Какво е увреждане на периферните нерви? Как да лекуваме увреден нерв
Съдържанието на статията
В мирно време увреждане на отделните нервни стволовенай-често се свързва с компресията им в костните и остеофиброзните канали, както и при контрактуално напрегнати мускули. Възпалителните увреждания на отделните нервни стволове (истински неврити, плексити или радикулити) са изключително редки. Възможно е, когато възпалителният процес се разпространи върху нерва в областта на абсцес, флегмон, остеомиелит, епидурит и др. По-често се срещат травматични увреждания - затворени и открити - на нервни стволове, плексуси и коренчета: сътресение на нерва, натъртване, компресия, изкълчване или нараняване.
Затворени щетиотносително често в областта на брахиалния плексус. Това се дължи на редица топографо-анатомични съотношения и голям обем от възможни движения в раменната става.
Разтягане и разкъсване на стволове - плексуси се наблюдават при раждане на новородени. В случай на „анестезиологична парализа“, когато ръката внезапно се хвърли назад, загубата на функция на плексуса е свързана не само с механични ефекти, но и със съответното нарушаване на кръвоснабдяването на нервните стволове. По-тежки травматични навяхвания се наблюдават при автомобилни катастрофи - авулсия на проксималния плексус или авулсия на коренчета от гръбначен мозък. Такава страхотна локализация на разкъсването е показана от парализа на зъбчатите и ромбовидните мускули, както и синдром на Horner от засегнатата страна и парещата природа на болката в ръката. Същият плексус може също да бъде наранен поради компресия (костна парализа). При анестезиологична парализа се появява и компресионен компонент: плексусът се притиска между ключицата и първото ребро или се разтяга над главата на раменната кост (за увреждане на плексуса при синдром на скаленус и в случай на цервикално ребро. Поради към механизма на компресия, перонеалният нерв понякога е засегнат, когато фиксирана превръзка е лошо приложена Парализа от турникет също е известна Понякога се появяват травматични увреждания поради компресия на сакралния сплит преди и по време на раждането от главата на плода Сплитът могат да бъдат засегнати и от фрактури на тазовите кости.
Във военни условия нараняванията на периферните нерви, предимно отворени, представляват 5-8% от всички наранявания. При диагностицирането им основната трудност е да се установи естеството на увреждането - пълно или непълно прекъсване. Изясняването на този въпрос ни позволява да определим избора на лечение, по-специално хирургично лечение. Възможно е разкъсване на нерв поради смачкване, компресия. кървене в него. При тези условия са възможни признаци на предполагаемо пълно прекъсване, дори ако нервът е анатомично непокътнат. Пълна загубафункцията на нерва през първите 2-3 седмици след нараняването не е доказателство за анатомичното му прекъсване.
Пълно скъсване на нервите
С пълно прекъсваненерв, настъпва вяла парализа на мускулите, инервирани от този нерв. В съответните мускули, започвайки от 2-та седмица, се развива атрофия и дори преди появата на атрофия, на ЕМГ се записва картина на „биоелектрична тишина“ - права линия. Скоростта на провеждане на предизвикания импулс е нарушена. Има нарушение на чувствителността в зоната на инервация на този нерв, но като се има предвид частичното взаимно припокриване на съседни инервационни полета. Няма болка в тази област не само при инжекция, но и при внезапно притискане на кожна гънка. Появяват се локални признаци на вазоконстрикторна парализа - цианоза, понижена кожна температура. След приблизително 6 седмици след зарастването на раната може да се прецени дали настъпва регенерация на нерва. През посочения период той трябва да нарасне (ако броите 1 mm на ден) с 4 cm и границата, от която механичното дразнене на нерва се възприема като болка, трябва да се измести. В случаите, когато такова изместване не е настъпило, трябва да се приеме, че има пречка за прорастването на нерва и съответно се налага оперативна ревизия и зашиване.Непълно прекъсване на нерва
В случай на непълно прекъсване на нерва(с изключение на споменатите ситуации, когато се случва под прикритието на пълно прекъсване или след преминаване на етапа на временно спиране на проводимостта), клиничните прояви на загуба на функция се комбинират с признаци на дразнене. В допълнение към болката се открива хиперпатия. При потупване проксимално на увредената област болката се излъчва дистално. Крайният израз на раздразнението, оцветено с неприятни емоционални реакции, е каузалгичната болка. Те се срещат почти изключително във военни ситуации, особено при наранявания на медианния и тибиалния нерв, богати на симпатични влакна, и се характеризират както с интензивност, така и с болезнено усещане за парене. Тези болезнени усещания се засилват при всяко (дори далечно) дразнене; те могат да бъдат донякъде намалени чрез потапяне на крайника в студена вода или покриване с мокри парцали (симптом „ мокър парцал»).В допълнение към двигателните и сетивните нарушения, увреждането на нервите е придружено от вазомоторни, секреторни, трофични, както и мускулно-тонични нарушения - контрактури. Те възникват както поради директно увреждане на мускулите, връзките и костите, така и поради дразнене на нерва, особено ако е богат на симпатични влакна. В резултат на продължителна противоболкова защитна поза са възможни анталгични контрактури.
Картината на увреждане на периферните нерви често се усложнява от едновременно съдово увреждане. Увреждането на самата артерия причинява исхемични невропатии, "миозит" и промени в мастната тъкан на нервно-съдовия сноп.
Облитерацията на артерията може да причини исхемична парализа и исхемична контрактура. Симптоматологията на увреждането на отделните нерви, плексуси и корени се определя естествено от функцията на инервираните тъкани, мускули, кожа, кожни жлези и др. Някои комплекси от нервни стволове се увреждат едновременно и толкова често, че се идентифицират като типични синдроми. Това са синдромите на увреждане на брахиалния плексус (горен, долен и тотален), лумбален и сакрален плексус.
Горна парализа на Дюшен-Ербвъзниква, когато горният първичен ствол на брахиалния плексус (Cv-Cyi) е повреден. Характеризира се със загуба на функцията на мускулите на проксималната ръка: делтоиден, биципитален и трицепсен, вътрешен брахиалис, брахиорадиалис и къс супинатор. Явленията на дразнене и загуба на чувствителност са локализирани във външните части на рамото и предмишницата.
Долна парализа на Dejerine - Klumpkeвъзниква, когато долният първичен ствол е повреден и се характеризира с парализа на мускулите на дисталната ръка: флексорите на пръстите, ръката и нейните малки мускули. Явленията на дразнене и загуба на чувствителност са локализирани в кожата на вътрешните (лакътни) части на ръката и предмишницата; възможна е и хипоестезия на кожата на всички пръсти.
Пълна парализа или пареза(поради увреждане на целия плексус) се изразява с явленията на загуба на двигателни функции и чувствителност в цялата ръка. Лезиите на лумбалните и сакралните плексуси се проявяват с отпусната парализа на адукторите на стъпалото, крака и тазобедрената става, болка и хипалгезия на кожата на крака.
Увреждане на радикуларните нерви в сакралната кухина - синдром на сакралната рибена кост на P. I. Emdin - възниква поради ефектите на неоплазми или възпалителни процесив областта на сакрума.
Проявява се като силна болка в сакрума и перинеума, симптоми на дразнене и загуба на чувствителност, както и тазови нарушения.
Синдроми на периферните нерви
Радиален нерв
При увреждане над началото на клоните настъпва парализа на всички инервирани от него мускули; Разгъването на предмишницата, ръката и основните фаланги на пръстите и супинацията на изправената ръка стават невъзможни (предишно огъната предмишница може да бъде супинирана от бицепсния мускул). Също така е невъзможно да се огъва пронираната ръка поради парализа на брахиорадиалния мускул. Ако се опитате да огънете ръката в лакътя срещу съпротивление, такова движение се извършва без синергичното участие на брахиорадиалния мускул (в случай на екстензорна парализа, причинена от увреждане на суп сегмента или корена, този мускул не страда - той , заедно с флексорите на предмишницата, се инервира от Cvi сегмента). Пръстите са огънати в главните фаланги (разширителите на средните и крайните фаланги са междукостните мускули, инервирани от улнарния нерв). Зоната на анестезия обикновено е ограничена до малка площ от дорзалната повърхност на първия пръст и пространството между първата и втората метакарпална кост. При увреждане на нерва в средната трета на рамото се получава подобна картина, но се запазва функцията на раменните екстензори - триглавия и лакътния мускул. При нараняване на нерва в долната част на биципиталната ямка, непосредствено под началото на клона към брахиорадиалния мускул, се запазва достатъчна флексия на предмишницата и дългият лучекарпален екстензор не се уврежда. При нараняване на нерва в горната трета на предмишницата от външната страна на шийката на радиалната кост не възникват нарушения на чувствителността, тъй като повърхностният клон на радиалния нерв не страда. И двата радиални екстензора на ръката не са засегнати: последният е удължен, а пръстите са огънати в основната фаланга. Тъй като в този случай само лакътният екстензор на ръката е парализиран, ръката се отклонява навън.Улнарен нерв
Когато е повреден, възниква слабост в мускулите, които огъват ръката и я отвеждат към лакътната страна, огъват крайните фаланги на IV-V пръстите и аддуктират първия пръст. Подвижността на петия пръст е ограничена и настъпва хипотрофия на хипотенар. Поради преобладаването на антагонисти на парализирани мускули, ръката заема типична позиция: пръстите в основните фаланги са рязко разширени, а в останалата част са огънати - „ноктеста“ или „птича лапа“. Пациентът не може да драска петия пръст с нокът, да свири на пиано, да пише, да щрака с втория пръст, да поставя пръстите си в позиция „ръка на акушер“, да хваща топка, да брои пари или да държи лист хартия между плътта на първия и втория пръст. Пълна анестезия се отбелязва в областта на петия пръст и хипотенара. Тази зона е обрамчена от колан със запазена тактилна чувствителност, а от външната страна има колан от хипоестезия. В границите на кожната инервация улнарен нервИма и нарушения на сложни видове чувствителност - вибрационна и проприоцептивна. В същата зона настъпват вазомоторни и секреторни промени и се нарушава кожната трофика.Среден нерв
При засягане на нивото на рамото настъпва парализа на инервираните от него мускули: пронация (дори при леко съпротивление), флексия на ръката, 1, 2 и 3 пръст стават невъзможни. Появява се тенарна хипотрофия, първият пръст лежи до втория, ръката става плоска, особено когато се комбинира с увреждане на улнарния нерв, наблюдава се т. нар. маймунска лапа. Ако опозицията на първия пръст е невъзможна (нарушена инервация на мускула, противопоставящ първия пръст), пациентът може да извърши неговата аддукция, т.е. псевдоопозиция (сигурност на инервацията - поради улнарния нерв - мускулът, аддуктирал първия пръст). Поради слабостта на флексорите на първия пръст, той не участва в свиването на юмрук, както и в „теста на мелницата“ - при кръстосани пръсти е невъзможно да се върти един първи пръст около другия. Когато нервът на предмишницата е наранен (под мястото, където клоните започват към мускулите на предмишницата), само тенарните мускули са парализирани, докато функцията на дългите флексорни мускули на пръстите е запазена и чувствителността в ръката Е загубен. По този начин е възможна флексия на първия пръст, благодарение на целостта на дългия флексор, нарушава се само опозицията, която се осъществява само чрез флексия на първия пръст и контра флексия на останалите пръсти. В този случай пръстите се докосват един друг не с плътта, както при истинска опозиция, а със страничната и (или) дорзалната повърхност. Хипоестезията се наблюдава предимно по палмарната повърхност на пръстите и ръката, без да засяга петия пръст, половината от четвъртия и гърба на първия пръст. Развиват се тежки трофични, секреторни и вазомоторни нарушения, хиперпатия и често каузалгия.Мускулно-кожен нерв
Мускулно-кожният нерв произлиза от външния сноп на брахиалния сплит. Поражението му прави невъзможно огъването на предмишницата в средна линия или супинирано положение. В положение на пронация е възможно благодарение на брахиорадиалния мускул. На външната предна повърхност на предмишницата се забелязва тясна ивица анестезия.Аксиларен нерв. Поражението му причинява атрофична парализа на мускулите, които отвличат и повдигат рамото. Намира се малка област на хипоестезия горни секциивъншната повърхност на рамото.
От другите нерви, произтичащи от брахиалния плексус, дългият нерв е относително често засегнат (поради повърхностното му разположение) гръден кош, който инервира предния мускул serratus. Поради действието на интактните ромбоидни и трапецовидни мускули, лопатката е близо до гръбначния стълб и поради преобладаването гръдни мускулидолният му ъгъл изостава зад гърдите. Това изоставане (птеригоидна лопатка) е особено очевидно, ако протегнете ръката си напред и се опитате да я повдигнете.
Перонеален нерв
При пълно травматично прекъсване на нерва настъпва пареза на всички мускули, разгъващи ходилото и пръстите, отвличащи стъпалото. Неговата аддукция се поддържа от задния тибиален мускул. Позицията на падането на крака се фиксира доста бързо поради контрактури, развиващи се в антагонистичните мускули на задната повърхност на крака. Падането на стъпалото принуждава пациента да повдига силно крака си при ходене, като го сгъва прекомерно в коленните и тазобедрените стави, което прави походката много характерна, подобна на стъпката на кон или петел - стъпка.Хипалгезия и анестезия се откриват по външния ръб на крака и по задната част на стъпалото.
Тибиален нерв
При нейното засягане флексията на ходилото и пръстите е невъзможна и аддукцията му е ограничена. Поради преобладаването на перонеалните мускули, той е прибран навън и донякъде прониран. Парализата на междукостните мускули води до подобно на нокти положение на пръстите. Хипалгезия или анестезия се открива в областта на стъпалото, външния ръб на стъпалото и в областта на ахилесовото сухожилие.Седалищния нерв
Този голям нервен ствол често се уврежда от огнестрелни рани или дислокации тазобедрена става, бедрени фрактури. Нараняването на високите му клонове към обтураторния интернус, двойния и квадратния мускул клинично се изразява само с леко отслабване на външната ротация на бедрото. Ако багажникът е повреден седалищен нервнастъпва пълна парализа на стъпалото и пръстите. Сгъването в колянната става също става почти невъзможно. Пациентът може само леко да огъне подбедрицата поради мускулите, инервирани от бедрения нерв, и само ако подбедрицата преди това е била леко огъната. Походката става много трудна, тъй като няма флексия в коленните и глезенните стави. В резултат на развитието на мускулна атрофия, подбедрицата и бедрото от засегнатата страна изтъняват.Лечение на травматични увреждания на периферни нерви
Ако няма пълно прекъсване на нерва, тогава се провежда консервативно лечение, като се използват същите термични и други физиотерапевтични средства, както и масаж и тренировъчна терапия, както при нервни лезии с друга етиология. При каузалгия се предписват карбамазепин (финлепсин, тегретол), невролептици и антидепресанти.Когато нервът е компресиран от фрагмент от снаряд, костен фрагмент или плътни сраствания, които не могат да бъдат разрешени, се извършва невролиза; когато нервът е прекъснат, той се зашива.
След зашиване на увредения нерв, възстановяването на функцията става постепенно, от проксималните части на крайника до дисталните, като регенериращите аксони от централния сегмент нарастват към периферията. Двигателната функция започва да се възстановява в проксималните области 6-9 месеца след зашиването.
Ако каузалгичната болка не изчезне под въздействието на консервативни въздействия, се извършва операция на симпатиковия ствол - преганглионарна трансекция или екстирпация на неговите ганглии.
Травматични увреждания на нерви, нервни плексуси, гръбначномозъчни нерви, ганглии и корени се срещат често. Уврежданията на нервните стволове като правило се комбинират с увреждане на други тъкани, по-специално с костни фрактури, често с изместване на техните фрагменти. Така че, с фрактури на основата на черепа, костите лицев черепобикновено страдат черепномозъчни нерви, при фрактури на ключицата - цервикална и брахиалния плексус, за фрактури на рамото - радиалният нерв. Възможно е увреждане на нервите или невроваскуларните снопове при рани от куршуми и шрапнели, както и рани с пробиващи и режещи оръжия. Травматичните увреждания на нервите обикновено са придружени от образуване на хематоми, смачкване и околните меки тъкани.
Класификация
Възможностите за възстановяване на функциите на нерв, който е бил подложен на травматично увреждане, зависи от морфологичните характеристики на увреждането. Според класификацията на изследователската група на СЗО уврежданията на периферните нервни стволове се диференцират по няколко критерия.
Според формата на увреждане има:
- прекъсване;
- смачкване;
- притискане на нерв;
- компресия с разкъсване.
В зависимост от макроскопската картина се разграничават следните видове увреждания на периферните нервни влакна:
- пълно прекъсване;
- частично прекъсване;
- интрастволова неврома;
- подуване на нервния ствол без прекъсване;
- увреждане, когато нервът не е визуално променен.
Според изследванията се разграничават следните видове нервни увреждания:
- невропраксия;
- аксонотмеза;
- невротмезис.
Невропраксия е увреждане на нерва, когато непрекъснатостта на нервните влакна е запазена, но функцията е нарушена. Прогнозата е благоприятна. Вариант на невропраксия е сътресение на нерв, краткотрайна компресия или разтягане на невроваскуларния сноп, което води до развитие на исхемична невропатия, преходна блокада на аксоток, фрагментирана демиелинизация на нервните влакна и нарушено разпространение на импулси.
Axonotmesis е травматично увреждане на нервния ствол, при което има прекъсване на аксоните с Wallerian дегенерация на нервните влакна дистално от мястото на нараняване, докато структурите на съединителната тъкан (ендоневриум, периневриум, епиневриум) остават непокътнати. Регенерацията на нервите е възможна със скорост приблизително 1 mm на ден.
Невромезисът е увреждане на нерва, придружено от пълното му разкъсване. По-често възниква в резултат на тракционни наранявания или проникващи куршуми или шрапнелни рани, порязвания, нарязвания или прободни рани. Клинично се проявява с парализа, анестезия и бързо настъпващи груби трофични нарушения под мястото на нараняване. Спонтанната регенерация често е невъзможна поради образуването на съединителнотъканен белег между краищата на нервния ствол, който го предотвратява. Това води до образуването на неврома - плетеница от регенериращи аксони, израстващи от проксималния сегмент на нерва. Възстановяването на функцията на нервите отнема много време и не винаги е пълно.
Причини за увреждане на нервите и патогенеза
Увреждането на нервните влакна по време на невротмезис или аксонотмезис е придружено от дегенерация на Wallerian. В този случай разпадането на нервните влакна става под нивото на тяхната дисекция. Дистално от мястото на увреждане на нерва, аксиалните цилиндри и миелиновата обвивка дегенерират и Schwann клетките пролиферират. В мускулите, инервирани от увредения нервен ствол, се развива прогресивен атрофичен процес. Регенерацията на нервните влакна е бавна, при благоприятни условия - до 1 mm на ден. Тези промени са описани от англичанина А. Уолър (1816-1870).
Според патогенетичната картина на увреждане на периферните нерви се разграничават следните форми:
- клатя;
- нараняване;
- компресия;
- разтягане (тяга);
- частично прекъсване на нервите;
- пълно прекъсване.
За да се вземе решение за тактиката на лечение и прогнозата, трябва да се вземе предвид механизмът на нараняване. Според този принцип се разграничават следните варианти:
- увреждане на нервите, причинено от режещ предмет; това често води до частична или пълна дисекция на нерва с ограничено увреждане на околните тъкани;
- локализирано увреждане на тъканите (проникваща огнестрелна рана, прободна рана); нервният ствол рядко се разкъсва, по-често се появява контузия на нерв, разтягане и исхемия;
- разтягане на нерва поради рязко изместване на крайника и разтягане на ставите му;
- натъртване или притискане на нерв;
- притискане на нерва от превръзка, турникет, шина или подути околни тъкани;
- тракция и/или контузия на нерв в резултат на счупване на дълги кости;
- увреждане на нервите от инжектиране;
- нараняване на нервния ствол от изгаряния, измръзване, химическо увреждане.
По време на процеса на регенерация на нерв, който е претърпял травматично увреждане, е възможно образуването на неврома. Това се улеснява от образуването на съединителнотъканни белези по регенериращия нерв, които нарушават растежа на нервните влакна в желаната посока. В случаите, нарастването на неврома в пънчето прави невъзможно използването на протеза. Обикновено се поставя въпросът за реампутация с ексцизия на образуваната неврома.
Симптоми на увреждане на нервите
Трябва да се внимава, когато се определя естеството на травматичното увреждане на нервите. При сътресение и контузия на нерв нарушението на неговите функции може да бъде непълно. В такива случаи перкусията на меките тъкани по дължината на нервния ствол води до появата на болка на мястото на увреждане и (ако сетивните влакна, включени в неговия състав, са непълни или по време на тяхната регенерация) дистално от това място - възможен знактравматична невропатия или тунелен синдром (симптом на Tinel).
Неврофизиологичното изследване помага да се изясни естеството на увреждането на нервите, определена информация може да се получи чрез визуално изследване на състоянието на нервните стволове по време на процеса. хирургично лечениерани, ако се установи разкъсване на нервния ствол, препоръчително е да се зашият краищата му, понякога с помощта на автотрансплантат.
При сътресение на нерв, възстановяването на функциите му започва скоро след нараняването, след няколко седмици функциите се възстановяват почти напълно. При промени, характерни за аксонотмезис, функциите на нервите се възстановяват едновременно с регенерацията на аксоните.
Ако има разкъсване на нерв с разминаване на неговите краища, тогава възстановяването на функциите му може да се забави, например поради появата на препятствие между сегментите на нервния ствол ( чужди тела, хематом, белези). В този случай изходът от процеса на регенерация става неблагоприятен. Ако няма възстановяване на нерва в рамките на 2 месеца, трябва да се обсъди въпросът за хирургично лечение - ревизия на нерва и, ако е необходимо, неговото зашиване (неврорафия) след предварително изолиране на нервния ствол от белезите и сближаване на краищата му . Ако това не бъде направено, тогава неврома ще се образува в проксималния край на нервния ствол в областта на неговото разкъсване поради регенерация на аксона.
Парализата, която настъпва след сравнително леко увреждане на нервите, обикновено се нарича физиопатия. В този случай с течение на времето на мястото на инервация на засегнатия нерв на крайника може да се развие атрофия на кожата, особено изразена в крайните фаланги на съответните пръсти (така нареченият симптом на "смукани" пръсти от S.N. Davidenkov) .
Обикновено увреждането на нервите е придружено от силна болка. Ако нервният ствол съдържа много автономни влакна (среден, седалищен, тибиален нерв), тогава болката придобива причинен характер (каузалгия - парене, остра, трудна за локализиране, мъчителна болка). При каузалгия пациентът изпитва известно облекчение, като потапя увредения крайник в студена вода или го увива в мокър парцал (симптом на мокър парцал). По време на регенерацията на нервите първо се възстановяват тънки (без пулпа) нервни влакна (С влакна), на този етап първо се възстановява протопатичната чувствителност в зоната на инервация. Нервните влакна с голям диаметър (А влакна), които имат миелинова обвивка, се регенерират по-късно и се възстановява почти нормалната епикритична чувствителност.
Отслабването на мускулите, принудителните анталгични пози, промените в трофичните процеси в тъканите с нарушена инервация, рефлексните мускулни реакции по време на болка често водят до образуване на контрактури. Невротрофични разстройстваможе да причини хиперемия, оток, нарушения на изпотяването, промени в растежа на косата, анормална структура на ноктите, остеопороза и язви.
След травматична или хирургическа ампутация с последващо образуване на неврома, пациентът може да запази фалшиво усещане за ампутирания крайник (фантомни усещания) и той често изглежда странно деформиран, с необичайна форма и размер. Усещането за липсваща част от крайник е придружено от така наречената фантомна болка. Фантомът е много интензивен, обикновено парещ, разкъсващ, напомнящ на електрически удари. Това може да показва врастването на регенериращи влакна в белега на пънчето и развитието на неврома.
Диагнозата на увреждане на нервите се поставя въз основа на резултатите от изследването и клинични проявления. Електродиагностиката и електроневромиографията са съществена информация.
Лечение на увреждане на нервите
Открити наранявания
При открита травмаПоказано е лечение на раната с ревизия на увредения нерв и, ако е необходимо, зашиване. Преди и след това се предписват антибактериални лекарства. Показани са също витамини от група В, бендазол и ноотропни лекарства; в случай на образуване на груби белези - биостимуланти, хиалуронидаза. Според показанията се предписват аналгетици, успокоителни, транквиланти и антидепресанти. Физиотерапията се провежда, по-специално, въвеждането лекарствас помощта на електрофореза или фонофореза. При липса на противопоказания се използват пасивни, а след това активни, а след това парафинови и кални апликации, хидротерапия и след 3-4 месеца - балнеолечение.
Каузалгия
При каузалгия се използват транквиланти, ненаркотични или наркотични аналгетици:
Алпразолам или Лоразепам + Диклофенак или
Кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин подкожно 10 mg, честотата на приложение и продължителността на терапията са индивидуални (с най-висока единична доза 30 mg и най-висока дневна доза 100 mg), или
Трамадол IV, IM, перорално 50-100 mg 4-6 пъти дневно, продължителността на терапията е индивидуална или
Тримеперидин подкожно 10 mg 6-12 пъти на ден, продължителността на лечението е индивидуална (с най-висока единична доза от 40 mg и най-висока дневна доза от 160 mg) или перорално 25 mg, честотата на приложение и продължителността е индивидуална (с най-високата единична доза от 50 mg и най-високата дневна доза е 200 mg). Понякога се препоръчва новокаинова блокада на възли, реконструктивни операциина нервите.
Фантомна болка
Трудностите са особено големи при лечението на фантомна болка. Обикновено те прибягват до ненаркотични, а понякога и до наркотични аналгетици, тонизиращи лекарства и витаминни комплекси. Физиотерапевтичните методи включват UHF терапия, ултравиолетово кварцово облъчване в еритемни дози, парафинови бани и лъчетерапия. В краен случай се прави реампутация, за да се подобри състоянието на ампутационното пънче.
Оценка на ефективността на лечението
Ефективността на лечението зависи от тежестта на увреждането на нервния ствол, навременността и адекватността на терапията; оценява се в зависимост от възстановяването на загубени функции.
Прогноза
Прогнозата зависи от тежестта на увреждането на нервите.
Статията е изготвена и редактирана от: хирургДобре е, ако отговорът е не. Но дори и да е положителен, има начини, чрез които можете да се върнете на правилния път.
Каква болка!
Изглежда, че увреждането на нервите трудно може да бъде объркано с нещо: определено се усеща силна, почти непоносима болка по дължината на нервния ствол, особено при движение и разтягане на засегнатата ръка или крак, както и при натиск в областта на наранен нерв.
При други увреждания на нервите са възможни в различна степен парализа на ръката или крака и загуба на чувствителност на кожата отделни частитела.
В случай на разкъсване на нерв, жертвата развива така наречения каузалгичен синдром, описан Н. И. Пироговв работата си по военно-полева хирургия. При което силна болкаобикновено се появяват след няколко дни, по-рядко - в същия ден или веднага след нараняването и се засилват, достигайки максимум 2-3 седмици след увреждане на нерва. Усещанията, според пациентите, „напомнят на нанасяне на парче нажежено желязо, което разяжда кожата“. Болката се разпространява по цялата ръка или крак, понякога се излъчва много силно към дланта и пръстите, към областта на подметката. Често болката става непоносимо режеща, пронизваща, придобива усещане за парене и се засилва при всяко движение, понякога към нея се добавя неприятно усещане за сухота. Пациентите страдат от лекото докосване на сух предмет до която и да е част от тялото, например докосване със суха ръка, лист хартия и непрекъснато увиват болния крайник с мокра кърпа или държат ръката си в съд с студена вода, а понякога дори се увиват с мокър чаршаф. Стига се до там, че пациентите започват да страдат от всякакъв допир до кожата, от светлина, звук, шум, висок глас, тътрене на крака...
Мигриращата болка с неврит обикновено се свързва не само с нараняване, но и с инфекция. Те са остри, внезапно възникващи, засилват се при натиск и се излъчват към други части на тялото по хода на нервния ствол.
Трудни етапи
Дори не трябва да се опитвате да се справите сами с такава сериозна повреда, обадете се на линейка. Лекарят ще приложи имобилизираща превръзка върху увредения крайник, така че увреденият нерв да изпитва най-малко напрежение. А в болницата, където пациентът трябва незабавно да бъде откаран, ще преценят дали има нужда хирургична интервенцияили средствата ще бъдат по-ефективни консервативно лечение.
След операцията тренировъчна терапия, физиотерапия, масаж, рефлексология, активна двигателен режим. Всички тези мерки активират циркулацията на кръвта и лимфата, насърчават възстановяването на увредената тъкан и ускоряват заздравяването на рани в засегнатата област.
Лечебната гимнастика също така укрепва мускулите и връзките, засегнати от парализа, предотвратява и премахва мускулното напрежение.
Важни нюанси
В самото начало на занятията се извършват пасивни движения, по време на които с помощта на здравия крайник на пациента или с помощта на гимнастически уред (за акцент) се изпълняват упражнения, които активират парализираните мускули.
След това въведе постепенно активни движения. В този случай е много важно упражненията да се изпълняват симетрично, от двете страни, тъй като в този случай здравият крайник има благоприятен ефект върху пациента, като й дава правилния модел на движения.
За да възстановите функцията на цяла ръка или крак, е необходимо да тренирате всички мускули, като се фокусирате специално върху укрепването и развитието на засегнатите мускули, но включвайки и други.
При възстановяване от нараняване специална роля играе осигуряването на оптимална позиция на засегнатата ръка или крак, което се осъществява чрез прилагане ортопедични шиниили гипсови шини.
Те също така изпълняват упражнения във вода, в специално оборудван басейн или във вани с възможност за потапяне на предмишниците и ръцете, стъпалата и подбедриците в тях. IN водна среда, омекотяване на налягането земно притегляне, започват активни движения с нарастваща амплитуда и извършват пасивни упражнения с помощта на медицински персонал.
Пациентът ще трябва да преодолее нетипичните движения, които понякога възникват спонтанно в ръката или крака, когато нервите са увредени, както и стягането на определени мускули, което се развива след травматично увреждане на нерва.
По пътя към свободата
Активните упражнения имат по-голям ефект; Препоръчително е да се изпълняват спокойно, без болка, без напрежение или силови елементи. След това обхватът на движенията постепенно се увеличава. Пациентът трябва да следва последователно редуване на натоварването върху засегнатата област и здрави мускулни групи, като дава почивка на засегнатите мускули. Постепенно свободните упражнения за люлеене се допълват с упражнения с тежести, мускулно напрежение и дозирано съпротивление.
Упражненията на гимнастическа стена са полезни, когато се изпълняват упражнения за разтягане както за горните, така и за долните крайници - смесено висене. Те трябва да се извършват под наблюдението на лекар или рехабилитационен инструктор, за да не се повредят остър натискмускули, нерви и сухожилия.
Като цяло навременната правилна диагноза и компетентното лечение, както и търпението и постоянството на пациента в постигането на целта водят до възстановяване на увредения нерв, връщане към пълна свобода на движение и активен начин на живот. Но това изисква много време и усилия.
Увреждане на периферните нерви
Какво е увреждане на периферните нерви -
Увреждане на нервитеса едни от най-честите и тежки видове наранявания, които причиняват пълна или частична инвалидност, принуждават пациентите да сменят професията си и често стават причина за увреждане. В ежедневната клинична практика, за съжаление, се допускат значителен брой диагностични, тактически и технически грешки.
Какво провокира / Причини за увреждане на периферните нерви:
Увреждане на периферните нервиможе да бъде затворен или отворен.
Затворени щетивъзникват в резултат на удар с тъп предмет, компресия на меки тъкани, увреждане от костни фрагменти, тумори и др. Пълното разрушаване на нерва в такива случаи е рядко, така че изходът обикновено е благоприятен. Лунатна дислокация, фрактура на радиуса типично мясточесто водят до компресионни наранявания на медианния нерв в областта на карпалния тунел; фрактура на костната кост може да причини прекъсване на двигателния клон на улнарния нерв.
Открита повредав мирно време те най-често са резултат от наранявания от стъклени фрагменти, нож, ламарина, циркулярен трион и др. Настъпващите промени се проявяват в различни синдроми на функционални нарушения в зависимост от естеството и продължителността на експозицията на травматичния агент .
Патогенеза (какво се случва?) по време на увреждане на периферните нерви:
Загуба на чувствителностпочти винаги се наблюдава при увреждане на периферния нерв. Разпространението на нарушенията не винаги съответства на анатомичната зона на инервация. Има автономни зони на инервация, в които се отбелязва загуба на всички видове кожна чувствителност, т.е. анестезия. Това е последвано от зона на смесена инервация, в която, ако някой от нервите е увреден, областите на хипестезия се редуват с области на хиперпатия. В допълнителната зона, където инервацията се извършва от съседни нерви и само в малка степен от увредения нерв, не е възможно да се определи нарушението на чувствителността. Размерът на тези зони е изключително променлив поради индивидуалните особености на тяхното разпространение. По правило дифузната зона на анестезия, която се появява веднага след нараняване на нерва, се заменя с хипоестезия след 3-4 седмици. И все пак процесът на заместване има своите граници; Ако целостта на увредения нерв не се възстанови, тогава остава загуба на чувствителност.
Загуба на двигателна функциясе проявява под формата на отпусната парализа на мускулни групи, инервирани от клони, простиращи се от тялото под нивото на увреждане на нерва. Това е важен диагностичен знак, който ви позволява да определите зоната на увреждане на нервите.
Проявява се в нарушаване на дейността потни жлези; Възниква анхидроза на кожата, чиято площ съответства на границите на нарушена чувствителност към болка. Следователно, като се определи наличието и размера на зоната на анхидроза, може да се прецени границите на зоната на анестезия.
Вазомоторни нарушениясе наблюдават приблизително в същите граници като секреторните: кожата става червена и гореща на допир (гореща фаза) поради пареза на вазоконстрикторите. След 3 седмици започва така наречената студена фаза: сегментът на крайника, лишен от инервация, е студен на допир, кожата придобива синкав оттенък. Често в тази област има повишена хидрофилност и пастозност на меките тъкани.
Трофични разстройстваизразява се с изтъняване на кожата, която става гладка, лъскава и лесно ранима; тургорът и еластичността са значително намалени. Има помътняване на нокътната плочка, върху нея се появяват напречни ивици и вдлъбнатини, тя прилепва плътно към острия връх на пръста. В дългосрочен план след нараняване трофичните промени се разпространяват в сухожилията, връзките и ставните капсули; развива се скованост на ставите; Остеопорозата на костите се появява в резултат на принудително бездействие на крайника и лошо кръвообращение.
Тежестта на увреждането на нерва води до различна степен на увреждане на неговата функция.
При сътресение на нерв не се откриват анатомични и морфологични промени в нервния ствол. Двигателните и сетивните нарушения са обратими, пълно възстановяванефункции се наблюдават 1,5-2 седмици след нараняване.
При натъртване (контузия) на нерв анатомичната приемственост е запазена, има изолирани интратремуларни кръвоизливи и нарушение на целостта на епиневралната обвивка. Функционалните нарушения са по-дълбоки и устойчиви, но след месец винаги се възстановяват напълно.
Компресия на нерв може да възникне от различни причини(продължително излагане на турникет, в случай на наранявания - костни фрагменти, хематом и др.). Неговата степен и продължителност са пряко пропорционални на тежестта на лезията. Съответно нарушенията на пролапса могат да бъдат преходни или персистиращи, в който случай е необходима хирургична интервенция.
Частично поражениенерв се проявява чрез загуба на функции според онези вътрестволови образувания, които са увредени. Често има комбинация от симптоми на загуба със симптоми на дразнене. Спонтанното излекуване в такива ситуации е рядко.
Пълното анатомично прекъсване се характеризира със смъртта на всички аксони и разпадането на миелиновите влакна по целия периметър на багажника; има разделение на нерва на периферен и централен или те са свързани с нишка от белег, така наречената „фалшива непрекъснатост“. Възстановяването на загубените функции е невъзможно, трофичните нарушения се развиват много бързо и се увеличава атрофията на парализираните мускули в денервираната зона.
Симптоми на увреждане на периферните нерви:
Увреждания на радиалния нерв (Cv-Cvm).Увреждането на нерва в аксиларната област и на нивото на рамото причинява характерна позиция - „падаща“ или висяща ръка. Тази позиция се причинява от парализа на екстензорите на предмишницата и ръката: проксималните фаланги на пръстите, мускула abductor pollicis; в допълнение, супинацията на предмишницата и флексията са отслабени поради загубата на активни контракции на брахиорадиалния мускул. Нервни наранявания в по-дистални области горен крайник, т.е. след заминаването на двигателните клонове, се проявяват само с нарушения на чувствителността. Границите на тези нарушения се простират в рамките на радиалната част на гърба на ръката по дължината на третата метакарпална кост, включително радиалната част на проксималната фаланга и средната фаланга на третия пръст, проксималната и средната фаланга показалеци проксималната фаланга на първия пръст. Нарушенията на чувствителността обикновено се проявяват като хипостезия. Те почти никога не са по-дълбоки поради голямо количествовръзки между дорзалните и външните кожни нерви на предмишницата с дорзалните клонове на медианния и лакътния нерв и следователно рядко служат като индикация за хирургично лечение.
При комбинация от наранявания на медианния нерв и повърхностния клон на радиалния нерв, прогнозата е по-благоприятна, отколкото при доста често срещаната комбинация от наранявания на медианния и лакътния нерв, което води до тежки последици. Ако при първия вариант на комбинирано увреждане на нервите е възможно до известна степен да се замени загубената функция с непокътнатия улнарен нерв, тогава при втория вариант тази възможност е изключена. Клинично в последния случай се изразява парализа на всички автохтонни мускули на ръката и има нокътна деформация. Комбинираното увреждане на медианния и лакътния нерв има катастрофален ефект върху функцията на ръката като цяло. Денервирана, десенсибилизирана ръка е негодна за каквато и да е работа.
Увреждания на средния нерв (Cvin-Di).Основният клиничен признак на увреждане на средния нерв в областта на ръката е изразеното му нарушение чувствителна функция- стереогноза. В ранните етапи след увреждане на нервите се появяват вазомоторни, секреторни и трофични нарушения; кожните гънки се изглаждат, кожата става гладка, суха, цианотична, лъскава, лющеща се и лесно ранима. На ноктите се появяват напречни ивици, те изсъхват, растежът им се забавя, характерен е симптомът на Давиденков - "смучене" на 1-ви, 2-ри и 3-ти пръсти; атрофира подкожна тъкани ноктите прилягат плътно към кожата.
Степен двигателни нарушениязависи от нивото и естеството на увреждане на нервите. Тези нарушения се откриват, когато нервът е увреден проксимално на нивото на произход на двигателния клон към мускулите на възвишенията палецили изолирана повреда на този клон. В същото време идва отпусната парализатенарните мускули и при голямо увреждане на нерва има нарушение на пронацията на предмишницата, палмарната флексия на ръката, флексията на I, II и III пръстите и разширението на средните фаланги на II и III пръсти се губят . Във вътрешните мускули на ръката, поради малката им маса, бързо се развива атрофия, която започва през първия месец след увреждане на нерва, постепенно прогресира и води до фиброзна дегенерация на парализираните мускули. Този процес продължава година или повече. След този период реинервацията на парализирани мускули с възстановяване на тяхната функция е невъзможна. Атрофията е очевидна в изглаждането на тенарния конвекситет. Палецът се поставя в равнината на останалите пръсти, образува се така наречената маймунска ръка. Парализата засяга abductor pollicis brevis и oppons pollicis brevis, както и повърхностната глава на flexor pollicis brevis мускул. Губи се функцията на абдукция и преди всичко противопоставяне на палеца на ръката, което е един от основните двигателни симптоми на увреждане на ствола на средния нерв.
Сензорното увреждане е водещата проява на увреждане на медианния нерв и се наблюдава винаги, независимо от нивото на увреждане. Чувствителността на кожата липсва в повечето случаи по палмарната повърхност на 1, 2 и 3 пръст, както и по радиалната повърхност на 4 пръст на ръката; на гърба на ръката, чувствителността е нарушена в областта на дисталните (нокътни) фаланги на I, II, III пръсти и радиалната част на дисталната фаланга на IV пръст. идвам пълна загубастереогностичен усет, т.е. способността да „виждате“ обект със затворени очи, като го усещате с пръсти. В този случай жертвата може да използва четката само под визуален контрол. Замяната на чувствителността, загубена след пълно прекъсване на главния ствол на средния нерв, се случва само до определено ниво, главно в маргиналните зони на зоната на кожна анестезия, поради припокриването на клоните на средния нерв в тези области от повърхностния клон на радиалния нерв, външния кожен нерв на предмишницата, както и повърхностния клон на улнарния нерв.
Сегментното увреждане на ствола на средния нерв води до загуба на чувствителност в определена област на кожата на ръката, чийто размер стриктно съответства на броя на нервните влакна, инервиращи тази област. Често частичното увреждане на медианния нерв причинява мъчителна болка върху палмарната повърхност на ръката (понякога като каузалгия). Секреторните нарушения се характеризират с тежка хиперхидроза на кожата на дланта в зоната на разклоняване на средния нерв или анхидроза и лющене на епидермиса. Интензивността на нарушенията (чувствителни, двигателни, автономни) винаги съответства на дълбочината и степента на увреждане на нервния ствол.
Увреждане на улнарния нерв (Cvn-CVIH).Водещият клиничен симптом на увреждане на лакътния нерв е двигателни нарушения. Клоновете от ствола на улнарния нерв започват само на нивото на предмишницата и следователно клиничен синдромпълното му увреждане на нивото на рамото до горната трета на предмишницата не се променя. Определя се отслабването на палмарната флексия на ръката, активното огъване на пръстите IV и V, частично III е невъзможно, невъзможно е да се съберат и разтворят пръстите, особено IV и V, няма аддукция на палеца на динамометъра. В пръстите на ръката се открива значителна загуба на мускулна сила (10-12 пъти по-малко, отколкото в пръстите на здрава ръка). След 1-2 месеца след нараняването започва да се появява атрофия на междукостните мускули. Особено бързо се открива прибиране на първото междукостно пространство и зоната на повдигане на малкия пръст. Атрофията на междукостните и лумбрикалните мускули допринася за острите очертания на метакарпалните кости на гърба на ръката. В дългосрочен план след нараняването настъпва вторична деформация на ръката, която придобива особена форма на нокът в резултат на палмарна флексия на средната и дистални фаланги IV-V пръсти (поради парализа на лумбрикалните мускули, които огъват проксималните фаланги и разширяват средните и дисталните фаланги), както и в резултат на атрофия на мускулите на издигането на малкия пръст (хипотенар).
Когато пръстите са свити в юмрук, върховете на четвъртия и петия пръст не достигат дланта и свиването и разтварянето на пръстите е невъзможно. Опозицията на малкия пръст е нарушена и липсват драскащи движения с него.
Нарушенията на чувствителността на кожата при увреждане на лакътния нерв винаги се наблюдават в зоната на неговата инервация, но степента на области на пълна анестезия е променлива поради индивидуалните характеристики на разклоняването на нерва, както и в зависимост от разпространението на клонове на съседните - средни и радиални - нерви. Нарушенията включват палмарната повърхност на улнарния ръб на ръката по IV метакарпална кост, половината от IV пръст и целия V пръст. На гърба на ръката границите на нарушенията на чувствителността минават по третото междукостно пространство и средата на проксималната фаланга на третия пръст. Те обаче са силно променливи.
Вазомоторните и секреторните нарушения се разпространяват по лакътния ръб на ръката, техните граници са малко по-големи от границите на сетивните нарушения.
Сегментно увреждане на външния ствол на улнарния нерв в средната трета на предмишницата води до загуба на чувствителност на палмарната повърхност на ръката с минимална тежест на гърба; при нараняване на вътрешната част на цевта съотношенията се обръщат.
Увреждане на седалищния нерв (Uv-v-Si-sh).Високото увреждане на нервите води до дисфункция на флексията на тибията в колянната става поради парализа на бицепсите, полусухожилните и полумембранозните мускули. Често увреждането на нервите е придружено от тежка каузалгия. Комплексът от симптоми включва също парализа на стъпалото и пръстите, загуба на рефлекса на петата (ахилесов рефлекс), загуба на чувствителност по протежение на задната част на бедрото, цялата долна част на крака, с изключение на средната му повърхност и краката, т.е. на увреждане на клоновете на седалищния нерв - тибиален и перонеален нерв. Нервът е голям, средният му диаметър в проксималната част е 3 см. Не са редки сегментарните лезии на багажника, които се проявяват със съответната клинична картина с преобладаваща загуба на функции, отговарящи за един от неговите клонове.
Увреждания на перонеалния нерв (Liv-v-Si).Нервните коренчета (Liv-v-Si) образуват багажника. Нервът е смесен. Увреждането на перонеалния нерв води до парализа на екстензорите на стъпалото и пръстите, както и на перонеалните мускули, които осигуряват въртенето на крака навън. Сензорните нарушения се разпространяват по външната повърхност на подбедрицата и гърба на стъпалото. Поради парализа на съответните мускулни групи стъпалото увисва, обърнато е навътре, а пръстите са огънати. Характерната походка на пациент с увреждане на нерва е "подобна на петел" или перонеална: пациентът повдига високо крака си и след това го спуска на пръста си, върху стабилния външен ръб на крака, и едва след това се опира на подметката. Ахилесовият рефлекс, осигурен от тибиалния нерв, е запазен, болката и трофичните нарушения обикновено не се изразяват.
Увреждания на тибиалния нерв (Liv-SHI).Смесеният нерв е клон на седалищния нерв. Инервира флексорите на стъпалото (soleus и мускул на прасеца), флексорите на пръстите на краката, както и задния тибиален мускул, който върти ходилото медиално.
Задната повърхност на подбедрицата, плантарната повърхност, външният ръб на стъпалото и дорзалната повърхност на дисталните фаланги на пръстите са снабдени със сензорна инервация.
Когато нервът е повреден, ахилесовият рефлекс се губи. Сензорните нарушения се разпространяват в границите на задната повърхност на подбедрицата, стъпалото и външния ръб на стъпалото и гърба на пръстите в областта на дисталните фаланги. Като функционален антагонист на перонеалния нерв, той причинява типична неврогенна деформация: стъпалото е в екстензия, изразена атрофия на задната група мускули на крака и стъпалото, хлътнали интерметатарзални пространства, задълбочен свод, огънато положение на пръстите и изпъкнала пета. При ходене жертвата разчита главно на петата, което значително усложнява походката, не по-малко, отколкото при увреждане на перонеалния нерв.
При увреждане на тибиалния нерв, както и при увреждане на средния нерв, често се наблюдава каузалгичен синдром, както и значителни вазомоторно-трофични нарушения.
Тестове за двигателни нарушения: невъзможност за флексия на стъпалото и пръстите и медиална ротация на ходилото, невъзможност за ходене на пръсти поради нестабилност на стъпалото.
Диагностика на увреждане на периферните нерви:
Постановка правилна диагнозанараняванията на нервите зависят от последователността и систематичността на извършените изследвания.
- Изследване
Установяват се времето, обстоятелствата и механизмът на увреждането. Въз основа на документите за насочване и думите на пациента се определя продължителността и обемът на оказаната първа помощ. медицински грижи. Изяснява се естеството на болката и възникването на нови усещания, появили се в крайника от момента на нараняване.
- инспекция
Обърнете внимание на позицията на ръката или крака, пръстите; наличието на техните типични настройки (позиции) може да послужи като основа за преценка на естеството и вида на увреждането на нервния ствол. Определете цвета на кожата, конфигурацията на мускулните групи в засегнатата област на крайника в сравнение със здравия; Те отбелязват трофичните промени в кожата и ноктите, вазомоторните нарушения, състоянието на раната или кожните белези в резултат на травма и операция и сравняват местоположението на белега с хода на нервно-съдовия сноп.
- палпация
Получава информация за температурата на кожата на ръцете или краката, нейния тургор и еластичност, влажност кожата.
Болка в областта следоперативен белегпри палпация обикновено се свързват с наличието на регенеративна неврома на централния край на увредения нерв. Ценна информация предоставя палпацията на областта на периферния сегмент на нерва, която при пълно анатомично прекъсване може да бъде болезнена, а в случай на проекционна болка, частично увреждане на нерва или наличие на регенерация след може да се предположи неврорафия (симптом на Tinel).
Изследване на чувствителността. При провеждане на изследването е желателно да се изключат фактори, които отвличат вниманието на пациента. Той е помолен да затвори очи, за да се концентрира и да не контролира действията на лекаря с очите си. Необходимо е да се сравнят усещанията от подобни раздразнения в симетрични области, за които е известно, че са здрави.
- Тактилната чувствителност се изследва чрез докосване с топче памук или четка.
- Усещането за болка се определя чрез убождане с върха на карфица. Препоръчително е да редувате болезнена стимулация с тактилна стимулация. Субектът получава задачата да определи инжекция с думата „Остър“, докосване с думата „Тъп“.
- Температурната чувствителност се изследва с две епруветки – със студена и топла вода; Кожните участъци с нормална инервация се отличават с промяна на температурата с 1-2°C.
- Усещане за локализиране на дразненето: субектът посочва мястото на убождането на кожата с карфица (убождането се прилага със затворени очи).
- Усещането за разграничаване на два едномерни стимула се определя с помощта на компас (метод на Вебер). Нормалната стойност на дискриминацията се приема като резултат от изследване на симетрична област на здрав крайник.
- Усещане за двуизмерна стимулация: върху кожата на изследваната област се изписват букви или се рисуват фигури, които трябва да бъдат назовани от пациента без визуален контрол.
- Ставно-мускулното усещане се определя чрез придаване на различни позиции на ставите на крайниците, които субектът трябва да разпознае.
- Стереогнозия: пациентът със затворени очи трябва да "разпознае" предмета, поставен в ръката му, въз основа на анализа на различни усещания (маса, форма, температура и др.). Определянето на стереогноза е особено важно при наранявания на медианния нерв. Въз основа на получените резултати се дава функционална оценка: ако се запази стереогнозата, човешката ръка е подходяща за извършване на всякаква работа.
- Електрофизиологични методи на изследване
Клиничните изследвания за оценка на състоянието на функциите на периферните нерви трябва да се комбинират с резултатите от електродиагностиката и електромиографията, които ни позволяват да определим състоянието на нервно-мускулната система на увредения крайник и да изясним диагнозата.
Класическата електродиагностика се основава на изследването на възбудимостта - реакцията на нервите и мускулите в отговор на фарадично и постоянно дразнене токов удар. При нормални условия, в отговор на дразнене, мускулът реагира с бързо, живо съкращаване, но при нараняване на двигателния нерв и дегенеративни процеси се записват червеидни отпуснати съкращения в съответните мускули. Определянето на прага на възбудимост на здрави и болни крайници ни позволява да направим заключение за количествените промени в електрическата възбудимост. Един от значимите признаци на увреждане на нервите е повишаването на прага на нервната проводимост: увеличаване на силата на токовите импулси в засегнатата област в сравнение със здравата, за да се предизвика реакция на мускулна контракция. Дългосрочните резултати с помощта на този метод показват, че получените данни не са достатъчно надеждни. Следователно в последните годиниелектродиагностиката в традиционната си версия постепенно се заменя със стимулационна електромиография, която включва елементи от електродиагностиката.
Електромиографията се основава на записване на електрическия потенциал на изследвания мускул. Електрическата активност на мускулите се изследва както в покой, така и по време на волеви, неволеви и предизвикани от изкуствена стимулация мускулни контракции. Откриването на спонтанна активност - фибрилации и бавни положителни потенциали в покой - са несъмнени признаци на пълно прекъсване на периферния нерв. Електромиографията (ЕМГ) ви позволява да определите степента и дълбочината на увреждане на нервния ствол. С помощта на метода на стимулация EMG (комбинация от електрическа стимулация на нервите с едновременно записване на получените колебания в мускулния потенциал) се определя скоростта на провеждане на импулса, изследва се преходът на импулсите в зоната на мионевралните синапси, както и функционално състояниерефлексна дъга и др. Електромиографският запис на потенциалите на действие може да предостави важни данни не само от диагностичен, но и от прогностичен характер, което позволява да се уловят първите признаци на реинервация.
Лечение на увреждане на периферните нерви:
- Консервативно лечение
Консервативното и възстановителното лечение е не по-малко важно от хирургическата интервенция на нерва, особено при комбинирани наранявания. Ако по време на операцията се създадат анатомични предпоставки за растеж на аксоните от централния сегмент на нерва към периферния, тогава задачата на консервативното лечение е да предотврати деформации и контрактури на ставите, да предотврати масивни белези и тъканна фиброза, да се бори с болката , както и подобряване на състоянието и стимулиране на възстановителните процеси в нерва, подобряване на кръвообращението и трофиката на меките тъкани; поддържане на тонуса на денервираните мускули. Дейностите, насочени към постигането на тези цели, трябва да започнат веднага след нараняване или операция и да се извършват комплексно, по определена схема, според етапа на регенеративния процес до възстановяване на функцията на увредения крайник.
Курсът на лечение включва медикаментозно стимулираща терапия, ортопедични, терапевтични и гимнастически мерки и физиотерапевтични методи. Извършва се на всички пациенти както предоперативно, така и по време на постоперативен период, неговият обем и продължителност зависят от степента на дисфункция на засегнатия нерв и свързаното с това увреждане. Лечебният комплекс трябва да се провежда целенасочено, със селективен подход във всеки конкретен случай.
Лечебна гимнастикасе извършва през целия период на лечение и в най-голяма степен - след изтичане на периода на обездвижване на крайника. Целенасочени активни и пасивни движения в ставите на увредения крайник за 20-30 минути 4-5 пъти на ден, както и движения в по-леки условия - физически упражнения във вода имат положително влияниеза възстановяване на нарушената двигателна функция. Използването на елементи от трудовата терапия (моделиране, шиене, бродиране и др.) Насърчава развитието на различни двигателни умения, които стават автоматични, което има благоприятен ефект върху възстановяването на професионалните умения.
Масажът значително подобрява състоянието на меките тъкани след травма или операция, активира кръво- и лимфообращението, засилва тъканния метаболизъм на мускулите и подобрява съкратителната им способност, предпазва от масивни белези, ускорява резорбцията на мекотъканни инфилтрати в областта на предишна травма или операция , което несъмнено насърчава регенерацията на нервите. Пациентът трябва да бъде обучен на елементите на масажа, което ще позволи да се извършва 2-3 пъти на ден по време на целия курс на рехабилитационно лечение.
Използването на физиотерапевтични методи включва бърза резорбция на хематома, предотвратяване на следоперативно подуване и премахване на болката. За тази цел на 3-4-ия ден след операцията на пациента се предписва UHF електрическо поле и токове на Бернар за 4-6 процедури, а след това, при наличие на болка, новокаинова електрофореза по метода на Парфенов, калциева електрофореза, и др., на 22-ия ден - електрофореза с лидаза (12-15 процедури), която стимулира регенерацията на нервите и предотвратява образуването на груби белези. През този период са показани и ежедневни озокерито-парафинови приложения, които насърчават резорбцията на инфилтрати, облекчават болката, както и омекотяват белезите, подобряват трофичната функция на нервната система и тъканния метаболизъм и намаляват сковаността на ставите. За поддържане на тонуса и предотвратяване на развитието на атрофия на денервирани мускули е рационално да се използва електрическа стимулация с импулсен експоненциален ток от 3-5 mA, продължителност 2-5 с ритъм от 5-10 контракции в минута за 10- 15 минути. Електрическата стимулация трябва да се извършва ежедневно или през ден; Има 15-18 процедури на курс. Този метод помага за поддържане на контрактилитета и тонуса на мускулите до настъпване на реинервация.
Медикаментозно лечениенасочени към създаване благоприятни условияза регенерация на нервите, както и за стимулиране на самия процес на регенерация. добре лекарствена терапияПрепоръчително е тази процедура да се извърши, както следва: на 2-ия ден след операцията се предписват интрамускулно инжекции с витамин B 12 от 200 mcg, което насърчава растежа на аксоните на увредения нерв, осигурява възстановяването на периферните нервни окончания и специфични връзки на увредения нерв. Инжекциите на витамин B 12 трябва да се редуват през ден с въвеждането на 1 ml 6% разтвор на витамин B 1 (20-25 инжекции на курс). Този метод на въвеждане на витамини от група В отслабва развитието на инхибиторните процеси в централната нервна система и ускорява регенерацията на нервните влакна.
Дибазол се предписва за 2 седмици с никотинова киселинана прах, който действа спазмолитично и тонизиращо върху нервна система.
След 3 седмици от началото на курса на лечение трябва да се прилагат АТФ (1 ml 2% разтвор; 25-30 инжекции) и пирогенал по индивидуална схема, които имат благоприятен ефект върху репаративния процес и го стимулират.
Комплексът от лечение трябва да включва и електрофореза с галантамин, която спомага за повишаване на функционалната активност на неврона и подобрява провеждането на възбуждане в нервно-мускулните синапси поради инактивиране на ензима холинестераза. Галантаминът се прилага от анода под формата на 0,25% разтвор; Продължителност на процедурата 20 минути, 15-18 процедури на курс.
Продължителността и обемът на комплексното консервативно и възстановително лечение се определят от броя, нивото и степента на увреждане на периферния нерв, както и от наличието на съпътстващи увреждания. След операция за невролиза, както и при успешна неврорафия в областта на дисталната трета на дланта и на нивото на пръстите е достатъчен един курс на консервативно-възстановително лечение.
След неврорафия в по-проксималните части на ръката, предмишницата и рамото, както и на нивото на подбедрицата, бедрото, като се вземе предвид приблизителният период на регенерация на аксоните и реинервация на периферния нервен апарат, е необходимо да се повтори курсът на лечение след 1,5-2 месеца. По правило курсът на рехабилитационно лечение, започнат в болница, завършва в извънболнична обстановкапод наблюдението на опериращия хирург.
Първоначално се появяват признаци на възстановяване на чувствителността под формата на парестезия в областта, близка до нивото на увреждане на нервите; с времето се подобрява чувствителността в по-дисталните части на крайника. Ако няма признаци на регенерация в рамките на 3-5 месеца след операцията с пълно консервативно-възстановително лечение, трябва да се обмисли въпросът за повторна операция.
След 2-3 месеца след неврографията е показано санаториално-курортно лечение в Цхалтубо, Евпатория, Саки, Мацеста, Пятигорск и др. Те използват тези лечебни фактори, като кални апликации, балнеолечение.
- Хирургично лечение
Показания за операция.Основните показания за оперативна интервенция на увредени периферни нерви са наличието на двигателна загуба, нарушена чувствителност и вегетативно-трофични нарушения в зоната на инервация на съответния нерв.
Опитът при лечение на пациенти с увредени нерви показва, че колкото по-рано се извърши реконструктивната операция, толкова по-пълно се възстановяват загубените функции. Нервната хирургия е показана при всички случаи на нарушение на проводимостта по нервния ствол. Времето между нараняването и операцията трябва да се намали възможно най-много.
В случай на недостатъчност на първичния нервен шев (нарастваща мускулна атрофия, сензорни и вегетативни нарушения) възникват директни индикации за повторна операция.
Най-благоприятното време за интервенция се счита за до 3 месеца от датата на нараняване и 2-3 седмици след зарастването на раната, въпреки че в по-късен период операциите на увредения нерв не са противопоказани. При увреждане на нервите на ръката оптималният срок за възстановяване на целостта им е не повече от 3-6 месеца след нараняването. През този период нервните функции, включително двигателните, се възстановяват най-пълно.
Пълното нарушение на проводимостта по нервния ствол се доказва от следното: парализа на определена група мускули, анестезия в автономната зона на заинтересования нерв с анхидроза в същите граници, негативен симптом Tinel, липса на мускулна контракция по време на електродиагностика - нервно дразнене над нивото на увреждане и постепенно отслабване и след това изчезване на мускулни контракции, под влияние импулсен токпод нивото на щетите.
Хирургичното лечение може да се проведе в повече късни датислед травма на нерв, ако интервенцията не е извършена по-рано по една или друга причина. Трябва да се отбележи, че в този случай не може да се разчита на значително подобрение на двигателната функция на нервите. Това се отнася особено за мускулите на ръката, където те бързо атакуват дегенеративни променипоради малкия им размер. След операцията в почти всички случаи фокусът на дразнене се елиминира, чувствителността се подобрява и вегетативно-трофичните нарушения изчезват. Тези промени имат благоприятен ефект върху функцията на увредения орган. Възстановителната операция на увреден нерв, независимо от времето, изминало след нараняването, винаги подобрява функцията на крайника като цяло в по-голяма или по-малка степен.
Невролиза.Непълното прекъсване или компресия на нервния ствол се проявява с леки трофични и сензорни нарушения в автономната зона на инервация на съответния нерв. В този случай в епиневриума се развива процес на белег, който впоследствие може да причини образуване на стриктура на белег с проводни нарушения. След натъртени разкъсвания или тежки комбинирани наранявания на крайниците, особено на части, се развива дифузен процес на белези, водещ до компресия на нервните стволове. В такива случаи се наблюдават нарушения на чувствителността и вегетативни нарушения, чиято дълбочина е право пропорционална на степента на компресия. В тези ситуации, ако е неефективно пълен курсконсервативното лечение след нараняване на нерва е показано чрез невролиза - внимателно изрязване на белезите на епиневриума, което елиминира компресията на аксона, подобрява кръвоснабдяването на нерва и възстановява проводимостта в тази област.
Хирургичният подход към нерва трябва да бъде внимателно обмислен и извършен с голяма методичност и най-внимателно отношение към тъканите. Нервният ствол първо се разкрива в областта на очевидно здрава тъкан и постепенно се мобилизира към зоната на увреждане, като същевременно се запазва целостта на епиневриума, както и съдовете, придружаващи и захранващи нерва.
най-добри резултатидава ранна невролиза, когато процесът на дегенерация поради компресия е по-малко дълбок и обратим. Ефективността на невролизата, произведена от правилни показания, се проявява в непосредствения следоперативен период: подобрява се или се възстановява напълно функцията на съответния нерв, изчезват болката и вегетативно-трофичните нарушения, подобрява се чувствителността и се възстановява изпотяването.
Хирургичните тактики и методи за извършване на операции на периферните нерви зависят от продължителността на увреждането, естеството на предишното нараняване и предишните хирургични интервенции, степента на промени в тъканта на белега, нивото на увреждане на нервите и съпътстващите наранявания.
Епиневрален шев.Досега най-разпространеният метод за реконструкция на периферен нерв остава класическият директен епиневрален шев. Това е най-простата оперативна техника, въпреки че изисква определен опит, в противен случай са възможни технически грешки. Той има редица недостатъци, особено при възстановяване на смесени нерви, където се изисква прецизно подреждане на хомогенни интраневрални снопчета. С помощта на епиневрален шев е трудно да се поддържа постигнатата надлъжна ориентация на сноповете след операцията. Разрастването на двигателните аксони на централния край на нерва в сензорния аксон на периферните или обратните връзки поради взаимно въртене на краищата е една от причините за продължително или непълно възстановяване на основните функции на нерва. Изобилието от интерфасцикуларна съединителна тъкан усложнява противопоставянето на снопове; съществува реална опасност от съпоставяне на част от централния фасцикул на нерва с интерфасцикуларната съединителна тъкан, което усложнява съзряването и покълването на регенериращите аксони. Това в крайна сметка води до образуване на неврома и загуба на функция.
Недоволство от резултатите хирургично лечениеувреждането на смесените периферни нерви накара лекарите да търсят нови методи и видове хирургични интервенции. Голяма стъпка напред беше използването на увеличителна оптика и особено на специални операционни микроскопи. Микроневрохирургията е ново направление в неврохирургията на периферните нерви, съчетаващо общите хирургични техники с използването на качествено нова технология в условия на микрополе: увеличителна оптика, специални инструменти и ултратънък шевен материал. Хемостазата по време на операцията се извършва с помощта на специален микроелектрокоагулатор. Спирането на интраневралното кървене и кървенето в кухината на раната е важно и понякога решаващо за успеха на лечението.
Класическият прав епиневрален шев може да се приложи на нивото на дисталния интерфалангеална ставапръст на ръката Най-подходящ е не само при конвенционалните, но и при микроневрохирургичните техники. Нервите на тези региони съдържат хомогенни снопове от аксони - сензорни или двигателни. Следователно въртенето на краищата на нерва по оста, чиято възможност не е изключена дори при микротехники, няма от голямо значение.
В области със смесена структура на периферните нерви е най-препоръчително да се прилагат периневрални или интерфасцикуларни конци, свързващи снопове аксони с хомогенна функция. Това е необходимо, тъй като след опресняване на краищата на нерва, вътрестволната топография на участъците не съвпада, тъй като позицията и размерът на сноповете на различните нива на нерва са различни. За да идентифицирате вътрешностволови снопове, можете да използвате схемата на Караганчева и електродиагностиката на операционната маса. В процеса на използване на епиневралния шев неговата техника е модифицирана: конците на единия сноп се поставят по-високо или по-ниско от другия поради резекцията им в различни равнини, което значително опростява тяхното зашиване с два или три периневрални конци, което ви позволява за точно адаптиране на краищата на всеки сноп, за разлика от най-често използваната техника за зашиване на греди в една равнина на срязване. Накрая епиневриумът на двата края на нерва се свързва с отделни прекъснати шевове върху наслагване. Благодарение на това линията на периневралните конци се оказва добре изолирана от околните тъкани чрез собствен епиневриум, чиито конци са извън зоната на междуфасцикуларните конци. Нервните снопове не се притискат, както при конвенционалния епиневрален шев.
Нервна пластика.Особено големи трудности при възстановяването на нерв възникват в случаите, когато има дефект между неговите краища. Много автори изоставиха мобилизацията на нерва на голямо разстояние, както и прекомерната флексия в ставите на крайника, за да се елиминира диастазата, за да се зашие нервът край до край. Кръвоснабдяването на периферните нерви е сегментно, като повечето нерви имат надлъжна посока по епиневриума и между фасцикулите. Следователно мобилизирането на нерва за премахване на диастазата е оправдано при разделянето им на не повече от 6-8 см. Увеличаването на тази граница води до нарушено кръвообращение, което в такива случаи може да възникне само поради врастването на нови кръвоносни съдове от околната мека носни кърпи. Няма съмнение, че развиващата се фиброза в нервния ствол пречи на узряването и растежа на регенериращите аксони, което в крайна сметка ще повлияе негативно на резултатите от лечението. Такива нарушения се причиняват от напрежение по линията на шевовете поради непълно елиминирана диастаза между краищата на нерва. Поради тези причини диастазата между краищата на главните стволове на периферните нерви от 2,5-3,0 cm, а на общите дигитални и дигитални нерви - повече от 1 cm, е индикация за невроавтопластика. Външният кожен нерв на крака трябва да се използва като донорен нерв, тъй като поради своите анатомични и функционални характеристики той е най-подходящ за тези цели. При пластифициране на главните нервни стволове дефектът се запълва с няколко присадки, обикновено 4-5 в зависимост от диаметъра на ствола, събрани под формата на сноп, без напрежение в средното физиологично положение на ставите на крайниците. Между нервния сноп и трансплантата се нанасят 3-4 шева с нишка 9/0-10/0, като тази област се покрива допълнително с епиневриум. За пластична хирургия на общите дигитални и дигитални нерви обикновено се изисква една присадка поради сходния им диаметър.
В повечето случаи увреждането на периферните нерви се комбинира с увреждане на кръвоносните съдове, което се обяснява с тяхната анатомична връзка. Заедно със зашиването или пластиката на нерва е необходимо едновременно да се зашие или пластикира увреденият кръвоносен съд, което ще оптимизира условията за регенерация на възстановения нерв, разчитайки на благоприятен краен резултат от лечението.
По този начин микрохирургичните техники за операции на периферни нерви позволяват да се създадат оптимални анатомични условия за възстановяване на функцията на нерва. Използването на микрохирургични техники е особено важно при операции на смесени нерви, където е необходимо прецизно съпоставяне на краищата на нерва с последващо зашиване на идентичните му снопове.
Към кои лекари трябва да се обърнете, ако имате увреждане на периферните нерви:
- Травматолог
- Хирург
Притеснява ли те нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за увреждането на периферните нерви, причините, симптомите, методите на лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запишете си час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекарите ще те прегледат и ще те проучат външни признации ще ви помогне да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветва и предостави необходима помощи постави диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.
Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката в него.
(+38 044) 206-20-00
Ако преди това сте правили някакви изследвания, Не забравяйте да занесете резултатите от тях на лекар за консултация.Ако изследванията не са направени, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.
Вие? Необходимо е да се подходи много внимателно към цялостното ви здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание симптоми на заболяванияи не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление вече е късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви – т.нар симптоми на заболяването. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва да го правите няколко пъти в годината. бъдете прегледани от лекарне само да се предотврати ужасна болест, но и подкрепа здрав умв тялото и организма като цяло.
Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Регистрирайте се и на медицинския портал евролабораторияза да сте в крак с времето последни новинии актуализации на информация на уебсайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по имейл.
Други заболявания от групата Травми, отравяния и някои други последици от външни причини:
Аритмии и сърдечен блок при кардиотропни отравяния |
Депресивни фрактури на черепа |
Интра- и периартикуларни фрактури на бедрената кост и тибията |
Вроден мускулен тортиколис |
Вродени малформации на скелета. Дисплазия |
Лунатна дислокация |
Изкълчване на лунатната и проксималната половина на скафоидната кост (изкълчване при фрактура на de Quervain) |
Луксация на зъбите |
Изместване на скафоидната кост |
Луксации на горен крайник |
Луксации на горен крайник |
Луксации и сублуксации на радиалната глава |
Изкълчвания на ръката |
Луксации на костите на ходилото |
Дислокации на рамото |
Дислокации на прешлени |
Дислокации на предмишницата |
Метакарпални дислокации |
Изкълчвания на ходилото в ставата на Chopart |
Изкълчвания на фалангите на пръстите на краката |
Диафизарни фрактури на костите на краката |
Диафизарни фрактури на костите на краката |
Стари луксации и сублуксации на предмишницата |
Изолирана фрактура на лакътната кост |
Изкривена носна преграда |
Парализа на кърлежи |
Комбинирани щети |
Костни форми на тортиколис |
Нарушения на позата |
Нестабилност на коляното |
Огнестрелни фрактури в комбинация с дефекти на меките тъкани на крайника |
Огнестрелни наранявания на кости и стави |
Огнестрелни наранявания на таза |
Огнестрелни наранявания на таза |
Огнестрелни рани на горен крайник |
Огнестрелни рани на долен крайник |
Огнестрелни рани на ставите |
Огнестрелни рани |
Изгаряния от контакт с португалски военен човек и медуза |
Усложнени фрактури на гръдния и поясния отдел на гръбначния стълб |
Открити наранявания на диафизата на крака |
Открити наранявания на диафизата на крака |
Открити наранявания на костите на ръката и пръстите |
Открити наранявания на костите на ръката и пръстите |
Открити наранявания на лакътната става |
Открити наранявания на краката |
Открити наранявания на краката |
Измръзване |
Отравяне с Wolfsbane |
Анилиново отравяне |
Отравяне с антихистамин |
Отравяне с антимускаринови лекарства |
Отравяне с ацетаминофен |
Отравяне с ацетон |
Отравяне с бензол, толуен |
Отравяне с мухоморка |
Отравяне с отровен wech (бучиниш) |
Отравяне с халогенирани въглеводороди |
Отравяне с гликол |
Отравяне с гъби |
Отравяне с дихлоретан |
Отравяне с дим |
Отравяне с желязо |
Отравяне с изопропилов алкохол |
Отравяне с инсектициди |
Отравяне с йод |
Отравяне с кадмий |
Киселинно отравяне |
Отравяне с кокаин |
Отравяне с беладона, беладона, датура, кръст, мандрагора |
Отравяне с магнезий |
Отравяне с метанол |
Отравяне с метилов алкохол |
Отравяне с арсен |
Отравяне с наркотици от индийски коноп |
Отравяне с тинктура от чемерика |
Никотиново отравяне |
Отравяне с въглероден окис |
Отравяне с паракват |
Отравяне с димни пари от концентрирани киселини и основи |
Отравяне с продукти от дестилация на масло |
Отравяне с антидепресанти |
Отравяне със салицилат |
Оловно натравяне |
Отравяне с водороден сулфид |
Отравяне с въглероден дисулфид |
Отравяне със сънотворни (барбитурати) |
Отравяне с флуорни соли |
Отравяне със стимуланти на централната нервна система |
Отравяне със стрихнин |
Отравяне с тютюнев дим |
Отравяне с талий |
Отравяне с транквилизатор |
Отравяне с оцетна киселина |
Отравяне с фенол |
Отравяне с фенотиазин |
Отравяне с фосфор |
Отравяне с инсектициди, съдържащи хлор |
Отравяне с инсектициди, съдържащи хлор |
Цианидно отравяне |
Отравяне с етилен гликол |
Отравяне с етилен гликол етер |
Отравяне с антагонисти на калциевите йони |
Отравяне с барбитурати |
Отравяне с бета-блокери |
Отравяне с образуващи метхемоглобин |
Отравяне с опиати и наркотични аналгетици |
Отравяне с хинидинови лекарства |
Патологични фрактури |
Максиларна фрактура |
Счупване на дисталния радиус |
Счупване на зъб |
Счупване на носните кости |
Фрактура на скафоида |
Фрактура на радиуса в долната трета и дислокация в дисталната радиално-улнарна става (нараняване на Галеаци) |
Фрактура на долната челюст |
Счупване на основата на черепа |
Фрактура на проксималната бедрена кост |
През последните 20 години, поради напредъка на общите биологични и технически познания, бяха отбелязани значителни постижения в хирургията на периферните нерви. Увреждането на нервите е един от най-честите и тежки видове наранявания, които причиняват пълна или частична инвалидност, принуждават пациентите да сменят професията и често стават причина за инвалидност. В ежедневната клинична практика, за съжаление, се допускат значителен брой диагностични, тактически и технически грешки.
Диагностика на увреждане на нервните стволове
Увреждане на периферните нервиможе да бъде затворен или отворен.
Затворените наранявания възникват поради удар с тъп предмет, компресия на меките тъкани, увреждане на костни фрагменти, тумори и др. Пълно разрушаване на нерва в такива случаи рядко се наблюдава, така че изходът обикновено е благоприятен. Изкълчването на лунатната кост или фрактурата на лъчевата кост на типично място често води до компресионни увреждания на средния нерв в областта на карпалния канал; фрактура на хаматната кост може да причини прекъсване на двигателния клон на улнарния нерв. Откритите наранявания в мирно време най-често са резултат от наранявания от стъклени фрагменти, нож, ламарина, циркулярен трион и др. Настъпващите промени се проявяват в различни синдроми на функционални нарушения в зависимост от естеството и продължителността на експозицията на травматичния агент .
Почти винаги се наблюдава загуба на чувствителност при увреждане на периферен нерв. Разпространението на нарушенията не винаги съответства на анатомичната зона на инервация. Има автономни зони на инервация, в които се отбелязва загуба на всички видове кожна чувствителност, т.е. анестезия. Това е последвано от зона на смесена инервация, в която, ако някой от нервите е увреден, областите на хипестезия се редуват с области на хиперпатия. В допълнителната зона, където инервацията се извършва от съседни нерви и само в малка степен от увредения нерв, не е възможно да се определи нарушението на чувствителността. Размерът на тези зони е изключително променлив поради индивидуалните особености на тяхното разпространение. По правило дифузната зона на анестезия, която се появява веднага след нараняване на нерва, се заменя с хипоестезия след 3-4 седмици. И все пак процесът на заместване има своите граници; Ако целостта на увредения нерв не се възстанови, тогава остава загуба на чувствителност. Загубата на двигателна функция се проявява под формата на отпусната парализа на мускулни групи, инервирани от клони, простиращи се от тялото под нивото на увреждане на нерва. Това е важен диагностичен знак, който ви позволява да определите зоната на увреждане на нервите.
Секреторните нарушения се проявяват в нарушаване на дейността на потните жлези; Възниква анхидроза на кожата, чиято площ съответства на границите на нарушена чувствителност към болка. Следователно, като се определи наличието и размера на зоната на анхидроза, може да се прецени границите на зоната на анестезия.
Вазомоторните нарушения се наблюдават приблизително в същите граници като секреторните: кожата става червена и гореща на допир (гореща фаза) поради пареза на вазоконстрикторите. След 3 седмици започва така наречената студена фаза: сегментът на крайника, лишен от инервация, е студен на допир, кожата придобива синкав оттенък. Често в тази област има повишена хидрофилност и пастозност на меките тъкани. Трофичните нарушения се изразяват в изтъняване на кожата, която става гладка, лъскава и лесно ранима; тургорът и еластичността са значително намалени. Има помътняване на нокътната плочка, върху нея се появяват напречни ивици и вдлъбнатини, тя прилепва плътно към острия връх на пръста. В дългосрочен план след нараняване трофичните промени се разпространяват в сухожилията, връзките и ставните капсули; развива се скованост на ставите; Остеопорозата на костите се появява в резултат на принудително бездействие на крайника и лошо кръвообращение.
Тежестта на увреждането на нерва води до различна степен на увреждане на неговата функция.
При сътресение на нерв не се откриват анатомични и морфологични промени в нервния ствол. Двигателните и сетивните нарушения са обратими, пълното възстановяване на функцията се наблюдава 1,5-2 седмици след нараняването. При натъртване (контузия) на нерв анатомичната приемственост е запазена, има изолирани интратремуларни кръвоизливи и нарушение на целостта на епиневралната обвивка. Функционалните нарушения са по-дълбоки и устойчиви, но след месец винаги се възстановяват напълно.
Притискането на нерва може да възникне по различни причини (продължително излагане на турникет, в случай на нараняване - костни фрагменти, хематом и др.). Неговата степен и продължителност са пряко пропорционални на тежестта на лезията. Съответно нарушенията на пролапса могат да бъдат преходни или персистиращи, в който случай е необходима хирургична интервенция.
Частичното увреждане на нерва се проявява чрез загуба на функции според тези вътрестволови образувания, които са увредени. Често има комбинация от симптоми на загуба със симптоми на дразнене. Спонтанното излекуване в такива ситуации е рядко.
Пълното анатомично прекъсване се характеризира със смъртта на всички аксони и разпадането на миелиновите влакна по целия периметър на багажника; има разделение на нерва на периферен и централен или те са свързани с нишка от белег, така наречената „фалшива непрекъснатост“. Възстановяването на загубените функции е невъзможно, трофичните нарушения се развиват много бързо и се увеличава атрофията на парализираните мускули в денервираната зона. Клинична диагноза. Поставянето на правилната диагноза на увреждане на нервите зависи от последователността и систематичността на изследванията.
Изследване. Установяват се времето, обстоятелствата и механизмът на увреждането. Въз основа на документите за насочване и думите на пациента се определя продължителността и обемът на оказаната първа помощ. Изяснява се естеството на болката и възникването на нови усещания, появили се в крайника от момента на нараняване.
инспекция. Обърнете внимание на позицията на ръката или крака, пръстите; наличието на техните типични настройки (позиции) може да послужи като основа за преценка на естеството и вида на увреждането на нервния ствол. Определете цвета на кожата, конфигурацията на мускулните групи в засегнатата област на крайника в сравнение със здравия; Те отбелязват трофичните промени в кожата и ноктите, вазомоторните нарушения, състоянието на раната или кожните белези в резултат на травма и операция и сравняват местоположението на белега с хода на нервно-съдовия сноп.
палпация. Те получават информация за температурата на кожата на ръката или стъпалото, нейния тургор и еластичност, както и съдържанието на влага в кожата. Болката в областта на следоперативния белег при палпация обикновено се свързва с наличието на регенеративна неврома на централния край на увредения нерв. Ценна информация предоставя палпацията на областта на периферния сегмент на нерва, която при пълно анатомично прекъсване може да бъде болезнена, а в случай на проекционна болка, частично увреждане на нерва или наличие на регенерация след може да се предположи неврорафия (симптом на Tinel). Изследване на чувствителността. При провеждане на изследването е желателно да се изключат фактори, които отвличат вниманието на пациента. Той е помолен да затвори очи, за да се концентрира и да не контролира действията на лекаря с очите си. Необходимо е да се сравнят усещанията от подобни раздразнения в симетрични области, за които е известно, че са здрави.
1. Тактилната чувствителност се изследва чрез докосване с топче памук или четка.
2. Усещането за болка се определя чрез убождане с върха на карфица. Препоръчително е да редувате болезнена стимулация с тактилна стимулация. Субектът получава задачата да определи инжекция с думата „Остър“, докосване с думата „Тъп“.
3. Температурната чувствителност се изследва с две епруветки - със студена и топла вода; Кожните участъци с нормална инервация се отличават с промяна на температурата с 1-2°C.
4. Усещане на локализацията на дразнене: субектът посочва мястото на убождането на кожата с карфица (убождането се извършва със затворени очи).
5. Усещането за разграничаване на два едномерни стимула се определя с помощта на компас (метод на Вебер). Нормалната стойност на дискриминацията се приема като резултат от изследване на симетрична област на здрав крайник.
6. Усещане за двуизмерна стимулация: върху кожата на изследваната зона се изписват букви или се рисуват фигури, които трябва да бъдат назовани от пациента без визуален контрол.
7. Ставно-мускулното усещане се определя чрез придаване на различни позиции на ставите на крайниците, които субектът трябва да разпознае.
8. Стереогнозия: пациентът със затворени очи трябва да "разпознае" предмета, поставен в ръката му, въз основа на анализа на различни усещания (маса, форма, температура и др.). Определянето на стереогноза е особено важно при наранявания на медианния нерв. Въз основа на получените резултати се дава функционална оценка: ако се запази стереогнозата, човешката ръка е подходяща за извършване на всякаква работа.
Електрофизиологични методи на изследване. Клиничните изследвания за оценка на състоянието на функциите на периферните нерви трябва да се комбинират с резултатите от електродиагностиката и електромиографията, които ни позволяват да определим състоянието на нервно-мускулната система на увредения крайник и да изясним диагнозата. Класическата електродиагностика се основава на изследването на възбудимостта - реакцията на нервите и мускулите в отговор на дразнене от фарадичен и постоянен електрически ток. При нормални условия, в отговор на дразнене, мускулът реагира с бързо, живо съкращаване, но при нараняване на двигателния нерв и дегенеративни процеси се записват червеидни отпуснати съкращения в съответните мускули. Определянето на прага на възбудимост на здрави и болни крайници ни позволява да направим заключение за количествените промени в електрическата възбудимост. Един от значимите признаци на увреждане на нервите е повишаването на прага на нервната проводимост: увеличаване на силата на токовите импулси в засегнатата област в сравнение със здравата, за да се предизвика реакция на мускулна контракция. Дългосрочните резултати с помощта на този метод показват, че получените данни не са достатъчно надеждни. Ето защо през последните години електродиагностиката в традиционната й версия постепенно се заменя със стимулационна електромиография, която включва елементи от електродиагностиката.
Електромиографията се основава на записване на електрическия потенциал на изследвания мускул. Електрическата активност на мускулите се изследва както в покой, така и по време на волеви, неволеви и предизвикани от изкуствена стимулация мускулни контракции. Откриването на спонтанна активност - фибрилации и бавни положителни потенциали в покой - са несъмнени признаци на пълно прекъсване на периферния нерв. Електромиографията (ЕМГ) ви позволява да определите степента и дълбочината на увреждане на нервния ствол. С помощта на метода на стимулация EMG (комбинация от електрическа стимулация на нервите с едновременно записване на получените колебания в мускулния потенциал) се определя скоростта на провеждане на импулса, изследва се преходът на импулсите в зоната на мионевралните синапси и функционалната изследва се състоянието на рефлексната дъга и т.н. Електромиографският запис на потенциалите на действие може да предостави важни данни не само за диагностика, но и за прогностичен характер, което позволява да се уловят първите признаци на реинервация. Увреждания на радиалния нерв (Cv-Cvm). Увреждането на нервите в аксиларната област и на нивото на раменете причинява характерна позиция - „падаща“ или висяща ръка. Тази позиция се причинява от парализа на екстензорите на предмишницата и ръката: проксималните фаланги на пръстите, мускула abductor pollicis; в допълнение, супинацията на предмишницата и флексията са отслабени поради загубата на активни контракции на брахиорадиалния мускул. Нервните увреждания в по-дисталните части на горния крайник, т.е. след излизането на двигателните клонове, се проявяват само със сензорни нарушения. Границите на тези нарушения се простират в радиалната част на гърба на ръката по дължината на третата метакарпална кост, включително радиалната част на проксималната фаланга и средната фаланга на третия пръст, проксималната и средната фаланга на показалеца и проксималната фаланга на първия пръст. Нарушенията на чувствителността обикновено се проявяват като хипостезия. Те почти никога не са по-дълбоки поради големия брой връзки между дорзалните и външните кожни нерви на предмишницата с дорзалните клонове на медианния и лакътния нерв и затова рядко служат като индикация за хирургично лечение.
При комбинация от наранявания на медианния нерв и повърхностния клон на радиалния нерв, прогнозата е по-благоприятна, отколкото при доста често срещаната комбинация от наранявания на медианния и лакътния нерв, което води до тежки последици. Ако при първия вариант на комбинирано увреждане на нервите е възможно до известна степен да се замени загубената функция с непокътнатия улнарен нерв, тогава при втория вариант тази възможност е изключена. Клинично в последния случай се изразява парализа на всички автохтонни мускули на ръката и има нокътна деформация. Комбинираното увреждане на медианния и лакътния нерв има катастрофален ефект върху функцията на ръката като цяло. Денервирана, десенсибилизирана ръка е негодна за каквато и да е работа.
Увреждания на средния нерв (Cvin-Di). Основният клиничен признак на увреждане на медианния нерв в областта на ръката е изразеното нарушение на сетивната му функция - стереогноза. В ранните етапи след увреждане на нервите се появяват вазомоторни, секреторни и трофични нарушения; кожните гънки се изглаждат, кожата става гладка, суха, цианотична, лъскава, лющеща се и лесно ранима. На ноктите се появяват напречни ивици, те изсъхват, растежът им се забавя, характерен е симптомът на Давиденков - "смучене" на 1-ви, 2-ри и 3-ти пръсти; подкожната тъкан атрофира и ноктите прилепват плътно към кожата.
Степента на двигателните нарушения зависи от нивото и характера на увреждането на нервите. Тези нарушения се откриват, когато има увреждане на нерва, проксимално на нивото на произхода на двигателния клон към мускулите на издигането на палеца или изолирано увреждане на този клон. В този случай възниква отпусната парализа на тенарните мускули и при силно увреждане на нерва се наблюдава нарушение на пронацията на предмишницата, палмарна флексия на ръката, флексия на I, II и III пръсти и удължаване на средните фаланги. на II и III пръст са загубени. Във вътрешните мускули на ръката, поради малката им маса, бързо се развива атрофия, която започва през първия месец след увреждане на нерва, постепенно прогресира и води до фиброзна дегенерация на парализираните мускули. Този процес продължава година или повече. След този период реинервацията на парализирани мускули с възстановяване на тяхната функция е невъзможна. Атрофията е очевидна в изглаждането на тенарния конвекситет. Палецът се поставя в равнината на останалите пръсти, образува се така наречената маймунска ръка. Парализата засяга abductor pollicis brevis и oppons pollicis brevis, както и повърхностната глава на flexor pollicis brevis мускул. Губи се функцията на абдукция и преди всичко противопоставяне на палеца на ръката, което е един от основните двигателни симптоми на увреждане на ствола на средния нерв.
Сензорното увреждане е водещата проява на увреждане на медианния нерв и се наблюдава винаги, независимо от нивото на увреждане. Чувствителността на кожата липсва в повечето случаи по палмарната повърхност на 1, 2 и 3 пръст, както и по радиалната повърхност на 4 пръст на ръката; на гърба на ръката, чувствителността е нарушена в областта на дисталните (нокътни) фаланги на I, II, III пръсти и радиалната част на дисталната фаланга на IV пръст. Налице е пълна загуба на стереогностичното усещане, т.е. способността да „виждате“ обект със затворени очи, като го опипвате с пръсти. В този случай жертвата може да използва четката само под визуален контрол. Замяната на чувствителността, загубена след пълно прекъсване на главния ствол на средния нерв, се случва само до определено ниво, главно в маргиналните зони на зоната на кожна анестезия, поради припокриването на клоните на средния нерв в тези зони с повърхностния клон на 496 радиален нерв, външния кожен нерв на предмишницата, както и повърхностния клон на лакътния нерв.
Сегментното увреждане на ствола на средния нерв води до загуба на чувствителност в определена област на кожата на ръката, чийто размер стриктно съответства на броя на нервните влакна, инервиращи тази област. Често частичното увреждане на медианния нерв причинява мъчителна болка върху палмарната повърхност на ръката (понякога като каузалгия). Секреторните нарушения се характеризират с тежка хиперхидроза на кожата на дланта в зоната на разклоняване на средния нерв или анхидроза и лющене на епидермиса. Интензивността на нарушенията (чувствителни, двигателни, автономни) винаги съответства на дълбочината и степента на увреждане на нервния ствол.
Увреждане на улнарния нерв (Cvn-CVIH). Водещият клиничен симптом на увреждане на лакътния нерв е двигателното увреждане. Клоновете от ствола на улнарния нерв започват само на нивото на предмишницата, следователно клиничният синдром на пълното му увреждане на нивото на рамото до горната трета на предмишницата не се променя. Определя се отслабването на палмарната флексия на ръката, активното огъване на пръстите IV и V, частично III е невъзможно, невъзможно е да се съберат и разтворят пръстите, особено IV и V, няма аддукция на палеца на динамометъра. В пръстите на ръката се открива значителна загуба на мускулна сила (10-12 пъти по-малко, отколкото в пръстите на здрава ръка). След 1-2 месеца след нараняването започва да се появява атрофия на междукостните мускули. Особено бързо се открива прибиране на първото междукостно пространство и зоната на повдигане на малкия пръст. Атрофията на междукостните и лумбрикалните мускули допринася за острите очертания на метакарпалните кости на гърба на ръката. В дългосрочен план след нараняването настъпва вторична деформация на ръката, която придобива особена форма на нокът в резултат на палмарна флексия на средните и дисталните фаланги на IV-V пръстите (поради парализа на лумбрикалните мускули, които огъват проксималните фаланги и разширяват средните и дисталните), както и в резултат на атрофия на мускулите на малкия пръст (хипотенар).
Когато пръстите са свити в юмрук, върховете на четвъртия и петия пръст не достигат дланта и свиването и разтварянето на пръстите е невъзможно. Опозицията на малкия пръст е нарушена и липсват драскащи движения с него.
Нарушенията на чувствителността на кожата при увреждане на лакътния нерв винаги се наблюдават в зоната на неговата инервация, но степента на области на пълна анестезия е променлива поради индивидуалните характеристики на разклоняването на нерва, както и в зависимост от разпространението на клонове на съседните - средни и радиални - нерви. Нарушенията включват палмарната повърхност на улнарния ръб на ръката по IV метакарпална кост, половината от IV пръст и целия V пръст. На гърба на ръката границите на нарушенията на чувствителността минават по третото междукостно пространство и средата на проксималната фаланга на третия пръст. Те обаче са силно променливи. Вазомоторните и секреторните нарушения се разпространяват по лакътния ръб на ръката, техните граници са малко по-големи от границите на сетивните нарушения.
Сегментно увреждане на външния ствол на улнарния нерв в средната трета на предмишницата води до загуба на чувствителност на палмарната повърхност на ръката с минимална тежест на гърба; при нараняване на вътрешната част на цевта съотношенията се обръщат.
Увреждане на седалищния нерв (Uv-v-Si-sh). Високото увреждане на нервите води до дисфункция на флексията на тибията в колянната става поради парализа на бицепсите, полусухожилните и полумембранозните мускули. Често увреждането на нервите е придружено от тежка каузалгия. Комплексът от симптоми включва също парализа на стъпалото и пръстите, загуба на рефлекса на петата (ахилесов рефлекс), загуба на чувствителност по протежение на задната част на бедрото, цялата долна част на крака, с изключение на средната му повърхност и краката, т.е. на увреждане на клоните на седалищния нерв - тибиалния и перонеалния нерв. Нервът е голям, средният му диаметър в проксималната част е 3 см. Не са редки сегментарните лезии на багажника, които се проявяват със съответната клинична картина с преобладаваща загуба на функции, отговарящи за един от неговите клонове.
Увреждания на перонеалния нерв (Liv-v-Si). Нервните коренчета (Liv-v-Si) образуват багажника. Нервът е смесен. Увреждането на перонеалния нерв води до парализа на екстензорите на стъпалото и пръстите, както и на перонеалните мускули, които осигуряват въртенето на крака навън. Сензорните нарушения се разпространяват по външната повърхност на подбедрицата и гърба на стъпалото. Поради парализа на съответните мускулни групи стъпалото увисва, обърнато е навътре, а пръстите са огънати. Походката на пациент с увреждане на нерва е характерна - "подобна на петел", или перонеална: пациентът повдига високо крака си и след това го спуска на пръста си, върху стабилния външен ръб на стъпалото, и едва след това се опира на подметка. Ахилесовият рефлекс, осигурен от тибиалния нерв, е запазен, болката и трофичните нарушения обикновено не се изразяват. Увреждания на тибиалния нерв (Liv-SHI). Смесеният нерв е клон на седалищния нерв. Инервира флексорите на стъпалото (мускулите на подметката и стомашно-чревния мускул), флексорите на пръстите, както и задния тибиален мускул, който върти ходилото медиално.
Задната повърхност на подбедрицата, плантарната повърхност, външният ръб на стъпалото и дорзалната повърхност на дисталните фаланги на пръстите са снабдени със сензорна инервация.
Когато нервът е повреден, ахилесовият рефлекс се губи. Сензорните нарушения се разпространяват в границите на задната повърхност на подбедрицата, стъпалото и външния ръб на стъпалото и гърба на пръстите в областта на дисталните фаланги. Като функционален антагонист на перонеалния нерв, той причинява типична неврогенна деформация: стъпалото е в екстензия, изразена атрофия на задната група мускули на крака и стъпалото, хлътнали интерметатарзални пространства, задълбочен свод, огънато положение на пръстите и изпъкнала пета. При ходене жертвата разчита главно на петата, което значително усложнява походката, не по-малко, отколкото при увреждане на перонеалния нерв. При увреждане на тибиалния нерв, както и при увреждане на средния нерв, често се наблюдава каузалгичен синдром, както и значителни вазомоторно-трофични нарушения. Тестове за двигателни нарушения: невъзможност за флексия на стъпалото и пръстите и медиална ротация на ходилото, невъзможност за ходене на пръсти поради нестабилност на стъпалото.
Лечение на увреждания на периферните нерви
Консервативното и възстановителното лечение е не по-малко важно от хирургическата интервенция на нерва, особено при комбинирани наранявания. Ако по време на операцията се създадат анатомични предпоставки за растеж на аксоните от централния сегмент на нерва към периферния, тогава задачата на консервативното лечение е да предотврати деформации и контрактури на ставите, да предотврати масивни белези и тъканна фиброза, да се бори с болката , както и подобряване на състоянието и стимулиране на възстановителните процеси в нерва, подобряване на кръвообращението и трофиката на меките тъкани; поддържане на тонуса на денервираните мускули. Дейностите, насочени към постигането на тези цели, трябва да започнат веднага след нараняване или операция и да се извършват комплексно, по определена схема, според етапа на регенеративния процес до възстановяване на функцията на увредения крайник.
Курсът на лечение включва медикаментозно стимулираща терапия, ортопедични, терапевтични и гимнастически мерки и физиотерапевтични методи. Провежда се при всички пациенти както в предоперативния, така и в следоперативния период, като обемът и продължителността му зависят от степента на дисфункция на засегнатия нерв и свързаните с него увреждания. Лечебният комплекс трябва да се провежда целенасочено, със селективен подход във всеки конкретен случай.
Лечебната гимнастика се провежда през целия период на лечение, а в най-голяма степен - след изтичане на периода на обездвижване на крайника. Целенасочените активни и пасивни движения в ставите на увредения крайник за 20-30 минути 4-5 пъти на ден, както и движенията в облекчени условия - физическите упражнения във вода имат положителен ефект върху възстановяването на нарушената двигателна функция. Използването на елементи от трудовата терапия (моделиране, шиене, бродиране и др.) Насърчава развитието на различни двигателни умения, които стават автоматични, което има благоприятен ефект върху възстановяването на професионалните умения.
Масажът значително подобрява състоянието на меките тъкани след травма или операция, активира кръво- и лимфообращението, засилва тъканния метаболизъм на мускулите и подобрява съкратителната им способност, предпазва от масивни белези, ускорява резорбцията на мекотъканни инфилтрати в областта на предишна травма или операция , което несъмнено насърчава регенерацията на нервите. Пациентът трябва да бъде обучен на елементите на масажа, което ще позволи да се извършва 2-3 пъти на ден по време на целия курс на рехабилитационно лечение.
Използването на физиотерапевтични методи включва бърза резорбция на хематома, предотвратяване на следоперативно подуване и премахване на болката. За тази цел на 3-4-ия ден след операцията на пациента се предписва UHF електрическо поле и токове на Бернар за 4-6 процедури, а след това, при наличие на болка, новокаинова електрофореза по метода на Парфенов, калциева електрофореза, и др., на 22-ия ден - електрофореза с лидаза (12-15 процедури), която стимулира регенерацията на нервите и предотвратява образуването на груби белези. През този период са показани и ежедневни озокерито-парафинови приложения, които насърчават резорбцията на инфилтрати, облекчават болката, както и омекотяват белезите, подобряват трофичната функция на нервната система и тъканния метаболизъм и намаляват сковаността на ставите.
За поддържане на тонуса и предотвратяване на развитието на атрофия на денервирани мускули е рационално да се използва електрическа стимулация с импулсен експоненциален ток от 3-5 mA, продължителност 2-5 s с ритъм от 5-10 контракции в минута за 10-15 минути. Електрическата стимулация трябва да се извършва ежедневно или през ден; Има 15-18 процедури на курс. Този метод помага за поддържане на контрактилитета и тонуса на мускулите до настъпване на реинервация.
Лечението с лекарства е насочено към създаване на благоприятни условия за регенерация на нервите, както и към стимулиране на самия процес на регенерация. Препоръчително е да се проведе курс на лекарствена терапия, както следва: на 2-ия ден след операцията се предписват интрамускулно инжекции с витамин Bi2 от 200 mcg, което насърчава растежа на аксоните на увредения нерв, осигурява възстановяването на периферните нервни окончания и специфични връзки на увредения нерв. Инжекциите на витамин Bi2 трябва да се редуват през ден с прилагането на 1 ml 6% разтвор на витамин Bi (20-25 инжекции на курс). Този метод на въвеждане на витамини от група В отслабва развитието на инхибиторните процеси в централната нервна система и ускорява регенерацията на нервните влакна.
В продължение на 2 седмици се предписва дибазол с никотинова киселина на прах, който има спазмолитично и тонизиращо действие върху нервната система.
След 3 седмици от началото на курса на лечение по индивидуална схема трябва да се прилагат АТФ (500 1 ml 2% разтвор; 25-30 инжекции) и пирогенал, които имат благоприятен ефект върху репаративния процес и го стимулират. .
Комплексът от лечение трябва да включва и електрофореза с галантамин, която спомага за повишаване на функционалната активност на неврона и подобрява провеждането на възбуждане в нервно-мускулните синапси поради инактивиране на ензима холинестераза. Галантаминът се прилага от анода под формата на 0,25% разтвор; Продължителност на процедурата 20 минути, 15-18 процедури на курс.
Продължителността и обемът на комплексното консервативно и възстановително лечение се определят от броя, нивото и степента на увреждане на периферния нерв, както и от наличието на съпътстващи увреждания. След операция за невролиза, както и при успешна неврорафия в областта на дисталната трета на дланта и на нивото на пръстите е достатъчен един курс на консервативно-възстановително лечение. След неврорафия в по-проксималните части на ръката, предмишницата и рамото, както и на нивото на подбедрицата, бедрото, като се вземе предвид приблизителният период на регенерация на аксоните и реинервация на периферния нервен апарат, е необходимо да се повтори курсът на лечение след 1,5-2 месеца. По правило курсът на рехабилитационно лечение, започнал в болница, завършва амбулаторно под наблюдението на опериращия хирург.
Първоначално се появяват признаци на възстановяване на чувствителността под формата на парестезия в областта, близка до нивото на увреждане на нервите; с времето се подобрява чувствителността в по-дисталните части на крайника. Ако няма признаци на регенерация в рамките на 3-5 месеца след операцията с пълно консервативно-възстановително лечение, трябва да се обмисли въпросът за повторна операция.
След 2-3 месеца след неврографията е показано санаториално-курортно лечение в Цхалтубо, Евпатория, Саки, Мацеста, Пятигорск и др. Използват се лечебни фактори като кални апликации и балнеолечение.
Хирургично лечение
Показания за операция. Основните показания за оперативна интервенция на увредени периферни нерви са наличието на двигателна загуба, нарушена чувствителност и вегетативно-трофични нарушения в зоната на инервация на съответния нерв.
Опитът при лечение на пациенти с увредени нерви показва, че колкото по-рано се извърши реконструктивната операция, толкова по-пълно се възстановяват загубените функции. Нервната хирургия е показана при всички случаи на нарушение на проводимостта по нервния ствол. Времето между нараняването и операцията трябва да се намали възможно най-много. В случай на недостатъчност на първичния нервен шев (нарастваща мускулна атрофия, сензорни и вегетативни нарушения) възникват директни индикации за повторна операция.
Най-благоприятното време за интервенция се счита за до 3 месеца от датата на нараняване и 2-3 седмици след зарастването на раната, въпреки че в по-късен период операциите на увредения нерв не са противопоказани. При увреждане на нервите на ръката оптималният срок за възстановяване на целостта им е не повече от 3-6 месеца след нараняването. През този период нервните функции, включително двигателните, се възстановяват най-пълно.
Пълното нарушение на проводимостта по нервния ствол се характеризира със следното: парализа на определена група мускули, анестезия в автономната зона на заинтересования нерв с анхидроза в същите граници, отрицателен симптом на Тинел, липса на мускулна контракция по време на електродиагностиката - дразнене на нерва над нивото на увреждане и постепенно отслабване и след това изчезване на мускулните контракции под въздействието на импулсен ток под нивото на увреждане.
Хирургичното лечение може да се извърши на по-късен етап след увреждане на нерва, ако интервенцията не е извършена по-рано по една или друга причина. Трябва да се отбележи, че в този случай не може да се разчита на значително подобрение на двигателната функция на нервите. Това се отнася особено за мускулите на ръката, където поради малкия им размер бързо настъпват дегенеративни промени. След операцията в почти всички случаи фокусът на дразнене се елиминира, чувствителността се подобрява и вегетативно-трофичните нарушения изчезват. Тези промени имат благоприятен ефект върху функцията на увредения орган. Възстановителната операция на увреден нерв, независимо от времето, изминало след нараняването, винаги подобрява функцията на крайника като цяло в по-голяма или по-малка степен.
Невролиза. Непълното прекъсване или компресия на нервния ствол се проявява с леки трофични и сензорни нарушения в автономната зона на инервация на съответния нерв. В този случай в епиневриума се развива процес на белег, който впоследствие може да причини образуване на стриктура на белег с проводни нарушения. След натъртени разкъсвания или тежки комбинирани наранявания на крайниците, особено на части, се развива дифузен процес на белези, водещ до компресия на нервните стволове. В такива случаи се наблюдават нарушения на чувствителността и вегетативни нарушения, чиято дълбочина е право пропорционална на степента на компресия. В тези ситуации, ако пълният курс на консервативно лечение след нараняване на нерв е неефективен, е показана невролиза - внимателно изрязване на епиневриални белези, което елиминира компресията на аксона, подобрява кръвоснабдяването на нерва и възстановява проводимостта в тази област.
Хирургичният подход към нерва трябва да бъде внимателно обмислен и извършен с голяма методичност и най-внимателно отношение към тъканите. Нервният ствол първо се разкрива в областта на очевидно здрава тъкан и постепенно се мобилизира към зоната на увреждане, като същевременно се запазва целостта на епиневриума, както и съдовете, придружаващи и захранващи нерва. Най-добри резултати се получават при ранна невролиза, когато процесът на дегенерация поради компресия е по-малко дълбок и обратим. Ефективността на невролизата, проведена според правилните показания, се проявява в непосредствения следоперативен период: подобрява се или се възстановява напълно функцията на засегнатия нерв, изчезват болката и вегетативно-трофичните нарушения, подобрява се чувствителността и се възстановява изпотяването.
Хирургичните тактики и методи за извършване на операции на периферните нерви зависят от продължителността на увреждането, естеството на предишното нараняване и предишните хирургични интервенции, степента на промени в тъканта на белега, нивото на увреждане на нервите и съпътстващите наранявания.
Епиневрален шев. Досега най-разпространеният метод за реконструкция на периферен нерв остава класическият директен епиневрален шев. Това е най-простата оперативна техника, въпреки че изисква определен опит, в противен случай са възможни технически грешки. Той има редица недостатъци, особено при възстановяване на смесени нерви, където се изисква прецизно подреждане на хомогенни интраневрални снопчета. С помощта на епиневрален шев е трудно да се поддържа постигнатата надлъжна ориентация на сноповете след операцията. Разрастването на двигателните аксони на централния край на нерва в сензорния аксон на периферните или обратните връзки поради взаимно въртене на краищата е една от причините за продължително или непълно възстановяване на основните функции на нерва. Изобилието от интерфасцикуларна съединителна тъкан усложнява противопоставянето на снопове; съществува реална опасност от съпоставяне на част от централния фасцикул на нерва с интерфасцикуларната съединителна тъкан, което усложнява съзряването и покълването на регенериращите аксони. Това в крайна сметка води до образуване на неврома и загуба на функция.
Недоволството от резултатите от хирургичното лечение на увреждания на смесени периферни нерви накара лекарите да търсят нови методи и видове хирургични интервенции. Голяма стъпка напред беше използването на увеличителна оптика и особено на специални операционни микроскопи. Микроневрохирургията е ново направление в неврохирургията на периферните нерви, съчетаващо общите хирургични техники с използването на качествено нова технология в условия на микрополе: увеличителна оптика, специални инструменти и ултратънък шевен материал. Въведена е микрохирургична техника ежедневна практикапрез 1976 г. и се използва постоянно, снабден с операционен микроскоп от Opton (Германия), подходящи микроинструменти и конечен материал (8/0, 9/0 и 10/0). Хемостазата по време на операцията се извършва с помощта на специален микроелектрокоагулатор. Спирането на интраневралното кървене и кървенето в кухината на раната е важно и понякога решаващо за успеха на лечението. Класическият прав епиневрален шев може да се приложи на нивото на дисталната интерфалангеална става на пръста. Най-подходящ е не само при конвенционалните, но и при микроневрохирургичните техники. Нервите на тези региони съдържат хомогенни снопове от аксони - сензорни или двигателни. Следователно въртенето на краищата на нерва по оста, чиято възможност не е изключена дори при микротехники, не е от голямо значение. В области със смесена структура на периферните нерви е най-препоръчително да се прилагат периневрални или интерфасцикуларни конци, свързващи снопове аксони с хомогенна функция. Това е необходимо, тъй като след опресняване на краищата на нерва, вътрестволната топография на участъците не съвпада, тъй като позицията и размерът на сноповете на различните нива на нерва са различни. За да идентифицирате вътрешностволови снопове, можете да използвате схемата на С. Караганчева и електродиагностиката на операционната маса. В процеса на използване на епиневралния шев неговата техника е модифицирана: конците на единия сноп се поставят по-високо или по-ниско от другия поради резекцията им в различни равнини, което значително опростява тяхното зашиване с два или три периневрални конци, което ви позволява за точно адаптиране на краищата на всеки сноп, за разлика от най-често използваната техника за зашиване на греди в една равнина на срязване. Накрая епиневриумът на двата края на нерва се свързва с отделни прекъснати шевове върху наслагване. Благодарение на това линията на периневралните конци се оказва добре изолирана от околните тъкани чрез собствен епиневриум, чиито конци са извън зоната на междуфасцикуларните конци. Нервните снопове не се притискат, както при конвенционалния епиневрален шев.
Нервна пластика. Особено големи трудности при възстановяването на нерв възникват в случаите, когато има дефект между неговите краища. Много автори изоставиха мобилизацията на нерва на голямо разстояние, както и прекомерната флексия в ставите на крайника, за да се елиминира диастазата, за да се зашие нервът край до край. Кръвоснабдяването на периферните нерви е сегментно, като повечето нерви имат надлъжна посока по епиневриума и между фасцикулите. Следователно мобилизирането на нерва за премахване на диастазата е оправдано при разделянето им на не повече от 6-8 см. Увеличаването на тази граница води до нарушено кръвообращение, което в такива случаи може да възникне само поради врастването на нови кръвоносни съдове от околната мека носни кърпи. Няма съмнение, че развиващата се фиброза в нервния ствол пречи на узряването и растежа на регенериращите аксони, което в крайна сметка ще повлияе негативно на резултатите от лечението. Такива нарушения се причиняват от напрежение по линията на шевовете поради непълно елиминирана диастаза между краищата на нерва. Поради тези причини диастазата между краищата на главните стволове на периферните нерви от 2,5-3,0 cm, а на общите дигитални и дигитални нерви - повече от 1 cm, е индикация за невроавтопластика. Външният кожен нерв на крака трябва да се използва като нервен донор, тъй като поради своите анатомични и функционални характеристики той е най-подходящ за тези цели. При пластифициране на главните 504 нервни ствола дефектът се запълва с няколко присадки, обикновено 4-5 в зависимост от диаметъра на ствола, събрани под формата на сноп, без напрежение в средното физиологично положение на ставите на крайниците. Между нервния сноп и трансплантата се нанасят 3-4 шева с нишка 9/0-10/0, като тази област се покрива допълнително с епиневриум. За пластична хирургия на общите дигитални и дигитални нерви обикновено се изисква една присадка поради сходния им диаметър.
В повечето случаи увреждането на периферните нерви се комбинира с увреждане на кръвоносните съдове, което се обяснява с тяхната анатомична връзка. Наред със зашиването или пластиката на нерва е необходимо едновременно да се зашие или пластикира увредения кръвоносен съд, което ще оптимизира условията за регенерация на възстановения нерв в очакване на благоприятен краен резултат от лечението.
По този начин микрохирургичните техники за операции на периферни нерви позволяват да се създадат оптимални анатомични условия за възстановяване на функцията на нерва. Използването на микрохирургични техники е особено важно при операции на смесени нерви, където е необходимо прецизно съпоставяне на краищата на нерва с последващо зашиване на идентичните му снопове.
Травматология и ортопедия
Редактирано от чл.-кор. RAMS
Ю. Г. Шапошникова