Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid. AKE inhibiitorid: näidustused ja vastunäidustused, toimemehhanism ja võimalikud kõrvaltoimed
Angiotensiini konverteeriva ensüümi (ACE) inhibiitoreid on kardioloogias kasutatud ligi 30 aastat. Selle aja jooksul on tänu suurele hulgale ulatuslikele uuringutele tõestatud selle ravimirühma efektiivsus arteriaalse hüpertensiooni (AH), südamepuudulikkuse (HF), vasaku vatsakese düsfunktsiooni, hüpertensiivse ja diabeetilise nefropaatia ravis. .
Praegu hõlmavad AKE inhibiitorid suurt hulka ravimeid, mis erinevad füüsikalis-keemiliste ja farmakokineetiliste omaduste poolest. Sõltuvalt ACE aktiivse saidiga otseselt seonduva rühma olemusest jagatakse kõik AKE inhibiitorid kolme kategooriasse: sulfhüdrüül (benasepriil, kaptopriil), karboksüül (tsilasapriil, enalapriil, lisinopriil, perindopriil, ramipriil, spirapriil, trandolapriil) ja fosfonüül. (fosinopriil). Enamik AKE inhibiitoreid, välja arvatud kaptopriil ja lisinopriil, on eelravimid ja muudetakse maksas või seedetraktis aktiivseteks metaboliitideks. Eelravimid on lipofiilsemad ja pärast aktiivseteks metaboliitideks muundamist tungivad paremini sihtorganitesse, kuid haiguste ja maksafunktsiooni kahjustusega patsientidel täheldatakse esimesel läbimisel AKE inhibiitorite aktivatsiooni pärssimist, mida tuleb võtta. ravimi valimisel arvestada.
Põhimõtteliselt erituvad AKE inhibiitorid ja nende metaboliidid neerude kaudu, näiteks fosinopriil, trandolapriil ja spirapriil, nii uriini kui ka sapiga.
Kapotenil on lühike toimeaeg ja seetõttu tuleb seda määrata 3-4 korda päevas, ülejäänud AKE inhibiitoreid iseloomustab pikaajaline toime ja neid võib määrata 2 või 1 kord päevas.
Kõigil AKE inhibiitoritel on sama toimemehhanism - AKE inhibeerimine, mis põhjustab angiotensiin II moodustumise vähenemist angiotensiin I-st selle taseme languse tõttu veres ja kudedes. See vähendab nii aldosterooni ja vasopressiini sekretsiooni kui ka sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsust. AKE inhibiitorid inhibeerivad kininaas II, mille tulemuseks on bradükiniini lagunemise pärssimine.
on - võimas stimulaator endoteelist sõltuvate lõõgastusfaktorite vabanemiseks: lämmastikoksiid, endoteelist sõltuv hüperpolarisatsioonifaktor ja prostatsükliin.
AKE inhibiitorite peamised terapeutilised toimed on järgmised:
- kogu perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemine;
- vasaku vatsakese eel- ja järelkoormuse vähendamine;
- suurenenud natriurees;
- veresoonte seinte ja müokardi hüpertroofia vähendamine;
- endoteeli funktsiooni parandamine;
- trombotsüütide agregatsiooni vähenemine.<
Kõrvaltoimed AKE inhibiitorite kasutamisel on suhteliselt haruldased. Need mõjud hõlmavad järgmist:
- arteriaalne hüpotensioon;
- allergilised reaktsioonid, sealhulgas angioödeem;
- hüperkaleemia, mis on seotud aldosterooni sekretsiooni vähenemisega (võib tekkida südame paispuudulikkusega patsientidel, eakatel, neerupuudulikkuse ja suhkurtõvega patsientidel);
- äge neerupuudulikkus, mis areneb sagedamini ravi ajal suurte diureetikumide annustega, eakatel südamepuudulikkusega patsientidel, hüponatreemia, kahepoolse neeruarteri stenoosi või ühe neeruarteri stenoosi korral. Nendel tingimustel vähendavad AKE inhibiitorid glomerulaarfiltratsiooni, mis põhjustab kreatiniini taseme tõusu;
- proteinuuria.
AKE inhibiitorite kõige sagedasem kõrvaltoime on kuiv köha, mis tekib 5-10% patsientidest. Selle toime põhjust ei ole kindlaks tehtud, kuid on oletatud, et selle põhjuseks võib olla bradükiniini taseme tõus kopsukoes. AKE inhibiitorid ei erine nende köha tekitamise võime poolest.
Allergia ja kahepoolne neeruarteri stenoos on AKE inhibiitorite määramise absoluutsed vastunäidustused. Samuti ei tohi neid määrata hüpertroofilise kardiomüopaatiaga patsientidele. Ravi AKE inhibiitoriga tuleb katkestada, kui kaaliumisisaldus on suurem kui 6,0 mmol/l, kreatiniinisisaldus üle 50% või suurem kui 3 mg/dl (256 mmol/l).
AKE inhibiitorid hüpertensiooni korral
Vastavalt Venemaa hüpertensiooni juhistele, mis on välja töötatud viimaste Euroopa hüpertensiooni kontrolli juhendite alusel, on hüpertensiivsete patsientide ravi peamine eesmärk vähendada kardiovaskulaarsete tüsistuste (SVH) tekke ja nende põhjustatud surma riski. Samas on üheks olulisemaks tingimuseks vererõhu sihttaseme (BP) saavutamine, mida võetakse vererõhuna.< 140/90 мм рт. ст. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД до уровня < 130/80 мм рт. ст. На сегодняшний день ни один из классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. В том, что касается их применения, то тут каждый класс препаратов занимает свою нишу, определяемую с учетом показаний и противопоказаний ( ).
Nagu tabelist 1 näha, on AKE inhibiitorid kindlalt esmavaliku antihüpertensiivsete ravimite nimekirjas ja neil on palju kasutusnišše. Mitmekeskuseliste randomiseeritud uuringute tulemuste põhjal võib järeldada, et AKE inhibiitorid on esmavaliku ravimid südamepuudulikkuse, LV süstoolse düsfunktsiooni või suhkurtõvega patsientidel, müokardiinfarkti või insuldi põdevatel patsientidel ning patsientidel, kellel on kõrge risk haigestuda. südamereuma.
Esimene randomiseeritud laiaulatuslik uuring, mis demonstreeris AKE inhibiitorite efektiivsust kardiovaskulaarsete sündmuste vähendamisel pärast diureetikume ja b-blokaatoreid, oli CAPPP uuring (The Captopril Prevention Project), milles võrreldi AKE inhibiitorite (kaptopriil 50 mg) ja standardravi toimet. (diureetikumid, β-blokaatorid). blokaatorid) hüpertensiooniga patsientide haigestumuse ja suremuse kohta südame-veresoonkonna haigustesse. 6-aastase jälgimise tulemused näitasid, et CVE tekkerisk oli mõlemas rühmas sama. Samal ajal vähenes kaptopriilraviga diabeedi esinemissagedus. Samuti vähenes AKE inhibiitorite taustal samaaegse suhkurtõvega patsientidel CVE esinemissagedus.
Uuringus PROGRESS said patsiendid, kellel oli insult või mööduv isheemiline atakk koos hüpertensiooniga või ilma, aktiivset ravi perindopriiliga 4 mg ja indapamiidiga 2,5 mg, kui vaja. 4-aastase jälgimise tulemusena leiti, et kombineeritud ravi vähendab korduva insuldi riski ja vaskulaarsete tüsistuste riski rohkem, kuid perindopriili monoteraapia võimaldas saavutada kliinilist insuldi riski märkimisväärne vähenemine.
Sobiva vererõhu kontrolli diabeedi (ABCD) uuringus võrreldi enalapriili ja nisoldipiini pikaajalise ravi efektiivsust hüpertensiooni ja kaasuva suhkurtõvega patsientidel. Pärast 5-aastast vaatlust leiti, et mõlemas rühmas sama vererõhu languse korral oli surmaga lõppenud ja mittefataalse müokardiinfarkti sagedus enalapriili kasutanud patsientidel 5 korda väiksem.
AKE inhibiitorid südamepuudulikkuse korral
AKE-inhibiitorid on näidustatud kõigile süstoolse düsfunktsiooniga patsientidele (väljutusfraktsioon 40–45%), sõltumata sellest, kas see on kombineeritud südamepuudulikkuse kliiniliste tunnustega - vastunäidustuste puudumisel.
Pange tähele, et AKE inhibiitorite kasutamine ei too alati kaasa funktsionaalse klassi ja koormustaluvuse paranemist. Vereringepuudulikkusega patsientidel on AKE inhibiitorravi esmane eesmärk vähendada südamepuudulikkuse suremust, tagasivõtmist ja progresseerumist. Kõiki sellesse klassi kuuluvaid ravimeid ei ole erinevates uuringutes uuritud ja kõikidel juhtudel ei ole adekvaatseid annuseid kindlaks määratud, seega peaksite alustama minimaalsete annustega, viies need järk-järgult sihtväärtusteni, mille tõhusus on suures osas tõestatud. kontrollitud uuringutes (tabel 2) või kuni maksimaalse talutava annuseni. Sellist ravitaktikat õigustab asjaolu, et AKE inhibiitorite väikesed annused ei võimalda saavutada ravi peamist eesmärki - elulemuse suurendamist. Ravi AKE inhibiitoritega tuleb läbi viia vererõhu, kreatiniini ja kaaliumi taseme kontrolli all.
AKE inhibiitorite soovitatavad annused südamepuudulikkuse korral |
Uuringud CONSENSUS ja SOLVD näitasid, et enalapriil vähendas oluliselt kroonilise südamepuudulikkusega patsientide suremust, sõltumata funktsionaalsest klassist. Uuring CONSENSUS hõlmas IV funktsionaalse klassi patsiente. Enalapriili lisamine digoksiini ja diureetikumide standardravisse 6 kuu pärast tõi kaasa suremuse olulise vähenemise. SOLVD uuringu tulemused kinnitasid enalapriili kasulikku mõju elulemusele kroonilise vereringepuudulikkuse korral II-III funktsionaalse klassiga patsientidel. SOLVD-uuring näitas ka südamepuudulikkuse suremuse ja progresseerumise vähenemist vasaku vatsakese düsfunktsiooniga müokardiinfarktiga patsientidel, kellel ei esineks südamepuudulikkuse kliinilisi tunnuseid. Varajase elulemuse paranemist pärast müokardiinfarkti (haiguse 3.–15. päevad) demonstreeriti AIRE (ramipriilravi) uuringus, mis hõlmas HF kliiniliste tunnustega patsiente, samuti SAVE (kapoteeniteraapia) ja TRACE (ravi) uuringuid. trandolapriiliga) läbi viidud LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel.
AKE inhibiitorite kasutamine kõrge riskiga patsientide rühmas
Pikka aega on arutatud probleemi AKE inhibiitorite väljakirjutamise otstarbekusest südame-veresoonkonna haigustega patsientidele, kellel ei ole HF-i. Lõpliku vastuse sellele küsimusele andsid HOPE (ramipriilteraapia) ja EUROPA (perindopriilravi) uuringud, mis veenvalt tõestasid AKE inhibiitorite kasutamise kasulikkust südame isheemiatõve ja teiste ateroskleroosi vormidega patsientidel.
HOPE uuring hõlmas üle 55-aastaseid ateroskleroosi erinevate vormide (südame isheemiatõbi, perifeersete arterite haigus, insult) või suhkurtõvega patsiente, kellel oli vähemalt üks muu riskitegur. Samal ajal ei ilmnenud südamepuudulikkuse kliinilisi tunnuseid ega LV väljutusfraktsiooni vähenemist. Patsiente raviti ramipriili või platseeboga 5 aastat. Ravi ramipriiliga vähendas oluliselt kardiovaskulaarsetest põhjustest, müokardiinfarkti ja insuldi põhjustatud surmariski. Vererõhu langus ramipriili rühmas oli suhteliselt väike, seega ei saa selle uuringu tulemuste kohaselt pikaajaliste tulemuste paranemist patsientidel, kellel on kõrge CV-juhtumite tekkerisk, seletada ainult ravimi hüpotensiivse toimega. .
Tõendid AKE inhibiitorite efektiivsuse kohta stabiilse koronaararterite haigusega patsientidel saadi EUROPA uuringu käigus, mis hõlmas stabiilse südame isheemiatõvega patsiente, kellel ei olnud HF-i. 4 aastat raviti neid perindopriili või platseeboga, mis lisati standardraviskeemi. Perindopriili võtmise taustal vähenes suremus südame-veresoonkonna haigustesse, müokardiinfarkti ja äkksurmade arv.
Saadud tulemusi võib seostada mõningate lisamõjude esinemisega, näiteks endoteeli funktsiooni paranemisega, kuna endoteeli düsfunktsiooni peetakse praegu ateroskleroosi ja aterotromboosi tekke varaseks riskiteguriks.
Seega võib kõike eelnevat kokku võttes märkida, et AKE inhibiitorid on ravimite klass, mida patsiendid hästi taluvad, põhjustavad kõige vähem kõrvaltoimeid ja on metaboolselt neutraalsed. Lisaks on nende tõhusus veenvalt tõestatud tänu suurele hulgale südame-veresoonkonna patoloogiaga patsientide seas läbiviidud uuringutele.
Kirjandus
- Venemaa riiklikud juhised arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimiseks ja raviks. Teine läbivaatamine//Südame-veresoonkonna ravi ja ennetamine. 2004. nr 6.
- Wood D., De Backer G., Faergeman O., Graham I., Mancia G. ja Pyorala K. jt. Euroopa ja teiste ühingute teise ühise töörühma jaoks – koronaartõve ennetamine: Euroopa Kardioloogide Selts, Euroopa Ateroskleroosi Ühing, Euroopa Hüpertensiooni Ühing, Rahvusvaheline Käitumismeditsiini Selts, Euroopa Üldpraktika/Perearstide Ühing, Euroopa võrgustik. Südame isheemiatõve ennetamine kliinilises praktikas. Eur Hear J. 1998; 19:1434-1503.
- Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Riikliku ühendkomitee seitsmes aruanne kõrge vererõhu ennetamise, avastamise, hindamise ja ravi kohta. JAMA. 2003; 289:2560-2572.
- PROGRESSi koostöörühm. Perindopriilil põhineva vererõhu langetamise režiimi mõju tserebrovaskulaarse haigusega patsientide südametegevuse tulemustele. Eur Heart J. 2003; 24:475-484.
- Esstasio R. O., Jeffers B. W., Hiatt W. et al. Nisoldipiini toime võrreldes enalapriiliga insuliinsõltumatu diabeedi ja hüpertensiooniga patsientide kardiovaskulaarsetele tulemustele. ABCD uuring //N Eng J Med. 1998; 338:645-652.
- CAPPP Hansson L., Lindholm L. H., Niskanen L. jt. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise mõju võrreldes tavapärase raviga kardiovaskulaarsele haigestumusele ja suremusele hüpertensioonis: kaptopriili ennetusprojekti (CAPPP) randomiseeritud uuring // Lancet. 1999; 353:611.
- Consensus Trial Study rühm. Enalapriili mõju suremusele raske südame paispuudulikkuse korral. N Engl J Med. 1987; 316: 1429-1435.
- SOLVD uurijad. Enalapriili mõju ellujäämisele patsientidel, kellel on vasaku vatsakese väljutusfraktsioonid ja kongestiivne südamepuudulikkus. N Ensi J Med. 1991; 325:293-302.
- HOPE uuringu uurijad. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori ramipriili mõju kõrge riskiga patsientide kardiovaskulaarsete põhjuste, müokardiinfarkti ja insuldi surmale. N Engl J Med. 2000; 342:145-153.
- Taddei S., Virdis A., Chiadoni L., Salvetti A. Endoteeli pöördeline roll hüpertensioonis / Medicographia. väljaanne 59. 1999; 21:1:22-29.
D. V. Nebieridze, arstiteaduste doktor, professor
F. S. Papova, Meditsiiniteaduste kandidaat
GNITsPM, Moskva
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE inhibiitorid) on üks juhtivatest ravimite rühmadest, mida kasutatakse südame- ja veresoonkonnahaiguste ravis. Nende kõrge efektiivsus määrab turul olevate kaubanimede suure arvu. Proovime neid süstematiseerida.
AKE inhibiitorid hõlmavad järgmist:
Saadaval on AKE inhibiitorite valmiskombinatsioonid diureetikumidega:
- kaptopriil + diureetikum (kaposiid);
- enalapriil + diureetikum (ko-renitek, renipril GT, enalapril N, enam-N, enap-N, enziks, enziks duo);
- lisinopriil + diureetikum (zonixem ND, iruzid, kaasdirotoon, lisinopriil N, lisinopriil NL, lisoreetikum, rileys-sanovel plus, scopril plus);
- perindopriil + diureetikum (co-perineva, co-preness, noliprel A, noliprel forte, perindid);
- ramipriil + diureetikum (vasolong N, ramasid N, tritace plus, hartil D);
- kvinapriil + diureetikum (akkusiid);
- fosinopriil + diureetikum (fosicard H).
Samuti on olemas valmis AKE inhibiitorite kombinatsioonid kaltsiumi antagonistidega:
Terapeutiline toime
AKE inhibiitoritel on antihüpertensiivne toime, normaliseerides kõrget vererõhku.
Tõestatud on nende võime põhjustada arteriaalse hüpertensiooniga, aga ka kroonilisest südamepuudulikkusest tekkivat regressiooni.
AKE inhibiitorid kaitsevad südamelihast, suurendades koronaarset verevoolu. Need ravimid vähendavad äkksurma riski.
Vahendid on võimelised parandama müokardi elektrilisi omadusi, vähendades ekstrasüstoolide sagedust.
AKE inhibiitorid parandavad rakkude glükoosi omastamist, avaldades soodsat mõju süsivesikute ainevahetusele. Neil on kaaliumi säästev toime ja need suurendavad ka "hea" kolesterooli sisaldust veres.
Kõrvalmõju
Nende ravimite pikaajalisel kasutamisel võib tekkida hematopoeetiline depressioon. See väljendub leukotsüütide, erütrotsüütide ja trombotsüütide sisalduse vähenemises veres. Seetõttu tuleb AKE inhibiitoritega ravi ajal regulaarselt korrata täisvereanalüüsi.
Tõenäoliselt allergiliste reaktsioonide ja talumatuse tekkimine. Võib tekkida sügelus, nahapunetus, urtikaaria, valgustundlikkus.
AKE inhibiitorid võivad põhjustada seedesüsteemi talitlushäireid: maitsetundlikkuse rikkumist, iiveldust ja oksendamist, ebamugavustunnet maos. Mõnikord esineb kõhulahtisus või kõhukinnisus, maksafunktsioon on häiritud. Ei ole välistatud haavandite ilmumine (ahtris) suuõõnes.
AKE inhibiitorid võivad tõsta parasümpaatilise närvisüsteemi toonust, samuti aktiveerida prostaglandiinide sünteesi. See seletab kuiva köha tekkimist ja hääle muutumist. Köha esineb sagedamini mittesuitsetajatel ja naistel. See leevendub pärast mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmist, kuid ei muutu pärast köhavastaste ravimite kasutamist.
Tõsise neeruarteri ahenemisega patsientidel on tõenäoline vererõhu paradoksaalne tõus.
Mõnel juhul põhjustavad need ravimid hüperkaleemiat.
On tõendeid, et AKE inhibiitorite pideva kasutamise korral suureneb kukkumiste ja jäsemete luumurdude oht.
Vastunäidustused
AKE inhibiitoreid ei määrata, kui nad ei talu.
Need ei ole näidustatud raske arteriaalse hüpotensiooni, raseduse ja imetamise ajal.
AKE inhibiitoreid ei tohi kasutada neeruarteri stenoosi ja mis tahes päritolu hüperkaleemia korral.
Näidustused kasutamiseks
AKE inhibiitoreid võib kasutada igal etapil. Need on eriti näidustatud kaasuva südamepuudulikkuse, suhkurtõve, obstruktiivsete bronhiaalhaiguste, olulise hüperlipideemia ja.
Näidatud on nende ravimite määramine samaaegse südame isheemiatõvega, eriti infarktijärgse kardioskleroosiga. Paljudel juhtudel on AKE inhibiitorite kasutamine õigustatud kahel esimesel päeval pärast müokardiinfarkti.
Raviks on näidustatud AKE inhibiitorid. Neil on positiivne mõju haiguse kliinilisele kulgemisele ja prognoosile.
Kõrge vererõhk eakatel on muster. Õpime, kuidas hüpertensiooniga toime tulla, mida teha selle arengu alguses ja kuidas valida kõige tõhusam ravim.
Kaasaegsetes apteekides pole ravimitest puudust, kuid peate teadma, mis teie puhul tõhusaks osutub. Tutvustame ülevaatamiseks peamised eakate survestavate ravimite rühmad, nende loetelu ja mõned funktsioonid, mida peate teadma.
Mis on eaka inimese keha eripära
Vananedes toimub inimkehas palju muutusi. Sageli kulgevad protsessid järk-järgult ja muutuvad märgatavaks alles siis, kui keha lakkab töötamast nii sujuvalt kui varem.
Keha kardiovaskulaarsüsteemis toimuvad muutused ei ole vananemise tekkes esmased. Kuid need määravad suuresti vananemise tempo ja olemuse.
Kardiovaskulaarsüsteemis vanusega kaasnevad protsessid mõjutavad keha kohanemisvõimet ja loovad eeldused selliste patoloogiate tekkeks nagu:
- hüpertensioon;
- ateroskleroos;
- aju ja südame isheemiline haigus.
Need haigused on eakate peamised surmapõhjused.
Vanemate inimeste hormonaalne taust on samuti oluliselt erinev noore inimese omast. Eelkõige suureneb organismis vee hoidmise ja veresoonte vähendamise eest vastutava hormooni vasopressiini kontsentratsioon koos vanusega ning selle mõju veresoontele ja südamele tugevneb.
Väärib märkimist mõned vaskulaarseina struktuuri vanusega seotud patoloogiad - see muutub rabedaks, vähem elastseks ja mõnikord kaldub aterosklerootilistele omadustele. See raskendab oluliselt paljude ravimite kasutamist.
Kuidas valida ravi
Meditsiinis on spetsiifiline teadusvaldkond – gerontoloogia. Muuhulgas hõlmab see ka ravimite mõju uurimist erinevatele kehafunktsioonidele teatud vanuserühmades. Selle põhjal määratakse vajalikud ravimid.
Ravimite valik igas vanuses tuleks läbi viia individuaalselt. Eakate kõrge vererõhuravimi valimisel tuleks lähtuda asjaolust, et patsiendil võib esineda kaasuvaid haigusi ja nende raviks kasutatavad ravimid võivad spetsiifiliselt interakteeruda hüpertensiooniravimitega.
Ideaalis peaksid valitud ravimid olema kardioloogi ja sisearsti poolt heaks kiidetud. Praegu pakuvad farmaatsiaettevõtted laias valikus ravimeid.
Diureetilised (diureetilised) ravimid
Eakate kõrge vererõhu korral kasutatavatel diureetikumidel on hüpotensiivne toime, mis on tingitud liigse vedeliku eemaldamisest organismist. Selliseid ravimeid soovitatakse võtta minimaalses annuses, et ei tekiks vere kolesteroolitaseme tõusu ohtu. Sellel ravimite rühmal on kõige vähem kõrvaltoimeid.
Kõige sagedamini kasutatavad ravimid on:
- "Amiloriid". Ravimil on nõrk toime, seetõttu kasutatakse seda sageli ravi alguses. Tegevus algab 1,5-2 tunni pärast. See on vastunäidustatud patsientidele, kellel on kõrge kaltsiumisisaldus veres. Kõrvaltoimete ilmnemisel (iiveldus, oksendamine, hüpotensioon) on võimalik kasutada päevapausiga.
- Furosemiid. Väga aktiivne diureetikum. Mõju on lühiajaline, kuid tugev. Intravenoossel manustamisel ilmneb toime 15 minuti jooksul ja kestab keskmiselt 3 tundi. Rangelt vastunäidustatud neerupuudulikkuse korral.
- "Metolasoon". Seda kasutatakse turse leevendamiseks ja vererõhu normaliseerimiseks. Pikaajalisel kasutamisel on võimalik kaaliumisisalduse vähenemine veres.
kaltsiumi antagonistid
Selle rühma ravimid reguleerivad kaltsiumiioonide sisaldust müokardis, mille tulemusena laienevad südame pärgarterid. Kaasaegsetel kaltsiumi antagonistidel on pikaajaline toime, mis võimaldab saavutada vererõhu järkjärgulist langust ilma järskude hüpeteta.
Selle rühma ravimite hulgas on vaja esile tõsta selliseid ravimeid, mis alandavad vererõhku ja on eakatele tõhusad:
- "Nifedipiin". Rangelt vastunäidustatud hüpotensiooni korral. Mõnel juhul ei kasutata seda hüpertensiooni raskete vormide korral. Vastasel juhul on ravim efektiivne enamiku hüpertensiooni vormide (sh neerude) raviks. Enamasti taluvad patsiendid ravimit hästi.
- "Isotropiin". Selektiivne kaltsiumi antagonist, millel on domineeriv toime südamele. Arteriaalse hüpertensiooni ravimi soovitatav annus on 240–480 mg päevas, jagatuna 2 annuseks. Annuse suurendamine on lubatud ainult siis, kui väiksemale annusele ei reageerita.
- "Adalat". Ravimi toimeaine on nifedipiin. Efektiivne hüpertensiivsete kriiside korral. Ravimi annus valitakse sõltuvalt haiguse tõsidusest ja vererõhu taseme kontrollimisest.
Beetablokaatorid
Selle rühma eakate vererõhku langetavad ravimid toimivad südames paiknevatele β-adrenergilistele retseptoritele. Samal ajal laienevad veresooned ja vererõhk väheneb järk-järgult.
Tõhusad vanuses inimestele on:
- "Tenormiin". Ravim vähendab sümpaatilise innervatsiooni mõju südamele, vähendab südame löögisagedust, samuti südamelihase kontraktsiooni jõudu. Hüpotensiivne toime avaldub nii süstoolse kui ka diastoolse rõhu languses. Toime kestab kuni päeva, regulaarsel kasutamisel stabiliseerub patsiendi seisund teise ravinädala lõpuks.
- "Betaksolool". Omab hüpotensiivset toimet. Hoiab ära füüsilise koormuse ja stressiolukordadega seotud hüpertensioonihoogude teket. Erinevalt paljudest antihüpertensiivsetest ravimitest ei mõjuta see glükoosi metabolismi organismis. Ravi alguses on võimalik jäsemete üldine nõrkus ja tuimus, mis hiljem kaovad.
- "Tenoorika". See on efektiivne nii iseseisvas kui ka samaaegses hüpertensiooni ravis. Toimeaine maksimaalne kontsentratsioon vereplasmas saavutatakse 2-4 tunni pärast, toimeaeg on kuni 24 tundi.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid
Selle rühma ravimid põhjustavad tavaliselt vähem valulikke reaktsioone kui beetablokaatorid ja diureetikumid. On näidatud, et AKE inhibiitorid vähendavad suremust müokardiinfarkti ja südamepuudulikkuse tõttu.
Kõige sagedamini kasutatavad:
- Enalapriil. Pärast suukaudset manustamist imendub kiiresti. Toimeaine maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse tunni jooksul. Enalapriili hüpotensiivse toime mehhanism on seotud reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktiivsuse pärssimisega.
- "Ramipriil". Ravimit kasutatakse peamiselt vererõhu sihttaseme säilitamiseks arteriaalse hüpertensiooniga eakatel inimestel.
- "Kaptopriil". Sellel on mõõdukas hüpotensiivne toime. Enne kasutamise alustamist on vaja kompenseerida soolade ja vedelike kadu organismis, vastasel juhul on oht tõsise hüpotensiooni tekkeks.
Kombineeritud teraapia
Kõige sagedamini kasutatakse eakate kõrge vererõhu ravimeid kompleksravi osana. Paljudel nendest ravimitest kombineerituna on samaaegne ja tugevdav toime.
Kaltsiumi antagonistid sobivad hästi kokku AKE-inhibiitorite või beetablokaatoritega ning toimivad omakorda tõhusalt ka diureetikumidega.
Eakate inimeste rõhu vähendamiseks on võimatu iseseisvalt valida kombineeritud ravimeid, see võib olla väga ohtlik. Selle otsuse teeb ainult raviarst.
Viimase põlvkonna hüpertensiooni ravimid
Kõrge vererõhk on peamiselt keskealiste ja eakate inimeste haigus, kuid viimastel aastakümnetel on see oluliselt “noorenenud”. Enamik üle 50-aastaseid inimesi kannatab hüpertensiooni all ja peaaegu igal viiendal noorel on kõrge vererõhk (BP). Haiguse põhiprobleem on see, et see on ravimatu, sümptomeid saab peatada ja vererõhku kunstlikult alandada saab vaid pillide abil. Meditsiin täiustab pidevalt hüpertensiivsete patsientide ravi ja on juba astunud käegakatsutavaid samme edasi. Hüpertensiooniravimite uued arengud aitavad kaasa inimese taastumisele ja normaalsele elule naasmisele.
Kõige tõhusamad ravimid kõrge vererõhu jaoks
Hüpertensiooni raviks kasutatavad ravimid erinevad toime tüübi ja efektiivsuse poolest. Suurimat efekti täheldatakse mitme ravimi kasutamisel erinevatest rühmadest. Oluline on meeles pidada, et keha kohaneb ravimiga järk-järgult ja aja jooksul on vaja annust suurendada või vahendeid rõhu stabiliseerimiseks muuta.
Ainult raviarst saab määrata, kuidas hüpertensiooni ravida. Enamasti põhineb valik tõestatud ravimitel:
Uued hüpertensiooni tabletid on näidustatud kasutamiseks ainult pikaajalise haigusega.
- angiotensiin II inhibiitorid. Populaarsed: Candesartan, Losartan, Cardosal jne;
- selektiivset või mitteselektiivset tüüpi β-blokaatorid - "bisoprolool", "metoprolool";
- α-blokaatorid - Doksasosiin, Urorek;
- AKE blokaatorid - kaptopriil, enalapriil;
- diureetikumid - "Furosemiid" ja "Indapamiid";
- kaltsiumi antagonistid - "Verapamiil", "Diltiaseem".
Tänapäeval on hüpertensioonivastased ravimid välja töötatud peaaegu ilma kõrvaltoimeteta, need on inimestele ohutumad ja tõhusamad.
Viimase põlvkonna hüpertensiooni ravimid, mille loetelu on järgmine:
- Enalapriil (Berlipril, Enap);
- "Nifedipin" ("Cordaflex");
- "Losartaan" ("Lozap");
- "Indapamiid" ("Arifon-retard");
- "Valsartan" ("Nortivan");
- "Verapamiil" ("Finoptiin");
- "Metoprolool" ("Metokaart");
- "Hüdroklorotiasiid" ("Hüpotiasiid");
- "Lizinopriil" ("Lizinoton").
Loetletud uue põlvkonna hüpertensiooniravimite loetelu avaldab soodsat mõju hüpertensioonile, need on praktiliselt ilma terviseriskideta, kuid võib esineda individuaalseid allergilisi ilminguid.
On ravimirühmi, mis sisaldavad uusi ravimeid, mis on tõhusad minimaalsete kõrvaltoimetega.
Kiire toimega survetabletid
Kaasaegsed ravimid hüpertensiooni raviks erinevad toime avaldumise kiiruse poolest, mõned kiireimad on:
- "Enalapriil";
- "Kaptopriil";
- "Anapriliin";
- "Adelfan".
Kui hüpertensiooni sümptomid on suurenenud, on ette nähtud ravi antihüpertensiivsete ravimitega. Rünnaku kiireks leevendamiseks tuleb keele alla panna 0,5-1 tablett Adelfini või Captoprili. Seisundi normaliseerumine on märgatav 10–30 minuti pärast. Nende fondide peamine probleem on lühiajaline mõju. Hüpertensiivsed patsiendid peavad tablettidena kaptopriili võtma 3 korda päevas.
Teine hüpertensiooniravim on Furosemiid, see kuulub lingudiureetikumide rühma ja aitab kaasa vedeliku eritumise varasele algusele. Pärast standardannuse (20–40 mg) võtmist läheb patsient sageli 3–6 tunniks tualetti urineerima. Liigse vedeliku väljavoolu tõttu väheneb vererõhk veidi, ravim põhjustab ka veresoonte laienemist ja vere hulga vähenemist süsteemis.
Anapriliin - mitteselektiivne beetablokaator
Pika toimeajaga survetabletid
Hüpertensiooni vasodilataatorravimeid tuleb võtta pikka aega, kuna haigus on krooniline. Kiired valikud on mõeldud ainult rünnakute peatamiseks ja kriisi alguse vältimiseks. Pikatoimelised tabletid on parimad ravimid kvaliteetse elu tagamiseks hüpertensiooni korral ja neid tuleks regulaarselt võtta.
- "Bisoprolool";
- "Diroton";
- "Cordaflex";
- "Prestaarium";
- "Propranolool";
- "Metoprolool;
- "Losartaan".
Hüpertensiooni medikamentoosne ravi nõuab vererõhu normaliseerimiseks pikaajalist toimet. Uued ravimid on mugavad, kuna võimaldavad elada normaalset elu, võttes vaid 1-2 tabletti päevas.
Teraapia nõuab ravimi kasutamist kogu elu jooksul, mistõttu on oluline omada minimaalselt tugevatoimelisi komponente, millel on väikesed kõrvaltoimed.
Loetletud uue põlvkonna hüpertensiooni ravimeid kasutatakse sagedamini II-III raskusastme hüpertensiooni kompleksravi osana. Hüpertensiooniga võitlemiseks peaks haiguse parim ravim tekitama kasulike komponentide kogunemise efekti, see annab pikaajalise ja püsiva tulemuse. Selge tulemuse saavutamiseks tuleb selliseid ravimeid kasutada vähemalt 3 nädalat.
Üks tõhusamaid ravimeid südame-veresoonkonna süsteemi raviks on metoprolool.
Valiku põhimõte
Tonomeetri kõrged väärtused põhjustavad pikaajalist ravi mitmete ravimitega. Viimaste ja suhteliselt uute ravimite määramine on alati kooskõlas keha individuaalsete omadustega ja haiguse kulgemisega. Oluline on võtta arvesse haiguse alguse põhjust, inimese vanust, häire arenguastet ja organismi reaktsiooni üksikutele komponentidele. Võttes arvesse kõiki ülaltoodud omadusi, on võimalik koostada kõige tõhusam raviskeem.
Iga patsiendi jaoks valitakse kõige tõhusam hüpertensiooni ravim, tuginedes mitmele reeglile:
- kui haigusvorm on kerge, soovitatakse mittemedikamentoosset ravi;
- sekundaarsete patoloogiate olemasolu mängib olulist rolli;
- vererõhu korrigeerimine nõuab kohustuslikke füüsilisi harjutusi ja halbade harjumuste kaotamist. Vastasel juhul on raske vältida ajuveresoonkonna õnnetusi ja ummikuid;
- määrama rahalisi vahendeid haiguse raske või mõõduka raskusastme tekkeks koos rõhu hüppega. Rünnaku peatamiseks piisab 1 ravimist;
- eakatele patsientidele on soovitatav välja kirjutada "Captopril", mis aitab säilitada töövõimet. Kui vererõhk ikka ületab 140/90 mm Hg. Art., annust suurendatakse või ravimit muudetakse (kui oodatud tulemust ei saavutata). Eelistatav on määrata hüpotensiivset tüüpi vasodilataatoreid ja vasokonstriktoreid vähendavaid vasodilataatoreid minimaalses annuses;
- Kõige tõhusam tüsistusteta hüpertensiooni ravi on β-blokaatorid, millele on lisatud diureetikume. Kompleks taastab rõhu, kõrvaldab negatiivse mõju vererõhu tõusu põhjustavatele süsteemidele või sihtorganitele;
- angiotensiini retseptori blokaatorite ja teiste uuemate ravimite määramine toimub sagedamini raske hüpertensiooni korral. Kui vererõhu piisavat langust ei ole võimalik saavutada, võib kursust täiendada mõne teise farmakoloogilise rühma tablettidega.
Suur tähtsus on ravimteraapia toime kestusel, seetõttu valitakse pika toimega ravimid.
Te ei saa rõhku langetada tasemeni 120/80 mm Hg. Art. kohe, vastasel juhul on tõsiste tagajärgede oht, on soovitatav saavutada 130/90 mm Hg. Art. Ravi või vähemalt sümptomite kõrvaldamise võti on vererõhu järkjärguline alandamine pikaajalise ravimiga. Kui tunnete end halvasti ka rõhu languse korral, tasub läbi viia lisadiagnostika, samuti on alust arvata, et individuaalne vererõhu näitaja jääb alla normväärtusi.
Kaasaegsete ravimite klassifikatsioon
Uutel ravimitel on minimaalne kõrvaltoimete oht, mistõttu võib paljusid neist kasutada neeru- ja maksapuudulikkuse korral. Paranemine on võimalik isegi väiksemate annuste korral. Kaasaegsed ravimid jagunevad kahte klassi, millest igaüks sisaldab mitmeid ravimirühmi.
Klass 1 sisaldab:
- β-blokaatorid;
- sartaanid;
- diureetikumid;
- otsese toimega vasodilataatorid;
- AKE blokaatorid;
- kaltsiumikanali inhibiitorid.
Ärge mõjutage teisi organeid ja süsteeme
Teine klass sisaldab:
- α-blokaatorid;
- ganglioblokaatorid;
- adrenomimeetikumid.
Klassi 2 kasutatakse alles pärast esimese rühma 1 madala efektiivsuse avastamist. Mõnikord kasutatakse teist klassi kiirabiks.
Parimate pillide nimekiri
Primaarse ja sekundaarse hüpertensiooni raviks kasutatakse sümptomaatilist ravi. Ravimi ja soovitatava annuse valimiseks peate konsulteerima arstiga, ta määrab individuaalse annuse, kuid patsiendid peaksid kogu päeva jooksul iseseisvalt jälgima tonomeetri näitu ja reguleerima tarbimist väikestes piirides.
Igas ravimirühmas on viimased arengud, mis aitavad kaasa seisundi paranemisele, lähtudes haiguse tõsidusest.
Uusimate ravimite hulka kuuluvad:
- diureetikumid - "Indapamiid" ja "Torasemiid";
- adrenomimeetikumid - "klonidiin" ja "metüüldopa";
- AKE blokaatorid - kaptopriil ja lisinopriil;
- sartaanid - "Termisartan" ja "Irbesartan";
- β-blokaatorid - "Bisoprolool", "Atenolool" ja "Metoprolool";
- kaltsiumikanali inhibiitorid - "Verapamiil", "Diltiaseem" ja "Ampodipiin";
- otsese toimega vasodilataatorid "Hidralasiin" ja "Monoksidiil".
Indapamiid on hüpotensiivne aine, tiasiid-sarnane diureetikum, millel on mõõdukas ja pikaajaline toime.
Isegi kui arvestada loetletud ravimite suhtelist ohutust, on neil mitmeid vastunäidustusi, mida tuleks enne väljakirjutamist arvestada.
Diureetikumid
Diureetikumid kiirendavad vedeliku eemaldamist kehast, mis koguneb kogu keha kudedesse, ja suurendab ka vere kogumahtu, mis lisaks mõjutab veresoonte seinu. Lisaks takistavad need naatriumi imendumist, eritades seda uriiniga, samuti eemaldatakse kaaliumiioonid.
Diureetikumide peamine ülesanne on säilitada südame-veresoonkonna süsteemi tervislik toimimine. Säilitada tuleb uriiniga erituvaid mikroelemente, millele määratakse täiendavad ravimid või on ravi aluseks uue põlvkonna aine. Kaasaegsed diureetikumid suudavad kaaliumi säilitada.
Seal on mitu uimastirühma:
- loopback. Tugevaimad diureetikumid, mida saab kasutada kriisi leevendamiseks ja hüpertensiooni raviks. Need stimuleerivad neerude tööd, et kiirendada uriini väljavoolu, kuid kaalium ja magneesium uhuvad sellega minema. Arstid soovitavad kõige sagedamini furasemiidi ja torasemiidi;
- tiasiid. Need toimivad kehale aeglaselt ja neil on väike negatiivne mõju. Kaasaegne meditsiin soovitab kasutada "Hypothiazid" ja "Indapamide";
- kaaliumi säästev. Neil on nõrk toime, kuid need takistavad kaaliumi leostumist, mis on oluline südamepuudulikkusega patsientidele. Rühma parim ja kuulsaim esindaja on Veroshpiron.
Furosemiid on lingudiureetikum; põhjustab kiiret algust, tugevat ja lühiajalist diureesi
Adrenomimeetikumid
Uue sarja ravimid jagunevad 2 rühma, lähtudes nende toimest retseptoritele: selektiivsed (toimivad selektiivselt ühte tüüpi retseptoritele) ja mitteselektiivsed (mõjutavad 2 või enamat molekuli).
Enamasti selektiivse uimastitarbimise hulgas:
- "Mezaton";
- "Klonidiin";
- "Midodrin";
- "Metüüldopa".
Pärast nende ravimite võtmist tekib veresoonte toonuse suurenemise tõttu šokivastane toime. Toimeained tungivad kergesti kehasse ja mõjutavad aju.
Beetablokaatorid
Nende abiga vererõhu taseme alandamine saavutatakse tänu mõjule sümpaatilisele närvisüsteemile. Pärast rahaliste vahendite kasutamist väheneb retseptorite tundlikkus, mis põhjustab veresoonte laienemist.
Surve taastamiseks kasutatakse:
- "Metokaart";
- "Vasokardiin";
- "Atenolool";
- "Betaksolool".
β-blokaatorid vähendavad kardiomüotsüütide hapnikutarbimist ja taastavad pulsi. Kasutatakse vererõhu kontrolli all hoidmiseks, aitab ära hoida haiguse süvenemist. Lisaks kõrvaldavad ravimid sümptomid ja taastavad üldist heaolu. Regulaarsel tarbimisel väheneb oluliselt hüpertensiivse kriisi oht.
Vasocardin kuulub ravimite rühma, mille toime on suunatud vererõhu alandamisele.
AKE inhibiitorid
Ravimite toime põhineb vererõhu tõusu põhjustavate mehhanismide blokeerimisel. See rühm on hüpertensiooni ravi muutumatu alus, vähesed raviskeemid saavad ilma AKE inhibiitoriteta.
Peamiselt määratud:
- "Lisinopriil";
- "Kaptopriil";
- "Enalapriil";
- "Ramipriil".
Ravimeid toodetakse erineval kujul, kuid sagedamini kasutatakse neid tablettidena. Toimeained töödeldakse maksas ja sisenevad vereringesse. Ravi selle rühma ravimitega aitab vähendada veresoonte toonust ja suurendada vere väljutamist. Pikaajalisel kasutamisel paraneb vererõhk naatriumisoolade väljavoolu tõttu, kuid kaalium säilib.
Sartanid
Praegune rühm töötab angiotensiini AT-1 ja AT-2 retseptorite blokeerimisel.
Toimeainete kõrge aktiivsus põhjustab tõhusat toimet vererõhu tõstmise eest vastutavatele retseptoritele. Sartaanide toime toob kaasa järgmised tulemused:
Ramipriil - AKE inhibiitor
- normaalse vererõhutaseme saavutamisel aitab ravim säilitada saavutatud taset ja hoiab ära rõhu edasise languse;
- ei tekita sõltuvust. Pikaajalisel kasutamisel jääb annus samale tasemele ja keeldumise korral võõrutussündroomi ei esine;
- loob närvisüsteemile kvaliteetse kaitse. See on tõhus vahend insuldi ennetamiseks. Sageli on sartaanid ette nähtud veresoonte suurenenud hapruse ja sisemise hemorraagia ohu korral normaalse vererõhuga patsientidel;
- võib kasutada arütmia esinemisel südamehaigustega patsientidel.
Parim toime ilmneb koos diureetikumidega, kõige sagedamini tiasiidiga. Diureetikumid pikendavad sartaanide toimet. Lisaks põhitoimele vähendavad tabletid kolesterooli ja uurea sisaldust veres.
Kaltsiumikanali blokaatorid
Toimemeetod taandub kaltsiumikanalite blokeerimisele, mis takistab ioonide tungimist müokardisse. Vahendid omavad kontrollivat mõju südame struktuuridele ja reguleerivad ka sisemisi protsesse. Laiaulatuslik mõju toob kaasa veresoonte voodi suurenemise ja vererõhu languse.
Enamikus tegelikes ravirežiimides on:
Kasutada vererõhu, stenokardia raviks ja alandamiseks täiskasvanutel, lastel ning raseduse ja imetamise ajal
- "Latsidipiin";
- "Verapamiil";
- "Diltiaseem";
- "Nifedipiin";
- "Amlodipiin".
Neid ravimeid on keelatud kasutada monoteraapiana, mis on põhjendatud kaltsiumipuuduse negatiivse mõjuga kardiomüotsüütidele.
Otsesed vasodilataatorid
Ravimid kiirendavad kudede taastumist ja soodustavad elundite kvaliteetset toitumist. Tegevus põhineb vere ümberjaotamise meetodil. Anumad on sunnitud vastavalt laienema, vererõhk langeb. Seatud eesmärkide saavutamiseks määratakse "Sidnopharm" ja "Nitroglycerin".
Kõrvaltoimed ja vastunäidustused
Negatiivne mõju pärast tablettide kasutamist vererõhu normaliseerimiseks meditsiinipraktikas ei ole haruldane, kuid siiski esineb harva. Üleannustamise korral põhjustavad peaaegu kõik ravimid hüpotensiooni. Ravi käigus on kõige sagedasemad: allergilised ilmingud, köha ja muutused vere keemilises koostises.
Igal ravimil on oma mõjuomadused, mis põhjustab mitmesuguseid vastunäidustusi.
Enne ravi kaaluge alati:
- individuaalne sallimatus;
- raseduse ja imetamise periood;
- raske neeru- ja maksafunktsiooni häire;
- autoimmuunhaiguste esinemine.
Eriti ettevaatlik tuleb olla ravimite kasutamisel paralleelselt kuiva köhaga. AKE-blokaatorid on vastunäidustatud südamehaiguste, eriti aldosteronismi korral.
Peamine erinevus kaasaegsete ravimite ja vanade ravimite vahel on kõrvaltoimete riski vähendamine ja võimalus annuste vähendamiseks positiivsete tulemuste säilitamiseks. Tänu suuremale ohutusele paraneb ravimite kokkusobivus ja võime neid omavahel kombineerida.
Postituse navigeerimine
AKE inhibiitorid hüpertensiooni korral
- 1 Mis on ravitoime?
- 2 Klassifikatsioon
- 3 Näidustused
- 4 Vastunäidustused
- 5 Kõrvaltoimed
- 6 Sobivus teiste ravimitega
- 7 Hüpertensiooni ravimite loetelu
- 7.1 Viimase põlvkonna AKE inhibiitor
Arteriaalse hüpertensiooni ravis on AKE-ravimid üks juhtivaid kohti. Rohkem kui 30 aastat on neid aktiivselt kasutatud suurepärase alternatiivina diureetikumidele ja beetablokaatoritele, eriti diabeetikutele, kuna need hoiavad ära palju tõhusamalt tüsistusi. Euroopa uuringud on näidanud, et sellised ravimid, eriti kombineerituna kaltsiumi antagonistidega, vähendavad oluliselt kardiovaskulaarsete tüsistuste või südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi ja surma riski.
Mis on terapeutiline toime?
Ravimid võivad pärssida hormooni sünteesi neerudes, mis põhjustab angiotensiini konverteeriva ensüümi blokeerimise tõttu veresoonte luumenuse vähenemist. Viimane omakorda vastutab angiotensiin I muundamise eest aktiivseks angiotensiin II-ks, mille tõttu tekib vasokonstriktsioon, perifeerse resistentsuse suurenemine ja naatriumi metabolismi rikkumine veresoonte silelihasrakkudes, mis üldiselt tõstab vererõhku.
Tänu oma toimele on AKE inhibiitorid võimelised vähendama verevoolu südamesse, mis vähendab selle koormust, mistõttu kasutatakse neid nii rõhu kui ka paljude südamehaiguste, sh müokardiinfarkti ja südamepuudulikkuse korral. Kursuse ravi viib arterite seina struktuurse muutuseni: nende luumenus suureneb ja veresoonte lihasmembraani hüpertroofia areneb vastupidiselt.
AKE inhibiitorid on ravimid, mis alandavad tõhusalt vererõhku, hoides ära hüpertensiooniga kaasnevate struktuurimuutuste teket ja progresseerumist südames ja veresoontes. Nende mõju kaasuvatele haigustele on samuti soodne. Selle rühma ravimid vähendavad hüpertensiooniga patsientide vererõhku. Rõhu langus on seotud perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemisega. Erinevalt otsestest vasodilataatoritest ei kaasne AKE inhibiitoritega vererõhu langetamisega refleksitahhükardiat ega südame väljundi vähenemist. Võrreldes mitmete teiste kasutatavate ravimitega on neil teisigi eeliseid: neil on kasulik mõju insuliiniresistentsusele, aeglustub diabeetilise nefropaatia progresseerumine, välditakse kaaliumikadu diureetikumravi ajal, välditakse südame laienemist ja väheneb suremus südamehaigustesse.
AKE inhibiitor Termin "ravimite rühm", mida kasutatakse paljude haiguste raviks. Nende sõnasõnaline nimetus on angiotensiini konverteeriva ensüümi blokaatorid, kuid sagedamini kasutatakse lühendit - AKE inhibiitorid.
Selle rühma uuemad ravimid blokeerivad hormooni angiotensiin II tootmist organismis. See blokeerib angiotensiini muundamise eest vastutava ensüümi. Järelikult toimub veresoonte laienemine ja vesi imendub tagasi neerude veresoontesse. Selle protsessi tulemuseks on rõhu langus, nagu eespool mainitud.
Inimkehal on palju võimalusi rõhu reguleerimiseks. Siiski on kaks peamist suunda, mida saab kasutada. Üks neist on veresoonte resistentsus (resistentsus). Kui anumad kokku tõmbuvad, suureneb takistus, kui need laienevad, siis takistus väheneb. Arvestades veresoontes voolavat vere sama mahtu, tõuseb veresoone ahenemisel vererõhk.
Teine viis, mida keha kasutab rõhu kontrollimiseks, on südame poolt kehasse eralduva vere mahu vähendamine. Südame löögisageduse ja südame löögisageduse korrutis võrdub südame väljundi väärtusega. Vererõhk on nende kahe peamise suuna kombinatsiooni tulemus, nimelt veresoonte resistentsuse ja südame poolt pumbatava vere mahu reguleerimine. AKE inhibiitorid toimivad mõlemas suunas.
Veri koosneb vererakkudest, nagu vererakud ja plasma. Neerud on organ, mis kontrollib vedeliku seisundit kehas ja neerud ise on võimelised reguleerima vedeliku kogust. Suurenenud vee tagasiimendumine vähendab uriini mahtu ja tõstab vererõhku. Normaalses füsioloogilises seisundis toimib rõhu reguleerimine järgmiselt. Kui neerud kogevad suurenenud survet, vabastavad nad vereringesse hormooni reniini. Reniin muudab angiotensinogeeni angiotensiin I-ks, mis muudetakse angiotensiini konverteeriva ensüümi toimel angiotensiin II-ks.
Angiotensiin
Angiotensiin II on aktiivne hormoon, millel on kolm peamist toimet:
- veresoonte ahenemine;
- vee reabsorptsioon neerudes;
- hormooni aldosterooni vabanemine, mis põhjustab ka suurenenud vee tagasiimendumist neerudes.
AKE inhibiitorid inhibeerivad angiotensiin I muundumist angiotensiin II-ks, vähendades selle taset. Tulemuseks on vasodilatatsiooni esilekutsumine. Neerude kaudu tagasi vereringesse imendunud vee kogus väheneb. See toob kaasa rõhu languse. Seega:
- hüpertensiooniga vähenevad AKE inhibiitorid;
- Südamepuudulikkuse korral väheneb südant pumpava vere maht. See hõlbustab südame tööd, vähendades seeläbi selle ebaõnnestumise progresseerumist.
Turul on veel üks ravimite rühm, mida nimetatakse angiotensiin II retseptori antagonistideks (nt Candesart, Lozatran). Need toimivad samal põhimõttel nagu AKE inhibiitorid ja neid saab kasutada juhtudel, kui patsiendil on selle rühma ravimite võtmisel negatiivsed reaktsioonid.
Narkootikumide loetelu
Vaadeldavasse AKE inhibiitorite rühma kuuluvate ravimite loetelu on suhteliselt lai. Mõelge mitmele esimesele ravi eesmärgil kasutatavale ravimile.
AKE inhibiitorid – esmavaliku ravimite loetelu:
- kaptopriil;
- tsilasapriil;
- enalapriil;
- fosinopriil;
- imidapriil;
- lisinopriil;
- Moeksipriil;
- perindopriil;
- kvinapriil;
- ramipriil;
- Trandolapriil.
Uue põlvkonna AKE inhibiitorid sisalduvad paljudes kaubanduslikes preparaatides, neid leidub ravimites koos teiste toimeainetega.
Klassifikatsioon
AKE inhibiitorid erinevad oma toime, biosaadavuse, bioloogilise poolväärtusaja ja eliminatsiooni poolest. Enamik ravimeid on eelravimid, seega imenduvad need looduslike ebatõhusate ainetena, toimides alles pärast maksas esterdamist. Eelravimite toodetud toimeainetel on tüüpiline mitmefaasiline eliminatsioonikineetika. Pika terminaalse faasi eest vastutab inhibiitori tugev terminaalne seondumine ACE-ga.
AKE inhibiitorite klassifikatsioon määratakse ligandi struktuuri järgi. Sellega seoses jagatakse 3 inhibiitorite rühma:
- sulfhüdrüül;
- karboksüül;
- fosforüül (fosinopriili tabletid).
Praktilisest vaatenurgast on aga kasulikum võrrelda AKE inhibiitoreid nende farmakoloogiliste omaduste järgi:
- ravimaine, mis imendub aktiivse, seejärel muundunud metaboliidina;
- mitteaktiivne ravim, aktiveeritakse alles pärast maksas esterdamist;
- hüdrofiilne, otseselt aktiivne ja mittemetaboliseeruv ravim.
Spetsiaalsed uuringud näitavad, et kõigi AKE inhibiitorite efektiivsus on ligikaudu sama. Hüpertensiooni puhul pole vahet, millist ravimit inimene võtab. Südamepuudulikkuse korral sobivad järgmised ravimid: Enalapril, Lisinopril, Ramipril. Neerupuudulikkusega inimesed võivad võtta Alaprili, Lisinopriili, Ramiprili.
Kohaldamisala
Näidatud ACE tegevus hüpertensiooni korral - hüpertensiooni rõhk väheneb perifeerse veresoonte takistuse vähenemise tõttu, millega ei kaasne refleksne tahhükardia ega südame väljundi vähenemine. Kõigist hüpertensiooni raviks kasutatavatest ravimitest on AKE inhibiitorid kõige tõhusamad ravimid südame hüpertroofia ja interstitsiaalse fibroosi vähendamiseks. Need ravimid ei mõjuta lipiidide ega suhkrute metabolismi, vastupidi, neil on kasulik mõju insuliiniresistentsusele ja aeglustavad diabeetilise neuropaatia progresseerumist. Samaaegne diureetikumravi teeb AKE inhibiitoritest rühma, mis on võimeline kaaliumikadu ära hoidma.
Ravimid vähendavad südamefunktsiooni kahjustusega patsientide suremust. Nendel patsientidel on surmaga lõppeva müokardiinfarkti risk väiksem. AKE inhibiitorite kasutamine haiguse ägedas faasis vähendab reniin-angiotensiini ja sümpatomiadriaalsete süsteemide aktiivsust. Neid ravimeid tuleb manustada esimese 24 tunni jooksul.
Südamepuudulikkuse ilminguteta isheemilise haiguse korral vähendavad AKE inhibiitorid ka suremuse riski.
Selle rühma ravimid vähendavad nefropaatia riski ilma proteinuuriata diabeetikutel, neid kasutatakse sekundaarse insuldi ennetamiseks hüpertensiivse ja normotensiivse treeninguga patsientidel.
Tähtis! Enne selle rühma ravimite väljakirjutamist on soovitatav teha AKE vereanalüüs.
Peamised näidustused AKE inhibiitorite kasutamiseks on järgmised tingimused:
- hüpertensioon;
- südamepuudulikkus;
- müokardiinfarkt;
- diabeetiline nefropaatia.
Kuidas AKE inhibiitoreid õigesti kasutada?
Kui otstarbekas kasutada konkreetset ravimit ja millises annuses, on küsimused, mida tuleks arstiga arutada. Reeglina algab vastuvõtt väiksemate annustega, mis järk-järgult suurenevad. See meetod valitakse selleks, et hoolikalt kontrollida organismi reaktsiooni toimeainele. Mõnedel inimestel võib esimene annus põhjustada vererõhu kiiret langust.
Kui te võtate diureetikume, peate lõpetama nende võtmise päev enne AKE inhibiitorite võtmist.
Pärast ravimi esimese annuse võtmist:
- viibida kodus 4 tundi, mõnel juhul võib pärast võtmist tekkida iiveldus;
- kui tunnete end halvasti, istuge või heitke pikali;
- kui seisund halveneb, pöörduge arsti poole.
Arteriaalne hüpertensioon
AKE inhibiitorid kuuluvad 6 peamisse ravimite rühma, mille WHO on määratlenud esmavaliku ravimitena hüpertensiooni (hüpertensioon, rõhk üle normi) raviks.
Viimase põlvkonna ACE-de antihüpertensiivne toime on võrreldav teiste antihüpertensiivsete ravimitega. Seni ei ole läbi viidud ühtegi suremuse uuringut, mis näitaks nende ravimite suuremat toimet suremuse vähendamisel kui näiteks diureetikumid, beetablokaatorid või kaltsiumikanali blokaatorid. Praeguseks on läbi viidud suurim võrdlev uuring STOP 2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 uuring).
Vasaku vatsakese hüpertroofiaga arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel ei ole teraapia eesmärk mitte ainult rõhu piisav alandamine, vaid ka vasaku vatsakese massi vähendamine. Kõige sobivamad ravimid on AKE inhibiitorid või kaltsiumikanali blokaatorid.
Arteriaalse hüpertensiooniga patsiendid, kelle ravivastus monoteraapiale on madal, vajavad kombineeritud ravi. Selle aluseks on ACE-I, mida täiendavad antihüpertensiivsed ained teistest ravimirühmadest.
Südamepuudulikkus
Inhibiitorid vähendavad jõudu, mis pingestab südamelihast, vähendades vere mahtu ja laiendades veresooni. Kõik see vähendab jõudu, mida süda avaldab vere vabastamiseks vereringesse.
Südamepuudulikkuse (krooniline kardiovaskulaarne puudulikkus) juhtumeid Euroopa riikides registreeritakse 2% elanikkonnast, kusjuures vanemates vanuserühmades on märgatav tõus. Ja kuigi suremus südame-veresoonkonna haigustesse tsiviliseeritud maailmas väheneb, kasvab probleemi levimus pidevalt.
Sellel kliinilisel sündroomil on halvem prognoos kui mõnel vähitüübil, enam kui 10% patsientidest sureb ühe aasta jooksul pärast kliiniliste tunnuste tekkimist, üle 50% patsientidest sureb 5 aasta jooksul. Kaasaegses meditsiinis kasutatav ACE-I ja beetablokaatorite kombinatsioon on südamepuudulikkuse ja võimaliku kaasneva hüpertensiooni ravi aluseks. See kombinatsioon pikendab ja parandab eluiga.
müokardiinfarkt
Hiljuti on läbi viidud mitmeid uuringuid ACE mõju kohta müokardiinfarkti järgsetele seisunditele. Nende tulemused on oluliselt kaasa aidanud selle rühma ravimite laialdasele kasutamisele ägeda müokardiinfarktiga patsientidel. Uurimistulemuste põhjal ravitakse kõiki müokardiinfarkti põdevaid patsiente angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimisega, isegi kui neil ei ole hüpertensiooni ega südamepuudulikkust.
Insuldi ennetamine
Hiljuti lõppenud uuringus manustati AKE inhibiitorit perindopriili patsientidele, kellel on anamneesis insult. Uuringus osales 6105 patsienti, kellest 64% olid hüpertensiivsed. Keskmine väljuv rõhk oli 147/86, pärast Peridopriili kasutamist vähenes see ligikaudu 9/4 võrreldes kontrollrühmaga, kes seda ravimit ei võtnud. Südameinfarkti koguarv vähenes 28%, surmade arv - 38%, hemorraagiliste seisundite arv - 48%, isheemia - 24%. Müokardiinfarkti esinemissagedus AKE-blokaator "Perindopriil" vähenes 38%.
Krooniline neerupuudulikkus
Kroonilise neeruhaiguse korral aeglustavad AKE inhibiitorid haiguse kulgu.
Neerupuudulikkuse progresseerumise aeglustamiseks nii palju kui võimalik, eriti kõrgenenud veresisaldusega patsientidel, on vajalik vererõhu langus 130/80-ni. ACE-I aeglustab diabeetilise nefropaatia progresseerumist suuremal määral kui teised antihüpertensiivsed ravimid juba vererõhu tasemel 140/90. ACE-I mõju hindamiseks mittediabeetilisele neeruhaigusele on läbi viidud arvukalt kliinilisi uuringuid. On näidatud, et see ravimite rühm alandab vererõhku ja vähendab valgu eritumist uriiniga.
Võimalikud kõrvaltoimed
Sagedasteks võimalikeks kõrvaltoimeteks on hüpotensioon (madal vererõhk). See kas ei avaldu üldse või avaldub pearingluses. Kui see sümptom ilmneb koos ravimi farmakoloogiliste toimetega, teavitage sellest oma arsti. Umbes 10% inimestest põhjustab AKE inhibiitori toimemehhanism kuiva köha. Väga väike osa inimesi kannatab turse (huulte, silmade, keele turse) all. Mõned ravimid võivad interakteeruda AKE inhibiitoritega. Eelkõige MSPVA-d, diureetikumid, liitium.
Kasutamise vastunäidustused
Täielik loetelu vastunäidustustest ja haigustest, mis keelavad konverteeriva ensüümi muundava ravimi kasutamise, on toodud kasutusjuhendis. Tüsistuste vältimiseks lugege hoolikalt infolehte.
Peamised vastunäidustused on järgmised:
- rasedus, imetamine;
- allergia selle rühma ravimite suhtes;
- angioödeem;
- neeruarteri stenoos.
Kõigil muudel juhtudel on AKE inhibiitorite kasutamine lubatud, kuid vastuvõtu määrab eranditult arst! Ravi viiakse läbi spetsialisti järelevalve all.
Avaldatud: Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2005; nr 1; lk.49-68 Euroopa Kardioloogide Seltsi AKE inhibiitorite töörühm
Töörühma liikmed: Jose Lopez-Sendon, esimees* (Hispaania), Karl Swedberg (Rootsi), John McMurray (UK), Juan Tamargo (Hispaania), Aldo P. Maggioni (Itaalia), Henry Dargie (UK), Michal Tendera ( Poola), Finn Waagstein (Rootsi), Jan Kjekshus (Norra), Philippe Lechat (Prantsusmaa), Christian Torp-Pedersen (Taani)
Euroopa Kardioloogide Seltsi praktikajuhiste komitee: Silvia G. Priori (esimees) (Itaalia), Maria Angeles Alonso Garcia (Hispaania), Jean-Jacques Blanc (Prantsusmaa), Andrzej Budaj (Poola), Martin Cowie (UK), Veronica Dean ( Prantsusmaa), Jaap Deckers (Holland), Enrique Fernandez Burgos (Hispaania), John Lekakis (Kreeka), Bertil Lindahl (Rootsi), Gianfranco Mazzotta (Itaalia), Keith McGregor (Prantsusmaa), Joao Morais (Portugal), Ali Oto (Türgi) ) ), Otto A. Smiseth (Norra)
Arvustajad: Maria Angeles Alonso Garcia (koordinaator) (Hispaania), Diego Ardissino (Itaalia), Cristina Aven-dano (Hispaania), Carina Blomstrem-Lundqvist (Rootsi), Denis Clement (Belgia), Helmut Drexler (Saksamaa), Roberto Ferrari ( Itaalia), Keith A. Fox (Suurbritannia), Desmond Julian (Suurbritannia), Peter Kearney (Iirimaa), Werner Klein (Austria), Lars Kober (Taani), Giuseppe Mancia (Itaalia), Markku Nieminen (Soome), Witold Ruzyllo (Poola), Maarten Simoons (Holland), Kristian Thygesen (Taani), Gianni Tognoni (Itaalia), Isabella Tritto (Itaalia), Lars Wallentin (Rootsi)
* Kontaktisik: Jose Lopez-Sendon, kardioloogia, piirkond 1 200, Hospital Universitario Gregorio Maranon, Doctor Esquerdo 46, 28007 Madrid, Hispaania. Tel.: +34-91-586-8295; Faks: +34-91-586-6672. E-posti aadress: [e-postiga kaitstud](J. Lopez-Sendon).
Euroopa Kardioloogide Seltsi ekspertide koostatud Arvamuse originaaltekst AKE inhibiitorite kasutamise kohta südame-veresoonkonna haiguste puhul avaldati Euroopa südameajakirjas,
2004;25:1454-1470.
© 2004 Euroopa Kardioloogide Selts. Kohandatud tõlge inglise keelest ja replikatsioon toodetud Euroopa Kardioloogide Seltsi nõusolekul.
Preambula
Soovitustes ja ekspertarvamustes võetakse arvesse kõiki olemasolevaid andmeid konkreetse probleemi kohta, mis aitab arstil kaaluda konkreetse diagnostilise või terapeutilise sekkumise eeliseid ja riske. Sellest tulenevalt võivad sellised dokumendid olla arstile igapäevases praktikas kasulikud.
Viimastel aastatel on Euroopa Kardioloogide Selts ja teised organisatsioonid andnud välja suure hulga soovitusi ja ekspertarvamusi. See võib mõjutada avaldatud dokumentide kvaliteeti, mida saab tagada ainult siis, kui ei saa kahtluse alla seada nende väljatöötamise protsessi. Sel põhjusel on need organisatsioonid koostanud juhised soovituste ja ekspertarvamuste koostamiseks. Kuigi kvaliteedialaste nõuandedokumentide koostamisel on olemas selged standardid, näitasid 1985–1988 eelretsenseeritavates ajakirjades avaldatud soovituste analüüsi tulemused, et enamikul juhtudel ei järgitud metoodilisi standardeid. On väga oluline, et soovituste vorm oleks selline, et neid oleks lihtne tõlgendada. Kui soovitused on välja antud, tuleb nende täitmist jälgida. Euroopa Kardioloogide Seltsi praktikajuhendite komitee juhib ja koordineerib uute soovituste ja ekspertarvamuste koostamist töö- ja ekspertrühmade ning nõuandekogude poolt. Selles protsessis osalevaid eksperte kutsutakse üles andma teavet võimalike huvide konfliktide kohta. Spetsiaalseid blankette hoitakse Euroopa Kardioloogide Seltsi peakorteris. Komitee vastutab ka soovituste ja ekspertarvamuste kinnitamise eest. Töörühm pakkus välja soovituste klassifikatsiooni ja määras kindlaks tõendite tasemed.
Tõendite tasemed
Sissejuhatus
Reninangiotensiini süsteem mängib olulist rolli südame-veresoonkonna haiguste tekkes. Viimase kümnendi jooksul on läbi viidud arvukalt uuringuid, mis on uurinud angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite kliinilist efektiivsust erinevates kliinilistes tingimustes. Saadud andmete põhjal soovitati seda ravimirühma kasutada südamepuudulikkuse, arteriaalse hüpertensiooni, ägeda ja varasema müokardiinfarktiga patsientidel. Selles dokumendis käsitletakse AKE inhibiitorite väljakirjutamise teostatavust südame-veresoonkonna haigustega patsientidele ja esitatakse kliinilised tõendid, mis toetavad nende kasulikkust.
Kardiovaskulaarsete haiguste AKE inhibiitorite töörühma liikmed on määranud Euroopa Kardioloogide Seltsi praktikakomitee. Originaalartikleid otsiti Medline'i andmebaasis sisalduvatest eelretsenseeritud ajakirjadest. Lisaks analüüsiti Euroopa Kardioloogide Seltsi ja Ameerika Südameassotsiatsiooni/Ameerika Kardioloogiakolledži soovitusi.
Soovituste astmete esiletõstmine lihtsustab nende tajumist. Soovituste klass määratakse kindlaks kliiniliste uuringute tulemuste põhjal. Neid tehakse valitud patsientidele, kes ei pruugi olla koguvalimi esindavad. Näiteks jäetakse uuringutest välja patsiendid, kellel on ravile vastunäidustused. Siiski võib tõendite "tugevus" peegeldada teistsugust kliinilist mõju (haigestumuse ja suremuse vähenemine, sümptomite ja kombineeritud tulemusnäitajate sageduse vähenemine, väike, kuid statistiliselt oluline mõju, kiiresti saavutatav efekt või mõju, mis avaldub vaid mitmel korral aastat pärast ravi algust). Lõpuks võib konkreetsetel juhtudel soovitatud ravim olla ainult üks ravivõimalustest ja teised ravimid võivad olla samad või isegi vastuvõetavamad.
Töörühma koostatud dokument jagati Euroopa Kardioloogide Seltsi poolt määratud toimetuskolleegiumi liikmetele ning kinnitati seltsi praktikajuhendite komisjonis. Lõplik paber saadeti läbivaatamiseks ajalehele European Heart Journal.
Käesolev arvamus kajastab Euroopa Kardioloogide Seltsi arvamust ja on koostatud olemasolevate andmete põhjaliku analüüsi põhjal. Arstid peaksid neid andmeid otsuste tegemisel arvesse võtma. See dokument ei asenda aga arsti vastutust, kes peab konkreetses olukorras otsuse langetama pärast kõigi küsimuste arutamist patsiendiga, vajadusel ka tema lähedaste või eestkostjatega.
Farmakoloogia
Definitsioon
AKE inhibiitorid inhibeerivad konkureerivalt angiotensiini konverteerivat ensüümi. ACE on mittespetsiifiline ensüüm, mis osaleb paljude väikeste peptiidide metabolismis, eelkõige muudab see inaktiivse angiotensiin I oktapeptiidi angiotensiin II-ks. Lisaks pärsivad AKE inhibiitorid konkureerivalt kininaasi, ensüümi, mis katalüüsib bradükiniini ja teiste tugevate vasodilateerivate omadustega peptiidide lagunemist. Angiotensiin II peamised toimed on toodud tabelis. 1.
AKE inhibiitorite klassifikatsioon
AKE inhibiitorid jagunevad kolme kategooriasse olenevalt ACE molekulis tsingi aatomiga seonduva rühma olemusest – sulfhüdrüül-, karboksüül- või fosfonüülrühm (tabel 2).
Farmakokineetika
Erinevate AKE inhibiitorite imendumine on varieeruv (25-75%). Söömine ei mõjuta imendumise kiirust või vähendab seda, kuid ei muuda imendumisastet. Mõned AKE inhibiitorid on eelravimid ja muudetakse maksas või seedetraktis hüdrolüüsi teel aktiivseteks metaboliitideks. Ravimite plasmakontsentratsioon saavutab maksimumi 1-4 tundi pärast allaneelamist. Eelravimid on lipofiilsemad ja tungivad pärast aktiivseteks metaboliitideks muundamist paremini sihtkudedesse.
Enamik AKE inhibiitoreid ja nende metaboliite erituvad peamiselt neerude kaudu, samas kui fosinopriilil, zofenopriilil, trandolapriilil ja spirapriilil on kaks eritumisteed (maks ja neerud). Kaptopriil eritub organismist kiiresti, mis määrab selle lühiajalise toimeaja (alla 6 tunni). Samal ajal erituvad ramiprilaat (ramipriili aktiivne metaboliit) ja eriti trandolaprilaat aeglasemalt kui teised AKE inhibiitorid (tabel 2).
Südame paispuudulikkusega patsientidel võib vähenenud imendumine ja biotransformatsioon aeglustada AKE inhibiitorite toime algust. Neerude perfusiooni halvenemise tõttu võib renaalne kliirens väheneda, mis toob kaasa ravimite maksimaalse plasmakontsentratsiooni ja nende toime kestuse suurenemise. Sellega seoses on neerufunktsiooni kahjustuse korral (kreatiniini kliirens alla ≤30 ml / min) näidustatud annuse vähendamine. Fosinopriil, spirapriil, trandolapriil ja zofenopriil erituvad nii uriiniga kui ka sapiga, mistõttu nende kliirens neerufunktsiooni halvenedes oluliselt ei muutu (tabel 2).
Toimemehhanism
AKE inhibiitorid blokeerivad konkureerivalt angiotensiin I muutumist angiotensiin II-ks ja vähendavad selle taset veres ja kudedes. Lisaks vähendavad nad aldosterooni ja vasopressiini sekretsiooni ja sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsust ning pärsivad ka angiotensiin II troofilist toimet. Selle rühma ravimid ei inhibeeri aga angiotensiin II toimet, mida vahendavad AT1 ja AT2 retseptorid, ega avalda otsest koostoimet reniinangiotensiini süsteemi teiste komponentidega. AKE inhibiitorid inhibeerivad ka kininaas II ja suurendavad bradükiniini taset, mis stimuleerib B2 retseptoreid ja põhjustab lämmastikoksiidi (NO) ja vasoaktiivsete prostaglandiinide (prostatsükliin ja prostaglandiin E2) vabanemist.
Pikaajalise ravi korral näib plasma AKE taseme langus olevat vähem oluline. Sellises olukorras on AKE inhibiitorite farmakoloogiline toime rohkem seotud AKE pärssimisega erinevates kudedes (veresooned, neerud, süda).
Tabel 1. Angiotensiin II toimed
Laevad | Vasokonstriktsioon Stimuleerib norepinefriini, aldosterooni, vasopressiini ja endoteliin-1 vabanemist |
Süda | Inotroopne ja kronotroopne toime Koronaararterite ahenemine |
neerupealised | Aldosterooni ja adrenaliini sekretsioon |
Aju | Vasopressiini sekretsioon Aine P, LHRH ja ACTH sekretsioon Janukeskuse stimuleerimine Sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerimine |
neerud | Vasokonstriktsioon (peamiselt eferentne arteriool) Mesangiaalsete rakkude vähenemine Suurenenud naatriumi reabsorptsioon proksimaalsetes neerutuubulites Suurenenud kaltsiumi eritumine distaalsetes nefronites Reniini sekretsiooni vähenemine |
trombotsüüdid | Trombotsüütide adhesiooni ja agregatsiooni stimuleerimine |
endoteelirakud | NO inaktiveerimine (endoteliaalse NO süntaasi pärssimine) Oksüdeeritud LDL (LOX-1) endoteeli retseptorite ekspressioon |
Sümpaatne tegevus | Suurenenud impulsside edastamine perifeersetes noradrenergilistes otstes Katehhoolamiinide vabanemine neerupealiste medulla poolt |
fibrinolüüs | PAI-1 ja 2 suurenenud ekspressioon |
Põletik | Makrofaagide aktiveerimine ja migratsioon Adhesioonimolekulide (VCAM-1, ICAM-1, P-selektiin) suurenenud ekspressioon, kemotaktilised valgud (MCP-1) ja tsütokiinid (IL-6) |
Troofilised mõjud | Südame müotsüütide hüpertroofia Veresoonte silelihasrakkude migratsiooni, proliferatsiooni ja hüpertroofia stimuleerimine Proto-onkogeenide (fos, myc, jun) ja MAPK-de (ERK, JNK) stimuleerimine Kasvufaktorite (PDGF, bFGF, IGF-1, TGFb1) moodustumise suurendamine Suurenenud rakuvälise maatriksi valkude süntees (fibronektiin, I ja III tüüpi kollageen, laminiin-b1 ja b2) ja metalloproteinaasid |
Ateroskleroos | NAD/NADP oksüdaasi aktiivsuse stimuleerimine ja superoksiidi anioonide tootmine, lipiidide peroksüdatsioon |
AKE inhibiitoritel on sama toimemehhanism, mistõttu nende toime on ühine kogu nende ravimite klassile. Kuid AKE inhibiitorid erinevad oluliselt kudede ACE afiinsuse ja farmakokineetiliste omaduste poolest, mis võivad põhjustada olulisi erinevusi nende kudede kontsentratsioonis ja kliinilistes toimetes. Nende erinevuste kliiniline tähtsus ei ole siiski kindlaks tehtud. Tegelikult võib arvata, et kõigil kaasaegsetel AKE inhibiitoritel on sama antihüpertensiivne toime. Seetõttu peaks ravimi ja annuse valik põhinema kliiniliste uuringute tulemustel, milles on tõestatud konkreetse AKE inhibiitori kasulikkus.
Tabel 2. Erinevate AKE inhibiitorite farmakoloogilised omadused
Narkootikum | Periood pool elu (h) |
Eritumine neerude kaudu (%) |
Standard päevane annus (mg) |
Annus (mg) juures neerupuudulikkus (kreatiniini kliirens 10-30 ml/min) |
mis sisaldab sulfhüdrüülrühma | ||||
Benasepriil* | 11 | 85 | 2,5-10 kaks korda | 2,5-10 kaks korda |
Kaptopriil | 2 | 95 | 25-100 kolm korda | 6,25-1 2,5 kolm korda |
Zofenopriil* | 4,5 | 60** | 7,5-30 kaks korda | 7,5-30 kaks korda |
mis sisaldab karboksüülrühma | ||||
Tsilasapriil | 10 | 80 | 1,5-2,5 üks kord | 0,5-2,5 üks kord |
enalapriil* | 11 | 88 | 2,5-20 kaks korda | 2,5-20 kaks korda |
Lisinopriil* | 12 | 70 | 2,5-10 kord | 2,5-5 kord |
Perindopriil* | >24 | 75 | 4-8 üks kord | 2 kord |
kvinapriil* | 2-4 | 75 | 10-40 üks kord | 2,5-5 kord |
Ramipriil* Spirapriil | 8-14 1,6 | 85 50** | 2,5-10 kord 3-6 kord | 1,25-5 kord 3-6 kord |
Trandolapriil | 16-24 | 15** | 1-1 korra | 0,5-1 kord |
mis sisaldab fosfinüülrühma | ||||
fosinopriil* | 12 | 50** | 10-40 üks kord | 10-40 üks kord |
** Suures osas eritub maksa kaudu
AKE inhibiitorite toime
Hemodünaamilised mõjud
AKE inhibiitorid vähendavad kogu perifeerset veresoonte resistentsust, suurendavad natriureesi, kuid põhjustavad väikseid muutusi südame löögisageduses. Need toimed on osaliselt tingitud kudede AKE inhibeerimisest ja angiotensiin II moodustumise blokeerimisest teatud sihtkudedes.
Normaalse ja kõrgenenud vererõhuga patsientidel, kellel ei ole kongestiivset südamepuudulikkust, on AKE inhibiitoritel väike mõju südame väljundile või kopsukapillaarides esinevale rõhule. Nende kasutamisel, erinevalt teistest vasodilataatoritest, ei arene refleksne tahhükardia, mis võib olla tingitud baroretseptorite tundlikkuse muutusest, vaguse närvi stimulatsioonist ja/või sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse vähenemisest. Pärast treeningut või kehaasendi muutust ei ole pulss häiritud. AKE inhibiitorid põhjustavad arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel südame hüpertroofia regressiooni ja vähendavad endoteeli düsfunktsiooni südame isheemiatõve ja normaalse vererõhu, arteriaalse hüpertensiooni, II tüüpi suhkurtõve ja südamepuudulikkusega patsientidel. Endoteeli funktsiooni paranemine on seotud vasokonstriktsiooni vähenemisega ja NO tootmise suurenemisega bradükiniini taseme tõusuga.
Südame paispuudulikkusega patsientidel laiendavad AKE inhibiitorid veene ja artereid. Venodilatatsiooniga suureneb perifeerse veresoonkonna läbilaskevõime, väheneb rõhk paremas aatriumis ja kopsuarteris, kiilrõhk kopsukapillaarides, vasaku vatsakese maht ja täitumisrõhk, mis viib vere staasi kiire vähenemiseni. kopsudes. Arterite laienemise tulemusena väheneb perifeerne veresoonte takistus ja suureneb südame väljund. AKE-inhibiitorid parandavad südame lõdvestumist ja vastavust ning nende pikaajaline kasutamine põhjustab arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel vasaku vatsakese hüpertroofia ja vererõhu langust.
Neurohumoraalsed mõjud
Lühiajalise raviga AKE inhibiitoriga kaasneb angiotensiin II ja aldosterooni taseme langus ning reniini tootmise ja angiotensiin I kontsentratsiooni suurenemine. Angiotensiin II tõstab sümpaatilist toonust kesknärvisüsteemis ja perifeerias ning stimuleerib katehhoolamiinide sekretsiooni neerupealise medullas, mistõttu AKE inhibiitorid vähendavad epinefriini, norepinefriini ja vasopressiini plasmataset.
Lisaks võib angiotensiin I taseme tõus põhjustada vasodilateerivate omadustega bradükiniini tootmise suurenemist ja angiotensiin II sünteesi suurenemist alternatiivsete ensüümide, nagu kümaas, toimel. Pikaajalise ravi korral võivad angiotensiin II ja aldosterooni tasemed taastuda algtasemele alternatiivsete radade aktiveerumise tõttu (aldosterooni põgenemise nähtus). Aldosterooni sekretsiooni säilitavad steroidogeensed tegurid, nagu hüperkaleemia, hüpermagneseemia ja adrenokortikotroopne hormoon. Teisest küljest suurendavad AKE inhibiitorid kiniinide, prostatsükliini ja NO taset, mis võib osaliselt seletada nende vasodilateerivat, antitrombootilist ja antiproliferatiivset toimet.
Antiproliferatiivne toime
AKE inhibiitoritel on ka antiproliferatiivne toime (vähendavad veresoonte ja müokardi seina hüpertroofiat ning rakuvälise maatriksi proliferatsiooni) ning pärsivad vasaku vatsakese remodelleerumist pärast müokardiinfarkti. Viimane toime on seotud ventrikulaarse eel-/järelkoormuse vähenemisega, angiotensiin II proliferatiivse toime blokeerimisega, sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse vähenemisega ja aldosterooni toime pärssimisega, mis põhjustab südame hüpertroofiat ning interstitsiaalset ja perivaskulaarset. fibroos. Müokardi hüpertroofia korral põhjustavad AKE inhibiitorid südame massi vähenemist ja parandavad selle diastoolset funktsiooni. Selle rühma ravimid takistavad südame müotsüütide apoptoosi, kui süda on rõhuga ülekoormatud.
Mõju neerudele
AKE inhibiitorid vähendavad neerude veresoonte resistentsust, suurendavad neerude verevoolu ning suurendavad naatriumi- ja veeioonide eritumist. Samal ajal glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) ei muutu või väheneb veidi, mistõttu filtratsioonifraktsioon väheneb. See toime on seotud postglomerulaarsete eferentsete arterioolide valdava laienemisega, mis viib hüdrostaatilise rõhu vähenemiseni glomerulaarkapillaarides ja GFR-is. Natriureesi suurenemine on tingitud neerude hemodünaamika paranemisest, aldosterooni ja bradükiniini sekretsiooni vähenemisest, millel on otsene mõju tuubulitele, ning angiotensiin II otsese neerumõju pärssimisele. AKE inhibiitorid takistavad mikroalbuminuuria kasvu ja ilmse proteinuuria tekkimist, aeglustavad neerupuudulikkuse progresseerumist mitmesuguste mittediabeetilise nefropaatiaga patsientidel ning hoiavad ära või aeglustavad nefropaatia progresseerumist I tüüpi suhkurtõvega patsientidel.
Muud efektid
Reninangiotensiini süsteem mängib olulist rolli ateroskleroosi tekkes ja progresseerumises. Loomkatsetes aeglustasid AKE inhibiitorid aterogeneesi. Selle ravimirühma antiaterogeensed omadused võivad olla seotud angiotensiin II moodustumise blokeerimisega, bradükiniini ja NO taseme tõusuga, mis põhjustab veresoonte silelihasrakkude migratsiooni ja proliferatsiooni pärssimist, taksimist ja lihaste aktiveerumist. põletikulised rakud, oksüdatiivse stressi vähenemine ja endoteeli funktsiooni paranemine. SAVE (The Survival And Ventricular Enlargement) ja SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction) uuringutes, samuti kliiniliste uuringute metaanalüüsis näidati, et AKE inhibiitorid vähendavad 20–25% ebastabiilse seisundi tekke riski. stenokardia ja korduv müokardiinfarkt vasaku vatsakese düsfunktsiooni ja kongestiivse südamepuudulikkusega patsientidel. Uuringus HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) vähendas ramipriilravi haigestumust ja suremust aterotrombootiliste kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkeriskiga patsientidel. Uuringus HOPE SECURE uuriti ramipriili ja E-vitamiini mõju unearteritele ultraheli abil. On näidatud, et pikaajaline AKE inhibiitorravi aeglustab unearteri ateroskleroosi progresseerumist veresoontehaiguse või diabeediga patsientidel, kellel ei ole südamepuudulikkust ega vasaku vatsakese düsfunktsiooni.
Mõju fibrinolüütilisele süsteemile
AKE inhibiitoritel on fibrinolüütilise süsteemi tasakaalu moduleeriv toime, vähendades angiotensiin II moodustumist, mis stimuleerib I tüüpi plasminogeeni aktivaatori inhibiitori (PAM) sünteesi, ja suurendades bradükiniini taset, mis stimuleerib kudede plasminogeeni aktivaatorit. Seega vähendavad AKE inhibiitorid PAI-1 kontsentratsiooni ja selle taseme molaarsuhet koe plasminogeeni aktivaatori sisaldusse.
Lisaks blokeerivad AKE inhibiitorid angiotensiin II poolt indutseeritud trombotsüütide agregatsiooni, suurendades NO ja prostatsükliini tootmist.
Kõrvalmõjud
AKE inhibiitorite taluvus on enamikul patsientidel hea, kuigi need võivad põhjustada erinevaid kõrvaltoimeid.
Arteriaalne hüpotensioon. Angiotensiin II vasokonstriktiivse toime eliminatsiooniga seotud kliiniliselt ilmne arteriaalne hüpotensioon võib areneda, eriti pärast AKE inhibiitori esimese annuse võtmist, eriti patsientidel, kellel on kõrge reniini aktiivsus plasmas (näiteks suurtes annustes diureetikumravi või kongestiivse ravi ajal). südamepuudulikkus).
Kuiv köha tekib 5-10% patsientidest. Alati ei ole kerge eristada köha, mis on seotud vere ummistumisega kopsudes või sellega seotud haigustest, näiteks hingamissüsteemist. AKE inhibiitoritega ravi ajal tekkiva köha põhjust ei ole kindlaks tehtud, kuid see võib olla tingitud bradükiniini ja/või substantsi P taseme tõusust kopsukoes. Köha on annusest sõltumatu, sagedamini naistel ja valgenahalistel, tekib 1 nädala kuni mitme kuu jooksul pärast ravi algust ja mõnikord põhjustab ravi katkestamist. Mõned patsiendid taluvad ravi AKE inhibiitoritega, mida jätkati pärast teatud pausi. Pärast ravi lõpetamist kaob köha tavaliselt 3-5 päeva pärast. AKE inhibiitorid ei erine nende köha tekitamise võime poolest.
Normaalse neerufunktsiooniga patsientidel esineb aldosterooni sekretsiooni vähenemisega seotud hüperkaleemiat harva, kuid see areneb sageli südame paispuudulikkusega ja eakatel patsientidel. Hüperkaleemia sagedus suureneb neerupuudulikkuse ja suhkurtõvega patsientidel, patsientidel, kes saavad kaaliumipreparaate või kaaliumi säästvaid diureetikume, hepariini või mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-d).
Äge neerupuudulikkus. AKE inhibiitorid võivad põhjustada vere uurea lämmastiku ja kreatiniini taseme tõusu. Enamikul patsientidest jääb kreatiniini kontsentratsioon ravi jätkamisel stabiilseks või väheneb algväärtusteni. Äge neerupuudulikkus areneb sageli suurtes annustes diureetikumravi ajal, hüponatreemia, kahepoolse neeruarteri stenoosi, domineeriva neeruarteri, ühe neeru stenoosi korral ja pärast neerusiirdamist. Nendel tingimustel suureneb reniini sekretsioon ja angiotensiin II tase, mis põhjustab eferentse glomerulaararteriooli selektiivset ahenemist ja säilitab GFR-i. AKE inhibiitorid vähendavad angiotensiin II taset, laiendavad efferentseid arterioole ja vähendavad glomerulaarfiltratsiooni, mis viib kreatiniini taseme tõusuni. Ägeda neerupuudulikkuse risk AKE inhibiitoritega ravi ajal on eriti suur kongestiivse südamepuudulikkusega eakatel patsientidel. Pärast AKE inhibiitorite kasutamise katkestamist taastub neerufunktsioon praktiliselt kõigil patsientidel.
Proteinuuria. AKE inhibiitorid võivad põhjustada proteinuuriat. Kuid selle olemasolu ei ole selle ravimirühma väljakirjutamise vastunäidustuseks, kuna neil oli nefroprotektiivne toime neeruhaiguste korral, millega kaasneb proteinuuria (näiteks diabeetilise nefropaatia korral).
Angioödeem on haruldane kõrvaltoime, kuid see võib olla eluohtlik. Selle sümptomid ulatuvad kergetest seedetrakti häiretest (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, koolikud) kuni raske õhupuuduseni, mis on seotud kõriturse ja surmaga. Angioödeem esineb sagedamini esimesel ravikuul ja ka afroameeriklastel. Manifestatsioonid kaovad mõne tunni jooksul pärast AKE inhibiitori kasutamise lõpetamist. Angioödeemi põhjuseks peetakse bradükiniini ja selle metaboliidi desarginiini bradükiniini kuhjumist ning komplemendi esteraasi inaktivaatori-1 pärssimist.
Teratogeenne toime. AKE inhibiitorite kasutamine raseduse teisel ja kolmandal trimestril võib põhjustada loote väärarengute teket (oligohüdroamnion, kopsu hüpoplaasia, emakasisene kasvupeetus, neerudefektid, anuuria ja vastsündinu surm).
Muud kõrvaltoimed, mis ei ole seotud AKE blokaadiga, hõlmavad puudumist ja muid maitsetundlikkuse häireid (eriti eakatel), neutropeeniat ja makulopapulaarset löövet. Neutropeenia on haruldane. Seda täheldatakse sagedamini neeruhaiguse ja vaskuliidiga patsientidel.
Vastunäidustused
Angioödeem ajaloos, allergiad ja kahepoolne neeruarteri stenoos on AKE inhibiitorite määramise absoluutsed vastunäidustused. Kuigi selle rühma ravimeid võib kasutada fertiilses eas naistel, tuleb nende kasutamine viivitamatult katkestada raseduse, sealhulgas kavandatud raseduse korral. Madal vererõhk (süstoolne alla 90 mm Hg. Art.) AKE inhibiitorite ravis on vastuvõetav, kui hüpotensiooni sümptomeid ei esine. Ravi AKE inhibiitoritega tuleb katkestada, kui kaaliumisisaldus on tõusnud üle 6,0 mmol/l või kreatiniinisisaldus on üle 50% või üle 3 mg/dl (256 mmol/l). Mõõdukas neerupuudulikkus (seerumi kreatiniinisisaldus alla 3 mg/dl või 265 mmol/l), kerge hüperkaleemia (<6.0 ммоль/л) и пониженное АД (снижение систолического АДдо 90 мм рт. ст.) не являются противопоказаниями к лечению ингибиторами АПФ, однако в таких случаях проводить его следует под контролем функции почек. Риск развития гипотонии и дисфункции почек повышается при увеличении дозы у пожилых больных и пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, при лечении диуретиками в высоких дозах, дисфункции почек или гипонатриемии. Ингибиторы АПФ, как и другие вазодилататоры, не следует назначать больным с динамической обструкцией выносящего тракта левого желудочка .
Koostoimed teiste ravimitega
Antatsiidid vähendavad AKE inhibiitorite biosaadavust. MSPVA-d võivad vähendada selle rühma ravimite vasodilateerivat toimet. Kaaliumisäästvad diureetikumid, kaaliumilisandid ja kaaliumirikkad soolaasendajad võivad AKE inhibiitoritega ravi ajal soodustada hüperkaleemia teket, seetõttu tuleks selliseid kombinatsioone vältida. Samal ajal võib AKE inhibiitori kombinatsioon spironolaktooniga olla kasulik, kuigi seda tuleks kasutada hoolika järelevalve all. Karbamiidi või kreatiniini taseme olulise tõusu korral on soovitatav lõpetada nefrotoksiliste ravimite (nt MSPVA-d, tsüklosporiin) kasutamine. AKE inhibiitorid võivad põhjustada digoksiini ja liitiumi plasmataseme tõusu. Diureetikume saavad patsiendid on eriti vastuvõtlikud AKE inhibiitorite vasodilateerivale toimele. Mõnedes uuringutes vähendas samaaegne ravi salitsülaatidega AKE inhibiitorite efektiivsust kongestiivse südamepuudulikkusega patsientidel. Enam kui 20 000 patsiendi ravitulemuste metaanalüüs ei näidanud aga mingeid märke AKE inhibiitorite kasuliku toime nõrgenemisest aspiriini kasutamisel.
Doseerimine
AKE inhibiitori annus valitakse, võttes arvesse kliinilist olukorda ja individuaalset ravivastust. Tabelis. 2 näitab erinevate ravimite keskmisi ööpäevaseid annuseid ja tabelis. 4 on näidatud alg- ja sihtannused kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel.
AKE inhibiitorite näidustused
- Kõik südamepuudulikkuse ja asümptomaatilise vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsiendid.
- Vastunäidustused puuduvad (angioödeem, rasedus, kahepoolne neeruarteri stenoos) KOOS
- ole ettevaatlik
- Raske neerukahjustus (kreatiniin >2,5 mg/dl või >221 µmol/l)
- Hüperkaleemia (K> 5,0 mmol/l)
- Arteriaalne hüpotensioon (süstoolse vererõhu langus alla 90 mm Hg), millega kaasnevad sümptomid
- Koostoimed teiste ravimitega: kaaliumipreparaadid, kaaliumisäästvad diureetikumid (sh spironolaktoon), kõrge kaaliumisisaldusega soolaasendajad, MSPVA-d, angiotensiin II retseptori blokaatorid
Mida haigetele lubada?
- Teraapia peamine eesmärk on vältida surma ja haiglaravi. Funktsionaalne klass ja harjutuste taluvus ei pruugi paraneda
Millal ravi alustada?
- Vahetult pärast diagnoosimist ja vastunäidustuste välistamist
AKE inhibiitorite annused
- Alustage ravi väikese annusega
- Kahekordistage annust iga 2 nädala järel (asümptomaatilise vasaku vatsakese düsfunktsiooniga, kerge südamepuudulikkusega, arteriaalse hüpertensiooniga ja haiglaravil olevate patsientide puhul on annuse kiirendatud tiitrimine võimalik)
- Annust tuleb suurendada kuni sihtmärgini või maksimaalse talumiseni
Järelevalve
- Kliiniline seisund, BP regulaarselt tiitrimise ajal
- Neerufunktsioon: kreatiniin ja seerumi kaalium
- Informeerige patsienti ravi eelistest
- Julgustage teda teavitama kõrvalnähtudest (peapööritus, hüpotensiooni sümptomid, köha)
Probleemi lahendamine
Arteriaalne hüpotensioon- Hinnake teiste vererõhku langetavate ravimite (nitraadid, kaltsiumi antagonistid, muud vasodilataatorid) kasutamise jätkamise teostatavust
- Vedelikupeetuse puudumisel arutage annuste vähendamise või diureetikumide kasutamise katkestamise võimalust
- Vähendada annust
- Välistada muud köha põhjused (kopsu- ja bronhiaalhaigused, kopsuturse)
- Kui köha on väga piinav ja kordub pärast AKE inhibiitori kasutamise ajutist katkestamist ja taasalustamist, kaaluge angiotensiin II retseptori blokaatori kasutamist
- Ravi alguses võib kreatiniini tase mõnevõrra tõusta (<3 мг/дл, или 266 мкмоль/л) и калия (<6 ммоль/л). Если эти изменения небольшие и не сопровождаются симптомами, то какиелибо действия не требуются. Продолжить наблюдение
- Arutage nefrotoksiliste ravimite (MSPVA-de), kaaliumilisandite ja kaaliumi säästvate diureetikumide kasutamise katkestamise võimalust. Vere staasi nähtude puudumisel vähendage diureetikumide annust
- Kui kreatiniini/kaaliumi tase püsib kõrge, vähendage AKE inhibiitori annust poole võrra. Määrake uuesti kreatiniini ja kaaliumi tase. Suunake patsient spetsialisti konsultatsioonile
Kliiniline efektiivsus ja praktiline rakendus
AKE inhibiitorid on tõhusad paljude südame-veresoonkonna haiguste, sealhulgas kroonilise südamepuudulikkuse, asümptomaatilise vasaku vatsakese düsfunktsiooni, ägeda müokardiinfarkti, arteriaalse hüpertensiooni, aga ka kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsientide puhul. Ravi on eriti kasulik neile patsientidele, kellel on suhkurtõbi. Ravi AKE inhibiitoritega tuleb läbi viia vererõhu, neerufunktsiooni ja seerumi kaaliumisisalduse kontrolli all ning alustada väikese annusega, millele järgneb järkjärguline suurendamine, eriti arteriaalse hüpotensiooni või südamepuudulikkusega patsientidel.
Südamepuudulikkus
Vastunäidustuste puudumisel kasutatakse AKE inhibiitoreid esmavaliku ainetena patsientidel, kellel on vasaku vatsakese madal süstoolne funktsioon (väljutusfraktsioon alla 40–45%), südamepuudulikkuse kliiniliste tunnustega või ilma (I klass, tõendite tase A ) (Tabel 3 ) . AKE-inhibiitorite kasulikud mõjud hõlmavad suremuse vähenemist, tagasivõtmise määra ja südamepuudulikkuse progresseerumist, mida täheldati meestel ja naistel, mustanahalistel ja valgetel, diabeediga ja ilma, kuigi naistel oli ravi kasulikkus väiksem. AKE inhibiitorite annuseid ei tohi tiitrida sümptomite leevendamiseks, vaid neid tuleb suurendada kuni sihtannusteni, mis on osutunud efektiivseteks suurtes kontrollitud uuringutes südamepuudulikkuse ja vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsientidel (I klass, tõendustase A) (tabel 4). Kuigi efektiivsus südamepuudulikkuse korral on omane kogu AKE-inhibiitorite klassile, ei ole neid kõiki selle seisundi puhul uuritud ja kõigil juhtudel ei ole teada piisavad annused.
CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) ja SOLVD uuringud on näidanud, et AKE inhibiitorid parandavad mistahes raskusastmega kroonilise südamepuudulikkusega (NYHA funktsionaalklassid I–IV) patsientide elulemust. Südamepuudulikkuse kliiniliste tunnustega patsientidel on vähenenud nii äkksurma kui ka suremus progresseeruvasse südamepuudulikkusesse. Uuringus CONSENSUS jälgiti IV funktsionaalse klassi patsiente keskmiselt 188 päeva. AKE inhibiitoriga (enalapriil) ravimisel vähenes suremus 6 kuu pärast oluliselt (26 vs 44%). SOLVD uuringus jälgiti II–III funktsionaalse klassi patsiente keskmiselt 3,45 aastat. Üldine suremus oli platseeborühmas 39,7% ja põhirühmas 35,2%. Suremuse vähenemine oli 45 juhtu 1000 ravitud patsiendi kohta ja patsientide arv, keda oli vaja 1 aasta jooksul ravida, et vältida ühe surmajuhtumit 3,5 aasta jooksul (NNT), oli 22. Suurtes uuringutes vähendasid AKE inhibiitorid haiglaravi. mis tahes põhjustel ja eriti südamepuudulikkuse progresseerumisel). Näiteks SOLVD uuringus oli patsientide arv, keda oleks tulnud ravida, et vältida ühe südamepuudulikkuse ja mis tahes põhjusel haiglasse sattumist üle 3,5 aasta, vastavalt 4,5 ja 3,0.
Vasodilataatori südamepuudulikkuse uuringus (V-HeFT II) võrreldi enalapriili ja hüdralasiini ja isosorbiiddinitraadi kombinatsiooni efektiivsust südamepuudulikkusega meestel. Kahe aasta pärast oli suremus enalapriili rühmas oluliselt madalam kui hüdralasiini/isosorbiiddinitri rühmas (vastavalt 18 ja 25%). Enalapriili rühma suremuse vähenemist seostati äkksurma esinemissageduse vähenemisega. See kasulik toime oli olulisem vähem raskete sümptomitega patsientidel (I või II funktsionaalne klass). Samal ajal suurenes hapnikutarbimine maksimaalsel treeningul ainult hüdralasiini ja isosorbiiddinitraadi ravis.
AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) uuringus uuriti ramipriili efektiivsust südamepuudulikkusega patsientidel pärast hiljutist müokardiinfarkti (MI). Juba varsti pärast ravi algust täheldati suremuse olulist vähenemist.
Üldiselt on kindlaid tõendeid selle kohta, et AKE inhibiitorid suurendavad elulemust, takistavad südamepuudulikkuse progresseerumist ja parandavad elukvaliteeti, kuigi kõigis uuringutes ei ole funktsionaalse klassi vähenemist tõestatud. Enamikus platseebokontrollitud uuringutes on AKE inhibiitorravi seostatud koormustaluvuse suurenemise ja südamepuudulikkuse sümptomite vähenemisega, kuid seda toimet ei ole alati täheldatud. See viitab sellele, et pikaajalise AKE-inhibiitorite kasulik mõju südamepuudulikkuse korral ei pruugi olla seotud mehhanismidega, mis tagavad sümptomite kontrolli ja suurendavad koormustaluvust.
Sihtannus
Nendes uuringutes kasutati AKE inhibiitoreid suurtes annustes (tabel 4), kuigi need erinesid erinevatel patsientidel oluliselt. Tuleb rõhutada, et AKE inhibiitorite kasutamise skeem kliinilises praktikas peaks olema kooskõlas suurte kliiniliste uuringute režiimiga. Suures ATLAS-uuringus (Assesss of Treatment with Lisinopril And Survival) võrreldi NYHA II-IV funktsionaalse klassiga patsientide ravi tulemusi AKE inhibiitoriga madalate ja suurte annustega. Üldine suremus rühmade vahel ei erinenud, kuid kombineeritud tulemusnäitaja (surm mis tahes põhjusel ja hospitaliseerimine mis tahes põhjusel) oli ravimi suure annusega ravitud patsientidel oluliselt madalam, nagu ka haiglaravi koguarv (vähenemine 24%). . Sel põhjusel on pöördelistes kliinilistes uuringutes kasutatavad AKE inhibiitorite suured sihtannused soovitatavad ka tavapärases kliinilises praktikas, kuigi annuse suurendamine keskmisest kõrgele ei too tõenäoliselt suurt kasu.
Randomiseeritud uuringus NETWORK said II-IV funktsionaalse klassi südamepuudulikkusega patsiendid enalapriili annustes 2,5 mg kaks korda päevas, 5 mg kaks korda päevas või 10 mg kaks korda päevas. 24 nädala pärast ei olnud ravimi annuse ja ravi kliiniliste tulemuste vahel seost. Suremus 3 rühmas oli vastavalt 4,2, 3,3 ja 2,9% (erinevus ei ole oluline). Ka kombineeritud lõpp-punkti (surm, südamepuudulikkusega seotud haiglaravi või selle progresseerumine) esinemissagedus oli sarnane (vastavalt 1 2,3, 1 2,9 ja 14,7%).
ATLAS ja NETWORK uuringutes ei leitud keskmiste ja suurte annuste AKE inhibiitorite ravis erinevusi lõpp-punktide sageduses. Seega peaksid arstid püüdma suurendada AKE-inhibiitorite annust sihtväärtusteni, mille tõhusust on tõendatud asjakohastes kliinilistes uuringutes (eeldusel, et see on hästi talutav). Praktilised soovitused AKE inhibiitorite kasutamiseks südamepuudulikkuse korral on toodud tabelis. 4 .
AKE inhibiitorite võrdlus angiotensiin II retseptori blokaatoritega
Mitmetes uuringutes on võrreldud AKE inhibiitorite ja angiotensiin II retseptori blokaatorite kliinilist efektiivsust. Enamikus neist ei olnud retseptori blokaatoritel AKE inhibiitorite ees eeliseid. ELITE-2 uuringus osales 3152 kroonilise südamepuudulikkusega patsienti. Keskmiselt 555 päeva jooksul oli suremus losartaani ja kaptopriili rühmas võrreldav (vastavalt 11,7 ja 10,4%). Uuringus OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan) randomiseeriti 5447 müokardiinfarktijärgse südamepuudulikkusega patsienti saama losartaani või kaptopriili. Suremus pärast 2,7-aastast jälgimist oli mõlemas rühmas sarnane (vastavalt 18 ja 16%). Uuringus VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction) randomiseeriti 15 703 patsienti, kellel oli müokardiinfarkt, mis oli komplitseeritud vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni ja/või südamepuudulikkusega, saama kaptopriili, valsartaani või kahe ravimi kombinatsiooni. 24,7 kuu pärast ei olnud kolme rühma vahel suremuses ega muudes tulemustes erinevusi. Seevastu CHARM-i lisatud (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) uuringus põhjustas kandesartaani lisamine AKE inhibiitorile CV tulemuste kliiniliselt olulise vähenemise, kuigi suremus ei muutunud.
Arvestades erinevuste puudumist AKE inhibiitorite ja angiotensiin II retseptori blokaatorite vahel seni lõpetatud uuringutes, peaksid AKE inhibiitorid jääma südamepuudulikkusega patsientide esmavaliku ravimiteks. Käimasolevad kliinilised uuringud erinevate patsientide alarühmadega, samuti südamepuudulikkusega ja säilinud süstoolse funktsiooniga patsientidel selgitavad kahe ravimirühma võrdlevat rolli südamepuudulikkuse ravis.
Suures uuringus OVERTURE (Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events) võrreldi AKE inhibiitori efektiivsust omapatrilaadiga (AKE inhibiitor ja neutraalne endopeptidaas) 5570 kroonilise südamepuudulikkusega patsiendil. 14,5 kuu pärast ei olnud kombineeritud esmases tulemusnäitajas (surm või haiglaravi südamepuudulikkuse tõttu) kahe rühma vahel erinevusi.
Asümptomaatiline vasaku vatsakese süstoolne düsfunktsioon
Tabel 3. AKE inhibiitorite kasutamine südamepuudulikkuse korral
Asümptomaatilise vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooniga (väljutusfraktsioon alla 40–45%) patsiendid peaksid saama AKE inhibiitoreid, välja arvatud juhul, kui see on vastunäidustatud (I klass, tõendite tase A) (tabel 3). Ühes suures uuringus (SOLVD profülaktiline osa) randomiseeriti madala vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga (≤0,35) patsiendid, kellel ei olnud südamepuudulikkuse kliinilisi tunnuseid. Neile anti platseebot või enalapriili. Enamik patsiente kannatas südame isheemiatõve ja müokardiinfarkti all. Pärast keskmiselt 3,12 aastat vähendas ravi AKE-inhibiitoriga surma või haiglaravi riski uue või progresseeruva südamepuudulikkuse tõttu 24,5%-lt 20,6%-le. Südamepuudulikkuse progresseerumise tõttu hospitaliseerimiste arv vähenes ligikaudu 70 juhtumi võrra 1000 ravitud patsiendi kohta (NNT 3 aasta jooksul oli 14). Südamepuudulikkuse tekkerisk vähenes 38,6 protsendilt 29,8 protsendile ja keskmine aeg südamepuudulikkuse sümptomite ilmnemiseni pikenes 8,3 kuult platseeborühmas 22,3 kuuni põhirühmas. AKE inhibiitoriga ravi ajal ei vähenenud üldine suremus ega hospitaliseerimiste arv ühelgi põhjusel. Kuid hiljuti Jong et al. , kes jätkas SOLVD-P uuringut, teatas põhirühma patsientide suremuse olulisest vähenemisest (50,9 vs. 56,4%) 11,3 aasta jooksul. Huvitav on asjaolu, et enalapriil vähendas märkimisväärselt vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsientidel suhkurtõve esinemissagedust, eriti tühja kõhu glükeemia häirete korral.
AKE inhibiitorite efektiivsust vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsientidel pärast müokardiinfarkti uuriti kahes suures uuringus – SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) ja TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation). Ravi kaptopriili ja trandolapriiliga vähendas suremust ja tagasivõtmise määra.
diastoolne südamepuudulikkus
Diastoolse südamepuudulikkuse ravi probleem on endiselt vastuoluline, peamiselt uuringute puudumise tõttu. AKE-inhibiitorid võivad pikaajalise ravi korral parandada südame lõõgastumist ja ravisoostumust, samuti pärssida neurohumoraalset aktivatsiooni ja põhjustada vasaku vatsakese hüpertroofia regressiooni. Seetõttu soovitatakse AKE inhibiitoreid südamepuudulikkuse raviks patsientidel, kellel on säilinud vasaku vatsakese süstoolne funktsioon (Pa-aste, tõendite tase C) (tabel 3).
Angiotensiin II retseptori blokaatorid on tõenäoliselt alternatiiviks, mida tõendab kandesartaani efektiivsus selles proovis, mida näitas CHARM-i konserveeritud uuring. Igal juhul vajab erinevate ravimeetodite roll diastoolse südamepuudulikkuse korral täiendavat uurimist.
Äge müokardiinfarkt
AKE inhibiitorite suukaudne kasutamine 36 tunni jooksul pärast ägedat müokardiinfarkti on kasulik (klass Ha, tõendite tase A), eriti eesmise vasaku vatsakese infarkti, väljutusfraktsiooni vähenemise ja kerge kuni mõõduka südamepuudulikkuse korral (I klass, tõendite tase) A) (tabel 5). Pärast ägedat müokardiinfarkti tuleb südamepuudulikkuse kliiniliste nähtudega või asümptomaatilise vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsiente ravida pikaajalise AKE-inhibiitoritega (klass I, tõendite tase A). Ravi on näidustatud ka kõrge riskiga patsientidele ja suhkurtõvega patsientidele (I klass, tõendustase A) (tabel 5). AKE-inhibiitorite kasulikkus pärast ägedat müokardiinfarkti näib olevat suurim suhkurtõvega patsientidel.
Tabel 5. AKE inhibiitorite kasutamine müokardiinfarkti korral
Sõltuvalt AKE inhibiitorite määramise ajastust pärast ägedat MI-d võib suured uuringud jagada kahte rühma (varajane ja hiline sekkumine). Mitmed lühiajalised uuringud, mis viitasid AKE inhibiitorite varasele manustamisele, hõlmasid kõiki ägeda müokardiinfarktiga patsiente: CONSENSUS-2 (2. Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study), ISIS 4 (4. rahvusvaheline infarkti ellujäämise uuring), GISSI-3 (3. uuring). Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravivenza), CCS-1 (1. Hiina südameuuring). Teised randomiseeritud uuringud, vastupidi, hõlmasid kõrge riskiga patsiente ning ravi alustati hiljem ja jätkati pikema aja jooksul: SAVE (elulemus ja ventrikulaarne laienemine), AIRE (ägeda infarkti ramipriili efektiivsus) ja TRACE (trandolapriili südame hindamine). Need uuringud hõlmasid südamepuudulikkuse (AIRE) või vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni (SAVE, TRACE) kliiniliste tunnustega patsiente. Mõlemat tüüpi uuringutes on näidatud, et AKE inhibiitorid vähendavad suremust pärast ägedat müokardiinfarkti.
AKE inhibiitorite määramine varajases staadiumis pärast müokardiinfarkti (<24-36 ч) оказывало небольшое влияние на смертность, что, вероятно, отражало более низкий сердечно-сосудистый риску пациентов, включенных в эти исследования, и короткую продолжительность лечения. Клиническая значимость достигнутого эффекта была спорной, что позволяет подвергнуть сомнению целесообразность применения ингибиторов АПФ у пациентов группы низкого риска.
ISIS 4 uuringus raviti 58 050 patsienti kaptopriili või platseeboga keskmiselt 8 tundi pärast ägeda müokardiinfarkti sümptomite ilmnemist. 5 nädala jooksul oli suremus kaptopriili rühmas veidi, kuid oluliselt madalam (vastavalt 7,2 ja 7,7%). Absoluutne erinevus oli 4,9 surmajuhtumit 1000 patsiendi kohta 1 kuu jooksul. Ravimi kasulik toime püsis vähemalt 1 aasta (erinevus 5,4 surmajuhtumit 1000 patsiendi kohta). 1 kuu pärast oli erinevus väike ja statistiliselt ebaoluline. Ravi absoluutne kasu oli suurem teatud kõrge riskiga alarühmades, nagu müokardiinfarkti anamneesis patsiendid (erinevus 18 surmajuhtumit 1000 patsiendi kohta), südamepuudulikkuse kliiniliste tunnustega patsiendid (erinevus 14 surmajuhtumit 1000 patsiendi kohta) ja eesseina infarkt.vasak vatsakese. Seevastu teiste infarkti asukohtadega patsiendid kaptopriilravist kasu ei saanud. Korduva MI, infarktijärgse stenokardia, kardiogeense šoki ja insuldi esinemissagedus oli mõlemas rühmas sarnane. Kaptopriilraviga kaasnes arteriaalse hüpotensiooni esinemissageduse suurenemine, mis nõudis ravi katkestamist (vastavalt 10,3 ja 4,8%).
GISSI-3 uuringus osales 19 394 patsienti, kes said lisinopriili või platseebot. 6 nädala pärast oli suremus lisinopriili rühmas madalam (vastavalt 6,3 ja 7,1%). See erinevus püsis pärast 6 kuud. Korduva müokardiinfarkti, infarktijärgse stenokardia, kardiogeense šoki ja insuldi esinemissagedus lisinopriili ja platseeborühmas ei erinenud.
CCS-1 uuringus randomiseeriti 13 634 ägeda müokardiinfarktiga patsienti, kes said kaptopriili või platseebot. Põhirühmas ilmnes 35 päeva möödudes suundumus suremuse vähenemisele (vastavalt 9,1 ja 9,6%; erinevus ei ole oluline).
Uuringus CONSENSUS-2 said 6090 randomiseeritud patsienti enalapriili või platseebot 24 tunni jooksul pärast ägedat müokardiinfarkti. Ravi alustati enalapriili intravenoosse infusiooniga, misjärel jätkasid patsiendid ravimi suukaudset manustamist. 1 ja 6 kuu pärast ei erinenud suremus kahes rühmas oluliselt (vastavalt 6,3 ja 10,2% platseeborühmas ning 7,2 ja 11,0% enalapriilirühmas). Arteriaalset hüpotensiooni varases staadiumis täheldati enalapriili rühmas 12% patsientidest ja platseeborühmas 3% patsientidest. Järeldati, et enalapriilravi, mida alustati 24 tunni jooksul pärast ägedat müokardiinfarkti, ei paranda patsiendi elulemust järgmise 180 päeva jooksul.
Lõpuks hõlmas uuring SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation) 1556 patsienti 24 tunni jooksul pärast ägeda müokardiinfarkti sümptomite ilmnemist (nad ei läbinud trombolüüsi). Patsiendid said zofenopriili või platseebot. Surma või raske südamepuudulikkuse esinemissagedus 6 nädala pärast oli zofenopriili rühmas oluliselt madalam (vastavalt 7,1 ja 10,6%). Täheldati ka ebaolulist suremuse vähenemist, kuid 1 aasta pärast oli see zofenopriili rühmas oluliselt madalam (10,0 ja 14,1%).
Rohkem kui 100 000 müokardiinfarkti põdeva patsiendi AKE-inhibiitorite ravi tulemuste metaanalüüs näitas suremuse vähenemist 30 päeva jooksul platseeborühma 7,6%-lt 7,1%-le. Erinevus rühmade vahel oli 5 juhtu 1000 patsiendi kohta, keda raviti AKE inhibiitoriga 4-6 nädalat (NNT=200). Kasulik toime oli tugevam (kuni 10 juhtu 1000 kohta) kõrge riskiga rühmades, näiteks südamepuudulikkusega või vasaku vatsakese eesseina müokardiinfarktiga patsientidel. Seevastu ei ilmnenud toimet madala riskiga patsientidele, sealhulgas alumiste seintega MI-ga patsientidele, kes ei põdenud südamepuudulikkust. Diabeediga patsientidel ilmnes ainult suundumus suremuse vähenemisele. AKE inhibiitorid vähendasid ka mittefataalse südamepuudulikkuse esinemissagedust (vastavalt 14,6 ja 15,2%), kuid ei mõjutanud korduva MI ega insuldi riski. Selle rühma ravimitega raviga kaasnes püsiva hüpotensiooni (17,6 ja 9,3%) ja neerufunktsiooni kahjustuse (1,3 ja 0,6%) esinemissageduse suurenemine.
Analüüsi tulemused näitasid, et soodne mõju ilmnes peamiselt esimesel nädalal: AKE inhibiitorite varajane manustamine päästis 239 patsiendi elu, sealhulgas 200 patsiendi elu esimesel nädalal pärast MI-d. Need andmed viitavad sellele, et AKE inhibiitoreid võib kasutada MI ägedas faasis, kuid ainult kõrge riskiga patsientidel. Nende kasutamisel tuleb vältida enalapriili intravenoosset manustamist ja alustada ravi väikese annusega, mida suurendatakse järk-järgult 48 tunni jooksul vererõhu ja neerufunktsiooni kontrolli all.
Hiline sekkumine. Need uuringud näitasid suuremat kasu AKE inhibiitorravist, mida anti valitud kõrge riskiga patsientidele hiljem (rohkem kui 48 tundi) pärast müokardiinfarkti ja jätkati pikka aega.
SAVE uuringus osales 2230 patsienti, kelle vasaku vatsakese väljutusfraktsioon oli alla 40%. Nad randomiseeriti 3–16 päeva pärast müokardiinfarkti ja neile manustati kaptopriili või platseebot. 42 kuu pärast oli suremus kaptopriilirühmas madalam (vastavalt 20 ja 25%). Lisaks vähendas ravi kaptopriiliga surmaga lõppevate ja mittefataalsete kardiovaskulaarsete sündmuste, sealhulgas südamepuudulikkuse, haiglaravi ja korduva MI esinemissagedust. Kasulik toime ei sõltunud trombolüütilisest ravist ega ravist aspiriini või β-blokaatoritega.
TRACE uuringus osales 1749 vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooniga (väljutusfraktsioon alla 35%) patsienti, kellel oli või ei olnud väljendunud südamepuudulikkus ja kellele määrati trandolapriil või platseebot 3–7 päeva pärast müokardiinfarkti. 24-50 kuu jooksul oli suremus madalam trandolapriili rühmas (vastavalt 34,7 ja 42,3%; p<0,001). Терапия трандолаприлом привела также к снижению риска развития внезапной смерти и тяжелой сердечной недостаточности, но не влияла на риск повторного ИМ. Проанализированы отдаленные результаты лечения спустя 6 лет после его начала . Ожидаемая продолжительность жизни составила 4,6 года в группе плацебо и 6,2 года в группе трандолаприла. Таким образом, медиана продолжительности жизни у больных, получавших трандолаприл во время исследования, увеличилась на 15,3 мес (27%) Следовательно, лечение ингибитором АПФ в критический период ассоциируется с улучшением отдаленного прогноза.
AIRE 1986 uuringus randomiseeriti ägeda müokardiinfarkti järgselt südamepuudulikkuse kliiniliste tunnustega patsiendid kahte rühma ja said ramipriili või platseebot 3–10 päeva pärast müokardiinfarkti. Patsiente jälgiti vähemalt 6 kuud (keskmiselt 15). Suremus vähenes oluliselt ramipriili rühmas (vastavalt 17 ja 23%). Kombineeritud lõpp-punkti (surm, raske/refraktaarne südamepuudulikkus, MI või insult) vähenemine oli samuti statistiliselt oluline. Soodne mõju ilmnes juba esimese 30 päeva jooksul ja oli võrreldav erinevates patsientide valimites.
Uuringute metaanalüüs, mis viitas AKE inhibiitorite hilisemale manustamisele, näitas suremuse vähenemist 29,1%-lt 23,4%-le keskmiselt 2,6 aasta jooksul. Erinevus rühmade vahel oli 57 surmajuhtumit 1000 ravitud patsiendi kohta (NNT 18). Samuti on uuringud näidanud, et AKE inhibiitorid vähendavad südamepuudulikkuse tekkeriski ja südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi sagedust. AKE inhibiitoritega ravimisel vähenes korduva MI risk 13,2%-lt 10,8%-le ja südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise risk 15,5%-lt 11,9%-le.
Uuringute tulemused on tekitanud vaidlusi selle üle, kuidas AKE inhibiitoreid MI-ga patsientidel kasutada. Mõned autorid tegid ettepaneku määrata ravi kõigile patsientidele ja jätkata seda ainult südamepuudulikkuse või vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni kliiniliste tunnuste ilmnemisel. Teiste ekspertide sõnul ilmnes varakult alustatud ravi väike kasu tegelikult ainult kõrge riskiga patsientidel; Seetõttu tuleb neile anda AKE inhibiitoreid. Sellisel juhul tuleb ravi jätkata määramata aja jooksul. Need vaidlused lõpetasid uuringud HOPE (Heart Outcomes Protection Evaluation) ja EUROPA (euroopa uuring Perindopriiliga südamehaiguste vähendamise kohta stabiilse koronaartõve korral), mis näitasid AKE inhibiitorite kasutamise kasulikkust koronaararterite ateroskleroosiga patsientidel. või kõrge riskiga patsiendid). ) (vt sekundaarne ennetus).
arteriaalne hüpertensioon
AKE inhibiitorid on näidustatud hüpertensiooni raviks (I klass, tõendite tase A) (tabel 6). Kehtivad juhised soovitavad langetada vererõhku erinevatele väärtustele olenevalt riskiprofiilist (mida suurem risk, seda madalam on vererõhu sihtväärtus). Arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel on ravi esmane eesmärk vererõhu kontroll, mida on võimalik saavutada erinevate ravimitega, mis vähendavad pikaajalise ravi korral kardiovaskulaarsete tüsistuste riski, sealhulgas diureetikumid, β-blokaatorid, AKE inhibiitorid, kaltsiumi antagonistid ja angiotensiin. II retseptori blokaatorid. Piisava vererõhu languse saab saavutada ainult antihüpertensiivsete ravimite kombinatsiooniga. Mitmetes suurtes pikaajalistes võrdlevates uuringutes ei ole leitud mingit kasu ühestki konkreetsest ravirežiimist. Nende uuringute tulemusi tuleks tõlgendada ettevaatlikult, kuna mõnel neist puudus piisav statistiline jõud. Lisaks võivad väikesed erinevused vererõhu tasemetes randomiseerimise ajal märkimisväärselt mõjutada pikaajalisi tulemusi ja antihüpertensiivne raviskeem muutub pika aja jooksul. Võttes arvesse nende uuringute tulemusi ja muudest allikatest saadud teavet (näiteks südamepuudulikkuse, müokardiinfarkti jne patsientidel), tuleks konkreetne ravim valida individuaalselt. Seega võib AKE inhibiitoreid pidada esmavaliku ravimiteks südamepuudulikkuse, vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni või suhkurtõve, müokardiinfarkti või insuldi, samuti kõrge südame isheemiatõve riskiga patsientidel, kuna selle rühma tõhusus ravimite sisaldus nendes proovides kinnitati spetsiaalsetes uuringutes (tabel 6).
Tabel 6. AKE inhibiitorite kasutamine arteriaalse hüpertensiooni korral
STOP-2 uuringus (Swedish Trial in Old Patients with hypertensio) randomiseeriti 6614 arteriaalse hüpertensiooniga patsienti vanuses 70–84 aastat kahte rühma ja said ravi standardsete antihüpertensiivsete ravimitega (atenolool, metoprolool, pindolool või hüdroklorotiasiid) või uute ravimitega. (enalapriil, lisinopriil, felodipiin või isradipiin). Vererõhu langus oli kõigis rühmades sarnane. Esmase kombineeritud lõpp-punkti (surmaga lõppenud insult ja MI ning muud kardiovaskulaarsed tüsistused) esinemissagedus oli võrdlusrühmades võrreldav. Teises kombineeritud tulemusnäitajas (surmaga lõppenud ja mittefataalne insult, surmaga lõppenud ja mittefataalne müokardiinfarkt ning surm muudest kardiovaskulaarsetest tüsistustest tingitud) erinevust ei leitud.
ABCD (Appropriate Blood pressure Control Diabetes) uuringu üks teiseseid eesmärke oli võrrelda nisoldipiini ja enalapriili efektiivsust diabeedi tüsistuste tekke ja progresseerumise ärahoidmisel 5 aasta jooksul 470 patsiendil. Mitme regressioonianalüüsi abil näidati, et nisoldipiinravi on seotud surmaga lõppevate ja mittefataalsete müokardiinfarkti suurema esinemissagedusega kui enalapriiliga, kuid selliste tulemuste arv oli järelduste tegemiseks liiga väike. Suremus oli kahes rühmas sarnane.
CAPPP uuringus (The Captopril Prevention Project) võrreldi AKE inhibiitorite ja standardravi (diureetikumid, β-blokaatorid) mõju kardiovaskulaarsele haigestumusele ja suremusele 10 985 hüpertensiivse patsiendi puhul. Mõju kardiovaskulaarsete tüsistuste riskile (MI, insuldi ja kardiovaskulaarse surma kombinatsioon) ei erinenud kahe raviskeemi vahel, kuid insuldi esinemissagedus oli suurem kaptopriili rühmas. Samal ajal vähenes kaptopriilraviga diabeedi esinemissagedus. Diabeediga patsientide alarühmas oli AKE inhibiitoril eeliseid kardiovaskulaarsete sündmuste ennetamisel.
Randomiseeritud kontrollitud uuringus UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study) võrreldi AKE inhibiitori (kaptopriil) ja β-blokaatori (atenolool) efektiivsust II tüüpi diabeediga patsientidel. Kaptopriil ja atenolool vähendasid võrdselt tõhusalt vererõhku ja makrovaskulaarsete sündmuste, sealhulgas suremuse riski, kuid tõenäoliselt oli uuring ebapiisavalt. retinopaatia progresseerumine
9 aastat ja albuminuuria teket täheldati kahes rühmas sama protsendi patsientide hulgas. Hüpoglükeemiliste reaktsioonide sagedus rühmade vahel ei erinenud. Jõuti järeldusele, et antihüpertensiivne ravi kaptopriili ja atenolooliga on võrdselt efektiivne diabeedi tüsistuste ennetamisel. See uuring ei kinnitanud kummagi kahe ravimi eeliseid ega puudusi. Võib eeldada, et vererõhu langus ise on olulisem kui konkreetse antihüpertensiivse ravimi valik.
Uuringus PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) randomiseeriti 6105 insuldi või mööduva isheemilise atakiga hüpertensiivset ja mittehüpertensiivset patsienti kahte rühma ja said aktiivset ravi (vajadusel perindopriili, millele oli lisatud indapamiidi) või platseebot. Esmane tulemusnäitaja oli mis tahes insult. 4 aasta jooksul vähendas aktiivne ravi insuldi esinemissagedust (vastavalt 10 ja 14%) ja vaskulaarsete tüsistuste riski. Insuldiriski vähenemine oli kõrgenenud ja normaalse vererõhuga patsientidel võrreldav. Kombinatsioonravi perindopriili ja indapamiidiga põhjustas vererõhu ja kardiovaskulaarse riski märgatavama languse (43%) kui perindopriili monoteraapia. Viimasega kaasnes aga ka kliiniliselt oluline insuldiriski vähenemine.
Nelja platseebokontrolliga AKE inhibiitorite uuringu (12 124 patsienti, enamasti südame isheemiatõvega) metaanalüüs näitas, et insuldi risk vähenes 30%, südame isheemiatõbi 20% ja peamiste kardiovaskulaarsete häirete risk 21%. Erineva intensiivsusega antihüpertensiivse ravi ja erinevate klasside antihüpertensiivsete ravimite kasutamise tulemused on vähem veenvad. Kui võrrelda raviskeeme AKE inhibiitorite või diureetikumide/β-blokaatoritega, ei leitud tulemusnäitajate sageduses erinevust. Ainult 2 uuringus võrreldi otseselt AKE inhibiitori ja kaltsiumi antagonisti raviskeeme (STOP-2 ja ABCD). Uuringute tulemuste kombineerimisel täheldati AKE inhibiitoritega ravitud patsientidel südame isheemiatõve riski vähenemist, samas ei erinenud oluliselt insuldi esinemissagedus, kardiovaskulaarne ja üldine suremus võrdlusrühmade vahel. Südamepuudulikkuse esinemissageduse analüüsimisel leiti AKE inhibiitorite kasutamisel suundumus selle tekkeriski vähenemisele.
Teine metaanalüüs hõlmas 9 randomiseeritud uuringut, milles võrreldi "vanu" ravimeid (diureetikume ja β-blokaatoreid), kaltsiumi antagoniste ja AKE inhibiitoreid 62 605 arteriaalse hüpertensiooniga patsiendil. Tulemuste sagedus rühmade vahel ei erinenud.
ANBP-2 uuringus (Austraalia riiklik vererõhuuuring) uuriti ravi tulemusi 6083 arteriaalse hüpertensiooniga patsiendil, kes said AKE inhibiitorit (enalapriil) või diureetikumi (hüdroklorotiasiid). Mõlemas rühmas lisati ravile vastavalt vajadusele β-blokaatoreid, kaltsiumi antagoniste ja α-blokaatoreid. Vererõhu langus oli kahes rühmas võrreldav, kuid 4,1 aasta möödudes oli AKE inhibiitoreid saanud patsientide rühmas surmade ja kardiovaskulaarsete tüsistuste kumulatiivne esinemissagedus madalam (56,1 ja 59,8 1000 inimaasta kohta), peamiselt MI esinemissageduse vähendamise tõttu, samas kui insuldi esinemissagedus oli kahes rühmas võrreldav.
Erinevad tulemused saadi ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) uuringus, mis hõlmas 33 357 hüpertensiivset patsienti, kellel oli vähemalt üks täiendav kardiovaskulaarne riskifaktor. Patsiendid jagati 3 rühma ja neile määrati kloortalidoon, amlodipiin või lisinopriil. Esmane lõpp-punkt oli surm kardiovaskulaarsetest põhjustest ja mittefataalne MI. Sekundaarsete tulemusnäitajate hulka kuulusid surm mis tahes põhjusest, insult ja mitmesugused kardiovaskulaarsete tagajärgede kombinatsioonid, sealhulgas koronaararterite revaskularisatsioon, haiglaravi stenokardia, südamepuudulikkuse ja perifeersete arterite haiguse tõttu. Jälgimisperiood oli 4,9 aastat. Esmase lõpp-punkti sageduses rühmade vahel erinevust ei olnud. Üldine suremus oli sarnane ka lisinopriili ja kloortalidooni rühmas. Lisinopriili rühmas oli kardiovaskulaarsete tagajärgede (vastavalt 33,3 ja 30,9%), insuldi (6,3 ja 5,6%) ja südamepuudulikkuse (8,7 ja 7,7%) esinemissagedus suurem, mistõttu on vaja kahtlustada ACE kasutamise otstarbekust. inhibiitorid kui esmavaliku ained arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel, kellel ei ole kõrget riski ega põe südamepuudulikkust.
Üldiselt näib, et BP sihtmärk või vererõhu languse aste on olulisem kui ravimi valik, kuigi teiste SVH-ga patsientidega läbiviidud uuringud on näidanud AKE inhibiitorite kasulikkust südamepuudulikkuse, suhkurtõve ja kõrge CV riskiga patsientidel.
Sekundaarne ennetus kõrge kardiovaskulaarse riskiga rühmas
Pikaajaline AKE inhibiitorravi südamepuudulikkuseta patsientidel on efektiivne südame-veresoonkonna haiguste või suhkurtõve ja mõne muu riskiteguri (I klass, tõendite tase A) korral (tabel 7). Mitmed uuringud on uurinud AKE inhibiitorite efektiivsust südame isheemiatõvega patsientidel, kellel ei ole kongestiivset südamepuudulikkust. PART-2 uuringus, milles osales 600 koronaar-, aju- või perifeersete arterite haigusega patsienti, alandas ramipriil 2 aasta jooksul veidi vererõhku (6 mm Hg) ja vasaku vatsakese massi võrreldes platseeboga, kuid ei mõjutanud veresoonkonna seina paksust. ühine unearter ja peamiste kardiovaskulaarsete tagajärgede sagedus. Need andmed viitavad sellele, et AKE inhibiitorite hüpotensiivne toime on olulisem kui nende muud toimed. QUIET (Quinapril Ischemic Event Trial) uuringus hinnati südame tulemusnäitajate esinemissagedust kvinapriili- või platseeboravi ajal normaalse vasaku vatsakese funktsiooniga patsientidel, kellele tehti 3 aastat koronaarangiograafiat. Angiograafia ei näidanud koronaararterite ateroskleroosi progresseerumise erinevust. Uuringus, mis hõlmas 1750 südamepuudulikkuseta patsienti, ei olnud kliiniliste tulemuste erinevuste tuvastamiseks piisavat statistilist jõudu. SCAT (Simvastatin/enalapril Coronary Atherosclerosis Trial) uuringus uuriti kolesteroolitaset langetava ravimi (simvastatiin) ja AKE inhibiitori (enalapriil) mõju koronaararterite ateroskleroosile 460 normaalse kolesteroolitasemega patsiendil. Enalapriil ei erinenud platseebost oma toime poolest koronaarkahjustuste raskusastmele.
Tabel 7 AKE inhibiitorite kasutamine sekundaarseks ennetamiseks
Mitmed suured mitmekeskuselised uuringud on testinud hüpoteesi, et AKE inhibiitorid võivad vähendada südame isheemiatõve ja muude vaskulaarsete haigustega patsientidel suurte kardiovaskulaarsete tagajärgede riski: HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), EUROPA (Euroopa uuring südamehaiguste vähendamise kohta perindopriiliga stabiilse koronaartõve korral), PEACE (Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimisega seotud sündmuste ennetamine) ja ONTARGET (telmisartaan üksi ja kombinatsioonis ramipriili globaalse tulemusnäitaja uuringuga).
HOPE uuring hõlmas 9297 meest ja naist, kellel oli dokumenteeritud ateroskleroos (südame isheemiatõbi, perifeersete arterite haigus, insult) või suhkurtõbi ja vähemalt üks muu riskifaktor (arteriaalne hüpertensioon, sigarettide suitsetamine, mikroalbuminuuria või düslipideemia). 80%-l patsientidest oli südame isheemiatõbi, 55%-l stenokardia, 52%-l anamneesis müokardiinfarkt, 43%-l perifeersete arterite ateroskleroos, 25%-l ebastabiilne stenokardia, 26%-l oli anamneesis koronaararterite šunteerimine. , 18% - pärgarterite perkutaanne revaskularisatsioon, 11% - insult või mööduv isheemiline atakk. Peaaegu pooled patsientidest kannatasid arteriaalse hüpertensiooni ja umbes 40% diabeedi all. Patsientidele anti platseebot või AKE inhibiitorit (ramipriili) ja jälgimist jätkati keskmiselt 5 aastat. Esmane tulemusnäitaja (kardiovaskulaarne surm, MI või insult) teatati 17,8% patsientidest platseeborühmas ja 14,0% patsientidest ramipriilirühmas (erinevus oli 38 esmast tulemust 1000 ravitud patsiendi kohta; NNT 5 aasta pärast = 26,3) . Ramipriilravi tulemusel vähenesid selle tulemusnäitaja kõik komponendid, aga ka mitmed teisesed tulemusnäitajad, sealhulgas üldine suremus (12,2%-lt 10,4%-le 5 aasta jooksul), vajadus revaskularisatsiooni järele, diabeetilised tüsistused, suhkurtõve teke, südamehaigused. peatamine, stenokardia progresseerumine või südamepuudulikkus. Huvitav on fakt, et ramipriili rühmas oli vererõhu langus suhteliselt väike (süstoolne vererõhk - 3,3 mm Hg), mistõttu ei saa ravi tulemusi seletada ainult ravimi antihüpertensiivse toimega.
Täiendavad tõendid pikaajalise AKE inhibiitorravi efektiivsuse kohta sekundaarses ennetamises pärinevad EUROPA uuringu tulemustest. See hõlmas 13 655 madala riskiga patsienti, kellel ei olnud südamepuudulikkust ja kellel oli stabiilne südame isheemiatõbi. Keskmiselt 4,2 aastat raviti neid perindopriili või platseeboga. Perindopriili rühma patsientidel vähenes kardiovaskulaarsete tagajärgede (kardiovaskulaarne surm, MI ja äkksurm) esinemissagedus 10%-lt 8%-le (see tähendas, et ühe kardiovaskulaarse tulemuse ärahoidmiseks oli vaja ravida 4,2 aastat 50-st patsiendid). AKE inhibiitori kasulikkus oli kõigis patsientide alarühmades võrreldav.
Koos südamepuudulikkuse ja müokardiinfarktiga patsientidel läbiviidud uuringute tulemustega tõestasid HOPE ja EUROPA uuringud veenvalt AKE inhibiitorite üldist kaitsvat toimet südame isheemiatõve ja muude ateroskleroosi vormidega patsientide veresoontele. PEACE uuringus uuritakse AKE inhibiitori (trandolapriili) efektiivsust südame-veresoonkonna haiguste ennetamisel patsientidel, kellel on väljakujunenud südame isheemiatõbi ja normaalne vasaku vatsakese süstoolne funktsioon. Uuringus ONTARGET võrreldi inhibiitori monoteraapiat
AKE (ramipriil) ja angiotensiin II retseptori blokaator (telmisartaan) ning nende kombinatsioon. Nende ulatuslike käimasolevate uuringute tulemused laiendavad meie arusaama lähenemisest patsientide ravile, kellel on kõrge aterosklerootiliste tüsistuste risk.
Südame äkksurma ennetamine
AKE inhibiitorite kasutamist südame äkksurma ennetamiseks vasaku vatsakese düsfunktsiooniga või südamepuudulikkusega patsientidel pärast müokardiinfarkti peetakse I klassi näidustuseks (tõendite tase A) (tabel 8). Asümptomaatilise vasaku vatsakese düsfunktsiooniga ja mõõduka kuni raske südamepuudulikkusega patsientidel vähendas ravi AKE inhibiitoritega äkksurma 20–54%. Mõnes südamepuudulikkusega patsientide uuringutes saavutas see toime statistilise tähtsuse, kuigi südame äkksurm ei olnud esmane tulemusnäitaja.
Tabel 8. AKE inhibiitorite kasutamine äkksurma ennetamiseks
Kirjandus
1. Williams G.H. Konverteeriva ensüümi inhibiitorid hüpertensiooni ravis. N EngI J Med 1988:319:1517-25.2. Kostis JB. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid. Tekkivad erinevused ja uued ühendid. Am J. Hypertens 1989:2:57-64.
3. Brown NJ, Vaughan DE. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid. Tiraaž 1998:97:1411-20.
4.Jackson E.K. Reniin ja angiotensiin. In: Hardman JG, Limbird LE, toimetajad. Terapeutiliste ravimite farmakoloogiline alus. 10. väljaanne. New York; 2001: lk. 809-841.
5. Hoyer J, Schulte KL, Lenz T. Angiotensiini konverteeriva ensüümi (AC) inhibiitorite kliiniline farmakokineetika neerupuudulikkuse korral. Clin Pharmacokinet 1993:24:230-54.
6 Lonn EM, Yusuf S, Jha P et al. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite tärkav roll südame ja veresoonte kaitses. Tiraaž 1994:90:2056-69.
7. Zimmerman BG, Sybertz EJ et al. Sümpaatilise ja reniin-angiotensiini süsteemi koostoime. J Hypertens 1 984:2:581-92.
8. Hornig H, Kohler C, Drexler H. Bradükiniini roll angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite veresoonte mõjude vahendamisel inimestel. Tiraaž 1997:95:1115-8.
9. Linz W, Wohlfart P, Schoelkens BA jt. Koostoimed ACE, kiniinide ja NO vahel. Cardiovasc Res, 1999:43:549-61.
10. Dzau VA. Kudede angiotensiini konverteeriva ensüümi olulisus: ilmingud mehaanilistes ja tulemusnäitajates. Am J Cardiol 2001:88:1-20.
11 Giannettasio C, Grassi G, Seravalle G jt. Ruumi ja baroretseptorite reflekside uurimine konverteeriva ensüümi inhibeerimise ajal inimestel. Am Heart J 1989:117:740-5.
12. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Vasaku vatsakese hüpertroofia pöördumine essentsiaalse hüpertensiooni korral: Randomiseeritud topeltpimedate uuringute metaanalüüs. JAMA 1 996:275:1 507-1 3.
13. Thadei S, Virdis A, Ghiadoni L jt. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise mõju endoteelist sõltuvale vasodilatatsioonile essentsiaalse hüpertensiooniga patsientidel. J Hypertens 1 998:1 6:447-56.
14. Hornig B, LandmesserU, Kohler Cetal. Ace inhibeerimise ja angiotensiin II 1. tüüpi retseptori antagonismi võrdlev toime lämmastikoksiidi biosaadavusele koronaararterite haigusega patsientidel: superoksiidi dismutaasi roll. Tiraaž 2001; 103:799-805.
15. Hornig B, Arakawa N, Drexler H. ACE inhibeerimise mõju endoteeli düsfunktsioonile kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel. Eur Heart J 1998; 19 (Suppl G): G48-53.
16. Francis GS, Benedict C, Johnstone DE jt. SOLVD uurijate jaoks. Neuroendokriinse aktivatsiooni võrdlus vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsientidel südame paispuudulikkusega ja ilma. Vasaku vatsakese düsfunktsiooni (SOLVD) uuringute alauuring. Tiraaž 1990:82:1724-9.
17. Swedberg K, Eneroth P, KjekshusJ et al. Raske kongestiivse südamepuudulikkusega patsientide kardiovaskulaarset funktsiooni reguleerivad hormoonid ja nende seos suremusega. CONSENSUS Trial Study Group. Tiraaž 1990:82:1730-6.
18. Swedberg K. Neuroendokriinse aktivatsiooni tähtsus kroonilise südamepuudulikkuse korral. Mõju ravistrateegiatele. Eur J Südamepuudulikkus 2000:2:229-33.
19. Husain A. Kümaas-angiotensiini süsteem inimestel. J Hyperten 1993:11:1155-9.
20. Lee AF, Macfadyen RJ, Struthers AD. Neurohormonaalne reaktivatsioon südamepuudulikkusega patsientidel, kes saavad kroonilist AKE inhibiitorravi: pikisuunaline uuring. Eur J Südamepuudulikkus 1999:1:401-6.
21. Boon WC, McDougall JG, Coghlan JP. Hüpotees: aldosterooni sünteesitakse alternatiivsel teel tõsise naatriumipuuduse ajal. "Uus vein vanas pudelis". Clin Exp Pharmacol Physiol 1 998:25:369-78.
22. Lotshaw DP. Membraani depolarisatsiooni ja T-tüüpi Ca2" kanalite roll angiotensiin II ja K" stimuleeritud aldosterooni sekretsioonis. Alol Cell Endocrinol 2001:175:157-71.
23. Paul M, Ganten D. Kardiovaskulaarse hüpertroofia molekulaarne alus: reniin-angiotensiini süsteemi roll. J Cardiovasc Pharmacol, 1992; 19 (suppl. 5): S51-8.
24. Schiffrin E, Deng L. Angiotensiin l-konverteeriva ensüümi inhibeerimise ja p-blokaadi 2-aastase toime võrdlus hüpertensiivsete patsientide väikeste arterite funktsioonile. Hüpertensioon 1995:25:699-703.
25. Matsuda H, Hayashi K, Arakawa K. Tsooni heterogeensus angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori toimel neerude mikrotsirkulatsioonil: intrarenaalse bradükiniini roll. J Am Soc Nephrol 1999:10:2272-82.
26. Keane WF, Shapiro BE. Angiotensiin-konvertli ensüümi inhibeerimise neerukaitsev toime. Am J Cardiol 1 990:65:491-53.
27. Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G et al. AKE inhibeerimise renoprotektiivsed omadused mittediabeetilise nefropaatia ja mitte-nefrootilise proteinuuria korral. Lancet 1 999:354:359-64.
28. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP jt. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise mõju diabeetilisele nefropaatiale. N £ng (J Med 1993:329:1456-62.
29. Pitt B. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite potentsiaalne roll ateroskleroosi ravis. Eur Heart J 1995:16:49-54.
30. Schoelkens BA, Landgraf W. AKE inhibeerimine ja ateroskleroos. Can J Physiol Phatmacol 2002:80:354-9.
31. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA et al. Kaptopriili mõju vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsientide suremusele ja haigestumusele pärast müokardiinfarkti. Ellujäämise ja vatsakeste laienemise uuringu tulemused. SAVE uurijad. N Engi J Med 1 992:327:669-77.
32. Yusuf S, Pepine CJ, Garces C et al. Enalapriili mõju müokardiinfarktile ja ebastabiilsele stenokardiale madala väljutusfraktsiooniga patsientidel. Lancet 1993;340:1173-8.
33 Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. ACE inhibiitorite koostöörühma jaoks. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega pikaajalise ravi mõjud aspiriini juuresolekul või puudumisel: süstemaatiline ülevaade. Lancet 2002:360:1037-43.
34. Südametulemuste ennetamise hindamise uuringu uurijad (HOPE). Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori ramip-rit mõju kardiovaskulaarsetele sündmustele kõrge riskiga patsientidel. N Ensi J Med 2000:342:145-53.
35. Lonn EM, Yusuf S, Dzavik V et al. Ramipriili ja E-vitamiini mõju ateroskleroosile: uuring unearteri ultraheli muutuste hindamiseks ramipriili ja E-vitamiiniga ravitud patsientidel (SECURE). Tiraaž 2001:103:919-25.
36. Vaughan D. Reniini-angiotensiini süsteem ja fibrinolüüs. Am. J. Cardiot, 1997; 79 (supp. 5): 12-6.
37. DiBianco R. Kõrvaltoimed angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega. Med Toxicot 1986:1:122-41.
38. Visser LE, Stricker BH, van der Velden J et al. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoriga seotud köha: populatsioonipõhine juhtumikontrolli uuring. JC'n epideemia; 1995:48:851-7.
39. Wood R. Bronhospasm ja köha kui AKE inhibiitorite kaptopriili, enalapriili ja lisinopriili kõrvaltoimed. Kontrollitud retrospektiivne kohortuuring, fir J Clin Pharmacol 1 995:39:265-70.
40. Charton V, DotlowS, Fidel J et al. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori indutseeritud köha reprodutseeritavus: topeltpime randomiseeritud uuring. flrJClin Pharmacol. 1995:39:125-9.
41. Israili 2H, saal WD. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorraviga seotud köha ja angioneurootiline turse. Ann Intern Med 1992:117:234-42.
42. Ahuja TS, Freeman D, Mahnken JD jt. Hüperkaleemia arengu ennustajad patsientidel, kes kasutavad angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid. Am J Nephrot 2000:20:268-72.
43. RALES-i uurijad. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorile ja lingudiureetikumile lisatud spironolaktooni efektiivsus raske kroonilise kongestiivse südamepuudulikkuse korral. (Aldaktooni randomiseeritud hindamisuuring: RALES). Am J Cardioi 1 996:78:902-7.
44. Wynckel A, Ebikili B, Melin J-P jt. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritest põhjustatud ägeda neerupuudulikkuse pikaajaline jälgimine. Am J Hypertens 1998:11:1080-6.
45. Brown N, Ray W, Snowden M et al. Mustanahalistel ameeriklastel on suurenenud angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega seotud angioödeem. Clin Pharmacol Tber 1996:60:8-13.
46. Sedman AB, Kershaw DB, Bunchman TE. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite äratundmine ja juhtimine. Pediatr Nephrot 1995:9:382-5.
47. Brent RL, Beckman DA. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, ainulaadsete omadustega embrüopaatiline ravimite klass: teave kliinilise teratoloogi nõustajate jaoks. Teratology 1991;43:543-6.
48. Oakley C, Child A, lung B, Prebitero P, Tornos P Euroopa Kardioloogide Seltsi südame-veresoonkonna haiguste raseduse ajal juhtimise töörühma jaoks. Ekspertide konsensusdokument südame-veresoonkonna haiguste ravi kohta raseduse ajal. Eur Heart J 2003:24:761-81.
49. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE, Shah PM jt. hüpertroofilise kardiomüopaatia töörühma jaoks. Ameerika Kardioloogiakolledž / Euroopa Kardioloogia Seltsi kliiniliste ekspertide konsensusdokument hüpertroofilise kardiomüopaatia kohta. EurHeartJ 2003:25:1965-91.
50 Remme WJ, Swedberg K jt. kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimise ja ravi töörühma jaoks, Euroopa Kardioloogide Selts. Juhised kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks. Eur HeartJ 2001:22:1527-60.
51. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Südamepuudulikkuse hindamise ja juhtimise 1995. aasta juhiste läbivaatamise komitee) ACC/AHA juhised kroonilise südamepuudulikkuse hindamiseks ja raviks täiskasvanutel 2002. Saadaval aadressil: http://www.acc.org.
52. Shekelle PG, Rich MW, Morton SCetal. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite ja beetablokaatorite efektiivsus vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni ravis vastavalt rassile, soole ja diabeetilisele seisundile. Peamiste kliiniliste uuringute metaanalüüs. J Am Coil Cardioi 2003:41:1529-38.
53. Father M, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murria G jt. AKE-inhibiitori müokardiinfarkti koostöörühma jaoks. Pikaajaline AKE-inhibiitori ravi südamepuudulikkuse või vasaku vatsakese-ulaarse düsfunktsiooniga patsientidel: süstemaatiline ülevaade üksikute patsientide andmetest. Lancet 2000:355:1575-781.
54. Consensus Trial Study Group. Enalapriili mõju suremusele raske südame paispuudulikkuse korral. N EngtJ Med 1987:316:1429-35.
55. SOLVD uurijad. Enalapriili mõju ellujäämisele patsientidel, kellel on vasaku vatsakese väljutusfraktsioonid ja kongestiivne südamepuudulikkus. N EnsiJ Med 1991:325:293-302.
56 Cohn JN, Johnson G, Ziesche S et al. Enalapriili võrdlus hüdralasiin-isosorbiiddinitraadiga kroonilise kongestiivse südamepuudulikkuse ravis. N Eng (J Med 1991:325:303-10.
57. Uuringute uurijad. Ramipriili mõju südamepuudulikkuse kliiniliste tunnustega ägeda müokardiinfarkti ellujäänute suremusele ja haigestumusele. Ramipriili efektiivsus ägeda infarkti korral. Lancet 1993:342:821-8.
58 Narang R, Swedberg K, Cleland JG. Milline on ideaalne uuringukava südamepuudulikkuse ravi hindamiseks? Ülevaade katsetest, milles hinnati AKE inhibiitorite mõju treeningvõimele. Eur Heart J 1996:17:120-34.
59. Northridge DB, Rose E, Raftery ED et al. Kvinapriili mitmekeskuseline topeltpime platseebokontrolliga uuring kerge kroonilise südamepuudulikkuse korral. Eur HeartJ 1993; 14:403-9.
60. Gundersen T, Swedberg K, Amtorp 0 jt. Mõõduka südame paispuudulikkusega patsientide 12-nädalane ravi ramipriiliga ei mõjuta koormustaluvust. Ramipriili uuringurühm. Eur Heart J 1994:15:1659-65.
61. Gundersen T, Wiklund I, Swedberg K. 12-nädalase ramipriilravi mõjud mõõduka südame paispuudulikkusega patsientide elukvaliteedile: platseebokontrollitud uuringu tulemused. Raiprili õpperühm. : Cardiovasc Drugs Ther (Ameerika Ühendriigid), 1. august 995:9:589-94.
62. PackerM, Poole-Wilson PA, MD, Armstrong PW et al., ATLASe uurimisrühma nimel. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori lisinopriili väikeste ja suurte annuste võrdlev toime haigestumusele ja suremusele kroonilise südamepuudulikkuse korral. Tiraaž 1999:100:2312-8.
63. NETWORKi uurijad. Enalapriili kliiniline tulemus sümptomaatilise kroonilise südamepuudulikkuse korral, annuste võrdlus. Eur Heart J 1998:19:481-9.
64. MacMurrayJ, Cohen-Solal A, Dietz Retal. Praktilised soovitused AKE inhibiitorite, beetablokaatorite ja spironolaktooni kasutamiseks südamepuudulikkuse korral: juhiste rakendamine praktikas. Eur J Südamepuudulikkus 2001:3:495-502.
65. Pitt B, A Poole-Wilson PA, Segl R, ELITE II uurijate nimel. Losartaani mõju võrreldes kaptopriiliga sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientide suremusele: randomiseeritud uuring – Losartani südamepuudulikkuse ellujäämise uuring ELITE II. Lancet 2000:355:1 582-7.
66. Dickstein K, Kjekshus J ja OPTIMAALi uuringurühma OPTIMAAL juhtkomitee Losartaani ja kaptopriili mõju kõrge riskiga patsientide suremusele ja haigestumusele pärast ägedat müokardiinfarkti: OPTIMAALi randomiseeritud uuring. Lancet 2002:360:752-60.
67. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velasquez EJ et al. valsartaani jaoks ägeda müokardiinfarkti uuringu uurijatel Valsartaan, kaptopriil või mõlemad südamepuudulikkuse, vasaku vatsakese düsfunktsiooni või mõlemaga komplitseeritud müokardiinfarkti korral. N Enyl J Med 2003:349:1893-906.
68. McMurray JJV, Ostergren J, Swedberg K jt. Kandesartaani toime kroonilise südamepuudulikkusega ja vasaku vatsakese vähenenud süstoolse funktsiooniga patsientidel, kes võtavad angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid: CHARM-Added uuring. Lancet 2003:362:767-71.
69. Packer M, Califf RM, Konstam MA, OVERTURE Study Group. Omapatrilaadi ja enalapriili võrdlus kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, The Omapatrilat versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events (OVERTURE). Tiraaž 2002:920: 106-26.
70. SOLVD uurijad. Enalapriili mõju suremusele ja südamepuudulikkuse tekkele asümptomaatilistel patsientidel, kellel on vähenenud vasaku vatsakese väljutusfraktsioonid. N £ng (J Med 1 992:327:685-91.
71. Jong P, Yusuf S, Rousseau M Fe et al. Nealapriili mõju 12-aastasele elulemusele ja oodatavale elueale vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel: järeluuring. Lancet 2003:361:1843-8.
72 Vermes E, Ducharme A, Bourassa MG et al. Enalapriil vähendab diabeedi esinemissagedust kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel. Ülevaade vasaku vatsakese düsfunktsiooni (SOLVD) uuringutest. Tiraaž 2003:107:1291-6.
73. Kober L, Torp-Pedersen C, Cartsen JE et al. trandolapriili südame hindamise (TRACE) uuringurühma jaoks: angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori trandolapriili kliiniline uuring patsientidel, kellel on pärast müokardiinfarkti vasaku vatsakese düsfunktsioon. N EngI J Med 1995; 3, 3:1 670-76.
74. Torp-Pedersen C, Kober L. AKE inhibiitori trandolapriili mõju vasaku vatsakese funktsiooni vähenenud patsientide elueale pärast ägedat müokardiinfarkti. TRACE uuringurühm. Trandolapriili südame hindamine. Loncet 1999:354:9-12.
75. Philbin EF, RoccoTA, Lindenmuth NWetal. Süstoolne ja diastoolne südamepuudulikkus kogukonna praktikas: kliinilised tunnused, tulemused ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite kasutamine. Am J Meet 2000:109:605-13.
76. Cleland JG. AKE inhibiitorid "diastoolse" südamepuudulikkuse korral? põhjust mitte teha ennatlikke järeldusi AKE inhibiitorite tõhususe kohta vanemate südamepuudulikkusega patsientide seas. Eur J Heart Fail 2001 ;3:637-9.
77. Südame ja vereringe angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise mõju vasaku vatsakese diastoolsele funktsioonile ja koronaarverevoolule hüpertroofilise obstruktiivse kardiomüopaatia korral. Tiraaž 1998:97:1342-47.
78 Devereux RB, Palmieri V, Sharpe N et al. Üks kord päevas manustatava angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise ja kaltsiumikanali blokaadil põhinevate antihüpertensiivsete raviskeemide mõju vasaku vatsakese hüpertroofiale ja diastoolsele täidisele hüpertensiooni korral: prospektiivne randomiseeritud enalapriiliuuring, milles hinnati vatsakeste laienemise (säilitamise) uuringu regressiooni. Tiraaž 2001; 104:1248-54.
79. Beltman F, Heesen W, Smit Aetal. Kaheaastane järeluuring, et hinnata vasaku vatsakese massi ja diastoolse funktsiooni vähenemist kerge kuni mõõduka diastoolse hüpertensiooniga patsientidel. J Hypertens Suppt 1998; 1 6:S1 5-9.
80. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger KB, Held P, McMurray JJV et al. CHARM-i uurijate ja komiteede jaoks. Kandesartaani toime kroonilise südamepuudulikkusega ja säilinud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga patsientidele: CHARM-i konserveeritud uuring. Lancet 2003:362:777-781.
81 Van de Werf et al. Euroopa Kardioloogide Seltsi ägeda müokardiinfarkti ravi töörühma jaoks. Ägeda müokardiinfarkti ravi ST-segmendi elevatsiooniga patsientidel. Eur HeortJ 2003:24:28-66.
82. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Ägeda müokardiinfarkti haldamise komitee) ACC/AHA juhised ägeda müokardiinfarktiga patsientide ravimiseks American College of Cardiology; September 1999. Saadaval aadressil: www.acc.org.
83. Gottlieb S, MD, Leor J, Shotan A, Harpaz D, Boyko V, Rott D et al. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite efektiivsuse võrdlus pärast ägedat müokardiinfarkti diabeetikutel ja mittediabeetilistel patsientidel. Am J Cardiol 2003:92:1020-5.
84. Swedberg K, Held P, Kjekshus J, y kols. Enalapriili varajase manustamise mõju ägeda müokardiinfarktiga patsientide suremusele. Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSESSUS II) tulemused. NEng! J Med. 1992:327:678-84.
85. Neljas rahvusvaheline infarkti ellujäämise uurimustöörühm. ISIS-IV: randomiseeritud faktoriaalne uuring, mis hindab varajast suukaudset kaptopriili. Suukaudne mononitraat ja intravenoosne magneesiumsulfaat 58050 ägeda müokardiinfarkti kahtlusega patsiendil. Lancet 1, 995:345:669-85.
86. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell "lnfarto Miocardi-co. GISSI-3. Lisinopriili ja transdermaalse glütserüültrinitraadi mõju eraldi ja koos 6-nädalasele suremusele ja vatsakeste funktsioonile pärast ägedat müokardiinfarkti. Lancet 1 31 94 5-22.
87. Hiina südameuuringute koostöörühm. Suukaudne kaptopriil võrreldes platseeboga 13634 ägeda müokardiinfarkti kahtlusega patsiendi hulgas: Hiina südameuuringu vahearuanne. Lancet 1 995:345:686-7.
88. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B müokardiinfarkti ellujäämise pikaajalise hindamise (SMILE) uuringu uurijad. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori mõju suremusele ja haigestumusele pärast eesmist müokardiinfarkti. N EngI J Med 1 995:332:80-5.
89. AKE inhibiitorite müokardiinfarkti koostöörühm. AKE inhibiitorite näidustused ägeda müokardiinfarkti varases ravis: süstemaatiline ülevaade 100 000 patsiendi individuaalsetest andmetest randomiseeritud uuringutes. Tiraaž 1998:97:2202-12.
90. Euroopa uuring südamehaiguste vähendamise kohta perindopriiliga stabiilse koronaararterite haiguse korral. Uurijad. Perindopriili efektiivsus kardiovaskulaarsete sündmuste vähendamisel stabiilse pärgarteritõvega patsientidel: randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga mitmekeskuseline uuring (EUROPA uuring). Lancet 2003:362:782-8.
91. Wood D, De Backer G, Faergeman 0, Graham I, Mancia Gand Pyorala K jt. Euroopa ja teiste ühingute teise ühise töörühma jaoks – koronaartõve ennetamine: Euroopa Kardioloogide Selts, Euroopa Ateroskleroosi Ühing, Euroopa Hüpertensiooni Ühing, Rahvusvaheline Käitumismeditsiini Selts, Euroopa Üldarstide/Peremeditsiini Ühing, Euroopa võrgustik. Südame isheemiatõve ennetamine kliinilises praktikas. Eur Heart J 1 998:1 9:1434-503.
92. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR jt. Riikliku ühendkomitee seitsmes aruanne kõrge vererõhu ennetamise, avastamise, hindamise ja ravi kohta. JAMA 2003:289:2560-72.
93. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnses K et al. Euroopa juhised südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks kliinilises praktikas. Eur Heort J 2003:24:1601-10.
94. Hansson L, Lindholm L, Ekbom T et al. Randomiseeritud uuring vanade ja uute antihüpertensiivsete ravimite kohta eakatel patsientidel: kardiovaskulaarne ja haigestumus, Rootsi uuring vanade hüpertensiooniga patsientidega-2. Lancet 1999:354:1751-6.
95. Estacio R, Jeffers B, Hiatt W jt. Nisoldipiini mõju võrreldes enalapriiliga tulemustele insuliinsõltumatu diabeedi ja hüpertensiooniga patsientidel. N £ng (J Med 1 998:338: 645-52.
96. Hansson L, Lindholm L, Niskanen L jt. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise mõju võrreldes tavapärase raviga kardiovaskulaarsele haigestumusele ja suremusele hüpertensioonis: kaptopriili ennetusprojekti (CAPPP) randomiseeritud uuring. Lancet 1 999:353: 611-6.
97. Ühendkuningriigi tulevase diabeedi uurimisrühm. Atenolooli ja kaptopriili efektiivsus makrovaskulaarsete ja mikrovaskulaarsete tüsistuste riski vähendamisel II tüüpi diabeedi korral: UKPDS 39. Br Med J 1998:317: 713-20.
98. Ühendkuningriigi tulevase diabeedi uurimisrühm. Tihe vererõhu kontroll ja makrovaskulaarsete ja mikrovaskulaarsete tüsistuste risk II tüüpi diabeedi korral: UKPDS 38. Br Med J 1998:317:703-13.
99. Koostöörühm Perindopriilil põhineva vererõhku langetava raviskeemi randomiseeritud uuring, milles osales 6105 eelnev insult või mööduv isheemiline atakk. Lancet 2001:358:1033-41.
100. Vererõhku langetava ravi katsetajad" Koostöö. AKE inhibiitorite, kaltsiumi antagonistide ja teiste vererõhku alandavate ravimite mõjud: randomiseeritud uuringute perspektiivsete ülevaadete tulemused. Lancet 2000:355:1 955-64.
101. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Kardiovaskulaarne kaitse ja vererõhu vähendamine: metaanalüüs. Lancet 2001:358:1305-15.
102. Wing LM, Reid CM, Ryan P jt. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite ja diureetikumide tulemuste võrdlus eakate hüpertensiooni raviks. N Engf J Med 2003;348(7):583-92.
103. Peamised tulemused kõrge riskiga hüpertensiivsetel patsientidel, kes randomiseeriti angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori või kaltsiumikanali blokaatori või diureetikumi rühma: antihüpertensiivne ja lipiidide taset alandav ravi südameataki ärahoidmiseks. JAMA 2002:288:2981-97.
104 MacMahon S, Sharpe N, Gamble G jt. Randomiseeritud, platseebokontrollitud uuring angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori ramipriiliga koronaar- või muu oklusiivse vaskulaarse haigusega patsientidel. J Am Coti Cardiol 2000:36:438-43.
105. Cashin-Hemphill L, Holmvang G, Chan Retal. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimine antiaterosklerootilise ravina: vastust veel pole. Am J Cardiol 1999:83:43-7.
106 Teo K, Burton J, Buller C jt. Kolesterooli alandamise ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise pikaajaline mõju koronaararterite ateroskleroosile: Simvastatiini / enalapriili koronaararterite ateroskleroosi uuring (SCAT). Tiraaž 2000;102:1748-54.
107 Arnold JMO, Yusuf S, Young J jt. HOPE Uurijate nimel. Südamepuudulikkuse ennetamine patsientidel Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) uuringus. Tiraaž 2003:107:1284-90.
108. Südame tulemuste ennetamise hindamise (HOPE) uuringu uurijad. Ramipriili mõju kardiovaskulaarsetele ja mikrovaskulaarsetele tulemustele suhkurtõvega inimestel: HOPE uuringu ja MICRO-HOPE alamuuringu tulemused. Lancet 2000:355:253-9.
109. Bosch J, Yusuf S, Pogue J et al. Ramipriili kasutamine insuldi ennetamiseks: topeltpime randomiseeritud uuring. Br Med. J 2002; 324:699-702.
110 Sleight P, Yusuf S, Pogue J et al. Vererõhu langus ja kardiovaskulaarne risk HOPE uuringus. Lancet 2001:358:2130-1.
111. Yusuf S. Lootusest ONTARGETi ja TRANSCENDi uuringuteni: väljakutsed prognoosi parandamisel. Am J Cardiol 2002; 89:18A-25A.
112. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C jt. Euroopa Kardioloogide Seltsi südame äkksurma töörühma jaoks. Eur Heart J 2001:22:1374-450. 113. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C jt. Euroopa Kardioloogide Seltsi südame äkksurma töörühma jaoks. Euroopa Kardioloogide Seltsi kardiaalse äkksurma juhiste värskendus. Eur Heart J 2003:24:13-5.