Кърмаческа карта на образеца на пациента. История на хирургичния случай: Остър катарален апендицит
Държавен бюджет образователна институциясредата професионално образование"Горячеключевской медицински колеж" на Министерството на здравеопазването на Краснодарския край ПРОЦЕСЪТ НА СЕСТРИНСКО ОБСЛУЖВАНЕ Е ПРОСТ! Указания за студенти за попълване на сестринската карта на стационарен по учебната дисциплина "Сестрински грижи в хирургията" Hot Key 2012 Автори: Ремизов Игор Викторович, канд. медицински науки, учител от най-висока категория Ремизова Светлана Владимировна, учител от първа категория Рецензенти: Дубинова Галина Владимировна, председател на цикловата комисия по хирургични дисциплини на Горячеключевския медицински колеж, учител от първа категория Сапожникова Нина Григориевна, председател на цикличната комисия на хирургични дисциплини на Йейския медицински колеж, учител от най-висока категория Разгледано на заседание на цикловата комисия академични дисциплини на хирургичния профил Протокол № ___ "___" ______________________ Председател на комисията ________________ / G.V. Дъбинова 2 Сестрински преглед Субективен преглед. Данните трябва да са кратки, но в същото време да съдържат достатъчно пълна информация. Когато описвате оплакванията, моля, посочете пълно описаниесимптоми, например с болка - нейната локализация, природа, интензивност, след което се появява; с повръщане - след което се появява, естеството на повръщането и др. Когато се описва историята на истинска болест, е необходимо да се посочи как е започнала, какво свързва пациентът с нейното начало, как е бил прегледан и лекуван, накратко - за резултатите от прегледа и лечението, как е стигнал до болницата (прилага се самостоятелно, насочен е от поликлиничен лекар, доставена е с "линейка"). Когато се описва историята на живота, накратко се посочват факти, които могат да окажат влияние върху здравето: минали заболявания, лоши навици, условия на живот. При липса на данни са възможни формулировките: „прехвърлените заболявания отрича“, „ минали заболяванияне помни”, „алергична анамнеза не е обременена”, „отрича контакт с инфекциозно болни” и др. Обективно изследване. При посочване на данните от обективен преглед не е обичайно да се пише „нормално“, „нормално“; при липса на патология можете да посочите "без функции", "обичайно" (" Лимфните възлибез характеристики", "кожа с нормален цвят"). Нарушени нужди Нарушените нужди се идентифицират по време на сестрински преглед. Трябва обаче да се помни, че нарушаването на нуждите пряко съответства на проблемите, които пациентът има. Така че наличието на болка и свързаното с нея безсъние причинява нарушение на нуждата от "сън". Наличието на рани и превръзки води до проблем, формулиран като „липса на грижа за себе си” и съответно нарушена потребност „да си чист”. Работещите възрастни със заболяване като правило имат нарушена потребност да „работят“, а децата (в зависимост от възрастта) имат потребност да учат и играят. В зависимост от проблемите (сестрински диагнози) се определя модел: повръщане - нарушение на нуждата от "ядене и пиене", нарушение на дефекация и уриниране - нарушение на нуждата от "отделяне" и др. Проблеми на пациента (сестрински диагнози) Реалните проблеми най-често се формулират по същия начин като оплакванията. Например: "болка в областта на оперативната рана", "затруднено дишане", "слабост". Някои проблеми обикновено се формулират със стандартен речник: ако има щети кожата(рани и др.) - проблемът се формулира като "нарушаване целостта на кожата". Ако пациентът има рани, превръзки, ограничение (нарушение) на движенията (това, между другото, също е отделен проблем), тогава всичко това води до сестринска диагноза, която обикновено се формулира като „дефицит на самообслужване“. Няма да бъде голяма грешка, ако подобни формулировки бъдат заменени с такива, които са близки по смисъл и в същото време отговарят на нормите на руската лексика („нарушаване целостта на кожата“ = „рана“, „липса на себе си“ -грижа” = „трудности в грижата за себе си”). Проблемите не винаги са оплаквания: пациентът може да оцени неадекватно състоянието си, да не може да формулира правилно оплакванията си поради недостатъчно интелектуално развитие, да бъде в кома и накрая просто да не може да говори (малки деца). От всички проблеми е много важно да се изолира приоритетният проблем. Първо, хронологично, неговото решение трябва да е първо. Второ, при решаването на приоритетни проблеми в някои случаи се решават и проблемите, причинени от него, които са от вторичен характер (например нарушение на съня при болка: болката спира - сънят се нормализира). 4 При хирургични и травматологични пациенти приоритетен проблем най-често е болката (не забравяйте да посочите нейните характеристики: болка в корема, оперативна рана и др.). Но има и изключения - при кървене, респираторни нарушения, тези проблеми ще бъдат приоритетни дори при наличие на болка. В допълнение, някои пациенти ще дадат приоритет на проблемите психологически характер, тогава при болка с ниска интензивност проблемът с болката вече няма да бъде приоритет. Най-честите психологически проблеми са страхът и депресията. Например, по-голямата част от пациентите изпитват страх от предстояща операция (или други медицински процедури) - и именно този страх е приоритетен проблем при много пациенти. Причините за депресията могат да бъдат различни, много често това е неразбиране на мястото в живота при възникналите обстоятелства - загуба на крайник, налагане на чревна фистула, невъзможност (дори временно!) да се извършват обикновени хигиенни процедури (измиване, миене на зъбите и др.). Често това се дължи на значителна група проблеми, свързани с липсата на знания („липса на знания“) за болестта, за методите на лечение, за методите на грижа и т.н. Потенциалните проблеми обикновено са възможни усложнениязаболявания. Ето защо е важно медицинската сестра да има представа за същността на медицинската диагноза при конкретен пациент и най-честите усложнения на това заболяване. Най-честите потенциални проблеми са: - риск от инфекция (при наличие на рани); - риск от разпространение на инфекция (ако има възпалителен процес); риск от вторично изместване и забавено срастване (при фрактури); риск от шок (при наранявания); - риск от тежка загуба на кръв и смърт (по време на кървене). Много рядко потенциалните проблеми са приоритетни проблеми (по правило приоритетните проблеми са реални проблеми). Например при фрактури на прешлени с увреждане гръбначен мозък, параплегия и дисфункция на тазовите органи при пациентите има изключително много проблеми, но 5 такива пациенти обикновено остават с дълбоки увреждания до края на дните си и повечето от проблемите им не могат да бъдат решени по принцип; остава само да се насочат усилията към решаване на потенциални проблеми (за предотвратяване на усложнения - рани от залежаване, пневмония и на първо място, инфекция на пикочните пътища), които в тази ситуация придобиват характер на приоритетни. Определяне на целите сестрински грижиКакто бе споменато по-горе, последователността от стъпки сестрински процесвключва логически опосредствана последователност от действия на медицинска сестра. Следователно формулировките на всеки етап от този процес трябва да съответстват една на друга. Следователно формулирането на целта трябва да съответства на предварително формулирания проблем. Основната цел, разбира се, е решаването на приоритетен проблем. Ето някои примери за формулиране на целите в съответствие с проблема Проблем: болка в оперативната рана, цел: болката ще намалее до поносима в рамките на 30-40 минути. Проблем: повишаване на температурата до 38,5 ° C, цел: температурата ще падне до субфебрилни цифри или до нормална в рамките на 1-1,5 часа. До момента за постигане на целта, както знаете. може да бъде краткосрочен или дългосрочен. Решението на първото трябва да се очаква в рамките на следващите часове и минути, решението на второто - обикновено до момента на изписване (за болнични) или до края на [курса] на лечението. Целите на сестринските грижи при пациентите преди и след операцията, разбира се, са значително различни, което е свързано с различията в проблемите на пациента в предоперативния и постоперативен период. Обикновено приоритетният проблем в предоперативния период е страхът от предстоящата операция. Това означава, че целта на грижата трябва да бъде формулирана по следния начин: „Страхът от предстоящата операция ще намалее 6 през ... (време)“ (времето на предоперативния период може да бъде различно за спешни, спешни и планирани хирургични интервенции). Следващата цел на грижите в предоперативния период ще бъде подготовката на пациента за операция и в този случай не е обичайно да се споменава предстоящата операция като независим проблем. Целта на грижите в този случай може да се формулира по следния начин: „Пациентът ще бъде подготвен за операцията в рамките на (времето ще зависи от спешността на тази операция). Определена трудност е формулирането на целите в случаите, когато пациентът може да бъде подложен както на консервативно, така и на хирургично лечение, например при заболявания, които се класифицират като хирургична инфекция. Известно е, че в стадия на инфилтрация (серозно-инфилтративен) пациентите се лекуват консервативно, а в стадия на образуване на абсцес - хирургично. Разбира се, изборът на тактика на лечение е прерогатив на лекуващия лекар, така че медицинската сестра трябва да изясни какъв вид лечение трябва да се приложи на този пациент (ученикът се съгласява с учителя). В следоперативния период проблемите и съответно целите могат да бъдат различни, но по правило това са: - болка в оперативната рана; - рискът от инфекция (нагнояване) на хирургическата рана. В ранния следоперативен период (в първите дни след операцията) болката в раната ще бъде приоритетен проблем; съответно, целта на грижите ще бъде да се намали болката [до поносима]. По-късно болката обикновено намалява и рискът от инфекция (нагнояване) на раната става приоритет, като целта е раната да зарасне. чрез първично напрежениедо момента на освобождаване. Планиране на сестринските интервенции Планирането на сестринските интервенции е по същество поставяне на конкретни задачи, насочени към постигане на предварително поставени цели. 7 Сестрински интервенцииса известни като независими, зависими и взаимозависими. По-целесъобразно е обаче те да се планират не на принципа на зависимостта, а да се планират преди всичко интервенции, насочени към решаване на приоритетни проблеми. Основните сестрински интервенции са зависимите интервенции – изпълнението на медицинските предписания. Въпреки това, разбирайки логиката медицински процесе необходимо за правилното подреждане на последователността от предвидени сестрински действия. Не е тайна, че в извънредни ситуациилекарят дава устни нареждания на сестрата и едва след това ги записва в списъка с медицински предписания, въпреки че формално сестрата трябва да изпълни предписанията само като направи избор от списъка. Формирането на план за сестрински интервенции по отношение на зависимите интервенции трябва да има известна степен на специфичност. По този начин, в случай на приоритетен проблем „болка“, медицинската сестра обикновено трябва да планира приложението на аналгетици, както е предписано от лекаря, но тя ще знае кое лекарство ще бъде приложено едва след като получи специфичен лекарско предписание. Лечението на инфекцията ще изисква прилагане на антибиотици, предписани от лекар. Почти винаги, за да се изясни диагнозата, е необходимо допълнителен прегледследователно е необходимо да се планира издаването на направления за лаборатория и за инструментални и радиологични (лъчеви) изследвания, при необходимост направления за консултация с лекари специалисти. В предоперативния период пациентът трябва да планира не само мерки за намаляване на страха от операция - обикновено това са разговори, запознаване с пациенти, които вече са претърпели успешно такава операция и др. (както вече беше споменато по-горе), но също и план от мерки за подготовка за операцията (планът, както знаете, ще бъде различен в зависимост от това коя операция - спешна, спешна или планирана, пациентът подготвя). Почти всички версии на планове за сестрински интервенции трябва да съдържат елементи за наблюдение на състоянието на пациента и съответно, като правило, за наблюдение на ефективността на лечението като цяло и по-специално на сестринските интервенции. 8 Заедно с обичайните сестрински диагностични техники, като наблюдение на благосъстоянието на пациента, общото му състояние, пулс. кръвно налягане, телесна температура, дихателна честота, изпражнения и диуреза, при хирургически пациенти това е и контрол на състоянието на превръзките (превръзките трябва да са сухи, да не са замърсени, да не са отлепени и др.). В допълнение, медицинската сестра може също така да планира превръзки, както е предписано от лекаря, тогава мерките за контрол ще включват наблюдение на състоянието на линията на конците или раната, ако конците не са били наложени върху нея (което означава наличие на признаци на възпаление - зачервяване на кожата, подуване, изригване на конци, изтичане на секрета от раната и неговия характер - гной, ихор и др.). Превръзките обикновено се извършват от медицинската сестра за превръзка, но вечер и през нощта дежурният лекар може да предпише превръзка, след което тя трябва да се извърши от медицинска сестра в отделението. Прилагане на сестрински интервенции Попълването на раздела трябва (най-вече) да е в съответствие с елементите в плана за сестрински интервенции, но отделните елементи от зависимите интервенции ще бъдат по-специфични. Например, когато планирате прилагането на аналгетични лекарства, както е предписано от лекар, в този раздел е необходимо да посочите кое лекарство е приложено, по какъв начин и в каква доза (например „Въведен Sol. Analgini 50% 2 ml интрамускулно ). На практика не всички точки от плана могат да бъдат изпълнени, т.к. Тактиката на лечение се определя, разбира се, от лекаря, но в този случай говорим сиотносно попълването на учебния локумент. Оценка на резултатите Резултатите от сестринските грижи трябва да бъдат оценени в съответствие с поставените и съответно формулирани цели, например: цел: „Болката в хирургичната рана ще намалее до поносима в рамките на един час“; 9 оценка на резултата: „Болката в оперативната рана намаля до поносима в рамките на един час – целта беше постигната.“ Ако целта не е постигната или не е постигната напълно, тогава планът се коригира, промените в плана се прилагат и резултатът от лечението се преоценява. Например при болки в следоперативна ранамедицинската сестра прилага кетарол на пациента, както е предписано от лекаря; болката леко намаля (целта за намаляване на болката до поносима не беше постигната); тогава медицинската сестра се обърна към дежурния лекар и по негово предписание въведе по-силен аналгетик - промедол; болката на пациента намаля до поносима и целта беше постигната след коригиране на плана и неговото изпълнение. В заключение трябва да се подчертае, че действията на медицинската сестра трябва да бъдат ясно опосредствани, а следващият етап от сестринския процес трябва да следва от предходния: събиране на информация → формулиране на проблеми въз основа на събраната информация → формулиране на цели за решаване на проблеми → планиране на мерки за постигане на целите → изпълнение на елементи от плана за постигане на целите → оценка на постигането на целите. 10 ОБРАЗЕЦ НА ПОПЪЛВАНЕ НА СЕСТРИНСКА КАРТА НА АПАРТАМЕНТНИЯ ПАЦИЕНТ (попълнете, подчертайте, ако е необходимо) 1. ДАТА НА ПРИЕМАНЕ: 12.04.06 _______________________________ 2. ОТДЕЛЕНИЕ: _________ хирургично _________________________________ 3. ФАМИЛИЕ, ИМЕ, БАЩИНО: __ Иванов Иван Иванович _________________ 4. ПОЛ: ____m____________________________________________________ 4. В ВЪЗРАСТ:____35 години____________________________________________________ (пълни години, за деца: до 1 година - месеци, до 1 месец - дни) 4. МЕДИЦИНСКА ДИАГНОЗА: ____ дясностранна бъбречна колика ____________ 5. ДАТА И НАИМЕНОВАНИЕ НА ОПЕРАЦИЯТА: _______________________________________ _________________________________________________________________ ПРЕГЛЕД 1. СУБЕКТИВЕН ПРЕГЛЕД: NYM : да, не 2. ИЗТОЧНИК НА ИНФОРМАЦИЯ: пациент, семейство, медицински документи, медицински екип. СПОСОБНОСТ ЗА ОБЩУВАНЕ НА ПАЦИЕНТА: да, не. РЕЧ: нормална, липсваща, нарушена. ЗРЕНИЕ: нормално, намалено, липсващо 3. ОПЛАКВАНИЯ НА ПАЦИЕНТА В МОМЕНТА: оплаквания от силна болкав дясната половина на корема, излъчваща се в долната част на гърба, дясното бедро, перинеума, често болезнено уриниране _______________________________________ 4. ИСТОРИЯ НА СЛУЧАЯ: КАК И КОГА ЗАПОЧНА, КАК ПРОТЕКНА: заболя остро, внезапно преди 2 часа имаше болки от гореописания характер. Извика " линейка”и е доставен в Централната градска болница на Горячий Ключ____________________ екскреторна урография, бяха открити малки камъни в десния бъбрек ____________________________________________ ЛЕЧЕНИЕ, НЕГОВАТА ЕФЕКТИВНОСТ: ___________ по-рано беше проведено консервативно лечение, болката спря, след това се възобнови отново ____________________ . Тегло при раждане:______Височина при раждане:________Състояние при раждане: задоволително, ср. гравитация, тежък. Хранене през първата година от живота: кърмене, изкуствено. Развитие през първата година от живота: нормално, изоставащо УСЛОВИЯ В ДОМАКИНСТВОТО: ________ задоволително_________ УСЛОВИЯ НА ТРУД, ОКОЛНА СРЕДА: ________ задоволително, без вредни фактори ____________________ ПОСЛЕ БОЛЕСТИ, ОПЕРАЦИИ: _________ страда от 3 години уролитиаза, отделяне на малки камъни, лекуван и прегледан амбулаторно и стационарно; Предишна операция за остър апендицит____ ГИНЕКОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА (начало на менструация, периодичност, болка, продължителност, брой бременности, аборти, спонтанни аборти, менопауза): _________________________________________________________________________________ АЛЕРГИЧНА АНАМНЕЗА (непоносимост към лекарства, храна, битова химия) ____________ без влошаване ________________________________________________ ОТНОШЕНИЕ КЪМ АЛКОХОЛ : не използва, умерено, прекомерно ПУШИ: да, не следните заболявания: диабет, високо наляганеЕПИДЕМИОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА: контакт с инфекциозно болни, с лица, завръщащи се от чужбина: не, да__________________________ 12 (с които) Превантивни ваксинации извършено навреме (при деца): да, не II. ОБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ: 1. СЪЗНАНИЕ: ясно, объркано, отсъстващо. 2. ПОЛОЖЕНИЕ В ЛЕГЛОТО: активно, пасивно, принудително. 3. ВИСОЧИНА:_182 cm__ 4. ТЕГЛО:_87kg__ 5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9◦С______ 6. СЪСТОЯНИЕ НА КОЖАТА И ЛИГАВИЦИТЕ (вкл. преглед на фаринкса): ТУРГОР, ВЛАЖНОСТ, ЦВЯТ (хиперемия, цианоза, бледност, жълтеница): ______ кожа и лигавици с нормален цвят, езикът е влажен, тургорът на тъканите е запазен _________________________________________________________________ ДЕФЕКТИ (рани от залежаване): да, не; ОТОК: да, не СИНИНИ И БЕЛЕЗИ (локализация, големина):____________________________________________________ 7. СЪБОРНИЦИ (при деца): нормални, прибрани, изпъкнали 8. ЛИМФОНОДИ СА УВЕЛИЧЕНИ: да, не. 9. ДВИГАТЕЛНА СИСТЕМА: ДЕФОРМАЦИЯ НА СКЕЛЕТА И СТАВИТЕ: да, не ___________________________ _________________________________________________________________ ако има, посочете естеството и локализацията 10. ДИХАТЕЛНА СИСТЕМА: ГЛАСОВИ ПРОМЕНИ: да, без инспираторна, смесена КАШЛИЦА: суха, влажна ХАРАКТЕР НА ХРАЧКИ: гнойни, слузни , ръждив, кървав, миризлив 11. СЪРДЕЧНО-СЪДОВА СИСТЕМА: ПУЛС (честота, напрежение, ритъм, изпълване, симетрия): 78 в минута, задоволително напрежение и изпълване, ритмичен., симетричен на двете радиални артерии ________________________________________________ АН: __120/80 mm Hg. 12. СТОМАШНО-ЧРЕВЕН ТРАКТ: 13 АПЕТИТ: непроменен, повишен, намален, липсва ГЪЛТАНЕ: не е нарушено, затруднено СВАЛЕМИ ПРОТЕЗИ: да, не ПОКРИТ ЕЗИК: да, не ПОВРЪЩАНЕ: да, не, диария, запек, примеси (кръв, гной, слуз). ) КОРЕМ: нормална форма, уголемен, подут, опънат, асиметричен нормален, променен („цвят на бира“, „месни помия“) ПРОЗРАЧНОСТ: да, не 14. ЕНДОКРИННА СИСТЕМА: ХАРАКТЕР НА КОСАТА: мъжки, женски ВИДИМО УВЕЛИЧЕНА ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА: да, не ГИНЕКОМАСТИЯ: да, не 15. НЕРВНА СИСТЕМА: СЪН: нормален, неспокоен, безсъние ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА СЪНЯ: __7-8 ч., атрофия, хипертрофия, АСИМЕТРИЯ: да, не ДЕФОРМАЦИЯ: да, не ОБЩИ ОРГАНИ С НОРМАЛНО РАЗВИТИЕ да, не ОСНОВНИ ЧОВЕШКИ НУЖДИ (нарушено подчертаване) ДИШАНЕ, ХРАНЕНЕ, ПИЙТЕНЕ, РЕАГИРАНЕ, БЪДЕТЕ ЗДРАВИ, ПОДДЪРЖАЙТЕ ТЕМПЕРАТУРА, СЪН, ПОЧИВКА, ОБЛЕКЛО АЗ, събличам се, БЪДАМ ЧИСТ, ИЗБЯГВАЙТЕ ОПАСНОСТ, ОБЩУВАЙТЕ, ПОКЛАНЯТЕ СЕ, РАБОТЕТЕ (ИГРАЙТЕ, УЧЕТЕ) И ПЛАНИРАНО КЪРМЕНЕ ДЕЙСТВИЯ СЕСТРИНСКИ ДЕЙНОСТИ- ( изброява ИЗПЪЛНИТЕЛНОСТТА (формулировката на ГРИЖИТЕ в съответствие с (посочете дали е постигната или сестрински диа- (посочете целите: краткосрочни, дългосрочните цели на сестринския план не са постигнати) прогнози) състояние-срочно - с очакваното време за сестрински интервенции) постижения, планирани независими и зависими сестрински интервенции) РЕАЛНИ (посочени ЦЕЛИ Опитва се да даде приоритет) на пациента. болката, причинена от дежурния лекар, намаля до поносима КРАТКОСРОЧНО: успокоение 1. 30 минути след Болка в дясната страна ДЪЛГОСРОЧНО: Сол. Maxigani 5 ml интрамускулно 2. До момента на изписване (поставих нагревателна подложка на 6-ия ден след болницата - долната част на гърба на пациента) болкови атаки - уриниране с пяна - До момента на изписване от болницата След 30 минути оцених sorestals да безпокоя, няма да има болкови пристъпи да безпокоя, пациент стои 16 уринирането е нормално уринирането е нормализирано, дадоха ми според предписанието на лекаря, признаци на уринарна ПОТЕНЦИАЛНА уринарна инфекция няма да се развият Рискът от развитие на урина- План: a таблетка 4 пъти на ден виеща инфекция Когато сестрата ще успокои пациента с пристъпи на болка според Сестрата ще извика дежурния лекар, както е предписано от лекаря инжектиран Сестрата ще инжектира 5 ml разтвор на баралгин, както е предписано от лекаря за аналгетици и спазмолитици интрамускулно Сестрата ще приложи нагревателна подложка към колана - Изписа направление за болен човек общ анализСлед 30-40 минути медицинската сестра ще оцени теста на урината според състоянието на Nechiporen на пациента, прегледна урография, Медицинската сестра ще издаде ултразвук на бъбреците на лекаря на пациента ежедневно, както е предписано от лекаря. , Сестрата по време на атаки на болка измерва пулса, кръвното налягане, дихателната честота, назначаването на лекар ще въведе телесната температура на аналгетици и спазмолитици 17 Сестрата ще изпише направление за тестове, рентгеново рентгеново изследване пикочните пътища (анкетна урография), ултразвук Медицинската сестра ще оценява ежедневно състоянието на пациента: неговите оплаквания, пулс, кръвно налягане, честота на дишане, телесна температура 18 ЛИТЕРАТУРА 1. Barykina N.V., Chernova O.V. Сестринство в хирургията: Семинар. Ростов на Дон: Феникс, 2007. 2. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основи на сестринството. Ростов на Дон: Феникс, 2005. 3. Мухина С.А. Търновская И.И. Теоретична основакърмене. - M.[b.i.], 1998. 4. Учебно-методическо ръководство по основи на сестринството за студенти. / изд. ИИ Шпирна. М.: ВУНМЦ, 2000. 19
Държавно бюджетно учебно заведение
средно професионално образование
"Горячеключевски медицински колеж"
Министерство на здравеопазването на Краснодарския край
ПРОЦЕСЪТ НА КЪРМЕНИНЕ Е ЛЕС!
Указания за студенти за попълване на сестринска карта
стационар по учебна дисциплина "Сестрински грижи в хирургията"
Горещ клавиш
Ремизов Игор Викторович, кандидат на медицинските науки, учител от най-висока категория
Ремизова Светлана Владимировна, учител първа категория
Рецензенти:
Дубинова Галина Владимировна, председател на цикловата комисия по хирургични дисциплини на Горячеключевския медицински колеж, учител от първа категория
Сапожникова Нина Григориевна, председател на цикловата комисия по хирургични дисциплини на Йейския медицински колеж, учител от най-висока категория
Разгледано на заседание на цикловата комисия
академични дисциплини от хирургичния профил
Протокол № ___ "___" ______________________
председател на комисията
________________/ Г.В. Дубинова
Сестрински преглед
Субективно изследване.
Данните трябва да са кратки, но в същото време да съдържат достатъчно пълна информация.
При описание на оплакванията е необходимо да се посочи пълното описание на симптомите, например при болка - нейната локализация, характер, интензивност, след което се появява; с повръщане - след което се появява, естеството на повръщането и др.
Когато се описва историята на истинска болест, е необходимо да се посочи как е започнала, какво свързва пациентът с нейното начало, как е бил прегледан и лекуван, накратко - за резултатите от прегледа и лечението, как е стигнал до болницата (прилага се самостоятелно, насочен е от поликлиничен лекар, доставена е с "линейка").
Когато се описва историята на живота, накратко се посочват факти, които могат да окажат влияние върху здравето: минали заболявания, лоши навици, условия на живот. При липса на данни са възможни формулировки: „отрича минали заболявания“, „не си спомня минали заболявания“, „алергична анамнеза не е обременена“, „контакти с инфекциозно болни отрича“ и др.
Обективно изследване.
При посочване на данните от обективен преглед не е обичайно да се пише „нормално“, „нормално“; при липса на патология можете да посочите "без функции", "обичайно" ("лимфни възли без характеристики", "кожа с нормален цвят").
Нарушени нужди
Нарушаването на нуждите се установява по време на сестринския преглед. Въпреки това трябва да се помни, че нарушение на нуждитедиректно отговаря на проблемитекоито пациентът има. Така че наличието на болка и свързаното с нея безсъние причинява нарушение на нуждата от "сън". Наличието на рани и превръзки води до проблем, формулиран като „липса на грижа за себе си” и съответно нарушена потребност „да си чист”. Работещите възрастни със заболяване като правило имат нарушена потребност да „работят“, а децата (в зависимост от възрастта) имат потребност да учат и играят.
В зависимост от проблемите (сестрински диагнози) се определя модел: повръщане - нарушение на нуждата от "ядене и пиене", нарушение на дефекация и уриниране - нарушение на нуждата от "отделяне" и др.
Проблеми на пациентите (сестрински диагнози)
Реални проблеминай-често формулирани по същия начин като оплаквания.Например: "болка в областта на оперативната рана", "затруднено дишане", "слабост". Обичайно е някои проблеми да се формулират в стандартния речник: ако има увреждане на кожата (рани и т.н.), проблемът се формулира като "нарушаване целостта на кожата". Ако пациентът има рани, превръзки, ограничение (увреждане) на движенията (това, между другото, също е отделен проблем), тогава всичко това води до сестринска диагноза, която обикновено се формулира като "дефицит на самообслужване". Няма да бъде голяма грешка, ако подобни формулировки бъдат заменени с такива, които са близки по смисъл и в същото време отговарят на нормите на руската лексика („нарушаване целостта на кожата“ = „рана“, „липса на себе си“ -грижа” = „трудности в грижата за себе си”). Проблемите не винаги са оплаквания: пациентът може да оцени неадекватно състоянието си, да не може да формулира правилно оплакванията си поради недостатъчни интелектуално развитие, намирайки се в кома, накрая просто не може да говори (малки деца).
От всички проблеми е много важно да се изолира приоритетният проблем. Първо, хронологично, неговото решение трябва да е първо. Второ, при решаването на приоритетни проблеми в някои случаи се решават и проблемите, причинени от него, които са от вторичен характер (например нарушение на съня при болка: болката спира - сънят се нормализира).
При хирургични и травматологични пациенти приоритетен въпроснай-често е болка(не забравяйте да посочите неговите характеристики: болка в корема, хирургична рана и др.). Но има изключения - кървене, респираторен дистресименно тези проблеми ще бъдат приоритетни дори при наличие на болка. Освен това някои пациенти ще имат приоритет психологически проблеми, тогава при болка с ниска интензивност проблемът с болката вече няма да бъде приоритет. Най-честите психологически проблеми са страх и депресия. Например, по-голямата част от пациентите изпитват страх от предстояща операция(или други медицински манипулации) – а именно този страх при много пациенти е приоритетен проблем. Причините за депресията могат да бъдат различни, много често това е неразбиране на мястото в живота при възникналите обстоятелства - загуба на крайник, налагане на чревна фистула, невъзможност (дори временно!) да се извършват обикновени хигиенни процедури (измиване, миене на зъбите и др.). Често това се дължи на значителна група проблеми, свързани с липса на знания ("дефицит на знания")- за вашето заболяване, за методите на лечение, за методите на грижа и др.
Потенциални проблемиобикновено са възможни усложнениязаболявания. Ето защо е важно медицинската сестра да има представа за същността на медицинската диагноза при конкретен пациент и най-честите усложнения на това заболяване. Най-честите потенциални проблеми са:
риск от инфекция (при наличие на рани);
рискът от разпространение на инфекция (при наличие на възпалителен процес);
риск от вторично изместване и забавено сливане (с фрактури);
риск от шок (в случай на нараняване);
риск от тежка загуба на кръв и смърт (при кървене).
Определяне на целите на сестринските грижи
Както вече беше споменато по-горе, последователността от етапи на сестринския процес включва логически опосредствана последователност от действия. медицинска сестра. Следователно формулировките на всеки етап от този процес трябва да съответстват една на друга. Следователно формулирането на целта трябва да съответства на предварително формулирания проблем.
основна целопределено е решението приоритетен въпрос.
Ето няколко примера за формулиране на цел според проблем.
Проблем: болка в оперативната рана, цел: болката ще намалее до поносима за 30-40 минути.
Проблем: повишаване на температурата до 38,5 ° C, цел: температурата ще падне до субфебрилни цифри или до нормална в рамките на 1-1,5 часа.
До момента за постигане на целта, както знаете. може да бъде краткосрочен или дългосрочен. Решението на първото трябва да се очаква в рамките на следващите часове и минути, решението на второто - обикновено до момента на изписване (за болнични) или до края на [курса] на лечението.
Целите на сестринските грижи при пациентите преди и след операцията, разбира се, са значително различни, което е свързано с различията в проблемите на пациента в предоперативния и следоперативния период.
нормално приоритетен въпроспредоперативен период е страх от предстоящата операция.Означава, че мишенагрижите трябва да бъдат формулирани, както следва: " страхпреди предстояща операция намаляванепрез ... (време) "(времето на предоперативния период може да бъде различно за спешни, спешни и планирани хирургични интервенции").
следващата целпредоперативните грижи ще бъдат подготовка на пациента за операция, и в този случай не е обичайно да се споменава предстоящата операция като самостоятелен проблем. Целта на грижите в този случай може да се формулира по следния начин: „Пациентът ще бъде подготвен за операцията в рамките на (времето ще зависи от спешността на тази операция).
Определена трудност е формулирането на целите в случай, че пациентът може да бъде подложен както на консервативни, така и на хирургично лечение, например при заболявания, които се категоризират като хирургични инфекции. Известно е, че в стадия на инфилтрация (серозно-инфилтративен) пациентите се лекуват консервативно, а в стадия на образуване на абсцес - хирургично. Разбира се, изборът на тактика на лечение е прерогатив на лекуващия лекар, така че медицинската сестра трябва да изясни какъв вид лечение трябва да се приложи на този пациент (ученикът се съгласява с учителя).
В следоперативния период проблемите и съответно целите могат да бъдат различни, но като правило това са:
болка в операционната рана;
риск от инфекция (нагнояване) на оперативната рана.
Планиране на сестрински интервенции
Планирането на сестринските интервенции е по същество поставяне на конкретни задачи, насочени към постигане на предварително поставени цели.
Известно е, че сестринските интервенции са независими, зависими и взаимозависими. По-целесъобразно е обаче те да се планират не на принципа на зависимостта, а да се планират преди всичко интервенции, насочени към решаване на приоритетни проблеми.
Основните сестрински интервенции са зависимите интервенции – изпълнението на медицинските предписания. Разбирането на логиката на лечебния процес обаче е необходимо за правилното подреждане на последователността от предвидени сестрински действия. Не е тайна, че в спешни случаи лекарят дава нареждания на сестрата устно и едва след това ги записва в списъка с медицински назначения, въпреки че формално сестрата трябва да изпълнява назначенията само като ги избира от списъка.
Формирането на план за сестрински интервенции по отношение на зависимите интервенции трябва да има известна степен на специфичност. Така че, в случай на приоритетен проблем "болка",сестрата обикновено трябва да планира прилагане на аналгетиципо лекарско предписание обаче тя ще разбере кое лекарство ще й бъде приложено едва след като получи конкретно лекарско предписание. Лечението на инфекцията ще изисква въвеждането антибиотиципо лекарско предписание.
Почти винаги е необходим допълнителен преглед за изясняване на диагнозата, така че е необходимо да се планира издаване на указанияв лабораторията и за инструментални и рентгенови (лъчеви) изследвания, при необходимост - направления за консултация с лекари специалисти.
Пациентът в предоперативния период трябва да бъде планиран не само мерки за намаляване на страха от операция- обикновено това са разговори, запознаване с пациенти, които вече са преминали успешно такава операция и др. (което вече беше обсъдено по-горе), но също така пландейности в подготовка за операция(планът, както знаете, ще бъде различен в зависимост от това за каква операция - спешна, спешна или планирана, се подготвя пациентът).
Почти всички версии на планове за сестрински интервенции трябва да съдържат елементи за наблюдение на състоянието на пациента и съответно, като правило, за наблюдение на ефективността на лечението като цяло и по-специално на сестринските интервенции.
Заедно с обичайните сестрински диагностични техники, като наблюдение на благосъстоянието на пациента, общото му състояние, пулс. кръвно налягане, телесна температура, дихателна честота, изпражнения и диуреза, при хирургически болни е и контрол на състоянието на превръзките (превръзките трябва да са сухи, да не са замърсени, да не са отлепени и др.).
В допълнение, медицинската сестра може също така да планира превръзки, както е предписано от лекаря, тогава мерките за контрол ще включват наблюдение на състоянието на линията на конците или раната, ако конците не са били наложени върху нея (което означава наличие на признаци на възпаление - зачервяване на кожата, подуване, изригване на конци, изтичане на секрета от раната и неговия характер - гной, ихор и др.). Превръзките обикновено се извършват от медицинската сестра за превръзка, но вечер и през нощта дежурният лекар може да предпише превръзка, след което тя трябва да се извърши от медицинска сестра в отделението.
Осъществяване на сестрински интервенции
Попълването на раздела трябва (най-вече) да съответства на позициите на плана за сестрински интервенции, но отделните елементи от зависимите интервенции ще бъдат по-специфични. Например, като насрочите въвеждането аналгетични лекарствапо лекарско предписание в този раздел е необходимо да се посочи кое лекарство, по какъв начин и в каква доза е приложено (например „Въведен Sol. Analgini 50% 2 ml интрамускулно).
На практика не всички точки от плана могат да бъдат изпълнени, т.к. Тактиката на лечение се определя, разбира се, от лекаря, но в този случай говорим за попълване на образователния документ.
Оценка на резултатите
Резултатите от сестринските грижи трябва да се измерват спрямо поставените цели и съответно формулирани, например:
цел: „Болката в оперативната рана ще намалее до поносима в рамките на един час“;
оценка на резултата: "Болката в оперативната рана намаля до поносима в рамките на един час - целта беше постигната."
Ако целта не е постигната или не е постигната напълно, тогава планът се коригира, промените в плана се прилагат и резултатът от лечението се преоценява. Например, с болка в следоперативна рана, медицинска сестра прилага кетарол на пациента, както е предписано от лекар; болката леко намаля (целта за намаляване на болката до поносима не беше постигната); тогава медицинската сестра се обърна към дежурния лекар и по негово предписание въведе по-силен аналгетик - промедол; болката на пациента намаля до поносима и целта беше постигната след коригиране на плана и неговото изпълнение.
В заключение трябва да се подчертае, че действията на медицинската сестра трябва да бъдат ясно опосредствани, а следващият етап от сестринския процес следва от предходния:
събиране на информация → формулиране на проблеми въз основа на събраната информация → формулиране на цели за решаване на проблеми → планиране на мерки за постигане на целите → изпълнение на елементи от плана за постигане на целите → оценка на постигането на целите.
ПРИМЕР ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА СЕСТРИНСКА КАРТА НА КЪРМАЩ ПАЦИЕНТ
(попълнете, подчертайте според случая)
1. ДАТА НА ПРИЕМАНЕ:
12.04.06г
.
_______________________________
2. РАЗДЕЛ:_________ хирургически _________________________________
3. ФАМИЛИЯ, ИМЕ, ПАТРОНИМ:__ Иванов Иван Иванович _________________
4. Пол:____ м _______________________________________________________
4.ВЪЗРАСТ:____ 35 години _______________________________________________
(пълни години, за деца: до 1 година - месеци, до 1 месец - дни)
4. МЕДИЦИНСКА ДИАГНОЗА:____ десностранна бъбречна колика ____________
5. ДАТА И ИМЕ НА ОПЕРАЦИЯТА:_______________________________________
___________________________________________________________________
ИЗСЛЕДВАНЕ
СУБЕКТИВЕН ПРЕГЛЕД:
2. ИЗТОЧНИК НА ИНФОРМАЦИЯ: търпелив, семейство, медицински документи, медицински персонал. ВЪЗМОЖНОСТ НА ПАЦИЕНТА ЗА КОМУНИКАЦИЯ: да, Не. РЕЧ: нормално, липсва, счупен. ВИЗИЯ: нормално, намалена, липсваща
3. ОПЛАКВАНИЯ НА ПАЦИЕНТА В МОМЕНТА: оплаквания от силна болка в дясната страна на корема, излъчваща се в долната част на гърба, дясното бедро, перинеума, често болезнено уриниране _______________________________________
4. ИСТОРИЯ НА СЛУЧАЯ: КАК И КОГА ЗАПОЧНА, КАК Е ОБРАБОТЕН: се разболя остро, внезапно преди 2 часа се появиха болки от горния характер. Повикал линейка и бил откаран в Централната градска болница в Горячий Ключ ____________________
ПРЕДИШНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ:_____ преди това извършен ултразвук на бъбреците, общи изследвания на кръвта и урината, изследване и екскреторна урография, открити са малки камъни в десния бъбрек ____________________________________________
ЛЕЧЕНИЕ, ЕФЕКТИВНОСТТА МУ: ___________ преди това е проведено консервативно лечение, болката спря, след което се възобнови отново ____________________
5. АНАМНЕЗА НА ЖИВОТА:
ЗА ДЕЦА: От каква бременност е родено детето: ________ Протичане на бременността: неусложнена, усложнена Протичане на раждането: неусложнена, усложнена. Тегло при раждане:______Височина при раждане:________Състояние при раждане:
задоволителен, вж. гравитация, тежък. Хранене през първата година от живота: кърмене, изкуствено. Развитие през първата година от живота: нормално, изостанало
УСЛОВИЯ НА ЖИВОТ:________ задоволителен
_________УСЛОВИЯ НА ТРУД, ОКОЛНА СРЕДА:________ задоволително, без вредни фактори
__________________________
Публикувани ЗАБОЛЯВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ:_______ в продължение на 3 години страда от уролитиаза, преминаха малки камъни, лекувани и прегледани амбулаторно и стационарно; Опериран преди това от остър апендицит _____
ГИНЕКОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА(начало на менструация, честота, болка, продължителност, брой бременности, медицински аборти, спонтанни аборти, менопауза): ________________________________________________________________
АЛЕРГИЧНА АНАМНЕЗА(непоносимост към лекарства, храни, домакински химикали) ____________ не натежава ___________________________________________
ОТНОШЕНИЕ КЪМ АЛКОХОЛА:не използва умерено, излишно
ДИМ: да, Не
НАСЛЕДСТВЕНОСТ(наличие на следните заболявания при близки роднини: диабет, високо кръвно налягане, инсулт, затлъстяване, туберкулоза и др.):_______ не натежава
ЕПИДЕМИОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА:контакт с инфекциозно болни, с лица, завръщащи се от чужбина: Не, да__________________________
(с какво) Превантивните ваксинации са извършени навреме (при деца): да, не
ОБЕКТИВЕН ПРЕГЛЕД:
2. ПОЗИЦИЯ В ЛЕГЛОТО: активен, пасивен, принуден.
3. РАСТЕЖ:_ 182 см __
4. ТЕГЛО:_ 87 кг __
5. ТЕМПЕРАТУРА:_________ 36,9 ◦ СЪС ______
6. СЪСТОЯНИЕ НА КОЖАТА И ЛИГАВИЦИТЕ (включително преглед на фаринкса):
ТУРГОР, ВЛАЖНОСТ, ЦВЯТ (хиперемия, цианоза, бледност, жълтеница): ______ кожата и лигавиците с нормален цвят, езикът е влажен, тургорът на тъканите е запазен _______________________________________________________________
ДЕФЕКТИ (рани под налягане): да, Не; оток: да , НеСИНИНИ И БЕЛЕЗИ (локализация, размери): _________________________________________________
7. Фонтанели (при деца): нормални, прибрани, изпъкнали
8. ЛИМФОНОДИТЕ СА УВЕЛИЧЕНИ: да, Не.
9. мускулно-скелетна система:
ДЕФОРМАЦИЯ НА СКЕЛЕТА И СТАВИТЕ: да, Не ___________________________
_____________________________________________________________________
ако има такива, посочете характера и локализацията
10. ДИХАТЕЛНА СИСТЕМА:
КАШЛИЦА: суха, влажна храчка ХАРАКТЕР: гнойна, слизеста, ръждясала, кървава, миризлива
11. СЪРДЕЧНО-СЪДОВА СИСТЕМА:
ПУЛС (честота, напрежение, ритъм, изпълване, симетрия ): 78 за 1 мин., задоволително напрежение и изпълване, ритмично, симетрично на двете радиални артерии ________________________________________________
АД: __ 120/80 mmHg
12. СТОМАШНО-ЧРЕВЕН ТРАКТ:
АПЕТИТ: не се променя, увеличен, намален, отсъстващ
ПРИ ГЪЛТАНЕ: не е нарушено, трудни СВАЛЕМИ ПРОТЕЗИ: да, Не
ПОКРИТ ЕЗИК: да, не ПОВРЪЩАНЕ: да, НеХАРАКТЕР НА ПОВЪРНАТОТО:_________________________________________________________________
ПРЕДСЕДАТЕЛ: в рамка, диария, запек, примеси (кръв, гной, слуз)
СТОМАХ: правилна форма, уголемени, подути, прибрани, асиметрични
МЪТНОСТ ПРИ ПАЛПАЦИЯ да, Не
13. ПИКОЧНА СИСТЕМА:
УРИНИРАНЕ: свободно, затруднено, болезнено, болезненоЦВЯТ НА УРИНАТА: обикновени, променени („цветове на бира“, „месни помия“) ПРОЗРАЧНОСТ: да, Не
14. ЕНДОКРИННА СИСТЕМА:
ХАРАКТЕР НА КОСАТА: мъжки, жена ВИДИМО УВЕЛИЧЕНА ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА: да, Негинекомастия: да Не
15. НЕРВНА СИСТЕМА:
сън: нормален, неспокоен, безсъние ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА СЪНЯ:__ 7-8 часа ____
НЕОБХОДИМИ СПИНИТЕЛНИ: да НеТРЕМОР: да НеНАРУШЕНИЕ НА ПОХОДКАТА Да, НеПАРЕЗА, ПАРАЛИЯ: да, Не
16. СЕКСУАЛНА (РЕПРОДУКТИВНА) СИСТЕМА:
МЛЕЧНА ЖЛЕЗА:
РАЗМЕР нормален, атрофия, хипертрофия, АСИМЕТРИЯ: да, не
ДЕФОРМАЦИЯ: да, не
ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ СА РАЗВИТИ НОРМАЛНО да, Не
ОСНОВНИ ЧОВЕШКИ ПОТРЕБНОСТИ
(прекъснато подчертаване)
ДИШАЙТЕ, ЯЖТЕ, ПИЙТЕ, ИЗБЕРЕТЕ, БЪДЕТЕ ЗДРАВИ, ПАЗЕТЕ ТЕМПЕРАТУРАТА, СПИ, ПОЧИВАЙ, обличай се, събличай се, бъди чист, избягвай опасности, общувай, боготвори, РАБОТА(ИГРАЙ, НАУЧИ)
КАРТА НА СЕСТРИНСКИЯ ПРОЦЕС
ПРОБЛЕМИ НА ПАЦИЕНТА(формулиране на сестрински диагнози) | ПОСТАВЯНЕ НА ЦЕЛИ И ПЛАНИРАНЕ НА СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ(посочете цели: краткосрочни, дългосрочни - с очаквано време за постигане, планирани независими и зависими сестрински интервенции) | ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ПЛАНИРАНИ ДЕЙСТВИЯ (изброява сестрински интервенции, извършени в съответствие с точките на плана) | ОЦЕНКА НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА СЕСТРИНСКИТЕ ГРИЖИ(посочете дали целите са постигнати или не) |
РЕАЛНО (посочете приоритет) Болка в дясната страна на корема (приоритет) Често болезнено уриниране ПОТЕНЦИАЛРиск от инфекция на пикочните пътища | ЦЕЛИ КРАТКОСРОЧЕН: До момента на изписване от болницата болковите атаки няма да се притесняват, уринирането ще се нормализира, инфекцията на пикочните пътища няма да се развие Сестрата успокоява пациента Сестрата ще извика дежурния лекар Сестрата ще приложи аналгетици и спазмолитици според предписанието на лекаря Сестрата ще постави нагревателна подложка върху долната част на гърба на пациента Сестрата ще оцени състоянието на пациента след 30-40 минути Медицинската сестра ще дава на пациента спазмолитични и антибактериални лекарства ежедневно, както е предписано от лекаря. Сестрата ще прилага аналгетици и спазмолитици при болкови пристъпи, както е предписано от лекаря. Сестрата ще изпише направление за изследвания, рентген Рентгеново изследване на пикочните пътища (обзорна урография), ултразвук Медицинската сестра ще оценява ежедневно състоянието на пациента: неговите оплаквания, пулс, кръвно налягане, честота на дишане, телесна температура | Опитах успокой себолен. Обади се на дежурния лекар Както е предписано от лекаря, тя представи Сол. Максигани 5мл i/m Поставете нагревателна подложка долната част на гърба на пациента След 30 минути се оценява състоянието на пациента Както е предписано от лекаря, тя даде на пациента no-shpu 1 t 3 пъти на ден, 5-NOC 1 таблетка 4 пъти на ден В случай на болкови атаки, както е предписано от лекаря, се прилага интрамускулно разтвор на баралгин по 5 ml. Тя изписа направление за общ тест на кръвта и урината, анализ на урината по Нечипоренко, прегледна урография, ултразвук на бъбреците Ежедневно оценяваше състоянието на пациента, питаше за неговото благосъстояние, измерен пулс, кръвно налягане, дихателна честота, телесна температура | 1. 30 минути след въвеждането на Максиган болката намаля до поносима - целта беше постигната 2. Към момента на изписване (на 6-ия ден след хоспитализацията) болковите атаки престанаха да безпокоят, уринирането се нормализира, нямаше признаци на инфекция на пикочните пътища - целта беше постигната |
СПИСЪК НА ИЗПОЛЗВАНАТА ЛИТЕРАТУРА
Барикина Н.В., Чернова О.В.Сестринство в хирургията: Семинар. Ростов на Дон: Феникс, 2007.
Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В.Основи на сестринството. Ростов на Дон: Феникс, 2005.
Мухина С.А. Търновская И.И.Теоретични основи на сестринството. - М. [б.и.], 1998.
Учебно-методическо ръководство по основи на сестринството за студенти. / изд. ИИ Шпирна. Москва: ВУНМЦ, 2000.
проблеми: |
Планиране |
Внедряване | |||
истински |
Краткосрочен |
Дългосрочен | |||
Болката ще премине 30 минути след приема на спазмолитика, пациентът няма да се притеснява от болка |
пациентът няма да се притеснява от болка преди изписване |
Провеждане на разговор с пациента, стриктно спазване на предписанията на лекаря, диета. |
Пациентът спазва всички предписания на лекаря и спазва диета |
Болката изчезна, целта е постигната |
|
Слабост (неразположение) |
Състоянието ще се подобри няколко часа след премахване на болката |
Слабостта (неразположението) ще изчезне с изписването |
Провеждане на разговор относно необходимостта от спазване на почивка в леглото, организиране на лечебен и защитен режим, спазване на предписанията на лекаря |
изпълнява лекарски предписания, осигурява достъп свеж въздух(проветрява отделението 2 пъти на ден), поддържа физически и психически мир |
Слабостта (неразположението) е преминала, целта е постигната |
Притеснение за изхода от болестта (страх) |
Успокойте пациента |
Да внуши на пациента увереност в успешния изход |
Успокойте, говорете за неговото заболяване, методи на изследване, лечение, говорете с роднини, съквартиранти |
Тя постави пациента при себе си, похвали го, каза, че всичко ще бъде наред, говореше за заслугите на неговия лекуващ лекар. Обясни целта на лечението. Казал на роднини, че има нужда от тяхната подкрепа |
Пациентът е спокоен и вярва в успешния изход от заболяването, целта е постигната |
недохранване (намален апетит) |
Апетитът се подобрява с диета |
Подобряване на апетита за освобождаване от отговорност по време на диета |
Водете разговор за правилното хранене, спазване на диета, за ефективността на диета |
Спазва диета, знае ефективността на диетата |
Апетитът се подобрява, целта е постигната |
ОЦЕНКА НА ДЕЙСТВИЕТО НА ЛЕКАРСТВАТА
лекарствен продукт |
Механизъм на действие |
Противопоказания |
Наблюдавано терапевтично |
Странични ефекти, възможен при пациент |
Наблюдавани странични ефекти при пациент |
Възможни са нежелани реакции с медицинска сестра |
||||
Раздел. Метронидазолметронидазол |
0,5 №10, ½ таблетка 2 пъти на ден по време на хранене. |
Антипротозойни и антимикробно лекарство |
Свръхчувствителност, левкопения, бъбречна/чернодробна недостатъчност. |
диария, загуба на апетит, гадене, повръщане, чревни колики, запек, безсъние, главоболие, конвулсии, треска |
Алергия |
|||||
Раздел. Ранитидиниранитидин |
0,15 №20 по 1 таблетка 2 пъти на ден. |
Блокер на H2-хистаминовите рецептори II поколение. |
Свръхчувствителност, бъбречна и/или чернодробна недостатъчност |
Гадене, алопеция, световъртеж, умора, сънливост |
Алергия |
|||||
Раздел. но-спано-шпа |
0,04 № 20 1 таблетка 2 пъти на ден |
спазмолитично |
Свръхчувствителност, тежка чернодробна и бъбречна недостатъчност |
главоболие, световъртеж, безсъние. сърцебиене, понижено кръвно налягане. |
Алергия |
|||||
Раздел. Алохолумалохол |
No30 по 1 таблетка 3 пъти на ден |
Холеретично средство, намалява процесите на гниене и ферментация в червата. |
калкулозен холецистит, обструктивна жълтеница, остър хепатит, язва на стомаха и дванадесетопръстника |
Укрепва секреторна функция чернодробни клетки, рефлекторно повишава секреторната и двигателната активност на храносмилателния тракт. |
Диария, алергични реакции. |
Алергия |
||||
Раздел. ПразиквантелиПразиквантел |
0,06 No1, след вечеря в 22,00 часа първата доза е 1,5 табл. Втора доза в 02.00 ч. - 1 табл. Трета доза - 06.00 - 1 табл. |
Антихелминтни средства |
Свръхчувствителност към лекарството, деца под 4 години, чернодробна недостатъчност, |
главоболие, замаяност, сънливост, миалгия, коремна болка, гадене, повръщане; треска, кожен обрив |
Алергия |
|||||
Sol. Глюкозаразтвор на глюкоза |
инфузионен разтвор |
подобрява антитоксичността чернодробна функция, разширява кръвоносните съдове, повишава диурезата. |
хипергликемия, диабет, анурия, хипонатриемия. |
подобрява метаболизма |
Хипергликемия, треска, хиперволемия, остра левокамерна недостатъчност. |
Алергия |
||||
Sol. киселинааскорбиницирешение аскорбинова киселина |
5%-2ml инфузионен разтвор |
има редуциращи свойства, участва в редокс процесите, кръвосъсирването, |
Тромбофлебит, склонност към тромбоза, захарен диабет. |
Хипергликемия, глюкозурия, артериална хипертония. |
Алергия |
ДЪРЖАВНА БЮДЖЕТНА УЧЕБНА ИНСТИТУЦИЯ ЗА ВИСШЕ ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ
СИБИРСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ
Министерство на здравеопазването на Руската федерация
"МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕН КОЛЕЖ"
ИСТОРИЯ НА СЕСТРИНСКИ СЛУЧАЙ.
(обучение)
„Сестринство в педиатрията“
Сестринска диагноза: болка в епигастричния регион, загуба на апетит (киселини), безпокойство за изхода на заболяването (страх), слабост.
Изпълнение - Николаева А.С гр.81-02
Проверен от учителя - Романюк. И АЗ
Томск-2013
Име на пациента:Тимофеев Евгений Александрович
Етаж:съпруг. възраст:13 години
АдресТомск, ул. Пролетарская, 7
дата на квитанцията: 05,06,2013
дата на изписване:---
прекарано легло - дни:
родители (име, възраст, месторабота):
Майка: Тимофеева Надежда Петровна, 38 години, домакиня.
баща: Тимофеев Александър Семенович, 40 години, шофьор на булдозер.
Оплаквания: при постъпване- болка в епигастричния регион, която се появява 30 минути след приема на тежък и Вредни храни. Болката продължава няколко часа, излъчвайки се в десния хипохондриум. За облекчаване на болката пациентът самостоятелно приема но-шпу, алмагел и смекта, болката намалява за 40 минути, след което отново се засилва. Постоянно гадене, киселини, оригване с въздух, горчивина в устата, повръщане на изядена храна. Повръщането на облекчение и намаляване на болката не донесе.
в момента:болка в епигастричния регион, киселини, загуба на апетит, безпокойство за изхода на заболяването (страх), слабост.
Медицинска история
Кога започна: Според пациента, тези оплаквания от стомашно-чревния тракт (болка в епигастриума, гадене, киселини, оригване) са наблюдавани през последните 2 години. речна рибаизползва го много пъти.
Как започна: Това заболяване започна остро. След обилно хранене се появи силна епигастрална болка, придружена от гадене, оригване, киселини и слабост. Еднократно повръщане не донесе облекчение.
Как мина: В рамките на 3 дни детето беше вкъщи, тези оплаквания не намаляха. Повръщане се случи още 2 пъти. За да облекчи болката, той взе смекта, но-шпу. Тези лекарства помогнаха само за 30-40 минути, след което болката отново се засили. пациентът се обърна към областния педиатър и беше насочен към клиниките на Сибирския държавен медицински университет в детското отделение с диагноза хронична описторхоза, фаза на обостряне, клинично изразена форма.
Характеристики на състоянието на пациента | Наблюдения на медицинска сестра | |||||||||
При | IN | При | IN | При | IN | При | IN | При | IN | |
Общо състояние | ||||||||||
Съзнание | ||||||||||
Болка (в точки) | ||||||||||
Оцветяване на кожата | ||||||||||
Влага на кожата | ||||||||||
NPV | ||||||||||
RS | ||||||||||
ПО дяволите | ||||||||||
Пиене на течности | ||||||||||
Дневна диуреза | ||||||||||
Дефекация | ||||||||||
Количеството на храчките | ||||||||||
Физическа дейност | ||||||||||
Почивай, спи | ||||||||||
Комфорт | ||||||||||
Визия | ||||||||||
Слух | ||||||||||
реч | ||||||||||
Лична хигиена | ||||||||||
ниво на внимание | ||||||||||
Цялост на тъканите |
Приложение No11
Лист за оценка на медицинските сестри
(вписва се в амбулаторната карта или медицинската история на пациента и се попълва при първото посещение/постъпване на пациента)
Фамилия, име, бащино име _________________Възраст _____ М/Ж
Адрес ___________________________________________Телефон _____
Дата на назначаване на пациента ______________ Час на назначаване _________
Медицинска (медицинска) диагноза __________________________
Оплаквания в момента _______________________________
Основните проблеми на пациента _____________________________
Индикатори за ежедневието | Данни, получени по време на лечението (попълват се, ако е необходимо, с думите на пациента, т.е. как пациентът оценява състоянието си и съществуващите затруднения в самообслужването) |
Физиологично състояние: | |
1. Алергия | |
2. Медицинско лечение | |
3. Дъх | |
1. Болка/комфорт | |
2. Двигателна активност | |
3. Безопасност (способност да се избягва опасност, да не се наранява другите) | |
4. Почивка/сън | |
5. Хранене, адекватна храна и напитки. | |
6. Напускане на тялото: - дефекация - уриниране | |
7. Избор на подходящо облекло: - обличане - събличане | |
8. Кожа, поддържане на тялото чисто, грижа за външния вид | |
9. Пулс, налягане | |
10. Постоянна телесна температура | |
11. Комуникация: - слух - зрение - реч | |
Психическо и психическо състояние | |
1. Емоционално състояние | |
2. Общуване, изразяване на емоции, потребности, страх. | |
3. Реакция на заболяване, болница | |
4. Справяне с болката | |
5. Емоционални потребности | |
6. Чувство за самоуважение и достойнство | |
7. Усещане за вътрешно благополучие | |
8. Ценностни ориентации, вяра в доброто и злото, отношение към болестта, религиозни вярвания | |
социално здраве | |
1. Условия на живот | |
2. Семейство/приятели | |
3. Материално благополучие, доходи | |
4. Работа | |
5. Свободно време | |
6. Лоши навици | |
7. Мрежа Социална помощ | |
8. Потребност от информация за развитие и знания |
План за кърмене
Съгласувано с лекуващия лекар: (пълно име) ___________________
Медицинска сестра: (подпис) _______________________
Доктор: (подпис) _______________________________________
Приложение No12
Стандартен план за лечение на диспнея в покой
проблем | Мишена | сестринска интервенция |
Недостиг на въздух в покой | Недостигът на въздух ще намалее, пациентът няма да изпитва затруднения в дишането | 1. Дайте сестринска оценка на тежестта на състоянието на пациента, разберете възможностите по отношение на хигиенни мерки, хранене, изпълнение на физиологични функции. Ако е необходимо, извършвайте всички дейности в леглото. |
2. Осигурете психологическа подкрепа на пациента, за да не изпитва безпокойство от затруднено дишане. | ||
3. Осигурете на пациента удобна позиция в леглото (повдигната глава на 60-70 градуса през деня, 40-60 градуса през нощта) или на стол. Осигурете облекло, което не ограничава дишането. | ||
4. Опитайте се да осигурите спокойна и комфортна среда за пациента, осигурете редовно проветряване на отделението (поне 4 пъти на ден) и оптималната температура на въздуха - 18 градуса. | ||
5. В съответствие с предписанията на лекаря, доставяйте своевременно овлажнен кислород, осигурете лечение с лекарствав леглото. | ||
6. Осигурете на пациента хранене в съответствие с диета № 10, ограничавайки течността до 1 - 1,2 литра на ден, контролирайки количеството изпита и отделена течност. | ||
7. Проследяване на състоянието и хемодинамичните параметри на пациента (честота на дишане, честота и пулс, артериално налягане), цвета на кожата. | ||
8. Уверете се, че пациентът не изпитва дискомфорт, напълно получава необходима помощи се доверете на медицинската сестра |
протокол
план за лечение на диспнея в покой
ПЪЛНО ИМЕ.: ________________________________________________
Медицинска диагноза: _________________________________
Начало на наблюдението: ________________________________
Край на наблюдението:__________________________________
дата | време | BH | ПО дяволите | PS | кожа | Количество изпита течност | Количеството на отделената течност | Режим на активност | Необходима помощ | Оценка и коментари |
Приложение No13
Стандартен план за лечение на гадене и повръщане
проблеми | цели | Сестрински интервенции |
Гадене и/или повръщане поради: | 1. Пациентът потвърждава, че е в спокойно (комфортно) състояние и че усещането за гадене е намаляло. 2. Няма да има повръщане. | 1. Уверете се, че пациентът има торбички за повръщане (тава, леген), кърпа (салфетка) и вода за уста, ако е необходимо. 2. Наблюдавайте количеството, цвета и естеството на повърнатото. 3. Пазете неприкосновеността на личния живот и достойнството на пациента при всякакви обстоятелства. 4. Осигурете на пациента устройства за изсмукване на повърнатото. 5. Избягвайте дехидратация. 6. Дайте на пациента лекарства против повръщане, както е предписано от лекаря, и намалете светлината, шума и температурата на въздуха (до комфортно ниво). 7. Намалете или спрете храненето през устата. 8. Останете с пациента, подкрепете го. |
(резултатите от текущата и окончателната оценка се записват в протокола към плана)
Клон _________________________________________________
Време на края на изпълнението на плана __________________________
протокол
към стандартния план за лечение на гадене и повръщане
дата | Оценка и коментари | Подпис |
Приложение №14
Стандартен план за лечение на треска
(запишете резултатите от грижите в протокола към плана)
проблеми | цели | Сестрински интервенции |
1. Период на повишаване на телесната температура. | 1. Пациентът няма да има втрисане. | 1. Измерване на телесната температура. 2. Препоръчайте на пациента да легне удобно, да се покрие на топло, да му даде топла напитка. |
2. Телесна температура над 37,5ºС. | 1. Телесната температура ще намалее. 2. Няма да има дехидратация 3. Няма да има загуба на тегло (ако температурата продължи няколко дни). | 1. Измерване на телесната температура след ... (времевите интервали се определят от лекаря) и регистриране на резултатите. 2. Препоръчайте памучно бельо и дрехи. 3. Препоръчайте ограничение физическа дейност(активен режим - както е предписано от лекаря). 4. Препоръчайте (изпълнете) всички процедури, които увеличават преноса на топлина (пакет с лед, студен компрес, вентилатор и др.) 5. Препоръчвайте (осигурете, ако е необходимо) да пиете до 2 литра течност на ден (при липса на противопоказания, определени от лекаря, посочете точното количество течност по часове през деня). 6. Препоръчайте адекватно количество храна (при необходимост - захранване и определяне на количеството изядена храна). 7. Определете телесното тегло (с продължителна треска). 8. При необходимост оказване на помощ за лична хигиена. 9. Контролирайте количеството на урината. 10. Контролирайте режима на дефекация. 11. Инжектирайте лекарства, както е предписано от лекар. 12. Консултация с лекар при влошаване на състоянието и благосъстоянието на пациента. |
3.a Литично понижение на телесната температура. | 1. Възстановяване (разширяване) на възможностите за самообслужване | 1. Препоръчайте на пациента да разшири режима на активност. 2. Насърчавайте нуждата от грижа за себе си. |
3.б. Критично намаляване на телесната температура. | 1. Няма да има усложнения, свързани с критично понижаване на температурата. | 1. Измерване на телесната температура. 2. Консултация с лекар. 3. Проследяване на хемодинамичните параметри (пулс, артериално налягане). 4. Контролирайте състоянието на кожата (влажност, цвят). 5. Обяснение на пациента за необходимостта от всички предприети от него мерки. 6. Дайте възможност на пациента да зададе всякакви въпроси относно промяната в състоянието му. 7. Извършете процедури, които гарантират запазване на топлината (покриване, топло пиене). 8. Въведение лекарствапредписано от лекаря. 9. Помощ при осъществяване на лична хигиена след подобрение. |
Отделение _________________________________________________
ПЪЛНО ИМЕ. търпелив: ______________________________________________
Медицинска диагноза: _____________________________________
Начален час на плана ________________________________
Краен час на плана __________________________
протокол
към план за фебрилна грижа.
дата | ||||||
1. Телесна температура: сутрин/вечер | ||||||
2. Количеството изпита течност: - сутрин - следобед - вечер | ||||||
3. Стол | ||||||
4. Количеството урина на ден | ||||||
5. Количество изядена храна: - 1-ва закуска - 2-ра закуска - обяд - вечеря | ||||||
6. Режим на активност | ||||||
7. Телесно тегло | ||||||
8. Нуждаете се от помощ при самообслужване: - да - не | ||||||
Подпис на сестрата |
крайна оценка
Подпис на сестрата
Приложение No15
Стандартен план за грижи поради намалена подвижност (неподвижност)
(запишете резултата от оценката в протокола към плана)
проблеми | цели | Сестрински интервенции |
1. Риск от развитие на декубитални рани | 1. Няма да има рани от залежаване. 2. Съществуващите рани от залежаване ще заздравеят. | 1. Вижте стандартния план за превенция на декубитус 2. Вижте стационарни грижи и план за лечение на декубитус |
2. Риск от ставна контрактура и мускулна хипотрофия. | 1. Няма контрактури на ставите. 2. Мускулният тонус не намалява | 1. Изпълнявайте упражнения с пациента в обхвата на подвижността на ставата. 2. Правете упражнения за съпротива с пациента. 3. Насърчаване (помагане) за увеличаване на обхвата на движение. 4. Обяснете значението на подходящите упражнения. 5. Използвайте поставка за крака, за да избегнете увисване на краката. 6. Поддържайте четките в позиция, удобна за по-нататъшно функциониране. 7. Обяснете причините за скованост на ставите и контрактури, както и профилактиката на тяхното възникване. 8. Насърчавайте близките да участват в упражненията и движенията на пациента |
3. Риск от счупване поради остеопороза | 1. Липса на фрактури под налягане. | 1. Постигнете максимално изравняване на крайниците при движение на пациента. |
4. Риск от тромбоза на периферните вени. | 1. Няма признаци на периферна венозна тромбоза. 2. Няма белодробна емболия. | 1. Превръзка долните крайници еластични бинтове(или носете еластични чорапи). |
5. Промени в работата на сърцето и ставите с промяна в позицията на пациента. | 1. Няма ортостатична хипотония. 2. Пациентът е наясно с възможните последици от почивката на легло и се придържа към плана. 3. Ефектът на Валсал ще бъде по-слабо изразен. | 1. Научете пациента на техниката на активни и пасивни упражнения, упражнения, свързани с напрежение отделни групимускули. 2. Насърчавайте грижата за себе си. 3. Помогнете на пациента да сменя позицията възможно най-често. 4. Променете позицията от хоризонтална до почти вертикална, като повдигнете главата на леглото или като поставите пациента със спуснати крака в леглото или на стол. 5. Научете пациента да се движи при издишване и да не задържа дъха. 6. Предотвратете запека. 7. Избягвайте претоварването на пациента |
6. Влошаване на отделянето на храчки, хипоксия, пневмония. | 1. Секретът е отделен в достатъчно количество. 2. Няма да има признаци на хипоксия. 3. Пневмония няма. | 1. Насърчете пациента да легне на една страна (ако няма противопоказания). 2. Проверете стомаха за метеоризъм. 3. Осигурете редовно изхождане и Пикочен мехуртърпелив. 4. Насърчавайте обръщането и дълбокото дишане на всеки час. 5. Насърчавайте приема на течности (избягвайте дехидратацията). 6. Приложете постурален дренаж заедно с вибрационен масаж. 7. Провеждайте термометрия 2 пъти на ден. 8. Проветряване на отделението (режим - в зависимост от сезона). 9. Наблюдение на цвета на кожата, устните, ноктите. 10. Дихателни упражнения(по споразумение с лекаря). |
7. Липса на апетит. метеоризъм. | 1. Пациентът получава необходимото количество храна в ежедневната диета. 2. Дневната диета съдържа най-малко 120 g протеин и достатъчно количество фибри. 3. Стол редовно 1 път на ден. 4. Няма да има подуване. | 1. Осигурете меню, което пациентът би харесал. 2. Осигурете диета с високо съдържаниепротеин, малки порции и честа употребахрана. 3. Ако е възможно, претегляйте пациента ежедневно (контрол на загубата на тегло/наддаването) 4. Научете пациента на упражнения, свързани с напрежението на коремните мускули. 5. Постигнете редовно (ежедневно) изхождане. 6. Осигурете диета с високо съдържание на фибри. 7. Избягвайте дехидратацията. 8. Проверете стомаха си за метеоризъм. 9. Консултация с лекуващ лекар, диетолог (при необходимост). |
8. Нарушение на отделянето на урина. Образуване на камъни в бъбреците. Риск от инфекция на пикочните пътища. | 1. Изтичането на урина е възстановено (30 ml/час). 2. Няма да има инфекция на пикочните пътища. | 1. Насърчавайте честото обръщане. 2. Повдигайте пациента възможно най-често (на всеки 2 часа). 3. Увеличете количеството на консумираната течност до 3 литра (ако няма противопоказания). 4. Осигурете диета с ниско съдържаниекалций и сокове, които повишават киселинността на урината (за предотвратяване на образуването на калциеви камъни). Ако е необходимо, консултирайте се с диетолог. 5. Обяснете на пациента и (или) неговите близки причините за образуването на калциеви камъни. 6. При нарушение на изтичането на урина 0 консултирайте се с лекар. 7. Наблюдавайте цвета, прозрачността и миризмата на урината. 8. Термометрия - сутрин, вечер. Промяна в почасовата диуреза (при наличие на поставен Foley катетър). |
9. Дезориентация. Деадаптация | 1. Поддържа ориентация. 2. Адекватна психологическа адаптация | 1. Помолете роднини и приятели да посещават по-често болния. 2. Насърчавайте грижата за себе си колкото е възможно повече. 3. Говорете положително, като виждате подобрение в здравето на пациента и нивата на самообслужване. 4. Осигурете на пациента очила, слухов апарати т.н. (ако е необходимо). 5. При необходимост ориентирайте пациента във времето и пространството. 6. Осигурете най-нормална среда. 7. Включете пациента в процеса на лечение и грижи. 8. Насърчавайте пациента да общува със семейството и приятелите си. 9. Обсъдете с пациента проблемите, които изискват психологическа адаптация (при необходимост консултация с психолог). |
Клон _________________________________________________
Отделение _________________________________________________
ПЪЛНО ИМЕ. търпелив: ______________________________________________
Медицинска диагноза: _____________________________________
Планирайте началния час
Планирайте крайния час
протокол
към плана за грижи поради намалена подвижност (неподвижност)
Потенциални проблеми | дата | |||||
1. Рани от залежаване – да – не | ||||||
2. Декубитус в областта ... - без промяна; - повишена; - намалена; - стана по-дълбок - епителизиран | ||||||
3. Граница на подвижност в ставата (ставите) - повишена; - без промени; - намаля | ||||||
4. Ефект на Валсалва: - Намалява; - без промени; - често изразено | ||||||
5. Признаци на хипоксия: - да - не - | ||||||
6. Количеството приета храна от пациента в %: - 1-ва закуска - 2-ра закуска - обяд - вечеря | ||||||
7. Телесно тегло | ||||||
8. Пиене на течности на ден | ||||||
9. Телесна температура: сутрин/вечер | ||||||
10 Стол | ||||||
11 Метеоризъм | ||||||
12. Уриниране: кратност / количество на ден | ||||||
13. Признаци на инфекция на пикочните пътища | ||||||
14. Ориентация: - запазена - нарушена | ||||||
15. Адаптация: - запазена; - нарушено | ||||||
16. Други забележки и коментари | ||||||
Подпис на медицинска сестра: |
крайна оценка
Подпис на медицинска сестра:
Приложение No16
Стандартен план за лечение на нарушения на съня, дължащи се на тревожност.
проблем | цели | Сестрински интервенции |
1. Нарушаване на заспиването поради промяна на обстановката (престой в болница). | Пациентът ще заспи в обичайното време. | 1. M / s ще ви каже за необходимостта да останете в болницата. |
2. Въвежда режима на разделяне, правилата на анкетата и др. | ||
3. М/с ще изслуша внимателно пациента, ще му даде съвет и ще му осигури психологическа подкрепа. | ||
4. Ще се опита да осигури на пациента спокойна и възможно най-комфортна среда, като вземе предвид неговия характер и искания. | ||
5. M / s ще научи пациента на самомасаж, допринасяйки за бързо заспиване(Вижте прикачения файл). | ||
6. Според предписанието на лекаря той ще осигури приема на успокоителни и сънотворни. | ||
7. M / s ще се увери, че отделението е проветрено преди лягане, вземете топъл душ. | ||
2.Нарушение на съня (често събуждане, неспокоен сън) поради притеснения за вашето заболяване. | Пациентът ще спи по-спокойно и ще се буди по-малко през нощта. Пациентът ще се събуди отпочинал сутрин. | 1. M / s ще изслуша пациента, заедно с него ще се опита да разбере причината за тревожния сън. 2. М/с ще разговаря с пациента и ще разбере навиците му (кога е свикнал да лежи, условията в стаята, в която спи, леглото и др.). 3. Поканете пациента да си легне по едно и също време като у дома, изключете телевизионни предавания. 4. Ще помогне на пациента да подреди удобно легло (с достатъчна твърдост, ако е необходимо, поставете щит под матрака, добавете одеяло или възглавница). 5. Контролирайте вентилацията на отделението преди лягане, оставете прозореца отворен през топлия сезон, тъй като без приток на чист въздух сънят няма да бъде пълен. 6. Ако въздухът е сух, закачете мокра кърпа. 7. Оценете храненето на пациента. Изключете изобилна храна, кафе, пушене през нощта. 8. заболявания, дайте положителни примери 9. Научете пациента на упражнения за мускулна релаксация (Приложение № 2). |
8. Според указанията на лекаря, осигурете час успокоителни, аналгетици, фитопрепарати (ароматерапия). 9. Кажете на пациента за положителните резултати тази болест, дай примери. 10. Научете техники за релаксация (напомняне). |
Клон: ____________________________________________________
Отделение: ________________________________________________
ПЪЛНО ИМЕ. търпелив: ______________________________________________
Медицинска диагноза: _____________________________________
Начален час на плана: _____________________
Време за изпълнение на плана: _______________________
протокол
към плана за грижа за нарушения на съня, дължащи се на тревожност.
дата | Оценка и коментари | Подпис |
Пациентът заспа късно. Спеше неспокойно, ставаше често. По време на разговора той прояви интерес, беше приятелски настроен. Беше решено да продължи психологическата подготовка. | ||
Заспах в 22.00ч. Събуди се 2 пъти, но не стана. Получава лечение. Той се грижи за вентилацията в помещението. Показан е набор от упражнения. Правилно повторих. Реши да продължи. | ||
Адекватно възприема предлаганата помощ. Самият аз повторих набора от упражнения. Заспа в точното време. Спах добре и не сънувах кошмари. | ||
Правилно преценява състоянието си. Всички задачи са изпълнени. Спах добре през деня. Проведен е разговор с роднини за хранителни трансфери и морална подкрепа. | ||
Спах добре, не се събудих. На сутринта каза, че сънят е достатъчен, събуди се отпочинал. Целта е постигната. Решено е да се продължи работата с пациента по този проблем още една седмица. |
Напомняне за пациента.
Самостоятелен масаж
1. Стиснете пръстите на двете си ръце за 3 - 5 минути, като ги стиснете възможно най-силно. Починете си, отпуснете се.
2. Вземете гребен и изгладете цялата повърхност на пръстите, ръцете, предмишниците, раменете със зъби.
3. Непрекъснато натискайте моста на носа с палец и показалец за 3 до 5 минути.
4. Вземете кръгла точилка за тесто, прикрепете я към тила и я разточете нагоре и надолу с длани, 20 - 25 пъти.
5. Най-добре е да масажирате гърба по източния "спирачен метод". Поставете съветите палцив долната част на гърба отдясно и отляво на гръбначния стълб и, натискайки кожата, преместете пръстите си нагоре по гръбначните линии приблизително до ъгъла на лопатките. След това прехвърлете ръцете си върху раменете си, така че показалците ви да лежат на същото място близо до лопатките и продължете масажа до врата. Повторете 3 пъти.
6. Масажирайте задните части с леки потупващи движения на четките.
7. Разтрийте добре мястото слънчев сплит, който се намира почти в самия център на двата крака.
Напомняне за пациента.
Гимнастика за сън.
За тези, които са свикнали да спят легнали настрани:
1. В легнало положение повдигнете права ръка над тялото с 15 - 20 см и задръжте на тежестта за около 2 минути.
2. Повдигнете крака и го задръжте на тежест до умора - около 2 минути. След това трябва да се отпуснете за няколко секунди - и след това повторете и двете упражнения в произволна последователност 1 - 2 пъти.
За тези, които са свикнали да спят по гръб:
1. Вдигнете двете си ръце и ги задръжте в това положение за 2 минути.
2. В легнало положение повдигнете единия изправен крак на височина 15 - 20 см и го задръжте в това положение до 2 минути. Сменете краката. След това трябва да се отпуснете за няколко секунди и след това повторете упражнението още 2 пъти.
Тези, които са свикнали да заспиват с лицето надолу, повдигат краката си с 15-20 см, докато коляното трябва да докосне леглото, след това сменете краката и се отпуснете.
Приложение No17
Подобна информация.
Картата за сестрински грижи и наблюдение отбелязва параметрите, необходими за оценка на състоянието на пациентите, както и информация за дейностите по обучение и рехабилитация. За улесняване на сестринските грижи в картата има напомняне.
Мониторинг на пациента и оценка на риска
Наблюдение на пациента и оценка на риска в без провалсе появяват в Таблицата за сестрински грижи. Основните проблеми на пациентите в неврологичното отделение са двигателните нарушения и опасността от падане, което води до редица други проблеми, като нарушена способност за самообслужване, когато пациентът не може да се изправи, да се облече, да се измие, да яде, дори да отиде до тоалетната сам.
↯ Още статии в списанието
Също поради нарушение мозъчно кръвообращениеи мускулна атрофия, пациентите могат да получат дисфункция на тазовите органи - запек, незадържане на урина и след това рани от залежаване. Универсалните медицински сестри извършват редовен мониторинг на кожните участъци, изложени на риск от рани под налягане.
Карта за медицински сестри (ОБРАЗЕЦ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
име на отдел |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СЕСТРИНСКА КАРТА НА ОБЩИНЕН ПАЦИЕНТ No. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата и час на началото на курирането: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер на стая: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата на издаване: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В кой отдел се прехвърлихте? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид транспортиране на пациента: ходи самостоятелно, на носилка, на стол (подчертайте опцията). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наблюдаваното странични ефектиНа следните лекарства: _________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Име на пациента: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Възраст и дата на раждане: __________________ Пол: _________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Местоживеене, телефон за връзка и данни на роднини: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Диагностицирани: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Може ли пациентът да общува с други хора: да, не (отбележете необходимото). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Реч: разбираема, неясна, нормална, липсваща (отбележете подходящото). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Слух: нормален, намален, липсващ (подчертайте, ако е необходимо). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИЗВЪРШВАНЕ НА СЕСТРИНСКИ ДЕЙНОСТИ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
РАБОТА ЗА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА НАТИСКА В СЕСТРИНСКИТЕ ГРИЖИ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Карта с показатели за рани от налягане (фигура): Сестрата трябва да маркира на чертежа със засенчване мястото на образуване на рани от залежаване, като използва засенчване в зависимост от неговия стадий. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ И ЕЛИМИНИРАНЕ НА РАЗНИ ОТ НАЛЕЖАНИЕ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Обръщане на пациента в леглото: следобед ________ (посочете честотата) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
през нощта ________ (посочете честотата). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Последователността на промяна на позицията на пациента в леглото: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ако използвате различна последователност от стъпки, посочете: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Използване на плъзгащи се чаршафи при преместване на пациента: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Ежедневна хигиенна обработка на тялото на пациента: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. От колко течности се нуждае пациентът (изчислено като 30 ml на килограм телесно тегло на пациента): ________________________________________________. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Терапевтични и превантивни мерки: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(напр. диетични модели или прогресия на заболяването) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Периодична или окончателна (при изписване) оценка на развитието на язви под налягане: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Начало на плана за сестрински грижи (посочете час и дата): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Край на плана за сестрински грижи (посочете час и дата): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КАРТА НА ДЕЙНОСТИТЕ ЗА ГРИЖИ, ИЗПЪЛНЕНИ ПРЕЗ ДЕНЯ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Сутрин по скалата на Walerlow ___________ точки. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Промяна на позицията на пациента в леглото (посочете): 8-10 часа - 10-12 часа - 12-14 часа - 14-16 часа - 16-18 часа - 18-20 часа - 20-22 часа - 22-24 часа - 0-2 часа - 2-4 часа - 4-6 часа - 6-8 часа - |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Извършена (проверка):
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Резултатите от обучението на пациента на методи за самообслужване, рехабилитационни меркипосочете |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Резултатите от обучението на близките на пациента в уменията за грижа за него |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Количеството изядена храна от предложеното количество (в%): Закуска - обяд - следобеден чай - вечеря - |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Полученото количество протеин: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Колко течност е получена (в милилитри): 9-13 часа - 13-18 часа - 18-22 часа - |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Използват ли се подложки от дунапрен: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Пациентът е масажиран (в кои области и колко пъти): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Какви продукти са използвани за поддържане на оптимална влажност: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Допълнителни коментари на медицинската сестра относно грижите за пациента: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подписи и фамилии медицински сестриизвършили сестрински грижи за посочения пациент и рехабилитационни дейности: |
Напомняне за карта за медицински грижи
В допълнение към реда на плана за сестрински грижи, следното напомняне:
Саниране на устната кухина
Саниране на устната кухина (за пациенти със сонда и трахеостомия се извършва на всеки 2 часа с разтвори за устна хигиена (фурацилин, "горски балсам" и др.); сутрешната тоалетна на устната кухина е задължителна за всички пациенти, независимо от наличието на проблеми с дишането и преглъщането.
При нарушение на функцията на преглъщане, обучение на акта на преглъщане
Чрез измерване на лъжици, като се започне с ½ чаена лъжичка, - 3 пъти с хомогенна храна с консистенция на гъсто сладко, картофено пюре, като постепенно се добавя обемът на храната, изядена през устата. В 08:30-09:30, 12:30-13:30, 17:30-18:30.
Обучение на кашличен рефлекс
Прави се 3 пъти на ден преди хранене или 2 часа след него.
Скрининг за изследване на гълтането
Произвежда се при приемане на пациента в отделението.
Дайте първата лъжица вода: без безпокойство; хранете както обикновено; с нарушение (задавяне, изтичане на вода от устата, влажен глас) - не инжектирайте нищо през устата, информирайте лекаря.
Грижи за пациент с трахеостома
Подгответе "говорител": разтвор на диоксидин- 20 мл, разтвор на еуфилин- 10 мл, разтвор на новокаин 0,5% - 5 ml, разтвор на преднизолон - 60 mg, натриев разтворхлорид - 100 мл. Саниране на трахеостомата - на всеки 2 ч. Ежедневно сменяйте аспирационните катетри по същия начин, както физиологичния разтвор за тяхното съхранение.
Предотвратяване на рани от залежаване
Обръща се на всеки 2 ч. Хигиенично третиране на кожата с помощта хигиенни продуктиза грижи.
уринарен катетър
Поставете за 3-5 дни.
След изтичане на този период катетърът се сменя. Закрепете писоара под нивото на пикочния мехур, за да избегнете обратния поток на урината и разпространението на уроинфекция. Ежедневният тоалет на вулвата е необходим за поддържане на хигиената на външната уретра.
Хигиенни процедури
Провеждане на сутрешна тоалетна на устата, носа, очите, обработка на кожата на тялото, измиване. Смяна на бельо. Смяна на спално бельо.
периферен катетър
Установява се за период от 48-120 часа, след което катетърът се отстранява или се заменя с нов.
Субклавиален катетър
Монтира се за 5-10 дни.
След всяко преминаване на катетъра трябва да се измие със смес от разтвор на хепарин и натриев хлорид 0,9% в съотношение 1:100 ml.
Изчисляване на енергийните нужди за поддържане на телесното тегло
Изчислението се основава на параметрите от 30–35 kcal/kg.
Дневна нужда от течности
Определя се в размер на 30 ml / kg тегло 10% с повишаване на телесната температура на градус (над 37 ° C).
Хранене на пациента
Само с вдигната на 45 градуса табла!
Не повдигайте пациента дясна ръка, това може да доведе до сериозно увреждане на раменната става!