Кървенето в следродилния период е кратко. Следродилен кръвоизлив: симптоми и лечение

Това се дължи на факта, че тази патология действа като основна и пряка причина за смърт при 60-70% от жените. От това следва, че следродилният кръвоизлив е едно от най-важните места в системата на майчината смъртност. Между другото, отбелязва се, че водеща роля сред акушерските кръвотечения заемат хипотоничните, които се отварят след раждането през първите 4 часа.

Възможни причини

Основните причини за възможно хипотонично кървене могат да бъдат: атония и хипотония на матката, лошо съсирване на кръвта, част от бебешкото място, което не е напуснало маточната кухина, нараняване на меките тъкани в родовия канал.

Какво е хипотония на матката

Хипотонията на матката е състояние, при което тонусът и способността й да се свива рязко намаляват. Благодарение на предприетите мерки и под въздействието на агенти, които стимулират контрактилната функция, мускулът започва да се свива, въпреки че често силата на контрактилната реакция не е равна на силата на удара. Поради тази причина се развива хипотонично кървене.

Атония

Атонията на матката е състояние, при което лекарствата, насочени към стимулиране на матката, не могат да окажат никакъв ефект върху нея. Апаратът на нервно-мускулната система на матката е в състояние на парализа. Това състояние не се среща често, но може да причини тежко кървене.

Провокиращи фактори за кървене

Причините за хипотонично и атонично кървене могат да бъдат различни. Една от основните причини е изтощението на тялото, т.е. централната нервна система отслабва поради продължително и болезнено раждане, упоритото раждане отслабва, освен това причината може да е бързото раждане и употребата на окситоцин. Други причини включват тежка гестоза (нефропатия, еклампсия) и хипертония. Следродилното хипотензивно кървене е много опасно.

Следващата причина може да бъде непълноценност на матката на анатомично ниво: лошо развитие и малформации на матката; различни фиброиди; наличието на белези по матката след предишни операции; заболявания, причинени от възпаление или аборт, които са заменили значителна част от мускулната тъкан със съединителна тъкан.

В допълнение, последствията от ранното хипотонично кървене са: дисфункция на матката, т.е. силното му разтягане в резултат на полихидрамнион, наличие на повече от един плод, ако плодът е голям; превия и ниско прикрепване на плацентата.

Хипотония или атония

Кървене от хипотоничен и атоничен характер може да възникне в резултат на комбинация от няколко от горните причини. В този случай кървенето става по-опасно. Въз основа на факта, че при първите симптоми може да бъде трудно да се открие разликата между хипотонично и атонично кървене, би било правилно да се използва първото определение и да се диагностицира атония на матката, ако предприетите мерки са неефективни.

Каква е причината за спиране на кървенето?

Спирането на кървенето, причинено от отлепване на плацентата и раждането на плацентата, обикновено се обяснява с два основни фактора: ретракция на миометриума и образуване на тромби в съдовете на плацентата. Повишената ретракция на миометриума води до компресия и усукване на венозните съдове и ретракцията на спиралните артерии в дебелината на маточния мускул. След това започва образуването на тромби, което се улеснява от процеса на съсирване на кръвта. Процесът на образуване на кръвен съсирек може да продължи доста дълго време, понякога няколко часа.

Родилките, които са изложени на висок риск от ранно следродилно хипотонично кървене, трябва да бъдат внимателно анестезирани, поради факта, че контракциите, които са придружени от силна болка, водят до нарушаване на централната нервна система и необходимите взаимоотношения между подкоровите образувания и, съответно мозъчната кора. В резултат на това е възможно нарушение на генеричната доминанта, което е придружено от еквивалентни промени в матката.

Клинично такова кървене се проявява във факта, че често може да започне в следродилния период и след това да се превърне в кървене в ранния следродилен период.

Клинични варианти на хипотония

M.A. Repina (1986) идентифицира два клинични варианта на хипотония на матката. Според тази теория при първия вариант от самото начало кръвозагубата е огромна. Матката става отпусната, атонична и проявява слаба реакция към прилагането на лекарства, които насърчават нейното свиване. Бързо се развива хиповолемия, започва хеморагичен шок и често се появява синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Във втората версия на теорията загубата на кръв е незначителна, клиничната картина е характерна за хипотонично състояние на матката: многократната загуба на кръв се редува с краткотрайна регенерация на тонуса на миометриума и временно спиране на кървенето в резултат на консервативно лечение ( като въвеждане на контрактилни средства, външен масаж на матката). В резултат на сравнително малки повторни кръвозагуби, жената започва временно да свиква с прогресивна хиповолемия: кръвното налягане леко намалява, появяват се бледа кожа и видими лигавици и се появява лека тахикардия.

В резултат на компенсирани фракционни кръвозагуби, появата на хиповолемия често остава незабелязана от медицинските специалисти. Когато лечението в началния стадий на хипотония на матката е неефективно, нейната нарушена контрактилна функция започва да прогресира, реакциите към терапевтичните ефекти стават краткотрайни и обемът на загубата на кръв се увеличава. На определен етап кървенето започва да се увеличава значително, което води до рязко влошаване на състоянието на пациента и започват да се развиват всички признаци на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Определянето на ефективността на мерките на първия етап трябва да бъде относително бързо. Ако за 10-15 мин. Ако матката се свива слабо и хипотоничното кървене в следродовия период не спира, трябва незабавно да се извърши ръчен преглед на матката и да се приложи масаж на матката на юмрука. Въз основа на практически акушерски опит, своевременното ръчно изследване на матката, почистването й от натрупани кръвни съсиреци и след това масажирането с юмрук спомага за осигуряване на правилна маточна хемостаза и предотвратява тежка загуба на кръв.

Значителна информация, която определя необходимостта от подходящо ръчно изследване на матката в случай на хипотонично кървене в ранния следродилен период, е предоставена от M. A. Repin в собствената му монография „Кървене в акушерската практика“ (1986). По нейни наблюдения при починалите от него приблизителното време от началото на кървенето до ръчното изследване на маточната кухина е средно 50-70 минути. В допълнение, фактът, че няма ефект от тази операция и персистирането на хипотоничното състояние на миометриума показват не само, че операцията е извършена късно, но и че има малко вероятна прогноза за спиране на кървенето дори при използване на други консервативни методи на лечение.

Метод на затягане според Н. С. Бакшеев

По време на втория етап е необходимо да се използват техники, които допринасят за поне най-малкото намаляване на притока на кръв към матката, което може да се постигне чрез натискане на аортата с пръст, затягане на параметриума, лигиране на големите съдове и др. Днес сред много методи, най-популярен е методът на затягане според Н. С. Бакшеев, благодарение на който в много случаи беше възможно да се спре хипотоничното маточно кървене, което от своя страна помогна да се избегне операция за отстраняване на матката.

Методът на Н. С. Бакшеев се използва, когато обемът на загубата на кръв не е твърде голям (не повече от 700-800 ml). Продължителността на присъствието на скобите по параметрите не трябва да бъде повече от 6 часа.В случаите, когато при наличие на поставени скоби кървенето не спира, поне в малки количества, е необходимо да се обмисли въпросът за премахване на матката навреме. Тази операция се нарича суправагинална ампутация или хистеректомия. Хистеректомията, направена навреме, е най-надеждният метод за спиране на хипотензивното кървене след раждане.

Навременни и необходими мерки

Това се дължи на риска от нарушения на кръвосъсирването. По този начин, когато се бори с хипотонията на матката, както и за възстановяване на хемодинамиката, е необходимо внимателно да се следи естеството на образуваните кръвни съсиреци в пациента, които текат от гениталния тракт, както и появата на петехиални кожни кръвоизливи, особено на мястото на инжектиране.

Ако се появят и най-малките симптоми на хипофибриногенемия, започва незабавно приложение на лекарства, които повишават коагулационните свойства на кръвта. Когато в този случай възниква въпросът за задължителната операция за отстраняване на матката, се налага екстирпация, а не ампутация на матката. Това се обяснява с факта, че вероятно останалото цервикално пънче може да послужи като продължение на патологичния процес, ако има нарушение на кръвосъсирването. И спирането на хипотоничното кървене трябва да бъде навременно.

Има състояния, при които рискът от следродилен кръвоизлив е по-висок, отколкото без него. Анализът на статистическата информация показа, че такова кървене се появява по-често в следните ситуации.

• Следродилни кръвоизливи, аборти, спонтанни аборти, случили се в миналото. Това означава, че жената е склонна към кървене, което означава, че рискът ще бъде по-висок.
• Късна токсикоза. В случай на прееклампсия има високо кръвно налягане и нарушена бъбречна функция, в резултат на което съдовете стават по-крехки и лесно се разрушават.
• Голям плод. Поради натиска на такъв плод по време на раждането, стените на матката могат да бъдат наранени, което се проявява с кървене след раждането на детето. Освен това матката е преразтегната и следователно се свива по-зле.
• Полихидрамнион (голямо количество амниотична течност). Механизмът е приблизително същият като при голям плод.
• Многоплодна бременност. Тук е подобно.
• Лейомиома на матката. Това е доброкачествен тумор, който причинява кървене. И раждането може да го провокира.
• Белег на матката. След операции (обикновено цезарово сечение) остава белег, който е слабо звено в стената на матката. Следователно след раждането на детето може да се получи разкъсване на това място.
• DIC синдром. В резултат на това явление се нарушава функцията на кръвосъсирването. След раждането винаги се наблюдава нараняване и кървене, но при дисеминирана интраваскуларна коагулация кървенето не спира.
• Тромбоцитопатии. Това са придобити или вродени заболявания, при които тромбоцитите, участващи в съсирването на кръвта, не могат да изпълняват задълженията си поради наличието на дефекти в тях.

Механизъм на развитие на следродилен кръвоизлив

След раждането на детето вътрематочното налягане рязко спада и празната матка също рязко се свива (следродилни контракции). Размерът на плацентата не отговаря на така свитата матка и тя започва да се отделя от стените.

Продължителността на отделянето на плацентата и нейното освобождаване директно зависи от свиването на матката. Обикновено евакуацията настъпва приблизително 30 минути след раждането. Забавената плацентарна евакуация показва висока вероятност от следродилен кръвоизлив.

Когато плацентата се отдели от стените на матката, кръвоносните съдове се увреждат. Забавеното раждане на плацентата показва слаба контракция. Това означава, че съдовете не могат да се стеснят и кървенето не спира. Също така причината за кървенето може да бъде непълното отделяне на плацентата от стените поради нейното прилепване или прищипване на части в матката.

Следродилно кървене при нараняване на меките тъкани се получава само при тяхното разкъсване. При заболявания на кръвта кръвоносните съдове не могат да издържат дори на незначителни увреждания. И тъй като по време на раждането винаги възниква съдово увреждане, кървенето след раждането ще продължи дълго време, което изисква незабавни действия за спиране на кървенето.

Видове следродилни кръвоизливи

В акушерската практика е обичайно да се разграничават два основни вида кървене:

• Кървенето в ранния следродилен период означава, че кръвта се отделя в първите 2 часа след раждането. Най-опасният, тъй като е трудно да се отстрани причината.
• В късния следродилен период - след 2 часа и до 1,5-2 месеца.

Е, тъй като това е кървене, разделянето става поради появата му. Тоест, кървене поради:

• слабо свиване на матката,
• забавено отделяне и освобождаване на части от плацентата,
• заболявания на кръвта,
• нараняване на матката.

Те също така определят внезапно кървене, което започва веднага след раждането на детето в големи количества (загубата на кръв достига повече от 1 литър в минута) и налягането бързо пада. Друг тип се характеризира с освобождаване на кръв на малки порции с постепенно увеличаване на загубата на кръв. Спира и след това започва.

Причини за кървене след раждане

По принцип кървенето е освобождаване на кръв от съдовете. Това явление се наблюдава, когато кръвоносните съдове са увредени, тяхната цялост е нарушена отвътре или системите не могат да спрат кървенето. Следователно основните причини за следродилни кръвоизливи са 4 основни групи.

Слаба контракция на матката

Тъй като основният брой съдове е в матката, когато се свие, съдовете се стесняват и кръвта спира. Ако матката се свие недостатъчно, кръвоносните съдове не се стесняват и кръвта продължава да се отделя. Това се случва при преразтягане на матката от голям плод, при полихидрамнион, претоварване на жената, пълен пикочен мехур или бързо раждане на детето.

При използване на спазмолитици, продължително и изтощено раждане, мускулите на матката се превъзбуждат и изтощават, което води до спадане на нейния тонус.

Различни видове възпаления на матката, рак и ендокринни заболявания водят до влошаване на способността на мускулите на матката да се съкращават ефективно.

Психичните разстройства (тежка възбудимост, страх за състоянието на детето) или силна болка също могат да доведат до недостатъчно свиване на матката.

Травма при раждане

Увреждането на матката възниква поради голям плод поради бързо раждане, използване на акушерски форцепс, тесен таз при бременна жена или полихидрамнион. Такива наранявания включват разкъсване на матката, цервикалния канал, перинеума и областта на клитора.

Нарушено преминаване на плацентата

Невъзможността за пълно отделяне на плацентата от стените и нейното освобождаване или задържане на части (пъпна връв, мембрани) на този орган в матката.

Болести на кръвта

Те включват хемофилия, тромбоцитопения, коагулопатия. Веществата, които участват в спирането на кървенето, са повредени или липсват изобщо. При нормални условия тези нарушения може да не се появят, но раждането става тласък за появата на кървене.

Може да има и опция, когато кървенето е възникнало поради разминаването на шевовете. Това може да се подозира при извършена операция, например цезарово сечение, при което винаги се прилагат шевове. Също така, развитието на инфекциозни усложнения на мястото на зашиване може да отслаби нишката и при стрес да доведе до нейното разкъсване.

Симптоми на следродилен кръвоизлив

Как изглежда клиничната картина на следродовия кръвоизлив? Как можете да ги различите? Тук има някои особености в зависимост от причината за кървенето и периода на възникване.

Признаци на следродилен кръвоизлив в ранния период (първите 2 часа)

Практиката показва, че загубата на кръв от около 250-300 ml не представлява опасност или вреда за живота. Тъй като защитните сили на тялото компенсират тази загуба. Ако загубата на кръв е повече от 300 ml, това се счита за кървене.

Забавено отделяне или освобождаване на части от плацентата

Основният симптом е появата на кървене веднага след началото на евакуацията на части от плацентата. Кръвта тече или в непрекъснат поток, или, което се случва по-често, се отделя на отделни порции.

Кръвта обикновено е тъмна на цвят и съдържа малки съсиреци. Понякога се случва отворът на цервикалния канал на матката да се затвори и кървенето сякаш спира. Но всъщност положението е обратното или дори по-лошо. Факт е, че в този случай кръвта се натрупва вътре в матката. Матката се увеличава по размер, свива се слабо и ако я масажирате, излиза голям кръвен съсирек и кървенето се възобновява.

Общото състояние на майката постепенно се влошава. Това се проявява чрез следните симптоми:

• бледност на кожата и видимите лигавици,
• постепенно понижаване на кръвното налягане,
• повишен сърдечен ритъм и дишане.

Възможно е и части от плацентата да се прищипят в областта на фалопиевата тръба. Това може да се определи чрез дигитален преглед, по време на който ще се усети издатина.

Слаба контракция на матката

След раждането на дете матката трябва нормално да се свие, което ще доведе до вазоконстрикция и ще предотврати развитието на кървене. При липса на такъв процес поради горните причини спирането на кървенето е много проблематично.

Прави се разлика между хипотония и атония на матката. Хипотонията се проявява чрез слабо свиване на матката, което не е достатъчно, за да стесни кръвоносните съдове. Атонията е пълната липса на функция на матката. Съответно такова кървене се нарича хипотонично и атонично. Загубата на кръв може да варира от 60 ml до 1,5 l. и още.

Матката губи своя нормален тонус и контрактилитет, но все още е в състояние да реагира с контракции на прилагането на лекарства или физически стимули. Кръвта не се отделя постоянно, а на вълни, тоест на малки порции. Матката е слаба, контракциите й са редки и кратки. А след масаж тонусът се възстановява относително бързо.

Понякога могат да се образуват големи съсиреци, които блокират входа на матката и като че ли кървенето спира. Това води до увеличаване на размера му и влошаване на състоянието на жената.

Продължителната хипотония е рядка, но може да прерасне в атония. Тук матката вече не реагира на никакви дразнители и кървенето се характеризира с непрекъснато силно течение. Жената се чувства още по-зле и може да получи рязко понижаване на кръвното налягане и дори смърт.

Кървене поради заболявания на кръвта

Характерен признак на такова кървене е нормалният тонус на матката. В този случай изтича рядка кръв без съсиреци, няма признаци на нараняване или увреждане. Друг симптом, показващ заболявания на кръвта, е образуването на хематоми или кръвоизливи на мястото на инжектиране. Кръвта, която е изтекла, не се съсирва дълго време или изобщо не се съсирва, тъй като необходимите вещества за това не са налични в необходимото количество.

Кръвоизливи могат да се появят не само на местата на инжектиране, но и във вътрешните органи, стомаха, червата, т.е. навсякъде. Тъй като обемът на загубата на кръв се увеличава, рискът от смърт се увеличава.

В случай на DIC (изчерпване на съсирващи вещества), това води до образуване на кръвни съсиреци и запушване на повечето малки съдове в бъбреците, надбъбречните жлези, черния дроб и други органи. Ако не се осигури подходяща медицинска помощ, тъканите и органите просто ще започнат да се влошават и умират.

Всичко това се проявява със следните симптоми:

• кръвоизливи под кожата и лигавиците,
• силно кървене на местата на инжектиране, хирургични рани, матка,
• появата на мъртва кожа,
• кръвоизливи във вътрешните органи, което се проявява в нарушение на техните функции,
• признаци на увреждане на централната нервна система (загуба, депресия на съзнанието и др.).

Кървене поради нараняване

Честа проява в такава ситуация е разкъсването на меките тъкани на гениталния тракт. В този случай се наблюдават характерни признаци:

• появата на кървене веднага след раждането на бебето,
• яркочервена кръв
• матката е плътна на допир,
• при преглед се визуализира мястото на разкъсването.

Когато перинеалната тъкан се разкъса, има лека загуба на кръв и не представлява никаква заплаха. Въпреки това, ако шийката на матката или клиторът се разкъсат, кървенето може да бъде сериозно и животозастрашаващо.

Признаци на кървене в късния период (от 2 часа до 2 месеца)

Обикновено такова кървене се усеща приблизително 7-12 дни след раждането.

Кръвта може да се отдели еднократно и силно или в малки количества, но няколко пъти и кървенето може да продължи няколко дни. Матката може да бъде мека или може да бъде плътна, болезнена и безболезнена. Всичко зависи от причината.

Задържането на части от плацентата създава благоприятен фон за пролиферация на бактерии и развитие на инфекция, която след това ще се прояви като характерни симптоми на възпалителния процес.

Диагностика на следродилен кръвоизлив

Как изглежда диагнозата следродилен кръвоизлив? Как лекарите определят вида на кървенето? В действителност диагнозата и лечението се извършват едновременно, тъй като това състояние представлява заплаха за живота на пациента. Особено когато има обилно кървене, диагнозата обикновено остава на заден план, тъй като най-важното е да спрете кървенето. Но сега ще говорим конкретно за диагностика.

Тук основната задача е да се открие причината за кървенето. Диагнозата се основава на клиничната картина, тоест кога е започнало кървенето, какъв е цветът на кръвта, наличието на съсиреци, количеството, естеството и т.н.

Първото нещо, на което обръщате внимание, е времето на кървене. Тоест, когато се е случило: веднага след раждането, няколко часа по-късно или като цяло, например на 10-ия ден. Това е важен момент. Например, ако има кървене веднага след раждането, тогава проблемът може да е заболяване на кръвта, разкъсване на тъкан или недостатъчен мускулен тонус на матката. И други опции автоматично изчезват.

Характерът и количеството на кървенето са вторият по важност признак. Като анализирате тези симптоми, можете да спекулирате за възможната причина, степента на увреждането, колко тежко е кървенето и да правите прогнози.

Клиничната картина позволява само да се подозира възможна причина. Но в повечето случаи, въз основа на опита, лекарите могат да поставят диагноза. В съмнителни случаи се извършва гинекологичен преглед за потвърждаване на диагнозата. В този случай можете:

• оценете тонуса и способността за свиване на матката,
• определяне на болезнеността, формата и плътността на матката,
• откриване на източника на кървене, мястото на разкъсване на тъкан поради нараняване, заседнали или прикрепени части от плацентата.

Задържане на плацентата

Обикновено плацентата винаги се изследва след всяко раждане. След това се използват специални тестове, които са необходими за откриване на дефекти в плацентата.

Ако се установи, че части от плацентата остават в маточната кухина, се извършва мануален преглед. Извършва се, ако има съмнение за нарушение на целостта на плацентата, независимо дали има кървене или не. Тъй като външното кървене може да не се вижда. Този метод се използва и за търсене на възможни дефекти след хирургични процедури.

Процедурата изглежда така:

• Едната ръка се вкарва в маточната кухина, а другата се поставя от външната страна на корема за контрол.
• С ръката, която е вътре, се изследва състоянието на стените на матката и лигавицата и се оценява за наличие на остатъци от плацентата.
• След това се отстраняват меките части, плоските огнища на лигавицата.
• Ако се открият остатъци от тъкан, които се простират до стената на матката, тогава масажирайте тази област с външната ръка. Ако това са останки от след раждането, тогава те лесно се отделят.
• След това матката се масажира с две ръце, стиснати в юмрук, прилага се окситоцин, за да се увеличи свиването на органа, и плюс антибиотици, за да се предотврати инфекция.

Слаба контракция на матката

В този случай гинекологичният преглед позволява да се постави диагноза. В този случай матката ще бъде слаба, почти няма да има контракции. Но ако го стимулирате с лекарства (окситоцин) или масажирате матката, тонусът се повишава относително.

Също така, за да се потвърди диагнозата следродилен кръвоизлив, се вземат предвид фактори, които могат да доведат до такова състояние (прекомерно разтягане на матката от голям плод, несъответствие между размера на плода и ширината на таза на жената, полихидрамнион и др. .).

Травма при раждане

Диагнозата на кървене от разкъсване на тъкан не е трудна. Това се случва при продължително раждане, полихидрамнион и несъответствие между размера на плода и параметрите на таза на жената. И ако на фона на тези фактори се появи кървене, тогава лекарите първо подозират този вид кървене. За да се потвърди фактът на нараняване и да се открие зоната на кървене, се извършва гинекологичен преглед с помощта на спекулум.

Болести на кръвта

Тук диагнозата е проста в един случай, но много трудна в друг. Когато бременна жена постъпи в болница, се правят стандартни кръвни изследвания, при които могат да се открият ниски нива на съсирващи вещества (тромбоцити, фибриноген). Тоест тези, които лесно се идентифицират.

Но може да се окаже, че причината е вроден дефект на коагулационната система. Тогава поставянето на диагноза е трудно. За да се потвърди такова заболяване, е необходимо да се подложат на специални, скъпи тестове и да се проведе генетичен тест.

Имаше случаи, когато пациентката получи следродилен кръвоизлив, който беше много трудно да се спре. И лекарите не можаха да намерят причината. И едва след спирането жената призна, че има вродено заболяване на кръвта. Ето защо трябва да кажете цялата информация на Вашия лекар.

Друг важен аспект на диагнозата е спешното лабораторно изследване:

• За хемоглобина. Необходимо е да се открие анемия след кървене. Тъй като в този случай тялото винаги изразходва хемоглобин и ако има недостиг, органите и тъканите получават недостатъчно количество кислород. Ако се установи липса на хемоглобин, тогава се провежда подходяща терапия.
• Коагулограма. Това е определяне на количеството вещества, които участват в съсирването на кръвта.
• Кръвна група и Rh фактор. Те са необходими за преливане на правилния тип кръв в случай на тежко кървене.

Лечение на следродилен кръвоизлив

Какви действия предприемат лекарите по време на кървене? Как изглежда предоставянето на здравни грижи? Прекомерното кървене е животозастрашаващо. Следователно всичко се прави бързо и ясно според инструкциите, а изборът на тактика зависи от причината за кървенето. Основната задача е първо да спрете кървенето и след това да премахнете причината за него.

Неотложна помощ

Алгоритъмът на действията изглежда така:

• В една от вените се поставя катетър за бързо прилагане на фармакологични лекарства. Това действие се дължи и на факта, че при голяма загуба на кръв кръвното налягане пада и вените се свиват. В резултат на това те ще бъдат трудни за уцелване.
• Пикочният мехур се изчиства от урина с помощта на уринарен катетър. Това ще премахне натиска върху матката и ще подобри нейната контракция.
• Оценява се обемът на загубената кръв, кръвното налягане и тежестта на ситуацията. Ако загубите повече от 1 литър. кръв, се използва интравенозна капкова инфузия на физиологични разтвори за компенсиране на загубата на кръв. В последния случай се прибягва до преливане на донорска кръв, а при ниско налягане се прилагат подходящи лекарства.
• Въвеждат се средства за засилване на контракциите на матката. Това ще притисне кръвоносните съдове и леко ще спре притока на кръв. Но за продължителността на ефекта на лекарството.
• Извършва се инструментално изследване на маточната кухина.
• Освен това медицинската помощ зависи от причината и тактиката се избира индивидуално според ситуацията.

Лечение на слаби контракции на матката

Лечението на следродилния кръвоизлив в този случай се основава на борба с хипотонията и предотвратяване на развитието на атония. Това означава, че е необходимо да се стимулира и възобнови нормалното функциониране на мускулите на матката. Има 4 начина да направите това:

лекарства. Вече го споменахме. Това е първият и най-често използван метод. Специални лекарства се инжектират интравенозно или в цервикалната област, за да се засили контракцията. Страничните ефекти в случай на предозиране са влошаване на органните контракции, повишаване или понижаване на кръвното налягане.

Механични. Тук се използва масаж. Първо се прави лек масаж от коремната страна за около 60 секунди, докато се появи контракция. След това упражняват натиск отгоре с ръка върху областта на матката, за да освободят кръвен съсирек. Това насърчава по-добро свиване. Ако това се окаже неефективно, тогава едната ръка се вкарва в матката, другата ляга на корема и се прави външно-вътрешен масаж. След това се поставят конци върху цервикалния канал за свиване на матката и спиране на кървенето.

Физически. Това включва методи, които повишават тонуса на матката с помощта на електрически ток или студ. В първия случай се поставят електроди на стомаха в областта на таза и се прилага лек ток. Тази процедура е безболезнена. Във втория случай върху долната част на корема се поставя торбичка с лед за 30-40 минути. или използвайте тампон, навлажнен с етер за анестезия. Когато етерът се изпари, околните тъкани рязко се охлаждат, а студът предизвиква свиване и свиване на кръвоносните съдове.

Тампонада на матката. Този метод се използва рядко, в случай на неефективност на предишните и при подготовка за операция. Тук се използват марлени тампони, които се вкарват в маточната кухина, за да се образуват кръвни съсиреци. Но има висок риск от инфекциозни усложнения.

Друг временен начин за спиране на кървенето може да бъде притискането на коремната аорта към гръбначния стълб с юмрук, тъй като маточните съдове се простират от аортата.

Хирургични методи на лечение

Когато хипотонията на матката се е превърнала в атония и е невъзможно да се спре кървенето с горните методи, тогава се прибягва до хирургическа интервенция. Атонията е, когато матката вече не реагира на никакви дразнители и кървенето може да бъде спряно само с инвазивни средства.

Първо, пациентът се поставя под обща анестезия. Същността на операцията се основава на разрязване на корема и получаване на достъп до матката и съдовете, които участват в нейното кръвоснабдяване, последвано от отстраняване на този орган. Операцията се извършва на 3 етапа:

• Прищипване на кръвоносните съдове. Тук се използват скоби върху артериите на матката и яйчниците. Ако състоянието на жената се нормализира, преминете към следващия етап.
• Лигиране на кръвоносни съдове. Матката се отстранява от оперативната рана, по характерната пулсация се намират необходимите артерии, превързват се с конец и се обрязват. След това настъпва рязка липса на кръв в матката, което води до нейното свиване. Тази процедура се използва като временна мярка, когато лекарят не знае как да извърши екстирпация (отстраняване) на матката. Но трябва да се премахне. На помощ идва лекар, който знае как се извършва тази операция.
• Екстирпация на матката. Най-радикалният метод за борба с такова кървене. Тоест органът е напълно отстранен. Това е единственият начин да се спаси животът на жената.

Лечение на заболявания на кръвта

Тъй като в този случай често няма вещества, необходими за коагулация, най-добрият начин би бил трансфузия на донорска кръв. Това се дължи на факта, че донорската кръв ще съдържа необходимите вещества.

Използва се директно интравенозно приложение на фибриноген, който участва в образуването на кръвни съсиреци. Използва се и специално вещество, което намалява функционирането на антикоагулантната система. Всички тези мерки максимално допринасят за осигуряването на тялото с всичко необходимо за спиране на кървенето.

Лечение на нараняване

В този случай основната причина за кървене ще бъде разкъсване на меките тъкани, което означава, че терапията ще се основава на зашиване на увредените тъкани. Процедурата трябва да се извърши след отстраняване на плацентата.

Лечение на задържана плацента

Остатъците от плацентата се отстраняват ръчно или с инструменти. Кой метод ще избере лекарят зависи от периода на кървене.

Ако загубата на кръв настъпи веднага след раждането или на първия ден, тогава се използва ръчно разделяне. Вторият метод се използва в случай на кървене на 5-6 дни, тъй като матката вече е значително намаляла по размер.

Необходима е обща анестезия. При ръчния метод ръката влиза в маточната кухина и части от плацентата се отделят от нейните стени. Остатъците се издърпват с другата ръка за пъпната връв и се отстраняват. С вътрешната ръка стената на матката се проверява отново за наличие на останали части от плацентата.

При инструментално отделяне по същество всичко е същото, само тук маточната кухина е кюрирана. Първо, шийката на матката се разширява със специални огледала, след което се поставя хирургическа лъжица, стените се изстъргват и остатъците се отстраняват.

След лечение и отстраняване на причината се извършва корекция на патологични състояния, възникнали поради загуба на кръв. При малка кръвозагуба (около 500-700 ml) се капват физиологични разтвори. Ако обемът е повече от 1 литър, се прелива донорска кръв. В случай на анемия (ниско ниво на хемоглобина) се предписват добавки с желязо, тъй като именно от него се образува хемоглобин.

Възможни усложнения на кръвоизлив след раждането

Ако кървенето след раждането е силно и не се предоставят навреме правилни грижи, може да настъпи хеморагичен шок. Това е животозастрашаващо усложнение, когато кръвното налягане спадне рязко. Последица от защитната реакция на организма към липса на кръв.

Цялата останала кръв отива към основните органи (мозък, сърце, бели дробове). Поради това всички други органи и тъкани страдат от липса на кръвоснабдяване. Настъпва недостатъчност на черния дроб, бъбреците и след това тяхната недостатъчност. Защитният механизъм се износва, кръвта се връща обратно, което води до липса на кръв в мозъка и в резултат на това смърт.

При хеморагичен шок обратното броене е за секунди, така че терапията трябва да се проведе незабавно. Незабавно спрете кървенето по всякакъв начин, използвайте изкуствена вентилация. Те прилагат лекарства, които повишават кръвното налягане, нормализират метаболизма и даряват кръвопреливане, тъй като липсата на кръв е причината за това състояние.

Как да предотвратим развитието на следродилен кръвоизлив

Лекарите са пряко ангажирани в профилактиката. Още при първото приемане в предродилната консултация се извършва пълен преглед на бременната жена за наличие на фактори, които увеличават вероятността от следродилен кръвоизлив и се определя рискът от появата му.

Например, един от рисковете е плацента превия (неправилно прикрепване). Ето защо за превенция се препоръчва раждането на дете чрез цезарово сечение.

След раждането гениталният тракт се изследва внимателно. Жената е под активно наблюдение в продължение на 2 часа. При наличие на рискови фактори след раждането се прилага окситоцин, за да се поддържа матката в добра форма.

След като родилката бъде изписана от болницата и това не е по-рано от 15-20 дни, ще бъде извършен систематичен преглед от лекари в предродилната клиника. Защото понякога такива жени изпитват сериозни усложнения: нарушения на хормоналния баланс (аменорея, следродилна смърт на хипофизната жлеза, атрофия на гениталните органи). Откриването на ранните симптоми ще позволи ефективно лечение.

Погрижете се за здравето си и идвайте по-често на консултации със специалисти, за да идентифицирате проблема предварително и да го разрешите, като обсъдите подходящата тактика с Вашия лекар.

внимание!Тази статия е публикувана само с информационна цел и при никакви обстоятелства не представлява научен материал или медицински съвет и не трябва да служи като заместител на лична консултация с професионален лекар. За диагностика, диагностика и лечение се обърнете към квалифицирани лекари!

Брой прочитания: Дата на публикуване:

Кървене от гениталния тракт в ранния следродилен период (през първите 2 часа след раждането на плацентата) може да бъде причинено от:

Задържане на част от плацентата в маточната кухина;

Хипотония и атония на матката;

Наследствени или придобити дефекти на хемостазата (вижте Нарушения на хемостатичната система при бременни жени);

Разкъсване на матката и меките тъкани на родовия канал (виж Травма при раждане на майката).

Следродилният кръвоизлив се среща при 2,5% от всички раждания.

Задържане на части от плацентата в маточната кухина. Кървенето, което започва след раждането на плацентата, често зависи от факта, че част от нея (лобули на плацентата, мембрана) се задържа в матката, като по този начин предотвратява нейното нормално свиване. Причината за задържане на части от плацентата в матката най-често е частичното натрупване на плацентата, както и неумелото управление на плацентата (прекомерна активност). Диагностиката на задържане на части от плацентата в матката не е трудна. Тази патология се открива веднага след раждането на плацентата, по време на внимателното й изследване, когато се определи тъканен дефект.

Ако има дефект в тъканите на плацентата, мембраните, разкъсаната плацента, както и съдовете, разположени по протежение на ръба на плацентата и откъснати на мястото на прехода им към мембраните (възможността да има отделена допълнителна лобула, задържаща се в маточната кухина), или дори ако има съмнение за целостта на плацентата, е необходимо спешно да се извърши ръчно изследване на матката и да се отстрани нейното съдържание. Тази операция за дефекти в плацентата се извършва и при липса на кървене, тъй като наличието на части от плацентата в матката в крайна сметка води до кървене, както и инфекция, рано или късно.

Хипотония и атония на матката. Най-честите причини за кървене в ранния следродилен период са хипотонията и атонията на матката, при които следродилната хемостаза е нарушена и не настъпва свиване на спуканите съдове в плацентарната област. Хипотонията на матката се разбира като състояние, при което има значително намаляване на нейния тонус и намаляване на контрактилитета; мускулите на матката реагират на различни стимули, но степента на тези реакции е неадекватна на силата на дразненето. Хипотонията е обратимо състояние (фиг. 22.7).

Ориз. 22.7.

Маточната кухина е пълна с кръв.

При атония миометриумът напълно губи своя тонус и контрактилитет. Мускулите на матката не реагират на стимули. Възниква един вид "парализа" на матката. Атонията на матката е изключително рядка, но може да бъде източник на масивно кървене.

Хипотонията и атонията на матката са предразположени от прекалено млада или напреднала възраст на родилките, невроендокринна недостатъчност, малформации на матката, фиброиди, дистрофични промени в мускулите (предходни възпалителни процеси, наличие на белези, голям брой предишни раждания и аборти ); хиперекстензия на матката по време на бременност и раждане (многоплодна бременност, полихидрамнион, голям плод); бързо или продължително раждане със слабо раждане и продължително активиране от окситоцин; наличието на обширна плацентарна област, особено в долния сегмент. Когато се комбинират няколко от горните причини, се наблюдава тежка хипотония на матката и кървене.

Тежките форми на маточна хипотония и масивно кървене обикновено се комбинират с нарушения на хемостазата, протичащи като дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC синдром). В това отношение специално място заема кървенето, което се появява след шок с различна етиология (токсичен, болезнен, анафилактичен), колапс, свързан със синдрома на компресия на долната пудендална вена или на фона на синдром на киселинна аспирация (синдром на Менделсон), с емболия с амниотична течност. Причината за хипотония на матката при тези патологични състояния е блокадата на контрактилните протеини на матката от продуктите на разграждане на фибрин (фибриноген) или амниотична течност (по-често емболията се свързва с проникването на малко количество амниотична течност, тромбопластин от които задейства механизма на дисеминирана интраваскуларна коагулация).

Масивното кървене след раждане може да бъде проява на синдром на множествена органна недостатъчност, наблюдаван при гестоза и екстрагенитална патология. В същото време, на фона на микроциркулаторна недостатъчност, се развиват исхемични и дистрофични промени и кръвоизливи в мускулите на матката, характеризиращи развитието на шоков маточен синдром. Има връзка между тежестта на общото състояние на жената и дълбочината на увреждане на матката.

Мерки за спиране на кървенето при нарушен контрактилитет на матката

Всички мерки за спиране на кървенето се извършват на фона на инфузионно-трансфузионна терапия в следната последователност.

1. Изпразване на пикочния мехур с катетър.

2. При кръвозагуба над 350 ml се извършва външен масаж на матката през предната коремна стена. Поставяйки ръката си на дъното на матката, започнете да правите леки масажиращи движения. Веднага щом матката стане плътна, с помощта на техниката Crede-Lazarevich, натрупаните съсиреци се изстискват от нея. В същото време се прилагат утеротонични лекарства (окситоцин, метилергометрин). Вътрешният наркотик ораксопростол се е доказал добре. На долната част на корема се поставя компрес с лед.

3. Ако кървенето продължи и кръвозагубата надвишава 400 ml или ако кървенето е високо, е необходимо да се извърши мануално изследване на матката под анестезия, при което се отстранява нейното съдържание (мембрани, кръвни съсиреци), след което външно -вътрешен масаж на матката се извършва на юмрук (фиг. 22.8). Ръката, разположена в матката, е стисната в юмрук; на юмрук, като на стойка, с външната ръка през предната коремна стена, последователно масажирайте различни части на стената на матката, като в същото време притискате матката към пубисната симфиза. Едновременно с мануалното изследване на матката се прилага интравенозно окситоцин (5 единици в 250 ml 5% разтвор на глюкоза) с простагландини. След като матката се свие, ръката се отстранява от матката. След това се проверява тонусът на матката и се прилагат интравенозно лекарства, които свиват матката.

4. Ако кървенето продължи, чийто обем е 1000-1200 ml, трябва да се реши въпросът за хирургично лечение и отстраняване на матката. Не можете да разчитате на многократно прилагане на окситоцин, мануален преглед и масаж на матката, ако не са били ефективни първия път. Загубата на време при повторение на тези методи води до увеличаване на загубата на кръв и влошаване на състоянието на майката: кървенето става масивно, хемостазата се нарушава, развива се хеморагичен шок и прогнозата за пациента става неблагоприятна.

В процеса на подготовка за операция се използват редица мерки за предотвратяване на притока на кръв към матката и причиняване на исхемия, като по този начин се увеличават контракциите на матката. Това се постига чрез притискане на коремната аорта към гръбначния стълб през предната коремна стена (фиг. 22.9). За да засилите контракциите на матката, можете да приложите скоби към шийката на матката според Бакшеев. За тази цел шийката на матката се разкрива с огледала. Отстрани са поставени 3-4 абортирали. В този случай единият клон на скобата се поставя върху вътрешната повърхност на шията, а вторият - върху външната повърхност. Чрез издърпване на дръжките на скобите матката се премества надолу. Рефлекторният ефект върху шийката на матката и възможното притискане на низходящите клонове на маточните артерии помагат за намаляване на загубата на кръв. Ако кървенето спре, цангите за аборт постепенно се отстраняват. Хирургичното лечение на хипотония на матката трябва да се извършва на фона на интензивна комплексна терапия, инфузионно-трансфузионна терапия с съвременна анестезия и изкуствена вентилация. Ако операцията се извършва бързо със загуба на кръв, която не надвишава 1300-1500 ml, и комплексната терапия е стабилизирала функциите на жизненоважни системи, можете да се ограничите до суправагинална ампутация на матката. Ако кървенето продължава с ясно нарушение на хемостазата, развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и хеморагичен шок, е показана хистеректомия. По време на операцията (екстирпация или ампутация) коремната кухина трябва да бъде дренирана, след екстирпация вагината допълнително се оставя незашита. Лигирането на съдовете на матката като независим хирургичен метод за спиране на кървенето не е широко разпространено. След екстирпация на матката на фона на развита картина на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация е възможно кървене от вагиналния пън. В тази ситуация е необходимо да се лигират вътрешните илиачни артерии. Методът за спиране на кървенето чрез емболизация на маточните съдове изглежда обещаващ.

Клинична картина. Основният симптом на хипотонията на матката е кървенето. Кръвта се отделя в съсиреци с различни размери или изтича на струя. Кървенето може да има вълнообразен характер: спира, след което се възобновява. Последващите контракции са редки и кратки. При преглед матката е отпусната, голяма по размер, горната й граница достига до пъпа и нагоре. При извършване на външен масаж на матката от нея се отделят кръвни съсиреци, след което може да се възстанови тонусът на матката, но тогава отново е възможна хипотония.

При атония матката е мека, тестена, контурите й не са дефинирани. Изглежда, че матката се разпространява в коремната кухина. Дъното му достига до мечовидния процес. Появява се продължително и силно кървене. Ако не бъде предоставена навременна помощ, бързо се развива клиничната картина на хеморагичен шок. Появяват се бледност на кожата, тахикардия, хипотония и студенина на крайниците. Количеството кръв, загубено от родилка, не винаги съответства на тежестта на заболяването. Клиничната картина до голяма степен зависи от първоначалното състояние на родилката и скоростта на кървене. При бърза загуба на кръв, хеморагичен шок може да се развие за няколко минути.

Диагностика. Като се вземе предвид естеството на кървенето и състоянието на матката, диагностицирането на хипотонията на матката не е трудно. Първоначално кръвта се отделя със съсиреци, но впоследствие губи способността си да се съсирва. Степента на нарушение на контрактилитета на матката може да бъде изяснена чрез вкарване на ръка в нейната кухина по време на мануален преглед. При нормална двигателна функция на матката силата на маточните контракции се усеща ясно от ръка, вкарана в нейната кухина. При атония няма контракции, матката не реагира на механично дразнене, докато при хипотония има слаби контракции в отговор на механично дразнене.

Обикновено се прави диференциална диагноза между хипотония на матката и травматични увреждания на родовия канал. Тежко кървене с отпусната голяма матка, лошо очертана през предната коремна стена, показва хипотонично кървене; кървене с плътна, добре свита матка показва увреждане на меките тъкани, шийката на матката или вагината, които се диагностицират окончателно чрез изследване с помощта на вагинален спекулум. Мерки за спиране на кървенето.

Предотвратяване. В следродилния период профилактиката на кървенето включва следното.

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с изкуствени аборти и спонтанни аборти.

2. Рационално водене на бременността, профилактика на гестоза и усложнения на бременността, цялостна психофизиологична и превантивна подготовка за раждане.

3. Рационално управление на раждането: правилна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, облекчаване на болката по време на раждането и навременно решаване на въпроса за хирургично раждане.

4. Рационално управление на следродовия период, профилактично приложение на лекарства, които предизвикват контракции на матката, като се започне от края на периода на изгонване, включително следродовия период и първите 2 часа от ранния следродилен период.

5. Повишен контрактилитет на следродилната матка.

Задължителни са изпразване на пикочния мехур след раждането на детето, лед върху долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката, внимателно отчитане на количеството изгубена кръв и оценка на общото състояние на родилката. .

• Кърваво изхвърляне от гениталния тракт с обем над 400 ml. Цветът на секрета варира от алено до тъмночервено в зависимост от причината за кървенето. Може да има кръвни съсиреци. Кръвта изтича на тласъци, периодично. Кървенето се появява веднага след раждането на бебето или след няколко минути, в зависимост от причината.
• Замаяност, слабост, бледност на кожата и лигавиците, шум в ушите.
• Загуба на съзнание.
• Намалено кръвно налягане, чести, едва забележими пулс.
• Дълготрайна липса на освобождаване на плацентата (бебешкото място) - повече от 30 минути след раждането на детето.
• „Липса“ на части от плацентата при изследване след раждането.
• Матката е отпусната при палпация (палпация), определена на нивото на пъпа, тоест не се свива или намалява по размер.

Форми

Има 3 степени на тежест на състоянието на майката в зависимост от обема на загубената кръв:

• лека степен (обем на загуба на кръв до 15% от общия обем на циркулиращата кръв) - има повишаване на пулса на майката, леко понижение на кръвното налягане;
• средна степен (обем на кръвозагуба 20-25%) - кръвното налягане е понижено, пулсът е учестен. Появяват се световъртеж и студена пот;
• тежка (обем на кръвозагуба 30-35%) - кръвното налягане е рязко намалено, пулсът е чест, едва забележим. Съзнанието е замъглено, количеството урина, произведено от бъбреците, намалява;
• изключително тежко (обем на кръвозагуба над 40%) - кръвното налягане е рязко намалено, пулсът е учестен, едва забележим. Съзнанието е загубено, няма уриниране.

причини

Причини за кървене от гениталния тракт в следродилния периодса:

• (нарушаване на целостта на тъканите, вагината, (тъканите между входа на влагалището и ануса);
• (патологично прикрепване на плацентата):
  • плътно закрепване на плацентата (закрепване на плацентата в базалния слой на стената на матката (по-дълбоко от децидуалния (където нормално трябва да се случи закрепването) слой на маточната лигавица;
  • placenta accreta (прикрепване на плацентата към мускулния слой на стената на матката);
  • placenta accreta (плацентата расте в мускулния слой с повече от половината от дебелината си);
  • покълване на плацентата (плацентата расте през мускулния слой и прониква в най-външния слой на матката - серозен);

• хипотония на матката (мускулният слой на матката се свива слабо, което предотвратява спирането на кървенето и отделянето и освобождаването на плацентата);
• наследствени и придобити дефекти на системата за коагулация на кръвта.

Причини за кървене от гениталния тракт в ранния следродилен периодса:

• хипотония или атония на матката (мускулният слой на матката се свива слабо или изобщо не се свива);
• задържане на части от плацентата (части от плацентата не са се отделили от матката в третия период на раждане);
• (нарушение на системата за коагулация на кръвта с интраваскуларно образуване на тромби (кръвни съсиреци) и кървене).

Факторите, водещи до настъпването на усложненията на бременността, описани по-горе, могат да бъдат:

• тежко (усложнение на бременността, придружено от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
• (нарушаване на утероплацентарния кръвен поток на нивото на най-малките съдове);
• (тегло на плода над 4000 грама).

По време на раждане:

• нерационално използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);
• :
  • слабост на раждането (контракциите на матката не водят до разширяване на шийката на матката и движение на плода по родовия канал);
  • енергична трудова дейност.

Диагностика

• Анализ на анамнезата и оплакванията - кога (колко време) се е появил кървав секрет от гениталния тракт, неговия цвят, количество, какво е предшествало появата му.
• Анализ на акушерска и гинекологична история (предишни гинекологични заболявания, хирургични интервенции, бременности, раждане, техните характеристики, резултати, особености на хода на тази бременност).
• Общ преглед на бременната жена, определяне на нейното кръвно налягане и пулс, палпация (опипване) на матката.
• Външен гинекологичен преглед - с помощта на ръце и палпация лекарят определя формата на матката и напрежението на нейния мускулен слой.
• Изследване на шийката на матката в спекулум - лекарят използва вагинален спекулум, за да огледа шийката на матката за наранявания и разкъсвания.
• Ултразвуково изследване (ултразвук) на матката - този метод ви позволява да определите наличието на части от плацентата (бебешко място) и местоположението на пъпната връв, целостта на стените на матката.
• Ръчното изследване на маточната кухина ви позволява да изясните наличието на неотстранени части от плацентата. Лекарят вкарва ръката си в маточната кухина и опипва стените й. Ако се намерят останали части от плацентата, те се отстраняват ръчно.
• Проверка на освободената плацента за цялост и наличие на тъканни дефекти.

Лечение на кървене в следродовия и ранния следродилен период

Основната цел на лечението е да спре кървенето, което застрашава живота на майката.

Консервативното лечение, независимо от периода на кървене, трябва да бъде насочено към:

• лечение на основното заболяване, което е причинило кървенето;
• спиране на кървенето с помощта на инхибитори на фибринолизата (лекарства, които спират естественото разтваряне на кръвни съсиреци);
• борба с последствията от загуба на кръв (интравенозно приложение на водни и колоидни разтвори за повишаване на кръвното налягане).

Интензивно лечение в интензивно отделение е необходимо при тежко състояние на бременната и плода. Ако е необходимо, направете:

• трансфузия на кръвни съставки (със значителна загуба на кръв, причинена от отделяне);
• механична вентилация на белите дробове на майката (ако тя не е в състояние сама да поддържа адекватна дихателна функция).

Ако причината за кървенето е продължително или задържане на части от плацентата, хипотония или атония на матката (слаба или липсваща мускулна контракция), тогава се извършва следното:

• ръчно изследване на маточната кухина (лекарят изследва маточната кухина с ръка, за да определи наличието на неотстранени части от плацентата);
• ръчно отделяне на плацентата (лекарят използва ръката си, за да отдели плацентата от матката);
• масаж на матката (лекарят с ръка, поставена в маточната кухина, масажира стените й, като по този начин стимулира нейната контракция и спира кървенето);
• прилагане на утеротоници (лекарства, които насърчават свиването на матката).

Ако загубата на кръв надвишава 1000 ml, консервативната терапия трябва да се спре и да се предприемат следните мерки:

• исхемия на матката (затягане на съдовете, захранващи матката);
• хемостатични (хемостатични) конци на матката;
• емболизация (въвеждане на частици в съда, които пречат на кръвния поток) на маточните артерии.

Операцията за отстраняване на матката се извършва в интерес на спасяването на живота на жената, ако е невъзможно да се спре кървенето от матката.

Ако причината за кървенето е, тогава се извършват реконструктивни операции (зашиване,).

Усложнения и последствия

• Матката на Kuveler - множество кръвоизливи в дебелината на стената на матката, напоени с кръв.
• - тежко нарушение на системата за коагулация на кръвта с появата на множество тромби (кръвни съсиреци) и кървене.
• Хеморагичен шок (прогресивно нарушаване на жизнените функции на нервната система, кръвоносната и дихателната система поради загуба на значително количество кръв).
• Синдромът на Sheehan () е исхемия (липса на кръвоснабдяване) на хипофизната жлеза (ендокринна жлеза, която регулира функционирането на повечето ендокринни жлези на тялото) с развитие на недостатъчност на нейната функция (липса на производство на хормони).
• Смъртта на майката.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период

Предотвратяването на акушерски кръвоизлив включва няколко метода:

• планиране на бременността, навременна подготовка за нея (откриване и лечение на хронични заболявания преди бременността, предотвратяване на нежелана бременност);
• навременна регистрация на бременна жена в предродилна клиника (до 12 седмици от бременността);
• редовни посещения (веднъж месечно през 1-ви триместър, веднъж на всеки 2-3 седмици през 2-ри триместър, веднъж на всеки 7-10 дни през 3-ти триместър);
• облекчаване на повишеното мускулно напрежение на матката по време на бременност с помощта на токолитици (лекарства, които намаляват мускулното напрежение на матката);
• своевременно откриване и лечение (усложнения на бременността, придружени от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
• спазване на бременна диета (с умерено съдържание на въглехидрати и мазнини (с изключение на мазни и пържени храни, брашно, сладкиши) и достатъчно протеини (месо и млечни продукти, бобови растения)).
• Лечебна физкултура за бременни жени (малка физическа активност 30 минути на ден - дихателни упражнения, ходене, разтягане).
• Рационално водене на раждането:
  • оценка на показанията и противопоказанията за вагинално раждане или цезарово сечение;
  • адекватно използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);
  • изключване на необосновано палпиране на матката и издърпване на пъпната връв в следродовия период;
  • извършване на епизио- или перинеотомия (дисекция от лекар на перинеума на жената (тъкан между входа на влагалището и ануса) като превантивна мярка за разкъсване на перинеума);
  • изследване на освободената плацента за цялост и наличие на тъканни дефекти;
  • прилагане на утеротоници (лекарства, които стимулират мускулните контракции на матката) в ранния следродилен период.

За следродилен кръвоизлив се счита загубата на повече от 500 ml кръв през влагалищния родов канал.

Нормално при цезарово сечение е повече, затова при такива пациентки за следродилен кръвоизлив се приема загуба на над 1000 ml кръв. Прекомерната загуба на кръв обикновено настъпва в ранния следродилен период, но може постепенно да се увеличи през първите 24 часа. В редки случаи се регистрира просрочена бременност, започваща след първия ден след раждането. Понякога е резултат от субинволюция на матката, разкъсване на плацентата или задържане на плацентарни фрагменти, които се отделят няколко дни след раждането. Следродилният кръвоизлив се усложнява при 4% от ражданията.

Причини за кървене след раждане

По-голямата част от кръвта идва от спиралните артериоли на миометриума и децидуалните вени, които преди това са захранвали и дренирали междинното пространство на плацентата. Тъй като контракциите на частично празната матка причиняват отделяне на плацентата, кървенето продължава, докато мускулатурата на матката се свие около кръвоносните съдове като физиологична анатомична лигатура. Неспособността на матката да се съкращава след отделяне на плацентата (атония на матката) води до масивен следродилен кръвоизлив от мястото на плацентата.

Етиология на следродовия кръвоизлив

1. Атония на матката.
2. Наранявания на родовия канал.
3. Задържане на части от плацентата.
4. Ниско прикрепване на плацентата.
5. Инверсия на матката.
6. Нарушения на кръвосъсирването.
7. Преждевременно отлепване на плацентата.
8. Емболия с амниотична течност.
9. Наличието на мъртъв плод в матката.
10. Вродени коагулопатии

Атония на матката

Повечето следродилни кръвоизливи са свързани с атония на матката (15-80% от случаите).

Фактори, предразполагащи към следродилна атония на матката

• Преразтягане на матката.
• Многократни раждания.
• Полихидрамнион.
• Едри плодове.
• Продължително раждане.
• Стимулиране на труда.
• Голям брой раждания в анамнезата (пет или повече).
• Бързо раждане (продължителност по-малко от 3 часа).
• Предписване на магнезиев сулфат за лечение.
• Хориоамнионит.
• Използване на анестетици, съдържащи халоген.
• матка.

Травми на родовия канал

Травмата по време на раждане е втората най-честа причина за кървене в следродилния период. Тежки разкъсвания на шийката на матката и влагалището могат да възникнат спонтанно, но по-често те са свързани с използването на форцепс или вакуум екстрактор. Съдовото легло е пренаселено по време на бременност, така че кървенето може да бъде обилно. Най-често се разкъсват сухожилният център на перинеума, периуретралната зона и тъканите, разположени в областта на седалищните шипове по постеролатералните стени на влагалището. Шийката на матката може да се разкъса и в двата странични ъгъла по време на бързото й разширяване през първия етап на раждането. Понякога се случват разкъсвания на тялото на матката. Ако разрезът се разшири небрежно настрани по време на цезарово сечение в долния сегмент на матката, може да възникне увреждане на възходящите клонове на маточните артерии. Когато се разширява надолу, цервикалните клонове на маточната артерия могат да бъдат увредени.

Задържана плацентарна тъкан

При приблизително всяка втора пациентка със забавен следродилен кръвоизлив по време на кюретаж на матката с голяма кюрета се откриват остатъци от плацентарна тъкан. Кървенето започва, защото матката не може да се свие нормално около останалата плацентарна тъкан.

Ниско местоположение на плацентата

Ниско разположената плацента предразполага към следродилен кръвоизлив, тъй като в долния сегмент на матката има относително малко мускули. Следователно кървенето от мястото на плацентата е трудно да се спре. В такива случаи обикновено е достатъчно изследване на родовия канал, катетеризация на пикочния мехур и прилагане на утеротоници като питоцин, метилергометрин или PG. Ако кървенето продължи, се препоръчва хирургично лечение.

Нарушение на кръвосъсирването

Перинаталните нарушения на кръвосъсирването са висок рисков фактор за кървене, но за щастие са доста редки.

Пациентите с тромботична тромбоцитопения страдат от рядък синдром с неизвестна етиология, включително тромбоцитопенична пурпура, микроангиопатична хемолитична пурпура, периодични преходни неврологични разстройства и треска. По време на бременност заболяването обикновено е фатално. Емболията с амниотична течност е рядка, но смъртността при това усложнение е 80%. Клиничната картина включва фулминантна консумативна коагулопатия, повишен бронхоспазъм и вазомоторен колапс. Задействащата точка е проникването на значително количество амниотична течност в съдовото легло след разкъсване на мембраните по време на бързо или бързо раждане. Малък обем течност може да навлезе в съдовото легло по време на преждевременното отделяне на нормалната плацента. Тогава коагулопатията на потреблението се задейства от тромбопластина, съдържащ се в амниотичната течност. При идиопатичната тромбоцитопенична пурпура тромбоцитите не функционират правилно или имат кратък живот. В резултат на това се развива тромбоцитопения и склонност към кървене. Циркулиращите антитромбоцитни IgG антитела преминават през плацентата и причиняват тромбоцитопения при плода и новороденото. Болестта на Von Willebrand е наследствена коагулопатия, характеризираща се с удължено време на кървене поради дефицит на фактор VIII. По време на бременност при такива пациенти склонността към кървене намалява, тъй като нивото на фактор VIII в кръвта се повишава. В следродилния период концентрацията му намалява и съществува риск от забавено кървене.

Инверсия на матката

Обръщане на матката настъпва в третия етап на раждането. Честотата на появата му е 1: 20 000. Веднага след края на периода на изгонване матката е в състояние на лека атония, шийката на матката е разширена и плацентата все още не се е отделила. Неправилното управление на третия период може да доведе до ятрогенно обръщане на матката. Матката може да се окаже с неумело натиск върху фундуса на матката, като едновременно с това дърпа пъпната връв, докато плацентата се отдели напълно (особено ако се намира във фундуса). Фундусът на матката преминава през влагалището и предизвиква свиване на перинеалните мускули, което може да бъде придружено от дълбок вазовагален отговор. Получената вазодилатация увеличава кървенето и риска от хиповолемичен шок. Ако плацентата се е отделила напълно или частично, атонията на матката може да доведе до обилно кървене като част от вазовагален шок.

Лекарска грешка

Скритият следродилен кръвоизлив може да бъде причинен от неправилно зашиване след епизиотомия. Ако първият шев, поставен върху горния ъгъл на раната, не съвпада с нейните ръбове и свитите артериоли, кървенето може да продължи, което води до образуване на хематом, който се разпространява към ретроперитонеалното пространство. След това се развива шок без признаци на външно кървене. Хематом на меките тъкани (обикновено на вулвата) може да възникне дори при липса на разкъсвания или епизиотомия по време на раждане и да доведе до увеличаване на загубата на кръв.

Диференциална диагноза на кървене след раждане

Установяването на причината за следродилния кръвоизлив изисква систематичен подход. За да се диагностицира атонията на матката, е необходимо да се палпира фундусът през коремната стена. След това, за да се открият разкъсвания и кървене, родовият канал се изследва внимателно. По време на преглед на таза е необходимо да се изключат инверсия на матката и тазови хематоми. Ако на този етап причината не е установена, се извършва ръчно изследване на матката (при необходимост под обща анестезия). Пръстите на дясната ръка се сгъват заедно и се вкарват през отворената шийка на матката в матката. Вътрешната повърхност на матката се опипва внимателно, за да се открият задържани остатъци от плацентарна тъкан, разкъсвания на стени или частично обръщане на матката. Ако причината за следродовия кръвоизлив не може да се установи чрез ръчно изследване, това може да е коагулопатия.

Лечение на следродилен кръвоизлив и акушерски шок

Първото правило на успешната тактика е подборът на пациенти с висок риск от развитие на следродилен кръвоизлив и прилагането на превантивни мерки по време на раждане, насочени към намаляване на вероятността от смърт на майката. Ако има фактори, предразполагащи към следродилен кръвоизлив (включително анамнеза за следродилен кръвоизлив), трябва да се извърши скрининг за анемия и атипични антитела, за да се даде възможност за вземане на специфична за типа кръв. Интравенозното приложение на кръв чрез катетър с голям отвор трябва да започне преди раждането, като кръвна проба се съхранява в лабораторията за изследване на кръвна група, ако е необходимо.

При диагностично търсене на причината за кървене е необходимо да се наблюдават основните показатели за състоянието на тялото. Няколко единици кръв трябва да бъдат приготвени и тествани, както и кристалоидни разтвори (напр. разтвор на натриев хлорид или комплексен разтвор на натриев хлорид), използвани за поддържане на обема на циркулиращата кръв. Обемът на прилагания физиологичен разтвор трябва да надвишава загубата на кръв три пъти.

Лечение на атония на матката

Ако причината за следродилния кръвоизлив е атония на матката, се препоръчва бързо интравенозно приложение на разреден разтвор на окситоцин (40-80 единици на 1 литър физиологичен разтвор) за повишаване на тонуса на матката.

Ако атонията продължава и кървенето от мястото на плацентата продължава на фона на инфузия на окситоцин, ергоновин малеат или метилергометрин се прилага интрамускулно в доза от 0,2 mg. Употребата на препарати от мораво рогче при артериална хипертония е противопоказана, тъй като те имат вазопресорен ефект, в резултат на което кръвното налягане може да се повиши до опасни нива.

В борбата срещу следродилния кръвоизлив, причинен от атония на матката, използването на аналози на PGF2a, прилагани интрамускулно, се счита за много ефективно. Аналогът 15-methyl-PGF2a (хемабат) има по-изразен утеротоничен ефект и продължава по-дълго от своя предшественик. Утеротоничният ефект при интрамускулно приложение в доза от 0,25 mg настъпва след 20 минути, докато при приложение в миометриума - след 4 минути.

При липса на ефект от лечението се извършва бимануална компресия на тялото на матката. Въпреки че тампонадата на матката не се използва широко, понякога тази интервенция може да спре следродилния кръвоизлив и да избегне операция. Освен това е разработен балонен катетър с голям обем, който изпълнява същата функция и позволява по-нататъшен контрол на кървенето.

Ако кървенето продължава, но пациентът е стабилен, тя се отвежда в съдовия отдел, където рентгенолозите ще поставят ангиокатетър в маточните артерии и ще инжектират тромбогенен материал през него, за да контролират кръвния поток и кървенето.

Последният етап на помощ, ако предишните мерки са неефективни, е хирургическа интервенция. Ако пациентката не планира повторно раждане, при нелечим следродилен кръвоизлив поради атония на матката се извършва супрацервикална или тотална хистеректомия. Ако жената се интересува от запазване на репродуктивната функция, маточните артерии близо до матката се лигират, за да се намали пулсовото налягане. Тази процедура е по-ефективна при контролиране на кървенето от мястото на плацентата и нейната техника е по-проста от техниката на лигиране на илиачните артерии.

Лечение на травма на родовия канал

Ако кръвоизливът след раждането е свързан с травма на родовия канал, се препоръчва хирургична интервенция. При зашиване на разкъсвания, първият шев трябва да се постави над горния ъгъл на разкъсването, за да се обхванат всички кървящи артериоли. Възстановяването на вагиналните разкъсвания изисква добро осветление и излагане на мястото на разкъсване със спекулуми: тъканта трябва да се хване и съпостави без мъртво пространство. Надеждната хемостаза се осигурява от непрекъснат шев. Разкъсванията на шийката на матката се зашиват само ако има активно кървене от тях. При големи, широко разпространени хематоми на родовия канал е необходима хирургична интервенция за евакуиране на кръвни съсиреци, търсене на съдове, изискващи лигиране, и осигуряване на хемостаза. Стабилните хематоми подлежат на наблюдение и консервативно лечение. Ретроперитонеалният хематом обикновено се образува в таза. Ако кървенето не може да бъде спряно чрез вагинален достъп, се извършва и двустранно лигиране на илиачните артерии.

Интраоперативното увреждане на възходящия клон на маточната артерия при отстраняване на плода по време на разрез на матката в долния сегмент се предотвратява чрез прилагане на лигатурен шев през миометриума и широкия лигамент под нивото на разреза. При разкъсване на матката обикновено се извършва тотална абдоминална хистеректомия (само малки дефекти се зашиват).

Лечение на задържани части от плацента

Ако плацентата не се отдели сама, се извършва ръчно отделяне. При обилно кървене незабавно се извършва ръчно отделяне на плацентата. В други случаи се очаква независимо отделяне в рамките на половин час. Процедурата се извършва под обща анестезия. Ръчното отделяне на плацентата или нейните остатъци трябва да завърши с кюретаж на матката с голяма кюрета.

Лечение на инверсия на матката

При обръщане на матката действията трябва да са бързи. Пациентът развива шок и следователно се нуждае от спешно попълване на обема на кръвния обем с интравенозно приложение на кристалоиди. Трябва незабавно да се обадиш. При стабилизиране на състоянието на пациентката се отстранява частично отделената плацента и се прави опит за намаляване на матката: свити пръсти се поставят във фундуса и матката се намества през влагалището по оста на родовия канал. Ако не може да се намали, следващият опит се прави след венозно приложение на нитроглицерин в доза 100 mcg или под венозна анестезия (за отпускане на мускулатурата на матката). След редукция и преди отстраняване на рамото от матката се започва инфузия на разреден разтвор на окситоцин. Изключително рядко е невъзможно репозиционирането на матката и се налага хирургична интервенция. Прави се вертикален разрез през задната устна на шийката на матката, за да се дисектира контракционният пръстен и фундусът се вкарва в коремната кухина. След това се поставят шевове на шията.

Лечение на емболия с амниотична течност

Основната грижа при емболия с амниотична течност е респираторна подкрепа, управление на шока и попълване на факторите на кръвосъсирването. Този тип емболия изисква спешна кардиопулмонална реанимация с механична вентилация, бързо попълване на съдовия обем с електролитни разтвори, положителна инотропна подкрепа на сърдечната дейност, катетеризация на пикочния мехур (за контролиране на диурезата), компенсиране на дефицита на червени кръвни клетки с червени кръвни клетки и елиминиране на коагулопатия чрез прилагане на тромбоцити, фибриноген и други кръвни съставки.

Лечение на коагулопатия

Ако кръвоизливът след раждането е свързан с коагулопатия, това специфично нарушение се елиминира чрез инфузия на съответните кръвни продукти, посочени в табл. 10-1. При тромбоцитопения се препоръчва инфузия на тромбоцити; при болест на von Willebrand се препоръчва концентрат на фактор VIII или криопреципитат.

След масивно кървене се предписва инфузия на червени кръвни клетки, за да се попълни броят на червените кръвни клетки, достатъчен за доставяне на кислород до тъканите. По този начин оценката на заместването на загубата на кръв се извършва най-добре въз основа на признаци на кислородна недостатъчност, а не на концентрация на хемоглобин. При съдържание на хемоглобин около 60-80 g/l няма съществени физиологични нарушения (хематокрит - 18-24%). Една доза опаковани червени кръвни клетки повишава концентрацията на хемоглобина с 10 g/l (хематокрит с 3-4%).

Засиленото попълване на загубата на кръв (пълно попълване на обема на циркулиращата кръв в рамките на 24 часа) може да бъде придружено от тромбоцитопения, удължаване на протромбиновото време и хипофибриногенемия. Тромбоцитопенията е най-често срещаното заболяване, така че трансфузията на тромбоцити често започва след края на трансфузията на червените кръвни клетки, ако се открие нисък брой на тромбоцитите. Когато протромбиновото време е удължено и има хипофибриногенемия, се прилага прясно замразена плазма.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург