Етапи на PHO рана. Хирургично лечение на раната: етапи и правила за тяхното изпълнение Вторично хирургично лечение на етапи на раната
Първична хирургична обработка на рани по лицето(PHO) е набор от мерки, насочени към създаване на оптимални условия за заздравяване на рани.
PHO предотвратява животозастрашаващи усложнения (външни кръвоизливи, дихателна недостатъчност), запазва способността за хранене, говорните функции, предотвратява обезобразяването на лицето и развитието на инфекция.
При приемане на ранени в лицето в специализирана болница (специализирано отделение), лечението им започва още в спешното отделение. Рендиране спешна помощако е показано. Ранените се регистрират, изнасят триажи канализация. На първо място, те оказват помощ според жизненоважни показания (кървене, асфиксия, шок). На второ място - ранените с обширно разрушаване на меките тъкани и костите на лицето. След това - ранените, с леки и средни наранявания.
Н.И. От „Пирогов“ посочиха, че задачата на хирургичното лечение на раните е „превръщането на натъртената рана в порезна“.
Стоматологичните и лицево-челюстните хирурзи се ръководят от разпоредбите на военномедицинската доктрина и основните принципи на хирургично лечение на рани в лицево-челюстната област, които бяха широко използвани по време на Великата отечествена война. Според тях хирургичното лечение на раните трябва да бъде ранно, едновременно и изчерпателно. Отношението към тъканите трябва да бъде изключително щадящо.
Разграничете първиченхирургичният дебридман (SW) е първият дебридман на огнестрелна рана. Вторихирургическият дебридман е втората хирургична интервенция в рана, която вече е била подложена на дебридман. Предприема се при усложнения от възпалителен характер, развили се в раната, въпреки първичната й хирургична обработка.
В зависимост от времето на хирургическата интервенция има:
- рано PST (провежда се до 24 часа от момента на нараняване);
- забавено PHO (провежда се до 48 часа);
- късен PHO (провежда се 48 часа след нараняване).
PHO е хирургична интервенция, предназначен да създаде оптимални условия за заздравяване на огнестрелна рана. В допълнение, неговата задача е първичното възстановяване на тъканите чрез провеждане на терапевтични мерки чрез повлияване на механизмите, които осигуряват почистването на раната от некротични тъкани в постоперативен периоди възстановяване на кръвообращението в съседните тъкани. (Лукяненко А.В., 1996). Въз основа на тези задачи авторът формулира принциписпециализиран хирургични грижиранени в лицето, които са предназначени да приведат в известна степен класическите изисквания на военномедицинската доктрина с постиженията на военно-полевата хирургия и особеностите на огнестрелните рани на лицето, причинени от съвременни оръжия. Те включват:
1. Едноетапно цялостно първично хирургично лечение на раната с фиксиране на костни фрагменти, възстановяване на дефекти на меките тъкани, входящо-изходящ дренаж на раната и съседните клетъчни пространства.
2. Интензивни грижи за ранените в следоперативния период, включващи не само заместване на загубената кръв, но и корекция на водно-електролитни нарушения, симпатикова блокада, контролирана хемодилуция и адекватна аналгезия.
3. Интензивна терапияследоперативна рана, насочена към създаване благоприятни условияза нейното заздравяване и включително целенасочен селективен ефект върху микроциркулацията в раната и локалните протеолитични процеси.
Преди хирургично лечение всеки ранен трябва да получи антисептично (лекарствено) лечение на лицето и устната кухина. Най-често започват с кожата. Особено внимателно третирайте кожата около раните. Използвайте 2-3% разтвор на водороден прекис, 0,25% разтвор на амоняк, по-често - йод-бензин (1 g кристален йод се добавя към 1 литър бензин). Използването на йод-бензин е за предпочитане, тъй като той разтваря добре залепналата кръв, мръсотия и мазнини. След това раната се напоява с всякакви антисептичен разтвор, което ви позволява да измиете мръсотията, малки свободно лежащи чужди тела. След това кожата се обръсва, което изисква умения и умения, особено при наличие на висящи мекотъканни клапи. След бръснене можете отново да изплакнете раната и устната кухина с антисептичен разтвор. Рационално е да се извърши такава хигиенна обработка чрез предварително прилагане на аналгетик на ранения, тъй като процедурата е доста болезнена.
След горната обработка на лицето и устната кухина кожата се подсушава с марля и се третира с 1-2% тинктура от йод. След това ранените се отвеждат в операционната зала.
Обемът и характерът на хирургическата интервенция се определят от резултатите от прегледа на ранения. Това отчита не само степента на разрушаване на тъканите и органите на лицето, но и възможността за тяхната комбинация с увреждане на УНГ органи, очи, череп и други области. Въпросът за необходимостта от консултации с други специалисти, възможността за рентгеново изследванекато се вземе предвид тежестта на състоянието на ранения.
По този начин обемът на хирургичното лечение се определя индивидуално. Въпреки това, ако е възможно, трябва да бъде радикален и извършен в пълен обем. Същността на радикалното първично хирургично лечение включва прилагането на максимален обем хирургични процедурив строга последователност от етапи: лечение на костна рана, меки тъкани в съседство с костната рана, имобилизиране на челюстни фрагменти, зашиване на лигавицата на сублингвалната област, езика, преддверието на устата, зашиване (ако е показано) на кожа със задължителен дренаж на раната.
Хирургическата интервенция може да се извърши под обща анестезия (около 30% от ранените с тежки наранявания) или локална анестезия (около 70% от ранените). Около 15% от ранените, приети в специализирана болница (отделение), няма да се нуждаят от PST. Достатъчно е да извършат "тоалетната" на раната. След анестезия от раната се отстраняват разхлабени чужди тела (пръст, мръсотия, остатъци от дрехи и др.), малки костни фрагменти, вторични нараняващи снаряди (фрагменти от зъби) и кръвни съсиреци. Раната се третира допълнително с 3% разтвор на водороден прекис. Извършва се одит по целия канал на раната, ако е необходимо, се дисектират дълбоки джобове. Ръбовете на раната се отглеждат с тъпи куки. Чуждите тела се отстраняват по канала на раната. След това преминете към обработката на костната тъкан. Въз основа на общоприетата концепция за нежно третиране на тъканите, острите костни ръбове се захапват и изглаждат с кюретажна лъжица или фреза. Зъбите се отстраняват от краищата на костните фрагменти, когато корените са изложени. Отстранете малки костни фрагменти от раната. Фрагменти, свързани с меките тъкани, се съхраняват и поставят на предвиденото им място. Опитът на клиницистите обаче показва, че е необходимо да се отстранят и костни фрагменти, чиято твърда фиксация е невъзможна. Този елемент трябва да се счита за задължителен, тъй като подвижните фрагменти в крайна сметка губят кръвоснабдяването си, стават некротични и стават морфологичен субстрат на остеомиелит. Следователно, на този етап„умерен радикализъм“ следва да се приеме за целесъобразно.
Като се вземат предвид особеностите на съвременните високоскоростни огнестрелни оръжия, разпоредбите на военномедицинската доктрина изискват преразглеждане
(M.B. Shvyrkov, 1987). Големите фрагменти, свързани с меките тъкани, като правило умират, превръщайки се в секвестри. Това се дължи на разрушаването на вътрекостната тубулна система в костния фрагмент, което е придружено от изтичане на плазмена течност от костта и смърт на остеоцити поради хипоксия и натрупани метаболити. От друга страна, микроциркулацията е нарушена в самата хранителна дръжка и в костния фрагмент. Превръщайки се в секвестри, те поддържат остра гнойно възпалениев рана, причината за която може да бъде и некроза на костна тъкан в краищата на фрагменти долна челюст.
Въз основа на това изглежда целесъобразно да не се захапват и изглаждат костните издатини в краищата на фрагментите на долната челюст, а да се отрязват краищата на фрагментите със зона на предполагаема вторична некроза преди капилярно кървене. Това прави възможно излагането на жизнеспособни тъкани, съдържащи гранули от протеини-регулатори на репаративната остеогенеза, жизнеспособни остеокласти и перицити. Всичко това има за цел да създаде предпоставки за пълноценна репаративна остеогенеза. При снимане на алвеоларната част на долната челюст хирургичното лечение се състои в отстраняване на счупения костен участък, ако той е запазил връзката си с меките тъкани. Получените костни издатини се заглаждат с фреза. Костната рана се затваря с лигавица, като се премества от съседните области. Ако това не успее, тогава се затваря с тампон от йодоформена марля.
Хирургично лечение на огнестрелни рани горна челюстако каналът на раната преминава през тялото й, в допълнение към горните мерки се извършва одит на максиларния синус, носните проходи и етмоидния лабиринт.
Ревизията на максиларния синус се извършва чрез достъп през канала на раната (рана), ако е със значителни размери. Кръвни съсиреци, чужди тела, костни фрагменти и раняващ снаряд се отстраняват от синуса. Изрязва се променената лигавица на синуса. Жизнеспособната лигавица не се отстранява, а се поставя върху костния скелет и впоследствие се фиксира с йодоформен тампон. Не забравяйте да наложите изкуствена анастомоза с долен назален проход, през който краят на йодоформния тампон се вкарва в носа от максиларния синус. Външната рана на меките тъкани се третира по общоприетия метод и се зашива плътно, понякога се прибягва до пластични техники с „местни тъкани“. Ако това не успее, се прилагат плочни шевове.
При входНе големи размериизвършете ревизия на максиларния синус според вида на класическата максиларна синусектомия по Caldwell - Luke с достъп от вестибюла на устната кухина. Понякога е препоръчително да се въведе перфориран съдов катетър или тръба в максиларния синус през наложената риностома, за да се промие с антисептичен разтвор.
Ако раната на горната челюст е придружена от разрушаване на външния нос, средните и горните носни проходи, тогава е възможно да се нарани етмоидният лабиринт и да се увреди етмоидната кост. По време на хирургичното лечение трябва внимателно да се отстранят костни фрагменти, кръвни съсиреци, чужди тела, да се осигури свободно изтичане на секрет от раната от основата на черепа, за да се предотврати базалния менингит. Трябва да се провери за наличие или отсъствие на ликворея. Извършете одит на носните проходи съгласно горния принцип. Нежизнеспособните тъкани се отстраняват. Костите на носа, вомера и черупките са поставени, проверете проходимостта на носните проходи. В последния се вкарват на пълна дълбочина (до хоаните) поливинилхлоридни или гумени тръбички, увити в 2-3 слоя марля. Те осигуряват фиксация на запазената носна лигавица, назално дишане и до известна степен предотвратяват цикатрициалното стесняване на носните проходи в следоперативния период. Меките тъкани на носа, ако е възможно, се зашиват. Костни фрагменти на носа след репозицията им се фиксират правилна позицияс помощта на стегнати ролки от марля и ленти от самозалепваща се лента.
Ако раната на горната челюст е придружена от фрактура на зигоматичната кост и дъгата, тогава след обработка на краищата на фрагментите, фрагментите се репонират и фиксират с
костен шев или по друг начин за предотвратяване на ретракцията на костни фрагменти. При показания се извършва одит на максиларния синус.
При нараняване на твърдото небце, което най-често се съчетава с огнестрелна фрактура (прострел) на алвеоларния процес, се образува дефект, който свързва устната кухина с носа, максиларен синус. В тази ситуация костната рана се третира съгласно описания по-горе принцип и дефектът на костната рана трябва да се опита да се затвори (отстрани) с мекотъканно ламбо, взето в съседство (останките от лигавицата на твърдото небце , лигавицата на бузата, Горна устна). Ако това не е възможно, е показано производството на защитна, разделителна пластмасова плоча.
В случай на нараняване очна ябълкакогато ранено лице, поради естеството на преобладаващото нараняване, влезе в лицево-челюстния отдел, трябва да сте наясно с опасността от загуба на зрение в ненараненото око поради разпространението възпалителен процеспрез оптичната хиазма към противоположната страна. Предотвратяването на това усложнение е енуклеация на разрушената очна ябълка. Желателна е консултация с офталмолог. Въпреки това, денталният хирург трябва да може да отстрани малки чужди тела от повърхността на окото, да измие очите и клепачите. При лечение на рана в областта на горната челюст е необходимо да се запази целостта или да се възстанови проходимостта на назолакрималния канал.
След приключване на хирургичното лечение на костната рана е необходимо да се изрежат нежизнеспособни меки тъкани по краищата на раната до появата на капилярен кръвоизлив. По-често кожата се изрязва на разстояние 2-4 mm от ръба на раната, мастната тъкан - малко повече. Достатъчност на изрязване мускулна тъканопределя не само от капилярно кървене, но и от намаляването на отделните му влакна при механично дразнене със скалпел.
Желателно е да се изрежат мъртви тъкани по стените и дъното на раната, ако това е технически възможно и не е свързано с риск от нараняване на големи съдове или клони лицев нерв. Само след такова изрязване на тъканта може да се зашие всяка рана на лицето със задължителен дренаж. Въпреки това остават в сила препоръките за нежно изрязване на меки тъкани (само нежизнеспособни). В процеса на обработка на меките тъкани е необходимо да се отстранят чужди тела от канала на раната, които вторично нараняват снаряди, включително фрагменти от счупени зъби.
Всички рани в устата трябва да бъдат внимателно прегледани, независимо от техния размер. Наличните в тях чужди тела (фрагменти от зъби, кости) могат да причинят тежки възпалителни процеси в меките тъкани. Не забравяйте да прегледате езика, да прегледате каналите на раната, за да откриете чужди тела в него.
След това се извършва репозиция и обездвижване на костни фрагменти. За да направите това, използвайте консервативни и хирургични методи(остеосинтеза) на имобилизация, както при неогнестрелни фрактури: шини с различен дизайн (включително зъбни шини), костни пластини с винтове, екстраорални устройства с различна функционална ориентация, включително компресионно-дистракционни. Използването на костен шев и проводници на Киршнер е неподходящо.
При фрактури на горната челюст често прибягват до обездвижване по метода на Адамс. Репозицията и твърдата фиксация на костни фрагменти на челюстите е елемент от реконструктивната операция. Също така помага за спиране на кървенето от костна рана, предотвратява образуването на хематом и развитието на инфекция на раната.
Използването на шини и остеосинтеза включва фиксиране на фрагментите в правилна позиция (под контрол на захапката), което при огнестрелен дефект на долната челюст допринася за нейното запазване. Това допълнително налага извършването на многоетапни остеопластични операции. Използването на компресионно-дистракционен апарат (CDA) дава възможност за сближаване на фрагментите преди контакта им, създава оптимални условия за зашиване на раната в устата поради намаляването на размера и позволява
започнете остеопластика почти веднага след края на PST. Възможно е да се използват различни варианти за остеопластика, в зависимост от клиничната ситуация.
След като имобилизират фрагментите на челюстите, те започват да зашиват раната - първо се нанасят редки конци върху раните на езика, които могат да бъдат локализирани на страничните му повърхности, върха, гърба, корена и долната повърхност. Конците трябва да се поставят по дължината на тялото на езика, а не напречно. Освен това се прилагат конци върху раната на сублингвалната област, която е достъпна през външната рана при условията на обездвижване на фрагменти, особено при бимаксиларни шини. След това се прилагат слепи конци върху лигавицата на преддверието на устата. Всичко това има за цел да изолира външната рана от устната кухина, което е от съществено значение за предотвратяване на развитието на инфекция на раната. Заедно с това трябва да се опитате да покриете откритите части на костта с меки тъкани. След това се поставят конци върху червената граница, мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. Те могат да бъдат глухи или ламеларни.
Слепите конци, според военномедицинската доктрина, след PXO могат да се прилагат върху тъканите на горната и долната устна, клепачите, носните отвори, ушна мида(около т.нар. естествени дупки), върху лигавицата на устната кухина. В други области на лицето се прилагат ламеларни шевове или други (матрачни, възлови) с цел само да се сближат ръбовете на раната.
В зависимост от времето на зашиване на раната плътно се разграничават:
- ранен шев(прилага се веднага след PST на огнестрелна рана),
- забавен първичен шев(налага се 4-5 дни след PST в случаите, когато е лекувана или замърсена рана, или рана с признаци на започващо гнойно възпаление в нея, или не е възможно да се изрежат напълно некротичните тъкани, когато няма сигурност в протичане на следоперативния период според най-добър вариант: без усложнения. Прилага се до активен растеж на гранулационна тъкан в раната),
- вторичен шев рано(налага се на 7-14-ия ден върху гранулираща рана, която е напълно изчистена от некротични тъкани. Изрязване на ръбовете на раната и мобилизиране на тъкани е възможно, но не е необходимо),
- вторичен шев късно(прилага се за 15-30 дни върху рана с белези, чиито ръбове са епителизирани или вече епителизирани и стават неактивни. Необходимо е да се изрежат епителизираните ръбове на раната и да се мобилизират тъканите, които се приближават до контакт със скалпел и ножица).
В някои случаи, за да се намали размерът на раната, особено при наличие на големи висящи ламба на меките тъкани, както и признаци на възпалителна тъканна инфилтрация, може да се приложи пластинчат шев. По функционално предназначение плочен шевразделена на:
обединяване;
разтоварване;
ръководство;
Глух (на гранулираща рана).
Тъй като отокът на тъканите намалява или степента на тяхната инфилтрация намалява, краищата на раната могат постепенно да се приближат с помощта на ламеларен шев, в който случай се нарича "конвергентен". След пълно почистване на раната от детрит, когато стане възможно да се доближат краищата на гранулиращата рана в близък контакт, т.е. да се зашие плътно раната, това може да се направи с помощта на ламинарен шев, който в този случай ще служи като „сляп шев“. В случай, че конвенционалните прекъснати шевове са приложени към раната, но с известно напрежение на тъканите, е възможно допълнително да се приложи пластинчат шев, който ще намали напрежението на тъканите в областта на прекъснатите шевове. В тази ситуация шевът на плочата изпълнява функцията на "разтоварване". За фиксиране на мекотъканни клапи на ново място или в оптимална позиция, която
имитира позицията на тъканите преди нараняване, можете също да използвате ламинарен шев, който ще действа като "водач".
За налагане на пластинчат шев се използва дълга хирургическа игла, с която тънък проводник (или полиамидна, копринена нишка) се прокарва през цялата дълбочина на раната (до дъното), като се отдръпва на 2 см от ръбовете на раната. В двата края на телта се нанизват специална метална пластина до контакт с кожата (може да използвате голямо копче или гумена запушалка от бутилка с пеницилин), след това по 3 оловни топчета. Последните се използват за фиксиране на краищата на жицата след привеждане на лумена на раната в оптимална позиция (горните пелети, разположени по-далеч от металната плоча, първо се сплескват). Свободните пелети, разположени между вече сплесканата пелета и пластината, се използват за регулиране на напрежението на конеца, приближаване на краищата на раната и намаляване на нейния лумен, тъй като възпалителният оток в раната спира.
Лавсан или полиамидна (или копринена) нишка може да се завърже на възел под формата на "лък" върху тапата, която може да се развърже, ако е необходимо.
Принцип радикализъмСпоред съвременните възгледи първичното хирургично лечение на рана включва изрязване на тъкани не само в областта на първичната некроза, но и в областта на предполагаемата вторична некроза, която се развива в резултат на „страничен удар“ (не по-рано от 72 часа след нараняване). Щадящият принцип на PHO, въпреки че декларира изискването за радикализъм, включва икономично изрязване на тъкани. В случай на ранна и забавена PST на огнестрелна рана, в този случай тъканите ще бъдат изрязани само в областта на първичната некроза.
Радикалното първично хирургично лечение на огнестрелни рани на лицето може да намали броя на усложненията под формата на нагнояване на раната и разминаване на конците с 10 пъти в сравнение с PST на раната, като се използва принципът на щадящо лечение на изрязани тъкани.
Още веднъж трябва да се отбележи, че при зашиване на рана на лицето първо се поставят шевове върху лигавицата, след това върху мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. В случай на нараняване на горната или долната устна, първо се зашиват мускулите, след това се поставя шев на границата на кожата и червената граница, зашива се кожата, а след това и лигавицата на устната. При наличие на обширен дефект на меките тъкани, когато раната проникне в устата, кожата се зашива към устната лигавица, което създава по-благоприятни условия за последващо пластично затваряне на този дефект, значително намалявайки площта на белега.
Важен момент в първичната хирургична обработка на рани по лицето е тяхното дрениране. Използват се два метода за дренаж:
1. метод на захранване и поток,кога да горна частрани чрез пункция в тъканите донесе водещата тръба с диаметър 3 - 4 mm с дупки. Изпускателна тръба с вътрешен диаметър 5–6 mm също се довежда до долната част на раната чрез отделна пункция. С помощта на разтвор на антисептици или антибиотици се извършва продължителна промивка на огнестрелната рана.
2. Превантивен дренажклетъчни пространства на субмандибуларната област и шията в съседство с огнестрелната рана с двулуменна тръба по метода на N.I. Kanshin (чрез допълнителна пункция). Тръбата се доближава до раната, но не комуникира с нея. Промиващ разтвор (антисептик) се инжектира през капиляр (тесен лумен на тръбата), а през широкия му лумен се аспирира промивна течност.
Въз основа на съвременните възгледи за лечението на ранени в лицето в следоперативния период е показана интензивна терапия. И трябва да е пред кривата. Интензивното лечение включва няколко основни компонента (A.V. Lukyanenko):
1. Елиминиране на хиповолемия и анемия, нарушения на микроциркулацията.Това се постига чрез провеждане на инфузионно-трансфузионна терапия. През първите 3 дни се преливат до 3 литра среда (кръвни продукти, цяла кръв, физиологичен разтвор кристалоид
разтвори, албумин и др.). Впоследствие водещата връзка инфузионна терапияще бъде хемодилуция, която е изключително важна за възстановяване на микроциркулацията в увредените тъкани.
2. Следоперативна аналгезия.
Добър ефект е въвеждането на фентанил (50-100 mg на всеки 4-6 часа) или трамал (50 mg на всеки 6 часа - интравенозно).
3. Профилактика на синдром на респираторен дистрес при възрастни и пневмония.Постига се чрез ефективна анестезия, рационална инфузия-трансфузия
йонна терапия, подобряване на реологичните свойства на кръвта и изкуствена вентилация на белите дробове. Водеща в превенцията на респираторния дистрес синдром при възрастни е механичната изкуствена белодробна вентилация (ALV). Той е насочен към намаляване на обема на белодробната екстраваскуларна течност, нормализиране на съотношението вентилация-перфузия и елиминиране на микроателектазата.
4. Профилактика и лечение на нарушения на водно-солевия метаболизъм.
Състои се от изчисляване на обема и състава на дневната инфузионна терапия, като се вземе предвид първоначалният водно-солев статус и загубата на течности по екстраренален път. По-често през първите три дни от следоперативния период дозата на течността е 30 ml / kg телесно тегло. При инфекция на раната се повишава до 70 - 80 ml / kg телесно тегло на ранения.
5. Елиминиране на излишния катаболизъм и осигуряване на тялото с енергийни субстрати.
Енергийното захранване се постига чрез парентерално хранене. Хранителни средитрябва да включва разтвор на глюкоза, аминокиселини, витамини (група В и С), албумин, електролити.
Интензивното лечение е от съществено значение следоперативна рананасочени към създаване на оптимални условия за нейното заздравяване чрез повлияване на микроциркулацията и локалните протеолитични процеси. За да направите това, използвайте реополиглюкин, 0,25% разтвор на новокаин, разтвор на Ringer-Lock, трентал, контрикал, протеолитични ензими (разтвор на трипсин, хемотрипсин и др.).
1. Заздравяване на рани с първично намерение. Заздравяване на рани чрез вторично намерение. Изцеление под краста.
2. PHO. Хирургично лечение на раната. Първична хирургична обработка на раната. Вторична хирургична обработка на раната.
3. Съдов шев. Шев според Carrel. Съдов шев на Карел, модифициран от Морозова. Етапи на извършване на съдов шев.
4. Операции на вените на крайниците. венопункция. Пункция на вена. Венезекция. Отваряне на вена. Техника на венепункция, венесекция.
5. Конец на сухожилие. Показания за зашиване на сухожилие. Техника за зашиване на сухожилие.
6. Нервен шев. Показания за зашиване на нерв. Целта на зашиване на нерва. Техника за зашиване на нерв.
PHO. Хирургично лечение на раната. Първична хирургична обработка на раната. Вторична хирургична обработка на раната.
Под първично хирургично лечениеогнестрелни и травматични рани разбират хирургична интервенция, която се състои в изрязване на неговите ръбове, стени и дъно с отстраняване на всички повредени, замърсени и напоени с кръв тъкани, както и чужди тела.
Цел на дебридмана- предотвратяване на инфекция на раната и остро нагнояване на раната и следователно бързо и пълно заздравяване на раната.
Първична хирургична обработка на ранатапроизведени в първите часове след нараняване. Дори със косвени признацинекроза (смачкване, замърсяване, изолиране на увредени тъкани) увредена тъканизрязани.
Хирургично лечение на ранатав първите дни след нараняване с директни признаци на некроза (разпад, разпадане на некротични тъкани) и нагнояване на раната се нарича вторично.
Изрязване на краищата на раната по време на първична хирургична обработка.За добър достъп до кожата ръбове на ранатаизрязани с два полуовални разреза в здравите тъкани, като се вземе предвид топографията на големите анатомични образувания в тази област и посоката на кожните гънки (фиг. 2.29).
При изрязване на кожатанейните смачкани, смачкани, изтънени и рязко синкави участъци трябва да бъдат отстранени. Цианоза или тежка хиперемия на кожата обикновено показва нейната последваща некроза. Критерият за жизнеспособността на кожните ръбове на раната трябва да се счита за обилно капилярно кървене, което лесно се определя при извършване на разрез.
жизнеспособен мускуллъскав, Розов цвят, кърви обилно, при порязване се свива. Мъртвият мускул често е разкъсан, цианотичен, не кърви при разрязване, често има характерен "варен" вид.
Тези знацис известен опит те почти винаги правят възможно правилното определяне на границата между живите и мъртвите и напълно изрязват нежизнеспособните тъкани.
С комбинирани наранявания, когато са повредени големи съдове, нерви, кости, първична хирургична обработка на ранатапроизведени в определен ред.
След изрязваненежизнеспособните тъкани спират кървенето: малки съдовелигат, големите се улавят временно със скоби.
В случай на увреждане на големи съдове, вените се превързват и върху артериите се прилага съдов шев.
Първичен нервен шев в ранатаналожете, ако е възможно да се създаде легло за нерва от непокътнати тъкани.
костна ранас открити фрактури от всякаква етиология, трябва да се лекува толкова радикално, колкото и рана на меките тъкани. Цялата област на смачкана, лишена от надкостница кост трябва да бъде резецирана в рамките на здрави тъкани (обикновено се отклонява от линията на фрактурата с 2-3 cm в двете посоки)
След първична хирургична обработка на ранатасе зашиват на слоеве, крайникът се обездвижва за периодите, необходими за консолидация на костта, регенерация на нерв или силно сливане на сухожилие. В съмнителни случаи раната не се зашива плътно и само ръбовете на раната се издърпват заедно с лигатури. След 4-5 дни, при благоприятен ход на процеса на раната, шевовете могат да бъдат затегнати, в случай на усложнения, раната ще заздравее чрез вторично намерение. В ъглите на раната се оставят дренажи, ако е необходимо, като се използва активен дренаж - въвеждане на антисептични разтвори през дренажната тръба и изсмукване на течността заедно с гноен ексудат.
Според сроковете разграничават ранна, забавена и късна PHO. Ранната PST и забавената PST се извършват в раната, когато няма признаци на възпаление (все още няма подуване на ръбовете на раната, здрав секрет) и е предназначена за зарастване на рани без усложнения; късната PST се извършва в раната, когато има общи и локални признаци на възпаление (оток, секрет), и е предназначена да предотврати тежки инфекциозни усложнения.
Според каноните на военнополевите хирурзи ранната PST се извършва през първите 24 часа след нараняването; забавено - до 48 часа, ако са взети мерки за предотвратяване на инфекциозни усложнения; късно - след 24 часа, ако не са прилагани антибиотици, и след 48 часа, ако са прилагани антибиотици за предотвратяване на инфекциозни усложнения.
Понастоящем, поради въвеждането на консерванти за рани в хирургията, тези срокове се удължават до 3-4 дни.
Операцията на първичен дебридман не се извършва при шок (но ако не включва спиране на външно или вътрешно кървене). При обширно разрушаване на крайниците, първичното хирургично лечение с образуването на пън се извършва едновременно с отстраняването от шок. Първичното хирургично лечение може да бъде пропуснато при проникващи рани на крайниците, ако няма голямо разрушаване на тъканите (куршум с ниска скорост на полета), увреждане на кръвоносни съдове, нерви, кости; с проникващи и слепи рани на гръдния кош, ако няма вътрешно кървене,
отворен и нарастващ пневмоторакс. Това предположение е особено рационално, когато голям брой жертви се приемат едновременно. При благоприятна обстановка трябва да се направи първично хирургично лечение, ако то не е по-травматично от самото нараняване. Но ако лечението не се извърши, тогава се провежда интензивна антибиотична терапия и хирургът внимателно наблюдава ранения. При най-малкия признак на инфекция на раната (температура, увеличаване на отока, болка в раната) незабавно се извършва късно първично хирургично лечение.
В условията на областна болница е препоръчително да се извърши операцията за първично хирургично лечение на рана или в спешна операционна зала (отворена фрактура, обширни рани, огнестрелни рани, наранявания и откъсвания на крайниците), или в чиста съблекалня (рани на меките тъкани без увреждане на големи съдове, нерви и вътрешни органи). Когато планира работата на функционалните помещения на отделението, хирургът трябва да предвиди освен спешна операционна зала, където се извършват операции за остри заболяваниякоремни органи, възможност за работа в чиста съблекалня. Следователно това помещение трябва да е голямо, за да могат да се поставят операционна маса, маси за стерилен материал и комплекти инструменти в параформалинови оксикатори. В тази превързочна операционна зала е възможно да се осигури отстраняване на жертвите от шок, извършване на диагностични и малки терапевтични манипулации (торакоцентеза, пункция плеврална кухина, лапароцентеза, диагностична лапаротомия, скелетна тракция, лумбална пункция, тоалет на рани, транспортна имобилизация преди евакуация на пострадалия до етапа на специализирана помощ, репозиция на фрактури радиус V типично мястои счупване-изкълчване на глезенна става, наслагване гипсова отливка). Всичко това е непрактично да се прави в спешна операционна поради възможното му замърсяване от пострадали от улицата и възможното му замърсяване при спешни коремни операции.
Разбира се, първичната хирургична обработка на рани на гърдите и корема, главата трябва да се извършва в операционната зала.
Условия за извършване на операция на първично хирургично лечение (ПХЛ).
Необходими условия за първично хирургично лечение трябва да бъдат пълна анестезия и цялостно измиване на самата рана от мръсотия преди първичната хирургична обработка.
Второто без първото е просто невъзможно да се изпълни правилно. Локалната инфилтрационна анестезия също не осигурява мускулна релаксация и широчина на оперативния достъп за цялостно изпълнение на всички елементи на първичното хирургично лечение.
При локална анестезия с 0,25% -0,5% разтвор на новокаин е възможно да се извърши първично хирургично лечение на рани, които не подлежат на болнично лечение (рани, които не проникват по-дълбоко от собствената им фасция).
Анализът на клиничния материал показа, че при лечение на рани под локална анестезия първичното нагнояване се появява 5 пъти по-често, отколкото при лечение под анестезия.
Какви видове анестезия трябва да се предпочитат в областната болница?
Всичко зависи от опита на работещия там анестезиолог. Разбира се, най-добрата анестезия е анестезията. Но поради невъзможното, понякога дори минимално изследване на спешно приет пациент в условията на ЦРБ, възможностите на инхалационния период с интубация и мускулна релаксация са ограничени. И това е една от пречките за извършване на цялостно и изчерпателно първично оперативно лечение на откритите фрактури в ЦРБ.
Не препоръчваме използването на вътрекостна анестезия за първично хирургично лечение на рани на крайниците, наранявания на ръката, стъпалото, открити фрактури и изкълчвания, тъй като това изисква прилагането на турникет, което, от една страна, ограничава времето на операция, а от друга страна, увеличава тъканната исхемия и следователно увеличава възможността от инфекциозни усложнения.
В условията на CRH е препоръчително да се даде предпочитание на проводимата анестезия. Той, с добавянето на други методи за анестезия, които не са опасни за спешен пациент, осигурява пълна анестезия по време на операции на ключицата, цялата горен крайник, на ходилото, подбедрицата и колянна става. Супраклавикуларният метод на проводна анестезия е показан за операции на раменна ставаи рамото лакътна става, предмишница и ръка.
"Хирургия на нараняване"
В.В. Ключевски
Хирургично лечение на рани- хирургична интервенция, която се състои в широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната. Има два вида хирургично лечение на ранипървичен и вторичен.
Първична хирургична обработка на раната- първата хирургична интервенция при увреждане на тъканите. Първичен хирургично лечение на ранитрябва да бъде изчерпателен и изчерпателен. Произведено на 1-вия ден след нараняването, нарича се рано, на 2-рия ден - забавено, след 48 чот момента на нараняване - късно. отложено и късно хирургично лечение на раниса необходима мярка при масов прием на ранени, когато е невъзможно да се извърши оперативно лечение в ранни датина всички нуждаещи се. важно правилна организация медицински триаж,при които ранените са изолирани с продължаващо кървене, турникети, отлепвания и обширни деструкции на крайниците, признаци на гнойна и анаеробна инфекция, изискващи незабавно хирургично лечение на рани. За останалите ранени дебридманът може да се забави. При прехвърляне на първичен H. o. r на по-късна дата те ще предприемат мерки, които намаляват риска от инфекциозни усложнения, предписват антибактериални средства. С помощта на антибиотици е възможно само временно потискане на жизнената активност на микрофлората на раната, което позволява да се забави, а не да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения. Ранен в състояние травматичен шокпреди хирургично лечение на ранипровеждайте набор от антишокови мерки. Само при продължително кървене е допустимо незабавно да се извърши хирургичен дебридман, докато се провежда противошокова терапия.
Обемът на операцията зависи от естеството на нараняването. Намушкване и порезни ранис незначително увреждане на тъканите, но с образуване на хематоми или кървене, те подлежат само на дисекция, за да се спре кървенето и да се декомпресират тъканите. Големи рани, които могат да бъдат обработени без допълнителна дисекция на тъкани (например обширни тангенциални рани), подлежат само на изрязване, сквозни и слепи рани, особено с многокомпонентни костни фрактури, на дисекция и изрязване. Рани със сложна архитектоника на канала на раната, обширни увреждания на меките тъкани и костите се дисектират и изрязват; също така се правят допълнителни разрези и контраотвори, за да се осигури по-добър достъп до канала на раната и дренаж на раната.
Хирургичното лечение се извършва при стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика. Методът на анестезия се избира, като се вземат предвид тежестта и локализацията на раната, продължителността и травмата на операцията, тежестта общо състояниеранен.
Изрязването на кожните краища на раната трябва да се извършва много пестеливо; отстранете само нежизнеспособни, смачкани участъци от кожата. След това апоневрозата се разрязва широко, прави се допълнителен разрез в областта на ъглите на раната в напречна посока, така че разрезът на апоневрозата да има Z-образна форма. Това е необходимо, така че апоневротичният случай да не компресира едематозните мускули след нараняване и операция. След това ръбовете на раната се отглеждат с куки и се изрязват повредени нежизнеспособни мускули, които се определят от липсата на кървене, контрактилитет и характерна устойчивост (еластичност) на мускулната тъкан в тях. Когато се извършва първична обработка в ранните етапи след нараняване, често е трудно да се установят границите на нежизнеспособните тъкани; освен това е възможна късна тъканна некроза, която впоследствие може да изисква повторно лечение на раната.
С принудително закъснение или закъснение хирургично лечение на раниграниците на нежизнеспособните тъкани се определят по-точно, което дава възможност за изрязване на тъкани в рамките на очертаните демаркации. Тъй като тъканите се изрязват, чужди тела и свободни малки костни фрагменти се отстраняват от раната. Ако при хирургично лечение на ранисе откриват големи съдове или нервни стволове, те внимателно се избутват настрани с тъпи куки. Фрагменти от увредена кост като правило не се обработват, с изключение на острите краища, които могат да причинят вторична травма на меките тъкани. Редки шевове се прилагат върху съседния слой от непокътнати мускули, за да покрият откритата кост, за да се предотврати остър травматичен остеомиелит. Мускулите също покриват откритите големи съдове и нерви, за да се избегне съдова тромбоза и смърт на нерв. В случай на наранявания на ръката, крака, лицето, гениталиите, дисталните части на предмишницата и подбедрицата, тъканите се изрязват особено пестеливо, т.к. широка ексцизия в тези области може да доведе до постоянно нарушениефункции или до образуване на контрактури и деформации. В бойни условия хирургично лечение на ранидопълнете с реконструктивни и възстановителни операции: зашиване на кръвоносни съдове и нерви, фиксиране на костни фрактури с метални конструкции и др. В мирно време реконструктивно-възстановителните операции обикновено са неразделна част от първичната хирургична обработка на раните. Операцията завършва с инфилтрация на стените на раната с антибиотични разтвори, дренаж.Препоръчително е активно да се аспирира секретът от раната с помощта на силиконови перфорирани тръби, свързани с вакуумни устройства. Активната аспирация може да бъде допълнена чрез напояване на раната с антисептичен разтвор и налагане на първичен шев върху раната, което е възможно само при постоянно наблюдение и лечение в болница.
Най-съществените грешки в хирургично лечение на рани: прекомерно изрязване на непроменена кожа в областта на раната, недостатъчна дисекция на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълно изрязване на нежизнеспособни тъкани, недостатъчна постоянство в търсене на източника на кървене, плътна тампонада на рана с цел хемостаза, използването на марлени тампони за дрениране на рани.
Вторичен дебридмансе извършва в случаите, когато първична обработкане даде ефект. Индикации за вторични хирургично лечение на раниса развитието на инфекция на раната (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинени от забавено отделяне на тъкани, гнойни ивици, абсцес или флегмон в близост до раната. Обемът на вторичната хирургична обработка на раната може да бъде различен. Пълен дебридман гнойна ранапредполага изрязването му в здравите тъкани. Често обаче анатомичните и оперативни условия (опасност от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) позволяват само частично хирургично лечение на такава рана. Когато възпалителният процес се локализира по канала на раната, последният се отваря широко (понякога с допълнителна дисекция на раната), натрупването на гной се отстранява и огнищата на некрозата се изрязват. За допълнителна рехабилитация на раната се третира с пулсираща струя антисептик, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и вакуумиране. Впоследствие се използват протеолитични ензими, въглеродни сорбенти в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. След пълно почистване на раната, добро развитиегранулации, наслагването е приемливо вторични шевове.С развитието на анаеробна инфекция вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Обработката на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.
Дренажната система позволява в следоперативния период да се измие кухината на раната с антисептици и активно да се дренира раната, когато е свързана вакуумна аспирация (виж фиг. Отводняване). Активният аспирационно-промивен дренаж на раната може значително да намали времето за нейното заздравяване.
Лечението на рани след тяхното първично и вторично хирургично лечение се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно лечение на ранени в условия на гнотобиологична изолация (вж. Антибактериална управлявана среда), а при анаеробна инфекция – с използване на хипербарна кислородна терапия.
Библиография:Давидовски И.В. Огнестрелна рана на човек, т. 1-2, М., 1950-1954; Дерябин И.И. и Алексеев А.В. Хирургично лечение на рани, BME, т. 26, стр. 522; Долинин В.А. и Бисенков Н.П. Операции за рани и наранявания, L., 1982; Кузин М.И. и др. Рани и инфекция на рани, М., 1989.
Лечението на пресни рани започва с предотвратяване на инфекция на раната, т.е. с прилагането на всички мерки за предотвратяване на развитието на инфекция.
Всяка случайна рана е предимно заразена, т.к. микроорганизмите в него се размножават бързо и предизвикват нагнояване.
Случайна рана трябва да бъде дебридмана. В момента се използва за лечение на случайни рани оперативен методлечение, т.е. първична хирургична обработка на рани. Всяка рана трябва да бъде подложена на PST на раната.
Чрез PST рани може да се реши една от следните 2 задачи:
1. Превръщането на бактериално замърсена случайна или бойна рана в практически асептична хирургична рана („стерилизиране на раната с нож“).
2. Трансформация на рана с по-голяма площ на увреждане на околните тъкани в рана с малка площ на увреждане, по-опростена по форма и по-малко бактериално замърсена.
Хирургично лечение на рани - това е хирургична интервенция, която се състои в широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната. Има два вида хирургично лечение на рани - първично и вторично.
Първична хирургична обработка на раната - първата хирургична интервенция при увреждане на тъканите. Първичната хирургична обработка на раната трябва да бъде едноетапна и изчерпателна. Произведено на 1-вия ден след нараняването, нарича се рано, на 2-рия ден - забавено, след 48 чот момента на нараняване - късно.
Разграничете следните видовехирургично лечение на рани:
· Тоалетна за рани.
пълно изрязване на раната в асептични тъкани, което, ако е успешно, позволява раната да заздравее под конците чрез първично напрежение.
Дисекция на рани с изрязване на нежизнеспособни тъкани, което създава условия за неусложнено заздравяване на рани с вторично намерение.
Тоалетна за рани се извършва при всякакви рани, но като независима мярка се извършва при малки повърхностни порезни рани, особено по лицето, по пръстите, където обикновено не се използват други методи. Под тоалетна на раната се разбира почистване с помощта на марля, навлажнена с алкохол или друг антисептик, ръбовете на раната и нейната обиколка от мръсотия, отстраняване на полепнали чужди частици, смазване на краищата на раната с йодонат и нанасяне асептична превръзка. Моля, имайте предвид, че при почистване
по обиколката на раната, движенията трябва да се правят от раната навън, а не обратното, за да се избегне въвеждането на вторична инфекция в раната. Пълно изрязване на раната с налагане на първичен или първичен отложен шев върху раната (т.е. извършва се операция - първична хирургична обработка на рани ). Ексцизията на раната се основава на доктрината за първичната инфекция на случайна рана.
Етап 1- изрязване и дисекция на ръбовете и дъното на раната в здравите тъкани. Трябва да се отбележи, че не винаги изрязваме раната, но почти винаги я изрязваме. Извършваме дисекция в случаите, когато е необходимо да се ревизира раната. Ако раната е разположена в областта на големи мускулни маси, например: на бедрото, тогава всички нежизнеспособни тъкани се изрязват, особено мускулите в здравите тъкани заедно с дъното на раната, до 2 см ширина. Това не винаги е възможно да се изпълни и то достатъчно строго. Това понякога се възпрепятства от изкривения ход на раната или функционално важни органи и тъкани, разположени по протежение на канала на раната. Раната след изрязване се измива с антисептични разтвори, извършва се цялостна хемостаза и не трябва да се промива с антибиотици - алергизация.
Етап 2- раната се зашива на слоеве, оставяйки дренажи. Понякога PXO на рана се превръща в доста сложна операция и човек трябва да бъде подготвен за това.
Няколко думи за характеристиките на PST рани, локализирани по лицето и ръката. На лицето и ръката не се прави широка ПСТ на рани, т.к. тези области имат малко тъкан и ние се интересуваме от козметичните съображения след операцията. На лицето и ръката е достатъчно минимално да се освежат ръбовете на раната, да се тоалетират и да се наложи първичен шев. Характеристиките на кръвоснабдяването на тези области позволяват това да се направи. Индикация за PST на рани: По принцип всички пресни рани трябва да бъдат подложени на PST. Но много зависи и от общото състояние на пациента, ако пациентът е много тежък, в състояние на шок, тогава PST се забавя. Но ако пациентът обилно кървенеот раната, след което, въпреки тежестта на състоянието му, се извършва PST.
Когато поради анатомични трудности не е възможно пълното изрязване на ръбовете и дъното на раната, трябва да се извърши дисекция на раната. Дисекцията с нейната съвременна техника обикновено се комбинира с изрязване на нежизнеспособни и очевидно замърсени тъкани. След дисекция на раната става възможно да се ревизира и механично почисти, да се осигури свободно изтичане на секрети, да се подобри кръвообращението и лимфната циркулация; раната става достъпна за аерация и лечебни ефектиантибактериални средства, въведени в
кухина на раната, и особено циркулиращи в кръвта. По принцип дисекцията на раната трябва да осигури нейното успешно зарастване чрез вторично намерение.
Ако пациентът е в състояние на травматичен шок, преди хирургично лечение на раната се провежда комплекс от противошокови мерки. Само при продължително кървене е допустимо незабавно да се извърши хирургичен дебридман, докато се провежда противошокова терапия.
Сила на звука хирургична интервенциязависи от естеството на нараняването. Прободни и порезни рани с незначително увреждане на тъканите, но с образуване на хематоми или кървене, подлежат само на дисекция с цел спиране на кървенето и декомпресия на тъканите. Големи рани, които могат да бъдат обработени без допълнителна дисекция на тъкани (например обширни тангенциални рани), подлежат само на изрязване, сквозни и слепи рани, особено с многокомпонентни костни фрактури, на дисекция и изрязване.
Най-съществените грешки, които се допускат в хода на хирургичното лечение на рани, са прекомерното изрязване на непокътната кожа в областта на раната, недостатъчната дисекция на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълното изрязване на нежизнеспособните. тъкани, недостатъчна постоянство в търсене на източника на кървене, плътна тампонада на раната с цел хемостаза, използване на марлени тампони за дрениране на рани.
Време на PST рани.
Най-оптималното време за PST е първите 6-12 часа след нараняване. Колкото по-рано пристигне пациентът и колкото по-рано се извърши PST на раната, толкова по-благоприятен е изходът. Това е ранна PST рана. Времеви фактор. Понастоящем те донякъде се отклониха от възгледите на Фридрих, който ограничи периода на PST до 6 часа от момента на нараняване. PST, проведено след 12-14 часа, обикновено е принудително лечение поради късното пристигане на пациента. Благодарение на употребата на антибиотици можем да удължим тези периоди дори до няколко дни. Това е късна PST рана. В случаите, когато PST на раната се извършва късно или не всички нежизнеспособни тъкани са изрязани, тогава първичните конци не могат да бъдат приложени към такава рана или такава рана не може да бъде плътно зашита, но пациентът може да бъде оставен под наблюдение в болницата в продължение на няколко дни и ако състоянието позволява в бъдеще рани, след това го вземете здраво.
Следователно те разграничават:
· Първичен шев когато конецът се прилага веднага след нараняване и PST рани.
· Първичен - забавен шев, когато конецът се прилага 3-5-6 дни след нараняването. Конецът се поставя върху предварително обработената рана до появата на гранули, ако раната е добра, без клинични признаци на инфекция, при общо добро състояние на пациента.
· вторични шевове, които се прилагат не за предотвратяване на инфекция, а за ускоряване на зарастването на инфектирана рана.
Сред вторичните шевове се разграничават:
а) Ранен вторичен шев, насложени 8-15 дни след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с подвижни, нефиксирани ръбове без белези. Гранулатите не се изрязват, ръбовете на раната не се мобилизират.
Б) Късен вторичен шев след 20-30 дни и по-късно след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с развитие на белег след изрязване на ръбовете на белега, стените и дъното на раната и мобилизиране на краищата на раната.
PST рани не се извършват:
а) с проникващи рани (например огнестрелни рани)
б) за малки, повърхностни рани
в) при рани по ръката, пръстите, лицето, черепа раната не се изрязва, а се прави тоалет и се налагат шевове.
Г) при наличие на гной в раната
д) в случай, че пълното изрязване е невъзможно, когато съставът на стените на раната включва анатомични образувания, чиято цялост трябва да бъде запазена (големи съдове, нервни стволове и др.)
е) ако пострадалият е в шок.
Вторичен дебридман се извършва в случаите, когато първичното лечение не работи. Показания за вторично хирургично лечение на раната са развитието на инфекция на раната (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинен от забавено отделяне на тъкани, гнойни ивици, абсцес или флегмон в близост до раната.
Обемът на вторичната хирургична обработка на раната може да бъде различен. Пълното хирургично лечение на гнойна рана включва нейното изрязване в здравите тъкани. Често обаче анатомичните и оперативни условия (опасност от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) позволяват само частично хирургично лечение на такава рана. Когато възпалителният процес се локализира по канала на раната, последният се отваря широко (понякога с допълнителна дисекция на раната), натрупването на гной се отстранява и огнищата на некрозата се изрязват. За допълнителна рехабилитация на раната се третира с пулсираща струя антисептик, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и вакуумиране. Впоследствие се използват протеолитични ензими, въглеродни сорбенти в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. След пълно почистване на раната, при добро развитие на гранулациите, могат да се наложат вторични конци. С развитието на анаеробна инфекция вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Обработката на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.
Дренажната система позволява в постоперативния период да се измие кухината на раната с антисептици и активно да се дренира раната, когато е свързана вакуумна аспирация. Активният аспирационно-промивен дренаж на раната може значително да намали времето за нейното заздравяване.
По този начин първичното и вторичното хирургично лечение на рани има свои собствени показания за изпълнение, време и обхват на хирургическа интервенция.
Лечението на рани след тяхното първично и вторично хирургично лечение се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно лечение на ранени в условия на гнотобиологична изолация (вижте и в случай на анаеробна инфекция - използвайки хипербарна кислородна терапия
Сред усложненията на раните сарано:увреждане на органи, първично кървене, шок (травматичен или хеморагичен) и по късно:сероми, хематоми, ранно и късно вторично кървене, ранева инфекция (пиогенна, анаеробна, еризипел, генерализиран - сепсис), дехисценция на рани, усложнения от белези (хипертрофични белези, келоиди)
До раноусложненията включват първично кървене, наранявания на жизненоважни органи, травматичен или хеморагичен шок.
До късноусложненията включват ранно и късно вторично кървене; серомите са натрупвания на ексудат от рани в кухини на раната, които са опасни с възможността за нагнояване. С образуването на серома е необходимо да се осигури евакуация и изтичане на течност от раната.
Раневи хематомиобразувани в рани затворен с шев, поради непълен контрол на кървенето по време на операция или в резултат на ранно вторично кървене. Причините за такова кървене могат да бъдат повишения кръвно наляганеили смущения в системата за хемостаза при пациента. Хематомите от рани също са потенциални
огнища на инфекция, освен това, притискайки тъканите, водят до тяхната исхемия.
Хематомите се отстраняват чрез пункция или отворена ревизия на раната.
Некроза на околните тъкани- развиват се в нарушение на микроциркулацията в съответната област по време на хирургична травматизация на тъканите, неправилно зашиване и др. Мокра некрозакожата трябва да бъде отстранена поради опасността от тяхното гнойно сливане. Повърхностните сухи кожни некрози не се отстраняват, тъй като те играят защитна роля.
инфекция на раната- развитието му се улеснява от некроза, чужди тела в раната, натрупване на течност или кръв, нарушено локално кръвоснабдяване и общи фактори, влияещи върху хода на раневия процес, както и високата вирулентност на микрофлората на раната. Разграничаване на пиогенна инфекция, която се причинява от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa, колии други аероби. Анаеробната инфекция, в зависимост от вида на патогена, се разделя на неклостридиална и клостридиална анаеробна инфекция (газова гангрена и тетанус). Еризипелът е вид възпаление, причинено от стрептококи и др. Вирусът на бяс може да проникне в тялото чрез ухапани рани. При генерализиране на инфекция на раната може да се развие сепсис.
Възниква разминаване на краищата на ранитеако има местни или общи фактори, които възпрепятстват заздравяването, и ако конците са отстранени твърде рано. При лапаротомия дивергенцията на раната може да бъде пълна (евентрация - изход на вътрешните органи), непълна (целостта на перитонеума се запазва) и скрита (кожният шев се запазва). Разминаването на краищата на раната се елиминира чрез операция.
Усложнения от белези на раниможе да бъде под формата на образуване на хипертрофични белези, които се появяват с тенденция към прекомерно образуване на белези и по-често, когато раната е разположена перпендикулярно на линията на Langer, и келоиди, които за разлика от хипертрофичните белези имат специална структура и се развиват извън границите на раната. Подобни усложнения водят не само до козметични, но и до функционални дефекти. Хирургична корекциякелоидите често водят до влошаване на местния статус.
За да се избере адекватна стратегия за лечение при описание на състоянието на раната, е необходима цялостна клинична и лабораторна оценка на много фактори, като се вземат предвид:
Локализация, размер, дълбочина на раната, захващане на подлежащи структури като фасции, мускули, сухожилия, кости и др.
Състоянието на ръбовете, стените и дъното на раната, наличието и вида на некротична тъкан.
Количество и качество на ексудат (серозен, хеморагичен, гноен).
· ниво микробно замърсяване(засяване). Критичното ниво е стойността от 105 - 106 микробни тела на 1 грам тъкан, при която се прогнозира развитието на инфекция на раната.
Времето, изминало от нараняването.
Подобна информация.