При удушаване на червата се развиват патологични промени. Захващане на херния
KI Savitsky цитира наблюдения на 137 пациенти с фалшиви удушени хернии, при които само в 10% от случаите диагнозата остро заболяване на коремните органи е поставена преди операцията. N. G. Sosnyakov, от 294 пациенти с удушени хернии, отбеляза фалшиво удушаване при 5, а диагнозата въображаемо удушаване е поставена преди операцията при 2 пациенти. По време на операцията са открити чревен волвулус, тромбоза на мезентериалните съдове и перитонит.
Туберкулозният перитонит при наличие на херния може да доведе до клинични явления, подобни до известна степен на странгулация.
Г. М. Гуревич наблюдава случай на туберкулозен перитонит при наличие на двустранен
ингвинална херния при 42-годишен пациент, хоспитализиран по спешност с |
диагноза |
|
"странгулирана двустранна ингвинална херния". По време на операцията е открита грешка в диагностиката. |
||
Внезапно удушаване на неоткрити преди това хернии |
||
В определени области на предната част на корема |
стени, типични за образуване на херния, |
|
издатините могат да останат след раждането |
перитонеум (предшестващ |
херниална |
торбички), които дълго време не се извършват от коремните органи. Тези |
||
съществуваща, предварително препарирана херния |
чанти, последвани от |
образование |
херниалните издатини се наблюдават по-често в ингвиналните области като останки от незатворен напълно перитонеално-ингвинален процес (processus vaginalis peritonei).
Причината за внезапната поява на херниална изпъкналост с нейното нарушение е рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане със значително физическо натоварване, тежка кашлица, напрежение. Херниалната изпъкналост често е с малки размери, което съответства на малкия размер на вече съществуващия сак.
При тези внезапно появили се хернии в анамнезата няма индикации за признаци на предишни херниални издатини; може също да няма оплаквания от болка в области, типични за херния.
G. Weinshenker оперира внезапно удушени ингвинални хернии при 3 пациенти, които категорично заявяват, че никога преди това не са имали издатини в областта на слабините. При всички тях изпъкналостта се появява внезапно с неочаквано силно напрежение, след което веднага се усеща остра болка в областта на слабините. При операцията са открити тесни и дълги херниални сакове, характерни за случаите на внезапно удушаване.
При едно от нашите наблюдения 48-годишен пациент внезапно получи болка и изпъкналост под лявата ингвинална гънка, която не беше наблюдавана преди. Палпацията разкрива болка и подуване в областта на външния бедрен пръстен. Въпреки факта, че болката намаля донякъде, все още беше невъзможно да се гарантира липсата на удушена феморална херния, която преди това не беше открита. По време на операцията е изолиран херниалният сак на феморалната херния. Съдържанието на торбичката е лявата тръба и яйчника. Операция на Басини.
Основният симптом на внезапна херния е появата на остра болка, свързана със задушаване в типичните места, където се появяват хернии. Ако пациентът се оплаква от внезапна болка в областта на слабините, в областта на бедрения канал или пъпа, е необходимо след общ преглед и палпация да се определят най-болезнените области, които ще съответстват на херниалния отвор. (удушаващ пръстен).
Патологоанатомични промени при странгулирани хернии и усложнения след самонаправяне, насилствено направяне и опериране на странгулирани хернии
Различни патологични процеси при удушени хернии на предната коремна стена се развиват не само в областта на удушаване на червата, но и по дължината му над и под удушаващия пръстен, в проксималните и дисталните сегменти.
Отразява се транссудация в дебелината на чревната стена с компресия на кръвоносните съдове
И върху нервната система на червата.
IN В удушената чревна стена се открива тежко подуване и тромбоза.Некрозата на вените е по-честа
възниква върху мезентериалната стена на червата.
Промените в перитонеалната покривка се свеждат до възпалителен процес във всичките му стадии, субсерозни кръвоизливи, хеморагични инфаркти. Десквамацията на ендотелната обвивка намалява устойчивостта на перитонеума. Заедно с излив в кухината на херниалния сак, ексудатът се натрупва и в коремната кухина.
Реактивните промени в перитонеума и фибринозните слоеве на повърхността на удушените органи могат да послужат като причина за развитието на сливания на чревни бримки помежду си, със стената на торбичката, с оментума, което може да се наблюдава както след операцията, и след саморедуцирани и принудително редуцирани странгулирани хернии.
При принудително намаляване могат да настъпят много сериозни промени както в удушените органи, така и в херниалния сак, до разкъсване на чревната бримка с развитието на перитонит.
Херниалният сак заедно със съдържанието му може да бъде напълно изместен с нарушаване на анатомичните връзки и движението на странгулиращия пръстен (фиг. 11, а).
С така наречената фалшива редукция (псевдотаксис), удушените вътрешности през разкъсаната стена на торбичката могат да проникнат в преперитонеалната тъкан и да симулират намаляването на херниалното съдържание (фиг. 11, b). В някои случаи, с особено грубо насилие, може да се наблюдава кръгово разкъсване на херниалния сак под шията (фиг. 11, в).
Понастоящем принудителната редукция, извършена от самия пациент, е рядка. В лечебните заведения е забранено принудителното намаляване на удушена херния.
Ориз. 11. Усложнения след принудително редуцирани странгулирани ингвинални хернии
а - намаляване на цялата херния: 1 - аддукторен сегмент на удушената чревна бримка; 2 - пръстен за прищипване, поставен заедно с херниалния сак; 3 - удушена чревна бримка и херниален сак, разположени след принудително намаляване над вътрешния отвор на ингвиналния канал; b - фалшиво намаляване чрез разкъсване на херниалния сак и излизане на чревната бримка в преперитонеалната тъкан: 1 - аддукторен сегмент на удушената чревна бримка; 2 - чревна бримка, излизаща през разкъсаната област на херниалния сак в преперитонеалната тъкан; 3 - удушена чревна бримка; 4 - херниален сак (празен); в - фалшиво намаляване чрез кръгово разкъсване на херниалния сак под шията: I - аддукторен сегмент на удушеното черво; 2 - шийка, поставена заедно с чревната бримка; 3 - удушена чревна бримка; 4 - празен херниален сак.
Наблюденията показват, че в различно време след тези, които са се изправили самостоятелно или
Клиничната картина в някои случаи показва частична чревна непроходимост, която може да прерасне в остра чревна непроходимост. Всички тези явления се обясняват с необратими цикатрициални промени - слепвания на чревни бримки един към друг,
околните органи, с париеталния перитонеум, което може да се случи и при потапяне по време на операция в коремната кухина на жизнеспособни чревни бримки, които имат само
удушените хернии подчертават необходимостта от правилна оценка на състоянието на удушените чревни бримки, преди да бъдат потопени в коремната кухина.
Перитонеалното покритие на чревните бримки е по-стабилно и претърпява некроза по-късно от другите слоеве, така че при изследване на червата промените изглеждат незначителни; наличието на перисталтика, макар и вяла, може да подведе хирурга.
Наблюденията показват, че в перисталтиката на червата в лигавицата след
белези. Образуват се стриктури, които стесняват лумена на червата, като по този начин определят последващата клинична картина.
Различават се следните видове стеноза на червата след странгулация: каналообразна, пръстеновидна (ануларна) и смесена. При стеноза с форма на канал, стеснението на чревната бримка се простира по оста на червата и съответства на степента на зоната на предишното удушаване. При ануларна стеноза стеснението е ограничено до зоната на странгулационния жлеб. При смесена стеноза се наблюдават цикатрициални промени в чревната стена с едновременно развитие на сраствания, причиняващи прегъвания в чревните бримки със симптоми на частична или пълна обструкция. Borzheki (Bozzeku) описва пациент, при който привеждащият и еферентният край на тънките черва са свързани с отвор с диаметър 3 mm. Той също така открива белези при друг пациент
променен участък на тънкото черво над 54 см с пет стеснения, между |
|||||||
които имаха разширения. |
|||||||
хроничен |
частично |
запушване |
наблюдаваното |
||||
краткотрайна болка (интермитентна обструкция), къркорене, отделяне на течност |
|||||||
столче, |
се развиват |
интоксикация. Изисква се да се вземат своевременно |
|||||
Забележка |
наблюдавани симптоми със задължително разглеждане |
всички данни от медицинската история. |
Компенсаторните възможности на организма осигуряват задоволителна чревна функция за определен период от време. Рентгеновото изследване също дава ценни насоки в началните етапи на развитие на стенозата, така че колкото по-скоро се проведе, толкова по-бързо може да се стигне до въпроса за хирургическа интервенция.
Грешки при разпознаване на странгулирани хернии на коремната стена
Грешки при разпознаването на удушени хернии възникват не само в амбулаторната практика и в болничните спешни отделения, но често и в болниците, което може да забави навременната хоспитализация и операция.
Неправилната диагноза при разпознаване на удушени хернии достига, според различни статистики, 3,5-18 ° 0 (Б. А. Петров, О. А. Левина и Г. М. Фраткина, К. Т. Овнатанян, А. П. Качков).
Броят на животозастрашаващите грешки при разпознаването на удушени хернии на коремната стена може да бъде значително намален при условие на спокоен, задълбочен преглед. Особено важни са данните от анамнезата за времето на поява на болката и първоначалната й локализация. Анамнезата може да покаже бърза спазматична болка в корема
отравяне“. В тези случаи щателното изследване на пациента и всички области на възможно освобождаване на херния ще позволи да се определи наличието на малки по размер хернии в различни области на коремната стена. Такива пациенти трябва да бъдат под наблюдението не само на терапевт, но и на хирург. При изследване на корема може да няма лека асиметрия
забелязани, следователно пациентът трябва да бъде изследван в различни позиции, което е особено важно при пациенти със затлъстяване. Незначителни, незабележими херниални изпъкналости могат да възникнат при странични хернии (херния на полулунната линия), особено тези, разположени под апоневрозата на външния наклонен мускул на корема или междумускулно; фини изпъкналости се появяват при интерстициални ингвинални хернии, с прищипване на дълбокия ингвинален пръстен, което винаги трябва да се помни, когато клиничната картина е неясна. При болки в корема е задължителен преглед и палпация на повърхностния ингвинален пръстен.
Диагностичната грешка, дадена от A.L. Петров (1962), е показателна.
19-годишен пациент, докато вдигаше товар по време на работа, усети остра болка в долната част на корема и след 2 часа беше откаран в клиниката с диагноза „остър корем“. Пациентът има повръщане, подут корем, газове не преминават. Диагнозата на дежурния лекар: „остра чревна непроходимост“. След сифонната клизма няма подобрение и се решава да се пристъпи към средна лапаротомия. Въпреки това, по време на клизма, сестрата в спешното отделение откри болезнена издатина в дясната слабинна област на пациента. След това беше поставена диагноза странгулирана херния.
Тактиката на хирурга при нередуцируеми хернии, най-често пъпна, е от голямо практическо значение. Появата на болка и умереното напрежение на херниалната издатина предполагат възможно удушаване. Пациентите с такива нередуцируеми хернии трябва да останат под наблюдението на хирург и при най-малко съмнение трябва да се повдигне въпросът за хирургическа намеса.
Грешки при разпознаването на удушена херния могат да възникнат и при различни възпалителни процеси в коремната кухина: остър холецистит, остър апендицит, перфорация на язва на стомаха и дванадесетопръстника, чревна непроходимост. Възпалителният излив, спускащ се в херниалния сак на незакрепена херния, причинява развитието на перитонеални промени в него. Херниалната издатина се увеличава по размер, става напрегната и болезнена, което също съответства на признаци на удушаване. Направената операция от „удушена херния” изяснява грешката. Такива клинични явления на въображаема странгулация се наричат псевдострангулирани хернии.
Острите възпалителни процеси в хернията затрудняват диференциалната диагноза на хернията.
с изключение на наличието на гнойни заболявания и инфектирани рани. Също така е важно да се изследват интердигиталните пространства, перинеума и да се изследва ректума. Тромбозата на венозния възел под ингвиналната гънка, придружена от болка и втвърдяване, също може да симулира удушена феморална херния.
ТРАВМИ НА ХЕРНИЯ НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА
Херниалните торбички и тяхното съдържание, независимо от тяхното анатомично местоположение, могат да бъдат обект на различни наранявания. По-често нараняванията са затворени и в никакъв случай не може да се гарантира, че целостта на органите, които са се появили в херниалния сак, не е нарушена. Синините на херниалната издатина са придружени от обичайните признаци, характерни за натъртвания на кожата и подкожната тъкан. При наранявания без нарушаване на целостта на кожата се наблюдават отоци и синини.
Контузиите на ингвиналните хернии, особено ингвинално-скроталните хернии, се характеризират със значително увеличаване на хернията, нейния синьо-лилав цвят и гладкост на гънките. Едновременното натъртване на тестисите усложнява затвореното нараняване и може да бъде придружено от картина на травматичен шок.
В случай на синини в областта на херниалната издатина е необходимо спешно да се установи дали по време на нараняването е нарушена целостта на коремните органи, включени в херниалната кухина.
– притискане на херниалния сак в херниалния отвор, което води до нарушаване на кръвоснабдяването и некроза на органите, образуващи херниалното съдържимо. Удушената херния се характеризира с остра болка, напрежение и болезненост на херниалната издатина и нередукция на дефекта. Диагнозата на странгулирана херния се основава на анамнеза, физикален преглед и обикновена рентгенография на коремната кухина. По време на корекция на херния за удушена херния често се налага резекция на некротично черво.
Главна информация
Странгулираната херния е най-честото и сериозно усложнение на коремната херния. Удушените хернии са остро хирургично състояние, изискващо спешна намеса, и са на второ място по честота след острия апендицит, острия холецистит и острия панкреатит. В оперативната гастроентерология странгулираната херния се диагностицира в 3-15% от случаите.
Удушената херния е свързана с внезапно компресиране на съдържанието на херниалния сак (оментум, тънко черво и др.) В херниалния отвор (дефекти на предната коремна стена, отвори на диафрагмата, коремни джобове и др.). Всяка коремна херния може да бъде удушена: ингвинална (60%), бедрена (25%), пъпна (10%), по-рядко - херния на бялата линия на корема, хиатус, следоперативна херния. Удушената херния е свързана с риск от развитие на некроза на компресирани органи, чревна обструкция и перитонит.
Видове удушена херния
В зависимост от органа, компресиран в херниалния отвор, се разграничават хернии със задушаване на червата, оментума, стомаха, пикочния мехур, матката и нейните придатъци. Степента на припокриване на лумена на кухия орган при удушаване на херния може да бъде непълна (париетална) или пълна. В някои случаи, например при удушаване на дивертикула на Мекел или апендикса, запушването на лумена на органа изобщо не се наблюдава. Според характеристиките на развитието се разграничават антеградно, ретроградно, фалшиво (въображаемо), внезапно (при липса на херния) удушаване на херния.
Има два механизма на удушаване на херния: еластичен и фекален. Еластичното удушаване се развива, когато голям обем херниално съдържание излиза едновременно през тесен херниален отвор. Вътрешните органи, затворени в херниалния сак, не могат сами да се придвижат в коремната кухина. Тяхното удушаване от тесен пръстен на херниалния отвор води до развитие на исхемия, силна болка, постоянен мускулен спазъм на херниалния отвор, което допълнително утежнява удушаването на хернията.
Фекална странгулация се развива, когато аферентната бримка на червата, заклещена в херниалния сак, внезапно се препълни с чревно съдържимо. В този случай еферентният участък на червата е сплескан и притиснат в херниалния отвор заедно с мезентериума. Фекална странгулация често се развива при дълготрайна нередуцируема херния.
Удушената херния може да бъде първична и вторична. Първичното удушаване е по-рядко срещано и възниква на фона на еднократно екстремно усилие, в резултат на което възниква едновременното образуване на несъществуваща преди това херния и нейното компресиране. Вторичното удушаване възниква на фона на съществуваща преди това херния на коремната стена.
Причини за удушена херния
Основният механизъм на удушаване на херния е рязко едновременно или периодично повтарящо се повишаване на вътреабдоминалното налягане, което може да бъде свързано с прекомерно физическо усилие, запек, кашлица (с бронхит, пневмония), затруднено уриниране (с аденом на простатата), трудно раждане, плач и др. Развитието и задържането на херния се улеснява от слабост на мускулите на коремната стена, чревна атония при възрастни хора, травматични наранявания на корема, хирургични интервенции и загуба на тегло.
След нормализиране на вътреабдоминалното налягане херниалният отвор намалява по размер и нарушава херниалния сак, който излиза извън границите му. Освен това вероятността от удушаване не зависи от диаметъра на херниалния отвор и размера на хернията.
Симптоми на удушена херния
Удушената херния се характеризира със следните симптоми: остра локална или дифузна болка в корема, невъзможност за намаляване на хернията, напрежение и болка в херниалната изпъкналост и липса на симптом на "импулс за кашлица".
Основният сигнал за удушена херния е болката, която се развива на върха на физическо усилие или напрежение и не отшумява с почивка. Болката е толкова силна, че пациентът често не може да спре да стене; поведението му става неспокойно. Обективният статус показва бледност на кожата и симптоми на болков шок - тахикардия и хипотония.
В зависимост от вида на странгулираната херния, болката може да се излъчва към епигастричния регион, центъра на корема, слабините и бедрото. При възникване на чревна непроходимост болката става спастична. Синдромът на болката, като правило, се изразява в продължение на няколко часа, докато се развие некроза на удушения орган и настъпи смърт на нервните елементи. При удар на изпражненията болката и интоксикацията са по-слабо изразени и чревната некроза се развива по-бавно.
При удушаване на херния може да се появи еднократно повръщане, което първоначално има рефлексен механизъм. С развитието на чревна непроходимост повръщането става постоянно и придобива фекален характер. В ситуации на частично удушаване на херния, запушване, като правило, не възниква. В този случай, в допълнение към болката, тенезъм, задържане на газове и дизурични разстройства (често болезнено уриниране, хематурия) могат да бъдат смущаващи.
Дългосрочното удушаване на херния може да доведе до образуване на флегмон на херниалния сак, което се разпознава от характерни локални симптоми: подуване и хиперемия на кожата, болка в херниалната изпъкналост и флуктуации над нея. Това състояние е придружено от общи симптоми - висока температура, повишена интоксикация. Резултатът от неразрешена странгулационна херния е дифузен перитонит, причинен от прехвърляне на възпаление в перитонеума или перфорация на разширен участък от странгулираното черво.
Диагностика на странгулирана херния
Ако имате анамнеза за херния и типична клинична картина, диагностицирането на странгулирана херния не е трудно. При физически преглед на пациента се обръща внимание на наличието на напрегната, болезнена херниална издатина, която не изчезва при промяна на позицията на тялото. Патогномоничен признак на удушена херния е липсата на предаващ кашличен импулс, който е свързан с пълното разграничаване на херниалния сак от коремната кухина чрез удушаващ пръстен. Перисталтиката над странгулираната херния не се чува; Понякога има симптоми на чревна непроходимост (симптом на Val, пръскащ шум и др.). Често се наблюдава коремна асиметрия и положителни перитонеални симптоми.
При наличие на чревна непроходимост при прегледна рентгенография на коремната кухина се откриват чашките на Kloiber. За целите на диференциалната диагноза се извършва ултразвук на коремните органи. Инкарцерацията на бедрената и ингвиналната херния трябва да се разграничава от локални тъкани или синтетични протези).
Най-важният момент от операцията е да се оцени жизнеспособността на удушената чревна бримка. Критериите за жизнеспособност на червата са възстановяването на неговия тонус и физиологичен цвят след освобождаване от странгулиращия пръстен, гладкостта и блясъка на серозната мембрана, липсата на странгулационен жлеб, наличието на пулсация на мезентериалните съдове и запазване на перисталтиката. Ако всички тези признаци са налице, червата се считат за жизнеспособни и се потапят в коремната кухина.
В противен случай, ако хернията е удушена, е необходима резекция на част от червата с анастомоза от край до край. Ако е невъзможно да се извърши резекция на некротичното черво, се извършва чревна фистула (ентеростомия, колостомия). Първичната пластика на коремната стена е противопоказана при перитонит и флегмон на херниалния сак.
Прогноза и профилактика на странгулирана херния
Смъртността от удушена херния при пациенти в напреднала възраст достига 10%. Късното търсене на медицинска помощ и опитите за самолечение на удушена херния водят до диагностични и тактически грешки и значително влошават резултатите от лечението. Усложненията на операциите за удушена херния могат да включват некроза на модифицирана чревна бримка с неправилна оценка на нейната жизнеспособност, недостатъчност на чревната анастомоза и перитонит.
Предотвратяването на удушаването се състои в рутинно лечение на всяка установена коремна херния, както и в изключване на обстоятелства, благоприятстващи развитието на херния.
Преди да разгледаме удушената коремна херния, нека да видим какво е херния и какви са те. Външната коремна херния е изпъкналост (изпъкналост) на вътрешните органи под кожата заедно с париеталния слой на перитонеума през различни отвори в мускулния апоневротичен слой на коремната стена. Компоненти на херния: херниален отвор, херниален сак, херниално съдържание.
Херниалните отвори могат да бъдат:
- естествени (вродени) – анатомични образувания (пъпен пръстен, ингвинални, бедрени, обтураторни канали и др.);
- изкуствени (придобити) - дефекти на мускулния апоневротичен слой на коремната стена.
херниален сак, като правило, е париеталният слой на перитонеума, само в редки случаи (плъзгаща се херния) една от стените (задна или странична) на херниалния сак може да бъде кух орган (сляпо черво, пикочен мехур).
херниално съдържаниев по-голямата част от случаите това са червата и оментума, в редки случаи може да са пикочният мехур, маточните придатъци, апендиксът, дивертикулът на Мекел и други органи.
Херниите се делят на неусложнени и усложнени.
Некомплицираниначе хернията се нарича свободна или редуцируема - това е състояние, при което съдържанието на херниалния сак свободно се движи (намалява) в коремната кухина.
сложноИма два вида херния: нередуцируема и странгулирана.
Нередуцируеми хернии– това е състояние, при което херниалното съдържание, поради развитието на сраствания в херниалния сак, не е намалено или не е намалено напълно в коремната кухина.
Странгулация на коремна херния (странгулация на всяка херния) е състояние, при което възниква остро или подостро несъответствие между размера (площта на сечението) на херниалния отвор и херниалното съдържимо на това ниво. В тази връзка се получава компресия (удушаване) на херниалното съдържание в херниалния отвор.
Според патогенезата нарушението може да бъде еластично и фекално.
Еластична странгулация на коремна херниявъзниква внезапно с рязко повишаване на интраабдоминалното налягане. Фекалното удушаване на коремна херния възниква подостро, по-често с големи, особено следоперативни хернии.
Симптоми на удушена коремна херния
При еластична странгулация внезапно се появява много интензивна постоянна или нарастваща режеща болка в областта на херниалната издатина с ирадиация в епигастралната област и долната част на гърба. При фекален удар болката се появява постепенно, но прогресира бързо и също достига значителна интензивност в рамките на 1 до 2 часа. Болката може да бъде придружена от единично или многократно повръщане и силна слабост. Херния, която може да се редуцира или частично да се редуцира преди пристъп на болка, престава да се редуцира и се увеличава по размер
При прегледкожата над херниалната издатина не се променя. При палпация се установява силно болезнено плътно-еластично образувание. Най-голямата болка в ранния период се наблюдава в областта на херниалния отвор. При кашляне и напрежение херниалната изпъкналост не се увеличава. Симптомът на кашличен импулс е отрицателен (когато пациентът кашля, налягането не се прехвърля върху херниалното съдържание). Перкусията често открива тимпанит, тъй като при 70-80% от пациентите червата са удушени. Аускултацията на чревни звуци над херниалната издатина не се открива.
При удушена ингвинална, бедрена и обтураторна херния е много характерен симптомът на Баришников, който се състои в това, че при повдигане на изпънатия крак от страната на удушаването болката в областта на херниалния отвор рязко се увеличава. Тъй като най-често се нарушават чревните бримки, след 2-3 часа естествено се появяват и прогресират симптомите на чревна обструкция при пациенти с чревна непроходимост: спазми, метеоризъм, често повръщане, коремна асиметрия, Валя, Склярова и др.
При увреждане на пикочния мехур при пациенти, на фона на синдром на болка, локализиран над матката, се появяват дизурични разстройства: често и / или болезнено уриниране.
Диагностика на удушена коремна херния
- История: наличие на херниална протрузия.
- Внезапно развитие на заболяването по време на тежко физическо натоварване, напрежение, кашлица.
- Основната локализация на болката е в проекцията на естествени или изкуствени отвори в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена.
- Промени в характера и локализацията на болката: първоначално интензивна режеща болка в областта на херниалния отвор, по-късно спазматична болка в корема.
- Наличието на рязко болезнено плътно-еластично образувание в проекцията на естествени или изкуствени отвори в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена.
- Липса на локални и общи признаци на възпаление.
- При по-голямата част от пациентите симптомите на чревна обструкция се появяват и прогресират в рамките на 2-3 часа след началото на заболяването.
- При редки форми на странгулирани хернии: париетална странгулация на една от чревните стени (херния на Рихтер), странгулация на апендикса, маточни придатъци, мастни висулки на дебелото черво, дивертикул на Meckel (херния на Littre), възникват определени трудности при диагностицирането, тъй като те са не е придружено от клинична диагноза на обструкция, но винаги се появяват всички други признаци на нарушение.
- Лапароскопия: вътрешният отвор на херниалния отвор е плътно затворен с черва и/или оментум.
Удушена коремна херния: тактика на лекаря
След установяване на диагнозата се извършва спешна херниотомия. За да се предотврати преждевременно намаляване на удушени органи в коремната кухина по време на операция без подходяща ревизия, както и диагностика на ретроградно удушаване ( Херния на Meidl), веднага след отваряне на херниалния сак, удушените органи се фиксират и едва след това се дисектира херниалният отвор (удушен пръстен). Проверката на червата се извършва чрез последователно изследване на неговата 01 аферентна и еферентна верига или обратно. Едновременно с това се изследват и примката над водещия край на удушеното черво и примката на водещия край, разположена в коремната кухина.
При липса на признаци на нежизнеспособност на удушените органи се извършва типична херния.
Ако има признаци на нежизнеспособност на удушената чревна бримка (хеморагичен излив, колибациларен мирис, тъмен цвят на червата, липса на съдова пулсация), се извършва резекция на засегнатото черво в границите на очевидно здрава тъкан. Резекцията се извършва или чрез разрез за възстановяване на херния (херниолапаротомия) или чрез лапаротомичен разрез. След завършване на основния етап на операцията се извършва пластика на херниалния отвор.
При пренебрегвани удушени хернии се развива флегмон на херниалния сак (инфекцията излиза извън лумена на червата и херниалния сак), проявяваща се с тежка ендотоксикоза, треска, висока левкоцитоза, хиперемия и подуване на кожата и подкожната тъкан. В тези случаи незабавно се извършва лапаротомия, резекция на удушеното черво с налагане на анастомоза. След това кожата и подкожната тъкан над херниалната издатина се разрязват широко, херниалният сак се отваря, некротичните тъкани се отстраняват и раната се дренира. В тези случаи корекцията на херниалния отвор е противопоказана.
Дата на публикуване на статията: 20.04.2015 г
Дата на актуализиране на статията: 08.11.2018 г
Странгулираната ингвинална херния е внезапно или постепенно притискане (удушаване) на органите, съдържащи се в коремната кухина (обикновено червата) във външния ингвинален пръстен.
Странгулацията е най-честото и най-опасното усложнение на всяка херния.От 10% до 40% от пациентите с херния за първи път идват при хирурга за преглед вече в състояние на нарушение, до 60% от всички нарушения се появяват в ингвиналния канал.
Лечението на тази патология е само хирургично, тъй като това е потенциално фатално заболяване. Дори при навременна операция смъртността варира от 4% до 37%.
Добрата новина е, че операцията обикновено е успешна.
Ако откриете, че изпитвате симптоми на увреждане на ингвинална херния, незабавно се обадете на линейка и дори не мислете да откажете операцията.
Образуване и удушаване на херния
Причини за нарушението и неговите видове
Според механизма на възникване удушената херния в слабините, както всяка друга, може да бъде от 4 вида.
1. Еластично захващане
Еластичното нарушение възниква при внезапно рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане. Причините за това са обикновени: кашлица, кихане, резки завои на тялото, вдигане на тежести, напрежение при изхождане и др.
При този тип нарушение в херниалния сак навлиза повече съдържание от обикновено и то не може да се върне обратно. Освободените органи се притискат от херниалния пръстен, в тях възниква кислороден глад (исхемия), който при липса на адекватна помощ се превръща в тъканна некроза (некроза).
Незаменим атрибут на еластичната странгулация е много тесен херниален отвор.
2. Фекална импекция
Фекално нарушение се появява, когато чревната бримка прелива вътре в херниалния сак. В този случай кръвообращението в чревните бримки вътре в херниалния сак е нарушено.
При фекално удушаване физическите усилия и натоварвания на пациента са много по-малко значими, отколкото при еластично удушаване. Основното значение е нарушението на двигателната функция на червата и срастванията * в коремната кухина.
* Срастванията са тъканни сраствания, които свързват местата на продължителен възпалителен процес.
Този вид патология е характерна за възрастните хора.
3. Ретроградно прихващане
Този тип удушаване възниква, ако не една чревна бримка, а няколко, са удушени в херниалния пръстен и частта от червата, която се намира между удушените бримки, е изложена на исхемия.
4. Париетална странгулация или херния на Рихтер
При този вид патология не се засяга цялото черво, а само неговият ръб.
Рядко се среща при ингвинална херния.
Четири признака на удушена херния
Болката е основният признак на нарушение. Появява се внезапно, усеща се в слабините от страната на хернията, а в някои ситуации може да боли целият корем. Понякога болката е толкова силна, че може да доведе до болезнен шок.
Синдромът на болката продължава около 4-6 часа.
Ако нарушението не е елиминирано и болката е намаляла, това е лош знак, тъй като може да означава некроза на червата.
Нередуцирането на херния е косвен, но много важен признак, особено в комбинация с болка.
Напрежението и болката в херниалния сак показват развитието на възпаление в него.
Липса на симптом на кашличен импулс. При липса на заклещване, ако вкарате пръста си в ингвиналния канал, докато лежите и кашляте, ще почувствате, че пръстът ви се избутва навън. При прищипване тези удари няма да се усетят.
Описаните симптоми са локални, но пациентът може да има и общи признаци на катастрофа в корема:
- повръщане,
- разпространение на болка в целия корем,
- жажда,
- суха уста,
- спад на кръвното налягане.
При продължително време торбичката се нагноява (флегмон на херниалния сак). Появяват се симптоми на обща възпалителна реакция (треска, втрисане, слабост, апатия и др.), Както и локални признаци на инфекция (подуване и зачервяване на кожата, болезненост на тъканта при палпиране около хернията).
Ако операцията не се извърши, тогава в крайния стадий на удушена ингвинална херния се случва следното:
- дифузен перитонит (възпаление на перитонеума), причината за което е разпространението на инфекция от херниалния сак до цялата коремна кухина;
- образуването на дупка в червата в резултат на нейната некроза с изливане на чревно съдържание в стомаха.
Ако пациентът успее да оцелее след това, тогава инвалидността е почти гарантирана.
Смърт на част от червата в резултат на удушена херния
Хирургичното лечение е единственият изход
Удушената ингвинална херния, както всяка друга, може да се лекува изключително хирургично.
Анестезията обикновено е обща.
Приблизителен план за работа:
Първо, хирургът прави разрез на кожата и отваря херниалния сак.
Фиксира удушеното черво с ръка или инструмент и след това отрязва удушения пръстен.
Лекарят оценява състоянието на червата, а не само в прищипаната област. Ако промените в него са необратими, се отстранява част от червата.
Пластична хирургия на ингвиналния канал.
Ако настъпи независимо удушаване на херния, тогава все още е необходима хоспитализация в хирургическа болница, тъй като вече може да е настъпила чревна некроза. Самият пациент може да не забележи веднага симптомите на перитонит - това изисква наблюдение на хирург.
Първа помощ
Ако почувствате внезапна остра болка в слабините и хернията ви спре да се свива, това може да са симптоми на удушаване. Трябва спешно да се обадите на линейка и да отидете в дежурната хирургична клиника.
Не се опитвайте да принудите хернията да бъде възстановена, не вземайте болкоуспокояващи (това може да замаже симптомите) и най-важното не се надявайте, че тя ще „изчезне от само себе си“.
Ако възникнат усложнения от нараняването, операцията няма да остане незабелязана за вашето здраве.
Всичко, което можете да направите за себе си, е да стигнете до хирурга възможно най-бързо.
Собственик и отговорник за сайта и съдържанието: Афиногенов Алексей.
Специалните видове странгулация включват ретроградна (W-образна) и париетална (Рихтер) странгулация, херния на Littre.
Ретроградната странгулация се характеризира с факта, че в херниалния сак има най-малко две чревни бримки в относително добро състояние, а третата свързваща ги бримка, която се намира в коремната кухина, претърпява най-големи промени. Тя е в по-лошо кръвоснабдяване, тъй като мезентериумът й е прегънат няколко пъти, влизайки и излизайки от херниалния сак. Този тип удушаване се наблюдава рядко, но е много по-тежко от обикновено, тъй като основният патологичен процес се развива не в затворен херниален сак, а в свободната коремна кухина. В този случай рискът от перитонит е много по-голям. В случай на ретроградна странгулация, по време на операцията хирургът трябва да изследва чревната бримка, разположена в коремната кухина.
Париеталната странгулация е известна в литературата и като херния на Рихтер. При този тип нарушение червата не се притискат до пълния си лумен, а само частично, обикновено в областта срещу мезентериалния му ръб. В този случай не възниква механична чревна обструкция, но съществува реална опасност от некроза на чревната стена с всички произтичащи от това последици. В същото време диагностицирането на такова нарушение е доста трудно, поради липсата на силна болка (мезентериумът на червата не е нарушен).
Хернията на Littre е удушаване на дивертикула на Meckel при ингвинална херния.
Според механизма на възникване се разграничават еластични, фекални, смесени или комбинирани нарушения.
Еластичното прихващане възниква, когато има внезапно повишаване на вътрекоремното налягане по време на физическа активност, кашлица или напрежение. В този случай се получава преразтягане на херниалния отвор, в резултат на което в херниалния сак излизат повече вътрешни органи от обикновено. Връщането на херниалния отвор в предишното му състояние води до удушаване на съдържанието на хернията). При еластична странгулация се получава компресия на органите, освободени в херниалния сак, отвън.
При по-възрастни хора по-често се наблюдава фекална импекция. Поради натрупването на голямо количество чревно съдържимо в аферентната бримка на червата, разположена в херниалния сак, възниква компресия на еферентната бримка на това черво, натискът на херниалния отвор върху съдържанието на хернията се увеличава и еластичността е добавен към фекално удушаване. Така възниква смесена форма на нарушение.
В момента на удушаване в херниалния сак се образува затворена кухина, съдържаща орган или органи, в които кръвоснабдяването е нарушено. На мястото на компресия на чревната бримка, оментума и други органи се образува така наречената странгулационна бразда, която остава ясно видима дори след отстраняване на нарушението. Първоначално, в резултат на нарушено кръвоснабдяване в червата, възниква венозен застой, който скоро причинява подуване на всички слоеве на чревната стена. В същото време диапедезата на образуваните елементи на кръвта и плазмата се извършва както в лумена на удушеното черво, така и в кухината на херниалния сак. В затворения лумен на исхемичното черво започва процесът на разграждане на чревното съдържимо, характеризиращ се с образуването на токсини. Удушената бримка на червата доста бързо, в рамките на няколко часа (с еластично удушаване), претърпява некроза, която започва от лигавицата, след това засяга субмукозния слой, мускулния слой и накрая серозната мембрана. С течение на времето патоморфологичните промени прогресират и възниква гангрена на удушеното черво. Червата придобиват синьо-черен цвят и се появяват множество субсерозни кръвоизливи. Червата са отпуснати, не перисталтират, мезентериалните съдове не пулсират. Течността, която се натрупва по време на удушаване в затворената кухина на херниалния сак (поради транс- и ексудация), се нарича херниална вода. Първоначално е прозрачен и безцветен (серозен трансудат), но тъй като образуваните елементи се изпотяват, херниалната вода придобива розов и след това червено-кафяв цвят. Некротичната чревна стена престава да служи като бариера за преминаването на микробната флора извън нейните граници, в резултат на което ексудатът в крайна сметка придобива гноен характер с колибациларен мирис. Такова гнойно възпаление, което се развива в късните етапи на удушаване, разпространявайки се в тъканта около хернията, получи вкорененото, но не съвсем точно име „флегмон на херниалния сак“.
При удушаване страда не само частта от червата, разположена в херниалния сак, но и нейната аддукторна част, разположена в коремната кухина. В резултат на развитието на чревна непроходимост в този участък се натрупва чревно съдържание, което разтяга червата и стената му рязко изтънява. Тогава възникват всички нарушения, характерни за това патологично състояние.
Хирургично лечение на остър холецистит. Показания за оперативна интервенция, предоперативна подготовка, видове операции. Показания и противопоказания за лапароскопска холецистектомия.
При активна тактика на лечение въпросът за необходимостта от операция се решава незабавно при диагностициране на остър деструктивен холецистит (флегмонен, гангренозен), протичащ както със, така и без признаци на перитонит. В зависимост от това операцията може да бъде спешна или спешна.
Спешна операция, извършена в рамките на следващите 6 часа от момента на приемане в болницата, е показана при всички форми на деструктивен холецистит, усложнен от локален или разпространен перитонит. Индикация за спешна операция, предприета в първите 24-48 часа от момента на хоспитализацията, се счита за флегмонозен холецистит, неусложнен от перитонит. Необходима е спешна хирургична намеса и при пациенти с катарален холецистит, чието консервативно лечение е неефективно, което води до развитие на деструктивни промени в жлъчния мехур.
Времето на операцията се диктува от целесъобразността на предоперативната подготовка и минималния набор от изследвания за оценка на тежестта на физическото му състояние. Предоперативната подготовка трябва да бъде насочена към коригиране на метаболитни нарушения (водно-електролитни) и нарушения на сърдечно-съдовата и дихателната системи, често срещани при пациенти с остър холецистит. Холецистектомия.Отстраняването на жлъчния мехур е основната операция при остър холецистит, водеща до пълно възстановяване на пациента. Както е известно, се използват два метода на холецистектомия - от шията и от очното дъно. Методът на отстраняване от шийката на матката има несъмнени предимства. При този метод изолирането на жлъчния мехур от чернодробното легло започва след пресичане и лигиране на кистозния канал и кистозната артерия. Изключването на жлъчния мехур от жлъчните пътища е мярка за предотвратяване на миграцията на камъни от пикочния мехур към каналите; предварителното лигиране на артерията осигурява безкръвно отстраняване на пикочния мехур. До отстраняване на жлъчния мехур от дъното се прибягва, ако в областта има шийка на пикочния мехур и хепатодуоденален лигамент. Изолирането на жлъчния мехур от дъното ви позволява да навигирате в местоположението на кистозния канал и артерия и да установите топографска връзка с техните елементи на хепатодуоденалния лигамент. Лечението на пънчето на кистозния канал, чиято дължина не трябва да надвишава 1 cm, не се извършва веднага след отстраняването на пикочния мехур, а след извършване на интраоперативна холангиография и сондиране на жлъчните пътища, като за тези цели се използва пънчето на канала. . Трябва да се завърже два пъти с коприна и веднъж с шев. Леглото на жлъчния мехур в черния дроб се зашива с кетгут, като преди това се постига хемостаза в него чрез електрокоагулация на кървящи съдове. Леглото на пикочния мехур трябва да бъде зашито по такъв начин, че ръбовете на цялата повърхност на раната на черния дроб да се адаптират добре и да не се образуват кухини.
При установяване на холедохолитиаза или стеноза на терминалния отдел на общия жлъчен канал се извършва холедохотомия, Т-образен дренаж и др.). В коремната кухина се оставя дренаж, за да се контролира изтичането на кръв и жлъчка.
Показания за лапароскопска холецистектомия: 1. Хроничен калкулозен холецистит, 2. Холестероза на жлъчния мехур, 3. Полипоза на жлъчния мехур, 4. Остър холецистит.
Противопоказания за лапароскопска холецистектомия
Абсолютни противопоказаниявключват:
1. Общи противопоказания за лапароскопска хирургия.2. Рак на жлъчния мехур.3. Плътен инфилтрат в областта на "шията" на жлъчния мехур.4. Късна бременност.
Относителни противопоказания: 1. Холедохолитиаза, обструктивна жълтеница, холангит.2. Остър панкреатит.3. Синдром на Mirizzi.4. Склероатрофичен жлъчен мехур.5. Цироза на черния дроб.6. Остър холецистит повече от 72 часа от началото на заболяването.7. Предишни операции на органите на горната част на коремната кухина. 8. Псевдотуморен панкреатит.9. Пептична язва.10. Затлъстяване III-IV степен.
Холецистостомията с отстраняване на камъни и инфектирано съдържание на жлъчния мехур е показана в редки случаи, като необходима мярка при общо тежко състояние на пациента и масивен възпалителен инфилтрат около жлъчния мехур, особено при хора в напреднала и старческа възраст. Тази операция елиминира само остри възпалителни промени в стената на жлъчния мехур. В дългосрочен план след операцията, като правило, камъните се образуват отново в жлъчния мехур и пациентите трябва да бъдат оперирани отново.
Дата на добавяне: 2015-08-14 | Видяно: 647 | Нарушаване на авторски права
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |