Бременност при цезарово сечение. Разкъсване на матката по протежение на белега: сериозно и опасно усложнение по време на бременност
Белегът на матката е сериозен проблем на съвременното акушерство, особено като се има предвид, че честотата на раждане чрез операция цезарово сечениенепрекъснато расте.
За белег на матката се говори в случай, че е извършена операция на матката. Белегът никога не може да има мускулна структура, като миометриума. Винаги е свързано с образованието съединителната тъкан. Ако има много от него, то има значителен ефект върху контрактилната активност на матката, рязко я нарушава. Това се дължи на факта, че съединителната тъкан не е способна да се съкращава.
Белегът на матката по време на бременност при жена може да бъде резултат от такива хирургични интервенции в миналото като:
- консервативна миомектомия (отстраняване на миоматозния възел с последващо зашиване на стената на матката);
- зашиване на стената на матката след перфорация, направена по време на медицински аборт.
Протичането на репаративните процеси в следоперативна рана се влияе от редица фактори, които включват вида на шевния материал, характеристиките на организма във връзка с образуването на определен тип колаген, който изгражда съединителната тъкан, наличието или липса на инфекция в следоперативната рана, оперативна техника(колкото е по-добре, толкова по-добре заздравява раната).
Какво е непоследователен белег на матката?
За да се предвиди хода на бременността, е много важно да се оцени белега на матката след цезарово сечение. Един от надеждните начини за оценка на качеството му е ултразвукът през първите седмици от бременността. Този метод измерва дебелината следоперативен белегвърху матката, както и идентифициране на възможни ниши, т.е. дефекти по протежение на белега.
Обикновено белегът трябва да има дебелина от 5 сантиметра или повече до края на доносената бременност. Като правило, за получаване на надеждни резултати се използва или вагинална сонда, или, ако се използва коремна сонда, пикочният мехур трябва да е добре напълнен. Възможно е да се оцени консистенцията на белега на матката както по време на бременност, така и на етапа на нейното планиране. В последния случай това ще разкрие непоследователен белег (пълен провал), когато бременността е противопоказана без определени терапевтични мерки.
Също така е възможно индиректно да се оцени жизнеспособността на белега чрез изясняване на характеристиките на хода на следоперативния период. Някои обстоятелства могат да показват повишен риск от некомпетентен белег.
По този начин изтъняването на белега на матката показва неговата недостатъчност.
Как протича бременността с белег на матката?
Белегът на матката оставя сериозен отпечатък върху хода на бременността. Всеки акушер-гинеколог знае тези характеристики, следователно ги взема предвид на етапа на бременността. Те трябва да включват следното:
- повишена честота на заплашващ аборт;
- развитие на плацентарна недостатъчност в по-голям процент от случаите, отколкото в общата популация на бременни жени;
- аномалии на прикрепване на плацентата (плътно прикрепване, истинска ротация, предлежание на плацентата).
Аномалиите на прикрепване на плацентата са най-сериозният проблем. Те могат да доведат до зацапванепо време на бременност с плацента превия или може да бъде причина за необичайно отделяне на плацентата. Те от своя страна водят до повишена честота на ръчни отделяния, както и случаи на отстраняване на матката за истинска ротация.
Какъв белег е несъстоятелен и причините за неговото образуване
Белегът се счита за дефектен в два случая:
- ако дебелината му е по-малка от 5 милиметра;
- има дефекти (така наречените ниши).
Обикновено белегът става несъстоятелен в случай на развитие на възпалителен процес или лоша хирургична техника (тъканите не се възстановяват на слоеве). Някои признаци позволяват да се подозира непостоянен белег върху пакта по време на бременност.
- наблюдава се повишаване на телесната температура постоперативен период;
- наличие на патологичен секрет от раната и др.
Материалът за зашиване също има пряко влияние върху жизнеспособността на белега. И така, кетгутът най-често води до развитие на непоследователен белег. Vicryl е най-добрият материал за зашиване в това отношение, тъй като тъканите заздравяват добре.
Григорий Рубцов - Миналогодишни очи
Как да раждам с белег на матката?
При наличие на белег раждането с белег на матката може да бъде двойно:
- чрез естествени родовия канал(под постоянен ултразвуков мониторинг);
- чрез цезарово сечение.
Трябва да се разбере, че вагиналното раждане е възможно само ако са изпълнени следните условия:
- липса на показания за цезарово сечение, които са били при първото раждане;
— възможност за непрекъснат ултразвуков мониторинг;
Несъстоятелността на белега при раждане може да бъде фатална както за майката, така и за детето. Следователно, при всяко отклонение от нормалното протичане, такова раждане трябва спешно да завърши с цезарово сечение.
Ефектът на цезаровото сечение върху състоянието на матката
Всяка хирургическа интервенция на матката не преминава без следа. Ето защо в момента в гинекологията се формира такова понятие като заболяването на оперираната матка. Това се крие във факта, че операцията води до различни неврохуморални аномалии. В резултат на това това е придружено от нарушение менструален цикъл, синдром на болкаи други неприятни симптоми.
По този начин броят на хирургичните интервенции на матката при жени в репродуктивна възраст трябва да се намали възможно най-много. Това ще избегне определени проблеми в бъдеще Акушер-гинеколог Марина Славина
внимание! Администрацията на сайта не предоставя медицински услуги. Всички материали са само за информационни цели. Същото важи и за консултантския раздел. Никоя онлайн консултация никога няма да замени присъствената медицинска помощ, която се предоставя само в специализирани лечебни заведения. Самолечението може да причини непоправима вреда! За всякакви заболявания и неразположения се свържете с клиниката, за да посетите лекар!
Заедно с тази статия прочетете:
- Разширение на шийката на матката Разширяването на шийката на матката трябва да се появи само в...
Добавяне на преглед
Белег на матката и ефектът му върху бременността
При наличие на белег на шийката на матката по време на бременност, много жени са загрижени за въпроса за ефекта му върху повторните раждания и възможността за преминаването им естествено.
Причини за появата
- Цезарово сечение
Вид операция, която води до белег на матката. Ако нараняването е следствие от цезарово сечение, жената трябва да знае кой разрез е направен. При наличие на планирано цезарово сечение се прави напречен разрез в долната част на матката. В този случай има голяма вероятност за образуване на пълноценен белег, който ще издържи многократна бременност и раждане. Врастването на плацентата, спешното раждане или късата бременност, изискваща цезарово сечение, водят до надлъжен разрез на матката. Това състояние е неблагоприятно за синтез мускулни влакна.
- Други причини
Причината за появата на белега може да бъде консервативна миомектомия, зашиване на перфорация на шийката на матката или отстраняване на фалопиевата тръба. Увреждането, образувано по време на миомектомия, се характеризира въз основа на наличието на отвор на маточната кухина. При малък размер на фиброидите често се намира извън матката и не се изисква отваряне на кухината му. В този случай се образува богат белег и нормата на неговата дебелина е достатъчна за раждане на дете в бъдеще. Перфорацията на матката по време на аборт води до положителни резултати, ако е извършена само със зашиване на самата дупка, без разрез на стените на матката.
Консистенция на белега
За да се предвиди бременност и по-нататъшно раждане при наличие на белег на матката, е необходимо да се знае степента на нейното излекуване, въз основа на която тя може да бъде богата (пълноценна) или несъстоятелна. Белегът на матката е устойчив, ако мускулните влакна са напълно възстановени след операцията и неговата норма е от 2,5 mm в най-тясната област. Това увреждане има еластична структура, способна както на свиване, така и на разтягане, така че бременността с такъв белег преминава без усложнения. Ако белегът се състои главно от съединителна тъкан, той принадлежи към категорията на дефектните, тъй като не може да се разтяга или свива. Как ще се възстанови белегът на матката се влияе от няколко фактора:
следоперативна бременност
Интервалът от време между операцията и настъпването на бременността играе важна роля за зарастването на белега. За оптимално формиране са необходими поне 12 месеца. Въпреки това, ако бременността е планирана, тогава не трябва да чакате повече от 4 години след цезаровото сечение, тъй като белегът ще бъде покрит със съединителна тъкан и ще стане по-малко еластичен.
Следоперативен период
Преминаването на периода след операцията, както и възможни усложнениявлияят върху жизнеспособността на белега. Усложненията включват вътрематочно възпаление, слаба контракция след раждане, задържане на плацентата с последващо почистване.
Диагностика на състоянието
Ако имате белег на матката, трябва да се изследвате за нейната жизнеспособност още преди да настъпи бременност. Това е необходимо за по-точно прогнозиране на хода на бременността с белег и последващи раждания. Ако има риск от неуспех на белег, това трябва да се установи извън бременността. Използват се няколко метода за изследване на щетите:
- Хистеросалпингография
В маточната кухина се инжектира реагент, след което матката и фалопиевите тръби се изследват на рентгеново оборудване. Снимките ще покажат състоянието на белега отвътре, местоположението му, както и вътрешната форма на матката, нейната шийка и степента на отклонение от средата. За съжаление, това изследване дава непълна картина, така че се използва като допълнителен начин за получаване на информация след цезарово сечение.
- Хистероскопия
Повечето информативен начинДиагнозата се състои в изследване на вътрешността на матката с помощта на много тънко оптично устройство, поставено през влагалището. Изследването може да се проведе само 8 месеца след цезарово сечение на 4-ия ден от менструалния цикъл. Пълноценният белег трябва да има равномерен розов цвят без бели петна.
Този метод се използва след настъпване на бременност, тъй като други методи са неприемливи.
Показания за самостоятелно раждане
В повечето случаи лекарите се опитват да играят на сигурно и бременността с белег завършва с цезарово сечение. Днес обаче пациентката може да получи възможност да роди бебе по естествен начин. Трябва да бъдат изпълнени следните условия:
- Бременността е настъпила не по-рано от 24 месеца по-късно. след операция. В този случай можем да говорим за жизнеспособността на белега и способността на околните тъкани да издържат на натоварването по време на контракциите;
- Проведеното ултразвуково изследване показва жизнеспособността на белега;
- Масата на нероденото дете трябва да е малка. Нормата не надвишава 3,5 кг. В противен случай белегът на матката няма да издържи натоварването, ще настъпи изтъняване на тъканите и отлепване на плацентата;
- Раждането по естествен път е разрешено само при наличие на главично предлежание на детето;
- Трябва да е местоположението на плацентата на задната стена на матката. В противен случай може да настъпи разкъсване на матката, което ще доведе до асфиксия на плода и неговата смърт;
- Съвпадение на размера на таза и главата на бъдещото бебе. В противен случай долната част на матката ще бъде рендирана високо налягане, което ще доведе до преразтягането му;
- Бременността преминава, когато няма повече от един белег на матката;
- Плодът се развива без патологични промени и без предлежание на плацентата;
- Първото цезарово сечение е непланирано или бременността протича с усложнения.
Ние ще изберем безплатно добър лекари козметик
Показания за цезарово сечение
В допълнение към горните показания по време на бременност с белег може да има фактори, които показват задължително цезарово сечение.
- Несъстоятелен белег
Този фактор се открива както с помощта на ултразвук, така и при наличието на определени симптоми: болезненост на белега, болка в долния сегмент на матката и дискомфорт показват, че са необходими допълнителни изследвания.
- Време на бременност
Ако бременността настъпи по-рано от 18 месеца след цезарово сечение. Вероятността от непоследователен белег е доста висока, така че могат да възникнат усложнения по време на естественото раждане.
- Тегло на плода
Ако максималното тегло на детето е превишено и теглото е повече от 3,5 кг, предната стена на матката изпитва прекомерен стрес и разтягане, следователно естествено ражданеможе да бъде опасно, защото белегът на матката може да се отвори.
- Предлежание на плода
Раждането със седалищно или стъпално предлежание е съпроводено с висок риск, както за детето, така и за родилката. Ако детето лежи наклонено и напречно, това е безспорен фактор за цезарово сечение, независимо, че бременността протича с белег.
- Местоположение на плацентата
При плацента превия съществува висок риск от отлепване на плацентата, което ще доведе до тежко кървене. Ако плацентата е разположена ниско на предната стена на матката, има голяма вероятност за прикрепването й към белег и това заплашва хронична хипоксияплода. Освен това бременността с белег може да бъде опасна, защото се получава врастване на плацентата и това също заплашва фетална хипоксия.
- Ширина на таза
Ако родилката има много тесен таз, това може да доведе до разкъсване на матката по протежение на белега поради прекомерно напрежение на тъканите в неговата област.
- Брой белези
Ако има повече от един белег на матката, който се е появил по време на цезарово сечение или други оперативни действия, тогава естественото раждане е невъзможно.
- Патология на плода
Ако плодът се развива с патологични аномалии, раждането без операция може да бъде опасно както за него, така и за родилката.
- Показания за първо цезарово сечение
Ако първото цезарово сечение е извършено според абсолютни показания, въз основа на здравословното състояние и клиничните характеристики, тогава второто раждане не може да бъде естествено.
Водене на естествено раждане
Повечето лекари се опитват да дадат предпочитание на естественото раждане, но белегът на матката излага такива жени на риск, тъй като може да възникне врастване на плацентата и дивергенция на белега. В този случай естественият процес на раждане може да се осъществи само при наличие на определено оборудване и условия в родилния дом. Предпоставките включват:
- Ултразвуково и фетално наблюдение
Веднага след като пациент с белег влезе в болницата с контракции, веднага трябва да се направи ултразвуково изследване. Въз основа на резултатите лекарят ще оцени позицията на бебето, плацентата, състоянието на белега, както и редица други точки, които влияят на естествената трудова дейност. Ако нормата на всички показатели не е превишена, тогава няма причина за безпокойство. За да има постоянен контрол върху състоянието на плода и да слуша сърдечния му ритъм, жената е свързана с апарата KGT.
- Анестезия и реанимация
За плавно отваряне на шийката на матката и отпускане на мускулите на родилката трябва да се направи епидурална анестезия. Освен това трябва да има подготвена операционна зала и реанимация за жената и нероденото бебе.
Противопоказания за естествено раждане
Естественото раждане с белег на матката е строго забранено:
- Стимулирайте раждането с окситоцин, тъй като бързото раждане с белег може да доведе до неуспех и разкъсване на матката;
- Използвайте форцепс или ротация на плода за неправилно предлежание;
- Чакайте повече от 15 часа със слаба родова дейност, изтичане на води и липса на разкритие на маточната шийка;
- Най-малката проява на тревожни симптоми изисква незабавна намеса на лекарите.
Цезарово сечение по време на раждане
Ако по време на естественото раждане има затруднения от страна на родилката или плода, се извършва спешно цезарово сечение. Усложненията включват остра фетална хипоксия, преждевременно пукване на амниотичната течност и липса на отваряне на шийката на матката, отлепване на плацентата, разкъсване на мускулите на матката, кървене, заплаха от разкъсване на матката, врастване на плацентата и др.
Дори и да има белег в областта на матката, има шанс за естествено раждане. При всички условия вероятността от разкъсване по протежение на белега е 1 на 100 случая. Основното нещо е да се консултирате с лекар навреме Успешно раждане, здраве за вас и вашето неродено бебе!
- Възможно ли е естествено раждане?
Където е тънко, там се къса! Знаете ли такъв израз? Каква е консистенцията на белега на матката? Какво е белег? В какви случаи се проявява? Колко време е необходимо, за да се развие напълно? Дебелина и консистенция на белега - еднакви ли са тези понятия? Възможно ли е белегът да се разминава по време на бременност? Какви са условията за естествено раждане при жена с белег на матката? Трябва ли да включа емоционален компонент? Или просто е необходимо трезво и компетентно да оцените ситуацията? Нека да разгледаме тези въпроси по ред.
Хирургични интервенции в тялото на жената и възможните последствия
Прекрасна идея на природата е създаването на женско тяло, за да изпълни свята и благородна мисия, да издържи и да роди пълноценно потомство! Нормата на пълноценно семейство е създаването на условия за оплождане, раждане и раждане на здраво потомство. Въпреки това, не всеки представител на красивата половина на човечеството може да се похвали с пълноценна бременност по време на бременност. женско здраве. По пътя към здравото майчинство могат да възникнат различни препятствия, които с компетентен, правилен, навременен, квалифициран подход могат да бъдат преодолени и решени. Става дума за принудителни хирургични интервенции в тялото на жена, необходими за коригиране на нейното здраве.
Например, операция като консервативна миомектомия може да възстанови способността на жените да заченат. Миомата се отстранява, но органът се запазва. Въпреки това, след хирургическа интервенция, като правило, винаги се образува белег. Белег може да се получи и при различни необходими пластични реконструктивни операции (при отстраняване на маточния рог, едновременно с маточния ъгъл се оперира тръбна или цервикална бременност). Стената на матката се перфорира по време на операция за принудително отстраняване на феталното яйце, при хиперстимулация на раждането може да настъпи разкъсване. За някои жени по време на бременност, според показанията, ако самостоятелно раждане е невъзможно, лекарите предписват планирано цезарово сечение. В резултат на това се нарушава целостта на матката. След зашиване на разрезите, пункциите или разкъсванията върху матката се образува белег. Всичко това може да има последици по време на бременност.
Възстановяване на конци след операция
Белег на матката е специален видформация, която се състои от миофибрили и съединителна тъкан. Той се намира на мястото, където е извършена хирургическата интервенция и е имало нарушение, а след това и възстановяване на целостта на стената на матката. Това е много важно за по-нататъшната прогноза за състоянието на жената, възможността за раждане и самостоятелно раждане, анализ на образуването на белега и признаване на неговата жизнеспособност. За това има редица критерии, по които се определя нормата на добре оформен белег на матката.
Какви признаци характеризират богат (пълноценен) белег? Еластичен е, разтяга се добре по време на бременност. Съдържа пълноценни мускулни влакна. При образуване на белег е особено важно как е извършена дисекцията. Ако разрезът е направен напречно на мускулните влакна, тогава шансовете те да се слеят добре и да се възстановят са по-големи, отколкото ако бъдат разрязани по дължина. Времето на образуване на белег играе роля. Лекарите смятат, че най най-добър термин, които трябва да преминат след операцията, приблизително 1-2 години. Но не повече от 4 години, т.к. белегът е обрасъл със съединителна тъкан, а това от своя страна намалява еластичността му.
Признаци, които показват непълноценност (неуспех) на белега, е неговата неравност, външният контур е прекъснат, той е изтънен с по-малко от 3-3,5 mm. Ако след операцията са минали повече от 3-4 години, тогава в нея се образува много съединителна тъкан, тя става нееластична и може да се разпръсне по време на бременност.
Видове диагностика
Ако семейството е решило да зачене дете и матката на жената вече е била подложена на хирургическа интервенция към този момент, е необходимо да се диагностицира образуваният белег, за да се прогнозира хода на планираната бременност. Ако операцията е извършена не толкова отдавна, диагностиката ще помогне да се определи скоростта на заздравяване, ще отговори на въпроса как се образува белегът и ще го оцени (дебелината на белега и неговата жизнеспособност са различни понятия!).
Белегът (цикатрикс) е плътно образувание, състоящо се от хиалинизирана съединителна тъкан, богата на колагенови влакна, в резултат на регенерация на тъкан с нарушение на нейната цялост.
Белегът на матката е зона на матката, в която са извършени хирургични интервенции (цезарово сечение (CS)), миомектомия, реконструктивна пластична хирургия).
Трябва да се отбележи, че концепцията за "белег на матката след цезарово сечение", приета в нашата страна, не е напълно успешна, тъй като често белегът не се открива по време на повторна операция. Чуждестранните автори обикновено използват термините "предишно цезарово сечение" и "отложена миомектомия".
КОД по МКБ-10
O34.2 Следоперативен белег на матката, изискващ медицинска помощ на майката.
O75.7 Вагинално раждане след предишно цезарово сечение
O71.0 Разкъсване на матката преди раждането.
O71.1 Разкъсване на матката по време на раждане.
O71.7 Акушерски хематом на таза.
O71.8 Други уточнени акушерски травми
O71.9 Акушерска травма, неуточнена
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Според различни автори белег на матката след цезарово сечение се наблюдава при 4–8% от бременните жени, а около 35% от коремните раждания в популацията се повтарят. Разпространението на цезаровото сечение в Русия през последното десетилетие се е увеличило 3 пъти и е 16%, а според чуждестранни автори около 20% от всички раждания в развитите страни завършват с цезарово сечение.
Няма статистически показатели за броя на бременните жени с белег на матката след миомектомия и реконструктивна пластична хирургия, но в момента, поради развитието на миома на матката в по-ранна възраст, бърз растежтумори при жени в репродуктивна възраст и големите му размери, които възпрепятстват настъпването и носенето на бременност, миомектомията беше включена в комплекса от прегравидна подготовка. Когато жени с миома на матката забременеят, акушер-гинеколозите също извършват миомектомия по-често, отколкото преди 10-15 години. По този начин броят на бременните жени с белег на матката след миомектомия непрекъснато нараства.
КЛАСИФИКАЦИЯ
Разпределете богат и несъстоятелен белег на матката. Съществува и класификация в зависимост от причината за белега на матката.
Белег на матката след цезарово сечение.
- В долния маточен сегмент.
- Корпорален белег на матката.
- Истмико-корпорален белег на матката.
Белег на матката след консервативна миомектомияпреди и по време на бременност.
- Без отваряне на маточната кухина.
- С отварянето на маточната кухина.
- Белег на матката след отстраняване на субсерозно-интерстициалния възел.
- Белег на матката след отстраняване на интралигаментарни фиброиди.
Белег на матката след перфорация на матката [с вътрематочни интервенции (аборти, хистероскопия)].
Белег на матката след извънматочна бременност, разположен в интерстициалната част на фалопиевата тръба, заедно със съобщението на рудиментарния рог на матката с основната маточна кухина, в шийката на матката след отстраняване на цервикалната бременност.
· Белег на матката след реконструктивна пластична хирургия (операция на Strassmann, отстраняване на рудиментарния рогоносец).
ЕТИОЛОГИЯ
Белег на матката се образува след цезарово сечение, консервативна миомектомия, перфорация на матката, тубектомия и др.
ПАТОГЕНЕЗА
Белезите са биологичен механизъм за заздравяване на увредени тъкани. Заздравяването на дисектираната стена на матката може да се осъществи както чрез реституция (пълна регенерация), така и чрез заместване (непълна регенерация). При пълна регенерация, заздравяването на рани се дължи на гладкомускулни клетки (миоцити), със заместване - снопове от груба влакнеста съединителна, често хиалинизирана тъкан.
КЛИНИЧНА КАРТИНА НА РУПТУРА НА МАТКАТА ОТ БЕЛЕГИ
Разкъсвания на матката с дистрофични промени в миометриума или наличие на белези протичат без изразени клинична картина(неправилно наречено „безсимптомно“). Въпреки изтрития и неизразен характер на заболяването, симптомите се появяват и те трябва да бъдат известни.
При наличие на следоперативен белег на матката, разкъсванията могат да възникнат както по време на бременност, така и по време на раждане.
от клинично протичанеразпределете същите етапи като при механичните - заплашителни, започнали и завършени разкъсвания на матката.
Симптоми на руптура на матката по протежение на белега по време на бременност
Симптомите на заплашително разкъсване на матката по протежение на белега по време на бременност се дължат на рефлексно дразнене на стената на матката в областта на разпространението на белега:
·гадене;
· повръщане;
болка:
- в епигастричния регион, последвано от локализация в долната част на корема, понякога повече вдясно (имитира симптомите на апендицит),
- в лумбалната област (симулирайте бъбречна колика);
болезненост, понякога локална, в областта на следоперативния белег при палпация, където се палпира
задълбочаване.
Симптомите на началото на руптура на матката по протежение на белега по време на бременност се определят от наличието на хематом в стената на матката поради появата на разкъсване на стената и кръвоносните съдове. Симптомите на заплашително разкъсване включват:
хипертоничност на матката;
признаци на остра фетална хипоксия;
възможен кървенеот гениталния тракт.
Симптоми на завършена руптура на матката по време на бременност: към клиничната картина на заплашително и
започнали разкъсвания, симптоми на болка и хеморагичен шок:
влошава се общо състояниеи благополучие;
появяват се слабост, замайване, което първоначално може да бъде от рефлекторен генезис, а впоследствие
да бъде причинено от загуба на кръв;
Явни симптоми на интраабдоминално кървене и хеморагичен шок - тахикардия, хипотония, бледност на кожата.
С разкъсване, настъпило по протежение на белега, лишено от голям брой съдове, кървене в коремна кухинаможе да бъде умерено или незначително. В такива случаи на преден план излизат симптоми, свързани с остра фетална хипоксия.
Разкъсвания на матката по протежение на белега по време на раждане
Разкъсванията на матката по протежение на белега по време на раждане се появяват при наличие на постоперативни белези по матката или дистрофични промени в нея при многораждали жени.
Заплашеното разкъсване на матката по време на раждане се характеризира със следните симптоми:
·гадене;
· повръщане;
епигастрална болка;
Различни варианти на нарушение на контрактилната активност на матката - дискоординация или слабост на раждането, особено след изтичане на амниотична течност;
болезнени контракции, които не съответстват на тяхната сила;
Неспокойно поведение на раждащата, съчетано със слаба трудова дейност;
забавяне на развитието на плода с пълно разкриване на шийката на матката.
С началото на разкъсване на матката по протежение на белега в първия етап на раждането поради наличието на хематом в стената на матката се появяват:
постоянно, не релаксиращо напрежение на матката (хипертонус);
Болка при палпация в областта на долния сегмент или в областта на предполагаемия белег, ако има такъв;
признаци на фетална хипоксия;
кървене от гениталния тракт.
повечето родилки имат интервал от време от началото на симптомите на започващо разкъсване до момента
ангажиментът се изчислява в минути.
Клиниката на завършената руптура на матката по протежение на белега е подобна на тази, наблюдавана по време на бременност - това са главно признаци на хеморагичен шок и антенатална смърт на плода.
При вагинален преглед е характерна дефиницията на високо стояща подвижна глава, предварително притисната или здраво стояща на входа на таза.
Ако разкъсването на матката по протежение на белега се случи във втория етап на раждането, тогава симптомите не са ясно изразени:
слаби, но болезнени опити, постепенно отслабващи, докато спрат;
Болка в долната част на корема, сакрума;
кървене от влагалището;
остра фетална хипоксия с възможна смърт.
Понякога руптура на матката по протежение на белега се случва при последния опит. В същото време диагностицирането на пропуск може да бъде много трудно. Детето се ражда спонтанно, живо, без асфиксия. Плацентата се отделя сама, плацентата се ражда и едва по-късно симптомите, свързани с хеморагичен шок, постепенно се увеличават, привидно „безпричинна“ хипотония, понякога епигастрална болка. Възможно е да се изясни диагнозата само с ръчно изследване на матката или с лапароскопия.
Непълно разкъсване на матката може да настъпи на всеки етап от раждането.
ДИАГНОСТИКА
Диагнозата на усложненията на бременността при жени с белег на матката се основава на внимателна анамнеза, физически преглед и лабораторни находки.
АНАМНЕЗА
Внимателното събиране на анамнеза трябва да включва получаване на информация за миналото цезарово сечение (индикация), времето на КС, наличието на спонтанни раждания преди и след операцията, броя на бременностите между операцията и текущата бременност, резултатите от тях (аборт, спонтанен аборт, неразвиваща се бременност), наличие на живи деца, случаи на мъртво раждане и смърт на деца след предишни раждания, за хода на истинска бременност.
ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
Необходимо е да се палпира белега на предната коремна стена и на матката, да се измери размерът на таза и да се определи очакваното тегло на плода. На 38-39 гестационна седмица се прави оценка на готовността на тялото на бременната жена за раждане.
ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
· Общ кръвен анализ.
· Общ анализ на урината.
Биохимичен кръвен тест (определяне на концентрацията общ протеин, албумин, урея, креатинин, остатъчен азот, глюкоза, електролити, директен и индиректен билирубин, аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза и алкална фосфатазна активност).
Коагулограма, хемостазиограма.
· Хормонален статус на FPC (концентрация на плацентарен лактоген, прогестерон, естриол, кортизол) и оценка на съдържанието на а-фетопротеин.
ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Фетален ултразвук с доплерометрия на съдовете на пъпната връв, феталната аорта, феталната средна церебрална артерия и плацентата е показан от края на втория триместър на бременността.
·Кардиомониторно наблюдение на плода.
Ултразвук на белега на матката на всеки 7-10 дни.
ДИАГНОСТИКА НА СЪСТОЯНИЕТО НА МАТКАТА ИЗВЪН БРЕМЕННОСТ
Всички жени с белег на матката след цезарово сечение трябва да бъдат отведени в диспансера веднага след изписване от болницата. Основната цел на диспансерното наблюдение е ранна диагностика и лечение на късни усложнения на операцията (генитални фистули, тубоовариални образувания) и предотвратяване на бременност през първата година след операцията. По време на кърмене с цел хормонална контрацепция се използва линеестренол (гестаген), който не оказва неблагоприятно влияние върху новороденото. След края на кърменето се предписват естрогенни прогестогенни контрацептиви.
В комплекса от мерки за подготовка за следващата бременност важна роля играе оценката на състоянието на навиващия се белег. Информационните методи за определяне на състоянието на белега на матката при небременна жена са хистерография, хистероскопия и ултразвук (ултразвук).
· Хистерографията се извършва на 7-8-ия ден от менструалния цикъл (но не по-рано от 6 месеца след операцията) във фронтална и странична проекция. С помощта на този метод е възможно да се изследват промените във вътрешната повърхност на следоперативния белег на матката. Разпределете следните знацинесъстоятелност на постоперативния белег: промяна в положението на матката в малкия таз (значително изместване на матката отпред), назъбени и изтънени контури на вътрешната повърхност на матката в областта на предполагаемия белег, "ниши" и дефекти при пълнене.
· Хистероскопията се извършва на 4-5-ия ден от менструалния цикъл, когато функционалният слой на ендометриума е напълно отхвърлен и подлежащата тъкан се вижда през тънкия базален слой. В случай на несъстоятелност на белега обикновено се отбелязват ретракции или удебеления в областта на белега. Белезникавият цвят на тъканта на белега, липсата на кръвоносни съдове показват изразено преобладаване на компонента на съединителната тъкан, а ретракциите показват изтъняване на миометриума в резултат на дефектна регенерация. Прогнозата за бременността и раждането през естествения родов канал е противоречива. Невизуализиран белег на матката и белег с преобладаване на мускулна тъкан служат като знак за неговата анатомична и морфологична полезност. Тези жени могат да забременеят 1-2 години след операцията.
Ултразвуковите признаци на несъстоятелност на белега на матката включват неравномерен контур задна стеназапълнена Пикочен мехур, изтъняване на миометриума, прекъсване на контурите на белега, значително количество хиперехогенни включвания (съединителна тъкан). При двуизмерен ултразвук патологичните промени в областта на белега на матката се откриват много по-рядко, отколкото при хистероскопия (съответно в 56 и 85% от случаите). Въпреки това, благодарение на доплера и триизмерната реконструкция, които могат да се използват за оценка на хемодинамиката в белега (развитие на съдовата мрежа), информационното съдържание на ултразвуковата оценка на състоянието на белега на матката се е увеличило значително.
Резултатите от допълнителни методи за диагностициране на състоянието на белега на матката извън бременността се въвеждат в амбулаторната карта и се вземат предвид при вземане на решение дали е възможно да се планира следваща бременност.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Необходима е диференциална диагноза между истинската заплаха от аборт и наличието на непостоянен белег на матката (Таблица 52-6). Също така е необходимо да се извърши диференциална диагноза остър апендицити бъбречна колика. Изясняването на диагнозата се извършва в болница въз основа на клинични симптоми, ултразвукови данни, ефект от терапията. Ако има непоследователен белег на матката, бременната жена трябва да бъде в болницата до раждането. В този случай се извършва ежедневна клинична оценка на състоянието на бременната, плода и белега на матката. Ултразвукът се повтаря всяка седмица. При увеличаване на клиничните или ултразвукови симптоми на несъстоятелност на белега на матката, оперативното раждане е показано по здравословни причини от майката, независимо от гестационната възраст.
Таблица 52-6. Диференциална диагноза на заплашващ спонтанен аборт и неуспех на белега на матката след цезарово сечение в долния сегмент на матката
Заплаха от аборт | Некомпетентен белег на матката след цезарово сечение в долния сегмент на матката |
Оплаквания | |
Генерализирана болка | Локализирана болка над пубиса |
Кърваво изпускане от гениталния тракт | |
Промени в естеството на движението на плода | Нормално движение на плода |
Физикален преглед (външен преглед) | |
Хипертонус на матката | Нормален тонус на матката |
Болезненост при палпация на матката във всички отдели | Локална чувствителност на матката при палпация над пубиса |
Наличието на признаци на фетална хипоксия по време на аускултация и CTG | Няма признаци на фетална хипоксия |
Вагинален преглед | |
Наличие на кървене от гениталния тракт | Няма кървене от гениталния тракт |
Шийката на матката е скъсена, омекотена, цервикалният канал е отворен | Маточната шийка е запазена |
Ниско положение на предлежащата част на плода | Високо положение на предлежащата част на плода |
ултразвук | |
Хипертонус на матката (генерализиран или в областта на плацентацията) | Нормален тонус на матката |
Съпротивление в съдовете на плацентарното легло, пъпната връв, аортата на плода | Нормални хемодинамични параметри в спиралните артерии и съдове на плода |
Ултразвукови признаци на анатомичната и морфологична консистенция на белега на матката | Ултразвукови признаци на недостатъчност на белега на матката (локално изтъняване под 3 mm, голям бройхиперехогенни включвания, намалена васкуларизация) |
ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ
Консултацията с анестезиолог е показана, ако е необходимо да се осигури анестетична поддръжка за оперативно разделяне на града или с цел облекчаване на болката при раждане.
ПРИМЕРНО ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗАТА
Бременност 32 седмици. Главно предлежание на плода. Непостоянен белег на матката след цезарово сечение през 2002 г. Водянка на бременни жени. Анемия I степен.
Бременност 38 седмици. Главно предлежание на плода. Белег на матката след цезарово сечение през 2006 г. Плацентарна недостатъчност. ЗРП I степен. Комбинирана прееклампсия средна степентежест 8 точки на фона на артериална хипертония.
Бременност 37 седмици. Белези по матката след миомектомия и малко цезарово сечение през 2000 г. Първораждащи в напреднала възраст.
Бременност 36 седмици. Седалищно предлежание на плода. Белег на матката след корпорално цезарово сечение през 1999 г. Анемия.
УСЛОЖНЕНИЯ НА БРЕМЕННОСТТА ПРИ НАЛИЧИЕ НА БЕЛЕЗИ НА МАТКАТА
Протичането на бременността при наличие на белег на матката след цезарово сечение има редица клинични характеристики. При тези пациенти ниското местоположение или предлежанието на плацентата, нейното истинско въртене, грешна позицияплода, а при локализирането на плацентата в областта на белега на матката често се развива PN.
Едно от най-честите усложнения на гестационния процес при бременни жени с белег на матката е заплахата от аборт. Симптомите на заплашващ аборт през първия триместър на бременността нямат етиологична връзка с наличието на белег на матката. Съответно се предписва консервативна терапия установена диагноза(липса на синтез на прогестерон, хиперандрогенизъм, APS и др.). Възможно лечение в амбулаторни настройкиАко обаче няма ефект, е необходима хоспитализация за изясняване на диагнозата и коригиране на терапията. Ако се открие истмико-цервикална недостатъчност, хирургичната корекция на тази патология при тази група пациенти не е показана, тъй като наличието на белег на матката, съчетано със заплахата от аборт, може да доведе до разкъсване на матката по протежение на белега. Лечението на това усложнение включва спазмолитична терапия, назначаване на магнезиев сулфат, почивка на легло, използване на разтоварващ вагинален песар. Лечението на други усложнения на бременността при жени с оперирана матка не се различава съществено от общоприетото.
ВОДЕНЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С БЕЛЕЗИ НА МАТКАТА
По време на бременност (през първия триместър) се извършва общ преглед и, ако е необходимо, консултации със свързани специалисти. Не забравяйте да предпишете ултразвук, чиято основна цел е да се определи мястото на закрепване на феталното яйце в матката. Ако се намира в областта на провлака на предната стена на матката (в областта на белега след цезарово сечение в долния сегмент на матката), препоръчително е бременността да се прекъсне, което се извършва с помощта на вакуумен аспиратор. Тази тактика се дължи на факта, че протеолитичните свойства на хориона с напредване на бременността могат да доведат до непълноценност дори на богат белег на матката и нейното разкъсване, а резултатът от тази бременност е само повторно цезарово сечение. въпреки това абсолютни противопоказанияв този случай няма удължаване на бременността и самата жена решава да прекрати бременността. Следващият скринингов преглед, включващ ултразвук и изследване на хормоналния статус на фетоплацентарния комплекс (FPC), се провежда на 20-22 гестационна седмица и е насочен към диагностициране на малформации на плода, съответствието на неговия размер с гестационната възраст, признаци на плацентарна недостатъчност (PI), особено когато плацентата е разположена в областта на белега. Хоспитализацията е показана за лечение на PN. С неусложнен ход на бременността и богат белег на матката, следващият цялостен прегледизвършва се в период от 37–38 гестационна седмица в болница, където трябва да извършат раждане на бременна жена.
При раждане задължително се използват спазмолитични, седативни и антихипоксични лекарства, лекарства, които подобряват маточно-плацентарния кръвен поток.
РАЖДАНЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С БЕЛЕГИ НА МАТКАТА
Раждане на бременни жени с белег на матката след цезарово сечение
Повечето акушер-гинеколози имат основен постулат за раждане на бременни жени с белег на матката след цезарово сечение: едно цезарово сечение винаги е цезарово сечение. Но както у нас, така и в чужбина е доказано, че при 50–80% от бременните жени с оперирана матка раждането през естествения родов канал е не само възможно, но и за предпочитане. Рискът от повторно цезарово сечение, особено за майката, е по-висок от риска от спонтанно раждане.
Спонтанно раждане при бременни жени с белег на матката след цезарово сечение
Провеждането на раждане през естествения родов канал при наличие на белег на матката след цезарово сечение е допустимо при редица условия.
Една история на цезарово сечение с напречно сечениена матката в долния сегмент.
· Липса на екстрагенитални заболявания и акушерски усложнения, послужили като индикации за първата операция.
· Консистенция на белега на матката (според резултатите от клинични и инструментални изследвания).
Локализация на плацентата извън белега на матката.
цефалично предлежание на плода.
· Съответствие на размерите на легена на майката и главата на плода.
· Наличие на условия за спешно раждане чрез цезарово сечение (висококвалифициран медицински персонал, възможност за извършване на цезарово сечение по спешност не по-късно от 15 минути след решението за операция).
Въпросът за начина на раждане трябва да бъде съгласуван с бременната жена. Акушер-гинекологът трябва да й обясни подробно всички ползи и рискове както от повторното цезарово сечение, така и от вагиналното раждане. Окончателното решение трябва да бъде взето от самата жена под формата на писмено информирано съгласие за един от методите на раждане. При липса на абсолютни индикации за планирано цезарово сечение трябва да се даде предпочитание на раждането през естествения родов канал, освен това със спонтанното им начало.
Раждането при наличие на белег на матката, като правило, протича според стандартния механизъм, характерен за първенците или многократните. Най-честите усложнения на раждането при жени с белег на матката са ненавременно изпускане на околоплодна течност, аномалии на раждането (които трябва да се разглеждат като заплаха от руптура на матката), клинично несъответствие между размера на таза на майката и главата на плода (поради колкото по-често, отколкото в популацията, местоположението на главата на плода в изглед отзад), появата на признаци на заплашително разкъсване на матката. По време на раждането е необходимо непрекъснато кардиомониторинг на плода с клинична оценка на естеството на раждането и състоянието на белега на матката. Раждането трябва да се проведе с разширена операционна зала, с включена инфузионна система. В допълнение към клиничната (палпационна) оценка на състоянието на белега на матката в процеса на спонтанно раждане може да се използва ултразвук, с помощта на който освен оценка на състоянието на белега на матката в първия етап на раждането , уточняват се вида и положението на плода, разположението на главата на плода спрямо равнините на малкия таз на родилката и се извършва цервикометрия (ултразвуково заснемане на отвора на маточната ос), която намалява броя на вагиналните прегледи, което е полезно за предотвратяване на инфекциозни усложнения при раждащи жени с висока вероятност за оперативно раждане.
Анестезията на раждането при жени с белег на матката се извършва съгласно общоприети правилавключително използването на епидурална аналгезия. Методът на анестезия при раждане зависи от естеството на екстрагениталната или друга акушерска патология.
Белегът на матката след цезарово сечение не се счита за противопоказание за използването на други акушерски и анестетични средства при раждане, като индукция на раждането или стимулиране на раждането. При продължителен II период на раждане или появата на фетална хипоксия, раждането трябва да се ускори чрез дисекция на перинеума. При остра хипоксия на плода и главата, разположена в тясната част на тазовата кухина, раждането може да бъде завършено с акушерски форцепс или вакуум екстрактор.
Задължително се счита за ръчно изследване на матката веднага след раждането при липса на ултразвуков контрол.
Симптомите на руптура на матката могат да се появят значително време след раждането, така че е препоръчително да се повтори ултразвукът 2 часа след раждането, за да се диагностицират ексфолиращи ретровезикални хематоми, които са резултат от недиагностицирана руптура на матката.
Показания за цезарово сечение при наличие на белег на матката след цезарово сечение:
Белег на матката след корпорално цезарово сечение.
· Непостоянен белег на матката според клиничните и ултразвукови признаци.
Плацента превия.
Два или повече белега на матката след цезарово сечение.
· Категоричният отказ на жените от раждане през естествения родов канал.
Водене на раждане при жени с белег на матката след миомектомия
При избора на метод на раждане при жени с белег на матката след миомектомия естеството и обемът на извършената операция са от решаващо значение. Честотата на некомпетентните белези след миомектомия достига 21,3%. Рискът от руптура на матката по протежение на белега след миомектомия в процеса на спонтанно раждане зависи от дълбочината на тумора в миометриума (интерстициален, субсерозно-интерстициален, субсерозен или субмукозен миом) преди операцията, хирургичната техника и локализацията на белег на матката. Показанията за кооперативно раждане са абсолютни и относителни. Абсолютните показания за цезарово сечение след миомектомия извън бременността са изброени по-долу.
Белег на матката след отстраняване на интерстициален или субсерозно-интерстициален възел, разположен на задната стена на матката.
· Белег на матката след отстраняване на интралигаментарни фиброиди.
· Белези по матката след отстраняване на няколко големи интерстициални субсерозни възли.
При раждане на бременни жени с белег на матката след миомектомия извън бременността и няма абсолютни показания за цезарово сечение, за предпочитане е раждането да се извършва по естествен родов канал. При наличие на обременена акушерска анамнеза, преносна бременност, седалищно предлежание на плода, ПН, възраст на първораждащите над 30 години, показанията за цезарово сечение след миомектомия се разширяват.
Белегът на матката след миомектомия, извършена по време на бременност, е индикация за цезарово сечение.
Провеждане на раждане при жени с белег на матката след реконструктивна пластична хирургия
· След метропластика трябва да се даде предимство на цезаровото сечение, за да се предотврати травма на майката при спонтанно раждане.
След отстраняване на рудиментарния рог на матката без отваряне на основната му кухина е възможно раждане през естествения родов канал.
Водене на раждане при жени с белег на матката след перфорация на матката
Раждането след перфорация на матката при вътрематочни интервенции е сложна и отговорна задача. От голямо значение е местоположението на перфорацията по отношение на стените на матката. Прогностично неблагоприятно е местоположението на белега в провлака и по протежение на задната стена на матката. При провеждане на такова раждане са възможни руптури на матката, хипотонично кървене, патология на отделянето на плацентата, особено при жени със сложен ход на самата операция и следоперативния период.
Акушерската прогноза е по-благоприятна в случаите, когато белегът е разположен по протежение на предната стена на матката и операцията е ограничена само до зашиване на перфорацията без допълнителна дисекция на стената на матката. При липса на усложняващи обстоятелства е възможно раждане през естествения родов канал, последвано от контролно ръчно изследване на стените на маточната кухина.
Водене на раждане при жени с белег на матката след извънматочна бременност
Изборът на метод за раждане след извънматочна бременност зависи от обема на операцията и възрастта на жената. Хирургични интервенции за цервикална бременност, бременност в рудиментарния рог на матката (ако има връзка с основната кухина), интерстициалната част на фалопиевата тръба, пънчето на отстранената ранна тръба са показания за цезарово сечение.
ПРОГНОЗА И ПРОФИЛАКТИКА НА ГЕСТАЦИОННИ УСЛОЖНЕНИЯ
Бременните жени с белег на матката се считат за рискова група за развитие на следните акушерски и перинатални усложнения: спонтанен аборт, руптура на матката по протежение на белега, преждевременно раждане, PI, хипоксия и смърт на плода, травма при раждане на майката и плода, висока майчина и перинатална смъртност. За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо внимателно наблюдение на бременната жена, навременно откриване на усложнения и тяхното лечение в многопрофилни акушерски болници. Предотвратяването на усложненията се основава на широкото насърчаване на подготовката преди забременяване на жени с белег на матката, която включва следните дейности.
· Информиране за риска, свързан с наличието на белег на матката.
- Риск за майката: руптура на матката по протежение на белега, кървене, майчина смъртност, гнойно-септични усложнения; спонтанен аборт.
- Риск за плода и новороденото: недоносеност, родови травми, неонатални усложнения с различна тежест.
· Диагностика и лечение на придружаващи гинекологични и екстрагенитални заболявания преди бременността.
· Скрининг за полово предавани инфекции (ППИ) и саниране на огнищата на инфекция.
ЛЕЧЕНИЕ НА УСЛОЖНЕНИЯТА ПО ВРЕМЕ НА РАДОВОТО И СЛЕДРАДОВИЯ ПЕРИОД
Най-страшното усложнение при раждането е руптурата на матката по протежение на белега. Когато се води вагинално раждане при жени с белег на матката, свръхдиагностиката на руптурата на матката трябва да се предпочита пред подценяването на такова сериозно усложнение. Счита се за изключително трудно да се оценят първите симптоми на началото на руптура на матката по протежение на белега. Диагнозата на руптура на матката се извършва, като се вземе предвид клиничната картина: болка в епигастралната област, гадене, повръщане, тахикардия, локална болка, кърваво изпускане от гениталния тракт, шок и др. Признаци на влошаване на състоянието на плода , отслабването на контрактилната активност на матката може да бъде симптом на начално разкъсване и често първо. Допълнителните диагностични методи (ултразвук, тококардиография) са безценни при раждането.
Разграничете пълното разкъсване и непълното разкъсване на матката (разслояване, разпространение на белега), когато перитонеумът остава непокътнат. Тактиката при руптура на матката е спешно цезарово сечение. Обемът на оперативната интервенция зависи от степента на нараняване: при руптура на матката само в областта на белега, след екстракция на плода белегът се изрязва и матката се зашива, а при на руптура на матката, усложнена от образуването на интралигаментарни хематоми, тя се екстирпира. При последваща бременност е показано оперативно раждане.
Показанията за цезарово сечение при раждане се разширяват с отрицателна динамика на плода, появата на клинични признаци на заплашително разкъсване на матката и липсата на условия за внимателно спонтанно завършване на раждането.
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА РУПТУРА НА МАТКАТА ОТ БЕЛЕГИ
Предотвратяването на руптура на матката по протежение на белега е извършването на следните дейности.
Създаване на оптимални условия за образуване на богат белег на матката по време на първото цезарово сечение (разрез на матката по Дерфлер) и други операции на матката: зашиване на разреза на матката с отделни мускулно-мускулни конци с помощта на синтетични резорбируеми шевни конци (викрил, моноприл и др.) .
Прогнозиране, превенция, навременна диагнозаи адекватно лечение на постоперативните усложнения.
Обективна оценка на състоянието на белега на матката преди бременността и по време на бременността.
· Скрининг преглед по време на бременност.
· Внимателен подбор на бременни жени за водене на раждане през естествения родов канал.
· Внимателен кардиотокографски и ултразвуков контрол в хода на спонтанното раждане.
· Адекватна анестезия в процеса на спонтанно раждане.
· Своевременно диагностициране на заплашваща и/или започваща руптура на матката.
Много жени с белег на матката се страхуват да забременеят. Оправдан ли е подобен страх?
Белег на матката, какво е това
Увреждането на матката по време на раждане, аборт и други интервенции се елиминира чрез операция - прилагат се конци. След зарастването се образува белег - израстък от съединителна тъкан, който с течение на времето се заменя с мускул. Състоянието му е важно за протичането на последващата бременност и раждане.Диагностика на състоянието на белега по време на бременност
Ако раждането на жената е приключило с цезарово сечение, тогава се препоръчва да забременеете не по-рано от 2-3 години.Зараснал белег се преглежда от гинеколог при планиране на следваща бременност или след зачеване. Има 2 състояния - цялостно и дефектно. Богат или пълноценен е този, който не причинява болка по време на палпация и практически не се откроява. Дефектен или несъстоятелен - все още се усеща силно и причинява дискомфорт при преглед от гинеколог.
Ако е настъпила концепция и по време на прегледа е открита несъстоятелността на белега - това заплашва с някои усложнения, така че е по-добре да се подложите на преглед преди следващата бременност.
Рискови фактори при наличие на белег и възможни усложнения
Белегът на матката, ако е зараснал напълно и тъканта е успяла да се възстанови, не застрашава нито майката, нито детето.Неуспешният белег може да причини:
- Спонтанен аборт по всяко време.
- Патология на образуването и функциите на плацентата.
- Разкъсване по стария шев.
Характеристики на бременност с белег на матката
Независимо дали белегът е богат или не, по време на цялата бременност бъдещата майка е под стриктно наблюдение. При всеки планиран преглед гинекологът опипва белега и провежда ултразвуково изследване.На 35-та седмица състоянието на бременната жена, прогнозният размер и тегло на бебето, местоположението на плода и плацентата се анализират напълно. Взема се решение как ще протече раждането. Също така се препоръчва хоспитализация няколко седмици преди раждането.
Характеристики на провеждане на раждане с белег на матката
В повечето случаи при бременни с белег на матката се препоръчва цезарово сечение. На настоящия етап, когато има лекарства, които подобряват регенерацията на клетките и пластмасови конци, възможен вариант на естествено раждане.Показания за естествено раждане:
- Наличието на един богат белег.
- Белегът се намира в долната част на матката.
- Бременността протича нормално.
- Предишното дете е напълно здраво.
- Ултразвуково потвърждение на нормалното състояние на матката.
- Малък плод.
- Надлъжен шев.
- Трето или четвърто поред раждане.
- Голямо дете.
- Грешно представяне.
- Ултразвуковото изследване показва неуспеха на белега.
- Плацентата е разположена върху белега или много ниско.
Разкъсване на матката по стария белег
Ако бременността е била нормална, тогава вероятността от усложнения по време на раждането е намалена до нула. Въпреки това, съществува опасност от разминаване на тъканите по стария шев както по време на бременността, така и при раждането. Всичко зависи от вида на белега и състоянието му по време на бременността.Разкъсване по стария шев се случва по-често с вертикален белег. Това се правеше в миналото с цезарово сечение, сега се използва само в спешни случаи. На настоящия етап при цезаровото сечение се използва предимно хоризонтален разрез, който рядко се разминава след заздравяване по време на следваща бременност.
Ако разкъсването все още се случи по време на бременността, тогава е необходимо спешно да кандидатствате медицински грижи, има реална заплаха за живота на майката и детето. Можете да го разпознаете по следните симптоми:
- Силна болка на мястото на стария шев.
- Образуване над пубиса под кожата на твърда закръгленост (главата на плода може да пълзи в получената празнина).
- Болка в коремната кухина.
- Детето започна да излиза и рязко се върна.
- Контракциите изчезнаха или станаха по-слаби.
- Когато контракциите отшумят, силната болка продължава.
- Индикаторите се променят сърдечен ритъмплода.
Белегът на матката не лишава жената от възможността да издържи и да роди здраво дете. Важно е да планирате следващите бременности и да се подложите на задълбочени изследвания преди зачеването.
Въпросът в заглавието е актуален днес за огромен бройЖени. Първо, като се има предвид високият процент раждания с цезарово сечение, може да се твърди, че делът на бременните жени с белег на матката е висок сред многораждалите. На второ място, също е важно, че модерни женивсе по-често решават да имат първо дете след 30 години. В този случай белегът най-често е резултат от отстраняването на възли ( доброкачествен тумор) на матката, тъй като всяка трета или четвърта жена на тази възраст има това заболяване. И накрая, понякога се образува белег на матката след перфорация (пробиване на стената) на матката по време на медицински аборт. Може ли жена с белег на матката да роди през родовия канал или цезаровото сечение е неизбежно?
Какво е белег на матката
Какво е белег различни видовехирургична интервенция?
При цезарово сечение при предишно ражданеважно е да знаете кой разрез е направен на матката - напречен или надлъжен. При планови операции цезаровото сечение се извършва през напречен разрез в долния сегмент на матката. Белегът с такъв разрез често е по-пълен (ръбовете на разреза са добре подравнени, споени и мускулите на матката могат да издържат последваща бременност и раждане), отколкото с надлъжен разрез на матката, който се използва главно при спешност е необходимо раждане (кървене, остра кислородна недостатъчност на плода и др.).
След консервативна миомектомия(KME - операции, при които матката се запазва и се отстраняват само фиброиди), ако е възможно да се отстранят миомите без отваряне на маточната кухина с малки повърхностно разположени възли, белегът е по-пълен, отколкото при отваряне на маточната кухина с междумускулни възли с тенденция на растеж към страничната маточна кухина.
Ако перфорация на матката по време на изкуствен абортмина без операция и зашиване на раната, което означава, че перфорацията е незначителна и съответно белегът също е малък. При по-обширни наранявания, ако е необходима операция със зашиване на перфорацията, е необходимо да се оцени състоянието на белега преди началото на друга бременност и по време на нея.
Какви опасности са изпълнени с белег на матката? Разбира се, на първо място, това е възможността за разкъсване на матката по протежение на стария белег, което може да бъде с неговата непълноценност както по време на бременност, така и по време на раждане.
Тъй като матката е мускулест орган, е много важно да се знае как заздравява маточната стена след всяка операция, независимо дали е цезарово сечение, CME или зашиване на перфорация в матката. Ако има пълна или почти пълно възстановяванемускулни влакна, тогава обикновено белегът е завършен. Заедно с гестационната възраст и растежа на матката, белегът също може да се разтяга, той е еластичен. Ако вместо мускулна тъкан в белега преобладава съединителната тъкан, тогава такъв белег е непълен и има голяма вероятност от разкъсване на матката по протежение на белега през последните седмици на бременността или раждането.
Рискови фактори при наличие на белег
- Рискови фактори за образуване на долен белег на матката са:
- корпорално цезарово сечение - разрез по дължината на матката, LME с отваряне на маточната кухина;
- възпалителни процеси в периода на възстановяване след операция;
- кратък период (до 2 години) от момента на образуване на белег върху матката до началото на тази бременност;
- аборти, кюретаж в следоперативния период преди настъпването на тази бременност;
- болкав областта на белега на матката.
За да се окаже, че белегът на матката е пълноправен, е необходимо да издържите времето след цезарово сечение, CME или перфорация на матката. Оптималният период на почивка е най-малко 2 години. За да се избегне кюретаж на матката в следоперативния период, защитата е задължителна; може да бъде както хормонална контрацепция, така и механична (презерватив в комбинация със спермициди). Ранното използване на вътрематочна контрацепция (спирала) не е добре дошло.
Диагностика на състоянието на белега
Ако са минали 2 години от операцията на матката и планирате бременност, препоръчително е да се уверите, че белегът на матката е завършен още преди да се появи.
При небременни жени консистенцията на белега на матката се оценява по следните методи:
- Ултразвукова хистероскопия(изследване, при което в маточната кухина се вкарва оптично устройство, което ви позволява да оцените стените на матката); по този начин се оценява развитието и тежестта на съединителната тъкан в белега.
- - Рентгеново изследване на матка и фалопиеви тръби след поставяне в маточната кухина контрастна среда.
Ако няма обективни признаци на неуспех на белега и са минали поне 2 години от предишната операция на матката, една жена с чиста съвест може да забременее, но не трябва да забравяме, че по време на бременността контролът върху състоянието на белега е необходим. също ще бъде необходимо.
По какви признаци лекарите съдят за малоценността на белега при бременни жени?
- По време на ултразвук се определя изтъняване на долния сегмент на матката в областта на белега (по-малко от 3 mm), плътни включвания в значително количество в областта на белега, което показва компонент на съединителната тъкан в областта на белега.
- При палпация (палпация) от акушер-гинеколог на областта на белега на матката след изместване към белега на кожата, матката обикновено се свива равномерно с пълен белег и неравномерно с долен, образувайки вдлъбнатини в предната стена на матка. Определя се и локална (локална) болка в областта на белега на матката.
- Може да има болка в областта на следоперативния белег. Ако жена с белег на матката се оплаква от болка, трябва да разберете какво ги причинява. Най-често те са свързани със заплахата от спонтанен аборт, в таза или разтягане на белега на матката. Болката, свързана със сраствания в таза, изчезва с промяна в позицията на тялото. Те не са свързани с тонуса на матката и не изчезват при приемане на спазмолитици. Болката, свързана със заплахата от спонтанен аборт, възниква, когато матката е напрегната, която самата бременна жена чувства. В спокойно състояние тези болки изчезват. Непълноценността на белега се показва от локални болки в областта на белега, които не са свързани с тонуса на матката и не преминават при приемане на спазмолитични лекарства.
- С непълноценност на белега върху рентгенови лъчиполучени след въвеждането на контрастно вещество в маточната кухина, се определят ниши, промени в контурите на матката и др.
- Розовият цвят на белега по време на хистероскопия показва неговата полезност и жизнеспособност, тъй като показва мускулна тъкан, а голям брой бели включвания, деформации в областта на белега карат човек да мисли за неговата малоценност.
Възможни усложнения
Белегът на матката може да причини някои усложнения по време на бременност. Сред тях - заплахата от прекъсване на бременността по различно време (среща се при всяка трета бременна жена) и плацентарна недостатъчност, когато плацентата е прикрепена в областта на следоперативния белег. Това състояние се появява поради факта, че плацентата е прикрепена не в областта на пълноценната мускулна тъкан, а в областта на цикатрициалната тъкан, недостатъчно количество кислород и хранителни вещества влизат в плода през съдовете на плацентата. При 20% от жените с белег на матката с прикрепване на плацентата в областта на белега (главно след цезарово сечение) се наблюдава хипотрофия на плода (изостава по размер, не съответства на гестационната възраст) . Най-често се наблюдава хипотрофия на плода с изтъняване на белега.
Характеристики на провеждане на раждане с белег на матката
Ако се подозира, че белегът е по-нисък, бременната жена трябва да бъде хоспитализирана много преди раждането, на 34-35 седмица от бременността, а с пълен белег - 2-3 седмици преди предстоящото раждане, за наблюдение, определяне на тактика за провеждане на раждането (операция или спонтанно раждане) и определяне на времето за раждане.
Ако някакви признаци показват непълноценност на белега на матката, няма съмнение, че раждането трябва да бъде оперативно - лекарят определя само времето на раждане, в зависимост от състоянието на плода и майката. При пълноценен белег спонтанното раждане е допустимо при задоволително състояние на майката и плода, с готовността на родовия канал за предстоящото раждане (зряла шийка на матката) и съгласието на бременната жена за спонтанно раждане.
Ако белегът на матката се образува в резултат на цезарово сечение при предишно раждане, често остават същите показания за операция, както при предишното раждане. Това може да бъде например анатомично тесен таз, цикатрициални деформациивлагалището и шийката на матката и др. Често имам индикации за операция точно по време на тази бременност, независимо от предишното цезарово сечение, например плодът (в случая тазовият край трябва да излезе от матката), клинично тесен таз с голям плод и т.н. в такива случаи, без съмнение, въпреки жизнеспособността на белега се извършва цезарово сечение (то би било извършено дори ако жената няма белег на матката).
Абсолютни показания за повторно цезарово сечение са:
- Белег на матката след корпорално цезарово сечение (в този случай е разположен по тялото на матката).
- Белег след две или повече операции.
- Несъстоятелност на белега, определена от симптомите и ултразвуковите данни.
- Местоположението на плацентата в областта на белега на матката. Ако плацентата е разположена в областта на следоперативния белег, тогава нейните елементи са дълбоко вградени в мускулния слой на матката, което увеличава риска от разкъсване на матката по време на нейното свиване и разтягане.
Спонтанното раждане с богат белег се извършва в акушерска болница, където е възможна денонощна висококвалифицирана хирургична помощ, има анестезиологични и неонатологични услуги. Възможността за спонтанно раждане се определя окончателно в края на бременността. Раждането се провежда при постоянен сърдечен мониторинг (следи се сърдечната дейност на плода за своевременно откриване недостиг на кислородплод).
Само 30% от жените с белег на матката могат да попаднат в тази група, тъй като останалите 70% имат или недостатъчност на белега, или стабилни (които вече са били при първото цезарово сечение и са останали) или преходни (което е настъпило по време на тази бременност). И само с пълна увереност, че в случай на заплаха от руптура на матката или руптура на матката по протежение на белега, хирургическата помощ може да бъде предоставена своевременно, в рамките на 10-15 минути, може да се позволи спонтанно раждане.
Ако при жени с богат белег на матката по време на раждането има слабост на родилните сили, тогава се извършва цезарово сечение.
Често жените след раждане чрез цезарово сечение задават въпроса: колко пъти можете да раждате отново? Често, вече по време на повторно цезарово сечение, възниква въпросът за стерилизация (лигиране на фалопиевите тръби), тъй като рискът от непълноценност на белега се увеличава с всяка бременност. Най-често, още при третото цезарово сечение, на жената се предлага стерилизация, но без нейното съгласие лекарят няма право да предприеме такава стъпка.
След раждането, ако жената е родила през естествения родов канал, е задължително ръчно изследване на стените на следродилната матка, за да се изключи непълно разкъсване на матката по протежение на белега. Тази операция се извършва под краткотрайна интравенозна анестезия. Акушер-гинекологът, след хирургична обработка на ръцете и перинеума на родилката, с една ръка в стерилна ръкавица влиза в маточната кухина и опипва стените на матката, в този случай- особено внимателно областта на следоперативния белег на матката. Ако се открие дефект в областта на белега, ако той се е разпръснал частично или напълно, е необходима спешна операция за зашиване на областта на празнината, в противен случай може да възникне интраабдоминално кървене, застрашаващо живота на майката.
Разкъсване на матката по протежение на белега
Сред всички руптури на матката по време на бременност и раждане водещо място заема руптурата на матката по стария белег. Трябва да се подчертае, че руптурите на матката при наличие на белег често протичат без изразени симптоми.
Има три етапа на руптура на матката:
- Застрашена руптура на матката- етапът, при който целостта на органа все още не е нарушена, но разкъсването е на път да настъпи. По време на бременност са характерни гадене, повръщане, болка в стомаха, които след това се изместват в долната част на корема, често вдясно. При усещане на корема и матката се определя болка в областта на белега, понякога задълбочаване, неравности. При раждане към горните симптоми се добавят нарушения на контрактилната активност на матката: слабост на родовата дейност, неспокойно поведение на жена с болезнени, но слаби контракции, които са непродуктивни, не водят до разширяване на шийката на матката.
- Започнала руптура на матката по протежение на белега. По време на бременност се образува хематом (натрупване на кръв) в областта на разкъсването в резултат на вътрешно кървене. Може да има външно кървене от гениталния тракт. Характеризира се с гадене, повръщане, замайване, болка в областта на белега, повишен тонус на матката. При слушане на сърдечния ритъм на плода могат да се появят признаци на остър недостиг на кислород. В първия етап на раждането матката между контракциите не се отпуска, тя е постоянно напрегната. Защото повишен тонусплодът изпитва матката кислородно гладуване. Във втория етап на раждането родилката е неспокойна, оплаква се от болки в долната част на корема, в кръста. Опитите са слаби, но болезнени. Плодът изпитва кислороден глад. Появява се кърваво течение от гениталния тракт.
- Пълна руптура на матката по протежение на стар белег. По принцип това са симптоми на шок в резултат на голяма кръвозагуба. Класически симптомис руптура на матката: остра болкав корема в разгара на една от контракциите, внезапно "затишие" след "бурята" (внезапно спиране на контракциите), симптоми на вътрешен кръвоизлив - бледа кожа, разширени зеници, хлътнали очи, ускорен пулс, повърхностно дишане, световъртеж. до загуба на съзнание, гадене, повръщане. При пълно разкъсване на матката плодът и плацентата могат да се преместят в коремната кухина, докато части от плода се усещат ясно през предната коремна стена.
За разлика от класическата руптура на матката, когато матката се разкъса по протежение на белега, симптомите се развиват постепенно, не са изразени.
Плодът може да се роди спонтанно жив през естествения родов канал, тъй като дефектът в областта на белега се развива постепенно.
При заплашително разкъсване на матката по време на бременност се извършва спешно цезарово сечение, при раждане - отстраняване на раждането с помощта на дълбока анестезия и цезарово сечение.
При започнало или настъпило разкъсване на матката по време на бременност или по време на раждане, независимо от състоянието на плода, се извършва операция, като плодът и плацентата се отстраняват и празнината се зашива. След операцията жената е в интензивното отделение. Ако увреждането на матката е значително, не е възможно да се зашие стената, матката се отстранява. Както в началото, така и при завършилото разкъсване плодът страда. Последствията могат да бъдат ужасни.
По този начин, при жена с белег на матката след цезарово сечение или CME с отваряне на маточната кухина, вероятността от оперативно раждане е много висока. Раждането през естествения генитален тракт е допустимо само при консистенция на белега, нормално състояние на майката и плода в големи специализирани центрове, където по всяко време на родилка може да бъде предоставена висококвалифицирана помощ.
Жасмина Мирзоян
акушер-гинеколог д-р
Дискусия
23.10.2017 23:55:35, Klimovich_A
Ако, не дай си Боже, им отнемат детето, и ще им кажат: „Не се сърдете, остава ви още едно...“.
На фона на такава мъка и нервно изтощение се разболях от дифузна токсична гуша и се лекувам от 3 години. Сега тя е достигнала етапа на ремисия. И тогава има такива статии, те казват, че надлъжен белег е изречение. Например, може би не можете да раждате?? Можеш ли да се обесиш веднага?
Започнах да мисля, че лекарите се нуждаят само от пари от нас и не им пука за живота на майката и детето.
Имам разлика между децата ще бъде 1,8. Първото цезарово беше някак дори планирано, въпреки че молех лекарите да ми дадат време. Опитвах 6 часа, но разкритията се случиха. Да, и бебето беше голямо, така че те prikesarili. Не знам защо, но лекарят каза, че вътрешният шев е през стомаха ми (въпреки че външният шев минава по линията на бикините и е доста малък). Сега лекарите винаги искат да ме поставят на консервация, така че няма какво дори да говорим за независимо раждане. Бях много оптимистично настроена и постоянно влача детето си и правя всичко вкъщи, но прочетох статията и някак си се уплаших. Може би трябва да си легнете и да не правите нищо? Има ли малко...
И ако първо секцио, и втори път забременеете с близнаци, 100% второ секцио ли е?
06.05.2005 16:34:50Аз самата родих второто си дете в 10-то родилно след първо секцио. Много исках сама да родя и намерих прекрасен лекар, който повярва в мен и ми даде такава възможност. Чувствах се добре през цялата бременност, а и самото раждане мина добре. Но, за съжаление, не мина без усложнения. Веднага след раждането белегът се раздели и отново ме разрязаха и зашиха. Сега, като си помисля, че третото дете пак е операция, ме е страх (много трудно понасям упойката и последващото възстановяване).
И статията ми се струва информативна. Жалко, че го нямаше преди. Нуждаете се от повече различна информация. Основното нещо е вашето отношение и добър лекар наблизо.
Статията изобщо не ми хареса, много откъсната и повърхностна. Второто много ми се иска да го родя сама, защото първото беше по спешност със секцио (с 4-кратно преплитане и 1,5 часа опити), толкова, че ми удариха ръката със скалпел, тъй като разрезът не е deep: (И всичко това, защото 7 ултразвука не са нищо, което не са показали, дори не са видели двурога матка :(
Русалка, много се радвам за теб! Къде си родила? Как раждахте?
05/04/2005 09:58:42, Алена Констродих! себе си! Минаха само 1 година и 3 месеца от цезаровото сечение. Искам да кажа едно - ако има такава възможност, раждайте сами, настоявайте сами. Родих много тежко, но дори това е стотици пъти по-лесно и за майката, и за детето от повторното цезарово сечение.
03.05.2005 г. 10:03:18, РусалочкаНе знам какво да те посъветвам. Не съм московчанин, исках да отида в MONIAG (те раждат след цезарово сечение), но не знам как ще реагират и на късогледство и колко ще струва всичко това ...
29.04.2005 г. 09:41:18, Алена Конст