Детска психиатрия. Характеристики на детската психиатрия Клинична психиатрия на ранното детство
ПСИХИАТРИЯ, наука за психичните заболявания, История П. Как научна дисциплинаП. се формира едва през 19 век. , въпреки че лекуваните от нея болести започват да привличат интереса и вниманието на хората в най-ранните етапи на човешкото общество. ... ... Голяма медицинска енциклопедия
Дата на раждане: 1891 (1891) Дата на смърт: 1981 (1981) Място на смъртта: Москва Държава ... Wikipedia
- (гръцки dys + онтогенеза, нарушение на умственото развитие на индивида. Причините за P. d. са разнообразни. Те включват наследствени фактори (на ниво генни промени и хромозомни аберации), вътрематочни лезии (напр. вирусни инфекции,… … Медицинска енциклопедия
В широкия смисъл на думата включва професионална намеса, насочена към разрешаване или предотвратяване психологически проблемипри деца. Психологични разстройствав детството. Проучвания, проведени в САЩ и други страни показват, че ... ... Енциклопедия на Collier
I (morbilli) е остро инфекциозно заболяване, придружено от интоксикация, катарално възпаление на лигавиците на горните дихателни пътища и очите и петнист папулозен обрив. Етиология. Патоген К. вирус от семейство Paramyxoviridae от род ... ... Медицинска енциклопедия
I Невропатията в психиатрията (гръцки neuron нерв + pathos страдание, болест) е една от формите на аномалии в развитието (дизонтогенеза) на нервната система, характеризираща се с повишена възбудимост, съчетана с повишено изтощение. Концепцията за "невропатия" ... ... Медицинска енциклопедия
- (лат. infantilis инфантилен; детски; синоним на умствена незрялост) психопатологично състояние, характеризиращо се с детинство, незрялост на психиката. В основата на I. p. е забавяне на темпото на умствено развитие. Разграничете I. p. вродени ... ... Медицинска енциклопедия
Литература- ◘ Астапов В.М. Въведение в дефектологията с основите на невро- и патопсихологията. М., 1994. ◘ Басова А. Г., Егоров С. Ф. История на сурдопедагогиката. М., 1984. ◘ Bleikher V.M., Kruk I.V. Речник психиатрични термини. Воронеж, 1995. ◘ Буянов М. ... ... Дефектология. Речник-справочник
- (гръцки hēbe младеж, пубертет+ eidos изглед; синоним: криминален хебоид, матоид, паратимия) е психично разстройство, характеризиращо се с патологично изкривяване на характеристиките на пубертета. Среща се предимно при мъже. Медицинска енциклопедия
I Дисморфофобия (на гръцки dys + morphē образ, форма + phobos страх) е психично разстройство, характеризиращо се с убеждението на пациента, че има някакъв физически дефект, който всъщност не съществува, или рязко надценяване ... ... Медицинска енциклопедия
I Синдромът на Канер (L. Kanner, австрийски психиатър, роден през 1894 г.; синоним на ранен детски аутизъм) е психопатологичен симптомен комплекс, характеризиращ се с аутизъм (отслабване или загуба на връзка с реалността, загуба на интерес към ... ... Медицинска енциклопедия
В многоосовата синдромна класификация на Американската психиатрична асоциация (DSM III-R) синдромите на аутизма се класифицират като „всеобхватни разстройства на развитието“ отделно от детството и детската психоза. юношеството. За последното се използват същите критерии за класификация, както за съответните състояния при възрастни. По този начин в Съединените щати, както и преди в немскоговорящите страни, е обичайно да се говори за " аутистични разстройства" или "синдроми" чисто описателни и да не ги разглеждаме в нозологична връзка с функционални психози детство. В класификацията DSM III-R тази диагноза се класифицира като втора ос (разстройства на личността). сегашната класификация на СЗО (ICD-9), напротив, ги отнася към групата на психозите с код F20.8xx3, започвайки от детството. Непсихотичните депресивни разстройства се разглеждат в същата група като психотичните разстройства под заглавието "депресивни синдроми в детството и юношеството". Именно опитът на детската психиатрия в областта на аутистичния синдром и детската психоза показва колко съмнителен е ходът на разсъжденията и включването им в определени нозологични рамки и доколко едностранчивият етиологичен подход с неговите традиционни дефиниции не съответства на това. опит: „симптоматично илифункционален", "соматогенен илипсихогенни и др. В голям процент от случаите аутистичните синдроми се развиват едновременно с функционални церебрални нарушения, докато ходът на заболяването и особено развитието на интелигентността се определят до голяма степен от влиянието на външни фактори.
Заключение за практиката: описание на синдромите и наблюдение на естеството на хода на заболяванетотрябва да включва цялата информация, която може да има етиологично/патогенетично, соматично, психическо, ситуационно значение.В психиатрията на развитието, готовността за определени фази и преходни кризи в развитието на детето играе важна роля при формирането на психопатологични феномени.
Аутистични синдроми в детска възраст.
Тези поведенчески разстройства са централен симптом на аутизмаили в много по-голяма степен завършени или развиващи се в тази посока сутринтази способностза емоционален и социален контакт. При ранно детствоаутизъмпървите признаци на контактни нарушения могат да се появят още през първата година от живота: липсата на „реципрочна (социална) усмивка“ (усмивка в отговор) при приближаване на лицето, контакт с очите и други изразителни движения, които обикновено се появяват като отговор. В бъдеще тези деца не развиват предварителните етапи на формиране "осъзнаванеаз",подходящ за възрастта. В сравнение с други, здрави деца на същата възраст, то е дълбоко променено и много изостава. Интересите, ако изобщо съществуват, са силно ограничени и са насочени към неживи предмети или към отделни части от предмети, независимо от функционалното им предназначение. В същото време работата с тях има особен, механично повтарящ се характер. Например, децата с аутизъм могат „като обладани“ да включват и изключват електрическа крушка или да въртят и въртят кран. Играчките често се използват за други цели, например само за въртене на въртящи се части. Те показват ясна тенденция задържам сепозната ситуация(страх от промяна). дори малки промени в познатата среда (нова покривка, липса на килим на обичайното място) потапят детето в състояние на панически страх с изразено психомоторно безпокойство. Говорните умения или не са развити(ако аутизмът започва в ранна детска възраст) или може да бъде изгубен отново (ако аутизмът започва в ранна детска възраст) или се променя качествено и постигнатото ниво на развитие на речта като правило изостава от нормалното (повторение на изречени думи, неологизми, странни разговорни обрати). Странни форми, които се повтарятдвижения(стереотипи) се появяват редовно. Функции на сетивните органиособено слухът и зрението не са достатъчно развити. Резултатът е значителен отразвитие в интелектуалното развитие.В същото време определени и неразвити интелектуални способности се оказват хипертрофирани: децата с аутизъм, например, могат да повторят родословно дърво, съдържащо много имена, или да овладеят други лексикални сложности. Описани са подобни случаи. Само 3% от децата имат интелектуално развитие, близко до възрастовата норма. Около 1/3 от децата се оказват умствено изостанали, а при 1/5 интелектът се доближава до граничното ниво с нормата. Типично за разстройството в развитието на "Аз"-а е, че много от тези деца проявяват феномена "обратно местоимение", т.е. използват местоимения изкривено, говорейки за себе си „ти“, а за другите „аз“. Откриват се характерни промени в периферното възприятие: предметите, а понякога и хората, не се възприемат като цялостни образи с присъщия им комплекс от качества. Децата с аутизъм често тропат с часове на „празната стена“ или се задоволяват с периферни възприятия, които не са свързани с обекта (например: звукът от хрущене се идентифицира с хартия, смачкана до самото ухо, искряща от движението на пръстите в предната част на очите). Съществува слабост на слуха и зрението,
който е функционално свързан с c липса на двигателна координация, нарушения на говора, пароксизми на страх и обсесивни ритуали. бцентър, между слабост на сензорното декодиране инарушена психомоторна експресивност, има емоционална недостатъчност, неспособност на детето да се свързва с другите и със себе си, в зависимост от възрастта си. Типологически наред с ранен детски аутизъмразличават: Синдром на Аспергер или аутистична "психопатия",което, както е описано по-горе, се появява в ранна детска възраст ихарактеризиращ се с аутистични поведенчески разстройства, главно при момчета: емоционална изолацияи самоизолация, физиономията на принца спразен, далечен поглед, особенреч и психомоториканеологизми, интонационни нарушения, ритмични двигателни стереотипи със средно и понякога високо ниво на интелигентност и специализирана езикова готовност (деца със синдром на Аспергер се научават да говорят по-рано, отколкото да ходят; деца със синдром на Канер, напротив).
диференциална диагноза. аутистични чертихарактерът може да се развие в хода на напълно различни разстройства, например при шизофренни психози в детството или в преобладаващо соматогененнарушения при деца с органични мозъчни лезии и умствена изостаналост. С глухоняма или с други сериозни дефекти на сетивните органи, изразени нарушениякомуникация (т.нар. псевдоаутизъм).
Честота.При стриктно спазване диагностични критериирядко се диагностицират аутистични синдроми (0,1-0,4%). Аутистичното поведение при органични лезии в ранна детска възраст се наблюдава много по-често. В тези случаи говорим предимно за аутистични черти, а не за пълната картина на аутизма. Синдромите на Канер и Аспергер се срещат почти изключително при момчета.
Етиология и патогенеза
неизвестен, въпреки че редица изследвания показват органични, т.е. биологична патогенеза. По-специално, в добра половина от случаите при пациенти с аутизъм са открити (полиетиологични) функционални церебрални нарушения, както и нарушения в естеството на възприятията, говорни и интелектуални нарушения и увеличаване на епилептичните припадъци в юношеска възраст. Някои автори предполагат наличието на наследствен „фактор на аутизъм“, който излиза от латентно състояние при определени обстоятелства (например при незначителни мозъчни увреждания в ранна детска възраст, други мозъчни дисфункции). За протичането на аутизма голямо значение има влиянието на външните обстоятелства, т.е. за възможностите за развитие на дете с аутизъм, но чистата психогенеза или дори семейната динамика като причина за заболяването днес може да се счита за изключена въз основа на задълбочени проучвания. Би било недалновидно да поставяме директно поведението на родителите причинно-следствена връзкас аутизъм при техните деца (въпреки че в някои случаи селективните социални процеси „откриване на случаи“ могат да играят роля).
Терапия.Може да се препоръча възможно най-скоро да се започне прилагането на медико-педагогически и психотерапевтични (особено за деца) мерки, които са насочени към постепенно събуждане в тези пациенти на способността за общуване, чувство за идентификация и възприятие на хората. В същото време винаги е необходимо да се включват родители, братя и сестри в терапевтични мерки, да се учат на ефективно терапевтично и педагогическо поведение у дома („домашно обучение“). Описани са убедителни успехи в прилагането на терапевтични и педагогически методи. За поддържаща терапия могат да се използват антипсихотици и/или транквиланти, особено в случаите, когато страхът и психомоторното безпокойство са на преден план в клиничната картина.
Прогноза.Особено при синдрома на Канер е неблагоприятно (2/3 от болните деца са значително изостанали в развитието; y 1/3 има относително благоприятно развитие). Колкото по-късно се прояви синдромът на аутизъм, толкова по-добра е прогнозата.
шизофренични синдроми.
как по-голямо детепо време на първата проява на психоза, толкова по-сходни са психопатологичните симптоми и естеството на хода на заболяването с шизофренни психози на юноши и средна възраст. Характерни разстройства на мисленето, емоционалността и самосъзнанието, измамите на чувствата и делириумът могат да се появят само на определен етап от развитието на личността, т. могат да се възприемат като такива от другите.
Във възрастта преди постъпване в училище психозите са белязани от много по-бедни симптоми, особено по отношение на най-впечатляващите атипични симптоми, като налудности на сетивата и налудни интерпретации. Продуктивните психотични прояви изискват определено развитие на личността извън магическото мислене на децата. по-млада възраст, поради което могат да се развият някои психопатологични защитни механизми. В ранна детска възраст (2-4 години) се описват синдроми, като симбиотиченпсихоза(М. Малер) може да се причисли към ранните форми на шизофрения и чието обозначение се определя от психодинамичната концепция за предедиповия процес на сепарация-индивидуализация. След сравнително безоблачно детство, понякога след кратка раздяла с майката на 2-3 години, настъпва забележима регресия на придобитите умения (емоционални, речеви, когнитивни) и достигнатото ниво на съзнание „Аз“. Децата възприемат предметите като цяло, различно от децата аутисти, но се отнасят към тях като към част от себе си. Новопридобитата ограниченост на Аз-а отново се замъглява, дори преди детето да навлезе в едиповата фаза. Има изразени дифузни страхове, промени в настроението, аутистично откъсване, дълбоки нарушения на взаимоотношениятаклинична картина. Като забележителни прояви в ранните форми на психотични преживявания се наблюдават: едновременното агресивно поведение и разположителна усмивка, отправена към партньора, нарушения на речта (мутизъм, речеви шумове, ехолалия, автоматични повторения, патетична изкуствена интонация на речта и др. ). Понякога има натрапчиви мисли и действия. Типичните кататонични симптоми (пристъпи на двигателно възбуждане или восъчна гъвкавост, каталепсия) могат да се появят много рано. Започвайки от 7-та година от живота, заблудите и халюцинациите се появяват по-често, но е малко вероятно да бъдат систематизирани и все още остават нестабилни.
Започвайки от ранния пубертет, честотаташизофрениксиндроми постоянноувеличава иклиничните прояви стават подобни на картината на заболяването при млади възрастни. В навечерието на психотичен епизод може да има психотични прояви, които са трудни за прогнозиране, като явления деперсонализация и дереализация, депресивни промени в настроението, внезапно оттегляне от училище, антисоциални реакции, постоянни реакции на протест и инат.Всички тези явления също могат да бъдат наблюдавани в рамките на пубертетната и юношеската криза.В повечето случаи те изчезват сами, веднага след като тийнейджърът излезе от кризата и придобие по-зряло осъзнаване на своето Аз с подходящ преморбиден уязвимостсе стига до проява на шизофренични разстройства. Те могат да се развият остро във формата шизофренично палто,например с елементи кататоничен ступор, кататонично възбужданеили налудно настроениеили накрая от началото във формата психотичен процес cгобетбъбречни симптоми,или приемете бавен курс със слаби симптоми,характерни за проста форма на шизофрения.Шизофренията в ранна детска възраст протича в бъдеще с относително леки симптоми, т.е. често без ясно изразени налудни и хаплуцинаторни преживявания (като шизофрения симплекс). Единична (функциярационални) психотични епизоди,които се появяват в детството или юношеството и след това напълно изчезват, в повечето случаи в момента не са включеникъм шизофренния кръг и в зависимост от научната школа, като се вземат предвид преобладаващите симптоми и възраст, се описват като психогенна психоза,емоционални психози, истерични психози.За да се избегне объркване в терминологията, трябва да се препоръча конкретно описание на водещата симптоматика, от която се формира синдромът, например: халюцинаторен синдром, онейроид параноичен синдроми т.н.
Някои пациенти с гранични синдроминаблюдавани от детски и юношески психиатри в пубертета и юношеството и много рядко в ранна училищна възраст. В тези случаи, при относително добра социална адаптация или все още доста задоволителен успех в училище, на преден план излизат изразени пристъпи на страх и ярост. В същото време много ранните защитни механизми и кратките психотични изблици причиняват тези многоизмерни смущения
специален нюанс: проективна идентификация, идентификация с агресора, процес на разцепване. Идеализацияпренася външни възприятия, които са непоносими за неговото "аз", но не и изместени от разрушителни импулси(елемент, подобен на психоза). Много разнообразни невротични оплаквания и структурни детайли се появяват в различна степен на тежест и в различни комбинации, създавайки картина истеричендепресивен, обсесивен, хипохондричен.В психосоциално утежняващи ситуации може да се развие пациенти с граничен синдром остри психотични епизоди с продуктивни симптоми и добра прогноза в повечето случаи (така наречените микропсихози).
Умствено изостаналдецата могат да развият (функционални) психози въпреки и заедно с интелектуалните увреждания. Въпреки факта, че присъствието умствена изостаналост, което допринася за проявата на хипотетичните предпоставки за шизофрения (с еднаква честота на случаите като y в общата популация), понастоящем не е потвърдено, но когнитивният дефицит на някои способности, определен чрез невропсихологични методи, по-специално в ситуации с емоционално претоварване, може да го затрудни селективна филтрация и обработкавътрешни и външни стимули и по този начин придобиват патогенетично значение. Особеното положение на тези психози вв известен смисъл зависи от факта, че в съдържание, което е трудно да се обясни дифузни симптоми(тези симптоми израстват от лошо структуриран свят от преживявания) афективните компоненти заемат значително място (смесени психози), изтрити преживявания на отчуждениеи най-вече очевидна реактивна причина,например под формата на прекомерни изисквания при адаптиране към нова среда.
Текущи, прогнозни, честота.Шизофреничните синдроми в ранна детска възраст също или протичат под формата на остри епизоди, които могат да бъдат единични или повтарящи се и прогресивни, или придобиват характер на хроничен процес от самото начало. За детската възраст също остава в сила правилото: колкото по-остри и продуктивни са психотичните прояви, толкова (сравнително) по-благоприятна е прогнозата; колкото по-бедни са симптомите и колкото по-бавно се развива психозата, толкова по-неблагоприятен е нейният ход.
Честотапредставлява 0,1% от населението или 1% от общия брой на шизофрениците.
Терапия. Препоръчва се определени видове детска психотерапия, екологично лечениесреда и лечебна педагогика,което често е възможно само при стационарни условия. Тези медицински меркив състояние да поддържа лечение с или без антипсихотици при остри шизофренични епизоди. атракцияродители,братя и сестри на пациенти за извършване семейна терапияи/или в групи от роднини е ефективен за преодоляване на развалени взаимоотношения в семейството и чувство за вина у родителите. Практически съветиродители и образователенработата с тях е задължителна.
депресивни синдроми.
Депресивните синдроми преди пубертета са изключително редки. В структурата на симптомите ясно се вижда възрастовата зависимост от постигнатото ниво на умствено развитие. Депресивните разстройства на настроението в детска възраст са трудни за диагностициране поради нетипичните си симптоми. Те се появяват във формата депресивни реакции и развития(дистимични разстройства) или с дълбоки жизнени разстройства(Например, нарушения на съня, загуба на апетит, колебания в състоянието през деня, соматизирани прояви). Често депресивните прояви могат да се появят след свързването на типичните задействания и ситуации:
след на смърттанай-любимият човек (майка) или принудително повторен отделяне cнего, поради сериозни нарцистични проблеми,в ситуации социални иемоционална депривацияили афективно обагрени педагогическинесправедливостслед заплаха или наказание, по време на родителска депресия(предимно майки) остри и хронични соматични заболявания. При младши учениципонякога е трудно да се установи дали училищните проблеми и свързаните с тях страхове са причина или следствие от депресивни разстройства на настроението или в диференциално-диагностичния план говорим за изолиран тревожност при раздяла.
На възраст от 1 до 2 години.Ранните инфантилни (предедипални) депресии на депривация се срещат главно в абортивни или метилирани форми на анаклитична депресия, която рядко се наблюдава напълно в момента. Такава депресия се развива, когато детето преживее раздяла или загуба на любим човек, поради ранна емоционална самота (изоставяне). В началото на заболяването страхът и психомоторното безпокойство излизат на преден план; по-късно апатия, автоеротични и деструктивни действия, както и загуба на тегло, забавено развитие на когнитивните и сензомоторните функции.
На възраст от 2 до 4 години. B връзка с конфликти, специфичническтяхза тази фаза на развитие(обучение за чистота, конфликти на амбивалентност, придобиване на автономност, кризи на раздяла) могат да се наблюдават бързо преходни и понякога продължителни депресивни реакции,които често изтичат с изразени страховеи може също да се асоциира с тревожност при раздяла, (афективни респираторни конвулсии, страх от раздяла).
На възраст от 4 до б години. Депресивните симптоми могат да се появят първо във формата чувство за вина, страх от провал, идеи за греховност,тъй като през този период нормативните изисквания и очаквания на родителите се въвежда вумствената структура на детето ("интроекция"т.е. вторична идентификация, вторичен нарцисизъм) и допринасят за формирането на представи за „Идеалното Аз“ и „Свръх-Аза“. Само през този период детското "Аз" в собствената си действителна репрезентация може да бъде противопоставено на неговите идеални изисквания. Възможно е това да се дължи на процеса на развитие на личността и психобиологично съзряване, първото преобразяване(изразено увеличение на височината, загуба на признаци на малко дете). Следователно, първите признаци на депресия, вливаща се вформа на фазите и циклотимичен потокзаболявания с депресия Иманиакалните фази могат да се наблюдават не по-рано от седмата година от живота и до късния пубертет и дори тогава само в много редки случаи. В повечето случаи симптомите са абортивни и неясно изразени и завоалирани от други, по-малко типични депресивни поведенчески разстройства: училищни задължения, агресивно и заплашително поведение, желание за усамотение, оцветено от чувство на страх, трудности в училищната общност и др. Диагноза изисква участието на опитен детски психиатър, специалист по лечебна педагогика и педагог-психолог. Прехопродължителни и по-продължителни депресивни реакции (дистимия),които се появяват в тясна връзка с изискванията на училището и семейството, са много по-чести в тази възрастова група.
В пубертета (12-18 години)депресивните реакции се появяват и на фона на емоционална лабилност, егоцентризъм "второ преобразяване"(пубертет, развитие на вторични полови белези, завършване на процеса на растеж). Специфичен фон в този възрастов период е темата за самотата и световната скръб. Циклотимичен курс(моно- и биполярно) се наблюдава на тази възраст по-често във формата ювенилна депресияи/или мания истава все по-подобно на подобни състояния при възрастни. депресивни състояниясъщо и в детството може да предизвика суицидно поведение. Опити за самоубийство и завършени самоубийствапреди пубертета са изключително редки, въпреки че в западните индустриализирани страни има отчетливо увеличение на суицидните действия при деца. Само в пубертета и юношеството процентът на суицидни опити и самоубийства постепенно нараства и достига критична стойност в този период (в същото време, наред с кризите на съзряване в тази възраст, в сравнение с по-малките деца, играе по-зряла концепция за смъртта значителна роля).
Терапия. Колкото по-малко е депресираното дете, толкова по-важно е да се открият ситуационните тригери, преди да се започне лечение, да се елиминират или да се опитат да се компенсират. За целта е необходимо да се създаде подходяща среда, терапевтично-педагогически и психолого-педагогически подход. Депресията с витално оцветени, соматизирани разстройства и изразено циклотимично протичане изискват прилагането на антидепресантно психофармакологично лечение.
ЧАСТ 2. ПСИХИАТРИЯ НА РАННАТА ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
ХРАНИТЕЛНИ НАРУШЕНИЯ ПРИ МАЛКИ ДЕЦА
На пръв поглед храненето на бебето изглежда просто явление, което се свежда до задоволяване само на биологична потребност, а недохранването традиционно се свежда до списък от нарушения, описани в ръководствата по педиатрия, детска хирургия и инфекциозни болести. Редица изследователи през последните десетилетия показват, че психологически обусловените хранителни разстройства са по-често причина за поднормено тегло, отколкото недостатъчно хранене или специфични инфекции, и отразяват трудностите в отношенията между детето, майката и другите членове на семейството.
Характеристики на хранителното поведение в онтогенезата.Хранителното поведение и свързаните с него поведенчески реакции са сложно интегриран акт, който се появява от момента на раждането и съчетава в един адаптивен компонент цяла гама от структури и функции на тялото, вариращи от анатомични и физиологични връзки до висши умствени. В процеса на хранене детето активира различни сетивни органи: обонятелни, вкусови, тактилно-кинестетични. В допълнение към сукателните движения при дете по време на хранене, промяна в редица вегетативни показатели (дишане, сърдечна дейност, кръвно налягане, стомашна подвижност и др.), Двигателна активност (движение на пръстите) и промяна в Наблюдава се и вътрешна хомеостаза.
Основните структурни елементи на храносмилателната система се полагат още на 3-4 месеца от вътрематочния живот. Преди раждането се формират функциите за сукане и преглъщане. Още на 4 месеца от вътрематочното развитие се наблюдава отваряне на устата и поглъщане на амниотична течност. Нормално развиващият се плод поглъща около 450 ml амниотична течност през деня. Протеинът му за нероденото дете е важен източник на хранене и фактор за развитието на функционалната активност на храносмилателната система. На 5 месеца плодът започва да прави спонтанни дъвкателни и сукателни движения. Предпочитанието към миризмата на майката, което е в основата на ранното хранително поведение, се развива през целия пренатален период. Обонятелната и вкусовата стимулация, получена от плода от амниотичната течност, засяга селективното образуване на съответните сензорни канали. Специфичното им настроение от своя страна формира постнатални обонятелно-вкусови предпочитания, които са значими както за поддържане на жизнените хранителни потребности на детето, така и за формирането на ранни взаимоотношения родител-дете.
към момента на раждането хранителното поведение на плода е представено от доста добре развити смукателни и гълтателни движения. Формирането на обонятелно-вкусовите предпочитания е завършено. След раждането към храносмилателната система се включва и температурно-тактилната чувствителност. В неонаталния период регулирането на храненето постепенно започва да участва и зрителна система. Системата на привързаност дете-майка, която възниква от първите часове на живота, също ще повлияе на хранителното поведение на бебето.
Основата на хранителното поведение при новороденото е сукането. В първите минути и часове от живота сукателните движения се появяват спонтанно, без контакт с гърдата и са по-скоро като дъвчене и близане, тъй като детето не може да намери зърното самостоятелно. Въпреки това, при дете, което вече е живяло един ден, в организацията на хранителното поведение се появяват следните компоненти: 1) търсене на майка; 2) търсене на местоположението на зърното; 3) улавяне на зърното; 4) смучене. По време на хранене новороденото синхронизира дишането, промени в сърдечната дейност и кръвното налягане, появяват се специфични движения на пръстите. Новороденото бебе може да суче, диша и преглъща едновременно, въпреки че при възрастни дишането спира по време на преглъщане. Това се дължи на преразпределението на работата на дихателните мускули, прехода от смесено дишане към дишане в гърдите. Изключването на коремния компонент от процеса на дишане улеснява преминаването на храната в стомаха.
За нормалното развитие на хранителното поведение на кърмачето голямо значение имат стимули като миризмата и топлината на майката, както и вкусът на майчиното мляко. Този модел има филогенетичен характер и се наблюдава при много видове бозайници. Например, в първите часове от живота си кученцата показват силно предпочитание към миризмата на косата на майка си пред други обонятелни стимули. При плъхове и котенца, чиито ранни форми на поведение са проучени доста добре, етапът на хранително поведение, който включва търсене на майка, се определя от температурната рецепция. От своя страна процесът на намиране на зърното зависи от получените обонятелни стимули на майката.
Поведението на котенца, лишени от обоняние в експеримента, се различава по съществени характеристики. С основното запазване на основните храносмилателни процеси (действия на смучене и преглъщане), те все още не наддават на тегло и започват да виждат ясно 3-4 дни по-късно от котенца с нормално обоняние. Тяхната двигателна активност е рязко намалена. Ако котенцата са загубили обонянието си веднага след раждането, преди първото хранене, те не са успели да уловят зърното и скоро са умрели без изкуствено хранене.
Търсенето на зърното при новородени животни до голяма степен се влияе от вкуса и миризмата на амниотичната течност, нанесена от майката върху повърхността на корема след раждането. Предполага се, че амниотичната течност и слюнката, прилагани върху повърхността на корема през целия период на кърмене, са сходни по състав. При хората съставът на майчината слюнка, амниотичната течност и коластрата също е подобен. След раждането децата безпогрешно разпознават миризмата на майка си и я предпочитат пред всички останали.
Класификация на хранителните разстройства.Има 4 форми на хранителни разстройства, свързани главно с нарушения на връзката дете-майка: D) регургитация и "дъвкателно" разстройство ("дъвка", мерицизм); 2) бебе анорексия нервоза(инфантилна анорексия); 3) постоянно ядене на неядливи вещества (RISD-синдром): 4) хранителна недоразвитост.
Развитие на съня в онтогенезата
При по-големи деца и възрастни има две качествено различни фази на съня: ортодоксален сън или бавновълнов сън (SEM) и парадоксален сън или фаза REM сън(FBS).
Сънят започва с бавна фаза. В същото време очните ябълки правят бавни ротационни движения, понякога със сакадичен компонент. Това е етап I на сън с бавни вълни, който продължава от 30 секунди до 7 минути. Слизането в съня на този етап е все още плитко. Етап III на сън с бавни вълни настъпва 5-25 минути след етап II. При III и IV етап на FMS вече е доста трудно да се събуди човек.
Обикновено един час след началото на съня можете да фиксирате първия период от фазата на REM съня (FBS). Проявите на FBS са: бързи движения на очните ябълки, неравномерен пулс, респираторни нарушения със спирания, микродвижения на крайниците. По време на парадоксалния сън температурата на мозъка и интензивността на метаболитните процеси се повишават, мозъчният кръвоток се увеличава. В повечето случаи, ако човек бъде събуден в тази фаза на съня, той е в състояние да говори за сънищата си. Първият период на FBS е около 10-15 минути.
През нощта има редуване на FBS и FMS на интервали от 90-120 минути. Фазите на бавните вълни на съня преобладават през първата половина на нощта, REM фазите на съня - сутрин. През нощта се записват 4-6 пълни цикъла на сън.
Сънят е придружен от различни двигателни дейности. Възможно е да се разграничат движенията, специфични за всяка фаза на съня. "Потрепването" на мускулните групи е характерно за фазата на парадоксалния сън, завъртанията на тялото - за първата и четвъртата фаза на бавния сън. Най-„спокоен“ по отношение на броя на движенията, направени от спящия човек, е етап III на бавен сън. В съня се наблюдават както относително прости движения, така и движения, извършвани с адаптивна цел. Простите движения включват: общи движения на тялото и крайниците без промяна на позата, изолирани движения на главата или крайниците, локални единични движения (люлеене), единични движения от типа на потръпване, потрепване (миоклонус), ритмични движения (сукане, “ дирижиране”), изометрични движения (например опиране на краката на стената). Адаптивните двигателни действия включват: криене, манипулиране на дрехите, отпиване, заемане на удобна поза. В допълнение, в съня, движенията, свързани с дишането, работят стомашно-чревния тракти движения, придружени от вокализации и реч. Те включват: подсмърчане, хъркане, въздишка, неравномерно дишане, кашлица, преглъщане, хълцане, стенене, мърморене.
Разделянето на съня на две фази може да бъде записано за първи път от 28 седмици от развитието на плода, когато за първи път се появяват движения. очни ябълкив сън. През този период се регистрират спокоен (SS) и активен сън (AS), които са „прототипите“ на бавно вълновия и парадоксален сън при възрастни. Според други данни, бърз цикъл на подвижност на плода (в рамките на 40-60 минути) като фаза на AS. може да се регистрира още на 21 седмица от пренаталния период. Нарича се бърз за разлика от втория, по-бавен (90-100 минути), който се наблюдава само преди раждането и е свързан с подобен майчин цикъл. Бързият цикъл съвпада със средната продължителност на цикъла на бързи движения на очите при новородени, който през първите седмици от живота се повтаря редовно на интервали от 40-60 минути и не зависи от състоянието на детето.
При активен сън се наблюдават синхронни движения на очите при затворени клепачи. Такива движения са многобройни при новородените, намаляват през първата седмица от живота и могат да изчезнат напълно до период от 3-4 месеца. когато отново е добре изразен. При активен сън има сукане, тремор на брадичката и ръцете, гримаси, усмивки, протягане. Сърдечната и дихателната дейност са неравномерни. Напротив, спокойният сън се характеризира с по-ритмична сърдечна и дихателна дейност, минимални движения на тялото и очите.
В ранните етапи на развитие активният сън преобладава над спокойния сън, след което съотношението им се преразпределя към увеличаване на дела на SS. Активният сън представлява 90% от продължителността на съня на недоносените бебета на 30 гестационна седмица и само 50% от родените на термин. На 5-7 дневна възраст вече е 40%. На 3-5 месеца живот той също е равен на 40%. Само на възраст 3-5 години продължителността на съня намалява до 20-25%, доближавайки се до тази на възрастните. По време на неонаталния период SS фазата се състои само от един етап, съответстващ на стадий IV на бавен сън при възрастни До 2-3 месеца от живота, етап III на съзряване, на 2-3 години етап II, на 8-12 години I , Според други източници етап II се появява от 6-месечна възраст.
В допълнение към полисомнографските показатели, важни критерии за съня през първата година от живота са неговата продължителност и разпределение през деня. През неонаталния период децата спят 16-17 часа, на 3-4 месеца - 14-15 часа, на 6 месеца - 13-14 часа. От 3 до 14 месеца дневната продължителност на съня е постоянна стойност и е 14 часа. Ежедневният сън в сравнение с ежедневната будност намалява от 79% при новородени до 52-48% на възраст от 2 години. Намаляването на този показател настъпва по-интензивно до 3 месеца и 1 г. През неонаталния период детето се събужда на всеки 4 часа. което зависи главно от храненето.От 5-седмична възраст сънят започва да зависи от смяната на деня и нощта, а периодите на сън през нощта се удължават. До 2-3 месеца нощните периоди на сън се увеличават в сравнение с деня. На тази възраст около 44% от децата вече спят през нощта. Освен това тази цифра се увеличава и до година повечето деца спят през нощта, без да се събуждат 8-9 часа. Това явление се нарича "потапяне".
Дневният сън намалява от 3-4 пъти за 6 месеца до 2 пъти за 9-12 месеца. Значителна част от децата на възраст над 8 месеца изобщо не се нуждаят от дневен сън. По време на 1 година от живота позата на детето в съня се променя. И така, новороденото спи в поза на плода и има повишаване на мускулния тонус. От 9-ия ден от живота се появява пластичен тон („замръзване“ по време на сън на крайниците в приетата позиция или в позицията, която ще бъде дадена на детето). След 6 месеца мускулният тонус по време на сън бързо намалява и детето заема поза на пълна релаксация. Любимата поза на децата под 3 години е по корем (43% от децата).
Последната фазова структура на съня ще се формира, след като етапи IV, III, II и I на не-REM съня узреят последователно. Бавновълновият сън се развива под въздействието на разнообразни ритмични стимули и правилния режим. Това е болест на движението, приспивни песни, галене. Ако естественият стреолип се промени (например по време на хоспитализация или ранно отбиване), тогава узряването на механизмите за синхронизиране на съня („вътрешния часовник“ на тялото) се нарушава. Това може да бъде свързано с появата на голям брой двигателни стереотипи в съня (люлеене, биене, повишена двигателна активност). Последните възникват като компенсация за липсата на външна стимулация. Навременно съзряване на всички фази на бавния сън. особено етап I и предшестващият го период, води до субективно усещане за „искам да спя” у детето. При недостатъчно развитие на това чувство е необходимо да се спазва определена последователност на лягане на детето, състояща се от обичайните манипулации, люлеене, приспивни песни.
Като се има предвид, че до 6 месеца активен сън е 40-50% от общата продължителност на съня, често започва процесът на заспиване. Това води до факта, че децата често се събуждат след 40-50 минути в етап на активен сън. Поради факта, че сънищата обикновено се появяват по време на фазата на AS, има голяма вероятност да се появят нощни ужаси в този момент. Тази хипотеза се основава на предположението, че децата през първите шест месеца от живота си не правят разлика между сън и реалност. Когато се събудят след AS, те очакват да видят реалното въплъщение на мечтите си, например човека, когото детето току-що е видяло насън до тях. В същото време децата често "проверяват" околната среда. преди да заспите отново.
Разпространението на нарушенията на съня.Нарушенията на съня при деца от първите три години от живота са най-честата психична патология. 30% до 3 месеца многократно се събуждат между първия и петия час на нощта. При 17% от тези деца такъв периодичен сън продължава до 6 месеца, а при 10% - до 12 месеца. На 3-годишна възраст 16% от децата заспиват трудно, 14,5% се събуждат нощем около три пъти седмично.
Има висока коморбидност на нарушения на съня с гранични психични заболявания в ранна детска възраст. Сред тях, на първо място, трябва да се отбележи невропатия, остатъчни органични церебрални нарушения от перинатален произход (нарушение на вниманието, частично изоставане в развитието и др.). психосоматични хранителни разстройства. Нарушенията на съня се откриват при 28,7% от децата в ранна и предучилищна възраст, страдащи от хипердинамичен синдром.
С възрастта честотата на поява на нарушения на съня при деца намалява, но разпространението на патогенетично свързаните гранични нарушения на невротичния регистър се увеличава.На възраст 3-8 години разпространението на нарушенията на съня не се променя значително, възлизайки на приблизително 10-15%. До 14 месеца нарушенията на съня се наблюдават при 31% от децата. На 3 години те продължават при 40% от тях, а при 80% други нарушения на съня се присъединяват към граничните психични разстройства.
Анализ на възрастовата динамика различни формиПсихичните патологии в ранна възраст ни позволяват да заключим, че нарушенията на съня са един от основните компоненти на така нареченото "преневротично" състояние, което е полиморфно преходно разстройство (нарушения на съня, нарушения на апетита, промени в настроението, епизодични страхове и др.), главно свързани с психотравматични фактори и не се развиват в отделен клиничен синдром. По-нататъшната възрастова динамика на тези състояния, според V. V. Kovalev, обикновено се свързва с тяхната трансформация в общи и системни невротични разстройства (най-често неврастенична невроза).
Етиология на нарушенията на съня.Няколко фактора играят роля в произхода на нарушенията на съня при малки деца. На първо място, това е травматичен фактор, общ за всички психогенни заболявания. Въпреки това, важна роля играят наследствените характеристики на темперамента на децата, които влияят върху индивидуалните характеристики на невропсихическия отговор на децата, включително индивидуално формирани модели на процесите на заспиване, събуждане, дълбочина и продължителност на съня.
Възрастовият фактор играе специална роля в произхода на дисомничните разстройства при деца от първите три години от живота. Според идеите за водещото възрастово ниво на умствена реакция, при деца от първите 3 години от живота се отбелязва селективна чувствителност на сомато-вегетативната сфера. лекота на възникване на нарушения на съня, нарушения на апетита, автономна регулацияи т.н.
Предразполагащ фактор за появата на нарушения на съня в ранна възраст също трябва да се счита за мозъчно-органична недостатъчност от перинатален произход. Една трета от децата имат анамнеза за патология на бременността и раждането (хронична вътрематочна хипоксия, тежка токсикоза, вътрематочни инфекции, асфиксия при раждане, бързо или продължително раждане, Цезарово сечениеи т.н.). Клинично изразено перинатално мозъчно увреждане се наблюдава при 30% от децата, страдащи от дисомния, и само при 16% от децата с здрав сън. Остатъчно-органичната патология на мозъка е от особено значение при нарушения на цикъла сън-будност,
Проучване на деца, страдащи от дисомния, разкрива връзка между нарушенията на съня и други заболявания в ранна възраст. По този начин е доказано, че 55% от децата, страдащи от нарушения на съня, имат други психични разстройства на граничното ниво. В повечето случаи това са различни прояви на невропатия и хиперкинетичен синдром.
Сред причините, водещи до дисомнии, специално място заемат остри и хронични психотравми. Постоянните конфликти, които се случват в семейството във вечерните часове, малко преди детето да си легне, водят до нарушаване на заспиването и чести събуждания при децата. В повечето случаи това са кавги между родителите, включително за правото да контролират поведението на децата. За нарушенията на съня значение имат и психотравматичните обстоятелства, свързани с преживяване на остър страх, страх от самота, страх от самота, затворено пространство и др.
От първите месеци от живота появата и консолидирането на неправилен стереотип на съня при децата се улеснява от нарушение на емоционалната привързаност в системата „майка-дете“. Такива характеристики на отношението на родителите към децата като свръхконтрол и свръхзащита водят до потискане на инициативата и независимостта и в резултат на това прекомерната зависимост на детето от най-близкия възрастен. Консолидирането на патологичния стереотип на съня се улеснява от невежеството на родителите приемливи начинивъздействие върху детето, неразбиране на нуждите на децата и невъзможност за ориентиране в поведението на децата като цяло. Често условие за възникване на дисомничните разстройства при деца е липсата на установен режим на сън при възрастни членове на семейството.
Класификация на нарушенията на съня.Според етиологията се разграничават следните дисомнии: 1) първични, които са единствената или водеща проява на заболяването (безсъние, хронична хиперсомния, нарколепсия и др.);
2) вторични, които са прояви на друго заболяване (шизофрения, маниакално-депресивен синдром, невроза и др.). Патологичните (включително пароксизмални) явления на съня се наричат така наречените парасомнии. Отделно, в рамките на дисомничните разстройства, се разглеждат разстройствата, провокирани от съня (никталгичен синдром, пристъпи на сънна апнея и др.).
Патологичните явления на съня се разделят на 5 групи: 1) стереотипни движения, свързани със съня (люлеене, биене, "сгъване", феноменът "совалка", смучене на пръсти насън и др.); 2) пароксизмални явления в съня (конвулсии, нощни страхове, енуреза, бруксизъм, нощна астма, никталгия, нощно повръщане и др.),
3) статични явления на съня (странни пози, сън с отворени очи);
4) сложни форми умствена дейноств съня (сънливост, сомнамбулизъм, кошмари); 5) нарушение на цикъла "сън-будност" (нарушено заспиване, нарушено събуждане, инверсия на сън и будност).
Според Американската асоциация за психофизиологично изследване на съня, дисомниите се разделят на 3 клинични прояви. големи групи: 1) нарушения на действителните процеси на сън и събуждане; 2} прекомерна сънливост; 3) нарушения на цикъла сън-будност. Дисомниите включват: 1) хиперсомния - повишена сънливостсвързани предимно с вътрешни причини; 2) безсъние - безсъние, свързано главно с външни причини; 3) нарушения, свързани с нарушаване на циркадните ритми на съня. Парасомниите включват: 1) разстройства на събуждането; 2) нарушения, възникващи по време на прехода от сън към бодърстване; 3) парасомнии, които се появяват във фазата на парадоксалния сън; 4) смесени разстройства
(Таблица 21,22).
Таблица 21 Дисомнии
Таблица 22 парасомния
От клинична гледна точка, най-оправданото разделяне на нарушенията на съня в следните групи: 1) първични нарушения на съня с различна етиология (протосомния, безсъние, нарушение на цикъла сън-събуждане); 2) вторични нарушения на съня, които са проява на други заболявания (психични, неврологични, соматични).
Клинична картина на различни форми на нарушения на съня.Протодисомниите са най-честите нарушения на съня при малки деца. Протодисомниите включват заболявания с различна етиология, при които нарушенията на съня са основната и водеща клинична проява. Те се срещат при 25-50% от децата, започвайки от втората половина на живота, и се характеризират с: а) трудно заспиване вечер, продължаващо повече от 20 минути; б) нощни събуждания (след 6 месеца живот, здрави доносените бебета трябва да спят цяла нощ без нощно хранене); в) нощни страхове, които се появяват 60-120 минути след заспиване, с дезориентация, безпокойство, писъци, събуждане. В резултат на това майката е принудена да вземе детето в леглото си.
Протоднесомнията може да бъде свързана с разстройство на възбудата. Така наречената "вътрешна стимулация за събуждане" обикновено се случва в края на I или 11 фаза на не-REM сън. Ако децата, например, са уморени, те не могат да се събудят напълно, но започват да стенат, да се протягат, да бият. Ако тези явления станат по-дълги във времето и по-интензивни по тежест, тогава лесно могат да се появят нощни ужаси и ходене насън. Този вариант на протодисомния се нарича "неправилно събуждане". Случайните събуждания се случват през първата половина на нощта, обикновено един час след заспиване. Повечето от тези епизоди са с продължителност 5-15 минути. Събужданията, които се случват сутрин, обикновено са по-лесни от тези. които се наблюдават кратко време след заспиване.
Разликата между децата с протодисомния и здравите деца не е в броя на нощните събуждания, а в способността бързо да заспят отново след събуждане. Ако например децата се събудят през нощта в неудобна поза (например не могат да освободят ръцете си) и не могат да я сменят сами, тогава е необходима помощта на родителите. Ако детето може да се обърне само, но е свикнало родителите му да му помагат в това, тогава произходнарушенията на съня ще бъдат свързани с грешна тактика на поведение на родителите. Поставянето на децата да спят преди лягане в позицията, в която най-често се събуждат през нощта, в някои случаи може да помогне да се избегнат дългите нощни събуждания.
Трудността при диагностицирането на протодисомния при конкретно дете може да се дължи на индивидуални особеностинеговият сън. За да се установи диагнозата протодисомния, също е важно не толкова да се определи продължителността на съня. колко е неговата дълбочина, продължителност на заспиване, лекота на събуждане, както и влиянието на отклоненията в съня върху поведението на детето като цяло. При поставяне на диагнозата протодисомния трябва да се има предвид и критерият за продължителността на нарушенията на съня. За нарушения на съня се считат само тези нарушения, които продължават повече от 3 месеца при деца, през които 5 или повече нощи в седмицата детето не спи добре.
Протодисомнията трябва да се разграничава от нарушенията на съня при хипертензивно-хидроцефалния синдром като следствие перинатална лезиямозък. Характеристиките на такива нарушения на съня са техните често явлениепрез втората половина на нощта, в отговор на незначителен удар - отваряне на вратата в стаята, леко докосване, промяна в позицията на тялото. Безсънието е придружено от характерен плач с висока интензивност, силен, напрегнат, раздразнителен, монотонен („плач на една нота“).
Пароксизмалните нарушения на съня, свързани с повишена конвулсивна готовност, най-често се проявяват с нощни страхове и бруксизъм. Нощните страхове се появяват 2-4 часа след заспиване, характеризират се с учестено дишане и пулс, повишено изпотяване, дезориентация („стъклен поглед“) и невъзможност за събуждане на детето. Свързаните прояви често са фебрилни конвулсииили анамнеза за неонатални гърчове.
Протодисомнияи пароксизмалните нарушения на съня помежду си често нямат ясна граница. Следователно окончателната диагноза се основава на допълнителенизследователски методи (ЕЕГ, компютърна томография на мозъка, ултразвук на мозъка и др.). Терапевтичната тактика трябва да включва въздействие върху остатъчно-органичните и психотравматичните механизми на патогенезата на нарушенията на съня при деца.
разстройства,свързани с нарушения в цикъла сън-бодърстване се проявяват с късно заспиване (след полунощ) и трудно събуждане сутрин. Характеристика на тези нарушения е липсата на нарушение на дълбочината на съня. Децата не се събуждат през нощта, спят цяла нощ без събуждане и нощно хранене. Нарушенията в цикъла сън-събуждане при деца може да са свързани с моделите на сън на техните родители. Често родителите остават будни и спят с децата си. Така например майката на едногодишно дете в 23 часа започна да почиства апартамента, включи прахосмукачката, пералнята. До обяд, а понякога и повече в такива семейства, е обичайно да се спи.
Нарушенията в цикъла сън-събуждане могат да бъдат свързани с ранното лягане. Деца, като възрастни, преди лягане. преминават през период на активно будност, необходим за настъпването на пълен сън. Ако децата са сложени да спят в 20 часа, а детето е готово да заспи едва в 10, тогава бебето не спи през останалите 2 часа. Освен това ранното лягане може да допринесе за нощни ужаси.
Нарушение на цикъла сън-събуждане се диагностицира, ако детето не свикне с режима в продължение на 6 месеца и се събужда през нощта повече от 3 пъти седмично. Тези нарушения трябва да се разграничават от краткосрочните и обратими нарушения на цикъла на съня, които възникват под въздействието на краткотрайни психотравматични фактори (преместване на ново място, хоспитализация и др.).
Хиперсомния през деня обикновено се среща при деца, които нямат внимание и грижи от възрастните. Тази ситуация е по-рядко срещана в семействата и по-често в детските институции (домовете за деца), където персоналът има малко време за грижи за децата. Възрастните приветстват дългия сън на децата, тъй като спането е по-малко неприятно. Причините за подобни нарушения, особено в детските институции от затворен тип, често не се разпознават и децата не получават навременна помощ.
Причината за ранното събуждане може да бъде състояние на сънливост сутрин. Детето може да се събуди в 5 сутринта, а в 7 сутринта отново да "подремне". Цикълът на съня ще започне отново и сънят ще бъде преместен за по-късен момент. Причината за ранните сутрешни събуждания може да бъде и постоянното хранене рано сутрин.
Прогноза. Нарушенията на съня, за разлика от хранителните разстройства, могат да продължат дълго време. 17% от малките деца, страдащи от нарушения на съня, имат такива на 8-годишна възраст. С течение на времето други гранични психични заболявания могат да се присъединят към нарушенията на съня. Възможно е дисомниите да се трансформират в общи или системни неврози. Нощните двигателни стереотипи в ранна възраст могат да се разпространят през деня, придобивайки свойствата на обсесивни 1 движения.
Терапия.Комплексната терапия на нарушенията на съня включва използването на психотерапевтични методи в комбинация с лекарства. Основната цел на психотерапията на нарушенията на съня трябва да се счита за нормализиране на отношенията дете-майка. Основният принцип на психотерапията е въздействието върху системата майка-дете като цяло. Детето и майката са един обект на психотерапевтично въздействие. Принципът се основава на известното твърдение на I. Bo\\4bu, че "за недиференцираната психика на бебето е необходимо влиянието на психическия организатор на майката">>. Поради факта, че "всеки контакт на бебето с външния свят се опосредства от значима за него среда на възрастен", психотерапевтичният ефект върху детето включва задължително въздействие върху родителите.
При нарушения на съня се използва предимно рационална психотерапия. Разговорът с майката се основава на обяснение на основните положения, необходими за формирането на адекватен режим на сън на детето. Те включват:
1. Спазване на определена последователност от дейности при поставяне на детето в леглото („ритуалът“ на лягане). Ритуалът по лягане включва: къпане на детето, четене на книга, гасене на светлината, когато нощната лампа е останала включена, пеене на приспивна песен, галене на детето, но главата, ръцете, торса („мамин масаж“).
2. За новородено и дете от първите месеци от живота е необходимо използването на болест на движението. Известно е, че при монотонно движение бебето се успокоява и бързо заспива. За тези цели детето може да бъде поставено в люлки, които могат да се люлеят от една страна на друга. Леглата на колела се използват за по-големи деца и са неподходящи при болест на пътуването.
3. Пеене на приспивни песни. Ритъмът на приспивната песен, както и разнообразието от съскащи и свистящи звуци, има успокояващ ефект.
4. Изключване на повишената активност на детето преди лягане, предпочитание към тихи и спокойни дейности.
5. Създаване на график за сън, който предвижда сутрешно събуждане по едно и също време, включително през почивните дни.
6. Разумно отношение към дневния сън. Дълги дневен сънза деца
не е задължително. След 8-месечна възраст много бебета изобщо не се нуждаят от дрямка. На възраст от 3 месеца и повече дневният сън на детето е средно 14 часа. Желателно е основната част от това време да пада върху нощните часове. Ако има дълъг дневен сън,
тогава най-вероятно нощен сънще бъде съкратен, придружен от многобройни събуждания.
7. Изключване на нощните събуждания. Повечето бебета след 6-месечна възраст спят цяла нощ. След шест месеца е необходимо да се изключи кърменето, рогът, питейната вода. Дори едно спящо дете е в състояние да научи обичайните стереотипи на поведение от един до два пъти. Ако майката вземе бебето си на ръце или в собственото си легло по време на събуждане, малко вероятно е такова бебе да спи цяла нощ по-късно.
8. Когато детето се събуди през нощта, не трябва да се доближавате до леглото му и да го вземате на ръце. Не забравяйте, че можете да люлеете бебе дори от разстояние, като използвате нежен глас, приспивни песни.
9. Поставянето на детето в леглото трябва да става при възможно най-комфортни условия с минимално ниво на шум и светлина и при обичайната температура. Сънят на бебето с включен телевизор, радио и др. невалиден.
РАНЕН ДЕТСКИ АУТИЗЪМ
В чуждестранната литература синдромът на ранния детски аутизъм е описан за първи път от Л. Kappeg. В нашата страна синдромът е описан от G. E. Sukhareva и T. P. Simson.
Според V. V. Kovalev, разпространението варира от 0,06 до 0,17 на 1000 деца. Съотношението момчета и момичета според различни източници варира от 1,4:1 до 4,8:1. Конкордантността за ранен детски аутизъм при двуяйчни близнаци е 30-40%, при монозиготни близнаци - 83-95%
Синдромът на ранен детски аутизъм се наблюдава при шизофрения, конституционална аутистична психопатия и остатъчно органично мозъчно заболяване. В. М. Башина описва синдрома на Канер като специално конституционно състояние. М. Ш. Вроно и В. М. Башина, приписвайки синдрома на нарушенията на шизофреничния регистър, го считат за предманифестна дизонтогенеза. начален стадий на шизофрения или постпроцедурни промени в резултат на недиагностицирана козина. S. S. Mnukhin описва различни прояви на ранен детски аутизъм като част от специална атонична разновидност на умственото недоразвитие, възникнала в резултат на екзогенно органично увреждане на мозъка в ранните етапи на развитие. Нарушения, подобни на ранния детски аутизъм, са описани при някои вродени метаболитни дефекти - фенилкетонурия, хистидинемия, церебрална липидоза, мукополизахаридози и др., както и прогресиращи дегенеративни заболявания на мозъка (синдром на Rett). При тях аутистичните разстройства винаги се съчетават с тежка интелектуална изостаналост, често нарастваща с времето.
Има няколко разновидности на синдрома, общ за които е аутизмът - болезнена липса на контакт с околните, която има своята специфика в ранна детска възраст. В повечето случаи заболяването има непроцедурен характер.
Етиология.Поради клиничната хетерогенност на синдрома, различната тежест на интелектуалния дефект и различни степенисоциална дезадаптация, все още няма единна гледна точка относно произхода на болестта.
В детството могат да се проявят различни заболявания - неврози, шизофрения, епилепсия, екзогенно увреждане на мозъка. Въпреки че основните диагностични признаци на тези заболявания се появяват във всяка възраст, симптомите при децата са малко по-различни от тези, наблюдавани при възрастни. Съществуват обаче редица разстройства, които са специфични за детството, въпреки че някои от тях могат да продължат през целия живот на човека. Тези нарушения отразяват нарушения в естествения ход на развитие на организма, те са относително устойчиви, обикновено не се наблюдават значителни колебания в състоянието на детето (ремисии), както и рязко засилване на симптомите. С напредване на развитието някои от аномалиите могат да бъдат компенсирани или да изчезнат напълно. Повечето от описаните по-долу нарушения са по-чести при момчетата.
Детски аутизъм
Детски аутизъм (синдром на Канер) се среща с честота 0,02-0,05%. Момчетата са 3-5 пъти по-склонни от момичетата. Въпреки че аномалиите в развитието могат да бъдат идентифицирани още в ранна детска възраст, заболяването обикновено се диагностицира на възраст от 2 до 5 години, когато се формират уменията за социална комуникация. Класическото описание на това разстройство [Kanner L., 1943] включва изключителна изолация, желание за самота, трудности в емоционалната комуникация с другите, неадекватно използване на жестове, интонация и изражения на лицето при изразяване на емоции, отклонения в развитието на речта с склонност към повторение, ехолалия, злоупотреба с местоимения („ти” вместо „аз”), монотонно повторение на шум и думи, намалена спонтанна активност, стереотипи, маниери. Тези нарушения са съчетани с отлична механична памет и обсесивно желание да се запази всичко непроменено, страх от промяна, желание за постигане на пълнота във всяко действие, предпочитание към общуване с обекти пред общуване с хора. Опасността е склонността на тези пациенти към самонараняване (хапане, изскубване на косата, удари по главата). В старша училищна възраст често се присъединяват епилептични припадъци. Свързано забавяне умствено развитиесе наблюдава при 2/3 от пациентите. Отбелязва се, че често нарушението възниква след вътрематочна инфекция (рубеола). Тези факти свидетелстват в полза на органичния характер на заболяването. Подобен синдром, но без интелектуално увреждане, е описан от X. Asperger (1944), който го счита за наследствено заболяване (конкордант при еднояйчни близнацидо 35%). Ди Това разстройство се диференцира от олигофренията и детската шизофрения. Прогнозата зависи от тежестта на органичния дефект. Повечето пациенти показват известно подобрение в поведението с възрастта. За лечение се използват специални методи на обучение, психотерапия, малки дози халоперидол.
Детско хиперкинетично разстройство
Хиперкинетично разстройство на поведението (хипердинамичен синдром) е сравнително често срещано нарушение на развитието (от 3 до 8% от всички деца). Съотношението момчета и момичета е 5:1. Характеризира се с изключителна активност, мобилност, нарушено внимание, което пречи на редовните часове и усвояването на учебния материал. Стартираният бизнес по правило не е завършен; с добри умствени способности децата бързо престават да се интересуват от задачата, губят и забравят неща, влизат в битки, не могат да седят пред телевизионния екран, постоянно досаждат на околните с въпроси, блъскат, щипят и дърпат родители и връстници. Предполага се, че разстройството се основава на минимален мозъчна дисфункция, но почти никога няма ясни признаци на психоорганичен синдром. В повечето случаи поведението се нормализира на възраст между 12 и 20 години, но лечението трябва да започне възможно най-рано, за да се предотврати формирането на устойчиви психопатични антисоциални черти. Терапията се основава на упорито, структурирано възпитание (строг контрол от родители и възпитатели, редовен спорт). В допълнение към психотерапията се използват и психотропни лекарства. Широко използвани са ноотропите - пирацетам, пантогам, фенибут, енцефабол. При повечето пациенти се наблюдава парадоксално подобрение в поведението на фона на употребата на психостимуланти (сиднокарб, кофеин, фенаминови производни, стимулиращи антидепресанти - имипрамин и сиднофен). При използване на производни на фенамин понякога се наблюдава временно забавяне на растежа и загуба на тегло и може да се образува зависимост.
Изолирани забавяния в развитието на умения
Често децата имат изолирано забавяне в развитието на всяко умение: реч, четене, писане или броене, двигателни функции. За разлика от олигофренията, която се характеризира с равномерно изоставане в развитието на всички психични функции, с изброените по-горе нарушения, с напредването на възрастта обикновено се наблюдава значително подобрение на състоянието и изглаждане на съществуващото изоставане, въпреки че някои нарушения могат да останат при възрастни. За корекция се използват педагогически методи.
МКБ-10 включва няколко редки синдрома, вероятно от органичен характер, които се появяват в детството и са придружени от изолирано нарушение на някои умения.
Синдром на Ландау-Клефнер Проявява се с катастрофално нарушение на произношението и разбирането на речта на възраст 3-7 години след период на нормално развитие. Повечето пациенти развиват епилептиформени припадъци, почти всички имат ЕЕГ нарушения с моно- или двустранна темпорална патологична епиактивност. Възстановяване се наблюдава в 1/3 от случаите.
Синдром на Rett среща се само при момичетата. Проявява се със загуба на ръчни умения и реч, съчетана със забавяне на растежа на главата, енуреза, енкопреза и пристъпи на диспнея, понякога епилептични припадъци. Заболяването се проявява на възраст 7-24 месеца на фона на относително благоприятно развитие. В по-късна възраст се присъединяват атаксия, сколиоза и кифосколиоза. Заболяването води до тежка инвалидност.
Нарушения на някои физиологични функции при деца
Енуреза, енкопреза, ядене на неядливо (пик), заекване могат да се появят като независими нарушения или (по-често) са симптоми на детска невроза и органично увреждане на мозъка. Не е необичайно едно и също дете да има няколко от тези нарушения или комбинацията им с тикове на различна възраст.
заекване е доста често срещано при деца. Посочено е, че преходно заекване се среща при 4%, а персистиращо заекване се среща при 1% от децата, по-често при момчета (в различни проучвания съотношението между половете се оценява от 2:1 до 10:1). Обикновено заекването се проявява на възраст 4 - 5 години на фона на нормално умствено развитие. При 17% от пациентите се отбелязва наследствена обремененост на заекването. Има невротични варианти на заекването с психогенно начало (след уплаха, на фона на тежки семейни конфликти) и органично обусловени (дизонтогенетични) варианти. Прогнозата за невротичното заекване е много по-благоприятна, след пубертета изчезването на симптомите или изглаждането се наблюдава при 90% от пациентите. Невротичното заекване е тясно свързано с психотравматичните събития и личностните характеристики на пациентите (преобладават тревожните и подозрителните черти). Характеризира се с увеличаване на симптомите в ситуация на голяма отговорност, трудно преживяване на болестта. Доста често този тип заекване се придружава от други симптоми на невроза (логоневроза): нарушения на съня, сълзливост, раздразнителност, умора, страх от публично говорене (логофобия). Дългосрочните симптоми могат да доведат до патологично развитиеличност с увеличаване на астеничните и псевдошизоидните черти. Постепенно се развива органично обусловен (дизонтогенетичен) вариант на заекването, независимо от психотравматичните ситуации, психологическите усещания за съществуващия говорен дефект са по-слабо изразени. Често има други признаци на органична патология (дифузни неврологични симптоми, ЕЕГ промени). Самото заекване има по-стереотипен, монотонен характер, напомнящ тик-подобна хиперкинеза. Увеличаването на симптомите е свързано повече с допълнителни екзогенни опасности (наранявания, инфекции, интоксикации), отколкото с психо-емоционален стрес. Лечението на заекването трябва да се извършва в сътрудничество с логопед. С невротик логопедични занятиярелаксираща психотерапия („режим на мълчание“, семейна психотерапия, хипноза, автотренинг и други опции за внушения, групова психотерапия) трябва да предхожда. При лечението на органични варианти голямо значение се отдава на назначаването на ноотропи и мускулни релаксанти (мидокалм).
Енуреза на различни етапи на развитие се отбелязва при 12% от момчетата и 7% от момичетата. Енурезата се диагностицира при деца на възраст над 4 години, при възрастни това нарушение се наблюдава рядко (до 18 години енурезата продължава само при 1% от момчетата, момичетата не се наблюдават). Някои изследователи отбелязват участието на наследствен фактор в появата на тази патология. Предлага се да се отдели първична (дизонтогенетична) енуреза, която се проявява от факта, че нормален ритъмуриниране не е установено от ранна детска възраст и вторична (невротична) енуреза, която се появява при деца на фона на психотравма след няколко години нормално регулиране на уринирането. Последният вариант на енуреза протича по-благоприятно и изчезва в повечето случаи до края на пубертета. Невротичната (вторична) енуреза, като правило, е придружена от други симптоми на невроза - страхове, страх. Тези пациенти често реагират остро емоционално на съществуващото разстройство, допълнително психическа травмапричиняват увеличаване на симптомите. Първичната (дизонтогенетична) енуреза често се комбинира с леки неврологични симптоми и признаци на дизонтогенеза (спина бифида, прогнатия, епикантус и др.), често се наблюдава частичен психичен инфантилизъм. Отбелязва се по-спокойно отношение към собствения дефект, строга периодичност, която не е свързана с моментна психологическа ситуация. Уринирането по време на нощна епилепсия трябва да се разграничава от неорганичната енуреза. За диференциална диагнозаизследвайте ЕЕГ. Някои автори считат първичната енуреза за симптом, който предразполага към появата на епилепсия [Sprecher B.L., 1975]. За лечение на невротична (вторична) енуреза се използват успокояваща психотерапия, хипноза и автотренинг. Пациентите с енуреза се съветват да намалят приема на течности преди лягане, както и да консумират храни, които допринасят за задържането на вода в тялото (солени и сладки храни).
Трицикличните антидепресанти (имипрамин, амитриптилин) при енуреза при деца в повечето случаи имат добър ефект. Енурезата често преминава без специално лечение.
Тики
Тики срещат се при 4,5% от момчетата и 2,6% от момичетата, обикновено на възраст 7 години и повече, обикновено не прогресират и при някои пациенти изчезват напълно след достигане на зрялост. Безпокойството, страхът, вниманието на другите, употребата на психостимуланти засилват тиковете и могат да ги провокират при възрастен, който се е възстановил от тикове. Често се открива връзка между тиковете и обсесивно-компулсивното разстройство при децата. Винаги внимателно разграничавайте тиковете от другите двигателни нарушения(хиперкинеза), често симптом на тежко прогресиращо нервни заболявания(Паркинсонизъм, хорея на Хънтингтън, болест на Уилсън, синдром на Леш-Нихен, малка хорея и др.). За разлика от хиперкинезата, тиковете могат да бъдат потиснати с воля. Самите деца ги третират като лош навик. За лечение на невротични тикове се използват семейна терапия, хипносугестия и автогенен тренинг. Препоръчително е да включите детето в интересна за него двигателна дейност (например спортуване). При неуспех на психотерапията се предписват леки антипсихотици (сонапакс, етаперазин, халоттеридол в малки дози).
Тежко заболяване, проявяващо се с хронични тикове, еСиндром на Gilles de la Tourette Заболяването започва в детството (обикновено между 2 и 10 години); момчетата са 3-4 пъти по-склонни от момичетата. Първоначално има тикове под формата на мигане, потрепване на главата, гримаси. Няколко години по-късно, в юношеството, се присъединяват вокални и сложни двигателни тикове, често променящи локализацията, понякога имащи агресивен или сексуален компонент. В 1/3 от случаите се наблюдава копролалия (псувни). Пациентите се характеризират с комбинация от импулсивност и мании, намаляване на способността за концентрация. Заболяването има наследствен характер. Има натрупване сред роднини на болни пациенти с хронични тикове и обсесивни неврози. Има висок конкордант при еднояйчните близнаци (50-90%), при разнояйчните - около 10%. Лечението се основава на употребата на невролептици (халоперидол, пимозид) и клонидин в минимални дози. Наличието на обилни мании също изисква назначаването на антидепресанти (флуоксетин, кломипрамин). Фармакотерапията ви позволява да контролирате състоянието на пациентите, но не лекува болестта. Понякога ефективността на лекарственото лечение намалява с времето.
Характеристики на проявата на големи психични заболявания при деца
Шизофрения с дебют в детството се различава от типичните варианти на заболяването в по-злокачествен курс, значително преобладаване на негативните симптоми над продуктивните разстройства. Ранните дебюти на заболяването се наблюдават по-често при момчетата (съотношението между половете е 3,5:1). При деца е много рядко да се видят такива типични прояви на шизофрения като заблуди за влияние и псевдохалюцинации. Преобладават нарушенията на двигателната сфера и поведението: кататонични и хебефренни симптоми, дезинхибиране на нагоните или, обратно, пасивност и безразличие. Всички симптоми се характеризират с простота и стереотипност. Обръща се внимание на монотонността на игрите, тяхната стереотипност и схематизъм. Често децата вземат специални предмети за игри (кабели, щепсели, обувки), пренебрегват играчките. Понякога има изненадваща едностранчивост на интересите (вижте казус, илюстриращ синдрома на дисморфомания в раздел 5.3).
Макар че типични признацишизофреничен дефект (липса на инициатива, аутизъм, безразлично или враждебно отношение към родителите) може да се наблюдава при почти всички пациенти, те често се комбинират с вид умствена изостаналост, напомняща олигофрения. E. Kraepelin (1913) отделя като независима формаpfropfшизофрения, комбиниране на характеристиките на олигофрения и шизофрения с преобладаване на хебефренични симптоми. Понякога се отбелязват форми на заболяването, при които умственото развитие, предшестващо проявата на шизофрения, протича, напротив, с ускорени темпове: децата започват да четат и смятат рано, интересуват се от книги, които не отговарят на тяхната възраст. По-специално, наблюдавано е, че параноидната форма на шизофрения често се предхожда от преждевременно интелектуално развитие.
В пубертета дисморфоманият синдром и симптомите на деперсонализация са често срещани признаци за появата на шизофрения. Бавното прогресиране на симптомите, липсата на очевидни халюцинации и заблуди може да наподобява невроза. Въпреки това, за разлика от неврозите, такива симптоми по никакъв начин не зависят от съществуващите стресови ситуации, те се развиват автохтонно. Характерните за неврозите симптоми (страх, обсесии) рано се присъединяват към ритуали и сенестопатии.
Афективна лудост не се среща в ранна детска възраст. Ясно изразени афективни припадъци могат да се наблюдават при деца на възраст поне 12-14 години. Доста рядко децата могат да се оплакват от чувство на копнеж. По-често депресията се проявява чрез соматовегетативни разстройства, нарушения на съня и апетита, запек. Депресията може да бъде показана чрез постоянна летаргия, бавност, дискомфорт в тялото, капризност, сълзливост, отказ от игра и общуване с връстници, чувство за безполезност. Хипоманийните състояния са по-забележими за другите. Те се проявяват с неочаквана активност, приказливост, неспокойствие, непокорство, намалено внимание, неспособност да се съизмерват действията със собствените сили и възможности. При юноши, по-често, отколкото при възрастни пациенти, има продължителен ход на заболяването с постоянна промянаафективни фази.
При малки деца рядко се наблюдават очертани картини.невроза. По-често се отбелязват краткотрайни невротични реакции поради страх, неприятна забрана за детето от страна на родителите. Вероятността от такива реакции е по-висока при деца със симптоми на остатъчна органична недостатъчност. Не винаги е възможно ясно да се разграничат вариантите на неврозите, характерни за възрастни (неврастения, истерия, обсесивно-фобична невроза) при деца. Обръща се внимание на непълнотата, рудиментарните симптоми, преобладаването на соматовегетативните и двигателни нарушения(енуреза, заекване, тикове). G.E. Сухарева (1955) подчертава, че моделът е, че колкото по-малко е детето, толкова по-еднородни, монотонни са симптомите на неврозата.
Доста честа проява на детските неврози са различни страхове. В ранна детска възраст това е страх от животни, приказни герои, филмови герои, в предучилищна и начална училищна възраст - страх от тъмнина, самота, раздяла с родителите, смърт на родители, тревожно очакване за предстоящо училище, при юноши - хипохондричен. и дисморфофобични мисли, понякога страх от смъртта. Фобиите често се срещат при деца с тревожен и подозрителен характер и повишена впечатлителност, внушаемост, страх. Появата на страхове се улеснява от хиперпротекцията от страна на родителите, която се състои в постоянни тревожни страхове за детето. За разлика от маниите при възрастните, детските фобии не са придружени от съзнание за отчуждение, болка. По правило няма целенасочено желание да се отървете от страховете. натрапчиви мисли, спомените, натрапчивата сметка за децата не са характерни. Обилните идейни емоционално неоцветени мании, придружени от ритуали и изолация, изискват диференциална диагноза с шизофрения.
разгънати картини истерична неврозадеца също не се наблюдават. По-често можете да наблюдавате афектно-респираторни пристъпи със силен плач, на върха на който се развива спиране на дишането и цианоза. Понякога се отбелязва психогенен селективен мутизъм. Причината за подобни реакции може да е родителска забрана. За разлика от истерията при възрастните, детските истерични психогенни реакции се срещат при момчета и момичета със същата честота.
Основните принципи на лечение на психични разстройства в детска възраст не се различават съществено от тези, използвани при възрастни. Водеща в лечението на ендогенните заболявания е психофармакотерапията. При лечението на неврози психотропните лекарства се комбинират с психотерапия.
БИБЛИОГРАФИЯ
- Башина В.М. Шизофрения в ранна детска възраст (статика и динамика). - 2-ро изд. - М.: Медицина, 1989. - 256 с.
- Гуриева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология на юношеството. - Томск, 1994. - 310 с.
- Захаров А.И. Неврози при деца и юноши: анамнеза, етиология и патогенеза. - JL: Медицина, 1988.
- Каган В.Е. Аутизъм при деца. - М.: Медицина, 1981. - 206 с.
- Kaplan G.I., Sadok B.J. Клинична психиатрия: пер. от английски. - Т. 2. - М.: Медицина, 1994. - 528 с.
- Ковалев В.В. Детска психиатрия: Ръководство за лекари. - М.: Медицина, 1979. - 607 с.
- Ковалев В.В. Семиотика и диагностика на психичните заболявания при деца и юноши. - М.: Медицина, 1985. - 288 с.
- Oudtshoorn D.N. Детско-юношеска психиатрия: пер. от холандия. / Ед. И АЗ. Гурович. - М., 1993. - 319 с.
- Психиатрия: Пер. от английски. / Ед. Р. Шейдър. - М.: Практика, 1998. - 485 с.
- Симеон Т.П. Шизофрения в ранна детска възраст. - М.: Медгиз, 1948. - 134 с.
- Сухарева Г.Е. Лекции по детска психиатрия. - М.: Медицина, 1974. - 320 с.
- Ушаков Т.К. Детска психиатрия. - М.: Медицина, 1973. - 392 с.