Психични разстройства: симптоми и лечение. Органични непсихотични разстройства Патогенеза на реактивните състояния
Психотерапевтична корекция на непсихотични психични разстройства и психологически фактори, свързани с болестта, в системата за лечение и рехабилитация на пациенти младс психосоматични заболявания.
Сериозен проблем са често срещаните психосоматични разстройства в класическия смисъл на думата като бронхиална астма, язвена болест, артериална хипертония. съвременна медицинапоради хроничното им протичане и значително влошаване на качеството на живот на пациентите.
Делът на идентифицираните случаи на психични разстройства при пациенти с психосоматични разстройства остава неизвестен. Смята се, че приблизително 30% от възрастното население, поради различни житейски обстоятелства, изпитват краткотрайни депресивни и тревожни епизоди на непсихотично ниво, от които не повече от 5% от случаите са диагностицирани. „Субсиндромни“ и „пренозологични“ промени в психичната сфера, по-често прояви на тревожност, които не отговарят на диагностичните критерии на МКБ-10, обикновено остават без вниманието на специалистите в областта на психичното здраве. Такива нарушения, от една страна, са обективно трудни за откриване, а от друга страна, лицата, които са в състояние лека депресияили тревожност, рядко проактивно търсене медицински грижи, субективно оценявайки състоянието си като чисто личен психологически проблем, не изисква медицинска намеса. Въпреки това, субсиндромни прояви на депресия и тревожност, според наблюденията на общопрактикуващите лекари, съществуват при много пациенти и могат значително да повлияят на тяхното здраве. По-специално е показана връзка между субсиндромните симптоми на тревожност и депресия и развитието.
Сред идентифицираните психични разстройства делът на невротичните, свързани със стреса разстройства е 43,5% (продължителна депресивна реакция, разстройство на адаптацията с преобладаване на нарушения на други емоции, соматизация, хипохондрични, панически и генерализирани тревожни разстройства), афективни - 24,1% ( депресивен епизод, повтарящо се депресивно разстройство), лични - 19,7% (зависимо, истерично разстройство на личността), органични - 12,7% (органично астенично разстройство) разстройства. Както се вижда от получените данни, при млади пациенти с психосоматични заболявания функционално-динамичните психични разстройства на невротичния регистър преобладават над органичните неврозоподобни разстройства.
В зависимост от водещия психопатологичен синдром в структурата на непсихотични психични разстройства при пациенти с психосоматични заболявания: пациенти с аксиален астеничен синдром - 51,7%, с преобладаване на депресивен синдром - 32,5%, с тежък хипохондричен синдром - 15,8% от броя на пациенти с NPPR.
Основата на терапевтичната тактика за психосоматични разстройства е сложна комбинация от биологични и социално-рехабилитационни влияния, в които психотерапията играе водеща роля. Всички терапевтични и психотерапевтични мерки се провеждат, като се вземат предвид личностната структура и клиничната динамика.
Според биопсихосоциалния модел се разграничават следните лечебни и рехабилитационни мерки: психотерапевтичен комплекс (PTC), психопрофилактичен комплекс (PPC), фармакологичен (FC) и психофармакологичен (PFC) комплекси, както и физиотерапевтичен (PTK) в комбинация с терапевтичен и физкултурен комплекс (физкултурен комплекс).
Етапи на терапията:
"Кризисен" етапизползвани за остри стадиизаболявания, които изискват цялостна оценка на текущото състояние на пациента, неговия психосоматичен, социално-психологически статус, както и предотвратяване на саморазрушително поведение. Етапът "криза" включва терапевтични мерки, които имат протективен характер и са насочени към облекчаване на остри психопатологични и соматични симптоми. От момента на постъпване в клиниката интензивно интегративна психотерапия, чиято цел беше формиране на комплайанс и конструктивни взаимоотношения в системата лекар-пациент.
Създадена е атмосфера на доверие и активно участие в съдбата на пациента: в възможно най-скоробеше необходимо да се избере стратегия и тактика за управление на пациента, да се анализират вътрешните и външните влияния, да се очертаят пътищата за адекватна терапия и да се даде прогностична оценка на изследваното състояние: основното изискване на този режим беше постоянен, непрекъснат мониторинг в рамките на специализирана болница (за предпочитане в отделение за гранични състояния). Етапът на “кризата” продължи 7-14 дни.
"Основен" етаппрепоръчва се за стабилизиране психическо състояние, при които е възможно временно влошаване на състоянието; свързани с влиянието на външната среда. Психофармакотерапията се комбинира с физиотерапевтични процедури, физиотерапия. Проведена е както индивидуална, така и семейна психотерапия:
„Основният“ етап предвижда по-задълбочено разглеждане на „вътрешната картина на болестта“ на относителна стабилизация, която преди това е придобила характер (поради преструктуриране на междуличностните отношения, промени в социалния статус). Основната терапевтична работа беше извършена именно на този етап и се състоеше в преодоляване на конституционалната и биологичната основа на болестта и психическата криза. Този режим е оценен като терапевтично-активиращ и се провежда в специализирана болница (отделение за гранични състояния). „Основният“ етап е продължил от 14 до 21 дни.
Етап на "възстановяване".е предназначен за лица, които са преживели регресия на болезнени разстройства, преход към компенсирано или неболезнено състояние, което предполага по-активна помощ от самия пациент. Този етап включва предимно индивидуална психотерапия, както и общоукрепващи мерки. Извършва се в полустационарни отделения (нощен или дневен стационар) и дава възможност за успешно решаване на проблема с преодоляването на забавянето на торпидността патологичен процес. По време на рехабилитацията позицията на пациента се промени от пасивно-приемаща към активна, партньорска. Широка гама от ориентирани към студентите психологически техники, курс по рефлексология. Етапът на „възстановяване” продължи от 14 до 2-3 месеца.
Психопрофилактичният етап започна със значително подобрение на състоянието, бяха обсъдени въпроси за семейна корекция, социална адаптация, беше създадена система за превключване на емоциите и фокусиране на вниманието върху минималните симптоми на декомпенсация, възможността за лекарствена и психологическа корекция. При формирането на психопрофилактични стратегии вниманието беше фокусирано върху собствената отговорност за заболяването и необходимостта от включване на редовно лечение с наркотици в психопрофилактичната стратегия.
Както се вижда от таблицата, пълно и практически възстановяване се наблюдава: в групата на пациентите с хипертония в 98,5% от случаите, в групата на пациентите с пептична язва в 94,3%, в групата на пациентите с бронхиална астма - 91,5%. Ремисии на типове „D“ и „E“ не са отбелязани в нашите наблюдения.
Коростий В.И. - Доктор на медицинските науки, професор в катедрата по психиатрия, наркология и медицинска психология, Харковски национален медицински университет.
Целта на този преглед е да разгледа феноменология на психозатаот гледна точка на невролог и общопрактикуващ лекар, което ще даде възможност да се приложат някои от изложените тук тези за ранна диагностика на психотичните разстройства и своевременното включване на психиатър в наблюдението на пациента.Ранната диагностика на психичните заболявания има редица специфични особености.
Острите състояния в психиатрията в по-голямата част от случаите протичат с бързо начало, изразена дезорганизация на поведението, често достигаща степен на възбуда, която традиционно се нарича психомоторна, т.е. възбуда в умствената и двигателната сфера.
Възбудата е един от най-често срещаните симптоми, които са неразделна част от структурата на синдромите на остри психотични състояния и служат като отражение на определени връзки в патогенезата на заболяването. В неговото възникване, развитие и продължителност несъмнена роля играят не само ендогенни фактори, какъвто е случаят например с шизофрения или маниакално-депресивна психоза, но и екзогенни увреждания - интоксикация и инфекция, въпреки че е трудно да се направи ясна граница между екзогенно и ендогенно. Най-често има комбинация от тези и редица други фактори.
В същото време дезорганизацията на поведението на психично болен човек е свързана не само с вътрешните фактори на заболяването, но и с реакцията на индивида към болестта поради факта, че внезапната поява на психоза драматично променя възприятието на пациента за света около него.
Реално съществуващото се изкривява, оценява патологично и често придобива заплашително, зловещо значение за пациента. Остро развиващият се делириум, халюцинациите и нарушенията на съзнанието зашеметяват пациента, причинявайки объркване, объркване, страх и безпокойство.
Поведението на пациента бързо придобива патологичен характер, сега се определя не от реалността на околната среда на пациента, а от неговите патологични преживявания. Губи се балансът, нарушава се хомеостазата на личността и започва „другостта” в новите условия на психичното заболяване.
При тези условия функционирането на личността на пациента се определя не само от нейното собствено изкривено възприятие за околната среда, но и от реакцията на околните към внезапно психично болен човек, който често се изразява в страх, паника, опити за завържете пациента, заключете го и т.н. Това от своя страна влошава нарушените взаимодействия на личността на пациента със света около него, допринася за увеличаване на психопатологичните симптоми, дезорганизация на поведението и повишена възбуда. Така се създава ситуация на „порочен кръг“.
Тези сложни взаимоотношения включват и други фактори: факторът на самото заболяване, страданието на целия организъм с нарушаване на обичайното взаимодействие на органи и системи, нарушения на регулаторното влияние на централната нервна система, дисбаланс на вегетативната нервна система, което от своя страна предизвиква допълнителна дезорганизация на работното място вътрешни органи. Възникват редица нови патогенетични фактори, които засилват както психичните, така и соматичните разстройства.
Трябва също така да се има предвид, че остри психотични състояния могат да се развият при хора, които преди това са страдали от соматични заболявания; психозата може да бъде усложнение на терапевтично, хирургично или инфекциозно заболяване. В тази връзка взаимодействията на патогенните фактори стават още по-сложни, утежнявайки хода както на психичните, така и на физическите заболявания.
Могат да се цитират и редица други особености на острите психотични състояния, но казаното е достатъчно, за да се отбележат спецификите на ранната диагностика и спешното лечение в психиатрията, които се различават от тези в соматичната медицина.
Така, психози или психотични разстройства означават най-ярките прояви на психични заболявания, при които умствената дейност на пациента не съответства на заобикалящата го реалност, отражението на реалния свят в съзнанието е рязко изкривено, което се проявява в поведенчески разстройства, появата на необичайни патологични симптомии синдроми.
Ако подходим към разглеждания проблем по-методично, тогава се характеризират с психотични разстройства (психози).:
грубо разпадане на психиката– неадекватност на психичните реакции и рефлективната дейност, процеси, явления, ситуации; Най-тежкото разпадане на умствената дейност съответства на редица симптоми - така наречените формални признаци на психоза: халюцинации, заблуди (виж по-долу), но разделянето на психотични и непсихотични нива в по-голяма степен има ясен синдром ориентация - параноичен, ониричен и други синдроми
изчезване на критика (некритика)- невъзможността да се разбере какво се случва, реалната ситуация и мястото в нея, да се предвидят характеристиките на нейното развитие, включително във връзка със собствените действия; пациентът не осъзнава своите умствени (болезнени) грешки, наклонности, несъответствия
загуба на способност за доброволен контролсебе си, вашите действия, памет, внимание, мислене, поведение, основано на лични реални нужди, желания, мотиви, оценка на ситуации, вашия морал, житейски ценности, личностна ориентация; има неадекватна реакция към събития, факти, ситуации, предмети, хора, както и към себе си.
От гледна точка на положителните и отрицателните психопатологични синдроми, идентифицирани от A.V. Snezhnevsky, психотичните разстройства включват:
1. Положителни синдроми:
психотични варианти на маниакални и депресивни синдроми Ниво III
синдроми от ниво IV до VIII (с изключение на психоорганичен синдром– IX ниво)
2. Приравнява се към психотични разстройства негативни синдроми:
малоумие и идиотизъм
синдроми на придобит умствен дефект от нива V – VI до X
За да направя горните критерии по-ясни, представям модел на връзката между положителни и отрицателни синдроми и нозологични форми, които А. В. Снежневски представя под формата на девет кръга (слоя) от психопатологични разстройства, включени един в друг:
положителен- емоционално-хиперестетичен (в центъра - астеничен синдром, присъщ на всички заболявания) (I); афективни (депресивни, маниакални, смесени) (II); невротична (обсесивна, истерична, деперсонализация, сенестопатично-хипохондрична (III); параноидна, вербална халюциноза (IV); халюцинаторно-параноидна, парафренна, кататонична (V); замъгляване на съзнанието (делириум, аменция, състояние на здрач) (VI); парамнезия ( VII); конвулсивни припадъци (VIII); психоорганични разстройства (IX);
отрицателен- изчерпване на умствената дейност (I), субективно и обективно възприемани промени в "I" (II-III), личностна дисхармония (IV), намален енергиен потенциал (V), понижено ниво и регресия на личността (VI-VII), амнестични разстройства (VIII), тотална деменция и умствена лудост (IX).
Той също така сравнява разширените положителни синдроми с нозологично независими заболявания. Ниво I разглежда най-честите положителни синдроми с най-малко нозологични предпочитания и характерни за всички психични и много соматични заболявания.
Синдромите от ниво I-III съответстват на клиничната картина на типичната маниакално-депресивна психоза
I-IV - сложна (атипична) маниакално-депресивна психоза и маргинална психоза (междинно между маниакално-депресивна психоза и шизофрения)
I-V - шизофрения
I-VI - екзогенни психози
I-VII - клиника на заболявания, заемащи междинно положение между екзогенни и органични психози
I-VIII - епилептично заболяване
Нива I-IX съответстват на синдромния спектър на динамиката на психичните заболявания, свързани с груба органична патология на мозъка
Основните прояви на психозата са:
1.халюцинации
В зависимост от анализатора се разграничават слухови, зрителни, обонятелни, вкусови и тактилни.
Халюцинациите могат да бъдат прости (звънци, шум, обаждания) или сложни (говор, сцени).
Най-често срещаните са слухови халюцинации, така наречените „гласове“, които човек може да чуе, идващи отвън или звучащи в главата, а понякога и в тялото. В повечето случаи гласовете се възприемат толкова ясно, че пациентът няма ни най-малко съмнение относно тяхната реалност. Гласовете могат да бъдат заплашителни, обвинителни, неутрални, императивни (заповедни). Последните с право се считат за най-опасни, тъй като пациентите често се подчиняват на заповедите на гласовете и извършват действия, които са опасни за себе си или за другите.
2. Налудни идеи
Това са преценки и заключения, които са възникнали на болезнена основа, не отговарят на реалността, напълно завладяват съзнанието на пациента и не могат да бъдат коригирани чрез разубеждаване и обяснение.
Съдържанието на налудните идеи може да бъде много разнообразно, но най-често се срещат:
налудности за преследване (пациентите вярват, че са наблюдавани, искат да ги убият, около тях се плетат интриги, организират се конспирации)
заблуди за влияние (от екстрасенси, извънземни, специални служби с помощта на радиация, радиация, „черна“ енергия, магьосничество, щети)
заблуди за увреждане (те добавят отрова, крадат или повреждат неща, искат да оцелеят от апартамента)
хипохондрична заблуда (пациентът е убеден, че страда от някаква болест, често ужасна и нелечима, упорито доказва, че вътрешните му органи са увредени, изискващи хирургическа намеса)
Има и заблуди за ревност, изобретение, величие, реформизъм, друг произход, любов, спорове и т.н.
3. Двигателни нарушения
Проявява се под формата на инхибиране (ступор) или възбуда. Когато се появи ступор, пациентът замръзва в едно положение, става неактивен, спира да отговаря на въпроси, гледа в една точка и отказва да яде. Пациентите в състояние на психомоторна възбуда, напротив, са постоянно в движение, говорят непрекъснато, понякога гримасничат, имитират, са глупави, агресивни и импулсивни (те извършват неочаквани, немотивирани действия).
4. Нарушения на настроението
Проявява се чрез депресивни или маниакални състояния:
се характеризира с депресия, на първо място, лошо настроение, меланхолия, депресия, двигателна и интелектуална изостаналост, изчезване на желания и мотивации, намалена енергия, песимистична оценка на миналото, настоящето и бъдещето, идеи за самообвинение, мисли за самоубийство
се проявява маниакално състояниенеобосновано повишено настроение, ускоряване на мисленето и физическата активност, надценяване на собствените възможности с изграждането на нереалистични, понякога фантастични планове и прогнози, изчезване на нуждата от сън, дезинхибиране на нагони (злоупотреба с алкохол, наркотици, безразборни полови контакти)
Може да има психоза сложна структураи комбинират халюцинаторни, налудни и емоционални разстройства(разстройства на настроението) в различни пропорции.
Следните признаци на начално психотично състояние могат да се появят по време на заболяването, всички без изключение или поотделно.
Прояви на слухови и зрителни халюцинации
:
Разговори със себе си, които приличат на разговор или забележки в отговор на въпроси на някой друг (с изключение на коментари на глас като „Къде си сложих очилата?“).
Смях без видима причина.
Внезапна тишина, сякаш човек слуша нещо.
Разтревожен, зает поглед; неспособност да се концентрира върху темата на разговора или конкретна задача.
Впечатлението, че пациентът вижда или чува нещо, което не можете да възприемете.
Появата на делириум може да се разпознае по следните признаци
:
Променено поведение към роднини и приятели, появата на неразумна враждебност или потайност.
Директни изявления с неправдоподобно или съмнително съдържание (например за преследване, за собственото величие, за непоправимата вина.)
Защитни действия под формата на завеси на прозорци, заключване на врати, явни прояви на страх, тревожност, паника.
Изразяване без видими основания на опасения за собствения живот и благополучие или за живота и здравето на близките.
Отделни, смислени твърдения, които са неразбираеми за другите, добавяйки мистерия и особено значение към ежедневните теми.
Отказ от хранене или внимателна проверка на съдържанието на храната.
Активна съдебна дейност (например писма до полицията, различни организациис оплаквания от съседи, колеги и др.).
Що се отнася до разстройствата на настроението от депресивния спектър в рамките на психотично състояние, в тази ситуация Пациентите може да имат мисли, че не искат да живеят. Но депресията, придружена от заблуди (например чувство за вина, обедняване, нелечимо соматично заболяване), е особено опасна. Тези пациенти, в пика на тежестта на състоянието, почти винаги имат мисли за самоубийство и суицидна готовност.
Предупреждение за възможността от самоубийство следните знаци
:
Изявленията на пациента за неговата безполезност, греховност и вина.
Безнадеждност и песимизъм за бъдещето, нежелание да се правят планове.
Наличието на гласове, съветващи или нареждащи самоубийство.
Убедеността на пациента, че има фатална, нелечима болест.
Внезапно успокоение на пациента след дълъг периодтъга и безпокойство. Други може да имат погрешното впечатление, че състоянието на пациента се е подобрило. Той подрежда делата си, например пише завещание или се среща със стари приятели, които не е виждал от дълго време.
Всички психични разстройства, бидейки биосоциални, причиняват определени медицински проблеми и имат социални последици.
Както при психотичните, така и при непсихотичните разстройства медицинските задачи са едни и същи - идентифициране, диагностика, изследване, динамично наблюдение, разработване на тактика и провеждане на лечение, рехабилитация, реадаптация и тяхната профилактика.
Социалните последици от психотичните и непсихотичните разстройства се различават. По-специално, психотичното ниво на разстройства позволява да се използва принудителен преглед и хоспитализация, медицински преглед, да се направи заключение за лудост и недееспособност, да се признае сделка, извършена в психотично състояние, за невалидна и др. Ето защо е толкова важно ранно откриванепациенти с признаци на психотично разстройство.
Патогенеза на реактивните състояния
Тази група включва психични разстройства, които са патологична реакция на невротично и психотично ниво към психични травми или неблагоприятни ситуации. Под влияние на психическа травма, която предизвиква страх, безпокойство, безпокойство, негодувание, меланхолия или други негативни емоции, могат да се развият различни психични разстройства.
В съдебно-психиатричните клиники терминът „реактивно състояние“ се използва по-често като по- широко понятиепсихогенни психични разстройства, обхващащи както реактивни психози (психични разстройства на психотично ниво), така и психични разстройства на невротично (непсихотично) ниво, така наречените реактивни неврози. Разграничението между реактивни психични разстройства на психотично и невротично ниво в съдебно-психиатрична клиника е от фундаментално значение, тъй като решението този проблемПо-нататъшната тактика по отношение на този обвиняем до голяма степен зависи.
Естеството и силата на психичната травма, от една страна, и конституционалните характеристики и преморбидното състояние, от друга, са определящи за възникването на реактивно състояние или психоза. Психичните травми се делят на пикантенИ хроничен,остър, от своя страна, - на шокиращо, депресиращоИ обезпокоителен.Реактивните състояния възникват по-лесно при психопатични индивиди, както и при лица, отслабени от инфекции, тежки соматични заболявания, интоксикации, черепно-мозъчни травми, съдови заболявания, продължително безсъние, тежки витаминни дефицити и др. Възрастовият фактор също може да играе предразполагаща роля. Пубертетът и менопаузата са най-податливи на външни влияния. Възрастта също има значение в клиничната картина на психозата. По този начин параноичните реакции и психозите с налудни синдроми са по-характерни за зряла възраст. В допълнение, индивидуалните особености на пациента и типът на нервната система играят роля за възникването и клиничната реализация на реактивното състояние. Механизмът на възникване на реактивни състояния от гледна точка на учението за висшата нервна дейност може да се обясни като нарушение на нормалната дейност на кората на главния мозък в резултат на пренапрежение на раздразнителните и инхибиторни процеси или тяхната подвижност. „Грешка“ на раздразнителните и инхибиторни процеси (скрита скръб, потиснат гняв и др.) Има силен психотравматичен ефект.
Клинична картина на психични разстройства, свързани със стрес
Психичните разстройства от тази група се диагностицират чрез идентифициране на така наречената триада на Jaspers, която включва следните състояния:
- психичните разстройства възникват след психическа травма, т.е. има пряка връзка между развитието на психично разстройство и психогенността;
- ходът на психичните разстройства има регресивен характер, когато с течение на времето от психическата травма психичните разстройства постепенно отслабват и в крайна сметка изчезват напълно;
- има психологически разбираема връзка между съдържанието на травматичните преживявания и сюжета на болезнените разстройства.
Психичните разстройства, свързани със стреса, се разделят на:
- 1) до афективно-шокови психогенни реакции;
- 2) депресивни психогенни реакции (реактивна депресия);
- 3) реактивни (психогенни) налудни психози;
- 4) истерични психотични реакции или истерични психози;
- 5) неврози.
Афективно-шокови психогенни реакцииса причинени от внезапен силен афект, обикновено страх поради заплаха за живота, по-често се срещат при масови бедствия (пожар, земетресение, наводнение, срутване на планина и др.). Клинично тези реакции се проявяват в две форми: хиперкинетична и хипокинетична.
Хиперкинетична форма(реактивен, психогенна възбуда) - внезапна поява на хаотично, безсмислено двигателно безпокойство. Болният се втурва, крещи, моли за помощ, понякога се втурва да бяга без никаква цел, често по посока на нова опасност. Това поведение възниква на фона на психогенно здрачно разстройство на съзнанието с нарушена ориентация в околната среда и последваща амнезия. При зашеметяване на здрача се наблюдава изразен страх, изражението на лицето и жестовете изразяват ужас, отчаяние, страх и объркване.
Хиперкинетичната форма на шокови реакции също включва остри психозистрах. В тези случаи в клиничната картина на психомоторната възбуда водещият симптом е паника, неконтролируем страх. Понякога психомоторната възбуда се заменя с психомоторна изостаналост, пациентите сякаш замръзват в поза, изразяваща ужас и отчаяние. Това състояние на страх обикновено изчезва след няколко дни, но в бъдеще всяко напомняне за травматичното преживяване може да доведе до обостряне на пристъпите на страх.
Хипокинетична форма (реактивен, психогенен ступор) -внезапна неподвижност. Въпреки смъртната опасност човекът замръзва, не може да направи нито едно движение и не може да произнесе нито дума (мутизъм). Реактивният ступор обикновено трае от няколко минути до няколко часа. В тежки случаи това състояние е продължително. Появява се тежка атония или мускулно напрежение. Болните лежат във фетална поза или изпънати по гръб, не се хранят, очите им са широко отворени, изражението на лицето отразява или страх, или безнадеждно отчаяние. При споменаване на психотравматична ситуация пациентите бледнеят или се зачервяват, покриват се с пот и изпитват ускорен пулс (вегетативни симптоми на реактивен ступор). Помраченото съзнание по време на реактивен ступор причинява последваща амнезия.
Психомоторното забавяне може да не достигне нивото на ступор. В тези случаи пациентите са достъпни за контакт, но отговарят кратко, със закъснение и провлачват думите си. Моторните умения са ограничени, движенията са бавни. Съзнанието е стеснено или пациентът е зашеметен. В редки случаи, в отговор на внезапни и силни психотравматични въздействия, възниква така наречената емоционална парализа: продължителна апатия с безразлично отношение към застрашаваща ситуация и безразлично регистриране на случващото се наоколо. В някои случаи, поради остра реакция на страх, впоследствие може да се развие продължителна страхова невроза.
Афективно-шоковите реакции винаги са придружени от автономни нарушения под формата на тахикардия, внезапна бледност или хиперемия на кожата, обилно изпотяване и диария. Острите шокови реакции продължават от 15-20 минути до няколко часа или дни.
Депресивни психогенни реакции (реактивна депресия)
Смъртта на любим човек и тежките неуспехи в живота също могат да предизвикат естествена психологическа реакция на тъга при здрави хора. Патологичната реакция се различава от нормалната с прекомерната си сила и продължителност. В това състояние пациентите са потиснати, тъжни, плачливи, ходят прегърбени, седят в наведено положение с наведена към гърдите глава или лежат с кръстосани крака. Идеите за самообвинение не винаги възникват, но обикновено преживяванията са концентрирани около обстоятелства, свързани с психическа травма. Мислите за неприятен инцидент са постоянни, детайлни, често се надценяват и понякога достигат ниво на делириум. Психомоторното забавяне понякога достига депресивен ступор; пациентите лежат или седят през цялото време, прегърбени, със замръзнало лице, с израз на дълбока меланхолия или безнадеждно отчаяние, те са безинициативни, не могат да се обслужват, околната среда не привлича вниманието им, сложните проблеми не се разбират.
Реактивната депресия понякога се комбинира с индивидуални истерични разстройства. В тези случаи депресията се проявява като плитка психомоторна изостаналост, афект на меланхолия с изразителни външни симптоми, които не съответстват на дълбочината на депресията: пациентите жестикулират театрално, оплакват се от потискащо чувство на меланхолия, заемат трагични пози, плачат силно и демонстрират опити за самоубийство. По време на разговора те се оживяват, карат се на нарушителите си, а при споменаването на травматична ситуация се вълнуват до пристъпи на истерично отчаяние. Често се наблюдават индивидуални детски, псевдодеменционни прояви.
Понякога на фона на депресивно настроение се появяват явления на дереализация, деперсонализация и сенестопатично-попохондрични разстройства. На фона на нарастваща депресия с тревожност и страх могат да се появят индивидуални идеи за връзка, преследване, обвинение и пр. Съдържанието на налудността се ограничава до неправилна интерпретация на поведението на другите и индивидуални случайни външни впечатления. Афектът на меланхолията, придружен от безпокойство, страх или гняв, често се развива на фона на психомоторна възбуда: пациентите се втурват, плачат силно, кършат ръце, удрят главите си в стената, опитват се да се хвърлят от прозореца, и т.н. Понякога това състояние е под формата на депресивен раптус.
Реактивните депресии се различават от ендогенните по това, че възникването им съвпада с психическа травма; травматичните преживявания се отразяват в клиничната картина на депресията; след разрешаване на травматичната ситуация или след известно време реактивната депресия изчезва. Протичането на реактивната депресия зависи както от съдържанието на психическата травма, така и от личностните характеристики на пациента и неговото състояние в момента на възникване на психичното разстройство. Реактивната депресия при хора, които са претърпели травматично увреждане на мозъка или са отслабени от тежки соматични и инфекциозни заболявания, както и при възрастни хора с церебрална атеросклероза, може да бъде продължителна. Реактивните депресии, свързани с тежка, неразрешена травматична ситуация, също могат да бъдат дълготрайни.
Реактивни (психогенни) налудни психози- комбинирана група от много различни психогенни реакции.
Реактивна параноидна налудна формация -появата на параноични, надценени заблуди, които не надхвърлят травматичната ситуация, са „психологически разбираеми“ и са придружени от жива емоционална реакция. Тези идеи доминират в съзнанието, но в ранните етапи пациентите все още се поддават на известно разубеждаване. Във всяко друго поведение на пациента, несвързано с надценената идея, не се установяват забележими отклонения. Реактивната параноидна заблуда, както всички реактивни състояния, продължава до изчезването на психотравматичната ситуация и напълно я отразява, не се характеризира с прогресия и не възникват негативни симптоми. Всички тези характеристики отличават реактивните параноични състояния от шизофреничните. Параноидните реактивни разстройства имат много индивидуални варианти, поради характеристиките на психогенното влияние.
Остра параноидна реакция -параноидна налудна формация, характерна за психопатичните (параноични) индивиди. Сравнително дребни ежедневни трудности могат да събудят у тях подозрение, безпокойство, идеи за връзка и преследване. Такива реакции обикновено са краткотрайни. Развитието им се улеснява от временно отслабване на нервната система (претоварване, липса на сън и др.).
Хипохондрична реакцияблизки по структура до острия параноик. Обикновено се развива при хора с повишено внимание към здравето си. Невнимателна фраза от лекар (ятрогения), неразбран медицински текст или новина за смъртта на приятел може да доведе до появата на хипохондрична надценена идея. Пациентите започват да посещават различни лекари и специалисти-консултанти, а отрицателните резултати от изследванията не носят увереност. В зависимост от личността на пациента и поведението на лекаря, хипохондричните реакции могат да бъдат краткотрайни или да се проточат с години.
Делириум на преследване на увреден слухвъзниква при хора с лош слух поради трудния говорен контакт с другите. Подобни състояния се наблюдават, когато комуникацията е затруднена поради незнание на езика (налудности за преследване в чуждоезикова среда).
Реактивни параноицисе характеризират с голямо синдромно разнообразие. В някои случаи основните симптоми в клиничната картина на психогенния параноик са идеи за преследване, взаимоотношения и понякога физическо въздействие на фона на изразен страх и объркване. Съдържанието на налудните идеи обикновено отразява травматична ситуация; всичко, което се случва, подлежи на измамна интерпретация и придобива специален смисъл. В други случаи, на фона на психогенно причинена промяна в съзнанието, обикновено стеснено, в допълнение към налудните идеи за преследване, връзка и физическо въздействие, пациентът изпитва обилни слухови и зрителни халюцинации и псевдохалюцинации; статусът е доминиран от афекта на страха.
Диагностицирането на реактивни параноиди обикновено не създава много трудности. Основните подкрепящи критерии: ситуационна обусловеност, специфичен, фигуративен, сензорен делириум, връзката на неговото съдържание с психотравматична ситуация и обратимостта на това състояние при промяна на външната ситуация.
Параноик в изолациясе среща често (например сред разследвани хора). Той е по-дълъг от реактивен и като правило е придружен от слухови халюцинации и псевдохалюцинации, понякога под формата на остра халюциноза: пациентът постоянно чува гласовете на роднини и приятели, плача на децата. Многобройни гласове често изглеждат разделени на два лагера: враждебни гласове, които се карат и осъждат пациента, и приятелски гласове, които го защитават и оправдават.
Параноик на външната среда (ситуационен) -пикантен налудна психоза; възниква внезапно, понякога без предупредителни признаци, в изключително необичайна (нова) ситуация за пациента. Пикантно е образни глупостипреследване и необичайно остър ефект на страх. Пациентът, опитвайки се да спаси живота си, се изхвърля от влака по време на движение, понякога се защитава с оръжие в ръце от въображаеми преследвачи. Чести са опитите за самоубийство, за да се отърват от очакваните терзания. Пациентите могат да търсят защита от преследвачи от държавни служители, полицаи и военни. В разгара на афекта на страха се отбелязва нарушение на съзнанието, последвано от частична амнезия за определен период от време. В разгара на психозата могат да се наблюдават фалшиви разпознавания, симптом на двойник. Появата на такива остри параноиди се улеснява от продължителна умора, безсъние, соматично отслабване и алкохолизъм. Такива паранои обикновено са краткотрайни и когато пациентът бъде отстранен от тази среда, налудните идеи изчезват, той се успокоява и се появява критика към психозата.
В съдебно-психиатричните клиники понастоящем рядко се срещат психогенни параноиди и халюциноза.
Истерични реакции или психозисе проявяват в сравнително малък брой клинични форми (варианти):
- 1) истерично зашеметяване на здрача (синдром на Ganser);
- 2) псевдодеменция;
- 3) пуерилизъм;
- 4) психогенен ступор.
Истерично зашеметяване на здрача или синдром на Ganser,се проявява като остро разстройство на здрача на съзнанието, явления на "мимория" (неправилни отговори на прости въпроси), истерични разстройства на чувствителността и понякога истерични халюцинации. Болезненото състояние е остро и продължава няколко дни. След възстановяването има забравяне на целия период на психозата и психопатологичните преживявания, наблюдавани в нейната структура. В момента този синдром практически не се среща в съдебно-психиатричните клиники.
Синдром на псевдодеменция (въображаема деменция)наблюдавани по-често. Това е истерична реакция, изразяваща се в неправилни отговори ("миморална реч") и неправилни действия ("миморални действия"), демонстриращи внезапно настъпване на дълбока "деменция", която впоследствие изчезва безследно. При минала експозиция пациентите не могат да извършват най-простите обичайни действия, не могат да се обличат сами и имат затруднения с храненето. С феномена на "мимолетна реч" пациентът дава неправилни отговори на прости въпроси, не може да назове текущата година, месец, не може да каже колко пръста има на ръката си и т.н. Често отговорите на зададените въпроси са в характер на отричане („Не знам“, „Не си спомням“) или са директно противоположни на правилния отговор (прозорецът се нарича врата, подът е таван и т.н.), или са подобни по смисъл, или са отговорът на предишния въпрос. Неправилните отговори винаги са свързани с правилните, лежат в равнината на зададения въпрос и засягат обхвата на правилните идеи. В съдържанието на отговора може да се види връзка с реална травматична ситуация, например вместо текущата дата пациентът назовава датата на ареста или процеса, казва, че всички са в бели престилки, което означава, че е в магазина, където е арестуван и др.
Синдромът на псевдодеменция се развива постепенно на фона на депресивно-тревожно настроение, по-често при хора с органични психични разстройства от травматичен, съдов или инфекциозен характер, както и при психопатични индивиди с емоционално нестабилни и истерични типове. За разлика от синдрома на Ganser, псевдодеменцията възниква на фона на истерично свито, а не на здрачно разстройство на съзнанието. При своевременно започната терапия, а понякога и без нея, псевдодеменцията претърпява обратно развитие след 2-3 седмици и възстановяване на всички психични функции.
Понастоящем синдромът на псевдодеменция като независима форма на реактивна психоза почти никога не се среща; индивидуалните му клинични прояви по-често се отбелязват в клиничната картина на истерична депресия или налудни фантазии.
Синдром на пуерилизъмсе проявява в детско поведение (от лат. пуер -дете) в комбинация с истерично стеснено съзнание. Синдромът на пуерилизъм, подобно на синдрома на псевдодеменция, обикновено се среща при индивиди с хистрионно разстройство на личността. Най-честите и постоянни симптоми на пуерилизъм са детската реч, движенията и емоционалните реакции на децата. Пациентите с цялото си поведение възпроизвеждат характеристиките на детската психика, те говорят с тънък глас с детски капризни интонации, изграждат фрази като дете, обръщат се към всички на „вие“, наричат всички „чичовци“ и „лели“. Двигателните умения придобиват детски характер, пациентите са подвижни, тичат на малки крачки, посягат към лъскави предмети. Емоционалните реакции също са детски: пациентите са капризни, обидени, нацупени, плачат, когато не им се даде това, което искат. Въпреки това, в детските форми на поведение на юношески пациенти, може да се отбележи участието на целия житейски опит на възрастен, което създава впечатление за някакво неравномерно разпадане на функциите, например шепнеща реч на детето и автоматизирани двигателни умения по време на хранене и тютюнопушене, което отразява опита на възрастен. Следователно, поведението на пациентите с пуерилен синдром се различава значително от истинското детско поведение. Проявите на детинство в речта и изражението на лицето, външната жизненост на децата рязко контрастират с доминиращия депресивен емоционален фон, афективно напрежение и тревожност, наблюдавани при всички пациенти. В съдебно-психиатричната практика индивидуалните характеристики на пуерилизма са по-чести от целия синдром на пуерилизъм.
Психогенен ступор -състояние на пълна двигателна неподвижност с мутизъм. Ако има психомоторна изостаналост, която не достига нивото на ступор, тогава те говорят за престъпно състояние. В момента психогенният ступор не се среща като независима форма на реактивни психози. При някои форми на реактивни психози, по-често депресия, могат да се появят краткотрайни състояния на психомоторна изостаналост, които не достигат степента на ступор или субступор.
Истерични психозипрез последните десетилетия те са променили значително клиничната си картина и не се срещат в съдебно-психиатричната практика в толкова разнообразни, клинично холистични и жизнени форми, както в миналото.
В момента само от групата на истеричните психози налудни фантазии.Терминът възниква за първи път в съдебно-психиатричната практика за обозначаване на клинични форми, които се срещат предимно в затворнически условия и се характеризират предимно с наличието на фантастични идеи. Тези психогенно възникващи фантастични идеи заемат, така да се каже, междинно положение между налудностите и фантазиите: доближавайки се до налудните идеи по съдържание, налудните фантазии се различават от тях по своята жизненост, подвижност, липса на сцепление с личността, липса на силно убеждение на пациента в тяхната надеждност, както и пряка зависимост от външни обстоятелства . Патологичното фантастично творчество се характеризира с бързо развитие на заблудени конструкции, характеризиращи се с променливост, мобилност и непостоянство. Преобладават нестабилните идеи за величие и богатство, които във фантастично хиперболична форма отразяват замяната на трудна, непоносима ситуация със съдържателни измислици и желание за реабилитация. Пациентите разказват за своите полети в космоса, несметните богатства, които притежават, и велики открития от национално значение. Индивидуалните фантастични налудни конструкции не се добавят към система; те са разнообразни и често противоречиви. Съдържанието на налудните фантазии носи подчертан отпечатък от влиянието на психотравматична ситуация, мирогледа на пациентите, степента на тяхната интелектуално развитиеи житейски опит и противоречи на основния тревожен фон на настроението. Променя се от външни фактори, въпроси от лекаря.
В други случаи налудните фантастични идеи са по-сложни и устойчиви по природа, като показват тенденция към систематизиране. Както при нестабилните, променливи фантастични конструкции, всички тревоги, тревоги и страхове на пациентите са свързани не със съдържанието на идеите, а с реална неблагоприятна ситуация. Пациентите могат да говорят с часове за своите „проекти“ и „работи“, като подчертават, че в сравнение с „голямото значение на откритията, които са направили“, тяхната вина е незначителна. По време на периода на обратното развитие на реактивната психоза, ситуативно обусловената депресия излиза на преден план, фантастичните изявления избледняват, съживяват се само когато кратко времекогато пациентите са нервни.
Реактивна психоза със синдром на налудни фантазиинеобходимо е да се разграничи от особената непатологична креативност, която се проявява в условията на лишаване от свобода, което отразява тежестта на ситуацията и необходимостта от самоутвърждаване. В тези случаи пациентите пишат и „научни” трактати с абсурдно, наивно съдържание, предлагащи различни методи за борба с престъпността, лечение на тежки заболявания, удължаване на живота и т.н. Въпреки това, за разлика от реактивната психоза със синдром на налудни фантазии, в тези случаи няма изразен емоционален стрес с елементи на тревожност, както и други психотични истерични симптоми.
В съдебно-психиатричната практика често се наблюдава истерична депресия.Те често се развиват подостро след период на обусловен от ситуацията емоционален стрес и емоционална депресия. Клиничната картина на истеричната депресия се отличава с особена яркост и подвижност на психопатологичните симптоми. Афектът на меланхолията при истерична депресия се характеризира с особена изразителност и често се комбинира със също толкова изразена тревожност, пряко свързана с реалната ситуация. Волевите движения и жестове на пациентите също се отличават със своята изразителност, пластичност, театралност и фина диференцираност, което създава особен патетичен дизайн в представянето на тяхното страдание. Понякога чувството на меланхолия се комбинира с гняв, но дори и в тези случаи двигателните умения и изражението на лицето остават също толкова изразителни. Често пациентите се нараняват или правят демонстративни опити за самоубийство. Те не са склонни към налудни идеи за самообвинение, по-често се забелязват тенденции към външно обвинение и склонност към самооправдание. Пациентите обвиняват другите за всичко, изразяват преувеличени и неоправдани страхове за здравето си и представят голямо разнообразие от различни оплаквания.
Клиничната картина на депресията може да стане по-сложна, съчетана с други истерични прояви (псевдодеменция, пуерилизъм).
Изброени формуляри истерични състояниямогат да преминават от един към друг, което е обяснено най-общо патофизиологични механизмитяхното възникване.
Неврозите са реактивни състояния, възникването на които е свързано с дълготрайна психогенно травматична ситуация, която причинява постоянен психически стрес. В развитието на неврозите от голямо значение са личностните черти, които отразяват ниската граница на физиологичната издръжливост по отношение на психогении с различно субективно значение. Следователно появата на невроза зависи от структурата на личността и естеството на ситуацията, която поради индивидуалните личностни свойства се оказва избирателно травматична и неразрешима.
В МКБ-10 неврозите са групирани в рубриката невротични разстройства, свързани със стрес. В същото време се разграничават много независими форми. Най-често срещаната и традиционна в руската литература е класификацията на неврозите според клиничните прояви. В съответствие с това се разглеждат три независими вида неврози: неврастения, истерична невроза, обсесивно-компулсивна невроза.
неврастенияе най-честата форма на невроза, развиваща се по-често при хора с астенична конституция в условия на дългосрочна неразрешима конфликтна ситуация, която причинява постоянен психически стрес. В клиничната картина водещо място заема астеничният синдром, който се характеризира с комбинация от самата астения с автономни нарушения и нарушения на съня. Астения се характеризира със симптоми на психическо и физическо изтощение. Повишена уморапридружено от постоянно чувство на умора. Първоначално появяващата се повишена възбудимост и инконтиненция впоследствие се съчетават с раздразнителна слабост и непоносимост към обикновени стимули - силни звуци, шум, ярка светлина. Впоследствие компонентите на самата умствена и физическа астения стават все по-изразени. В резултат на постоянно чувство на умора и физическа летаргия се появява намаляване на работоспособността; поради изчерпване на активното внимание и разсеяност, усвояването на нов материал и способността за запаметяване се влошават и се наблюдава намаляване на творческата дейност. активност и продуктивност. Лошото настроение може да придобие депресивен оттенък с образуването в някои случаи на невротична депресия. Постоянни прояви на неврастения са и различни вегетативни разстройства: главоболие, нарушения на съня, фиксиране на вниманието върху субективни неприятни физически усещания. Курсът на неврастения обикновено е дългосрочен и зависи, от една страна, от прекратяването или продължаващото действие на травматична ситуация (особено ако тази ситуация причинява постоянна тревожност, очакване на неприятности), от друга, от характеристиките на индивидуалното и общото състояние на организма. При променени условия симптомите на неврастения могат напълно да изчезнат.
Истерична неврозаобикновено се развива при индивиди с хистрионно разстройство на личността. Клиничната картина на истеричната невроза е изключително разнообразна. Характерни са следните четири групи психични разстройства:
- 1) двигателни нарушения;
- 2) сензорни и чувствителни нарушения;
- 3) вегетативни нарушения;
- 4) психични разстройства.
Истерични двигателни разстройствапридружени със сълзи, стонове, писъци. Наблюдават се истерични парализи и контрактури в мускулите на крайниците, понякога в мускулите на шията и торса. Те не съответстват на анатомичната мускулна инервация, а отразяват представите на пациента за анатомичната инервация на крайниците. При продължителна парализа може да се развие вторична атрофия на засегнатите мускулни групи. В миналото често се среща феноменът на астазия-абазия, когато при пълно запазване на опорно-двигателния апарат пациентите отказват да стоят и да ходят. В легнало положение пациентите можеха да извършват определени произволни движения с крайниците си, можеха да променят положението на тялото си, но когато се опитаха да ги изправят на крака, падаха и не можеха да се опрат на краката си. През последните десетилетия тези нарушения са отстъпили място на по-леки двигателни нарушения под формата на слабост на отделните крайници. Истеричната парализа е по-честа гласни струни, истерична афония (загуба на звучност на гласа), истеричен спазъм на единия или двата клепача. При истеричен мутизъм (немота) способността за писане се запазва и не се нарушават произволните движения на езика. Често се наблюдава истерична хиперкинеза, която се изразява в треперене на крайниците с различна амплитуда. Треперенето се увеличава при вълнение и изчезва в спокойна среда, както и по време на сън. Понякога се наблюдават тикове под формата на конвулсивни контракции на отделни мускулни групи. Конвулсивните явления в речта се проявяват в истерично заекване.
Сензорни истерични нарушениянай-често се проявяват в намаляване или загуба на чувствителност на кожата, което също не съответства на зоните на инервация, но отразява идеите за анатомичната структура на крайниците и частите на тялото (като ръкавици, чорапи). Болкови усещания могат да се наблюдават в различни части на тялото и различни органи. Смущенията в дейността са доста чести отделни органичувства: истерична слепота (амавроза), глухота. Често истеричната глухота се комбинира с истеричен мутизъм и възниква картина на истерична глухоняма (сурдомутизъм).
Вегетативни нарушенияразнообразни. Често се наблюдава спазъм на гладката мускулатура, който е свързан с такива типични истерични разстройства като усещане за буца в гърлото, усещане за запушване на хранопровода и чувство за липса на въздух. Често се среща истерично повръщане, което не е свързано с някакво заболяване на стомашно-чревния тракт и се причинява единствено от спазъм на пилора. Могат да се наблюдават функционални нарушения на вътрешните органи (например сърцебиене, повръщане, задух, диария и др.), Които обикновено възникват в субективно травматична ситуация.
Психични разстройства също изразителен и разнообразен. Преобладават емоционалните разстройства: страхове, промени в настроението, състояния на депресия, депресия. В същото време много повърхностни емоции често са скрити зад външна изразителност. Истеричните разстройства, когато се появят, обикновено имат характер на „условно желание“. В бъдеще те могат да бъдат фиксирани и многократно възпроизвеждани в субективно трудни ситуации чрез истерични механизми на „бягство в болестта“. В някои случаи реакцията на травматична ситуация се проявява в повишено фантазиране. Съдържанието на фантазиите отразява замяната на реалността с измислици, които са контрастни по съдържание, отразяващи желанието за бягство от непоносима ситуация.
Обсесивно-компулсивното разстройствосе среща в съдебно-психиатричната практика по-рядко от истеричната невроза и неврастенията. Обсесивните явления се разделят на два основни типа:
- 1) обсесии, чието съдържание е абстрактно, афективно неутрално;
- 2) сетивно-въображаеми обсесии с афективно, обикновено изключително болезнено съдържание.
Абстрактните мании включват натрапчиво броене, натрапчиви спомени за забравени имена, формулировки, термини, натрапчиво философстване (ментално дъвчене на дъвка).
Обсесиите, предимно сетивно-образни, с болезнено афективно съдържание са по-разнообразни:
- обсесивни съмнения, постоянно възникваща несигурност относно правилността и пълнотата на предприетите действия;
- натрапчиви идеи, които въпреки очевидната си неправдоподобност и абсурдност не могат да бъдат елиминирани (например майка, която е погребала дете, внезапно има сетивно-фигуративна идея, че детето е погребано живо);
- натрапчиви спомени - непреодолим, натрапчив спомен за някакво неприятно, негативно емоционално заредено събитие от миналото, въпреки постоянните усилия да не мислим за него; натрапчиви страхове относно възможността за извършване на обичайно, автоматизирано поведение и действия;
- натрапчивите страхове (фобии) са особено разнообразни по съдържание, характеризиращи се с непреодолимост и, въпреки тяхната безсмисленост, невъзможност за справяне с тях, например натрапчив безсмислен страх от височини, открити пространства, площади или затворени пространства, натрапчив страх за състояние на сърцето (кардиофобия) или страх от рак (канцерофобия);
- натрапчивите действия са движения, извършвани против желанията на пациентите, въпреки всички усилия, положени за ограничаването им.
Фобиите могат да бъдат придружени натрапчиви движенияи чрез действия, които възникват едновременно с фобиите, им се придава защитен характер и те бързо приемат формата на ритуали. Ритуалните действия са насочени към предотвратяване на въображаемо нещастие и имат защитен, защитен характер. Въпреки критичното отношение към тях, те се произвеждат от пациенти срещу разума за преодоляване на обсесивния страх. В леки случаи, поради пълното запазване на критичността и осъзнаването на болезнения характер на тези явления, страдащите от неврози прикриват своите мании и не се изключват от живота.
При тежка невроза критичното отношение към маниите изчезва за известно време и се проявява като съпътстващ тежък астеничен синдром и депресивно настроение. По време на съдебно-психиатрична експертиза трябва да се има предвид, че само в някои, много редки случаи на тежки невротични състояния, обсесивните явления могат да доведат до антисоциални действия. В по-голямата част от случаите пациентите с обсесивно-компулсивни неврози, поради критично отношение към тях и борбата с тях, не извършват престъпни действия, свързани с явленията на обсебването.
В някои случаи реактивните състояния имат продължителен курс, в такива случаи се говори за развитие на продължителни реактивни психози. Концепцията за продължителна реактивна психоза се определя не само от продължителността на курса (шест месеца, година и до пет години), но и от клиничните характеристики на отделните форми и характерните модели на динамиката на заболяването.
През последните десетилетия, на фона на успешната психофармакотерапия, само в изолирани случаи се среща прогностично неблагоприятен ход на продължителни реактивни психози, които се характеризират с необратимост на дълбоки личностни промени и обща инвалидност. Такова неблагоприятно развитие на реактивни психози е възможно само при наличието на така наречената патологична почва - органично психично разстройство след травма на главата, с церебрална атеросклероза и артериална хипертония, както и във възрастта на обратно развитие (след 50 години).
Сред продължителните реактивни психози в момента преобладават „изтритите форми“, а честотата и тежестта на истеричните прояви рязко намалява. Истерични симптоми като истерична парализа, пареза, феномен на астазия-абазия, истеричен мутизъм, които в миналото са били водещи в клиничната картина на продължителни реактивни психози, практически не се наблюдават. Основно място заемат клинично различни форми на депресия, както и изтрити депресивни състояния, като не достига психотично ниво и въпреки това има продължителен курс. Пациентите отбелязват потиснато настроение, елементи на тревожност, те са мрачни, тъжни, оплакват се от емоционален стрес, предчувствие за нещастие. Обикновено тези оплаквания са съчетани с неоправдани страхове за здравето. Пациентите са фиксирани върху неприятните си соматични усещания, постоянно мислят за проблемите, които ги очакват, и търсят съчувствие от другите. Това състояние е придружено от повече или по-малко изразена дезорганизация на умствената дейност. Пациентите обикновено свързват своите преживявания с реална психотравматична ситуация, те са загрижени за изхода на случая.
При продължително протичане депресията варира в интензитета си, а клиничните прояви и тежестта им зависят значително от външните обстоятелства. Възможно е постепенно задълбочаване на депресията с увеличаване на психомоторната изостаналост, появата на елементи на меланхолия и включването на налудни идеи. Въпреки задълбочаването на депресията, състоянието на пациентите се характеризира с външна неизразеност, умора и потискане на всички психични функции. Пациентите обикновено не проявяват инициатива в разговора и не се оплакват от нищо. Те прекарват по-голямата част от времето си в леглото, оставайки безразлични към заобикалящата ги среда. Дълбочината на меланхоличната депресия се доказва от преобладаващото чувство на безнадеждност в клиничната картина, песимистична оценка на бъдещето и мисли за липса на живот. Соматовегетативните нарушения под формата на безсъние, намален апетит, запек, физическа астения и загуба на тегло допълват клиничната картина на продължителна депресия. Това състояние може да продължи до година или повече. В процеса на активна терапия се наблюдава постепенно възстановяване, при което меланхоличната депресия се заменя със ситуативна депресия. След обратното развитие на болезнени симптоми дълго времеостава астения.
Истеричната депресия, когато е продължителна, не проявява тенденция към задълбочаване. Водещият синдром, формиран в подострия период на реактивна психоза, остава фиксиран в продължителен стадий. В същото време, изразителността на емоционалните прояви, присъщи на истеричната депресия, пряката зависимост на основното настроение от характеристиките на ситуацията, постоянната готовност за засилване афективни проявикогато обстоятелствата, свързани с тази ситуация, се влошат или само по време на разговори по тази тема. Следователно дълбочината на депресията има вълнообразен характер. Често в клиничната картина на депресията се забелязват отделни нестабилни псевдодеменция-детски включвания или заблудени фантазии, отразяващи истеричната тенденция към „бягство в болестта“, избягване на непоносима реална ситуация и истерично потискане. Истеричната депресия може да бъде продължителна - до две години и повече. Въпреки това, в процеса на лечение или при благоприятно разрешаване на ситуацията, понякога възниква неочаквано остро, но по-често постепенно излизане от болезненото състояние без последващи промени в психиката.
При лица, претърпели продължителна истерична депресия, при възобновяване на травматичната ситуация са възможни рецидиви и повторни реактивни психози, чиято клинична картина възпроизвежда симптомите на първоначалната реактивна психоза според вида на изтърканите клишета.
Описаните варианти на хода на продължителни реактивни психози, особено с психогенни налудности, сега са сравнително редки, но ясното разбиране на динамиката на отделните, дори редки форми е от голямо значение за оценка на прогнозата на тези състояния, което е необходимо, когато решаване на експертни въпроси.
Какво представляват психичните разстройства и как се изразяват?
Терминът "психично разстройство" се отнася за огромен бройразлични болезнени състояния.
Психотични разстройстваса много често срещан вид патология. Статистическите данни в различните региони се различават една от друга, което е свързано с различни подходи и възможности за идентифициране и отчитане на тези понякога трудни за диагностициране състояния. Средно честотата на ендогенните психози е 3-5% от населението.Точна информация за разпространението на екзогенни психози сред населението (гръцки exo - отвън, genesis - произход.
Няма вариант за развитие на психично разстройство поради влиянието на външни причини, намиращи се извън тялото, и това се обяснява с факта, че повечето от тези състояния се срещат при пациенти наркомания и алкохолизъм.
Психичните разстройства могат да възникнат при редица психични заболявания: болест на Алцхаймер, сенилна деменция, хроничен алкохолизъм, наркомания, епилепсия, умствена изостаналост и др.
Човек може да изпита преходно психотично състояние, причинено от приема на някои лекарства, наркотици или т. нар. психогенна или „реактивна” психоза, която възниква в резултат на излагане на тежка психична травма (стресова ситуация с опасност за живота, загуба на близък човек и др.). Често има така наречените инфекциозни (развиващи се в резултат на тежко инфекциозно заболяване), соматогенни (причинени от тежка соматична патология, като инфаркт на миокарда) и интоксикационни психози. Повечето ярък примерпоследното е алкохолен делириум - “делириум тременс”.
Има още един важен признак, който разделя психичните разстройства на два рязко различни класа:
психози и непсихотични разстройства.
Непсихотични разстройствасе проявяват главно чрез психологически феномени, характерни за здрави хора. Това е заза промени в настроението, страхове, тревожност, нарушения на съня, натрапливи мисли и съмнения и др.
Непсихотични разстройстваса много по-чести от психозата.
Както споменахме по-горе, всеки трети човек страда от най-леките от тях поне веднъж в живота си.
Психозиса много по-рядко срещани.
Най-тежките от тях най-често се срещат в рамките на шизофренията, заболяване, което представлява централен проблем на съвременната психиатрия. Разпространението на шизофренията е 1% от населението, тоест засяга приблизително един на всеки сто.
Разликата е, че при здравите хора всички тези явления протичат в ясна и адекватна връзка със ситуацията, докато при пациентите протичат без такава връзка. В допълнение, продължителността и интензивността на болезнените явления от този вид не могат да се сравняват с подобни явления, които се срещат при здрави хора.
Психозихарактеризира се с появата на психологически феномени, които никога не се случват нормално.
Най-важните от тях са заблуди и халюцинации.
Тези нарушения могат радикално да променят разбирането на пациента за света около него и дори за себе си.
Психозата също е свързана с тежки поведенчески разстройства.
КАКВО СА ПСИХОЗИТЕ?
За това какво е психоза.
Нека си представим, че нашата психика е огледало, чиято задача е да отразява възможно най-точно реалността. Ние преценяваме реалността именно с помощта на това отражение, защото нямаме друг начин. Ние самите също сме част от реалността, така че нашето „огледало“ трябва правилно да отразява не само света около нас, но и самите нас в този свят. Ако огледалото е непокътнато, гладко, добре излъскано и чисто, светът се отразява в него правилно (нека не се заяждаме с факта, че никой от нас не възприема реалността абсолютно адекватно - това е съвсем друг проблем).
Но какво се случва, ако огледалото се замърси, изкриви или се счупи на парчета? Отражението в него малко или много ще пострада. Това „повече или по-малко“ е много важно. Същността на всяко психично разстройство е, че пациентът възприема реалността не съвсем такава, каквато е в действителност. Степента на изкривяване на реалността във възприятието на пациента определя дали той има психоза или по-леко болезнено състояние.
За съжаление, няма общоприето определение на понятието „психоза“. Винаги се подчертава, че основният признак на психозата е сериозно изкривяване на реалността, груба деформация на възприемането на околния свят. Картината на света, която се появява на пациента, може да се различава толкова много от реалността, че те говорят за „ нова реалност”, която създава психозата. Дори ако структурата на психозата не съдържа нарушения, пряко свързани с нарушения в мисленето и целенасоченото поведение, изявленията и действията на пациента се възприемат от другите като странни и абсурдни; в крайна сметка той живее в „нова реалност“, която може да няма нищо общо с обективната ситуация.
Изкривяването на реалността е причинено от явления, които никога не се срещат нормално под никаква форма (дори в намек). Най-характерните от тях са налудностите и халюцинациите; те участват в структурата на повечето синдроми, които обикновено се наричат психози.
Едновременно с възникването им се губи способността за критична оценка на състоянието”, с други думи, пациентът не може да приеме идеята, че всичко, което се случва, само му се струва.
Възниква „груба деформация на възприемането на околния свят“, защото „огледалото“, с което го оценяваме, започва да отразява явления, които не съществуват.
И така, психозата е болезнено състояние, което се определя от появата на симптоми, които никога не се появяват нормално, най-често заблуди и халюцинации. Те водят до факта, че реалността, възприемана от пациента, е много различна от обективното състояние на нещата. Психозата е придружена от поведенчески разстройства, понякога много тежки. Може да зависи от това как пациентът си представя ситуацията, в която се намира (например, може да бяга от въображаема заплаха), както и от загубата на способността да извършва целенасочени дейности.
Откъс от книга.
Ротщайн В.Г. „Психиатрията е наука или изкуство?“
Психозите (психотични разстройства) се разбират като най-ярките прояви на психични заболявания, при които умствената дейност на пациента не съответства на заобикалящата го реалност, отражението на реалния свят в ума е рязко изкривено, което се проявява в поведенчески разстройства, появата на необичайни патологични симптоми и синдроми.
Проявите на психичното заболяване са нарушения на психиката и поведението на човек. Въз основа на тежестта на патологичния процес се разграничават по-изразени форми на психични заболявания - психози и по-леки - неврози, психопатични състояния и някои форми на афективна патология.
ПРОТИЧАНИЕ И ПРОГНОЗА НА ПСИХОЗИТЕ.
Най-често срещаният тип (особено при ендогенни заболявания) е периодичният тип психоза с остри пристъпи на заболяването, възникващи от време на време, както провокирани от физически и психологически фактори, така и спонтанни. Трябва да се отбележи, че има и еднократен пристъп, наблюдаван по-често в юношеска възраст.
Пациентите, претърпели един, понякога продължителен пристъп, постепенно се възстановяват от болезненото състояние, възстановяват работоспособността си и никога не попадат на вниманието на психиатър.
В някои случаи психозите могат да станат хронични и да се развият в непрекъснат курс без изчезване на симптомите през целия живот.
При неусложнени и ненапреднали случаи стационарното лечение обикновено продължава един и половина до два месеца. Това е точно периодът, от който лекарите се нуждаят, за да се справят напълно със симптомите на психозата и да изберат оптималната поддържаща терапия. В случаите, когато симптомите на заболяването се оказват резистентни към лекарства, са необходими няколко курса на лечение, което може да отложи престоя в болницата до шест месеца или повече.
Основното нещо, което семейството на пациента трябва да запомни е - НЕ БЪРЗАЙТЕ ЛЕКАРИ, не настоявайте за спешно изписване „при получаване“!За пълно стабилизиране на състоянието е необходимо определено времеи настоявайки за ранно изписване, рискувате да получите недолекуван пациент, което е опасно и за него, и за вас.
Един от най-важните фактори, влияещи върху прогнозата на психотичните разстройства, е навременността на започване и интензивността на активната терапия в комбинация със социални и рехабилитационни мерки.
Непсихотични функционални и функционално-органични разстройства в дългосрочния период на травматично увреждане на мозъка са представени от астенични, неврозо- и психопатоподобни синдроми.
Астеничният синдром, който е "от край до край" при травматично заболяване, се среща при 30% от пациентите в дългосрочен период (V.M. Shumakov et al., 1981) и се характеризира с преобладаване на раздразнителност, повишена възбудимост на пациентите , и изчерпване на афекта.
Астеничният синдром в дългосрочен период често се комбинира със субдепресивни, тревожни и хипохондрични реакции, придружени от тежки вегетативно-съдови нарушения: зачервяване на кожата, лабилност на пулса, изпотяване. Афективните изблици обикновено завършват със сълзи, разкаяние, чувство на поражение, тъжно настроение с идеи за самообвинения. Наблюдава се повишена отпадналост и нетърпение при извършване на прецизна работа, изискваща повишено внимание и концентрация. По време на работния процес броят на грешките при пациентите се увеличава, работата изглежда невъзможна и те раздразнено отказват да я продължат. Често има явления на хиперестезия на звукови и светлинни стимули.
Поради повишената разсеяност на вниманието, изучаването на нов материал е трудно. Има нарушения на съня - трудно заспиване, кошмарни, плашещи сънища, отразяващи събития, свързани с травмата. Постоянни оплаквания от главоболие, сърцебиене, особено при внезапни колебания атмосферно налягане. Често се наблюдават вестибуларни нарушения: замаяност, гадене при гледане на филми, четене, возене в градския транспорт. Пациентите не понасят горещия сезон и престоя в задушни стаи. Астеничните симптоми варират в своята интензивност и качествено разнообразие в зависимост от външни влияния. Персоналната обработка на болезненото състояние е от голямо значение.
Електроенцефалографските изследвания показват промени, показващи слабост на кортикалните структури и повишена възбудимост на подкоровите образувания, предимно на мозъчния ствол.
Психопатоподобен синдром в дългосрочен период на травматично мозъчно увреждане се проявява чрез експлозивен, ядосан, брутален афект с тенденция към агресивни действия. Настроението е нестабилно, често се отбелязва дистимия, която възниква по незначителни причини или без пряка връзка с тях. Поведението на пациентите може да придобие черти на театралност и демонстративност; в някои случаи на върха на афекта се появяват функционални конвулсивни припадъци (истерична версия на психопатоподобен синдром). Пациентите са конфликтни, не се разбират в екип, често сменят работата си. Интелектуално-мнестичните нарушения са незначителни. Под въздействието на допълнителни екзогенни опасности, най-често алкохолни напитки, повтарящи се травматични мозъчни наранявания и психотравматични ситуации, които често се създават от самите пациенти, се засилват чертите на експлозивност, мисленето придобива конкретност и инертност. Възникват надценени идеи за ревност, надценени нагласи към собственото здраве и склонности към спорове и кеверуланти. Някои пациенти развиват епилептоидни черти - педантичност, сладост, склонност да говорят за "грозота". Критиката и паметта са намалени, обхватът на вниманието е ограничен.
В някои случаи психопатоподобният синдром се характеризира с повишен фон на настроението с оттенък на безгрижие, самодоволство (хипертимна версия на синдрома): пациентите са приказливи, суетливи, лекомислени, внушаеми и некритични към състоянието си (А. А. Корнилов, 1981) На този фон се забелязва дезинхибиране на нагони - пиянство, скитничество, сексуални ексцесии. От своя страна, системната употреба на алкохолни напитки повишава афективната възбудимост, склонността към извършване на престъпления, затруднява социалната и трудовата адаптация, което води до образуването на своеобразен порочен кръг.
Психопатичните разстройства при липса на допълнителни екзогенни увреждания протичат по регресивен начин (Н. Г. Шумски, 1983). В дългосрочния период на травматично увреждане на мозъка е необходимо да се разграничат психопатоподобните разстройства и психопатията. Психопатичните разстройства, за разлика от психопатията, се проявяват чрез афективни реакции, които не съставляват холистична клинична картина от патологичен характер. Образуването на психопатоподобен синдром се определя от тежестта и местоположението на травматичното мозъчно увреждане. Важна е възрастта на жертвата, продължителността на заболяването и добавянето на допълнителни вредни фактори. Данни за неврологичен статус, вегетативни и вестибуларни нарушения, симптоми на ликворна хипертония , открити на рентгенови снимки на черепа и дъното на окото, показват психопатоподобен синдром от органичен характер.
Нарушенията, наблюдавани в дългосрочния период на травматично мозъчно увреждане, включват дисфория, която възниква на фона на церебро-астенични явления. Те са придружени от пристъпи на меланхолично-гневно или меланхолично-тревожно настроение, продължаващи от един до няколко дни. Те протичат на вълни, често придружени от сенесто- и
хиперпатии, вегетативно-съдови кризи, психосензорни разстройства и налудна интерпретация на околната среда, афективно стесняване на съзнанието. Понякога има нарушения на желанията - сексуални извращения, пиро- и дромомания. Внезапното действие (палеж, напускане на дома) води до намаляване на афективното напрежение и чувство на облекчение. Подобно на други пароксизмални състояния, дисфорията се провокира от травматични ситуации или зачестява при тях, което ги прави подобни на психопатичните реакции
ДЪЛГОТРОЙНИ ПСИХОЗИ
Дългосрочните психози включват остри преходни, забавени, повтарящи се и хронични травматични психотични състояния. Сред острите психози често се наблюдават сумрачни състояния на съзнанието, които често се провокират от соматични увреждания, алкохолни ексцесии и психични травми. Развитието им е предшестващо главоболие, замаяност, загуба на сила, астенични симптоми. Характеристиките на здрачните състояния на съзнанието с травматичен произход са включването в тяхната структура на делириозни, онирични компоненти, последвани от частична амнезия. На пациентите им се струва, че стаята е наводнена с кръв, те чуват "неясни гласове", "окован звън", "пеене", идващи от прозорците и ъглите на стаята. Съдържанието на „гласовете” отразява неприятни спомени от конфликтни ситуации. Често в разгара на дисфорията се развива здрачно състояние на съзнанието.
Психогенно провокираните състояния на здрача на съзнанието са разнородни в своите прояви. В някои случаи съзнанието се концентрира върху тесен кръг от емоционално интензивни преживявания, в други преобладават фантастични, близки до онирични, сценични халюцинации. Възможни са т. нар. ориентирани здрачни състояния на съзнанието, при които поведението външно изглежда целенасочено и дезориентацията в околната среда е незначителна. Разграничаването на психогенно провокираните травматични и истерични здрачни състояния на съзнанието е трудно. Трябва да се има предвид, че в посттравматичните състояния има по-малко психогенни включвания и нарушенията на съзнанието са по-дълбоки. Органичният характер на синдрома се подкрепя от наличието на продромални явления: увеличаване на астеничните симптоми, тежестта на съдово-вегетативните нарушения и нарушение на ритъма на сън-събуждане.
Наблюдават се делириозни аментални, делириозно-онейроидни синдроми с краткотрайни ступорни състояния (V. E. Smirnov, 1979), чиято поява често се предшества от допълнителни
външни опасности.
Афективните психози обикновено се наблюдават след 10-15 години
след травма и протичат под формата на депресивни и маниакални фази с монополярно и биполярно протичане. По-често се наблюдава при жени.
Манийният синдром при травматична психоза често е придружен от експлозивност, бързо заменена от самодоволство. Характеризира се с идейна непродуктивност и изчерпване на афекта. На пациентите им липсва веселие, богатство на измислицата и хумор. Експанзивният делириум е придружен от оплаквания от лошо физическо състояние, слабост и болка в тялото, което не се наблюдава по време на маниакалната фаза на маниакално-депресивната психоза. В разгара на психозата се наблюдават епизоди на нарушено съзнание. Появяват се фрагментарни халюцинаторно-налудни преживявания. Продължителността на атаката е от няколко месеца до 0,5 години, ходът на заболяването е прогресивен, с увеличаване на органичния дефект, до тежка дисмнестична деменция.
Депресията с травматична етиология се отличава с липсата на витален ефект на меланхолия, преобладаване на тревожност, често свързана със сенестопатии, психосензорни и вазовегетативни разстройства. Наблюдават се депресивно-хипохондрични, депресивно-параноидни и астенично-депресивни синдроми. При депресивно-хипохондричен синдром пациентите са мрачни, мрачни, понякога ядосани и склонни към дисфория. В някои случаи пациентите плачат. Хипохондричните идеи имат ангажиран или заблуден характер. Редица пациенти на фона на депресия изпитват пароксизми на страх и ужас, които са придружени от повишени сенестопатии, задух, усещане за топлина в тялото и сърцебиене.
Травматичната халюциноза често е локален синдром на увреждане на темпоралните области на мозъка. Халюцинаторните образи се характеризират с перцептивно-акустична пълнота, идентифицират се с лица от реалния живот и са локализирани в обективното пространство. Пациентите отговарят на „гласовете“ на глас, водят „разговори“ и „спорове“ с тях. Темата е полиморфна, включваща „заплахи“, „злоупотреба“, „диалози“, „хор от гласове“, както и музикални фонеми. Понякога се появяват зрителни халюцинации. Пациентите са погълнати от халюцинации, но след възстановяване те критично оценяват болезнените преживявания. Отбелязват се интелектуално-мнестичен дефицит и афективна нестабилност. Ендоформните психози се появяват 8-10 години след нараняването и представляват 4,8% от случаите на всички форми на психични разстройства в дългосрочен период.
Полиморфните халюцинаторни и халюцинаторно-параноидни посттравматични психози са описани от В. А. Гиляровски (1954), Е. Н. Маркова (1963), В. И. Скрябина (1966), Т. Н. Гордова (1973). В картината на късната посттравматична психоза могат да се наблюдават хебефренични, псевдоманиакални, депресивни, хипохондрични синдроми, синдром на Кандински-Клерамбо (Л. К. Хохлов, 1966; Л. П. Лобова, 1907; О. Г. Впленский, 1971; Т. Н. Гордоя, 1973; В. Е. Смирнов, 1979; А. А. Корнилов, 1981).
Късните посттравматични психози с шизоформни симптоми се изразяват в параноиден, халюцинаторно-параноиден, кататоничен и хебефреничен синдром, синдром на Кандински-Клерамбо. Симптомите, които ги отличават от шизофренията, включват отслабване на паметта и вниманието, емоционална лабилност, наличието на астеничен фон, епизоди на нарушено съзнание, спецификата на налудните идеи, връзката им с ежедневните проблеми и конфликти (Е. Н. Маркова, 1963; Л. П. Лобова, 1967; Г. А. Балан, 1970; Т. Н. Гордова, 1973; Ю. Д. Куликов, 1977; В. Е. Смирнов, 1979; А. А. Корнилов, 1981; Н. Е. Бачериков и др., 1981). Хората с късни травматични психози, за разлика от пациентите с шизофрения, са по-малко склонни да имат наследствена обремененост от психични заболявания и като правило има ясна връзка с травма на главата. Началото или рецидивът на психозата обикновено се предхожда от екзогенно или психогенно увреждане.
Началото на травматичната психоза обикновено е остро, протичащо като здрачна промяна в съзнанието или депресивно-параноиден синдром, развиващ се на фона на астения и симптоми на вътречерепна хипертония. В бъдеще психопатологичната картина се усложнява, добавят се слухови и зрителни халюцинации, депресивни разстройства, хипохондрични налудности, кататонични, сенестопатични, диенцефални симптоми, епизоди на нарушено съзнание като състояние на зашеметяване, състояние на здрач, делириозен синдром. забавяне или ускоряване на мисловните процеси, персеверация, вискозитет, фрагментарни налудни идеи за връзка и преследване, произтичащи от съдържанието на халюцинации и емоционално оцветени. В емоционално-волевата сфера се забелязват еуфория или депресивни състояния, не винаги мотивирани афективни изблици и заядливост.
Експерименталните психологически изследвания помагат да се идентифицира инертността на нервните процеси, тяхното повишено изтощение, трудността при формирането на нови връзки и конкретното мислене.
По време на електроенцефалографско изследване, заедно с патологични промени от дифузен характер (бавни потенциали, неравномерен алфа ритъм с ниска амплитуда, повишена конвулсивна готовност, епилептоидни разряди, делта ритъм), има тенденция да се локализират в определени части на мозъка. В повечето случаи възниква реакция на емоционално значим стимул, проявяващ се в увеличаване на алфа ритъма и увеличаване на амплитудата. Реоенцефалографското изследване може да открие нестабилност на артериалния съдов тонус и венозна конгестия с тенденция към локализиране в системата на вертебралните и базиларните артерии. Кожно-галваничният отговор се променя в отговор на смислен, емоционално значим стимул. При пациенти с травматична психоза неврохуморалната реакция към подкожно инжектиране на 3 ml 1% разтвор на никотинова киселина обикновено е хармонична,
за разлика от пациентите с шизофрения, при които тя, като правило, е с перверзен или нулев характер. По този начин при диференциалната диагноза на късните травматични психози и шизофренията трябва да се оцени клиничната картина на заболяването, като се вземат предвид динамиката, действието на екзогенни фактори и допълнителни данни от изследвания.
Параноидните налудни и надценени идеи при пациенти в дългосрочен период на травматично мозъчно увреждане най-често се проявяват като идеи за ревност или спорове. Налудностите на ревността се формират по-често при хора, които злоупотребяват с алкохол. Пациентите, склонни към спорове, са недоверчиви, подозират служителите във враждебност към тях, злонамерени намерения и ги обвиняват в нечестно изпълнение на задълженията им. Те пишат писма до различни органи, харчат много усилия, опитвайки се да „доведат до чиста вода"тези, които "злоупотребяват със служебното си положение".
Дефектен органиченсъстояние. Дефектните органични състояния, наблюдавани в дългосрочния период на травматично заболяване, включват психоорганичен синдром и синдром на Корсаков, пароксизмални конвулсивни разстройства и травматична деменция.
Има експлозивни, еуфорични и апатични варианти на психоорганичния синдром. Този синдром се проявява чрез промени във фино диференцирани черти на личността: намаляване на моралните и етични качества, адекватността на емоциите и поведението, чувството за дистанция в общуването с другите, критика към собственото поведение, контрол на емоционалните реакции и стабилност на целенасоченото дейност. В някои случаи на преден план е патологично засилената афективна експлозивност, в други - еуфорията, в трети - аспонтанността и адинамичността. Преди това такива случаи са наблюдавани след лоботомия.
Синдромът на Корсаков при травматични мозъчни наранявания може да се развие както в остър, така и в дългосрочен период. Впоследствие може да регресира, да прогресира, да се усложни от други симптоми или да остане непроменена за дълго време.
Епилептиформният синдром в дългосрочния период на травматично мозъчно увреждане се характеризира с полиморфизъм и се придружава от големи конвулсивни припадъци, локални гърчове от тип Jacksonian, краткотрайни затъмнения на съзнанието, атипични припадъци с изразен вегетативно-съдов и психосензорен компонент, здрач състояния на съзнание и дисфория. Терминът "травматична епилепсия" не е напълно адекватен, тъй като пациентите не изпитват епилептични промени в личността. По-правилно е да се говори за дългосрочните последици от травматично увреждане на мозъка (травматична енцефалопатия) с епилептиформен конвулсивен или друг синдром. Травматичният епилептиформен синдром обикновено се наблюдава на фона на астенични, вегетативно-съдови и вестибуларни нарушения (Ю. Г. Гапонова, 1968). Пароксизмални явления в дългосрочен план
периодът на затворено черепно-мозъчно увреждане се открива при 30,2% от индивидите (V. M. Shumakov et al., 1981; A. L. Kaplan, 1982).
Сред пароксизмалните състояния преобладават конвулсивните припадъци. Те често възникват във връзка с вълнение и имат истеричен характер. Липсата на специфична последователност от конвулсивни фази - тонични и клонични, непълно изключване на съзнанието, непокътната реакция на зеницата към светлина и значителната му продължителност затрудняват разграничаването на конвулсивните припадъци от истеричните.
Диенцефалните припадъци се характеризират с вегетативни нарушения (тахикардия, втрисане, полиурия, полидипсия, хиперхидроза, слюноотделяне, адинамия, усещане за топлина), появяващи се на фона на променено съзнание. Често тези нарушения са придружени от тонични конвулсии, което им позволява да се разглеждат като мезодиенцефални. В междупристъпния период пациентите изпитват тежки и постоянни вегетативно-съдови нарушения. За разграничаване на диенцефалните и мезодиенцефалните гърчове от истеричните се използват следните критерии: 1) психогенно-травматични фактори, които, въпреки че влияят върху честотата на гърчовете, не са пряката причина за тяхното възникване; 2) за разлика от истеричните припадъци, при които двигателните прояви са изразителни и съответстват на съдържанието на определени преживявания, по време на мезодиенцефални припадъци движенията са хаотични, нефокусирани, имат насилствен характер, възникват на фона на общо мускулно напрежение и е невъзможност за установяване на отражение на провокиращи външни събития в тях; 3) за разлика от истеричните припадъци, които се характеризират с голяма вариабилност, мезодиенцефалните припадъци са стереотипни, вазовегетативните нарушения, с които обикновено започва припадъкът и които са рязко изразени по време на него, се наблюдават при пациенти по време на междупристъпния период, докато при истеричните припадъци те възникват вторично и са реакция на афект (Т. Н. Гордова, 1973). Органичната основа на припадъка се потвърждава от намаляването на сухожилните и коремните рефлекси и появата на патологични рефлекси. За диференциална диагноза е необходимо да се проведат лабораторни, електро- и пневмоенцефалографски изследвания.
Повечето пациенти с гърчов синдром развиват промени в личността. В някои случаи те са близки до епилептични, в други преобладават психопатоподобни черти или органичен интелектуален спад. Изразени промени в личността се формират при индивиди с чести конвулсивни припадъци и нарастващ полиморфизъм на епилептиформните прояви.
Травматичната деменция е следствие от наранявания или контузии с широко разпространени кортикални лезии, особено на фронталните и париеталните части на мозъчната кора ("изпъкнал" вариант на деменция; М. О. Гуревич, 1947). Отбелязва се главно след продължителни коматозни състояния, при които една от формите се обръща
Най-честото развитие на симптомите е апаличен синдром или акинетичен мутизъм. Дефицитни разстройства под формата на намаляване на нивото на личността, лека и тежка деменция се срещат при 11,1% от пациентите, регистрирани в психоневрологичните диспансери за психични разстройства в резултат на черепно-мозъчно увреждане (В. М. Шумаков и др., 1981).
Травматичната деменция се характеризира с намаляване на висшите интелектуални функции, предимно мислене, което се проявява в конкретна преценка, трудност при идентифициране на съществените характеристики на предмети или явления и невъзможност за разбиране на фигуративното значение на поговорките. Разбирайки подробностите на ситуацията, пациентите не са в състояние да разберат цялата ситуация като цяло. Характерно нарушение на паметта е под формата на фиксационна амнезия и известна загуба на предишния запас от знания. Пациентите помнят добре обстоятелствата, свързани с нараняването и емоционално натоварените събития. Установява се повишено изтощение и забавеност умствени процеси. Има липса на мотивация и спокойствие при изпълнение на задачите.
В някои случаи деменцията се комбинира с еуфория и дезинхибиране на нагоните, безгрижие; На фона на еуфорията възникват реакции на гняв. Еуфоричният вариант на деменция показва увреждане на базално-фронталните области на мозъка.
Адинамично-апатичният вариант на травматична деменция е типичен за увреждане на области на изпъкналост фронтални дялове. Пациентите проявяват липса на волева активност и безинициативност. Те са безразлични към своята съдба и съдбата на своите близки, небрежни в дрехите си, мълчаливи и не довеждат докрай започнатото действие. Пациентите нямат разбиране за своя провал и емоционална реакция.
При преобладаващо увреждане на базалните части на темпоралните лобове на мозъка се развиват дезинхибиране на инстинктите, агресивност, забавяне на мисленето и двигателните умения, недоверие и склонност към спорове. Периодично е възможна поява на депресивни, екстатични и дисфорични състояния с вискозитет на мислене, детайлност и олигофазия. Травматичната деменция се характеризира с лакунарност и липса на прогресия, но в някои случаи деградацията се увеличава. Повтарящите се наранявания са важни, особено след кратък период от време след предишното, и допълнителни увреждания в посттравматичния период.
Описаното разнообразие от психопатологични и неврологични симптоми се основава не само на патогенетичните механизми на травматичното заболяване, но и на връзката им с външни влияния (инфекции, интоксикации, травматични преживявания), лични реакции към болезнено състояние и променена социална ситуация. Регресивността или прогресията на травматична психична патология зависи от ефективността на лечението,
предотвратяване на допълнителни вредни ефекти, реакции на личността, наследствена и придобита предразположеност към психопатологичен тип реакция.
ЛЕЧЕНИЕ, СОЦИАЛНА И ТРУДОВА РЕАДАПТАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИ И ТРУДОВО ИЗСЛЕДВАНЕ
Лечението на пациенти с травматична мозъчна болест трябва да бъде цялостно, патогенетично, насочено към нормализиране на хемо- и ликворната динамика, премахване на оток и подуване на мозъка.
В началния период на нараняване терапията е спешна, насочена към запазване на живота на пациента. остри периодитрябва да се спазва почивка на легло. В случай на мозъчно сътресение обикновено се предписва почивка на легло за 8-10 дни, след което пациентът се освобождава от работа за 2-4 седмици. При контузия на мозъка трябва да се спазва почивка на легло най-малко 3 седмици, при тежки натъртвания - до 2 месеца или повече.
За премахване на церебралния оток се използва дехидратираща терапия. 30% разтвор на урея, приготвен в 10% разтвор на глюкоза, се прилага интравенозно със скорост 0,5-1,5 g / kg телесно тегло на ден. Можете да използвате 50% или 30% разтвор на урея в захарен сироп през устата в същата доза. Манитолът (манитол) се прилага интравенозно със скорост 0,5-1,5 g/kg телесно тегло под формата на 15% разтвор, приготвен в 5% разтвор на глюкоза (250-500 ml). Манитолът, който има дехидратиращ ефект, подобрява микроциркулацията и не увеличава кръвоизлива. Приятно прекарване осмотичен ефектсе постига при перорално приложение на 50% разтвор на медицински глицерин, разреден в плодови сокове, в размер на 0,5-1,5 g / kg телесно тегло 3-4 пъти на ден. Интравенозно или интрамускулно се прилагат 10 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат, 20 ml 40% разтвор на глюкоза, 5 ml 40% разтвор на хексаметилентетрамин (уротропин), 10 ml 10% разтвор на калциев глюконат. Диуретиците се използват широко. Най-бързият ефект се наблюдава при интрамускулно или интравенозно приложение на 2 ml 1% разтвор на Lasix. Фуроземид 40 mg се прилага перорално 2 пъти на ден. В допълнение, veroshpiron се предписва 25 mg 2-3 пъти на ден, етакринова киселина (урегит) 50 или 100 mg 2 пъти на ден, диакарб, фонурит 250 mg 2 пъти на ден (fo-nurit има способността да инхибира образуването гръбначно-мозъчна течност). При използване на диуретици е необходимо да се коригира загубата на калиеви соли, за които трябва да се предпише калиев оротат,
Панангин.
За отстраняване на дефицита на калиеви соли е ефективна сместа Labori: 1000 ml 10% разтвор на глюкоза, 4 g калиев хлорид, 25 IU инсулин (1 IU инсулин на 4 g глюкоза), който се прилага интравенозно на две дози през деня. Дневната доза калий не трябва да надвишава 3 г. За намаляване на вътречерепното налягане се прилага перорално 1 -
2 g/kg телесно тегло 50% разтвор на сорбитол (изосорбитол). Ефектът на дехидратация се проявява, когато се използват интравенозно 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин, интрамускулно 2 ml 24% разтвор на лекарството или перорално 150 mg 2-3 пъти на ден. Комплексната терапия за церебрален оток включва калциеви препарати (10 ml 10% разтвор на калциев хлорид се прилага интравенозно), никотинова киселина (1-2 ml 1% разтвор или 50 mg прах перорално); антихистамини: 3 ml 1% разтвор на дифенхидрамин интрамускулно, suprastin 25 mg 3-4 пъти на ден, 1-2 ml 2,5% разтвор на pipolfen интрамускулно или интравенозно. Стероидните хормони имат антиедематозен ефект: кортизон (100-300 mg на ден), преднизолон (30-90 mg), дексазон (20-30 mg). Хормоналните лекарства не само предотвратяват увеличаването на церебралния оток, но също така участват в метаболизма на въглехидратите и протеините, намаляват капилярната пропускливост и подобряват хемодинамиката. За преодоляване на мозъчната хипоксия се използват спазмолитици: 2 ml 2% разтвор на папаверин интрамускулно, но-шпу (в същата доза), 20% разтвор на натриев хидроксибутират в размер на 50-100 mg / kg телесно тегло, 50-100 mg кокарбоксилаза интрамускулно, 2 ml 1% разтвор на аденозинтрифосфорна киселина, 15-100 mg токоферол ацетат на ден, 50-100 mg калциев пангамат 3-4 пъти на ден, глутаминова киселина.
Положителни резултатинаблюдавани при използване на пирацетам (ноотропил), аминалон (гамалон) и енцефабол в острия период на нараняване. Тези лекарства в големи дози (6-8 g ноотропил, до 30 g пирацетам на ден, 4-6 g gammalon, до 900 mg пиридитол на ден) насърчават по-бързото възстановяване от кома, регресията на мнестичните разстройства и други психични разстройства (G. Y. Avrutsky, 1981; O. I. Speranskaya, 1982).
Хипербарната кислородна терапия има добър ефект в борбата с хипоксията. Използва се и методът на краниоцеребралната хипотермия. За да се намали вътречерепното налягане, се прави пункция в лумбалната област за бавно извличане на цереброспиналната течност.
При нарушена сърдечна и дихателна дейност се предписват интрамускулно 2 ml 20% разтвор на камфор или 2 ml 10% разтвор на кофеин, 1-2 ml кордиамин; интравенозно - 1-2 ml 0,06% разтвор на коргликон с глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид, 0,5 ml 0,05% разтвор на строфантин К с глюкоза; 0,5 ml 0,1% разтвор на адреналин, 1 ml 1% разтвор на мезатон под кожата.
За нормализиране на вегетативните функции се използват белоид, беласпон, белатаминал, бензодиазепинови транквиланти - сибазон интрамускулно или перорално от 5 до 30 mg, хлозепид (Елениум) от 10 до 50 mg, феназепам 2-5 mg на ден, бромиди (сместа на Павлов). ).
За облекчаване на остра травматична психоза, която обикновено е придружена от психомоторна възбуда, заедно с изброените мерки се прилагат интравенозно 2 ml 0,5% разтвор
сибазон, натриев хидроксибутират и дифенхидрамин, както и интравенозно 5-8 ml (5-20 mg) 0,25% разтвор на дроперидол. Сред другите антипсихотични лекарства се препоръчва приема на клозапин (Leponex), тиорпдазин (So-Napax). Трябва да се внимава, когато се предписват аминазин и тизерцин. Предвид хипотензивния им ефект и нарушенията в регулацията на съдовия тонус, причинени от нараняване, тези лекарства се прилагат със средства, поддържащи съдовия тонус - кордиамин, кофеин. В началните етапи на травматично заболяване се препоръчват малки дози антипсихотични лекарства. При поява на конвулсивен синдром и епилептиформно възбуждане добър ефект има прилагането на 1-1,5 g хлоралхидрат в клизми. Сънят настъпва в рамките на 15-20 минути и продължава около 6 часа.
При епилептиформни конвулсивни припадъци се прилагат интравенозно 2 ml 0,5% разтвор на сибазон с 40% разтвор на глюкоза, до 10 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат и 2 ml 2,5% разтвор на дипразип. Седуксен разтвор се прилага 2-3 пъти дневно до спиране на гърчовете и веднъж дневно след изчезването им в продължение на 5-6 дни. Продължаването на антиконвулсивното лечение е назначаването на фенобарбитал или бензонал на тези пациенти през нощта. При дисфорични разстройства е показан перициазин (3-5 mg на ден), при депресивно състояние - амитриптилин (12,5-25 mg през нощта и през деня), при наличие на астеноабулични симптоми - леки транквиланти през нощта, през деня - ацефен (0,1-0,3 g), глутаминова киселина, аминалон, пиридитол (100-150 mg сутрин и следобед). В острия период пациентите приемат 0,001-0,005 g Nerobol 1-2 пъти на ден в продължение на 30-60 дни, 1 ml 5% разтвор на ретаболил се прилага интрамускулно веднъж на всеки 2-3 седмици в продължение на 30-60 дни. При апатично-абуличен синдром използвайте сиднофен или сиднокарб (0,005-0,01 g), меридил (0,01-0,02 g), ниаламид (0,025-1 g).
Пациентите в началния и острия период на нараняване се нуждаят от постоянно наблюдение и грижи. Необходимо е да се предотврати аспирационна пневмония, рани от залежаване и инфекции на пикочните пътища.
При открити мозъчни травми, усложнени от гноен менингит, се предписват големи дози антибиотици (бензилпеницилин до 30 000 000 единици на ден), ендолумбално приложение на антибиотици и сулфонамидни лекарства.
На 8-10-ия ден от заболяването се предписва резорбционна терапия (64 единици лидаза и биохинол интрамускулно до 15 инжекции), масаж и тренировъчна терапия. Корекцията на дисфункцията на катехоламиновата система се извършва с поддържащи дози леводопа (0,5 g 3 пъти на ден след хранене) След това се добавят интравенозни инфузии на натриев йодид (10 ml 10% разтвор; 10-15 инжекции на курс). към резорбционната терапия; сайодин се предписва перорално или 3% разтвор на калиев йодид в мляко, АТФ, фосфрен, тиамин, цианокобаламин. Препоръчват церебролизин, анаболни стероиди, биогенни стимуланти (течен екстракт от алое за инжекции, стъкловидно тяло, FiBS).
При астеничен синдром е необходимо да се комбинира стимулираща терапия и седативи, хипнотици (евноктин, радедорм). Трябва да се предпише превантивна антиконвулсивна терапия, ако има анамнеза за конвулсивни припадъци и появата им след нараняване, наличие на пароксизмални епилептични разряди и фокални епилептиформни промени в ЕЕГ по време на будност и сън (A. I. Nyagu, 1982; V. S. Mertsalov, 1932) , В зависимост от вида на конвулсивната активност се използват фенобарбитал 0,05 g през деня и през нощта или бензонал 0,1 g 2-3 пъти на ден, глуферал 1 таблетка 2 пъти на ден, както и смес от фенобарбитал (0,1 g). , дилантин (0,05 g), никотинова киселина (0,03 g), глюкоза (0,3 g) - 1 прах на вечер и 10-20 mg седуксен на вечер
В дългосрочен период на травматично мозъчно увреждане изборът на психотропни лекарства се определя от психопатологичния синдром (виж Приложение 1). В астенично състояние с емоционална нестабилност и експлозивност, триоксазин се предписва при 0,3-0,9 g, нитразепам (radedorm, eunoctin) при 0,01 g през нощта; за астения с обща слабост и абуличен компонент - сапарал 0,05 g 2-3 пъти, сиднофен или сиднокарб 0,005-0,01 g на ден, тинктури от женшен, шизандра, аралия, азафен 0,1-0,3 g на ден. Пациенти с дългосрочни последици от нараняване, чиято клинична картина е доминирана от вегетативно-съдови и ликвородинамични нарушения на фона на тежка астения, се препоръчва да се подложат на лазерна пункция (Я. В. Пишел, М. П. Шапиро, 1982).
При психопатоподобни състояния се предписва перициазин (неулептил) при 0,015 g на ден, малки дози сулфозин и невролептични лекарства в средни дози; при маниен синдром - алимемазин (терален), перициазип (неулептил), хлорпротиксен. Халоперидол, трифтазин (стелазин) причиняват тежки екстрапирамидни нарушения, така че не се препоръчва употребата им. Тревожно-депресивните и хипохондричните синдроми се облекчават с френолон (0,005-0,03 g), еглонил (0,2-0,6 g), амитриптилин (0,025-0,2 g), карбидин (0,025-0,15 g). При дисфория и състояния на здрач на съзнанието са ефективни аминазин до 300 mg на ден, седуксен (4 ml 0,5% разтвор) интрамускулно, етапразин до 100 mg; при параноидни и халюцинаторно-параноидни състояния - хлорпромазин, сонапакс, халоперидол; за "травматична епилепсия" - антиконвулсанти.
Формирането на остатъчния период зависи от навременността и адекватността на мерките за социална реадаптация. В началните етапи е необходимо да се извършват дейности, насочени към създаване на приятелски морален и психологически климат в средата на пациента, внушавайки му увереност в възстановяването и възможността да продължи трудова дейност. Препоръчителната работа трябва да съответства на функционалните възможности, специалната и общата образователна подготовка и личните наклонности на пациента. Работа в условия на шум, на височина, в транспорт, в горещи и
задушна стая. Необходим е ясен дневен режим - редовна почивка, избягване на претоварване.
Един от важните фактори в сложната система за възстановяване на работоспособността и намаляване на тежестта на увреждането е медицински преглед с, ако е необходимо, курсове на патогенетични и симптоматично лечение, включително психотерапия, в амбулаторни, стационарни и санаториални условия. Най-благоприятната трудова прогноза е за пациенти с астеничен синдром, относително благоприятна за психопатоподобен синдром при липса на изразена прогресия. При пациенти с пароксизмални разстройства прогнозата за раждането зависи от тежестта и естеството на промените в личността. Професионалната работоспособност при лица със синдром на деменция е трайно намалена или загубена. Трудовата адаптация е възможна само в специално създадени условия. Професионалната преквалификация трябва да се извършва, като се вземат предвид характеристиките на заболяването, трудовите умения, интересите и функционалните възможности на пациентите. По време на медицински преглед трябва да се използват всички възможности за възстановително лечение и рехабилитационни мерки. Заключение за невменяемост и недееспособност обикновено се прави в случаи на травматична психоза, деменция или тежка степен на психоорганичен синдром.
СОМАТОГЕННО ПСИХИЧНО
РАЗСТРОЙСТВА
ОБЩА И КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА
Соматогенните психични заболявания са сборна група психични разстройства, които възникват в резултат на соматични неинфекциозни заболявания. Те включват психични разстройства при сърдечно-съдови, стомашно-чревни, бъбречни, ендокринни, метаболитни и други заболявания. Психични разстройства от съдов произход (с хипертония, артериална хипотонияи атеросклероза) традиционно се класифицират като отделна група,
Класификация на соматогенните психични разстройства
1. Гранични непсихотични разстройства: а) астенични, неврозоподобни състояния, причинени от соматични неинфекциозни заболявания (код 300.94), метаболитни, растежни и хранителни разстройства (300.95); б) непсихотични депресивни разстройства, причинени от соматични незаразни заболявания(311.4), метаболитни, растежни и хранителни разстройства (311.5), други и неуточнени органични заболявания на мозъка (311.89 и Z11.9): в) неврозо- и психопатоподобни разстройства, дължащи се на соматогенни органични лезии на мозъка (310.88 и 310.89).
2. Психотични състояния, развили се в резултат на функционални или органични уврежданиямозък: а) остри психози (298.9 и
293.08) - астенично объркване, делириум, настроение и други
синдроми на объркване; б) подостри продължителни психози (298.9
и 293.18) - параноиден, депресивно-параноиден, тревожно-параноиден, халюцинаторно-параноиден. кататонични и други синдроми;
в) хронични психози (294) - синдром на Корсаков (294.08), халюцинации
цинаторно-параноична, сенестопатично-хипохондрична, вербална халюциноза и др. (294.8).
3. Дефектни органични състояния: а) прости психоорганични
синдром (310.08 и 310.18); б) синдром на Корсаков (294.08); в) де-
менция (294.18).
Соматичните заболявания придобиват самостоятелно значение при възникването на психични разстройства, по отношение на които те са екзогенен фактор. Важни са механизмите на мозъчната хипоксия, интоксикация, метаболитни нарушения, неврорефлекторни, имунни и автоимунни реакции. От друга страна, както отбелязва Б. А. Целибеев (1972), соматогенните психози не могат да се разбират само като резултат от соматично заболяване. Предразположението към психопатологичен тип реакция, психологическите характеристики на индивида и психогенните влияния играят роля в тяхното развитие.
Проблемът за соматогенната психична патология става все по-важен във връзка с нарастването на сърдечно-съдовата патология. Патоморфозата на психичните заболявания се проявява чрез така наречената соматизация, преобладаването на непсихотични разстройства над психотични, „телесни“ симптоми над психопатологични. Пациентите с бавни, „изтрити“ форми на психоза понякога попадат в общи соматични болници, а тежките форми на соматични заболявания често не се разпознават поради факта, че субективните прояви на заболяването „припокриват“ обективните соматични симптоми.
Психичните разстройства се наблюдават при остри краткосрочни, дългосрочни и хронични соматични заболявания. Те се проявяват под формата на непсихотични (астенични, астенодепресивни, астенодистимични, астенохипохондрични, тревожно-фобични, хистероформни), психотични (делириозни, делириозно-аментативни, онирични, здрачни, кататонични, халюцинаторно-параноидни), дефектни органични ( психоорганичен синдром и състояния на деменция.
Според V. A. Romassnko и K. A. Skvortsov (1961), B. A. Tseli-beev (1972), A. K. Dobrzhanskaya (1973), екзогенният характер на психичните разстройства от неспецифичен тип обикновено се наблюдава в острия ход на соматично заболяване . В случаите на хронично протичане с дифузно увреждане на мозъка от токсично-аноксичен характер, по-често, отколкото при инфекции, има тенденция към ендоформиране на психопатологичните симптоми.
ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ИЗБРАНИ СОМАТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Психични разстройства при сърдечни заболявания. Една от най-често откриваните форми на сърдечно увреждане е коронарната болест на сърцето (ИБС). В съответствие с класификацията на СЗО коронарната артериална болест включва ангина пекторис на усилие и покой, остра фокална миокардна дистрофия, дребно- и широкоогнищен инфаркт на миокарда. Коронарно-мозъчните нарушения винаги са комбинирани. При сърдечни заболявания се наблюдава церебрална хипоксия, при увреждане на мозъчните съдове се откриват хипоксични промени в сърцето.
Панически разстройствавъзникващи в резултат на остра сърдечна недостатъчност, могат да се изразят като синдроми на нарушено съзнание, най-често под формата на ступор и делириум, характеризиращи се с
нестабилност на халюцинаторните преживявания.
Психичните разстройства по време на инфаркт на миокарда започнаха да се изучават систематично през последните десетилетия (I. G. Ravkin, 1957, 1959; L. G. Ursova, 1967, 1968). Описани са депресивни състояния, синдроми на нарушено съзнание с психомоторна възбуда и еуфория. Често се образуват много ценни образувания. При малък фокален инфаркт на миокарда се развива изразен астеничен синдром със сълзливост, обща слабост, понякога гадене, втрисане, тахикардия и ниска телесна температура. При голям фокален инфаркт с увреждане на предната стена на лявата камера възниква тревожност и страх от смъртта; с инфаркт на задната стена на лявата камера се наблюдава еуфория, многословие, липса на критика към състоянието, с опити да стане от леглото и искания да се даде някаква работа. В слединфарктно състояние се отбелязват летаргия, силна умора и хипохондрия. Често се развива фобичен синдром - очакване на болка, страх от втори инфаркт, ставане от леглото в момент, когато лекарите препоръчват активен режим.
Психичните разстройства се срещат и при сърдечни дефекти, както посочват В. М. Банщиков, И. С. Романова (1961), Г. В. Морозов, М. С. Лебедински (1972). За ревматични сърдечни дефекти V. V. Kovalev (1974) идентифицира следните видове психични разстройства: 1) гранични (астенични), неврозоподобни (неврастенични) с вегетативни разстройства, церебрални с леки прояви на органична церебрална недостатъчност, еуфорични или депресивни- дистимично настроение, хистероформни, астенохипохондрични състояния; невротични реакции от депресивен, депресивно-хипохондричен и псевдоеуфоричен тип; патологично развитие на личността (психопатично); 2) психотични кардиогенни психози) - остри с делириозни или аментивни симптоми и подостри, продължителни (тревожно-депресивни, депресивно-параноидни, халюцинаторно-параидни); 3) енцефалопатични (психоорганични) - психоорганични, епилептоформни и корса-
Синдроми на Ковски. Вродени дефектисърдечните заболявания често са придружени от признаци на психофизичен инфантилизъм, астенични, неврози-психопатични състояния, невротични реакции и забавено интелектуално развитие.
В момента сърдечната хирургия се извършва широко. Хирурзите и кардиолозите отбелязват диспропорция между обективните физически възможностиоперирани пациенти и относително ниски действителни показатели за рехабилитация на лица, претърпели сърдечна операция (E. I. Chazov, 1975; N. M. Amosov et al., 1980; S. Bernard, 1968). Една от най-значимите причини за тази диспропорция е психологическата неадаптираност на хората, претърпели сърдечна операция. При изследване на пациенти с патология на сърдечно-съдовата система е установено, че те имат изразени форми на лични реакции (G.V. Morozov, M.S. Lebedinsky, 1972; A.M. Vein et al., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Михеев (1979) показват висока честота на тези нарушения (70-100%). Промените в нервната система със сърдечни дефекти са описани от L. O. Badalyan (1973. 1976). Циркулаторната недостатъчност, която възниква при сърдечни дефекти, води до хронична мозъчна хипоксия, появата на общи церебрални и фокални неврологични симптоми, включително под формата на конвулсивни припадъци.
Пациентите, оперирани от ревматични сърдечни пороци, обикновено имат оплаквания от главоболие, световъртеж, безсъние, изтръпване и студенина на крайниците, болка в сърцето и зад гръдната кост, задушаване, умора, задух, влошаване при физическо натоварване, слабост на конвергенцията, намалени корнеални рефлекси, мускулна хипотония, намалени периостални и сухожилни рефлекси, нарушения на съзнанието, често под формата на припадък, което показва нарушения на кръвообращението в системата на вертебралните и базиларните артерии и във вътрешната каротидна артерия.
Психичните разстройства, които възникват след сърдечна операция, са следствие не само от мозъчно-съдови нарушения, но и от лична реакция. V. A. Skumin (1978, 1980) идентифицира "кардиопротезния психопатологичен синдром", който често се появява по време на имплантиране на митрална клапа или многоклапанна смяна. Поради шумови явления, свързани с дейността на изкуствената клапа, нарушаване на рецептивните полета на мястото на нейната имплантация и нарушения в ритъма на сърдечната дейност, вниманието на пациентите се насочва към работата на сърцето. Имат притеснения и страхове за възможно „отделяне на клапата“ или нейното счупване. Депресивното настроение се засилва през нощта, когато шумът от работата на изкуствените клапи се чува особено ясно. Само през деня, когато пациентът види медицински персонал наблизо, той може да заспи. Развива се негативно отношение към интензивна дейност, възниква тревожно-депресивен фон на настроението с възможност за суицидни действия.
V. V. Kovalev (1974) в неусложнения следоперативен период отбелязва астеноадинамични състояния, чувствителност и преходна или постоянна интелектуално-мнестична недостатъчност при пациенти. След операции със соматични усложнения често се появяват остри психози с объркване на съзнанието (делириозни, делириозно-аментивни и делириозно-онирични синдроми), подостри абортивни и продължителни психози (тревожно-депресивни, депресивно-хипохондрични, депресивно-параноидни синдроми) и епилептиформени пароксизми.
Психични разстройства при пациенти с бъбречна патология. Психични разстройства с бъбречна патологиясе наблюдават при 20-25% от болните индивиди (V. G. Vogralik, 1948), но не всички от тях попадат на вниманието на психиатрите (A. G. Naku, G. N. German, 1981). Отбелязват се тежки психични разстройства, развиващи се след бъбречна трансплантация и хемодиализа. AG Naku и GN German (1981) разграничават типичните нефрогенни и атипични нефрогенни психози със задължителното присъствие на астеничен фон. В 1-ва група авторите включват астения, психотични и непсихотични форми на разстройство на съзнанието, а във 2-ра група - ендоформни и органични психотични синдроми (считаме за погрешно включването на астенични синдроми и непсихотични нарушения на съзнанието в психотични състояния ).
Астения при бъбречна патология, като правило, предшества диагнозата на бъбречно увреждане. Има неприятни усещания в тялото, „застояла глава“, особено сутрин, кошмари, затруднена концентрация, чувство на отпадналост, потиснато настроение, соматоневрологични прояви (обложен език, сивкаво-блед тен, нестабилност на кръвното налягане, втрисане и обилно изпотяване) през нощта, неприятно усещане в долната част на гърба).
Астеничният нефрогенен симптомокомплекс се характеризира с постоянно усложнение и увеличаване на симптомите, до състояние на астенично объркване, при което пациентите не възприемат промени в ситуацията, не забелязват обектите, от които се нуждаят наблизо. С увеличаване на бъбречната недостатъчност астеничното състояние може да отстъпи място на аменция. Характерна особеност на нефрогенната астения е адинамия с невъзможност или трудност да се мобилизирате за извършване на действие, като същевременно разбирате необходимостта от такава мобилизация. Болните прекарват по-голямата част от времето си в леглото, което не винаги е оправдано от тежестта на бъбречната патология. Според A. G. Naku и G. N. German (1981) често наблюдаваната промяна от астеноадинамични състояния към астеносубдепресивни е индикатор за подобрение на соматичното състояние на пациента, признак на „афективно активиране“, въпреки че преминава през изразен стадий на депресия. състояние с идеи за самоунижение (безполезност, безполезност, бреме за семейството).
Синдромите на замъглено съзнание под формата на делириум и аменция при пефропатии са тежки и пациентите често умират. Проблем
Има два варианта на аментивен синдром (A. G. Naku, G. N. German, 1981). отразяващи тежестта на бъбречната патология и имащи прогностично значение: хиперкинетична, при която уремичната интоксикация е леко изразена, и хипокинетична с нарастваща декомпенсация на бъбречната активност, рязко повишаване на кръвното налягане. Тежките форми на уремия понякога са придружени от психоза като остър делириум и завършват със смърт след период на ступор със силно двигателно безпокойство и откъслечни налудни идеи. С влошаване на състоянието продуктивните форми на нарушено съзнание се заменят с непродуктивни, адинамията и сънливостта се увеличават.
Психотичните разстройства в случай на продължителни и хронични бъбречни заболявания се проявяват чрез сложни синдроми, наблюдавани на фона на астения: тревожно-депресивен, депресивен и халюцинаторно-параноичен и кататоничен. Увеличаването на уремичната токсикоза е придружено от епизоди на психотично затъпяване, признаци на органично увреждане на централната нервна система, епилептиформени пароксизми и интелектуално-мнестични разстройства.
Според Б. А. Лебедев (1979), 33% от изследваните пациенти, на фона на тежка астения, са имали психични реакции от депресивен и истеричен тип, останалите са имали адекватна оценка на състоянието си с понижено настроение, разбиране на възможен изход. Астения често може да предотврати развитието на невротични реакции. Понякога, в случай на лека тежест на астеничните симптоми, възникват истерични реакции, които изчезват с увеличаване на тежестта на заболяването,
Реоенцефалографското изследване на пациенти с хронични бъбречни заболявания позволява да се идентифицира намаляване на съдовия тонус с леко намаляване на тяхната еластичност и признаци на нарушен венозен поток, които се проявяват чрез увеличаване на венозната вълна (пресистолично) в края на катакротична фаза и се наблюдават при хора, които дълго време страдат от артериална хипертония. Характеризира се с нестабилност на съдовия тонус, главно в системата на вертебралните и базиларните артерии. При леки форми на бъбречно заболяване няма изразени отклонения от нормата в пулсовото кръвоснабдяване (L. V. Pletneva, 1979).
В по-късните стадии на хронична бъбречна недостатъчност и при тежка интоксикация се извършват операции за заместване на органи и хемодиализа. След бъбречна трансплантация и по време на диализа се наблюдава стабилна субуремия, хронична нефрогенна токсикодихомеостатична енцефалопатия (M. A. Tsivilko et al., 1979). Пациентите изпитват слабост, нарушения на съня, депресивно настроение, понякога бързо нарастване на адинамия, ступор и конвулсивни припадъци. Смята се, че синдромите на замъглено съзнание (делириум, аменция) възникват поради съдови нарушения и постоперативни
ционална астения и синдроми на затъмнение - в резултат на уремична интоксикация. По време на хемодиализното лечение се наблюдават случаи на интелектуално-мнестични разстройства, органични мозъчни увреждания с постепенно нарастване на летаргията и загуба на интерес към околната среда. При продължителна употреба на диализа се развива психоорганичен синдром - "диализно-уремична деменция", която се характеризира с дълбока астения.
По време на бъбречна трансплантация се използват големи дози хормони, които могат да доведат до нарушения на автономната регулация. По време на остра недостатъчносттрансплантация, когато азотемията достигне 32,1 - 33,6 mmol, а хиперкалиемията достигне 7,0 mEq/l, могат да се появят хеморагични явления (профузен кървене от носаи хеморагичен обрив), пареза, парализа. Електроенцефалографското изследване разкрива персистираща десинхронизация с почти пълно изчезване на алфа активността и преобладаване на бавновълнова активност. Реоенцефалографското изследване разкрива изразени промени в съдовия тонус: неравномерни вълни по форма и размер, допълнителни венозни вълни. Астения се увеличава рязко, развиват се субкоматозни и коматозни състояния.
Психични разстройства при заболявания на храносмилателния тракт. Болестите на храносмилателната система заемат второ място в общата заболеваемост на населението, на второ място след сърдечно-съдовата патология.
Психичните дисфункции при патологии на храносмилателния тракт често се ограничават до влошаване на характерните черти, астеничен синдром и неврозоподобни състояния. Гастритът, язвената болест и неспецифичният колит са придружени от изчерпване на умствените функции, чувствителност, лабилност или затормозеност на емоционалните реакции, гняв, склонност към хипохондрична интерпретация на болестта и канцерофобия. При гастро-хранително-воден рефлукс се наблюдават невротични разстройства (неврастеничен синдром и обсесивност), предшестващи симптоми от храносмилателния тракт. Изявленията на пациентите за възможността за злокачествено новообразувание се отбелязват в рамките на надценените хипохондрични и параноични образувания. Оплакванията от увреждане на паметта са свързани с нарушения на вниманието, причинени както от фиксиране върху усещанията, причинени от основното заболяване, така и от депресивно настроение.
Усложнение на операциите за резекция на стомаха при пептична язва е дъмпинг синдромът, който трябва да се разграничава от истеричните разстройства. Дъмпинг синдромът се разбира като вегетативни кризи, които се появяват пароксизмално от хипо- или хипергликемичен тип веднага след хранене или 20-30 минути по-късно,
понякога 1-2 часа.
Хипергликемичните кризи се появяват след прием на гореща храна, съдържаща лесно смилаеми въглехидрати. Внезапно се появява главоболие със световъртеж, шум в ушите, по-рядко повръщане, сънливост,
тремор. Могат да се появят "черни точки", "петна" пред очите, нарушения в диаграмата на тялото, нестабилност и нестабилност на обектите. Те завършват с обилно уриниране и сънливост. В разгара на атаката нивата на захарта и кръвното налягане се повишават.
Хипогликемичните кризи се появяват извън храненето: появяват се слабост, изпотяване, главоболие, световъртеж. След хранене те бързо спират. По време на криза нивата на кръвната захар спадат и кръвното налягане спада. В разгара на кризата са възможни нарушения на съзнанието. Понякога кризите се развиват сутрин след сън (R. E. Galperina, 1969). При липса на навременна терапевтична корекция не може да се изключи истеричното фиксиране на това състояние.
Психични разстройства при рак. Клиничната картина на мозъчните тумори се определя от тяхната локализация. С нарастването на тумора общите церебрални симптоми стават по-изразени. Наблюдават се почти всички видове психопатологични синдроми, включително астенични, психоорганични, параноични, халюцинаторно-параноидни (А. С. Шмарян, 1949; И. Я. Раздолски, 1954; А. Л. Абашев-Константиновски, 1973). Понякога мозъчен тумор се открива в части от починали хора, лекувани от шизофрения или епилепсия.
При злокачествени новообразуванияекстракраниална локализация V. A. Romasenko и K. A. Skvortsov (1961) отбелязват зависимостта на психичните разстройства от стадия на рака. В началния период се наблюдава изостряне на характерните черти на пациентите, невротични реакции и астенични явления. В напреднала фаза най-често се наблюдават астенодепресивни състояния и анозогнозия. При рак на вътрешните органи в манифестен и предимно терминален стадий се наблюдават състояния на "тих делириум" с адинамия, епизоди на делириозни и онирични преживявания, последвани от зашеметяване или пристъпи на възбуда с откъслечни налудни изявления; делириозно-аментативни състояния; параноични състояния с налудности за връзка, отравяне, увреждане; депресивни състояния с явления на деперсонализация, сенестопатии; реактивни истерични психози. Характеризира се с нестабилност, динамика, честа смянапсихотични синдроми. В терминалния стадий депресията на съзнанието постепенно се увеличава (зашеметяване, ступор, кома).
Психични разстройства следродилен период . Има четири групи психози, които възникват във връзка с раждането: 1) раждане; 2) всъщност след раждането; 3) психози на периода на кърмене; 4) ендогенни психози, провокирани от раждането. Психичната патология на следродовия период не представлява независима нозологична форма. Общото за цялата група психози е ситуацията, в която възникват. Психозата на труда е психогенна реакция, която обикновено се развива при първораждащи жени. Те са породени от страха от очакване на болка, непознато, плашещо събитие. При първите признаци на
По време на раждането някои родилки могат да развият невроза
или психотична реакция, при която на фона на стеснено съзнание се появяват истеричен плач, смях, писъци, понякога фугиформни реакции и по-рядко - истеричен мутизъм. Родилките отказват да следват указанията на медицинския персонал. Продължителността на реакциите варира от няколко минути до 0,5 часа, понякога повече.
Следродилните психози условно се разделят на следродилни психози и психози на периода на кърмене.
Самите следродилни психози се развиват през първите 1-6 седмици след раждането, често в родилния дом. Причини за възникването им: токсикоза от втората половина на бременността, тежко раждане с масивна тъканна травма, задържане на плацентата, кървене, ендометрит, мастит и др. от втората половина на бременността. В същото време се наблюдават психози, чиято поява не може да се обясни със следродилна инфекция. Основните причини за тяхното развитие са травмите родовия канал, интоксикация, нервно-рефлекторни и психотравматични фактори в тяхната съвкупност. Всъщност следродилните психози се наблюдават по-често при първораждащи жени. Броят на болните жени, които са родили момчета, е почти 2 пъти повече от жените, които са родили момичета.
Психопатологичните симптоми се характеризират с остро начало, настъпващо 2-3 седмици, а понякога и 2-3 дни след раждането, на фона на повишена телесна температура. Родилките са неспокойни, постепенно действията им стават хаотични, говорният контакт се губи. Развива се аменция, която в тежки случаи преминава в сопорозно състояние.
Аменцията при следродилна психоза се характеризира с лека динамика през целия период на заболяването. Изходът от аменталното състояние е критичен, последван от лакунарна амнезия. Не се наблюдават продължителни астенични състояния, както при лактационните психози.
Кататоничната (кататонично-онейроидна) форма се наблюдава по-рядко. Характеристика на следродилната кататония е слабата тежест и нестабилност на симптомите, комбинацията им с онерични нарушения на съзнанието. При следродилна кататония няма модел на нарастваща скованост, както при ендогенната кататония, и не се наблюдава активен негативизъм. Характеризира се с нестабилността на кататоничните симптоми, епизодичния характер на ониричните преживявания, тяхното редуване със състояния на ступор. Тъй като кататоничните явления отслабват, пациентите започват да ядат и да отговарят на въпроси. След възстановяване те са критични към преживяното.
Депресивно-параноиден синдром се развива на фона на леко изразен ступор. Характеризира се с "матова" депресия. Ако зашеметяването се засили, депресията се изглажда, пациентите са безразлични и не отговарят на въпроси. Идеите за самообвинение са свързани с не-
благосъстоянието на пациентите през този период. Често се откриват явления на психична анестезия.
Диференциалната диагноза на следродилната и ендогенната депресия се основава на наличието на следродилна депресия, промени в нейната дълбочина в зависимост от състоянието на съзнанието, тежестта на нощната депресия. При такива пациенти, при измамно тълкуване на техния неуспех, соматичният компонент е по-изразен, докато при ендогенна депресия се тревожи за ниско самочувствие лични качества
Психозата по време на кърмене се появява 6-8 седмици след раждането. Те се срещат приблизително два пъти по-често от самите следродилни психози. Това може да се обясни с тенденцията към по-млади бракове и психологическата незрялост на майката, липсата на опит в грижите за деца - по-малки братя и сестри. Факторите, предшестващи появата на лактационна психоза, включват съкращаване на часовете за почивка поради грижи за детето и лишаване от нощен сън (К. В. Михайлова, 1978), емоционален стрес, лактация с нередовно хранене и почивка, което води до бърза загуба на тегло.
Заболяването започва с нарушено внимание, фиксационна амнезия. Младите майки нямат време да направят всичко необходимо поради липса на самообладание. Отначало те се опитват да „наваксат времето“, като намалят часовете за почивка, „почистват нещата“ през нощта, не си лягат и започват да перат детски дрехи. Пациентите забравят къде са поставили това или онова нещо, търсят го дълго време, нарушавайки ритъма на работа и реда, който е трудно да се установи. Трудността за разбиране на ситуацията бързо нараства и се появява объркване. Целенасочеността на поведението постепенно се губи, развиват се страх, объркване и фрагментарен интерпретативен делириум.
В допълнение, промените в състоянието се отбелязват през целия ден: през деня пациентите са по-събрани, което създава впечатлението, че състоянието се връща към състоянието преди болката. Въпреки това, всеки ден периодите на подобрение се съкращават, тревожността и липсата на самообладание се увеличават, страхът за живота и благополучието на детето се увеличава. Развива се синдром на аменция или зашеметяване, чиято дълбочина също е променлива. Възстановяването от аментивното състояние е продължително и е придружено от чести рецидиви. Аментивният синдром понякога се заменя с краткосрочен период на кататонично-онирично състояние. Съществува тенденция за увеличаване на дълбочината на нарушенията на съзнанието, когато се опитвате да поддържате лактация, което често се изисква от близките на пациента.
Често се наблюдава астенодепресивна форма на психоза: обща слабост, изтощение, влошаване на тургора на кожата; пациентите изпадат в депресия, изразяват страхове за живота на детето и идеи за ниска стойност. Възстановяването от депресия е продължително: пациентите остават дълго време с чувство за нестабилност на състоянието си, слабост и безпокойство, че болестта може да се върне.
Ендокринни заболявания. Нарушаване на хормоналната функция на една от жлезите; обикновено причинява промени в състоянието на други ендокринни органи. Функционалната връзка между нервната и ендокринната система е в основата на психичните разстройства. В момента има специален клон на клиничната психиатрия - психоендокринология.
Ендокринните нарушения при възрастни, като правило, са придружени от развитието на непсихотични синдроми (астенични, неврозо- и психопатоподобни) с пароксизмални вегетативни разстройства и с увеличаване на патологичния процес, психотични състояния: синдроми на замъглено съзнание , афективни и параноидни психози. При вродени форми на ендокринопатия или появата им в ран детствоясно се проявява формирането на психоорганичен невроендокринен синдром. Ако ендокринно заболяване се появи при възрастни жени или при юношеството, тогава те често изпитват лични реакции, свързани с промени в тяхното соматично състояние и външен вид.
В ранните стадии на всички ендокринни заболявания и с относително доброкачественото им протичане има постепенно развитие на психоендокринен синдром (ендокринен психосиндром, според M. Bleuler, 1948), неговият преход с прогресията на заболяването в психоорганичен (амнестичен- органичен) синдром и появата на остри или продължителни психози на фона на тези синдроми (D. D. Orlovskaya, 1983).
Най-честата проява е астеничният синдром, който се наблюдава при всички форми на ендокринна патология и е част от структурата на психоендокринния синдром. Това е една от най-ранните и най-устойчиви прояви на ендокринна дисфункция. В случаите на придобита ендокринна патология, астеничните явления могат дълго да предшестват откриването на дисфункция на жлезата.
„Ендокринната“ астения се характеризира с чувство на тежка физическа слабост и слабост, придружено от миастеничен компонент. В същото време импулсите за активност, които продължават да съществуват при други форми на астенични състояния, се изравняват. Астеничният синдром много скоро придобива характеристиките на апатоабулично състояние с нарушена мотивация. Тази трансформация на синдрома обикновено служи като първи признак за образуване на психоорганичен невроендокринен синдром, индикатор за прогресията на патологичния процес.
Неврозоподобните промени обикновено са придружени от прояви на астения. Невростеноподобни, хистероформни, тревожно-фобични, астенични