Kui aga patsiendile määratakse reaalses kliinilises praktikas platseebot, ei öelda talle, et ta saab mitteaktiivset ravi. Sel juhul muutub patsiendi eksitamise eetika küsitavaks. Mõned arstid peavad seda lähenemist oma olemuselt ebaeetiliseks ja, kui see on teada, kahjulikuks arsti ja patsiendi suhtele. Teised väidavad, et palju ebaeetilisem on mitte anda patsiendile mingit ravi, jättes sellega võimaluse end paremini tunda. Bioeetika põhimõtetega vastuolus olevaks võib pidada ka farmakoloogiliselt aktiivse ravimi väljakirjutamist patsiendile üksnes platseebona, kuna sel juhul puutub patsient kokku võimalik risk tõelised kõrvalmõjud (erinevalt notsebo efektidest).
Uued ravimiuuringud
potentsiaal raviained võib leida sadade või tuhandete molekulide bioloogilise aktiivsuse täieliku skriinimise teel. Muudel juhtudel võimaldavad teadmised konkreetse haiguse patogeneesi spetsiifilistest molekulaarsetest aspektidest kasutada uute ravimite loomisel ratsionaalset lähenemist olemasolevate farmakoloogiliselt aktiivsete molekulide arvutimodelleerimise või muutmise kaudu.
Varastes prekliinilistes uuringutes uuriti potentsiaalselt aktiivseid ühendeid loomadel, et hinnata soovitud mõju ja toksilisust. Ained, mis on näidanud oma tõhusust ja ohutust, saavad kandidaatideks edasiseks uurimiseks inimestel. Ameerika Ühendriikides peavad kliinilist uuringut kirjeldava protokolli heaks kiitma vastav institutsionaalne läbivaatamisnõukogu ja USA toidu- ja ravimiamet (FDA), mis seejärel annab loa uuele uuritavale ravimile. Sellest hetkest algab ravimi patendiperiood, mis tavaliselt annab omanikule ainuõigused järgmiseks 20 aastaks; ravimit ei saa aga ilma FDA loata turule lasta.
1. faasi kliinilises uuringus hinnatakse ravimi ohutust ja toksilisust inimestel. Selleks võtavad väikesed (tavaliselt 20–80) terved vabatahtlikud (tavaliselt noored mehed) erinevaid uuritava aine annuseid, et määrata kindlaks annus, mille juures ilmnevad esimesed mürgistusnähud.
2. faasi eesmärk on kinnitada ravimi aktiivsust konkreetses patoloogias. Uuritav ravim on ette nähtud kuni 100 patsiendi rühmale selle patoloogia raviks või ennetamiseks. Selle faasi lisaeesmärk on määrata kindlaks optimaalne annustamisrežiim.
3. faasi uuringutes hinnatakse ravimi toimet suurematel (100 kuni mitu tuhat inimest) ja heterogeensetel patsiendirühmadel, et kinnitada uuritava ravimi kliinilise kasutamise otstarbekust. Selles etapis võrreldakse ravimit ka olemasolevate standardsete raviskeemide ja/või platseeboga. Uuringusse võivad kaasata praktikud ja paljud tervishoiuasutused. Selle etapi peamine eesmärk on kinnitada ravimi efektiivsust ja selle võimalikke mõjusid (nii positiivseid kui ka negatiivseid), mida ei pruugi 1. ja 2. faasi uuringutes tuvastada.
Kui ravimi registreerimiseks on kogutud piisavalt andmeid, esitatakse materjalid reguleerivale organisatsioonile, kes annab loa ravimi turule laskmiseks. Ravimi väljatöötamise varasest etapist kuni registreerimiseni kulub sageli umbes 10 aastat.
4. faasi uuringud viiakse läbi pärast ravimi heakskiitmist ja turustamist. Sellised uuringud on tavaliselt käimas ja hõlmavad suuri patsientide populatsioone. Sageli hõlmavad sellised uuringud spetsiaalseid patsientide alarühmi (nt rasedad naised, lapsed, eakad patsiendid). 4. faasi uuringud nõuavad ka regulaarset teavitamist ravimi kasutamise ajal ilmnenud kõrvalnähtudest. Mõned ravimid, mille FDA kiitis heaks pärast 3. faasi, eemaldati turult pärast seda, kui 4. faasis tuvastati uued tõsised kõrvaltoimed.
27.03.2015
Kui oluline on stenokardia probleem?
Stenokardia on kõige levinum ilming koronaarhaigus südamehaigused (CHD) meie riigis. 2003. aasta statistika kohaselt avastati stenokardia 2 720 000 Ukraina elanikul, mis moodustab 37% kõigist diagnoositud IHD juhtudest (7 272 619) ja 40% kõigist äsja diagnoositud IHD juhtudest (258 337).
See vastab Ühendkuningriigis saadud andmetele, kus 295 584 äsja diagnoositud südame isheemiatõve juhtumi analüüs näitas, et stenokardia on kõige levinum. sageli esimene südame isheemiatõve ilming– 46%, MI – 27%, äkksurm – 14% ja ebastabiilne stenokardia – 13% (Sutcliffe S. et al., 2003). Veelgi enam, keskmine stenokardia esinemissagedus aastas on 213 100 000 üle 30-aastase elaniku kohta (Elveback L. et al., 1986).
Stenokardia levimus Ukrainas kasvas võrreldes 1999. aastaga 64% ja ligikaudu
2 korda kõrgem (5,7% elanikkonnast) kui USA-s (3,8% elanikkonnast). Samal ajal on ka suremus südame isheemiatõvesse kõigi surmapõhjuste struktuuris Ukrainas
2 korda kõrgem kui Euroopa keskmine ja USA statistika (vastavalt 41%, 22% ja 20%; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).
Stenokardia tagajärjed. Stenokardia esinemine ei põhjusta mitte ainult elukvaliteedi halvenemist (füüsilise ja psühho-emotsionaalse stressi taluvuse vähenemine), vaid suurendab ka ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti tekke riski 3 korda ning põhjustab seetõttu suurenenud surmaoht. Esimese aasta jooksul pärast stenokardia algust tekib MI või sureb 10% patsientidest ja veel 20% vajab revaskularisatsiooni (Gandhi M. et al., 1995). Erinevate allikate kohaselt eelneb stenokardia 20–50% kõigist müokardiinfarkti juhtudest (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Stenokardia ei ole mitte ainult ambulatoorsete ja statsionaarsete uuringute ja ravi eest tasumise otsesed kulud, vaid ka patsiendi ajutise ja püsiva puudega kaudsed kulud, mis on raskeks koormaks ühiskonnale, tervishoiule, patsientidele ja nende peredele. Näiteks Ühendkuningriigis 2000. aastal tehti 635 000 stenokardiaga patsiendi kohta 2,35 miljonit arstivisiiti, 16 miljonit retsepti, 149 000 hospitaliseerimist, 117 000 angiograafiat, 21 400 CABG-d ja 17 700 PTCA-d (Stewart, Eur. 4, 720).
Kui stenokardiat ei diagnoosita õigeaegselt, ei saa patsient piisavat ravi, mis võiks parandada tema elukvaliteeti ja pikkust. Tagajärjeks on sümptomite ja tüsistuste (MI või surm) progresseerumine kõrge riskiga isikutel. IHD on ligikaudu iga teise meie riigi elaniku surma põhjuseks.
Stenokardia farmakoloogilise ravi probleemid. Eristada saab järgmisi traditsioonilisi ja omavahel seotud stenokardia probleeme: halb diagnoos ja ebapiisav ravi. Halb diagnoos võib viia stenokardia märgistamiseni ja sellest tulenevalt tarbetu ravi määramiseni, neurootilisuse taseme tõusuni, tarbetu täiendav läbivaatus haiglaravi, samuti ravi ebaefektiivsus.
Stenokardia farmakoloogilise ravi spetsiifilised probleemid on järgmised.
1. Ebatüüpilise valu sündroomi kui klassikalise stenokardia ravi (diagnoos ei ole kontrollitud).
2. Ebapiisav ravi:
- antianginaalsete ravimite väikesed annused;
- südame löögisageduse kontrolli puudumine β-blokaatoritega ravi ajal.
3. Polüfarmaatsia (palju tarbetuid ravimeid).
4. Riskitegureid ei tuvastata ega korrigeerita.
Stabiilse stenokardia ravi eesmärk. Stabiilse stenokardiaga patsientide ravi alustamisel on vaja selgelt mõista, et selle diagnoosiga patsientide ravimisel on ainult kaks eesmärki. Esimene on MI ja surma ennetamine, mis tähendab eluea pikenemist. Teine on stenokardia sümptomite vähenemine, mis toob kaasa elukvaliteedi paranemise. Loomulikult on esmatähtis ravi, mille eesmärk on eluea pikendamine. Juhul, kui neid on kaks erinevatel viisidel Ravid (ravimid), mis on võrdselt tõhusad stenokardia sümptomite kõrvaldamisel, eelistatakse eluiga pikendavat raviviisi.
Elukvaliteedi ja haiguse prognoosi parandamine tähendab ühelt poolt, täpne diagnoos stabiilne stenokardia ja teisest küljest tüsistuste riski määra määramine. Sellest sõltub õige ravi valik, kuna see sõltub eesmärgist.
Vajalik tingimus tõhus ravi See on ka patsiendi hea teadmine oma haiguse olemusest ja arusaam ravi tähendusest. Enamiku patsientide puhul peaks ravi eesmärgiks olema stenokardia valu täielik või peaaegu täielik kõrvaldamine ja taastumine tavalist elu ja funktsionaalsed võimed, mis vastavad stenokardia I funktsionaalsele klassile. 82% stabiilse stenokardiaga patsientidest piirab stenokardiahoogude vältimiseks igapäevaseid tegevusi ning püüab pikendada une- ja puhkeaega. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients’ Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodological Impplications // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).
Raske stenokardia ja mitme kaasuva haigusega eaka patsiendi puhul võib sümptomite leevendamisest piisata, et võimaldada vaid piiratud liikumist.
Mõnikord võib olla üsna raske hinnata sellist subjektiivset näitajat nagu elukvaliteet ning sageli tekib lahknevus arsti ja patsiendi arvamuste vahel. Arst võib arvata, et määratud ravi kontrollib stenokardiahooge, samas kui patsient on kindel vastupidises. Ühendkuningriigi uuringus, milles osales 5125 stenokardiaga patsienti, teatasid pooled patsientidest kahest või enamast stenokardiahoost nädalas, kuid 62% patsientidest kirjeldasid oma tervislikku seisundit kui "mitterahuldavat" või "halvat" (Pepine C.J. et al Characteristics of a Contemporary Population stenokardiaga // American Journal of Cardiology, 1994, 74. kd. 226-231).
Millised on praegused soovitused stabiilse stenokardia raviks? Stabiilse stenokardia raviks peaksime kasutama Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC, 1997) juhiseid, Ameerika Südameassotsiatsiooni (AHA/AHA, 2002) uusimaid juhiseid ja Ameerika Arstide Kolledži (ACP, 2004) uusimaid juhiseid. . 2005. aasta kevadel teatati Euroopa Kardioloogide Seltsi uute soovituste ilmumisest stabiilse stenokardia raviks, kuna on selge, et praegused ESC soovitused on juba oluliselt vananenud.
2004. aasta tõi ka Euroopa Kardioloogide Seltsi uued soovitused põhiklasside kasutamise kohta farmakoloogilised ravimid, mida kasutatakse stabiilse stenokardia raviks.
Narkootikumide ravi stenokardia, mille eesmärk on MI ja surma ennetamine
Trombotsüütidevastased ravimid. Antitrombootiliste ravimite kasvav tähtsus on viinud Euroopa Kardioloogide Seltsi eraldi väljatöötatud soovituste avaldamiseni nende kasutamise kohta (Patrono C. et al., 2004). Sellesse rühma kuuluvaid ravimeid tuleb välja kirjutada rutiinselt ja pikaajaliselt kõigile patsientidele, kellel on diagnoositud koronaararterite haigus, isegi juhul, kui puuduvad stenokardia sümptomid. Nende soovituste kohaselt on valitud ravimid aspiriin annuses 75–150 mg päevas ja klopidogreel 75 mg päevas.
Klopidogreeli, ainsa trombotsüütide agregatsioonivastase ravimi, mis on aspiriinist paremini tõestatud, tähtsus MI, insuldi ja veresoonte surma ennetamisel kasvab. Aspiriini ja klopidogreeli kombinatsioon suurendab ravi efektiivsust veelgi. See on vajalik, kui patsiendil on juba esinenud aterotromboosi tüsistus - äge koronaarsündroom või insult, samuti pärast koronaarangioplastiat. Dipüridamooli ei tohi enam kasutada südame isheemiatõve korral ei monoteraapiana ega kombinatsioonis, kuna see võib esile kutsuda müokardiisheemiat (Patrono C. et al., 2004).
β-blokaatorid. Näidatud jaoks pikaajaline kasutamine kõik koronaartõvega patsiendid vastunäidustuste puudumisel, kuna on tõestatud, et see parandab elulemust, korduvate müokardiinfarkti sagedust ja isheemia sümptomeid. Suhkurtõbi ei ole enam β-blokaatorite kasutamise vastunäidustuseks – nende efektiivsus on nendel patsientidel veelgi suurem. Euroopa Kardioloogide Seltsi juhised soovitavad β-blokaatoreid kui esialgne ravi vastunäidustuste puudumisel, eriti MI-ga patsientidel, kuna on tõestatud, et see vähendab suremust (Swedberg K. et al., 2004).
Bradükardia, düsfunktsiooni esinemisel siinusõlm või AV-blokaadi korral võivad beetablokaatorid põhjustada sümptomaatilist bradükardiat või kõrgemat blokaadi raskust. Lisaks on β-blokaatorid vastunäidustatud bronhiaalastmaga patsientidele. Obstruktiivsete kopsuhaiguste, insuliinsõltuva suhkurtõve ja raske vaskulaarse patoloogiaga patsientidel alajäsemed ravi peaks algama väga väikeste annustega.
Mida kõrgem on patsiendi südame löögisagedus puhkeolekus, seda suurem on β-blokaatorite efektiivsus. Südame löögisageduse langus ravi ajal võib ulatuda 55-ni minutis, eeldusel, et see on hästi talutav ja sümptomaatilist hüpotensiooni ei esine. Eelistatakse ravimeid, millel puudub sisemine sümpatomimeetiline toime. β-blokaatorite kasutamise põhiprintsiip on nende väljakirjutamine annustes, mis annavad selge β-adrenergiliste retseptorite blokeerimise efekti. Selleks on vaja saavutada südame löögisageduse vähenemine puhkeolekus 55-60 minutis, mida tegelikus kliinilises praktikas alati ei saavutata ja millega kaasneb ebapiisavalt väljendunud
mõju.
Lipiidide taset alandavad ravimid. Statiinid tuleb määrata kõigile koronaararterite haigusega patsientidele. Jääb küsimus, milline peaks olema LDL-i vähendamise sihttase? Seni on see tase olnud alla 100 mg/dl.
2004. aastal toimusid lipiidide taset langetava ravi vallas aga murrangulised muutused. Viimaste HPS ja PROVE IT uuringute tulemuste põhjal soovitab spetsiaalselt avaldatud täiendus üldtunnustatud NCEP ATP III soovitustele kõrge riskiga patsientide rühmas (suhkurtõbi, metaboolne sündroom, suitsetajad, postäge koronaarsündroom) uus sihttase LDL taseme vähendamiseks – alla 70 mg/dl (Grundy S. et al., 2004).
Praegu on kõigil meile saadaolevatel statiinidel randomiseeritud uuringud "kõvade lõpp-punktidega" ja neid saab kasutada stenokardiaga patsientidel. Suurim tõendusbaas ravi efektiivsuse ja ohutuse kohta on simvastatiin, pravastatiin ja atorvastatiin.
AKE inhibiitorid. Hiljuti avaldatud Euroopa Kardioloogide Seltsi ekspertide konsensus AKE inhibiitorite kasutamise kohta SVH korral (2004) näitab, et selle rühma ravimite kasutamine on vasaku vatsakese düsfunktsiooni ja/või südamepuudulikkuse korral kohustuslik. Südamepuudulikkuseta ja vasaku vatsakese düsfunktsioonita koronaararterite haiguse korral on suremuse vähendamise efektiivsus tõestatud ainult kudede AKE inhibiitorite ramipriili ja perindopriili puhul. Ainult nende ravimite puhul teoreetiline taust ja andmed eksperimentaalne töö leidis kinnitust suurtes randomiseeritud kontrollitud uuringutes HOPE ja EUROPA. Uurimistulemused on nii veenvad, et just nende põhjal lisati AKE inhibiitorite väljakirjutamiseks uus näidustus – sekundaarne ennetamine südame-veresoonkonna haigus ilma südamepuudulikkuse või vasaku vatsakese düsfunktsioonita (ESC, 2004). Ja 2004. aasta oktoobris soovitas Ameerika arstide kolledž (ACP) nende uuringute põhjal võtta AKE inhibiitoreid kõigile stabiilse stenokardiaga, asümptomaatilise kahtlusega või tuvastatud koronaararterite haigusega patsientidele.
Koronaararterite haigusega patsientide surmaohu vähenemise määr sõltub kasutatavate ravimiklasside arvust. Surmarisk on madalaim kõigi nelja nimetatud klassi ravimite samaaegsel kasutamisel. Sellega kompleksne ravi saavutatakse praegu suurim võimalik koronaararterite haiguse tüsistuste ja surma riski vähenemine.
Stenokardia ravimite ravi, mille eesmärk on sümptomite kõrvaldamine. Stenokardia ravis kasutatakse kolme stenokardiavastaste ravimite klassi: β-blokaatorid, pika toimeajaga kaltsiumi antagonistid ja nitraadid, pika- ja lühitoimelised (stenokardiahoo leevendamiseks). Kõigi nende klasside ravimid on tõestanud efektiivsust stenokardia esinemissageduse vähendamisel nii monoteraapias kui ka kombineeritud ravis. Ravimi valik on aga endiselt keeruline, kuna ükski klass ei ole osutunud teistest veenvalt paremaks, samas kui patsiendi individuaalsed reaktsioonid võivad erineda.
Kõigi nende klasside ravimid vähendavad südame eel- ja järelkoormust ning võivad parandada koronaarset verevoolu, mis parandab müokardi hapnikuvarustuse ja -vajaduse vahelist tasakaalutust. Kuigi monoteraapia võib mõnel juhul olla tõhus, on enamikul patsientidest sümptomite kõrvaldamiseks vaja kasutada kahte või enamat stenokardiavastast ravimit.
Nitraadid. Nitraadid ei vaja erisoovitusi ja on hästi uuritud. Vastavalt ACC/AHA 2002. aasta juhisele, mis käsitleb kroonilise stabiilse stenokardiaga patsientide ravi. Stabiilse stenokardia ravi. Euroopa Kardioloogide Seltsi töörühma soovitused, 1997 ) kuuluvad prolongeeritud nitraadid I klassi ravimite hulka.
Kuigi nitraadid ei vähenda pärgarteritõvega patsientide tüsistuste esinemissagedust ja suremust, on neil kõrge efektiivsusega nii stenokardiahoo leevendamiseks (nitroglütseriin sublingvaalselt või pihusti kujul) kui ka selle ennetamiseks. Kui nendest on viimasel ajal vähe räägitud ja kirjutatud, siis see ei tähenda, et neid ravimeid kliinilises praktikas harva kasutatakse – nende kasutamise sagedus stenokardia profülaktikaks erinevates randomiseeritud ja epidemioloogilistes uuringutes varieerub 40–60%. Pikaajalise nitraatide kasutamise sagedus EUROPA uuringus (2003) 12 218 patsiendil oli 42,8%, Euro Heart Survey ACS (2002) uuringus 10 484 patsiendist 64,8% võtsid pärast müokardiinfarkti regulaarselt nitraate.
Peamised probleemid nitraatide profülaktilisel kasutamisel stenokardia korral on: ravimi valik, taluvuse kujunemine ja peavalude tekkimine. Stenokardia pikaajaliseks raviks kasutatakse tavaliselt mononitraate. Need ravimid on isosorbiiddinitraadi aktiivsed metaboliidid, kuid erinevalt sellest imenduvad nad suukaudsel manustamisel palju paremini, ei biotransformeeru maksas ja neil on 100% biosaadavus, mis tagab isosorbiidmononitraadi prognoositava kontsentratsiooni vereplasmas ja prognoositav terapeutiline toime, kuna maksafunktsiooni häirete korral ei ole vaja annuseid muuta. Praegu on soovitatavad annused 40 mg ja 60 mg; mononitraatide aeglustunud vormide puhul võib annust suurendada 240 mg-ni. Efekti saavutamiseks on äärmiselt oluline kasutada nitraate efektiivsetes annustes, mononitraadi retardvormi puhul on ühekordsel kasutamisel kliiniliselt efektiivne annus 40 mg päevas. Ühekordselt kasutatavad mononitraadid on tõhusamad, tagavad piisava ravimivaba perioodi, et vältida tolerantsuse teket, ja põhjustavad oluliselt väiksema tõenäosusega peavalude teket (SONDA, 1995).
Kui oluline see on, näitab viimane COMPASS uuring (2004), kus ravi mononitraadiga annuses 60 mg päevas oli oluliselt efektiivsem ja patsientide poolt paremini talutav kui nitraatide kasutamine 2 korda päevas. Nende andmete tõttu tundub nitraatide manustamine 3 korda päevas kahtlane.
Teisi selle klassi ravimeid ei kasutata praktilises meditsiinis täieliku ebaefektiivsuse tõttu (nitroglütseriini depoopreparaadid) või madala efektiivsuse tõttu (isosorbiiddinitraat). Transdermaalsete ravimite regulaarne kasutamine on piiratud nende hemodünaamilise ja antianginaalse toime suhtes tolerantsuse kujunemise tõttu.
Antagonistid Sa. Selle stenokardiavastaste ravimite klassi tähtsus on vähenenud. Esialgu ettevaatlikkus nende suhtes, kui isheemilise südamehaiguse ravi on seostatud lühitoimeliste ravimite kasutamisega monoteraapiana, kuna need suurendavad koronaarsete sündmuste esinemissagedust ja suremust.
Vaatamata pikatoimeliste vormide kasutamisele, suurele hulgale uuringutele ja metaanalüüsidele jääb seisukoht Ca antagonistide osas siiski muutumatuks – need on teise või kolmanda plaani ravimid stenokardiaga patsientide ravis, kes ei allu ravile. ravi beetablokaatorite ja nitraatidega, kolmas või neljas kava - hüpertensiooni ravis, mis ei allu diureetikumidele, β-blokaatoritele, AKE inhibiitorid või angiotensiini retseptori blokaatorid (Psaty B., Furberg C. 2004).
Selle kommentaari autorid märgivad ka: kui arvestada tõsiasjaga, et pika toimeajaga dihüdropüridiinid on sama ohutud kui platseebo, siis puuduvad andmed, mis võimaldaksid öelda, kui tõhusad on need tüsistuste ja surmade esinemissageduse vähendamisel kui platseebo. need ei anna midagi juurde stabiilse stenokardiaga patsientide ravile, kes saavad juba standardravi beetablokaatorite, aspiriini, nitraatide ja statiinidega (ACTION, 2004).
Seetõttu on praegu stenokardia ravis mitte-dihüdropüridiini Ca antagonistide koht β-blokaatorite asendamine nende kasutamise vastunäidustuste või kõrvaltoimete esinemise korral; dihüdropüridiini antagonistid on monoteraapia korral teine ravim. β-blokaatoritega on ebaefektiivne.
Muud ravimid. Metaboolsed ravimid ei ole 1. klassi ravimid. Vastavalt Euroopa Kardioloogide Seltsi soovitustele omistatakse neile stenokardia ravis abistav roll, kuna need lisatakse peamistele stenokardiavastastele ravimitele.
Stenokardiaga patsientide pikaajaline jälgimine. IHD on krooniline ravimatu haigus, mis vajab pidevat jälgimist. Selle kontrolli kvaliteedist sõltub patsiendi saatus. Vastavalt ACC/AHA soovitustele tuleb patsienti kontrollida iga 4-6 kuu järel esimese aasta jooksul pärast stenokardia diagnoosimist. Seejärel tuleks uuringud läbi viia kord aastas, kui patsiendi seisund on stabiilne või kiireloomuline, kui stenokardia sümptomid süvenevad või ilmnevad muu patoloogia tunnused.
Igal kohtumisel peab stenokardiaga patsient saama vastuse järgmisele 5 küsimusele.
1. Kas teie kehaline aktiivsus on pärast viimast külastust langenud?
2. Kas stenokardia sagedus või raskusaste on suurenenud? Kui see juhtub või patsient vähendab kehalise aktiivsuse taset, et vältida stenokardia esilekutsumist, peab ravi järgima ebastabiilse stenokardia ravi põhimõtteid.
3. Kuidas patsient ravi talub?
4. Kas on õnnestunud riskifaktorite (eriti arteriaalse hüpertensiooni, suhkurtõbi ja hüperlipideemia)?
5. Kas patsiendil on viimase perioodi jooksul tekkinud uus haigus ja kas kaasuv patoloogia mõjutab stenokardiat?
Milliseid uuringuid tuleks teha stenokardiaga patsiendi jälgimisel?
1. Korduv EKG, kui kasutatakse juhtivust mõjutavaid ravimeid, kui valusündroomi, südamepekslemise või südametegevuse katkestuste olemus muutub.
2. Patsiendi radiograafia kliinilise südamepuudulikkuse või selle süvenemise korral.
3. EchoCG koos EF ja segmentaalse kontraktiilsuse määramisega kliinilise HF või selle ägenemise korral.
4. EKG – stressitestimine muutunud valusündroomiga patsientidel EKG kõrvalekallete puudumisel (WPW sündroom, ST depressioon rohkem kui 1 mm rahuolekus või täielik blokaad LNPG).
5. Kui EKG-s esineb lõikes 4 nimetatud kõrvalekaldeid, tehakse radionukliidide test. Revaskularisatsiooni ajalooga, samuti küsitavate EKG-testide andmetega.
6. Koronaarangiograafia 3. klassi stenokardiaga patsientidel, hoolimata maksimaalsest ravimteraapiast.
Osteoporoos on süsteemne luustiku haigus, mida iseloomustavad luukoe massi muutused ja arhitektoonika kahjustused, mis põhjustavad luu tugevuse vähenemist ja luumurdude riski suurenemist. Kõrge luumurdude riskiga patsientide varajaseks tuvastamiseks ning tõhusate osteoporoosi ennetus- ja ravimeetodite väljatöötamiseks on oluline tunnustada erinevate erialade arste primaarse lamina piirkonnas, see on probleem. Need ja teised olulised toitumisprobleemid said austust 21.-22.06.2019 Kiievis toimunud rahvusvahelisel teaduslik-praktilisel konverentsil “Tsüsti-lihassüsteemi infektsioon selles vanuses”. ...
24.01.2020 Kardioloogia Aktsepteeritud ja selgelt väljendunud süljepuudulikkuse aneemia
Vedelikupuudust peetakse maailma suurimaks aneemia põhjuseks. Valuvaigistipuudusaneemia (DA) avaldub lastel aju ja motoorse arengu pidurdumises ning täiskasvanutel vähenenud tootlikkuses. Raseduse ajal võib HDA olla laste perinataalse surma, enneaegsuse ja madala sünnikaalu põhjuseks (Kasperet al., 2015). Probleemi oluline aspekt on ka kaasuv haigus, kuna aneemia hävitab patsiendi seisundi ilma patoloogiata. ...
23.01.2020 Neuroloogia Määrake progresseeruva ataksia diagnoos ja ravi
Progresseeruv ataksia on haruldaste ja keeruliste neuroloogiliste häirete rühm, millest meditsiinitöötajad sageli ei tea. Esitame teile ülevaate seisundi diagnoosimise ja ravi soovitustest, mille on välja töötanud ataksiaga patsientide tugirühm De Silva et al. Suurbritannias (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Ataksia võib olla paljude laienenud liigeste sümptom, kuid andmed on keskendunud progresseeruvale, spasmilisele Friedreichi ataksiale, idiopaatilisele sporaadilisele medullaarsele ataksiale ja spetsiifilistele neurodegeneratiivsetele haigustele. ...
Farmakoteraapia on kliinilise meditsiini kiiresti arenev valdkond. Kaasaegse farmakoteraapia valdkonna spetsialistid töötavad välja ravimite kasutamise teaduslikku süsteemi. Farmakoteraapia on klassifitseeritud sünteetiliseks distsipliiniks, mis põhineb peamiselt kaasaegsetel kliinilise diagnostika meetoditel, tõenduspõhise meditsiini metoodikal ja kliinilisel farmakoloogial.
10.1. FARMAKOTERAPIA LIIGID
Farmakoteraapiat on mitut tüüpi:
Etiotroopne (eesmärgiks haiguse põhjuse likvideerimine);
Patogeneetiline (mõjutab haiguse arengu teed);
Asendamine (manustatavad ravimid kompenseerivad elutähtsaid substraate, mille süntees organismis on raskendatud või puudub);
Sümptomaatiline (blokeerib individuaalsed sündroomid või sümptomid, mis koormavad patsiendi elu);
Üldine tugevdamine (eesmärgiks keha kohanemissüsteemi kahjustatud osade taastamine);
Profülaktiline (eesmärk on vältida ägeda protsessi arengut või pikendada remissiooni).
Kui haiguse areng on äge, viiakse läbi etioloogiline või patogeneetiline farmakoteraapia. Krooniliste haiguste ägenemise ajal sõltub farmakoteraapia valik protsessi tõsidusest ja lokaliseerimisest, vanusest ja soost, kompensatsioonisüsteemide seisundist ning hõlmab enamikul juhtudel kõiki farmakoteraapia liike.
Kõikide raviliikide puhul võib erinevatest vaatenurkadest lähtudes kasutada meditsiinitehnoloogiaid, mida esindab kliiniline farmakoloogia.
Farmakoteraapia edusammud viimasel kümnendil on tihedalt seotud “tõenduspõhise meditsiini” põhimõtete ja tehnoloogiate arenguga, mille alusel reguleeritakse tõenduspõhist farmakoteraapiat. Nende uuringute tulemused aitavad kaasa uute tehnoloogiate kasutuselevõtule kliinilises praktikas, mille eesmärk on haiguse progresseerumise aeglustamine ning raskete ja surmaga lõppevate tüsistuste edasilükkamine (β-blokaatorid ja spironolaktoon südamepuudulikkuse ravis, inhaleeritavate ravimite kasutamine).
glükokortikoidid bronhiaalastma, AKE inhibiitorid diabeedi jne korral). Tõenduspõhised näidustused ravimite pikaajaliseks ja isegi elukestvaks kasutamiseks on laienenud.
Seos kliinilise farmakoloogia ja farmakoteraapia vahel on nii tihe, et mõnikord on nende vahele raske piiri tõmmata, kuna need põhinevad üldistel põhimõtetel ja seavad ühised eesmärgid ja eesmärgid – efektiivse, kompetentse, ohutu, ratsionaalse, individualiseeritud ja säästliku teraapia läbiviimine. Farmakoteraapia valdkonna spetsialist määrab strateegia ja kujundab ravi eesmärgi ning kliinilise farmakoloogia valdkonnas annab taktika ja tehnoloogia selle eesmärgi saavutamiseks.
10.2. RATSIOONILISE FARMAKOTERAPIA EESMÄRGID JA EESMÄRGID
Konkreetse patsiendi ratsionaalse farmakoteraapia taktika ja tehnoloogia põhielemendid hõlmavad järgmiste probleemide lahendamist:
Farmakoteraapia näidustuste määramine;
Ravimi või ravimite kombinatsiooni valimine;
Manustamisviiside ja -meetodite valik, ravimvormid;
Ravimite individuaalse annuse ja annustamisrežiimi määramine;
Ravimite annustamisrežiimide korrigeerimine farmakoteraapia ajal;
Farmakoteraapia kontrolli kriteeriumide, meetodite, vahendite ja ajastuse valik;
Farmakoteraapia aja ja kestuse põhjendus;
Ravimi ärajätmise näidustuste ja tehnoloogia määramine. Esmane küsimus, mis ravi määramisel tekib, on
vajadus kasutada ravimeid konkreetsel patsiendil. Kui selline vajadus on kindlaks tehtud, on ravimi väljakirjutamine võimalik, kui terapeutilise toime tõenäosus kaalub üles selle kasutamisega seotud soovimatute tagajärgede tõenäosuse.
Konkreetses kliinilises olukorras on farmakoteraapia taktika ülesehitamise aluseks ratsionaalsuse põhimõte, mille analüüs võimaldab põhjendada kõige adekvaatsemate ravimite, ravimvormide, annuste ja ravimi manustamisviiside valikut ning eeldatavat farmakoteraapia kestust. . Farmakoteraapia kestuse määramisel võetakse arvesse mitte ainult haiguse eeldatavat dünaamikat, vaid ka eeldatavat farmakoloogilise toime dünaamikat ja tekkevõimalust. erinevat tüüpi narkomaania.
Farmakoteraapia ei ole näidustatud, kui haigus ei ole patsiendile koormav ja haiguse prognoositav tulemus ei sõltu ravimite kasutamisest, samuti kui mittemedikamentoosne ravi on edukam, ohutum või omab eeliseid või on vältimatu. (näiteks erakorralise operatsiooni vajadus).
Farmakoteraapia eesmärgid ja eesmärgid on suuresti määratud farmakoteraapia tüübiga ja võivad olla erinevad. Näiteks ägeda olukorra sümptomaatilise ravi farmakoteraapia eesmärk ja eesmärk on tavaliselt samad - valulike sümptomite, aistingute, vaimse ebamugavuse leevendamine, valu leevendamine, palaviku alandamine jne. Patogeneetilises teraapias olenevalt haiguse iseloomust ( äge või krooniline ), võivad farmakoteraapia eesmärgid oluliselt erineda ja määrata erinevad ravimite kasutamise tehnoloogiad.
Seega tuleb hüpertensiivse kriisi ajal probleem lahendada kiire parandus hüpertensiivse kriisi sümptomid, vähendades vererõhu languse tagajärgede ja tüsistuste riski vajaliku tasemeni. Sellises olukorras kasutatakse farmakoloogiliste testide tehnoloogias ravimit või ravimite kombinatsiooni. Pikaajalise kõrge ja püsiva arteriaalse hüpertensiooni korral vähendatakse vererõhku järk-järgult. Sel juhul lahendab patogeneetiline teraapia nii vahetuid eesmärke (haigusnähtude kõrvaldamine) kui ka strateegilist eesmärki – eluea pikendamist, elukvaliteedi tagamist, arteriaalse hüpertensiooni tüsistuste (insult, müokardiinfarkt) tekkeriski vähendamist. Patogeneetilise ravi käigus kasutatakse individuaalse farmakoteraapia pakkumiseks erinevaid tehnoloogiaid.
10.3. RATSIOONILISE FARMAKOTERAPIA ETAPID
Farmakoteraapia probleemid lahendatakse etapiviisiliselt.
Diagnoosi tegemine ja patsiendi seisundi tõsiduse määramine.
Hinne funktsionaalne seisund elundid ja süsteemid, mis on seotud farmakokineetiliste ja farmakodünaamiliste protsessidega
Farmakoteraapia tüübi valimine konkreetse patsiendi jaoks.
Ravimirühma valimine. Need viiakse läbi vastavalt juhtivale või põhihaigusele (sündroomile), sõnastatakse konkreetse patsiendi ravi eesmärgid ja eesmärgid, lähtudes nosoloogiast või sündroomidest, haiguse tõsidusest, teadmistest selle patoloogia ravi üldpõhimõtetest. , võimalikud tüsistused, varasem medikamentoosne ja mitteravimiravi. Vastu võetud
Tähelepanu: haiguse prognoos, haiguse ilmingu tunnused konkreetsel patsiendil. Ravimite valik toimub vastavalt farmakokineetika ja farmakodünaamika individuaalsetele omadustele, järgides järgmisi põhimõtteid:
Vajalik on teada farmakokineetilistes protsessides osalevaid biotransformatsiooni ensüüme ja transportereid
Vajalik on teada teavet ravimite toime kohta biotransformatsiooni ensüümidele ja transporteritele (induktsioon/inhibeerimine);
Kui patsient võttis ravimeid, mis on biotransformatsiooni ensüümide ja transportijate indutseerijad/inhibiitorid, on vaja hinnata nende aktiivsust;
Kui populatsioonis, kuhu patsient kuulub, esineb biotransformatsiooni ensüüme ja transportereid kodeerivate geenide polümorfismi enam kui 5%, siis on vajadus farmakogeneetilise testimise järele.
Ravi alustamisel peab arst ennustama strateegilist tulemust, määrama vajaliku funktsionaalsete häirete taastamise taseme ravi erinevatel etappidel: eemaldamine äge seisund, seisundi stabiliseerumine jne Teisisõnu peab arst täpsustama soovitud efekti ulatuse. Näiteks hüpertensiivse kriisi ajal esmakordse vererõhu tõusuga patsiendil on soovitud efekt vererõhu normaliseerumine 30-60 minuti jooksul. Hüpertensiivse kriisi ajal stabiilse arteriaalse hüpertensiooniga patsiendil on soovitud efekti suurus vererõhu langus väärtustele, millega patsient on kohanenud, kuna sellise patsiendi vererõhu järsk langus võib põhjustada tüsistused (isheemiline insult). Patsiendi eemaldamiseks ägedast kopsutursest on diureetikumide kasutamisel vaja saavutada diurees umbes 1 liiter tunnis. Subakuutsete ja krooniliste haiguste ravis soovitud tulemus võivad ravi erinevatel etappidel erineda.
Metaboolsete ravimitega ravimisel on kontrollparameetrite täpsustamine ja valimine keerulisem. Nendel juhtudel saab ravimite mõju hinnata kaudselt tõenduspõhise meditsiini või metaanalüüsi abil. Trimetasidiini efektiivsuse tõestamiseks südame isheemiatõve ravis oli vaja läbi viia mitmekeskuseline prospektiivne uuring ja hinnata selle ravimi kasutamise otstarbekust (pärgarteritõve tüsistuste esinemissageduse vähenemine uuringurühmas võrreldes ravirühmaga. kontrollrühm).
1., 2. ja 3. etapis kujunenud ravi eesmärgid ja eesmärgid sõltuvad suuresti patsiendi psühholoogilistest omadustest, tema usalduse määrast arsti vastu ja ravist kinnipidamisest. Tuginedes haiguse kulgu (sündroom) iseärasustele, määratakse ka patsiendi düsfunktsiooni määr, peamised patofüsioloogilised seosed haiguse arengus, ravimi kavandatavad sihtmärgid ja toimemehhanismid. Teisisõnu tehakse kindlaks patsiendile vajalike ravimite farmakodünaamiliste toimete spekter. Määratakse kindlaks ravimi soovitud (või vajalikud) farmakokineetilised omadused ja vajalik ravimvorm. Nii saadakse konkreetse patsiendi jaoks optimaalse ravimi mudel.
Neljandal etapil teeb arst valiku farmakoloogiline rühm või ravimite rühmad, millel on vajalik farmakodünaamiliste toimete komplekt (spekter). 5. etapis valitakse rühma ravimid, võttes arvesse farmakokineetika ja farmakodünaamika andmeid. Samuti määratakse 5. etapis kindlaks valitud ravimi annused, manustamissagedus ning tõhususe ja ohutuse jälgimise meetodid konkreetse patsiendi suhtes. Valitud ravim peab vastama optimaalsele ravimile (või lähenema sellele).
10.4. FARMAKOLOOGILINE AJALUGU
Farmakoteraapia 2. ja 3. etapis on hoolikalt ja sihipäraselt kogutud farmakoloogiline ajalugu otsustamisel hädavajalik. Selle tähtsust ravimi valikul võib võrrelda haigusloo tähtsusega diagnoosi panemisel. See teave võimaldab teil vältida vigu ravimitalumatuse korral (allergilised, toksilised reaktsioonid) ja saada aimu varem kasutatud ravimite tõhususest või puudumisest. Mõnel juhul on võimalik tuvastada kasutatud ravimite madala efektiivsuse või kõrvaltoimete põhjus - väike annus, ravimite võtmise reeglite rikkumine jne.
Ühes kliinilises vaatluses põhjustasid ravimi kõrvaltoimed (iiveldus, oksendamine, pearinglus, ärevus) pikaajalise teofülliini ravimi annuses 300 mg võtmisel asjaolust, et patsient, kes ei suutnud tablette neelata, näris neid põhjalikult. ja pesi need veega maha. See muutis ravimi prolongeeritud vormi kineetikat, mille tulemuseks oli ravimi kõrge maksimaalne kontsentratsioon vereseerumis ja teofülliinile iseloomulike kõrvaltoimete teke. Patsiendilt saadud
Teave, ei ole vaja sellest ravimist keelduda. Seda tuleks kasutada väiksemas annuses ja erinevas ravimvormis.
Farmakoloogilise anamneesi kogumisel saadud teave võib oluliselt mõjutada esmase ravimi või selle algannuse valikut ning muuta medikamentoosse ravi taktikat. Näiteks anamnees, mis näitab toime puudumist enalapriili annuses 5 mg kasutamisel arteriaalse hüpertensiooni korral II tüüpi suhkurtõvega patsiendil, võib võimaldada seostada toime puudumist ravimi väikese annusega. Anamneesis olev näidustus diureetilise toime kadumise kohta CHF-iga patsiendil furosemiidi pikaajalisel kasutamisel muudab ravi taktikat ja määrab kombinatsioonravi näidustused: spironolaktooni, teiste kaaliumi säästvate diureetikumide või kaaliumipreparaatide lisamine. (olenevalt furosemiidi taluvuse põhjustest). Inhaleeritavate glükokortikoidhormoonidega ravi mõju puudumine bronhiaalastmaga patsiendil võib tegelikult olla inhalatsioonitehnika rikkumise tagajärg.
10.5. RAVIMI VALIK JA ANNUSTAMINE
Viimastel aastatel algab ravi sageli reguleeritud ravimitega. Paljude levinud haiguste jaoks esmavaliku reguleeritud ravimid on hästi välja kujunenud. Siia kuuluvad esimese valiku ravimid osariigi nimekiri vormis märgitud elutähtsad ravimid raviasutus ja neid soovitatakse vaadeldavatele patsientide kategooriale heakskiidetud standardraviskeemides.
Kui teatud optimaalne ravim läheneb oma farmakodünaamiliste toimete ja farmakokineetiliste parameetrite poolest reguleeritavale ravimile, võib viimane saada esmavaliku ravimiks.
Farmakoteraapia 3. etapp on üsna keeruline ja selle probleemide lahendamiseks on võimalikud erinevad võimalused. Seega, kui anamnees näitab talumatust või märkimisväärset toime puudumist reguleeritud ravimi kasutamisel, valitakse teine ravim, mis vastab optimaalsele ravimile. Samuti võib see osutuda reguleeritud ravimiks või konkreetses kliinilises olukorras võib tekkida vajadus ravimite väljakirjutamise osas ebastandardse otsuse järele.
Pärast ravimi valimist on vaja selgitada teavet alguse, maksimaalse toimeperioodi, farmakodünaamiliste toimete (nii peamiste kui ka soovimatute) kohta ning kindlasti korreleerida haigestumise riski. soovimatud mõjud Konkreetsel patsiendil kaasuvate haiguste ja sündroomidega ravimid ning mõnikord, tunnistades oma viga, keelduvad juba selles etapis selliste ravimite kasutamisest. Näiteks kui patsiendil on kõik näidustused nitraatide kasutamiseks, tuleb glaukoomiga või intrakraniaalse hüpertensiooniga patsiendil nende kasutamisest keelduda.
Võttes arvesse kavandatud eesmärki ja sõltuvalt manustatud ravimi toime kestusest, määratakse ühekordne päevane ja mõnikord ka ravikuuri annus.
Ühekordse annuse määramisel on selle piisavuse kriteeriumiks vajalik ravitoime ravimi eeldatava toimeaja jooksul pärast selle ühekordset kasutamist.
Ravi algab reguleeritud keskmise annusega, mis tagab ravimi terapeutilise kontsentratsiooni organismis valitud manustamisviisi jaoks, ja ravimi soovitatava annustamisrežiimiga. Individuaalne annus on defineeritud kui kõrvalekalle konkreetsel juhul vajalikust keskmisest annusest. Annuse vähendamise vajadus tuleneb vanusega seotud omadustest, ravimite eliminatsioonisüsteemide häiretest, homöostaasi häiretest, suurenenud tundlikkusest või retseptorite arvu piiramisest elundites, sihtmärkides (näiteks südameglükosiidide suhtes). müokardiidi korral), patsiendi ülitundlikkuse korral selle ravimi suhtes, ristallergiliste reaktsioonide riski korral.
Suuremad annused on vajalikud siis, kui ravimi biosaadavus väheneb, patsiendi madal tundlikkus selle suhtes, samuti konkureerivate omadustega ravimite ja ravimi metabolismi või eliminatsiooni kiirendavate ravimite kasutamisel.
Ravimi individuaalne annus võib oluliselt erineda teatmeteostes ja juhendites näidatud keskmisest annusest. Ravimi kasutamise ajal kohandatakse annust vastavalt täheldatud toimele, seda saab muuta sõltuvalt patsiendi seisundist ja farmakoteraapia kogumahust.
Ravimite annused, millel on materiaalne ja funktsionaalne kumuleerumisvõime, võivad ravi alguses (algannus, küllastusannus) ja kogu selle vältel (säilitusannus) olla erinevad. Selliste ravimite jaoks töötatakse välja esialgsed annustamisrežiimid, mis näevad ette erineva toime avaldumise kiiruse sõltuvalt küllastumise määrast (südameglükosiidid jne).
Vajadusel saab ravimi individuaalset annust muuta, võttes arvesse põhi- või kaasuvate haiguste kulgu iseärasusi, farmakoloogilist anamneesi, düsfunktsiooni astet ja prognoositavaid farmakokineetika individuaalseid omadusi.
Vastavalt kronofarmakoloogiale saab välja töötada individuaalse ravimi annustamisskeemi, mis suurendab farmakoteraapia efektiivsust ja ohutust. Kronofarmakoloogiline tehnoloogia on ennetav kronoteraapia, mis võtab arvesse konkreetse funktsiooni maksimaalse kõrvalekalde tekkimise aega normist ja ravimi farmakokineetikat. Näiteks enalapriili määramine arteriaalse hüpertensiooniga patsiendile 3-4 tundi enne maksimaalset vererõhu tõusu (vererõhu akrofaasi) aitab suurendada antihüpertensiivse ravi efektiivsust. Kronofarmakoloogiline lähenemine, mis võtab arvesse bioloogilisi rütme, on kõigi ravimite määramise aluseks. päevane annus süsteemsed glükokortikoidid hommikul, et vähendada sekundaarse neerupealiste puudulikkuse riski.
10.6. FARMAKOLOOGILINE TEST
Patsiendi individuaalse reaktsiooni hindamist ravimi esmakordsel kasutamisel nimetatakse ravimitestiks või farmakoloogiliseks testiks. Akuutne farmakoloogiline test (proov) on oluline tehnoloogiline tehnika, mida kasutatakse farmakoteraapias ravi individualiseerimiseks. Selle rakendamine võimaldab kindlaks teha funktsionaalsete häirete astet ja pöörduvust, valitud ravimi talutavust, samuti ennustada paljude ravimite kliinilist efektiivsust ja määrata nende individuaalne annustamisskeem, eriti kui esimeste ravimite vahel on täielik korrelatsioon. antud ravimi mõju ja selle järgnev toime.
Test sisaldab indikaatorite rühma dünaamilist jälgimist, mis kajastavad valitud ravimi poolt mõjutatud süsteemi funktsionaalset seisundit. Klassikalises versioonis viiakse uuring läbi puhkeasendis enne sööki, võimalusel füüsilise või muu tegevuse ajal, millele järgneb selle kordamine pärast ravimi võtmist. Uuringu kestus sõltub ravimi farmakodünaamilistest, farmakokineetilistest omadustest, samuti patsiendi seisundist.
Diagnostilisi ravimiteste on kliinilises meditsiinis kasutatud pikka aega, et selgitada uuritavate organite või süsteemide talitlushäirete mehhanismi ja raskusastet. Näiteks kasutatakse reovasograafilistes uuringutes laialdaselt testi nitroglütseriiniga.
Meie arvates kasutatakse müokardi ainevahetushäirete hindamiseks kaaliumiga koormustesti.
Kaasaegses funktsionaalne diagnostika Sageli kasutatakse farmakoloogilisi teste:
Stress ehhokardiograafia dobutamiiniga (kasutatakse südame isheemiatõve diagnoosi kontrollimiseks, samuti elujõulise müokardi tuvastamiseks südamepuudulikkusega patsientidel);
ehhokardiograafia nitroglütseriini testiga (võib anda teavet vasaku vatsakese restriktiivse diastoolse düsfunktsiooni pöörduvuse kohta);
EKG koos atropiini testiga (kasutatakse bradükardia eristamiseks, mis on seotud vagusnärv ja müokardi orgaanilisest kahjustusest põhjustatud bradükardia);
Välise hingamisfunktsiooni uuring β 2 -adrenergiliste agonistide testiga (kasutatakse pöörduva bronhiaalobstruktsiooni tuvastamiseks).
Farmakoloogiline test viiakse läbi ravimitega, millel on "esimese annuse" toime või selge seos kontsentratsiooni ja farmakoloogilise toime vahel. See tehnoloogia on ebapraktiline ja seda ei kasutata kemoterapeutiliste ravimite (ravimite) kasutamisel, millel on pikk varjatud periood. farmakoloogiline toime.
Farmakoloogilise testi ülesehitus hõlmab ravimite prognoositavate farmakodünaamiliste mõjude, nii otseste kui ka kõrvaltoimete sihipärast ajalist jälgimist, kasutades olemasolevaid kontrollimeetodeid. Ravimite kasutamine ägedas kliinilises olukorras on sisuliselt farmakoloogiline test: arst hindab ravimi efektiivsust ja ohutust. Näiteks, intravenoosne manustamine furosemiid koos diureesi kontrolliga nõuab vererõhu dünaamilist jälgimist selle ülemäärase languse ohu tõttu, eriti kui lühikese aja jooksul saadakse suur hulk uriini. Vererõhu mõõtmise sageduse määravad vererõhu algväärtused, farmakoloogiline ajalugu ja see sõltub arsti kogemusest. Farmakoloogiline test β 2 -adrenergiliste agonistidega bronhiaalastma põdeval patsiendil võib lahendada diagnostilisi probleeme, mistõttu hüperreaktiivsuse või pöördumatu obstruktsiooni tuvastamine mõjutab edasise farmakoteraapia taktikat – põletikuvastaste ravimite lisamist või nende annuse suurendamist.
Farmakoloogilise testi tulemused aitavad määrata efektiivse ja ohutu ravimi algannuse. Kontrollmeetodite valik farmakoloogilise testi läbiviimisel peaks olema
vastavad uuringu eesmärkidele ja valitud meetodid on vajaliku resolutsiooniga.
Farmakoteraapia objektiivse jälgimise meetodite võrdlev väärtus sõltub nende abil tuvastatud muutuste spetsiifilisusest antud ravimi toime suhtes. Kontrollitud muutuste kvantitatiivset iseloomustamist võimaldavatel meetoditel on eelised, kuid ainult siis, kui nende spetsiifilisus ei ole väiksem.
10.7. ANNUSTE TIiTRIMINE
Ravimite annustamisskeemi valik võib olla standardne, seda soovitavad ravimi loojad. Ravimi annustamisskeemi võib mõjutada haiguse kulg. Annustamisrežiimi saab korrigeerida farmakoloogilise testi tulemuste põhjal, võttes arvesse individuaalset reaktsiooni ravimile.
Ravi ajal võib ravimi annust muuta sõltuvalt patoloogilise protsessi dünaamikast farmakoteraapia mõjul. Viimastel aastatel on kasutatud tiitrimise või annuse tiitrimise tehnoloogiat – ravimi individuaalse talutava annuse aeglast, järkjärgulist suurendamist koos eeldatavate kõrvaltoimete ja otseste farmakodünaamiliste mõjude range objektiivse kontrolliga (näiteks β annuse valimine). -CHF blokeerija).
10.8. TÕHUSUSE JA OHUTUSE KONTROLL
FARMAKOTERAPIA TEOSTAMISELT
Pikaajalise või püsiva farmakoteraapia läbiviimisel jälgitakse ravi vastavalt individuaalne programm loodud pakkuma tõhusat ja ohutut individuaalset farmakoteraapiat.
Farmakoteraapiaga seotud probleemide lahendamiseks peate teadma:
Patsiendi seisundi stabiliseerumist iseloomustavad kriteeriumid;
Valitud ravimi efektiivsust ja ohutust kajastavate parameetrite dünaamika;
Ajavahemik, mille möödudes tuleks jälgida kontrollitavate parameetrite esialgseid muutusi;
Maksimaalse ravitoime ilmnemise eeldatav aeg;
Kliiniliste parameetrite stabiliseerumise alguse aeg;
Kriteeriumid annuse vähendamiseks või ravimi kasutamise katkestamiseks saadud kliinilise toime tõttu;
Näitajad, mille muutused võivad viidata teraapia mõju kadumisele;
Ravimi kõrvaltoimete võimaliku esinemise aeg ja riskitegurid;
Ravimi kõrvaltoimete esinemist kajastavate parameetrite dünaamika.
Vastused esitatud küsimustele moodustavad patsiendi farmakoteraapia jälgimise programmi. Programm peab sisaldama kohustuslikke ja valikulisi uurimismeetodeid, määrama nende sageduse, järjestuse ja rakendusalgoritmi. Mõnel juhul on ravimite kasutamise vastunäidustuseks vajaliku kontrollimeetodi puudumine, näiteks antiarütmiliste ravimite kasutamine EKG jälgimismeetodite puudumisel keeruliste rütmihäirete korral.
On vaja keelduda ravimi kasutamisest, millel on suur risk tõsiste kõrvaltoimete tekkeks ravimi võtmise režiimi rikkuvatel patsientidel, kellel on mälukaotus, kui ei ole võimalik tagada kontrolli ravimi võtmise üle, kui arst ei ole kindel, et patsient järgib kasutussoovitusi
Krooniliste haigustega patsientide medikamentoosse ravi läbiviimisel, isegi kui patsient saab ainult ennetavat ravi ja on remissioonis, tehakse uuring vähemalt kord 3 kuu jooksul.
Madala terapeutilise laiusega ravimite pikaajalisel ravimisel tuleb erilist tähelepanu pöörata annustamisrežiimile. Sellistel juhtudel saab raskeid kõrvaltoimeid vältida ainult ravimi jälgimine.
Arvestades parakliiniliste uurimismeetodite tohutut tähtsust käimasoleva farmakoteraapia jälgimisel ja nende kasutamise vajadust, peaks meditsiiniline järelevalve olema esmatähtis.
Kliinilisteks kriteeriumiteks saab valida patsiendi subjektiivsete aistingute dünaamika (näiteks valu, sügelus, janu, unekvaliteet, õhupuudus- või lämbumistunne, suurenenud taluvus). kehaline aktiivsus) ja haiguse objektiivsete tunnuste dünaamika. Väga olulised on objektiivsed kriteeriumid, mille otsimine on soovitav kõigil juhtudel, sealhulgas ravimite kasutamisel, mille toimet hinnatakse peamiselt subjektiivselt (näiteks valuvaigistid, antidepressandid). Tuleb märkida, et haiguse mis tahes sümptomi kadumisega võib kaasneda ulatuse laienemine.
patsiendi funktsionaalsed võimalused. Seda saab tuvastada teatud objektiivsete testide abil (näiteks kahjustatud liigese liikumisulatuse suurenemine pärast valuvaigisti võtmist, muutused käitumises ja intellektuaalses töös pärast antidepressantide kasutamist).
Ravimi efektiivsuse või soovimatu toime kriteeriumid on muutused patsiendi seisundis, mis on põhjustatud selle ravimi kasutamisest. Näiteks hepariini antikoagulandi toime veenev näitaja on vere hüübimisaja pikenemine. Patsiendi arvamust ravimi toime kohta ei saa ignoreerida. Mõne sündroomi korral võib see olla juhtival kohal ravimi efektiivsuse hindamisel (näiteks valusündroom ja selle leevendamine).
10.9. PATSIENDI PÜHENDUS RAVILE
Patsiendi ravist kinnipidamine või järgimine (ingliskeelsest sõnast vastavus), hõlmab patsiendi teadlikku osalemist ravimite valikul ja farmakoteraapia enesekontrolli. Peamised tegurid, mis mõjutavad patsiendi ravist kinnipidamist, on järgmised:
Usalduse puudumine või ebapiisav usaldus arsti vastu;
Patsiendid ei mõista oma tegelikku tervislikku seisundit ja ravimiravi vajadust;
Arstilt saadud ravimite kasutamise juhiste mittejärgimine patsiendi madala haridustaseme, vähenenud mälu, eakate kognitiivse funktsiooni ja psüühikahäirete tõttu;
Kompleksne ravimirežiim;
Suur hulk samaaegselt välja kirjutatud ravimeid, sealhulgas erinevate erialade arstide väljakirjutamisel;
heaolu paranemine (patsient võib enneaegselt ravi katkestada või muuta uimastitarbimise režiimi);
Ravimi kõrvaltoimete arendamine;
Apteegist, sugulastelt või sõpradelt saadud moonutatud, negatiivne teave ravimite kohta;
Ravimi maksumus ja patsiendi majanduslik olukord. Patsiendi ebarahuldav järgimine ravimite retseptist
(näiteks ravimite loata äravõtmine) võib põhjustada soovimatuid ravimireaktsioone, sealhulgas raskeid eluohtlikke tüsistusi. Ohtlik on ka lubamatu annustamisskeemi muutmine.
Ravimid, samuti teiste ravimite sõltumatu kaasamine ravirežiimi.
Patsiendi ravist kinnipidamist saab suurendada, kui selgitatakse järgmisi punkte:
Märkige selgelt ravimi nimi;
Selgitage selgelt ravimi võtmise eesmärki;
Märkige oodatava toime avaldumise eeldatav aeg;
Andke juhiseid ravimiannuse vahelejätmise korral;
Märkige ravi kestus;
Anda selgitusi ravimi kõrvaltoimete tuvastamise kohta;
Selgitage, kuidas ravim mõjutab patsiendi elutegevust (näiteks autojuhtimine);
Märkige ravimite võimalik koostoime alkoholi, toidu, suitsetamisega.
Eakatele ja vähenenud mäluga patsientidele tuleb anda kirjalikud juhised kogu farmakoteraapia režiimi kohta. Samale kategooria patsientidele võib soovitada panna ravimid eelnevalt konteineritesse (purkidesse, karpidesse, paber- või kilekottidesse), märkides ära manustamisaja.
Paljutõotav suund patsientide ravisoostumuse suurendamisel on süsteemide arendamine haridusprogrammid patsientidele (koolide loomine bronhiaalastma, diabeediga patsientidele, peptiline haavand ja muud haigused). Patsiente on vaja koolitada haridusprogrammide raames enesekontrolli meetodite osas, sealhulgas individuaalsete jälgimisseadmete (tippvoolumõõturid, glükomeetrid, vererõhu, pulsisageduse jm jälgimise seadmed), enesekorrektsiooni ravi ja õigeaegne konsulteerimine arstiga. Patsiendi ravi jälgimise päeviku analüüs aitab parandada individuaalse ravi kvaliteeti.
10.10. FARMAKOTERAPIA OMADUSED KIIRELISTE TINGIMUSTEGA
Arst kogeb suuri raskusi farmakoteraapia osutamisel kiireloomulistes olukordades, kui patsiendi funktsionaalsed süsteemid on ammendunud ja manustatavatele ravimitele võivad tekkida paradoksaalsed reaktsioonid, mis suurendab NPD tekke riski. Sellises olukorras eeldab farmakoteraapia arstilt põhjalikke meditsiinilisi teadmisi ja operatiivsust piisavate ravimite annuste valikul ja kasutamisel.
Sellises olukorras on äärmiselt raske ennustada individuaalset valikut ja ravimi annustamise olemust, kuna see sõltub konkreetsetest kliinilistest olukordadest ja peamiste funktsionaalsete näidustuste dünaamikast. Samal ajal esitatakse teatud nõuded ravimi farmakokineetilistele omadustele ja vajaliku ravimi vabanemise vormile. Valitud ravimil peavad olema farmakokineetilised omadused ja ravimvorm, mis võimaldavad farmakoloogilisi toimeid hästi kontrollida. See peaks olema ampulli kujul vees lahustuv ravim, millel on lühike poolväärtusaeg.
Näiteks ägeda kopsuturse farmakoteraapia eesmärk on kiiresti kõrvaldada vasaku vatsakese ülekoormus. Sel juhul, võttes arvesse patsiendi seisundi tõsidust, haiguse patofüsioloogiat, tsentraalse ja perifeerse hemodünaamika seisundit, saab valida erineva farmakodünaamilise toimega ravimid - positiivse inotroopse toimega ravimid või vasodilataatorid, mis leevendavad eelkoormust (nitraadid). enalapriil), antiarütmikumid või diureetikumid, mis vähendavad ringleva vere mahtu, samuti nende ravimite kombinatsioonid.
10.11. PIKAAJALISE FARMAKOTERAPIA OMADUSED
Pikaajalise farmakoteraapia läbiviimisel on vajalik pidev arsti tähelepanu, kuna muutused patsiendi seisundis võivad olla seotud nii haiguse olemuse kui ka läbiviidava farmakoteraapiaga.
Vaatleme mitmeid selle rakendamise ajal tekkinud olukordi.
Ravimi või selle aktiivsete metaboliitide kontsentratsiooni tõus üle terapeutilise taseme, mis on tingitud ravimi kineetika individuaalsetest omadustest patsiendil. See võib põhjustada liigsete otseste farmakoloogiliste mõjude teket ja suurendada ravimi kõrvaltoimete riski.
Erinevate kehafunktsioonide regulatsioonihäirete taastamine, kompenseerivate reaktsioonide tugevdamine võib aidata tugevdada farmakoloogilist toimet sama ravimikontsentratsiooni juures. Mõlemal juhul on vaja ravimi annust vähendada ja mõnel juhul tuleb ravimi kasutamine katkestada.
Keerulisemat olukorda täheldatakse siis, kui kliiniline efektiivsus ravim, mida ei täheldata mitte ainult madalatel, vaid ka kõrgetel ravimikontsentratsioonidel, kui retseptorite tundlikkus ja arv väheneb, on rakutasandi regulatsioonisüsteem häiritud (beeta-stimulaatorid bronhiaalastma, südamehaiguste korral
glükosiidid jne). Enamasti on mõju väljapääsemise põhjust võimalik eristada ainult ravimi tasakaalukontsentratsiooni määramisega vereplasmas. Kui ravimi kontsentratsiooni vähendatakse, mis võib olla tingitud muutustest patsiendi kineetilistes parameetrites, suurendatakse annust. Kui ravimite kontsentratsioon vereplasmas jääb terapeutilisele tasemele, tuleb kasutatav ravim asendada teise toimemehhanismiga ravimiga.
Mõnede haiguste, samuti kaasasündinud ja omandatud patoloogiliste seisundite puhul on vajadus pikaajalise, mõnikord eluaegse säilitusravi järele. See ilmneb järgmistel juhtudel:
Kui ravimeid kasutatakse asendusravi vahendina (näiteks insuliin I tüüpi suhkurtõve korral);
Kui haiguse kulgu variant areneb koos ravimisõltuvuse ja ravimi ärajätmise tõttu surmaohuga (näiteks glükokortikoidid hormoonsõltuva bronhiaalastma korral);
Püsivate funktsionaalsete häirete korrigeerimisel, mis oluliselt mõjutavad patsiendi kohanemist keskkond ja haiguse prognoosist (näiteks AKE inhibiitorite, β-blokaatorite eluaegne kasutamine südamepuudulikkusega patsientidel).
4. etapis viiakse läbi käimasoleva farmakoteraapia korrigeerimine, kui selle efektiivsus on ebapiisav või kui ilmnevad haiguse uued tüsistused.
Sel juhul on vaja muuta lähenemist ravimite valikule või otsustada ravimite kombinatsiooni kasutamise otstarbekuse üle. Paljude ravimite puhul on vaja ennustada ja tuvastada toime vähenemist, kuna neid kasutatakse tahhüfülaksia, maksaensüümide indutseerimisest tingitud metabolismi kiirenemise, ravimivastaste antikehade tekke ja muud põhjused. Vaatlusprotsessi käigus on võimalikud erinevad lahendused:
Ravimi kasutamise lühiajaline katkestamine (nitraadid stenokardiaga patsientidel);
Ravimi (klonidiin) annuse suurendamine;
Ravimi asendamine uue ravimiga;
Kombineeritud ravile üleminek.
Farmakoteraapia kohandamise vajadus võib tekkida siis, kui kliiniline seisund stabiliseerub. Sel juhul on vaja ravimi kasutamine katkestada või minna üle säilitusravile. Tuleb meeles pidada, et mõned ravimid nõuavad annuse järkjärgulist vähendamist, sealhulgas: amfetamiin, antidepressandid, antihüpertensiivsed ravimid.
maanteeravimid, paljud haiguste raviks kasutatavad ravimid südame-veresoonkonna süsteemist(klonidiin, metüüldopa, β-blokaatorid, aeglased kaltsiumikanali blokaatorid), süsteemsed glükokortikoidid, kui pikaajaline kasutamine, opiaadid jne.
10.12. VEAD TEGEVUSE HINDAMISEL
RAVIM
Vead ravimi toime hindamisel on enamasti seotud ebapiisava arvestamisega asjaolule, et selle toimest oodatavate muutuste tuvastamine ei tõenda iseenesest muutuste põhjuslikku seost ravimi farmakoloogilise toimega. Vaadeldava tunnuse dünaamikat saab määrata ka järgmistel põhjustel:
Platseeboefektiga sarnane psühhoterapeutiline toime;
Teise samaaegselt kasutatava ravimi seotud toime (näiteks ventrikulaarsete ekstrasüstoolide kadumine stenokardiavastase ravimi mõjul, mitte aga antiarütmiline ravim, rakendatakse samaaegselt);
Raviga mitteseotud funktsioonihäirete taastamine - patoloogilise protsessi taandareng, haiguse remissioon, patogeensete teguritega kokkupuute lõpetamine ja tingimuste tekkimine kompensatsioonimehhanismide kaasamiseks.
Patsiendi seisundi paranemise märkide ja ravimite toime vahelise seose õige hindamine võimaldab kiiresti tühistada mittevajalikud ravimid, kui toime on piisavalt seotud, või asendada need tõhusamate ravimitega.
10.13. RAVIMIDE KÕRVALDAMINE
Ravimite tühistamise ja tühistamise põhjendus on farmakoteraapia viimane etapp. Farmakoteraapia jätkamine pärast haiguse paranemist on vastunäidustatud. Kompleksse farmakoteraapia käigus on teatud ravimi või nende kombinatsiooni kasutamise katkestamise vajadus põhjendatud farmakoteraapia eesmärgi saavutamisega, mis on tavaliselt seotud kas patoloogilise protsessi lõppemisega (etiotroopse ja patogeneetilise ravi vahenditega) või mis tahes funktsiooni taastamine või kompenseerimine, mille rikkumine määras selle ravimi kasutamise näidustused. Lisaks võib ravimite kasutamise katkestamise põhjus ravi ajal olla järgmine:
Terapeutilise toime vähenemine või kadumine ravimi farmakoloogilise toime iseärasuste tõttu
või pöördumatute muutuste teke sihtorganites haiguse käigus;
Patoloogilise protsessi dünaamikast või ravimi kasutamise ohtlike tagajärgede riski suurenemise tõttu aja jooksul on vastunäidustuste ülekaal ravimite näidustuste ees, sellise tühistamise õigustuse erijuhtum on ravimi kasutamise lõpetamine. ravikuur reguleeritud annuse või kasutusajaga ravimite puhul;
Mürgiste või kõrvalmõju Ravim, mis välistab ravimi asendamise võimaluse (digitaalne mürgistus südameglükosiidide kasutamisel).
Ravimite katkestamine on vastunäidustatud, kui see on ainus vahend elutähtsate funktsioonide - hingamise, vereringe, ainevahetuse - säilitamiseks. Ravimi katkestamise vastunäidustuseks võib olla ka nende funktsioonide eeldatav dekompensatsioon, mis tagavad patsiendi kohanemise keskkonnaga seoses ravimi ärajätmisega.
Kui on näidustused ärajätmiseks ja vastunäidustusi pole, määrab arst vajaliku ärajätmise määra, võttes arvesse ravimist põhjustatud muutusi organismis. See kehtib kõige enam ravimite kohta, mis toimivad tagasisidestruktuuriga regulatsioonisüsteemi tasemel, eelkõige hormoonide ja vahendajate kohta. Näiteks võib klonidiini järsk ärajätmine arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel põhjustada tõsiseid hüpertensiivseid kriise.
Ravimi ärajätmiseks on võimalikud järgmised võimalused:
Ravimite manustamise lõpetamine, mis on lühiajalise kasutamise korral võimalik valdava enamuse ravimite puhul;
Tühistamine ööpäevase annuse järkjärgulise vähendamisega aja jooksul, mis on vajalik funktsionaalsete muutuste taandumiseks (näiteks adrenergiliste retseptorite suurenenud tundlikkus sümpatolüütikumide kasutamise tõttu) või pärsitud ravimifunktsiooni taastamiseks;
Tühistamine teise ravimi varjus, mis takistab ärajätmise soovimatute tagajärgede teket (näiteks klonidiini ärajätmine β-blokaatorite või muude antihüpertensiivsete ravimite lisamisega).
Kõik loetletud võimalused valitakse, võttes arvesse ärajätusündroomi prognoosi, mis põhineb konkreetsetel andmetel ravimi farmakodünaamika ja farmakoloogilise toime ilmingutega seotud süsteemide funktsionaalse seisundi kohta.
10.14. KOMBINEERITUD RAKENDUS
RAVIMID
Vajaliku farmakoteraapia maht määrab kompleksse farmakoteraapia näidustused, s.o. uimastite kasutamine erinevatel eesmärkidel.
Kompleksse farmakoteraapia näidustus võib olla kahe või enama erineva esinemine patoloogilised protsessid seoses tüsistuste või kaasuvate haigustega, millest igaüks nõuab medikamentoosset ravi, või haiguse kulgu tunnused, mis nõuavad samaaegset etiotroopse ja patogeneetilise või sümptomaatilise farmakoteraapia rakendamist.
Ravimikombinatsioonide eesmärk on tugevdada ravitoimet (juhul kui üks ravim on ebapiisavalt efektiivne), vähendada toksilise või kõrvaltoimega ravimi annust ning neutraliseerida ka põhiravimi ebasoovitavat toimet.
Ravimikombinatsiooni valik on farmakoteraapia üks keerulisemaid elemente. Ravimite kombineeritud kasutamine toimub vastavalt üldised põhimõtted farmakoteraapia, kasutades ravimite kasutamisel samu tehnoloogiaid, mida eespool käsitleti. Praegu on pädev kombineeritud farmakoteraapia võimatu ilma kliinilise farmakoloogia saavutusi arvestamata ravimite koostoimemehhanismide uurimisel.
Individuaalne kombineeritud ravi on võimatu, võtmata arvesse haiguse patogeneesi tunnuseid ja selle ilminguid konkreetsel patsiendil, hinnates funktsionaalse kahjustuse astet, kaasuvate haiguste esinemist, haiguse kulgu iseloomu, haiguse kiireloomulisust. olukord, patsiendi isiksuseomadused, samuti ravimite kokkusobivus, kui neid on vaja kombineerida, ja muud andmed ravimi ja patsiendi kohta.
Stenokardia on südame isheemiatõve (CHD) kõige levinum ilming meie riigis. 2003. aasta statistika kohaselt avastati stenokardia 2 720 000 Ukraina elanikul, mis moodustab 37% kõigist diagnoositud IHD juhtudest (7 272 619) ja 40% kõigist äsja diagnoositud IHD juhtudest (258 337).
N.N. Bezyuk, Ph.D., riikliku teaduskonnateraapia osakond nr 1 meditsiiniülikool neid. A.A. Bogomolets, Kiiev
Kui oluline on stenokardia probleem?
See vastab Ühendkuningriigis saadud andmetele, kus 295 584 äsja diagnoositud IHD juhtumi analüüsis leiti, et stenokardia oli kõige sagedasem IHD esmane ilming - 46%, müokardiinfarkt - 27%, äkksurm - 14% ja ebastabiilne stenokardia - 13% (Sutcliffe S. et al., 2003). Veelgi enam, keskmine stenokardia esinemissagedus aastas on 213 100 000 üle 30-aastase elaniku kohta (Elveback L. et al., 1986).
Stenokardia levimus Ukrainas on võrreldes 1999. aastaga kasvanud 64% ja on ligikaudu 2 korda kõrgem (5,7% elanikkonnast) kui USA-s (3,8% elanikkonnast). Samal ajal on IHD-sse suremus kõigi surmapõhjuste struktuuris Ukrainas ka 2 korda kõrgem Euroopa keskmisest ja USA statistikast (vastavalt 41%, 22% ja 20%; British Heart Foundation. Euroopa südame-veresoonkonna haiguste statistika). 2000).
Stenokardia tagajärjed. Stenokardia esinemine ei põhjusta mitte ainult elukvaliteedi halvenemist (füüsilise ja psühho-emotsionaalse stressi taluvuse vähenemine), vaid suurendab ka ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti tekke riski 3 korda ning põhjustab seetõttu suurenenud surmaoht. Esimese aasta jooksul pärast stenokardia algust tekib MI või sureb 10% patsientidest ja veel 20% vajab revaskularisatsiooni (Gandhi M. et al., 1995). Erinevate allikate kohaselt eelneb stenokardia 20–50% kõigist müokardiinfarkti juhtudest (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Stenokardia ei ole mitte ainult ambulatoorsete ja statsionaarsete uuringute ja ravi eest tasumise otsesed kulud, vaid ka patsiendi ajutise ja püsiva puudega kaudsed kulud, mis on raskeks koormaks ühiskonnale, tervishoiule, patsientidele ja nende peredele. Näiteks Ühendkuningriigis 2000. aastal tehti 635 000 stenokardiaga patsiendi kohta 2,35 miljonit arstivisiiti, 16 miljonit retsepti, 149 000 hospitaliseerimist, 117 000 angiograafiat, 21 400 CABG-d ja 17 700 PTCA-d (Stewart, Eur. 4, 720).
Kui stenokardiat ei diagnoosita õigeaegselt, ei saa patsient piisavat ravi, mis võiks parandada tema elukvaliteeti ja pikkust. Tagajärjeks on sümptomite ja tüsistuste (MI või surm) progresseerumine kõrge riskiga isikutel. IHD on ligikaudu iga teise meie riigi elaniku surma põhjuseks.
Stenokardia farmakoloogilise ravi probleemid. Eristada saab järgmisi traditsioonilisi ja omavahel seotud stenokardia probleeme: halb diagnoos ja ebapiisav ravi. Kehv diagnoos võib viia stenokardia märgistamiseni ja sellest tulenevalt tarbetu ravi määramiseni, neurootilisuse taseme tõusuni, tarbetute täiendavate läbivaatuste ja haiglaravini, samuti ravi ebaefektiivsuseni.Stenokardia farmakoloogilise ravi spetsiifilised probleemid on järgmised.
- Ebatüüpilise valu sündroomi kui klassikalise stenokardia ravi (diagnoos pole kontrollitud).
- Ebapiisav ravi:
- antianginaalsete ravimite väikesed annused;
- südame löögisageduse kontrolli puudumine β-blokaatoritega ravi ajal.
- Polüfarmaatsia (paljud mittevajalikud ravimid).
- Riskifaktoreid ei tuvastata ega korrigeerita.
Stabiilse stenokardia ravi eesmärk. Stabiilse stenokardiaga patsientide ravi alustamisel on vaja selgelt mõista, et selle diagnoosiga patsientide ravimisel on ainult kaks eesmärki. Esimene on MI ja surma ennetamine, mis tähendab eluea pikenemist. Teine on stenokardia sümptomite vähenemine, mis toob kaasa elukvaliteedi paranemise. Loomulikult on esmatähtis ravi, mille eesmärk on eluea pikendamine. Juhul, kui on olemas kaks erinevat ravimeetodit (ravimid), mis on stenokardia sümptomite kõrvaldamisel võrdselt tõhusad, eelistatakse eluiga pikendavat raviviisi.
Elukvaliteedi ja haiguse prognoosi parandamine eeldab ühelt poolt stabiilse stenokardia täpset diagnoosimist, teisalt aga tüsistuste riskiastme määramist. Sellest sõltub õige ravi valik, kuna see sõltub eesmärgist.
Efektiivse ravi vajalik tingimus on ka patsiendi hea teadmine oma haiguse olemusest ja arusaam ravi tähendusest. Enamiku patsientide puhul peaks ravi eesmärgiks olema stenokardia valu täielik või peaaegu täielik kõrvaldamine ning normaalse elu ja I funktsionaalse klassi stenokardiale vastavate funktsionaalsete võimete taastamine. 82% stabiilse stenokardiaga patsientidest piirab stenokardiahoogude vältimiseks igapäevaseid tegevusi ning püüab pikendada une- ja puhkeaega. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients’ Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodological Impplications // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).
Raske stenokardia ja mitme kaasuva haigusega eaka patsiendi puhul võib sümptomite leevendamisest piisata, et võimaldada vaid piiratud liikumist.
Mõnikord võib olla üsna raske hinnata sellist subjektiivset näitajat nagu elukvaliteet ning sageli tekib lahknevus arsti ja patsiendi arvamuste vahel. Arst võib arvata, et määratud ravi kontrollib stenokardiahooge, samas kui patsient on kindel vastupidises. Ühendkuningriigi uuringus, milles osales 5125 stenokardiaga patsienti, teatasid pooled patsientidest kahest või enamast stenokardiahoost nädalas, kuid 62% patsientidest kirjeldasid oma tervislikku seisundit kui "mitterahuldavat" või "halvat" (Pepine C.J. et al Characteristics of a Contemporary Population stenokardiaga // American Journal of Cardiology, 1994, 74. kd. 226-231).
Millised on praegused soovitused stabiilse stenokardia raviks? Stabiilse stenokardia raviks peaksime kasutama Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC, 1997) juhiseid, Ameerika Südameassotsiatsiooni (AHA/AHA, 2002) uusimaid juhiseid ja Ameerika Arstide Kolledži (ACP, 2004) uusimaid juhiseid. . 2005. aasta kevadel teatati Euroopa Kardioloogide Seltsi uute soovituste ilmumisest stabiilse stenokardia raviks, kuna on selge, et praegused ESC soovitused on juba oluliselt vananenud.
Stenokardia ravimite ravi, mille eesmärk on MI ja surma ennetamine
Trombotsüütidevastased ravimid. Antitrombootiliste ravimite kasvav tähtsus on viinud Euroopa Kardioloogide Seltsi eraldi väljatöötatud soovituste avaldamiseni nende kasutamise kohta (Patrono C. et al., 2004). Sellesse rühma kuuluvaid ravimeid tuleb välja kirjutada rutiinselt ja pikaajaliselt kõigile patsientidele, kellel on diagnoositud koronaararterite haigus, isegi juhul, kui puuduvad stenokardia sümptomid. Nende soovituste kohaselt on valitud ravimid aspiriin annuses 75–150 mg päevas ja klopidogreel 75 mg päevas.
Klopidogreeli, ainsa trombotsüütide agregatsioonivastase ravimi, mis on aspiriinist paremini tõestatud, tähtsus MI, insuldi ja veresoonte surma ennetamisel kasvab. Aspiriini ja klopidogreeli kombinatsioon suurendab ravi efektiivsust veelgi. See on vajalik siis, kui patsiendil on juba esinenud aterotromboosi mis tahes tüsistus - äge koronaarsündroom või insult, samuti pärast koronaarangioplastikat. Dipüridamooli ei tohi enam kasutada südame isheemiatõve korral ei monoteraapiana ega kombinatsioonis, kuna see võib esile kutsuda müokardiisheemiat (Patrono C. et al., 2004).
β-blokaatorid. Vastunäidustuste puudumisel on näidustatud pikaajaliseks kasutamiseks kõigile koronaartõvega patsientidele, kuna on tõestatud, et see parandab elulemust, korduvate müokardiinfarkti esinemissagedust ja isheemia sümptomeid. Suhkurtõbi ei ole enam β-blokaatorite kasutamise vastunäidustuseks – nende efektiivsus on nendel patsientidel veelgi suurem. Euroopa Kardioloogide Seltsi soovituste kohaselt on vastunäidustuste puudumisel, eriti müokardiinfarkti põdenud patsientidel, esmaseks raviks soovitatav kasutada beetablokaatoreid, kuna on tõestatud, et need vähendavad suremust (Swedberg K. et al., 2004).
Bradükardia, siinussõlme düsfunktsiooni või AV-blokaadi esinemisel võivad β-blokaatorid põhjustada sümptomaatilist bradükardiat või suuremat blokaadi raskust. Lisaks on β-blokaatorid vastunäidustatud bronhiaalastmaga patsientidele. Obstruktiivsete kopsuhaiguste, insuliinsõltuva suhkurtõve ja alajäsemete raske vaskulaarse patoloogiaga patsientidel tuleb ravi alustada väga väikeste annustega.
Mida kõrgem on patsiendi südame löögisagedus puhkeolekus, seda suurem on β-blokaatorite efektiivsus. Südame löögisageduse langus ravi ajal võib ulatuda 55-ni minutis, eeldusel, et see on hästi talutav ja sümptomaatilist hüpotensiooni ei esine. Eelistatakse ravimeid, millel puudub sisemine sümpatomimeetiline toime. β-blokaatorite kasutamise põhiprintsiip on nende väljakirjutamine annustes, mis annavad selge β-adrenergiliste retseptorite blokeerimise efekti. Selleks on vaja saavutada südame löögisageduse vähenemine puhkeolekus 55-60 minutis, mida tegelikus kliinilises praktikas alati ei saavutata ja millega kaasneb ebapiisavalt väljendunud toime.
Lipiidide taset alandavad ravimid. Statiinid tuleb määrata kõigile koronaararterite haigusega patsientidele. Jääb küsimus, milline peaks olema LDL-i vähendamise sihttase? Seni on see tase olnud alla 100 mg/dl.
2004. aastal toimusid lipiidide taset langetava ravi vallas aga murrangulised muutused. Viimaste HPS ja PROVE IT uuringute tulemuste põhjal soovitab spetsiaalselt avaldatud täiendus üldtunnustatud NCEP ATP III soovitustele kõrge riskiga patsientide rühmas (suhkurtõbi, metaboolne sündroom, suitsetajad, postäge koronaarsündroom) uus sihttase LDL taseme vähendamiseks – alla 70 mg/dl (Grundy S. et al., 2004).
Praegu on kõigil meile saadaolevatel statiinidel randomiseeritud uuringud "kõvade lõpp-punktidega" ja neid saab kasutada stenokardiaga patsientidel. Suurim tõendusbaas ravi efektiivsuse ja ohutuse kohta on simvastatiin, pravastatiin ja atorvastatiin.
AKE inhibiitorid. Hiljuti avaldatud Euroopa Kardioloogide Seltsi ekspertide konsensus AKE inhibiitorite kasutamise kohta SVH korral (2004) näitab, et selle rühma ravimite kasutamine on vasaku vatsakese düsfunktsiooni ja/või südamepuudulikkuse korral kohustuslik. Südamepuudulikkuseta ja vasaku vatsakese düsfunktsioonita koronaararterite haiguse korral on suremuse vähendamise efektiivsus tõestatud ainult kudede AKE inhibiitorite ramipriili ja perindopriili puhul. Ainult nende ravimite puhul kinnitati teoreetilised eeldused ja eksperimentaalsed andmed suurtes randomiseeritud kontrollitud uuringutes HOPE ja EUROPA. Uurimistulemused on nii veenvad, et on viinud AKE inhibiitorite uue näidustuse lisamiseni – südame-veresoonkonna haiguste sekundaarne ennetamine ilma südamepuudulikkuse või vasaku vatsakese düsfunktsioonita (ESC, 2004). Ja 2004. aasta oktoobris soovitas Ameerika arstide kolledž (ACP) nende uuringute põhjal võtta AKE inhibiitoreid kõigile stabiilse stenokardiaga, asümptomaatilise kahtlusega või tuvastatud koronaararterite haigusega patsientidele.
Koronaararterite haigusega patsientide surmaohu vähenemise määr sõltub kasutatavate ravimiklasside arvust. Surmarisk on madalaim kõigi nelja nimetatud klassi ravimite samaaegsel kasutamisel. Sellise kompleksraviga saavutatakse praegu suurim võimalik koronaararterite haiguse tüsistuste ja surma riski vähenemine.
Stenokardia ravimite ravi, mille eesmärk on sümptomite kõrvaldamine. Stenokardia ravis kasutatakse kolme stenokardiavastaste ravimite klassi: β-blokaatorid, pika toimeajaga kaltsiumi antagonistid ja nitraadid, pika- ja lühitoimelised (stenokardiahoo leevendamiseks). Kõigi nende klasside ravimid on tõestanud efektiivsust stenokardia esinemissageduse vähendamisel nii monoteraapias kui ka kombineeritud ravis. Ravimi valik on aga endiselt keeruline, kuna ükski klass ei ole osutunud teistest veenvalt paremaks, samas kui patsiendi individuaalsed reaktsioonid võivad erineda.
Kõigi nende klasside ravimid vähendavad südame eel- ja järelkoormust ning võivad parandada koronaarset verevoolu, mis parandab müokardi hapnikuvarustuse ja -vajaduse vahelist tasakaalutust. Kuigi monoteraapia võib mõnel juhul olla tõhus, on enamikul patsientidest sümptomite kõrvaldamiseks vaja kasutada kahte või enamat stenokardiavastast ravimit.
Nitraadid. Nitraadid ei vaja erisoovitusi ja on hästi uuritud. Vastavalt ACC/AHA 2002. aasta juhisele, mis käsitleb kroonilise stabiilse stenokardiaga patsientide ravi. Stabiilse stenokardia ravi. Euroopa Kardioloogide Seltsi töörühma soovitused, 1997 ) kuuluvad prolongeeritud nitraadid I klassi ravimite hulka.
Kuigi nitraadid ei vähenda südame isheemiatõvega patsientide tüsistuste esinemissagedust ja suremust, on need ülitõhusad nii stenokardiahoo leevendamisel (nitroglütseriin sublingvaalselt või pihusti kujul) kui ka selle ennetamisel. Kui nendest on viimasel ajal vähe räägitud ja kirjutatud, siis see ei tähenda, et neid ravimeid kliinilises praktikas harva kasutatakse – nende kasutamise sagedus stenokardia profülaktikaks erinevates randomiseeritud ja epidemioloogilistes uuringutes varieerub 40–60%. Pikaajalise nitraatide kasutamise sagedus EUROPA uuringus (2003) 12 218 patsiendil oli 42,8%, Euro Heart Survey ACS (2002) uuringus 10 484 patsiendist 64,8% võtsid pärast müokardiinfarkti regulaarselt nitraate.
Peamised probleemid nitraatide profülaktilisel kasutamisel stenokardia korral on: ravimi valik, taluvuse kujunemine ja peavalude tekkimine. Stenokardia pikaajaliseks raviks kasutatakse tavaliselt mononitraate. Need ravimid on isosorbiiddinitraadi aktiivsed metaboliidid, kuid erinevalt sellest imenduvad nad suukaudsel manustamisel palju paremini, ei biotransformeeru maksas ja neil on 100% biosaadavus, mis tagab isosorbiidmononitraadi prognoositava kontsentratsiooni vereplasmas ja prognoositav terapeutiline toime, kuna maksafunktsiooni häirete korral ei ole vaja annuseid muuta. Praegu on soovitatavad annused 40 mg ja 60 mg; mononitraatide aeglustunud vormide puhul võib annust suurendada 240 mg-ni. Efekti saavutamiseks on äärmiselt oluline kasutada nitraate efektiivsetes annustes, mononitraadi retardvormi puhul on ühekordsel kasutamisel kliiniliselt efektiivne annus 40 mg päevas. Ühekordselt kasutatavad mononitraadid on tõhusamad, tagavad piisava ravimivaba perioodi, et vältida tolerantsuse teket, ja põhjustavad oluliselt väiksema tõenäosusega peavalude teket (SONDA, 1995).
Kui oluline see on, näitab viimane COMPASS uuring (2004), kus ravi mononitraadiga annuses 60 mg päevas oli oluliselt efektiivsem ja patsientide poolt paremini talutav kui nitraatide kasutamine 2 korda päevas. Nende andmete tõttu tundub nitraatide manustamine 3 korda päevas kahtlane.
Teisi selle klassi ravimeid ei kasutata praktilises meditsiinis täieliku ebaefektiivsuse tõttu (nitroglütseriini depoopreparaadid) või madala efektiivsuse tõttu (isosorbiiddinitraat). Transdermaalsete ravimite regulaarne kasutamine on piiratud nende hemodünaamilise ja antianginaalse toime suhtes tolerantsuse kujunemise tõttu.
Antagonistid Sa. Selle stenokardiavastaste ravimite klassi tähtsus on vähenenud. Esialgu seostati ettevaatust nende suhtes koronaararterite haiguse ravis lühitoimeliste ravimite kasutamisega monoteraapiana, kuna need suurendavad koronaarsete tüsistuste esinemissagedust ja suremust.
Vaatamata pikatoimeliste vormide kasutamisele, suurele hulgale uuringutele ja metaanalüüsidele jääb seisukoht Ca antagonistide osas siiski muutumatuks – need on teise või kolmanda plaani ravimid stenokardiaga patsientide ravis, kes ei allu ravile. ravile beetablokaatorite ja nitraatidega, kolmas või neljas plaan – ravis Hüpertensioon, mis ei allu diureetikumidele, β-blokaatoritele, AKE inhibiitoritele või angiotensiini retseptori blokaatoritele (Psaty B., Furberg C. 2004).
Selle kommentaari autorid märgivad ka: kui arvestada tõsiasjaga, et pika toimeajaga dihüdropüridiinid on sama ohutud kui platseebo, siis puuduvad andmed, mis võimaldaksid öelda, kui tõhusad on need tüsistuste ja surmade esinemissageduse vähendamisel kui platseebo. need ei anna midagi juurde stabiilse stenokardiaga patsientide ravile, kes saavad juba standardravi beetablokaatorite, aspiriini, nitraatide ja statiinidega (ACTION, 2004).
Seetõttu on praegu stenokardia ravis mitte-dihüdropüridiini Ca antagonistide koht β-blokaatorite asendamine nende kasutamise vastunäidustuste või kõrvaltoimete esinemise korral; dihüdropüridiini antagonistid on monoteraapia korral teine ravim. β-blokaatoritega on ebaefektiivne.
Muud ravimid. Metaboolsed ravimid ei ole 1. klassi ravimid. Vastavalt Euroopa Kardioloogide Seltsi soovitustele omistatakse neile stenokardia ravis abistav roll, kuna need lisatakse peamistele stenokardiavastastele ravimitele.
Stenokardiaga patsientide pikaajaline jälgimine. IHD on krooniline ravimatu haigus, mis vajab pidevat jälgimist. Selle kontrolli kvaliteedist sõltub patsiendi saatus. Vastavalt ACC/AHA soovitustele tuleb patsienti kontrollida iga 4-6 kuu järel esimese aasta jooksul pärast stenokardia diagnoosimist. Seejärel tuleks uuringud läbi viia kord aastas, kui patsiendi seisund on stabiilne või kiireloomuline, kui stenokardia sümptomid süvenevad või ilmnevad muu patoloogia tunnused.
Igal kohtumisel peab stenokardiaga patsient saama vastuse järgmisele 5 küsimusele.
- Kas teie kehaline aktiivsus on pärast viimast külastust langenud?
- Kas stenokardia sagedus või raskusaste on suurenenud? Kui see juhtub või patsient vähendab kehalise aktiivsuse taset, et vältida stenokardia esilekutsumist, peab ravi järgima ebastabiilse stenokardia ravi põhimõtteid.
- Kuidas patsient ravi talub?
- Kas riskitegurite (eriti hüpertensioon, diabeet ja hüperlipideemia) käsitlemisel on tehtud edusamme?
- Kas patsiendil on viimase perioodi jooksul tekkinud uus haigus ja kas kaasuv patoloogia mõjutab stenokardiat?
Milliseid uuringuid tuleks teha stenokardiaga patsiendi jälgimisel?
- Korduv EKG, kui kasutatakse juhtivust mõjutavaid ravimeid, kui valusündroomi olemus muutub, südamepekslemine või südametegevuse katkestused.
- Patsiendi radiograafia kliinilise südamepuudulikkuse või selle süvenemise korral.
- EchoCG koos EF ja segmentaalse kontraktiilsuse määramisega kliinilise HF või selle ägenemise korral.
- EKG – stressitestimine muutunud valusündroomiga patsientidel EKG kõrvalekallete puudumisel (WPW sündroom, ST depressioon rohkem kui 1 mm rahuolekus või LBP täielik blokaad).
- Kui EKG-s on lõikes 4 nimetatud kõrvalekaldeid, tehakse radionukliidide test. Revaskularisatsiooni ajalooga, samuti küsitavate EKG-testide andmetega.
- Koronaarangiograafia 3. klassi stenokardiaga patsientidel, hoolimata maksimaalsest ravimteraapiast.