Таблица за диференциална диагноза на остър калкулозен холецистит. Хроничен калкулозен холецистит
Трудности при диагностицирането възникват при атипичния ход на заболяването, когато няма паралелизъм между патоморфологичните промени в жлъчния мехур и клиничните прояви, както и при усложненията на острия холецистит с неограничен перитонит, когато поради тежка интоксикация и дифузен характер на коремна болка е невъзможно да се определи източникът на перитонит.
Диагностичните грешки при остър холецистит се срещат в 12-17% от случаите. Грешните диагнози могат да включват такива диагнози на остри заболявания на органите коремна кухинакато остър апендицит, перфорирана стомашна язва или дванадесетопръстника, остър панкреатит, чревна непроходимост и др. Понякога диагнозата остър холецистит се поставя с десностранна плевропневмония, паранефрит, пиелонефрит. Грешките в диагностиката водят до грешен избор на метод на лечение и закъсняла хирургична намеса.
Най-често на доболничен етапвместо остър холецистит се диагностицират остър апендицит, чревна непроходимост и остър панкреатит. Прави впечатление фактът, че при изпращане на пациенти в болница диагностични грешкиса по-чести в по-възрастната възрастова група (10,8%) в сравнение с групата на пациентите под 60 години.
Грешки от този вид, направени на предболничния етап, като правило не водят до никакви специални последици, тъй като всяка от изброените по-горе диагнози е абсолютна индикация за спешна хоспитализация на пациенти в хирургична болница. Въпреки това, ако такава погрешна диагноза бъде потвърдена в болницата, това може да е причина за сериозни тактически и технически грешки (неправилно избран хирургичен подход, погрешно отстраняване на вторично модифициран вермиформен апендикс и др.). Ето защо той е от особено практическо значение диференциална диагнозамежду остър холецистит и клинично подобни заболявания.
Разграничаването на остър холецистит от остър апендицит в някои случаи е доста трудна клинична задача. Диференциалната диагноза е особено трудна, когато жлъчният мехур е разположен ниско и възпалението му симулира остър апендицит или, обратно, когато апендиксът е разположен високо (субхепатален), острият апендицит е клинично подобен в много отношения на остър холецистит.
При изследване на пациентите трябва да се има предвид, че остър холецистит най-често засяга пациенти в напреднала възраст. възрастова група. В анамнезата пациентите с остър холецистит често имат повтарящи се пристъпи на болка в десния хипохондриум с характерна ирадиация, а в някои случаи и директни признаци на холелитиаза. Болката при остър апендицит не е толкова интензивна, колкото при острия холецистит и не се излъчва към десния раменен пояс, рамото и лопатката. Общото състояние на пациентите с остър холецистит при равни други условия обикновено е по-тежко. Повръщането при остър апендицит е еднократно, при остър холецистит е многократно. Палпационното изследване на корема ни позволява да идентифицираме локализацията на болката и напрежението в мускулите на коремната стена, което е характерно за всяко от тези заболявания. Наличието на увеличен и болезнен жлъчен мехур напълно премахва диагностичните съмнения.
Има много общо в клиничните прояви на остър холецистит и остър панкреатит: анамнестични признаци на холелитиаза, остро начало на заболяването след грешка в диетата, локализиране на болка в горната част на корема, многократно повръщане. Отличителни чертиостър панкреатит са: опасваща болка, остра болка в епигастралната област и много по-слабо изразена в десния хипохондриум, липса на разширение на жлъчния мехур, диастазурия, тежест на общото състояние на пациента, което е особено характерно за панкреатична некроза.
Тъй като при остър холецистит се наблюдава многократно повръщане и често има симптоми на чревна пареза с подуване и задържане на изпражненията, може да се подозира остра обструктивна чревна непроходимост. Последният се отличава със спазматичен характер на болка с локализация, нехарактерна за остър холецистит, резонираща перисталтика, „пръскащ шум“, положителен симптомВаля и други специфични признаци на остра чревна непроходимост. От решаващо значение в диференциалната диагноза е прегледната флуороскопия на коремната кухина, която позволява да се идентифицира разтягането на чревните бримки (симптом на „органни тръби“) и нивата на течности (чаши на Kloiber).
Клиничната картина на перфорираната язва на стомаха и дванадесетопръстника е толкова характерна, че рядко се налага да се диференцира от остър холецистит. Изключение е покритата перфорация, особено ако е усложнена от образуването на субхепатален абсцес. В такива случаи трябва да се вземе предвид анамнеза за язва, остро началозаболявания с "кинжална" болка в епигастриума, липса на повръщане. Значителна диагностична помощ осигурява рентгеновото изследване, което позволява да се идентифицира наличието на свободен газ в коремната кухина.
Бъбречни колики и възпалителни заболявания десен бъбреки перинефралната тъкан (пиелонефрит, паранефрит и др.) могат да бъдат придружени от болка в десния хипохондриум и следователно да симулират клиничната картина на остър холецистит. В тази връзка, когато се изследват пациентите, е необходимо да се обърне внимание на урологичната история, внимателно да се изследва бъбречната област, а в някои случаи е необходимо да се използва целенасочено изследване на пикочната система (анализ на урината, екскреторна урография, хромоцистоскопия и др.).
Инструментална диагностика на остър холецистит
Намаляването на честотата на погрешните диагнози при остър холецистит е важна задача в практическата хирургия. Тя може да бъде успешно разрешена само с широкото използване на съвременни диагностични методи като ултразвук, лапароскопия и ретроградна холангиопанкреатография (RPCP).
Ехо-признаците на остър холецистит включват удебеляване на стената на жлъчния мехур и ехо-отрицателен ръб около него (удвояване на стената) (фиг. 9).
Ориз. 9. Ехографска картина на остър холецистит. Видимо удебеляване на стената на жлъчния мехур (между черна и бяла стрелка) и малко количество течност около нея (единична бяла стрелка)
Високата диагностична точност на лапароскопията при "остър корем" позволява методът да се използва широко за диференциално-диагностични цели. Показания за лапароскопия при остър холецистит са следните:
1. Несигурност на диагнозата поради неубедителната клинична картина на остър холецистит и невъзможността да се установи причината за "остър корем" с помощта на други диагностични методи.
2. Трудности при определяне на тежестта чрез клинични методи възпалителни промени V жлъчен мехури коремна кухина при пациенти с висока степен на хирургичен риск.
3. Трудности при избора на метод на лечение (консервативен или хирургичен) с "замъглена" клинична картина на остър холецистит.
Провеждането на лапароскопия по показания при пациенти с остър холецистит позволява не само да се изясни диагнозата и дълбочината на патоморфологичните промени в жлъчния мехур и разпространението на перитонит, но и да се решат правилно лечебните и тактически въпроси. Усложненията по време на лапароскопия са изключително редки.
Когато острият холецистит се усложнява от обструктивна жълтеница или холангит, е важно преди операцията да имате точна информация за причините за тяхното развитие и степента на запушване на жлъчните пътища. За да се получи тази информация, RPCG се извършва чрез канюлиране на голямото дуоденално зърно под контрола на дуоденоскоп (фиг. 10, 11). RPCG трябва да се извършва във всеки случай на остър холецистит, който протича с изразени клинични признаци на нарушено изтичане на жлъчка в червата. При успешно проведено контрастно изследване е възможно да се идентифицират камъни в жлъчните пътища, да се определи тяхното местоположение и степента на запушване на канала и да се определи степента на стесняване на жлъчния канал. Определяне на естеството на патологията в жлъчните пътища с помощта ендоскопски методви позволява правилно да разрешите въпроси относно времето на операцията, обема хирургична интервенциявърху екстрахепаталните жлъчни пътища, както и възможност за извършване на ендоскопска папилотомия за отстраняване на причините. причинявайки обструктивна жълтеница и холангит.
При анализа на холангиопанкреатограмите е най-трудно да се интерпретира правилно състоянието на крайната част на общия жлъчен канал поради възможността на рентгенографиите да се появят фалшиви признаци на неговото увреждане. Най-често погрешно се диагностицира цикатрициална стеноза на голямата дуоденална папила, докато рентгеновата картина на стенозата може да бъде причинена от функционални причини(подуване на зърното, персистиращ сфинктероспазъм). По наши данни не правилна диагнозаорганична стеноза на голямото дуоденално зърно се диагностицира в 13% от случаите. Грешната диагноза стеноза на зърното може да доведе до неправилни тактически действия.За да се избегнат ненужни хирургични интервенции на голямото дуоденално зърно, ендоскопската диагноза на стенозата трябва да бъде потвърдена по време на операцията с помощта на оптимален набор от интраоперативни изследвания.
Ориз. 10. RPCG е нормално. PP - панкреатичен канал; G - жлъчен мехур; O - общ чернодробен канал
Ориз. 11. RPCG. Визуализира се камък в общия жлъчен канал (маркиран със стрелка).
За съкращаване на предоперативния период при пациенти с обструктивна жълтеница и холангит се извършва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография на първия ден от постъпването на пациентите в болницата.
Терапевтична тактика при остър холецистит
Основните разпоредби за терапевтичната тактика при остър холецистит са разработени на VI и допълнени на XV пленуми на Управителния съвет на Всесъюзното дружество на хирурзите (Ленинград, 1956 г. и Кишинев, 1976 г.). Съгласно тези разпоредби тактиката на хирурга при остър холецистит трябва да бъде активна и изчакваща. Тактиката на изчакване и вижте се счита за погрешна, тъй като желанието за разрешаване възпалителен процесконсервативните мерки водят до сериозни усложнения и забавяне на операциите.
Принципите на тактиката на активно изчаквателно лечение са следните.
1. Показания за спешна операция, която се извършва в първите 2-3 часа от момента на хоспитализацията на пациента, са гангренозен и перфориран холецистит, както и холецистит, усложнен от дифузен или дифузен перитонит.
2. Показания за спешна операция, която се извършва 24-48 часа след приемането на пациента в болницата, са липсата на ефект от консервативното лечение при персистиране на симптоми на интоксикация и локални перитонеални явления, както и случаи на нарастваща обща интоксикация и появата на симптоми на перитонеално дразнене, което показва прогресирането на възпалителни промени в жлъчния мехур и коремната кухина.
3. При липса на симптоми на интоксикация и локални перитонеални явления, пациентите се лекуват консервативно. Ако в резултат на консервативни мерки е възможно да се спре възпалителните явления в жлъчния мехур, въпросът за операцията при тези пациенти се решава индивидуално след цялостен клиничен преглед, включително рентгеново изследване на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт. Хирургическата интервенция при тази категория пациенти се извършва по време на „студения“ период (не по-рано от 14 дни от началото на заболяването), като правило, без изписване на пациенти от болницата.
От изброените показания следва, че консервативният метод на лечение може да се използва само при катарална форма на холецистит и в случаи на флегмонозен холецистит, протичащ без перитонит или с леки признаци на локален перитонит. Във всички останали случаи пациентите с остър холецистит трябва да бъдат оперирани спешно или спешно.
Успехът на операцията за остър холецистит до голяма степен зависи от качеството на предоперативната подготовка и правилна организациясамата операция. В случай на спешна операция пациентите се нуждаят от краткотрайна интензивна терапия, насочена към детоксикация на организма и коригиране на метаболитни нарушения. Предоперативната подготовка не трябва да отнема повече от 2-3 часа.
Спешната операция, извършена при остър холецистит, има своите сенчести страни, които са свързани с недостатъчно изследване на пациента преди операцията и невъзможността, особено през нощта, да се извърши пълно изследване на жлъчните пътища. В резултат на непълно изследване на жлъчните пътища се наблюдават камъни и стриктури на голямото дуоденално зърно, което впоследствие води до рецидив на заболяването. В тази връзка е препоръчително да се извършват спешни операции при остър холецистит сутрин и през денякогато е възможно участие в операция, квалифициран хирург и използване по време на нея специални методидиагностика на лезии на жлъчните пътища. Когато пациентите са приети през нощта и не се налага незабавна операция, те трябва да получат интензивна инфузионна терапия през останалите часове от нощта.
Консервативно лечение на остър холецистит
Провеждане на консервативна терапия в пълен размер и в ранни датиБолестта обикновено ви позволява да спрете възпалителния процес в жлъчния мехур и по този начин да елиминирате необходимостта от спешна хирургическа намеса, а в случай на дълъг период на заболяването да подготвите пациента за операция.
Консервативната терапия, основана на патогенетични принципи, включва набор от терапевтични мерки, насочени към подобряване на изтичането на жлъчката в червата, нормализиране на нарушените метаболитни процеси и възстановяване на нормалното функциониране на други системи на тялото. Комплексът от мерки за лечение трябва да включва:
гладуване 2-3 дни;
локална хипотермия - прилагане на леден пакет в областта на десния хипохондриум;
стомашна промивка, докато гаденето и повръщането продължават;
предписване на спазмолитици (атропин, платифилин, но-шпа или папаверин) чрез инжектиране;
антихистаминова терапия (дифенхидрамин, пиполфен или супрастин);
антибактериална терапия. За антибактериална терапияТрябва да използвате лекарства, които могат да действат срещу етиологично значими микроорганизми и да проникват добре в жлъчката.
Цефтриаксон 1-2 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден;
Цефопиразон 2-4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден;
Ампицилин/сулбактам 6 g/ден;
Амоксицилин/клавуланат 3,6-4,8 g/ден;
Гентамицин или тобрамицин 3 mg/kg на ден + ампицилин 4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден;
Нетилмицин 4-6 mg/kg + метронидазол 1,5-2 g/ден;
Цефепим 4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден;
Флуорохинолони (ципрофлоксацин mg интравенозно) + метронидазол 1,5-2 g/ден;
за коригиране на нарушените метаболитни процеси и детоксикация се прилагат интравенозно 1,5-2 литра инфузионна среда: разтвор на Рингер-Лок или лактазол - 500 ml, смес от глюкоза-новокаин - 500 ml (разтвор на новокаин 0,25% - 250 ml и 5% разтвор на глюкоза - 250 ml), хемодез - 250 ml, 5% разтвор на глюкоза - 300 ml заедно с 2% разтвор на калиев хлорид - 200 ml, протеинови препарати - казеинов хидролизат, аминопептид, алвезин и др.;
предписват витамини В, С, калциеви добавки;
Като се вземат предвид показанията, се използват гликозиди, кокарбоксилаза, панангин, аминофилин и антихипертензивни лекарства.
Предписването на болкоуспокояващи (промедол, пантопон, морфин) при остър холецистит се счита за неприемливо, тъй като облекчаването на болката често изглажда картината на заболяването и води до гледане на момента на перфорация на жлъчния мехур.
Важен компонент на лечението на остър холецистит е блокадата на кръглия лигамент на черния дроб с 0,25% разтвор на новокаин в количество ml. Тя не само снима болезнени усещания, но също така подобрява изтичането на заразената жлъчка от жлъчния мехур и жлъчните пътища поради "увеличаване на контрактилитета на пикочния мехур и облекчаване на спазъма на сфинктера на Оди. Възстановяването на дренажната функция на жлъчния мехур и изпразването му от гнойна жлъчка допринасят за бързото стихване на възпалителния процес.
Хирургично лечение на остър холецистит
Хирургични подходи. За достъп до жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища са предложени много разрези на предната коремна стена, но най-често срещаните са разрезите на Кохер, Федоров, Черни и лапаротомията по горната средна линия.
Обхват на операцията. При остър холецистит се определя общо състояниепациента, тежестта на основното заболяване и наличието на съпътстващи промени в екстрахепаталните жлъчни пътища. В зависимост от тези обстоятелства естеството на операцията може да се състои от холецистостомия или холецистектомия, която, ако е показано, се допълва от холедохотомия и външен дренаж на жлъчните пътища или създаване на билиодигестивна анастомоза.
Окончателното решение за степента на хирургическа интервенция се взема след задълбочена проверка на екстрахепаталните жлъчни пътища, която се извършва с помощта на прости и достъпни методи на изследване (инспекция, палпация, сондиране през пънчето на кистозния канал или отворен общ жлъчен канал ), включително интраоперативна холангиография. Провеждането на интраоперативна холангиография може надеждно да прецени състоянието на жлъчните пътища, тяхното местоположение, ширина, наличие или отсъствие на камъни и стриктури. Въз основа на холангиографски данни се аргументира интервенция на общия жлъчен канал и избор на метод за коригиране на увреждането му.
Холецистектомия. Отстраняването на жлъчния мехур е основната интервенция при остър холецистит, водеща до пълно възстановяване на пациента. Тази операция е извършена за първи път от К. Лангенбух през 1882 г. Има два метода на холецистектомия - "от шията" и "от дъното". Методът за отстраняване на жлъчния мехур "от шията" има несъмнени предимства (фиг. 12).
Диференциална диагноза на остър холецистит
Изображение от lori.ru
Острият холецистит се разграничава от остро възпаление на панкреаса, бъбречна колика, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника или апендицит.
Бъбречната колика се различава от острия холецистит по това, че причинява остра болка в лумбалната област. Тази болка се излъчва към гениталната област и бедрата. В същото време има нарушение на уринирането. При бъбречна колика температурата не се повишава и левкоцитозата не се регистрира. Анализът на урината показва наличието на образувани кръвни съставки и соли. Няма симптоми на перитонеално дразнене, но се открива симптом на Пастернацки.
Остър апендицит с високо разположение на апендикса може да провокира остър холецистит. Разликата между острия холецистит и острия апендицит е, че при него има повръщане на жлъчка, като болката се излъчва към дясната лопатка и областта на рамото. Освен това при апендицит не се открива симптомът на Муси-Георгиевски. Диагнозата се опростява от наличието на информация в медицинската история, че пациентът има камъни в жлъчката. За разлика от острия холецистит, острият апендицит протича по-тежко, с бързо развитие на перитонит.
В някои случаи перфорираната язва на стомаха и дванадесетопръстника се маскира като остър холецистит. Въпреки това, при остър холецистит, за разлика от язви, медицинската история обикновено съдържа индикации за камъни в жлъчката.
Острият холецистит се характеризира с повръщане, съдържащо жлъчка, и болка, излъчваща се към други части на тялото. Първоначално болката се локализира в десния хипохондриум, постепенно се увеличава и започва треска.
Скритите перфорирани язви започват остро. През първите няколко часа от заболяването мускулите на предната коремна стена стават силно напрегнати. Пациентът се оплаква от локализирана болка в дясната илиачна област поради изтичане на съдържанието на стомаха в кухината. Подобни явления не се наблюдават при остър холецистит. В допълнение, при остър холецистит чернодробната тъпота продължава.
Острият панкреатит се характеризира с нарастваща интоксикация, ускорен сърдечен ритъм и чревна пареза - това е основната му разлика от острия холецистит. Болезнените усещания се наблюдават главно в левия хипохондриум или над стомаха и имат опасен характер. Болката, дължаща се на възпаление на панкреаса, често е придружена от силно повръщане. Разграничаването между остър панкреатит и остър холецистит е много трудно, така че диагнозата трябва да се извършва в стационарни условия.
Диференциална диагноза
Острият холецистит се диференцира от следните заболявания:
1) Остър апендицит. При остър апендицит болката не е толкова интензивна и, най-важното, не се излъчва към дясното рамо, дясната лопатка и т.н. Също така, острият апендицит се характеризира с миграция на болка от епигастриума към дясната илиачна област или през целия корем; при холецистит болката е точно локализирана в десния хипохондриум; повръщането с апендицит е еднократно. Обикновено палпацията разкрива удебелена консистенция на жлъчния мехур и локално напрежение в мускулите на коремната стена. Симптомите на Ortner и Murphy често са положителни.
2) Остър панкреатит. Това заболяване се характеризира с опасваща болка и остра болка в епигастриума. Отбелязва се положителен знак на Mayo-Robson. Характеристика тежко състояниепациент, той заема принудителна позиция. Нивото на диастазата в урината и кръвния серум е от решаващо значение при диагностицирането, цифрите над 512 единици са убедителни. (в урината).
При камъни в панкреатичния канал болката обикновено се локализира в левия хипохондриум.
3) Остра чревна непроходимост. При остра чревна непроходимост болката е спазматична и нелокализирана. Няма повишаване на температурата. При остър холецистит липсват засилена перисталтика, звукови явления ("пръскащ шум") и рентгенологични признаци на обструкция (чашки на Kloiber, аркади, симптом на перистост).
4) Остра обструкция на мезентериалните артерии. При тази патология се появява силна болка с постоянен характер, но обикновено с ясно изразено усилване и е по-малко дифузна по природа, отколкото при холецистит (по-дифузна). Необходима е анамнеза за патология на сърдечно-съдовата система. Коремът е лесно достъпен за палпация, без изразени симптоми на перитонеално дразнене. Решаващи са флуороскопията и ангиографията.
5) Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Мъжете по-често страдат от това, докато холециститът засяга най-често жените. Холециститът се характеризира с непоносимост към мазни храни, често гадене и неразположение, което не се случва при перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника; болката е локализирана в десния хипохондриум и излъчва към дясната скапула и т.н., с язва болката се излъчва главно към гърба. Утаяването на еритроцитите се ускорява (с язва - обратното). Картината се изяснява от наличието на анамнеза за язви и катранени изпражнения. Рентгенографията разкрива свободен газ в коремната кухина.
6) Бъбречна колика. Обърнете внимание на урологичната история. Областта на бъбреците се изследва внимателно, симптомът на Пастернацки е положителен, за изясняване на диагнозата се извършват тест за урина, екскреторна урография и хромоцистография, тъй като бъбречната колика често провокира жлъчна колика.
Остеомиелит (възпаление на костния мозък и костите) Остър остеомиелит. Най-често се причинява от попадане на стафилококи в костномозъчната кухина с течение от друго гнойно огнище или чрез открити наранявания (охлузвания, одрасквания и др.).
Предпазни очила Предпазните очила са предназначени за индивидуална защита на очите от вредни фактори (прах, прахови частици, пръски от химически агресивни течности и разтопен метал, корозивни газове, .
Заключение Гамата от декоративна козметика, произвеждана от индустрията, е разнообразна и включва следните видове продукти: червила и гланц за устни, сенки за очи, спирала, лакове за нокти.
Клинична диагноза:
Жлъчнокаменна болест, хронична калкулозен холецистит.
Обосновка за диагнозата:
Диагнозата е направена въз основа на:
Оплаквания, предоставени от пациента за дискомфорт и периодичност тъпа болкаопасващ характер, появяващ се след ядене на всякакъв вид храна, в десния хипохондриум, разпространяващ се в епигастричния регион;
История на заболяването: поява на подобна болка преди около 1 година, септември 2015 г., след прием на най-много Вредни храни, които не бяха облекчени от болкоуспокояващи. В резултат на стационарно лечениев Централната районна болница на Усурийск за остър холецистит, тя е приета за планирано хирургично лечение;
Данни от обективно изследване:
1. общото състояние на пациента е задоволително, кожата и видимите лигавици са розови, чисти,
2. периферните лимфни възли не са увеличени,
3. в белите дробове се чува везикуларно дишане, няма хрипове,
4. сърдечните звуци са чисти, ритмични, кръвно налягане 120/80 mmHg, пулс 76 удара в минута,
5. езикът е влажен, коремът не е подут, мек, неболезнен във всички части, черният дроб не е увеличен, изпражненията и диурезата са редовни (нормални);
Инструментални изследвания: Ехография на коремни органи - наличие на камъни до 2-3 см, уголемяване и дифузни променичерен дроб;
Лабораторни изследвания:; повишаване на нивото на билирубин в кръвта, до голяма степен поради директно; наличието на левкоцитоза, рязка промяна левкоцитна формулаотляво, ESR се увеличава.
Всичко по-горе е в полза на диагнозата: холелитиаза. Хроничен калкулозен холецистит.
Диференциалната диагноза трябва да се извърши с тези нозологични образувания, които имат подобни клинични прояви. Това са язва на дванадесетопръстника, хроничен панкреатит, холедохолитиаза.
При холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит - болка в десния хипохондриум в точката Кера, има и умерена резистентност на мускулите на предната коремна стена, болезнени симптоми на Мърфи, Георгиевски-Муси, Ортнер-Греков. Повишената болка и влошаването на състоянието са свързани с грешки в диетата и приема на мазни храни.
При язви на дванадесетопръстника ежедневният дневен ритъм на болка, глад - болка, хранене - болка отшумява, глад - болка. При палпация болка вдясно горен квадранткорема. Състоянието се влошава значително през пролетния и есенния период.
При хроничен панкреатит болката е локализирана в епигастричния регион, има тъп характер и излъчва към гърба. Болката се засилва след хранене или пиене на алкохол. Палпацията на корема обикновено разкрива подуване на корема, болка в епигастричния регион и в левия хипохондриум. При засягане на главата на панкреаса се забелязва локална палпаторна болка в точката на Desjardins или в областта на Choffard. Често се открива болезнена точка в левия костовертебрален ъгъл (симптом на Mayo-Robson). Понякога се определя зона на хиперестезия на кожата, съответстваща на зоната на инервация на 8-10 торакален сегмент вляво (симптом на Ках) и известна атрофия на подкожния мастен слой в областта на проекцията на панкреаса върху предната коремна стена (симптом на Groth).
При холедохолитиаза - болка в горни секциикорем, повече вдясно, с излъчване към гърба.
При холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит - сухота, горчивина в устата, гадене, понякога повръщане, разстройство на изпражненията (обикновено диария), има естествена връзка с приема на мазни храни. Пациентите обикновено се хранят адекватно.
При язва на дванадесетопръстника симптомите са подобни. Повръщането носи облекчение, състоянието се влошава при гладуване. Пациентите често са астенични.
При хроничен панкреатит - характерни симптоми, има естествена връзка с консумацията на алкохол, пикантни, пържени храни. Нарушения на изпражненията - диария, стеато-амилокреаторея. Пациентите са астенични.
При холелитиаза и холедохолитиаза диспептичният синдром е подобен на хроничния холецистит.
При холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит - нормални показателикръв, урина, може да има лека левкоцитоза, ESR се увеличава. В биохимията на кръвта - трансаминазите леко се повишават, чернодробната фракция на алкалната фосфатаза, амилазата може да се увеличи общ билирубин(поради директен) - холестатичният синдром е слабо изразен.
При язва на дванадесетопръстника - железен дефицит, нормални стойности на урината, при обостряне на заболяването е възможна лека левкоцитоза в ТГС, трансаминазите са в нормални граници, билирубинът е в норма. Синдромът на холестаза не е типичен. Коагулограма без особености.
При хроничен панкреатит - анемия, възможна е лека левкоцитоза, повишаване на амилазата, алкалната фосфатаза, трансаминазите могат да бъдат повишени, диспротеинемия, в урината - норма, в изпражненията - стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограма без особености.
При холелитиаза, холедохолитиаза е възможна лека левкоцитоза в UAC, ESR се увеличава, билирубинът присъства в урината, уробилинът ще отсъства, а стеркобилинът също ще отсъства в изпражненията. Изпражнения като бяла глина. Биохимия - трансаминазите се повишават рязко, алкалната фосфатаза е много активна, билирубинът се повишава значително поради директната фракция. Холестатичният синдром е изразен. Промените в коагулограмата включват увеличаване на времето на кървене, намаляване на протромбиновия индекс (долна граница на нормата) и повишаване на INR.
Инструментални методи: ултразвук, FGDS.
При холелитиаза, хроничен калкулозен холецистит, жлъчният мехур е увеличен, стената на мехура е уплътнена, в лумена има хиперехогенна жлъчка (суспензия) и камъни. Възможни са дифузни промени в паренхима на черния дроб и панкреаса. На рентгенови положителни камъни, с холецистография - камъни (дефекти на пълнене), възможно е увеличение, дистопия на жлъчния мехур. Дуоденална интубация - възпалителни промени в жлъчката (порция Б).
В случай на язва на дванадесетопръстника се използва FGDS ( язвен дефект, белези, стеноза), паралелно се провеждат рН-метрия и уреазен тест. По време на дуоденална интубация, възпалително променена жлъчка в порция А ще покаже локализацията на процеса в дванадесетопръстника. Ако е невъзможно да се извърши FGDS - рентгеново изследване с барий - се открива симптом на ниша.
При хроничен панкреатит ехографията показва дифузни промени в жлезата, калцификация, фиброза, кистозни промени, намаляване на размера на жлезата, намалена проходимост на вирсунговия канал (възпалителна промяна в стената, възможни калцификации в канала).
При холелитиаза, холедохолитиаза ултразвукът показва дифузно променен черен дроб, разширяване на интрахепаталните канали, камъни в общия жлъчен канал. По време на дуоденография в условия на изкуствено контролирана хипотония се разкрива патология на органите на панкреатодуоденалната зона. RPCG - способността да се видят външните и вътрешните чернодробни канали, както и панкреатичните канали. CRCP - възможно е да се определи както естеството, така и локализацията на обструкцията в хепатодуоденалната зона.
Етиология и патогенеза на основното заболяване.
Калкулозният холецистит е заболяване, причинено от наличието на камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища. Има холестеролни, пигментни и смесени камъни (калкули).
Етиология Разграничават се следните основни групи етиологични фактори, водещи до развитие на калкулозен холецистит: 1. Възпалителен процес в стената на жлъчния мехур с бактериална, вирусна (вирусен хепатит), токсична или алергична етиология. 2. Холестаза. 3. Нарушения на липидния, електролитния или пигментния метаболизъм в организма. 4. Дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища, която често се причинява от нарушения в невроендокринната регулация на мотилитета на жлъчните пътища и жлъчния мехур и липса на физическа активност. 5. Хранителен фактор (небалансирано хранене с преобладаване на груби животински мазнини в диетата в ущърб на растителните мазнини). 6. Вродени анатомични особености на структурата на жлъчния мехур и жлъчните пътища, аномалии на тяхното развитие. 7. Паренхимни чернодробни заболявания.
Патогенеза Има две основни концепции за патогенезата на калкулозния холецистит: 1) концепцията за метаболитни нарушения; 2) възпалителна концепция.
Днес тези две концепции се разглеждат като възможни патогенетични варианти (механизми) за развитие на калкулозния холецистит - чернодробно-метаболитен (концепция за метаболитни нарушения) и везикално-възпалителен (концепция за възпаление). Според концепцията за метаболитни нарушения, основният механизъм на образуване на жлъчни камъни е свързан с намаляване на съотношението холат-холестерол (жлъчни киселини / холестерол), т.е. с намаляване на съдържанието на жлъчка жлъчни киселинии повишаване на холестерола. Намаляването на коефициента холат-холестерол може да бъде причинено от нарушения на липидния метаболизъм (общо затлъстяване, хиперхолестеролемия), хранителни фактори (излишък от животински мазнини в храната), увреждане на чернодробния паренхим с токсичен и инфекциозен произход. Намаляването на съотношението холат-холестерол води до нарушаване на колоидните свойства на жлъчката и до образуване на холестеролни или смесени камъни. Според възпалителната концепция жлъчните камъни се образуват под влияние на възпалителния процес в жлъчния мехур, което води до физикохимични промени в състава на жлъчката. Промяната на pH на жлъчката към киселинната страна, характерна за всяко възпаление, води до намаляване защитни свойстваколоиди, по-специално - протеинови фракции на жлъчката, прехода на билирубиновите мицели от суспендирано в кристално състояние. В този случай се образува първичен кристализационен център, върху който се наслояват десквамирани епителни клетки, микроорганизми, слуз и други компоненти на жлъчката. от модерни идеи, в началния стадий на развитие на калкулозен холецистит един от тези механизми може да доминира. В по-късните стадии на заболяването обаче функционират и двата механизма. Образуването на камъни инициира стагнация на жлъчката, възпалителен процес, камъните служат като центрове за кристализация на жлъчката. Така порочният кръг се затваря и болестта прогресира.
Калкулозен холецистит: признаци, лечение, диета. Диференциална диагноза на калкулозен холецистит
Калкулозният холецистит е заболяване на жлъчния мехур, което се характеризира със сериозни възпалителни процеси. В сравнение с други коремни заболявания, това заболяване е много често.
Днес около 20% от населението е засегнато от това заболяване и тези цифри бързо нарастват. Това се дължи на факта, че много хора ядат храни с високо съдържание на мазнини - масло, мас, тлъсто месо, яйца, а също така се придържат към заседнал начин на живот. В допълнение, много хора имат ендокринни смущения поради диабет или затлъстяване. Най-често жените страдат от холецистит - това се дължи на употребата на орални контрацептиви и бременност.
Основни причини
Калкулозният холецистит има основна причина - това инфекциозни заболявания. Човешките черва съдържат микроорганизми, които помагат за подобряване на процеса на храносмилане, но понякога могат да представляват значителна опасност.
Калкулозният холецистит има доста обширна етиология. Развитието на заболяването се наблюдава и на фона на автоимунни заболявания и алергични реакции.
Много хора страдат от хроничен холецистит поради пролапс на органи, разположени в коремната кухина, или в резултат на вродено нарушение на структурата на жлъчния мехур. Много често това заболяване се развива на фона на панкреатит, в резултат на неуспех в производството на секреция.
Симптоми
Според клиничния ход калкулозният холецистит може да бъде хроничен и остър, като в първия случай ремисията се заменя с обостряне. Периодът на обостряне доста често наподобява клиничната проява на остро възпаление на органа.
Основните признаци на холецистит са:
- Повръщане и гадене.
- киселини в стомаха.
- Има горчивина в устата.
- Усещане за болка в десния хипохондриум.
- Оригване.
Най-ярката проява е чернодробната колика, която има следните клинични признаци на хроничен калкулозен холецистит:
- При палпиране на корема се усеща остра болка.
- замаяност
- Подуване на корема (метеоризъм).
- Гадене, придружено от многократно повръщане.
- Появата на болка, която е свързана с провокиращи фактори, като грешки в диетата, бързо ходене, бягане, треперене по време на шофиране, пиене на алкохол.
- Болката се характеризира с ирадиация в областта на лопатката, рамото и долната част на гърба.
- Появата на остра, внезапна болка в горната част на корема.
Обективното изследване може да разкрие определени симптоми, показващи наличието на това заболяване. Всички те се състоят в това, че по време на палпация възниква остра болка.
На етапа на ремисия калкулозният холецистит в повечето случаи е асимптоматичен. Ремисията поради грешки в диетата се заменя с обостряне.
Диагностика
Ако се подозира това заболяване, диагностичното търсене се състои от допълнителни изследователски методи:
- Ултразвукова.
- Рентгенов.
- Биохимичен кръвен тест с определяне общо нивопротеин, неговите фракции, както и холестерол, триглицериди.
- Фиброгастродуоденоскопия и др.
Усложнения
В случай на забавена диагноза или късно лечение, калкулозният холецистит може да доведе до следните усложнения:
- Водянка.
- Гнойно възпаление (емпиема).
- Остър възпалителен процес в жлъчните пътища, остър холангит.
- Перфорация на жлъчната стена с по-нататъшно развитие на перитонит.
- Малабсорбция в червата с всички произтичащи от това последствия.
- Злокачествени онкологични процеси.
- Повтарящо се възпаление на панкреаса.
- Стесняване (стеноза) на папилата на Vater (главна дуоденална папила).
- Обструктивна жълтеница, която се развива, когато функцията на изтичане на жлъчката е нарушена (запушване на жлъчния мехур, неговите изтичания или голямото зърно на дванадесетопръстника).
- Образуване на камъни (холедохолитиаза).
Диференциална диагноза на хроничен калкулозен холецистит
Холециститът се отличава от бъбречна колика, възпаление на панкреаса, апендицит, перфорирана язва на дванадесетопръстника и стомаха.
В сравнение с острия холецистит, бъбречната колика причинява остра болка в лумбалната област. Болката се излъчва към бедрото и гениталната област. Заедно с това има нарушение на уринирането. При бъбречна колика не се регистрира левкоцитоза и температурата не се повишава. Анализът на урината показва наличието на соли и образувани кръвни компоненти.
Ако апендиксът е разположен високо, остър апендицит може да провокира остър калкулозен холецистит (диетата е описана по-долу). Разликата между острия апендицит и холецистита е, че при втория болката се излъчва към рамото и дясната лопатка, има и повръщане с жлъчка. При апендицит няма симптоми на Муси-Георгиевски.
В допълнение, острият апендицит протича много по-тежко и перитонитът се развива активно. Диференциалната диагноза на хроничния калкулозен холецистит в този случай е опростена от наличието в медицинската история на информация, че пациентът има камъни в жлъчния мехур.
В някои случаи перфорираната язва на дванадесетопръстника и стомаха се маскира като остър холецистит. Въпреки това, за разлика от язви при остър холецистит, медицинската история, като правило, съдържа индикации за наличието на камъни в органа.
Острият холецистит се характеризира с болезнени усещания, излъчващи се в други части на тялото, както и повръщане, съдържащо жлъчка. Първоначално усещането за болка се локализира в хипохондриума вдясно, постепенно се увеличава и започва треска.
Скритите перфорирани язви се проявяват остро. В първите часове на заболяването мускулите на предната коремна стена са силно напрегнати. Много често пациентите се оплакват от болка в десния илиум, поради факта, че съдържанието на стомаха изтича в кухината. При холецистит се наблюдава тъпота на черния дроб.
При остър панкреатит се увеличава интоксикацията, наблюдава се пареза на червата и ускорен пулс - това е основната му разлика от холецистита. В случай на възпаление на панкреаса болката често е придружена от силно повръщане. Доста трудно е да се разграничи остър гангренозен калкулозен холецистит от остър панкреатит, така че диагнозата се извършва в стационарни условия.
Диета
Холециститът е доста сериозно заболяване. Правилното хранене с такава диагноза допринася за бързото възстановяване. В такъв случай терапевтично храненетрябва да са насочени към намаляване на киселинността и отделяне на жлъчка.
От диетата се изключват пушени и пържени храни. Трябва да се включи в менюто свежи зеленчуции плодове, растително масло, каша.
Какво не трябва да ядете, ако се диагностицира калкулозен холецистит? Менюто трябва да бъде съставено, като се вземат предвид определени изисквания:
- Трябва да избягвате пържени и мазни храни.
- Трябва да се храните често и порциите трябва да са малки.
- Намалете консумацията на сладки и брашно.
- Избягвайте топла и студена храна.
- Предпочитайте печени, варени и задушени храни.
- Намалете до минимум силния чай и кафе.
- Яжте не повече от три яйца на седмица, като е препоръчително да изключите жълтъка.
- Консумирайте повече растителни и млечни храни, тъй като фибрите подобряват двигателните умения и нормализират изпражненията, а млякото нормализира киселинно-алкалния баланс.
- Придържайте се към диетата си и яжте по едно и също време всеки ден.
При заболяване като калкулозен холецистит диетата след операцията трябва да бъде същата като при хронична формаболест.
Хранене
Правилното хранене при това заболяване може да осигури дълъг периодремисия. Трябва да премахнете от диетата си храни, които допринасят за образуването на камъни и натоварват черния дроб.
Необходимо е да включите в менюто храни, съдържащи фибри, млечни протеини, растително масло и да консумирате големи количества течност. Намалете количеството храни с високо съдържание на мазнини и холестерол.
Списък на одобрените продукти
За да предотвратите възможна атака на калкулозен холецистит, препоръчително е да се запознаете със списъка на разрешените продукти:
- Млечни продукти.
- Зеленчукови и зърнени супи, зеленчуци (с изключение на ревен, киселец и спанак), зеленчуци, зърнени храни, варено месо и риба.
- Сирене, черен дроб на треска, накисната херинга.
- Пшеничен и ръжен хляб, изпечен вчера, неподсладени бисквити.
- Слънчогледово, зехтин и масло (малко количество).
Калкулозен холецистит: как да се лекува?
Класическото лечение на това заболяване е облекчаване на болката и хоспитализация. В случай на хронична форма лечението може да се проведе амбулаторно. Предписва се почивка на легло, сулфонамидни лекарства или антибиотици, както и частично хранене. Когато възпалението отшуми, се допускат физиотерапевтични процедури.
Лечението (обостряне на калкулозен холецистит) се провежда, както следва:
- Въз основа на предписаните изследвания лекарят определя стадия и формата на заболяването.
- Поставя се диагноза.
- Ако се открие остър възпалителен процес, на пациента се предписват противовъзпалителни лекарства ("No-shpa", "Papaverine hydrochloride") и антибиотици, които имат широк обхватдействия.
- След облекчаване на възпалението и потискане на източника на инфекция се предписват холеретични лекарства, които ускоряват изпразването на жлъчния мехур и отслабват възпалителния процес.
Ако се открият камъни в каналите на жлъчния мехур или в самия орган и възпалителният процес е изразен, тогава се предписва операция. В зависимост от местоположението на камъните и техния размер се отстраняват или отлаганията, или жлъчният мехур като цяло. Безуспешното консервативно лечение или диагнозата гангренозен калкулозен холецистит са абсолютни показатели за тази цел.
етносука
Когато острия процес отшуми, е разрешено да се използва традиционно лечение. За възстановяване на функцията на органа се използват отвари и инфузии (от царевична коприна, безсмъртниче и др.), които имат антимикробно и стягащо действие.
- Полезно е пациентът да включи в диетата минерални води (Есентуки № 4 и № 17, Славянская, Нафтуся, Миргородская) и холеретични чайове. от лекарствана базата на растения е разрешено да се използват "Алохол" и "Холагол".
- При хроничен холецистит безкамерните тръби трябва да се използват 2-3 пъти седмично. Пийте топла вода или отвара (1 чаша) на гладно. След 30 минути трябва да изпиете Allohol и след това отново отвара от билки. След това трябва да легнете на лявата си страна, като поставите нагревателна подложка отдясно. Препоръчително е да останете в това положение за 1,5-2 часа.
Терапията на заболяване като калкулозен холецистит (лечението и диетата трябва да се извършват само под наблюдението на специалисти) включва употребата на лекарства народна медицина. При хронична форма такова лечение значително облекчава състоянието и най-важното води до положителни резултати.
Като цяло лечението с традиционната медицина може да бъде разделено на две основни направления:
- Чрез холеретични билки.
- Хомеопатични лекарства, които включват въздействие върху камъни, които имат определен химичен състав с подобен състав. Например, ако фосфат или оксолинова киселина са открити в изследване на урината, тогава същите киселини се предписват по време на процеса на лечение. При холецистит без камъни се използват лекарства, които активират имунната система.
Рецепти за отвара
- Билката от риган (чаена лъжичка) трябва да се запарва с вряла вода (чаша) и след това да се остави за два часа. В случай на заболяване жлъчните пътищаТрябва да пиете 3 пъти през деня по 1/4 чаша.
- Листи лечебен градински чай(2 ч.л.) се запарват с вряща вода (2 чаши), след това се вливат в продължение на половин час и се филтрират. При възпалителни процеси в черния дроб или жлъчния мехур трябва да пиете 1 с.л. лъжица на всеки два часа.
- Veronica brook (чаена лъжичка) се запарва с вряща вода (чаша) и след това се влива в продължение на половин час. Трябва да пиете 3 пъти на ден, 1/4 чаша.
- Царевичните коприни (супена лъжица) се запарват с вряща вода (чаша), след което се настояват за 60 минути и се филтрират. Трябва да пиете по 1 супена лъжица на всеки 3 часа. лъжица.
- Билката агримония (10 г) се запарва с вода (3 чаши) и се вари 10 минути. От отварата трябва да пиете по една чаша преди хранене три пъти на ден.
- Коренищата на пшеничната трева (20 g) се запарват с вряла вода (1,5 чаши) и се вливат в продължение на няколко часа, след което се филтрират. При холецистит се приема по една чаша 3 пъти на ден. Курсът е 1 месец.
- Билката жълт кантарион (супена лъжица) се запарва с вряща вода (чаша), вари се 15 минути и след това се прецежда. Трябва да пиете 3 пъти на ден, 1/4 чаша. Тази отвара се характеризира с холеретичен и противовъзпалителен ефект.
- Семената от хмел (2 супени лъжици) се запарват с вряща вода (1,5 чаши), увиват се и се вливат в продължение на 3 часа. При холецистит отварата се пие половин час преди хранене по 1/2 чаша 3-4 пъти на ден.
- Смелете старателно лайка, безсмъртниче, трилистник, семена от копър и цветя от джуджета, взети в равни количества. Смесете всичко и залейте получената смес (3 ч.л.) с вряла вода (2 чаши). След това съдържанието на чашата се влива в продължение на 20 минути и се филтрира. Приемайте по 1/2 или 1/4 чаша дневно след хранене сутрин и вечер преди лягане.
- Нарязват се на ситно 3 части цвят от пясъчно безсмъртниче, по 2 части плодове от копър, билка пелин, билка бял равнец или листа от мента и копър. Залейте получената смес (2 ч.л.) с вряща вода (2 чаши). Оставя се 8-12 часа и се прецежда. Пие се по 1/3 чаша преди хранене 3-4 пъти на ден.
- Цветя от лайка (супена лъжица) се запарват с вряща вода (чаша). При холецистит използвайте топло за клизми. Правете си клизми 2-3 пъти през седмицата.
- Ivy budra (чаена лъжичка) се запарва с вряла вода (чаша) и се влива в продължение на около 60 минути, след което се филтрира. Трябва да пиете 3 пъти на ден, 1/3 чаша (преди хранене).
- Мента (супена лъжица) се запарва с вряла вода (чаша) и се оставя за половин час. Пийте на малки глътки през целия ден (поне три пъти).
В повечето случаи хората страдат от хроничен холецистит в продължение на много години. Неговият ход и честотата на екзацербациите са пряко свързани с желанието на човек да преодолее това заболяване с всички възможни методии означава. Ако сте болни, опитайте се да се придържате към здравословен и правилен начин на живот (физическа активност, балансирано хранене, правилна почивка и режим на работа). Също така не забравяйте за лечението с лекарства, докато по време на периоди на ремисия е препоръчително да използвате допълнително традиционната медицина.
Диференциалната диагноза на холелитиазата трябва да се извърши с остър апендицит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, жлъчна дискинезия, панкреатит.
1. Остър апендицит.
При остър апендицит болката е внезапна, постоянна, тъпа, по-често се появява вечер и през нощта, с умерена интензивност, локализирана в началото на заболяването в епигастричния регион (симптом на Kocher), по-рядко в областта на пъпа ( Симптом на Kümmel) или в целия корем. Впоследствие, в рамките на 2 до 12 часа, се премества в дясната илиачна област (симптом на Волкович). Характеризира се с липса на облъчване на болка (с изключение на тазовата, ретроцекалната и субхепаталната локализация на апендикса), вълнообразно гадене и най-малко два пъти повръщане след появата на болка, задържане на изпражненията и повишена сърдечна честота. Положителни симптоми на Ровзинг, Раздолски, Ситковски, Воскресенски, Образцов, Кримов. Пациентът има периодична, режеща болка, локализирана в дясното подребрие и ирадиираща в кръста. Симптомите на остър апендицит са отрицателни, което ни позволява да изключим тази патология.
2. Пептична язва на дванадесетопръстника.
Болката при язва на дванадесетопръстника е дневна и ритмична по характер (гладна болка, нощна болка); по време на обостряне е характерна дълготрайна болкас продължителност 3-4 седмици. Този пациент се характеризира с болка, свързана с прием на мазни, "тежки" храни и е краткотрайна. Болката е локализирана в десния хипохондриум. Секреторна функциястомахът, като правило, остава нормален, а при язва на дванадесетопръстника обикновено се наблюдава хиперацидно състояние. Кървенето поради язва на дванадесетопръстника обикновено има характерни прояви: повръщане под формата на "утайка от кафе", мелена, побеляване на кожата, но при този пациент тези прояви не се наблюдават. Няма повръщане и кървене. Въз основа на горните явления, данните инструментални изследвания, диагнозата язва на дванадесетопръстника е изключена.
3. Пептична язва.
При стомашна язва болката се появява веднага след хранене или 15-45 минути след хранене. Евакуацията на стомашното съдържимо може да донесе облекчение при това състояние. Този пациент се характеризира с болка, свързана с прием на мазни, "тежки" храни, физическа активност и психо-емоционален стрес. Локализация на болката при пептична язва, като правило, между мечовидния израстък и пъпа, най-често вляво от средната линия, ирадиираща до лява половинагръдния кош, в интерскапуларната област. При този пациент болката е локализирана в десния хипохондриум. Болката се локализира в характерна точка - точката на проекция на жлъчния мехур, симптомът на Ortner също е положителен. Следователно този пациент няма характерни признаци на стомашна язва, което се потвърждава от данните от езофагогастродуоденоскопия.
4. Дискинезия на жлъчните пътища.
Жлъчните дискинезии съчетават различни функционални нарушения на жлъчната система, при които клинично не са установени признаци на органични лезии (възпаление или образуване на камъни). Развитието на дискинезия се основава на нарушения в сложната инервация на жлъчните сфинктери. Клинично жлъчните дискинезии се характеризират с периодично възникващи жлъчни колики, които могат да бъдат значителни и да симулират холелитиаза. Болезнените атаки често се появяват във връзка със силни емоции и други невропсихични проблеми; по-рядко се появяват под влияние на значителни физическа дейност. При жлъчни дискинезии, връзката между появата на синдром на болка и отрицателни емоции, липсата на напрежение в коремната стена по време на жлъчни колики, отрицателните резултати от дуоденалната интубация и главно данните от контрастната холецистография, която не разкрива камъни, се откроява по-ясно.
5. Панкреатит.
Панкреатитът е възпаление на панкреаса. Панкреатитът се характеризира с пристъпи на болка, които могат да бъдат предшествани от диспептични симптоми. Болката може да има различна локализация в зависимост от това коя част от органа е засегната патологичен процес. При засягане на главата на жлезата те се локализират в епигастралната област или в дясното подребрие, когато тялото на жлезата е засегнато в епигастралната област, а при дифузно увреждане - в цялата горна половина на корема. . Болката обикновено се излъчва отзад към лумбалната област и лопатката. При външен преглед може да се открие жълтеница. Диференциалната диагноза се улеснява от специфичната локализация на болката в лявата част на епигастричния регион, вляво от пъпа, с ирадиация към гърба, в лява странагръбначен стълб, което е характерно за заболяванията на панкреаса и обикновено не се наблюдава при жлъчнокаменна болест. Също така има значение високо съдържаниедиастази в урината при остър панкреатит.
Етиология и патогенеза.
Жлъчнокаменната болест се счита за полиетиологично заболяване. Въпросът за причината за образуването на камъни в момента не е напълно изяснен.
Повечето автори изброяват следните основни причини за образуване на камъни:
Нарушаване на физико-химичния състав на жлъчката.
При холелитиаза се наблюдава промяна в нормалния състав на жлъчката - холестерол, лецитин, жлъчни соли. Мицеларните структури, състоящи се от жлъчни киселини и лецитин, насърчават разтварянето на холестерола в жлъчката, който е част от мицелите. В мицеларните структури винаги има известна граница на разтворимостта на холестерола. Когато количеството холестерол в жлъчката надхвърли границите на неговата разтворимост, жлъчката се пренасища с холестерол и холестеролът се утаява. Литогенността на жлъчката се характеризира с индекс на литогенност, който се определя от съотношението на количеството холестерол (IL), открит в изследваната жлъчка, към количеството холестерол, което може да се разтвори при дадено съотношение на жлъчни киселини, лецитин, холестерол. Стойност, равна на единица, показва нормалното насищане на жлъчката, над единица - нейното пренасищане, под единица - нейната ненаситеност. Жлъчката става литогенна със следните промени в съотношението:
- - повишаване на концентрацията на холестерол (хиперхолестеролемия);
- - намаляване на концентрацията на фосфолипиди;
- - намаляване на концентрацията на жлъчни киселини.
Установено е, че тялото на пациенти със значително затлъстяване произвежда жлъчка, която е пренаситена с холестерол. Секрецията на жлъчни киселини и фосфолипиди при пациенти със затлъстяване е по-голяма, отколкото при здрави индивиди с нормално телесно тегло, но тяхната концентрация е недостатъчна, за да поддържа холестерола в разтворено състояние. Количеството секретиран холестерол е правопропорционално на телесното тегло и неговия излишък, докато количеството на жлъчните киселини до голяма степен зависи от състоянието на ентерохепаталната циркулация и не зависи от телесното тегло. Последицата от този дисбаланс е насищане с жлъчка при затлъстелите хора.
J. Deaver (1930) описва принципа на петте F, чрез които може да се подозира пациенти с камъни в жлъчката: жена (жена), дебела (пълна), четиридесет (40 години и повече), плодородна (бременна), светла (руса). Както се вижда от горното, този принцип не е лишен от патогенетични основи.
Причините, водещи до намаляване на потока на жлъчни киселини в жлъчката, могат да бъдат разделени на следните групи:
- - първично нарушение (намаляване) на синтеза на жлъчни киселини и нарушаване на механизмите обратна връзкарегулиране на синтеза на жлъчни киселини: чернодробна дисфункция, отравяне с хепатотропни отрови, прием на хормонални контрацепция, хроничен хепатит, различни форми на чернодробна цироза, бременност, повишени нива на естрогенни хормони;
- - нарушение на ентерохепаталната циркулация на жлъчни киселини (значителни загуби на жлъчни киселини възникват при резекция на дисталното тънко черво, заболявания на тънките черва); друг механизъм за изключване на жлъчните киселини от циркулацията - отлагането им в жлъчния мехур - се наблюдава при атония на жлъчния мехур и продължително гладуване.
Стагнация на жлъчката.
Самото наличие на жлъчен мехур („жлъчен резервоар“) в жлъчната система е предразполагащ фактор за стагнация на жлъчката. В допълнение към това, при холелитиаза често е възможно (в 65-80%) да се открие дисфункция на жлъчния мехур. Нарушаването на координираната работа на сфинктерите причинява дискинезия от различен тип. Различават се хипертонични и хипотонични (атонични) дискинезии на жлъчните пътища и жлъчния мехур. При хипертонични форми на дискинезия се наблюдава повишаване на тонуса на сфинктера. По този начин спазъм на общата част на сфинктера на Оди (влакна на Вестфал) причинява хипертония в каналите и жлъчния мехур. Увеличаването на налягането е свързано с навлизането на жлъчката и панкреатичния сок в каналите и жлъчния мехур, докато последният може да причини картината на ензимен холецистит. Възможен е спазъм на сфинктера на кистозния канал, което също причинява задръстванияв балон. При хипотонични (атонични) форми на дискинезия сфинктерът на Оди се отпуска, последвано от рефлукс на дуоденално съдържимо в жлъчните пътища (настъпва инфекция на каналите). В същото време, на фона на атония и лошо изпразване на жлъчния мехур, в него се развива задръстване и възпалителен процес. И при хипертонична, и при хипотонична форма на дискинезия е нарушена евакуацията на жлъчката от жлъчния мехур и каналите, което е благоприятен фактор за образуване на камъни в жлъчната система.
Инфекции на жлъчните пътища.
Иницииращият фактор за образуването на жлъчни камъни, в допълнение към повишаването на литогенността на жлъчката, е възпалителният процес в лигавицата на жлъчния мехур. В резултат на възпаление в лумена на пикочния мехур попадат микрочастици, които действат като матрица за отлагане на кристали от вещество, което е в свръхнаситено състояние. Възпалението на жлъчния мехур може да бъде резултат от бактериохолия на фона на различни форми на дискинезия на жлъчните пътища и жлъчния мехур, които причиняват стагнация на жлъчката. Жлъчката няма бактерицидни свойства, което се обяснява с нейната алкална реакция. Възпалението може да има асептичен характер - с различни алергични, автоимунни реакции, както и с рефлукс на панкреатичен сок в жлъчните пътища и жлъчния мехур.
1) Остър апендицит. При остър апендицит болката не е толкова интензивна и, най-важното, не се излъчва към дясното рамо, дясната лопатка и т.н. Също така, острият апендицит се характеризира с миграция на болка от епигастриума към дясната илиачна област или през целия корем; при холецистит болката е точно локализирана в десния хипохондриум; повръщането с апендицит е еднократно. Обикновено палпацията разкрива удебелена консистенция на жлъчния мехур и локално напрежение в мускулите на коремната стена. Симптомите на Ortner и Murphy често са положителни.
2) Остър панкреатит. Това заболяване се характеризира с опасваща болка и остра болка в епигастриума. Отбелязва се положителен знак на Mayo-Robson. Състоянието на пациента е характерно тежко, заема принудително положение. Нивото на диастазата в урината и кръвния серум е от решаващо значение при диагностицирането, цифрите над 512 единици са убедителни. (в урината).
При камъни в панкреатичния канал болката обикновено се локализира в левия хипохондриум.
3) Остра чревна непроходимост. При остра чревна непроходимост болката е спазматична и нелокализирана. Няма повишаване на температурата. При остър холецистит липсват засилена перисталтика, звукови явления ("пръскащ шум") и рентгенологични признаци на обструкция (чашки на Kloiber, аркади, симптом на перистост).
4) Остра обструкция на мезентериалните артерии. При тази патология се появява силна болка с постоянен характер, но обикновено с ясно изразено усилване и е по-малко дифузна по природа, отколкото при холецистит (по-дифузна). Необходима е анамнеза за патология на сърдечно-съдовата система. Коремът е лесно достъпен за палпация, без изразени симптоми на перитонеално дразнене. Решаващи са флуороскопията и ангиографията.
5) Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Мъжете по-често страдат от това, докато холециститът засяга най-често жените. Холециститът се характеризира с непоносимост към мазни храни, често гадене и неразположение, което не се случва при перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника; болката е локализирана в десния хипохондриум и излъчва към дясната скапула и т.н., с язва болката се излъчва главно към гърба. Утаяването на еритроцитите се ускорява (с язва - обратното). Картината се изяснява от наличието на анамнеза за язви и катранени изпражнения. Рентгенографията разкрива свободен газ в коремната кухина.
6) Бъбречна колика. Обърнете внимание на урологичната история. Областта на бъбреците се изследва внимателно, симптомът на Пастернацки е положителен, за изясняване на диагнозата се извършват тест за урина, екскреторна урография и хромоцистография, тъй като бъбречната колика често провокира жлъчна колика.
Вижте също
Наркоманията в Русия е заплаха за нацията
Наркомании (на гръцки narkē ступор, сън + мания лудост, страст, привличане) са хронични заболявания, причинени от злоупотреба с лекарствени или нелекарствени лекарства...
Някои особености на физиологията и патологията на надбъбречните жлези при деца.
При деца в ранна, предучилищна и начална училищна възраст екскрецията на 17-хидроксикортикостероиди (виж), отразяваща секрецията на хидрокортизон от N. cortex, е намалена в сравнение с възрастните. ...
Съдържание на статията: classList.toggle()">превключване
Острият холецистит е възпаление на жлъчния мехур, което възниква, когато нормалното движение на жлъчката е внезапно нарушено, когато изтичането й е блокирано. В това състояние може да има патологични разстройствастени на органи.
Много често, в почти 90% от случаите, заболяването е съчетано с камъни в жлъчката (калкули), а при 60% от пациентите жлъчката е заразена и с различни патогенни бактерии.
Методи за диагностициране на остър холецистит
За точното диагностициране на заболяването се използват много методи. Диагнозата винаги се извършва изчерпателно, тъй като само в този случай заболяването може да бъде точно идентифицирано, тъй като симптомите му почти напълно съвпадат с други заболявания на храносмилателната система.
На първо място, лекарят провежда подробен разговор с пациента, по време на който установява спецификата на съществуващите симптоми, особеностите на начина на живот на човека, специфичните оплаквания и всичко, което тревожи пациента. След това лекарят насочва пациента да се подложи допълнителни прегледи, както и консултация с определени специалисти, по-специално хирург.
Всеки пациент получава направление за консултация с хирург, ако има съмнение за холецистит.
Лекарят може също да насочи пациента към консултации със сродни специалисти, като инфекционист, пулмолог, гастроентеролог и кардиолог. Консултациите със сродни специалисти в повечето случаи са необходими в случаите, когато възникват трудности при поставянето на конкретна диагноза.
Пациентът също се изпраща за лабораторни диагностични изследвания и хардуерна диагностика с различни методи.
Лабораторни изследвания
Ако има подозрение за холецистит при пациент, лекарят трябва да го насочи към тестове и определени изследвания, тъй като един разговор с пациента и идентифицирането на съществуващите симптоми няма да бъде достатъчно, за да се направи точна диагноза.
В допълнение към основните тестове, лекарят може да предпише допълнителни тестове, например определяне на нивото на глюкозата в кръвта, количеството билирубин и неговите фракции, нивото на алкалната фосфатаза, протеиновите фракции и общ протеин, количеството холестерол и амилаза в кръвния серум.
Инструментална диагностика на остър холецистит
Инструменталната диагностика включва няколко различни процедури, които позволяват точно да се идентифицира наличието на заболяване и характеристиките на неговия ход.
IN задължителенАко пациентът има съмнение за холецистит, се предписва следното:
- Ултразвуково изследване на коремни органи, което ви позволява да определите наличието на удебеляване на стената на жлъчния мехур и удвояване на неговия контур, както и да идентифицирате натрупването на течност в близост до органа и камъните в него. Ултразвукът също може да помогне за идентифициране на други патологични състояния, например свързани с възпаление.
- FEGDS(фиброезофагогастродуоденоскопия). Тази изследователска процедура се провежда, за да се изключи възможна пептична язва, тъй като това заболяване често причинява болка на пациента.
- Рентгенова снимка на гръдни органиИ. Такова изследване е необходимо, за да се изключи възможното наличие на заболявания и патологии на плеврата или белите дробове.
Могат да бъдат предписани допълнителни диагностични методи, по-специално, компютърна томография, което често се извършва като алтернатива на ултразвуковото изследване. Пациентът може да бъде насочен и към ЯМР на жлъчните пътища, както и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, ако има съмнение, че лезията на жлъчните пътища е от туморен характер.
Ехография
Ултразвукът може да се нарече практически водещ диагностичен метод, тъй като може да помогне за идентифициране на много видове заболявания и определяне на техните характеристики.
Извършването на ултразвуково изследване при съмнение за холецистит ви позволява да определите наличието или отсъствието на камъни в жлъчния мехур и неговите канали, както и в други органи, и да определите техния брой, размер и форма.
При извършване на ехография лекарят има възможност да прецени точно степента на проблема и да начертае адекватни възможности за лечение, за да помогне максимално на пациента. Този диагностичен метод се извършва строго на празен стомах, така че хранителните маси да не създават пречки за изследване на състоянието на вътрешните органи.
С помощта на ултразвуково изследване лекарят може да определи хроничната форма на заболяването, която има определени признаци:
- Деформация на органа, която често се случва по време на развитието на заболяването;
- Промяна в размера на органа, тъй като при холецистит жлъчният мехур може значително да се увеличи или намали;
- Наличието на хетерогенност в структурата на кухината на жлъчния мехур, когато е засегната от заболяването;
- Удебеляване на стените на органа, което може да бъде повече от 3 mm.
С помощта на ултразвук е възможно да се установи не само наличието на самото заболяване, но и всички характеристики на неговия ход, както и съществуващите усложнения, но в някои случаи може да са необходими други диагностични методи.
Лапароскопия
При извършване на ултразвук не винаги е възможно да се дадат ясни характеристики на състоянието на засегнатия жлъчен мехур, по-специално промените, възникнали по време на развитието на заболяването в самия орган, неговия хепатодуоденален лигамент и цервикалната област, тъй като такива промените създават трудности за ултразвук.
Показания за диагностична лапароскопия са главно ситуации в развитието на заболяването, промени в самия орган, неговия хепатодуоденален лигамент и цервикална област, както и необходимостта от диференциране на холецистит от други патологии в остра форма
При извършване на анкетна диагностична лапароскопия лекарят има възможност внимателно да проучи всичко вътрешни органии прецизно преценяват състоянието им. Също така, по време на лапароскопия, кухината се изследва, за да се определи наличието на патологичен излив и неговия характер. Това нарушение е локализирано в повечето случаи под черния дроб, както и по латералния канал от дясната страна. Оценява се и общото състояние на черния дроб и отношението към неговия край на жлъчния мехур.
подобни статии967 0
424 0
422 0
Ако жлъчният мехур е възпален, той обикновено излиза от ръба на черния дроб и може да бъде отворен или обвит в нишка по-голям оментум. За провеждане на изследването в областта на десния хипохондриум се вкарва специален троакар, чийто диаметър е само 6 mm. През този троакар се вкарва ендокламп, с който може да се оцени наличието на промени в стената на жлъчния мехур, както и в тъканите около органа.
Ако няма плътни изменения и инфилтрати, но общ срокразвитието на заболяването е малко, тогава лекарят може незабавно да извърши лапароскопска холецистектомия. В някои случаи, например, когато лекарят няма достатъчно квалификация за извършване на операцията лапароскопски, операцията се извършва с отворен достъп.
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография
Ако остър холецистит е усложнен от обструктивна жълтеница, тогава за диагностични цели се предписва процедура ERCP. Този диагностичен метод ни позволява да идентифицираме точните причини за екстрахепатална жлъчна стаза, както и местоположението на оклузията на жлъчните пътища. Ако се открие стриктура на дисталния канал, нейният обхват се изчислява по време на процедурата.
ERCP е както терапевтична, така и диагностична процедура, която комбинира радиография с ендоскопия. Такова изследване се провежда, ако е необходимо да се изследват жлъчните пътища и да се определи тяхното състояние.
Този вид диагностика се използва и за отстраняване на тумори и камъни в жлъчката. Тази процедура може да се използва и за разширяване на жлъчните пътища, ако те имат области на стеснение.
Преди да започне процедурата, на пациента се дават определени успокоителни интравенозно, за да се гарантира, че е напълно отпуснат. Освен това се третира гърлото, за което се използват локални анестетици, а в устата на пациента се поставя специален предпазител за уста, предназначен да предпазва зъбите му.
След това през устата на пациента в храносмилателната му система се вкарва ендоскоп, който бавно се придвижва по хранопровода към стомаха и след това към дванадесетопръстника. След това специален тънък катетър преминава през ендоскопа и се вкарва в каналите на жлъчния мехур и панкреаса.
Каналите на жлъчния мехур и панкреаса са пълни с рентгеноконтрастно вещество, което се осъществява през катетър, след което веднага се прави снимка. По време на тази процедура обикновено е възможно да се разширят каналите, когато те се стесняват, както и да се измият малки камъни от тях и да се диагностицира състоянието на жлъчния мехур. Ако е необходимо, по време на процедурата се събират тъкани на пикочния мехур, панкреаса и техните канали за по-нататъшно изследване.
Тази процедура трябва да се извършва на празен стомах и е важно временно да спрете приема на лекарства, тъй като много от тях могат да причинят усложнения.
Рентгенов
При диагностициране на състоянието на жлъчния мехур и неговите канали, наред с различни процедури, се използват и рентгенови изследвания, като обзорна рентгенография, холеграфия, холецистография и холангиография.
При провеждане на рентгеново изследване лекарят може да открие много патологии на жлъчния мехур, по-специално наличието на камъни вътре в органа и в неговите канали и промени в стените.
Доста често при изследване на жлъчния мехур по време на рентгеново изследване лекарят открива патологии на други органи, както и някои свързани заболявания, често протичащи под симптомите на холецистит.
За провеждане на рентгеново изследване и получаване на най-информативни резултати е необходимо да се въведат специални контрастни вещества в кухината на органите и техните канали, които се изследват.
Могат да се прилагат контрастни вещества различни начини , но най-често на пациента се дава специално лекарство в необходимата доза, по-специално Cholevid в количество от 4 - 6 грама или Bilitrast в количество от 3 - 3,5 грама, които се абсорбират в кръвта в червата и влизат органите, които се изследват. В този случай процедурата се извършва 14-16 часа след прилагането на средствата.
Сега знаете всички методи за диагностициране на остър холецистит, ще научите повече за симптомите на заболяването и методите на лечение.
Видове холецистит
Формулирането на диагнозата остър холецистит може да бъде както следва:
- Остър акалкулозен холецистит в хронична форма с лек курс.
- Остър акалкулозен холецистит в хронична форма, имащ средна степентежестта на потока. Наличието на дисфункция на жлъчния мехур от вторичната категория на хиперкинетичен тип.
- Остър акалкулозен холецистит в хронична форма с тежко протичане. Наличието на дисфункция на жлъчния мехур от вторичната категория на хипотоничен и хипокинетичен тип.
- Холелитиаза (холелитиаза). Холецистит от калкулозен тип с пристъпи на жлъчни колики в лека, умерена или тежка степен.
- Остър калкулозен холецистит от деструктивна категория.
- Остър калкулозен холецистит от категорията на катаралните. Холедохолитиаза.
Диференциална диагноза на остър холецистит
Ако пациентът има съмнение за остър холецистит, той също подлежи на диференциална диагноза за други остри възпалителни заболявания на коремните органи.
По-специално, основното заболяване трябва да се диференцира от чернодробен абсцес, остър холангит, панкреатит, остър апендицит, перфорирана язва на дванадесетопръстника или стомаха. Освен това трябва да се изолира заболяването и да се изключи атака на десен плеврит, пиелонефрит или уролитиаза.
Острият холангит се характеризира с наличието на симптоми, наречени триада на Шарко, които включват болка в десния хипохондриум, жълтеница и треска.
В някои случаи триадата на Шарко може да бъде допълнена от нарушено съзнание, както и артериална хипотония. Тази комбинация от симптоми се нарича пентада на Рейно.
Ако сляпото черво е разположено високо, тогава при наличие на симптоми на холецистит, първата стъпка трябва да бъде да се изключи възможно възпаление на апендицит.
Острият панкреатит се характеризира с гадене и повръщане., болка в епигастричния регион, която може да се излъчва към гърба, както и повишена активност на липаза и амилаза в кръвта.
При десен пиелонефрит обикновено се наблюдава болка по време на палпаторно изследване, както и признаци за наличие на пикочните пътищавъзпалителен процес.
При пептична язва в повечето случаи се наблюдава болка в областта на десния хипохондриум, както и в епигастралната област, а ако язвата е усложнена от перфорация, симптомите на това състояние силно напомнят симптомите на остра форма на холецистит
Необходимо е да се диференцира холецистит от други заболявания, например от миокарден инфаркт на долната диафрагма, остър вирусен хепатит, патологии на плеврата и белите дробове, съдова исхемия, чернодробни тумори, гонококов перихепатит.
Острият холецистит се диференцира от следните заболявания:
1) Остър апендицит. При остър апендицит болката не е толкова интензивна и най-важното не се излъчва към дясното рамо, дясната лопатка и др.
Също така, остър апендицит се характеризира с миграция на болка от епигастриума към дясната илиачна област или в целия корем; при холецистит болката е точно локализирана в десния хипохондриум; повръщането с апендицит е еднократно. Обикновено палпацията разкрива удебелена консистенция на жлъчния мехур и локално напрежение в мускулите на коремната стена. Симптомите на Ortner и Murphy често са положителни.
2) Остър панкреатит. Това заболяване се характеризира с опасваща болка и остра болка в епигастриума. Отбелязва се положителен знак на Mayo-Robson. Състоянието на пациента е характерно тежко, заема принудително положение. Нивото на диастазата в урината и кръвния серум е от решаващо значение при диагностицирането, цифрите над 512 единици са убедителни. (в урината).
При камъни в панкреатичния канал болката обикновено се локализира в левия хипохондриум.
3) Остра чревна непроходимост. При остра чревна непроходимост болката е спазматична и нелокализирана. Няма повишаване на температурата. При остър холецистит липсват засилена перисталтика, звукови явления ("пръскащ шум") и рентгенологични признаци на обструкция (чашки на Kloiber, аркади, симптом на перистост).
4) Остра обструкция на мезентериалните артерии. При тази патология се появява силна болка с постоянен характер, но обикновено с ясно изразено усилване и е по-малко дифузна по природа, отколкото при холецистит (по-дифузна). Необходима е анамнеза за патология на сърдечно-съдовата система. Коремът е лесно достъпен за палпация, без изразени симптоми на перитонеално дразнене. Решаващи са флуороскопията и ангиографията.
5) Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Мъжете по-често страдат от това, докато холециститът засяга най-често жените. Холециститът се характеризира с непоносимост към мазни храни, често гадене и неразположение, което не се случва при перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника; болката е локализирана в десния хипохондриум и излъчва към дясната скапула и т.н., с язва болката се излъчва главно към гърба. Утаяването на еритроцитите се ускорява (с язва - обратното). Картината се изяснява от наличието на анамнеза за язви и катранени изпражнения. Рентгенографията разкрива свободен газ в коремната кухина.
6) Бъбречна колика. Обърнете внимание на урологичната история. Областта на бъбреците се изследва внимателно, симптомът на Пастернацки е положителен, за изясняване на диагнозата се извършват тест за урина, екскреторна урография и хромоцистография, тъй като бъбречната колика често провокира жлъчна колика.
Целта на тази работа беше да се разгледат онези отровни лечебни растения, които в допълнение към ползите могат да бъдат опасни за децата. Тези растения съдържат мощни токсични вещества, алкалоиди, .
ХИВ инфекцията, подобно на пожар, вече е обхванала почти всички континенти. За извънредно кратко времето се превърна в проблем номер едно за Световната здравна организация и ООН, изтласквайки настрана.
В медицината няма официална дефиниция на паравенерическите заболявания. Но въпреки това много венеролози го използват. Тъй като няма официално име, се използва името „Инфекция“.
Методи и методи за диагностициране на остър холецистит
Острият холецистит е възпаление на жлъчния мехур, което възниква, когато нормалното движение на жлъчката е внезапно нарушено, когато изтичането й е блокирано. При това състояние може да възникне патологично увреждане на стените на органа.
Много често, в почти 90% от случаите, заболяването е съчетано с камъни в жлъчката (калкули), а при 60% от пациентите жлъчката е заразена и с различни патогенни бактерии.
Методи за диагностициране на остър холецистит
За точното диагностициране на заболяването се използват много методи. Диагнозата винаги се извършва изчерпателно, тъй като само в този случай заболяването може да бъде точно идентифицирано, тъй като симптомите му почти напълно съвпадат с други заболявания на храносмилателната система.
На първо място, лекарят провежда подробен разговор с пациента, по време на който установява спецификата на съществуващите симптоми, характеристиките на начина на живот на човека, конкретните оплаквания и всичко, което тревожи пациента. След това лекарят насочва пациента към допълнителни прегледи, както и консултации с определени специалисти, по-специално хирург.
Лекарят може също да насочи пациента към консултации със сродни специалисти, като инфекционист, пулмолог, гастроентеролог и кардиолог. Консултациите със сродни специалисти в повечето случаи са необходими в случаите, когато възникват трудности при поставянето на конкретна диагноза.
Пациентът също се изпраща за лабораторни диагностични изследвания и хардуерна диагностика с различни методи.
Лабораторни изследвания
Ако има подозрение за холецистит при пациент, лекарят трябва да го насочи към тестове и определени изследвания, тъй като един разговор с пациента и идентифицирането на съществуващите симптоми няма да бъде достатъчно, за да се направи точна диагноза.
обикновено, лабораторна диагностикаако се подозира холецистит, това включва:
Инструменталната диагностика включва няколко различни процедури, които позволяват точно да се идентифицира наличието на заболяване и характеристиките на неговия ход.
Ако пациентът има съмнение за холецистит, е задължително да се подложи на следното:
- Ултразвуково изследване на коремните органи, което ви позволява да определите наличието на удебеляване на стената на жлъчния мехур и удвояване на неговия контур, както и да идентифицирате натрупването на течност в близост до органа и камъните в него. Ултразвукът също може да помогне за идентифициране на други патологични състояния, например свързани с възпаление.
- FEGDS (фиброезофагогастродуоденоскопия). Тази изследователска процедура се провежда, за да се изключи възможна пептична язва, тъй като това заболяване често причинява болка на пациента.
- Рентгенова снимка на гръдни органи. Такова изследване е необходимо, за да се изключи възможното наличие на заболявания и патологии на плеврата или белите дробове.
Могат да бъдат предписани допълнителни диагностични методи, по-специално компютърна томография, която често се извършва като алтернатива на ултразвука. Пациентът може да бъде насочен и към ЯМР на жлъчните пътища, както и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, ако има съмнение, че лезията на жлъчните пътища е от туморен характер.
Ехография
Ултразвукът може да се нарече практически водещ диагностичен метод, тъй като може да помогне за идентифициране на много видове заболявания и определяне на техните характеристики.
При извършване на ехография лекарят има възможност да прецени точно степента на проблема и да начертае адекватни възможности за лечение, за да помогне максимално на пациента. Този диагностичен метод се извършва строго на празен стомах, така че хранителните маси да не създават пречки за изследване на състоянието на вътрешните органи.
С помощта на ултразвуково изследване лекарят може да определи хроничната форма на заболяването, която има определени признаци:
- Деформация на органа, която често се случва по време на развитието на заболяването;
- Промяна в размера на органа, тъй като при холецистит жлъчният мехур може значително да се увеличи или намали;
- Наличието на хетерогенност в структурата на кухината на жлъчния мехур, когато е засегната от заболяването;
- Удебеляване на стените на органа, което може да бъде повече от 3 mm.
С помощта на ултразвук е възможно да се установи не само наличието на самото заболяване, но и всички характеристики на неговия ход, както и съществуващите усложнения, но в някои случаи може да са необходими други диагностични методи.
Лапароскопия
При извършване на ултразвук не винаги е възможно да се дадат ясни характеристики на състоянието на засегнатия жлъчен мехур, по-специално промените, възникнали по време на развитието на заболяването в самия орган, неговия хепатодуоденален лигамент и цервикалната област, тъй като такива промените създават трудности за ултразвук.
При извършване на анкетна диагностична лапароскопия лекарят има възможност внимателно да изследва всички вътрешни органи и точно да оцени тяхното състояние. Също така, по време на лапароскопия, кухината се изследва, за да се определи наличието на патологичен излив и неговия характер. Това нарушение е локализирано в повечето случаи под черния дроб, както и по латералния канал от дясната страна. Оценява се и общото състояние на черния дроб и отношението към неговия край на жлъчния мехур.
Ако жлъчният мехур е възпален, той обикновено излиза от ръба на черния дроб и може да бъде отворен или обвит в нишка на големия оментум. За провеждане на изследването в областта на десния хипохондриум се вкарва специален троакар, чийто диаметър е само 6 mm. През този троакар се вкарва ендокламп, с който може да се оцени наличието на промени в стената на жлъчния мехур, както и в тъканите около органа.
Ако няма плътни промени или инфилтрации и общият период на развитие на заболяването е кратък, тогава лекарят може незабавно да извърши лапароскопска холецистектомия. В някои случаи, например, когато лекарят няма достатъчно квалификация за извършване на операцията лапароскопски, операцията се извършва с отворен достъп.
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография
Ако остър холецистит е усложнен от обструктивна жълтеница, тогава за диагностични цели се предписва процедура ERCP. Този диагностичен метод ни позволява да идентифицираме точните причини за екстрахепатална жлъчна стаза, както и местоположението на оклузията на жлъчните пътища. Ако се открие стриктура на дисталния канал, нейният обхват се изчислява по време на процедурата.
Този вид диагностика се използва и за отстраняване на тумори и камъни в жлъчката. Тази процедура може да се използва и за разширяване на жлъчните пътища, ако те имат области на стеснение.
Преди да започне процедурата, на пациента се дават определени успокоителни интравенозно, за да се гарантира, че е напълно отпуснат. Освен това се третира гърлото, за което се използват локални анестетици, а в устата на пациента се поставя специален предпазител за уста, предназначен да предпазва зъбите му.
След това през устата на пациента в храносмилателната му система се вкарва ендоскоп, който бавно се придвижва по хранопровода към стомаха и след това към дванадесетопръстника. След това специален тънък катетър преминава през ендоскопа и се вкарва в каналите на жлъчния мехур и панкреаса.
Каналите на жлъчния мехур и панкреаса се пълнят с рентгеноконтрастно вещество, което се извършва през катетър, след което веднага се прави снимка. По време на тази процедура обикновено е възможно да се разширят каналите, когато те се стесняват, както и да се измият малки камъни от тях и да се диагностицира състоянието на жлъчния мехур. Ако е необходимо, по време на процедурата се събират тъкани на пикочния мехур, панкреаса и техните канали за по-нататъшно изследване.
Тази процедура трябва да се извършва на празен стомах и е важно временно да спрете приема на лекарства, тъй като много от тях могат да причинят усложнения.
Рентгенов
При диагностициране на състоянието на жлъчния мехур и неговите канали, наред с различни процедури, се използват и рентгенови изследвания, като обзорна рентгенография, холеграфия, холецистография и холангиография.
Доста често при изследване на жлъчния мехур по време на рентгеново изследване лекарят открива патологии на други органи, както и някои свързани заболявания, често протичащи под симптомите на холецистит.
За провеждане на рентгеново изследване и получаване на най-информативни резултати е необходимо да се въведат специални контрастни вещества в кухината на органите и техните канали, които се изследват.
Прилагането на контрастни вещества може да се извърши по различни начини, но най-често на пациента се дава специално лекарство в необходимата доза, по-специално Cholevid в количество от 4 - 6 грама или Bilitrast в количество от 3 - 3,5 грама , които се абсорбират в кръвта в червата и попадат в изследваните органи. В този случай процедурата се извършва 14-16 часа след прилагането на средствата.
Сега знаете всички методи за диагностициране на остър холецистит, тук ще научите повече за симптомите на заболяването и методите на лечение.
Видове холецистит
Формулирането на диагнозата остър холецистит може да бъде както следва:
- Остър акалкулозен холецистит в хронична форма с лек курс.
- Остър холецистит от акалкулозен тип в хронична форма със средна тежест на курса. Наличието на дисфункция на жлъчния мехур от вторичната категория на хиперкинетичен тип.
- Остър акалкулозен холецистит в хронична форма с тежко протичане. Наличието на дисфункция на жлъчния мехур от вторичната категория на хипотоничен и хипокинетичен тип.
- Холелитиаза (холелитиаза). Холецистит от калкулозен тип с пристъпи на жлъчни колики в лека, умерена или тежка степен.
- Остър калкулозен холецистит от деструктивна категория.
- Остър калкулозен холецистит от категорията на катаралните. Холедохолитиаза.
Диференциална диагноза на остър холецистит
Ако пациентът има съмнение за остър холецистит, той също подлежи на диференциална диагноза за други остри възпалителни заболявания на коремните органи.
По-специално, основното заболяване трябва да се диференцира от чернодробен абсцес, остър холангит, панкреатит, остър апендицит, перфорирана язва на дванадесетопръстника или стомаха. Освен това трябва да се изолира заболяването и да се изключи атака на десен плеврит, пиелонефрит или уролитиаза.
В някои случаи триадата на Шарко може да бъде допълнена от нарушено съзнание, както и артериална хипотония. Тази комбинация от симптоми се нарича пентада на Рейно.
Ако сляпото черво е разположено високо, тогава при наличие на симптоми на холецистит, първата стъпка трябва да бъде да се изключи възможно възпаление на апендицит.
Острият панкреатит се характеризира с гадене и повръщане, болка в епигастралната област, която може да се излъчва към гърба, както и повишена активност на липазата и амилазата в кръвта.
При десен пиелонефрит обикновено се наблюдава болка при палпиране, както и признаци на възпалителен процес в пикочните пътища.
Необходимо е да се диференцира холецистит от други заболявания, например от миокарден инфаркт на долната диафрагма, остър вирусен хепатит, патологии на плеврата и белите дробове, съдова исхемия, чернодробни тумори, гонококов перихепатит.
Диференциална диагноза на остър холецистит
БЪБРЕЧНИТЕ КОЛИКИ, за разлика от острия холецистит, се характеризират с остра атакаболка в лумбалната област с ирадиация към слабините, бедрото и дизурични разстройства. Температурата остава в нормални граници, няма левкоцитоза. Рядко се наблюдават промени в коремната кухина с бъбречна колика. В тежки случаи бъбречна колика, особено при камъни в уретера, може да се появи подуване на корема, напрежение в мускулите на предната коремна стена и многократно повръщане. За разлика от острия холецистит се наблюдава положителен симптом на Пастернацки и липсват симптоми на перитонеално дразнене.
При изследване на урината се откриват червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и соли.
ОСТЪР АПЕНДИЦИТ с висока локализация на апендикса може да симулира холецистит.
За разлика от острия апендицит, острият холецистит протича с многократно повръщане на жлъчка, характерна ирадиация на болка в областта дясна лопаткаи рамото, дясната супраклавикуларна област.
Диагнозата се улеснява, ако анамнезата на пациента показва холецистит или холелитиаза. Острият апендицит обикновено се характеризира с по-тежко протичане с бързо развитие на дифузен гноен перитонит. Симптоми на остър апендицит. Често правилната диагноза се поставя по време на операция.
ПЕРФОРАТИВНА ЯЗВА НА СТОМАХА И 12 БР. (предимно обхванати форми на перфорация). Може да бъде погрешно диагностициран като остър холецистит. Ето защо е необходимо внимателно да се проучи анамнезата на пациентите. Острият холецистит, за разлика от перфорираните язви, се характеризира с липсата на анамнеза за язви и наличието на индикации за предишни атаки на холелитиаза.
Острият холецистит протича с многократно повръщане, характерна ирадиация на болка, повишена температура и левкоцитоза, което не е типично за перфорация на язва (триада от симптоми).
Покритите перфорации протичат с остро начало и изразено напрежение в мускулите на предната коремна стена в първите часове от началото на заболяването; Често се наблюдава локална болка в дясната илиачна област поради изтичане на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника, което не е характерно за острия холецистит. Рентгеново изследване, ендоскопия, лапароскопия.
ОСТРИЯТ ПАНКРЕАТИТ, за разлика от възпалението на жлъчния мехур, протича с бързо нарастващи симптоми на интоксикация, тахикардия и чревна пареза. Характерната болка в епигастриума е от опасващ характер, придружена от често, понякога неконтролируемо повръщане.
Диагнозата се улеснява, ако има високо съдържаниедиастаза в урината и кръвта и хипергликемия, характерна за острия панкреатит. Симптоми на панкреатит.
Диференциалната диагноза е много трудна (теория за „едноканалния” канал).
ДИСКИНЕЗИЯТА НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА протича при нормална температура, състоянието на болните е задоволително, няма напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптоми на перитонеално дразнене. Анализите на кръвта и урината са без промяна.
ЖЛЪЧНАТА КОЛИКА, за разлика от острия холецистит, се характеризира с остър пристъп на болка, без температура и левкоцитоза. След пристъп пациентите обикновено нямат напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптоми на перитонеално дразнене, характерни за острия холецистит. Трябва да се помни, че след пристъп на жлъчна колика може да се развие тежък остър холецистит и следователно ще се наложи хирургично лечение.
В тези случаи след пристъп на жлъчна колика болката в десния хипохондриум остава и състоянието на пациента се влошава. Има повишаване на температурата, левкоцитоза, мускулно напрежение на предната коремна стена и болка при палпация в десния хипохондриум.
ИНФАРКТ НА МИОКАРДА. Сърдечната патология е рефлексивен характер, а след лечение на холецистит изчезва. Болката в сърцето с холецистит се нарича холецистокарден синдром на Botkin.
Диференциалната диагноза между инфаркт на миокарда и холецистит се оказва трудна задача, когато наред със симптомите на остър холецистит има симптоми на увреждане на сърдечния мускул и данните от ЕКГ не позволяват изключване на инфаркт. От голямо значение е ехографията и диагностичната лапароскопия, които изискват специална анестезия и стриктно контролиран пневмоперитонеум, за да не се затруднява допълнително работата на сърцето.
Ако пациентът има холецистит, усложнен от жълтеница, е необходимо да се извърши диференциална диагноза на жълтеница, която се характеризира с повишаване на нивото на билирубина в кръвта. Има три основни вида жълтеница.
Хемолитична (супрахепатална) жълтеница възниква в резултат на интензивно разпадане на червените кръвни клетки и прекомерно производство на индиректен билирубин. Причина – хемолитична анемия, свързани с хиперфункция на далака при първичен и вторичен хиперспленизъм. В този случай черният дроб не е в състояние да премине голямо количество билирубин през чернодробната клетка (индиректен билирубин). Кожата е лимоненожълта на цвят, няма сърбеж. Има бледност в комбинация с жълтеница. Черният дроб не е увеличен. Урината е тъмна на цвят, изпражненията са интензивно оцветени. Има анемия и ретикулоцитоза.
Паренхимна (чернодробна) жълтеница - вирусен хепатит, чернодробна цироза, отравяне с някои хепатотропни отрови (тетрахлороетан, арсен, фосфорни съединения). Настъпва увреждане на хепатоцита, способността на чернодробните клетки да свързват свободния билирубин и да го превръщат в директен билирубин намалява. Директният билирубин само частично навлиза в жлъчните капиляри, значителна част от него се връща в кръвта.
Заболяването има изразен продромален период под формата на слабост, липса на апетит и лека треска. Има тъпа болка в десния хипохондриум. Черният дроб е увеличен и втвърден. Кожата е шафраново-жълта с рубинен оттенък. Нивото на директен и индиректен билирубин и аминотрансферази в кръвта се повишава, концентрацията на протромбин намалява. Изпражненията са оцветени. Но при тежък вирусен хепатит в разгара на заболяването, със значително увреждане на чернодробните клетки, жлъчката може да не навлезе в червата, тогава изпражненията ще бъдат ахолични. При паренхимна жълтеница сърбежът е слаб.
За изясняване на диагнозата, ултразвук, лапароскопия.
Обструктивната жълтеница (подчернодробна, обструктивна) се развива поради запушване на жлъчните пътища и нарушаване на преминаването на жлъчката в червата. Причината са камъни в канала, рак на жлъчния мехур с преход към общия жлъчен канал, рак на лигавицата на самия канал, BDS, главата на панкреаса, метастази на тумор с друга локализация в портала на черен дроб или притискане на каналите от стомашен тумор.
Редки причини са цикатрициални стриктури на каналите, кръгли червеи в лумена на каналите, перихоледохеален лимфаденит, лигиране на каналите по време на операция.
Кожицата е зелено-жълта, понякога жълто-сива. Упорит кожен сърбеж. Запушването на каналите води до билиарна хипертония, която се отразява неблагоприятно на чернодробния паренхим. При възникване на холангит се наблюдава треска. Урината на пациента е тъмна на цвят, а изпражненията са ахолични. В кръвта - повишаване на съдържанието на директен билирубин. Ултразвук. CHPH.
ХОЛАНГИТ – остър или хронично възпалениежлъчните пътища. Това е сериозно усложнение, което води до тежка интоксикация, жълтеница и сепсис. Детоксикация. Антибиотична терапия.
Холецистодуоденална фистула - атаката отзвучава, но рефлуксът на чревното съдържимо в жлъчния мехур допринася за продължаване на възпалението на стената на пикочния мехур. Камъни в червата – обструктивна чревна непроходимост.
11. Лечение на холецистит (схема)
КОНСЕРВАТИВЕН. Хоспитализация в хирургичния отдел. Почивка на легло. Премахване на ентералното хранене ( минерална вода). Студ на стомаха. Стомашна промивка студена вода. Инфузионна терапия. Спазмолитици. Аналгетици. Антихистамини. Ако болката не изчезне, вземете промедол. Омнопон и морфин не трябва да се предписват - предизвикват спазъм на сфинктера на Оди и Луткенс. Новокаинова блокада на кръглия лигамент на черния дроб.
Последователността на развитие на локалните промени се състои от следните компоненти:
1) запушване на кистозния канал;
2) рязко повишаване на налягането в жлъчния мехур;
3) застой в съдовете на жлъчния мехур;
5) разрушаване на стената на пикочния мехур;
7) локален и дифузен перитонит.
Усложнени Неусложнени Запазени. лечение,
(жлъчна хипертония) (просто) изследване
Обтураци. холецистит С хипертония Планирана операция
канали (CE, LCE, MCE)
Деблокиране на воднянка Деструктивна стеноза БДС Холедо-
жлъчен мехур g. холецистит на пикочния мехур литиаза
Планова операция Група за напреднали Спешна хирургия Жълтеница Cholan-
(HE) рисково радио (HE, LHE, MHE) git
Предоперативна Освобождаване на операциите по спешност
подготовка на пикочния мехур в редица (CE, choledocholi-
RPCG, EPST, LCE, MCE
Процесът може да се развие в три посоки:
1. Отблокиране на балона. В този случай лечението продължава до пълното изчезване на острите симптоми, след което пациентът се изследва за идентифициране на камъни, състоянието на жлъчния мехур и др.
2. Хидроцеле на жлъчния мехур - с нисковирулентна инфекция или липсата й, със запазена способност на стената на пикочния мехур за по-нататъшно разтягане. Болката и перифокалната реакция отшумяват. Дълго време такъв балон може да не ви притеснява, но рано или късно настъпва обостряне. Поради тази опасност хидроцелето е пряка индикация за планова операция.
3. Деструктивен холецистит. Ако консервативното лечение не е успешно, деблокирането не е настъпило и в увредения жлъчен мехур се развива инфекциозен процес, който се проявява с повишаване на телесната температура, левкоцитоза и появата на симптоми на перитонеално дразнене, тогава това означава началото на разрушителни холецистит (флегмонен или гангренозен). Процесът в този случай става неконтролируем и налага приемането на най-спешните мерки.
Ако пикочният мехур не се отблокира в рамките на 24 до 48 часа при продължителна консервативна терапия, тогава е необходимо да се установи, че пациентът има деструктивен холецистит.
Лечение на обструктивен холецистит (консервативно и хирургично).
Спешна операция - извършва се веднага след постъпване на пациента в болницата или след жизненоважна краткотрайна подготовка, която отнема не повече от няколко часа. Индикация: перитонит.
Ранна хирургия (24-72 часа) - при неефективност на консервативното лечение, както и при холангит, обструктивна жълтеница без тенденция за отстраняването им, особено при пациенти в напреднала и сенилна възраст;
Късно (планирано) - 10-15 дни или по-късно след отзвучаване на острия холецистит.
1. Предоперативна подготовка.
3. Достъп. Разрези на Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco, средна лапаротомия.
4. Холецистектомия. Триъгълник Калот. Антеградна и ретроградна холецистектомия. Има редица правила за предотвратяване на пресичането на общия жлъчен канал. Уверете се, че:
Че кистозният канал е пряко продължение на шийката на пикочния мехур;
Това лигиране на кистозния канал може да се извърши под визуален контрол;
Че кистозният канал и само той влиза в лигатурата, а общият жлъчен канал се вижда от двете страни на кистозния канал;
Лигирането на кистозния канал се извършва директно на шията.
Интраоперативна холангиография. DPP.
Обструктивна жълтеница по време на операцията.
Палпиране на камъни в хепатикохоледоха.
Наличие на дефекти на пълнене и липса на евакуация на контраста в дванадесетопръстника на рентгенови снимки.
Клиновиден камък БДС.
Жълтеница в историята и по време на приемане.
Широк кистозен канал и малки камъни в жлъчния мехур.
Широки екстрахепатални жлъчни пътища.
Стесняване на крайната част на общия жлъчен канал с нарушена евакуация на контраста на рентгенови снимки.
Външно отводняване на канали.
Осигурява външен дренаж на жлъчката, неутрализира неблагоприятните ефекти на следоперативната билиарна хипертония и позволява извършване на холефистулография по показания.
Отводняване според Вишневски.Недостатък: ненадеждна фиксация в канала, в някои случаи ранно освобождаване.
Диференциална диагноза
Разпознаването на класическите форми на остър холецистит, особено при навременна хоспитализация на пациентите, не е трудно. Трудности при диагностицирането възникват при атипичния ход на заболяването, когато няма паралелизъм между патоморфологичните промени в жлъчния мехур и клиничните прояви, както и при усложненията на острия холецистит с неограничен перитонит, когато поради тежка интоксикация и дифузен характер на коремна болка е невъзможно да се определи източникът на перитонит.
Диагностичните грешки при остър холецистит се срещат в 12-17% от случаите. Погрешни диагнози могат да включват диагнози на остри заболявания на коремните органи, като остър апендицит, перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, остър панкреатит, чревна непроходимост и др. Понякога диагнозата остър холецистит се поставя с десностранна плевропневмония, паранефрит, пиелонефрит. Грешките в диагностиката водят до грешен избор на метод на лечение и закъсняла хирургична намеса.
Най-често на доболничния етап вместо остър холецистит се диагностицират остър апендицит, чревна непроходимост и остър панкреатит. Прави впечатление фактът, че при насочване на пациентите към болница диагностичните грешки се срещат по-често при по-високата възрастова група (10,8%) в сравнение с групата на пациентите под 60 години.
Грешки от този вид, направени на предболничния етап, като правило не водят до никакви специални последици, тъй като всяка от изброените по-горе диагнози е абсолютна индикация за спешна хоспитализация на пациенти в хирургична болница. Въпреки това, ако такава погрешна диагноза бъде потвърдена в болницата, това може да е причина за сериозни тактически и технически грешки (неправилно избран хирургичен подход, погрешно отстраняване на вторично модифициран вермиформен апендикс и др.). Ето защо диференциалната диагноза между остър холецистит и клинично подобни заболявания е от особено практическо значение.
Разграничаване на остър холецистит от остър апендицитв някои случаи това представлява доста сложен клиничен проблем. Диференциалната диагноза е особено трудна, когато жлъчният мехур е разположен ниско и възпалението му симулира остър апендицит или, обратно, когато апендиксът е разположен високо (субхепатален), острият апендицит е клинично подобен в много отношения на остър холецистит.
При изследване на пациентите трябва да се има предвид, че остър холецистит най-често засяга пациенти в по-възрастната възрастова група. В анамнезата пациентите с остър холецистит често имат повтарящи се пристъпи на болка в десния хипохондриум с характерна ирадиация, а в някои случаи и директни признаци на холелитиаза. Болката при остър апендицит не е толкова интензивна, колкото при острия холецистит и не се излъчва към десния раменен пояс, рамото и лопатката. Общото състояние на пациентите с остър холецистит при равни други условия обикновено е по-тежко. Повръщането при остър апендицит е еднократно, при остър холецистит е многократно. Палпационното изследване на корема ни позволява да идентифицираме локализацията на болката и напрежението в мускулите на коремната стена, което е характерно за всяко от тези заболявания. Наличието на увеличен и болезнен жлъчен мехур напълно премахва диагностичните съмнения.
Има много прилики в клиничните прояви на остър холецистит и остър панкреатит: анамнестични признаци на холелитиаза, остро начало на заболяването след грешка в диетата, локализиране на болка в горната част на корема, многократно повръщане. Отличителни черти на острия панкреатит са: опасващата природа на болката, остра болка в епигастралната област и много по-слабо изразена в десния хипохондриум, липса на разширение на жлъчния мехур, диастазурия, тежест на общото състояние на пациента, което е особено характерно за панкреатична некроза.
Тъй като при остър холецистит се наблюдава многократно повръщане и често има симптоми на чревна пареза с подуване и задържане на изпражненията, може да има съмнение за остра обструктивна чревна непроходимост. Последният се отличава със спазматичен характер на болката с локализация, нехарактерна за остър холецистит, резонираща перисталтика, "пръскащ шум", положителен знак на Val и други специфични признаци на остра чревна непроходимост. От решаващо значение в диференциалната диагноза е прегледната флуороскопия на коремната кухина, която позволява да се идентифицира разтягането на чревните бримки (симптом на „органни тръби“) и нивата на течности (чаши на Kloiber).
Клинична картина перфорирана язвастомаха и дванадесетопръстника е толкова характерен, че рядко трябва да се диференцира от остър холецистит. Изключение е покритата перфорация, особено ако е усложнена от образуването на субхепатален абсцес. В такива случаи трябва да се вземе предвид анамнезата за язви, най-острото начало на заболяването с "кинжална" болка в епигастриума и липсата на повръщане. Значителна диагностична помощ осигурява рентгеновото изследване, което позволява да се идентифицира наличието на свободен газ в коремната кухина.
Бъбречна колика, както и възпалителни заболявания на десния бъбрек и перинефралната тъкан (пиелонефрит, паранефрит и др.) Могат да бъдат придружени от болка в десния хипохондриум и следователно да симулират клиничната картина на остър холецистит. В тази връзка, когато се изследват пациентите, е необходимо да се обърне внимание на урологичната история, внимателно да се изследва бъбречната област, а в някои случаи е необходимо да се използва целенасочено изследване на пикочната система (анализ на урината, екскреторна урография, хромоцистоскопия, и т.н.).
Инструментална диагностика на остър холецистит
Намаляването на честотата на погрешните диагнози при остър холецистит е важна задача в практическата хирургия. Тя може да бъде успешно разрешена само с широкото използване на съвременни диагностични методи като ултразвук, лапароскопия и ретроградна холангиопанкреатография (RPCP).
Ехо-признаците на остър холецистит включват удебеляване на стената на жлъчния мехур и ехо-отрицателен ръб около него (удвояване на стената) (фиг. 9).
Ориз. 9. Ехографска картина на остър холецистит. Видимо удебеляване на стената на жлъчния мехур (между черна и бяла стрелка) и малко количество течност около нея (единична бяла стрелка)
Високата диагностична точност на лапароскопията при "остър корем" позволява методът да се използва широко за диференциално-диагностични цели. Показания за лапароскопия при остър холецистит са следните:
1. Несигурност на диагнозата поради неубедителната клинична картина на остър холецистит и невъзможността да се установи причината за "остър корем" с помощта на други диагностични методи.
2. Трудности при определяне чрез клинични методи на тежестта на възпалителните промени в жлъчния мехур и коремната кухина при пациенти с висока степен на хирургичен риск.
3. Трудности при избора на метод на лечение (консервативен или хирургичен) с "замъглена" клинична картина на остър холецистит.
Провеждането на лапароскопия по показания при пациенти с остър холецистит позволява не само да се изясни диагнозата и дълбочината на патоморфологичните промени в жлъчния мехур и разпространението на перитонит, но и да се решат правилно лечебните и тактически въпроси. Усложненията по време на лапароскопия са изключително редки.
Когато острият холецистит се усложнява от обструктивна жълтеница или холангит, е важно преди операцията да имате точна информация за причините за тяхното развитие и степента на запушване на жлъчните пътища. За да се получи тази информация, RPCG се извършва чрез канюлиране на голямото дуоденално зърно под контрола на дуоденоскоп (фиг. 10, 11). RPCG трябва да се извършва във всеки случай на остър холецистит, който протича с изразени клинични признаци на нарушено изтичане на жлъчка в червата. При успешно проведено контрастно изследване е възможно да се идентифицират камъни в жлъчните пътища, да се определи тяхното местоположение и степента на запушване на канала и да се определи степента на стесняване на жлъчния канал. Определянето на естеството на патологията в жлъчните пътища с помощта на ендоскопски метод ви позволява правилно да разрешите въпросите относно времето на операцията, обема на хирургическата интервенция на екстрахепаталните жлъчни пътища, както и възможността за извършване на ендоскопска папилотомия за елиминиране на причини. причинявайки обструктивна жълтеница и холангит.
При анализа на холангиопанкреатограмите е най-трудно да се интерпретира правилно състоянието на крайната част на общия жлъчен канал поради възможността на рентгенографиите да се появят фалшиви признаци на неговото увреждане. Най-често погрешно се диагностицира цикатрициална стеноза на голямото дуоденално зърно, докато рентгеновата картина на стенозата може да бъде причинена от функционални причини (подуване на зърното, персистиращ сфинктероспазъм). По наши данни в 13% от случаите се поставя неправилна диагноза органична стеноза на голямата дуоденална папила. Неправилната диагноза на стеноза на зърното може да доведе до неправилни тактически действия. За да се избегнат неоправдани хирургични интервенции върху голямото дуоденално зърно, ендоскопската диагноза на стенозата трябва да бъде потвърдена по време на операцията, като се използва оптимален набор от интраоперативни изследвания.
Ориз. 10. RPCG е нормално. PP - панкреатичен канал; G - жлъчен мехур; O - общ чернодробен канал
Ориз. 11. RPCG. Визуализира се камък в общия жлъчен канал (маркиран със стрелка).
За съкращаване на предоперативния период при пациенти с обструктивна жълтеница и холангит се извършва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография на първия ден от постъпването на пациентите в болницата.
Терапевтична тактика при остър холецистит
Основните разпоредби за терапевтичната тактика при остър холецистит са разработени на VI и допълнени на XV пленуми на Управителния съвет на Всесъюзното дружество на хирурзите (Ленинград, 1956 г. и Кишинев, 1976 г.). Съгласно тези разпоредби тактиката на хирурга при остър холецистит трябва да бъде активна и изчакваща. Подходът на изчакване се счита за погрешен, тъй като желанието за разрешаване на възпалителния процес с консервативни мерки води до сериозни усложнения и забавени операции.
Принципите на тактиката на активно изчаквателно лечение са следните.
1. Показания за спешна операция, която се извършва в първите 2-3 часа от момента на хоспитализацията на пациента, са гангренозен и перфориран холецистит, както и холецистит, усложнен от дифузен или дифузен перитонит.
2. Показания за спешна операция, която се извършва 24-48 часа след приемането на пациента в болницата, са липсата на ефект от консервативното лечение при персистиране на симптоми на интоксикация и локални перитонеални явления, както и случаи на нарастваща обща интоксикация и появата на симптоми на перитонеално дразнене, което показва прогресирането на възпалителни промени в жлъчния мехур и коремната кухина.
3. При липса на симптоми на интоксикация и локални перитонеални явления, пациентите се лекуват консервативно. Ако в резултат на консервативни мерки е възможно да се спре възпалителните явления в жлъчния мехур, въпросът за операцията при тези пациенти се решава индивидуално след цялостен клиничен преглед, включително рентгеново изследване на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт. Хирургическата интервенция при тази категория пациенти се извършва по време на „студения“ период (не по-рано от 14 дни от началото на заболяването), като правило, без изписване на пациенти от болницата.
От изброените показания следва, че консервативният метод на лечение може да се използва само при катарална форма на холецистит и в случаи на флегмонозен холецистит, протичащ без перитонит или с леки признаци на локален перитонит. Във всички останали случаи пациентите с остър холецистит трябва да бъдат оперирани спешно или спешно.
Успехът на операцията за остър холецистит до голяма степен зависи от качеството на предоперативната подготовка и правилната организация на самата операция. В случай на спешна операция пациентите се нуждаят от краткотрайна интензивна терапия, насочена към детоксикация на организма и коригиране на метаболитни нарушения. Предоперативната подготовка не трябва да отнема повече от 2-3 часа.
Спешната операция, извършена при остър холецистит, има своите сенчести страни, които са свързани с недостатъчно изследване на пациента преди операцията и невъзможността, особено през нощта, да се извърши пълно изследване на жлъчните пътища. В резултат на непълно изследване на жлъчните пътища се наблюдават камъни и стриктури на голямото дуоденално зърно, което впоследствие води до рецидив на заболяването. В тази връзка е препоръчително да се извършват спешни операции при остър холецистит сутрин и през деня, когато е възможно квалифициран хирург да участва в операцията и да използва специални методи за диагностициране на лезии на жлъчните пътища по време на операцията. Когато пациентите са приети през нощта и не се налага незабавна операция, те трябва да получат интензивна инфузионна терапия през останалите часове от нощта.
Консервативно лечение на остър холецистит
Провеждането на консервативна терапия в пълен обем и в ранните стадии на заболяването обикновено позволява да се спре възпалителния процес в жлъчния мехур и по този начин да се премахне необходимостта от спешна хирургична интервенция, а в случай на дълъг период на заболяването да се подготви пациента за операция.
Консервативната терапия, основана на патогенетични принципи, включва набор от терапевтични мерки, насочени към подобряване на изтичането на жлъчката в червата, нормализиране на нарушените метаболитни процеси и възстановяване на нормалното функциониране на други системи на тялото. Комплексът от мерки за лечение трябва да включва:
гладуване 2-3 дни;
локална хипотермия - прилагане на леден пакет в областта на десния хипохондриум;
стомашна промивка, докато гаденето и повръщането продължават;
предписване на спазмолитици (атропин, платифилин, но-шпа или папаверин) чрез инжектиране;
антихистаминова терапия (дифенхидрамин, пиполфен или супрастин);
антибактериална терапия. За антибактериална терапия трябва да се използват лекарства, които могат да действат срещу етиологично значими микроорганизми и да проникват добре в жлъчката.
Цефтриаксон 1-2 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден;
Цефопиразон 2-4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден;
Ампицилин/сулбактам 6 g/ден;
Амоксицилин/клавуланат 3,6-4,8 g/ден;
Гентамицин или тобрамицин 3 mg/kg на ден + ампицилин 4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден;
Нетилмицин 4-6 mg/kg + метронидазол 1,5-2 g/ден;
Цефепим 4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден;
Флуорохинолони (ципрофлоксацин mg интравенозно) + метронидазол 1,5-2 g/ден;
за коригиране на нарушените метаболитни процеси и детоксикация се прилагат интравенозно 1,5-2 литра инфузионна среда: разтвор на Рингер-Лок или лактазол - 500 ml, смес от глюкоза-новокаин - 500 ml (разтвор на новокаин 0,25% - 250 ml и 5% разтвор на глюкоза - 250 ml), хемодез - 250 ml, 5% разтвор на глюкоза - 300 ml заедно с 2% разтвор на калиев хлорид - 200 ml, протеинови препарати - казеинов хидролизат, аминопептид, алвезин и др.;
предписват витамини В, С, калциеви добавки;
Като се вземат предвид показанията, се използват гликозиди, кокарбоксилаза, панангин, аминофилин и антихипертензивни лекарства.
Предписването на болкоуспокояващи (промедол, пантопон, морфин) при остър холецистит се счита за неприемливо, тъй като облекчаването на болката често изглажда картината на заболяването и води до гледане на момента на перфорация на жлъчния мехур.
Важен компонент на лечението на остър холецистит е блокадата на кръглия лигамент на черния дроб с 0,25% разтвор на новокаин в количество ml. Той не само облекчава болката, но също така подобрява изтичането на заразената жлъчка от жлъчния мехур и жлъчните пътища поради „увеличаване на контрактилитета на пикочния мехур и облекчаване на спазма на сфинктера на Оди“. Възстановяването на дренажната функция на жлъчния мехур и изпразването му от гнойна жлъчка допринасят за бързото стихване на възпалителния процес.
Хирургично лечение на остър холецистит
Хирургични подходи. За достъп до жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища са предложени много разрези на предната коремна стена, но най-често срещаните са разрезите на Кохер, Федоров, Черни и лапаротомията по горната средна линия.
Обхват на операцията. При остър холецистит се определя от общото състояние на пациента, тежестта на основното заболяване и наличието на съпътстващи промени в екстрахепаталните жлъчни пътища. В зависимост от тези обстоятелства естеството на операцията може да се състои от холецистостомия или холецистектомия, която, ако е показано, се допълва от холедохотомия и външен дренаж на жлъчните пътища или създаване на билиодигестивна анастомоза.
Окончателното решение за степента на хирургическа интервенция се взема след задълбочена проверка на екстрахепаталните жлъчни пътища, която се извършва с помощта на прости и достъпни методи на изследване (инспекция, палпация, сондиране през пънчето на кистозния канал или отворен общ жлъчен канал ), включително интраоперативна холангиография. Провеждането на интраоперативна холангиография може надеждно да прецени състоянието на жлъчните пътища, тяхното местоположение, ширина, наличие или отсъствие на камъни и стриктури. Въз основа на холангиографски данни се аргументира интервенция на общия жлъчен канал и избор на метод за коригиране на увреждането му.
Холецистектомия . Отстраняването на жлъчния мехур е основната интервенция при остър холецистит, водеща до пълно възстановяване на пациента. Тази операция е извършена за първи път от К. Лангенбух през 1882 г. Има два метода на холецистектомия - "от шията" и "от дъното". Методът за отстраняване на жлъчния мехур "от шията" има несъмнени предимства (фиг. 12).
За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението.