Класификация на черепно-мозъчната травма отворена и затворена. Черепно-мозъчна травма
ДА СЕ черепно-мозъчна травма(TBI) включват травматично (механично) увреждане на черепа и вътречерепни образувания (вещества на мозъка, мембрани, кръвоносни съдове), проявяващи се с временни или постоянни неврологични и психосоциални разстройства.
Основните клинични и морфологични видове травматични увреждания мозъкса:
- Сътресение, при което няма явни морфологични променимозъчна материя и минимални клинични симптоми.
- Мозъчна контузия (контузия), характеризираща се с образуването на травматични огнища на увреждане на веществото на мозъка.
- Компресия на мозъка от вътречерепен хематом, костни фрагменти на черепния свод, масивни огнища на контузия, натрупване на въздух в черепната кухина (така наречената пневмоцефалия).
- Тежко дифузно аксонално увреждане на мозъка, характеризиращо се с масивно разкъсване на аксони (дълги израстъци) на нервните клетки и тежко състояние на пациента с развитие на продължителна кома (липса на съзнание).
Чести, но не задължителни клинични прояви на черепно-мозъчна травма са:
- Нарушения на паметта (амнестичен синдром).
- Признаци на автономна лабилност (бледност, хиперхидроза (изпотяване), промяна в размера на зеницата, лабилност на пулса и др.).
- Фокални симптоми, като зенични нарушения (несъответствие в размера на зениците - анизокория, разширени или стеснени зеници), асиметрия на сухожилните рефлекси, парези (намаляване на силата) на ръцете и краката, парези на лицевия нерв, сетивни нарушения и др.
- Менингеални симптоми под формата на симптоми като:
- Ригидност на цервикалните и тилните мускули.
- Симптом на Керниг (затруднение или невъзможност за изпъване на крака (преди повдигнат нагоре в легнало положение) в колянната става).
- Обща хиперестезия (повишена чувствителност към светлина, звуци, тактилна).
- Изтичане на ликвор от ухото (отоликворея) или носните проходи (назална ликворея).
Основните диагностични методи за травма на главата са рентгенография на черепа, компютърна томография (CT) и в по-малка степен ядрено-магнитен резонанс (MRI). При диагностицирането трябва да се има предвид, че тежестта на състоянието на пациента (например задоволително състояние), особено в първите часове и дни след нараняването, може да не съответства на тежестта на травматичното мозъчно увреждане (например , тежка травма). В тази връзка е необходимо внимателно и задълбочено изследване и наблюдение на пациентите, дори и при минимални симптоми.
Лечението на лека до умерена травма е да се осигури почивка на легло, симптоматична терапия. Ако има индикации, се провежда борба с мозъчен оток, антиконвулсивно лечение, ноотропна, антиоксидантна терапия. В случай на тежко натъртване, дифузно увреждане на аксона и компресия на мозъка се провежда интензивна терапия и, при наличие на критични нарушения на жизнените функции, мерки за реанимация. Компресията на мозъка от вътречерепен хематом е индикация за спешна операция за отстраняване на кръвоизлива и, ако е необходимо, в случай на тежък мозъчен оток, за хирургична декомпресия на мозъка поради образуването на достатъчно голям трепанационен прозорец на черепния свод. (така наречената инфратемпорална декомпресия).
Прогнозата за травматично увреждане на мозъка зависи от много фактори. Факторите, които влошават прогнозата, са тежестта на нараняването, продължителността на мозъчната компресия и продължителността на престоя в кома.
- Епидемиология
По отношение на разпространението черепно-мозъчната травма е на първо място сред всички мозъчни заболявания. Честотата на черепно-мозъчната травма е от 180 до 220 случая на 100 000 души население годишно, като 75 - 80% от пациентите получават лека черепно-мозъчна травма (сътресение), а останалите 25 - 30% се разпределят приблизително наполовина между умерена и тежка ЧМТ. Смъртността сред всички пациенти с TBI е 7-12%, а при пациенти с тежка TBI следоперативната смъртност е 28-32%. Средната възраст на повечето жертви е 20-30 години, като мъжете са 2,5-3 пъти повече от жените. До 70% от жертвите на TBI имат положителни нива на алкохол в кръвта. Посттравматичните епилептични припадъци се срещат при около 2% от пациентите с травматично мозъчно увреждане, при 12% от пациентите с тежко черепно-мозъчно увреждане и при повече от 50% от случаите на проникващо черепно-мозъчно увреждане.
- Класификация
- Според характера и тежестта на увреждането на мозъчното вещество има:
- Сътресение на мозъка.
- Мозъчна травма.
- Компресия на мозъка (с церебрален оток, вътречерепен хематом, костни фрагменти на черепния свод, субдурална хидрома (натрупване на течност под твърдата обвивка на мозъка), обширни огнища на контузия, въздух с пневмоцефалия (натрупване на въздух в черепната кухина) ).
- Тежко дифузно аксонално увреждане на мозъка.
- Според степента на целостта на тъканите на главата, чувствителността на вътречерепното съдържимо към инфекция отвън или възможността за развитие на пневмоцефалия (натрупване на въздух в черепната кухина), се разграничават затворена и открита черепно-мозъчна травма.
- Затворената черепно-мозъчна травма се характеризира със запазване на целостта на меките тъкани на главата или наличие на рана на меките тъкани, която не засяга апоневрозата на черепа. В този случай рискът от развитие на менингит е изключително нисък, развитието на пневмоцефалия е невъзможно.
- Откритото черепно-мозъчно нараняване се характеризира с нараняване на меките тъкани на главата, включително най-малкото увреждане на апоневрозата на черепа и вероятно включващо по-дълбоки образувания (свод и основа на черепа (фрактура), мембрани ( разкъсване), мозъчна тъкан). В този случай съществува риск от развитие на гнойно-септични усложнения, пневмоцефалия, компресия на мозъка от фрагменти на черепа. Отвореното травматично увреждане на мозъка се разделя на два вида:
- Проникваща травматична мозъчна травма, при която има увреждане на твърдата мозъчна обвивка (както при наличие на рана на главата, така и при нейно отсъствие, както и при откриване на изтичане на цереброспинална течност от ухото или носа). В този случай рискът от инфекция и гнойно-септични усложнения е изключително висок.
- Непроникваща черепно-мозъчна травма, при която твърдата мозъчна обвивка остава непокътната.
- Според тежестта на травматичното мозъчно увреждане има:
- TBI лека степен(включва комоцио и лека контузия на мозъка, възможна е линейна фрактура на черепния свод).
- Средна степен (включва мозъчна травма средна степен; в този случай са възможни: фрактура на свода и основата на черепа, травматичен субарахноидален кръвоизлив (SAH), епилептични припадъци).
- Тежка (включва тежка мозъчна контузия, мозъчна компресия, тежко аксонално увреждане на мозъка; възможна фрактура на свода и основата на черепа, травматична SAH, епилептични припадъци, тежки стволови и диенцефални нарушения).
- Според комбинацията от травматично мозъчно увреждане с други травматични наранявания и въздействието на няколко травматични фактора се разграничават:
- Изолиран TBI.
- Комбинирана TBI, когато се комбинира с увреждане на други органи (гръден кош, коремна кухина, крайници и др.).
- Комбинирана травма на главата, когато е изложена на няколко травматични фактора (механични, термични, радиационни, химични).
- Три периода на хода на травматично мозъчно увреждане
- Острият период, който се основава на процесите на взаимодействие на увредения субстрат, реакции на увреждане и защита. Приблизителни времена:
- При сътресение - до 1-2 седмици.
- При лека синина - до 2-3 седмици.
- При умерено натъртване - до 4-5 седмици.
- При тежка синина - до 6-8 седмици.
- С дифузно увреждане на аксона - до 8-19 седмици.
- С компресия на мозъка - от 3 до 10 седмици.
- Междинен период, който се основава на резорбцията и организацията на увредените зони и развитието на компенсаторно-адаптивните процеси в централната нервна система. Продължителността му е:
- При лека ЧМТ - до 2 месеца.
- С умерена - до 4 месеца.
- При тежки - до 6 месеца.
- Отдалечен период, който се основава на завършването на процесите или съвместното съществуване на локални и далечни разрушително-регенеративни процеси. При благоприятен курс има пълно или почти пълно клинично балансиране на патологичните промени, при неблагоприятен курс - цикатрициални, атрофични, адхезивни, вегетативно-висцерални, автоимунни процеси. Продължителността на периода с благоприятен курс - до 2 години, с прогресивен курс - не е ограничена.
- Острият период, който се основава на процесите на взаимодействие на увредения субстрат, реакции на увреждане и защита. Приблизителни времена:
- Според характера и тежестта на увреждането на мозъчното вещество има:
Етиология и патогенеза
- Основните причини за травматично увреждане на мозъка
- Битова травма.
- Травма на пътя.
- Падане.
- Спортна травма.
- Трудова злополука.
- Вторична травма поради припадък на пациента, с епилепсия, с инсулт.
Черепно-мозъчните увреждания се делят на първични, свързани с прякото въздействие на травматични сили и възникващи в момента на нараняване, и вторични, които са усложнение на първичната мозъчна травма.
Първичните увреждания включват: увреждане на неврони и глиални клетки, синаптични разкъсвания, разрушаване или тромбоза на мозъчните съдове. Първичното мозъчно увреждане може да бъде локално, което води до образуване на огнища на контузия и смачкване на мозъка, и дифузно, свързано с аксонално увреждане на мозъка поради разкъсване на аксоните, когато мозъкът се движи вътре в черепната кухина.
- Патогенеза на контузия (контузия) на мозъка
Огнищата на контузия (травматично смачкване на мозъчната тъкан) възникват при директно локално излагане на травматичен агент. Често се придружава от фрактури на свода или основата на черепа, както и вътречерепен кръвоизлив. Клиничните и морфологични сравнения показват, че при наличие на фрактура на черепа пациентът винаги има огнище на натъртване или смачкване на мозъка, което в практическата работа играе роля при поставяне на диагнозата.
Огнищата на контузия се образуват директно на мястото на прилагане на сила или според принципа на контраатака (контра-удар), когато мозъкът е повреден върху стената на черепа, противоположна на мястото на прилагане на сила. Особено често се образуват огнища на синини в базалните области на предната и предната област. темпорален лобти мозък. Развитието на локален ангиоспазъм, исхемични промени и перифокален оток, некроза на мозъчната тъкан играят роля в патогенезата на образуването на фокус на контузия. Може би развитието на диапедезни кръвоизливи с образуването на фокус на мозъчна контузия с хеморагично импрегниране.
При съпътстваща руптура на мозъка (главно клонове на средната менингеална артерия) се образува епидурален хематом (между твърдата мозъчна обвивка (над нея) и черепа). Източници на субдурални хематоми (под твърдата мозъчна обвивка) са разкъсванията на пиалните вени на мястото на мозъчната травма, парасинусните вени и венозните синуси на мозъка.
- Патогенеза на дифузно аксонално мозъчно увреждане
Дифузното аксонално увреждане на мозъка се проявява чрез увреждане (разкъсване) на аксоните (дълги процеси) на нервните клетки на мозъчната кора по време на пряка експозиция на увреждащ фактор, дължащо се на движението на по-мобилните полукълба на мозъка спрямо фиксирано стъбло, което води до опъване и усукване на аксоните на бялото вещество на хемисферите, corpus callosum и мозъчния ствол. Дифузното увреждане на аксона се причинява по-често от травма от ускорение-забавяне, особено с ротационен компонент. Патологично се проявява под формата на такива патоморфологични процеси като: ретракция и разкъсване на аксоните с освобождаване на аксоплазма (1-ви ден, часове), реактивно образуване на микроглиални процеси на астроцити (дни, седмици), демиелинизация на пътищата на бялото вещество (седмици, месеци). Клинично съответства на аксонално увреждане широк обхватнарушения, вариращи от мозъчно сътресение до тежка мозъчна контузия.
- Вторично увреждане на мозъка
Важна роля в патогенезата на остра травматична мозъчна травма играе вторичното увреждане на мозъка, т.е. действието на увреждащи фактори през следващите часове и дни след нараняването, което води до увреждане на медулата, главно от хипоксично-исхемичен тип. Вторично увреждане на мозъка може да се дължи на вътречерепни фактори (нарушена церебрална съдова реактивност, нарушения на авторегулацията, церебрален вазоспазъм, церебрална исхемия, церебрална реперфузия, нарушения на циркулацията на CSF, мозъчен оток, промени във вътречерепното налягане, синдром на церебрална компресия и дислокация, конвулсии, вътречерепна инфекция) и извънчерепни причини ( артериална хипотония(систолично кръвно налягане 45 mm Hg), тежка хипокапния (PaCO2
Клиника и усложнения
- Характерни симптоми
- Типични, но не задължителни клинични прояви при травма на главата са:
- Следи от травма върху кожата на главата, като ожулвания, натъртвания, рани.
- Нарушения на съзнанието (зашеметяване, ступор, кома).
- Нарушения на паметта (амнестичен синдром), като ретроградна амнезия (нарушена памет за събития след травмата) или предно-ретроградна амнезия (нарушена памет за събития преди и след травмата).
- Церебрални симптоми като главоболие, гадене, повръщане, внезапна депресия или загуба на съзнание.
- Психомоторна възбуда, дезориентация на пациента на място и време.
- Признаци на автономна лабилност като бледност кожатахиперхидроза (изпотяване), промени в размера на зеницата, лабилност на пулса и др.).
- Нистагъм - неволни, ритмични колебателни движения на очните ябълки, включително бавно движение на очите в една от посоките ( бавна фазанистагъм), последвано от бързо движение на очите в обратна посока (бърза фаза). Посоката на нистагъма се определя от посоката на бързата фаза. Нистагъм може да се наблюдава както при мозъчно сътресение, така и при груби стволови лезии.
- Фокални симптоми като:
- Нарушения на зеницата, които могат да се проявят като:
- Неравенство в размера на зениците - анизокория, което може да се наблюдава при развитието на темпоро-тенториална херния, по-специално при интрацеребрални кръвоизливи. По правило в този случай анизокорията се комбинира с нарастваща депресия на съзнанието. При лека травма може да се наблюдава умерено изразена, преходна, нестабилна анизокория, като проява на автономна лабилност.
- Разширяване или стесняване на зеницата. Постоянно изразено двустранно разширяване на зениците (двустранна мидриаза) без реакция на светлина се наблюдава при двустранна темпоротенториална херния на мозъка и е придружено от депресия на съзнанието до ниво на ступор или кома. Двустранно стесняване на зениците (двустранна миоза) под формата на точковидни зеници се наблюдава при груби стволови лезии. Възможни са промени в диаметъра на зениците, които са нестабилни, с преходен характер, с леко нараняване.
- Асиметрия на сухожилните рефлекси. Пареза (намалена сила) или парализа от централен тип, обикновено от едната страна, отделно в ръката, в крака или в ръката и крака едновременно (хемипареза или хемиплегия). При тежки форми на кръвонасядания или компресия на мозъка, парезата може да се открие в двата крака (долна спастична парапареза (параплегия)) или в краката и ръцете (тетрапареза (тетраплегия)). При централна пареза на крака (крака) често се откриват патологични признаци на стъпалото: симптом на Бабински, Росолимо, Бехтерев, Жуковски, Опенхайм, Гордън, Шефер, Хиршберг, Пусеп и някои други. Като правило, симптомите на Бабински, Опенхайм, Росолимо, Бехтерев най-често се определят в клиниката, която се извършва, както следва:
- Симптом на Бабински: с пунктирано дразнене на подметката се наблюдава рефлексно удължаване на палеца, понякога изолирано, понякога с едновременно разпръскване на останалите пръсти ("знак на ветрило").
- Симптомът на Oppenheim се получава в резултат на натискане на пулпата на палеца по предната повърхност на пищяла отгоре надолу. Симптомът е същото удължаване на палеца, както при феномена на Бабински.
- Симптом на Rossolimo: рефлексна флексия на II - V пръстите на краката в резултат на кратък удар по върховете на тези пръсти с пръстите на изпитващия или с чука.
- Симптом на Бехтерев: същата флексия на пръстите като при симптома на Росолимо, но при почукване с чук по предно-латералната повърхност на гърба на стъпалото.
- За фрактури темпорална коствъзможно е развитие на периферна пареза на лицевия нерв, а с полусферични огнища на контузия - централна пареза.
- Нарушения на чувствителността, като правило, от проводим тип. Не се вижда често. Намалената чувствителност може да бъде под формата на хипестезия в ръката, крака или хемихипестезия (в ръката и крака от едната страна на тялото), от едната страна на лицето.
- Нарушения на зеницата, които могат да се проявят като:
- При фрактура на темпоралната кост с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и тимпаничната мембрана може да има изтичане на цереброспинална течност (цереброспинална течност) от ухото (външен Ушния канал) - така нареченият. отоликворея. При счупване на дъното на предната черепна ямка с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка може да има изтичане на цереброспинална течност от носа през увредения фронтален синус или етмоидална кост - т.нар. назална ликворея.
- Менингеален синдром, като признак на дразнене на менингите със субарахноидален кръвоизлив, тежка мозъчна контузия, вътречерепен хематом. Синдромът може да се прояви с единичен симптом или комбинация от симптоми като:
- Ригидност на цервикалните и тилните мускули, т.е. повишаване на тонуса на тези мускули, поради което намаляването на главата към гърдите е ограничено и при пасивен наклон на главата изпитващият усеща забележимо съпротивление при накланяне.
- Симптом на Керниг, който се разкрива по следния начин. Кракът на легналия по гръб пациент е пасивно флектиран в бедрото и коленни стави, след което правят опит да го изправят в колянната става. В този случай удължаването на краката е невъзможно или трудно поради тоничното напрежение на мускулите, които огъват долния крак.
- Симптом на Брудзински. Има няколко вида симптоми:
- Топ Симптом Brudzinsky се изразява в огъване на краката в коленните стави в отговор на опит за привеждане на главата към гърдите.
- Пубисният симптом на Брудзински - огъване на краката в коленните и тазобедрените стави с натиск върху областта на пубисната симфиза на пациента, лежащ по гръб.
- Долният симптом на Брудзински може да бъде два вида.
- Контралатерален идентичен симптом на Брудзински - неволно огъване на крака в тазобедрените и коленните стави с пасивно огъване на другия крак в същите стави.
- Контралатерален реципрочен симптом на Брудзински - неволно удължаване на крака, огънат в тазобедрените и коленните стави, с пасивна флексия на другия крак в същите стави.
- Обща хиперестезия, т.е. повишена чувствителност към светлина, звуци, тактилни усещания.
- Болезненост при палпиране на изходните точки на клоните на тригеминалния нерв.
- Типични, но не задължителни клинични прояви при травма на главата са:
- Клинични форми на травматично мозъчно увреждане
- Контузия на мозъка (contusio cerebri)
Огнища на контузия могат да възникнат както на мястото на прилагане на сила, така и според принципа на контраатака от страната на мозъка, противоположна на удара, или в основата на черепа. Често мозъчната контузия е придружена от травматичен субарахноидален кръвоизлив, но няма връзка между наличието на субарахноидален кръвоизлив и тежестта на TBI. Изключение е широко разпространеният базален субарахноиден кръвоизлив, който има значителен неблагоприятен ефект върху хода и прогнозата на черепно-мозъчната травма.
Често при натъртване на мозъка се наблюдава фрактура на свода или основата на черепа. Изтичането на цереброспинална течност от ухото (отоликворея) или носа (назална ликворея) са признаци на фрактура на основата на черепа.
- Компресия на мозъка (compressio cerebri)Притискането на мозъка е една от най-опасните форми на травматично увреждане на мозъка поради възможността за бързо развитие на херния на мозъка и животозастрашаващо състояние по всяко време. Най-честата причина за церебрална компресия с развитие на херния е вътречерепен хематом. По-редки причини: Притискане на черепния свод от костни фрагменти. Субдурална хидрома (натрупване на течност в субдуралното пространство). Обширни огнища на контузия с тежък перифокален мозъчен оток. С пневмоцефалия (натрупване на въздух в черепната кухина). С дифузен мозъчен оток.
-
- По отношение на твърдата обвивка и мозъчната тъкан се разграничават следните видове вътречерепни кръвоизливи:
- Епидурален хематом - натрупване на кръв между черепа и твърдата мозъчна обвивка, т.е. над твърдата мозъчна обвивка. Източниците на кървене при епидуралните хематоми са клоновете на средната церебрална артерия, т.е. има артериално кървене - доста интензивно и под високо налягане. Факторът, ограничаващ разпространението на хематома, е доста плътната фиксация на твърдата мозъчна обвивка към периоста на черепа и в областта на черепните шевове, т.е. хематомът, така да се каже, ексфолира мембраната на мозъка от черепния свод. Във връзка с тези обстоятелства епидуралният хематом има характерна форма: дори при големи размери (100-150 ml или повече), той не е разположен върху цялото полукълбо, но има ограничена площ, но в същото време има относително голяма дебелина, поради което се постига изразен компресионен ефект мозък.
- Субдуралният хематом е натрупване на кръв между твърдата мозъчна обвивка и церебралното полукълбо, т.е. под твърдата мозъчна обвивка. Източник на кървене при субдуралните хематоми са пиалните (pia mater - мека обвивка), парасагиталните и други вени, докато венозното кървене е с ниска интензивност и при относително ниско кръвно налягане. Освен това няма пречки за субдуралното разпространение на хематома и следователно кръвоизливът като правило има голяма площ на разпространение в полукълбото и относително малка дебелина.
- Интрацеребралният хематом е натрупване на кръв в мозъка. Морфологично може да се наблюдава разширяване на мозъчните тъкани с изтичаща кръв с образуването на кръвоизливна кухина, като правило, с артериално интрацеребрално кървене или венозно кървене от голяма вена. В противен случай, при кървене от малки съдове на мозъка, се образува кръвоизлив според вида на хеморагичното импрегниране на мозъка, без образуване на кухина. Като правило, подуване на мозъчната тъкан с различна тежест се образува около кръвоизлив в мозъка - перифокален оток.
- Интракраниалните хематоми според времето на проява на клиничните симптоми от момента на нараняване се разделят на:
- Остри хематоми (появяват се през първите 3 дни).
- Подостри хематоми (проявяващи се от 4 дни до 3 седмици) i.
- Хронични хематоми - появяват се след 3 седмици и до няколко години.
- Приблизително 40% са остри субдурални хематоми, хронични в 6%, остри епидурални в 20%, интрацеребрални в 30% от случаите. Необходимо е да се прави разлика между времето на образуване на хематом (доказано е, че повечето хематоми се образуват в първите часове след нараняване) и времето на клинична проява на последното.
- Според обема на хематомите има:
- Малки хематоми (до 50 ml), значителна част от които подлежат на консервативно лечение.
- Хематоми със среден размер (50 - 100 ml), т.е.
- Големи хематоми (повече от 100 ml), които представляват значителна опасност от гледна точка на вклиняване и развитие на тежко състояние на пациента.
- Класическата клинична картина на вътречерепните хематоми (среща се само в 15-20% от случаите) се характеризира със симптоми като:
- Светлият интервал е времето на ясно съзнание от момента на възстановяване на съзнанието в момента на нараняване до появата на изразена клинична проява на хематома. Светлинният интервал може да бъде няколко часа. Известно е, че травматичните интракраниални хематоми се образуват или по време на нараняване, или достигат критичен обем в рамките на няколко часа след нараняване поради продължаващо кървене. Забавено развитие на симптомите на хематома може да се наблюдава както в първия случай (поради образуването на перифокален мозъчен оток), така и във втория случай поради увеличаване на размера на хематома.
- Нарастваща депресия на съзнанието. Тежестта на депресията на съзнанието пряко корелира с размера на кръвоизлива и тежестта на мозъчния оток.
- Анизокорията е неравенство в размера на зениците, като по правило се наблюдава по-широка зеница от страната на хематома. Разширяването на зеницата от страната на лезията е следствие от пареза на окуломоторния нерв и служи начален знакразвитие на латерална тенториална херния.
- Брадикардия (40-60 удара / мин), като правило, нараства с потискане на съзнанието.
- Хемипареза, т.е. намалена сила в ръката и крака от едната страна на тялото или хемиплегия (парализа в ръката и крака от едната страна на тялото), обикновено от противоположната страна на хематома (т.е. хетеролатерално). Например, ако хематомът е разположен над лявото полукълбо, тогава с типична клинична картина парезата ще бъде в дясната ръка и крак.
- В други случаи (т.е. най-често) клиниката на вътречерепните хематоми е смазана, всички компоненти на клиниката отсъстват или не се проявяват характерно (например, веднага след нараняването се развива кома без лека празнина, двустранна мидриаза (разширени зеници) ) се открива) и не винаги е възможно да се диагностицира естеството, локализацията и размерът на хематома без допълнителни методи за изследване (CT томография). Клиничната картина на хематома до голяма степен зависи от неговия обем, степента на съпътстващата мозъчна контузия и тежестта и скоростта на нарастване на мозъчния оток. Ефектът от компресията при интрацеребрални хематоми може да се наблюдава вече при обем от 50 - 75 ml, а при съпътстваща мозъчна контузия и при 30 ml.
- Известно е, че повечето вътречерепни хематоми се образуват в първите часове след нараняване, но хематомите могат да се появят клинично по различно време.
- В 8-10% от случаите има множество интракраниални хематоми (два, по-рядко три), например комбинация от епидурални и субдурални хематоми, субдурални и интрацеребрални хематоми, хематоми в различни полукълба на мозъка. По правило тази комбинация се наблюдава при тежка травма.
- По отношение на твърдата обвивка и мозъчната тъкан се разграничават следните видове вътречерепни кръвоизливи:
-
- Контузия на мозъка (contusio cerebri)
- Усложнения на травматично мозъчно увреждане
- Най-честите черепно-мозъчни усложнения
Диагностика
- Основни положения
- Диагнозата на черепно-мозъчната травма се основава на анализа на клиничната картина, установявайки връзката между факта на нараняване на главата и клиничната и морфологична картина, която се потвърждава и уточнява с помощта на рентгенография на черепа, компютърна томография на главата и някои други диагностични методи.
- Ако въз основа на клиничната картина има причина да се мисли за мозъчно сътресение при пациент, той, като правило, се подлага на рентгенова снимка на черепа (за да се изключи фрактура на свода или основата) и ехоенцефалоскопия (като метод за скрининг за изключване на обемно образуване (предимно хематом)). Признаците, по които можете да мислите за лека черепно-мозъчна травма са:
- Задоволително състояние, без нарушения на дишането и кръвообращението.
- Ясно (или временно леко заглушено) съзнание на пациента.
- Липсата на фокални неврологични симптоми (пареза на крайниците, нарушения на говора, анизокория (постоянна или нарастваща неравномерност в размера на зеницата)).
- Няма менингеални симптоми.
- Необходимо е да се прави разлика между тежестта на състоянието на пациента и тежестта на травматичното увреждане на мозъка, които, особено в ранните етапи след нараняването, може да не съответстват един на друг.
- Например, клиниката на сътресение по време на първоначалния преглед на пациент може след няколко десетки минути или няколко часа да бъде заменена от картина на бързото развитие на компресия от вътречерепен хематом и херния на мозъка, което ще съответства до увеличаване на обема на кръвоизлив и мозъчен оток след нараняване. И, например, ушната ликворея (изтичане на цереброспинална течност от ухото), придружена от фрактура на основата на черепа и проникващо черепно-мозъчно увреждане, може да бъде практически единствената клинична проява на тежко нараняване при задоволително състояние на пациента.
- Пациент със сътресение на мозъка се нуждае от квалифицирано наблюдение през следващите, поне 5-7 дни след нараняването. В случай на поява и нарастване на признаци на вътречерепен хематом е необходимо спешно допълнително изследване и решение за операция. Признаци на вътречерепен кръвоизлив и декомпенсация на вътречерепна хипертония с развитие на херния са следните симптоми:
- Засилващо се главоболие.
- Нарастващо потискане на съзнанието, до кома. Може би развитието на психомоторна възбуда.
- Развитието на персистираща анизокория (разлики в размера на зениците), като правило, успоредно с потискането на съзнанието. В бъдеще е възможно развитието на постоянно разширяване на двете зеници (т.е. мидриаза).
- Развитието на хемипареза (хемиплегия), т.е. слабост (или парализа) в ръка и крак от една и съща страна, обикновено от страната, противоположна на разширената зеница (т.е. контралатерална).
- Развитието на конвулсивен припадък при пациент - фокален или генерализиран.
- Ако пациентът има клинични признаци на вътречерепен хематом (нарастващо притискане на мозъка), се извършва допълнителен преглед. Най-информативният метод е компютърната томография на мозъка (КТ), която позволява да се установи наличието, местоположението и размера на кръвоизлив, наличието на фрактура на свода или основата на черепа, да се определи тежестта на мозъчния оток и степента на дислокация на интрацеребралните структури.
- При липса на компютърна томография (или MRI томография) диагнозата вътречерепен хематом се извършва въз основа на косвени данни - данни от ехоенцефалоскопия (EchoES). Ако се открие изместване на средните структури на мозъка с повече от 3 mm и характерна клинична картина на компресия на мозъка, вероятността от вътречерепен хематом е висока.
- Ако данните от ехоенцефалоскопията не дават ясна промяна от 4–7 mm или повече (и са в района на 2,5–3 mm), но има клиника на нарастваща компресия на мозъка, правилото „ако се съмнявате, трепанизирайте” не е загубил своята актуалност. На мястото на предполагаемия хематом се прилагат диагностични отвори (от 1 до 3) и при директно визуално откриване на кръвоизлив в епидуралното или субдуралното пространство се извършва разширена хирургична интервенция.
- С клиничната картина на сътресение и наличието на изместване на средните структури на мозъка по време на EchoES или с фрактура на черепния свод, който пресича съдовата бразда, е показано аварийно задържанеКТ за изключване на вътречерепен хематом и при липса на КТ, динамично наблюдение с оценка на нивото на съзнание и резултатите от EchoES в динамика.
- Трябва да се помни, че клиничната картина на сътресение или мозъчна контузия не изключва възможността за образуване на вътречерепен хематом, който може да се появи по-късно. Основният метод за проверка на вътречерепните хематоми е CT (MRI) на мозъка. Трудност могат да бъдат представени от случаите, когато няма вътречерепен хематом на КТ веднага след нараняването, а след това се образува след няколко часа (дни) и се открива при повторна КТ.
- Диагнозата на мозъчната контузия се основава на данните от клиничната картина (церебрални, фокални, менингеални симптоми), потвърдени от CT на мозъка или данни от ехоенцефалоскопия за липса на изместване на мозъчни структури и / или данни гръбначна пункцияза субарахноидален кръвоизлив (наличие на кръв в CSF). В някои случаи е невъзможно клинично да се разграничи компресията на мозъка от хематом или фокус на мозъчна контузия с перифокален оток. В този случай се извършва CT, а при отсъствието му се прилагат диагностични дупки.
- Откритата черепно-мозъчна травма, като правило, се открива още на етапа на първична хирургична обработка на рана на главата, както и в случай на назална ликворея (изтичане на течност от носа) или ушна ликворея (изтичане на течност от ухото) . Потвърждаването на диагнозата се извършва въз основа на рентгенова снимка на черепа и / или CT.
- Тежкото дифузно аксонално увреждане на мозъка се диагностицира клинично и се потвърждава чрез изключване на вътречерепен хематом или мозъчна контузия при КТ или ЯМР.
- Травматичните кръвоизливи в задната черепна ямка са трудни за диагностициране и опасни. Ако пациентът е опериран в кома, прогнозата обикновено е неблагоприятна. Възможно е да се подозира хематом на задната черепна ямка при пациент с фрактура на тилната кост (според рентгеновото изображение на черепа), което се комбинира с такива признаци като: многократно повръщане, брадикардия, малкомозъчни симптоми(атаксия, нарушения на координацията, асинергия, мащабен спонтанен нистагъм), менингеален синдром. Надеждна диагноза е възможна според CT или MRI. При липса на възможност за тяхното спешно изпълнение е показано налагането на диагностична дупка. EchoES в този случай не е информативен.
- Наличието на рани, ожулвания, натъртвания по главата на жертвата може или не може да се комбинира с черепно-мозъчна травма. Последният вариант е възможен, ако например пациентът получи инсулт, той падне и нарани меките тъкани на главата. В този случай е необходимо разграничаване на инсулт от травматично мозъчно увреждане, което е възможно въз основа на данни от CT или MRI.
- При постъпване на пациент с черепно-мозъчна травма е необходимо извършване общ прегледза идентифициране на комбинирано нараняване на гръбначния стълб, гърдите, крайниците, корема, което може да определи тежестта на състоянието. В състояние на кома диагнозата е изключително трудна и обикновено изисква участието на специалисти от близки специалности.
- В много случаи по-травматичното мозъчно увреждане се комбинира с алкохолна интоксикация. Последното, като правило, затруднява диагностицирането, както в посока на преувеличаване на тежестта на нараняването, така и в посока на нейното подценяване. Тежкото състояние на пациента, депресия на съзнанието, конвулсии може да се дължи на алкохолна интоксикация. Тези случаи изискват специално внимание на лекаря и, ако е необходимо, изключване на вътречерепен хематом според CT или ехоенцефалоскопия.
- Може да се подозира тензионна пневмоцефалия, ако пациентът има ликворея и клиника на нарастваща компресия на мозъка. Диагнозата се потвърждава от данни за натрупване на въздух в черепната кухина с компресия на мозъка на рентгеново или CT.
Необходимо е да се прави разлика между тежестта на черепно-мозъчната травма, която характеризира предимно естеството на анатомичното мозъчно увреждане и може да не съответства на клиничната картина, и тежестта на състоянието на пациента с черепно-мозъчна травма.
-
- Степента на увреждане на съзнанието. В Русия е широко разпространена качествена класификация на потисничеството на съзнанието:
- Ясно съзнание. Характеризира се с пълно запазване на съзнанието и ориентацията.
- Зашеметяване (зашеметено съзнание). Умереното зашеметяване се характеризира с потискане на съзнанието с ограничен вербален контакт, намалена активност, частична дезориентация и умерена сънливост. При дълбоко зашеметяване се наблюдава дезориентация, дълбока сънливост и изпълнение само на прости команди.
- Сопор. Характеризира се с изключване на съзнанието със запазване на координирани защитни реакции (локализация на болката) и отваряне на очите в отговор на болка, звукови стимули.
- Кома. Характеризира се с пълно изключване на съзнанието, липса на локализация на болковите стимули, неотваряне на очите за болка и звук.
- При умерена кома са възможни некоординирани защитни движения до болка.
- При дълбока кома няма защитни движения.
- При трансцендентална кома, мускулна атония, арефлексия, двустранна мидриаза (разширени зеници) или миоза (стесняване на зениците) се откриват изразени нарушения на жизнените функции).
не се отваря 1 Мотор
реакция
(Д)следва инструкциите 6 локализира болката 5 отдръпва крайник в отговор на болка 4 необичайни флексионни движения (тройно сгъване на ръцете и удължаване на краката)
твърдост на декортикацията3 разширение на крайника
(удължаване и пронация на ръцете и удължаване на краката)
децеребрална ригидност2 отсъстващ 1 Речева реакция
(R)смислен отговор 5 объркана реч 4 отделни думи 3 звуци 2 Оценява се в точки от общото състояние Ж+Д+Р= от 3 до 15 точки.отсъстващ 1 Таблица на съответствието на градациите на състоянието на съзнанието с скалата на Глазгоу кома.
Ниво
съзнаниеРезултати по скалата на кома на Глазгоу ясно съзнание 15 точки умерено зашеметяване 13-14 точки дълбоко зашеметяване 13-14 точки сопор 9-12 точки - Компютърната томография е най-точният и надежден метод за изследване на черепно-мозъчната травма. Липсата на скенер навсякъде и относително високата цена на изследването ограничават широкото му използване. КТ е по-информативен метод за травма на главата от ЯМР томографията. КТ позволява:
- Проверете счупванията на свода и основата на черепа
- Наличието на вътречерепен хематом (неговата природа, местоположение, размер).
- Наличието на фокус на мозъчна контузия (неговата локализация, размер, природа, наличие на хеморагичен компонент).
- Определете степента на компресия на мозъка чрез обемен процес.
- Определете наличието на дифузен или перифокален оток и неговата степен.
- Проверете за субарахноидален кръвоизлив.
- Откриване на интравентрикуларен хематом.
- Проверете за пневмоцефалия.
- Показания за компютърна томография са:
- Съмнение за травматичен интракраниален хематом.
- Черепно-мозъчна травма, особено тежка или умерена, или подозрение за нея (ако има следи от травма на главата).
- Коматозно състояние на пациента, признаци на нарастваща херния на мозъка.
- Появата на признаци на вътречерепен хематом няколко часа, дни, седмици след диагностицирането на мозъчно сътресение.
КТ показва линейна фрактура в дясната задна фронтална област (стрелка).
Аксиално КТ сканиране на вдлъбната многокомпонентна фрактура на дясната фронтотемпорална област.
Аксиален компютърен томограф в костен режим, показващ напречна фрактура на пирамидата на темпоралната кост (стрелка).
Аксиален компютърен томограф. Установява се голямо огнище на контузия на десен фронтален дял с хеморагичен компонент и тежък перифокален мозъчен оток; малка субкортикална контузия в десния темпорален лоб с перифокален оток (къса стрелка); малък фронтален субдурален хематом (дълга стрелка).
ЯМР томография. Фокусът на нараняване с хеморагична импрегнация в левия темпорален лоб. Стрелките показват субдурални кръвни колекции.
CT сканиране на мозъка при пациент с TBI, показващо множество малки фокални кръвоизливи (стрелки), съответстващи на дифузно аксонално увреждане на мозъка.
MRI, показващ оток на corpus callosum (стрелка) при пациент с дифузно аксонално мозъчно увреждане.
- Степента на увреждане на съзнанието. В Русия е широко разпространена качествена класификация на потисничеството на съзнанието:
Травматичното увреждане на мозъка е увреждане на черепа, мозъка и мембраните. Затвореното черепно-мозъчно нараняване се отличава, когато няма риск от мозъчна инфекция; и отворени, когато е възможно проникване на микроби и има висок риск от разпространение на инфекцията в менингите (менингит) и мозъчната тъкан (енцефалит, гнойни абсцеси).
Какво е затворена травма на главата
Затворена травма на черепа означава всички увреждания на черепа и мозъка, при които няма увреждане на скалпа, а при счупване мозъкът не е наранен от костта. Тоест вътречерепната кухина трябва да остане затворена.
Поради механични наранявания мозъчната тъкан се компресира, нейните слоеве се движат и вътречерепното налягане бързо се повишава. При изместване често възниква увреждане на мозъчната тъкан и кръвоносните съдове, което води до промени в биохимичния състав в мозъка с влошаване на кръвоснабдяването.
Има различни промени на клетъчно, тъканно и органно ниво. Всичко това се отразява негативно на функционирането на важни системи на тялото.
Кръвообращението на мозъка се влошава, циркулацията на цереброспиналната течност се променя, бариерата между кръвоносната и нервната система изтънява, което води до натрупване на течност. Поради горните промени се наблюдава подуване на мозъка, което отново води до повишаване на вътречерепното налягане.
Компресията и изместването на мозъчните структури може да доведе до увреждане на мозъчния ствол, което значително нарушава кръвообращението на мозъка и намалява неговата активност.
Класификация
Затворената травма на черепа се класифицира според тежестта на лека, умерена и тежка степен:
- Светлинастепен (мозъчно сътресение, леки кръвонасядания). Нараняването директно на мозъчната тъкан е малко или липсва, в 25% се получава фрактура на черепа. Сърдечната дейност и дишането са нормални. Неврологичните симптоми са леки и изчезват след 15-20 дни.
- При средататежест, повишено налягане, повишена сърдечна честота са възможни, не са изключени отклонения от психиката. Появяват се симптоми на фокална травма (слабост на крайниците, промени в зеничния рефлекс). Често се наблюдават фрактури на костите на черепа, хематоми и локални лезии. При правилно лечениеразвитието на патологични промени спира.
- При тежкастепен се наблюдава увреждане на големи области на мозъка, пациентите са в безсъзнание за дълго време (няколко дни) или изпадат в кома. Провеждането на томография показва наличието на сериозни хематоми и фрактури на костите на черепа. Често се извършва спешна операция за отстраняване на хематоми.
Според клиничните характеристики се разграничават следните видове: сътресение, натъртване, компресия, дифузни наранявания:
- Клатя- възниква при удар с тъп широк предмет, кожата често остава невредима. Характерни са повръщане, световъртеж, краткотрайна загуба на съзнание, амнезия.
- Нараняванемозък (контузия) - част от мозъка е пострадала, възможни са малки кръвоизливи, понякога се наблюдава разкъсване на тъкани. Пациентът губи съзнание, с възстановяването на съзнанието се отбелязват промени от неврологичен характер. Възможни нарушения на говорната функция, конвулсии, кома.
- притисканемозък - наблюдава се с развитие на оток, вдлъбнатина на костта вътре в черепа, изливане на кръв. Развива се главоболие, гадене, сърдечна недостатъчност.
- дифузенувреждането е най-сериозното състояние, кома до един месец, след като го напусне, пациентът често не може да се възстанови до края на живота си, тъй като има тежки отклонения във функционирането на мозъчните полукълба (вегетативно състояние).
причини
Основните фактори, които провокират затворена черепно-мозъчна травма:
- инцидентина пътя (пешеходци и шофьори могат да станат жертви).
- различни паданеот високо.
- Побой.
- Спортно-битови нараняване.
- производствонараняване.
В днешно време младите хора са по-склонни да имат криминални наранявания, получени в пияно състояние или под въздействието на наркотични вещества.
Възрастните хора са засегнати предимно от падане от собствената си височина.
Броят на жертвите в катастрофата се увеличава в началото на есента и зимата.
Симптоми
След нараняване признаците могат да се появят веднага или след известно време, всичко зависи от самото нараняване и неговата тежест:
- Загуба съзнание- възниква веднага след нараняването. Времето на безсъзнание може да продължи няколко часа, в по-трудни ситуации може да бъде няколко дни. По това време пациентът не реагира на външни стимули, не изпитва болка.
- болкаглавата - започва веднага след възстановяването на съзнанието.
- гаденеи повръщане - не дава усещане за облекчение.
- замаяност
- Зачервяванелицето и шията.
- Повишена изпотяване.
- хематом- по-често възниква при фрактури на костния скелет на черепа. Често можете да наблюдавате ухото и близо до очите.
- Изход алкохолтечност през ушите или носа (показва увреждане на целостта на мозъчната мембрана от костен фрагмент).
- развитие конвулсивенсиндром на крайниците, често в безсъзнание, ухапване на езика и неволно уриниране.
- амнезия- човек не си спомня събитията, настъпили преди нараняването (понякога има случаи, когато човек забравя събитията, настъпили след нараняването).
Ако съдовете на мозъка са повредени, тогава не е изключено кръвоизлив в мембраните. Тази ситуация се проявява със следните симптоми:
- Внезапно възникващ болкаглави.
- фотофобия- болка в очите при ярка светлина.
- Повръщанеи гадене, което не облекчава благосъстоянието.
- Загуба съзнание.
- Мускули на врата напрегнатокоето характеризира хвърлената назад глава.
Ако определена част от мозъка е повредена (фокална лезия), тогава симптомите ще зависят от нейното местоположение.
Фронтален дял:
- Нарушение речи(неразбираема и неразбираема реч).
- Нарушение походка(човек може да падне по гръб).
- Слабоств ръцете и краката (страдат както десните, така и левите крайници).
Темпорален лоб:
- Разстройство речи(човек престава да разбира речта на други хора, въпреки че чува добре).
- Някои части визуаленполета липсват (отпадат).
- Конвулсивенгърчове.
Париетален лоб - едностранна загуба на чувствителност на тялото (не се усеща допир, болка, рязка промяна на температурата), страда лявата или дясната страна.
Тилен лоб - частична или пълна загуба на зрение (понякога загуба на зрително поле).
Малък мозък:
- Разстройство координациядвижения (движения на тялото груби, метене).
- Нестабилност походка(„пиянска походка“, не са изключени падания).
- нистагъмоко.
- Тон мускулизначително намалени.
При увреждане на нервите може да се наблюдава страбизъм, асиметрия на лицето (кривината на устните, формата на очите се различават по размер) и увреждане на слуха.
Признаците могат да се различават в клиничните варианти:
- Клатямозък - има загуба на съзнание, гадене и повръщане, амнезия. Невралгични аномалии не се наблюдават.
- Нараняванемозък - симптомите са подобни на мозъчно сътресение. Синина може да се открие на мястото на удара и от устойчивата на удар страна (срещу). Загубата на съзнание продължава от две до три минути до един час.
При леко натъртване пациентът се оплаква от главоболие, гадене, повръщане, при поглед отстрани окото започва да потрепва, от едната страна на тялото мускулният тонус е по-висок, отколкото от противоположната страна. При анализа на цереброспиналната течност понякога се наблюдава примес на кръв.
При натъртване със средна тежест безсъзнанието може да продължи до няколко часа. Има амнезия, повръщане, главоболие. Дишането, работата на сърцето, налягането са нарушени, не е изключено психично разстройство. Учениците могат да бъдат с различни размери, речта е нечетлива, обща слабост. Значително примесване на кръв в цереброспиналната течност. Често се установяват счупвания на свода и основата на черепа.
В тежки случаи безсъзнанието продължава няколко дни. Нарушено дишане, пулс, налягане, телесна температура. Понякога се появяват гърчове и парализа. Най-често са характерни фрактури на структурата на черепа с кръвоизливи:
- При притискане на мозъка има хематом.В по-лекия случай пациентът пълна апатия, летаргия. В трудни ситуации - изпадане в кома. Голям хематом често се придружава от тенториална херния, която компресира мозъчния ствол, на този фон се появява увреждане на зрителния нерв и кръстосана парализа на краката и ръцете.
- счупванечерепите винаги са придружени от натъртвания на мозъка, кръвта от черепа прониква в назофаринкса, мембраната на окото, средното ухо, понякога има нарушение на целостта на тимпаничната мембрана.
- Избор кръвпрез носа и ушите може да говори за локална травма и за "симптом на стъкло", понякога има освобождаване на цереброспинална течност, особено при накланяне на главата напред.
- счупванетемпоралната кост е доста способна да провокира парализа на слуховия и лицевия нерв и понякога това се проявява след известно време.
Понякога алкохолиците и възрастните хора имат хроничен хематом, обикновено нараняването не е тежко и се забравя от пациента.
Диагностика
Диагнозата на нараняване на черепа започва с анамнеза, която се основава на цялостен преглед на пациента и неговите оплаквания (главоболие, световъртеж, общо неразположение и други). Освен това се извършва диагностика за установяване на неврологично състояние, анализ на дишането и сърдечната дейност.
Ако се подозира алкохолна интоксикация, се правят тестове, за да се потвърди наличието му в кръвта, урината и цереброспиналната течност (течността, която измива мозъка). Всичко това обаче не дава пълна оценка на картината, така че се предписват следните диагностични методи:
- Задържане Рентгеновна мозъка, а на пациенти в безсъзнание трябва да се направи и рентгенова снимка на цервикална област.
- Провеждане на компютър и магнитен резонанстомография, която се счита за по-точен показател.
- Измерване на общи и интракраниални налягане.
- Пункцияцереброспинална течност - по показания.
- Ангиография– изследване на мозъчните съдове с въвеждането на контрастни вещества.
Положителна прогноза за пострадалия може да осигури изключително навременна и правилна диагноза, заедно с правилното лечение. Тази комбинация е в състояние да блокира развитието на усложнения и да елиминира последствията.
Лечение
Определението за лечение на закрито нараняване на черепа зависи от вида на полученото нараняване.
В случай на сътресение, пострадалият трябва да се постави на хоризонтална повърхност, главата му трябва да бъде леко повдигната. В безсъзнание да се постави на дясната страна, лявата ръка и крак да са свити - това ще улесни дишането. Обърнете лицето си към земята, така че езикът ви да не хлътне и повръщането и кръвта да не попаднат в дихателните пътища.
Освен това пациентът трябва да бъде поставен на стационарно лечение, ако не се открият фокални лезии и ако пациентът се чувства нормално, е разрешено да не се извършва лекарствена терапияи пациентът се прехвърля на амбулаторно лечение. Терапията е насочена към стабилизиране на функционирането на мозъка и премахване на симптомите, за това аналгетиците и успокоителни(обикновено в таблетки).
Ако има нарушение на съзнанието по скалата на Глазгоу под осем точки, е необходима изкуствена вентилация на белите дробове.
За нормализиране на вътречерепното налягане се предписва хипервентилация на белите дробове, както и лекарства от групата на барбитуратите и манитол. За да избегнете усложнения, приложете антибиотична терапия. За премахване на конвулсивни припадъци - антиконвулсанти (валпроат, леветирацетам).
Хирургическата интервенция се използва при развитието на епидурален (между черепа и черупката) хематом с обем 30 cm3, както и субдурален (между черупките на мозъка) хематом, чиято дебелина надвишава 10 mm.
Последици и усложнения
Последиците от черепно-мозъчната травма се делят на остри и отдалечени. Острите ефекти се появяват веднага, докато отдалечените се развиват известно време след прилагането му. Много е важно незабавно да се вземат необходимите мерки за възстановяване на пациента, тъй като забавянето на началото на лечението може да застраши смъртта на човек.
Тежките степени водят до най-сериозните последици, а именно кома и заплаха от вегетативно състояние.
Човек е в безсъзнание за дълго време, наблюдават се неизправности в работата на различни органи, особено по отношение на работата на мозъка. С развитието на хематом най-важното е да го определите навреме и да започнете лечението, тогава пациентът ще се възстанови скоро, когато настъпи кома, диагностицирането на хематом е трудно, това може да доведе до херния - изпъкналост на мозък.
Комата е следствие, има три вида:
- повърхностенкома - пациентът чувства и реагира на болка.
- Дълбоккома - характеризира се със загуба на някои рефлекси, зениците се разширяват, има неизправности в дихателната и сърдечно-съдовата система.
- Отвъдкома - работата на органите на пациента се поддържа от устройства за изкуствена белодробна вентилация и сърдечен стимулатор.
Дългосрочните усложнения включват следното:
- Нарушение визуаленфункции.
- Нарушение моторустройство.
- Загуба чувствителносткрайници.
- Обратими и необратими нарушения психическидейности.
- Често срещан болкав областта на главата.
Не трябва да забравяме, че полученото затворено черепно-мозъчно нараняване може да бъде толкова сериозно, че да доведе до смъртта на човек. Колко благоприятна е прогнозата зависи от няколко фактора: възрастта на пациента, вида и тежестта на нараняването, понякога остатъчните прояви преследват човек до края на живота му.
Травматичното мозъчно увреждане (TBI), наред с други наранявания на различни части на тялото, заема до 50% от всички травматични наранявания. Често TBI се комбинира с други наранявания: гръдния кош, корема, костите на раменния пояс, таза и долните крайници. В повечето случаи наранявания на главата получават млади хора (обикновено мъже), които са в определена степен на интоксикация, което значително влошава състоянието, и неинтелигентни деца, които не се чувстват добре опасни и не могат да изчислят силата си в някакво забавление. Голяма част от TBI се дължат на пътнотранспортни произшествия, чийто брой се увеличава всяка година, тъй като много (особено млади хора) сядат зад волана без достатъчно шофьорски опит и вътрешна дисциплина.
Опасността може да застраши всеки отдел
Травматичното увреждане на мозъка може да засегне всяка структура (или няколко едновременно) на централната нервна система (ЦНС):
- Най-уязвими и достъпни за нараняване основен компонентЦНС - сивото вещество на мозъчната кора, концентрирани не само в кората полукълба, но и в много други части на мозъка (GM);
- бели кахъри, разположени предимно в дълбините на мозъка;
- нервипроникване в костите на черепа (черепни или черепни) - чувствителенпредаване на импулси от сетивните органи към центъра, моторотговорни за нормалната мускулна дейност и смесен, носещи двойна функция;
- Всеки от тях кръвоносни съдовекоито хранят мозъка;
- Стените на вентрикулите GM;
- Пътища, които осигуряват движението на цереброспиналната течност.
Моментално нараняване различни регионицентралната нервна система значително усложнява ситуацията. Тежката черепно-мозъчна травма променя строгата структура на ЦНС, създава условия за оток и подуване на ГМ, което води до нарушаване на функционалността на мозъка на всички нива. Такива промени, причинявайки сериозни нарушения на важни мозъчни функции, засягат работата на други органи и системи, които осигуряват нормалното функциониране на тялото, например системи като дихателната и сърдечно-съдовата система често изпитват страдание. В тази ситуация винаги има риск от усложненияв първите минути и часове след нараняването, както и развитието на сериозни последствия, отдалечени във времето.
При TBI винаги трябва да се има предвид, че ГМ може да бъде наранен не само на мястото на самия удар. Не по-малко опасен е ефектът от контраудар, който може да причини дори повече вреда от силата на удара. В допълнение, централната нервна система може да изпита страдание, причинено от хидродинамични вибрации (ликворен шок) и отрицателен ефект върху процесите на твърдата мозъчна обвивка.
Отворен и затворен TBI - най-популярната класификация
Вероятно всеки от нас многократно е чувал, че когато става въпрос за мозъчни травми, често следва уточнение: тя е отворена или затворена. Каква е тяхната разлика?
невидими за окото
Затворена черепно-мозъчна травма(при него кожата и подлежащите тъкани остават непокътнати) включва:
- Най-благоприятният вариант е;
- По-сложен вариант от просто сътресение е мозъчна контузия;
- Много сериозна форма на TBI - компресия в резултат на: епидуралнакогато кръвта запълни областта между костта и най-достъпната - външната (твърда) менинга, субдурален(натрупването на кръв става под твърдата мозъчна обвивка), интрацеребрален, интравентрикуларен.
Ако пукнатини в черепния свод или фрактура на основата му не придружават кървящи рани и ожулвания, които са увредили кожата и тъканите, тогава такива ЧМТ също се класифицират като затворени черепно-мозъчни наранявания, макар и условно.
Какво има вътре, ако навън вече е страшно?
Открита черепно-мозъчна травма, която има основните признаци на нарушение на целостта на меките тъкани на главата, костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка, се счита:
- Счупване на свода и основата на черепа с увреждане на меките тъкани;
- Счупване на основата на черепа с увреждане на местните кръвоносни съдове, което води до изтичане на кръв по време на удар от ноздрите или от ушната мида.
Отворените TBI обикновено се разделят на огнестрелни и неогнестрелни и в допълнение на:
- Непроникващлезии на меките тъкани (което означава мускули, периост, апоневроза), оставяйки външната (твърдата) менинга непокътната;
- Проникващарани, които вървят с нарушение на целостта на дура матер.
Видео: за последствията от затворени TBI - програмата „Живей здравословно“
Разделянето се основава на други параметри
Освен че мозъчните травми се разделят на отворени и затворени, проникващи и непроникващи, те се класифицират и по други критерии, напр. разграничете TBI според тежестта:
- ОТНОСНО светлинамозъчна травма се казва със сътресение и натъртвания на GM;
- средатастепента на увреждане се диагностицира с такива натъртвания на мозъка, които, като се вземат предвид всички нарушения, вече не могат да бъдат приписани на лека степен и те все още не достигат до тежка черепно-мозъчна травма;
- ДА СЕ тежкастепен включват тежка контузия с дифузно увреждане на аксона и компресия на мозъка, придружени от дълбоки неврологични нарушения и множество дисфункции на други жизненоважни системи.
Или според характеристиките на лезиите на структурите на централната нервна система, което ни позволява да разграничим 3 разновидности:
- Фокалнаувреждане, което възниква главно на фона на сътресение (удар-контра-удар);
- дифузен(нараняване при ускорение-забавяне);
- Комбиниранлезии (множество наранявания на мозъка, кръвоносните съдове, CSF пътища и др.).
Като се имат предвид причинно-следствените връзки при нараняване на главата, TBI се описва, както следва:
- Наричат се травматични мозъчни наранявания, които възникват на фона на пълното здраве на централната нервна система, т.е. ударът в главата не е предшестван от патология на мозъка първичен;
- ОТНОСНО вториЗа ЧМТ се говори, когато са резултат от други церебрални нарушения (например, пациентът е паднал по време на епилептичен пристъп и е ударил главата си).
Освен това, когато описват мозъчна травма, експертите също се фокусират върху такива точки като например:
- Само централната нервна система страда, а именно мозъкът: тогава се нарича нараняването изолиран;
- TBI се разглежда комбинираникогато, заедно с увреждането на GM, са засегнати други части на тялото (вътрешни органи, кости на скелета);
- Наранявания, причинени от едновременното увреждащо действие на различни неблагоприятни фактори: механично въздействие, високи температури, химически веществаи т.н. обикновено са причината комбинираниопция.
И накрая, за нещо винаги има първи път. Такъв е и TBI - може да е първи и последен или може да стане почти обичаен, ако е последван от втори, трети, четвърти и т.н. Струва ли си да споменаваме, че главата не обича удари и дори при леко сътресение от ЧМТ могат да се очакват усложнения и последствия, отдалечени във времето, да не говорим за тежка черепно-мозъчна травма?
По-изгодни варианти
Най-често срещаният вид нараняване на главата е сътресение,чиито симптоми могат да бъдат разпознати дори от немедици:
- Като правило, след като удари главата си (или получи удар отвън), пациентът незабавно губи съзнание;
- По-често след загуба на съзнание възниква състояние на ступор, по-рядко може да се наблюдава психомоторна възбуда;
- Главоболие, гадене и повръщане обикновено се възприемат като характерни симптоми на сътресение на GM;
- След нараняване не могат да бъдат пренебрегнати такива признаци на лошо здраве като бледност на кожата, нарушение на сърдечния ритъм (тахи или брадикардия);
- В други случаи има нарушение на паметта от типа на ретроградна амнезия - човек не е в състояние да си спомни обстоятелствата, предшестващи нараняването.
По-тежка TBI се счита за натъртване на GM или, както казват лекарите за това, контузия.При натъртване се комбинират церебрални нарушения (многократно повръщане, силно главоболие, нарушено съзнание) и локални лезии (пареза). Колко изразена е клиниката, какви прояви заемат водеща позиция - всичко зависи от региона, в който се намират лезиите, и степента на увреждане.
Както се вижда от струйка кръв, течаща от ухото ...
Признаци на фрактури на основата на черепа също се появяват в зависимост от областта, в която е нарушена целостта на черепните кости:
- Струйка кръв, изтичаща от ушите и носа, показва фрактура на предната черепна ямка (CJ);
- Когато е увредена не само предната, но и средната FA, цереброспиналната течност изтича от ноздрите и ухото, човекът не реагира на миризми, спира да чува;
- Кървенето в периорбиталната област дава толкова ярка проява, която не предизвиква съмнения в диагнозата, като "симптом на очила".
Що се отнася до образуването на хематоми, те възникват на базата на травма на артериите, вените или синусите и водят до компресия на ГМ. Това винаги са тежки черепно-мозъчни наранявания, които изискват спешна неврохирургична операция, в противен случай бързото влошаване на състоянието на жертвата може да не му остави шанс за живот.
епидурален хематомсе образува в резултат на нараняване на един от клоновете (или няколко) на средната менингеална артерия, която захранва твърдата мозъчна обвивка. Кръвната маса в този случай се натрупва между черепната кост и твърдата мозъчна обвивка.
Симптомите на образуването на епидурален хематом се развиват доста бързо и се проявяват:
- Непоносима болка в главата;
- Постоянно гадене и многократно повръщане.
- Инхибиране на пациента, понякога преминаващо в възбуда и след това в кома.
Тази патология също се характеризира с появата на менингеални симптоми и признаци на фокални нарушения (парези - моно- и хеми-, загуба на чувствителност от едната страна на тялото, частична слепота от типа на хомонимна хемианопсия със загуба на определени половини на зрителни полета).
субдурален хематомобразувани на фона на нараняване венозни съдовеи времето на неговото развитие е много по-дълго от това на епидуралния хематом: първоначално наподобява мозъчно сътресение в клиниката и продължава до 72 часа, след това състоянието на пациента изглежда се подобрява и в рамките на около 2,5 седмици той смята, че е на оправянето. След този период, на фона на общо (въображаемо) благосъстояние, състоянието на пациента се влошава рязко, появяват се изразени симптоми на церебрални и локални нарушения.
интрацеребрален хематом- доста рядко явление, което се среща главно при пациенти в напреднала възраст, любимото им място на локализация е басейнът на средната церебрална артерия. Симптомите показват тенденция към прогресия (първо се появяват церебрални нарушения, след което се увеличават локалните нарушения).
пост-травматиченсе отнася до сериозни усложнения на тежка черепно-мозъчна травма. Може да се разпознае по оплаквания от силно главоболие (докато съзнанието напусне човека), бързо разстройство на съзнанието и настъпване на кома, когато жертвата вече не се оплаква. Тези симптоми също бързо се присъединяват към признаци на дислокация (изместване на структури) на мозъчния ствол и сърдечно-съдова патология. Ако в този момент се извърши лумбална пункция, тогава в цереброспиналната течност можете да видите огромно количество свежи червени кръвни клетки - еритроцити. Между другото, това може да се открие и визуално - цереброспиналната течност ще съдържа кръвни примеси и следователно ще придобие червеникав оттенък.
Как да помогнем в първите минути
Първа помощ често се оказва от хора, които се намират до жертвата. И те не винаги са здравни работници. Междувременно с TBI трябва да се разбере, че загубата на съзнание може да продължи много кратко времеи следователно не е фиксиран. Във всеки случай обаче сътресението, като усложнение на всяка (дори на пръв поглед лека) травма на главата, винаги трябва да се има предвид и, като се има предвид това, да се окаже помощ на пациента.
Ако човек, който е получил TBI, не идва на себе си дълго време, той трябва да бъде обърнат по корем и главата му трябва да бъде наклонена надолу. Това трябва да се направи, за да се предотврати проникването на повръщано или кръв (при наранявания устната кухина) в дихателните пътища, което често се случва в безсъзнание (липса на кашлица и рефлекси за преглъщане).
Ако пациентът има признаци на нарушена дихателна функция (без дишане), трябва да се вземат мерки за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища и преди пристигането на линейката да се осигури проста изкуствена вентилация на белите дробове („уста в уста“, „уста в нос“ “).
Ако пострадалият има кървене, той се спира с еластична превръзка (мека подложка върху раната и стегната превръзка), а когато пострадалият бъде откаран в болницата, раната ще бъде зашита от хирурга. По-страшно е, когато има съмнение за вътречерепен кръвоизлив, защото неговото усложнение е вероятно кръвоизлив и хематом, а това вече е хирургично лечение.
Поради факта, че черепно-мозъчна травма може да се случи навсякъде, което не е задължително на пешеходно разстояние от болницата, бих искал да запозная читателя с други методи първична диагнозаи първа помощ. В допълнение, сред свидетелите, които се опитват да помогнат на пациента, може да има хора с определени познания по медицина (медицинска сестра, фелдшер, акушерка). И ето какво трябва да направят:
- Първата стъпка е да се оцени нивото на съзнанието, за да се определи по-нататъшното състояние на пациента (подобряване или влошаване) по степента на отговор и в същото време - психомоторно състояние, тежест болкав главата (без да се изключват други части на тялото), наличие на нарушения на речта и преглъщането;
- Ако кръв или гръбначно-мозъчна течност изтече от ноздрите или ушите, предполага фрактура на основата на черепа;
- Много е важно да се обърне внимание на зениците на жертвата (разширени? различни размери? как реагират на светлина? страбизъм?) И да докладват резултатите от своите наблюдения на лекаря на пристигналия екип на линейката;
- Не трябва да се пренебрегват рутинни дейности като определяне на цвета на кожата, измерване на пулса, дихателната честота, телесната температура и кръвното налягане (ако е възможно).
При TBI всяка част от мозъка може да страда и тежестта на определена неврологична симптоматика зависи от местоположението на лезията, например:
- Повредената област на мозъчната кора ще направи всяко движение невъзможно;
- С поражението на чувствителната кора, чувствителността ще бъде загубена (всички видове);
- Увреждането на кората на предните лобове ще доведе до нарушение на висшата умствена дейност;
- Тилните лобове ще престанат да контролират зрението, ако тяхната кора е повредена;
- Нараняванията на париеталния кортекс ще създадат проблеми с говора, слуха и паметта.
Освен това не бива да забравяме, че черепномозъчните нерви също могат да бъдат наранени и да дадат симптоми, в зависимост от това коя област е засегната. И също така имайте предвид фрактури и дислокации на долната челюст, които при липса на съзнание притискат езика към задната стена на фаринкса, което създава бариера за въздуха, който влиза в трахеята и след това в белите дробове. За да се възстанови преминаването на въздуха, е необходимо да се удължи Долна челюстнапред, като поставите пръстите си зад ъглите му. В допълнение, нараняването може да бъде комбинирано, т.е. с TBI, други органи също могат да страдат едновременно, следователно човек, който е получил нараняване на главата и е в безсъзнание, трябва да се борави с изключително внимание и предпазливост.
И още един важен момент при първа помощ: трябва да сте наясно с усложненията на TBI, дори ако на пръв поглед изглежда леко.Кървене в черепната кухина или нарастващ мозъчен оток повишава вътречерепното налягане и може да доведе до компресия на GM(загуба на съзнание, тахикардия, треска) и мозъчно дразнене(загуба на съзнание, психомоторна възбуда, неадекватно поведение, нецензурен език). Да се надяваме обаче, че по това време линейката вече ще пристигне на мястото и бързо ще откара жертвата в болницата, където ще получи подходящо лечение.
Видео: първа помощ при нараняване на главата
Лечение - изключително в болница!
Лечението на TBI от всякаква тежест се извършва само в болница, тъй като загубата на съзнание веднага след получаване на TBI, въпреки че достига определена дълбочина, по никакъв начин не показва реалното състояние на пациента. Пациентът може да докаже, че се чувства добре и може да се лекува у дома, но предвид риска от усложнения му се осигурява строг режим на легло (от една седмица до месец). трябва да бъде отбелязано че дори мозъчно сътресение, имащо благоприятна прогноза, в случай на мащабна лезия на мозъчни региони, може да остави неврологични симптоми за цял животи ограничават избора на професия и по-нататъшната работоспособност на пациента.
Лечението на TBI обикновено е консервативно, освен ако не се обмислят други мерки ( операцияпри наличие на признаци на компресия на мозъка и образуване на хематом) и симптоматично:
По трудния начин - мозъчни травми при новородени
Не е необичайно новородените да бъдат наранени при преминаване родовия каналили в случай на използване на акушерски инструменти и определени техники за раждане. За съжаление подобни наранявания не винаги струват на бебето „лека кръв“ и „лека уплаха“ на родителите, понякога оставят последствия, които се превръщат в голям проблем за цял живот.
При първия преглед на бебето лекарят обръща внимание на такива точки, които могат да помогнат да се определи общото състояние на новороденото:
- Способно ли е бебето да суче и преглъща;
- Дали тонусът и сухожилните му рефлекси са намалени;
- Има ли увреждане на меките тъкани на главата;
- Какво е състоянието на голямата фонтанела.
При новородени, които са били наранени по време на преминаване през родовия канал (или различни акушерски наранявания), усложнения като:
- Кръвоизливи (в GM, неговите вентрикули, под мембраните на мозъка - във връзка с което се разграничават субарахноидален, субдурален, епидурален кръвоизлив);
- хематоми;
- Хеморагично импрегниране на веществото на мозъка;
- Лезии на ЦНС, причинени от контузия.
Симптомите на родовата травма на мозъка идват главно от функционалната незрялост на GM и рефлекторна дейностнервна система, където съзнанието се счита за много важен критерий за определяне на нарушенията. Трябва обаче да се има предвид, че има значителни разлики между промяната в съзнанието при възрастни и бебета, които току-що са видели светлината, следователно при новородени за подобна цел е обичайно да се изследват поведенческите състояния, характерни за децата в първите часове и дни от живота. Как един неонатолог разбира за проблеми в мозъка на толкова малко дете? Патологичните признаци на нарушено съзнание при новородени включват:
- Постоянен сън (летаргия), когато бебето може да се събуди само от силна болка, причинена му;
- Състоянието на зашеметяване - детето не се събужда, когато е изложено на болка, но реагира с промяна в изражението на лицето:
- Ступор, който се характеризира с минимални реакции на бебето към стимули;
- Кома, при която няма реакции към болкови ефекти.
Трябва да се отбележи, че за да се определи състоянието на новородено, което е било ранено при раждането, има списък от различни синдроми, върху които лекарят се фокусира:
- Синдром на свръхвъзбудимост (детето не спи, постоянно се гърчи, стене и крещи);
- Конвулсивен синдром (самите конвулсии или други прояви, които могат да съответстват на този синдром- сънна апнея, например);
- Менингеален синдром (свръхчувствителност към стимули, реакция към перкусия на главата);
- (безпокойство, голяма глава, увеличен венозен модел, изпъкнал фонтанел, постоянна регургитация).
Очевидно е, че диагностицирането на патологични състояния на мозъка, причинени от родова травма, е доста трудно, което се обяснява с незрелостта на мозъчните структури при децата през първите часове и дни от живота.
Медицината не може да направи всичко...
Лечението на мозъчните травми при раждане и грижите за новороденото изискват максимално внимание и отговорност. Тежка черепно-мозъчна травма при дете, получена от него по време на раждане, предвижда престой на бебето в специализирана клиника или отделение (с поставяне на бебето в инкубатор).
За съжаление, родовите травми на мозъка не винаги протичат без усложнения и последствия. В други случаи предприетите интензивни мерки спасяват живота на детето, но не могат да осигурят пълното му здраве. Водейки до необратими промени, такива наранявания оставят отпечатък, който до голяма степен може да повлияе негативно на функционирането на мозъка и цялата нервна система като цяло, застрашавайки не само здравето на детето, но и живота му. Сред най тежки последствияраждане травма GM трябва да се отбележи:
- Водянка на мозъка или, както го наричат лекарите -;
- Детска церебрална парализа (ICP);
- умствена и физическа изостаналост;
- Хиперактивност (раздразнителност, безпокойство, нервност);
- конвулсивен синдром;
- Разстройство на говора;
- Заболявания на вътрешните органи, заболявания от алергичен характер.
Разбира се, списъкът с последствията може да продължи.... Но дали лечението на раждане на мозъчна травма ще струва консервативни мерки или ще трябва да прибягвате до неврохирургична операция зависи от естеството на нараняването и дълбочината на нарушенията, които го последват.
Видео: наранявания на главата при деца от различни възрасти, д-р Комаровски
Усложнения и последствия от ЧМТ
Въпреки че усложненията вече бяха споменати в различни раздели, все още има нужда да се засегне тази тема отново (за да се осъзнае сериозността на ситуацията, създадена от TBI).
По този начин, по време на острия период на пациента могат да се очакват следните проблеми:
- Външни и вътрешни кръвоизливи, създаващи условия за образуване на хематоми;
- Изтичане на цереброспинална течност (ликворея) - външно и вътрешно, което застрашава развитието на инфекциозно-възпалителен процес;
- Проникване и натрупване на въздух в череп(пневмоцефалия);
- Синдром на хипертония (хидроцефалия) или - повишаване на вътречерепното налягане, в резултат на което се развиват нарушено съзнание, конвулсивен синдром и др.;
- Нагнояване на местата на нараняване, образуване на гнойни фистули;
- остеомиелит;
- Менингит и менингоенцефалит;
- Абсцеси GM;
- Издуване (пролапс, пролапс) GM.
Основната причина за смъртта на пациента през първата седмица от заболяването се счита за мозъчен оток и изместване на мозъчни структури.
TBI дълго време не позволява нито на лекарите, нито на пациента да се успокоят, тъй като дори в по-късните етапи може да представи „изненада“ под формата на:
- Образуването на белези, сраствания и, развитието на воднянка GM и;
- Конвулсивен синдром с последваща трансформация в, както и астено-невротичен или психоорганичен синдром.
Основната причина за смъртта на пациента в късния период са усложнения, причинени от гнойна инфекция (пневмония, менингоенцефалит и др.).
Сред последствията от TBI, които са доста разнообразни и многобройни, бих искал да отбележа следното:
- Двигателни нарушения (парализа) и трайно нарушение на чувствителността;
- Нарушение на равновесието, координацията на движенията, промяна в походката;
- епилепсия;
- Патология на УНГ органи (синузит, синузит).
Възстановяване и рехабилитация
Ако лицето, което е получило мозъчно сътресениестепен в повечето случаи е безопасно изписан от болницата и скоро си спомня нараняването си само когато бъде попитан за това, тогава хората, които са преживели тежка черепно-мозъчна травма, имат дълъг и труден път на рехабилитация, за да възстановят загубените елементарни умения. Понякога човек трябва да се научи отново как да ходи, да говори, да общува с други хора и да се обслужва самостоятелно. Тук всички средства са добри: физическа терапия, и масаж, и всички видове физиотерапия, и мануална терапия, и класове с логопед.
Междувременно, за възстановяване на когнитивните способности след нараняване на главата, сесиите с психотерапевт са много полезни, които ще ви помогнат да запомните всичко или почти всичко, ще ви научи да възприемате, запомняте и възпроизвеждате информация и ще адаптирате пациента в ежедневието и обществото. За съжаление, понякога загубените умения никога не се връщат... Тогава остава максимално (доколкото позволяват интелектуалните, двигателните и чувствителните способности) да се научи човек да служи на себе си и да контактува с близките си хора. Разбира се, такива пациенти получават група с увреждания и се нуждаят от външна помощ.
В допълнение към изброените дейности на рехабилитационния период, на хора с подобна история се предписват лекарства. По правило това са витамини.
Класификацията е необходима основа както за научно обобщение, така и за количествено изследване на всяко явление. По отношение на черепно-мозъчната травма - мултидисциплинарен проблем в пресечната точка на неврохирургията, неврологията, психиатрията, травматологията, хирургията, педиатрията, гериатрията, реанимацията, социалната хигиена и редица други специалности - необходимостта от създаване на единна подробна класификация е особено очевидна .
Без него е невъзможно провеждането на епидемиологични изследвания, т.е. да разберете честотата и структурата на TBI, връзката й със социални, географски, икономически и други фактори, да имате нейната реална статистика. Без класификация е невъзможно да се създаде банка данни за TBI. Без него е невъзможно да се сравнява качеството на работа на различни неврохирургични институции.
Изисква се TBI класификация:
- за уеднаквяване на клиничната и съдебната диагностика,
- за сортиране на жертвите на етапите на медицинска евакуация,
- да се разработят адекватни тактики и стандарти за медицинско и хирургично лечение на ЧМТ,
- за таргетна терапия,
- за сравнимост на резултатите от лечението,
- за създаване на прогнозни алгоритми.
Класификацията на TBI организира познанията ни за проблема като цяло. Тя е тази, която осигурява еднаквостта на формулирането на диагнозата и използването на съвременна терминология от лекуващите лекари. Класификацията на TBI в концентрирана форма трябва да отразява:
- нивото на нашите познания за TBI, нейната пато- и саногенеза,
- нивото на развитие на основното за проблема фундаментални науки: анатомия, физиология на централната нервна система, кръвообращение, циркулация на течности, мозъчен метаболизъм и др.,
- ниво на развитие на съвременни диагностични и лечебни технологии,
- нивото на развитие на обществото: неговата цивилизация, култура, икономика и др.,
- съвременни травматични фактори: социално-икономически, екологични, климатични, криминални и др.,
- нивото на рехабилитационните възможности на медицината и обществото като цяло.
История на класификацията на TBI
Разпространението на TBI дори в ранните етапи от човешката история и натрупването на опит в лечението неизбежно доведе до появата на първите признаци на класификационни конструкции.
В египетски папирус, открит от Е. Смит, датиращ от 3000-2500 г. пр.н.е. пр. н. е. са описани 27 случая на травма на главата, като в 13 от тях са отбелязани счупвания на костите на черепа. Така за първи път травмата на главата се разделя на два вида: 1) без фрактура на черепа и 2) с фрактура на черепа.
Няколко хилядолетия преди използването на рентгенови лъчи за доказване на костни фрактури се използва основният принцип на класификацията на TBI, на който все още се основава съвременната версия на ICD 10. Любопитно е, че разделянето на ЧМТ на травма с и без фрактури на черепа веднага придобива пряко практическо значение, което показва различна тежест на нараняването, различна прогноза и различни тактики на лечение (според нивото на познания от онова време).
Заслужават внимание отделни извадки от „указанията“, дадени в египетския папирус: „Ако изследвате човек с нараняване на главата, което достига до костите на черепния свод, тогава трябва да палпирате раната. Ако не се установи увреждане на костите на свода, трябва да се каже: „В главата има рана, която, въпреки че достига до костта, не я уврежда. Страдание, което ще излекувам." Раните трябва да се превържат с превръзка от сурово месо през първия ден, а след това да се лекуват с ежедневни превръзки с мед и копра до възстановяване.
Фрактури на черепа с дразнене на твърдата мозъчна обвивка също бяха обект на лечение: „Ако прегледате човек със зейнала рана на главата с увреждане на костите на черепа, тя трябва да бъде палпирана. Той често не може да обърне главата си настрани и да я наклони напречно поради скованост на врата. Трябва да се каже: „Има открита травма на главата с увреждане на костите на черепа и схванат врат. страдание да бъде излекувано." След зашиване на ръбовете на раната трябва да се приложи сурово месо на първия ден. Превръзката е противопоказана. Оставете пациента сам до края на острия период на травма. След това го лекувайте с превръзки с мед, докато се излекува.
При проникващи рани на главата с увреждане на твърдата мозъчна обвивка случаят се смяташе за по-тежък: „Ако прегледате човек със зейнала рана на главата, проникваща до костта, деформираща черепа и разкриваща мозъка, тази рана трябва да се палпира . Ако черепът е натрошен на малки парчета и ако се усеща трептене под пръстите, ако тече кръв от двете ноздри на болния и ако мускулите на врата му са сковани, тогава трябва да се каже: „Страдание, което не може да се излекува“.
Анализирайки горните извадки от папируса, може също да се твърди, че тук за първи път се въвеждат такива важни понятия в съвременната невротравматология като затворена и отворена, непроникваща и проникваща ЧМТ. В същото време се предлага и диференцирана тактика на тяхното лечение, базирана, разбира се, на наличните възможности.
След 1000 години в колекцията на Хипократ е поставено произведението „За раните на главата“, в което се разграничават и описват подробно различни форми на отворена ЧМТ. Според Хипократ нелекуваната фрактура на черепа води до треска след 7 дни през лятото и 14 дни през зимата, нагнояване на раната, конвулсии и смърт.
Направена е следващата важна стъпка в изграждането на класификацията на ЧМТ - за първи път е предложена класификация на фрактурите на черепа. Сред тях Хипократ изтъкна: 1) прости, 2) натъртени, 3) депресирани, 4) прорези (хедри), 5) удароустойчиви.
Въз основа на тази класификация бяха предложени следните тактики за лечение: прости и натъртени фрактури изискват трепанация; вдлъбнати фрактури (колкото и странно да ни изглежда) не се считат за индикация за операция. По време на трепанацията се препоръчва да се остави вътрешната костна пластина непокътната. Следователно е допустимо да се смята, че е извършено не за отстраняване на вътречерепни кръвоизливи (Хипократ дори не споменава хематоми), а с профилактична цел - за външен дренаж на гной.
Директното проявление на TBI е било известно на Хипократ. Той постулира, че неизбежната последица от сътресение е моментална загуба на говор, жертвата е лишена от всички функции, лежи без чувства и движения, както при апоплексия. И още по-странно е, че след като е описал точно клиниката на увреждане на мозъка, Хипократ почти не обръща внимание на затворената ЧМТ. Но това не е изненадващо. Знанията за функционалното значение на мозъка практически липсваха.
Великият Хипократ е смятал мозъка просто за жлеза, която произвежда слуз, която охлажда сърцето. Оттук и интересът и развитието на очевидното: рани на меката обвивка на главата, фрактури на черепа и игнориране на основния проблем в проблема - увреждане на самия мозък. И това въпреки удивителната наблюдателност на Хипократ, който така убедително описва външни признацимозъчна травма.
Авъл Корнелий Целз, изключителен римски учен и лекар, посвещава специална глава на TBI в книгата си „За медицината“, наричайки я „За фрактурите на покрива на черепа“. Очертавайки подробно клиниката, диагностиката и лечението на уврежданията на костите на черепа, той, следвайки Хипократ, разграничава и шокови и шокови фрактури – т.е. от страната на приложение на травматичния агент и от противоположната страна на главата.
Може би Целз е първият, който въвежда понятието "травматичен вътречерепен хематом", което показва, което е много важно, неговото образуване дори при липса на увреждане на костите. „Ако настъпи безчувствено състояние и човекът загуби съзнание, ако последват парализа или конвулсии, тогава е много вероятно менингите също да са увредени и следователно има още по-малко надежда за успешен изход.“ И още: „Рядко, но все пак понякога се случва цялата кост да остане непокътната, но вътре, в мозъчната обвивка, от удара се спука някакъв съд, настъпва вътрешен кръвоизлив и кръвта, която се е съсирила на това място, предизвиква силна болка“ ...
В работата на Целз външните прояви на остър травматичен оток-подуване на мозъка са доста ясно очертани: „подуването достига до точката, че черупката започва да се издига дори над костното покритие (след отстраняване на костни фрагменти) ... ”
Изследванията на Гален от Пергамон в медицината и физиологията доминират умовете на 15 век. Аутопсията беше забранена в Рим, така че Гален проведе своите изследвания върху животни, прехвърляйки данните на хората. Оттук и многото неадекватности на неговата анатомия и физиология на мозъка. Неговите идеи се основават на хуморалната теория на Хипократ. Той стриктно следва Хипократовата класификация на фрактурите на черепа. Въпреки това, в практическото си приложение, той отиде по-далеч, като предложи да се премахнат костни фрагменти с депресирани фрактури с помощта на множество перфорации.
Най-голямата фигура на Средновековието в областта на хирургията, включително хирургията на наранявания на главата, е Ги дьо Шолиак. Книгата му „Великата хирургия“ е написана на латински. От първото си печатно издание (1478 г., Франция) той е преминал през над 100 издания на латински, френски, италиански, холандски, английски, немски и испански. В продължение на много векове хирурзите в Европа третираха ръководството на Ги дьо Шолиак по същия начин като Библията (въпреки че редица разпоредби, като например лечебната роля на гнойта, бяха погрешни и отхвърлиха операцията).
Guy de Chauliac има значителен принос за класификацията, като първо разделя раните на главата в две категории: 1) със загуба на тъкан и 2) без загуба на тъкан. В същото време загубата на част от тъканите на главата се простира не само до меките кожи и костите на черепа, но и до субстанцията на мозъка. Guy de Chauliac за пръв път отбеляза, че изтичането на увредена мозъчна материя в раната не винаги е фатално.
Беренгарио де Карпи написва Трактат за травматично мозъчно увреждане, който придобива голяма популярност в Европа. Той разделя ЧМТ на три категории: 1) разрези - рани по скалпа, 2) контузии, причинени от удари с камъни, тъпа травма, 3) перфорация, причинена от стрели или стрели. Всички те могат да бъдат свързани с фрактури на черепа. Carpi разделя TBI на: 1) първична - удар в главата - с пръчка, камък и др., и 2) вторична - удар в главата поради падане - контралатерална травма. Carpi описва не само епидурален, но и субдурален хематом.
Преводът през 16 век на произведенията на Хипократ, първо на латински, а след това и на френски, ги прави достъпни за хирурзите от онова време. Сред тях Амброаз Паре се откроява с приноса си към невротравматологията. Той описа травматичен субдурален хематом, образуван от механизъм за контра-удар при крал Хенри II (който беше ранен в турнир по престрелки и почина от това на 12-ия ден). А. Паре публикува фундаментална илюстрована монография (1585 г., Париж), в която подробно описва наранявания на главата, включително фрактури на черепа, придружени от сътресение.
Йоханес Скултет разделя раните на главата в различни категории, от обикновени наранявания на скалпа до увреждане на менингите. Той описва мозъчен оток 6 месеца след нараняването; очевидно това е хроничен субдурален хематом.
През 17-18 век знанията за локализацията на мозъчните функции стават доста дълбоки и широко разпространени. И това не може да не повлияе на появата на принципно нови класификационни структури при травматични мозъчни наранявания, основани не само и не толкова на увреждане на костите на черепа, но и на увреждане на самия мозък, неговите мембрани, кръвоносни съдове и вещество. В невротравматологията периодът на "черепната остеология" се заменя с периода на "черепната неврология".
Бовил, а след него и Жан Луи Пети през втората половина на 17 - първата половина на 18 век започват ясно да разграничават "commotio cerebri" от "contusio" и "compressio". J. Petit вярва, че вибрациите са в основата на механизма на сътресението. Той е първият, който описва повишаването на вътречерепното налягане при епидурални хематоми, въз основа на опита си от трепанация с цел тяхното евакуиране. J. Petit прави разлика между незабавна загуба на съзнание поради сътресение и забавена загуба на съзнание, когато е притисната от екстравазати.
Пърсивал Пот описва класическите признаци на мозъчно сътресение, както и ясна празнина в менингеалните хематоми.
Всъщност се слага началото на тривековното царуване на класическата класификация на черепно-мозъчната травма с разделянето й на три основни форми: сътресение, контузия и компресия на мозъка. Разбира се, опитите за модернизиране на класификациите на TBI не спряха, но обикновено те не издържаха теста на времето и практиката. В края на краищата именно в класификацията теоретичните аспекти на проблема и неотложните ежедневни приложни задачи се сливат или тук те се сблъскват непримиримо.
През XVII-XX век класификацията на ЧМТ, като запазва основното разделение на сътресение, контузия и компресия на мозъка, абсорбира както клиничен и организационен опит, така и нови научни знания и се доразвива в трудовете на учените. Въпреки това, всички многобройни модификации и допълнения към класификацията на TBI се случиха в рамките на признатото и стабилно разделение на сътресение, контузия и компресия на мозъка.
Междувременно структурата на причините за черепно-мозъчната травма се променя значително с увеличаване на дела на импулсните наранявания (главно поради механизма на ускорение-забавяне при пътнотранспортни произшествия), както и на огнестрелни и експлозивни рани. Това води до разпространение на неизвестни преди това или малко известни форми на ЧМТ.
С появата на CT и MRI през 70-80-те години на XX век, възможностите за разпознаване и проследяване на динамиката на интракраниалните травматични субстрати стават коренно различни. Методи за неинвазивно директно изобразяване на мозъка, сериозни експериментални изследвания повдигат въпроса за преразглеждане на редица основни разпоредби на класификацията на TBI. В този случай основата за проверка става увреждането на мозъка, а не на костите на черепа, както беше по-рано в предкомпютърната ера.
През последните години много страни разработиха свои собствени класификации на TBI. Въпреки цялата си стойност, те често не покриват този проблем в неговата цялост, изградени са на различни принципи, понякога са фрагментирани и се основават на използването на индивидуални, макар и изключително важни характеристики (състояние на съзнанието, данни от КТ и др. ). Често класификациите на TBI не разкриват такива основни понятия като затворена или отворена TBI, първична или вторична, изолирана или комбинирана TBI и т.н., което, разбира се, намалява тяхната ефективност.
Няма съмнение, че всяка класификация на TBI, колкото и съвършена да изглежда, отразява само текущото ниво на знания и технологии; постоянният и естествен процес на тяхното развитие неизбежно ще направи корекции.
Съвременни принципи на класификация на черепно-мозъчната травма
Дългосрочни разработки на Института по неврохирургия. Н.Н. Burdenko показват, че класификацията на TBI трябва да се основава на цялостна оценка на неговата биомеханика, вид, тип, природа, форма, тежест на увреждането, клинична фаза, период на протичане, както и изхода от нараняването. Предлагаме следната класификационна структура на травматичното мозъчно увреждане.
Биомеханикаразграничете TBI:
- удароустойчив (ударна вълна, разпространяваща се от мястото на прилагане на травматичния агент към главата през мозъка до противоположния полюс с бързи спадове на налягането в местата на удара и контрашок);
- ускорение-забавяне (движение и въртене на масивните церебрални полукълба спрямо по-фиксирания мозъчен ствол);
- комбиниран (когато и двата механизма действат едновременно).
По вид щетиразпределя:
- фокална, причинена главно от ударна травма (характеризираща се с локално макроструктурно увреждане на медулата с различна степен, включително зони на разрушаване с образуване на детрит, хеморагична импрегнация на мозъчната тъкан, точковидни, малки и големи фокални кръвоизливи - при мястото на удара-антиудара, по хода на ударната вълна);
- дифузен, главно причинен от травма, I ускорение-забавяне (характеризиращо се с преходна асинапсия, напрежение и широко разпространени първични и вторични аксонални разкъсвания в полуовалния център, субкортикални образувания, corpus callosum, мозъчен ствол, както и точкови и дребноогнищни кръвоизливи в същите структури);
- комбинирано, когато има както фокално, така и дифузно увреждане на мозъка.
Според генезиса на нараняванетомозъкът се диференцира при TBI:
- първични лезии - фокални натъртвания и наранявания на мозъка, дифузни аксонални увреждания, първични интракраниални хематоми, разкъсвания на багажника, множество интрацеребрални кръвоизливи;
- вторични лезии:
- поради вторични интракраниални фактори: забавени хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални), нарушена циркулация на хемо- и цереброспиналната течност в резултат на субарахноиден или интравентрикуларен кръвоизлив, увеличаване на обема на мозъка или подуване поради оток, хиперемия или венозно пълнокровие, интракраниална инфекция и др.;
- поради вторични екстракраниални фактори: артериална хипотония, хипоксемия, хиперкапния, анемия и др.
Сред видовете TBIразличавам:
- изолиран (ако няма екстракраниални наранявания),
- комбинирани (ако механичната енергия едновременно причинява екстракраниални увреждания) и
- комбинирани (ако действат едновременно различни видовеенергийни - механични и термични или радиационни, или химически) наранявания.
Природатакато се има предвид рискът от инфекция на вътречерепното съдържимо, TBI се разделя на затворени и отворени. Затвореният TBI включва наранявания, при които няма нарушения на целостта на обвивката на главата или има повърхностни рани на меките тъкани без увреждане на апоневрозата. Фрактури на костите на дъгата, които не са придружени от нараняване на съседните меки тъкани и апоневрозата, се включват в затворените наранявания на черепа.
Отвореният TBI включва наранявания, при които има рани на меката обвивка на главата с увреждане на апоневрозата или фрактура на костите на свода с увреждане на съседните меки тъкани или фрактура на основата на черепа, придружена чрез кървене или ликворея (от носа или ухото). С целостта на твърдата мозъчна обвивка отворената ЧМТ се класифицира като непроникваща, а ако целостта й е нарушена, тя се нарича проникваща.
По тежест TBI се разделя на три степени: лека, умерена и тежка. Когато се съпостави тази рубрикация със скалата на Глазгоу кома, леката ЧМТ се оценява на 13-15 точки, умерената - на 9-12, тежката ЧМТ - на 3-8 точки. Леката ЧМТ включва мозъчно сътресение и лека мозъчна контузия, умерена ЧМТ - умерена мозъчна контузия, подостра и хронична мозъчна компресия, тежка ЧМТ - тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане и остра мозъчна компресия.
Естествено, тук се разглежда само общият спектър на оценка на тежестта на TBI. На практика този проблем се решава индивидуално, като се вземат предвид възрастта на жертвата, неговата преморбидност, наличието на различни компоненти на нараняването (когато, например, степента на увреждане на скалпа и / или костите на черепа, дори и с лека или умерена мозъчна контузия, налага ЧМТ да се квалифицира като тежка) и други фактори.
По механизъмот възникването си, TBI може да бъде:
- първичен (когато въздействието на травматична механична енергия върху мозъка не се дължи на предишна церебрална или екстрацеребрална катастрофа) и
- вторичен (когато въздействието на травматична механична енергия върху мозъка възниква в резултат на предишна церебрална катастрофа, която е причинила падане, например по време на инсулт или епилептичен припадък; или екстрацеребрална катастрофа, например, падане поради обширно миокарден инфаркт, остра хипоксия, колапс).
TBI при един и същи субект може да се наблюдава за първи път и многократно (два, три пъти).
Има следните клинични форми на TBI:
- мозъчно сътресение,
- лека мозъчна травма;
- умерена мозъчна контузия;
- тежка мозъчна травма;
- дифузно аксонално увреждане;
- компресия на мозъка;
- компресия на главата.
Обърнете внимание, че компресията на мозъка е концепция, която отразява процеса и следователно винаги трябва да има специфична интерпретация на субстрата, който причинява компресията (интракраниални хематоми - епидурални, субдурални, интрацеребрални, депресирани фрактури, субдурална хигрома, огнище на смачкване, пневмоцефалия).
Чрез степента на компресия на мозъкаразличавам:
- остър - застрашаваща клинична проява в рамките на 24 часа след ЧМТ;
- подостър - застрашаваща клинична проява за 2-14 дни. след TBI;
- хроничен - застрашаваща клинична проява 15 или повече дни след ЧМТ.
Въз основа на факта, че клиничната компенсация е способността на мозъка и организма като цяло да възстановява самостоятелно или с помощта на различни външни фактори и въздействия (хирургични, медицински) определени функции, чийто дефицит е причинен от травма. , тогава клиничната декомпенсация е частична или пълна загуба на тази функция способности поради разрушаване или изчерпване на компенсаторни механизми под влияние на травма.
Клинична фаза на TBI
Клиничната фаза на TBI се определя въз основа на комбинация от церебрални, фокални и стволови параметри. В състоянието на жертвата с TBI се разграничават следните клинични фази:
- Фаза на клинична компенсация. Възстановена е социално-трудовата адаптация. Няма церебрални симптоми. Фокалните симптоми или липсват, или са остатъчни. Въпреки функционалното благополучие на пациента, промените могат да бъдат открити клинично или инструментално, което показва предишна ЧМТ.
- Фаза на клинична субкомпенсация. Общото състояние на пациента обикновено е задоволително. Съзнанието е ясно или има елементи на зашеметяване. Могат да се открият различни фокални неврологични симптоми, често леки. Няма симптоми на дислокация. Жизнените функции не са нарушени.
- Фаза на умерена клинична декомпенсация. Общото състояние на пациента е средно тежко или тежко. Зашеметяващо, обикновено умерено. При компресия на мозъка признаците на вътречерепна хипертония са ясно изразени. Появяват се нови фокални симптоми както на пролапс, така и на дразнене. За първи път се улавят вторични стволови признаци. Има тенденция към нарушаване на жизнените функции.
- Фаза на груба клинична декомпенсация. Общото състояние на болния е тежко или изключително тежко. Съзнанието е нарушено: от дълбока глухота до кома. Когато мозъкът е компресиран, синдромите на задържане на багажника са ясно изразени, по-често на тенториално ниво. Нарушенията на жизнените функции стават заплашителни.
- терминална фаза. Обикновено необратима кома с тежки нарушения на жизнените функции, арефлексия, атония, двустранна фиксирана мидриаза.
Базови периоди на TBI
Има три основни периода по време на TBI:
- остър (взаимодействие на травматичен субстрат, увреждащи реакции и защитни реакции)
- междинен (резорбция и организация на увреждането и по-нататъшно разгръщане на компенсаторно-адаптивни процеси)
- отдалечени (завършване или съвместно съществуване на локални и отдалечени дегенеративно-деструктивни и регенеративно-репаративни процеси).
При благоприятен курс има пълно или почти пълно клинично балансиране на патологичните промени, причинени от TBI; при неблагоприятно протичане - клинична проява на адхезивни, цикатрициални, атрофични, хемоликворни циркулаторни, вегетативно-висцерални, автоимунни и други процеси, предизвикани от травма.
Продължителността на периодите на протичане на TBI варира главно в зависимост от клиничната форма на TBI: остра - от 2 до 10 седмици, междинна - от 2 до 6 месеца, отдалечена - с клинично възстановяване - до 2 години, с прогресивен курс - неограничен.
Във всеки от периодите на хода на TBI, главно в средния и отдалечения, могат да се проявят неговите различни последствия и усложнения. Междувременно тези две широко използвани понятия, които със сигурност трябва да бъдат разграничени, обикновено се бъркат. Техните подробни дефиниции липсват в литературата, включително в специалната монография "Усложнения и последствия от нараняване на главата", издадена през 1993 г. от Американската асоциация на неврологичните хирурзи.
Рубрификация на резултатите от TBI
важно интегрална часткласификацията на TBI е рубрификацията на резултатите. Скалата за резултатите на Глазгоу разграничава следните резултати от TBI:
- добро възстановяване;
- умерена инвалидност;
- грубо увреждане;
- вегетативно състояние;
- смърт.
в Института по неврохирургия. Н. Н. Бурденко въз основа на него се развива диференцирана скала на резултатите от TBIс разпределението на следните комбинации от състоянието на пациента и неговата работоспособност:
- Възстановяване. Пълно възстановяване на работоспособността, пациентът работи на същото място. Няма оплаквания, добро здравословно състояние, социално поведение, работа и учене е както преди нараняването;
- лека астения. Умората е повишена, но няма загуба на памет и затруднена концентрация; работи с пълно натоварване на едно и също място; децата показват предтравматична степен на учене и постижения.
- Умерена астениясъс загуба на паметта; работи върху предишна работа, но по-малко продуктивен, отколкото преди TBI; децата може да имат лек спад в академичните постижения.
- Груба астения: бързо се уморява физически и психически, паметта е намалена, вниманието е изчерпано; чести главоболия и други прояви на дискомфорт; работа на по-малко квалифицирана работа; III група инвалидност; при деца - забележимо намаляване на академичните постижения.
- Тежки нарушенияумствени и/или двигателни функции. Способен да се грижи за себе си. II група инвалидност; при деца - изразено намаляване на способността за учене, налична е само програма от специални училища.
- Груби нарушенияпсихика, двигателни функции или зрение. Изисква грижи. I група инвалидност; децата са способни само на елементарни знания.
- Вегетативно състояние.
- Смърт.
Първите четири рубрики на скалата за резултати на HSI разширяват и уточняват рубриката „Добро възстановяване“ на скалата за резултати на Глазгоу. Скалата за резултати INC дава по-пълна и точна картина на нивото на социална и трудова реадаптация на жертвите.
Всяка от горните характеристики в класификацията на TBI е много важна за статистиката, диагнозата, тактиката на лечение, прогнозата, както и организационните и предпазни меркис неутротравма.
Клинична класификация на остра черепно-мозъчна травма
Класификацията на острия период на TBI се основава на естеството и степента на увреждане на мозъка, тъй като в по-голямата част от случаите това определя клиничния ход, медицинска тактикаи резултати.
Клинични форми на травматично мозъчно увреждане
Обобщеното описание на клиничните форми на TBI, предложено по-долу, отразяващо общите модели на тяхното проявление, е фокусирано главно върху жертвите на млада и средна възраст.
Сътресение на мозъка
Наблюдава се при 70-80% от жертвите с ЧМТ. Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване от няколко секунди до няколко минути. Ретро-, кон-, антероградна амнезия за кратък период от време. Може да се появи повръщане. При възстановяване на съзнанието са типични оплаквания от главоболие, замаяност, слабост, шум в ушите, зачервяване на лицето, изпотяване, други вегетативни явления и нарушения на съня. Има болки при движение на очите; дивергенция на очните ябълки при опит за четене, вестибуларна хиперестезия, бланширане или зачервяване на лицето, "игра" на вазомотори.
Статусът може да разкрие лабилна, негруба асиметрия на сухожилните и кожни рефлекси, малък нистагъм, леки менингеални симптоми, които изчезват през първите 3-7 дни. Няма фрактури на черепа. Налягането на цереброспиналната течност и нейния състав без значителни промени. Общото състояние на пациентите обикновено се подобрява значително през първата и по-рядко - втората седмица след нараняването.
Сътресението се счита за най-леката форма на дифузната му лезия, при която няма макроструктурни промени. Компютърната томография (КТ) при пациенти със сътресение на мозъка не разкрива травматични аномалии в състоянието на мозъчното вещество и вътречерепните пространства, съдържащи CSF. Патологично няма макроструктурна патология при мозъчно сътресение.
Светлинната микроскопия разкрива промени на субклетъчно и клетъчно ниво под формата на перинуклеарна тигролиза, напояване, ексцентрично положение на невронните ядра, елементи на хроматолиза, подуване на неврофибрили. Електронната микроскопия разкрива увреждане на клетъчните мембрани, митохондриите и други органели.
Контузията на мозъка се различава от сътресението чрез макроструктурно увреждане на медулата в различна степен.
Лека мозъчна травма
Наблюдава се при 10-15% от жертвите с ЧМТ. Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване до няколко десетки минути. След възстановяването му са характерни оплакванията от главоболие, световъртеж, гадене и др.. Наблюдава се ретро-, кон-, антероградна амнезия. Повръщане, понякога повтарящо се. Жизнените функции обикновено са без изразени нарушения. Може да се появи умерена брадикардия или тахикардия, понякога артериална хипертония. Дишането, както и телесната температура без съществени отклонения.
Неврологичните симптоми обикновено са леки (клоничен нистагъм, лека анизокория, признаци на пирамидна недостатъчност, менингеални симптоми); регресира в рамките на 2-3 седмици. При лека мозъчна контузия са възможни фрактури на костите на черепния свод и субарахноидален кръвоизлив.
При лека мозъчна контузия КТ в половината от случаите разкрива ограничена зона с ниска плътност в медулата, близка по томоденситометрични параметри до церебрален оток (от 18 до 28 N). В този случай, както показват патоанатомичните изследвания, са възможни точкови диапедетични кръвоизливи, за чиято визуализация разделителната способност на КТ е недостатъчна. В другата половина от наблюденията леката мозъчна контузия не е придружена от явни промени в КТ картината, което се дължи на ограниченията на метода.
Мозъчният оток с леко натъртване може да бъде не само локален, но и по-разпространен. Проявява се чрез умерен обемен ефект под формата на стесняване на пространствата на цереброспиналната течност. Тези промени се откриват още в първите часове след нараняването, обикновено достигат максимум на третия ден и изчезват след 2 седмици, без да оставят следи от гнездото. Локалният оток при леко кръвонасядане може също да бъде изо-денсен, като в този случай диагнозата се основава на обемния ефект, както и на резултатите от динамично КТ.
Патологично леката мозъчна контузия се характеризира с зони на локален оток на мозъчното вещество, точкови диапедезни кръвоизливи, ограничени разкъсвания на малки пиални съдове.
Средна мозъчна травма
Наблюдава се при 8-10% от жертвите с ЧМТ. Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване до няколко десетки минути - няколко часа. Изразена ретро-, кон- и антероградна амнезия. Главоболието често е силно. Може да има многократно повръщане. Има психични разстройства.
Възможни са преходни нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане; тахипнея без нарушаване на ритъма на дишане и проходимостта на трахеобронхиалното дърво; субфебрилно състояние. Често се изразяват белези на черупката. Откриват се стволови симптоми: нистагъм, дисоциация на менингеални симптоми по оста на тялото, двустранни пирамидни признаци и др.
Фокалните симптоми (определени от локализацията на мозъчното увреждане) се проявяват ясно: зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, речта и др. Тези признаци на гнездо постепенно (в рамките на 3-5 седмици) се изглаждат, но могат също продължават дълго време. Често се повишава налягането на цереброспиналната течност. При умерена мозъчна контузия често се наблюдават фрактури на костите на свода и основата на черепа, както и значителен субарахноидален кръвоизлив.
При умерена мозъчна контузия КТ в повечето случаи разкрива фокални променипод формата на включвания с висока плътност, които не са компактно разположени в зоната с ниска плътност, или умерено хомогенно увеличение на плътността върху малка площ. Както показват данните от операциите и аутопсиите, тези резултати от КТ съответстват на малки кръвоизливи в областта на натъртване или умерено хеморагично импрегниране на мозъчната тъкан без нейното грубо разрушаване.
Динамичната КТ разкрива, че тези промени се обръщат по време на лечението. По отношение на наблюденията в клиниката на умерена мозъчна контузия, КТ разкрива огнища с намалена плътност - (локален оток) или травматичният субстрат не се визуализира убедително.
Патологично умерената мозъчна контузия се характеризира с малки фокални кръвоизливи, области на хеморагично импрегниране на мозъчната тъкан с малки огнища на омекване, докато конфигурацията на gyrus sulci и връзките с pia maters се запазват.
Тежка мозъчна травма
Наблюдава се при 5-7% от жертвите с TBI. Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко часа до няколко седмици. Често е изразена двигателната възбуда. Наблюдават се тежки застрашаващи нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия; артериална хипертония; нарушения в честотата и ритъма на дишането, които могат да бъдат придружени от нарушена проходимост на горните дихателни пътища. Изразена хипертермия.
Често доминират първичните стволови неврологични симптоми (плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, тоничен множествен нистагъм, нарушения на гълтането, двустранна мидриаза или миоза, дивергенция на очите по хоризонталната или вертикалната ос, промяна на мускулния тонус, децеребрална ригидност, инхибиране или дразнене на сухожилни рефлекси , рефлекси от лигавиците и кожата, двустранни патологични рефлекси на краката и др.), Което прикрива фокалните хемисферични симптоми в първите часове и дни след нараняването.
Могат да се открият пареза на крайниците (до парализа), субкортикални нарушения на мускулния тонус, рефлекси на орален автоматизъм и др., Понякога се отбелязват генерализирани или фокални конвулсивни припадъци. Церебралните и по-специално фокалните симптоми регресират бавно; чести са грубите остатъчни явления, предимно от двигателната и психическата сфера. Тежката мозъчна контузия обикновено е придружена от фрактури на свода и основата на черепа, както и масивен субарахноидален кръвоизлив.
При тежка мозъчна контузия КТ често разкрива фокални промени в мозъка под формата на зона с неравномерно увеличаване на плътността. При локална томоденситометрия в тях се определя редуване на зони с повишена плътност от 64 до 76 N (плътност на пресни кръвни съсиреци) и намалена плътност от 18 до 28 N (плътност на едематозна и / или натрошена мозъчна тъкан). Както показват данните от операциите и аутопсиите, компютърната томография отразява такава ситуация в зоната на натъртване, при която обемът на мозъчния детрит значително надвишава количеството изтичаща кръв.
В най-тежките случаи деструкцията на мозъчното вещество се простира в дълбочина, достигайки подкорови ядраи камерна система. Динамичната КТ разкрива постепенно намаляване на областите с повишена плътност на фона на тяхното сливане и превръщане в по-хомогенна маса, която може да стане изоденсна по отношение на околната едематозна субстанция на мозъка на 14-20 дни.
Обемният ефект на патологичния субстрат регресира по-бавно, което показва, че в огнището на натъртването остават неразтворени смачкани тъкани и кръвни съсиреци. Изчезването на обемния ефект до 30-40 дни. след нараняване показва резорбцията на патологичния субстрат с по-нататъшното образуване на атрофия на негово място.
В почти половината от случаите на тежка мозъчна контузия компютърната томография разкрива значителни огнища на интензивно хомогенно увеличение на плътността в диапазона от 65 до 76 N. Както показват данните от операции и аутопсии, томоденситометричните признаци на такива контузии показват наличието на смес от течна кръв и неговите съсиреци в областта на увреждане на мозъка с мозъчен детрит, чието количество е много по-ниско от количеството излята кръв.
В динамика се наблюдава постепенно намаляване в продължение на 4-5 седмици на размера на мястото на деструкция, неговата плътност и получения обемен ефект. Фокусите на смачкване се характеризират с тежестта на перифокалния оток с образуването на хиподенсен път до най-близката част на страничния вентрикул, през който се изхвърля течност с продукти на разпадане на мозъчна тъкан и кръв.
Патологично, тежката мозъчна контузия се характеризира с области на травматично разрушаване на мозъчната тъкан с образуване на детрит, множество кръвоизливи (течна кръв и нейните извивки) със загуба на конфигурация на браздите и извивките и разкъсване на връзките с пиа въпроси.
Дифузно аксонално увреждане на мозъка
Характеризира се с продължителна кома от момента на нараняване. Стволовите симптоми обикновено са изразени (пареза на рефлексния поглед нагоре, разделяне на очите по вертикалната или хоризонталната ос, двустранно инхибиране или загуба на фотореакции на зеницата, нарушение на формулата или липса на окулоцефален рефлекс и др.).
Постуралните тонични реакции са типични: комата е придружена от симетрична или асиметрична децеребрация или декортикация, както спонтанна, така и лесно провокирана болка (ноцицептивна) и други стимули. В същото време промените в мускулния тонус са изключително променливи, главно под формата на хорметония или дифузна хипотония.
Установяват се пирамидно-екстрапирамидни парези на крайниците, включително асиметрична тетрапареза. Често се наблюдават груби нарушения на честотата и ритъма на дишане. Изразени са вегетативните нарушения: артериална хипертония, хипертермия, хиперхидроза, хиперсаливация и др.
характерна особеност клинично протичанеДифузното аксонално мозъчно увреждане (DAP) е преход от продължителна кома към персистиращо или преходно вегетативно състояние, началото на което се доказва от отварянето на очите спонтанно или в отговор на различни стимули (без признаци на проследяване, фиксиране на поглед или изпълнение на поне елементарни инструкции).
Вегетативното състояние при ДАП продължава от няколко дни до няколко месеца и се характеризира с развитието на нов клас неврологични признаци - симптоми на функционална и/или анатомична дисоциация на мозъчните хемисфери и мозъчния ствол. При отсъствието на каквито и да било прояви на функционирането на първоначално грубо непокътнатия мозъчен кортекс, субкортикалните, орално-стволовите, опашно-стволовите и гръбначните механизми са деинхибирани. Хаотичната и мозаична автономизация на тяхната дейност предизвиква появата на необичайни, разнообразни и динамични окуломоторни, зенични, орални, булбарни, пирамидни и екстрапирамидни феномени.
Сегментните стволови рефлекси се активират на всички нива. Възстановява се активната реакция на зениците към светлина. Въпреки че анизокорията може да персистира, преобладава свиването на зениците от двете страни, често с променливо спонтанно или - в отговор на светлинни стимули - парадоксално разширение. Окуломоторните автоматизми се проявяват под формата на бавно плаващи движения на очните ябълки в хоризонтална и вертикална равнина; дивергенцията е придружена от различно вертикално разделяне на очните ябълки. Забелязват се спазми на погледа (по-често надолу). Болезнените и особено постуралните стимули понякога водят до тонично намаляване на очите и появата на голям конвергентен нистагъм.
Възбуждането на корнеални рефлекси, включително с помощта на падаща капка, често причинява появата на различни патологични реакции - корнеомандибуларен рефлекс, орални автоматизми, генерализирани некоординирани движения на крайниците и торса. Тризмът е характерен. Често е изразена лицева синкинезия - дъвчене, сукане, пляскане, скърцане със зъби, затваряне на клепачи, мигане. Наблюдават се автоматизми на прозяване и преглъщане. При липса на фиксация на погледа понякога се проявяват изражения на лицето на болка, плач.
На фона на пирамидно-екстрапирамиден синдром с двустранни промени в мускулния тонус и сухожилните рефлекси, спонтанно или в отговор на различни стимули, включително пасивна промяна в позицията на тялото, може да се развие набор от постурално-тонични и некоординирани защитни реакции: водещи тонични спазми в крайниците, въртене на тялото, завъртания и накланяния на главата, пароксизмално напрежение на мускулите на предната коремна стена, тройно скъсяване на краката, движения с голяма амплитуда и сложни артистични пози на ръцете, двигателни стереотипи и тремор на ръцете и др.
Формулата на обърнатите реакции се променя многократно при един и същ пациент дори за кратък период от време. Сред безкрайния брой патологични рефлекси, открити в DAP, може да има и варианти, които не са описани в литературата (например феноменът на двустранно дразнене на коремните рефлекси на фона на тетрапареза с инхибиране на периостални и сухожилни рефлекси и др.).
В клиниката на персистиращи вегетативни състояния, дължащи се на DAP, заедно с активирането на гръбначния автоматизъм, се наблюдават признаци на полиневропатия на спиналния и радикуларен генезис (фибрилация на мускулите на крайниците и тялото, хипотрофия на мускулите на ръката, общи невротрофични разстройства). проявени.
На фона на описаното, пароксизмалните състояния могат да се разгърнат и в DAP. сложна структурас ярки вегетативно-висцерални условия - тахикардия, тахипнея, хипертермия, зачервяване и хиперхидроза на лицето и др.
С появата на вегетативното състояние неврологичните симптоми на дисоциация се заменят предимно със симптоми на пролапс. Сред тях доминира екстрапирамидният синдром с тежка скованост, дискоординация, брадикинезия, олигофазия, хипомимия, фина хиперкинеза и атактична походка. В същото време ясно се проявяват психични разстройства, сред които често е характерна изразена аспонтанност (с безразличие към околната среда, неподреденост в леглото, липса на желание за каквато и да е дейност), амнестично объркване, деменция и др. В същото време време, брутно афективни разстройствапод формата на гняв, агресивност, раздразнителност.
Описаната картина на DAP съответства на тежката му степен. Очевидно е, че подобно на фокалните лезии, дифузните мозъчни лезии, които имат обща биомеханика, също могат да бъдат разделени на няколко степени според тяхната тежест. Сътресението е една от най-леките форми на дифузни лезии. При тежка DAP, дълбока или умерена кома продължава няколко дни, придружена от тежки стволови симптоми.
CT картината при DAP се характеризира с едно или друго увеличение на обема на мозъка (поради неговия оток, подуване, хиперемия) с компресия на страничните и 3-ти вентрикули, субарахноидалните конвекситални пространства и цистерните на основата на мозъка. На този фон могат да се открият малки фокални кръвоизливи в бялото вещество на мозъчните полукълба, corpus callosum, както и в подкоровите и стволови структури.
С развитието на вегетативно състояние, дължащо се на DAP, често се отбелязва доста характерна динамика на данните от компютърната томография. 2-4 седмици след нараняването малки огнища с повишена плътност (кръвоизливи) или не се визуализират, или стават хиподенсни, вентрикуларната система и субарахноидалните пространства се изправят и има ясна тенденция към дифузна атрофия на мозъка. Магнитно-резонансната томография и нейните различни модалности характеризират DAP много по-пълно от CT.
Патологично, дифузното увреждане на аксона се характеризира с широко разпространени първични и вторични разкъсвания на аксони (с ретракционни топки, клъстери на микроглия, изразена астроглиална реакция) в полуовалния център, субкортикалните образувания, corpus callosum, мозъчния ствол, както и точкови малки фокални кръвоизливи в същите структури .
Притискане на мозъка
Наблюдава се при 3-5% от жертвите с ЧМТ. Характеризира се с животозастрашаващо нарастване - след известно време след нараняване или непосредствено след него - церебрално (поява или задълбочаване на нарушено съзнание, засилено главоболие, многократно повръщане, психомоторна възбуда и др.), огнищно (поява или задълбочаване на хемипарезата, едностранна мидриаза, фокални епилептични припадъци и др.) и стволови (поява или задълбочаване на брадикардия, повишено кръвно налягане, ограничаване на погледа нагоре, тоничен спонтанен нистагъм, двустранни патологични признаци и др.) симптоми.
В зависимост от фона (сътресение, мозъчна контузия с различна степен), на която се развива травматично притискане на мозъка, светлинната празнина може да бъде разгъната, изтрита или напълно отсъстваща. Сред причините за компресия на първо място са вътречерепните хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални). Това е последвано от депресирани фрактури на костите на черепа, огнища на смачкване на мозъка с перифокален оток, субдурални хигроми, пневмоцефалия.
Формата и степента на епидурален хематом зависи от анатомичните взаимоотношения между костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка в областта на нейната локализация, източника на кървене и комбинацията с интратекални и интрацеребрални кръвоизливи. Острият епидурален хематом при компютърна томография се характеризира с двойно изпъкнала, по-рядко плоска изпъкнала област с повишена плътност в съседство с черепния свод. Той е ограничен и като правило е локализиран в рамките на един или два лоба. При наличие на няколко източника на кървене, хематомът може да се разпространи на значително разстояние и да има форма на полумесец.
Субдуралният хематом на КТ по-често се характеризира с област с форма на полумесец с променена плътност, но може да бъде плоско-изпъкнала, двойно изпъкнала или неправилна форма. Често субдуралните хематоми обхващат цялото полукълбо или по-голямата част от него.
Интрацеребралните хематоми при КТ се откриват като закръглена или неправилна зона с хомогенно интензивно увеличаване на плътността с ясно очертани ръбове, особено когато се образува поради директно увреждане на съда. Плътността на кръвоизлива е тясно свързана с протеиновия компонент на хемоглобина и неговата концентрация в кръвта. Коефициентът на абсорбция (KA) на кръвта с хематокрит 45% е по-висок от плътността на медулата и е 56 N.
Тъй като съдържанието на хематома се втечнява, кръвните пигменти се разпадат, настъпва постепенно намаляване на плътността на рентгеновите лъчи, което затруднява диагностицирането на кръвоизливи, особено в случаите, когато СА на променената кръв и околната медула стават еднакви (изоденсни). хематоми). Това е последвано от фаза на намалена плътност, през която СА на изтичащата кръв се доближава до плътността на цереброспиналната течност.
Депресивните фрактури на калварията, както и острата тензионна пневмоцефалия обикновено причиняват локална компресия на мозъка.
Въвеждането на CT и MRI в клиничната практика открива принципно нови възможности за изучаване на механизмите на дислокационните процеси при травматично компресиране на мозъка. CT и MRI позволяват не само да се определи локализацията, естеството и обема на патологичния субстрат, но и да се прецени (поради високата им разделителна способност) динамиката на промените във вентрикуларната система и цистерналните пространства.
С помощта на динамични компютърни изследвания беше установено, че различните етапи на тенториалната и тилната херния имат характерни признаци и, независимо от конкретната причина за компресия на мозъка, съответстват на определена фаза от клиничния ход на травматичния процес.
Патологично, компресията на мозъка се характеризира с обемно натрупване на течност и / или съсирена кръв (супра- или субтекална, интрацеребрална или интравентрикуларна), или цереброспинална течност (субдурална), или детрит, смесен с кръв (интрацеребрална), или въздух (интратекална ), причинявайки локални и общи компресионни вещества на мозъка с изместване на средните структури, деформация и компресия на CSF съдове, дислокация и нарушение на багажника.
компресия на главата
Специален вид нараняване, възникващо в резултат на последователно излагане на динамично (краткотрайно) и статично (дългосрочно) механично натоварване, морфологично характеризиращо се с увреждане (включително продължително компресиране) на меката обвивка на главата, черепа и мозъка. , клинично чрез налагането и взаимното обременяване на общия организъм, церебрални, церебрални и екстрацеребрални огнищни симптоми.
Във връзка с горната дефиниция терминът „продължителна компресия на главата” (минути, часове, дни) е по-точен, за разлика от по-малко значимата краткотрайна компресия на главата (секунди).
Продължителна компресия на главата (DSH) се получава при жертви на земетресения, експлозии и свлачища в мини, мини и т.н. Биомеханиката на DSH може да се разглежда като ударна компресия. Тежък предмет или предмети (отломки от срутващи се сгради, закрепващи греди, скала и др.), Падащи върху жертвата, първо удрят, след това притискат главата към пода или други предмети.
При падане от определена височина травматичният обект има кинетична енергия, която при удар се прехвърля върху меката обвивка, костите на черепа и мозъка, упражнявайки динамично краткотрайно натоварване върху главата на пациента, което води до черепно-мозъчна травма. Ако обектът има достатъчна маса, тогава ударът продължава - създава се статично натоварване върху тъканите на главата, чиято стойност зависи от масата на обекта.
Въздействието на механичното натоварване в DSG върху мозъка се осъществява по следните начини: поради динамично натоварване, сътресение, настъпват мозъчни контузии с различна степен, поради статично натоварване, индиректно (през меките тъкани и костите на черепа) увреждане на настъпва мозък. Последният път на експозиция е особено значим при деца, чиито черепни кости са еластични.
Продължителното притискане на главата води до рязко и постоянно повишаване на вътречерепното налягане, което естествено изостря патологичните промени в мозъка. В по-късните периоди след нараняване, когато се развиват дистрофични промени в главата и обширна некроза, се формират допълнителни патологични ефекти върху мозъка: интоксикация с продукти на разпадане на тъканите и широки врати за инфекция.
Важно е да се отбележи, че ако дори в острия период на DSH пациентът е имал затворен TBI, тогава на по-късна дата, поради некроза на меките тъкани на главата, той се превръща в отворен. Част от диплоичните и емисарните вени също се изключват от венозната мрежа на главата, което води до значително намаляване на изтичането на вътречерепна кръв през системата на външната югуларна вена, което от своя страна значително засяга (поради стаза , хиперемия и др.) патологични промени в увредения мозък.
При пациенти с обширни едностранни и двустранни депресирани фрактури на черепния свод, след регресия на подуване на меката обвивка на главата, се наблюдават характерни промени във формата на главата. След това деформацията на главата се влошава от образуването на плоски белези с бр линия на косата. Деформацията на главата може да се счита за патогномоничен симптом за DSG, който в зависимост от размера (областта), локализацията на депресираните фрактури и промените в меката обвивка на главата има различна тежест.
Синдромът на дългосрочно компресиране (SDS) на кожата на главата е важна част от DSG. Отокът на меките тъкани на главата, който се наблюдава при всички жертви, е патогномоничен за DSG. В областта на освобождаване на главата от компресия (декомпресия) за кратък период от време (десетки минути - часове) се появява нарастващ оток на меките тъкани, достигащ апогея си 2-3 дни след декомпресията.
Има три степени на тежест на SDS обвивките на главата:
- светлина- време на компресия от 30 мин. до 5 часа - характеризира се с умерен контралатерален оток на меките тъкани на главата с лека интоксикация и последващо пълно възстановяване на трофизма;
- умерено- време на компресия от 2 часа до 48 часа - характеризира се с изразено (с разпространение в близките области) подуване на меките тъкани на главата, последвано от умерени трофични нарушения и синдром на интоксикация;
- тежък- време на компресия от 24 часа до 58 часа или повече - характеризира се с рязко тотално подуване на главата, последвано от некроза на всички слоеве на меките тъкани и тежка интоксикация. Припокриването на времевите граници при различни степени на SDS на капаците на главата се обяснява с различната маса на притискащия обект.
Резорбцията в общия кръвен поток на разпадните продукти на компресираните тъкани на главата води до появата на комплекс от общи симптоми на интоксикация на организма, характерни за пациенти с DSH, чиято интензивност зависи от тежестта на SDS на главата, както и взаимното влошаване на SDS и TBI (нарушеното съзнание е по-дълбоко и по-продължително, често не съответства на тежестта на TBI и има вълнообразен характер; затруднение и нарушение на ритъма на дишане; високо - до 39-40 ° C, често хектична температура; тежка обща слабост; повтарящо се повръщане и гадене; диспепсия и др.).
Проявата на комплекса от общи симптоми на интоксикация на организма при DSG започва след освобождаване от компресия - декомпресия на главата, достига своя апогей с пиковата интензивност на трофичните промени в обвивката на главата и изчезва заедно с разрешаването на отока (с лека степен - с 9-11 дни, със средна степен - с 12 -14 дни, с тежка степен - с 15 или повече дни) и образуването на демаркационна линия на границата на некротичните тъкани на главата (с тежка степен с продължителна компресия на меките тъкани).
Клиничните симптоми на DSG са в пряка зависимост от преобладаването на един от двата задължителни компонента на продължително притискане на главата - увреждане на обвивката на главата или TBI, посоката на притискане на главата - фронтална или странична. Разнообразието на клиничната картина и променливостта на хода на травматичното заболяване при жертви с продължителна компресия на главата се определят от комбинацията от SDS на обвивката на главата (три степени на тежест) и TBI (всички форми и степени на тежест на увреждане на мозъка ).
Краниографията играе важна роля при разпознаването на фрактури на черепа при DSG. Компютърната томография обаче трябва да бъде призната за основен диагностичен метод. С негова помощ можете едновременно да обективизирате и оцените състоянието на меките тъкани (разпространение на оток, субапоневротични хематоми и др.), костите на черепа (едностранни, двустранни или множествени фрактури, линейни, депресирани и др.), Естеството на мозъка увреждане (огнища контузия, смачкване, чужди тела, оток-подуване, компресия на мозъка).
Градации на състоянието на съзнанието при черепно-мозъчна травма
Адекватна и недвусмислена оценка на клиничните форми на черепно-мозъчна травма във всеки лечебно заведениеи всеки лекар непременно приема правилната квалификация на нарушенията на съзнанието. Разграничават се следните 7 градации на състоянието на съзнанието при травматично увреждане на мозъка:
- ясно.
- Зашеметяването е умерено.
- Зашеметяването е дълбоко.
- Сопор.
- Комата е умерена.
- Комата е дълбока.
- Комата е терминална.
ясен ум
Запазване на всички психични функции, на първо място способността за правилно възприемане и разбиране на околния свят и собственото "Аз", адекватни на ситуацията и полезни за себе си и другите хора, действия с пълно съзнание за техните възможни последствия. Водещи признаци: будност, пълна ориентация, адекватни реакции.
Обща клинична характеристика: произволно отваряне на очите. Бърз и целенасочен отговор на всеки стимул. Активно внимание, подробен речеви контакт. Обмислени отговори на въпроси. Следвайте всички инструкции. Запазване на всички видове ориентация (в себе си, място, време, околни хора, ситуация и др.). Възможна е ретро- и/или конградна амнезия.
Зашеметяване
Депресия на съзнанието със запазване на ограничен вербален контакт на фона на повишаване на прага на възприемане на външни стимули и намаляване на собствената активност със забавяне на умствените и двигателните реакции. Зашеметяването се разделя на две степени: умерено и дълбоко.
Водещи признаци на умерено зашеметяване: умерена сънливост, незначителни грешки в ориентацията във времето с малко бавно разбиране и изпълнение на словесни команди (инструкции).
Общата клинична характеристика на умерено зашеметяване: способността за активно внимание е намалена. Речевият контакт се поддържа, но получаването на отговори понякога изисква повтаряне на въпроси. Командите се изпълняват правилно, но малко бавно, особено сложните. Очите се отварят спонтанно или веднага след обжалване. Моторният отговор на болката е активен и целенасочен. Повишено изтощение, летаргия, известно изчерпване на изражението на лицето; сънливост. Ориентацията във времето, мястото, както и средата и лицата може да бъде неточна. Контролът върху функциите на тазовите органи се запазва.
Водещи признаци на дълбоко зашеметяване: дезориентация, дълбока сънливост, изпълнение само на прости команди.
Общата клинична характеристика на дълбокото зашеметяване: преобладава състоянието на сън; възможно редуване с двигателно възбуждане. Речевият контакт с пациента е затруднен. След постоянни призиви можете да получите отговори, често едносрични като „да-не“. Може да съобщи своето име, фамилия и други данни, често с персеверации. Отговаря бавно на команди. Може да изпълнява елементарни задачи (отваряне на очи, показване на език, вдигане на ръка и др.). За да продължите контакта, са необходими многократни призиви, силен разговор, понякога съчетан с болезнени стимули. Изразява се координирана защитна реакция към болка. Дезориентация във времето, мястото и др. Ориентацията в собствената личност може да бъде запазена. Контролът върху функциите на тазовите органи е отслабен.
Сопор
Дълбока депресия на съзнанието със запазване на координирани защитни реакции и отваряне на очите в отговор на болка и други стимули. Водещи признаци: патологична сънливост, отваряне на очите при болка и други дразнители, локализация на болката.
Обобщена клинична характеристика: пациентът постоянно лежи затворени очи, не изпълнява устни команди. Неподвижен е или прави автоматизирани стереотипни движения. При прилагане на болезнени стимули се появяват координирани защитни движения на крайниците, насочени към тяхното отстраняване, обръщане на другата страна и страдателни гримаси на лицето; пациентът може да стене. Възможно е краткосрочно излизане от патологична сънливост под формата на отваряне на очите до болка, остър звук. Зеничният, роговичният, гълтателният и дълбокият рефлекс са запазени. Контролът на сфинктера е нарушен. Жизнените функции са запазени или умерено променени по един от параметрите.
Кома
Изключване на съзнанието с пълна загуба на възприятие за околния свят, себе си и други признаци на умствена дейност. В зависимост от тежестта и продължителността на неврологичните и вегетативните нарушения комата се разделя на 3 степени на тежест: умерена (I), дълбока (II) и терминална (III).
Водещи функции умерена кома (аз): несъбуждане, неотваряне на очите, некоординирани защитни движения без локализиране на болезнени стимули.
Обща клинична характеристика на умерена кома (I): несъбуждане. В отговор на болезнени стимули се появяват некоординирани защитни двигателни реакции (обикновено под формата на отдръпване на крайниците), но пациентът не отваря очи. Понякога има спонтанно безпокойство. Рефлексите на зеницата и роговицата обикновено са запазени. Коремните рефлекси са потиснати; сухожилията са променливи, по-често повдигнати. Има рефлекси на орален автоматизъм и патологични рефлекси на краката. Преглъщането е силно затруднено. Защитните рефлекси на горните дихателни пътища са относително запазени. Контролът на сфинктера е нарушен. Дишането и сърдечно-съдовата дейност са относително стабилни, без застрашаващи отклонения.
Водещи функции дълбока кома (II): несъбуждане, липса на защитни движения в отговор на болка.
Обща клинична характеристика на дълбока кома (II): няма реакции към външни стимули, само силна болка може да причини патологични екстензорни, по-рядко флексионни движения в крайниците. Промените в мускулния тонус са разнообразни: от генерализирана хорметония до дифузна хипотония (с дисоциация по оста на тялото на менингеалните симптоми - изчезването на сковаността на шията с оставащия симптом на Kernig). Мозаечни промени в рефлексите на кожата, сухожилията, роговицата и зеницата (при липса на фиксирана двустранна мидриаза) с преобладаване на тяхното потискане. Запазване на спонтанното дишане и сърдечно-съдовата дейност при тежки нарушения.
Водещи функции терминална кома (III): мускулна атония, арефлексия, двустранна фиксирана мидриаза.
Обща клинична характеристика на кома (III): двустранна фиксирана мидриаза, неподвижност на очните ябълки. Дифузна мускулна атония; тотална арефлексия. Критични нарушения на жизнените функции - груби нарушения на ритъма и честотата на дишане или апнея, тежка тахикардия, кръвно налягане под 60 mm Hg. Изкуство.
Трябва да се има предвид, че предложената класификация се отнася само за непродуктивни форми на нарушено съзнание по вид изключване, дефицит, депресия, количествено намаляване на умствената активност (главно поради страданието на средните стволови структури). Той не включва продуктивни форми на нарушено съзнание от вида на замъгляване, объркване, дезинтеграция (делириум, онейроид, състояния на здрач и др.), Поради преобладаващо нарушение на функциите на полукълбовите образувания, и не обхваща такива обикновено разширени постове -кома състояния като вегетативно състояние, акинетичен мутизъм и др.
Глазгоу кома скала
Така наречената скала на комата на Глазгоу (GCS), разработена през 1974 г. от G. Teasdale и W. Jennet, получи признание в световната невротравматология и се използва широко за количествено определяне на нарушеното съзнание при ЧМТ. Неговите безспорни предимства са простотата и достъпността не само за медицинския персонал. Състоянието на пациентите според GCS се оценява по време на приемане и след 24 часа според три параметъра: отваряне на очите, вербален и двигателен отговор на външни стимули.
Общата оценка на състоянието на съзнанието на жертвата според GCS варира от 3 до 15 точки. Прието е, че 3-7 точки съответстват на тежка ЧМТ, 8-12 точки - умерена ЧМТ, 13-15 точки - лека ЧМТ.
Критерии за оценка на тежестта на състоянието на пострадалия
Необходимо е да се прави разлика между понятията "тежест на черепно-мозъчната травма" и "тежест на състоянието на жертвата". Понятието "тежест на състоянието на пациента", въпреки че до голяма степен произлиза от понятието "тежест на нараняването", все пак е много по-динамично от последното. Във всяка клинична форма на черепно-мозъчна травма, в зависимост от периода и посоката на нейното протичане, могат да се наблюдават състояния с различна тежест.
Оценката за "тежестта на увреждането" и оценката за "тежестта на състоянието" в повечето случаи съвпадат при приемане на пациента. Но не е необичайно тези оценки да се различават. Например, с подостро развитие на менингеален хематом на белодробен фонмозъчна контузия, с депресирани фрактури с умерена или дори тежка мозъчна контузия, когато избирателно страдат „неми“ зони на полукълбата и др.
Оценката на тежестта на състоянието в острия период на травматично увреждане на мозъка, включително прогнозата както за живота, така и за възстановяването, може да бъде пълна само ако се вземат предвид най-малко три компонента; а именно:
- състояния на съзнанието;
- състоянието на жизнените функции;
- състояния на фокални неврологични функции.
Състояние на съзнанието:
- ясно,
- зашеметяването е умерено,
- зашеметявам дълбоко,
- сопор,
- умерена кома,
- дълбока кома,
- терминална кома.
Жизнени функции:
- без нарушения - дишане 12-20 вдишвания. в минута, пулс 60-80 удара. в минута, артериално налягане в рамките на 110/60-140/80 мм. rt. Чл., телесна температура не по-висока от 36,9 ° C.
- умерени нарушения- умерена брадикардия (51-59 удара в минута) или умерена тахикардия (81-100 удара в минута), умерена тахипнея (21-30 вдишвания в минута), умерена артериална хипертония (варираща от 140/80 - до 180/100 mm Hg) или хипотония (под 110/60 - до 90/50 mm Hg), субфебрилно състояние (37,0-37,9 ° C).
- изразени смущения - остра тахипнея (31-40 вдишвания в минута) или брадипнея (8-10 вдишвания в минута), остра брадикардия (41-50 удара в минута) или тахикардия (101-120 удара в минута). в минута) , тежка артериална хипертония (над 180/100-220/120 mm Hg) или хипотония (под 90/50 - до 70/40 mm Hg), тежка фебрилитет (38,0 -38,9°C).
- груби нарушения - екстремна степен на тахипнея (над 40 вдишвания в минута) или брадипнея (по-малко от 8 вдишвания в минута), екстремна степен на брадикардия (по-малко от 40 удара в минута) или тахикардия (над 120 удара в минута), екстремна степен на артериална хипертония (над 220/120 mm Hg) или хипотония (максимално налягане под 70 mm Hg), тежка треска (39,0-39,9 ° C).
- критични нарушения - периодично дишане или неговото спиране, максимално артериално налягане под 60 mm. rt. Чл., неизброим пулс, хипертермия (40 ° C и повече).
Фокални неврологични нарушения:
Стволови знаци:
- няма смущения - зениците са равни, с жива реакция към светлина, роговичните рефлекси са запазени;
- умерени нарушения - роговичните рефлекси са намалени от едната или от двете страни, лека анизокория, клоничен спонтанен нистагъм;
- тежки нарушения - едностранно разширение на зениците, клонотоничен нистагъм, намален зеничен отговор към светлина от едната или от двете страни, умерено изразена пареза на погледа нагоре, двустранни патологични признаци, дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и сухожилни рефлекси по оста на тялото;
- груби нарушения - груба анизокория, груба пареза на погледа нагоре, тоничен множествен спонтанен нистагъм или плаващ поглед, груба дивергенция на очните ябълки по хоризонталната или вертикалната ос, грубо изразени двустранни патологични признаци, груба дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и рефлекси по протежение на ос на тялото;
- критични нарушения - двустранна мидриаза без реакция на зеницата към светлина, арефлексия, мускулна атония.
Хемисферни и краниобазални признаци:
- няма смущения - сухожилните рефлекси са нормални от двете страни, черепно-мозъчната инервация и силата на крайниците са запазени;
- умерени нарушения - едностранни патологични признаци, умерена моно- или хемипареза, умерени говорни нарушения, умерена дисфункция на черепномозъчните нерви;
- тежки нарушения - изразена моно- или хемипареза, тежка пареза на черепните нерви, тежки нарушения на речта, пароксизми на клонични или клонотонични конвулсии в крайниците;
- груби нарушения - груба моно- или хемипареза или парализа на крайниците, парализа на черепните нерви, груби нарушения на речта, често повтарящи се клонични конвулсии в крайниците;
- критични нарушения - груба трипареза, триплегия, груба тетрапареза, тетраплегия, двустранна лицева парализа, тотална афазия, постоянни конвулсии.
Има следните 5 градации на състоянието на пациенти с черепно-мозъчна травма:
- Задоволително.
- Средна тежест.
- тежък.
- Изключително тежък.
- Терминал.
Задоволително състояние
критерии:
- ясно съзнание;
- жизнените функции не са нарушени;
- фокалните симптоми липсват или са леки (например, двигателното увреждане не достига степента на пареза).
При квалифициране на състоянието като задоволително е допустимо наред с обективните показатели да се вземат предвид и оплакванията на пострадалия. Няма заплаха за живота (при адекватно лечение); прогнозата за възстановяване обикновено е добра.
Средно тежко състояние
- състояние на съзнанието - ясно или умерено зашеметяване;
- жизнените функции не са нарушени (възможна е само брадикардия);
- огнищни симптоми - могат да бъдат изразени определени хемисферни и краниобазални симптоми, които са по-често избирателни: моно- или хемипареза на крайниците; пареза на отделни черепни нерви; слепота или рязък спадзрение на едното око, сензорна или моторна афазия и др. Могат да се наблюдават едностволови симптоми (спонтанен нистагъм и др.).
За констатиране на състояние със средна тежест е достатъчно посочените нарушения да са налице поне по един от параметрите. Например откриването на умерено зашеметяване при липса на тежки фокални симптоми е достатъчно, за да се определи състоянието на пациента като умерено. По същия начин, откриването на моно- или хемипареза на крайниците, сензорна или моторна афазия и т.н. с ясно съзнание е достатъчно, за да се оцени състоянието на пациента като умерено. При квалифициране на състоянието на пациента като средно тежко, наред с обективните е допустимо да се вземе предвид тежестта на субективните симптоми (предимно главоболие).
Заплахата за живота (при адекватно лечение) е незначителна; прогнозата за възстановяване често е благоприятна.
тежко състояние
Критерии (посочени са граници на нарушения за всеки параметър):
- състояние на съзнанието - дълбок ступор или ступор;
- жизнени функции - нарушени, предимно умерено, по един или два показателя;
- фокални симптоми:
- стебло - умерено изразено (анизокория, намалени зенични реакции, ограничение на погледа нагоре, хомолатерална пирамидна недостатъчност, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.);
- полусферични и краниобазални - са ясно изразени, както под формата на симптоми на дразнене (епилептични припадъци), така и пролапс (моторните нарушения могат да достигнат степента на плешивост).
За установяване на тежкото състояние на пострадалия е допустимо наличието на посочените нарушения поне в един от параметрите. Например, откриването на сопор дори при липса или лека тежест на нарушения по отношение на жизнените и фокални параметри е достатъчно, за да се определи състоянието на пациента като тежко.
Заплахата за живота е значителна; до голяма степен зависи от продължителността на тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността понякога е неблагоприятна.
Изключително тежко състояние
Критерии (посочени са граници на нарушения за всеки параметър):
- състояние на съзнанието - умерена или дълбока кома;
- жизнени функции - груби нарушения едновременно в няколко параметъра;
- фокални симптоми:
- стебло - грубо изразено (рефлекторна пареза или плегия на погледа нагоре, груба анизокория, дивергенция на очите по вертикалната или хоризонталната ос, тоничен спонтанен нистагъм, рязко отслабване на реакцията на зеницата към светлина, двустранни патологични признаци, децеребрална ригидност и др. );
- хемисферични и краниобазални - изразени рязко (до двустранна и множествена пареза).
Заплаха за живота - максимална; до голяма степен зависи от продължителността на изключително тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване често е лоша.
Терминално състояние
критерии:
- състояние на съзнанието - терминална кома;
- жизнени функции - критични нарушения;
- огнищни симптоми: стволови - двустранна фиксирана мидриаза, липса на зенични и корнеални рефлекси; хемисферични и краниобазални - блокирани от церебрални и стволови нарушения.
Прогноза: Оцеляването обикновено е невъзможно.
Когато се използва горната скала за оценка на тежестта на състоянието за диагностични и особено прогностични преценки, трябва да се вземе предвид факторът време - продължителността на престоя на пациента в определено състояние. Тежко състояние в рамките на 15-60 минути. след нараняване може да се наблюдава и при жертви със сътресение и леко натъртване на мозъка, но има малък ефект върху благоприятната прогноза за живот и възстановяване.
Ако пациентът остане в тежко и изключително тежко състояние повече от 6-12 часа, тогава това обикновено изключва водещата роля на много съпътстващи фактори, като алкохолна интоксикация, и показва тежка травматична мозъчна травма.
В случай на комбинирано черепно-мозъчно увреждане трябва да се има предвид, че наред с мозъчния компонент екстракраниалните фактори (травматичен шок, вътрешен кръвоизлив, мастна емболия, интоксикация и др.) също могат да бъдат водещи причини за продължително тежко и изключително тежко състояние.
Периодизация на клиничния ход на черепно-мозъчната травма
Черепно-мозъчната травма се характеризира с определена последователност на развитие и изчезване на посттравматичните промени, което показва наличието на различни периоди в нейния ход. Периодизацията на TBI е съдържателно-времева характеристика на динамиката на нейното проявление - от момента на увреждащото въздействие върху мозъка на механичната енергия и до крайния резултат от лечението на жертвата (възстановяване, увреждане, смърт).
Този процес, разгърнат във времето, е много различен по своите патогенни и саногенни механизми, клинични прояви, възможности за възможни усложнения, ниво на битова и социална и трудова реадаптация и др., Което е в основата на разпределението на всеки от периодите на ЧМТ.
Разпределението на периодите на травматично мозъчно заболяване се основава на сумата от критерии:
- клинични (органични, церебрални, стволови, хемисферни признаци и тяхната динамика);
- патофизиологични (оток, подуване, хиперемия на мозъка, съдови, невротрансмитерни, хормонални, ензимни, имунни и други реакции и тяхната динамика);
- морфологичен (травматичен субстрат и динамиката на неговата рехабилитация, организация).
В хода на ЧМТ комплексно се преплитат последователни и паралелни фактори: биомеханика на нараняване, първични субстрати на увреждане на мозъка; патологични реакции на органи и организми; възрастови, преморбидни, генетични особености; вторични интра- и екстракраниални усложнения; саногенни реакции и компенсаторно-приспособителни процеси; функционални и социални резултати. В същото време трябва да се помни, че често няма корелации между посоката на развитие, тежестта, комбинацията от различни термини и времевите характеристики на определен период от травматично мозъчно заболяване.
Енергийното и пластично преструктуриране на мозъка след TBI продължава дълго време (месеци, години и дори десетилетия). ЧМТ отключва, наред с много други, два противоположно насочени процеса, не само локални, но и отдалечени - дистрофично-деструктивен и регенеративно-репаративен, които протичат успоредно с постоянното или променливо преобладаване на един от тях, определяйки в много отношения наличието на или липса на определени клинични прояви в един или друг период на ЧМТ.
Във всеки период на TBI всички негови компоненти са важни, но клиниката все още е от решаващо значение. Допустимо е да се говори за клинично възстановяване - при постоянно добро здраве, липса на неврологични, психопатологични, соматични симптоми, пълно възстановяване на предишната работоспособност и адекватна социална активност, дори и да има морфологични промени в мозъка.
Съвременната периодизация на травматичното мозъчно заболяване взема предвид новите знания за биомеханиката на увреждането (особено при травма с ускорение-забавяне, причиняваща дифузно увреждане на аксона), за патогенезата на ЧМТ (концепцията за нарушена саморегулация на мозъчния метаболизъм), за цял живот неинвазивна проверка на травматични субстрати и мозъчни реакции (данни от компютърно и магнитно-резонансно изображение, радионуклидни изследвания, мултимодални евокирани потенциали, спектрален и кохерентен ЕЕГ анализ, имунни и биохимични тестове, термично изображение и други), както и значителни промени в клиниката на TBI (поява на пациенти с продължителна кома, вегетативен статус, със синдроми на отделяне на полукълба и мозъчен ствол и др.) И фундаментално различни възможности за лечение и рехабилитация.
При TBI се разграничават три основни периода по време на травматично мозъчно заболяване:
- пикантен(взаимодействие на травматичен субстрат, реакции на увреждане и защитни реакции)
- междинен(резорбция и организация на местата на увреждане и разгръщане на компенсаторно-адаптивни процеси),
- дистанционно(завършване или едновременно съществуване на локални и дистантни дегенеративно-деструктивни и регенеративно-репаративни процеси), с благоприятно протичане - пълно или почти пълно клинично балансиране на патологичните промени, причинени от ЧМТ; при неблагоприятно протичане - клинична проява на адхезивни, цикатрициални, атрофични, хемоликворно-дискултаторни, вегетативно-висцерални, автоимунни и други процеси, предизвикани от травма.
Остър период
Определение: период от време от момента на увреждащото въздействие на механичната енергия върху мозъка с внезапно нарушаване на неговите интегративно-регулаторни и локални функции до стабилизиране на едно или друго ниво на нарушени церебрални и общи функции на тялото или смърт на жертва.
Продължителността на острия период е от 2 до 10 седмици, в зависимост от клиничната форма на ЧМТ. Приблизителни срокове на острия период на ЧМТ: с мозъчно сътресение - до 2 седмици; с леко натъртване на мозъка - до 3 седмици; с умерено мозъчно увреждане - до 4-5 седмици; с тежка мозъчна травма - до 6-8 седмици; с дифузно увреждане на аксона - до 8-10 седмици; с компресия на мозъка - от 3 до 10 седмици (в зависимост от фона).
В рамките на острия период на TBI могат да се разграничат няколко периода: 1) първичен максимум на мозъчна дисфункция; 2) лабилни вторични мозъчни дисфункции; 3) стабилизиране - на едно или друго ниво - на нарушени мозъчни функции. Според експерименталния модел на TBI (сътресение), острия период се характеризира с първоначално засилване на метаболитните процеси („метаболитен огън“), което се превръща в развитие на енергиен дефицит в нервната тъкан и вторични обусловени промени.
Клинично, острия период на TBI се характеризира със симптоми на разпадане и загуба на мозъчни функции. Характерни са нарушения на съзнанието от вида на потискане и изключване с количествено намаляване на умствената активност (зашеметяване, ступор или кома), главно поради страданието на средните стволови структури.
Сред фокалните неврологични признаци в острия период на TBI доминират симптомите на загуба на мозъчни функции, чиято структура и тежест се определят от местоположението и вида на травматичния субстрат. При тежка ЧМТ, особено при компресия на мозъка, е характерна появата на симптоми на вторична дислокация, главно от страна на мозъчния ствол, както и далечна фокална патология от съдов произход. В зависимост от тежестта на ЧМТ се проявяват централни нарушения на метаболизма, вегетативните и виталните функции - от леки до застрашаващи.
Острият период на TBI съответства на посттравматична имуносупресия и увеличаване на автоимунните реакции. В същото време, съдейки по посоката на автоантитела към различни невроспецифични протеини, при лека TBI се откриват автоантитела, главно към глиални елементи, при тежка TBI се откриват антитела както към глия, така и към неврони.
Според данните от CT и MRI, острия период на TBI се характеризира с различни фокални и дифузни промени в мозъчната тъкан, едно или друго стесняване или изместване на ликвор-съдържащи пространства, отразяващи характеристиките на травматичния субстрат (огнища на синини или смачкване , хематоми и др.) и мозъчни реакции към него (оток, подуване, дисгемия).
Патоморфологично острият период на TBI се характеризира с: фокални натъртвания и наранявания, разрушаване на мозъчната тъкан с образуване на детрит, кръвоизливи (големи или малки фокални, ректални или дипедетични), хемолитични нарушения на кръвообращението, оток и подуване на мозъка , както и развиване на процеси на пречистване от разпадните продукти на мозъчната тъкан и изтичащата кръв; с мозъчно сътресение - дифузни ултраструктурни промени в синапси, неврони, глия; с дифузно аксонално увреждане - първични разкъсвания на аксони; с компресия на мозъка - нарушения на микроциркулацията, едематозни и исхемични промениневрони.
Междинен период
Определение: периодът от време от стабилизирането на общите функции на организма, мозъчните, фокални, нарушени от травма, до тяхното пълно или частично възстановяване или стабилна компенсация. Продължителността на междинния период: с лека ЧМТ - до 2 месеца, с умерена ЧМТ - до 4 месеца, с тежка ЧМТ - до 6 месеца.
Клинично, междинният период се характеризира с възстановяване на съзнанието, но могат да се наблюдават синдроми на неговото разпадане (психотични или субпсихотични). Изразена астения. След продължителна кома са възможни вегетативен статус и акинетичен мутизъм. Фокалните симптоми на загуба (моторни, говорни, сензорни, стато-координационни и други мозъчни функции) регресират напълно или частично. Парезата обикновено е по-стабилна черепномозъчни нерви. Формират се различни синдроми на дразнене: болен, тригеминален, епилептичен, субкортикален и др. Започват да се разкриват различни психо-вегетативни симптоми.
В междинния период хомеостазата се възстановява или в стабилен режим, или в режим на стрес и последващо изчерпване на активността на адаптивните системи, последвано от формиране на отдалечени прогресивни последици.
Имунологично в междинния период често се запазват различни промени в показателите на клетъчния имунитет (по-специално нивото на Т- и В-лимфоцитите и тяхната бласт-трансформираща способност са намалени). В същото време хуморалният имунитет обикновено се нормализира. Именно в междинния период се разкрива динамиката на имунните параметри, което определя формирането посттравматични последствияпрогресивно или регресивно. Според данните от CT и MRI, междинният период се характеризира с разширяване и преразместване на мозъчните вентрикули, базалните и конвекситалните субарахноидни пространства и разгръщането на различни фокални и дифузни посттравматични процеси с многопосочни промени в мозъчното вещество.
Морфологично, в междинния период репаративните и регенеративните процеси се развиват в пълна степен в отговор на ЧМТ. Увреждането на неврон, глия или нервно влакно причинява вътреклетъчна регенерация. Разрушаването на отделни полета, слоеве на кората води до повишено функциониране, поради хипертрофия или хиперплазия, на клетките на съседните области. В междинния период продължават и локални и далечни процеси на демиелинизация, фрагментация на аксони, образуване на кисти, сраствания и др.
отдалечен период
Определение: период на клинично възстановяване или максимално постижима рехабилитация на нарушени функции, или появата и / или прогресията на нови патологични състояния, причинени от травматично увреждане на мозъка. Времевата продължителност на отдалечения период: с клинично възстановяване - до 2 години, с прогресивен курс - не е ограничена.
Клиничните симптоми, ако не изчезнат, придобиват стабилен остатъчен характер, комбинирайки признаци на загуба, раздразнение и разединение. Могат да се появят нови неврологични симптоми.
Имунологично, в дългосрочен период, автоантитела към неврони и глиални клетки се определят в 50-60% от случаите. С оглед на това се разграничават две форми на посттравматично развитие: имунозависима и имунонезависима. Първият се характеризира с вторични имунологични реакции.
Според данните от CT и MRI, дългосрочният период се характеризира с посттравматични фокални и дифузни промени в мозъчната тъкан, интратекалните пространства и камерните светлина, умерена и тежка (в зависимост от естеството, тежестта, локализацията на мозъчното увреждане, наличието на операция, гнойно-възпалителни усложнения и последствията от ЧМТ). Пластичното преструктуриране на мозъка след ЧМТ продължава в дългосрочен период, като комплексно съчетава деструктивни и регенеративни процеси в различни пропорции.
Възрастови и преморбидни особености
При характеризиране на периодите на ЧМТ трябва да се вземат предвид предтравматична неврологична патология, съпътстващи соматични заболявания и възрастови фактори. В педиатричните и гериатричните контингенти на жертвите възрастовите характеристики на организма, причините и биомеханиката на увреждането са много важни за съдържанието и времевата квалификация на хода на TBI.
Детската възраст се отличава със специална уязвимост на незрелия мозък, тенденция към генерализиране на отока, тропизъм към дифузно увреждане на аксона и в същото време високи компенсаторни възможности на развиващия се мозък.
Старческата и сенилната възраст се отличават с торпидни реакции с преобладаване на вътречерепна хипотония и съдови нарушения, доминиране на фокални симптоми, сравнителна честота на вътречерепни хематоми, тропизъм за фокални лезии.
При деца острият период често е много по-кратък, отколкото при възрастни (с лека ЧМТ - до 10 дни, с умерена травма - до 15-20 дни, с тежка ЧМТ - до 21-28 дни). В същото време при деца междинният (с лека ЧМТ - до 6 месеца, с умерена травма - до 1-1,5 години, с тежка ЧМТ - до 2 години) и отдалечен (с лека и умерена тежест - нагоре до 1,5-2,5 години, с тежки - до 3-4 години) периоди.
При възрастните и възрастните хора острия период на TBI често се забавя в сравнение с младите хора и хората на средна възраст, поради появата или обострянето на съдова и висцерална патология; междинните и отдалечените периоди също се удължават, сближавайки се с честото влошаване на инволюционните нарушения след TBI.
В междинните и отдалечените периоди, а понякога дори и в острия, се формират различни последствия от ЧМТ. В същото време гнойно-възпалителните усложнения на TBI често се развиват в острия период, по-рядко в междинния период.
Без да подценяваме значението на различните морфологични и функционални показатели, подчертаваме, че освен клиниката, тяхното използване е непродуктивно. Това е клиничната картина, която по-точно отразява компенсаторно-адаптивните възможности на тялото, когато например със същия субстрат (атрофични, цикатрициални сраствания, кисти на цереброспиналната течност и др.) Има или почти пълна социална и трудова реадаптация и липса на тежки неврологични и психиатрични симптоми или тежка инвалидност на жертвата с тежки церебрални и фокални симптоми.