Какви са характеристиките на ексудативния плеврит. Ексудативен плеврит (ексудативен плеврит, хидроторакс)
Ексудативният плеврит е заболяване дихателната система, което се характеризира с увреждане на плеврата от инфекциозен, туморен или друг характер. По-често тази болестдейства като вторичен фактор във всеки патологични промени. Проявява се с едностранна болка в гърдите, която с натрупване на течност се заменя с усещане за тежест и натиск.
Какво е ексудативен плеврит?
Ексудативният плеврит е патология, при която възниква възпаление на плевралния лист на белите дробове с натрупване на течност в костофреничния синус. Около 80% от случаите на хидроторакс се срещат при пациенти с белодробна туберкулоза. Всяка година патологията се диагностицира при 1 милион души.
По своята етиология ексудативният плеврит е подобен на сухия плеврит, различава се по това, че често се развива с панкреатит, цироза или чернодробни тумори, субдиафрагмални процеси, а също така придружава някои системни заболявания.
Ексудатът е течност, която се освобождава в плевралната кухина от капилярите по време на възпаление.
Течност в плеврална кухинамогат да се натрупват дифузно или ограничено. В случай на ограничено натрупване на излив се образува цистозен плеврит (супрадиафрагмален, паракостален, парамедиастинален) в резултат на адхезивния процес в плеврата.
- Код по МКБ-10: J.90.
Ексудативният плеврит според етиологията се разделя на инфекциозен и асептичен. Като се има предвид естеството на ексудацията, плевритът може да бъде серозен, серозно-фибринозен, хеморагичен, еозинофилен, холестерол, хилозен (хилоторакс), гноен (плеврален емпием), гнилостен, смесен.
Като се вземе предвид местоположението, може да бъде:
- дифузен;
- лявостранна;
- енцистиран;
- дясна ръка;
- ексудативен плеврит.
Въз основа на степента на потока има:
- подостра;
- остър;
- хронична форма.
В много случаи заболяването е локализирано вдясно, но по-вероятно тежки формипоток - плеврит от левия и двустранен тип.
причини
Инфекциозната форма на ексудативен плеврит се появява на фона на следните процеси в белите дробове:
- белодробен абсцес;
- гангрена;
- туберкулоза.
В този случай причината за заболяването е навлизането на инфекциозни дразнители от изброените заболявания в плевралната кухина.
Асептичният тип, като правило, придружава всички видове белодробни и извънбелодробни патологични процеси, утежняващи развитието на такива заболявания като:
- постинфарктен автоалергичен перикардит;
- Синдром на Dressler;
- свръхчувствителен интерстициален пневмонит;
- различни алергични реакции.
Въпреки това, приблизително 75 процента от случаите на ефузионен плеврит се диагностицират при пациенти с туберкулоза.
Симптоми
Признаците и симптомите на ексудативен плеврит зависят от обема, характера и интензивността на натрупването на течност.
Основните симптоми са:
- пациентите се оплакват от силен задух и дискомфорт в областта гръден кошпри дишане
- натрапчива кашлица с трудно отделяща се храчка,
- обща слабост,
- загуба на апетит
- краткотрайно повишаване на телесната температура до високи числа.
Тежестта на проявите на заболяването зависи от скоростта на натрупване на излив, обема, тежестта на основното възпаление. При интензивно натрупване на течност се появява болка.
Тъй като ексудатът се натрупва, чаршафите се намокрят, което намалява тежестта на синдрома на болката. Когато се опитате да натиснете върху междуребрените пространства над местоположението на възпалителен фокус възниква остра болкачрез стимулиране на нервните рецептори.
Общото състояние на пациента е тежко, особено при гнойна формаексудативен плеврит, който е придружен от:
- висока температура;
- симптоми на интоксикация;
- втрисане.
Има три фази на хода на заболяването:
Левостранният ексудативен плеврит води до ускоряване сърдечен ритъммогат да се развият аритмии. Липсата на въздух причинява забележимо подуване на вените в областта на шията. В същото време пулсът се ускорява и достига сто и двадесет удара в минута.
По-често ексудативният плеврит е едностранен, но с метастатични туморни процеси могат да се определят SLE, лимфом, двустранен плеврален излив. Обемът на течността в плевралната кухина с ексудативен плеврит може да достигне 2-4 или повече литра.
При повечето пациенти след резорбция на ексудата, особено ако е значителен, остават сраствания (швартовки). В някои случаи срастванията са толкова много и масивни, че причиняват нарушена белодробна вентилация.
След прекаран ексудативен плеврит пациентите могат да почувстват болка в гърдите, утежнена от промените във времето, променящите се метеорологични условия. Това е особено изразено при развитието на сраствания.
Диагностика на заболяването
Информативни диагностични методи:
- физически. По време на изпълнението му лекарите отбелязват изоставането на засегнатата страна на гръдния кош по време на акта на дишане, отслабването му, тъпота на перкусионния звук по време на перкусия, пръскащ шум по време на аускултация;
- рентгеново изследване (метод за диагностициране на хидроторакс от всякаква етиология, включително туберкулоза). В долните части на белите дробове има значително потъмняване;
- Ултразвук на плевралната кухина;
- торакоцентеза. Тази процедуравсички пациенти със съмнение за ексудативен плеврит преминават. По време на изпълнението му лекарите получават част от излива, който след това се използва за цитологични, бактериологични и биохимични изследвания;
- торакоскопия;
- компютърна томография на белите дробове;
- биохимия на кръвта.
Ексудативният плеврит, причинен от неспецифични белодробни заболявания, дори при продължителен курс, като правило, има благоприятен изход.
Лечение на ексудативен плеврит
Основните принципи на лечението на ексудативен плеврит са евакуацията на натрупаната течност от плевралната кухина и въздействието върху основния патологичен процес, който е причинил реакцията на плеврата.
Като се има предвид причината за плеврит, се предписват лекарства:
- Туберкулостатични лекарства (с туберкулозна форма на ексудативен плеврит);
- Антибактериални средства (с пневматичен плеврит);
- Цитостатици (при тумори и метастази);
- Глюкокортикоидни лекарства (за лупус еритематозус и)
- Диуретично лечение на плеврит, причинен от цироза на черния дроб (обикновено засяга белия дроб, разположен вдясно).
Независимо от етиологията на заболяването се предписват аналгетици, противовъзпалителни, антитусивни, десенсибилизиращи средства.
За да се повиши ефективността на лечението след плеврална пункция, се препоръчва физиотерапия:
- масаж на гърдите;
- Вибрационен масаж;
- Парафинотерапия;
- електрофореза;
- Дихателни упражнения.
Хроничната форма на емпием се отстранява от хирургична интервенцияизвършва се в процеса на торакостомия или декортикация на белия дроб. Една от най-важните диагностични и лечебни мерки е плевралната пункция.
- Пациентът седи на стол с гръб към лекаря и лекарят, след предварителна анестезия, прави пункция със специална скосена игла в шестото междуребрие по линията на лопатката.
- Когато иглата навлезе в плевралната кухина, ексудатът започва да се откроява от нея.
- Течността се отстранява бавно и в малки количества, за да се предотврати рязко изместване на медиастинума и възникване на остра сърдечна недостатъчност.
- Плевралната кухина се дренира и измива с антисептици, а също така става възможно интраплевралното приложение на антибиотици.
С представения цялостен подход за възстановяване на здравословното състояние в случай на заболяване ще бъде възможно да се изключи развитието на усложнения и негативни последицибели дробове. Медицинската история в този случай ще бъде най-положителната.
След 4-6 месецаслед края на лечението на плеврит се прави контролна рентгенова снимка. За да се избегне ексудативен плеврит в бъдеще, е необходимо да се лекуват всички респираторни заболявания своевременно, да се избягва хипотермия и наранявания, да се укрепва имунната система.
Ексудативната форма на плеврит е опасна, но не критично заболяване, за възстановяване, при което е необходимо да започнете навреме процес на възстановяванеи профилактика. Това ще ви позволи да излезете от състоянието с минимални загуби, дори ако е идентифициран сухият подтип на заболяването.
Стрелката на изображението показва ексудат.
Ексудативен плеврит обикновено се нарича възпалителен процес в лигавицата на белите дробове - плеврата, който е придружен от образуването на плеврален излив. Плеврален излив е натрупване на излишна течност в лигавицата на белите дробове. При ексудативен плеврит тази течност се нарича ексудат. Също този видплеврит може да се нарече излив. Може да продължи сух плеврит.
В здравословно състояние човек има голям бройсерозна течност в плевралната кухина, която предотвратява прекомерното триене между листовете на белодробната мембрана по време на акта на дишане. Въпреки това, количеството течност в плевралната кухина с ефузионен плеврит е многократно по-високо от нормалното.
Също така ексудатът се различава от нормалната серозна течност по своя състав, който може да бъде различен в зависимост от основното заболяване, чието усложнение е плевритът. Лечението трябва да съчетава въздействието както върху възпалителния процес в лигавицата на белите дробове, така и върху първопричината за този процес.
Кога и защо възниква изливният плеврит?
Ефузивният плеврит придружава редица заболявания от инфекциозен и неинфекциозен произход и има свои собствени симптоми, които допълват картината на основното заболяване, чиято клиника често е по-ярка. Най-честите основни заболявания са:
Причината за образуването на ексудат е нарушение на микроциркулацията - кръвообращението в най-малките съдове, което не позволява на вътрешния лист на белодробната мембрана да абсорбира излишната течност, секретирана от външния лист в плевралната кухина. В допълнение, абсорбцията се предотвратява и от вещество, което бързо покрива повърхността на плевралните листове - фибрин.
Как да разпознаем болестта
Диагностика и диференциална диагнозаексудативна форма на заболяването се основава на клинична картина: клиниката включва не само общи, но и симптоми, характерни за ефузионен плеврит, както и лабораторни и инструментални методиизбран от лекаря в процеса на диагностично търсене.
Най-често ексудативният плеврит няма такъв ярки симптоми, като силна болка при сухата форма на заболяването, напр. Характеризира се с повишаване на телесната температура на пациента до 37-38 градуса, придружено от студени тръпки, повишено изпотяване, слабост, летаргия и сънливост на пациента, които са причинени от интоксикация, тоест освобождаване на токсични продукти в кръвта . От страна на лезията пациентът обикновено изпитва усещане за тежест, което възниква поради компресия на белодробната тъкан от ексудат. Например, ексудативен плеврит отляво ще даде симптоми на дискомфорт и тежест в лявата половина на гръдния кош, а отдясно - в дясната. По-късно, когато изливът стане достатъчно голям, пациентът показва признаци на дихателна недостатъчност: той вече не може да диша нормално, има симптоми на задух и неспособност да изпълнява физическа дейностпоради затруднено дишане. Понякога може да се появи силна рефлексна суха кашлица. Сухата кашлица се причинява от изместването на трахеята и поражението на самата плевра, богата на различни нервни окончания.
| Повече ▼ подробен прегледпациентът ще даде нови симптоми на заболяването. При преглед може да се забележи, че пациентът е склонен да заеме полуседнало положение и леко наклони тялото към засегнатата страна, а понякога лежи на здравата страна. Това ви позволява да увеличите дихателните движения на здравия бял дроб и притока на кислород в тялото през него, като донякъде облекчавате страданието на пациента.
Тъй като в тялото на пациента не навлиза достатъчно количество кислород, кожата му може да придобие сивкав или дори синкав оттенък. Тези симптоми се наричат цианоза. Тази половина на гръдния кош, в която се намира ексудатът, обикновено е малко по-голяма визуално от здравата. Също така изостава в скоростта на дихателните движения от втората половина на гръдния кош.
Ако ударите, т.е. започнете да потупвате по гърдите, тогава ще се открие тъп звук в областта, където се намира изливът, за разлика от звука върху здравата белодробна тъкан.
Важен момент е, че образуването на голямо количество ексудат, повече от 4 литра, може да доведе до изместване на медиастинума - сърцето с околните анатомични образувания, което също ще даде характерни симптоми. Например, левостранен процес ще доведе до изместване на медиастинума надясно, ако процесът е комбиниран с пневмония, т.е. той е инфекциозен. Ако възпалителният процес в лигавицата на белите дробове с пневмония е отдясно, тогава ще се открие клиника на изместване на медиастинума вляво.
Вляво, с левостранна лезия, медиастинумът ще се измести, когато изливът е причинен от туморен процес и се комбинира с колапс белодробна тъканот засегнатата страна. В допълнение, ексудативният плеврит вляво може да бъде разпознат по изчезването на звучен, така наречен тимпаничен звук, ако повърхността на корема се перкутира вляво от пъпа непосредствено под ребрената дъга. Също така, ексудативният плеврит вляво ще доведе до отслабване и по-често липсата на дихателен шум при проекцията на течност в плевралната кухина вляво. Такива признаци и симптоми правят възможно диагностицирането на изместването на медиастинума с почти пълна сигурност.
Сухият плеврит няма да доведе до изместване на медиастинума, така че при него възпалителният процес в плеврата не е придружен от ексудация.
Лабораторната диагноза на ефузионен плеврит се основава главно на кръвен тест. В кръвта ще се определи увеличение на броя на белите кръвни клетки - левкоцити, които участват във възпалителни реакции. Скоростта на утаяване на еритроцитите също ще се увеличи. Биохимичен анализкръв ще отразява появата на възпалителни протеинови съединения, като напр С-реактивен протеин, Например.
Инструменталната диагностика на ексудативната форма на възпаление на плеврата включва редица техники. Най-простият, но доста информативен от тях е рентгенография на гръдния кош.
Рентгенова снимка, светла зона - местоположението на ексудата.
Според радиографията можете да определите наличието на излив и неговото приблизително ниво, т.е. да получите приблизителна представа за количеството ексудат.
Ако в плевралната кухина има малко възпалителна течност, т.е. количеството й не надвишава 150-200 ml, за изясняване на нейното присъствие се използва така нареченият латерографски метод.
Изображението показва относителната позиция на пациента с рентгеновия апарат по време на латерография.
Последното е да се изпълни рентгеново изследванев позицията на пациента на болната страна. Ако има възпалителен ексудат, тогава на рентгеновата снимка ще започне да се определя тясна лентова сянка.
В долната част на изображението се определя потъмняване (светла област) - това е лентата на ексудата.
Такава диагноза намалява честотата на грешките, които често се попълват с медицинска история.
Диагностика на ефузионен плеврит при без провалтрябва да включва изследване на самия излив, чиято евакуация се осигурява чрез торакоцентеза, т.е. пункция на плевралната кухина.
Торакоцентезата е пункция, тоест пункция на плевралната кухина, последвана от отстраняване на натрупания там ексудат.
Правилната позиция на пациента и мястото на инжектиране.
Това дава възможност да се облекчи състоянието на пациента чрез изправяне на предварително компресираната белодробна тъкан, а също така дава възможност да се изследва възпалителната течност от плевралната кухина.
Техника на пункция.
Отстранете течността по време на пункцията трябва да бъде бавно, за да избегнете рязък спад на налягането при пациента.
Процесът на хирургическа интервенция може да бъде усложнен от следните явления:
- кървене.
- Пневмотораксът е навлизане на въздух в плевралната кухина, което изисква спешни мерки за отстраняването му, първата от които е дренаж на плевралната кухина.
- Инфекция.
- Увреждане на близки органи.
- Рязък спад кръвно наляганепри пациента.
Когато се извърши пункция и се получи течност от плевралната кухина, е необходимо да се уверите, че това е точно ексудатът. Течността може да бъде т. нар. трансудат - невъзпалителен излив, който се образува поради промяна физични свойствакръв в белодробните съдове, обикновено при сърдечна недостатъчност или бъбречна недостатъчност. Трансудатът е бистра, жълтеникава течност, която обикновено е без мирис.
Винаги, ако изливът се разпознае като ексудат, той трябва да се изследва бактериологично, за да се идентифицира инфекциозен характерзаболявания и изберете правилното антибиотично лечение, в съответствие с патогени, изолирани от излива.
Диференциалната диагноза при ексудативна форма на възпаление на лигавицата на белите дробове трябва да се извършва в две посоки. Първо, действителното потвърждение на увреждане на лигавицата на белите дробове, което обикновено позволява провеждането на клиниката, включително признаци на заболяването. На второ място, различните първопричини се характеризират с различни физическо състояниеексудат, както и неговия състав. Описанието на всички диференциални диагностични мерки трябва да включва и медицинска история.
Терапевтични мерки
Лечението на пациенти с ексудативен плеврит трябва да комбинира лекарствен компонент с нелекарствен компонент, както и внимателна сестринска грижа за пациента.
Нелекарственото лечение се свежда до активиране на пациента и подобряване на кръвоснабдяването на белодробната тъкан. Обикновено сестринският надзор е достатъчен за него. Има потупвания по гърдите, движения от една страна на друга, от дясно на ляво и от ляво на дясно, в леглото, т.е. всякакъв вид пречка за непромененото статично положение на пациента.
Медикаментозното лечение на ефузионен плеврит е доста разнообразно:
Важно е да се отбележи, че както при сухи, така и при изливни форми на плеврит, както кърменето, така и медицинското наблюдение на пациента трябва да се извършва с всички грижи. Медицинската история трябва да записва всички манипулации, извършени с пациента. Особено важно е медицинската история да включва информация за торакоцентезата, тъй като последната може да има доста сериозни усложнения.
Процес на лечение на плеврит
Плеврит- възпаление на висцералния (белодробен) и париеталния (париетален) слой на плеврата - серозната мембрана, обграждаща белите дробове. Плевритът може да бъде придружен от натрупване на излив в плевралната кухина (ексудативен плеврит) или да продължи с образуването на фибринозни отлагания върху повърхността на възпалените плеврални листове (фибринозен или сух плеврит).
Етиология
Причини за плеврит с инфекциозна етиология :
бактериални инфекции (стафилококи, пневмококи, грам-отрицателна флора и др.);
гъбични инфекции (кандидоза, бластомикоза, кокцидиоидомикоза);
туберкулозна инфекция (открива се при 20% от пациентите с плеврит);
сифилис, тиф и коремен тиф, бруцелоза, туларемия;
Причини за плеврит с неинфекциозна етиология :
злокачествени тумори на плеврата, плеврални метастази при рак на белия дроб, рак на гърдата, лимфом, тумори на яйчниците и др. (при 25% от пациентите с плеврит);
дифузни лезии съединителната тъкан(системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, склеродермия, ревматизъм, системен васкулит и др.);
тромбоемболизъм белодробна артерия, инфаркт на белия дроб, инфаркт на миокарда;
други причини (хеморагична диатеза, левкемия, панкреатит и др.).
Патогенеза
Причинителите на инфекциозен плеврит засягат директно плевралната кухина, прониквайки в нея по различни начини (контактно, лимфогенно, хематогенно). Директното навлизане на микроорганизми в плевралната кухина възниква при нарушаване на целостта на гръдния кош (рани, наранявания, хирургични интервенции).
Малко количество ексудат може да се реабсорбира от плеврата, оставяйки фибринов слой на повърхността. Така се образува сух (фибринозен) плеврит. Ако образуването и натрупването на излив в плевралната кухина надвишава скоростта и възможността за изтичане, тогава се развива ексудативен плеврит.
Острата фаза на плеврит се характеризира с възпалителен оток и клетъчна инфилтрация на плеврата, натрупване на ексудат в плевралната кухина. При резорбция на течната част на ексудата по повърхността на плеврата могат да се образуват пристанища - фибринозни плеврални наслоявания, водещи до частична или пълна плевросклероза (облитерация на плевралната кухина).
Класификация
По естеството на излива:
- суха (фибринозна);
- ексудативен плеврит (със серозен, серозно-фибринозен, фибринозен, гноен, хеморагичен, хилозен, холестеринов излив).
По отношение на щетите:
- лявостранни;
- дясна ръка;
- двустранни.
С потока:
- остър;
- подостра;
- хроничен.
Фибринозен (сух) плеврит
Доминира изразено синдром на болка. Болката се локализира най-често в задно-страничните отдели на долната част на гръдния кош.
Общото състояние на пациента е задоволително.
Субфебрилна температура, неразположение, слабост, намаляване на дихателните екскурзии от засегнатата страна.
Основният физически симптом е плеврално триене.
В кръвта се наблюдава повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR), понякога лека левкоцитоза.
Рентгеновото изследване за диагностициране на сух плеврит не дава практически нищо, но трябва да се извършва задължително при всички съответни пациенти, за да се идентифицират възможни промени в белодробния паренхим или хиларните лимфни възли.
Серозен (серозно-фибринозен) плеврит
Тежестта на общото състояние зависи от тежестта на интоксикацията и от обема и скоростта на натрупване на плеврален ексудат.
При значителен излив се отбелязва задух, понякога цианоза.
Пациентите заемат принудително полуседнало положение с наклон към засегнатата страна.
При изследване на гръдния кош - ограничаване на дихателните екскурзии, гладкост или дори изпъкналост на междуребрените пространства от засегнатата страна.
Основният симптом за наличието на излив е масивна тъпота на перкуторния тон. Дишането над зоната на тъпота с изливен плеврит е рязко отслабено. Гласовото треперене в областта на натрупване на ексудат е отслабено.
При "свободен" плеврален излив рентгенографията разкрива затъмнения в долните части на белодробното поле.
Гноен плеврит (плеврален емпием)
Остро начало, болка в гърдите от засегнатата страна, повишаване на телесната температура до 39-40 °C.
Симптомите на гнойна интоксикация прогресират бързо.
В случаите, когато емпиемът е предшестван от белодробен абсцес, прониквайки в плевралната кухина, усложнението се разпознава чрез внезапно влошаване състоянието на пациента, появата на болка в гърдите и остър респираторен дистрес.
определя се в кръвта изразена левкоцитозас голямо неутрофилно изместване наляво.
При пункцията на плевралната кухина се получава гной. Култивиран за чувствителност към антибиотици.
Лечение
Антибактериална терапия за инфекциозно-алергичен плеврит и целева химиотерапия за плеврит с друга етиология (например тумор); антибиотиците и химиотерапевтичните лекарства се прилагат парентерално, ако е показано - интраплеврално.
Саниране на плевралната кухина чрез евакуация на ексудат и, ако е необходимо, промиване с антисептични разтвори.
Предписване на десенсибилизиращи и противовъзпалителни лекарства (натриев салицилат и други лекарства салицилова киселинабутадион или фенилбутазон, амидопирин, калциев хлорид).
При плеврит с туберкулозна и ревматична етиология употребата на преднизолон е ефективна при дневна доза 15 - 20 мг. 4.
Включването на средства, насочени към мобилизиране на защитно-имунобиологичните реакции на организма: индивидуален режим(В остър периодлегло), рационална обогатена диета със достатъчнопротеин (1,5 - 2 g / kg), ограничаване на водата и натриев хлорид, парентерално приложение на аскорбинова киселина, витамини от група В, интравенозни капкови инжекции на плазмени заместващи разтвори, индивидуално дозирани физиотерапевтични упражнения, кислородна терапия, в периода на затихване на плеврит - физикални методи на лечение.
Симптоматична терапия - затоплящи компреси, горчични мазилки, обездвижване на болната половина на гръдния кош със стегнато превръзка (за болка).
В бъдеще пациентите подлежат на диспансерно наблюдение от 2 до 3 години. Професионалните рискове са изключени, препоръчва се висококалорична диета, богата на витамини.
Пациент на 38 години е хоспитализиран в отделението по пулмология с диагноза ексудативен плеврит.
Оплаквания от висока температура, задух, болка и тежест в гърдите вдясно, суха кашлица, обща слабост, главоболие, нарушения на съня. Той се смята за болен от 2 седмици, влошаването настъпи през последните 2 дни: задухът се увеличи, температурата се повиши до 39 0 C, с втрисане и обилно изпотяване. В околното пространство е ориентиран адекватно. Тревожен, депресиран, оплаква се от чувство на страх, лош сън. Трудно влиза в контакт, не вярва в успеха на лечението, изразява страх за здравето си.
Обективно:съзнанието е ясно, състоянието е тежко, пациентът лежи на дясната си страна. Кожата е чиста, бледа, влажна, цианоза на назолабиалния триъгълник. Дишането е повърхностно, честотата на дишането е 40 в минута, дясната половина на гръдния кош изостава в акта на дишане.
Перкусията под третото ребро на гърба на гръдния кош се определя от тъпота. При аускултация дишането не се извършва отдясно. Пулс 120 bpm. АН 100/50 mmHg Изкуство.
Рентгеново - вдясно под III ребро има интензивно затъмнение с горна коса граница, с изместване на медиастиналните органи вляво.
Задачи
Идентифицирайте проблемите на пациента; поставете цели и направете план сестрински грижипо приоритетен проблем с мотивацията на всяка сестринска интервенция.
Обяснете на пациента необходимостта от плеврална пункция и провеждайте разговор, насочен към създаване на психологически комфорт и увереност на пациента в успешния изход от заболяването.
Сглобете комплекта за плеврална пункция.
Примерен отговор
Проблеми на пациента
Реално:
Треска;
Нарушение на съня;
Загриженост за резултата от лечението;
потенциал:
Плеврален емпием;
Белодробна сърдечна недостатъчност.
Приоритетен проблем:диспнея.
Краткосрочна цел: пациентът ще забележи намаляване на диспнеята на 7-ия ден от стационарното лечение.
Дългосрочна цел: пациентът няма да се оплаква от затруднено дишане до момента на изписване.
Планирайте |
Мотивация |
1. Осигурете кислородна терапия. |
За облекчаване на хипоксия. |
2. Осигурете психологическа подготовка на пациента за плеврална пункция. |
За облекчаване на страха от процедурата. |
3. Подгответе необходимите инструменти и лекарства за плеврална пункция. |
За уточняване на диагнозата и лечението. |
4. Осигурете редовно проветряване на помещението. |
За приток свеж въздух, намаляване на хипоксията. |
5. Осигуряване на обилна топла обогатена напитка на пациента. |
За да попълните загубите на течности, увеличете имунните сили на организма. |
6. Обучение на пациента физиотерапевтични упражненияс елементи дихателни упражнения. |
За предотвратяване на адхезивния процес на плевралната кухина, усложнения. |
7. Контрол върху изпълнението на комплекса дихателни упражнениятърпелив. |
За ефективна микроциркулация на кръвта в белодробната тъкан. |
8. Обяснете на пациента същността на неговото заболяване, методите за диагностика, лечение и профилактика на усложнения и рецидиви на заболяването. |
За да се постигне пълно разбирателство между медицински екипи пациенти, подобряване на съня, намаляване на тревожността, повишаване на увереността в благоприятния изход от лечението. |
9. Задържане лечебен масажс елементи на вибрация. |
За резорбция на ексудат, предотвратяване на сраствания. |
10. Провеждане на разговор с близки за рационалното хранене. |
За повишаване на защитните сили на организма. |
11. Наблюдение външен види състоянието на пациента. |
За ранна диагностикаусложнения и навременна спешна помощ. |
Знак за ефективност: пациентът отбелязва значително подобрение и облекчаване на дишането, демонстрира познания за предотвратяване на сраствания в плевралната кухина. Целта е постигната.
Клиничните симптоми на ексудативен плеврит са доста сходни при различни видовеизлив. Накрая естеството на излива се установява чрез плеврална пункция.
Оплакванията на пациентите са доста характерни и зависят от варианта на началото на заболяването. Ако развитието на ексудативен плеврит е предшествано от остър фибринозен (сух) плеврит, тогава е възможно да се установи следната хронологична последователност от субективни прояви. Първоначално пациентите са загрижени за остра, интензивна болка в гърдите, утежнена от дишане, кашлица. С появата на излив в плевралната кухина болката в гърдите отслабва или дори изчезва напълно поради факта, че плевралните листове са разделени от течността, която се появява в плевралната кухина. В същото време може да се отбележи усещане за тежест в гърдите, задух (със значително количество ексудат), суха кашлица (предполага се нейният рефлексен генезис), значително повишаване на телесната температура и изпотяване.
При някои пациенти ексудативен плеврит се развива без предишен фибринозен (сух) плеврит, така че няма синдром на болка и доста бързо, няколко дни по-късно (рядко след 2-3 седмици) след период на лека слабост, повишаване на телесната температура, появяват се горните характерни оплаквания - задух и усещане за задръстване, тежест в гърдите.
Наред с такива варианти за възникване на ексудативен плеврит също е възможно остро началозаболявания: телесната температура бързо се повишава до 39-40 ° C (понякога с втрисане), остра пронизваща болкаотстрани (увеличава се с вдъхновение), задух (поради бързото натрупване на ексудат в плевралната кухина), тежки симптоми на интоксикация - главоболие, изпотяване, анорексия.
При изследване на пациенти с ексудативен плеврит, изключително характеристикизаболявания:
- принудително положение - пациентите предпочитат да лежат на болната си страна, което ограничава изместването на медиастинума към здравата страна и позволява на здравия бял дроб да участва по-активно в дишането, при много големи изливи пациентите заемат полуседнало положение;
- цианоза и подуване на югуларните вени (голямо количество течност в плевралната кухина затруднява изтичането на кръв от югуларните вени);
- задух (дишане бързо и плитко);
- увеличаване на обема на гръдния кош от страната на лезията, гладкост или изпъкналост на междуребрените пространства;
- ограничаване на респираторните екскурзии на гръдния кош от страната на лезията;
- подпухналост и по-дебела кожна гънка в долната част на гърдите от страната на лезията в сравнение със здравата страна (симптом на Wintrich).
Перкусията на белите дробове разкрива следните най-важни симптоми за наличие на течност в плевралната кухина:
- тъп перкусионен звук над зоната на излив. Смята се, че с помощта на перкусия е възможно да се определи наличието на течност в плевралната кухина, ако нейното количество е най-малко 300-400 ml, а повишаването на нивото на тъпота с едно ребро съответства на увеличаване на количество течност с 500 мл. Характерно е силно изразено притъпяване на перкуторния звук ("тъп феморален звук"), нарастващ надолу. Горната граница на тъпота (линията на Соколов-Елис-Дамойзо) минава от гръбначния стълб нагоре навън към лопатката или задната аксиларна линия и по-нататък отпред косо надолу. При ексудативен плеврит, поради лепкавостта на ексудата, двата плеврални листа се слепват заедно при Горна границатечност, така че конфигурацията на тъпотата и посоката на линията Соколов-Елис-Дамуазо почти не се променят, когато позицията на пациента се промени. Ако има следи в плевралната кухина, посоката на линията се променя след 15-30 минути. Отпред по линията на средната ключица, тъпотата се определя само когато количеството течност в плевралната кухина е около 2-3 литра, докато зад горната граница на тъпотата обикновено достига средата на лопатката;
- тъпота на перкуторния звук от здравата страна във формата правоъгълен триъгълникРауфус. Хипотенузата на този триъгълник е продължението на линията Соколов-Елис-Дамойзо върху здравата половина на гръдния кош, единият крак е гръбначният стълб, другият е долният ръб на здравия бял дроб. Тъпостта на перкусионния звук в областта на този триъгълник се дължи на изместване към здравата страна на гръдната аорта, което дава тъп звук по време на перкусия;
- ясен белодробен звук в областта на десния триъгълник на Гарланд от засегнатата страна. Хипотенузата на този триъгълник е частта от линията Соколов-Елис-Дамуазо, започваща от гръбнака, единият катет е гръбнакът, а другият е права линия, свързваща върха на линията Соколов-Елис-Дамуазо с гръбнака;
- зона на тимпаничен звук (зона на Шкода) - разположена над горната граница на ексудата, има височина 4-5 см. В тази зона белият дроб е подложен на известна компресия, стените на алвеолите се свиват и отпускат, тяхната еластичност и способността за осцилация намалява, в резултат на което при перкусия на белите дробове зоната на въздушните вибрации в алвеолите започва да преобладава над вибрациите на стените им и перкусионният звук придобива тимпанична сянка;
- при левостранен ексудативен плеврит пространството на Traube изчезва (зоната на тимпанит в долните части на лявата половина на гръдния кош, причинена от газовия мехур на стомаха);
- определя се изместването на сърцето към здравата страна. При десен ексудативен плеврит медиастинумът се измества наляво, лява границаотносителната тъпота на сърдечния и върховия удар може да бъде изместена към аксиларните линии. При левостранен ексудативен плеврит дясната граница на относителната тъпота може да се измести отвъд средноклавикуларната линия. Изместването на сърцето надясно е много опасно поради възможното огъване на долната празна вена и нарушаването на притока на кръв към сърцето.
Аускултацията на белите дробове се характеризира със следните данни:
- с големи обеми на излив, везикуларното дишане не се чува, тъй като белият дроб е компресиран от течност и дихателните му екскурзии са рязко отслабени или дори липсват. При по-малко количество течност в плевралната кухина се чува рязко отслабено везикуларно дишане;
- при голям излив белият дроб се компресира толкова много, че луменът на алвеолите напълно изчезва, белодробният паренхим става плътен и при запазена бронхиална проходимост започва да се чува бронхиално дишане (извършва се от ларинкса - мястото на неговия произход). Въпреки това, бронхиалното дишане е донякъде заглушено, степента на заглушаване се определя от дебелината на слоя течност в плевралната кухина. Бронхиалното дишане може да се дължи и на наличието на възпалителен процесв белите дробове могат да се чуят крепитус и влажни хрипове. При много голямо количество течност бронхиалното дишане може да не се чува;
- на горната граница на ексудата се чува плеврален шум от триене поради контакт по време на дишане на възпалената плевра върху ексудата. Трябва също да се отбележи, че шумът от плеврално триене при ексудативен плеврит може също да показва началото на резорбцията на ексудата. Шумът на плевралното триене може да се долови с ръка по време на палпация в областта на горната граница на ексудата;
- над зоната на излив е рязко отслабена трептене на гласа.
По този начин при ексудативен плеврит има доста характерни перкусионни и аускултаторни данни. Все пак трябва да се отбележи, че в някои ситуации е възможно погрешно тълкуване на тези данни. Така може да се наблюдава тъп перкуторен звук над белите дробове и рязко отслабване на везикуларното дишане и треперене на гласа с много значителни плеврални фибринозни наслагвания, които могат да продължат след предишен ексудативен плеврит, по-рядко след фибринозен плеврит. Изразен тъп звук по почти цялата дължина на половината от гърдите и рязкото отслабване на везикуларното дишане също могат да бъдат причинени от пълна пневмония. За разлика от ексудативния плеврит при тотална пневмония, медиастинумът не се измества към здравата страна, гласовото треперене не е отслабено, а се засилва, бронхофонията се чува добре. Освен това наличието или отсъствието на излив в плевралната кухина се доказва лесно с ултразвук.
По време на аускултация на сърцето привлича вниманието приглушеността на сърдечните тонове (разбира се, това е много по-изразено при левостранен ексудативен плеврит), възможни са различни нарушения на сърдечния ритъм.
Артериалното налягане има тенденция да намалява, при големи изливи в плевралната кухина е възможна значителна артериална хипотония.
Курсът на ексудативен плеврит
По време на ексудативен плеврит се разграничават 3 фази: ексудация, стабилизация и резорбция. Фазата на ексудация продължава около 2-3 седмици. В тази фаза цялата клинична картина на ексудативния плеврит, описана по-горе, се развива с постепенно прогресивно натрупване на течност в плевралната кухина. Количеството на ексудат може да достигне 6-10 литра, особено при млади хора, които се характеризират с висока подвижност, съответствие на гръдните тъкани.
Във фазата на стабилизиране ексудацията в плевралната кухина прогресивно намалява, но в същото време резорбцията на ексудата е практически блокирана или става минимална. Точното определяне на началото на тази фаза и нейната продължителност е много трудно и почти невъзможно. Може да се отбележи само стабилизирането на нивото на ексудат (с ултразвук, рентгеново изследване) и известно стабилизиране на клиничната картина на заболяването.
Етапът на резорбция може да продължи около 2-3 седмици, а при изтощени пациенти и страдащи от тежки съпътстващи заболяваниядори по-дълго. Продължителността на етапа на резорбция, в който ексудатът се резорбира, също се влияе от клинични характеристикиосновното заболяване, което е причинило развитието на ексудативен плеврит. Голямо значение има и възрастта на пациента. При възрастни и изтощени пациенти ексудатът може да се разтвори в рамките на няколко месеца.
При повечето пациенти след резорбция на ексудата, особено ако е значителен, остават сраствания (швартовки). В някои случаи срастванията са толкова много и масивни, че причиняват нарушена белодробна вентилация.
След прекаран ексудативен плеврит пациентите могат да почувстват болка в гърдите, утежнена от промените във времето, променящите се метеорологични условия. Това е особено изразено при развитието на сраствания.
В някои случаи срастванията могат да причинят енцистация на ексудат (капсулиран плеврит), който не преминава дълго време и може да нагнои. Много пациенти обаче се възстановяват напълно.
Плевритът е възпалителен процес в плеврата, който възниква поради различни причини. Това заболяване се придружава или от образуване на фибринозни отлагания върху листовете на плеврата, или от натрупване на изливи с различен състав в плевралната кухина (серозен, гноен или хилозен ексудат).
Като се имат предвид причините за развитието на плеврит, те могат да бъдат разделени на няколко групи:
- първичен, когато възпалителният процес в плеврата и неговите прояви са независим патологичен процес.
- вторичен, ако плевритът се е развил на фона на други патологични процеси, като туберкулоза, пневмония, белодробен абсцес и други заболявания.
Ексудативен плеврит: причини, класификация, симптоми, диагностика, лечение, профилактика и прогноза на заболяването.
Причини за развитие на ексудативен плеврит
При повечето пациенти причината за развитието на ексудативен плеврит е туберкулозен процес или възпалителни заболяваниябели дробове (пневмония). Има случаи на ексудативен плеврит при ревматизъм и злокачествени тумори. Понякога ексудативен плеврит възниква поради дългосрочен фибринозен плеврит.
Класификация
Има следните форми на плеврит:
- в зависимост от причинителя: инфекциозни и асептични
- в зависимост от естеството на излива: гноен, серозен, хеморагичен, хилозен и др.
- като се вземе предвид хода на заболяването: остър и хроничен
- като се вземе предвид анатомичната форма: ограничена и дифузна
Типични оплаквания при пациенти с тежък ексудативен плеврит са: кашлица, задух, чувство на тежест в гърдите, дискомфорт при дишане. Тези оплаквания се дължат на притискане на белите дробове от получения излив и нарушена дихателна функция.
С нарастването на количеството ексудат в плевралната кухина се увеличават симптомите на задух, затруднено дишане, но болка, напротив, може да намалее.
При наблюдение на пациента може да се забележи цианоза или бледност на кожата, както и определено принудително положение - легнало на една страна. По принцип в разгара на заболяването пациентът лежи на засегнатата страна, което намалява болката по време на дишане.
Ако в плеврата се натрупа много голямо количество ексудат и се присъединят симптоми на белодробна и сърдечна недостатъчност, пациентът се опитва да заеме полуседнало положение, за да облекчи състоянието си.
Дишането на пациента се учестява, а засегнатата страна на гръдния кош може да се увеличи по обем и да изостане по време на дихателния акт. Поради повишеното налягане на излива върху засегнатата страна на гръдния кош и увеличаването му на обем, междуребрените пространства могат да се разширят и подуят.
Ако налягането на излива е довело до изместване на сърцето и кръвоносните съдове към незасегнатата страна, тогава това състояние може да бъде придружено от пулсация на югуларните вени, тежък задух, цианоза.
Диагностика на ексудативен плеврит
За диагностициране на заболяването се използват методи на перкусия и аускултация.
При сравнителна перкусия на белите дробове се отбелязва тъп звук над излива.
Лекарят може да забележи ограничението на подвижността на долния ръб на белия дроб от засегнатата страна.
При аускултация за начални етапиопределят области на белия дроб с отслабено везикуларно дишане, както и шум от плеврално триене. С натрупването на ексудат, пълно отсъствиевезикуларно дишане над засегнатата област.
В допълнение към диагностичните методи, описани по-горе, голямо значениеза диагностика имат данни от лабораторни и инструментални изследвания:
- Клиничен кръвен тест. Резултатите от анализа съответстват на клиничната картина на основното заболяване, което е причинило плеврит. Левкоцитозата може да се наблюдава при увеличаване на младите форми на неутрофилите, повишаване на ESR и други признаци на възпалителен процес.
- Пункцията на плевралната течност е един от определящите диагностични методи. Оценява се по редица параметри, като външен вид, клетъчен състав, освен това се извършват редица други микроскопски изследвания. Ако лимфоцитите преобладават в получената течност, това потвърждава туберкулозната причина. патологичен процес; Наличието на еозинофили е показателно за ревматизъм и алергични заболявания; по време на развитието на гноен процес се наблюдава голям брой неутрофили.
- рентгеново изследване. Рентгенологичната картина при плеврит зависи от обема на течността и позицията на пациента. Най-често могат да се наблюдават области на затъмнение от малки до общи, в зависимост от количеството на ексудата.
- Торакоскопията с биопсия на плеврата позволява да се определи туморната или туберкулозната етиология на плеврит.
При лечението на плеврит се използва интегриран подход и на първо място е необходимо да се елиминира основният процес, който е причинил появата му.
В туберкулозния процес се използват стрептомицин, фтивазид и редица други лекарства, включени в режима на противотуберкулозно лечение.
Ако пневмонията е станала причина за плеврит, се използва антибиотична терапия, като се вземе предвид получената микрофлора и нейната чувствителност към антибактериални лекарства.
Освен това има симптоматично лечениеза облекчаване на страданието на пациента. Използват се болкоуспокояващи, деконгестанти, детоксикиращи и много други лекарства.
Една от най-важните терапевтични и диагностични мерки е плевралната пункция.
Техника за извършване на плеврална пункция
Пациентът седи на стол с гръб към лекаря и лекарят, след предварителна анестезия, прави пункция със специална скосена игла в шестото междуребрие по линията на лопатката. Когато иглата навлезе в плевралната кухина, ексудатът започва да се откроява от нея.
Течността се отстранява бавно и в малки количества, за да се предотврати рязко изместване на медиастинума и възникване на остра сърдечна недостатъчност.
Плевралната кухина се дренира и измива с антисептици, а също така става възможно интраплевралното приложение на антибиотици. Полученият ексудат се подлага на серия микробиологични изследванияза потвърждаване или установяване на диагноза.
По време на лечението на пациента се препоръчва почивка на легло и добро хранене. В периода на резорбция на ексудата се използват дихателни упражнения, за да се предотврати развитието на сраствания в плеврата. При липса на противопоказания пациентът може да премине курс на физиотерапия и балнеолечение.
Предотвратяване
Превантивните мерки за тази патология са предотвратяването и навременното лечение на заболявания, които могат да причинят патологични промени в плеврата.
Резултати и прогноза на заболяването
Ексудативният плеврит протича по различни сценарии. Прогнозата най-често е благоприятна, ако заболяването не е свързано с тумор или системни заболявания на пациента.
Обикновено острите явления отшумяват в рамките на 3 седмици от началото на заболяването. Ексудатът напълно се разтваря за няколко месеца. Най-често проявите на заболяването изчезват без следа, но в редки случаи остава сплескване и лека асиметрия на гърдите.
Всичко това обаче е много индивидуално и зависи от причината, която е причинила плеврит, както и от навременното и компетентно лечение.