Емпирична антибактериална терапия за абдоминална инфекция. Емпирична терапия на нозокомиални инфекции: желания и възможности Оценка на ефективността на антимикробната терапия
Емпиричната антибиотична терапия се основава на данни за полимикробната етиология на абдоминалната инфекция, включваща Е. coli, други ентеробактерии и анаеробни микроорганизми, главно Bacteroides fragilis. Ефективен контрол на тези патогени може да се постигне с помощта на две тактики на антибактериална терапия: комбинирана или монотерапия.
Широкото използване на комбинирани, т.е. при използване на две или повече лекарства, антибактериалната терапия в коремната хирургия е оправдана от следните предпоставки:
- спектърът на антимикробното действие на комбинираната терапия е по-широк, отколкото при използване на един от компонентите на комбинацията;
- комбинацията от антибактериални лекарства създава синергичен ефект срещу слабо чувствителни микроорганизми;
- комбинация от антибактериални агенти блокира или инхибира развитието на бактериална резистентност в процеса на LL
- при комбинирана терапия се намалява рискът от рецидив на заболяването и суперинфекция.
Примери за такива комбинации:
- аминогликозид + ампицилин;
- аминогликозид + пиперацилин или азлоцилин;
- аминогликозид + цефалоспорин I, II;
- аминогликозид + линкомицин (комбинации 1, 3, 4 се комбинират с антианаеробно лекарство от серията имидазол);
- аминогликозид + клиндамицин.
- полимикробна етиология на патологичния процес;
- широко разпространен перитонит;
- тежък сепсис и септичен шок (STS);
- наличието на имунна недостатъчност при хирургичния пациент;
- изолиране на мултирезистентни патогени;
26. |
0 |
7.2006 |
|
|
) |
Принципи на антибактериалната терапия
- появата на вторични екстраабдоминални огнища на инфекция, свързани с нозокомиална инфекция.
Всички аминогликозиди имат изразен нефротоксичен потенциал и употребата им при пациенти в напреднала възраст със съпътстващи бъбречни заболявания и многоорганна дисфункция, характерна за абдоминалния сепсис, е свързана с риск от влошаване на бъбречната недостатъчност. Практикуващите често забравят да коригират дозите според показателите на бъбречната функция, а мониторингът на концентрациите на аминогликозиди не е лесно достъпен за медицинските институции (което е необходимо за еднократна дневна доза).
Предложена е техника за еднократно приложение на аминогликозиди, чието клинично значение се основава на намаляване на натрупването на аминогликозиди в бъбречната тъкан и вътрешното ухо, което намалява риска от нефро- и ототоксичност на тези лекарства. Това показа мета-анализ на наличните данни
ЛК е еднократен прием на дневна доза аминогликозиди /1л
толкова ефективен, колкото конвенционалното приложение, докато честотата на страничните ефекти на антибиотиците е значително намалена (данни от 2002 г.).
Резистентността на болничните бактерии към аминогликозидите нараства всяка година, вкл. в нашата страна, въпреки че чувствителността на Escherichia, дори към гентамицин, остава на доста високо ниво. Нивото на резистентност на E. coli към гентамицин в Русия, според многоцентрово проучване, е 13%, а в Европа не надвишава 7% - дори в страни, които нямат строги политики за употребата на антибиотици (Португалия, Испания). Ситуацията е по-лоша с Klebsiella и още повече с Pseudomonas aeruginosa. В Русия нивото на резистентност на Klebsiella към гентамицин е 58%, в Белгия - 2%, в Португалия - 30%, в Швеция - 1%. В допълнение, аминогликозидните антибиотици не достигат ефективни концентрации в панкреасната тъкан, което прави употребата им при инфектирана панкреатична некроза почти безсмислена. Стандартната употреба на комбинирана терапия с аминогликозиди може да бъде заменена с монотерапия в някои клинични ситуации.
Предимствата на антибактериалната монотерапия са значителни:
49
Коремна хирургична инфекция
- намаляване на риска от неочакван антибиотичен антагонизъм;
- намаляване на риска от взаимодействие с други лекарства;
- намаляване на риска от токсично увреждане на органи;
- намаляване на тежестта върху медицинския персонал.
хирургията стана възможна благодарение на въвеждането на нови широкоспектърни антибактериални лекарства: защитени антипсевдомонадни пеницилини (пиперацилин/тазобактам, тикарцилин/клавуланат), цефалоспорини
- поколение (цефоперазон/сулбактам) и карбапенеми (имипенем/циластатин, меропенем) (S. V. Sidorenko, 1998).
Антимикробната активност на антибактериалните средства в зависимост от pH на околната среда:
- активен в кисела среда (pH < 6):
- нитрофурани;
- тетрациклини;
- активен в алкална среда (pH gt; 7):
- сулфонамиди;
- аминогликозиди;
- еритромицин;
- линкомицин;
- клиндамицин.
Подобни данни са получени в проучвания, проведени в клиниката по факултетна хирургия на Руския държавен медицински университет при лечение на абдоминален сепсис: при лечение с пиперацилин/тазобактам е получен положителен ефект при 80% от пациентите; Цефепим в комбинация с метронидазол е ефективен при 83%, а меропенем при 85% от пациентите.
Също така отбелязахме висока ефективност при използване на имипенем/циластатин при лечението на инфекциозни усложнения на панкреатична некроза.
Класификация на коремна хирургична инфекция
Цефалоспорини от първо поколение, пеницилин, клоксацилин, антистафилококови пеницилини, ампицилин, еритромицин, ванкомицин, аминогликозиди, азтреонам, полимиксин, цефуроксим, цефамандол, клиндамицин, карбеницилин не трябва да се използват като емпирична монотерапия за интраабдоминална инфекция.
Реферат рецензия
Емпирична терапия на нозокомиалните инфекции: желания и възможности
С.В.Сидоренко
Държавен научен център по антибиотици
Необходимостта от формулиране на рационална политика за етиотропно лечение на болничните инфекции се обуславя от високата честота на тяхната поява и широко разпространената антибиотична резистентност на патогените. Болничните инфекции са от най-голямо значение за отделенията за интензивно лечение и реанимация, където значително усложняват хода на основното заболяване, а в някои случаи създават пряка заплаха за живота на пациентите. Много е трудно да се прецени честотата на болничните инфекции в Руската федерация поради липсата на единна система за тяхната регистрация, както и известна условност на диагностичните критерии. Най-достоверната честота на болничните инфекции в интензивните отделения и интензивните отделения е отразена в резултатите от многоцентрово проучване (EPIC), проведено в Западна Европа. Сред приблизително 10 000 пациенти в повече от 1400 отделения за интензивно лечение (проучване, проведено за един ден), в 20% от случаите са докладвани инфекции, придобити в болница. Локализираните инфекции най-често засягат долните дихателни и пикочните пътища; в значителна част от случаите са регистрирани и генерализирани инфекции.
Обща тенденция, която ясно се забелязва във всички области на съвременната медицина, е стремежът към стандартизиране на лечебния процес, изразен в разработването на различни стандарти, протоколи и препоръки. Съвсем естествени изглеждат и опитите за стандартизиране на емпиричното лечение на болничните инфекции. Но за да не се сведе една разумна идея до абсурд, е необходимо ясно да се определят възможностите и обхватът на стандартизацията.
Основното изискване за емпиричен терапевтичен режим е наличието на активност срещу най-вероятните патогени, включително тези с детерминанти на резистентност. Въз основа на какви данни може да се предвиди вероятната етиология на инфекциозния процес и нивото на чувствителност на патогена към антибиотици? С известна степен на вероятност, дори при болнична инфекция, данните за локализацията на процеса ни позволяват да приемем възможна етиология поне на ниво грам-положителен или грам-отрицателен микроорганизъм. По-подробното обсъждане на въпроса за прогнозиране на етиологията на инфекцията е извън обхвата на тази тема. Да се предвиди нивото на устойчивост е много по-трудно. Общи и локални данни за разпространението и механизмите на резистентност в болнични условия могат да служат като ориентир.
Какво се знае за антибиотичната резистентност днес? На първо място, сравнително добре е доказано, че антибиотичната резистентност е свързана с тяхната употреба. Зависимостта на появата и разпространението на нови детерминанти на резистентност от тактиката на антибактериалната терапия, както и възможността за преодоляване на резистентността при използване на лекарства от същия клас или алтернативни са описани в таблица. 12.
ТАБЛИЦА 1. Разпределение на детерминанти на устойчивост, кодирани основно от плазмиди
лекарства |
Избираеми детерминанти на устойчивост |
Лекарства от същия клас, които преодоляват резистентността или алтернативни лекарства |
Естествени пеницилини |
Стафилококови бета-лактамази |
Възможни са защитени пеницилини, цефалоспорини, алтернативни лекарства |
Полусинтетични пеницилини, цефалоспорини от 1-во поколение |
Широкоспектърни бета-лактамази на грам (-) бактерии TEM-1,2, SHV-1 |
Възможни са цефалоспорини II-IV поколение, карбапенеми, защитени пеницилини, алтернативни лекарства |
Цефалоспорини II-III поколение |
Бета-лактамази с разширен спектър на грам (-) бактерии TEM-3-29, SHV-2-5 |
Карбапенеми, частично защитени пеницилини, възможни са алтернативни лекарства |
Аминогликозиди |
Модифициране на ензими с различни субстратни специфичности |
Употребата на други аминогликозиди не е предвидима, възможни са алтернативни лекарства |
Гликопептиди |
Резистентни на ванкомицин ентерококи |
Не, възможни са „нови“ хинолони, синерцид, експериментални лекарства |
ТАБЛИЦА 2. Разпределение на резистентни клонове
лекарства |
Избираеми микроорганизми |
Ефективни антибиотици |
Бета-лактами |
Метицилин-резистентни стафилококи |
Гликопептиди |
Цефалоспорини I-III поколения |
Ентерококи |
Гликопептиди |
Цефалоспорини II-III поколения |
Грам (-) бактерии, произвеждащи бета-лактамази от хромозомен клас С |
IV поколение цефалоспорини, карбапенеми, лекарства от други класове |
Флуорохинолони |
Грам (+) и (-) бактерии (мутации на топоизомераза) |
Лекарства от други класове |
карбапенеми |
Естествено устойчиви бактерии (Stenotrophomonas, Flavobacterium, F. faecium) |
Алтернативните лекарствени възможности са ограничени, понякога ко-тримоксазол |
Основата за избор на първоначалния (непотвърден от бактериологични данни) анти-
микробната терапия се основава на данни за наличието на полимикробна флора при абдоминални инфекции с участието на Е. coli, други ентеробактерии и анаеробни микроорганизми, главно Bacteroides fragilis. Използва се комбинирана терапия (две или повече лекарства) или монотерапия (един антибиотик).
Комбинирана терапияизвършва се в случаи на полимикробна етиология на процеса, широко разпространен перитонит, тежък сепсис и септичен шок, имунодефицит, изолиране на мултирезистентни патогени и появата на вторични екстраабдоминални огнища (нозокомиална инфекция). Комбинираната терапия създава широк спектър на антимикробно действие, осигурява синергичен ефект срещу слабо чувствителни микроорганизми, инхибира развитието на бактериална резистентност по време на лечението и намалява риска от рецидив на заболяването и суперинфекция. Въз основа на тези разпоредби в много случаи на коремна хирургична инфекция се използва комбинация от аминогликозиди (амикацин, гентамицин, канамицин, нетимицин, сизомицин, спектиномицин, стрептомицин, тобрамицин), които имат широк спектър на действие, причиняват стаза и убиват много грам-положителни и особено грам-отрицателни бактерии, с бета-лактамен препарат - пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми, монобактами и др., или допълнете лечението с антианаеробно лекарство.
Примери за лекарствени комбинации [Gelfand B.P. et al., 2000]:
1) аминогликозид + ампицилин/оксацилин;
2) аминогликозид + пиперациклин или азлоцилин;
3) аминогликозид + цефалоспорини от първо и второ поколение;
4) аминогликозид + линкомицин;
5) аминогликозид + клиндамицин.
Комбинации 1, 3, 4 се комбинират с антианаеробно лекарство от серията имидазол.
Трябва да се помни, че всички аминогликозиди имат изразен нефротоксичен потенциал и могат да влошат симптомите на бъбречна недостатъчност. Устойчивостта на болничните бактерии към аминогликозидите се увеличава всяка година. Аминогликозидите проникват слабо във възпалените тъкани, тяхната активност намалява с ацидоза и ниско PO 2. В случай на панкреатична некроза, приложението на аминогликозидни лекарства е практически безполезно.
Монотерапияв коремната хирургия те започнаха да се използват благодарение на въвеждането на нови широкоспектърни антибактериални лекарства - защитени антипсевдомонални пеницилини - пиперацилин (тазобактам, тикарцилин), клавуланат; III поколение цефалоспорини и карбапенеми - имипенем, циластатин, меропенем.
Клинични изпитвания [Gelfand B.P. et al., 2000] показват, че в много ситуации на абдоминална инфекция едно от тези лекарства или комбинация с антианаеробно средство е достатъчна за клинична ефективност, дори по-висока, отколкото при използване на комбинация от аминогликозиди с друг антибиотик. По този начин при лечението на абдоминален сепсис с пиперацилин/тазобактам се получава положителен клиничен ефект при 80% от пациентите, цефепим в комбинация с метронидазол - при 83% от пациентите и при използване на меропенем - при 85% от пациентите.
Трябва да се подчертае, че антибактериалната монотерапия намалява риска от неочакван антибиотичен антагонизъм, взаимодействия с други лекарства и токсично увреждане на органите. Отбелязана е висока ефективност в случаите на употреба
употреба на имипенем/циластатин за инфекциозни усложнения на панкреатична некроза.
Амоксиклав ("Лек", "Акрихин") е местно лекарство, което е комбинация от полусинтетичен аминопеницилин амоксицилин и конкурентен необратим инхибитор на тип II-V бета-лактамази - клавуланова киселина. Показан при емпирично лечение на полимикробни, включително смесени аеробно-анаеробни инфекции. Лекарството има бактерициден ефект върху широк спектър от патогени: грам-положителни, грам-отрицателни, аеробни микроорганизми, включително щамове, които са станали резистентни към бета-лактамни антибиотици поради производството на бета-лактамази.
Показания:коремни инфекции, перитонит, сепсис, инфекции на горните и долните дихателни пътища, стомашно-чревния тракт и пикочните пътища. От въвеждането си в клиничната практика амоксиклав заема едно от водещите места в антимикробната терапия.
Едно от лекарствата от групата на цефалоспорините от трето поколение, използвани като монотерапия, е лендацин (цефтриаксон, Лек). Лекарството има бактерициден ефект и е силно устойчиво на много плазмидно-медиирани бета-лактамази. Активен срещу щамове, резистентни към други цефалоспорини. Има широк спектър на действие върху грам-положителни, грам-отрицателни и някои аеробни микроорганизми.
Показания:абдоминални инфекции (перитонит, холангит), сепсис, бактериален менингит и ендокардит, инфекции на рани, инфекции на горните и долните дихателни пътища.
Цефтриаксон действа синергично с аминогликозидите, които
е важен при лечението на тежки инфекции.
Цефалоспорини от първо поколение, пеницилин, клоксацилин, антистафилококови пеницилини, ампицилин, еритромицин, ванкомицин, аминогликозиди, азтреонам, полимиксин, цефуроксим, цефомандол, клиндамицин, карбеницилин не трябва да се използват като емпирична монотерапия за интраабдоминална инфекция.
Емпиричната лекарствена терапия просто означава, че дадено лекарство се предписва без първо да се оцени неговата ефективност. Емпиричната лекарствена терапия за първично лечение на VT беше често срещана до началото на 80-те години на миналия век, но с възхода на EPI се смяташе за неподходяща.
Когато в края на 1990 г. EPI, от своя страна, загуби доверието си и признанието, че антиаритмичните лекарства от клас I причиняват проаритмичния феномен, принуди идеята за просто връщане към емпирична терапия (поне с повечето антиаритмични лекарства) за продължителна VT да бъде изоставена завинаги.
Независимо от това, емпиричната терапия с антиаритмични лекарства може да бъде полезна като допълнителна терапия за тези пациенти, на които е имплантиран кардиовертер-дефибрилатор, и за тези, които са отказали имплантиране или не отговарят на изискванията за имплантиране по редица причини. Понастоящем лекарства от клас III най-често се използват за емпирична терапия поради относително ниската им способност да усилват рецидивиращата VT.
Клиничните проучвания показват, че амиодаронът може да бъде особено ефективен и че е по-ефективен от лекарствата от клас I. Проучването CASCADE (Cardiac Arrest in Seattle - Conventional Versus Amiodarone Drug Evaluation) установи, че амиодаронът е значително по-ефективен за намаляване на смъртността и повторната поява на аритмия, отколкото конвенционалните лекарства. Въпреки това, много пациенти в това проучване са получили ICD, така че ефектът на амиодарон върху намаляването на смъртността не може да бъде точно оценен.
Други лекарства от клас III могат също да намалят риска от рецидив на аритмия при пациенти с продължителна VT. Соталолът може да има някои благоприятни ефекти; Има също доказателства за ползата от дофетилид и азимилид, които са в процес на проучване. Когато е възможно, трябва да се има предвид емпирична терапия при лечение на пациенти с ICD. За пациенти с продължителна VT не може да се счита за надежден първи избор.
Още по темата Емпирична лекарствена терапия:
- Медикаментозна терапия при усложнения при излизане от анестезия
- Лекарствена терапия на епилепсия (лекция) O. G. Syropyatov, E. I. Aladysheva
- Медикаментозна терапия и обезболяване при леки акушерски и гинекологични операции
- Лекарства, използвани за лечение на инфекциозни заболявания и усложнения при бременни и родилки
Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу
Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.
публикувано на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО НА ЗЕМЕДЕЛИЕТО
Ивановска академия на името на академик Д.К. Беляева
по вирусология и биотехнологии
Емпирично и етиотропно предписване на антибиотици
Завършено:
Колчанов Николай Александрович
Иваново, 2015г
Антибиотиците (от др. гръцки ?nfYa - срещу + vYapt - живот) са вещества от естествен или полусинтетичен произход, които потискат растежа на живи клетки, най-често прокариотни или протозойни. Някои антибиотици имат силен инхибиращ ефект върху растежа и размножаването на бактериите и в същото време причиняват относително малко или никакво увреждане на клетките на макроорганизма, поради което се използват като лекарства. Някои антибиотици се използват като цитостатични лекарства при лечението на рак. Антибиотиците обикновено не атакуват вирусите и следователно не са полезни при лечението на заболявания, причинени от вируси (напр. грип, хепатит A, B, C, варицела, херпес, рубеола, морбили). Въпреки това, редица антибиотици, предимно тетрациклини, също действат върху големи вируси. В момента в клиничната практика има три принципа за предписване на антибактериални лекарства:
1. Етиотропна терапия;
2. Емпирична терапия;
3. Профилактично използване на АМП.
Етиотропната терапия е целенасочена употреба на антимикробни лекарства, базирана на изолиране на инфекциозния агент от източника на инфекция и определяне на неговата чувствителност към антибиотици. Получаването на правилни данни е възможно само при компетентното изпълнение на всички етапи на бактериологичното изследване: от вземането на клиничен материал, транспортирането му до бактериологична лаборатория, идентифицирането на патогена до определянето на неговата чувствителност към антибиотици и тълкуването на получените резултати.
Втората причина за необходимостта от определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибактериални лекарства е получаването на епидемиологични / епизоотични данни за структурата и резистентността на инфекциозните агенти. На практика тези данни се използват при емпирично изписване на антибиотици, както и за формиране на болнични формуляри. Емпиричната терапия е използването на антимикробни лекарства преди получаване на информация за патогена и неговата чувствителност към тези лекарства. Емпиричното предписване на антибиотици се основава на познаване на естествената чувствителност на бактериите, епидемиологични данни за резистентността на микроорганизмите в региона или болницата, както и на резултатите от контролирани клинични изпитвания. Несъмнено предимство на емпиричното предписване на антибиотици е възможността за бързо започване на терапия. В допълнение, този подход елиминира разходите за допълнителни изследвания. Въпреки това, в случай на неефективност на провежданата антибактериална терапия, инфекции, когато е трудно да се отгатне патогенът и неговата чувствителност към антибиотици, те са склонни да извършват етиотропна терапия. Най-често на амбулаторния етап на медицинска помощ, поради липсата на бактериологични лаборатории, се използва емпирична антибактериална терапия, която изисква от лекаря да предприеме цял набор от мерки и всяко негово решение определя ефективността на предписаното лечение.
Има класически принципи на рационална емпирична антибиотична терапия:
1. Патогенът трябва да е чувствителен към антибиотика;
2. Антибиотикът трябва да създава терапевтични концентрации на мястото на инфекцията;
3. Не можете да комбинирате бактерицидни и бактериостатични антибиотици;
4. Антибиотици с подобни странични ефекти не трябва да се използват заедно.
Алгоритъмът за предписване на антибиотици е поредица от стъпки, които ви позволяват да изберете едно или две от хиляди регистрирани антимикробни средства, които отговарят на критериите за ефективност:
Първата стъпка е да съставите списък на най-вероятните патогени.
На този етап само се излага хипотеза коя бактерия може да причини заболяването при даден пациент. Общите изисквания за „идеален“ метод за идентифициране на патогени са бързина и лекота на използване, висока чувствителност и специфичност и ниска цена. Все още обаче не е възможно да се разработи метод, който да отговаря на всички тези условия. Понастоящем оцветяването по Грам, разработено в края на 19 век, до голяма степен отговаря на горните изисквания и се използва широко като бърз метод за предварителна идентификация на бактерии и някои гъбички. Оцветяването по Грам ви позволява да определите тинкториалните свойства на микроорганизмите (т.е. способността да възприемат багрилото) и да определите тяхната морфология (форма).
Втората стъпка е да се състави списък с антибиотици, които са активни срещу патогени, за които се подозира на първия етап. За да направите това, от генерирания паспорт на резистентност, в съответствие с патологията, се избират микроорганизми, които най-пълно отговарят на характеристиките, представени в първата стъпка.
Третата стъпка е, че антибиотиците, активни срещу вероятни патогени, се оценяват за тяхната способност да създават терапевтични концентрации на мястото на инфекцията. Локализацията на инфекцията е изключително важен момент при вземането на решение не само за избора на конкретен AMP. За да се гарантира ефективността на терапията, концентрацията на AMP на мястото на инфекцията трябва да достигне адекватно ниво (в повечето случаи поне равно на MIC (минимална инхибираща концентрация) срещу патогена). Концентрациите на антибиотиците, няколко пъти по-високи от MIC, като правило осигуряват по-висока клинична ефикасност, но често са трудни за постигане при някои лезии. В същото време невъзможността да се създадат концентрации, равни на минималната инхибиторна концентрация, не винаги води до клинична неефективност, тъй като субинхибиторните концентрации на AMPs могат да причинят морфологични промени, резистентност към опсонизация на микроорганизми и също така да доведат до повишена фагоцитоза и вътреклетъчен лизис на бактерии в полиморфонуклеарни клетки.левкоцити. Въпреки това, повечето специалисти в областта на инфекциозната патология смятат, че оптималната антимикробна терапия трябва да доведе до създаване на концентрации на AMP в огнищата на инфекцията, които надвишават MIC за патогена. Например, не всички лекарства проникват в органи, защитени от хистохематични бариери (мозък, вътреочна сфера, тестиси).
Четвъртата стъпка е да се вземат предвид фактори, свързани с пациента – възраст, чернодробна и бъбречна функция, физиологично състояние. Възрастта на пациента и вида на животното са един от значимите фактори при избора на AMP. Това, например, причинява при пациенти с висока концентрация на стомашен сок, по-специално, повишаване на абсорбцията на перорални пеницилини. Друг пример е намалената бъбречна функция. В резултат на това дозите на лекарствата, чийто основен път на елиминиране е през бъбреците (аминогликозиди и др.), трябва да бъдат съответно коригирани. В допълнение, редица лекарства не са одобрени за употреба в определени възрастови групи (например тетрациклини при деца под 8 години и др.). Генетичните и метаболитни характеристики също могат да окажат значително влияние върху употребата или токсичността на някои AMP. Например, скоростта на конюгиране и биологично инактивиране на изониазид се определя генетично. Така наречените „бързи ацетилатори“ най-често се срещат сред азиатското население, „бавните“ - в САЩ и Северна Европа.
Сулфонамиди, хлорамфеникол и някои други лекарства могат да причинят хемолиза при пациенти с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Изборът на лекарства при бременни и кърмещи животни също представлява определени трудности. Смята се, че всички AMP могат да преминават през плацентата, но степента на проникване между тях варира значително. В резултат на това използването на АМП при бременни жени гарантира техния директен ефект върху плода. Въпреки почти пълната липса на клинично доказани данни за тератогенния потенциал на антибиотиците при хора, опитът показва, че повечето пеницилини, цефалоспорини и еритромицин са безопасни за употреба при бременни жени. В същото време, например, метронидазолът има тератогенен ефект при гризачи.
Почти всички AMP преминават в кърмата. Количеството на лекарството, което прониква в млякото, зависи от степента на неговата йонизация, молекулното тегло, разтворимостта във вода и липидите. В повечето случаи концентрацията на AMP в кърмата е доста ниска. Но дори ниските концентрации на определени лекарства могат да доведат до неблагоприятни последици за малкото. Например, дори малки концентрации на сулфонамиди в млякото могат да доведат до повишаване на нивото на неконюгиран билирубин в кръвта (измествайки го от връзката му с албумина. Способността на черния дроб и бъбреците на пациента да метаболизират и елиминират използваните AMPs е една от най-важните фактори при вземане на решение за тяхното предписване, особено ако високи серумни или тъканни концентрации на лекарството са потенциално токсични.Необходима е корекция на дозата за повечето лекарства в случай на бъбречно увреждане.За други лекарства (напр. еритромицин), корекция на дозата се изисква в случай на чернодробно увреждане.Изключенията от горните правила включват лекарства с двоен път на елиминиране (например цефоперазон), чиято доза се коригира само в случай на комбинирано увреждане на чернодробната и бъбречната функция.
Петата стъпка е изборът на АМП въз основа на тежестта на инфекциозния процес. Антимикробните средства могат да имат бактерициден или бактериостатичен ефект в зависимост от дълбочината на въздействието им върху микроорганизма. Бактерицидният ефект води до смъртта на микроорганизма, например бета-лактамните антибиотици и аминогликозидите действат по този начин. Бактериостатичният ефект се състои в временно потискане на растежа и размножаването на микроорганизми (тетрациклини, сулфонамиди). Клиничната ефективност на бактериостатичните средства зависи от активното участие в унищожаването на микроорганизмите от собствените защитни механизми на гостоприемника.
Освен това бактериостатичният ефект може да бъде обратим: след спиране на лекарството микроорганизмите възобновяват растежа си и инфекцията отново предизвиква клинични прояви. Следователно бактериостатичните средства трябва да се използват по-дълго, за да се осигури постоянно терапевтично ниво на концентрация на лекарството в кръвта. Бактериостатичните лекарства не трябва да се комбинират с бактерицидни лекарства. Това се обяснява с факта, че бактерицидните агенти са ефективни срещу активно развиващи се микроорганизми, а забавянето на техния растеж и размножаване чрез статични средства създава резистентност на микроорганизмите към бактерицидни агенти. От друга страна, комбинацията от два бактерицидни агента обикновено е много ефективна. Въз основа на горното, при тежки инфекциозни процеси се предпочитат лекарства, които имат бактерициден механизъм на действие и съответно имат по-бърз фармакологичен ефект. При леки форми могат да се използват бактериостатични АМП, при които фармакологичният ефект ще бъде забавен, което изисква по-късна оценка на клиничната ефективност и по-дълги курсове на фармакотерапия.
Шеста стъпка - от списъка с антибиотици, съставен във втората, третата, четвъртата и петата стъпка, се избират лекарства, които отговарят на изискванията за безопасност. Нежеланите странични реакции (НЛР) се развиват средно при 5% от пациентите, лекувани с антибиотици, което в някои случаи води до удължаване на времето за лечение, увеличаване на цената на лечението и дори смърт. Например, употребата на еритромицин при бременни жени през третия триместър причинява появата на спазъм на пилора при новородено дете, което впоследствие изисква инвазивни методи на изследване и коригиране на произтичащите нежелани реакции. Ако НЛР се развият при използване на комбинация от АМП, е изключително трудно да се определи кое лекарство ги причинява.
Седмата стъпка е, че сред лекарствата, които са подходящи по отношение на ефективност и безопасност, се предпочитат лекарства с по-тесен антимикробен спектър. Това намалява риска от резистентност на патогените.
Осма стъпка - от останалите антибиотици се избират АМП с най-оптимален начин на приложение. Пероралното приложение на лекарството е приемливо при умерени инфекции. Парентералното приложение често е необходимо при остри инфекциозни състояния, изискващи спешно лечение. Увреждането на някои органи изисква специални пътища на приложение, например в гръбначния канал при менингит. Съответно, за да лекува конкретна инфекция, лекарят е изправен пред задачата да определи най-оптималния начин на приложение за конкретен пациент. Ако е избран специфичен начин на приложение, лекарят трябва да е сигурен, че AMP се приема стриктно както е предписано. Например, абсорбцията на някои лекарства (например ампицилин) е значително намалена, когато се приема с храна, докато при феноксиметилпеницилин не се наблюдава такава зависимост. В допълнение, едновременната употреба на антиациди или лекарства, съдържащи желязо, значително намалява абсорбцията на флуорохинолони и тетрациклини поради образуването на неразтворими съединения - хелати. Въпреки това, не всички AMP могат да се прилагат перорално (например цефтриаксон). В допълнение, парентералното приложение на лекарства се използва по-често за лечение на пациенти с тежки инфекции, което позволява постигане на по-високи концентрации. По този начин натриевата сол на цефотаксим може да се използва ефективно интрамускулно, тъй като този начин на приложение постига своите терапевтични концентрации в кръвта. В изключително редки случаи е възможно интратекално или интравентрикуларно приложение на определени АМР (например аминогликозиди, полимиксини), които слабо проникват през кръвно-мозъчната бариера, при лечението на менингит, причинен от мултирезистентни щамове. В същото време интрамускулното и интравенозно приложение на антибиотици позволява да се постигнат терапевтични концентрации в плевралната, перикардната, перитонеалната или синовиалната кухини. В резултат на това не се препоръчва прилагането на лекарства директно в горните области.
Деветата стъпка е изборът на AMPs, за които е приемлива възможността за използване на поетапна антибактериална терапия. Най-лесният начин да се гарантира, че правилният антибиотик е приложен на пациента е чрез парентерално приложение от съвестен лекар. По-добре е да използвате лекарства, които са ефективни, когато се прилагат веднъж или два пъти. Въпреки това, парентералният начин на приложение е по-скъп от оралното приложение, изпълнен е с усложнения след инжектиране и е неудобен за пациентите. Такива проблеми могат да бъдат заобиколени, ако са налични перорални антибиотици, които отговарят на предишните изисквания. В тази връзка е особено важно използването на стъпкова терапия - двуетапна употреба на антиинфекциозни лекарства с преход от парентерален към, като правило, перорален начин на приложение във възможно най-кратко време, като се вземе предвид клиничното състояние на пациента. Основната идея на стъпалата е да се намали продължителността на парентералното приложение на антиинфекциозно лекарство, което може да доведе до значително намаляване на разходите за лечение, намаляване на болничния престой при поддържане на висока клинична ефективност на терапията. Има 4 варианта за стъпкова терапия:
I - опция. Същият антибиотик се предписва парентерално и перорално, оралният антибиотик има добра бионаличност;
II - Същият антибиотик се предписва парентерално и перорално - оралното лекарство има ниска бионаличност;
III - Различни антибиотици се предписват парентерално и перорално - пероралният антибиотик има добра бионаличност;
IV - Различни антибиотици се предписват парентерално и перорално - пероралното лекарство има ниска бионаличност.
От теоретична гледна точка първият вариант е идеален. Вторият вариант за поетапна терапия е приемлив за леки или умерени инфекции, когато патогенът е силно чувствителен към използвания перорален антибиотик и пациентът не е имунокомпрометиран. На практика най-често се използва третият вариант, тъй като не всички парентерални антибиотици са перорални. Оправдано е да се използва перорален антибиотик от поне същия клас като парентералното лекарство на втория етап от стъпаловидно лечение, тъй като употребата на антибиотик от различен клас може да причини клинична неефективност поради резистентност на патогена, нееквивалентни дози или нови нежелани реакции. Важен фактор при поетапната терапия е времето за прехвърляне на пациента към перорален път на приложение на антибиотици; етапите на инфекцията могат да служат като ориентир. Има три етапа на инфекциозния процес по време на лечението:
Етап I продължава 2-3 дни и се характеризира с нестабилна клинична картина, патогенът и неговата чувствителност към антибиотици обикновено са неизвестни, антибактериалната терапия е емпирична по природа и най-често се предписва широкоспектърно лекарство;
Във II стадий клиничната картина се стабилизира или подобрява, може да се установи патогенът и неговата чувствителност, което позволява корекция на терапията;
На етап III настъпва възстановяване и антибактериалната терапия може да бъде завършена.
Идентифицирани са клинични, микробиологични и фармакологични критерии за преминаване на пациента към втория етап на стъпаловидно лечение.
Изборът на оптимален антибиотик за понижаваща се терапия не е лесна задача. Има определени характеристики на „идеалния“ перорален антибиотик за втория етап на стъпаловидна терапия:
Оралният антибиотик е същият като парентералния;
Доказана клинична ефективност при лечението на това заболяване;
Наличие на различни орални форми (таблетки, разтвори и др.);
Висока бионаличност;
Няма лекарствени взаимодействия на ниво абсорбция;
Добре се понася при перорален прием;
Дълъг интервал на дозиране;
Ниска цена.
При избора на перорален антибиотик е необходимо да се вземе предвид неговия спектър на действие, фармакокинетични характеристики, взаимодействия с други лекарства, поносимост, както и надеждни данни за неговата клинична ефективност при лечението на конкретно заболяване. Един антибиотик е показател за бионаличност.
Предпочитание трябва да се даде на лекарството с най-голяма бионаличност, което трябва да се вземе предвид при определяне на дозата. Когато предписва антибиотик, лекарят трябва да е сигурен, че концентрацията му в мястото на инфекцията ще надвиши минималната инхибираща концентрация (MIC) за патогена. Заедно с това трябва да се вземат предвид фармакодинамични параметри като времето, през което концентрацията остава над MIC, площта под фармакокинетичната крива, площта под фармакокинетичната крива над MIC и други. След избора на перорален антибиотик и прехвърлянето на пациента към втория етап на поетапната терапия е необходимо да продължи динамичното наблюдение на клиничното му състояние, антибиотичната толерантност и придържането към терапията. Стъпаловидната терапия осигурява клинични и икономически ползи както за пациента, така и за здравното заведение. Ползите за пациента са свързани с намаляване на броя на инжекциите, което прави лечението по-удобно и намалява риска от постинжекционни усложнения - флебит, постинжекционни абсцеси, катетър-асоциирани инфекции. По този начин поетапната терапия може да се използва във всякакви лечебни заведения, не изисква допълнителни инвестиции и разходи, а изисква само промяна в обичайните подходи на лекарите към антибактериалната терапия.
Десета стъпка - изберете най-евтиния от останалите антибиотици. С изключение на бензилпеницилина, сулфонамидите и тетрациклините, АМП са скъпи лекарства. В резултат на това нерационалното използване на комбинации може да доведе до значително и неоправдано увеличение на цената на терапията на пациента.
Единадесетата стъпка е да се гарантира, че е налично правилното лекарство. Ако предишните и следващите стъпки са свързани с медицински проблеми, тогава тук често възникват организационни проблеми. Следователно, ако лекарят не положи усилия да убеди хората, от които зависи наличието на необходимите лекарства, тогава всички описани по-горе стъпки не са необходими.
Дванадесетата стъпка е да се определи ефективността на антибиотичната терапия. Основният метод за оценка на ефективността на антимикробната терапия при конкретен пациент е проследяването на клиничните симптоми и признаците на заболяването на 3-ия ден („Правило на 3-ия ден“). Същността му е на втория или третия ден да се прецени дали пациентът има положителна динамика. Например, можете да оцените как се държи температурната крива. За някои антибиотици (напр. аминогликозиди) се препоръчва проследяване на серумните концентрации, за да се предотврати развитието на токсични ефекти, особено при пациенти с увредена бъбречна функция.
Тринадесетата стъпка е необходимостта от комбинирана антимикробна терапия. Въпреки факта, че повечето инфекциозни заболявания могат да бъдат успешно лекувани с едно лекарство, има определени индикации за предписване на комбинирана терапия.
Чрез комбиниране на няколко AMP е възможно да се получат различни ефекти in vitro срещу специфичен микроорганизъм:
Адитивен (безразличен) ефект;
Синергия;
Антагонизъм.
Твърди се, че съществува адитивен ефект, ако активността на AMP в комбинация е еквивалентна на общата им активност. Потенцираният синергизъм означава, че активността на лекарствата в комбинация е по-голяма от общата им активност. Ако две лекарства са антагонисти, тогава тяхната активност в комбинация е по-ниска в сравнение с отделната употреба. Възможни варианти на фармакологичния ефект от комбинираната употреба на антимикробни лекарства. В зависимост от механизма на действие всички АМП могат да бъдат разделени на три групи:
I група - антибиотици, които нарушават синтеза на микробната стена по време на митоза. (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми (тиенам, меропенем), монобактами (азтреонам), ристомицин, гликопептидни лекарства (ванкомицин, тейкопланин));
Група II - антибиотици, които нарушават функцията на цитоплазмената мембрана (полимиксини, полиенови лекарства (нистатин, леворин, амфотерицин В), аминогликозиди (канамицин, гентамин, нетилмицин), гликопептиди);
Група III - антибиотици, които нарушават синтеза на протеини и нуклеинови киселини (хлорамфеникол, тетрациклин, линкозамиди, макролиди, рифампицин, фузидин, гризеофулвин, аминогликозиди).
При съвместно предписване на антибиотици от група I се получава синергизъм според вида на сумиране (1 + 1 = 2).
Антибиотиците от група I могат да се комбинират с лекарства от група II и техните ефекти се потенцират (1 + 1 = 3), но не могат да се комбинират с лекарства от група III, които нарушават деленето на микробните клетки. Антибиотиците от група II могат да се комбинират помежду си и с лекарства от групи I и III. Въпреки това, всички тези комбинации са потенциално токсични и сумирането на терапевтичния ефект ще доведе до сумиране на токсичния ефект. Антибиотиците от група III могат да се комбинират един с друг, ако засягат различни рибозомни субединици, и ефектите се сумират.
Рибозомни субединици:
Левомицетин - 50 S субединица;
Линкомицин - 50 S субединица;
Еритромицин - 50 S субединица;
Азитромицин - 50 S субединица;
Рокситромицин - 50 S субединица;
Фузидин - 50 S субединица;
Гентамицин - 30 S субединица;
Тетрациклин - 30 S субединица.
В противен случай, ако два AMP действат върху една и съща рибозомна субединица, тогава възниква безразличие (1 + 1 = 1) или антагонизъм (1 + 1 = 0,75).
Четиринадесетата стъпка е да продължите терапията или да я коригирате, ако е необходимо. Ако на предишния етап се установи положителна динамика, тогава лечението продължава. Ако не, тогава антибиотиците трябва да бъдат сменени.
Замяната на един AMP с друг е оправдана в следните случаи:
Ако лечението е неефективно;
Ако се развият нежелани реакции, причинени от антибиотик, които застрашават здравето или живота на пациента;
Когато се използват лекарства, които имат ограничения за продължителността на употреба, например аминогликозиди.
В някои случаи е необходимо да се преразгледа цялата тактика на лечение на пациента, включително изясняване на диагнозата. Ако трябва да изберете ново лекарство, трябва да се върнете към стъпка номер едно и отново да направите списък на микробите, за които има съмнение. До този момент може да пристигнат микробиологични резултати. Те ще помогнат, ако лабораторията е успяла да идентифицира патогените и има доверие в качеството на анализите. Въпреки това, дори една добра лаборатория не винаги може да изолира патогени и след това съставянето на списък с вероятни патогени отново е спекулативно. След това се повтарят всички останали стъпки от първата до дванадесетата. Тоест алгоритъмът за избор на антибиотици работи в затворен цикъл, докато съществува необходимостта от предписване на антимикробни средства. Бих искал да ви напомня, че най-лесното нещо, което можете да направите при смяна на AMP, е да го смените, но най-трудното нещо е да разберете защо е възникнала необходимостта от смяна на AMP (значителни взаимодействия на AMP с други лекарства, неадекватен избор, ниска съответствие на пациента, ниски концентрации в увредени органи и др.).
Заключение
На хартия алгоритъмът изглежда много тромав, но всъщност с малко практика цялата тази верига от мисли преминава през ума бързо и почти автоматично. бактериална терапия антибиотик
Естествено, някои стъпки при предписването на антибиотици не се случват в мисълта, а изискват реално взаимодействие между няколко души, например между лекаря и собственика.
Но навременният правилен план за лечение помага да се намалят материалните разходи и да се ускори възстановяването на пациента с минимални странични ефекти от употребата на тези лекарства.
Публикувано на Allbest.ru
...Подобни документи
Антибиотиците са вещества от естествен, полусинтетичен произход, които инхибират растежа на живите клетки. Механизъм на действие и токсични ефекти на широкоспектърни актиостатични лекарства. Използването на противогъбични средства и антивирусни лекарства.
презентация, добавена на 16.09.2014 г
Антимикробна химиотерапия. Групи и класове антимикробни лекарства. Етиотропна, емпирична терапия. Профилактично използване на антибактериални лекарства. Алгоритъм за предписване на антибиотици. Определяне на чувствителността към антибиотици.
презентация, добавена на 23.11.2015 г
Оптимизиране на фармакодинамиката на антибактериалните лекарства. Фармакокинетика на полусинтетични пеницилини, трето и четвърто поколение цефалоспорини, аминогликозидни антибиотици. Определяне на антибиотици в кръвен серум и смесена нестимулирана слюнка.
курсова работа, добавена на 28.01.2011 г
Характеристики на хроматографски методи за идентифициране на антибиотици и тяхното причисляване към една или друга група антибактериални лекарства. Анализ на изследванията на световни учени в областта на идентифицирането и класификацията на антибиотици в различни лекарства.
курсова работа, добавена на 20.03.2010 г
Спектър на действие на антимикробни средства. Принципът на действие на антибактериални, противогъбични и антипротозойни лекарства. Методи за получаване на антибиотици. Клетъчни структури, които служат като мишени за антибактериални химиотерапевтични лекарства.
презентация, добавена на 27.09.2014 г
Концепцията за антибиотици - химични вещества от биологичен произход, които потискат активността на микроорганизмите. Функции на цитоплазмените мембрани и ефекта на антибиотиците върху тях. Характеристики на групи антибиотици, които нарушават структурата и функцията на СРМ.
резюме, добавено на 12/05/2011
Откриватели на антибиотици. Разпространение на антибиотиците в природата. Ролята на антибиотиците в естествените микробиоценози. Действие на бактериостатични антибиотици. Бактериална резистентност към антибиотици. Физични свойства на антибиотиците, тяхната класификация.
презентация, добавена на 18.03.2012 г
Характеристики на групи антибактериални лекарства по отношение на основните причинители на урогенитални инфекции: бета-лактамни антибиотици, аминогликозиди, макролиди и хинолони. Предписване на антибактериални лекарства за цистит, пиелонефрит и уретрит.
резюме, добавено на 06/10/2009
Характеристики на употребата на антибактериални средства за лечение и профилактика на инфекциозни заболявания, причинени от бактерии. Класификация на антибиотиците според спектъра на антимикробно действие. Описания на негативните последици от употребата на антибиотици.
презентация, добавена на 24.02.2013 г
История на откриването на антибиотиците. Фармакологично описание на антибактериални средства със селективно и неселективно действие като форми на лекарства. Принципи на рационална химиотерапия и свойства на антимикробните химиотерапевтични средства.