Повишено съдържание на желязо в организма хемосидероза хемохроматоза. Причини и лечение на чернодробна хемохроматоза при възрастни и деца
Хемохроматозата е наследствено заболяване, което причинява нарушение на метаболизма на желязото в човешкото тяло. При това заболяване пигментите, които съдържат желязо, се абсорбират от червата и се натрупват в тъканите, както и в органите.
Хемохроматозата е най-разпространена в Северна Европа - там 5% от населението има хомозиготно заболяване. Най-често мъжете страдат от хемохроматоза (статистиката показва, че съотношението на болни мъже към болни жени е 10:1). По правило първите симптоми на заболяването се появяват в средна възраст (от 40 години до пенсионна възраст). Най-често хемохроматозата засяга черния дроб, тъй като той участва в метаболизма на желязото.
Признаци на заболяването
Хемохроматозата има следните симптоми:
- наличието на слабост и постоянна умора;
- понижаване на кръвното налягане;
- внезапна загуба на тегло;
- повишена пигментация. Осигурява промяна в цвета на кожата до сиво-кафяв оттенък, както и промяна в цвета на склерата или лигавиците;
- развитие (заболяване, което включва повишаване на кръвната захар);
- външен вид . Този комплекс от заболявания включва всички патологии, които са свързани със способността на сърдечния мускул да се свива;
- външен вид (включва промяна в чернодробната тъкан в посока на цикатрициална);
- (неспособност за справяне с функциите в процеса на храносмилане);
- намаляване на либидото;
- наличието на оток и ограничена подвижност на крайниците.
Форми и етапи на заболяването
Има следните видове заболявания:
- първичен.Свързано е с мутация на гени, които отговарят за обмена на желязо в организма;
- неонатален.Появява се поради високото съдържание на желязо при новородени деца. Причините за тази форма на заболяване все още не са изяснени от лекарите;
- втори.Вторичната хемохроматоза, като правило, се развива на фона на други заболявания, които са свързани с кръвообращението, кожни проблеми. Развива се и в резултат на приема на лекарства с високо съдържание на желязо.
Хемохроматозата има следните етапи:
- на етап 1 има нарушения в метаболизма на желязото, но количеството му остава под допустимата норма;
- на етап 2 пациентът има претоварване с желязо, което няма специални клинични признаци, но диагнозата показва отклонения от нормата;
- на етап 3 пациентът има всички признаци на заболяването поради натрупването на голямо количество желязо.
Причини за развитието на болестта
Основните причини за развитието на заболяването включват:
- фактор на наследствеността. Обикновено този фактор е причина за развитието на първичната форма на патология и се появява поради увреждане на гена, който е отговорен за метаболизма на желязото;
- метаболитни нарушения. Най-често се проявява на фона на цироза на черния дроб поради шунтиране в него за подобряване на кръвния поток в порталната вена;
- чернодробни заболявания с вирусна етиология. Те включват B и C, които се наблюдават при пациента повече от шест месеца;
- стеатохепатит (замърсяване на чернодробните тъкани с мазнини);
- запушване на отвора на панкреаса;
- наличието на туморни образувания, например левкемия или чернодробни тумори.
Диагностика на заболяването
Диагнозата на заболяване като вторична хемохроматоза се основава на:
- анализ на медицинската история и оплакванията на пациента. Лекарят взема предвид времето на поява на симптомите и с какво пациентът ще свърже появата им;
- анализ на семейни истории. Взема се предвид дали заболяването е наблюдавано при членове на семейството на болния;
- резултати от генетични тестове. Помага за откриване на дефектния ген;
- анализ на свойствата на метаболизма на желязото в кръвта. Включва няколко теста за откриване наличието на голямо количество желязо;
- информация, получена от биопсия (анализ, включващ вземане на малко количество чернодробна тъкан с тънка игла). Такава диагноза показва дали има увреждане на тъканите на органа.
Понякога мярка за диагностика е консултацията на пациента с ендокринолог.
Лечение на заболяването
Лечението на хемохроматозата е комплексно и включва следните мерки от страна на пациента:
- рецепта за диета.Трябва да се вземе предвид намаляването на продуктите, съдържащи желязо, както и протеините. Струва си да намалите приема на плодове и други храни с високо съдържание на витамин С, тъй като високото му съдържание води до повишена абсорбция на желязо. Диетата предвижда отхвърляне на алкохола, тъй като той също така увеличава абсорбцията на пигменти в чернодробните тъкани и ги влияе неблагоприятно. Пациентът трябва да спре да яде голямо количество хляб от елда, ръжено брашно, както и други продукти от брашно. Не трябва да ядете бъбреци и черен дроб, както и да изключите морски дарове от диетата (калмари, скариди, морски водорасли). Можете да пиете черен чай, както и кафе, тъй като те намаляват скоростта на метаболизма на желязото поради съдържанието на танини;
- приемане на лекарствакоито свързват желязото. Те помагат за своевременното отстраняване на излишното желязо от органите на пациента;
- флеботомия.Кръвопускането включва седмично отстраняване от тялото на до 400 ml кръв, която съдържа голямо количество желязо. Намалява симптомите (елиминира пигментацията, намалява размера на черния дроб);
- лечение на свързани заболявания(захарен диабет, тумори, сърдечна недостатъчност) и навременната им диагностика.
Възможни усложнения
Хемохроматозата може да включва такива усложнения за тялото:
- поява на чернодробна недостатъчност. В същото време тялото престава да се справя със своите задължения (участие в смилането на храната, метаболизма и неутрализирането на вредни вещества);
- появата на други дефекти в работата на сърдечния мускул;
- . Това заболяване възниква поради сериозни нарушения на кръвообращението и включва смъртта на част от сърдечния мускул. Често се появява на фона на напреднала сърдечна недостатъчност;
- кървене от вени, които се намират в хранопровода;
- кома (чернодробна или диабетна). Това сериозно състояние се причинява от увреждане на мозъка от токсични вещества, които се натрупват в тялото поради недостатъчност на черния дроб;
- появата на чернодробни тумори.
За да не се развият всички тези усложнения, е необходимо заболяването да се диагностицира навреме, за да може лекарят да предпише адекватно лечение.
Лечението на хемохроматозата трябва да бъде навременно, за да се предотвратят сериозни последици за органите на пациента. За да направите това, когато се появят първите симптоми, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Що се отнася до прогнозата в хода на заболяването, с навременното начало на лечението в продължение на 10 години повече от 80% от пациентите остават живи. Ако проявите на заболяването при пациент са започнали преди около 20 години, тогава вероятността за оцеляването му е намалена до 60-70%. Прогнозите на лекарите за благоприятен изход пряко зависят от количеството желязосъдържащи пигменти в тялото на пациента. Колкото повече от тях, толкова по-малък е шансът за възстановяване. Ако заболяването е диагностицирано преди появата на цироза, тогава пациентът има добри шансове за нормална продължителност на живота. Струва си да се отбележи, че около 30% от пациентите умират от усложнения на заболяването, които включват сърдечна недостатъчност или синдром на малабсорбция.
Профилактика на заболяванията
Хемохроматозата е сериозно заболяване, което засяга много тъкани и органи. Превенцията трябва да включва спазването на няколко правила едновременно. Първо, той осигурява спазване на диетата (намаляване на приема на храни с високо съдържание на протеини, както и аскорбинова киселина и продукти, съдържащи желязо). На второ място, профилактиката включва приемането на специални лекарства, които свързват желязото в тялото и бързо го отстраняват, под стриктното наблюдение на лекар. Трето, дори при липса на очевидни симптоми, превенцията е приемането на лекарства, съдържащи желязо, които лекарят предписва на пациента.
Всичко правилно ли е в статията от медицинска гледна точка?
Отговаряйте само ако имате доказани медицински познания
Заболявания с подобни симптоми:
Сърдечните дефекти са аномалии и деформации на отделни функционални части на сърцето: клапи, прегради, отвори между съдове и камери. Поради неправилното им функциониране кръвообращението се нарушава и сърцето престава да изпълнява напълно основната си функция - доставя кислород на всички органи и тъкани.
Хемохроматоза на черния дроб (бронзов диабет, пигментна цироза) е заболяване, свързано с нарушена абсорбция на желязо в организма. Първите признаци при повечето пациенти се появяват след навършване на 40-годишна възраст. Най-честата наследствена хемохроматоза (3-4 случая на 1000 пациенти). При липса на своевременно компетентно лечение заболяването води до развитие на тежки усложнения, включително рак на черния дроб.
Какво е хемохроматоза
Хемохроматозата на черния дроб е едно от най-честите наследствени заболявания. Кодът му по ICD-10 е E83. 1 (нарушения на метаболизма на желязото).
Хемохроматозата се нарича още бронзов диабет, тъй като генетичните клетки при това заболяване работят по такъв начин, че човешкото тяло абсорбира желязото в излишък, което не позволява на клетките да се отърват от излишъка му своевременно. Това провокира натрупването на пигменти и желязосъдържащи елементи във вътрешните органи, което води до появата на характерен цвят на кожата и органите. При излишно количество желязо в тъканите клетките умират.
Това заболяване се развива най-често при мъжете, а жените страдат от него три пъти по-рядко.
Форми на заболяването
Специалистите разграничават две форми на хемохроматоза: първична и вторична. Първичната форма е по-честа и е наследствена, свързана с генен дефект. В този случай бронзовият диабет се развива главно при хора, които са получили дефектния ген от майка си и баща си.
Първичната форма е разделена на няколко типа:
- автозомно рецесивен класически;
- младежки;
- автозомно доминантно;
- наследствени неасоциирани.
Вторичната форма на бронзов диабет се развива поради придобита дисфункция на системите, участващи в процеса на метаболизма на желязото, и се среща в редки случаи. Той също така е разделен на следните видове:
- хранителна;
- метаболитен;
- неонатален;
- след трансфузия;
- смесен.
Неонаталната хемохроматоза се развива само при новородени.В този случай основните симптоми на заболяването се появяват в първите часове след раждането. В риск са недоносените момчета, при които заболяването се среща два пъти по-често, отколкото при момичетата. Медикаментозното лечение в такива случаи не носи желаните резултати и за да се спаси животът на детето, се прибягва до чернодробна трансплантация.
Причини за развитие
Наследствен или първичен бронзов диабет може да се развие поради генна мутация, разположена на 4-та хромозома, ляво рамо. Има много повече причини за появата на вторична форма и следните заболявания най-често провокират появата на хемохроматоза:
- таласемия;
- алкохолна цироза на черния дроб;
- хепатит;
- анемия;
- рак на черния дроб;
- кожна порфирия.
Вторичната форма може да се развие и след трансфузия, тъй като кръвта на донора съдържа чужди червени кръвни клетки, които умират преди собствените си и отделят желязо. Сред другите причини за бронзов диабет си струва да се подчертае прекомерният прием на лекарства, съдържащи желязо, и спазването на диета с ниско съдържание на протеини.
Симптоми и етапи
Първите признаци на хемохроматоза се появяват, когато в човешкото тяло се натрупат до 40 g желязо. Най-очевидният симптом на това заболяване е пигментацията.Кожата на лицето, шията, ръцете, гениталиите и подмишниците на пациента придобива сивкав и бронзов оттенък. В същото време яркостта на този знак зависи от продължителността на хода на хемохроматозата.
Ярък признак на хемохроматоза е бронзов оттенък на кожата
Етапи на бронзов диабет и симптомите, които го характеризират: таблица
сцена | Симптоми |
Първоначално | На този етап признаците са общи. Най-често пациентът се оплаква от слабост, умора, световъртеж, болки в черния дроб, ставите |
разгърнати | С напредването на заболяването кожата придобива бронзов оттенък. Присъединете се към симптоми като тахикардия, гадене, повръщане, силна коремна болка, понижаване на кръвното налягане. Пациентът развива цироза, захарен диабет, нарушава се работата на надбъбречните жлези и щитовидната жлеза. При палпация на черния дроб се появяват болезнени усещания, а самият орган се увеличава по размер. В 30% от случаите има неизправност на сърцето (развитие на сърдечна недостатъчност, увеличаване на органа) |
Термичен | При пациенти в този напреднал стадий се наблюдават изтощение, отоци и дистрофия. Развитие на чернодробна недостатъчност |
Характеристики на курса при мъже и жени
Появата на характерни признаци на бронзов диабет зависи не само от стадия на заболяването, но и от пола на пациента. Така че при мъжете първоначално се наблюдават атрофични промени в тестисите и намаляване на потентността. С развитието на хемохроматоза се появява пълна импотентност и гинекомастия (увеличаване на обема и растежа на млечните жлези).
Жените в напреднал стадий на бронзов диабет често са диагностицирани с безплодие и аменорея (липса на менструация в продължение на шест месеца или повече).
Диагностика
Ако откриете характерните симптоми на бронзов диабет, трябва незабавно да си уговорите среща с хепатолог. За да потвърди диагнозата, клиниката ще проведе визуален преглед и ще предпише редица от следните процедури:
- Анализ на урина, кръв. Те са необходими за откриване на нивото на желязо, протеини и ензими в тялото, откриване на инфекция и възпаление.
- Ултразвук на засегнатите органи. Ултразвуковото изследване помага да се оцени състоянието на сърцето, черния дроб и червата.
- ЯМР. По време на тази процедура се изследва състоянието на черния дроб и степента на увреждане на неговите тъкани.
- Генетично изследване. Необходимо е да се определи наличието на дефектен ген в тялото.
- Биопсия. По време на процедурата се изследва фрагмент от черния дроб за цироза и злокачествени новообразувания.
При съмнение за усложнения допълнително се предписва рентгеново изследване на ставите и определяне на нивата на кръвната захар.
Методи на лечение
След потвърждаване на диагнозата лекарят ще разработи режим на лечение. Независимо от формата на бронзовия диабет, терапията е комплексна и включва:
- приемане на лекарства;
- спазване на специална диета;
- използване на традиционната медицина.
При лечението на хемохроматоза често се използва процедура като кръвопускане. Необходим е за отделянето на кръв с излишно съдържание на желязо от тялото. В напреднали случаи лекарят решава да прибегне до хирургическа намеса.
Медицинска терапия
Медикаментозното лечение на бронзов диабет е насочено към намаляване на количеството желязо в черния дроб, възстановяване на тъканите на този вътрешен орган и премахване на причината за заболяването. Специалистите най-често предписват лекарства, принадлежащи към следните групи лекарства:
- Хелатори. Лекарствата са насочени към отстраняване на желязото от черния дроб. Най-често при бронзов диабет се предписва дефероксамин.
- Хепатопротектори. Лекарствата подобряват състоянието на засегнатия орган и нормализират работата му.
Използването на лекарства от други групи зависи от състоянието на пациента. В някои случаи специалистът допълнително предписва антибиотична терапия и лекарства, насочени към подобряване на сърдечната дейност и повишаване на имунитета.
Продължителността на употребата на всяко лекарство и тяхната дозировка се определят от лекуващия лекар.
Диети
Повечето храни, съдържащи желязо, ще трябва да бъдат изключени от диетата
Важна роля в лечението на бронзовия диабет играе диетотерапията, която предполага изключване от диетата на храни с високо съдържание на желязо. Тази група включва:
- свинско и говеждо (колкото по-тъмно е месото, толкова повече желязо съдържа);
- Морска храна;
- елда;
- Шам-фъстъци;
- ябълки;
- спанак;
- бобови растения;
- магданоз;
- царевица.
По време на лечението трябва да спрете да пиете алкохол, яйца и храни с високо съдържание на витамин С, което допринася за натрупването на желязо. При хемохроматоза се препоръчва да се пие кафе и черен чай, тъй като тези напитки намаляват количеството на микроелемента в организма.
Използването на народни средства
Като допълнителна терапия се използва традиционната медицина. Най-ефективни при лечението на бронзов диабет са следните:
Име | съставки | готвене | Приложение |
билкова инфузия |
| Билковата колекция се залива с вряща вода и се оставя да вари 3 часа. След това продуктът трябва да се филтрира и да се добави мед към него. | Пие се 3 пъти на ден по една чаша |
Винена тинктура |
| Виното трябва леко да се затопли и да се залее с билкова колекция. След 2 часа продуктът трябва да се филтрира | Приемайте 2 пъти дневно по 50 мл |
Преди да използвате традиционната медицина, трябва да се консултирате с Вашия лекар.
Хирургическа интервенция
Основният метод за лечение на бронзов диабет е операцията. Лекарят прибягва до него, ако пациентът е диагностициран с цироза на черния дроб или увреждане на ставите. В случай на нарушена подвижност, на пациента се показва операция за инсталиране на протеза.
При прогресираща цироза е необходима трансплантация на засегнатия орган, което е необходимо, за да се спаси животът на пациента. Хирургическата интервенция се извършва под обща анестезия след спазване на определени условия за подготовка.
Възможни усложнения
Навременното лечение ще помогне да се избегнат сериозни усложнения. Нарушенията в организма се появяват в напреднали случаи и пациентът развива следните заболявания:
- чернодробна недостатъчност;
- сърдечен удар;
- рак на черния дроб;
- диабет;
- цироза на черния дроб;
- ставни заболявания;
- аритмия.
При липса на квалифицирана помощ пациентът умира от перитонит, чернодробна или диабетна кома.
Мерки за превенция
Предотвратяването на хемохроматоза включва спазване на следните общи препоръки:
- отказ от приемане на лекарства, които повишават хемоглобина;
- изключване от диетата на храни с високо съдържание на желязо;
- консумация на протеинови храни.
Ако единият или двамата родители са диагностицирани с хемохроматоза, децата трябва редовно да даряват кръв, за да контролират нивото на желязо в организма и да бъдат прегледани в клиниката.
Ако лечението на хемохроматоза започне веднага след откриването на характерни симптоми, тогава може да се избегне развитието на усложнения и прогнозата ще бъде благоприятна. Ако признаците на заболяването се игнорират, състоянието на пациента бързо се влошава и продължителността на живота му значително намалява. Поради метаболитни нарушения в организма, пациентът развива заболявания, които са несъвместими с живота. В началния етап бронзовият диабет се повлиява добре от комплексно лечение и пациентът не се нуждае от хирургическа намеса.
Хемохроматозите са група заболявания, при които прекомерната абсорбция на желязо, самостоятелно или в комбинация с парентерално претоварване с желязо, води до нарастващо натрупване на този елемент в организма. Желязото се отлага в хепатоцитите, сърцето, панкреаса, синовиалните мембрани, кожата, хипофизната жлеза. Натрупването на желязо в клетките ги уврежда, причинявайки дисфункция на засегнатите органи.
Класификация на хемохроматозите
Наследствени хемохроматози
- Наследствена хемохроматоза, причинена от мутации в гените HFE (хемохроматоза тип 1), HJV (HFE2) и HAMP (хемохроматоза тип 2), TFR2 (хемохроматоза тип 3).
- Хемохроматоза, причинена от мутации в гена, кодиращ транспортния протеин феропортин.
- Фамилна ацерулоплазминемия.
- Атрансферинемия.
- Атаксия на Фридрих.
Придобити хемохроматози
- С рефрактерна анемия (например таласемия, наследствена микросфероцитоза, апластична и сидеробластна анемия).
- При хронични чернодробни заболявания (алкохолна цироза, хроничен вирусен хепатит В и С, състояние след порто-кавален шунт).
- Прекомерен прием на желязо в стомашно-чревния тракт (например, хемохроматоза на Банту, прием на лекарства, съдържащи желязо).
- Късна кожна порфирия.
- При таласемия, сидеробластична и хипорегенеративна анемия с ускорено разрушаване на хематопоетичните клетки и чести кръвопреливания, в комбинация с повишена абсорбция на желязо в стомашно-чревния тракт, е възможно прекомерното му натрупване.
Ако вземем предвид, че една доза кръв за преливане съдържа 200 mg желязо, то при преливане на 4 дози на месец пациентът ще получи около 20 g желязо за 2 години - количество, което надвишава ограничените възможности на ретикулоендотелна система за отстраняването му от тялото.
парентерално претоварване с желязо
- Многократни трансфузии на кръв или червени кръвни клетки.
- Прекомерно парентерално приложение на железни препарати. Хемодиализа (рядко след появата на рекомбинантен еритропоетин).
метаболизма на желязото
Общото съдържание на желязо в организма е приблизително 4-5 г. От това количество 60% е хемоглобин, 10% е миоглобин, цитохроми, каталаза и пероксидаза; по-малко от 1% е желязото, свързано с трансферин, миоцити и клетки на други органи. Около една трета от тези резерви са в черния дроб, главно феритин, и представлява вътрешен резерв от желязо, изразходван при нужда.
Усвояване на желязо. Един здрав възрастен консумира средно 10-15 mg желязо на ден. Само 10% от това количество се абсорбира в дуоденума и проксималната част на йеюнума. Хем желязото, съдържащо се в месото, се усвоява 4 пъти по-добре от неорганичното желязо, съдържащо се в зеленчуците и зърнените храни. Няма физиологичен механизъм за отстраняване на желязото от тялото в значителни количества. Следователно нормалната абсорбция на желязо в червата е строго регулирана, за да се осигури само количеството, необходимо за покриване на загубите му със слушащите клетки на епитела на стомашно-чревния тракт и кожата, а при жените и с менструалната кръв. Мъжът губи 1 mg желязо на ден, а жената 1,5 mg.
Транспорт и съхранение на желязо
Трансферинът се отнася до плазмените бета-глобулини; той транспортира железни йони от стомашно-чревния тракт до ретикулоцитите и тъканите за съхранение и от тъканите до костния мозък. Скоростта на синтеза на трансферин в черния дроб зависи от общото количество желязо в организма, а не от нивото на хемоглобина. Следователно намаленото съдържание на трансферин при хемохроматоза се дължи на увеличаване на запасите от желязо. В допълнение, нивото на трансферин намалява при възпаление, неефективна еритропоеза и чернодробни заболявания. Обикновено около 30% от трансферина е наситен с желязо.
Феритинът е вътреклетъчен протеин, състоящ се от 24 субединици, който свързва неорганичното желязо. Когато комплексът е напълно наситен с желязо, делът на желязото е 23%. Феритинът се намира в макрофагите, ретикулоцитите, чревната лигавица, тестисите, бъбреците, сърцето, панкреаса, скелетните мускули и плацентата.
Хемосидеринът се образува чрез разцепване на хема и последваща денатурация и полимеризация на феритин и е по-стабилна форма за съхранение на желязото. Освобождаването на желязо от феритин и хемосидерин се стимулира чрез венесекция.
Причини за хемохроматоза
В тялото на здрав човек се усвояват само 10% от общото желязо, съдържащо се в храната, и това количество е напълно достатъчно, за да покрие дневната нужда от този елемент. Ако човек е болен от хемохроматоза, тогава в тъканите на тялото му се натрупва твърде много желязо - от 50 до 80 г вместо обичайните 5-6 г. Високото съдържание на желязо в чернодробните клетки води до увреждане на този орган, до белези и цироза.
Това е наследствено заболяване, при което човек наследява анормален ген от един от родителите си. Ако в тялото има само един ген на хемохроматоза, количеството желязо в организма може леко да се увеличи в сравнение с нормата, но това все още не води до развитие на заболяването. Въпреки това, ако такъв човек злоупотребява с алкохол, това може да допринесе за излишното натрупване на желязо и да причини увреждане на тъканите.
Патогенеза. Хемохроматозата може да бъде наследствена (първична) и придобита (вторична, свързана с прекомерен прием на желязо, например в резултат на повтарящи се кръвопреливания или високо съдържание на желязо в храната). Обикновено тялото съдържа 3-4 g желязо, докато при наследствена хемохроматоза количеството на този микроелемент може да достигне повече от 20 g.
В 90% от случаите наследствената хемохроматоза се свързва с заместването на тирозинов остатък с цистеинов остатък в 282-та позиция на HFE гена, разположен на хромозома 6 (така наречената C282Y мутация). Унаследяването на аномалията е автозомно рецесивно. Приблизително 10% от европейците са хетерозиготни носители и около 1% са хомозиготни, които могат да развият заболяването. За щастие, не всички хомозиготни носители показват клинично заболяване.
Точните механизми на излишното натрупване на желязо все още не са напълно изяснени. Предполага се, че патогенезата на хемохроматозата включва отслабена експресия на HLF гена върху клетъчната повърхност и повишен афинитет на трансфериновите рецептори към трансферин. Излишното желязо може да причини окислително увреждане на клетките и тъканите.
При хомозиготни носители на гена за наследствена хемохроматоза, при пиене на повече от 60 g алкохол на ден, случаите на чернодробна цироза се увеличават 9 пъти. Смята се, че алкохолът засилва предизвиканото от желязо окислително увреждане на чернодробните клетки.
Желязото (Fe) е основен елемент, необходим за синтеза на молекулите на хемоглобина (Hb) в еритроцитите и миоглобина в мускулите. Желязото също е част от цитохромите и други ензими. В допълнение, Fe играе важна роля в бактериалната вирулентност. Образуването на Fe комплекси с протеини (лактоферин, сидерокалин, липокалин, някои острофазови протеини) е един от защитните механизми срещу патогенни микроорганизми.
Около 25% Fe се отлага в комплекс с протеини. Белтъкът феритин се намира в клетките на чревната лигавица, черния дроб, костния мозък, еритроцитите и плазмата; има "джоб", който свързва 4500 Fe 3+ йони на 1 молекула. Феритинът желязо се освобождава по-лесно (приблизително 600 mg) от желязото хемосидерин (250 mg в макрофагите на черния дроб и костния мозък).
Дефицитът на Fe причинява анемия, а излишъкът на Fe може да допринесе за окислително увреждане на клетките. Следователно хомеостазата на желязото е строго регулирана, включително процесите на абсорбция, рециклиране, пълнене или изпразване на Fe депото. Основна роля в регулацията на тези процеси играе чернодробният пептиден хормон хепцидин. Неговата експресия се засилва с излишък на Fe и се инхибира от механизъм за обратна връзка при дефицит на Fe. Протеинът HFE, рецепторът за трансферин тип 2 (TFR2) и хемоювелин (HJV) участват в регулирането на експресията на хепцидин. Синтезът на хепцидин се повишава от възпаление (стимулирано от IL-6) и излишък на Fe (стимулирано от трансферин желязо); намалява при хипоксия (стимулирана еритропоеза) и дефицит на Fe. Активирането на експресията на хепцидин става под действието на матриптаза-2, серинова протеаза, свързана с клетъчната мембрана, която разцепва хемоювелина. Хемохроматозата е заболяване, характеризиращо се с прекомерно прогресивно натрупване на Fe в тялото, което се отлага в клетките на паренхима на черния дроб, панкреаса и други органи. При мъжете заболяването се среща 5-10 пъти по-често, отколкото при жените. Първичната (идиопатична, наследствена) хемохроматоза се развива най-често (1: 500) и се унаследява по автозомно-рецесивен начин. В 80-90% от случаите се определя хомозиготна Cys282Tyr мутация в HFE гена, което води до спиране на синтеза на интактен хепцидин. 4-5% от пациентите с хемохроматоза са хетерозиготни за Cys282Tyr мутацията и едновременно с това хетерозиготни за His63Asp мутацията на HFE гена (съставни хетерозиготи). По-рядко хемохроматозата се свързва с мутация в самия ген на хепцидин (тип 2А), гена на HJV (тип 2В), или гена TRF2 (тип 3), или целевата молекула на хепцидин, транспортния протеин феропортин (тип 4 ). С всяка мутация излишъкът от Fe се абсорбира в червата, тъй като липсата на хепцидин имитира тежък дефицит на Fe. Концентрацията на серумния Fe, феритинът и насищането с трансферин се повишават. След ранна диагностика излишъкът на Fe (около 25-50 g в сравнение с нормата от 2-5 g при здрав човек) може да се нормализира чрез седмични кръводарявания в продължение на 1-2 години (нормата на серумния феритин е по-малка от 50 μg / l, процентът на насищане с трансферин е по-малък от 50%).
Вторична хемохроматоза възниква, когато използването на Fe е нарушено (напр. повишена абсорбция с неефективна еритропоеза при β-таласемия или сидеробластна анемия), чернодробно заболяване (напр. алкохолна цироза, порто-кавален маневр), атрансферинемия, тардивна кожна порфирия и прекомерно орално или парентерално приложение (чести кръвопреливания, които са втората причина за нарушаване на употребата на Fe, продължителна хемодиализа, инжекции с Fe препарати).
Повишеното натрупване на Fe (особено под формата на хемосидерин [хемосидероза]) причинява токсично увреждане на клетките. Механизмите на увреждащото действие включват: а) медиирано от желязо образуване на свободни радикали (липидна пероксидация на клетъчните мембрани); б) увреждане на ДНК; в) повишен синтез на колаген, иницииран от желязото. След като съдържанието на Fe в черния дроб надвишава нормата 20 пъти, се развива чернодробна фиброза, преминаваща в цироза. Рискът от смърт от хепатоцелуларен рак е 200 пъти по-висок. Сидерозата причинява фиброза на панкреаса и води до увреждане на β-клетките, инсулинов дефицит и захарен диабет. Натрупването на меланин и хемосидерин в кожата, особено в откритите части на тялото, причинява хиперпигментация („бронзов диабет“). Сидерозата в сърцето е придружена от кардиомиопатия, аритмия и сърдечна недостатъчност, което води до смърт в ранна възраст. Fe ускорява метаболизма на аскорбиновата киселина (витамин С); дефицитът на витамин С допринася за развитието на увреждане на ставите (псевдоподагра).
Причини за наследствена хемохроматоза
Излишъкът на желязо в плазмата поради повишена абсорбция в стомашно-чревния тракт или прекомерно парентерално приложение води до постепенното му натрупване в клетките на целевите органи, заплашваща токсичност и развитие на хемохроматоза.
Серумното желязо, което се натрупва в излишък в тъканите, не е силно свързано с трансферина (желязото не е свързано с трансферина). Съдържанието му винаги се увеличава, когато способността на трансферина да свързва желязото, идващо от стомашно-чревния тракт или ретикулоендотелната система, стане недостатъчна. Част от несвързаното с трансферин желязо (така нареченото "лабилно плазмено желязо") се транспортира през клетъчните мембрани по нерегулиран начин, което води до излишно натрупване на желязо в много органи. Тежестта на органното увреждане зависи от скоростта и големината на плазменото претоварване с желязо. При претоварване с желязо поради кръвопреливания и при ювенилни форми на хемохроматоза преобладава ранното увреждане на тъканите< сердца и эндокринных желез. При других, не столь тяжелых формах перегрузки железом обычно поражается печень.
Хепатоцитите, които синтезират и отделят хепцидин, регулатор на желязната хомеостаза, кодиран от HAMP гена, контролират нивото на желязото в кръвта, за да остане в тесни физиологични граници. Хепцидинът навлиза в кръвообращението и взаимодейства с феропортин, преносител на желязо, който се експресира върху повърхността на макрофагите и чревните клетки, богати на този микроелемент. В резултат на това феропортинът се интернализира и разрушава. Желязото под формата на феритин се съхранява в клетката за бъдеща употреба. Намаленото отделяне на желязо от запасите намалява нивото му в кръвта до нетоксично, като по този начин стимулира синтеза на хепцидин; в същото време активността на феропортин постепенно се възстановява.
Все още не е изяснено как се медиира чувствителността на хепатоцитите към желязото. Възможно е HFE генният продукт и рецепторът за трансферин 2, които участват в усвояването на желязо, както медиирано от трансферин, така и не зависимо от него, да играят роля в сигналната трансдукция. Детайлите на този механизъм са все още неясни, но и двата протеина са важни за експресията на хепцидин. Нарушаването на тяхната функция води до липса на хепцидин и претоварване на тъканите с желязо.
Синтезът на хепцидин може да бъде неблагоприятно повлиян от генетични и придобити фактори. Дефицитът на хепцидин се отбелязва с делеции на гените HAMP, HJV, HFE и TFR2. Въпреки генетичното разнообразие на известните в момента наследствени хемохроматози, всички те се дължат на наличието на несвързано желязо в кръвта поради липса на хепцидин. В допълнение към генетичните фактори, синтезът и секрецията на хепцидин се инхибират от злоупотреба с алкохол, токсично и вирусно увреждане на черния дроб (например хепатит С), остра и хронична чернодробна недостатъчност и автоимунни чернодробни заболявания.
Възможна е и наследствена или придобита "нечувствителност към хепцидин", при която взаимодействието между хепцидин и феропортин е нарушено. Мутациите в гена, кодиращ феропортин, причиняват вид хемохроматоза.
Всички споменати видове претоварване с желязо имат едни и същи основни характеристики. Първо, нивото на желязо в плазмата се повишава, което се проявява биохимично чрез повишено насищане на трансферин с желязо. Желязото навлиза в клетките на целевите органи, което се проявява чрез повишаване на нивото на феритин в серума.
Увеличаването на концентрацията на несвързаното с трансферин желязо и неговото усвояване от клетките на целевите органи води до прекомерно натрупване на желязо в тъканите с преобладаващо отлагане в хепатоцитите, което води до развитие на чернодробна фиброза и цироза. Все повече експериментални доказателства показват, че желязото стимулира липидната пероксидация, вероятно чрез образуването на свободни радикали. В този случай се увреждат лизозомни, микрозомални и други клетъчни мембрани, което води до клетъчна смърт. Желязото действа като кофактор за пролил-4-хидроксилазата и лизилхидроксилазата, два от най-важните ензими, участващи в синтеза на колаген, и някои изследователи смятат, че повишените нива на желязо в тъканите допринасят за излишното отлагане на колаген и чернодробната фиброза. В допълнение, претоварването с желязо може да увеличи експресията на няколко гена в хепатоцитите, като тези, кодиращи феритин и проколаген.
Желязото се отлага и в клетките на други органи, което може да доведе до сърдечна недостатъчност, диабет, хипогонадизъм и артрит.
Честота
Разпространението на хомозиготни и хетерозиготни форми на наследствена хемохроматоза, причинена от мутации в HER гена, е съответно 1:250 и 1:8-1:10 сред жителите на Съединените щати от северноевропейски произход. Сред чернокожите и азиатците тази форма на хемохроматоза е рядка. Мъжете боледуват по-често (5-10 пъти). В около 70% от случаите първите симптоми на заболяването се появяват на възраст 40-60 години. До 20-годишна възраст хемохроматозата рядко се проявява клинично.
Генетика
Фенотипното проявление на мутациите зависи от влиянието на много фактори: количеството желязо в диетата, приемът на хранителни добавки, съдържащи желязо, продължителната хемодиализа, злоупотребата с алкохол, интензивността на менструацията, броя на бременностите и ускорената еритропоеза.
В 10-15% от случаите със симптоми, наподобяващи наследствена хемохроматоза, няма заместване на цистеин с тирозин в позиция 282.
Сред другите причини за наследствена хемохроматоза, в допълнение към мутациите в HFE гена, са мутациите в гена, кодиращ трансфериновия рецептор 2 (TFR2) \ гените, кодиращи хемоджувелин (HJV) и хепцидин (HAMP) (ювенилна хемохроматоза). Неонаталната хемохроматоза е рядко заболяване, което изглежда се причинява от вътрематочна вирусна инфекция, водеща до повишено усвояване на желязо от черния дроб на плода.
Причината за наследствената хемохроматоза също може да бъде намаленото отделяне на желязо от тъканите. При бозайниците отделянето на желязо от клетките зависи от активността на мембранния протеин носител на желязо, феропортин и плазмен церулоплазмин, който окислява FeJ+ до Fe3+ и спомага за свързването на желязото с трансферина. Наследствени или придобити фактори, които нарушават функцията на тези протеини, водят до претоварване с желязо в организма. Нарушенията на доставката на желязо към трансферина водят до недостатъчното му насищане с желязо. Неефективното отстраняване на желязото от клетките причинява прекомерното му натрупване и води до увреждане на органите.
Хемохроматозата, причинена от мутации в гена, кодиращ феропортин, се унаследява по автозомно-доминантен начин. Описано е, че няколко мутации в гена на феропортин причиняват хемохроматоза, включително заместването на аланин с аспартат на позиция 77. Заболяването се проявява чрез постепенно натрупване на желязо в ретикулоендотелните клетки на далака и черния дроб. В същото време съдържанието на феритин в серума постоянно се увеличава, развива се умерена анемия и относително леки увреждания на вътрешните органи. Този тип хемохроматоза се среща във всички региони на света и във всички етнически групи. Към днешна дата са описани 32 семейства с генни мутации на феропортин, които причиняват нарушение на циркулацията на желязото в тялото, особено макрофагите на ретикулоендотелната система, които обикновено абсорбират и освобождават желязо в големи количества от остарелите еритроцити.
Хипо- или ацерулоплазминемията е автозомно рецесивно заболяване, характеризиращо се с натрупване на желязо в мозъка и вътрешните органи, включително черния дроб и панкреаса. Причинява се от мутации в гена церулоплазмин, който играе важна роля в метаболизма на желязото в мозъка. Често се наблюдават желязодефицитна анемия, неврологични разстройства, дегенерация на ретината и захарен диабет поради намалена екскреция на желязо от клетките.
Патофизиология на наследствената хемохроматоза, причинена от мутации в HFE гена
Откриването на връзката между HFE гена и хемохроматозата послужи като стимул за изучаване на ролята му в нарушенията на метаболизма на желязото. В допълнение към факта, че експресията на хепцидин е намалена при хемохроматоза, причинена от HFE генни мутации, HFE протеинът се намира в ентероцитите на дуоденалната крипта, където се свързва с β2-микроглобулинови и трансферинови рецептори. Има предположения, че протеинът HFE улеснява медиираното от трансферин усвояване на желязо от клетките на криптата, докато продуктът на мутантния HFE ген няма тази способност, което води до относителен дефицит на желязо в клетките на криптата. На свой ред, това може да увеличи експресията на протеина DMT1, двувалентен носител на катиони, който е отговорен за абсорбцията на желязо в дванадесетопръстника.
Симптоми и признаци на хемохроматоза
При това заболяване се отбелязват умора, пигментация на кожата, уголемяване на черния дроб, намалена сексуална активност и загуба на коса по тялото. В допълнение, пациентите често развиват диабет. Заболяването обикновено се проявява в зряла възраст на възраст между 40 и 60 години и е по-често при мъжете, тъй като жените редовно губят желязо по време на менструация. При жените заболяването се развива след настъпването на менопаузата или ако менструацията е много оскъдна.
Може да се наблюдава артрит на малките стави на крайниците, сърдечни лезии с ритъмни нарушения и прогресираща застойна сърдечна недостатъчност.
клинична картина. При наследствена хемохроматоза в ранен стадий на заболяването са възможни сънливост, загуба на тегло, потъмняване на кожата, сърдечна недостатъчност, намалено либидо, болка в корема и ставите и симптоми на диабет. Най-изразените физически признаци са хепатомегалия, пигментация на кожата, атрофия на тестисите, загуба на коса по тялото и артропатия. Симптомите на хемохроматоза поради кръвопреливания при хронична анемия се появяват в ранна възраст. Типичният пациент с таласемия, който е претърпял повече от 100 кръвопреливания, има забавен растеж и пубертет по време на юношеството, както и чернодробна фиброза. Много пациенти умират в ранна възраст от сърдечна недостатъчност.
Черен дробпри наследствена хемохроматоза се засяга първо - при наличие на симптоми на хемохроматоза, хепатомегалия се открива при 95% от пациентите. Въпреки това, хепатомегалия може да се наблюдава при липса на симптоми с нормални биохимични параметри на чернодробната функция. Често при хемохроматоза активността на ALT и AST е нормална или леко повишена, дори при цироза на черния дроб. Това се дължи на относителната безопасност на хепатоцитите на всички етапи на заболяването. Зачервяване на дланите, паякообразни вени, загуба на коса по тялото и гинекомастия са чести. Симптомите на портална хипертония са по-рядко срещани, отколкото при алкохолна цироза. Приблизително 30% от пациентите с цироза развиват хепатоцелуларен карцином. Повишеният риск от развитие на хепатоцелуларен карцином може да се дължи на факта, че хроничното претоварване на хепатоцитите с желязо води до увреждане на тяхната ДНК.
Пигментация на кожатав ранните стадии на заболяването може да отсъства, но се развива по-късно при повечето пациенти. Тъмният метален тон на кожата се дължи на отлаганията на меланин в дермата. Освен това желязото се отлага в кожата, особено около потните жлези. Пигментацията е по-изразена по лицето, шията, външните повърхности на предмишниците, задните повърхности на ръцете, пищялите и краката, гениталиите и в областта на белезите. Ю-15% от пациентите имат хиперпигментация на устната лигавица. Кожата обикновено е атрофична и суха.
Ендокринни нарушения
- Захарният диабет в по-късните стадии на заболяването се развива при 30-60% от пациентите. Рисковите фактори включват наличието на диабет в най-близкото семейство, наличието на цироза на черния дроб и директното увреждане на бета-клетките на панкреаса, причинено от отлагане на желязо. Възможни са усложнения на захарния диабет: ретино-, нефро- и невропатия. Екзокринната част на панкреаса не се засяга при наследствени хемохроматози.
- Намалено сексуално влечение и атрофия на тестисите. Често се наблюдава хипогонадизъм, който най-вероятно се дължи на увреждане на хипофизната жлеза или хипоталамуса с нарушена секреция на гонадотропни хормони. Увреждането на черния дроб, приемът на алкохол и други фактори допринасят за намаляване на сексуалната функция.
- Други ендокринни нарушения (надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм и хипопаратироидизъм) са по-редки.
артропатияприблизително 20% от пациентите страдат. Артропатията често се развива при пациенти над 40-годишна възраст и може да бъде първата проява на хемохроматоза.
- Най-често се среща деформиращ остеоартрит на метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави на ръцете, а по-късно и на коленните, тазобедрените, китките и раменните стави.
- Псевдоподагра (хондрокалциноза) се наблюдава при около половината от пациентите с артропатии. Най-често се засягат коленните стави, понякога и китките и метакарпофалангеалните стави.
- Патогенезата на деформиращия остеоартрит е неизвестна. Отлагането на желязо в синовиалните клетки може да предразположи към натрупване на калциев пирофосфат.
Сърдечна недостатъчност. Сърцето е дифузно увеличено. Тъй като желязото се отлага и в проводната система на сърцето, са възможни аритмии, по-специално тахиаритмии, нарушения на проводимостта и намаляване на амплитудата на ЕКГ вълните.
инфекциозни усложнения.Пациентите с хемохроматоза имат повишен риск от тежки бактериални инфекции, особено тези, причинени от Yersinia enterocolitica. Yersinia pseudotuberculosis, Vibrio vulnificus, Neisseria ssp., Грам-отрицателни ентеробактерии, Staphylococcus aureus и Listeria monocytogenes. Описани са случаи на сепсис, менингит, ентероколит, перитонит и абдоминални абсцеси. Рискът от тези инфекции се увеличава при консумация на сурови морски дарове, така че те трябва да се избягват. Смята се, че повишената наличност на желязо повишава уязвимостта на тялото към инфекции, тъй като повечето бактерии се нуждаят от желязо, за да растат.
Усложнения. Ако излишното желязо се отложи в сърдечния мускул, това може да доведе до сърдечна недостатъчност. С развитието на диабета са възможни усложнения като увреждане на бъбреците, кръвоносните съдове, ретината и нервните влакна. В 35% от случаите може да се появи първичен рак на черния дроб.
Диагностика на хемохроматоза
Хемохроматоза се подозира, когато тестовете показват много високи нива на желязо в кръвта. За потвърждаване на диагнозата се определя съдържанието на желязо в чернодробната тъкан, за което се извършва чернодробна биопсия. Необходими са и прегледи на близки роднини на болния – баща, майка, братя и сестри.
Резултатът от заболяването зависи от навременната диагноза и правилното лечение. Ако човек е наследил ген, който причинява хемохроматоза, лечението трябва да започне възможно най-скоро, докато черният дроб е все още непокътнат. В случаите, когато диагнозата е поставена преди развитието на цироза, при спазване на всички медицински препоръки е възможна благоприятна прогноза за заболяването.
Диагнозата се основава на мелазма (сиво-кафява), хепатомегалия, хиперферемия (повече от 40 µm/l), хиперферитинемия (повече от 300 µg/l), миокардно увреждане, артропатия. Уточнява се чрез хистологично изследване на чернодробни биопсични препарати, оцветени за желязо (отлагане на желязо в хепатоцити и Купферови клетки).
Лечение на хемохроматоза
Един от методите за освобождаване на тялото от излишното желязо е кръвопускането. На пациента се вземат 500 ml кръв всяка седмица, докато кръвните изследвания (съдържание на хемоглобин) покажат, че нивото на желязото е намаляло. Понякога се прави повторна биопсия на черния дроб, за да се провери колко е намаляло съдържанието на желязо в чернодробната тъкан.
Друг метод, който успешно се използва за лечение на хемохроматоза, е лекарствената терапия с дефероксамин. Когато се въведе в тялото, лекарството образува комплексно съединение с желязото и насърчава отстраняването му от тялото. Въведете този инструмент интрамускулно или интравенозно (капково). По време на лечението е необходимо да се контролира отделянето на желязо с урината.
Лечението на наследствената хемохроматоза се свежда до отстраняване на излишното желязо и елиминиране на функционалната недостатъчност на засегнатите органи (сърце, черен дроб), както и лечение на диабет.
Кръвопускане- най-добрият начин за премахване на желязото; 500 ml кръв съдържат 250 mg желязо.
Комплексообразуватели, като дефероксамин, премахват само 10-20 mg желязо на ден. Използват се при анемия, хипопротеинемия и тежки сърдечни заболявания, когато кръвопускането е противопоказано, но е трудно да се постигне отрицателен баланс на желязо в организма по този метод. При рефрактерни анемии, ако се лекува навреме, може значително да намали риска от увреждане на сърцето, да стимулира пубертета и да подобри цялостната прогноза. Подкожните инфузии на дефероксамин през нощта насърчават екскрецията на желязо под формата на сложни съединения в урината, а също и вероятно в жлъчката и по-нататък с изпражненията. Препоръчителната доза е 40-80 mg/kg/ден. Ако дневната доза надвишава 50 mg / kg, вероятността от алергични реакции се увеличава, както и усложнения от страна на зрението и слуха, включително влошаване на зрението в здрач, нарушено зрително поле, необратими промени в пигментацията на ретината, оптична невропатия, глухота. В допълнение, дефероксаминът допринася за развитието на инфекциозни усложнения, включително сепсис, причинен от грам-отрицателни бактерии и абсцеси. В този случай той действа като сидерофор, доставяйки желязо на бактериите, които го използват за своя растеж. Понастоящем се разработват комплексообразуващи лекарства за перорално приложение, включително тези на базата на β-хидроксипиридин.
Въпреки факта, че дефицитът на аскорбинова киселина изостря ефектите от претоварването с желязо, употребата му при хемохроматоза е противопоказана. Описани са случаи на внезапна смърт при пациенти, приемащи комплексообразуващи агенти в комбинация с аскорбинова киселина. Причината може да бъде рязък поток на желязо от ретикулоендотелните клетки в миокардиоцитите или увреждане на клетъчните мембрани поради повишена липидна пероксидация.
Прогноза. При редовно кръвопускане размерът на черния дроб и далака намалява, хиперпигментацията на кожата намалява, активността на аминотрансферазите се нормализира, глюкозният толеранс се възстановява и симптомите на сърдечна недостатъчност спират. Отстраняването на желязото от тялото не засяга хипогонадизма, артропатията и порталната хипертония. Тежестта на чернодробната фиброза може да намалее, но цирозата вече е необратима. Хепатоцелуларен карцином, въпреки терапията, насочена към отстраняване на желязото от тялото, се развива при една трета от пациентите с наследствена хемохроматоза с чернодробна цироза. Ако лечението започне, докато все още няма цироза, това усложнение обикновено може да бъде избегнато. Хепатоцелуларният карцином при хемохроматоза най-често е мултицентричен и следователно неоперабилен; серумното ниво на алфа-фетопротеин се повишава само при 30-40% от пациентите.
Трансплантация на черен дроб- метод на избор в случаите, когато хемохроматозата се открива късно (т.е. при наличие на декомпенсирана цироза). Пациентите се изследват внимателно за сърдечни заболявания, аритмии, левокамерна дисфункция и за изключване на хепатоцелуларен карцином. Преживяемостта на пациентите след чернодробна трансплантация е по-лоша, отколкото при други чернодробни заболявания. Най-вероятно това се дължи на неразпознато сърдечно заболяване и повишен риск от инфекциозни усложнения при пациенти с хемохроматоза. Обикновено не се наблюдават рецидиви на хемохроматоза в трансплантиран черен дроб.
Ранна диагностика на наследствена хемохроматоза в членове на семействотои навременното лечение са изключително важни, тъй като могат да предотвратят необратими увреждания на таргетните органи, развитието на цироза и хепатоцелуларен карцином. Изследването на роднини на пациент с наследствена хемохроматоза се основава на следните принципи.
След диагностициране на заболяването при един член на семейството, всички роднини по първа линия се препоръчва да преминат медико-генетична консултация. Ако пациентът е млад и има деца, те започват с идентифициране на възможни HFE генни мутации при втория съпруг - това ще позволи да се предвиди генотипът на децата. Ако вторият съпруг има мутация, децата също трябва да бъдат тествани. Ако възрастни роднини на пациента имат заместване на цистеин с тирозин на 282-ра позиция в хомозиготна или смесена хетерозиготност, се определя серумната концентрация на желязо, нивата на феритин и трансферин. Ако нивата на феритин или трансферин са повишени, е показано терапевтично кръвопускане Ако нивата на ALT и AST са нормални и нивата на феритин са нормални< 1000 мкг/л в биопсии печени необходимости нет.
- наследствено полисистемно заболяване, придружено от активна абсорбция на желязо в стомашно-чревния тракт и последващо натрупване във вътрешните органи (сърце, панкреас, черен дроб, стави, хипофизна жлеза). Клиниката на хемохроматозата се характеризира с бронзова пигментация на кожата и лигавиците, развитието на цироза на черния дроб, захарен диабет, кардиомиопатия, артралгия, сексуална дисфункция и др. Диагнозата хемохроматоза се потвърждава чрез определяне на повишена екскреция на желязо в урината, висока съдържание на желязо в кръвен серум и проби от чернодробна биопсия, както и с помощта на радиография, ултразвук, ЯМР на вътрешните органи. Лечението на пациенти с хемохроматоза се основава на диета, прилагане на дефероксамин, кръвопускане, плазмафереза, хемосорбция и симптоматична терапия. Ако е необходимо, се решава въпросът за чернодробна трансплантация и артропластика.
Главна информация
Хемохроматозата (бронзов диабет, пигментна цироза) е генетично обусловено нарушение на метаболизма на желязото, което води до отлагане на желязосъдържащи пигменти в тъканите и органите и развитие на полиорганна недостатъчност. Заболяването, придружено от характерен комплекс от симптоми (пигментация на кожата, цироза на черния дроб и захарен диабет), е описано през 1871 г., а през 1889 г. е наречено хемохроматоза за характерния цвят на кожата и вътрешните органи. Честотата на наследствената хемохроматоза сред населението е 1,5-3 случая на 1000 души. Мъжете страдат от хемохроматоза 2-3 пъти по-често от жените. Средната възраст на развитие на патологията е 40-60 години. Поради полисистемния характер на лезията, различни клинични дисциплини се занимават с изучаването на хемохроматозата: гастроентерология, кардиология, ендокринология, ревматология и др.
В етиологичен аспект се разграничават първична (наследствена) и вторична хемохроматоза. Първичната хемохроматоза е свързана с дефект в ензимните системи, което води до отлагане на желязо във вътрешните органи. В зависимост от генния дефект и клиничната картина се разграничават 4 форми на наследствена хемохроматоза:
- I - класически автозомно рецесивен, HFE-свързан тип (повече от 95% от случаите)
- II - ювенилен тип
- III - наследствен HFE-неасоцииран тип (мутации в трансфериновия рецептор тип 2)
- IV - автозомно доминантен тип.
Вторичната хемохроматоза (генерализирана хемосидероза) се развива в резултат на придобита недостатъчност на ензимните системи, участващи в метаболизма на желязото, и често се свързва с други заболявания, поради което се разграничават следните варианти: след трансфузия, храносмилателни, метаболитни, смесени и неонатални.
В клиничното протичане хемохроматозата преминава през 3 стадия: I - без претоварване с желязо; II - с претоварване с желязо, но без клинични симптоми; III - с развитието на клиничните прояви.
Причини за хемохроматоза
Първичната наследствена хемохроматоза е автозомно рецесивно заболяване. Основава се на мутации в HFE гена, разположен на късото рамо на 6-та хромозома. Дефект в HFE гена води до нарушаване на медиираното от трансферин усвояване на желязо от дуоденалните клетки, което води до формиране на фалшив сигнал за дефицит на желязо в организма. От своя страна това допринася за повишен синтез на желязо-свързващия протеин DCT-1 от ентероцитите и повишена абсорбция на желязо в червата (при нормален прием на микроелемента от храната). В бъдеще се наблюдава прекомерно отлагане на желязосъдържащия пигмент хемосидерин в много вътрешни органи, смъртта на техните функционално активни елементи с развитието на склеротични процеси. При хемохроматоза в човешкото тяло се натрупват 0,5-1,0 g желязо годишно, а проявите на заболяването се проявяват, когато общото ниво на желязо достигне 20 g (понякога 40-50 g или повече).
Вторичната хемохроматоза се развива в резултат на прекомерен екзогенен прием на желязо в тялото. Това състояние може да възникне при често повтарящи се кръвопреливания, неконтролиран прием на препарати с желязо, таласемия, някои видове анемия, кожна порфирия, алкохолна цироза на черния дроб, хроничен вирусен хепатит и злокачествени новообразувания, след нископротеинова диета.
Симптоми на хемохроматоза
Клиничните прояви на наследствената хемохроматоза се появяват в зряла възраст, когато съдържанието на общо желязо в организма достигне критични стойности (20-40 g). В зависимост от преобладаващите синдроми се разграничават хепатопатични (чернодробна хемохроматоза), кардиопатични (сърдечна хемохроматоза), ендокринологични форми на заболяването.
Заболяването се развива постепенно; в началния стадий преобладават неспецифичните оплаквания от повишена умора, слабост, загуба на тегло, намалено либидо. На този етап пациентите могат да бъдат обезпокоени от болка в десния хипохондриум, суха кожа, артралгия, причинена от хондрокалциноза на големите стави. В напреднал стадий на хемохроматозата се формира класически симптомокомплекс, представен от кожна пигментация (бронзова кожа), цироза на черния дроб, захарен диабет, кардиомиопатия, хипогонадизъм.
Обикновено най-ранният признак на хемохроматозата е появата на специфично оцветяване на кожата и лигавиците, изразено предимно по лицето, шията, горните крайници, подмишниците и външните полови органи, кожни белези. Интензивността на пигментацията зависи от продължителността на хода на заболяването и варира от бледо сиво (опушено) до бронзово-кафяво. Характеризира се с косопад на главата и тялото, вдлъбната (под формата на лъжица) деформация на ноктите. Има артропатия на метакарпофалангеалните, понякога коленни, тазобедрени и лакътни стави с последващо развитие на тяхната скованост.
Почти всички пациенти имат увеличен черен дроб, спленомегалия, цироза на черния дроб. Панкреасната дисфункция се изразява в развитието на инсулинозависим захарен диабет. В резултат на увреждане на хипофизната жлеза при хемохроматоза, сексуалната функция страда: мъжете развиват атрофия на тестисите, импотентност, гинекомастия; при жените - аменорея и безплодие. Сърдечната хемохроматоза се характеризира с кардиомиопатия и нейните усложнения - аритмия, хронична сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда.
В терминалния стадий на хемохроматоза се развиват портална хипертония, асцит и кахексия. Смъртта на пациентите, като правило, настъпва поради кървене от разширени вени на хранопровода, чернодробна недостатъчност, остра сърдечна недостатъчност, диабетна кома, асептичен перитонит, сепсис. Хемохроматозата значително повишава риска от развитие на рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином).
Диагностика на хемохроматоза
В зависимост от преобладаващите симптоми, пациентите с хемохроматоза могат да потърсят помощ от различни специалисти: гастроентеролог, кардиолог, ендокринолог, гинеколог, уролог, ревматолог, дерматолог. В същото време диагнозата на заболяването е еднаква за различните клинични варианти на хемохроматоза. След оценка на клиничните признаци на пациентите се назначава набор от лабораторни и инструментални изследвания, за да се провери легитимността на диагнозата.
Лабораторните критерии за хемохроматоза са значително повишаване на нивото на желязо, феритин и трансферин в кръвния серум, повишена екскреция на желязо в урината и намаляване на общия желязосвързващ капацитет на кръвния серум. Диагнозата се потвърждава чрез иглена биопсия на черния дроб или кожата, която показва отлагания на хемосидерин в пробите. Наследственият характер на хемохроматозата се установява в резултат на молекулярно-генетична диагностика.
За да се оцени тежестта на увреждането на вътрешните органи и прогнозата на заболяването, се изследват чернодробни тестове, нива на глюкоза в кръвта и урината, гликозилиран хемоглобин и др.. Лабораторната диагностика на хемохроматозата се допълва от инструментални изследвания: рентгенова снимка на стави, ЕКГ, ЕхоКГ, абдоминална ехография, ЯМР на черен дроб и др.
Лечение на хемохроматоза
Основната цел на терапията е да се премахне излишното желязо от организма и да се предотврати развитието на усложнения. На пациентите с хемохроматоза се предписва диета, която ограничава храни с високо съдържание на желязо (ябълки, месо, черен дроб, елда, спанак и др.), Лесно смилаеми въглехидрати. Забранено е приемането на мултивитамини, аскорбинова киселина, хранителни добавки, съдържащи желязо, алкохол. За да се премахне излишното желязо от тялото, те прибягват до кръвопускане под контрола на хемоглобина, хематокрита в кръвта и феритина. За същата цел могат да се използват екстракорпорални методи на хемокорекция - хемосорбция, цитафереза.
Патогенетичната лекарствена терапия за хемохроматоза се основава на интрамускулно или интравенозно приложение на пациента на дефероксамин, който свързва Fe3+ йони. В същото време се провежда симптоматично лечение на чернодробна цироза, сърдечна недостатъчност, захарен диабет, хипогонадизъм. При тежка артропатия се определят индикации за артропластика (артропластика на засегнатите стави). При пациенти с цироза се обмисля въпросът за чернодробна трансплантация.
Прогноза и профилактика на хемохроматоза
Въпреки прогресивния ход на заболяването, навременната терапия може да удължи живота на пациентите с хемохроматоза в продължение на няколко десетилетия. При липса на лечение средната продължителност на живота на пациентите след диагностицирането на патологията не надвишава 4-5 години. Наличието на усложнения на хемохроматозата (предимно чернодробна цироза и застойна сърдечна недостатъчност) е лош прогностичен признак.
При наследствената хемохроматоза профилактиката се свежда до фамилен скрининг, ранно откриване и започване на лечение на заболяването. За да се избегне развитието на вторична хемохроматоза, позволява рационално хранене, контрол върху назначаването и приема на железни препарати, кръвопреливане, отказ от алкохол, наблюдение на пациенти със заболявания на черния дроб и кръвоносната система.
- Какво е хемохроматоза
- Какво причинява хемохроматоза
- Симптоми на хемохроматоза
- Диагностика на хемохроматоза
- Лечение на хемохроматоза
- Към кои лекари трябва да се обърнете, ако имате хемохроматоза
Какво е хемохроматоза
Първичната хемохроматоза (PHC) е автозомно рецесивно, HLA-свързано заболяване, причинено от генетичен дефект, характеризиращ се с метаболитно разстройство, при което има повишена абсорбция на желязо в стомашно-чревния тракт.
Какво причинява хемохроматоза
Заболяването е описано за първи път от M. Troisier през 1871 г. като комплекс от симптоми, характеризиращ се със захарен диабет, пигментация на кожата, цироза на черния дроб, свързана с натрупването на желязо в организма. През 1889 г. Реклингхаузен въвежда термина "хемохроматоза", отразяващ една от характеристиките на заболяването: необичаен цвят на кожата и вътрешните органи. Установено е, че желязото първо се натрупва в паренхимните клетки на черния дроб, а след това може да се отложи в други органи (панкреас, сърце, стави, хипофизна жлеза).
Разпространение.Популационните генетични изследвания промениха представата за PHC като рядко заболяване. Разпространението на PHC гена е 0,03-0,07% - така доскоро се наблюдаваха 3-8 случая на 100 хиляди от населението. Сред бялото население честотата на хомозиготност е 0,3%, честотата на хетерозиготно носителство е 8-10%. Във връзка с подобряването на диагностиката се отбелязва увеличение на заболеваемостта. Честотата на заболеваемостта сред жителите на европейската общност е средно 1: 300. Според СЗО 10% от населението има предразположение към хемохроматоза. Мъжете боледуват около 10 пъти по-често от жените.
Патогенеза (какво се случва?) по време на хемохроматоза
Обикновено тялото съдържа около 4 g желязо, от които g е в състава на хемоглобина, миоглобина, каталазата и други дихателни пигменти или ензими. Запасите от желязо са 0,5 g, част от които са в черния дроб, но не се виждат при хистологично изследване за желязо по конвенционалните методи. Обикновено ежедневната диета на човек съдържа около 10-20 mg желязо (90% в свободно състояние, 10% в комбинация с хем), от които се усвояват 1-1,5 mg.
Количеството усвоено желязо зависи от запасите му в организма: колкото по-висока е нуждата, толкова повече желязо се усвоява. Абсорбцията се извършва главно в горната част на тънките черва и е активен процес, при който желязото може да се транспортира по-нататък срещу концентрационния градиент. Механизмите на прехвърляне обаче са неизвестни.
В клетките на чревната лигавица желязото се намира в цитозола. Част от него се свързва и се съхранява като феритин, който впоследствие или се използва, или се губи в резултат на десквамация на епителните клетки. Част от желязото, предназначено за метаболизъм в други тъкани, се транспортира през базолатералната мембрана на клетката и се свързва с трансферин, основният протеин за транспортиране на желязо в кръвта. В клетките желязото се отлага под формата на феритин, комплекс на протеина апоферитин с желязото. Натрупванията на разпаднали се феритинови молекули са хемосидерин. Приблизително една трета от запасите от желязо в организма са под формата на хемосидерин, който се увеличава при заболявания, свързани с желязото.
При хемохроматоза абсорбцията на желязо в храносмилателния тракт се увеличава до 3,0-4,0 mg. Така в рамките на 1 година излишното му количество, което се отлага в клетките на черния дроб, панкреаса, сърцето и други органи и тъкани, е приблизително 1 г. В крайна сметка интра- и извънклетъчните басейни на тялото се пренасищат с желязо, което позволява на свободното желязо да влезе в токсични вътреклетъчни реакции. Като силно редокс вещество, желязото създава свободни хидроксилни радикали, които от своя страна разрушават макромолекулите на липидите, протеините и ДНК.
Повишеното натрупване на желязо в черния дроб се характеризира с:
- Фиброза и цироза на черния дроб с първоначално преобладаващо натрупване на желязо в паренхимни клетки, в по-малка степен - в звездовидни ретикулоендотелиоцити.
- Отлагане на желязо в други органи, включително панкреаса, сърцето, хипофизната жлеза.
- Повишена абсорбция на желязо, което води до неговата адсорбция и натрупване.
Заболяването е свързано с така наречените миссенс мутации, т.е. мутации, които предизвикват промяна в значението на кодона и водят до спиране на биосинтезата на протеина.
Генетичният характер на PHC е потвърден от M. Simon et al. през 1976 г., който разкрива при представители на европейското население тясна връзка на заболяването с определени антигени на главния комплекс за хистосъвместимост. За клинично изразяване пациентът трябва да има два PHC алела (хомозиготност). Наличието на един общ HLA хаплотип с пациента показва хетерозиготно носителство на PHC алела. Такива индивиди могат да имат косвени признаци, показващи повишено съдържание на желязо в организма и липса на клинично значими симптоми. Хетерозиготното генно носителство преобладава над хомозиготното. Ако и двамата родители са хетерозиготи, е възможен псевдодоминантен тип наследяване. При хетерозиготите абсорбцията на желязо обикновено е леко повишена, открива се леко повишаване на серумното желязо, но не се наблюдава животозастрашаващо претоварване с микроелементи. В същото време, ако хетерозиготите страдат от други заболявания, придружени от нарушения на метаболизма на желязото, тогава могат да се появят клинични и морфологични признаци на патологичния процес.
Тясната връзка на заболяването с HLA антигените направи възможно локализирането на гена, отговорен за PHC, разположен на късото рамо на хромозома 6, близо до A локуса на HLA системата и свързан с алела A3 и A3 B7 или A3 B14 хаплотипове. Този факт послужи като основа за изследване, насочено към идентифицирането му.
Наследствената хемохроматоза първоначално се смяташе за просто моногенно заболяване. Понастоящем, според генния дефект и клиничната картина, се разграничават 4 форми на PHC:
- класически автозомно рецесивен HFE-1;
- ювенилен HFE-2;
- HFE-3, свързан с мутация в рецептора за трансферин тип 2;
- автозомно доминантна хемохроматоза HFE-4.
Идентифицирането на HFE гена (свързан с развитието на хемохроматоза) беше важен момент за разбирането на същността на заболяването. Генът HFE кодира структурата на протеин, състоящ се от 343 аминокиселини, чиято структура е подобна на молекулата на системата MHC клас I. Мутации в този ген са идентифицирани при хора, страдащи от хемохроматоза. Носителите на алел C282Y в хомозиготно състояние сред етническите руснаци са най-малко 1 на 1000 души. Ролята на HFE в метаболизма на желязото се доказва от взаимодействието на HFE с трансфериновия рецептор (TfR). Свързването на HFE с TfR намалява афинитета на този рецептор към свързания с желязото трансферин. При мутацията C282Y HFE изобщо не е в състояние да се свърже с TfR, а при мутацията H63D афинитетът към TfR намалява в по-малка степен. Триизмерната структура на HFE е изследвана с помощта на рентгенова кристалография, което позволява да се установи естеството на взаимодействието между HFE и 2m леката верига, както и да се определи локализацията на мутациите, характерни за хемохроматозата.
Мутацията C282Y води до разкъсване на дисулфидната връзка в домен, който е важен за формирането на правилната пространствена структура на протеина и свързването му с 2m. Най-голямо количество HFE протеин се произвежда в дълбоките крипти на дванадесетопръстника. Обикновено ролята на HFE протеина в криптоновите клетки е да модулира свързаното с трансферин усвояване на желязо. При здрав човек, повишаването на серумните нива на желязо води до увеличаване на неговото усвояване от дълбоки криптични клетки (процес, медииран от TfR и модулиран от HFE). Мутацията C282Y може да наруши TfR-медиираното усвояване на желязо от криптични клетки и по този начин да генерира фалшив сигнал за наличието на ниско желязо в тялото.
Поради намаляването на вътреклетъчното съдържание на желязо, диференциращите ентероцити, мигриращи към върха на вилите, започват да произвеждат повишено количество DMT-1, което води до повишено усвояване на желязо. Основната връзка в патогенезата е генетичен дефект в ензимните системи, които регулират абсорбцията на желязо в червата при нормалния му прием с храната. Доказана е генетична връзка с HLA-A системата. Изследването на неравновесието на връзката с помощта на тези маркери показа връзката на хемохроматозата с Az, B7, Bt4, D6 Siosh D6 S126O.
По-нататъшни изследвания в тази насока и хаплотипов анализ предполагат, че генът е разположен между D6 S2238 и D6 S2241. Предполагаемият ген за хемохроматоза е хомоложен на HLA и изглежда, че мутацията засяга функционално важен регион. Генът, който контролира съдържанието на желязо в тялото, се намира в локуса A3HLA на 6-та хромозома. Този ген кодира структурата на протеин, който взаимодейства с трансфериновия рецептор и намалява афинитета на рецептора към трансфериновия железен комплекс. По този начин мутацията на HFE гена нарушава трансферин-медиираното усвояване на желязо от дуоденалните ентероцити, което води до фалшив сигнал за наличието на ниско желязо в тялото, което от своя страна води до повишено производство на желязо-свързващ протеин DCT-1 във вилите на ентероцитите и как резултатът е повишено усвояване на желязо.
Потенциалната токсичност се обяснява със способността му като метал с променлива валентност да предизвиква ценни свободни радикални реакции, които водят до токсично увреждане на органелите и генетичните структури на клетката, повишен синтез на колаген и развитие на тумори. Хетерозиготите показват леко увеличение на серумното желязо, но без излишно натрупване на желязо или увреждане на тъканите.
Това обаче може да се случи, ако хетерозиготите също страдат от други заболявания, придружени от нарушения на метаболизма на желязото.
Вторичната хемохроматоза често се развива на фона на кръвни заболявания, късна кожна порфирия, чести кръвопреливания и приемане на лекарства, съдържащи желязо.
Симптоми на хемохроматоза
Характеристики на клиничните прояви:
Клиничните прояви на заболяването се развиват след настъпване на зряла възраст, когато запасите от желязо в организма достигат 20-40 g или повече.
Има три етапа на развитие на заболяването:
- без наличие на претоварване с желязо с генетична предразположеност;
- претоварване с желязо без клинични прояви;
- клиничен стадий.
Началото на заболяването е постепенно. В началния етап, в продължение на няколко години, преобладават оплакванията от силна слабост, умора, загуба на тегло и намаляване на сексуалната функция при мъжете. Често има болка в десния хипохондриум, ставите поради хондрокалциноза на големи стави, сухота и атрофични промени в кожата, тестисите.
Напредналият стадий на заболяването се характеризира с класическата триада. пигментация на кожата, лигавиците, цироза на черния дроб и диабет.
Пигментацията е един от честите и ранни симптоми на хемохроматоза. Тежестта му зависи от продължителността на процеса. Бронзовият, опушен тен на кожата е по-видим на откритите части на тялото (лице, шия, РЪЦЕ), върху предварително пигментирани зони, в подмишниците, по гениталиите.
При повечето пациенти желязото се отлага предимно в черния дроб. При почти всички пациенти се наблюдава уголемяване на черния дроб. Консистенцията на черния дроб е плътна, повърхността е гладка, в някои случаи болката му се дава на палпация. Спленомегалия се открива при 25-50% от пациентите. Екстрахепаталните признаци са редки.Чифтният диабет се среща при 80% от пациентите. Често е инсулинозависим.
Ендокринните нарушения се наблюдават под формата на хипофункция на хипофизната жлеза, епифизата, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза (1/3 от пациентите) на половите жлези. Различни видове ендокринопатии се срещат при повече от 80% от пациентите. Най-честата форма на патология е захарният диабет.
Отлагането на желязо в сърцето с PCH се наблюдава в 90-100% от случаите, но клиничните прояви на сърдечно увреждане се откриват само при 25-35% от пациентите. Кардиомиопатията е придружена от увеличаване на размера на сърцето, ритъмни нарушения и постепенно развитие на рефрактерна сърдечна недостатъчност.
Може би комбинация от хемохроматоза с артропатия, хондрокалциноза, остеопороза с калциурия, невропсихични разстройства, туберкулоза, тардивна кожна порфирия.
Разпределете латентни (включително пациенти с генетично предразположение и минимално претоварване с желязо), с тежки клинични прояви и терминална хемохроматоза. По-чести са хепатопатичните, кардиопатичните, ендокринологичните форми: съответно бавно прогресираща, бързо прогресираща и форма с фулминантен ход.
Латентният стадий на ПХК се наблюдава при 30-40% от пациентите, който се открива при семейно генетично изследване на роднини на пациенти или при популационен скрининг. Някои от тези лица от по-възрастната възрастова група имат минимални симптоми под формата на лека слабост, повишена умора, чувство на тежест в десния хипохондриум, пигментация на кожата в открити части на тялото, намалено либидо и лека хепатомегалия.
Етапът на напреднали клинични прояви се характеризира с наличието на астеновегетативен синдром, коремна болка, понякога доста интензивна, артралгия, намалено либидо и потентност при 50% от мъжете и аменорея при 40% от жените. Освен това може да се наблюдава загуба на тегло, кардиалгия и сърцебиене. Обективно изследване разкрива хепатомегалия, мелазма, панкреатична дисфункция (инсулинозависим захарен диабет).
В терминалния стадий на HCH има признаци на декомпенсация на органи и системи под формата на образуване на портална хипертония, развитие на хепатоцелуларна, както и сърдечна недостатъчност на дясната и лявата камера, диабетна кома, изтощение. Причините за смъртта на такива пациенти, като правило, са кървене от разширени вени на хранопровода, хепатоцелуларна и сърдечна недостатъчност, асептичен перитонит, диабетна кома.
При такива пациенти има предразположеност към развитие на туморен процес (рискът от неговото развитие при хора над 55 години е 13 пъти по-висок, отколкото в общата популация).
Ювенилната хемохроматоза е рядка форма на заболяването, която се проявява в млада възраст (15-30 години) и се характеризира със силно претоварване с желязо, придружено от симптоми на увреждане на черния дроб и сърцето.
Диагностика на хемохроматоза
Диагностични характеристики:
Диагнозата се основава на множество органни лезии, случаи на заболяване при няколко членове на едно и също семейство, повишени нива на желязо, отделяне на желязо в урината, високи концентрации на трансферин, феритин в кръвния серум. Диагнозата вероятно е свързана със захарен диабет, кардиомиопатия, хипогонадизъм и типична кожна пигментация. Лабораторните критерии са хиперферемия, повишаване на индекса на насищане на трансферин (повече от 45%). Рязко повишаване на нивото на феритин в кръвния серум, отделяне на желязо в урината (десферален тест). След интрамускулно инжектиране на 0,5 g Desferal, екскрецията на желязо се увеличава до 10 mg / ден (със скорост 1,5 mg / ден), коефициентът на NTJ (желязо / OJSS) се увеличава. С въвеждането на генетичното изследване в практиката се увеличи броят на лицата с наличие на хемохроматоза без клинични признаци на претоварване с желязо. Провеждане на изследване за наличие на мутации C282Y/H63D в рисковата група за развитие на претоварване с желязо. Ако пациентът е хомозиготен носител на C282Y/H63D, диагнозата наследствена хемохроматоза може да се счита за установена.
Сред неинвазивните методи на изследване, отлагането на микроелемент в черния дроб може да се определи с помощта на ЯМР. Методът се основава на намаляване на интензитета на сигнала за претоварване на черния дроб с желязо. В този случай степента на намаляване на интензитета на сигнала е пропорционална на запасите от желязо. Методът ви позволява да определите излишното отлагане на желязо в панкреаса, сърцето и други органи.
Чернодробната биопсия показва обилно отлагане на желязо, което дава положителен тест на Perls. При спектрофотометрично изследване съдържанието на желязо е повече от 1,5% от сухата маса на черния дроб. Отдава се значение на количественото измерване на нивото на желязо в проби от чернодробна биопсия чрез атомно-абсорбционна спектрометрия, последвано от изчисляване на индекса на чернодробното желязо. Индексът представлява съотношението на концентрацията на желязо в черния дроб (в µmol/g сухо тегло) към възрастта на пациента (в години). При PHC вече в ранните етапи този показател е равен или надвишава 1,9-2,0 и не достига посочената стойност при други състояния, характеризиращи се с хемосидероза на черния дроб.
В латентния стадий на заболяването функционалните чернодробни тестове практически не се променят и според хистологичното изследване се наблюдава хемосидероза 4-та степен, фиброза на порталните пътища без изразени признаци на възпалителна инфилтрация.
На етапа на напреднали клинични прояви хистологичните промени в черния дроб обикновено съответстват на пигментна септална или дребнонодуларна цироза с масивни отлагания на хемосидерин в хепатоцитите и по-малко значими в макрофагите, епитела на жлъчните пътища.
Хистологичното изследване в терминалния стадий на заболяването разкрива картина на генерализирана хемосидероза с увреждане на черния дроб (по вида на моно- и мултилобуларна цироза), сърцето, панкреаса, щитовидната жлеза, слюнчените и потните жлези, надбъбречните жлези, хипофизната жлеза и др. органи.
Претоварването с желязо се наблюдава при редица вродени или придобити състояния, от които HHC трябва да се разграничи.
Класификация и причини за развитието на състояние на претоварване с желязо:
- Фамилни или вродени форми на хемохроматоза:
- Вродена хемохроматоза, свързана с HFE:
- хомозиготен за C282Y;
- смесена хетерозиготност за C282Y/H63D.
- вродена HFE-неасоциирана хемохроматоза.
- Ювенилна хемохроматоза.
- Претоварване с желязо при новородени.
- Автозомно доминантна хемохроматоза.
- Вродена хемохроматоза, свързана с HFE:
- Придобито претоварване с желязо:
- Хематологични заболявания:
- анемия поради претоварване с желязо;
- таласемия майор;
- сидеробластна анемия;
- хронична хемолитична анемия.
- Хематологични заболявания:
- Хронични чернодробни заболявания:
- хепатит С;
- алкохолно чернодробно заболяване;
- неалкохолен стеатохепатит.
Заболяването трябва да се диференцира и от патология на кръвта (таласемия, сидеробластна анемия, наследствена атрансферинемия, микроцитна анемия, късна кожна порфирия), чернодробни заболявания (алкохолно чернодробно увреждане, хроничен вирусен хепатит, неалкохолен стеатохепатит).
Лечение на хемохроматоза
Характеристики на лечението на хемохроматоза:
Показана е диета, богата на протеини, без храни, съдържащи желязо.
Кръвопускането е най-достъпният начин за отстраняване на излишното желязо от тялото. Обикновено се отстраняват 300-500 ml кръв с честота 1-2 пъти седмично. Броят на флеботомиите се изчислява в зависимост от нивото на хемоглобина, кръвния хематокрит, феритин и количеството излишно желязо. Това отчита, че 500 ml кръв съдържат 200-250 mg желязо, главно в хемоглобина на еритроцитите. Кървенето продължава, докато пациентът развие лека анемия. Модификация на тази екстракорпорална техника е цитаферезата (КА) (отстраняване на клетъчната част от кръвта с връщане на автоплазма в затворена верига). В допълнение към механичното отстраняване на кръвните клетки, СА има детоксикиращ ефект и спомага за намаляване на тежестта на дегенеративно-възпалителните процеси. Всеки пациент се подлага на 8-10 сесии на СА с по-нататъшен преход към поддържаща терапия с използване на СА или хемоексфузии в размер на 2-3 сесии за 3 месеца.
Медикаментозното лечение се основава на използването на дефероксамин (десферал, десферин), 10 ml 10% разтвор интрамускулно или интравенозно капково. Лекарството има висока специфична активност спрямо Fe3+ йони. В същото време 500 mg Desferal са в състояние да премахнат 42,5 mg желязо от тялото. Продължителността на курса е 20-40 дни. В същото време се лекуват цироза, захарен диабет и сърдечна недостатъчност. Често наблюдаваният анемичен синдром при пациенти с HCH при наличие на прекомерно съдържание на желязо в чернодробната тъкан ограничава използването на еферентна терапия. Нашата клиника е разработила схема за използване на рекомбинантен еритропоетин на фона на СА. Лекарството насърчава повишеното използване на желязо от депото на тялото, поради което се наблюдава намаляване на общите резерви на микроелемента, повишаване на нивата на хемоглобина. Рекомбинантният еритропоетин се прилага в доза от 25 µg / kg телесно тегло на фона на сесии на СА, провеждани 2 пъти седмично в продължение на 10-15 седмици.
Прогноза:
Прогнозата се определя от степента и продължителността на претоварванията.
Протичането на заболяването е продължително, особено при възрастните хора. Навременната терапия удължава живота с няколко десетилетия. Преживяемостта за 5 години при лекувани пациенти е 2,5-3 пъти по-висока, отколкото при нелекувани пациенти. Рискът от развитие на HCC при пациенти с HCC при наличие на чернодробна цироза се увеличава 200 пъти. Най-честата причина за смърт е чернодробна недостатъчност.