Ултразвуково изследване на коремната кухина. Перитонеум, структура, функции Травматични увреждания на коремната кухина
При изследване на десния горен квадрант се определя наличието на течност в хепатореналния джоб и дясната плеврална кухина.
Намиране на течност в джоба на Морисън.Когато се търси свободна течност в коремната кухина, се препоръчва да се започне с торбичката на Морисън, тъй като кръвта често се натрупва в хепатореналната торбичка с тъпа коремна травма.
Пациентът е в легнало положение. Сензорът е инсталиран по протежение на средната аксиларна линия на нивото на 11-12 ребра (фиг. 5.28).
Хепатореналната торбичка (торбичката на Морисън) е пространството между десния дял на черния дроб и десния бъбрек. Обикновено околните тъкани на тези органи са близо една до друга.
Когато в коремната кухина се появи течност, торбичката на Морисън е потенциално място за нейното натрупване. Когато това пространство е изпълнено с течност, черният дроб и бъбрекът са разделени от безехогенно пространство (фиг. 5.29). колкото повече
Ориз. 5.28.Позиции на сензора за К на гладно в течност в джоба на Морисън.
Ориз. 5.29.
течност, толкова по-голямо ще бъде отделянето на тези органи. В критични ситуации при пациенти с тежка хемодинамична нестабилност течността в торбичката на Морисън е индикация за незабавна лапаротомия.
За да изследвате пространството около долния ръб на черния дроб (потърсете течност в субхепаталното пространство), преместете трансдюсера надолу от позицията на торбичката на Морисън, като използвате плъзгащо движение. Това ще създаде изображение на долния ръб на черния дроб.
След това трансдюсерът трябва да се наклони или измести медиално (към левия дял на черния дроб). През цялото това време вниманието трябва да се съсредоточи върху намирането на течността около краищата на черния дроб.
При медицински асцит (чернодробна цироза, сърдечна недостатъчност) при пациенти с травма, протоколът FAST не може да изключи хемоперитонеум и се счита за положителен при хемодинамично нестабилни пациенти, така че други диагностични тестове се извършват при стабилни пациенти с медицински асцит.
Търсете течност в дясната плеврална кухина.Сензорът от позицията на джоба на Морисън се плъзга леко нагоре. На ултразвуковото изображение диафрагмата има вид на хиперехогенна дъга. Над диафрагмата е плевралната кухина и белия дроб, но обикновено при ултразвуково изображение над диафрагмата се вижда огледален образ на черния дроб (огледален артефакт).
При едновременно наличие на хемоперитонеум с натрупване на поддиафрагмална течност и хемоторакс, течността, която обгражда черния дроб, се визуализира като анехогенно пространство под диафрагмата, а хемотораксът като анехогенно пространство над диафрагмата. Диафрагмата ще изглежда като хиперехогенна дъга, разделяща тези пространства (Фигура 5.30).
Ултразвуковото изследване може да открие най-малкото количество плеврална течност, започвайки от 5 ml.
При изпълнение на протокола FAST-npo количеството плеврална течност често се оценява визуално (минимален, умерен, масивен хемоторакс).
Изследване на горния ляв квадрант.При изследване на левия горен квадрант се установява наличието на течност в навколоспленното пространство и лявата плеврална кухина.
Определяне на наличието на течност в навколоспленното пространство.Откриването на течност в левия горен квадрант най-често се свързва с руптура на далака.
Изследването на навколоспленичното пространство е най-сложната част от протокола FAST. Това се дължи на техническите особености при изследване на тази област при пациенти в легнало положение поради ограничения ултразвуков прозорец.
За разлика от изследването на десния горен квадрант, левият горен квадрант се изследва по протежение на задната аксиларна линия и малко по-високо. Ако първи се открие левият бъбрек, тогава трансдюсерът леко се отклонява, за да се визуализира далака, като лъчът е насочен краниално (към главата).
Ако сянката от ребрата нарушава визуализацията, тогава трансдюсерът може да се завърти леко по посока на часовниковата стрелка, като се постави директно по протежение на междуребрените пространства. Вниманието трябва да се съсредоточи върху търсенето на течност в спленореналната торбичка, но трябва да се оцени и цялото подслезково пространство, особено лявото субдиафрагмално пространство (между далака и диафрагмата), тъй като това е мястото, където най-често се натрупва течност при изследване на левия горен квадрант . При по-голямо отклонение на сензора се визуализира и лявата плеврална кухина, разположена над диафрагмата.
Търсете течност в лявата плеврална кухина.За да се търси левостранен хемоторакс, трансдюсерът от наклонена позиция на сканиране (по протежение на междуребрените пространства), в която далакът се визуализира добре, трябва да се наклони малко повече нагоре (към главата) или назад (в зависимост от местоположението на далака) или преместете трансдюсера леко нагоре от спленореналния джоб с посоката на лъча напред или назад (фиг. 5.31).
Ориз. 5.30.
Ориз. 5.31.Позиции на сондата за визуализация на течност в лявата плеврална кухина.
Далакът е акустичен прозорец при изследване на лявата плеврална кухина. В този случай далакът, диафрагмата и лявата плеврална кухина, разположени над диафрагмата, трябва да бъдат добре визуализирани.
Обикновено над диафрагмата изглежда като хиперехогенна дъга, визуализира се огледален образ на далака. При хемоторакс този огледален артефакт изчезва и се заменя с безехово пространство, представено от кръв в лявата плеврална кухина.
Изследванията на коремната кухина и нейните органи се извършват с апарати в реално време, оборудвани с линейни, конвексни, секторни и специални сонди с честота на сканиране 2,6, 3,5, 5 и 7,5 MHz.
В момента има четири вида ултразвук:
- на открито,
- през перинеума
- интракавитарен,
- интраоперативно.
Поради липсата на специални сонди за ендокавитарно и интраоперативно изследване в основния апарат, на практика най-често се използва техниката на външно изследване, на която ще се спрем по-подробно.
Има различни подходи към метода за външно ехографско изследване на коремната кухина и нейните органи, но във всеки случай трябва да се спазват определени методологични правила, които ви позволяват да се доближите възможно най-близо до желания резултат: общо изследване на коремната кухина ви позволява да оцените състоянието на подкожната мастна тъкан, да идентифицирате хернии и мускулни несъответствия на предната коремна стена, състоянието на париеталния перитонеум и наличието на свободна течност в коремната кухина; целенасоченото изследване на отделните коремни органи ви позволява да оцените позицията на органа, неговата топографска и анатомична връзка със съседните органи, мобилност, форма, контури, размер, състояние, канали, стени, както и състоянието на ехогенността на органа тъкан под формата на фокални или дифузни промени; подробен насочен преглед позволява изследване на болезнени зони, палпируеми образувания и изследване на органи със съмнение за заболяване.
Перитонеумът като цяло обикновено не се намира. Понякога на нивото на предната стена на корема е възможно да се диференцира париеталния перитонеум под формата на тясна ехогенна ивица. При голям асцит под формата на същата ехогенна лента е възможно местоположението на висцералния перитонеум на чревните бримки.
Патология
Травма на перитонеума
Самонараняванията на перитонеума са редки. От ехографски интерес е комбинацията с рана или травма на вътрешни органи за определяне на естеството на увреждането, наличието на вътрешен кръвоизлив, перитонит и др.
Кървене в корема
Може да се открие при затворени наранявания на вътрешни органи, най-често при разкъсвания на червата с мезентериума и далака, както и при апоплексия на яйчника и разкъсване на тубарна бременност.
В първите часове след нараняването в коремната кухина се открива течна кръв под формата на анехогенни натрупвания, които в зависимост от промяната в положението на тялото могат да променят мястото и формата си. След 24-48 часа, с началото на процеса на реорганизация, изтичащата кръв променя формата и ехогенността си. Локализират се различни по големина ехогенни плаващи или фиксирани образувания (съсиреци).
хематом
Пресният (посттравматичен или възникнал в резултат на нарушение на коагулационната система) хематом се локализира като анехогенно образувание с различна големина, неопределена форма и неясни контури. Процесът на стареене може да протече в две фази: по периферията се образува слабо ехохогенна капсула, а в средата - заоблена анехогенност - фалшива киста, която в някои случаи се нагноява и се превръща в абсцес. Втората фаза се характеризира с намаляване на размера на хематома и повишаване на неговата ехогенност с появата на елементи на калцификация.
Заболявания
Асцит
Това е натрупване на голямо количество течност в коремната кухина. Честите причини за асцит са: перикардна, бъбречна, алиментарна дистрофия в едематозна форма, застой в системата на порталната вена поради цироза на черния дроб или остър хепатит, рак на перитонеума, карцином на яйчниците и др.
Трябва да се отбележи, че обикновено има малко количество течност в коремната кухина, по-специално в ретроутеринното пространство и периовариалната преди менструация.
Чистата неинфектирана асцитна течност се намира под формата на анехогенни зони, в легнало положение се натрупва предимно около и в портите на черния дроб, в леглото на жлъчния мехур. С увеличаване на обема течността се разпространява в страничните части на корема, малкия таз и пространството на Морисън. За да се открият малки количества течност, изследването се провежда в различни позиции на тялото и стоене. На фона на голямо количество асцитна течност, дори малък черен дроб, плаващ жлъчен мехур с удебелени двойни контури, чревни бримки с тяхната перисталтика, апендикуларен процес, матка, тръби и яйчници са добре разположени. Често на фона на течността могат да се видят плаващи ехо (фибрин). При инфектиране течността променя своята ехогенност в посока нагоре, а на нейния фон се локализира натрупване на малки и по-големи ехогенни плаващи сигнали (гной).
Трябва да се обърне необходимото внимание на добрата настройка (контраст и светлина) на апарата, избора на подходящо място за сканиране на сондата, тъй като е възможно изкуствено да се създаде илюзията за наличие или липса на течност в коремната кухина.
Асцитът трябва да се диференцира от редица течни образувания, като големи кисти на яйчниците, гигантски миксоми, чревни ехинококови кисти, мезентериум, липоматоза и други, които понякога могат да заемат цялата коремна кухина, което не позволява да се видят вътрешните органи и , за съжаление, често такива пациенти се приписват декомпенсирани. Вярно е, че с помощта на ехография винаги е възможно да се коригира тази грешка. За диференциация пациентът трябва да се изследва в легнало положение през лумбалната област и страничните междуребрени пространства. В този случай винаги е възможно да се открият вътрешните органи и някои специфични характеристики на образуванията, взети за асцит.
Напоследък с помощта на ехография се правят опити да се направи разлика между доброкачествен и злокачествен асцит, особено когато е невъзможно да се идентифицира мястото на раковата лезия. Смята се, че при доброкачествен (цирозен) асцит стената на жлъчния мехур винаги е удебелена (до 4 mm или повече), с двоен контур и наличие на холестеролни камъни или утайка (въпреки че това може да зависи от продължителността на асцита ), тогава при злокачествени образувания в 97% стената на пикочния мехур е единична, дебелината й не надвишава 3 mm, липсва или е находка на холестаза в жлъчния мехур. При раковия асцит чревните бримки са разширени, твърди, без видима перисталтика.
Тези данни обаче трябва да бъдат проверени на широка клинична основа.
Тези предположения могат да бъдат потвърдени чрез цитологично и лабораторно изследване на асцитна течност.
Възпаление на перитонеума (перитонит)
Възпалението на перитонеума може да бъде остро и хронично. Според характера на разпространението на възпалителния процес върху повърхността на перитонеума се различават: перитонит ограничен и дифузен (дифузен).
Дифузен перитонит
Дифузният перитонит може да бъде локален, ако заема една анатомична област на корема и се намира в непосредствена близост до източника на инфекция (остър деструктивен апендицит, остър холецистит, панкреатит, перфорация на язва на стомаха и дванадесетопръстника, чревна травма) и широко разпространен, ако заема няколко анатомични области на корема, т.е. когато има множество инфекциозни източници. Поражението на целия перитонеум се нарича общ перитонит. В клиничната практика има и перитонит с неясна етиология, когато фокусът на инфекцията не се открива на операционната маса.
Ехографската картина на дифузния перитонит (локален или разпространен) зависи от степента на засягане на перитонеума във възпалителния процес. В началния етап перитонеумът е фино уплътнен, има белезникав оттенък и има симптом на отражение на ехото от уплътнената стена на перитонеума, което затруднява визуализирането на вътрешните органи. В различни части на коремната кухина се открива течност (трансудат или гной), диференциацията е трудна.
Ограничен перитонит (абсцеси)
Ултразвуковата диагностика на ограничени натрупвания на течност в коремната кухина представлява значителни трудности и изисква голямо умение от специалист за определяне на локализацията и правилното тълкуване на идентифицираната патология. За да направите това, трябва да следвате определени правила:
- Добре е да се познава топографската анатомия на дъното на коремната кухина, перитонеалното и ретроперитонеалното пространство - местата, където най-често се откриват натрупвания на течност.
- При изследването трябва да се използват всички възможни позиции на човешкото тяло, доколкото здравословното му състояние позволява.
- За подобряване на визуализацията е необходимо да се използват физиологични прозорци (черен дроб, далак, пикочен мехур и др.).
- За ориентация е необходимо да се използват анатомични структури, съседни на фокуса (черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, големи съдове, чревни бримки, далак, пикочен мехур, матка и др.).
- За правилната ехографска интерпретация на откритото натрупване на течност трябва да се направи сравнение с клиничните данни на пациента в деня на изследването.
Въпреки някои трудности, ако изследователят има умения, ехографията е единственият метод, който ви позволява лесно да диагностицирате коремни абсцеси. Дясната половина на коремната кухина и левият долен квадрант се визуализират по-добре. Диагностиката на абсцесите на левия горен квадрант е малко трудна, напречното дебело черво и стомахът пречат, особено ако има съдържание, както и далакът, ако е увеличен.
Ограничените абсцеси на коремната кухина се разделят според клиничното протичане на остри и хронични; по местоположение на субдиафрагмалните и субхепаталните - разположени в горния етаж на коремната кухина; междучревни - тяхната локализация може да бъде много различна; малък таз - локализират се: при мъжете в ректовезикалните, при жените - в ректо-маточните вдлъбнатини (Дъгласово пространство).
Ехографската картина е полиморфна и до голяма степен зависи от причината, довела до развитието на абсцеса и неговия еволюционен стадий.
Остър абсцес
Независимо от локализацията представлява овално-удължена ехонегативна формация с неправилни ъгли, със слабо очертана периферия (контури) и по-малко ехогенна среда. Понякога е възможно да се локализират плаващи малки ехогенни включвания (гной). Острият абсцес може да завърши с пълна резорбция или да премине в хроничен стадий.
хроничен абсцес
В процеса на еволюция ехогенността се променя нагоре. Образува се дебела ехогенна капсула, съдържанието е полиехогенно, т.е. има огнища с висока и ниска ехогенност, а понякога и калцификации.
Десен поддиафрагмален абсцес
В класическата версия се намира между ехогенната лента на диафрагмата и чернодробната капсула.
трябва да се разграничат:
- от абсцес, разположен в черния дроб директно под капсулата. В същото време се намира неравномерността на контурите на капсулата, когато позицията на тялото се промени, тя не променя формата си, само понякога можете да забележите движението на гнойно съдържание;
- от наличието на течност в синуса на плевралната кухина. Последният, когато променя позицията на тялото, особено в изправено положение на пациента, променя своята форма и позиция;
- от неусложнени прости или ехинококови кисти - няма остра клиника;
- от тумори, разположени на диафрагмалната повърхност на черния дроб и др.
Ляв поддиафрагмален абсцес
Среща се много рядко и представлява големи диагностични затруднения.
За изследване се използват различни опции за сканиране. По-често е възможно да се открие с интеркостално сканиране.
трябва да се разграничат:
- от стомаха с наличие на малко съдържание. След прилагане на водно натоварване (2 чаши вода) съдържанието на стомаха се задвижва, докато абсцесът не променя позицията и формата си;
- от разширени чревни бримки с висока непроходимост, особено когато липсва перисталтика;
- от кисти и дивертикули на червата;
- от високо разположени кисти на левия яйчник при липса на далак.
Във всички случаи помага информацията за възможния причинител на инфекцията и клиниката на острото заболяване.
Междучревни абсцеси
Сонографската диагностика на междучревни абсцеси понякога е много трудна поради наличието на редица фактори (голям брой преплетени бримки на тънките черва, чревна пареза, водеща до неравномерно разширяване на бримките, отражение на ехото от газове и чревни стени и др. ).
Понякога с активен натиск можете да откриете болезнена локализация на абсцеса. Изследването трябва да се извършва в различни позиции на тялото и с различни методи на сканиране. Най-добри резултати се получават при използване на мултихерцова сонда и многократни изследвания.
Абсцес на ректално-маточната кухина (Дъгласово пространство)
Среща се доста често, причините са деструктивни форми на остър апендицит, гнойни гинекологични заболявания и пренесен гноен дифузен перитонит. Сонографията се счита за високоефективен метод за идентифициране и диференциране на гнойни огнища в тази област.
И въпреки това възниква въпросът за разграничаване от състояния, подобни на абсцес, като:
- руптура на тръбите по време на извънматочна бременност,
- разкъсване на фоликуларната киста,
- циститна инфекция
- апоплексия на яйчника,
- пиосалпинкс,
- уретероцеле, истински и фалшиви дивертикули на пикочния мехур,
- наличие на малко количество кръв след нараняване,
- наличие на малко количество течност преди менструация и други състояния.
Всяко от тези състояния има специфична клинична картина, като ехокардиографията им е описана в съответните раздели.
Сонографията е високоинформативен метод за диагностициране на повечето следоперативни течни (абсцеси) и твърди (инфилтрати) образувания на коремната кухина, позволява да се определи тяхната локализация, да се наблюдава динамиката на тяхното развитие, да се упражнява контрол, включително пункционна биопсия, да се помогне на хирург при избора на правилната тактика на лечение (консервативно или хирургично).
Резюме: ултразвуково изследване при спешни състояния на бъбреците и отделителната система
аз Вярвам, че "виждането" на информация, което е от решаващо значение за намирането на решение, изисква способността да се вижда _не в буквалния смисъл, а по-скоро в смисъла на думата, която художниците използват...
БЕТИ ЕДУАРС, ХУДОЖНИЦАТА В ТЕБ
Въпреки активното въвеждане на съвременни диагностични технологии в клиничната практика, в много лечебни заведения ултразвукът е основният метод за откриване на уронефрологични заболявания. Това се дължи на сравнително ниската цена на технологията, неинвазивността, липсата на йонизиращо лъчение и високата точност при откриване на морфологични промени.Бъбреците са разположени в лумбалната област от двете страни на гръбначния стълб, ретроперитонеално. Имат фиброзни, мастни и фасциални капсули. Дебелината на фиброзната капсула е 0,1-0,2 mm. По отношение на гръбначния стълб бъбреците са разположени на нивото на 12-ти гръден, 1-2 (понякога 3) лумбален прешлен.Левият бъбрек е разположен на 2-3 cm над десния и достига с горния си край до 11-то ребро. полюс. 12-то ребро пресича левия бъбрек в средата, а дясното - на границата на горната и средната третина. По-често горният ръб на десния бъбрек е на нивото на 11-то междуребрие, а портата му е под 12-то ребро, докато горният ръб на левия бъбрек е разположен на нивото на 11-то ребро и портата е на нивото на 12-то ребро. Задните повърхности на бъбреците отгоре са в съседство с лумбалната част на диафрагмата, зад която са костофреничните синуси на плеврата, отдолу - с големия мускул на псоаса, квадратния мускул на долната част на гърба и напречната апоневроза коремен мускул.
Над и от предната медиална страна на горните полюси на бъбреците са надбъбречните жлези.
Медиално от десния бъбрек е долната празна вена, медиално отляво е коремната част на аортата.
Предната повърхност на десния бъбрек има полета на контакт с низходящата част на дванадесетопръстника (на портата), десния лоб на черния дроб (почти 2/3 от повърхността, пространството между бъбрека и черния дроб се нарича Морисън торбичка), дясната флексура на дебелото черво. Предната повърхност на левия бъбрек е в контакт с далака, фундуса на стомаха, опашката на панкреаса (на портата), лявата флексура на дебелото черво и йеюнума. Пред левия бъбрек се намира саменна торба, чийто брой често е 8-10, но може да варира от 4 до 19. Обемът на PCS при мъжете е по-голям, отколкото при жените.
Ретроперитонеалното пространство (retroperotonium) се намира между задния лист на париеталния перитонеум, отпред и напречната фасция отзад, простира се от диафрагмата до нивото на ръба на тазовите кости. Ретроперитонеумът е разделен от листове на бъбречната фасция на три дяла, които се наричат според връзката им с бъбрека - преден параренален, периренален и заден параренален. Периреналната (около бъбрека) секция е ограничена от други секции на ретроперитонеалното пространство от околобъбречната фасция и съдържа бъбреците, бъбречните съдове, уретера, надбъбречните жлези и мастната тъкан. Периреналната фасция се слива отзад и медиално с мускулните фасции м.псоас,м.Гуадратуслумборум. Освен това се разпространява зад бъбрека в слой от два листа, който е разделен на лист, покриващ предната повърхност на бъбрека под формата на предна околобъбречна фасция (фасция на Gerota) и удебелен заден лист (фасция на Zuckerkandl). Последният продължава по-нататък под формата на латероконална фасция, след което се слива с париеталния перитонеум. Дебелината на фасцията е приблизително 1 мм, на места 3 мм. Комуникацията между десния и левия периренален участък в повечето случаи липсва поради сливането на предната периренална фасция по средната линия с плътна съединителна тъкан, обграждаща големите съдове. Секционните изследвания обаче показват, че течността може да премине през средната линия на нивото на 3-4 лумбални прешлени през тесен канал с размери от 2 до 10 mm. Периреналната секция е изпълнена с околобъбречни влакна: мастна тъкан, разделена от мрежа от съединителнотъканни пластини. Има няколко групи съединителнотъканни пластини:
Група 1: между бъбречната капсула и околобъбречната фасция;
Група 2: плочата, обграждаща външната повърхност на бъбрека и слята с неговата капсула, се нарича бъбречно-бъбречна преграда;
Група 3: между предната и задната фасция;
4 група: плочи, разположени между описаните по-горе групи;
Такава сложна организация на периреналния отдел помага да се предотврати разпространението на заболявания от едната страна на другата. Въпреки това се смята, че е възможна свободна комуникация между периреналните и парареналните компартменти и разпространението на течност и газ при туморни и възпалителни състояния извън периреналните компартменти.
Топографска анатомия на уретерите и пикочния мехуруретерът е сдвоен орган, разположен в ретроперитонеалното пространство и субперитонеалната тъкан на малкия таз. Съответно в него се разграничават коремната област и тазовата област. Дължината на уретера при мъжете е 30-32 см, при жените - 27-29 см. Десният уретер е по-къс от левия с около 1 см. Около 2 см от дължината на уретера се пада на интравезикалната част, а съотношението на дължината на интрамуралния и субмукозния сегмент. В уретера има три стеснения, чието местоположение е важно при преминаването на камъка през уретера: на кръстовището на легенчето в уретера - в уретеропелвичния сегмент (PJS), на пресечната точка с илиачните съдове на входа към малкия таз и близо до пикочния уретер. Луменът на уретера в стеснените области е с диаметър 2-3 mm, в разширените области - 5-10 mm.
Проекцията на уретера върху предната коремна стена съответства на външния ръб на ректуса на коремния мускул, на лумбалната област - линията, свързваща краищата на напречните процеси на прешлените. Уретерът е заобиколен от влакна и листове на ретроперитонеалната фасция, през фасцията, тя е тясно свързана с париеталния перитонеум чрез мостове на съединителната тъкан. В ретроперитонеалното пространство уретерът лежи върху големия мускул на псоаса със своята фасция, над средата на този мускул уретерът пресича съдовете на тестисите при мъжете и съдовете на яйчниците при жените, разположени зад тях. В крайната линия на таза десният уретер пресича външната илиачна артерия, лявата - общата илиачна артерия, разположена пред тях. Навътре от десния уретер е долната празна вена, навън - вътрешните ръбове на възходящото дебело черво и цекума, отпред и нагоре - низходящата част на дванадесетопръстника 12, отпред и отдолу - коренът на мезентериума на тънките черва. Медиално от левия уретер е коремната аорта, странично - вътрешният ръб на низходящото дебело черво, отпред и отгоре - тънките черва, отпред и отдолу - коренът на мезентериума на сигмоидното дебело черво, интерсигмоидният джоб на перитонеума . В тазовата област уретерът, съседен на страничната стена на мъжкия таз, пресича илиачните съдове, приближавайки се до пикочния мехур, огъва се отпред и медиално, преминава между задната стена на ректума навън от семепровода, пресичайки последния при прав ъгъл, след това преминава между пикочния мехур и семенните мехурчета и в долната област перфорира стената на пикочния мехур отгоре надолу и отвън навътре
Разположен на страничната повърхност на женския таз, уретерът отива пред вътрешната илиачна и маточната артерия, простираща се от нея, след това в основата на широкия лигамент на матката на разстояние около 1,5-2,5 cm от шийката на матката, отново пресича маточната артерия, минавайки зад нея. След това уретерът отива към предната стена на вагината и се влива в пикочния мехур под остър ъгъл.
Пикочен мехур,vesica urinaria, има формата на овоид с вместимост 200-250 ml при мъжете, 300-350 ml при жените. Капацитетът на пикочния мехур може да достигне 500-600 ml, при патологични състояния - 1 литър или повече. Позивите за уриниране се появяват, когато обемът на пикочния мехур е 150-350 ml. Пикочният мехур се състои от върха, тялото и дъното на шийката, която преминава в уретрата. В долната област се разграничава триъгълникът на пикочния мехур (Lieto), който е гладка област на лигавицата, лишена от субмукозен слой, чийто връх е вътрешният отвор на уретрата, а основата се образува от интеруретералната гънка - напречен валяк, свързващ устието на уретерите. Простатната жлеза, обграждаща шийката на пикочния мехур и началото на уретрата, граничи с дъното на пикочния мехур. При жените дъното на пикочния мехур се намира върху урогениталната диафрагма. Зад пикочния мехур се намира матката, а в субперитонеалното пространство е вагината.
Едно от усложненията на острия, предимно гноен пиелонефрит, както и на хроничния пиелонефрит е паранефритът, възпалителен процес в околобъбречната тъкан. В зависимост от локализацията паранефритът се различава преден, заден, горен. по-нисък и общ. Диагнозата на паранефрит понякога представлява значителни трудности. Ранно откриване на паранефритът често е решаващ за запазването на бъбрека. При паранефрит се открива хипо- или анехогенен фокус без ясни контури до бъбрека, който често се бърка с образувание, което не е свързано с бъбрека, или тумор, особено в латентния ход на възпалителния процес. Трябва да се има предвид, че при о. паранефрит мобилността на бъбреците е рязко ограничена или липсва. При хроничен паранефрит ултразвукът разкрива хетерогенна ехоструктура на мастна тъкан, газови мехурчета и течност. Фасцията на Герота става размита или удебелена, понякога се наблюдава нейното изместване.
В предното параренално ретроперитонеално пространство е панкреасът, ретроперитонеален 12-ти пръст. червата, ретроперитонеалните сегменти на възходящото и низходящото дебело черво, мезентериалните корени на тънкото и напречното дебело черво. Когато около. При панкреатит течността, богата на протеолитични ензими, може да се простира нагоре до купола на диафрагмата зад коремния хранопровод и диафрагмалния езофагеален лигамент, което позволява образуването на медиастенични псевдокисти. Ексудатът може да се простира надолу в илиачната област, в превезикалните, перивезикалните и пресакралните пространства, вероятно по дължината на ректума, кръглия лигамент или васдеференс и феморален канал. Малко количество течност в предното параренално пространство с о. панкреатитът може да се сбърка с преден паранефрит.
Доста често, когаторазкъсване на капсулата на бъбреците кръвта се разпределя в perinephric тъкан. В този случай CT се счита за метод на избор, но субкапсуларните хематоми и нарушенията на целостта на бъбречния паренхим също са много ясно видими на ултразвук. Енергийното картографиране (ED) подпомага оценката на бъбречната перфузия и идентифицирането на аваскуларните зони. ТОВА е особено полезно при търсене на сегментни инфаркти, когато нейните сегментни бъбречни съдове не могат да бъдат ясно разграничени. Субкапсуларният хематом се появява на ултразвук като колекция от ан- или хипоехогенна течност във формата на полумесец под бъбречната капсула. При дълбоки разкъсвания на паренхима изтичането на урина води до появата на хетерогенна структура (урогематома) с анехогенен течен компонент (урина) и нискоехогенни съсиреци. При интракавитарен хематом съсиреци могат да се появят и в таза, уретера и пикочния мехур. Показания за ултразвуково изследване в случай на увреждане на бъбреците са груба хематурия (повече от 5 еритроцита в sp полето), хипотония (систолично налягане под 90 mm Hg), както и наличието на съпътстващи наранявания.
празнинапикочния мехур може да бъде екстраперитонеален, когато няма увреждане на перитонеума, който покрива пикочния мехур, и интраперитонеален, когато урината навлезе в коремната кухина поради разкъсване на стената на пикочния мехур и перитонеума. Ултразвуковото изследване с екстраперитонеална руптура визуализира течна формация, ограничена от перитонеума и стената на пикочния мехур. Стената на пикочния мехур изглежда свита, в някои случаи може да се открие разкъсване в него. При интраперитонеална руптура в коремната кухина се определя свободна акустично прозрачна течност (урина), пикочният мехур може да бъде изпразнен почти напълно в коремната кухина. При кървене от стената на пикочния мехур (както и от горните пикочни пътища) в неговия лумен се откриват съсиреци, които изглеждат като структури с ниско ехо, които се движат при промяна на позицията на тялото на пациента. Ако съсирекът е фиксиран, той може да бъде неразличим от папиларен тумор на пикочния мехур. С цветен поток в тумора може да се установи наличието на васкуларизация, което не е типично за съсирек.
БЪБРЕЧНА КОЛИКА (остра обструктивна уропатия)
Сред причините за бъбречна колика, уролитиазата е 66,3%, гинекологичните заболявания (инфилтрати в параметрите, обемни образувания, които притискат уретера) - 16%, пиелонефрит - 6,4%, тумори на бъбреците - 4,3%, тумори на бъбреците - 4,3%, увреждане на бъбреците с кръвен съсирек в уретера - 0,5% и др. 3,8%.
Терминът "колики" се отнася до силна, понякога спазматична болка, която възниква при остра обструкция на тубуларен орган. Бъбречната колика е остра болка, причинена от рязко нарушение на изтичането на урина и хемодинамиката в нея. Бъбречната колика, която възниква при остра обструкция на горните пикочни пътища като проява на остър застой на бъбреците, се среща при 1-2% от населението.В структурата на спешната патология бъбречната колика е на второ място след острата апендикуларна болка. Появата на атака често се провокира от физическа активност, обилен прием на течности. Характеризира се с болки в гърба, гадене, брадикардия. Пациентите са неспокойни, постоянно търсят позиция на тялото, която им позволява да облекчат болката и това се различава от пациентите с патология на коремните органи, които се облекчават от състояние на абсолютна неподвижност. Промяната на позицията на тялото на пациента "диви танци" в някои случаи позволява да се деблокира уретера и да се спре бъбречната колика. Обикновено това е придружено от изчезването на болката, появата на мътна, люспеста, тъмна урина. В анализа на урината: еритроцити, протеин, соли. Освен това уретерът може да бъде блокиран отново и атаката се повтаря отново. Силата на атаките, като правило, намалява, когато камъкът се движи надолу, в някои случаи може да настъпи въображаемо възстановяване.
Има определени особености в клиничната картина с различна локализация на камъните. За камъни в уретера от всякаква локализация е характерна болка в костовертебралния ъгъл, която е свързана с разширяването на пиелокалцеалната система на бъбреците и разтягането на бъбречната капсула, както и подуване на околобъбречната тъкан. (вижте ехограми № 1,2,3)
При обструкция на уретеропелвичния сегмент болката може да се излъчва напред и в горния квадрант на корема.
Конкременти в горната трета на уретера причиняват болка по хода на уретера и водят до свръхчувствителност на тестисите.
Когато камъкът се движи надолу, в средната трета на уретера, болката се измества към средния страничен и долен квадрант на корема.
При зъбен камък n / 3 на уретера, болката се излъчва към сакрума или тестисите при мъжете и големите срамни устни при жените.
Камъните в интрамуралния уретер причиняват дизурия, болка във върха на пениса и над пубиса. За ултразвук в последните 2 нива е желателно да се използва вагинална или ректална сонда. При ултразвук конкрементите се определят като хиперехогенни структури в лумена на уретера, често даващи акустична сянка. Уретерът над камъка в повечето случаи е разширен, диаметърът му като правило не надвишава напречния размер на камъка. Ултразвуковото изследване на уретера при бъбречна колика е по-добре да започне с изследване на неговата n / 3-устна и тазова област, това лесно може да се направи с напълнен пикочен мехур. След това е необходимо да се извърши проверка в / 3 и av / 3 на уретера. При ултразвуково изследване на уретера е възможно да се открият не само камъни, но и солни конгломерати. Те изглеждат като удължени конкременти със съотношение на дължината към дебелината повече от 2:1. Преминаването на соли през уретера става доста бързо, вече 2-3 часа след началото на атаката, ясно се определя в уретера. Такъв „камък“, когато навлезе в пикочния мехур, изглежда се разтваря, оставяйки след себе си само соли в лабораторните изследвания на урината.
Бъбречната колика трябва да се диференцира от синдрома на острия корем и неврологичната патология. Най-честите причини са: o. апендицит, о. панкреатит, о. холецистит, вирусен хепатит, о. чревна обструкция, о.ендометрит, апоплексия на яйчниците, извънматочна бременност, лумбална остеохондроза, лумбодиния и др. Ако диагнозата не е навременна, бъбречната колика може да бъде усложнена от пиелонефрит и бактериемичен шок. Следователно подобряването на методите за диагностициране на бъбречна колика е много актуално. Ултразвуковото изследване трябва да се направи възможно най-скоро след като пациентът се е свързал с лечебно заведение. Тъй като бъбречната колика е остра форма на остър застой на бъбреците. основният симптом е разширяването на кухинарната система на бъбреците в разгара на клиничните прояви. Може да се наблюдава увеличение на размера на бъбрека. повишаване на хидрофилността на паренхима, което обяснява наличието на венозен застой в него, понякога ореол на разреждане около бъбрека поради оток на перинефралната тъкан. В случай на изтрита картина на бъбречна колика при наличие на "клапан" камък, дилатацията на PCS и уретера може да бъде минимална. За откриване на "скрита" обструкция се използва диуретичен стрес тест, който се препоръчва като 40 mg фуроземид и около 0,5 l течност, с многократно изследване с повишена болка и изразено желание за уриниране или интравенозно приложение на 2-4 ml от 1% разтвор на лазикс. Така се постига увеличаване на разширението на уретера, определяне на нивото на блока и визуализиране на конкремента.
Трудности възникват при наличието на непълна обструкция и наличието на този леко разширен PCS и уретер. Ако е невъзможно да се извърши изследване с диуретично натоварване, се препоръчва изследване с пълен пикочен мехур. Напоследък за изясняване на тежестта и наличието на обструкция се използва методът Доплер. Увеличаването на съдовото съпротивление се изразява в намаляване на диастоличния компонент на доплерограмата в паренхимните съдове на бъбрека и повишаване на индекса на резистентност, което се обсъжда в научни статии. За диагностициране на обструкция се използва стойност на индекса на резистентност над 0,7 и разлика в показателите между здрав бъбрек и бъбрек от страната на обструкция над 0,1. Тези резултати работят само при наличие на пълна обструкция, след това при непълна обструкция резултатите остават съмнителни. Друг фактор, който намалява предимствата на доплеровата диагностика, е увеличаването на индексите на периферно съпротивление в бъбречните съдове с възрастта. Също така, необструктивни състояния, които причиняват дилатация на PCS, могат да бъдат комбинирани с обструкция от камъни. Друг критерий, широко използван при диагностицирането на обструкция, е липсата или промяната в характеристиката на изхвърляне на уретера от страната на обструкцията. Изхвърлянето на урина в пикочния мехур е придружено от образуването на движеща се струя, която може да се регистрира с помощта на доплерова технология. При пълна обструкция има пълна липса на уретерални емисии от страната на лезията, при непълна обструкция емисиите могат да бъдат бавни или отслабени в сравнение със здравата страна
Навременната ултразвукова диагностика на остър застой на бъбреците ви позволява спешно да предоставите необходимата помощ и да предотвратите прехода към серозния стадий О. пиелонефрит до гноен. При откриване на гноен пилонефрит (бъбречен абсцес) е необходима спешна хирургична интервенция: отворена операция или пункция на абсцеса под ултразвуков контрол и неговото дрениране. При гноен пиелонефрит се откриват анехогенни огнища в парнхима на бъбреците, които в зависимост от техния обем и естество могат да бъдат апостема, карбункул или абсцес (виж пример).Такова опасно заболяване може да се появи пионефроза. Ехокардиографията на пионефрозата се характеризира с наличието на плаващи ехогенни включвания (гъста гной, микролити, съсиреци, газови мехурчета) в лумена на разширените събирателни кухини. С CDC и ED, изчерпване или пълно отсъствие на съдовото легло при гноен пиелонефрит. При ID на бъбречните артерии при остър застой на бъбреците, като правило, поради обструкция на горните пикочни пътища от камък и усложнена от гноен пиелонефрит,С/Д,ir,PI (ср.С/де 5,1+0,8;IR-0/81+0/01;ПИ-1,89+0,12) . Въпреки това, повишаване на индексите на Доплер се наблюдава и при хипертония, захарен диабет и други патологични състояния на бъбреците. Тук помага внимателно събраната история преди ултразвук.
Всички тубуло-интерциални заболявания, системни заболявания с бъбречно увреждане, вродени форми на нефропатии, съдови заболявания, обструктивни лезии на горните пикочни пътища могат да доведат до развитие на нефросклероза и следователно до бъбречна недостатъчност - намаляване на бъбречните функции, водещи до нарушаване на хомеостазата. В зависимост от скоростта на тяхното развитие и тежестта на проявите те говорят за остра или хронична бъбречна недостатъчност.
Остра бъбречна недостатъчност. Основата на патогенезата на острата бъбречна недостатъчност е исхемия на кортикалния слой с повишен кръвен поток към медулата. Поради отварянето на шунтите, кръвният поток се изхвърля през бъбречните пирамиди, заобикаляйки кортикалния слой. Поради вазоконстрикцията се увеличава периферното съдово съпротивление, което причинява промени в доплеровото изследване. При пациенти с остра бъбречна недостатъчност се разкрива типична ехо картина, която се характеризира с: увеличаване на размера на бъбрека, удебеляване на паренхима, повишаване на неговата ехогенност, компресия на бъбречния синус, значително разширяване на пирамиди, които се контурират на фона на ехогенния бъбречен паренхим. Оценката на дебелината и ехогенността на паренхима на бъбрека, неговия кортикален слой са от голямо значение по отношение на прогнозата на остра бъбречна недостатъчност. Обикновено дебелината на паренхима трябва да бъде повече от 1,0 cm. Измерва се от външния ръб на бъбречните пирамиди до бъбречната капсула. Ехогенността на нормалния бъбречен паренхим трябва да бъде малко по-ниска от ехогенността на черния дроб. Рязкото повишаване на ехогенността ще покаже развитието на интраренална форма на остра бъбречна недостатъчност.На етапа на олигоанурия се наблюдава максимално разширяване на бъбречните пирамиди. На този етап компресията на бъбречния синус и обедняването на кортикалния кръвен поток също са значително изразени, което се изразява в най-ниските стойности на индекса на резистентност в бъбречните съдове. При анурия индексът на резистентност може да достигне 1,0. Систолната скорост на кръвния поток също се променя. Времето за ускоряване на артериалния поток намалява, кръвният поток е пулсиращ, времето за ефективно кръвоснабдяване на бъбреците рязко намалява.Поради увеличаването на паренхимния оток, обемът на бъбреците се увеличава, формата на напречното сечение се доближава до кръгли, дебелината на кортикалния слой е максимална, диаметърът на пирамидата е минимален. В стадия на полиурия се наблюдава постепенно разширяване на бъбречния синус с появата на разширени чашки и дебелината на паренхима намалява. Скоростта на кръвния поток в бъбречните артерии леко се увеличава, но скоростта на диастолния кръвен поток се увеличава, индексът на резистентност намалява и перфузията на кортикалния слой се подобрява.
Заключение. Използването на ултразвукова диагностика на бъбречни заболявания несъмнено има големи перспективи както за разширяване на обхвата на тяхното приложение, така и за задълбочаване на съществуващите знания в тази област. Според ултразвуковите данни става възможно не само да се установи диагноза, но и да се предвиди хода на патологичния процес, да се прецени ефективността на консервативното и хирургичното лечение.
Литература:
, „Доплер ехография в
диагностика на бъбречни заболявания” 2005г
, Р. Оуен, С. И. Пиманов
"Абдоминална ехография" 2006г
. Диагностичен ултразвук.
уронефрология»
1. Горен етаж на перитонеалната кухинасе разделя на t ri чанти: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepaticaпокрива десния дял на черния дроб и се отделя от Bursa pregastricaпрез lig. falciforme hepatis; зад него е ограничен lig. коронарен хепатит. В дълбочина bursa hepatica, под черния дроб,палпира се горният край на десния бъбрек с надбъбречната жлеза. Bursa pregastricaпокрива левия лоб на черния дроб, предната повърхност на стомаха и далака; лявата част на коронарния лигамент преминава по задния ръб на левия лоб на черния дроб; далакът е покрит от всички страни от перитонеума и само в областта на портата неговият перитонеум преминава от далака към стомаха, образувайки lig. гастролиенале, а на диафрагмата - lig. phrenicolienale.
Bursa omentalis, торба за пълнене,
е част от общата кухина на перитонеума, лежаща зад стомаха и малкия оментум. Част по-малък оментум, оментум минус,включва, както е посочено, две връзки на перитонеума: lig. хепатогастрикум, преминавайки от висцералната повърхност и портата на черния дроб до малката кривина на стомаха и lig. hepatoduodenaleсвързващ портите на черния дроб с pars superior duodeni. между чаршафите lig. hepatoduodenaleпреминават общия жлъчен канал (вдясно), общата чернодробна артерия (вляво) и порталната вена (отзад и между тези образувания), както и лимфни съдове, възли и нерви.Кухина торба за пълненекомуникира с общата перитонеална кухина само чрез относително тесен foramen epipldicum. Foramen epiploicumограничен отгоре от каудалния лоб на черния дроб, отпред от свободния ръб на lig. hepatoduodenale, отдолу - от горната част на дванадесетопръстника, отзад - от лист от перитонеум, покриващ долната вена кава, преминаваща тук, и по-навън - от лигамент, преминаващ от задния ръб на черния дроб до десния бъбрек, lig. hepatorenale. Част от торбата за пълнене, непосредствено до отвора за пълнене и разположена зад lig. hepatoduodenale, се нарича преддверие - vestibulum bursae omentalis; тя е ограничена отгоре от каудалния дял на черния дроб, а отдолу от дванадесетопръстника и главата на панкреаса.
горна стена торба за пълненедолната повърхност на опашния лоб на черния дроб служи, а processus papillaris виси в самата торба. Париеталният лист на перитонеума, който образува задната стена на оменталната торбичка, покрива аортата, долната празна вена, панкреаса, левия бъбрек и надбъбречната жлеза, разположени тук. По протежение на предния ръб на панкреаса париеталният лист на перитонеума се отклонява от панкреаса и продължава напред и надолу като предния лист на mesocolon transversum или по-точно задната пластина на големия оментум, слят с mesocolon transversum, образувайки долната стена на саменната торбичка.
Лявата стена на пълнежната торба е изградена от връзки на далака: стомашно-слезка, lig. gastrolienale и диафрагмално-слезка, lig. phrenicosplenicum.
Голям оментум, omentum majus,
под формата на престилка виси надолу от colon transversum, покривайки бримките на тънките черва в по-голяма или по-малка степен; Името си получи от наличието на мазнини в него. Състои се от 4 листа перитонеум, слети под формата на плочи.Предната плоча на големия оментум се обслужва от два листа перитонеум, простиращи се надолу от голямата кривина на стомаха и минаващи пред напречното дебело черво, с което се сливат, и преходът на перитонеума от стомаха към напречното дебело черво се нарича lig. гастроколикум.
Тези два листа на оментума могат да се спуснат пред бримките на тънките черва почти до нивото на срамните кости, след което се огъват в задната плоча на оментума, така че цялата дебелина на по-големия оментум се състои от четири листи; с бримки на тънките черва, листата на оментума обикновено не растат заедно. Между листата на предната плоча на оментума и листата на задната част има прорезна кухина, която комуникира отгоре с кухината на оменталната торба, но при възрастен листовете обикновено се сливат помежду си, така че че кухината на големия оментум е заличена в голяма степен.
По протежение на голямата кривина на стомаха кухината понякога продължава при възрастен в по-голяма или по-малка степен между листата на големия оментум.
В дебелината на големия оментум има лимфни възли, nodi lymphatici omentales, които дренират лимфата от големия оментум и напречното дебело черво.
Образователна видео анатомия на подове, канали, бурси, перитонеални джобове и оментален форамен
Сергодеев И.В.
кандидат,
Челябински държавен университет
МИТОПОЕТИЧНОТО ПРОСТРАНСТВО НА ДЖЕЙМС ДЪГЛАС МОРИСЪН (ИНТЕКСТУАЛНИ И ХИПЕРТЕКСТУАЛНИ ВРЪЗКИ)
анотация
Статията разглежда особеностите на реализацията на категорията интертекстуалност в митопоетичното пространство на Дж. Морисън. Разглеждат се два вида интертекстуалност: интекстуалност и хипертекстуалност. Анализират се някои архетипи от творчеството на Дж. Морисън.
Ключови думи:мит, интекстуалност, хипертекстуалност.
Сергодеев аз. V.
Челябински държавен университет
МИТОПОЕТИЧНОТО ПРОСТРАНСТВО НА ДЖЕЙМС ДЪГЛАС МОРИСЪН (ИНТЕКСТУАЛНИ И ХИПЕРТЕКСТУАЛНИ ВРЪЗКИ)
Резюме
Статиите разглеждат специални аспекти на имплементацията на интертекстуална категория в митопоетичното пространство на Дж. Морисън. Разглеждат се два вида интертекстуалност: интекстуалност и хипертекстуалност. Анализират се някои архетипи от творчеството на Дж. Морисън.
ключови думи:мит, интекстуалност, хипертекстуалност.
Митът позволява на човек да погледне на себе си не като продукт на историята, а като продукт на митични събития, случили се извън времето. Митът също така предполага наличието на примитивен опит или, с други думи, връщане „към произхода“. Това отношение е присъщо на американския поет Дж. Морисън. Цялото му творчество е наситено с образи на смъртта и катастрофите, които корелират със сюжетите на есхатологичните митове. Митопоетиката на Дж. Морисън се отнася до света на мислите и чувствата на автора и в същото време непосредствено до цял пласт световна митология, което създава известни трудности при възприемането на неговия текст.
Категорията интертекстуалност е текстовата категория, която ще улесни възприемането на поетичния текст на автора и ще позволи организирането на митопоетичното пространство на Дж. Морисън в нещо цяло. Говорейки за категорията интертекстуалност, ще разчитаме на класификацията на различни видове интертекстуални отношения в постмодерната литература, разработена от Н. С. Олизко. Според тази класификация типологията на интертекстуалността се изгражда в два плана: хоризонтален (хипертекстуалност, метатекстуалност) и вертикален (архитекстуалност, интекстуалност).
За по-пълно разбиране на митопоетиката на Дж. Морисън е необходимо да се обърнем към първичните източници, тоест към митовете. За да направим това, нека анализираме средствата за изразяване на интекстуалност в митопоетичното пространство на Дж. Морисън. „Интекстуалносте текстово включване, което въвежда информация за различни прецедентни явления в този текст и отразява "цитирането на постмодерното мислене" - насищането на произведенията на постмодернизма с различни видове реминисценции" .
Карайте змия, карайте змия
Към езерото, древното езеро, скъпа
The змияе дълъг, седем мили
Карайте змия...стар е и кожата му е студена... (Краят)
Интекстуалността в този пасаж се реализира чрез препратки към митологични прецедентни феномени, които са въплътени в специфични алюзии: образът на Змията или Гущера често се появява в поезията на Дж. Морисън. Това е алюзия към индианската митология, по-специално към „Змийската песен“ на индианците навахо:
Той идва при нас
Той идва при нас
Тялото му е бяло
Той идва при нас
С черна ивица
Известно е, че поетът обича индийската култура и митология, чете много литература, прекарва много време в пустинята с индианците. Въпреки това, в текстовете на Дж. Морисън няма напълно оформен комплекс от митология на индийските племена, тъй като митологията на всяко отделно племе често се различава от митологията на всяко друго. Различните племена имат различни култови изображения и кланови тотеми, сред които не винаги има място за Змията, която играе важна роля в творчеството на поета. Следователно Змията не е напълно алюзия към индийската митология, а има по-древни корени. Според А. Голан появата на образа на Морисъновата змия се отнася към митологията на неолита и към ностратическия праезик. Дж. Морисън събира митологемите на различни култове, които датират от ранната земеделска култура, и ги комбинира в Змията, а по-късно в Гущера: „Винаги съм харесвал влечугите. Виждах вселената като змия мамут...” (Джим Морисън) В неолитната митология образът на змията е източникът на злото, образът на черния бог, богът на подземния свят, богът на земята, богът на гръмотевицата. В египетската митология богът на подземния свят се нарича Серапис, в еврейската традиция думата сераф (змия) означава „гори, гори“; в хетските ритуали има момент на преклонение пред планината, домът на огнената змия; в индийската митология Индра убива дракон, разположен на планина, в славянската митология има змия Горинич, която живее на планина; в американската традиция, към която принадлежи Дж. Морисън, змията живее в дупка, тоест в контекста на митологията в подземния свят.
Е, аз съм пълзящата кралска змия
И аз владея бърлогата си (Пълзяща кралска змия, народна песен, 1920 г.)
Примитивната идея придава на Змията функциите на разрушител и творец, а подземният свят се намира както под земята, така и в небето. Пръстенът, в който се увива змията, символизира цикъла на живота и смъртта. В митопоетичното пространство на Дж. Морисън това играе много важна роля. Шаманът влиза в транс чрез обреда на инициация, „умира“ и придобива ново качество. Дж. Морисън се опитва да направи същото в работата си: „Защо желанието за смърт. Желание за перфектен живот.” (Джим Морисън)
Язди змията, яхни змията
към езеро, древният езеро, бебе (Краят)
Образът на водата е и един от централните образи на поета. В митологията водата се свързва както със смъртта, така и с живота: има друг свят отвъд морето и животът възниква от водата. „Има вътрешна обусловеност на подобни описания, което показва връзка с архетипи; срещата на море и суша може да се разглежда като важен опит за преживяване на границата, прага между безкрайното и крайното.
Да плуваме до луна
Да се изкачим до прилива
Проникнете вечерта, че на
Градът спи, за да се скрие (Moonlight Drive)
В митологията образът на луната може да действа като символ на света на мъртвите и като една от формите на черния бог или змията на Морисън. Поетът иска да прекоси морето, за да се присъедини към него. Така Дж. Морисън "умира", за да се трансформира. Творчеството на поета има есхатологичен характер: важна е не самата смърт, а абсолютната повторителност, която води до космогония. „Космогоничният мит може да бъде възпроизведен по повод на смъртта, тъй като това е новата ситуация, която може да бъде правилно възприета, за да бъде творческа“ .
Това твърдение може да се докаже чрез междутекстови връзки, а именно чрез хипертекстуалност. „Хипертекстуалността е вид интертекстуалност, която ни позволява да разглеждаме всяко произведение на отделен автор, от една страна, като връзка в една наративна верига, от друга страна, като хипертекст, който служи като ефективно средство за прилагане на интертекстуалност отношения в рамките на творчеството на даден писател”.
Дж. Морисън пише редица стихотворения, в които се идентифицира с древния бог:
Аз съм водач в Лабиринта
Монарх на протейните кули
на този готин каменен двор (Отворът на багажника)
В този пасаж лабиринтът е образ на смяната на деня и нощта, подчинявайки се на черния бог. В много традиции домът на слънцето е подземният свят, който е подобен на подземното езеро сред индианците и река Стикс, която също се намира в задгробния живот, сред гърците. Слънцето се появява на небето по волята на черния бог, тоест е символ на змията, чийто неразделен атрибут също е камък. Поетът сглобява мозайка от своето митопоетично пространство и допълва веригата от разкази, проследени в неговите текстове, като утвърждава, че той е водачът в Лабиринта, монархът на каменните дворци. Сравнявайки този пасаж с предишните, хипертекстуалните връзки се виждат особено ясно - има качествен преход на Дж. Морисън от поет, който описва заобикалящата го реалност, към поет, който сам е създател на тази реалност. Този процес е ясно проследен в поетичното развитие на Дж. Морисън от ранните му творби до по-късните. За по-ярка илюстрация, нека се обърнем към друго стихотворение на Дж. Морисън, където той директно заявява своята божествена природа:
„Аз съм кралят на гущерите
Мога да направя всичко...” (Празник на гущера)
Така в своето митопоетично пространство поетът Дж. Морисън прибягва до първобитния опит и „възкресява“ древни митове, чийто синтез служи като основа на неговото творчество. Той като че ли създава своя собствена вселена и подобно на шаман се трансформира в нея, самият той заема мястото на Змията-създател, обречен на безкрайна поредица от трансформации, което се изразява в най-безкрайния процес на сътворение.