Горен медиастинум. Тумори на медиастинума: видове, симптоми, съвременни методи на лечение
Медиастинум аз
Медиастинум
Част гръдна кухинаограничен отпред от гръдната кост, отзад от гръбнака. Покрит с интраторакална фасция, отстрани - медиастинална плевра. Отгоре границата на S. е горната бленда на гръдния кош, отдолу -. В медиастинума са разположени перикарда, големите съдове и, трахеята и главния, хранопровода, гръдния канал ( ориз. 12
). Медиастинумът условно се разделя (по равнината, преминаваща през трахеята и главните бронхи) на преден и заден. В предната част са тимусната жлеза, дясната и лявата брахиоцефалична и горната празна вена, възходящата част и (аортата), нейните клонове, сърцето и перикарда, в задната - гръдната аорта, хранопровода, блуждаещите нерви и симпатиковите стволове , техните клонове, нечифтна и полу-нечифтна вена, торакален канал. В предната S. се разграничават горната и долната част (сърцето е разположено в долната). Разхлабен, заобикалящ органите, комуникира отгоре през предната S. с превисцералното клетъчно пространство на шията, през задната - с ретровисцералното клетъчно пространство на шията, отдолу през дупките в диафрагмата (по протежение на парааортната и периезофагеалната тъкан) - с ретроперитонеалната тъкан. Между фасциалните обвивки на органите и съдовете на С. се образуват междуфасциални празнини и пространства, пълни с влакна, които образуват клетъчни пространства: претрахеално - между трахеята и аортната дъга, в която се намира задният торакален аортен сплит; ретротрахеален - между трахеята и хранопровода, където лежат периезофагеален и заден медиастинум; ляв трахеобронхиален, където се намира аортната дъга, ляв вагус и ляв горен трахеобронхиален Лимфните възли; десен трахеобронхиален, в който има несдвоени, десен блуждаещ нерв, десни горни трахеобронхиални лимфни възли. Между десния и левия главен бронх се определя междубронхиално или бифуркационно пространство с разположени в него долни трахеобронхиални лимфни възли. Кръвоснабдяването се осъществява от клоновете на аортата (медиастинални, бронхиални, езофагеални, перикардни); изтичането на кръв се извършва в несдвоените и полу-несдвоените вени. Лимфните съдове провеждат лимфата към трахеобронхиалните (горни и долни), перитрахеални, задни и предни медиастинални, преперикардни, латерални перикардни, превертебрални, интеркостални, периторакални лимфни възли. С. се осъществява от гръдния аортен плексус. Изследователски методи. В повечето случаи е възможно да се идентифицира патологията на С. въз основа на резултатите клинично изпитванеи стандартни рентгенови лъчи (флуорография), както и използване на рентгенови лъчи (рентгенография) на гръдния кош. В случай на нарушения на гълтането е препоръчително да носите рентгеноконтрастни и ендоскопско изследванехранопровод. Ангиография (ангиография) понякога се използва за визуализиране на горната и долната празна вена, аортата и белодробния ствол. Компютърна рентгенова томография и ядрено-магнитен резонанс, които са най информативни методидиагностика на заболявания на медиастинума. Ако има съмнение за патология щитовидната жлеза(ретростернално) показва радионуклидно сканиране. За морфологична проверка на диагнозата, главно при тумори на S., се използват ендоскопски методи (бронхоскопия (бронхоскопия) с транстрахеална или трансбронхиална пункция, торакоскопия, медиастиноскопия), трансторакална пункция и медиастинотомия. При медиастиноскопия се изследва предната С. с помощта на медиастиноскоп, въведен след медиастинотомия. е хирургична операциякоито могат да се използват за диагностични цели. Малформации. Сред малформациите на S. най-често срещаните са перикардни кисти (целомични), дермоидни кисти, бронхогенни и ентерогенни кисти. Перикардните кисти обикновено са тънкостенни и изпълнени с бистра течност. Те обикновено са безсимптомни и се откриват случайно при рентгенова снимка. Бронхогенните кисти са локализирани в близост до трахеята и големите бронхи, могат да причинят дихателни пътища, докато се появяват сухи, задух, стридор. Ентерогенните кисти са локализирани в близост до хранопровода, могат да улцерират с последваща перфорация и образуване на фистула с хранопровода, трахеята и бронхите. малформации на S. оперативни. благоприятно при навременно лечение. Щета. Има затворени и отворени наранявания на S. Затворените наранявания на S. възникват с натъртвания и компресия на гръдния кош, фрактури на гръдната кост или общи контузии и се характеризират с образуване на хематом в тъканта на S. Клинично те се проявяват от умерена болка в гърдите, задух, лека цианоза и леко подуване на югуларните вени. от малки съдове спира спонтанно. Кървенето от по-големи съдове е придружено от образуване на обширен хематом и разпространение на кръв през влакно С. Когато кръвта на вагусните нерви се поглъща, понякога възниква синдром изразено нарушениенарушение на дишането на кръвообращението, развитие на двустранна пневмония. Хематомът на S. води до медиастинит или медиастинален абсцес. Затворените увреждания на S. при нараняване на кухи органи често се усложняват от пневмоторакс и хемоторакс. Ако трахеята или големите бронхи са повредени, по-рядко белите дробове и хранопровода в S. проникват и се развиват медиастинума или пневмомедиастикума. Малко количество въздух се локализира в рамките на S. и когато влезе в значителни количества, въздухът може да се разпространи през клетъчните пространства извън S. В същото време се развива обширен подкожен емфизем и е възможен едностранен или двустранен. Широко разпространеният медиастинален емфизем е придружен от притискаща болка в гърдите, задух и цианоза. Общото състояние на пациента рязко се влошава, често се наблюдава в подкожната тъкан на лицето, шията и горната половина на гръдния кош, изчезването на сърдечната тъпота, отслабването на сърдечните тонове. потвърждава натрупването на газ в тъканта на С. и шията. Отворените увреждания на S. често са свързани с нараняване на други органи на гръдния кош. Раните на гръдната част на трахеята и главните бронхи едновременно с главните съдове (дъга на аортата, горна празна вена и др.) Обикновено водят до смърт на място. Ако остане жив, тогава има респираторни нарушения, пристъпи на кашлица с отделяне на пенлива кръв, медиастинален емфизем, пневмоторакс. Признак за нараняване на трахеята и големите бронхи може да бъде изпускането на въздух през раната при издишване. Проникването в гръдния кош отпред и отляво трябва да предизвика съмнение за възможно сърце (Сърце). на гръдния хранопровод рядко се изолира, придружен от медиастинален емфизем, гноен медиастинит и плеврит се развиват бързо. торакален канал (Торакален канал) се откриват по-често няколко дни или дори седмици след това и се характеризират с увеличаване излив плеврит. Плевралната течност (хили) при липса на примес на кръв прилича на мляко на цвят и биохимични изследваниясъдържа увеличено количествотриглицериди. Обемът на първа помощ при нараняване на органите на С. обикновено е малък, налагането на асептика, тоалетната на горните дихателни пътища, според показанията - въвеждането на болкоуспокояващи и кислород. При извършване на спешни медицински мерки за открити рани на органите на С. е необходимо да се спазва следната последователност: тоалетна на дихателните пътища, запечатване на гръдната кухина и трахеята, плевралната кухина, субклавиалната или югуларната вена. Запечатването на гръдната кухина е задължително при открит пневмоторакс. Временно запечатване се постига чрез прилагане на превръзка със стерилен памучно-марлен тампон, който напълно покрива отвора на раната. Отгоре се нанася мушама, целофан, полиетилен или друг непропусклив слой. Превръзката е фиксирана далеч отвъд краищата с плочки, насложени от ленти лепяща лента. Препоръчително е да превържете ръката към засегнатата страна на гръдния кош. При малки порезни рани ръбовете им могат да се съпоставят и фиксират с лейкопласт. При респираторни нарушения за изкуствена вентилация на белите дробове (изкуствен бял дроб) се използва чувал тип Амбу или друг преносим дихателен апарат. Можете да започнете изкуствена вентилация на белите дробове чрез дишане през устата или през устата и след това да извършите трахеална интубация (вижте Интубация). Плевралната пункция е необходима, ако има признаци на пневмоторакс с вътрешно напрежение. Произвежда се във второто междуребрие отпред с дебела игла с широк лумен или троакар за осигуряване на свободен въздух от плевралната кухина. Иглата е временно свързана с пластмасова или гумена тръба с клапан в края. При рядко наблюдавано бързо развитие на интензивен медиастинален емфизем е показана спешна шийка - кожата над югуларния прорез с образуването зад стерналния проход във влакното С. Всички пострадали и ранени са хоспитализирани в специализирани хирургични отделения. Транспортирането трябва да се извърши със специализирана реанимационна машина. За предпочитане е пострадалият да се транспортира в полуседнало положение. В придружаващия документ се посочват обстоятелствата на нараняването, неговите клинични симптоми и списък на предприетите терапевтични мерки. В болницата след преглед и необходим прегледвъпросът за по-нататък медицинска тактика. Ако състоянието на пациент със затворено нараняване на S. се подобри, те се ограничават до почивка, симптоматична терапия и назначаване на антибиотици за предотвратяване на инфекциозни усложнения. Обемът на хирургичните интервенции за открити наранявания на С. е доста широк - лечение на рана на гръдния кош до сложни операции на органите на гръдната кухина. Показания за спешна торакотомия са наранявания на сърцето и големите съдове, трахеята, големите бронхи и белите дробове с кървене, напрегнат пневмоторакс, наранявания на хранопровода, диафрагмата, прогресивно влошаване на състоянието на пациента при неясна диагноза. При вземане на решение за операция е необходимо да се вземе предвид увреждането, степента функционални нарушенияи ефекта от консервативните мерки. Заболявания. Възпалителни заболявания C. - виж Медиастинит. Сравнително често се открива ретростернална гуша. Разпределете "гмуркаща" ретростернална гуша, по-голямата част от която е разположена в S., а по-малката е на шията (изпъква при преглъщане); действително ретростернална гуша, локализирана изцяло зад гръдната кост (горният й полюс е осезаем зад прореза на дръжката на гръдната кост); интраторакален, разположен дълбоко в S. и недостъпен за палпация. "Гмуркащата" гуша се характеризира с периодично възникваща асфиксия, както и симптоми на компресия на хранопровода (). При ретростернална и интраторакална гуша се отбелязват симптоми на компресия на големи съдове, особено на вени. В тези случаи се откриват подуване на лицето и шията, подуване на вените, кръвоизливи в склерата, разширяване на вените на шията и гърдите. при тези пациенти се повишава, наблюдават се главоболие, слабост, задух. За потвърждаване на диагнозата се използва радионуклид с 131 I, но отрицателни резултатиТова изследване не изключва наличието на т. нар. студен колоиден възел. Ретростерналната и интраторакалната гуша могат да бъдат злокачествени, поради което ранното й радикално отстраняване е задължително. ТумориС. се наблюдават еднакво често при мъже и жени; среща се предимно при млади зряла възраст. Повечето от тях са вродени неоплазми. Доброкачествените тумори на S. значително преобладават над злокачествените. Клинични симптоми доброкачествени неоплазми S. зависят от много фактори - скоростта на растеж и размера на тумора, неговата локализация, степента на компресия на съседните анатомични образувания и др. По време на неоплазмите на S. се разграничават два периода - асимптоматичен период с клинични прояви. Доброкачествените тумори се развиват безсимптомно дълго времепонякога години или дори десетилетия. В патологията на С. има два основни синдрома - компресионен и невроендокринен. Синдромът на компресия причинява значителен растеж патологично образование. Характеризира се с усещане за пълнота и натиск, тъпа болка зад гръдната кост, задух, цианоза на лицето, подуване на шията, лицето, разширяване на сафенозните вени. Тогава има признаци на дисфункция на определени органи в резултат на тяхното притискане. Има три вида компресионни симптоми: органни (и компресия на сърцето, трахеята, главните бронхи, хранопровода), съдови (компресия на брахиоцефаличната и горната празна вена, гръдния канал, изместване на аортата) и неврогенни (компресия с нарушена проводимост) на вагусните, диафрагмалните и междуребрените нерви, симпатиковия ствол). Невроендокринният синдром се проявява чрез увреждане на ставите, наподобяващи, както и големи и тръбести кости. Има различни промени в сърдечната честота, ангина пекторис. Неврогенните тумори на С. (невриноми, неврофиброми, ганглионевроми) често се развиват от симпатиковия ствол и междуребрените нерви и се намират в задната част на С. При неврогенни тумори симптомите са по-изразени, отколкото при всички други доброкачествени образувания на С. Има болки зад гръдната кост, в гърба и главоболие, в някои случаи - чувствителни, секреторни, вазомоторни, пиломоторни и трофични нарушения на кожата на гръдния кош от местоположението на тумора. По-рядко се наблюдават синдром на Bernard-Horner, признаци на компресия на рецидивиращия ларингеален нерв и др.. Рентгенологично неврогенните тумори се характеризират с хомогенна, интензивна овална или закръглена сянка, плътно прилежаща към гръбначния стълб. Ганглионевромите могат да бъдат с форма на пясъчен часовник, ако част от тумора е разположена в гръбначния канал и е свързана с тясна дръжка с тумора в медиастинума. В такива случаи признаците на компресия на гръбначния мозък, до парализа, се комбинират с медиастинални симптоми. От туморите с мезенхимен произход най-често се срещат липоми, по-рядко фиброми, хемангиоми, лимфангиоми, още по-рядко хондроми, остеоми и хиберноми. Метастатичното увреждане на лимфните възли на S. е типично за рак на белия дроби хранопровода, рак на щитовидната жлеза и гърдата, семином и аденокарцином. За да се изясни диагнозата, се използва целият необходим набор от диагностични мерки, но окончателното определяне на вида на злокачествения тумор е възможно само след биопсия на периферните лимфни възли, изследване на плеврален ексудат, туморна пункция, получена чрез пункция през гръдната стена или стената на трахеята, бронхите или бронхоскопия, медиастиноскопия или парастернална медиастинотомия, торакотомия като краен етап на диагностика. Провежда се радионуклидно изследване за определяне на формата на размера, разпространението на туморния процес, както и диференциална диагнозазлокачествени и доброкачествени тумори, кисти и възпалителни процеси. При злокачествени тумори С. до операция се определят от много фактори, и на първо място - разпространението и морфологичните характеристики на процеса. Дори частично отстраняване на злокачествен тумор S. подобрява състоянието на много пациенти. В допълнение, намаляването на туморната маса създава благоприятни условия за последваща лъчева и химиотерапия. Противопоказанията за операция са тежко състояниепациент (екстремна, тежка чернодробна, бъбречна, белодробна сърдечна недостатъчност, която не се поддава на терапевтични ефекти) или признаци на очевидна неоперабилност (наличие на отдалечени метастази, злокачествен тумор в париеталната плевра и др.). Прогнозата зависи от формата на тумора и навременността на лечението. Библиография:Блокин Н.Н. и Переводчикова Н.И. туморни заболявания, М., 1984; Вагнер Е.А. наранявания на гръдния кош, М, 1981; Wagner E. A и други бронхи, Перм, 1985; Вишневски А.А. и Адамяк А.А. Хирургия на медиастинума, М, 1977, библиогр.; Елизаровски С.И. и Кондратиев Г.И. Хирургически медиастинум, М., 1961, библиогр.; Исаков Ю.Ф. и Степанов Е.А. и кисти на гръдната кухина при деца, М., 1975; Петровски Б.В., Перелман М.И. и кралица Н.С. Трахеобронхиален, М., 1978. Ориз. 1. Медиастинум (изглед отдясно, медиастинална плевра, част от крайбрежната и диафрагмалната плевра отстранени, влакна и лимфни възли частично отстранени): 1 - стволове брахиалния плексус(отрязвам); 2 - лява субклавиална артерия и вена (отрязани); 3 - горна празна вена; 4 - II ребро; 5 - десен диафрагмен нерв, перикардна диафрагмална артерия и вена; 6 - дясна белодробна артерия (отрязана); 7 - перикард; 8 - диафрагма; 9 - ребрена плевра (отрязана); 10 - голям спланхничен нерв; 11 - десни белодробни вени (отрязани); 12 - задна междуребрена артерия и вена; 13 - лимфен; 14 - десен бронх; 15 - несдвоена вена; 16 - хранопровод; 17 - десен симпатичен ствол; 18 - десен вагусов нерв; 19 - трахея. Ориз. 2. Медиастинум (изглед отляво, медиастинална плевра, част от ребрената и диафрагмална плевра, както и отстранени влакна): 1 - ключица; 2 - ляв симпатичен ствол; 3 - хранопровода; 4 - гръдния канал; 5 - лява субклавиална артерия; 6 - ляв вагусов нерв; 7 - гръдна аорта; 8 - лимфен възел; 9 - голям splanchnic нерв; 10 - полу-несдвоена вена; 11 - диафрагма; 12 - хранопровод; 13 - ляв диафрагмен нерв, перикардна диафрагмална артерия и вена; 14 - белодробни вени (отрязани); 15 - лява белодробна артерия (отрязана); 16 - ляво общо каротидна артерия; 17 - лява брахиоцефална вена. част от гръдната кухина, разположена между дясната и лявата плеврална торбичка, ограничена отпред от гръдната кост, отзад от гръдния кош, отдолу от диафрагмата, отгоре от горния отвор на гръдния кош. медиастинум горен(m. superius, PNA; cavum mediastinale superius, BNA; pars cranialis mediastini, JNA) - част от S., разположена над корените на белите дробове; съдържа тимусната жлеза или нейния заместител мастна тъкан, възходящата аорта и аортната дъга с нейните клонове, брахиоцефаличната и горната празна вена, крайната част на нечифтната вена, лимфни съдовеи възли, трахеята и началото на главните бронхи, диафрагмалния и блуждаещия нерв. Заден медиастинум - 1)
(m. posterius, PNA) - част от долната S., разположена между задната повърхност на перикарда и гръбначния стълб; съдържа долната част на хранопровода, низходяща аорта, несдвоени и полунесдвоени вени, торакален канал, лимфни възли, нервни плексуси, блуждаещи нерви и симпатикови стволове; 2) (cavum mediastinale posterius, BNA; pars dorsalis mediastini, JNA) - част от S., разположена отзад на корените на белите дробове; съдържа хранопровода, аортата, несдвоените и полунесдвоените вени, гръдния канал, лимфните възли, нервните плексуси, блуждаещите нерви и симпатиковия ствол. долен медиастинум(m. inferius, PNA) - част от S., разположена под корените на белите дробове; разделени на преден, среден и заден C. Преден медиастинум - 1)
(m. anterius, PNA) - част от долната С., разположена между задната повърхност на предната гръдна стена и предната повърхност на перикарда; съдържа вътрешни млечни артерии и вени, парастернални лимфни възли; 2) (cavum mediastinale anterius, BNA; pars ventralis mediastini, JNA) - част от S., разположена пред корените на белите дробове; съдържа тимусната жлеза, сърцето с перикарда, аортната дъга и горната празна вена с техните клонове и притоци, трахея и бронхи, лимфни възли, нервни плексуси, диафрагмални нерви.
медиастинума, медиастинума, мн. не, вж. 1. Пространството между гръбначния стълб и гръдната кост, в което се намират сърцето, аортата, бронхите и други органи (анат.). 2. прев. Пречка, пречка, която пречи на общуването на двете страни (книга). „...Премахнете... Обяснителен речник на Ушаков
МЕДИАСТИНУМ- МЕДИАСТУМ, медиастинум (от латински в me dio stans, стоящ в средата), пространството, разположено между дясната и лявата плеврална кухина и ограничено странично от pleura mediastinalis, дорзално от гръдната област на гръбначния стълб от шийките на ребрата ... Голяма медицинска енциклопедия
Медиастинум- (анатомичен), част от гръдната кухина при бозайниците и човека, в която се намират сърцето, трахеята и хранопровода. При човека медиастинума е ограничен отстрани от плеврални торбички (те съдържат белите дробове), отдолу от диафрагмата, отпред от гръдната кост, отзад ... ... Илюстрирано енциклопедичен речник
МЕДИАСТИНА, I, вж. (специалист.). Място в средната част на гръдната кухина, където се намират сърцето, трахеята, хранопровода, нервните стволове. | прил. медиастинален, о, о. Обяснителен речник на Ожегов. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 ... Обяснителен речник на Ожегов
- (медиастинум), средна частгръдната кухина на бозайниците, в която роят съдържа сърцето с големи съдове, трахеята и хранопровода. Ограничен отпред от гръдната кост, отзад от гръдния кош, отстрани от плеврата, отдолу от диафрагмата; отгоре, границата се счита ... Биологичен енциклопедичен речник Издател: Publishing Solutions, електронна книга (fb2, fb3, epub, mobi, pdf, html, pdb, lit, doc, rtf, txt)
Медиастинумът, медиастинум, е комплекс от органи, разположени в гръдната кухина между дясната и лявата плеврална кухина. Отпред медиастинумът е ограничен от гръдната кост; отзад - гръдни прешлени; отстрани - от дясната и лявата медиастинална плевра; отгоре медиастинумът се простира до горния отвор на гръдния кош, отдолу до диафрагмата (фиг. 247, 248). Медиастинума не е разположен симетрично в сагиталната равнина, а се отклонява наляво поради определено положение на сърцето.Органите, които изграждат медиастинума, са свързани помежду си с хлабави влакна.
Най-голямо клинично значение има разделянето на медиастинума на преден и заден, mediastinum anterius et posterius. Те са разделени от фронтална равнина, условно изтеглена през трахеята и корените на белите дробове (виж фиг. 247).
Към органите преден медиастинумвключват сърцето с перикардната торбичка и началото на големите съдове, тимус(или натрупването на мастна тъкан, която я замества при възрастен), диафрагмални нерви, перикардно-диафрагмални съдове, вътрешни гръдни кръвоносни съдове, парастернални, предни медиастинални и горни диафрагмални лимфни възли.
В задния медиастинум са трахеята и главните бронхи, хранопроводът, гръдната низходяща аорта, гръдният лимфен канал, нечифтните и полунечифтните вени, десният и левият вагус и спланхник
нерви, симпатикови стволове, задни медиастинални, превертебрални, паратрахеални, трахеобронхиални и бронхопулмонални лимфни възли.
IN напоследъкМедиастинумът условно се разделя на два отдела: горен медиастинум и долен медиастинум. Границата между тях се изчертава по условна хоризонтална равнина, минаваща от долния ръб на дръжката на гръдната кост до междупрешленния диск между IV и V гръдни прешлени.
В горния медиастинум, mediastinum superius, са тимусната жлеза, големите сърдечни съдове, блуждаещи и диафрагмални нерви, симпатичен ствол, гръдни лимфни канали, горна частторакален хранопровод.
В долния медиастинум, mediastinum inferius, от своя страна се разграничават преден, среден и заден медиастинум.
Предният медиастинум, mediastinum anterius, се намира между тялото на гръдната кост отпред и предната част на крайбрежната плевра отзад. Съдържа вътрешните млечни съдове; перистернални, предни медиастинални и преперикардни лимфни възли.
Средният медиастинум, mediastinum medius, съответства на местоположението на сърцето с перикарда, големите сърдечни съдове и корените
белите дробове.Тук преминават и диафрагмалните нерви, придружени от диафрагмено-перикардните съдове и лимфните възли на корена на белия дроб.
Задният медиастинум, mediastinum posterius, граничи със стената на перикарда отпред, гръдния кош и ребрата отзад.Органите на задния медиастинум включват гръдна низходяща аорта, несдвоени и полу-несдвоени вени, десен и ляв симпатикови стволове , блуждаещи, спланхични нерви, торакален лимфен канал, средна и долна част на торакален хранопровод, задни медиастинални и превертебрални лимфни възли.
3. Базален подкорови ядрамозък. Вътрешна капсула, нейната локализация, пътища.
Медиастинален тумор – относително рядка патология. Според статистиката образуванията в тази област се срещат в не повече от 6-7% от случаите на всички човешки тумори. Повечето от тях са доброкачествени, само една пета от тях първоначално са злокачествени.
Сред пациентите с медиастинални неоплазми има приблизително еднакъв брой мъже и жени, като преобладаващата възраст на заболелите е 20-40 години, т.е. страда най-активната и млада част от населението.
От гледна точка на морфологията, туморите на медиастиналната област са изключително разнородни, но почти всички от тях, дори и доброкачествени, са потенциално опасни поради възможното компресиране на околните органи. В допълнение, функцията за локализация ги прави трудни за премахване, поради което те изглеждат едни от най-много трудни проблемигръдна хирургия.
Повечето хора, които са далеч от медицината, имат много неясна представа за това какво е медиастинумът и какви органи се намират там. Освен сърцето, в тази област са концентрирани структури. дихателната система, големи съдови стволове и нерви, лимфен апарат на гръдния кош, който може да породи всякакви образувания.
Медиастинумът (медиастинум) е пространство, чиято предна част се образува от гръдната кост, предните части на ребрата, покрити отвътре от ретростерналната фасция. Задната медиастинална стена е предната повърхност на гръбначния стълб, превертебралната фасция и задните сегменти на ребрата. Страничните стени са представени от листове на плеврата, а отдолу медиастиналното пространство е затворено от диафрагмата. Горната част няма ясна анатомична граница, това е въображаема равнина, минаваща през горния край на гръдната кост.
В рамките на медиастинума са тимусът, горният сегмент на горната празна вена, дъгата на аортата и артериалните съдови линии, произхождащи от нея, гръдният лимфен канал, нервните влакна, влакната, хранопроводът преминава отзад, сърцето е разположено в средната зона в перикардната торбичка, зоната на разделяне на трахеята на бронхи, белодробни съдове.
В медиастинума се разграничават горен, среден и долен етаж, както и предна, средна и задна част. За да се анализира степента на тумора, медиастинумът условно се разделя на горна и долна половина, границата между които е горната част на перикарда.
В задния медиастинум е характерен растеж на неоплазия от лимфоидна тъкан (), неврогенни тумори, метастатични ракови заболявания на други органи. В предната медиастинална област се образуват лимфоми и тератоидни тумори, мезенхимоми от компоненти на съединителната тъкан, докато рискът от злокачествено заболяване на неоплазията на предния медиастинум е по-висок, отколкото в други отдели. В средния медиастинум се образуват лимфоми, кистозни кухини с бронхогенен и дизембриогенетичен генезис и други ракови заболявания.
Туморите на горния медиастинум са също тимоми, лимфоми и интраторакална гуша. В средния етаж се откриват тимоми, бронхогенни кисти, а в долната медиастинална област - перикардни кисти и мастни неоплазми.
Класификация на медиастиналната неоплазия
Тъканите на медиастинума са изключително разнообразни, така че туморите в тази област са обединени само от обща локализация, в противен случай те са разнообразни и имат различни източници на развитие.
Туморите на медиастиналните органи са първични, т.е. първоначално растат от тъканите на тази област на тялото, както и вторични - метастатични възли на рак на друга локализация.
Първичните медиастинални неоплазии се отличават с хистогенеза, т.е. тъканта, която е станала предшественик на патологията:
- Неврогенни -, ганглионевроми - растат от периферни нерви и нервни ганглии;
- Мезенхимни -, фиброми и др.;
- Лимфопролиферативни - болест на Ходжкин, лимфом, лимфосарком;
- Дизонтогенетичен (образуван в нарушение на ембрионално развитие) - тератом, хорионепителиом;
- - неоплазия на тимуса.
Медиастиналните неоплазми са зрели и незрели, докато медиастиналният рак не е съвсем правилната формулировка, като се имат предвид източниците на неговия произход. Ракът се нарича епителна неоплазия, а в медиастинума се откриват образувания от генезис на съединителната тъкан и тератом. Рак в медиастинума е възможен, но той ще бъде вторичен, т.е. ще възникне в резултат на метастази на карцином на друг орган.
Тимоми- Това са тумори на тимуса, които засягат хора на 30-40 години. Те представляват около една пета от всички тумори на медиастинума. Разграничете злокачествения тимом и висока степенинвазия (поникване) на околните структури и доброкачествена. И двете разновидности се диагностицират с приблизително еднаква честота.
Дисембрионна неоплазия- също не е необичайно в медиастинума, до една трета от всички тератоми са злокачествени. Те се образуват от ембрионални клетки, които са останали тук от развитието на плода и съдържат компоненти от епидермален и съединителнотъканен произход. Обикновено патологията се открива при юноши. Незрелите тератоми растат активно, метастазират в белите дробове и близките лимфни възли.
Любима локализация на тумори неврогенен произход- нерви на задния медиастинум. Носители могат да бъдат блуждаещи и междуребрени нерви, гръбначни мембрани, симпатичен плексус. Те обикновено растат, без да причиняват безпокойство, но разпространението на неоплазията в гръбначния канал може да причини компресия. нервна тъкани неврологични симптоми.
Тумори с мезенхимен произход- най-широката група от неоплазми, разнообразни по структура и източник. Те могат да се развият във всички отдели на медиастинума, но по-често в предната част. Липоми - доброкачествени тумори на мастната тъкан, обикновено едностранни, могат да се разпространят нагоре или надолу по медиастинума, да проникнат от предната към задната област.
Липомиимат мека текстура, поради което симптомите на компресия на съседни тъкани не се появяват и патологията се открива случайно по време на изследване на гръдните органи. В медиастинума рядко се диагностицира злокачествен аналог - липосаркома.
миомаобразувани от влакнести съединителната тъкан, за дълго времерастат безсимптомно и клиниката се нарича при достигане на голям размер. Те могат да бъдат множество различни формии размер, имат съединителнотъканна капсула. Злокачественият фибросарком расте бързо и провокира образуването на излив в плевралната кухина.
ХемангиомиТуморите от съдовете са доста редки в медиастинума, но обикновено засягат предната му част. Неоплазмите от лимфните съдове - лимфангиоми, хигроми - обикновено се срещат при деца, образуват възли, могат да растат в шията, причинявайки изместване на други органи. Неусложнените форми са безсимптомни.
Медиастинална киста- Това е тумороподобен процес, който представлява заоблена кухина. Кистата е вродена и придобита. Вродените кисти се считат за следствие от нарушение на ембрионалното развитие и техният източник може да бъде тъканта на бронхите, червата, перикарда и др. - бронхогенни, ентерогенни кистозни образувания, тератом. Вторичните кисти се образуват от лимфна системаи тъкани, присъстващи тук в норма.
Симптоми на тумори на медиастинума
Дълго време туморът на медиастинума може да расте скрито, а признаците на заболяването се появяват по-късно, когато околните тъкани се компресират, започва тяхното покълване и метастази. В такива случаи патологията се открива по време на изследване на гръдните органи по други причини.
Местоположението, обемът и степента на диференциация на тумора определят продължителността на безсимптомния период. Злокачествени новообразуваниярастат по-бързо, така че клиниката се появява по-рано.
Основните признаци на тумори на медиастинума включват:
- Симптоми на компресия или инвазия на неоплазия в околните структури;
- Общи промени;
- специфични промени.
Разглежда се основната проява на патологията синдром на болка, което е свързано с натиска на неоплазмата или нейната инвазия в нервните влакна. Тази особеност е характерна не само за незрели, но и за напълно доброкачествени туморни процеси. Болката се смущава от страната на растежа на патологията, не е твърде интензивна, дърпаща, може да се даде на рамото, шията, междулопаточната област. При болка вляво тя може да бъде много подобна на тази при ангина пекторис.
Увеличаването на болезнеността в костите се счита за неблагоприятен симптом, който най-вероятно показва възможни метастази. По същата причина са възможни патологични фрактури.
Характерни симптоми се появяват, когато нервните влакна участват в растежа на тумора:
- Увисването на клепача (птоза), ретракцията на окото и разширената зеница от страната на неоплазията, нарушение на изпотяването, колебания в температурата на кожата показват засягане на симпатиковия плексус;
- Дрезгав глас (засегнат ларингеалния нерв);
- Повишаване на нивото на диафрагмата по време на покълването на диафрагмалните нерви;
- Нарушения на чувствителността, пареза и парализа по време на компресия на гръбначния мозък и неговите корени.
Един от симптомите на синдрома на компресия е стесняването на венозните линии от тумор, по-често горната вена кава, което е придружено от затруднено венозно изтичане от тъканите на горната част на тялото и главата. Пациентите в този случай се оплакват от шум и усещане за тежест в главата, нарастващо при навеждане, болезненост в гърдите, задух, подуване и цианоза на кожата на лицето, разширяване и задръстване на цервикалните вени с кръв.
Натиск върху неоплазма Въздушни пътищапровокира кашлица и задух, а компресията на хранопровода е придружена от дисфагия, когато пациентът е трудно да яде.
Чести признаци на туморен растежса слабост, намалена работоспособност, треска, изпотяване, загуба на тегло, които показват злокачествеността на патологията. Прогресивното нарастване на тумора причинява интоксикация с продуктите на неговия метаболизъм, което е свързано с болки в ставите, едематозен синдром, тахикардия и аритмии.
Специфични симптомихарактерни за някои видове неоплазми на медиастинума. Например, лимфосаркомите причиняват кожен сърбеж, изпотяване, а фибросаркомите се появяват с епизоди на хипогликемия. Интраторакалната гуша с повишени нива на хормоните е придружена от признаци на тиреотоксикоза.
Симптоми на медиастинална кистасвързано с натиска, който упражнява върху съседните органи, така че проявите ще зависят от размера на кухината. В повечето случаи кистите са асимптоматични и не причиняват дискомфорт на пациента.
При натиска на голяма кистозна кухина върху съдържанието на медиастинума може да се появи задух, кашлица, нарушения на преглъщането, чувство на тежест и болка в гърдите.
Дермоидните кисти, които са резултат от нарушения на вътрематочното развитие, често дават симптоми на сърдечни и съдови нарушения: задух, кашлица, болка в сърцето, повишена сърдечна честота. Когато кистата се отвори, в лумена на бронхите се появява кашлица с храчка, в която се различават косми и мазнини.
Опасни усложнения на кистите са техните разкъсвания с увеличаване на пневмоторакса, хидроторакса и образуването на фистули в гръдната кухина. Бронхогенните кисти могат да се нагноят и да доведат до хемоптиза, когато се отворят в лумена на бронхите.
Гръдните хирурзи и пулмолозите са по-склонни да се сблъскат с медиастинални тумори. Като се има предвид разнообразието от симптоми, диагностицирането на патологията на медиастинума представлява значителни трудности. За потвърждаване на диагнозата се използват рентгенография, ЯМР, КТ, както и ендоскопски процедури (бронхо- и медиастиноскопия). Биопсията позволява окончателна проверка на диагнозата.
Видео: лекция за диагностика на тумори и кисти на медиастинума
Лечение
Хирургичната операция е призната за единствения истински метод за лечение на тумори на медиастинума.Колкото по-скоро се извърши, толкова по-добра е прогнозата за пациента. При доброкачествени образувания се извършва отворена интервенция с пълно изрязване на мястото на растеж на неоплазията. При злокачествен процес е показано най-радикалното отстраняване, а в зависимост от чувствителността към други видове противотуморно лечение се назначават химиотерапия и лъчетерапия, самостоятелно или в комбинация с операция.
При планиране хирургична интервенцияизключително важно е да изберете правилния подход, при който хирургът ще получи най-добър прегледи място за манипулация. Вероятността от рецидив или прогресия на патологията зависи от радикалността на отстраняването.
Радикалното отстраняване на неоплазмите на медиастиналната област се извършва чрез торакоскопия или торакотомия - предно-странична или странична. Ако патологията е локализирана ретростернално или от двете страни на гръдния кош, се счита за предпочитана надлъжна стернотомия с дисекция на гръдната кост.
Видеоторакоскопия- сравнително нов метод за лечение на тумор на медиастинума, при който интервенцията е придружена от минимална хирургична травма, но в същото време хирургът има възможност да изследва подробно засегнатата област и да отстрани променените тъкани. Видеоторакоскопията дава възможност за постигане на високи резултати от лечението дори при пациенти със сериозна фонова патология и малък функционален резерв за по-нататъшно възстановяване.
При тежки съпътстващи заболявания, които усложняват операцията и анестезията, се извършва палиативно лечение под формата на отстраняване на тумора чрез ултразвук чрез трансторакален достъп или частично изрязване на туморни тъкани за декомпресия на медиастинални образувания.
Видео: лекция по хирургия при тумори на медиастинума
Прогнозапри медиастинални тумори е двусмислен и зависи от вида и степента на диференциация на тумора. При тимоми, кисти, ретростернална гуша, зряла неоплазия на съединителната тъкан е благоприятно, при условие че са отстранени своевременно. Злокачествените тумори не само компресират и покълват органи, нарушавайки тяхната функция, но и активно метастазират, което води до увеличаване на раковата интоксикация, развитие сериозни усложненияи смърт на пациента.
Авторът избирателно отговаря на адекватни въпроси на читателите в рамките на своята компетентност и само в рамките на ресурса OncoLib.ru. Присъствени консултации и съдействие при организиране на лечение към момента не се извършват.
Задният медиастинум включва органи, разположени зад дихателната тръба (фиг. 120, 121). Съдържа хранопровода, низходящата аорта, нечифтни и полунечифтни вени, долната част на блуждаещите нерви и гръдния лимфен канал.
Ориз. 120. Топография на медиастиналните органи на хоризонтални срезове.
1 - truncus sympathicus; 2 - плеврална фисура; 3 - торакален лимфен канал; 4-а. субклавия синистра; 5 - n. вагус; 6-а. carotis communis sinistra; 7-п. френикус; С-в. brachiocephalica sinistra; 9 - ключица; 10 - гръдната кост; 11 - truncus brachiocephalicus; 12-в. brachiocephalica dextra; 13 - трахея, - 14 - хранопровод; 15 - аортна дъга; 16 - кухина на сърдечната риза; 17-в. cava superior; 18-в. азигос; 19 - низходяща аорта; 20 - аорта с нейните клапи; 21 - дясна камера; 22 - дясно предсърдие; 23 - ляво предсърдие с белодробна вена.
Ориз. 121. Топография на органите на задния медиастинум.
1-а. carotis communis; 2 - хранопровод; 3 - n. рецидиви; 4 - n. вагус; 5-а. субклавия; 6 - аортна дъга; 7 - вилица на трахеята; 8 - гръдна аорта; 9 - коремна хранопровода; 10-а. целиака; 11 - диафрагма; 12 - лимфни възли; 13 - I ребро; - трахея; 15 - ларинкса; 16-в. азигос; 17 - торакален лимфен канал.
хранопровод(хранопровод) започва от VI шиен прешлени завършва на XI-XII гръден прешлен. Гръдната област включва част от органа от I до XI на гръдния прешлен, дължината на гръдната област е 16-20 см. Хранопроводът образува завои. Горният или ляв завой следва до III гръден прешлен; на височината на IV прешлен заема средно положение и след това се отклонява надясно, за да се измести отново наляво на нивото на X гръден прешлен. В гръдната кухина хранопроводът има две стеснения: средното (горното беше в началото на цервикалната област) или гръдното, с диаметър 14 mm, на височината на IV гръден прешлен, което съответства на до нивото на аортната дъга, а долната, или диафрагмалната, съответстваща на отвора в диафрагмата. (XI гръден прешлен), 12 mm в диаметър. Хранопроводът лежи на гръбначния стълб зад трахеята, но на нивото на IV гръден прешлен, слизайки надолу, постепенно се отклонява напред, а при диафрагмата и малко наляво. В резултат на това хранопроводът променя позицията си спрямо низходящата аорта: първо лежи вдясно от нея, а след това се оказва, че се намира отпред. Под бифуркацията на трахеята пред хранопровода са задна стеналявото предсърдие и под перикарда, ограничавайки наклонения синус на кухината на сърдечната риза. Вляво над низходящата аорта, нейната дъга и субклавиална артерия са в съседство с хранопровода. Вдясно плеврата на медиастинума граничи с него. В същото време, в някои случаи, под формата на джобове, той може да навлезе в задната повърхност на хранопровода както в горната му част, така и в долната. Зад хранопровода е гръдният лимфен канал, в средната част на медиастинума отдясно, несдвоената вена идва зад него, а в долната част отляво - аортата.
Гръдният хранопровод се кръвоснабдява от клонове на низходящата аорта, бронхиални и междуребрени артерии. Венозният отток се осъществява през щитовидната жлеза, несдвоените, полу-несдвоените вени в горната празна вена и през стомашните вени в системата на порталната вена. Лимфни пътищаизтичане на лимфа в възлите: дълбоки цервикални, субклавиални, трахеални, бифуркации на трахеята, задния медиастинум, възли на стомаха и целиакия. Хранопроводът се инервира от клонове на симпатикуса и блуждаещия нерв.
Нечифтни и полунечифтни вени(vv. azygos et hemiazygos) са продължение на възходящите лумбални вени, преминаващи през диафрагмата между нейните вътрешни и междинни крака.
Нечифтната вена следва вдясно от хранопровода (може да излезе отвъд него на височината на VI-IX гръдни прешлени), на нивото на IV гръдни прешлени, тя се огъва през десния бронх и се влива в горната празна вена . Получава 9 междуребрени вени, вени на медиастинума, бронхите и хранопровода. Полу-нечифтната вена минава по предната повърхност на телата на прешлените, на височината на VIII гръдни прешлени, завива надясно и след преминаване зад хранопровода се присъединява към нечифтната вена. От горните части на медиастинума допълнителна вена се влива в полу-несдвоената вена. В тези вени се вливат междуребрените вени от съответната страна. Нечифтната вена е анастомоза между горната и долната празна вена, която е важна за конгестията на долната празна вена. Нечифтната вена също е свързана със системата на порталната вена чрез стомашните вени и вените на хранопровода.
торакален лимфен канал(ductus thoracicus) започва на нивото на I-II лумбални прешлени, където в половината от случаите има разширение (cisterna chyli), в което се свързват два лумбални лимфни ствола и съдове от червата. В медиастинума стволът преминава през аортния отвор на диафрагмата и тук се намира зад и малко вдясно от аортата, слят с десен кракдиафрагми; свиването на краката по време на движенията на диафрагмата насърчава движението на лимфата през канала. В медиастинума тя следва между несдвоената вена и низходящата аорта, покрита отпред от хранопровода. На височината на петия гръден прешлен каналът постепенно се отклонява вляво от средната линия на тялото и следва сливането на левите югуларни и субклавиални вени. Отначало е по-близо до дясната плевра, а в горните части - до лявата плевра. Това обяснява образуването на хилоторакс (изтичане на лимфа в плевралната кухина) от дясната страна, когато гръдният канал е наранен в долните части на медиастинума и от лявата страна с наранявания в горните му части. IN гръдна областВ канала се вливат междуребрените лимфни съдове, бронхо-медиастиналният ствол, който събира лимфата от органите на лявата половина на гръдната кухина.
Торакална низходяща аорта(aorta descendens) с дължина 16-20 cm се простира от IV до XII гръден прешлен, където, прониквайки през диафрагмата, навлиза в коремната кухина. От задната му повърхност се отклоняват 9-10 двойки междуребрени артерии (aa. intercostales), а от предната повърхност се отклоняват горните диафрагмени артерии (aa. phrenicae superiores), бронхиалните, езофагеалните, артериите на сърдечната риза и медиастинума. Низходящата аорта граничи: в горната, предна част с левия бронх и сърдечната риза, вдясно с хранопровода и торакален канал, отляво - с плеврата на медиастинума и отзад - с полу-несдвоената вена и гръбначния стълб; в долната част отпред и с хранопровода, отдясно - с несдвоената вена и медиастиналната плевра, отляво - с медиастиналната плевра и отзад - с гръдния канал и гръбначния стълб.
блуждаещи нерви(nn. vagi) от дясната и лявата страна имат независима топография. Десният нерв, преминаващ между субклавиалните съдове, навлиза в гръдната кухина. Следвайки пред субклавиалната артерия, той дава под нея рецидивиращ клон, който се връща към шията. Освен това блуждаещият нерв следва десния бронх и приближавайки се до хранопровода на нивото на V гръден прешлен, той се намира на задната му повърхност. Левият блуждаещ нерв преминава от шията в гръдната кухина между общата каротидна и субклавиална артерия, след това пресича аортната дъга отпред, излиза отвъд левия бронх и след това от нивото на VIII гръден прешлен следва предната повърхност на хранопровод. Преминавайки аортната дъга, той отделя левия рецидивиращ нерв, който, закръгляйки дъгата отдолу и отзад, се издига до шията по левия трахеоезофагеален жлеб. В рамките на медиастинума следните клонове се отклоняват от блуждаещите нерви: предни и задни бронхиални, езофагеални, сърдечни ризи.
симпатични стволове(trunci sympatici) като продължение на шийните стволове в гръдната кухина са разположени отстрани на телата на прешлените, съответно главите на ребрата. В рамките на медиастинума те имат 10-11 възли. От всеки възел към междуребрените нерви има клонове, свързващи симпатикуса нервна системас животното, - rami communicantes. От V-IX гръдни възли се образуват големи спланхнични нерви (n. splanchnici major), от X-XI гръдни възли - малки спланхнични нерви (n. splanchnici minoris) и от XII гръдни възли - нечифтни или трети, спланхнични нерви (n. splanchnici imus, s. tertius). Всички тези нерви, преминавайки през отворите на диафрагмата, образуват нервни плексуси в коремната кухина. Първата форма слънчев сплит, вторият - слънчевия и бъбречния сплит и третият - бъбречния сплит. В допълнение, малки клони се отклоняват от граничните стволове към нервните плексуси на аортата, хранопровода и белите дробове.
ТОПОГРАФИЯ НА ОРГАНИТЕ НА МЕДИАСТУМА
Целта на това учебно ръководство- да се посочи взаимното разположение на органите на гръдната кухина, да се подчертаят топографските характеристики, които представляват интерес за поставяне на клинична диагноза, както и да се даде представа за основните хирургични интервенции на органите на медиастинума.
МЕДИАСТУМ - част от гръдната кухина, разположена между гръдните прешлени отзад, гръдната кост отпред и два листа от медиастиналната плевра отстрани. Отгоре медиастинумът е ограничен от горния отвор на гръдния кош, отдолу - от диафрагмата. Обемът и формата на това пространство се променят по време на дишане и поради съкращението на сърцето.
За да се улесни описанието на взаимното разположение на отделните органи в различни отделинеговият медиастинум обикновено е разделен на части. Освен това, поради факта, че няма обективни анатомични и физиологични граници между тези части, това се прави по различен начин в различните литературни източници.
В отделни учебници по системна и топографска анатомия се разграничават два медиастинума: преден и заден. Границата между тях е фронталната равнина, прекарана през корена на белия дроб.
В учебниците по хирургия можете да намерите разделянето на медиастинума на дясно и ляво. Подчертава се, че дясната медиастинална плевра е в съседство предимно с венозни съдове, а вляво - артериална.
Напоследък в анатомичната и клиничната литература най-често срещаното описание на органите на гръдната кухина във връзка с горния и долния медиастинум; последно, в от своя страна тя се подразделя на предна, средна и задна. Това разделение е в съответствие с международната анатомична номенклатура на последната ревизия и е основата за представяне на материала в това ръководство.
ГОРНА ДЕСТИНАЦИЯ (mediastinum superior) - пространство, разположено между два листа на медиастиналната плевра и ограничено отгоре - от горния отвор на гръдния кош, отдолу - от равнина, начертана между ъгъла на гръдната кост и долния ръб на четвъртия гръден прешлен.
Ключовата структура на горния "медиастинум е аортната дъга (arcus aonae). Тя започва на нивото на втората дясна стернокостална артикулация, издига се нагоре с около 1 cm, дъговидно се огъва наляво и се спуска до нивото на Четвърти гръден прешлен, където продължава в низходящата част на аортата Три големи съда започват от изпъкналата страна на аортната дъга (фиг. 1.2).
1. Брахиоцефален ствол (truncus brachiocephalicus) - се отклонява на нивото на горния ръб на хрущяла на второто ребро и се издига до дясната стерноклавикуларна става, където се разделя на дясната обща каротидна и субклавиална артерия.
2. Лява обща сънна артерия (a.carotis communis sinistra) - изхожда вляво от брахиоцефалния трункус, отива до лявата стерноклавикуларна става и след това продължава към шията.
3. Лявата подключична артерия (a. subclavia sinistra) - от мястото на произхода си през горния отвор на гръдната клетка отива към шията.
Отпред и отдясно на аортната дъга са следните структури:
Тимусната жлеза (тимус), която се състои от два дяла и е отделена от дръжката на гръдната кост от ретростерналната фасция. Жлезата достига своя максимален размер при деца и след това претърпява инволюция.В някои случаи Горна границатимусът може да премине на шията, долният - в предния медиастинум;
Брахиоцефални вени (vv. brachiocephalicae) - лежат зад тимусната жлеза. Тези съдове се образуват в долната част на шията в резултат на сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени. Лявата брахиоцефална вена е три пъти по-дълга от дясната и пресича горния медиастинум отгоре надолу, отляво надясно. В десния ръб на гръдната кост, на нивото на хрущяла на първото ребро, брахиоцефаличните вени се сливат, което води до образуването на горна празна вена;
Горна куха вена (v. cava superior) - спуска се по десния ръб на гръдната кост до второто междуребрие, където навлиза в перикардната кухина;
Десен диафрагмен нерв (n. phrenicus dexter) - навлиза в горния медиастинум между дясната субклавиална вена и артерия, спуска се по страничната повърхност на брахиоцефаличната и горната празна вена и след това лежи пред корена на белия дроб;
Брахиоцефаличните лимфни възли (nodi lymphatici brachiocephalici) са разположени пред едноименните вени, събират лимфа от тимуса и щитовидната жлеза и перикарда.
Отпред и отляво на аортната дъга са:
Лявата горна междуребрена вена (v. intercostalis superior sinistra), събира кръв от горните три междуребрени пространства и се влива в лявата брахиоцефална вена;
Ляв диафрагмен нерв (n. phrenicus sinister) - навлиза в горния медиастинум в пролуката между лявата обща каротидна и субклавиална артерия, пресича лявата брахиоцефална вена отзад и след това лежи пред корена на белия дроб;
Ляв вагусов нерв (n.vagus sinister) - граничи с аортната дъга и се пресича с диафрагмения нерв, разположен зад него.
Зад аортната дъга са разположени: - трахея (трахея) - върви във вертикална посока, като се отклонява малко вдясно от средната линия. На нивото на четвъртия гръден прешлен трахеята се разделя на два главни бронха;
Хранопроводът (oesophageus) е в пряк контакт с дясната медиастинална плевра, разположена зад трахеята и отпред на телата на прешлените, от която е отделена от превертебралните адхезиви на бърборенето и интраторакалната фасция;
Десен блуждаещ нерв (n. vagus dexter) - навлиза в горния медиастинум пред субклавиалната артерия, в долния ръб на която от i-тия изхожда десният възвратен ларингеален нерв. Тогава n.vagus зад брахиоцефалната вена се приближава до страничната стена на трахеята, по която отива до корена на белия дроб;
Ляв рецидивиращ ларингеален нерв (n. laryngeus recarrens sinister) - започва от блуждаещия нерв, първо се огъва около аортната дъга отдолу и след това се издига до шията в жлеба между трахеята и хранопровода. Дразненето на ларингеалния нерв с аневризма на аортната дъга или със сифилитична лезия на стената му обяснява наличието на дрезгав глас при такива пациенти и продължителна суха кашлица. Подобни симптоми могат да се наблюдават и при рак на белия дроб поради дразнене на нерва от увеличени лимфни възли.
Гръден канал (ductus thoracius) - преминава отляво на хранопровода и в областта на шията се влива в левия венозен ъгъл (мястото на свързване на вътрешната югуларна и субклавиална вена);
Паратрахеални лимфни възли (nodi lymphatici paratracheales) – разположени са около трахеята и събират лимфата от горните и долните трахеобронхиални лимфни възли.
Преден медиастинум (mediastinum anterior) - разположен отпред на перикарда и ограничен отгоре - от равнина, свързваща ъгъла на гръдната кост с долния ръб на тялото на четвъртия гръден прешлен, отдолу - от диафрагмата, отпред - от гръдна кост. В допълнение към насипните фибри, той съдържа:
Перирудинални лимфни възли (nodi lymphatici parasternales) – разположени по дължината на a. thoracica interna и събиране на лимфа от млечната жлеза (медиален долен квадрант), горната трета на предно-латералната коремна стена, дълбоките структури на предната гръдна стена и горната повърхност на черния дроб;
-
горни диафрагмални лимфни възли (nodi lymphatici superiores) - разположени в основата на мечовидния процес и събират лимфа от горната повърхност на черния дроб и предната диафрагма.
СЪС
СРЕДНА СРЕДНА (mediastinum media) – включва перикарда, десния и левия диафрагмен нерв, перикардните диафрагмални артерии и вени.
Перикардът (pericardium) - състои се от два листа: външен - фиброзен (pericardium fibrosum) и вътрешен - серозен (pericardium serosum). На свой ред, серозният перикард е разделен на две плочи: париеталната, покриваща фиброзния перикард отвътре, и висцералната, покриваща съдовете и сърцето (епикард). Свободното пространство между двете пластини на серозния перикард се нарича перикардна кухина и обикновено е изпълнено с малко количество серозна течност.
Перикардът съдържа следните структури.
Сърце (cor), което се проектира върху предната повърхност на гръдния кош между четири точки, разположени: първата - на нивото на хрущяла на дясното трето ребро, на 1 - 1,5 сантиметра от ръба на гръдната кост; вторият - на нивото на хрущяла на лявото трето ребро, на 2 - 2,5 сантиметра от ръба на гръдната кост; третият - на нивото на дясната шеста стернокостална артикулация и четвъртият - в петото междуребрие на разстояние 1 - 1,5 cm медиално от лявата средноклавикуларна линия.
Възходящата част на аортата (pars ascendens aortae) - започва от лявата камера на нивото на хрущяла на третото ребро вляво от гръдната кост, издига се до хрущяла на второто ребро, където след излизане от перикарда кухина, тя продължава в дъгата на аортата (фиг. 3).
Долният сегмент на горната празна вена, който след навлизане в перикарда на нивото на 2-ро междуребрие завършва в дясното предсърдие.
Белодробен ствол (truncus pulmonalis) - започва от дясната камера и върви от дясно на ляво, отпред назад. В този случай багажникът е първо вентрално, а след това малко вляво от възходящата аорта. Извън перикарда, под аортната дъга е разклонението на белодробния ствол (bifurcatio trunci pulmonalis). Белодробните артерии, които започват от това място, се изпращат до портите на белия дроб. В този случай лявата белодробна артерия преминава пред низходящата част на аортата, дясната - зад горната празна вена и възходящата част на аортата. Бифуркацията на белодробния ствол е свързана с долната повърхност на аортната дъга с помощта на артериален лигамент, който в плода е функциониращ съд - артериалният (боталов) канал.
Белодробни вени (vv. pulmonales) - навлизат в перикардната кухина малко след излизане от портата на белия дроб и завършват в лявото предсърдие. В този случай двете десни белодробни вени преминават отзад към горната празна вена, двете леви - вентрално към низходящата част на аортата.
Френичните нерви в средния медиастинум преминават съответно между дясната и лявата медиастинална плевра от едната страна и перикарда от другата. Нервите придружават перикардните диафрагмални съдове. Артериите са клонове на вътрешните гръдни артерии, вените са притоци на w. ihoracicae, internae. В съответствие с международната анатомична номенклатура в перикардната кухина се разграничават два синуса:
Напречно (sinus transversus), ограничено отпред от аортата и белодробния ствол, отзад - от лявото предсърдие, дясната белодробна артерия и горната празна вена (фиг. 4);
Наклонен (sinus obliquus), ограничен отпред от лявото предсърдие, отзад от париеталната пластина на серозния перикард, отгоре и отляво от левите белодробни вени, отдолу и отдясно от долната празна вена (фиг. 5).
В клиничната литература се описва третият синус на перикарда, разположен в точката на прехода на предната му стена в долната.
ЗАДЕН МЕДИАСТУМ (mediastinum posierius) - ограничен отзад от телата на пети-дванадесети гръдни прешлени, отпред - от перикарда, латерално - от медиастиналната плевра, отдолу - от диафрагмата, отгоре - от равнина, свързваща ъгъла на гръдна кост с долния ръб на четвъртия гръден прешлен. Основната структура на задния медиастинум е низходящата част на аортата (pars desdendens aortae), която лежи първо от лявата страна на телата на прешлените и след това се измества към средната линия (фиг. 6). Следните съдове се отклоняват от низходящата аорта:
Перикардни клонове (rr. pericardiaci) - кръвоснабдяват задната част на перикарда;
Бронхиални артерии (aa. bronchioles) - кръвоснабдяват бронхиалната стена и белодробната тъкан;
Езофагеални артерии (aa.oesophageales) - кръвоснабдяват стената на гръдния отдел на хранопровода;
Медиастинални клонове (rr. mediastinales) - кръвоснабдяват лимфните възли и съединителната тъкан на медиастинума;
Задни междуребрени артерии (aa. inrercosiales posreriores) - преминават в междуребрените пространства, кръвоснабдяват кожата и мускулите на гърба, гръбначния мозък, анастомозират с предните междуребрени артерии;
Горна диафрагмена артерия (a. phrenica superior) - разклонява се по горната повърхност на диафрагмата.
Следните структури са разположени около низходящата аорта.
Десен и ляв главни бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - започват от бифуркацията на трахеята на нивото на долния ръб на четвъртия гръден прешлен. Левият главен бронх се отклонява под ъгъл от 45 ° спрямо средната равнина и отива зад аортната дъга до хилуса на белия дроб. Десният главен бронх се отклонява от трахеята под ъгъл от 25 ° спрямо средната равнина. Той е по-къс от левия главен бронх и по-голям в диаметър. Това обстоятелство обяснява много по-честото попадение чужди телав десния бронх в сравнение с левия.
Хранопровод (oesophageus) - лежи първо зад лявото предсърдие и вдясно от низходящата част на аортата. В долната трета на медиастинума хранопроводът пресича аортата отпред, движи се от нея до лява странаи се определя в рамките на езофагеалния триъгълник, чиито граници са: отпред перикарда, зад - низходящата част на аортата, отдолу - диафрагмата. На предната и задната повърхност на хранопровода е езофагеалният сплит (plexus oesophagealis), в образуването на който участват два вагусови нерва, както и клонове на гръдните възли на симпатиковия ствол.
Рентгеновите и ендоскопските изследвания разкриват редица стеснения на гръдния хранопровод, свързани с тясното взаимодействие на стената му със съседните органи. Единият от тях съответства на аортната дъга, другият - на пресечната точка на хранопровода с левия главен бронх. Разширяването на лявото предсърдие също може да доведе до промяна в лумена на хранопровода, когато е напълнен с рентгеноконтрастно вещество.
Нечифтна жилка (v. azygos) – започва при коремна кухина, преминава в задния медиастинум вдясно от телата на прешлените до нивото на Th4, обикаля десния главен бронх и се влива в горната празна вена извън перикардната кухина. Неговите притоци са всички задни междуребрени вени от дясната страна, както и бронхиалните, езофагеалните и медиастиналните вени.
Полу-нечифтна вена (v. hemiazygos) - започва в ретроперитонеалното пространство. В задния медиастинум преминава зад низходящата част на аортата, на нивото на 7-8-ми гръдни прешлени се отклонява в правилната странаи се влива в несдвоена вена. Притоците на полуазиготната вена са петте долни (леви) интеркостални вени, езофагеалната, медиастиналната и допълнителната полуазиготна вена.
Допълнителна полу-несдвоена вена (V hemiazygos accessoria) - спуска се от лявата страна на гръбначния стълб. В него се вливат първите 5-6 задни (вляво) междуребрени вени.
Гръден канал (ductus thoracicus) - започва в ретроперитонеалното пространство. В задния медиастинум преминава между нечифтната вена и низходящата част на аортата до нивото на шести - четвърти гръден прешлен, където се отклонява наляво, пресича хранопровода отзад и продължава в горния медиастинум.
Операциите на органите на медиастинума се извършват при следните показания:
1. Тумори на тимуса, щитовидната и паращитовидните жлези, както и тумори от неврогенен характер.
Туморите на тимуса най-често се локализират пред аортната дъга и основата на сърцето. Наблюдава се много ранна инвазия на тези тумори в стената на горната празна вена, плеврата и перикарда. Компресията на лява брахиоцефална и горна куха вена от тимом е на второ място по честота след запушване на тези съдове от метастази при рак на белия дроб.
При ретростернална гуша жлезистата тъкан на щитовидната жлеза най-често се намира в празнината, ограничена отдолу от десния главен бронх, странично от медиастиналната плевра, отпред от горната празна вена, медиално от десния блуждаещ нерв, трахеята и възходяща аорта.
Туморите от неврогенен характер са най-честите първични тумори на медиастинума. Почти всички от тях са свързани със задния медиастинум и се образуват от симпатиковия ствол или междуребрените нерви. В някои случаи тези тумори се появяват в шията и след това се спускат в горния медиастинум. Поради факта, че туморите се образуват близо до междупрешленните отвори, те могат да навлязат в гръбначния канал, причинявайки компресия на гръбначния мозък.
Като оперативен достъп при отстраняване на тумор на медиастинума се използват:
Долен цервикален разрез;
Средна стернотомия;
Интеркостална торакотомия.
2. Медиастинит. Те се образуват, като правило, в резултат на разпространението на инфекцията от клетъчните пространства на шията или по време на перфорация на хранопровода.
Отварянето и дренажът на абсцеси на горния медиастинум се извършва чрез дъговиден разрез на кожата на шията над дръжката на гръдната кост (супрастернална медиастинотомия) чрез създаване на канал зад гръдната кост. Може да се направи разрез по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, последван от отваряне на обвивката на невроваскуларния сноп или периезофагеалното клетъчно пространство.
Дренирането на предния медиастинум се извършва чрез разрез по средната линия на предно-латералната стена на корема. Отварянето на абсцеса се извършва след дисекция на диафрагмата, без да се нарушава целостта на перитонеума.
Отварянето на абсцесите на задния медиастинум се извършва от страната на коремната кухина (трансабдоминална медиастинотомия) или след извършване на латерална торакотомия в VII ляво интеркостално пространство (трансплеврална медиастинотомия).
3. Перикардит. Характеризира се с възпаление на висцералните и париеталните пластини на серозния перикард, което възниква в резултат на бактериална или вирусна инфекция, ревматизъм или уремия. Перикардитът може да доведе до сърдечна тампонада. За да се отстрани течността и да се предотврати тампонада, се използва перикардна пункция (метод на Larrey).
При пациент в полуседнало положение дълга игла се инжектира в ъгъла между основата на мечовидния израстък и хрущяла на горното ребро. Освен това иглата е ориентирана перпендикулярно на повърхността на предно-латералната стена на корема.След преминаване на иглата на дълбочина 1,5 cm, тя се спуска и под ъгъл 45° спрямо повърхността на тялото се придвижва нагоре успоредно на задната повърхността на гръдната кост, докато проникне в предно-долния синус на перикарда.
4. Рани на сърцето. Раната се зашива с възлови (линейна рана) или U-образна (разкъсана рана) копринени конци, заобикаляйки ендокарда и коронарни съдове. Ръбовете на перикарда са свързани с редки шевове, плевралната кухина се дренира.
5. В допълнение към изброените случаи се извършват операции на органите на медиастинума:
За спиране на кървене, причинено от травма или за коригиране на съдови дефекти (стеноза, аневризма);
С тумор, травма или вродени малформации на хранопровода;
Относно вродени и придобити сърдечни пороци, както и при остра и хронична коронарна недостатъчност.