Чревна непроходимост. Какво да правим с чревна непроходимост? Какво причинява запушване на червата при възрастни
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г
Друг и неуточнен илеус (K56.6)
Гастроентерология, Хирургия
Главна информация
Кратко описание
Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
№ 23 от 12.12.2013г
Остра чревна непроходимост(OKN) е категория синдром, характеризираща се с нарушение на преминаването на чревното съдържимо в посока от стомаха към ректума и обединява сложния ход на заболявания и патологични процеси с различна етиология, които формират морфологичния субстрат на остра чревна непроходимост.
ВЪВЕДЕНИЕ
Име на протокола:Остра чревна непроходимост при възрастни.
Код на протокола:
Код по МКБ 10:
K56.0 - паралитичен илеус.
K56.1 - инвагинация на червата.
K56.2 - волвулус.
K56.3 - илеус, причинен от камъни в жлъчката.
K56.4 - друг вид затваряне на чревния лумен.
K56.5 - паралитичен илеус.
K56.6 Друг и неуточнен илеус.
K56.7 - паралитичен илеус.
K91.3 - постоперативна чревна непроходимост.
Използвани съкращения в протокола:
OKN -остра чревна непроходимост
МКБ- международна класификация на болестите
ултразвук -ехография
ЕКГ- електрокардиография
ALT -аланин аминотрансфераза
AST -аспартат аминотрансфераза
ХИВ -вирус на СПИН
APTT -активирано парциално тромбопластиново време
Дата на разработване на протокола: 11.09.2013
Категория пациенти:възрастни пациенти над 18 години
Потребители на протокола:хирурзи, анестезиолози, реаниматори, визуална диагностика, медицински сестри.
Острата чревна непроходимост може да бъде причинена от множество причини, които обикновено се разделят на предразполагащи и произвеждащи.
По предразполагащи причинивключват: анатомични и морфологични промени в стомашно-чревния тракт - сраствания, сраствания, които допринасят за патологичното положение на червата, стесняване и удължаване на мезентериума, което води до прекомерна подвижност на червата, различни образувания, излизащи от чревната стена, съседни органи или разположени в чревния лумен, перитонеалните джобове и дупките в мезентериума. Предразполагащите причини включват нарушение на функционалното състояние на червата в резултат на продължително гладуване. В такива случаи приемът на груба храна може да предизвика бурна перисталтика и чревна непроходимост ("болест на гладния"). Ролята на предразполагащите причини се свежда до създаването на прекомерна подвижност на чревните бримки или, обратно, нейното фиксиране. В резултат на това чревните бримки и техният мезентериум ще могат да заемат патологична позиция, при която преминаването на чревното съдържание е нарушено.
За създаване на каузивключват: промяна в двигателната функция на червата с преобладаване на спазъм или пареза на мускулите му, внезапно рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане, претоварване на храносмилателния тракт с изобилна груба храна.
В зависимост от естеството на задействащия механизъм, AIO се разделя на механични и динамични, в по-голямата си част - паралитични, развиващи се на базата на чревна пареза. Спастична обструкция може да възникне при органични гръбначни заболявания.
Ако остро нарушение на чревната хемоциркулация улавя екстраорганични мезентериални съдове, възниква удушаване OKN, основните форми на което са нарушения, усукване и възли. Много по-бавно, но с участието на цялата водеща част на червата, процесът се развива с обструктивна ОКН, когато чревният лумен е блокиран от тумор или друга заемаща пространство формация. Междинна позиция заемат смесените форми на OKN - инвагинация и адхезивна обструкция - съчетаващи странгулационни и обтурационни компоненти. Адхезивната обструкция е до 70-80% от всички форми на OKN.
Характерът и тежестта на клиничните прояви зависят от нивото на AIO. Различават се тънкочревни и дебелочревни ОКН, а в тънките черва - високо и ниско.
При всички форми на AIO тежестта на нарушенията е в пряка зависимост от фактора време, което определя спешността на диагностичните и лечебните мерки.
Забележка: В този протокол се използват следните класове препоръки и нива на доказателства:
Ниво I - Доказателство от поне едно добре проектирано рандомизирано контролирано проучване или мета-анализ
Ниво II - Доказателство, получено от поне едно добре проектирано клинично изпитване без адекватна рандомизация, от аналитична кохорта или проучване на случай-контрола (за предпочитане от един център) или от драматични резултати, получени от неконтролирани проучвания.
Ниво III - Доказателства, получени от становищата на реномирани изследователи въз основа на клиничен опит.
Степен A - Препоръки, които са одобрени със съгласието на най-малко 75% процента от многосекторния панел от експерти.
Клас B - Препоръки, които са донякъде противоречиви и не са постигнали консенсус.
Степен C - Препоръки, предизвикали истински спорове сред членовете на групата.
Класификация
Клинична класификация
В Казахстан и други страни от ОНД най-често се срещат следните класификации:
Според Oppel V.A.
1. Динамична обструкция (паралитична, спастична).
2. Хемостатична обструкция (тромбофлебетична, емболична).
3. Механични с хемостаза (щипане, обръщане).
4. Механично просто (блокиране, прегъване, компресия).
Според Chukhrienko D.P.
по произход
1. вродена
2. закупени
Според механизма на възникване:
1. механичен
2. динамичен
По наличието или отсъствието на нарушения на кръвообращението:
1. обструктивен
2. удушаване
3. комбиниран
По клинично протичане:
1. частичен
2. пълен (остър, подостър, хроничен, рецидивиращ)
Морфологично:
динамичен
1. паралитичен
2. спастичен.
Механични
1. удушаване
2. обструктивен
3. смесен
По ниво на запушване
1. тънко черво (високо)
2. колон (нисък)
По етапи:
Етап 1 (до 12-16 часа) - нарушение на чревния пасаж
Етап 2 (16-36 часа) - стадий на остри нарушения на интрапариеталната чревна хемоциркулация
Етап 3 (над 36 часа) стадий на перитонит.
Диагностика
II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки:
1. Пълна кръвна картина
2. Анализ на урината
3. Определяне на кръвна захар
4. Микрореакция
5. Кръвна група
6. Определяне на Rh фактор
7. Определяне на билирубин
8. Дефиниция на AST
9. Дефиниция на ALT
10. Определяне на тимолова проба
11. Определяне на креатинин
12. Определяне на урея
13. Определяне на алкална фосфатаза
14. Определяне на общ белтък и протеинова фракция
15. Определяне на кръвна амилаза
16. Коагулограма (протромбинов индекс, време на съсирване, време на кървене, фибриноген, APTT)
17. Кръв за ХИВ
18. ЕКГ
19. Екзотична рентгенография на коремни органи
20 Обикновена рентгенова снимка на гръдния кош
21. Ехография на коремни органи
22. Компютърна томография на коремни органи
23. Диагностична лапароскопия
24. Контрастно изследване на стомашно-чревния тракт
25. Консултация с реаниматор
26. Консултация с анестезиолог
27. Консултация с онколог
28. Консултация с терапевт
Диагностични критерии
Оплаквания и анамнеза
OKN се характеризира с разнообразие от оплаквания, направени от пациентите, но основните и най-надеждни от тях могат да бъдат наречени следните триада от оплаквания: коремна болка, повръщане, задържане на изпражнения и газове .
1. Стомашни болкиобикновено се появяват внезапно, независимо от приема на храна, по всяко време на деня, без предвестници. За чревна обструкция най-характерни са спазмите, които са свързани с чревната подвижност. Няма ясна локализация на болката в нито една част на коремната кухина. При обструктивна чревна непроходимост болката извън пристъп на спазми обикновено изчезва. При странгулационна чревна непроходимост болките са постоянни, рязко се усилват по време на атака. Болката отшумява само за 2-3 дни, когато има изчерпване на чревната подвижност. Прекратяването на болката при наличие на чревна непроходимост е лош прогностичен признак. При паралитичен илеус болката е постоянна, извиваща се, с умерена интензивност.
2. Повръщанеотначало има рефлексен характер, с продължителна обструкция се развива повръщане със застояло съдържание, в късния период, с развитието на перитонит, повръщането става неукротимо, непрекъснато и повръщането има фекална миризма. Колкото по-висока е обструкцията, толкова по-изразено е повръщането. В интервалите между повръщането пациентът изпитва гадене, тревожи се за оригване, хълцане. При ниска локализация на запушването се наблюдава повръщане на големи интервали.
3. Задържане на изпражнения и газовенай-изразено с ниска чревна непроходимост. При висока чревна обструкция в началото на заболяването някои пациенти могат да имат изпражнения. Това се дължи на изпразването на червата, разположено под препятствието. При чревна обструкция, дължаща се на инвагинация от ануса, понякога се наблюдава кърваво изпускане от ануса, което може да причини диагностична грешка, когато OKN се сбърка с дизентерия.
История на заболяването:необходимо е да се обърне внимание на приема на обилни количества храна (особено след гладуване), появата на коремна болка по време на физическо натоварване, придружена от значително повишаване на вътрекоремното налягане, оплаквания от намален апетит и чревен дискомфорт (периодична болка и подуване на корема; запек, последван от диария; патологични примеси в изпражненията);
Анамнеза на животасъщо е важно. Често предпоставка за възникване на чревна непроходимост са пренесени операции на коремни органи, открити и затворени травми на корема, възпалителни заболявания.
Физически прегледи:
1. Общо състояние на пациентаможе да бъде умерено или тежко в зависимост от формата, нивото или времето, изминало от началото на AIO.
2. температурав началния период на заболяването не се увеличава. При удушаваща обструкция, когато се развие колапс и шок, температурата пада до 36 ° C. В бъдеще, с развитието на перитонит, температурата се повишава до субфебрилна.
3. Пулсв началото на заболяването не се променя, с увеличаване на явленията на обструкция се появява тахикардия. Обърнете внимание на несъответствието между ниска температура и чести пулс.
4. Кожа и лигавици:според тяхната оценка може да се прецени степента на дехидратация: суха кожа и лигавици, намален тургор на кожата, сух език.
5. Изследване на коремапациент с чревна обструкция трябва да започне с изследване на типичните места на херниалния отвор, за да се изключи наличието на външна удушена херния. Следоперативните белези могат да показват адхезивна обструкция. Подуването на корема е един от най-упоритите признаци на AIO. Въпреки това, степента на подуване може да бъде различна и зависи от нивото на обструкция и времето на заболяването. При висока обструкция подуването може да е леко, но колкото по-ниско е нивото на обструкцията, толкова по-голямо е подуването. Особено значим е подуването с паралитична и дебелочревна обструкция. В началото на обструкцията коремното раздуване може да е малко, но с увеличаване на продължителността на заболяването степента на метеоризъм се увеличава. Неправилната конфигурация на корема и асиметрията са характерни за странгулационната чревна непроходимост. Не е необичайно да видите една или повече подути чревни бримки през коремната стена. Ясно демаркирана разтегната чревна бримка, очертана през коремната стена - симптом на Val - е ранен симптом на AIO. При перкусия над него се чува висок тимпанит. При усукване на сигмоидното дебело черво коремът изглежда сякаш е изкривен. В този случай подуването се намира в посока от десния хипохондриум през пъпа до лявата илиачна област (симптом на Шиман). При изследване на корема се виждат бавно търкалящи се валове или внезапно появяващи се и изчезващи издатини. Често те са придружени от пристъп на коремна болка и повръщане. Перисталтиката, видима за окото - симптом на Shlange - е по-ясно изразена с бавно развиваща се обтурационна обструкция, когато мускулите на адуктиращото черво имат време да хипертрофират.
6. Палпация на коремаболезнено. Няма напрежение в мускулите на коремната стена. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен. При обструкция на странгулация има положителен симптом на Thevenard - остра болка при натискане на два напречни пръста под пъпа в средната линия, т.е. там, където преминава коренът на мезентериума. Този симптом е особено характерен за волвулус на тънките черва. Понякога, с палпация на корема, понякога е възможно да се определи туморът, тялото на инвагината, възпалителният инфилтрат, който е причинил обструкцията. При леко сътресение на коремната стена можете да чуете "шум от пръски" - симптом на Скляров. Този симптом показва наличието на преразтегната паретична бримка на червата, препълнена с течно и газообразно съдържимо.
7. Абдоминална перкусияразкрива ограничени области на зони на притъпяване, което съответства на местоположението на чревната бримка, пълна с течност и непосредствено до коремната стена. Тези зони на тъпота не променят позицията си, когато пациентът се обърне, и по това се различават от свободния излив. Притъпяването на перкуторния звук се открива и над тумор, възпалителен инфилтрат или инвагинация на червата.
8. Аускултация на корема: в началния период на ОКН, когато перисталтиката все още е запазена, се чуват многобройни звънливи шумове, резониращи в опънати бримки. Понякога можете да уловите "шум от падаща капка" - симптом на Spasokukotsky-Wilms. Перисталтиката може да се предизвика или засили чрез потупване на коремната стена. В късния период, с увеличаване на чревната пареза, шумовете стават по-кратки и по-редки, но високи тонове. С развитието на чревна пареза всички звукови явления изчезват и се заменят с "мъртва тишина", което е зловещ знак. През този период, с рязко подуване на корема, може да се определи симптомът на Бейли - слушане на дишане и сърдечни тонове, които обикновено не се чуват през стомаха.
9. Ректално дигитално изследванеможе да разкрие тумор на ректума, фекална обструкция, глава на интугинум и следи от кръв. Ценен диагностичен признак, характерен за ниска чревна обструкция, е атонията на сфинктера и балонното подуване на празната ампула на ректума (симптом на болницата в Обухов) и ниският капацитет на дисталното черво (симптом на Tsege-Mantefeil). В същото време не повече от 500-700 ml вода може да се инжектира в ректума, при по-нататъшно приложение водата ще се върне обратно.
Лабораторни изследвания:
- пълна кръвна картина (левкоцитоза, пробождане, ускорена СУЕ, могат да се наблюдават признаци на анемия);
- коагулограма (може да се наблюдават признаци на хиперкоагулация);
- биохимичен кръвен тест (нарушение на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс).
Инструментални изследвания
1. Обикновена рентгенография на коремни органи
Купата на Клойбер - хоризонтално ниво с течност с куполообразно просветление над него, което прилича на обърната купа. При странгулационна обструкция те могат да се проявят след 1 час, а при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. Броят на купите е различен, понякога те могат да бъдат наредени една върху друга под формата на стълба.
Чревни аркади. Получават се, когато тънките черва са подути от газове, докато в долните колена на аркадите се виждат хоризонтални нива на течност.
Симптомът на пинация (напречна ивица под формата на опъната пружина) възниква при висока чревна непроходимост и е свързан с разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата.
2. Абдоминална ехография
С механична чревна обструкция:
- разширяване на чревния лумен с повече от 2 cm с наличието на феномена на "течна секвестрация" в чревния лумен;
- удебеляване на стената на тънките черва повече от 4 mm;
- наличие на възвратно-постъпателни движения на химуса в червата;
- увеличаване на височината на керкринг гънките с повече от 5 mm;
- увеличаване на разстоянието между керкринг гънките с повече от 5 mm;
- хиперпневматизация на червата във водещия отдел
с динамична чревна обструкция:
- липсата на възвратно-постъпателни движения на химуса в червата;
- феноменът на секвестрация на течност в чревния лумен;
- неизразен релеф на керкринг гънки;
- хиперпневматизация на червата във всички отдели.
3. Контрастно изследване на стомашно-чревния трактсе използва по-рядко и само в случай на трудности при диагностицирането на чревна непроходимост, стабилно състояние на пациента, периодичен характер на чревна непроходимост. На пациента се дава да изпие 50 ml бариева суспензия и се провежда динамично изследване на преминаването на барий. Забавянето му до 4-6 часа или повече дава основание да се подозира нарушение на двигателната функция на червата.
4. Диагностична лапароскопия(използва се само когато предишните методи за инструментална диагностика не са информативни).
5. Компютърна томография(използва се само когато предишните методи за инструментална диагностика не са информативни, както и за идентифициране на различни образувания на коремните органи, които причиняват AIO) (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A).
Показания за консултация със специалист:
- Реаниматор: да се определят показанията за лечение на пациента в интензивното отделение, да се съгласува тактиката за управление на пациента по отношение на елиминирането на нарушенията на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
- Анестезиолог: за определяне на вида на анестезия при необходимост от операция, както и за съгласуване на тактиката на предоперативно лечение.
- Онколог: при съмнение за коремни тумори, причиняващи AIO.
- Терапевт: идентифициране на съпътстваща соматична патология, която усложнява хода на AIO, а също така може да усложни хода на операцията и следоперативния период.
Диференциална диагноза
Нозология | Общи (подобни) знаци с OKN | Отличителни черти от OKN |
Остър апендицит | Болка в корема, задържане на изпражнения, повръщане. | Болките започват постепенно и не достигат такава сила, както при запушване; болките са локализирани, а при запушване са спазми по природа, по-интензивни. Засилената перисталтика и звуковите феномени, които се чуват в коремната кухина, са характерни за чревна непроходимост, а не за апендицит. При остър апендицит няма рентгенологични признаци, характерни за обструкция. |
Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. |
Внезапна поява, силна коремна болка, задържане на изпражненията. | Пациентът заема принудителна позиция, а при чревна обструкция пациентът е неспокоен, често променя позицията си. Повръщането не е характерно за перфорирана язва, но често се наблюдава при чревна непроходимост. При перфорирана язва коремната стена е напрегната, болезнена, не участва в акта на дишане, докато при OKN стомахът е подут, мек и неболезнен. При перфорирана язва от самото начало на заболяването липсва перисталтика, не се чува "шум от пръскане". Рентгенологично, с перфорирана язва, се определя свободен газ в коремната кухина, а с OKN - чаши на Kloiber, аркади, симптом на пинация |
Остър холецистит | Внезапна поява, силна коремна болка | Болката при остър холецистит е постоянна, локализирана в десния хипохондриум, излъчваща се към дясната лопатка. При ОКН болката е спазмоподобна, нелокализирана. Острият холецистит се характеризира с хипертермия, която не се случва при чревна непроходимост. При остър холецистит липсват повишена перисталтика, звукови явления, рентгенологични признаци на обструкция. |
Остър панкреатит | Внезапна поява на силна болка, тежко общо състояние, често повръщане, подуване и задържане на изпражненията. | Болките са локализирани в горната част на корема, са опасващи, а не спазми. Симптомът на Mayo-Robson е положителен. При острия панкреатит липсват признаци на повишена перисталтика, характерни за механична чревна непроходимост. Острият панкреатит се характеризира с диастазурия. Рентгенологично при панкреатит се отбелязва високо положение на левия купол на диафрагмата, а при обструкция - чаши, аркади и напречна ивица на Kloiber. |
Инфаркт на червата | Силна внезапна болка в корема, повръщане, тежко общо състояние, мек корем. | Болката при инфаркт на червата е постоянна, перисталтиката липсва напълно, подуването е малко, няма асиметрия на корема, по време на аускултация се определя "мъртва тишина". При механична чревна обструкция преобладава бурна перисталтика, чуват се широк набор от звукови явления, подуването е по-значително, често асиметрично. Инфарктът на червата се характеризира с наличие на ембологенна болест, предсърдно мъждене, висока левкоцитоза (20-30 x10 9 /l) е патогномонична. |
Бъбречна колика | Силна болка в корема, подуване, задържане на изпражнения и газове, неспокойно поведение на пациента. |
Болката при бъбречна колика излъчва към лумбалната област, гениталиите, има дизурични явления с характерни промени в урината, положителен симптом на Пастернацки. На обикновена рентгенова снимка могат да се видят сенки от конкременти в бъбрека или уретера. |
Пневмония | Рядко може да има коремна болка и подуване на корема | Пневмонията се характеризира с висока температура, учестено дишане, руменина по бузите и физикалният преглед разкрива крепитативни хрипове, триене на плеврата, бронхиално дишане, притъпяване на белодробния звук. Рентгеновото изследване може да открие пневмонично огнище. |
инфаркт на миокарда | Остри болки в горната част на корема, подуване, понякога повръщане, слабост, понижаване на кръвното налягане, тахикардия | При инфаркт на миокарда няма асиметрия на корема, повишена перисталтика, симптоми на Вал, Скляров, Шиман, Спасокукоцки-Вилмс и няма рентгенологични признаци на чревна обструкция. Електрокардиографското изследване помага да се изясни диагнозата инфаркт на миокарда. |
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цели на лечението: премахване на чревна обструкция; пълно възстановяване на преминаването на чревното съдържание; отстраняване на причината, която е причинила OKN (ако е възможно).
Тактика на лечение
Нелекарствено лечение:(режим 1, диета 0, декомпресия на горния храносмилателен тракт чрез назогастрална сонда (ниво на доказателства - I, сила на препоръката - A) или чревна сонда, поставена с помощта на FGDS, сифонни клизми) .
Медицинско лечение:
Фармакологична група | КРЪЧМА | Дозировки, честота на приложение, начин на приложение |
Спазмолитици | Дротаверин | 0,04/2 ml разтвор * 3 r / d (i.m. или i.v.) |
Инхибитори на холинестеразата | Прозерин | 0,05% разтвор 1 ml * 3 r / d (i / m или s / c) |
Препарати за рехидратация и детоксикация за парентерално приложение | Натриев хлорид | 0,9% разтвор в / в капачката (обемът на инфузията зависи от телесното тегло и степента на дехидратация на пациента) |
Комплексен разтвор на натриев хлорид | интравенозна капачка (обемът на инфузията зависи от телесното тегло и степента на дехидратация на пациента) | |
Аминоплазмен | 10% разтвор в / в капково (обемът на инфузията зависи от телесното тегло на пациента) | |
Декстран | в/в капково | |
Аналгетици | Морфин | 0,01/1 ml разтвор i/m |
Антибактериална терапия | Цефазолин | 1,0 * 3-4 r/d i/m или i/v |
Меропенем | 1,0 * 2-3 r/d i/m или i/v |
Списък на основните лекарства:
1. Спазмолитични лекарства
2. Антибактериални лекарства (цефалоспорини II-III поколение)
3. Аналгетици
4. Кристалоидни инфузионни разтвори
Списък на допълнителни лекарства:
1. Средства за анестезия
2. Консумативи за лапароскопска или отворена хирургия
3. Антибактериални лекарства (β-лактамазни инхибитори, флуорохинолони, карбапенеми, аминогликозиди).
4. Разтвор на новокаин 0,5% -1%
5. Наркотични аналгетици
6. Колоидни плазмозаместващи разтвори
7. Прясно замразена плазма
8. Кръвни съставки
Други видове лечение:двустранна параренална новокаинова блокада (като метод за повлияване на автономната нервна система) (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A).
Хирургична интервенция:
1. Операцията на AIO винаги се извършва под анестезия от тричленен медицински екип.
2. На етапа на лапаротомия, ревизия, идентифициране на патоморфологичния субстрат на обструкция и определяне на оперативния план е задължително участието в операцията на най-опитния дежурен хирург, като правило, отговорният дежурен хирург.
3. За всяка локализация на обструкцията достъпът е средна лапаротомия, ако е необходимо, с изрязване на белези и внимателно дисекция на срастванията на входа на коремната кухина.
4. Операциите за OKN осигуряват последователно решаване на следните задачи:
- установяване на причината и нивото на обструкцията;
- елиминиране на морфологичния субстрат на OKN;
- определяне на жизнеспособността на червата в областта на препятствието и определяне на индикации за неговата резекция;
- установяване на границите на резекцията на промененото черво и нейното изпълнение;
- определяне на показанията и метода на дренаж на червата;
- саниране и дренаж на коремната кухина при наличие на перитонит.
5. Откриването на зона на обструкция веднага след лапаротомия не освобождава необходимостта от системна ревизия на състоянието на тънките и дебелите черва по цялата им дължина. Ревизията се предшества от задължителна инфилтрация на корена на мезентериума на тънките черва с локален анестетичен разтвор (100-150 ml 0,25% разтвор на новокаин). В случай на изразено препълване на чревни бримки със съдържание, червата се декомпресират с помощта на стомашно-чревна сонда преди ревизия.
6. Отстраняването на обструкцията е ключовият и най-труден компонент от интервенцията. Провежда се по най-малко травматичен начин с ясно определение на специфични показания за използването на различни методи: дисекция на сраствания; резекция на промененото черво; елиминиране на усукване, инвагинация, възли или резекция на тези образувания без предварителни манипулации върху промененото черво.
7. При определяне на показанията за резекция на червата се използват визуални признаци (цвят, подуване на стената, субсерозни кръвоизливи, перисталтика, пулсация и кръвонапълване на париеталните съдове), както и динамиката на тези признаци след въвеждането топъл разтвор в мезентериума на червата) на локален анестетик. Ако има съмнения относно жизнеспособността на червата, особено в големия му обем, е допустимо да се отложи решението за резекция с помощта на програмирана релапаротомия или лапароскопия след 12 часа.
8. При определяне на границите на резекция трябва да се отклони от видимите граници на нарушението на кръвоснабдяването на чревната стена към адукторния участък с 35-40 cm и към изходния участък с 20-25 cm (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A). Изключение правят резекциите близо до лигамента на Treitz или илеоцекалния ъгъл, където тези изисквания могат да бъдат ограничени с благоприятни визуални характеристики на червата в областта на предложеното пресичане. В този случай задължително се използват контролни индикатори - кървене от съдовете на стената в пресечната й точка и състоянието на лигавицата.
9. Показания за дренаж на тънките черва са:
- препълване със съдържанието на водещите чревни бримки;
- наличие на дифузен перитонит с мътен излив и фибринови наслагвания;
- Обширен адхезивен процес в коремната кухина.
10. При обструкция на колоректален тумор и липса на признаци на неоперабилност се извършват едно- или двуетапни операции в зависимост от местоположението, стадия на туморния процес и тежестта на проявите на обструкция на дебелото черво. Спешна дясна хемиколектомия при липса на перитонит може да бъде завършена с първична илеотрансверзна анастомоза. В случай на обструкция с ляво разположение на фокуса на обструкцията се извършва резекция на дебелото черво с отстраняване на тумора, което се извършва според вида на операцията на Хартман. Първичната анастомоза не се наслагва (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A).
11. Всички операции на дебелото черво завършват с девулзия на външния сфинктер на ануса.
12. Наличието на дифузен перитонит изисква допълнителна санация и дренаж на коремната кухина в съответствие с принципите на лечение на остър перитонит.
Превантивни действия
За да се предотврати острата чревна непроходимост, е необходимо навреме да се открият и отстранят чревните тумори. Профилактиката на чревната непроходимост включва и борбата със запека. Храната на пациента трябва да съдържа храни, богати на фибри и растително масло. Животинските мазнини изискват рязко ограничение.
Необходимо е да изключите от диетата си: извара, сирене, бисквити, сушене. Оризът може да се консумира в комбинация с различни зеленчуци. Също така е необходимо да се вземат лаксативи (бисакодил таблетки и супозитории, сена трева). Необходимо е изпражненията да са най-малко веднъж на всеки три дни, а ако не е там, тогава е необходимо увеличаване на дозата на слабително лекарство, неговата замяна, почистваща клизма или спешна консултация с хирург.
Предотвратяването на усложнения при оперирани пациенти с диагноза "остра чревна непроходимост" се свежда до адекватно и правилно управление на следоперативния период (виж параграф 15.6).
По-нататъшно управление.
Ентералното хранене започва с появата на чревна перисталтика чрез въвеждане на глюкозо-електролитни смеси в чревната сонда.
Екстракцията на назогастроинтестиналната дренажна тръба се извършва след възстановяване на стабилна перисталтика и независимо изпражнение за 3-4 дни (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A). За борба с исхемични и реперфузионни увреждания на тънките черва и черния дроб се провежда инфузионна терапия (разтвор на аминоплазма, разтвор на натриев хлорид 0,9%, разтвор на глюкоза 5%, разтвор на Рингер). Антибактериалната терапия в следоперативния период трябва да включва цефалоспорини (ниво на доказателства - I, сила на препоръката - A). За да се предотврати образуването на остри стомашно-чревни язви, терапията трябва да включва антисекреторни лекарства.
Комплексната терапия трябва да включва хепарин или хепарини с ниско молекулно тегло за предотвратяване на тромбоемболични усложнения и нарушения на микроциркулацията.
Екстракт от неусложнения ход на следоперативния период се прави за 10-12 дни. Наличието на функционираща изкуствена чревна или стомашна фистула при липса на други усложнения позволява пациентът да бъде изписан за амбулаторно лечение с препоръка за повторна хоспитализация за елиминиране на фистулата, ако тя не се затвори сама.
Ако е необходимо да се проведе адювантна химиотерапия и при липса на противопоказания за нея при пациенти с туморна причина за AIO, тя трябва да се проведе не по-късно от 4 седмици след операцията.
Индикатори за ефективност на лечението:
1. Елиминиране на симптоматичните прояви на заболяването (липса на коремна болка, липса на гадене и повръщане);
2. Положителна рентгенова динамика;
3. Възстановяване на проходимостта на червата (редовно изпускане на изпражненията и газовете през изкуствени (колостома, илеостома) или естествени отвори;
4. Заздравяване на оперативната рана с първично намерение, без признаци на възпаление на следоперативната рана.
Лекарства (активни вещества), използвани при лечението
Групи лекарства според ATC, използвани в лечението
Хоспитализация
Показания за хоспитализация, като се посочва вида на хоспитализацията:
Установената диагноза или обосновано предположение за наличие на AIO е основание за незабавно насочване на пациента към хирургическа болница с линейка в легнало положение на носилка, последвано от задължителна хоспитализация по спешност.
Информация
Извори и литература
- Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
- 1. В. С. Савелиев, А. И. Кириенко. Клинична хирургия: национални насоки: в 3 тома - 1-во изд. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - S. 832. 2. Ripamonti C, Mercadante S. Патофизиология и лечение на злокачествена чревна обструкция. В: Doyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, редактори. Оксфордски учебник по палиативна медицина. 3-то изд. Ню Йорк, New York Oxford University Press Inc., Ню Йорк 2005 г. p. 496-507. 3. Франк С. Медицинско лечение на чревна обструкция в терминална грижа. Канадски семеен лекар. Февруари 1997; 43: 259-65. 4. Летиция М, Нортън Е. Успешно лечение на злокачествена чревна обструкция. Journal of Hospice and Palliative Nursing.2003 юли-септември 2003;5(3):152-8. 5. BC Cancer Agency Professional Practice Nursing. Насоки за предупреждение: Запушване на червата. ; Достъпно от: http://www.bccancer.bc.ca/HPI/Nursing/References/TelConsultProtocols/BowelObstruction.htm 6. M.A.Aliev, S.A.Voronov, V.A.Dzhakupov. Спешна операция. Алмати. - 2001. 7. Хирургия: пер. от английски, доп./Ред. Лопухина Ю.М., Савелиева В.С. М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА. – 1998. 8. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Чревна непроходимост: Ръководство за лекари. - Санкт Петербург, 1999. - 443 с. 9. Brian A Nobie: Лечение и управление на обструкция на тънките черва. ; Достъпно от: http://emedicine.medscape.com/article/774140-treatment/ 10. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM, et al. Точността на абдоминалната рентгенография при остра обструкция на тънките черва: има ли значение опитът на рецензента? AJR Am J Roentgenol. март 2007; 188 (3): W233-8. 11. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Нощна ултрасонография за откриване на обструкция на тънките черва в спешното отделение. Emerg Med J. август 2011; 28 (8): 676-8. 12. Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, Acosta JA, Block EF, Bromberg WJ и др. Насоки за лечение на обструкция на тънките черва. J Травма. Юни 2008; 64 (6): 1651-64.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ВЪВЕЖДАНЕ НА ПРОТОКОЛА
Списък на разработчиците:
1. Тургунов Йермек Мейрамович - доктор на медицинските науки, професор, хирург от най-висока квалификационна категория, началник на катедрата по хирургични заболявания № 2 на Републиканското държавно предприятие на REM "Караганда Държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, независим акредитиран експерт на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.
2. Матюшко Дмитрий Николаевич - магистър по медицински науки, хирург от втора квалификационна категория, докторант на RSE на REM "Караганда Държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
Рецензент:
Алмамбетов Амирхан Галиханович - доктор на медицинските науки, хирург от най-висока квалификационна категория, началник на отделението по хирургия № 2 на АО "Републиканска научна център за спешна медицинска помощ".
Индикация за липса на конфликт на интереси:няма конфликт на интереси.
Посочване на условията за преразглеждане на протокола:отклонението от протокола е недопустимо; този протокол подлежи на преразглеждане на всеки три години или когато се появят нови доказани данни за диагностика и лечение на AIO.
Прикачени файлове
внимание!
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.
Сред заболяванията на стомашно-чревния тракт се отличава особено опасно състояние - синдром на чревна обструкция. При това заболяване храната не може да премине нормално през храносмилателния тракт. Това се случва в случай на образуване на механични нарушения на лумена, нервно-мускулни промени и намаляване на перисталтиката. Могат да се образуват и други промени в засегнатата област на червата.
Причини за образуване на обструкция
Чревна обструкция може да възникне поради различни причини. Те могат да бъдат механични и функционални.
Механичният ефект се причинява от външен ефект върху червата, лигавиците и стените му. Сред тези причини са:
- хелминтна инвазия;
- хематоми;
- нарушения в образуването на червата;
- перитонеални промени;
- жлъчни и фекални камъни;
- съдови заболявания;
- възпалителни процеси;
- доброкачествени и злокачествени неоплазми;
- запушване на червата;
- образуването на сраствания;
- херния;
- волвулус на някои части на червата;
- перитонеални ивици от наследствен тип;
- проникване на чужди тела в червата;
- намален чревен лумен.
Могат да се наблюдават и функционални причини за смущения във функционирането на червата. Обикновено те се определят в зависимост от съществуващите заболявания. Сред тях са:
- Болест на Hirschsprung;
- паралитични симптоми;
- спазматични явления;
- нарушения на чревната подвижност.
В зависимост от вида на нарушението могат да се появят различни симптоми на заболяването.
Класификация на болестта
В зависимост от механизма на образуване на патологичните промени могат да се наблюдават различни видове обструкция. Сред тях са:
- динамична обструкция, която се изразява под формата на намаляване на тонуса и перисталтиката на червата, както и появата на спазми;
- механични, при които се наблюдава частично и пълно запушване на лумена.
Също така, разделението може да се направи според характера на тежестта на симптомите. Чревната непроходимост може да има:
- етап на обостряне;
- хроничен ход;
- частичен характер;
- естеството на пълното блокиране на лумена.
Симптоми на заболяването
Чревната непроходимост има симптоми, изразени в съответствие със стадия на хода на заболяването. Лекарите разграничават три отделни фази на заболяването.
- При вик на илеус се появява силна болка в засегнатата област. Постепенно синдромът на болката се разпространява в корема. Човек открива кипящи процеси, които се проявяват през деня. След това болестта преминава в следващия етап.
- При интоксикация синдромът на болката става постоянен. Пациентът развива повръщане и проблеми с дефекацията, отделяне на газове. В някои случаи можете да откриете кръвни натрупвания в изпражненията с диария. Състоянието на пациента рязко се влошава. Появява се подуване, на повърхността на кожата може да се появи студена пот. Ако в рамките на три дни не се проведе подходящ преглед и лечение, заболяването прогресира.
- Третата, най-сериозна фаза е перитонит.
По всяко време се наблюдават спазми. Обикновено те са краткотрайни, т.е. атаката продължава не повече от 10 минути. Когато мускулите на червата са изтощени, синдромът на болката може да продължи дълго време.
Въпреки това, след няколко дни болката може внезапно да изчезне. Пациентите погрешно приемат, че тялото е успяло да преодолее болестта. Но липсата на болка в повечето случаи показва спиране на чревната подвижност.
Когато задръстванията са големи, храната не може да навлезе в долните черва. Следователно, пациентът отваря силно повръщане. При всяко хранене излиза храна.
Друга, скрита симптоматика се определя от лекаря след преглед на пациента. Той може да забележи бълбукане в корема при слушане, както и неравномерно подуване в областта на запушването.
Признаци на обструкция от различни видове
В зависимост от вида, чревната непроходимост може да се характеризира с различни симптоми. Те се различават, когато заболяването е в остър и хроничен стадий, както и в случай на пълно или частично запушване.
При обструкция, свързана със сраствания, се наблюдават образувания в коремната кухина. Появата им се дължи на прехвърлените:
- остър или дифузен перитонит;
- кръвоизливи;
- нараняване на корема.
Срастванията могат да се образуват в различни части на червата. Често оментумът се слива с белег след операция в коремната кухина или органи, наранени по време на операцията.
Получените сраствания водят до забавяне на чревната подвижност. В този случай обструкцията може да бъде от няколко вида:
- обструктивна, характеризираща се с остри симптоми и бърз ход;
- удушаване, при което мезентериумът е засегнат по време на нарушението (остро протичане, ранна проява на хиподинамични разстройства, усложнения под формата на перитонит и чревна некроза);
- смесени, съчетаващи динамични и механични форми.
Частичната обструкция е хронична. Пациентът може да има периодично:
- болезнени усещания;
- повръщане;
- повишено образуване на газ;
- рядко изпражнение.
Симптомите не са остри. Лесно е да го премахнете сами у дома или с консервативно лечение в болница.
Пациентите могат да страдат от частична проходимост в продължение на много години. Ако е свързано с неоплазма, която се появява във вътрешните или външните части на лумена, признаците могат да се увеличат. В този случай пациентът започва да чувства:
- запек;
- болезненост в корема;
- повръщане;
- метеоризъм.
С нарастването на тумора симптомите се засилват и зачестяват.
Частичното запушване може да бъде последвано от периоди на разрешаване. В този случай се наблюдава диария. Изпражненията могат да бъдат редки, обилни, да имат неприятна миризма на гниене.
Често заболяването преминава в пълна обструкция, която се проявява в остра форма.
Обструкцията може да бъде диагностицирана в тънките черва. Поражението се наблюдава във всеки отдел.
Сред характерните симптоми на този вид заболяване се отбелязва изпъкналост на корема в областта, която се намира над непроходимата зона. Такива признаци се дължат на натрупването на храна, която не може да премине към други отдели.
Нарушенията възникват при запушване на тънките черва. Човек може да изпита:
- липса на интерес към храната;
- повишено образуване на газ;
- повръщане;
- синдром на болка в епигастралната зона.
Ако заболяването се развие, могат да възникнат усложнения. Една от тях е дехидратацията.
Промени в дебелото черво
В дебелото черво може да възникне обструкция. В този случай се наблюдават симптоми под формата на:
- невъзможност за дефекация;
- забавяне на изпражненията;
- подуване на корема;
- невъзможност за излизане на газове;
- спазми болки;
- напрежение в корема;
- повръщане;
- гадене;
- намален интерес към храната.
Запушването може да бъде пълно или частично. В случай на увеличаване на симптомите поради намаляване на лумена може да се наблюдава интоксикация на тялото. Метаболизмът на пациента е нарушен, коремът се подува и перитонеумът се възпалява.
Ако пациентът е диагностициран с частична обструкция на дебелото черво, тогава симптомите се появяват под формата на:
- непълно изпускане на газове;
- нестабилен стол;
- редуване на диария и запек.
В този случай ремисиите могат да бъдат както дългосрочни, така и краткосрочни. По време на периода на отслабване на симптомите, подуването и болката могат да спрат.
Лечение на заболяването
Ако пациентът има съмнения за чревна обструкция, е необходимо да се консултирате с лекар. Забранено е самостоятелното предписване на лекарства и провеждане на процедури.
След като се потвърди, че няма перитонит, може да се предпише консервативна терапия. Въпреки това, пациентът трябва да се подложи на процедура за почистване на червата с помощта на сонда, както и сифонна клизма.
Медицинска терапия
По време на лечението на пациента могат да бъдат предписани лекарства от различни групи. Те са необходими за премахване на симптомите на заболяването.
- За намаляване на болката се приемат спазмолитици Papaverine и No-shpu.
- За да се подобри чревната подвижност с пареза, се предписват Prozerin, Dulcolax.
- Локална анестезия чрез инжектиране в мастната капсула за блокада се извършва с помощта на разтвор на новокаин.
- При повръщане ефективен ефект има Cerucal, Metoclopramide, Domperidone.
- От запек помагат лаксативи Elimin, Evakuol, Phytomucil.
хирургия
Ако консервативната терапия е неуспешна, пациентът може да се нуждае от операция. Необходимо е за:
- изключване на механична обструкция;
- отстраняване на некротични участъци от червата;
- намаляване на вероятността от повторна поява на запушване на червата.
Ако се диагностицира обструкция на тънките черва, този отдел се отстранява. В този случай се поставя шев между тънкото и дебелото черво. Също така, по време на операцията, бримките се развиват, една част от червата се отстранява от другата, срастванията се дисектират.
При тумори в червата е показана хемиколектомия. По време на процедурата се отстранява един от лобовете на дебелото черво. В случай на перитонит е необходима трансверсостомия. За да излезе съдържанието на червата, се прави тесен канал в напречното дебело черво.
След операцията е показана рехабилитационна терапия. Извършва се с помощта на:
- попълване на загуба на кръв;
- приемане на антибактериални лекарства от цефалоспоринови групи, тетрациклини;
- възстановяване на баланса на течности и протеини;
- повишена чревна подвижност.
Диета
При чревна непроходимост правилното хранене е изключително важно. Необходимо е да се контролира въвеждането на продукти в зависимост от състоянието на тялото.
В случай на заболяване си струва да изоставите продуктите, които влияят върху повишеното образуване на газове:
Вместо това си струва да въведете продукти, които помагат за прочистване на червата и премахване на стагнация:
- цвекло;
- морски водорасли;
- растителни масла;
- морков.
Важно е да се храните в точното време. Трябва да ядете малки порции няколко пъти на ден. В този случай не трябва да има големи интервали между храненията.
Чревната непроходимост може да бъде опасна за човек. С развитието на симптомите състоянието на пациента може да се влоши. Ето защо, когато се появят първите признаци, трябва да се консултирате с лекар. Също така си струва да преразгледате хранителните навици и да водите активен начин на живот.
Острата чревна обструкция (AIO) е синдром, характеризиращ се с нарушение на преминаването на съдържанието през храносмилателния тракт поради механична обструкция или инхибиране на двигателната функция на червата. Първите произведения за чревна непроходимост, които са оцелели до днес, са произведенията на Хипократ. В неговите писания за първи път се среща името илеус, което служи като сборен термин за различни заболявания на коремната кухина, включително обструкция.
В момента, по отношение на честотата на поява, заболяването се нарежда на пето място сред основните форми на "остър корем". AIO се среща във всички възрастови групи, но е най-често на възраст между 30 и 60 години. Обструкция, дължаща се на инвагинация, се наблюдава по-често при деца, удушаване - при пациенти на средна възраст, обструкция - при пациенти на възраст над 50 години. Важна характеристика, отбелязана наскоро, е преразпределението в честотата на поява на отделните форми на AIO. По този начин такива форми като възли, инвагинация и усукване започнаха да се срещат много по-рядко. В същото време се увеличава честотата на обструктивната обструкция на дебелото черво с туморна етиология. В 75-80% от случаите причината за механичната чревна непроходимост е адхезивният процес на коремната кухина. Въпреки еволюцията на възгледите за етиологията и патогенезата на AIO, развитието на съвременни диагностични методи, подобряването на хирургичните технологии и реанимацията и анестезията, следоперативната смъртност варира от 10% до 25%. Най-висок процент следоперативна смъртност при ОИО има във възрастта до 5 години и над 65 години.
Класификация
Още през първата половина на 19 век са идентифицирани два вида чревна непроходимост - механична и динамична. Впоследствие механичната чревна обструкция Val (Wahl) предлага да се раздели на удушаване и обтурация. Най-простата и целесъобразна в момента може да се счита за класификация, в която OKN се подразделя според морфофункционалния характер:
- Динамична (функционална) обструкция (12%):
- Спастичен, възникващ от заболявания на нервната система, истерия, чревна дискинезия, хелминтна инвазия и др.
- Паралитични (инфекциозни заболявания, тромбоза на мезентериалните съдове, ретроперитонеален хематом, перитонит, заболявания и наранявания на гръбначния мозък и др.
- Механична чревна непроходимост (88%):
- Странгулация (усукване, възли, вътрешно нарушение)
- Обструктивни:
а.вътреорганни (чужди тела, фекални и жлъчни камъни, хелминтна инвазия, локализирана в чревния лумен)
b. интрамурални (тумор, болест на Crohn, туберкулоза, цикатрициална стриктура, засягаща чревната стена)
V. екстраорганични (кисти на мезентериума и яйчниците, тумори на ретроперитонеалното пространство и тазовите органи, които притискат червата отвън).
- Смесени:
А. Адхезивна обструкция
b. Инвагинация
Произход:
- Вродена.
- Придобити.
Според нивото на обструкция:
- Тънко черво: а. високо b. ниско
- Колон - Според динамиката на развитието на патологичния процес
(на примера на адхезивна чревна обструкция)
I етап. Остро нарушение на чревния пасаж - стадий на "илеус вик" - първите 12 часа от началото на заболяването)
II етап. Остро нарушение на интрапариеталната чревна хемоциркулация
(фаза на интоксикация) - 12-36 часа.
III етап. Перитонит - повече от 36 часа от началото на заболяването.
В литературата се откриват значителни разногласия по въпроса за определяне на тежестта на обструкцията на дебелото черво. Това обстоятелство доведе до много класификации на клиничния ход на заболяването. Най-често използваната в спешната колопроктология е класификацията, разработена в Изследователския институт по колопроктология на Руската академия на медицинските науки. Според предложената класификация има 3 степени на тежест на обструкцията на дебелото черво:
I степен (компенсирана). Оплаквания от периодичен запек, продължаващ 2-3 дни, който може да се елиминира с диета и лаксативи. Общото състояние на пациента е задоволително, има периодично подуване на корема, няма симптоми на интоксикация. Резултатите от колоноскопията и иригографията показват, че туморът стеснява чревния лумен до 1,5 cm, открива се леко натрупване на газове и чревно съдържание в дебелото черво.
II степен (субкомпенсирана). Оплаквания от постоянен запек, липса на самостоятелно изпражнение. Приемът на лаксативи е неефективен и дава временен ефект. Периодично подуване, затруднено отделяне на газове. Общото състояние е относително задоволително. Симптомите на интоксикация са забележими. Туморът стеснява лумена на червата до 1 см. Рентгеновото изследване на дебелото черво е разширено, изпълнено с чревно съдържимо. Могат да се определят отделни нива на течности (чаши на Kloiber).
III степен (декомпенсирана). Оплаквания за липса на изпражнения и отделяне на газове, засилващи се спазми в корема и подуване на корема, гадене и понякога повръщане. Изразени признаци на интоксикация, нарушение на водно-електролитния баланс и CBS, анемия, хипопротеинемия. При рентгеново изследване чревните бримки са разширени, подути с газове. Дефинирани са множество нива на течности. По правило по-голямата част от пациентите, приети в спешна болница за обструктивна обструкция на дебелото черво с туморна етиология, имат декомпенсирана степен на заболяването, което в крайна сметка определя високата честота на следоперативните усложнения и смъртността.
През последните години все повече се споменава така нареченият синдром на фалшива обструкция на дебелото черво, описан за първи път от H. Ogilvie през 1948 г. Този синдром се проявява най-често под формата на клиника на остра динамична чревна обструкция поради нарушение на симпатиковата инервация. Често това състояние се наблюдава в ранния следоперативен период, което води до повторни лапаротомии. Повечето автори отбелязват диагностични трудности при установяването на синдрома на Ogilvie. Положителен ефект има двустранна параренална новокаинова блокада според A.V. Вишневски.
Когато клиничните прояви на заболяването са придружени от леки симптоми, ние не поставяме диагноза "частична чревна непроходимост", считайки я за неоправдана от тактическа гледна точка. В този случай най-често говорим за непълно затваряне на чревния лумен от нарастващ тумор, адхезивна обструкция или рецидивиращ волвулус. Такава диагноза дезориентира хирурга и води до закъснели операции.
Причини за остра чревна непроходимост
OKN може да бъде причинено от множество причини, които се разграничават като предразполагащи и продуциращи фактори. Първите включват аномалии в развитието на червата и мезентериума, наличието на сраствания, връзки, джобове в коремната кухина, патологични образувания в чревния лумен (тумор, полипи), дефекти на предната коремна стена, възпалителни инфилтрати, хематоми излизащи от чревната стена или околните органи. Втората включва причини, които при наличие на предразполагащи фактори могат да предизвикат развитие на AIO. Това са преди всичко остро развиващи се нарушения на двигателната функция на червата под формата на хипер- или хипомоторни реакции или комбинация от тях. Това състояние може да се дължи на повишено натоварване с храна, нарушение на нервната регулация на двигателната активност на червата, дразнене на рецепторите на вътрешните органи от възникнал патологичен процес, лекарствена стимулация или внезапно повишаване на вътреабдоминалното налягане по време на упражнение.
Формата на получената AIO ще зависи както от естеството на предразполагащите причини, така и от вида на нарушенията в двигателната функция на червата.
Патогенезата на острата чревна непроходимост
Патогенезата и причините за смъртта при AIO, които не са усложнени от чревна некроза и перитонит, несъмнено принадлежат към един от най-сложните и трудни раздели на хирургичната патология. Голям брой експериментални и клинични изследвания, проведени както у нас, така и в чужбина, са посветени на изучаването на тези въпроси. Таблица 1 схематично представя основните компоненти на патогенезата на AIO, чието развитие и значимост е правопропорционално на продължителността на заболяването. Първоначалните прояви на AIO (I етап) са свързани с нарушение на преминаването през червата. Тежестта на тяхното възникване и интензивността на развитие зависи от морфологичните и функционални особености на заболяването. Така че, в случаите на динамична, странгулационна и обтурационна обструкция, продължителността на етап I ще бъде различна. Известно е, че запушването на стомашно-чревния тракт не води до сериозни последствия, ако се създаде байпас за евакуация на чревното съдържимо. Изключение прави странгулационната форма на чревна обструкция, когато мезентерията на червата е включена в патологичния процес от самото начало и не толкова евакуацията, колкото съдовите нарушения преобладават в патогенезата на заболяването.
В I стадий няма груби морфологични и функционални промени в чревната стена, няма нарушения на водно-електролитния баланс и синдром на ендогенна интоксикация. На такива пациенти, с изключение на случаите на странгулационна чревна обструкция, е показана консервативна терапия. Вторият стадий на AIO се характеризира с остро нарушение на интрапариеталната чревна хемоциркулация. Това вече не е просто реакция на тялото към спиране на чревния пасаж, а дълбоки патологични промени, които се основават на тъканна хипоксия и развитие на бурни автокаталитични процеси. Установено е, че при повишаване на вътречревното налягане до 30 mm. rt. Изкуство. напълно спира капилярния кръвоток в чревната стена. Всичко по-горе дава основание да се тълкува вторият етап на AIO като процес на остри нарушения на интрапариеталната чревна хемоциркулация. Като се има предвид неговия прогресивен характер, на този етап вече не е възможно да се придържаме към тактиката на динамично наблюдение на пациента и постоянно консервативно лечение. Необходимо е да се поставят индикации за спешна хирургична интервенция.
Изолирането на етап III AIO от клинични и патофизиологични позиции е свързано с развитието на перитонит поради проникването на микроорганизми през чревната стена в свободната коремна кухина и прогресиращ синдром на полиорганна недостатъчност.
Симптоми на остра чревна непроходимост
Клинична картина остра чревна непроходимостсе състои от 2 групи симптоми. Първата група е пряко свързана с промените, настъпващи в стомашно-чревния тракт и коремната кухина при ОИО. Втората група отразява общата реакция на тялото към патологичния процес.
I група. Най-ранният и един от най-постоянните признаци на заболяването е болката. Появата на спазми е характерна за острата обструкция на чревния лумен и е свързана с неговата перисталтика. Остра постоянна болка често придружава остро развито удушаване. Ако AIO не се диагностицира навреме, тогава на 2-3-ия ден от началото на заболяването двигателната активност на червата се инхибира, което е придружено от намаляване на интензивността на болката и промяна в нейния характер. В същото време започват да преобладават симптомите на ендогенна интоксикация, което е лош прогностичен признак. Патогномоничен симптом при AIO е задържането на изпражненията и метеоризма. Въпреки това, при висока непроходимост на тънките черва, в началото на заболяването могат да се отделят газове и изпражнения поради изпразване на дисталните черва, които не носят облекчение на пациента, което често дезориентира лекаря. Един от ранните клинични признаци на AIO е повръщането. Честотата му зависи от степента на запушване на червата, вида и формата на обструкцията, продължителността на заболяването. Първоначално повръщането има рефлексен характер, а впоследствие възниква поради препълване на проксималния стомашно-чревен тракт. Колкото по-висока е чревната обструкция, толкова по-изразено е повръщането. В началния стадий на непроходимост на дебелото черво повръщането може да липсва. При ниска непроходимост на тънките черва се наблюдава повръщане на големи интервали и изобилие от повръщане, което придобива характера на чревно съдържимо с "фекална" миризма. В по-късните етапи на AIO повръщането е следствие не само от стагнация, но и от ендотоксикоза. През този период не е възможно да се премахнат движенията на повръщане дори чрез чревна интубация.
Един от локалните признаци на ОКН е подуване на корема. "Наклонен корем" (симптом на Байер), когато подуването води до асиметрия на корема и се намира в посока от десния хипохондриум през пъпа към лявата илиачна област, е характерно за волвулус на сигмоидното дебело черво. Чревна обструкция, причинена от запушване на лумена на проксималния йеюнум, води до подуване на горната част на йеюнума, докато обструкцията в илеума и дебелото черво води до подуване на целия корем. За да се диагностицира механичната форма на чревна непроходимост, е описана триада от клинични признаци (симптом на Val): 1. Коремна асиметрия; 2. Палпируема подута чревна бримка (еластичен цилиндър) с висок тимпанит; 3. Видима на око перисталтика. За идентифициране на възможна удушена херния, придружена от клиника остра чревна непроходимост, е необходимо внимателно да се изследват и палпират епигастралната, пъпната и ингвиналната област, както и съществуващите следоперативни белези по предната коремна стена. При изследване на пациенти с AIO е много важно да се помни за възможното париетално (Рихтер) удушаване на червата, при което се наблюдава "класическата" клинична картина на пълна чревна непроходимост, както и наличието на тумороподобна формация, характерна за странгулирана херния, липсват.
При палпация коремът остава мек и леко болезнен до развитието на перитонит. Въпреки това, в периода на активна перисталтика, придружен от пристъп на болка, има напрежение в мускулите на предната коремна стена. За волвулус на цекума, симптомът на Shiman-Dans се счита за патогномоничен, който се определя като усещане за празнота при палпация в дясната илиачна област поради изместване на червата. При обструкция на дебелото черво се определя метеоризъм в дясната илиачна област (симптом на Anschütz). Симптомът, описан от I.P., има значителна диагностична стойност. Скляров („шум от пръски“) през 1922 г., открит с леко сътресение на предната коремна стена. Наличието му показва препълване с течност и газове на адукторното черво, което възниква при механична чревна обструкция. Този симптом трябва да се възпроизведе преди поставяне на почистваща клизма. При перкусия на предната коремна стена се определят области на висок тимпанит с метален оттенък (симптом на Кивул), в резултат на развиваща се пневматоза на тънките черва. Това винаги е предупредителен знак, тъй като газът обикновено не се натрупва в тънките черва.
При аускултация на предната коремна стена в началото на заболяването се чуват чревни шумове с различна височина и интензитет, чийто източник е тънкото черво, което е подуто, но все още не е загубило двигателната си активност. Развитието на чревна пареза и перитонит бележи отслабването на чревните шумове, които се проявяват като отделни слаби изблици, напомнящи звука на падаща капка (симптом на Спасокукоцки) или шума от спукване на мехурчета (симптом на Вилмс). Скоро тези звуци също престават да се определят. Състоянието на "мълчаливия корем" показва развитието на тежка чревна пареза. Поради промяна в резонансните свойства на съдържанието на коремната кухина, на фона на разширен корем, сърдечните тонове започват да се чуват ясно (симптом на Бейли). На този етап клиничната картина остра чревна непроходимоствсе повече и повече се свързва със симптоми на широко разпространен перитонит.
Диагностика на остра чревна непроходимост
В диагностиката остра чревна непроходимостот голямо значение са внимателно събраната анамнеза, стриктното идентифициране на клиничните симптоми на заболяването, критичен анализ на радиологични и лабораторни данни.
Изследването на пациент с остра чревна непроходимост трябва да бъде допълнено с дигитален преглед на ректума, който ви позволява да определите наличието на фекални маси („копростаза“) в него, чужди тела, тумори или глави на инвагинацията. Патогномоничните признаци на механична чревна непроходимост са балонно подуване на празната ректална ампула и намаляване на тонуса на сфинктерите на ануса („зияние на ануса“), описано от I.I. Греков през 1927 г. като "симптом на Обуховската болница".
II група. Естеството на общите нарушения при AIO се определя от ендотоксикоза, дехидратация и метаболитни нарушения. Има жажда, сухота в устата, тахикардия, намалена диуреза, съсирване на кръвта, определени от лабораторни показатели.
Много важна диагностична стъпка е рентгеновото изследване на коремната кухина, което се разделя на:
- Безконтрастен метод (обикновена рентгенова снимка на коремната кухина). Освен това се извършва рентгенова снимка на гръдния кош.
- Контрастни методи за изследване на движението на бариева суспензия през червата след перорално приложение (тест на Шварц и неговите модификации), прилагането му чрез назодуоденална сонда и ретроградно пълнене на дебелото черво с контрастна клизма.
Абдоминалното изображение може да покаже директни и индиректни симптоми остра чревна непроходимост. Преките симптоми включват:
1. Натрупването на газове в тънките черва е предупредителен знак, тъй като при нормални условия газовете се наблюдават само в стомаха и дебелото черво.
- Наличието на чашките на Kloiber, кръстени на автора, който описва този симптом през 1919 г., се счита за класически рентгенологичен признак на механична чревна непроходимост. Те представляват хоризонтални нива на течности, открити в разширени чревни бримки, които се откриват 2 до 4 часа след началото на заболяването. Обръща се внимание на съотношението на височината и ширината на газовите мехурчета над нивото на течността и тяхната локализация в коремната кухина, което е важно за диференциалната диагноза на видовете AIO. Трябва обаче да се помни, че чашите на Kloiber могат да се образуват и след почистващи клизми, както и при отслабени пациенти, които са на легло за дълго време. Хоризонталните нива се виждат не само във вертикално положение на пациента, но и в по-късна позиция.
- Симптом на напречно набраздяване на чревния лумен, посочен като симптом на Case (1928), "опъната пружина", "рибен скелет". Този симптом се счита за проява на оток на Kerckring (кръговите) гънки на лигавицата на тънките черва. В йеюнума този симптом се проявява по-изразено, отколкото в илеума, което се свързва с анатомичните особености на релефа на лигавицата на тези отдели на червата.Ясно видимите гънки на тънките черва са доказателство за задоволителното му състояние. стена. Износването на гънките показва значително нарушение на интрамуралната хемодинамика.
В случаите, когато диагнозата OKN представлява големи затруднения, се използва вторият етап на рентгеново изследване с контрастни методи.
рентгеноконтрастен метод.Показанията за употребата му могат да бъдат формулирани, както следва:
- Разумни съмнения за наличието на механична форма на OKN при пациент.
- Началните етапи на адхезивна чревна обструкция, когато състоянието на пациента не предизвиква безпокойство и има надежда за неговото консервативно разрешаване
- Динамичното наблюдение на прогреса на контрастната маса трябва да се комбинира с клинично изследване на състоянието на пациента и консервативни терапевтични мерки, насочени към отстраняване на чревната обструкция. В случай на влошаване на локалните признаци на AIO и увеличаване на ендотоксикозата, изследването се прекратява и се поставя въпросът за спешна хирургична интервенция.
При извършване на орално контрастиране и интерпретиране на получените данни е необходимо да се вземе предвид времето на промотиране на контрастното вещество през червата. При здрав човек бариевата суспензия, изпита per os, достига цекума след 3-3,5 часа, десния завой на дебелото черво - след 5-6 часа, левия завой - след 10-12 часа, ректума - след 17 часа. -24 часа. Използването на перорални рентгеноконтрастни методи не е показано при обструкция на дебелото черво поради ниското им съдържание на информация. В такива случаи се извършва спешна колоноскопия.
Ултразвуково сканиранена коремната кухина допълва рентгеновото изследване, особено в ранните стадии на ОКН. Тя ви позволява многократно да наблюдавате естеството на перисталтичните движения на червата, без да излагате пациента на радиация, да определите наличието и обема на излив в коремната кухина и да изследвате пациентите в ранния следоперативен период. Най-важните характеристики при оценката на стадия на AIO са диаметърът на червата, който може да варира от 2,5 до 5,5 cm, и дебелината на стената му, която е от 3 до 5 mm. наличието на свободна течност в коремната кухина. С развитието на деструктивни промени в чревните бримки, дебелината на стената може да достигне 7-10 mm, а структурата му става хетерогенна с наличието на включвания под формата на тънки ехо-отрицателни ивици.
Лапароскопия. Развитието на ендоскопските методи за изследване в спешната хирургия направи възможно използването на лапароскопия при диагностицирането на AIO. Редица местни и чуждестранни автори посочват възможностите на метода за диференциална диагноза на механични и динамични форми на остра чревна непроходимост, за дисекция на единични сраствания. Въпреки това, както показва нашият опит в използването на лапароскопия, използването му при условия на тежка чревна пареза и адхезивен процес в коремната кухина в повечето случаи е не само неинформативно, но и опасно поради възможното възникване на тежки усложнения. Следователно основната индикация за използване на лапароскопия при AIO са обективните трудности при диференциалната диагноза на острата хирургична патология.
Лечение на остра чревна непроходимост
консервативна терапия.Въз основа на концепцията за съдовия генезис на нарушенията в странгулационния AIO и бързината на тяхното развитие, единственият начин за лечение е спешна хирургия с коригираща терапия на операционната маса и в следоперативния период. Във всички останали случаи лечението на AIO трябва да започне с консервативни мерки, които в 52%-58% от случаите имат положителен ефект, а при останалите пациенти са етап на предоперативна подготовка.
Консервативната терапия се основава на принципа "накапване и изсмукване" (накапване и изсмукване). Лечението започва с въвеждането на назогастрална сонда за декомпресия и промиване на горния храносмилателен тракт, което намалява интракавитарното налягане в червата и абсорбцията на токсични продукти. Периреналната новокаинова блокада според A.V. не е загубила своята терапевтична стойност. Вишневски. Поставянето на клизми е от самостоятелно значение само при обструктивна непроходимост на дебелото черво. В други случаи те са един от методите за стимулиране на червата, така че няма нужда да възлагате големи надежди на тяхната ефективност. Провеждането на лекарствена стимулация на стомашно-чревния тракт е оправдано само с намаляване на двигателната активност на червата, както и след отстраняване на препятствие по пътя на чревния пасаж. В противен случай такава стимулация може да влоши хода на патологичния процес и да доведе до бързо изчерпване на нервно-мускулната възбудимост на фона на нарастваща хипоксия и метаболитни нарушения.
Задължителен компонент на консервативното лечение е инфузионната терапия, с помощта на която се възстановява BCC, стабилизира се кардиохемодинамиката, коригират се протеинови и електролитни нарушения и се извършва детоксикация. Неговият обем и състав зависи от тежестта на състоянието на пациента и е средно 3,0-3,5 литра. При тежко състояние на пациента предоперативната подготовка трябва да се извърши от хирурга заедно с анестезиолога-реаниматор в отделението за интензивно лечение или интензивно лечение.
Оперативно лечение.Консервативната терапия трябва да се признае за ефективна, ако в рамките на следващите 3 часа от момента на приемане на пациента в болницата след клизма, голямо количество газове премина и имаше обилни изпражнения, болката в корема и подуването намаляха, повръщането спря и пациентът общото състояние се подобрява. Във всички останали случаи (с изключение на динамична чревна обструкция) продължаващата консервативна терапия трябва да се признае за неефективна и да се дадат индикации за хирургично лечение. При динамична чревна обструкция продължителността на консервативното лечение не трябва да надвишава 5 дни. Индикацията за хирургично лечение в този случай е неефективността на текущите консервативни мерки и необходимостта от интубация на червата, за да се декомпресира.
Успехите в лечението на AIO са пряко зависими от адекватната предоперативна подготовка, правилния избор на хирургична тактика и следоперативното лечение на пациентите. Различни видове механични остра чревна непроходимостизискват индивидуален подход към хирургичното лечение.
Болестите на храносмилателната система често провокират чревна непроходимост. Тази патология е придружена от нарушение на процеса на придвижване на продуктите от храносмилането през червата. Заболяването може да има различни форми и тежест, така че леката обструкция може да бъде объркана със запек.
Чревна непроходимост - класификация
Чревната непроходимост може да има различни причини за развитие, но във всеки случай има нарушение на изхвърлянето на изпражненията. В зависимост от анатомичните особености, патогенетичните и клиничните фактори е обичайно да се разграничават следните видове чревна непроходимост:
1. В зависимост от морфофункционалните причини:
- динамичен - може да бъде спастичен и паралитичен. Паралитичен илеус възниква на фона на намаляване на чревния тонус и перисталтиката;
- механични - удушаване (усукване, нарушение, възли), обструктивна форма (интраинтестинална, екстраинтестинална), смесена (адхезивна обструкция, инвагинация), обструктивна чревна обструкция - блокиране на лумена на чревната тръба.
2. В зависимост от нивото на местоположението на препятствието по пътя на изпражненията:
- висока и ниска обструкция на тънките черва;
- запушване на дебелото черво.
3. Според степента на запушване:
- пълен;
- частично.
4. Според клиничната картина:
- остър;
- подостра;
- хронична чревна обструкция.
5. В зависимост от времето на възникване:
- вродени;
- придобити.
Чревна непроходимост - причини
Разнообразието от видове и форми на чревна непроходимост се дължи на голям брой причини, които я провокират. И така, спастичната чревна непроходимост е резултат от рефлексен спазъм, който в този случай може да бъде резултат от механично или болезнено дразнене, когато:
- хелминтни инвазии;
- наличието на чужди тела в червата;
- синини и хематоми на корема;
- плеврит;
- остър миокарден инфаркт.
Динамичната форма на обструкция може да бъде неразривно свързана с лезии на нервната система от функционален и органичен характер, като:
- психическа травма;
- нараняване на гръбначния мозък;
- исхемичен инсулт.
Както показват наблюденията на лекарите, причините за чревна непроходимост в повечето случаи са свързани с дисциркулаторни нарушения:
- тромбоза на мезентериалните съдове;
- емболия;
- дизентерия;
- васкулит;
Остра чревна непроходимост
Острата чревна непроходимост по-често се причинява от нарушение на динамиката, придружено от затруднено нормално движение на стомашните маси. В повечето случаи патологията се регистрира кратко време след операцията на коремните органи. Често нарушението се счита за усложнение на хода на остри патологични процеси в малкия таз: апендицит, холецистит, панкреатит. Нарушение на преминаването на изпражненията може да се наблюдава и при приемане на определени лекарства (наркотични аналгетици).
При механичен тип остра обструкция се записва наличието на препятствие в една от секциите на червата. В този случай има връзка с развитието на чревен волвулус, възли, прищипване на една от чревните бримки. Обструктивната форма е свързана с наличието на механична пречка, запушване на чревния лумен:
- жлъчни камъни;
- бучка храна.
Хронична чревна непроходимост
Хроничната чревна обструкция се развива на фона на продължително отсъствие на терапия. Частичната чревна непроходимост често се приема от пациентите за обикновен запек, така че те не бързат да посетят лекар. Причините за чревна обструкция при възрастен често са свързани с наличието на патологични състояния на тазовите органи, заболявания:
- тумори на червата и съседните органи;
- чужди тела в червата;
- херния.
Чревна непроходимост - симптоми при възрастни
Когато се развие чревна обструкция, симптомите на това заболяване в повечето случаи са очевидни. Процесът започва с появата на интензивна болка от спазматичен характер в долната част на корема. Всяка атака е придружена от вълна от перисталтични контракции на червата. По това време пациентът изпитва силна болка и за да я облекчи, заема принудителни позиции на тялото: обляга се на колене, кляка.
Постепенно състоянието се влошава, могат да се появят признаци на болков шок:
- бледност на кожата;
- понижаване на кръвното налягане;
- тахикардия;
- лепкава пот.
В случай на хронична форма на чревна непроходимост, пациентите записват периодична поява на запек, подуване на корема. Това състояние може да бъде заменено с диария. В този случай изпражненията придобиват остра, гниеща миризма. Пациентите се оплакват от постоянно къркорене в корема, тъпи спазми в епигастричния регион. Временният характер на такива симптоми обяснява рядката диагноза на хроничната форма в ранните етапи.
Частична чревна непроходимост
Признаците на тази форма на нарушение не са остри. В резултат на това частичната чревна обструкция, чиито симптоми се проявяват в задържане на изпражненията и преминаване на газове, се свързва при пациенти с временно лошо храносмилане. Специалистите могат да идентифицират патологията чрез задълбочен преглед на пациента. При ректално цифрово изследване в ректума няма изпражнения, докато самата чревна ампула е разтегната, сфинктерът зее.
Изпразването на долните черва става независимо или след почистваща клизма. Когато възникне тази чревна непроходимост, симптомите са следните:
- подуване и асиметрия;
- видима перисталтика.
Пълна чревна непроходимост
Типичен симптом е силна коремна болка. Други признаци на чревна непроходимост при възрастни се отдръпват на заден план. Първоначално усещанията за болка се локализират в зоната на фокуса на патологията, след което стават дифузни. Болката напълно спира само при некроза на червата. В резултат на нарушение на насърчаването на хранителните маси се записва повръщане. Първоначално в повръщането присъства само храна, но с напредването се наблюдава появата на жлъчка, в по-късните етапи - чревно съдържание с миризма на изпражнения.
Опитите за изпразване на червата са неуспешни. Въпреки това, при извършване на почистваща клизма, големи количества изпражнения и газове могат да бъдат освободени от долните черва. Облекчението след процедурата не настъпва или е краткотрайно. Общото състояние на пациента се влошава: продуктите на храносмилането в организма му влияят неблагоприятно, причинявайки интоксикация. В този случай често се използва операция за лечение.
Симптом на Вал с чревна непроходимост
За да опишат клиничната картина при чревна непроходимост, лекарите често използват симптома на Вал. Тези клинични признаци са както следва:
- Коремна асиметрия- възниква поради препълнени черва. Коремът с обструкция на дебелото черво често е подут в областта, където има запушване на чревния лумен.
- Осезаема чревна бримка.На мястото на подуване можете да усетите червата през коремната стена.
- Видима перисталтика.С просто око се забелязва периодично свиване на коремната стена.
Диагностика на чревна непроходимост
Странгулационен илеус може да се подозира по характерна силна коремна болка. При палпация лекарите фиксират тимпанит с метален нюанс, докато перкусионният звук е притъпен. При аускултация на предна коремна стена се установява усилена перисталтика - плискащ шум, който в по-късен етап наподобява шум от падаща капка поради намалена перисталтика. Сред хардуерните методи за диагностициране на чревна обструкция е необходимо да се подчертае:
- радиография на коремната кухина;
- Ултразвук на тазовите органи.
При диагностициране на чревна непроходимост патологията трябва да се диференцира от нарушения с подобни симптоми:
- холецистит;
- остър панкреатит;
- бъбречна колика;
- извънматочна бременност.
Запушване на червата - какво да правя?
Само лекар може правилно да определи как да лекува чревната непроходимост в конкретен случай. При избора на метод на терапия специалистът взема предвид резултатите от изследванията, данните, събрани по време на анамнезата. Ако пациентът подозира, че има чревна непроходимост, е необходимо да се консултирате с лекар възможно най-скоро. Преди преглед от специалист е забранено да се извършват почистващи клизми, да се приемат болкоуспокояващи и лаксативи.
Чревна непроходимост - първа помощ
В болница, при липса на перитонит, се извършва декомпресия на стомашно-чревния тракт - аспирация на съдържанието на храносмилателната система през тънка сонда, последвана от сифонна клизма. Спешно се оперират пациенти с остра форма на обструкция. При подострата форма се провеждат консервативни мерки:
- Изпразване на стомаха с промивка на всеки 2-4 часа.
- Стимулиране на червата чрез интравенозно приложение на 10% разтвор на натриев хлорид, 2 ml на 1 година от живота и 0,05% разтвор на прозерин, 0,1 ml на 1 година от живота.
- Сифонна клизма половин час след стимулация.
Чревната непроходимост е нарушение на нормалното движение на храната през стомашно-чревния тракт. Развива се в резултат на запушване на чревния лумен, неговия спазъм или парализа. Това е много опасно заболяване, тъй като в повечето случаи е необходима спешна операция. Важно е да знаете основните признаци на чревна непроходимост при деца и възрастни, за да можете да ги разпознаете и да се консултирате с лекар своевременно.
Разновидности на чревна обструкция
Признаците на чревна непроходимост пряко зависят от вида му. Според механизма на развитие се разграничават механични и динамични форми на заболяването.
Механична чревна непроходимост възниква, когато червата са блокирани на всяко ниво. Причините за запушване отвътре могат да бъдат чужди тела, хелминти, камъни в жлъчката, белези и тумори на чревната стена, отвън - тумори и кисти.
Всички тези опции са свързани с обструктивна механична обструкция. При волвулус, нодулация и нарушение на червата, мезентериумът се компресира, развива се странгулационна обструкция. Изгледът на инвагинация се наблюдава при инвагинация на червата - вклиняване на една част от червата в друга. В случай на компресия на червата от сраствания се отличава адхезивна механична обструкция.
Динамичната чревна непроходимост се развива в нарушение на двигателната функция на червата. Това може да се наблюдава, когато е прекомерно отпуснато (паралитична разновидност) или пренапрегнато (спастична версия).
Надолу по течението има остра и хронична чревна обструкция. Според нивото на обтурация - високо (в тънките черва) и ниско (в дебелото черво). Пълна и частична - в зависимост от степента на припокриване на чревния лумен. По произход - вродена или придобита обструкция. Вроденият вариант се среща предимно при деца поради малформации на стомашно-чревния тракт.
Признаци на чревна обструкция
Основните симптоми на това заболяване:
- задържане на изпражнения и газове;
- повишено образуване на газове и подуване на корема;
- гадене и повръщане.
Болката е първият и постоянен симптом на това заболяване. Появява се внезапно, независимо от храненията. Има спазмен, нетърпим характер. Честотата на болката се дължи на чревната перисталтика, с всяка вълна се увеличава. В същото време лицето на пациента се изкривява, могат да се появят симптоми на шок - бледност, студена пот, сърцебиене.
До края на първия ден болката може да намалее или да спре напълно. Това е неблагоприятен знак, тъй като отслабването на болката в този случай означава некроза и некроза на червата. За 2-3 дни въображаемо благополучие ще се развие перитонит и шансовете за спасяване на пациента ще станат минимални дори по време на операцията.
Тъй като при чревна обструкция движението на фекални маси през него спира, има забавяне на изпражненията и газовете. Те се натрупват в червата, разтягат стените му и увеличават болката. В този случай се появява подуване на корема, може да се наблюдава неговата асиметрия. В някои случаи подутите черва и тяхната перисталтика се виждат визуално през предната коремна стена.
Повръщането е често срещан симптом при чревна непроходимост. Честотата и естеството му се определят от вида на заболяването. В ранните дни повръщането възниква поради нарушение на движението на съдържанието през стомашно-чревния тракт. От червата съдържанието може да бъде изхвърлено в стомаха. Тогава повърнатото има цвят и мирис на изпражнения. През следващите дни гаденето и повръщането са признаци на интоксикация на тялото.
Признаци на механична чревна обструкция
Механичната чревна непроходимост се среща в около 90% от всички случаи. Клиничната картина е силно повлияна от нивото на обструкцията.
С развитието на процеса в тънките черва симптомите се появяват и нарастват бързо. В централната част на корема (около пъпа) се появяват остри болки от спазматичен характер. Те са придружени от гадене и повръщане. Колкото по-висока е обтурацията, толкова по-изразено е повръщането - неукротимо, обилно, многократно.
При пълна обструкция възниква задържане на изпражненията, при частично запушване може да има диария. Характеризира се с увеличаване на перисталтичните звуци в корема, които стават по-силни на вълна от болка. С развитието на некроза или инфаркт на чревната стена, звуците в корема, напротив, отсъстват. Това е неблагоприятен знак.
Запушването на дебелото черво се развива по-дълго време и симптомите му са по-слабо изразени. Първо има запек, постепенно заменен от пълна липса на изпражнения и подуване на корема. След това болката се присъединява и бавно се увеличава. Болезнеността може да бъде с ясна локализация или да се разпространи по целия корем. Повръщането не винаги е, по-често единично.
При волвулус на червата началото и развитието на заболяването е остро, със силни спазми. Процесът прогресира бързо и изисква спешна помощ.
В клиничния ход на механичната чревна обструкция се разграничават няколко етапа:
Скоростта на развитие на симптомите зависи от конкретния вид механична чревна обструкция. В тежки случаи перитонитът се развива на втория ден. Ето защо, при всяка силна болка в корема, трябва да се консултирате с лекар, без да приемате болкоуспокояващи, за да предотвратите замъгляване на клиничната картина.
Признаци на динамична чревна обструкция
Динамичната чревна непроходимост е рядка - около 10% от случаите. При този вид заболяване има неуспех в двигателната функция на червата. Особеността на този вариант е, че няма пречки за преминаването на изпражненията в червата, но има временно спиране на контрактилните движения.
Паралитичният вид най-често се появява след наранявания и хирургични интервенции в коремната кухина като рефлекторна защитна реакция на дразнене на нервните окончания на перитонеума. В развитието на този вариант на чревна обструкция се разграничават 3 периода:
Спастичният тип чревна обструкция е сравнително рядък (с отравяне с отрови, тежки метали, с порфирия, уремия и др.). В този случай възниква спазъм на мускулите на чревните стени и перисталтиката временно спира.
Това състояние може да продължи от няколко минути до няколко часа. Болките са остри, толкова силни, че понякога нетърпими. Те нямат ясна локализация, разпространяват се по целия корем. Задържането на изпражненията не винаги е така и е преходно. Общото състояние на пациента е задоволително. Този вид чревна непроходимост има благоприятна прогноза и се лекува консервативно.
Хронична чревна непроходимост
Предимно възниква остра чревна непроходимост.
Хроничната форма се развива рядко. Най-честите причини са хернии, сраствания, нарастващи в чревния лумен или извън тумора.
В този случай има забавяне на изпражненията и газовете, силна болка със спастичен характер, може да има гадене и повръщане. След известно време (от няколко часа до 1-2 дни) всички симптоми изчезват сами или в резултат на консервативно лечение. В първите дни след това често се появяват диария и кървави изпражнения.
Частична чревна непроходимост
Наличието на дефекация и отделяне на газ не винаги показва липсата на чревна непроходимост. При частична непроходимост на червата изпражненията се отделят в оскъдни количества, често с примеси на кръв. Придружени от болки с различна интензивност и локализация. Коремът е мек, но болезнен. Такава клинична картина може да е признак на хронична форма на заболяването. При острия вариант постепенно се развива пълно запушване на червата, появяват се съответните симптоми.
Острата коремна болка е опасен симптом. Те могат да показват различни заболявания на коремните органи, включително такива опасни като чревна непроходимост. Благоприятният резултат в този случай зависи пряко от вида на заболяването и навременното посещение на лекар.
При динамичен вариант най-често прогнозата е добра, а лечението е консервативно. Механичната чревна непроходимост почти винаги изисква операция. Вероятността за възстановяване на пациента зависи от това. Ето защо, когато се появят признаци на чревна непроходимост, е много важно да не се колебаете, а незабавно да се консултирате с лекар.