Възпаление на следоперативна рана МКБ 10. Ранни усложнения на следоперативни рани
Верига в класификация:
1 Класове на ICD-10
2 Травми, отравяния и някои други последици от външни причини
Диагнозата с код S00-T98 включва 21 квалифициращи диагнози (заглавия на МКБ-10):
- S00-S09 - Наранявания на главата
Съдържа 10 блока от диагнози.
Включени: наранявания: . ухо. очи. лице (всяка част). венците. челюсти. области на темпоромандибуларната става. устната кухина. небе. периокуларна област. скалп. език. зъб - S10-S19 – Наранявания на врата
Съдържа 10 блока от диагнози.
Включени: наранявания: . задната част на врата. супраклавикуларна област. гърлото. - S20-S29 – Наранявания на гръдния кош
Съдържа 10 блока от диагнози.
Включени: наранявания: . млечна жлеза. гръден кош (стени). интерскапуларна област. - S30-S39 - Травми на корема, долната част на гърба, лумбална областгръбнака и таза
Съдържа 10 блока от диагнози.
Включени: наранявания: . коремна стена. анус. глутеална област. външни полови органи. страна на корема. областта на слабините. - S40-S49 – Травми на раменния пояс и рамото
Съдържа 10 блока от диагнози.
Включени: наранявания: . подмишница. скапуларна област. - S50-S59 – Травми на лакътя и предмишницата
Съдържа 10 блока от диагнози.
Изключено: двустранно нараняване на лакътя и предмишницата (T00-T07) термично и химически изгаряния(T20-T32) измръзване (T33-T35) наранявания: . ръце на неопределено ниво (T10-T11). китки и ръце (S60-S69) ухапване или ужилване от отровно насекомо (T63.4). - S60-S69 – Наранявания на китката и ръката
Съдържа 10 блока от диагнози.
Изключени: двустранни наранявания на китката и ръката (T00-T07) термични и химични изгаряния (T20-T32) измръзване (T33-T35) наранявания на ръцете на неуточнено ниво (T10-T11) ухапване или ужилване от отровно насекомо (T63.4) . - S70-S79 - Местни наранявания тазобедрена ставаи бедрата
Съдържа 10 блока от диагнози.
Изключени: двустранни наранявания на тазобедрената става и бедрото (T00-T07) термични и химични изгаряния (T20-T32) измръзване (T33-T35) наранявания на краката на неуточнено ниво (T12-T13) ухапване или ужилване от отровно насекомо (T63.4). - S80-S89 – Травми на коляното и подбедрицата
Съдържа 10 блока от диагнози.
Включени: фрактура на глезена и глезена. - S90-S99 – Наранявания в областта на глезена и стъпалото
Съдържа 10 блока от диагнози.
Изключено: двустранно нараняване на глезена и стъпалото (T00-T07) термични и химични изгаряния и корозия (T20-T32) фрактура на глезена и глезена (S82.-) измръзване (T33-T35) наранявания на долния крайник при неуточнено ниво (T12-T13) ухапване или ужилване от отровно насекомо (T63.4). - T00-T07 - Наранявания, включващи множество области на тялото
Съдържа 8 блока от диагнози.
Включени: двустранни наранявания на крайниците с еднакви нива на нараняване, включващи две или повече области на тялото, класифицирани в категории S00-S99. - T08-T14 - Нараняване на неуточнена част от тялото, крайник или област на тялото
Съдържа 7 блока от диагнози.
Изключени: термични и химически изгаряния (T20-T32) измръзване (T33-T35) наранявания, включващи няколко области на тялото (T00-T07) ухапване или ужилване от отровно насекомо (T63.4). - T15-T19 - Последици от проникване чуждо тялопрез естествени отвори
Съдържа 5 блока диагнози.
Изключено: чуждо тяло: . случайно оставен в хирургична рана (T81.5) . при прободна рана - вижте отворена рана по област на тялото. неуспешен в меки тъкани(M79.5) . треска (цепка) без голяма отворена рана - вижте повърхностна рана по област на тялото. - T20-T32 - Термични и химически изгаряния
Съдържа 3 блока от диагнози.
Включва: изгаряния (термични), причинени от: . електрически нагревателни уреди. токов удар. пламък. триене. горещ въздух и горещи газове. горещи предмети. мълния. радиационни химически изгаряния [корозия] (външни) (вътрешни) попарване. - T33-T35 - Измръзване
Съдържа 3 блока от диагнози.
Изключва: хипотермия и други ефекти от излагане на ниски температури (T68-T69). - T36-T50 - Отравяне с лекарства, лекарства и биологични вещества
Съдържа 15 диагностични блока.
Включени: калъфи: . предозиране на тези вещества. неправилно дозиране или погрешно прилагане на тези вещества. - T51-T65 — Токсичен ефектвещества, предимно за немедицински цели
Съдържа 15 диагностични блока.
Изключва: химически изгаряния (T20-T32) локални токсични ефекти, класифицирани другаде (A00-R99) респираторни нарушенияпоради излагане на външни агенти (J60-J70). - T66-T78 - Други и неуточнени ефекти от външни причини
Съдържа 10 блока от диагнози. - T79-T79 - Някои ранни усложнения от наранявания
Съдържа 1 блок от диагнози. - T80-T88 Усложнения от хирургични и терапевтични интервенции, некласифицирани другаде
Съдържа 9 блока от диагнози. - T90-T98 - Последици от наранявания, отравяния и други ефекти от външни причини
Съдържа 9 блока от диагнози.
Диагнозата не включва:
- родова травма (P10-P15)
- акушерска травма (O70-O71)
Обяснение на заболяването с код S00-T98 в указателя MBK-10:
В този клас секцията с етикет S се използва за кодиране различни видовенаранявания, свързани с определена област на тялото, а разделът с буквата Т е за кодиране на множество наранявания и наранявания на отделни неуточнени части на тялото, както и отравяния и някои други последици от външни причини.
В случаите, когато заглавието показва множественото естество на нараняването, връзката „c“ означава едновременно увреждане на двете посочени области на тялото, а връзката „и“ означава както едната, така и двете области.
Принципът на кодиране на множество наранявания трябва да се прилага възможно най-широко. Комбинираните рубрики за множество наранявания се дават за използване, когато няма достатъчно подробности за естеството на всяко отделно нараняване или за първични статистически разработки, когато е по-удобно да се регистрира единичен код; в други случаи всеки компонент на нараняването трябва да се кодира отделно. Освен това е необходимо да се вземат предвид правилата за кодиране на заболеваемостта и смъртността, посочени в том 2.
Блоковете на раздел S, както и заглавията T00-T14 и T90-T98 включват наранявания, които на ниво трицифрени заглавия се класифицират по вид, както следва:
Повърхностна травма, включително:
абразия
воден мехур (нетермичен)
контузия, включително кръвонасядане, кръвонасядане и хематом
травма от повърхностно чуждо тяло (отломка) без голяма отворена рана
ухапване от насекомо (неотровно)
Отворена рана, включително:
ухапан
нарязани
разкъсана
нарязан:
. NOS
. с (проникващо) чуждо тяло
Фрактура, включително:
. затворен: . натрошен). депресиран). говорител). разделяне). непълна). засегнати) със или без забавено заздравяване. линеен). маршируване). просто). с изместване) на епифизата). спираловидна
. с дислокация
. с офсет
Фрактура:
. отворено: . труден ) . заразен). огнестрелно оръжие) със или без забавено зарастване. с точкова рана). с чуждо тяло)
Изключено: фрактура: . патологичен (M84.4) . с остеопороза (M80.-) . стрес (M84.3) неправилно срастване (M84.0) несрастване [фалшива става] (M84.1)
Изкълчвания, навяхвания и пренапрежение на капсулно-лигаментния апарат на ставата, включително:
раздяла)
празнина)
опъвам, разтягам)
пренапрежение)
травматичен: ) ставен (капсулен) лигамент
. хемартроза)
. късам)
. сублуксация)
. празнина)
Увреждане на нервите и гръбначен мозък, включително:
пълно или непълно увреждане на гръбначния мозък
нарушаване на целостта на нервите и гръбначния мозък
травматичен:
. трансекция на нерв
. хематомиелия
. парализа (преходна)
. параплегия
. квадриплегия
Щета кръвоносни съдове, включително:
раздяла)
дисекция)
късам)
травматични: ) кръвоносни съдове
. аневризма или фистула (артериовенозна)
. артериален хематом)
. празнина)
Увреждане на мускулите и сухожилията, включително:
раздяла)
дисекция)
разкъсване) мускули и сухожилия
травматично разкъсване)
смачкване [смачкване]
Травматична ампутация
Нараняване вътрешни органи, включително:
от взривна вълна)
натъртване)
мозъчни наранявания)
смачкване)
дисекция)
травматични (и): ) вътрешни органи
. хематом)
. пункция)
. празнина)
. късам)
Други и неуточнени наранявания
Този клас съдържа следните блокове:
- S00-S09 Наранявания на главата
- S10-S19 Наранявания на врата
- S20-S29 Наранявания на гръдния кош
- S30-S39 Травми на корема, долната част на гърба, лумбалните прешлени и таза
- S40-S49 Травми на раменния пояс и рамото
- S50-S59 Травми на лакътя и предмишницата
- S60-S69 Наранявания на китката и ръката
- S70-S79 Травми на тазобедрената става и бедрото
- S80-S89 Травми на коляното и подбедрицата
- S90-S99 Наранявания в областта на глезена и стъпалото
- T00-T07 Наранявания, включващи множество области на тялото
- T08-T14 Нараняване на неуточнена част от тялото, крайник или област на тялото
- T15-T19 Последици от проникване на чуждо тяло през естествени отвори
- T20-T32 Термични и химически изгаряния
- T33-T35 Измръзване
- T36-T50 Отравяне с лекарства, лекарства и биологични вещества
- T51-T65 Токсични ефекти на вещества, главно за немедицински цели
- T66-T78 Други и неуточнени ефекти от външни причини
- T79 Някои ранни усложнения от нараняване
- T80-T88 Усложнения от хирургични и терапевтични интервенции, некласифицирани другаде
- T90-T98 Последици от наранявания, отравяния и други ефекти от външни причини
В повечето случаи това се дължи на усложнение след операция, което се нарича "Seroma". Разбира се, след операцията не трябва да има уплътнения или образувания в областта на шева. 2. Дългосрочната серома може да доведе до образуване на някакъв вид лигавица, както върху кожно-мазнината, която се отделя, така и върху предната коремна стена. Изобретението се отнася до медицината, по-специално до лечението на "незначително" следоперативно усложнение - серома при големи и гигантски следоперативни вентрални хернии.
Локалните усложнения в областта на следоперативната рана не са толкова редки, но за щастие протичат в по-голямата си част без сериозни последствия. Често има болка и зачервяване в областта на следоперативния шев. Трябва да разберете как правилно да лекувате конците след операцията. Мокрещите шевове може да нямат нищо общо с възпалението. В някои случаи в следоперативната област се развива така наречената серома, което означава локално натрупване на серозна течност.
Ако се подозира развитие на серома, на втория или третия ден след операцията серозният секрет от раната се евакуира веднъж (по-рядко два пъти), след което образуването на серома завършва. Много често пациентите, претърпели операция, интересувам се от въпроса как да се грижа за следоперативните конци, така че да не се възпаляват и да се лекуват възможно най-бързо.
Изобретението се отнася до хирургията и може да се използва за лечение на серома. Едно от усложненията, срещани по време на вентропластиката, е натрупването на серозна течност в областта на хирургическата рана, което се определя от хирурзите като "серома".
На практика има многобройни начини за предотвратяване и лечение на това усложнение, което се състои в стремежа да се премахнат кухините и джобовете на раната в областта на вентропластиката. Пластичната хирургия на предната коремна стена е високоефективна интервенция, но при определени условия може да доведе до развитие на опасни усложнения.
Този период обаче може да се разшири с развитието локални усложнения, което в крайна сметка е изпълнено с развитие на хипостатична пневмония и дори тромбоемболия белодробна артерия. По този начин, по време на липосукция в страничната област на корема и хълбоците, натискът върху тези области води до ясно движение на ексудат от раната в основната рана през каналите, образувани от канюлата.
Шевът се намокря след операцията
Поради факта, че повърхностите на раната, разделени от течност, остават подвижни и не растат заедно, дренираната кухина бавно се запълва с гранули. Въпреки това е много често да видите бучка под конеца след операция.
Това е образувание в кухината, което е изпълнено с лимфа. За да се избегне това, е необходимо да се третира областта на следоперативната рана с антисептик. В този случай е по-добре да използвате антисептик на водна основа, а не на алкохолна основа. | Повече ▼ сериозно усложнениеако след операцията се е образувало уплътнение под шева - фистула. IN медицинска практикафистула възниква в резултат на нагнояване на белези след операция.
В резултат на тази операция на мъжа се появи огромен израстък на корема, който достигаше 20-30 см. По правило серомата не боли.
Азбучен индекс на заболяванията по МКБ-10. Част 3
Само в редки случаи, когато обемът на серозната течност е голям, може да се появи болка. Доста често поради това серомата остава неразпозната за дълго време.
Отстраняване на ингвинална херния - всички характеристики на процедурата - Усложнения
В 90% от случаите това е достатъчно. В някои особено упорити случаи може да са необходими 10, 15, а понякога и повече пункции. В този случай хирургът инсталира дренаж с активна аспирация. В същото време е необходимо да се извърши лечение с лекарства. Такива методи за превенция могат значително да намалят риска от образуване на серома.
Ранни усложнения на следоперативни рани
По време на операцията се оказа, че в долната част на корема няма сливане на подкожна мазнина с мускулите на коремната стена. В резултат на това се образува изолирана кухина с малко количество серозна течност. Такава кухина може да съществува много дълго време. В някои случаи (травма, хипотермия и др.) Количеството течност може да се увеличи, което се възприема от пациентите като уголемяване на корема.
Дългосрочното съществуване на серома води до факта, че тази кухина никога не зараства, което води до известна подвижност на кожата спрямо предната коремна стена. 3. Дългосрочната серома може да доведе до деформация на кожно-мазнината, изтъняване на подкожната мастна тъкан, което в крайна сметка ще влоши естетичния резултат от операцията. Ранни усложненияследоперативните рани са под формата на серома, лигатурни фистули, дехисценция на ръбовете на раната, нагнояване на раната, инфилтрация, хематом и кървене.
В този случай раната трябва да бъде покрита със стерилна превръзка, която е навлажнена с антисептичен разтвор. Всички ранни усложнения на постоперативните рани са придружени от болкови синдроми, човек развива безсъние, психични разстройства и може да се наложи повторна операция. И почти навсякъде е едно и също нещо: оплаквания, клинична картина, операция, възможни усложненияслед нея. Е, почти всичко. Написано е в повечето случаи като в учебник за студенти и лекари.
Развитието на такова следоперативно усложнение е по-характерно за дебели хорас прекомерно развита мастна тъкан. Получената серома външно се проявява като освобождаване на сламеноцветна течност от следоперативната рана. На първо място, най-важното в постоперативен период– поддържане на раната чиста. В лечебните заведения раните се третират с кожни антисептици.
Целта на настоящото изобретение е да повиши ефективността на хирургичното лечение на следоперативни вентрални хернии чрез ефективно лечение на следоперативно усложнение на рана. Това усложнение се среща при до 30% от пациентите, които са претърпели операция с голямо отлепване на подкожната тъкан. Лечението на усложненията отнема много време, което удължава периода на рехабилитация и влошава резултатите от хирургичното лечение.
Основната причина за развитието на серома е образуването по време на операцията на обширни раневи повърхности, които не прилягат плътно една към друга и се изместват по време на движения. Образуването му се дължи на факта, че по време на операцията се пресичат лимфните капиляри и изтичащата от тях лимфа се натрупва под рехавата подкожна мазнина. Важна роляЛипосукцията през стената на основната рана (по време на абдоминопластика) също може да играе роля в развитието на серома.
Прочетете също:
Бележка за пациента след операция
Има ли нужда от престой в реанимация?
Много често пациентите ме питат дали не трябва да са в реанимация, много дори настояват да бъдат под интензивно наблюдение. Най-общо отговорът може да се даде по следния начин: при пациенти с висок риск следоперативни усложненияот сърцето, белите дробове, нервна системаПрепоръчително е да останете в интензивното отделение. При пациенти, които не са обременени съпътстващи заболявания, в случай, че общата анестезия е спокойна и пациентът я понася добре, престоят в интензивното отделение може да отнеме няколко часа.
Кога се възстановява общото здраве?
На 2-рия ден след операцията препоръчвам внимателно да седнете в леглото и да станете. Ако ви се вие свят, по-добре е да останете в леглото. Ако здравето ви позволява, трябва да се движите внимателно. На втория ден след операцията можете самостоятелно да посетите тоалетната и да се движите из отделението. До 3-4 дни здравето ви е почти напълно възстановено.
Колко неприятна може да бъде болката след операция?
В покой пациентите обикновено съобщават за дискомфорт. Може да има болка при движение. Може да бъде грубо при внезапни движения.
Как се извършва облекчаване на болката след операция?
През първия ден след операцията наркотичните лекарства се прилагат на всеки няколко часа. На 2-3 ден предписвам силни болкоуспокояващи, обикновено следобед и вечер.
Мога ли да използвам собствените си болкоуспокояващи?
Да, можеш. Единственото изключение е аспиринът. Ако сте го приемали преди операцията, можете да продължите, ако не, тогава не можете да го приемате без моята рецепта. Аспиринът е лекарство, което предизвиква повишено кървене и това може да доведе до синини.
Какво можете да ядете след операция?
Няма диетични ограничения, породени от самата интервенция. Ако имате хронични заболявания като камъни в жлъчката и хроничен холецистит, и сте спазвали диета, тогава, разбира се, трябва да продължите да я спазвате. Определено трябва да следвате диета, ако имате диабет. IN в такъв случай, смятам, че не трябва да има отстъпки.
Кога се отстранява дренажът?
Дренажът се отстранява 3-4 дни след операцията. Дренажът Unovac може да бъде отстранен 3-4 седмици след операцията.
Защо се натрупва течност в раната?
По време на операцията те се пресичат лимфни пътища, поради което лимфата навлиза директно в раната.
Международна класификация на болестите
Отнема време, докато тъканите постепенно започнат да елиминират течността сами, така че пункциите могат да се извършват след операцията.
Какво да направите, ако се натрупа течност след изписването?
Обикновено препоръчвам да посетите местния лекар или медицинска сестра за пункция (препоръките за това обикновено са на гърба на извлечението). Ако тази процедуране е възможно или пациентът може да дойде за превръзки - предписвам превръзки в нашето отделение.
Как да лекуваме рана след операция?
Не е необходимо специално лечение на белега след изписването. За да омекотите белега или да премахнете коричките, можете да използвате бебешки крем. За да намалите белега, можете да използвате Контрактубекс гел.
Какво е фенестрация („дупка“)?
При обилно натрупване на течност в раната (повече от 200 ml на ден) или наличие на инфекция се препоръчва отворен дренаж - правене на дупка в кожата на аксиларната област. Натрупаната течност се евакуира навън. В продължение на 3-4 седмици е необходимо да поддържате областта на подмишниците чиста и да поставите чиста (не непременно стерилна) пелена.
Следоперативна серома
Серомите са натрупвания на серозен излив в подкожна тъканзашита рана под формата на кухина.
При пациенти със затлъстяване, особено когато в процес хирургична интервенциявъзниква тежко увреждане или отделяне на подкожна мастна тъкан от мускулния апоневротичен слой на голяма площ; в раната може да се образува кухина, пълна със сламеноцветна течност. Това е свързано с голяма травма на меките тъкани, включително лимфните съдове.
Следоперативен шев серома - клинична картина
Клинично серомата се проявява във факта, че 2-3 дни след операцията пациентите започват да се оплакват от дискомфорт в областта на раната, понякога се появява лека болка и периодично субфебрилна температура. При палпация се определя практически безболезнен инфилтрат над апоневрозата.
Наличието на инфилтрат в областта на раната е абсолютна индикация за неговата ревизия: отстраняват се 1-2 кожни шева над инфилтрата, краищата на раната се раздалечават с пинсети или скоба и съдържанието на раната се евакуира.
Причини и лечение на нагнояване на рани след операция
Серомната кухина се дренира с гумена лента за 1-2 дни. За да се предотврати развитието на инфекция на раната, се предписва антибиотична терапия за кратко време.
- внимателно зашиване на раната на коремната стена без оставяне на джобове;
- различни видове вакуумни дренажи, включително активна аспирация на отделянето от раната по Redon (дренаж на акордеон);
- нанесете притискаща превръзка или тежест върху областта на раната (торба с пясък) за няколко часа.
Честотата на септичните усложнения на следоперативните рани до голяма степен се определя от наличието на първоначална инфекция.
Групи хирургични интервенции
За да се предскаже обективно инфекцията на следоперативната рана, редица автори (G.K. Vandyaev, 1985; M.I. Kuzin et al. 1986) разделят всички хирургични интервенции на четири групи: „чисти“, „условно чисти“, „замърсени“, „мръсни“ .
„Чистите“ операции не са придружени от отваряне на кухи органи, когато няма реална опасност от замърсяване на раната: неусложнена херния, отстраняване доброкачествени туморимеки тъкани, селективна проксимална ваготомия и др. Честотата на септичните усложнения е 1,5-2%.
„Условно чистите“ операции са придружени от отваряне на лумена на кухи органи, но тяхното съдържание не се излива в коремната кухина: стомашна резекция, ваготомия с дренажни операции и прилагане на билиодигестивни анастомози. Честотата на септичните усложнения е 4-10%.
„Замърсените“ операции включват дисекция на възпалена тъкан (без наличие на гной) или са придружени от отваряне на кухи органи, когато съдържанието им навлезе в коремната кухина. Честотата на септичните усложнения е 15-20%.
„Мръсните“ операции са хирургични интервенции при проникващи (открити) коремни наранявания, перфорации на кухи органи и гнойно-деструктивни процеси. Честотата на септичните усложнения е 20-40%.
Трябва да се отбележи, че гнойно-възпалителните усложнения на раните в непосредствения следоперативен период са по-често свързани с контактно или лимфогенно разпространение на инфекцията, а в по-късния период - с имплантационно замърсяване (конвационен материал).
Септичните усложнения на раната могат да бъдат открити в серозно-инфилтративен стадий (инфилтрат) или гнойно-некротичен.
Ако има инфилтрат, раната се инспектира с бутонна сонда, на пациентите се предписва интензивна антибактериална терапия, UHF, електрофореза с димексид и се извършва кратък блок с разтвор на новокаин с антибиотици.
В гнойно-септичния стадий на процеса раната се отваря широко, измива се с разтвор на фурацилин или хлорхексидин, подлага се на ултразвукова кавитация, след което се дренира с тръбни дренажи, през които се извършва фракционна промивка на кухината на раната или тампони с Вкарват се хипертоничен (10%) разтвор на натриев хлорид. Провежда се интензивна антибактериална и детоксикираща терапия.
Принципи за профилактика на следоперативни септични усложнения:
- установяване на режим на работа в хирургичния стационар и операционния блок, който осигурява предотвратяване на развитието на болнична инфекция: елиминиране (потискане) на източниците, блокада (прекъсване) на епидемиологичната верига на предаване (пътища на влизане) на болнична инфекция;
- извършване на дейности, които повишават устойчивостта на организма към инфекции;
- подходящо оборудване на болницата и операционния блок;
- редовно наблюдение на спазването на асептиката и антисептиците на всички работни места;
- профилактично използване на антисептици и/или антибиотици: непосредствено преди операцията, непосредствено след операцията и след това, според показанията, антибиотиците се прилагат още 2-3 дни (L.F. Mozheiko, L.K. Malevich, 2000).
Следоперативната евентрация е понижаване на налягането в коремната кухина и излизане на вътрешните органи извън нейните граници поради остро развил се дефект в перитонеума и мускулния апоневротичен слой на коремната стена. Честотата на такива усложнения варира от 0,5 до 2%. Времевата рамка за развитие на евентрации е 5-10 дни след операцията.
Има четири степени на евентрация (O.B. Milonov, K.D. Toskin, V.V. Zhebrovsky, 1990):
степен - подкожна евентрация - отделяне на всички слоеве на коремната стена, с изключение на кожата.
степен - частична евентрация - пълно отделяне на всички слоеве на коремната стена, но вътрешните органи остават в рамките на коремната кухина.
степен - пълна евентрация - пълно отделяне на всички слоеве на коремната стена, раната е изпълнена с вътрешности.
степен - истинска евентрация (евисцерация) - излизане на вътрешностите извън раната на коремната стена.
Фактори, предразполагащи към евентрация:
Често срещани са:старост, затлъстяване, диабет, кахексия, хиповитаминоза, чернодробна цироза, анемия, хипопротеинемия, продължително приложение на хепарин, кортикостероиди, декстрани в следоперативния период;
Местен:перитонит, нагнояване на раната, възпалителни променив зашити тъкани, технически грешки при зашиване на раната.
Произвеждащи (реализиращи) фактори на събития:кашлица, повръщане, чревна пареза, двигателна възбуда, портална хипертония.
Евентрация на вътрешни органи
Въз основа на горното, всички събития на вътрешните органи трябва да бъдат разделени на две групи: асептични и септични. Естествено, такова разделение е много произволно, но това определя преди всичко тактиката за лечение на тази патология.
Асептична евентрация се отнася до разминаването на ръбовете на раната и освобождаването на вътрешностите, когато няма перитонит и очевидни признациинфекция на раната.
Септичната евентрация е свързана с първично нагнояване на раната или вторична инфекция поради развитието на перитонит.
Подкожните евентрации се лекуват консервативно:
- строг режим на легло за 14-15 дни;
- за да предотвратите дехисценция, затегнете краищата на кожната рана с дълги ленти от лейкопласт, който отслабва напрежението;
- поставяне на стегната превръзка на корема (еластичен колан, стегнато бинтиране);
- стимулиране на чревната функция, осигуряване на регулиране на изпражненията;
- корекция на метаболизма, особено протеинов и въглехидратен, витаминен баланс;
- стимулиране на регенерацията.
При асептична форма на частична евентрация пациентите се подлагат на хирургично лечение: ревизия на раната, цялостно измиване с антисептични разтвори, зашиване през всички слоеве на коремната стена. Предпочита се разглобяем шев във формата на осмица.
При септичната форма на частична евентрация пациентите се подлагат на консервативно лечение, което включва цялостна санация на инфектираната кухина на раната, целенасочена антибактериална терапия, детоксикация, повишаване на неспецифичната и имунологична реактивност и устойчивост на организма, въвеждане на пластични и енергийни субстрати (разтвори на аминокиселини, глюкоза) и витамини.
Санирането на гнойната кухина се извършва чрез нейното разширяване (ако е необходимо, премахване на всички конци), изрязване на некротична тъкан, отстраняване на лигатурите, приложени по време на първата операция, и цялостно измиване на раната слаби решенияантисептици (хлорхексидин).
При асептична форма на пълна евентрация пациентите се подлагат на спешна хирургична интервенция. Провежда се интензивна предоперативна подготовка за 2-3 часа Под ендотрахеална анестезия с механична вентилация на фона на мускулни релаксанти се извършва цялостна санация на пролапсирани органи (оментум, бримки). тънко черво), внимателно ги преместете в коремната кухина. Последният се измива с топъл разтвор на фурацилин и се изсушава с помощта на електрическо изсмукване. Ръбовете на раната се изрязват пестеливо: некротична тъкан и стари лигатури. Чрез пункция в коремната кухина се въвеждат 1-2 микроиригатора. Раната се зашива с конци във формата на осмица през всички слоеве, отстъпвайки от ръбовете на 2-3 см. Препоръчва се използването на разтоварващи конци.
За да се намали вътреабдоминалното налягане, се извършва ранна стимулация на чревната подвижност, ако е необходимо, затворена декомпресия на стомаха и тънките черва, дългосрочна епидурална блокада на нивото на горните лумбални сегменти и електрическа стимулация.
Подобни тактики се използват по време на истинска евентрация.
Събития от III и IV степен в гнойна ранаса придружени от широко разпространен перитонит, така че лечението е насочено предимно към спиране на инфекциозния процес в коремната кухина и раната.
В по-голямата част от случаите пациентите се подлагат на хирургично лечение - лапаростомия.
Комбинирана анестезия: епидурална анестезия на ниво долни гръдни сегменти + ендотрахеална инхалационна анестезия с механична вентилация на фона на мускулни релаксанти.
След стандартна обработка и облицовка на хирургичното поле се извършва внимателна санация на пролапсираните органи, разширяване на раната чрез премахване на всички конци, изрязване на некротична тъкан, саниране на коремната кухина и раната. При продължителна декомпресия се извършва назогастрално шиниране на тънките черва и дренаж на стомаха, а при необходимост и шиниране на дебелото черво. Микроиригаторите се вкарват в страничната част на корема и таза за частично приложение на антибиотици или антисептици. Бримките на тънките черва, след като са изпразнени и измити, се покриват с оментум, а отгоре се покриват с големи марлеви салфетки, обилно навлажнени с антисептични разтвори.
След като се отдръпнат на 3-4 см от ръба на раната, през всички слоеве се прекарват дебели синтетични лигатури, фиксиращи салфетките в раната на коремната стена. Установява се поток или фракционно измиване на раната с антисептични разтвори.
Декомпресията на червата се поддържа за 3-4 дни, епидуралната анестезия, която осигурява аналгетичен ефект и релаксация на коремните мускули, за 1-9 дни. На 5-6-ия ден, ако е възможно да се спре перитонитът и инфекцията на раната, ръбовете на раната се събират едновременно или на 2-3 стъпки, осигурявайки заздравяването. Конците се отстраняват приблизително 16-20 дни след съединяването на краищата на раната.
Въз основа на общите и локалните предразполагащи фактори на евентрацията, както и на механизмите, които я осъществяват, може да се прогнозира развитието на това усложнение при редица пациенти.
Следователно предотвратяването на събития на коремните органи е напълно осъществима задача. Предотвратяването на това усложнение се основава на мерки, насочени към повишаване на устойчивостта на организма към хирургична травма, намаляване на реакцията на стрес, стабилизиране на метаболизма и стимулиране на регенеративните процеси.
Необходимо е стриктно да се контролира предписването на лекарства, които инхибират репаративните реакции (глюкокортикоиди, хепарин, фраксипарин, полиглюкин, реополиглюкин и др.).
Следоперативни усложнения
Местни усложнения. Усложненията в областта на хирургичната рана включват кървене, хематом, инфилтрация, нагнояване на раната, отделяне на нейните ръбове с пролапс на вътрешните органи (евентрация), лигатурна фистула, серома.
Кървенето може да възникне в резултат на недостатъчна хемостаза по време на операция, изплъзване на лигатурата от съда или нарушение на кръвосъсирването. Кървенето е спряно известни методикрайна хемостаза (студено приложение върху раната, тампонада, лигиране, хемостатични лекарства), повторна хирургична интервенция, извършена за тази цел.
В тъканите се образува хематом от кръв, идваща от кървящ съд. Разтваря се под въздействието на топлина (компрес, ултравиолетово облъчване (UVR)) и се отстранява чрез пункция или операция.
Инфилтрирайте- това е импрегниране на тъкани с ексудат на разстояние 5-10 см от ръбовете на раната. Причините са инфекция на раната, травматизиране на подкожната мастна тъкан с образуване на зони на некроза и хематоми, неадекватен дренаж на раната при пациенти със затлъстяване и използване на материал с висока тъканна реактивност за зашиване на подкожната мастна тъкан. Клинични признациинфилтрацията се появява на 3-6-ия ден след операцията: болка, подуване и хиперемия на краищата на раната, където се палпира болезнено уплътнение без ясни контури, влошаване на общото състояние, повишаване на телесната температура и появата на други симптоми на възпаление и интоксикация. Възможна е и резорбция на инфилтрата под въздействието на топлина, така че се използва физиотерапия.
Нагнояване на ранатасе развива по същите причини като инфилтрацията, но възпалителните явления са по-изразени. Клиничните признаци се появяват към края на първия - началото на втория ден след операцията и прогресират през следващите дни. В рамките на няколко дни състоянието на пациента се доближава до септично. Ако раната се нагнои, трябва да премахнете шевовете, да разделите краищата й, да освободите гнойта, да дезинфекцирате и дренирате раната.
Eventration- изпъкване на органи през оперативна рана - може да възникне поради различни причини: поради влошаване на регенерацията на тъканите (с хипопротеинемия, анемия, дефицит на витамини, изтощение), недостатъчно силно тъканно зашиване, нагнояване на раната, рязко и продължително повишаване на вътреабдоминалното налягане (с метеоризъм, повръщане, кашлица и др.).
Клиничната картина зависи от степента на евентрацията. Пролапсът на вътрешните органи най-често настъпва на 7-10-ия ден или по-рано, когато рязко увеличениеинтраабдоминално налягане и се проявява чрез разминаване на ръбовете на раната, излизане на органи през нея, което може да доведе до развитие на тяхното възпаление и некроза, чревна обструкция и перитонит.
По време на евентрацията раната трябва да бъде покрита със стерилна превръзка, навлажнена с антисептичен разтвор. В операционната зала под обща анестезия, хирургичното поле и пролапсните органи се третират с антисептични разтвори; последните се изправят, краищата на раната се затягат с ленти от гипс или здрав конечен материал и се укрепват със стегната коремна превръзка и стегната превръзка. На пациента се предписва строг режим на легло за 2 седмици и стимулиране на чревната дейност.
Лигатурна фистуласе появява в резултат на инфекция на нерезорбируем шевен материал (особено коприна) или индивидуална непоносимост към шевния материал от макроорганизма. Около материала се образува абсцес, който се отваря в областта на следоперативния белег.
Клинична изява лигатурна фистулае наличието на фистулен тракт, през който се освобождава гной с парчета лигатура.
При множество фистули, както и при продължителна единична фистула се извършва операция - изрязване на следоперативния белег с фистулен ход. След отстраняване на лигатурата раната заздравява бързо.
Серома- натрупване на серозна течност - възниква поради пресичането на лимфните капиляри, чиято лимфа се събира в кухината между подкожната мастна тъкан и апоневрозата, което е особено изразено при хора със затлъстяване при наличие на големи кухини между тези тъкани.
Клинично серомата се проявява чрез отделяне на сламеноцветна серозна течност от раната.
Лечението на серома, като правило, се ограничава до еднократна или двукратна евакуация на този секрет от раната през първите 2-3 дни след операцията. Тогава образуването на серома спира.
Общи усложнения.
Такива усложнения възникват в резултат на общото въздействие на хирургическата травма върху тялото и се проявяват чрез дисфункция на органни системи.
Най-често след операция се наблюдава болка в областта на следоперативната рана. За да се намали, се предписват наркотични или ненаркотични аналгетици с аналептици за 2-3 дни след операцията или смес от спазмолитици с аналгетици и десенсибилизиращи средства.
Усложнения от нервната система.Често след операция се наблюдава безсъние, много по-рядко се наблюдават психични разстройства. При безсъние се предписват сънотворни. Психичните разстройства се срещат при отслабени пациенти и алкохолици след травматични операции. При развитие на психоза трябва да се създаде индивидуален пост и да се извика дежурен лекар или психиатър. За успокояване на пациентите се извършва пълна анестезия и се използват антипсихотици (халоперидол, дроперидол).
Респираторни усложнения. Бронхит, следоперативна пневмония и ателектаза възникват в резултат на нарушена вентилация на белите дробове, хипотермия и най-често се развиват при пушачи. Преди операцията и в следоперативния период на пациентите е строго забранено да пушат. За да се предотврати пневмония и ателектаза, пациентите се подлагат дихателни упражнения, вибрационен масаж, предписват се масаж на гърдите, вендузи и горчични мазилки, кислородна терапия и се дава полуседнало положение в леглото. Хипотермията трябва да се избягва. За лечение на пневмония се предписват антибиотици, сърдечни лекарства, аналептици и кислородна терапия. Ако се развие тежка дихателна недостатъчност, се прилага трахеостомия или пациентът се интубира с свързан дихателен апарат.
Най-опасен остра сърдечно-съдова недостатъчност- левокамерна или дяснокамерна. При левокамерна недостатъчност се развива белодробен оток, характеризиращ се с появата на тежък задух, фини хрипове в белите дробове, повишена сърдечна честота, спад на артериалното налягане и повишаване на венозното налягане. За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо внимателно да се подготвят пациентите за операция, да се измери кръвното налягане, пулса и да се приложи кислородна терапия.
Според предписанието на лекаря се предписват сърдечни лекарства (коргликон, строфантин), антипсихотици за адекватно попълване на загубата на кръв.
Остра тромбоза и емболияразвиват се при тежко болни пациенти с повишено съсирване на кръвта, наличие на сърдечно-съдови заболявания, разширени венивени За да се предотвратят тези усложнения, краката се превързват. еластични бинтове, прикачете възвишено положениекрайници. След операцията пациентът трябва да започне да ходи рано. Според предписанието на лекаря се използват антитромбоцитни средства (реополиглюкин, трентал), ако кръвосъсирването се увеличи, се предписва хепарин под контрола на времето на съсирване или хепарини с ниско молекулно тегло (фраксипарин, клексан, фрагмин) и се изследват параметрите на коагулограмата.
Усложнения от храносмилателната система.Поради недостатъчна грижа за устната кухина може да се развие стоматит (възпаление на устната лигавица) и остър паротит (възпаление на слюнчените жлези), следователно, за да се предотвратят тези усложнения, е необходима задълбочена хигиена на устната кухина (изплакване с антисептични разтвори и третиране на устната кухина с калиев перманганат, използвайки дъвкаили резени лимон за стимулиране на слюноотделянето).
Опасно усложнение е парезата на стомаха и червата, която може да се прояви като гадене, повръщане, метеоризъм и липса на отделяне на газове и изпражнения. За профилактика в стомаха на пациента се поставя назогастрална сонда, стомахът се промива и стомашното съдържимо се евакуира, а Cerucal или Raglan се прилагат парентерално от първите дни след операцията. Инжектира се в ректума изходна тръба за газ, при липса на противопоказания се използва хипертонична клизма. За лечение на пареза, както е предписано от лекар, прозерин се прилага интравенозно за стимулиране на червата. хипертонични разтворинатриеви и калиеви хлориди, използвайте клизма според Огнев (10% разтвор на натриев хлорид, глицерин, водороден прекис 20,0 ml), извършете перинефрална или епидурална блокада, хипербарна терапия.
Усложнения от пикочно-половата система. Най-честите симптоми са задържане на урина и препълване на пикочния мехур. В същото време пациентите се оплакват от силна болканад утробата. В тези случаи е необходимо да се предизвика уриниране със звука на падаща струя вода и да се нагрее пубисната област. При липса на ефект се извършва катетеризация на пикочния мехур с мек катетър.
За да се предотврати задържане на урина, пациентът трябва да бъде научен да уринира в патица, докато лежи в леглото преди операцията.
Кожни усложнения.Раните от залежаване се развиват по-често при изтощени и отслабени пациенти, с дългосрочно принудително положение на пациента по гръб или трофични разстройства поради увреждане на гръбначния мозък. Превенцията изисква внимателна грижа за кожата, активна позиция в леглото или обръщане на пациента, навременна смяна на бельо и спално бельо. Чаршафите трябва да са без гънки и трохи.
Ефективни са памучно-марлени пръстени, опорен кръг и антидекубитален дюшек. Когато се появят рани от залежаване, се използват химически антисептици (калиев перманганат), протеолитични ензими, средства за заздравяване на рани и изрязване на некротична тъкан.
Време за отстраняване на конците.
Времето за отстраняване на конците се определя от много фактори: анатомичната област, нейната трофика, регенеративните характеристики на тялото, естеството на хирургическата интервенция, състоянието на пациента, неговата възраст, характеристиките на заболяването, наличието на локални усложнения. на оперативната рана.
Когато хирургическата рана зарасне с първично намерение, образуването на следоперативен белег настъпва на 6-16-ия ден, което позволява отстраняването на конците в рамките на тези периоди.
И така, конците се отстраняват след операции:
На главата - на 6-ия ден;
Свързани с малък отвор на коремната стена (апендектомия, херния) - на 6-7-ия ден;
При които се налага широко отваряне на коремната стена (лапаротомия или трансекция) - на 9-12 ден;
На гръден кош(торакотомия) - на 10-14-ия ден;
След ампутация - на 10-14-ия ден;
При възрастни, отслабени и онкологични пациенти поради намалена регенерация - на 14-16-ия ден.
Конците, поставени върху кожата и лигавиците, могат да бъдат отстранени медицинска сестрав присъствието на лекар.
Ретроперитонеален абсцес МКБ 10
Конците се отстраняват с помощта на ножици и пинсети. С помощта на пинсети хванете един от краищата на възела и го издърпайте в обратна посока по линията на шева, докато бяло парче лигатура се появи от дълбините на тъканта. В областта на белия сегмент нишката се пресича с ножица. Отстранените конци се изхвърлят в тава или леген. Областта на следоперативния белег се третира с 1% разтвор на йодонат и се покрива със стерилна превръзка.
Описания на болести
Заглавия
Възпалителен инфилтрат.
Описание
За обозначаване на подобни форми възпалителни заболяванияМного автори използват термините начален флегмон, флегмон в стадий на инфилтрация, които са противоречиви по смисъл или изобщо пропускат описанието на тези форми на заболяването. В същото време се отбелязва, че формите на одонтогенна инфекция с признаци на серозно възпаление на перимаксиларните меки тъкани са чести и в повечето случаи се повлияват добре от лечението.
С навременното започване на рационална терапия е възможно да се предотврати развитието на флегмон и абсцеси. И това е оправдано от биологична гледна точка. Преобладаващото мнозинство възпалителни процеситрябва да завърши и да претърпи инволюция на етапа на подуване или възпалителен инфилтрат. Вариантът с по-нататъшното им развитие и образуването на абсцеси, флегмони е катастрофа, смърт на тъкани, т.е. части от тялото, и когато гнойният процес се разпространява в няколко области, сепсис, често смърт. Ето защо според нас възпалителният инфилтрат е най-честата, най-подходящата и биологично обоснована форма на възпаление. Всъщност често наблюдаваме възпалителни инфилтрати в перимаксиларните тъкани, особено при деца, с пулпит и периодонтит, като ги считаме за реактивни прояви на тези процеси. Варианти на възпалителния инфилтрат са периаденит и серозен периостит. Най-важното нещо за лекаря при оценката и класификацията на тези процеси (поставянето на диагноза) е разпознаването на негнойния стадий на възпалението и правилната тактика на лечение.
Симптоми
Възпалителните инфилтрати възникват както поради контактно разпространение на инфекцията (per continuitatum), така и по лимфогенен път, когато лимфен възел е увреден с по-нататъшна тъканна инфилтрация. Обикновено инфилтратът се развива в продължение на няколко дни. Температурата на пациентите може да бъде нормална или субфебрилна. В засегнатата област се появява подуване и уплътняване на тъканите с относително ясни контури и разпространение в една или повече анатомични области. Палпацията е безболезнена или леко болезнена. Флуктуация не се открива. Кожата в областта на лезията е с нормален цвят или леко хиперемия, донякъде напрегната. Има увреждане на всички меки тъкани в тази област - кожа, лигавица, подкожна мастна тъкан и мускулна тъкан, често няколко фасции, включени в инфилтрата лимфни възли. Ето защо предпочитаме термина възпалителен инфилтрат пред термина целулит, който също се отнася за такива лезии. Инфилтрацията може да се разреши гнойни формивъзпаление - абсцеси и флегмони и в тези случаи трябва да се разглежда като предстадий гнойно възпаление, което не можеше да бъде спряно.
Възпалителните инфилтрати могат да имат травматичен произход. Те са локализирани в почти всички анатомични части на лицево-челюстната област, малко по-често в букалната и областта на дъното на устата. Възпалителните инфилтрати с постинфекциозна етиология са локализирани в субмандибуларната, букалната, паротидно-дъвкателната, субменталната област. Сезонността на появата на заболяването е ясно видима ( есенно-зимен период). Децата с възпалителен инфилтрат често се приемат в клиниката след 5-ия ден от заболяването.
причини
Възпалителните инфилтрати са разнообразни етиологичен факторгрупа. Проучванията показват, че при 37% от пациентите произходът на заболяването е травматичен, при 23% причината е одонтогенна инфекция; в други случаи инфилтрати се появяват след различни инфекциозни процеси. Тази форма на възпаление се наблюдава с еднаква честота във всички възрастови групи.
Лечение
Лечението на пациенти с възпалителни инфилтрати е консервативно. Противовъзпалителната терапия се извършва с помощта на физиотерапевтични средства. Дава изразен ефект лазерно облъчване, превръзки с мехлем Вишневски и алкохол. При нагнояване на възпалителния инфилтрат възниква флегмон. След това харчете операция.
Купете евтини лекарства за хепатит С
Стотици доставчици доставят Sofosbuvir, Daclatasvir и Velpatasvir от Индия в Русия. Но само на малцина може да се вярва. Сред тях е онлайн аптека с безупречна репутация proektgn.com. Отървете се завинаги от вируса на хепатит С само за 12 седмици. Висококачествени лекарства, бърза доставка, най-ниски цени.
Свързани заболявания и тяхното лечение
Описания на болести
Заглавия
Описание
Постхолецистектомичният синдром е синдром на функционално преструктуриране на жлъчната система след операция. То включва нарушена подвижност на сфинктера на Оди (мускулен сфинктер на изхода на общия жлъчен канал в дванадесетопръстника) и нарушена двигателна функция на дванадесетопръстника. Най-често възниква нарушение на тонуса на сфинктера на Оди, като хипотония или хипертония. Постхолецистектомичният синдром обаче включва и състояния, чиито причини не са били елиминирани по време на операцията. Това са камъни, останали в каналите, стенозиращ папилит или стеноза на жлъчните пътища, кисти на жлъчните пътища и други механични препятствия в жлъчните пътища, което можеше да бъде елиминирано по време на операция, но по различни причини остана незабелязано. Повреда може да е настъпила в резултат на операция жлъчните пътища, стеснения и цикатрициални промени в жлъчните пътища. Понякога има непълно отстраняване на жлъчния мехур или патологичен процессе развива в пънчето на канала на жлъчния мехур.
Класификация
Няма общоприета класификация на постхолецистектомичния синдром. По-често в ежедневната практика се използва следната систематизация:
1. Рецидиви на образуване на камъни в общия жлъчен канал (фалшиви и истински).
2. Стриктури на общия жлъчен канал.
3. Стенозиращ дуоденален папилит.
4. Активен адхезивен процес (ограничен хроничен перитонит) в субхепаталното пространство.
5. Жлъчен панкреатит (холепанкреатит).
6. Вторични (жлъчни или хепатогенни) гастродуоденални язви.
Симптоми
* тежест и тъпа болкав десния хипохондриум.
* непоносимост към мазни храни.
* оригване с горчивина.
* сърдечен пулс.
* изпотяване.
причини
Причината за постхолецистектомичен синдром може да бъде заболявания на стомашно-чревния тракт, които са се развили в резултат на дългосрочно съществуване холелитиазакоито продължават и след хирургично лечение. Това са хроничен панкреатит, хепатит, холангит, дуоденит и гастрит. Смята се, че най-честата причина за постхолецистектомичен синдром са камъните в жлъчните пътища. Камъните могат да бъдат неоткрити и оставени в каналите по време на операция или новообразувани. Пациентите се оплакват от болка в десния хипохондриум, която има пароксизмален характер и е придружена или не от жълтеница. По време на атака може да се открие потъмняване на урината. При задържаните камъни първите признаци на заболяването се появяват скоро след оперативно лечение, но новообразуваните камъни отнемат време.
Причината за постхолецистектомичен синдром може да бъде нарушение на тонуса и двигателната функция на дванадесетопръстника или дуоденална обструкция.
Лечение
Лечението на пациенти с постхолецистектомичен синдром трябва да бъде цялостно и насочено към елиминиране на тези функционални или структурни нарушения на черния дроб, жлъчните пътища (канали и сфинктери), стомашно-чревния тракт и панкреаса, които са в основата на страданието и са били причина за консултация с лекар.
Предписват се чести разделни хранения (5-7 пъти на ден), следвайки диета с ниско съдържаниемазнини (40-60 g на ден растителни мазнини), изключване на пържени, пикантни, кисели храни. Дротаверин и мебеверин могат да се използват за облекчаване на болката. В случаите, когато са изпробвани всички лекарствени възможности и няма ефект от лечението, за възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища, хирургично лечение. За премахване на роднина ензимен дефицит, се използва подобряване на храносмилането на мазнините ензимни препаратисъдържащи жлъчни киселини(фестал, панзинорм форте) в средни дневни дози. Наличието на скрити и още по-очевидни нарушения на храносмилането на мазнини предполага продължителна употребаензими както за терапевтични, така и за превантивни цели. Следователно продължителността на курса на лечение е индивидуална. Често отстраняването на жлъчния мехур е придружено от нарушение на чревната биоценоза. За възстановяване на чревната микрофлора първо се предписват антибактериални лекарства лекарства(доксициклин, фуразолидон, метронидазол, интетрикс), кратки курсове от 5-7 дни (1-2 курса). След това се провежда лечение с лекарства, които възстановяват чревния микробен пейзаж, насърчавайки растежа на нормалната микрофлора (например бифидумбактерин, Linex). В продължение на 6 месеца след отстраняване на жлъчния мехур пациентите трябва да бъдат под лекарско наблюдение. БалнеолечениеПрепоръчително е да се препоръча не по-рано от 6-12 месеца след операцията.