Ентерално и парентерално хранене. Средства за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене
Парентералното хранене се използва, когато пациентът не може или не иска да се храни, а също и когато нищо не може да се инжектира в стомашно-чревния тракт.
Пример за такива пациенти, които не могат да се хранят или които не могат да бъдат инжектирани в стомашно-чревния тракт, са пациенти с механична или динамична чревна обструкция, панкреатит или синдром на системен възпалителен отговор при генерализиран сепсис. Тази група включва и следоперативни пациенти, за които се очаква да не могат да се хранят 7 дни след това. Това включва и пациенти с тежко повръщане след химиотерапия или с токсикоза на бременността. Не желаят да ядат, обикновено пациенти с анорексия нервоза или други психично заболяване. Пациентите, описани по-горе, обикновено имат известна степен на недохранване и дисфункция на различни органи и имунната система. Способността им да се възстановяват от заболяване или поносимостта на лечението се повишава чрез парентерално хранене.
професионалисти
Ползите от парентералното хранене са отбелязани при пациенти с чревна непроходимост. Ако се развие при вече недохранен пациент, трябва незабавно да се приложи парентерално хранене, за да се предотврати по-нататъшно недохранване (което играе роля при всяка чревна обструкция). Ако пациентът е добре нахранен, тогава можете да изчакате до 5 дни, преди да започнете интензивна хранителна терапия.
Друга група пациенти, при които употребата на парентерални средства води до значително подобрение, са пациентите с възпалителни заболявания на червата. При обостряне на заболяването е необходимо да се осигури почивка на червата и следователно въвеждането на хранителни вещества се извършва интравенозно. Моментът на започване на подкрепата зависи от степента на изтощение и наличието на системен сепсис. Друг пример за чревно възпаление е радиационният ентерит, при който в определени периоди е необходимо да се осигури и почивка на червата, което предполага парентерално хранене.
С помощта на парентерално приложение пациентите с. Често, при почивка на червата, поддържане на добри нива на електролити и хранителна подкрепа под формата на парентерално хранене, фистулите се затварят спонтанно.
Голяма полза парентералната храна също дава на пациенти с панкреатит. Тези пациенти се характеризират с комбинация от фактори - тежко възпаление на панкреаса и невъзможност за използване на червата. Парентералното хранене може да се използва до отстраняване на тези проблеми. Ако пациентът се нуждае от панкреатит, панкреатична некроза или абсцес, тогава се образува йеюностомия, за да се премине към ентерално хранене.
Пациенти в интензивни грижи V тежко състояние, като например при сепсис, тежка травма и изгаряния, може да изисква парентерално лечение за ранни датиот престоя им в болницата, докато динамичната чревна обструкция или полиорганната недостатъчност, свързани с такива сериозни състояния, не бъдат разрешени.
В случай на парентерално хранене след операция трябва да се извършва внимателно наблюдение, както и да се разработи план за преминаване на пациента към ентерално хранене. Преходното хранене играе голяма роля и трябва да бъде внимателно планирано специално за всеки пациент. Необходимо е да се определи целият обхват на хранителните нужди на пациента. След това намалете парентералното и увеличете дозата на ентералното хранене. В резултат на това няма синдром на повторно хранене и синдром на прехранване. Този подход гарантира нормално хранене на пациентите, като същевременно намалява честотата на инфекциозните усложнения, както и намалява продължителността на престоя в интензивно лечение и в болницата като цяло. Освен това наблюденията показват, че парентералното хранене не влияе върху смъртността на пациентите, но може да намали честотата на усложненията при недохранени пациенти.
Венозни достъпи за парентерално хранене
Парентералното хранене се осъществява чрез интравенозен катетър. Във връзка с висока концентрацияпарентералните разтвори се прилагат чрез катетри, завършващи в централната вена. Въвеждането на разтвори с ограничена концентрация на аминокиселини, със или без липиди, може да се извърши през периферните вени. Често продължителността на катетеризацията е само няколко дни, но през това време през системата за хранене се въвежда голям обем вещества. От друга страна е необходим централен достъп за катетеризация. Изборът на метод за катетеризация зависи от конкретната клинична ситуация. Субклавиалният катетър се използва най-често, тъй като е лесен за поставяне (обикновено отляво), лесен за поддръжка и удобен за пациента. Следващ по честота е вътрешният югуларен катетър. Неговата настройка намалява риска от увреждане на белите дробове, но е по-трудна за наблюдение и по-малко удобна за пациента. Все по-разпространено ли е перкутанното поставяне на централни катетри или PCC? катетри. Предимството на такива катетри е, че се въвеждат в периферията с минимален риск за пациента. Тази процедура може да се извърши от медицинска сестра или специален екип, извършващ подобни процедури. Обикновено пациентите се чувстват добре с такъв катетър, но трябва да се избягва поставянето му в антекубиталната ямка, тъй като може да възникне оклузия на катетъра. Продължава дебат дали такива катетри увеличават честотата на венозна тромбоза или инфекциозни усложнения.
В идеалния случай катетърът за парентерално хранене не трябва да се използва за прилагане на други лекарства. Ако катетърът вече е бил използван за прилагане на други вещества, има четири начина да започнете парентерално хранене чрез него:
- Използвайте катетър и наблюдавайте развитието на инфекциозни усложнения.
- Използвайте катетър след промиване с ванкомицин и урокиназа.
- Сменете катетъра по дължината на водача.
- Използвайте катетъра и го сменете само ако възникнат проблеми.
Няма убедителни доказателства, които да предполагат, че който и да е вариант е по-добър, но трябва да се използва приетият вариант, тъй като честотата на катетърния сепсис се запазва.
Усложнения на парентералното хранене
Катетърният сепсис е усложнение, което често се посочва като причина да не се прибягва до парентерално хранене. Един от проблемите е "слабостта" на пациентите, получаващи парентерални лекарства, и следователно по-голямата им склонност към инфекциозни усложнения. Основен рисков фактор за инфекциозни усложнения е катетърният сепсис, който, ако не бъде диагностициран и лекуван навреме, може да доведе до септичен флебит и бактериален ендокардит. Често е трудно да се постави точна диагноза на катетърния сепсис, тъй като изисква няколко компонента. За надеждна диагноза пациентът трябва да има клинични признаци на инфекция, определени микробиологично в централната и периферната кръв на същия микроорганизъм като от върха на катетъра. Когато тези условия са изпълнени, катетърът се заменя с нов, като се поставя на друго място и се назначава антибиотична терапия за 14 дни. Ако се подозира сепсис на катетъра и хемокултурите са съмнителни, катетърът се заменя с водач. При отрицателна посявка от върха на катетъра може да се постави нов катетър на същото място, но ако микрофлората се посява от върха на катетъра, тя трябва да се монтира на друго място.
Индуцираната от катетъра тромбоза може да ограничи продължителността на парентералното хранене. Това зависи както от местоположението на катетъра в проксималната или дисталната централна вена, така и от честотата и тежестта на усложненията. В допълнение, честотата на това усложнение е по-висока при пациенти, чието заболяване води до състояние на хиперкоагулация (т.е. панкреатит, тумор). Усложненията на централната венозна тромбоза, като крайници и възможно подуване на главата, белодробна емболия, са животозастрашаващи състояния. Отново, тромбозата е по-честа долни крайнициотколкото най-горните. Много сериозно усложнение на тромбозата на долната празна вена е тромбозата на бъбречната вена, водеща до бъбречна недостатъчност. За да се избегнат тези усложнения, парентералните поддържащи смеси трябва да имат нисък осмоларитет и ниска концентрация на дразнители като калий; върхът на катетъра трябва да бъде разположен в централната вена; за парентерално хранене не трябва да се използват вените на долните крайници; необходимо е да се предпише въвеждането на ниски дози хепарин от 10 000 до 12 000 SD на ден или избрана доза кумадин (варфарин), която осигурява излишък от INR 1,5 пъти.
Метаболитни усложнения на ентералното хранене могат да възникнат и при парентералното хранене. И в двата случая е необходимо наблюдение на състоянието на пациента и е по-добре да се предотвратят подобни усложнения. В допълнение към усложненията, които възникват при ентералното хранене, следните са по-характерни за парентералното хранене. Прекомерното образуване на въглероден оксид е проблем при пациенти, в чието тяло се задържа въглероден диоксид. Такова усложнение се елиминира чрез намаляване на въвеждането на глюкоза като енергиен източник и повишено въвеждане на липиди за тези цели, което прави възможно поддържането на дихателен коефициент от около 0,85. Хепатотоксичността се разпознава чрез повишаване на чернодробните функционални тестове. Хепатотоксичността често е резултат от прехранване, но може също да е резултат от парентерално приложение на глюкоза при пациенти със стрес или сепсис. Контролът на този проблем се подпомага чрез намаляване на приема на калории с глюкоза и използването на нискокалорична диета. Хипогликемия се развива, когато парентералните разтвори имат високо съдържание на декстроза и приложението им се спре внезапно. Това усложнение може да се избегне с постепенното спиране на парентералното хранене.
Парентерално хранене при различни заболявания
Чернодробно заболяване
Обикновено пациентите с чернодробно увреждане и недохранване могат да получават ентерално хранене, често като допълнение към нормалното хранене. При остър хепатити / или с тежка чернодробна недостатъчност, тежко недохранване, асцит и усложнения под формата на енцефалопатия или спонтанен първичен перитонит, най-добри резултати могат да бъдат постигнати с курс на парентерално хранене. Тези пациенти може да са силно недохранени и да са склонни към недостиг на витамини и минерали. Пациентите с енцефалопатия се възползват от добавянето на аминокиселини с разклонена верига към парентералното хранене, тъй като това намалява нивото на ароматните аминокиселини в серума, което очевидно е една от етиологичните причини за енцефалопатия. Парентералното хранене на пациенти с чернодробна недостатъчност трябва да бъде формулирано по такъв начин, че да се намали задържането на соли и вода, поради което се извършва в много ограничено количество. Пациенти с чернодробно заболяване, които са претърпели резекция на черния дроб и са получили парентерални разтвори, включително аминокиселини с разклонена верига, отбелязват подобрени резултати от хирургично лечение, по-малко усложнения и намалена продължителност на престоя в болницата. При чернодробна недостатъчност е необходимо да се ограничи въвеждането на липиди, за да се намали рискът от повреда на ретикулоендотелната система.
Парентерално хранене при панкреатит
При пациенти с тази диагноза заболяването може да протече както в лека форма, с възстановяване за няколко дни, така и в изключително тежка, при която 50% от пациентите умират в резултат на панкреатична некроза и полиорганна недостатъчност. Пациентите с тежки форми на панкреатит се нуждаят от интензивна метаболитна и хранителна подкрепа. Подобно на пациентите с изгаряния, интраабдоминалното възпаление, свързано с панкреатит, се характеризира с повишен метаболизъм и катаболизъм. Пациентите с може да имат известна степен на недохранване поради изчерпване на протеини и липидна малабсорбция с дефицит на витамини. Очевидно пациентите с панкреатит са силно предразположени към метаболитни и хипергликемични усложнения на парентералното хранене. Обикновено такива пациенти се нуждаят от ранно парентерално хранене, за да се намали степента на недохранване, особено протеинов дефицит. Важно е глюкозата да се предписва с повишено внимание, тъй като панкреатитът се характеризира с подлежаща инсулинова резистентност и намалено производство на инсулин. Тези пациенти могат да се хранят ентерално, с добри резултати и поносимост, когато формулите се прилагат под лигамента на Treitz. Може да бъде доста трудно да се получи достъп до това отделение, поради което при хирургично лечение на пациенти с панкреатит винаги трябва да се има предвид целесъобразността от йеюностомия. Ентералното хранене трябва да се обмисли по такъв начин, че да се ограничи въвеждането на липиди, които могат да доведат до панкреатична недостатъчност. Ако пациентите имат тежка стеаторея, тогава е желателно да им се предписват триглицериди със средна верига. Ензимното заместване е ефективно за намаляване на екзокринната дисфункция.
Парентерално хранене при бъбречна недостатъчност
Пациентите с бъбречна недостатъчност обикновено се характеризират с умерен хиперметаболизъм и катаболизъм. Катаболизмът е по-тежък, тъй като загубата на протеин се получава както при хемодиализа, така и при перитонеална диализа. Ако такова състояние служи като усложнение на друго заболяване, тогава има влошаване на хранителната недостатъчност. Важно е да запомните, че на фона на катаболизма има влошаване на такива усложнения на бъбречната недостатъчност като метаболитна ацидоза, хиперкалиемия, повишени нива на креатинин и урея. Поради това е важно своевременното диагностициране и започване на лечение на очакваните хранителни проблеми при пациенти с бъбречна недостатъчност. Парентералните форми трябва да се прилагат с повишено внимание, с ежедневни корекции, за да се избегнат както стандартните усложнения, така и проблемите, свързани с излишната течност.
Сърдечна недостатъчност
Пациентите със сърдечна недостатъчност могат да бъдат в състояние на сърдечна кахексия по време на първоначалния преглед. Пациентите със сърдечна недостатъчност се затрудняват при ентерална поддръжка и затова започват парентерално хранене. Ентералното хранене трябва да се обмисли при нестабилни сърдечни пациенти или такива, изискващи високи дози вазопресорни лекарства. Трябва да се внимава да се избегне синдром на повторно хранене, особено при пациенти с електролитни нарушения и излишък на течности. В състояние на недостатъчност сърцето се нуждае от глюкоза и калций и също така е важно да се осигури хранителна подкрепа с общо ниско количество приети течности. Редица наблюдения показват, че назначаването на комбинация от глюкоза, инсулин и калий при инфаркт води до подобряване на състоянието на миокарда.
Парентерално хранене при сепсис
Пациентите със сепсис често имат полиорганна недостатъчност, синдром на системен възпалителен отговор. При такива пациенти е важно да се предотврати развитието на недохранване, особено протеиново недохранване, което може да усложни хода на заболяването. Септичните пациенти със синдром на системен възпалителен отговор се характеризират с повишен метаболизъм, обикновено в диапазона от 50% над разхода на енергия в покой. Пациентите се характеризират с катаболизъм със загуби на уреен азот до 10 g/ден. Въпреки че ентералното хранене се счита за оптимално за тях, ентералното хранене не се толерира при съпътстваща динамична обструкция. Ако ентералното приложение не се понася или трябва да се забави, трябва да се осигури интензивна парентерална поддръжка. Интензивното парентерално хранене помага за справяне с метаболитни нарушения, свързани със синдрома на системния възпалителен отговор, и също така помага за намаляване на недохранването и по-специално дефицита на протеини. Въпросът за хранителната поддръжка на такива пациенти, ентерално или парентерално, може да се разглежда само след стабилизиране на общото им състояние и хемодинамика. Има подобрение в назначаването на такива пациенти със средноверижни триглицериди и w-3 мастни киселиниза парентерално хранене, които са одобрени за използване в Европа и Азия. Прилагането на w-3 мастни киселини намалява честотата на инфекциозни усложнения и общата продължителност на хоспитализацията, но работата, показваща това, е извършена главно с помощта на формулировки за ентерално приложение. Важно е да се предотврати синдром на прехранване при такива пациенти, което води до хипергликемия и холестаза.
Възпалително заболяване на червата
Пациентите в тази група могат да получат редица заболявания с различна степен на недохранване. При най-тежките форми пациентите развиват значително недохранване, голяма загуба на тегло и животозастрашаващи електролитни нарушения, свързани с диария. Първоначално на такива пациенти се дават парентерални лекарства за борба с дехидратацията и електролитните нарушения, като по този начин се предотвратява синдромът на повторно хранене. С течение на времето тези пациенти могат да понасят повече обем и, за да възстановят загубите, продължават да остават на парентералния път, докато се установи адекватно ентерално хранене. Често тези пациенти приемат стероидни лекарстваи имат свързани усложнения, включително задържане на течности, хипокалиемия, хипокалцемия и хипергликемия. Храненето трябва да отговаря на тези нужди. Друг проблем при тези пациенти е дефицитът на цинк.
Токсикоза по време на бременност
Това състояние може да доведе до тежко недохранване. Пациентите често имат вторични електролитни нарушения, причинени от повръщане, докато хранителната терапия е насочена не само към подпомагане на бременната, но и към плода. Пациентът се нуждае от интензивно лекарствена терапия, насочени към премахване на токсикозата, но при хранителен дефицит (загуба на тегло с повече от 10%) започва парентерално хранене. При липса на изтощение е разумно да се лекува токсикозата в продължение на няколко дни, като се коригират водно-електролитните нарушения. Трябва да се обмисли поставянето на централен катетър. Уверете се, че пациентът получава достатъчно количество витамини и минерали. Важно е да се уверите, че пациентът получава достатъчно калории от обичайната диета, преди да отмените парентералния начин на хранене.
Парентерално хранене на пациенти с рак
Често тези пациенти са силно недохранени, независимо дали са подложени на операция, химиотерапия или. Изтощението на пациентите прави лечението по-малко ефективно. Страничните ефекти от лъчетерапията и химиотерапията могат да направят пациента сериозно болен за няколко седмици. Свързаната неутропения ги прави по-податливи на инфекции, включително катетърен сепсис. При пациенти, подложени на трансплантация на костен мозък, добавянето на глутамин към парентералния начин на приложение намалява честотата на септичните усложнения и повишава успешната поносимост на процедурата, намалявайки общата продължителност на болничния престой. Специално подбраната диета и традиционната кухня са полезни за онкоболните. Не трябва да се спори, че храненето поддържа пациента и туморът не може да служи като причина за избягване или намаляване на хранителната подкрепа. Неизбежната истина е, че гладуването на пациента не помага много за премахване на първопричината.
Чревна дискинезия и синдром на късото черво (чревна дискинезия)
Това състояние става все по-често и има много етиологични фактори. Често тази група включва пациенти, получаващи парентерално хранене у дома. Подложени са пациенти със скъсено черво различни опциирезекция, но това не означава, че са обречени на постоянно парентерално хранене. Тези пациенти имат клинична картинадинамична обструкция, обхващаща тънкото и дебелото черво, придружена от болка, гадене, повръщане и подуване на корема. Тези проблеми могат да бъдат свързани с хроничната употреба на лаксативи и наркотична зависимост, но може да има и идиопатичен характер. При остро заболяване на пациентите се предписва парентерално хранене, за да се елиминират съпътстващите водни и електролитни нарушения, както и протеинов и калориен дефицит. Често пациентите развиват изолирана протеинова загуба, определена от ниско ниво на серумен албумин. За такива пациенти е много трудно да преминат към ентерално хранене, поради което е необходимо да се продължи парентералното хранене, за да се компенсират хранителните дефицити и да се предотврати по-нататъшно недохранване като възможна причина за дискинезия. Пациенти, които не могат да преминат към нормален хранителен прием, са кандидати за парентерално хранене в домашни условия.
Синдромът на късото черво се развива след резекция на голяма част от червата поради некроза, на фона на недостатъчно кръвоснабдяване в случай на емболия на мезентериалната артерия, тромбоза на мезентериалната вена, волвулус, заболяване. Първоначално състоянието на пациентите е тежко, но в бъдеще може да има бързо подобрение с последващо развитие на диария. Пациентите се нуждаят от заместване на течности и електролити (Na, K, Cl, Ca и P), както и хранителна подкрепа поради изчерпване на протеини и енергия. Тъй като пациентите се възстановяват от острата фаза на заболяването, пациентите могат внимателно да преминат към ентерално хранене, докато парентералното хранене продължава. Ако това не помогне, започнете програма за чревна рехабилитация. Тази програма използва комбинация от глутамин, растежен хормон и диетични фибри като пектин. Ако всички опити са неуспешни, пациентът се нуждае от доживотно парентерално хранене. IN подобна ситуацияпациентите получават пълно парентерално хранене, въпреки че това не означава, че не могат да приемат храна през устата. Такива пациенти често ядат, въпреки че храненето причинява тежка диария в тях, което води до тежка водни и електролитни нарушенияи фармакологични проблеми.
Статията е изготвена и редактирана от: хирургЛекарствата за парентерално хранене се разделят на лекарства за протеиново хранене(алвезин "нов", амикин, аминокровин, аминоплазмален LS, аминотроф, хидролизин, казеинов хидролизат, нефрамин, полиамин, фибринозол) и мастни емулсии (интралипид, липовеноза, липофундин).
АЛВЕЗИН "НОВО" (Alvesin "Neu")
Инфузионен разтвор, съдържащ смес от аминокиселини, сорбитол, натриеви, калиеви и магнезиеви йони.
Фармакологичен ефект.
Показания за употреба.Заболявания, придружени от дефицит на протеини, тежки изгаряния, дистрофия (забавен растеж и развитие, намалена устойчивост на тялото) при деца, пред- и следоперативен период.
Начин на приложение и доза.Лекарството се предписва интравенозно под формата на бавни капкови инфузии в дози, съответстващи на количеството загуба на протеин, 1000-2000 ml дневно за възрастни и 25-50 ml / kg за деца. При продължителни капкови инфузии се добавят аскорбинова киселина, рутин, витамини от група В според показанията.
Противопоказания.Хиперкалиемия (високи нива на калий в кръвта), тежко увреждане на черния дроб и бъбреците.
Форма за освобождаване.Бутилки от 500 мл.
Условия за съхранение.На хладно и тъмно място.
АМИКИН (Amikinum)
Фармакологичен ефект.Лекарство, получено чрез дълбока киселинна хидролиза (разграждане с участието на вода в кисела среда) на протеин (казеин, кератин), съдържащ L-аминокиселини в оптимални съотношения за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене.
Показания за употреба.
Начин на приложение и доза.Въвежда се във вена само капково (30-40 капки в минута). Съдържанието на един флакон (400 ml) се прилага в рамките на 3-4 часа; по-бързото приложение е непрактично, тъй като абсорбцията на аминокиселините намалява и те се екскретират от тялото с урината.
Дневната доза (също е еднократна) - 2л.
Едновременно с амикин можете да въведете разтвор на глюкоза, витамини.
Форма за освобождаване.В херметически затворени бутилки от 400 мл. Съдържанието на общ азот е 0,65-0,8%; аминен азот - не по-малко от 80% от обща сумаазот; триптофан - 40-50 mg на 100 ml от лекарството.
Условия за съхранение.При температури от +5 до +25 "С.
АМИНОКРОВИН (Aminocrovinum)
Лекарство, получено чрез киселинна хидролиза (разлагане с участието на вода в кисела среда) на човешки кръвни протеини с добавяне на глюкоза.
Фармакологичен ефект.Използва се за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене.
Показания за употреба.Същото като за хидролизин.
Начин на приложение и доза.Аминокровин се прилага интравенозно капково. Дневната доза за възрастни е 20-30 ml на 1 kg телесно тегло.
Страничен ефект.При бързото въвеждане на лекарството могат да се появят неприятни усещания под формата на гадене, главоболие, треска, болка по протежение на вената. Ако възникнат тези усещания, въвеждането на амино-ровин трябва да се забави или временно да се спре.
Противопоказания.Същото като за аминотрофа.
Форма за освобождаване.В бутилки по 250; 450 и 500 мл. Съдържа свободни аминокиселини (40 g на 1000 ml) и нискомолекулни пептиди.
Условия за съхранение.
По време на съхранение на дъното на бутилката може да се образува лека утайка, която лесно се разпръсква при разклащане.
AMINOPLASMAL LS (Aminoplasmal LS)
Фармакологичен ефект.Разтвор за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене. Съдържа 21 аминокиселини, включително триптофан, както и сорбитол и соли на натрий, калий, магнезий.
Показания за употреба.Като средство за парентерално протеиново хранене при хипопротеинемии (ниско съдържание на протеин в кръвта) от различен произход, при невъзможност или силно ограничаване на приема на храна по обичайния начин в пред- и следоперативния период, с обширни изгаряния, особено с изтощение при изгаряне, наранявания, фрактури, гнойни процеси, функционална чернодробна недостатъчност и др.
Начин на приложение и доза.Въведете интравенозно капково. Първоначалната скорост на инфузия (през първите 30 минути) е 10-20 капки в минута, след това скоростта на инфузия се увеличава до 25-35 капки в минута. За въвеждането на всеки 100 ml от лекарството е необходим поне 1 час.По-бързото приложение е непрактично, тъй като излишъкът от аминокиселини не се абсорбира от тялото и се екскретира с урината. Дневна доза - от 400 до 1200 ml дневно за 5 дни или повече. В същото време трябва да се прилагат разтвори на глюкоза (до 0,5 g / kg телесно тегло за 1 час) и витамини.
Страничните ефекти и противопоказанията са същите като при аминотрофа.
Форма за освобождаване.Разтвор във флакони от 400 ml за инфузия.
Условия за съхранение.При температури от +10 до +20 "С.
АМИНОТРОФ (Aminotrophum)
Усъвършенстван казеинов хидролизат. Фармакологичен ефект. Протеинов разтвор за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене.
Показания за употреба.Същото като за хидролизин.
Начин на приложение и доза.Въведете интравенозно като инфузия, като започнете с 10-20 капки в минута (през първите 30 минути), след това 25-35 капки в минута. При пълно парентерално хранене се прилагат до 1500-2000 ml на ден, при непълно (спомагателно) парентерално хранене - 400-500 ml на ден.
Едновременно с аминотрофа можете да приложите глюкозен разтвор с инсулин (1 единица на всеки 4 g глюкоза), витамини.
Страничен ефект.При използване на аминотроф е възможно усещане за топлина, зачервяване (зачервяване) на лицето, главоболие, гадене и повръщане. В тези случаи приложението се спира и се провежда десенсибилизираща (предотвратяваща или инхибираща алергични реакции) терапия.
Противопоказания.Лекарството е противопоказано при сърдечна декомпенсация (рязко намаляване на помпената функция на сърцето), церебрален оток, мозъчен кръвоизлив, остра бъбречна и чернодробна недостатъчност.
Форма за освобождаване.В бутилки от 400 мл. 1000 ml съдържат 50 g аминокиселини, включително L-триптофан (0,5 g), както и калиеви, калциеви, магнезиеви йони.
Условия за съхранение.При температури от +10 до +25 °C. По време на съхранение може да се появи лека суспензия, която лесно се разбива при разклащане.
HYDROLIZIN L-103 (Нудролизин Л-103)
Продуктът, получен чрез киселинна хидролиза (разлагане с участието на вода в кисела среда) на големи кръвни протеини говедас добавяне на глюкоза.
Фармакологичен ефект.Протеинов препарат за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене; Има и детоксикиращо действие (отстранява вредните вещества от организма). _
Показания за употреба.Заболявания, придружени от дефицит на протеин (хипопротеинемия - ниско съдържание на протеин в кръвта), изчерпване на тялото, интоксикация (отравяне), радиация и изгаряне, бавно гранулиращи (лошо заздравяващи) рани, операции на хранопровода и стомаха.
Начин на приложение и доза.Интравенозно и подкожно (и в двата случая капково); през стомашна сонда (специална сонда). Интравенозно и подкожно, като се започне с 20 капки в минута. С добра поносимост до 40-60 капки в минута. Дневната доза е до 1,5-2 литра на ден.
Странични ефекти и противопоказания.Същото като при използването на аминотроф.
Форма за освобождаване.Във флакони от 450 мл.
Условия за съхранение.При температури от +4 до +20 "С.
ИНТРАЛИПИД (интралипид)
Фармакологичен ефект.Средства за парентерално (байпасиране стомашно-чревния тракт) хранене. Той е източник на енергия и есенциални мастни киселини.
Показания за употреба.Парентерално хранене, дефицит на незаменими мастни киселини.
Начин на приложение и доза.Възрастните се инжектират интравенозно с 10% и 20% интралипид със скорост не повече от 500 ml на 5 часа, 30% - 333 ml на 5 часа; максималната дневна доза е 3 g триглицериди на kg телесно тегло. Новородени и малки деца се инжектират венозно със скорост не повече от 0,17 g/kg телесно тегло на час; За предпочитане е недоносените деца да получават инфузия непрекъснато през целия ден. Началната доза е 0,5-1,0 g/kg телесно тегло дневно; дозата може да се увеличи до 2,0 r/kg/ден; допълнително увеличение
дози до максимум (4,0 g / kg / ден) е възможно само при условие на постоянно наблюдение на концентрацията на триглицериди в кръвния серум, чернодробни тестове и насищане на хемоглобина с кислород.
Интралипид трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с бъбречна недостатъчност, декомпенсиран захарен диабет, панкреатит (възпаление на панкреаса), нарушена чернодробна функция, хипотиреоидизъм (заболяване). щитовидната жлеза) при хипертриглицеридемия (повишено съдържание на триглицериди в кръвта), сепсис (инфекция на кръвта с микроби от огнището гнойно възпаление); употребата на интралипид при тези пациенти е възможна само при условие на внимателно проследяване на нивото на триглицеридите в кръвния серум. Използвайте интралипид с повишено внимание при пациенти с алергия към соев протеин; употребата на лекарството е възможна само след алергични тестове. При назначаване на недоносени деца с хипербилирубинемия (повишени нива на билирубин /жлъчен пигмент/ в кръвта) и новородени, както и при съмнение за белодробна хипертония ( високо кръвно наляганев съдовете на белите дробове), е необходимо да се контролира броят на тромбоцитите, чернодробните тестове и серумните концентрации на триглицеридите. Такива лабораторни изследвания като определяне на билирубин (жлъчен пигмент) в кръвта, активност на лактат дехидрогеназа (окислителен ензим), насищане на хемоглобина с кислород, е желателно да се извършват 5-6 часа след завършване на инфузията на лекарството. Кога продължителна употребалекарство (повече от 1 седмица), преди следващата доза от лекарството трябва да се вземе кръвна проба, за да се оцени скоростта на елиминиране (отстраняване от тялото) на мазнини: ако плазмата, получена чрез центрофугиране на кръв, опалесцентира (разсейва светлина) , препоръчително е да отложите следващата инфузия на лекарството.
Страничен ефект.Треска, втрисане, гадене, повръщане.
Противопоказания.Шок (начален етап); тежки нарушения на липидния (мастния) метаболизъм.
Форма за освобождаване.Емулсия за инфузия 10% в бутилки от 500 ml в опаковка от 12 броя; емулсия за инфузия 20% в бутилки от 100 ml и 500 ml в опаковка от 12 броя; емулсия за инфузия 30% в бутилки от 330 ml в опаковка от 12 бр. 1 литър 10% емулсия съдържа фракционирано соево масло - 100 g, фракционирани яйчни фосфолипиди - 12 g, глицерол - 22,0 g и вода за инжектиране - до 1 литър. 1 литър 20% емулсия съдържа фракционирано соево масло - 200 g, фракционирани яйчни фосфолипиди - 12 g, глицерол - 22,0 g и вода за инжектиране - до 1 литър. 1 литър 30% емулсия съдържа фракционирано соево масло - 300 g, фракционирани яйчни фосфолипиди - 12 g, глицерол - 16,7 g и вода за инжектиране - до 1 литър.
Условия за съхранение.При температура от + 2- + S "C.
КАЗЕИНОВА ХИДРОЛИЗА (Hydrolysatum caseini)
Продуктът, получен чрез киселинна хидролиза (разлагане с участието на вода в кисела среда) на казеинов протеин.
Фармакологичен ефект.Протеинов препарат за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене.
Показания за употреба.Заболявания, придружени от дефицит на протеин: хипопротеинемия (ниско съдържание на протеини / протеини / в кръвта), изтощение на тялото, интоксикация (отравяне), радиационна и изгаряща болест, бавно гранулиращи (лошо зарастващи) рани; операции на хранопровода и стомаха.
Начин на приложение и доза.Интравенозно вливане със скорост не повече от 60 капки за 1 минута или чрез сонда в
стомаха и тънко черво. Дневната доза на лекарството, в зависимост от състоянието на пациента, е 250-1500 ml.
Страничен ефект.Възможно неразположение, гадене, главоболие, треска, болка по протежение на вената.
Противопоказания.Остра и подостра бъбречна и чернодробна недостатъчност, мозъчно-съдов инцидент, сърдечно-съдова и кардиопулмонална недостатъчност, тромбоемболични (свързани със запушване на кръвоносните съдове от кръвен съсирек) заболявания.
Форма за освобождаване.В бутилки от 250 ml и 400 ml.
Условия за съхранение.При температура от +10-+23 °C.
ЛИПОВЕНОЗА (Upovenos)
Фармакологичен ефект.Комбиниран препарат за парентерално (заобикаляйки стомашно-чревния тракт) хранене, съдържащ в състава си незаменими мастни киселини: линолова и линолинова; холин. Не засяга бъбречната функция, има високо съдържание на калории. Калорично съдържание на 10% разтвор - 4600 kJ (1100 kcal), 20% - 8400 kJ (2000 kcal). pH (индикатор за киселинно-алкално състояние) 10% разтвор - 7-8,5, 20% - 7-8,7. Осмоларитет на 10% разтвор - 280 mOsm, 20% разтвор - 330 mOsm.
Показания за употреба.За парентерално хранене и/или осигуряване на организма с есенциални мастни киселини в предоперативния и следоперативния период, с хирургични интервенциии заболявания на стомашно-чревния тракт, с тежки изгаряния, с нарушена бъбречна функция; с кахексия (крайно изтощение).
Начин на приложение и доза.Лекарството се прилага интравенозно капково. Дневната доза се определя в размер на 2 g мазнини / kg телесно тегло или 20 ml 10% или 10 ml 20% от лекарството на 1 kg телесно тегло. Началната скорост на приложение е 0,05 g / kg на час, максималната скорост на приложение е 0,1 g / kg на час (приблизително 10 капки от 10% или 5 капки от 20% от лекарството на минута през първите 30 минути с постепенно увеличаване до 30 капки на минута 10% и до 15 капки на минута 20% липовеноза).
Липовенозата се предписва заедно с разтвори на въглехидрати и аминокиселини, но чрез отделни системи за трансфузия. Преди употреба съдържанието на флакона трябва да се разклати, липовенозата трябва да има хомогенен (хомогенен) вид. Емулсията не трябва да се смесва с други инфузионни разтвори, електролити, лекарства или алкохол. Преди употреба на мастни емулсии е необходимо да се направят следните изследвания: захарна крива през деня, ниво на калий, натрий, холестерол, триглицериди, пълна кръвна картина. При употреба на лекарството повече от седмица е необходимо да се следи кръвният серум.
Страничен ефект.Значителна треска, усещане за топлина или студ, втрисане, необичайно усещане за топлина или посиняване, гадене, повръщане, задух, главоболие, болка в гърба, костите, гърдите или долната част на гърба. Ако се появят тези симптоми, приложението на лекарството трябва да се спре незабавно.
Противопоказания.Изразено нарушение на метаболизма на мазнините в организма (с тежко увреждане на черния дроб, шок, декомпенсация диабеттежка бъбречна недостатъчност). Да се използва с повишено внимание при остър панкреатит (възпаление на панкреаса) и панкреатична некроза (некроза на панкреатична тъкан).
Форма за освобождаване. 10% и 20% емулсия за инфузия във флакони от 100 ml и 500 ml. 1 литър 10% липовеноза съдържа: соево масло - 100 g; лецитин - 12 g, глицерин - 25 g; 1 литър 20% липовеноза съдържа: соево масло - 200 g; лецитин - 12 g, глицерин - 25 g.
Условия за съхранение.На хладно място.
ЛИПОФУНДИН (Lipofundin)
Фармакологичен ефект.Мастна емулсия (визуално хомогенна най-малка суспензия от мазнини в течност, която не ги разтваря) за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене.
Показания за употреба.Заболявания на храносмилателния тракт, безсъзнание, гладуване в предоперативния и следоперативния период, продължаващо повече от 3 дни и др.
Начин на приложение и доза.Влиза се затоплен до телесната температура на пациента или не под стайната. За да направите това, лекарството се държи при стайна температура в продължение на 12 часа преди приложение. Скоростта на инфузия на 10% разтвор на Lipofundin през първите 15 минути не трябва да надвишава 0,5-1 ml/kg/h. При липса на нежелани реакции скоростта на инфузия може да се увеличи до 2 ml / kg / час. Скоростта на инфузия на 20% разтвор на Lipofundin през първите 15 минути не трябва да надвишава 0,25-0,5 ml/kg/час. При липса на нежелани реакции скоростта на инфузия може да се увеличи до 1 ml / kg / час. В първия ден от терапията не трябва да се превишава дозата на Lipofundin 10% - 500 ml и Lipofundin 20% - 250 ml. При липса на нежелани реакции през следващите дни дозата може да се увеличи. Други лекарства не трябва да се добавят към емулсията. Твърде бързото преливане на мастни емулсии може да причини претоварване с течност и мазнини, последвано от намаляване на концентрацията на електролити в кръвния серум, хиперхидратация (повишено съдържание на течност в тялото), белодробен оток, нарушена дифузионна способност на белите дробове.
Твърде бързото вливане на Lipofundin може също да причини хиперкетонемия (повишени нива на кетонни тела в кръвта) и/или метаболитна ацидоза (подкиселяване на кръвта поради метаболитни нарушения). Инфузията на лекарството трябва да бъде придружена от едновременна трансфузия на въглехидратни разтвори, чието съдържание на калории трябва да бъде най-малко 40% от общото съдържание на калории. При вливане на Lipofundin трябва да се следи способността на организма да елиминира (премахва) мазнините от кръвния поток. Не трябва да се забравя, че между ежедневните инфузии трябва да липсва липидемия (повишаване на мазнините в кръвта). При продължително лечение с лекарството трябва внимателно да се следи картината на периферната кръв (включително броя на тромбоцитите), показателите на системата за коагулация на кръвта и чернодробната функция. Lipofundin може да се използва с други продукти за парентерално хранене в една и съща инфузионна бутилка само ако сместа е съвместима и стабилна. Неизползваният разтвор във флакона не подлежи на съхранение и по-нататъшна употреба.
Филтрите не се използват за инфузия на мастни емулсии. Не използвайте флакони, в които има отделяне (утаяване на мазнини) на емулсии. Флаконите с лекарството не трябва да се замразяват.
Страничен ефект.Остри реакции: задух, цианоза (посиняване на кожата и лигавиците), алергични реакции, хиперлипидемия (повишени липиди/мазнини/ в кръвта), хиперкоагулация (повишено съсирване на кръвта), гадене, повръщане, главоболие, зачервяване (зачервяване) на лицето, хипертермия (треска), изпотяване, втрисане, сънливост, болка зад гръдната кост и в долната част на гърба. Късни реакции: хепатомегалия (увеличен черен дроб), холестатична (свързана със стагнация на жлъчката в жлъчните пътища) жълтеница, преходно (временно) повишаване на чернодробните функционални тестове; тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта), левкопения (намаляване на нивото на левкоцитите в кръвта), спленомегалия (уголемяване на далака); синдром на хиперхидратация (повишено съдържание на течности в тялото). Натрупване на кафяв пигмент (т.нар. "интравенозен мастен пигмент") в тъканите.
Противопоказания.Нарушения на липидния метаболизъм под формата на патологична хиперлипидемия (повишени липиди / мазнини / в кръвта) или мастна нефроза (невъзпалително бъбречно заболяване, придружено от натрупване на мазнини в тъканта му); остър панкреатит (възпаление на панкреаса), придружен от хиперлипидемия; тромбоемболия (запушване на съд с кръвен съсирек), придружена от хипоксия (недостатъчно снабдяване на тъканта с кислород или нарушение на нейната абсорбция); кетоацидоза (подкисляване поради излишък от кетонови тела в кръвта; шок; свръхчувствителност към компонентите на лекарството.
Трябва да се внимава при интравенозно приложение на мастни емулсии при пациенти с метаболитна ацидоза (подкисляване на кръвта поради метаболитни нарушения), тежко чернодробно увреждане, белодробни заболявания, сепсис (замърсяване на кръвта с микроби от фокуса на гнойно възпаление), заболявания на ретикулоендотелна система, анемия (намаляване на нивата на хемоглобина в кръвта), нарушения на кръвосъсирването, както и с повишен риск от мастна емболия (запушване на съда с капчици мазнина).
Lipofundin не трябва да се използва по време на бременност и кърмене, както и при деца, тъй като няма данни за безопасността на лекарството при тези категории пациенти.
Форма за освобождаване.Мастна емулсия за венозно приложение във флакони от 100, 200 и 500 ml. Състав на 10% емулсия (на 1 литър): соево масло - 50 g, средноверижни триглицериди - 50 g, фосфатиди от яйчен жълтък - 12 g, глицерол - 25 g, вода за инжекции - 1000 ml; калорично съдържание - 1058 kcal; осмоларитет - 354 мин. Състав на 20% емулсия (на 1 литър): соево масло - 100 g, средноверижни триглицериди - 100 g, фосфатиди от яйчен жълтък - 12 g, глицерол - 25 g, вода за инжектиране - 1000 ml; калорично съдържание - 1908 kcal; осмоларитет - 380 мин.
Условия за съхранение.При температура от + 2- + S "C. Избягвайте замръзване.
Нефрамин (Нефрамин)
Фармакологичен ефект.Спомага за намаляване съдържанието на урея в кръвта, за изравняване на концентрацията на електролити (йони) и за установяване на положителен азотен метаболизъм.
Показания за употреба.Аминокиселинен разтвор за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене, използван предимно за лечение на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и следоперативна азотемия (излишък на азотсъдържащи продукти в кръвта). Съдържа йони на калий, фосфор, магнезий.
Начин на приложение и доза.Възрастни: дневна доза - 500 мл. Деца: Началната дневна доза трябва да бъде ниска и да се повишава постепенно. Не се препоръчва да се превишава 1 g незаменими аминокиселини на kg телесно тегло на ден. Началната скорост на приложение е 20-30 ml/час. Позволено е увеличение с 10 ml / час всеки ден. Максималната скорост е 60-100 мл/час.
Противопоказания.Лекарството е противопоказано при нарушение на киселинно-алкалното състояние, с хиповолемия (намаляване на обема на циркулиращата кръв), хиперамонемия (повишени нива на свободни амониеви йони в кръвта).
Да не се използва едновременно с други разтвори за парентерално хранене.
Форма за освобождаване.Във флакони от 500 мл.
Условия за съхранение.При температура +10-+20 °С
ПОЛИАМИН (Полиамин)
Воден разтвор, съдържащ 13 L-аминокиселини (аланин, аргинин, валин, хистидин, глицин, изолевцин, лизин, триптофан и др.) и D-сорбитол.
Фармакологичен ефект.Като балансирана смес от аминокиселини, лекарството се усвоява лесно от организма и допринася за положителен азотен баланс, елиминиране или намаляване на протеиновия дефицит.
Показания за употреба.Като средство за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) протеиново хранене с хипопротеинемия (ниско съдържание на протеин в кръвта) от различен произход, с невъзможност или рязко ограничаване на приема на храна по обичайния начин в пред- и следоперативния период, с обширна изгаряния, особено с изтощение при изгаряне, наранявания, фрактури, гнойни процеси, функционална чернодробна недостатъчност и др.
Начин на приложение и доза.Въведете интравенозно капково. Първоначалната скорост на инфузия (през първите 30 минути) е 10-20 капки в минута, след това скоростта на инфузия се увеличава до 25-35 капки в минута. За въвеждането на всеки 100 ml от лекарството е необходим поне 1 час.По-бързото приложение е непрактично, тъй като излишъкът от аминокиселини не се абсорбира от тялото и се екскретира с урината. Дневна доза - от 400 до 1200 ml дневно за 5 дни или повече. Едновременно с полиамина трябва да се прилагат разтвори на глюкоза (до 0,5 g / kg телесно тегло за 1 час) и витамини.
Страничен ефект.При превишаване на скоростта на приложение на полиамин е възможна хиперемия (зачервяване) на лицето, усещане за топлина, главоболие, гадене и повръщане.
Форма за освобождаване.Воден разтвор във флакони от 400 ml за инжекции.
Условия за съхранение.При температури от +10 до +20 °C.
ФИБРИНОЗОЛ (Fibrinosolum)
Лекарство, получено чрез непълна хидролиза (разлагане с участието на вода) на кръвен фибрин от говеда и свине. Съдържа свободни аминокиселини и отделни пептиди.
Показания за употреба.Предназначен за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) протеиново хранене.
Начин на приложение и доза.Въведете капково интравенозно, като започнете с 20 капки в минута; при добра поносимост увеличете броя на капките до 60 в минута. Общото количество за една инфузия е до 20 ml на 1 kg тегло на пациента. Преди приложение лекарството се загрява до телесна температура.
Страничен ефект.При интравенозно приложение на фибринозол е възможно усещане за топлина в тялото, тежест в главата. В тези случаи намалете скоростта на приложение и, ако е необходимо, спрете приложението на лекарството.
Противопоказания.Същото като за аминотрофа.
Форма за освобождаване.В бутилки по 250; 450 и 500 мл. бистра течностсветлокафяв цвят със специфична миризма (рН 6,4-7,4); съдържа общ азот 0,6-0,8 g на 100 ml от препарата, аминен азот не по-малко от 40% от общото количество азот, триптофан не по-малко от 50 mg на 100 ml.
Условия за съхранение.На защитено от светлина място при температура от +4 до +20 °C.x
ДЕТОКСИФИКАЦИОННИ РАЗТВОРИ И ЛЕКАРСТВА ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО (ЗАБИРАНЕ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИЯ ТРАКТ) ХРАНЕНЕ, ИЗПОЛЗВАНИ В ПЕДИАТРИЯТА Вижте също интралипид.
АМИНОВЕЗА N-ДЕЦА (Aminovenozum N pro infantibus)
Фармакологичен ефект.Разтвори на аминокиселини на базата на аминокиселинна проба от майчино мляко, без въглехидрати и без електролити (без сол).
Показания за употреба.Парциално парентерално хранене (частично хранене, заобикалящо храносмилателния тракт) на недоносени, кърмачета и деца под три години.
Начин на приложение и доза.Аминовеноза N-деца 6%. Освен ако не е предписано друго, кърмачетата получават 1,5-2,5 g аминокиселини/kg телесно тегло/ден (25 ml - 41,5 ml/kg телесно тегло/ден), малки деца 1,5-2,0 g аминокиселини/kg телесно тегло/ден (25 ml - 33 ml/kg телесно тегло/ден). Аминовеноза N-деца 10%. Освен ако не е предписано друго, кърмачетата получават 1,5-2,5 g аминокиселини/kg телесно тегло/ден (15 ml - 25 ml/kg телесно тегло/ден), малки деца 1,5-2,0 g аминокиселини/kg телесно тегло/ден (15 ml - 20 ml/kg телесно тегло/ден).
Електролитите и въглехидратите добавят баланс или влизат едновременно, но чрез различна система.
При въвеждане на аминокиселини за парентерално хранене на недоносени, кърмачета и малки деца трябва редовно да се проследяват следните лабораторни параметри: уреен азот, киселинно-алкален статус, серумна йонограма, чернодробни ензими, липидни нива, воден баланс и, ако е възможно, серумни аминокиселини киселинни нива.
Aminovenosis N-Child се използва, докато е необходимо парентерално хранене.
Страничен ефект.Тромбоза (образуване на кръвен съсирек в съд) в зоната на инфузия, метаболитна ацидоза (подкисляване на кръвта поради метаболитни нарушения), хиперамонемия (повишени нива на свободни амониеви йони в кръвта).
Противопоказания.Нарушение на метаболизма на аминокиселините, шок, необяснима или незадоволителна бъбречна функция, бъбречна недостатъчност, увреждане на чернодробната функция, хиперхидратация (повишено съдържание на течности в тялото), метаболитна ацидоза, септични (свързани с наличието на микроби в кръвта) явления.
Форма за освобождаване.Бутилки от 100 ml (стъклени). Опаковка от 10 флакона. Бутилки от 250 мл (стъклени). Опаковка от 10 флакона.
1 литър разтвор на Aminovenosis N-Children's 6% съдържа: L-изолевцин - 3,84 g, L-левцин - 6,45 g, L-лизин-моноацетат - 5,994 g (= L-лизин -4,25 g), L-метионин - 2,58 g , N-aueTRH-L-UHcreHH - 0,5178 g (= Е-цистеин - 0,38 g), L-фенилаланин - 2,74 g, L-треонин - 3,09 g, L-триптофан - 1,10 g, L-валин 402 - 4,25 g, аргинин - 3,84 g, L-хистидин - 2,48 g, аминооцетна киселина - 2,48 g, L-аланин -4,30 g, L-пролин - 9,71 g, L-серин - 5,42 g, N-ацетил-b-тирозин - 4,05 g (= L-тирозин - 3,29 g), L-ябълчена киселина - 0,75 g, общи аминокиселини - 60 g / l, общ азот - 8,6 g / l. Теоретичен осмоларитет - 520 mosm / l.
1 литър разтвор на аминовеноза N-children 10% съдържа: L-изолевцин ^-6,40 g, L-левцин - 10,75 g, L-лизин-моноацетат - 10,00 g (= L-лизин - 7,09 g), L-метионин - 4,62 g, N-auemn-L-UHCTeHH- 0,5178 g (= L-цистеин - 0,38 g), L-фенилаланин - 4,57 g, L-треонин - 5,15 g, L-триптофан - 1,83 g, L-валин 402 - 7,09 g, аргинин - 6,40 g, L-хистидин - 4,14 g, аминооцетна киселина - 4,14 g, L-аланин - 7,16 g, L-пролин - 16,19 g, L-серин - 9,03 g, N-aetyl-L- тирозин 6,76 g (= L-тиро-
цинк - 5,49 g), L-ябълчена киселина - 1,50 g, общи аминокиселини - 100 g/l, общ азот - 14,4 g/l. Теоретичен осмоларитет - 869 mosm / l Условия за съхранение.На хладно място.
AMINOPED (Аминопед)
Фармакологичен ефект.Аминопед 5% и 10% разтвор съдържа 18 есенциални и неесенциални аминокиселини в комбинация с таурин, сулфаминова киселина, необходима за нормалното функциониране на ретината и други тъкани. Аминокиселинният спектър на разтвора аминопед съответства на този на кръвта от пъпна връв ( съдов снопсвързващи тялото на майката и детето). Тауринът, който е част от лекарството, е важна съставка за деца.
Показания за употреба.Парентерално (заобикаляйки стомашно-чревния тракт) хранене (частично) при деца с протеинов дефицит. При провеждане на пълно парентерално хранене аминопедът трябва да се комбинира с въглехидрати, мазнини и електролитни разтвори.
Начин на приложение и доза.Дозите на разтворите се избират индивидуално в съответствие с нуждата от аминокиселини и възрастта на детето. Средната дневна доза аминопед 5% за бързо растящи недоносени бебета с тегло при раждане около 1500 g е 30-40-50 ml/kg телесно тегло. Дневна доза за новородени - 20-30 ml / kg; за кърмачета - 20 ml / kg; за деца над 1 година - 10-20 ml / kg телесно тегло. Максималната скорост на инфузия е 2 ml/kg телесно тегло на час. Средната дневна доза аминопед 10% за бързо растящи недоносени деца с тегло при раждане около 1500 g е 15-20-25 ml/kg телесно тегло. Дневна доза за новородени - 10-15 ml / kg; за кърмачета - 10 ml / kg; за по-големи деца
1 година - 5-10 ml / kg телесно тегло. Максималната скорост на инфузия е 1 ml/kg телесно тегло на час.
При провеждане на инфузионна терапия е необходимо да се контролира концентрацията на електролити (йони) в кръвната плазма и показателите на водния баланс. Необходимо е повишено внимание при наличие на съпътстваща хипонатриемия (нисък натрий в кръвта). Препоръчителната скорост на инфузия не трябва да се превишава, тъй като твърде бързата инфузия може да доведе до повишена екскреция на съставките през бъбреците и може да бъде придружена от гадене. В такива случаи приложението на лекарството трябва да се преустанови. Разтворите на аминопед не съдържат електролити, така че дозите на електролитните разтвори трябва да се избират, като се вземат предвид индивидуалните нужди на пациента. За да се постигне оптимално използване на приложените аминокиселини, парентералното хранене трябва да включва и въглехидрати и мазнини, които служат като източник на енергия.
Противопоказания.Вродени нарушения на метаболизма (обмяната) на аминокиселини, хиперхидратация (повишено съдържание на течности в телесните тъкани), хипокалиемия (намаляване на нивото на калий в кръвта), остри метаболитни нарушения, дължащи се на хипоксия (недостатъчно снабдяване на тъканите с кислород или нарушена абсорбция) и ацидоза (подкисляване).
Форма за освобождаване.Инфузионен разтвор 10% и 20% в бутилки от 100 ml и 250 ml в опаковка от 10 броя. Състав на 1 литър аминопед: аланин - 7,95 g и 15,9 g (съответно в 5% разтвор и 10% разтвор); глицин - 1 g и
2 g; аргинин - 4,55 g и 9,1 g; аспарагинова киселина - 3,3 g и 6,6 g; валин - 3,05 g и 6,1 g; хистидин - 2,3 g и 4,6 g; глутаминова киселина- 0,225 g и 0,45 g; изолевцин - 2,55 g и 5,1 g; левцин - 3,8 g и 7,6 g; лизинова сол на глутаминова киселина - 9,91 g и 19,82 g; метионин - 1 g и 2 g; пролин - 3,05 g и 6,1 g; серия - 1 гр. и 2 гр.; таурин -0,15 g и 0,3 g; тирозин (под формата на ацетил) - 0,53 g и 1,06 g; треонин - 2,55 g и 5,1 g; триптофан -2 g и 4 g; фенилаланин - 1,55 g и 3,1 g; цистеин (като
ацетил) - 0,52 g и 0,52 g. Общото количество аминокиселини - 50 g / l и 100 g / l, съответно, в 5% и 10% разтвори; общо количество азот - 7,6 g/l и 15,2 g/l; енергийна стойност - 200 kcal / l и 400 kcal / l. Условия за съхранение.На хладно място.
ВАМИНОЛАКТ (Vaminolact)
Фармакологичен ефект.Разтвор за парентерално (заобикаляйки стомашно-чревния тракт) хранене на новородени. Съдържа 18 аминокиселини, необходими за синтеза на протеини. Аминокиселините се избират в пропорция, съответстваща на съотношението на аминокиселините в кърмата. Лекарството съдържа и сулфаминова киселина таурин, която е необходима за нормалното функциониране на ретината и други тъкани. Лекарството осигурява необходимостта от аминокиселини за новородени, кърмачета и по-големи деца. Съдържанието на азот в 1 литър от препарата е 9,3 g, което отговаря на 60 g протеин. Енергийна стойност (на 1 литър) - 240 kcal.
Едновременно с инфузията на ваминолакт се извършва инфузия на разтвор на глюкоза или интралипид (като енергийни източници), което допринася за оптималното използване на аминокиселините. При едновременното приложение на ваминолакт и интралипид рискът от развитие на тромбофлебит (възпаление на стената на вената с нейното блокиране) на мястото на инжектиране намалява поради намаляване на общия осмоларитет на разтвора, тъй като интралипидът е изотоничен на кръвната плазма.
Начин на приложение и доза.Новородени и кърмачета се инжектират интравенозно в размер на 30-35 ml / kg телесно тегло през деня. Деца над 1 година с телесно тегло 10-20 kg се прилагат в дневна доза от 24,0-18,5 ml / kg; с телесно тегло 20-30 kg - 18,5-16,0 ml / kg; с телесно тегло 30-40 kg - 16,0-14,5 ml / kg на ден.
Страничен ефект.Рядко - гадене, тромбофлебит на мястото на инжектиране.
Противопоказания.Тежка чернодробна дисфункция; уремия (бъбречно заболяване, характеризиращо се с натрупване на азотни отпадъци в кръвта) при липса на възможност за диализа (метод за пречистване на кръвта).
Форма за освобождаване.Разтвор в бутилки от 100, 250 и 500 ml в опаковка от 12 броя. 1 литър разтвор съдържа леви изомери на аминокиселини: аланин - 6,3 g, аргинин - 4,1 g, аспарагинова киселина - 4,1 g, цистин - 1,0 g, глицин - 2,1 g, глутаминова киселина- 7,1 g, хистидин - 2,1 g, изолевцин - 3,1 g, левцин - 7,0 g, лизин - 5,6 g, метионин - 1,3 g, фенилаланин - 2,7 g, пролин - 5,6 g, серин - 3,8 g, таурин - 0,3 g, треонин - 3,6 g, триптофан - 1,4 g, тирозин - 0,5 g, валима - 3,6 g, вода за инжекции - до 1000 ml.
Условия за съхранение.На хладно място.
ГЛЮКОВЕНОЗА ДЕЦА 12,5% (Glucovenozum pro infantibus 12,5%)
Фармакологичен ефект.Разтвор за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене.
Показания за употреба.За въвеждане на течности, електролити (йони) и калории (в педиатрията), както и за парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене с едновременно прилагане на аминокиселини.
Изотонична дехидратация (дехидратация) от различен произход, особено състояния, които изискват голям разход на енергия.
Начин на приложение и доза.За интравенозна инфузия: ако разтворът се прилага на недоносени бебета, новородени и кърмачета през темпоралната вена, мястото на пункцията трябва да се сменя на всеки 2-3 дни.
Ако не е предписано друго, в зависимост от възрастта на детето - 80-130 ml / kg телесно тегло / ден. Поради относително високия осмоларитет (високо осмотично налягане) на разтвора, инфузията трябва да продължи 12, за предпочитане 24 часа.
Страничен ефект.Поради относително високото осмотично налягане при висока скорост на инфузия, съществува опасност от дразнене на вените и хиперосмоларна кома (безсъзнание поради рязко повишаване на осмотичното налягане).
Противопоказания.Състояния на излишък на вода в тялото (хиперхидратация), сърдечна слабост (сърдечна недостатъчност), бъбречна недостатъчност, захарен диабет, излишък на серумен калий (хиперкалиемия).
Форма за освобождаване.Бутилки от 100 ml и 250 ml (стъклени). Опаковка от 10 флакона.
1 литър разтвор съдържа: Na+ 25,00 mmol (0,574 g); К+ 20.00 mmol (0.782 g); Ca++ 8.00 mmol (0.320 g); Mg++ 2.00 mmol (0.048 g); C1 "40.00 mmol (1.418 g); глицерол - 12.00 mmol (2.037 g); малат - 8.00 mmol (1.064 g); глюкоза монохидрат за инжектиране 137.5 g (= глюкоза без вода за инжектиране 125.0 g) Обща калоричност - 2100 kJ/l (500 kcal/l) Теоретичен осмоларитет = 810 mosm/l.
Условия за съхранение.На хладно място.
YONOSTERIL CHILDREN I (lonosterllum pro infantibus I)
Фармакологичен ефект.Това балансирано решение се използва предимно в педиатрията, т.к детско тялоне трябва да се натоварват с прекомерно количество електролити (йони). Дефицитът на калий трябва да се компенсира целенасочено.
Показания за употреба.За регулиране на водно-електролитния (водно-солевия) метаболизъм при нормална бъбречна функция. При екстраренална (несвързана с отделителната функция на бъбреците: с пот, повръщане и др.) загуба на вода поради повишена температура, преди и след операция. Бъбречна (свързана с увредена бъбречна функция) загуба на вода при кърмачета.
Начин на приложение и доза.Като интравенозна продължителна капкова инфузия: недоносени бебета - 80-120 ml / kg телесно тегло / ден; кърмачета - 180-200 ml / kg телесно тегло / ден. Скоростта на приложение е 6-20 капки / мин.
Противопоказания.
Форма за освобождаване.Бутилки от 100 ml (стъклени). Опаковка от 10 флакона. Бутилки от 250 мл (стъклени). Опаковка от 10 флакона. Флакони от 500 ml (стъклени). Опаковка от 10 флакона.
1 литър разтвор съдържа: Na+ 29,44 mmol (0,676 g); К+ 0.80 mmol (0.031 g); Ca++ 0.45 mmol (0.018 g); C1 ~ 31.14 mmol (1.104 g); глюкоза монохидрат за инжектиране 44,0 g (= 40,0 g глюкоза без вода от кристализация). Съдържание на калории - 164 kcal / l (686 kJ / l).
Условия за съхранение.На хладно място.
YONOSTERIL CHILDREN II (lonosterilum pro infantibus II)
Фармакологичен ефект.Лекарството е балансирано решение с разнообразно приложение в педиатрията. Концентрацията на електролити (йони) е достатъчна за задоволяване на ежедневните нужди на организма.
Показания за употреба.За регулиране на водно-електролитния (водно-солевия) метаболизъм при нормална бъбречна функция. При екстраренална (несвързана с отделителната функция на бъбреците: с пот, повръщане и др.) загуба на вода поради повишена температура, преди и след операция. Бъбречна загуба (свързана с нарушена бъбречна функция) на вода, ексикоза (дехидратация) при кърмачета.
Начин на приложение и доза.Като интравенозна продължителна капкова инфузия: 20-40 капки / мин или 60-20 мл / час, в зависимост от възрастта на детето. При дефицит на калий - целенасочено заместване.
Противопоказания.Състояния на хиперхидратация (повишено съдържание на течности в организма), сърдечна и бъбречна недостатъчност.
Форма за освобождаване.Бутилки от 250 мл (стъклени). Опаковка от 10 флакона. Флакони от 500 ml (стъклени). Опаковка от 10 флакона. 1 литър разтвор съдържа: Na+ 49,10 mmol (1,129 g); К+ 1.33 mmol (0.052 g); Ca++ 0.75 mmol (0.030 g); C1 "51,90 mmol (1,840 g); глюкоза монохидрат за инжектиране 36,6 g (= 33,3 g глюкоза без вода от кристализация). Калорично съдържание - 136 kcal / l (570 kJ / l). Теоретичен осмоларитет = 288 mosm / l.
Условия за съхранение.На хладно място.
YONOSTERIL CHILDREN III (lonosterilum pro infantibus III)
Фармакологичен ефект.Този разтвор е наполовина 5% разтвор на глюкоза и разтвор на Рингер, така че съдържа само половината от електролитите (йони) на разтвора на Рингер и достатъчно метаболитно свободна вода. Оптимален е като базисно решение в педиатрията.
Показания за употреба.За регулиране на водно-електролитния (водно-солевия) метаболизъм при нормална бъбречна функция. При екстраренална (несвързана с отделителната функция на бъбреците: с пот, повръщане и др.) загуба на вода поради повишена температура, преди и след операция. Бъбречна (свързана с увредена бъбречна функция) загуба на вода, основен разтвор.
Начин на приложение и доза.Като интравенозна непрекъсната капкова инфузия: 20-40 капки / мин или 60-120 мл / час, в зависимост от възрастта на детето. При дефицит на калий - целенасочено заместване.
Противопоказания.Състояния на хиперхидратация (повишено съдържание на течности в организма), сърдечна и бъбречна недостатъчност.
Форма за освобождаване.Бутилки от 250 мл (стъклени). Опаковка от 10 флакона. Бутилки от 500 ml (стъклени и пластмасови). Опаковка от 10 флакона. 1 литър разтвор съдържа: Na + 73,60 mmol (1,690 g); К+ 2.00 mmol (0.079 g); Ca++ 1.12 mmol (0.045 g); C1 ~ 77.85 mmol (2.760 g); глюкоза монохидрат за инжектиране 27,50 g (= 25,0 g глюкоза без вода от кристализация). Съдържание на калории: 100 kcal / l (420 kJ / l).
Условия за съхранение.На хладно място.
ТРОФАМИН (трофамин)
Фармакологичен ефект.Разтвор на аминокиселини за парентерално (заобикаляйки стомашно-чревния тракт) хранене. Осмоларитет 5.25 mOsm/l.
Показания за употреба. Пълноценно хранененовородени с ниско телесно тегло, състояние на повишена нужда от протеини (протеини).
Начин на приложение и доза.Бавна венозна инфузия. Дозата на лекарството се определя от лекаря индивидуално във всеки случай.
Страничен ефект.Гадене, повръщане, флебит (възпаление на вената) на мястото на инжектиране, алергични реакции под формата на кожен обрив, уртикария, ангиоедем.
Противопоказания. Свръхчувствителносткъм някой от компонентите на лекарството.
Форма за освобождаване.Инфузионен разтвор в специални бутилки от 500 ml. 100 ml от лекарството съдържа: изолевцин - 0,49 g, левцин - 0,84 g, лизин - 0,49 g, метионин - 0,2 g, фенилаланин - 0,29 g, треонин - 0,25 g, триптофан -0,12 g, валин -0,47 g, c истеин -0,02 g, тирозин -0,14 g, аланин -0,32 g, аргинин -0,73 g, пролин - 0,41 g, серин - 0,23 g, глицин - 0,22 g, аспарагинова киселина - 0,19 g, глутаминова киселина - 0,3 g. концентрация на електролити (йони) в mEq / l: натрий - 5, хлориди - по-малко от 3, ацетат - 56.
Условия за съхранение.На хладно място.
Парентералното хранене е въвеждането на хранителни вещества директно във венозната система. Смесите могат да се прилагат както в периферните вени на ръката, така и в централни вени- субклавиална, вътрешна югуларна или вена кава. Дали да се прилагат смеси в периферни или централни вени зависи от необходимото количество калории и продължителността на парентералното хранене. Концентрираните висококалорични разтвори на въглехидрати и аминокиселини са хипертонични и не могат да се прилагат през периферните вени, тъй като поради малкия диаметър на съдовете и относително ниската скорост на кръвния поток могат да причинят възпаление на съдовите стени и тромбофлебит. В големите вени хипертоничните разтвори се разреждат бързо поради високата скорост на кръвния поток, което намалява риска от възпаление и тромбоза. Парентералното хранене и от двата вида може да се комбинира с ентерално хранене.
Показания
Парентералното хранене е показано при пациенти с тежки нарушения на храносмилането и абсорбцията.
Пълно парентерално хранене през централните вени
Въведение
Парентералното хранене е сложна процедура, която трябва да се извършва само от опитен медицински екип - реаниматор, терапевт, диетолог, фармацевт, медицинска сестра - съгласно установения протокол.
Поставяне на централен венозен катетър
За краткотрайно парентерално хранене катетърът се вкарва в субклавиалната или вътрешната югуларна вена. Въвеждането трябва да се извърши от опитен клиницист съгласно стандартен протокол.
За дългосрочно парентерално хранене (> 1 месец) се използват меки катетри Hickman, Groshong и Broviak. Това са тунелни силиконови едно- или двуканални катетри, оборудвани с винтови тапи и подкожно закрепени с Dacron маншет. Те трябва да бъдат инсталирани от опитен лекар под контрола на флуороскопия.
Механични усложнения при централна венозна катетеризация
Бъдете подготвени за следните усложнения и се справете с тях по съответния начин.
- Пневмоторакс.
- Хемо-, хидро- и хилоторакс.
- Перикарден излив със сърдечна тампонада.
- Случайна пункция на артерия.
- Травма на брахиалния сплит.
- Емболия с фрагменти от катетър.
- Въздушна емболия.
- венозна тромбоза или тромбофлебит.
Грижа за катетъра
При парентерално хранене рискът от инфекциозни усложнения се увеличава. Предразполагащите фактори включват недохранване, имунна недостатъчност, лечение с глюкокортикоиди или химиотерапия, съпътстващи инфекции, антибиотици широк обхватдействия, както и самото наличие на чуждо тяло (катетър) в съдова система. Инфекциите могат да възникнат, когато микрофлората на кожата навлезе в катетъра, замърсяването на хранителни смеси или сонди, както и поради проникването на бактерии в кръвния поток от други огнища на инфекция. В повечето случаи инфекцията на катетрите се причинява от патогени от повърхностни огнища, като трахеостомия или коремни рани.
При инсталиране на катетъра и грижа за него е необходимо внимателно да се спазват правилата за асептика.
Енергийни нужди
Схемите за изкуствено хранене обикновено се изчисляват въз основа на оценка на енергийните нужди. Предполага се, че при пациенти с тежка травма или сепсис тези изисквания са много по-високи, тъй като те имат повишена основна метаболитна скорост. Директното измерване на енергийните разходи обаче не разкрива значително повишаване на нивото на метаболизма при такива пациенти. В същото време прекомерното съдържание на калории в храната може да причини усложнения като хепатомегалия и мастна инфилтрация на черния дроб с нарушение на неговата функция; дихателна недостатъчност, причинена от прекомерно производство на въглероден диоксид по време на липогенезата; хипергликемия и осмотична диуреза поради нарушен глюкозен толеранс.
- Енергийните нужди на пациента зависят от редица фактори, включително възраст, пол, височина и степен на повишен катаболизъм. Основната скорост на метаболизма се определя с помощта на индиректна калориметрия, измерваща нивото на производство на въглероден диоксид и усвояване на кислород. Ако индиректната калориметрия не е възможна, основната скорост на метаболизма може да се изчисли с помощта на уравненията на Харис-Бенедикт.
- Уравненията на Харис-Бенедикт позволяват сравнително точна оценка на основния метаболизъм, въпреки че при малък ръст и тегло или нисък разход на енергия резултатите обикновено са малко надценени (B - тегло в kg, P - височина в cm). мъже. Базален метаболизъм = 66 + (13,7 x B) + (5 x P) - (6,8 x x възраст). Жени. Базален метаболизъм = 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - - (4,7 x възраст).
- Според повечето проучвания основната метаболитна скорост при сепсис, травма или при тежко болни пациенти, изискващи IVLтрябва да се увеличи с 12-40%. При парентерално хранене тази стойност трябва да се увеличи с още 15%, за да се вземе предвид енергията, необходима за усвояването на постъпващите хранителни вещества.
- По този начин, когато се изчисляват енергийните нужди на пациент без сепсис и наранявания, основната скорост на метаболизма трябва да се увеличи с 15%. Ако пациентът е на вентилатор. базалният метаболизъм трябва да се увеличи с 20-25%, а ако основният метаболизъм на пациента се увеличи поради сепсис или нараняване, тогава с 30-40%.
Нужда от протеини и азот
Здравият човек се нуждае от 0,8 g/ден протеин на 1 kg идеално тегло. При заболяване нуждата от протеин може да се увеличи до 2,5 g / kg. За да се компенсират загубите на протеини по време на заболяване или за подобряване на анаболизма, приемът на протеин обикновено се увеличава до 1,2-1,5 g / kg.
Съотношението между непротеиновите калории и нивата на протеинов азот също може да се използва за оценка на нуждите от протеин. Често се използват следните съотношения: 250-300 kcal на 1 g протеинов азот, а при заболявания, с цел засилване на анаболизма - 100-150 kcal на 1 g азот. В същото време се приема, че калоричното съдържание на храната трябва да е достатъчно, за да може протеинът да се използва за поддържане и възстановяване на тъканите, с други думи, 100-150 kcal са необходими за усвояването на 1 g протеинов азот.
Аминокиселините в парентералното хранене служат главно като строителен материал за анаболни процеси, а не като източник на енергия; изключение правят пациенти с изгаряния или септичен синдром, които не усвояват добре мазнините и глюкозата, поради което са принудени да използват аминокиселини както като строителен материал, така и като източник на енергия. Разтворите на аминокиселини с повишена концентрация на аминокиселини с разклонена верига (левцин, изолевцин и валин) с повишен катаболизъм, като сепсис и травма, се абсорбират по-добре. Според някои проучвания, когато се използват такива разтвори, азотният баланс се подобрява по-бързо, броят на лимфоцитите се нормализира по-бързо и алергичните реакции от забавен тип са по-редки. Тъй като положителният ефект на аминокиселините с разклонена верига се проявява чрез повишен катаболизъм, те не трябва да се използват във всички случаи подред.
Източници на хранителни вещества
Необходим е дневен балансиран прием на всичките 7 хранителни компонента (въглехидрати, мазнини, протеини, електролити, витамини, микроелементи и вода), който лекарят трябва да контролира ежедневно. В допълнение към увеличаването на производството на въглероден диоксид, което повишава дихателния коефициент до стойност, по-голяма от 1, консумацията на кислород също се увеличава, тъй като синтезът на мазнини изисква енергия. Затова при дихателни смущения приемът Голям бройглюкозата може да се превърне в прекомерно метаболитно бреме и да доведе до задържане на въглероден диоксид. Употребата на глюкоза и мазнини вместо еднакво количество глюкоза самостоятелно намалява риска от респираторно претоварване при пациенти с увредена белодробна функция. При сепсис използването на глюкоза е нарушено поради инсулинова резистентност; следователно мазнините са за предпочитане като източник на енергия, а въглехидратите не трябва да са повече от половината от основната метаболитна скорост.
Добавки
Оригиналният разтвор за парентерално хранене не съдържа електролити, микроелементи и витамини. Електролитите се добавят към сместа, като се вземат предвид индивидуалните нужди на пациента, за да се избегнат водно-електролитни смущения.
електролити
Натрий- основният катион на извънклетъчната течност, той трябва да се доставя в количества, достатъчни за поддържане на концентрацията му и попълване на наблюдаваните загуби. Необходимото количество натрий се определя, като се вземат предвид обемът на извънклетъчната течност и концентрацията на натрий в серума. При хипонатриемия приемът на натрий трябва да се увеличи при наличие на ограничение на течностите (напр. 75-120 mEq/L формула), а при хипернатремия или увеличаване на обема на извънклетъчната течност количеството натрий трябва да се намали (напр. 30 mmol). /L). Натрият се прилага като хлорид, фосфат, ацетат или бикарбонат.
Хлорид- основният извънклетъчен анион се въвежда под формата на натриеви и калиеви соли. Излишъкът от хлорид може да причини хиперхлоремична метаболитна ацидоза.
Ацетатв тялото се превръща в бикарбонат; той се включва в разтвори за парентерално хранене в количество от 50-120 meq на ден, за да се предотврати развитието на ацидоза.
калийе основният вътреклетъчен катион. При активиране на анаболизма нуждата от калий се увеличава. При парентерално хранене често се наблюдава хипокалиемия. Калият се губи по време на осмотична диуреза поради хипергликемия, предизвикана от парентерално хранене. Увеличаването на концентрацията на инсулин в плазмата по време на парентерално хранене води до активиране на Na +, K + -ATPase и води до движение на K йони от извънклетъчната течност в клетките. Употребата на β-агонисти, вазопресорни и инотропни средства също повишава активността на Na +, K + -ATPase и може да доведе до тежка хипокалиемия.
магнезиев дефицитможе да се наблюдава при алкохолизъм, синдром на малабсорбция, недохранване, заболявания на паращитовидните жлези, както и при повишена екскреция на магнезий в урината, докато приемате аминогликозиди. Магнезият, доставян с парентерално хранене, се използва за синтезиране на нова мускулна тъкан и се съхранява в костите. Тъй като магнезият се екскретира с урината, при изчисляване на количеството му в хранителната смес трябва да се обърне специално внимание на състоянието на бъбреците. При умерена хипомагнезиемия (1,2-1,3 meq / l), количеството магнезий трябва да бъде 2,5-5 meq (1-2 ml 50% разтвор на магнезиев сулфат за всеки литър парентерално хранене). При изразен дефицит на магнезий е необходимо допълнително да се инжектира в / в.
Фосфатиса част от нуклеинови киселини, фосфопротеини, липиди, необходими са за синтеза на високоенергийни съединения и 2,3-DPG в еритроцитите, както и за поддържане на костния метаболизъм. Отслабването при тежко заболяване и повторното хранене след гладуване може да бъде придружено от хипофосфатемия и общ спадфосфатни запаси в тялото. Повишеният катаболизъм при сепсис и травма води до мускулен разпад и изчерпване на вътреклетъчните фосфатни резерви. Парентералното хранене може да влоши хипофосфатемията, тъй като прилагането на глюкоза води до прехвърляне на фосфат от извънклетъчното пространство в клетките, както в случая с калия.
Фосфатите трябва да се включват ежедневно в сместа за парентерално хранене. Началната доза при сепсис и травма трябва да бъде 15-30 mmol / ден. Фосфатите се прилагат под формата на натриеви или калиеви соли, в зависимост от концентрацията на калий в серума.
калций, подобно на магнезия, трябва да включвате в сместа ежедневно. Повишеният катаболизъм (напр. при сепсис или травма) може да бъде придружен от повишена екскреция на калций. Мобилизирането на калция от костите води до намаляване на общото му количество в организма. Дефицитът на калций възниква и при дефицит на витамин D. Тъй като магнезият е от съществено значение за секрецията и действието на ПТХ, хипомагнезиемията може да доведе до хипокалцемия. Приблизително 50-60% от серумния калций се свързва с албумин, следователно при хипоалбуминемия плазмените нива на калций могат да бъдат ниски. За правилна оценка на серумните нива на калций при хипоалбуминемия може да се използва следната формула:
Серумен калций + (4,0 - серумен албумин, g%) x 0,8 = = коригирано ниво на калций. Ако след корекция нивото на калций е твърде ниско, калций се предписва в доза от 5 meq на 1 литър парентерална смес под формата на глюконат или глюкохептанат.
Буфери. Окисляването на положително заредени и съдържащи сяра аминокиселини се придружава от образуването на водородни йони. Ако нивото на серумния бикарбонат или общия капацитет на свързване на въглероден диоксид падне под 20 meq/l, към формулата се добавя натриев ацетат в доза от 25-30 meq/l. Ацетатът се разгражда в черния дроб до бикарбонат. При нарушена чернодробна функция се използва натриев бикарбонат (25-50 meq / l) за коригиране на метаболитната ацидоза.
витамини
Формулата за парентерално хранене трябва да включва дневни водоразтворими форми на витамини A, D и E, витамин C, витамини от група B (включително B 12), биотин и фолиева киселина в дози, надвишаващи препоръчителната дневна нужда от тях. Витамин К се прилага отделно, веднъж седмично, интрамускулно в доза от 10-25 mg (с изключение на пациенти, приемащи антикоагуланти). Към сместа се добавят пациенти на диализа фолиева киселина(1 mg/100 ml), тъй като се отмива по време на диализа.
микроелементи
Хром, манган, мед, селен и цинк също трябва да бъдат включени в ежедневната диета (3-5 ml). Някои автори предлагат прилагане на 1 доза прясно замразена плазма на всеки 3-4 седмици, за да се осигури на пациента неизвестни към момента кофактори.
Хепарин
Доказано е, че хепаринът в доза от 1000 единици на 1 литър хранителна смес подобрява проходимостта на вените и катетрите.
албумин
При тежък протеинов дефицит (серумен албумин< 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.
Инсулин
Инсулин кратко действиев кристална форма обикновено се добавя към хранителната смес само с персистираща хипергликемия или глюкозурия. При нормални обстоятелства не е необходимо.
Започване на парентерално хранене, промяна в него и спиране
- Храненето трябва да започне постепенно, като се има предвид толерантността на пациента към глюкозата и неговите индивидуални нужди. На първия ден се инжектират 1000 ml от сместа, на втория - 2000 ml, а на третия - 3000 ml или повече.
- Препоръчва се постепенно спиране на парентералното хранене, намаляване на обема на инжектираната смес в рамките на 48 часа.Можете също да намалите скоростта на приложение до 50 ml / h и да спрете напълно прилагането на сместа след 30-60 минути. В редки случаи е възможна хипогликемия.
- Хранителните смеси обикновено се прилагат непрекъснато, със същата скорост. Ако по някаква причина скоростта на приложение е намалена, тя не трябва да се увеличава твърде много, тъй като това може да причини глюкозурия и осмотична диуреза. Обикновено скоростта на приложение се увеличава с 10-20%.
Мониторинг на пациенти на парентерално хранене
- Оценка на количеството инжектирана и отделена течност
- Измерване на начално тегло и височина. Претегляйте пациента ежедневно по едно и също време.
- Определянето на основните физиологични параметри се извършва на всеки 4 часа.При температура над 38 ° C трябва да уведомите лекаря.
- Лабораторни изследвания. Определете първоначалната дневна екскреция на креатинин и уреен азот, биохимични показателикръв, серумни нива на електролити, трансферин, триглицериди, както и общ кръвен тест с определението левкоцитна формулаи броя на тромбоцитите. След началото на парентералното хранене трябва да се определят електролитен концентрат и серумен фосфор 2 пъти на ден, докато се достигнат нива, съответстващи на дневната нужда от тях. На всеки 4-6 часа се измерва нивото на плазмената глюкоза, а нивата на калций, магнезий, серумен креатинин и BUN - веднъж дневно. След стабилизиране на фона на парентералното хранене нивата на електролити, креатинин и BUN могат да се измерват през ден, а калций и магнезий - 2 пъти седмично. Веднъж седмично активността на AlAT, AsAT и алкалната фосфатаза, както и нивото на билирубина за ранно откриваневъзможно омазняване на черния дроб. За да се оцени качеството на парентералното хранене, общият брой на лимфоцитите, нивото на серумния албумин и трансферин се определят седмично. Най-добрият индикатор, че парентералното хранене отговаря на нуждите на пациента, е показателят за азотен баланс, който се определя от нивото на дневна екскреция на урея и креатинин. При допълнително ежедневно приложение на мазнини е необходимо да се измерва нивото на серумните триглицериди веднъж дневно в продължение на няколко дни, за да се избегне претоварването на тялото на пациента с мазнини. При постоянен режим на парентерално хранене нивата на триглицеридите могат да се измерват веднъж седмично.
Усложнения на парентералното хранене
хипергликемия. Рискът от хипергликемия и глюкозурия се увеличава при пациенти с явен или латентен захарен диабет, чернодробно заболяване, остър или хроничен панкреатит. Тези пациенти могат да развият дехидратация и хиперосмоларна кома. Бавното въвеждане на сместа в ранните етапи на парентералното хранене и честото измерване на нивата на серумната глюкоза могат да намалят риска от това усложнение.
хипогликемия. Може да се появи при бързо спиране на парентералното хранене. Въведете / в 10% разтвор на глюкоза.
Хипо- и хиперкалиемия, хипо- и хиперкалцемия, хипо- и хипермагнезиемия. хипо- и хиперфосфатемия.Въвеждането на електролити в достатъчни количества и редовното измерване на тяхната серумна концентрация може да предотврати тези усложнения.
азотемия. Смеси с високо съдържание на азот могат да причинят известно повишаване на BUN. Важно е да се избягва дехидратация и преренална остра бъбречна недостатъчност.
Остър дефицит на тиаминможе да възникне при алкохолизъм, сепсис или травма, ако разтворът за парентерално хранене не съдържа витамини. Острият дефицит на тиамин се проявява с тежка лактатна ацидоза, неповлияваща се от бикарбонат, сърдечна недостатъчност с висок сърдечен дебит, объркване и хипотония. Премахване на лактатна ацидоза може да бъде само в/в въвеждането на тиамин.
Странични ефекти на мастни емулсии. Дългосрочните странични ефекти на мастните емулсии, особено когато дозите надвишават 2,5 g/kg/ден, включват натрупване на мазнини в белите дробове, което води до намалена дифузия, и в черния дроб, което води до нарушено производство на жлъчка. Въвеждането на мазнини в количество над 4 g / kg на ден може да причини кървене (синдром на "претоварване с мазнини"). С намаляване на количеството инжектирани мазнини, тромбоцитопенията, нарушенията на тромбоцитната агрегация и кървенето изчезват.
Формулите с високо съдържание на въглехидрати могат да причинят развитието мастна дегенерация на черния дроб. Съдържащата се в такива смеси глюкоза се превръща в мазнини в хепатоцитите и се отлага в чернодробния паренхим. Мастната дегенерация на черния дроб е придружена от холестатична жълтеница, повишена активност на алкалната фосфатаза и нивата на серумен билирубин. Преобладаващо мастни смеси или смесени въглехидратно-мазнини смеси рядко причиняват тези усложнения.
Калкулозен и некалкулозен холециститсе развиват при около 45% от пациентите, които са на парентерално хранене за дълго време. Тяхното развитие се улеснява от нарушена подвижност на жлъчните пътища, стагнация на жлъчката, образуване на жлъчна замазка и камъни. Тези усложнения са по-чести при пациенти с хемобластоза.
Недостиг на таурин. Тауринът не се включва в смесите за парентерално хранене. Не принадлежи към незаменимите аминокиселини, но при продължително парентерално хранене нивото му при деца и възрастни може да намалее. Дефицитът на таурин причинява дисфункция на ретината. За да се избегне това, към хранителната смес се добавя таурин.
Дефицит на карнитин. Нуждата от карнитин се увеличава при наранявания. Той е от съществено значение за окисляването на мастни киселини в скелетните мускули и миокарда. Недостигът на карнитин води до хипербилирубинемия, генерализирана мускулна слабост и реактивна хипогликемия. Необходимо е да се следи нивото на карнитин в еритроцитите и серума.
Дефицит на биотинможе да се развие при продължително парентерално хранене; характерни са загуба на коса, сърбящ дерматит, восъчна кожа, сънливост, депресия и анемия.
дефицит на селенводи до дилатативна кардиомиопатия с дифузна фокална миокардна некроза и нарушена проводимост. Дефицитът на селен се влошава от загубата на течност през стомашно-чревния тракт.
Респираторни усложнения. Белтъчно-енергийното недохранване може да причини слабост на дихателните мускули. По-добре е да спрете механичната вентилация след запълване на хранителния дефицит. Разтворите на аминокиселини могат да повишат чувствителността към хиперкапния. Формулите с високо съдържание на глюкоза увеличават дихателния коефициент и производството на въглероден диоксид. Мазнините имат по-малко респираторен коефициентотколкото глюкозата, така че увеличаването на дела на мазнините в хранителната смес може да намали производството на въглероден диоксид.
Белтъчно-енергиен дисбаланс. За повечето формули съотношението на непротеиновите калории към протеиновия азот е 80-200 kcal/g азот или 13-32 kcal/g протеин. Ако не се въвеждат достатъчно въглехидрати и мазнини, тялото започва да използва аминокиселините като източник на енергия. Разграждането на аминокиселините води до стабилно повишаване на BUN, което не съответства на нивото на креатинина. Белтъчно-енергиен дисбаланс, наблюдаван при изгаряния, изразено засилване на катаболизма или бъбречна недостатъчност. За да го елиминирате, трябва да увеличите съотношението на непротеиновите калории и протеиновия азот, за което или се намалява количеството на въведените аминокиселини, или се увеличава приемът на непротеинови източници на енергия.
инфекция на катетъра.Сепсис се среща при по-малко от 5% от пациентите на парентерално хранене. Това най-често се причинява от замърсяване на катетъра, превръзката или разтворите. Инфекцията на катетъра трябва да се изключи при всички случаи на треска и левкоцитоза, освен ако не се открият други огнища на инфекция. Посяват се кръв, урина, храчки и съдържимо от раната. При всяко повишаване на температурата съдът за хранителната смеска и системата за приложение се сменят и се подават за сеитба. Трябва също да направите кръвна култура, взета от катетъра. Ако резултатите от културата са положителни, катетърът се отстранява и върхът му се изпраща за култура. За да се изчисти кръвообращението, нов катетър се инсталира не по-рано от 24-48 ч. Лечението се състои в въвеждането на интравенозни антибактериални лекарства, които са активни срещу идентифицирания патоген.
Парентерално хранене през периферните вени
Показания.Парентералното хранене през периферните вени се прилага в следните случаи.
- Ако не е възможно парентерално хранене през централна вена.
- Ако е необходимо краткосрочно изкуствено хранене (например при някои пациенти преди и след операция).
- Ако пациентите се хранят сами, но в недостатъчни количества.
Предимства на парентералното хранене през периферните вени
- Поставянето на катетър в периферна вена е по-безопасно, отколкото в централна.
- По-лесно е да се контролира възможна инфекция на мястото на инфузия.
- Грижата за катетъра е по-лесна.
- Няма усложнения, свързани с употребата на хиперосмоларни глюкозни разтвори.
Недостатъци на парентералното хранене през периферните вени
- Не използвайте хиперосмоларни разтвори, тъй като те причиняват дразнене на стените на кръвоносните съдове и тромбофлебит.
- Обемът на разтвора, необходим за осигуряване на желания брой калории, може да е твърде голям, което ограничава общото съдържание на калории в приложената смес.
- Калоричното съдържание на инжектираната смес може да не е достатъчно за дълготрайна подкрепа на анаболните процеси.
Режими на въвеждане.Разтворът на аминокиселините и въглехидратите може да се прилага едновременно с мастната емулсия. За това се използва Y-образен адаптер. Това Повечето клиники използват готови смеси от мазнини, въглехидрати и протеини, което прави използването на Y-образно парче ненужно. Мониторингът на пациенти с парентерално хранене през периферните вени се извършва по същия начин, както при използване на централен катетър, като се изискват същите внимателни грижи и добре координирана работа на целия персонал.
Ентералното хранене е вид лечебно или допълнително хранене със специални смеси, при което усвояването на храната (при постъпване през устата, през сонда в стомаха или червата) се осъществява по физиологично адекватен начин, т.е. чревната лигавица. За разлика от тях се отличава парентералното хранене, при което смесите се инжектират през вената в кръвта.
Течното или сондовото хранене (ентерално хранене) се нарича още елементарно или астронавтско хранене. Говорим за течни смеси от различни състави, които са разработени за космически полети. Тогава тези технологии започнаха да се използват при разработването на специални препарати за лечебно хранене.
Основата на такова хранене е смес от продукти, освободени от токсини (фибри, клетъчни мембрани, съединителна тъкан), натрошени до прахообразно състояние, балансирани по химичен състав.
Те съдържат различни продукти под формата на мономери, димери и частично полимери. Според физико-химичното състояние това са отчасти истински и отчасти колоидни разтвори. Дневната порция обикновено съдържа всички хранителни вещества, необходими за живота: протеини, мазнини, въглехидрати, минерални соли, микроелементи и витамини в рамките на физиологичната норма.
При този тип хранене най-пълно се реализира принципът на механичното щадене на червата. Някои елементарни диети изключват хранителни продуктикъм които е установена непоносимост (зърнени храни, млечни продукти, мая).
Сега има смеси с различни вкусове и с наличие или липса на баластни вещества (фибри). Трябва да се обърне внимание на наличието на фибри в смесите при стеноза (стеснение) тънко черво, тъй като може да запуши тесния лумен на червата.
Предписват се и така наречените елементарни (нискомолекулни) диети. Това са лесно смилаеми смеси, които вече се абсорбират в горната част на тънките черва. Използват се при тежки възпаления на червата, тъй като колкото по-силно е възпалението, толкова повече се нарушава процесът на усвояване в него.
В елементарните смеси веществата се представят във вече „усвоена“ форма. Например, протеинът е под формата на аминокиселини. Това състояние на елементите ги прави неприятни на вкус.
Освен това има смеси с ограничено съдържание на мазнини. Те осигуряват намаляване на усвояването им.
Кога се прилага ентерално хранене?
Тази терапия се предписва в период на тежко обостряне на възпалителни заболявания на червата и заболявания на малабсорбция.
При обостряне на болестта на Crohn при деца е доказано, че използването на ентерално хранене (елементарна диета) за 6-8 седмици е по-ефективно от лечението с кортикостероиди (кортизон). Ето защо при лечението на деца се предпочитат диетите. Не са открити разлики в ефикасността между диетите с ниско и високо молекулно тегло.
При проучвания за възрастни не е установено превъзходство на диетата пред терапията с кортизон. Освен това възрастните са по-малко дисциплинирани и не спазват строга диета.
Министерството на здравеопазването на Руската федерация е разработило „Инструкции за организация на ентерално хранене ...“, което посочва следните показания за употребата му:
- Белтъчно-енергийно недохранване, когато е невъзможно да се осигури адекватен прием на хранителни вещества по естествения орален път.
- Неоплазми, особено локализирани в главата, шията и стомаха.
- Нарушения на централната нервна система: кома, мозъчно-съдов инсулт или болест на Паркинсон, в резултат на което се развиват нарушения на хранителния статус.
- Лъче- и химиотерапия при онкологични заболявания.
- Заболявания на стомашно-чревния тракт: болест на Crohn, синдром на малабсорбция, синдром на късо черво, хроничен панкреатит, улцерозен колит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.
- Хранене в пред- и ранния следоперативен период.
- Травми, изгаряния, остри отравяния.
- Усложнения на следоперативния период (фистули на стомашно-чревния тракт, сепсис, неуспех на анастомозен шев).
- Инфекциозни заболявания.
- Психични нарушения: анорексия нервоза, тежка депресия.
- Остри и хронични радиационни увреждания.
Противопоказания за употреба
Същите инструкции показват противопоказания:
- чревна непроходимост;
- остър панкреатит;
- тежки форми на малабсорбция.
Принцип на избор на смес
Данните са дадени от инструкциите на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.
Изборът на смеси за адекватно ентерално хранене трябва да се основава на данни от клинични, инструментални и лабораторни изследвания на пациенти, свързани с естеството и тежестта на заболяването и степента на запазване на функциите на стомашно-чревния тракт (GIT).
- При нормални нужди и запазване на функциите на стомашно-чревния тракт се предписват стандартни хранителни смеси.
- При повишени протеинови и енергийни нужди или ограничаване на течностите се предписват висококалорични хранителни смеси.
- Бременните и кърмещите жени трябва да получават хранителни формули, предназначени за тази група.
- При критични и имунодефицитни състояния се предписват хранителни смеси с високо съдържание на биологично активни вещества. активен протеинобогатен с микроелементи, глутамин, аргинин, омега-3 мастни киселини.
- На пациентите със захарен диабет тип I и II се предписват хранителни смеси с намалено съдържание на мазнини и въглехидрати, съдържащи диетични фибри.
- При нарушена белодробна функция се предписват хранителни смеси с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати.
- При увредена бъбречна функция се предписват хранителни смеси, съдържащи високо биологично ценен протеин и аминокиселини.
- В случай на чернодробна дисфункция се предписват хранителни смеси с ниско съдържание на ароматни аминокиселини и високо съдържание на аминокиселини с разклонена верига.
- При частично нарушени функции на стомашно-чревния тракт се предписват хранителни смеси на базата на олигопептиди.
Правила за хранене
При използване на такава система за хранене трябва да се спазват редица правила, за да се избегнат усложнения.
- Започнете приема на сместа с малка дневна порция (250-500 ml на ден). При добра поносимост бавно го увеличавайте.
- Храната трябва да се приема бавно, на малки глътки през сонда.
- Кога хранителна непоносимосттрябва да се обърне внимание на наличието на тези видове елементи в състава на сместа (например лактоза, глутен).
- При ограничителна диета обърнете внимание на балансирана диета.
- Необходим е допълнителен прием на течности.
- Приготвената смес не трябва да се съхранява повече от 24 часа. Съхранявайте в хладилник, след това затоплете отново преди употреба.
- При нарушено усвояване на мазнините трябва да се приемат обезмаслени смеси или смеси с лесноусвоими мазнини.
- При тежка малабсорбция се препоръчва нискомолекулна диета.
- Ако въпреки това се прояви непоносимост (повишена диария, гадене и повръщане), тогава количеството на приетата храна трябва да се намали и да се увеличат интервалите между храненията. Може също да е полезно да се замени смес с високо молекулно тегло със смес с ниско молекулно тегло.
Как се използват смесите?
Смесите се разреждат с преварена вода и се използват за хранене вътре като единствен източник на хранене (за тежко болни пациенти по време на рязко обостряне, по-често с болест на Crohn) или като допълнителен източник на хранене заедно с консумацията или 4c, в зависимост от функционално състояниечерва, пациенти с поднормено тегло, анемия, хипопротеинемия.
В зависимост от продължителността на курса на ентералното хранене и запазването на функционалното състояние различни отделина стомашно-чревния тракт се разграничават следните начини на приложение на хранителни смеси:
- Използването на хранителни смеси под формата на напитки през тръба на малки глътки;
- Сондово хранене с помощта на назогастрални, назодуоденални, назоеюнуални и двуканални сонди (за аспирация на стомашно-чревно съдържимо и вътречревно приложение на хранителни смеси, главно за хирургични пациенти).
- Чрез налагане на стома: гастро-, дуодено-, йеюно-, илиостомия. Стомите могат да се поставят хирургически или ендоскопски.
При поглъщане на някои смеси (козилат, терапин) може да се влоши диарията поради появата на хиперосмоларност на чревното съдържимо след приема на сместа. Въвеждането през тръбата обикновено се понася добре, тъй като сместа навлиза в червата равномерно, на малки порции. Най-често се използват следните смеси: изокал, косилат, терапин, енсур, алферек и др.
Кога се предписва парентерално хранене?
В особено тежки случаи, например при обширна стеноза, фистули, е необходимо напълно да се изключат червата от процеса на храносмилане. В тези случаи сместа се прилага чрез инфузия във вена. В този случай възпалението в стомашно-чревния тракт бързо отшумява, тъй като е без натоварване.
В допълнение, тази терапия се предписва за поддържане на баланса на хранителните вещества при пациенти с тежка малабсорбция (например след обширна резекция на тънките черва) и възпалителни заболявания в случаи на много лошо общо състояние, анорексия, с многократно повръщане.
Въпреки това, при продължително парентерално (интравенозно) хранене винаги има промяна в лигавицата на тънките черва (вилите атрофират). Следователно, преди да се прибегне до парентерално хранене, трябва да се проучи възможността за ентерално хранене.
След излизане от парентералното хранене пациентът трябва да започне да приема малки количества течни смеси, за да започне възстановяването на чревната лигавица.
Видове парентерално хранене
- Непълно (частично) парентерално хранене.
- Пълното (пълно) парентерално хранене осигурява целия обем на дневната нужда на тялото от пластични и енергийни субстрати, както и поддържане на необходимото ниво на метаболитни процеси.
Непълно (частично) парентерално хранене
Това лечение е спомагателно и има за цел да попълни онези съставки, които не се доставят или абсорбират по ентерален път. В допълнение, той се използва като допълнителен, ако се използва в комбинация с въвеждането на хранителни вещества през тръба или през устата.
Препарати за парентерално хранене
Има доста широка гама от лекарства за парентерално хранене.
За въвеждане на азот в тялото се предлагат следните разтвори на аминокиселини:
Разтвори на аминокиселини без основни добавки:
- аминостерил II (концентрацията на аминокиселини в него е висока, но е хипертоничен физиологичен разтворследователно може да причини тромбофлебит);
- аминостерил III (в него концентрацията на аминокиселини е много по-ниска, но не води до тромбофлебит, тъй като е изотоничен разтвор);
- вамин-9, вамин-14, вамин-18, интрафузил, полиамин.
Комбинирани разтвори на аминокиселини:
- разтвори на аминокиселини и йони: вамин-Н, инфезол-40, аминостерил КЕ 10%;
- разтвори на аминокиселини, въглехидрати и йони: аминоплазмал 10%, вамин-глюкоза;
- разтвори на аминокиселини с йони и витамини: аминостерил L 600, L 800, аминостерил КЕ форте.
За въвеждане на мазнини и осигуряване на енергиен баланс има мастни емулсии: интралипид 10%, 20%, 30%, липовеноза 10%, 20%, липофундин MCT / LST.
Има и добавки към препаратите за парентерално хранене:
- добавки с микроелементи: адамел;
- добавки с витамини: Vitalipid adult, Soluvite.
Съставът на диетите за парентерално хранене също включва 5% разтвор на глюкоза като източник на въглехидрати, витамини, соли на калий, калций, магнезий и натрий. Потребността от хранителни вещества се изчислява в зависимост от телесното тегло по формулата за балансирано хранене.
Ентерално и парентерално хранене - кое е по-добро?
Предимства на ентералното хранене пред парентералното:
- естествена форма на хранене;
- по-евтино;
- по-малко усложнения;
- по-лесно е да се върнете към обикновените продукти, тъй като няма атрофия на вилите.
изкуствено храненеднес е един от основните видове лечение на пациенти в болница. На практика няма област на медицината, в която да не се използва. Най-актуално е използването на изкуствено хранене (или изкуствена хранителна поддръжка) при хирургични, гастроентерологични, онкологични, нефрологични и гериатрични пациенти.
Хранителна подкрепа- комплекс медицински меркинасочени към идентифициране и коригиране на нарушения на хранителния статус на тялото с помощта на методите на хранителна терапия (ентерално и парентерално хранене). Това е процес на осигуряване на тялото с хранителни вещества (хранителни вещества) чрез методи, различни от редовния прием на храна.
„Неспособността на лекаря да осигури храна на пациента трябва да се разглежда като решение той да умре от глад. Решение, за което в повечето случаи би било трудно да се намери оправдание“, написа Арвид Вретлинд.
Навременната и адекватна хранителна подкрепа може значително да намали честотата на инфекциозните усложнения и смъртността при пациентите, да подобри качеството на живот на пациентите и да ускори тяхната рехабилитация.
Изкуствената хранителна подкрепа може да бъде пълна, когато всички (или повечето) хранителни нужди на пациента са осигурени изкуствено, или частично, ако въвеждането на хранителни вещества по ентерален и парентерален път е допълнение към конвенционалното (орално) хранене.
Индикациите за изкуствено хранене са различни. Най-общо те могат да бъдат описани като всяко заболяване, при което не може да се задоволи нуждата на пациента от хранителни вещества. естествено. Обикновено това са заболявания на стомашно-чревния тракт, които не позволяват на пациента да се храни пълноценно. Също така, изкуствено хранене може да е необходимо за пациенти с метаболитни проблеми - тежък хиперметаболизъм и катаболизъм, висока загуба на хранителни вещества.
Правилото „7 дни или отслабване със 7%“ е широко известно. Това означава, че изкуственото хранене трябва да се извършва в случаите, когато пациентът не може да се храни естествено в продължение на 7 дни или повече или ако пациентът е загубил повече от 7% от препоръчаното телесно тегло.
Оценката на ефективността на хранителната подкрепа включва следните показатели: динамика на параметрите на хранителния статус; състояние на азотния баланс; хода на основното заболяване, състоянието на оперативната рана; общата динамика на състоянието на пациента, тежестта и хода на органната дисфункция.
Има две основни форми на изкуствено хранене: ентерално (тръба) и парентерално (интраваскуларно) хранене.
- Характеристики на човешкия метаболизъм по време на гладуване
Основната реакция на тялото в отговор на спирането на доставката на хранителни вещества отвън е използването на гликоген и гликогенови депа като източник на енергия (гликогенолиза). Запасът от гликоген в тялото обаче обикновено е малък и се изчерпва през първите два до три дни. В бъдеще структурните протеини на тялото (глюконеогенезата) стават най-лесният и достъпен източник на енергия. В процеса на глюконеогенеза глюкозозависимите тъкани произвеждат кетонови тела, които чрез реакция на обратна връзка забавят основния метаболизъм и започват окисляването на липидните резерви като източник на енергия. Постепенно тялото преминава към щадящ протеини режим на функциониране и глюконеогенезата се възобновява само когато мастните резерви са напълно изчерпани. Така че, ако в първите дни на гладуването загубите на протеини са 10-12 g на ден, то през четвъртата седмица - само 3-4 g при липса на изразен външен стрес.
При тежко болни се наблюдава мощно отделяне на хормони на стреса - катехоламини, глюкагон, които имат изразен катаболен ефект. Това нарушава производството или блокира отговора на такива хормони анаболно действиекак хормон на растежаи инсулин. Както често се случва в критични условия, адаптивната реакция, насочена към разрушаване на протеините и осигуряване на тялото със субстрати за изграждане на нови тъкани и заздравяване на рани, излиза извън контрол и става чисто разрушителна. Поради катехоламинемията преходът на тялото към използване на мазнини като източник на енергия се забавя. В този случай (при тежка треска, политравма, изгаряния) могат да се изгорят до 300 g структурен протеин на ден. Това състояние се нарича автоканибализъм. Разходите за енергия се увеличават с 50-150%. За известно време организмът може да поддържа нуждите си от аминокиселини и енергия, но протеиновите резерви са ограничени и загубата на 3-4 kg структурен протеин се счита за необратима.
Основната разлика между физиологичната адаптация към гладуване и адаптивните реакции в крайните състояния е, че в първия случай се отбелязва адаптивно намаляване на търсенето на енергия, а във втория случай консумацията на енергия се увеличава значително. Следователно, в пост-агресивни състояния, трябва да се избягва отрицателен азотен баланс, тъй като изчерпването на протеина в крайна сметка води до смърт, което настъпва, когато се изгубят повече от 30% от общия азот в тялото.
- Стомашно-чревен тракт по време на гладуване и в критично състояние
При критични състояния на организма често възникват състояния, при които е нарушена адекватната перфузия и оксигенацията на стомашно-чревния тракт. Това води до увреждане на клетките на чревния епител с нарушаване на бариерната функция. Нарушенията се задълбочават, ако дълго времев лумена на стомашно-чревния тракт (по време на гладуване) няма хранителни вещества, тъй като клетките на лигавицата получават храна до голяма степен директно от химуса.
Важен фактор, увреждащ храносмилателния тракт, е всяка централизация на кръвообращението. С централизацията на кръвообращението се наблюдава намаляване на перфузията на червата и паренхимните органи. При критични състояния това се влошава от честата употреба на адреномиметични лекарства за поддържане на системната хемодинамика. С времето възстановяването на нормалната чревна перфузия изостава от възстановяването на нормалната перфузия на жизненоважни органи. Липсата на химус в чревния лумен нарушава доставката на антиоксиданти и техните прекурсори към ентероцитите и изостря реперфузионното увреждане. Черният дроб, поради авторегулаторни механизми, страда малко по-малко от намаляване на кръвния поток, но въпреки това неговата перфузия намалява.
По време на гладуване се развива микробна транслокация, т.е. проникване на микроорганизми от лумена на стомашно-чревния тракт през лигавичната бариера в кръвния или лимфния поток. Escherihia coli, Enterococcus и бактериите от рода Candida участват главно в транслокацията. Микробната транслокация винаги присъства в определени количества. Бактериите, проникващи в субмукозния слой, се улавят от макрофагите и се транспортират до системните лимфни възли. Когато навлязат в кръвообращението, те се улавят и унищожават от купферовите клетки на черния дроб. Стабилният баланс се нарушава с неконтролиран растеж на чревната микрофлора и промяна в нейния нормален състав (т.е. с развитие на дисбактериоза), нарушена пропускливост на лигавицата и нарушен локален чревен имунитет. Доказано е, че микробна транслокация възниква при критично болни пациенти. То се обостря от наличието на рискови фактори (изгаряния и тежки травми, широкоспектърни системни антибиотици, панкреатит, хеморагичен шок, реперфузионно увреждане, изключване на твърди храни и др.) и често е причина инфекциозни лезиипри критични пациенти. В Съединените щати 10% от хоспитализираните пациенти развиват нозокомитална инфекция. Това са 2 милиона души, 580 000 смъртни случая и около 4,5 милиарда долара разходи за лечение.
Нарушенията на чревната бариерна функция, изразяващи се в атрофия на лигавицата и нарушена пропускливост, се развиват доста рано при критично болни пациенти и се изразяват още на 4-ия ден от гладуването. Много проучвания показват благоприятния ефект от ранното ентерално хранене (първите 6 часа от приема) за предотвратяване на атрофия на лигавицата.
При липса на ентерално хранене настъпва не само атрофия на чревната лигавица, но и атрофия на така наречената гут-асоциирана лимфоидна тъкан (GALT). Това са петна на Пейер, мезентериални лимфни възли, епителни и базални мембранни лимфоцити. Поддържането на нормалното хранене чрез червата спомага за поддържане на имунитета на целия организъм в нормално състояние.
- Стомашно-чревен тракт по време на гладуване и в критично състояние
- Принципи на хранителната подкрепа
Един от основателите на доктрината за изкуствено хранене, Арвид Вретлинд (A. Wretlind), формулира принципите на хранителната подкрепа:
- Навременност.
Изкуственото хранене трябва да започне възможно най-рано, дори преди развитието на хранителни разстройства. Невъзможно е да се изчака развитието на протеиново-енергийно недохранване, тъй като кахексията е много по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение.
- Оптималност.
Изкуственото хранене трябва да се извършва до стабилизиране на хранителния статус.
- Адекватност.
Храненето трябва да покрива енергийните нужди на организма и да е балансирано по състав на хранителните вещества и да отговаря на нуждите на пациента от тях.
- Навременност.
- Ентерално хранене
Ентералното хранене (EN) е вид хранителна терапия, при която хранителните вещества се прилагат през устата или чрез стомашна (чревна) сонда.
Ентералното хранене се отнася към видовете изкуствено хранене и следователно не се извършва по естествен път. За ентерално хранене е необходим един или друг достъп, както и специални устройства за въвеждане на хранителни смеси.
Някои автори наричат ентералното хранене само методи, които заобикалят устната кухина. Други включват орално хранене със смеси, различни от обикновената храна. В този случай има две основни възможности: хранене чрез сонда - въвеждане на ентерални смеси в тръба или стома и "отпиване" (отпиване, хранене с глътка) - перорален прием на специална смес за ентерално хранене на малки глътки (обикновено през тръба).
- Ползи от ентералното хранене
Ентералното хранене има няколко предимства пред парентералното:
- Ентералното хранене е по-физиологично.
- Ентералното хранене е по-икономично.
- Ентералното хранене практически не причинява животозастрашаващи усложнения, не изисква спазване на строги условия за стерилност.
- Ентералното хранене ви позволява да осигурите на тялото необходимите субстрати в по-голяма степен.
- Ентералното хранене предотвратява развитието на атрофични процеси в стомашно-чревния тракт.
- Показания за ентерално хранене
Показания за ЕН са почти всички ситуации, при които е невъзможно пациент с функциониращ стомашно-чревен тракт да задоволи нуждите от протеини и енергия по обичайния, орален начин.
Световната тенденция е използването на ентерално хранене във всички случаи, когато е възможно, дори само защото цената му е много по-ниска от парентералното хранене, а ефективността му е по-висока.
За първи път показанията за ентерално хранене са ясно формулирани от A. Wretlind, A. Shenkin (1980):
- Ентералното хранене е показано, когато пациентът не може да яде храна (липса на съзнание, нарушения на преглъщането и др.).
- Ентералното хранене е показано, когато пациентът не трябва да приема храна (остър панкреатит, стомашно-чревно кървене и др.).
- Ентералното хранене е показано, когато пациентът не желае да приема храна (анорексия нервоза, инфекции и др.).
- Ентералното хранене е показано, когато нормалното хранене не е адекватно на нуждите (наранявания, изгаряния, катаболизъм).
Съгласно "Инструкциите за организация на ентералното хранене ..." Министерството на здравеопазването на Руската федерация разграничава следните нозологични показания за използване на ентерално хранене:
- Белтъчно-енергийно недохранване, когато е невъзможно да се осигури адекватен прием на хранителни вещества по естествения орален път.
- Неоплазми, особено локализирани в главата, шията и стомаха.
- Нарушения на централната нервна система: кома, мозъчно-съдов инсулт или болест на Паркинсон, в резултат на което се развиват нарушения на хранителния статус.
- Лъче- и химиотерапия при онкологични заболявания.
- Заболявания на стомашно-чревния тракт: болест на Crohn, синдром на малабсорбция, синдром на късо черво, хроничен панкреатит, улцерозен колит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.
- Хранене в пред- и ранния следоперативен период.
- Травми, изгаряния, остри отравяния.
- Усложнения на следоперативния период (фистули на стомашно-чревния тракт, сепсис, неуспех на анастомозен шев).
- Инфекциозни заболявания.
- Психични нарушения: анорексия нервоза, тежка депресия.
- Остри и хронични радиационни увреждания.
- Противопоказания за ентерално хранене
Ентералното хранене е техника, която се изследва интензивно и се използва във все по-разнообразна група пациенти. Има разпадане на стереотипите за задължително гладуване при пациенти след операции на стомашно-чревния тракт, при пациенти веднага след възстановяване от състояние на шок и дори при пациенти с панкреатит. В резултат на това няма консенсус относно абсолютните противопоказания за ентерално хранене.
Абсолютни противопоказаниякъм ентерално хранене:
- Клинично изразен шок.
- чревна исхемия.
- Пълна чревна непроходимост (илеус).
- Отказ на пациента или неговия настойник от провеждане на ентерално хранене.
- Продължаващо стомашно-чревно кървене.
Относителни противопоказания за ентерално хранене:
- Частична обструкция на червата.
- Тежка неконтролируема диария.
- Външни чревни фистули с отделяне над 500 ml / ден.
- Остър панкреатит и киста на панкреаса. Въпреки това, има индикации, че ентералното хранене е възможно дори при пациенти с остър панкреатит в дисталната позиция на сондата и използването на елементарни диети, въпреки че няма консенсус по този въпрос.
- Относително противопоказание е и наличието на големи остатъчни обемихранителни (фекални) маси в червата (по същество - чревна пареза).
- Общи препоръки за ентерално хранене
- Ентералното хранене трябва да се започне възможно най-рано. Провеждайте хранене през назогастрална сонда, ако няма противопоказания за това.
- Ентералното хранене трябва да започне със скорост 30 ml/час.
- Необходимо е да се определи остатъчният обем като 3 ml/kg.
- Необходимо е съдържанието на сондата да се аспирира на всеки 4 часа и ако остатъчният обем не надвишава 3 ml / час, постепенно увеличавайте скоростта на хранене до достигане на изчислената (25-35 kcal / kg / ден).
- В случаите, когато остатъчният обем надвишава 3 ml / kg, трябва да се предпише лечение с прокинетика.
- Ако след 24-48 часа поради високи остатъчни обеми все още не е възможно да се нахрани адекватно пациентът, тогава трябва да се постави сонда в илеума чрез сляп метод (ендоскопски или под рентгенов контрол).
- Кърмещата сестра, която осигурява ентерално хранене, трябва да бъде научена, че ако не може да го направи правилно, това означава, че тя изобщо не може да осигури подходяща грижа за пациента.
- Кога да започнем ентерално хранене
В литературата се споменават ползите от „ранното” парентерално хранене. Дават се данни, че при пациенти с множествена травма веднага след стабилизиране на състоянието, в първите 6 часа от приема, е започнато ентерално хранене. В сравнение с контролната група, когато храненето е започнало след 24 часа от приема, се отбелязва по-слабо изразено нарушение на пропускливостта. чревна стенаи по-слабо изразени мултиорганни нарушения.
В много центрове за реанимация е възприета следната тактика: ентералното хранене трябва да започне възможно най-рано - не само за да се постигне незабавно попълване на енергийните разходи на пациента, но и за да се предотвратят промени в червата, които могат да бъдат постигнати чрез ентерално хранене със сравнително малки количества въведена храна.
Теоретична обосновка на ранното ентерално хранене.
Без ентерално хранене
води до:Атрофия на лигавицата. Доказано при експерименти с животни. Прекомерна колонизация на тънките черва. Ентералното хранене предотвратява това в експеримента. Транслокация на бактерии и ендотоксини в порталната циркулация. Хората имат нарушение на пропускливостта на лигавицата по време на изгаряния, травми и в критични състояния.
- Режими на ентерално хранене
Изборът на диета се определя от състоянието на пациента, подлежащата и съпътстваща патология и възможностите на лечебното заведение. Изборът на метод, обем и скорост на ЕН се определят индивидуално за всеки пациент.
Има следните режими на ентерално хранене:
- Хранете с постоянна скорост.
Храненето през стомашна сонда започва с изотонични смеси със скорост 40-60 ml / h. Ако се понася добре, скоростта на хранене може да се увеличи с 25 ml/h на всеки 8-12 часа, докато се достигне желаната скорост. При хранене през йеюностомна тръба, началната скорост на приложение на сместа трябва да бъде 20-30 ml / h, особено в непосредствения следоперативен период.
При гадене, повръщане, конвулсии или диария е необходимо да се намали скоростта на приложение или концентрацията на разтвора. В същото време трябва да се избягват едновременни промени в скоростта на хранене и концентрацията на хранителната смес.
- Циклична храна.
Непрекъснатото капково въвеждане постепенно се "изстисква" до 10-12-часов нощен период. Такова хранене, удобно за пациента, може да се извърши чрез гастростома.
- Периодично или сесийно хранене.
Хранителните сесии за 4-6 часа се провеждат само при липса на анамнеза за диария, синдром на малабсорбция и операции на стомашно-чревния тракт.
- Болусно хранене.
Той имитира нормалното хранене, така че осигурява по-естествено функциониране на стомашно-чревния тракт. Извършва се само с трансгастрален достъп. Сместа се прилага капково или чрез спринцовка със скорост не повече от 240 ml за 30 минути 3-5 пъти на ден. Първоначалният болус не трябва да надвишава 100 ml. При добра поносимост инжектираният обем се увеличава ежедневно с 50 ml. Болусното хранене е по-вероятно да причини диария.
- Обикновено, ако пациентът не е получавал храна в продължение на няколко дни, постоянното капене на смеси е за предпочитане пред периодичното. Непрекъснатото 24-часово хранене се използва най-добре в случаите, когато има съмнения относно запазването на функциите на храносмилането и усвояването.
- Хранете с постоянна скорост.
- Смеси за ентерално хранене
Изборът на смес за ентерално хранене зависи от много фактори: заболяването и общото състояние на пациента, наличието на нарушения на храносмилателния тракт на пациента, необходимия режим на ентерално хранене.
- Общи изисквания към ентералните смеси.
- Ентералната смес трябва да има достатъчна енергийна плътност (поне 1 kcal/ml).
- Ентералната смес не трябва да съдържа лактоза и глутен.
- Ентералната смес трябва да има нисък осмоларитет (не повече от 300–340 mosm/l).
- Ентералната смес трябва да има нисък вискозитет.
- Ентералната смес не трябва да предизвиква прекомерно стимулиране на чревната подвижност.
- Ентералната смес трябва да съдържа достатъчно данни за състава и производителя на хранителната смес, както и индикации за наличието на генетична модификация на хранителни вещества (протеини).
Нито една от смесите за пълна EN не съдържа достатъчно свободна вода, за да отговори на дневните нужди на пациента от течности. Дневната нужда от течност обикновено се оценява на 1 ml на 1 kcal. Повечето смеси със енергийна стойност 1 kcal/ml съдържа приблизително 75% от необходимата вода. Следователно, при липса на индикации за ограничаване на течностите, количеството допълнителна вода, консумирана от пациента, трябва да бъде приблизително 25% от общата диета.
Понастоящем смеси, приготвени от натурални продукти или препоръчани за хранене на кърмачета, не се използват за ентерално хранене поради дисбаланс и неадекватност на нуждите на възрастните пациенти.
- Общи изисквания към ентералните смеси.
- Усложнения на ентералното хранене
Предотвратяването на усложнения е стриктно спазванеправила за ентерално хранене.
Високата честота на усложненията на ентералното хранене е един от основните ограничаващи фактори за неговото широко приложениепри критични пациенти. Наличието на усложнения води до често спиране на ентералното хранене. Има съвсем обективни причини за такава висока честота на усложненията на ентералното хранене.
- Ентералното хранене се извършва при тежка категория пациенти, с увреждане на всички органи и системи на тялото, включително стомашно-чревния тракт.
- Ентералното хранене е необходимо само за тези пациенти, които вече имат непоносимост към естественото хранене по различни причини.
- Ентералното хранене не е естествено хранене, а изкуствени, специално приготвени смеси.
- Класификация на усложненията на ентералното хранене
Има следните видове усложнения на ентералното хранене:
- Инфекциозни усложнения (аспирационна пневмония, синузит, отит, инфекция на рани в гастоентеростоми).
- Стомашно-чревни усложнения (диария, запек, подуване на корема, регургитация).
- Метаболитни усложнения (хипергликемия, метаболитна алкалоза, хипокалиемия, хипофосфатемия).
Тази класификация не включва усложненията, свързани с техниката на ентерално хранене - самоизвличане, миграция и запушване на хранителни тръби и тръби. В допълнение, стомашно-чревно усложнение като регургитация може да съвпадне с инфекциозно усложнение като аспирационна пневмония. започвайки с най-честите и значими.
В литературата е посочена честотата различни усложнения. Голямото разпръскване на данните се обяснява с липсата на унифицирани диагностични критерииза определяне на конкретно усложнение и няма единен протокол за управление на усложненията.
- Високи остатъчни обеми - 25% -39%.
- Запек - 15,7%. При продължително ентерално хранене честотата на констипацията може да се увеличи до 59%.
- Диария - 14,7% -21% (от 2 до 68%).
- Подуване - 13,2% -18,6%.
- Повръщане - 12,2% -17,8%.
- Регургитация - 5,5%.
- Аспирационна пневмония - 2%. Според различни автори честотата на аспирационната пневмония е от 1 до 70 процента.
- За стерилитета при ентералното хранене
Едно от предимствата на ентералното хранене пред парентералното е, че то не е непременно стерилно. Трябва обаче да се помни, че от една страна смесите за ентерално хранене са идеална среда за размножаване на микроорганизми, а от друга страна, има всички условия за бактериална агресия в интензивните отделения. Опасността е както възможността за заразяване на пациента с микроорганизми от хранителната смес, така и отравяне с получения ендотоксин. Трябва да се има предвид, че ентералното хранене винаги се извършва, заобикаляйки бактерицидната бариера на орофаринкса и като правило ентералните смеси не се третират със стомашен сок, който има изразени бактерицидни свойства. Други фактори, свързани с развитието на инфекцията, се наричат антибактериална терапия, имуносупресия, съпътстващи инфекциозни усложнения и др.
Обичайните препоръки за предотвратяване на бактериално замърсяване са: използвайте не повече от 500 ml обеми местно приготвена формула. И ги използвайте не повече от 8 часа (за стерилни фабрични разтвори - 24 часа). На практика в литературата няма експериментално обосновани препоръки относно честотата на подмяна на сонди, торбички, капкомери. Изглежда разумно за капкомери и торбички това да е поне веднъж на всеки 24 часа.
- Ползи от ентералното хранене
- парентерално хранене
Парентералното хранене (ПН) е специален вид заместителна терапия, при който хранителните вещества се въвеждат в тялото за попълване на енергия, пластични разходи и поддържане на нормално ниво на метаболитни процеси, заобикаляйки стомашно-чревния тракт директно във вътрешната среда на тялото (като правило, в съдовото легло).
Същността на парентералното хранене е да осигури на тялото всички субстрати, необходими за нормалния живот, участващи в регулирането на протеиновия, въглехидратния, мастния, водно-електролитния, витаминния метаболизъм и киселинно-алкалния баланс.
- Класификация на парентералното хранене
- Пълно (тотално) парентерално хранене.
Пълното (пълно) парентерално хранене осигурява целия обем на дневната нужда на тялото от пластични и енергийни субстрати, както и поддържане на необходимото ниво на метаболитни процеси.
- Непълно (частично) парентерално хранене.
Непълното (частично) парентерално хранене е спомагателно и е насочено към селективно попълване на дефицита на тези съставки, чийто прием или усвояване не се осигурява по ентерален път. Непълното парентерално хранене се счита за допълнителна хранаако се използва в комбинация със сонда или перорално приложение на хранителни вещества.
- Смесено изкуствено хранене.
Смесеното изкуствено хранене е комбинация от ентерално и парентерално хранене в случаите, когато нито едно от тях не преобладава.
- Пълно (тотално) парентерално хранене.
- Основните задачи на парентералното хранене
- Възстановяване и поддържане на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
- Осигуряване на тялото с енергийни и пластмасови субстрати.
- Осигуряване на тялото с всички основни витамини, макро- и микроелементи.
- Концепции за парентерално хранене
Разработени са две основни концепции за PP.
- "Американската концепция" - системата за хипералиментация според S. Dudrick (1966) - предполага отделно въвеждане на разтвори на въглехидрати с електролити и източници на азот.
- „Европейската концепция“, създадена от А. Ретлинд (1957), предполага отделно въвеждане на пластмасови, въглехидратни и мастни субстрати. Неговата по-късна версия е концепцията "три в едно" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), според която всички необходими хранителни компоненти (аминокиселини, монозахариди, мастни емулсии, електролити и витамини) се смесват преди приложение в едно цяло. контейнер при асептични условия.
През последните години парентералното хранене "всичко в едно" беше въведено в много страни, като се използват 3-литрови контейнери за смесване на всички съставки в една найлонова торбичка. Ако не е възможно да се смесят разтвори "три в едно", вливането на пластмасови и енергийни субстрати трябва да се извърши паралелно (за предпочитане чрез V-образен адаптер).
През последните години се произвеждат готови смеси от аминокиселини и мастни емулсии. Предимствата на този метод се свеждат до минимум манипулации с контейнери, съдържащи хранителни вещества, намалява се инфекцията им, намалява се рискът от хипогликемия и хиперосмоларна некетонна кома. Недостатъци: полепване на мастни частици и образуване на големи глобули, които могат да бъдат опасни за пациента, проблемът със запушването на катетъра не е решен, не е известно колко време тази смес може безопасно да се съхранява в хладилник.
- Основни принципи на парентералното хранене
- Навременно започване на парентерално хранене.
- Оптимално време за парентерално хранене (до възстановяване на нормалния трофичен статус).
- Адекватност (баланс) на парентералното хранене по отношение на количеството въведени хранителни вещества и степента на тяхното усвояване.
- Правила за парентерално хранене
- Хранителните вещества трябва да се прилагат във форма, адекватна на метаболитните нужди на клетките, т.е. подобно на приема на хранителни вещества в кръвния поток след преминаване през чревната бариера. Съответно: протеини под формата на аминокиселини, мазнини - мастни емулсии, въглехидрати - монозахариди.
- Необходимо е стриктно спазване на подходящата норма на внасяне на хранителни субстрати.
- Пластмасови и енергийни субстрати трябва да се въвеждат едновременно. Не забравяйте да използвате всички основни хранителни вещества.
- Инфузията на високоосмоларни разтвори (особено тези над 900 mosmol/l) трябва да се извършва само в централните вени.
- PN инфузионните комплекти се сменят на всеки 24 часа.
- При провеждане на пълен ПП включването на глюкозни концентрати в състава на сместа е задължително.
- Необходимите течности за стабилен пациент са 1 ml/kcal или 30 ml/kg телесно тегло. При патологични състояниятърсенето на вода се увеличава.
- Показания за парентерално хранене
При провеждане на парентерално хранене е важно да се вземе предвид, че в условията на прекратяване или ограничаване на доставката на хранителни вещества по екзогенен път се включва най-важният адаптивен механизъм: изразходването на подвижни резерви от въглехидрати, мазнини на тялото и интензивното разграждане на протеините до аминокиселини с последващото им превръщане във въглехидрати. Такава метаболитна активност, първоначално целесъобразна, предназначена да осигури жизнена активност, впоследствие има много негативен ефект върху хода на всички жизнени процеси. Затова е препоръчително нуждите на организма да се покриват не от разпадането на собствените му тъкани, а от екзогенния приток на хранителни вещества.
Основният обективен критерий за използване на парентерално хранене е изразеният отрицателен азотен баланс, който не може да бъде коригиран чрез ентерален път. Средната дневна загуба на азот при пациенти в интензивно лечение варира от 15 до 32 g, което съответства на загубата на 94-200 g тъканен протеин или 375-800 g мускулна тъкан.
Основните индикации за ПП могат да бъдат разделени на няколко групи:
- Невъзможност за перорален или ентерален прием на храна за поне 7 дни при стабилен пациент или за по-кратък период при недохранен пациент (тази група показания обикновено се свързва с нарушения на стомашно-чревния тракт).
- Тежък хиперметаболизъм или значителна загуба на протеин, когато само ентералното хранене не успява да се справи с дефицита на хранителни вещества (класически пример е болестта на изгаряне).
- Необходимостта от временно изключване на чревното храносмилане "режим на чревна почивка" (например с улцерозен колит).
- Показания за пълно парентерално хранене
Пълното парентерално хранене е показано във всички случаи, когато е невъзможно да се приема храна естествено или чрез сонда, което е придружено от повишаване на катаболните и инхибиране на анаболните процеси, както и отрицателен азотен баланс:
- В предоперативния период при пациенти със симптоми на пълно или частично гладуване при заболявания на стомашно-чревния тракт при функционални или органични уврежданиято с лошо храносмилане и резорбция.
- В следоперативния период след обширни операции на коремните органи или тяхното сложно протичане (нарушение на анастомозата, фистули, перитонит, сепсис).
- В посттравматичния период (тежки изгаряния, множество наранявания).
- При повишено разграждане на протеини или нарушение на неговия синтез (хипертермия, чернодробна, бъбречна недостатъчност и др.).
- Реанимационни пациенти, когато пациентът не се връща в съзнание за дълго време или дейността на стомашно-чревния тракт е рязко нарушена (лезии на ЦНС, тетанус, остро отравяне, кома и др.).
- При инфекциозни заболявания(холера, дизентерия).
- При нервно-психични заболявания при анорексия, повръщане, отказ от храна.
- Противопоказания за парентерално хранене
- Абсолютни противопоказания за ПП
- Период на шок, хиповолемия, електролитни нарушения.
- Възможност за адекватно ентерално и орално хранене.
- Алергични реакции към компоненти на парентералното хранене.
- Отказ на пациента (или неговия настойник).
- Случаи, при които PN не подобрява прогнозата на заболяването.
В някои от изброените ситуации елементите на ПП могат да се използват в хода на комплексното интензивно лечение на пациенти.
- Противопоказания за употребата на някои лекарства за парентерално хранене
Противопоказанията за употребата на определени лекарства за парентерално хранене определят патологични промени в организма, дължащи се на основни и съпътстващи заболявания.
- При чернодробна или бъбречна недостатъчност аминокиселинните смеси и мастните емулсии са противопоказани.
- При хиперлипидемия, липоидна нефроза, признаци на посттравматична мастна емболия, остър миокарден инфаркт, мозъчен оток, захарен диабет, през първите 5-6 дни от периода след реанимация и в нарушение на коагулационните свойства на кръвта, мастните емулсии са противопоказан.
- Трябва да се внимава при пациенти с алергични заболявания.
- Абсолютни противопоказания за ПП
- Осигуряване на парентерално хранене
- Инфузионна технология
Основният метод на парентерално хранене е въвеждането на енергия, пластмасови субстрати и други съставки в съдовото легло: в периферните вени; в централните вени; в реканализираната пъпна вена; чрез шунтове; интраартериално.
При провеждане на парентерално хранене се използват инфузионни помпи, електронни капкови регулатори. Инфузията трябва да се извърши в рамките на 24 часа с определена скорост, но не повече от 30-40 капки в минута. При тази скорост на приложение няма претоварване на ензимните системи с азотсъдържащи вещества.
- Достъп
В момента се използват следните опции за достъп:
- Чрез периферна вена (с помощта на канюла или катетър), обикновено се използва при инициализиране на парентерално хранене до 1 ден или с допълнителна PN.
- Чрез централна вена с помощта на временни централни катетри. Сред централните вени предпочитание се дава на субклавиалната вена. По-рядко се използват вътрешните югуларни и феморалните вени.
- Чрез централна вена с помощта на постоянни централни катетри.
- Чрез алтернативни съдови достъпи и екстраваскуларни достъпи (например перитонеалната кухина).
- Инфузионна технология
- Схеми на парентерално хранене
- Денонощно въвеждане на хранителни среди.
- Удължена инфузия (в рамките на 18-20 часа).
- Цикличен режим (вливане за 8-12 часа).
- Препарати за парентерално хранене
- Основни изисквания към продуктите за парентерално хранене
Въз основа на принципите на парентералното хранене продуктите за парентерално хранене трябва да отговарят на няколко основни изисквания:
- Да има хранителен ефект, тоест да съдържа в състава си всички необходими на организма вещества в достатъчни количества и в правилно съотношение едно към друго.
- Попълнете тялото с течност, тъй като много състояния са придружени от дехидратация.
- Много е желателно използваните средства да имат детоксикиращо и стимулиращо действие.
- Желателно е заместването и противошоковото действие на използваните средства.
- Необходимо е да се уверите, че използваните средства са безвредни.
- Важен компонент е лекотата на използване.
- Характеристики на продуктите за парентерално хранене
За компетентното използване на хранителни разтвори за парентерално хранене е необходимо да се оценят някои от техните характеристики:
- Осмоларност на разтвори за парентерално хранене.
- Енергийна стойност на разтворите.
- Граници на максималните вливания - темпото или скоростта на вливане.
- При планиране на парентерално хранене необходимите дози от енергийни субстрати, минерали и витамини се изчисляват въз основа на дневната им нужда и нивото на потребление на енергия.
- Компоненти на парентералното хранене
Основните компоненти на парентералното хранене обикновено се разделят на две групи: донори на енергия (разтвори на въглехидрати - монозахариди и алкохоли и мастни емулсии) и донори на пластични материали (разтвори на аминокиселини). Средствата за парентерално хранене се състоят от следните компоненти:
- Въглехидратите и алкохолите са основните източници на енергия при парентералното хранене.
- Сорбитолът (20%) и ксилитолът се използват като допълнителни източници на енергия с емулсии на глюкоза и мазнини.
- Мазнините са най-ефективният енергиен субстрат. Прилагат се под формата на мастни емулсии.
- Протеини - са най-важният компонент за изграждане на тъкани, кръв, синтез на протеохормони, ензими.
- Солни разтвори: прости и сложни, се въвеждат за нормализиране на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
- Витамини, микроелементи, анаболни хормони също са включени в комплекса за парентерално хранене.
- Основни изисквания към продуктите за парентерално хранене
- Оценка на състоянието на пациента при необходимост от парентерално хранене
При провеждане на парентерално хранене е необходимо да се вземе предвид индивидуални характеристикипациент, естеството на заболяването, метаболизма, както и енергийните нужди на организма.
- Оценка на храненето и контрол на адекватността на парентералното хранене.
Целта е да се определи вида и степента на недохранване и необходимостта от хранителна подкрепа.
Хранителният статус през последните години се оценява въз основа на определението за трофичен или трофологичен статус, който се счита за показател за физическо развитие и здраве. Трофичната недостатъчност се установява въз основа на анамнеза, соматометрични, лабораторни и клинико-функционални показатели.
- Соматометричните показатели са най-достъпни и включват измерване на телесно тегло, обиколка на раменете, дебелина на кожно-мастната гънка и изчисляване на индекса на телесна маса.
- Лабораторни изследвания.
Серумен албумин. При намаляването му под 35 g/l броят на усложненията нараства 4 пъти, смъртността - 6 пъти.
Серумен трансферин. Намаляването му показва изчерпване на висцералния протеин (нормата е 2 g / l или повече).
Екскреция на креатинин, урея, 3-метилхистидин (3-MG) в урината. Намаляването на креатинина и 3-MG, екскретирани в урината, показва дефицит на мускулен протеин. Съотношението 3-MG / креатинин отразява посоката на метаболитните процеси към анаболизъм или катаболизъм и ефективността на парентералното хранене за коригиране на протеиновия дефицит (уринарната екскреция на 4,2 μM 3-MG съответства на разграждането на 1 g мускулен протеин).
Контрол на концентрациите на глюкоза в кръвта и урината: Появата на захар в урината и повишаване на концентрацията на кръвната захар над 2 g / l изисква не толкова увеличаване на дозата на инсулина, а намаляване на количеството на приложената глюкоза. .
- Клинични и функционални показатели: намаляване на тургора на тъканите, наличие на пукнатини, оток и др.
- Оценка на храненето и контрол на адекватността на парентералното хранене.
- Проследяване на парентералното хранене
Параметрите за наблюдение на параметрите на хомеостазата по време на пълна PN са определени в Амстердам през 1981 г.
Извършва се наблюдение върху състоянието на метаболизма, наличието на инфекциозни усложнения и ефективността на храненето. показатели като телесна температура, пулс, артериално наляганеи дихателната честота се определят при пациентите ежедневно. Определянето на основните лабораторни параметри при нестабилни пациенти се извършва главно 1-3 пъти на ден, с хранене в пред- и следоперативния период 1-3 пъти седмично, с продължителна PN - 1 път седмично.
Особено значение се отдава на показателите, характеризиращи пълноценността на храненето - протеини (уреен азот, серумен албумин и протромбиново време), въглехидрати (
Алтернативно - парентералното хранене се използва само когато е невъзможно да се извърши ентерално (чревни фистули със значително отделяне, синдром на късо черво или малабсорбция, чревна обструкция и др.).
Парентералното хранене е няколко пъти по-скъпо от ентералното. При провеждането му се изисква стриктно спазване на стерилността и скоростта на въвеждане на съставките, което е свързано с определени технически трудности. Парентералното хранене осигурява достатъчноусложнения. Има признаци, че парентералното хранене може да потисне собствения имунитет.
Във всеки случай при пълно парентерално хранене се получава атрофия на червата - атрофия от бездействие. Атрофията на лигавицата води до нейната язва, атрофията на секретиращите жлези води до последваща поява на ензимен дефицит, има застой на жлъчката, неконтролиран растеж и промени в състава чревна микрофлора, атрофия на свързаната с чревната лимфоидна тъкан.
Ентералното хранене е по-физиологично. Не изисква стерилизация. Смесите за ентерално хранене съдържат всички необходими компоненти. Изчисляването на необходимостта от ентерално хранене и методологията за неговото прилагане са много по-прости, отколкото при парентералното хранене. Ентералното хранене ви позволява да поддържате стомашно-чревния тракт в нормално физиологично състояние и да предотвратите много усложнения, които възникват при критично болни пациенти. Ентералното хранене води до подобряване на кръвообращението в червата и спомага за нормалното заздравяване на анастомозите след чревни операции. Следователно, когато е възможно, изборът на хранителна подкрепа трябва да се ориентира към ентералното хранене.
- Класификация на парентералното хранене