Как се нарича бъбречен тест? Диагностика на бъбречни заболявания
Инструменталните методи на изследване се използват за оценка на анатомичните и морфологични и пикочните пътища. Те включват рентгенови и радионуклидни методи за изследване, ехографияи бъбречна биопсия.
Рентгенови методи
Обикновена рентгенография
Обикновена рентгенография (рентгенография на бъбреци, уретери, Пикочен мехур) може да даде представа за размера и локализацията на бъбреците. Въпреки това, контурите на бъбреците може да са неясни поради чревно съдържимо, наличие на хематом близо до бъбрека или абсцес. Идентифицирането на камък в пикочните пътища, с изключение на еленовия рог, е почти невъзможно. Понякога се наблюдават рентгеноконтрастни тела в областта на надбъбречните жлези, бъбреците, уретерите, пикочния мехур или простатата. За изясняване на локализацията на идентифицираните образувания се използват ултразвук и компютърна томография, които в момента заместват рентгенографията.
Екскреторна урография
екскреторна урография ( интравенозна урография) се извършва чрез интравенозно приложение на контрастен агент [натриев амидотриазот (урографин)] и се използва за идентифициране на контурите на бъбреците, пелвикалицеалната система и оценка на функционално състояниебъбреци.
Екскреторната урография се извършва по следната схема:
- Обикновено изображение, включително пикочен мехур.
- Въвеждането на контрастен агент.
- Снимки след 5, 20, 45 минути и т.н., докато се виждат бъбреците и уретерите.
- В края на изследването се прави снимка на пикочния мехур след уриниране.
Ако единият бъбрек бавно освобождава контраст, се препоръчва последната снимка да се направи 6-12 часа след инжектирането на контрастното вещество. На снимката, направена след 5 минути, се разкрива местоположението и контурите на бъбреците. Обикновено телата на бъбреците са разположени на нивото на XII гръден - III лумбален прешлен. Десен бъбрекможе да е малко по-ниско от ляво. Контурите на бъбреците са равномерни, дебелината на паренхима (разстоянието от външния контур до папилите на пирамидите) в средната част на бъбреците е 2,5 см, в полюсите - 3-4 см. Всички чашки в здравите хора контрастират еднакво.
При наличие на газове или голямо съдържание в червата, контурите на бъбреците могат да бъдат неясни. Но след подходяща подготовка в патологията се открива туберкулоза на бъбречния контур, която може да се дължи на белези или туморни образувания, кисти и плътни тумори в паренхима. При обструктивна нефропатия, бъбречна туберкулоза, папиларна некроза се откриват промени в пиелокалцеалната система. Екскреторната урография е основният метод за изследване при наличие на камъни в отделителната система.
Трябва да се помни, че адекватно изследване не е възможно при пациенти, чиято кръвна урея е над 16-18 mmol / l или плазмен креатинин е повече от 250 μmol / l. Някои пациенти могат да развият странични ефекти: гадене, повръщане, зачервяване на кожата, алергични реакции, астматичен пристъп, анафилактични реакциидо шок и колапс.
компютърна томография
Компютърната томография (КТ) е показана при оценка на естеството и степента на обемни лезии на бъбреците, ретроперитонеалните образувания и надбъбречните жлези.
Ангиография
Ангиографията е ретрограден метод, при който контрастно вещество се инжектира през периферна артерия с катетър директно в бъбречната артерия ( селективна ангиография). Бъбречна ангиография се използва при съмнение за възможно съдови лезии(стенози и аневризми), неопределена КТ находка при масивни лезии, персистиращ бъбречен кръвоизлив, съмнение за бъбречна хипертония. Изображенията първо разкриват изображението на бъбречните артерии и техните клонове (артериограма), след това сянката на бъбрека (нефрограма) и в края на изследването изтичането на контрастна материя през вените (венограма). По време на ангиографията е възможно да се извърши балонна дилатация и да се постави стент в бъбречната артерия в случай на стеноза, елиминиране на кървене и артериовенозни фистули.
Венография
Венографията се извършва чрез перкутанно въвеждане на катетър през феморалната вена. Катетеризацията на бъбречната вена се използва за диагностициране на тромбоза на бъбречната вена при пациенти, вземане на кръвни проби за определяне на нивото на ренин в бъбречната вена и изясняване на данни за злокачествени тумори.
Магнитен резонанс
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) осигурява директно изображение на бъбречни тумори, кистозни лезии на бъбреците и съдови околобъбречни структури, ви позволява да диагностицирате тромбоза, аневризми, артериовенозни фистули. Морфологичната структура се възпроизвежда като триизмерна тъканна реконструкция.
Радионуклидни методи за изследване
Радионуклидите са нестабилни атоми, които се разпадат на други нуклиди с излъчване електромагнитно излъчване(γ-кванти, α- и β-частици). При изследване на бъбреците се използват радионуклиди за определяне (99m Ts-DTPA), бъбречен кръвен поток (131 I-ортойодхипурат, 99m Ts-мертиатид), бъбречна перфузия (99m Ts-pertechnet) и морфологично изследване на бъбреците (99m Ts-димеркаптоянтарна киселина). Лекарствата се прилагат парентерално. Излъчването се следи с външна γ-камера, резултатите се подлагат на компютърен анализ поотделно за всеки бъбрек.
Радионуклидно изследване предоставя информация както за морфологията, така и за функцията на бъбреците. Методът ви позволява да получите изображение на бъбречната кора, формата и размера на всеки бъбрек. Например ранната нефросклероза и характеристиките на дисфункция на всеки бъбрек се откриват с висока надеждност. С реноваскуларна хипертония поради стеноза бъбречна артерия, характеризиращо се с увеличаване на времето за натрупване на лекарството, пиковата активност се забавя и екскрецията намалява.
Въвеждането на каптоприл, АСЕ инхибитор, е придружено от промени в ренограмата. Радионуклидното изследване позволява да се направи разлика между необструктивно и обструктивно разширение на пикочния мехур. Предимството на метода е възможността за получаване на изображение на бъбреците при. Усложненията на метода са свързани с странични ефектиприложени лекарства. Рискът от странични ефекти, включително нефротоксичност, може да бъде намален чрез избягване на употребата на диуретици.
Ултразвуково изследване (ултразвук)
Ултразвуковото сканиране в различни позиции дава възможност за сравнително точно определяне на контурите и позицията на бъбреците, оценка на пиелокалцеалната система, идентифициране на тумори, кисти, бъбречни абсцеси и нефролитиаза, разграничаване на кисти и бъбречни тумори, хидронефроза и натрупване на периренална течност.
Ултразвукът на бъбреците се използва за определяне на размера на бъбреците и дебелината на паренхима и за избор на оптимално място за перкутанна пункция на бъбрека. Ултразвукова диагностикапредпочита се при хронично бъбречно заболяване с нарушена функция, при което е нарушена абсорбцията на контрастно вещество или изотоп и при изследване на трансплантиран бъбрек. Методът е ефективен при откриване на ретроперитонеални тумори, патология на коремната кухина и тазовата кухина.
С помощта на ултразвук се визуализират добре очертанията на пикочния мехур и се оценява степента на изпразването му при наличие на обструкция. Промяната в контурите, изместването на пикочния мехур или промяната в дебелината на стената му може да бъде свързано с тумор на пикочния мехур или патология на малкия таз.
Кръвотокът на екстрареналните и големите бъбречни съдове се изследва с доплер ултразвук. Изчислява се съотношението на пиковата към диастолната скорост (индекс на съпротивление), което отразява съпротивлението на кръвния поток през малките бъбречни артерии. Тежката стеноза на бъбречната артерия отслабва и забавя притока на кръв през интрареналните съдове. Доплеровият ултразвук се използва за изследване на кръвния поток по време, откриване на тромбоза на бъбречната вена и оценка на динамиката на реакцията на отхвърляне на бъбречен трансплантат.
Бъбречна биопсия
Има два метода за изследване на биопсията - отворена и перкутанна (пункция). Отворете хирургичен методрядко се използва: само ако пункционната биопсия е била недостатъчна. Иглена биопсияизвършва се с пациента, легнал по корем след инжектирането успокоителниИ локална анестезиякожата и мускулите на гърба в областта на бъбреците със специална игла. Бъбреците се визуализират чрез ултразвук или рентгенова снимка. За морфологично изследване се взема бъбречна тъкан.
За да се изясни диагнозата, да се изясни естеството на заболяването, да се оцени ефективността на лечението и да се прогнозира по-нататъшното развитие на бъбречното заболяване, се извършва биопсия на бъбреците.
Няма абсолютни противопоказания за биопсия. Относителни противопоказания са тумори на бъбреците, големи бъбречни кисти, хидронефроза, гноен паранефрит, тежка, рефрактерна хипертония, симптоми на уремия при пациенти с първично или вторично набръчкани бъбреци.
Клиничните прояви на урологичните патологии са много разнообразни.
човешки бъбрек
Навременното и правилно диагностициране на бъбречните заболявания намалява риска от усложнения, а бързото започване на лечението значително улеснява състоянието на пациента.
Основната диагноза на бъбречно заболяване е да се попита пациентът за здравословното състояние, оплакванията, симптомите.
Трябва също да се отбележи, че някои урологични заболявания могат за дълго времетече почти незабележимо. Само от време на време има болка в лумбалната област.
Лекарят трябва да знае за приема на каквито и да било лекарства, операции и заболявания, дори на пръв поглед да нямат нищо общо с бъбреците.
Например, причинители на бактериални възпалителни процеси на горната и долната част респираторен тракт, устната кухинаможе да причини пиелонефрит или гломерулонефрит.
палпация
Инспекцията е много важна част от диагнозата, тъй като понякога на този етап е възможно да се постави предварителна диагноза. Първо, лекарят визуално изследва лумбалната област.
При бъбречно заболяване там може да се появи подуване или зачервяване.
Те също се опитват да палпират бъбрека. Определя се само чрез изместване или увеличение. Такива симптоми се наблюдават при нефроптоза, кисти или тумори.
Задължителен диагностичен метод е да се провери наличието на синдром на Пастернацки. За да направите това, в седнало или изправено положение, леко потупайте ръба на дланта на гърба в лумбалната област.
Болезнеността по време на тази манипулация показва наличието на възпаление в бъбреците.
Лабораторни изследвания
В общия анализ на кръвта при патологични процеси в бъбреците се наблюдава значително превишение на нормата на съдържанието на левкоцити, повишаване на ESR, анемия.
При биохимичен анализкръвта чрез съдържанието на креатинин, урея и пикочна киселина определят нарушенията на екскреторната функция.
Клиничният анализ на урината е по-информативен за диагностика. Когато се извършва, се определят следните параметри:
- цвят;
- прозрачност;
- миризма;
- pH реакция;
- относителна плътност;
- наличието и концентрацията на левкоцити, еритроцити, протеин, глюкоза, епителни клетки, соли и бактерии.
Обикновено здравият човек отделя около един и половина литра урина на ден. То е бистро, сламеножълто на цвят.
Относителната плътност на урината е променлив параметър и може да се променя през деня. Обикновено това е 1020 - 1026 единици.
Намалената плътност може да е признак хроничен пиелонефритили хронична бъбречна недостатъчност и увеличение - нефротичен синдром или захарен диабет.
Лабораторни изследвания
В процеса на диагностика, за по-подробно изследване на концентрационната способност на бъбреците, се прави тест на урината според Зимницки.
За да направите това, той се събира през деня на всеки три часа. Във всяка порция определете плътността. Обикновено този параметър се колебае значително.
Отделянето на протеин в урината се нарича протеинурия. Възниква в резултат на заболявания като амилоидоза, гломерулонефрит.
Левкоцитурия ( повишено съдържаниелевкоцити) показва развитието на бактериално възпаление в органите на пикочната система.
Този симптом е важен за диагностицирането на пиелонефрит, цистит, бъбречна туберкулоза. За да се определи специфичният причинител на заболяването и неговата чувствителност към антибиотици, се извършва bakposev.
Анализ на кръвта
Появата на червени кръвни клетки в урината се нарича хематурия. Той е два вида:
- микроскопски, когато тези клетки се определят само в лабораторно изследване;
- макроскопски, в който случай кръвта се вижда с просто око.
Хематурията е много важен симптом за диагностика. Асимптомната хематурия е особено опасна. Характерно е за развитието на тумори на бъбреците.
За определяне на фокуса на заболяването се провежда тест с три чаши - първата, средната и последната порция урина се проверяват за съдържание на червени кръвни клетки.
Появата на кръв в началото на уринирането показва патологичен процесв уретрата, в последния - за заболявания на пикочния мехур.
Еднаквото кръвно оцветяване на цялата урина е характерно за бъбречно заболяване.
Ехография
Ултразвукът се счита за един от най-информативните и често срещани диагностични методи. Ултразвуковото сканиране е общодостъпно, неинвазивно, практически няма противопоказания, не изисква използването на спомагателни лекарства.
С помощта на ултразвук можете да проверите състоянието на всички части на бъбрека, да идентифицирате наличието на тумори, възпалителен процес, камъни, аномалии в анатомичната структура.
Извършва се и бъбречна биопсия под ехографски контрол. При тази манипулация се прави разрез, в него се вкарва специална игла и се взема малко парче тъкан за микроскопско изследване.
Обикновено този метод се използва за диагностика на туморни заболявания, както и за лечение на кисти на бъбреците.
Кръвоснабдяването на органа се проверява с помощта на метода на цветния доплеров нож. Получените резултати помагат да се оцени скоростта и качеството на кръвния поток в бъбрека.
Най-често този метод се използва при диагностицирането на туморни образувания. В този случай се откриват хаотични съдови натрупвания вътре в органа.
Рентгенови методи на изследване
Преди рентгеновите лъчи играеха една от ключовите роли в диагностиката, но сега, с развитието на повече модерни техникирядко се прави.
Рентгеновата диагностика обикновено се извършва със специални контрастни веществаза определяне на функционалната работа на бъбреците, както и тяхната анатомична структура (метод на екскреторна урография).
Инструментална диагностика (рентгенова)
При дешифрирането на резултатите се обръща внимание на размера на бъбреците, тяхното положение, форма, скоростта на екскреция на рентгеноконтрастното вещество, обема на тазовата система, наличието на пречка за нормалното изтичане на урина.
| Повече ▼ по информативен начиндиагнозата е компютърна томография(CT). Позволява ви да получите детайлна картина на разреза на тялото със стъпка от няколко милиметра.
За по-информативно изследване рентгеноконтрастните препарати се прилагат интравенозно или чрез катетър.
Позиционната емисионна томография се извършва по същия принцип. Намира широко приложение в диагностиката на рак на бъбреците и други органи на отделителната система.
Магнитен резонанс
Този диагностичен метод ви позволява да получите изображение в няколко равнини - напречна, фронтална, вертикална, а също и в две наклонени.
MRI се използва за определяне на наличието на бъбречни тумори, кисти, възпалителни заболявания, камъни.
В сравнение с други методи за лъчева диагностика, ЯМР е по-безопасен поради липсата на йонизиращо лъчение.
Освен това изображението е по-ясно поради естествения контраст на телесните тъкани.
Заболявания пикочно-половата системасе срещат доста често. Много жени знаят какво е хроничен пиелонефрит, тъй като тази патология усложнява бременността. може да доведе до опасни последицикоито изискват постоянно пречистване на кръвта от токсични вещества(хемодиализа). Заболяването има няколко причини (например наследствено предразположение, хипотермия, инфекция от гениталиите и т.н.) и често е безсимптомно, тоест не притеснява човек по никакъв начин, така че всеки трябва да знае как са бъбреците проверено. Това ще ви помогне да кандидатствате за медицински грижии избягване на сериозни усложнения.
Структурата на бъбреците
Бъбреците са чифтни органи, разположени в лумбалната област. Основната им функция е образуването на урина. Бъбреците поддържат кръвта и произвеждат еритропоетин. Основен структурна единица- нефрон - състои се от съдова част (гломерули) и тубули. Първите са отговорни за филтрирането на кръвта и образуването на първична урина. Вторият - участват в реабсорбцията на необходимите за организма вещества. Накрая остава преработен отпадъчен продукт – вторична урина. Ако на някакъв етап има пречка, тогава тя отслабва. Това се изразява в промяна на качествения или количествения състав на урината. За да разберете как сами да проверите бъбреците, трябва да знаете за нарушенията на диурезата, които имат почти всички пациенти. Те могат да включват намаляване или увеличаване на желанието за уриниране, промяна в цвета на урината, по-чести или редки посещения до тоалетната.
Методи за изследване на бъбреците
Има много начини, които ви позволяват да идентифицирате патологията на отделителната система. IN лечебни заведенияте проверяват бъбреците, като използват специални проби, например анализи според Zimnitsky, Nechiporenko, Amburg. Всички тези методи се използват отдавна, така че тяхната ефективност е доказана. Всяка проба е необходима за оценка на конкретна функция, например анализът на Зимницки разкрива нарушение на филтриращата способност, според Нечипоренко - наличие на възпалителна реакция и хематурия. Използва се за поставяне на правилна диагноза инструментални изследваниябъбреци. Тези методи включват екскреторна урография и биопсия. Златният стандарт е ултразвук на бъбреците. Всеки от тези методи, ако е необходимо, се предписва от лекар и ви позволява да откриете определени патологии.
Как да проверите дали бъбреците ви са здрави?
За да се разбере дали има бъбречно заболяване, е необходимо да се обърне внимание на наличието на оплаквания от пациента, особено ако се наблюдават симптоми като повишена честота и промяна в уринирането, кръв в урината и повишена нощна диуреза. Важен симптом е болката в лумбалната област, долната част на корема отдясно или отляво. В допълнение към основните симптоми може да има рязко покачванетелесна температура, обща слабост.
Често бъбречните заболявания се предшестват от тонзилит, ТОРС, хипотермия. Признаците могат да включват подуване и повишено кръвно налягане. Тези симптоми се появяват при гломерулонефрит - възпалителен процес в гломерулите, който има различни форми. В това отношение само част от знаците или дори един от тях може да надделее. Как се проверяват бъбреците при наличие на оток? На първо място е необходимо да се установи каква е причината за появата на симптома. Ако отокът преобладава сутрин и те са меки и топли на допир, тогава трябва да отидете на консултация с нефролог.
Методи за физикален преглед
След задълбочен анализ на оплакванията и изясняване на анамнезата на заболяването е необходимо да се проведе преглед. Първо трябва да оцените общото състояние на пациента и да проверите всички системи, след което да преминете към директно изследване на болния орган. Как да проверите бъбреците без специални методи за изследване? Необходимо е да се оцени състоянието на лумбалната област (ако има видими промени, подуване) и палпация. Можете да усетите органа в различни позиции на пациента: легнал по корем, изправен и седнал. В този случай пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух, по време на което лекарят приближава ръцете си до палпирания бъбрек. При издишване лекарят се опитва да хване органа и да оцени неговия размер, наличието на болка, структурата, консистенцията и местоположението. При здрави пациенти бъбреците не се палпират, т.е. не се поддават на палпация.
Какви симптоми могат да се видят с
Как да проверите бъбреците, с изключение на палпация, всеки лекар трябва да знае. При съмнение за възпалителен процес, спец функционални тестове, които позволяват оценка на неговото наличие или отсъствие. Най-широко използваният метод е "симптомът на потупване". Извършва се от общопрактикуващ лекар, който иска да изключи бъбречно заболяване. В допълнение, този метод се използва във всяка болница с ежедневен кръг от лекар. Изследването се извършва в изправено или легнало положение на пациента по корем. Лекарят поставя една длан върху областта на бъбреците, а другата прави леки потупващи движения по нея. След това трябва да смените страните. Изследването ви позволява да оцените наличието на болка в десния или левия бъбрек. Болката показва възпалителен процес. Най-често положителна реакция към „симптома на потупване“ се наблюдава при пиелонефрит, патологично състояние на тубулите.
Промени в качествения състав на урината
При съмнение за бъбречно заболяване се предписват множество тестове, с помощта на които се откриват промени не само в количеството, но и в качеството на урината. Такива лабораторни изследвания включват проба според Nechiporenko, Ambourzhe, Kakovsky-Addis. Всички тези тестове се състоят от вземане на средна порция урина. След това материалът се изследва за наличие на левкоцити, еритроцити и цилиндри в него. Във всички случаи се извършва точно преброяване на фасонните елементи, след което се дава заключение.
Пробите се различават една от друга по това, че всяка от тях има различни нормални показатели. Анализът на Нечипоренко се счита за добър, ако в зрителното поле има по-малко от 2000 левкоцити и по-малко от 1000 еритроцити. Рядко се определят цилиндри с нормални показатели, нормата е до 500. В анализите според Ambourge и Kakovsky-Addis профилирани елементиСъщото. Разликата е, че в първата норма - 200 и 100 единици, а във втората - 2 милиона и 1 милион.
Анализ на урината според Зимницки
Тестът на Зимницки се използва за определяне на промените в количествения състав на урината. Отклонението на анализа от нормата показва нарушение на концентрационната функция на бъбреците. Основният показател, който се оценява по време на теста на Зимницки, е относителният, който трябва да се променя през деня. С намаляването му може да се мисли за голяма загуба на течности, което често се наблюдава при захарен диабет. Ако плътността се поддържа на едно и също ниво през цялото време, тогава трябва да се подозират нарушения, при които бъбреците губят способността да концентрират урината, тоест способността да реабсорбират. Тестът се състои в вземане на тестове през целия ден, на всеки 3 часа (8 порции). В заключение се оценява дневната диуреза, съотношението на дневното и нощното уриниране, изчислява се загубата на протеин.
Правила за събиране на урина за анализ
При промени в качествения или количествения състав на урината, лекарят трябва да разработи допълнителен диагностичен план, т.е. да помисли: как да проверите бъбреците по-внимателно и какви инструментални методи за изследване да предпише? В някои случаи те зависят от неправилната техника на вземане на материала. За да лабораторни изследваниябеше точен, имате нужда от:
- Изплакнете обилно контейнера с урина.
- Извършете тоалетна на външните полови органи непосредствено преди изследването.
- Веднага след напълване на буркана с урина е необходимо да се затвори, за да се избегне навлизането на бактерии.
- След събиране, занесете урината в лабораторията в рамките на 1-2 часа.
Стойността на инструменталните методи на изследване
Окончателната диагноза може да бъде направена след специални изследователски методи, които включват ултразвук на бъбреците, екскреторна урография, биопсия. Тези методи позволяват да се открие неправилното местоположение на органа (нефроптоза), наличието на аномалии в развитието (поликистоза, удвояване), различни камъни, показващи техния размер и форма. Възможно е да се потвърди диагнозата хроничен пиелонефрит дори при липса на неговите прояви (удължаване на PCS при ултразвук). Как се проверяват бъбреците при съмнение за злокачествен процес? Вземете биопсия, последвана от хистологичен и материал.
Методи за изследване на бъбречни заболявания
(Урок)
Алмати, 2010 г
УДК: 616.61-071
РЕЦЕНЗЕНТИ:
Касенова Сауле Лайковна - ръководител на катедрата по вътрешни болести №4 КазНМУ
тях. S.D. Асфендиярова, лекар медицински науки, професор
Рискулова Алма Рахимовна - ръководител на катедрата по превантивна медицина
казахски медицински университет, кандидат
Медицински науки, доцент
G: До 15. Доктор на медицинските науки, професор Канатбаева Асия Бакишевна със съавтори - Алмати, 2009 г. ______ стр.
ISBN __________________________________
При диагностиката и лечението на бъбречните заболявания целенасоченото прилагане на изследователските методи е от голямо значение. Успешната работа на специализираните отделения по нефрология и хемодиализа зависи от възможността за изследване на пациенти чрез въвеждане на нови диагностични методи, базирани на медицина, основана на доказателства. През последните 20 години диагностичните методи в нефрологията претърпяха значително подобрение. Старите методи са опростени и стандартизирани. Въвеждат се нови технологии, много от които стават достъпни. За успешно прилагане на нови методи модерен лекарсам трябва да знае не само принципите и показанията за тяхното прилагане, но и да може да оцени резултатите от изследването. При избора диагностичен методинформационното съдържание и безопасността на метода имат значение. Трябва да обърнете внимание и на цената.
Учебникът е предназначен за студенти, стажанти, нефролози, уролози. Полезен е за семейни лекари, интернисти, педиатри, лекари със сродни специалности, с които могат да се свържат бъбречно болни.
Одобрено и разрешено за печат от членовете на CMS KazNMU на името на. S.D. Асфендияров
Протокол № _____ от "_____" _____________ 200 г
- Клинични симптоми на бъбречни заболявания …………………………………… 3
- Лабораторни методиизследване:
Изследвания на урина …………………………………………………………………………… 6
Кръвни изследвания …………………………………………………..…………….. 12
- Функционални методиизследване ………………………………………………. 14
- Инструментални методи на изследване ………………………………………….. 18
- Бъбречна биопсия и морфологични методи за изследване …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Мониторинг на наркотици ……………………………………………….… 25
- Методи молекулярна биология ……………………………………………………. 26
- Методи молекулярна генетика …………………………………………………….. 27
- Приложения ……………………………………………………………………………… 29
- Списък с литература ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Тестови контролзнания ………………………………………………………………… 34
За навременни и точна диагнозаПри бъбречни заболявания са важни както прости изследвания на урина и кръв, така и комплексни изследвания: специални биохимични, имунологични, морфологични, генетични методи. Индивидуалните изследвания (ангиография, радионуклидни методи и др.) изискват специално оборудване. Поставянето на точна диагноза изисква не просто поредица от изследвания и констатиране на резултатите, а създаване на диагностична концепция за конкретен пациент. Важно е да се вземат предвид такива фактори като най-голямото информационно съдържание, модерността, безопасността и цената на предложения метод за изследване. Във всеки случай поетапното прилагане на изследователски методи с помощта на алгоритми улеснява диагностицирането на определено заболяване.
Планът за изследване на нефрологичен пациент се основава на синдромно-нозологичния принцип на диагностика. Това използва схемата:
Идентифициране на водещия синдром
Установяване на нозологична основа чрез провеждане диференциална диагноза
Оценка на бъбречната функция (в началото и по време на динамично наблюдение)
Лабораторни методи на изследване
1. Анализ на урината.
2. Кръвни изследвания.
3. Функционални методи на изследване.
4. Инструментални методи на изследване.
5. Бъбречна биопсия и морфологични методи на биопсично изследване.
6. Мониторинг на лекарства.
7. Методи на молекулярната биология.
8. Методи на молекулярната генетика.
Анализ на урината
В урината се изследват pH, осмотична концентрация или относителна плътност, протеини, глюкоза, седимент от урина и микробиологично и биохимични изследвания. Това е доста просто и информативни методи. Трябва да сте наясно и с модерните скъпи методи с високи диагностични възможности, използвани в последните годинив развитите страни (протеомика на урината).
Общ анализурина(OAM) е най-често използваният метод. В момента количествените (Addis-Kakovsky, Amburzhe) и полуколичествените (Nechiporenko) проби се признават за неудобни и нямат предимства пред OAM. Ежедневното събиране на урина е показано само за оценка на дневната протеинурия, когато е невъзможно да се определи съотношението протеин / креатинин. За анализ е необходимо да се изследва прясно отделената сутрешна урина от средна порция без използване на стабилизатори, за да се намали вероятността от грешки, свързани с бактериално разлагане и други фактори. Можете да изследвате втората и следващите порции урина, получени през деня.
Икономичен и точен скрининг метод за урина е използването на тест ленти(качествен анализ). При липса на хематурия / хемоглобинурия или левкоцитурия, протеинурия, глюкозурия, не е необходимо микроскопско изследване на урината. Ако се открие поне една от горните патологични находки, са необходими допълнителни количествени биохимични и микроскопски изследвания.
Глюкозурияобикновено показва хипергликемия, но може да бъде изолирана (ренална глюкозурия) или да се комбинира с нарушения на други функции на проксималния бъбречни тубули(синдром на Фанкони). Глюкозурия понякога възниква при нефротичен синдром и на фона на стероидна терапия.
протеинурия- един от основните признаци на бъбречно заболяване, маркер за локализация и тежест на бъбречното увреждане. Все пак трябва да се помни, че при състояния като треска, значително физическо натоварване, хронична сърдечна недостатъчност и инфекция пикочна система, може да има преходно (преходно) повишаване на албумина в урината.
Обикновено с урината се отделят различни протеини (албумин, глобулин и др.), чието количество е незначително. Ежедневната протеинурия обикновено не надвишава 150 mg/ден. Рутинните методи за изследване (тест ленти, тест със сулфосалицилова киселина) не откриват нормално секретирани протеини. При патология нивото на протеинурия се увеличава. Следователно определянето на дневното количество протеин в урината, както и електрофоретичната диференциация на видовете протеини (албумин, α 1, α 2 -микроглобулин, β 2 -микроглобулин, протеин на Tamm-Horsfall и др.) е от диагностично значение. важност. При качествена проба (тест ленти) се използва скала:
Отрицателен резултат;
3+++ над 5 g/l
По този начин диагностичните ленти за протеинурия могат да открият съдържание на протеин от 300 mg / l и повече. В този случай се определя предимно албумин. Ако резултатът е положителен (желателно е да повторите анализа), трябва да преминете към количествено определяне на протеина.
За изравняване на различните концентрации на вещества в урината се използва определението за дневна протеинурия. За да направите това, дневната урина се събира и концентрацията на протеин в урината (g / l) се превръща в дневна диуреза (g / ден). по-удобно нов методизчисляване на съотношението протеин / креатинин, което ви позволява да определите дневната екскреция на протеин без събиране на 24-часова урина. Принципът се основава на факта, че креатининът се секретира чрез гломерулна филтрация и екскрецията му е постоянна през целия ден. Чрез изчисляване на съотношението на концентрацията на всяко вещество (включително протеин) в урината към нивото на креатинина в урината е възможно да се определи дневната екскреция на тези вещества (Na, K, Ca и др., Таблица 5) . концентрацията на вещества и креатинин може да се изрази в mmol, mg или g/l.
При изчисляване на дневната протеинурия протеинът често се определя в mg или g, а креатининът в mmol. И двете вещества могат да се определят в g/l. В зависимост от това, съотношението протеин / креатинин обикновено е равно на:
при възрастни< 11 мг/ммоль или
< 0,2 (при расчете в г/л).
Съотношение албумин/креатинин при възрастни< 2,3 мг/ммоль. Нормы протеинурии у детей представлены в табл.4.
Таблица 4Норми на протеинурия при деца
След изчисляване на коефициента (K) "протеин / креатинин", дневната протеинурия (DP) се изчислява по следната формула:
SP \u003d (150-възраст) x тегло x 0,0014 x K
Урината съдържа различни протеини. От клинично значение е определянето на албумин (гломерулен протеин) и тубулни протеини в урината на деца (фиг. 1). Ежедневната албуминурия обикновено не надвишава 20 mg/ден. Незначителна албуминурия в диапазона 20-200 mg/ден (наречена микроалбуминурия - UIA) има важен клинично значениекато ранен индикатор за увреждане на бъбреците при захарен диабет и есенциален артериална хипертония. MAU може да се определи качествено (30-300 mg/l) със специални тест ленти или количествени анализатори. Тубулните протеини изискват специално оборудване за откриване, тест лентите не ги откриват.
Снимка 1.Диференциация на протеинурия (схема)
Най-точни са новите технологии за електрофореза - нефелометрични методи за определяне на протеинови маркери (албумин, α 1 -микроглобулин и др.). този, макар и недостъпен и скъп метод, ви позволява бързо да разграничите гломерулната и тубулната дисфункция, отделно идентифицирайки албумина и α-микроглобулина. Напоследък протеомният анализ на урината, използван в развитите страни, даде възможност за по-нататъшно усъвършенстване на неинвазивните методи за диагностика на бъбречни заболявания (фиг. 2).
Въвеждането на този скъп метод в бъдеще ще даде възможност за диференциране на заболявания като Ig A нефропатия, фокална сегментна гломерулосклероза без бъбречна биопсия.
При бъбречни заболявания, свързани с хематологични, онкологични заболявания, екскрецията на парапротеини в урината се увеличава. Парапротеините се появяват в излишък при мултиплен миелом, амилоидоза, макроглобулинемия на Waldenström (преливаща протеинурия). Един от тях е протеинът на Бенс-Джоунс. Не се открива от конвенционалните тест ленти и изисква специално изследване на имуноглобулиновите леки вериги. Свойство на протеина на Bence-Jones е утаяване при термична обработка със сулфосалицилова киселина.
Екскреция химически веществав урината.Също така се определя с помощта на креатининовия коефициент (CC). Нивото на екскреция на химикали в урината зависи от възрастта на децата и за правилна оценка се препоръчва да се ръководи от стандартите (Таблица 5).
Таблица 5:Екскреция на вещества в урината според креатининовия коефициент във възрастов аспект (95-ти персентил) [по Matos V. et al., J. Pediatr. (1997) 131: 252–257].
Вещество / Креатинин, mmol/mmol | Възраст, ж | |||||||
1/12 -1 | 1 – 2 | 2 – 3 | 3 – 5 | 5 – 7 | 7 – 10 | 10 – 14 | 14 – 17 | |
Натрий / креатинин | ||||||||
Калий / креатинин | ||||||||
Калций/креатинин | 2,2 | 1,5 | 1,4 | 1,1 | 0,8 | 0,7 | 0,7 | 0,7 |
Магнезий / креатинин | 2,2 | 1,7 | 1,6 | 1,3 | 1,0 | 0,9 | 0,7 | 0,6 |
Фосфат / креатинин | 3,6 | 3,2 | 2,7 | |||||
Оксалат/креатинин | 0,17 | 0,13 | 0,1 | 0,08 | 0,07 | 0,06 | 0,06 | 0,06 |
Пикочна киселина/креатинин | 1,5 | 1,4 | 1,3 | 1,1 | 0,8 | 0,56 | 0,44 | 0,4 |
Повечето деца над 2 години с нормални режим на пиенеимат ниво на креатинин в урината 5±4 mmol/L. Може да има грешка „разреждане на урината“, когато креатининът в урината е около 2 mmol/L или „концентрация на урината“ при концентрация от около 12 mmol/L. Когато концентрацията на албумин в урината е 1 g / l, т.е. с 50-кратно увеличение, изчисляването на QC не се изисква. CC на всички вещества при кърмачета е по-висока, отколкото при по-големи деца. Това не се дължи на повишената им екскреция, а на намалената екскреция на креатинин поради ниската мускулна маса. Нормата на КК при новородени е 4 пъти по-висока, отколкото при по-големи деца. При определяне на CC отпада необходимостта от определяне на дневната екскреция на вещества.
За правилното тълкуване на уринарната екскреция на електролити (Na, K, Ca, Mg, Cl, P) е важно да се знаят техните серумни нива и дневен прием. Рядко е възможно да се вземе предвид последният фактор, с изключение на случаите на парентерално приложение на електролити. Например, при хипокалиемия 3,0 mmol/l калиурия - 20 mmol/l показва бъбречна загуба на калий. При хиперкалиемия 6,5 mmol / l, калиурия - 20 mmol / l е признак на бъбречна недостатъчност със задържане на калий, тъй като здрави бъбрецитрябва да отделя калий в повишени количества – около 80 mmol/l и повече. Особено внимание трябва да се обърне на екскрецията на калций, тъй като увеличаването му е свързано с висок риск от нефрокалциноза и нефролитиаза. Определянето на екскрецията на органични киселини (цитрати, оксалати, урати) се извършва с подозрение за хипероксалурия, хипо- или хиперцитратурия, хипоурикозурия. Това изследване се извършва в специални лаборатории (скъп метод).
Използват се рутинни методи за определяне на pH и относителната плътност на урината. Точно определение pH (pH-метрията) е важна при нарушаване на екскрецията на водородни йони (първични и вторични тубулопатии), процеси на образуване на камъни и инфекции на пикочните пътища.
Микроскопия на урина.
Микроскопията на урината позволява да се разграничи еритроцитурията от хемо-миоглобинурия. Хематурия – често срещан симптоми може да се появи при много заболявания: от тежки (гломерулонефрит) до доброкачествена хематурия при деца. Обикновено еритроцитите в урината липсват или могат да бъдат не повече от 3-5 на зрително поле. Разпространение на асимптоматична микрохематурия при деца училищна възрастпредставлява 0,5-2,0% от случаите (по-висока при момичета, отколкото при момчета), грубата хематурия - 0,13% [според Filler G, и Ehrich JHH., Kidney International (2005) 67: 2321-2324]. При микроскопия на утайката на урината идентифицираните еритроцити трябва да бъдат диференцирани в бъбречни или гломерулни (дисморфни) и постренални (непроменени), което е възможно с помощта на фазово-контрастна микроскопия. Опитен нефролог може да разпознае дисморфни червени кръвни клетки с помощта на конвенционален светлинен микроскоп при 400x увеличение. По-нататъшното разграничаване на дисморфичните еритроцити в подгрупи се извършва в редки случаи според показанията поради високата цена (фиг. 3, 4, 5). Идентифициране на т.нар. акантоцити, клетките на Schnuller със сигурност показват гломерулна патология.
Фигура 3 Схематично представяне на еритроцитите в урината (От: F.P. Brunner. Microhaematurie. Switzerland. Acuta. 4. 1997.)
Фигура 4. Микроскопия на седимент от урина с различни микроскопи. (От: Haber M.H. Микроскопия на урина и клинично значение. Чокого: Американско дружество на клиничните патолози. 1976 г.)
Фиг.5.Електронна микроскопия на различни еритроцити. (От: Haber M.H. Микроскопия на урина и клинично значение. Чокого: Американско дружество на клиничните патолози. 1976 г.)
Гломерулна хематуриядиагностициран с достатъчнодисморфични еритроцити (напр. 200 er/ml). Откриването на еритроцитни отливки в седимента на урината показва гломерулна патология и се изследва само в неясни случаи. Количественото преброяване на клетките в дневната урина по метода на Addis не е удобно, не е информативно поради грешки при събирането на урина и спонтанно разрушаване на клетките.
Основният показател бактериална инфекцияпикочната система (UIS) е левкоцитурия. Въпреки това, левкоцитурията не винаги е резултат от бактериална UTI. Например, стерилна левкоцитурия може да бъде с тубулоинтерстициален нефрит, нефролитиаза. При кандидоза или аденовирусна UTI левкоцитурия може да липсва. Тест на Нечипоренко дадено времевече не се използва, поради факта, че не може да се счита за количествен, тъй като не отчита времето, за което се събира урината, и освен това няма предимства пред общия тест на урината.
Микроскопското изследване на урината може, ако е необходимо, да диференцира левкоцитите по морфология (например еозинофили при интерстициален нефрит). Откриването на подоцити и клетки от париеталния епител на капсулата на Bowman в урината е скъп метод за диагностициране на бъбречно увреждане, изискващ специално оборудвана лаборатория.
При нефролитиаза се препоръчва да се определи дневната екскреция на калций, цистин и оксалати в урината. Микроскопската диференциация на кристалите не е информативна. При бактериуриямикробиологичните изследвания дават по-точни данни за броя и свойствата на микроорганизмите. Степента на бактериурия се определя по метода на Gould. Диагностична стойностима бактериурия 10 5 т.т. в 1 ml урина и повече. Откриването на гъбична флора в урината е основата за диагностициране на кандидозни UTI.
Цилиндри.Хиалиновите отливки се образуват в бъбречните тубули от протеина на Tamm-Horsfall. Бързо се разтварят в алкална средаи понякога се среща в нормална урина. Броят им нараства при прием на диуретици, температура и физическа активност, но особено значително при бъбречна патология. Наличието на гранулирани и клетъчни отливки в урината показва патологични променив бъбречния паренхим. Цилиндрите на еритроцитите показват увреждане на гломерулите (гломерулонефрит). Левкоцитните отливки са признак остър пиелонефрит.
Броят на хиалиновите отливки се увеличава с протеинурия. SLE се характеризира с "телескопична" утайка с широк набор от клетки и цилиндри. Мастните цилиндри се срещат при нефритен синдром, восъчните са признак на хронична бъбречна недостатъчност (образуват се, когато тубулите на бъбреците се разширяват).
2. Кръвни изследвания
Общ кръвен анализ.
Общ клиничен кръвен тест разкрива неспецифични симптоми, което позволява да се подозира патология на бъбреците. Например, левкоцитоза с тежка неутрофилия и повишаване на ESR при фебрилни пациенти със симптоми на интоксикация могат да бъдат водещите признаци на остър пиелонефрит, което изисква задължително общо и бактериологично изследванеурина. Тези симптоми са особено чести при деца. по-млада възраст. Ниво повишаване на ESRи определение С-реактивен протеинпомага за определяне на активността на възпалителния процес при остри и хронични гломерулни заболявания (първичен гломерулонефрит, лупусен нефрит, бъбречна амилоидоза и др.). Идентифицирането на еозинофилия с еозинофилурия може да помогне при диагностицирането на алергичен интерстициален нефрит. Пациентите с хронично прогресиращо бъбречно заболяване се характеризират с постепенно развитие на нормохромна анемия, дължаща се на нарушен синтез на еритропоетин. Ранно развитиеанемията е типична за деца с вродени структурни лезии на бъбреците (нефронофтиза на Fanconi, бъбречна дисплазия). Необходимо е да се следи нивото на хемоглобина (Hb) при пациенти със захарен диабет и бъбречно увреждане. В същото време при пациенти с поликистоза на бъбреците, дори в терминалния стадий на бъбречна недостатъчност, еритропоетинът продължава да се синтезира в клетките на стените на кистата и анемията не се развива.
Имунологични методи
При 1/3 от пациентите с терминален бъбречна недостатъчностпричината е имуномедиирано бъбречно заболяване или системно заболяване. Имунологичните методи за изследване са представени в табл. 8.
Таблица 8Имунологични кръвни изследвания за бъбречни заболявания
Използва се оценка на състоянието на системата на комплемента чрез определяне на общата хемолитична активност (СН50) и концентрацията на С3 и С4 в серума. Определянето на други компоненти е показано само при ниски стойности на CH50 на фона нормално ниво C3 и C4. Ниската концентрация на С4 показва развитието на класическия път на активиране на комплемента, докато намаляването на концентрацията на С3 показва алтернативен механизъм за активиране на системата на комплемента. При остър постинфекциозен гломерулонефрит (ГГ) е възможно активиране и на двата механизма с намаляване на С3 и С4, но тези промени са преходни. При продължителна хипокомплементемия са необходими допълнителни изследвания.
При мембранно-пролиферативен GN тип II ("с плътни отлагания") е характерно намаляване на концентрацията на С3 и наличието на С3-нефритен фактор. Определянето на концентрацията на комплемента е важно при системен лупус еритематозус, нефрит, свързан с бактериален ендокардит и инфекция на атриовентрикуларен шънт (Таблица 9).
Имуноглобулини.При 50% от пациентите с IgA нефропатия и нейния системен вариант (болест на Schonlein-Genoch) се определя повишаване на IgA в кръвния серум. При някои пациенти с нефротичен синдром, с минимални промени, концентрацията на общия IgE се повишава, което може да показва алергичен характер на заболяването. Парапротеинемията се определя при мултиплен миелом, амилоидоза и смесена криоглобулинемия. количествено определянеимунни комплекси при бъбречно заболяване е с малка диагностична стойност.
Таблица 9Значение на изследването на комплемента (50-90 mg/dl) при бъбречно заболяване
Криоглобулини -Това са имунни комплекси, които се утаяват при ниски температури. Те са важни при системни заболявания с развитие на криоглобулинемия (есенциална, вторична).
Автоантитела.При системен лупус еритематозус (SLE), голям бройразлични автоантитела. В нефрологичната практика обикновено се определят антинуклеарен фактор и антитела към двойната спирала на ДНК (в 70%). При системен васкулитоткриване на анти-неутрофилни цитоплазмени антитела. (ANCA, които са нормални<10 U/l). Есть 2 вида АНЦА (АNCA):
p-ANCA - среща се при микроскопичен полиангиит, синдром на Churg-Strauss, васкулит на Shenlein-Genoch
c-ANCA - с грануломатоза на Wegener.
Антителата към гломерулната базална мембрана (anti-GBM-антитела) са важни за диагностицирането на една от причините за бързо прогресиращ (екстракапилярен) гломерулонефрит - синдром на Goodpasture.
Бъбречна биопсия
Диагнозата на много гломерулни и тубулоинтерстициални заболявания е невъзможна без перкутанна пункционна бъбречна биопсия. Показания за биопсия са: стероид-резистентен нефротичен синдром (NS), остър нефритен синдром с бъбречна недостатъчност, съмнение за бързо прогресиращ гломерулонефрит или тубулоинтерстициален нефрит (с изключение на постстрептококов GN), системни заболявания, засягащи бъбреците (SLE, Henoch- Пурпура на Schonlein и др. (вижте таблица 11)). Биопсията е златният стандарт за диагностициране на причините за дисфункция на бъбречната присадка. Отворена биопсия се извършва в изключителни случаи, например при съмнение за тумор. Биопсията не е показана при често рецидивиращ стероид-чувствителен НС, освен при съмнение за нефротоксичност, дължаща се на циклоспорин А. При продължителна изолирана протеинурия биопсията не винаги е показана (в зависимост от динамиката и функциите на бъбреците). Противопоказания за биопсия са единичен бъбрек (роднина), ектопичен бъбрек, нелекувано нарушение на коагулацията или неконтролирана артериална хипертония (табл. 11).
Таблица 11Показания и противопоказания за бъбречна биопсия.
Примерен протокол за бъбречна биопсия, използван в детската клиника в Хановер (Германия), както и в Детската клинична болница Аксай (Алмати), е даден в Приложение 4. За бъбречна биопсия се използват различни пистолети за биопсия: за еднократна употреба (Galeni, Италия), автоматични с подвижни игли за еднократна употреба (Bard Magnum, САЩ) и др.
Бъбречна биопсия се извършва под ехографски контрол от опитен нефролог или хирург в болнични условия. Процедурата е сравнително проста и отнема около 15-20 минути. Усложненията са редки. Рискът от леко преходно кървене е 5-10%. Най-често има хематом в периреналната тъкан (57-85%), който отзвучава. Редки усложнения са артериовенозна фистула и/или профузно кървене (0,1-0,2%).
Морфологични изследванияПроба от бъбречна биопсия, представителна за патологична диагноза, трябва да съдържа най-малко 10 гломерула и една артерия. Морфологичното изследване на бъбречна биопсия включва три изследвания: светлинна (LM), имунохистохимична (IHC) или имунофлуоресцентна и електронна (EM) микроскопия. За SM и IHC, бъбречна тъкан, фиксирана в 4% буфериран формалин (минимум 2 часа), се поставя в хомогенизиран парафин, последвано от серийни срезове с дебелина не повече от 2-3 μm върху ротационен микротом. За ЕМ се взема парче от биопсия, съдържащо гломерули, с дължина около 1 mm, фиксирано в 2,5% глутаралдехид. Светлинна микроскопияСерийните срезове се поставят върху 16 предметни стъкла, по 3 на всяко, за оцветяване по методите: хематоксилин-еозин, Shika (PAS), Jones silvering. Останалите неоцветени слайдове са предназначени за допълнителни хисто- (конго червено за амилоид) и имунохистохимични изследвания. ИмунохистохимияОпределят се следните показатели: IgG, IgM, IgA, C3, C1 q, C4d (с трансплантиран бъбрек). Допълнителни индикатори: капа и ламбда леки вериги (за откриване на бъбречно увреждане при мултиплен миелом и др.), SV40 (полиома вирус в трансплантиран бъбрек) и др. електронна микроскопияПриготвянето на препарати за ЕМ включва: капсулиране в епоксидни смоли, получаване на полу- и ултратънки срезове, поставянето им върху медни решетки с контрастиране. Морфологичната схема на нормален гломерул е показана на фиг. единадесет.Основните морфологични промени, които се вземат предвид от нефропатолог при поставяне на диагнозата, както и видовете гломерулонефрит, са изброени в таблица. 12 и 13.
Таблица 12Основни морфологични промени при бъбречни заболявания
|
|
|
Таблица 13Морфологични видове гломерулонефрит (GN).
|
Фигура 11.Морфологията на гломерула е нормална.
Примери за някои гломерулни заболявания са показани на фигури 12-14. А. b. V. рисуване. 12.Дифузен пролиферативен ГН (постинфекциозен ГН). (От: UpToDate. Версия 17.2) а) SM е разширен гломерул с оклузия на лумена на някои капиляри поради тежка ендокапилярна пролиферация, главно поради неутрофили (PAS). b) IHC - дифузно глобално гранулирано отлагане на C3c в гломерулната базална мембрана и мезангиума c) EM - голямо субепително електронно-плътно отлагане ("гърбица"). А. b. рисуване. 13.Фокална сегментна гломерулосклероза. (От: UpToDate. Версия 17.2) a) SM е разширен гломерул със сегментна склероза и хиалиноза, с малка мезангиална пролиферация и увеличен мезангиален матрикс (PAS). б) ЕМ – стопяване на подоцитни педикули. А. b. V. рисуване. 14. IgA нефропатия. (От: UpToDate. Версия 17.2) a) SM - Дифузно леко разширяване на мезангиалния матрикс и мезангиална пролиферация (PAS). б) IHC - значително отлагане на IgA в мезангиума. в) ЕМ - електронно-плътни отлагания в мезангиума. Основните причини за дисфункция на бъбречен трансплантат са остро отхвърляне, нефротоксичност на инхибиторите на калциневрин, полиомавирусен тубулоинтерстициален нефрит (фиг. 15,16,17). рисуване. 15.Тежко остро съдово отхвърляне Banff III. Тежък интимален и трансмурален артериит (PAS). (От: UpToDate.Версия 17.2) А. b. рисуване. 16.Нефротоксичност на инхибиторите на калциневрин. (От: UpToDate. Версия 17.2) а) Остра: изометрична вакуолизация на тубуларния епител (G-E). b) Хронична: нодуларна хиалиноза на малки артерии (PAS). А. b. рисуване. 17.Полиомавирусен тубулоинтерстициален нефрит. (От: UpToDate. Версия 17.2) a) SM, увеличени ядра на тубулни епителни клетки с характерни тела на включване, изразена инфилтрация на интерстициума с мононуклеарни клетки (PAS). б) IHC - изразена позитивност за полиомавирусен антиген (SV40).
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1.Ежедневно проследяване на кръвното налягане при деца.
момчета
Височина см | 24 часа | През деня (08:00 – 20:00) | Нощ (08:00 - 20:00) | |||
50-ти процент | 95 процента | 50-ти процент | 95 процента | 50-ти процент | 95 процента | |
105/65 | 113/72 | 112/73 | 123/85 | 95/55 | 104/63 | |
105/65 | 117/75 | 113/73 | 125/85 | 96/55 | 107/65 | |
107/65 | 121/77 | 114/73 | 127/85 | 97/55 | 110/67 | |
109/66 | 124/78 | 115/73 | 129/85 | 99/56 | 113/67 | |
112/66 | 126/78 | 118/73 | 132/85 | 102/56 | 116/67 | |
115/67 | 128/77 | 121/73 | 135/85 | 104/56 | 119/67 | |
120/67 | 130/77 | 124/73 | 137/85 | 107/56 | 122/67 |
Височина см | 24 часа | През деня (08:00 – 20:00) | Нощ (08:00 - 20:00) | |||
50-ти процент | 95 процента | 50-ти процент | 95 процента | 50-ти процент | 95 процента | |
102/65 | 113/73 | 111/72 | 120/84 | 96/55 | 107/66 | |
105/66 | 117/75 | 112/72 | 124/84 | 97/55 | 109/66 | |
108/66 | 120/76 | 114/72 | 127/84 | 98/55 | 111/66 | |
110/66 | 122/76 | 115/73 | 129/84 | 99/55 | 112/66 | |
111/66 | 124/76 | 116/73 | 131/84 | 100/55 | 113/66 | |
112/66 | 124/76 | 118/74 | 131/84 | 101/55 | 113/66 | |
113/66 | 124/76 | 120/74 | 131/84 | 103/55 | 114/66 |
Приложение 2Основните биохимични параметри на кръвния серум са нормални
Лабораторните методи на изследване са от голямо значение за потвърждаване на данните от клиничния преглед на заболявания на бъбреците и пикочните пътища, идентифициране на латентни форми на заболявания, определяне на степента на активност на процеса и.
Анализ на урината
Анализът на урината включва оценка на нейния химичен състав, микроскопско изследване на уринарния седимент и определяне на pH на урината.
протеинурия
Протеинурията е отделянето на протеин в урината. Преобладаващият протеин при повечето бъбречни заболявания е албумин; по-рядко се откриват глобулини, мукопротеини и протеини на Bence-Jones. Количественото определяне на протеина се извършва със сулфасалицилова киселина по метода за определяне на оптичната плътност на фотоелектрокалориметър.
Използва се и прост, но по-малко надежден метод за определяне на протеина Brandberg-Roberts-Stolnikov, базиран на появата на пръстен след 2-3 минути на границата на слоевете разредена урина и азотна киселина. Лесно бързо тестване е възможно с помощта на наличните в търговската мрежа тест ленти. Методът позволява да се определят вече 5-20 mg% албумин. Електрофореза, имуноелектрофореза и радиоимуноанализ се използват за разделяне на протеини в урината и определяне на тяхното количество.
Основните причини за протеинурия са следните:
- повишена концентрация на нормални (например хиперпротеинемия при миеломоноцитна левкемия) или патологични протеини (протеинурия на Bence-Jones в кръвната плазма при мултиплен миелом);
- повишена тубулна секреция на протеини (протеинурия на Tamm-Horswell);
- намаляване на тубулната реабсорбция на протеини, филтрирани в нормално количество;
- увеличаване на броя на филтрируемите протеини поради промяна в пропускливостта на гломерулната филтрация.
Протеинурията се разделя на интермитентна (интермитентна) и персистираща (постоянна, стабилна). При интермитентна протеинурия пациентите обикновено не показват увреждане на бъбречната функция и при повечето от тях протеинурията изчезва. Постоянната протеинурия е симптом на много бъбречни заболявания, включително бъбречно увреждане при системни заболявания (SLE, хипертония, системен васкулит, злокачествени новообразувания).
За да се контролира развитието на клиничната картина на заболяването, се измерва количеството на отделените протеини на ден. Обикновено се екскретират по-малко от 150 mg/ден. Увеличаването на дневната протеинурия до 3,0-3,5 g / ден е признак на обостряне на хронично бъбречно заболяване, което бързо води до нарушаване на протеиновия състав на кръвта (хипопротеинемия и хипоалбуминемия). Вместо това се използва количествено съотношение между протеина на произволно взета проба от урина и креатинина, което обикновено е по-малко от 0,1. Съотношение протеин/креатинин по-голямо от 1,0 се открива при c.
Протеинурията може да се развие при здрави хора с продължително ходене и бягане на дълги разстояния (маршираща протеинурия), с дълго вертикално положение на тялото (ортостатична протеинурия) и висока температура.
Глюкозурия
Глюкозурия - отделяне на глюкоза с урината - обикновено не надвишава 0,3 g / ден. Основната причина за глюкозурия е диабетна хипергликемия при нормалното преминаване на глюкозата през бъбречните филтри. Ако функцията на бъбречните тубули е нарушена, глюкозурия може да възникне и при нормална концентрация на глюкоза в кръвта.
Кетонурия
Кетонурия - появата на кетонни тела (ацетооцетна киселина и β-хидроксимаслена киселина) в урината - е признак на метаболитна ацидоза, която се проявява при некомпенсиран захарен диабет, гладуване и понякога при алкохолна интоксикация. Кетонурия не е специфична за заболявания на бъбреците и пикочните пътища.
Определяне на pH на урината
pH на урината се изследва с помощта на тест ленти, импрегнирани с различни багрила, които реагират с промени в цвета на pH от 5 до 9. Киселата урина се определя при pH 5,0, алкална - повече от 5,0. Промяната в pH на урината и увеличаването на концентрацията на соли води до тяхната кристализация и появата на пикочни камъни.
Микроскопско изследване на уринарния седимент
Седиментите в урината се делят на неорганизирани и организирани. Организираните седименти включват формирани елементи: еритроцити, левкоцити, епителни клетки и цилиндри. Неорганизираният седимент включва различни соли.
Организираният седимент има най-голяма диагностична стойност, въпреки че в някои случаи елементите на неорганизирания седимент са от известно значение. За да се получи уринарна утайка, 12 ml урина се центрофугират при скорост 2000 rpm в продължение на 10 минути. Утайката се разклаща в 1 ml от супернатанта и се микроскопира.
Въпреки факта, че това изследване има диагностична стойност в нефропатологията, трябва да се помни, че редица тежки бъбречни лезии възникват при много лоша микроскопия на уринарния седимент. При тълкуването на получените данни винаги трябва да се има предвид, че получените цифри за съдържанието на определени формирани елементи в зрителното поле са само относителен показател за съдържанието на същите тези елементи в цялото количество урина.
При здрави мъже в сутрешната урина формираните елементи на урината или липсват, или рядко се намират в зрителното поле на микроскопа, но не повече от един еритроцит, левкоцит или епителна клетка, а здравите жени - до 4 левкоцита.
Композиция от фигурни елементи |
|||
кръвни клетки | Клетки на пикочно-половата система | чужди клетки | кристали Повишеният брой червени кръвни клетки може да се дължи на инфекция, тумор, камък или възпаление където и да е в бъбреците или пикочните пътища. Изразените морфологични промени в 75% от еритроцитите със загуба на хемоглобин показват бъбречна хематурия. Ако по-голямата част от еритроцитите са нормални, а еритроцитите с нарушена структура са по-малко от 17%, тогава хематурията е с небъбречен произход. Голям брой бели кръвни клетки показва инфекциозно или възпалително заболяване и се нарича левкоцитурия. Левкоцитурията обикновено се свързва с бактериурия. Изследването на тънки петна от урина, оцветени по метода на Романовски-Гимза, позволява да се диференцира патологичният процес. Идентифицирани неутрофили - признак на инфекциозно възпаление, лимфоцити - имунни. Инфекциозното възпаление се потвърждава чрез получаване на повече от 10 5 образуващи колонии единици на 1 ml при засяване на прясна, нецентрофугирана урина. Културата на урината ви позволява да определите вида на патогена и неговата чувствителност към антибактериални лекарства. Бактериологичното изследване на утайката от урината също се използва за откриване на гъбички и диагностициране на туберкулоза на пикочната система. pH на урината се определя с помощта на специални тест ленти. Промените в pH на урината и увеличаването на концентрацията на соли води до образуването на техните кристали. С кисела урина се откриват кристали на пикочна киселина, цистин и лекарствени вещества, с алкална - кристали на фосфат и калциев оксалат. За количествено изследване на утайката в урината се използва преброяване на броя на левкоцитите и еритроцитите в определен обем или за определено време. Според метода Каковски-Адис здрав човек отделя 1 милион еритроцити на ден, до 2 милиона левкоцити. Според Нечипоренко в 1 мл здрава урина се съдържат до 1 хил. еритроцита и до 2-4 хил. левкоцита. Цилиндрите са цилиндрични маси от мукопротеини, в които се задържат клетъчни елементи, протеини или мастни капчици. Разграничаване на прости цилиндри (хиалинни и восъчни) и цилиндри с включване (еритроцитни, левкоцитни, с епителни клетки, гранулирани, мастни).
Оценка на функционалното състояние на бъбрецитеОпределянето на функционалната способност на бъбреците е важно в нефропатологията, тъй като помага да се установи правилната диагноза, позволява да се оцени прогнозата и ефективността на лечението. Функционалното състояние на бъбреците се оценява по различни методи. Прочетете повече в тази статия. Химия на кръвтаБиохимичният кръвен тест е лабораторен метод за изследване, който отразява функционалното състояние на органите и системите на човешкото тяло. Позволява ви да определите функцията на черния дроб, бъбреците, активен възпалителен процес, ревматичен процес, както и нарушение на водно-солевия метаболизъм и дисбаланс на микроелементи. Трябва да се подготвите за биохимичен кръвен тест. Не трябва да ядете около 6 до 12 часа преди изследването. От течности не трябва да се консумират сокове, мляко, алкохол, сладък чай или кафе. Можете да пиете вода. Всякакви храни влияят на кръвната картина, могат да доведат до неверни данни, което може да доведе до неправилно лечение. Вземането на кръв обикновено се извършва в седнало или легнало положение. На ръката над лакътя се прилага специален турникет. Мястото на вземане на кръв се третира предварително с антисептик, за да се предотврати инфекция. Във вената се вкарва игла и се взема кръв. Кръвта се излива в епруветка и се изпраща в биохимична лаборатория. За диагностицирането на бъбречни заболявания определянето на протеина и протеиновите фракции е от голямо значение. Хипопротеинемията (предимно хипоалбуминемия) се развива с нефротичен синдром и тежък хиповолемичен шок. Нефротичният синдром обикновено е придружен от хиперхолестеролемия. Възпалителните заболявания на бъбреците и пикочните пътища се потвърждават от значително повишаване на γ2-глобулините и ESR. При имуновъзпалителни заболявания на бъбреците се повишават нивата на антистрептолизин, комплемент и γ-глобулини в кръвния серум, С-реактивен протеин, антинуклеарен фактор, антитела срещу неутрофилната цитоплазма (ANCA), гломерулна базална мембрана и кардиолипин, както и циркулиращия определят се имунни комплекси и криоглобулини. Важна диагностична стойност е електролитният състав на кръвта. Хиперкалиемията е характерна за бъбречната недостатъчност и при решаването на въпроса трябва да се вземе предвид стойността на този показател. В началния етап се открива хиперфосфатемия в комбинация с хипокалцемия. В съвременната нефрология за по-точно определяне на хода и прогнозата на заболяванията се използват показатели за междуклетъчни взаимодействия (съотношението цитокини / хемокини). |