Проблеми на пациента. Втори етап от сестринския процес - сестринска диагностика Какви са проблемите на пациента в сестринския процес?
Във втората стъпка от сестринския процес медицинската сестра идентифицира проблемите на пациента. Този етап може също да се нарече
сестринска диагностика на състоянието на пациента. Този псевдоним формулира клинична преценка медицинска сестра, който описва естеството на съществуващия или потенциален отговор на пациента към заболяването и неговото състояние с желаното показание вероятна причинатакава реакция. Тази реакция може да се дължи на заболяване, промени в околната среда, терапевтични мерки, условия на живот, промени в динамичния модел на поведение на пациента, лични обстоятелства.
Понятието „сестринска диагноза“ се появява за първи път в САЩ в средата на 50-те години на миналия век. Той е официално приет и узаконен през 1973 г. Списък на сестринските диагнози е даден в справочната литература. Тя трябва да обоснове всяка диагноза по отношение на конкретен пациент.
Целта на сестринската диагностика е да се разработи индивидуализиран план за грижа за пациента, така че пациентът и семейството му да могат да се адаптират към промените, възникнали поради здравословни проблеми. Първо този етапСестрата идентифицира потребностите, чието задоволяване е нарушено при този пациент. Нарушаването на нуждите води до възникване на проблеми при пациента, чиято класификация е показана на фиг. 8.4.
Всички проблеми се делят на съществуващи (реални, действителни), вече съществуващи към момента на прегледа и потенциални (усложнения), чиято поява може да бъде предотвратена при организиране на качествени сестрински грижи.
По правило няколко проблема се регистрират едновременно при пациент, поради което съществуващите и потенциалните проблеми могат да бъдат разделени на приоритетни - най-значимите
проблеми
d 1 Съществуващ потенциал
I G 1
Приоритетно второстепенно приоритетно второстепенно
аз аз
Физиологичен Психосоциален
Ориз. 8.4. Определяне на проблемите на пациента (сестринска диагноза)
важни за живота на пациента и изискващи приоритетно решение и вторични - чието решение може да бъде отложено. Приоритетите са:
извънредни условия;
проблеми, които са най-болезнени за пациента;
проблеми, които могат да доведат до влошаване на състоянието на пациента или развитие на усложнения;
проблеми, чието решение води до едновременно решаване на други съществуващи проблеми;
проблеми, които ограничават способността на пациента да се самообслужва.
В зависимост от степента на нарушени потребности, проблемите на пациента се разделят на физиологични, психологически, социални и духовни. Въпреки това, поради своята компетентност, медицинската сестра не винаги е в състояние да реши всички видове проблеми, поради което на практика е обичайно да се разделят на физиологични и психосоциални.
Физиологичните проблеми включват болка, дихателна недостатъчност, висок риск от задушаване, сърдечна недостатъчност, намален газообмен, хипертермия (прегряване на тялото), неефективна терморегулация, нарушение на диаграмата на тялото, хроничен запек, диария, нарушена цялост на тъканите, недостатъчно очистване респираторен тракт, намалена физическа подвижност, риск от нарушаване на целостта кожата, риск от тъканна инфекция, сетивни промени (слухови, вкусови, мускулно-ставни, обонятелни, тактилни, зрителни).
Психологическите проблеми могат да бъдат липса на знания (за болестта, здравословен начинживот и др.), страх, безпокойство, безпокойство, апатия, депресия, затруднено контролиране на емоциите, липса на семейна подкрепа, комуникация, недоверие към медицински персонал, липса на внимание към нероденото дете, страх от смъртта, чувство на фалшив срам, фалшива вина пред близките поради болестта, липса на външни усещания, безпомощност, безнадеждност. Социални проблемисе проявяват в социална изолация, загриженост за финансовото състояние във връзка с получаването на увреждане, липса на свободно време и загриженост за бъдещето (наемане на работа, настаняване).
Наличност при пациенти съществуващи проблемидопринася за появата на потенциални, което налага сестрата постоянно да наблюдава пациента и да провежда качествени сестрински мерки за предотвратяването им. Потенциалните проблеми включват рискове:
появата на рани от залежаване, хипостатична пневмония, развитие на контрактури при неподвижен пациент;
нарушения мозъчно кръвообращениес високо кръвно налягане;
падания и наранявания при пациенти със световъртеж;
появата на изгаряния при даване на хигиенна вана на пациент със сензорни увреждания;
влошаване на състоянието поради неправилна употреба на лекарства;
развитие на дехидратация при пациент с повръщане или чести разхлабени изпражнения.
След оценка, идентифициране на проблемите на пациента и определяне на приоритетите, сестрата преминава към третия етап от сестринския процес – планиране на сестринските грижи.
Сестрински процесе една от основните и неразделни концепции на съвременните сестрински модели. Концепцията за сестрински процес се ражда в САЩ в средата на 50-те години на миналия век. В момента е получено широко разпространено развитиев американския, а от 80-те години – и в западноевропейските модели на сестринство.
НедостатъкВ развитието на сестринството в Русия днес е липсата на единна терминология и дефиниции на определени понятия за всички медицински работници. Често значенията на понятия като напр проблем,
нужда, симптом,съвпада. Това води до объркване. Днес лекарите имат Международна класификация на болестите, която им позволява да се разбират помежду си. U медицински сестриВ Русия опитите за унифициране и стандартизиране на професионалния език засега не са дали резултат.
В рамките на Европейския регион на СЗО медицинските сестри, които планират да използват сестринския процес, се насърчават да използват модела, предложен от Вирджиния Хендерсън, въз основа на физиологичните, психологическите и социалните нужди, оценени от медицинските сестри.
Понастоящем сестрински процес(думата „процес“ означава хода на събитията, неговите етапи) е в основата на сестринското образование и създава теоретичната научна основа на сестринските грижи в Русия.
Сестрински процес- Това научен методорганизация и предоставяне на сестрински грижи, систематичен начин за идентифициране на ситуацията на пациента и медицинската сестра и проблемите, които възникват в тази ситуация, за да се приложи план за грижа, който е приемлив и за двете страни. Сестрински процес- динамичен, цикличен процес.
Целта на сестринския процес е поддържане и възстановяване на независимостта на пациента при задоволяване на основните нужди на тялото, което изисква интегриран (холистичен) подход към личността на пациента.
Постигането на целите на сестринския процес се постига чрез:
създаване на база данни с информация за пациента;
определяне на медицинските нужди на пациента
определяне на приоритетите в сестринските грижи, техния приоритет;
определяне на цели и изготвяне на план за грижа, мобилизиране на необходимите ресурси;
изпълнение на плана, т.е. предоставяне на сестрински грижи пряко и непряко;
Сестринският процес носи ново разбиране за ролята на медицинската сестра в практическото здравеопазване, изисквайки от нея не само техническо обучение, но и способност за творческо отношение към грижата за пациента, способност за индивидуализиране и систематизиране на грижите с цел предотвратяване, намаляване, и премахване на проблемите с грижите за пациентите.
по-конкретно, сестринският процес включва използванетосъздаване на научни методи за определяне на здравните грижиспецифични нужди на пациента, семейството или обществото, както иизбор на тези, които могат да бъдат най-ефективниефективно задоволен през ухото на сестратада със задължителното участие на пациента или неговите членовесемейства.
Сестринският процес се състои от пет основни етапа. Известно е, че до средата на 70-те години в САЩ сестринският процес има четири етапа (проучване, планиране, изпълнение, оценка). Диагностичната фаза беше премахната от фазата на преглед през 1973 г. поради приемането на стандарти за сестринска практика от Американската асоциация на медицинските сестри.
азсцена- сестрински прегледили оценка на ситуацията за оценка на специфичните нужди на пациента и ресурсите, необходими за сестрински грижи. Този етап от сестринския процес включва si процес на оценкаситуацииметоди за сестрински преглед. По време на прегледа медицинската сестра събира необходимата информация чрез разпит (структурирано интервю) на пациента, близките и медицинските работници.
Преди да интервюирате пациент, прегледайте медицинските досиета на пациента, ако е възможно. Запомнете факторите и техниките, които повишават ефективността на комуникацията:
способност за водене на разговор;
проверете дали пациентът разбира правилно вашите въпроси;
wзадавайте отворени въпроси;
спазвайте паузите и културата на речта;
покажете способността да се представяте;
Приложи индивидуален подходкъм пациента. Техники като общуване с пациента, като се вземат предвид неговите
интелигентността, спокойното темпо на разговора, спазването на поверителността и уменията за слушане ще повишат ефективността на интервюто и ще помогнат на медицинската сестра да подобри уменията си.
Не правете грешки при анкетиране. Не задавайте въпроси, които изискват отговор да или не. Формулирайте въпросите си ясно. Не забравяйте, че по време на интервюто пациентът може да предостави информация за себе си в произволен ред. Не изисквайте отговори от него според схемата, дадена в историята за кърмене. Запомнете отговорите му и ги запишете в строго съответствие с плана в историята на здравето (заболяването) на пациента. Използвайте информация от медицинската история (рецептурен лист, температурен лист Ии др.) и други източници на информация за пациента.
Методи за изследване на пациента
Има следните методи на изследване: субективни, обективни и допълнителни методи за изследване за определяне на нуждите на пациента от грижи.
1. Събиране на необходимата информация:
а) обща информация за пациента (фамилия, собствено име, бащино име, възраст), субективни данни: оплаквания в момента, както физиологични, психологически, така и социални, духовни; чувствата на пациента; реакции, свързани с адаптивни (адаптивни) способности; информация за незадоволени нужди, свързани с промени в здравословното състояние или промени в хода на заболяването;
б) обективни данни. Те включват: височина, телесно тегло, изражение на лицето, състояние на съзнанието, положение на пациента в леглото, състояние на кожата,
телесната температура на пациента, дишането, пулса, кръвното налягане, естествените функции и други данни; в) оценка на психосоциалната ситуация, в която се намира пациентът:
оценяват се социално-икономически данни, идентифицират се рискови фактори, данни от околната среда, засягащи здравословното състояние на пациента, неговия начин на живот (култура, хобита, хобита, религия, лоши навици, национални характеристики), семейно положение, условията на труд, финансово състояние и др.;
Сестрата оценява наблюдаваното поведение и динамиката на емоционалната сфера.
Събирането на необходимата информация започва от момента на постъпване на пациента в лечебното заведение и продължава до изписването му от болницата.
2. Анализ на събраната информация.Целта на анализа е да се определят приоритетните (според степента на заплаха за живота) нарушени нужди или проблеми на пациента, степента на независимост на пациента в грижите (самостоятелен, частично зависим, зависим от средата, медицински работници ).
При спазване на умения за междуличностна комуникация, етични и деонтологични принципи, умения за задаване на въпроси, наблюдателност, оценки на състоянието, възможност за документиране на данни от преглед на пациента, прегледът обикновено е успешен.
II сцена- сестринска диагноза или идентификацияпроблеми на пациента.Този етап може да има и друго име: поставяне на сестрински диагнози. Анализът на получената информация е основа за формулиране на проблемите на пациента, съществуващи (реални, очевидни) или потенциални (скрити, които могат да се появят в бъдеще). При определяне на приоритета сестрата трябва да разчита на медицинската диагноза, да познава начина на живот на пациента, рисковите фактори, които влошават състоянието му, да помни емоционалното му и
148
психологическото състояние и други аспекти, които й помагат да взема отговорни решения - идентифициране на проблеми на пациента или поставяне на сестрински диагнози. Процесът на изготвяне на сестринска диагноза е много важен, изисква професионални познания и способност да се намери връзка между признаците на аномалии в състоянието на пациента и причините, които ги причиняват.
сестраДиагнозата е здравословното състояние на пациента (настоящо и потенциално), установено в резултат на сестрински преглед и изискващо намеса от медицинската сестра.
Северноамериканската асоциация на сестринските диагнози NANDA (1987) публикува списък с диагнози, които се определят от проблема на пациента, причината за възникването му и посоката по-нататъшни действиямедицински сестри. Например:
Безпокойство, свързано с безпокойството на пациента за предстоящата операция.
Риск от развитие на рани от залежаване поради продължително обездвижване.
3. Нарушена функция на червата: пори, причинени от недостатъчна консумация на груба храна.
Международният съвет на медицинските сестри (ICN) разработи (1999) Международната класификация на сестринската практика (ICNP) - това е професионален информационен инструмент, необходим за стандартизиране на професионалния език на медицинските сестри, създаване на единно информационно поле, документиране на сестринската практика, запис и оценка неговите резултати, обучение на персонал и др.
В контекста на МКСП под сестринска диагнозаразбират професионалната преценка на медицинската сестра относно здравно събитие или социален процеспредставляващи обект на сестрински интервенции.
Недостатъците на тези документи са сложността на езика, културните особености, неяснотата на понятията и др.
Днес в Русия няма одобрени сестрински диагнози.
149
Етап III - определяне на целите на сестринската интервенциякачество,тези. Определете, заедно с пациента, желаните резултати от грижата.
В някои модели за кърмене този етап се нарича планиране.
Планирането трябва да се разбира като процес на формиране на цели (т.е. желани резултатигрижи) и планиране на сестринските интервенции, необходими за постигане на тези цели. Планирането на работата на сестрата за задоволяване на нуждите трябва да се извършва по реда на приоритет (първи приоритет) на проблемите на пациента.
Етап IV - планиране обема на сестринските интервенциителаИ изпълнение(производителност) сестрински парад
■ интервенции(грижа).
При моделите, при които планирането е третият етап, четвъртият етап е изпълнението на плана. Планираневключва:
Определяне на видовете сестрински интервенции.
Обсъдете плана за грижа с пациента.
Запознаване на другите с плана за грижа. Внедряване- Това:
Своевременно изпълнение на плана за грижа.
Координирайте сестринските услуги в съответствие с договорения план.
Координирайте грижите, за да отчетете всички предоставени, но непланирани грижи, или планирани, но непредоставени грижи.
V етап - оценка на резултатите (окончателна оценка на сестринските грижи). Оценяване на ефективността на предоставените грижи и коригиране при необходимост.
Етап V - включва:
Сравнение на постигнатия резултат с планирания.
Оценка на ефективността на планираната интервенция.
Допълнителна оценка и планиране, ако желаните резултати не бъдат постигнати.
Анализирайте критично всички етапи от сестринския процес и направете необходимите корекции.
Информацията, получена при оценката на резултатите от грижите, трябва да формира основата за необходимите промени и последващи интервенции (действия) на медицинската сестра.
Документирането на всички етапи от сестринския процес се извършва в сестринския картон за здравословното състояние на пациента и е известен като сестрински досие за здравето или заболяването на пациента, от който досиетата за сестрински грижи е неразделна част. В момента само се разработва сестринска документация.
Сестрински процес
Сестринският процес е метод на научно обосновани и практически реализирани действия на медицинска сестра за предоставяне на грижи за пациентите.
Целта на този метод е да осигури приемливо качество на живот при заболяване чрез осигуряване на максимален възможен физически, психосоциален и духовен комфорт на пациента, като се вземат предвид неговата култура и духовни ценности.
В момента сестринският процес е една от основните концепции на съвременните модели на сестрински грижи и включва пет етапа:
Етап 1 - Сестрински преглед
Етап 2 – Идентифициране на проблеми
Етап 3 – Планиране
Етап 4 - Изпълнение на плана за грижа
Етап 5 – Оценка
СЕСТРИНСКИ ПРЕГЛЕД
– първият етап от сестринския процес
На този етап медицинската сестра събира данни за здравословното състояние на пациента и ги попълва карта за кърмененетърпелив
Цел на изследването на пациента - събират, обосновават и взаимосвързват получената информация за пациента за създаване на информационна база данни за него и състоянието му в момента на търсене на помощ.
Данните от проучването могат да бъдат субективни и обективни.
Източници на субективна информация са:
* самият пациент, който излага собствени предположения за здравословното си състояние;
* близки и роднини на пациента.
Източници на обективна информация:
* физикален преглед на пациента по органи и системи;
* запознаване с медицинска историязаболявания.
В процеса на комуникация между медицинска сестра и пациент е много важно да се опитаме да установим топла, доверителна връзка, необходима за сътрудничество в борбата с болестта. Спазването на определени правила за комуникация с пациента ще позволи на медицинската сестра да постигне конструктивен стил на разговор и да спечели благоволението на пациента.
Субективен метод на изследване е разпитът. Това са данни, които помагат на медицинската сестра да придобие представа за личността на пациента.
Разпитването играе огромна роля в:
Предварително заключение за причината за заболяването;
Оценка и протичане на заболяването;
Оценка на дефицита на самообслужване.
Въпросът включва анамнеза. Този метод е въведен в практиката от известния терапевт Захарин.
анамнеза– набор от информация за пациента и развитието на заболяването, получена чрез разпит на самия пациент и хора, които го познават.
Въпросът се състои от пет части:
Паспортна част;
Оплаквания на пациентите;
анамнеза;
Anamnesis vitae;
Алергични реакции.
Оплакванията на пациента позволяват да се установи причината, която го е принудила да отиде на лекар.
Оплакванията на пациента включват:
Текущи (приоритетни);
Основен;
Допълнителен.
Основните оплаквания са тези прояви на заболяването, които най-много тревожат пациента и са по-изразени. Обикновено основните оплаквания определят проблемите на пациента и характеристиките на грижите за него.
Anamnesis morbe (история на заболяването) – начални прояви на заболяването, различни от тези, които пациентът представя при кандидатстване медицински грижи, Ето защо:
Определете началото на заболяването (остро или постепенно);
След това установяват какъв е ходът на заболяването, как болезнени усещанияот момента на възникването им;
Изясняват дали са правени изследвания преди срещата с медицинската сестра и какви са резултатите от тях;
Трябва да попитате: има ли предишно лечение, с изясняване лекарстватова може да се промени клинична картинаболест; всичко това ще ни позволи да преценим ефективността на терапията;
Определя се моментът на начало на влошаването.
Anamnesis vitae (история на живота) – позволява да се установят както наследствените фактори, така и състоянието на външната среда, които могат да бъдат пряко свързани с появата на заболяването при даден пациент.
Анамнезата се събира по следната схема:
1. биография на пациента;
3. условия на труд и бит;
4. интоксикация;
5. лоши навици;
6. семейство и полов живот;
7. наследственост.
Обективно изследване:
Физическо изследване;
Опознаване медицинска карта;
Разговор с лекуващия лекар;
Изучаване медицинска литературагрижа
Обективен методе преглед, който определя моментното състояние на пациента.
Проверката се извършва по определен план:
Общ преглед;
Проверка на определени системи.
Методи на изследване:
Основен;
Допълнителен.
Основните методи на изследване включват:
Общ преглед;
палпация;
перкусии;
Аускултация.
Аускултация – слушане на звукови феномени, свързани с дейности вътрешни органи; е метод за обективно изследване.
Палпацията е една от основните клинични методиобективно изследване на пациента чрез допир.
Перкусия - потупване по повърхността на тялото и оценка на естеството на възникващите звуци; един от основните методи за обективно изследване на пациента.
След това медицинската сестра подготвя пациента за други планирани изследвания.
Допълнителни изследвания – изследвания, извършени от други специалисти (пример: ендоскопски методипрегледи).
При общ прегледдефинирам:
1. общо състояние на пациента:
Изключително тежък;
задоволителен;
2. позиция на пациента в леглото:
Активен;
Пасивен;
Принуден;
3. състояние на съзнанието (различават се пет вида):
Ясен – пациентът отговаря конкретно и бързо на въпросите;
Мрачен - пациентът отговаря правилно на въпросите, но късно;
Ступор – изтръпване, пациентът не отговаря на въпроси или не отговаря смислено;
Ступорът е патологичен сън, няма съзнание;
Кома - пълно потискане на съзнанието с липса на рефлекси.
4. антропометрични данни:
5. дишане;
Независим;
Труден;
Безплатно;
6. наличие или липса на задух;
диференцират следните видовезадух:
Експираторен - затруднено издишване;
Инспираторен – затруднено дишане;
Смесени;
7. дихателна честота (RR)
8. кръвно налягане (АН);
9. пулс (Ps);
10. термометрични данни и др.
Артериално налягане- налягането, упражнявано от скоростта на кръвния поток в артерията върху нейната стена.
Антропометрията е набор от методи и техники за измерване на морфологичните характеристики на човешкото тяло.
Пулс - периодични резки трептения (удари) на стената на артерията по време на изтласкване на кръв от сърцето по време на свиването му, свързани с динамиката на пълнене с кръв и налягане в съдовете по време на един сърдечен цикъл.
Термометрия - измерване на телесната температура с термометър.
Задухът (диспнея) е нарушение в честотата, ритъма и дълбочината на дишането с усещане за липса на въздух или затруднено дишане.
ИДЕНТИФИЦИРАНЕ НА ПРОБЛЕМИ НА ПАЦИЕНТА –
втори етап от сестринския процес
Цели на втория етап от сестринския процес:
1. анализ на извършените проучвания;
2. установява какъв здравословен проблем има пациентът и семейството му;
3. определя посоката на сестринските грижи.
Проблемът на пациента е здравословно състояние на пациента, установено в резултат на сестрински преглед и изискващо намеса от медицинска сестра.
Основните методи, използвани за идентифициране на проблемите на пациента, са наблюдение и разговор. Сестринският проблем определя обхвата и характера на грижата за пациента и неговата среда. Сестрата не разглежда болестта, а външната реакция на пациента към болестта.
Класифицирайте проблеми с кърменетовъзможни като физиологични, психологически, духовни и социални.
В допълнение към тази класификация, всички сестрински проблеми се разделят на:
* съществуващи - проблеми, които притесняват пациента в момента (например болка, задух, подуване);
* потенциални са проблеми, които все още не съществуват, но могат да се появят след време (например риск от рани от залежаване при неподвижен пациент, риск от дехидратация поради повръщане и чести редки изпражнения).
След като установи двата вида проблеми, медицинската сестра определя факторите, които допринасят или причиняват развитието на тези проблеми, а също така идентифицира силни странипациента, който може да се изправи пред проблемите.
Тъй като пациентът винаги има няколко проблема, медицинската сестра трябва да определи система от приоритети, като ги класифицира като първични, вторични и междинни. Приоритетите са последователността на най-високия приоритет важни въпросипациентите, разпределени за установяване на приоритета на сестринските интервенции, не трябва да бъдат много от тях - не повече от 2-3.
Първичните приоритети включват онези проблеми на пациента, които, ако не се лекуват, могат да имат вредно влияниевърху пациента.
Междинните приоритети са неекстремните и незастрашаващи живота нужди на пациента.
Вторични приоритети са нуждите на пациента, които не са пряка връзкакъм заболяването или прогнозата (например при пациент с гръбначно увреждане първичният проблем е болката, междинният проблем е ограничената подвижност, вторичният проблем е тревожността).
Приоритетни критерии за избор:
1. Всички спешни медицински случаи, напр. остра болкав сърцето, рискът от развитие на белодробен кръвоизлив.
2. Най-болезнените проблеми за пациента в момента, това, което най-много го тревожи, е най-болезненото и важно нещо за него сега. Например, пациент със сърдечно заболяване, страдащ от пристъпи на болка в гърдите, главоболие, подуване, задух, може да посочи задуха като основно страдание. В този случай „диспнеята“ ще бъде приоритетната грижа за кърменето.
3. Проблеми, които могат да доведат до различни усложненияи влошаване на състоянието на пациента. Например рискът от развитие на рани от залежаване при неподвижен пациент.
4. Проблеми, чието решаване води до разрешаването на редица други проблеми. Например, намаляването на страха от предстояща операция подобрява съня, апетита и настроението на пациента.
Целите са разделени на:
Дългосрочни (стратегически);
Краткосрочни (тактически).
Структура на целта:
Действие – изпълнение на цел;
Критерий – дата, час и др.;
Условие – с помощта на кого или какво може да се постигне резултатът.
За да създаде план, медицинската сестра трябва да знае:
Оплаквания на пациентите;
Проблеми и нужди на пациентите;
Общо състояниетърпелив;
Състояние на съзнанието;
позицията на пациента в леглото;
Липса на грижа за себе си.
От оплакванията на пациента медицинската сестра научава:
Какво тревожи пациента;
Получава представа за личността на пациента;
Получава представа за отношението на пациента към болестта;
Локализация патологичен процес;
Естество на заболяването;
Идентифицира текущите и потенциални проблеми на пациента и определя нуждите му от професионална грижа;
Създава план за грижа за пациента.
ПЛАНИРАНЕ НА ГРИЖИ
– трети етап от сестринския процес
Цели на третия етап от сестринския процес:
1. Въз основа на нуждите на пациента, подчертайте приоритетните задачи;
2. разработете стратегия за постигане на вашите цели;
3. определя срок за постигане на тези цели.
След преглед, идентифициране на проблемите и определяне на основните проблеми на пациента, медицинската сестра формулира целите на грижите, очакваните резултати и времето, както и методите, методите, техниките, т. сестрински действия, които са необходими за постигане на целите. Необходимо от правилна грижапремахване на всички условия, усложняващи болестта, така че тя да поеме естествения си ход.
По време на планирането се формулират цели и план за грижа за всеки приоритетен проблем. Има два вида цели: краткосрочни и дългосрочни.
Краткосрочните цели трябва да бъдат постигнати в рамките на кратко време(обикновено 1-2 седмици предварително).
Дългосрочните цели се постигат в повече от дълъг периодвреме, насочено към предотвратяване на рецидиви на заболявания, усложнения, тяхната профилактика, рехабилитация и социална адаптация, придобиване на медицински познания.
След формулиране на целите и изготвяне на план за грижа, медицинската сестра трябва да координира действията си с пациента, да получи неговата подкрепа, одобрение и съгласие. Действайки по този начин, медицинската сестра ориентира пациента към успех, като доказва постижимостта на целите и съвместно определя начините за постигането им.
ПРИЛАГАНЕ НА ПЛАН ЗА ГРИЖА
– четвъртият етап от сестринския процес
Мишена сестринска интервенция- направи всичко необходимо за изпълнение на предвидения план за грижа за пациента, идентичен с общата цел на сестринския процес.
Сестринската диагноза (проблем на пациента) е описание на действителен или потенциален дефицит на самообслужване, причинен от неудовлетворяване на универсалните нужди на дадено лице поради неговото или нейното здравословно състояние. Така в модела на W. Henderson сестринската диагноза винаги отразява дефицита на самообслужване на пациента и е насочена към неговото заместване и преодоляване.
От гледна точка на медицинската сестра, проблемите възникват, когато пациентът поради определени причини (заболяване, нараняване, възраст, неблагоприятна среда) изпитва следните трудности.
1. Не може самостоятелно да задоволи нито една от нуждите или изпитва трудности при задоволяването им (например не може да се храни поради болка при преглъщане, не може да се движи без допълнителна опора).
2. Пациентът задоволява нуждите си самостоятелно, но начинът, по който ги задоволява, не допринася за поддържането на здравето му на оптимално ниво (например пристрастяването към мазни и пикантни храни е изпълнено със заболявания на храносмилателната система).
Как правилно да формулираме сестринска диагноза?
За целта е необходимо да се анализират данните, събрани от медицинската сестра в първия етап от сестринския процес.
Схема за анализ на данните, получени по време на сестрински преглед:
1. Идентифицирайте нужди, чието задоволяване е нарушено. За да направите това, е необходимо да сравните за всяка от 10-те нужди обичайната способност за самообслужване и способността за самообслужване в момента, идентифицирайки съществуващ или потенциален дефицит в самообслужването.
2. Необходимо е да се открият причините за трудностите при задоволяване на определена нужда, например заболяване или нараняване, лечение, заобикаляща среда, включително болничната обстановка, лични обстоятелства (семейни или професионални).
3. Следващата стъпка е да се идентифицират реалните и потенциални възможности на пациента за задоволяване на определени потребности, кое е осъществимо за него и кое не е осъществимо за него сега, в близко и далечно бъдеще. Това дава насока за сестринската намеса. Сестрата трябва ясно да разбере дали с течение на времето възможностите за самообслужване на нейния пациент ще се разширят (например след проста операция) или, обратно, ще се стесняват и стават все по-ограничени (при възрастни хора, нелечими пациенти).
Например:
Трябва | Нормална способност за самообслужване | Текуща способност за самообслужване | Сестринска диагноза (дефицит на самообслужване) |
МЕЧТА | Свикна да спи на ниска възглавница | Недостигът на въздух се увеличава в легнало положение | Не мога да заспя хоризонтално положениепоради повишен задух |
ПОДДЪРЖАНЕ НА НОРМАЛНА ТЕЛЕСНА ТЕМПЕРАТУРА | T = 36,6°C | Т=37,9°С, втрисане. Нямам топли дрехи с мен. | Пациентът има втрисане поради треска |
ЛИЧНА ХИГИЕНА И ПРЕОБЛИКАНЕ | Душ ежедневно | неприятна миризмаот тялото и от устата, лекарят предписа почивка на легло | Не може да извършва лични хигиенни дейности поради необходимостта от почивка на легло |
ЯЖТЕ, ПИЙТЕ | Нямаше никакви проблеми | Не може да задържа храна и разлива храна поради тремор на ръцете | Не може да се храни сам поради треперене |
ДИШАЙТЕ | Без затруднено дишане, лек задух при качване на третия етаж. Пуши по 8-10 цигари на ден | Без промени. Пуши тайно в леглото и често изпуска цигари. | 1. Не знае, че пушенето влошава хода на заболяването му. 2. Риск от злополука (изгаряния, опасност от пожар). |
За правилна формулировкаСледните въпроси могат да помогнат при поставянето на сестринска диагноза:
1. Този проблем отразява ли дефицит на самообслужване?
Например жълтеницата, макар и здравословен проблем на пациента, не е сестринска диагноза, тъй като не отразява дефицита на самообслужване на пациента.
2. Може ли този проблем да бъде коригиран или отстранен чрез сестрински грижи?
Например недостигът на въздух при пациент, който представлява здравословен проблем и затруднява самообслужването, не е сестринска диагноза, тъй като не може да бъде коригиран чрез методи на сестринска интервенция.
3. Избраната от вас формулировка ясна и конкретна ли е, разбираема за пациента? Например, дискомфортът не е сестринска диагноза, тъй като не е ясно какъв точно е проблемът на пациента.
4. Може ли формулировката на сестринската диагноза, която изберете, да служи като основа за планиране на сестрински грижи? Формулирането на сестринската диагноза трябва да ръководи посоката на сестринската интервенция. Например треската не е сестринска диагноза, защото не е ясно дали има дефицит на самообслужване и какво точно трябва да бъде естеството на сестринската намеса. По-правилно: пациентът не разбира необходимостта от пиене на повече течности по време на треска, пациентът не може сам да смени мокрото бельо, пациентът може да бъде наранен поради дезориентация.
При формулиране на сестринска диагноза трябва да се посочи, че пациентът не знае, не знае как, не иска, не може, не разбира какво го притеснява в настоящата ситуация със здравето. В този случай източниците на проблемите на пациента могат да бъдат не само заболяването или нараняването, но и лечението (страх от операция или превръзка), околната среда, включително средата на болницата (не може да спи поради шума на хладилника в стаята или задушаване, дискомфорт в леглото), възраст (забравя да вземе лекарства, предписани от лекаря), семейни или професионални обстоятелства (притеснения за конфликт в семейството).
По този начин проблемът е формулиран правилно, ако описва дефицит в самообслужването и има за цел бързо да спечели у пациента чувство на комфорт и независимост.
Примери възможни проблемитърпелив:
Не можете самостоятелно да приемате храна и течности (посочете причините);
Не разбира необходимостта от прием на повече течности;
Срамува се да приеме помощ от непознати по време на интимни процедури;
Не може самостоятелно да ходи до тоалетната;
Затруднено дишане в легнало положение.
Физиологични:
Липса на грижа за себе си.
Треска
Слабост
Психологически:
Промени в начина на живот.
Комуникативен дефицит
Промяна на семейните процеси.
Липса на адаптация към болестта.
Липса на знания за болестта
Безпокойство.
Социални:
Загуба на социални производствени връзки.
Загуба на работоспособност.
Изолация по време на хоспитализация.
Материални затруднения.
духовен:
Липса на себереализация.
Липса на житейски ценности (хармония, успех).
5) Потенциални проблеми.
Риск странични ефектиот употребата на лекарства (противовъзпалителни, нестероидни, глюкокортикоиди).
Риск от трайна нетрудоспособност.
Риск от усложнения (амилоидоза).
6) Приоритетни проблеми.
Болки в ставите.
Ограничаване на физическата активност.
Страх от пункция на ставите.
Проблем: Липса на самообслужване.
Цел: Пациентът ще има по-малко затруднения при самообслужване.
М/с ежедневно ще асистира на пациента при извършването на сутрешния тоалет (измиване, миене на зъбите, бръснене) и измиване на лицето.
М/с ще помагат на пациента да поддържа прическата си ежедневно.
М/с ще участва в храненето на пациента 3 пъти на ден (държи лъжица, вилица).
М/с, при необходимост, ще осигури плавателен съд.
M/s ще осигури помощ при смяна на спално бельо.
М/с ще насърчава пациента да се стреми към самообслужване.
М/с ще проведе разговор с роднини и ще ги научи на умения за грижа за болните.
Проблем: Безпокойство за промени във външния вид, деформация на ставите.
Цели: Краткосрочно: Пациентът няма да се фокусира върху външния вид на ставата след една седмица.
Дългосрочно: Пациентът няма да изпитва безпокойство по време на изписването и ще оцени адекватно промените в ставите.
План за сестрински интервенции:
След съгласуване с лекаря, лекарят ще обясни на пациента характеристиките на хода на заболяването и същността на промените в ставите.
М/с ще се опита да отклони вниманието на пациента от външен видстави, като се фокусира върху положителната динамика в хода на заболяването (намаляване на болката и др.).
М/с ще направи комплимент на пациентката за приятните й черти на лицето.
М/с ще научи пациента как да избира рационални обувки.
Проблем: Риск от странични ефекти от употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства.
Цел: Пациентът няма да изпита никакви странични ефекти от лекарството.
План за сестрински интервенции:
Сестрата ще обясни на пациента необходимостта от употреба на лекарства и правилата за приемане на лекарства.
М/с стриктно ще спазва дозировката, времето и честотата на приема на лекарствата.
М/с ще разпитва ежедневно за поносимостта към лекарства.
М/с ще информира лекаря, ако има признаци на нежелани реакции.
Характеристики на сестринския процес при ревматоиден артрит.
Основен активен елемент от комплексното лечение на ревматоидния артрит е кинезитерапията. Движенията стимулират кръво- и лимфообращението и трофиката на ставния апарат и могат да забавят или да доведат до обратното развитие на патологичния процес. Колкото по-рано започне лечението с движение, толкова по-добър е терапевтичният резултат. Поради прогресивния характер и дълготрайността на процеса, кинезитерапията трябва да се провежда с години, през целия живот.
Основното методологично правило по време на обостряне, независимо от етапа, е, че на болните стави трябва да се даде почивка. В случай на тежки ексудативни явления ставата се поставя в подходяща позиция за предотвратяване на контрактури. Позицията на ставите се променя няколко пъти на ден.
Ако общото състояние на пациента позволява, започнете масаж на тези части на крайника, които са разположени в близост до засегнатите стави, както и основни физически упражнения и движения за самообслужване.
За непокътнати части на тялото се предписва няколко пъти комплекс от малък брой елементарни гимнастически упражнения, а сутрин - хигиенна гимнастика.
Пациентът, ако е възможно, трябва да променя позицията на тялото си в леглото много пъти през деня.
Когато явленията започнат да отшумяват, се предписва масаж (лек, поглаждане), активни и пасивни движения в засегнатата става, с бавно темпо, в пълния възможен диапазон от движения, като много внимателно се разширява вида на упражненията и натоварването.
В случай на поражение Горни крайнициПредписват се упражнения, свързани с живота и професията на пациента, ако долните крайници- учат ходене.
Колкото по-изразена е болката и деформацията на ставите, толкова по-внимателно трябва да използвате движенията, без да чакате болката напълно да отшуми.
Наложително е да се проведе психологическа работа с пациента, като се опита да го активизира и да го направи заинтересован участник в рехабилитацията. Пациентът трябва да знае, че в подострия и хроничния период на заболяването:
Кинезитерапията е абсолютно необходима и изключително важна за функционалното възстановяване.
Като изключение от общо правило, прилага се въпреки субфебрилна температура, ускорена СУЕ и болки в ставите.
Независимо от другите лекарствени продуктикинезитерапията трябва да се провежда непрекъснато, ежедневно, а при необходимост и многократно на ден и продължително време (месеци, години, цял живот).
Упражненията се извършват с очакване да се раздвижат съседните стави с болната или останалите неповредени стави, за да се предотврати развитието на патологичен процес в тях.