Пространство на Морисън в корема. Изследване на десния горен квадрант
Перитонеум, - тънка серозна мембрана с гладка, лъскава, хомогенна повърхност, покрива стените на коремната кухина, cavitas abdominis и отчасти на малкия таз, разположен в тази кухина на органите. Повърхността на перитонеума е около 20 400 cm 2 и е почти равна на площта на кожата. Перитонеумът се образува от собствена плоча, lamina propria, на серозната мембрана и покриващия я еднослоен плосък епител - мезотелиум, мезотелиум.
лигавицата на стените на корема се нарича париетален перитонеум, peritoneum parietale; перитонеумът, покриващ органите, е висцерален перитонеум, peritoneum viscerale. Преминавайки от стените на коремната кухина към органите и от един орган към друг, перитонеумът образува връзки, лигаменти, гънки, plicae, мезентерия, mesenterii.
Поради факта, че висцералният перитонеум, покриващ един или друг орган, преминава в париеталния перитонеум, повечето органи са фиксирани към стените на коремната кухина. Висцералният перитонеум покрива органите по различни начини: от всички страни (интраперитонеално), от три страни (мезоперитонеално) или от едната страна (ретро- или екстраперитонеално). Органите, покрити с перитонеум от три страни, разположени мезоперитонеално, включват частично възходящи и низходящи участъци, средната част.
Екстраперитонеално разположените органи включват (с изключение на началната му част), панкреаса, надбъбречните жлези,.
Органите, разположени интраперитонеално, имат мезентериум, който ги свързва с париета.
Мезентериуме плоча, състояща се от два свързани листа на перитонеума на дупликацията. Единият - свободен - ръбът на мезентериума покрива органа (червата), сякаш го окачва, а другият ръб отива към коремната стена, където листовете му се разминават в различни посоки под формата на париетален перитонеум. Обикновено между листовете на мезентериума (или лигамента) кръвта, лимфните съдове и нервите се приближават до органа. Мястото на началото на мезентериума на коремната стена се нарича корен на мезентериума, radix mesenterii; приближавайки се до орган (например червата), листата му се разминават от двете страни, оставяйки тясна ивица в точката на прикрепване - екстраперитонеалното поле, областта nuda.
Серозната обвивка или серозната мембрана, tunica serosa, не е в непосредствена близост до органа или коремната стена, но е отделена от тях от слой от субсерозна основа на съединителната тъкан, tela subserosa, която в зависимост от местоположението има различна степен на развитие. И така, субсерозната основа под серозната мембрана на черния дроб, диафрагмата, горната част на предната коремна стена е слабо развита и, обратно, тя е значително развита под париеталния перитонеум, покриващ задната стена на коремната кухина; например в областта на бъбреците и др., където перитонеумът е много подвижно свързан с подлежащите органи или части от тях.
Перитонеалната кухина или перитонеалната кухина, cavitas peritonealis, е затворена при мъжете, а при жените през фалопиевите тръби, матката и комуникира с външната среда. Перитонеалната кухина е цепнато пространство със сложна форма, изпълнено с малко количество серозна течност, перитонеална течност, овлажняваща повърхността на органите.
Париеталният перитонеум на задната стена на коремната кухина ограничава перитонеалната кухина от ретроперитонеалното пространство, spatium retroperitoneale, в което лежат ретроперитонеалните органи, organa retroperitonealia. В ретроперитонеалното пространство, зад париеталния перитонеум, е ретроперитонеалната фасция, fascia retroperitonealis.
Екстраперитонеалното пространство, spatium extraperitoneale, също е ретропубисното пространство, spatium retropubicum.
Перитонеума и перитонеумагънки.Предният париетален перитонеум, peritoneum parietale anterius, образува серия от гънки на предната стена на корема. По средната линия е средната пъпна гънка, plica umbilicalis mediana, която се простира от пъпния пръстен до върха; в тази гънка се полага съединителнотъканна връв, която е заличен пикочен канал, урахус. От пъпния пръстен до страничните стени на пикочния мехур са медиалните пъпни гънки, plicae umbilicales mediales, в които са положени нишките на празните предни участъци на пъпните артерии. Извън тези гънки са страничните пъпни гънки, plicae umbilicales laterales. Те се простират от средата на ингвиналния лигамент косо нагоре и медиално, към гърба. Тези гънки съдържат долните епигастрални артерии, aa. epigastricae inferiores, които хранят правите коремни мускули.
В основата на тези гънки се образуват ями. От двете страни на медианната пъпна гънка, между нея и медиалната пъпна гънка, над горния ръб на пикочния мехур, има надвезикални ямки, fossae supravesicales. Между медиалните и страничните пъпни гънки са медиалните ингвинални ямки, fossae inguinales mediates; навън от страничните пъпни гънки лежат страничните ингвинални ямки, fossae inguinales laterales; тези ями са разположени срещу дълбоките ингвинални пръстени.
Триъгълният участък на перитонеума, разположен над средната ингвинална ямка и ограничен от медиалната страна от ръба на правия коремен мускул, със страничната - странична пъпна гънка и отдолу - вътрешната част на ингвиналния лигамент, се нарича ингвинален триъгълник, trigonum inguinale.
Париеталният перитонеум, покриващ предната част на корема над пъпния пръстен и диафрагмата, преминавайки към диафрагмалната повърхност на черния дроб, образува сърповиден (окачващ) лигамент на черния дроб, lig. falciforme hepatis, състоящ се от два листа перитонеум (дупликация), разположени в сагиталната равнина. В свободния долен ръб на фалциформния лигамент има нишка от кръглия лигамент на черния дроб, lig, teres hepatis. Листата на фалциформения лигамент отзад преминават в предния лист на коронарния лигамент на черния дроб, lig. коронарен хепатит. Представлява прехода на висцералния перитонеум на диафрагмалната повърхност на черния дроб в париеталния перитонеум на диафрагмата. Задният лист на този лигамент преминава към диафрагмата от висцералната повърхност на черния дроб. И двата листа на коронарния лигамент се събират в страничните си краища и образуват десния и левия триъгълен лигамент, lig. triangulare dextrum et lig. триъгълен синиструм.
Висцералният перитонеум, peritoneum visceralis, на черния дроб покрива жлъчния мехур от долната страна.
От висцералния перитонеум на черния дроб перитонеалният лигамент се насочва към малката кривина на стомаха и горната част на дванадесетопръстника. Това е дублиране на перитонеалния лист, започващ от ръбовете на портата (напречен жлеб) и от ръбовете на празнината на венозния лигамент и се намира във фронталната равнина. Лявата страна на този лигамент (от пролуката на венозния лигамент) отива към по-малката кривина на стомаха - това е хепатогастрален лигамент, lig, hepatogastricum. Има вид на тънка паяжина. Между листовете на хепатогастралния лигамент, по протежение на малката кривина на стомаха, преминават артериите и вените на стомаха, a. et v. gastricae, нерви; тук са регионалните лимфни възли. Дясната част на лигамента, по-плътна, преминава от портата на черния дроб до горния ръб на пилора и дванадесетопръстника, този участък се нарича хепатодуоденален лигамент, lig. hepatoduodenale и включва общия жлъчен канал, общата чернодробна артерия и нейните клонове, порталната вена, лимфните съдове, възлите и нервите. Вдясно хепатодуоденалният лигамент образува предния ръб на отвора на омента, foramen epiploicum (omentale). Приближавайки се до ръба на стомаха и дванадесетопръстника, листовете на лигамента се разминават и покриват предната и задната стена на тези органи.
И двата връзки: чернодробно-стомашен и чернодробно-дуоденален - образуват по-малкия оментум, оментум минус. Непостоянно продължение на малкия оментум е чернодробно-количният лигамент, lig. hepatocolicum, свързващ жлъчния мехур с десния завой на дебелото черво. Фалциформният лигамент и малкият оментум са онтогенетично предната, вентралната мезентерия на стомаха.
Париеталният перитонеум се отклонява от лявата страна на купола на диафрагмата, преминавайки към сърдечния прорез и дясната половина на форникса на стомаха, образувайки малък гастро-диафрагмален лигамент, lig. гастрофреникум.
Между долния ръб на десния лоб на черния дроб и горния край на десния бъбрек, съседен тук, перитонеумът образува преходна гънка - чернодробно-бъбречната връзка, lig. hepatorenale.
Листовете на висцералния перитонеум на предната и задната повърхност на стомаха по по-голямата му кривина продължават надолу под формата на голям оментум. Големият оментум, omentum majus, под формата на широка плоча ("престилка") следва до нивото на горния отвор на малкия таз. Тук двата листа, които го образуват, се прибират и връщат, тръгвайки нагоре зад низходящите два листа. Тези обратни листове са слети с предните листове. На нивото на напречното дебело черво и четирите листа на големия оментум се придържат към оменталната лента, разположена на предната повърхност на червата. След това задните (повтарящи се) листове на оментума се отклоняват от предните, свързват се с мезентериума на напречното дебело черво, mesocolon transversum и отиват заедно дорзално към линията на прикрепване на мезентериума по протежение на задната коремна стена в областта на предния ръб на тялото на панкреаса.
Така се образува джоб между предния и задния лист на оментума на нивото на напречното дебело черво. Приближавайки се до предния ръб на тялото на панкреаса, двата задни листа на оментума се разминават: горният лист преминава в задната стена на оменталната торбичка (на повърхността на панкреаса) под формата на париетален лист на перитонеума , долният лист преминава в горния лист на мезентериума на напречното дебело черво.
Областта на големия оментум между по-голямата кривина на стомаха и напречното дебело черво се нарича гастроколичен лигамент, lig. гастроколикум; този лигамент фиксира напречното дебело черво към по-голямата кривина на стомаха. Между листовете на стомашно-чревния лигамент, по протежение на голямата кривина, преминават дясната и лявата гастроепиплоична артерия и вени, разположени регионални лимфни възли.
Големият оментум покрива предната част на дебелото и тънкото черво. Между оментума и предната коремна стена се образува тясна междина - преоменталното пространство. Големият оментум е разширен дорзален мезентериум на стомаха. Неговото продължение вляво е стомашно-слезката връзка, lig. gastrolienale и диафрагмено-слезен лигамент, lig. phrenicolienale, които преминават един в друг.
От двата листа на перитонеума на гастроспленичния лигамент, предният преминава към далака, заобикаля го от всички страни, връща се обратно към портите на органа под формата на лист от диафрагмено-слезковия лигамент. Задният лист на стомашно-спленичния лигамент, достигайки хилуса на далака, се обръща директно към задната коремна стена под формата на втория лист на диафрагмално-слезковия лигамент. В резултат на това далакът е включен отстрани в лигамент, свързващ голямата кривина на стомаха с диафрагмата.
Мезентерията на дебелото черво, mesocolon, в различни части на дебелото черво има различни размери, а понякога и липсва. И така, цекума, който има формата на торба, е покрит с перитонеум от всички страни, но няма мезентериум. В същото време апендиксът, простиращ се от цекума, който също е заобиколен от всички страни от перитонеума (интраперитонеална позиция), има мезентериум на апендикса, мезоапендикс, достигащ значителни размери. На мястото на прехода на цекума към възходящото дебело черво понякога има лек мезентериум на възходящото дебело черво, mesocolon ascendens.
По този начин серозната мембрана покрива възходящото дебело черво от три страни, оставяйки задната стена свободна (мезоперитонеална позиция).
Мезентериумът на напречното дебело черво започва от задната коремна стена на нивото на низходящата част на дванадесетопръстника, главата и тялото на панкреаса и левия бъбрек; приближавайки се към червата при мезентериалната лента, два листа от мезентериума се отклоняват и покриват червата в кръг (интраперитонеално). По време на мезентериума от корена до мястото на прикрепване към червата, най-голямата му ширина е 10-15 cm и намалява към завоите, където преминава в париеталния лист.
Низходящото дебело черво, както и възходящото дебело черво, са покрити със серозна мембрана от три страни (мезоперитонеално) и само в областта на прехода към сигмоидното дебело черво има къс мезентериум на низходящото дебело черво, mesocolon descendens, понякога форма. Само малка част от задната стена на средната трета на низходящото дебело черво е покрита от перитонеума.
Мезентериумът на сигмоидното дебело черво, mesocolon sigmoideum, има ширина 12-14 cm, която варира значително в цялото черво. Коренът на мезентериума пресича дъното на илиачната ямка наклонено наляво и отгоре надолу и надясно, илиачните и лумбалните мускули, както и левите общи илиачни съдове и левия уретер, разположени по граничната линия; закръгляйки граничната линия, мезентериумът пресича областта на лявата сакроилиачна става и преминава към предната повърхност на горните сакрални прешлени. На ниво III на сакралните прешлени мезентериумът на сигмоидното дебело черво завършва в началото на много късия мезентериум на ректума. Дължината на корена на мезентериума варира значително; стръмността и размерът на бримката на сигмоидното дебело черво зависят от това.
Съотношението на ректума към тазовия перитонеум на различните му нива варира. Тазовата част е до известна степен покрита със серозна мембрана. Перинеалната част е лишена от перитонеално покритие. Най-горната (супраампуларна) част, започваща от нивото на III сакрален прешлен, е напълно заобиколена от серозно покритие и има къс и тесен мезентериум.
Лявата флексура на дебелото черво е свързана с диафрагмата чрез хоризонтално разположена перитонеална диафрагмално-колична гънка (понякога наричана диафрагмално-коликов лигамент, lig. phrenicocolicum).
За по-удобно изследване на топографията на перитонеума и органите на коремната кухина се използват редица топографски и анатомични определения, които се използват в клиниката и нямат нито латински термини, нито техните руски еквиваленти.
Перитонеалните гънки, връзките, мезентериума и органите създават относително изолирани вдлъбнатини, джобове, бурси и синуси в перитонеалната кухина.
Въз основа на това перитонеалната кухина може да бъде разделена на горен и долен етаж.
Горният етаж е отделен от долния чрез хоризонтален мезентериум на напречното дебело черво (на нивото на II лумбален прешлен). Мезентериумът е долната граница на горния етаж, диафрагмата е горната, а страничните стени на коремната кухина я ограничават отстрани.
Долният етаж на перитонеалната кухина е ограничен отгоре от напречното дебело черво и неговия мезентериум, отстрани от страничните стени на коремната кухина и отдолу от перитонеума, покриващ тазовите органи.
В горния етаж на перитонеалната кухина има поддиафрагмални вдлъбнатини, recessus subphrenici, субхепатални вдлъбнатини, recessus subhepatici и торбичка за пълнене, bursa omentalis.
Поддиафрагмалната вдлъбнатина е разделена от фалциформения лигамент на дясна и лява част. Дясната част на субдиафрагмалната вдлъбнатина е празнина в перитонеалната кухина между диафрагмалната повърхност на десния лоб на черния дроб и диафрагмата. Отзад е ограничен от дясната част на коронарния лигамент и десния триъгълен лигамент на черния дроб, отляво от фалциформния лигамент на черния дроб. Тази вдлъбнатина комуникира с дясното субхепатално пространство, разположено отдолу, десния параколичен сулкус, след това с илиачната ямка и през нея с малкия таз. Пространството под левия купол на диафрагмата между левия дял на черния дроб (диафрагмална повърхност) и диафрагмата е лявата субдиафрагмална депресия.
Отдясно е ограничено от фалциформен лигамент, отзад - лявата част на коронарните и левите триъгълни връзки. Тази вдлъбнатина комуникира с долната лява субхепатална вдлъбнатина.
Пространството под висцералната повърхност на черния дроб може условно да бъде разделено на две части - дясната и лявата, границата между които може да се счита за фалциформен и кръгъл лигамент на черния дроб. Дясната субхепатална вдлъбнатина е разположена между висцералната повърхност на десния лоб на черния дроб и напречното дебело черво и неговия мезентериум. Зад тази вдлъбнатина е ограничена от париеталния перитонеум (чернодробно-бъбречен лигамент, lig. Hepatorenale). Странично, дясната субхепатална депресия комуникира с десния параколико-чревен сулкус, в дълбочина през оменталния отвор - с оменталната торба. Отделът на субхепаталното пространство, разположен в дълбините на задния ръб на черния дроб, вдясно от гръбначния стълб, се нарича чернодробно-бъбречна вдлъбнатина, recessus hepatorenalis.
Лявата субхепатална вдлъбнатина е празнина между малкия оментум и стомаха от едната страна и висцералната повърхност на левия лоб на черния дроб от другата. Част от това пространство, разположено отвън и малко по-назад от голямата кривина на стомаха, достига до долния ръб на далака.
По този начин десните субдиафрагмални и десните субхепатални вдлъбнатини обграждат десния лоб на черния дроб и жлъчния мехур (външната повърхност на дванадесетопръстника е обърната тук). В топографската анатомия те се обединяват под името "чернодробна торба". Левият лоб на черния дроб, малкият оментум и предната повърхност на стомаха са разположени в лявата субдиафрагмална и лявата субхепатална вдлъбнатини. В топографската анатомия този отдел се нарича панкреатична торбичка. Пълнежната торба, bursa omentalis, се намира зад стомаха. Вдясно се простира до оменталния отвор, вляво - до портите на далака. Предната стена на оменталната торбичка е малкият оментум, задната стена на стомаха, гастроколичният лигамент и понякога горната част на големия оментум, ако низходящите и възходящите листа на големия оментум не са слети и има празнина между тях, която се счита за продължение на оменталната торбичка надолу.
Задната стена на оменталната торбичка е париеталният перитонеум, който покрива органите, разположени на задната стена на коремната кухина: долната празна вена, коремната аорта, лявата надбъбречна жлеза, горният край на левия бъбрек, далака. съдове и отдолу тялото на панкреаса, което заема най-голямото пространство на задната стена на оменталната торбичка.
Горната стена на оменталната торба е опашният лоб на черния дроб, долната стена е напречното дебело черво и мезентерията му. Лявата стена е стомашно-слезката и диафрагмено-слезката връзки. Входът на торбата е оменталният отвор, foramen epiploicum (omentale), разположен от дясната страна на торбата зад хепатодуоденалния лигамент. Тази дупка позволява преминаване на 1-2 пръста. Предната му стена е хепатодуоденалният лигамент с разположените в него съдове и общия жлъчен канал. Задната стена е хепато-реналният лигамент, зад който са долната празна вена и горният край на десния бъбрек. Долната стена се образува от перитонеума, преминаващ от бъбрека към дванадесетопръстника, горната е опашният лоб на черния дроб. Тесният участък на торбата, който е най-близо до отвора, се нарича преддверието на торбата за пълнене, vestibulum bursae omentalis; тя е ограничена от каудалния лоб на черния дроб отгоре и от горната част на дванадесетопръстника отдолу.
Зад каудалния лоб на черния дроб, между него и медиалния педикул на диафрагмата, покрит с париеталния перитонеум, има джоб - горната оментална вдлъбнатина, recessus superior omentalis, която е отворена отдолу към вестибюла. Надолу от вестибюла, между задната стена на стомаха и стомашно-чревния лигамент отпред и панкреаса, покрит с париеталния перитонеум и мезентериума на напречното дебело черво, отзад е долната оментална вдлъбнатина, recessus inferior omentalis. Вляво от вестибюла кухината на оменталната торба се стеснява от гастропанкреатичната гънка на перитонеума, plica gastropancreatica, минаваща от горния ръб на оменталния туберкул на панкреаса нагоре и наляво, до по-малката кривина на стомах (съдържа лявата стомашна артерия, a. gastrica sinistra). Продължението на долната вдлъбнатина вляво е синусът, разположен между стомашно-слезката връзка (отпред) и диафрагмено-слезката (отзад), която се нарича вдлъбнатина на далака, recessus lienalis.
В долния етаж на перитонеалната кухина, на задната й стена, има два големи мезентериални синуса и две параколични брази. Тук долният лист на мезентериума на напречното дебело черво, надолу от корена, преминава в париеталния лист на перитонеума, покриващ задната стена на мезентериалните синуси.
Перитонеумът, покриващ задната стена на корема в долния етаж, преминавайки към тънките черва, го заобикаля от всички страни (с изключение на дванадесетопръстника) и образува мезентериума на тънките черва, мезентериума. Мезентериумът на тънките черва е двоен лист от перитонеума. Коренът на мезентериума, radix mesenterii, върви наклонено отгоре надолу от ниво II на лумбалния прешлен вляво до сакроилиачната става вдясно (мястото, където илеумът се влива в слепия). Дължината на корена е 16-18 cm, ширината на мезентериума е 15-17 cm, но последният се увеличава в областите на тънките черва, които са най-отдалечени от задната стена на корема. В хода си коренът на мезентериума пресича отгоре възходящата част на дванадесетопръстника, след това коремната аорта на нивото на IV лумбален прешлен, долната куха вена и десния уретер. Покрай корена на мезентериума вървят, следвайки отгоре наляво надолу и надясно, горните мезентериални съдове; мезентериалните съдове дават чревни клонове между листовете на мезентериума към чревната стена. В допълнение, между листовете на мезентериума са разположени лимфни съдове, нерви и регионални лимфни възли. Всичко това до голяма степен определя, че дублиращата плоча на мезентериума на тънките черва става плътна, удебелена.
Мезентериумът на тънките черва разделя перитонеалната кухина на долния етаж на две части: десния и левия мезентериален синус.
Десният мезентериален синус е ограничен отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отдясно от възходящото дебело черво, а отляво и отдолу от мезентериума на тънките черва. Така десният мезентериален синус има формата на триъгълник и е затворен от всички страни. Чрез покриващия го париетален перитонеум долният край на десния бъбрек (вдясно) е контуриран и полупрозрачен в горната част под мезентериума на дебелото черво; до него е долната част на дванадесетопръстника и долната част на главата на панкреаса, заобиколена от него. По-долу в десния синус се вижда низходящият десен уретер и илиококоличната артерия с вена.
Отдолу, на мястото, където илеумът се влива в слепия, се образува илеоцекална гънка, plica ileocecalis. Разположен е между медиалната стена на цекума, предната стена на илеума и париеталния перитонеум и също така свързва медиалната стена на цекума с долната стена на илеума отгоре и с основата на апендикса отдолу. Пред илеоцекалния ъгъл има гънка на перитонеума - съдовата цекална гънка, plica cecalis vascularis, в дебелината на която преминава предната цекална артерия. Гънката се отклонява от предната повърхност на мезентериума на тънките черва и се приближава до предната повърхност на цекума. Между горния ръб на апендикса, илеума и стената на медиалната част на дъното на цекума е мезентериумът на апендикса (апендикс), мезоапендикс. Хранещите съдове преминават през мезентериума, a. et v. appendiculares, а регионалните лимфни възли и нерви са вградени. Между страничния ръб на дъното на цекума и париеталния перитонеум на илиачната ямка са цекалните гънки, plicae cecales.
Под илеоцекалната гънка лежат джобовете, разположени над и под илеума: горните и долните илеоцекални вдлъбнатини, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Понякога под дъното на цекума има вдлъбнатина, recessus retrocecalis.
Вдясно от възходящото дебело черво е дясната параколонична бразда. Отвън е ограничен от париеталния перитонеум на страничната стена на корема, отляво - от възходящото дебело черво; надолу комуникира с илиачната ямка и перитонеалната кухина на малкия таз. В горната част жлебът комуникира с десните субхепатални и субдиафрагмални вдлъбнатини. По протежение на браздата париеталният перитонеум образува напречно разположени гънки, свързващи горния десен завой на дебелото черво със страничната стена на корема и десния френично-количен лигамент, обикновено слабо изразен, понякога липсващ.
Левият мезентериален синус е ограничен отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво от низходящото дебело черво и отдясно от мезентериума на тънките черва. Отгоре надолу левият мезентериален синус комуникира с перитонеалната кухина на малкия таз. Синусът има неправилна четириъгълна форма и е отворен надолу. През париеталния перитонеум на левия мезентериален синус долната половина на левия бъбрек е полупрозрачна и контурирана над, под и медиално пред гръбначния стълб - коремната аорта и вдясно - долната празна вена и началните сегменти на общи илиачни съдове. Вляво от гръбначния стълб се виждат лявата тестикуларна артерия (яйчник), левият уретер и клоновете на долната мезентериална артерия и вена. В горния медиален ъгъл, около началото на йеюнума, париеталният перитонеум образува гънка, която граничи с червата отгоре и отляво - това е горната дуоденална гънка (дуоденално-йеюнуална гънка), plica duodenalis superior (duodenojejunalis). Вляво от него е парадуоденалната гънка, plica paraduodenalis, която е полулунна гънка на перитонеума, разположена на нивото на възходящата част на дванадесетопръстника и покриваща лявата артерия на дебелото черво. Тази гънка ограничава предната част на нестабилната парадуоденална вдлъбнатина, recessus paraduodenalis, задната стена на която е париеталния перитонеум, и долната дуоденална гънка (дуодено-мезентериална гънка), plica duodenalis inferior (plica duodenomesocolica), която е триъгълна гънка на париеталния перитонеум, преминаващ върху възходящата част на дванадесетопръстника.
Вляво от корена на мезентериума на тънките черва, зад възходящата част на дванадесетопръстника, има перитонеална ямка - ретродуоденална вдлъбнатина, recessus retroduodenalis, чиято дълбочина може да варира. Вляво от низходящото дебело черво е лявата параколична бразда; тя е ограничена отляво (странично) от париеталния перитонеум, покриващ страничната стена на корема. Отгоре надолу браздата преминава в илиачната ямка и по-нататък в кухината на малкия таз. Отгоре, на нивото на левия завой на дебелото черво, жлебът се пресича от постоянна и добре дефинирана диафрагмално-дебелочревна гънка на перитонеума.
Отдолу, между завоите на мезентериума на сигмоидното дебело черво, има перитонеална интерсигмоидна депресия, recessus intersigmoideus.
Ще ви бъде интересно това Прочети:
Сергодеев И.В.
кандидат,
Челябински държавен университет
МИТОПОЕТИЧНОТО ПРОСТРАНСТВО НА ДЖЕЙМС ДЪГЛАС МОРИСЪН (ИНТЕКСТУАЛНИ И ХИПЕРТЕКСТУАЛНИ ВРЪЗКИ)
анотация
Статията разглежда особеностите на реализацията на категорията интертекстуалност в митопоетичното пространство на Дж. Морисън. Разглеждат се два вида интертекстуалност: интекстуалност и хипертекстуалност. Анализират се някои архетипи от творчеството на Дж. Морисън.
Ключови думи:мит, интекстуалност, хипертекстуалност.
Сергодеев аз. V.
Челябински държавен университет
МИТОПОЕТИЧНОТО ПРОСТРАНСТВО НА ДЖЕЙМС ДЪГЛАС МОРИСЪН (ИНТЕКСТУАЛНИ И ХИПЕРТЕКСТУАЛНИ ВРЪЗКИ)
Резюме
Статиите разглеждат специални аспекти на имплементацията на интертекстуална категория в митопоетичното пространство на Дж. Морисън. Разглеждат се два вида интертекстуалност: интекстуалност и хипертекстуалност. Анализират се някои архетипи от творчеството на Дж. Морисън.
ключови думи:мит, интекстуалност, хипертекстуалност.
Митът позволява на човек да погледне на себе си не като продукт на историята, а като продукт на митични събития, случили се извън времето. Митът също така предполага наличието на примитивен опит или, с други думи, връщане „към произхода“. Това отношение е присъщо на американския поет Дж. Морисън. Цялото му творчество е наситено с образи на смъртта и катастрофите, които корелират със сюжетите на есхатологичните митове. Митопоетиката на Дж. Морисън се отнася до света на мислите и чувствата на автора и в същото време непосредствено до цял пласт световна митология, което създава известни трудности при възприемането на неговия текст.
Категорията интертекстуалност е текстовата категория, която ще улесни възприемането на поетичния текст на автора и ще позволи организирането на митопоетичното пространство на Дж. Морисън в нещо цяло. Говорейки за категорията интертекстуалност, ще разчитаме на класификацията на различни видове интертекстуални отношения в постмодерната литература, разработена от Н. С. Олизко. Според тази класификация типологията на интертекстуалността се изгражда в два плана: хоризонтален (хипертекстуалност, метатекстуалност) и вертикален (архитекстуалност, интекстуалност).
За по-пълно разбиране на митопоетиката на Дж. Морисън е необходимо да се обърнем към първичните източници, тоест към митовете. За да направим това, нека анализираме средствата за изразяване на интекстуалност в митопоетичното пространство на Дж. Морисън. „Интекстуалносте текстово включване, което въвежда информация за различни прецедентни явления в този текст и отразява "цитирането на постмодерното мислене" - насищането на произведенията на постмодернизма с различни видове реминисценции" .
Карайте змия, карайте змия
Към езерото, древното езеро, скъпа
The змияе дълъг, седем мили
Карайте змия...стар е и кожата му е студена... (Краят)
Интекстуалността в този пасаж се реализира чрез препратки към митологични прецедентни феномени, които са въплътени в специфични алюзии: образът на Змията или Гущера често се появява в поезията на Дж. Морисън. Това е алюзия към индианската митология, по-специално към „Змийската песен“ на индианците навахо:
Той идва при нас
Той идва при нас
Тялото му е бяло
Той идва при нас
С черна ивица
Известно е, че поетът обича индийската култура и митология, чете много литература, прекарва много време в пустинята с индианците. Въпреки това, в текстовете на Дж. Морисън няма напълно оформен комплекс от митология на индийските племена, тъй като митологията на всяко отделно племе често се различава от митологията на всяко друго. Различните племена имат различни култови изображения и кланови тотеми, сред които не винаги има място за Змията, която играе важна роля в творчеството на поета. Следователно Змията не е напълно алюзия към индийската митология, а има по-древни корени. Според А. Голан появата на образа на Морисъновата змия се отнася към митологията на неолита и към ностратическия праезик. Дж. Морисън събира митологемите на различни култове, които датират от ранната земеделска култура, и ги комбинира в Змията, а по-късно в Гущера: „Винаги съм харесвал влечугите. Виждах вселената като змия мамут...” (Джим Морисън) В неолитната митология образът на змията е източникът на злото, образът на черния бог, богът на подземния свят, богът на земята, богът на гръмотевицата. В египетската митология богът на подземния свят се нарича Серапис, в еврейската традиция думата сераф (змия) означава „гори, гори“; в хетските ритуали има момент на преклонение пред планината, домът на огнената змия; в индийската митология Индра убива дракон, разположен на планина, в славянската митология има змия Горинич, която живее на планина; в американската традиция, към която принадлежи Дж. Морисън, змията живее в дупка, тоест в контекста на митологията в подземния свят.
Е, аз съм пълзящата кралска змия
И аз владея бърлогата си (Пълзяща кралска змия, народна песен, 1920 г.)
Примитивната идея придава на Змията функциите на разрушител и творец, а подземният свят се намира както под земята, така и в небето. Пръстенът, в който се увива змията, символизира цикъла на живота и смъртта. В митопоетичното пространство на Дж. Морисън това играе много важна роля. Шаманът влиза в транс чрез обреда на инициация, „умира“ и придобива ново качество. Дж. Морисън се опитва да направи същото в работата си: „Защо желанието за смърт. Желание за перфектен живот.” (Джим Морисън)
Язди змията, яхни змията
към езеро, древният езеро, бебе (Краят)
Образът на водата е и един от централните образи на поета. В митологията водата се свързва както със смъртта, така и с живота: има друг свят отвъд морето и животът възниква от водата. „Има вътрешна обусловеност на подобни описания, което показва връзка с архетипи; срещата на море и суша може да се разглежда като важен опит за преживяване на границата, прага между безкрайното и крайното.
Да плуваме до луна
Да се изкачим до прилива
Проникнете вечерта, че на
Градът спи, за да се скрие (Moonlight Drive)
В митологията образът на луната може да действа като символ на света на мъртвите и като една от формите на черния бог или змията на Морисън. Поетът иска да прекоси морето, за да се присъедини към него. Така Дж. Морисън "умира", за да се трансформира. Творчеството на поета има есхатологичен характер: важна е не самата смърт, а абсолютната повторителност, която води до космогония. „Космогоничният мит може да бъде възпроизведен по повод на смъртта, тъй като това е новата ситуация, която може да бъде правилно възприета, за да бъде творческа“ .
Това твърдение може да се докаже чрез междутекстови връзки, а именно чрез хипертекстуалност. „Хипертекстуалността е вид интертекстуалност, която ни позволява да разглеждаме всяко произведение на отделен автор, от една страна, като връзка в една наративна верига, от друга страна, като хипертекст, който служи като ефективно средство за прилагане на интертекстуалност отношения в рамките на творчеството на даден писател”.
Дж. Морисън пише редица стихотворения, в които се идентифицира с древния бог:
Аз съм водач в Лабиринта
Монарх на протейните кули
на този готин каменен двор (Отворът на багажника)
В този пасаж лабиринтът е образ на смяната на деня и нощта, подчинявайки се на черния бог. В много традиции домът на слънцето е подземният свят, който е подобен на подземното езеро сред индианците и река Стикс, която също се намира в задгробния живот, сред гърците. Слънцето се появява на небето по волята на черния бог, тоест е символ на змията, чийто неразделен атрибут също е камък. Поетът сглобява мозайка от своето митопоетично пространство и допълва веригата от разкази, проследени в неговите текстове, като утвърждава, че той е водачът в Лабиринта, монархът на каменните дворци. Сравнявайки този пасаж с предишните, хипертекстуалните връзки се виждат особено ясно - има качествен преход на Дж. Морисън от поет, който описва заобикалящата го реалност, към поет, който сам е създател на тази реалност. Този процес е ясно проследен в поетичното развитие на Дж. Морисън от ранните му творби до по-късните. За по-ярка илюстрация, нека се обърнем към друго стихотворение на Дж. Морисън, където той директно заявява своята божествена природа:
„Аз съм кралят на гущерите
Мога да направя всичко...” (Празник на гущера)
Така в своето митопоетично пространство поетът Дж. Морисън прибягва до първобитния опит и „възкресява“ древни митове, чийто синтез служи като основа на неговото творчество. Той като че ли създава своя собствена вселена и подобно на шаман се трансформира в нея, самият той заема мястото на Змията-създател, обречен на безкрайна поредица от трансформации, което се изразява в най-безкрайния процес на сътворение.
При изследване на десния горен квадрант се определя наличието на течност в хепатореналния джоб и дясната плеврална кухина.
Намиране на течност в джоба на Морисън.Когато се търси свободна течност в коремната кухина, се препоръчва да се започне с торбичката на Морисън, тъй като кръвта често се натрупва в хепатореналната торбичка с тъпа коремна травма.
Пациентът е в легнало положение. Сензорът е инсталиран по протежение на средната аксиларна линия на нивото на 11-12 ребра (фиг. 5.28).
Хепатореналната торбичка (торбичката на Морисън) е пространството между десния дял на черния дроб и десния бъбрек. Обикновено околните тъкани на тези органи са близо една до друга.
Когато в коремната кухина се появи течност, торбичката на Морисън е потенциално място за нейното натрупване. Когато това пространство е изпълнено с течност, черният дроб и бъбрекът са разделени от безехогенно пространство (фиг. 5.29). колкото повече
Ориз. 5.28.Позиции на сензора за К на гладно в течност в джоба на Морисън.
Ориз. 5.29.
течност, толкова по-голямо ще бъде отделянето на тези органи. В критични ситуации при пациенти с тежка хемодинамична нестабилност течността в торбичката на Морисън е индикация за незабавна лапаротомия.
За да изследвате пространството около долния ръб на черния дроб (потърсете течност в субхепаталното пространство), преместете трансдюсера надолу от позицията на торбичката на Морисън, като използвате плъзгащо движение. Това ще създаде изображение на долния ръб на черния дроб.
След това трансдюсерът трябва да се наклони или измести медиално (към левия дял на черния дроб). През цялото това време вниманието трябва да се съсредоточи върху намирането на течността около краищата на черния дроб.
При медицински асцит (чернодробна цироза, сърдечна недостатъчност) при пациенти с травма, протоколът FAST не може да изключи хемоперитонеум и се счита за положителен при хемодинамично нестабилни пациенти, така че други диагностични тестове се извършват при стабилни пациенти с медицински асцит.
Търсете течност в дясната плеврална кухина.Сензорът от позицията на джоба на Морисън се плъзга леко нагоре. На ултразвуковото изображение диафрагмата има вид на хиперехогенна дъга. Над диафрагмата е плевралната кухина и белия дроб, но обикновено при ултразвуково изображение над диафрагмата се вижда огледален образ на черния дроб (огледален артефакт).
При едновременно наличие на хемоперитонеум с натрупване на поддиафрагмална течност и хемоторакс, течността, която обгражда черния дроб, се визуализира като анехогенно пространство под диафрагмата, а хемотораксът като анехогенно пространство над диафрагмата. Диафрагмата ще изглежда като хиперехогенна дъга, разделяща тези пространства (Фигура 5.30).
Ултразвуковото изследване може да открие най-малкото количество плеврална течност, започвайки от 5 ml.
При изпълнение на протокола FAST-npo количеството плеврална течност често се оценява визуално (минимален, умерен, масивен хемоторакс).
Изследване на горния ляв квадрант.При изследване на левия горен квадрант се установява наличието на течност в навколоспленното пространство и лявата плеврална кухина.
Определяне на наличието на течност в навколоспленното пространство.Откриването на течност в левия горен квадрант най-често се свързва с руптура на далака.
Изследването на навколоспленичното пространство е най-сложната част от протокола FAST. Това се дължи на техническите особености при изследване на тази област при пациенти в легнало положение поради ограничения ултразвуков прозорец.
За разлика от изследването на десния горен квадрант, левият горен квадрант се изследва по протежение на задната аксиларна линия и малко по-високо. Ако първи се открие левият бъбрек, тогава трансдюсерът леко се отклонява, за да се визуализира далака, като лъчът е насочен краниално (към главата).
Ако сянката от ребрата нарушава визуализацията, тогава трансдюсерът може да се завърти леко по посока на часовниковата стрелка, като се постави директно по протежение на междуребрените пространства. Вниманието трябва да се съсредоточи върху търсенето на течност в спленореналната торбичка, но трябва да се оцени и цялото подслезково пространство, особено лявото субдиафрагмално пространство (между далака и диафрагмата), тъй като това е мястото, където най-често се натрупва течност при изследване на левия горен квадрант . При по-голямо отклонение на сензора се визуализира и лявата плеврална кухина, разположена над диафрагмата.
Търсете течност в лявата плеврална кухина.За да се търси левостранен хемоторакс, трансдюсерът от наклонена позиция на сканиране (по протежение на междуребрените пространства), в която далакът се визуализира добре, трябва да се наклони малко повече нагоре (към главата) или назад (в зависимост от местоположението на далака) или преместете трансдюсера леко нагоре от спленореналния джоб с посоката на лъча напред или назад (фиг. 5.31).
Ориз. 5.30.
Ориз. 5.31.Позиции на сондата за визуализация на течност в лявата плеврална кухина.
Далакът е акустичен прозорец при изследване на лявата плеврална кухина. В този случай далакът, диафрагмата и лявата плеврална кухина, разположени над диафрагмата, трябва да бъдат добре визуализирани.
Обикновено над диафрагмата изглежда като хиперехогенна дъга, визуализира се огледален образ на далака. При хемоторакс този огледален артефакт изчезва и се заменя с безехово пространство, представено от кръв в лявата плеврална кухина.
1. Горен етаж на перитонеалната кухинасе разделя на t ri чанти: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepaticaпокрива десния дял на черния дроб и се отделя от Bursa pregastricaпрез lig. falciforme hepatis; зад него е ограничен lig. коронарен хепатит. В дълбочина bursa hepatica, под черния дроб,палпира се горният край на десния бъбрек с надбъбречната жлеза. Bursa pregastricaпокрива левия лоб на черния дроб, предната повърхност на стомаха и далака; лявата част на коронарния лигамент преминава по задния ръб на левия лоб на черния дроб; далакът е покрит от всички страни от перитонеума и само в областта на портата неговият перитонеум преминава от далака към стомаха, образувайки lig. гастролиенале, а на диафрагмата - lig. phrenicolienale.
Bursa omentalis, торба за пълнене,
е част от общата кухина на перитонеума, лежаща зад стомаха и малкия оментум. Част по-малък оментум, оментум минус,включва, както е посочено, две връзки на перитонеума: lig. хепатогастрикум, преминавайки от висцералната повърхност и портата на черния дроб до малката кривина на стомаха и lig. hepatoduodenaleсвързващ портите на черния дроб с pars superior duodeni. между чаршафите lig. hepatoduodenaleпреминават общия жлъчен канал (вдясно), общата чернодробна артерия (вляво) и порталната вена (отзад и между тези образувания), както и лимфни съдове, възли и нерви.Кухина торба за пълненекомуникира с общата перитонеална кухина само чрез относително тесен foramen epipldicum. Foramen epiploicumограничен отгоре от каудалния лоб на черния дроб, отпред от свободния ръб на lig. hepatoduodenale, отдолу - от горната част на дванадесетопръстника, отзад - от лист от перитонеум, покриващ долната вена кава, преминаваща тук, и по-навън - от лигамент, преминаващ от задния ръб на черния дроб до десния бъбрек, lig. hepatorenale. Част от торбата за пълнене, непосредствено до отвора за пълнене и разположена зад lig. hepatoduodenale, се нарича преддверие - vestibulum bursae omentalis; тя е ограничена отгоре от каудалния дял на черния дроб, а отдолу от дванадесетопръстника и главата на панкреаса.
горна стена торба за пълненедолната повърхност на опашния лоб на черния дроб служи, а processus papillaris виси в самата торба. Париеталният лист на перитонеума, който образува задната стена на оменталната торбичка, покрива аортата, долната празна вена, панкреаса, левия бъбрек и надбъбречната жлеза, разположени тук. По протежение на предния ръб на панкреаса париеталният лист на перитонеума се отклонява от панкреаса и продължава напред и надолу като предния лист на mesocolon transversum или по-точно задната пластина на големия оментум, слят с mesocolon transversum, образувайки долната стена на саменната торбичка.
Лявата стена на пълнежната торба е изградена от връзки на далака: стомашно-слезка, lig. gastrolienale и диафрагмално-слезка, lig. phrenicosplenicum.
Голям оментум, omentum majus,
под формата на престилка виси надолу от colon transversum, покривайки бримките на тънките черва в по-голяма или по-малка степен; Името си получи от наличието на мазнини в него. Състои се от 4 листа перитонеум, слети под формата на плочи.Предната плоча на големия оментум се обслужва от два листа перитонеум, простиращи се надолу от голямата кривина на стомаха и минаващи пред напречното дебело черво, с което се сливат, и преходът на перитонеума от стомаха към напречното дебело черво се нарича lig. гастроколикум.
Тези два листа на оментума могат да се спуснат пред бримките на тънките черва почти до нивото на срамните кости, след което се огъват в задната плоча на оментума, така че цялата дебелина на по-големия оментум се състои от четири листи; с бримки на тънките черва, листата на оментума обикновено не растат заедно. Между листата на предната плоча на оментума и листата на задната част има прорезна кухина, която комуникира отгоре с кухината на оменталната торба, но при възрастен листовете обикновено се сливат помежду си, така че че кухината на големия оментум е заличена в голяма степен.
По протежение на голямата кривина на стомаха кухината понякога продължава при възрастен в по-голяма или по-малка степен между листата на големия оментум.
В дебелината на големия оментум има лимфни възли, nodi lymphatici omentales, които дренират лимфата от големия оментум и напречното дебело черво.