Кръвен тест за биохимия и норми на основните показатели. Клинично и диагностично значение на пигментния метаболизъм Изследване на ензимния състав на кръвта
Обмяна на пигменти
Пигментният метаболизъм обикновено се отнася до всички процеси на образуване, трансформация и разпадане на кръвния пигмент (хемоглобин), по-точно неговата пигментна непротеинова част и основното производно на този пигмент, жлъчния пигмент (билирубин). В момента обаче са известни други пигменти, които според хим Съставът очевидно е подобен на Hb - това са мускулен Hb, цитохроми, респираторен ензим на Варбург и други все още много малко проучени пигменти. Все още не е възможно да се отделят процесите на образуване, трансформация и разпадане на тези пигменти от процесите на Hb обмен. В по-широк смисъл под п..о. можем да имаме предвид процесите на образуване, трансформация и разпадане на всички пигменти в тялото, т.е. както горните пигменти, Hb групата, така и всички други пигменти - меланин, липохроми и др.
ФИЗИОЛОГИЯ НА МЕТАБОЛИЗМА НА БИЛИРУБИН
Процесът на превръщане на свободния (индиректен) билирубин, образуван по време на разрушаването на червените кръвни клетки и разграждането на хемоглобина в органите на ретикулоендотелната система (RES), в билирубин-диглюкуронид (свързан или директен билирубин) в чернодробната клетка ( Фиг. 1) се извършва на три етапа (посочени на фигурата с римски цифри):
Ориз. 1. Процеси на неутрализация на свободния (индиректен) билирубин и мезобилиноген (уробилиноген) в чернодробната клетка.
Bn - свободен (индиректен) билирубин; B-G - билирубин-глюкуронид (свързан или директен билирубин); Mbg - мезобилиноген (уробилиноген).
Римските цифри показват етапите на неутрализация
1. Етап I - улавяне на билирубин (В) от чернодробната клетка след елиминиране на албумина;
2. II стадий - образуване на водоразтворим билирубин-диглюкурониден комплекс (B-D);
3. Стадий III - освобождаване на получения свързан (директен) билирубин (B-G) от чернодробната клетка в жлъчните канали (канали).
По-нататъшният метаболизъм на билирубина е свързан с навлизането му в жлъчните пътища и червата. В долните части на жлъчните пътища и червата, под въздействието на микробната флора, настъпва постепенно възстановяване на свързания билирубин до уробилиноген. Част от уробилиногена (мезобилиноген) се абсорбира в червата и през системата на порталната вена отново навлиза в черния дроб, където обикновено се разрушава почти напълно (виж фиг. 1). Друга част от уробилиноген (стеркобилиноген) се абсорбира в кръвта в хемороидалните вени, навлиза в общия кръвен поток и се екскретира от бъбреците в урината в малки количества под формата на уробилин, който често не се открива чрез клинични лабораторни методи. Накрая, третата част от уробилиногена се превръща в стеркобилин и се екскретира с изпражненията, причинявайки характерния му тъмнокафяв цвят.
Методи за определяне на билирубин и неговите метаболити
Определяне на билирубин в кръвния серум
IN клинична практикаса използвани различни методиопределяне на билирубин и неговите фракции в кръвния серум.
Най-често срещаният е биохимичен методЙендрасик-Гроф. Основава се на взаимодействието на билирубин с диазотирана сулфанилова киселина за образуване на азопигменти. В този случай свързаният билирубин (билирубин-глюкуронид) дава бърза („директна“) реакция с диазореагента, докато реакцията на свободния (несвързан с глюкуронид) билирубин протича много по-бавно. За ускоряването му се използват различни ускоряващи вещества, например кофеин (метод на Jendrassik-Cleghorn-Grof), които освобождават билирубин от протеинови комплекси („непряка“ реакция). В резултат на взаимодействие с диазотирана сулфанилова киселина билирубинът образува оцветени съединения. Измерванията се извършват с фотометър.
ПРОГРЕС НА РЕШЕНИЕТО
Реагентите се поставят в 3 епруветки (2 експериментални проби и празна проба), както е посочено в таблицата. Диазореакция
съставки | Експериментална проба мл | Празна проба мл |
|
Общ билирубин | Свързан билирубин |
||
Серум | 0,5 | 0,5 | 0,5 |
Кофеинов реагент | 1,75 | - | 1,75 |
Разтвор на натриев хлорид | - | 1,75 | 0,25 |
Диазо смес | 0,25 | 0,25 | - |
За определяне на свързания билирубин измерването се извършва 5-10 минути след добавяне на диазо сместа, тъй като при продължително стоене несвързаният билирубин реагира. За определяне общ билирубинПробата за развитие на цвета се оставя да престои 20 минути, след което се измерва на фотометър. Цветът не се променя при по-нататъшно престояване. Измерването се извършва при дължина на вълната 500-560 nm (зелен филтър) в кювета с дебелина на слоя 0,5 cm срещу водата. Празната проба се изважда от стойностите, получени чрез измерване на общия и конюгиран билирубин. Изчислението се извършва съгласно графика за калибриране. Определя се съдържанието на общ и свързан билирубин.Методът на Jendrassik, Cleghorn и Grof е прост, удобен на практика, не включва използването на оскъдни реактиви и е най-приемлив за практическите лаборатории.Препоръчително е да се извърши определяне веднага след вземане на пробата, за да се избегне окисляването на билирубина на светлина. Серумната хемолиза намалява количеството билирубин пропорционално на наличието на хемоглобин. Следователно кръвният серум не трябва да се хемолизира.
Редица вещества - хидрокортизон, андрогени, еритромицин, глюкокортикоиди, фенобарбитал, аскорбинова киселина - причиняват смущения.
Изграждане на калибрационната графика по метода на Jendrassik.
Метод I - Shelonga-Vendes, използвайки стабилизиращите свойства на кръвния серумен протеин. Основен разтвор на билирубин: в колба от 50 ml, разтворете 40 mg билирубин в 30-35 ml 0,1 mol/l разтвор на натриев карбонат Na 2 CO 3. Разклатете добре, като избягвате образуването на мехурчета. Довежда се до 50 ml с 0,1 mol/l разтвор на Na 2 CO 3 и се разбърква няколко пъти. Разтворът е стабилен само за 10 минути от началото на приготвянето. Впоследствие билирубинът се окислява. Работен разтвор на билирубин: към 13,9 ml пресен нехемолизиран серум на здрав човек се добавят 2 ml прясно приготвен изходен разтвор на билирубин и 0,1 ml 4 mol/l разтвор на оцетна киселина. Смесете добре. Това освобождава мехурчета въглероден диоксид. Работният разтвор е стабилен няколко дни. Този разтвор съдържа точно 100 mg/L, или 171 µmol/L, повече билирубин от серума, взет за приготвяне на разтвора. За да се изключи количеството билирубин, съдържащо се в този серум, от изчисленията, когато се измерва на фотометър, стойностите на екстинкция на съответните разреждания на компенсационната течност се изваждат от стойностите на екстинкция на пробите за калибриране. За да подготвите компенсационната течност, смесете 13,9 ml от същия серум, който е бил използван за приготвяне на разтвора за калибриране на билирубина, 2 ml от 0,1 mol/L разтвор на натриев карбонат и 0,1 ml от 4 mol/L разтвор на оцетна киселина. За да се изгради калибровъчна крива, се приготвят серии от разреждания с различно съдържание на билирубин. Към получените разреждания се добавят 1,75 ml кофеинов реагент и 0,25 ml диазо смес. Ако се появи мътност, можете да добавите 3 капки 30% разтвор на натриев хидроксид. Измерването се извършва при същите условия, както в опитните проби, след 20 минути. Разреждания, подобни на тези за калибриране, се приготвят от компенсационната течност (както е посочено по-долу) и след това се обработват по същия начин като пробите за калибриране.
Таблица. Определяне на свързания билирубин
Епруветка № | Билирубин работен разтвор мл | Изотоничен разтвор NaCl, мл | Количеството билирубин в пробата | Концентрация на билирубин в кръвния серум, µmol/l |
|
1 | 0,05 | 0,45 | 0,005 | 0,00855 | 17,1 |
2 | 0,1 | 0,4 | 0,01 | 0,0171 | 34,2 |
3 | 0,15 | 0,35 | 0,015 | 0,02565 | 51,3 |
4 | 0,2 | 0,3 | 0,02 | 0,0342 | 68,4 |
5 | 0,25 | 0,25 | 0,025 | 0,04275 | 85,5 |
· Вторият метод е да се изгради калибровъчна графика с помощта на готов набор от реактиви (Например комплектът Bilirubin е стандарт на Lachem, който включва лиофилизиран билирубин (точната концентрация на билирубин е показана на етикета на бутилката); и лиофилизиран албумин.)
Определяне на билирубин в кръвен серум чрез директен фотометричен метод
Определянето на общия билирубин чрез директен фотометричен метод е изключително просто, удобно, не изисква венепункция (изследва се капилярна кръв) и може да се повтори няколко пъти през деня. Недостатъкът на метода е невъзможността да се определят билирубиновите фракции, по-малка точност в случаи на тежка хемолиза.
Въпреки факта, че се определя само общият билирубин, този подход е от голям интерес в неонатологията, тъй като при новородените преобладава едно билирубиново производно, почти равно на концентрацията на общия билирубин. Билирубинът е пигмент с изразен жълт цвят. Неговата спектрална крива на поглъщане има максимум при дължина на вълната 460 nm (синя област на спектъра). Чрез измерване на абсорбцията при тази дължина на вълната би било възможно да се определи концентрацията на общия билирубин в кръвта. Въпреки това, редица фактори усложняват подобно измерване. Билирубинът е силен абсорбатор и следователно оптималната плътност за изграждане на фотометър от 0,3-0,5 B оптична плътност се постига в кювета с дължина на оптичния път приблизително 250 микрометра (0,25 mm).
Не е лесно да се направи такава кювета. В допълнение, фотометрията на кръвта директно се усложнява от наличието на кръвни клетки, разсейването на светлината върху тях, както и намесата на билирубина с хемоглобина, който частично абсорбира светлината в синята област на спектъра. Следователно, за фотометрия е необходимо, първо, да се получат проби от кръвна плазма, и, второ, е необходимо да се изключи влиянието на хемоглобина, който присъства в малки количества в плазмата. Плазмата за фотометрия се получава в лабораторни центрофуги в хепаринизирани хематокритни капиляри.
Фотометрията може да се извърши на спектрофотометри при две дължини на вълната 460 и 550 nm, при които хемоглобинът има еднакви коефициенти на абсорбция, а билирубинът има максимум на абсорбция при дължина на вълната 460 nm и не абсорбира при дължина на вълната 550 nm. Това позволява да се елиминира влиянието на хемоглобина при измерване на концентрацията на билирубин.Спектрофотометрите с общо предназначение обаче не са много подходящи за такива рутинни измервания, тъй като е необходимо да има специални кювети с малка оптична дължина. Пример за такъв специализиран фтометър е фотометричният неонатален анализатор Bilimet K-bilirubin (измервателен уред тип ABF-04).
Определянето на концентрацията на общ билирубин с анализатора BILIMET K се извършва чрез директна фотометрия на кръвна плазма в тънък стъклен капиляр. За разделяне на кръвта в капиляра на фракции се използва апарат за получаване на кръвна плазма УППК-01-НПП ТМ или подходяща хематокритна центрофуга. Оптичната плътност на изследваната проба се изчислява като логаритъм от отношението на светлинните потоци при две дължини на вълната. Избрана е двувълновата измервателна техника, за да се намалят грешките при измерване и да се елиминира влиянието на наличието на остатъчна лизирана кръв в капиляра, което придава цвят на разтвора в червената част на спектъра.
Преди да определите билирубина на анализатора Bilimet K, е необходимо капилярът да се напълни с кръв (най-често от петата на новородено) и да се получи плазма в центрофуга. Фотометрирането на пробата продължава част от секундата. След фотометрията каретката автоматично излиза от устройството. Резултатът от измерването се записва ръчно или се отпечатва с печатащо устройство UP-02.
Транскутанна билирубинометрия като метод за диагностициране на хипербилирубинемия при новородени
Практиката за неинвазивна оценка на билирубина по принцип не е нова. Опитен лекар пожълтяване кожатаможе да оцени наличието и степента на хипербилирубинемия. Подобна оценка обаче е много субективна: освен личния опит, възприемането на цвета на кожата на детето се влияе от вида на осветлението и наличието на тонове на кожата, причинени от различни клинични фактори, което налага необходимостта от лабораторно изследване.
Значителен напредък в анализа на хипербилирубинемията при новородени беше постигнат с появата на транскутанния билирубинометър от Minolta (Япония) през 1980 г. Десет години опит в използването на апарата Minolta в редица страни показа, че лекарят, използващ апарата, несъмнено разполага с ефективен диагностичен инструмент.
Положителният опит от медицинската употреба на транскутанния билирубинометър Minolta доведе до разработването и масовото производство вътрешен аналог- фотометричен хипербилирубинемичен анализатор “Bilitest” (тип AGF-02). Устройството Bilitest премина всички необходими тестове в съответствие с установената процедура и беше препоръчано за промишлено освобождаване с решение на комисията на Министерството на здравеопазването на СССР от 25 юни 1991 г.
Транскутанната билирубинометрия се основава на феномена на обратна дифузия на билирубин от кръвта в околната тъкан (дермата). Увеличаването на концентрацията на билирубин в кръвта води до повишаване на концентрацията на билирубин в дермата и обратно, намаляването на концентрацията на билирубин в кръвта (например по време на кръвопреливане) води до обратно движение на билирубин от дермата в кръвта, докато се постигне равновесие между тези две системи.
Тъй като билирубинът има ясно изразен жълт цвят, цветът на кожата се променя в зависимост от съдържанието на билирубин в дермата. Жълтият цвят на билирубина се дължи на наличието на лента за поглъщане на светлина в синята област на спектъра с максимум при дължина на вълната 460 nm.
Както е известно, съществува логаритмична връзка между концентрацията на абсорбиращо вещество и интензитета на светлината, преминала през него. Устройството Bilitest по принципа си е фотометър за отразена светлина и измерва логаритъма на съотношението на интензитетите на отразената светлина при две дължини на вълната. Устройството е оборудвано с миниатюрна светкавица и два фотодетектора с теснолентови светлинни филтри, които позволяват да се изолира радиация с дължина на вълната 460 и 550 nm от целия отразен светлинен поток. Изборът на втората дължина на вълната в жълто-зеления диапазон се дължи на липсата на поглъщане на светлина от билирубина в него и в същото време наличието на приблизително същото поглъщане в кръвния хемоглобин като при дължина на вълната от 460 nm. Това дава възможност почти напълно да се елиминира влиянието на капилярните подкожни съдове върху резултатите от измерването.
Важна характеристика на апарата е, че той регистрира светлината, отразена само от дълбочината на тъканта и не позволява на светлината, отразена от повърхността на кожата, да достигне до фотодетекторите поради плътното прилягане на подвижната световодна глава към него. Това значително намалява смущаващия ефект на пигментацията на кожата.
По същество апаратът Bilitest определя концентрацията на билирубин в дермата чрез директна фотометрия. Тъй като няма стандарти за концентрацията на билирубин в дермата (и е малко вероятно да бъдат създадени), устройството се калибрира в произволни единици, които се наричат, в съответствие с международната практика, „транскутанен билирубинов индекс“ (TBI). Клиничното значение на TBI се определя от добрата му корелация с концентрацията на билирубин в кръвта на новородените.
Устройството е калибрирано по такъв начин, че когато се измерва в областта на челото на новородено, концентрацията на общия билирубин в кръвния серум (плазма) (в микромола на 1 литър) приблизително съответства на показателя TBI, умножен по 10. Това калибриране на устройството Bilitest е установено за новородени без изразена пигментация на кожата (бяла раса). В други случаи съответствието между TBI и концентрацията на билирубин в кръвта трябва да се определи от потребителите на устройството независимо чрез сравняване на показанията с данните лабораторни изследвания.
Характеристики на транскутанната билирубинометрия
Методът на транскутанната билирубинометрия е скринингов метод и служи за идентифициране на рискова група за развитие на тежка хипербилирубинемия. Използването на устройството "Bilitest-M" ви позволява да ограничите броя на новородените, от които се изисква кръв за изследване на билирубин. Апаратът "Bilitest-M" позволява детайлно проследяване на динамиката на жълтеницата при новородени и ефективността на терапията.
контрол. За да проверите правилността на показанията на устройството, комплектът за доставка включва специални светлинни филтри (контролни мерки). Не са необходими други средства за наблюдение на работата на устройството.
Спецификации:
обхват на измерване | 0-40 единици TBI (0-400 µmol/l) |
коефициент на корелация със серумен билирубин | не по-малко от 0,9 |
брой цифри на цифровия дисплей | 2 |
грешка при измерване, единици TBI | ± 2 |
размери, мм | 171x70x37 |
Тегло, кг | 0,3 |
захранване | 3 ААА елемента |
брой измервания без смяна на захранването | не по-малко от 100 000 |
Определяне на билирубин в урината
Различни качествени методи за откриване на билирубин в урината се основават на превръщането на това вещество под въздействието на окислители в биливердин, който има зелен цвят, или билирубинови пурини (червен цвят).
Тест на Розин. 1% внимателно се излива в епруветка с 4–5 ml урина по стените. алкохолен разтворЙода. Ако в урината има билирубин, на границата на урината и йодния разтвор се образува зелен пръстен.
Като окислители се използват и разтвори на трихлороцетна киселина (тест на Фуше), диазотирана сулфанилова киселина (тест на Готфрид) и други окислители.
При здрав човек с урината се отделят минимални количества конюгиран (директен) билирубин, които не се определят от описаните качествени реакции.
Метод "суха химия" с помощта на диагностични ленти
Най-разумно е да използвате диагностични ленти за билирубин в следните случаи:
1. Като част от общ тест на урината;
2. Ранно откриване на обструктивна жълтеница;
3. За диференциална диагноза на жълтеница;
4. За контрол при лечение на обструктивен и вирусен хепатит;
5. При изследване на работещи в контакт с хепатотоксични лекарства;
6. Като скринингов тест при пациенти, приемащи потенциално хепатотоксични лекарства.
Принцип на теста
Реакционната зона съдържа р-нитрофенилдиазониум-р-толуенсулфонат, натриев бикарбонат и сулфосалицилова киселина. Тестът за билирубин в урината е един от най-специфичните и чувствителни. При контакт с конюгиран билирубин след 30 секунди се появява лилаво-бежов (лилаво-розов) цвят, чийто интензитет зависи от количеството на определения билирубин.
Специфичност и чувствителност
Тестът е специфичен за конюгиран билирубин. Люляково-бежовият (лилаво-розов) цвят на реакционната зона на тест лентата се появява вече при концентрация на билирубин от 2,5 - 3 mg/l или 4-5 µmol/l (Pliva-Lachema [Iktofan et al], Biosensor AN [Урибилир, Уриполиан -2 и т.н.]). Някои производители (YD-Diagnostics, FDI и др.) имат зонова чувствителност от 8-9 µmol/l.
Влияние на външни фактори
Аскорбинова киселинав много високи концентрации (приблизително 500 mg/l) причинява бледо розово оцветяване, което може да се приеме като положителен тест. При наличие на уробилиноген в концентрация над 60 mg/l, т.е. 102 mmol/l, цветът на реактивната зона, реагираща на билирубин, придобива слаб оранжев оттенък. В този случай се препоръчва тестът да се прочете не по-рано от 2 минути след намокряне на реакционната зона.
Резултат от теста
Резултатът от теста се счита за положителен, ако цветът на реакционната зона се промени. При наличие на конюгиран билирубин първоначалният светъл кремав цвят се превръща в люляково-бежов (люляково-жълт в зависимост от производителя). Интензитетът на появяващия се цвят се сравнява с цветовата скала на опаковката. Ако даден цвят попада между цветовете на съседни етикети, тогава резултатът трябва да се оцени, както следва.
Пример за цветови скали от различни производители:
отрицателен положителен
0,0 9,0 17,0 50,0 µmol/l
отрицателен положителен
0,0 9,0 17,0 50,0 µmol/l
Bayer (Multistix), Roche (Combourg-Test), Biosensor AN (Uribilir, Uripolian-2), Macromed (Makromed), DFI (Saibou), Pliva-Lachema (Iktofan, Pentaphan), YD Diagnostic (Uriscan), Biosite () , IND Diagnostic (IND), Macherey-Nagel (Medi-Test), Dirui (Uristik).
Определяне на уробилин в урината
Определянето на уробилин в урината също се основава на образуването на розово или червено оцветени съединения, когато уробилин реагира с HCl, меден сулфат или реактив на Ehrlich (парадиметиламинобензен алдехид).
Тест на Нойбауер. Добавете 3-4 капки реактив на Ehrlich (парадиметилбензеналдехид) към 3-4 ml прясно отделена урина. Червеното оцветяване на урината показва диагностично значимо повишаване на концентрацията на уробилин в урината.
При здрав човек следи от уробилин се екскретират в урината (не повече от 5-6 mg на ден), които не се откриват от обичайните качествени реакции.
Определяне на стеркобилин и билирубин в изпражненията
Обикновено възрастен отделя около 300–500 mg стеркобилин на ден с изпражненията, което придава на изпражненията характерен кафяв цвят. (Стеркобилинът е краен продукт от редуцирането на билирубина, освободен в червата от общия жлъчен канал. Тази реакция възниква под въздействието на нормалната чревна микробна флора. Характерно е, че при новородени и деца младенческа възрастнепроменен билирубин се екскретира с изпражненията и следователно движенията на червата имат характеристика зеленикав цвят).
Качественото определяне на стеркобилин в изпражненията се основава на реакцията на това вещество с живачен дихлорид (сублимат), което води до образуването на розово съединение. За целта бучка изпражнения се стрива в порцеланов хаван с 3-4 ml разтвор на сублимат, покрива се с капак и се оставя за един ден в камина. В присъствието на стеркобилин емулсията придобива розов или червеникав цвят. Ако в изпражненията има непроменен билирубин, реакцията с живачен хлорид дава зеленикав цвят.
Количественото определяне на стеркобилин в изпражненията се основава на цветна реакция с парадиметиламинобензалдехид за образуване на червено оцветен комплекс. Интензитетът на цвета, пропорционален на съдържанието на стеркобилин в изпражненията, се определя спектрофотометрично. Понастоящем методът рядко се използва в клиничната практика.
Чернодробен клирънс на билирубин
Важни диагностични клирънс тестове в хепатологията включват тестове за бромсулфофталеин и wofaverdine, розов бенгалски тест (син. бромсулфофталеинов тест) - метод за изследване на чернодробната функция, който се състои в колориметрично определяне на продължителността на задържане на бромсулфофталеин в кръвта след интравенозно приложение. .С тяхна помощ се оценяват абсорбционните и екскреторните функции на черния дроб, тяхната динамика при лечението на пациенти с вирусен хепатит и хронични болестичерен дроб. Използвайки високите хепатотропни свойства на бенгалската роза, скоростта на абсорбцията му от кръвта се използва за преценка на състоянието на полигоналните чернодробни клетки и с помощта на лекарство, белязано с радиоактивен йод, степента на абсорбция на лекарството, неговото елиминиране скоростта и времето на екскреция също се изчисляват, което позволява да се идентифицират нарушенията на жлъчната екскреция и да се прецени обструктивният или предимно паренхимен произход на жълтеницата.
Клинично-диагностично значение на изследването. Тълкуване на резултатите
Оценката на нарушенията на пигментния метаболизъм често е от решаващо значение при диференциалната диагноза на жълтеницата (паренхимна, механична и хемолитична).
По принцип нарушението на пигментния метаболизъм се проявява чрез ХИПЕРбилирубинемия. Хипобилирубинемията обикновено няма диагностична стойност или се появява при ракова кахексия, туберкулоза, недохранване, хронична бъбречна и чернодробна недостатъчност.
Основният клиничен признак на хипербилирубинемия е жълтеница (icterus) - жълта пигментация на кожата или очните мембрани, причинена от повишаване на съдържанието на билирубин в кръвта.
Жълтеница се открива, когато нивата на билирубина са над 34,2 µmol/L. Въпреки това, точното ниво на билирубин в кръвта, при което се открива жълтеница, варира.
Жълтеницата най-често се диагностицира, когато урината е тъмна или кожата или външните мембрани на очите са жълти. Жълтеницата често се определя от иктерията на очните мембрани. Жълтият цвят на мембраните на очите се обяснява с голямото количество еластин в тях, който има особен афинитет към билирубина.
При тежка жълтеница кожата може да придобие зеленикав оттенък. Това се случва поради превръщането на билирубина в биливердин, продукт на окисляването на билирубина. Зеленикаво оцветяване на кожата често се появява при жълтеница, която се причинява от повишаване на концентрацията на директен билирубин в кръвта, тъй като директният билирубин се окислява по-бързо.
Когато билирубинът е изложен на синя светлина (430–470 nm), се образуват полярни метастабилни фотоизомери на билирубина, които могат да бъдат освободени в жлъчката, без да бъдат свързани. Използва се за лечение на хипербилирубинемия в педиатрията.
Трябва да се помни, че клиничните прояви на жълтеница може да не са придружени от хипербилирубинемия според резултатите от лабораторните изследвания. В този случай причината за жълтеница е:
1) каротинемия, т.е. наличие на каротеноидни пигменти в кръвта: наблюдава се при прекомерна консумация на храни, съдържащи каротин (тиква, моркови, червен пипер), особено при увреждане на черния дроб, когато каротинът не може да се преработи във витамин А. Придружен от жълтеникаво оцветяване кожата, но не и мембраните на очите и лигавиците;
2) приемане на хинин;
3) отравяне с пикринова киселина.
Причини за хипербилирубинемия:
· повишено производство на пигменти;
· намалена абсорбция на билирубин от черния дроб;
· нарушение на конюгацията (свързването, свързването) на билирубина;
· намалена екскреция на конюгиран пигмент от черния дроб в жлъчката.
Първите три вида нарушения са свързани главно с неконюгирана (повишен свободен билирубин) хипербилирубинемия.
Четвъртата група нарушения се свързва предимно с конюгирана (повишен конюгиран билирубин) хипербилирубинемия и билирубинурия.
Неконюгирана хипербилирубинемия
Прехепатална или хемолитична жълтеница: възниква в резултат на повишено разрушаване на червените кръвни клетки.
При този тип жълтеница кожата обикновено е лимоненожълта на цвят: пациентите са по-бледи, отколкото с жълтеница. Изпражненията и урината са по-оцветени.
Прояви на хемолитична жълтеница:
· хемолитична анемия: вродена сфероцитоза, наследствена елиптоцитоза;
· дефекти на еритроцитните ензими (глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа, пируват киназа), неефективна еритропоеза (мегало- и сидеробластна анемия, р-таласемия майор и др.);
· хемолитична болест: имунна хемолиза (Rh несъвместимост, ABO несъвместимост и др.)
Едновременно с повишеното разрушаване на червените кръвни клетки се наблюдава повишаване на индиректния билирубин в кръвта. Това се дължи на неспособността на чернодробните клетки да уловят и трансформират излишния индиректен билирубин, съдържащ се в течащата кръв.
Когато червените кръвни клетки се разрушат, в кръвта и урината се откриват високи нива на уробилиноген. Уробилиногенът навлиза в общия кръвен поток чрез преминаване на чернодробната бариера, което се причинява от излишък на директен билирубин в черния дроб и уробилиноген в тънките черва.
Най-ярката клинична картина може да се наблюдава при наличие на несъвместимост на кръвните групи или Rh фактор на майката и детето.
Неконюгираният билирубин в кръвта може да достигне 340 µmol/l с риск от развитие на сърцевина.
Хипербилирубинемия, причинена от индиректен билирубин, също се наблюдава, когато билирубиновият транспорт е нарушен и без повишена хемолиза.
Този тип неконюгирана хипербилирубинемия се причинява от:
1) недостатъчно усвояване на билирубин от хепатоцитната мембрана: интермитентна ювенилна жълтеница на синдром на Meulengracht или Gilbert-Lerboulle;
2) конкурентно инхибиране:
o жълтеница, причинена от кърмата, или синдром на Arias;
o фамилна жълтеница на новородени или синдром на Lucey-Driscoll;
o потискане на живите организми с лекарства: естрогени, прегнандиол, сулфонамиди, новобиоцин, рифампицин, флаваспидова киселина, някои багрила, използвани при холецистография и др.
Някои кърмени новородени развиват тежка жълтеница или синдром на Arias. Това се дължи на натрупването на индиректен билирубин в кръвта, чието ниво прогресивно нараства до 4-ия ден от живота, достига максимум до 10-15-ия ден (до 250-300 µmol / l), след което бавно намалява към нормалното към 3-12-та седмица от живота.
Причината за възникването му може да бъде повишената активност на р-глюкуронидазата в кърмата, което води до повишаване на съдържанието на неконюгиран билирубин в червата с последващата му абсорбция.
Високите концентрации на свободни мастни киселини в кърмата могат да инхибират конюгацията на билирубина.
Жълтеницата може също да се дължи на факта, че млякото на някои жени съдържа производни на прегнандиол, които пречат на усвояването на билирубина от чернодробните клетки и свързването му с глюкуроновата киселина.
Ако кърменето се спре за известно време, нивото на билирубина се понижава до нормалното през следващите 4-8 дни.
Жълтеница при деца
Вид жълтеница | Индиректен билирубин | Директен билирубин | Аминотрансферазна активност | Активност на алкалната фосфатаза | Уробилиноген в урината | Билирубин в урината | Оцветяване на изпражненията с жлъчни пигменти |
Хемолитична | Рязко увеличен | Нормално или леко повишено | нормално | нормално | Повишен | Отсъстващ | нормално |
Остър хепатоцелуларен (черен дроб) | Леко повдигнати | Рязко увеличен | Рязко увеличен | На разположение | На разположение | Нормална или леко обезцветена | |
Хроничен хепатоцелуларен (черен дроб) | Леко повдигнати | Умерено повишена | Нормално или леко повишено | нормално | На разположение | На разположение | нормално |
Механични | Леко повдигнати | Рязко увеличен | Нормално или леко повишено | Рязко увеличен | Отсъстващ | На разположение | Ахоличен или леко оцветен |
Конюгатив | Рязко увеличен | Липсва или нормално | нормално | нормално | да или не | Отсъстващ | Боядисани. Ахолик при синдром на Crigler-Nayjar |
Преходна фамилна хипербилирубинемия при новородени (синдром на Lucey-Driscoll) се наблюдава в някои семейства и се унаследява по автозомно-рецесивен начин. Проявява се като масивна хипербилирубинемия, развиваща се при всички деца, родени от една и съща майка, страдащи от това заболяване през първите 4 години от живота си.
Жълтеницата е по-интензивна и продължава по-дълго от физиологичната жълтеница. Свързва се с наличието на супресивни вещества от стероиден характер в плазмата и урината на майката и новороденото.
Синдромът на Lucey-Driscoll се диференцира от синдром на Crigler-Najjar тип I и II, новобиоцинова жълтеница, естрогенна жълтеница (преходна жълтеница при деца, хранени с кърма) и окситоцинова жълтеница.
Интермитентната ювенилна жълтеница на Meulengracht или синдром на Gilbert-Lerbulle е хронична фамилна неконюгирана хипербилирубинемия, най-често възникваща при пубертети има доброкачествено протичане. Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен начин и се основава на генетичен дефект. Честотата на това заболяване е 2-5%.
Билирубинемията се изразява в умерена степен, т.е. нивото на билирубина е в диапазона 17-85 µmol/l.
Билирубинемията не е придружена от нарушения на биохимичните показатели на чернодробната функция и нейната хистологична картина. При синдрома свързването на билирубина с глюкуроновата киселина в черния дроб намалява до 30% от нормалното. В жлъчката се повишава съдържанието предимно на билирубинов моноглюкуронид и в по-малка степен на диглюкуронид.
За развитието на това заболяване е важно наличието и на други фактори: латентна хемолиза и нарушен транспорт на билирубин в черния дроб. Това може да се дължи на дефект в свързването на билирубина от черния дроб: дефекти в лигандините, нарушено чернодробно усвояване на билирубин и до известна степен намаляване на глюкоронил-свързващото пространство поради генетичен дефект. В този случай конюгацията на билирубина не се появява отново и възниква индиректна хипербилирубинемия. Следователно при заболяването има и леко нарушение в освобождаването на бромсулфалеин и толбутамид.
Заболяването може да се комбинира с фамилно повишаване на активността на алкалната фосфатаза от чревен произход.
В случай на заболяване, наследствените заболявания предразполагат към проява на токсичните ефекти на парацетамола, особено когато се приема в големи дози.
В клетките на периферната кръв се откриват нарушения, наподобяващи смесена порфирия, вероятно поради повишаване на концентрацията на билирубин в чернодробните клетки.
В урината и изпражненията съдържанието на стеркобилин намалява поради нарушаване на образуването на конюгиран билирубин в хепатоцитите и, следователно, техните производни в жлъчните канали и червата.
Заболяването е придружено от вегетативна лабилност, храносмилателни разстройства и намалена работоспособност.
Прогнозата на заболяването е благоприятна. Епизодите на жълтеница с него се появяват през целия живот, могат да се засилят след интеркурентни инфекции или след гладуване, понякога придружени от слабост, гадене и често неприятни усещания в областта на черния дроб.
Специалните диагностични тестове за предполагаемо заболяване включват:
· тест на гладно: повишаване на нивото на серумния билирубин поради гладуване;
· тест с фенобарбитал: приемът на фенобарбитал, който индуцира конюгиращи чернодробни ензими, предизвиква намаляване на нивата на билирубина;
· тест с никотинова киселина: венозно приложение никотинова киселина, което намалява осмотичната резистентност на червените кръвни клетки, предизвиква повишаване на нивата на билирубина;
· чернодробна биопсия: открива се намаляване на съдържанието на конюгиращи ензими.
В някои случаи в неонаталния период се създават условия за временно потискане на глюкуронирането с лекарства, което води до появата на жълтеница или нейното засилване. Ако се подозират такива случаи, е необходимо внимателно да се разпитат роднините.
Хипербилирубинемия, свързана с нарушена билирубинова конюгация
С намаляване на активността на билирубин глюкоронил трансферазата. При почти всяко новородено на 2-5-ия ден от живота се открива лека преходна неконюгирана билирубинемия, която не надвишава 150 mg / l - "физиологична" жълтеница. Тази жълтеница се причинява от свързаната с възрастта незрялост на глюкоронил трансферазната система и обикновено изчезва след 7-10 дни.
Степента на жълтеница при недоносени бебета обикновено е по-значима и продължава по-дълго, до 4 седмици. Повишаването на концентрацията на билирубин може да достигне повече от 200 µmol/l, което създава риск от увреждане на мозъка - билирубинова енцефалопатия.
Продължителна и значително изразена жълтеница, до 2-4 месеца, се наблюдава при вроден хипотиреоидизъм. Хипотиреоидизмът се среща 3 пъти по-често при момичетата, отколкото при момчетата.
Хипотиреоидизмът пречи на нормалното съзряване на глюкоронил трансферазата. Нивото на билирубина се повишава до 220-340 µmol / l, жлъчните пигменти в урината не се откриват, изпражненията винаги са оцветени. Диагнозата се потвърждава от намаляване на нивото на тироксин и трийодтиронин в кръвния серум с високо ниво на тироид-стимулиращ хормон и ефективността на подходящо лечение.
Могат да възникнат и вродени и придобити нарушения на свързването на билирубина, причинени от нарушена активност на глюкуронил трансфераза: синдром на Crigler-Najjar, инхибиране на глюкуронирането от лекарства.
Има две известни форми на заболяването при синдрома на Crigler-Naiyar:
· Тип I: клинично тежък, поради липса на глюкоронил трансфераза;
· Тип II: свързан с частичен дефицит на глюкоронил трансфераза.
Унаследява се по автозомно-рецесивен начин.
При тип I нивото на неконюгиран билирубин достига високи стойности, над 250-340 µmol/l. Това често причинява керниктер и децата често умират през първата година от живота си.
С фототерапия за тип I нивото на билирубина в кръвния серум може да бъде намалено с почти 50%. През първото и второто десетилетие от живота обаче керниктерът може да се развие по всяко време.
При синдром на Crigler-Nayjar тип II, билирубинемията е по-ниска, отколкото при тип I (между 80-200 µmol/l). Наблюдава се също наличието на глюкурониди в урината и ефективността на лечението с фенобарбитал.
Прилагането на фенобарбитал в доза от 5 mg / kg на ден при тип II води до значително намаляване на билирубинемията (до 50 µmol / l за 2 седмици); при тип I билирубинът не намалява под въздействието на фенобарбитал.
Типове I и II могат да бъдат разграничени чрез оценка на ефективността на лечението с фенобарбитал. При тип II нивото на билирубина в кръвта и делът на неконюгиран билирубин намаляват, а съдържанието на моно- и диконюгати в жлъчката се увеличава. При тип I нивото на билирубина в кръвния серум не намалява и в жлъчката се открива предимно неконюгиран билирубин.
Придобитите нарушения на активността на глюкоронил трансферазата могат да бъдат причинени от лекарства или чернодробно заболяване.
Хипребилирубинемия, дължаща се на преобладаването на директния билирубин в кръвта
Когато възникне хепатоцелуларно увреждане (паренхимна или чернодробна жълтеница) при пациенти с хепатит, цироза, рак и други чернодробни заболявания, описаните по-горе четири процеса, протичащи в хепатоцита, се увреждат.
Нарушеното усвояване на свободния билирубин от чернодробните клетки (и свързването му с глюкуроновата киселина) води до повишаване на свободния (индиректен) билирубин в кръвта. Нарушеното освобождаване на билирубин-глюкуронид (директен билирубин) от чернодробната клетка в жлъчните капиляри, причинено от възпаление, разрушаване, некроза и намален пермеабилитет на мембраните на хепатоцитите, води до регургитация на жлъчката обратно в синусоидите и в общия кръвен поток и съответно , до повишаване на съдържанието на свързан (директен) билирубин (.
И накрая, дисфункцията на хепатоцитите също е придружена от загуба на способността на чернодробните клетки да улавят и метаболизират уробилиноген (мезобилиноген), абсорбиран в червата, който навлиза в общия кръвен поток в големи количества и се екскретира в урината под формата на уробилин .
По този начин при паренхимна жълтеница съдържанието на свободен (непряк) и свързан (директен) билирубин в кръвта се повишава. Последният, тъй като е силно водоразтворимо съединение, лесно преминава през бъбречната бариера и се появява в урината, причинявайки нейния тъмен цвят („цвят на бирата“). Уробилин (мезобилиноген) също присъства в големи количества в урината. В изпражненията съдържанието на стеркобилин може да бъде леко намалено поради нарушение на секрецията на жлъчката от хепатоцитите.
Такива индикатори могат да се наблюдават, когато:
Остър вирусен и токсичен хепатит;
· хроничен хепатит;
· чернодробна цироза: билиарна цироза с холестаза, билиарна стеноза, с липса на алфа-1-антитрипсин, кистозна фиброза, болест на Уилсън-Коновалов, галактоземия, непоносимост към фруктоза;
Рядко при вторичен хепатит, развиващ се в резултат на различни инфекциозни заболявания: инфекциозна мононуклеоза, Коксаки инфекции, лептоспироза;
· също рядко с бактериални заболявания: сепсис, коремен тиф, бруцелоза и др.
При увреждане на чернодробните клетки възниква комуникация между жлъчните пътища, кръвоносните и лимфните съдове, през които жлъчката навлиза в кръвта и частично в жлъчните пътища.
Подуването на перипорталното пространство също може да допринесе за реабсорбцията на жлъчката от жлъчните пътища в кръвта. Подутите чернодробни клетки се компресират жлъчните пътища, създавайки механична пречка за изтичане на жлъчката.
Метаболизмът и функциите на чернодробните клетки са нарушени. Билирубинемията се причинява предимно от конюгиран билирубин.
Всяко нарушение на екскрецията на билирубин в жлъчните пътища води до преобладаващо развитие на хипербилирубинемия и билирубинурия, свързани с повишаване на нивото на директния билирубин.
Билирубинът в урината е най-важният признак на хипербилирубинемия, свързана с директния билирубин.
Механична (обструктивна) жълтеница се развива, когато екстрахепаталните жлъчни пътища са запушени от камък или общият жлъчен канал е притиснат от тумор (рак на главата на панкреаса, метастази на рак в лимфните възли на хилуса на черния дроб). В резултат на това се блокира освобождаването на жлъчката в червата и съответно не се образува уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В тази връзка уробилинът в урината и стеркобилинът в изпражненията напълно липсват (ахолични изпражнения). Нивото на конюгиран (директен) билирубин в кръвта се повишава значително, тъй като образуването му от чернодробните клетки не е нарушено дълго време. Съответно в урината се появява голямо количество конюгиран билирубин и урината става тъмна на цвят („цвят на бирата“).
По-редки варианти на хипербилирубинова урия с преобладаване на директен билирубин
Наследствената конюгирана хипербилирубинемия, например синдром на Dubin-Johnson, Rotor, се проявява с умерено тежка жълтеница, наследена по автозомно-рецесивен начин. Той нарушава транспорта на билирубин и други органични аниони от черния дроб до жлъчката. Обикновените функционални тестове не се различават от нормата. Заболяването се проявява от 2-годишна възраст.
Синдромът на Dubin-Johnson е фамилна хронична доброкачествена жълтеница, унаследена по автозомно-рецесивен начин, характеризираща се с появата на тъмен пигмент в центрилобуларната област на хепатоцитите („шоколадов черен дроб“). Функционално е налице дефект в жлъчната екскреция на билирубин, тъмен пигмент и порфирини. Синдромът се развива поради влошаване на транспорта в жлъчката на много органични аниони, несвързани с жлъчните киселини, което се причинява от дефект в тубулната транспортна система.
Кръвта на пациентите съдържа 30–150 mg/l предимно конюгиран билирубин, с повече диконюгиран, отколкото моноконюгиран. При пациентите е нарушена екскрецията на копропорфирин. Екскрецията на много метаболити е нарушена, включително конюгиран билирубин, неговата свободна фракция и йодирани багрила. Екскрецията на жлъчни киселини остава нормална.
Класическият признак на този синдром е неуспех на холецистография (метод за изследване на жлъчния мехур).
Лапароскопията разкрива необичаен наситен черен цвят на черния дроб с участъци, оцветени в синьо и шисти.
Биопсичен препарат разкрива натрупване на кафяво-черен пигмент в чернодробните клетки под формата на големи аморфни гранули, свързани с лизозоми. Пигментът се образува в резултат на нарушена секреция на анионните метаболити тирозин, фенилаланин и триптофан. При пациенти с този синдром, с допълнително заболяване на вирусен хепатит, настъпва временна мобилизация на този пигмент.
Синдромът на Dubin-Johnson не е придружен от сърбеж. Активността на алкалната фосфатаза и нивото на жлъчните киселини в кръвния серум остават в нормални граници. Екскрецията на органични аниони в жлъчката е нарушена, но тяхната абсорбция от черния дроб не се влияе. Съдържанието на копропорфирини в урината е нормално, но делът на изомер тип I се увеличава.
Задържането на бромо-сулфалеин е важно за диагнозата. Освен това, след първоначално намаляване на концентрацията на багрилото в кръвта, тя отново се повишава, така че след 120 минути надвишава концентрацията на 45-ата минута. Като цяло прогнозата за това заболяване е благоприятна. Контрастното вещество, приложено по време на интравенозна холангиография, не е концентрирано, но по време на сцинтиграфия екскрецията на лидофенин показва липсата на промени в черния дроб, жлъчните пътища и жлъчния мехур.
Синдромът на Ротор е идиопатична фамилна доброкачествена хипербилирубинемия с еднакво повишаване на конюгирания и неконюгиран билирубин.
Синдромът на Ротор е подобен на синдрома на Дъбин-Джонсън, но в хепатоцитите няма кафяв пигмент и конюгираният кръвен билирубин се състои повече от моноконюгати, отколкото от диглюкуронови конюгати.
При заболяването се нарушава усвояването на неконюгиран билирубин от хепатоцитите, променя се глюкуронирането и екскрецията му, последвано от рефлукс на билирубин в кръвта.
Синдромът се проявява с хронична жълтеница или субиктеричност на кожата и лигавиците. Не се наблюдава увеличение на черния дроб и далака.
Електронната микроскопия може да разкрие патологични промени в митохондриите и пероксизомите. В урината общото ниво на копропорфирини се повишава, но делът на копропорфирин I не се повишава.
Жлъчният мехур се визуализира по време на холецистография, но при бромсулфалинов тест не се наблюдава вторично повишаване на концентрацията на багрилото. Причината за задържането на бромсулфалеин в този случай по-скоро не е нарушение на екскрецията, характерно за синдрома на Dubin-Johnson, а нарушение на абсорбцията на лекарството от черния дроб. При изследване на лидофенин черният дроб, жлъчният мехур и жлъчните пътища не се визуализират.
Прогнозата е благоприятна. пигментен метаболизъм билирубин мезобилиноген
Придобитите нарушения в активността на билирубин глюкоронилтрансферазата могат да бъдат причинени от действието на лекарства, например хлорамфеникол, прегнандиол или чернодробно заболяване (хепатит, цироза и др.).
Следователно клиничната и диагностична стойност на определянето на билирубина и неговите фракции е изключително важна за диагностицирането и диференциалната диагноза на редица заболявания, а в някои случаи диагнозата може да се постави изключително чрез „лабораторни“ методи.
Списък на използваната литература
1. „Фотометрията в лабораторната практика” V.V. Долгов, Е.Н. Ованесов, К.А. Щетникович. Руска медицинска академия за следдипломно образование, Москва 2004 г
2. Наръчник по клинична и биохимична лабораторна диагностика: Kamyshnikov V.S. – Мн.: Беларус, 2004.
3. Лабораторна и инструментална диагностика на заболявания на вътрешните органи. G.E. Ройберг, А.В. Струтински. М: "Бином" - 2008 г
4. Клинична оценка на лабораторните резултати. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. – М.: Медицина, 2000.
5. Клинична биохимия. Учебник за студенти от медицински университети / A.Ya. Циганенко, В.И. Жуков, В.В. Мясоедов, И.В. Завгородни. – Москва: Триада-Х, 2006.
7. Синдром на Crigler-Najjar // Руски бюлетин по перинатология и педиатрия. Дегтярьов Д. Н., Иванова А. В., Сигова Ю. А. 1998 г.
8. Биохимични изследвания в клиниката. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меншиков В.В. М.: АПП "Джангар", 2001 г.
9. Проект на протокол за диагностика и лечение на хипербилирубинемия при новородени. Академик на Руската академия на медицинските науки, доктор на медицинските науки Н.Н. Володин (ръководител на групата), проф., доктор на медицинските науки. А.Г. Антонов, проф., доктор на медицинските науки Е.Н. Байбарина, проф. Доктор на медицинските науки Д.Н. Дегтярьов, д-р. А.В. Дегтярева, О.В. Паршикова 2010г
10. Комплекти реактиви за определяне на билирубин в кръвен серум „Билирубин-Ново” и „Билирубин-КО-Ново” Л.М., Прасолова, ст.н.с., В.И., д-р Пупкова, гл. лаборатория на АД "Вектор-Бест". "Новини "Вектор-Бест" N 2 (20). Юни 2010 г
11. "Медицински" лабораторни изследвания", V.M. Lifshits, V.I. Sidelnikova Directory. M., "Triad-X", 2005 г.
12. „Клинико-лабораторни изследвания от А до Я и техните диагностични профили”. Камишников V.S - Москва. "МЕДпрес-информ", 2007 г.
13. Интерпретация на данни от лабораторни и инструментални изследвания за вирусен хепатит. О.А. Golubovskaya, Национален медицински университет на името на A.A. Bogomolets Министерство на здравеопазването на Украйна. Киев 2010 г
14. Дементиева И.И. Лаборатория за бърза диагностика (обосновка, цели, процес на анализ) списание "Клинична лабораторна диагностика" стр. 25, № 10, 2008 г.
15. Използване на метода за транскутанна билирубинометрия при хипербилирубинемия при новородени E.S. Кешишчян, Е.Н. Ованесов, М.И. Щипка за дрехи. Московски изследователски институт по педиатрия и детска хирургия, научно-производствено предприятие "Техномедика", Москва
16. Наследствена патологиячовек. Велтишчев Ю.Е., Бочков И.Г. изд. –Т.1-2. М., 1992.- 120 с.
17. Клинична скатология. Лабораторна диагностика на патологията на пигментния метаболизъм. Немски I. Med. издателство Букурещ, 1997 г
Оранжеви тонзили и натрупване на холестеролни естери в други ретикулоендотелни тъкани. Патологията е свързана с ускорен катаболизъм на apo A-I. Храносмилане и усвояване на липиди. Жлъчка. Значение. В зората на формирането на съвременното учение за екзокринната функция на черния дроб, когато естествените учени имаха само първите...
Физични и химични характеристики на урината: анализ на твърди вещества в урината, други разтворени вещества и микроскопско изследване на утайка от урина. 2.1 Правила за събиране на урина от животно изследване кръв урина животно Съществуват три общи метода за събиране на урина, а именно пункция на пикочния мехур, катетеризация и събиране на урина, отделена по естествен път от тялото. Избор...
Обмяна на пигменти
Доцент доктор. А. В. Змизгова
Пигментната обмяна обикновено означава обмяната на най-важните кръвни пигменти - хемоглобина и продуктите от неговото разпадане - билирубин и уробилин. Сега е доказано и общоприето, че разрушаването на червените кръвни клетки се извършва в ретикулоендотелните клетки (черен дроб, костен мозък, далак, кръвоносни съдове). В този случай купферовите клетки на черния дроб играят основна и активна роля (A. L. Myasnikov, 1956). Когато хемоглобинът се разруши, от него се отделя протетична група, която губи железен атом и допълнително се превръща в жлъчни пигменти - билирубин и биливердин. Билирубинът се екскретира в лумена на жлъчните капиляри от епителните клетки. Съществуващата чревно-чернодробна циркулация на жлъчните пигменти, добре описана от A. L. Myasnikov, може да бъде схематично изобразена, както следва: черен дроб - жлъчка - черва - портална кръв - черен дроб - жлъчка. За изследване на пигментния метаболизъм обикновено се използва определянето на билирубин в кръвния серум, уробилин в урината и стеркобилин в изпражненията.
Серумният билирубин е обект на колебания както при физиологични, така и при патологични състояния. Обикновено нивото на билирубина в кръвта зависи от степента на физиологична хемолиза. Съдържанието му се повишава при физическа работа (повишена хемолиза) и при гладуване. След хранене билирубинът в кръвта при здрави индивиди намалява поради екскрецията му в жлъчката (B. B. Kogan, Z. V. Nechaikina, 1937). При увреждане на черния дроб, жлъчните пътища и повишена хемолиза, билирубинът в кръвта се повишава. Нормалните нива на билирубин в кръвта, според различни автори, варират в доста значителни граници. Така че според ван ден Берг те варират от 0,1 до 0,6 mg%, според Bokalchuk и Herzfeld - от 1,6 до 6,25 mg% и т.н. Заедно с количественото определяне на билирубина голямо значениеима проучване на качеството му. Van den Bergh съобщава през 1910 г., че билирубинът е хетерогенен по качество и се състои от две фракции, които се различават една от друга по поведението си с диазореагентите. Той нарече единия билирубин „директен“ или „бърз“, а другия „индиректен“. Преди това се смяташе, че „индиректният“ билирубин се превръща в „директен“ в клетките на чернодробния епител чрез отделяне на протеинови вещества от „непряк“ билирубин. Напоследък работата на редица автори (Schmid, 1956; Billing a. Lathe, 1958) установи, че "директният" билирубин се образува от "непряк" в резултат на комбинацията на последния с глюкуронова киселина. Образуван в ретикулоендотелната система от протопорфирин, индиректният или така нареченият свободен билирубин (хемобилирубин) се освобождава в кръвта, така че здравият човек има 0,5-0,75 mg% "непряк" билирубин в кръвта (И. Тодоров, 1960). Този билирубин, поради наличието на глобин в неговата молекула, е съединение, което е неразтворимо във вода и дава индиректна реакция с диазореагента. В кръвта хемобилирубинът се свързва с албумин, образувайки колоиден разтвор, който не преминава през бъбречния филтър. С кръвния поток "индиректният" билирубин навлиза в черния дроб, където албуминът се отделя от него и се добавя глюкуронова киселина, т.е. образува се билирубин глюкуронид, който е директен билирубин или холебилирубин. Този процес се осъществява в чернодробния паренхим с участието на ензима трансфераза (Schmid, 1961). Билирубин глюкуронидът е силно разтворим във вода, лесно преминава през бъбречния филтър, свободно навлиза в жлъчката и дава бърза реакция с диазореагенти. Благодарение на комбинацията с глюкуронова киселина, мастноразтворимият „индиректен“ билирубин, който е токсичен за мозъчната тъкан, става разтворим и губи своята токсичност. При физиологични условия няма директен билирубин в кръвта и урината, тъй като между кръвта и жлъчните капиляри има бариера от чернодробни клетки, която не му позволява да премине в кръвта. При паренхимна и конгестивна жълтеница тази бариера се разрушава и директният билирубин преминава от кръвта в урината. Използвайки хроматографско изследване, беше установено, че директният билирубин може да прикрепи към себе си една или две молекули глюкуронова киселина, т.е. да образува билирубинов моно- или диглюкуронид. Според Hoffman (1961), билирубин - диглюкуронид на жлъчката е 75-80%.
Понастоящем все още не е установено точно в кои чернодробни клетки се случва конюгацията на билирубина. Според З. Д. Шварцман (1961), образуването на моноглюкуронид е възможно в ретикулоендотелните клетки, а диглюкуронид - в чернодробните клетки. Билирубиновият глюкуронид, достигайки дебелото черво като част от жлъчката, се разпада на поредица от билирубиноиди, които се трансформират един в друг, като в крайна сметка образуват стеркобилин и уробилиноген. Последният се абсорбира от чревния епител в кръвта и се връща през порталната система в черния дроб, където почти напълно се улавя от клетките на Купфер при здрави хора. Малка част от уробилина навлиза в системното кръвообращение и се екскретира от тялото с урината. Така уробилинът, въпреки че е пигмент в урината, обикновено се намира в нея в малки количества (обикновено под формата на следи). Според Тервен дневното количество урина при здрави индивиди съдържа около 1 mg уробилин. Влизайки в храносмилателния тракт заедно с жлъчката, жлъчните пигменти са изложени на бактерии. В този случай билирубинът се редуцира до стеркобилиноген и в тази форма се екскретира с изпражненията. Под въздействието на светлина и въздух стеркобилиногенът лесно се окислява, превръщайки се в стеркобилин, чието дневно количество, според Тервен, варира от 50 до 200 mg. Ако уробилинурията отразява функционално състояниечерен дроб, тогава според много автори повишеното количество стеркобилин в изпражненията показва интензивността на хемолизата. Ето защо редица изследователи придават голямо значение на съотношението на количеството уробилин в урината към стеркобилин (коефициент на Адлер), което обикновено е 1:30, 1:40.
Според съобщения в литературата, както и данни, получени от нас, пигментният метаболизъм страда при много инфекциозни заболявания, което води до повишаване на съдържанието на уробилин в урината и повече или по-малко значителна хипербилирубинемия (A. M. Yartseva, 1949; A. V. Zmyzgova). , 1957; И. К. Мусабаев, 1950; Б. Я. Падалка, 1962 и др.). Тежката жълтеница обаче е рядка. Има само отделни признаци за наличие на жълтеница при пациенти с коремен тиф (N.I. Ragoza et al., 1935), тиф (A.M. Seagal), инфекциозна мононуклеоза (K.M. Loban, 1962) и други заболявания. Остър малариен хепатит може също да бъде придружен от жълтеница и да се усложни от остра чернодробна дистрофия (Е. М. Тареев, 1946).
Нарушенията на пигментния метаболизъм при инфекциозни заболявания в някои случаи са свързани с увреждане на черния дроб и ендокринно-нервния апарат, който регулира неговите функции, в други - с повишена хемолиза.
Определянето на общия, "директен" и "индиректен" билирубин в серума е от голямо значение клинично значениепри диференциални диагнозиразлични видове жълтеница.
В светлината на новите данни за механизма на образуване и освобождаване на билирубин, патогенезата на жълтеницата вече се тълкува по различен начин. Оказа се, че предишното разделение на жълтеницата на паренхимна, механична и хемолитична не отразява разнообразието от патогенетични варианти на това заболяване. Според съвременната класификация (A.F. Bluger и M.P. Sinelnikova, 1962) жълтениците се разделят на две групи:
- жълтеница, която не е свързана с нарушен жлъчен поток
- супрахепатална жълтеница [покажи]
Прехепаталната жълтеница е придружена от натрупване на свободен „индиректен“ билирубин в кръвния серум, докато количеството на „директния“ билирубин остава нормално. Те включват вродена и придобита хемолитична жълтеница. Увеличаването на индиректния билирубин в кръвта възниква поради повишено разпадане на червените кръвни клетки с последващо хиперпродуциране на билирубин. Има толкова голямо количество жлъчен пигмент, че нормалният отделителен капацитет на черния дроб е недостатъчен. Надбъбречната жълтеница включва и следната така наречена ретенционна жълтеница, когато билирубинът се образува в повишени количества и не се отделя от тялото:
- Болест на Meulengracht-Gilbert, която възниква поради вроден дефицитензим трансглюкуронидаза в чернодробните клетки, в резултат на което „индиректният“ билирубин не може да се превърне в „директен“ и се натрупва в кръвта.
- Фамилният керниктер на Crigler-Najjar се развива в резултат на вроденото отсъствие на ензимни системи, които осигуряват свързването на билирубина с глюкуроновата киселина: в този случай в кръвния серум се натрупва висока концентрация на „индиректен“ билирубин, който има токсичен ефект върху ядрата на мозъка.
- Функционалната хипербилирубинемия след хепатит може да бъде свързана с нарушение на механизма за усвояване на билирубин от кръвта (Schmid, 1959) или с повишена хемолиза, която според Kalk (1955) се развива поради натрупването на автоантитела, открити с помощта на реакцията на Кумбс. Известно е, че при вирусни заболявания червените кръвни клетки, променени под въздействието на вируса, могат да придобият антигенен характер, в резултат на което тялото започва да произвежда антитела, включително хемолизини (I. Magyar, 1962). Прехепаталната жълтеница обикновено възниква при нормална активност на алдолазата, трансаминазите и алкалната фосфатаза, с непроменена електроферограма и нормални седиментни тестове. При хемолитична жълтеница се изразяват хепатолиенален синдром, ретикулоцитоза, намалена резистентност на еритроцитите и анемия.
- чернодробна жълтеница [покажи]
Чернодробната (хепатоцелуларна) жълтеница се развива в резултат на първично чернодробно увреждане и се среща при болест на Botkin, чернодробна цироза, токсичен и холангиолитичен хепатит, инфекциозна мононуклеоза, холестатична хепатоза и някои други заболявания. При тези жълтеници количеството на директния билирубин в кръвта се увеличава главно, тъй като образуването на билирубин глюкуронид при тези жълтеници страда малко, но поради нарушение на лъчевата структура на черния дроб или блокиране на жлъчната система, той не може да бъде освободен в червата и прониква в кръвта. Съдържанието на индиректната му фракция също се увеличава, но в много по-малка степен. Процесът на хипербилирубинемия при паренхимен хепатит е сложен и може да зависи от следните причини:
- от нарушена екскреция на билирубин от чернодробните клетки в жлъчните капиляри;
- от затруднено изтичане на жлъчка поради интрахепатална обструкция, глюкуронид-билирубин се изхвърля в кръвния поток (жлъчна регургитация);
- от нарушен синтез на глюкурониди в микрозомите на хепатоцитите (трансферазните системи страдат);
- от нарушаване на потока на билирубин в засегнатите чернодробни клетки.
Функцията за "улавяне" на билирубин от хепатоцитите страда.
- супрахепатална жълтеница [покажи]
- жълтеница, свързана с нарушен поток на жлъчката
- субхепатална жълтеница [покажи]
Субхепаталната жълтеница се развива при холелитиаза, тумори и стенози на жлъчните пътища, както и при бактериален холангит. При субхепатална или така наречената застойна жълтеница се повишава главно „директният“ билирубин, което е свързано с препълване на жлъчните пътища поради запушване, разкъсване и последващо преминаване на жлъчката в кръвния поток. В същото време съдържанието на „непряк“ билирубин леко се увеличава, тъй като последният претоварва чернодробната клетка, която не е в състояние да преобразува целия „непряк“ билирубин в „директен“, което причинява повишаването му в кръвния серум (Y Тодоров, 1960). От казаното става ясно, че количествено определяне общият "директен" и "индиректен" билирубин в кръвния серум е от голямо клинично значение. Откриването на повишен "директен" или "индиректен" билирубин е най-точният метод за разграничаване на хемолитична жълтеница от конгестивна и паренхимна жълтеница. За определяне на общия билирубин и неговите фракции понастоящем се предпочита методът на Jendrassik, Cleggor и Traf, който е по-точен от метода на van den Berg. При определяне на билирубин според van den Berg се използва етилов алкохол за утаяване на протеини, с което част от адсорбирания върху него пигмент се пренася в утайката, в резултат на което нивата на билирубина могат да бъдат понижени. Принципът на метода на Jendrassik, Cleggor и Traf е, че в присъствието на кофеинов разтвор билирубинът (свободен и свързан) лесно образува азобилирубин, който се определя колориметрично. В една епруветка, добавяйки кофеин, се определя общият билирубин, в друга (без кофеин) - неговата директна фракция. Концентрацията на индиректния билирубин се определя от разликата между общия и директния билирубин. Понастоящем определено клинично значение се придава и на изчисляването на билирубиновия индекс (нивото на свързаната фракция по отношение на съдържанието на общия билирубин, изразено в проценти). Така, според A.F. Blyuger (1962), общият билирубин при здрави индивиди варира от 0,44-0,60 mg%, а техният показател за билирубин е нула. При болестта на Botkin в предиктеричния период вече е възможно да се открие лека хипербилирубинемия поради директната фракция. Количеството билирубин в кръвния серум през този период може да е нормално, но дори и тогава наличието на директен билирубин може да е признак за нарушение на пигментната функция на черния дроб. В разгара на жълтеницата нивото на билирубина може дори да надхвърли 50%. По време на периода на възстановяване свързаната фракция на билирубина изчезва от кръвта много бавно и следователно, дори при нормални нива на билирубин, директната или забавена директна реакция на Ван ден Берг остава за дълго време, което е важен признак за непълно възстановяване. Свързаната фракция на билирубина често се открива при аниктерични форми на болестта на Botkin, когато нивото на общия билирубин не надвишава нормата. Нивото на билирубина може също да се повиши значително при субхепатална жълтеница. При хемолитична жълтеница тази цифра е значително по-ниска, отколкото при пациенти с паренхимен или конгестивен черен дроб и е равна на 20% или по-ниска. При чернодробна и субхепатална жълтеница с хипербилирубинемия над 1,5-2 mg% билирубинът се появява в урината под формата на жлъчни пигменти. Липсата на жлъчни пигменти в урината с хипербилирубинемия показва хемолитичния характер на жълтеницата. Определянето на билирубин в урината също има диагностична стойност.
Уробилинурията обикновено се наблюдава в предиктеричния период на епидемичен хепатит, както и по време на намаляване на жълтеницата. Последното обстоятелство е знак за наближаваща криза. Уробилинурията може да продължи дълго време в периода на възстановяване и да показва наличието на незавършен патологичен процес. В разгара на жълтеницата при епидемичен хепатит може да изчезне уробилинът в урината, повишен в предиктеричния период. При обструктивна жълтеница уробилинът може да отсъства в урината за дълго време. Един от постоянните признаци на хемолитична жълтеница е уробилинурията, която се свързва с прекомерния прием на уробилин от червата и относителната чернодробна недостатъчност (черният дроб няма време да свърже излишното количество индиректен билирубин с глюкуронова киселина).
Стеркобилинът в изпражненията се увеличава с хемолитична жълтеница, а с холестетичната форма на болестта на Botkin и с субхепатална жълтеница може да се наблюдава ахолия за дълго време. Изследването на чернодробната пигментна функция при жълтеница с различна етиология, въпреки че може да има диагностична стойност, но чрез определяне на общия билирубин и неговите фракции, уробилин в урината и стеркобилин в изпражненията, не винаги е възможно да се разграничи един вид жълтеница от друг . Най-големите трудности се срещат при диагностицирането и диференциалната диагноза на холестатичните, продължителни форми на болестта на Botkin с жълтеница, развиваща се в резултат на злокачествени новообразувания в хепато-панкреатично-дуоденалната зона, с цироза на черния дроб и холелитиаза. За целите на диагностиката и диференциалната диагноза на жълтеницата от различен произходВ момента се използва набор от лабораторни методи за изследване, който включва ензимни тестове, определяне на протеин, протеинови фракции на сложни протеинови комплекси, колоидни тестове, определяне на протромбиновия индекс (натоварване с витамин К), тестове, базирани на изследване на липиди, въглехидрати , отделителните функции на черния дроб и др. Поради факта, че физиологичното значение на тези показатели, механизмът на техните промени при патологични състояния са очертани в описанието на съответните видове метаболизъм, в този раздел ще се ограничим до обобщена таблица на тези показатели за жълтеница с различна етиология (Таблица 2).
В клиниката, ръководена от А. Ф. Билибин, за диференциална диагноза на жълтеница от различен произход, в допълнение към посочените лабораторни методи, успешно се използва изследването на серомукоидното съдържание, провежда се тестът Irgla и се определя вискозитетът на серума и плазмата определен. Серомукоидът е сложен протеинов комплекс, състоящ се от протеинови и въглехидратни компоненти (хексози, хексозамини и техните производни). Процесите на образуване на серумни гликопротеини и техните въглехидратни компоненти са проучени сравнително малко. Въпреки това, многобройни експериментални данни и клинични наблюдения показват несъмнената роля на черния дроб в техния синтез. При паренхимен хепатит, както и при цироза на черния дроб, концентрацията на серомукоид в кръвния серум намалява (Sarin et al., 1961; Musil, 1961; A. F. Bilibin, A. V. Zmyzgova, A. A. Panina, 1964), докато както при холелитиаза , той остава нормален или леко намалява, а при жълтеница, развиваща се в резултат на злокачествени новообразувания, прогресивно се увеличава с нарастването на жълтеницата. Pagui (1960) смята, че бързият и инфилтриращ растеж на злокачествени тумори допринася за деполимеризацията на основното вещество на съединителната тъкан, богата на захаридни групи, с последващото им прехвърляне в кръвта, което води до увеличаване на съдържанието на серомукоид. Други автори (Kompecher et al., 1961) обясняват увеличаването на серумните мукоиди с метаболизма на раковата тъкан, тъй като анаеробната гликолиза протича интензивно в растящия тумор, което води до образуването на различни въглехидратни компоненти, които чрез разширение лимфни съдовевлизат в кръвта в повишени количества. Според тях, когато въглехидратните компоненти навлизат в кръвта, те насърчават метастазите.
Тестът Irgla, който открива патологични глюколипиди, е отрицателен през целия ход на заболяването при повечето пациенти с епидемичен хепатит. При някои пациенти, предимно обременени от различни съпътстващи заболявания, може да изглежда положителен (+ или ++), но с избледняването на клиничните симптоми бързо става отрицателен. При злокачествени новообразувания, придружени от жълтеница, се наблюдава напълно различна динамика на теста Irgla. Степента на мътност прогресивно нараства до появата на флокулация, като при такива пациенти тя обикновено е рязко положителна (+++).
Вискозитетът на серума и плазмата е обект на по-малко колебания от вискозитета на цяла кръв, тъй като техният състав е по-постоянен. Вискозитетът на серума и плазмата зависи главно от колоидното състояние на протеина, а именно от размера и формата на протеиновите молекули, сложната глобуларна структура, степента на електропроводимост и други физикохимични свойства на серума и плазмата, както и от съдържанието на соли и йони в тях. При различни патологични процеси в организма, на химичен състав, физични и физико-химични свойства на кръвта, което от своя страна води до промяна във вискозитета. В момента сравнителната вискозиметрия се използва като тест за бърза диагностикаепидемичен хепатит, тъй като вискозитетът на серума и плазмата при болестта на Botkin намалява, докато при жълтеница с други етиологии остава нормален или се увеличава (M. Yalomitsyanu et al., 1961; A. V. Zmyzgova, A. A. Panina, 1963) . Вискозиметрията е прост, достъпен метод за лабораторно изследване, което е голямото му предимство пред другите тромави и скъпи методи за лабораторно изследване.
От масата 2 показва, че няма нито един лабораторен метод за изследване, който да е строго специфичен за един или друг вид жълтеница. Въпреки това, тяхното цялостно, динамично определяне в комбинация с клиничната картина на заболяването помага на клинициста да извърши диференциална диагноза, да оцени тежестта на патологичния процес, дълбочината на чернодробното увреждане и степента на възстановяване.
Както е известно, редица хора, които са имали болестта на Боткин, понякога имат хипербилирубинемия за дълго време, която може да се развие след прекаран епидемичен хепатит или няколко седмици и месеци след възстановяване. При някои индивиди хипербилирубинемията е продължителна, при други периодите на повишени нива на билирубин се редуват с временно намаляване или дори нормализиране на нивото му. Природата на това явление все още не е напълно дешифрирана. Някои изследователи смятат такава билирубинемия за проява на латентен хроничен хепатит, други я свързват с развитието на холангиохолецистит, жлъчна дискинезия, рецидив на заболяването, а трети говорят в полза на неговия хемолитичен произход. Е. М. Тареев (1958) счита такава хипербилирубинемия за следствие от епидемичен хепатит и посочва възможността за бавното, но пълно обратно развитие. Въз основа на литературни данни (M.V. Melk, L.N. Osipov, 1963) могат да се разграничат три основни групи с продължителна билирубинемия:
- Хипербилирубинемия след епидемичен хепатит, свързана с предишно увреждане на чернодробния паренхим или екстрахепаталната жлъчна система. В клиничната картина на тази група пациенти се обръща внимание на изразената жълтеникавост на кожата и склерата с повишаване на директния билирубин според van den Berg до 3,5 mg%. Жълтеницата често е придружена от ахолични изпражнения, тъмна урина, диспептични симптоми и понякога болка в областта на черния дроб. В същото време концентрацията на индиректния билирубин не се повишава и чернодробните функционални тестове се променят (ензимната активност се повишава, сублимационният тест се намалява, наблюдава се патологична захарна крива, тестът Quick-Pytel намалява). Осмотичната резистентност на еритроцитите и броят на ретикулоцитите не се отклоняват от нормата.
- Хемолитична жълтеница с различна етиология, протичаща като продължителна или разпръсната с хипербилирубинемия, за която пациентите са хоспитализирани с погрешна диагноза епидемичен хепатит. В анамнезата на тази група пациенти няма данни за прекаран хепатит, а жълтеницата често се появява след всякакви съпътстващи заболявания (грип, пневмония и др.). Пожълтяването на склерата и кожата е леко, диспептичните разстройства и болката в черния дроб са редки. Има хепатолиенален синдром. Съдържанието на билирубин се увеличава главно поради индиректната му фракция. Реакцията на Ван ден Берг обаче е бърза, директна или забавена. При много пациенти се намалява осмотичната резистентност на еритроцитите и се повишава резистентността на ретикулоцитите. Чернодробните тестове се променят малко.
- Група пациенти с постхепатитна „хемолитична компонента“ или така наречената постхепатитна функционална хипербилирубинемия. Хемолитичният компонент се развива при тях веднага след епидемичен хепатит или няколко месеца и дори години по-късно. Функционалната постхепатитна хипербилирубинемия е характерна за предимно млади хора. Постоянните чревни симптоми на постхепатитна хемолитична жълтеница са: лека жълтеница на кожата и склерата, увеличен черен дроб, често уголемяване на далака, нормално оцветени изпражнения и урина, преобладаване на „индиректната“ фракция на билирубин в кръвния серум и в В случай на повишаване на двете фракции на билирубина, „индиректният“ билирубин се повишава в по-голяма степен. Може да има намаляване на осмотичната резистентност на червените кръвни клетки и увеличаване на броя на ретикулоцитите. Постхепатитната функционална хипербилирубинемия възниква при непроменени чернодробни функционални тестове. В хемограмата на такива пациенти се наблюдава лимфоцитоза, която не се среща при други хемолитични жълтеници (L.P. Briedis, 1962).
Както бе споменато по-горе, много изследователи свързват хемолитичните явления след епидемичен хепатит с явленията на автосенсибилизация, в резултат на което в кръвта на такива пациенти са открити антиеритроцитни автоантитела (Hirscher, 1950; Jandl, 1955). S. O. Avsarkisyan (1963), без да отрича възможността за автосенсибилизация, смята, че чернодробният дефицит също играе роля в развитието на продължителна или интермитентна хипербилирубинемия, което се потвърждава от откриването на автоантитела срещу чернодробната тъкан при някои пациенти.
промяна лабораторни параметрис жълтеница с различна етиология
таблица 2
Лабораторни показатели Чернодробна жълтеница Болест на Botkin цироза на черния дроб холестатична хепатоза Индикатор за билирубин над 50% над 50% над 50% Жлъчни пигменти Положителен Положителен Положителен Уробилинурия Положителен в предиктеричния период и по време на спада на жълтеницата; в разгара на жълтеницата може да липсва Положителен Алдолаза Увеличава се рано и значително норма Увеличава се рано и значително Нормално или леко повишено Често нормално Коефициент на Де Ритис По-малко от 1 По-малко от 1 - Алкална фосфатаза Леко повдигнати Леко до умерено повишение Умерено повишена Протеинови фракции Лека хипоалбуминемия и γ-глобулинемия Значителна хипоалбуминемия, тежка γ-глобулинемия Леко повишаване на α- и β-глобулините Тест с тимол Високо норма норма Сублимационен тест Намалена Рязко намалена Нормално или леко намалено Реакция Таката-Ара + или ++ Силно позитивен ++++ Отрицателна Протромбин Намалена Намалена норма Не се нормализира Не се нормализира - Холестерол Намалена Намалена норма Холестеролови естери Значително намалена Значително намалена норма Серумно желязо Повишена Нормално или леко повишено норма Серумна мед Нормално или леко повишено Най-често леко повишена неизвестен Тестът на Иргла Отрицателен или слабо положителен, но бързо се нормализира Слабо положителен или положителен неизвестен Серомукоид Намалена Рязко намалена неизвестен DFA Умерено повишена Умерено повишена Леко повдигнати Бромсулфалинов тест Намалена Намалена Нормално или намалено Серумен и плазмен вискозитет Намалена Нормално или повишено неизвестен Кръвна картина Левкопения, нормоцитоза, макроцитоза Левкопения, тромбоцитопения, макроцитоза Не е типично ROE Нормално или бавно Често ускорено Често ускорено продължение: Промени в лабораторните показатели за жълтеница с различна етиология
Лабораторни показатели Прехепатална жълтеница Субхепатална жълтеница хемолитичен функционална хипербилирубинемия холелитиаза тумори Индикатор за билирубин по-малко от 20% по-малко от 20% над 50% над 50% Жлъчни пигменти Отрицателна Отрицателна Положителен Положителен Уробилинурия Силно позитивен Положителен Ако е напълно блокиран, отрицателен Алдолаза норма норма Нормално или леко увеличение Трансаминази (аспарагинова киселина, аланин) норма норма Нормално или леко увеличение Нормално или леко увеличение Коефициент на Де Ритис Равно на 1 Равно на 1 Над 1 Над 1 Алкална фосфатаза норма норма Рязко увеличен Рязко увеличен Протеинови фракции норма норма Увеличаване на α 2 -глобулините с нормално или леко повишено количество на γ-глобулини Повишаване на α 2 -глобулините при нормално или леко повишено съдържание на γ-глобулини Тест с тимол норма норма норма норма Сублимационен тест норма норма норма норма Реакция Таката-Ара норма норма норма норма Протромбин норма норма норма норма Протромбин след натоварване с витамин К - - Нормализирано Ако намалее, ще се нормализира Холестерол норма норма Повишен Повишен Холестеролови естери норма норма норма норма Серумно желязо Възможно е леко увеличение норма Нормално или намалено Понижена Серумна мед норма норма Рязко увеличен Рязко увеличен Тестът на Иргла Отрицателна Отрицателна + или ++ с бърза нормализация Силно положителен +++ Серомукоид норма норма Нормално или повишено с бързо нормализиране с течение на времето Увеличаване на динамиката DFA норма норма Повишен Рязко увеличен Бромсулфалинов тест норма норма Нормално или леко намалено Серумен и плазмен вискозитет Не е типично Най-често леко намалени Повишен Повишен Кръвна картина Намалена резистентност на еритроцитите Лимфоцитоза Левкоцитоза, неутрофилоза Левкоцитоза, неутрофилоза ROE норма норма Ускорено Ускорено ЛИТЕРАТУРА [покажи]
- субхепатална жълтеница [покажи]
Жлъчните пигменти са продуктите на разграждането на Hb и други хромопротеини - миоглобин, цитохроми и хем-съдържащи ензими. Жлъчните пигменти включват билирубин и уробилинови тела - уробилиноиди.
Общ билирубин в кръвния серум.Референтните стойности за концентрацията на общия билирубин в кръвния серум са по-малко от 0,2-1,0 mg/dl (по-малко от 3,4-17,1 µmol/l).
Увеличаването на концентрацията на билирубин в кръвния серум над 17,1 µmol/l се нарича хипербилирубинемия. Това състояние може да е резултат от образуването на билирубин в количества, надвишаващи способността на нормалния черен дроб да го отдели; увреждане на черния дроб, което пречи на отделянето на билирубин в нормални количества, както и поради запушване на жлъчните пътища, което пречи на отделянето на билирубин. Във всички тези случаи билирубинът се натрупва в кръвта и при достигане на определени концентрации дифундира в тъканите, оцветявайки ги в жълто. Това състояние се нарича жълтеница.
В зависимост от вида на билирубина, който присъства в кръвния серум - неконюгиран (индиректен) или конюгиран (директен) - хипербилирубинемията се класифицира съответно като постхепатит (неконюгиран) и регургитантен (конюгиран). В клиничната практика е обичайно жълтеницата да се разделя на хемолитична, паренхимна и обструктивна. Хемолитичната и паренхимната жълтеница са неконюгирани, а обструктивната жълтеница е конюгирана хипербилирубинемия.
Изследване на ензими и изоензими
Ензими- специфични протеини, които действат като биологични катализатори в тялото. Най-често като обект за изследване се използва кръвен серум, чийто ензимен състав е относително постоянен. В кръвния серум има три групи ензими: клетъчни, секреторни и екскреторни.
Клетъчните ензими, в зависимост от локализацията им в тъканите, се разделят на две групи:
Неспецифични ензими, които катализират метаболитни реакции, общи за всички тъкани и се намират в повечето органи и тъкани;
Органоспецифични или индикаторни ензими, специфични само за определен тип тъкан.
Серумна аспартат аминотрансфераза (AST)
Референтните стойности за активността на AST в кръвния серум зависят от реагента, използван във всяка конкретна лаборатория или от вида на автоматичния анализатор за био химически изследванияи обикновено са 10-30 IU/l.
Повишена активност на AST в кръвта се наблюдава при редица заболявания, особено при увреждане на органи и тъкани, богати на този ензим. Най-драматичните промени в активността на AST настъпват, когато сърдечният мускул е увреден (при пациенти с МИ). AST също се повишава при остър хепатит и други тежки лезии на хепатоцитите. Умерено увеличение се наблюдава при обструктивна жълтеница, при пациенти с чернодробни метастази и цироза.
Аланин аминотрансфераза (ALT) в кръвен серум
Референтните стойности за ALT активност в кръвния серум са 7-40 IU/l. ALT достига най-високите си концентрации в черния дроб. Степента на повишаване на активността на аминотрансферазата показва тежестта на цитолитичния синдром, но не показва директно дълбочината на нарушението на самата органна функция. Активността на ALT се променя основно и най-значително в сравнение с AST при чернодробни заболявания. При остър хепатит, независимо от етиологията му, аминотрансферазната активност се повишава при всички пациенти.
Обща лактат дехидрогеназа (LDH) в кръвния серум
Референтните стойности за обща LDH активност в кръвния серум са 208-378 IU/l. Най-високата активност на LDH се открива в бъбреците, сърдечния мускул, скелетните мускули и черния дроб. LDH се съдържа не само в серума, но и в значителни количества в еритроцитите, така че серумът за изследване трябва да бъде без следи от хемолиза. Повишена активност на LDH при физиологични условия се наблюдава при бременни жени, новородени и лица след интензивно физическо натоварване.
Повишаване на активността на LDH по време на инфаркт на миокарда се отбелязва 8-10 часа след началото му. Умерено повишаване на активността на общия LDH се наблюдава при повечето пациенти с миокардит, хронична сърдечна недостатъчност и задръствания в черния дроб.
Експертите разбират обмяната на пигменти като процес на обмяна на важни кръвни пигменти, а именно хемоглобин и неговите разпадни продукти (билирубин и уробилин). Към днешна дата учените са доказали, че разграждането на червените кръвни клетки се случва в клетките на костния мозък, черния дроб, кръвоносните съдове и далака.
В случай на разрушаване на хемоглобина, простетичната група се елиминира, губейки железния атом. След това се трансформира в билирубин и биливердин. Билирубинът се екскретира в лумена на жлъчните капиляри от епителните клетки.
Биохимичен тест за билирубин помага да се установи състоянието на жлъчните пътища и черния дроб.
Извършва се според определени показания:
Хемолитична анемия;
Жълтеница от всякакъв възможен произход.
Индикаторите за пигментния метаболизъм могат да варират, но билирубинът се счита за ключов. Обменът на този елемент е доста голям и затова се разграничават няколко вида съединения. Билирубинът възниква, когато червените кръвни клетки се разпадат в далака и след това навлизат в черния дроб през порталната венозна система. Там неутрализацията се извършва от чернодробни клетки, използвайки лигаментния метод и глюкуронова киселина. Ето защо не е токсичен за тялото.
Този механизъм действа при определяне на билирубин и неговите разновидности в случай на биохимично изследване. Частта от елемента, която се неутрализира след свързване и се освобождава през жлъчните пътища, се нарича директен билирубин. Частта, която не е успяла да се свърже с киселината, прониква в кръвния поток и се нарича индиректен билирубин.
Какво оценява анализът и как да се подготвим за него?
По време на химическо изследване лаборантите определят два основни показателя:
1. Директен билирубин - произвежда се от свободен елемент, когато се свързва с глюкуроновата киселина. Въз основа на концентрацията на този билирубин лекарите могат да направят изводи за състоянието на жлъчната система и черния дроб, както и да открият причините за жълтеницата. Увеличаване на ензима се отбелязва в случай на патология на изтичането на жлъчката, хепатит и други нарушения. Силното освобождаване в кръвта провокира пожълтяване на цвета на кожата, склерата на очите и потъмняване на урината.
2. Общ билирубин – е продукт от разпада на хемоглобина, миоглобина и цитохромите. Среща се в чернодробните клетки и в далака. Елементът се счита за ключов компонент на жлъчката.
Нормалните нива на билирубин са:
Директен – по-малко от 4,3 µmol/l;
Индиректен – под 17,1 µmol/l.
Ако лабораторните техници установят повишаване на концентрацията, лекарите говорят за определени патологии:
2. Липса на витамин B12.
3. Болест на Гилбърт.
4. Първична цироза и хепатит.
5. Образуване на микролити на жлъчния мехур.
За изясняване на диагнозата се провеждат допълнителни изследвания.
Преди да бъде изследван за показатели на пигментния метаболизъм, пациентът преминава проста подготовка. Материалът се отстранява на празен стомах. След последното хранене трябва да минат поне осем часа. Няколко дни преди процедурата трябва да се откажете от физическа активност, мазни храни и алкохолни напитки. Ако следвате всички препоръки, можете да получите най-точните и надеждни резултати.
В нашия център за лабораторна диагностика в Толиати този анализ се извършва на най-високо ниво. Благодарение на най-новите технологии и бързината на работа на професионалистите, резултатът няма да отнеме много време. При необходимост нашите служители ще отговорят на всички ваши въпроси.
Показатели за пигментния метаболизъм
Жлъчните пигменти са продуктите на разграждането на Hb и други хромопротеини - миоглобин, цитохроми и хем-съдържащи ензими. Жлъчните пигменти включват билирубин и уробилинови тела - уробилиноиди.
Общ билирубин в кръвния серум. Референтните стойности за концентрацията на общия билирубин в кръвния серум са по-малко от 0,2-1,0 mg/dl (по-малко от 3,4-17,1 µmol/l).
Увеличаването на концентрацията на билирубин в кръвния серум над 17,1 µmol/l се нарича хипербилирубинемия. Това състояние може да е резултат от образуването на билирубин в количества, надвишаващи способността на нормалния черен дроб да го отдели; увреждане на черния дроб, което пречи на отделянето на билирубин в нормални количества, както и поради запушване на жлъчните пътища, което предотвратява отделянето на билирубин. Във всички тези случаи билирубинът се натрупва в кръвта и при достигане на определени концентрации дифундира в тъканите, оцветявайки ги в жълто. Това състояние се нарича жълтеница.
В зависимост от вида на билирубина, който присъства в кръвния серум - неконюгиран (индиректен) или конюгиран (директен) - хипербилирубинемията се класифицира съответно като постхепатит (неконюгиран) и регургитантен (конюгиран). В клиничната практика е обичайно жълтеницата да се разделя на хемолитична, паренхимна и обструктивна. Хемолитичната и паренхимната жълтеница са неконюгирани, а обструктивната жълтеница е конюгирана хипербилирубинемия.
Изследване на ензими и изоензими
Ензимите са специфични протеини, които действат като биологични катализатори в тялото. Най-често като обект за изследване се използва кръвен серум, чийто ензимен състав е относително постоянен. В кръвния серум има три групи ензими: клетъчни, секреторни и екскреторни.
Клетъчните ензими, в зависимост от локализацията им в тъканите, се разделят на две групи:
Неспецифични ензими, които катализират метаболитни реакции, общи за всички тъкани и се намират в повечето органи и тъкани;
Органоспецифични или индикаторни ензими, специфични само за определен тип тъкан.
Серумна аспартат аминотрансфераза (AST)
Референтните стойности за активността на AST в кръвния серум зависят от реагента, използван във всяка конкретна лаборатория или от вида на автоматичния анализатор за биохимични изследвания и обикновено са IU / l.
Повишена активност на AST в кръвта се наблюдава при редица заболявания, особено при увреждане на органи и тъкани, богати на този ензим. Най-драматичните промени в активността на AST настъпват, когато сърдечният мускул е увреден (при пациенти с МИ). AST също се повишава при остър хепатит и други тежки лезии на хепатоцитите. Умерено увеличение се наблюдава при обструктивна жълтеница, при пациенти с чернодробни метастази и цироза.
Аланин аминотрансфераза (ALT) в кръвен серум
Референтните стойности за ALT активност в кръвния серум са 7-40 IU/l. ALT достига най-високите си концентрации в черния дроб. Степента на повишаване на активността на аминотрансферазата показва тежестта на цитолитичния синдром, но не показва директно дълбочината на нарушението на самата органна функция. Активността на ALT се променя основно и най-значително в сравнение с AST при чернодробни заболявания. При остър хепатит, независимо от етиологията му, аминотрансферазната активност се повишава при всички пациенти.
Обща лактат дехидрогеназа (LDH) в кръвния серум
Референтните стойности за обща LDH активност в кръвния серум са IU/l. Най-високата активност на LDH се открива в бъбреците, сърдечния мускул, скелетните мускули и черния дроб. LDH се съдържа не само в серума, но и в значителни количества в еритроцитите, така че серумът за изследване трябва да бъде без следи от хемолиза. Повишена активност на LDH при физиологични условия се наблюдава при бременни жени, новородени и лица след интензивно физическо натоварване.
Повишаване на активността на LDH по време на инфаркт на миокарда се отбелязва 8-10 часа след началото му. Умерено повишаване на активността на общия LDH се наблюдава при повечето пациенти с миокардит, хронична сърдечна недостатъчност и задръствания в черния дроб.
Показатели за пигментния метаболизъм
Образуване на жлъчни пигменти
Жлъчните пигменти са продуктите на разпадането на хемоглобина и други хромопротеини - миоглобин, цитохроми и ензими, съдържащи хем. Жлъчните пигменти включват билирубин и уробилинови тела - уробилиноиди.
Общ билирубин в серума
Увеличаването на съдържанието на билирубин в кръвта може да се дължи на следните причини:
1. Повишена интензивност на хемолизата на еритроцитите.
2. Увреждане на чернодробния паренхим с нарушаване на неговата билирубинсекретираща функция.
3. Нарушен отток на жлъчката от жлъчните пътища към червата.
4. Загуба на ензимната единица, която осигурява биосинтезата на билирубинови глюкурониди.
5. Нарушена чернодробна секреция на конюгиран (директен) билирубин в жлъчката.
Директен билирубин в серума
Проучването обикновено се провежда с цел диференциална диагноза на форми на жълтеница , При паренхимна жълтеница настъпва разрушаване на чернодробните клетки, нарушава се екскрецията на директен билирубин в жлъчните капиляри и той навлиза директно в кръвта, където съдържанието му се увеличава значително. В допълнение, способността на чернодробните клетки да синтезират билирубинови глюкурониди е намалена; в резултат на това количеството на индиректния билирубин в кръвта също се увеличава.
При обструктивна жълтеница е нарушена жлъчната секреция, което води до рязко повишаване на съдържанието на директен билирубин в кръвта. Концентрацията на индиректния билирубин в кръвта също леко се повишава. При хемолитична жълтеница съдържанието на директен билирубин в кръвта не се променя.
Серумни жлъчни киселини
Показатели за пигментния метаболизъм
ОБМЕН НА ПИГМЕНТИ (лат. pigmentum боя) - набор от процеси на образуване, трансформация и разпадане в тялото на пигменти (цветни съединения, които изпълняват различни функции). Нарушение на П. о. е причина за голям брой заболявания, включително болести на съхранение, или следствие от определени заболявания (например вирусен хепатит и др.).
Най-важният аспект на метаболизма на пигмента (виж) при животни и хора е обмяната на съдържащия хем хромопротеин хемоглобин (виж) и свързани пигменти - миоглобин (виж), цитохроми (виж), каталаза (виж) и пероксидази (виж) , много дихателни пигменти (виж). Синтезът на хема се осъществява от сукцинил-КоА и глицин през етапа на образуване на 6-аминолевулинова киселина, кондензацията на две молекули от която произвежда порфобилиноген, непосредствен прекурсор на протопорфирин (виж Порфирини). След завършване на порфириновия цикъл настъпва включването на железен атом в порфирия, доставен от транспортния протеин феритин (виж), с образуването на протохем, който, когато се комбинира със специфичен протеин, се превръща в хемоглобин или друг хем- съдържащ пигмент. Хромопротеините на храната (хемоглобин, миоглобин, хлорофилни протеини и др.), Попадащи в стомашно-чревния тракт. тракт, се разделят на протеинова част, която след това претърпява протеолитично разцепване, и простетична група. Хемът не се използва за ресинтеза на хромопротеини и се окислява до хематин, който се екскретира в изпражненията непроменен или под формата на съединения, образувани от хематин под въздействието на чревната микрофлора. В тъканите разграждането на хемоглобина и други хем-съдържащи пигменти става по различен начин. Хемоглобинът, образуван по време на разграждането на червените кръвни клетки, се доставя от плазмения протеин хаптоглобин (виж) до клетките на ретикулоендотелната система, където след окисляването на хемоглобина с образуването на вердохемоглобин протеиновата част се отцепва от пигмента молекула, която след това се разрушава под действието на протеолитичните ензими и освобождаването на желязо, което попълва общия резерв на желязо в организма.
Прекомерното образуване на жълто-кафяв пигмент хемосидерин, продукт на метаболизма на хемоглобина, и отлагането му в тъканите води до хемосидероза (виж) и хемохроматоза (виж). Нарушаването на метаболизма на хемоглобина в черния дроб води до пигментна хепатоза (виж Хепатоза). При интензивно унищожаване на голям брой червени кръвни клетки (например при отравяне, инфекции, изгаряния) възниква хемоглобинурия (виж) - появата на значително количество хемоглобин в урината. Има многобройни случаи на синтез на анормален хемоглобин, който се състои например в заместването на аминокиселини в първичната структура на глобина - протеина на молекулата на хемоглобина (вижте Анемия; Хемоглобин, нестабилни хемоглобини; Хемоглобинопатии). При някои патологии при хора и животни има освобождаване от мускулите и екскреция на миоглобин в урината (виж Миоглобинурия).
Вердохемоглобинът произвежда зеления жлъчен пигмент биливердин, който е линейно производно на тетрапирола. Намира се в жлъчката, както и в животински и човешки тъкани. Когато биливердинът се възстанови, се образува друг червеникаво-жълт жлъчен пигмент, билирубин (виж). Жлъчните пигменти, които навлизат в червата с жлъчка, частично се абсорбират в кръвта и навлизат в черния дроб през системата на порталната вена (виж Жлъчни пигменти). Свободният (индиректен) билирубин е слабо разтворим и токсичен; той се неутрализира в черния дроб чрез образуване на разтворим диглюкуронид - сдвоено съединение на билирубин с глюкуронова киселина (директен билирубин). IN храносмилателен тракткогато билирубинът се възстанови, се образуват основните пигменти на изпражненията и урината - уробилиноген и стеркобилиноген, които се окисляват във въздуха в стеркобилин (виж) и уробилин (виж). Нормалното ниво на индиректния билирубин в кръвта е 0,2-0,8 mg/100 ml. Когато съдържанието на билирубин в кръвта се повиши над 2 mg / 100 ml, се развива жълтеница (виж). В случай на жълтеница директният билирубин преминава в урината през бъбречния филтър (виж Билирубинурия). Когато функцията на черния дроб е нарушена, понякога се откриват големи количества уробилин в урината (виж Уробилинурия). Нарушаването на порфириновия метаболизъм води до развитие на заболявания, принадлежащи към групата на порфирията (виж). При порфиринурия, която придружава редица заболявания, се отбелязва повишена екскреция на порфирини в урината.
Меланините (виж) - тъмнокафяви и черни пигменти на хора и животни - се образуват от тирозин в пигментните клетки (виж). Открит е и път за образуване на меланин от 3-хидроксикинуренин. Недостатъчното образуване на меланин, причинено от Ch. обр. генетично обусловена от намалена тирозиназна активност, отбелязана при албинизъм (виж). При болестта на Адисън (вижте) се наблюдава повишено образуване на меланин, което води до повишена пигментация на кожата. Патологичните състояния, свързани с нарушен метаболизъм на меланин, включват меланоза (виж) - прекомерно натрупване на меланин, както и меланом (виж) - тумор, състоящ се от злокачествени клетки, които произвеждат меланин - меланобласти. Нарушения на пигментацията на кожата - кожната дисхромия (виж) може да бъде причинена не само от нарушения в метаболизма на меланина, но и от аномалии в обмена на други пигменти, които определят цвета на кожата - каротин (виж) и хемоглобин.
Нарушеният метаболизъм на тирозин може да доведе до освобождаване на хомогентизинова киселина в урината, чието окисление произвежда тъмен пигмент (виж Алкаптонурия). В този случай често се появява пигментация на хрущяла и друга съединителна тъкан (вж. Охроноза).
При някои патологии, състояния (например при Е-хиповитаминоза), както и при стареене, липидният пигмент липофусцин се натрупва в нервната, мускулната и съединителната тъкан (виж). При животни е установено прекомерно образуване на липидни пигменти, които очевидно възникват в резултат на автоокисление на ненаситени липиди и последваща полимеризация на продуктите от тяхното окисление, под въздействието на йонизиращо лъчение и злокачествени тумори.
Животинският организъм не е в състояние да синтезира редица пигменти, открити в растенията. Въпреки това, биосинтезата на хлорофил (виж) в растителните тъкани има Общи чертис образуването на порфирини при животните. Каротеноидите (виж) се синтезират чрез последователна кондензация на ацетил-КоА молекули чрез образуване на мевалонова киселина. Когато каротините се окисляват, се образуват ксантофили. Каротеноидите, които влизат в тялото на животните с растителни храни, се подлагат на окислително разграждане (този процес се случва главно в чревната стена) с образуването на ретинал, алдехид на витамин А. Витамин А, който след това се образува, навлиза в кръвта и се натрупва в различни тъкани, включително в черния дроб. Във фоторецепторите на ретината ретината, комбинирайки се с протеиновия опсин, образува родопсин (виж), който осигурява дискриминацията на светлината (виж Визуални пигменти).
Ако преобразуването на каротеноидите във витамин А е нарушено, се развива хиповитаминоза А, придружена от значителни промени в епитела, увреждане на очите и др. Екзогенната форма на дефицит на витамин А е рядка (виж Дефицит на витамини). Излишъкът на каротин в човешкото тяло води до каротинемия (виж).
Флавоноидите и антоцианидините (виж флавони, антоцианини) в растителния организъм се синтезират от шикимова киселина или чрез кондензация на две молекули малонил-КоА с една молекула ацетил-КоА. В човешкото тяло хранителните флавоноиди се разпадат на по-малки фрагменти; понякога продуктите от разпадането на флавоноидите се откриват в урината в състава на хомопирокатехуинова, хомованилова и м-хидроксифенилоцетна киселина.
Методи за определяне - вижте статии, посветени на описанието на отделни пигменти или групи от пигменти.
Показатели за пигментния метаболизъм
Образуване на жлъчни пигменти
Жлъчните пигменти са продуктите на разпадането на хемоглобина и други хромопротеини - миоглобин, цитохроми и ензими, съдържащи хем. Жлъчните пигменти включват билирубин и уробилинови тела - уробилиноиди.
При физиологични условия в тялото на възрастен човек за един час се разрушават 1-2108/l червени кръвни клетки [Marri R.I. et al., 1993]. Освободеният хемоглобин в този случай се разрушава на протеиновата част - глобин и частта, съдържаща желязо - хем. Хем желязото се включва в общия метаболизъм на желязото и се използва отново. Несъдържащата желязо порфиринова част на хема претърпява катаболизъм, който се случва предимно в ретикулоендотелните клетки на черния дроб, далака и костния мозък. Метаболизмът на хема се осъществява в микрозомалната фракция на ретикулоендотелните клетки от сложна ензимна система - хемоксигеназа. Докато хемът навлезе в хемоксигеназната система от хем протеини, хемът се превръща в хемин (желязото се окислява във фери форма). Хеминът, в резултат на серия от последователни редокс реакции, се метаболизира в биливердин, който, редуциран от биливердин редуктазата, се превръща в билирубин.
По-нататъшният метаболизъм на билирубина се извършва главно в черния дроб. Билирубинът обаче е слабо разтворим в плазмата и водата, така че, за да влезе в черния дроб, той специфично се свързва с албумина. Във връзка с албумина билирубинът се доставя в черния дроб. В черния дроб билирубинът се прехвърля от албумин към синусоидалната повърхност на хепатоцитите с участието на система за насищащ се трансфер. Тази система има много голям капацитет и дори при патологични състояния не ограничава скоростта на метаболизма на билирубина. Впоследствие метаболизмът на билирубина се състои от три процеса:
▲ абсорбция на билирубин от чернодробните паренхимни клетки;
g конюгиране на билирубин в гладкия ендоплазмен ретикулум на хепатоцитите;
▲ секреция на билирубин от ендоплазмения ретикулум в жлъчката.
В хепатоцитите полярните групи се прикрепват към билирубина и той става водоразтворим. Процесът, който осигурява прехода на билирубина от водонеразтворима във водоразтворима форма, се нарича конюгация. Първо се образува билирубин моноглюкуронид (в ендоплазмения ретикулум на хепатоцитите), а след това билирубин диглизуронид (в тубулите на хепатоцитната мембрана) с участието на ензима UDP-глюкуронилтрансфераза.
Билирубинът се секретира в жлъчката главно под формата на билирубин диглихуронид. Секрецията на конюгиран билирубин в жлъчката се осъществява при много висок концентрационен градиент с участието на активни транспортни механизми.
Като част от жлъчката влиза конюгиран (над 97%) и неконюгиран билирубин тънко черво. След като билирубинът достигне илеума и дебелото черво, глюкуронидите се хидролизират от специфични бактериални ензими (бета-глюкуронидази); след това чревната микрофлора възстановява пигмента с последователно образуване на мезобилирубин и мезобилиноген (уробилиноген). В илеума и дебелото черво част от получения мезобилиноген (уробилиноген) се абсорбира през чревната стена, навлиза във v.portae и навлиза в черния дроб, където се разгражда напълно до дипироли, така че обикновено мезобилиногенът (уробилиноген) не навлиза в общо кръвообращение и урина. При увреждане на чернодробния паренхим се нарушава процеса на разграждане на мезобилиноген (уробилиноген) до дипироли и уробилиногенът преминава в кръвта, а оттам в урината. Обикновено повечето от безцветните мезобилиногени, образувани в дебелото черво, се окисляват до стеркобилиноген, който в долните части на дебелото черво (главно в ректума) се окислява до стеркобилин и се екскретира в изпражненията. Само малка част от стеркобилиноген (уробилин) се абсорбира в долните части на дебелото черво в системата на долната вена кава и впоследствие се екскретира от бъбреците в урината. Следователно човешката урина обикновено съдържа следи от уробилин, но не и от уробилиноген.
Комбинацията от билирубин с глюкуронова киселина не е единственият начин за неутрализирането му. При възрастни около 15% от билирубина, съдържащ се в жлъчката, е под формата на сулфат и около 10% е част от други вещества.
Общ билирубин в серума
Методът Indrasik се използва като унифициран метод за определяне на билирубин в кръвния серум, което позволява да се определи както съдържанието на общия билирубин, така и неговите фракции. Принципът на този метод е следният: когато сулфониловата киселина реагира с натриев нитрат, се образува диазофенилсулфонова киселина (диазореактив), която с директен („конюгиран“, „свързан“) билирубин дава розово-виолетов цвят. Интензивността на цвета определя концентрацията на директния билирубин. След добавяне на кофеинов реагент към кръвния серум, индиректният („свободен“, „неконюгиран“) билирубин преминава в дисоциирано, разтворимо състояние и с диазореагента също дава розово-виолетов цвят. Интензивността на този цвят определя общото съдържание (пряко и непряко) на билирубин. Разликата между общото съдържание на билирубин и концентрацията на директния билирубин се използва за изчисляване на съдържанието на индиректния билирубин.
Повишаването на нивата на серумния билирубин над 17,1 µmol/L се нарича хипербилирубинемия. Това състояние може да е резултат от производството на повече билирубин, отколкото нормалният черен дроб може да отдели; увреждане на черния дроб, което пречи на отделянето на билирубин в нормални количества, както и поради блокиране на жлъчните пътища на черния дроб, което предотвратява отделянето на билирубин. Във всички тези случаи билирубинът се натрупва в кръвта и при достигане на определени концентрации дифундира в тъканите, оцветявайки ги в жълто. Това състояние се нарича жълтеница.
В зависимост от това какъв вид билирубин присъства в кръвния серум - неконюгиран (индиректен) или конюгиран (директен), хипербилирубинемията се класифицира съответно като постхепатит (неконюгиран) и регургитантен (конюгиран). В клиничната практика най-разпространеното разделение на жълтеницата е хемолитична, паренхимна и обструктивна. Хемолитичната и паренхимната жълтеница са неконюгирана, а обструктивната жълтеница е конюгирана хипербилирубинемия. В някои случаи жълтеницата може да има смесена патогенеза. По този начин, при продължително нарушаване на изтичането на жлъчка (обструктивна жълтеница) в резултат на вторично увреждане на чернодробния паренхим, екскрецията на директен билирубин в жлъчните капиляри може да бъде нарушена и той директно навлиза в кръвта; в допълнение, способността на чернодробните клетки да синтезират билирубинови глюкурониди намалява, в резултат на което количеството на индиректния билирубин също се увеличава.
Увеличаването на съдържанието на билирубин в кръвта може да се дължи на следните причини.
Повишена интензивност на хемолизата на еритроцитите.
Увреждане на чернодробния паренхим с нарушаване на билирубинсекретиращата му функция.
Нарушен поток на жлъчката от жлъчните пътища към червата.
Загуба на ензимната единица, която осигурява биосинтезата на билирубинови глюкурониди.
Нарушена чернодробна секреция на конюгиран (директен) билирубин в жлъчката.
Увеличаване на интензивността на хемолизата се наблюдава при хемолитична анемия. Хемолизата може да се засили и при В,2-дефицитна анемия, малария, масивни тъканни кръвоизливи, белодробен инфаркт и синдром на смачкване (неконюгирана хипербилирубинемия). В резултат на засилената хемолиза в ретикулоендотелните клетки настъпва интензивно образуване на свободен билирубин от хемоглобина. В същото време черният дроб не е в състояние да образува толкова голямо количество билирубинови глюкурониди, което води до натрупване на свободен (индиректен) билирубин в кръвта и тъканите. Въпреки това, дори при значителна хемолиза, неконюгираната хипербилирубинемия обикновено е незначителна (по-малко от 68,4 μmol / L) поради високата способност на черния дроб да конюгира билирубина. В допълнение към повишаването на нивото на общия билирубин, с хемолитична жълтеница се увеличава екскрецията на уробилиноген в урината и изпражненията, тъй като се образува в големи количества в червата.
Най-честата форма на неконюгирана хипербилирубинемия е "физиологична жълтеница" при новородени. Причините за него са ускорената хемолиза на червените кръвни клетки и незрялото състояние на чернодробната система за абсорбция, конюгация (намалена активност на UDP-глюкуронилтрансфераза) и секреция на билирубин. Поради факта, че билирубинът, който се натрупва в кръвта, е в неконюгирано (свободно) състояние, когато концентрацията му в кръвта надвишава нивото на насищане на албумин (34,2-42,75 µmol/l), той е в състояние да преодолее кръвта -мозъчна бариера. Това може да доведе до хипербилирубинемична токсична енцефалопатия. За лечение на такава жълтеница е ефективно стимулирането на системата за свързване на билирубин с фенобарбитал.
При паренхимна жълтеница настъпва разрушаване на хепатоцитите, екскрецията на директен (конюгиран) билирубин в жлъчните капиляри се нарушава и той навлиза директно в кръвта, където съдържанието му се увеличава значително. В допълнение, способността на чернодробните клетки да синтезират билирубинови глюкурониди намалява, в резултат на което количеството на индиректния билирубин също се увеличава. Увеличаването на концентрацията на директен билирубин в кръвта води до появата му в урината поради филтриране през гломерулната мембрана. Индиректният билирубин, въпреки повишаването на концентрацията му в кръвта, не навлиза в урината. Увреждането на хепатоцитите е придружено от нарушаване на способността им да разрушават мезобилиноген (уробилиноген), абсорбиран от тънките черва в ди- и трипироли. Увеличаване на съдържанието на уробилиноген в урината може да се наблюдава дори в предиктеричния период. В разгара на вирусния хепатит е възможно намаляване и дори изчезване на уробилиноген в урината. Това се обяснява с факта, че увеличаването на стагнацията на жлъчката в чернодробните клетки води до намаляване на освобождаването на билирубин и следователно до намаляване на образуването на уробилиноген в жлъчните пътища. Впоследствие, когато функцията на чернодробните клетки започне да се възстановява, жлъчката се секретира в големи количества и уробилиногенът се появява отново в големи количества, което в тази ситуация се счита за благоприятен прогностичен знак. Генът на стеркобилин навлиза в системното кръвообращение и се екскретира от бъбреците в урината под формата на уробилин.
Основните причини за паренхимната жълтеница са остър и хроничен хепатит, цироза на черния дроб, токсични вещества (хлороформ, тетрахлорметан, ацетаминофен), масивно разпространение на рак в черния дроб, алвеоларен ехинокок и множество чернодробни абсцеси.
При вирусен хепатит степента на билирубинемия до известна степен корелира с тежестта на заболяването. Така при хепатит В, с лека форма на заболяването, съдържанието на билирубин не надвишава 90 µmol / l (5 mg%), с умерена форма - в рамките на 90-170 µmol / l (5-10 mg%) , при тежка - над 170 µmol/l (над 10 mg%). С развитието на чернодробна кома билирубинът може да се повиши до 300 µmol / l или повече [Khazanov A.I., 1988]. Все пак трябва да се има предвид, че степента на повишаване на билирубина в кръвта не винаги зависи от тежестта на патологичния процес, но може да се определи от скоростта на развитие на вирусен хепатит и чернодробна недостатъчност [Shuvalova E.P., Rakhmanova A.G., 1986].
Неконюгираните видове хипербилирубинемия (паренхимна жълтеница) включват редица редки синдроми.
Синдром на Crigler-Najjar тип I (вродена нехемолитична жълтеница) е метаболитно нарушение на конюгацията на билирубина. Синдромът се основава на наследствен дефицит на ензима - билирубин-iOR-глюкуронилтрансфераза. При изследване на кръвния серум се открива високо ниво на общ билирубин (над 42,75 µmol / l) поради непряк (свободен) билирубин. Заболяването обикновено завършва със смърт през първите 15 месеца; само в много редки случаи може да се прояви в юношеска възраст.
Синдромът на Crigler-Najjar тип II е рядко наследствено заболяване, причинено от по-малко тежък дефект в билирубиновата система за конюгиране. Характеризира се с по-доброкачествен ход в сравнение с тип I. Концентрацията на билирубин в кръвния серум не надвишава 42,75 µmol / l, целият натрупващ се билирубин се класифицира като индиректен.
Болестта на Gilbert е заболяване, което включва хетерогенна група от нарушения, много от които са следствие от компенсирана хемолиза, има и нарушения, причинени от намаляване на усвояването на билирубин от хепатоцитите. При такива пациенти активността на билирубин-iOR-глюкуронилтрансферазата също е намалена. Болестта на Gilbert се проявява чрез периодично повишаване на общия билирубин в кръвта, рядко надвишаващо 50 µmol/l; тези увеличения често са свързани с физически и емоционален стрес и различни заболявания. В същото време няма промени в други показатели на чернодробната функция клинични признаци чернодробна патология. В клиничната практика през последните години леката хипербилирубинемия, причинена от синдрома на Gilbert, се открива доста често - при почти 5% от изследваните лица.
Клинична проява на нарушено свързване на билирубина с глюкуроновата киселина може също да бъде нарушеното използване на билирубина в черния дроб при сърдечна недостатъчност и портокавален шънт. При тези състояния билирубинът в кръвта се повишава поради косвено.
Паренхимният тип жълтеница (конюгирана хипербилирубинемия) включва синдром на Dabin-Johnson - хронична идиопатична жълтеница. Този автозомно-рецесивен синдром се основава на нарушение на чернодробната секреция на конюгиран (директен) билирубин в жлъчката. Заболяването се среща при деца и възрастни. В кръвния серум за дълго време се откриват повишени концентрации на общ и директен билирубин. При синдрома на Dubin-Johnson секрецията на други конюгирани вещества (естрогени и индикаторни вещества) е нарушена. Това е основата за диагностицирането на този синдром с помощта на багрилото сулфобромофталеин. Нарушената секреция на конюгиран сулфобромфталеин води до връщането му в кръвната плазма, в която се наблюдава вторично повишаване на концентрацията му.
При обструктивна жълтеница (конюгирана хипербилирубинемия) жлъчната екскреция е нарушена поради запушване на общия жлъчен канал от камък или тумор, като усложнение на хепатит, с първична цироза на черния дроб или при приемане на лекарства, които причиняват холестаза. Увеличаването на налягането в жлъчните капиляри води до повишаване на пропускливостта или нарушаване на тяхната цялост и освобождаване на билирубин в кръвта. Поради факта, че концентрацията на билирубин в жлъчката е 100 пъти по-висока, отколкото в кръвта, и конюгиран билирубин, концентрацията на директен (конюгиран) билирубин в кръвта рязко се увеличава. Концентрацията на индиректния билирубин също леко се повишава. Обструктивната жълтеница обикновено води до най-високото ниво на билирубин в кръвта, чиято стойност понякога достига 800-1000 µmol/l. Съдържанието на стеркобилиноген в изпражненията рязко намалява, пълното запушване на жлъчния канал е придружено от пълно отсъствиежлъчни пигменти в изпражненията. Ако концентрацията на конюгиран (директен) билирубин надвишава бъбречния праг (13-30 µmol/l), тогава билирубинът се екскретира с урината.
В клиничната практика определянето на билирубин в кръвния серум се използва за решаване на следните проблеми.
Откриване на повишено съдържание на билирубин в кръвта в случаите, когато по време на преглед на пациента не се открива жълтеница или има съмнение за нейното наличие. Оцветяването на кожата с жълтеница се появява, когато съдържанието на билирубин в кръвта надвишава 30-35 µmol/l.
Обективна оценка на степента на билирубинемия.
Диференциална диагноза на различни видове жълтеница.
Оценка на хода на заболяването чрез многократни изследвания.
Директен билирубин в серума
Изследването обикновено се провежда с цел диференциална диагноза на форми на жълтеница.
При паренхимна жълтеница настъпва разрушаване на чернодробните клетки, екскрецията на директен билирубин в жлъчните капиляри се нарушава и той навлиза директно в кръвта, където съдържанието му се увеличава значително. В допълнение, способността на чернодробните клетки да синтезират билирубинови глюкурониди е намалена; в резултат на това количеството на индиректния билирубин в кръвта също се увеличава.
При обструктивна жълтеница е нарушена жлъчната секреция, което води до рязко повишаване на съдържанието на директен билирубин в кръвта. Концентрацията на индиректния билирубин в кръвта също леко се повишава.
При хемолитична жълтеница съдържанието на директен билирубин в кръвта не се променя.
Индиректен билирубин в серума
Изследването на индиректния билирубин играе жизненоважна роля при диагностицирането на хемолитична анемия. Обикновено 75% от общия билирубин в кръвта е индиректен (свободен) билирубин и 25% е директен (свързан) билирубин.
Индиректният билирубин се повишава при хемолитична анемия, пернициозна анемия, неонатална жълтеница, синдром на Gilbert, синдром на Crigler-Najjar, синдром на Rotor. Увеличаването на индиректния билирубин при хемолитична анемия се дължи на интензивното му образуване поради хемолиза на червените кръвни клетки и черният дроб не е в състояние да образува толкова голямо количество билирубинови глюкурониди. При тези синдроми конюгацията на индиректния билирубин с глюкуроновата киселина е нарушена.
Серумни жлъчни киселини
Жлъчните киселини се образуват в черния дроб от холестерол и се екскретират в жлъчката. IN жлъчен мехурконцентрацията на жлъчката се увеличава 4-10 пъти, след което навлиза в червата. Жлъчката съдържа четири основни жлъчни киселини: холна (38%), хенодеоксихолева (34%), дезоксихолева (28%) и литохолева (2%). 90% от жлъчните киселини се абсорбират от червата (главно от илеума), които се връщат в черния дроб чрез порталния кръвен поток. Така се осъществява чернодробно-чревната циркулация на жлъчните киселини [Khazanov A.I., 1988]. В червата жлъчните киселини участват в разграждането и усвояването на мазнините.
Изследване на концентрацията на жлъчни киселини е показано при пациенти с нарушена екскреторна функция на черния дроб.
Повишаване на нивото на жлъчните киселини в кръвта може да настъпи най-много дребни нарушенияекскреторна функция на черния дроб. Концентрацията на жлъчни киселини естествено се увеличава с холестаза, особено значително с продължителна холестаза, придружаваща първична билиарна цироза, с индуцирана от лекарства холестаза, с продължителна субхепатална обструктивна жълтеница, увреждане на черния дроб поради алкохолизъм, продължителна диария при деца, хепатит-подобен синдром при новородени, първичен хепатом, вирусен хепатит, остър холецистит.
Показатели за пигментния метаболизъм
За оценка на чернодробната функция и диагностициране на заболявания се използват 8 групи биохимични показатели:
OlderUnit/l
Жени до 60 години 7 – 35 U/l
OlderUnit/l
F 0,60-3,96 mmol/(h·l), 7-32 U/1 при 37°C
F 10,74-21,48 µmol/l
ANA (антинуклеарни антитела)
- Диагностика и лечение на дифузни чернодробни заболявания: Наръчник за лекари, ръководители на здравни органи и лечебни заведения / A.O. Буеверов [и др.], изд. Главният гастроентеролог на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки В.Т. Ивашкин и академик на Руската академия на медицинските науки Н.Д. Юшчук.
Стойности на лабораторните показатели в диагностиката на заболявания на хепатобилиарната система.
Общият протеин е комбинация от албумини и глобулини в кръвната плазма, синтезирани главно в черния дроб. Увеличаването на показателя е характерно за остри заболявания (хепатит, цироза), намаляването е главно за хронични процеси с потискане на протеиновия синтез.
Чернодробните заболявания се характеризират с намаляване на албуминовата фракция и повишаване на гамаглобулиновата фракция. Преобладаващото увреждане на жлъчния мехур е придружено от уголемяване? 2 – глобулини, увреждане предимно на черния дроб - ? И? – глобулини.
Значително увеличение на фибриногена е характерно за злокачествени чернодробни тумори, цироза и хроничен хепатит.
Остатъчен азот (небелтъчен) - повишаване на съдържанието е характерно за процеси, свързани с повишено разграждане на протеини - тежка цироза, злокачествени новообразувания, отравяне с хепатотропни отрови.
Амонякът е крайният продукт от разграждането на протеините и се метаболизира в черния дроб до урея. Значително повишаване на кръвния серум е характерно за остра чернодробна недостатъчност, чернодробна кома, хепатит и остро отравяне.
Гликопротеините са въглехидратно-протеинови комплекси, синтезирани от черния дроб. Концентрацията им се повишава при наличието на всеки остър възпалителен процес.
Ензими
AST - Ензимът се намира в големи количества в скелетните мускули, миокарда, бъбреците и черния дроб. При чернодробни заболявания повишаването на неговата активност е правопропорционално на некрозата на хепатоцитите.
ALT - активността рязко се повишава при остри чернодробни заболявания, като повишаването на активността предшества клинични проявления.
LDH - в кръвния серум, повишаването на активността на лактатдехидрогеназата показва острата фаза на хепатита, увреждане на чернодробния паренхим и злокачествени новообразувания. Ензимът е широко разпространен в човешкото тяло и не е специфичен при определяне на чернодробни заболявания.
GLDG е органоспецифичен митохондриален ензим, един от основните индикатори за дълбочината на увреждане на черния дроб. Повишаване на серумната концентрация се наблюдава при активен хепатит, остра интоксикация, некротични промени в черния дроб и чернодробна кома.
GGTP е индикатор за холестаза. Ензимната активност се повишава при чернодробна цироза, остра интоксикация, хроничен алкохолизъм, хепатит, холелитиаза и злокачествени новообразувания. Възможно е умерено повишаване на активността при прием на редица лекарстваи орални контрацептиви.
Алкалната фосфатаза се повишава при чернодробни заболявания със синдром на холестаза, холецистит, цироза и лекарствена интоксикация. Обикновено се увеличава при бременни жени през третия триместър.
ChE е индикатор за синтетичната активност на черния дроб. При възпалителни промени в черния дроб и хемодинамични нарушения ензимната активност намалява.
FDFA е неспецифичен ензим, чието повишаване на активността на фона на други специфични маркери може да отразява явленията на цитолиза в чернодробния паренхим.
PMPA е орган-специфичен цитоплазмен ензим на хепатоцитите. Обикновено се открива в следи и е маркер за увреждане на чернодробния паренхим. Повишените нива на активност често показват остър хепатит, токсично увреждане на черния дроб, инфекциозна мононуклеоза.
Холестеролът се синтезира в черния дроб. При нарушена синтетична функция, която съпътства остри чернодробни заболявания, концентрацията на холестерола и неговите естери в кръвната плазма намалява.
Фосфолипидите се образуват и разграждат предимно в черния дроб; тяхната концентрация в кръвния серум се увеличава при заболявания със синдром на холестаза, чернодробна цироза и епидемичен хепатит.
Билирубин - Повишаването на общия билирубин и неговите отделни фракции в кръвта може да бъде следствие от хемолиза, нарушено свързване на билирубина или нарушена екскреция на билирубин в червата. Хемолитичната жълтеница се характеризира с повишаване на неконюгиран билирубин. При чернодробна жълтеница общият (директен и индиректен) билирубин се повишава. При обструктивна жълтеница се повишава концентрацията на конюгиран билирубин.
С-реактивният протеин е острофазов протеин, концентрацията му в кръвта се увеличава пряко пропорционално на активността на възпалителния процес.
Церулоплазминът е острофазов протеин, който по своето естество е специфичен носител на медни йони. Високата му концентрация се наблюдава при хепатит, холестаза и болест на Уилсън-Коновалов.
Трансферинът (сидерофилин) е специфичен протеин, който транспортира фери желязо. При хепатопатия съдържанието на трансферин в кръвта намалява.
Желязо – при остри чернодробни заболявания нивата на серумното желязо се повишават. Намаляване на нивата на желязо се наблюдава при злокачествени чернодробни тумори.
Мед - концентрацията в кръвта се повишава при вирусен и невирусен хепатит, цироза на черния дроб, синдром на холестаза. Обикновено нивата на мед в кръвта могат да бъдат повишени при бременни жени. Намаляването на съдържанието на мед в кръвта и увеличаването на екскрецията с урината е характерно за болестта на Уилсън-Коновалов.
Протромбинът е фактор на кръвосъсирването, който се синтезира в черния дроб. Намаляването на протромбина отразява нарушение на синтетичната функция на органа.
Фибриногенът е острофазов протеин, фактор на кръвосъсирването. Концентрацията в кръвта се повишава при остри възпалителни заболявания на черния дроб, физиологично - по време на бременност. Намаляване на количеството фибриноген в кръвния серум се наблюдава при остра чернодробна недостатъчност, чернодробна атрофия и токсично увреждане на органа.
Туморни маркери
AFP е онкофетален антиген, специфичен маркер за първичен рак на черния дроб. Може да се открие при пациенти със злокачествени новообразувания на стомашно-чревния тракт, тератоми и ембрионални карциноми. Леко се повишава при хепатит и чернодробна цироза.
CEA е карциноембрионален антиген, гликопротеин по природа. Съдържанието се увеличава при чернодробни заболявания, особено цироза. Тестът се използва предимно за откриване на колоректален рак. Чувствителността за рак на черния дроб е 33% при концентрации над 7,0 ng/ml.
CA19-9 – Маркер за карцином на панкреаса. Екскретира се изключително в жлъчката, следователно по време на холестаза нивото на CA 19-9 в кръвта може да се повиши значително. Чувствителността за първични тумори на хепатобилиарната система е 22-51%.
Феритинът е специфичен протеин за транспортиране на желязо. Концентрацията на феритин в кръвта е правопропорционална на общото ниво на желязо в организма. Увеличаване на серумния феритин се наблюдава при чернодробна некроза, цироза и жълтеница. Феритинът е неспецифичен туморен маркер, съдържанието му се повишава както при първичен, така и при метастатичен рак на черния дроб, както и при рак на гърдата, яйчниците, простатата, неходжкинови лимфоми и лимфогрануломатоза.
Имунологични показатели
Имуноглобулини
IgA – синтезиран от В-лимфоцити. Увеличаването на серумната концентрация може да показва хроничен възпалителен процес, чернодробна цироза или алкохолизъм.
IgM е маркер за остри възпалителни заболявания, остър вирусен хепатит.
Маркери:
ANA – антинуклеарни антитела. Увеличава се при автоимунен и вирусен хепатит. Те могат да показват наличието на автоимунен процес както в черния дроб, така и в други органи.
SMA - гладкомускулни антитела - се откриват при автоимунен хепатит, злокачествени новообразувания и вирусен хепатит.
p-ANCA автоантитела към чернодробни и бъбречни микрозоми тип 1.
АМА – антимитохондриални антитела – са рязко повишени при първична билиарна цироза. Откриването в серума може дълго да предхожда клиничните прояви. Индикатор за автоимунен процес в черния дроб.
Литература:
- Диагностика и лечение на дифузни чернодробни заболявания: Наръчник за лекари, ръководители на здравни органи и лечебни заведения / A.O. Буеверов [и др.], изд. Главният гастроентеролог на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки В.Т. Ивашкин и академик на Руската академия на медицинските науки Н.Д. Юшчук
- Камишников V.S. Клинични лабораторни изследвания от А до Я и техните диагностични профили: Справ. надбавка / V.S. Камишников - М.: MEDpress-inform, 2009. – 4-то изд. – 320 с.
- Камишников V.S. Клинична и лабораторна диагностика на чернодробни заболявания / V.S. Камишников. – М.: MEDpress-inform, 2013. – 96 с.
Клинична лабораторна диагностика: Национални указания: в 2 тома - Т.1 - / изд. В.В., Долгова, В.В. Меншиков. – М.: GEOTAR-Media, 2012. – 928 с.
Трудно е да си представим съвременната медицина без лабораторни изследвания. Биохимичният кръвен тест е един от най-популярните и често предписвани от лекарите методи. Наборът от показатели, включени в неговия състав, е най-широк и дава информация за функционирането на всяка система от органи и тялото като цяло. Основното нещо е да можете правилно да оцените получените резултати от анализа.
Описание на изследването и показания
Биохимичният кръвен тест включва определяне на концентрацията на различни продукти от всеки тип метаболитен процес (метаболизъм) в човешкото тяло. За целта се прави ограда венозна кръвот периферна вена (до 20 ml). Това трябва да бъде кръв, взета от субекта сутрин на празен стомах. След събирането се утаява и центрофугира, тъй като за директен анализ е необходима само течната му прозрачна част - плазма (серум).
В изследваната плазма се определят следните основни показатели:
- Протеинов метаболизъм: общ протеин и неговите фракции (албумин и различни видове глобулини), креатинин, остатъчен азот, урея;
- Плазмени ензими: аланин аминотрансфераза (ALAT), аспартат аминотрансфераза (AST), алфа-амилаза, алкална фосфатаза;
- Пигментен метаболизъм: общ билирубин и неговите фракции (директен, индиректен);
- Липиден метаболизъм: холестерол, липопротеини с висока и ниска плътност, триглицериди;
- Електролити в кръвта: калий, натрий, хлор, калций, магнезий.
Показания за изследване биохимичен анализкръвта е много широка. Той е включен в структурата на задължителните изследвания за всяка патология на вътрешните органи, инфекциозно-токсични, възпалителни и онкологични заболявания.
Изследваният комплекс от биохимия в кръвта не е задължително да включва всички възможни показатели. Уместността на конкретните се определя от лекаря в зависимост от патологията на пациента. Това ще намали цената на изследването, без да намалява неговата информативност.
Показатели за протеиновия метаболизъм
Протеиновите молекули в тялото работят изключително важна роля, тъй като те са част от всяка клетъчна мембрана, са основният транспортьор хранителни веществаи основната основа на имуноглобулините и антителата в кръвната плазма. Разбивка на показателите на протеиновия метаболизъм е дадена в таблицата.
Показател за протеинов метаболизъм | норма | Патологични промени |
Общ протеин | 70-90 g/l | Хипопротеинемия (състояние, при което протеиновите нива са под нормалните стойности); Хиперпротеинемия (състояние, при което общият плазмен протеин е по-висок от нормалното); Диспротеинемия (нарушение на нормалното съотношение между албумин и глобулин). |
Албумин | 56,5-66,5% | Хопоалбуминемия (полученото ниво на албумин е под нормата); Хипералбуминемия (полученото ниво на албумин е по-високо от нормалното). |
Глобулини | 33,5-43,5% | Хопоглобулинемия или хиперглобулинемия (съответно намаляване или повишаване на получения показател спрямо нормата). Тя може да бъде представена както от промяна в общото ниво на глобулините, така и от някои видове от тях. |
Креатинин | 50-115 µmol/l | От практически интерес е повишаването на нивото на тези показатели в кръвта (хиперазотемия). |
Урея | 4,2-8,3 mmol/l |
Намалени нива на общия протеин и албумин. Обикновено те се характеризират със същите механизми и причини за възникване. Не може да бъде:
- Лошо хранене;
- Прекомерен прием на течности или нарушено елиминиране от тялото поради бъбречна патология;
- Ускорено разграждане на протеини (тумори, отслабване, тежки наранявания, заболявания и операции, инфекции, възпалително-деструктивни и автоимунни процеси);
- Нарушен протеинов синтез от черния дроб при чернодробни заболявания. Хипоалбуминемията е един от критериите за чернодробна недостатъчност при чернодробна цироза;
- Хипопротеинемия поради намалена функция щитовидната жлеза(хипотиреоидизъм).
Анализът изключително рядко определя хиперпротеинемия и хипералбуминемия, тъй като в повечето случаи те са относителни по природа и са причинени от намаляване на количеството течност в съдовото пространство поради дехидратация от всякакъв произход (недостатъчен прием на течности или ускорени загуби чрез пот, изпаряване , диария, повръщане).
Намаляване и повишаване на нивата на глобулин
Повечето от глобулините в човешката кръв са имуноглобулини. Увеличаването на техния абсолютен или относителен брой (в сравнение с албумина, който трябва да бъде повече от половината от общото ниво на протеин) е доказателство за активен имунен процес при всяка инфекциозно-възпалителна патология. Ако при тези заболявания се регистрира хипоглобулинемия, това показва имунодефицит и неспособността на организма да устои на патогенни микроорганизми.
Повишени нива на креатинин, урея и остатъчен азот
Това е възможно или от ускореното разрушаване на протеина в организма по време на разпадането на тъканите, или от нарушена бъбречна функция във връзка с отстраняването на токсични продукти от тялото по време на бъбречна недостатъчност (гломерулонефрит, уролитиаза, интоксикация). В някои случаи повишаването на тези кръвни показатели естествено се среща при възрастни хора и не показва патология. В тази връзка степента на урея е изключително важна. Колкото по-изразени са те, толкова повече това говори за бъбречен произход. Крайната степен на тяхното увеличение (няколко пъти) се нарича уремия.
Креатининът и уреята са основните критерии за оценка на бъбречната функция
Изследване на ензимния състав на кръвта
Ензимите в човешкото тяло действат като катализатори, ускорявайки метаболитните процеси. Всеки от тях има определена среда и орган, в който трябва да проявява основната си дейност. Ако има увреждане на определен орган, има повишено освобождаване на съответните ензими в системното кръвообращение, което се определя по време на биохимичен анализ.
ALT (аланин аминотрансфераза)
Повишаването на нивото на този ензим е специфичен индикатор за разрушаването на чернодробните клетки (чернодробна цитолиза). Това е възможно при токсично увреждане на черния дроб, хепатит, инфекциозни заболявания и цироза. Степента на повишаване на ALT може да се използва за преценка на активността и степента на увреждане на черния дроб.
AST (аспартат аминотрансфераза)
Този ензим е най-активен в сърдечния мускул и черния дроб. Откриването на повишеното му съдържание в кръвната плазма показва патологията на тези органи. Ако се появи изолирано повишаване на AST, това показва инфаркт на миокарда. Едновременното повишаване на нивото на ензима с ALT е доказателство за чернодробна цитолиза, когато този орган е увреден.
Алфа амилаза
Отнася се за специфични показатели за ензимната активност на панкреаса. От практически интерес е както повишаването, така и намаляването на нивото му в биохимичен кръвен тест. В първия случай това показва възпалителен процес в остър и хроничен панкреатит, панкреатична некроза (разрушаване на панкреатична тъкан), нарушено изтичане на панкреатичен сок поради камъни в жлъчните пътища или туморна трансформация на органа. Намаляването на нивото на алфа-амилазата е характерно за пациенти след тотална или субтотална панкреатична некроза и операции за отстраняване на целия или по-голямата част от панкреаса.
Алкална фосфатаза
Много лаборатории автоматично включват този ензим в своя биохимичен анализ. От практическа гледна точка може да представлява интерес само повишаването на активността на този ензим в кръвта. Това е доказателство или за интрахепатална стагнация на жлъчката в малките жлъчни пътища, която се проявява с механична и паренхимна жълтеница, или за прогресивна остеопороза или деструкция костна тъкан(миелом, стареене на тялото).
ALT и AST са основните показатели за разрушаването на чернодробните клетки
Показатели за липидния метаболизъм
На практика само някои от параметрите на метаболизма на мазнините са от значение. Те са свързани с метаболизма на холестерола, което е много важно за диагностицирането и определянето на динамиката на съдовата атеросклероза. Защото това заболяване е фонът на развитието коронарна болестсърце, инфаркт, исхемичен инсулт, заличаващи заболявания на съдовете на долните крайници и клоните на аортата, тогава наблюдението на механизмите на неговото развитие е изключително важно за лекарите. Разбивка на основните показатели на липидния метаболизъм е дадена в таблицата.
Индекс | норма | Варианти на отклонение от нормата |
Холестерол | По-малко от 5,2 mmol/l | Увеличаването на кръвните нива показва нарушение на липидния метаболизъм, което може да бъде следствие от метаболитен синдром, затлъстяване, захарен диабет и може да причини прогресия на съдовата атеросклероза. Намаляването на холестерола също е опасно и заплашва да наруши синтеза на стероидни и полови хормони в организма. |
Липопротеини с ниска плътност | По-малко от 2,2 mmol/l | Увеличаването на този показател допринася за разпространението на атеросклеротично съдово увреждане, тъй като LDL транспортира холестерола от черния дроб до кръвоносните съдове. |
Липопротеини с висока плътност | 0,9-1,9 mol/l | Тези съединения са отговорни за преноса на холестерола от кръвоносните съдове към черния дроб и тъканите. От практическа гледна точка е интересно да се намали тяхното ниво при анализ на плазмата за биохимия. Ако това се открие, това показва възможността за атеросклеротичен процес в съдовите стени. |
Оценка на метаболизма на билирубина
Основният показател за пигментния метаболизъм в организма е билирубинът. Метаболизмът му е много сложен, което води до наличието на няколко вида от това съединение. Образува се в далака по време на разграждането на червените кръвни клетки и навлиза в черния дроб през порталната венозна система. Тук той се неутрализира от чернодробните клетки чрез свързване и глюкуронова киселина, което го прави нетоксичен за телесните тъкани. Това е основата за определяне на билирубина и неговите различни видовепо време на биохимични изследвания. Частта, която се неутрализира след свързване, се секретира през жлъчните пътища и се нарича директен билирубин. Останалата част, която няма време да се свърже с глюкуроновата киселина, навлиза в кръвта и се нарича индиректен билирубин. Разбивка на показателите за метаболизма на билирубина е дадена в таблицата.
Индекс | Норма на анализ | В какви случаи се увеличава? |
Общ билирубин | 8-20,5 µmol/l | Във всички случаи на увеличение на преки и косвени |
Направо | 0-5,1 µmol/l | Възниква, когато има нарушение на изтичането на жлъчката:
|
Непряк | До 16,5 µmol/l | Възниква, когато производството на билирубин от далака се увеличи или черният дроб не е в състояние да го свърже:
|
Билирубинът е много токсичен за мозъчната тъкан. Повишаването на нивото му задължително се съчетава с жълтеница на кожата, а в тежки случаи - с памет и интелектуални увреждания.
Изследването на билирубин помага при диагностицирането на вида на жълтеницата и нейната причина.
Електролитен състав на кръвта
Нито една клетка на тялото не може да съществува и да функционира без участието на електролити и йони на калций, калий, магнезий, натрий и хлор. Получаването на резултатите от биохимичен електролитен кръвен тест може да помогне да се определи състоянието на клетките и възможните заплахи, свързани с него. Варианти на нормата, техните отклонения и тълкуване са дадени в таблицата.
Индекс | норма | Патология |
калий | 3,3-5,5 mmol/l | Отнася се за вътреклетъчни йони. Повишаването на тяхното ниво (хиперкалиемия, хипермагнезиемия) е индикатор за бъбречна недостатъчност или масивен разпад на мускулна тъкан поради наранявания, дълбоки изгаряния и панкреатична некроза. Излишъкът е опасен за нарушения сърдечен ритъм, сърдечен арест в диастола. Намаляване на тези електролити в кръвта (хипокалиемия, хипомагнезиемия) се наблюдава при остър перитонит, чревна непроходимост, инфекциозна диария и повръщане, дехидратация, предозиране на диуретици. Опасностите са същите като при повишаване на тяхната концентрация. |
Магнезий | 0,7-1,2 mmol/l | |
Натрий | 135-152 mmol/l | Те са извънклетъчни йони и отговарят за осмотичното налягане в клетката и междуклетъчното пространство. Намаляването на нивото им е свързано с дехидратация и нарушен водно-електролитен баланс на фона на всяко сериозно заболяване. Опасността от състоянието е в нарушаването на възбудимостта на нервните тъкани и сърцето, което може да доведе до спирането му в систола. |
хлор | 95-110 mmol/l | |
калций | 2,2-2,75 mmol/l | Той е основният йон, отговорен за мускулната контракция, стабилизирането на клетъчните мембрани и здравината на костната тъкан. Намаляване на нивото му се наблюдава при рахит, хипотиреоидизъм и недостатъчен прием на храна. Това заплашва да създаде мускулна слабост, аритмии, остеопороза. Увеличаването на калция е характерно за хиперфункция на паращитовидните жлези и панкреатична некроза. |
Видео за метода за вземане на кръв за биохимичен анализ:
Биохимичният кръвен тест е отличен диагностичен комплекс, който предоставя изчерпателна информация за функционалносттяло и помага при решаването на терапевтични и тактически проблеми.