Клинични насоки за хроничен холецистит. Хроничен калкулозен холецистит
Съвременни методи за лечение на холелитиаза
Стандарти за лечение на холелитиаза
Протоколи за лечение на холелитиаза
Стандарти за лечение на жлъчнокаменна болест
Протоколи за лечение на жлъчнокаменна болест
Жлъчнокаменна болест, хроничен холецистит с холецистектомия
Профил:хирургически.
Сцена:болница
Предназначение на етапа:хирургично отстраняване на жлъчния мехур.
Продължителност на лечението (дни): 10.
Кодове по ICD:
K80.2 Жлъчни камъни без холецистит
K80 Жлъчнокаменна болест (холелитиаза)
K81 Холецистит.
определение:Холециститът е възпалително заболяване, което причинява увреждане на стената на жлъчния мехур, образуване на камъни в него и двигателно-тонични нарушения на жлъчната система.
Рискови фактори:цироза на черния дроб, инфекциозни заболявания на жлъчните пътища, наследствени заболявания на кръвта (сърповидноклетъчна анемия), напреднала възраст, бременни жени, затлъстяване, лекарства, които понижават нивата на холестерола в кръвта, всъщност повишават нивото на холестерола в жлъчката, бърза загуба на тегло, стагнация на жлъчката , хормонозаместителна терапия жени след менопауза, които приемат противозачатъчни.
Допускане:планирано.
Показания за хоспитализация:камъни в жлъчката, чести пристъпи.
Необходимият обхват на прегледите преди планирана хоспитализация:
1. Общ кръвен тест
2. Общ тест на урината
3. Билирубин и неговите фракции
4. Дефиниция на AST
5. Определяне на ALT
6. Определяне на алкална фосфатоза
7. Определяне на общ белтък и белтъчни фракции
8. Определяне на С-реактивен протеин
9. Определяне на холестерола в кръвта
10. Определяне на кръвна амилаза
11. Определяне на кръвна захар
12. Определяне на кръвна група
13. Определяне на Rh фактор
14. Копрограма
15. ЕКГ.
Диагностични критерии:постоянна болка в епигастриума, излъчваща се в дясното рамо и между лопатките, която се засилва и продължава от 30 минути до няколко часа; гадене и повръщане, оригване, метеоризъм, отвращение към мазни храни, жълтеникав оттенък на кожата и бялото на очите, субфебрилна температура.
Списък на основните диагностични мерки:
1. Общ кръвен тест (6 параметъра)
2. Общ тест на урината
3. Определяне на глюкоза
4. Определяне на времето за съсирване на капилярната кръв
5. Определяне на кръвна група и Rh фактор
6. ЕКГ
7. Хистологично изследване на тъкан
8. Флуорография
9. Микрореакция
10. ХИВ
11. HbsAg, анти-HCV
12. Определяне на билирубин
13. Ехография на органи коремна кухина
14. Ехография на черен дроб, жлъчен мехур, панкреас
15. Дуоденално сондиране (ECD или други опции)
16. Езофагогастродуоденоскопия
17. Компютърна томография
18. Магнитно-резонансна холангиография
19. Холесцинтиграфия
20. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография
21. Бактериологично, цитологично и биохимично изследване на дуоденално съдържимо
22. Консултация с хирург.
Тактика на лечение:Холецистектомия, интраоперативен дренаж по Пиновски и в следоперативния период ERCP PST Антибактериална терапия за профилактика на следоперативни гнойни усложнения. Превръзки. При идентифициране на камъни в жлъчен мехурОперацията се извършва, за да се предотвратят възможни усложнения.
След подготовка на пациента, операцията започва с лапароскопия. Ако хепатодуоденалната зона е непокътната, операцията се извършва лапароскопски.
Показания за холецистектомия с лапароскопска техника:
Хроничен калкулозен холецистит;
Полипи и холестероза на жлъчния мехур;
Остър холецистит (през първите 2-3 дни от началото на заболяването;
Хроничен акалкулозен холецистит;
Асимптомна холецистолитиаза (големи и малки камъни).
Ако общият жлъчен канал е разширен или има камъни в него, се извършва лапаротомия и класическа холецистектомия. В следоперативния период се провежда антибактериална и симптоматична терапия.
Спешна операция е показана при симптоми на перитонит и напрегнат, увеличен жлъчен мехур.
Ранната холецистектомия в сравнение със забавената холецистектомия няма значителна разлика по отношение на усложненията, но ранната холецистектомия намалява болничния престой с 6-8 дни.
Възможности за антибактериално лечение с помощта на един от тях:
1. Ципрофлоксацин перорално, 500-750 mg 2 пъти дневно в продължение на 10 дни.
2. Доксициклин перорално или интравенозно. На първия ден се предписват 200 mg / ден, в следващите дни - 100-200 mg / ден, в зависимост от тежестта на заболяването.
Продължителността на приема на лекарството е до 2 седмици.
3. Еритромицин перорално. Първата доза е 400-600 mg, след това 200-400 mg на всеки 6 часа. Курсът на лечение, в зависимост от тежестта на инфекцията, е 7-14 дни. Лекарството се приема 1 час преди хранене или 2-3 часа след хранене.
4. За лечение и профилактика на микоза по време на продължителна масивна антибиотична терапия итраконазол перорален разтвор 400 mg/ден за 10 дни.
5. Противовъзпалителни лекарства 480-960 mg 2 пъти на ден с интервал от 12 часа. Курсът на лечение е 10 дни.
6. Цефалоспорини за перорално приложение, например цефуроксим 250-500 mg 2 пъти дневно след хранене. Курсът на лечение е 10-14 дни.
Симптоматична лекарствена терапия (използвана според показанията):
1. Цизаприд или домперидон 10 mg 3-4 пъти дневно или дебридат 100-200 mg 3-4 пъти дневно, или метеоспазмил 1 капс. 3 пъти на ден. Продължителността на курса е минимум 2 седмици.
2. Чофитол 2-3 табл. 3 пъти на ден преди хранене или алохол по 2 табл. 3-4 пъти на ден след хранене или други лекарства, които повишават холерезата и холекинезата.
Продължителността на курса е най-малко 3-4 седмици.
3. Мултиензимно лекарство, приемано в продължение на 3 седмици преди хранене, 1-2 дози за 2-3 седмици. Терапията може да се коригира в зависимост от клиничния ефект и резултатите от изследванията на съдържанието на дванадесетопръстника.
4. Антиацидно лекарство, приема се една доза 1,5-2 часа след хранене.
Списък на основните лекарства:
1. Тримепиридин хидрохлорид инжекционен разтвор в ампула 1%, 1 ml
2. Цефуроксим 250 mg, 500 mg таблетка
3. Натриев хлорид 0,9% - 400мл
4. Глюкоза инфузионен разтвор 5%, 10% в бутилка от 400 ml, 500 ml; разтвор 40% в ампула 5 ml, 10 ml
5. Итраконазол перорален разтвор 150 ml – 10 mg/ml.
6. Дифенхидрамин инжекционен разтвор 1% 1 мл
7. Поливидон 400мл, ет
8. Аминокапронова киселина 5% - 100мл, ет
9. Метронидазол разтвор 5 mg/ml 100 ml
10. Молекулно тегло на декстран около 35000-400 ml
11. Дротаверин инжекционен разтвор 40 mg/2 ml
12. Тиамин инжекционен разтвор 5% в 1 ml ампула
13. Пиридоксин 10 mg, 20 mg таблетка; инжекционен разтвор 1%, 5% в 1 ml ампула
14. Рибофлавин 10 mg табл
15. Аскорбинова киселина таблетка 50 mg, 100 mg, 500 mg; инжекционен разтвор 5%, 10% в ампула 2 ml, 5 ml
16. Токоферол ацетат маслен разтвор в ампули от 1 ml 5%, 10%, 30% маслен разтвор 50% в капсули
17. Цефазолин прах за приготвяне на инжекционен разтвор 1000 mg.
Списък на допълнителни лекарства:
1. Прясно замразена плазма 0.1л
2. Албумин инфузионен разтвор в бутилка 5%, 10%, 20%
Критерии за преминаване към следващия етап:заздравяване на оперативната рана, липса на болка.
Човешкото тяло е разумен и доста балансиран механизъм.
Сред всички познати на науката инфекциозни заболявания специално място заема инфекциозната мононуклеоза...
Светът знае за болестта, която официалната медицина нарича „ангина пекторис“, от доста време.
Паротитът (научно наименование: паротит) е инфекциозно заболяване...
Чернодробната колика е типична проява на холелитиаза.
Отокът на мозъка е следствие от прекомерен стрес върху тялото.
В света няма хора, които никога не са имали ARVI (остри респираторни вирусни заболявания)...
Здравият човешки организъм е в състояние да абсорбира толкова много соли, получени от водата и храната...
Бурситът на коляното е широко разпространено заболяване сред спортистите...
Най-често срещаните хронични заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища включват хроничен холецистит.
Хроничният холецистит е възпалително заболяване, което причинява увреждане на стената на жлъчния мехур, образуване на камъни в него и двигателно-тонични нарушения на жлъчната система. Развива се постепенно, рядко след остър холецистит. При наличие на камъни се говори за хроничен калкулозен холецистит, при липса - за хроничен безкалкулен холецистит. Често се появява на фона на други хронични заболявания на стомашно-чревния тракт: гастрит, панкреатит, хепатит. Жените са по-често засегнати.
Развитието на хроничен холецистит се причинява от бактериална флора (Escherichia coli, стрептококи, стафилококи и др.), В редки случаи анаероби, хелминтна инвазия (описторхия, лямблия) и гъбична инфекция (актиномикоза), хепатитни вируси. Има холецистит от токсичен и алергичен характер.
Проникването на микробната флора в жлъчния мехур става по ентерогенен, хематогенен или лимфогенен път. Предразполагащ фактор за появата на холецистит е стагнацията на жлъчката в жлъчния мехур, която може да бъде причинена от жлъчни камъни, компресия и прегъвания на жлъчните пътища, дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища, нарушен тонус и двигателна функция жлъчните пътищапод влияние на различен емоционален стрес, ендокринни и вегетативни нарушения, патологични рефлекси на променени органи на храносмилателната система. Стагнацията на жлъчката в жлъчния мехур се насърчава и от пролапс на вътрешните органи, бременност, заседнал начин на живот, рядко хранене и др.; Рефлуксът на панкреатичен сок в жлъчните пътища по време на дискинезия също е важен с неговия протеолитичен ефект върху лигавицата на жлъчните пътища и жлъчния мехур.
Прекият тласък за избухването на възпалителния процес в жлъчния мехур често е преяждането, особено яденето на много мазни и пикантни храни, пиенето на алкохолни напитки или остър възпалителен процес в друг орган (тонзилит, пневмония, аднексит и др.).
Хроничният холецистит може да възникне след остър холецистит, но по-често се развива самостоятелно и постепенно, на фона на холелитиаза, гастрит с секреторна недостатъчност, хроничен панкреатит и други заболявания на храносмилателната система, затлъстяване. Рисковите фактори за развитие на хроничен холецистит са представени в таблица 1.
При хроничен холециститхарактеризиращ се с тъпа, болезнена болка в десния хипохондриум с постоянен характер или възникваща 1-3 часа след ядене на голяма и особено мазна и пържена храна. Болката се излъчва нагоре, в областта на дясното рамо и шията, дясната лопатка. Периодично може да се появи остра болка, наподобяваща жлъчна колика. Чести са диспептичните симптоми: чувство на горчивина и метален вкусв устата, оригване на въздуха, гадене, метеоризъм, нарушения на дефекацията (често редуващи се запек и диария), както и раздразнителност, безсъние.
Жълтеницата не е типична. При палпиране на корема, като правило, се определя чувствителност и понякога силна болка в проекцията на жлъчния мехур върху предната коремна стена и леко мускулно съпротивление на коремната стена (съпротивление). Симптомите на Муси-Георгиевски, Ортнер, Образцов-Мърфи често са положителни. Черният дроб е леко увеличен, с плътен и болезнен ръб при палпация в случай на усложнения (хроничен хепатит, холангит). В повечето случаи жлъчният мехур не се напипва, тъй като обикновено е набръчкан поради хроничен белег-склерозиращ процес. По време на екзацербации се наблюдава неутрофилна левкоцитоза, повишена ESR и температурна реакция. По време на дуоденална интубация често не е възможно да се получи кистозна част В от жлъчката (поради нарушение на концентрационната способност на жлъчния мехур и нарушение на рефлекса на жлъчния мехур) или тази част от жлъчката има малко по-тъмен цвят от А и С , и често е облачно. При микроскопско изследване се открива съдържанието на дванадесетопръстника голям бройслуз, десквамирани епителни клетки, левкоцити, особено в част В на жлъчката (откриването на левкоцити в жлъчката не се отдава на същото значение, както преди; като правило, те се оказват ядрата на разлагащите се клетки на дуоденалния епител). Бактериологичното изследване на жлъчката (особено многократно) позволява да се определи причинителя на холецистит.
По време на холецистографията се забелязва промяна във формата на жлъчния мехур, често образът му е неясен поради нарушение на концентрационната способност на лигавицата, понякога в него се откриват камъни. След приемане на дразнителя - холецистокинетика - има недостатъчно свиване на жлъчния мехур. Признаци на хроничен холецистит също се определят, когато ултразвуково изследване(под формата на удебеляване на стените на пикочния мехур, неговата деформация и др.).
Курсът в повечето случаи е дълъг, характеризиращ се с редуване на периоди на ремисия и обостряне; последните често възникват в резултат на хранителни разстройства, пиене на алкохол, тежка физическа работа, остри чревни инфекции и хипотермия.
Прогнозата в повечето случаи е благоприятна. Влошаването на общото състояние на пациентите и временната загуба на работоспособност са характерни само в периоди на обостряне на заболяването. В зависимост от характеристиките на курса се разграничават латентни (бавни) форми, като най-честите са рецидивиращи, гнойно-язвени форми на хроничен холецистит.
Усложнения: добавяне на хроничен холангит, хепатит, панкреатит. Често възпалителният процес е "тласък" за образуването на камъни в жлъчката.
Диагностика на хроничен холецистит
Диагнозата на хроничния холецистит се основава на анализа на:
- анамнеза (характерни оплаквания, много често в семейството има други пациенти с патология на жлъчните пътища) и клинична картина на заболяването;
- ултразвукови данни;
- резултати от компютърна томография на хепатопанкреатобилиарната зона, хепатосцинтиграфия;
- клинични и биохимични показатели на кръвта и жлъчката;
- показатели за скатологично изследване.
Отличителна черта на диагнозата хроничен холецистит е дуоденалната интубация, последвана от микроскопски и биохимични изследвания на състава на жлъчката.
Дуоденалната интубация се извършва сутрин на празен стомах. Най-добрият холеретичен агент, използван за получаване на части B и C по време на дуоденална интубация, е холецистокинин, когато се използва дуоденалната жлъчка съдържа много по-малко примеси от стомашен и чревен сок. Доказано е, че най-рационално е да се извършва фракционна (многоетапна) дуоденална интубация с точно отчитане на количеството отделена жлъчка във времето. Фракционната дуоденална интубация ви позволява по-точно да определите вида на жлъчната секреция.
Процесът на непрекъсната дуоденална интубация се състои от 5 етапа. Количеството жлъчка, отделена за всеки 5 минути сондиране, се записва на графиката.
Първият етап е времето на общия жлъчен канал, когато светложълта жлъчка изтича от общия жлъчен канал в отговор на дразнене на стената на дванадесетте дванадесетопръстникамаслинова сонда. Съберете 3 порции по 5 минути. Нормално скоростта на жлъчна секреция в порция А е 1-1,5 ml/min. При по-висока скорост на жлъчния поток има основание да се мисли за хипотония, при по-ниска скорост - за хипертония на общия жлъчен канал. След това през сондата (в продължение на 3 минути) бавно се въвежда 33% разтвор на магнезиев сулфат (в съответствие с връщането на пациента - 2 ml на година от живота) и сондата се затваря за 3 минути. В отговор на това възниква рефлексно затваряне на сфинктера на Оди и изтичането на жлъчка спира.
Вторият етап е „времето на затворен сфинктер на Оди“. Започва от момента на отваряне на сондата до появата на жлъчката. При липса на патологични промени в системата на жлъчните пътища това време за посочения стимул е 3-6 минути. Ако „времето на затворения сфинктер на Oddi“ е повече от 6 минути, тогава се предполага спазъм на сфинктера на Oddi, а ако е по-малко от 3 минути, се предполага неговата хипотония.
Третият етап е времето на освобождаване на жлъчната част А. Започва от момента, в който сфинктерът на Оди се отвори и се появи светла жлъчка. Обикновено за 2-3 минути изтича 4-6 ml жлъчка (1-2 ml/min). По-висок процент се наблюдава при хипотония, по-нисък процент се наблюдава при хипертония на общия жлъчен канал и сфинктера на Oddi.
Четвъртият етап е времето на освобождаване на жлъчката от част Б. Започва с освобождаване на тъмна кистозна жлъчка поради отпускане на сфинктера на Lutkens и свиване на жлъчния мехур. Обикновено за 20-30 минути се отделят около 22-44 ml жлъчка в зависимост от възрастта. Ако изпразването на жлъчния мехур става по-бързо и количеството на жлъчката е по-малко от определеното, тогава има причина да се мисли за хипертонично-хиперкинетична дисфункция на пикочния мехур, а ако изпразването е по-бавно и количеството на жлъчката е по-голямо от определеното, тогава това показва хипотонично-хипокинетична дисфункция на пикочния мехур, една от причините за която може да бъде хипертонията на сфинктера на Lütkens (с изключение на случаите на атонична холестаза, чиято окончателна диагноза е възможна с ултразвук, холецистография и радиоизотопни изследвания).
Петият етап е времето за освобождаване на жлъчката от част С. След изпразване на жлъчния мехур (изтичане на тъмна жлъчка), се освобождава жлъчка от част С (по-лека от жлъчка А), която се събира на 5-минутни интервали в продължение на 15 минути . Обикновено порция С жлъчка се секретира със скорост 1-1,5 ml/min. За да се провери степента на изпразване на жлъчния мехур, дразнителят се въвежда отново и ако тъмната жлъчка отново „излезе“ (част Б), това означава, че пикочният мехур не се е свил напълно, което показва хипертонична дискинезия на сфинктерния апарат.
Ако не е възможно да се получи жлъчка, сондирането се извършва след 2-3 дни, докато пациентът се подготвя с атропин и папаверин. Непосредствено преди сондирането е препоръчително да се използва диатермия, фарадизация на диафрагмалния нерв. Микроскопията на жлъчката се извършва веднага след сондирането. Материалът за цитологично изследване може да се запази за 1-2 часа чрез добавяне на 10% разтвор на неутрален формалдехид (2 ml от 10% разтвор на 10-20 ml жлъчка).
Всички 3 порции жлъчка (A, B, C) трябва да бъдат изпратени за култура.
Микроскопия на жлъчката. Левкоцитите в жлъчката могат да бъдат от орален, стомашен и чревен произход, следователно по време на дуоденална интубация е по-добре да използвате двуканална сонда, която ви позволява постоянно да изсмуквате стомашното съдържание. В допълнение, при безусловно доказан холецистит (по време на операция при възрастни), в 50-60% от случаите съдържанието на левкоцити в жлъчката на част В не се повишава. На левкоцитите в жлъчката сега се придава относително значение при диагностицирането на холецистит.
В съвременната гастроентерология диагностичното значение не се придава на откриването на част от В-левкоцитите и клетъчния епител на жлъчните пътища в жлъчката. Най-важният критерий е наличието в част Б на микролити (натрупване на слуз, левкоцити и клетъчен епител), холестеролни кристали, бучки от жлъчни киселини и калциев билирубинат, кафяви филми - отлагане на слуз в жлъчката по стената на жлъчния мехур.
Наличието на Giardia и opisthorchia може да поддържа различни патологични (предимно възпалителни и дискинетични) процеси в стомашно-чревния тракт. Giardia не живее в жлъчния мехур на здрави хора, тъй като жлъчката причинява смъртта им. Жлъчката на пациенти с холецистит няма тези свойства: Giardia се установява върху лигавицата на жлъчния мехур и допринася (в комбинация с микроби) за поддържане на възпалителния процес и дискинезия.
По този начин Giardia не може да причини холецистит, но може да предизвика развитие на дуоденит, жлъчна дискинезия, т.е. да влоши холецистита, допринасяйки за хроничния му ход. Ако в жлъчката на пациента се открият вегетативни форми на Giardia, тогава, в зависимост от клиничната картина на заболяването и резултатите от дуоденалната интубация, като основна диагноза се поставя или хроничен холецистит, или жлъчна дискинезия, а чревната лямблиаза се поставя като съпътстваща. диагноза.
От биохимичните аномалии на жлъчката признаците на холецистит са повишаване на концентрацията на протеин, диспротеинохолия, повишаване на концентрацията на имуноглобулини G и A, С-реактивен протеин, алкална фосфатаза и билирубин.
Резултатите от сондирането трябва да се интерпретират, като се вземат предвид историята и клиничната картина на заболяването. Компютърната томография има диагностична стойност за идентифициране на цервикален холецистит.
В допълнение към представените по-горе, се идентифицират следните рискови фактори за развитие на холецистит: наследственост; прекаран вирусен хепатит и инфекциозна мононуклеоза, сепсис, чревни инфекции с продължителен курс; чревна лямблиоза; Панкреатит; синдром на малабсорбция; затлъстяване, затлъстяване; заседнал начин на живот, съчетан с лошо хранене (по-специално злоупотреба с мазни храни и консервирани индустриални продукти); хемолитична анемия; свързване на болка в десния хипохондриум с ядене на пържени храни, Вредни храни; клинични и лабораторни данни, които продължават една година или повече, което показва жлъчна дискинезия (особено диагностицирана като единствена патология); персистираща субфебрилна температура с неизвестен произход (с изключение на други огнища на хронична инфекция в назофаринкса, белите дробове, бъбреците, както и туберкулоза, хелминтиази). Откриването на типични "везикални симптоми" при пациент в комбинация с 3-4 от рисковите фактори, изброени по-горе, прави възможно диагностицирането на холецистопатия, холецистит или дискинезия без дуоденална интубация. Ултразвукът потвърждава диагнозата.
Ехографски (ултразвукови) признаци на хроничен холецистит:
- дифузно удебеляване на стените на жлъчния мехур с повече от 3 mm и неговата деформация;
- уплътняване и/или наслояване на стените на органа;
- намаляване на обема на кухината на органа (набръчкан жлъчен мехур);
- “нехомогенна” кухина на жлъчния мехур.
В много съвременни насоки ултразвуковата диагностика се счита за решаваща при идентифицирането на естеството на патологията на жлъчния мехур.
Както вече споменахме, жлъчната дискинезия не може да бъде основна или единствена диагноза. Дългосрочната жлъчна дискинезия неизбежно води до прекомерно замърсяване на червата, а това от своя страна до инфекция на жлъчния мехур, особено при хипотонична дискинезия.
При хронично заболяване на жлъчните пътища се извършва холецистография, за да се изключат малформации. При рентгеново изследване при пациенти с хипотонична дискинезиявижда се увеличен, разширяващ се надолу и често низходящ жлъчен мехур; изпразването му е бавно. Има стомашна хипотония.
При хипертонична дискинезия сянката на жлъчния мехур е намалена, интензивна, овална или сферична форма, изпразването се ускорява.
Инструментални и лабораторни данни
- Кръвен тест по време на обостряне: неутрофилна левкоцитоза, ускорена ESR до 15-20 mm / h, поява на С-реактивен протеин, повишаване на α1- и γ-глобулини, повишена активност на чернодробните ензими: аминотрансферази, алкална фосфатаза, γ-глутамат дехидрогеназа , а също и нивото на общия билирубин.
- Дуоденална интубация: взема се предвид времето на появата на порциите и количеството жлъчка. Ако се открият люспи от слуз, билирубин и холестерол, те го изследват микроскопски: наличието на левкоцити, билирубинати и ламблии потвърждава диагнозата. Наличието на изменения в участък Б говори за процес в самия мехур, а в участък С – в жлъчните пътища.
- Ултразвукът на хепатобилиарната зона ще разкрие дифузно удебеляване на стените на жлъчния мехур с повече от 3 mm и неговата деформация, уплътняване и / или наслояване на стените на този орган, намаляване на обема на кухината на жлъчния мехур (набръчкан мехур), и "нехомогенна" кухина. При наличие на дискинезия няма признаци на възпаление, но пикочният мехур ще бъде силно разтегнат и се изпразва слабо или много бързо.
Ходът на хроничния холецистит може да бъде повтарящ се, скрит латентен или под формата на пристъпи на чернодробна колика.
При често повтарящ се холецистит може да се развие холангит. Това е възпаление на големите интрахепатални канали. Етиологията е основно същата като при холецистита. Често придружени от повишена телесна температура, понякога втрисане и треска. Температурата се понася добре, което обикновено е характерно за колибациларна инфекция. Черният дроб се характеризира с уголемяване, ръбът му става болезнен. Често се появява жълтеникавост, свързана с влошаване на изтичането на жлъчката поради запушване на жлъчните пътища със слуз и сърбеж по кожата. Кръвните изследвания разкриват левкоцитоза, ускорена СУЕ.
Лечение
По време на екзацербации на хроничен холецистит пациентите се хоспитализират в хирургични или терапевтични болници и се лекуват като при остър холецистит. При леки случаи е възможно амбулаторно лечение. Предписвайте почивка на легло, диетично хранене (диета № 5а) с хранене 4-6 пъти на ден.
За да се елиминира жлъчната дискинезия, спастична болка и да се подобри изтичането на жлъчка, се предписва симптоматична терапия с едно от следните лекарства.
Селективни миотропни спазмолитици: мебеверин (дуспаталин) 200 mg 2 пъти на ден (сутрин и вечер, курс на лечение 14 дни).
Прокинетици: цизаприд (Coordinax) 10 mg 3-4 пъти дневно; домперидон (Motilium) 10 mg 3-4 пъти на ден; метоклопромид (церукал, реглан) 10 mg 3 пъти на ден.
Системни миотропни спазмолитици: но-шпа (дротаверин) 40 mg 3 пъти на ден; nikoshpan (no-spa + витамин РР) 100 mg 3 пъти на ден.
М-антихолинергици: бускопан (хиоцинабутил бромид) 10 mg 2 пъти на ден.
Сравнителните характеристики на системните и селективните спазмолитици са отразени в таблица 2.
Предимства на селективния спазмолитик мебеверин (дуспаталин)
- Duspatalin има двоен механизъм на действие: премахва спазъм и не предизвиква атония на червата.
- Той действа директно върху гладкомускулните клетки, което поради сложността на нервната регулация на червата е за предпочитане и позволява да се получи предвидим клиничен резултат.
- Не засяга холинергичната система и следователно не предизвиква странични ефекти като сухота в устата, замъглено зрение, тахикардия, задържане на урина, запек и слабост.
- Може да се предписва на пациенти, страдащи от хипертрофия на простатата.
- Избирателно действа върху червата и жлъчните пътища.
- Няма системни ефекти: цялата приложена доза се метаболизира напълно при преминаване през чревната стена и черния дроб до неактивни метаболити и мебеверин не се открива в плазмата в кръвта.
- Голям клиничен опитприложения.
- При рефлукс на жлъчката в стомаха се препоръчват антиацидни лекарства, 1 доза 1,5-2 часа след хранене: маалокс (алгелдрат + магнезиев хидрохлорид), фосфалюгел (алуминиев фосфат).
Нарушенията в изтичането на жлъчката при пациенти с хроничен холецистит могат да бъдат коригирани с холеретични лекарства. Има холеретични лекарства с холеретично действие, които стимулират образуването и отделянето на жлъчка от черния дроб, и холекинетични лекарства, които усилват мускулната контракция на жлъчния мехур и потока на жлъчката в дванадесетопръстника.
Холеретични лекарства:
- оксафенамид, циклон, никодин - синтетични средства;
- хофитол, алохол, танацехол, тимпкинол, холензим, лиобил, фламин, безсмъртниче, холагон, одестон, хепатофалк планта, хепабене, хербион жлъчегонни капки, царевична коприна - от растителен произход;
- festal, digestal, cotazim са ензимни препарати, съдържащи жлъчни киселини.
Холекинетични лекарства: холецистокинин, магнезиев сулфат, сорбитол, ксилитол, карлсбадска сол, морски зърнастец и зехтин.
Холеретичните лекарства могат да се използват за основните форми на холецистит, във фазите на затихване на обостряне или ремисия, обикновено се предписват за 3 седмици, след което е препоръчително да се смени лекарството.
Холекинетиците не трябва да се предписват на пациенти с калкулозен холецистит, те са показани при пациенти с некалкулозен холецистит с хипомоторна дискинезия на жлъчния мехур. Терапевтичната дуоденална интубация, 5-6 пъти през ден, е ефективна при пациенти с некалкулозен холецистит, особено с хипомоторна дискинезия. Във фазата на ремисия на такива пациенти трябва да се препоръча "сляпа дуоденална интубация" веднъж седмично или 2 седмици. За да ги изпълните, е по-добре да използвате ксилитол и сорбитол. При пациенти с калкулозен холецистит дуоденалната интубация е противопоказана поради риск от развитие на обструктивна жълтеница.
Пациенти с некалкулозен холецистит с нарушения във физикохимичните свойства на жлъчката (дискриния) се предписват пшенични трици и ентеросорбенти (Enterosgel 15 g 3 пъти на ден) за дълъг период от време (3-6 месеца).
Диета: ограничаване на мазни храни, ограничаване на висококалорични храни, изключване на лошо поносими храни. Редовни 4-5 хранения на ден.
При неефективност на консервативното лечение и чести екзацербации е необходима хирургична намеса.
Профилактиката на хроничния холецистит се състои в спазване на диета, спорт, физическо възпитание, предотвратяване на затлъстяването и лечение на фокални инфекции.
За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.
T. E. Polunina, доктор на медицинските науки E. V. Polunina “Guta-Clinic”, Москва
www.lvrach.ru
ДИАГНОСТИКА- Обстойно снемане на анамнеза и физикален преглед (откриване на типични признаци на жлъчни колики, симптоми на възпалена жлъчка).
- Провеждане на ултразвук като метод с първи приоритет или други изследвания за визуализиране на камъни в жлъчката.Въпреки това, дори ако камъните не са идентифицирани с наличните методи, вероятността от тяхното присъствие в общия жлъчен канал се оценява като висока, ако следните клинични и лабораторни признаци присъстват: жълтеница; разширяване на жлъчните пътища, включително интрахепатални, според ултразвукови данни; променени чернодробни тестове (общ билирубин, ALT, AST, гама-глутамил транспептидаза, алкална фосфатаза, последната се повишава, когато се появи холестаза поради запушване на общия жлъчен канал).
- Необходими са лабораторни изследвания за идентифициране на персистираща обструкция на жлъчните пътища или добавяне на остър холецистит.
Лабораторни изследвания
За неусложнения ход на холелитиаза промените в лабораторните показатели не са типични.
С развитието на остър холецистит и съпътстващ холангит, появата на левкоцитоза (11-15x109 / l), повишаване на ESR, повишаване на активността на серумните аминотрансферази, ензимите на холестазата - алкална фосфатаза, γ-глутамил транспептидаза (GGTP), ниво на билирубин до 51-120 µmol/l (3-7 mg%).
Задължителни лабораторни изследвания
- общи клинични изследвания: клиничен кръвен тест. Левкоцитозата с изместване на левкоцитната формула вляво не е типична за жлъчните колики. Обикновено се появява при остър холецистит или холангит; ретикулоцити;
- копрограма;
- общ анализ на урината;
- кръвна плазмена глюкоза
- Показатели на липидния метаболизъм: общ холестерол в кръвта, липопротеини с ниска плътност, липопротеини с много ниска плътност.
- Чернодробни функционални тестове (тяхното увеличение е свързано с холедохолитиаза и обструкция на жлъчните пътища): ACT; ALT; у-глутамил транспептидаза; протромбинов индекс; алкална фосфатаза билирубин: общ, директен, серумен албумин;
- Панкреатични ензими: кръвна амилаза, амилаза.
- Вирусни маркери на хепатит:
Инструментални изследвания
Ако има клинично обосновано съмнение за холелитиаза, първо е необходимо ултразвуково сканиране.
Диагнозата холелитиаза се потвърждава с помощта на компютърна томография (жлъчен мехур, жлъчни пътища, черен дроб, панкреас) с количествено определяне на коефициента на затихване на Hounsfield на жлъчните камъни (методът позволява индиректно да се прецени съставът на камъните по тяхната плътност), магнитно-резонансна холангиопанкреатография ( позволява да се идентифицира невидим ултразвук на камъни в жлъчния канал, чувствителност 92%, специфичност 97%), ERCP (високо информативен метод за изследване на екстрахепаталните канали при съмнение за камък в общия жлъчен канал или за изключване на други заболявания и причини за обструктивна жълтеница).
Задължителни инструментални изследвания
- Ултразвукът на коремните органи е най-достъпният метод с
висока чувствителност и специфичност за откриване на камъни в жлъчката: за камъни в жлъчния мехур и кистозния канал чувствителността на ултразвука е 89%, специфичността е 97%; за камъни в общия жлъчен канал - чувствителност под 50%, специфичност 95%. Необходимо е целенасочено търсене: дилатация на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища; камъни в лумена на жлъчния мехур и жлъчните пътища; признаци на остър холецистит под формата на удебеляване на стената на жлъчния мехур с повече от 4 mm и идентифициране на "двоен контур" на стената на жлъчния мехур.
- Обзорна рентгенография на областта на жлъчния мехур: чувствителността на метода за откриване на жлъчни камъни е под 20% поради честата им рентгенова негативност.
- FEGDS: провежда се за оценка на състоянието на стомаха и дванадесетопръстника, за изследване на голямата дуоденална папила при съмнение за холедохолитиаза.
- Билиарна утайка: понякога се наблюдава типична клинична картина на жлъчни колики. Характерно е наличието на жлъчен седимент в жлъчния мехур при ултразвук.
- Функционални заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища: по време на изследването не се откриват камъни, има признаци на нарушен контрактилитет на жлъчния мехур (хипо- или хиперкинезия), спазъм на сфинктерния апарат според директна манометрия (дисфункция на сфинктера на Оди) открити. Патологии на хранопровода: езофагит, езофагоспазъм, хиатална херния. Характеризира се с болка в епигастричния регион и зад гръдната кост в комбинация с типични промени по време на FEGDS или рентгеново изследване горни секцииСтомашно-чревния тракт.
- Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. Характерна е болката в епигастричния регион, понякога излъчваща към гърба и намаляваща след хранене, приемане на антиациди и антисекреторни лекарства. Необходим е FEGDS.
- Заболявания на панкреаса: остър и хроничен панкреатит, псевдокисти, тумори. Типична е болката в епигастралната област, излъчваща се към гърба, провокирана от прием на храна и често придружена от повръщане. Диагнозата се подпомага чрез идентифициране на повишена активност в кръвния серум на амилаза и липаза, както и типични промени според резултатите от радиологичните диагностични методи. Трябва да се има предвид, че холелитиазата и жлъчната утайка могат да доведат до развитие на остър панкреатит.
- Чернодробни заболявания: характеризират се с тъпа болка в десния хипохондриум, излъчваща се към гърба и дясната лопатка. Болката обикновено е постоянна (което не е типично за синдрома на болката, дължаща се на жлъчката
колики) и е придружено от увеличен и болезнен черен дроб
при палпация. Диагнозата може да се постави чрез измерване на чернодробните ензими в кръвта, маркери за остър хепатит и образни изследвания.
- Заболявания на дебелото черво: синдром на раздразнените черва, възпалителни лезии (особено когато чернодробната флексура на дебелото черво е включена в патологичния процес). Синдромът на болката често се причинява от двигателни нарушения. Болката често се облекчава от изхождане или отделяне на газове. Колоноскопията или иригоскопията могат да разграничат функционалните промени от органичните.
- Болести на белите дробове и плеврата. Характерните прояви на плеврит често са свързани с кашлица и задух. Необходимо е рентгеново изследване на гръдния кош.
- Патологии на скелетните мускули. Възможна болка вдясно горен квадранткорема, свързан с движения или заемане на определена поза. Палпацията на ребрата може да бъде болезнена; Възможно е засилване на болката при напрежение в мускулите на предната коремна стена.
Показания за хоспитализация
До хирургическа болница:
- повтарящи се жлъчни колики;
- остър и хроничен холецистит и техните усложнения;
- остър билиарен панкреатит.
- хроничен калкулозен холецистит - за подробно изследване и подготовка за оперативно или консервативно лечение;
- обостряне на холелитиаза и състояние след холецистектомия (хроничен билиарен панкреатит, дисфункция на сфинктера на Оди).
Нелекарствено лечение
Диетична терапия: на всички етапи се препоръчват 4-6 хранения на ден с изключение на храни, които повишават секрецията на жлъчка, стомашна и панкреатична секреция. Избягвайте пушени меса, огнеупорни мазнини и дразнещи подправки. Диетата трябва да включва голямо количество растителни фибри с добавяне на трици, които не само нормализират чревната подвижност, но и намаляват литогенността на жлъчката. При жлъчни колики е необходимо гладуване в продължение на 2-3 дни.
Лекарствена терапия
Пероралната литолитична терапия е единственият ефективен консервативен метод за лечение на холелитиаза. За разтваряне на камъните се използват препарати с жлъчна киселина: урсодезоксихолева киселина (Ursofalk, Ursosan) и хенодезоксихолева киселина.Урсодезоксихолевата киселина забавя абсорбцията на холестерол в червата и насърчава прехода на холестерола от камъни в жлъчката.Хенодезоксихолевата киселина инхибира синтеза на холестерол в черния дроб и също така насърчава разтварянето на холестеролови камъни. Лечението с препарати от жлъчни киселини се провежда и проследява амбулаторно.Строгите критерии за подбор на пациентите правят този метод достъпен за много малка група пациенти с неусложнено протичане на заболяването - около 15% с холелитиаза. Високата цена също ограничава приложението на този метод. Най-благоприятните условия за резултата от оралната литотрипсия са:
- в ранните стадии на заболяването;
- с неусложнена холелитиаза, редки епизоди на жлъчни колики, синдром на умерена болка;
- в присъствието на чисти холестеролни камъни („изплуват“ по време на 3 орална холецистография);
- ако има некалцирани камъни в пикочния мехур (коефициент на затихване при КТ по-малък от 70 Hounsfield единици);
- Усложнена холелитиаза, включително остър и хроничен холецистит, тъй като пациентът е показан за бърза санация на жлъчните пътища и холецистектомия.
- Инвалид на жлъчния мехур.
- Чести епизоди на жлъчни колики.
- Бременност
- Тежко затлъстяване.
- Отворена язва на стомаха или дванадесетопръстника.
- Придружаващи чернодробни заболявания - остър и хроничен хепатит, чернодробна цироза.
- Хронична диария.
- Карцином на жлъчния мехур.
- Наличие на пигментирани и калцирани холестеролни камъни в жлъчния мехур.
- Камъни с диаметър над 15 мм.
- Множество камъни, заемащи повече от 50% от лумена на жлъчния мехур.
Антибактериална терапия. Показан при остър холецистит и холангит (вижте статията „хроничен акалкулозен холецистит“).
хирургия
При асимптоматични случаи на холелитиаза, както и при единичен епизод на жлъчна колика и редки епизоди на болка, изчаквателният подход е най-оправдан. При наличие на индикации в тези случаи може да се извърши орална литотрипсия Показания за хирургично лечение на холецистолитиаза:
■ наличие на големи и малки камъни в жлъчния мехур, заемащи повече от "/3 от неговия обем;
- протичане на заболяването с чести пристъпи на жлъчни колики, независимо от размера на камъните;
- инвалидизиран жлъчен мехур;
- Холелитиаза, усложнена от холецистит и/или холангит;
- комбинация с холедохолитиаза;
- GSD, усложнен от развитието на синдрома на Mirizzi;
- GSD, усложнена от воднянка, емпием на жлъчния мехур; GSD, усложнена от перфорация, пенетрация, фистули;
- GSD, усложнена от билиарен панкреатит;
- GSD, придружен от обструкция на общата проходимост
- Холецистектомия. Не е показан при асимптоматични носители на камъни, тъй като рискът от операция надвишава риска от развитие на симптоми или усложнения. Въпреки това, в някои случаи лапароскопската холецистектомия се счита за оправдана дори при липса на клинични прояви (Индикации за холецистектомия при асимптоматични носители на камъни са калциран „порцеланов“ жлъчен мехур; камъни по-големи от 3 cm; предстоящ дълъг престой в регион с липса на квалифицирана медицинска помощ, сърповидно-клетъчна анемия, предстояща трансплантация на орган на пациента).
Ефективността на консервативното лечение се оказва доста висока: при правилен подбор на пациенти, пълното разтваряне на камъните се наблюдава след 18-24 месеца при 60-70% от пациентите, но рецидивите на заболяването не са необичайни.
Литература
- Практическа хепатология \под. Изд. Н. А. Мухина - Москва, 2004. - 294 с.
- Ветшев П.С. Жлъчнокаменна болест и холецистит // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията - 2005. - № 1 - С. 16-24.
- Питър Р., Макнали "Тайните на гастроентерологията", Москва, 2004 г.
- Личев В. Г. „Основи на клиничната гастроентерология“, Москва, Н-Новгород, 2005 г.
- Гастроентерология (клинични препоръки) // Под. изд. V.T.Ivashkina.- М.: "GEOTAR-Media", 2008.- P.83-91
ХРОНИЧЕН ААЛКТИЧЕН ХОЛЕЦИСТИТ (CAC)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хроничният акалкулозен холецистит е хронично рецидивиращо възпаление на стената на жлъчния мехур, придружено от нарушение на неговата моторно-тонична функция.
В ревизията на МКБ 10 холециститът заема позиция К 81
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Водеща роля в развитието на хроничния холецистит има инфекцията, като причинителят на инфекцията обикновено навлиза по хематогенен и лимфогенен път, по-рядко по възходящ път, т.е. от дванадесетопръстника. Наблюдава се развитие на токсично и алергично възпаление в жлъчния мехур. Също така е възможно стената на жлъчния мехур да е увредена от панкреатични ензими, които навлизат там поради повишено налягане в ампулата на общия жлъчен канал. Такива форми на холецистит се класифицират като ензимни.
topuch.ru
Антихеликобактерна терапия за пептична язва
Съвременни подходикъм диагностиката и лечението на инфекция N.R., отговарящи на принципите на медицината, базирана на доказателства, са отразени в заключителния документ на конференцията в Маастрихт-3 (2005) – виж табл. Индикациите за ерадикационно лечение остават непроменени в сравнение с Маастрихт-2 (2000 г.)
Кой да се лекува: индикации, които отговарят на нивото „силно препоръчително“.
Пептична язва на дванадесетопръстника/стомаха (в стадий на обостряне или ремисия, включително усложнена язва)
Атрофичен гастрит
Състояние след резекция на стомаха за рак
Ерадикация на H.P. при лица, които са близки роднини на пациенти с рак на стомаха
Ерадикация на H.P. може да се извърши по желание на пациента
Първите 3 четения са безспорни
Таблица 1. Схеми на ерадикационна терапия (Маастрихт 3, 2005 г.)
Консенсусът от Маастрихт 3 от 2005 г. заключава, че ефективността на 14-дневен курс е с 10-12% по-висока от 7-дневен курс. Използването на последното (по-евтино) е разрешено в страни с ниско ниво на здравеопазване, ако дава добри резултати в даден регион. За тройна терапия (първа линия терапия) се предлагат само две двойки антибактериални средства - кларитромицин (1000 mg/ден) и амоксицилин (2000 mg/ден) или метронидазол (1000 mg/ден) при прием на PPI в стандартна доза .
За предпочитане е комбинацията от кларитромицин и амоксицилин. При неуспех трябва да се проведе четворна терапия (втора линия терапия) - PPI, бисмутов субсалицилат/субцитрат, метронидазол, тетрациклин. Следователно, лечението на избор за язва, свързана с N.R., е ерадикационното лечение.
Ако е невъзможно да се използва, е разрешено алтернативна употребакомбинации: тъй като по време на употребата му не са се развили резистентни щамове на H.r. към амоксицилин, е възможно да се предписват неговите високи дози от 750 mg 4 пъти дневно в продължение на 14 дни в комбинация с високи дози PPI 20 mg 4 пъти дневно. може да бъде замяна на метронидазол в четворната терапия с фуразолидон 100-200 mg 2 пъти на ден. Алтернативен режим е комбинация от PPI с амоксицилин и рифабутин (300 mg на ден) или левофлоксацин (500 mg на ден). Или последователен режим на рабепразол 40 mg на ден и амоксицилин (2 g на ден) за 5 дни, последван от добавяне на кларитромицин (500 mg 2 пъти на ден) също за 5 дни. Според 4 италиански рандомизирани проучвания, последният режим е по-ефективен от 7-дневния ерадикационен режим. От PPI, Pariet се счита за най-ефективното лекарство. 7-дневните схеми с Pariet (рабепразол) са по-ефективни от 10-дневните схеми с омепразол. В заключение беше направено предложение да се използва терапия, базирана на тестове за чувствителност към антибиотици, в случаите, когато два последователни курса на ерадикация на H. pylori са били неефективни.
Изискванията за резултат от лечението включват пълна ремисия с две отрицателни тестовена н.р. (извършва се не по-рано от 4 седмици след прекратяване на лечението с лекарството).
След края на комбинираната ерадикационна терапия се препоръчва да продължите лечението още 5 седмици за дуоденална и 7 седмици за стомашна язва с използване на ИПП.
При N.r.-независима форма на язва основният метод на лечение е предписването на ИПП. Използват се следните лекарства:
рабепразол в доза 20 mg/ден;
омепразол в доза 20-40 mg/ден;
езомепразол в доза 40 mg/ден;
лансопразол в доза 30-60 mg/ден;
пантопразол в доза 40 mg/ден.
Продължителността на курса на лечение обикновено е 2-4 седмици, ако е необходимо - 8 седмици (до изчезване на симптомите и заздравяване на язвата).
Показания за продължително лечение (в продължение на месеци и години) са:
Неефективност на терапията.
Непълна ремисия с адекватна терапия, особено при млади хора и с новодиагностицирани язви.
Усложнена пептична язва.
Наличието на съпътстващи заболявания, изискващи употребата на НСПВС.
Съпътстваща ГЕРБ
Пациенти на възраст над 60 години с годишни екзацербации с адекватно курсово лечение.
Продължителната поддържаща терапия се състои от приемане на PPI в половината от дозата.
Ако диспансерен пациент с язва няма екзацербации в продължение на 3 години и е в състояние на пълна ремисия, тогава такъв пациент трябва да бъде отстранен от диспансерния регистър и като правило не се нуждае от лечение на язва.
Протоколът за ерадикационна терапия изисква задължително наблюдение на нейната ефективност, което се извършва 4-6 седмици след края на приема на антибактериални лекарства и инхибитори на протонната помпа (виж раздел „Диагностика на резултата от терапията за ерадикация на H. pylori“). Оптималният метод за диагностициране на инфекция с H. pylori на този етап е дихателният тест, но ако той не е наличен, могат да се използват други диагностични методи.
хирургия
Показания за хирургично лечение на пептична язва са усложненията на това заболяване:
перфорация;
кървене;
стеноза с изразени нарушения на евакуацията.
При избора на метод за хирургично лечение се предпочитат органосъхраняващи операции (ваготомия с дренажни операции).
Прогнозата е благоприятна при неусложнена язвена болест. В случай на успешна ерадикация, рецидиви на пептична язва се наблюдават при 6-7% от пациентите през първата година. Прогнозата се влошава с дълга история на заболяването в комбинация с чести, продължителни рецидиви, със сложни форми на пептична язва.
Литература
Маев И.В., Самсонов А.А. Съвременни стандарти за лечение на заболявания, свързани с киселина, свързани с H. Pylori (материали от Маастрихтския консенсус - 3) // Гастроентерология. – 2006. - No 1 – C 3-8.
Яковенко А.В., Григориев П.Я., Яковенко Е.П., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Иванова А.Н., Алдиярова М.А., Солуянова И.П., Анашкин В.А., Опришченко И.В. Цитопротектори при лечение на стомашни заболявания. Оптимален подход към избора на лекарства // Гастроентерология. – 2006. - № 2 – С 1-4.
de Leest H, Steen K, Lems W et al. Ерадикацията на Helicobacter pylori bas няма благоприятен ефект за превенция на пептични язви при пациенти с дългосрочно лечение с НСПВС: рандомизирано, двойно-сляпо плацебо контролирано проучване. Gastroenterol 2004; 126:611.
Анаева Т.М., Григориев П.Я., Комлева Ю.В., Алдиярова М.А., Якрвенко А.В., Анашкин В.А., Хасабов Н.Н., Яковенко Е.П. Ролята на цитокините в патогенезата на заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, свързани с инфекция с Helicobacter pylori и проблеми на терапията // Практик. – 2004. - No1 – От 27-30.
Григориев П.Я., Прянишникова А.С., Солуянова И.П. напредък в диагностиката и лечението на инфекция с Helicobacter pylori и свързаните с нея заболявания (гастрит, гастродуоденит, пептична язва и техните усложнения) // Практик. – 2004. - No 1 – C 30-32.
Маев И.В., Самсонов А.А., Никушкина И.Н. Диагностика, лечение и профилактика на остри стомашно-чревни кръвоизливи // Farmateka. – 2005. - No1 – От 62-67.
Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Четирикомпонентни схеми на лечение на инфекция с Helicobacter pylori: ерадикация без санкции // Farmateka.. – 2004. - № 13 - С. 19-22.
Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Влиянието на антисекреторни и антиацидни средства върху чувствителността на уреазния тест при диагностицирането на инфекция с Helicobacter pylori // Farmateka.. – 2003. - № 10 - P 57-60.
ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хроничният панкреатит (ХП) е хронично прогресиращо заболяване на панкреаса, предимно с възпалителен характер, което води до развитие на екзокринна и ендокринна недостатъчност на функцията на жлезата.
В ICD-10 CP заема следните категории: K86.0 Хроничен панкреатит с алкохолна етиология K86.1 Други хронични панкреатити.
Диагностицирането на ЦП според класификацията Марсилия-Рим (1989) изисква морфологично изследване на панкреаса и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, която не винаги е налична. При поставяне на диагнозата е възможно да се посочи етиологията на заболяването. Честотата на CP е 4-8 случая на 100 000 души население годишно, разпространението в Европа е 0,25%. Средната смъртност в света е 11,9%. Епидемиологични, клинични и патологични проучвания показват, че през последните 30 години в света се наблюдава двукратно увеличение на броя на пациентите с остър и хроничен панкреатит. Това е свързано с увеличаване на алкохолизма и увеличаване на заболяванията в областта на голямата дуоденална папила.
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Сред многото причини за CP, алкохолизмът представлява 40-90% от случаите. Установено е, че под въздействието на алкохола се променя качественият състав на панкреатичния сок, който съдържа излишно количество протеин и ниска концентрация на бикарбонати. Това съотношение насърчава загубата на протеинови преципитати под формата на тапи, които след това се калцират и запушват панкреатичните канали. Освен това алкохолът и неговите метаболити имат директен токсичен ефект, водещ до образуването на свободни радикали, отговорни за развитието на некроза и възпаление.
Сред факторите, причиняващи CP, патологията на жлъчните пътища се среща в 35-56% от случаите. Този вариант на CP се основава на теорията за общия канал. Поради анатомичната близост на местата, където жлъчните и панкреасните канали се вливат в дванадесетопръстника, при повишено налягане в жлъчната система може да възникне рефлукс на жлъчката в панкреатичните канали, което от своя страна води до увреждане на панкреаса от детергентите, съдържащи се в жлъчката.
Лекарственият панкреатит се среща в приблизително 2% от случаите. Лекарствата, които многократно се свързват с развитието на остър панкреатит, включват аминосалицилати, калций, тиазидни диуретици, валпроева киселина (потвърдени данни), азатиоприн, циклоспорин, еритромицин, метронидазол, меркаптопурин, парацетамол, рифампицин, сулфонамиди (потвърдени данни), лекарства, приложение които индуцират развитието на ЦП - тиазидни диуретици, тетрациклини, сулфасалазин, естрогени.
Наследственият панкреатит се среща в 1-3% от случаите. Има доказателства, че млади пациенти с CP с фамилна предразположеност към заболявания на панкреаса имат специална генна мутация в рамото на хромозома 7 (7g35), което води до промяна в молекулата на трипсина, което я прави по-устойчива на разрушаване от определени протеини и причинява нарушаване на механизмите за защита срещу вътреклетъчно активиране на трипсин.
Мога ли да ям яйца след отстраняване на жлъчния мехур?
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС
БЕЛОРУСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ
1-во ОТДЕЛЕНИЕ ПО ХИРУРГИЧНИ БОЛЕСТИ
С.И. Леонович, А.И. Протасевич
ХОЛЕЛИТИАЗА.
ОСТРИ И ХРОНИЧНИ
КАЛКУЛОЗЕН ХОЛЕЦИСТИТ
Рецензенти: гл. 2-ро отделение по хирургични болести, д-р мед. науки, проф.
С.И. Третяк; начало отдел Военно-полева хирургия, BSMU, д-р. пчелен мед. науки, ст.н.с
S.A. Жидков
Одобрено от Научно-методическия съвет на университета
като методически препоръки 09.06.2004 г., протокол № 8
Леонович С.И.
L 47 Жлъчнокаменна болест. Остър и хроничен калкулозен холецистит: Метод. препоръки / S.I. Леонович, А.И. Протасевич - Мн.: BSMU, 2004. - 42 с.
Отразени са основните теоретични въпроси, свързани с холелитиазата. Разгледани са етиологията, патогенезата, патологичната анатомия и клиничната картина на холелитиазата и нейните усложнения. Представени са съвременни методи за диагностика и лечение.
UDC 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)
ББК 54.13я73
© Дизайн. беларуска държава
Медицински университет, 2004г
Тема на урока: Холелитиаза. ХРОНИЧЕН И ОСТЪР КАЛКУЛОЗЕН ХОЛЕЦИСТИТ
Общо време на урока: 5 часа.
Мотивационни характеристики на темата.Жлъчнокаменната болест (GSD) и нейните усложнения представляват значителен теоретичен и практически интерес за лекари от различни специалности. Лечението на холелитиазата все още остава прерогатив на хирурзите, но редица ситуации изискват общо решение с участието на терапевти, ендоскописти, рентгенолози и други специалисти.
Според Националните здравни институти холелитиазата засяга 10-15% от възрастното население по света. Появата на нови технологии в диагностиката и лечението на тази патология изисква от лекаря постоянно да подобрява знанията си.
Цели на урока:въз основа на предварително получени данни за нормална и патологична анатомия, физиология и патофизиология на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища, изучаване на етиологията, патогенезата, клиничната картина, диагнозата, тактиката за лечение на холелитиаза и нейните усложнения.
Цели на урока
Разберете нормалната и патологичната анатомия на жлъчния мехур, жлъчните пътища, сфинктера на Оди.
Да се запознаят с основните етиологични фактори на холелитиазата, да разберат патогенезата на хроничния остър калкулозен холецистит.
Научете основите клинични проявления GSD и неговите усложнения, научете как да събирате анамнеза и оплаквания за тази патология.
Запознайте се с принципите на клиничния преглед на пациентите, научете се да диагностицирате различни синдроми и симптоми на холелитиаза.
Научете се да оценявате резултатите от лабораторни и инструментални диагностични методи за хроничен и остър калкулозен холецистит, холедохолитиаза, стеноза на голямата дуоденална папила, холангит.
Овладейте тактики за лечение и видове лечение на холелитиаза.
Изисквания за изходно ниво на знания
За да усвоите успешно и напълно темата, трябва да повторите:
нормална и топографска анатомия на черния дроб, жлъчния мехур, жлъчните пътища;
физиология на образуването и отделянето на жлъчката, синтеза и метаболизма на холестерола.
Тестови въпроси от сродни дисциплини
Образуване на жлъчка, принципи, регулация на образуването и секрецията на жлъчката.
Какви са функциите на жлъчния мехур?
Какви са структурата и функциите на холедоходуоденалната връзка (папила на Фатер, сфинктер на Оди)?
Каква е морфологичната и функционална връзка на жлъчния мехур, жлъчните пътища, панкреаса и дванадесетопръстника?
Тестови въпроси по темата на урока
Холелитиаза. Понятие, етиология, епидемиология, видове камъни, патогенеза.
Клинични прояви на холелитиаза.
Лабораторни и инструментални методи за диагностика на холелитиаза, показания и оценка на данните.
Лечение на хроничен калкулозен холецистит. Видове операции.
Лечение на остър калкулозен холецистит. Видове операции.
Алтернативни методи за лечение на холелитиаза, видове, показания за употреба.
Холедохолитиаза, понятие, клиника, диагноза, възможности за лечение.
Стеноза на LBD, понятие, клиника, диагностика и лечение.
Холангит, класификация, патогенеза, клинична картина, диагноза, принципи на лечение.
Синдром на Mirizzi, понятие, клиника, диагноза, лечение.
Билиарни фистули, патогенеза, клиника, диагностика, лечение.
Методи за интраоперативно изследване на жлъчните пътища.
Рак на жлъчния мехур, класификация, клинични форми, клиника, диагностика, лечение, прогноза.
УЧЕБНИ МАТЕРИАЛИ
Паметни дати от историята на жлъчната хирургия
1867 - J.S. Бобс - първа холецистомия.
1882 - C. Langenbuch - първата планирана холецистектомия.
1882 - Х. Марси - първа холедохолитотомия.
1887 - Н.Д. Monastyrsky - образуване на холецистоеюностомия.
1889 - Ю.Ф. Косински - първата холецистектомия в Русия.
1891 - R. Abbe - за първи път в света извършва външен дренаж на общия жлъчен канал през пънчето на кистозния канал.
1900 - W.S. Halsted - използван скрит дренаж за заместване на дефекта на общия жлъчен канал.
1931 - П.Л. Mirizzi - предложи и извърши първата интраоперативна холангиография.
1935 - P. Huard - за първи път е използвана перкутанна трансхепатална холангиография.
1951 - H. Wilgegans - конструира ендоскоп за изследване на общия жлъчен канал (холедохоскопия).
1968 - McCune - въвеждане в практиката на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография.
1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - въвеждане в практиката на ендоскопската папилосфинктеротомия.
1984 г. - докторска степен Mouret - първата видеолапароскопска холецистектомия.
Физиология на образуването на жлъчка
Всеки ден в черния дроб непрекъснато се отделят до 1000 ml жлъчка. Основните компоненти на жлъчката: вода (чернодробна жлъчка - 98%, кистозна жлъчка - 84%), жлъчни соли (чернодробна жлъчка - до 1,4 g%, кистична жлъчка - до 11,5 g%), холестерол (чернодробна жлъчка - до 0,2 g%, циститна жлъчка - 1,6 g%), фосфолипиди (чернодробна жлъчка - 0,25 g%, циститна жлъчка - 0,35 g%), билирубин (чернодробна жлъчка - до 140 mg%, циститна жлъчка - до 360 mg% ) . Жлъчката също съдържа протеини, мастни киселини, бикарбонати, електролити и муцин.
Холестеролът в жлъчката присъства в свободна, неестерифицирана форма; във водната среда на жлъчката той може да се транспортира само чрез образуване на везикули или мицели с жлъчни киселини и фосфолипиди.
Жлъчните фосфолипиди са представени от лецитин (90%), лизолецитин (3%), фосфатидилетаноламин (1%). Фосфолипидите се хидролизират в червата и не участват в ентерохепаталната циркулация.
Основната част от билирубина (до 85%) се образува от хемоглобина на еритроцитите, по-малка част се синтезира от хемопротеини на други тъкани (миоглобин, цитохром, каталаза и др.). Неконюгираният билирубин в кръвната плазма е свързан с албумин, който го транспортира до хепатоцитите. При реакция на конюгация той се превръща в билирубинов моно- и диглюкуронид (водоразтворимо вещество) и се секретира в жлъчката. Билирубинът не се включва в ентерохепаталната циркулация и под въздействието на ензими в дебелото черво се превръща в стеркобилин и уробилиноген.
Жлъчните киселини са холна и хенодезоксихолева киселина (първични жлъчни киселини). Те се свързват с глицин и таурин и се разграждат в червата до вторични жлъчни киселини - дезоксихолева и литохолева. Холовата, хенодеоксихолевата и дезоксихолевата киселина се абсорбират в червата и навлизат в черния дроб през системата на порталната вена, като се екскретират отново в жлъчката (ентерохепатална циркулация). Само 5-10% от жлъчните киселини в жлъчката се екскретират с изпражненията. Жлъчните киселини изпълняват следните функции в организма: образуване на мицели за транспортиране на водонеразтворими вещества (холестерол, мастноразтворими витамини), активиране на панкреатичната липаза, стимулиране на чревната подвижност.
Анатомия и физиология на жлъчния мехур
Жлъчният мехур (ЖМ) е крушовидна торбичка с дължина от 3 до 9 cm, която може да побере около 60–80 ml течност. Състои се от дъно, тяло и шийка, която продължава в кистозния канал. Торбовидното разширение на шийката на жлъчния мехур се нарича торбичка на Хартман. Жлъчният мехур има три слоя: серозен, мускулен и лигавичен. Серозната мембрана в обичайното местоположение на жлъчния мехур покрива само свободната му повърхност, частта, обърната към черния дроб, е покрита с рехава съединителна тъкан, съдържа така наречените проходи на Luschke. Каналите на Luschke започват от малките интрахепатални жлъчни пътища и достигат до лигавицата на жлъчния мехур (последното обстоятелство трябва да се вземе предвид при извършване на холецистектомия). В стената на жлъчния мехур има и разклонени инвагинации на лигавицата, проникващи през целия мускулен слой и в контакт със серозата (синусите на Рокитански-Ашоф). Те играят важна роля в развитието на жлъчен перитонит без перфорация на жлъчния мехур.
Жлъчният мехур се кръвоснабдява от кистозната артерия, която в повечето случаи излиза от дясната чернодробна артерия. По-малък кръвоносни съдовепроникват от черния дроб през леглото на жлъчния мехур. Кръвта от жлъчния мехур тече през кистозните вени в системата на порталната вена. В лигавицата на жлъчния мехур и под перитонеума има лимфни съдове, които преминават през лимфния възел на шията на жлъчния мехур (възел на Москани) до възлите по общия жлъчен канал и след това в гръдния лимфен канал. Инервацията на жлъчния мехур и жлъчните пътища се осъществява благодарение на чернодробните и кистозните нервни плексуси (целулен нервен сплит), както и поради левия блуждаещ нерв и десния диафрагмен смесен нерв, което причинява ирадиация на болка по време на възпаление в тази област към десния раменен пояс и дясната половина на врата.
При приемане на храна жлъчният мехур се свива 1-2 пъти и жлъчката навлиза в червата, където участва в храносмилателния процес. Повечето значителен ефектпроизвежда стомашно-чревния хормон холецистокинин-панкреозимин (CCK-PZ), който се образува в хромафиновите клетки на дванадесетопръстника и в по-малка степен също в илеума и йеюнума. CCK-PZ се произвежда, когато храната навлезе в дванадесетопръстника и дава сигнал на черния дроб и жлъчния мехур за необходимостта от по-нататъшно храносмилане - стимулира свиването на жлъчния мехур, увеличава секрецията на жлъчка от черния дроб и отпуска сфинктера на Оди . Освен това CCK-PZ стимулира секреторната функция на панкреаса. Нервните стимули имат по-малко влияние върху подвижността на жлъчния мехур.
Жлъчнокаменна болест (GSD)- метаболитно заболяване на хепатобилиарната система, характеризиращо се с образуване на камъни в чернодробните жлъчни пътища (интрахепатална холелитиаза), в общия жлъчен канал (холедохолитиаза) или в жлъчния мехур (холецистолитиаза) (P.Y. Grigoriev, 1993).
Международна класификация на болестите - 10
Болести на жлъчния мехур, жлъчните пътища и панкреаса (K80 – K87)
K80 Жлъчнокаменна болест [холелитиаза].
K80.0 Жлъчни камъни с остър холецистит.
K80.1 Жлъчни камъни с друг холецистит.
K80.2 Жлъчни камъни без холецистит.
K80.3 Камъни в жлъчните пътища с холангит.
K80.4 Камъни в жлъчните пътища с холецистит.
K80.5 Камъни в жлъчните пътища без холангит или холецистит.
Етиология, епидемиология и патогенеза на холелитиазата
В развитите страни холелитиазата е едно от най-често срещаните заболявания. Според различни автори в Германия жлъчните камъни се срещат при 10-15% от населението, в Русия всеки 19 души на възраст от 41 до 50 години е засегнат и всеки седми човек на възраст над 71 години. При жените холелитиазата се среща 3-5 пъти по-често, отколкото при мъжете.
Има няколко вида камъни в зависимост от химичния им състав:
холестерол;
пигмент (съдържат главно билирубин и неговите полимери);
варовик (калций);
смесен.
Теории за патогенезата на холелитиазата
Най-обоснованите теории за образуването на камъни в жлъчката:
1) инфекциозен; 2) стагнация на жлъчката; 3) нарушения на липидния метаболизъм.
Всяка от тези теории отразява определена част от процеса на литогенезата.
Образуването на холестеролни камъни се случва само при наличие на жлъчка, пренаситена с холестерол, а също така е важно намаляването на двигателната активност на жлъчния мехур, повишената секреция на слуз и наличието на инфекция. Фактори, влияещи върху образуването на холестеролни камъни:
пол - жените се разболяват 3-5 пъти по-често от мъжете, което вероятно се дължи на хормонални различия (естрогените стимулират чернодробните рецептори за липопротеини, насърчават усвояването на холестерола и неговата секреция в жлъчката);
генетични и етнически фактори;
възраст - с напредване на възрастта рискът от образуване на камъни се увеличава;
храна - висококалорични храни, съдържащи значителни количества холестерол, лесно смилаеми въглехидрати, животински мазнини;
бременност - намалена контрактилна активност на жлъчния мехур и хормонални промени;
заболявания на терминалния илеум, прием на определени лекарства.
Причините за пигментни камъни са по-слабо проучени. Смята се, че те се образуват поради:
увреждане на черния дроб, което води до появата на пигменти с патологична структура, които лесно се свързват с калциеви йони и се утаяват;
повишено образуване на несвързан билирубин (хемолитични заболявания, чернодробни заболявания);
трансформация на нормални пигменти в неразтворими съединения под влияние на патологични процеси в жлъчните пътища (инфекция, хирургични манипулации).
Пигментните камъни често се образуват в общия жлъчен канал.
Прието е да се разграничават три стадия на жлъчнокаменната болест: физико-химичен (има признаци на повишена литогенност на жлъчката, няма клинична, радиологична или сонографска картина на заболяването), латентен (има камъни в жлъчния мехур, които правят не се проявяват клинично, но се откриват рентгенографски и по време на ултразвуково изследване), клинични (калкулозен холецистит).
Клиничните прояви на холелитиазата са много разнообразни, което доведе до идентифицирането на следните форми на заболяването:
латентен (пациентите не се оплакват);
диспептичен хроничен (основните оплаквания са чувство на тежест в стомаха, чувство на натиск в епигастричния регион, киселини, метеоризъм);
хронична болка (протича без изразени пристъпи на болка, умерена болка в епигастриума и десния хипохондриум, влошава се във връзка с храна);
жлъчна колика и хронично рецидивираща форма (проявяваща се чрез внезапни и повтарящи се болезнени атаки);
форма на ангина пекторис (при възрастни хора, страдащи от исхемична болест на сърцето - наподобява пристъп на ангина пекторис, след холецистомия пристъпите изчезват).
Хроничен калкулозен холецистит
В зависимост от тежестта на болката, диспептичните, възпалителните синдроми се разграничават:
хроничен калкулозен холецистит в ремисия;
хроничен калкулозен холецистит в острия стадий.
Има първичен хроничен калкулозен холецистит, остатъчен хроничен калкулозен холецистит (анамнеза за остър холецистит), хроничен рецидивиращ холецистит (повтарящи се болезнени пристъпи).
Хроничният калкулозен холецистит се проявява предимно с болка - тъпа болкав десния хипохондриум и пристъпи на жлъчни колики. Други симптоми (чувство на тежест в десния хипохондриум, киселини, гадене, повръщане, запек, непоносимост към мазни храни) са неспецифични и могат да бъдат причинени от други заболявания.
Жлъчната колика е симптомокомплекс, който възниква в резултат на движението на камък към шийката на жлъчния мехур. В резултат на това възниква дразнене на лигавицата на жлъчния мехур и се повишава интравезикалното налягане.
Клинично жлъчната колика се проявява с пристъп на интензивна болка в десния хипохондриум и епигастриума, с ирадиация към рамото, шията и дясната лопатка. По-рядко болката се излъчва вляво, в областта на сърцето, симулирайки пристъп на стенокардия. Едновременно с болката се появяват гадене и повръщане, което не носи забележимо облекчение. Пристъпът на жлъчна колика може да бъде предизвикан от консумация на мазни храни, подправки, физически стрес и понякога емоционални фактори.
Можем да говорим за жлъчна колика само когато синдромът на болката бързо (в рамките на 6 часа от началото на атаката) се облекчава от употребата на спазмолитици и аналгетици и пациентът няма или има лек възпалителен синдром. Ако има възпалителен синдром и синдромът на болката не се облекчава от прилагането на спазмолитични аналгетици в рамките на 6 часа, трябва да се приеме, че пациентът има остър холецистит или обостряне на хроничен холецистит.
инспекция.При изследване на пациент могат да се идентифицират признаци, които могат да предполагат холелитиаза (пол, възраст, затлъстяване, метаболитни нарушения, признаци на хронично чернодробно заболяване).
палпация.Изследването на корема се извършва в легнало положение, леко свити в коленете крака, ръце отстрани. По време на пристъп на жлъчна колика е възможно метеоризъм и ограничаване на дихателните движения. Особено значение се отдава на идентифицирането на болката при изследване на определени точки. Описани са редица симптоми, характерни за различни форми на холелитиаза.
Симптомът на Кер е болка при вдишване по време на палпация на десния хипохондриум.
Симптом на Ортнер-Греков - потупване с ръба на дланта по дясната ребрена дъга причинява болка.
Симптомът на Boas е откриването на област на хиперестезия в лумбалната област.
Симптом на Мърфи - равномерно натискане с палец върху областта на жлъчния мехур, пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух; в същото време той "поема" дъха си и има болка в тази област.
Симптомът на Mussi-Georgievsky е болка при палпация между краката на стерноклеидомастоидния мускул.
Лабораторни изследвания
В случай на хроничен калкулозен холецистит без обостряне и жлъчни колики може да няма промени в общите и биохимичните кръвни тестове.
Ако се открие възпалителен синдром (левкоцитоза, увеличаване на броя на лентовите неутрофили, повишаване на ESR), трябва да се подозира остър холецистит.
Увеличаването на концентрацията на AST, ALT, алкална фосфатаза и билирубин показва, че пациентът има усложнения на холелитиазата (остър холецистит, холедохолитиаза, холангит и др.).
И инструментални диагностични методи
Ултразвуково изследванекоремната кухина е метод на избор при диагностициране на холелитиаза.
Чувствителността на метода за хроничен неусложнен калкулозен холецистит е 95%, специфичността е 90–95%. Изследването е достъпно и безопасно за пациента. Признаци на холелитиаза са откриването на камъни в жлъчния мехур, което се проявява с интензивно ехо с отчетлива акустична сянка, която се разпространява и покрива образа на лежащите зад тях структури. Острият холецистит се характеризира с наличие на камъни (в цервикалната област, неизместени) в комбинация с признаци на възпаление на жлъчния мехур (увеличаване на размера, удебеляване на стената, поява на "наслояване" на стената), промени в стена на жлъчния мехур (удебеляване). Методът позволява, макар и с по-малка чувствителност и специфичност, да се оцени състоянието на жлъчните пътища (размер, състояние на стените, наличие на холангиолиатаза).
Рентгеново изследване на жлъчния мехур
и жлъчните пътища
За разлика от камъните в бъбреците, само 10% от камъните в жлъчката се виждат на обикновена рентгенография. Възможността за откриването им се дължи на съдържанието на калций в тях.
Рентгеноконтрастното изследване (перорална и интравенозна холецистохолангиография) се основава на способността на черния дроб да секретира йодсъдържащи вещества с жлъчката. Изследването е информативно само при запазена чернодробна функция и липса на билирубинемия, има ниска степен на надеждност на резултатите и може да бъде придружено от усложнения. Всичко това значително ограничава използването на горните методи.
Сцинтиграфия на жлъчните пътища
Техниката се основава на поглъщането на белязания 99m Tc от чернодробните клетки и освобождаването на последните в жлъчката. Разделителната способност на сцинтиграфията на жлъчните пътища при жълтеница е значително по-ниска от другите образни методи.
Компютърна томография (CT)
Стандартната КТ има ниска точност при диагностицирането на камъни в жлъчката, но може да помогне за разграничаване на холестеролните камъни от камъните, съдържащи калций, което е важно за вземане на решение дали пациентът трябва да се подложи на литотрипсия с ударна вълна или литолитична терапия. КТ се използва главно за оценка на състоянието на тъканите около жлъчния мехур и каналите, определяне на дилатацията на жлъчните пътища и нивото на тяхната обструкция и увреждане на панкреаса. Спиралната КТ ви позволява бързо да проведете изследване (15-30 s), да оцените състоянието на чернодробните съдове и канали и да получите триизмерно изображение.
Магнитен резонанс (MRI)
СЪС Методът се основава на записване на енергията, освободена от протони, подредени в магнитно поле при преминаване към по-ниско енергийно ниво.
Ако информационното съдържание на ултразвук и КТ е недостатъчно, използването на магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) улеснява идентифицирането на разширени жлъчни пътища, заемащи пространство лезии и камъни. Изследването е много информативно за диагностициране на запушване на жлъчните пътища и установяване на причината за това.
Лапароскопия
Достатъчно е визуално изследване на коремните органи с помощта на оптични инструменти ефективен методдиагностика при увреждане на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища. При холелитиаза необходимостта от лапароскопия най-често възниква при диференциална диагноза на жълтеница, съмнение за тумор на жлъчните пътища или жлъчния мехур. Въпреки високата диагностична стойност на лапароскопията, показанията за нея трябва да бъдат строго обосновани, тъй като последната е инвазивна процедура и може да бъде придружена от развитие на тежки усложнения.
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP)
СЪС С помощта на ендоскоп се открива голяма дуоденална папила, която се канюлира. Ретроградно под контрола на ендоскоп и в рентгенов кабинет се въвеждат рентгенови лъчи. контрастно вещество. Проучването ви позволява да оцените състоянието на цялата жлъчна система, в някои случаи на панкреатичния канал.
Основната индикация е да се определят причините за обструктивна жълтеница и синдром на болка, когато други методи на изследване са неинформативни: клинични, лабораторни, сонографски и др.
Извършването на ERCP може да бъде придружено от развитие на усложнения, характерни за диагностичната гастродуоденоскопия - реакция към лекарства, аспирация, кардиопулмонални усложнения, перфорация на кух орган, както и специфични усложнения - панкреатит, холангит, кървене.
Перкутанна трансхепатална холангиогарфия (PTCH)
Извършено за първи път през 1937 г. (P.Huard) чрез пункция на разширените жлъчни пътища и прилагане на липиодол. Преди появата на ултратънките игли Chiba, процедурата беше придружена от значителен брой усложнения (кървене и изтичане на жлъчка в коремната кухина).
В момента PCCG, наред с ERCP, е метод на избор в диагностиката на обструктивната жълтеница, а при пациенти след резекция на стомаха по Billroth II е единствено възможен.
Интервенцията се извършва в операционна зала, оборудвана с рентгенов апарат. Пункцията се извършва в VIII или IX междуребрие вдясно по средната аксиларна линия след анестезия на кожата, подкожната тъкан и междуребрените мускули. След поставяне на иглата мандренът се отстранява и се инжектира контрастно вещество. Възможно е извършване на пункция под ехографски контрол.
Прегледът на пациент с хроничен калкулозен холецистит трябва да включва задължително ултразвуково изследване на жлъчния мехур, жлъчните пътища, черния дроб и панкреаса; фиброгастро-дуоденоскопия (ако е невъзможно да се извърши, радиография на стомаха и дванадесетопръстника); ЕКГ; общ анализ на кръв и урина, биохимичен кръвен тест (общ протеин, билирубин, урея, креатинин, електролити, AST, ALT, алкална фосфатаза, амилаза, маркери на вирусен хепатит), коагулограма, определяне на кръвна група и Rh фактор. При съмнение за увреждане на жлъчните пътища и панкреаса са необходими допълнителните методи, описани по-горе за тяхното изследване.
Пациентите със съпътстваща патология трябва да бъдат изследвани, за да се коригира лечението или да се определят противопоказанията за операция.
Диференциална диагноза
Принципи на лечение на холелитиаза
Лечение на камъни в жлъчката
Наличието на камъни в жлъчката изисква незабавно лечение. Това се дължи на наличието на клинични прояви на заболяването (болка, диспептични разстройства и др.) И риска от усложнения.
В случай на камъни, носещи камъни (случайно открити камъни, липса на клиника) са възможни два подхода: 1) хирургично лечение с минимално инвазивни методи за предотвратяване на възможни усложнения;
2) наблюдение. Активното лечение на камъните при липса на противопоказания за хирургично лечение е по-оправдано.
В момента основният метод за лечение на тази патология е операцията. Нехирургични методиЛеченията за холелитиаза имат ограничени показания, висок процент на рецидиви и трябва да се използват само при ограничен брой пациенти.
Тактиката за хроничен калкулозен холецистит извън обострянето е планирана хирургична интервенция. Появата на минимално инвазивни техники за холецистектомия и напредък в областта на анестезиологията и интензивни грижипозволява значително намаляване на броя на противопоказанията за операция.
Пациентите с клинична картина на жлъчни колики или хроничен калкулозен холецистит трябва да бъдат хоспитализирани в хирургичния отдел, където получават консервативна терапия, насочена към спиране на атаката. Лечението включва: 1) осигуряване на почивка и създаване на функционална почивка на органа (почивка на легло, гладуване);
2) облекчаване на болковия синдром (новокаинови блокади - перинефрална, кръгла връзка на черния дроб, прилагане на ненаркотични аналгетици, спазмолитици); 3) инфузионна терапия. Има доказателства за ефективността на нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак, индометацин) и антиагреганти (пентоксифилин). Антибактериалната терапия се предписва на пациенти със съпътстваща патология и висок риск от развитие на остър холецистит (цефалоспорини 2-3 поколение или алтернативни схеми - флуорохинолони, клиндамицин, амоксиклав и др.). Едновременно с лечението пациентите се подлагат на спешен преглед, включително оценка на състоянието на сърдечно-съдовата и белодробната система, чернодробната и бъбречната функция и корекция на лечението за съпътстващи патологии. При спиране на пристъп се извършва хирургично лечение без изписване на пациента от болницата. Ако е необходима допълнителна терапия за съпътстваща патология, операцията се извършва след лечение в терапевтична болница.
Хирургични методи за лечение на хронични
калкулозен холецистит
Традиционна (отворена) холецистектомия.
Холецистектомия от минидостъп (лапароскопски асистирана холецистектомия).
Видео лапароскопска холецистектомия.
Традиционна лапаротомна холецистектомия.
х олецистектомията включва отстраняване на жлъчния мехур заедно с камъните след отделно лигиране или изрязване на кистозната артерия и канал. За първи път извършен от немския хирург Langebuch през 1882 г., в Русия за първи път от Yu.F. Косински - 1889г.
За извършване на холецистектомия в момента се използват горна средна лапаротомия и коси субкостални подходи на Kocher и Fedorov.
Има два варианта за извършване на холецистектомия: "от дъното" и "от шията" (антеградна и ретроградна холецистектомия).
Холецистектомия "от дъното" се извършва в случай на инфилтративно-възпалителни промени в цервикалната област, когато има трудности при идентифицирането и изолирането на кистозната артерия и канал. При този вариант на холецистектомия има по-изразено кървене от тъканта на жлъчния мехур и има опасност от движение на малки камъни от жлъчния мехур. В този случай обаче по-малко вероятноувреждане на жлъчните пътища.
IN При извършване на традиционна холецистектомия е възможно да се извърши интраоперативна диагностика на патологията на жлъчните пътища: преглед, палпация на екстрахепаталните жлъчни пътища, холангиоманометрия и холангио-дебитометрия, интраоперативна холангиография, холедохоскопия, интраоперативен ултразвук, диагностична холедохотомия. Завършването на операцията зависи от установените промени (външен дренаж, билиодигестивна анастомоза, трансдуоденална папилосфинктеротомия).
Недостатъците на операцията са значителна хирургична травма, дълъг период на временна нетрудоспособност, козметичен дефект, възможност за развитие на ранни (нагнояване на раната, евентрация и др.) И късни (вентрална херния) следоперативни усложнения.
Лапароскопска холецистектомия
Първата холецистектомия без отваряне на коремната кухина е извършена от френския хирург Philippe Mouret през 1987 г. в Лион.
Под обща анестезия в коремната кухина се вкарва игла на Veress и се инжектира въглероден диоксид (създаване на карбоксиперитонеум). След това лапароскопът и инструментите се вкарват в типичните точки. Кистозният канал и съдовете на жлъчния мехур се изолират и клипират. Жлъчният мехур се изолира от леглото с помощта на електрокоагулация и се отстранява.
По време на лапароскопска холецистектомия е възможно инструментално палпиране на общия жлъчен канал и, ако е необходимо, интраоперативна холеграфия и холедоскопия. Показана е възможността за извършване на лапароскопска холедохолитотомия и холедоходуоденоанастомоза.
Лапароскопската холецистектомия е „златен” стандарт за лечение на хроничен калкулозен холецистит.
Съществуват обаче редица противопоказания за извършване на тази хирургическа интервенция:
тежки кардиопулмонални нарушения;
некоригируеми нарушения на хемостазата;
перитонит;
късни етапи на бременност;
II-III степен на затлъстяване;
изразени белези-възпалителни промени в областта на шийката на жлъчния мехур и хепатодуоденалния лигамент;
остър панкреатит;
обструктивна жълтеница;
билиодигестивни и билиобилиарни фистули;
рак на жлъчния мехур;
предишни операции на горния етаж на коремната кухина.
Тези противопоказания не са абсолютни. Въвеждането на нови технологии за лечение, като метода на лифтинг без газ, разширяване на възможностите за видеолапароскопско интраоперативно изследване на жлъчните пътища (холеграфия, холедохоскопия, интраоперативен ултразвук) и лечение значително намалява този списък.
Безспорните предимства на лапароскопската холецистектомия: ниска травма, добър козметичен ефект, значително намаляване на смъртността и нивото на следоперативните усложнения, бърза рехабилитация и намаляване на временната нетрудоспособност.
Холецистектомия с мини достъп
Холецистектомията с тази техника се извършва от малък разрез на коремната стена - 3–5 см. Създава се адекватен достъп за операция с помощта на специален набор от мини-помощни инструменти (пръстеновиден ретрактор, набор от куки-огледала и осветление система). Допълнителен набор от инструменти позволява извършването на редица диагностични и терапевтични манипулации на общия жлъчен канал (холангиография, холедохотомия, холедодуоденостомия, дренаж на общ жлъчен канал).
Холецистектомията от мини-достъп, според някои автори, е сравнима с LCE по отношение на нивото на заболеваемост и качеството на живот на оперираните пациенти.
Нехирургично лечение на камъни в жлъчката
Орална литолитична терапия.
Контактна литолитична терапия.
Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна, последвана от перорална литолитична терапия.
Орална литолитична терапия
Методът се основава на въвеждането на екзогенни жлъчни киселини в тялото на пациента. Основните лекарства са урсодезоксихолева и хенодезоксихолева киселина. Урсодезоксихолевата киселина предотвратява абсорбцията на холестерола в червата и насърчава прехвърлянето на холестерола от камъните в жлъчката. Хенодеоксихолевата киселина инхибира синтеза на холестерол в черния дроб и също така помага за разтварянето на холестеролни камъни. Най-ефективното лечение е комбинацията от тези лекарства.
Техниката има редица ограничения и недостатъци:
само холестеролни камъни с ограничен размер се разтварят в 60–80% от случаите (необходимостта от извършване на компютърна томография - оптималният коефициент на затихване е по-малък от 70 единици на Hounsfield, диаметърът на камъка е по-малък от 1,5 cm);
дългосрочно лечение (повече от 2 години);
честота на рецидиви - 50%;
трябва да се запази функционалната активност на жлъчния мехур (необходимост от допълнителни изследвания);
цената на лечението е значително по-висока от тази на хирургичното лечение.
Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна
Методът се основава на генериране на високоенергийна ударна вълна (обикновено пиезоелектрична) и насочването й към камъка под ултразвуков контрол. Методът може да се използва при пациенти с функциониращ жлъчен мехур, единичен камък до 2 см в диаметър. Оста на ударната вълна не трябва да преминава през белия дроб. Получените каменни фрагменти идеално преминават през кистозния и общия жлъчен канал в дванадесетопръстника. Понастоящем литотрипсията, като правило, се допълва от перорално приложение на литолитични лекарства. Недостатъците на метода са чести усложнения от жлъчните пътища и панкреаса, доста висока честота на рецидиви и необходимостта от дългосрочно приемане на лекарства (виж по-горе).
Контактно разтваряне на камъни в жлъчката
Същността на метода е да се въведе течно разтворимо лекарство директно в жлъчния мехур и каналите. При наличие на камъни в жлъчния мехур пациентът се подлага на перкутанна трансхепатална пункция на жлъчния мехур под рентгенов или ултразвуков контрол. Катетър се вкарва в жлъчния мехур чрез игла и водач. Метилтерзбутилов етер се инжектира през катетъра и веществото веднага се аспирира обратно. Продължителността на лечението е от 4 до 12 часа.
Тъй като жлъчният мехур не се отстранява, както при описаните по-горе методи, честотата на рецидивите достига 50–60%. Възможни са усложнения, свързани с развитието на химическо възпаление на жлъчния мехур и абсорбцията на лекарството в стомашно-чревния тракт.
Остър калкулозен холецистит
Острият калкулозен холецистит е остро възпаление на жлъчния мехур, едно от най-честите усложнения на холелитиазата, развиващо се при приблизително 20-25% от пациентите с хроничен калкулозен холецистит.
По отношение на абсолютния брой смъртни случаи остър холецистит надвишава остър апендицит, удушени хернии и перфорирани гастродуоденални язви, само малко по-ниски от острата чревна непроходимост. Общата следоперативна смъртност варира от 2-12%, няма тенденция да намалява и достига 20% при възрастни хора.
Остър акалкулозен холецистит се среща в практиката на спешна хирургия в не повече от 2–5% от случаите - главно това са съдови лезии на жлъчния мехур при хора с широко разпространена атеросклероза, захарен диабет, както и остро възпаление на фона на септичен състояние, тежка травма и др. П.
Патогенеза
В патогенезата на острия калкулозен холецистит някои последователни развиващи се промени: повишено интравезикално налягане, микроциркулаторни нарушения, прогресивна хипоксия на стената на жлъчния мехур, инфекция, поява на морфологични признаци на възпалителния процес в стената на пикочния мехур с различна тежест на деструктивни промени.
Общоприето е, че развитието на остър калкулозен холецистит е свързано със запушване на кистозния канал, което възниква в резултат или на обструкция от малък зъбен камък отвътре, или поради външна компресия от зъбен камък, вклинен в торбичката на Хартман, подуване на шийката на жлъчния мехур. Запушването на кистозния канал и възпалението на стената на пикочния мехур променят абсорбционния капацитет на лигавицата на жлъчния мехур, което води до жлъчна хипертония. Билиарната хипертония води до артериовенозен шунт на кръвта в стената на пикочния мехур и развитие на хипоксични промени. Нарушенията на микроциркулацията, от своя страна, допринасят за намаляване на устойчивостта на тъканите и инфекцията.
Класификация
Няма единна класификация, която да включва патоморфологични и клинични варианти на острия холецистит.
Различават първичен остър холецистит (открит за първи път), когато е първата клинична проява на холелитиаза, и рецидивиращ.
Морфологична класификация на острия холецистит.
катарален -възпалителният процес е ограничен до лигавичните и субмукозните слоеве, отбелязва се подуване и лека инфилтрация на стената от неутрофили.
флегмонозни -всички слоеве на стената са едематозни, дифузно инфилтрирани с неутрофили, има лигавични дефекти, съдовете на стената на жлъчния мехур са пълнокръвни и тромбирани.
Гангренозен- обширни области на некроза на всички слоеве на стената на жлъчния мехур.
Перфориран.
Клинично острият калкулозен холецистит се разделя на усложнен и неусложнен. Усложненията на острия калкулозен холецистит се разделят в зависимост от:
естеството на увреждането на жлъчните пътища (холедохолитиаза, стеноза на папилата на Vater, холангит, стриктури на жлъчните пътища);
локализация на патологичния процес - емпием на жлъчния мехур, остър обструктивен холецистит, перивезикален инфилтрат, перивезикален абсцес, чернодробен абсцес, хидроцеле на жлъчния мехур;
лезии на други органи и системи - остър панкреатит, перитонит, чернодробни абсцеси, билиарна цироза.
Клиника
Боледуват хора от всякаква конституция, пол и възраст, но основната група се състои от жени на възраст над 45 години. Повечето пациенти имат анамнеза за хроничен калкулозен холецистит.
Основни синдромиза остър калкулозен холецистит:
болка (характерна атака с типично облъчване);
възпалителни (симптоми на интоксикация и инфекция);
диспептичен;
перитонеална.
Клинични симптоми- увеличен и болезнен при палпация жлъчен мехур, мускулно напрежение в дясното подребрие, симптоми на Мърфи, Ортнер-Греков, Кера, Муси-Георгиевски.
Заболяването започва остро с болка в десния хипохондриум и епигастриум, болката обикновено се появява късно през нощта или сутринта, излъчваща се към гърба под ъгъла на дясната лопатка, към дясното рамо или по-рядко към лява половинаторса и може да наподобява стенокарден пристъп. Пристъпът може да бъде предизвикан от късна, тежка вечеря или мазни храни. Характеризира се с повишено изпотяване, болка и неподвижно положение отстрани с крака, прибрани към корема. Често пациентите прилагат нагревателна подложка върху десния хипохондриум. Типичните признаци са гадене, повръщане, температура до 38°C и подуване на корема. Клиничният ход на острия холецистит до известна степен съответства на естеството на морфологичните промени в жлъчния мехур. Да, кога катарална форма възпаление, общото състояние на пациента не страда: телесната температура е нормална, интоксикацията не е изразена, отбелязват се умерена болка в десния хипохондриум, гадене и метеоризъм. Повръщането не е типично. Палпацията на корема разкрива умерена болка в десния хипохондриум без симптоми на перитонеално дразнене. Жлъчният мехур се палпира рядко - 10-15% от случаите. Флегмонозна форма Заболяването се характеризира с ясна клинична картина под формата на интензивна болка с характерна ирадиация. Пациентът има силна слабост, треска, сухота в устата, тахикардия до 100 удара в минута. Диспептичният синдром се характеризира с гадене, многократно повръщане и подуване на корема. Има болка при палпация на корема в дясно подребрие и епигастриум, палпира се увеличен болезнен жлъчен мехур.
Най-изразените клинични прояви са с гангренозен и гангренозно-перфоративен форма на остър холецистит. На първо място са признаците на обща интоксикация: пациентите са адинамични, дехидратирани, тахикардия над 100 удара в минута, треска. При обективен преглед коремът е болезнен във всички части, има симптоми на перитонеално дразнене.
Ако запушването на кистозния канал и стерилността на жлъчката в пикочния мехур продължават, последната може да се абсорбира и кухината на жлъчния мехур остава пълна с бистра течност - хидроцеле на жлъчния мехур. При инфектиране на съдържанието на кухината се развива емпием на жлъчния мехур, чийто ход може да бъде остър или хроничен.
х Типичен симптом на хидроцеле на жлъчния мехур е наличието на подвижен, еластичен, неболезнен жлъчен мехур при липса на жълтеница, признаци на възпаление и интоксикация. При емпием на жлъчния мехур, след консервативна терапия, състоянието на пациента се нормализира, но остава болка при палпация в областта на жлъчния мехур, субфебрилна температура и умерен възпалителен синдром.
Характеристики на потокаостър калкулозен холецистит при пациенти в напреднала и сенилна възраст - бърза прогресия на деструктивни промени в жлъчния мехур с участието на екстрахепаталните жлъчни пътища в процеса, несъответствие между клиничната картина и морфологичните промени. Клиничната картина не винаги е ясно изразена: температурата може да бъде ниска, болката и симптомите на заболяването са леки или липсват, преобладават симптомите на интоксикация. Тези пациенти, като правило, имат съпътстваща патология от други органи и системи и често се развива синдром на "взаимна тежест". Сред атипичните форми на остър холецистит е описана така наречената сърдечна форма, при която синдромът на болката се проявява под формата на болка в сърцето или зад гръдната кост (холецистокоронарен синдром - S.P. Botkin). Най-често такава болка се наблюдава при хора от по-възрастни възрастови групи.
Диагностика
Лабораторна диагностика
Общият кръвен тест разкрива левкоцитоза с увеличаване на броя на лентовите неутрофили и повишаване на ESR.
Биохимичен кръвен тест - възможно повишаване на съдържанието на AST, ALT, алкална фосфатаза, билирубин.
Задължителни лабораторни изследвания при пациенти с остър калкулозен холецистит: общ клиничен кръвен тест, кръвна захар, билирубин, ALT, AST, амилаза, креатинин, урея, коагулограма, кръвен тест за RW, кръвна група и Rh фактор, общ анализ и диастаза на урината, маркери на вирусен хепатит.
Инструменталдиагностика
ОТНОСНО Основният диагностичен метод е ултразвук.
Признаци на остър калкулозен холецистит:
увеличен размер на жлъчния мехур (повече от 10 см дължина и 4 см ширина);
удебеляване на стените (над 3 mm);
удвояване (наслояване) и неяснота на стените;
наличието в лумена на хиперехогенна суспензия и камъни, фиксирани в шията;
признаци на остри перивезикални промени;
положителен ултразвуков знак на Мърфи.
Способността на динамичната ехография да оцени ефективността на консервативната терапия е ценна.
Обикновена рентгенография на коремни органив 10% от случаите може да открие камъни в жлъчния мехур, използването му е оправдано в случай на неясна клинична картина за диференциална диагноза (остра чревна непроходимост, перфорация на кух орган).
Приложение на лапароскопияв трудни случаи ви позволява да изясните ултразвуковите данни, особено при наличие на холецистопанкреатит. Важно е да можете да извършвате не само диагностични, но и терапевтични мерки (декомпресия на жлъчния мехур, саниране на коремната кухина).
Сцинтиграфия на жлъчните пътища. Ако се подозира остър холецистит, може да се използва сцинтиграфия за оценка на проходимостта на кистозния канал. Липсата на изображение на жлъчния мехур с открит общ жлъчен канал и появата на радиоизотоп в червата е много вероятно да означава остър холецистит.
Изследването на пациент с остър калкулозен холецистит изисква задължително ултразвук на коремните органи, FGDS, рентгенография на гръдния кош, ЕКГ (ако е показано - рентгенова снимка на корема, CT).
Диференциална диагноза се извършва с: 1) остър апендицит; 2) остър панкреатит; 3) перфорирана язва; 4) миокарден инфаркт;
5) дясностранна плевропневмония; 6) дясностранна бъбречна колика;
7) аневризма на коремната аорта.
Лечение
Предболничен етап
Диагнозата или обоснованото предположение за наличието на остър холецистит, особено при установена холелитиаза, е индикация за изпращане на пациента в хирургична болница. Ако диагнозата остър холецистит не е изяснена, използването на локална топлина (грейка) върху коремната област, както и използването на клизми и лаксативи е противопоказано. Ако пациентът откаже хоспитализация, той и неговите близки трябва да бъдат предупредени писмено за възможните последици със съответно вписване в медицинска карта. В случай на самоволно напускане на пациент от спешното отделение на хирургична болница преди установяване на диагнозата, лекарят от спешното отделение е длъжен да съобщи за това в клиниката по местоживеене на пациента за активен преглед от хирурга на поликлиниката у дома.
Болнично лечение
Според курса острият калкулозен холецистит се разделя на три групи: разпространен (спешен), прогресиращ, регресивен (Gri-shin I.N., Zavada N.V.)
Често срещан остър калкулозен холециститсъответства на гангрена и (или) перфорация на жлъчния мехур с локален перитонит. В този случай е показана спешна хирургична интервенция (традиционна холецистектомия, саниране и дренаж на коремната кухина и, ако е показано, външен дренаж на жлъчните пътища).
Останалите пациенти са подложени на интензивно консервативно лечение през първия ден, насочено към спиране на възпалителния процес и възстановяване на естествения отток на съдържанието от жлъчния мехур. Като част от това лечение се извършва спешно ултразвуково изследване, което дава обективна информация за размера на жлъчния мехур, състоянието на стените му, наличието и локализацията на камъни и перивезикални усложнения.
Консервативна терапия.Стандартното консервативно лечение на остър калкулозен холецистит включва дехидратираща инфузионна терапия с кристалоидни и колоидни разтвори, аналгетици (аналгин, трамадол, кетанов и др.), Спазмолитици (но-шпа, папаверин, баралгин), антихолинергични лекарства (атропин), новокаинова блокада на черен дроб с кръгла връзка, субксифоидална или перинефрална новокаинова блокада, корекция на съпътстваща патология. За продължително приложение на новокаин и антибактериални лекарства се използва катетеризация на кръглия лигамент на черния дроб.
Като се вземат предвид реологичните нарушения, повишеното повърхностно напрежение на кръвната плазма и мембраните на еритроцитите, както и повишената коагулационна активност при остър калкулозен холецистит, се препоръчва използването на лекарства, които подобряват микроциркулацията (пентоксифилин, реополиглюкин и др.). Има съобщения за ефективна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (индометацин, диклофенак) за лечение на остър калкулозен холецистит.
Употребата на антибактериални лекарства е оправдана при съмнение за деструктивен (флегматичен или гангренозен) холецистит, холангит, екстравезикални усложнения, както и при пациенти с висок хирургичен риск за предотвратяване на гнойно-възпалителни усложнения. Особеността на консервативната терапия при остър калкулозен холецистит е, че последният често е предоперативна подготовка.
Прогресиращ остър калкулозен холециститопределя се при липса на ефект от консервативната терапия в рамките на 48-72 часа от началото на лечението или при наличие на клинични и ултразвукови признаци на деструктивен холецистит и прогресия на локален и общи симптомивъзпаление. Такива пациенти са показани за спешно хирургично лечение (48-72 часа от момента на приемане в болницата).
За регресивен остър калкулозен холециститПри консервативно лечение клиничните симптоми изчезват и лабораторните показатели се нормализират. В този случай пациентите продължават да се подлагат на консервативно лечение и цялостен преглед, докато се изясняват индикациите за отложено или планирано хирургично лечение.
ОТНОСНО операция за изборв по-голямата част от случаите - традиционна или лапароскопска холецистектомия с интраоперативна ревизия на жлъчните пътища.
Проблемът с избора на тактика на лечение при пациенти в сенилна възраст и с висок хирургичен и анестетичен риск е труден. Характеристиките на хода на острия калкулозен холецистит при пациенти в напреднала и сенилна възраст са бързото прогресиране на деструктивните промени в жлъчния мехур с участието на екстрахепаталните жлъчни пътища в процеса, несъответствието между клиничната картина и морфологичните промени. Тези пациенти, като правило, имат съпътстваща патология от други органи и системи и често се развива синдром на "взаимна тежест".
При такива пациенти е възможно двуетапно лечение. На първия етап, ако консервативната терапия е неуспешна и има висок риск от радикално лечение, пациентът се подлага на холецистостомия, след което след компенсиране на състоянието се извършва холецистектомия.
Усложнения на калкулозния холецистит
Холедохолитиаза- наличие на камъни в екстрахепаталните жлъчни пътища. Според различни автори се среща при 20-30% от пациентите с холелитиаза. Камъните в жлъчните пътища в 70-90% от случаите са холестерол, мигрирал от жлъчния мехур.
Клиничните прояви на холедохолитиаза се срещат при две трети от пациентите.
н Най-характерните са: синдром на болка (локализацията и естеството на болката не се различават от тези при жлъчни колики), диспептичен синдром (гадене, повръщане, подуване на корема и др.), Възпалителни синдроми, синдром на холестаза и обструктивна жълтеница. Появата на възпаление на каналите на фона на нарушен изтичане на жлъчката се характеризира с класическата триада на Шарко (жълтеница, треска, втрисане).
Лабораторни показателис „тихи“ камъни в жлъчните пътища те или не се различават от нормата, или се променят леко. Възможна левкоцитоза, повишени нива на билирубин и трансаминази, повишена активност на холестазните ензими - алкална фосфатаза и γ-глутамилтрансфераза. При пълна или частична обструкция с развитие на възходящ холангит се наблюдава изразено увеличение на всички изброени показатели.
Инструментална диагностика
Стандартното ултразвуково изследване разкрива холедохолитиаза в 40-70% от случаите. Това се дължи на малкия размер на зъбния камък, липсата на ултразвукова сянка, въздушно наслагване и липсата на плътни ехо структури. Косвен признак на запушване на жлъчните пътища е тяхното разширяване, разкрито по време на изследването. Обещаващо направление за диагностициране на холедохолитиаза е използването на ендоскопски ултразвук.
Основните високоинформативни предоперативни методи за диагностициране на холедохолитиаза: ERCP, PCCG, магнитно-резонансна холангиопанкреатография, CT.
Камъните в жлъчните пътища, дори и асимптоматични, могат да причинят множество усложнения, което налага лечение.
Усложнения на камъни в жлъчните пътища
Запушване на жлъчните пътища, обструктивна жълтеница.
Холестаза, холангит.
Чернодробен абсцес, сепсис.
Вторична билиарна цироза.
Жлъчни фистули.
Остър панкреатит.
Чревна непроходимост.
холангиокарцином.
Лечение
IN
Изборът на вариант за лечение на хроничен калкулозен холецистит в комбинация с холедохолитиаза ще зависи от тежестта на клиничните прояви, времето на диагнозата (преди операцията, по време на операцията) и наличието на други усложнения (стеноза на гръбначния мозък, холангит, обструктивен жълтеница).
Двуетапно лечение
Саниране на жлъчните пътища - ЕРХПГ, папилосфинктеротомия, екстракция на камъни (Dormia basket).
Холецистектомията е за предпочитане лапароскопска.
Едноетапно лечение
По време на отворена или лапароскопска холецистектомия се извършват холедохотомия и холедохолитотомия.
Завършване на холедохолитотомия.
Слепият шев на общия жлъчен канал е увереност в санирането на жлъчните пътища и липсата на стеноза на BDK.
Сляп шев на общия жлъчен канал + външен дренаж на жлъчните пътища по Halsted-Pikovsky (през пънчето на кистозния канал).
Холедоходуоденоанастомоза - с множество камъни, широк атоничен канал, анамнеза за панкреатит, стеноза на лумбален канал.
Външен дренаж с Т-образен дренаж (по Керу) - промени в стената на канала, множество камъни.
При откриване на остатъчна или рецидивираща холедохолитиаза в следоперативния период са показани EPST и саниране на хепатикохоледоха. Ако е невъзможно, стандартна лапаротомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия или външен дренаж на общия жлъчен канал по Пиковски.
Стеноза на голямата дуоденална папила
СЪС Тенозите на сока на Vater в по-голямата си част са вторични и се появяват на фона на холелитиаза поради преминаването или хернията на камъни. По-рядко причините за стеноза на терминалната част на общия жлъчен канал са възпалителни промени в главата на панкреаса или дванадесетопръстника.
Клиничните прояви на стенозата са разнообразни и понякога неспецифични. Типични пристъпи на жлъчни колики или болка в десния хипохондриум и епигастриум, диспептичен синдром. Ако изтичането на жлъчката е нарушено, се появяват признаци на холестаза, холангит и обструктивна жълтеница.
Лабораторни тестове: левкоцитоза, повишени нива на билирубин и транс-аминази, синдром на холестаза (алкална фосфатаза и γ-глутамилтрансфераза), вероятно повишена активност на амилаза и липаза.
Инструментална диагностика: ERCP, ендоскопски ултразвук, ЯМР (дилатация на общия жлъчен канал, по-бавно изтичане на контраст, бавни контракции на дуоденалното зърно). Ендоскопската манометрия позволява най-пълна оценка на състоянието на BDK, но методът е доста сложен и не се използва широко.
Лечение
При наличие на жълтеница и холангит - двуетапно: 1) EPST, саниране на хепатикохоледоха; 2) планирана холецистектомия. Възможно е да се извърши традиционна холецистектомия, холедохолитотомия и билиодигестивна анастомоза.
Холангит - възпаление на жлъчните пътища
Болестта е описана за първи път от J.M. Charkot (1877) под формата на триада от симптоми: треска с втрисане, жълтеница и болка в горната част на корема. Б.М. Reynolds (1959) добавя към триадата на Charcot признаци на токсичен шок под формата на замъгляване на съзнанието и артериална хипотония, произтичащи от натрупването на гнойна жлъчка в каналите поради запушване на крайната част на общия жлъчен канал.
Най-честата причина за холангит е холедохолитиаза, по-рядко се появява на фона на стеноза или стриктури на жлъчните пътища. Понастоящем се наблюдава увеличение на случаите на туморна обструкция като причина за холангит.
Патофизиологията на холангита включва три компонента: холестаза, повишено дуктално налягане и бактериална инфекция.
Обикновено чревните микроорганизми постоянно присъстват в жлъчката в малки количества (дуоденобилиарен рефлукс). При запушване на жлъчните пътища те се размножават, а при пълно запушване концентрацията на микроорганизми в жлъчката се доближава до концентрацията им в изпражненията. Жлъчната микрофлора при холангит съответства на чревната микрофлора.
Увеличаването на интрадукталното налягане води до двувенозен рефлукс на бактерии и ендотоксини в централния кръвен поток, причинявайки жлъчен сепсис.
Основните органи, засегнати от развитието на холангит, са сърдечно-съдовата система (нарушения на микроциркулацията), бъбреците (недостатъчност поради хиповолемия), черния дроб и белите дробове. Ендотоксемията с холангит води до бързо развитие вторичен имунен дефицити синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. 10-30% от пациентите с обструктивен супуративен холангит развиват септичен шок.
Най-разпространеният класификация на холангитспоред клиничния курс (E.I. Galperin, 1977): остра форма - пентада на Reynolds, признаци на системна реакция, септичен шок; остра рецидивираща форма - епизодите на екзацербации се редуват с периоди на клинична ремисия; хронична форма - клиничната картина е неспецифична (слабост, умора, субфебрилна температура, лека жълтеница). Холангитът е обичайно да се разделя в зависимост от морфологичните промени в каналите (катарален, флегмонен, гангренозен и др.), Според степента на разпространение на процеса (сегментен интрахепатален и екстрахепатален, широко разпространен, тотален), според естеството на микрофлора (аеробна, анаеробна, смесена), според естеството на усложненията (без гнойни усложнения, с чернодробни абсцеси, със синдром на системен възпалителен отговор, със сепсис, с тежък сепсис, септичен шок).
Клиника за холангит: синдром на болка (десен хипохондриум), триада на Шарко, пентада на Рейнолдс, възможно развитие на полиорганна недостатъчност и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
Лабораторни изследвания: синдроми на левкоцитоза, холестаза и цитолиза (повишен билирубин, трансаминази, алкална фосфатаза, γ-глутамил трансфераза).
Необходимо е да се направят хемокултури, да се определят хемостатичните показатели и бъбречната функция.
Инструментални методи: ултразвук, ЯМР, ERCP, PPCP.
Основни принципи на лечение на холангит
Навременно извършване на билиарна декомпресия и възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища.
Провеждане на интензивна терапия, насочена към намаляване на интоксикацията, намаляване на проявите на полиорганна недостатъчност и стабилизиране на състоянието на пациента.
Навременна и адекватна антибактериална терапия.
Билиарната декомпресия може да се извърши с помощта на EPST (папилосфитеротомия, отстраняване на камъни с кошница Dormia, инсталиране на стент, назобилиарен дренаж) или PPCS. След възстановяване на изтичането на жлъчка, разрешаване на жълтеница и интоксикация, пациентът се подлага на отворена или лапароскопска холецистектомия с корекция на патологията на жлъчните пътища.
Възможно е също така да се извърши лапароскопска холецистектомия с ревизия на жлъчните пътища, холедохоскопия и отстраняване на камъни.
Ако минимално инвазивната декомпресия е невъзможна (големи, неотстраними камъни), се извършва традиционна отворена операция, холедохотомия, възстановяване на оттока на жлъчката, външен дренаж на жлъчните пътища, последван от планирана холецистектомия.
Изборът на тактика зависи от състоянието на пациента и тежестта на холангит и тежестта на ендотоксемията.
Антибактериалната терапия за остър холангит се предписва при прием, изборът на лекарство се извършва емпирично и е възможна допълнителна корекция, като се вземе предвид микрофлората. Основните причинители на холангит са грам-отрицателната чревна флора (Escherichia coli и Klebsiella) и анаеробите (bacteroides). Като се има предвид способността за натрупване на антибиотици в жлъчката и минималната хепатотоксичност, използването на защитени от инхибитори пеницилини и цефалоспорини, уреидопеницилини, цефалоспорини от III-IV поколение, флуорохинолони и карбопенеми се счита за оптимално. Използването на метронидазол също е рационално.
Всички пациенти с умерена и тежка гнойна интоксикация са показани за целенасочена детоксикация. Най-често срещаните методи са плазмафереза (отстраняване на ендотоксин, цитокини, циркулиращи имунни комплекси) и ентеросорбция (свързване на ендотоксин в червата, ограничаване на проникването му в порталния кръвен поток). Възможно е да се използва хемосорбция, ксеносплен и др. Провеждат се изследвания за разработване на специфични методи за детоксикация, по-специално използването на човешки антисерум към ендотоксин, ендотоксинови антагонисти - полимиксин В, лактулоза.
Синдром на Mirizzi
Аржентинският хирург P. Mirizzi през 1948 г. за първи път описва стесняване на общия чернодробен канал, както и фистула между жлъчния мехур и екстрахепаталния жлъчен канал.
Обичайно е да се разграничават две форми на синдрома на Mirizzi: остра и хронична. Първата форма най-често се проявява като стесняване на лумена на хепатикохоледоха, втората се характеризира с наличието на фистула между жлъчния мехур и екстрахепаталния жлъчен канал.
Патогенеза
На фона на остър калкулозен холецистит се получава компресия на екстрахепаталните жлъчни пътища с конкремент, разположен в торбичката на Хартман (клинично - остър калкулозен холецистит и обструктивна жълтеница). При консервативно лечение острия процес може да отшуми, но притискането и възпалението около хепатикохоледоха води до образуване на стеснение на последния (стриктура). С течение на времето стените на жлъчния канал и жлъчния мехур се сближават и под въздействието на камъните възниква комуникация между тях (везикохоледохеална фистула); като правило, на този етап стриктурата се елиминира. Чрез това патологично образувание камъните от жлъчния мехур излизат в общия жлъчен канал (мехур-ездач).
Диагностика
Клиничните прояви на синдрома на Mirizzi зависят от формата на заболяването. Болните с острата форма имат оплаквания, характерни за остър калкулозен холецистит, усложнен от обструктивна жълтеница; Продължителността на заболяването обикновено е кратка, а холедохолитиазата е рядка. За хронична формаСиндромът се характеризира с дълъг ход на холелитиаза, холедохолитиаза и обструктивна жълтеница с обостряния.
Основният диагностичен метод е ERCP.
Остра форма на синдром на Mirizzi (рентгенови признаци на стриктура)
Разширяване на жлъчните пътища над стеснението.
Симптоми на "счупване" в контрастни протокове.
Отклонение на деформираната част на канала.
Липса на камъни в близост до зоната на стесняване.
Ограничена деформация не повече от 1 cm.
Хронична форма на синдром на Mirizzi (холецистохоледохеална фистула)
Контрастиране на жлъчния мехур чрез патологична анастомоза с хепатикохоледоха.
Липса на контрастно усилване на кистозния канал.
Деформация на жлъчния мехур.
Холедохолитиаза, стеноза на голямата дуоденална папила.
Най-опасните прояви на синдрома на Mirizzi, които представляват заплаха за живота на пациента, са обструктивна жълтеница и остър холецистит.
Изборът на хирургичен метод зависи от интраоперативната картина и данните от интраоперативната холангиография. При 1-ва форма най-често се извършва холецистектомия и дренаж на жлъчните пътища (предотвратяване на прогресията на стриктура) по Coeur. Ако се установи необратимо стесняване на жлъчните пътища, може да се извърши хепатикоеюностомия.
При откриване на холецистохоледохална фистула е възможно да се извърши субтотална холецистектомия или резекция на жлъчния мехур със затваряне на дефекта в областта на фистулата и дренаж на хепатикохоледоха по Kehr. При значителна деструкция на стената на екстрахепаталните канали, операция на избор е хепатикоеюностомия.
Жлъчни фистули
Жлъчната фистула е постоянно, постоянно или периодично, пълно или частично освобождаване на жлъчката навън (външна жлъчна фистула), в кухи органи (вътрешна жлъчна фистула), напълно или частично заобикаляйки естествения си път в червата (Калченко I.I., 1966).
Външни жлъчни фистулиможе да се образува в резултат на възпалителния процес в жлъчния мехур и абсцесът да избухне през всички слоеве на коремната стена; след холецистостомия и холецистектомия при наличие на обструкция в крайната част на общия жлъчен канал (холедохолитиаза, стеноза на централния жлъчен канал, панкреатит), ако жлъчните пътища са увредени по време на холецистектомия и гастректомия.
При идентифициране на жлъчна фистула е необходимо да се изясни нейният тип (пълен или непълен), причините за образуването и състоянието на жлъчните пътища.
Диагностика:сондиране на фистула, фистулохолангиография, ERCP.
Лечение.При наличие на спонтанна жлъчна фистула поради перфорация на жлъчния мехур и пробив на абсцеса навън е показана радикална операция - холецистектомия след саниране на фистулата и абсцесната кухина.
При фистули, причинени от билиарна хипертония, е необходимо да се направи EPST и да се отстранят камъни от каналите.
Лечението на уврежданията на жлъчните пътища и техните усложнения (външна жлъчна фистула, посттравматична стриктура, обструктивна жълтеница, холангит) в момента представлява сериозен медицински и социален проблем. Тези пациенти са показани за реконструктивни билиодигестивни операции (хепатикоеюностомия върху бримка Roux-en-Y), а в някои ситуации и поставяне на билиарен пластмасов стент.
Вътрешни жлъчни фистули.Основната причина е продължителният курс на калкулозен холецистит. Възпаленият жлъчен мехур се слива с част от червата (обикновено дванадесетопръстника, по-рядко дебелото черво), след което се образува фистула. Жлъчна фистула може да се образува и в резултат на проникване в жлъчния мехур или канал на язва на стомаха и дванадесетопръстника, както и язва на дебелото черво с неспецифичен улцерозен колит или болест на Crohn. Най-чести са билиодигестивните фистули; редки анатомични варианти са холецистохепаталните, билиовазалните, билиоперикардните и други фистули.
Клиника.Разпознаването на вътрешни жлъчни фистули представлява значителни клинични и рентгенологични трудности. Симптомите, които позволяват да се подозира наличието на това усложнение, включват: 1) рязко намаляване и бързо изчезване на предварително идентифициран инфилтрат в десния хипохондриум или намаляване на размера на жлъчния мехур, особено ако се появи едновременно редки изпражненияпримесен с кръв и гной; 2) внезапно изчезване на болката, висока температура и намаляване на жълтеницата; 3) развитие на признаци на чревна непроходимост и преминаване на жлъчни камъни по-големи от 1 см в изпражненията; 4) признаци на персистиращ холангит, протичащ без интензивна жълтеница.
Фистулите могат да бъдат асимптоматични и затворени след преминаване на камъка в червата, в този случай те се диагностицират по време на операция.
Холецистоколичните фистули могат да се проявят като тежък холангит поради рефлукс на чревно съдържимо. Навлизането на жлъчни киселини в дебелото черво причинява диария и загуба на тегло.
Диагностика.Възможно е контрастиране на жлъчните пътища с перорално приложение на контраст (холецистодуоденална фистула) или с иригография (холецистоколична). Метод на избор е ERCP.
Хирургично лечение:холецистектомия със задължителна ревизия на жлъчните пътища, затваряне на дефекта на чревната стена.
Обструкция от жлъчни камъни
Жлъчен камък с диаметър над 2,5 cm, който навлиза в червата през фистула, може да причини остра чревна непроходимост. Обструкцията обикновено възниква в илеума, но са описани случаи на остра чревна непроходимост, причинена от жлъчни камъни на ниво дванадесетопръстник, сигмоида и ректум.
По-възрастните жени с анамнеза за хроничен калкулозен холецистит са по-склонни да страдат. Клиника:пароксизмална болка, гадене, повръщане, подуване на корема, липса на газове и изпражнения. Диагнозасе установява въз основа на данни от прегледна рентгенография на коремна кухина и ултразвук. Ако консервативното лечение е неуспешно и има признаци на обструктивна чревна непроходимост, е показано хирургична интервенция.Камъкът се спуска в ректума и се отстранява; при фиксирани камъни е необходима ентеротомия.
Решението за извършване на холецистектомия и затваряне на жлъчната фистула се взема индивидуално едновременно, в зависимост от състоянието на пациента, хирургичните находки и квалификацията на хирурга, тъй като елиминирането на фистулата по време на операция за жлъчнокаменна чревна непроходимост значително увеличава риска хирургическа интервенция при пациенти в напреднала и сенилна възраст.
Рак на жлъчния мехур
СЪС оставя 1–7% от всички злокачествени неоплазми, в групата на пациентите с билио-панкретодуоденална локализация - 10–14%. Хистологично аденокарциномът се открива в 80% от случаите.
Честотата на комбинация от рак на жлъчния мехур с жлъчнокаменна болест достига, според някои автори, 75-90%, нараствайки пропорционално на продължителността на холелитиазата.
Доброкачествените тумори на жлъчния мехур също се считат за предракови заболявания, те се разделят на епителни (папиломи, аденоми), неепителни (фиброми, фиброиди) и смесени (миксоми, аденомиоми и др.). Най-чести са папиломите и аденомите, злокачествеността е по-честа при образувания с диаметър над 1,5 cm, честотата на злокачествеността е 10–33%.
Класификация.Международната класификация на рака на жлъчния мехур се използва според критериите на TNM, които отчитат местоположението и степента на първичния тумор, наличието или отсъствието на метастази в регионалните лимфни възли и наличието или отсъствието на далечни метастази.
Първичен тумор (T)
TX - първичният тумор не може да бъде оценен.
T0 - няма признаци на първичен тумор.
Tis - интраепителен рак без разпространение в субмукозния слой.
T1 - туморът се разпространява в лигавичните (T1a) или мускулните (T1b) слоеве.
Т2 - туморът се простира до перимускулния съединителната тъкан, но не нахлува в серозната мембрана или чернодробната тъкан.
Т3 - туморът нахлува в серозната мембрана или се разпространява в черния дроб на дълбочина до 2 см, или расте в някой от околните органи.
Т4 - туморът прораства в черния дроб на дълбочина над 2 cm и/или в два или повече съседни органа.
Регионални лимфни възли (N)
NX - регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени.
N0 - няма признаци за засягане на лимфните възли.
N1 - метастази в лимфни възли, разположени в близост до кистозния и общия жлъчен канал и/или портала на черния дроб.
N2 - метастази в лимфни възли, разположени в близост до главата на панкреаса, дванадесетопръстника, порталната вена, целиакията и/или горната мезентериална артерия.
Далечни метастази (М)
Mx - не може да се оцени наличието на далечни метастази.
M0 - няма далечни метастази.
М1 - има далечни метастази.
Диагностика
Ракът на жлъчния мехур се характеризира с липса на патогномонични клинични признаци и значителен полиморфизъм на симптомите.
Клинични форми на рак на жлъчния мехур (Aliev M.A., 1986)
Псевдохолелитиаза- отбелязват се оплаквания и симптоми, характерни за хроничен, по-рядко остър калкулозен холецистит.
Тумор- наличие на тумор в десния хипохондриум или типичен синдром на "малки признаци".
Жълтеница - основният симптом е обструктивна жълтеница.
Диспептичен- оплакванията от гадене, повръщане и нарушения на изпражненията водят пациента до лекар.
Септична - постоянна треска, понякога хектична треска.
Метастатичен(„тихи“) - първоначално се откриват метастази в черния дроб и други органи.
Симптомите на рак могат да бъдат маскирани от усложнения на жлъчнокаменната болест или от самия тумор - остър холецистит, холангит, чернодробни абсцеси, чревна непроходимост, кървене по време на туморния растеж.
Диференциална диагнозаРакът на жлъчния мехур се извършва с хроничен холецистит, доброкачествени тумори на жлъчния мехур, тумори на хепатобилиопанкреатодуоденалната зона.
Преди операцията може да се установи точна диагноза в 10-45% от случаите.
Инструменталдиагностика
Ултразвук. Изследването може да разкрие удебеляване на стената на жлъчния мехур и наличие на тъканни маси, свързани с жлъчния мехур. Използването на ендосонография повишава чувствителността и специфичността на метода.
КТ се използва главно за определяне на степента на туморния процес.
Лапароскопия - ви позволява да установите диагноза, когато туморът е нахлул в стената на органа, да извършите целенасочена биопсия, да оцените степента на процеса и да избегнете пробна лапаротомия.
Ако се появи жълтеница, може да се използва ERCP или PCCG.
Лабораторна диагностикае от второстепенно значение и се основава на идентифицирането на анемия, синдром на цитолиза, холестаза и чернодробна недостатъчност.
Възможно е да се идентифицират туморни маркери на заболявания на черния дроб и жлъчните пътища - α-фетопротеин, въглехидратен антиген CA19-9.
Лечение
При 25-30% от пациентите с рак на жлъчния мехур, когато се постави диагноза, радикалното лечение е невъзможно поради разпространението на процеса. Само 10-15% от първоначално идентифицираните пациенти могат да бъдат подложени на радикална операция.
Етапът на тумора определя тактиката и обхвата на операцията, възрастта и общото състояние на пациента също се вземат предвид. Операциите традиционно се разделят на палиативни и радикални.
Радикални операции
Стадий I (Т1) - холецистектомия с регионална лимфаденектомия.
Етап II (T2) - холецистектомия, резекция на леглото на жлъчния мехур с най-малко 2-3 cm, лимфаденектомия.
Етап III (T3) - холецистектомия, анатомична резекция на IV-V сегменти на черния дроб, лимфаденектомия.
Палиативни операции
Етап IV (T4) - операциите са насочени към елиминиране на усложнения - възстановяване на изтичането на жлъчката, разрешаване на чревна обструкция и др. (Средната продължителност на живота след палиативни операции е 2-8 месеца).
Предложени са и суперрадикални операции при пациенти с IV стадий на процеса - отстраняване на жлъчния мехур с десностранна хемихепатектомия и панкретодуоденална резекция.
Възможностите за химиотерапия, лъчетерапия и лъчева терапия за рак на жлъчния мехур все още изглеждат ограничени.
Като се имат предвид трудностите при ранната диагностика и незадоволителните резултати от лечението на рак на жлъчния мехур, основното нещо е превенцията на това ужасно заболяване. Профилактиката се състои в навременно откриване и лечение на жлъчнокаменната болест.
Задачи за самостоятелна работа на студентите
В резултат на самостоятелно изучаване на литература трябва да знаете:
нормална и топографска анатомия на жлъчния мехур, жлъчните пътища, голямата дуоденална папила и панкреаса;
етиология и патогенеза на холелитиазата и нейните основни усложнения;
клинична картина на различни форми на холелитиаза;
основни лабораторни методи за диагностика на холелитиаза;
инструментални методи за диагностициране на холелитиаза, показания за тяхното използване;
терапевтична тактика за различни формиЖилищно-комунални услуги
За да се подготвите за урока, трябва:
ясно разбиране на целите и задачите на предстоящия урок;
запознайте се със съдържанието на лекцията „Жлъчнокаменна болест, остър и хроничен калкулозен холецистит“, изнесена в катедрата;
да се запознаете със съдържанието на тези указания;
попълнете контролни задачи за проверка на резултатите от самоподготовката по темата на урока.
Тестове
Усложненията на холелитиазата могат да бъдат всички патологични състояния, с изключение на: а) остър панкреатит; б) обструктивна жълтеница;
в) дуоденостаза, г) обструктивна тънкочревна непроходимост; д) холангит.
Жлъчната колика се характеризира с: 1) интензивна болка в десния хипохондриум; 2) ирадиация на болка към дясната лопатка; 3) знак на Шчеткин-Блумберг в десния хипохондриум; 4) Симптом на Ортнер; 5) висока температура. Изберете правилната комбинация от отговори: а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 4; в) 4, 5; г) 3, 4; д) 2, 3, 5.
Клиничната картина на острия холангит обикновено се характеризира с: 1) хектична температура; 2) болка в десния хипохондриум; 3) жълтеница; 4) поясна болка; 5) подуване и неконтролируемо повръщане. Изберете правилната комбинация от отговори: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 4, 5; д) 1, 4, 5.
За диагностика на холедохолитиаза е най-препоръчително да се използват: 1) трансабдоминално ултразвуково сканиране; 2) интравенозна холеграфия; 3) ERCP; 4) дуоденална интубация; 5) обикновена рентгенография на коремната кухина. Изберете най-добрата комбинация от отговори: а) 1, 2;
б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.
Най-обоснованите теории за образуване на камъни в жлъчния мехур са: 1) инфекциозни; 2) теория за стагнация в жлъчния мехур; 3) метаболитни нарушения; 4) алергични; 5) теорията на "защитните" колоиди. Изберете най-добрата комбинация от отговори: а) 1, 2; б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) 3, 4; д) 2, 4, 5.
Оптималният метод за диагностициране на хроничен калкулозен холецистит: а) ERCP; б) лапароскопия; в) ехография; г) спирален КТ;
д) дуоденална интубация.
Острият обструктивен холангит се проявява с: 1) жълтеница; 2) втрисане; 3) повишаване на нивото на алкалната фосфатаза в кръвта; 4) левкоцитоза;
5) увеличен черен дроб. Верен отговор: а) 1, 2, 3, 5; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 4, 5; г) всичко е точно; г) всичко не е наред.
Показания за интраоперативна холангиография: 1) откриване на камъни в общия жлъчен канал чрез палпация; 2) подозрение за цикатрициално стесняване на голямото дуоденално зърно; 3) наличие на жълтеница преди операцията; 4) увеличаване на диаметъра на общия жлъчен канал; 5) жълтеница по време на операцията. Верен отговор: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 3, 4; в) 3, 4; г) 1, 3, 4, 5; г) всички отговори са верни.
Показано лечение на пациент с пристъп на жлъчна колика, причинена от камъни в жлъчката: а) спешна операция; б) консервативно лечение; в) спешна операция след купиране на пристъпа; г) антиензимна терапия; д) лапароскопска холецистостомия.
Характерни признаци на обструктивна жълтеница на фона на холедохолитиаза ще бъдат: 1) хипербилирубинемия; 2) левкопения; 3) билирубинурия;
4) положителна реакция на изпражненията към стеркобилин; 5) високо ниво на алкална фосфатаза в кръвта. Верни отговори: а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) всичко е точно; г) всичко не е наред.
За диагностициране на обструктивна жълтеница и установяване на нейната причина се използва всичко с изключение на: а) изследвания на AST и ALT; б) инфузионна холеграфия; в) лапароскопия; г) ERCP; д) перкутанна трансхепатална холангиография.
Ако се открият камъни в жлъчния мехур, холецистектомията е показана в следните случаи: а) във всички случаи; б) с латентна форма на заболяването; в) с намалена работоспособност; г) операцията е противопоказана при пациенти в напреднала и сенилна възраст; д) операцията е противопоказана при пациенти под 18 години.
Жълтеницата, дължаща се на холедохолитиаза, не се характеризира с: а) билирубинемия; б) уробилинурия; в) повишена алкална фосфатаза в кръвта; г) нормална активност на AST и ALT; д) липса на стеркобилин в изпражненията.
Усложнение на холелитиазата, изискващо спешна хирургична интервенция, е: а) дифузен перитонит; б) цикатрициална стриктура на общия жлъчен канал; в) холедохолитиаза; г) ентеровезикална фистула; г) жълтеница.
Кое заболяване най-често трябва да се диференцира от хроничния холецистит: а) рак на стомаха; б) пептична язвадванадесетопръстника; в) хроничен гастрит; г) стомашна язва;
д) хроничен панкреатит?
Холецистектомията при холелитиаза е показана, когато: 1) няма пълнене на жлъчния мехур на холангиограмата; 2) камъни, които причиняват повтарящи се колики; 3) жлъчни камъни, причиняващи диспепсия; 4) камъни, често водещи до рецидиви на холецистит; 5) повече от пет камъка на холецистограмата. Правилно би било: а) 1, 2; б) 4; на 12; г) 3, 4, 5 това е вярно.
Интраоперативните методи за изследване на екстрахепаталните жлъчни пътища не включват: а) палпация на общия жлъчен канал; б) холангиоманометрия;
в) венозна холеграфия; г) холедохоскопия; д) интраоперативна холангиография.
Чернодробната колика не се характеризира с: а) болка в десния хипохондриум, излъчваща към гърба; б) френикус симптом; в) симптом на Мърфи; г) силно мускулно напрежение и болка в десния хипохондриум; д) Симптом на Ортнер.
Кое от усложненията на холелитиазата изисква спешна хирургична намеса: 1) остър катарален холецистит; 2) холецистопанкреатит; 3) холедохолитиаза; 4) обструктивна жълтеница; 5) жлъчни колики? Изберете най-добрата комбинация от отговори: а) 1, 4, 5; б) 2, 4; в) 1, 2, 3, 4;
г) всичко е точно; г) всичко не е наред.
50-годишен пациент, шест месеца след холецистектомия, извършена за хроничен калкулозен холецистит, отново започна да изпитва болка в десния хипохондриум, периодично придружена от пожълтяване на склерата. Ултразвуковото изследване на коремната кухина не успя да открие очевидна патология в екстрахепаталните жлъчни пътища. Кой от следните методи е най-информативен за диагностика в този случай: а) инфузионна холеграфия; б) орална холецистография:
в) ERCP; г) сканиране на черния дроб; г) компютърна томография?
Кой от следните признаци е най-сигурният за диагностициране на холелитиаза: а) положителен симптом Courvoisier; б) положителен знак на Мърфи; в) наличие на ултразвукови признаци на камъни; г) повишаване на серумния билирубин над 30 µm/l; д) високи нива на AST и ALT?
Обструктивната жълтеница се характеризира със следните симптоми: 1) повишен директен билирубин в кръвния серум; 2) повишаване на индиректния билирубин в кръвния серум; 3) билирубинурия; 4) хиперхолестеролемия; 5) повишаване на стеркобилин в изпражненията. Изберете правилната комбинация от отговори: а) 1, 3, 5; б) 1, 3, 4; в) 2, 3, 4; г) 2, 3, 4, 5; г) 2, 3.
Жлъчнокаменната болест е опасна: 1) развитието на цироза на черния дроб;
2) раково израждане на жлъчния мехур; 3) вторичен панкреатит;
4) развитие на деструктивен холецистит; 5) възможна обструктивна жълтеница. Правилно ще бъде: а) всичко е правилно; б) 3, 4, 5; в) 1, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) 2, 3, 4, 5.
Образуването на холестеролни камъни в жлъчния мехур се насърчава от: 1) бременност; 2) метаболитни нарушения; 3) прием на аспирин; 4) възраст; 5) под; 6) конституция; 7) повишено количество жлъчни киселини. Правилно би било: а) 1, 2, 3, 4, 7; б) 1, 2, 3, 4, 6, 7; в) всичко е точно; г) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
д) 2, 3, 4, 5, 7.
При остър холецистит трябва да се направи диференциална диагноза с: 1) остър панкреатит; 2) перфорирана язва на дванадесетопръстника; 3) остър апендицит; 4) дясностранна плевропневмония;
5) хроничен панкреатит в острия стадий. Изберете най-добрата комбинация от отговори: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; г) всичко е точно
Точната диагноза на острия калкулозен холецистит може да се постави въз основа на: 1) оплакванията на пациента; 2) медицинска история; 3) ултразвуково сканиране на жлъчния мехур и панкреаса; 4) инфузионна холангиография; 5) ретроградна холангиопанкреатография. Верни отговори: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; д) 4, 5.
Усложненията на острия калкулозен холецистит включват всичко с изключение на: а) разширени вени на хранопровода; б) обструктивна жълтеница; в) холангит; г) субхепатален абсцес; г) перитонит.
Пациент с гангренозен холецистит е показан: а) спешна операция; б) забавена операция; в) консервативно лечение; г) операция при липса на ефект от консервативната терапия; д) вземането на решение зависи от възрастта на пациента.
Какво е предимството на извършването на холецистектомия от шийката на матката: 1) създават се условия за безкръвно отстраняване на жлъчния мехур; 2) прекъсва се пътят на гнойна жлъчка, навлизаща в общия жлъчен канал; 3) възможно е да се избегне миграцията на камъни от пикочния мехур към общия жлъчен канал; 4) ви позволява да се въздържате от холедохотомия; 5) елиминира необходимостта от интраоперативна холангиография? Верни отговори: а) 1, 2, 4; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 1, 2, 3; д) 1, 2, 5.
Остър калкулозен холецистит обикновено се развива поради:
1) навлизане на заразена жлъчка в жлъчния мехур; 2) стагнация на жлъчката в жлъчния мехур; 3) наличието на камъни в жлъчния мехур; 4) тромбоза на кистозната артерия; 5) запушване на кистозния канал. Верен отговор: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 3, 4, 5; д) 4 и 5.
При остър деструктивен холецистит холецистостомията е показана при: а) съпътстващ едематозен панкреатит; б) възрастен пациент; в) при тежко общо състояние на болния; г) наличие на инфилтрат в шийката на жлъчния мехур; д) съпътстващ холангит.
Абсолютни противопоказания за извършване на лапароскопска холецистектомия: 1) интрахепатално местоположение на жлъчния мехур; 2) напреднала и сенилна възраст на пациента; 3) остър калкулозен холецистит; 4) наличие на холедохолитиаза; 5) обосновано съмнение за рак на жлъчния мехур; 6) остър панкреатит; 7) късните етапи на бременността. Верен отговор: а) всичко е правилно; б) всичко не е наред; в) 1, 5, 7; г) 2, 3, 4, 5, 6; д) 5, 6, 7.
Отговори
1-инчов; 2-а; 3-б; 4-инча; 5 B; 6-инчов; 7-g; 8-г; 9-б; 10-а; 11-б; 12-а; 13-б; 14-а; 15-б; 16-г; 17-v; 18-g; 19-г; 20-инча; 21-v; 22-б; 23-г; 24-g; 25-г; 26-а; 27-а; 28-g; 29-г; 30-г; 31-v; 32-г.
Ситуационни задачи
1. 30-годишен пациент се консултира с общопрактикуващ лекар в клиниката с оплаквания от периодични болки в дясното подребрие. Болката изчезва от само себе си в рамките на 5-20 минути и не е придружена от треска или диспептични симптоми. В момента на прегледа няма болка, коремът е мек и неболезнен. Лекарят изпрати пациента на ултразвук (виж фигурата). Вашата предполагаема диагноза. Препоръчайте лечение.
2. 58-годишна пациентка е родена на третия ден от началото на болката в десния хипохондриум, температурата се повишава до 38 градуса. Преди това имаше многократни пристъпи на такава болка, които продължиха 5-7 дни. Общото състояние е задоволително. Коремът е напрегнат и болезнен в дясното подребрие, където се палпира болезнен инфилтрат с диаметър до 10 см. Няма симптоми на перитонеално дразнене. Ехография: жлъчен мехур 120 на 50 мм, в областта на шията камък 15 мм, не мърда при смяна на положението на тялото, стената на жлъчния мехур до 8 мм. Поставете диагноза. Препоръки за лечение.
3. 60-годишен пациент е приет с тежка жълтеница, която е започнала след пристъп силна болкав десния хипохондриум. От три години страда от холелитиаза. Пристъпите на болка се появяват 3-4 пъти годишно след нарушаване на диетата. Преди това нямаше жълтеница или треска по време на пристъпи. Склерите и кожата са иктерични, коремът е мек, умерено болезнен в дясното подребрие. Ехография - жлъчен мехур 7520 мм, стена 2 мм, в лумена множество камъни до 8 мм; Общ жлъчен канал до 16 mm, екстра- и интрахепаталните канали са разширени. FGDS - в дванадесетопръстника няма жлъчка, голямата дуоденална папила не е променена. Какви усложнения на холелитиазата е развил пациентът? Какви допълнителни диагностични методи трябва да се използват? Лечение.
4. Жена на 45 години периодично се оплаква от болки в дясното подребрие, несвързани с хранене. Многократно при ултразвукови изследвания се откриват полипи на жлъчния мехур до 5 мм, но камъни не се откриват. Каква е вашата тактика?
5. Пациент на 58 години е приет в клиниката на втория ден от заболяването с оплаквания от болка в десния хипохондриум, гадене и повръщане на жлъчка. Коремът е напрегнат и болезнен в дясното подребрие, положителни симптоми на Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky. Левкоцитоза - 1510 9 /l. Ултразвукова картина на остър калкулозен холецистит. След консервативно лечение се наблюдава подобрение в рамките на 24 часа, остава лека болка в десния хипохондриум, левкоцитоза 910 9 /l. Каква е вашата стратегия за лечение?
6. Пациентка на 48 г. е приета с клинична картина на остър холецистит. На пациента е предписано консервативно лечение. Три часа след постъпването коремната болка се засили, а знакът на Shchetkin-Blumberg беше положителен в десния хипохондриум и дясната илиачна област. Какво усложнение се е развило при пациента? Какви са лечебните тактики?
7. Пациент на 57 години е приет с умерена болка в дясното подребрие, ирадиираща към лопатката. Анамнеза за хроничен калкулозен холецистит. Няма промени в резултатите от общия кръвен тест. Няма жълтеница. Палпацията разкрива уголемен, леко болезнен жлъчен мехур. Температурата е нормална. Каква е вашата диагноза? Терапевтична тактика.
8. Пациент на 56 години, дълго време страдащ от холелитиаза, е приет на 3-ия ден от началото на обострянето на заболяването. Комплексната консервативна терапия не води до подобрение на състоянието на пациента. С напредване на наблюдението бяха отбелязани значително подуване на корема, спазми и многократно повръщане, примесено с жлъчка. Рентгенография на корема: пневматоза тънко черво, аерохолия. Предложената от вас диагноза, тактика на лечение.
9. Пациент на 80 години страда от чести пристъпи на калкулозен холецистит със силна болка. Има анамнеза за два миокардни инфаркта и артериална хипертония. Преди два месеца прекарах мозъчен инфаркт. Няма признаци на перитонит. Кой метод на лечение трябва да се предпочете?
10. Пациент на 55 години, претърпял холецистектомия преди 2 години, е приет с клинична картина на обструктивна жълтеница. При извършване на ERCP има признаци на холедохолитиаза. Какъв метод на лечение е показан за пациента?
11. Пациент, претърпял ендоскопска папилосфинктеротомия, има силна болка в епигастралната област, излъчваща се в долната част на гърба, многократно повръщане, мускулно напрежение на предната коремна стена. Левкоцитозата е изразена и нивата на серумната амилаза са повишени. Каква е вашата диагноза? Какви са лечебните тактики?
Отговори на ситуационни проблеми
1. Жлъчнокаменна болест, пристъпи на чернодробни колики. Препоръчва се елективна лапароскопска холецистектомия.
2. Остър флегмонозен калкулозен обструктивен холецистит. Показано е спешно хирургично лечение - холецистектомия; ако има противопоказания, двуетапно лечение (холецистостомия под местна анестезия).
3. Холедохолитиаза, обструктивна жълтеница. ERCP, ендосонография. Ендоскопска папилосфинктеротомия, екстракция на камък, след отстраняване на жълтеницата - планирана холецистектомия.
4. Рискът от развитие на рак на жлъчния мехур и наличието на клинични прояви на полипи - индикации за хирургично лечение - лапароскопска холецистектомия.
5. Пациентът е показан за оперативно лечение - отложена холецистектомия след допълнително изследване.
6. Пациентът разви перфорация на жлъчния мехур с развитие на разпространен перитонит. Показана е спешна операция - холецистектомия, саниране и дренаж на коремната кухина, а при показания - поставяне на тампони и външен дренаж на жлъчните пътища.
7. Пациентът вероятно има хидроцеле на жлъчния мехур, показано е планирано оперативно лечение - холецистектомия.
8. Пациентът вероятно има остра жлъчнокаменна чревна обструкция, ако консервативното лечение е неефективно, е показана спешна операция - лапаротомия, ентеротомия, отстраняване на камъни.
9. На пациента се предписва консервативна терапия, при неефективност е показана холецистостомия.
10. Извършване на ендоскопска папилосфитеротомия, саниране на хепатикохоледоха с кошница Dormia и катетър Fogarty.
11. Пациентът е развил остър панкреатит, показано е комплексно консервативно лечение.
Основна литература
Хирургическиболести: Учебник / Изд. M.I. Братовчед. – 3-то изд. преработен и допълнителни – М: Медицина, 2002. – 784 с.
допълнителна литература
Гришин И.Н.. Холецистектомия: Практическо ръководство. – Мн.: Висш. училище, 1989. – 198 с.
Камък в жлъчкатазаболяване / S.A. Дадвани, P.S. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков; Москва пчелен мед. акад. тях. ТЯХ. Сеченов, Урал. състояние пчелен мед. акад. – М.: Издателство. Къща Видар - М, 2000. - 139 с.
Королев Б.А., Пиковски Д.Л.. Спешна хирургия на жлъчните пътища. – М.: Медицина, 1990. – 240 с.
- неинфекциозни заболявания в амбулаторията... БелМАПО, 2004. – 42 с. Леонович, С. И. Камък в жлъчкатазаболяване. ПикантенИ хрониченкалкулозенхолецистит: метод. препоръки / С. И. Леонович, А. ...
- Автореферат на дисертацията
... остъркалкулозенхолецистит; ПОЛ при хрониченкалкулозенхолецистит остърхолециститкъм броя на операциите за хрониченхолецистит... дейност по време на камъни в жлъчкатазаболяванияИ остърхолециститкато начина...
ВОЛГОГРАДСКИ ОРДЕН НА ТРУДОВОТО ЧЕРВЕНО ЗНАМЕ БИКОВ Александър Викторович СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ДИАГНОСТИКАТА И ХИРУРГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ХОЛЕЛИТНАТА БОЛЕСТ 14
Автореферат на дисертацията... остъркалкулозенхолецистит; ПОЛ при хрониченкалкулозенхолецистит; съотношение на броя на операциите при остърхолециститкъм броя на операциите за хрониченхолецистит... дейност по време на камъни в жлъчкатазаболяванияИ остърхолециститкато начина...
Клинична история
Документ17 Диагноза на насочващата институция: Камък в жлъчкатазаболяване, хрониченкалкулозенхолецистит. Хирургични операции: 287 Холецистектомия... хроничен. При остърхолециститОбикновено началото на атаката не е толкова бурно, колкото при. камъни в жлъчкатазаболявания ...
Жлъчнокаменната болест (ЖКБ) е едно от най-разпространените заболявания на човечеството. Сред заболяванията на храносмилателната система той заема водещо място и в лечението му участват не само гастроентеролози и терапевти, но и лекари от други специалности, включително хирурзи.
Епидемиологичните проучвания на честотата на холелитиазата показват, че броят на пациентите в света се удвоява поне на всяко десетилетие. Като цяло в Европа и други региони на света холелитиазата се открива при 10-40% от населението на различни възрасти. У нас честотата на това заболяване варира от 5% до 20%. В северозападната част на Русия жлъчните камъни (GB) се откриват средно при всяка пета жена и всеки десети мъж. Значителното разпространение на тази патология е свързано с наличието на голям брой рискови фактори, които станаха актуални наскоро. Най-важните от тях включват наследствено предразположение, аномалии в развитието на жлъчните пътища, неправилно хранене, употреба на лекарства (орални контрацептиви, лекарства за нормализиране на липидния метаболизъм, цефтриаксон, производни на сандостатин, никотинова киселина), прояви метаболитен синдром(затлъстяване, диабет, дислипопротеинемия), бременност, възпалителни заболявания на червата, хроничен запек, липса на физическа активност и др.
Трябва да се отбележи, че патогенезата на образуването на камъни все още се проучва, но е известно, че нарушаването на механизмите на ентерохепаталната циркулация (EHC) на холестерола и жлъчните киселини е от ключово значение. Причините за нарушение на EGC са:
- нарушение на реологията на жлъчката (пренасищане с холестерол с повишено образуване на ядра и образуване на кристали);
- нарушение на изтичането на жлъчка, свързано с промени в подвижността и проходимостта на жлъчния мехур, тънките черва, сфинктера на Оди, сфинктерите на общия панкреатичен и жлъчен канал, съчетани с промени в перисталтиката на чревната стена;
- нарушаване на чревната микробиоценоза, тъй като когато съставът и намаляването на количеството жлъчка в чревния лумен се променят, бактерицидният капацитет на съдържанието на дванадесетопръстника се променя с прекомерна пролиферация на бактерии в илеума, последвано от ранно деконюгиране на жлъчни киселини и образуване на дуоденална хипертония;
- нарушено храносмилане и абсорбция, тъй като на фона на дуоденална хипертония и повишено вътрелуменно налягане в каналите настъпва увреждане на панкреаса с намаляване на изтичането на панкреатична липаза, което нарушава механизмите на емулгиране на мазнини и активиране на веригата на панкреаса ензими, създаващи предпоставки за билиарен панкреатит.
Важен неблагоприятен прогностичен фактор за холелитиазата е развитието на сериозни усложнения, които засягат хода на заболяването. Те включват остър холецистит, холедохолитиаза, обструктивна жълтеница, холангит и хроничен панкреатит (CP). В допълнение, неадекватно избраната тактика на лечение на пациент с холелитиаза често води до развитие на постоперативни усложнения, така наречения постхолецистектомичен синдром, което значително влошава качеството на живот на тези пациенти. Основната причина за тези обстоятелства е липсата на съответствие между терапевти и хирурзи, докато първите нямат ясна тактика за лечение на пациенти с холелитиаза, а вторите се интересуват от широко хирургично лечение на всички пациенти от този профил.
Въпреки дългата история на това заболяване, единственият общоприет инструмент за класификация остава тристепенното разделение на холелитиазата на 1) физикохимичен стадий, 2) асимптоматично носене на камъни и 3) стадий клинични симптомии усложнения.
Тази класификация, разработена с прякото участие на хирурзи, обаче не отговаря на целия списък от практически въпроси, които възникват пред терапевта при лечение на пациенти от този профил, например:
- Необходимо ли е да се провежда медикаментозно лечение на холелитиаза; ако има такава необходимост, тогава с какви лекарства и в условията на отдела с какъв профил;
- какви са критериите за ефективност и неефективност на лекарствената терапия;
- какви са показанията за оперативно лечение при конкретен пациент;
- трябва ли да се наблюдава пациентът след операцията, от кой специалист, колко време и с какви медикаменти да се провежда следоперативно лечение.
Това означава, че досега не са разработени общоприети тактики за наблюдение на пациенти с холелитиаза.
Както се вижда от анализа на литературата, единственият алгоритъм за лечение на пациенти с тази патология са международните препоръки на Euricterus за подбор на пациенти с холелитиаза за хирургично лечение, приети на конгреса на хирурзите през 1997 г. (Таблица 1).
От представените в табл. Данните от 1 показват, че има голям брой пациенти с холелитиаза, при които не е показано хирургично лечение, но за тях не е определена нито диагностична, нито терапевтична тактика. Поради това може да е важно специалистите да идентифицират подробно клиничните и диагностичните критерии, които биха позволили разделянето на всички пациенти с тази патология на групи.
За тази цел най-важни са факторите, използвани в системата Euricterus за вземане на решение за оперативно лечение. Те включват:
- наличието на клинични симптоми (синдром на десния хипохондриум или жлъчна болка, жлъчни колики);
- наличие на съпътстваща ЦП;
- намалена контрактилна функция на жлъчния мехур;
- наличие на усложнения.
Оценяването на характеристиките на клиничните симптоми при пациенти с холелитиаза изисква диференциална диагноза между синдрома на десния хипохондриум, дължащ се на функционално жлъчно разстройство (FBD) и жлъчните (чернодробни) колики, което често създава трудности дори за квалифицирани специалисти. В същото време правилната оценка на клиничната картина и по-специално отчитането на броя на коликите в историята до голяма степен определят тактиката за лечение на пациент с холелитиаза, последвана от избора на посока за консервативна терапия, сфинктеропапилотомия или холецистектомия.
Трябва да се отбележи, че тези клинични явления имат фундаментално различни механизми, например при FBS болката е следствие от нарушение на контрактилната функция (спазъм или разтягане) на сфинктера на Oddi или мускулите на жлъчния мехур, което предотвратява нормалния изтичане на жлъчката и панкреатичния секрет в дванадесетопръстника. Докато при жлъчните колики възниква поради механично дразнене на стената на жлъчния мехур от камък, запушване на жлъчния мехур, вклиняване в шийката на жлъчния мехур, в общия жлъчен, чернодробен или кистозен канал. Трябва да се подчертае обаче, че част от болката, свързана с коликите, се дължи на FBR. За извършване на диференциална диагноза авторите предложиха да се вземат предвид основните клинични признаци, представени в табл. 2.
След като се оцени клиничната картина на пациентите с холелитиаза, е възможно впоследствие да се разделят на групи.
Група 1 на пациенти с холелитиаза трябва да включва пациенти без активни оплаквания и изразени клинични симптоми. Диагностичните критерии ще бъдат липсата на жлъчна болка и наличието на жлъчна утайка (съсиреци), открита чрез ултразвук.
Група 2 включва пациенти с билиарна болка (в епигастралната област и/или в дясното подребрие, характерна за функционално жлъчно разстройство и диспептични прояви. Диагностични критерии в този случай са наличието на билиарна/панкреатична болка, липсата на жлъчни колики. , наличие на жлъчна утайка или камъни при ултразвук.Рядко е възможно и преходно повишаване на активността на трансаминазата и амилазата, свързано с пристъп.
Специално внимание заслужават пациенти с холелитиаза и симптоми на хроничен панкреатит, които поради клинични, прогностични и най-вече терапевтични характеристики представляват 3-та група. Диагностичните критерии за тази категория пациенти включват: наличие на панкреатична болка, липса на жлъчни колики, наличие на признаци на панкреатит, камъни и/или жлъчна утайка с радиационни методи (ултразвук, CT, MRI), вероятно повишена активност на липазата , амилаза, намалена еластаза-1 и наличие на стеаторея.
Пациентите с холелитиаза със симптоми на един или повече пристъпи на жлъчни колики, принадлежащи към 4-та група, вече са пациенти с хирургична патология. Диагностичните критерии в този случай са: наличие на една или повече жлъчни колики, камъни в жлъчния мехур, възможна преходна жълтеница, повишена активност на ALT, AST, GGTP, ниво на билирубин, свързано с чернодробна колика. Трябва да се подчертае необходимостта от подробно установяване на жлъчните колики в анамнезата, след проявата на които могат да минат месеци и дори години.
След определяне на клиничните групи, насоките за лечение на пациенти с холелитиаза са както общи, така и индивидуални, групови. Общите насоки включват подходи, които спомагат за подобряване на процесите на EGC и потискат механизма на образуване на камъни в жлъчния мехур. Тези подходи включват:
- въздействие върху рисковите фактори и факторите за рецидив на заболяването;
- подобряване на реологичните свойства на жлъчката;
- нормализиране на подвижността на жлъчния мехур, тънките черва и възстановяване на проходимостта на сфинктера на Оди, както и сфинктерите на общия панкреас и жлъчните пътища;
- възстановяване на нормалния състав чревна микрофлора;
- нормализиране на процесите на храносмилане и усвояване с възстановяване на функционирането на панкреаса.
Въздействие върху рисковите фактори и факторите за рецидив на заболяването
Набор от мерки, насочени към елиминиране на факторите, допринасящи за образуването на камъни, включва премахване или коригиране на дозата на литогенни лекарства (естрогени, цефалоспорини от трето поколение, лекарства, засягащи липидния спектър, соматостатин и др.), Предотвратяване на конгестивния стомашно-чревен тракт, включително при бременни жени. жени, лечение на жлъчна утайка, хормонална корекция.
Диетата на пациенти с холелитиаза трябва да бъде балансирана по отношение на съдържанието на протеини (месо, риба, извара) и мазнини, предимно растителни. По този начин рационалният прием на протеини и мазнини увеличава съотношението холат-холестерол и намалява литогенността на жлъчката. Съдържащите се в растителните масла полиненаситени мастни киселини спомагат за нормализиране на метаболизма на холестерола, възстановяване на клетъчните мембрани, участие в синтеза на простагландини и нормализиране на контрактилната функция на жлъчния мехур. Предотвратяването на прекомерно изместване на pH към киселинната страна чрез ограничаване на брашното и зърнените продукти и предписване на млечни продукти (ако се понасят) също намалява риска от образуване на камъни. Изключват се висококалорични и богати на холестерол храни. Спазването на диета помага за намаляване на вероятността от спастично свиване на мускулите на жлъчния мехур и сфинктера на Оди, което може да причини миграция на камъни, включително малки (пясък).
Ако има тежко обостряне на CP, през първите три дни на пациента се предписва пълно гладуване с консумация на вода. Впоследствие храненето трябва да бъде често, частично, с изключение на мазни, пържени, кисели, пикантни храни и да помогне за нормализиране на телесното тегло на пациента.
Подобряване на реологичните свойства на жлъчката
Към днешна дата единственият фармакологичен агент с доказан ефект върху реологията на жлъчката е урсодезоксихолевата киселина. Нашият собствен опит в лечението на пациенти с холелитиаза е свързан с лекарството Ursosan. По отношение на определянето на показанията за употребата на лекарства с урсодезоксихолева киселина при холелитиаза е важно да се вземе предвид постигането на ремисия на панкреатит и липсата на екстрахепатална холестаза. Терапията с това лекарство се провежда до нормализиране на физикохимичните и реологичните свойства на жлъчката, намаляване на количеството на микролитите в жлъчката, предотвратяване на по-нататъшното образуване на камъни и постигане на възможно разтваряне на камъните. Взети са предвид и неговите допълнителни имуномодулиращи и хепатопротективни ефекти. Ursosan се предписва в доза до 15 mg / kg телесно тегло, като цялата доза се приема веднъж вечер, един час след вечеря или през нощта. Продължителността на лечението зависи от клиничната ситуация и е приблизително 6-12 месеца. При наличие на коремна болка и диспептични синдроми, дозата трябва да се титрира, като се започне от минимум 250 mg, един час след вечеря, за приблизително 7-14 дни, с по-нататъшно увеличаване с 250 mg през подобни интервали от време до максимума ефикасност. В този случай се препоръчва прикриваща терапия, включително паралелна употреба на селективен спазмолитик - Duspatalin (mebeverine).
Нормализиране на подвижността на жлъчния мехур, тънките черва и възстановяване на проходимостта на сфинктера на Оди, както и сфинктерите на общия панкреас и жлъчните пътища
Лечението включва мерки за коригиране на оттока от дукталната система на панкреаса и жлъчните пътища чрез ендоскопия (при наличие на органични промени - цикатрициална стеноза на сфинктера на Оди, калцификати и камъни в каналите) и/или с помощта на лекарства. Средствата за консервативна терапия са лекарства, които имат спазмолитични и еукинетични ефекти.
Често използваните неселективни спазмолитици (No-shpa, Papaverine) са лекарства, които нямат дозозависим ефект, с нисък афинитет към жлъчната система и панкреатичните канали. Механизмът на действие на тези лекарства обикновено се свежда до инхибиране на фосфодиестераза или активиране на аденилатциклаза, блокиране на аденозиновите рецептори. Техните недостатъци са значителни разлики в индивидуалната ефективност; освен това няма селективен ефект върху сфинктера на Oddi; има нежелани ефекти, причинени от ефекта върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове, пикочната система и стомашно-чревния тракт.
Антиспазматичен ефектантихолинергичните средства (Buscopan, Platiphylline, Metacin) също имат антихолинергични свойства. Антихолинергичните лекарства, които блокират мускариновите рецептори на постсинаптичните мембрани на целевите органи, упражняват своя ефект поради блокадата калциеви канали, спирайки проникването на калциеви йони в цитоплазмата гладкомускулни клеткии, като следствие, премахването мускулен спазъм. Въпреки това, тяхната ефективност е относително ниска и широк обхватстраничните ефекти (сухота в устата, задържане на урина, тахикардия, нарушено настаняване и др.) ограничават употребата им при тази категория пациенти.
Отделно в тази серия стои спазмолитик с нормализиращ ефект върху тонуса на сфинктера на Оди - Дуспаталин (мебеверин). Лекарството има двоен, еукинетичен механизъм на действие: намаляване на пропускливостта на гладкомускулните клетки за Na +, предизвикване на антиспастичен ефект и предотвратяване на развитието на хипотония чрез намаляване на изтичането на K + от клетката. В същото време Duspatalin има афинитет към гладката мускулатура на панкреатичните и чревните канали. Елиминира функционалната дуоденостаза, хиперперисталтиката, без да причинява хипотония и без да засяга холинергичната система. Лекарството обикновено се предписва 2 пъти на ден 20 минути преди хранене, в доза от 400 mg / ден, за курс до 8 седмици.
Възстановяване на нормалния състав на чревната микрофлора
Антибактериалната терапия е важна част от лечението на холелитиаза. Напълно адекватно изискване е предписването на антибиотици при обостряне на холецистит, както и при съпътстващи нарушения на чревната микробиоценоза. Емпирично използвани производни на 8-хидроксихинолин (ципрофлоксацин), създаващи вторична концентрация в жлъчните пътища, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, ампиокс, сумамед, флуорохинолони в комбинация с метронидазол. Ограничение за употребата на цефтриаксон е образуването на жлъчна утайка при приема му. В същото време редица антибактериални лекарства (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин В) имат токсичен ефект върху ацинарните клетки на панкреаса.
Като правило, всички пациенти с холелитиаза, комбинирани с CP, проявяват различна степен на тежест на нарушенията на чревната микробиоценоза, които значително влияят върху хода на заболяването и скоростта на регресия на коремна болка и диспептични синдроми. За корекцията му се използва антибиотик рифаксимин (Алфа-нормикс), който не се абсорбира в червата, който се предписва 3 пъти дневно в доза 1200 mg / ден за курс от 7 дни.
Задължително е да се комбинира етапът на чревна санация с използването на пробиотици (живи култури от симбионтни микроорганизми) и пребиотици (лекарства, които не съдържат живи микроорганизми, които стимулират растежа и активността на симбионтната чревна флора). Лактулозата (Duphalac) има доказан пребиотичен ефект. Duphalac е лекарство с най-високо съдържание на лактулоза и най-малко количество примеси. Принадлежи към синтетичните дизахариди, чийто основен механизъм на действие е свързан с метаболизирането им от бактериите на дебелото черво до късоверижни мастни киселини, които изпълняват важни физиологични функции – както локални, в дебелото черво, така и системни, на ниво цяло. организъм. IN клинични изследванияДоказано е, че Duphalac има изразени пребиотични свойства, реализирани благодарение на бактериална ферментация на дизахариди и повишен растеж на бифидобактерии и лактобацили, както и физиологичен слабителен ефект.
Нормализиране на процесите на храносмилане и усвояване
За тази цел се използват буферни антиациди и мултиензимни препарати. Индикацията за предписване на буферни антиациди (Maalox, Phospholugel) при пациенти с холелитиаза е тяхната способност да:
- свързват органични киселини;
- повишаване на интрадуоденалните нива на pH;
- свързват деконюгирани жлъчни киселини, което намалява секреторната диария и тяхното увреждащо действие върху лигавицата;
- намаляват абсорбцията на антибактериални лекарства, което повишава концентрацията им в чревния лумен, засилва антибактериалния ефект и намалява страничните ефекти.
Показания за мултиензимни лекарства са:
- увреждане на панкреаса поради дуоденална хипертония, повишено вътрелуменно налягане в каналите;
- нарушение на емулгирането на мазнини;
- нарушено активиране на веригата от панкреатични протеолитични ензими;
- нарушение на времето за контакт на храната с чревната стена на фона на промени в перисталтиката.
За коригиране на тези промени е препоръчително да се използват ензимни препарати с високо съдържание на липаза, устойчиви на действието на солна киселина, пепсин, с оптимално действие при pH 5-7, под формата на минимикросфери с максимална контактна повърхност с Креонов тип химус от 10 000-25 000 единици.
Имайки предвид изложените подходи за лечение на холелитиаза в практиката в конкретни групи, се предполага, че те ще бъдат индивидуализирани. Тези схеми са представени под формата на поетапна терапия, която може да се провежда едновременно или последователно, в зависимост от клиничната ситуация.
Група 1 - пациенти с холелитиаза без клинични симптоми
1-ви етап. Нормализиране на реологията на жлъчката и предотвратяване на образуването на камъни: урсодезоксихолева киселина (Ursosan) 8-15 mg / kg веднъж вечер до отстраняване на утайката (3-6 месеца).
2-ри етап. Корекция на чревна дисбиоза: Duphalac 2,5-5 ml на ден, 200-500 ml на курс, за пребиотични цели.
Предотвратяване. 1-2 пъти годишно в продължение на 1-3 месеца, поддържаща терапия с Ursosan в доза 4-6 mg/mg телесно тегло на ден в комбинация с Duspatalin 400 mg/ден перорално в 2 приема 20 минути преди закуска и вечеря - 4 седмици.
Група 2 - пациенти с холелитиаза със симптоми на функционално жлъчно/панкреатично разстройство или нарушение на жлъчния мехур
1-ви етап. Корекция на моторно-евакуационната функция и интрадуоденалното pH:
- Duspatalin 400 mg/ден в 2 приема 20 минути преди хранене - 4 седмици.
- Creon 10 000-25 000 единици по 1 капсула 3 пъти на ден в началото на храненето - 4 седмици.
- Антиацидно лекарство, 40 минути след хранене и през нощта, до 4 седмици.
- Alpha Normix 400 mg 3 пъти дневно в продължение на 7 дни.
- Duphalac 2,5-5 ml на ден 200-500 ml на курс с пробиотик.
3-ти етап. Нормализиране на реологията на жлъчката и предотвратяване на образуването на камъни: Ursosan - прием от 250 mg/ден (4-6 mg/kg), след това седмично увеличаване на дозата с 250 mg, до 15 mg/kg. Лекарството се приема веднъж вечер, докато утайката се разтвори (3-6 месеца).
Група 3 - пациенти с холелитиаза със симптоми на CP
1-ви етап. Корекция на функцията на панкреаса:
- Омепразол (Рабепразол) 20-40 mg/ден сутрин на гладно и в 20:00 часа, 4-8 седмици.
- Duspatalin 400 mg/ден в 2 приема 20 минути преди хранене - 8 седмици.
- Креон 25 000-40 000 единици по 1 капсула 3 пъти на ден в началото на храненето - 8 седмици.
2-ри етап. Корекция на чревна дисбиоза:
- Alpha Normix 400 mg 3 пъти дневно, 7 дни.
- Duphalac 2,5-5 ml на ден, 200-500 ml на курс, с пробиотик.
3-ти етап. Нормализиране на реологията на жлъчката и предотвратяване на образуването на камъни: Ursosan - от 250 mg/ден (4-6 mg/kg), последвано от 7-14-дневно повишаване на дозата до 10-15 mg/kg телесно тегло, с продължителност до 6 -12 месеца. Впоследствие 2 пъти годишно в продължение на 3 месеца или продължителна поддържаща терапия в доза 4-6 mg/kg/ден в комбинация с Duspatalin 400 mg/ден перорално в 2 приема 20 минути преди закуска и вечеря през първите 4 седмици.
Група 4 - пациенти с холелитиаза със симптоми на един или повече пристъпи на жлъчни колики
- Диета - глад, след това индивидуално.
- Хоспитализация в хирургична болница, където консервативното лечение се провежда съвместно с гастроентеролог. При облекчаване на коликите пациентите се третират като група 3. При неефективност се извършва лапароскопска холецистектомия. Изборът на подходящ тип лечение на холелитиаза до голяма степен се определя от взаимно договорените тактики на терапевта (гастроентеролог), хирурга и пациента.
Показания за хирургично лечение в различни групи са:
- в група 4: неефективност на консервативната терапия, за спешни показания;
- в 3-та група: след провеждане на три етапа от планираната терапия и, като правило, хирургичното лечение е показано дори при лека клинична картина на CP, както при пациенти с големи (повече от 3 cm) камъни, които представляват риск от рани от залежаване и малки (под 5 mm) камъни, поради възможността за тяхната миграция. Трябва да се има предвид, че отстраняването на жлъчния мехур с камъни не премахва напълно факторите, допринесли за развитието и прогресирането на панкреатит. По този начин, на фона на нарушения на жлъчната секреция, водещи до нарушено храносмилане и усвояване на храната (маласимилация), дължащи се, на първо място, на дефицит на панкреатични ензими (първични, свързани с недостатъчно производство, и вторични, поради тяхното инактивиране ), впоследствие при пациенти, претърпели холецистектомия, могат да възникнат тежки храносмилателни нарушения;
- в група 2: ако консервативната холелитична терапия е неефективна, както е планирано, вероятно след сфинктеропапилотомия.
Важна цел на лечението е терапевтичната подготовка на пациенти с холелитиаза за планирана операция, както и тяхната лекарствена рехабилитация в следоперативния период. Поради наличието на механизми, които нарушават нормалната секреция на жлъчката и храносмилането преди и след операция на холелитиаза, терапията трябва да се провежда със съвременни минимикросферни полиензимни лекарства и спазмолитици с еукинетичен ефект. В допълнение, употребата на панкреатини и Duspatalin в предоперативния период се дължи на необходимостта от постигане на пълна клинична ремисия на FBI и CP. За същите цели е показано допълнително предписване на лекарства, които коригират състоянието на чревната микробиоценоза и препарати от урсодеоксихолева киселина. Поради това пациентите, които планират да се подложат на холецистектомия, се нуждаят от подготвителна (преди операция) и по-нататъшна (след операция) лекарствена корекция. Всъщност опцията за предоперативна подготовка включва същите принципи и лекарства, които се използват в планираната терапия:
I етап
- Диета.
- Мултиензимно лекарство (Creon 10 000-25 000 единици) 4-8 седмици.
- Секретолици, антиациди, 4-8 седмици.
- Корекция на двигателно-евакуационни нарушения (Duspatalin 400 mg/ден) 4 седмици.
II етап
- Бактериална деконтаминация, курс 5-14 дни (ципрофлоксацин, алфа-нормикс).
- Пребиотична терапия (Duphalac 200-500 ml на курс).
- Пробиотична терапия.
III етап
- Въздействие върху реологията на жлъчката (Ursosan 15 mg / kg 1 път на ден), ако клиничната ситуация позволява, за курс до 6 месеца.
В следоперативния период, от момента, в който е разрешен приемът на течности, се предписват паралелно:
- Duspatalin 400 mg/ден перорално в 2 приема 20 минути преди хранене, 4 седмици.
- Creon 25 000-40 000 единици, 3 пъти на ден с храна в продължение на 8 седмици, след това 1 капсула с максимално хранене 1 път на ден и при поискване - 4 седмици.
- Секретолитично по показания.
Поддържащата терапия включва:
- Ursosan 4-10 mg / kg / ден, курсове 2 пъти годишно за 1-3 месеца.
- Duspatalin 400 mg/ден – 4 седмици.
- Duphalac 2,5-5 ml на ден, 200-500 ml на курс.
Диспансерното наблюдение на пациенти, претърпели холецистектомия, се извършва най-малко 12 месеца и е насочено към предотвратяване и навременна диагностика на рецидиви на холелитиаза и съпътстващи заболявания на панкреатично-хепатодуоденалната система. Диспансерното наблюдение трябва да включва редовни прегледи от терапевт и най-малко 4 пъти годишно преглед от гастроентеролог с полугодишно наблюдение на лабораторните параметри (ALT, AST, билирубин, алкална фосфатаза, GGTP, амилаза, липаза), ултразвук на коремни органи . Според показанията е възможно да се извърши фиброгастродуденоскопия (FGDS), MRI и др.
За съжаление, днес няма приемственост в лечението на пациенти с холелитиаза. По правило тези пациенти се приемат в хирургични болници без предварителен преглед и лекарствена подготовка, което значително увеличава риска от хирургични и следоперативни усложнения. Първият в този списък е формирането на така наречения постхолецистектомичен синдром, който е вариант на FBS и екзацербация на CP. Това важи особено за пациенти, които имат клинични симптоми преди хирургично лечение.
Нашият опит в наблюдението на пациенти, които са претърпели специална амбулаторна и/или стационарна подготовка за операция, включително поетапна терапия, ни позволи да заключим, че в случай, че пациент с холелитиаза не е бил подложен на предоперативна терапия, клиничните симптоми след операцията са склонни към засилват се. Влошаването на състоянието удължи следоперативния период и наложи повторни посещения за медицинска помощ в непосредствено бъдеще след изписването на пациента от хирургичното отделение. В тези ситуации, когато е извършена такава подготовка, следоперативният курс е гладък, с минимален брой усложнения.
По този начин разработването на подходи за лечение на холелитиаза продължава да бъде обещаващо, докато предложеният алгоритъм (вижте таблицата „Алгоритъм на терапевтичните мерки за холелитиаза (GSD)“ на страница 56) позволява не само правилното разпределение на пациентите в клинични групи, но и но и като се има предвид ранното и балансирано използване на съвременните фармакотерапевтични средства, за постигане ефективна профилактикаи лечение на заболяването, включително пълна рехабилитация след холецистектомия.
Литература
- Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища: Ръководство за лекари / Изд. В. Т. Ивашкина. М .: Издателска къща М-Вести LLC, 2002. 416 с.
- Бурков С. Г. За последствията от холецистектомия или постхолецистектомичен синдром // Consilium medicum, гастроентерология. 2004. Т. 6, № 2, с. 24-27.
- Бурков S.G., Гребенев A.L. Жлъчнокаменна болест (епидемиология, патогенеза, клиника) // Ръководство по гастроентерология. В три тома. Под общата редакция на Ф. И. Комаров и А. Л. Гребенев. Т. 2. Болести на черния дроб и жлъчната система. М.: Медицина, 1995, стр. 417-441.
- Григориев П. Я., Яковенко А. В. Клинична гастроентерология. М .: Агенция за медицинска информация, 2001. 693 с.
- Григориев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Жлъчнокаменна болест и последствия от холецистектомия: диагностика, лечение и профилактика // Лекуващ лекар. 2002, № 6, стр. 26-32.
- Лазебник Л. Б., Копанева М. И., Ежова Т. Б. Необходимостта от медицинска помощ след хирургични интервенции на стомаха и жлъчния мехур (преглед на литературата и собствени данни) // Тер. архив. 2004, № 2, стр. 83-87.
- Leuschner U. Практическо ръководство за заболявания на жлъчните пътища. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001. 234 с.
- McNally P. R. Тайните на гастроентерологията: Trans. от английски М.-СПб.: ЗАО "Издателство БИНОМ", "Невски диалект", 1998. 1023 с.
- Петухов В. А. Жлъчнокаменна болест и синдром на лошо храносмилане. М.: Веди, 2003. 128 с.
- Соколов В. И., Цибирн К. А. Холепанкреатит. Кишинев: Щинца, 1978. 234 с.
- Sherlock S., Dooley J. Болести на черния дроб и жлъчните пътища: Практ. ръка: пер. от английски редактиран от Z.G.Aprosina, N.A.Mukhina. М.: Geotar Medicine, 1999. 864 с.
- Яковенко Е. П., Григориев П. Я. Хронични заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища. Диагностика и лечение. Методическо ръководство за лекари. М.: Медпрактика-М, 2001. 31 с.
- Яковенко Е. П. Интрахепатална холестаза - от патогенезата до лечението // Практик. 1998. № 2 (13), с. 20-24.
- Kuntz E., Kuntz H-D. Хепатология, Принципи и практика: история, морфология, биохимия, диагностика, клиника, терапия. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 p.
- Роуз С. (ред.). Стомашно-чревна и хепатобилиарна патофизиология. Fence Greek Publishing, LLC, Медисън, Кънектикът, 1998 г. 475 стр.
С. Н. Мехдиев*, Доктор на медицинските науки, професор
О. А. Мехтиева**,Кандидат на медицинските науки, доцент
Р. Н. Богданов***
* Държавен медицински университет в Санкт Петербург, кръстен на. И. П. Павлова,
** SPbSMA кръстен след. И. И. Мечникова,
***Болница Света мъченица Елисавета, Санкт Петербург
Жлъчни камъни без холецистит (K80.2)
Гастроентерология
Главна информация
Кратко описание
ПРОФИЛНА КОМИСИЯ ПО СПЕЦИАЛНОСТТА "ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ" НА МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ
РУСКА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЧНА АСОЦИАЦИЯ
ХОЛЕЛИТИАЗА
Определение
Жлъчнокаменната болест (ЖКБ, син. холелитиаза) е хронично заболяване с генетична предразположеност, при което се наблюдава образуване на камъни в жлъчните пътища.
Когато се образуват камъни в жлъчния мехур (GB), те говорят за "холецистолитиаза", в общия жлъчен канал - за "холедохолитиаза", в интрахепаталните канали - за "вътрехепатална холелитиаза" (Фигура 1).
Снимка 1. Възможна локализация на камъни в жлъчката.
Основен код по МКБ-10
K80 Жлъчнокаменна болест.
История на изследването на болестта
Информация за откриването на камъни в жлъчката е открита в древни източници. Жлъчните камъни са използвани като ритуална украса и в култови обреди. Описания на признаците на холелитиаза са дадени в произведенията на Хипократ, Авицена и Целз. Има информация, че основателите на древната медицина Гален и Везалий са открили камъни в жлъчката по време на аутопсии на трупове.
Френският лекар Жан Фернел (J. Fernel) през 14 век описва клиничната картина на холелитиазата и също така установява връзката й с жълтеницата.
Немският анатом А. Фатер през 18 век описва морфологията на жлъчните камъни и посочва, че причината за тяхното образуване е удебеляването на жлъчката. Химическите изследвания върху жлъчните камъни са предприети за първи път от D. Galeati в средата на 18 век.
Информацията за жлъчнокаменната болест, натрупана по това време, е обобщена от немския анатом и физиолог А. Халер в неговите трудове „Opuscula pathologica” и „Elementa physiologiae corporis humani” в средата на 8 век.
A. Haller разделя всички камъни в жлъчката на два класа: 1) големи, яйцевидни, обикновено единични, състоящи се от „безвкусно жълто вещество, което при нагряване се топи и може да гори“ и 2) по-малки, тъмни на цвят, многостранни, които се намират не само в пикочния мехур, но и в жлъчните пътища. По този начин, съвременна класификацияжлъчните камъни с разделянето им на холестерол и пигмент всъщност е оправдано отдавна.
Съвременникът на Haller F. P. de la Salle изолира вещество, „подобно на мастен восък“ от камъни в жлъчката, представено от тънки сребристи пластини. В края на 18-ти и началото на 19-ти век холестеролът е изолиран в чист вид от А. дьо Фуркроа, а от жлъчката - от немския химик Л. Гмелин и френския химик М. Шеврел; последният го нарекъл холестерол (от гръцки chole - жлъчка, stereos - обемен).
В средата на 19 век се появяват първите теории за произхода на камъните в жлъчката, сред които се открояват две основни направления:
1) основната причина за образуването на камъни е нарушено състояние на черния дроб, който произвежда патологично променена жлъчка,
2) основната причина са патологични промени (възпаление, застой) в жлъчния мехур.
Основателят на първото направление е английският лекар Г. Тудичум. Привърженик на втория е S.P. Botkin, който изтъква значението на възпалителните промени в развитието на холелитиазата и описва подробно симптомите на заболяването и терапевтичните подходи.
Един от първите експериментални модели на калкулозен холецистит е създаден от П. С. Иконников през 1915 г.
В края на 19 век са направени първите опити за хирургично лечение на холелитиаза: през 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) извършва първата в света холецистектомия, а в Русия тази операция е извършена за първи път през 1889 г. от Ю. Ф. Косински.
С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартинов имат голям принос за развитието на хирургията на жлъчните пътища.
През 1947г е описан „постхолецистектомичен синдром“, който предполага персистиране на симптомите или появата им след отстраняване на жлъчния мехур. Трябва да се отбележи, че съществува значителна клинична хетерогенност на тази концепция и изследванията в тази посока продължават и до днес.
В края на 20-ти век традиционната холецистектомия е заменена от по-малко инвазивни методи - лапароскопска холецистектомия (първо извършена в Германия от E. Muguet през 1985 г. и холецистектомия от мини-достъп или „мини-холецистектомия“ (М. И. Прудков, 1986 г. g., Vetshev P.S. et al., 2005). Понастоящем активно се внедрява робот-асистирана технология за лапароскопска холецистектомия.
В края на 20-ти и началото на 21-ви бяха направени важни открития в областта на изучаването на генетичната предразположеност към холелитиаза. Натрупан е опит в успешното използване на урсодезоксихолева киселина при разтваряне на камъни в жлъчката. През последните години проблемът с холелитиазата привлече повишено внимание поради „епидемията от наднормено тегло“ и нарастващата честота на образуване на камъни при деца и юноши.
Етиология и патогенеза
Етиология и патогенеза
Причината за образуването на камъни е прекомерната концентрация на жлъчка. Има два основни вида камъни (Фигура 2):
1) Холестерол. Съдържанието на холестерол в тях е >50% (и дори >90% в така наречените „чисти холестеролни камъни“). Те също така съдържат жлъчни пигменти, калциеви соли, матрицата се състои от слузни гликопротеини. При чистите холестеролни камъни те обикновено са по-големи по размер, единични, жълтеникаво-бели. На повърхността на холестеролните камъни може да се образува калциева обвивка.
2) Пигмент. Съдържанието на холестерол в тях<20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:
а. черен(състоящ се предимно от калциев билирубинат, обикновено множествен, лесно разпадащ се размер<5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.
b. кафяво(състоящ се от калциеви соли на неконюгиран билирубин, муцинови гликопротеини, холестерол, палмитат и калциев стеарат; мек, наслоен, рентгеново отрицателен). Образуването на кафяви камъни е характерно за хроничен възпалителен процес в интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища. В сърцевината на камъка могат да се открият включвания на бактериални компоненти, което потвърждава възможна връзка с инфекция.
рисуване 2 . Видове жлъчни камъни: А) холестеролни, Б) черни пигментни, В) кафяви пигментни.
Камъните с размер до 1 cm условно се обозначават като „малки“, 1-2 cm - „средни“ и > 2 cm - големи, въпреки че по време на инструментална диагностика са възможни грешки при оценката на размера на камъните.
Механизмите на образуване на камъни в жлъчката при наличие на определени рискови фактори за развитие на билиарен сладж и холелитиаза са представени в таблица 1.
маса 1. Фактори, предразполагащи към образуване на жлъчни утайки, холестерол и пигментни жлъчни камъни.
Холестеролни камъни | |
Фактори | Механизми |
1. Демографски/генетични фактори: Най-голямо разпространение сред северноамериканските индианци, чилийските индианци, испаноговорящите чилийци По-високо разпространение в Северна Европа и Северна Америка в сравнение с Азия Най-ниско разпространение в Япония Семейна предразположеност |
Секреция на холестерол в жлъчката, намалена секреция на PL, свързана с генетични фактори |
2. Затлъстяване, метаболитен синдром |
Секреция на холестерол в жлъчката, ↓ подвижност на жлъчния мехур поради намалена чувствителност към холецистокинин |
3. Захарен диабет тип 2 | Един и същ |
4. Отслабване на фона на нискокалорична, особено много нискокалорична диета (≤800 kcal на ден) |
Мобилизиране на холестерола от тъканите с неговата секреция в жлъчката; ↓ ентерохепатална циркулация на стомашно-чревния тракт. Естрогените стимулират чернодробните липопротеинови рецептори, усвояването на холестерол от храната и секрецията му в жлъчката; ↓ превръщане на холестерола в неговите естери; инхибира секрецията на мастни киселини в жлъчката |
5. Женски пол | Един и същ |
6. Прием на естрогенни лекарства | Един и същ |
7. Възраст над 40 години |
Секреция на холестерол в жлъчката, ↓ пул и секреция на мастни киселини, секреция на муцини? |
8. Намалена подвижност на жлъчния мехур с образуване на жлъчна утайка: А. Дългосрочно тотално парентерално хранене Б. Гладуване Б. Бременност D. Ефект на лекарства (по-специално октреотид) |
↓ изпразване на жлъчния мехур |
9. Терапия с клофибрат | секреция на холестерол в жлъчката |
10. Намалена секреция на мастни киселини А. Първична билиарна цироза Б. Генен дефект на CYP7A1 Б. Лезия на крайната част на илеума |
↓ Съдържание на FA в жлъчката |
11. MDR3 генен дефект | ↓ Съдържание на PL в жлъчката |
12. Смесени разстройства А. Висококалорична диета – богата на мазнини и прости въглехидрати. Последното играе основна роля Б. Травми на гръбначния мозък |
секреция на холестерол в жлъчката ↓ Съдържание на FA в жлъчката ↓ изпразване на жлъчния мехур |
Пигментни камъни | |
1. Демографски/генетични фактори: Азия, селско местожителство 2. Хронична хемолиза 3. Алкохолна цироза на черния дроб 4. Пернициозна анемия 5. Муковисцидоза 7. Възраст 8. Илеална болест/резекция, байпас |
Секреция на муцини, имуноглобулини |
Образуване на холестеролни камъни
Според съвременните концепции първият етап от образуването на холестеролни камъни е жлъчната утайка.
Холестеролът (C) е един от основните компоненти на жлъчката; във водната фаза е в суспендирано състояние - под формата на смесени мицели или везикули, включващи холестерол, фосфолипиди (PL) и жлъчни киселини (BA). CS и PL се секретират от хепатоцитите в жлъчката под формата на еднослойни везикули, които след това се превръщат в смесени мицели.
При условия на относителен излишък на холестерол („литогенна жлъчка“) се образуват нестабилни, обогатени с холестерол везикули, които се сливат в по-големи многослойни структури - кристални утайки.
Образуването на литогенна жлъчка е най-важният етап от образуването на камъни. Непосредствени причини за образуването на литогенна жлъчка:
1) повишено образуване на холестерол:
Поради повишената активност на хидроксиметилглутарил-коензим А (HMG-CoA) редуктаза, ензим, който определя скоростта на синтеза на холестерол в
черен дроб
- поради повишено усвояване на холестерол от чернодробните клетки от кръвния поток и прехвърлянето му в жлъчката (по-специално поради консумацията на висококалорични храни, богати на въглехидрати и холестерол);
2) променено съотношение на холестерола, PL, FA:
Поради наследствените характеристики на активността на ензимите, които контролират синтеза и трансфера на тези компоненти (Таблица 2, Фигура 3),
Поради намаляване на синтеза на мастни киселини в черния дроб и нарушаване на тяхната ентерохепатална циркулация.
Основният фактор, определящ скоростта на поглъщане на FA от кръвния поток и прехвърлянето им в жлъчката, е активността на FA транспортери върху каналикуларната мембрана.
хепатоцит - обърнат към жлъчния каналикулус.
Таблица 2.Промени в съотношението на холестерола, PL и FA в жлъчката при наличие на генетични промени в активността на ензимите, които контролират метаболизма и транспорта на холестерола.
Ензимът и неговата активност се дължи на генетични характеристики |
Относително съдържание в жлъчката | ||
ХС |
FL (лецитин) |
LCD | |
ABCG5/G8 (членове 5, 8 от клас G суперсемейство на ATP-свързващи касетни транспортери) |
Глоба | Глоба | |
↓ CYP7A1 (субединица 7A1 на цитохром P450) |
Глоба | Глоба | ↓ |
↓ MDR3 (ABCB4) (протеин с множествена лекарствена резистентност (член на клас 4 ATP-свързващ касетен транспортен суперсемейство)) |
Глоба | ↓ | Глоба |
Фигура 3.Касета от транспортери на жлъчни компоненти върху каналикуларната мембрана на хепатоцита.
Принос на генетични факториподчертават високата честота на откриване на камъни в жлъчката при роднини от първа линия на пациенти с холелитиаза, както и високото разпространение на холелитиаза при определени националности.
При пациенти с холелитиаза повишаването на съдържанието на холестерол в храната води до увеличаване на секрецията на холестерол в жлъчката. При липса на холелитиаза секрецията на холестерол не се увеличава дори на фона на обогатена с холестерол диета. Така генетичните фактори, съчетани с висококалорична и богата на холестерол диета, създават основата за развитието на холелитиаза.
Ролята на генетичните фактори се подкрепя от проучвания на близнаци. При монозиготните близнаци приносът на генетичните фактори може да бъде оценен на 25%, условията на околната среда на 13%, а характеристиките на индивидуалния начин на живот на 62%.
Описан е полиморфизъм на гена, кодиращ структурата на протеина ABCG5/G8 – интрахепаталния транспортер на холестерола, при който се повишава секрецията му в жлъчката (табл. 2).
Високият риск от холелитиаза при определени националности се свързва с характеристиките на митохондриалната ДНК, при която скоростта на превръщане на холестерола в мастни киселини е намалена и съотношението холестерол/мастни киселини в жлъчката е увеличено.
Очевидно в повечето случаи холелитиазата е с полигенен произход, но може да има и случаи на моногенно унаследяване. По този начин, с мутация на гена CYP7A1 с дефицит на холестерол 7-хидроксилаза, която катализира първия етап от превръщането на холестерола в FA, се наблюдава относителен дефицит на FA. Хомозиготните носители на мутантния ген CYP7A1 винаги развиват хиперхолестеролемия и холелитиаза. Хетерозиготите са само предразположени към тези аномалии.
При мутация в гена MDR3 (ABCB4), който кодира PL експортната помпа върху каналикуларната мембрана на хепатоцитите, прехвърлянето им в жлъчката се инхибира; в резултат на това се наблюдава свръхнасищане на жлъчката с холестерол и образуване на камъни в различни части на жлъчната система. По този начин, излишъкът от холестерол по отношение на FA и PL е по-често свързан с хиперсекреция на холестерол, но може да бъде причинен и от недостатъчна секреция на FA и PL.
Състояния, при които метаболизмът на ФК е нарушен, допълнително допринасят за пренасищането на жлъчката с холестерол. Повишеното хидроксилиране на холната киселина води до замяна на нейния пул с увеличен пул от дезоксихолева киселина. Прекомерният прием на деоксихолат в жлъчката е придружен от хиперсекреция на холестерол.
Необходими условия за образуване на камъни(Фигура 4).
1. Пренасищане на жлъчката с холестерол. Това е необходимо, но не достатъчно условие за образуване на камъни. В повечето случаи времето на престой на жлъчката в жлъчния мехур не е достатъчно дълго, за да могат холестеролните кристали да се утаят и растат.
2. Нуклеация на кристали холестерол монохидрат, която може да възникне при наличие на провокиращи фактори и/или липса на интерфериращи фактори. Съгласно съвременните концепции, нуклеацията се подпомага от муцини и немуцинови гликопротеини (по-специално имуноглобулини), а аполипопротеините A-I, A-II и някои други гликопротеини се предотвратяват. Очевидно нуклеацията на кристала на холестерол монохидрат и неговият растеж се случва в слоя муцин гел. Сливането на мехурчетата образува течни кристали, които след това се превръщат в твърди кристали. По-нататъшният растеж се дължи на утаяването на ламеларни структури и мехурчета, пренаситени с холестерол.
3. Намален мотилитет на жлъчния мехур – поради намалена чувствителност към холецистокинин и/или автономна невропатия. Ако жлъчният мехур напълно „изхвърли“ свръхнаситената жлъчка, камъните няма да могат да растат. При много пациенти с холелитиаза подвижността на жлъчния мехур е намалена.
Фигура 4.Етапи на образуване на холестеролни камъни [според N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015, както е променено].
Жлъчна утайкаможе да се характеризира като образуване на дебел слой лигавичен материал, състоящ се от кристали лецитин-CS, холестерол монохидрат, калциев билирубинат, муцинов гел. По време на утайката обикновено се образува полулунен слой от утайка в най-долната част на стомашно-чревния тракт, който има характерен ултразвуков вид. За развитието на жлъчна утайка е необходим дисбаланс между производството и разграждането на муцин и нуклеацията на жлъчните компоненти на фона на свръхнасищане на холестерол и калций с билирубинат.
Жлъчната утайка може да се разглежда като стъпка, предхождаща образуването на холестеролни камъни. Според наблюденията през следващите 2 години утайката изчезва в ≈18% от случаите, в 60% изчезва и се появява отново, в 14% се образуват камъни в жлъчката, а в 6% от случаите се появяват пристъпи на жлъчни колики.
Утайката често се развива, когато контрактилната функция на жлъчния мехур е нарушена и е свързана с почти същите фактори като холелитиазата (Таблица 1).
Образуване на пигментни камъни
Пигментните камъни се наблюдават по-често при хора от азиатски произход, селско население, с хронична хемолиза, бактериално замърсяване на жлъчните пътища, заболявания, засягащи илеума (по-специално болест на Crohn), анастомоза, кистозна фиброза, цироза на черния дроб, синдром на Gilbert (вижте таблица 1).
По време на хемолизата се увеличава екскрецията на конюгиран билирубин в жлъчката, след което се подлага на деконюгация в жлъчните пътища под въздействието на ендогенна глюкуронидаза.
Образуването на пигментни камъни също се улеснява от дисфункцията на епитела на жлъчния мехур за поддържане на рН на жлъчката и образуването на билирубинови соли, както и производството на фосфолипаза А от бактериите, която катализира хидролизата на жлъчния PL до лизолецитин и мастни киселини участва в образуването на матрицата на пигментните камъни.
Епидемиология
GSD се характеризира с доста високо разпространение в страни със западен начин на живот (Европа, Северна Америка, Русия): това заболяване се регистрира с честота ≈ 10-15%. Такава висока честота, в допълнение към приноса на генетични фактори, се обяснява с хранителните модели и консумацията на повишени количества прости въглехидрати.
В Африка, азиатските страни и Япония разпространението на холелитиазата е по-ниско - 3,5-5%.
Епидемиологичното проучване NANESH III отбелязва значителни расови различия в честотата на холелитиазата, подчертавайки важния принос на генетичните фактори за патогенезата на заболяването. Сред някои националности честотата на камъни в жлъчката е изключително висока: сред мексиканците и чилийските индианци вероятността от развитие на камъни в жлъчката през живота им достига 45-80%.
Основните рискови фактори за развитието на холелитиаза:
1) възраст. Честотата на холелитиазата ясно корелира с възрастта. В страните със западен начин на живот честотата на холелитиазата в напреднала възраст достига 30%.
Въпреки това, максималната честота на клиничните прояви на холелитиаза се регистрира на възраст 40-69 години.
2) женски. Рискът от развитие на холелитиаза при жените е приблизително 2-3 пъти по-висок, което се свързва с влиянието на естрогените върху литогенния потенциал. Разликите в заболеваемостта при мъжете и жените обаче се изглаждат с възрастта: във възрастовата група 30-39 години съотношението на риска от развитие на холелитиаза при жените и мъжете е 2,9: 1, на възраст 40-49 години години - 1,6:1, на възраст 50-59 години - 1,2:1.
3) бременност. Рискът от развитие на холелитиаза се увеличава по време на бременност, особено при многократна бременност (вероятността от образуване на камъни се увеличава 10-11 пъти). По време на бременност жлъчна утайка се развива при 20-30% от пациентите, камъни - в 5-12% от случаите. Въпреки това са докладвани случаи на спонтанно разтваряне на камъни след раждане.
4) хормонална заместителна терапия в постменопауза (рискът от холелитиаза се увеличава 3,7 пъти).
5) прием на естроген – и при двата пола.
6) фамилна анамнеза за холелитиаза (рискът се увеличава 4-5 пъти).
7) затлъстяване, хипертриглицеридемия. Сред хората с метаболитен синдром холелитиазата се открива в ≈ 20% от случаите.
8) захарен диабет (рискът се увеличава 3 пъти).
9) цироза на черния дроб (рискът се увеличава 10 пъти).
10) употребата на лекарства, които влияят върху концентрацията на холестерол в жлъчката, подвижността на жлъчните пътища или са способни да кристализират в жлъчката (соматостатин, фибрати, цефтриаксон).
11) бърза загуба на тегло, бариатрични интервенции (вероятност за развитие на холелитиаза >30%).
12) увреждане на терминалния илеум.
13) достатъчно дълго общо парентерално хранене.
През последните десетилетия се наблюдава увеличение на случаите на холелитиаза при деца и юноши; най-вероятната причина за това е "епидемията от наднормено тегло".
Клинична картина
Симптоми, курс
Клинична картина
„Класическият тип“ пациент с холелитиаза е жена на възраст над 40 години, с хиперстенична конструкция, с повишено телесно тегло и анамнеза за раждане. Трябва обачепомнете нарастващата честота на заболеваемост при млади хора и дори деца с повишено телесно тегло.
GSD може да бъде асимптоматичен. Клиничните прояви настъпват при развитие на възпаление или запушване на жлъчните пътища - при миграция на камъни към шийката на жлъчния мехур, в кистозния или общия жлъчен канал.
Основните клинични прояви на холелитиазата са пристъпи на жлъчни колики и остър холецистит.
Възможно е и развитие на холангит и пристъпи на остър билиарен панкреатит. Възможността за развитие на хроничен билиарен панкреатит остава въпрос на дебат.
Жлъчни (жлъчни, чернодробни) колики- най-честата и характерна проява на холелитиазата. Причината за коликите е вклиняването на камък в шийката на жлъчния мехур или навлизането му в кистозния канал или общия жлъчен канал. Обструкцията и рефлекторният спазъм предизвикват повишаване на вътрелуменното налягане и появата на висцерална болка.
В типичните случаи жлъчната колика се развива 1-1,5 часа след ядене на мазни, пържени храни или необичайно голямо количество храна след дълъг период на ограничение, бързо се увеличава по интензитет, достигайки „плато“, докато е изразена и доста постоянна, спукване (Фигура 5) . Името "колики", което означава силна спазматична болка, не отразява точно естеството на жлъчните колики, тъй като няма вълнообразен усилващ се характер. В англоезичната литература терминът “билиарна болка” се използва за обозначаване на такива атаки (виж Таблица 5).
Изместването на камъка може да бъде провокирано и от треперещо каране или навеждане на тялото. Продължителността на жлъчните колики може да варира от няколко минути до няколко часа. Болката е локализирана в епигастриума и десния хипохондриум и може да ирадиира под дясната лопатка, в интерскапуларното пространство, на нивото на долните гръдни прешлени, в дясното рамо и шията вдясно (Фигура 6). Често се придружава от гадене, повръщане, което не носи облекчение и вегетативни прояви - тахикардия или брадикардия, промени в кръвното налягане, симптоми на чревна пареза или позиви за изпражнения, повишаване на телесната температура до субфебрилни стойности. Пациентът се мята в леглото. Пристъпът отзвучава с прилагане на спазмолитици или спонтанно. Болката свършва бързо, по-рядко - постепенно.
Фигура 5.Разлики между жлъчните "колики" и чревните и бъбречните колики в естеството на болката.
Фигура 6. Локализация на болката при заболявания на жлъчните пътища и панкреаса.
Често жлъчните колики се развиват през нощта, няколко часа след заспиване. Според констатациите на изследователи от Дания, болката в десния горен квадрант на корема през нощта е доста специфична за патологията на жлъчните пътища.
Пристъпите на жлъчни колики могат да бъдат леки и да се повтарят доста често; в такива случаи диагнозата понякога се формулира като "обостряне на хроничен калкулозен холецистит". Въпреки това, в много случаи е по-правилно да се разглеждат симптомите като проява на повтарящи се колики, свързани със запушване на шийката на жлъчния мехур.
Ако пристъпът на жлъчна колика продължава > 6 часа, трябва да се подозира развитието на остър холецистит (виж по-долу). Когато серумният билирубин се повишии/или нивата на серумната алкална фосфатаза (ALP) трябва да изключват камък в общия жлъчен канал. Добавянето на треска с втрисане след пристъп на колики, като правило, означава развитие на усложнения - остър холецистит, остър панкреатит, холангит.
Острият холецистит обикновено се развива поради запушване на шийката на матката/кистичния канал от камък. При симптоматична холелитиаза се наблюдава остър холецистит с честота до 10%.
Възпалението се предизвиква от три фактора:
1) механични ефекти на повишено интралуминално налягане и разтягане, което води до исхемия на стената;
2) химическо излаганелизолецитин, освободен от жлъчния лецитин под действието на фосфолипаза, както и други тъканни фактори;
3) бактериална инфекция, чиито признаци се откриват ясно при 50-85% от пациентите (при остър холецистит E. coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp. Най-често се засяват от жлъчката на пикочния мехур).
Острият холецистит обикновено започва като пристъп на жлъчна болка, която става все по-разпространена и засяга десния хипохондриум. Както при жлъчните колики, болката може да се излъчва към интерскапуларната област, дясната лопатка или рамото (Фигура 6). В 60-70% има индикации за наличие на подобни симптоми в миналото, които са отзвучали спонтанно. Постепенно се появяват признаци на перитонеално дразнене:
По-отчетлива локализация и нарастващ характер на болката,
Засилва се при треперене и дълбоко дишане,
Симптоми на илеус (анорексия, повтарящо се повръщане, подуване на корема, намалени перисталтични шумове),
Характерни симптоми, определени чрез палпация (Таблица 3).
По-характерна е ниска температура (38-39°C), но е възможна висока температура с втрисане. В по-късен период - при възпаление на жлъчните пътища и лимфните възли - може да се появи жълтеница. При липса на такова усложнение като перфорация на жлъчния мехур, признаци на дифузен перитонит обикновено не се наблюдават.
Общият кръвен тест разкрива левкоцитоза (обикновено в рамките на 10-15x1012 / l с изместване вляво); биохимичен анализ може да разкрие умерена хипербилирубинемия (общият билирубин обикновено<85,5 мкмоль\л, прямой < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.
Въз основа само на клинични данни е трудно точно да се изключи развитието на остър холецистит; Допълнителните методи за изследване са важни (вижте по-долу).
Таблица 3.Данни от коремна палпация при остър холецистит.
Техники | Данни |
Палпация в десния горен квадрант на корема |
Болезненост - при почти всички пациенти (в напреднала възраст, със захарен диабет, на етапа на гангрена, болезнеността може да не се открие) |
Палпация на жлъчния мехур |
Откриване на увеличен, напрегнат жлъчен мехур при 25-50% от пациентите |
Натискане с пръст, последвано от рязко отпускане на коремната стена Перкусия в проекцията на жлъчния мехур |
Силна болка (пациентът крещи) - симптом на Shchetkin-Blumberg |
Поставяне на пръсти под ребрената дъга на височината на вдишване или при кашляне |
Силна болка (пациентът стене, възможен е рефлексен ларингоспазъм) - симптом на Мърфи |
Забавената диагноза на остър холецистит е изпълнена с риск от смърт опасни усложнения- емпием, гангрена, перфорация на жлъчния мехур, развитие на жлъчен перитонит. Емпиемата и развиващата се гангрена се характеризират с повишена болка в десния хипохондриум и повишена телесна температура на фона на остър холецистит, повишаване на левкоцитозата> 15 х 10 9 / l с изместване на левкоцитната формула наляво, въпреки адекватната антибактериална терапия . С увеличаване на степента на гангренозните промени болката може да отшуми. Подробното обсъждане на усложненията е извън обхвата на този преглед.
Диагностика
Предварителната диагноза на холелитиазата се основава на разпит, медицинска история, преглед и идентифициране на типични рискови фактори за това заболяване (виж Таблица 1).
За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се прибегне до радиационни диагностични методи за визуализиране на камъни и определяне на формата на заболяването (Таблица 6).
Ехография на черен дроб и жлъчни пътища (ултразвук)- метод на избор в диагностиката на камъни в жлъчката поради висока чувствителност при откриване на камъни в жлъчката, безопасност и широка достъпност. Ултразвукът няма достатъчна чувствителност при диагностицирането на холедохолитиаза, което до голяма степен се дължи на дълбочината на крайната част на общия жлъчен канал. Не винаги се наблюдава косвен признак на холедохолитиаза - разширяване на общия жлъчен канал.
Ако се подозира холелитиаза, е необходимо да се прибегне до ултразвук (клас C на клиничните препоръки).
Ултразвукови признаци на остър холецистит, вижте по-долу в този раздел за повече подробности.
Ултразвукът може да определи т.нар. нефункциониращ” ж.к- съдържащи минимално количество жлъчка (набръчкани) или, напротив, разтегнати и несвиващи се в отговор на холеретична закуска.
Позволява ви да откриете жлъчни камъни с достатъчно съдържание на калций (този метод открива 10-15% от холестеролните камъни и около 50% от пигментните камъни). Рентгенографията се използва и за разпознаване на емфизематозен холецистит, порцеланови жлъчни камъни, варовикова жлъчка и пареза на жлъчния мехур.
Холецистографияс перорален контраст в момента се използва много рядко, обикновено за оценка на проходимостта на кистозния канал и контрактилитета на жлъчния мехур.
Холангиография с интравенозен контрастсъщо практически не се използва поради недостатъчно ясно контрастиране на жлъчните пътища.
Перкутанна трансхепатална холангиография (PTCH)е алтернативен метод за контрастиране на билиарното дърво в случаите, когато други методи (MR-CPG, ERCP) не са приложими. Пункцията на билиарното дърво обикновено се извършва в 10-то или 11-то междуребрие (съществува риск от увреждане на плеврата). Трансвезикалният достъп носи по-висок риск от изтичане на жлъчка. Общият процент на тежки усложнения от процедурата е 2-4%.
Ендоскопска ретроградна холангиография (ERCG)- инвазивен метод, при който се канюлира голямата папила с контрастиране на общия жлъчен канал. Ако се открие камък/и в общия жлъчен канал, ендоскопска папилосфинктеротомия и литоекстракция могат да се извършат едновременно. Поради своята техническа сложност и травматичен характер, ERCG днес не се използва само за диагностични цели (при съмнение за холедохолитиаза). ERCG по време на планирана ендоскопска папилосфинктеротомия, за да се осигури достъп до папилотома и визуализиране на процеса.
При рентгенови изследвания с контраст т.нар „инвалиди“ - не подлежат на контраст - ZhP. Причините за това могат да бъдат:
Пълно запълване на стомашно-чревния тракт с камъни,
Запушване на кистозни канали поради запушване на камъни или стеноза,
Склероза, набръчкване, калцификация на жлъчния мехур.
Магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MR-CPG)има висока диагностична стойност при разпознаване на холедохолитиаза (около 90-95%), но камъните на<3 мм могут не обнаруживаться. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых больных.
Ендоскопски ултразвук (endoUS)) панкреато-билиарната зона има дори малко по-висока диагностична стойност при разпознаването на холедохолитиаза (около 98%) от MR-CPG, тъй като ви позволява да идентифицирате много малки камъни, утайка, стриктури на крайната част на общия жлъчен канал. Ограниченията на този метод са неговата инвазивност и възможността да се оцени дукталната система само в областта, където тя навлиза в дуоденума.
компютърна томографияне ни позволява да преценим с достатъчна надеждност наличието на камъни в жлъчните пътища, т.к открива камъни, които съдържат достатъчно количество калций и абсорбират рентгенови лъчи (не повече от 50%).
Билиосцинтиграфия – радиоизотопно изследване с 99m Tc белязани иминодиоцетни киселини (HIDA, DIDA, DISIDA и др.) се основава на бързото усвояване на радиофармацевтик, въведен във висока концентрация от кръвта и екскрецията му в жлъчката. Липсата на достатъчна визуализация на жлъчния мехур с нормална визуализация на дисталния жлъчен тракт може да означава обструкция на кистозния канал, остър или хроничен холецистит или предишна холецистектомия.
Таблица 6.Инструментални методи за диагностициране на холелитиаза.
Диагностични предимства на метода |
Фактори, ограничаващи информационното съдържание |
Коментари |
Ултразвук на жлъчния мехур | ||
Лесен за изпълнение и достъпен |
Образуване на газ Тежко затлъстяване Асцит |
Метод на избор при откриване на камъни |
Точност на откриване на камъни в жлъчката (>95%) | ||
Едновременно сканиране на жлъчен мехур, черен дроб, жлъчни пътища, панкреас |
||
Изследване „в реално време“, което позволява оценка на обема и контрактилитета на жлъчния мехур |
||
Може да се използва при жълтеница, бременност |
||
Позволява ви да откриете дори много малки камъни в жлъчния мехур |
||
Обикновена рентгенография на коремната кухина | ||
Ниска цена Наличност |
Недостатъчна чувствителност. Противопоказания по време на бременност |
Патогномоничен признаци - с калцирани камъни, емфизематозни холецистит, "порцеланов" жлъчен мехур, варовикова жлъчка, пареза на жлъчния мехур |
Радиоизотопно сканиране (HIDA, DIDA и др.) | ||
Точна идентификация на обструкцията на кистозния канал Едновременна оценка на жлъчните пътища |
Противопоказания за бременност. Серумен билирубин >6-12 mg/dl. Холецистограмата има ниска разделителна способност |
Показани за потвърждаване на диагнозата при съмнение за остър холецистит; по-малко чувствителен и специфичен за хроничен холецистит. Позволява ви да идентифицирате признаци на дискинезия („безкаменна холецистопатия“), особено при прилагане на CCK за оценка на изпразването на стомаха |
Магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MR-CPG) |
||
Висока чувствителност при откриване на камъни в общия жлъчен канал |
Точност на MR-CPG при откриване на камъни<3 мм недостаточная. |
Методи на избор при наличие на дилатация на общия жлъчен канал според ултразвук и/или повишени чернодробни тестове (съмнение за холедохолитиаза) |
*Жлъчен мехур
Инструментални методи за диагностика на остър калкулозен холецистит
Наличието на остър холецистит не може да бъде убедително изключено, без да се прибягва до допълнителни методи, по-специално ултразвук и холецистосцинтиграфия (чувствителността им е съответно 88% и 97%).
Признаци на остър холецистит според допълнителни методи:
Ултразвук: силна болка при компресиране със сензор директно в проекцията на жлъчния мехур ("ултразвуков знак на Мърфи"), наличие на течност около жлъчния мехур, удебеляване на стената му (≥4 mm). Най-специфичният и надежден от тези признаци
- "ултразвуков знак на Мърфи", тъй като удебеляването на стените и наличието на течност може да се дължи на други причини (например асцит);
Холецистосцинтиграфия: липса на визуализация на жлъчния мехур (поради оклузия на кистозния канал).
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на болката в десния горен квадрант на корема, характерна за холелитиазата, понякога представлява значителни затруднения. Таблица 4 представя основните нозологични форми, между които трябва да се прави разлика. Това е особено вярно по отношение на коронарна болест на сърцето.
Таблица 4.Диференциална диагноза на болка в десния горен квадрант на корема.
болест |
Характеристики на болката | Допълнителни изследвания |
Жлъчна болка |
Постоянна по природа, бързо нарастваща по интензитет до достигане на „плато“, продължава 4-6 часа, може да се излъчва към супраскапуларната област вдясно |
Ехография на коремни органи |
Остър холецистит |
По-продължителна (> 6 часа) жлъчна болка с локална чувствителност, мускулно стягане, треска и/или левкоцитоза |
Ехография на коремни органи и/или билиосцинтиграфия с иминодиоцетна киселина |
диспепсия |
Подуване на корема, гадене, оригване, лоша поносимост към мазни храни |
|
Язва на дванадесетопръстника |
Болка 2 часа след хранене, облекчена от храна или антиациди |
Ендоскопско изследване на горните отдели на стомашно-чревния тракт |
Чернодробен абсцес |
Болка, свързана с треска и втрисане; осезаем черен дроб, болка и мускулно напрежение в десния хипохондриум |
Рентгенография на гръдния кош клетки (плеврален излив вдясно). Компютърна томография на корема |
Инфаркт на миокарда |
Болка/дискомфорт в десния горен квадрант или епигастричния регион; може да прилича на жлъчна болка |
Електрокардиография, активност на сърдечно-специфични ензими в кръвта. AST<150 Ед/л, АЛТ может быть в норме. |
Пристъпът на жлъчна колика трябва да се разграничава от прояви на долен инфаркт на миокарда, началото на пристъп на панкреатит, както и чревни колики. Ето защо е важен пълен физически преглед на пациента с оценка на състоянието на всички системи.
За да се изключи инфаркт на миокарда, особено при лица с рискови фактори за коронарна артериална болест, е препоръчително да се регистрира ЕКГ.
Пристъпът на панкреатит се характеризира със силна опасваща болка и многократно повръщане.
При чревни колики дефекацията и отделянето на газове обикновено водят до облекчаване на болката.
Оплаквания от неясно изразена избухваща болка (дискомфорт) в епигастралната област, диспептични симптоми, регургитация, подуване на корема след ядене на мазни храни не трябва да се бърка с жлъчни колики; Тези симптоми са често срещани при холелитиазата, но не са специфични за нея. Такива симптоми често се наричат "лоша толерантност към мазни или богати храни" и се свързват с нарушен отговор на ентерохормони - холецистокинин и YY-пептид.
При наличие на типична жлъчна болка е необходимо незабавно да се извърши ултразвуково изследване на коремните органи. Ултразвукът има 99% специфичност за откриване на камъни в жлъчката, това е безопасен и сравнително евтин метод за изследване. Въпреки това, при малка част от пациентите, въпреки наличието на типична жлъчна болка, камъните не могат да бъдат открити. Ако има основателно съмнение за наличие на жлъчна болка, може да се подозира жлъчна дискинезия. Дискинезията се характеризира с ниска контракционна фракция на жлъчния мехур (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином.
Таблица 5 показва някои признаци, които улесняват разграничаването на острия калкулозен холецистит от други заболявания.
Таблица 5.Признаци, които ви позволяват да разграничите острия калкулозен холецистит от други заболявания.
Разлика от симптомите на остър холецистит |
Данни за допълнителни методи |
|
Чревна непроходимост |
Спазматичен характер на болката Локализация, нехарактерна за холецистит Повишена перисталтика „Пръскащ шум“, положителен знак на Валя |
Обикновена флуороскопия на корема: разтягане на чревни бримки и нива на течности |
Перфорация на пептична язва |
Язвена история Остро начало с „кинжална“ болка Без повръщане |
Обикновена флуороскопия на коремната кухина: свободен газ в коремната кухина |
Остър панкреатит |
По-тежко общо състояние Опасяващ характер на болката Остра болка в епигастричния регион и по-слабо изразена болка в десния хипохондриум |
Повишена активност на панкреатичната амилаза в кръвта и урината |
Апендицит |
Общото състояние обикновено е по-слабо тежък Болката е по-малко интензивна Няма ирадиация към десния раменен пояс, рамо и лопатка Еднократно повръщане |
Ултразвук на коремни органи: признаци на апендицит |
Пиелонефрит, паранефрит |
Дизурия Симптом на Пастернацки Урологична история |
Анализ на урината, екскреторна урография, хромоцистоскопия и др.: признаци на увреждане на пикочните пътища |
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Принципи на лечение
В случай на асимптоматичен курс е най-препоръчително да се придържате към тактиката за наблюдение на пациента без активно лечение (клас C на клиничните препоръки). При липса на симптоми рискът от развитие на симптоми или усложнения, изискващи хирургично лечение, е доста нисък (1-2% годишно).
Начин на живот, хранене
Поддържането на нормално телесно тегло и балансираната диета помагат за предотвратяване на развитието на остър холецистит. Калоричното съдържание на диетата трябва да бъде умерено, приемът на храна трябва да бъде частичен (5-6 пъти на ден с прекъсвания от не повече от 4-5 часа, с изключение на нощта). Препоръчително е да се придържате към диета, обогатена с диетични фибри (пресни плодове и зеленчуци), зърнени храни (зърнест хляб, овесени ядки, кафяв ориз, нарязани продукти), бобът и лещата са здравословни, а сред месните продукти трябва да се даде предпочитание на тези съдържащи по-малко мазнини - пилешко, пуешко (без кожа), риба (не много мазна). По-добре е да изберете ферментирали млечни продукти с намалено съдържание на мазнини и да намалите консумацията на млечни продукти до минимум. Трябва да се избягват пържени храни, пушени храни, печени продукти и храни, богати на прости въглехидрати (последните увеличават риска от образуване на камъни). Редовната физическа активност предотвратява наддаването на тегло.
хирургия
Основният метод за хирургично лечение на холелитиаза, протичаща с клинични симптоми, остава холецистектомията. Холецистектомията не само предотвратява усложненията на острия холецистит, но и развитието на рак на жлъчния мехур в дългосрочен план.
Многобройни проучвания показват, че холецистектомията носи нисък риск от неблагоприятни резултати, а рискът от повторение на симптомите при този метод на лечение е най-нисък. Лапароскопската техника има ясни предимства пред отворената хирургия в много отношения: по-малко забележим козметичен дефект, по-ниска цена, по-ранно възстановяване на функцията, по-ниска смъртност, по-малко увреждане на тъканите и болка в следоперативния период и по-кратък болничен престой.
През последните години се развива техниката на еднопортова лапароскопска холецистектомия - чрез един троакарен достъп в параумбиликалната област, което дава минимален козметичен ефект. Хирургията чрез еднопортов достъп е най-оптимална при неусложнен хроничен калкулозен холецистит.
Индикациите за холецистектомия са представени в таблица 7.
Ако е необходимо холецистектомия по време на бременност(в случай на остър холецистит, панкреатит или невъзможност за приемане на достатъчно храна поради появата на симптоми), рискът от хирургична интервенция за майката и плода е най-нисък през втория триместър.
Таблица 7. Показания за холецистектомия и оптимално време за операция (при липса на противопоказания).
държави | Време на операцията |
Повтарящи се пристъпи на жлъчни колики |
Както е планирано (клас B клинични препоръки) |
Жлъчна дискинезия (?)* | Както е по план |
Калцифицирани („порцеланови“) GB |
Както е по план |
Остър холецистит (усложнени форми или липса на подобрение при консервативно лечение) |
Спешно (в рамките на следващите 48-72 часа) (клас A клинични препоръки) |
Предишен остър холецистит |
Както е планирано, оптимално - през следващите 4-6, максимум - 12 седмици (клас C на клиничните препоръки) |
Холедохолитиаза |
След отстраняване на камъка от общия жлъчен канал (практикува се и едновременна холецистектомия и екстракция) камък в общия жлъчен канал) |
Пристъп на билиарен панкреатит (висока вероятност от рецидив на остър панкреатит) |
При реална хоспитализация, но след отзвучаване на симптомите на панкреатит (клас А на клиничните препоръки) |
*Забележка. В Русия практиката за извършване на холецистектомия за дискинезия на жлъчните пътища ("безкалкулезна холецистопатия") все още не е разработена, операцията се извършва само в отделни случаи.
През последните години, тъй като хирургичните техники се подобриха, изчезнаха предишните противопоказания за лапароскопска холецистектомия. По-специално, лапароскопската хирургия не е противопоказана при остър холецистит, в напреднала възраст, при хронична обструктивна белодробна болест (с изключение на тежки случаи), при цироза на черния дроб клас А и В по Child-Pugh (но не и при тежка декомпенсация), при затлъстяване, по време на бременност , ако има анамнеза за индикации за коремни интервенции.
Необходимостта от преминаване към хирургия с отворен достъп по време на лапароскопска интервенция възниква в 5-25% от случаите и най-честата причина за това е трудността при установяване на анатомичните връзки на различни структури.
Според мета-анализ смъртността при лапароскопска интервенция е 8,6-16 на 10 000, при отворен достъп - 66-74 на 10 000 пациенти. В същото време честотата на увреждане на общия жлъчен канал при лапароскопия е по-висока - съответно 36-47 случая на 10 000 и 19-29 случая на 10 000 пациенти.
Перкутанна холецистолитотомияИзвършва се под обща анестезия и под контрола на флуороскопия и ултразвук. След пункция на коремната стена се прави малък разрез на жлъчния мехур, през който камъните се отстраняват или унищожават чрез контактна електрохидравлична или лазерна литотрипсия. Последващото надуване на катетъра вътре в пикочния мехур предотвратява изтичането на жлъчка. Честотата на повторение на образуването на камъни е висока. Не са доказани предимства пред холецистектомията. Интервенцията се извършва само в определени случаи.
Холецистостомия (включително минихолецистостомия)Извършва се изключително рядко, само при специални обстоятелства - при пациенти с много висок оперативен риск, при които операцията се извършва по здравословни причини, така че трябва да е най-малко травматична. Интервенцията се извършва под местна упойка. След поставяне на кисетичен шев, съдържанието се аспирира и камъните се отстраняват. Съществени недостатъци на интервенцията са невъзможността за откриване и отстраняване на засегнатите камъни, вероятността от липса на начални усложнения - зони на начална гангрена, камъни на общия жлъчен канал, холангит.
Концепцията за постхолецистектомичен синдром
При 10-15% от пациентите, подложени на холецистектомия, различни храносмилателни симптоми персистират или се появяват отново (Фигура 7). За обозначаване на такива състояния понякога се използва сборният термин „постхолецистектомичен синдром“. От практическа гледна точка трябва да се стремим да избягваме такава обобщена формулировка, тъй като в 95% от случаите може да се идентифицира конкретна причина за симптомите и съответно да се избере правилната тактика на лечение.
Фигура 7. Честотата на проявите на "постхолецистектомични" нарушения [данни от статията на Jensen SW. Постхолецистектомичен синдром. уеб страница
http://emedicine.medscape.com/article/192761].
Има ранни и забавени форми на постхолецистектомичен синдром. Първите включват остатъчни камъни от кистозния канал или общия жлъчен канал, холангит, последствия от интраоперативно увреждане на жлъчните пътища и изтичане на жлъчка. Вторият - рецидив на образуване на камъни в каналите, стриктури, възпаление на пънчето на кистозния канал / жлъчния мехур, стеноза на папилата на Vater, дискинезия на сфинктера на Oddi, образуване на неврома, както и прояви на заболявания на съседни органи (например гастроезофагеален рефлукс, хроничен панкреатит, синдром на раздразнените черва, дивертикуларни заболявания, чревна исхемия), които погрешно се приписват на последствията от операцията.
Развитието на диария след холецистектомия може да бъде причинено както от нарушения на инервацията, дължащи се на хирургична травма, така и от промени в синхронизирането на потока на жлъчните киселини с храната („хологенна диария“). При повечето пациенти след холецистектомия се възстановява нормалният ритъм на жлъчна секреция. На празен стомах жлъчните киселини се задържат в проксималната част на тънките черва, а след хранене, поради перисталтичните контракции, се придвижват към дисталните части, където се реабсорбират.
В плана за изследване на пациенти със "постхолецистектомичен синдром" е препоръчително да се включат, в допълнение към рутинните изследвания, съвременните методи за радиодиагностика, описани по-горе, които се характеризират с висока детайлност на изображението. В случай на хронична диария, изследването се извършва съгласно традиционния план за този синдром.
Минимално инвазивни интервенции
Метод на контактна химична литолиза- използване на перкутанно инжектиране на метил терт-бутилов етер в жлъчния мехур, предизвикващо разтваряне на камъни - използва се в избрани университетски клиники в Германия, Италия и САЩ с разрешението на местните етични комитети. Метил трет-бутилов етер не е регистриран като лекарствен продукт на държавно ниво нито в чужбина, нито в Русия. Въвеждането му, в зависимост от достъпа до камъка, носи доста висок риск от усложнения. Честотата на повторение на образуването на камъни също е доста висока. Към днешна дата контактната литолиза не се практикува в руските клиники.
Перкутанна литотрипсия с ударна вълна- неинвазивен метод, при който локалното приложение на високоенергийни вълни (електрохидравлични, електромагнитни или пиезоелектрични) води до раздробяване на камъните. Литотрипсия може да се използва, ако в жлъчния мехур има ≤ 3 камъка с общ диаметър<30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).
Поради ограничените условия, при които този метод е ефективен, доста висока честота на усложнения (колики, остър холецистит, панкреатит, холедохолитиаза с развитието на обструктивна жълтеница, микро- и макрохематурия, чернодробни хематоми, жлъчен мехур) се използва много ограничено. Без допълнително лечение с урсодезоксихолева киселина честотата на рецидивите на образуването на камъни в следващите 1-2 години достига 50%.
Консервативно лечение на холелитиаза
При холелитиаза могат да се използват лекарства за перорално разтваряне на камъни - препарати на урсодезоксихолева киселина (UDCA). Те обаче са ефективни само при ограничена част от пациентите (около 10% от всички пациенти с холелитиаза).
UDCA намалява насищането на жлъчния холестерол и също изглежда създава ламеларна течнокристална фаза, която извлича холестерола от камъните. Дозата на UDCA за лечение на холелитиаза е 10-15 mg/kg телесно тегло на ден.
Клиничната ефективност на терапията с препарати на жлъчни киселини се проявява при наличие на клинично изявени (редки пристъпи на жлъчна болка) рентгеново отрицателни жлъчни камъни с размер под 15 mm, при условие че функцията на жлъчния мехур е запазена (напълнена с камъни не повече от 1/3). Най-висока степен на разтваряне (>70%) се постига при пациенти с малък (<5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. В этих случаях при назначении УДХК в течение 3 месяцев удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины пациентов. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).
Лечението с UDCA се провежда под ултразвуков контрол на всеки 3-6 месеца. Липсата на признаци на намаляване на броя и размера на камъните след 6 месеца лечение показва неефективността на терапията.
Пигментните камъни не се разтварят от UDCA.
Препаратите с хенодеоксихолева киселина в момента не се използват в Русия.
За облекчаване на жлъчни коликиМожете да използвате спазмолитици от различни класове, които е препоръчително да се прилагат парентерално за постигане на бърз ефект.
Той има мощен спазмолитичен ефект дори когато се приема през устата хиосцин бутил бромид- спазмолитик със селективно N-, M3-холинолитично действие. Многобройни проучвания са изследвали ефекта на това лекарство при лечението на жлъчна болка, както и коремна болка от друг произход (ефективността е потвърдена в мета-анализ). Доказано е спазмолитичното действие на хиосцина върху сфинктера на Оди. Ефектът на хиосцина след перорално приложение настъпва още на 15-та минута, което е важно за бързото облекчаване на болезнената жлъчна болка. Режим на дозиране: "при поискване" 10-20 mg перорално или в супозитории или курсово лечение 10-20 mg 3 пъти на ден преди хранене в продължение на 10-30 дни. Клас B на клинични препоръки за облекчаване на жлъчна болка.
За облекчаване на диспептичните симптоми, често придружаваща холелитиаза („лоша поносимост на мазни и богати храни”), се използват спазмолитици, антипенители, както и химекромон, който има холецистокининоподобен ефект (клас В на клиничните препоръки за облекчаване на жлъчна болка).
Алверин+симетиконблагодарение на комбинирания състав, той помага не само за облекчаване на спазми и болка (алверин, селективен спазмолитик), но поради наличието на оптимална доза антипенител в състава, помага за бързо облекчаване на метеоризма, който е характерен за пациенти със заболявания на жлъчните пътища. Режим на дозиране: "при поискване" 1 табл. (60 mg+300 mg) през устата при дискомфорт и подуване или курс на лечение от 1 табл. 2-3 пъти на ден преди хранене в продължение на 14-30 дни или повече (клас B на клиничните препоръки за облекчаване на метеоризъм).
Химекромон- силно селективен спазмолитик на сфинктера на Оди, синтетичен аналог на умбелиферон, съдържащ се в плодовете на анасон и копър, които се използват от древни времена като спазмолитични средства. Химекромонът има подобен на холецистокинин релаксиращ ефект върху сфинктера на Оди. При слепи проучвания гимекромонът показва значителна ефективност при облекчаване на жлъчна болка. Лекарството не е противопоказано при холелитиаза или холецистолитиаза. Действието на химекромон се осъществява само на нивото на жлъчните пътища; абсорбцията в системното кръвообращение не надвишава 3%, което до голяма степен обяснява високата селективност на действие върху сфинктера на Oddi.
Чрез отпускане на сфинктера на Oddi и подобряване на потока на жлъчката в дванадесетопръстника, химекромонът може да помогне за намаляване на литогенността на жлъчката. Може да се добави към терапия с UDCA за разтваряне на камъни в жлъчката.
Режим на дозиране на химекромон: перорален прием на 200-400 mg при дискомфорт или курс на лечение 200-400 mg 3 пъти на ден половин час преди хранене в продължение на 14-30 дни или повече. Клинични указания от клас B.
Приложение прокинетика(домперидон, итоприд, тримебутин), засягащи горната част на стомашно-чревния тракт, при холелитиаза е оправдано от факта, че такива пациенти често изпитват диспептични симптоми, а подвижността на жлъчните пътища е тясно свързана с подвижността на стомаха и дванадесетопръстника.
Тримебутинкато агонист на периферните μ-, κ- и δ-опиатни рецептори, има прокинетичен и същевременно изразен спазмолитичен ефект, което му придава свойствата на универсален модулатор на мотилитета във всички части на храносмилателния тракт. Проучванията показват, че тримебутинът бързо (в рамките на един час) облекчава коремната болка и диспептичните разстройства при стомашно-чревни заболявания (клас C на клиничните препоръки). Режим на дозиране на тримебутин: курс на лечение от 100-200 mg 3 пъти на ден, независимо от храненето, в продължение на 30 дни. или по-дълго. Лекарството се понася добре.
Рискът от развитие на жлъчнокаменен рак на фона на холелитиаза е повишен в сравнение с населението без камъни в жлъчката. Най-висок риск (около 20%) се наблюдава при "порцеланов" жлъчен мехур, следователно, ако се открие това състояние, е показана профилактична холецистектомия.
Фигура 8. Естествен ход на холелитиазата (добавяне на симптоми и развитие на усложнения с течение на времето).
Информация
Извори и литература
- Клинични препоръки на Руската гастроентерологична асоциация
- 1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., изд. Гастроентерология: национално ръководство - М.: GEOTAR-Media, 2008. - 700 с. 616.3 G22 6. 2. Калинин А.В., Хазанов А.И., изд. Гастроентерология и хепатология: диагностика и лечение: ръководство за лекари. – М.: Миклош, 2007. – 600 с. 616.3 G22. 3. Ивашкин В.Т., изд. Клинични препоръки. Гастроентерология – М.: GEOTAR-Media, 2008. – 182 с. 616.3 K49 12. 4. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Охлобистин А.В., Буеверов А.О.. Най-честите заболявания на стомашно-чревния тракт и черния дроб: справка. за практикуващи лекари - М.: Litterra, 2008. - 170 с. 616.3 Н20. 5. Рационална фармакотерапия в хепатологията: ръководство за практикуващи лекари / редактирано от. изд. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова. – М.: Litterra, 2009. – 624 с. 615.2 R27. 6. Комитет на ACOG по акушерска практика. Насоки за образна диагностика по време на бременност. Становище на комитета ACOG № 299, септември 2004 г. Obstet Gynecol. 2004; 104: 647-51. 7. Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M, Akcakaya A, Eryilmaz R, Bas G. Време на холецистектомия за остър билиарен панкреатит: резултати от холецистектомия при първо приемане и след рецидивиращ билиарен панкреатит. World J Surg. 2003; 27: 256-9. 8. Attili AF, De Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. Естествената история на жлъчните камъни: опитът на GREPCO. Групата GREPCO. Хепатология. 1995; 21: 655-60. 9. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Коремни симптоми: изчезват ли след холецистектомия?. Surg Endosc. 2003; 17: 1723–8. 10. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, Pappas TN, Stiffler HL, Jowell PS, et al. Перкутанна холецистостомия при пациенти с остър холецистит: опит на 45 пациенти в референтен център в САЩ. J Am Coll Surg. 2003; 197: 206-11. 11. Huang CS, Lein HH, Tai FC, Wu CH. Дългосрочни резултати от основно увреждане на жлъчните пътища, свързано с лапароскопска холецистектомия. Surg Endosc. 2003; 17: 1362–7. 12. Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, et al. Връзката на физическата активност с риска от симптоматична жлъчнокаменна болест при мъжете. Ann Intern Med. 1998; 128: 417-25. 13. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, Sonnenberg GE, Swartz-Basile D, Kissebah AH, et al. Жлъчни камъни: генетика срещу околната среда. Ан Сърг. 2002; 235: 842-9. 14. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et al. Време на холецистектомия за остър калкулозен холецистит: мета-анализ. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 147–55. 15. Puggioni A, Wong LL. Мета-анализ на лапароскопска холецистектомия при пациенти с цироза. J Am Coll Surg. 2003; 197: 921-6. 16. Syngal S, Coakley EH, Willett WC, Byers T, Williamson DF, Colditz GA. Дългосрочни модели на тегло и риск от холецистектомия при жени. Ann Intern Med. 1999; 130: 471-7. 17. Тестони Р.А. Остър рецидивиращ панкреатит: етиопатогенеза, диагностика и лечение. World J Gastroenterol. 7 декември 2014 г.; 20 (45): 16891–16901. 18. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, et al. Безопасност на ERCP по време на бременност. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 308-11. 19. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Този пациент има ли остър холецистит?. ДЖАМА. 2003; 289: 80-6. 20. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: мета-анализ на ефективността на теста при съмнение за холедохолитиаза. Gastrointest Endosc. 2008; 67: 235-244. 21. Vetrhus M, Soreide O, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Симптоматична, неусложнена болест на камъни в жлъчния мехур. Операция или наблюдение? Рандомизирано клинично проучване. Scand J Gastroenterol. 2002; 37: 834-9. 22. Ward S, Rogers G. Диагностика и лечение на жлъчнокаменна болест: резюме на ръководството на NICE. BMJ 2014; 349.
Ниво Тип данни 1а Доказателства от мета-анализи на рандомизирани проучвания.
1б Доказателство от поне едно рандомизирано проучване.
2а Доказателство от поне едно добре проектирано контролирано изпитване без рандомизация.
2б Доказателство от поне още един вид добре проектирано квази-експериментално изследване.
3 Доказателства, получени от добре проектирани неекспериментални проучвания като сравнителни, корелационни проучвания и доклади за случаи
или
съвкупност от доказателства, която включва резултати от проучване, оценени с 1+, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи цялостната надеждност на резултатите
IN Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени с 2++, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират обща надеждност на резултатите, или доказателства, екстраполирани от проучвания, оценени с 1++ или 1+
° С Съвкупност от доказателства, която включва резултати от проучвания, оценени с 2+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират общата надеждност на резултатите, или доказателства, екстраполирани от проучвания, оценени с 2++
д Ниво 3 или 4 доказателства