Вирусен хепатит В. Етиология, епидемиология, клиника, лечение
4280 0
Пасивната имунизация се осъществява чрез прехвърляне на антитела или имунни клетки към един индивид от друг, който вече се е сблъсквал директно с антигена и е развил имунен отговор. Тя се различава от активната имунизация по това, че не разчита на способността на имунната система на организма да предизвика подходящ отговор. Така пасивната имунизация с антитела води до незабавно производство на антитела в тялото за защита срещу патогени. Това може да се случи естествено, както в случай на прехвърляне на антитела през плацентата или коластрата, така и терапевтично, когато антителата се прилагат като профилактика или лечение на инфекциозни заболявания.
Пасивна имунизация чрез прехвърляне на антитела през плацентата
Развиващият се плод е пасивно имунизиран с майчиния IgG в резултат на прехвърляне на антитела през плацентата. Тези тела той има в момента на раждането. Те предпазват новороденото от инфекции, за които е достатъчно наличието на IgG и срещу които майката има имунитет. Например, прехвърлянето на антитела към токсини (тетанус, дифтерия), вируси (морбили, полиомиелит, паротит и др.), както и определени бактерии (Haemophilus influenzae или група B Streptococcus agalactiae) може да осигури защита на детето в първите месеци живот.По този начин адекватната активна имунизация на майката е просто и ефективно средство за осигуряване на пасивна защита на плода и новороденото. (Въпреки това, някои недоносени бебета може да не получат майчини антитела в същата степен като доносените бебета.) Ваксинирането с токсоид може да предизвика IgG отговор, който преминава през плацентата и осигурява защита на плода и новороденото. Такава защита е от съществено значение в райони на света, където замърсяването на околната среда може да доведе до tetanus neonatorum (тетанус при новороденото, обикновено поради инфекция на пъпната връв).
Пасивна имунизация чрез коластра
Човешкото мляко съдържа редица фактори, които могат да повлияят на реакцията на кърмаче към инфекциозни агенти. Някои от тях са естествени селективни фактори и влияят върху чревната микрофлора, а именно насърчават растежа на основните бактерии и действат като неспецифични инхибитори на някои микроби. Микрофлората може да бъде повлияна и от действието на лизозим, лактоферин, интерферон и левкоцити (макрофаги, Т-клетки, В-клетки и гранулоцити). Антителата (IgA) се намират в майчиното мляко, като тяхната концентрация е по-висока в коластрата (първото мляко), която се появява веднага след раждането (Таблица 20.6).Таблица 20.6. Нива на съдържание на имуноглобулини в коластра, mg/100 ml
Производството на антитела е резултат от В клетки, които се стимулират от чревни антигени и мигрират към млечната жлеза, където произвеждат имуноглобулини (етеромамарна система). По този начин микроорганизмите, които колонизират или заразяват храносмилателния тракт на майката, могат да доведат до производството на антитела от коластра, които предпазват лигавиците на кърмачето от патогени, навлизащи през чревния тракт.
Показано е наличието на антитела срещу ентеропатогени Escherichia coli, Salmonella typhi, щамове Shegella, полиомиелитни вируси, Coxsackie и еховируси. Храненето със смес от IgA (73%) и IgG (26%), взети от човешки серум, ги предпазва от некротизиращ ентероколит. В коластрата са открити и антитела срещу нехранителни патогени, като антитоксини срещу тетанус и дифтерия, както и антистрептококов хемолизин.
Т-лимфоцитите, реагиращи на туберкулин, също се предават на новороденото чрез коластра, но ролята на такива клетки в пасивното предаване на клетъчно-медиирания имунитет е неясна.
Пасивна терапия с антитела и серумна терапия
Прилагането на специфични препарати от антитела е един от първите методи за ефективна антимикробна терапия. Антитела срещу определени патогени се произвеждат при животни като коне и зайци (хетероложни антитела) и се дават на хора като серумна терапия за лечение на различни инфекции. Серумът на хора, които са се възстановили от инфекции, е богат на антитела; може да се използва и за пасивна терапия с антитела (хомоложни антитела).През последните години някои лабораторно произведени моноклонални антитела се използват за пасивно лечение на инфекциозни заболявания с антитела. В момента изследванията в тази област са се разширили и изглежда, че в близко бъдеще ще се появят нови терапии, базирани на използването на антитела.
Активният агент в серумната терапия е специфично антитяло. Преди настъпването на антибиотичната ера (преди 1935 г.), серумната терапия често е била единственото налично лечение за инфекции. Използван е за лечение на дифтерия, тетанус, пневмококова пневмония, менингококов менингит, скарлатина и други сериозни инфекции. Например, по време на Първата световна война, тетанус антитоксин, който е получен от коне, е бил използван за лечение на ранени британски войници. Резултатът е бърз спад на заболеваемостта от тетанус. Този експеримент даде възможност да се определи минималната концентрация на антитоксин, необходима за осигуряване на защита, и показа, че периодът на защита при хората е доста кратък. Това е обяснено на фиг. 20.5 и 20.6.
Ориз. 20.5. Серумна концентрация на човешки и конски IgG след приложение при хора
Хетероложните конски антитела при хора се разреждат, катаболизират, образуват имунен комплекс и се отстраняват. Обратно, хомоложни човешки антитела, чиято серумна концентрация достига пикове около 2 дни след подкожно инжектиране, се разреждат, катаболизират и достигат половината от максималната концентрация след около 23 дни (полуживот на човешки IgG1, IgG2 и IgG4 - 23 дни; IgG3 - 7 дни) . По този начин защитната концентрация на човешките антитела в кръвта се запазва много по-дълго от тези на конските антитела.
Ориз. 20.6. Човешки и конски IgG след приложение при хора
Хетероложните антитела, като конските, са способни да индуцират най-малко два вида реакции на свръхчувствителност: тип I (незабавна, анафилаксия) или тип III (серумна болест на имунния комплекс). Ако няма друго лечение, може да се използва хетероложен антисерум при индивид с чувствителност тип I чрез инжектиране на чужди серуми и постепенно увеличаване на количеството в продължение на няколко часа.
Някои хетероложни препарати с антитела (напр. антитоксин от дифтерия по конете и антилимфоцитен серум (ALS)) все още се използва за лечение на хора. През последните години, благодарение на напредъка в хибридомната и рекомбинантната ДНК технология, ние успяхме да синтезираме човешки имуноглобулини за лечение и вече не сме зависими от животински източници на антитела за лечение на хора. Човешките антитела имат значително по-дълъг полуживот и намалена токсичност.
Моноклонални и поликлонални лекарства
Хибридомната технология, която позволява производството на моноклонални антитела, е открита през 1975 г. Поликлоналните препарати се получават в резултат на антителен отговор при имунизация или възстановяване на организма от инфекция. Като цяло, антителата срещу специфичен агент са само малка част от всички антитела в поликлонален препарат. Освен това поликлоналните препарати обикновено съдържат антитела срещу множество антигени и включват антитела от различни изотипове. Препаратите с моноклонални антитела се различават от препаратите с поликлонални антитела по това, че моноклоналните антитела имат една специфичност и един изотип.В резултат на това активността на препаратите с моноклонални антитела е значително по-висока спрямо общото количество протеин, наличен в поликлоналните препарати. Друго предимство на моноклоналните препарати е, че те са постоянни от партида до партида, което е характерно за поликлоналните препарати, количествено и качествено зависими от имунния отговор, който определя тяхната ефективност. Въпреки това, поликлоналните препарати имат предимство: такива препарати съдържат антитела с различна специфичност и различни изотопи, така че те са по-биологично разнообразни.
През последните 5 години най-малко дузина моноклонални антитела са били лицензирани за клинична употреба. Повечето от тях са разработени за лечение на рак; въпреки това, моноклонално тяло понастоящем е лицензирано за употреба при превенция на инфекции с респираторен синцитиален вирус при малки деца. Понастоящем за лечение на хора се използват няколко препарата от моноклонални и поликлонални антитела.
Производство на човешки имунен серумен глобулин и неговите свойства
Човешкият серумен имуноглобулин започва да се използва в началото на 20 век. След това серумът от пациенти, излекувани от морбили, се инжектира в контакт с болни деца, които не са имали време да развият симптоми. Други опити за използване на имуноглобулин през 1916 г. и по-късно показват, че ранното използване на серум, получен от хора, излекувани от морбили, може да предотврати появата на клинично значимо заболяване. През 1933 г. също така беше открито, че човешката плацента може да бъде източник на антитела срещу морбили.Проблемът с използването на серум за пасивна терапия е, че голям обем съдържа относително малко количество антитела. В началото на 1940г R. Koch и колеги откриха метод за изолиране на фракцията на гама глобулин (y-глобулин) от човешки серум чрез утаяване със студен етанол. Този метод, наречен фракциониране на Кох, е лесен и безопасен начин за получаване на хомоложни човешки антитела за клинична употреба.
Плазмата се събира от здрави донори или се получава от плацентата. Обединява се плазма или серум от няколко донора. Полученото лекарство се нарича имунен серумен глобулин (имунен серумен глобулин - ISG)или нормален човешки имуноглобулин (човешки нормален имуноглобулин - HNI).
Когато се взема плазма или серум от донори, предварително специално подбрани след имунизация или антигенни бустер дози, както и от преболедували специфична инфекция, специфичният препарат на имуноглобулина се обозначава съответно: тетаничен имуноглобулин (TIG), имуноглобулин срещу хепатит В (имуноглобулин срещу хепатит В - HBIG), имуноглобулин срещу варицела-зостер (вирус от херпесна група) (варицела-зостер имуноглобулин - VZIG), имуноглобулин против бяс (RIG).
Чрез плазмафереза може да се получи голямо количество имуноглобулин, последвано от връщане на кръвни клетки на донора. Фракция, съдържаща имуноглобулини, се получава чрез утаяване със студен етанол. Полученият продукт е: 1) теоретично свободен от вируси като хепатит и ХИВ; 2) съдържа IgG антитела, чиято концентрация се увеличава около 25 пъти; 3) остава стабилен в продължение на няколко години; 4) може да осигури пикови кръвни нива приблизително 2 дни след интрамускулно инжектиране.
Интравенозни безопасни препарати (интравенозен имуноглобулин - IVIG или интравенозен гамаглобулин - IVGG; в руски превод - интравенозен имуноглобулин - IVIG) се приготвят чрез утаяване със студен етанол, последвано от обработка по няколко метода: фракциониране с полиетиленгликол или йонообмен; подкисляване до pH 4,0 - 4,5; излагане на пепсин или трипсин; стабилизиране с малтоза, захароза, глюкоза или глицин.
Таблица 20.7. Сравнителни характеристики на серумните имуноглобулини
Тази стабилизация намалява агрегацията на глобулините, които могат да провокират анафилактични реакции. Тези интравенозни препарати съдържат IgG от 1/4 до 1/3 от количеството, използвано в препаратите за интрамускулно приложение. В тези препарати се отбелязват само следи от IgA и IgM (Таблица 20.7).
Показания за употреба на имуноглобулин
Антитела срещу RhD антиген (Rhogam) се прилагат на Rh-отрицателни майки в рамките на 72 часа след раждането (перинатален период), за да се предотврати тяхната имунизация с фетални Rh-положителни червени кръвни клетки, което може да повлияе на последващи бременности. Прилагането на Rhogam осигурява защита чрез насърчаване на отстраняването на феталните Rh+ клетки, с които майката влиза в контакт по време на раждането, и по този начин елиминира сенсибилизацията на Rh-отрицателните майки от Rh-положителни антигени. TIG antitoxin се използва за осигуряване на пасивна защита при някои рани или в случаите, когато не е извършена адекватна активна имунизация с тетаничен токсоид.Пациенти с левкемия, които са особено податливи на вируса варицела-зостер, както и бременни жени и новородени, които са били в контакт с болни или заразени с вируса варицела-зостер, се прилагат VZIG. Имуноглобулин срещу човешки цитомегаловирус (CMV-IVIG)прилаган профилактично на реципиенти с трансплантация на бъбрек или костен мозък. Индивиди, ухапани от животни, за които се подозира, че имат вирус на бяс, получават RIG, докато са активно имунизирани с ваксина срещу бяс срещу човешка диплоидна клетка (човешка RIG не е универсално достъпна и в някои области може да са необходими конски антитела).
HBIG може да се дава на новородено, чиято майка има данни за инфекция с хепатит B, на здравни работници след случайно убождане с хиподермична игла или на индивид след сексуален контакт с лице с хепатит B. (ISG може да се използва и срещу хепатит B) Имуноглобулин Vaccinia се дава на хора с екзема или хора с имуносупресия, които имат близък контакт с някой, който е бил ваксиниран срещу варицела с жива атенюирана ваксина. При тези имуносупресирани индивиди атенюираните ваксини могат да причинят прогресивно деструктивно заболяване.
IVIG се използва в някои случаи поради своите антимикробни свойства. Успешно се използва и срещу инфекции, причинени от стрептококи тип В при недоносени бебета, хроничен менингоенцефалит, причинен от еховируси, и болест на Кавазаки (заболяване с неизвестна етиология). Интравенозното приложение може да намали инфекциозната заболеваемост при пациенти с рак на кръвта, като В-клетъчна лимфоцитна левкемия и мултиплен миелом. Продължителното приложение на IVIG е доказано полезно при имуносупресирани деца и недоносени бебета.
При хипогамаглобулинемия и първичен имунен дефицит ISG трябва да се въведе отново. IVIG също има терапевтична стойност при различни автоимунни заболявания. Например, при имунна идиопатична тромбоцитопенична пурпура, IVIG вероятно блокира Fc рецепторите на фагоцитните клетки и предотвратява фагоцитозата и разрушаването на тромбоцитите, покрити с автоантитела. IVIG също се използва с различна степен на успех при други имунни цитопении.
Предпазни мерки за имунотерапия
Лекарства, различни от IVIG, трябва да се прилагат интрамускулно. Интравенозното приложение е противопоказано поради възможността от анафилактична реакция. Това очевидно се дължи на агрегати от имуноглобулини, образувани по време на тяхното разделяне на фракции по време на утаяване, извършено с етанол (чрез алтернативен път) или директно кръстосано свързване на Fc рецептори, което води до освобождаване на възпалителни медиатори. Използването на интравенозни IVIG, които са безопасни за приложение, стана широко разпространено, особено в случаите, когато са необходими многократни инжекции (агамаглобулинемия).Едно от специалните противопоказания за въвеждане на имуноглобулинови препарати е наличието на вроден дефицит на IgA. Тъй като тези пациенти нямат IgA, те го разпознават като чужд протеин и реагират на него чрез производство на антитела, включително IgE антитела, което може да доведе до последваща анафилактична реакция. IVIG препаратите, съдържащи само следи от IgA, причиняват по-малко проблеми.
колонии стимулиращи фактори
Колониостимулиращи фактори (CSF)са цитокини, които стимулират развитието и узряването на всички левкоцити. Факторите, стимулиращи колониите на гранулоцити (G-CSF), гранулоцити-макрофаги (GM-CSF) и макрофаги (M-CSF), са клонирани с помощта на рекомбинантна ДНК технология и вече са налични за клинична употреба. Тези CSF са се оказали полезни за ускоряване на възстановяването на клетките на костния мозък при пациенти, чиито миелоидни клетки са били потиснати по време на лечение на рак или трансплантация на органи.При тези пациенти намаляването на неутрофилите (неутропения) е основен предразполагащ фактор за развитието на тежки инфекции. Като скъсява периода на неутропения, CSF намалява честотата на тежки инфекции при тези пациенти. Такива CSF също подобряват функцията на левкоцитите; има предварителна обнадеждаваща информация, че тези протеини могат да бъдат полезни в процеса на имунотерапия за подобряване на защитата на организма срещу различни патогени.
Няколко други цитокини са мощни активатори на имунната система и е много интересно да се изследва как могат да се използват като допълнителна терапия при лечението на инфекциозни заболявания. Също така мощен активатор на функцията на макрофагите е IFNy. Доказано е, че намалява честотата на тежки инфекции при пациенти с вродена дисфагоцитоза (нарушено смилане на фагоцитирани бактерии от PMN левкоцити). Interferon-y показа обещаващи резултати като допълнителна терапия за някои инфекции, като инфекция с резистентни към лекарства щамове на Mycobacterium tuberculosis и редки гъбични инфекции.
заключения
1. За да причини заболяване, микроорганизмът трябва да увреди макроорганизма.2. Ефективната защита на организма срещу определен патоген зависи от вида на този патоген. Обикновено успешната защита срещу повечето патогени зависи от хуморалните и клетъчните компоненти на вродената и адаптивната имунна система.
3. Патогените използват различни стратегии, за да избегнат защитните сили на тялото, като използването на полизахаридни капсули, антигенно разнообразие, производството на протеолитични ензими и активно потискане на имунния отговор.
4. Ефективният отговор на организма към патогена включва компоненти на хуморалния и клетъчния имунитет. Въпреки това, за някои патогени защитата на тялото може да бъде осигурена главно от един от клоновете на имунната система.
5. Защитата срещу инфекциозни заболявания може да се постигне както чрез активна, така и чрез пасивна имунизация.
6. Активната имунизация може да е резултат от предишна инфекция или ваксинация. Пасивната имунизация може да се извърши естествено (като прехвърляне на антитела от майката към плода през плацентата или към новороденото чрез коластра) или изкуствено (като прилагане на имуноглобулини).
7. Активна имунизация може да се проведе чрез въвеждане на единичен имуноген или комбинация от тях.
8. Инкубационният период на заболяването и скоростта, с която антителата достигат защитни нива, влияят както върху ефективността на имунизацията, така и върху анамнестичния ефект от бустерната инжекция.
9. Мястото на приложение на ваксината може да бъде от голямо значение. Много методи на имунизация водят до преобладаващ синтез на серумен IgM и IgG, а въвеждането на някои ваксини през устата - до появата на секреторен IgA в храносмилателния тракт.
10. Благодарение на имунопрофилактиката организмът по-лесно се справя с последваща инфекция; Имунотерапията има ограничена ефикасност при инфекциозни заболявания.
Р. Койко, Д. Съншайн, Е. Бенджамини
Хепатит В е доста често срещано заболяване, което засяга черния дроб и води до тъканна некроза на органа. По време на развитието на заболяването мъртвите чернодробни клетки се заменят със съединителна тъкан, която не е в състояние да изпълнява полезни функции. Хепатит В е вирусен по природа и може да се предава от човек на човек чрез кръв и други телесни течности. Лечението на заболяването като правило е сложно, трудно и не винаги води до положителни резултати. Ето защо лекарите обръщат специално внимание на такава концепция като превенцията на хепатит В, благодарение на която заболяването може да бъде предотвратено предварително.
Превантивните мерки се делят на специфични и неспецифични. Първият включва активна и пасивна имунизация на хора с повишен риск от заразяване с болестта. Последните са предназначени за тези, които по някаква причина не могат или не искат да се ваксинират, но въпреки това се стремят да намалят рисковете от инфекция до нула. Всеки от видовете превенция трябва да се разглежда отделно.
Вирусът на хепатит В може да се предава от човек на човек чрез домашен контакт, когато частици от кръвта на заразен човек влязат в контакт с обикновени прибори. Например, ако някой се пореже леко по време на бръснене, носителят на вируса излага всички останали хора, които използват такава самобръсначка, на риск от инфекция. Същото важи и за кърпи, четки за зъби и други продукти за лична хигиена. Инфекцията може да възникне дори при обикновено ръкостискане, ако и двамата имат порязвания или други увреждания на кожата на ръцете си. В допълнение, хепатит В може да се предава по полов път, не само чрез традиционен, но и чрез хомосексуален контакт.
Има редица правила, чието спазване помага за предотвратяване на инфекцията или поне намалява вероятността от нейното възникване. Така че, за да не бъде изложен на риск, всеки човек, който се грижи за здравето си, трябва:
- Използвайте само лични продукти за лична хигиена (бръснач, кърпа, четка за зъби и др.).
- Измийте ръцете си след улицата.
- Опитайте се да не докосвате ръцете на непознати хора.
- Избирайте само проверени сексуални партньори.
- Използвайте презервативи.
- Използвайте само преварена вода.
- Избягвайте порязвания, драскотини и други увреждания на кожата, доколкото е възможно.
Също така си струва да се отбележи, че хората, които самостоятелно правят интравенозни или интрамускулни инжекции, имат максимален риск да бъдат сред заразените. Те включват предимно наркомани и хора, които се самолекуват, като използват лекарства, инжектирани в кръвния поток чрез спринцовка. Кръвопреливането и вземането на кръвни проби също увеличават шансовете за заразяване с хепатит, така че тези процедури трябва да се правят възможно най-рядко.
Не е необичайно вирусът на хепатит В да се предава по време на трансплантация на органи и тъкани. Освен това понякога не е възможно да се открие инфекция в донор дори след диагностика с помощта на най-модерните инструменти. Това важи особено за чернодробни трансплантации. Антигените на вируса могат да присъстват в тъканите на тялото, но да липсват в кръвта. В такива случаи донорите се проверяват допълнително за съдържанието на анти-HBe в кръвния серум и се освобождават от даряване на лица, които:
- имаше хепатит;
- страдат от хронични чернодробни заболявания;
- са имали процедура по кръвопреливане през последните шест месеца;
- контакт с хора с хепатит В.
Особено внимание трябва да се обърне на заразяването на новородени от заразени майки по време на бременност и раждане. Като предпазна мярка на жените в отпуск по майчинство се предлага да направят тест за наличие на вирусни антигени в кръвта. Ако кръвта на пациента съдържа специфичен HBeAg протеин, рискът от инфекция на плода е изключително висок. Ако такъв протеин липсва, тогава вероятността за предаване на вируса на детето е намалена до нула. За допълнително намаляване на риска от инфекция можете да използвате цезарово сечение, извършено по време на раждането.
Колкото и парадоксално да звучи, има голяма вероятност да се заразите с хепатит В в болниците. Специално за да се намалят тези рискове, стерилизацията на всички медицински инструменти наскоро се извършва под контрола на санитарните и епидемиологичните станции. Работните инструменти след еднократна употреба трябва да бъдат задължителни:
- варете 30 минути или повече;
- преминават през автоклав при налягане от 1,5 атмосфери;
- поставени в камера за сухо нагряване за един час при температура 160 градуса по Целзий.
Успехът на дезинфекцията може да се определи чрез специални бензидинови и амидопиринови тестове, които установяват наличието на следи от кръв по инструментите.
Специфична профилактика
Домашните методи за предотвратяване на инфекция с хепатит В са доста ефективни, но ефектът може да се постигне само с помощта на специфична превенция. Целта му е чрез ваксинация да се изгради имунитет към вируса у пациента. Използването на ваксината е препоръчително не само за здрави хора, но и за пациенти в ранен стадий на заболяването. Разбира се, ваксината не дава 100% защита срещу вируса, но няколко пъти намалява вероятността от активирането му в човешкото тяло, дори когато имунната система е отслабена.
Към днешна дата всеки може да се подложи на така наречената пасивна имунизация срещу хепатит В, но тя е предназначена основно за хора, които:
- Те имат повишен риск от заразяване с вируса чрез кръвта (след кръвопреливане, съмнителни инжекции и др.).
- Дълго време са заобиколени от заразени с хепатит В (в болнични отделения, центрове за хемодиализа и др.).
- Родени от заразени майки (новородени).
В първите два случая ваксинацията се извършва в рамките на няколко часа след предполагаемата инфекция и се повтаря след 1-3 месеца, за да се консолидира резултатът. При новородени ваксината се прилага в първите дни след раждането, след което се правят допълнителни инжекции след 1, 3 и 6 месеца. Съставът на ваксината е идентичен и като правило се основава на имуноглобулин, получен от кръвна плазма на донори с висок титър на анти-HBs. За да се развие имунитет срещу хепатит В, ваксината използва имуноглобулин с високо съдържание на антитела срещу протеина HBsAg. Максималният ефект от въвеждането му в тялото продължава не повече от месец, след което може да се удължи само чрез многократни инжекции.
Разновидности на ваксини
Към днешна дата има два вида ваксини срещу хепатит В, представени в аптеките с няколко имена, както местни, така и чуждестранни. Първият тип включва т. нар. инактивирани ваксини, получени от кръвна плазма на носители на вирусни антигени. Днес те практически са излезли от употреба, изместени от по-ефективни рекомбинантни ваксини. За производството на последния се използва иновативна технология за вграждане на субединиците на вирусните гени в дрождеви гъбички или други подобни клетки. След това гъбите се култивират и пречистват от протеини, което води до основата на бъдеща ваксина. Неговият консервант, като правило, е мертиолат, а сорбентът е алуминиев хидроксид.
Рекомбинантните ваксини срещу вирусен хепатит В се съхраняват не повече от три години, имат идентичен състав независимо от страната на производство и се различават само по цена. Днес те се предлагат в аптеките със следните имена:
- Ваксина срещу хепатит В, произведена от CJSC NPK Combiotech (Русия).
- Ваксина срещу хепатит В, произведена от FGUP NPO Virion (Русия).
- Regevak B, произведен от CJSC Medico-Technological Holding (Русия).
- HB VAX II американско производство.
- Engerix B белгийско производство.
- Euwax В южнокорейско производство.
- Shanwak-V индийско производство.
Схеми за ваксиниране
За да може човек да развие имунитет към вируса на хепатит В, ваксинацията трябва да се проведе на няколко етапа. След първата инжекция втората се предписва само след 1-3 месеца, а третата - след още 6-12 месеца. Резултатите от множество експерименти показват, че максималният ефект от имунизацията настъпва именно след третата, последна процедура. До този момент пациентът, като правило, значително увеличава производството на специфични антитела, които могат да устоят на вируса.
Има няколко схеми за ваксиниране, разделени на редовни и ускорени. В първия случай имунизационният процес се разтяга за една година. Интервалът между първата и втората инжекция е един месец, а между втората и третата - шест или дванадесет месеца. Така тази схема на ваксиниране може да бъде представена като конвенционална числова серия "0-1-6" или "0-1-12".
При ускорена ваксинация схемата може да изглежда така: "0-1-2" и "0-2-4". Практиката показва, че във втория случай образуването на имунна защита срещу хепатит става по-бързо, отколкото при конвенционалната имунизация. При по-дълги режими обаче се отбелязва много по-висок титър на специфични антитела. По този начин пациентът трябва да направи избор в полза на скоростта или в полза на качеството.
Що се отнася до ваксинирането на новородени, то се извършва на четири етапа по схемата "0-1-2-12". Първата инжекция се поставя на детето през първите дни след раждането, след което се повтаря след един, два и дванадесет месеца. Имунитетът към хепатит В с тази схема е доста силно развит след третата процедура, а четвъртата е частично спомагателна. Трябва да се отбележи, че децата се инжектират в предно-страничната част на бедрото, интрамускулно. При възрастни ваксината обикновено се инжектира в делтоидния мускул.
Ефектът от ваксината
Статистиката показва, че имунитетът към вируса на хепатит В при деца, ваксинирани по схемата "0-1-2-12", се развива в 95,6% от случаите. Това показва високата ефективност на метода, но, за съжаление, не ни позволява да го считаме за панацея за хепатит. Грубо казано, всяко деветнадесето ваксинирано дете може да бъде податливо на болестта, въпреки предварителната имунизация. В допълнение, ефективността на ваксината намалява с течение на времето и една година след последната инжекция имунната система запазва способността си да се бори активно с вируса само при 80-90% от ваксинираните.
Във всеки случай днес няма по-ефективен начин за борба с хепатит B и горните цифри всъщност са доста оптимистични. Трябва да се има предвид, че човешката имунна система се характеризира с намаляване на „отбранителната способност“ при наличието на всякакви болести на трети страни, които по никакъв начин не са свързани с вируса. Ако значителна част от ресурсите му се отделят за елиминиране на други възпалителни процеси, причинителите на хепатита могат да се размножават, което в крайна сметка ще доведе до заболяване. В повечето случаи точно тези пациенти, които имат паралелно развиващи се патологии, попадат в онези 5-10%, върху които ваксината не може да има нужния ефект.
Възможни усложнения
Рекомбинантните ваксини срещу хепатит В не могат значително да навредят на човешкото здраве. Техните странични ефекти обикновено продължават не повече от два или три дни и се свеждат до леки симптоми. Влошаването на състоянието на пациента след инжектирането е както следва:
- болезненост, подуване и сърбеж в областта, където е направена инжекцията;
- неразположение, слабост;
- повишаване на телесната температура до 37,5-38,5 градуса;
- главоболие;
- краткотрайна астения;
- диария, гадене.
Всички тези симптоми се появяват при 3-12% от хората, а за останалите ваксинацията преминава без никакви негативни усещания. Рядко се появяват следните симптоми:
- изпотяване;
- втрисане;
- артралгия;
- миалгия;
- ангиоедем;
- намален апетит.
Според статистиката само 0,5-1% от общия брой пациенти са засегнати от тези нежелани реакции. В същото време повечето експерти са склонни да вярват, че тези негативни последици са причинени повече от наличието на дрождени протеини във ваксината, отколкото от самия имуноглобулин.
Противопоказания
Специфичната профилактика на вирусен хепатит В с помощта на ваксини практически няма противопоказания. Изключение в този смисъл са само хората с остра алергична реакция към дрождите, присъстващи в тези препарати. Въпреки това, в някои случаи ваксинацията, въпреки че не е забранена, не се препоръчва за употреба. Така че, с повишено внимание, ваксината трябва да се прилага на хора:
- които по време на ваксинацията страдат от инфекциозни заболявания;
- със сериозни нарушения в работата на сърдечно-съдовата система;
- с хронични заболявания на черния дроб и бъбреците;
- с имунна недостатъчност (вродена или придобита).
В последния случай ваксинацията обикновено се предписва на пет етапа, съгласно схемата "0-1-3-6-12". Що се отнася до бременните жени, те трябва да бъдат ваксинирани срещу хепатит само когато съществува реална заплаха от предаване на инфекцията на плода. В противен случай подобна процедура ще причини повече вреда, отколкото полза.
Заключение
Въпреки факта, че вирусният хепатит В е доста често срещано заболяване, е изключително трудно да се хване, ако се спазват всички необходими предпазни мерки. Неспецифичната профилактика обикновено е достатъчна, за да се предпазите от рисковете от инфекция. В същото време специфичната профилактика на хепатит В е предназначена предимно за тези хора, които имат повишен шанс да бъдат сред заразените. Към днешна дата ваксинацията на новородени срещу това вирусно заболяване не е задължителна и се извършва само по желание на родителите. Този факт говори сам за себе си и показва, че природата на епидемията от хепатит В днес не е такава, което означава, че има смисъл да се използват всички съществуващи методи за превенция срещу него само ако има ясна заплаха от инфекция.
Имунопрофилактиката е важен дял от медицинската практика, с помощта на който може да се предотврати развитието на много опасни инфекциозни заболявания. Един от тях е вирусен хепатит В и според инструкциите ваксинацията срещу него може да бъде активна или пасивна. Министерството на здравеопазването на Руската федерация поставя високи изисквания към качеството на лекарствата, използвани за имунизация: всяко от тях участва в многоетапни клинични и маркетингови проучвания и преминава през процедура за сертифициране. В нашия преглед ще анализираме основните видове ваксини срещу хепатит В и инструкциите за употребата на тези лекарства.
За значението на имунизацията на населението
В повечето страни по света ситуацията по отношение на заболеваемостта от хепатит В остава тревожна и всяка година броят на заразените се увеличава. По последни данни около 2 милиарда жители на Земята имат клинични прояви на заболяването или са латентни носители на патогенния Hbs-Ag. Основният механизъм на предаване на инфекцията е парентерален. Ако по-рано инфекцията се предаваше главно чрез лошо дезинфекцирани медицински инструменти по време на диагностични и терапевтични мерки, днес сексуалните и битовите (свързани с използването на обикновени инструменти за маникюр, бръсначи, четки за зъби и др.) Начини за предаване на патогена стават все по-чести.
Забележка! Заразността (заразността) на вируса на хепатит В е много висока (70-100 пъти по-висока от тази на ХИВ). Следователно навлизането на неговите частици в кръвта почти винаги причинява инфекция.
Всяка година в Русия се диагностицират около 50 000 нови случая на вирусен хепатит. Според проучванията той често причинява:
- цироза на черния дроб;
- хепатоцелуларен карцином - хепатоцелуларен карцином.
Как да се предпазим от хепатит?
Основният метод за предотвратяване на тази инфекция е пасивната имунизация. Ваксинацията срещу хепатит е включена от Министерството на здравеопазването на Руската федерация в Националния календар и е показана:
- новородени (без медицински изход);
- бебета на възраст 1 месец и 6 месеца;
- възрастни на възраст 18-35 години, които не са ваксинирани навреме;
- кандидатствали от рискови групи (медицински работници, служители на Кръвни центрове, наркомани и др.).
Но не винаги единственият метод за превенция е ваксината: хепатитът може да бъде предотвратен, ако се спазват следните предпазни мерки:
- избягвайте незащитен секс, използвайте презервативи;
- при контакт с биоматериал използвайте бариерни средства (ръкавици, защитна маска и др.);
- не използвайте многократно спринцовки за еднократна употреба;
- използвайте само собствени хигиенни продукти - четка за зъби, кърпа, самобръсначка, кърпа;
- по време на маникюр, педикюр, убождане на уши, татуиране, следете за стерилността на използваните инструменти.
Какви ваксини има за предотвратяване на инфекциозно възпаление на черния дроб?
Историята на използването на ваксини срещу вирусен хепатит датира от 30 години. Механизмът на действие на повечето от тях се основава на въвеждането на един от обвивните протеинови комплекси на вируса - повърхностния антиген Hbs-Ag:
- Първата ваксина е направена през 1982 г. в Китай от плазма на хора с HBV. Той стана широко разпространен в целия свят, включително Съединените щати, и беше преустановен едва в края на 80-те години поради леко повишаване на риска от развитие на неврологични усложнения (плексит, синдром на Guillain-Bare). В резултат на постмаркетингови проучвания на ваксинирани хора е потвърдена високата ефективност на лекарствата, произведени от плазма.
- Рекомбинантната ваксина срещу хепатит В е следващото поколение имунизационни продукти. Използва се активно от 1987 г. до днес. Използването на технологии за генно инженерство при производството му значително подобри безопасността и ефективността на имунизацията.
Прочетете също свързани
Основните симптоми на вирусен хепатит С при мъжете
Съвременните ваксини - стандартът за качество
Хепатитните ваксини, използвани в лечебните заведения на Руската федерация, са рекомбинантни. Всички те имат сходен химичен и биологичен състав и механизъм на действие:
- Regevak V (Бинофарм, Русия);
- Ваксина срещу HBV (Microgen, Русия);
- H-B-VAX ll (Merc & Co., САЩ);
- Рекомбинантно лекарство срещу HBV (Combiotech, Русия);
- Angerix-B (GlaxoSmithKleine, UK);
- Eberbiovak NV (Heber Biotec, Куба).
Състав и механизъм на действие
Един милилитър от продукта съдържа:
- 20 ± 5 μg от протеина на вирусната обвивка или повърхностния антиген (HbsAg);
- 0,5 mg адювант алуминиев хидроксид;
- 50 mcg мертиолат (първоначален консервант).
Забележка! Някои видове ваксини не съдържат мертиолат. Именно те се препоръчват да се използват за ваксиниране на новородени.
По своите химични и биологични свойства ваксината представлява суспензия, която при съхранение се отделя на бяла рохкава утайка и прозрачен разтворител. При разклащане консистенцията на лекарството отново става хомогенна.
Производството на съвременна HBV ваксина се основава на генетична модификация на ДНК на патогена в гъбични клетки. Впоследствие повърхностният антиген, синтезиран по този метод, преминава през няколко етапа на пречистване, отделя се от следи от дрожди и се използва за създаване на инжекционен разтвор.
Веднъж в човешкото тяло, HbsAg стимулира собственото производство на една от връзките на имунитета - специфични антитела. Това може да бъде предшествано от кратък период на антигенемия (откриване на ДНК антиген в кръвта), което не трябва да се счита за HBV инфекция. Известно време след въвеждането на ваксиналния курс, човек развива антитела срещу HbsAg - anti-HbsAg, които заедно с други части на имунната система значително намаляват риска от HBV инфекция.
Показания
Ваксината срещу хепатит В се прилага:
- всички здрави новородени и кърмачета на възраст 0, 1 и 6 месеца;
- хора в риск:
- членове на HBV пациент или носител на HbsAg;
- деца от домове за сираци, сиропиталища, интернати;
- пациенти, които редовно се подлагат на кръвопреливания за патология на кръвоносната система;
- пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (диализа);
- пациенти с рак;
- здравни работници;
- лица, участващи в производството на кръвни продукти, имунобиологични агенти;
- студенти от медицински университети и колежи;
- инжекционни наркомани.
Освен това всички останали групи от населението се ваксинират срещу хепатит В (по желание на кандидата).
Форма за освобождаване
Ваксината срещу HBV (хепатит B) се предлага в стандартна (1 ml) и половин (0,5 ml) доза в стъклени ампули. Първият се използва за имунизиране на възрастни, вторият - деца, включително новородени. Картонената / блистерната опаковка съдържа 10 такива ампули (+ инструкции за употреба).
Както всички други лекарства, лекарствата за имунопрофилактика на хепатит В имат строги условия за съхранение и транспортиране. Според SanPiN 3.3.2 028-45 оптималният температурен режим за тях е 2-8 ° C. Допуска се кратък (до 3 дни) престой на ампули с лекарство при стайна температура не по-висока от 29 ° C. Разтворите за замразяване са строго забранени.
Стандартният срок на годност на ваксината, ако се съхранява правилно, е 3 години.
Начин на приложение: стандартни етапи на ваксинация
HBV ваксината се прилага интрамускулно: при възрастни и юноши - в раменния мускул (обикновено делтоидния), при деца - в предната част на бедрото. Интравенозните инжекции и инжекциите на други места са противопоказани.
Методът на дозиране на лекарството е представен в таблицата по-долу.
Обикновено имунизацията се извършва по стандартизирана схема:
- 1 доза - първична; възрастен избира сам датата на имунизацията, новороденото се ваксинира в родилния дом (през първите 12 часа от живота);
- 2 - след 30 дни;
- 3 - след шест месеца;
- реваксинация (еднократно инжектиране на ваксина, която повишава защитните свойства на организма) - на всеки 5 години.
Неутрализирането на източника на инфекция се постига чрез навременно откриване на всички пациенти и вирусоносители, последвано от организиране на тяхното лечение и наблюдение, което напълно изключва възможността за разпространение на болестта сред пациентите.
Схеми за ваксиниране срещу хепатит В
За създаване на траен имунитет е необходимо трикратно смесване на ваксината. Първите две инжекции могат да се считат за начални дози, докато третата служи за засилване на производството на антитела. Схемата на приложение може да варира значително, като втората инжекция обикновено се поставя 1 месец след първата, а третата - 3 или 6 месеца след втората. В някои случаи можете да прибягвате до ускорен режим на ваксинация, например по схемата 0-1-2 месеца или 0-2-4 месеца, докато има по-ранно образуване на защитно ниво на антитела в по-голям брой на пациентите. При използване на схеми с по-дълъг интервал между втората и третата инжекция (например 0-1-6 или 0-1-12 месеца), сероконверсия настъпва при същия брой пациенти, но титърът на антителата е по-висок, отколкото при предписване на ускорено режими на ваксиниране. Дозата на ваксината се изчислява според възрастта, като се вземе предвид използваното лекарство.
В много страни ваксинацията срещу хепатит В е включена в схемата за ваксиниране и започва веднага след раждането и се провежда по схемата 0-1-6 месеца. В някои страни ваксинацията се извършва само в рискови групи (медицински работници, предимно хирурзи, зъболекари, акушер-гинеколози, работници по кръвопреливане, пациенти на хемодиализа или често приемащи кръвни продукти и др.). На задължителна ваксинация подлежат деца, родени от майки, които са носители на вируса на хепатит В. В тези случаи се препоръчва веднага след раждането (не по-късно от 48 часа) да се приложи 0,5 ml имуноглобулин срещу вируса на хепатит В (през последните години , по желание) и се преминава към трикратна имунизация с ваксината по схема 0-1-6 месеца.
Ваксината срещу хепатит В се прилага само интрамускулно, при възрастни и по-големи деца трябва да се прилага в делтоидната област, при малки деца и новородени е за предпочитане да се инжектира в предно-страничната част на бедрото. Инжекциите на ваксината в глутеалната област са нежелателни поради намаляване на интензивността на имунитета.
В момента, според националния календар, новородените от рисковите групи се ваксинират по схемата 0-1-2-12 месеца от живота.
Децата, които не принадлежат към рисковите групи, се ваксинират срещу хепатит В по схемата 0-3-6 (първата доза е в момента на започване на ваксинацията, втората е 3 месеца след първата ваксинация, третата е 6 месеца след началото на имунизацията).
Имунитет след ваксинация
Според нашата клиника при новородени, ваксинирани през първите 24 часа от живота с рекомбинантната ваксина Engerix B по схемата 0-1-2 месеца с реваксинация на 12 месеца, сероконверсия е настъпила в 95,6% от случаите, докато нивото на анти -HB след трета доза възлиза на 1650+395 IU/l. и преди реваксинация - 354 + 142 IU / l. След въвеждането на реваксинираща доза нивото на антителата се повишава 10 пъти или повече. Един месец след завършване на курса на ваксинация с Engerix B в различни групи (новородени, медицински работници, студенти и др.) Защитен титър на антитела се открива при 92,3-92,7% от ваксинираните. След 1 година титрите на антителата намаляват, но остават защитни при 79,1-90% от ваксинираните.
Индексът на ефективност на ваксинацията варира от 7,8 до 18,1, но при пациенти с отделения по хемодиаза е само 2,4.
Въз основа на обобщения опит с употребата на ваксина Engerix B в 40 страни по света, СЗО заключи, че степента на сероконверсия след прилагане на 3 дози според режима 0-1-2 или 0-1-6 месеца се доближава до 100% Въведение от третата доза на 2-ия месец, в сравнение с въвеждането на третата доза на 6-ия месец, в крайна сметка води до по-малко значително повишаване на титрите на антителата, така че имунизационната схема 0-1-6 месеца може да се препоръча за рутинна ваксинация, докато схемата 0-1-2 месеца - в случаите, когато трябва бързо да постигнете достатъчна степен на имунитет. По-късно при тези деца може да се постигне по-надеждно ниво на антитела с въвеждането на бустерна доза след 12 месеца.
По-трудно е да се вземе решение относно продължителността на постваксиналния имунитет. Според повечето литературни източници нивото на антителата след извършена трикратна ваксинация намалява бързо през първите 12 месеца след ваксинацията, след което нивото намалява по-бавно. Повечето автори са склонни да вярват, че най-вероятно няма нужда да се реваксинират пациенти с високи нива на сероконверсия (над 100 IU / ден). Предполага се, че имунологичната памет на тялото е също толкова надеждно средство за защита срещу HBV инфекция, колкото и редовното прилагане на поддържащи дози от ваксината. Министерството на здравеопазването на Обединеното кралство смята, че докато въпросът за продължителността на имунитета след ваксинация не бъде окончателно изяснен, трябва да се счита за подходящо да се реваксинират пациенти с нива на защита под 100 IU / L.
Реакции на ваксинация и усложнения след ваксинация срещу хепатит В
Рекомбинантните ваксини срещу хепатит B не са много реактивни. Само няколко пациенти имат реакция на мястото на инжектиране (лека хиперемия, рядко подуване) или обща реакция под формата на краткотрайно повишаване на телесната температура до 37,5-38,5 ° C.
В отговор на въвеждането на чужди рекомбинантни ваксини (Angerix B и други), локални реакции (болезненост, свръхчувствителност, сърбеж, еритема, екхимоза, подуване, възли) се появяват общо при 16,7% от ваксинираните хора; сред общите реакции астения се отбелязва при 4,2%, неразположение - при 1,2, треска - при 3,2, гадене - при 1,8, диария - при 1,1, главоболие - при 4,1%; също са възможни повишено изпотяване, втрисане, хипотония, оток на Quincke, загуба на апетит, артралгия, миалгия и др.
Подобни нежелани реакции са описани и при въвеждането на местната ваксина combotech. Всички тези реакции не влияят значително на здравословното състояние, са краткотрайни и най-вероятно са причинени от наличието на примеси на дрожден протеин в рекомбинантните ваксини.
Предпазни мерки и противопоказания за ваксинация срещу хепатит В
Няма постоянни противопоказания за ваксинация срещу хепатит В. Въпреки това, при хора със свръхчувствителност към който и да е компонент на ваксината (например протеин от хлебна мая) или при наличие на сериозно инфекциозно заболяване, ваксинацията трябва да се отложи или отмени,
С известна предпазливост ваксинацията срещу хепатит В трябва да се извършва при пациенти с тежка сърдечно-съдова недостатъчност, пациенти с хронични заболявания на бъбреците, черния дроб и централната нервна система. Такива условия обаче не са противопоказание за въвеждането на рекомбинантни ваксини и като се има предвид, че тези пациенти са особено често заразени с хепатит В по време на различни парентерални манипулации по време на преглед и лечение, става очевидно, че те трябва да бъдат ваксинирани на първо място .
Необходимо е да се вземе предвид факта, че при пациенти с имунодефицитни състояния (злокачествени новообразувания, хемобластози, вродени и придобити имунодефицити и др.) и при пациенти на имуносупресивна терапия е необходимо увеличаване на честотата на прилагане на ваксината за създаване на силен имунитет. (схема 0-1-3 -6-12 месеца).
Ваксинацията при бременни жени трябва да се извършва само ако потенциалната полза оправдава възможния риск за плода.
Относно комбинирането на ваксинацията срещу хепатит В с въвеждането на други ваксини
Прилагането на руската програма за ваксиниране срещу хепатит В, започвайки от неонаталния период, неизменно поставя пред всеки педиатър въпроса за комбиниране на ваксината с други ваксини и предимно с BCG ваксината. От научна гледна точка безпокойството за несъвместимостта на тези ваксини е неоснователно, тъй като е известно, че повишаване на нивото на защита с въвеждането на BCG ваксината се постига поради формирането на клетъчен имунитет според типа на постваксинална алергия, докато въвеждането на ваксината срещу хепатит В формира хуморален имунитет.
Проучванията показват, че въвеждането на рекомбинантната дрождена ваксина Engerix B през първите 24-48 часа от живота и ваксинацията на 4-7-ия ден срещу туберкулоза не предизвикват странични ефекти.В същото време 95,6% от децата са развили защитен имунитет срещу хепатит B и не е имало значително намаляване на нивото на защита срещу туберкулоза, както се вижда от стабилната честота на туберкулоза след началото на масовата ваксинация срещу хепатит B
От друга страна, въвеждането на ваксина срещу хепатит В веднага след раждането на дете е оправдано само в случаите, когато има висок риск от инфекция на детето по време на раждане или веднага след раждането, т.е. при деца, родени от майки които са носители на вируса на хепатит B или пациенти с хепатит B, както и в региони с високо разпространение на инфекция с вируса на HB. На първо място, това са регионите на Сибир, Далечния изток, Република Тива, Калмикия и др.
Разбира се, теоретично може да се предположи, че ако бременната жена няма маркери за хепатит В (HBsAg, анти-HBcory), тогава ваксинацията при новородени може да се отложи за по-късни периоди от живота. Но при този подход е невъзможно да се гарантира, че инфекцията няма да настъпи в постнаталния период: във ферментационната къща, в патологичния отдел на новородени и т.н., независимо дали са открити маркери на хепатит В при майката или не.
Деца от семейства, в които има носител на HBsAg или болен от хепатит B, също подлежат на приоритетна ваксинация срещу хепатит B. Според проучвания в семейства, където има източник на инфекция, маркери за HBV инфекция се откриват в 90% от майки, 78,4% от бащите и 78,3% от децата. Подобен модел може да се проследи в домове за сираци и интернати, т.е. в институции, където има близък контакт и висока вероятност за предаване на инфекция по така наречения контактен път, чрез микротравми, предмети от бита и др. Ваксинация на серо-отрицателни деца в такива огнища е най-добре да започне след масово изследване деца за маркери на хепатит В. Ако по някаква причина е невъзможно да се определят маркерите на хепатит В, ваксинацията може да се извърши, без да се чакат резултатите от изследването. В същото време не трябва да се преувеличават негативните последици от прилагането на ваксината при деца (и възрастни) с постинфекциозен имунитет или дори с активна инфекция. Въвеждането на допълнителна доза имунизиращ антиген под формата на рекомбинантна ваксина трябва да се разглежда като положителен, а не като отрицателен фактор, тъй като е известно, че допълнителната доза имунизиращ антиген има бустерен ефект и нежеланите реакции практически липсват .
Поради тази причина се правят опити за лечение на хроничен хепатит B или носителство на HBsAg чрез прилагане на ваксина срещу хепатит B. Според американски педиатри определянето на маркерите за хепатит B може да бъде по-скъпо от самата ваксинация, тъй като трябва да се очаква само положителен ефект от въвеждането на ваксината е по-рационално да се ваксинира без предварителни скъпи лабораторни изследвания.
Заповедта на Министерството на здравеопазването "За въвеждане на профилактични ваксинации срещу хепатит В" предвижда задължителна ваксинация на пациентите, които редовно получават кръв и кръвни продукти, както и тези на хемодиализа.Ваксинирането в тези случаи трябва да се извърши четирикратно съгласно към схемата 0-1-2-6 месеца, докато при пациенти, които са на хемодиализа, лозите на ваксината се удвояват.
Ваксиниране на деца срещу хепатит В с онкохематологични заболявания
Както е известно, пациентите с хемобластози, солидни тумори и хемофилия по време на лечението са особено често заразени с вируса на хепатит В.
Според проучвания при едно скринингово изследване хепатит В маркери се откриват при 60,2% от пациентите с хемобластози, при 36,5 - със солидни тумори, при 85,2 - с хемофилия и само при 6% от пациентите с остра чревна инфекция, а при деца от семейства с домашна издръжка - в 4,3% от случаите. Изглежда, че пациентите с хемобластози, солидни тумори и хемофилия трябва да бъдат ваксинирани на първо място, но е известно, че при състояния на имунна недостатъчност развитието на имунитет към ваксината е значително забавено или защитно ниво на антитела не е образувани изобщо. Нашите данни потвърждават ниското ниво на защита в отговор на ваксината срещу хепатит B при пациенти с хемобластоза, но предвид твърде високия риск от инфекция и последствията от инфекция с вируса на хепатит B, се препоръчва ваксинирането срещу хепатит B да се извърши веднага поставя се диагноза рак. Ваксинацията при такива пациенти трябва да се извърши преди появата на защитен имунитет по схемата: 0-1-3-6-12 или 0-1-2-3-6-12 месеца.
Високата цена на лечението на пациентите (на второ място след тетанус и полиомиелит) и голямата социална значимост на заболяването дават основание профилактиката на хепатит В да се разглежда като приоритет. Най-обещаващият инструмент в борбата срещу болестта е ваксинирането срещу хепатит при новородени, деца, юноши и възрастни в риск. При контакт с материал, заразен с HBV вируси, се провежда спешна профилактика.
Основните мерки за предотвратяване на заболяването са:
- Инактивиране на вируса.
- Предотвратяване на нови случаи на заболяването.
- Имунопрофилактика (активна и пасивна имунизация).
Вирусният хепатит B е силно заразно инфекциозно заболяване, което е широко разпространено в целия свят. Болестта убива стотици хиляди хора всяка година. Разпространението му се улеснява от множеството пътища на предаване, високата устойчивост на вирусите във външната среда и общата чувствителност на населението от всички възрасти към инфекция.
Ориз. 1. Снимката показва вирусни частици на HBV.
Инактивиране на вируса
Инактивирането на HBV вирусите се постига чрез използването на различни методи за стерилизация и дезинфекция, които се регулират от редица съответни заповеди и инструкции.
- Вирусите се инактивират в рамките на 10-20 минути чрез кипене, в рамките на 2 или повече часа чрез сухо нагряване до 180 0 C, в рамките на 20 минути чрез излагане на пара, в рамките на 45 минути чрез автоклавиране при t o
- Вирусите се унищожават в алкална среда. Те са вредни за водороден прекис, формалин, глиоксал, хлорни съединения и фенол.
Ориз. 2. Автоклавирането на медицинския инструмент гарантира унищожаването на патогенните микроорганизми.
Неспецифична профилактика на хепатит В
Неспецифичната профилактика на заболяването е да се предотврати появата на нови случаи на инфекция, която възниква по време на медицински диагностични процедури (инжекции, кръвопреливане, хемодиализа, инвазивни изследвания, трансплантации и др.), По време на полов акт, предаване на инфекция от майката на дете, у дома, при използване на нестерилни спринцовки и игли от наркомани и при поставяне на татуировки, пиърсинг и акупунктура. За инфекция с HBV е достатъчно минимално (0,1 - 0,5 микрона) количество кръв.
- Предотвратяването на заразяване с вируси в ежедневието се постига чрез спазване на основните правила за хигиена. Не използвайте чужди четки за зъби, аксесоари за бръснене, кърпи, кърпи, масажори и др.
- Надеждно предотвратява половото предаване на инфекция чрез използване на презервативи.
- Предотвратяването на инфекция по време на кръвопреливане се постига чрез провеждане на лабораторно изследване на кръвта на всички донори за откриване на вирусни антигени - HBsAg. Лица, които са имали хепатит B в миналото и са били в контакт с пациенти през последните 6 месеца, се изключват от донорството.
- Предотвратяването на инфекции по време на лечение и диагностични парентерални манипулации се постига чрез широкото въвеждане и усъвършенстване на централизирана стерилизация на медицински изделия и използването на спринцовки за еднократна употреба.
- Предотвратяването на професионални инфекции в лечебните заведения се постига чрез стриктно спазване на правилата за противоепидемичен режим в отделения, където медицинският персонал има контакт с кръвта (хемодиализни отделения, хирургични, лабораторни и др.).
Ориз. 3. Предотвратяването на HBV инфекция чрез кръвопреливане се постига чрез провеждане на лабораторно изследване на кръвта на всички донори за откриване на вирусни антигени.
Специфична профилактика: ваксинация срещу хепатит В
Масовата имунизация на населението е съществен компонент в борбата с болестта. Ваксинацията срещу хепатит В не само предотвратява развитието на остра инфекция, но и усложнения на заболяването под формата на развитие на хронични форми (95% от случаите), цироза на черния дроб и хепатоцелуларен карцином. Защитата срещу HBV вирусите продължава около 20 години. Ваксинацията е единственият начин за предотвратяване на хепатит B при новородени. В Русия ваксинациите срещу хепатит са включени в националния ваксинационен календар. Прилагат се на новородени и по-нататък на всички неваксинирани деца и юноши, както и възрастни от рискови групи.
Ваксина срещу хепатит B
Разработени са два вида ваксини за активна имунизация:
- Приготвен от плазма на пациент, която съдържа HBV антигени.
- Рекомбинантни ваксини, получени чрез генно инженерство върху култури от хлебни дрожди (Saccharomyces cerevisiae). Те съдържат високо пречистен HbsAg. Ефективността на тези лекарства е 85 - 95%.
Ваксинацията срещу хепатит В в Руската федерация се извършва както с вносни, така и с местни ваксини.
- Вносни ваксини: Engerix-B (Белгия, Русия), HBVax-II (САЩ), Euvax B (Южна Корея), Rec-HbsAg (Куба).
- Вътрешни ваксини: Angerix-B, Combiotech, ваксина NPO Virion, Regevak B, Twinrix (за хепатит А и В) и др.
Всички лекарства са взаимозаменяеми. Прилагат се при деца и възрастни. Една ваксинационна доза съдържа 10 или 20 микрограма високо пречистен повърхностен HbsAg. Ваксините предизвикват образуването на Hbs антитела. След въвеждането им се формира дългосрочна (5-12 години) имунологична памет.
Ваксинация срещу хепатит В
Предпоставка за ваксинация е липсата на маркери за HBV инфекция при пациентите.
Противопоказания. Противопоказание за ваксинация срещу хепатит В е алергия към компонентите на ваксината, включително дрожди, и/или реакция към предишна ваксина.
Странични ефекти.Страничните ефекти са изключително редки, леки и временни. Понякога се появяват зачервяване и втвърдяване на мястото на инжектиране.
Доза и техника на приложение на ваксината. Ваксината се инжектира в делтоидния мускул при възрастни и деца, в мускула на предно-латералната област на бедрото при новородени. За възрастни лекарството се прилага в доза от 10 - 20 mcg, за деца - 2,5 - 10 mcg.
При индивиди, които не отговарят на стандартната доза ваксина, дозата на ваксинацията може да се увеличи до 40 mcg. Ако е необходима повече от една ваксина, ваксината срещу хепатит B се прилага на друго място с отделна спринцовка.
Ориз. 4. Ваксини срещу хепатит B.
Ваксина срещу хепатит В за новородени
Схема на ваксинация за новородени:
- Новородените получават първата доза от ваксината на първия ден от живота преди.
- Вторият - на 1 - 3 месеца от живота на детето.
- Третият - на 6 месеца от живота на детето.
Децата, родени от HBsAg-положителни майки, получават специфичен Ig едновременно с първата ваксина.
График на ваксинация за деца в риск:
- Новородените получават първата доза от ваксината на първия ден от живота си.
- Второто - след 1 месец.
- Третият - 2 месеца след първата ваксинация.
- Четвърто - след 12 месеца.
Ориз. 5. Ваксинирането срещу хепатит В е единственият начин за предпазване от заболяването при новородени.
Ваксина срещу хепатит B за деца и юноши
Неваксинираните преди това деца и юноши трябва да получат ваксината преди 18-годишна възраст. Ваксинирането се извършва на деца, живеещи заедно с носители на инфекцията или лица, страдащи от хроничен хепатит, които редовно получават кръв и нейните препарати, които са на хемодиализа, лица от интернати и домове за сираци. Ваксинирането на подрастващите е насочено към предотвратяване на сексуални и лекарствени инфекции. Защитните ваксинации се извършват на интервали от 1 месец и въвеждането на третата ваксина 5 месеца след втората.
Ориз. 6. Ваксинирането на деца се извършва по схемата 0 - 1 - 3 и 6 месеца.
Ваксина срещу хепатит B за възрастни
Ваксинацията сред възрастното население се извършва в групи с висок риск, които включват:
- Медицински работници.
- Студенти от медицински колежи и университети.
- Пациенти на хемодиализа, на кръвопреливане, пациенти в онкологични болници.
- Наркозависими.
- Контактни лица от обкръжението на HBV носители и болни от хроничен хепатит.
- Лица, участващи в производството на плацентарна кръв и имунобиологични препарати от дарена кръв.
- Деца и възпитаници на домове за сираци и интернати.
Поради факта, че повечето случаи на вирусен хепатит В сред медицинските работници се срещат при хора с по-малко от 5 години трудов стаж, ваксинацията трябва да се извърши преди започване на професионалната им дейност.
При имунизация възрастните получават 2 ваксини в рамките на 1 месец и трета ваксина 6 месеца по-късно (0-1-6). На пациентите в отделенията за хемодиализа ваксината се прилага 4 пъти с месечна почивка.
Ориз. 7. Ваксинациите за възрастни се извършват в рискови групи за заболяването.
Спешна профилактика на заболяването
Спешна профилактика се извършва при контакт с материал, заразен с HBV, което се случва при увреждане на кожата от инструмент, замърсен с кръв или тъканна течност, по време на полов контакт с пациенти или новородени от HBsAg-позитивни майки. Превантивните мерки включват комбинирана употреба на имуноглобулин и ваксина срещу хепатит B. Серумните имуноглобулинови препарати за пасивна имунизация се използват с анти-HBs титър най-малко 200 IU / l. Комбинацията от ваксини и имуноглобулин има защитен ефект над 95%.
- Имуноглобулинът се прилага на новородени в доза от 0,5 ml в предно-страничната част на бедрото, ваксината се инжектира в противоположното бедро през първите 12 часа след раждането. Следващото приложение се извършва след 1 и 6 месеца.
- Имуноглобулинът за възрастни се прилага в делтоидния мускул в доза от 0,04 - 0,07 ml на 1 kg тегло. Активната имунизация се извършва едновременно или в близко бъдеще чрез въвеждане на 10-20 микрограма от ваксината, последвано от реваксинация след 1 и 3 месеца.
Ориз. 8. Имуноглобулините съдържат антитела срещу повърхностния антиген на вируса на хепатит В. Те блокират рецепторите на вирусите, като по този начин намаляват риска от инфекция.
Епидемиологичен надзор и противоепидемични мерки
Епидемиологичното наблюдение на вирусен хепатит В включва регистрация и анализ на всички случаи на заболяването, серологичен мониторинг, оценка на ефективността на ваксинацията и други превантивни мерки, тяхното социално-икономическо значение.
Антиепидемичните мерки в случай на заболяване се провеждат във фокуса на инфекцията и са насочени към три звена на епидемичния процес:
- Ранно откриване на болни и заразени.
- Болнична изолация.
- Извършване на крайна и текуща дезинфекция.
- Идентифициране на контактни лица и провеждане на спешна имунизация.
- Диспансерно наблюдение на лица, преболедували заболяването.
В огнището на остър и хроничен хепатит В в случай на хоспитализация, оттегляне или смърт на пациента се извършва крайна дезинфекция. Текущата дезинфекция се състои в строго индивидуално използване на предмети за лична хигиена от пациентите и текущата им дезинфекция чрез изваряване и обработка с дезинфектанти.
Ориз. 9. Болните в острия период на заболяването се хоспитализират в специализирано заведение.