PHO haava etapid. Haava kirurgiline ravi: etapid ja nende läbiviimise reeglid Haava etappide sekundaarne kirurgiline ravi
Näohaavade esmane kirurgiline ravi(PHO) on meetmete kogum, mille eesmärk on luua haavade paranemiseks optimaalsed tingimused.
PHO ennetab eluohtlikke tüsistusi (väline verejooks, hingamispuudulikkus), säilitab söömisvõimet, kõnefunktsioone, hoiab ära näo moonutamise ja infektsioonide tekke.
Näohaavatud erihaiglasse (eriosakonda) lubamisel algab nende ravi juba erakorralise meditsiini osakonnas. Renderda hädaabi kui seda näidatakse. Haavatud registreeritakse, viiakse läbi triaaž ja kanalisatsioon. Esiteks osutavad nad abi vastavalt elulistele näidustustele (verejooks, lämbumine, šokk). Teisel kohal - haavatud näo pehmete kudede ja luude ulatuslik hävitamine. Siis - haavatud, kergete ja mõõdukate vigastustega.
N.I. Pirogov tõi välja, et haavade kirurgilise ravi ülesandeks on "muljutud haava muutmine lõikehaavaks".
Hamba- ja näo-lõualuukirurgid juhinduvad sõjalise meditsiini doktriini sätetest ja näo-lõualuu piirkonna haavade kirurgilise ravi põhiprintsiipidest, mida kasutati laialdaselt Suure Isamaasõja ajal. Nende sõnul peaks haavade kirurgiline ravi olema varajane, samaaegne ja ammendav. Suhtumine kudedesse peaks olema äärmiselt säästlik.
Eristama esmane kirurgiline debridement (SW) on esimene laskehaava puhastamine. Teisene kirurgiline debridement on teine kirurgiline sekkumine haavale, mis on juba puhastatud. Seda tehakse haavas tekkinud põletikuliste tüsistustega, hoolimata selle esmasest kirurgilisest ravist.
Sõltuvalt kirurgilise sekkumise ajast on järgmised:
- vara PST (viiakse läbi kuni 24 tundi vigastuse hetkest);
- hilinenud PHO (juhitakse kuni 48 tundi);
- hilja PHO (viiakse läbi 48 tundi pärast vigastust).
PHO on kirurgiline sekkumine, mis on loodud optimaalsete tingimuste loomiseks laskehaava paranemiseks. Lisaks on selle ülesandeks kudede esmane taastamine terapeutiliste meetmete abil, mõjutades mehhanisme, mis tagavad haava puhastamise nekrootilistest kudedest. operatsioonijärgne periood ja vereringe taastamine sellega külgnevates kudedes. (Lukjanenko A.V., 1996). Nendest ülesannetest lähtuvalt sõnastas autor põhimõtteid spetsialiseerunud kirurgiline hooldus näkku haavatud, mille eesmärk on viia sõjaväemeditsiini doktriini klassikalised nõuded kooskõlla sõjalise välikirurgia saavutustega ja tänapäevaste relvadega tekitatud näo kuulihaavade tunnustega teatud määral. Need sisaldavad:
1. Haava üheetapiline kompleksne esmane kirurgiline ravi koos luufragmentide fikseerimisega, pehmete kudede defektide taastamine, haava ja sellega piirnevate rakuruumide sisse-väljavoolu drenaaž.
2. Haavatud intensiivravi operatsioonijärgsel perioodil, mis hõlmab mitte ainult kaotatud vere asendamist, vaid ka vee- ja elektrolüütide häirete korrigeerimist, sümpaatilise blokaadi, kontrollitud hemodilutsiooni ja adekvaatset analgeesia.
3. Intensiivne teraapia postoperatiivne haav, mille eesmärk on luua soodsad tingimused selle paranemiseks ja sihipäraseks selektiivseks toimeks haava mikrotsirkulatsioonile ja kohalikele proteolüütilistele protsessidele.
Enne kirurgilist ravi tuleb igale haavatule teha näo- ja suuõõne antiseptiline (ravimi)ravi. Enamasti alustatakse nahka. Eriti hoolikalt ravige nahka haavade ümber. Kasutage 2-3% vesinikperoksiidi lahust, 0,25% ammoniaagi lahust, sagedamini - joodi-bensiini (1 liitrile bensiinile lisatakse 1 g kristallilist joodi). Eelistatav on joodi-bensiini kasutamine, kuna see lahustab hästi paakunud verd, mustust ja rasva. Pärast seda niisutatakse haava mis tahes antiseptiline lahus, mis võimaldab mustuse välja pesta, väike vabalt lamav võõrkehad. Pärast seda raseeritakse nahk, mis nõuab oskusi ja oskusi, eriti rippuvate pehmete kudede klappide juuresolekul. Pärast raseerimist võite haava ja suuõõne uuesti loputada antiseptilise lahusega. Sellist hügieenilist ravi on mõistlik läbi viia, manustades haavatule eelnevalt valuvaigistit, kuna protseduur on üsna valus.
Pärast ülaltoodud näo ja suuõõne töötlemist kuivatatakse nahk marli abil ja töödeldakse 1-2% joodi tinktuuriga. Pärast seda viiakse haavatud operatsioonituppa.
Kirurgilise sekkumise maht ja olemus määratakse haavatute uurimise tulemuste põhjal. See ei võta arvesse mitte ainult näo kudede ja elundite hävimise astet, vaid ka nende kombinatsiooni võimalust ENT-organite, silmade, kolju ja muude piirkondade kahjustustega. Teiste spetsialistidega konsulteerimise vajaduse küsimus, võimalus röntgenuuring võttes arvesse haavatu seisundi tõsidust.
Seega määratakse kirurgilise ravi maht individuaalselt. Kuid võimaluse korral peaks see olema radikaalne ja täielikult läbi viidud. Radikaalse esmase kirurgilise ravi olemus hõlmab maksimaalse mahu rakendamist kirurgilised protseduurid selle etappide ranges järjestuses: luuhaava, luuhaavaga külgnevate pehmete kudede ravi, lõualuu fragmentide immobiliseerimine, keelealuse piirkonna limaskesta, keele, suu vestibüüli õmblemine, õmblemine (kui on näidustatud) nahk koos haava kohustusliku äravooluga.
Kirurgilist sekkumist võib teha üldnarkoosis (umbes 30% raskete vigastustega haavatutest) või kohaliku tuimestusega (umbes 70% haavatutest). Umbes 15% erihaiglasse (osakonda) sattunud haavatutest ei vaja PST-d. Piisab, kui nad läbivad haava "tualeti". Pärast anesteesiat eemaldatakse haavast lahtised võõrkehad (muld, mustus, riidejäägid jne), väikesed luutükid, sekundaarsed haavad (hambakillud) ja verehüübed. Haava töödeldakse täiendavalt 3% vesinikperoksiidi lahusega. Kogu haavakanali ulatuses tehakse audit, vajadusel lahkatakse sügavad taskud. Haava servad on aretatud nüride konksudega. Võõrkehad eemaldatakse mööda haavakanalit. Seejärel jätkake luukoe töötlemist. Üldtunnustatud kudede õrna töötlemise kontseptsiooni alusel hammustatakse ja silutakse kuretaažilusika või lõikuriga teravaid luuservi. Hambad eemaldatakse luufragmentide otstest juurte paljastamisel. Eemaldage haavast väikesed luutükid. Pehmete kudedega seotud fragmente hoitakse ja asetatakse neile ettenähtud kohta. Küll aga näitab arstide kogemus, et eemaldada on vaja ka luutükke, mille jäik fikseerimine on võimatu. Seda elementi tuleks pidada kohustuslikuks, kuna liikuvad fragmendid kaotavad lõpuks oma verevarustuse, muutuvad nekrootiliseks ja muutuvad osteomüeliidi morfoloogiliseks substraadiks. Seetõttu edasi see etapp"mõõdukas radikalism" tuleks pidada otstarbekaks.
Kaasaegsete kiirtulirelvade iseärasusi arvestades vajavad sõjaväemeditsiini doktriini sätted ülevaatamist.
(M.B. Shvyrkov, 1987). Pehmete kudedega seotud suured fragmendid reeglina surevad, muutudes sekvestriteks. See on tingitud luude fragmendis oleva luusisese torukujulise süsteemi hävimisest, millega kaasneb plasmataolise vedeliku väljavool luust ning osteotsüütide surm hüpoksia ja akumuleerunud metaboliitide tõttu. Teisest küljest on mikrotsirkulatsioon häiritud toitmisharus endas ja luufragmendis. Muutudes sekvestriteks, toetavad nad ägedat mädane põletik haavas, mille põhjuseks võib olla ka luukoe nekroos fragmentide otstes alalõualuu.
Sellest lähtuvalt tundub asjakohane mitte hammustada ja siluda alalõualuu fragmentide otstes olevaid luude eendeid, vaid enne kapillaaride verejooksu oletatava sekundaarse nekroosi tsooniga fragmentide otsad saagida. See võimaldab paljastada elujõulisi kudesid, mis sisaldavad reparatiivse osteogeneesi regulaatorite, elujõuliste osteoklastide ja peritsüütide graanuleid. Kõik see on mõeldud selleks, et luua eeldused täieõiguslikuks reparatiivseks osteogeneesiks. Alalõualuu alveolaarse osa tulistamisel seisneb kirurgiline ravi murtud luulõigu eemaldamises, kui sellel on säilinud side pehmete kudedega. Tekkinud luude väljaulatuvad osad silutakse lõikuriga. Luuhaav suletakse limaskestaga, liigutades seda naaberpiirkondadest. Kui see ei õnnestu, suletakse see jodoform-marli tampooniga.
Kuulihaavade kirurgiline ravi ülemine lõualuu kui haavakanal läbib tema keha, tehakse lisaks ülaltoodud meetmetele ka ülalõua põskkoopa, ninakäikude ja etmoidlabürindi audit.
Lõualuu siinuse läbivaatamine viiakse läbi haavakanali (haava) kaudu, kui see on märkimisväärse suurusega. Siinusest eemaldatakse verehüübed, võõrkehad, luutükid ja haavav mürsk. Siinuse muutunud limaskest lõigatakse välja. Elujõulist limaskesta ei eemaldata, vaid see asetatakse luuskeletile ja kinnitatakse seejärel jodoformtampooniga. Kindlasti kehtestage alumise ninakäiguga kunstlik anastomoos, mille kaudu tuuakse jodoformtampooni ots ninna ülalõuaurusest. Pehmete kudede välist haava töödeldakse üldtunnustatud meetodil ja õmmeldakse tihedalt, mõnikord kasutatakse plastilisi tehnikaid "kohalike kudedega". Kui see ei õnnestu, rakendatakse plaatõmblusi.
Kell sisselaskeava Mitte suured suurused teostada ülalõua põskkoopa audit vastavalt klassikalise ülalõua põskkoopa eemaldamise tüübile Caldwell - Luke järgi juurdepääsuga suuõõne vestibüülist. Mõnikord on soovitatav rinostoomi kaudu ülalõualuu siinusesse viia perforeeritud vaskulaarne kateeter või toru, et loputada seda antiseptilise lahusega.
Kui ülemise lõualuu haavaga kaasneb välisnina, keskmiste ja ülemiste ninakäikude hävimine, siis on võimalik vigastada etmoidlabürinti ja kahjustada etmoidluu. Kirurgilise ravi käigus tuleb hoolikalt eemaldada luutükid, trombid, võõrkehad, tagada haavaeritise vaba väljavool koljupõhjast, et vältida basaalmeningiiti. Seda tuleks kontrollida liquorröa olemasolu või puudumise suhtes. Tehke ninakäikude audit vastavalt ülaltoodud põhimõttele. Mitteelujõulised kuded eemaldatakse. Nina luud, vomer ja kestad on seatud, kontrollige ninakäikude läbilaskvust. Viimases sisestatakse täissügavuseni (kuni choaanideni) 2-3 kihti marli mähitud polüvinüülkloriid- või kummitorud. Need tagavad säilinud nina limaskesta fikseerimise, nasaalse hingamise ja teatud määral takistavad ninakäikude ahenemist operatsioonijärgsel perioodil. Võimalusel õmmeldakse nina pehmed kuded. Nina luufragmendid fikseeritakse pärast nende ümberpaigutamist õige asend kasutades tihedaid marli rulle ja kleeplindi ribasid.
Kui ülemise lõualuu haavaga kaasneb sigomaatilise luu ja kaare murd, siis pärast fragmentide otste töötlemist paigutatakse killud ümber ja fikseeritakse
luuõmblus või muul viisil luufragmentide tagasitõmbumise vältimiseks. Näidustuste korral tehakse ülalõua põskkoopa audit.
Kõva suulae vigastuse korral, mis on kõige sagedamini kombineeritud alveolaarprotsessi püstolimurruga (tulistamisega), moodustub defekt, mis ühendab suuõõne ninaga, ülalõuaurkevalu. Sellises olukorras ravitakse luuhaava vastavalt ülalkirjeldatud põhimõttele ning luuhaava defekti tuleks püüda sulgeda (eemaldada), kasutades naabruses võetud pehmete kudede klappi (kõvasuulae limaskesta jäänused). , põse limaskest, ülahuul). Kui see pole võimalik, on näidatud kaitsva eraldava plastplaadi valmistamine.
Vigastuse korral silmamuna kui haavatu satub näo-lõualuu osakonda, lähtudes olemasoleva vigastuse olemusest, tuleb olla teadlik kahjustamata silma nägemise kaotuse ohust leviku tõttu. põletikuline protsess läbi optilise kiasmi vastasküljele. Selle tüsistuse ennetamine on hävitatud silmamuna enukleatsioon. Soovitav on konsulteerida silmaarstiga. Küll aga peab hambakirurg suutma eemaldada silma pinnalt väikseid võõrkehi, pesta silmi ja silmalauge. Ülemise lõualuu piirkonna haava ravimisel on vaja säilitada nasolakrimaalse kanali terviklikkus või taastada selle läbilaskvus.
Pärast luuhaava kirurgilise ravi lõpetamist tuleb haava servadest välja lõigata mitteelujõulised pehmed koed kuni kapillaaride verejooksu tekkeni. Sagedamini lõigatakse nahk välja 2-4 mm kaugusel haava servast, rasvkude - veidi rohkem. Ekstsisiooni piisavus lihaskoe määratud mitte ainult kapillaaride verejooks, aga ka selle üksikute kiudude vähendamine skalpelliga mehaanilise ärrituse ajal.
Kui see on tehniliselt võimalik ega ole seotud suurte veresoonte või okste vigastamise ohuga, on soovitav eemaldada haava seintelt ja põhjast surnud kuded. näonärv. Alles pärast sellist kudede väljalõikamist saab mis tahes näo haava õmmelda kohustusliku äravooluga. Siiski jäävad kehtima soovitused pehmete kudede (ainult elujõuliste) õrnaks eemaldamiseks. Pehmete kudede töötlemise käigus tuleb haavakanalist eemaldada võõrkehad, mis sekundaarselt vigastavad mürske, sealhulgas katkiste hammaste killud.
Kõik suus olevad haavad tuleb hoolikalt uurida, olenemata nende suurusest. Nendes sisalduvad võõrkehad (hammaste fragmendid, luud) võivad põhjustada pehmetes kudedes tugevaid põletikulisi protsesse. Uurige kindlasti keelt, uurige haavakanaleid, et tuvastada selles võõrkehi.
Järgmisena viiakse läbi luufragmentide ümberpaigutamine ja immobiliseerimine. Selleks kasutage konservatiivset ja kirurgilised meetodid immobilisatsiooni (osteosüntees), nagu ka mitte-lasuliste luumurdude korral: erineva konstruktsiooniga lahased (sh hambalahased), kruvidega luuplaadid, erineva funktsionaalse orientatsiooniga ekstraoraalsed seadmed, sh kompressioon- distraktsioon. Luuõmbluse ja Kirschneri juhtmete kasutamine on sobimatu.
Ülemise lõualuu luumurdude korral kasutavad nad sageli Adamsi meetodi järgi immobiliseerimist. Lõualuude luufragmentide ümberpaigutamine ja jäik fikseerimine on taastava operatsiooni element. Samuti aitab see peatada luuhaava verejooksu, takistab hematoomi teket ja haavainfektsiooni teket.
Splintide ja osteosünteesi kasutamine hõlmab fragmentide fikseerimist õigesse asendisse (hammustuse kontrolli all), mis alalõualuu püssilöögi korral aitab kaasa selle säilimisele. See muudab veelgi vajalikuks mitmeetapilised osteoplastilised operatsioonid. Compression-distraction aparaadi (CDA) kasutamine võimaldab tuua killud enne kokkupuudet üksteisele lähemale, loob optimaalsed tingimused haava õmblemiseks suus selle suuruse vähenemise tõttu ja võimaldab
alustada osteoplastikat peaaegu kohe pärast PST lõppu. Sõltuvalt kliinilisest olukorrast on võimalik kasutada erinevaid osteoplastika võimalusi.
Pärast lõualuude fragmentide immobiliseerimist hakkavad nad haava õmblema - esiteks kantakse keele haavadele haruldased õmblused, mida saab lokaliseerida selle külgpindadel, otsal, seljal, juurel ja alumisel pinnal. Õmblused tuleks asetada piki keele keha, mitte üle selle. Õmblused kantakse ka keelealuse piirkonna haavale, mis muudetakse fragmentide immobiliseerimise tingimustes ligipääsetavaks välise haava kaudu, eriti bimaksillaarsete lahastega. Pärast seda kantakse suu vestibüüli limaskestale pimeõmblused. Kõik see on mõeldud välise haava isoleerimiseks suuõõnest, mis on hädavajalik haavainfektsiooni tekke vältimiseks. Koos sellega peaksite proovima katta luu avatud alad pehmete kudedega. Järgmisena asetatakse õmblused punasele piirile, lihastele, nahaalusele rasvkoele ja nahale. Need võivad olla kurdid või lamelljad.
Sõjalise meditsiini doktriini kohaselt võib pärast PXO-d kasutada pimedaid õmblusi üla- ja alahuule kudedele, silmalaugudele, ninaavadele, auricle(nn looduslike aukude ümber), suuõõne limaskestal. Teistes näopiirkondades kantakse lamellõmblusi või muid (madrats, sõlm) eesmärgiga ainult haava servad üksteisele lähemale tuua.
Sõltuvalt haava õmblemise ajast eristage:
- varajane õmblus(rakendatakse kohe pärast tulistamishaava PST-d),
- hilinenud esmane õmblus(kehtestada 4-5 päeva pärast PST-d juhtudel, kui raviti saastunud haava või haav algava mädapõletiku tunnustega või ei olnud võimalik nekrootilisi kudesid täielikult välja lõigata, kui ei ole kindlust operatsioonijärgse perioodi kulg vastavalt parim variant: komplikatsioone pole. Seda kasutatakse seni, kuni haavas ilmub granulatsioonkoe aktiivne kasv).
- sekundaarne õmblus varakult(rakendada 7.-14. päeval granuleerivale haavale, mis on täielikult puhastatud nekrootilistest kudedest. Haava servade ekstsisioon ja kudede mobiliseerimine on võimalik, kuid mitte vajalik),
- sekundaarne õmblus hiline(rakendatud 15-30 päeva armistunud haavale, mille servad on epiteliseerunud või juba epiteliseerunud ja muutuvad passiivseks. Vajalik on haava epiteliseerunud servad välja lõigata ning skalpelli ja kääridega mobiliseerida kontaktile lähenevaid kudesid).
Mõnel juhul võib haava suuruse vähendamiseks, eriti suurte rippuvate pehmete kudede klappide, samuti põletikulise koe infiltratsiooni nähtude korral, paigaldada plaatõmbluse. Funktsionaalse eesmärgi järgi plaadi õmblus jagatud:
kokku toomine;
mahalaadimine;
giid;
Kurt (granuleerival haaval).
Kudede turse vähenedes või nende infiltratsiooni astme vähenedes saab haava servi järk-järgult lamellõmbluse abil üksteisele lähendada, mille puhul nimetatakse seda “koondumiseks”. Pärast haava täielikku puhastamist detritusest, kui on võimalik granuleeriva haava servad tihedalt kokku puutuda, st haav tihedalt õmmelda, saab seda teha laminaarse õmbluse abil, mis sel juhul toimib "pime õmblus". Juhul, kui haavale paigaldati tavapärased katkendõmblused, kuid teatud koepingega, on lisaks võimalik paigaldada plaatõmblus, mis vähendab kudede pinget katkenud õmbluste piirkonnas. Sellises olukorras täidab plaadi õmblus "mahalaadimise" funktsiooni. Pehmete kudede klappide fikseerimiseks uude asukohta või optimaalsesse asendisse, mis
imiteerib kudede asendit enne vigastust, võite kasutada ka laminaarset õmblust, mis toimib "juhisena".
Plaatõmbluse paigaldamiseks kasutatakse pikka kirurgilist nõela, millega tõmmatakse peenike traat (või polüamiid-, siidniit) läbi kogu haava sügavuse (põhjani), taandudes 2 cm haava servadest. Traadi mõlemasse otsa tõmmatakse spetsiaalne metallplaat, kuni see kokku puutub nahaga (võite kasutada suurt nuppu või penitsilliinipudeli kummikorki), seejärel 3 pliigraanulit kumbki. Viimaseid kasutatakse traadi otste fikseerimiseks pärast haava valendiku viimist optimaalsesse asendisse (metallplaadist kaugemal asuvad ülemised graanulid tehakse esmalt tasaseks). Juba lamestatud pelleti ja plaadi vahel paiknevaid vabu graanuleid kasutatakse õmbluse pinge reguleerimiseks, haava servade lähendamiseks ja selle valendiku vähendamiseks, kuna põletikuline turse haavas lakkab.
Lavsani- või polüamiid- (või siidist) niidi saab siduda korgi kohale "kaare" kujul sõlme, mida saab vajadusel lahti siduda.
Põhimõte radikalism Kaasaegsete vaadete kohaselt hõlmab haava esmane kirurgiline ravi kudede väljalõikamist mitte ainult primaarse nekroosi piirkonnas, vaid ka oletatava sekundaarse nekroosi piirkonnas, mis tekib "külglöögi" (mitte) tagajärjel. varem kui 72 tundi pärast vigastust). PHO säästlik põhimõte, kuigi see deklareerib radikaalsuse nõuet, hõlmab kudede ökonoomset väljalõikamist. Kuulihaava varajase ja hilinenud PST korral lõigatakse sel juhul kudesid välja ainult primaarse nekroosi piirkonnas.
Näo kuulihaavade radikaalne esmane kirurgiline ravi võib vähendada haava mädanemise ja õmbluste lahknemise näol tekkivate komplikatsioonide arvu 10 korda võrreldes haava PST-ga, kasutades väljalõigatud kudede säästva ravi põhimõtet.
Tuleb veel kord märkida, et näo haava õmblemisel asetatakse õmblused esmalt limaskestale, seejärel lihastele, nahaalusele rasvkoele ja nahale. Üla- või alahuule vigastuse korral õmmeldakse esmalt lihased, seejärel naha piirile ja punasele piirile õmblus, õmmeldakse nahk ja seejärel huule limaskest. Pehmete kudede ulatusliku defekti korral, kui haav tungib suhu, õmmeldakse nahk suu limaskesta külge, mis loob soodsamad tingimused selle defekti järgnevaks plastiliseks sulgemiseks, vähendades oluliselt armkoe pindala.
Näohaavade esmase kirurgilise ravi oluline punkt on nende äravool. Kasutatakse kahte drenaažimeetodit:
1. tarne ja voolu meetod, millal ülemine osa haavad läbi punktsiooni kudedes toovad juhtiva toru läbimõõduga 3-4 mm aukudega. Eraldi punktsiooni kaudu viiakse haava alumisse osasse ka 5–6 mm siseläbimõõduga tühjendustoru. Antiseptikumide või antibiootikumide lahuse abil viiakse läbi laskehaava pikaajaline loputamine.
2. Ennetav drenaaž kuulihaavaga külgnevad submandibulaarse piirkonna rakuruumid ja kael topeltvalendikuga toruga vastavalt N.I. meetodile. Kanshin (täiendava punktsiooni kaudu). Toru läheneb haavale, kuid ei suhtle sellega. Pesulahus (antiseptik) süstitakse läbi kapillaari (kitsas toru valendiku) ja pesuvedelik aspireeritakse läbi selle laia valendiku.
Tuginedes kaasaegsetele vaadetele näohaavade ravi kohta operatsioonijärgsel perioodil, on näidustatud intensiivravi. Ja see peab olema kõverast ees. Intensiivravi sisaldab mitmeid põhikomponente (A.V. Lukjanenko):
1. Hüpovoleemia ja aneemia, mikrotsirkulatsiooni häirete kõrvaldamine. See saavutatakse infusioon-transfusioonravi läbiviimisega. Esimese 3 päeva jooksul kantakse üle kuni 3 liitrit söödet (veretooted, täisveri, soolalahus kristalloid
lahused, albumiin jne). Järgnevalt juhtiv link infusioonravi hemodilutsioon, mis on vigastatud kudedes mikrotsirkulatsiooni taastamiseks äärmiselt oluline.
2. Postoperatiivne analgeesia.
Hea efekt on fentanüüli (50-100 mg iga 4-6 tunni järel) või tramali (50 mg iga 6 tunni järel - intravenoosselt) kasutuselevõtt.
3. Täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi ja kopsupõletiku ennetamine. Saavutatakse tõhusa anesteesia, ratsionaalse infusiooni-transfusiooniga
ioonteraapia, vere reoloogiliste omaduste parandamine ja kopsude kunstlik ventilatsioon. Täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi ennetamise juhtival kohal on mehaaniline kunstlik kopsuventilatsioon (ALV). Selle eesmärk on vähendada kopsu ekstravaskulaarse vedeliku mahtu, normaliseerida ventilatsiooni-perfusiooni suhet ja kõrvaldada mikroatelektaasid.
4. Vee-soola ainevahetuse häirete ennetamine ja ravi.
See koosneb igapäevase infusioonravi mahu ja koostise arvutamisest, võttes arvesse esialgset vee-soolasisaldust ja vedelikukaotust neeruväliselt. Sagedamini on operatsioonijärgse perioodi esimesel kolmel päeval vedeliku annus 30 ml / kg kehakaalu kohta. Haavainfektsiooni korral suurendatakse seda 70–80 ml / kg haavatu kehakaalu kohta.
5. Liigse katabolismi kõrvaldamine ja keha varustamine energiasubstraatidega.
Energiavarustus saavutatakse läbi parenteraalne toitumine. Toiteainekeskkond peaks sisaldama glükoosilahust, aminohappeid, vitamiine (rühm B ja C), albumiini, elektrolüüte.
Intensiivne hooldus on hädavajalik operatsioonijärgne haav mille eesmärk on luua optimaalsed tingimused selle paranemiseks, mõjutades mikrotsirkulatsiooni ja kohalikke proteolüütilisi protsesse. Selleks kasutage reopoliglükiini, 0,25% novokaiini lahust, Ringer-Locki lahust, trentali, contrycali, proteolüütilisi ensüüme (trüpsiini lahus, kemotripsiini jt).
1. Haavade paranemine esmase kavatsusega. Haavade paranemine teisese kavatsusega. Paranemine kärna all.
2. PHO. Haava kirurgiline ravi. Haava esmane kirurgiline ravi. Haava sekundaarne kirurgiline ravi.
3. Vaskulaarne õmblus. Õmblus Carreli järgi. Morozova modifitseeritud Carreli veresoonte õmblus. Vaskulaarse õmbluse teostamise etapid.
4. Operatsioonid jäsemete veenidel. Veenipunktsioon. Veeni punktsioon. Venesektsioon. Veeni avamine. Veenipunktsiooni tehnika, venesektsioon.
5. Kõõluste õmblus. Näidustused kõõluse õmblemiseks. Kõõluste õmblustehnika.
6. Närviõmblus. Närviõmbluse näidustused. Närvi õmblemise eesmärk. Närviõmbluse tehnika.
PHO. Haava kirurgiline ravi. Haava esmane kirurgiline ravi. Haava sekundaarne kirurgiline ravi.
Under esmane kirurgiline ravi laske- ja traumaatilised haavad mõistavad kirurgilist sekkumist, mis seisneb selle servade, seinte ja põhja väljalõikamises koos kõigi kahjustatud, saastunud ja verega immutatud kudede ning võõrkehade eemaldamisega.
Puhastuse eesmärk- haavainfektsiooni ja haava ägeda mädanemise vältimine ning sellest tulenevalt haava kiire ja täielik paranemine.
Haava esmane kirurgiline ravi toodetud esimestel tundidel pärast vigastust. Isegi koos kaudsed märgid nekroos (muljumine, saastumine, kahjustatud kudede isoleerimine) kahjustatud kude välja lõigatud.
Haava kirurgiline ravi esimestel päevadel pärast vigastust, millel on otsesed nekroosi tunnused (lagunemine, nekrootiliste kudede lagunemine) ja haava mädanemine, nimetatakse sekundaarseks.
Esmase kirurgilise ravi käigus haava servade ekstsisioon.Hea juurdepääsu tagamiseks nahale haava servad lõigati välja kahe poolovaalse sisselõikega tervete kudede piires, võttes arvesse selle piirkonna suurte anatoomiliste moodustiste topograafiat ja nahavoltide suunda (joonis 2.29).
Naha väljalõikamisel selle muljutud, purustatud, hõrenenud ja järsult sinakas alad tuleks eemaldada. Naha tsüanoos või raske hüperemia näitab tavaliselt selle järgnevat nekroosi. Haava nahaservade elujõulisuse kriteeriumiks tuleks pidada tugevat kapillaarverejooksu, mis on sisselõike tegemisel kergesti kindlaks määratud.
elujõuline lihas läikiv, Roosa värv, veritseb ohtralt, kahaneb lõikamisel. Surnud lihas on sageli rebenenud, tsüanootiline, lõikamisel ei veritse, on sageli iseloomuliku “keedetud” välimusega.
Need märgid teatud kogemustega võimaldavad need peaaegu alati õigesti määrata piiri elavate ja surnute vahel ning üsna täielikult välja lõigata elujõulised koed.
Kombineeritud vigastustega, kui kahjustatud suured laevad, närvid, luud, haava esmane kirurgiline ravi toodetud kindlas järjekorras.
Pärast ekstsisiooni mitteelujõulised kuded peatavad verejooksu: väikesed laevad ligeerida, suured püütakse ajutiselt klambritega kinni.
Suurte veresoonte kahjustuse korral seotakse veenid kinni ja arteritele kantakse vaskulaarne õmblus.
Primaarne närviõmblus haavas kehtestada, kui tervetest kudedest on võimalik närvi voodi luua.
luu haav mis tahes etioloogiaga lahtiste luumurdude korral tuleks seda käsitleda sama radikaalselt kui pehmete kudede haava. Tervete kudede sees tuleb resekteerida kogu purustatud, ilma periosti luu piirkond (tavaliselt eemaldudes murrujoonest mõlemas suunas 2-3 cm)
Pärast haava esmast kirurgilist raviõmmeldakse kihtidena, jäse immobiliseeritakse perioodideks, mis on vajalikud luude konsolideerimiseks, närvide regenereerimiseks või tugevaks kõõluste sulandumiseks. Kahtlastel juhtudel ei ole haav tihedalt õmmeldud ning ligatuuridega tõmmatakse kokku ainult haava servad. 4-5 päeva pärast saab haavaprotsessi soodsa kulgemise korral õmblusi pingutada, tüsistuste korral paraneb haav teisese kavatsusega. Drenaažid jäetakse vajadusel haava nurkadesse, kasutades aktiivset drenaaži - antiseptiliste lahuste sisseviimist drenaažitoru kaudu ja vedeliku imemist koos mädase eksudaadiga.
Vastavalt tähtaegadele eristavad varajane, hilinenud ja hiline PHO. Varajane PST ja hiline PST tehakse haavale siis, kui põletikunähud puuduvad ( ikka ei ole haavaservade turset, mõistuslikku eritist) ning see on mõeldud haavade komplikatsioonideta paranemiseks; hiline PST tehakse haavale üldiste ja lokaalsete põletikunähtude (turse, äkiline eritis) korral ning see on mõeldud raskete nakkuslike tüsistuste vältimiseks.
Sõjaväe välikirurgide kaanonite kohaselt tehakse varajane PST esimese 24 tunni jooksul pärast vigastust; hilinenud - kuni 48 tundi, kui võeti meetmeid nakkuslike tüsistuste vältimiseks; hiline - 24 tunni pärast, kui antibiootikume ei manustatud, ja 48 tunni pärast, kui antibiootikume manustati nakkuslike tüsistuste vältimiseks.
Praegu on haavakonservantide kasutuselevõtu tõttu kirurgias need tähtajad pikenenud 3-4 päevani.
Primaarset debridementi ei tehta šokis (aga kui see ei hõlma välise või sisemise verejooksu peatamist). Jäsemete ulatusliku hävitamise korral viiakse esmane kirurgiline ravi koos kännu moodustumisega läbi samaaegselt šokist eemaldamisega. Esmase kirurgilise ravi võib ära jätta jäsemete läbitungivate haavadega, kui puudub suur koekahjustus (madala lennukiirusega kuul), veresoonte, närvide, luude kahjustus; läbitungivate ja pimedate rindkere haavadega, kui puudub sisemine verejooks,
avatud ja kasvav pneumotooraks. See eeldus on eriti ratsionaalne, kui korraga võetakse vastu suur hulk ohvreid. Soodsas keskkonnas tuleks esmane kirurgiline ravi teha, kui see ei ole traumaatilisem kui vigastus ise. Kuid kui ravi ei toimu, viiakse läbi intensiivne antibiootikumravi ja kirurg jälgib haavatut tähelepanelikult. Väiksemate haavainfektsiooni tunnuste ilmnemisel (temperatuur, turse tõus, valu haavas) teostatakse koheselt hiline esmane kirurgiline ravi.
Piirkonnahaigla tingimustes on soovitav haava esmase kirurgilise ravi operatsioon teha kas erakorralises operatsioonitoas (lahtine luumurd, ulatuslikud haavad, laskehaavad, muljumisvigastused ja jäsemete irdumised) või puhas riietusruum (pehmete kudede haavad ilma suurte veresoonte, närvide ja siseorganid). Osakonna funktsionaalsete ruumide töö planeerimisel peab kirurg tagama lisaks erakorralisele operatsiooniruumile, kus tehakse operatsioone ägedad haigused kõhuõõne organid, võimalus tegutseda puhtas riietusruumis. Seetõttu peaks see ruum olema suur, et sinna saaks paigutada operatsioonilaua, steriilse materjali lauad ja instrumentide komplektid paraformaliini oksüdaatorites. Selles riietusoperatsioonitoas on võimalik ette näha kannatanute eemaldamine šokist, diagnostiliste ja väiksemate terapeutiliste manipulatsioonide tegemine (torakotsentees, punktsioon pleura õõnsus, laparotsentees, diagnostiline laparotoomia, skeleti tõmbamine, lumbaalpunktsioon, haavatualett, transpordiimmobilisatsioon enne kannatanu evakueerimist eriravi staadiumisse, luumurdude ümberpaigutamine raadius V tüüpiline koht ja hüppeliigese murd-nihestus, ülekate kipsi). Seda kõike ei ole otstarbekas teha erakorralises operatsioonisaalis, kuna see võib saastuda tänavalt ohvrite poolt ja see võib saastuda erakorraliste kõhuoperatsioonide ajal.
Loomulikult tuleks rindkere ja kõhu, pea haavade esmane kirurgiline ravi läbi viia operatsioonitoas.
Esmase kirurgilise ravi (PSD) operatsiooni läbiviimise tingimused.
Esmase kirurgilise ravi hädavajalikud tingimused peaksid olema täielik anesteesia ja haava enda põhjalik pesemine mustusest enne esmast kirurgilist ravi.
Teist ilma esimeseta on lihtsalt võimatu korralikult täita. Kohalik infiltratsioonianesteesia ei taga ka lihaste lõdvestamist ja operatiivse juurdepääsu laiust esmase kirurgilise ravi kõigi elementide põhjalikuks rakendamiseks.
Kohaliku tuimestuse all 0,25% -0,5% novokaiini lahusega on võimalik teostada esmane kirurgiline ravi haavadele, mis ei allu haiglaravile (haavad, mis ei tungi sügavamale kui enda fastsia).
Kliinilise materjali analüüs näitas, et haavade ravimisel lokaalanesteesias tekkis esmane mädanemine 5 korda sagedamini kui anesteesias ravides.
Milliseid anesteesia liike tuleks piirkonnahaiglas eelistada?
Kõik oleneb seal töötava anestesioloogi kogemusest. Loomulikult on parim tuimestus anesteesia. Kuid kiireloomuliselt vastuvõetud patsiendi võimatu, mõnikord isegi minimaalse läbivaatuse tõttu Keskrajooni haigla tingimustes on intubatsiooni ja lihaste lõdvestamise inhalatsiooniperioodi võimalused piiratud. Ja see on üks takistusi CRH avatud luumurdude täieliku ja ammendava esmase kirurgilise ravi läbiviimisel.
Jäsemehaavade, käe-, labajalavigastuste, lahtiste luumurdude ja nihestuste esmasel kirurgilisel ravil ei soovita me kasutada luusisest anesteesiat, kuna selleks on vaja kasutada žguti, mis ühest küljest piirab haavade haavamise aega. teiselt poolt suurendab koeisheemiat ja suurendab seetõttu nakkuslike tüsistuste võimalust.
CRH tingimustes on soovitatav eelistada juhtivuse anesteesiat. See koos muude anesteesiameetodite lisamisega, mis ei ole erakorralise patsiendi jaoks ohtlikud, tagab rangluu operatsioonide ajal täieliku anesteesia, kogu anesteesia. ülemine jäse, jalal, säärel ja põlveliiges. Supraklavikulaarne juhtivuse anesteesia meetod on näidustatud operatsioonide jaoks õlaliiges ja õlg küünarliiges, küünarvarre ja käsi.
"Vigastuse kirurgia"
V.V. Kljutševski
Haavade kirurgiline ravi- kirurgiline sekkumine, mis seisneb haava laias dissektsioonis, verejooksu peatamises, mitteelujõuliste kudede väljalõikamises, võõrkehade, vabade luufragmentide, verehüüvete eemaldamises, et vältida haava nakatumist ja luua soodsad tingimused haava paranemiseks. Neid on kahte tüüpi haavade kirurgiline ravi esmane ja sekundaarne.
Haava esmane kirurgiline ravi- esimene kirurgiline sekkumine koekahjustuse korral. Esmane haavade kirurgiline ravi peab olema kõikehõlmav ja kõikehõlmav. Toodetud 1. päeval pärast vigastust, seda nimetatakse varakult, 2. päeval - hilinenud, pärast 48. h vigastuse hetkest - hilja. hilinenud ja hilinenud haavade kirurgiline ravi on vajalik abinõu haavatute massilise vastuvõtmise korral, kui kirurgilist ravi ei ole võimalik teostada varajased kuupäevad kõigile abivajajatele. Tähtis korralik korraldus meditsiiniline triaaž, kus haavatu on isoleeritud pideva verejooksu, žguttide, irdumise ja jäsemete ulatusliku hävimisega, mädase ja anaeroobse infektsiooni tunnustega, mis nõuavad viivitamatut haavade kirurgiline ravi. Ülejäänud haavatute puhul võib puhastamine viibida. Esmase H. o üleandmisel. r hiljem võtavad nad meetmeid, mis vähendavad nakkuslike tüsistuste riski, määravad antibakteriaalsed ained. Antibiootikumide abil on võimalik ainult haava mikrofloora elulise aktiivsuse ajutine pärssimine, mis võimaldab nakkuslike tüsistuste teket pigem edasi lükata kui ära hoida. Seisundis vigastatud traumaatiline šokk enne haavade kirurgiline ravi rakendage šokivastaseid meetmeid. Ainult jätkuva verejooksu korral on šokivastase ravi ajal lubatud viivitamatult läbi viia kirurgilist eemaldamist.
Operatsiooni maht sõltub vigastuse olemusest. Stab ja lõikehaavad väiksemate koekahjustustega, kuid hematoomide või verejooksude tekkega, tuleb neid tükeldada ainult verejooksu peatamiseks ja kudede dekompressiooniks. Suured haavad, mida saab töödelda ilma täiendava koe dissektsioonita (näiteks ulatuslikud tangentsiaalsed haavad), kuuluvad ainult ekstsisioonile, läbivad ja pimedad haavad, eriti mitme peenestatud luumurdude korral, dissektsioonile ja ekstsisioonile. Haavakanali keeruka arhitektuuriga, pehmete kudede ja luude ulatuslike kahjustustega haavad tükeldatakse ja lõigatakse välja; tehakse ka täiendavad sisselõiked ja vastuavad, et tagada parem juurdepääs haavakanalile ja haava drenaaž.
Kirurgiline ravi viiakse läbi, järgides rangelt aseptika ja antisepsise reegleid. Anesteesia meetodi valimisel võetakse arvesse haava tõsidust ja lokaliseerimist, operatsiooni kestust ja traumat ning raskusastet. üldine seisund haavatud.
Haava nahaservade ekstsisioon tuleks teha väga säästlikult; eemaldage ainult mitteelujõulised, purustatud nahapiirkonnad. Seejärel lõigatakse aponeuroosi laialdaselt lahti, haava nurkade piirkonda tehakse täiendav sisselõige põikisuunas, nii et aponeuroosi sisselõige on Z-kujuline. See on vajalik selleks, et aponeurootiline juhtum ei suruks pärast vigastust ja operatsiooni turseid lihaseid kokku. Järgmisena aretatakse haava servad konksudega ja lõigatakse välja kahjustatud elujõulised lihased, mille määravad verejooksu puudumine, kontraktiilsus ja lihaskoe iseloomulik resistentsus (elastsus). Esmase töötlemise ajal pärast vigastust varases staadiumis on sageli raske määrata elujõuliste kudede piire; lisaks on võimalik hiline kudede nekroos, mis võib hiljem nõuda haava kordusravi.
Sunniviisilise hilinemisega või hilinemisega haavade kirurgiline ravi eluvõimetute kudede piirid määratakse täpsemalt, mis võimaldab kudesid välja lõigatud piirjoontes välja lõigata. Kudede väljalõikamisel eemaldatakse haavast võõrkehad ja lahtised väikesed luutükid. Kui kell haavade kirurgiline ravi leitakse suured veresooned või närvitüved, lükatakse need nüride konksudega ettevaatlikult kõrvale. Kahjustatud luu fragmente reeglina ei töödelda, välja arvatud teravad otsad, mis võivad põhjustada pehmete kudede sekundaarset traumat. Ägeda traumaatilise osteomüeliidi vältimiseks kantakse külgnevale tervete lihaste kihile haruldasi õmblusi, et katta avatud luu. Lihased katavad ka avatud peamised veresooned ja närvid, et vältida veresoonte tromboosi ja närvide surma. Käe, labajala, näo, suguelundite, küünarvarre ja sääre distaalsete osade vigastuste korral lõigatakse kudesid välja eriti säästlikult, sest. nende piirkondade laiaulatuslik ekstsisioon võib põhjustada püsiv rikkumine funktsioonide või kontraktuuride ja deformatsioonide teket. Võitlustingimustes haavade kirurgiline ravi täiendada taastavate ja taastavate operatsioonidega: veresoonte ja närvide õmblemine, luumurdude fikseerimine metallkonstruktsioonidega jne. Rahuaegsetes tingimustes on taastavad ja taastavad operatsioonid tavaliselt haavade esmase kirurgilise ravi lahutamatuks osaks. Operatsioon lõpetatakse haava seinte infiltratsiooniga antibiootikumide lahustega, drenaaž. Soovitatav on haava väljavoolu aktiivselt aspireerida, kasutades vaakumseadmetega ühendatud silikoonist perforeeritud torusid. Aktiivset aspiratsiooni saab täiendada haava niisutamisega antiseptilise lahusega ja haavale primaarse õmblusega, mis on võimalik ainult pideva jälgimise ja haiglaravi korral.
Kõige olulisemad vead haavade kirurgiline ravi: muutumatu naha liigne ekstsisioon haava piirkonnas, ebapiisav haava dissektsioon, mis muudab võimatuks haavakanali usaldusväärse revisjoni ja eluvõimetute kudede täieliku väljalõikamise, ebapiisav visadus verejooksu allika otsimisel, tihe tamponaad haav hemostaasi eesmärgil, marlitampoonide kasutamine haavade äravooluks.
Sekundaarne debridement viiakse läbi juhtudel, kui esmane töötlemine ei andnud mõju. Näidustused sekundaarseks haavade kirurgiline ravi on haavainfektsioon (anaeroobne, mädane, mädane), mädane-resorptiivne palavik või sepsis, mis on põhjustatud hilinenud koeerituse, mädaste triipude, haavalähedase abstsessi või flegmoni tekkest. Haava sekundaarse kirurgilise ravi maht võib olla erinev. Täielik puhastamine mädane haav tähendab selle eemaldamist tervetest kudedest. Tihti aga võimaldavad anatoomilised ja töötingimused (veresoonte, närvide, kõõluste, liigesekapslite kahjustamise oht) sellise haava vaid osalist kirurgilist ravi. Kui põletikuline protsess on lokaliseeritud piki haavakanalit, avatakse viimane laialdaselt (mõnikord täiendava haava dissektsiooniga), eemaldatakse mäda kogunemine ja nekroosikolded lõigatakse välja. Haava täiendavaks taastusraviks töödeldakse seda pulseeriva antiseptikumi joaga, laserkiirtega, madalsagedusliku ultraheliga, aga ka tolmuimejaga. Seejärel kasutatakse proteolüütilisi ensüüme, süsiniksorbente koos antibiootikumide parenteraalse manustamisega. Pärast haava täielikku puhastamist, hea areng granulatsioonid, ülekate on vastuvõetav sekundaarsed õmblused. Anaeroobse infektsiooni tekkega viiakse sekundaarne kirurgiline ravi kõige radikaalsemalt läbi ja haava ei õmmelda. Haava ravi lõpetatakse drenaažiga ühe või mitme silikoonist drenaažitoruga ja haava õmblemisega.
Drenaažisüsteem võimaldab operatsioonijärgsel perioodil pesta haavaõõnde antiseptikumidega ja haav aktiivselt tühjendada, kui vaakum-aspiratsioon on ühendatud (vt joonis 1). Drenaaž). Haava aktiivne aspiratsiooni-pesemise drenaaž võib oluliselt lühendada selle paranemise aega.
Haavade ravi pärast nende esmast ja sekundaarset kirurgilist ravi viiakse läbi kasutades antibakteriaalsed ained, immunoteraapia, taastav ravi, proteolüütilised ensüümid, antioksüdandid, ultraheli jne. Tõhus haavatute ravi gnotobioloogilise isolatsiooni tingimustes (vt. Antibakteriaalne juhitav keskkond), ja anaeroobse infektsiooni korral - kasutades hüperbaarne hapnikravi.
Bibliograafia: Davõdovski I.V. Isiku laskehaav, kd 1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. ja Alekseev A.V. Haavade kirurgiline ravi, BME, v. 26, lk. 522; Dolinin V.A. ja Bisenkov N.P. Operatsioonid haavade ja vigastuste korral, L., 1982; Kuzin M.I. jne Haavad ja haavainfektsioon, M., 1989.
Värskete haavade ravi algab haavainfektsiooni ennetamisest, s.o. rakendades kõiki nakkuse arengut takistavaid meetmeid.
Iga juhuslik haav on peamiselt nakatunud, sest. selles sisalduvad mikroorganismid paljunevad kiiresti ja põhjustavad mädanemist.
Juhuslik haav tuleb puhastada. Praegu kasutatakse juhuslike haavade raviks töömeetod ravi, s.t. haavade esmane kirurgiline ravi. Kõik haavad tuleb läbi viia haava PST-ga.
PST haavade abil saab lahendada ühe kahest järgmisest ülesandest:
1. Bakteritega saastunud juhusliku või lahinguhaava muutmine praktiliselt aseptiliseks kirurgiliseks haavaks ("haava steriliseerimine noaga").
2. Ümbritsevate kudede suurema kahjustusega haava muutmine väikese kahjustusega haavaks, mis on lihtsama kujuga ja vähem bakteriaalselt saastunud.
Haavade kirurgiline ravi - see on kirurgiline sekkumine, mis seisneb haava laias dissektsioonis, verejooksu peatamises, eluvõimetute kudede väljalõikamises, võõrkehade, vabade luutükkide, verehüüvete eemaldamises, et vältida haava nakatumist ja luua soodsad tingimused haava paranemiseks. Haavade kirurgilist ravi on kahte tüüpi - esmane ja sekundaarne.
Haava esmane kirurgiline ravi - esimene kirurgiline sekkumine koekahjustuse korral. Haava esmane kirurgiline ravi peaks olema üheetapiline ja ammendav. Toodetud 1. päeval pärast vigastust, seda nimetatakse varakult, 2. päeval - hilinenud, pärast 48. h vigastuse hetkest - hilja.
Eristama järgmised tüübid haavade kirurgiline ravi:
· Haavakäimla.
haava täielik väljalõikamine aseptilistes kudedes, mis õnnestumise korral võimaldab haaval õmbluste all paraneda esmase pinge tõttu.
Haava dissektsioon elujõuliste kudede väljalõikamisega, mis loob tingimused haavade komplikatsioonideta paranemiseks teisese kavatsusega.
Haava tualett tehakse iga haava puhul, kuid iseseisva meetmena tehakse seda väiksemate pindmiste sisselõigetega haavadega, eriti näol, sõrmedel, kus muid meetodeid tavaliselt ei kasutata. Haava tualeti all mõeldakse alkoholiga või muu antiseptikumiga niisutatud marlipalliga haava servade ja ümbermõõdu puhastamist mustusest, kleepunud võõrosakeste eemaldamist, haava servade jodonaadiga määrimist ja pealekandmist. aseptiline side. Pange tähele, et puhastamisel
haava ümbermõõt, liigutused tuleb teha haavast väljapoole, mitte vastupidi, et vältida sekundaarse infektsiooni sattumist haava. Haava täielik väljalõikamine esmase või esmase viivitatud õmblusega haavale (st tehakse operatsioon - haavade esmane kirurgiline ravi ). Haava ekstsisioon põhineb juhusliku haava esmase nakatumise doktriinil.
1. etapp- tervete kudede haava servade ja põhja väljalõikamine ja dissektsioon. Tuleb märkida, et me ei lõika alati haava, kuid lõikame seda peaaegu alati. Me lahkame nendel juhtudel, kui on vaja haav üle vaadata. Kui haav asub suurte lihasmasside piirkonnas, näiteks: reiel, siis lõigatakse välja kõik elujõulised koed, eriti tervete kudede lihased koos haava põhjaga, kuni 2 cm laiused. Seda ei ole alati võimalik täita ja piisavalt rangelt. Seda takistab mõnikord haava käänuline kulg või piki haavakanalit paiknevad funktsionaalselt olulised elundid ja kuded. Haav pärast väljalõikamist pestakse antiseptiliste lahustega, viiakse läbi põhjalik hemostaas ja seda ei tohi pesta antibiootikumidega - allergia.
2. etapp- haav õmmeldakse kihtidena, jättes ära dreenid. Mõnikord muutub haava PXO üsna keeruliseks operatsiooniks ja selleks tuleb olla valmis.
Paar sõna näol ja käes lokaliseeritud PST-haavade tunnuste kohta. Näol ja käel laia haavade PST-d ei tehta, sest. nendes piirkondades on vähe kudesid ja meid huvitavad kosmeetilised kaalutlused pärast operatsiooni. Näol ja käel piisab haava servade minimaalsest värskendamisest, tualettruumist ja esmase õmbluse paigaldamisest. Nende piirkondade verevarustuse omadused võimaldavad seda teha. Näidustus haavade PST-le: Põhimõtteliselt tuleb PST-i teha kõik värsked haavad. Aga palju oleneb ka patsiendi üldseisundist, kui patsient on väga raske, šokiseisundis, siis PST hilineb. Aga kui patsient rikkalik verejooks haavast, siis hoolimata tema seisundi raskusest tehakse PST.
Kui anatoomiliste raskuste tõttu ei ole võimalik haava servi ja põhja täielikult välja lõigata, tuleb teha haava dissektsioon. Kaasaegse tehnikaga dissektsiooni kombineeritakse tavaliselt elujõuliste ja ilmselgelt saastunud kudede ekstsisiooniga. Pärast haava dissektsiooni on võimalik seda üle vaadata ja mehaaniliselt puhastada, tagada eritiste vaba väljavool, parandada vere- ja lümfiringet; haav muutub õhustamiseks kättesaadavaks ja tervendav toime antibakteriaalsed ained, nagu sisse viidud
haavaõõnde ja eriti vereringes. Põhimõtteliselt peaks haava lahtilõikamine tagama selle eduka paranemise teisese kavatsusega.
Kui patsient on traumaatilise šoki seisundis, viiakse enne haava kirurgilist ravi läbi šokivastaste meetmete kompleks. Ainult jätkuva verejooksu korral on šokivastase ravi ajal lubatud viivitamatult läbi viia kirurgilist eemaldamist.
Helitugevus kirurgiline sekkumine oleneb vigastuse iseloomust. Torke- ja lõikehaavad, millel on väikesed koekahjustused, kuid tekivad hematoomid või verejooksud, kuuluvad lahkamisele ainult verejooksu peatamiseks ja kudede dekompressiooniks. Suured haavad, mida saab töödelda ilma täiendava koe dissektsioonita (näiteks ulatuslikud tangentsiaalsed haavad), kuuluvad ainult ekstsisioonile, läbivad ja pimedad haavad, eriti mitme peenestatud luumurdude korral, dissektsioonile ja ekstsisioonile.
Olulisemad vead, mida haavade kirurgilise ravi käigus tehakse, on terve naha liigne väljalõikamine haava piirkonnas, ebapiisav haava dissektsioon, mis muudab haavakanali usaldusväärse revisjoni teostamise võimatuks ja mitteelujõulise täieliku väljalõikamise. koed, ebapiisav visadus verejooksu allika otsimisel, haava tihe tamponaad hemostaasi eesmärgil, marli tampoonide kasutamine haavade äravooluks.
PST haavade ajastus.
PST kõige optimaalsem aeg on esimesed 6–12 tundi pärast vigastust. Mida varem patsient saabub ja mida varem tehakse haava PST, seda soodsam on tulemus. See on varajane PST haav. Ajafaktor. Praegu on nad mõnevõrra lahknenud Friedrichi seisukohtadest, kes piiras PST perioodi vigastuse hetkest 6 tunnini. PST, mis tehakse 12–14 tunni pärast, on tavaliselt sundravi, mis on tingitud patsiendi hilisest saabumisest. Tänu antibiootikumide kasutamisele saame neid perioode pikendada isegi mitme päevani. See on hiline PST haav. Juhtudel, kui haava PST tehakse hilja või ei lõigata välja kõiki eluvõimetuid kudesid, ei saa sellisele haavale primaarseid õmblusi paigaldada või sellist haava ei saa tihedalt õmmelda, vaid patsiendi võib alla jätta. haiglas jälgimine mitu päeva ja kui seisund lubab tulevikus haavad, siis võtke see tihedalt sisse.
Seetõttu eristavad nad:
· Esmane õmblus kui õmblust rakendatakse vahetult pärast vigastust ja PST-haavu.
· Esmane - viivitatud õmblus, kui õmblust rakendatakse 3-5-6 päeva pärast vigastust. Õmblust kantakse eelnevalt töödeldud haavale kuni graanulite ilmnemiseni, kui haav on hea, ilma kliiniliste infektsiooninähtudeta ja patsiendi üldine hea seisund.
· sekundaarsed õmblused, mida rakendatakse mitte nakatumise vältimiseks, vaid nakatunud haava paranemise kiirendamiseks.
Sekundaarsete õmbluste hulgas eristatakse:
A) Varajane sekundaarne õmblus, 8-15 päeva pärast vigastust. See õmblus kantakse liikuvate, fikseerimata servadega granuleerivale haavale ilma armistumiseta. Granulatsioone ei lõigata välja, haava servi ei mobiliseerita.
B) Hiline sekundaarne õmblus 20-30 päeva jooksul ja hiljem pärast vigastust. See õmblus kantakse granuleerivale haavale, kus tekib armkude pärast armi servade, haava seinte ja põhja väljalõikamist ning haava servade mobiliseerimist.
PST haavu ei tehta:
a) läbitungivate haavadega (näiteks kuulihaavad)
b) väikeste pindmiste haavade korral
c) käte, sõrmede, näo, kolju haavade korral ei lõigata haava välja, vaid tehakse tualett ja õmblused
D) mäda olemasolul haavas
e) juhul, kui täielik ekstsisioon ei ole teostatav, kui haava seinte koostis sisaldab anatoomilisi moodustisi, mille terviklikkust tuleb säästa (suured veresooned, närvitüved jne).
f) kui ohver on šokis.
Sekundaarne debridement viidi läbi juhtudel, kui esmane ravi ei andnud tulemusi. Haava sekundaarse kirurgilise ravi näidustused on haavainfektsiooni (anaeroobne, mädane, mädane) tekkimine, mädane-resorptiivne palavik või koeerituse hilinemisest põhjustatud sepsis, mädased triibud, haavalähedane abstsess või flegmoon.
Haava sekundaarse kirurgilise ravi maht võib olla erinev. Mädase haava täielik kirurgiline ravi hõlmab selle väljalõikamist tervetes kudedes. Tihti aga võimaldavad anatoomilised ja töötingimused (veresoonte, närvide, kõõluste, liigesekapslite kahjustamise oht) sellise haava vaid osalist kirurgilist ravi. Kui põletikuline protsess on lokaliseeritud piki haavakanalit, avatakse viimane laialdaselt (mõnikord täiendava haava dissektsiooniga), eemaldatakse mäda kogunemine ja nekroosikolded lõigatakse välja. Haava täiendavaks taastusraviks töödeldakse seda pulseeriva antiseptikumi joaga, laserkiirtega, madalsagedusliku ultraheliga, aga ka tolmuimejaga. Seejärel kasutatakse proteolüütilisi ensüüme, süsiniksorbente koos antibiootikumide parenteraalse manustamisega. Pärast haava täielikku puhastamist võib granulatsioonide hea arengu korral rakendada sekundaarseid õmblusi. Anaeroobse infektsiooni tekkega viiakse sekundaarne kirurgiline ravi kõige radikaalsemalt läbi ja haava ei õmmelda. Haava ravi lõpetatakse drenaažiga ühe või mitme silikoonist drenaažitoruga ja haava õmblemisega.
Drenaažisüsteem võimaldab operatsioonijärgsel perioodil pesta haavaõõnde antiseptikumidega ja haav aktiivselt tühjendada, kui vaakum-aspiratsioon on ühendatud. Haava aktiivne aspiratsiooni-pesemise drenaaž võib oluliselt lühendada selle paranemise aega.
Seega on haavade esmasel ja sekundaarsel kirurgilisel ravil oma näidustused kirurgilise sekkumise toimivuse, ajastuse ja ulatuse kohta.
Haavade ravi pärast esmast ja sekundaarset kirurgilist ravi toimub antibakteriaalsete ainete, immunoteraapia, taastava ravi, proteolüütiliste ensüümide, antioksüdantide, ultraheli jne abil. Tõhus haavatute ravi gnotobioloogilise isolatsiooni tingimustes (vt ja anaeroobse infektsiooni korral - kasutades hüperbaarne hapnikravi
Haavade tüsistuste hulgas onvara: elundikahjustus, esmane verejooks, šokk (traumaatiline või hemorraagiline) ja hiljem: seroomid, hematoomid, varajane ja hiline sekundaarne verejooks, haavainfektsioon (püogeenne, anaeroobne, erüsiipel, generaliseerunud - sepsis), haava väljatõmbumine, armide tüsistused (hüpertroofsed armid, keloidid)
Varaseks tüsistuste hulka kuuluvad esmane verejooks, elutähtsate organite vigastused, traumaatiline või hemorraagiline šokk.
Hilinemisega tüsistuste hulka kuuluvad varajane ja hiline sekundaarne verejooks; seroomid on haavaeritise kogunemine haavaõõnsustesse, mis on ohtlikud ja võivad tekkida mädanemisel. Seroomi moodustumisel on vaja tagada vedeliku evakueerimine ja väljavool haavast.
Haava hematoomid tekkinud haavadesse õmblusega suletud verejooksu mittetäieliku kontrolli tõttu operatsiooni ajal või varajase sekundaarse verejooksu tagajärjel. Sellise verejooksu põhjused võivad olla tõusud vererõhk või patsiendi hemostaasisüsteemi häired. Võimalikud on ka haava hematoomid
infektsioonikolded, lisaks kudede pigistamine, põhjustavad nende isheemiat.
Hematoomid eemaldatakse haava punktsiooni või avatud läbivaatamise teel.
Ümbritsevate kudede nekroos- areneda rikkudes mikrotsirkulatsiooni vastavas piirkonnas kudede kirurgilise trauma, ebaõige õmbluse jms ajal. Märg nekroos nahk tuleb eemaldada nende mädase sulandumise ohu tõttu. Pindmisi kuiva nahanekroosi ei eemaldata, kuna neil on kaitsev roll.
haava infektsioon- selle arengut soodustavad nekroos, võõrkehad haavas, vedeliku või vere kogunemine, lokaalse verevarustuse halvenemine ja haavaprotsessi kulgu mõjutavad üldised tegurid, samuti haava mikrofloora kõrge virulentsus. Eristada püogeenset infektsiooni, mida põhjustavad stafülokokk, Pseudomonas aeruginosa, coli ja muud aeroobid. Anaeroobne infektsioon jaguneb olenevalt patogeeni tüübist mitteklostriidiliseks ja klostridiaalseks anaeroobseks infektsiooniks (gaasgangreen ja teetanus). Erysipelas on teatud tüüpi põletik, mida põhjustavad streptokokk jne. Marutaudiviirus võib sattuda kehasse läbi hammustatud haavade. Haavainfektsiooni üldistamisega võib tekkida sepsis.
Tekivad haavade servade lahknevused kui esineb kohalikke või üldisi paranemist takistavaid tegureid ja kui õmblused eemaldatakse liiga vara. Laparotoomiaga võib haava lahknemine olla täielik (sündmus - siseorganite väljumine), mittetäielik (säilitatakse kõhukelme terviklikkus) ja peidetud (nahaõmblus säilib). Haava servade lahknemine kõrvaldatakse operatsiooniga.
Haavade armistumise tüsistused võib olla hüpertroofiliste armide moodustumine, mis ilmnevad kalduvusega liigsele armkoe moodustumisele ja sagedamini, kui haav asub Langeri joonega risti, ja keloidid, millel on erinevalt hüpertroofsetest armidest eriline struktuur. ja areneda väljaspool haava piire. Sellised tüsistused põhjustavad mitte ainult kosmeetilisi, vaid ka funktsionaalseid defekte. Kirurgiline korrektsioon keloidid põhjustavad sageli kohaliku seisundi halvenemist.
Haava seisundi kirjeldamisel sobiva ravistrateegia valimiseks on vaja mitmete tegurite põhjalikku kliinilist ja laboratoorset hindamist, võttes arvesse:
Haava lokaliseerimine, suurus, sügavus, alusstruktuuride, nagu fastsia, lihased, kõõlused, luud jne, kinnipidamine.
Haava servade, seinte ja põhja seisund, nekrootilise koe olemasolu ja tüüp.
Eksudaadi kogus ja kvaliteet (seroosne, hemorraagiline, mädane).
· tase mikroobne saastumine(külvamine). Kriitiline tase on väärtus 105–106 mikroobikeha 1 grammi koe kohta, mille juures prognoositakse haavainfektsiooni teket.
Vigastusest möödunud aeg.
Sarnane teave.