Enteraalse toitumise kasutamine meditsiinis. Parenteraalse ja enteraalse toitumise toodete ülevaade
Kunstlik toitumine on tänapäeval üks põhilisi haiglaravi patsientide raviliike. Praktiliselt pole ühtegi meditsiinivaldkonda, kus seda ei kasutataks. Kõige asjakohasem kunstliku toitumise (või kunstliku toitumistoetuse) kasutusala on kirurgiliste, gastroenteroloogiliste, onkoloogiliste, nefroloogiliste ja geriaatriliste patsientide puhul.
Toitumisalane tugi- kompleksne terapeutilised meetmed, mille eesmärk on tuvastada ja korrigeerida keha toiteväärtuse häireid, kasutades toitumisteraapia meetodeid (enteraalne ja parenteraalne toitumine). See on protsess, mille käigus varustatakse keha toiduainetega (toitainetega) muude meetoditega kui tavaline toidutarbimine.
«Arsti suutmatust patsienti süüa tuleks käsitleda kui otsust ta näljutada. Otsus, mida enamikul juhtudel oleks raske õigustada,” kirjutas Arvid Vretlind.
Õigeaegne ja piisav toitumisabi võib oluliselt vähendada nakkuslike tüsistuste esinemist ja patsientide suremust, parandada patsientide elukvaliteeti ja kiirendada taastusravi.
Kunstliku toitumise toetamine võib olla täielik, kui kõik (või põhiosa) patsiendi toitumisvajadustest on tagatud kunstlikult või osaliselt, kui toitainete sisseviimine enteraalselt ja parenteraalselt on lisaks tavapärasele (suukaudsele) toitumisele.
Näidustused kunstliku toitumise toetamiseks on erinevad. Üldiselt võib neid kirjeldada kui mis tahes haigust, mille puhul patsiendi toitainetevajadust ei ole võimalik loomulikult rahuldada. Tavaliselt on need seedetrakti haigused, mis ei võimalda patsiendil piisavalt süüa. Samuti võib kunstlik toitmine olla vajalik metaboolsete probleemidega patsientidele – raske hüpermetabolism ja katabolism, suur toitainete kadu.
Reegel "7 päeva või 7% kehakaalu langus" on laialt tuntud. See tähendab, et kunstlik toitmine tuleb läbi viia juhtudel, kui patsient ei ole saanud loomulikul teel süüa 7 päeva või kauem või kui patsient on kaotanud rohkem kui 7% soovitatavast kehakaalust.
Toitumistoetuse efektiivsuse hindamine hõlmab järgmisi näitajaid: toitumisseisundi parameetrite dünaamika; lämmastiku tasakaalu seisund; põhihaiguse kulg, seisund kirurgiline haav; patsiendi seisundi üldine dünaamika, elundi düsfunktsiooni raskusaste ja kulg.
Kunstliku toitumise toetamisel on kaks peamist vormi: enteraalne (sond) ja parenteraalne (intravaskulaarne) toitumine.
- Inimese ainevahetuse tunnused paastu ajal
Organismi esmane reaktsioon vastusena väljastpoolt tuleva toitainete tarnimise lakkamisele on glükogeeni ja glükogeenivarude kasutamine energiaallikana (glükogenolüüs). Kuid glükogeenivaru organismis ei ole tavaliselt suur ja ammendub esimese kahe-kolme päeva jooksul. Tulevikus muutuvad keha struktuursed valgud (glükoneogenees) kõige lihtsamaks ja kättesaadavamaks energiaallikaks. Glükoneogeneesi käigus tekivad glükoosist sõltuvates kudedes ketokehad, mis tagasisidereaktsiooni kaudu aeglustavad põhiainevahetust ja algab lipiidivarude kui energiaallika oksüdatsioon. Järk-järgult lülitub keha valku säästvale töörežiimile ja glükoneogenees taastub alles siis, kui rasvavarud on täielikult ammendatud. Niisiis, kui tühja kõhuga valgu kadu on esimestel päevadel 10–12 g päevas, siis neljandal nädalal on see tugeva välise stressi puudumisel vaid 3–4 g.
Kriitilises seisundis patsientidel vabanevad tugevad stressihormoonid - katehhoolamiinid, glükagoon, millel on väljendunud kataboolne toime. Sel juhul on tootmine häiritud või reaktsioon anaboolse toimega hormoonidele, nagu kasvuhormoon ja insuliin, on blokeeritud. Nagu kriitilistes tingimustes sageli juhtub, väljub kohanemisreaktsioon, mille eesmärk on hävitada valke ja varustada organismi substraatidega uute kudede ehitamiseks ja haavade paranemiseks, kontrolli alt välja ja muutub puhtalt hävitavaks. Katehhoolamiineemia aeglustab keha üleminekut rasva kasutamisele energiaallikana. Sel juhul (tõsise palaviku, polütrauma, põletustega) võib päevas põletada kuni 300 g struktuurvalku. Seda seisundit nimetati autokaniballismiks. Energiakulu suureneb 50-150%. Mõnda aega suudab organism oma aminohapete ja energiavajaduse säilitada, kuid valguvarud on piiratud ning 3-4 kg struktuurvalgu kadu peetakse pöördumatuks.
Põhiline erinevus füsioloogilise kohanemise nälgimisega ja adaptiivsete reaktsioonide vahel lõpptingimustes seisneb selles, et esimesel juhul toimub adaptiivne energiavajaduse vähenemine ja teisel juhul suureneb energiatarbimine oluliselt. Seetõttu tuleks agressioonijärgsetes seisundites vältida negatiivset lämmastiku tasakaalu, kuna valgu ammendumine viib lõpuks surmani, mis tekib siis, kui kaob üle 30% kogu keha lämmastikust.
- Seedetrakt paastumise ja kriitilise haiguse ajal
Kriitiliste haiguste korral tekivad sageli seisundid, mille korral on häiritud seedetrakti piisav perfusioon ja hapnikuga varustamine. See põhjustab soole epiteelirakkude kahjustusi ja barjäärifunktsiooni häireid. Häired süvenevad, kui seedekulgla luumenis ei ole pikka aega toitaineid (paastu ajal), kuna limaskesta rakud saavad toitumist suures osas otse kiimist.
Oluline seedekulglat kahjustav tegur on igasugune vereringe tsentraliseerimine. Vereringe tsentraliseerimisega väheneb soolestiku ja parenhüümi organite perfusioon. Kriitilistes tingimustes süvendab seda veelgi adrenomimeetikumide sagedane kasutamine süsteemse hemodünaamika säilitamiseks. Ajaliselt jääb normaalse sooleperfusiooni taastumine maha elutähtsate organite normaalse perfusiooni taastumisest. Küümi puudumine soolestiku luumenis häirib antioksüdantide ja nende prekursorite tarnimist enterotsüütidesse ning süvendab reperfusioonikahjustusi. Maks kannatab autoregulatsioonimehhanismide tõttu mõnevõrra vähem verevoolu vähenemise all, kuid selle perfusioon siiski väheneb.
Paastumise ajal areneb mikroobide translokatsioon ehk mikroorganismide tungimine seedetrakti luumenist läbi limabarjääri verre või lümfivoolu. Translokatsioonis osalevad peamiselt Escherihia coli, Enterococcus ja Candida perekonna bakterid. Mikroobide translokatsioon esineb alati teatud kogustes. Submukosaalsesse kihti tungivad bakterid püüavad makrofaagid kinni ja transporditakse süsteemsetesse lümfisõlmedesse. Kui nad sisenevad vereringesse, püüavad nad kinni ja hävitavad maksa Kupfferi rakud. Stabiilset tasakaalu rikuvad soolestiku mikrofloora kontrollimatu kasv ja normaalse koostise muutused (s.o. koos düsbioosi tekkega), limaskesta läbilaskvuse halvenemine ja soolestiku lokaalse immuunsuse nõrgenemine. On tõestatud, et kriitilises seisundis patsientidel esineb mikroobide translokatsiooni. See intensiivistub riskitegurite (põletused ja rasked traumad, laia toimespektriga süsteemsed antibiootikumid, pankreatiit, hemorraagiline šokk, reperfusioonikahjustused, tahke toidu väljajätmine jne) esinemisel ning on sageli põhjuseks. nakkuslikud kahjustused kriitilises seisundis patsientidel. Ameerika Ühendriikides haigestub haiglaravil 10% haiglaravil viibivatest patsientidest. See on 2 miljonit inimest, 580 tuhat surmajuhtumit ja ravikulud umbes 4,5 miljardit dollarit.
Soole barjäärifunktsiooni häired, mis väljenduvad limaskesta atroofia ja läbilaskvuse halvenemises, tekivad kriitilises seisundis patsientidel üsna varakult ja avalduvad juba 4. paastupäeval. Paljud uuringud on näidanud varajase enteraalse toitumise (esimesed 6 tundi pärast vastuvõtmist) kasulikku toimet limaskesta atroofia ennetamisel.
Enteraalse toitumise puudumisel ei teki mitte ainult soole limaskesta atroofiat, vaid ka nn soolestikuga seotud lümfoidkoe (GALT) atroofiat. Need on Peyeri laigud, mesenteriaalsed lümfisõlmed, epiteeli ja basaalmembraani lümfotsüüdid. Normaalse toitumise säilitamine soolestiku kaudu aitab säilitada kogu keha immuunsüsteemi normaalses seisundis.
- Seedetrakt paastumise ja kriitilise haiguse ajal
- Toitumistoetuse põhimõtted
Üks kunstliku toitumise doktriini rajajaid Arvid Wretlind (A. Wretlind) sõnastas toitumistoetuse põhimõtted:
- Õigeaegsus.
Kunstliku toitumisega tuleks alustada võimalikult varakult, isegi enne toitumishäirete tekkimist. Te ei saa oodata valgu-energia alatoitluse tekkimist, kuna kahheksiat on palju lihtsam ennetada kui ravida.
- Optimaalsus.
Kunstlikku toitumist tuleb läbi viia seni, kuni toiteväärtus stabiliseerub.
- Adekvaatsus.
Toitumine peab katma keha energiavajaduse ja olema koostiselt tasakaalus toitaineid ja rahuldada patsiendi vajadusi.
- Õigeaegsus.
- Enteraalne toitumine
Enteraalne toitumine (EN) on toitumisteraapia liik, mille käigus toitaineid manustatakse suu kaudu või mao (soole) sondi kaudu.
Enteraalne toitumine on kunstliku toitumise liik ja seetõttu ei toimu seda loomulikel viisil. Enteraalse toitumise läbiviimiseks on vaja üht või teist juurdepääsu, aga ka spetsiaalseid seadmeid toitesegude manustamiseks.
Mõned autorid klassifitseerivad enteraalseks toitumiseks ainult sellised meetodid, mis suuõõnest mööda lähevad. Teised hõlmavad suukaudset söötmist muude segudega kui tavaline toit. Sel juhul on kaks peamist võimalust: sondiga toitmine - enteraalsete segude sisestamine sondi või stoomi ja "lonksutamine" (lonksuga toitmine) - enteraalseks toitmiseks mõeldud spetsiaalse segu suukaudne manustamine väikeste lonksudena (tavaliselt läbi sondi ).
- Enteraalse toitumise eelised
Enteraalsel toitumisel on parenteraalse toitumise ees mitmeid eeliseid:
- Enteraalne toitumine on füsioloogilisem.
- Enteraalne toitumine on säästlikum.
- Enteraalne toitumine praktiliselt ei põhjusta eluohtlikke tüsistusi ega nõua ranget steriilsust.
- Enteraalne toitumine võimaldab varustada keha suuremal määral vajalike substraatidega.
- Enteraalne toitumine takistab atroofiliste protsesside arengut seedetraktis.
- Enteraalse toitumise näidustused
EN-i näidustused on peaaegu kõik olukorrad, kus toimiva seedetraktiga patsiendil on võimatu valgu- ja energiavajadust rahuldada tavapärasel, suukaudsel viisil.
Ülemaailmne suundumus on kasutada enteraalset toitmist kõigil juhtudel, kui see on võimalik, kas või juba seetõttu, et selle maksumus on oluliselt madalam kui parenteraalne toitmine ja selle efektiivsus on kõrgem.
Esimest korda sõnastasid enteraalse toitumise näidustused selgelt A. Wretlind, A. Shenkin (1980):
- Enteraalne toitumine on näidustatud, kui patsient ei saa süüa (teadvusepuudus, neelamishäired jne).
- Enteraalne toitumine on näidustatud, kui patsient ei tohi süüa (äge pankreatiit, seedetrakti verejooks jne).
- Enteraalne toitmine on näidustatud, kui patsient ei soovi süüa (anorexia nervosa, infektsioonid jne).
- Enteraalne toitmine on näidustatud, kui normaalne toitumine ei vasta vajadustele (vigastused, põletused, katabolism).
Vastavalt "Enteraalse toitumise korraldamise juhistele..." määrab Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium enteraalse toitumise kasutamiseks järgmised nosoloogilised näidustused:
- Valgu-energia defitsiit, kui ei ole võimalik tagada piisavat toitainete omastamist loomulikul suukaudsel teel.
- Neoplasmid, eriti lokaliseeritud peas, kaelas ja maos.
- Kesknärvisüsteemi häired: koomaseisundid, tserebrovaskulaarne insult või Parkinsoni tõbi, mille tagajärjel tekivad toitumishäired.
- Kiiritus- ja keemiaravi vähi raviks.
- Seedetrakti haigused: Crohni tõbi, malabsorptsiooni sündroom, lühikese soole sündroom, krooniline pankreatiit, haavandiline koliit, maksa- ja sapiteede haigused.
- Toitumine operatsioonieelsel ja varasel postoperatiivsel perioodil.
- Traumad, põletused, äge mürgistus.
- Operatsioonijärgse perioodi tüsistused (seedetrakti fistulid, sepsis, anastomootiliste õmbluste lekkimine).
- Nakkushaigused.
- Vaimsed häired: anorexia nervosa, raske depressioon.
- Ägedad ja kroonilised kiirituskahjustused.
- Enteraalse toitumise vastunäidustused
Enteraalne toitumine on tehnika, mida intensiivselt uuritakse ja kasutatakse üha mitmekesisemas patsiendirühmas. Murtakse stereotüüpe kohustusliku paastumise kohta seedetraktioperatsioonidel, patsientidel vahetult pärast šokist taastumist ja isegi pankreatiidiga patsientidel. Seetõttu puudub enteraalse toitumise absoluutsete vastunäidustuste osas üksmeel.
Enteraalse toitumise absoluutsed vastunäidustused:
- Kliiniliselt väljendunud šokk.
- Soole isheemia.
- Täielik soolesulgus (iileus).
- Patsiendi või tema eestkostja keeldumine enteraalsest toitumisest.
- Jätkuv seedetrakti verejooks.
Enteraalse toitumise suhtelised vastunäidustused:
- Osaline soolesulgus.
- Raske ravimatu kõhulahtisus.
- Välised peensoole fistulid eritumisega üle 500 ml/päevas.
- Äge pankreatiit ja pankrease tsüst. Siiski on märke, et enteraalne toitumine on võimalik isegi patsientidel, kellel on äge pankreatiit sondi distaalse asendi ja elementaarse dieedi kasutamisega, kuigi selles küsimuses pole üksmeelt.
- Suhteline vastunäidustus on ka suurte jääkainete (väljaheidete) esinemine soolestikus (sisuliselt soole parees).
- Üldised soovitused enteraalseks toitmiseks
- Enteraalset toitu tuleks anda võimalikult varakult. Toitumine nasogastraalsondi kaudu, kui sellele pole vastunäidustusi.
- Enteraalset toitmist tuleks alustada kiirusega 30 ml/h.
- Jääkmahuks on vaja määrata 3 ml/kg.
- Sondi sisu on vaja aspireerida iga 4 tunni järel ja kui jääkmaht ei ületa 3 ml/h, siis järk-järgult suurendada söötmiskiirust, kuni saavutatakse arvestuslik väärtus (25-35 kcal/kg/ööpäevas).
- Juhtudel, kui jääkmaht ületab 3 ml/kg, tuleb määrata ravi prokineetikaga.
- Kui 24-48 tunni pärast ei ole suurte jääkmahtude tõttu ikka veel võimalik patsienti piisavalt toita, tuleb niudesoolesse pimesi (endoskoopiliselt või röntgenikontrolli all) sisestada sond.
- Enteraalset toitmist osutavale õele tuleks öelda, et kui ta ei suuda seda korralikult pakkuda, tähendab see, et ta ei saa patsienti üldse korralikult hooldada.
- Millal alustada enteraalset toitumist
Kirjanduses mainitakse "varajase" parenteraalse toitumise eeliseid. Esitatakse andmed, et hulgivigastusega patsientidel alustati enteraalset toitmist kohe pärast seisundi stabiliseerumist, esimese 6 tunni jooksul pärast vastuvõtmist. Võrreldes kontrollrühmaga, kui toitumine algas 24 tundi pärast vastuvõtmist, täheldati sooleseina läbilaskvuse vähem väljendunud häireid ja vähem väljendunud mitme organi häireid.
Paljudes elustamiskeskustes on võetud kasutusele järgmine taktika: enteraalset toitmist tuleks alustada võimalikult varakult – mitte ainult selleks, et koheselt patsiendi energiakulusid täiendada, vaid ka selleks, et vältida muutusi soolestikus, mida on võimalik saavutada enteraalse toitumisega. suhteliselt väikeste manustatud toidukogustega.
Varajase enteraalse toitumise teoreetiline alus.
Enteraalse toitumise puudumine
viib:Limaskesta atroofia. Loomkatsetes tõestatud. Peensoole liigne kolonisatsioon. Enteraalne toitumine hoiab seda katses ära. Bakterite ja endotoksiinide translokatsioon portaali vereringesse. Inimestel on limaskestade läbilaskvus põletuste, traumade ja kriitiliste seisundite tõttu halvenenud.
- Enteraalsed toitumisrežiimid
Dieedi valiku määrab patsiendi seisund, selle aluseks olev ja samaaegne patoloogia ja raviasutuse võimalused. EN meetodi valik, maht ja kiirus määratakse iga patsiendi jaoks individuaalselt.
Saadaval on järgmised enteraalse toitumise viisid:
- Toide konstantsel kiirusel.
Söötmine läbi mao sondi algab isotooniliste segudega kiirusega 40–60 ml/h. Hea talutavuse korral võib söötmiskiirust suurendada 25 ml/h iga 8–12 tunni järel, kuni saavutatakse soovitud kiirus. Toitmisel jejunostoomi sondi kaudu peaks segu manustamise esialgne kiirus olema 20–30 ml/h, eriti vahetult operatsioonijärgsel perioodil.
Iivelduse, oksendamise, krampide või kõhulahtisuse korral on vaja vähendada manustamiskiirust või lahuse kontsentratsiooni. Sel juhul tuleks vältida samaaegseid muutusi toitainesegu söötmiskiiruses ja kontsentratsioonis.
- Tsükliline toitumine.
Pidev tilgutamine surutakse järk-järgult kokku 10–12-tunniseks üleööperioodiks. Sellist patsiendile mugavat toitumist saab pakkuda gastrostoomitoru kaudu.
- Perioodiline või seansi toitumine.
4–6-tunnised toitumisseansid viiakse läbi ainult juhul, kui anamneesis pole kõhulahtisust, malabsorptsioonisündroomi ja seedetrakti operatsioone.
- Bolus toitumine.
See imiteerib tavalist einet, tagades seega seedetrakti loomulikuma toimimise. Seda tehakse ainult transgastrilise juurdepääsuga. Segu manustatakse tilkhaaval või süstlaga kiirusega mitte rohkem kui 240 ml 30 minuti jooksul 3-5 korda päevas. Esialgne boolus ei tohi ületada 100 ml. Hea talutavuse korral suurendatakse süstitavat kogust iga päev 50 ml võrra. Kõhulahtisus tekib sagedamini boolussöötmise ajal.
- Tavaliselt, kui patsient pole mitu päeva toitu saanud, eelistatakse segude pidevat tilgutamist perioodilisele manustamisele. Pidevat 24-tunnist toitumist on kõige parem kasutada juhtudel, kui on kahtlusi seedimise ja imendumise funktsioonide säilimises.
- Toide konstantsel kiirusel.
- Enteraalse toitumise segud
Enteraalse toitumise valemi valik sõltub paljudest teguritest: patsiendi haigusest ja üldisest seisundist, patsiendi seedetrakti häirete olemasolust ja vajalikust enteraalse toitumise režiimist.
- Üldnõuded nõuded enteraalsetele valemitele.
- Enteraalsel segul peab olema piisav energiatihedus (vähemalt 1 kcal/ml).
- Enteraalne segu peaks olema laktoosi- ja gluteenivaba.
- Enteraalsel segul peab olema madal osmolaarsus (mitte üle 300–340 mOsm/L).
- Enteraalsel segul peab olema madal viskoossus.
- Enteraalne valem ei tohiks põhjustada soolemotoorika liigset stimuleerimist.
- Enteraalne valem peab sisaldama piisavalt teavet toitesegu koostise ja tootja kohta, samuti viiteid toitainete (valkude) geneetilise muundamise kohta.
Ükski segu täieliku EN jaoks ei sisalda piisavalt vaba vett igapäevane vajadus patsient vedelikus. Päevane vedelikuvajadus on tavaliselt hinnanguliselt 1 ml 1 kcal kohta. Enamik segusid energiasisaldusega 1 kcal/ml sisaldavad ligikaudu 75% vajalik vesi. Seetõttu peaks vedeliku piiramise näidustuste puudumisel patsiendi poolt tarbitava täiendava vee kogus moodustama ligikaudu 25% kogu toitumisest.
Praegu ei kasutata looduslikest saadustest valmistatud või imikute toitmiseks soovitatavaid piimasegusid enteraalseks toitmiseks nende tasakaalustamatuse ja täiskasvanud patsientide vajadustele mittevastavuse tõttu.
- Üldnõuded nõuded enteraalsetele valemitele.
- Enteraalse toitumise tüsistused
Tüsistuste ennetamine on range järgimine enteraalse toitumise reeglid.
Enteraalse toitumise tüsistuste kõrge esinemissagedus on üks peamisi piiravaid tegureid selle laialdasel kasutamisel kriitilises seisundis patsientidel. Tüsistuste esinemine põhjustab enteraalse toitumise sagedase katkestamise. Enteraalse toitumise tüsistuste nii suurel esinemissagedusel on üsna objektiivsed põhjused.
- Enteraalne toitumine viiakse läbi rasketel patsientidel, kui on kahjustatud kõik keha organid ja süsteemid, sealhulgas seedetrakt.
- Enteraalne toitumine on vajalik ainult neile patsientidele, kellel on juba erinevatel põhjustel talumatus loodusliku toitumise suhtes.
- Enteraalne toitumine ei ole loomulik toitumine, vaid kunstlikud, spetsiaalselt valmistatud segud.
- Enteraalse toitumise tüsistuste klassifikatsioon
Eristatakse järgmisi enteraalse toitumise tüsistuste tüüpe:
- Nakkuslikud tüsistused (aspiratsioonipneumoonia, sinusiit, kõrvapõletik, haavainfektsioon gastoenterostoomiate ajal).
- Seedetrakti tüsistused (kõhulahtisus, kõhukinnisus, puhitus, regurgitatsioon).
- Metaboolsed tüsistused (hüperglükeemia, metaboolne alkaloos, hüpokaleemia, hüpofosfateemia).
See klassifikatsioon ei hõlma enteraalse toitumise tehnikatega seotud tüsistusi – toitmissontide ja toitmissontide isekstraktsiooni, migratsiooni ja ummistumist. Lisaks võib seedetrakti tüsistus, nagu regurgitatsioon, langeda kokku nakkusliku tüsistusega, näiteks aspiratsioonipneumooniaga. alustades kõige sagedasemast ja olulisemast.
Kirjandus näitab erinevate tüsistuste esinemissagedust. Andmete laialdane levik on seletatav sellega, et vormiriietust pole diagnostilised kriteeriumid konkreetse tüsistuse kindlakstegemiseks ja komplikatsioonide juhtimiseks puudub ühtne protokoll.
- Suured jääkmahud - 25%-39%.
- Kõhukinnisus - 15,7%. Pikaajalise enteraalse toitumise korral võib kõhukinnisuse esinemissagedus tõusta 59% -ni.
- Kõhulahtisus - 14,7% -21% (2 kuni 68%).
- Kõhupuhitus - 13,2%-18,6%.
- Oksendamine - 12,2% -17,8%.
- Regurgitatsioon - 5,5%.
- Aspiratsioonipneumoonia - 2%. Erinevate autorite sõnul on aspiratsioonipneumoonia sagedus näidustatud 1 kuni 70 protsenti.
- Steriilsuse kohta enteraalse toitumise ajal
Enteraalse toitumise üks eeliseid parenteraalse toitumise ees on see, et see ei pruugi olla steriilne. Siiski tuleb meeles pidada, et ühelt poolt on enteraalse toitumise segud ideaalne keskkond mikroorganismide paljunemiseks ja teisest küljest on intensiivraviosakondades kõik tingimused bakteriaalseks agressiivsuseks. Ohtu kujutab endast nii patsiendi nakatumise võimalus toitesegust pärinevate mikroorganismidega kui ka mürgistus tekkiva endotoksiiniga. Tuleb arvestada, et enteraalne toitmine toimub alati orofarünksi bakteritsiidsest barjäärist mööda minnes ja enteraalseid segusid reeglina ei töödelda. maomahl, millel on väljendunud bakteritsiidsed omadused. Infektsiooni arenguga kaasnevad muud tegurid: antibakteriaalne ravi, immuunsupressioon, kaasnevad nakkuslikud tüsistused jne.
Üldised soovitused bakteriaalse saastumise vältimiseks on kasutada mitte rohkem kui 500 ml kohapeal valmistatud segu. Ja kasutage neid mitte rohkem kui 8 tundi (steriilsete tehaselahuste puhul - 24 tundi). Praktikas ei ole kirjanduses eksperimentaalselt põhjendatud soovitusi sondide, kottide ja tilgutite vahetamise sageduse kohta. Tundub mõistlik, et IV-de ja kottide puhul peaks see olema vähemalt kord 24 tunni jooksul.
- Enteraalse toitumise eelised
- Parenteraalne toitumine
Parenteraalne toitumine (PN) on eriline liik asendusravi, mille käigus kasutatakse toitaineid energia, plastikulude täiendamiseks ja normaalse taseme hoidmiseks metaboolsed protsessid viiakse kehasse, möödaminnes seedetrakti otse keha sisekeskkonda (tavaliselt veresoonte voodisse).
Parenteraalse toitumise põhiolemus on varustada keha kõigi normaalseks funktsioneerimiseks vajalike substraatidega, mis on seotud valkude, süsivesikute, rasvade, vee-elektrolüütide, vitamiinide ainevahetuse ja happe-aluse tasakaalu reguleerimisega.
- Parenteraalse toitumise klassifikatsioon
- Täielik (täielik) parenteraalne toitumine.
Täisväärtuslik (täielik) parenteraalne toitumine tagab kogu keha päevase plasti- ja energiasubstraatide vajaduse ning säilitab vajalikul tasemel ainevahetusprotsesse.
- Mittetäielik (osaline) parenteraalne toitumine.
Mittetäielik (osaline) parenteraalne toitmine on abistav ja on suunatud nende koostisosade puuduse valikulisele täiendamisele, mille tarnimist või imendumist enteraalne tee ei taga. Mittetäielikku parenteraalset toitmist loetakse lisatoitmiseks, kui seda kasutatakse koos toitainete sondi või suukaudse manustamisega.
- Segatud kunstlik toitumine.
Segatud kunstlik toitumine on enteraalse ja parenteraalse toitumise kombinatsioon juhtudel, kui ükski neist ei ole ülekaalus.
- Täielik (täielik) parenteraalne toitumine.
- Parenteraalse toitumise peamised eesmärgid
- Vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu taastamine ja säilitamine.
- Keha varustamine energia- ja plastist substraatidega.
- Organismi varustamine kõigi vajalike vitamiinide, makro- ja mikroelementidega.
- Parenteraalse toitumise kontseptsioonid
Välja on töötatud kaks peamist PP kontseptsiooni.
- "Ameerika kontseptsioon" - hüperalimentatsioonisüsteem S. Dudricki (1966) järgi - hõlmab elektrolüütide ja lämmastikuallikatega süsivesikute lahuste eraldi sisseviimist.
- A. Wretlindi (1957) loodud “Euroopa kontseptsioon” hõlmab plast-, süsivesikute- ja rasvasubstraatide eraldi kasutuselevõttu. Selle hilisem versioon on "kolm ühes" kontseptsioon (Solasson C, Joyeux H.; 1974), mille kohaselt segatakse kõik vajalikud toitainekomponendid (aminohapped, monosahhariidid, rasvaemulsioonid, elektrolüüdid ja vitamiinid) enne manustamist ühte. konteiner aseptilistes tingimustes.
Viimastel aastatel on paljud riigid hakanud kasutama kõik-ühes parenteraalse toitumise tehnikat, kasutades 3-liitriseid anumaid, et segada kõik koostisosad ühte kilekotti. Kui kolm-ühes lahuseid ei ole võimalik segada, tuleks plast- ja energeetiliste substraatide infusioon läbi viia paralleelselt (eelistatavalt läbi V-kujulise adapteri).
Viimastel aastatel on hakatud valmistama aminohapete ja rasvaemulsioonide valmissegusid. Selle meetodi eelisteks on minimaalne manipuleerimine toitaineid sisaldavate mahutitega, nende saastumine väheneb ning hüpoglükeemia ja hüperosmolaarse mitteketoonse kooma risk. Miinused: rasvaosakeste kleepumine ja suurte gloobulite moodustumine, mis võivad olla patsiendile ohtlikud, kateetri ummistuse probleem ei ole lahendatud, pole teada, kui kaua võib seda segu külmkapis ohutult säilitada.
- Parenteraalse toitumise põhiprintsiibid
- Parenteraalse toitumise õigeaegne alustamine.
- Parenteraalse toitumise optimaalne ajastus (kuni normaalse troofilise seisundi taastamiseni).
- Parenteraalse toitumise adekvaatsus (tasakaal) sisestatud toitainete koguse ja nende imendumise astme osas.
- Parenteraalse toitumise reeglid
- Toitaineid tuleb manustada kujul, mis vastab rakkude metaboolsetele vajadustele, st sarnaselt toitainete sisenemisega vereringesse pärast soolebarjääri läbimist. Vastavalt: valgud aminohapete kujul, rasvad - rasvaemulsioonid, süsivesikud - monosahhariidid.
- Vajalik on rangelt järgida toitainete substraatide õiget sisestamise kiirust.
- Plastikust ja energeetilised aluspinnad tuleb sisestada samaaegselt. Kasutage kindlasti kõiki olulisi toitaineid.
- Suure osmolaarsete lahuste (eriti üle 900 mOsmol/L) infusiooni võib läbi viia ainult tsentraalsed veenid.
- PN infusioonikomplekte vahetatakse iga 24 tunni järel.
- Täieliku PN läbiviimisel on glükoosikontsentraatide lisamine segusse kohustuslik.
- Stabiilse patsiendi vedelikuvajadus on 1 ml/kcal või 30 ml/kg kehakaalu kohta. Kell patoloogilised seisundid vajadus vee järele suureneb.
- Näidustused parenteraalseks toitmiseks
Parenteraalse toitumise läbiviimisel on oluline arvestada, et toitainete tarnimise lõpetamise või piiramise tingimustes eksogeensete radade kaudu hakkab mängu kõige olulisem adaptiivne mehhanism: süsivesikute, keharasvade ja liikuvate reservide tarbimine. valkude intensiivne lagunemine aminohapeteks koos nende järgneva muundumisega süsivesikuteks. Selline metaboolne aktiivsus, kuigi algul otstarbekas ja elutähtsat aktiivsust tagama, mõjutab hiljem väga negatiivselt kõigi eluprotsesside kulgu. Seetõttu on soovitatav katta keha vajadused mitte oma kudede lagunemise, vaid toitainete eksogeense tarnimise kaudu.
Parenteraalse toitumise kasutamise peamine objektiivne kriteerium on selgelt väljendunud negatiivne lämmastiku tasakaal, mida enteraalsel teel ei saa korrigeerida. Keskmine päevane lämmastikukadu intensiivravi patsientidel jääb vahemikku 15–32 g, mis vastab 94–200 g koevalgu või 375–800 g lihaskoe kadumisele.
PN-i peamised näidustused võib jagada mitmeks rühmaks:
- Stabiilse patsiendi võimetus saada suukaudset või enteraalset toitumist vähemalt 7 päeva jooksul või kauem lühike aeg nõrgestatud patsiendil (seda näidustuste rühma seostatakse tavaliselt seedetrakti talitlushäiretega).
- Tõsine hüpermetabolism või märkimisväärne valgukadu, kui enteraalne toitmine üksi toitainete defitsiidiga toime ei tule (klassikaline näide on põletushaigus).
- Vajadus ajutiselt välistada soolestiku seedimine "soolestiku puhkerežiim" (näiteks haavandilise koliidi korral).
- Näidustused täielikuks parenteraalseks toitmiseks
Täielik parenteraalne toitumine on näidustatud kõigil juhtudel, kui ei ole võimalik toitu võtta loomulikul teel või sondi kaudu, millega kaasneb suurenenud kataboolne toime ja anaboolsete protsesside pärssimine, samuti negatiivne lämmastiku tasakaal:
- Operatsioonieelsel perioodil täieliku või osalise nälgimise sümptomitega patsientidel seedetrakti haiguste korral selle funktsionaalsete või orgaaniliste kahjustuste korral koos seedimise ja resorptsiooni häiretega.
- Operatsioonijärgsel perioodil pärast ulatuslikku elundioperatsiooni kõhuõõnde või selle keeruline kulg (anastomootiline leke, fistulid, peritoniit, sepsis).
- Traumajärgsel perioodil (rasked põletused, hulgivigastused).
- Valkude suurenenud lagunemise või selle sünteesi häiretega (hüpertermia, maksa-, neerupuudulikkus jne).
- Intensiivravi patsientidel, kui patsient ei tule pikka aega teadvusele või on järsult häiritud seedetrakti tegevus (kesknärvisüsteemi kahjustus, teetanus, äge mürgistus, koomaseisundid jne).
- Nakkushaiguste korral (koolera, düsenteeria).
- Kell neuropsühhiaatrilised haigused anoreksia, oksendamise, toidust keeldumise korral.
- Parenteraalse toitumise vastunäidustused
- PN absoluutsed vastunäidustused
- Šoki periood, hüpovoleemia, elektrolüütide tasakaaluhäired.
- Piisava enteraalse ja suukaudse toitumise võimalus.
- Allergilised reaktsioonid parenteraalse toitumise komponentidele.
- Patsiendi (või tema eestkostja) keeldumine.
- Juhtumid, mille puhul PN ei paranda haiguse prognoosi.
Mõnes loetletud olukorras saab PN elemente kasutada patsientide keerulises intensiivravis.
- Vastunäidustused teatud ravimite kasutamisele parenteraalseks toitmiseks
Määratakse vastunäidustused teatud ravimite kasutamisele parenteraalseks toitmiseks patoloogilised muutused organismis, mis on põhjustatud põhi- ja kaasuvatest haigustest.
- Maksa- või neerupuudulikkuse korral on aminohappe segud ja rasvaemulsioonid vastunäidustatud.
- Hüperlipideemia, lipoidnefroosi, traumajärgse rasvaemboolia nähtude, äge südameatakk müokard, ajuturse, suhkurtõbi, rasvaemulsioonid on vastunäidustatud elustamisjärgse perioodi esimesel 5-6 päeval ja kui vere hüübimisomadused on häiritud.
- Allergiliste haigustega patsientidel tuleb olla ettevaatlik.
- PN absoluutsed vastunäidustused
- Parenteraalse toitumise pakkumine
- Infusioonitehnoloogia
Parenteraalse toitumise peamine meetod on energia, plastist substraatide ja muude koostisosade sisestamine veresoonte voodisse: perifeersetesse veenidesse; tsentraalsetesse veenidesse; rekanaliseeritud nabaveeni; šuntide kaudu; intraarteriaalselt.
Parenteraalse toitumise läbiviimisel kasutatakse infusioonipumpasid ja elektroonilisi tilgaregulaatoreid. Infusioon peaks toimuma 24 tunni jooksul teatud kiirusega, kuid mitte rohkem kui 30-40 tilka minutis. Sellise manustamiskiirusega ei teki ensüümsüsteemide ülekoormust lämmastikku sisaldavate ainetega.
- Juurdepääs
Praegu kasutatakse järgmisi juurdepääsuvalikuid:
- Perifeerse veeni kaudu (kasutades kanüüli või kateetrit) kasutatakse seda tavaliselt parenteraalse toitumise alustamisel kuni 1 päevaks või täiendava PN-ga.
- Keskveeni kaudu, kasutades ajutisi keskkateetreid. Tsentraalsetest veenidest eelistatakse subklavia veeni. Harvem kasutatakse sisemisi kaela- ja reieluuveene.
- Tsentraalse veeni kaudu, kasutades tsentraalseid püsikateetreid.
- Alternatiivsete veresoonte juurdepääsude ja ekstravaskulaarsete juurdepääsude (näiteks kõhuõõne) kaudu.
- Infusioonitehnoloogia
- Parenteraalsed toitumisrežiimid
- Toitekeskkonna 24-tunnine manustamine.
- Pikendatud infusioon (üle 18-20 tunni).
- Tsükliline režiim (infusioon 8–12 tunni jooksul).
- Preparaadid parenteraalseks toitmiseks
- Põhinõuded parenteraalse toitumise toodetele
Parenteraalse toitumise põhimõtetest lähtuvalt peavad parenteraalse toitumise tooted vastama mitmele põhinõudele:
- Omavad toiteväärtust ehk sisaldavad kõiki organismile vajalikke aineid piisavas koguses ja omavahel õiges vahekorras.
- Täitke keha vedelikuga, kuna paljude haigusseisunditega kaasneb dehüdratsioon.
- On väga soovitav, et kasutatavatel toodetel oleks detoksifitseeriv ja ergutav toime.
- Soovitav on kasutatavate ravimite asendus- ja šokivastane toime.
- On vaja tagada, et kasutatavad tooted oleksid kahjutud.
- Oluline komponent on kasutusmugavus.
- Parenteraalse toitumise toodete omadused
Parenteraalse toitumise toitainete lahuste õigeks kasutamiseks on vaja hinnata mõningaid nende omadusi:
- Parenteraalse toitumise lahuste osmolaarsus.
- Lahenduste energeetiline väärtus.
- Maksimaalsete infusioonide piirid on kiirus või infusioonikiirus.
- Parenteraalse toitumise planeerimisel arvutatakse välja vajalikud energiasubstraatide, mineraalainete ja vitamiinide annused lähtuvalt nende päevasest vajadusest ja energiatarbimise tasemest.
- Parenteraalse toitumise komponendid
Parenteraalse toitumise põhikomponendid jagunevad tavaliselt kahte rühma: energiadoonorid (süsivesikute lahused – monosahhariidid ja alkoholid ning rasvaemulsioonid) ning plastmaterjali doonorid (aminohapete lahused). Parenteraalse toitumise tooted koosnevad järgmistest komponentidest:
- Parenteraalse toitumise ajal on peamised energiaallikad süsivesikud ja alkoholid.
- Sorbitooli (20%) ja ksülitooli kasutatakse täiendavate energiaallikatena koos glükoosi- ja rasvaemulsioonidega.
- Rasvad on kõige tõhusam energiasubstraat. Neid manustatakse rasvaemulsioonide kujul.
- Valgud on kudede, vere, proteohormoonide ja ensüümide sünteesi kõige olulisem komponent.
- Soolalahused: lihtsad ja keerulised, võetakse kasutusele vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu normaliseerimiseks.
- Parenteraalse toitumise kompleksi kuuluvad ka vitamiinid, mikroelemendid ja anaboolsed hormoonid.
- Põhinõuded parenteraalse toitumise toodetele
- Patsiendi seisundi hindamine, kui on vajalik parenteraalne toitmine
Parenteraalse toitumise läbiviimisel on vaja arvesse võtta patsiendi individuaalseid omadusi, haiguse olemust, ainevahetust ja keha energiavajadust.
- Toitumise hindamine ja parenteraalse toitumise piisavuse jälgimine.
Eesmärgiks on teha kindlaks alatoitumuse tüüp ja raskusaste ning toitumisalase toe vajadus.
Viimaste aastate toitumisseisundit hinnatakse troofilise või trofoloogilise seisundi määramise põhjal, mida peetakse füüsilise arengu ja tervise näitajaks. Troofiline puudulikkus tuvastatakse anamneesi, somatomeetriliste, laboratoorsete ja kliinilis-funktsionaalsete näitajate põhjal.
- Somatomeetrilised näitajad on kõige kättesaadavamad ja hõlmavad kehakaalu, õlaümbermõõdu, naha-rasvavoldi paksuse ja kehamassiindeksi arvutamist.
- Laboratoorsed uuringud.
Seerumi albumiin. Kui see langeb alla 35 g/l, suureneb tüsistuste arv 4 korda, suremus 6 korda.
Seerumi transferriin. Selle vähenemine näitab vistseraalse valgu ammendumist (norm on 2 g/l või rohkem).
Kreatiniini, uurea, 3-metüülhistidiini (3-MG) eritumine uriiniga. Uriiniga eritunud kreatiniini ja 3-MG vähenemine viitab lihasvalgu puudulikkusele. 3-MG/kreatiniini suhe peegeldab ainevahetusprotsesside suunda anabolismi või katabolismi suunas ning parenteraalse toitumise efektiivsust valgupuuduse korrigeerimisel (4,2 μM 3-MG eritumine uriiniga vastab 1 g lihasvalgu lagunemisele).
Glükoosi kontsentratsiooni kontrollimine veres ja uriinis: suhkru ilmumine uriinis ja glükoosisisalduse suurenemine veres üle 2 g/l eeldab mitte niivõrd insuliiniannuse suurendamist, kuivõrd insuliiniannuse vähendamist. manustatud glükoosi kogus.
- Kliinilised ja funktsionaalsed näitajad: kudede turgori vähenemine, pragude olemasolu, tursed jne.
- Toitumise hindamine ja parenteraalse toitumise piisavuse jälgimine.
- Parenteraalse toitumise jälgimine
Täieliku PN-i ajal homöostaasi jälgimise parameetrid määratleti Amsterdamis 1981. aastal.
Jälgitakse ainevahetuse seisundit, nakkuslike tüsistuste esinemist ja toitumise efektiivsust. Selliseid näitajaid nagu kehatemperatuur, pulsisagedus, vererõhk ja hingamissagedus määratakse patsientidel iga päev. Laboratoorsete põhiparameetrite määramine ebastabiilsetel patsientidel toimub tavaliselt 1–3 korda päevas, toitumisega pre- ja postoperatiivsel perioodil 1–3 korda nädalas, pikaajalise PN-ga - 1 kord nädalas.
Erilist tähtsust omistatakse toitumise adekvaatsust iseloomustavatele näitajatele - valkudele (uurea lämmastik, seerumi albumiini ja protrombiini aeg), süsivesikutele (
Alternatiivset parenteraalset toitmist kasutatakse ainult siis, kui enteraalne toitumine on võimatu (soole fistulid märkimisväärse eritisega, lühikese soole sündroom või malabsorptsioon, soolesulgus jne).
Parenteraalne toitmine on mitu korda kallim kui enteraalne. Selle läbiviimisel on vaja rangelt järgida steriilsust ja koostisainete sisestamise kiirust, mis on seotud teatud tehniliste raskustega. Parenteraalne toitumine põhjustab üsna palju tüsistusi. On märke, et parenteraalne toitumine võib inimese enda immuunsust pärssida.
Igal juhul tekib täieliku parenteraalse toitumise korral soole atroofia - tegevusetusest tingitud atroofia. Limaskesta atroofia põhjustab selle haavandumist, sekreteerivate näärmete atroofia põhjustab järgnevat ensüümi puudulikkust, sapi stagnatsiooni, kontrollimatut kasvu ja soolestiku mikrofloora koostise muutusi ning soolestikuga seotud lümfoidkoe atroofiat.
Enteraalne toitumine on füsioloogilisem. See ei nõua steriilsust. Enteraalse toitumise segud sisaldavad kõiki vajalikke komponente. Enteraalse toitumise vajaduse arvutamine ja selle rakendamise metoodika on palju lihtsamad kui parenteraalse toitumise puhul. Enteraalne toitumine võimaldab teil säilitada seedetrakti normaalses füsioloogilises seisundis ja vältida paljusid tüsistusi, mis tekivad kriitilises seisundis patsientidel. Enteraalne toitumine parandab vereringet soolestikus ja soodustab anastomooside normaalset paranemist pärast sooleoperatsiooni. Seega tuleks toitumistoetuse valikul võimaluse korral eelistada enteraalset toitumist.
- Parenteraalse toitumise klassifikatsioon
Parenteraalne toitmine (PN) on organismi normaalseks talitluseks vajalike toitainete viimine otse veresoontesse (või muusse sisekeskkonda). See tähendab, et steriilsete toitainete lahustena manustatud toitained lähevad otse vereringesse ja mööduvad seedetraktist.
Selles artiklis tutvustame teile näidustusi ja vastunäidustusi, tüüpe, võimalusi ja manustamisreegleid, võimalikke tüsistusi ja parenteraalse toitumise ravimeid. See teave aitab teil mõista seda toitainete kohaletoimetamise meetodit, et saaksite küsida oma arstilt kõiki küsimusi.
PN-i määramise eesmärgid on suunatud happe-aluse ja vee-elektrolüütide tasakaalu taastamisele ja säilitamisele ning organismi varustamisele kõigi vajalike energia- ja ehituskomponentide, vitamiinide, mikro- ja makroelementidega. Sellise toitumise puhul on 3 põhikontseptsiooni. Vastavalt "Euroopa kontseptsioonile", mille lõi 1957. aastal dr A. Wretlind, ja "Ameerika kontseptsioonile", mille töötas välja 1966. aastal S. Dudrick, erinevad ravimid PP jaoks tutvustatakse eraldi vastavalt erinevatele põhimõtetele. Ja 1974. aastal loodud “kõik ühes” kontseptsiooni kohaselt segatakse enne süstimist kõik vajalikud rasvaemulsioonid, elektrolüüdid, aminohapped, vitamiinid ja monosahhariidid. Nüüd eelistavad eksperdid enamikus maailma riikides seda konkreetset PN-i ainete manustamist ja kui lahuseid ei ole võimalik segada, tehakse nende intravenoosne infusioon paralleelselt V-kujulise juhtme abil.
Liigid
Parenteraalset toitumist on kolme tüüpi: täielik, segatud ja täiendav.PP võib olla:
- täielik (või täielik) - kõik vajalikud ained tarnitakse ainult infusioonilahuste kujul;
- täiendav - see meetod täiendab sondi või suukaudset toitumist;
- segatud - enteraalse ja parenteraalse toitumise samaaegne kombinatsioon.
Näidustused
PP võib välja kirjutada järgmistel juhtudel:
- võimetus manustada toitaineid suu kaudu või enteraalselt nädala jooksul stabiilsetel patsientidel või lühema aja jooksul alatoitumusega patsientidel (tavaliselt seedeorganite talitlushäiretega);
- vajadus ajutiselt peatada toidu seedimine soolestikus (näiteks "puhkerežiimi" loomine);
- märkimisväärne valgukadu ja intensiivne hüpermetabolism, kui enteraalne toitumine ei suuda kompenseerida toitainete puudujääke.
Vastunäidustused
PN-i ei saa teha järgmistel kliinilistel juhtudel:
- on võimalus toitekomponente muul viisil tutvustada;
- PN-i jaoks kasutatavate ravimite kohta;
- võimatus parandada haiguse prognoosi PN läbiviimisega;
- elektrolüütide tasakaaluhäirete, šokireaktsioonide või hüpovoleemia periood;
- patsiendi või tema eestkostjate kategooriline keeldumine.
Mõnel ülalkirjeldatud juhul on PP-elementide kasutamine intensiivravi jaoks vastuvõetav.
Kuidas ravimeid manustatakse
PN-i puhul saab kasutada järgmisi manustamisviise (või juurdepääsuteid):
- perifeerse veeni infusiooni teel (kateetri või kanüüli kaudu) - tavaliselt tehakse, kui see toitumisviis on vajalik 1 päeva jooksul või ravimi täiendava manustamisega peamise PN-i taustal;
- tsentraalse veeni kaudu (läbi ajutise või püsiva tsentraalkateetri) – teostatakse, kui on vaja pikemaajalist PN-i anda;
- harvematel juhtudel kasutatakse alternatiivseid vaskulaarseid või ekstravaskulaarseid juurdepääsuvõimalusi (kõhuõõnde).
Tsentraalse lähenemisega tehakse PN tavaliselt läbi subklaviaveeni. Harvematel juhtudel süstitakse ravimeid reieluu- või kägiveeni.
PN-i jaoks saab kasutada järgmisi manustamisrežiime:
- tsükliline manustamine 8-12 tunni jooksul;
- pikendatud manustamine 18-20 tundi;
- 24-tunnine administreerimine.
Peamised ravimite liigid
Kõik PP tooted jagunevad tavaliselt kahte põhirühma:
- plastmaterjali doonorid – aminohapete lahused;
- energiadoonorid – rasvaemulsioonid ja süsivesikute lahused.
Ravimite osmolaarsus
PN-i ajal manustatavate lahuste osmolaarsus on peamine tegur, mida selle toitumismeetodi puhul tuleks arvesse võtta. Seda tuleb arvesse võtta, et vältida hüperosmolaarse dehüdratsiooni teket. Lisaks tuleb kõrge osmolaarsete lahuste kasutamisel alati arvestada flebiidi riskiga.
Inimese plasma osmolaarsus on 285-295 mOsm/l. See tähendab, et perifeersesse verre võib süstida ainult selliseid lahuseid, mille osmolaarsus on sellistele füsioloogilistele parameetritele lähedane. Seetõttu eelistatakse PN-i tegemisel tsentraalseid veene, kuna valdav hulk kasutatavaid ravimeid on rohkem. suur jõudlus osmolaarsus ning ainete, mille osmolaarsus ületab 900 mOsm/L, viimine perifeersesse veeni on rangelt vastunäidustatud.
Maksimaalsed infusioonipiirangud
Parenteraalseks toitmiseks mõeldud erinevate lahuste lubatud manustamiskiirus on erinev ja sõltub nende koostisest.
PN ajal sõltub lahuse voolu kiirus patsiendi seisundist ja seda reguleerib tema keha. Selliste ravimite väljakirjutamisel lahendab arst talle pandud ülesande ja järgib rangelt PN-ravimite maksimaalseid ööpäevaseid annuseid ja manustamiskiirust.
PN-lahuste veeni voolamise maksimaalne kiirus on järgmine:
- süsivesikud – kuni 0,5 g/kg/h;
- aminohapped – kuni 0,1 g/kg/h;
- rasvaemulsioonid – 0,15 g/kg/tunnis.
Soovitav on selliste ravimite infusioon läbi viia pikka aega või kasutada automaatseid seadmeid - infusioonipumpasid ja torupumpasid.
Parenteraalse toitumise põhimõtted
PP piisavaks rakendamiseks tuleb järgida järgmisi reegleid:
- Ravimlahused peavad sisenema kehasse rakkude metaboolseteks vajadusteks vajalike komponentide kujul (st toitainete kujul, mis on juba enteraalse barjääri läbinud). Sel eesmärgil kasutatakse valke, süsivesikuid ja rasvu aminohapete, monosahhariidide ja rasvaemulsioonide kujul.
- Kõrge osmolaarsete ravimite infusioonid viiakse läbi eranditult keskveeni.
- Infusiooni tegemisel järgitakse rangelt infusioonilahuste manustamiskiirust.
- Energia- ja plastkomponendid sisestatakse samaaegselt (kasutatakse ära kõik olulised toitained).
- Intravenoossed infusioonisüsteemid tuleb asendada uutega iga 24 tunni järel.
- Vedelikuvajadus arvutatakse stabiilse patsiendi jaoks annuses 30 ml/kg või 1 ml/kcal. Patoloogiliste seisundite korral suurendatakse annust.
Aminohapete lahused
Valguvarusid organismil praktiliselt puuduvad ja intensiivse metaboolse stressi tingimustes tekib inimesel kiiresti valgu-energia defitsiit. Varem kasutati kadunud valkude täiendamiseks valgu hüdrolüsaate, verd, plasmat ja albumiini, kuid neil oli madal bioloogiline valguväärtus. Tänapäeval kasutatakse PN-i ajal valkude puuduse kompenseerimiseks L-aminohapete lahuseid.
Organismi vajaduse selliste ainete järele määrab metaboolse stressi raskus ja PN-i ravimite annus jääb vahemikku 0,8-1,5 g/kg, mõnel juhul ulatub kuni 2 g/kg. Enamik eksperte peab suuremate annuste kasutuselevõttu sobimatuks, kuna sellise doseerimisega kaasneb valgu piisav kasutamine. Nende ravimite manustamiskiirus peaks olema 0,1 g/kg tunnis.
Manustatavate aminohapete lahuste mahu määrab alati vajadus saavutada positiivne lämmastiku tasakaal. Selliseid substraate kasutatakse eranditult plastmaterjalina ja seetõttu on nende manustamisel vaja energiat andvate lahuste infusiooni. 1 g lämmastiku kohta lisatakse 120-150 kilokalorit energiakandjaid.
Farmakoloogilised ettevõtted toodavad PN-i ravimite aminohappepreparaate, juhindudes erinevatest põhimõtetest. Suurima bioloogilise väärtusega “kartuli-muna” aminohappekoostise baasil luuakse hulk lahuseid, teised preparaadid sisaldavad kõiki asendamatuid aminohappeid.
Lisaks võib aminohappelahustele lisada järgmist:
- elektrolüüdid;
- vitamiinid;
- merevaikhape;
- energiakandjad – ksülitool, sorbitool.
Selliste valgupreparaatide kasutamisel ei ole absoluutseid vastunäidustusi. Nende kasutamine on suhteliselt vastunäidustatud järgmistel juhtudel:
- atsidoos, mis põhjustab aminohapete kasutamise halvenemist;
- vedeliku piiramise vajadus;
- progresseeruvad rasked maksapatoloogiad (kuid sellistel juhtudel võib kasutada ainult spetsiaalseid lahendusi).
Standardsed aminohapete lahused
Need tooted sisaldavad asendamatuid ja mõningaid asendamatuid aminohappeid. Nende suhte määravad keha normaalsed vajadused.
Tavaliselt kasutatakse 10% lahuseid, millest 500 ml sisaldab 52,5 g valku (või 8,4 g lämmastikku). Sellised standardsed aminohapete lahused hõlmavad järgmisi preparaate:
- Aminoplasmaalne E;
- Aminosteril KE;
- Vamiin.
Mõnedes valgupreparaatides on kontsentratsioon vahemikus 5,5 kuni 15%. Perifeersetesse veenidesse võib süstida väikese protsendiga lahuseid (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% ja Aminosteril III).
Spetsiaalsed aminohapete lahused
Sellised preparaadid sisaldavad modifitseeritud aminohappe koostist.
On olemas sellised spetsiaalsed aminohapete lahused:
- Koos suurenenud sisu hargnenud ahelaga aminohapped ja vähendatud sisu aromaatsed aminohapped- Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
- sealhulgas peamiselt asendamatud aminohapped – Aminosteril KE-Nefro.
Energia doonorid
Nende PP fondide rühm sisaldab:
- rasvaemulsioonid;
- süsivesikud - alkoholid ja monosahhariidid.
Rasvaemulsioonid
Need rajatised on kõige kasumlikumad energiatarnijad. Tavaliselt on 20% rasvaemulsioonide kalorisisaldus 2,0 ja 10% on 1,1 kcal/ml.
Erinevalt PN-i süsivesikute lahustest on rasvaemulsioonidel mitmeid eeliseid:
- atsidoosi tekke tõenäosus väiksem;
- kõrge kalorsusega sisaldus isegi väikeste koguste korral;
- osmolaarse efekti puudumine ja madal osmolaarsus;
- rasvade oksüdatsiooniprotsesside vähendamine;
- rasvhapete olemasolu.
Rasvaemulsioonide manustamine on vastunäidustatud järgmistel juhtudel:
- šokiseisund;
- DIC sündroom;
- hüpokseemia;
- atsidoos;
- mikrotsirkulatsiooni häired.
PP jaoks kasutatakse järgmise kolme põlvkonna rasvaemulsioone:
- I – pika ahelaga emulsioonid (Lipofundin S, Lipozan, Lipovenoz, Intralipid);
- II – keskmise ahelaga rasvhapped (või triglütseriidid);
- III – emulsioonid, milles on ülekaalus Omega-3 rasvhapped (LipoPlus ja Omegaven) ja struktureeritud lipiidid (Structolipid).
20% emulsioonide manustamiskiirus ei tohi ületada 50 ml/h ja 10% ei tohi ületada 100 ml/h. Tavaline PN ajal sissetoodud rasvade ja süsivesikute suhe on 30:70. Kuid see osakaal võib muutuda ja seda suurendada kuni 2,5 g/kg.
Rasvaemulsioonide maksimaalset infusioonipiirangut tuleb rangelt järgida ja see on 0,1 g/kg/tunnis (või 2,0 g/kg/päevas).
Süsivesikud
Kõige sagedamini kasutatakse just süsivesikuid kliiniline praktika PP. Sel eesmärgil võib ette näha järgmised lahendused:
- glükoos – kuni 6 g/kg/ööpäevas manustamiskiirusega 0,5 g/kg/h;
- Invertaas, fruktoos, ksülitool, sorbitool - kuni 3 g/kg/päevas manustamiskiirusega 0,25 g/kg/h;
- Etanool – kuni 1 g/kg/päevas manustamiskiirusega 0,1 g/kg/tunnis.
Osalise PN-ga vähendatakse süsivesikute annust 2 korda. Kell maksimaalsed annused Manustamisest on kohustuslik teha 2-tunnine paus.
Vitamiinid ja mikroelemendid
Selliste ainete puuduse korrigeerimine toimub vastavalt vajadusele erinevate patoloogiate korral. PN-i vitamiinide ja mikroelementide lahustena võib välja kirjutada järgmisi ravimeid:
- Vitalipid – manustatakse koos rasvaemulsioonidega ja sisaldab rasvlahustuvaid vitamiine;
- Soluvit N – segatud glükoosilahusega ja sisaldab veeslahustuvate vitamiinide suspensiooni;
- Cernevit - manustatakse glükoosilahusega ja koosneb vees ja rasvlahustuvate vitamiinide segust;
- Addamel N – segatud aminohapete lahustega Vamin 14 või 18 ilma elektrolüütideta, Vamin glükoosiga, Vamin 14 või glükoosiga kontsentratsiooniga 50/500 mg/ml.
Kahe- ja kolmekomponentsed lahendused
Selliste toodete koostis sisaldab aminohappeid, lipiide, glükoosi ja elektrolüüte, mis on valitud vajalikes proportsioonides ja annustes. Nende kasutamisel on mitmeid olulisi eeliseid:
- kasutamise lihtsus ja ohutus;
- samaaegne manustamine;
- nakkuslike komplikatsioonide tõenäosuse vähendamine;
- majanduslik kasu;
- võimalus lisada täiendavaid vitamiine ja mikroelemente.
Sellised lahused asetatakse plastikust "kõik-ühes" süsteemidesse ja jagatakse omavahel sektsioonideks, mis ravimi kasutamisel hävivad lihtsalt kotti keerates. Sel juhul segunevad kõik ravimi komponendid üksteisega kergesti ja moodustavad piimaga sarnase segu. Selle tulemusena saab kõiki PN-i lahuseid manustada samaaegselt.
Kahe- ja kolmekomponendilised PN-i lahused sisaldavad järgmisi ravimeid:
- Nutriflex Special – sisaldab aminohappeid ja glükoosilahust;
- OliClinomel nr 4-550E – mõeldud manustamiseks perifeersetesse veenidesse, sisaldab elektrolüüte aminohappelahuses ja kaltsiumi glükoosilahuses;
- OliKlinomel nr 7-1000E – mõeldud manustamiseks ainult tsentraalveeni, sisaldab samu aineid, mis OliKlinomel nr 4-550E;
- OliClinomel – koti kolm osa sisaldavad aminohapete lahust, rasvaemulsiooni ja glükoosilahust, mida saab süstida perifeersetesse veenidesse.
Patsiendi seisundi jälgimine parenteraalse toitumise ajal
Parenteraalset toitumist saavatel inimestel on vaja regulaarselt jälgida mitmeid vereanalüüsi parameetreid.
PN-ga patsiente jälgitakse regulaarselt järgmiste vereanalüüsi parameetrite suhtes:
- naatrium, kaalium, kloor;
- koagulogramm;
- kreatiniin;
- triglütseriidid;
- albumiin;
- uurea;
- bilirubiin, ALT ja AST;
- magneesium, kaltsium, tsink, fosfor;
- B12 (foolhape).
Patsiendi uriinis jälgitakse järgmisi näitajaid:
- osmolaarsus;
- naatrium, kaalium, kloor;
- uurea;
- glükoos.
Analüüside sageduse määrab PN kestus ja patsiendi seisundi stabiilsus.
Lisaks jälgitakse iga päev näitajaid vererõhk, pulss ja hingamine.
Võimalikud tüsistused
PP-ga võivad tekkida järgmised tüsistused:
- tehniline;
- nakkuslik (või septiline);
- metaboolne;
- organopatoloogiline.
See eristamine on mõnikord meelevaldne, kuna tüsistuste põhjuseid saab kombineerida. Nende esinemise vältimine hõlmab aga alati regulaarset homöostaasi näitajate jälgimist ning kõigi aseptika, kateetri paigaldamise tehnika ja hoolduse reeglite ranget järgimist.
Tehnilised komplikatsioonid
Need PN-i tagajärjed ilmnevad siis, kui toitainelahuste anumatesse viimiseks on valesti loodud juurdepääs. Näiteks:
- ja hüdrotooraks;
- pisarad veenis, millesse kateeter sisestatakse;
- emboolia ja teised.
Selliste tüsistuste vältimiseks on vajalik PN-i intravenoosse kateetri paigaldamise tehnika range järgimine.
Nakkuslikud tüsistused
Sellised PN-i negatiivsed tagajärjed on mõnel juhul põhjustatud kateetri ebaõigest kasutamisest või aseptikareeglite mittejärgimisest. Need sisaldavad:
- kateetri tromboos;
- kateetri infektsioonid, mis põhjustavad angiogeenset sepsist.
Nende tüsistuste ennetamine seisneb kõigi intravenoosse kateetri hooldamise reeglite järgimises, kaitsekilede, silikoonitud kateetrite kasutamises ja range aseptika reeglite pidevas järgimises.
Metaboolsed tüsistused
Need PN tagajärjed on põhjustatud toitainete lahuste ebaõigest kasutamisest. Selliste vigade tagajärjel tekivad patsiendil homöostaasi häired.
Aminohappeühendite ebaõige manustamise korral võivad tekkida järgmised patoloogilised seisundid:
- hingamishäired;
- asoteemia;
- vaimsed häired.
Kui süsivesikute lahuseid manustatakse valesti, võivad tekkida järgmised patoloogilised seisundid:
- hüper-või;
- hüperosmolaarne dehüdratsioon;
- glükosuuria;
- flebiit;
- maksafunktsiooni häired;
- hingamisteede düsfunktsioon.
Kui rasvaemulsioone manustatakse valesti, võivad tekkida järgmised patoloogilised seisundid:
- hüpertriglütserideemia;
- ravimite talumatus;
- lipiidide ülekoormuse sündroom.
Organopatoloogilised tüsistused
PN-i vale manustamine võib põhjustada elundite talitlushäireid ja on tavaliselt seotud ainevahetushäiretega.
Seda tüüpi toitumisabi õige kasutamine võimaldab teil:
Vältida seedetrakti limaskesta atroofiat
Vähendage stressireaktsiooni raskust
Suurendab märkimisväärselt mesenteriaalset ja maksa verevoolu
Vähendage ägedatest haavanditest tingitud seedetrakti verejooksu esinemissagedust
Vähendada nakkuslike tüsistuste ja hulgiorgani puudulikkuse sündroomi tekke riski
Vastunäidustused:
Enteraalse toitumise absoluutsed vastunäidustused on:
Mehaaniline äge soolesulgus
Soole isheemia
Soole anastomoosi ebaõnnestumine
Enteraalse valemi komponentide talumatus
"Stagnatsiooni" väljutamine maosondiga üle 1200 ml/päevas
Enteraalse toitumiskeskkonna omadused:
Praegu on enteraalseid valemeid neli peamist tüüpi. Need kõik erinevad kalorite tiheduse, osmolaarsuse, laktoosisisalduse ja farmakoloogiliste ainete koguse poolest. Kaasaegse enteraalse valemi kvaliteedistandard:
Piisav kalorite tihedus (vähemalt 1 kcal/ml)
Laktoosivaba või madala laktoosisisaldusega
Osmolaarsus mitte üle 340 mOsmol/l
Madal viskoossus püsivaks manustamiseks
Ärge põhjustage soolemotoorika ohtlikku stimulatsiooni
Kaasaegsete enteraalsete valemite klassifikatsioon
1. Standardne laktoosivaba isokalorne:
Kuivpulbrisegud: Nutricomp Standard, Nutrizon, Berlamin, Nutrien Standard (Osteo), Nutricomp Fiber, Nutricomp Intensive – kõrge valgusisaldusega.
Kasutusvalmis vedelsegud: Nutrizon Standard, Nutricomp Liquid Standard, Nutrizon Energy, Nutricomp Liquid Energy (üle 3-aastased lapsed ja täiskasvanud).
2. Organispetsiifilised ja erisegud:
A. Diabeediga patsientidele (Nutricomp Diabet, Glucerne jne)
b. Neerupuudulikkusega patsientidele (Nutricomp Renal (dialüüsipatsiendid), Nutrien, Nefro)
Koos. Seedetrakti haiguste ja/või düsbakterioosiga patsientidele (Nutricomp Fiber).
d. Hingamispuudulikkusega patsientidele (Pulmocare, Nutrien Pulmo).
e. Maksapuudulikkusega patsientidele (Nutrien Hepa)
Enteraalne toitumine - mis see on? Toitumissegud patsientidele operatsioonijärgsel perioodil
Poolelementdieedid: (Nutrilon Pepti TSC, Alfare, Peptamen jne)
4. Enteraalsed segud suukaudseks manustamiseks (Nutridrink, Nutricomp Liquid Standard and Energy, Nutricomp Diabetes, Nutricomp Renal, Nutricomp Fiber)
5. Loodustoodetest toitumise rikastamise moodulid (Nutricomp Protein moodul, Nutricomp Energy moodul, MCT moodul jne)
Kõik need dieedid ei sisalda laktoos. Just nendega on vaja alustada varakult enteraalset tuge intensiivravi ja reanimatsioonipalatites patsientidele.
Prebiootiliste kiudainetega (Nutricomp Fiber) rikastatud enteraalsete dieetide rühm nõuab erilist arutelu. Massiivset antibiootikumravi saavate kriitiliselt haigete patsientide intensiivraviosakondades asendatakse enamik standardsetest enteraalsetest segudest kiudainetega rikastatud enteraalse söötmega, nagu Fiber. See on tingitud mitmest põhimõtteliselt kasulikust mõjust, võrreldes prebiootilisi kiudaineid sisaldavate enteraalsete valemitega, võrreldes tavadieetidega:
Mao, jäme- ja peensoole motoorika normaliseerimine
Toitainete imendumisprotsesside normaliseerimine
Peensoole trofismi parandamine
"Sooletoru" barjäärifunktsiooni stabiliseerimine
Käärsoole epiteeli regenereerimine
Bifidogeenne toime - käärsoole floora normaliseerimine
Glükoosi imendumise kiiruse vähenemine
Seerumi kolesterooli ja LDL taseme langus
Suukaudse enteraalse toitumise toetamise esimeseks sammuks tuleks pidada "looduslike toodete rikastamise tehnikat standardsete moodulite (valk, süsivesikud, rasv jne) abil". Kõige sagedamini kasutatakse valgu ja energia (süsivesikute) mooduleid. Samal ajal lisatakse tavalistele loodustoodetele – pudrule, supile, jogurtile, piimale, mahlale, jookidele, kartulipudrule, magustoitudele – mitu kulbitäit valgumoodulit või energiamoodulit. Näitena võib tuua tavalise piimapudru (jogurt, mahl jne) rikastamise skeem.
Pudruportsjonile (150g) lisa 3 spl Nutricomp Energy Module’i, mille aluseks on puhas maltodekstriin, ja 4 kulbitäit Nutricomp Protein Module’i, mille aluseks on kaseinaadi kujul olev piimavalk. Sel juhul toimub täiendav rikastamine 150 grammi. 9 grammi valku ja 57 kalorit sisaldav puder. See tehnika on lihtne, mugav ja hõlpsasti rakendatav nii ambulatoorses kui ka statsionaarses ravi etapis täiendavat valguenergiat vajavate patsientide ravis. Praegu on enteraalseks toitumiseks kaks peamist võimalust:
Sondiga toitmine (TUBE FEEDING) - enteraalsete segude viimine sondi või stoomi ja SIP FEEDING - enteraalse dieedi suukaudne manustamine läbi sondi väikeste lonksudena.
Enteraalsete segude suukaudse kasutamise kontseptsioon seisneb HÜPERKALOORSE, HÜPERNITROGEENSE, LAKTOOSIVA, KOHANDATUD enteraalse piimasegu kasutamises olukordades, kus patsient ei vaja sondit ja suu kaudu iseseisva toitumise võime säilib (või taastub), kuid omaduste tõttu on vajadus valgu- ja energiasubstraatide järele kõrge patoloogiline protsess, või kirurgiline trauma. See meetod on kõige asjakohasem patsientidele, kes on läbinud seedetrakti operatsiooni, kuid ei vaja sondiga toitmist. Sel juhul võite alustada spetsiaalsete laktoosivabade dieetide võtmist suu kaudu alates teisest päevast pärast operatsiooni.
Hüperkalorilise enteraalse dieedi võtmise reeglid Patsient joob päeva jooksul toidukordade vahel aeglaselt läbi kõrre 150-200 ml segu.
Näidustused suukaudsete dieetide kasutamiseks kirurgias
Sihtmärk:
Valgu-energia alatoitluse ennetamine ja korrigeerimine
Preoperatiivne ettevalmistus
Preoperatiivne soole ettevalmistamine
Sondiga toitmiselt üleminek suukaudsele dieedile
Toitumine pärast seedetrakti operatsiooni
Ortopeedia ja traumatoloogia pärast suuri operatsioone
Posttraumaatiline periood
Põletushaigus pärast sondi eemaldamist
Septilised seisundid - haavad ja mädased protsessid
Näo-lõualuu ja plastiline kirurgia
Peamised muutused organismis mäda-põletikuliste haiguste ajal
On teada, et põletik on organismi bioloogiline loomulik reaktsioon kahjustavale ainele. See koosneb makro- ja mikroorganismide koostoimest. Mikroorganismide domineeriva mõjuga areneb mädane põletik, mis oma arengus üldistatult läbib järgmised etapid - infiltraat, abstsess, flegmoon, sepsis. Omal ajal pööras V. I. Struchkov palju tähelepanu kaitsvate valkude rollile keha võitluses infektsiooniga. Eksudaat on sisuliselt segu valkudest, süsivesikutest, mineraalsooladest ja muudest elementidest, mis stimuleerivad ja tagavad üleminekut mädane põletik järgmisse etappi ja mille makroorganism kaotab. Sellega seoses toimub põletiku ajal kogu kehas ainevahetusprotsesside muutus. Eelkõige valkude, süsivesikute ja vee-elektrolüütide metabolismi rikkumine. Valgufraktsioonide vaheline suhe on häiritud. Ulatuslike ja pikaajaliste mädaprotsesside korral kaotab organism mäda tekke ja selle rohke eritumise tagajärjel palju valke, mis sobiva dieedi ja infusioonide puudumisel põhjustavad valguvarude ammendumist. Haava kahheksia areneb.
Kliiniliselt väljendub haava kahheksia nii üldiste kui ka kohalike sümptomitega. Kohalikud nähud on hüpoproteineemia peegeldus mädasel fookusel, mis väljendub haavade aeglases paranemises, aeglastes granulatsioonides, ohtralt erituva mäda ja kahjustatud epitelisatsioonina. Laboratoorse haava kahheksia määratakse kindlaks verepildi uurimise, üldvalgu määramise ja valgufraktsioonide eristamise teel, mis on eriti olulised. Albumiini kriitiline tase on 1,5 g / 100 mg veres, kui norm on 3,5-5,5 / 100 mg. Hüpovoleemia ja dehüdratsiooni korral võib viskoossuse suurenemine põhjustada eksliku mulje normaalsest plasma üldvalgu tasemest. Haava kahheksia asendamisel tuleb silmas pidada suur tähtsus albumiin. See võib olla ainus plasmavalk, mis toimib kudedes valgusünteesi lähteainena. Kõigist plasmavalkudest on albumiinil kõige tugevam võime siduda vett. Kahtlemata on albumiinil parim osmootne toime.
Haava kahheksia vastab teatud mõttes "kroonilise šoki" mõistele, mis sobiva ravi puudumisel omandab lainelise iseloomu. Kroonilist šokki täheldatakse sepsisega patsientidel selle kulgemise erinevatel etappidel ja mitmesuguste lokaalse iseloomuga raskete mädaste haigustega patsientidel. Seda, nagu haava kahheksiat, iseloomustab patsiendi kehakaalu langus, aneemia, hüpovoleemia, hüpoproteineemia ja interstitsiaalse vedeliku koguse suurenemine. Nende sümptomite ravimisel mädane tüsistus Põletikuprotsessi käigus tuleb eelkõige tähelepanu pöörata albumiini manustamisele.
Andmed kliinilisest uuringust Nutricomp Fiber segu kasutamise kohta mäda-põletikuliste haiguste korral
Eelnevast lähtuvalt otsustasime uurida toitumise säilitusravi mõju, nimelt NUTRICOMP Fiberi kasutamist ja efektiivsust mäda-põletikuliste haigustega patsientidel. Allpool esitame oma kliinilised tähelepanekud ja järeldused.
Kõik patsiendid jagati kahte rühma: põhi- ja kontrollrühma.
Põhirühma kuulus 18 patsienti.
Kontrollgrupp – 21 patsienti.
Rühmade valik oli esinduslik nii põhipatoloogia kui ka soolise ja vanuselise koosseisu poolest (vt tabel 1). Nosoloogiline koostis on esitatud tabelis 2.
Tabel nr 1
Tabel nr 2
Meie poolt uuritud patsiendid jaotati rühmadesse vastavalt sellele, kuidas neid operatsioonijärgsel perioodil raviti.
Eksperimentaalrühma kuulusid patsiendid, kes said operatsioonijärgsel perioodil lisaks standardravile suuri annuseid antibiootikume, mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, antihistamiinikumid, antikoagulandid, angioprotektorid, antioksüdandid, vitamiinravi, füüsiline ravi, immobiliseerimine jäsemetes toimuvate protsesside lokaliseerimiseks, haava drenaaž ja lokaalne ravi – erinevalt kontrollrühma patsientidest said enteraalsegu Nutrikon Fiber. Lisaks läbisid kõik patsiendid identsed sümptomaatiline ravi. Segu kogus, mida patsiendid said, arvutati rangelt individuaalselt.
Suukaudne toitumisviis on fülogeneetiliselt kõige iidsem, loomulikum, kõige füsioloogilisem. See on kõige füsioloogilisem juba seetõttu, et näo-lõualuu piirkonna tööd tuleks käsitleda seedetrakti töö osana. Selle piirkonna elundite rolli keha elutähtsa tegevuse keerulistes protsessides näitasid I. P. Pavlov ja tema järgijad. Seedimisel on kaks omavahel seotud faasi: refleks ja sekretoorne. Refleksifaasis on suur roll näo-lõualuu piirkonna närvisüsteemil, mis tajub erinevaid kombatavaid ja valulisi stiimuleid, samuti toidu lõhna, maitset ja isegi tüüpi. Suuõõne närvisüsteemi väliste ärrituste tajumine seab töö teatud viisil süljenäärmed, seedenäärmed magu ja kõhunääre. Närimisakt mõjutab mao ja soolte motoorset funktsiooni ning mängib olulist rolli mao- ja pankrease sekretsiooni refleksfaasi ergutamisel, mis on seda rikkalikum ja kvalitatiivselt terviklikum, mida täielikum on närimine.
Näo-lõualuu traumaga kaotavad oma tähtsuse mitmed tegurid, eriti närimine, millel on positiivne mõju seedimisele. Suu kaudu sisestatud toit püsib selles kõige lühemat aega ja puutub piiratud alal kokku suuõõne retseptoritega. Lõualuu dieedi järgi valmistatud toidu lõhn ja maitse säilivad, kuid selle tavapärane välimus muutub täielikult ja see ei oma seedimise refleksfaasi jaoks vähest tähtsust. Pealegi ei stimuleeri sellise toidu ebatavaline välimus patsiendi söögiisu.
Ja ometi jääb suukaudne toitumisviis näo ja lõualuude traumaga patsientide jaoks kõige füsioloogilisemaks, kuna sel juhul on töö määratud just selle kehasüsteemiga, mis on filogeneetiliselt seedesüsteemiks välja kujunenud.
Samuti tuleb veel kord meelde tuletada, et suukaudne toitumine näo ja lõualuu vigastuste korral on psühholoogilise tähtsusega, eriti kui patsient (haavatud) lülitub lühikese aja jooksul pärast vigastust iseseisvale toitmisele. Seda kui Suure kogemust Isamaasõda, sisendab patsiendis kindlustunnet kiireks paranemiseks, tõstab tema moraali ja paneb unustama täieliku abituse seisundi, mis esineb sageli esimestel tundidel ja päevadel pärast vigastust.
Spetsiaalsetes õpikutes algab nende patsientide söötmistehnika kirjeldus sippy tassist, mille pakkus välja N. I. Pirogov juba aastail. Krimmi sõda(1853*-1856), sageli aga puudus tavaline söötmisviis tavalisest lusikast.
Kliiniline kogemus näitab, et paljud näo-lõualuutraumaga patsiendid võivad isegi pärast eriarstiabi osutamist hambalahaste ja lõualuudevahelise tõmbe ja fragmentide fikseerimisega võtta vedelat toitu tavalisest lusikast, kui hambas on vähemalt väike defekt. varem eemaldatud hamba tõttu. Ja seda juhtub üsna sageli. Kui patsiendil on endiselt imemisliigutused ja toitu nirisemine, võib ta olla võimeline vedelikku sööma
toitu tavalise lusikaga. Sellel on psühholoogiline tähtsus, kuna lonksu tass, ükskõik kui mugav see ka poleks, on patsiendi jaoks ebatavaline objekt.
Me ei kirjelda lusikaga söötmise tehnikat, kuna see ei erine sisuliselt selle kasutamisest terve inimene. Õe roll on sel juhul sellist patsienti toita esimestel päevadel pärast vigastust, kuna toitmise ajal valu tundvad patsiendid piirduvad toiduga oma tervise kahjuks. Seejärel, 3–4 päeva pärast vigastust, saavad nad täielikult hakkama ilma meditsiinitöötajate abita. Juhtudel, kui lusika kasutamine on võimatu (enamasti noortel hambulistel isikutel), toimub söötmine 20–25 cm pikkuse kummist või polüvinüülist drenaažitoruga varustatud sikutopsi abil, mis on paigaldatud siibi tilale (joonis 1). 2).
2. Patsiendi isetoitmine sippy tassi abil.
Vaatamata näilisele lihtsusele söötmise tassiga, on esimestel päevadel pärast vigastust see vastutusrikas ja töömahukas protseduur. Meditsiinitöötajad (õde, korrapidaja) peavad seda tehnikat valdama mitte ainult seetõttu, et esimestel päevadel peavad nad ise selle protseduuri läbi viima, vaid ka patsiendile seda võimalikult kiiresti õpetama ja seeläbi kiirendama ebakindluse ületamist võimalike võimaluste suhtes. iseseisvast toitumisest, mis on alguses eriti väljendunud.
Kõigepealt on vaja patsienti veenda, et selline toitmisviis on ajutine ja edaspidi, taastudes, sööb ta toitu sama vabalt kui enne vigastust. Kõige sagedamini tehtud viga meditsiinipersonal, seisneb selles, et enne söötmist ei selgitata eriti, kuidas sipitopsi käsitseda, valades suhu kas liiga suure või liiga väikese koguse toitu. Esimesel juhul lastakse suuõõnes toiduga üle voolata, patsient lämbub, köhib ja kogeb sellest tulenevat tugevat valu. Liiga väike toidu suhu tarbimine sunnib seda tegema neelamistegevuses osalevate lihaste, eriti neelulihaste ja suupõhjalihaste, suurenenud kokkutõmbeid, mis on samuti seotud tugeva valuga. Lõppkokkuvõttes otsib patsient põhjust toitmisprotseduuri piiramiseks.
Kliinilised vaatlused näitavad, et valu intensiivsus toidu neelamisel sõltub suuresti toidu konsistentsist: tihedam toit põhjustab tavaliselt vähem valu kui vedel toit ning kõige valusam on vee ja tee neelamine, kuna sel juhul toimub lihaste tugevaim kokkutõmbumine refleksiivselt. kurgud.
Samasugused neelamistoimingus osalevate lihaste reflekskontraktsioonid on põhjustatud suuõõne ja vestibüüli limaskesta voltidesse, hambavahedesse kinni jäänud lihastest. tahked osakesed toit. Seetõttu on vaja kiiresti nõuda, et kokad hõõruksid toitu põhjalikult sõeladele.
Söötmistehnika sippy tassi abil taandub järgmisele: patsiendile antakse voodis istuv või poolistuv asend.
Enteraalne toitumine
Ainult raskelt haigeid toidetakse lamades, pea padjale tõstetud. Söötmistehnikates hästi koolitatud õde või abimees valib voodist paremal või vasakul kõige mugavama asendi. Keha ja rind on kaetud õliriidest põllega, et kaitsta aluspesu ja voodipesu toidust saadava saastumise või niiskuse eest.
Korralikult valmistatud toit valatakse lonksutopsi, mille tila külge on kinnitatud kummist toru. Imetav ema võtab sipsitopsi pihku, pakub võimalust suu lahti teha ja viib kummitoru otsa keelejuurele. Et vältida toidu enneaegset suhu kallamist, tuleks sippy tassi hoida lõua all. Seejärel kinnitab imetav ema sõrmedega kummitoru keskosast kinni ja tõstab sippytopsi nii, et see jääb suupilu kohale. Avades ettevaatlikult tuubi hoidvad sõrmed, valage suhu lonksu täis optimaalne kogus toitu (umbes 8-10 ml). Pärast seda pigistatakse toru uuesti sõrmedega, patsiendil palutakse toit alla neelata ja teha 1-2 sisse- ja väljahingamist. Seejärel korratakse toidu sisseviimist samas järjekorras (joonis 3). Niisiis, vahelduvad neelamisliigutused hingamispausidega, toidavad nad kogu toidu, tehes seda aeglaselt.
3. Patsiendi toitmine sippy tassi abil õe osavõtul,
Sagedamini lõppeb aga lõualuude kahjustumise korral spetsiaalne hooldus lõualuudevahelise fikseerimise ja kummirõngaste tõmbega hambalahaste paigaldamisega ning mõnikord ka lõualuudevahelise sidemega. Sellisel juhul muutub suu avamine ja kummitoru sisestamine võimatuks. Seetõttu tuleb kummist toru suuõõnde sisestada ennekõike hambumuse defekt, mis tekkis seoses varasemaga. ekstraheeritud hambad. Kui hambumusel sellist defekti pole, kasutatakse toidu sisseviimiseks “retromolaarset ruumi”. Kui lõuad on suletud, jääb viimaste alumise ja ülemise purihamba taha loomulik vahe, mis on piisavalt suur vedela toidu läbimiseks. Söötmistehnika on sel juhul järgmine: Buyalsky spaatli või spaatliga nihutatakse põsk küljele ja toru ots sisestatakse ettevaatlikult suu vestibüüli, misjärel see viiakse retromolaarsesse ruumi. . Sel juhul peate tagama, et toru ots ei jääks vastu limaskesta. Pea tuleb veidi tagasi lükata. Pärast osa vedela toidu sissetoomist voolab see läbi pilu keelejuurele. Et kiirendada toidu ülekandumist keelejuurele, tuleb patsiendil käskida seda imeda. Seega liigub kummitoru ots ainult retromolaarse ruumi loomuliku piluni, mitte ei sisestata pilusse, nagu mõnes juhendis kirjas. Viimast on praktiliselt võimatu teha ja selleks pole ka vajadust.
Söötmine peaks toimuma kiirustamata, pausidega (0,5-1 min), võimalusel pidevalt ja kannatlikult kogu portsjonit söötes, iga kord veendes patsienti dieedi täieliku tarbimise vajaduses.
Edaspidi harjuvad patsiendid tavaliselt selle söötmisviisiga ja hakkavad mõne päeva pärast end ilma kõrvalise abita toitma. Kuid ka sel juhul on õde kohustatud rangelt kontrollima kehtestatud toiduportsjoni täielikku tarbimist.
Taastoitmise tehnikat juba hästi valdavad taastujad saavad õe juhendamisel ja järelevalve all õpetada teisi patsiente, kes pole veel ise toitmise tehnikat omandanud. See leevendab oluliselt meditsiinitöötajaid, vabastades neil aega muude protseduuride tegemiseks.
Sippy tassiga toites tuleks pidevalt jälgida toidu temperatuuri, mis ei tohiks olla madalam kui 45 - 50°. Kui toit osutub liiga tihedaks, tuleks seda lahjendada kuumutatud puljongi, piima või keedetud veega.
Pärast toitmist tuleb sipitops ja kummitoru põhjalikult pesta, keeta ja patsiendile tagasi anda, et ta saaks neid joomiseks kasutada.
Ravimi enteraalne manustamisviis
Ravimi enteraalne manustamisviis on seedetrakti (GIT) kaudu.
Suukaudne (suu kaudu) manustamisviis- kõige lihtsam ja ohutum, kõige levinum. Suukaudsel manustamisel imenduvad ravimid peamiselt peensoolde, sisenevad portaalveeni süsteemi kaudu maksa, kus on võimalik nende inaktiveerimine, ja seejärel üldisesse vereringesse. Ravimi terapeutiline tase veres saavutatakse 30-90 minutit pärast manustamist ja püsib 4-6 tundi, sõltuvalt toimeaine omadustest ja ravimi koostisest.
Ravimite suukaudsel manustamisel on nende seos toiduga väga oluline. Tühja kõhuga võetud ravim imendub tavaliselt kiiremini kui pärast sööki võetud ravim. Enamikku ravimeid soovitatakse võtta 1/2-1 tund enne sööki, et need laguneksid vähem seedemahlade ensüümide poolt ja imenduksid seedetraktis paremini. Limaskest ärritavaid ravimeid (mis sisaldavad rauda, atsetüülsalitsüülhapet, kaltsiumkloriidi lahust jne) manustatakse pärast sööki. Toidukordade ajal tuleb patsientidele anda seedeprotsesse parandavaid ensüümpreparaate (festaal, looduslik maomahl jne). Mõnikord pestakse mao limaskesta ärrituse vähendamiseks mõnda ravimit piima või želeega.
Patsiendile tetratsükliini preparaatide andmisel tuleb meeles pidada, et piimatooted ja mõned raua-, kaltsiumi-, magneesiumi- jne soolasid sisaldavad ravimid moodustavad nendega lahustumatuid (mitteimenduvaid) ühendeid.
Suukaudse manustamisviisi eelised:
- võimalus manustada erinevaid ravimvorme - pulbrid, tabletid, pillid, dražeed, dekoktid, segud, infusioonid, ekstraktid, tinktuurid jne;
— meetodi lihtsus ja juurdepääsetavus:
— meetod ei nõua steriilsust.
Suukaudse manustamisviisi puudused:
- aeglane ja mittetäielik imendumine seedetraktis;
- ravimite osaline inaktiveerimine maksas;
- ravimi toime sõltuvus vanusest, keha seisundist, individuaalsest tundlikkusest ja olemasolust kaasnevad haigused.
Tableti (dražee, kapsel, pill) alla neelamiseks asetab patsient selle keelejuurele ja peseb veega maha. Mõnda tabletti võib eelnevalt närida (välja arvatud rauda sisaldavad tabletid). Dražeed, kapslid, pillid võetakse muutmata kujul.
Enteraalse toitumise segud dietoloogias
Pulbri võib valada patsiendi keelejuurele ja pesta veega maha või eelnevalt veega lahjendada.
Sublingvaalne (sublingvaalne) manustamisviis- uimastite kasutamine keele all; Need imenduvad hästi, sisenevad vereringesse maksast mööda ja neid ei hävita seedeensüümid.
Sublingvaalset teed kasutatakse suhteliselt harva, kuna selle piirkonna imemispind on väike.
Seetõttu määratakse "keele alla" ainult väga aktiivsed ained, mida kasutatakse väikestes kogustes ja mis on ette nähtud iseseisvaks manustamiseks. hädaolukorrad(näiteks: nitroglütseriin 0,0005 g, validool 0,06 g), samuti mõned hormonaalsed ravimid.
Rektaalne manustamisviis läbi pärasoole. Nii vedelaid ravimeid (keetmised, lahused, lima) kui ka ravimküünlaid manustatakse rektaalselt. Sel juhul on ravimainetel nii kehale resorptiivne toime, mis imendub verre hemorroidide veenide kaudu, kui ka lokaalne - pärasoole limaskestal. Üldiselt imenduvad ravimid rektaalselt manustatuna halvasti ja seetõttu tuleks seda manustamisviisi kasutada ainult alternatiivina, et saavutada süsteemne toime.
Märge. Enne ravimite sisestamist pärasoolde tuleks teha puhastusklistiir!
Suposiitide (küünalde) sisestamine pärasoolde
Valmistage ette: küünlad, vedel vaseliiniõli.
Tegutsema:
- asetage patsient vasakule küljele, põlved kõverdatud ja jalad kõhule viidud;
- avage pakend ja võtke küünal välja;
- siruta vasaku käega tuharad laiali, määri päraku piirkonda vedela vaseliiniõliga;
— parem käsi sisestage kogu suposiidi kitsas ots päraku välise sulgurlihase taha pärakusse.
Vedelate ravimite manustamine
Ravimi vedelad vormid manustatakse pärasoolde meditsiiniliste klistiiride kujul. Resorptiivse toimega ravimained satuvad maksa mööda minnes vereringesse ja seetõttu ei hävine. Ensüümide puudumise tõttu pärasooles need ei lagune. Valgu-, rasva- ja polüsahhariidsed ravimained ei imendu pärasoolest ja verre, seetõttu on need ette nähtud ainult lokaalseks toimeks meditsiiniliste mikroklistiiride kujul.
Käärsoole alumises osas imendub ainult vesi, isotooniline naatriumkloriidi lahus, glükoosilahus ja mõned aminohapped. Seetõttu manustatakse neid aineid kehale resorptiivse toime saavutamiseks tilguti klistiiri kujul.
Ravimi rektaalset manustamisviisi kasutatakse juhtudel, kui suukaudne manustamine on võimatu või sobimatu (oksendamise, neelamisraskuste, patsientide teadvuse kaotuse, mao limaskesta kahjustuse jms korral) või kui on vajalik lokaalne kokkupuude.
Hüpotroofiat täheldatakse kõige sagedamini lastel varajane iga tõsiste toitumishäiretega: oluliste toitainete, eriti valkude ebapiisav tarbimine madala kalorsusega dieediga, toidu koostisosade vahekorra häiretega, samuti varasemate haiguste tagajärjel ja mitmete kaasasündinud tegurite olemasolul.
Vanemas koolieelne vanus Laste väike kehakaal on enamasti püsiva anoreksiaga kaasnevate haiguste tagajärg.
Enteraalne toitumine
Alatoitumuse korral peab lapse toitumine täielikult katma tema põhitoitainete vajaduse ja samal ajal vastama tema füsioloogilistele võimalustele.
Väikelastele on oluline, et neile antaks õigeaegselt igat liiki täiendavaid toite. On vaja süstemaatiliselt läbi viia toitumisarvutused ja teha nendes vajalikud kvalitatiivsed parandused.
Nii väikeste kui ka vanemate laste toitumises kasutatakse laialdaselt täisvalgurikkaid toiduaineid: piim, keefir, kodujuust, liha, kala, munad, juust.
Sageli väheneb alatoitumusega lastel isu. Sellistel juhtudel vähendatakse lapse jaoks üksikute roogade mahtu. Toiteväärtuslikumate toitude väiksemas mahus tutvustamiseks kasutatakse kontsentreeritumat toitumist. Alatoitumusega lastele valmistatakse spetsiaalseid roogasid suure liha-, muna- ja kodujuustusisaldusega (näiteks vormiroad tehakse kahekordse koguse kodujuustu ja munadega). Nende toitumisse on oluline lisada toidud ja toidud, mis soodustavad seedemahlade eraldumist ja seeläbi isu tõstmist: kange puljong (väikestes kogustes), köögiviljade toorsalatid ja hapukapsas, hapukurk, heeringas. Nad kasutavad ka uut dieettoodet “Protein enpit”, mis sisaldab suurendatud kogust täispiimavalku, mis on rikastatud vitamiinide ja mineraalidega.
“Protein enpit” on Meditsiiniteaduste Akadeemia Toitumisinstituudi poolt välja töötatud uus enteraalse toitumise dieettoode, mida iseloomustab kõrge täisväärtuslike valkude sisaldus, mis on rikastatud esmatähtsatega. rasvhapped, vees ja rasvlahustuvad vitamiinid, rauapreparaadid. Enpit valmistatakse piimapulbri ja kuivlahustuva piimavalgu – kasetsiidi baasil. See sisaldab vormis füsioloogiliselt aktiivset lisandit sidrunhape, tagades kaltsiumisoolade optimaalse imendumise ja assimilatsiooni. Kasetsiidi bioloogilise väärtuse määrab ka asjaolu, et see sisaldab tähtsamaid mineraalaineid (kaalium, naatrium, kaltsium, fosfor) vahekorras, mis tagab nende parima imendumise.
Toote rasvasisaldust esindavad piim ja taimsed rasvad vahekorras 75:25, tagades vajaliku polüküllastumata rasvhapete sisalduse ja kõrge rasvade seeduvuse.
"Protein enpit" süsivesikute koostist iseloomustab vähenenud laktoosisisaldus, mis takistab selle arengut. allergilised reaktsioonid kannatavatel lastel ülitundlikkus sellele süsivesikule.
"Protein enpit" kasutatakse laialdaselt söögiisu ja madala kehakaaluga laste dieettoitmiseks. Selle kasutamine on väga mugav, kuna see võimaldab teil hõlpsalt arvutada vajaliku valgu koguse lapse toidus ja anda selle koguse väikeses koguses toidus või joogina.
"Protein enpit" - peen pulber valge, kergesti taastatav, kasutatakse joogina (15-20%), samuti erinevatele roogadele lisandiks.
Protein Enpitist joogi valmistamiseks võtke sobiv kogus pulbrit (15 g või 20 g 100 ml vee kohta), lahjendage see väikeses koguses soojas vees, segage, kuni tükid kaovad, lisage ülejäänud kogus vett ja lase pidevalt segades keema. Pärast jahutamist temperatuurini 36-38° on jook kasutusvalmis. Valmistoodet säilib külmkapis 24 tundi.
Lisanditeks erinevate roogade (supid, pudrud, püreed) valmistamisel lahjendatakse vajalik kogus pulbrit väikeses koguses vees, segatakse kuni tükid kaovad ja lisatakse roale enne valmistamise lõppu.
Lisaks Protein Enpitile võite alatoitumusega laste toitumise korrigeerimiseks kasutada madala rasvasisaldusega Enpitit, mida iseloomustab madal rasvasisaldus ja kõrge valgusisaldus. "Enpit low-fat" on ette nähtud lastele, kes ei talu hästi rasvakoormust. “Enpit low-fat” kasutatakse ka joogina (15%) või lisandina erinevatele roogadele. Selle valmistamise meetod on sama, mis "Protein Enpit".
Alatoitumuse all kannatavate laste toitumises on suur tähtsus roogade mitmekesisusel, heal maitsel ja kaunil esitlusel. Seda kõike tuleb arvestada laste toitlustamise korraldamisel koolieelses lasteasutuses ja sanitaarkasvatustöö läbiviimisel koos vanematega.
Toitumine lastele, kellel on olnud ägedad haigused ja sageli haige >>>>
Kokkupuutel
Enteraalse toitmise segu valik sõltub mitmest tegurist. Pange tähele, et kvaliteetne enteraalne valem peaks:
omama piisavat energiatihedust (vähemalt 1 kcal/ml);
on madala osmolaarsusega (mitte üle 300-340 mOsm/l);
on madala viskoossusega;
Ärge põhjustage soolemotoorika liigset stimuleerimist;
Praegu ei kasutata looduslikest saadustest valmistatud või imikute toitmiseks soovitatavaid piimasegusid enteraalseks toitmiseks nende tasakaalustamatuse ja täiskasvanud patsientide vajadustele mittevastavuse tõttu. Varasematel aastatel kasutati sel eesmärgil Spasokukotsky hommikusööki ja segusid “Zond”, mille töötas välja professor E. P. Kurapov (1974).
Praegu eristatakse EP jaoks järgmist tüüpi segusid (tabel 14.1):
1. Standard.
2. Poolelementide segud.
3. Modulaarsed segud.
4. Suunatud segud.
Enteraalse toitumise segude tüübid
Tabel 14.1
|
Standardsegud sisaldavad kõiki vajalikke makro- ja mikrotoitaineid vastavalt organismi igapäevasele vajadusele. Valgud sisalduvad tervel, hüdrolüüsimata kujul (piim, soja). Esitatakse rasvu taimeõlid(päevalill, sojaoad, mais jne). Süsivesikud - maltodekstriinide kujul (tärklise hüdrolüsaadid).
Standardsegusid kasutatakse enamikes kliinilistes olukordades, kui on näidustused enteraalseks toitmiseks, välja arvatud rasked seedimise ja toitainete imendumise häired, samuti elundite patoloogiad (maksa-, neeru- jne).
Poolelementide segud on samuti täielikult tasakaalustatud toitained, milles valgud on peptiidide ja aminohapete kujul (valgu hüdrolüsaadid). Need on ette nähtud seede- ja imendumisfunktsiooni tõsiste häirete (malabsorptsioon, kõhulahtisus), sealhulgas varajases operatsioonijärgses perioodis.
Meie riigis kasutatakse poolelementide segusid Nutrien Elemental ja Peptamen.
Modulaarsed segud sisaldavad ainult ühte toitainet (valk, rasv) või üksikuid aminohappeid (glutamiin), ainevahetuse regulaatoreid (L-karnitiin). Neid kasutatakse kunstliku või tavapärase meditsiinilise toitumise dieedi täiendamiseks.
Valgumoodulid (valgu hüdrolüsaadid) on suunatud valgukvoodi suurendamisele igapäevases toidus ja neid kasutatakse siis, kui valguvajadus suureneb või valgu kadu. Energiamoodul (koosneb maltodekstriinist) võimaldab tõsta dieedi energeetilist väärtust.
Keskmise ahelaga triglütseriidide moodul (MCT - keskmise ahelaga triglütseriidid) sisaldab 6-12 süsinikuaatomiga rasvhappeid (kaproon, kaprüül jne), mis imenduvad ilma lipaasi ja sapphapete osaluseta ning imenduvad peensooles veri portaalveeni, mitte lümfi. See moodul on ette nähtud seedimise, rasvade imendumise ja assimilatsiooni häirete korral.
L-karnitiini moodul soodustab rasvade oksüdatsiooni raku mitokondrites. Tavatoidus sisaldavad karnitiini ainult lihatooted. See on ette nähtud mis tahes päritolu kurnatuse, raseduse ja imetamise ajal, paastu ja taimetoidu taustal ning sporditoitumisel.
Modulaarseid segusid saab kasutada tavapärase suukaudse dieedi rikastamiseks ja lisada looduslikele toodetele (pudrud, supid jne)
Sihtotstarbelise toimega segud luuakse selliselt, et korrigeeritakse sellele patoloogiale omaseid ainevahetushäireid (maksa-, neeru-, hingamispuudulikkus, immuunhäired, suhkurtõbi).
Maksafunktsiooni häirete (maksapuudulikkus, entsefalopaatia) korral on ette nähtud modifitseeritud valgukomponendiga segud, milles suureneb hargnenud ahelaga aminohapete (valiin, isoleutsiin, leutsiin) ja aromaatsete aminohapete (fenüülalaniin, türosiin, trüptofaan) ja metioniin väheneb.
Meie riigis kasutatakse EP jaoks mõeldud maksasegusid Nutrien Hepa ja Hepamin.
Neerufunktsiooni kahjustuse (äge või krooniline neerupuudulikkus) korral on ette nähtud segud modifitseeritud valgukomponendiga, mida esindavad peamiselt asendamatud aminohapped ja histidiin, ning vähendatud kaaliumi, naatriumi, kloriidide, fosfori ja D-vitamiini sisaldus.
Venemaal kasutatakse EN-i jaoks mõeldud segusid neeruhaigetele: Nutricomp ADN renal, Nutrien Nefro, Renamin.
Hingamispuudulikkuse korral määratakse segud rasvade osakaalu suurenemise ja süsivesikute osakaalu vähenemisega, lisades antioksüdante - vitamiine E ja C, p-karoteeni, seleeni ja tauriini.
Meie riigis on enteraalne segu hingamispuudulikkusega patsientidele Nutrien Pulmo.
Immuunsushäirete, nakkusohu või sepsise korral on ette nähtud kõrge glutamiini, arginiini, ribonukleiinhappe, ω-3 rasvhapete ja L-karnitiini sisaldusega segud.
Esimene EN-i immuunsusele orienteeritud segu oli Impact (Šveits). Venemaal kasutavad nad Nutrien Immuni ja Stressoni segusid.
Suhkurtõve ja hüperglükeemiliste seisundite korral on ette nähtud fruktoosi, pektiini ja mikrokristallilist tselluloosi sisaldavad segud.
Venemaal kasutatakse segusid “Nutricomp ADN Diabetes”, “Nutrien Diabetes”, “Diazon”.
Sest lisatoit Rasedad ja imetavad naised kasutavad segusid, mis sisaldavad nii emale kui ka lootele vajalikke farmakoloogilisi aineid, sealhulgas kasvufaktoreid (tauriin, koliin, karnitiin, inositool).
Venemaal kasutatakse rasedatele ja imetavatele naistele täiendava EN jaoks Dumil Mama Plus, Dumil Mama, Femilak, Enfa Mama segusid.
Venemaa turg pakub praegu mitmeid enteraalseid valemeid, mis erinevad energiatiheduse, osmolaarsuse ja farmakotoitainete sisalduse poolest (tabelid 14.2, 14.3, 14.4).
Tabel 14.2
Enteraalse toitumise peamiste ravimite võrdlusomadused (100 g kuivpulbri kohta)
Tabel 14.3 |
Mõnede enteraalse toitumise ravimite võrdlusomadused (100 ml valmissegu kohta)
|
Tabel 14.4
Enteraalseks toitmiseks mõeldud spetsiaalsete kuivsegude võrdlusomadused Nutricompi seeria preparaatide näitel (100 g kuivaine kohta)
Nutricomp ADN standard | Nutricomp ADN kiud | Nutricomp ADN neeru | Nutricomp ADN diabeet | |
Spetsialiseerumine | Standard | Kiudainetega rikastatud segu | Kroonilise neerupuudulikkuse korral | Diabeedi puhul |
Kindral iseloomulik | Keskmise ahelaga triglütseriide sisaldav põhikomponentide tasakaalustatud segu | Põhikomponentidega tasakaalustatud segu, mis sisaldab keskmise ahelaga triglütseriide ja kiudaineid | Kõrge bioloogilise väärtusega valku sisaldav segu. Suurenenud asendamatute aminohapete sisaldus ja foolhape. Vähendatud kaaliumi, naatriumi, fosfori, magneesiumi sisaldus | Sega koos vähendatud süsivesikud ja toit kiudaineid |
Energia (kcal) | 466 | 435 | 501 | 486 |
Valk g (kcal) | 16,2 (64,7) | 15,5 (61,7) | 18,4 (75,15) | 20,5 (75,15) |
Rasvad g (kcal) | 18,0 (162) | 17,1 (153,99) | 25,3 (225,45) | 27,5 (225,45) |
Süsivesikud g (kcal) | 59,8 (239) | 54,8 (219,24) | 49,8 (200,4) | 39,2 (200,4) |
Lämmastiku/mittevalgu kalorite suhe | 1: 150 | 1: 150 | 1:145 | 1: 145 |
Kogu kiudaine/lahustumatud kiudained, g | 6,5/5,1 | 6,8/5,3 | ||
Valmis joogi osmolaarsus (osmolaalsus). | 20% -216 mOsm/l (260 mOsm/kg H 2 O) | 20% -210 mOsm/l (253 mOsm/kg H 2 O) | 22% – 235 mOsm/l (282 mOsm/kg H 2 O) |
Pange tähele, et ükski täieliku EN segu ei sisalda piisavas koguses vaba vett, mis on vajalik patsiendi päevase vedelikuvajaduse rahuldamiseks (tavaliselt 1 ml/kcal). Enamik piimasegusid, mille energiasisaldus on 1 kcal/ml, sisaldab ligikaudu 75% vajalikust veest. Seetõttu peaks vedeliku piiramise näidustuste puudumisel patsiendi poolt tarbitava täiendava vee kogus moodustama ligikaudu 25% kogu toitumisest.
Piisav toitumine on patsiendi kiire taastumise võti. Aga mis siis, kui ta ei saa tavapärasel viisil süüa või ei suuda üldse ise süüa? Siis tuleb mängu enteraalne toitumine. Mis see on?
Miks on ette nähtud enteraalne toitumine?
Enteraalse toitumise eesmärk on tagada kõigi toitainete (ja need on meile kõigile tuttavad valgud, rasvad ja süsivesikud) ning mineraalainete ja vitamiinide piisav kättesaamine ka siis, kui patsient on teadvuseta. Toitainete puudus põhjustab nõrgenenud immuunsust, kurnatust ja lõpuks taastumise hilinemist või isegi patsiendi tervise halvenemist.
Enteraalne toitumine nõrgestatud patsientidele, mille eesmärk on tagada, et patsient saab täisnormi tasakaalustatud toitumine, mis võib asendada tavalist toitu. Põhimõtteliselt on need segud, mis sisenevad makku või soolestikku kas stoomi kaudu või läbi selle. Sel viisil saate patsienti toita nii haiglas kui ka kodus.
Enteraalse toitumise määramise põhjused
Peamine tingimus segude kasutamisel on soolestiku normaalne toimimine, sest Seda tüüpi söötmise vastunäidustused on:
- tegelik soolefunktsiooni häire - obstruktsioon, isheemia (soolesoonte ummistus või ahenemine) jne,
- toidu imendumise ja seedimise häired,
- oksendamine või kõhulahtisus,
- mao verejooks,
- söögitoru veenide laienemine,
- käärsoole laienemine,
- äge vaskulaarne või neerupuudulikkus,
- lühikese soole sündroom, st. peensoole suure osa eemaldamise tagajärjed,
- peritoniit.
Vaatamata märkimisväärsele vastunäidustuste loetelule on enteraalsel toitumisel 5 olulist eelist:
- Füsioloogiline - segu viiakse kohe seedesüsteemi, imendub kergesti ja kiiresti,
- Taskukohane hind,
- Pole vaja keerulisi protseduure ja täiendavaid tööriistu,
- Ei tekita tüsistusi
- Saab standardse täielikult asendada päevane ratsioon inimene
Sellepärast enteraalne toitumine vähihaigetele (nagu kõigile tõsiste haiguste või vigastustega patsientidele) on üks keha taastumise kiirendamise viise.
B.Braun Nutricomp Immun - operatsioonijärgseks enteraalseks toitmiseks ja immuunsüsteemi funktsioonide säilitamiseks
- Valem: kõrge energiaga immuunsüsteem
- Spetsifikatsioon g/100ml:
- Energiat: 136 kcal
- Valgud: 6,7 (+ glutamiin 1,97)
- Rasvad: 3,7
- Süsivesikud: 18,3
- Kiudained: 1.4
- Maitse: neutraalne
- Maht: 0,5 l
- Kogus pakendis: 15 tk.
Hoolimata asjaolust, et terapeutiline toitumine jaguneb kahte tüüpi - kuiv ja vedel, on praktikas mugavam kasutada valmis enteraalset toitumist vedelal kujul, kuna sellega pole vaja täiendavaid manipuleerimisi teha - avage pakend, ühendage see manustamissüsteemi või nasogastraalsondiga ja Kõik.
Korraga jagatakse enteraalseks toitmiseks mõeldud vedelad segud nende koostise järgi 4 kategooriasse:
- Standardne või polümeer (toitained, aminohapped, vitamiinid ja mikroelemendid) – need vastavad koostiselt täielikult tervislikule, õigele toitumisele. Neid komponente võib nende jaotamata kujul täiendada tauriini, inositooli ja L-karnitiiniga. Selliseid segusid kasutatakse siis, kui seedesüsteem toimib normaalselt ja seedekulglas ei ole limaskestade vigastusi.
- Poolrakk - nende komponendid on osaliselt hüdrolüüsitud ja mõeldud patsientidele, kes põevad kõhulahtisust, pankreatiiti ja muid seede- või toidu imendumishäireid.
- Modulaarne(ainult üks komponent) - arst valib segu vastavalt diagnoosile - näiteks kasutatakse kergesti seeditavate küllastumata rasvhapetega toitu patsientide toitmiseks, kellel on diagnoositud kõhunäärme talitlushäire, tsüstiline fibroos, põletused jne. Kartiniini segud on alatoidetud patsientide enteraalse toitumise aluseks ning neid soovitatakse ka sportlastele ja taimetoitlastele.
- Suunatud tegevus - kasutatakse toitmiseks teatud organite (nt neerud või maks) talitlushäirete, suhkurtõve või immuunsusprobleemide korral.
Sellest järeldub, et spetsialiseeritud toitumise saab jagada veel kahte tüüpi:
Ja 2 tüüpi:
- ilma kiudaineteta.
Enteraalne toitumine kiudainetega
Sellised enteraalseks spetsialiseeritud toitumise segud on ette nähtud patsientidele, kellel on pikaajalisest ravimite kasutamisest tingitud raske haigus või düsbioos põhjustanud soole mikrofloora häireid. Kiudained ei allu seedimisele ning nendest on erinevalt valkudest võimatu energiat saada, kuid need normaliseerivad peristaltikat ja osalevad aktiivselt seedetrakti ainevahetuses, s.t. vältida kõhukinnisust, mis on oluline voodihaigete jaoks.
Toidu kiudaineid on kahte tüüpi:
- pehme või lahustuv (pektiinid, igemed, lima, dekstraanid jne),
- kare või lahustumatu (tselluloos, ligniin jne)
Kiudained täidavad lisaks soolestiku töö parandamisele ka muid meie jaoks kasulikke funktsioone:
- aidata eemaldada organismist ohtlikke ja mürgiseid aineid, pärssida patogeenset mikrofloorat,
- aeglustada süsivesikute imendumist, mis takistab veresuhkru taseme tõusu, alandab kolesterooli, mis vähendab ateroskleroosi ja teiste südame- ja veresoonkonnahaiguste tekkeriski,
- toodavad äädik-, või- ja propioonhapet, mis varustavad energiaga seedetrakti limaskesta, kaitsevad seda rakutasandil ja hoiavad ära düstroofseid muutusi.
See dieet on täiesti ohutu ja seda kasutatakse I ja II tüüpi suhkurtõvega patsientide toitmiseks, kellel on hüperglükeemia ja piiratud glükoositaluvus. Kiudained ei kutsu esile kõhupuhitust, mao- või soolekrampe ega puhitus.
Enteraalne toitumine tähendab, et segu sisaldab soja polüsahhariide, kuna need lahustuvad kergesti ja avaldavad väga vähe mõju toote viskoossusele, samuti kaera, puu- ja köögiviljade, kummiaraabiku, akaatsia ja tselluloosi kiudaineid. Segud, nii kiudainetega kui ka ilma, valitakse vastavalt patsiendi vajadustele.