Основната част от сестринския процес е 5 етапа. Сестрински процес
1. Сестрински преглед.
2. Сестринска диагностика.
3. Планиране на сестринската интервенция.
4. Р Изпълнение на сестринския план (сестринска интервенция).
5. Оценка на резултата.
Етапите са последователни и взаимосвързани.
Етап 1 JV - сестрински преглед.
Това е събирането на информация за здравословното състояние на пациента, неговата личност, начин на живот и отразяване на данните, получени в сестринската история на заболяването.
Мишена: създаване на информационна база данни за пациента.
Основата на сестринския изпит е доктрината за основните жизнени нужди на човека.
Трябва има физиологичен и/или психологически дефицит на това, което е от съществено значение за човешкото здраве и благополучие.
Сестринската практика използва класификацията на нуждите на Вирджиния Хендерсън ( Кърмещ модел У. Хендерсън, 1966 г.), което сведе цялото им разнообразие до 14-те най-важни и ги нарече видове ежедневни дейности. В работата си В. Хендерсън използва теорията за йерархията на потребностите на А. Маслоу (1943 г.). Според неговата теория някои нужди за човек са по-значими от други, което позволява на А. Маслоу да ги класифицира според йерархична система: от физиологични (по-ниско ниво) до нужди за себеизразяване (по-високо ниво). А. Маслоу изобразява тези нива на нуждите под формата на пирамида, тъй като именно тази фигура има широка основа (основа, основа), като физиологичните нужди на човек, са в основата на неговата жизнена дейност (учебник, стр. 78):
1. Физиологични нужди.
2. Безопасност.
3. Социални потребности (общуване).
4. Самоуважение и уважение.
5. Себеизразяване.
Преди да се мисли за задоволяване на нуждите от по-високо ниво, е необходимо да се задоволят нуждите от по-нисък ред.
Отчитайки реалностите на руското практическо здравеопазване, местните изследователи S.A. Мухина и И.И. Тарновская предлага да се предоставят сестрински грижи в рамките на 10 основни човешки потребности:
1. Нормално дишане.
3. Физиологични функции.
4. Движение.
6. Лична хигиена и преобличане.
7. Поддръжка нормална температуратяло.
8. Поддържане на безопасна среда.
9. Комуникация.
10. Работа и почивка.
Основни източници на информация за пациента
членове на семейството на пациента, преглед
пчелен мед. медицински екип. документация данни специални и мед.
приятели, анкети лит-ри
минувачите
Методи за събиране на информация за пациента
Така m/s оценява следните групи параметри: физиологични, социални, психологически, духовни.
субективен- включва чувства, емоции, усещания (оплаквания) на самия пациент по отношение на неговото здраве;
M / s получава два вида информация:
обективен- данни, получени в резултат на наблюдения и прегледи, извършени от медицинска сестра.
Следователно източниците на информация също се делят на обективни и субективни.
Сестринският преглед е независим и не може да бъде заменен от медицински преглед, тъй като задачата на медицинския преглед е да назначи лечение, а сестринският преглед е да осигури мотивирана индивидуална грижа.
Събраните данни се записват в сестринската история на заболяването в определена форма.
Сестринска медицинска история - правен протоколен документ за себе си, професионална дейностмедицински сестри в рамките на нейната компетентност.
Целта на историята на сестринските случаи е да наблюдава дейностите на сестрата, нейното изпълнение на плана за грижи и препоръките на лекаря, да анализира качеството на сестринските грижи и да оцени професионализма на сестрата.
Етап 2 JV - сестринска диагностика
- е клинична преценка от медицинска сестра, която описва естеството на текущия или потенциалния отговор на пациента към заболяване и състояние, с незадължителна индикация вероятна причинатакава реакция.
Цел на сестринската диагностика: анализира резултатите от прегледа и определя какъв здравословен проблем има пациентът и семейството му, както и определя посоката на сестринските грижи.
От гледна точка медицинска сестра, проблеми се появяват, когато пациентът поради определени причини (заболяване, нараняване, възраст, неблагоприятна среда) има следните затруднения:
1. Не може сам да задоволи нито една от потребностите или изпитва трудности при задоволяването им (например не може да се храни от болка при преглъщане, не може да се движи без допълнителна опора).
2. Пациентът сам задоволява нуждите си, но начинът, по който ги задоволява, не допринася за поддържането на здравето му на оптимално ниво (например пристрастяването към мазни и пикантни храни е изпълнено със заболяване на храносмилателната система).
Проблемите могат. :
съществуващи и потенциални.
Съществуващ- Това са проблемите, които мъчат пациента в момента.
потенциал- такива, които не съществуват, но могат да се появят след време.
По приоритет проблемите се класифицират като първични, междинни и второстепенни (следователно приоритетите се класифицират по подобен начин).
Първичните проблеми включват проблеми, свързани с повишен риск и изискващи спешна помощ.
Междинните не представляват сериозна опасност и позволяват забавяне на сестринската намеса.
Няма вторични проблеми пряка връзказа заболяването и неговата прогноза.
Въз основа на установените проблеми на пациента, медицинската сестра пристъпва към диагностициране.
Отличителни черти на сестринските и медицинските диагнози:
Медицинска диагноза Сестринска диагноза
1. Идентифицира конкретно заболяване Идентифицира реакцията на пациента
или същността на патологичното върху болестта или нечие състояние
процес
2. отразява медицинската цел - излекуване на сестринските - решаване на проблеми
пациент при остра патологиятърпелив
или да доведе болестта до етап
ремисия при хронични
3. Обикновено правилно настроените промени периодично
медицинската диагноза не се променя
Структура на сестринската диагноза:
Част 1 - описание на реакцията на пациента към заболяването;
Част 2 - описание на възможната причина за такава реакция.
Например: 1ч - недохранване
2ч. свързани с ниски финансови ресурси.
Класификация на сестринските диагнози(според характера на реакцията на пациента към заболяването и неговото състояние).
Физиологични (например пациентът не задържа урина при стрес). Психологически (например, пациентът се страхува да не се събуди след анестезия).
Духовни – проблеми по-висок редсвързани с представите на човека за неговите житейски ценности, неговата религия, търсенето на смисъла на живота и смъртта (самота, вина, страх от смъртта, необходимост от св. Причастие).
Социални - социална изолация, конфликтна ситуация в семейството, финансови или битови проблеми, свързани с увреждане, смяна на местоживеене и др.
Така в модела на У. Хендерсън сестринската диагноза винаги отразява липсата на грижа за себе си, която пациентът има и е насочена към нейното заместване и преодоляване. Като правило, пациентът е диагностициран с няколко здравословни проблема едновременно. Проблемите на пациента се вземат предвид едновременно: сестрата решава всички проблеми, които поставя, по реда на тяхната важност, като се започне от най-важните и се преминава по ред. Критерии за избор на реда на значимост на проблемите на пациента:
Основното, според самия пациент, е най-болезнено и пагубно за него или пречи на прилагането на самообслужване;
Проблеми, допринасящи за влошаване на хода на заболяването и висок риск от усложнения.
Етап 3 от СП - планиране на сестринската интервенция
Това е определяне на цели и изготвяне на индивидуален план за сестринска интервенция поотделно за всеки проблем на пациента, в съответствие с реда на тяхната важност.
Мишена: Въз основа на нуждите на пациента, подчертайте приоритетните проблеми, разработете стратегия за постигане на целите (план), определете критерия за тяхното изпълнение.
За всеки приоритетен проблем са записани конкретни цели на грижите и за всяка конкретна цел трябва да се избере конкретна сестринска интервенция.
Министерство на здравеопазването Челябинска област
GBPOU "Медицински колеж Сатка"
ДОГОВОРЕНО: РАЗГЛЕЖДАНО
Заместник-директор по СД: в ЦМЦ „Кременни сестри”
Севостьянова I.A. протокол ___ ______ Evseeva I.L.
"___" _____________ 20___ "____" _________________20___
Справочно резюмелекции
Предмет: " Сестрински процес»
PM 04 (07) „Извършване на работа по професия
Помощник медицинска сестра"
MDK. 04. (07) 01. Теория и практика на сестринството
Специалност:
34. 02. 01 "Кърмене"
31. 02. 01 "Медицина"
Курс 1.2
учител
първа квалификационна категория
Сестрински процес
Сестрински процес - метод за организиране на предоставянето на сестрински грижи,
Етап 1 - оценка на състоянието на пациента. Попълване на лист за първоначална оценка
Етап 2 - идентифициране на проблемите на пациента. Дефиниция на "проблем". Видове проблеми. Проблемът е реакцията на пациента към заболяване и/или неговото или нейното състояние. Източници на проблеми.
Етап 3 – поставяне на цели за сестрински интервенции. Видове
цели и очаквани резултати. Изисквания за поставяне на цели. Условия за прецизно изпълнение на интервенциите.
Етап 4 - Обемът на интервенциите е тактиката на медицинската сестра в зависимост от състоянието на пациента и поставените цели. Включване на пациента в процеса на грижа. протокол за план за грижи.
Етап 5 - оценка на резултата. Текуща и крайна оценка. Ефективност и качество на сестринските грижи.
Особености на сестринския процес в различните възрастови групи
Концепцията за сестринския процес се появява за първи път в началото на 50-те години в Съединените щати. Вирджиния Хендерсън се счита за основоположник на сестринския процес.
Сестрински процес - това е метод, основан на доказателства и практикуван от медицинска сестра за нейните задължения да предоставя грижи на пациентите. Сестринският процес носи ново разбиране за ролята на медицинската сестра в практическото здравеопазване, изисквайки от нея не само добро техническо обучение, но и способност за креативност в грижата за пациентите, способност да работи с пациента като личност, а не като нозологична единица, обект на "манипулативна технология".
Цели на сестринския процес:
определя специфичните нужди от грижи на пациента;
допринася за избора на приоритети за грижа и очаквани резултати от грижата от редица съществуващи нужди, освен това прогнозира нейните последствия;
определя плана за действие на медицинската сестра, стратегия, насочена към задоволяване на нуждите на пациента;
с негова помощ се оценява ефективността на работата, извършвана от сестрата, професионализмът на сестринската намеса;
гарантира качеството на грижите, които могат да бъдат наблюдавани.
Предимства прилагането на методологията на сестринския процес за обучение и практика на медицински сестри е както следва: систематично и индивидуален подходза сестрински грижи;
необходимо е активното участие на пациента и семейството му в планирането и предоставянето на грижи;
създава се възможност за широко използване на стандарти за професионална дейност;
извършено ефективно използваневреме и ресурси, които са насочени към решаване на основните нужди и проблеми на пациента;
универсалност на метода;
качеството на предоставяните грижи и професионализмът на медицинската сестра са гарантирани;
демонстрира нивото професионална компетентност, отговорност и надеждност на медицинското обслужване, медицинско обслужване;
осигуряване безопасността на медицинското обслужване.
Процесът на кърмене включва пет последователни стъпки:
а.преглед на пациента;
b.диагностициране на състоянието на пациента (определяне на нуждите и
възникване на проблеми);
° С.помощ при планиране за посрещане на идентифицирани нужди и проблеми;
д. прилагане на плана за сестрински интервенции;
д.оценка на резултатите.
За приемане професионални решенияи задоволяване на проблемите на пациента, медицинската сестра се ръководи в своите действия от схема, съответстваща нанарастваща последователност от стъпки в процеса на кърмене. На всички етапизадължителни условия за действията на медицинската сестра трябва да бъдат:
професионална компетентност, умения за наблюдение, комуникация, анализ и интерпретация на данни;
достатъчно време и поверителна среда;
конфиденциалност;
съгласие и участие на пациента;
при необходимост участието на др медицински работници.
1 фаза на сестринския процес – преглед на пациента.
Текущият процес на събиране и докладване на данни за здравето на пациентите.
Преглед на пациента
Събиране на анамнеза
Физическо изследване
- история на възникване
инспекция;
1. общ анализ на урината;
проблеми в здравето
- измерване на кръвното налягане;
2. общ кръвен анализ;
изглед на пациента;
- измерване на пулса;
3. биохимични изследвания
- социологически данни;
- определение на дъха;
nie;
Данни за развитие;
измерване на температурата
4. инструментални изследвания
Културни данни;
тяло
проучване.
- данни за духовно развитие
- измерване на тегло и височина.
богато украсен;
Психологически данни.
База данни
x за пациента (история на кърмене)
това заболяване).
Мишена - събират, обосновават и свързват получената информация за пациентаente с цел създаване на информационна база данни за него, за неговитестои, когато моли за помощ. главната роляв анкетата притрябва да бъдат разпитани. Колко умело сестрата може да подреди пациента данеобходимият разговор, толкова пълен, ще бъде информацията, която е получиламация.
Данните от проучването могат да бъдат обективни или субективни.Субективни симптоми - Тези усещания са отражение на обективни промени в тялото. При разпита сестрата получава субективни данни за състоянието на пациента.
обективни данни са данните, получени в резултат на наблюдениеизследвания и прегледи, извършвани от медицинска сестра. Те включват: даннифизикален преглед на пациента, измерване кръвно налягане, пулс, дихателна честота, лабораторни данни.
Източник на информация са:
преди всичко себе си, пациентът, който излага собствените си предположения за здравословното си състояние.
може да са членове на семейството, колеги от работата, приятели. Те също така предоставят информация, когато жертвата е дете, психично болен човек или човек в безсъзнание;
медицински екип;
медицинска документация;
преглед на мед и специална литература.
По време на събирането на информация сестрата установява с пациента „лемедицински "отношения:
определя очакванията на пациента и неговите близки от лечебното заведение;
внимателно запознава пациента с етапите на лечение;
започва да развива у пациента адекватна самооценка на състоянието му;
получава информация, която изисква допълнителна проверка;
установява и изяснява отношението на болния и семейството му към болестта.
Крайният резултат от първата стъпка от сестринския процес едокументиране на получената информация и създаване на база данни с пациентитези.
Събраните данни се записват в сестринската история на заболяването в определена форма.
Сестринска медицинска история - Правният протокол е документ за независима, професионална дейност на медицинска сестра в рамките на неякомпетенции.
Цел на сестринската история - контрол върху дейността на медицинската сестра,изпълнение на нейния план за грижи и препоръки на лекаря, анализ на качеството на грижитесестрински грижи и оценка на професионализма на сестрата.И като резултат - гаранция за качеството на грижата и нейната безопасност.
II етап от сестринския процес - диагностика на състоянието на пациента.
Установяване на проблеми на пациента и формулиране на сестринска диагноза.
Проблеми на пациентаСъществуващ
потенциал
първичен
междинен
втори
първичен
междинен
втори
Сестринска диагноза
Цели:
Определяне на проблемите, които възникват при пациента като вид отговор на тялото.
Идентифициране на факторите, допринасящи или причиняващи развитието на тези проблеми.
Разкриващи силни странипациент, което би допринесло за превенцията или разрешаването на проблемите му.
Формулиране на сестринска диагноза.
проблем- осъзнаване от субекта на невъзможността за разрешаване на трудностите и противоречията, възникващи в дадена ситуация, с помощта на лични знания и опит. Проблемите на пациента се разделят на съществуващи и потенциални:
Съществуващ(действителните) проблеми са проблемите, които притесняват пациента в момента.
Потенциални проблеми- такива, които все още не съществуват, но могат да се появят след време.
Тъй като пациентът в повечето случаи има няколко здравословни проблема, медицинската сестра не може да започне да ги решава едновременно. Следователно, за да разреши успешно проблемите на пациента, медицинската сестра трябва да ги разгледа, като вземе предвид приоритетите. Приоритетите се класифицират като основни, междинни и вторични.
Първичните проблеми включват проблеми, свързани с повишен риск и изискващи спешна помощ.
Междинните не представляват сериозна опасност и позволяват забавяне на сестринската намеса.
Вторичните проблеми не са пряко свързани със заболяването и неговата прогноза.
Въз основа на установените проблеми на пациента, медицинската сестра пристъпва към диагностициране.
Сестринска диагноза - е клинична преценка от медицинска сестра, която описва реакцията на пациента към действителни и потенциални здравословни проблеми, включително вероятните причини за тези реакции и характерни признаци.
Сестринските диагнози имат три основни компонента, които се обозначават с PES формата:
"R" - показва здравословен проблем; "E" - представя етиологията (причината) на проблема; "S" - описва съвкупността от признаци и симптоми, или това, което обикновено се нарича характерни особености. Тези три части са комбинирани в една формулировка с помощта на свързващи думи.
Сестринската диагноза трябва да се разграничава от медицинската:
СЕСТРИНСКИ ПРОЦЕСМЕДИЦИНСКА ДИАГНОЗА
1. е насочена към идентифициране на реакцията на тялото във връзка със заболяването;
2. може да се променя всеки ден или
дори през деня като
Как се променят реакциите на тялото?
за болест;
3. включва сестрински интервенции в рамките на своята компетентност
и практики;
4. често се свързва с представите на пациента за здравословното му състояние.
1. определя заболяване
2. може да остане непроменен през цялото време на заболяването;
3. включва лечение в рамките на медицинска практика;
4. свързани с произтичащите от това патофизиологични изменения в организма.
Сестринската диагноза е основа за изграждане на план за сестрински грижи.
III етап – планиране на сестрински грижи.
Мишена - определяне на очакваните резултати от сестринските грижи за пациента и разработване на план за сестрински интервенции, насочени към постигането им.Планът за грижа координира работата на сестринския екип, сестрински грижи, осигурява неговата непрекъснатост, помага за поддържане на връзки с другитепрофесионалисти и услуги. Писмен план за грижа за пациента намаляварискът от некомпетентна грижа. Това не е само юридически документсестрински грижи, но и документ, който ви позволява да определите икономическитекалорични разходи, тъй като определя необходимите материали и оборудванеходене за сестрински грижи. Това ви позволява да определитенеобходимостта от тези ресурси, които се използват най-често и ефективно вспецифичен лечебно заведение. Планът трябва да включвапациента и семейството му в процеса на грижа. Той включва критерии за оценка на грижите иочаквани резултати.
Поставянето на цели за сестрински грижи е важно поради следните причини:
1- дава насоки при осъществяване на индивидуални сестрински грижи, сестрински действия
2- се използва за определяне на степента на ефективност на тези действия.
план за грижиПоставяне на цели:
Краткосрочен.
Дългосрочен.
Участие на пациента и семейството му
Практически стандарти
кърмене
Писмено ръководство за грижа
целите и задачите трябва да са реалистични и постижими;
трябва да има конкретна времева рамка за постигане на всяка цел;
диагностика (възможност за проверка на постиженията).
Има два вида цели: краткосрочни и дългосрочни.
краткосрочен
- са цели, които трябва да бъдат постигнати
отзад кратък периодвреме, обикновено 1-2 седмици. Те се поставят по правило в острата фаза на заболяването. Това са цели за спешни сестрински грижи. дългосрочен - са цели, които се постигат в повече от дълъг периодвреме (повече от 2 седмици). Те обикновено са насочени към предотвратяване на рецидиви на заболявания, усложнения, тяхната профилактика, рехабилитация и социална адаптация, придобиване на знания за здравето. Изпълнението на тези цели най-често пада върху периода след изписването на пациента. Трябва да се помни, че ако дългосрочните цели или задачи не са определени, тогава пациентът няма и всъщност е лишен от системни сестрински грижи при изписване. При формулирането на целите е необходимо да се вземат предвид: действие (изпълнение), критерий (дата, час, разстояние, очакван резултат) и условия (с помощта на какво или от кого). сестрински плангрижата предвижда съществуването на стандарти за сестринска практика, тоест прилагането на минималното ниво на качество на услугата, която осигурява професионална грижа за пациентите. След определяне на целите и задачите на грижите, медицинската сестра изготвя действителния план за грижи за пациента - писмено ръководство за грижи. Планът за грижа за пациента е подробен списък на специалните действия на медицинската сестра, необходими за постигане на сестрински грижи, които се записват в сестринския картон.
IV етап - прилагане на плана за сестрински интервенции.
Мишена- изпълнение от медицинската сестра на действия в съответствие с плана и тяхната документация.
Сестрински интервенции
Нуждата на пациента от помощ
Методи за грижа
1. Независим.
1. Временен.
1. Постигане на терапевтични
2. Зависим.
2. Постоянна.
небесни цели.
Реципрочност
обесване
3. Рехабилитация.
2. Постигнете хирургически
цели.
3. Осигуряване ежедневно
жизненоважни нужди.
Изпълнение на поставените цели
Има три категории сестринска интервенция:
1) Независимата сестринска намеса включва действия, извършвани от медицинска сестра по собствена инициатива, ръководена от собствените си съображения, без пряко искане от лекаря или инструкции от други специалисти. Например: обучение на пациента на умения за самообслужване, релаксиращ масаж, съвети към пациента относно здравето, организиране на свободното време на пациента. 2) Зависимата сестринска интервенция се извършва въз основа на писмени предписания на лекар и под негово наблюдение. Медицинската сестра носи отговорност за извършената работа. Тук тя играе ролята на сестра - изпълнител. Например: подготовка на пациента за диагностично изследванеизвършване на инжекции. Според съвременните изисквания медицинската сестра не трябва автоматично да следва инструкциите на лекаря. По отношение на осигуряването на качеството медицински грижи, неговата безопасност за пациента, медицинската сестра трябва да може да определи дали това предписание е необходимо за пациента, дали дозата е правилно избрана лекарствен продукт, дали надвишава максималното еднократно или дневна доза. Факт е, че лекарят, поради редица субективни и обективни причиниможе да направи грешка. Следователно, в интерес на безопасността на медицинските грижи за пациента, медицинската сестра трябва да знае и да може да изясни необходимостта от определени предписания и т.н. Трябва да се помни, че медицинска сестра, която изпълнява неправилно или ненужно предписание, не е професионално компетентна и е също толкова отговорен за последствията от грешка, колкото и този, който е направил това назначение.
3) Взаимозависимата сестринска интервенция включва съвместните дейности на медицинска сестра с лекар и други специалисти.
Сестрата изпълнява планирания план, като използва няколко метода на грижа:
Помощ, свързана с ежедневни нужди; - грижа за постигане на терапевтични цели;
Грижи за постигане на хирургични цели;
Грижа за улесняване на постигането на целите на здравеопазването.
Нуждата на пациента от помощ може да бъде временна или постоянна.
и рехабилитационни.
Временната помощ е предназначена за кратък период от време, когато има недостиг на самообслужване.
Необходими са постоянни грижи за пациента през целия живот
С ампутация на крайници, със сложни гръбначни травми.
Рехабилитационната помощ е дълъг процес, като примери могат да послужат лечебните упражнения, масажите и дихателните упражнения.
Провеждайки четвъртия етап от сестринския процес, медицинската сестра осъществява две стратегически направления:
наблюдение и наблюдение на реакцията на пациента към назначенията на лекар с фиксиране на резултатите в сестринската история на заболяването;
наблюдение и наблюдение на реакцията на пациента към дейностите по сестрински грижи, свързани със сестринската диагноза и записване на резултатите в сестринската история.
На този етап планът също се коригира, ако състоянието на пациента се промени и поставените цели не се реализират.
Видове сестринска интервенция:
1 Тип- напълно компенсаторна асистираща система.
Тип- частична помощна система.
Тип- система за консултиране и поддръжка.
Видове сестрински умения:
когнитивенмеждуличностни
Психомоторни
Теоретични познания за рисковите фактори, физиологичните реакции на пациента.
Комуникативни характеристики на медицинска сестра на ниво разбиране на пациента, благополучие.
Всички манипулации
V етап - оценка на изпълнението
Целта му е да оцени реакцията на пациента към сестринските грижи, да анализира качеството на предоставените грижи, да оцени резултатите и да обобщи. Оценката на ефективността и качеството на грижите трябва да се извършва постоянно от главната и главната медицинска сестра и от самата медицинска сестра в реда на самоконтрол в края и в началото на всяка смяна. Процесът на систематична оценка изисква медицинската сестра да бъде информирана и аналитична при сравняването на постигнатите резултати с очакваните резултати. Ако задачите са изпълнени и проблемът е решен, медицинската сестра трябва да удостовери това, като направи съответен запис в сестринската медицинска история, като постави дата и подпис.
Ефективност на сестринския процесОценка на действията на медицинска сестра (лично)
Становище на пациента или семейството му
Оценка на действията на медицинската сестра от ръководителя (старша и главна медицинска сестра)
Силен и слаби странив професионалната дейност на медицинска сестра
Ревизия, корекция на плана
Основните критерии за ефективност на сестринските грижи включват:
напредък към целите;
отговор на пациента към интервенцията;
съответствие на получения резултат с очаквания;
Новото състояние на пациента може да бъде:
по-добро от предишното състояние;
без промени;
по-лошо от преди.
Ако целта не е постигната, трябва:
Разберете причината - потърсете грешката.
Променете самата цел, направете я по-реалистична.
Срокове за преглед.
Направете необходимите корекции в плана за сестрински грижи.
Етап 1 - събиране на информация за пациента
Сестринският преглед е независим и не може да бъде заменен от медицински преглед, тъй като задачата на медицинския преглед е да назначи лечение, а сестринският преглед е да осигури мотивирана индивидуална грижа. Тъй като кърменето е начин за задоволяване на основните човешки потребности, за организиране на качествена грижа за м/с, въз основа на събраната и внимателно анализирана информация за състоянието на пациента.
Източник на данни:
Разпитване на пациента
Интервюиране на членове на семейството и други
Информация от други членове на здравния екип
Физикален преглед на пациента
Запознаване с медицинска картапациентски и други медицински досиета
Четене на медицинска литература и специална литература по сестринство.
Събирането на данни е последвано от точното им документиране в сестринската история на заболяването в определена форма.
2 етап - сестринска диагноза.
Концепцията за сестринска диагноза, или проблеми с кърменетосе появява за първи път в Америка в средата на 50-те години. И е официално признат и законово закрепен през 1973 г.
Сестринска диагнозае клинична преценка от m/s, която описва естеството на настоящия или потенциален отговор на пациента към заболяването и състоянието, с желаната индикация за вероятната причина за отговора.
М/с не измисля свои собствени диагнози, техният списък е даден в специалната литература, но всяка такава диагноза м/с трябва да бъде свързана с конкретен пациент.
Например: тревожност, свързана със социалната изолация на пациента.
Разлика между медицинска и сестринска диагноза:
Задачата на медицинската диагностика- идентифициране на конкретно заболяване или образувание патологичен процес, например: Б\а, пневмония.
Задачата на сестринската диагностика- да улови всички реални или възможни бъдещи отклонения от комфортно, хармонично състояние, това, което е най-обременяващо за пациента в момента, е основното за него сега, и да се опита да коригира тези отклонения в рамките на своята компетентност.
M / s не разглежда болестта, а реакцията на пациента към болестта и неговото състояние.
Тази реакция може да бъде:
физиологичен
Психологически
Духовен
Социални
Например: с B\a са вероятни следните диагнози:
Неефективно почистване респираторен трактили…
Висок риск от задушаване или...
Намален газообмен или...
Отчаяние и безнадеждност, свързани с продължително хронично заболяванем.
Лекарят спира пристъп на B/a, предписва лечение и да научи пациента да живее с хронично заболяване е задача на m/s.
Медицинската диагноза не се променя (освен ако не е допусната диагностична грешка), диагнозата се променя няколко пъти.
Всички сестрински проблеми се разделят на:
Реално (какво е сега). Например: задух, подуване, липса на свободно време.
Потенциал (онези проблеми, чиято поява може да бъде предотвратена чрез организиране на качествена грижа) например: рискът от язви под налягане поради пасивното положение на пациента.
Приоритизиране на проблема:
Първо трябва да се обърне внимание на приоритетните проблеми на пациента. Редът за решаване на проблема трябва да се определи от самия пациент. В случай на заплаха за живота, м/с сама трябва да определи кой проблем ще реши на първо място. Вземат се предвид безопасността, нуждите и желанията на пациента. Приоритет са тези проблеми на пациента, чийто неуспех води до развитие на усложнения и дори смърт на пациента.
Проблемите на втория етап са причинени от това заболяване, но не представляват заплаха за живота.
Проблемите от трети ред не са причинени от реални заболявания и съществуват дълго време, но с голямо внимание и оптимално настроен s \ n може да бъде решен.
Ако пациентът има няколко проблема, е невъзможно да ги задоволи едновременно. Ето защо, когато разработва план за грижа, медицинската сестра трябва да обсъди с пациента (или семейството му) приоритета на проблемите.
Етап 3 - планиране.
По време на планирането се определят целите и се формира план за сестрински грижи, като пациентът участва активно в този процес. В същото време m / s мотивира пациента за успех, доказвайки му постижимостта на целите и заедно с пациента определя начините за постигането им. За всеки приоритетен проблем се записват отделни цели, които също се считат за желана грижа.
Поставянето на цели е важно поради 2 причини:
Дайте насока за индивидуална сестринска намеса
Използва се за определяне на степента на ефективност на интервенцията.
Изисквания за поставяне на цели:
Целите трябва да са реалистични и постижими
Задайте конкретни срокове за постигане на всяка цел
Има два вида цели:
Краткосрочно (по-малко от 1 седмица)
Дългосрочно (седмици, месеци)
Всеки гол в без провалвключва 3 компонента:
Изпълнение: действие, глагол
Критерии: дата, час, разстояние.
Условие: с помощта на някого (нещо)
Например:пациентът ще премине с помощта на патерици (състояние) на 8-ия ден (критерий).
След формулиране на целите, м/с изготвя план за грижа, т.е. писмено ръководство за грижа, което е подробен списък на специалните действия на м/с, необходими за постигане на целите на грижата.
Планът за грижа е задължително документиран в сестринската история на заболяването, което гарантира:
Преднамерена последователност, система за оказване на помощ.
Приемственост и координация на грижите между медицински сестри - координатори и медицински сестри - манипулатори.
Лесен за изпълнение контрол върху качеството на сестринските грижи.
Етап 4 - изпълнение на плана за грижа.
Има 3 вида сестринска интервенция:
Зависим
Независим
Взаимозависими
Зависима намеса- това са m / s действия, които се извършват по искане или под наблюдението на лекар, например инжекции с антибиотици на всеки 4 часа.
Независима намеса- действия, извършвани от m / s по собствена инициатива и ръководени от собствените им съображения, автономно, без пряко искане от лекаря, например смяна на легло и бельо.
Взаимозависима намеса– сътрудничество с лекар или други здравни специалисти, като физиотерапевт или инструктор по ЛФК, където силата и на двете страни се оценява еднакво и от двете страни.
Етап 5 - оценка на изпълнението.
Оценката на ефективността и качеството на грижите за пациентите се извършва текущо от координатора на медицинската сестра.
Основните аспекти на оценката:
Оценяване на напредъка към постигане на целите, което измерва качеството на грижите.
Изследване на реакцията на пациента към сестринската интервенция
Активно търсене и оценка на нови проблеми
Процесът на систематична оценка изисква m/s да могат да мислят аналитично, когато сравняват очакваните резултати с постигнатите резултати.
Ако поставените цели са постигнати и проблемът е решен, м/с трябва да удостовери това с подпис на съответната цел и дата.
В този случай, ако целта не е постигната или не е постигната напълно, това се записва в колоната „рейтинг“ като вербална реакция на пациента.
У нас, където до този момент няма документ, който да дефинира ясно всички права на пациента, на човек е отредена само пасивна роля в определянето „кой и как” ще бъде обгрижван и лекуван. Следователно трябва да помним, че s\n включва „ангажирането“ на хората като партньори в услуга на себе си. Очевидно трудностите при установяването на такова партньорство са неизбежни, тъй като медицинският персонал и пациентът не са свикнали с подобен подход.
Концепцията за етапите на сестринския процес Има 5 основни етапа на сестринския процес.
Известно е, че до средата на 70-те години в САЩ сестринският процес има 4 етапа (преглед, планиране, изпълнение, оценка).
Диагностичният етап е премахнат от етапа на преглед през 1973 г. поради одобрението на Стандартите за сестринска практика от Американската асоциация медицински сестри.
I етап- Сестрински преглед или оценка на ситуацията с цел оценка на специфичните нужди на пациента и необходимите ресурси за сестрински грижи.
Етап I на сестринския процес включва процеса на оценка на ситуацията по метода на сестринския преглед. По време на прегледа медицинската сестра събира необходимата информация чрез интервюиране (структурирано интервюиране) на пациента, близки, медицински работници, използва информация от неговата медицинска история и други източници на информация.
Методите на изследване са: субективни, обективни и допълнителни методи за изследване на пациента за определяне на нуждите на пациента от грижи.
1. Събиране на необходимата информация:
а) субективни данни: обща информация за пациента; оплаквания в момента - физиологични, психологически, социални, духовни; чувствата на пациента; реакции, свързани с адаптивни (адаптивни) способности; информация за незадоволени нужди, свързани с промяна в здравословното състояние или промяна в хода на заболяването;
б) обективни данни. Те включват: височина, телесно тегло, изражение на лицето, състояние на съзнанието, позиция на пациента в леглото, състояние кожата, телесната температура на пациента, дишането, пулса, кръвното налягане, естествените функции и други данни;
в) оценка на психосоциалната ситуация, в която се намира пациентът:
- оценяват се социално-икономически данни, определят се рискови фактори, данни за заобикаляща средакоито засягат здравословното състояние на пациента, неговия начин на живот (култура, хобита, хобита, религия, лоши навици, национални характеристики), семейно положение, условия на труд, финансово състояние и др.;
- описва наблюдаваното поведение, динамика емоционална сфера.
Събирането на необходимата информация започва от момента на постъпване на пациента в болницата и продължава до изписването му от нея.
2. Анализ на събраната информация. Целта на анализа е да се определи приоритетно (според степента на заплаха за живота) нарушени нужди или проблеми на пациента, степента на независимост на пациента в грижите.
При спазване на уменията и способностите за междуличностна комуникация, етични и деонтологични принципи, умения за разпит, наблюдение, оценка на състоянието, способността за документиране на данните от изследването на пациента, изследването, като правило, е успешно.
II етап- Сестринска диагностика или идентифициране на проблеми на пациента. Този етап може да се нарече и сестринска диагностика. Анализът на получената информация е основа за формулиране на проблемите на пациента, съществуващи (реални, очевидни) или потенциални (скрити, които могат да се появят в бъдеще). При приоритизирането сестрата трябва да разчита на медицинската диагноза, да познава начина на живот на пациента, рисковите фактори, които влошават състоянието му, да е наясно с неговите емоционални и психологическо състояниеи други аспекти, които й помагат да взема отговорни решения – идентифициране на проблемите на пациентите или поставяне на сестрински диагнози. Процесът на поставяне на сестринска диагноза е много важен, изисква професионални познания, умение да се намери връзка между признаците на отклонения в състоянието на пациента и причините, които ги причиняват.
Сестринска диагноза- това е здравословното състояние на пациента (настоящо и потенциално), установено в резултат на сестрински преглед и изискващо намеса от медицинската сестра.
Северноамериканската асоциация по сестринска диагностика NANDA (1987) издава списък с диагнози, който се определя от проблема на пациента, причината за възникването му и посоката на по-нататъшните действия на медицинската сестра. Например:
1. Безпокойство, свързано с безпокойството на пациента за предстоящата операция.
2. Рискът от развитие на рани от залежаване поради продължително обездвижване.
3. Нарушена функция на червата: запек поради недостатъчен прием на груба храна.
Международният съвет по медицински сестри (ICM) разработи (1999 г.) Международната класификация на сестринската практика (ICSP) е професионален информационен инструмент, необходим за стандартизиране на професионалния език на медицинските сестри, за създаване на единно информационно поле, за документиране на сестринската практика, записване и оценка неговите резултати, подготовка на кадри и др.
В контекста на ICSP, сестринската диагноза е професионалната преценка на медицинската сестра относно здравето или социален процеспредставляващи обект на сестрински интервенции.
Недостатъците на тези документи са сложността на езика, особеностите на културата, неяснотата на понятията и др.
Днес в Русия няма одобрени сестрински диагнози.
Етап III
- определяне на целите на сестринската интервенция, т.е. определяне, заедно с пациента, на желаните резултати от грижите.
В някои модели на сестрински грижи този етап се нарича планиране.
Планирането трябва да се разбира като процес на поставяне на цели (т.е. желани резултати от грижата) и планиране на сестринските интервенции, необходими за постигане на тези цели. Планирането на работата на сестрата за задоволяване на нуждите трябва да се извършва по приоритет (първи приоритет) на проблемите на пациента.
IV етап- планиране на обхвата на сестринските интервенции и изпълнение (изпълнение) на плана за сестрински интервенции (грижи).
При моделите, при които планирането е третият етап, четвъртият етап е изпълнението на плана.
Планирането включва:
1. Определяне на видовете сестрински интервенции.
2. Обсъждане на плана за грижа с пациента.
3. Запознаване на другите с плана за грижа. Изпълнението е:
1. Изпълнение на плана за грижа навреме.
2. Координиране на сестринските услуги в съответствие с договорения план.
3. Координиране на грижите, като се вземат предвид всички предоставени, но непланирани грижи, или планирани, но непредоставени грижи.
Етап V- оценка на резултатите (обобщена оценка на сестринските грижи). Оценка на ефективността на оказаната грижа и нейната корекция, ако е необходимо. Етап V - включва:
1. Сравнение на постигнатия резултат с планирания.
2. Оценка на ефективността на планираната интервенция.
3. Допълнителна оценка и планиране, ако желани резултатине е достигнато.
4. Критичен анализвсички етапи от сестринския процес и да направи необходимите корекции.
Информацията, получена по време на оценката на резултатите от грижите, трябва да формира основата за необходимите промени, последващи интервенции (действия) на медицинската сестра.
Извършва се документиране на всички етапи от сестринския процес сестра картанаблюдение на здравословното състояние на пациента и е известен като сестра историяздравето или заболяването на пациента, интегрална часткоято е Картата за сестрински грижи. В момента се разработва само сестринска документация.
4.3. ПЪРВИ ЕТАП НА СЕСТРИНСКИЯ ПРОЦЕС:
СУБЕКТИВЕН СЕСТРИНСКИ ПРЕГЛЕД.
Събиране на информация.
Събирането на информация е много важно и трябва да се извършва в съответствие със структурата, описана в сестринския модел, препоръчан от Регионалния офис на СЗО за Европа за медицински сестри, които планират да използват сестринския процес.
Данните за пациента трябва да бъдат пълни, точни и описателни.
Може да се събира информация за здравето на пациента различни начинии от различни източници: от пациенти, членове на техните семейства, членове на смяната, от медицинска документация, физически прегледи, диагностични изследвания. Организацията на информационната база започва със събирането на субективна информация чрез интервюиране на пациента, по време на което медицинската сестра получава представа за състоянието на физическото, психологическото, социалното, емоционалното, интелектуалното и духовното състояние на пациента, неговите характеристики. Като наблюдава поведението на пациента и оценява външния му вид и връзката му с околната среда, медицинската сестра може да определи дали разказът на пациента за себе си е в съответствие с данните от наблюдението.
В процеса на събиране на информация медицинската сестра използва фактори, които улесняват комуникацията (обстановка, време на разговор, начин на говорене и т.н.), които ще помогнат за установяване на чувство на доверие и конфиденциалност. Наред с чувството за професионализъм на сестрата, това създава онази приятелска атмосфера между сестрата и пациента, без която адекватна терапевтичен ефект.
Съдържание на субективна информация:
обща информация за пациента;
разпит на пациента, информация за пациента;
текущи оплаквания на пациента;
здраве или история на заболяването на пациента: социална информацияи битови условия, информация за навици, алергична анамнеза, гинекологична (урологична) и епидемиологична анамнеза;
болка: локализация, природа, интензивност, продължителност, реакция на болка.
4.4. ПЪРВИ ЕТАП НА СЕСТРИНСКИЯ ПРОЦЕС:
ОБЕКТИВЕН СЕСТРИНСКИ ПРЕГЛЕД
Медицинската сестра получава информация чрез сетивата (зрение, слух, обоняние, допир), инструментални и лабораторни методиизследвания.
Съдържание на обективна информация:
преглед на пациента: общ - гръден кош, торс, корем, след това - подробен преглед (на части от тялото по области): глава, лице, шия, торс, крайници, кожа, кости, стави, лигавици, линия на косата;
физически данни: височина, телесно тегло, оток (локализация);
изражение на лицето: болезнено, подпухнало, тревожно, без черти, страдащо, бдително, тревожно, спокойно, безразлично и др .;
състояние на съзнанието: в съзнание, в безсъзнание, ясно, нарушено: обърканост, ступор, ступор, кома, други нарушения на съзнанието - халюцинации, делириум, депресия, апатия, депресия;
позиция на пациента: активна, пасивна, принудителна (виж стр. 248-249);
състояние на кожата и видимите лигавици: цвят, тургор, влага, дефекти (обрив, белези, надраскване, синини (локализация)), подуване или пастозност, атрофия, бледност, хиперемия (зачервяване), цианоза (цианоза), периферна цианоза ( акроцианоза), пожълтяване (иктер), сухота, лющене, пигментация и др.
мускулно-скелетна система: деформация на скелета, ставите, мускулна атрофия, мускулен тонус (запазен, повишен, намален)
телесна температура: в нормални граници, субфебрилна, субнормална, фебрилна (треска);
дихателната система: честота на дишане (характеристика на дишането (ритъм, дълбочина, тип)), вид (гръдна, коремна, смесена), ритъм (ритмичен, аритмичен), дълбочина (повърхностна, дълбока, по-малко дълбока), тахипнея (бърза, ритмична, повърхностна) , брадипнея (намалена, ритмична, дълбока), нормална (16-18 вдишвания за 1 минута, повърхностна, ритмична);
AD: на двете ръце, хипотония, нормотония, хипертония;
Пулс: брой удари в минута, ритъм, пълнене, напрежение и други характеристики, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норма;
естествено приложение: уриниране (честота, количество, незадържане на урина, катетър, самостоятелно, писоар), изпражнения (самостоятелни, редовни, характер на изпражненията, фекална инконтиненция, колостомна торба, колостомия);
сетивни органи (слух, зрение, обоняние, допир, говор),
памет: запазена, нарушена;
използване на резерви: очила, лещи, слухов апарат, подвижни протези;
сън: нуждата от сън през деня;
способност за придвижване: самостоятелно, с помощта на непознати и др .;
способност за ядене, пиене: апетит, нарушение на дъвченето, гадене, повръщане, резерви.
Оценка на психосоциалното състояние на пациента:
описват начина на говорене, наблюдаваното поведение, емоционално състояние, психомоторни промени, чувства;
събират се социално-икономически данни;
рискови фактори;
извършва се оценка на потребностите на пациента, определят се нарушените потребности. При провеждане на психологически разговор трябва да се придържате към принципа на уважение към личността на пациента, да избягвате всякакви ценностни преценки, да приемате пациента и неговия проблем такива, каквито са, да гарантирате поверителността на получената информация, да го изслушвате търпеливо.
Проследяване на състоянието на пациента
Дейностите на медицинската сестра включват проследяване на всички промени в състоянието на пациента, тяхното своевременно подбиране, оценка и съобщаване на лекаря.
Когато наблюдава пациент, медицинската сестра трябва да обърне внимание на:
състояние на съзнанието;
положение на пациента в леглото;
изражение на лицето;
цвета на кожата и видимите лигавици;
състоянието на кръвоносните и дихателните органи; във функцията на отделителните органи, изпражненията.
Състояние на съзнанието
1. Ясно съзнание – пациентът отговаря бързо и конкретно на въпросите.
2. Объркано съзнание – пациентът отговаря правилно на въпросите, но късно.
3. Ступор - състояние на ступор, ступор, пациентът отговаря на въпроси късно и безсмислено.
4. Сопор - патологичен дълбок сън, пациентът е в безсъзнание, рефлексите не са запазени, може да бъде изведен от това състояние със силен глас, но скоро отново заспива.
5. Кома - пълно инхибиране на функциите на централната нервна система: липсва съзнание, мускулите са отпуснати, загуба на чувствителност и рефлекси. Среща се с мозъчен кръвоизлив диабет, бъбречна и чернодробна
недостатъчност.
6. Налудности и халюцинации - могат да се наблюдават при тежка интоксикация (инфекциозни заболявания, тежка белодробна туберкулоза, пневмония).
Изражение на лицето
Съответства на естеството на хода на заболяването, влияе се от пола и възрастта на пациента.
Разграничаване:
лицето на Хипократ - с перитонит (" остър корем"). Характеризира се със следната мимика: хлътнали очи, заострен нос, бледност с цианоза, капки студена пот;
подпухнало лице с бъбречни заболявания и други заболявания - лицето е подуто, бледо.
трескаво лице при висока температура - блясък на очите, хиперемия на лицето.
митрален "руж * - цианотични бузи на бледо лице.
изпъкнали очи, треперене на клепачите - при хипертиреоидизъм и др.
безразличие, страдание, безпокойство, страх, болезнено изражение на лицето и др.
Изражението на лицето трябва да бъде оценено от медицинска сестра, чиито промени тя е длъжна да докладва на лекаря.
Кожа и видими лигавици
Може да бъде бледа, хиперемична, иктерична, цианотична (цианоза), акроцианоза, обърнете внимание на обрив, суха кожа, области на пигментация, наличие на оток.
След оценка на резултатите от наблюдението на пациента, лекарят прави заключение за неговото състояние, а медицинската сестра - за компенсаторните възможности на пациента, способността му да се самообслужва.
Оценка на състоянието на пациента за оценка на самообслужването
1. Задоволителен - пациентът е активен, изражението на лицето е без особености, съзнанието е ясно, наличието на патологични симптоми не пречи да остане активен.
2. Състояние умерено- изразява оплаквания, може да има принудително положение в леглото, активността може да увеличи болката, изражението на лицето е болезнено, изразено патологични симптомиот страна на системите и органите се променя цветът на кожата.
3. Тежко състояние - пасивно положение в леглото, активните действия са затруднени, съзнанието може да бъде променено, изражението на лицето е променено. Изразени са нарушения на функциите на дихателната, сърдечно-съдовата и централната нервна система.
Нарушени потребности (подчертайте):
1) дишам;
2) да;
3) напитка;
4) подчертаване;
5) сън, почивка;
6) бъдете чисти;
7) обличане, събличане;
8) поддържане на телесната температура;
9) бъдете здрави;
10) избягване на опасност;
11) движение;
12) общуват; да се покланят;
13) имат материални и духовни ценности в живота;
14) игра, учене, работа;
Оценка на самообслужването
Определя се степента на самостоятелност на пациента в грижите (независим, частично зависим, напълно зависим, с помощта на кого).
1. След като е събрала необходимата субективна и обективна информация за здравословното състояние на пациента, медицинската сестра трябва да получи ясна представа за пациента, преди да започне планирането на грижите.
2. Опитайте се да определите какво е нормално за един човек, как той вижда своето нормално състояниездраве и как може да си помогне.
3. Идентифицирайте увредените нужди на лицето и нуждите от грижи.
4. Установете ефективна комуникация с пациента и го включете в сътрудничество.
5. Обсъдете нуждите от грижи и очакваните резултати с пациента.
6. Осигурете среда, в която сестринските грижи отчитат нуждите на пациента, към пациента се оказва грижа и внимание.
7. Пълна документация, която да използвате като основа за бъдещи сравнения.
8. Избягвайте нови проблеми за пациента.
4.4.2. Антропометрия:
Това е набор от методи за изследване на морфологичните характеристики на човешкото тяло, изследване на измервателни и описателни характеристики. Методите за измерване включват определяне на телесно тегло, височина, измерване на гръдната обиколка и някои други.
Определяне на телесното тегло на пациента
Цел: диагностика.
Показания: откриване на дефицит на тегло, затлъстяване, латентен оток, наблюдение на динамиката на теглото, оток по време на лечението, приемане на пациента в болницата.
Противопоказания:
- тежко състояние на пациента;
- почивка на легло. Оборудване:
- медицински везни;
Фиг.2. Антропометрия:
a - измерване на растежа; б - претегляне; c - измерване на гръдната обиколка
Чиста дезинфекцирана мушама 30 х 30 см върху платформата на везната;
- контейнер с дезинфектант за дезинфекция на мушама, ръкавици;
- 5% разтвор на хлорамин с 0,5% разтвор перилен препарат;
- парцали за двойна обработка на мушама;
- Гумени ръкавици. Задължително условие:
- претеглянето се извършва за възрастни пациенти;
- на гладно сутрин, в едни и същи часове;
- след изпразване Пикочен мехур;
- след изпразване на червата;
- по бельо.
Таблица 4.4.2 (1)
Етапи | Обосновка |
Подготовка за процедурата | |
1. Установете отношения на доверие с пациента; обяснява целта и хода на процедурата; вземете съгласието на пациента. | Осигуряване на информирано участие в процедурата, право на информация на пациента |
2. Измийте и подсушете ръцете си, сложете ръкавици. | |
3. Освободете капака на теглото. | Трябва да се уверите, че везните работят правилно. |
4. Поставете теглата на везните в нулева позиция, регулирайте везните, затворете капака. | |
5. Поставете кърпата върху платформата на везните. | |
6. Поканете пациента внимателно да застане в центъра на мястото върху мушама (без чехли). | Необходимо условие за претегляне. |
7. Отворете затвора и чрез преместване на тежестите установете баланс. | Получаване на реални надеждни резултати за телесно тегло. |
8. Затворете капака. | Предотвратяване на повреда на мащаба. |
9. Поканете пациента внимателно да слезе от кантара. | |
10. Запишете данните от претеглянето в температурния лист. | Осигуряване на контрол върху телесното тегло на пациента и непрекъснатост на предаването на информация. |
Край на процедурата | |
1. Отстранете кърпата и я обработете, като я избършете два пъти с 5% разтвор на хлорамин с 0,5% разтвор на препарат. | |
Осигуряване на инфекциозна безопасност |
Измерване на височината на пациента
Цел: диагностика.
Показания: затлъстяване, дисфункция на хипофизната жлеза и др., приемане на пациента в болница.
Оборудване:
- вертикален стадиометър;
- чиста дезинфекцирана мушама 30х30 см;
- контейнер с дезинфектант;
- 5% разтвор на хлорамин с 0,5% разтвор на препарат;
- парцали за обработка на мушама, стадиометър;
- гумени ръкавици;
- хартия, химикал.
Задължително условие: определянето на височината на възрастен пациент се извършва след сваляне на обувките и шапките.
Таблица 4.4.2 (2)
Етапи | Обосновка |
Подготовка за процедурата | |
1. прекратяване на доверителна връзка с пациента; обяснете целта на изследването и позицията на тялото по време на процедурата | Осигуряване на информирано участие в процедурата, право на информация на пациента. |
2. Измийте ръцете си, сложете ръкавици. | Осигуряване на инфекциозна безопасност. |
3. Поставете кърпата върху платформата | |
4. Застанете отстрани на стадиометъра и повдигнете летвата над очакваната височина на пациента | |
Провеждане на процедурата | |
1. Поканете пациента да застане на платформата на стадиометъра върху мушама, така че да докосне вертикалната лента на стадиометъра с задната част на главата с лопатки, задните части, петите | Постигане на валидност на данните от изследването |
2. Позиционирайте главата на пациента така. така че външният ъгъл на орбитата и външният слухов проход да са на едно хоризонтално ниво. | Това ще осигури правилна позицияглавата по отношение на лентата на стадиометъра. |
3. Спуснете лентата на стадиометъра върху темето на пациента. | |
4. Поканете пациента да напусне платформата на стадиометъра. | |
5. На скалата на стадиометъра определете височината на пациента, запишете резултата: l = | Осигуряване на непрекъснатост на предаването на информация |
6. Информирайте пациента за резултатите от измерването. | Гарантиране правото на информация на пациента. |
Край на процедурата | |
1. Отстранете кърпата и избършете два пъти с 5% разтвор на хлорамин с 0,5% разтвор на препарат. | Осигуряване на профилактика на гъбични заболявания. |
2. Свалете ръкавиците, потопете ги в контейнер с дезинфектант, измийте и подсушете ръцете. | Осигуряване на инфекциозна безопасност. |
4.4.3. Оценка на функционалното състояние на пациента
4.4.3.1. Пулс и неговите характеристики
Има артериален, капилярен и венозен пулс.
Артериалният пулс е ритмично трептене на стената на артерията, което се дължи на изхвърлянето на кръв в артериалната система по време на едно свиване на сърцето. Има централен (на аортата, каротидните артерии) и периферен (на радиалната, дорзалната артерия на стъпалото и някои други артерии) пулс.
За диагностични цели пулсът се определя и на темпоралната, бедрената, брахиалната, подколенната, задната тибиална и други артерии.
По-често пулсът се изследва при възрастни на радиалната артерия, която се намира повърхностно между стилоидния процес. радиуси сухожилие на вътрешния радиален мускул.
При изследване на артериалния пулс е важно да се определи неговата честота, ритъм, пълнене, напрежение и други характеристики.
Фиг.3. точки натиск с пръстиартериите
Естеството на пулса зависи и от еластичността на стената на артерията.
Честотата е броят на пулсовите вълни в минута. Нормално при възрастен здрав човекпулс 60-80 удара в минута. Увеличаването на сърдечната честота над 85-90 удара в минута се нарича тахикардия. Сърдечна честота по-бавна от 60 удара в минута се нарича брадикардия. Липсата на пулс се нарича асистолия. С повишаване на телесната температура на GS, пулсът се увеличава при възрастни с 8-10 удара в минута.
Фиг.4. Позиция на ръцете
Ритъмът на пулса се определя от интервалите между пулсовите вълни. Ако са еднакви, пулсът е ритмичен (правилен), ако са различни, пулсът е аритмичен (неправилен). При здрав човек свиването на сърцето и пулсовата вълна следват една след друга на равни интервали. Ако има разлика между броя на сърдечните удари и пулсовите вълни, това състояние се нарича пулсов дефицит (с предсърдно мъждене). Броенето се извършва от двама души: единият брои пулса, другият слуша сърдечните тонове.
Напълването на пулса се определя от височината на пулсовата вълна и зависи от систоличния обем на сърцето. Ако височината е нормална или увеличена, тогава се сондира нормален пулс(пълен); ако не, тогава пулсът е празен. Волтажът на пулса зависи от стойността на артериалното налягане и се определя от силата, която трябва да се приложи, докато пулсът изчезне. При нормално наляганеартерията се компресира с умерено усилие, следователно пулсът на умерено (задоволително) напрежение е нормален. При високо налягане артерията се притиска от силен натиск - такъв пулс се нарича напрегнат. Важно е да не правите грешка, тъй като самата артерия може да бъде склерозирана. В този случай е необходимо да се измери налягането и да се провери възникналото предположение.
При ниско налягане артерията се компресира лесно, импулсът на напрежението се нарича мек (без стрес).
Празният, отпуснат пулс се нарича малък нишковиден.
Данните от изследването на пулса се записват по два начина: цифрово - в медицинска документация, дневници и графично - в температурния лист с червен молив в колона "P" (пулс). Важно е да се определи стойността на разделението в температурния лист.
Броя артериален пулсвърху радиалната артерия и определяне на нейните свойства
Цел: да се определят основните свойства на пулса - честота, ритъм, пълнене, напрежение.
Показания: оценка на функционалното състояние на организма.
Оборудване: часовник или хронометър, температурен лист, химикал с червена дръжка.
Таблица 4.4.3.1
Етапи | Обосновка |
Подготовка за процедурата | |
Осигуряване на смислено участие в съвместна работа. | |
2. Обяснете същността и хода на процедурата | Психологическа подготовка на пациента. |
Зачитане на правата на пациента. | |
4. Подгответе необходимото оборудване. | |
5. Измийте и подсушете ръцете си. | Осигуряване на лична хигиена |
Извършване на процедура | |
1. Осигурете на пациента удобно седнало или легнало положение. | Създаване на удобна позиция, за да се осигури надежден резултат. |
2. В същото време хванете ръцете на пациента с пръстите на ръцете си над китката, така че 2-ри, 3-ти и 4-ти пръст да са над радиалната артерия (2-рият пръст е в основата на палеца). | Сравнете трептенията на стените на артериите на дясната и лявата ръка. Сравнение на характеристиките на пулса на двете ръце, за да се определи състоянието на артерията и да се определи по-ясна пулсация. Вторият (индекс) пръст е най-чувствителен, следователно се намира над радиалната артерия в основата на палеца. |
3. Пребройте пулсовите вълни на артерията, където са най-добре изразени в рамките на 60 секунди. | Осигуряване на точността на определяне на пулса. |
4. Оценете интервалите между пулсовите вълни. | За определяне на ритъма на пулса. |
5. Оценете напълването на пулса. | Определяне на обема на артериалната кръв, образуваща пулсова вълна |
6. Компресирайте радиалната артерия, докато пулсът изчезне и оценете напрежението на пулса | За представяне на стойността на кръвното налягане. |
Край на процедурата | |
1 Запишете свойствата на импулса в температурния лист графично, а в наблюдателния лист - цифрово. | Отстранява се грешка при документиране на резултатите от изследване на пулса. |
2. Информирайте пациента за резултатите от изследването. | Правото на пациента на информация |
3. Измийте и подсушете ръцете си. | Спазване на личната хигиена. |
4.4.3.2. Измерване на кръвно налягане
Артериалното е налягането, което се образува в артериалната система на тялото по време на сърдечните контракции и зависи от сложната нервно-хуморална регулация, величина и скорост. сърдечен дебит, честота и ритъм на сърдечните контракции и съдовия тонус.
Разграничете систолното и диастолното налягане. Систолното налягане е налягането, което възниква в артериите в момента на максимално покачване на пулсовата вълна след камерна систола. Налягането, поддържано в артериалните съдове по време на камерната диастола, се нарича диастолично.
Пулсовото налягане е разликата между систолното и диастолното налягане.
Измерването на кръвното налягане се извършва чрез индиректен звуков метод, предложен през 1905 г. от руския хирург Н.С. Коротков. Устройствата за измерване на налягането имат следните имена: апарат Рива-Рочи, или тонометър, или сфигмоманометър.
Понастоящем се използват и електронни устройства за определяне на кръвното налягане чрез незвуков метод.
Фиг.5. Тонометри
За изследване на кръвното налягане е важно да се вземат предвид следните фактори: размерът на маншета, състоянието на мембраната и тръбите на фонендоскопа, които могат да бъдат повредени. Фиксирането на манометъра трябва да бъде на нивото на маншета, не можете да натискате силно главата на фонендоскопа върху областта на артерията, цялата процедура за измерване на кръвното налягане продължава 1 минута. Ако тези фактори са нарушени, кръвното налягане може да бъде ненадеждно.
Обикновено кръвното налягане варира в зависимост от възрастта, условията на околната среда, нервния и физически стрес.
При възрастен нормалното систолично налягане варира от 100-105 до 130-135 mm Hg. Изкуство. (допустимо - 140 mm Hg. Чл.); диастолно - от 60 до 85 mm Hg. Изкуство. (допустимо - 90 mm Hg. Art.), Нормалното импулсно налягане е 40-50 mm Hg. Изкуство.
При различни промени в здравето, отклоненията от нормалното кръвно налягане се наричат артериална хипертония или хипертония, ако налягането е повишено. Понижаване на кръвното налягане - артериална хипотония или хипотония.
Цел: определяне на показателите за кръвно налягане и оценка на резултатите от изследването.
Показания:
по лекарско предписание.
Оборудване: тонометър, фонендоскоп, химикал със синя паста, температурен лист, 70% спирт, памучни топки.
Таблица 4.4.3.2
Етапи | Обосновка |
Подготовка за процедурата | |
1. Установете отношения на доверие с пациента. | Мотивиране на пациента за съдействие |
2. Обявете същността и хода на предстоящите действия | |
3. Вземете съгласието на пациента за процедурата. | Зачитане на правата на пациента. |
4. Предупредете пациента за предстоящата процедура 15 минути преди нейното начало. | Психологическа и емоционална подготовка на пациента за манипулация. |
5 Подгответе необходимото оборудване. | постижение ефективно изпълнениепроцедури |
6 Измийте и подсушете ръцете си. | Спазване на личната хигиена на медицинската сестра. |
Извършване на процедура | |
1. Поставете пациента в удобно седнало или легнало положение | |
2. Поставете ръката на пациента в изпъната позиция с дланта нагоре. поставяне на възглавница под лакътя. | Осигуряване на най-доброто удължаване на крайника. Условия за намиране на пулса и плътно прилягане на главата на фонендоскопа към кожата. |
3. Поставете маншета на тонометъра върху голото рамо на пациента на 2-3 см над лакътя, така че 1 пръст да минава между тях. | Забележка: Дрехите не трябва да притискат рамото над маншета. Лимфостазата, която възниква, когато въздухът се вкарва в маншета и съдовете се притискат, е изключена. Гарантиране на надеждността на резултата |
4. Тръбите на маншета са обърнати надолу | |
5. Свържете манометъра към маншета, като го прикрепите към маншета. | |
6. Проверете позицията на стрелката на манометъра спрямо знака "0" на скалата. | |
7. Определете пулсацията в кубиталната ямка с пръсти, прикрепете фонендоскоп към това място. | Определяне на мястото за прилагане на главата на фонендоскопа и слушане на ударите на пулса. |
8 Затворете крушовата клапа, като изпомпвате въздух в маншета, докато пулсацията в улнарната артерия изчезне + 20-30 mm Hg. Изкуство. (т.е. малко по-високо от очакваното кръвно налягане) | Осигуряване на надеждни резултати от изследването на кръвното налягане. |
9. Отворете вентила, бавно изпуснете въздуха, слушайки тоновете, следете показанията на манометъра. | Осигуряване на необходимата скорост на изпускане на въздух от маншета, която трябва да бъде 2-3 mm Hg. Изкуство. за секунда. |
10. Маркирайте номера на появата на първия удар на пулсовата вълна, съответстваща на систолното | Определяне на показателите за кръвно налягане. |
11. Бавно изпуснете въздуха от маншета. | |
12. "Маркирайте" изчезването на тоновете, което съответства на диастоличното кръвно налягане. Забележка: Възможно е отслабване на Gon, което също съответства на диастолното кръвно налягане. | |
13. Освободете целия въздух от маншета. | |
14. Повторете процедурата след 5 минути. | Провеждане на мониторинг на показателите на кръвното налягане. |
Край на процедурата | |
1. Свалете маншета. | |
2 Поставете манометъра в кутията. | Условия за съхранение на тонометъра |
3. Дезинфекцирайте главата на фонендоскопа, като избършете два пъти със 70% спирт. | Осигуряване на инфекциозна безопасност. |
4. Оценете резултата. | |
5. Информирайте пациента за резултата от измерването. | Осигуряване на правото на патент на информация. |
6. Регистрирайте резултата под формата на дроб (в числителя - систолно налягане, в знаменателя - диастолно) в необходимата документация. | Документирането на резултатите осигурява непрекъснатост на наблюдението. |
7. Измийте и подсушете ръцете си. | Спазване на личната хигиена на медицинска сестра. |
Фиг.6. наслагване на маншета
Мониторинг на дишането
При наблюдение на дишането трябва да се обърне специално внимание на промяната на цвета на кожата, определяне на честотата, ритъма, дълбочината на дихателните движения и оценка на вида на дишането.
Дихателните движения се извършват чрез редуване на вдишване и издишване. Броят на вдишванията в минута се нарича дихателна честота (RR).
При здрав възрастен честотата на дихателните движения в покой е 16-20 в минута, при жените е с 2-4 вдишвания повече, отколкото при мъжете. NPV зависи не само от пола, но и от позицията на тялото, състоянието нервна система, възраст, телесна температура и др.
Мониторингът на дишането трябва да се извършва незабележимо за пациента, тъй като той може произволно да промени честотата, ритъма, дълбочината на дишане. NPV се отнася за сърдечната честота средно като 1:4. При повишаване на телесната температура с 1 ° C дишането се ускорява средно с 4 дихателни движения.
Възможни промени в моделите на дишане
Правете разлика между плитко и дълбоко дишане. Плиткото дишане може да не се чува от разстояние или да се чува леко. Често се комбинира с патологично учестено дишане. Дълбокото дишане, чуто от разстояние, най-често се свързва с патологично намаляване на дишането.
Физиологичните видове дишане включват гръден, коремен и смесен тип. При жените по-често се наблюдава гръден тип дишане, при мъжете - коремен. При смесен тип дишане има равномерно разширяване на гръдния кош на всички части от белия дробвъв всички посоки. Видовете дишане се развиват в зависимост от влиянието както на външните, така и на вътрешна средаорганизъм.
При нарушение в честотата на ритъма и дълбочината на дишането се появява задух. Разграничаване на инспираторен задух - това е дишане със затруднено вдишване; експираторен - дишане със затруднено издишване; и смесени - дишане със затруднено вдишване и издишване. Бързо развиващият се тежък задух се нарича задушаване.
Патологични видове дишане
Разграничаване:
Голямо дишане на Kussmaul - рядко, дълбоко, шумно, наблюдавано с дълбока кома (продължителна загуба на съзнание);
Дишане на Биот - периодично дишане, при което има правилно редуване на периода на повърхностни дихателни движения и паузи, еднакви по продължителност (от няколко минути до минута);
Дишане на Чейн-Стокс - характеризира се с период на увеличаване на честотата и дълбочината на дишането, който достига максимум на 5-7-ия вдишване, последван от период на намаляване на честотата и дълбочината на дишането и друга дълга пауза, равна на по продължителност (от няколко секунди до 1 минута). По време на пауза пациентите са лошо ориентирани в околната среда или губят съзнание, което се възстановява при възобновяване на дихателните движения.
Фиг.7. Патологични видове дишане
Асфиксията е спиране на дишането поради спиране на доставката на кислород.
Астмата е пристъп на задушаване или задух от белодробен или сърдечен произход.
Изчисляване на честота, ритъм, дълбочина на дихателните движения (RR)
Цел: да се определят основните характеристики на дишането. Показания: оценка на функционалното състояние на дихателната система.
Окомплектован с часовник със секундарник, температурен лист, химикал със синя дръжка.
Задължително условие: изчисляването на дихателната честота се извършва без информиране на пациента за изследването на дихателната честота.
Таблица 4.4.3.3
Етапи | Обосновка |
Подготовка за процедурата | |
1. Създайте отношения на доверие с пациента. | |
2. Обяснете на пациента необходимостта от преброяване на пулса, получете съгласие за процедурата | Разсейваща анимация от процедурата за изчисляване на дихателната честота, за да се предотвратят произволни промени в дишането. |
3. Измийте и подсушете ръцете си. | Осигуряване на инфекциозна безопасност. |
Извършване на процедура | |
1. Осигурете на пациента удобна позиция (легнал или седнал). Забележка: трябва да се види Горна частгърдите му | Необходимо условие за процедурата. |
2. Вземете ръката на пациента, както при пулсов тест | Отвличане на вниманието от процедурата, наблюдение на екскурзията, например около гърдите. |
3. Поставете ръцете си и на пациента върху гърдите (при гръден тип дишане) или епигастралната област (при коремен тип дишане) на пациента, симулирайки пулсов тест. Забележка: Дръжте ръката си на китката на пациента. | Осигуряване на надеждни изследвания. |
4. Пребройте броя на вдишванията в минута с помощта на хронометър. | Определяне на броя на дихателните движения. |
5. Оценете честотата, дълбочината, ритъма и вида на дихателните движения. | Определяне на характеристиките на дихателните движения. |
6. Обяснете на пациента, че е преброил честотата на дихателните движения. | Зачитане на правата на пациента. |
7. Измийте и подсушете ръцете си. | Осигуряване на инфекциозна безопасност. |
Край на процедурата | |
1. Извършете регистрация на данните в температурния лист (цифрово и графично). | Осигуряване на непрекъснатост в работата, контрол на дишането |
Подобна информация.
Сестринският процес е начин за организиране на дейността на медицинска сестра или медицинска сестра, приложим във всяка сфера на дейност. този служител. Този метод може да се прилага в различни здравни заведения.
Сестринският процес в терапията има за цел да осигури адекватно качество на живот в процеса на заболяването, като осигури на пациента комфорт, както психосоциален, така и духовен и физически, в съответствие с неговите духовни ценности и култура.
Този метод за организиране на дейностите на здравния работник има редица предимства. На първо място, сестринският процес е индивидуален. Освен това има известна последователност, ефективност при използването на ресурси и време. Този метод е универсален, в рамките на който е възможно широко приложениестандарти за изпълнение с научна обосновка. Важно е също така, че при планирането и осъществяването на грижите се осъществява и взаимодействието на семейството на пациента с персонала на лечебното заведение.
Етапи на сестринския процес
- Изследване.
- Идентифициране на проблеми (диагностика).
- Планиране на грижите.
- Осъществяване на грижи в съответствие с плана.
- Корекция (ако е необходимо) грижа, оценка на ефективността.
Сестринският процес включва осигуряване на максимален комфорт за пациента. Това е важен фактор, допринасящ за запазване на здравето и облекчаване на състоянието на човека.
Грижата за пациента се счита за квалифицирана, ако отговаря на необходимите изисквания: индивидуалност, последователност, научен характер.
В процеса на планиране и прилагане на грижите за пациентите е важно не толкова да се открият причините за различни нарушения, а да се изследват външни проявипатологии, произтичащи от дълбоко разстройство на тялото и една от основните причини за дискомфорт.
Преди започване на диагностиката е необходимо да се събере необходимата информация за пациента. Първият етап включва и събирането на такава информация като история на заболяването, диагноза на лекаря, нейното естество, продължителност, интензивност и т.н.
След систематизирането на информацията се извършва диагностика. Към днешна дата концепцията за сестринска диагностика се отнася до идентифицирането на определен списък, който включва стрес, болка, хипертермия, тревожност, самохигиена, физическа липса и т.н.
След като се постави „сестринска диагноза“, започва планирането на грижите. Медицинският служител формулира грижите, предвижда очакваните срокове и резултати. На този етап сестринският процес включва и формулиране на техники, методи, методи, действия, чрез които ще бъдат постигнати планираните цели и задачи.
Планирането на грижите предполага ясна схема, в съответствие с която ще бъдат елиминирани условията, които по един или друг начин усложняват заболяването. Ако има план, работата на персонала е ясно организирана и координирана.