Сестрински картон за реанимация. Сестринска медицинска история - попълване и използване
Образователна медицинска история
Терапевтичен пациент
Попълнено от студент
Гелмутдинова Л.М.
Група 41-В
Методически ръководител
Гилмиярова А.Н.
Степен______________________
Кигинская централна районна болница
Сестра историяболести № 123 (учебна)
нетърпелив
Дата и час на прием 02.05.2015г
Дата и час на изписване 14.05.2015г
Терапевтично отделение №4
Прехвърлен в отдел………………………………………………………………………
Брой леглодни дни 13
Видове транспорт: на количка, на стол, може да отиде
(подчертавам)
Кръвна група O(I) Резус +
Странични ефекти на лекарства - отрича
(име на лекарството, природа страничен ефект………………..
1. Фамилия, собствено име, бащино име Арсланова Разина Ришатовна
2. Пол на жените 3. Възраст 65 години (пълни години, деца до 1 година - месеци, до 1 месец - дни).
4.Постоянно мястоместожителство: град, село(подчертавам)
Кигински район, село Арсланово, ул. Молодежная, № 4
(въведете адрес, област, област, местност, адрес
89625295789__________________________________________________
роднини и телефон).
5. Месторабота, професия, длъжност, пенсионер
________________________________________________________
(за студенти мястото на обучение, за деца - името на детската стая
институции, училища);
за хора с увреждания – пол и група увреждания, a.i.v., да, не
(подчертавам)
6.Кой е насочил пациента към клиника №1
12 часа след началото на заболяването или нараняването;
хоспитализиран по план(подчертавам)
8.Медицинска диагноза Хронична обструктивен бронхит. ДН - И
· Причина за петицията:
1. Мнението на пациента за състоянието му – иска да се оправи
2. Очакван резултат – иска да стане по-добър
· Източник на информация (подчертано):
търпелив, семейство, медицински документи , медицински персонал и други източници
Способността на пациента да общува: да, Не
Реч: нормално,липсва, счупен (подчертайте)
Зрение: нормално, намалена, отсъстващ
Слух: нормален, намалена, отсъстващ
· Оплаквания на пациента: кашлица, задух, треска, обща слабост, главоболие.
В момента:
· История на заболяването:
Кога започна - смята себе си за болен през последните 15 години
Как започна - свързано с работа, работата беше свързана с неблагоприятни температурни условия.
Как продължи - през есента - зимен периодвлошено
Направено изследване – рентген гръден кош, Ехография на черен дроб и бъбреци, КВС, биохимия на кръвта, макроскопско изследване.
Лечение, неговата ефективност - ефектът от лечението е положителен.
· Историята на живота:
Условията, в които е израснал и се развива (битовите условия) са нормални
Условия на труд, професионални рискове, заобикаляща среда– чистач, работата е свързана с неблагоприятни температурни условия.
Предишни заболявания, операции – апендектомия, операция за отстраняване на нодуларни миоми на матката.
Сексуален живот (възраст, контрацепция, проблеми) -
Гинекологична история: (начало на менструация, честота, болка, обилност, продължителност, последна менструация, брой бременности,
раждане, аборт, спонтанни аборти, менопауза - възраст) начало на 13 години, последна менструация на 49 години, една бременност, спонтанни аборти - 0, аборти - 0, менопауза на 49 години.
Алергична история:
хранителна непоносимост - отрича
лекарствена непоносимост - отрича
непоносимост битова химия- отрича
Хранителни особености: (какво предпочита) – без специални предпочитания
Лоши навици: Не
Пуши ли пациентът (от колко години, колко на ден) не
отношение към алкохола (подчертайте)
(не използва, умерено, прекомерно)
Начин на живот, духовен статус (култура, вярвания, развлечения, отдих, морални ценности) вярва в Бог
Социален статус (роля в семейството, на работа/училище, финансово състояние) вдовица, има син.
Наследственост (наличие на кръвни роднини следните заболявания: (подчертайте) диабет, високо налягане, сърдечно заболяване, инсулт, затлъстяване, туберкулоза,
рак, стомашни заболявания, кървене, алергии,
бъбречни заболявания, щитовидната жлеза).
· Физиологични данни. Обективно изследване:
(Подчертайте приложимото)
3. Съзнание: ясно,заплетен, отсъстващ
4. Позиция в леглото: активна, пасивна, принуден
5. Ръст 153см
6. Тегло 92 кг
7. Температура 37,5
8. Състояние на кожата и лигавиците:
тургор, влажност – суха кожа, намален тургор
цвят (хиперемия, бледост, жълтеница, цианоза)
дефекти, рани от залежаване (да, Не)
подуване (да, Не)
лимфни възли (увеличени, не уголемени)
9. Мускулно-скелетна система:
скелетна деформация (да, не) без промени
деформация на ставите (да, не) деформация на китките на двете ръце
мускулна атрофия (да, Не) болка в гръбначния стълб
10. Дихателната система:
брой дихателни движения: 26 в минута
дълбоко дишане, повърхностен(подчертавам)
ритмично дишане (да, не)
характер на задух: експираторен, инспираторен, смесен
екскурзия на гърдите:
симетрия ( да, не) симетричен
кашлица ( дане) мокър
храчка ( да, не) трудно се разделя
характер на храчките: гнойни, хеморагични, серозни, пенести, лигавица
миризма (специфична) да, Не
Аускултация на белите дробове:
дъх: мехурчеста, твърд - симетричен
хрипове: наличие, отсъствие – фини бълбукащи хрипове по средната линия
Пулс (честота, пълнене, напрежение, ритъм, симетрия) с нормално пълнене и напрежение
Пулс 80 пулсов дефицит
A/D на двете ръце: лява, 140/80 дясна 140/90
Подуване - няма
апетит: не се променя, намалена, повишен, отсъстващ
преглъщане: нормално, труден
подвижни протези (да, Не)
език: обложен (да, не) влажен. Не е покрит с плака
повръщане: (да, Не)
природата на повръщането
Председател: украсен,запек, диария, инконтиненция, примеси (кръв,
гной, слуз)
корем: увеличен по обем (%) заоблен, леко увеличен по размер
метеоризъм, асцит - не
асиметричен (да, не) – леко увеличен по размер
болка при палпация (да, Не)
напрегнато (да Не)
13. Пикочна система:
уриниране:
Безплатно, трудно, болезнено, бързо
цвят на урината: обикновен,променен, (хематурия), „месна помия“,
цвят бира, прозрачност - прозрачен
14. Ендокринна система:
модел на косата: мъжки, женски пол
разпространение подкожна тъкан- глоба
видимо уголемяване на щитовидната жлеза (да, Не)– без видими увеличения
признаци на акромегалия: (да, Не)
гинекомастия: (да, Не)
15. Нервна система: психичното здраве не е нарушено
сън: нормален, неспокоен,безсъние - поради задух
тремор - нормално
нарушение на походката: - походката не е нарушена
пареза, парализа: - няма
проблеми: |
Планиране |
Внедряване | |||
истински |
Краткосрочен |
Дългосрочен | |||
Болката ще изчезне 30 минути след приема на спазмолитика, пациентът няма да се притеснява от болка |
пациентът няма да се притеснява от болка при изписване |
Проведете разговор с пациента, стриктно спазвайте инструкциите на лекаря, спазвайте диетата. |
Пациентът следва и изпълнява всички предписания на лекаря и спазва диетата |
Болката е изчезнала, целта е постигната |
|
Слабост (неразположение) |
Състоянието ще се подобри няколко часа след премахване на болката |
Слабостта (неразположението) ще изчезне с изписването |
Провеждане на разговор за необходимостта от спазване на почивка в леглото, организиране на медицински и защитен режим и спазване на предписанията на лекаря |
изпълнява лекарски назначения, осигурява достъп свеж въздух(проветрява помещението 2 пъти на ден), поддържа физически и психически мир |
Слабостта (неразположението) е преминала, целта е постигната |
Притеснение за изхода от болестта (страх) |
Успокойте пациента |
Вдъхнете на пациента увереност в успешния изход |
Успокойте се, говорете за болестта му, методите на изследване, лечение, говорете с роднини, съквартиранти |
Тя успокои пациента, похвали го, каза, че всичко ще бъде наред и говореше за заслугите на неговия лекуващ лекар. Обясни същността на лечението. Казах на близките си, че има нужда от тяхната подкрепа. |
Пациентът е спокоен и вярва в успешния изход от заболяването, целта е постигната |
Хранителни разстройства (намален апетит) |
Апетитът се подобрява с диета |
Апетитът се подобрява преди изписване с диета |
Водете разговор за правилното хранене, диета, ефективност на диетата |
Спазва диета, знае ефективността на диетата |
Апетитът се подобрява, целта е постигната |
ОЦЕНКА НА ДЕЙСТВИЕТО НА ЛЕКАРСТВАТА
Лекарство |
Механизъм на действие |
Противопоказания |
Наблюдавано терапевтично |
Странични ефекти, възможен в пациента |
Наблюдавани нежелани реакции в пациента |
Възможни нежелани реакции за медицинската сестра |
||||
Раздел. Метронидазолметронидазол |
0,5 № 10, ½ таблетка 2 пъти на ден по време на хранене. |
Антипротозойни и антимикробно лекарство |
Свръхчувствителност, левкопения, бъбречна/чернодробна недостатъчност. |
диария, загуба на апетит, гадене, повръщане, чревни колики, запек, безсъние, главоболие, спазми, треска |
Алергия |
|||||
Раздел. Ранитидиниранитидин |
0,15 No20 1 таблетка 2 пъти дневно. |
Блокер на Н2-хистаминовите рецептори II поколение. |
Свръхчувствителност, бъбречна и/или чернодробна недостатъчност |
Гадене, алопеция, световъртеж, умора, сънливост |
Алергия |
|||||
Раздел. Не-спано-шпа |
0,04 No20 1 таблетка 2 пъти дневно |
спазмолитично |
Свръхчувствителност, тежка чернодробна и бъбречна недостатъчност |
главоболие, световъртеж, безсъние. повишен сърдечен ритъм, понижено кръвно налягане. |
Алергия |
|||||
Раздел. Алохолумалохол |
No30 по 1 таблетка 3 пъти на ден |
Холеретично средство, намалява процесите на гниене и ферментация в червата. |
калкулозен холецистит, обструктивна жълтеница, остър хепатит, пептична язвастомаха и дванадесетопръстника |
Укрепва секреторна функция чернодробни клетки, рефлекторно повишава секреторната и двигателната активност на стомашно-чревния тракт. |
Диария, алергични реакции. |
Алергия |
||||
Раздел. ПразиквантелиПразиквантел |
0,06 No1, след вечеря в 22,00 часа първата доза е 1,5 табл. Втора доза в 02.00 ч. - 1 табл. Трета доза – 06.00 ч. – 1 табл. |
Антихелминтни средства |
Свръхчувствителност към лекарството, детстводо 4 години, чернодробна недостатъчност, |
главоболие, замаяност, сънливост, миалгия, коремна болка, гадене, повръщане; треска, кожни обриви |
Алергия |
|||||
Sol. Глюкозаразтвор на глюкоза |
инфузионен разтвор |
подобрява антитоксичността чернодробна функция, разширява кръвоносните съдове, повишава диурезата. |
хипергликемия, диабет, анурия, хипонатриемия. |
подобрява метаболизма |
Хипергликемия, треска, хиперволемия, остра левокамерна недостатъчност. |
Алергия |
||||
Sol. киселинааскорбиницирешение аскорбинова киселина |
5%-2ml инфузионен разтвор |
има възстановителни свойства, участва в редокс процесите, кръвосъсирването, |
Тромбофлебит, склонност към тромбоза, захарен диабет. |
Хипергликемия, глюкозурия, артериална хипертония. |
Алергия |
ДЪРЖАВНО БЮДЖЕТНО УЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА ВИСШЕ ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ
СИБИРСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА RF
"МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕН КОЛЕЖ"
СЕСТРИНСКА ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТТА.
(образователен)
„Сестринство в педиатрията“
Сестринска диагноза: болка в епигастричния регион, загуба на апетит (киселини), безпокойство за изхода на болестта (страх), слабост.
Изпълнява Николаева А.С гр.81-02
Проверен от учителя - Романюк. И АЗ
Томск-2013
Име на пациента:Тимофеев Евгений Александрович
Етаж:съпруг. възраст:13 години
АдресТомск, улица Пролетарская 7
дата на квитанцията: 05,06,2013
дата на изписване:---
прекарани леглови дни:
родители (име, възраст, месторабота):
Майка: Надежда Петровна Тимофеева, 38 години, домакиня.
баща: Тимофеев Александър Семенович, 40 години, шофьор на булдозер.
Рекламации: при получаване- болка в епигастричния регион, която се появява 30 минути след приема на тежки и Вредни храни. Болката продължава няколко часа и се разпространява в десния хипохондриум. За облекчаване на болката пациентът самостоятелно приема но-шпа, алмагел и смекта, болката намалява за 40 минути, след което отново се засилва. Постоянно гадене, киселини, оригване на въздух, горчивина в устата, повръщане на изядена храна. Повръщането не донесе облекчение и не намали болката.
в момента:болка в епигастричния регион, киселини, загуба на апетит, безпокойство за изхода на заболяването (страх), слабост.
История на заболяването
Кога започна: Според пациента, тези оплаквания от стомашно-чревния тракт (епигастрална болка, гадене, киселини, оригване) са отбелязани през последните 2 години. речна рибаизползва го много пъти.
Как започна: Това заболяване започна остро. След обилно хранене се появи силна епигастрална болка, придружена от гадене, оригване, киселини и слабост. Еднократното повръщане не донесе облекчение.
Как мина: В рамките на 3 дни детето беше вкъщи, тези оплаквания не намаляха. Повръщане се случи още 2 пъти. За облекчаване на болката взех смекта, но-шпу. Тези лекарства помогнаха само за 30-40 минути, след което болката отново се засили. пациентът се обърна към местния педиатър и беше изпратен в клиниките на Сибирския държавен медицински университет в детското отделение с диагноза хронична описторхоза, остра фаза, клинично изразена форма.
1. Журнал за СПЕШНА (спешна!) хоспитализация на пациента - трите имена. пациент, година на раждане или брой навършени години, подробен адрес по местоживеене или регистрация, номер домашен телефонили преки роднини, месторабота, професия и длъжност, работен телефон; диагноза на насочващата институция, от която е насочен.
ЗАДЪЛЖИТЕЛНО се посочват резултатите от ПРЕГЛЕДА за ПЕДИКУЛОЗА и се посочва името на медицинската сестра.
ПОМНЯ"
НЕОБХОДИМО е да посочите не само ДАТАТА на получаване, но и ЧАСА НА ПОЛУЧАВАНЕ, до минути!
АКО ПАЦИЕНТЪТ ИМА ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПОЛИЦА, номерът и серията на полицата трябва да бъдат посочени на заглавната страница.
2. Журнал за ПЛАНИРАНА хоспитализация (за данни виж точка № 1).
3. Дневникът "ПОВРЕДИ" (за данни вижте параграф Mv 1) - се попълва в следните случаи:
Пациентът отказва хоспитализация,
Диагностична грешка на насочващата институция (пациентът не се нуждае от хоспитализация),
Ако след изобразяване квалифицирана помощпациентът не се нуждае от хоспитализация.
Включена е допълнителна информация:
Паспорт,
Номер и серия на застрахователната полица.
ПОМНЯ!
Медицинската сестра ТРЯБВА да докладва пациентите с „отказ“ в поликлиниката по местоживеене и да отбележи медицинската история на кого е прехвърлена тази информация.
4. АЗБУЧНИК (за информационно гише) - Трите имена. пациент, година на раждане или брой навършени години, дата и час на хоспитализация, медицинско отделение, където е хоспитализиран, състоянието му по време на хоспитализацията.
5. МЕДИЦИНСКА КАРТА НА ЛЕЧИТЕЛ (ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТТА НА ПАЦИЕНТА) - трите имена. пациент, брой пълни години, час и дата на хоспитализация до минути, пол, домашен адрес и телефонен номер или адрес и телефонен номер на близки или придружители на пациента; месторабота, професия, длъжност, работен телефон; от кого е насочен, диагнозата на насочващата институция, резултатът от прегледа за педикулоза и подпис на медицинската сестра, наличието или липсата на алергии към храни и лекарства.
АКО ИМА АЛЕРГИЧНА РЕАКЦИЯ или , подчертайте я с ЧЕРВЕН молив; информация за минали ХЕПАТИТИ, година, месец, БЕЛЕЖКА на контакти за хепатит "В".
Посочете името на отделението, в което пациентът се прехвърля от болницата, и номера на стаята, времето и вида на транспортирането на пациента до медицинското отделение (виж Приложение № 1).
6. СТАТИСТИЧЕСКА КАРТА (виж Приложение № 2).
7. СПЕШНО УВЕДОМЛЕНИЕ до SES - трите имена. пациент, възраст, адрес на ЖИВЕЕНЕ и РАБОТА, телефони, списък на контактните с пациента, техния домашен и служебен АДРЕС, телефони, ПОСОЧВАНЕ НА ПРОВЕДЕНИТЕ СЪБИТИЯ с пациента и КОНТАКТИ.
Това съобщение се попълва при констатирани въшки и заразни заболявания!
Вещите на пациента се събират в гумирана торба и се изпращат в болницата. камера.
8. Опис на ВЕЩИ и ЦЕННОСТИ (пари) на пациента - попълва се в 3 екземпляра:
До счетоводния отдел,
На леда
В медицинската история на пациента.
9. ТЕХНОЛОГИЧНА КАРТА (виж Приложение № 3).
ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ.
Пациентите, доставени в спешно отделение в ИЗКЛЮЧИТЕЛНО ТЕЖКО СЪСТОЯНИЕ, веднага се приемат или в ОТДЕЛЕНИЕТО ЗА ИНТЕНЗИВНА КАРДИОЛОГИЯ, или в интензивно отделение, БЕЗ преглед в спешното отделение.
В този случай попълването на необходимата документация се извършва в отделението, където е хоспитализиран пациентът.
Ако пациентът е приет в безсъзнание и служителите на "03" нямат информация за него, тогава на заглавната страница на медицинската история вместо фамилията му сестрата (лекарят) пише "НЕИЗВЕСТЕН".
Тъй като съзнанието на пациента се възстановява и състоянието и благосъстоянието му се подобряват, персоналът на отдела заглавна страницаМедицинските истории се въвеждат от думите на пациента и неговите паспортни данни, които след това се проверяват спрямо неговия паспорт.
ПОМНЯ!
ВСИЧКИ ДАННИ за пациенти, приети в болница БЕЗ СЪЗНАНИЕ, се предават на полицията и бюрото ЗЛОПОЛУКИ.
Ако пациент в безсъзнание е придружен от РОДНИН или ЗЛОПОЛУКА, тогава паспортните данни на пациента се въвеждат на заглавната страница на медицинската история от техните думи и след това се проверяват с паспорта на пациента.
Медицинската сестра е подчинена на:
До началника на п/о,
старша медицинска сестра,
Дежурен лекар п/о.
ПОМНЯ!
Работата в старчески дом поставя различни отговорни изисквания към медицинската сестра. ТРЯБВА ДА ЗНАЕТЕ ЯСНО СВОИТЕ ОТГОВОРНОСТИ, които са пряко свързани със задачите на п/о.
Начело медицинска сестраПриемното отделение включва, освен посочените дейности и манипулации, ОТЧИТАНЕ НА ИНФОРМАЦИЯ за ПАЦИЕНТА към отделението, в което е хоспитализиран.
Тя ТРЯБВА да приеме информация от това отделение относно НОМЕРА на стаята, в която персоналът на PO трябва да достави пациента.
ПРИЛОЖЕНИЕ Nn 3 ТЕХНОЛОГИЧНА КАРТА (по пациент)
История на случая № 1121 Фамилия I.O.: Смирнов Иван Иванович
Застрахователна полица: No 096754
Пол Мъж Възраст (или дата на раждане)______24 години ___
Регион___ ___________________
Адрес: 117025. Западна административен район. МОСКВА ул. Ярцевская. d.6. стая 4, ап.25, тел. 144-32-75
Паспорт № 529857 Серия XIX - Манчестър Юнайтед
друго | Лекар | ДА СЕ | Медицински услуги | Кол. | дата | |
Код | Фамилия | Код | Име | |||
Кострова | вземане на кръв | 1.V.96 г | ||||
Име на лечебното заведение БМУ КОКБ
Дата и час на получаване 01.03.2014 г. в 17.20.
Клон Да сеардиологични отделение №5
Непоносимост към лекарства Не
Минали заболявания: болест на Боткин, туберкулоза, полово предавани болести, захарен диабет и др. Не
ПЪЛНО ИМЕ. Козлов Николай Петрович
Възраст 63 години
Постоянно пребиваване: Курска област, Курска област, село Анахино, ул. Лесная, 1
Място на работа, професия, длъжност пенсионер
Телефонен номер за спешни случаи тел. 26-45-01
Режисиран от Курска областна клиника
Клинична диагноза Хипертонична болест, II сцена
Студент Григориева Ирина Андреевна група 3 m/s
II. Лист за първичен сестрински преглед
Оплаквания относно главоболие в тилната област, повръщане, световъртеж, мигащи петна пред очите.
Субективни данни |
Обективни данни |
Проблем с пациента |
ДЪХ Недостиг на въздух: да Не Кашлица: да Не Храчки: да Не Изисква ли се специална поза в леглото: да Не ____________________________________________________________ |
Оцветяване кожатаи лигавиците Блед Скорост на дишане 16 на минута Дълбочина на дишане средна дълбочина Ритъм на дишане ритмичен Диспнея (експираторна, инспираторна, смесена) Храчки (гнойни, кървави, серозни, пенести) Миризма: да Не Пулс 92 в мин.; ритмиченаритмичен ПО дяволите 180 / 100 mm Hg . Пулсът е твърд и напрегнат |
ИДЕНТИФИЦИРАН ПРОБЛЕМ: тахикардия Повишено кръвно налягане (хипертония) |
ХРАНИ И НАПИТКИ Жажда: да Не Апетит (поддържа се повишен понижен в длъжностотсъстващ) Какво предпочита? пържени, мазни храни Грешки в диетата: даНе Диспепсия (киселини, оригване, гадене, повръщане) Сухота в устата: да Не Възможност за самостоятелно хранене: даНе не знае за диета при високо кръвно |
Диета No. 10 Височина 179 виж тегло 85 килограма Подходящо тегло 79 кг Дневен прием на течности 1000 мл Характер на повръщането изядена храна Зъбни протези: да Не Нарушение на дъвкането: да Не Нарушение на преглъщането: да Не Гастростомия: да Не ___________________________________________________________________________ |
ИДЕНТИФИЦИРАН ПРОБЛЕМ: Намален апетит Липса на знания за рационалното хранене и диета |
ОТКРИТАЙТЕ Честота на изпражненията 1 път на ден Характер на изпражненията (течни, украсени) Патологични примеси Не Фекална инконтиненция: да Не Уриниране (нормално,болезнено, трудно, инконтиненция, инконтиненция) Дневно количество 700 мл Става през нощта: да Не Възможност за самостоятелно използване на тоалетната: даНе Допълнения/коментари на сестрата: _____________ |
Колостомия (илеостомия) Не подуване на корема: даНе Характер на урината ( редовенмътен, цвят на бира, месна помия) катетър Не _________________________ Цистостомия: да Не _________________________ Оток: да Не |
ИДЕНТИФИЦИРАН ПРОБЛЕМ: Не е идентифициран |
Мечта ( не е нарушено, периодично, бързо събуждане, заспиване сутрин, безсъние) Комфорт на леглото: даНе ______________ Допълнения/коментари на сестрата: _____________ |
Спи през нощта: даНе През деня: да Не _____________________________________________________________________________________________________________________________ |
ИДЕНТИФИЦИРАН ПРОБЛЕМ: Не е идентифициран |
ХИГИЕНА И ПРОМЯНА ДРЕХИ Сърбеж: да Не Локализация ________ Грижи ли се за външния си вид? да Възможност за самостоятелно измиване и сресване на косата, грижа за устната кухина, измиване на цялото тяло и преобличане да Допълнения/коментари на сестрата: _____________ |
Състоянието на кожата и лигавиците ( нормално, сухо мокро) Цвят (обикновен, бледост, цианоза, хиперемия, жълтеница) Тургор запазени Рани от залежаване Не Други дефекти (надраскване, обрив от пелена) Не Лигавици чиста Миризма от устата: даНе бельо ( чиста, мръсен) Санитария ( пълен, частично) |
ИДЕНТИФИЦИРАН ПРОБЛЕМ: Не е идентифициран |
ПОДДРЪЖКА температураТЕЛА Втрисане: да Не Усещане за топлина: да Не Допълнения/коментари на сестрата: _____________ |
Телесна температура 36,6 °C ____________________________________________________________________________________________________ |
ИДЕНТИФИЦИРАН ПРОБЛЕМ: Не е идентифициран |
БЕЗОПАСНОСТ Рискови фактори: Алергия Не Пушенето Аз не пуша Алкохол (твърде много) Не Водопад: да Не Често срещан стресови ситуации: Да Не други Не Отношение към болестта спокоен Възможност за самостоятелно прилагане на лекарства Има Нужда от информация на разположение болка да, главоболие в тилната област Какво дава облекчение рецепция антихипертензивни лекарства, легнало положение Допълнения/коментари на сестрата: не счита това състояние за заболяване |
Ориентация във времето и пространството, себе си: да, не, има епизоди на дезориентация Не Резерви: очила, лещи, слухов апарат, подвижни протези, бастун и др. Не Способност за самостоятелно поддържане на собствената безопасност: да Не |
ПРОБЛЕМ РАЗПОЗНАТ: Главоболие в тилната област Липса на знания за заболяването, неговите усложнения и тяхната превенция |
ДВИЖЕНИЕ Движи се самостоятелно: да, Не Движи се с помощ без външна помощ Ходи до тоалетната: даНе Обръща се в леглото: даНе Допълнения/коментари на сестрата: отбелязва световъртеж |
Двигателен режим (общ, отделение, легло,строго легло) Позиция в леглото ( активен,пасивен, принуден, специален) |
ИДЕНТИФИЦИРАН ПРОБЛЕМ: замаяност |
КОМУНИКАЦИЯ Семейно положение женен Семейна подкрепа: даНе Подкрепа извън семейството роднини Трудности в общуването Не Допълнения/коментари на сестрата: _____________ |
Съзнание ясно реч ( нормално, счупен, липсва) памет подходящ за възрастта Визия ( нормално, нарушено) слух ( нормално, намален) |
ИДЕНТИФИЦИРАН ПРОБЛЕМ: Не е идентифициран |
ПОЧИВКА И РАБОТА свободно време селскостопанска работа в градината Работоспособност: да Не Допълнения/коментари на сестрата : не може да работи или да си почива поради главоболие и световъртеж |
ИДЕНТИФИЦИРАН ПРОБЛЕМ: Нарушена работоспособност и способност за почивка |
Нарушени нужди:
Маркирайте.
Избягвайте опасността.
Да съм здрав.
Ход.
работа.
Отпуснете се и общувайте.
Проблеми на пациента:
Реално:
тахикардия.
Намален апетит.
Намалена работоспособност.
Непознаване на болестта, нейните усложнения и тяхната профилактика.
Липса на знания за диетата.
Хипертония.
Замаяност, мигащи петна пред очите.
Приоритет:
Главоболие в тилната област, свързано с повишено кръвно налягане.
Хипертония.
потенциал:
Риск от влошаване.
Висок риск от усложнения (хипертонична криза, зрително увреждане, остър инфарктмиокард, церебрален инсулт, остра бъбречна недостатъчност).
Дата и час на плащане
Клон радиологични отделение № 8
Прекарани креватни дни
Видове транспорт: на количка, на стол, може да отиде(подчертавам)
Странични ефекти на лекарства
__________________________________________________________________
(име на лекарството, естество на страничния ефект)
1. Пълно име Пятих Нина Александровна.
2. Пол женски пол.
3. Възраст (пълни години) 57 (13.02.1949 г.).
4. Постоянно местоживеене: гр. село(подчертавам)
Кинел-Черкаски район, Кинел-Черкаси, ул. Спорт, 26
.
.
(въвежда се адреса, като за пътуващите се посочват: област, област, населено място, адрес на близки и телефон)
5. Място на работа, професия или длъжност пенсионер.
.
.
(за студенти - място на обучение, за хора с увреждания - вид и група увреждане, а.и.)
6. Кой е насочил пациента ___________________________________________
през ___________ часове след началото на заболяването или нараняването;
хоспитализиран по план (подчертайте)
8. Медицинска диагноза Злокачествени новообразувания гърла
.
I етап – субективен преглед
1. Причина за контакт:
а) мнението на пациента за неговото състояние Почувствах болка в устата си. затруднено преглъщане.
б) очакван резултат пълно възстановяване
.
2. Източник на информация (подчертайте): търпелив, семейство, медицински документи, медицински екип, други източници .
.
3. Способността на пациента да общува: да, Не
Изказване (подчертано): нормално, счупен, отсъстващ, счупен
Визия: нормално, намален, отсъстващ
Слух: нормално, намален, отсъстващ.
4. Актуални оплаквания на пациента: слабост, парене в устата
.
.
.
.
5. Кога и как се разболяхте: През декември 2004г почувствах болка в устата, затруднено преглъщане, се свързах с УНГ лекар, който . насочен за консултация в онкологична клиника.
.
6. Лоши навици: отрича.
.
Условия на труд, професионални вредности __до 2004 г. е работила като лаборант в нефтеното поле___________ ________
.
Етап II – обективно изследване
Физиологични данни (подчертайте, ако е необходимо):
1. Съзнание: ясно, объркан, липсващ.
2. Поведение: адекватен, неадекватен.
3. Настроение ( емоционално състояние): спокоен, тъжен, отдръпнат, ядосан и др. ______________ ________________
4. Сън: нормален, безсъние, неспокоен _______________________
5. Позиция в леглото: активен, пасивен, принуден.
6. Височина 162 см.
7. Тегло 85 кг.
8. Температура: според степента на покачване _36,8 o C __________________________
от характера на температурната крива __нормално ______
9. Състояние на кожата и видимите лигавици:
влажност умерено
цвят бледо розово
наличие на оток нито един
дефекти (рани от залежаване): локализация __Не __________________________
етап на развитие _____________________________
10. Дишане:
честота 20 на минута
дълбочина Дълбок
ритъм ритмичен
Наличие на задух(подчертайте): да, Не.
Наличие на кашлица(подчертайте): да, Не.
мокър сух.
11. Сърдечно-съдова система:
Пулс: честота 74 удара/мин
пълнеж пълен
волтаж умерено
ритъм ритмичен
Артериално налягане 130/80 mm Hg. Изкуство. ..
12. Храносмилателната система(подчертайте):
апетит ( не се променя, намален, увеличен, отсъстващ)
преглъщане ( нормално, труден)
Председател ( издаден, запек, диария, инконтиненция).
13. Пикочна система (подчертайте):
уриниране ( Безплатно, трудно, болезнено, бързо)
цвят на урината ( обикновени, променен - хематурия, цвят „бира“)
прозрачност: да, Не.
локализация _в областта на фаринкса_______________________________________
характер __рязане________________________________ ____________
продължителност _при преглъщане_________________________________ _______
III – нарушение на основните нужди на пациента (подчертайте):
дишай, Има, питие, подчертаване, преместване, поддържайте състояние, поддържа температура, сън и почивка, обличайте се и се събличайте, бъдете чисти, избягвайте опасности, общувайте, поклонете се, работете (играйте, учете).