Hüperparatüreoidismi soovitused. Hüperparatüreoidism: sümptomid ja ravi naistel
Primaarne hüperparatüreoidism (PHPT) on haigus, mille areng on seotud paratüreoidhormooni (PTH) liigse sekretsiooniga ja sellest tulenevalt kaltsiumitaseme tõusuga vereseerumis. PHPT on üks hüperkaltseemia põhjusi, metaboolne häire, mis väljendub kaltsiumisisalduse suurenemises vereseerumis ja millega kaasneb kliinilise pildi erineva raskusastmega. Lisaks PHPT-le kaasneb hüperkaltseemiaga pahaloomulised kasvajad(pahaloomuliste kasvajate osteolüütilised metastaasid luus); pseudohüperparatüreoidism; perekondlik isoleeritud hüperparatüreoidism; tertsiaarne hüperparatüreoidism; türeotoksikoos; krooniline neerupealiste puudulikkus; feokromotsütoom; VIPoma; veresüsteemi haigused (leukeemia, lümfoom, müeloom, lümfogranulomatoos); ravimitest põhjustatud hüperkaltseemia; luumurrud; pikaajaline liikumatus; äge neerupuudulikkus ja perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia.
PHPT epidemioloogia
PHPT on hüperkaltseemia kõige levinum põhjus. PHPT esinemissagedus on ligikaudu 25-28 juhtu 100 000 elaniku kohta. PHPT levimus on 0,05-0,1% ja naistel esineb seda 4 korda sagedamini kui meestel. Ligikaudu pooled kõigist haigusjuhtudest esinevad vanuserühmas 40–60 aastat, esinemissageduse tipp on 60–70 eluaastal. Seega on üle 50-aastaste naiste rühmas hüperparatüreoidismi levimus 1-2%. Viimase 50 aasta jooksul on selle haiguse kliiniline pilt oluliselt muutunud. Riikides Lääne-Euroopa ja 1965. aastaks Põhja-Ameerikas domineerisid PHPT ilmsed vormid: 60% - neerupatoloogia, 25% - skeletisüsteem ja ainult 2% - asümptomaatiline PHPT vorm. 1975. aastaks tuvastati ligikaudu 50% neeruvormidest, 15% luuvormidest ja 20% asümptomaatilisest või oligosümptomaatilisest vormist; 1990. aastaks oli 18% neerupatoloogiaid, luu manifestatsioonid vähenesid 2%-ni ning asümptomaatilise ja kergete PHPT vormide osakaal suurenes 80%-ni. Venemaal kuni 2000. aastani praktiliselt ei tuvastatud ega ravitud PHPT asümptomaatilised ja kerged vormid, samas kui ilmseid, sageli raskeid PHPT vorme diagnoositi 85–90% juhtudest. Venemaa Meditsiinitehnoloogiate Föderaalse Riikliku Institutsiooni Teadusliku Keskuse neuroendokrinoloogia ja osteopaatia osakonnas saadud esialgsete andmete kohaselt on 340 PHPT-ga täheldatud patsiendi hulgas manifestvormide osakaal võrreldav madala sümptomaatiliste vormide osakaaluga. Seega on Venemaal suundumus PHPT kergete ja asümptomaatiliste vormide osakaalu suurenemisele.
PHPT etioloogia ja patogenees
PHPT-d põhjustab adenoom või hüperplaasia ja harvem kõrvalkilpnäärme kartsinoom (PTC). Enamikul juhtudel avastatakse üksildane paratüroom (80–89%), harvem - hulgi adenoom (2–3%), hüperplaasia (2–6%) ja kõrvalkilpnäärmevähk (0,5–3%). Tavaliselt kombineeritakse hüperparatüreoidismi, millega kaasneb kõrvalkilpnäärme hüperplaasia või hulgi adenoom pärilikud sündroomid: 1. tüüpi hulgi endokriinne neoplaasia (MEN-1), hüperparatüreoidismi sündroom koos kasvajaga alalõug, perekondlik isoleeritud hüperparatüreoidismi sündroom ja perekondlik hüperkaltsiuuria. Sporaadiliste vormide puhul on oluliseks riskiteguriks lisaks vanusele ja soole kaelapiirkonna kiiritamine diagnostilistel või ravieesmärkidel.
Kõrvalkilpnäärme adenoomid on tavaliselt healoomulised. Kaasaegsete andmete kohaselt on kõrvalkilpnäärme adenoomi tekkimine seotud kahte tüüpi mutatsioonidega: I tüüp - mitootilise kontrolli mutatsioon ja II tüüp - kaltsiumi PTH sekretsiooni lõpliku kontrolli mehhanismi mutatsioon. Kõrvalkilpnäärme monoklonaalsete kasvajate hulka kuuluvad ka MEN-1 korral täheldatud adenoomid, sporaadiline (mitteperekondlik) hüperplaasia ja kroonilise kõrvalkilpnäärme sekundaarne või tertsiaarne hüperplaasia neerupuudulikkus(CRF) ja ureemia.
Muudel juhtudel mõju all erinevaid tegureid(madal kaltsiumi või kaltsitriooli tase) tekib kiiresti prolifereeruvate kõrvalkilpnäärme rakkude populatsioon, mis võib põhjustada hüperplaasiat või hüperplastilist adenoomi. Sellistel juhtudel areneb polüklonaalne adenoom.
Spetsiifiline roll PTH-d kodeeriva geeni mutatsioonis on spetsiifilisel PRAD1 geenil, mis kuulub protoonkogeenide hulka ja paikneb kromosoomi 11q13 õlal, millel paikneb ka PTH-d kodeeriv geen 11p15. Seejärel tõestati, et PRAD1 onkogeen kuulub tsükliini regulaatorite hulka rakutsükkel. Tsükliin A osaleb S-faasi reguleerimises ja tsükliin B osaleb rakutsükli C2-M faasi reguleerimises. PRAD1 valgu geen ehk tsükliin D1 on kõrvalkilpnäärme adenoomide korral üleekspresseeritud.
IN viimased aastad On kindlaks tehtud, et lisaks ülaltoodud kõrvalkilpnäärme kasvajate moodustumise teguritele aitab sellele kaasa mikrosatelliidi ebastabiilsus. Mikrosatelliidid on lühikesed tandemkordused DNA polümorfsetes piirkondades (tavaliselt CA kordused). Tandemlikult korduvate nukleotiidide arvu muutusi kasvajates, kuid mitte normaalses koes, nimetatakse mikrosatelliidi ebastabiilsuseks. L. A. Loeb tuvastas mikrosatelliidi ebastabiilsuse vähi mutageense fenotüübi markerina. Seda kontseptsiooni kinnitab M. Sarquise jt uuring, milles näidati esmakordselt, et juhuslikult 8,5-aastaselt tüdrukult eemaldatud suur kõrvalkilpnäärme adenoom sisaldas 4 dinukleotiidmarkeri ebastabiilsust kolmes erinevas lookuses. 1, 10 1. ja 11. kromosoom.
On oletatud, et D-vitamiini füsioloogilise toime häirimine on üks kõrvalkilpnäärme adenoomi arengut soodustavatest teguritest. Seda oletust kinnitas T. Carlingi jt uuring, kes usuvad, et D-vitamiini retseptori mRNA tase vähenes oluliselt kõrvalkilpnäärme adenoomide või hüperplaasia korral (vastavalt 42 ± 2,8 ja 44,0 ± 4,0%) võrreldes selle sisaldus normaalses kõrvalkilpnäärmes. D-vitamiini retseptori geeni vähenenud ekspressioon kahjustab tõenäoliselt kõrvalkilpnäärme funktsioonide 1,25 (OH) 2D3-vahendatud kontrolli ja see on oluline mitte ainult kroonilise neerupuudulikkuse sekundaarse hüperparatüreoidismi, vaid ka PHPT patogeneesis.
PHPT kliiniline pilt
Kliiniliselt võib PHPT avalduda asümptomaatilise vormina, kerge vormina, kliiniliselt avalduva vormina ilma tüsistusteta ja kliiniliselt avalduva vormina koos tüsistuste tekkega.
PHPT kliiniliste ilmingute teket põhjustab hüperkaltseemia, mis on PTH hüpersekretsiooni tagajärg. Asümptomaatilisel kujul on hüperkaltseemia tavaliselt mõõdukas ja kliinilised ilmingud mittespetsiifiline.
Hüperkaltseemia väljendub paljudes haiguse sümptomites ja tunnustes, mida võib esindada järgmistes rühmades:
1) süsteemse iseloomuga ilmingud (üldine nõrkus, dehüdratsioon, sarvkesta, pehmete ja muude kudede lupjumine);
2) kesknärvisüsteemi aktiivsuse häired (kontsentratsiooni langus, depressioon, psühhoos, teadvuse muutused - alates hämar teadvus koomasse);
3) luu- ja lihaskonna patoloogia (osteoporoos, hüperparatüreoidne osteodüstroofia, luumurrud, proksimaalne müopaatia);
4) seedetrakti häired (iiveldus, oksendamine, anoreksia, kõhukinnisus, kõhuvalu koos pankreatiidi ja peptilise haavandiga);
5) neerufunktsiooni häired (polüuuria, polüdipsia, isostenuuria, glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langus, neerukivitõbi, nefrokaltsinoos);
6) talitlushäired südame-veresoonkonna süsteemist(hüpertensioon, QT-intervalli lühenemine, suurenenud tundlikkus digitaalise ravimite suhtes).
PHPT-l on mitmeid kliinilisi (ilmseid) vorme:
- luu - osteoporootiline, fibrotsüstiline osteiit, subjetoid;
- vistseropaatiline - neerude, seedetrakti, kardiovaskulaarsüsteemi esmase kahjustusega;
- segatud.
Luukahjustus on üks püsivad sümptomid hüperparatüreoidism. Perifeerse luustiku luukadu avastatakse esmalt pikkade luude lõpposades, kuna seal on ülekaalus käsn. Endosteaalne resorptsioon mängib PHPT-s domineerivat rolli. Selle protsessi tulemuseks on medullaarse kanali laienemine koos ajukoore hõrenemisega. Varem arvati, et hüperparatüreoidismi üks levinumaid luusüsteemi kahjustusi on generaliseerunud osteiit fibrotsüstis, mida täheldati enam kui 50% patsientidest. Viimastel aastatel on tingitud rohkem varajane diagnoosimine haigused need kahjustused luukoe tuvastatakse harvemini (10-15%). Tsüstid ja hiidrakulised kasvajad paiknevad tavaliselt pikkades luudes ja tuvastatakse radiograafia abil. Tsüstid leidub ka randme, ribide ja vaagna luudes. Röntgenpiltidel olevad hiidrakulised kasvajad on võrkstruktuuriga ja iseloomulik välimus kärgstruktuuriga Luukoe kahjustuste histoloogilisel uurimisel tuvastatakse trabeekulite arvu vähenemine, mitmetuumaliste osteoklastide arvu suurenemine ning raku- ja luuüdi elementide asendamine fibrovaskulaarse koega. Osteoporoosi varianti iseloomustab luumassi progresseeruv vähenemine luumahuühiku kohta võrreldes tavaline indikaator vastava soo ja vanusega inimestel luukoe mikroarhitektuuri rikkumine, mis põhjustab luude hapruse suurenemist ja luumurdude riski suurenemist minimaalsest traumast ja isegi ilma selleta. PHPT põhjustab sageli luu mineraalse tiheduse (BMD) hajusat langust, mida võib olla raske eristada vanusega seotud või menopausijärgsest osteoporoosist. Arvatakse, et osteoporoosi sagedasem avastamine on seotud hüperparatüreoidismi varasema diagnoosiga, kui fibrotsüstilise osteiidile iseloomulikud protsessid pole veel täielikult välja kujunenud. Need andmed peegeldavad PTH madalate kontsentratsioonide mõju, mis põhjustab pigem difuusset osteolüüsi kui lokaliseeritud osteoklastide proliferatsiooni. Koos sellega tuvastatakse mõnel patsiendil luukoe iseloomulik subperiosteaalne resorptsioon, mis on enamasti lokaliseeritud sõrmede falangides. Sel juhul domineerib resorptsioon osteoformatsiooni üle, mis väljendub luu resorptsiooni markerite taseme muutustes.
Enamikul juhtudel kogevad PHPT-ga patsiendid muutusi selgroo luudes, mida iseloomustavad erineva raskusastmega osteoporoos alates selgroolülide kergest deformatsioonist kuni iseloomuliku "kala selgroolülini", mõnikord koos selgroolülide luumurdudega. Nendel juhtudel näitavad patsiendid haiguse ajal kasvu vähenemist. Paljudel patsientidel on kaebusi seljavalu kohta, mis ägeneb pärast füüsilist aktiivsust, pikaajalisel ühes asendis viibimisel (seismisel või istumisel). Sageli täheldatakse PHPT-ga liigesekahjustusi - kondrokaltsinoosi (kaltsiumfosfaathüdraadi kristallide ladestumine).
Valdava neerukahjustusega vistseraalne vorm esineb enam kui 60% esmase manifesteeritud hüperparatüreoidismi juhtudest; mõnikord võib neerukahjustus olla selle ainus ilming ja sagedamini kujul urolitiaas. 13-15% juhtudest avastatakse üksikud kivid, 25-30% - mitmekordsed ja 30-32% juhtudest - kivid mõlemas neerus. Hüperparatüreoidismi vistseraalsete ilmingute korral, näiteks urolitiaasi näol, ei too kivi kirurgiline eemaldamine kaasa paranemist, kivid võivad tekkida teises neerus ja sageli ka opereeritud neerus. Siiski on urolitiaasi prognoos pärast kõrvalkilpnäärme adenoomi eemaldamist soodne, kui krooniline neerupuudulikkus ei arene. Hüperparatüreoidismi neerukivid koosnevad kaltsiumoksalaadist või kaltsiumfosfaadist.
Valdavalt kardiovaskulaarsüsteemi kahjustusega vistseraalsel kujul kaasneb PHPT-ga hüpertensioon, koronaararterite ja südameklappide lupjumine, vasaku vatsakese hüpertroofia ja kaltsiumisoolade ladestumine südamelihasesse jne. Kaltsiumisoolade sadestumine südamelihasesse võib põhjustada ägeda müokardiinfarkti kliinilise pildiga müokardi nekroosi. T. Stefanelli jt prospektiivses uuringus. leidis, et PTG iseenesest mängib oluline roll müokardi hüpertroofia säilitamisel. Pärast paratüreoidektoomiat ja seerumi kaltsiumitaseme normaliseerumist 41 kuu jooksul täheldasid autorid vaheseina hüpertroofia regressiooni, tagasein ja vasaku vatsakese 6-21%.
Seedetrakti sümptomid avastatakse pooltel PHPT-ga patsientidel. Patsiendid kaebavad anoreksia, kõhukinnisuse, iivelduse, kõhupuhituse ja kehakaalu languse üle. Peptilised haavandid ja/või kaksteistsõrmiksool esinevad 10-15% juhtudest, pankreatiit - 7-12%, harvem pankreakalkuloos ja pankreakaltsinoos. Hüperkaltseemiaga maohaavandite teke on seotud gastriini ja vesinikkloriidhappe sekretsiooni suurenemisega hüperparatüreoidismi mõjul, mis normaliseerub pärast kõrvalkilpnäärme adenoomi eemaldamist. PHPT-ga maohaavandite kulgu iseloomustab rohkem väljendunud kliiniline pilt (sagedased ägenemised koos tugeva valuga, võimalikud perforatsioonid) kui peptiline haavand muude tegurite põhjustatud mao.
Lisaks ülalkirjeldatud sümptomitele esineb PHPT-l harvadel juhtudel kaltsiumisoolade ladestumisest tingitud nahanekroos, lupjumine kõrvad velje keratiit (lineaarne keratopaatia), mis areneb kaltsiumisoolade sadestumise tõttu silma sarvkesta kapslisse.
Üks neist tõsised tüsistused PHPT on hüperkaltseemiline kriis. Kaltsiumisisalduse tõus üle 3,49-3,99 mmol/l (14-16 mg/100 ml) toob kaasa hüperkaltseemiale iseloomulike joobeseisundite tekke.
Hüperkaltseemiline kriis on PHPT tõsine tüsistus, mis tekib luumurdude, nakkushaiguste, raseduse, immobilisatsiooni ja imenduvate antatsiidide (kaltsiumkarbonaadi) tarbimise taustal. See areneb ootamatult koos iivelduse, kontrollimatu oksendamise, janu, terav valu kõhus, lihas- ja liigesevalu, kõrge palavik, krambid, segasus, stuupor, kooma. Suremus hüperkaltseemilise kriisi ajal ulatub 60% -ni. Anuuria taustal ilmneb kardiovaskulaarne puudulikkus. Kui hüperkaltseemia tõuseb 4,99 mmol/l-ni (20 mg/100 ml), siis hingamis- ja vasomotoorsete keskuste funktsiooni pärssimisega pärsitakse kesknärvisüsteemi aktiivsust ning tekib pöördumatu šokk.
Diagnoos ja diferentsiaal PHPT
Hüperparatüreoidismi diagnoos põhineb haiguslool, patsiendi kaebustel, kliiniline pilt(maohaavand, urolitiaas, pankreatiit, kondrokaltsinoos, luumuutused – osteoporoos, luutsüstid) ja laboratoorsete analüüside tulemused.
Laboratoorsed uuringud
Laboratoorsete uuringute käigus on PHPT kahtluse peamiseks tunnuseks PTH taseme tõus, millega enamikul juhtudel kaasneb hüperkaltseemia. Hüperparatüreoidismi pidev märk on hüperkaltseemia; hüpofosfateemia on vähem püsiv kui seerumi kaltsiumisisalduse tõus. Leeliselise fosfataasi sisaldus vereseerumis suureneb. Vähem levinud on hüpomagneseemia. Koos sellega suureneb kaltsiumi ja fosfori eritumine uriiniga.
Mõnedel patsientidel, kellel on suurenenud tase Seerumi üldkaltsiumi PTH kontsentratsioon näib olevat normaalne. Seda seisundit nimetatakse tavaliselt PHPT normokaltseemiliseks variandiks.
PHPT normokaltseemilise variandi põhjused:
- neerupuudulikkus (kaltsiumi tubulaarse reabsorptsiooni kahjustus);
- kaltsiumi imendumise halvenemine soolestikus;
- D-vitamiini puudus.
D-vitamiini vaegusega hüperparatüreoidismi eristamiseks isoleeritud D-vitamiini vaegusest tehakse prooviravi D-vitamiiniga.D-vitamiini asendusravi ajal tekib hüperparatüreoidismiga patsientidel hüperkaltseemia, isoleeritud D-vitamiini vaegusega patsientidel taastub normokaltseemia. PHPT arengu alguses võib tekkida mööduv normokaltseemia. Hüperparatüreoidismi diagnoosi kinnitamiseks korduva urolitiaasi ja normokaltseemiaga patsientidel tehakse provokatiivne test tiasiiddiureetikumidega.
PHPT luu- ja segavorme iseloomustab luu metabolismi märkimisväärne suurenemine koos aktivatsioonide sageduse suurenemisega ja resorptsiooniprotsesside ülekaaluga. PHPT manifesti vormis ületas osteokaltsiini keskmine tase normväärtusi 2,6-20 korda ning aluselise fosfataasi ja PTH aktiivsuse vahel ilmnes oluline korrelatsioon (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной aluseline fosfataas, samuti seerumi osteokaltsiini. Lisaks leiti kõrgetasemeline negatiivne korrelatsioon uriini desoksüpüridinoliini ja luu mineraalse tiheduse vahel nii selgroos kui ka raadiuses.
PTH mõju osteoprotogeriini (OPG) ja NF-kappaB retseptori aktivaatorligandi (RANKL) tootmisele inimestel ei ole täielikult kindlaks tehtud. On näidatud, et PTH vähendab OPG tootmist ja suurendab RANKL-i tootmist. Märgiti, et enne hüperparatüreoidismi kirurgilist ravi korreleerusid RANKL ja osteoprotogeriin seerumi osteokaltsiiniga. RANKL/osteoprotogeriini suhe vähenes pärast kirurgilist ravi, mis viitab võimalusele kasutada neid luukoe seisundi markeritena PHPT-s.
Rääkides N-terminaalse telopeptiidi rollist, tuleb märkida, et teadlaste sõnul on selle markeri kõrge tase kirurgilise ravi suurimat efektiivsust näitav tegur.
Hüperparatüreoidismi diagnoosi kinnitab PTH taseme määramine vereseerumis. PTH määramiseks veres on välja töötatud tundlikud meetodid: immunoradiomeetriline (IRMA) ja immunokemiluminomeetriline (ICMA). Seega on PHPT diagnoosimise aluseks püsiv hüperkaltseemia ja kõrgenenud seerumi PTH tase.
Luumuutuste tuvastamiseks tehakse toruluude, vaagnaluude, rindkere ja nimmeosa radiograafia, nimmelülide, proksimaalse reieluu ja raadiuse osteodensitomeetria.
Hüperkaltseemia olemuse kindlaksmääramine ja hüperparatüreoidismi diagnoosimine tuleks läbi viia põhjalikult, sealhulgas uuringud kõrvalkilpnäärme adenoomi või hüperplaasia lokaliseerimise kindlakstegemiseks: ultraheliuuring (ultraheli), arteriograafia, stsintigraafia, veenide selektiivne kateteriseerimine ja kilpnäärme määramine. PTH sisaldus näärmest voolavas veres, kompuutertomograafia(CT), magnetresonantstomograafia (MRI).
Kõrvalkilpnäärme ultraheli. Meetodi tundlikkus on vahemikus 34% kuni 95%, spetsiifilisus ulatub kuni 99%. Uuringu tulemused sõltuvad ultraheli diagnostika spetsialisti kogemusest ja kõrvalkilpnäärme massist (kui näärme mass on alla 500 mg, väheneb tundlikkus oluliselt kuni 30%). Meetod ei ole informatiivne kõrvalkilpnäärme ebatüüpilise lokaliseerimise korral - rinnaku taga, retroösofageaalses ruumis.
Stsintigraafia. Reeglina tehakse seda tallium 201Tl, tehneetsiumpertehnaadiga 99 mTc, mis akumuleeruvad kilpnäärmesse ja suurenenud kõrvalkilpnäärmetesse. Üks uusimaid meetodeid on stsintigraafia, kasutades Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-stsintigraphy) – tehneetsium 99m ja metoksüisobutüülnitriili kompleksi. Võrreldes 201Tl-ga iseloomustab Technetril-99Tc-ga stsintigraafiat oluliselt väiksem kiirguskoormus ja suurem juurdepääsetavus, meetodi tundlikkus ulatub 91%-ni. Tuleb märkida, et hiiglaslike rakuliste kasvajate esinemisel luudes, mis esinevad PHPT raskete vormide korral ja tuvastatakse radiograafiliselt, võib 99mTc kogunemine nende luude kahjustustesse anda paikse diagnoosi valepositiivse tulemuse, mis peaks PTG stsintigraafia andmete hindamisel meeles pidada, mida tuleks võrrelda luustiku vastava osa röntgenuuringu tulemustega.
CT abil saab tuvastada kõrvalkilpnäärme adenoomid mõõtmetega 0,2-0,3 cm.Meetodi tundlikkus jääb vahemikku 34% kuni 87%. Meetodi puudusteks on koormus ioniseeriva kiirguse kujul.
Mõned autorid peavad MRI-d üheks tõhusamaks PTG visualiseerimismeetodiks, kuid kõrge hinna ja kujutise hankimisele kuluva aja tõttu ei kasutata seda laialdaselt. Arvatakse, et kilpnäärme kudedes paiknevaid PTG-sid on MRT-ga palju raskem eristada kui ultraheliga, kuid viimaste andmete põhjal võime eeldada, et MRT on üsna tundlik meetod (50-90%). .
Invasiivsed uurimismeetodid hõlmavad kõrvalkilpnäärme punktsiooni ultraheli kontrolli all, selektiivset arteriograafiat, veeni kateteriseerimist ja näärmest voolava vere võtmist PTH määramiseks selles. Invasiivseid meetodeid kasutatakse PHPT retsidiivi korral või pärast kõrvalkilpnäärme ebaõnnestumist, kui PHPT nähud püsivad.
Kuid mõnikord ei ole kõigi uurimismeetodite kasutamisel võimalik adenoomi olemasolu kinnitada ja haiguse kulg ei võimalda konservatiivset ravi jätkata. Nendel juhtudel on soovitatav operatsioon, mille käigus tehakse kõigi kõrvalkilpnäärmete audit. Sagedamini (60–75%) paikneb adenoom alumistes kõrvalkilpnäärmetes ja kasvaja avastamine ühes neist välistab reeglina adenoomid ülejäänud kõrvalkilpnäärmetes. Ülejäänud näärmete ülevaatamine on siiski kohustuslik.
Primaarse hüperparatüreoidismi ravi. Teraapia valik
Ravimeetodi valik sõltub PTG adenoomi olemasolust või puudumisest, hüperkaltseemia raskusastmest ja tüsistuste olemasolust, nagu nefrokaltsinoos, maohaavand jne. Kinnitatud kasvaja, hüperkaltseemia ja tüsistuste korral on soovitatav operatsioon. Vastavalt konsensusele PHPT-ga patsientide diagnoosimise ja ravi osas on kirurgiline sekkumine näidustatud järgmistel juhtudel:
1) üldkaltsiumi kontsentratsioon vereseerumis 0,25 mmol / l (1 mg%) võrra ületab selles laboris selle vanuserühma jaoks kehtestatud normi;
2) glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langus rohkem kui 30% võrreldes selles laboris selle vanuserühma jaoks kehtestatud normiga;
3) PHPT vistseraalsed ilmingud;
4) ööpäevane kaltsiumi eritumine üle 400 mg;
5) kortikaalsete luude BMD vähenemine üle 2,5 SD T-kriteeriumi järgi;
6) vanus alla 50 aasta.
Kirurgilised ravimeetodid
Reeglina vaadatakse PHPT PTG operatsioonide ajal läbi kõik neli PTG-d, kuna operatsioonieelne lokaalne diagnostika ei tuvasta alati mitut adenoomi ja hüperplaasiat, lisanäärmete adenoome.
J. N. Attie andmetel leiti 1196 hüperparatüreoidismiga opereeritud patsiendist 1079 patsiendil operatsiooni käigus üksildane adenoom (sealhulgas ühel MEN-2 sündroomiga patsiendil); 41 patsiendil oli kaks adenoomi; 4-l oli kolm adenoomi; 23-l oli primaarne hüperplaasia; 30-l oli sekundaarne hüperplaasia; 6-l oli tertsiaarne hüperplaasia; 12-l oli kõrvalkilpnäärmevähk ja 1 patsiendil oli kõrvalkilpnäärmevähk ja teisel adenoom. Huvitaval kombel diagnoositi 1158 patsiendist, keda näidatud autor PHPT-ga opereeris, 274-l (23,7%) samaaegselt kilpnäärmehaigused: 236 patsiendil olid kilpnäärme kudede muutused healoomulised ning 38 patsiendil papillaarsed või follikulaarsed. avastati kilpnäärmevähk.näärmed. 38 patsiendist, kellel on pahaloomulised kasvajad kilpnäärme kasvajad 26-l olid enne operatsiooni palpeeritavad; 2 patsiendil avastati need ultraheliga ja 10 patsiendil juhuslikult kõrvalkilpnäärme adenoomi eemaldamise operatsiooni käigus.
Kui PHPT diagnoositakse raseduse ajal, on paratüreoidektoomia raseduse teisel trimestril vastuvõetav.
PTG vähi kirurgilist taktikat iseloomustavad teatud tunnused. PTG vähk kasvab tavaliselt aeglaselt ja annab harva metastaase. Nääre täieliku eemaldamise korral ilma kapsli kahjustamata on prognoos soodne. Mõnel juhul on kõrvalkilpnäärmevähk agressiivsem ning juba esimesel operatsioonil avastatakse metastaasid kopsudes, maksas ja luudes. Alati ei ole võimalik kohe kindlaks teha, et esmane kasvaja on vähk; Mitteinvasiivse kasvaja histoloogiline uurimine võib paljastada mitootiliste kujundite arvu suurenemise ja näärme strooma fibroosi. PTG vähk diagnoositakse sageli tagasiulatuvalt. Kõrvalkilpnäärmevähist tingitud hüperparatüreoidismi ei saa sageli teistest PHPT vormidest eristada. Samas on teada, et kõrvalkilpnäärmevähiga kaasneb sageli raske hüperkaltseemia. Seega, kui kaltsiumi tase veres on üle 3,5-3,7 mmol/l, peab kirurg haige näärme eemaldamisel olema eriti ettevaatlik, et vältida kapsli kahjustamist.
Tüsistuste esinemissagedus ja suremus PHPT kirurgilises ravis ei ole kõrge ning paranemine toimub enam kui 90% juhtudest. Eduka sekkumise korral kulgeb operatsioonijärgne periood reeglina komplikatsioonideta. Kaltsiumisisaldust veres on vaja määrata 2 korda päevas; kui see kiiresti väheneb, on soovitatav võtta kaltsiumipreparaate. Pidevalt teostatakse EKG jälgimist.
Kõige sagedasemad operatsioonijärgsed tüsistused on: korduva kõri närvi kahjustus, mööduv või püsiv hüpokaltseemia, väga harva hüpomagneseemia; patsientidel, kes kannatasid enne operatsiooni raske hüperkaltseemia all, võib tekkida "näljase luu sündroom".
Postoperatiivse hüpokaltseemia ("näljase luu sündroom") ravi
Enamik PHPT kliinilisi sümptomeid pöördub pärast edukat operatsiooni. Pärast PHPT kirurgilist ravi, st pärast PTH hüperproduktsiooni kõrvaldamist, täheldatakse kliiniliste sümptomite ja biokeemiliste parameetrite üsna kiiret vastupidist arengut. Pärast piisavat kirurgilist ravi tekib mõnel juhul hüpokaltseemia, mis nõuab D-vitamiini või selle aktiivsete metaboliitide ja kaltsiumipreparaatide kasutamist. "Näljase luu" sündroomi kõrvaldamiseks hüperparatüreoidismi luuvormis operatsioonijärgne periood kaltsiumipreparaadid määratakse annuses 1500-3000 mg (vastavalt kaltsiumielemendile) kombinatsioonis alfakaltsidooliga (Etalfa, Alpha D3-Teva) 1,5-3,0 mcg päevas ja/või dihüdrotahisterooliga (Dihydrotahisterol, A.T. 10 ) 20- 60 tilka päevas. Püsiva normokaltseemia korral vähendatakse annuseid järk-järgult säilitusannusteni: 1000 mg kaltsiumi ja 1-1,5 μg alfakaltsidooli 0,5-2 aasta jooksul. Meie praktikas määratakse Calcium-D3 Nycomed Forte sagedamini (1 närimistablett 500 mg kaltsiumi ja 400 RÜ D3-vitamiini) kombinatsioonis alfakaltsidooliga. Need ravimid on hästi talutavad, kergesti kasutatavad ja ohutud.
PHPT kergete vormidega patsientide ravi
Üle 50-aastaseid patsiente, kellel on kerge hüperkaltseemia, normaalne või veidi vähenenud luumass ja normaalne või kerge neerufunktsioon, võib ravida konservatiivselt. Sellistel juhtudel on soovitatav:
- suurendada vedeliku tarbimist;
- piirata naatriumi, valgu ja kaltsiumi tarbimist;
- võtta diureetikume;
- võtta ravimeid, mis vähendavad luu resorptsiooni kiirust.
Tuginedes 10-aastasele prospektiivsele uuringule, milles osales 120 kirurgilist ravi läbinud või mitte läbinud PHPT-ga patsienti, järeldasid autorid, et asümptomaatilise ja asümptomaatilise hüperparatüreoidismiga patsientidel ei esinenud olulisi erinevusi biokeemilistes parameetrites ja luu mineraaltiheduses. Siiski tuvastati mitmeid patsiente, kellel olid jälgimise ajal näidustused kirurgiliseks raviks (urolitiaasi tekkimine või progresseerumine, luu mineraalse tiheduse negatiivne dünaamika, vähetraumaatilised luumurrud). Samal ajal, kui PHPT-ga patsientidel haigusnähud ei halvene, on võimalik kirurgilisest ravist loobuda.
Menopausi ajal mõõduka LMT langusega PHPT kergete vormide korral on osteoporoosi progresseerumise vältimiseks soovitatav määrata östrogeeni või bisfosfonaadi preparaate. Viimastel aastatel on bisfosfonaate välja kirjutatud sagedamini. Bisfosfonaatide väljakirjutamise eesmärk pikaajaline kasutamine on osteoporoosi korrigeerimine, mitte PTH taseme langus, vaid võimalik on hüperkaltseemia vähenemine. Bisfosfonaatidega ravimisel kasutatakse pamidroonhapet (Pamidronate medac), risedronaati ja alendronaati. S. A. Reasner et al. kasutatakse osteoporoosi ja PHPT-ga patsientide raviks, risedronaat, mis normaliseeris 7 päeva jooksul kaltsiumisisalduse vereseerumis, vähendades samal ajal mitte ainult leeliselise fosfataasi sisaldust veres, vaid ka hüdroksüproliini eritumist ning suurendades kaltsiumi reabsorptsioon neerutuubulites. Head tulemused täheldati ka alendronaadi kasutamisel.
Tuleb rõhutada, et loetletud ravimeetodite efektiivsus varieerub suuresti sõltuvalt hüperkaltseemia patogeneetilisest tüübist ja patsiendi individuaalsest tundlikkusest ühe või teise ravimi suhtes. Ravi taktika peab tingimata võtma arvesse laboratoorsete parameetrite dünaamikat ja hüperkaltseemia vähendamise võimalust.
Järeldus
Seega näitab ülaltoodud PHPT etioloogiat, patogeneesi, diagnoosimist ja ravi käsitleva kirjanduse ülevaade nii olulisi saavutusi kui ka mitmeid lahendamata probleeme selles valdkonnas. Raskuste tõttu sisse varajane diagnoosimine PHPT, normokaltseemilised variandid D-vitamiini vaegusest tingitud PHPT, kaltsiumi laialdase määramise puudumine veres ja uriinis tavapärases kliinilises praktikas, kergete või asümptomaatilise vormiga patsiendid on halvasti tuvastatud. Jätkuvalt arutatakse PHPT kergete vormidega patsientide kirurgilise ravi ja konservatiivse ravi näidustuste küsimust. Kõik see eeldab haiguse kliiniliste ilmingute edasist uurimist ning PHPT-ga patsientide diferentsiaaldiagnostika ja ravi optimeerimise meetodite täiustamist.
Kirjandust puudutavate küsimuste korral pöörduge toimetaja poole.
L. Ja. Rožinskaja, Meditsiiniteaduste doktor
ENC Rosmedtehnologii, Moskva
RCHR ( Vabariiklik keskus Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamine)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2018
Primaarne hüperparatüreoidism (E21.0)
Endokrinoloogia
Üldine informatsioon
Lühike kirjeldus
Kinnitatud
Tervishoiu kvaliteedi ühiskomisjon
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium
alates 18. aprillist 2019
Protokoll nr 62
Primaarne hüperparatüreoidism- kõrvalkilpnäärmete esmane haigus, mis väljendub PTH hüperproduktsioonis ja luusüsteemi ja/või kahjustuses. siseorganid(peamiselt neerud ja seedetrakt).
SISSEJUHATAVA OSA
ICD-10 kood(id):
Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2013 (2018. aasta redaktsioon)
Protokollis kasutatud lühendid:
Protokolli kasutajad: endokrinoloogid, üldarstid, terapeudid.
Tõendite skaala:
Tabel 1. Tõendite tugevuse ja uurimistöö liigi vaheline seos
A | Kvaliteetne metaanalüüs, RCT-de süstemaatiline ülevaade või suured RCT-d, millel on väga väike eelarvamus (++), mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile. |
IN | Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolluuringutest või kõrgekvaliteedilised (++) kohordi- või juhtumikontrolluuringud, millel on väga väike eelarvamuste risk, või RCT-d, millel on madal (+) eelarvamuste risk, mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile. |
KOOS | Kohort- või juhtumikontroll-uuring või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta madala kõrvalekallete riskiga (+), mille tulemusi saab üldistada asjaomasele populatsioonile või RCT-le, millel on väga madal või madal kallutatuse risk (++ või +), mille tulemusi ei saa otse vastavale üldkogumile levitada. |
D | Juhtumite seeria või kontrollimatu uuring või eksperdiarvamus. |
GPP | Parim kliiniline tava. Soovitatav hea kliiniline tava põhineb kliiniline kogemus liikmed töögrupp CP arendamise kohta |
Klassifikatsioon
Klassifikatsioon
Tabel 2. Primaarse hüperparatüreoidismi kliiniline klassifikatsioon:
Diagnostika
DIAGNOOSI JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA PROTSEDUURID
Kaebused: luuvalu, nõrkuse, söögiisu vähenemise, kasvu aeglustumise korral.
Anamnees: sagedased, ebapiisava kandevõimega ja halvasti konsolideeruvad luumurrud, urolitiaas, depressiivsed seisundid, polüuuria, polüdipsia
Füüsiline läbivaatus:
Ülevaatus: luustiku deformatsioonid, luukasvud näo luude piirkonnas, suured liigesed, pikad luud, letargia, kahvatus, naha kuivus.
Peamised kliinilised ilmingud :
- Lihas-skeleti süsteem: luuvalu, luude deformatsioonid, patoloogilised luumurrud, podagra, pseudopodagra, lihaste atroofia, pehmete kudede lupjumised.
- korduv neerukivitõbi, nefrokaltsinoos,
- Krooniline pankreatiit, mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand
- Düspeptilised häired, kehakaalu langus.
- Vaimsed muutused - depressioon, asteeniline sündroom
- Insipid sündroom
- Südame rütmihäired, arteriaalne hüpertensioon
Laboratoorsed uuringud:
Tabel 3. Biokeemilised näitajad veres ja uriinis PHPT-ga
Üldine veri Ca | >2,6 mmol/l (normaalne 2,2-2,6) |
Ioniseeritud veri Ca | >1,3 mmol/l (norm 1,1-1,3) |
Paratüroidhormoon | Suurenenud 1,5-3 korda |
Vere üldfosfor | < 0,7 ммоль/л (норма 0,87-1,45) |
Luu aluselise fosfataasi aktiivsus | suurendada 1,5-5 korda |
Kaltsiuuria |
Kasv rohkem kui 10 mmol/päevas või 250 mg / päevas - naistel umbes 300 mg / päevas - meestel |
Luude ümberkujunemise markerid veres: osteokaltsiin ja CTx | Suurendage 1,5-lt 20-le |
Albumineemia | Hüpoalbumineemia ja albumiini/globuliini suhte vähenemine |
25-OH-D-vitamiin | Tase langeb alla 30 ng/ml |
Instrumentaalõpingud:
Tabel 4 Instrumentaalsed uuringud ja muutused PHPT-s
Uuringu tüüp | Muutuste omadused |
Kilpnäärme ja kõhunäärme ultraheliuuring (informatiivsus 50-90%) | |
Kaela piirkonna CT-skaneerimine kontrastiga (informatiivsus 34-87%) | Võimaldab hinnata PTC suurust ja lokalisatsiooni nii nende normaalse arvu ja asukoha korral kui ka täiendava PTC ja nende ektoopia olemasolul, sh mediastiinumis. |
Kaela piirkonna MRT kontrastiga (informatiivsus 50-70%) | Massi tuvastamine kaelas ja mediastiinumis. MRI laialdast kasutamist ei soovitata: see on kallis, vähem tundlik ja saadud andmeid on raske tõlgendada. |
Stsintigraafia tehneetsiumi, seleen-metioniiniga, (MIBI, tehnetriil), meetodite tundlikkus kuni 90% | Massi tuvastamine kaela piirkonnas |
Stsintigraafia kombinatsioonis ühe footoni emissiooniga kompuutertomograafiaga (SPECT). | SPECT-kujutised pakuvad head topograafiat ja kolmemõõtmelist rekonstrueerimist, mis parandab oluliselt radioaktiivse märgistuse omastamise lokaliseerimist. |
Multislice kompuutertomograafia (MSCT) kontrastiga. | Kohaldatav aastal vastuolulised juhtumid, kui ülaltoodud meetodite tulemused erinevad või kui kahtlustatakse mitmete või ektoopiliste ruumi hõivavate moodustiste olemasolu |
Positronemissioontomograafia (PET) | soovitatav valitud juhtudel püsiva haiguse või korduva PHPT-ga patsientidele, kui PTG-d ei ole muude meetoditega visualiseeritud |
Nõela biopsia kõhunäärme moodustumine ultraheli kontrolli all koos PTH määramisega nõelast loputatuna | on paikse diagnoosimise meetod ja seda soovitatakse kasutada ainult siis, kui on kindlaks tehtud PHPT diagnoos. Meetodi kasutamise näidustused on kõrvalkilpnäärme koe ja teiste moodustiste (lümfisõlmed, kilpnäärmevähi metastaasid) diferentsiaaldiagnostika, samuti intratüroidsete kõrvalkilpnäärmete esinemise kinnitamine või välistamine. |
Luude röntgen |
Subperiosteaalse resorptsiooni nähud, eriti käte terminaalsetes falangides (lüüs küünte falangid), vaagnaluudes, pikkades luudes, tsüstides, difuusne osteopeenia ja kortikaalse luu hõrenemine |
Röntgeni densitomeetria | Lülisamba rindkere ja nimmeosa, raadiuse ja reieluu luu mineraalse tiheduse vähenemine |
Neerude ultraheli | Nefrolitiaas, nefrokaltsinoos, korallikivide tuvastamine |
EFGDS | Korduv mao- või kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand, limaskesta erosioonid ja haavandid, kaltsifikatsioonid |
Näidustused spetsialistiga konsulteerimiseks:
Tabel 6. Näidustused PHPT spetsialisti konsultatsiooniks
Spetsialist | Näidustused konsultatsiooniks |
Nefroloogi konsultatsioon | Neerukahjustusega, urolitiaasiga |
Konsultatsioon gastroenteroloogiga | Kui kahtlustate peptiline haavand, pankreatiit |
Psühhiaatri konsultatsioon | Kell depressiivsed seisundid |
Kirurgi konsultatsioon | Kirurgilise ravi küsimuse lahendamiseks - pankrease moodustumise eemaldamine |
Geneetiline konsultatsioon | PHPT perekondlike vormide diagnoosimisel, et välistada MEN1 ja MEN2 sündroomid. |
MEESTE sündroom 1 on haruldane autosoomne dominantne haigus. Põhjuseks on mutatsioon geenis MEN1, mis asub 11. kromosoomi pikal käel (11q13).
MEN 1 on kõige levinum päriliku PHPT põhjus (2–4% kõigist PHPT juhtudest). Sageli on see PGPT juhtub kõigepealt MEN 1 sündroomi ilming (85%). Muud MEN1 komponendid:
1) enteropankrease kasvajad (60-70%): gastrinoomid (Zollinger-Ellisoni sündroom), insulinoomid, hormonaalselt inaktiivsed kasvajad; kasvajad, mis sekreteerivad voaktiivset soolestiku polüpeptiidi (VIPomas), pankrease polüpeptiidi;
2) hüpofüüsi adenoomid (prolaktinoomid, somatotropinoomid, somatoprolaktinoomid, kortikotropinoomid ja hormonaalselt mitteaktiivsed adenoomid);
3) kasvajad enam kui 20 muus endokriinses ja mitte-endokriinses koes (neerupealise koore kasvajad, näo angiofibroomid, kollagenoomid, seedetrakti neuroendokriinsed kasvajad (NET), bronhopulmonaarsed, harknääre kasvajad jne).
MEESTE 2A sündroom- haruldane autosoomne dominantne haigus. Põhjustatud mutatsioonist RET geenis, mis asub kromosoomi 10 tsentromeeris ja kodeerib RET türosiinkinaasi. PHPT esineb 20-30% MEN-2A juhtudest.
Teised sündroomi komponendid:
1) medullaarne kilpnäärmevähk (MTC), 97-100%;
2) feokromotsütoom (50%).
Manifestatsiooni keskmine vanus on 38 aastat. PHPT mitte kunagi ei saa olla
sündroomi esimene ilming ja seda diagnoositakse palju hiljem kui MTC diagnoosimist ja ravi, äärmiselt harva - kilpnäärme eemaldamise ajal. MEN 2 sündroomi puhul on prioriteediks MTC kirurgiline ravi
Diagnoos PHPT võib lugeda kinnitatuks hüperkaltseemia esinemisel koos PTH taseme püsiva tõusuga (välja arvatud tertsiaarne hüperparatüreoidism). Lisaks vastab PHPT diagnoosile ka PTH tase võrdlusintervalli ülemisel piiril, kuid mitte sellest kõrgemal, hüperkaltseemia korral.
Juhuslikult tuvastatud hüperkaltseemia PHPT diagnostikaalgoritm:
Diferentsiaaldiagnoos
Diferentsiaaldiagnoos
ja täiendava uurimistöö põhjendus:
Tabel 7. PHPT diferentsiaaldiagnostika
Patoloogia | Diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid |
Paraneoplastiline hüperkaltseemia | Esineb primaarne kasvaja (kopsu-, munasarja-, lümfoidvähk jne), PTH on vähenenud |
Metastaatiline protsess | Võib kaasneda patoloogiliste ja kompressioonmurrud selgroolülid, kaltsiumi, fosfori ja aluselise fosfataasi taseme tõus veres. Röntgenikiirgus näitab selgelt määratletud puhastuskoldeid muutumatu luukoe struktuuri taustal. |
Rustitsky-Kahleri müeloom (plasmotsütoom) |
See erineb PHPT-st protsessi tõsiduse poolest, ESR-i suurenemine, Bence Jonesi valgu esinemine uriinis, paraproteineemia, plasmatsüütiline infiltratsioon luuüdis, amüloidoosi kiire areng, subperiosteaalse taastumise puudumine. skeleti luude sorptsioon |
Granulomatoos (tuberkuloos, sarkoidoos) | Köha, palavik, õhupuudus, radioloogilised tunnused, vähenenud PTH, suurenenud ESR, vere lümfotsütoos. |
Hüpervitaminoos D | Patsient on varem võtnud suurtes annustes D-vitamiini. 25-hüdroksüvitamiini D tase on tõusnud, PTH vähenenud. |
Türotoksikoos | Kilpnäärme ületalitluse kliinik (tahhükardia, higistamine, struuma), vaba T4 ja T3 tõus, TSH langus, PTH normaalne. |
Hüpotüreoidism | Kilpnäärme alatalitluse kliinik (nahk kuivus, kaalutõus, aeglane kõne, paistetus ja turse, unisus, menstruaal- ja seksuaalfunktsiooni häired), kõrgenenud TSH, vähenenud PTH, fT 4 |
Akromegaalia | Akromegaloidsed tunnused (välimuse muutused: jäsemete suurenemine, näojoonte jämestumine, makroglossia, diasteem; menstruaaltsükli häired), peavalud, võimalik, et bitemporaalne hemianopsia, nägemisväljade ahenemine - koos suured suurused kasvajad, sella turcica suuruse suurenemine kolju röntgenpildil, hüpofüüsi adenoomi nähud MRI-s, suurenemine kasvuhormoon(STH), IGF-1, vähendas PTH-d |
Neerupealiste puudulikkus | Naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon, vitiliigo, märkimisväärne kehakaalu langus, arteriaalne hüpotensioon, hüpoglükeemilised atakid, hüperkaleemia, hüponatreemia, plasma kortisooli taseme langus ja vaba kortisooli eritumine uriiniga, PTH vähenemine |
Feokromotsütoom | Sümpato-neerupealiste kriisid, peavalud, katehhoolamiinide ja nende metaboliitide (metanefriinid ja normetanefriinid) plasmataseme tõus, neerupealiste kasvajate lokaalne diagnostika CT ja MRI meetoditega |
Rakendus tiasiiddiureetikumid |
Anamneesis: tiasiiddiureetikumide võtmine, Ca taseme mõõdukas tõus ja PTH langus plasmas, parameetrite normaliseerumine pärast ravimite ärajätmist |
Pageti haigus | Haigus areneb vanas ja seniilses eas, sellega ei kaasne süsteemset osteoporoosi, neerufunktsiooni häireid ei esine, kaltsiumi ja fosfori sisaldus veres ei muutu ning aluselise fosfataasi tase tõuseb. Röntgenülesvõte näitab mitut tihenduspiirkonda iseloomuliku "vati" mustriga. Kolju ajuosa suureneb, kui näo suurus on normaalne, selgroog ja toruluud on deformeerunud. |
Osteogenesis imperfecta ("sinise sklera sündroom") | Geneetiline haigus, selgus aastal lapsepõlves. Seda iseloomustab lühike kasv, suurenenud liigeste liikuvus, luude patoloogiline haprus koos luumurdude kohas lopsakate luukalluste tekkega. |
Tabel 8. Diferentsiaaldiagnostika tunnused erinevaid vorme hüperaparatüreoidism
Ravi välismaal
Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s
Hankige nõu meditsiiniturismi kohta
Ravi
Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).
Ravi (polikliinik)
Ambulatoorse ravi TAKTIKA
Ravi eesmärk PGPT:
- PTH hüperproduktsiooni allika kõrvaldamine
- Ca ja PTH taseme normaliseerimine või vähendamine veres
- osteovistseraalsete häirete kõrvaldamine ja/või progresseerumise ennetamine
Kui paratüreoidektoomia jaoks on meditsiiniline vastunäidustus, kasutatakse PHPT-ga patsientide konservatiivset ravi; patsiendi keeldumine kirurgilisest ravist; haiguse asümptomaatilise vormiga patsientidel, kellel pole piisavalt näidustusi paratüreoidektoomia jaoks.
Mitteravimite ravi:
Dieetteraapia: tabel nr 9, piisav rehüdratsioon.
Kehaline aktiivsus: Piirang kehaline aktiivsus, luumurdude ennetamine.
Narkootikumide ravi
Näidatud:
- kergete luude kõrvalekallete ja kerge hüperkaltseemia esinemine või
normokaltseemia
- remissiooni puudumine pärast kirurgilist ravi
- ilmne hüperparatüreoidism ja vastunäidustused kirurgilisele ravile või kui patsient keeldub operatsioonist.
Tabel 9. PHPT-ravi ravim
Narkootikumid | Toimemehhanism | Annused | Tõendite tase |
Alendroonhape |
Bisfosfonaat, pärsib osteoklastilist luu resorptsiooni, suurendab luu mineraalset tihedust, soodustab normaalse histoloogilise struktuuriga luukoe teket, vähendab Ca. |
Suukaudselt tühja kõhuga 70 mg üks kord nädalas | IN |
Ibandroonhape | Intravenoosselt 3 mg üks kord iga 3 kuu järel | IN | |
Zoledroonhape | IV, tilguti, 5 mg üks kord 12 kuu jooksul. | IN | |
Denosumab | Inimese monoklonaalne antikeha (IgG2), millel on afiinsus ja spetsiifilisus tuumafaktori κB (RANKL) ligandi retseptori aktivaatori suhtes, inhibeerib luu resorptsiooni ning suurendab kortikaalse ja trabekulaarse luu massi ja tugevust. | Subkutaanselt 60 mg üks kord iga 6 kuu järel | IN |
Kaltsimimeetikum (tsinakaltseet) | Stimuleerida kaltsiumi retseptoreid, suurendada tundlikkust kaltsiumi suhtes, vähendada PTH ja kaltsiumi | Suukaudselt 30-50 mg 2 korda päevas. Maksimaalne annus- 90 mg 4 korda päevas | IN |
Kirurgiline sekkumine: Ei.
- PTH, Ca, fosfori, aluselise fosfataasi taseme normaliseerumine, retsidiivide puudumine.
Ravi (statsionaarne)
RAVITAKTIKA PATSIATSIARSE TASANDIL
Patsiendi vaatluskaart, patsiendi suunamine: Ei.
Mitteravimite ravi: vt Ambulatoorne tase
Narkootikumide ravi: vt Ambulatoorne tase
Kirurgiline sekkumine: paratüreoidektoomia, efektiivsus 95-98%.
PHPT kirurgilise ravi "kuldseks" standardiks peetakse paratüreoidektoomiat kohalik anesteesia. Sõltuvalt kõrvalkilpnäärme kahjustuse ulatusest tehakse osaline, vahesumma või täielik paratüreoidektoomia.
Kirurgilise ravi absoluutsed näidustused:
- Vanus alla 50 aasta
- Pikaajalise jälgimise võimatus arsti järelevalve all
- Üldkaltsiumi liig veres on üle 0,25 mmol/l kõrgem ülempiir normid
- Kaltsiumi eritumine uriiniga üle 400 mg päevas normaalse toitumise korral
- GFR vähenemine alla 60 mg/min
- Nefrokaltsinoosi esinemine
- Luu mineraalne tihedus - T-skoor alla -2,5 mis tahes piirkonnas ja/või luumurdude anamneesis
- Kõrvalkilpnäärmevähk
Tüsistused pärast kirurgilist ravi
- Korduva kõri närvi kahjustus
- Mööduv või püsiv hüpokaltseemia, hüpomagneseemia, "näljase luu sündroom".
Hüpokaltseemilise kriisi ravi:
1. 1500-2000 mg Ca ja alfakaltsidool 1-3 mg/päevas;
2. Krambihoogude korral - kaltsiumglükonaat 80 ml 0,9% NaCl lahusega päevas.
Edasine juhtimine: Operatsioonijärgsel perioodil ei taastu kaltsiumi metabolism koheselt ning patsiendid vajavad täiendavat kaltsiumi ja D3-vitamiini tarbimist.
Jõudes remissioon:
- Endokrinoloogi kliiniline vaatlus, osteoporoosi ravi.
- Leeliselise fosfataasi aktiivsuse jälgimine vereseerumis üks kord iga 3-6 kuu järel.
- Röntgenkontroll üks kord 3 aasta jooksul
Relapsi korral korrake ravikuure.
Relapsi määr:
Sporaadiline hüperparatüreoidism - 5-10%
Hüperparatüreoidismi korral MEN sündroomide osana - 15-25%
Kõrvalkilpnäärmevähi korral - 32%
Ravi efektiivsuse näitajad:
- PTH, Ca ja vere fosfori taseme normaliseerumine, aluseline fosfataas, retsidiivide puudumine.
Hospitaliseerimine
NÄIDUSTUSED HAIGILISEERIMISEKS, MÄRKIDES HAIGALISEERIMISE LIIKI
Näidustused planeeritud haiglaraviks:
1. Raske hüperkaltseemia ja kirurgilisest ravist keeldumise korral hospitaliseerida patsient rehüdratsiooniks ning PHPT kardiovaskulaarsete ja neuroloogiliste tüsistuste raviks. Rehüdratsioon viiakse läbi 0,9% naatriumkloriidi lahuse sisseviimisega, et vähendada hüperkaltseemia toksilist toimet sihtorganitele ja suurendada kaltsiumi eritumist uriiniga.
2. Läbiviimine plaaniline operatsioon kõrvalkilpnäärme adenoomi või kartsinoomi eemaldamiseks
Näidustused erakorraliseks haiglaraviks: hüperkaltseemiline kriis.
Hüperkaltseemiline kriis- PHPT äge tüsistus on raske, eluohtlik kaltsiumimürgistus. Arendab, kui plasma kaltsiumisisaldus ületab 3,5 mmol/l.
Provokeeritud:
- kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärme kare palpatsioon
- Rasedus
- tiasiiddiureetikumide, kaltsiumi ja D-vitamiini toidulisandite võtmine
- luumurrud
- infektsioonid
- pikk voodipuhkus
Kliinik areneb väga kiiresti, sagenevad dehüdratsiooni, kesknärvisüsteemi kahjustuste (psühhoos, stuupor, kooma) ja seedetrakti (iiveldus, alistamatu oksendamine, janu, epigastimaalne valu, sageli "ägeda kõhu" pilti) sümptomid. Esineb hüpertermia kuni 40 ° C, erineva lokaliseerimise tromboos, DIC, äge neeru-, hingamis- ja kardiovaskulaarne puudulikkus. Sümptomid suurenevad nagu laviin, tekib anuuria ja tekib kooma.
Ravihüperkaltseemiline kriis:
- BCC taastamine (infusioonravi 0,9% NaCl lahusega mahus 3000–4000 ml päevas, säilitades samal ajal plasma osmolaalsuse tasemel 280–290 mOsm / kg kombinatsioonis diureetikumidega).
- Paralleelselt normaliseerub kaltsiumi tase (kasutatakse bisfosfonaate).
- Pärast patsiendi seisundi normaliseerumist on soovitatav paratüreoidektoomia patoloogiliselt muutunud kõrvalkilpnäärmetest.
Teave
Allikad ja kirjandus
- Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2018
- 1. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Endokrinoloogia riiklik juhend, Moskva, "GEOTAR - Media", 2018, lk 817-832. 2. Primaarne hüperparatüreoidism: kliiniline pilt, diagnoos, diferentsiaaldiagnostika, ravimeetodid. Kliiniline protokoll. Venemaa tervishoiuministeeriumi FSBI "endokrinoloogiliste uuringute keskus", Moskva. Endokrinoloogia probleemid, nr 6, 2016, lk 40-77 3. Primaarne hüperparatüreoidism: kaasaegsed lähenemisviisid diagnoosimisele ja ravile. Haridus- ja metoodiline käsiraamat, Minsk BSMU 2016, 21 lk. 4. Primaarne hüperparatüreoidism: ülevaade ja soovitused hindamise, diagnoosimise ja ravi kohta. Kanada ja rahvusvaheline konsensus. Osteoporos Int., 2017; 28(1): P.1–19. 5. Ameerika Endokriinsete Kirurgide Assotsiatsiooni juhised primaarse hüperparatüreoidismi lõplikuks raviks. JAMA Surg. 2016;151(10): lk 959-968. 6. Juhised asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi raviks: kokkuvõtlik avaldus neljandast rahvusvahelisest seminarist. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, V, 99, 10. number, 1. oktoober 2014, lk 3561–3569.
Teave
PROTOKOLLI KORRALDUSLIKUD ASPEKTID
Protokolli arendajate loend koos kvalifikatsiooniteabega:
- Nurbekova Akmaral Asylovna - meditsiiniteaduste doktor, JSC riikliku meditsiiniülikooli endokrinoloogia osakonna professor;
- Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - meditsiiniteaduste doktor, professor, JSC Kasahstani Meditsiiniülikooli endokrinoloogia osakonna juhataja täiendõpe", RPO "Kasahstani Endokrinoloogide Ühendus" esimees.
- Taubaldieva Zhannat Satybaevna - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC riikliku teadusliku meditsiinikeskuse endokrinoloogia osakonna juhataja.
- Kalieva Sholpan Sabataevna - meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, Karaganda meditsiiniülikooli JSC tõenduspõhise meditsiini ja farmakoloogia osakonna juhataja.
Huvide konflikti puudumise avalikustamine: Ei.
Ülevaataja:
Ainur Kasimbekovna Dosanova - meditsiiniteaduste kandidaat, Kasahstani meditsiiniülikooli täiendusõppe JSC endokrinoloogia osakonna dotsent, piirkondliku õppeasutuse AVEC sekretär.
Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: protokolli läbivaatamine 5 aastat pärast selle avaldamist ja jõustumiskuupäeva või kui on olemas uued tõendustasemega meetodid.
Lisatud failid
Tähelepanu!
- Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
- MedElementi veebilehel ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada silmast-silma konsulteerimist arstiga. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutusse, kui teil on teid puudutavad haigused või sümptomid.
- Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst võib välja kirjutada õige ravim ja selle annus, võttes arvesse patsiendi haigust ja keha seisundit.
- MedElementi veebisait ja mobiilirakendused"MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi kataloog" on ainult teabe- ja teabeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohi kasutada arsti korralduste volitamata muutmiseks.
- MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate kehavigastuste või varalise kahju eest.
Tsiteerimiseks: Antsiferov M.B., Markina N.V. Kaasaegsed lähenemisviisid primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimisele ja ravile // Rinnavähk. 2014. nr 13. lk 974
Sissejuhatus
Kuni viimase ajani peeti primaarset hüperparatüreoidismi (PHPT) üheks harvaesinevaks endokriinseks haiguseks, millega kaasneb fosfori-kaltsiumi metabolismi rikkumine koos urolitiaasi (KD) tekkega, luustiku kahjustus ja patoloogiline (vähetraumaatiline). ) luumurrud.
Kuni viimase ajani räägiti primaarsest hüperparatüreoidismist (PHPT) kui ühest haruldasest endokriinsest haigusest, millega kaasnevad fosfori-kaltsiumi metabolismi häired koos urolitiaasi (UCD) tekkega, skeletisüsteemi kahjustused patoloogilise (madaltraumaatilise) tekkega. luumurrud.
Muutused selle haiguse tõelise levimuse mõistmises toimusid pärast laialdast kasutuselevõttu standardisse biokeemilised uuringud vere üld- ja ioniseeritud kaltsiumi määramine. See võimaldas meil rääkida PHPT-st kui tavalisemast endokriinsest haigusest. Epidemioloogiliste uuringute kohaselt ulatub PHPT levimus Šveitsis 3,2 juhtumist 100 tuhande elaniku kohta USA-s 7,8 juhtumini 100 tuhande elaniku kohta. PHPT levimus noorte meeste ja naiste seas on peaaegu sama, samas kui vanusega suureneb naiste vastuvõtlikkus sellele haigusele 3 korda suurem kui meestel. Moskva tervishoiuosakonna endokrinoloogilise dispanseri (ED) andmetel on PHPT levinud kõigis elanikkonnarühmades, kuid selle ülekaal on märgitud vanemas vanuserühmas. PHPT-d diagnoositakse kõige sagedamini üle 55-aastastel naistel. Äsja diagnoositud PHPT-ga ED-sse pöördunud 302 patsiendi hulgas oli 290 naist ja 12 meest.
Primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimine
80-85% juhtudest on PHPT tekke põhjuseks ühe neljast kõrvalkilpnäärme (PTG) adenoom, 10-15% juhtudest esineb ühe või mitme PTG hüperplaasia või hulgi adenoom. Kõrvalkilpnäärme adenoomi lokaalne diagnoos viiakse läbi kasutades ultraheli(ultraheli). Selle meetodi teabesisaldus ulatub 95% -ni, kuid kui näärme mass on alla 0,5 g, väheneb see 30% -ni. Reeglina visualiseeritakse kõrvalkilpnäärme adenoomid tehnetriili abil stsintigraafia käigus. Selle meetodi tundlikkus PTG adenoomi puhul ulatub 100% -ni ja PTG hüperplaasia korral - 75%. Emakavälist kõrvalkilpnäärme adenoomi võib täheldada 20% juhtudest ja seda ei tuvastata alati stsintigraafia abil. Sellisel juhul tehakse pea- ja kaelaorganite täiendav multislice kompuutertomograafia, et tuvastada adenoomid eesmises mediastiinumis, perikardis ja retroösofageaalses ruumis.
PHPT diagnoosimise laboratoorsed meetodid põhinevad paratüreoidhormooni (PTH), vaba ja ioniseeritud kaltsiumi, fosfori, aluselise fosfataasi, kreatiniini, D-vitamiini sisalduse määramisel veres, kaltsiumi ja fosfori määramisel igapäevases uriinis.
Primaarse hüperparatüreoidismi osteovistseraalsete tüsistuste patogenees ja kliinilised ilmingud
Peamised sihtorganid, mida PHPT ülemäärase PTH sekretsiooni ja hüperkaltseemia tõttu mõjutab, on lihasluukonna ja kuseteede süsteem, seedetrakti(Seedetrakti). On tuvastatud otsene seos PTH ja kaltsiumi taseme ning kardiovaskulaarsete patoloogiate suurenenud haigestumuse ja suremuse vahel.
Lihas-skeleti süsteemi kahjustused PHPT puhul väljenduvad luu mineraalse tiheduse (BMD) vähenemises ja sekundaarse osteoporoosi tekkes. Osteoporoosi teke on otseselt seotud PTH mõjuga luukoele. PTH osaleb osteoklastide diferentseerumise ja proliferatsiooni protsessides. Lüsosomaalsete ensüümide ja küpsete osteoklastide toodetud vesinikioonide mõjul luumaatriks lahustub ja laguneb. PHPT tingimustes domineerivad luukoe resorptsiooni protsessid uue luukoe moodustumise protsesside üle ja on vähetraumaatiliste luumurdude tekke põhjuseks.
PTH kaudne mõju luukoele on seotud selle toimega neerutuubulitele. PTH, vähendades fosfaadi reabsorptsiooni neerutuubulites, suurendab fosfatuuriat, mis viib fosfaadi taseme languseni vereplasmas ja kaltsiumi mobiliseerumiseni luudest.
Osteoporootilised muutused lülisamba luudes ulatuvad väikestest luude deformatsioonidest kuni kompressioonmurdudeni. Suurimad muutused on leitud kortikaalse struktuuriga luudes. Reeglina kurdavad patsiendid haiguse käigus lihasnõrkust, luuvalu, sagedasi luumurde ja pikkuse vähenemist. PHPT-ga luumurdude tekkerisk on 2 korda suurem luudel, millel on nii kortikaalne kui ka trabekulaarne struktuur.
PHPT luu tüsistuste tuvastamiseks tehakse distaalse raadiuse, lülisamba nimmepiirkonna ja proksimaalse selgroo kahe energiaga röntgenikiirguse absorptsiomeetria. reieluu. Vajadus kaasata uuringusse distaalne raadius on tõenäoliselt tingitud märkimisväärne langus BMD selles piirkonnas PHPT-s.
PHPT raske manifestatsiooni korral tuvastab röntgenuuring tõsiseid luuhaigusi: tsüstiline fibroosne osteodüstroofia, luu subperiosteaalne resorptsioon. Peamine siseelundite häirete arengu põhjus PHPT taustal on hüperkaltseemia. Suurenenud kaltsiumi eritumine uriiniga põhjustab tundlikkuse vähenemist neerutuubulid antidiureetilisele hormoonile, mis väljendub vee neerude tagasiimendumise ja neerude keskendumisvõime vähenemises. Pikaajaline hüperkaltseemia põhjustab nefrokaltsinoosi arengut ja selle tagajärjel glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemist ja kroonilise neerupuudulikkuse teket. GFR-i langus alla 60 ml/min on näidustus PHPT kirurgiliseks raviks. Korduv urolitiaas esineb PHPT-ga patsientidel enam kui 60% juhtudest. Nefrolitiaasi avastamine on ka absoluutne näidustus kõrvalkilpnäärme adenoomi kirurgiliseks eemaldamiseks. Vaatamata radikaalsele ravile püsib neerukivitõve tekkerisk järgmise 10 aasta jooksul.
Kõik PHPT-ga patsiendid läbivad neerude ultraheliuuringu ja siseelundite häirete tuvastamiseks määratakse glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR).
Struktuurimuutused koronaarsooned südame-veresoonkonna kahjustuse sümptomite puudumisel esinevad PHPT kerge vormiga patsientidel. Arteriaalne hüpertensioon(AH) tuvastatakse PHPT-s 15-50% juhtudest. Rohkemaga raske kurss Kardiovaskulaarsüsteemi PHPT kahjustusega kaasneb koronaararterite ja südameklappide lupjumine ning vasaku vatsakese hüpertroofia. Koos hüperkaltseemiaga hõlmab hüpertensiooni tekkemehhanism ka intratsellulaarse kaltsiumisisalduse suurenemist, plasma reniini aktiivsuse suurenemist, hüpomagneseemiat ja glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemist kroonilise neerupuudulikkuse tekkega. Mitmed populatsioonipõhised uuringud on kinnitanud otsest seost südame-veresoonkonna haigustesse haigestumuse ja suremuse ning PTH ja kaltsiumi taseme vahel veres.
Seedetrakti haigused on samuti otseselt seotud hüperkaltseemiaga, mis põhjustab gastriini ja vesinikkloriidhappe suurenenud sekretsiooni. 50%-l PHPT-ga patsientidest tekivad mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptilised haavandid. Peptilise haavandi haiguse kulg PHPT-ga patsientidel kaasneb iivelduse, oksendamise, anoreksia ja valu epigastimaalses piirkonnas. PHPT vistseraalsete seedetrakti tüsistuste tuvastamiseks tehakse esophagogastroduodenoscopy (EGDS).
Primaarse hüperparatüreoidismi erinevate vormidega patsientide juhtimine ja ravi
Sõltuvalt kaltsiumi tasemest eristatakse luude, vistseraalsete või osteovistseraalsete tüsistuste esinemist, PHPT manifestatiivseid ja kergeid vorme. PHPT kerge vorm jaguneb omakorda oligosümptomaatiliseks ja asümptomaatiliseks vormiks.
PHPT kerget vormi saab diagnoosida:
- normokaltseemiaga või seerumi kaltsiumisisaldus ületab normi ülemist piiri mitte rohkem kui 0,25 mmol/l võrra;
- PHPT vistseraalsete ilmingute puudumisel;
- densitomeetria tulemuste kohaselt väheneb BMD vastavalt T-kriteeriumile mitte rohkem kui 2,5 SD;
- Vähetraumaatiliste luumurdude anamneesis ei ole viiteid.
Viimasel ajal on PHPT kergete vormidega patsientide avastamismäär tõusnud 80%-ni.
40%-l PHPT normokaltseemilise vormiga patsientidest avastati 3-aastase vaatlusperioodi jooksul raske hüperkaltsiuuria koos neerukivitõve tekkega ning vähenes BMD vähenes traumaatiliste luumurdude tekkega. Samal ajal ei tekkinud enamikul 8 aastat jälgitud patsientidest PHPT luude ja vistseraalsed tüsistused. Seega tuleb otsus patsiendi kirurgilise ravi kohta teha igal üksikjuhul eraldi. Kusekivitõve progresseerumisega, GFR-i langusega alla 60 ml/min, osteoporoosi või vähetraumaatiliste luumurdude tekkega, samuti laboratoorsete parameetrite negatiivse dünaamikaga (kaltsiumi ja PTH taseme tõus vereseerumis) soovitatav kirurgiline ravi.
Kerge asümptomaatilise PHPT vormiga ja osteopeeniaga patsientide ravi ilma luumurdudeta on tavaliselt konservatiivne. Kõigil patsientidel soovitatakse järgida dieeti, mis piirab kaltsiumi tarbimist 800-1000 mg-ni päevas ja suurendab vedeliku tarbimist 1,5-2,0 liitrini. Kui dünaamilise vaatluse ajal väheneb BMD koos osteoporoosi tekkega, määratakse patsientidele bisfosfonaatide rühma ravimid. Bisfosfonaadid (BP-d) on anorgaaniliste pürofosfaatide analoogid. BF-i fosfaatrühmadel on kaks peamist funktsiooni: seondumine rakuliste mineraalidega ja raku poolt vahendatud resorptsioonivastane toime. BP toime peamine sihtrakk on osteoklast. Kui nad sisenevad endotsütoosi teel osteoklasti, mõjutavad BP-d mevalonaadi rada - nad blokeerivad ensüümi farnesüülpürofosfaadi süntaasi, mis põhjustab osteoklasti normaalseks talitluseks vajalike signaalvalkude modifitseerumise pärssimist ja selle resorptiivse aktiivsuse vähenemist. Patsientide aktiivse jälgimise taktika peab tingimata hõlmama selliste näitajate jälgimist nagu PTH, üld- ja ioniseeritud kaltsium, kreatiniin, igapäevane kaltsiumi eritumine uriiniga (üks kord 3 kuu jooksul, seejärel üks kord 6 kuu jooksul). Iga 12 kuu tagant Tuleb teha neerude ultraheliuuring ja densitomeetria.
Hiljuti on saanud võimalikuks sekundaarse osteoporoosi ravi PHPT-ga patsientidel, kasutades inimese monoklonaalseid antikehi RANKL-i (denosumab) vastu. Erinevalt teistest resorptsioonivastastest ravimitest (bisfosfonaadid) vähendab denosumab osteoklastide moodustumist ilma küpsete rakkude funktsiooni kahjustamata. Denosumab (60 mg x 1 kord iga 6 kuu järel). parim tulemus alendronaadiga (70 mg x 1 kord nädalas) võrreldes kortikaalse ja trabekulaarse luukoe mineraalse tiheduse suurendamisega. Denosumabi manustamine pärast ravi bisfosfonaatidega (alendronaat) põhjustab BMD edasist suurenemist.
PHPT manifesti vorm diagnoositakse, kui:
- üldkaltsiumi tase veres on üle 0,25 mmol/l üle normi ülemise piiri;
- PHPT-ga kaasnevad luu-, vistseraalsed või luu-vistseraalsed tüsistused.
Kui kaltsiumisisaldus on üle 3,0 mmol / l, võib patsientidel tekkida psühhoos. Kaltsiumisisaldus vahemikus 3,5-4,0 mmol/l võib põhjustada hüperkaltseemilise kriisi väljakujunemist, mille korral suremus ulatub 50-60% -ni.
Kui tuvastatakse paratüreoidse adenoomi spetsiifilise lokaliseerimisega PHPT ilmselge vorm, on soovitatav kirurgiline ravi. Kell negatiivsed tulemused Kõrvalkilpnäärme ultraheli ja stsintigraafia, mediastiinumi ja kaela organite MSCT on võimalik kõrge kaltsiumi ja PTH tasemega patsientidel ning luu- ja vistseraalsete tüsistuste korral kirurgia koos kõigi võimaliku PTG asukoha tsoonide läbivaatamisega. Kõrvalkilpnäärme adenoomi eduka eemaldamise kinnitamiseks on soovitatav intraoperatiivne PTH taseme määramine.
PTG adenoomi eemaldamine on PHPT kõige radikaalsem ravi. PHPT operatsioonijärgne tüsistus on püsiv või mööduv hüpokaltseemia. Sellega seoses peavad patsiendid pikka aega võtma D-vitamiini aktiivseid metaboliite (alfakaltsidool, kaltsitriool) ja kaltsiumipreparaate. Operatsioonijärgsel perioodil võib alfakaltsidooli keskmine annus olla 1,75 mcg/ööpäevas, kaltsiumi keskmine annus kuni 2000 mg/ööpäevas. Püsiva normokaltseemia korral vähendatakse ravimite annust järk-järgult säilitusravini - 1,0-1,5 mcg D-vitamiini aktiivseid metaboliite ja 1000 mg kaltsiumi päevas. Kirurgiline ravi ja aktiivsete D-vitamiini metaboliitide ja kaltsiumilisandite operatsioonijärgne manustamine põhjustavad BMD märkimisväärset tõusu 12 kuu jooksul. Raske osteoporoosi sümptomitega menopausis naistel pärast kaltsiumi ja alfakaltsidooli aastast kasutamist tuleb välja kirjutada bisfosfonaatide rühma ravimid.
PHPT ilmse vormiga patsientide konservatiivne ravi viiakse läbi:
- korduva hüperparatüreoidismiga;
- pärast mitteradikaalset operatsiooni;
- kui kirurgilisele ravile on vastunäidustusi (rasked kaasnevad haigused);
- ebatüüpilise asukohaga kõrvalkilpnäärme adenoomiga;
- kui adenoomi ei ole võimalik visualiseerida kõrvalkilpnäärme stsintigraafia, mediastiinumi ja kaelaorganite MSCT abil.
Patsiendid on dünaamilise jälgimise all, adenoomi pildiuuringuid tehakse kord 12 kuu jooksul.
PHPT ilmselge vormi korral on veres kõrge kaltsiumi tase. Sellega seoses määratakse patsientidele kaltsiumitundliku retseptori (CaSR) allosteeriline modulaator - tsinakaltseet. Ravimi algannus on 30 mg/päevas, millele järgneb tiitrimine iga 2-4 nädala järel. kuni kaltsiumi sihttaseme saavutamiseni. Ravimi maksimaalne annus on 90 mg x 4 korda päevas. Ravimit võetakse suu kaudu söögi ajal või vahetult pärast seda. Ravimi annust tiitritakse kogu ja ioniseeritud kaltsiumi, kaltsiumi ja fosfori eritumise taseme kontrolli all uriiniga.
Tsinakaltseedi (30-90 mg/päevas) 3-aastase kasutamise taustal 65 patsiendil, kellel oli ilmne PHPT vorm, ei täheldatud esimese 2 kuu jooksul mitte ainult kaltsiumisisalduse langust veres, vaid ka saadud tulemuse säilitamine kogu vaatlusperioodi vältel. Keskmine üldkaltsiumi tase veres enne ravi oli 2,91 mmol/l, pärast 3 aastat ravi ajal - 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).
Tõsiste luukomplikatsioonidega ilmse PHPT-ga patsientidele määratakse antiresorptiivne ravi bisfosfonaatide rühma ravimitega, et vältida edasist luuhõrenemist ja vähendada luumurdude riski.
Primaarne hüperparatüreoidism osana mitme endokriinse neoplaasia sündroomist (MEN sündroom)
Tuleb arvestada, et adenoomist või kõrvalkilpnäärme hüperplaasiast põhjustatud hüperparatüreoidism võib 1-2% juhtudest kuuluda hulgi endokriinse neoplaasia (MEN sündroom) sündroomi.
MEN 1. tüüpi sündroomil on autosoomne domineeriv pärilikkuse muster ja see on seotud kasvaja supressorgeeni mutatsiooniga 11. kromosoomi pikas harus. 90% juhtudest on PHPT haiguse esimene ilming, mis jääb pikaks ajaks asümptomaatiliseks. Reeglina tuvastatakse 1. tüüpi MEN sündroomiga kõrvalkilpnäärme adenoomi ektoopiline asukoht või kõigi näärmete hüperplaasia. I tüüpi MEN sündroomi korral kombineeritakse PHPT teiste endokriinsete näärmete mitmete moodustistega: 70% -l - hüpofüüsi eesmise osa kasvajatega (prolaktinoom, somatostatinoom, kortikotropinoom), 40% -l juhtudest - saarerakuliste kasvajatega (insuliinoom, glükagonoom). , gastrinoom).
MEN 2. tüüpi sündroom on autosoomne domineeriv RET sündroom, mis on seotud geenimutatsiooniga. Seda haigust iseloomustab kõrvalkilpnäärme hüperplaasia, medullaarse kilpnäärmevähi ja feokromotsütoomi areng. 50% juhtudest on see pärilik.
Järeldus
Seega on PHPT raske puudega haigus. PHPT avastamine varases staadiumis ja kõrvalkilpnäärme adenoomi kirurgiline eemaldamine võib takistada osteovistseraalsete tüsistuste teket. Samas on grupp patsiente, keda ei saa mitmel põhjusel opereerida. Nende patsientide konservatiivne ravi hõlmab ravi tsinakaltseediga. Luu tüsistuste esinemisel määratakse bisfosfonaatide rühma ravimid pikka aega. Tähelepanu tuleb pöörata äsja diagnoositud PHPT-ga noortele patsientidele, kuna see võib olla osa MEN 1. või 2. tüüpi sündroomist. PHPT-ga patsientide diferentsiaaldiagnostika ja ravi algoritmid on esitatud skeemidel 1 ja 2.
Kirjandus
- Blagosklonnaya Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A. Yu. Endokrinoloogia. Peterburi, 2007. 189 lk.
- Mokrysheva N. G. Primaarne hüperparatüreoidism. Epidemioloogia, kliiniline pilt, kaasaegsed diagnoosimise ja ravi põhimõtted: Lõputöö kokkuvõte. dis. ... dok. kallis. Sci. M., 2011. 23 lk.
- Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Endokrinoloogias patsientide uurimise ja ravi algoritmid: Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi föderaalse riikliku asutuse endokrinoloogiakeskuse metoodilised soovitused. II osa, hüperparatüreoidism. M., 2009.
- Rozhinskaya L. Ya. Kaasaegsed ideed primaarse hüperparatüreoidismi etioloogia, patogeneesi, kliinilise pildi, diagnoosimise ja ravi kohta // Raviarst. 2009. -Nr 3. Lk 22-27.
- AACE/AAES seisukoht primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimise ja ravi kohta // Endocr. Harjuta. 2005. Vol.11. Lk 49-54.
- SilverbergS.J. et al. 10-aastane prospektiivne uuring primaarse hüperparatüreoidismi kohta koos kõrvalkilpnäärme operatsiooniga või ilma //N. Ingl. J. Med. 1999. kd 341. nr 17. lk 1249.
- Khan A.A. et al. Alendronaat primaarse hüperparatüreoidismi korral: topeltpime, randomiseeritud, platseebokontrollitud uuring // J. Clin. Endokrinool. Metab. 2004. Vol. 89 nr 7. Lk 3319-3325.
- Mack L.A. et al. Asümptomaatiline primaarne hüperparatüreoidism: kirurgiline perspektiiv // Surg. Clin. North Am. 2004. Vol. 84. nr 3. Lk 803-816.
- Peacock M et al. Tsinakaltseetvesinikkloriid säilitab primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidel pikaajalise normokaltseemia// J. Clin. Endokrinool. Metab. 2005. Vol. 90. nr 1. Lk.135-141.
- Coxon F.P., Thompson K., Rogers M.J. Hiljutised edusammud bisfosfonaatide toimemehhanismi mõistmisel // Current Options Pharmacol. 2006.Kd. 6. Lk.307-312.
- Thompson K. et al. Bisfosfonaatravimite tsütosoolne sisenemine nõuab vesiikulite hapestamist pärast vedelikufaasilist tsütoosi // Mol. Pharmacol. 2006. Vol. 69. nr 5. Lk 148-152.
- Dunford J.E. et al. Valgu prenüülimise pärssimine bisfosfonaatide poolt põhjustab Rac, Cdc42 ja Rho GTPaaside püsivat aktivatsiooni // J. Bone Mineral Research. 2006. Vol. 21. Lk 684-694.
- Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hüpertensioon primaarse hüperparatüreoidismi korral: adrenergiliste ja reniini-angiotensiin-aldosterooni süsteemide roll // Mineral and Electrolyte Metabolism.1995. Vol. 21. Lk 77-81.
- Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Seerumi kaltsiumi ja kardiovaskulaarsete riskifaktorite ja haiguste Tromso uuring // Hüpertensioon. 1999. Vol. 34. Lk 484-490.
- Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Normokaltseemiline primaarne hüperparatüreoidism: uue kliinilise fenotüübi edasine iseloomustus // J. Clin. Endokrinool. Metab. 2007. Vol. 92. Lk 3001-3005.
- Perrier N. D. Asümptomaatiline hüperparatüreoidism: meditsiiniline vale nimetus? //Kirurgia. 2005. Vol. 137. nr 2. Lk.127-131.
- Marcocci C. et al. Esitatud: 10. Euroopa endokrinoloogiakongressil. 3.-7. mai 2008. Berliin, Saksamaa. Abstrakt 244 ja plakat
- Peacock et al. Esitatud: Ameerika luu- ja mineraaliuuringute ühingu 28. koosolekul. 14.-19.09.2006; Philadelphia, USA. Kokkuvõte 1137/ M
- Boonen S et al. Primaarne hüperparatüreoidism: diagnoosimine ja ravi vanemal inimesel // Eur. J. Endocrinol. 2004. Vol. 151. Iss.3. P.297-304.
- Schlutter K. D. PTH ja PTHrP: sarnased struktuurid, kuid erinevad funktsioonid // NewsPhysiol. Sci. 1999. 14. kd. Lk 243-249.
- Silverberg S. J. Asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimine ja ravi Silverberg S. J., Bilezikian J. P. //Nat. Clin. Harjuta. Endokrinool. Metab. 2006. Vol. 2. Iss.9. Lk 494.
- Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Algaja ""primaarne hüperparatüreoidism:""formefruste""vana haiguse kohta // J. Clin. Endokrinool. Metab. 2003. 88. kd. Lk 5348-5352.
- Bilezikian J.P. jt Kokkuvõte asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi töötoast: 21. sajandi perspektiiv // J. Clin. Endokrinool. Metab. 2002.Kd. 87. nr 12. Lk 5353-5361.
- Shoback D.M. et al. Kaltsimimeetiline tsinakaltseet normaliseerib seerumi kaltsiumi primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidel// J. Clin. Endokrinool. Metab. 2003. Vol. 88. nr 12. Lk 5644-5649.
- Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Kohortuuringu luumurdude risk enne ja pärast primaarse hüperparatüreoidismi operatsiooni // BMJ. 2000. Vol. 321 (7261). Lk 598-602.
- Weber T., Keller M., Hense I. et al. Paratüreoidektoomia mõju elukvaliteedile ja neuropsühholoogilistele sümptomitele primaarse hüperparatüreoidismi korral // World J. Surg. 2007. Vol. 31. Lk 1202-1209.
- Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Denosumabi mõju luu mineraalsele tihedusele ja luuvahetusele menopausijärgses eas naistel, kes lähevad üle alendronaatravist // JBMR. 2010. Vol. 25. Lk 837-846.
CJ 1^ ® Kraadiõpe
/Kraadiõpe/
Rahvusvaheline endokrinoloogia ajakiri
SÜMPOOSIUM “HÜPERPARATÜROIDIS: DIAGNOOS, KAASAEGSED RAVIMEETMED”
Läbiviija: Donetski Riiklik Meditsiiniülikool. M. Gorki. Soovitatav: endokrinoloogid, terapeudid, perearstid.
PANKIV V.I.
Ukraina tervishoiuministeeriumi Ukraina endokriinse kirurgia, endokriinsete organite ja kudede siirdamise teaduslik ja praktiline keskus
HÜPERPARATROOS: DIAGNOOS, KLIINILISED MÄRGID JA SÜMPTOMID, KAASAEGSED RAVILÄHENEMISVIISID
Hüperparatüreoidism (HPT) on kliiniline sündroom, millel on iseloomulikud sümptomid ja tunnused, mis on põhjustatud paratüreoidhormooni (PTH) suurenenud tootmisest kõrvalkilpnäärmetes (PTG), PTH-indutseeritud luu resorptsioonist ning kaltsiumi ja fosfori metabolismi häiretest.
HPT levimus on 1: 1000, naiste ja meeste suhe on 2-3: 1. Esinemissagedus suureneb koos vanusega, postmenopausis naised põevad HPT-d 5 korda sagedamini kui mehed.
HPT üldine klassifikatsioon etiopatogeneetilise põhimõtte järgi:
esmane HPT;
Sekundaarne GPT;
Kolmanda taseme GPT;
Pseudohüperparatüreoidism.
HPT klassifikatsioon kliiniliste ilmingute raskusastme järgi:
ilmselge vorm;
Vähesümptomaatiline (kerge) vorm;
Asümptomaatiline vorm.
Primaarne hüperparatüreoidism
Epidemioloogia
Primaarse hüperparatüreoidismi (PHPT) esinemissagedus on erinevate autorite sõnul vahemikus
0,0022 kuni 0,52%. Märkimisväärne erinevus haigestumuse määrades on tingitud raskustest PHPT varajaste vormide diagnoosimisel, normo- ja hüpokaltseemiliste vormide esinemisest, PHPT diagnoosimise tasemest ning hüperkaltseemia esinemise sõeluuringu olemasolust või puudumisest elanikkonna hulgas. Keskmised väärtused on 25-28 100 000 elaniku kohta aastas, esinemissageduse tipp on 40-50 aasta vanuses. Samal ajal on PGPT 2 korda suurem
See esineb sagedamini naistel, üle 60-aastaste vanuserühmas ulatub see suhe 1:3 (aastas on mõjutatud ligikaudu 190 üle 60-aastast naist 100 000 kohta).
Etioloogia
PHPT areneb adenoomi, hüperplaasia või kõrvalkilpnäärmevähi tagajärjel. On kindlaks tehtud, et kõige sagedasem PHPT põhjus on kõrvalkilpnäärme adenoom (80-85% juhtudest), hüperplaasia esineb 15-20% ja kõrvalkilpnäärmevähi esinemissagedus on erinevatel andmetel 1-5%.
Patogenees
PHPT korral on PTH sekretsiooni pärssimise mehhanism vastuseks hüperkaltseemiale kahjustatud. PTH liigne tootmine põhjustab fosfaatide reabsorptsiooni neeruläve vähenemist, mis kutsub esile hüpofosfateemia ja hüperfosfatuuria arengu. Liigne PTH ja hüperfosfatuuria stimuleerivad kaltsitriooli 1,25(0H)^O3 sünteesi neerutuubulites, mis suurendab oluliselt kaltsiumi imendumist soolestikus.
Lisaks ülalkirjeldatud rajale kiirendab liigne PTH luu resorptsiooni ja luu moodustumist osteoblastide aktivatsiooni ja tsütokiinide poolt vahendatud osteoklastide induktsiooni kaudu. Samuti arvatakse, et PTH kõrgenenud tase põhjustab osteoklastide prekursorrakkude (PTH retseptoreid kandvate) suurenenud proliferatsiooni. Pikaajalise PTH-ga kokkupuute tagajärjel domineerivad luu resorptsiooni protsessid luu moodustumise protsesside üle, mis põhjustab osteopeeniat, üldist osteoporoosi, fibrotsüstilist düsplaasiat, pruunide kasvajate teket, osteomalaatsiat ja osteodüstroofiat.
©Pankiv V.I., 2013
© “Rahvusvaheline Endokrinoloogia Ajakiri”, 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013
Arvukate elundikahjustuste teke PHPT-s põhineb hüperkaltseemial, mis põhjustab neerukivitõve ja nefrokaltsinoosi arengut. Seedetrakti kahjustuste tekkes on lisaks hüperkaltseemiale, millega kaasneb ateroskleroos ja veresoonte lupjumine, oluline PTH taseme tõus, vesinikkloriidhappe ja pepsiini sekretsiooni suurenemine.
Koos hüperkaltseemiaga mõjutab liigne PTH kogus järgmiste kardiovaskulaarsüsteemi patoloogiliste seisundite teket: arteriaalne hüpertensioon (AH), vasaku vatsakese hüpertroofia (LV), klapi-, müokardi-, pärgarteri lupjumine, südamelihase kontraktiilsuse suurenemine, arütmiad. . Pikaajalise hüperkaltseemia korral täheldatakse kaltsifikatsioonide ladestumist neerudes, lihastes, müokardis, suurte arterite seintes, sarvkesta pindmistes kihtides ja silma eesmises piiravas plaadis.
Kliinilised nähud ja sümptomid
Esialgne periood:
Üldine nõrkus;
halb enesetunne;
Söögiisu kaotus;
Düspeptilised nähtused;
polüdipsia;
polüuuria, hüpoisostenuuria;
adünaamia;
Valu lihastes ja luudes;
Vaimsed häired;
Mälu halvenemine.
PHPT luuvorm:
a) osteoporootiline:
Luumassi progresseeruv kadu;
Luukoe mikroarhitektuuri rikkumine;
b) fibrotsüstiline osteiit;
c) pagetoid.
PHPT vistseropaatiline vorm:
a) seedetrakti sümptomid:
anoreksia;
Iiveldus;
Kõhupuhitus;
Kaalukaotus;
Mao ja/või kaksteistsõrmiksoole peptilised haavandid;
pankreatiit;
Pankreakalkuloos;
Pankreakaltsinoos;
b) kardiovaskulaarsüsteemi kahjustus:
Arteriaalne hüpertensioon;
arütmiad;
Vasaku vatsakese hüpertroofia;
Müokardi, südameklappide ja koronaararterite lupjumine;
c) neerukahjustus:
Nefrolitiaas;
Nefrokaltsinoos;
Progresseeruv neerupuudulikkus.
PHPT segavorm
Hüperkaltseemiline kriis (areneb äkki):
Iiveldus;
Kontrollimatu oksendamine;
Äge kõhuvalu;
Valu lihastes ja liigestes;
Kõrge palavik;
Krambid;
a) ülevaatus:
Rasketel juhtudel - luustiku deformatsioon;
- "pardi" kõnnak;
patoloogilised luumurrud;
Hammaste lõtvumine ja väljalangemine;
Rindkere, selgroo luude deformatsioon;
Radikulaarsed häired (pinge sümptomid, vaagnavöötme lihaste halvatus, alajäsemed, parasteesia);
b) laboratoorne diagnostika:
Üld- ja ioniseeritud kaltsiumi taseme määramine veres;
Fosfori taseme ja üldleeliselise fosfataasi (ALP) aktiivsuse määramine veres (hüpofosfateemia ja ALP aktiivsuse tõus 1,5-6 korda);
PTH määramine veres;
Uriinianalüüs: hüper- ja normokaltsiuuria, hüperfosfatuuria, suurenenud hüdroksüproliini eritumine ja suurenenud cAMP tase;
Osteokaltsiini, N- ja C-telo-peptiidide, püridinoliini, desoksüpüridinoliini taseme määramine;
c) instrumentaalsed meetodid:
luustiku erinevate piirkondade radiograafia;
röntgen-osteodensitomeetria;
d) preoperatiivne lokaalne diagnostika:
Mitteinvasiivsed meetodid: ultraheli, stsintigraafia, KT, MRI;
Invasiivsed meetodid: kõrvalkilpnäärme punktsioon ultraheli kontrolli all, selektiivne angiograafia, flebograafia, lümfograafia, selektiivne ja mitteselektiivne vereproovide võtmine angiograafia ajal koos PTH taseme määramisega;
Intraoperatiivsed meetodid: värvainete süstimine, eemaldatud koe tiheduse määramine.
Diferentsiaaldiagnoos:
Pahaloomulised kasvajad;
Sekundaarne ja tertsiaarne HPT.
a) valikmeetod: patoloogiliselt muutunud kõrvalkilpnäärmete kirurgiline eemaldamine;
b) kõrvalkilpnäärme konservatiivne hävitamine:
Radioaktiivse aine süstimine kõrvalkilpnääret varustavasse arterisse;
Radioaktiivse aine sisestamine kõrvalkilpnäärme parenhüümi;
Perkutaanne etanooliablatsioon;
c) medikamentoosne ravi:
fosfaadid;
Östrogeenid (monoteraapia/kombinatsioonis gestageenidega) naistel, kellel on PHPT kerge vorm varases postmenopausis;
Bisfosfonaadid;
Kaltsimimeetikumid.
Kliinilised nähud ja sümptomid
PHPT kliinilised ilmingud on üsna polümorfsed: alates peaaegu asümptomaatilisest kandmisest (väljaarenenud sõeluuringusüsteemiga riikides tehtud uuringute põhjal) kuni luukoe tõsiste kahjustuste, kroonilise neerupuudulikkuse, pankreatiidi, depressiooni ja hüperkaltseemilise kriisini.
Praegu eristatakse järgmisi PHPT kliinilisi vorme:
luu:
Osteoporootiline;
fibrotsüstiline osteiit;
Pagetoid;
b) vistseropaatiline:
Neerud;
Seedetrakti;
neuropsüühiline;
c) segatud.
Mõned autorid nõuavad haruldasemate kliiniliste variantide tuvastamist: liigese-, kardiovaskulaarsed, müalgilised, nahaallergilised, reumatoidsed vormid. Eraldi käsitletakse hüperkaltseemilist kriisi.
Praegu diagnoositakse PHPT enam kui 50% juhtudest juhuslikult avastatud hüperkaltseemiaga. PHPT sümptomid koosnevad peamiselt järgmistest sündroomidest:
Luu;
Neerud;
Neuromuskulaarne;
Seedetrakti;
Diabeet insipidus.
Ebatüüpilise või asümptomaatilise kuluga haiguse algperioodil on patsientide kaebused mittespetsiifilised ja väga mitmekesised, mis ei võimalda ainuüksi selle põhjal PHPT diagnoosimist eeldada. Reeglina on PHPT-ga patsientidel järgmised kaebused:
Üldise nõrkuse korral;
halb enesetunne;
Söögiisu kaotus;
Düspeptilised nähtused;
polüdipsia;
polüuuria (sageli kaasneb hüpoisostenuuria);
adünaamia;
Ebakindlad valud lihastes ja luudes;
Vaimsed häired, sealhulgas depressioon ja enesetapukatsed;
Mälu halvenemine.
Sõltuvalt kliinilisest vormist on ülekaalus luu-lihassüsteemi (lihasnõrkus, luuvalu, kõnnihäired), gastroenteroloogilised (äge epigastimaalne valu, isutus, iiveldus, mõnikord pilt ägedast kõhust) või uroloogilise iseloomuga kaebused.
Asümptomaatilise või oligosümptomaatilise PHPT korral ei ole PHPT kliinilised ja laboratoorsed tunnused progresseeruvad ja neil on aja jooksul ebaoluline dünaamika.
Neerusümptomid on PHPT kõige levinum ilming (esineb 40-50% juhtudest), mida iseloomustab neerukivitõve areng, palju harvem - nefrokaltsinoos (viimane viib tavaliselt progresseeruva neerupuudulikkuseni).
Selliseid olulisi muutusi luukoes nagu osteitis fibrosa cystica, hiidrakulised kasvajad, tsüstid ja epuliidid leitakse 5-10% juhtudest. Luuvormi raames eristatakse osteoporoosi varianti, osteitis fibrocystis ja pagetoid varianti. Osteoporoosi varianti iseloomustab luumassi progresseeruv vähenemine luumahuühiku kohta normaalväärtuse suhtes vastava soo ja vanusega isikutel, luukoe mikroarhitektuuri rikkumine, mis põhjustab luude hapruse suurenemist ja luude suurenenud haprust. luumurdude oht minimaalsest traumast ja isegi ilma selleta.
Seedetrakti sümptomid avastatakse pooltel PHPT-ga patsientidel. Patsiendid kaebavad anoreksia, kõhukinnisuse, iivelduse, kõhupuhituse ja kehakaalu languse üle. Mao ja/või kaksteistsõrmiksoole peptilised haavandid esinevad 10-15% juhtudest, pankreatiit - 7-12%, harvem - pankreakalkuloos ja pankreakaltsinoos. Peptilise haavandi haiguse kulgu PHPT-s iseloomustab rohkem väljendunud kliiniline pilt, millega kaasnevad sagedased ägenemised ja tugev valu.
Viimasel ajal on paljud autorid pööranud erilist tähelepanu südame-veresoonkonna süsteemi kahjustustele PHPT puhul. Selliseid muutusi nagu hüpertensioon, arütmiad, LV hüpertroofia ja vähemal määral müokardi, südameklappide ja koronaararterite lupjumine täheldatakse isegi minimaalse või asümptomaatilise PHPT-ga inimestel.
Hüperkaltseemiline kriis on PHPT tõsine tüsistus, mis tekib luumurdude, nakkushaiguste, raseduse, immobilisatsiooni ja imenduvate antatsiidide (nt kaltsiumkarbonaadi) tarbimise tõttu. See areneb ootamatult, põhjustades:
Iiveldus;
Kontrollimatu oksendamine;
Äge kõhuvalu;
Valu lihastes ja liigestes;
Kõrge palavik;
Krambid;
Segadus, stuupor, kooma.
Suremus hüperkaltseemilise kriisi ajal ulatub 60% -ni.
Mõned autorid pöörasid erilist tähelepanu menopausijärgses eas naiste PHPT kulgemise tunnustele. Osteoporoosi raskusaste on oluliselt kõrgem varajase menopausijärgse perioodi PHPT-ga naistel võrreldes sama rühmaga, kellel ei olnud PHPT-d.
PHPT diagnoosimine algab kõigepealt kaltsiumi taseme määramisega veres. Tavaliselt jääb üldkaltsiumi sisaldus vahemikku 2,5-2,85 mmol/l. Üldkaltsiumi määramisel ei tohi unustada selle indikaatori sõltuvust üldvalgu ja albumiini kontsentratsioonist. Normokaltseemia tuvastamise põhjuseks PHPT-s võib olla ka vere kaltsiumi laboratoorse määramise meetodite ebapiisav tundlikkus, eriti suhteliselt väikese kõrvalkilpnäärme adenoomi, neerupuudulikkuse, kaltsiumi imendumise halvenemise korral soolestikus, D-vitamiini puudus ja varajases staadiumis PHPT.
Erinevalt üldkaltsiumist mõjutavad ioniseeritud kaltsiumi taset soo- ja vanusetegurid vähem. Hüpoproteineemiast põhjustatud normokaltseemia korral näitab ioniseeritud kaltsiumi taseme tõus usaldusväärselt PHPT-d.
Avalikult kättesaadavatest ja informatiivsetest laboritestidest tuleb ära märkida fosfori taseme ja üldleeliselise fosfataasi aktiivsuse määramine veres. PHPT-d iseloomustab hüpofosfateemia ja aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine 1,5-6 korda.
Otsesed indikaatorid, mis näitavad PTG hüperfunktsiooni, hõlmavad PTH määramist veres. PTH määratakse vereplasmas mitme fraktsioonina: enamus - umbes 80% - on esindatud bioloogiliselt inertse immunogeense C-terminaalse fragmendiga, 10-15% - intaktse PTH-ga, 5% - K-terminaalse fragmendiga. . Esiteks on oluline diagnostiline tähtsus terve PTH molekuli tuvastamisel, mille määramise meetodite tundlikkus kõrvalkilpnäärme adenoomiga patsientidel on 100% lähedal. Suurim diagnostiline tundlikkus on iseloomulik immunoradiomeetrilisele või ensüümimmuunanalüüsi meetodile PTH hindamiseks - vastavalt 95,9 ja 97%. Samuti tehakse ettepanek kasutada ülitundlikku (üle 90%) immunokemiluminomeetrilist meetodit. Enamikul juhtudel piisab PHPT diagnoosimiseks PTH ja ioniseeritud kaltsiumi samaaegsest määramisest.
PHPT uriinianalüüsid näitavad tavaliselt hüper- või normokaltsiuuriat, hüperfosfatuuriat, suurenenud hüdroksüproliini eritumist ja suurenenud cAMP taset. Kuid selliseid muutusi ei täheldata kõigil juhtudel.
PHPT ilmsete vormide korral on osteokaltsiini, K- ja C-telopeptiidide, püridinoliini ja desoksüpüridinoliini tase märkimisväärselt suurenenud, mis näitab luude kiiret ainevahetust.
Luuhäirete tuvastamiseks PHPT puhul on peamisteks meetoditeks luustiku erinevate piirkondade radiograafia ja röntgen-osteodensitomeetria, mis on vajalik varajase luuhõrenemise kvantitatiivseks diagnoosimiseks ning luu mineraalse tiheduse (BMD) jälgimiseks patsientide ravi ja taastusravi ajal. PHPT-ga.
Märkimisväärsed erinevused kortikaalse ja kärgliku luukoe tiheduses, mis ületavad 20%, on PHPT-le iseloomulik tunnus ja seda ei esine muu päritoluga osteoporoosi korral. PHPT puhul väheneb BMD tavaliselt distaalses raadiuses ja proksimaalses reieluus. Oluliselt väiksemat langust täheldatakse lülisamba nimmepiirkonnas.
PHPT-d iseloomustab teatud radioloogiline semiootika. Luuhõrenemine luustiku perifeerses osas tuvastatakse esmalt pikkade luude otsaosades, kuna seal on ülekaalus käsn. Endosteaalne resorptsioon mängib PHPT-s otsustavat rolli. Selle protsessi tulemuseks on medullaarse kanali laienemine koos kortikaalse kihi hõrenemisega.
Kõige sagedasem radioloogiline tunnus on difuusne osteopeenia, mida esineb sagedamini torukujulistes luudes - 65-70% juhtudest ja palju harvem lülisamba luudes - 10-20%. PHPT raskete vormide korral võib tuvastada subperiosteaalset resorptsiooni, mis on eriti iseloomulik sõrmede falangidele, ja terminaalsete falangide (eriti keskmise ja terminaalse) akroosteolüüsi. Teine iseloomulik tunnus võib olla pikkade luude selgete alade ilmumine, mida nimetatakse lüütilisteks väljadeks või tsüstideks. Tsüstid vaagnaluudes, ühinedes, võivad moodustada jämeda mullseepivahu mustri (tavaliselt HPT rasketes hilises staadiumis).
Rasketel juhtudel areneb luustiku deformatsioon, pardi kõnnak ja patoloogilised luumurrud. Esineb hammaste lõtvumine ja väljalangemine, rindkere ja lülisamba luude deformatsioon ning radikulaarsed häired, mis põhjustavad pingesümptomeid, vaagnavöötme, alajäsemete lihaste halvatust ja paresteesiat.
PTG-haiguste preoperatiivseks lokaalseks diagnoosimiseks kasutatakse palju kaasaegseid meetodeid, mida võib jagada mitteinvasiivseteks ja invasiivseteks. Mitteinvasiivsete meetodite hulka kuuluvad ultraheli, stsintigraafia, CT, MRI. Kõigil neil meetoditel on nii oma eelised kui ka puudused. Ühe või teise meetodi kasutamine sõltub olukorrast: patoloogilise protsessi olemus (adenoom, hulgi adenoom, kõrvalkilpnäärme hüperplaasia), muudetud kõrvalkilpnäärme lokaliseerimise tunnused, esmane operatsioon või PHPT retsidiiv.
Ultraheli tundlikkus on vahemikus 34 kuni 95%, spetsiifilisus ulatub 99% -ni. Uuringu tulemused sõltuvad suuresti ultraheli diagnostika spetsialisti kogemusest ja kõrvalkilpnäärme massist (nääre massiga alla 500 mg on tundlikkus oluliselt vähenenud - kuni 30%). Meetod ei ole informatiivne kõrvalkilpnäärme ebatüüpilise lokaliseerimise korral - rinnaku taga, retroösofageaalses ruumis.
Stsintigraafiat tehakse tavaliselt tallium 201T1 või tehneetsiumpertehnetaadiga 99tTc, mis akumuleeruvad nii kilpnäärmesse kui ka suurenenud kõrvalkilpnäärmetesse. Üks uusimaid meetodeid on stsintigraafia, kasutades tehnetriil-99mTc (99mTc-8e81at1b1-8c1n^garby) – 99mTc ja metoksüisobutüülisonitriili kompleksi. Võrreldes T1-201-ga iseloomustab tehnetriil-99tT-ga stsintigraafiat oluliselt madalam kiiritus ja suurem juurdepääsetavus, meetodi tundlikkus ulatub 91% -ni. Praeguseks on stsintigraafia tehnetriil-99mTc-ga tõhus meetod üle 1 g kaaluvate adenoomide operatsioonieelseks lokaliseerimiseks, mis paiknevad tüüpilistes ja ebatüüpilistes kohtades.
CT meetodi tundlikkus on 34 kuni 87% (olenevalt PTG suurusest ja lokaliseerimisest). Meetodi puudusteks on koormus ioniseeriva kiirguse kujul, kontrastmaterjalide, kirurgiliste klambrite ja muude PTG-d jäljendavate artefaktide kasutamine.
kasutatakse üsna laialdaselt. On arvamus, et kilpnäärme kudedes paiknevaid PTG-sid on MRT-ga palju raskem eristada kui ultraheliga, kuid viimaste andmete põhjal võib öelda, et MRT on üsna tundlik meetod (50-90%).
Invasiivsete diagnostikameetodite hulka kuuluvad kõrvalkilpnäärme ultraheliga juhitud punktsioon, selektiivne angiograafia, flebograafia, lümfograafia, selektiivne ja mitteselektiivne vereproovide võtmine angiograafia ajal koos PTH taseme määramisega, aga ka erinevad operatsioonisisesed meetodid: värvainete süstimine, tiheduse määramine. eemaldatud koest. Invasiivseid meetodeid kasutatakse PHPT retsidiivi korral või pärast kõrvalkilpnäärme ebaõnnestumist, kui PHPT nähud püsivad.
Diferentsiaaldiagnoos
Kuna PHPT peamine ilming on hüperkaltseemia, viiakse diferentsiaaldiagnoos läbi teiste hüperkaltseemiaga kaasnevate seisunditega (tabel 1). Kõige levinumad hüperkaltseemia põhjused on PHPT ja pahaloomulised kasvajad. Pahaloomuliste kasvajate hüperkaltseemia võib olla seotud PTH-sarnase hormooni, mida nimetatakse PTH-taoliseks (või sellega seotud) peptiidiks (PTHrP), tootmisega kasvajas. PHPT diferentsiaaldiagnoos sekundaarse ja tertsiaarse HPT-ga on esitatud tabelis. 2. Luuhaiguste diagnoosimise ja diferentsiaaldiagnoosimise algoritm PHPT-s on esitatud joonisel fig. 1.
Tabel 1. Patoloogilised seisundid, mida iseloomustab hüperkaltseemia
Hüperkaltseemia tekkega kaasnevad seisundid Hüperkaltseemia tekkega kaasnevate seisundite põhjused
Kõrvalkilpnäärmete esmane kahjustus Primaarne hüperparatüreoidism (adenoom, vähk või kõrvalkilpnäärme hüperplaasia) Hüperparatüreoidism osana hulgi endokriinse neoplaasia sündroomist
Pahaloomulised kasvajad Pahaloomuliste kasvajate osteolüütilised metastaasid luus Pseudohüperparatüreoidism koos kasvaja ektoopilise PTH sekretsiooniga Hematoloogilised pahaloomulised protsessid (müeloom, lümfoom, leukeemia, lümfogranulomatoos)
Neerupuudulikkus Adünaamiline luuhaigus Tertsiaarne hüperparatüreoidism
Endokriinsüsteemi haigused Türotoksikoos Akromegaalia Feokromotsütoom Krooniline neerupealiste puudulikkus
Perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia
Ravimitest põhjustatud hüperkaltseemia D- ja A-vitamiinide üleannustamine Liitiumipreparaadid Tiasiiddiureetikumid Piima-leelise sündroom
Immobilisatsioon Luumurrud Somaatilised haigused, pikka aega voodihaige
Praegu on PHPT raviks kirurgilised ja terapeutilised lähenemisviisid. Valikmeetodiks on patoloogiliselt muutunud kõrvalkilpnäärme kirurgiline eemaldamine. Meetodi efektiivsus on 95-98%.
Alternatiivina kirurgilisele ravile pakuti välja kõrvalkilpnäärme konservatiivne hävitamine järgmiste meetoditega: radioaktiivse aine süstimine kõrvalkilpnääret verega varustavasse arterisse angiograafilise kateetri kaudu või ultraheli kontrolli all otse kõrvalkilpnäärme parenhüümi. ; perkutaanne ablatsioon etanooliga. Neid meetodeid ei kasutata laialdaselt komplikatsioonide suure esinemissageduse tõttu, eriti kuna ei ole võimalik täpselt
etanooli suur annus ja selle vabanemine ümbritsevatesse kudedesse koos häälepaelte halvatuse, kõrvalkilpnäärme ümbruse fibroosi ja üsna madala efektiivsusega võrreldes üldtunnustatud meetoditega (66-86%).
Siiani vaieldakse, kas kõik PHPT-ga diagnoositud patsiendid vajavad operatsiooni. PTG eemaldamise näidustused on endiselt vastuolulised.
Euroopas ja USA-s on PHPT kirurgilise ravi ranged näidustused välja töötatud, kuna arenenud riikides on ligikaudu 50–60% PHPT-ga patsientidest selle haiguse kulg kerge. Kirurgiline ravi viiakse läbi patsientidele, kes vastavad ühele või mitmele järgmistest kriteeriumidest:
Tabel 2. PTH, kaltsiumi ja fosfori kontsentratsioonid veres erinevate hüperparatüreoidismi vormide korral
Hüperparatüreoidism PTH kaltsiumfosfor
Esmane tH t i
Teisene tt IN tHi
Kolmanda taseme ttt t tH
Märkused: ^ - vähendatud kontsentratsioon; N - tavaline indikaator; T - suurenenud sisaldus; TT - märkimisväärne kasv; TTT - järsk tõus (10-20 korda).
Kass; PN; PTG 4-N
Luuvalu, patoloogilised luumurrud
Vaagna asendite agraafia, tsüstid< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)
Müeloom
Luu metastaasid ■ g
R-funktsioonid
Hajus
osteoporoos
C03t; Ei saa; PN; M-gradient (veri); Bence Jonesi valk uriinis
Hüperparatüreoidne osteodüstroofia
ei saa 11; PN; leeliseline fosfaat N; CaMtN; PTH N
Osteoden-
sitomeetria
Osteomalaatsia
Kass; Pi; ShchFG; CaMt; mTt
1 koer 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD
Vaatlus AP ennetamine AP ravi
Cai; PtN; ShchFї; PTH t; on krooniline neerupuudulikkus
Operatsioon
Aktuaalne Aktuaalne
Cal]PtN; ShchFї; SaMi; PTH t CatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N
Ravi D-vitamiiniga + Ca
bisfosfonaadid,
kaltsitoniin
Operatsioon
Konservatiivne aktiivne
ravi metaboliidid
vastavalt O-vitamiini näidustustele
Joonis 1. Primaarse hüperparatüreoidismi ja teiste osteopaatiate luuvormi diagnostilise algoritmi ja diferentsiaaldiagnostika skeem
Üldkaltsiumi tase veres on üle 3 mmol/l;
Kaltsiumi eritumine uriiniga päevas on üle 400 mg;
Nefrolitiaasi, fibroosse osteiidi, korduvate mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandite ja muude PHPT vistseraalsete ilmingute esinemine;
Kortikaalsete luude BMD vähenemine rohkem kui 2 SD võrra vastavalt /-kriteeriumile;
Kreatiniini kliirensi vähenemine muude põhjuste puudumisel peale PHPT;
Vanus alla 50 aasta.
Vaatamata ühepoolsete kõrvalkilpnäärme kahjustuste absoluutsele ülekaalule (95–98%) ja ühepoolse juurdepääsu mõningatele eelistele (vähenenud operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissagedus, suhteline operatsiooniaja lühenemine), on enamik teadlasi kaldunud kõrvalkilpnäärme kahepoolsele kontrollimisele, kuna kahepoolsete või hulgi adenoomide, hüperplaasia kadumise oht ja seeläbi patsiendi korduvoperatsioon püsiva või korduva PHPT tõttu.
Kui PHPT diagnoositakse raseduse ajal, on paratüreoidektoomia raseduse teisel trimestril vastuvõetav.
Kõige sagedasemad operatsioonijärgsed tüsistused on järgmised:
Korduva kõri närvi kahjustus;
Mööduv või püsiv hüpokaltseemia;
hüpomagneseemia (väga harv);
- "näljase luu sündroom" (võib tekkida patsientidel, kellel oli enne operatsiooni raske hüperkaltseemia).
Konservatiivne ravi
Narkootikumide ravi määratakse tavaliselt pärast ebaõnnestunud operatsiooni, kui operatsioonile on vastunäidustusi. Seda võib teha ka üle 50-aastastele mõõduka hüperkaltseemia, normaalse või veidi vähenenud luumassi ja vähese neerufunktsiooni häirega patsientidele, lisaks patsiendi otsustaval operatsioonist keeldumisel.
Uimastiravi ajal kasutatakse fosfaate, mis võivad kõrvaldada hüperkaltseemia ja takistada neerukivide moodustumist kaltsiumoksalaadist ja hüdroksüapatiidist. See ravi on vastunäidustatud neerupuudulikkuse, seerumi kaltsiumisisalduse üle 3 mmol/l ja dehüdratsiooni korral. Fosfaatide kasutamine suurendab sageli PTH taset ja võib soodustada kaltsiumfosfaatkivide moodustumist. Ukrainas ei kasutata hüperparatüreoidismi korrigeerimiseks fosfaate.
Östrogeene kasutatakse kombinatsioonis gestageenidega või monoteraapiana patsientidel, kellel on kerge PHPT vorm varases postmenopausis.
Bisfosfonaadid pärsivad luu resorptsiooni. Seega võimaldab pamidroonhappe ühekordne intravenoosne manustamine normaliseerida kaltsiumi taset kuni mitme nädala jooksul 80–100% patsientidest.
Bisfosfonaate (alendroonhapet suukaudselt tühja kõhuga 10 mg üks kord päevas või 70 mg üks kord nädalas või pamidroonhapet intravenoosselt 60 mg üks kord iga 4-6 nädala järel) kasutatakse pikaajaliselt, 2-5 aastat, BMD kontrolli all. 1 kord aastas, biokeemilised parameetrid (kaltsium, fosfor, aluselise fosfataasi aktiivsus, kreatiniin) kord 3 kuu jooksul. Bifosfonaadid ei vähenda PTH taset, kuid hoiavad ära osteoporoosi progresseerumise ja uute luumurdude tekke.
Suhteliselt hiljuti võeti HPT raviskeemi sisse uus ravimite klass – nn kaltsimimeetikumid, mis pärsivad oluliselt PTH taset primaarse ja sekundaarse HPT-ga isikutel. Kõrvalkilpnäärme peamiste rakkude pinnal on kaltsiumitundlikud retseptorid, mis on peamised PTH sekretsiooni regulaatorid. Kaltsiumi mimeetikumid pärsivad otseselt PTH taset, suurendades kaltsiumianduri retseptori tundlikkust rakuvälise kaltsiumi suhtes. Platseebokontrolliga uuringud tsinakaltseedi annuses 30...180 mg ööpäevas 1000 hemodialüüsi saavatel sekundaarse HPT-ga patsiendil ja 10 PTG kartsinoomiga patsiendil näitasid PTH ja kaltsiumi taseme olulist langust veres. Seda ravimirühma ei ole Ukrainas veel kliiniliseks kasutamiseks registreeritud.
Ravi efektiivsuse hindamine
Pärast kirurgilist ravi. Luuvalu kadumine või vähenemine 3-6 kuu jooksul, LMT suurenemine 6-12 kuu pärast 3-20% esialgsest tasemest, peptilise haavandi ja neerukivitõve retsidiivide puudumine. Kaltsiumi ja PTH taseme normaliseerumine toimub kohe pärast kirurgilist ravi, fosforisisalduse ja aluselise fosfataasi aktiivsuse normaliseerumine toimub 6 kuu jooksul pärast operatsiooni. 70% PHPT ilmse vormiga patsientidest täheldatakse pärast paraadenoomide eemaldamist hüpokaltseemiat, mis nõuab kaltsiumi ja D-vitamiini tarbimist, mis on kaudselt märk operatsiooni radikaalsest olemusest.
Keskealiste ja eakate PHPT kergete vormide konservatiivse ravi taustal. Kaltsiumitaseme stabiliseerumine 3 mmol/l-ni, aluselise fosfataasi aktiivsus 300 U/l-ni (normaalvahemikus 0-270), BMD stabiliseerumine (luustiku erinevates osades on lubatud 3-4% langus). vaatlusaasta), uute mittetraumaatiliste luumurdude puudumine.
Kõige sagedasemad operatsioonijärgsed tüsistused on korduva kõri närvi kahjustus ja mööduv või püsiv hüpokaltseemia. Operatsioonijärgne verejooks esineb harva.
Peamised vead PHPT diagnoosimisel on seotud kliinilise pildi mitmekesisusega ja ionisatsioonitaseme määramise meetodite ebapiisava kättesaadavusega.
kaltsiumi ja fosfori sisaldus veres korduva peptilise haavandi, urolitiaasi, diabeedi insipidus sündroomi korral. Üsna sageli eakatel patsientidel difuusse osteoporoosi esinemisel PHPT-d ei diagnoosita, viimast ravitakse pikka aega, saades põhjendamatult kaltsiumi ja D-vitamiini toidulisandeid.PPHT luuvormiga patsientidel luutsüstide esinemisel. ja epuliidid, eeldatakse ekslikult luukasvajate esinemist, patsiendid allutatakse põhjendamatult kirurgilisele ravile.
Enamik PHPT kliinilisi sümptomeid pöördub pärast edukat operatsiooni. Pärast PHPT kirurgilist ravi, s.o. pärast PTH hüperproduktsiooni kõrvaldamist täheldatakse kliiniliste sümptomite ja biokeemiliste parameetrite üsna kiiret vastupidist arengut. Seega normaliseerub kaltsiumi tase veres mõne tunni (maksimaalselt mõne päeva) jooksul pärast operatsiooni. Pärast piisavat kirurgilist ravi esineb enamikul juhtudel hüpokaltseemia 6-12 kuud (või kauem), mis nõuab D-vitamiini või selle aktiivsete metaboliitide ja kaltsiumilisandite kasutamist. Hüpofosfateemia ja kõrge aluselise fosfataasi aktiivsus normaliseeruvad 6-8 kuu jooksul. 90% patsientidest, kellel oli neerukivitõbi, kivide moodustumine peatub. Märkimisväärset paranemist täheldatakse luusüsteemis. Aasta jooksul pärast PHPT eliminatsiooni täheldatakse BMD olulist tõusu (14-25%), kolmandikul patsientidest normaliseeruvad need näitajad ja ülejäänud patsiendid osteoporoosiga patsientide kategooriast liiguvad osteoporoosiga patsientide kategooriasse. osteopeeniaga inimesed. Töövõime taastub, kui enne ravi ei esinenud olulisi skeleti deformatsioone ega kroonilist neerupuudulikkust põhjustavat rasket neerukahjustust.
Sekundaarne hüperparatüreoidism
Etioloogia
SHPT-d iseloomustab liigne PTH sekretsioon vastusena hüpokaltseemiale, hüperfosfateemiale ja madalale kaltsitrioolitasemele. Kõik see esineb kroonilise neerupuudulikkuse korral, mis on SHPT kõige levinum põhjus. Muud, haruldasemad SHPT põhjused on toidust saadava kaltsiumi imendumishäire seedetrakti patoloogiast, D-vitamiini vaegus või selle metabolismi häired, kaltsiumi suur eritumine neerude kaudu.
Patogenees
Aktiivsete nefronite massi vähenemine kroonilise neerupuudulikkuse korral põhjustab hüperfosfateemiat, millega kaasneb kaltsiumiioonide vähenemine veres. Hüpokaltsiline
eemia ja hüperfosfateemia stimuleerivad PTH sünteesi kõrvalkilpnäärmes. Kaltsium mõjutab PTH sünteesi protsesse kõrvalkilpnäärmes olevate kaltsiumiretseptorite kaudu, mille arv ja tundlikkus väheneb. Kroonilise neerupuudulikkuse suurenemisega tekib neerudes sünteesitud kaltsitriooli defitsiit ja kaltsitriooli retseptorite arv kõrvalkilpnäärmes väheneb. Selle tulemusena nõrgeneb kaltsitriooli pärssiv toime PTH sünteesile ja sekretsioonile ning tekib luustiku resistentsus kaltseemilise toime suhtes, millega kaasneb ka PTH hüpersekretsioon. Kaltsitriooli puudus vähendab kaltsiumi imendumist soolestikus, mis põhjustab hüpokaltseemiat ja osteomalaatsia arengut. Hüpokaltseemia stimuleerib veelgi PTH tootmist, mis soodustab luu suurenenud resorptsiooni ja luude hävimist. Pikaajaline PTH stimuleerimine põhjustab kõrvalkilpnäärme hüperplaasiat.
Kliinilised nähud ja sümptomid Sekundaarne hüperparatüreoidism SHPT tekkega seotud neerude osteodüstroofiate vormid:
a) fibroosne osteoiit:
Pikaajaline asümptomaatiline;
Luuvalu;
Naha sügelus;
müopaatia;
hajus kaltsifikatsioon;
kaltsifülaksia;
luumurrud;
Luu deformatsioonid;
PTH tase > 500 ng/ml;
Leeliselise fosfataasi kõrge aktiivsus;
Hüperfosfateemia
b) Osteomalaatsia (kroonilise neerupuudulikkusega, hemodialüüs):
Mineralisatsioonihäired;
Drastiliselt aeglustunud luukoe ümberkujundamine;
intensiivne ossalgia;
Sagedased patoloogilised luumurrud;
Kesknärvisüsteemi kahjustus (kuni dialüüsi dementsus ja vereloome pärssimine).
Tertsiaarne hüperparatüreoidism:
See toimub SHPT väljendunud vormina.
Fosfori, ioniseeritud kaltsiumi, aluselise fosfataasi, PTH taseme määramine veres:
a) Luu ainevahetuse näitajate määramine:
Luu moodustumise markerid: osteokaltsiin, aluseline fosfataas;
Luu resorptsiooni markerid.
b) Luuhaiguste tuvastamise meetodid:
Osteodensitomeetria (röntgenikiirguse absorptiomeetria koos BMD mõõtmisega reieluu proksimaalses ja küünarvarre luudes);
Röntgenuuring.
c) Kõrvalkilpnäärme visualiseerimine:
Radionukliidide meetodid.
d) Kuldstandard neerude osteodüstroofiate diagnoosimiseks:
Luu biopsia morfomeetria, tetratsükliini testi ja alumiiniumvärviga.
e) SHPT üleminek TGPT-le:
Hüponormokaltseemia spontaanne muutus hüperkaltseemiaks;
Diferentsiaaldiagnoos:
esmane HPT;
Sekundaarne GPT;
Sekundaarne hüperparatüreoidism:
toidust saadava fosfori piiramine;
Kaltsiumipreparaadid;
Fosfaate siduvad antatsiidid;
D-vitamiini aktiivsed metaboliidid;
Kaltsimimeetikumid;
Fosfaadi sidujad.
Kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne:
Kirurgiline PTE;
Mittekirurgiline PTE (kaltsitriooli/etanooli perkutaanne süstimine hüperplastilistesse PTG-desse ultraheli juhtimisel).
Tertsiaarne hüperparatüreoidism:
Kirurgiline PTE.
Kliinilised nähud ja sümptomid
SHPT arenguga seotud neerude osteodüstroofiate peamised vormid on fibroosne osteiit ja osteomalaatsia.
Kiuline osteiit. Haigus on pikka aega asümptomaatiline. Haiguse edenedes võivad ilmneda luuvalu, nahasügelus, müopaatia, difuusne lupjumine, kaltsifülaksia, raske hüperparatüreoidismi korral süveneb luuüdi fibroosist põhjustatud aneemia, luumurrud, luude deformatsioonid. Iseloomustab kõrge PTH tase (üle 500 ng/ml), kõrge aluselise fosfataasi aktiivsus ja hüperfosfateemia.
Osteomalaatsiale on iseloomulikud eelkõige mineralisatsioonihäired, luukoe ümberkujunemise protsessid on järsult aeglustunud. SHPT saavutab maksimaalse raskusastme pikka aega hemodialüüsi saanud patsientidel, samas kui esimesed osteomalaatsia nähud ilmnevad juba kroonilise neerupuudulikkuse algstaadiumis. Hemodialüüsi ajal põhjustab luustikule täiendavat kahjulikku mõju alumiiniumi kogunemine kehasse, mis satub sinna alumiiniumi sisaldavate geelide, mõningate lahuste ja alumiiniumist puhastamata geelide võtmisel.
hemodialüüsiks kasutatav kraanivesi. Alumiiniumist põhjustatud osteomalaatsia on praegu haruldane. Kliinilist pilti iseloomustab intensiivne ossalgia, sagedased patoloogilised luumurrud koos kesknärvisüsteemi kahjustusega - alates asümptomaatilisest muutusest elektroentsefalogrammis kuni dialüüsidementsuse ja vereloome pärssimiseni.
Fosfori, üld- ja ioniseeritud kaltsiumi, aluselise fosfataasi, PTH taseme määramine veres. Uuringud võimaldavad hinnata fosfori-kaltsiumi metabolismi häirete raskusastet, nende suunda ning on kohustuslikud ravitaktika valikul ja teraapia jälgimisel. SHPT korral täheldatakse kerget hüpokaltseemiat või normaalset üldkaltsiumi taset. Arvestades hüpoproteineemia võimalust, happe-aluse tasakaaluhäireid SHPT-ni viivate haiguste korral (CKD, malabsorptsiooni sündroom jne), on soovitatav uurida ioniseeritud kaltsiumi taset. Kroonilisest neerupuudulikkusest põhjustatud SHPT-s on fosforisisaldus veres sageli suurenenud. Seedetrakti patoloogiast põhjustatud SHPT korral on fosfori tase veres normaalne või vähenenud.
Fosfor-kaltsiumi metabolismi kompenseerimise ja SHPT prognoosi oluliseks näitajaks on kaltsiumi kontsentratsiooni ja fosfori kontsentratsiooni korrutis, mis tavaliselt peaks olema alla 4,5 mmol/l.
SHPT raskusastme ennustamiseks on kõige informatiivsem PTH ja aluselise fosfataasi määramine, samuti kaltsiumi kontsentratsiooni ja fosfori kontsentratsiooni korrutis veres.
Luu ainevahetuse näitajate määramine:
Luu moodustumise markerid (osteokaltsiin, ALP ja selle luu isoensüüm, I tüüpi kollageenpropeptiid) on terminaalse kroonilise neerupuudulikkuse korral alati kõrgenenud. Kõige informatiivsem luumuutuste dünaamika hindamiseks sobiv marker on luu aluseline fosfataas;
Veres määratud luu resorptsiooni markerid – happetartraadiresistentne fosfataas, I tüüpi kollageeni karboksü- ja aminoterminaalsed telopeptiidid – määratakse kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadiumis patsientidel oluliselt suurenenud kontsentratsioonis. Seni on nende uuringul vaid teoreetiline väärtus.
Luuhaiguste tuvastamise meetodid:
Osteodensitomeetria näitab luutiheduse vähenemist koos luumassi vähenemisega 3-5% ja on varajane diagnostiline test. Kõige informatiivsem on kahe energiaga röntgenikiirguse absorptiomeetria BMD mõõtmisega reieluu proksimaalses ja küünarvarre luudes, s.o. luustiku piirkondades, kus on ülekaalus kortikaalne luukude;
Röntgenuuring - käte, vaagnaluude, selgroolülide, toruluude radiograafia
osteodüstroofia - võimaldab tuvastada HPT, osteoporoosi või osteomalaatsia tunnuseid ja aitab seega neerude osteodüstroofiate diferentsiaaldiagnostikas kliiniliste ilmingute staadiumis.
Kõrvalkilpnäärme visualiseerimine hüperplaasia või tertsiaarse hüperparatüreoidismi kahtluse korral viiakse läbi ultraheli, CT, MRI ja radionukliidide meetoditega.
Kuna invasiivset uuringut on raske teostada, määratakse ALP luufraktsioon luu ainevahetushäirete diagnoosimisel radioimmuunmeetodil. Selle väärtusega > 27 U/l tõuseb PTH üle 260 pg/ml tõusu prognostiline väärtus suure ringlusega luupatoloogia (iseloomulik SHPT-le) diagnoosimisel 84-lt 94%-le.
Ravi eesmärk:
SHPT luutüsistuste ennetamine või arengu aeglustamine;
SHPT vaskulaarsete tüsistuste ennetamine või arengu aeglustamine;
Normaalse (seedetrakti patoloogiaga) või optimaalse (kroonilise neerupuudulikkusega) PTH taseme saavutamine;
Kaltsiumi ja fosfori sisalduse normaliseerimine veres, kaltsiumi ja fosfori kontsentratsioonide korrutis kuni 4,5.
Hüperfosfateemia ravi kroonilise neerupuudulikkuse korral
Üks olulisi ülesandeid on hüperfosfateemia ennetamine ja ravi.
Fosfori toidust omastamise piiramine. Fosforirikkad toidud on piim ja selle derivaadid, oad, sojaoad, oad, sojatooted, kuivad herned, läätsed, köögiviljasegud, valgutooted, munad, maks, maks, lõhekala, sardiinid, tuunikala, leib ja teraviljatooted (maisi-leib, oder, kliid, vahvlid, kliileib), mõned joogid (õlu, koola, kohv), šokolaad, pähklid.
Lisaks aitab kaltsiumkarbonaadi tarbimine kaasa fosforisisalduse vähenemisele veres: söögi ajal või pärast sööki, joomine 200 ml vett, 500-1000 mg 3 r / päevas, seejärel 1250-2500 mg 3 r / päevas. , pikka aega. Fosforisisalduse kontrolli all võib annust suurendada iga 2-4 nädala järel optimaalse annuseni - 4 g / päevas (maksimaalne annus - 6 g / päevas). Ärge kasutage kaltsiumtsitraati ega muid tsitraati sisaldavaid ravimeid, kuna need soodustavad alumiiniumi imendumist soolestikus.
Uus fosfaate siduv ravim on sevelamer. Selle toimemehhanism on fosfaatide sidumine seedetraktis. Tänu sellele väheneb hemodialüüsi saavate kroonilise neerupuudulikkusega patsientide vere fosforisisaldus. Lisaks vähendab sevelamer üldkolesterooli ja madala tihedusega lipoproteiinide kolesterooli taset. Siiani ei ole sevelameeri Ukrainas registreeritud.
Raske hüperfosfateemia ja teiste ravimite ebaefektiivsuse korral on võimalik välja kirjutada fosfaate siduvaid antatsiide (praegu kasutatakse harva) 1 kuu jooksul.
Ravi ajal tuleb vältida hüpofosfateemia teket.
D-vitamiini aktiivsed metaboliidid on näidatud:
Hüpokaltseemiaga;
Osteomalaatsia;
krooniline neerupuudulikkus lastel;
CRF ja krambivastane ravi;
Proksimaalne müopaatia.
D-vitamiini aktiivsete metaboliitide annused sõltuvad SHPT raskusastmest, kõrvaltoimete esinemisest ja valitakse individuaalselt. Kasutatakse nii alfakaltsidooli kui ka kaltsitriooli. Eristatakse järgmisi manustamisviise: igapäevane (pidev), vahelduv, pulssravi - ravimi nädalane annus manustatakse 1-2 korda nädalas. Pulssravi võib läbi viia nii suukaudsete vormide kui ka intravenoosseks manustamiseks mõeldud ravimitega. Erinevate autorite hinnangul on pidev ja vahelduv ravirežiim PTH taseme vähendamisel võrdselt efektiivne. Intravenoosne pulssravi on kõige tõhusam SHPT raskete vormide korral ja PTH tase üle 600 ng/ml.
Tõhusad iganädalased annused optimaalse PTH taseme saavutamiseks sõltuvad PTH algtasemest ja on 1,5 mikrogrammi alfakaltsidooli PTH puhul 260 kuni 400 pg/ml, 2,5 mikrogrammi nädalas PTH puhul 400 kuni 800 pg/ml koos PTH tõusuga. üle 800 pg/ml – kuni 4 mcg/nädalas.
Alfakaltsidooli või kaltsitriooliga ravi alguses ja annuse valimisel on vaja jälgida plasma üld- ja ioniseeritud kaltsiumi ja fosfori taset iga 2 nädala järel, PTH - üks kord 3 kuu jooksul. Annuse kohandamine võtab tavaliselt 4–8 nädalat, mille jooksul täheldatakse plasma kaltsiumisisalduse suurenemise tendentsi.
Mõõduka hüperkaltseemia korral tuleb D-vitamiini aktiivsete metaboliitide annust vähendada 2 korda ja kui hüperkaltseemia on raske, tuleb see ajutiselt katkestada. Ravi ajal jälgitakse kaltsiumi, fosfori ja aluselise fosfataasi taset plasmas üks kord kuus, PTH - üks kord 6 kuu jooksul.
Uusi D-vitamiini preparaate - 22-hüdroksükaltsitriool, parikaltsitriool, 1a-hüdroksüvitamiin D2 - ei ole Ukrainas registreeritud.
Kaltsimimeetikumid – kaltsiumi tundlike retseptorite modulaatorid – vähendavad tõhusalt PTH taset kaltsiumi- ja fosforisisalduse väikeste muutustega. Loomkatsetes on näidatud, et kaltsimimeetikumid põhjustavad luurakkude kaltsiumiretseptorite kaudu fibroosse osteiidi vastupidist arengut. Tsinakaltseedi platseebokontrollitud uuringud annustes vahemikus 30 kuni 180 mg ööpäevas
1000 hemodialüüsi saanud SHPT-ga patsiendil vähenes oluliselt PTH ja kaltsiumi tase veres. Seda ravimirühma ei ole Ukrainas kliiniliseks kasutamiseks registreeritud.
Kirurgia
Kui SHPT konservatiivne ravi on ebaefektiivne, kasutatakse nii kirurgilist kui ka mittekirurgilist paratüreoidektoomiat (PTE). Mittekirurgiline PTE hõlmab kaltsitriooli või etanooli perkutaanset süstimist hüperplastilistesse kõrvalkilpnäärmetesse ultraheli juhtimisel.
Radioloogiliste luunähtude ja kõrvalkilpnäärme hüperplaasiaga IVH korral on kirurgiline sekkumine näidustatud järgmistel juhtudel:
Pidevalt suurenenud kaltsiumi tase veres (sekundaarse HPT üleminek tertsiaarseks);
Kaltsiumi kontsentratsiooni ja fosfori kontsentratsiooni produkti suurenemine vereseerumis 6-6,9 mmol / l või kõrgemale kombinatsioonis pehmete kudede progresseeruva lupjumisega, hoolimata fosfaatide tarbimise tõsisest piiramisest;
SHPT põhjustatud progresseeruv skeletikahjustus;
Pidev valulik sügelus, mis ei allu tavapärastele ravimeetoditele;
Kaltsifülaksia.
Ravi efektiivsuse hindamine
Optimaalne PTH tase sõltuvalt kroonilise neerupuudulikkuse staadiumist:
a) kui GFR väheneb 50-20 ml/min, tõuseb see normi ülemisest piirist 1-1,5 korda;
b) GFR vähenemisega< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;
c) hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi ajal - suureneb 2-3 korda;
Kaltsiumi ja fosfori taseme normaliseerimine veres ning kaltsiumi kontsentratsiooni ja fosfori kontsentratsiooni korrutis 4-5 piires;
Sügeluse kõrvaldamine, lihasnõrkuse vähendamine;
BMD stabiliseerumine vastavalt densitomeetriale ja uute patoloogiliste luumurdude puudumine.
Ravi tüsistused ja kõrvaltoimed
Kaltsiumisooladega ravi kõrvaltoimed:
kõhukinnisus, urolitiaasi ägenemine, harva - hüperkaltseemia.
D-vitamiini preparaatidega ravi kõrvalmõjud: hüperkaltseemia, suurenenud uurea või kreatiniini tase, väljaheitehäired, iiveldus, unisus.
Sevelameeri kõrvaltoimed: puhitus, kõhukinnisus, kõhuvalu, iiveldus, allergilised reaktsioonid.
Vead ja ebamõistlikud kohtumised
SHPT võib alata kroonilise neerupuudulikkuse kujunemise üsna varases, dialüüsieelses staadiumis, juba kreatiniini kliirensi (glomerulaarfiltratsiooni kiiruse) langusega alla 60 ml/min; seda alahindavad paljud sisearstid ja seetõttu ei määrata õigeaegselt ennetavat ravi D-vitamiini aktiivsete metaboliitidega.
Ainult mõõdukalt kõrgenenud PTH väärtustega PTG hüperplaasia tuvastamine, mida saab reguleerida D-vitamiini aktiivsete metaboliitidega raviga, ei ole PTE näidustus.
D-vitamiini aktiivsete metaboliitide (alfakaltsidool ja kaltsitriool) väljakirjutamine hüperfosfateemia ja hüperkaltseemia korral on vastuvõetamatu. Kaltsiumi ja fosfori korrutis ei tohiks ületada 6 mmol/l, vastasel juhul suureneb järsult metastaatilise lupjumise oht.
SHPT prognoos sõltub põhihaiguse ravi käigust, kestusest ja adekvaatsusest. SHPT õigeaegne ja adekvaatne ravi koos hästi korraldatud jälgimisega võib parandada patsientide elukvaliteeti ja vältida luumurdude teket.
Prognoos pärast PTE-d on soodne: luuvalu ja sügelus kaovad, naha trofism paraneb kaltsifülaksiast tingitud isheemilise nekroosi piirkondades. Tüsistused: hüpokaltseemia, mis nõuab pidevat kaltsiumipreparaatide, al-fakaltsidooli või kaltsitriooli manustamist; harva - operatsioonijärgne verejooks, korduva närvi kahjustus, infektsioon. SHPT kordumise määr pärast PTE-d on vahemikus 15–40%, kuna Operatsiooni abil ei kõrvaldata haiguse peamist põhjust ja kui vähegi kõrvalkilpnäärme kudet järele jääb, võib kõrvalkilpnäärme hüperplaasia uuesti välja kujuneda.
Tertsiaarne hüperparatüreoidism
Etioloogia ja patogenees
Spontaanne muutus madalalt või normaalselt kaltsiumitasemelt hüperkaltseemiaks SHPT ajal näitab sekundaarse HRPT üleminekut tertsiaarsele HRPT-le. Tertsiaarse HPT (TGPT) korral on PTH tase veres 10-20 korda kõrgem kui normaalne.
Harva, SHPT-ga patsientidel, kellel oli kroonilise neerupuudulikkuse tõttu hüpokaltseemia, tekib pärast neerusiirdamist hüperkaltseemia. Hästi toimiv uus neer normaliseerib fosfori kontsentratsiooni, mis viib kaltsiumi taseme tõusuni. Lisaks toodab uus neer vastusena PTH taseme tõusule allesjäänud hüperplastiliste kõrvalkilpnäärmete poolt ja fosforitaseme langusele aktiivselt kaltsitriooli. Aja jooksul tekib reeglina hüperplastilise kõrvalkilpnäärme involutsioon. See protsess võib kesta kuid ja mõnikord aastaid.
Kliinilised nähud ja sümptomid
Kliiniliselt esineb THPT SHPT väljendunud vormina.
Kui kõrgenenud kaltsiumi ja PTH tase ei normaliseeru, SHPT kliinilised tunnused progresseeruvad ja SHPT tekib kroonilise neerupuudulikkuse, peritoneaaldialüüsi või hemodialüüsi tõttu, on ainsaks ravivõimaluseks PTE.
Ravi tüsistused ja kõrvaltoimed
Kõige sagedasemad operatsioonijärgsed tüsistused on korduva kõri närvi kahjustus, mööduv või püsiv kaltseemia. Operatsioonijärgne verejooks esineb harva.
Vead ja ebamõistlikud kohtumised
TGPT adenoomi või kõrvalkilpnäärme hüperplaasia kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste põhjaliku otsimise puudumine ei võimalda selle seisundi korral õigeaegset ja piisavat PTE-d läbi viia.
Ravi jätkamine D-vitamiini aktiivsete metaboliitidega, millel on püsiv kalduvus hüperkaltseemiale ja hüperfosfateemiale (SHPT üleminekut TGPT-le ei jälgita).
Soodne, kui PTE tehakse õigeaegselt.
Bibliograafia
1. Endokrinoloogia / Toim. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Novaja kniga, 2007. - 344 lk.
2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinoloogia: õpik. - 2. väljaanne - M.: Meedia, 2009. - 432 lk.
3. Endokriinsüsteemi haiguste ja ainevahetushäirete ratsionaalne farmakoteraapia / Toim. I.I. Dedova, G.A. Melnitšenko. - M.: Literra, 2006. - S. 406-428.
4. Tšerenko S.M. Primaarne hüperparatüreoidism: patogeneesi alused, diagnoosimine ja kirurgiline ravi. - K., 2011.
5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. ta sisse. Kliiniline endokrinoloogia diagrammides ja tabelites. - Ternopil: TDMU “Ukrmedkniga”, 2006. - 344 lk.
6. AACE/AAES primaarse hüperparatüreoidismi töörühm. Ameerika Kliiniliste Endokrinoloogide Assotsiatsioon ja Ameerika Endokriinkirurgide Assotsiatsioon avaldavad seisukohta primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimise ja ravi kohta // Endocr Pract. - 2005. - Vol. 11. - Lk 49-54.
7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormoonid ja mineraalide ainevahetuse häired/Toim. autor: Kronenberg H.M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR //Williamsi endokrinoloogia õpik. - 12h ed. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: ptk. 28.
8. Eastell R. Asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimine: kolmanda rahvusvahelise töötoa toimingud / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endokrinool. Metab. - 2009. - Vol. 94 lõige 2. - Lk 340-350.
9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinoloogia. Integreeritud lähenemine. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358lk.
10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Kõrvalkilpnäärmed, hüperkaltseemia ja hüpokaltseemia / Ed. autorid Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. väljaanne - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: ptk. 253. P
Kallid kolleegid!
Sümpoosioni testülesannetele saab vastata kuni 31. detsembrini 2013 ainult veebis veebilehel www.mif-ua.com ja saada osalejatunnistusi.
Küsimused sümpoosionile nr 83 Hüperparatüreoidism: diagnoos, kliinilised nähud ja sümptomid, kaasaegsed lähenemisviisid ravile
TESTÜLESANDED
1. Paratüroidhormooni puudulikkust iseloomustavad:
□ a) toonilised krambid;
□ b) kõrgem temperatuur;
□ c) kõhulahtisus;
□ d) janu;
□ e) aju suurenenud krampide aktiivsus.
2. Primaarset hüperparatüreoidismi iseloomustavad:
□ a) kaltsiumisisalduse langus vereseerumis;
□ b) suurenenud kaltsiumisisaldus vereseerumis;
□ c) fosforisisalduse suurenemine vereseerumis;
□ d) neerude kaudu erituva fosfori sisalduse vähenemine;
□ e) leeliselise fosfataasi aktiivsuse vähenemine.
3. Primaarne hüperparatüreoidism areneb:
□ a) kõrvalkilpnäärme adenoomi olemasolul;
□ b) kõrvalkilpnäärme aplaasia;
□ c) kasvajate metastaasid kõrvalkilpnäärmes;
□ d) kõrvalkilpnäärmete amüloidoos;
□ e) hemorraagia kõrvalkilpnäärmes.
4. Hüperparatüreoidismiga luudes täheldatakse kõiki järgmisi muutusi, välja arvatud:
□ a) tsüstid;
□ b) osteoporoos;
□ c) luu kortikaalse kihi hõrenemine;
□ d) luuüdi kanali ahenemine;
□ e) luumurrud.
5. Sekundaarset hüperparatüreoidismi täheldatakse kõigi järgmiste seisundite korral, välja arvatud:
□ a) soolestikus imendumise halvenemise sündroom;
□ b) krooniline neerupuudulikkus;
□ c) laktatsioon;
□ d) Itsenko-Cushingi tõbi;
□ e) kaksteistsõrmiksoole haavand.
6. Primaarse hüperparatüreoidismi korral on kõige sagedamini kahjustatud kõik loetletud süsteemid ja organid, välja arvatud:
□ a) luustik;
□ b) neerud;
□ c) kõhunääre;
□ d) kõht;
□ e) maks.
7. Hüperparatüreoidism ilmneb kõige sagedamini vanuses:
□ a) kuni 20 aastat;
□ b) 20 kuni 50 aastat;
□ c) 60–65 aastat vana;
□ d) 70–75 aastat;
□ e) 80–85 aastat
8. Hüperparatüreoidismi varaseimad sümptomid hõlmavad kõiki järgmisi sümptomeid, välja arvatud:
□ a) üldine lihasnõrkus;
□ b) väsimus;
□ c) neuromuskulaarse erutuvuse vähenemine ja hüpotensiooni tekkimine eraldi rühmades
□ d) valu ilmnemine jalgades;
□ e) luumurrud.
9. Hüperparatüreoidismi väljakujunemise tulemusena võivad patsiendid kogeda kõike järgmist, välja arvatud:
□ a) kurnatus;
□ b) kare, kuiv, kare nahk;
□ c) selgroo kõverus;
□ d) kellukesekujuline rind;
□ e) kõhu suurenemine sellesse vedeliku kogunemise tõttu.
10. Hüperparatüreoidismiga patsientide luukahjustust saab röntgenuuringuga tuvastada ainult juhul, kui luukadu ei ole väiksem kui:
11. Hüperparatüreoidismi neeruvormile on iseloomulikud kõik järgmised tunnused, välja arvatud:
□ a) kahepoolne kivide moodustumine;
□ b) korduv kivide moodustumine;
□ c) kiviheide;
□ d) hüperkaltseemia kliinilised ilmingud;
□ e) hüperkaltseemiliste kriiside puudumine.
12. Sekundaarse hüperparatüreoidismi peamine sümptom on:
□ a) hüperkaltseemia;
□ b) hüperfosfateemia;
□ c) hüperkaleemia;
□ d) hüpernatreemia;
□ e) hüperkloreemia.
13. Sekundaarne hüperparatüreoidism võib tekkida kõigi järgmiste haiguste korral, välja arvatud:
□ a) rahhiit;
□ b) hulgimüeloom;
□ c) luu sarkoidoos ja vähi metastaasid luus;
□ d) äge ja krooniline neerupuudulikkus;
□ e) difuusne toksiline struuma.
14. Primaarse hüperparatüreoidismi ravi efektiivsust võivad näidata:
□ a) janu kadumine;
□ b) iivelduse ja oksendamise lakkamine;
□ c) fosfori-kaltsiumi metabolismi normaliseerimine;
□ d) luuvalu kadumine;
□ e) kaalutõus.
15. Hüperparatüreoidismi luusüsteemi kahjustus avaldub kõigi järgmiste sümptomitega, välja arvatud:
□ a) luuvalu;
□ b) luumurdude pikaajaline paranemine;
□ c) valulikud luumurrud;
□ d) luu deformatsioonid, mis on tingitud luumurru ebaühtlasest liitumisest;
□ e) mitmed luude nihestused.
16. Hüperparatüreoidismi korral täheldatakse kõige sagedamini kõiki järgmisi neeru sümptomeid, välja arvatud:
□ a) neerude keskendumisvõime langus;
□ b) oksalatuuria;
□ c) janu ja polüuuria;
□ d) uratuuria;
□ e) fosfatuuria.
17. Hüperparatüreoidismiga patsientidel võivad seedetraktist tekkida kõik järgmised kaebused, välja arvatud:
□ a) iiveldus;
□ b) oksendamine;
□ c) söögiisu vähenemine;
□ d) kõhukinnisus;
□ e) seedetrakti verejooks.
18. Hüperparatüreoidismiga patsientide välise läbivaatuse käigus võib avastada kõike järgmist, välja arvatud:
□ a) jäsemete ja lülisamba luumurrud või deformatsioonid;
□ b) hemorraagiakoldete olemasolu kaela pehmetes kudedes;
□ c) üla- ja alalõua epuliidid;
□ d) naha hallikas-muldne värvus;
□ e) lahknevus patsiendi kehakaalu ning pikkuse ja kaalustandardite vahel.
19. Hüperparatüreoidismiga patsiendil on luustiku röntgenpildil kõik järgmised muutused, välja arvatud:
□ a) süsteemse osteoporoosi olemasolu;
□ b) sõrmede otsmiste falangide süvendite esinemine, peamiste ja luude subperiosteaalne resorptsioon.
sõrmede keskmised falangid;
□ c) kolju väikese ninaga struktuuri olemasolu;
□ d) pikkade torukujuliste luude kortikaalse kihi hõrenemine, nende luumurrud, tsüstide esinemine ja
pruunid kasvajad;
□ e) luude sklerootilised muutused koos nende suuruse vähenemisega.
20. Hüperparatüreoidismi diagnoosimisel on kõige väärtuslikumad testid kõik järgmised, välja arvatud:
□ a) hüperkaltseemia kombinatsioonis hüperfosfateemiaga;
□ b) hüperkaltsiuuria, hüpoisostenuuria polüuuria taustal;
□ c) 17-KS ja 17-OX kõrge tase;
□ d) leeliselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine;
□ e) luustiku iseloomulik röntgenpilt.
NÕUANNE Objektide suurendamiseks ekraanil vajutage korraga klahvikombinatsiooni Ctrl + Plus ja objektide väiksemaks muutmiseks vajutage Ctrl + Miinus
Hüperparatüreoidism on endokrinoloogilistest häiretest põhjustatud haigus, mis kutsub esile paratüreoidhormoonide sekretsiooni suurenemise. Seda iseloomustab kaltsiumi ja fosfori metaboolsete protsesside märkimisväärne rikkumine. Selle rikkumise tagajärjel muutuvad luud hapraks, suureneb nende kahjustamise ja luumurdude oht.
Haigusel on esmased, sekundaarsed ja tertsiaarsed vormid. Toitumisalane hüperparatüreoidism esineb ainult veterinaarpraktikas.
Räägime saidil www.saidil sellest, kuidas hüperparatüreoidism avaldub, milline on selle ravi, millised on selle põhjused, millised on haiguste spetsialistide soovitused - meie tänane vestlus räägib sellest kõigest:
Haiguse põhjused, sümptomid
Primaarne hüperparatüreoidism (Recklinghauseni tõbi):
Põhjused
Selle vormi kõige levinum põhjus on kõrvalkilpnäärme üksiku adenoomi esinemine või teisisõnu paratüreoidism. Harvemini nimetatakse esmase vormi põhjust mitmeks adenoomiks. Veelgi harvem on kõrvalkilpnäärmevähk. Seda haigusvormi diagnoositakse sagedamini täiskasvanutel, kuid mõnikord võib see esineda ka lastel ja eakatel.
Tuleb märkida, et mitme endokriinse neoplaasia sündroomi korral täheldatakse primaarset hüperparatüreoidismi.
Kuidas primaarne hüperparatüreoidism avaldub (sümptomid)
Haigus ei pruugi pikka aega avalduda, kuna see areneb asümptomaatiliselt. See on tüüpiline esialgsele etapile, kui kaltsiumi tase on veidi kõrgem. Haiguse progresseerumisel ilmnevad iseloomulikud sümptomid. Võib tekkida raskeid tüsistusi, nagu hüperkaltseemiline kriis.
Kuid enamasti avaldub see vorm järgmiste sümptomitega:
Muutused luukoes: luude haprus suureneb, tekivad sagedased luumurrud. Mõnikord võib esineda patsiendi pikkuse vähenemist;
Urolitiaas, neerukivitõbi;
Ioniseeritud kaltsiumi taseme tõus, raske kaltsiuuria, raske hüperkaltseemia ilmingud;
Hüperparatüreoidismi esmase vormi vistseraalsed tüsistused: fibroosne periostiit, nefrokaltsinoos;
Sekundaarne ja tertsiaarne hüperparatüreoidism
Kõrvalkilpnäärmete sekundaarset hüperfunktsiooni ja hüperplaasiat, mis ilmnevad pikaajalise hüpokaltseemia, hüperfosfateemia taustal, nimetatakse sekundaarseks hüperparatüreoidismiks.
Tertsiaarset iseloomustab kõrvalkilpnäärme adenoomide areng, mis tekib pikka aega kestva sekundaarse hüperparatüreoidismi taustal.
Sekundaarse hüperparatüreoidismi põhjused
Patoloogia sekundaarse vormi peamised põhjused on krooniline neerupuudulikkus, samuti mõned seedesüsteemi haigused.
Kuidas avaldub tertsiaarne ja sekundaarne hüperparatüreoidism (sümptomid)?
Sekundaarsete ja tertsiaarsete vormide kliinilised tunnused on sarnased põhihaiguse tunnustega. Kõige tavalisem diagnoos on krooniline neerupuudulikkus (CRF).
Spetsiifilised märgid hõlmavad järgmist:
Luu valulikkus;
Lihasnõrkus, artralgia;
Sagedased vigastused, luumurrud, luude deformatsioonid;
Iseloomulikuks sümptomiks võib olla ka arterite lupjumine. See seisund kutsub esile isheemilised muutused. Avaldub periartikulaarsete lupjumiste tekkes kätel ja jalgadel.
Samuti on võimalik arendada sidekesta lupjumist. Kui seda patoloogiat kombineeritakse korduva konjunktiviidiga, tekib seisund, mida eksperdid nimetavad punasilmsuse sündroomiks.
Kuidas korrigeeritakse (ravi) tertsiaarset ja sekundaarset hüperparatüreoidismi?
Hüperparatüreoidismi sekundaarsete ja tertsiaarsete vormide ravi on üsna keeruline. Raskematel juhtudel määratakse hemodialüüs ja tehakse neerusiirdamine, mis pikendab patsiendi eluiga umbes 10-15 aasta võrra.
Uimastiravi määramisel kasutatakse ravimit Rocaltrol. Samal ajal jälgitakse hoolikalt uriiniga eritunud kaltsiumi taset. Määratakse D-vitamiini metaboliidid, näiteks Calcitriol, ja kasutatakse alumiiniumfosfaadi sidujaid.
Kui kaltsiumi tase on väga kõrge, samuti raskete sümptomite korral tuleb patsient hospitaliseerida, seejärel viiakse ravi läbi haiglatingimustes. Kui luukoe haprus on suur, on näidustatud range voodirežiim ja terapeutiline toitumine.
Kui kaltsiumi tase on veidi tõusnud, iseloomulikud sümptomid puuduvad või on kerged, ei ole erakorraline meditsiiniline sekkumine vajalik. Patsient võib elada normaalset elu ilma jõudluspiiranguteta. Arsti soovitusel võib patsiendile määrata terapeutilise toitumise. Selle põhimõtted töötatakse alati välja individuaalselt.
Hüperparatüreoidismi ennetamiseks tuleb õigeaegselt ravida kroonilisi neeru- ja seedesüsteemi haigusi. Külastage rohkem, tehke sporti, harjutage päikese- ja õhuvannidega. Väga oluline on vältida stressi tekitavaid tingimusi. Ole tervislik!