PHO. Хирургично лечение на раната
1. Тоалетна на раната (промиване на кръв и примеси, освобождаване от чужди тела)
2. Дисекция на раната (съответства на оперативен достъп). За последваща пълна ревизия дисекцията трябва да е подходяща по размер. Желателно е дисекцията да се извърши по линията на Langer, за да може празнината да се елиминира чрез зашиване без напрежение на тъканите.
3. Изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната. В този случай се извършва механично отстраняване на микроби, чужди тела и некротични тъкани в здравите тъкани. Ексцизията подлежи на кожата, подкожната тъкан, апоневрозите, мускулите. Не изрязвайте нерви, съдове, вътрешни органи. Дебелината на изрязаните тъкани обикновено е 0,5-1 см. На лицето, ръцете и краката ексцизията трябва да бъде по-икономична поради дефицит на тъкан до пълно отсъствиеексцизия при порезни рани(доброто кръвоснабдяване на лицето и ръцете позволява безусложнено заздравяване).
4. Ревизия на канала на раната. Ревизията трябва да бъде само визуална, тъй като палпацията или инструменталната ревизия не дава пълна картина на естеството на увреждането на тъканите и органите.
5. Хемостаза във връзка с кървене, причинено от травматичен агент и интраоперативно кървене.
6. Възстановяване на анатомичните взаимоотношения. Налагат се конци на органи, фасции, апоневрози, нерви, сухожилия и др.
7. Рационално отводняване. Показва се при извършване на PHO в късни дати(повече от 24 часа), с големи увреждания, ненадеждна хемостаза, пресичане на значителен брой пътища на лимфния отток.
8. Зашиване на кожата.
Видове затваряне на рани
1. Самоепителизация
2. Първичен шев - наслагва се върху PST операции на раната
3. Първичен отложен шев - наслагва се върху инфектираната рана преди развитието на гранулации в раната (до 5 дни)
4. Форсиран-ранен вторичен шев - насложен върху гнойна ранас успешното използване на методи за активно въздействие върху раневи процесза 3-5 дни.
5. Ранен вторичен шев - насложен върху почистена гранулираща рана (6-21 дни)
6. Късен вторичен шев - прилага се след 21 дни от нараняването след ексцизия на гранулации и белег, които влошават кръвоснабдяването на краищата на раната през тези периоди).
7. Кожна пластика.
Видове фо
1. Ранно (през първите 24 часа) се извършва при липса на възпаление, завършва с налагане на първичен шев.
2. Забавено (24-48 часа) се извършва при условия на възпаление, когато се прилага първичен шев, той задължително завършва с дренаж. Възможно е също раната да не бъде зашита за операция и след това през първите 5 дни, при липса на прогресия на възпалението, се прилага първичен забавен шев.
3. Късно (48-72 часа) се извършва при състояния на тежко възпаление със значителен оток на тъканите. Раната се оставя отворена, след това се прилагат вторични конци, извършва се присаждане на кожа или раната се оставя отворена до завършване на независима епителизация.
Следоперативното лечение на предишна инфектирана рана се извършва съгласно принципите за лечение на асептични рани (вижте параграфи 2-5). Освен това при случайни наранявания е задължителна профилактиката на тетанус (1 ml тетаничен токсоид и 3000 IU тетаничен токсоидподкожно в различни спринцовки различни областитела).
Ако настъпи нагнояване на следоперативна рана, лечението се извършва съгласно принципите на лечение на гнойни рани.
Първична хирургична обработка на раната- Това операция, което трябва да се извършва в медицински условия - превантивна институциялекар с квалификация хирург. Целта е да се изключи нагнояване на щетите и да се създадат условия за бързо заздравяване.
Видове рани
Всички рани, с изключение на тези, причинени от стерилен инструмент при асептични условия, са първични - инфектирани рании подлежат на задължително третиране с антисептик и превръзка. В зависимост от механизма на нанасяне раните се делят на порезни, прободни, натъртени, разкъсно-контузни и огнестрелни. Ако увреждането засяга кухините на тялото (коремна, гръдна), те говорят за проникваща рана. Алгоритъм хирургична интервенциясе определя въз основа на вида, локализацията на нараняванията и вида на увредените тъкани.
Техническо оборудване и комплект инструменти.
Първичното хирургично лечение трябва да се извършва при асептични условия (операционна зала, съблекалня).
Хирургически инструменти: Капачки за пръсти, скалпел (заострен и коремен), куки на Frabeuf, хемостатични щипки (Kocher и Billroth), пинсети (анатомични и хирургически), прави и извити щипки, ножици (прави и извити, тъпи и заострени), спринцовки и игри , хирургически игли, режещи, извити, шевен материал (лизиращ и нелизиращ), лигатурна игла на Дешан, лъжица на Фолкман, сонди (копче, набраздени).
Етапи на PST
Дезинфекция на повредата (използвайки гъба от марля, напоена с етилов разтвор или подобен агент до краищата на повредата и я почистете от мръсотия, отстранете чужди тела, третирайте увредената зона с антисептик и превръзка със стерилна превръзка). С ожулвания и повърхностни порязвания PXO е завършен на този етап. В други случаи отварянето на увредените зони, при спазване на всички норми и правила, води до бързо заздравяване под конците с първично намерение (отваряне, изрязване на маргиналните места и цялата дълбочина на увреждането в здравата кожа, отстраняване на мъртвата тъкан). След това кухината на раната се изследва внимателно за наличие на слепи джобове. Преди да зашиете, не забравяйте да спрете кървенето, ако има такова. За това големите съдове се завързват или зашиват. Зашиването на дъното и стените на здравите тъкани се извършва послойно за възстановяване на анатомичната цялост на областта. Не се допускат кухини.
Отваряне увредена зона, с изрязване на тъкан създава възможност за ранно заздравяване чрез многократно напрежение, увреждането се зашива плътно на свой ред с няколко слоя. При заплаха от инфекция се монтира дренаж. финален етапе третиране с антисептик и налагане на стерилна превръзка. Независимо от тежестта на нараняването се извършва инжектиране на тетаничен токсоид, а при ухапвания от животни се извършва ваксина против бяс.
Първичният хирургичен дебридман или PST на рана е задължителна мярка при лечението отворена рана различно естество. Как ще се проведе тази процедура често зависи от здравето, а понякога и от живота на пострадалия. Правилно изготвеният алгоритъм на действията на лекаря е ключът към успешното лечение.
Щета човешкото тяломоже да има различен външен вид и естество на възникване, но основният принцип на PST на раната остава непроменен - да се гарантира безопасни условияза отстраняване на последствията от нараняване чрез малки хирургически манипулации и дезинфекция на засегнатата област. Подготовката и инструментите могат да се променят, но същността на провеждането на PST не се променя от това.
Характеристики на отворени рани
Най-общо раните се наричат механични повредителесни тъкани с нарушение на целостта на кожата, в които се появява зейване и които са придружени от кървене и болка. Според степента на увреждане се разграничават само увреждания на меките тъкани; увреждане на тъканите, придружено от увреждане на костите, кръвоносните съдове, ставите, връзките, нервните влакна; проникващо увреждане - с лезия вътрешни органи. По отношение на степента на разпространение се различават патологии с малка и голяма засегната област.
Според механизма на възникване раните биват порезни, прободни, нарязани, разкъсани, смачкани, ухапани, огнестрелни; според формата на проявление - линейни, перфорирани, звездовидни, пачуърк. Ако по време на нараняването е имало отделяне на значителни кожни клапи, тогава такова унищожаване обикновено се нарича скалпирано. При наличие на огнестрелни наранявания е възможна проникваща рана.
Всички открити лезии първоначално се считат за заразени, тъй като вероятността патогените да навлязат и да се развият в тях е много висока. Нещо повече, липсата на мерки в рамките на 8-10 часа може да доведе до сепсис. Попадането на пръст в мястото на нараняване води до развитие на тетанус. Всяка открита лезия е придружена от увреждане кръвоносни съдовеи нервните влакна, което причинява обилно кървенеи синдром на болка. Много видове разрушаване (разкъсани, смачкани) причиняват некроза на граничните тъкани. Нежизнеспособни тъканни клетки се появяват във всички засегнати области, ако не се вземат мерки в първите часове след нараняването.
Принципът на първичното лечение
Първият етап от лечението е спиране на кървенето, елиминиране синдром на болка, дезинфекция и подготовка за зашиване. Най-важен е въпросът за стерилизиране на засегнатата област и отстраняване на нежизнеспособни клетки. Ако нараняванията не са обширни и проникващи и мерките са взети своевременно, тогава обеззаразяването може да се извърши чрез осигуряване на тоалет на раната. В противен случай се използват първични методи. хирургично обучение(PHO рана).
Какво представлява тоалетната за рани?
Принципите на тоалетната на раната се основават на третиране на засегнатата област с антисептичен препарат с повишени хигиенни изисквания. Малките и пресни рани нямат мъртва тъкан около нараняването, така че ще бъде достатъчно да стерилизирате мястото и околността. Алгоритъм за тоалетна на гнойна рана:
- Подготвят се Консумативи: кърпички, стерилни памучни топки, медицински ръкавици, антисептични съединения (3% разтвор на водороден прекис, 0,5% разтвор на калиев перманганат, етилов алкохол), некролитични мехлеми ("Levomekol" или "Levosin"), 10% - и разтвор на натриев хлорид.
- Наложената преди това превръзка се отстранява.
- Районът около лезията се третира с разтвор на водороден прекис.
- Проучва се състоянието на патологията и възможните усложняващи фактори.
- Тоалетната на кожата около увреждането се извършва с помощта на стерилни топки, движещи се от ръба на увреждането към страната, третиране с антисептик.
- Раната се почиства - отстраняване на гнойния състав, избърсване с антисептик.
- Раната се дренира.
- Налага се и се фиксира превръзка с некролитичен препарат (мехлем).
Същност на PST рана
Първичното хирургично лечение е хирургична процедура, включително дисекция на маргиналната тъкан в областта на увреждането, отстраняване на мъртва тъкан чрез ексцизия, отстраняване на всички чужди тела, инсталиране на кухинен дренаж (ако е необходимо).
Така заедно с медикаментозното лечение се използва механичен антисептик, а отстраняването на мъртвите клетки ускорява процеса на регенерация на нови тъкани.
Процедурата започва с дисекция на нараняването. Кожата и тъканите около разрушаването се дисектират с разрез с ширина до 10 mm в надлъжна посока (по протежение на съдовете и нервните влакна) до дължина, която ви позволява визуално да изследвате наличието на мъртви тъкани и застояли зони (джобове). След това чрез дъгообразен разрез се дисектират фасцията и апоневрозата.
Остатъците от дрехи се отстраняват от разширената рана, чужди тела, кръвни съсиреци; чрез ексцизия се отстраняват смачкани, замърсени и напоени с кръв нежизнеспособни тъканни участъци. Елиминират се и безжизнени участъци от мускули (тъмночервени), кръвоносни съдове и сухожилия. Здравите съдове и влакна са зашити заедно. С помощта на щипци се изгризват острите шиповидни ръбове на костта (при фрактури). След пълното почистване се прилага първичен шев. При лечението на проникващи огнестрелни рани PST се извършва отделно, както от страната на входа, така и от страната на изхода.
PHO рани на лицето. Нараняванията на челюстта са най-често срещаните рани на лицето. PHO на такива рани има определен алгоритъм на действия. Първо се извършва медицинско антисептично третиране на кожата на лицето и устната кухина.
Около увреждането се нанася разтвор на водороден прекис, разтвор амоняк, йод-бензин. След това се извършва обилно измиване на кухината на раната с антисептик. Кожно покритиелицето се обръсва внимателно и отново се дезинфекцира. На пациента се дава аналгетик.
След предварителните процедури директно се извършва ПСТ на лицеви рани по индивидуален план, но със следната последователност от манипулации: обработка на костната област; обработка на меки съседни тъкани; фиксиране на трески и фрагменти от челюстта; зашиване в сублингвалната зона, преддверието на устата и в областта на езика; дренаж на рани; поставяне на първичния шев меки тъканирани. Процедурата се провежда под обща анестезияили под локална анестезияв зависимост от тежестта на увреждането.
Алгоритъм за PST на ухапани рани. Доста често срещано явление, особено сред децата, са раните в резултат на ухапвания от домашни животни. Алгоритъмът на PHO в този случай е следният:
- Оказване на първа помощ.
- Измиване на повредената зона с вода сапун за пранев обилни количества, за да отстраните напълно слюнката на животното.
- Нарязване около раната с разтвор на линкомицин с новокаин; инжектиране на лекарства за бяс и тетанус.
- Обработка на границите на увреждане с йоден разтвор.
- Провеждане на PST чрез изрязване на увредени тъкани и почистване на раната; първичният шев се прилага само в случай на ухапване от ваксинирано животно, ако този факт е действително установен; при съмнение се прилага временна превръзка със задължителен дренаж.
Първичната хирургична обработка на раните е ефективен начинлечение открити щетивсякаква сложност.
Човешката кожа има огромен резерв от капацитет за самолечение и допълнително изрязване за цялостно почистване на раната няма да навреди на лечебния процес, а отстраняването на нежизнеспособни тъкани ще ускори процеса на регенериране на нова кожна тъкан.
Според сроковете разграничават ранна, забавена и късна PHO. Ранната PST и забавената PST се извършват в раната, когато няма признаци на възпаление (все още няма подуване на ръбовете на раната, здрав секрет) и е предназначена за зарастване на рани без усложнения; късната PST се извършва в раната, когато има общи и локални признаци на възпаление (оток, секрет), и е предназначена да предотврати тежки инфекциозни усложнения.
Според каноните на военнополевите хирурзи ранната PST се извършва през първите 24 часа след нараняването; забавено - до 48 часа, ако са взети мерки за предотвратяване на инфекциозни усложнения; късно - след 24 часа, ако не са прилагани антибиотици, и след 48 часа, ако са прилагани антибиотици за предотвратяване на инфекциозни усложнения.
Понастоящем, поради въвеждането на консерванти за рани в хирургията, тези срокове се удължават до 3-4 дни.
Операцията на първичен дебридман не се извършва при шок (но ако не включва спиране на външно или вътрешно кървене). При обширно разрушаване на крайниците, първичното хирургично лечение с образуването на пън се извършва едновременно с отстраняването от шок. Първичното хирургично лечение може да бъде пропуснато при проникващи рани на крайниците, ако няма голямо разрушаване на тъканите (куршум с ниска скорост на полета), увреждане на кръвоносни съдове, нерви, кости; с проникващи и слепи рани на гръдния кош, ако няма вътрешно кървене,
отворен и нарастващ пневмоторакс. Това предположение е особено рационално, когато голям брой жертви се приемат едновременно. При благоприятна обстановка трябва да се направи първично хирургично лечение, ако то не е по-травматично от самото нараняване. Но ако лечението не е завършено, тогава интензивно антибиотична терапия, а хирургът внимателно наблюдава ранените. При най-малкия признак на инфекция на раната (температура, увеличаване на отока, болка в раната) незабавно се извършва късно първично хирургично лечение.
В условията на областна болница е препоръчително да се извърши операцията за първично хирургично лечение на рана или в спешна операционна зала (отворена фрактура, обширни рани, огнестрелни рани, наранявания и откъсвания на крайниците), или в чиста съблекалня (рани по меките тъкани без увреждане големи съдове, нерви и вътрешни органи). Когато планира работата на функционалните помещения на отделението, хирургът трябва да предвиди освен спешна операционна зала, където се извършват операции за остри заболяваниякоремни органи, възможност за работа в чиста съблекалня. Следователно това помещение трябва да е голямо, за да могат да се поставят операционна маса, маси за стерилен материал и комплекти инструменти в параформалинови оксикатори. В тази превързочна операционна зала е възможно да се осигури отстраняване на жертвите от шок, извършване на диагностични и малки терапевтични манипулации (торакоцентеза, пункция плеврална кухина, лапароцентеза, диагностична лапаротомия, скелетна тракция, лумбална пункция, тоалет на рани, транспортна имобилизация преди евакуация на пострадалия до етапа на специализирана помощ, репозиция на фрактури радиус V типично мястои фрактури-изкълчвания глезенна става, наслагване гипсова отливка). Всичко това е непрактично да се прави в спешна операционна поради възможното му замърсяване от пострадали от улицата и възможното му замърсяване при спешни коремни операции.
Разбира се, първичната хирургична обработка на рани на гърдите и корема, главата трябва да се извършва в операционната зала.
Условия за извършване на операция на първично хирургично лечение (ПХЛ).
Необходими условия за първично хирургично лечение трябва да бъдат пълна анестезия и цялостно измиване на самата рана от мръсотия преди първичната хирургична обработка.
Второто без първото е просто невъзможно да се изпълни правилно. Локалната инфилтрационна анестезия също не осигурява мускулна релаксация и широчина на оперативния достъп за цялостно изпълнение на всички елементи на първичното хирургично лечение.
При локална анестезия с 0,25% -0,5% разтвор на новокаин е възможно да се извърши първично хирургично лечение на рани, които не подлежат на болнично лечение (рани, които не проникват по-дълбоко от собствената им фасция).
Анализът на клиничния материал показа, че при лечение на рани под локална анестезия първичното нагнояване се появява 5 пъти по-често, отколкото при лечение под анестезия.
Какви видове анестезия трябва да се предпочитат в областната болница?
Всичко зависи от опита на работещия там анестезиолог. Разбира се, най-добрата анестезия е анестезията. Но поради невъзможното, понякога дори минимално изследване на спешно приет пациент в условията на ЦРБ, възможностите на инхалационния период с интубация и мускулна релаксация са ограничени. И това е една от пречките за извършване на цялостно и изчерпателно първично оперативно лечение на откритите фрактури в ЦРБ.
Не препоръчваме за първична хирургична обработка на рани на крайниците, наранявания на ръка, крак, открити фрактурии дислокации, прибягват до вътрекостна анестезия, тъй като това изисква прилагането на турникет, което, от една страна, ограничава времето на операцията, а от друга страна, увеличава тъканната исхемия и следователно увеличава възможността от инфекциозни усложнения.
В условията на CRH е препоръчително да се даде предпочитание на проводимата анестезия. Той, с добавянето на други методи за анестезия, които не са опасни за спешен пациент, осигурява пълна анестезия по време на операции на ключицата, цялата горен крайник, на ходилото, подбедрицата и колянна става. Супраклавикуларният метод на проводна анестезия е показан за операции на раменна ставаи рамото лакътна става, предмишница и ръка.
"Хирургия на нараняване"
В.В. Ключевски