Suletud kraniotserebraalne vigastus. Traumaatilise ajukahjustuse kirurgilise ravi põhimõtted Traumaatiline ajukahjustus: üldkontseptsioon
Under peavigastus mõista kolju ja koljusisese sisu (aju, ajukelme, veresoonte, kraniaalnärvide) kahjustusi mehaanilise energia mõjul.
Traumaatiline ajukahjustus (TBI) on rahuajal üks levinumaid vigastusi, moodustades ligikaudu 40% kõikidest vigastustest. TBI kuulub inimkeha raskete vigastuste kategooriasse, millega kaasneb kõrge suremus: 5–70%. Sõjaajal suureneb pidevalt kolju ja aju vigastuste sagedus: Suur Isamaasõda - 11,9%; Vietnam – 15,7%; Afganistan - 14,4%; Tšetšeenia – 22,7%.
Vigastuse mehhanism
otsene ja kaudne.
Patogenees.
TBI patogeneesis omistatakse erilist tähtsust kahele peamisele mehaanilise iseloomuga tegurile: 1) ajutised muutused kolju konfiguratsioonis, näiteks selle üldine või lokaalne deformatsioon, millega kaasneb mõnel juhul koljuluumurd; 2) aju nihkumine koljuõõnes (õõne siseseinte ja intrakraniaalsete kiuliste vaheseinte suhtes) - lineaarne ja pöörlev nihe, kiiruse muutus lineaarses suunas, lineaarne kiirendus ja aeglustus.
Kolju vigastuste liigid ja klassifikatsioon.
Kolju ja aju vigastused jagunevad suletud Ja lahtised (haavad) . Eristama tulirelvad Ja mittetulirelv vigastused. Suletud TBI hõlmab vigastusi, mille puhul ei ole häiritud peanaha terviklikkust. Avatud on peavigastus, millega kaasneb haav kolju pehmetes kudedes (aponeuroos), samuti koljupõhja luumurd, millega kaasneb verejooks või liquorröa kõrvast või ninast. Kui kõvakesta on terve, klassifitseeritakse avatud kraniotserebraalsed haavad järgmiselt mitteläbiv , ja kui selle terviklikkust rikutakse - kuni läbitungiv .
Klassifikatsioon.
- I. Suletud peavigastused: Aju põrutus; 2. Ajupõrutus: - kerge; - mõõdukas raskusaste; - raske. 3. Aju kokkusurumine verevalumi taustal ja ilma verevalumita: - hematoom: äge, alaäge, krooniline (epiduraalne, subduraalne, intratserebraalne, intraventrikulaarne); - hüdropesu; - luutükid; - turse-turse; - pneumotsefaalia. 4. Intratekaalsete ruumide seisund: - subarahnoidaalne hemorraagia; — tserebrospinaalvedeliku rõhk: normotensioon, hüpotensioon, hüpertensioon. 5. Kolju seisukord: - luude kahjustusteta; - luumurru tüüp ja asukoht. 6. Kolju seisund: - verevalumid; - marrastused. 7. Seotud vigastused ja haigused. 8. Raskusastme järgi jaotatakse kinnine kraniotserebraalne vigastus kolmeks astmeks: – kerge (põrutus ja kerge ajutrauma), mõõduka raskusega (keskmine ajukontrusioon) ja raske (raske ajutrauma koos kompressiooniga).
- II . Kolju ja aju laskehaavad: Haavatava mürsu tüübi järgi: - kuul, - killustumine. 2. Vigastuse iseloomu järgi: - pehme kude, - luukahjustusega mitteläbiv, - läbitungiv. 3. Haavakanali tüübi järgi: - pime, - tangentsiaalne, - läbiv, - rikošett. 4. Lokaliseerimise järgi: - ajaline, - kuklaluu, muud alad. 5. Koljuluude luumurru tüübi järgi: - lineaarne, - surutud, - muljutud, - perforeeritud, - killustunud. 6. Haavade arvu järgi: - ühekordsed, - mitmekordsed. 7. Erinevate tegurite kombinatsioonide mõjul: - mehaaniline, - kiirgus, - termiline, - keemiline. 8. Vastavalt ajukahjustuse iseloomule: - põrutus, - sinikas, - muljumine, - kompressioon. 9. Vigastuse raskusastme järgi: - kerge, - keskmine, - raske. 10. Haavatud isiku seisundi raskusastme järgi: - rahuldav, - keskmine, - raske, - terminaalne. 11. Pimedad haavad: - lihtsad, - radiaalsed, - segmentaalsed, - diametraalsed, - rikošetilised, - tangentsiaalsed. 12. Läbistavad haavad: - segmentaalsed, - diametraalsed, - tangentsiaalsed.
TBI ajal on tavaks eristada järgmisi perioode:
1) äge periood - vigastuse hetkest kuni stabiliseerumiseni vigastusest tingitud funktsioonide erinevatel tasemetel (2 kuni 10 nädalat, sõltuvalt TBI kliinilisest vormist ja raskusastmest);
2) vaheperiood - funktsioonide stabiliseerumise hetkest kuni nende täieliku või osalise taastamiseni või stabiilse kompenseerimiseni (kerge TBI korral - kuni kaks kuud, mõõduka TBI korral - kuni neli kuud, raske TBI korral - kuni kuus kuud);
3) pikaajaline periood - kliiniline taastumine või kahjustatud funktsioonide maksimaalne võimalik taastumine või TBI-st põhjustatud uute patoloogiliste seisundite tekkimine ja (või) progresseerumine (kuni kaks aastat või rohkem). Üksikasjalikku diagnoosi, sealhulgas kõiki selle klassifikatsiooni elemente, saab teha ainult spetsialiseeritud haiglas.
Kolju ja aju kahjustuse kliiniline pilt koosneb üldistest aju- ja lokaalsetest (fokaalsetest) neuroloogilistest sümptomitest. Üldised aju sümptomid on peavalu, iiveldus, oksendamine, peapööritus jne. Lokaalsed (fokaalsed) sümptomid sõltuvad ajukahjustuse asukohast ja võivad avalduda hemipareesina, hemipleegiana, kõne- ja nägemishäiretena.
Suletud TBI kliinik.
- Suletud ajukahjustus, millega kaasnevad põrutuse sümptomid on funktsionaalselt pöörduv ajukahjustuse vorm. Seda iseloomustab lühiajaline teadvusekaotus mõnest sekundist mitme minutini, retro- ja anterograadne amneesia, oksendamine, peavalu, pearinglus ja muud autonoomsed häired. Reeglina märgitakse neuroloogilises seisundis ainult üldisi aju neuroloogilisi sümptomeid. Kolju luude vigastused puuduvad, tserebrospinaalvedeliku rõhk ja selle koostis on ilma kõrvalekalleteta normist. Patsientide seisund paraneb tavaliselt esimesel või teisel nädalal.
- Suletud ajukahjustus, millega kaasnevad aju muljumise sümptomid (kraadid - kerge, keskmine, raske). Aju turse kerge aste mida iseloomustab teadvusekaotus mitmest minutist kuni ühe tunnini. Seejärel täheldatakse peavalu, pearinglust, iiveldust, oksendamist, retro- ja anterograadset amneesiat. Elufunktsioonid ei ole tavaliselt häiritud, võimalik on mõõdukas südame löögisageduse, hingamise ja vererõhu tõus. Fokaalsed sümptomid on kerged (nüstagm, püramidaalne puudulikkus) ja kaovad 2-3 nädala pärast. Erinevalt põrutusest on võimalikud subarahnoidsed hemorraagiad ja koljuluumurrud. Aju turse keskmine aste mida iseloomustab teadvusekaotus pärast vigastust, mis kestab mitu minutit kuni mitu tundi. Retrograadne ja anterograadne amneesia ja muud aju sümptomid on väljendunud. Kaebused tugeva peavalu, korduva oksendamise, võimalike mööduvate elutähtsate funktsioonide häirete kohta bradükardia, tahhükardia näol). Pesitsusnähud avalduvad selgelt, mis on määratud ajukontrusiooni lokaliseerimisega – hemiparees, kõnehäired, nägemishäired jne. Lumbaalpunktsioonil ilmneb tavaliselt verega määrdunud tserebrospinaalvedelik, mis voolab välja kõrgendatud rõhu all. Kraniogrammid näitavad sageli kolju luude murde. Aju turse raske millega kaasneb teadvusekaotus mitmest tunnist mitme nädalani. Täheldatakse tõsiseid elutähtsate funktsioonide häireid: bradükardia või tahhükardia, sageli koos arütmiaga, arteriaalne hüpertensioon, hingamishäired. Neuroloogilises seisundis tõusevad esiplaanile tüve sümptomid: silmamunade ujuvad liigutused, akommodatsiooniparees, tooniline nüstagm, neelamishäired, detserebraatne rigiidsus (generaliseeritud või fokaalsed krambid). Reeglina kaasnevad ajupõrutusega koljuvõlvi või koljupõhja luude murrud, massiivsed subarahnoidsed hemorraagid.
- Suletud ajukahjustus, millega kaasnevad aju suureneva kokkusurumise sümptomid (aju verevalumitega või ilma). Aju kokkusurumissündroomi iseloomustab üldiste aju-, fokaalsete ja ajutüve sümptomite eluohtlik suurenemine erinevate ajavahemike järel pärast vigastust (nn valgusperiood). Sõltuvalt taustast (põrutus, ajupõrutus), mille taustal tekib aju traumaatiline kokkusurumine, võib varjatud periood väljenduda, kustutada või üldse puududa. Kliiniliselt ilmneb pupillide laienemine kompressiooni poolel ja hemipleegia vastasküljel. Iseloomulik on bradükardia välimus.
Ajuvigastuste kliinik.
E.I ettepanekul. Smirnov (1946) jagab patoloogiliste protsesside kulgemise ajukahjustuse korral tavaliselt viieks perioodiks.
Neid nimetatakse traumaatilise ajuhaiguse perioodideks:
- esialgne periood – “kaootiline” vastavalt N.N. Burdenko, mis kestab umbes kolm päeva. Iseloomustab üldiste ajusümptomite ülekaal lokaalsete sümptomite ees, teadvuse-, hingamis-, kardiovaskulaarse aktiivsuse ja neelamishäired;
II – varajaste reaktsioonide ja tüsistuste periood – (infektsioonid ja düstsirkulatsioon), kestus kuni kolm nädalat – 1 kuu iseloomustab ajuturse-turse suurenemine, selle väljaulatuvus (healoomuline prolaps). Haavatud tulevad teadvusele, ilmnevad fokaalsed sümptomid, kulgu raskendab meningiidi, meningoentsefaliidi ja haavakanali mädanemine. Nakkuse arengu tagajärjel tekivad pahaloomulised väljaulatuvad osad (sekundaarsed prolapsid);
III – varajaste tüsistuste kõrvaldamise periood ja kalduvus piirata nakkuslikku fookust, algab 2. kuul pärast vigastust ja kestab ligikaudu 3-4 kuud (olenevalt vigastuse raskusastmest). Sujuva kulgemise korral haav paraneb ja taastumine toimub.
I V - hiliste komplikatsioonide periood , algab 3-4 kuud pärast vigastust ja kestab 2-3 aastat, mida iseloomustab hiliste ajuabstsesside moodustumine, meningiidi, meningoentsefaliidi puhangud;
V – pikaajaliste tagajärgede periood seotud meningeaalse armi olemasoluga. Võib kesta mitu aastat pärast vigastust.
TBI diagnoos:
1. Vigastuse ajaloo tuvastamine.
2. Seisundi tõsiduse kliiniline hindamine.
3. Elufunktsioonide seisund.
4. Naha seisund - värvus, niiskus, verevalumid, pehmete kudede kahjustuste olemasolu.
5. Siseorganite, luustiku, kaasuvate haiguste uurimine.
6. Neuroloogiline uuring: kraniaalse innervatsiooni seisund, refleks-motoorse sfääri seisund, sensoorsete ja koordinatsioonihäirete olemasolu, autonoomse närvisüsteemi seisund.
7. Meningeaalsed sümptomid: kaelakangus, Kernigi ja Brudzinski sümptomid.
8. Ehhoentsefaloskoopia.
9. Kolju röntgenuuring kahes projektsioonis.
10. Kolju arvuti- või magnetresonantstomograafia.
11. Silmapõhja seisundi oftalmoloogiline uuring.
12. Lumbaalpunktsioon - ägedal perioodil on näidustatud peaaegu kõigile TBI-ga ohvritele (välja arvatud aju kokkusurumisnähtudega patsiendid) tserebrospinaalvedeliku rõhu mõõtmise ja mitte rohkem kui 2-3 ml eemaldamisega. tserebrospinaalvedelik, millele järgneb laborianalüüs.
Abi osutamine meditsiinilise evakuatsiooni etappidel.
Esmaabi
taandub haavale aseptilise sideme paigaldamisele ja haavatu ettevaatlikule eemaldamisele. Teadvuseta haavatuid kantakse külili (oksendamise vältimiseks), neil tuleb kaelarihm lahti teha ja vöö lõdvendada. Kui keel on sisse tõmmatud ja esineb lämbumisnähte, sisestage õhukanal (S-kujuline toru, hingamistoru TD-1). Ärge manustage ravimeid (respiratoorne depressioon).
Esmaabi
– sideme sidumine, kopsude ventileerimine hingamisaparaadiga DP-10, DP-11, hapniku sissehingamine KI-4 aparaadiga, kardiovaskulaarse ja hingamistegevuse säilitamine (intramuskulaarne manustamine 2 ml kordiamiini, 1 ml kofeiini). Haavatute evakueerimine ennekõike kanderaamil.
Esmaabi
– asfüksia vastu võitlemine, kopsude kunstliku ventilatsiooni läbiviimine aparaadiga DP-9, DP-10, hapniku sissehingamine aparaadiga KI-4, südame-veresoonkonna ja hingamistegevuse säilitamine (2 ml kordiamiini, 1 ml kofeiini, 1 ml 5% efedriini).
Vajadusel korrigeerige sidet, manustage profülaktiline annus antibiootikume (500 000 ühikut streptomütsiini, 500 000 ühikut penitsilliini) ja teostage teetanuse seroprofülaktika 0,5 ml teetanuse toksoidi subkutaanse süstimisega.
Pehmete kudede haavade pideva veritsemisega kolju haavatud saadetakse riietusruumi, et teha hemostaas, kasutades survesidet ja kinnitades veritsevale veresoonele klambri. Haavatuid selles staadiumis kinni ei peeta, nad evakueeritakse ennekõike jätkuva koljusisese verejooksu ja liquorröaga ning teiseks kolju pehmetes kudedes haavatuid. Enne transportimist manustatakse vastavalt näidustustele kardiovaskulaar- ja hingamisaparaate ning hingamisteid.
Haavatud on vaja koljusse transportida kõhuli ja parem on kohe minna kiirabi staadiumisse, mööda meditsiinilise evakueerimise vaheetappidest.
Kvalifitseeritud arstiabi .
Erilist tähelepanu tuleks pöörata haavatutele, kes meditsiinilise triaaži tulemusena saavad selles etapis elupäästvatel põhjustel kirurgilist ravi (operatsioonist keeldumine võib lõppeda surmaga).
Erakorralised kirurgilised sekkumised tehakse järgmiste haavade ja vigastuste korral: pea ja kaela haavad ja vigastused, millega kaasneb: - asfüksia (hingetoru intubatsioon või trahheostoomia); - väline verejooks (välise verejooksu peatamine sisekoe veresoonte ligeerimise või haava tiheda tamponaadiga); — ajuhaavade kraniotoomiat ja operatsioonijärgset kirurgilist ravi ei tehta kvalifitseeritud abi osutamise staadiumis (sealhulgas aju kokkusurumise korral).
Koljuhaavatud patsientide sorteerimine esma- ja sekundaararstiabisse massilise vastuvõtu ajal tuleb sageli läbi viia ilma sidet eemaldamata.
Transporditavuse määramisel lähtutakse üldseisundi hindamisest, pupillide reaktsiooni ja sarvkesta reflekside säilimisest, pulsiseisundist, hingamisest, sidemest jne.
Evakueerimisel tuleb ette näha: - kolju pehmete kudede kahjustusega haavatuid ilma fokaalsete neuroloogiliste sümptomiteta - kiirabis; - haavatud peapõrutusest - VPNG-s. Kõik teised lahtiste koljuvigastustega haavatud saadetakse neurokirurgia erihaiglasse.
Spetsialiseeritud abi .
Haigla osutab igakülgset kirurgilist eriabi kvalifitseeritud kirurgilist abi saanud haavatutele.
- Küsimused enesekontrolliks.
- Traumaatilise ajukahjustuse mehhanism.
- Kolju ja aju laskevigastuste klassifikatsioon.
- Kolju ja aju kuuli mittelaskmisega seotud vigastuste klassifikatsioon.
- Põrutuse kliiniline pilt.
- Aju muljumise kliiniline pilt.
- Aju kokkusurumise kliiniline pilt.
- Kolju ja aju lahingutrauma diagnoosimine.
- Arstiabi maht meditsiinilise evakueerimise etappides.
- Traumaatilise ajukahjustuse võimalikud tüsistused ja nende ennetamine.
Kolju luude ja/või pehmete kudede (ajukelme, ajukude, närvide, veresoonte) kahjustus. Vigastuse iseloomust lähtuvalt eristatakse kinnist ja avatud, läbistavat ja läbitungimatut TBI-d, samuti ajupõrutust või põrutust. Traumaatilise ajukahjustuse kliiniline pilt sõltub selle olemusest ja raskusastmest. Peamised sümptomid on peavalu, pearinglus, iiveldus ja oksendamine, teadvusekaotus, mäluhäired. Aju muljumise ja intratserebraalse hematoomiga kaasnevad fokaalsed sümptomid. Traumaatilise ajukahjustuse diagnoosimine hõlmab haiguslugu, neuroloogilist uuringut, kolju röntgenikiirgust, aju CT-d või MRI-d.
Üldine informatsioon
Kolju luude ja/või pehmete kudede (ajukelme, ajukude, närvide, veresoonte) kahjustus. TBI klassifikatsioon põhineb selle biomehaanil, tüübil, tüübil, olemusel, kujul, vigastuse raskusastmel, kliinilisel faasil, raviperioodil ja vigastuse tulemusel.
Biomehaanika põhjal eristatakse järgmisi TBI tüüpe:
- šokk-anti-šokk (lööklaine levib saadud löögi kohast ja läbib aju kiirete rõhumuutustega vastasküljele);
- kiirendus-aeglustus (ajupoolkerade liikumine ja pöörlemine fikseeritud ajutüve suhtes);
- kombineeritud (mõlema mehhanismi samaaegne mõju).
Kahjustuse tüübi järgi:
- fokaalne (mida iseloomustavad ajuaine lokaalsed makrostruktuurilised kahjustused, välja arvatud hävimispiirkonnad, väikesed ja suured fokaalsed hemorraagiad löögi, vastulöögi ja lööklaine piirkonnas);
- difuusne (primaarsete ja sekundaarsete aksonite rebendite pinge ja levik semiovale'i keskosas, corpus callosumis, subkortikaalsetes moodustistes, ajutüves);
- kombineeritud (fokaalse ja hajusa ajukahjustuse kombinatsioon).
Vastavalt kahjustuse tekkele:
- esmased kahjustused: aju fokaalsed muljumised ja muljumised, hajusad aksonite kahjustused, primaarsed intrakraniaalsed hematoomid, ajutüve rebendid, mitmed intratserebraalsed hemorraagid;
- sekundaarsed kahjustused:
- sekundaarsete intrakraniaalsete tegurite tõttu (hilinenud hematoomid, tserebrospinaalvedeliku ja hemotsirkulatsiooni häired intraventrikulaarsest või subarahnoidsest hemorraagiast, ajuturse, hüperemia jne);
- sekundaarsete ekstrakraniaalsete tegurite (arteriaalne hüpertensioon, hüperkapnia, hüpokseemia, aneemia jne) tõttu
TBI-d liigitatakse nende tüübi järgi: suletud - vigastused, mis ei riku peanaha terviklikkust; kalvariumi luumurrud ilma külgnevate pehmete kudede kahjustusteta või koljupõhja luumurd koos arenenud liquorröa ja verejooksuga (kõrvast või ninast); avatud mitteläbiv TBI - ilma kõvakesta kahjustamata ja avatud läbitungiv TBI - kõvakesta kahjustusega. Lisaks eristatakse isoleeritud (mis tahes ekstrakraniaalsete kahjustuste puudumine), kombineeritud (ekstrakraniaalne kahjustus mehaanilise energia tagajärjel) ja kombineeritud (samaaegne kokkupuude erinevate energiatega: mehaaniline ja termiline/kiirgus/keemiline) traumaatilist ajukahjustust.
Raskusastme järgi jaguneb TBI 3 kraadiks: kerge, mõõdukas ja raske. Kui seostate seda rubriiki Glasgow kooma skaalaga, hinnatakse kerge traumaatilise ajukahjustuse 13–15, mõõdukat 9–12 ja rasket 8 punkti või vähem. Kergele traumaatilisele ajukahjustusele vastab kerge põrutus ja põrutus, mõõdukale mõõdukale, raskele raskele ajutraumale, difuussele aksonikahjustusele ja aju ägedale kompressioonile.
Vastavalt TBI tekkemehhanismile eristatakse esmaseid (traumaatilise mehaanilise energia mõjule ajule ei eelne ükski aju- ega ajuväline katastroof) ja sekundaarne (traumaatilise mehaanilise energia mõjule ajule eelneb aju- või ajuväline katastroof). Samal patsiendil võib TBI esineda esimest korda või korduvalt (kaks korda, kolm korda).
Eristatakse järgmisi TBI kliinilisi vorme: põrutus, kerge ajukontusioon, mõõdukas ajukontrusioon, raske ajukontusioon, difuusne aksonite kahjustus, aju kokkusurumine. Kõigi nende kulg on jagatud 3 põhiperioodiks: äge, keskmine ja pikaajaline. Traumaatilise ajukahjustuse perioodide kestus varieerub sõltuvalt TBI kliinilisest vormist: äge - 2-10 nädalat, keskmine - 2-6 kuud, pikaajaline kliinilise taastumisega - kuni 2 aastat.
Aju põrutus
Võimalike traumaatiliste ajukahjustuste hulgas kõige levinum vigastus (kuni 80% kõigist TBI-dest).
Kliiniline pilt
Teadvuse depressioon (stuupori tasemeni) põrutuse ajal võib kesta mõnest sekundist mitme minutini, kuid võib üldse puududa. Retrograadne, kongradeeruv ja antegraadne amneesia areneb lühikese aja jooksul. Kohe pärast traumaatilist ajukahjustust tekib ühekordne oksendamine, hingamine muutub sagedamaks, kuid peagi normaliseerub. Ka vererõhk normaliseerub, välja arvatud juhtudel, kui haiguslugu süvendab hüpertensioon. Kehatemperatuur põrutuse ajal jääb normaalseks. Kui kannatanu tuleb teadvusele, on kaebused pearingluse, peavalu, üldise nõrkuse, külma higi, näo punetuse ja tinnituse kohta. Neuroloogilist seisundit selles etapis iseloomustab naha ja kõõluste reflekside kerge asümmeetria, väike horisontaalne nüstagm silmade äärmuslikes röövimistes ja kerged meningeaalsed sümptomid, mis kaovad esimese nädala jooksul. Traumaatilise ajukahjustuse tagajärjel tekkinud põrutusega täheldatakse 1,5–2 nädala pärast patsiendi üldise seisundi paranemist. Võimalik, et mõned asteenilised nähtused võivad püsida.
Diagnoos
Põrutuse äratundmine ei ole neuroloogi või traumatoloogi jaoks lihtne ülesanne, kuna selle diagnoosimise peamised kriteeriumid on objektiivsete andmete puudumisel subjektiivsete sümptomite komponendid. Vigastuse asjaoludega tuleb end kurssi viia, kasutades juhtunu tunnistajate käsutuses olevat teavet. Väga oluline on otoneuroloogi läbivaatus, mille abil tehakse kindlaks vestibulaarse analüsaatori ärritusnähtude olemasolu prolapsi tunnuste puudumisel. Tulenevalt põrutuse kergest semiootikast ja sarnase pildi tekkimise võimalusest ühe paljudest traumaeelsetest patoloogiatest, on diagnoosimisel erilist tähtsust kliiniliste sümptomite dünaamika. Põrutuse diagnoosimise õigustuseks on selliste sümptomite kadumine 3-6 päeva pärast traumaatilise ajukahjustuse saamist. Põrutuse korral koljuluude murde ei esine. Tserebrospinaalvedeliku koostis ja selle rõhk jäävad normaalseks. Aju CT-skaneerimine ei tuvasta intrakraniaalseid ruume.
Ravi
Kui traumaatilise ajukahjustusega ohver on mõistusele tulnud, tuleb talle kõigepealt anda mugav horisontaalasend, pea veidi tõsta. Traumaatilise ajukahjustusega kannatanule, kes on teadvuseta seisundis, tuleb anda nn. “Säästmisasend” on lamada ta paremale küljele, nägu tuleb pöörata maa poole, vasak käsi ja jalg küünar- ja põlveliigestest täisnurga all kõverdatud (kui lülisamba ja jäseme murrud on välistatud ). See asend soodustab õhu vaba liikumist kopsudesse, vältides keele tagasitõmbumist ning oksendamise, sülje ja vere sattumist hingamisteedesse. Pea veritsevatele haavadele, kui neid on, pange aseptiline side.
Kõik traumaatilise ajukahjustusega ohvrid transporditakse tingimata haiglasse, kus pärast diagnoosi kinnitamist pannakse nad haiguse kulgu kliinilistest tunnustest sõltuvaks perioodiks voodirežiimile. Fokaalsete ajukahjustuste tunnuste puudumine aju CT-l ja MRI-l, samuti patsiendi seisund, mis võimaldab hoiduda aktiivsest uimastiravist, võimaldab lahendada probleemi patsiendi ambulatoorsele ravile kirjutamise kasuks.
Ajupõrutuse korral üliaktiivset uimastiravi ei kasutata. Selle peamised eesmärgid on aju funktsionaalse seisundi normaliseerimine, peavalude leevendamine ja une normaliseerimine. Sel eesmärgil kasutatakse valuvaigisteid ja rahusteid (tavaliselt tablettide kujul).
Aju turse
Kerge ajukontrusioon avastatakse 10-15% traumaatilise ajukahjustusega ohvritest. Mõõduka raskusega verevalumid diagnoositakse 8-10% ohvritest, raske verevalumid - 5-7% ohvritest.
Kliiniline pilt
Kerget ajupõrutust iseloomustab teadvusekaotus pärast vigastust kuni mitmekümne minuti pikkune. Pärast teadvuse taastumist ilmnevad kaebused peavalu, pearingluse ja iivelduse kohta. Märgitakse retrograadset, samaaegset ja anterograadset amneesiat. Oksendamine on võimalik, mõnikord korduvad. Tavaliselt säilivad elutähtsad funktsioonid. Täheldatakse mõõdukat tahhükardiat või bradükardiat ja mõnikord ka vererõhu tõusu. Kehatemperatuur ja hingamine ilma oluliste kõrvalekalleteta. Kerged neuroloogilised sümptomid taanduvad 2-3 nädala pärast.
Mõõduka ajukontrusiooniga teadvusekaotus võib kesta 10-30 minutist 5-7 tunnini. Tugevalt väljendub retrograadne, kongradeeruv ja anterograadne amneesia. Võimalik on korduv oksendamine ja tugev peavalu. Mõned elutähtsad funktsioonid on häiritud. Avastatakse bradükardia või tahhükardia, vererõhu tõus, tahhüpnoe ilma hingamishäireteta ja kehatemperatuuri tõus subfebriilini. Võimalikud on meningeaalsete nähtude, aga ka tüve sümptomite ilmnemine: kahepoolsed püramiidsed nähud, nüstagm, meningeaalsete sümptomite dissotsiatsioon mööda keha telge. Väljendunud fookusnähud: silma- ja pupillide häired, jäsemete parees, kõne- ja tundlikkushäired. Need taanduvad 4-5 nädala pärast.
Raske ajukontrusiooniga kaasneb teadvusekaotus mitmest tunnist kuni 1-2 nädalani. See on sageli kombineeritud koljupõhja ja võlvi luude luumurdude ning rikkaliku subarahnoidaalse hemorraagiaga. Märgitakse elutähtsate funktsioonide häireid: hingamisrütmi häired, järsult tõusnud (mõnikord langenud) vererõhk, tahhü- või bradüarütmia. Võimalik hingamisteede ummistus, intensiivne hüpertermia. Poolkera kahjustuse fokaalsed sümptomid on sageli maskeeritud esile kerkivate tüve sümptomite taha (nüstagm, pilguparees, düsfaagia, ptoos, müdriaas, detserebraatne jäikus, muutused kõõluste refleksides, patoloogiliste jalareflekside ilmnemine). Võib tuvastada suuõõne automatismi, pareesi, fokaalsete või generaliseerunud krampide sümptomeid. Kaotatud funktsioonide taastamine on keeruline. Enamasti jäävad alles jääkmotoorika ja psüühikahäired.
Diagnoos
Ajupõrutuse diagnoosimise valikmeetod on aju CT-skaneerimine. CT-skaneerimine paljastab piiratud väikese tihedusega ala, võimalikud kalvariaalsete luude luumurrud ja subarahnoidaalne hemorraagia. Mõõduka raskusega ajupõrutuse korral näitab CT või spiraalne CT enamikul juhtudel fokaalseid muutusi (mittekompaktselt paiknevad madala tihedusega alad, millel on väikesed suurenenud tihedusega alad).
Tõsise muljumise korral tuvastatakse CT-skaneerimisel heterogeense tiheduse suurenemisega piirkonnad (vahelduvad suurenenud ja vähenenud tihedusega piirkonnad). Perifokaalne ajuturse on tõsine. Külgvatsakese lähima osa piirkonnas moodustub hüpotihe rada. Selle kaudu väljub vedelik koos vere ja ajukoe lagunemisproduktidega.
Hajus aksonite ajukahjustus
Hajus aksonite ajukahjustust iseloomustavad tavaliselt pikaajaline kooma pärast traumaatilist ajukahjustust, samuti väljendunud ajutüve sümptomid. Koomaga kaasneb sümmeetriline või asümmeetriline tserebratsioon või dekortikatsioon, mis on nii spontaanne kui ka ärrituste (näiteks valulike) poolt kergesti esile kutsutav. Lihastoonuse muutused on väga varieeruvad (hormetoonia või difuusne hüpotensioon). Tüüpiline manifestatsioon on jäsemete püramiid-ekstrapüramidaalne parees, sealhulgas asümmeetriline tetraparees. Lisaks rasketele hingamisrütmi ja -sageduse häiretele ilmnevad ka autonoomsed häired: kehatemperatuuri ja vererõhu tõus, liighigistamine jne. Hajusa aksonaalse ajukahjustuse kliinilise kulgemise iseloomulik tunnus on patsiendi seisundi muutumine ajukahjustusest. pikaajaline kooma kuni mööduva vegetatiivse seisundini. Selle seisundi algusest annab märku silmade spontaanne avanemine (ilma jälgimise või pilgu fikseerimise märkideta).
Diagnoos
Hajusa aksonaalse ajukahjustuse CT-pilti iseloomustab aju mahu suurenemine, mille tulemusena on kokkusurutud külgmised ja kolmandad vatsakesed, subarahnoidsed konveksitaalruumid ning ka ajupõhja tsisternid. Sageli tuvastatakse väikeste fokaalsete hemorraagiate esinemine ajupoolkerade valgeaines, corpus callosumis, subkortikaalsetes ja ajutüve struktuurides.
Aju kokkusurumine
Aju kokkusurumine areneb enam kui 55% traumaatilise ajukahjustuse juhtudest. Kõige sagedamini on aju kokkusurumise põhjuseks intrakraniaalne hematoom (intrakraniaalne, epi- või subduraalne). Kiiresti süvenevad kolde-, ajutüve- ja peaaju sümptomid kujutavad endast ohtu kannatanu elule. Kättesaadavus ja kestus nn "kerge vahe" - laiendatud või kustutatud - sõltub ohvri seisundi tõsidusest.
Diagnoos
CT-skaneerimisel avastatakse kaksikkumer, harvem lamekumer, piiratud suurenenud tihedusega tsoon, mis külgneb kraniaalvõlviga ja paikneb ühes või kahes lobus. Kui aga verejooksu allikaid on mitu, võib suurenenud tihedusega ala olla märkimisväärne ja olla poolkuu kujuga.
Traumaatilise ajukahjustuse ravi
Traumaatilise ajukahjustusega patsiendi sattumisel intensiivravi osakonda tuleb võtta järgmised meetmed:
- Kannatanu keha läbivaatus, mille käigus tekivad marrastused, verevalumid, liigeste deformatsioonid, kõhu ja rindkere kuju muutused, verejooks ja/või vedeliku leke kõrvadest ja ninast, verejooks pärasoolest ja/või kusiti ning spetsiifiline lõhn avastatakse või välistatakse.
- Põhjalik röntgenuuring: kolju 2 projektsioonis, lülisamba kaelaosa, rindkere ja nimmeosa, rindkere, vaagnaluud, üla- ja alajäsemed.
- Rindkere ultraheli, kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi ultraheli.
- Laboratoorsed uuringud: vere ja uriini üldkliiniline analüüs, biokeemiline vereanalüüs (kreatiniin, uurea, bilirubiin jne), veresuhkur, elektrolüüdid. Neid laboriuuringuid tuleb tulevikus teha iga päev.
- EKG (kolm standardset ja kuus rindkere juhet).
- Uriini ja vere testimine alkoholisisalduse suhtes. Vajadusel konsulteerige toksikoloogiga.
- Konsultatsioonid neurokirurgi, kirurgi, traumatoloogiga.
Traumaatilise ajukahjustusega ohvrite uurimise kohustuslik meetod on kompuutertomograafia. Selle rakendamise suhtelised vastunäidustused võivad olla hemorraagiline või traumaatiline šokk, samuti ebastabiilne hemodünaamika. CT abil määratakse patoloogiline fookus ja selle asukoht, hüper- ja hüpodenssete tsoonide arv ja maht, aju keskjoone struktuuride asukoht ja nihke aste, aju ja kolju kahjustuse seisund ja aste. Meningiidi kahtluse korral on näidustatud lumbaalpunktsioon ja tserebrospinaalvedeliku dünaamiline uurimine, mis võimaldab jälgida selle koostise põletikulise iseloomu muutusi.
Traumaatilise ajukahjustusega patsiendi neuroloogiline uuring tuleb läbi viia iga 4 tunni järel. Teadvuse kahjustuse astme määramiseks kasutatakse Glasgow kooma skaalat (kõneseisund, reaktsioon valule ja silmade avamise/sulgemise võime). Lisaks määratakse fokaalsete, okulomotoorsete, pupillide ja bulbaarsete häirete tase.
Ohvrile, kelle teadvusehäire on Glasgow skaalal 8 punkti või vähem, on näidustatud hingetoru intubatsioon, mille tõttu säilib normaalne hapnikuga varustamine. Teadvuse depressioon kuni stuupori või kooma tasemeni on näidustus täiendavaks või kontrollitud mehaaniliseks ventilatsiooniks (vähemalt 50% hapnikku). Selle abiga säilib aju optimaalne hapnikuga varustamine. Raske traumaatilise ajukahjustusega (KT-ga tuvastatud hematoomid, ajutursed jne) patsiendid vajavad intrakraniaalse rõhu jälgimist, mida tuleb hoida alla 20 mmHg. Sel eesmärgil on ette nähtud mannitool, hüperventilatsioon ja mõnikord ka barbituraadid. Septiliste tüsistuste vältimiseks kasutatakse eskalatsiooni või deeskalatsiooni antibakteriaalset ravi. Posttraumaatilise meningiidi raviks kasutatakse kaasaegseid antimikroobseid ravimeid, mis on heaks kiidetud endolumbarseks manustamiseks (vankomütsiin).
Patsiendid alustavad toitmist hiljemalt 3 päeva pärast TBI-d. Selle mahtu suurendatakse järk-järgult ja traumaatilise ajukahjustuse kuupäevale järgneva esimese nädala lõpus peaks see katma 100% patsiendi kalorivajadusest. Toitumise viis võib olla enteraalne või parenteraalne. Epilepsiahoogude leevendamiseks määratakse antikonvulsandid minimaalse annuse tiitrimisega (levetiratsetaam, valproaat).
Operatsiooni näidustuseks on epiduraalne hematoom mahuga üle 30 cm³. On tõestatud, et meetod, mis tagab hematoomi kõige täielikuma evakueerimise, on transkraniaalne eemaldamine. Äge subduraalne hematoom paksusega üle 10 mm kuulub ka kirurgilisele ravile. Koomas patsientidel eemaldatakse äge subduraalne hematoom kraniotoomia abil, säilitades või eemaldades luuklapi. Kohustusliku kirurgilise ravi alla kuulub ka epiduraalne hematoom, mille maht on üle 25 cm³.
Traumaatilise ajukahjustuse prognoos
Põrutus on traumaatilise ajukahjustuse valdavalt pöörduv kliiniline vorm. Seetõttu on enam kui 90% põrutuse juhtudest haiguse tagajärjeks kannatanu taastumine koos töövõime täieliku taastamisega. Mõnedel patsientidel tekivad pärast põrutuse ägedat perioodi teatud põrutusjärgse sündroomi ilmingud: kognitiivsete funktsioonide, meeleolu, füüsilise heaolu ja käitumise häired. 5-12 kuud pärast traumaatilist ajukahjustust need sümptomid kaovad või taanduvad oluliselt.
Raske traumaatilise ajukahjustuse prognostiline hindamine viiakse läbi Glasgow tulemuste skaala abil. Punktide koguarvu vähenemine Glasgow skaalal suurendab haiguse ebasoodsa tulemuse tõenäosust. Vanuseteguri prognostilist tähtsust analüüsides võime järeldada, et sellel on oluline mõju nii puudele kui ka suremusele. Hüpoksia ja arteriaalse hüpertensiooni kombinatsioon on ebasoodne prognoositegur.
27314 0
Praegu on TBI operatsioonide tehnika üsna täielikult välja töötatud, mis võimaldab teha keerulisi neurokirurgilisi sekkumisi aju ja kolju erinevatesse struktuuridesse. See sai võimalikuks ka tänu uute neurokirurgiliste instrumentide ja seadmete kasutuselevõtule, anestesioloogia, elustamise ja intensiivravi meetodite täiustamisele.
KAASAEGSED SEADMED JA OPERATSIOONIDE SEADMED
Enamiku neurokirurgiliste operatsioonide edukus ei sõltu mitte ainult kirurgiliste protseduuride endi korrektsest ja oskuslikust läbiviimisest, vaid ka operatsioonitoa varustamisest vajalike seadmete ja instrumentidega.Kaasaegne operatsioonisaal peaks olema varustatud universaalse operatsioonilauaga, mis võimaldaks sellel teha mis tahes neurokirurgilisi operatsioone, sh kasutades patsiendi erinevaid asendeid.
Keeruliste neurokirurgiliste sekkumiste läbiviimisel pole vähem oluline pea jäik fikseerimine. Praegune jäiga fikseerimise standard on Mayfield-Keesi traks. Meie riigis on ka kodumaiseid analooge. Jäik fikseerimine koosneb kahest "luust" naast, mis on kinnitatud pea ühele küljele, ja ühest naast, mis on kinnitatud vastasküljele.
Seega moodustuvad kolm kinnituspunkti kolmnurga kujul, mis hoiavad kindlalt patsiendi pead ja takistavad selle vähimatki nihkumist. Klamber asetatakse koljule, kuni see on laua külge kinnitatud (st vabas olekus), ja seejärel kinnitatakse pea külge. Alla kaheaastastel lastel jäik fikseerimist ei kasutata ning 2–12-aastaste laste puhul kasutatakse spetsiaalseid “laste” naelu. Jäiga fikseerimise peamine puudus on kolju luude sisemise plaadi kahjustamise võimalus intrakraniaalse hematoomi tekkega. Kirurgilise välja valgustamine on oluline.
Riis. 1 - 1. Patsiendi pea jäik fikseerimine neurokirurgilise operatsiooni ajal.
Selleks kasutatakse erinevaid optilisi seadmeid: erineva suurendusega eemaldatavate okulaaridega suurendusklaasi ja operatsioonimikroskoopi. Erinevalt silmaläätsedest on operatsioonimikroskoobidel võimalus muuta fookuskaugust ja suurendusvõimsust vahetult operatsiooni ajal. Kaasaegsed neurokirurgilised mikroskoobid on varustatud “vastupidise” süsteemiga, mis võimaldab vastavalt vajadusele kirurgiliste sekkumiste ajal vaatenurka igas suunas muuta, mis optimeerib oluliselt tingimusi kirurgilise haava visualiseerimiseks (näiteks Carl-Zeissi mikroskoobid ).
Tänapäeval kasutatakse koos tavapäraste neurokirurgia instrumentidega elektrilisi või pneumaatilisi kiireid trelle, lõikureid ja trefiine (nende kiirus ulatub 20 000 p/min (Aesculap) kuni 75 000-100 000 p/min (Zimmer, Midas Rex). See avardab luude töötlemise võimalusi). ja avab väljavaated vanade neurokirurgiliste lähenemisviiside täiustamiseks ja uute väljatöötamiseks.
Kaasaegsed neurokirurgia põhimõtted nõuavad nii tavapäraste kui ka mikrokirurgiliste instrumentide kasutamist, eriti kui manipuleerida süva- ja kraniobasaalstruktuuridega.
Aju tõmburid peaksid olema neurokirurgilise komplekti kohustuslik element. Praegu on välja töötatud tõmburid, mis kinnitatakse mitte ainult transpanatsiooniakna serva, vaid ka jäiga pea kinnitussüsteemi külge.
Iga neurokirurgiline operatsioon nõuab spetsiaalsete otstega, erineva konfiguratsiooniga imemisseadmete kasutamist, sõltuvalt konkreetsetest ülesannetest.
Neurokirurgi kõige olulisem töövahend on koagulaatorid. Monopolaarseid koagulaatoreid kasutatakse sagedamini lihaste ja periosti lõikamisel. Bipolaarset koagulatsiooni kasutatakse verejooksu peatamiseks neurokirurgilise sekkumise kõigil etappidel. Lisaks toimivad bipolaarsed pintsetid manipulaatorina. Kudede söestumise mõju vähendamiseks on vaja reguleerida elektrivoolu omadusi ja niisutada koagulatsioonikohta soolalahusega. Selleks on välja töötatud spetsiaalsed bipolaarsed pintsetid pintsettide otsikute pideva tilguti niisutamisega (näiteks Mailsi koagulaator).
Operatsiooni ajal on vajalik steriilne vaha, et peatada luust verejooks, samuti muud hemostaatilised materjalid - želatiinkäsn (Gelfoam, Spongostan®), oksüdeeritud tselluloos (Oxycel, Surgicel) või kaasaegsed liimikompositsioonid - näiteks " Tissucol" (Immuno, Austria), "Beriplasl" (Behring, Saksamaa), samuti imenduvad plaadid, mis on kaetud fibriin-trombiini liimiga ("Nycomcd"). Lisaks kasutatakse fibriini liimikompositsioone, mida saab valmistada otse operatsioonisaalis krüosademeplasma, trombiini ja kaltsiumkloriidi lahuse baasil.
Neurokirurgias kasutatakse erinevaid õmblusmaterjale. Pikka aega on kasutatud siidniite, mis põhjustavad koereaktsiooni koos kiudkapsli moodustumisega. Väiksema koereaktsiooni põhjustavad polüpropüleenist (Prolene) või polüamiidist (standard, Nurolone) valmistatud mitteimenduvad niidid. Imenduvad õmblused, nagu vikrüül, põhjustavad ka minimaalset kudede reaktsiooni. Õmblusmaterjalid erinevad oma struktuuri poolest. Üha enam kasutatakse ühest kiust koosnevaid niite, mis läbimisel vigastavad kude minimaalselt, kuid nõuavad mitme sõlme (üle 3 sõlme) paigaldamist. Mitmest kiust koosnevad põimitud niidid kahjustavad neid läbides rohkem kudesid ja neid kasutatakse järjest vähem.
Naha õmblemiseks kasutatakse sageli mitteimenduvaid materjale. Tavaliselt kasutatakse intradermaalse õmbluse paigaldamisel imenduvat materjali. Aponeuroosi ja lihase fastsiat on kõige parem õmmelda mitteimenduvast materjalist katkenud õmblustega. Lihastele võib kanda nii imenduvaid kui ka mitteimenduvaid materjale. Luu kinnitamiseks on vaja mitteimenduvaid õmblusi. Soovitatav on õmmelda kõvakesta pikaajaliselt imenduva või mitteimenduva materjaliga.
Süvastruktuuride ja patoloogiliste moodustiste, intratserebraalsete hematoomide ja võõrkehade täpseks operatsioonisiseseks lokaliseerimiseks kasutatakse ultraheliskannereid, mis võimaldavad kuvada monitori ekraanil vajalikke sihtmärke.
Viimastel aastatel on ilmunud uued navigatsioonisüsteemid, mis annavad aju ja kolju anatoomilistest struktuuridest mahulisi CT- või MRI-pilte ning võimaldavad kirurgil operatsiooni ajal olla kirurgilises haavas pidevalt orientiirid. Selliste süsteemide kasutamine vähendab operatsiooni ajal ajustruktuuride soovimatute kahjustuste ohtu.
PEANAHA VIGASTUSED
Pea pehmete kudede anatoomia
Koljuvõlvi katte struktuursete tunnuste hulka kuulub kõõlusekiivri (galea aponeurotica) olemasolu, mis on paaritud hiirte kõõlus: mm. frontaalid ja mm.okcipitales. Omadused peaksid hõlmama ka kolme kiukihi olemasolu: subkutaanne, subgaleaalne ja subperiosteaalne. Nahk ja aponeuroosi on tugevalt ühendatud kõõluste sildadega. Nahaalune kude sisaldab kolju sisekesta arteriaalseid ja venoosseid veresooni, mille adventitia on ühendatud nimetatud kõõlusesildadega. Selle tulemusena, kui pea pehmed katted on vigastatud, täheldatakse kahjustatud veresoonte lõhenemist ja püsivat verejooksu. Naha ja aponeuroosi tihe seos määrab peas olevate haavade skalpsuse. Subperiosteaalse koe olemasolu põhjustab luuümbrise ja luu vahel lõdva ühenduse, välja arvatud õmbluste piirkond, kus see on luuga kindlalt sulandunud. Pea pehme katte veresooned on suunatud alt üles paralleelselt närvilõpmete kulgemisega ja moodustavad tiheda anastomooside võrgu.
Kolju peamiste veresoonte ja närvide kirurgilist anatoomiat kirjeldas üksikasjalikult V.M. Ugryumov 1959. aastal ja on jäänud klassikaks tänapäevani.
Peanaha eesmisi osi varustavad verega eesmised ja supraorbitaalsed arterid (aa. frontales et supraorbitales), mis on oftalmoloogilise arteri (aa.ophtalmica) harud ja väljuvad orbiidist, painduvad üle selle ülemise serva (incisura frontalis ja incisura supraorbitalis), hargnemine otsmiku nahas ja lihastes. Nad kulgevad peaaegu paralleelselt ja anastomeerivad üksteisega. Frontaalarter asub rohkem mediaalselt ja supraorbitaalne arter külgsuunas. Mõlema arteriga on kaasas samanimelised närvid (nn. frontales et supraorbitales), mis on kolmiknärvi esimese haru (n. ophlalmicus) otsaharud.
Pindmise temporaalse arteri (a. temporalis superficialis) põhitüvi läheb tragusest 1 cm ette ja läheb ülespoole, jagunedes terminaalseteks harudeks, varustades verega ajutise, osaliselt parietaalse ja eesmise piirkonna pehmet osa, anastomoosides laialdaselt vastavad veresoonte piirkonnad.
Pindmise ajalise arteriga kaasneb oimus-kõrva närv (n. auriculotemporalis), mis on kolmiknärvi kolmanda haru (n. Mandibularis) terminaalne haru. Aurikli tagant läbib tagumist kõrvaarterit (a. auricularis posterior), mis varustab mastoidpiirkonna pehmeid kudesid, auriklit ja osaliselt kuklaluu piirkonda. Sellega paralleelselt jookseb samanimeline närv (n. auricularis posterior), mis on näonärvi haru ja innerveerib kõrva- ja kuklalihaseid.
Mastoidprotsessi taga spetsiaalses soones läbib kuklaarter (a. occipitalis), mis on suunatud tagant ja ülespoole, anastomoosides vastassuunalise kuklaarteri harudega. Mõlemad arterid varustavad kuklapiirkonda verega. Kuklapiirkonna innervatsiooni teostab suurem kuklanärv (p. occipitalis major), mis on II kaelanärvi tagumine haru, mis innerveerib pea tagumise poole nahka.
Kolju ja selle sisemuse venoossete veresoonte süsteem eristub mitmete oluliste anatoomiliste tunnuste poolest: kolju enda pindmised veenid kaasnevad tavaliselt arteritega ja anastomiseeruvad rikkalikult nii omavahel kui ka vastaskülje veenidega; diploeticae veenide (w. diploeticae) olemasolu, mis paiknevad kolju luude käsnjas aines; lõpetajate või emissaaride (w. emissariae) veenide olemasolu, mis läbivad kraniaalvõlvi luudes olevaid avasid ja voolavad kõvakesta venoossetesse siinustesse. Venoosse süsteemi tunnuseks on anastomooside olemasolu pea pehme katte venoosse võrgustiku, koljuluude ja kõvakesta siinuste vahel.
Peanaha vigastuste tüübid
Pea pehmete kudede vigastused tuleks jagada avatud ja suletud. Suletud vigastuste hulka kuuluvad pehmete kudede verevalumid, nahaalused ja subgaleaalsed hematoomid, samuti pea pehmete kudede isheemilised kahjustused pikaajalise kompressiooni tagajärjel. Igasugused naha terviklikkuse rikkumised viitavad pea pehmete kudede avatud vigastustele - see tähendab haavadele. Pea pehmetes kudedes esineb väga erinevaid haavu, olenevalt traumeerivast tekitajast: lõike-, torke-, hakitud, rebenenud, muljutud, muljutud, skalpitud ja kuulihaavad. Sageli on need segase iseloomuga.Lõigatud haavade tüüpilised tunnused on siledad, haigutavad servad. Kui aponeuroos on kahjustatud, veritsevad haavad sageli intensiivselt. Torkehaavad on tavaliselt sügavad ja läbistavad. Lõigatud haavadega kaasnevad sageli koljuluude luumurrud ja ajuaine kahjustus. Pehmete kudede defektide esinemine on iseloomulik haavadele. Kõige sagedamini tekivad pea pehmete katete sinikas haavad, mis tekivad nüri esemega pähe löömisel või mitmelt kõrguselt kukkumisel. Nendega võivad kaasneda kolju luude lineaarsed või peenestatud luumurrud.
Peanaha haavade esmase kirurgilise ravi põhimõtted
Pea pehmete kudede lahtised vigastused nõuavad esmast kirurgilist ravi, samuti infektsiooni, sealhulgas teetanuse ennetamise meetodite kasutamist. Selle protseduuri vastunäidustused on: patsientide lõplik seisund, millega kaasneb elutähtsate funktsioonide kriitiline kahjustus; šokiseisund ja psühhomotoorne agitatsioon, kui kirurgiline ravi võib patsiendi seisundit halvendada. Nendel tingimustel töödeldakse haava antiseptikumidega ning kantakse aseptiline ja hemostaatiline side. Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist viiakse läbi haava hilinenud kirurgiline ravi.Väikesed pinnadefektid ja nahamarrastused saab piisavalt desinfitseerida ja katta aseptilise sidemega. Kolju pehme naha haavade esmase kirurgilise ravi optimaalseks perioodiks peetakse esimest 4-8 tundi vigastuse hetkest.
Kirurgiline väli valmistatakse ette kõigi aseptika reeglite järgi. Kõige sagedamini kasutatakse kohalikku anesteesiat. Peale haava põhjalikku pesemist ja võõrkehade eemaldamist teostatakse elujõuliste haavaservade ökonoomne väljalõikamine ja verejooks peatatakse. Pärast seda kantakse pime õmblus. Ulatusliku nahairdumise ja taskute olemasolu korral rakendatakse läbi vastuava 24 tunniks aktiivse aspiratsiooniga torukujuline drenaaž. Rebenenud haavade ja nahadefektide esinemise korral lõpetatakse haava kirurgiline ravi defektide sulgemisega plastilise kirurgia põhimõtteid kasutades.
Naha suurte defektide ja sulgemise võimatuse korral teostatakse haava servade esmane kirurgiline ravi ning see suletakse vees lahustuvate antiseptikumidega salvidega.
Peanaha traumaatiliste defektide operatsiooni põhimõtted
Peanaha traumaatiliste defektide kirurgiline taktika põhineb selle lokaliseerimisel, asukohal peanaha karvase või mittekarvase osa piirkonnas, defekti suurusel ja sügavusel, luude aluseks olevate vigastuste olemasolul. kolju, kõvakesta ja aju.Väikeste peanaha defektide korral saab need sulgeda aponeurootilise nahaklapi pööramise või ümberpaigutamise teel. Selle klapi moodustamine toimub täiendava kaarekujulise sisselõikega, nii et klapi pöörlemisest piisab defekti sulgemiseks (joon. 1-2). Aponeurootilise nahaklapi pinge vähendamiseks võib aponeuroosile teha sisselõiked, mis on risti pingejoonega, säilitades samal ajal veresooned.
Keskmise ja suure pikliku peanaha defektide korral võite kasutada joonisel näidatud meetodit (joonis 1-3). Sel juhul tehakse sisselõiked selle servades defekti teljega risti ja paralleelselt - saadakse sisselõige ümberpööratud tähe T kujul, seejärel tõmmatakse servad kokku ja defekt õmmeldakse täielikult. Seda tehnikat saab kasutada peanaha lineaarsete sagitaalsete defektide korral eesmises piirkonnas.
Riis. 1-2. Skemaatiline kujutis pöörleva klapi moodustumisest kaarekujulise sisselõike abil: 1 - naha defekti piirkond; 2 - täiendava kaarekujulise sisselõike read; 3 - nahaklapi pöörlemissuund.
Riis. 1-3. Skemaatiline esitus naha defekti sulgemisest täiendavate lineaarsete sisselõigete abil: 1 - naha defekti piirkond; 2 - täiendavate lõigete rida; 3 - naha klappide segamise suund.
Suurte defektide korral võimaldab rotatsioonimeetod traumaatilise defekti ala sulgeda, moodustades doonoripiirkonnas nahadefekte (mis seejärel suletakse vaba nahaklapiga). Eriti oluline on luudefekti piirkonna kohal olevate nahadefektide täielik sulgemine kõvakesta plastilise kirurgia või selle õmbluse ajal, et koljuõõs täielikult tihendada. Mõnikord suletakse defekt, liigutades laia doonorklappi ette või taha kahel jalal (säilitades samal ajal pindmise ajalise arteri veresooni mõlemalt poolt klapi jalgades).
Riis. 1-4. Skemaatiline illustratsioon nahadefekti sulgemisest kaarekujuliste sisselõigetega: 1 - nahadefekti piirkond; 2 - täiendavate kaarekujuliste lõigete read; 3 - nahaklappide nihke suund.
Kui peanahk on täielikult avulseerunud, tuleb proovida teha peanaha mikrokirurgiline reimplantatsioon veresoonte anastomoosidega.
Peanaha ulatuslike defektide korral selle täieliku eraldumise tulemusena on vaja pärast haava puhastamist ja naha servade töötlemist defekti perimeetril pingutada ja kinnitada aponeurootilise nahaklapi serv. luudeni. Selleks kinnitatakse aponeurootilise nahaklapi serv niitidega kolju luude külge (väikesed augud asetatakse esmalt luu välisplaadile, millest niidid läbi viiakse). Naha-aponeurootilist klappi on vaja mõõdukalt pingutada, et selle verevarustus ei oleks häiritud. Defekti põhiosa sulgemiseks siirdatakse vaba lihas-kutaanne klapp koos toitmissoontega ja õmmeldakse see peanaha veresoonte külge, kasutades pindmise ajalise arteri harusid ja vastavat veeni. Selle alternatiiviks võib olla luu pesastatud dekortikatsioon koos käsnalise ainega, et luua tingimused granulatsioonide tekkeks. Seejärel siirdatakse pärast avatud luupinna katmist granulatsioonikoega vaba nahaklapp. Seejärel saab laiendajaid kasutada nende piirkondade täielikuks katmiseks.
KOLJUAJU VIGASTUSTE TREFAANATSIOONI LIIGID
Intrakraniaalsed sekkumised TBI ägeda perioodi jooksul võivad taotleda erinevaid eesmärke ja sõltuvalt sellest määratakse nende maht, lokaliseerimine ja rakendamise tempo. Seega moodsate diagnostikameetodite puudumisel tekib vajadus diagnostiliste (otsingu) freesimisaukude tegemiseks. Kui avastatakse intrakraniaalne hematoom, tehakse osteoplastiline trepanatsioon, mille mõnel juhul pärast hematoomi eemaldamist saab lõpetada aju sunddekompressiooniga koos luuklapi eemaldamise ja kõvakesta plastilise kirurgiaga. Tugeva ajuturse ja turse, samuti dislokatsiooni hüdrotsefaalia korral tuleks aju välist dekompressiooni pärast hematoomi eemaldamist täiendada laienenud kontralateraalse külgvatsakese kateteriseerimise ja drenaažiga.Osteoplastilise või resektsioonilise trefineerimise otstarbekuse küsimus otsustatakse alati individuaalselt, sõltuvalt paljudest teguritest: vigastuse avatud või suletud olemus, peenestatud luumurru olemasolu, aju nihke määr enne operatsiooni või selle prolaps luudefekt pärast hematoomi eemaldamist jne.
Tuleb rõhutada, et intrakraniaalsel sekkumisel TBI ägedal perioodil on oma eripärad, kuna kahjustatud aju on äärmiselt tundlik sekundaarsete kahjustavate mõjude suhtes - pikaajaline ja konarlik tõmme spaatlitega, tarbetud aju punktsioonid intratserebraalsete hematoomide otsimiseks jne.
Kraniotserebraalse topograafia alused
Neurokirurgiliste sekkumiste tegemisel on vajalik teada kolju aju topograafiat ja olulisemaid kolju kraniotopograafilisi punkte.Kolju olulisemad kraniotopograafilised punktid on järgmised: nasion - punkt, mis asub õmbluse keskel otsmiku- ja ninaluu vahel; glabella - kõige ettepoole ulatuv koljuosa supraorbitaalse serva tasemel; pterion - eesmise, parietaalse ja sphenoidse luu ristmik; stephanion - koronaalse õmbluse ja ülemise ajalise joone ristumiskoht; bregma - sagitaal- ja koronaalsete õmbluste ristmik; tipp – tsentraalselt paiknev kraniaalvõlvi kõrgeim punkt; lambda - lambdoid- ja sagitaalsete õmbluste ristmik; inion - väline kuklaluu eend; opisthion - foramen magnum'i tagumine serv piki keskjoont; asterion - lambdoid-, parietaal-mastoid- ja kuklaluu-mastoidõmbluste ristmik; gonioon - alalõua kõige silmatorkavam külgmine punkt.
On välja pakutud erinevaid skeeme, mis projitseerivad aju labade, sulkide ja keerdude topograafiat kolju pinnale.
Kronleini skeem
Krenleini pakutud skeemi rakendatakse järgmiselt. Kõigepealt joonistub välja alumine horisontaaljoon, mis läbib orbiidi alumist serva ja väliskuulmekanali ülemist serva (O).Paralleelselt sellega tõmmatakse läbi orbiidi ülemise serva (P) teine - ülemine horisontaaljoon. Nende kahe horisontaalse joonega risti tõmmatakse kaks vertikaalset joont: eesmine vertikaaljoon läbib põskkoopakaare keskosa (B(1)); tagumine vertikaaljoon - läbi mastoidprotsessi aluse kõige tagumise punkti (B(2)).
Riis. 1-5. Kronlcini skeem.
Keskmise (Rolandi) soone projektsioon koljule saadakse kahe punkti ühendamisel. Esimene punkt moodustub tagumise vertikaalse joone ja sagitaaljoone ristumis tulemusena ja vastab keskse sulkuse (P) ülemisele otsale. Teine punkt moodustub eesmise vertikaalse joone ja ülemise horisontaalse ristumiskohas ja vastab keskse sulkuse alumisele otsale.
Külgmise (Silvise) soone kulgu saab määrata, jagades pooleks nurga, mille moodustavad kesksoon ja ülemine horisontaaljoon (C). Külgvao pikkus määratakse eesmise ja tagumise vertikaali vahelise näidatud joone segmendi järgi.
Taylor-Haughtoni skeem loodi angiograafia, kraniograafia ja kompuutertomograafia andmete põhjal. Esimene rida on alus, mis läbib orbiidi alumist serva ja väliskuulmekanali ülemist serva (O). Seejärel mõõdetakse kaugust nasionist inionini tavalise niidi abil. Niidi lihtsalt voltides jagatakse see vahemaa kaheks osaks, seejärel veel kaheks osaks. Need vahemaad on märgitud piki peanaha keskjoont. Seejärel tõmmatakse läbi mastoidprotsessi tipu tagumine aurikulaarne joon, mis on risti baasjoonega (B(2)). Välist kuulmekäiku ettepoole tõmmatakse baasjoonega risti joon läbi alalõualuu liigendprotsessi (kondülaarjoon) (B(1)). Pärast seda on võimalik määrata aju peamiste soonte projektsioon kolju pinnale.
Riis. 1-6. Taylor-Haughtoni skeem.
Külgmine soon on projitseeritud joonele, mis ühendab punkti, mis asub 1/4 (kaugus nasionist ioonini) ioonist kõrgemal piki keskjoont punktiga, mis asub sügomaatilise luu orbitaalprotsessi külgmises osas. Külgmise sulkuse tagumine ots asub tagumise aurikulaarse joone ristumiskohas lateraalse sulkuse projektsiooniga (C).
Keskse (Rolandi) soone ülemine ots asub 4-5,4 cm koronaalõmblusest tagapool või risti (joonistatud risti läbi koljupõhja joone keskosa) ja sagitaaljoone ristumiskoha lähedal. rida. Veel üks sagitaalpiirkonna tsentraalse sulkuse maamärk võib olla punkt, mis asub nasioni ja iooni vahelise kauguse (P) keskkohast 2 cm tagapool. Teiseks keskse sulkuse asukoha orientiiriks võib olla tagumise aurikulaarse joone vertikaali ja sagitaaljoone lõikepunkt. Tsentraalse sulkuse alumine ots asub kondülaarse joone ja lateraalse sulkuse ristumiskohas.
Kraniotoomia üldpõhimõtted
Patsiendi asend operatsioonilaual on üks olulisi elemente neurokirurgilise operatsiooni ettevalmistamisel. On vaja tagada, et patsiendi pea oleks keha suhtes veidi kõrgendatud ning seda ei tohiks keha suhtes tugevalt painutada ega pöörata. Kõik see võib põhjustada venoosse väljavoolu katkemist koljuõõnest ja koljusisese rõhu suurenemist.Ideaalses olukorras tuleks operatsioonikoht (patsiendi pea) ette valmistada mõni minut enne naha sisselõiget. Enne sisselõiget töödeldakse nahka antiseptikuga.
Enamikul juhtudel tehakse kraniotoomia praegu üldnarkoosis.
Naha lõikejoon planeeritakse sõltuvalt luuklapi asukohast ja kujust, võttes arvesse pehmete kudede peamiste veresoonte ja närvitüvede anatoomiat. Aponeurootilise nahaklapi põhi peaks alati olema suunatud koljupõhja poole, piirkonna peamiste toitumissoonte poole. Klapi põhjas tuleks püüda säilitada toitumissooned ja närvitüved.
Kahjustatud nahaveresoonte verejooks peatatakse Edsoni hemostaatiliste klambrite abil, mis lisaks veresoone tabavad ka aponeuroosi. Praegu kasutatakse aponeurootilise nahaklapi verejooksu peatamiseks spetsiaalseid nahaklambreid (Michel, Raney, Aesculap), mis kinnitavad tihedalt naha serva ja seda läbivad veresooned.
Nahaklapi eemaldamisel on vaja säilitada klappi toidavad peamised veresooned selle alusest ja koaguleerida väikesed veritsevad veresooned aponeurootilise klapi sisepinnal.
Kolju trefineerimine toimub kas resektsiooniga, mille käigus luu eemaldatakse, või osteoplastilise meetodiga, mille käigus asetatakse operatsiooni lõpus luuklapp paika. Osteoplastilist trefineerimist saab teha, lõigates välja vaba luuklapi või luuklapi toitvale lihasele ja periosteaalsele pedikile. Verejooks luusoontest peatatakse vahaga.
Kõvakesta avamine toimub kõige sagedamini ristikujulise või hobuserauakujulise sisselõike abil. Kõvakesta sisselõige algab avaskulaarsest tsoonist, eriti ettevaatlik on siinuste läheduses. Parem on kõva kesta veresooned enne selle avamist koaguleerida, kuna sel juhul kest kortsub ja deformeerub, mis takistab selle edasist hermeetiliselt õmmeldavat õmblust.
Operatsiooni järgnevad etapid sõltuvad kirurgilise sekkumise konkreetsest eesmärgist (epiduraalse, subduraalse või intratserebraalse hematoomi eemaldamine).
Kõvakesta õmblemine peaks alati toimuma hermeetiliselt. Mõnikord on selleks vaja kasutada periosti, fastsiaalset klappi või selle asendajaid. Kui operatsiooni alguses ei olnud kest trepanatsiooniakna perimeetri ümber õmmeldud, tuleb seda teha enne selle õmblemist.
Luuklapi fikseerimine võib toimuda luu- või periosteaalsete õmbluste abil. Pehmete kudede õmblemine toimub kihtidena: eraldi katkestatud õmblustega periost, oimuslihas ja selle fastsia, aponeuroosi ja nahk. Naha sisselõike tegemisel väljaspool peanahka on soovitav teha nahasisene õmblus.
Sõltuvalt hemostaasi usaldusväärsusest võib jätta eliduraalse või subkutaanse drenaaži, mis eemaldatakse päeva pärast. Õmblused eemaldatakse peanahal 7-8 päeval, näol - paar päeva varem.
Diagnostilised (otsingu) freesimisaugud
Diagnostiliste trefinatsiooniavade kasutamine on praegu vajalik ainult kompuutertomograafia, angiograafia või ECHO-EG puudumisel, samuti ajapuuduse korral patsientidel, kellel on kiiresti kasvava ajunihke ja tentoriaalse herniatsiooni kliinilised nähud.Esimese diagnostilise testi pool sõltub kliinilistest sümptomitest. Esimene otsinguauk asetatakse laienenud pupilli hemipareesi või hemipleegia vastasküljele, kuna ägedad intrakraniaalsed hematoomid, mis põhjustavad tentoriaalset herniat, paiknevad sagedamini laienenud pupilli küljel ja harvemini selle vastasküljel. Kolju luude ühepoolse luumurru korral paikneb enamik ägedaid hematoome murru küljel.
Ägeda TBI korral asetatakse esimene diagnostiline trefinatsiooniauk ajalisesse piirkonda. Vajadusel laiendatakse auk väikese trepanatsiooni suuruseks, mis võimaldab kontrollida epiduraalset ja subduraalset ruumi. Kui avastatakse epiduraalne või subduraalne hematoom, saab trepanatsiooniakent resektsiooni või osteoplastilise trepanatsiooni abil vajaliku suuruseni suurendada. Mitme otsinguauku kattumise vajadus on äärmiselt haruldane. Neid rakendatakse kavandatud kraniotoomia käigus juhtudel, kui kirurg on kindel, et sellel küljel on hematoom. Seejärel, olenemata otsinguaukude abil saadud diagnostikatulemustest, on vaja teha aju kompuutertomograafia.
Osteoplastiline trepanatsioon eesmises piirkonnas
See kraniotoomia viiakse läbi, et pääseda juurde eesmise koljuõõne otsmikusagaratele ja struktuuridele.Ühepoolne osteoplastiline trepanatsioon eesmises piirkonnas
Patsient asetatakse lamavasse asendisse, ülakeha on tõstetud 10-15 kraadi võrra. Pead saab pöörata vertikaaljoonest 30° sõltuvalt konkreetsetest ülesannetest. Mõnikord on soovitatav pead veidi tahapoole kallutada (et parandada juurdepääsu eesmise koljuõõnde alusele).
Riis. 1-7. Patsiendi asendi skemaatiline kujutis osteoplastilise trefinatsiooni ja eesmise piirkonna läbiviimisel.
Naha sisselõike joon algab kõrvaklapi ülemisest servast, tragusest (tragusest) 1 cm ees, põskkoopakaare kohal. Lõikus jätkub sujuva kaarega keskjoone suunas piki peanaha serva. See sisselõige ei mõjuta oluliselt nahaklapi innervatsiooni ja verevarustust, kuna eesmise ja ajalise piirkonna veresooned ja närvikimbud kuuluvad nahaklappi.
Pärast luuümbrise eraldumist asetatakse kolju põhja poole jämeaugud. Esimene auk (võtmepunkt) asetatakse otsmikuluusse ülemise ajalise joone ja supraorbitaalse serva ristumiskohta. Pterioni taha (parietaalse, ajalise ja sphenoidse tiiva ristumiskohas) asetatakse teine tüüriava (teine võtmepunkt). Kolmas puurauk asetatakse otsmikuluu soomustele juuksepiirist tagantpoolt 1,5–2 cm keskjoonest väljapoole. Keskjoonel asuvate aukude puurimisel on vaja selgelt mõista, kust ülemine sagitaalsiinus läbib. Lisaks peaksid teil olema eesmise siinuse selged orientiirid, mille suurus ja kuju määratakse kolju röntgenpildi põhjal. See on vajalik selleks, et selle avamine ei oleks operatsiooni ajal juhuslik, vaid oleks ettekavatsetud sõltuvalt konkreetsetest ülesannetest, mis tuleb lahendada, kasutades seda pea juurdepääsu või koronaarjoont. Seda tehakse, nagu ka ühepoolse eesmise trepanatsiooni puhul, ainult mõlemal küljel ja ajalistes piirkondades saab naha sisselõike joont lõpetada 1–1,5 cm eesmise koljuõõne põhja all.
Võtmelõikurid rakendatakse avast, nagu ka ühepoolse eesmise trepanatsiooni korral, ainult mõlemale küljele. Esimene paikneb otsmikuluus ülemise ajalise joone ja supraorbitaalse serva ristumiskohas, teine on pterioni taga. Sarnased augud asetatakse teisele küljele. Sõltuvalt asjaoludest asetsevad üksteise peale järgmised augud: sagitaalsiinuse mõlemale küljele võite teha kaks auku, millele järgneb luu hammustamine nende aukude vahele, või võite teha ühe auku otse siinuse kohale. Subfrontaalse juurdepääsu hõlbustamiseks asetatakse viimane auk võimalikult aluse lähedale (esialgselt arvutades kolju röntgenülesvõtetel eesmiste siinuste suurust ja konfiguratsiooni).
Frontaalsiinuse avamist saab teha muul viisil. Selleks tehakse otsmiku siinuse eesmise seina trepaneerimine peitli või võnkuva sae abil. Sel juhul on vaja tagada, et trepanatsiooniakna alumine serv langeb kokku eesmise koljuõõne põhjaga. Frontaalsiinuse limaskest eemaldatakse ja eesmise siinuse tagumises seinas tehakse auk. Sellest august saab juhttraadi hõlpsalt võtmepunktide suunas edasi viia ja kraniotoomia saab lõpule viia. Operatsiooni lõpus asetatakse otsmiku siinuse eesseina luufragment paika ja kinnitatakse õmblustega. Tuleb püüda tagada, et otsmiku põskkoopa urva auk rakendatakse viimasena, mis vähendab operatsioonijärgsete mädaste-põletikuliste tüsistuste riski. Kraniotoomi kasutamisel väheneb trepanatsioonipiirkonna kolju anatoomilistest iseärasustest olenevalt jäme aukude arv oluliselt.
Riis. 1-8. Ühepoolse osteoplastilise trepanatsiooni skemaatiline esitus esiosa piirkonnas; 1 - naha sisselõike joon; 2 - luu lõikamise rida.
Dura materi avamine sõltub kavandatud operatsiooni iseloomust. Et pääseda ligi eesmise kraniaalse lohu alusele, avatakse kõvakesta paralleelselt orbiidi servaga. Spaatlite abil lükatakse otsmikusagara aluselt eemale, aspireerides pidevalt sissetulevat tserebrospinaalvedelikku. Kui ajukoe pinge ei võimalda otsmikusagara piisavat nihkumist, võib osutuda vajalikuks külgvatsakese eesmise sarve punktsioon ja vatsakeste tserebrospinaalvedeliku eemaldamine. Arvestada tuleb sellega, et otsmikusagara tõugamisel eesmise koljuõõne põhjast on alati oht kahjustada haistmissibulat ja selle närvilõpmeid kriibikujulise plaadi piirkonnas.
Kahepoolne osteoplastiline trefinatsioon eesmises piirkonnas
Asetage patsient selili, pea 10-15° tahapoole kallutatud. Bifrontaalse kraniotoomia korral kasutatakse sisselõiget piki peanaha serva.
Riis. 1-9. Kahepoolse osteoplastilise trepanatsiooni skemaatiline esitus esiosa piirkonnas: 1 - naha sisselõike joon; 2 - luu lõikamise rida.
Dura mater avatakse kahe lineaarse sisselõikega ülemise sagitaalsiinuse mõlemal küljel paralleelselt eesmise kraniaalse lohu põhjaga. Falksi ja põsekoopa ligeerimine ja lõikumine tehakse ainult juhtudel, kui on vajadus eesmise koljuõõne põhja laia kahepoolse plastilise kirurgia järele. Pärast seda viiakse läbi tegelik subfrontaalne lähenemine, nihutades otsmikusagarad aluselt laia spaatliga, aspireerides pidevalt sissetulevat tserebrospinaalvedelikku. Eemaldatakse hematoomid ja muljumiskohad või tehakse baasplastika. Dura mater on tihedalt õmmeldud. Pärast seda etappi on vaja alustada eesmise siinuse sulgemist luuümbrise klapiga varbal. Operatsiooni ülejäänud etapid on standardsed.
Osteoplastiline trepanatsioon ajalises piirkonnas
Osteoplastiline trepanatsioon ajalises piirkonnas tehakse kõige sagedamini intrakraniaalsete hematoomide eemaldamiseks ja vastava lokaliseerimise kahjustuste purustamiseks.Patsient asetatakse asendisse külili või selili, õlavöötme alla asetatakse padi või tugi nii, et patsiendi keha pööratakse 15-20 kraadi. Pea on pööratud nii, et see asetseks horisontaalselt ja selle asend ei tohiks häirida venoosse vere loomulikku väljavoolu koljuõõnest.
Naha sisselõige algab vahetult malaaripõletiku kohal, kõrva ees ja jätkub kõrva ümber tagantpoolt. Painutades ümber oimusluu soomuste, järgib see mööda ülemist ajajoont. Võimalik on ka hobuserauakujuline sisselõige, mis algab põskkoopa kaare ülemise serva keskelt ülespoole kuni parietaalse tuberkulini, liikudes tagasi ja alla mastoidprotsessi alusele.
Riis. 1-10. Patsiendi asendi skemaatiline esitus ajalises piirkonnas osteoplastilise trepanatsiooni tegemisel.
Aponeurootiline nahaklapp on pööratud aluse poole. Olenevalt asjaoludest võib moodustuda vaba luuklapp või luuklapp toitumisharjal – oimulihasel. Tuleb meeles pidada, et oimusluu soomused on sageli väga õhukesed, mistõttu tuleb luu puurimist teha ettevaatlikult, ilma suurema surveta, et välistada oht instrumendiga aju kahjustada. Esimene puurauk ("võti" punkt) asetatakse põhiluu tiivale otse pteriooni piirkonda. See on piir keskmise ja eesmise kraniaalse lohu vahel. Teine puurauk asetatakse oimuluu õõnsusse põlvekaare kinnituskohta (kõlavõlvi kohale). Ülejäänud kaks, mõnikord kolm auku asetatakse piki naha sisselõike tagumist ja ülemist serva. Vajadusel näritakse tangidega esimese ja teise freesimisaugu vahelt aluse poole luu ära. Luuklappi saab modelleerida nii, et kolmandik selle pikkusest on väliskuulmekäigu ees ja kolmandik tagapool. Olenevalt olukorrast saab luuklappi väliskuulmekäigust tagantpoolt pikendada (tuleb meeles pidada, et põiki siinuse üleminekul sigmoidsele siinusele võib tekkida kahju).
Kui luuklapi väljalõikamisel on kahjustatud üks keskmise meningeaalarteri harudest, siis peatatakse verejooks veresoone kahjustatud otste koagulatsiooni või ligeerimisega. Kui veresoon on luukanalis kahjustatud, laiendatakse luudefekti põhjani, kuni luukanalis paljastub keskmine meningeaalarter, kus see koaguleerub.
Dura mater avatakse nii, et põhi on sigomaatilise kaare poole, nii et keskmise meningeaalarteri tüvi siseneb klapi. Seejärel hakkavad nad läbi vaatama keskmist kraniaalset lohku. Temporaalsagara eemaldamine spaatliga, et uurida selle põhja või poolust, tuleb teha ettevaatlikult, kaitstes ajukude igal võimalikul viisil tarbetute vigastuste eest.
Riis. 1-11. Osteoplastilise trepanatsiooni skemaatiline esitus ajalises piirkonnas: 1 - naha sisselõike joon: 2 - luu lõikejoon; 3 - luu resektsiooni piirkond.
Osteoplastiline trefinatsioon frontotemporaalses piirkonnas
Traumaatilise ajukahjustuse korral viiakse see trepanatsioon läbi intrakraniaalsete hematoomide, muljumiskohtade ja depressiivsete luumurdude sobiva lokaliseerimisega.Patsient lamab selili. Patsiendi pead pööratakse sõltuvalt edasisest juurdepääsust 30°-45°-60°.
Naha sisselõike joon algab traguse ees, vahetult sügomaatilise kaare kohal ja jätkub poolovaalse sisselõikega keskjoone suunas ja pöördub sujuvalt ettepoole. Nahalõike võib lõpetada keskjoone ja juuksepiiri ristumiskohas või aponeurootilise nahaklapi paremaks “tagasiviskamiseks” jätkatakse sisselõiget mööda juuksepiiri vastasküljele. Nahalõike planeerimisel on vaja palpeerida pindmise temporaalarteri kaugust, et vältida selle ristumist. Aponeurootiline nahaklapp on volditud aluse külge. Tuleb meeles pidada, et näonärvi eesmine haru läbib ajalise lihase fastsia kihtide vahelt. Osteoplastilist trefineerimist selles piirkonnas saab teha, säilitades luuklapi toitmisharjal – oimuslihasel või lõigates välja vaba luulapi.
Esimesel juhul asetatakse freesimisavad üksteise peale järgmiselt. Esimene puurauk asetatakse oimusluu käärsoole vahetult kuulmekäigu ees paikneva põskkoopakaare kohale. Järgmine auk (võtmepunkt) asetatakse otsmikuluusse võimalikult lähedale frontosügomaatilisele õmblusele ülemise ajalise joone ja supraorbitaalse serva ristumiskohas. Selle uruaugu rakendamisel on võimalik siseneda nii orbiidile kui ka eesmisse koljuõõnde, olenevalt rümba kaldenurgast. Lisaks asetatakse orbiidi ülemise serva kohale otsmikuluusse veel üks rümba auk. Olenevalt olukorrast võib selle augu paigutada kas keskjoonele või kulmuharja keskele. Ülejäänud aukude arv ja asukoht sõltuvad intrakraniaalsete hematoomide levimusest ja asukohast. Toitjal oleva luuklapi kallutamiseks (oimulihas) hammustatakse või viilitakse esimese ja teise rümbaaugu vahele jääv luu. Vaba luuklapi väljalõikamisel kooritakse oimulihas luu küljest lahti ja volditakse alusele. Sel juhul jäetakse osa ajalisest lihasest piki selle kinnitusjoont kolju luudele, et see hiljem operatsiooni lõpus fikseerida. Kraniotoomi kasutamisel piisab ühe või kahe puuriaugu paigaldamisest.
Riis. 1-12. Patsiendi asendi skemaatiline kujutis osteoplastilise trepanatsiooni tegemisel frontotemporaalses piirkonnas.
Riis. 1-13. Osteoplastilise trepanatsiooni skemaatiline esitus frontotemporaalses piirkonnas: 1 - naha sisselõike joon; 2 - luu lõikamise rida.
Kui on vaja teha erakorraline kraniotoomia, tehakse pehmete kudede sisselõige kuni luuni, misjärel kooritakse luuümbris koos kõigi selle peal olevate kudedega, sealhulgas oimulihasega. Seega paljastab trepanatsiooniakna ala. Seejärel tehakse kiiresti kraniotoomia ise.
Aju basaalstruktuuridele ja koljupõhjale juurdepääsu optimeerimiseks hammustatakse pärast luuklapi kallutamist osa põhiluu tiivast ja oimusluu skaala põhjani.
Osteoplastiline trepanatsioon parietaalses piirkonnas
Parietaalpiirkonna kraniotoomia tehakse kõige sagedamini epiduraalsete, subduraalsete ja intratserebraalsete hematoomide või selle asukoha purustatud luumurdude korral.Patsient asetatakse lamavasse asendisse, õla alla asetatakse tugi ja pea pööratakse horisontaalselt. Seda tüüpi trefineerimisega saab patsienti opereerida ka külgasendis.
Riis. 1-14. Patsiendi asendi skemaatiline kujutis parietaalses piirkonnas osteoplastilise trepanatsiooni läbiviimisel.
Naha sisselõige tehakse hobuseraua kujul. Nahaklapp on volditud alusele. Jigli sae kasutamisel tehakse trepanatsioon 4 august, kraniotoomi kasutamisel - ühest.
Riis. 1 - 15. Osteoplastilise trepanatsiooni skemaatiline kujutis parietaalses piirkonnas: 1 - naha sisselõike joon; 2 - luu lõikamise rida.
Burri aukude paigaldamisel tuleb meeles pidada, et parietaalpiirkonna sagitaalsiinus hakkab paremale kalduma, nii et sellel küljel tuleb paigaldada ülemised rümbaaugud, mis väljuvad keskjoonest vähemalt 2–2,5 cm.
Osteoplastiline trepanatsioon kuklaluu piirkonnas
Trefineerimist kuklaluu piirkonnas TBI ajal ja ka teistes ajupiirkondades tehakse kõige sagedamini erinevate koljusisenete hematoomide ja peenestatud luumurdude eemaldamiseks.Operatsioon tehakse sageli külgmises asendis.
Valdavalt kasutatakse hobuserauakujulist sisselõiget, mille põhi on ülemise kuklajoone suunas. Aponeurootiline nahaklapp on pööratud põiki siinuse poole.
Trepanatsiooniakna piirid selles piirkonnas on olulised, kuna lõike mediaalne joon kulgeb paralleelselt sagitaalsega ja horisontaaljoon paralleelselt põiki siinusega. Tuleb meeles pidada, et tagumises kolmandikus kaldub sagitaalsiinus keskjoonest paremale. Seda tuleb arvestada freesimisaukude paigaldamisel ja kõvakesta avamisel.
Riis. 1 - 16. Patsiendi asendi skemaatiline kujutis osteoplastilise ja emakakaela trepanatsiooni tegemisel kuklaluu piirkonnas.
Riis. 1 - 17. Osteoplastilise trepanatsiooni skemaatiline kujutis kuklaluu piirkonnas: 1 - naha sisselõike joon; 2 - luu lõikamise rida.
Tagumise kraniaalse lohu trefineerimine
Tagumise koljuõõnde trepanatsiooni tehakse kõige sagedamini tagumise koljuõõnde dekompressiooni ja tagumise koljuõõnde epnduraalsete ja palju harvem subduraalsete ja intratserebraalsete (intra-billikulaarsete) hematoomide eemaldamiseks. TBI ägedal perioodil tuleb PCF-i trepanatsioon läbi viia, kasutades patsiendi asendit küljel, pea veidi allapoole pööratud.Sõltuvalt patoloogilise fookuse asukohast kasutatakse mediaani (ülemine ja alumine) või parameediat juurdepääsu.
Keskmine suboktsipitaalne trepanatsioon
Naha sisselõige tehakse piki keskjoont punktist, mis asub 2–6 cm ioonist kõrgemal kuni 2. kaelalüli ogajätkeni. Hiired lõigatakse skalpelli või elektrinoa abil otse luudeni. Vertikaalse lõigu alumine osa ulatub sügavusele ainult kaelalülide ogajätketeni. Seejärel lõigatakse monovoolu abil kuklaluu soomused mõlemas suunas ja allapoole kuklaluu ava servani. Kraniotoomi abil tehakse kas resektsioonkraniotoomia või osteoplastiline trepanatsioon. EDH eemaldamisel peab trelani akna suurus olema piisav hematoomi eemaldamiseks ja hemostaasi saavutamiseks. SDH või VMG eemaldamisel ei tohiks trepanatsiooniakna piirid ulatuda PCF-ist kaugemale.Dura mater avatakse Y-kujulise sisselõikega, alt ülespoole, põhjaga venoosse äravoolu suunas. Duraalklapp on pööratud ülespoole. Operatsiooni ajuosa lõpus asetatakse kõvakesta klapp oma kohale ja õmmeldakse. Enne lihasõmbluste paigaldamist tõstetakse peatugi veidi üles ja patsiendi pea kallutatakse veidi tahapoole, et vähendada kaela-kuklalihaste pinget. Pehmed koed õmmeldakse kihtidena.
Paramediaan suboktsipitaalse resektsiooni trepanatsioon
Paramediaalset suboktsipitaalset resektsiooni trepanatsiooni kasutatakse ägeda TBI korral harva. Põhimõtteliselt saab seda kasutada intrakraniaalsete subtentoriaalsete hematoomide ühepoolseks lokaliseerimiseks.Enne aukude paigaldamist on vaja selgelt mõista põiki siinuse projektsiooni kolju luudele (põiki siinuse alumine serv on projitseeritud vahetult ülemise kuklajoone kohal ja üleminekupiirkond sigmoidse siinuse põiki paikneb tavaliselt asterioni kohal). Resektsiooni trepanatsiooni piirid võivad ulatuda külgsuunas sigmoidse siinuse servani, ülespoole põiki siinuse servani, alla foramen magnumini, mediaalselt keskjooneni. Kui depressiivne luumurd või intrakraniaalne hematoom paikneb keskjoone lähedal, on parem teha keskmine trepanatsioon koos trepanatsiooniakna laienemisega ühes või teises suunas.
Standardne osteoplastiline trepanatsioon fronto-parietaal-temporaalses piirkonnas
Raske traumaatilise ajukahjustuse kõige levinum põhjus on autoõnnetused, kus pöörlemise kiirenduse ja aeglustamise mehhanism on kombineeritud kokkupõrkevastase mehhanismiga. Sel juhul tekivad kahjustused nii aju konveksiaalsetele kui ka pooluspõhistele struktuuridele.Esi- ja oimusagarate põrutuskollete paiknemise, keskjoone piirkonnas paiknevate pontiini veenide rebendi asukoha ja ägedate subduraalsete hematoomide lokaliseerimise vahel on selge vastavus, mida kinnitavad CT uuringud.
Seetõttu on ulatusliku subduraalse hematoomi ning otsmiku- ja oimusagara verevalumite kollete esinemisel vaja läbi viia trepanatsioon, mis kontrollib usaldusväärselt subduraalset ruumi parasagitaalses piirkonnas, temporaalse ja oimusagara konveksitaal- ja poolus-basaallõike. otsmikusagarad, leidke verejooksu allikas ja viige läbi põhjalik hemostaas.
Standardse kraniotoomia jaoks mõeldud naha sisselõike joon fronto-parietaal-temporaalses piirkonnas algab tragusest 1 cm ees, vahetult sikomaatilise kaare kohal, jätkub kaarekujuliselt ülespoole ja tagant parietaalpiirkonnas ning seejärel ettepoole mööda parasagitaalset joont rindkere piirini. peanahk.
Kui dislokatsiooni sümptomid suurenevad kiiresti, tuleb operatsiooni alustada oimupiirkonna või resektsiooni trepanatsiooniga, millele järgneb epiduraalse või subduraalse hematoomi nähtava osa kiire eemaldamine. See vähendab kiiresti intrakraniaalset rõhku ja vähendab aju dislokatsiooni. Pärast seda on vaja jätkata kraniotoomia ülejäänud etappide järjestikust läbiviimist.
Luuklapp hõlmab ajalise parietaal- ja otsmikuluu soomuseid, mis ei ulatu keskjooneni umbes 2–3 cm.
Riis. 1-18. Laia osteoplastilise trepanatsiooni ("standardne kraniotoomia") skemaatiline esitus: I - naha sisselõike joon; 2 - luu lõikamise joon; luu resektsiooni piirkond.
Kõvakesta sisselõige tehakse nii, et on võimalik kontrollida poolkera kumerat pinda, samuti otsmiku- ja oimusagara poolus-basaallõike.
Kui pärast suurema osa subduraalse hematoomi eemaldamist on kõvakesta parasagitaalses piirkonnas märke jätkuvast verejooksust, avatakse see lisaks, et oleks võimalik tuvastada verejooksu allikas ja saavutada hemostaas.
Pärast hematoomi eemaldamist ja põhjalikku hemostaasi õmmeldakse kõvakesta hermeetiliselt. Kõvakesta hermeetilise õmbluse vajadus tuleneb asjaolust, et vastasel juhul on kõvakesta defekti korral oht haava likööri, intrakraniaalse infektsiooni, herniaalse eendumise ja aju kinnijäämise tekkeks. Kui pärast hematoomi eemaldamist kõvakesta vajub ja tekib epiduraalse verejooksu oht, õmmeldakse kest ümber perimeetri luuakna serva.
Luuklapp asetatakse oma kohale ja kinnitatakse õmblustega. Pehmed koed õmmeldakse kihtidena. Juhtudel, kui pärast intrakraniaalsete hematoomide eemaldamist täheldatakse aju prolapsi trepanatsiooniaknasse, on vaja teha kõvakesta plastiline operatsioon ja eemaldada luu klapp. Seega lõpeb operatsioon laia dekompressiivse trepanatsiooniga.
Kahepoolne dekompressiivne kraniotoomia hajusa turse ja ajuturse korral
Küsimus laiaulatusliku kahepoolse dekompressiivse kraniotoomia otstarbekuse kohta hajusa turse ja ajuturse korral, millega kaasneb konservatiivsete ravimeetodite suhtes tolerantne intrakraniaalne hüpertensioon, on jäänud arutelude objektiks kuni viimase ajani. Selle põhjuseks on suhteliselt väikesed vaatluste seeriad, erinevate kriteeriumide kasutamine patsientide kaasamisel prospektiivsetesse uuringutesse, "kontrollimatu intrakraniaalse hüpertensiooni" kontseptsiooni erinev tõlgendus, operatsiooni erinev ajastus jne. Seetõttu ei saa täna anda selgeid soovitusi kahepoolse dekompressiivse trefineerimise kasutamise kohta raske südamepuudulikkuse ägedal perioodil MT.INTRAKRANIAALNE HEMATOOM
Aju kokkusurumine ja nihkumine intrakraniaalsete hematoomidega
Verejooksud koljuõõnde koos intrakraniaalsete hematoomide, ajuturse või turse tekkega põhjustavad erinevate ajustruktuuride nihkumist ja deformatsiooni. Selle tulemusena ja tserebrospinaalvedeliku reservide (subarahnoidaalne ja ventrikulaarne) ammendumisel võivad tekkida mitmesugused intrakraniaalse rõhu gradiendid (interhemisfääriline, supra-subtentoriaalne, kraniospinaalne jne). Interhemisfäärilise rõhugradiendi areng toob kaasa tsingulaarse gyruse nihkumise falksi alla ja eesmise ajuarteri basseinis võib tekkida isheemia. Supra-subtentoriaalse rõhugradiendi suurenemine põhjustab hipokampuse gyruse nihkumise tentoriaalsesse avasse, põhjustades ajutüve muljumist ja kolmanda närvi ning mõnikord ka tagumise ajuarteri kokkusurumist. Viimane asjaolu võib olla põhjuseks isheemilise turse või ajuinfarkti tekkeks tagumises ajuarteris. Temporotentoriaalse hernia korral võib kuklaluu veeni kokkusurumine tekkida kuklaluu turse ja nekroosi tekkega, samuti Rosenthali basaalveenide ja Galeni veenide venoosse väljavoolu katkemine koos sekundaarsete hemorraagiate ilmnemisega. ajutüvi.
Väikeaju muljumiste ja tagumise koljuõõnde hematoomide korral suureneb kraniospinaalrõhu gradient, mis põhjustab väikeaju mandlite nihkumist foramen magnum'i, millega kaasneb pikliku medulla eluohtlik kokkusurumine. Palju harvemini võib tagumise koljuõõnde suurte traumaatiliste moodustiste korral täheldada väikeaju vermise nihkumist tentoriaalsesse avasse, mis põhjustab aju kasvavat deformatsiooni. Kraniospinaalse gradiendi arengut võib täheldada ka aju hajusa turse korral, mis on tingitud hüperemiast või tursest, aju keskmiste struktuuride rikkumisega nii tentoriaalsel kui ka kuklaluul.
Epiduraalsed hematoomid
Akuutsete EDH-de moodustumise kõige levinum põhjus on keskmise meningeaalarteri eesmise ja tagumise haru kahjustus, mistõttu paiknevad EDH-d enamasti ajalises ja parietotemporaalses piirkonnas. Ägeda EDH allikateks võivad olla ka kõvakesta veenid, diploe veenid, veenid ja siinused. EDH-le on iseloomulikud koljuluumurrud (eriti kui murrujoon läbib meningeaalarteri projektsiooni). EDH moodustumisega toimub kõvakesta järkjärguline eraldumine kolju sisemisest plaadist ja aju kokkusurumisest. EDH piirid on sageli kolju õmblused, kuna nendes kohtades on kõvakesta tugevamalt kinnitatud sisemise luuplaadi külge ja kesta eraldumine nõuab suurema jõu rakendamist.Ägeda EDH eemaldamiseks kasutatakse sagedamini osteoplastilist trepanatsiooni, sõltuvalt hematoomi asukohast ja suurusest. Pärast hematoomi eemaldamist otsitakse kahjustatud arteriaalset anumat keskmise meningeaalarteri projektsiooni kohtades, mõnikord isegi kohas, kus see väljub luukanalist. Kui tuvastatakse keskmise meningeaalarteri veritsev haru, siis see koaguleeritakse või ligeeritakse. Meningeaalarterist verejooksu korral laiendatakse luukanalis asuv vereülekande auk põhjani, avatakse luukanal ja seejärel koaguleeritakse ajukelmearter. Subakuutses staadiumis on verehüübed kõvakesta külge tihedalt kinnitatud ja nende eemaldamisel täheldatakse kõvakesta väliskihist tugevat verejooksu.
Operatsiooni lõpus, pärast hematoomi eemaldamist, tuleb selle kordumise vältimiseks õmmelda kõvakesta ümber perimeetri, samuti luu klapi külge.
Subduraalsed hematoomid
Verejooksu ja subduraalsete hematoomide moodustumise allikaks on kõige sagedamini kortikaalsed veresooned aju verevalumite ja muljumiste piirkondades, samuti sillaveenid. SDH põhjustab aju kokkusurumist; kokkusurumise määr võib varieeruda minutitest mitme päevani. Kõige olulisem tegur, mis mõjutab ägeda SDH tulemusi, on hematoomi eemaldamise kiirus pärast vigastust. Seega, kui äge SDH eemaldatakse esimese 4 tunni jooksul pärast vigastust, on suremus umbes 30%, samas kui selle eemaldamine hilisemal kuupäeval suurendab suremust kuni 90%.Äge SDH on üks TBI kõige sagedamini opereeritavaid patoloogiaid. Soovitatav on alati teha lai kraniotoomia, selle asemel, et piirata ägeda SDH eemaldamist läbi väikese auku või väikese ajalise (infratemporaalse) kraniotoomia. Pärast kõvakesta avamist eemaldatakse suurem osa hematoomist pintsettide või imemisega, väikesed verehüübed aju pinnalt eemaldatakse soolalahuse vooluga. Oluline on meeles pidada, et verehüüvete eemaldamine, kui need on tugevalt kinnitatud aju pinnale, võib põhjustada verejooksu ajukoore veresoontest; verehüüvete all võib leida muljutud või muljutud ajukude, samuti veresooni, mis olid verehüüvete allikaks. hematoomi moodustumine. Samal ajal tuleb hematoomi eemaldamine teha kiiresti, kuna pärast aju kokkusurumise kõrvaldamist võib täheldada aju liigset perfusiooni, mis toob kaasa aju mahu ägeda suurenemise ja selle prolapsi trepanatsiooniaknasse. Sel juhul võib kõvakesta hermeetilisel sulgemisel tekkida raskusi.
Pärast hematoomi eemaldamist kontrollitakse ajupinna verejooksu želatiinkäsna (Geloroam), oksüdeeritud tsellulooskoe (Surgicel) või mikrofibrillaarse kollageeni (Avitene) abil, mis asetatakse aju veritsevale pinnale. Raskem verejooks kortikaalsetest veresoontest või pontiini veenidest peatatakse bipolaarse koagulatsiooni abil.
Intratserebraalsed hematoomid / purustatud kahjustused
Traumaatilise ajukahjustuse korral täheldatakse nii üksikuid intratserebraalseid hematoome kui ka nende kombinatsiooni epiduraalsete või subduraalsete hematoomidegaLokaliseerimised. Isoleeritud VMH on tüüpilisem vigastuse löögi-vastulöögimehhanismi jaoks ja paikneb kõige sagedamini otsmiku- ja oimusagara pooluse-basaalpiirkondades. Kiirendusest-aeglustusest tuleneva vigastuse korral on tüüpilisemad segatud episubduraalsed ja intratserebraalsed hematoomid.
Kui on olemas kompuutertomograafia diagnostika, põhinevad ICH kirurgilise eemaldamise näidustused nende mahul, asukohal, massiefekti raskusastmel ja aju nihke astmel. Kirurgilise sekkumise näidustuste määramiseks kasutatakse ka koljusisese rõhu jälgimise andmeid, eriti selle püsivat tõusu üle 20 mmHg.
Intratserebraalsed hematoomid eemaldatakse mikrokirurgiliste meetoditega. Verejooksu peatamine viiakse läbi hematoomi voodis, kasutades hemostaatilise käsna või surzhiteli, samuti bipolaarset koagulatsiooni. Selleks võib kasutada ka fibriin-trombiini liimi. Sügaval asetsevad intratserebraalsed hematoomid on soovitav eemaldada stereotaktilise meetodi või kaasaegsete navigatsioonisüsteemide abil.
Ajukahjustuse fookuse eemaldamise ulatuse küsimus otsustatakse alati individuaalselt, sõltuvalt patsiendi kliinilisest seisundist, aju dislokatsiooni raskusastmest, eluvõimetu ajukoe piiride selgest mõistmisest ja operatsioonisisesest olukorrast. Sel juhul on vaja arvestada ka aju verevalumite ja muljumise piirkonna funktsionaalse tähtsusega. Olukordades, kus pärast intrakraniaalse hematoomi eemaldamist kahjustatud aju prolaps ja selle takerdumine trepanatsioonidefekti püsib või suureneb, on vajadus muutunud ajukoe radikaalsemaks eemaldamiseks kuni lobektoomiani. On üsna ilmne, et selle mahu määrab ka sekkumise pool (dominantne või subdominantne poolkera).
Tagumised fossa hematoomid
PCF-is täheldatakse kõige sagedamini epiduraalseid hematoome (venoossete väljalaskeavade kahjustuse tõttu) ja harvemini - subduraalseid ja intratserebellaarseid. Kirurgiline ravi seisneb suboktsipitaalses trefineerimises ja hematoomi eemaldamises. Kui PCF-i hematoomi moodustumisega kaasneb vastava kliinilise pildiga oklusiivse hüdrotsefaalia teke, on soovitatav läbi viia külgmiste vatsakeste väline drenaaž.Massiivsete intraventrikulaarsete hemorraagiate korral raskekujulise TBI-ga patsientidel võib olla näidustatud ajuvatsakeste kateteriseerimine tserebrospinaalvedeliku ja vere vedela osa välise äravooluga.
KOLJULUGU KAHJUSTUS
Koljuluude luumurrud on riskifaktoriks kõvakesta, aju aluseks oleva aine ja vastavate veresoonte kahjustamisel koos verejooksu ja intrakraniaalsete hematoomide tekkega.Dura mater
Kõvakesta struktuuri eripära on see, et see koosneb kahest lehest, mille vahelt läbivad anumad ja närvid õhukese kiukihina.Fornixi piirkonnas paiknev kõvakesta, erinevalt aluse kestast, on paksem ja sisemise luuplaadiga lõdvalt ühendatud (välja arvatud luuõmblused, kus see on kindlalt kolju luudega kokku sulanud ). Need tunnused selgitavad tõsiasja, et veresoonte kahjustusest tulenevad epiduraalsed hematoomid on enamasti täheldatavad koljuvõlvi piirkonnas ja levivad tavaliselt luuõmbluste sees. Dura materi sulandumise tugevus kolju luudega ei ole erinevas vanuses inimestel ühesugune. Lastel ja eakatel on see tugevamalt seotud kolju luudega.
Dura mater moodustab kaks peamist protsessi - suur falciformne protsess ja väikeaju tentorium, mille struktuuris on olulised venoossed kogujad - kõvakesta siinused. Koljuluude luumurrud nende siinuste projektsioonis võivad põhjustada eluohtlikku verejooksu.
Verevarustus kõvakestale
Kõvakesta ja osaliselt luu verevarustust teostavad meningeaalarterid. Peamine neist on keskmine meningeaalarter (a. meningca media), mis tuleneb sisemisest ülalõuaarterist (a. maxillaris interna) - välise unearteri harust (a. carotis ext.). Keskmine meningeaalarter tungib kraniaalõõnde läbi ogaava (foramen spinosum) ja on suunatud ülespoole piki ajalise luu soomuste sisepinda, jagades 3–4 cm ogaavast eesmise ja tagumise oksa vahel. Eesmise, ajalise ja parietaalluu ning pealuu suure tiiva (pteriooni) ristumiskohas läbib keskmine meningeaalarter lühikest luukanalit ja seetõttu põhjustavad selle piirkonna luumurrud sageli luude moodustumist. epiduraalsed hematoomid.Eesmise koljuõõnde kõvakesta varustavad verega eesmised ja tagumised etmoidaalsed arterid (aa. ethmoidalis), mis on oftalmilise arteri (a.ophthalmica) harud. Tagumise koljuõõnde kõvakesta varustavad verega tõusva neeluarteri (a.pharyngea ascendens), lülisambaarterite (aa. vertcbralis) ja kuklaarterite (aa. occipitalis) harud. tungides läbi mastoidprotsessi avade (foramen mastoideum). Kõik kõvakesta veresooned anastomiseeruvad rikkalikult nii omavahel kui ka teiste kõvakesta arteritega.
Peenestatud ja surutud koljumurdude operatsiooni põhimõtted
Kraniaalvõlvi luude luumurrud võivad olla väga mitmekesised: lineaarsed, peenestatud, perforeeritud, peenestatud, surutud. Lahtised luumurrud hõlmavad luumurdusid, mis paiknevad kolju pehme sisemuse haavade projektsioonis. Kui luumurdude piirkonnas on kolju säilinud, klassifitseeritakse need kinnisteks luumurdudeks.Kõige sagedamini ilmnevad kirurgilise ravi näidustused kalvariumi luude depressiivsete luumurdude korral, kui luu fragment on nihkunud rohkem kui luu paksus, samuti selle lokaalsest mõjust põhjustatud fokaalsete neuroloogiliste sümptomite esinemisel. depressioon.
Avatud luumurrud, millega kaasneb kõvakesta kahjustus ja liquorröa, klassifitseeritakse läbitungivateks TBI-ks, mis nõuab kirurgilist sekkumist luufragmentide depressiooni kõrvaldamiseks ja kõvakesta sulgemiseks. Mõnel juhul võib välimise luuplaadi väiksemagi kahjustusega kaasneda suurem sisemise luuplaadi kahjustus, mis omakorda võib põhjustada kõvakesta, selle veresoonte ja ajukoe vigastusi. Sellistes olukordades, hoolimata kogu luu paksuse puudumisest või minimaalsest nihkest, võivad ilmneda ka näidustused kirurgiliseks sekkumiseks. Lõpuks, isegi kui luufragmente ei toimu märkimisväärset nihkumist (vähem kui luu paksus), võivad operatsiooni näidustused olla puhtalt kosmeetilised, näiteks otsmikupiirkonnas.
Sõltuvalt luu kahjustatud ala kujust ja pindalast, võttes arvesse pehmete kudede kahjustusi, lõigatakse välja naha-aponeurootiline klapp ja kasutatakse lineaarseid, S-kujulisi ja muid sisselõigeid.
Tuleb rõhutada, et kõikide väljaspool peanahka paiknevate luuvigastuste korral tuleb naha sisselõiked teha peanaha kohal. Sel juhul on alati vaja arvestada kolju verevarustuse ja innervatsiooni topograafiliste ja anatoomiliste iseärasustega. Peenestatud luumurdude korral peaks naha sisselõige tagama piisava ülevaate kogu murdumispiirkonnast. Aponeurootiline nahaklapp lõigatakse välja nii, et luudefekt asub selle keskel. Raspli abil kooritakse luumurdude tsoonis luuümbris maha. Kui luutükid ei ole tihedalt fikseeritud, eemaldatakse need ettevaatlikult, et teravad servad ei kahjustaks kõvakestat ja aju. Kui luufragmendid on kindlalt fikseeritud, võib osutuda vajalikuks kogu depressiooni tsoon piki selle perimeetrit välja lõigata. Seda tehakse kas kraniotoomi või Gigli saega. Lifti abil vabastatakse saetud luuklapp koorimisliigutuste abil kõvakestast ja eemaldatakse. Kontrollitakse uuritavat kõvakestat, subduraalset ruumi ja aju substantsi. Pärast seda õmmeldakse kõvakesta tihedalt kinni või tehakse plastiline operatsioon. Murdepiirkonnas tuleks püüda võimalikult täieliku luu kuju taastamise poole, õmmeldes kõik suured luufragmendid.
Teadaolevalt nakatunud lahtiste depressiivsete luumurdude korral eemaldatakse lahtised luukillud, haav töödeldakse antiseptiliste lahustega ning tehakse luudefekti hiline plastiline operatsioon.
Venoossete siinuste kahjustus
Neurokirurgile on kõvakesta venoossete siinuste anatoomia tundmine eriti oluline, kuna nende vigastused või operatsioonid võivad lõppeda surmaga. Kõvakesta venoossed siinused moodustuvad selle dubleerimisel ja neil on tavaliselt kolmnurkne kuju. Need on peamised veenikollektorid, millesse voolavad veenid, mis kannavad verd ajust ja silmamunadest. Lisaks on dura mater siinused diploe ja emissaarveenide kaudu ühendatud kolju ja väliskesta luude venoosse süsteemiga. Venoosse vere väljavool põskkoobastest toimub peamiselt sisemiste kägiveenide kaudu, väljudes läbi kaelaava (foramen jugulare). Lisaks voolab osa siinuste venoossest verest diploeetiliste veenide ja emissaaride kaudu kolju väliskesta venoossesse süsteemi. Siinuste anatoomiliseks tunnuseks on nende seinte jäikus, mis põhjustab kahjustumisel põskkoopa haigutamist, mis toob kaasa tohutu verekaotuse ja õhuemboolia.Kõva kõvakesta suurimad venoossed siinused on ülemised pikisuunalised, põikisuunalised, sigmoidsed siinused, samuti sirged ja kavernoossed siinused.
Kõva põskkoopa kahjustused võivad tekkida nii avatud tungiva traumaatilise ajukahjustuse kui ka suletud TBI korral. Ülemine pikisuunaline siinus on kahjustatud palju sagedamini. Suletud trauma korral täheldatakse põskkoopa kahjustusi nende vigastuse tõttu luukildude poolt, läbitungivate haavade korral nii luutükke kui haavamürske.
Lahtiste haavade ja välise verejooksu korral kahjustatud kõvakesta põskkoobastest või intrakraniaalsetest hemorraagiatest on näidustatud erakorraline kirurgiline sekkumine. Sellega peavad kaasnema kõik meetmed verekaotuse kompenseerimiseks ja kahjustatud siinuse verejooksu võimalikult kiireks peatamiseks.
Välise verejooksu korral saab ajutise kontrolli saavutada hemostaatilise käsnaga tamponaadi ja survesidemega. Operatsiooni ettevalmistamise perioodil võetakse meetmeid verekaotuse täiendamiseks. Ülemise sagitaalsiinuse väiksema kahjustuse korral suletakse defekt lihasetükiga, mis fikseeritakse õmblustega. Sellele alale kantakse täiendavalt hemostaatilised käsnplaadid. Lineaarse siinuse vigastusi saab õmmelda suletud õmblusega. Siinuse vigastuste korral soovitatakse kasutada erinevaid vaskulaarseid proteese, aga ka autoveine.
Ülemise sagitaalsiinuse ligeerimine on lubatud ainult selle eesmises kolmandikus arenenud tagatise venoosse võrgu tõttu. Selle ligeerimine keskmises (keskmises) kolmandikus võib põhjustada venoosse väljavoolu tõsiseid häireid, intrakraniaalset hüpertensiooni ja patsiendi sügavat puuet. Siinuse ligeerimine tagumises kolmandikus põhjustab peaaegu alati raske puude ja sageli surma. Seetõttu on pärast ülemise sagitaalsiinuse verejooksu ajutist peatamist vaja teha selle seinte plastiline operatsioon ja taastada verevool.
KOLJU ALUSE KAHJUSTUS
Koljupõhja kahjustusega kaasneb sageli parabasaalsiinused moodustavate luustruktuuride, orbiitide kontuuride, silmamunade, perifeersete kuulmisorganite ja kraniaalnärvide kahjustus. Seetõttu pidasime oluliseks anda lühikirjeldus koljupõhja anatoomiast.Koljupõhja anatoomia, võttes arvesse parabasaalsiinuste, suurte veresoonte ja kraniobasaalnärvide lokaliseerimist
Koljupõhja sisepind (basis cranii interna) koosneb kolmest sektsioonist, mis lähevad üksteisesse ja paiknevad erinevatel tasapindadel.Eesmine kraniaalne lohk liigub järk-järgult eesmisest kolju esiosasse. Seda piiravad keskmisest koljuõõnest sfenoidse luu tiibade tagumine serv ja luuhari (limbus sphenoidalis). Eesmine kraniaalne lohk (fossa cranii anterior) moodustub otsmikuluu orbitaalsetest osadest, kriibikujulisest plaadist, sphenoidse luu kehaosast ja selle väiksemate tiibade ülemisest pinnast. PCN on jagatud keskmiseks ja kaheks külgmiseks osaks.
Kukekambaga (crista galli) plaat (lamina cribrosa), mis hõivab lohu keskmise osa, on osa ninaõõne ülemisest seinast. Plaadi külgservas on eesmise etmoidaalse kanali ava ja selle taga avaneb tagumine etmoidaalne kanal. Iga kanal sisaldab sama arterit ja närvi. Cribriform plaat on üks kolju nõrku kohti, seda kahjustavad kergesti nii otsesed kui kaudsed vigastused. Sellise kahjustuse suurim oht seisneb selles, et limaskestaga kaetud õhuõõnsuste ja koljuõõne vahel tekib ühendus.
Vööplaadi mõõtmed: pikkus täiskasvanutel 20,13 (13-27) mm, laius kukeharjast etmoidaalse labürindi mediaalse seinani on eesmises kolmandikus 2,07 (0,3-6) mm, tagumises kolmandikus 4, 2 (2-7) mm. See plaat asub alati etmoidsete labürintide ülemisest servast allpool, seetõttu on kukehari ja labürintide vahel süvend, mille sügavus eesmises kolmandikus võib ulatuda 16 mm-ni, tagumises kolmandikus - 10 mm (187 ). Selles õõnsuses asuvad lõhnasibulad (bulbus olfactorius). Need lõpevad lõhnafilamentidega (15 kuni 20), mis koosnevad närvikiududest - ninaõõne ülemise osa limaskestas paiknevate haistmisrakkude protsessidest. Haistmisniidid tõusevad kraniaalplaadi aukude kaudu koljuõõnde.
Kriibikujulise plaadi ja kiilukujulise eendi (jugum sphenoidale) vahel on lame kiilukujuline platvorm (planum shpenoidale), mille moodustab sphenoidluu keha. Külgmiselt läheb see väiksemate tiibade ülemisse pinda.
Kolju eesmise lohu külgmised osad moodustuvad peamiselt eesmise luu orbitaalsetest osadest. Tagaküljel külgnevad nad sphenoidse luu väikeste tiibadega (alae parvae). Eesmise kraniaalse lohu külgmised osad moodustavad orbiidi katuse. Mõnel juhul pneumatiseeritakse need eesmiste siinuste ja etmoidaalsete rakkude tõttu.
J. Langi järgi on eesmise kraniaalse lohu pikkus täiskasvanutel mediaalses osas 45 mm ja väiksemate tiibade suurima eesmise läbipainde tasemel - 35 mm. Kolju eesmise lohu suurim laius selle tagumises osas on täiskasvanud meestel 101,6 (93–114) mm, naistel 100,5 (88–113) mm. Kolju aluse luude paksus eesmises koljuõõnes on erinev. See on eesmises ja mediaalses osas väiksem (paremal 0,66 mm ja vasakul 1,13 mm) ning pakseneb posterolateraalses suunas (paremal 4,52 mm ja vasakul 4,4 mm).
Koljupõhja kahjustuste korral on ülioluline ninakõrvalkoobaste struktuur, mis hõlmab eesmisi, sphenoidseid, ülalõuaurke ja etmoidrakke.
Etmoidrakud on ovaalsed või ümmargused õõnsused, mis on eraldatud õhukeste luuplaatidega, mis suhtlevad ninaõõnde ja üksteisega iga rühma sees. Tavaliselt on rakke 8-10, mis on paigutatud 3 või 4 reas vastavalt etmoidluu kestade arvule.
Frontaalsiinus on otsmikuluus paiknev paarisõõnsus, mis on eraldatud vaheseinaga, enamasti kolmnurkse püramiidi kujuga, mille põhi on orbiidi poole ja tipp on suunatud koronaalse õmbluse poole. Esiseina moodustab eesmise soomuste välimine plaat, see on kõige paksem, eriti kulmuharja piirkonnas. Esiluu tagumine sein või sisemine plaat on õhuke ja eraldab siinuse eesmisest koljuõõnest. Alumise seina külgmine osa asub orbiidi kohal ja mediaalne osa on ninaõõne kohal. Frontaalsiinuste arenguaste on muutuv. Selle moodustumine algab 2-aastaselt ja lõpeb 14-aastaselt. Nõrga arengu korral ei pruugi siinus ulatuda kulmuharja mediaalsest osast kaugemale. Tugeva arengu korral ulatub siinus külgsuunas piki supraorbitaalset serva otsmikuluu sügomaatilise protsessini, kuni otsmikutuberklini ja isegi koronaalõmbluseni, tagasi otsmikuluu orbitaalsetesse osadesse, ulatudes väiksemate tiibadeni, sfenoidse luu keha ja optiline kanal. Radioloogiliste ja kranioloogiliste andmete põhjal määratakse järgmised pneumatiseerimise tüübid: 1) tsentraalne, kui siinused paiknevad eesmise soomuste keskosas (68% juhtudest); 2) põiki, milles siinused ulatuvad külgsuunas sigomaatiliste protsesside juurteni (7,6%); 3) ketendav, mida iseloomustab ninakõrvalkoobaste levik otsmikusoomustele (5,7%); 4) segatud, mis esindab põiki ja ketendavat tüüpi kombinatsiooni (9,1%).
Sfenoidne siinus on paarisõõnsus sphenoidse luu kehas. Moodustunud sphenoidne siinus on kuue seinaga. Esisein on suunatud ninaõõnde, selle mediaalne osa on hõivatud sphenoid-konchaga ja külgmine osa külgneb tagumiste etmoidaalsete rakkudega. Esiseinal on sphenoidse siinuse sälk, mis asub ülemise ninakäigu tagumise otsa tasemel. Siinuse tagumine sein asub sphenoidse luu keha paksuses. Alumine sein piirneb ees ninaõõnde ja tagant neelu võlviga. Siinuse ülemine sein ääristab ees ristuva soonega ning keskelt ja tagant sella turcica. Mediaalne sein on sphenoidsete siinuste vahesein. Siinuse seinad võivad kitseneda, mille tulemuseks on lõhed, mis ühendavad siinust koljuõõnsusega. Siinuste tekkeks ja paiknemiseks on järgmised peamised võimalused: 1) siinus paikneb sphenoidluu keha eesmises ülemises osas või puudub (21% juhtudest); 2) siinus asub sadula ees ja all (30% ulatuses); 3) sphenoidluu keha on täielikult pneumatiseeritud (49%); 4) sella tagakülg on pneumatiseeritud, sella turcica näib olevat hõljunud põskkoobas ilma käsnjas ainekihita (2%).
Lõualuu siinus on kolju suurim õhuõõnsus. Kujult võrreldakse seda kärbitud kolm- või nelinurkse püramiidiga. Ülaosas asuv posterolateraalne sein piirneb etmoidse luu tagumiste rakkudega ja läheneb sphenoidsele siinusele. Siinuse ülemine sein on orbiidi alumine sein. Mediaalse seina moodustab osa ninaõõne külgseinast, see sisaldab ava, mis viib keskmise lihasesse. Tagumises-ülemises osas on etmoidsed rakud mediaalse seina kõrval. Alumine sein on siinuse põhi.
Keskmise koljuõõne struktuuri moodustavad sphenoidse luu (os sphcnoidale) keha ja protsessid ning külgmiselt oimusluu squama. Seda piiritlevad tagumisest koljuõõnest oimuluu püramiidi ülemine hari ja sella turcica seljaosa. Kolm sõltumatut süvendit moodustavad keskmise koljuõõnde: kaks külgmist, milles paiknevad aju oimusagarad, ja üks nende vahel, milles paikneb ajuripats.
Keskmise koljuõõnde alust läbib suur hulk auke ja lõhesid. I. Optiline ava (foramen opticum), mille kaudu sisenevad silmaorbiidile nägemisnärv (p. opticus) ja orbitaalarter (a.ophthalmica). 2. Ülemine orbitaallõhe (fissura orbitalis superior) - mille kaudu suunatakse silmaorbiidi õõnsusse okulomotoorsed närvid - oculomotor (n.oculomotoris), abducens (n.abducens), trochlear (n/trochlearis). Siit läbivad ka kolmiknärvi esimene haru (g. ophtalmicus n.trigemini) ja oftalmoloogiline veen (v. ophthalmica). 3. Ümmargune auk (foramen rotundum) - mille kaudu väljub koljuõõnest kolmiknärvi teine haru (maxillaris n.trigemini). 4. Ovaalne foramen (foramen ovale), millest läbib kolmiknärvi kolmas haru (mandibularis n.trigemini). 5. Ogasõõr (foramen spinosum), mille kaudu siseneb koljuõõnde keskmine meningeaalarter (a. meningea media). 6. Rebenenud foramen (foramen lacerum), sellest läbib suur pindmine petrosaalnärv (p. petrosus superficial on major) ja siit avaneb unearteri kanal (canalis caroticus).
Temporaalluu püramiidi tipus selle esipinnal on lohk, milles asub kolmiknärvi poolkuuganglion (gang!, semilunare, s. gang!. Gasseri). See sõlm on suletud kahe kõvakesta kihi vahele, mis moodustavad Meckeli õõnsuse (cavum Meckelii).
Samuti tuleb märkida aurikulaarse liquorröa tekkega seotud struktuure. Kliiniliselt olulised on kuulmiskanali osade topograafilis-anatoomilised suhted. Esisein külgneb temporomandibulaarse liigesega. Tagumine sein on ka mastoidprotsessi eesmine sein. Ülemine sein, mis on osa koljupõhjast, eraldab kuulmekäiku keskmisest koljuõõnest. Kui ülemine sein on murdunud, tekib aurikulaarne liquorröa. Alumine sein piirneb parotiidse süljenäärmega.
Trummiõõs on pilulaadne ruum, mille maht on 0,75 cm2. Sellel on kuus seina. Ülemine sein (katus) piirneb keskmise kraniaalse lohuga. Sisemise kägiveeni ülemine pirn külgneb alumise seinaga. Eestpoolt kitsenev lehtrikujuline trumliõõs läheb kuulmistorusse, mis asub poolkanalis. Tagantpoolt suhtleb kuuliõõs sissepääsu kaudu koopaga. Välisseina esindavad trummikile ja supratümpanaalse süvendi külgsein ning mediaalse seina hõivab külgmine poolringikujuline kanal.
Mastoidrakud on osa õhuõõnsuste süsteemist, mis arenevad seoses keskkõrvaga. Selles süsteemis hõivab keskse koha koobas, millest algab selle teke. Topograafiat arvesse võttes eristatakse järgmisi rakurühmi: 1) periantraal (koopa lähedal); 2) nurgeline, mis asub kivise osa ülemise nurga (serva) piirkonnas; 3) siinus ehk marginaalne (ümbritsev sigmoidsiinust); 4) terminal (mastoidprotsessi tipu piirkonnas); 5) perifatsiaalne (näokanali ümber); 6) peribulbar (ümber kägiveeni sibula); 7) ajalise skaala rakud; 8) sigomaatiline, paikneb sügomaatilise protsessi aluses; 9) peritubaroosne, paikneb püramiidi tipus kuulmistoru lähedal.
Kuulmistoru on keskkõrva lahutamatu osa, mis ühendab trummikile õõnsust ninaneeluga. Selle pikkus on 3,5 cm, millest 1 cm on luuosas ja 2,5 cm kile-kõhreosas. Viimaste seinad on tavaliselt kokkuvarisenud; selle toruosa avamine toimub lihaste kokkutõmbumisel neelamise hetkel. Luuosa valendiku laius on 3-5 mm, membraan-kõhreosa 3-9 mm ja nende üleminekupiirkonnas 3 mm.
Tagumine kraniaalne lohk on eestpoolt piiritletud oimusluude püramiididega ja sella turcica tagaosaga ning tagant vastab selle piir sisemise ristuva eendi (lin. horizontalis eminentiae cruciatae) horisontaaljoonele. millele väliselt ligikaudu vastab ülemine nuchaalijoon (lin. nuchae superior). Tagumise kraniaalse lohu sisepinna moodustavad peamiselt kuklaluu keha ja squama. Kuklaluu keha sisepind on kergelt nõgus ja moodustab nõlva (clivus Blumenbachii). Kuklaluu squama medullaarsel pinnal on ristikujuline eminents (eminentia cruciala). Kõrguse keskosa (protuberantia occipitalis interna), mille tasemel asub kõvakesta siinuste ühinemiskoht (confluens sinuum), vastab samale kõrgusele kuklaluu squama välispinnal.
Ülevalt piiritleb tagumist kraniaalset lohku väikeaju tentorium (Lentorium ccrcbelli). Eesmises ülemises osas on väikeaju tentoriumi (incisura tentorii) ovaalne ava ehk sälk, milles asub ajutüvi.
Koljupõhja ainulaadne struktuur määrab ka kõige õrnemates kohtades tekkivate luumurdude tunnused. Nende hulka kuuluvad etmoidluu cribriform plaat, orbiitide katus, sphenoidse luu korpus, oimusluu püramiid ja kuklaluu squama.
Basaalfistulid
Cribriformi plaadi madal tugevus, ämblikupõletiku membraani ja luu tihe kokkupuude selle haistmiskiudude perforatsiooniga muudavad selle piirkonna tserebrospinaalvedeliku fistulite levinumaks kohaks. Nina liquorröa läbi etmoidse luu avade on võimalik isegi luukahjustuste puudumisel haistmisnärvi kiudude traumaatilise eraldumise tõttu. Esi- ja sphenoidse siinuse läbivad luumurrud on sageli ka duraalse fistuli ja rinorröa põhjuseks.Ajutise luu püramiidi petroosse osa ja mastoidrakkude piirkonna murrud võivad põhjustada aurikulaarset liquorröa koos tserebrospinaalvedeliku äravooluga keskmisest või tagumisest koljuõõnest. Sel juhul toimub tserebrospinaalvedeliku väljavool välise kuulmekanali kaudu või - kui kuulmekile on terve - trummikile, mastoidprotsessi rakkudesse ja kuulmistoru kaudu ninaneelu.
CSF-i leke esineb 2–3% kõigist TBI juhtudest ja 5–11% koljupõhja põhjamurdudega patsientidest. Basaallikorröa moodustab 1–6% kõigist traumaatilise ajukahjustuse tagajärgedest. Traumajärgne basaallikorröa on lastel vähem levinud. Selle põhjuseks on kolju põhja moodustavate luude suurem elastsus, samuti lapseeas eesmiste ja sphenoidsete siinuste ebapiisav areng.
Koljupõhja kahjustuse korral eesmise koljuõõnde piirkonnas koos ninakõrvalkoobaste haaratusega või keskmise koljuõõne piirkonna kahjustusega, millega kaasneb kõrva paranasaalsiinused, tekib basaallikorröa. . Murru iseloom sõltub rakendatavast jõust, selle suunast, kolju struktuurilistest iseärasustest ja iga kolju deformatsiooni tüüp vastab selle aluse iseloomulikule murrule. Luutükkide nihkumine võib kahjustada ajukelme. 55% juhtudest algab liquorröa esimese kahe päeva jooksul pärast vigastust ja 70% juhtudest - esimese nädala jooksul pärast vigastust.
On hästi teada, et varajane rinorröa peatub spontaanselt esimese nädala jooksul 85% patsientidest ja rinorröa - peaaegu kõigil juhtudel aju herniaalsest väljaulatumisest koljupõhjas olevasse pilusse ja kleepumisprotsessi ilmnemise tõttu. .
Basaallikorröa peamine oht on see, et see on posttraumaatilise meningiidi tekke riskitegur. Erinevate autorite andmetel varieerub posttraumaatilise tserebrospinaalvedeliku fistuliga patsientidel meningiidi esinemissagedus 3–50%. Mida kauem liquorröa kestab, seda suurem on meningiidi tõenäosus.
Koljupõhja tserebrospinaalvedeliku fistulite kirurgilise sulgemise näidustuste ja operatsiooni ajastuse osas on erinevaid seisukohti. Mõned autorid eelistavad varajast kirurgilist sekkumist, väites, et kõik tserebrospinaalvedeliku fistulid, olenemata nende toimimise kestusest, tuleks sulgeda, kuna isegi tserebrospinaalvedeliku rinorröa spontaanse lakkamise korral jääb fistul alles ja seetõttu jääb meningiidi oht kogu eluks. .
Vigastused, 68% -l - 48 tunni jooksul ja 85% patsientidest esimese nädala jooksul pärast vigastust. Mitmed autorid peavad vajalikuks opereerida püsiva liquorröaga patsiente üks kuni kaks nädalat pärast vigastust, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne.
Tserebrospinaalvedeliku fistuli kirurgilise sekkumise põhimõte taandub kõvakesta defekti hermeetilisele sulgemisele. Luustruktuuri ja kõvakesta defektide asendamiseks kasutatakse erinevaid materjale: luuümbrise klapp, oimuslihase sidekirme, vaskulariseerunud oimulihase klapp koos fastsiaga, reie fastsia lata, “lõhenenud” arterialiseeritud peanaha klapp jne. Siiratud kõvakesta külge materjal kinnitatakse katkendlike või pidevate õmbluste, samuti liimikompositsioonide abil.
Kirurgilise sekkumise valik sõltub likööri fistuli täpsest asukohast. Neurokirurgid kasutavad traditsiooniliselt kraniotoomiat tserebrospinaalvedeliku fistuli sulgemiseks eesmises koljuõõnes. Selle lähenemisviisi eeliseks on duraalse defekti otsene visualiseerimine. Lisaks pakitakse intrakraniaalselt liigutatud kõvakesta defekti kohal olev siirik külgneva ajuga. Bifrontaalse kraniotoomia näidustuseks on luukahjustused kolju põhjas mõlemal küljel, mitmed tserebrospinaalvedeliku fistulid, mis paiknevad kriibikujulise plaadi keskmises ja tagumises osas ning sphenoidse luu kohas, samuti kui seda ei ole võimalik teha. fistuli täpne lokaliseerimine. Et parandada kirurgilist juurdepääsu eesmise koljuõõnde ja tserebrospinaalvedeliku fistuli alusele ning vähendada otsmikusagarate veojõudu operatsiooni ajal, kasutatakse tserebrospinaalvedeliku äravoolu nimmepiirkonna subarahnoidaalsest ruumist või pentrikulaarset punktsiooni.
Pärast aponeurootilise nahaklapi eraldamist eesmise piirkonna kulmuharjadest lõigatakse söötmiskäpale trapetsi- või U-kujuline luuümbrise klapp. Selliseid väiksema laiusega klappe on võimalik välja lõigata, sealhulgas nende külgmistes osades oimuslihase lahtilõigatud fastsia.
Pärast trefineerimise teostamist (vt vastavaid lõike) avatakse kõvaketas lineaarse sisselõikega paralleelselt saetud luudefekti alumise servaga. Kahepoolse lähenemisviisi korral õmmeldakse ülemine sagitaalne siinus kukeharjast ja ristatakse sidemete vahel koos falksiga. Tehke audit
Intradural ruum küljel, kus fistul asub. Pärast fistuli avastamist algab kõvakesta defekti plastiline kirurgia, mis taastab kolju tiheduse. Autotransplantaadi fikseerimise parim efekt saavutatakse bioloogilist liimi proovides ja selle puudumisel katkendlike või pidevate õmbluste või kleepuva materjaliga, nagu “TachoComb” (Nycomed). Pärast fistuli parandamist õmmeldakse kõvakesta tihedalt kinni. Osteoplastilise trepanatsiooni käigus avatud eesmine siinus suletakse hermeetiliselt luuümbrise ja liimkompositsioonide abil (vt vastavat jaotist). Subfrontaalse lähenemise miinusteks on haistmisnärvide kahjustus.
Väikeste, selgelt diagnoositud fistulite puhul eesmise koljuõõnde piirkonnas võimaldab mikrokirurgiliste tehnikate, autoloogse koe ja bioloogilise liimi kasutamine fistuli sulgeda ühepoolse subfrontaalse intraduraalse lähenemisega ilma haistmisnärve kahjustamata.
Tserebrospinaalvedeliku fistulite puhul otsmiku siinuse tagumise seina piirkonnas saab selle sulgeda ekstraduraalse lähenemisega, samuti otsmiku siinuse eesmise seina osteoplastilise eemaldamisega.
Kasutatakse ka ekstrakraniaalset lähenemist tserebrospinaalvedeliku fistulile eesmise kraniaalse lohu põhjas. Seda kasutas esmakordselt 1948. aastal G. Dohlman, kasutades ninaorbitaalset juurdepääsu ja nina limaskesta klapi pöörlemist. Hiljem seda lähenemisviisi täiustati ja mõned kirurgid hakkasid seda eelistama fistuli sulgemisel kriibikujulise plaadi piirkonnas ja isegi etmoidse luu eesmistes rakkudes.
Välist etmoidektoomiat soovitas J.R. Chandler aastal 1983 ja seda hakati sageli kasutama koljusisese sekkumise näidustuste puudumisel. Kui tserebrospinaalvedeliku fistul on lokaliseeritud sella turcica piirkonnas, on õigustatud transnasaal-transfenoidaalne lähenemine sphenoidse siinuse tamponaadiga autoloogse koega (lihas, rasvkude jne).
Hiljuti hakati neurokirurgias kasutama endoskoopilisi meetodeid väikeste vedelikfistulite sulgemiseks fibriin-trombiini liimiga. Selliste operatsioonide rahuldavate tulemuste protsent, võttes arvesse spetsialistide kvalifikatsiooni ja kasutades kaasaegset endoskoopilist tehnoloogiat, on 88-98%.
Keskmises või tagumises koljuõõnes asuvale fistulile lähenetakse neurokirurgile kõige mugavamana tunduval viisil, näiteks ajalise lohu defektide sulgemiseks infratemporaalne. Selles kohas duraaldefekti sulgemise tehnika on sama, mis eesmises koljuõõnes.
Aurikulaarse liquorröa korral kasutatakse kirurgilist ravi äärmiselt harva. Vajadusel kasutatakse siiski peamiselt kahte kirurgiliste sekkumiste meetodit: intrakraniaalne juurdepääs (nii intra- kui ka ekstraduraalse lähenemisega) ja transauraalne juurdepääs (läbipääsuga väliskuulmekanali kaudu kõvakesta rebendile) Otsese juurdepääsuga fistulile , enamikul vaatlustel liquorröa peatub. Fistuli sulgemise meetodid on samad, mis plastilise kirurgia puhul eesmises koljuõõnes.
Kui tserebrospinaalvedeliku fistuli asukoht on teadmata, kui on märke koljusisese rõhu tõusust või kui liquorröa on kombineeritud vesipeaga, tehakse šundioperatsioone (lumboperitonsaalne või ventrikuloperitoneaalne).
Kraniaalnärvi vigastused
Traumaatilise ajukahjustusega kaasneb sageli kraniaalnärvide otsene või kaudne kahjustus. Kirurgilisi sekkumisi pakutakse ja arendatakse peamiselt nägemis- ja näonärvide kahjustuste korral.Dekompressioonoperatsioon nägemisnärvi kaudse kahjustuse korral
Puhtalt anatoomiliselt on nägemisnärv jagatud 4 osaks (silmasisene osa - 1 mm; intraorbitaalne osa - 25-30 mm); intrakanaalne osa - 10 mm; intrakraniaalne osa - 10 mm). Kaudse kahjustuse korral on kõige sagedamini kahjustatud nägemisnärvi intrakanaalne osa. Ligikaudu 0,5–1,5% mitteläbiva TBI-ga ohvritest täheldatakse nägemisnärvi kaudset kahjustust, eriti kui löögijõu rakenduskoht on esipiirkonnas samal küljel, harvem ajalises ja kuklaluus. piirkondades.Seni puuduvad perspektiivsed randomiseeritud uuringud nägemisnärvi dekompressiooni efektiivsuse kohta TBI korral ja seetõttu vajavad nende operatsioonide näidustused selgitamist. Enamik autoreid usub siiski, et nägemisnärvi dekompressiooni peamiseks näidustuseks on nägemisnärvi hilinenud halvenemine pärast vigastust kanali kahjustuse kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste esinemisel. Nendel juhtudel on õigeaegsel operatsioonil positiivne mõju. Kirurgiline ravi ei ole soovitatav esialgse ja stabiilse amauroosi korral, samuti visuaalsete funktsioonide positiivse dünaamika korral konservatiivse ravi taustal.
Nägemisnärvi dekompressiooni saab läbi viia subfrontaalse või pteriopaalse lähenemise abil. Pärast nägemisnärvi intrakraniaalsele osale lähenemist kooritakse põhja luu küljest kõvakesta ja resekteeritakse kanali ülemine sein kuni nägemisnärvi orbiidile sisenemiseni. Kui selle käigus avatakse ninakõrvalurgeid, siis pärast dekompressiooni tehakse kõvakesta plastiline operatsioon. Nägemisnärvi dekompressioon ei hõlma mitte ainult kanali avamist kogu selle pikkuses, vaid ka peaaegu poole nägemisnärvi ülemise ümbermõõdu eemaldamist, sealhulgas nägemisnärvi kanalist sisenemise ja väljumise koha. Samuti avatakse kõvakesta rõngas, mis võib ka nägemisnärvi kokku suruda selle ülemineku kohas koljusisesest osast intrakanaalsesse ossa.
Lisaks nägemisnärvi subfrontaalsele intraduraalsele dekompressioonile kasutatakse nägemisnärvi kanali transetmoidaalset lähenemist.
Dekompressiivsed operatsioonid näonärvi kaudse kahjustuse korral
Näonärvi kahjustusi selle kanalis täheldatakse sagedamini ajalise luu kivise osa murdudega. TBI korral on ajalise luu püramiidi luumurrud väga erineva kujuga. Kõige sagedamini on kahte tüüpi - pikisuunalised ja põikisuunalised luumurrud. Pikisuunalised luumurrud on täheldatud 70-90% juhtudest, sageli jätkuvad need petrosquamosaalsest lõhest, paralleelselt kuulmekäiguga või läbi selle. Ristsuunalised luumurrud (välise kuulmiskanaliga risti) on vähem levinud.Näonärvi kirurgilise dekompressiooni näidustused ja operatsiooni ajastus on väga erinevad. Näonärvi kirurgilise dekompressiooni peamised näidustused on näonärvi düsfunktsiooni kliinilise pildi suurenemine ja konservatiivse ravi ebaefektiivsus. Näonärvi dekompressiooniks on soovitatav kasutada näonärvi kanali transmastoid-translabürindi lähenemist.
Tserebrospinaalvedeliku ringluse häired traumaatilise ajukahjustuse ägedal perioodil
Traumaatilise ajukahjustuse ägedal perioodil võib intrakraniaalsete hematoomidega täheldada tserebrospinaalvedeliku vereringe häireid, mis on tingitud aju nihkest ja deformatsioonist, intraventrikulaarsetest ja subarahnoidsetest hemorraagiatest. Ajupoolkerade külgsuunaline nihestus põhjustab tserebrospinaalvedeliku väljavoolu katkemist, mis on tingitud vatsakestevahelise avause blokeerimisest ja/või kolmanda vatsakese kokkusurumisest. Sel juhul areneb asümmeetriline dislokatsiooniga hüdrotsefaalia, millega vastavalt intrakraniaalse rõhu kahepoolsele registreerimisele kaasneb poolkeradevahelise rõhugradiendi ilmnemine.Tserebrospinaalvedeliku radade blokeerimine vere hüübimise, aju akvedukti kõveruste ja deformatsioonide, tagumise koljuõõne hematoomide, aju aksiaalse nihestuse ja selle tüve pigistamisega põhjustab sümmeetrilise oklusiooni hüdrotsefaalia tekkimist. Massiivsete subarahnoidaalsete hemorraagiate tõttu võib täheldada tserebrospinaalvedeliku vereringe halvenemist nii konveksiaalses kui ka basaalsubarahnoidaalses ruumis. Tõsised häired tserebrospinaalvedeliku väljavoolus muudavad tasakaalu selle tootmise ja resorptsiooni vahel. Liigne tserebrospinaalvedeliku kogunemine ajuvatsakestesse aitab kaasa interstitsiaalse ajuturse tekkele ja muutub intrakraniaalse hüpertensiooni täiendavaks või isegi peamiseks põhjuseks.
TBI ägeda perioodi tserebrospinaalvedeliku tsirkulatsiooni häired nõuavad peamiselt drenaažioperatsioone. Oklusiivse sümmeetrilise hüdrotsefaalia korral tehakse subdominantse poolkera külgvatsakese eesmise sarve väline drenaaž. Dislokatsiooni hüdrotsefaalia areng, mis on tingitud aju kokkusurumisest intrakraniaalsete hematoomide poolt, võib lisaks peamisele sekkumisele - koljusisese hematoomi eemaldamisele - nõuda laienenud vatsakese äravoolu. Šundisüsteemide implanteerimisega operatsioone kasutatakse peamiselt hüdrotsefaalia tekkeks vigastuste vahepealsel ja hilisel perioodil.
KOKKUVÕTE
Kaasaegsete ajukuvamise meetodite kasutuselevõtt arvuti- ja magnetresonantstomograafia abil on võimaldanud oluliseltnii palju kui võimalik lahendada kolju- ja ajukahjustuse olemuse ja raskusastme diagnoosimise küsimusi. Kaasaegsete mikrokirurgiliste instrumentide, operatsioonimikroskoopide, luutöötluse kiirete instrumentide, stereotaktiliste ja navigatsiooniseadmete kasutamine on oluliselt muutnud TBI neurokirurgiliste sekkumiste teostamise tehnoloogiat. Sellegipoolest jäävad vaieldavad paljud küsimused kirurgiliste sekkumiste mahu, olemuse ja ajastuse kohta, võttes arvesse sekundaarse ajukahjustuse intrakraniaalsete ja ekstrakraniaalsete tegurite olemasolu erinevat tüüpi TBI korral. Nendes tingimustes on vajalik tõenduspõhise meditsiini põhimõtetel põhinevate kirurgiliste standardite ja soovituste edasiarendus.
A.A. Potapov, E.I. Gaithur
Leppige aeg kokku tasuta
Leppige aeg kokku tasuta
Traumaatiline ajukahjustus (TBI) on üks levinumaid vigastuste liike ja moodustab kuni 50 % kõigist vigastuste liikidest ning seda iseloomustab viimastel aastakümnetel nii ajuvigastuste osakaalu tõus kui ka nende raskusaste.
Traumaatiline ajukahjustus(TBI) on üks levinumaid vigastuste liike ja moodustab kuni 50 % kõigist vigastuste liikidest ning seda iseloomustab viimastel aastakümnetel nii ajuvigastuste osakaalu tõus kui ka nende raskusaste. Seega on TBI muutumas üha enam multidistsiplinaarseks probleemiks, mille aktuaalsus suureneb neurokirurgide, neuroloogide, psühhiaatrite, traumatoloogide, radioloogide jne jaoks. Samas näitavad hiljutised vaatlused konservatiivse ravi ebapiisavat kvaliteeti ja mittevastavust konservatiivse ravi järjepidevusele.
On mitu peamist omavahel seotud patoloogiliste protsesside tüüpi:
1) ajuaine otsene kahjustus vigastuse ajal;
2) tserebrovaskulaarne õnnetus;
3) alkoholi dünaamika rikkumine;
4) neurodünaamiliste protsesside häired;
5) arm-adhesiivsete protsesside teke;
6) autoneurosensibiliseerimise protsessid.
Isoleeritud ajukahjustuste patoloogilise pildi aluseks on primaarsed traumaatilised düstroofiad ja nekroos; vereringehäired ja kudede defekti organiseerimine. Põrutustele on omane sünaptilises aparaadis, neuronites ja rakkudes ultrastruktuursel tasandil toimuvate omavahel seotud hävitavate, reaktiivsete ja kompenseerivate-adaptiivsete protsesside kompleks.
Ajupõrutus on vigastus, mida iseloomustab makroskoopiliselt nähtavate hävimis- ja hemorraagiakoldete esinemine ajus ja selle membraanides, millega mõnel juhul kaasneb võlvi ja koljupõhja luude kahjustus. Hüpotalamuse-hüpofüüsi, ajutüve struktuuride ja nende neurotransmitterisüsteemide otsene kahjustus TBI ajal määrab stressireaktsiooni unikaalsuse. Neurotransmitterite metabolismi häired on TBI patogeneesi kõige olulisem tunnus. Aju vereringe on mehaaniliste mõjude suhtes väga tundlik.
Peamised muutused, mis veresoonkonnas arenevad, väljenduvad veresoonte spasmi või laienemisena, samuti veresoonte seina suurenenud läbilaskvuses. Vaskulaarse teguriga on otseselt seotud veel üks patogeneetiline mehhanism TBI tagajärgede tekkeks - likööri dünaamika rikkumine. TBI-st tingitud muutused tserebrospinaalvedeliku tootmises ja selle resorptsioonis on seotud vatsakeste koroidpõimiku endoteeli kahjustusega, aju mikroveresoonkonna sekundaarsete häiretega, ajukelme fibroosiga ja mõnel juhul likööriga. . Need häired põhjustavad likööri hüpertensiooni ja harvemini hüpotensiooni tekkimist.
TBI korral mängivad hüpoksilised ja düsmetaboolsed häired olulist rolli morfoloogiliste häirete patogeneesis koos närvielementide otsese kahjustusega. TBI, eriti raske, põhjustab hingamis- ja vereringehäireid, mis süvendab olemasolevaid aju düstsirkulatsioonihäireid ja põhjustab ühiselt väljendunud aju hüpoksiat.
Praegu (L. B. Likhterman, 1990) on traumaatilise ajuhaiguse ajal kolm põhiperioodi: äge, keskmine ja kauge.
Akuutne periood määratakse traumaatilise substraadi, kahjustusreaktsioonide ja kaitsereaktsioonide koosmõjuga ning see on ajavahemik mehaanilise energia kahjustava toime ilmnemise hetkest kuni aju- ja üldkeha funktsioonide kahjustuse stabiliseerumiseni ühel või teisel tasemel. või ohvri surm. Selle kestus on 2 kuni 10 nädalat, sõltuvalt TBI kliinilisest vormist.
Vaheperioodi iseloomustab kahjustuspiirkondade resorptsioon ja organiseerimine ning kompenseerivate ja kohanemisprotsesside arendamine kuni kahjustatud funktsioonide täieliku või osalise taastamiseni või stabiilse kompenseerimiseni. Vaheperioodi pikkus mitteraske TBI korral on kuni 6 kuud, raske TBI korral kuni aasta.
Pikaajaline periood on degeneratiivsete ja reparatiivsete protsesside lõppemine või kooseksisteerimine. Kliinilise taastumise perioodi pikkus on kuni 2-3 aastat, progresseeruva kuuri puhul ei ole see piiratud.
Kõik TBI tüübid jagunevad tavaliselt suletud ajukahjustusteks (CBI), avatud ja läbistavateks. Suletud TBI on kolju ja aju mehaaniline vigastus, mille tagajärjeks on mitmed patoloogilised protsessid, mis määravad kahjustuse kliiniliste ilmingute raskusastme. TO avatud TBI peaks hõlmama kolju ja aju vigastusi, mille puhul on haavad kolju piirkonnas (kõikide nahakihtide kahjustus); läbitungiv kahjuga kaasneb kõvakesta terviklikkuse rikkumine.
Traumaatilise ajukahjustuse klassifikatsioon(Gaydar B.V. et al., 1996):
- aju põrutus;
- aju muljumine: kerge, mõõdukas, raske;
- aju kokkusurumine verevalumi taustal ja ilma verevalumita: hematoom - äge, alaäge, krooniline (epiduraalne, subduraalne, intratserebraalne, intraventrikulaarne); hüdropesu; luu fragmendid; turse-turse; pneumotsefaalia.
Väga oluline on kindlaks teha:
- intratekaalsete ruumide seisund: subarahnoidaalne hemorraagia; CSF rõhk - normotensioon, hüpotensioon, hüpertensioon; põletikulised muutused;
- kolju seisund: luukahjustus puudub; luumurru tüüp ja asukoht;
- kolju seisund: marrastused; verevalumid;
- seotud vigastused ja haigused: joove (alkohol, narkootikumid jne, aste).
Samuti on vaja TBI klassifitseerida vastavalt ohvri seisundi tõsidusele, mille hindamine hõlmab vähemalt kolme komponendi uurimist:
1) teadvuseseisund;
2) elutähtsate funktsioonide seisund;
3) fokaalsete neuroloogiliste funktsioonide seisund.
TBI-ga patsientide seisundis on viis gradatsiooni
Rahuldav seisukord. Kriteeriumid:
1) selge teadvus;
2) elutähtsate funktsioonide rikkumiste puudumine;
3) sekundaarsete (dislokatsiooni) neuroloogiliste sümptomite puudumine; esmaste fokaalsete sümptomite puudumine või kerge raskusaste.
Puudub oht elule (piisava ravi korral); paranemise prognoos on tavaliselt hea.
Mõõdukas seisukord. Kriteeriumid:
1) teadvuseseisund – selge või mõõdukas uimastus;
2) elutähtsad funktsioonid ei ole häiritud (võimalik on ainult bradükardia);
3) fokaalsed sümptomid - võivad avalduda teatud poolkera- ja kraniobasaalsed sümptomid, mis sageli ilmnevad valikuliselt.
Oht elule (piisava ravi korral) on ebaoluline. Töövõime taastumise prognoos on sageli soodne.
Tõsine seisund. Kriteeriumid:
1) teadvuse seisund - sügav uimasus või uimasus;
2) elutalitused on häiritud, enamasti 1-2 näitaja järgi mõõdukalt;
3) fokaalsed sümptomid:
a) ajutüvi - mõõdukalt väljendunud (anisokoria, pupillide reaktsioonide vähenemine, piiratud pilk ülespoole, homolateraalne püramidaalne puudulikkus, meningeaalsete sümptomite dissotsiatsioon mööda keha telge jne);
b) poolkera ja kraniobasaalne - selgelt väljendunud nii ärrituse (epileptilised krambid) kui ka kaotuse sümptomitena (motoorsed häired võivad ulatuda pleegia astmeni).
Oht elule on märkimisväärne ja sõltub suuresti raske seisundi kestusest. Töövõime taastamise prognoos on kohati ebasoodne.
Äärmiselt raske seisund. Kriteeriumid:
1) teadvuseseisund - kooma;
2) elutähtsad funktsioonid - jämedad rikkumised mitmes parameetris;
3) fokaalsed sümptomid:
a) vars - jämedalt väljendatud (ülespoole suunatud pilgu pleegia, suur anisokooria, silmade lahknemine vertikaal- või horisontaalteljel, õpilaste valgusreaktsioonide järsk nõrgenemine, kahepoolsed patoloogilised nähud, hormetoonia jne);
b) poolkera ja kraniobasaal - väljendunud.
Oht elule on maksimaalne ja sõltub suuresti üliraske seisundi kestusest. Töövõime taastamise prognoos on sageli ebasoodne.
Terminali olek. Kriteeriumid:
1) teadvuse seisund - terminaalne kooma;
2) elutähtsad funktsioonid – kriitiline kahjustus;
3) fokaalsed sümptomid:
a) vars - kahepoolne fikseeritud müdriaas, pupilli ja sarvkesta reflekside puudumine;
b) poolkera ja kraniobasaalne – blokeeritud üldiste aju- ja ajutüve häirete tõttu.
Ellujäämine on tavaliselt võimatu.
Ägeda traumaatilise ajukahjustuse kliiniline pilt
Aju põrutus. Kliiniliselt on see üks funktsionaalselt pöörduv vorm (ilma kraadideks jaotamata). Põrutusega kaasnevad mitmed üldised ajuhäired: teadvusekaotus või kergematel juhtudel lühiajaline minestamine mõnest sekundist mitme minutini. Järgnevalt püsib uimane seisund ebapiisava orienteerumisega ajas, kohas ja oludes, ebaselge keskkonnataju ja ahenenud teadvusega. Sageli tuvastatakse retrograadne amneesia – mälukaotus vigastusele eelnevate sündmuste puhul, harvem anterograadne amneesia – mälukaotus vigastusele järgnevate sündmuste puhul. Kõne ja motoorne agitatsioon on vähem levinud.
Aju turse raske raskusastet iseloomustab kliiniliselt teadvusekaotus pärast vigastust, mis kestab mitu tundi kuni mitu nädalat. Sageli väljendub motoorne agitatsioon ja elutähtsate funktsioonide tõsised, ähvardavad häired. Raskekujulise UHM kliinilises pildis domineerivad ajutüve neuroloogilised sümptomid, mis kattuvad fokaalsete poolkera sümptomitega esimestel tundidel või päevadel pärast TBI-d. Võib tuvastada jäsemete pareesi (kuni halvatuseni), subkortikaalseid lihastoonuse häireid, suukaudse automatismi reflekse jne Märgitakse generaliseerunud või fokaalseid epilepsiahooge. Fokaalsed sümptomid taanduvad aeglaselt; jämedad jääkmõjud on sagedased, peamiselt motoorses ja vaimses sfääris. Tõsise UHM-iga kaasnevad sageli võlvi ja koljupõhja luumurrud, samuti massiline subarahnoidaalne hemorraagia.
Koljupõhja luumurdude vaieldamatu tunnus on nina- või kõrvapõletik. Sel juhul on marli salvrätiku laigu sümptom positiivne: tilk verist tserebrospinaalvedelikku moodustab keskel punase laigu, mille äärealadel on kollakas halo.
Kolju eesmise lohu murru kahtlus tekib periorbitaalsete hematoomide hilinenud ilmnemisel (prillide sümptom). Temporaalse luu püramiidi murruga täheldatakse sageli Battle'i sümptomit (hematoom mastoidpiirkonnas).
Aju kokkusurumine- progresseeruv patoloogiline protsess koljuõõnes, mis tekib trauma tagajärjel ja põhjustab kehatüve nihestuse ja kahjustuse koos eluohtliku seisundi tekkega. TBI korral esineb ajukompressioon 3–5 % juhtudest nii UGM-iga kui ka ilma. Kompressiooni põhjuste hulgas on esikohal intrakraniaalsed hematoomid - epiduraalsed, subduraalsed, intratserebraalsed ja intraventrikulaarsed; Sellele järgnevad koljuluude depressiivsed luumurrud, aju muljumispiirkonnad, subduraalsed hügroomid ja pneumotsefaalia.
Aju kokkusurumise kliiniline pilt väljendub eluohtliku suurenemises teatud aja jooksul (nn valgusintervall) pärast vigastust või vahetult pärast seda aju sümptomite, teadvuse halvenemise progresseerumisena; fokaalsed ilmingud, tüve sümptomid.
Traumaatilise ajukahjustuse tüsistused
Elufunktsioonide rikkumised - põhiliste elu toetavate funktsioonide häire (väline hingamine ja gaasivahetus, süsteemne ja piirkondlik vereringe). TBI ägedal perioodil domineerivad ägeda hingamispuudulikkuse (ARF) põhjused kopsuventilatsiooni häired, mis on seotud hingamisteede läbilaskvuse halvenemisega, mis on põhjustatud eritiste ja oksendamise kuhjumisest ninaneelus koos järgneva hingetorusse ja bronhidesse aspiratsiooniga ning tagasitõmbumisega. koomas patsientidel.
Dislokatsiooniprotsess: temporotentoriaalne inklusioon, mis kujutab oimusagara (hipokampuse) keskmiste basaalsete osade nihkumist väikeaju tentoriumi lõhesse ja väikeaju mandlite herniatsiooni foramen magnum'i, mida iseloomustab kehatüve sibulaosade kokkusurumine .
Mädased-põletikulised tüsistused jagunevad intrakraniaalseteks (meningiit, entsefaliit ja ajuabstsess) ja ekstrakraniaalseteks (kopsupõletik). Hemorraagilised - intrakraniaalsed hematoomid, ajuinfarkt.
Traumaatilise ajukahjustusega kannatanute uurimise skeem
- Vigastuse ajaloo tuvastamine: aeg, asjaolud, mehhanism, vigastuse kliinilised ilmingud ja arstiabi maht enne vastuvõtmist.
- Ohvri seisundi raskusastme kliiniline hindamine, millel on suur tähtsus diagnoosimisel, triaažil ja ohvritele etapiviisilise abi osutamisel. Teadvuse seisund: selge, uimane, stuupor, kooma; märgitakse teadvuse kaotuse kestus ja väljumise järjekord; mäluhäired, antero- ja retrograadne amneesia.
- Elufunktsioonide seisund: südame-veresoonkonna aktiivsus - pulss, vererõhk (tavaline tunnus TBI-s - vererõhu erinevus vasakul ja paremal jäsemel), hingamine - normaalne, häiritud, lämbumine.
- Naha seisund - värvus, niiskus, verevalumid, pehmete kudede kahjustus: asukoht, tüüp, suurus, verejooks, likööre, võõrkehad.
- Siseorganite, luustiku, kaasuvate haiguste uurimine.
- Neuroloogiline uuring: kraniaalse innervatsiooni seisund, refleks-motoorika sfäär, sensoorsete ja koordinatsioonihäirete esinemine, autonoomse närvisüsteemi seisund.
- Kestümptomid: kaelakangus, Kernigi ja Brudzinski tunnused.
- Ehhoentsefaloskoopia.
- Kolju röntgenülesvõte kahes projektsioonis; kui kahtlustatakse tagumise kraniaalse lohu kahjustust, tehakse tagumine poolteljeline pilt.
- Kolju ja aju arvuti- või magnetresonantstomograafia.
- Silmapõhja seisundi oftalmoloogiline uuring: tursed, nägemisnärvi pea ülekoormus, hemorraagiad, silmapõhja veresoonte seisund.
- Lumbaalpunktsioon - ägedal perioodil on näidustatud peaaegu kõigile TBI-ga ohvritele (välja arvatud aju kokkusurumisnähtudega patsiendid) tserebrospinaalvedeliku rõhu mõõtmisega ja mitte rohkem kui 2-3 ml tserebrospinaalvedeliku eemaldamisega, millele järgneb laboratoorsete uuringute abil.
- Diagnoos kajastab: ajukahjustuse olemust ja tüüpi, subarahnoidaalse hemorraagia esinemist, aju kokkusurumist (põhjus), alkoholi hüpo- või hüpertensiooni; kolju pehmete katete seisund; kolju luude luumurrud; kaasnevate vigastuste, tüsistuste, mürgistuste olemasolu.
Ägeda TBI-ga ohvrite konservatiivse ravi korraldus ja taktika
Üldiselt peaksid ägeda TBI-ga kannatanud pöörduma lähimasse traumapunkti või meditsiiniasutusse, kus osutatakse esmast arstlikku läbivaatust ja vältimatut arstiabi. Vigastuse fakti, selle raskust ja kannatanu seisundit tuleb kinnitada asjakohaste meditsiiniliste dokumentidega.
Patsientide ravi, olenemata TBI raskusastmest, tuleb läbi viia statsionaarselt neurokirurgia, neuroloogia või traumaosakonnas.
Esmatasandi arstiabi osutatakse kiireloomulistel põhjustel. Nende maht ja intensiivsus määratakse TBI raskuse ja tüübi, aju sündroomi raskusastme ning kvalifitseeritud ja eriarstiabi osutamise võimalusega. Kõigepealt võetakse meetmeid hingamisteede ja südameprobleemide kõrvaldamiseks. Krambihoogude ja psühhomotoorse agitatsiooni korral manustatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt 2-4 ml diasepaami lahust. Aju kokkusurumisnähtude korral kasutatakse diureetikume, ajuturse ohu korral kasutatakse silmuse ja osmodiureetikumide kombinatsiooni; erakorraline evakueerimine lähimasse neurokirurgia osakonda.
Aju ja süsteemse vereringe normaliseerimiseks traumaatilise haiguse kõigil perioodidel kasutatakse vasoaktiivseid ravimeid, subarahnoidse hemorraagia korral hemostaatilisi ja antiensüümi aineid. TBI-ga patsientide ravis on juhtiv roll neurometaboolsetel stimulantidel: piratsetaamil, mis stimuleerib närvirakkude ainevahetust, parandab kortiko-subkortikaalseid ühendusi ja avaldab otsest aktiveerivat toimet aju integratiivsetele funktsioonidele. Lisaks kasutatakse laialdaselt neuroprotektiivseid ravimeid.
Aju energiapotentsiaali suurendamiseks on näidustatud glutamiinhappe, etüülmetüülhüdroksüpüridiinsuktsinaadi ning vitamiinide B ja C kasutamine. Dehüdratsioonivahendeid kasutatakse laialdaselt TBI-ga patsientide liquorodünaamiliste häirete korrigeerimiseks. Ajumembraanides tekkivate kleepumisprotsesside ennetamiseks ja pidurdamiseks ning traumajärgse leptomeningiidi ja koreoependümatiidi raviks kasutatakse nn resorbeeruvaid aineid.
Ravi kestuse määrab patoloogiliste sümptomite taandumise dünaamika, kuid see nõuab ranget voodirežiimi esimese 7-10 päeva jooksul alates vigastuse hetkest. Haiglas viibimise kestus põrutuste korral peaks olema vähemalt 10-14 päeva, kergete verevalumite korral - 2-4 nädalat.
Kas insulti on võimalik ära hoida?
Insult on äge ajuvereringe häire, mis põhjustab ajukoe kahjustusi.…
Kolju ja aju toimemehhanismi järgi eristatakse lööktraumasid, milles mehaanilised kahjustused lokaliseeritud traumaatilise jõu rakendamise kohas, anti-šokk, kui ajukahjustus on lokaliseeritud kaugusel koljule rakendatavast jõust ja nende kombinatsioonist.
Vigastuse tüübi järgi TBI jagatud kinnisteks ja lahtisteks, viimased omakorda koljuõõnde mitte tungivateks ja läbistavateks. Suletud TBI hõlmab kolju ja aju vigastusi, millega ei kaasne pehmete kudede haavad ja kõvakesta kahjustused. Sellised kahjustused on kõige vastupidavamad mädase infektsiooni tekkele. Avatud TBI hõlmab kolju ja aju vigastusi, mille korral on pea pehmete kudede haavad. Selliste vigastuste korral võib venoosse ja arteriaalse süsteemide vahelise anastomoosi tõttu tekkida mädane infektsioon
TBI-sse tungimiseks hõlmab kolju ja aju vigastusi, millega kaasneb kõvakesta kahjustus. 40,3%-l patsientidest kaasneb koljupõhja luumurdudega mikro- või makrotserebrospinaalvedeliku väljavool ninast (eesmise koljuluu kahjustuse korral) või kõrvast (oimuluu murru korral). Saadud fistulid toimivad sisenemispunktidena ja võivad põhjustada intrakraniaalse mädase infektsiooni teket.
Kolju luumurrud. Esineb võlvi ja koljupõhja murrud. Koljupõhja luumurrud esinevad kõige sagedamini pragudena eesmises (eesmine, etmoidne, sphenoidne luu), keskmises (oimusluu, selle squama ja püramiid, sphenoid luu) või tagumises (kuklaluu) põhjas. kraniaalne lohk.
Kraniaalvõlvi murrud võivad olla üksikute või mitmekordsete pragude, peenestatud (depressiivsete või mittedepressiivsete) luumurdude kujul - üksikud või mitmekordsed. Tuleb märkida, et ohvri seisundi raskusastet ei määra mitte niivõrd koljuluumurdude olemus, kuivõrd ajukahjustuse raskusaste.
Eristatakse järgmist: ajukahjustuse tüübid.
Aju põrutus. Kvantitatiivses mõttes on see TBI peamine tüüp (kuni 70-75%). Põrutus tekib siis, kui peas on vigastuse ajal ajule antud kiirenduse tõttu suhteliselt kerge mehaaniline vigastus. Põrutuse patogeneesis on palju ebaselgust ja vastuolulisi seisukohti. Asjakohaseks jääb S. Scheideggeri (1948) arvamus: "Lihtsam on öelda, mis ei ole põrutus, kui seda mõistet määratleda."
Värskete põrutuste eest Aju aines ei esine traumaatilisi makrostruktuurilisi muutusi
Aju turse. See termin viitab praegu vigastuse ajal tekkiva ajuaine makroskoopilise kahjustuse fookusele. Ajupõrutused jagunevad kliiniliselt kergeteks, mõõdukateks ja rasketeks verevalumiteks.
Hajus aksonaalne ajukahjustus on TBI eritüüp. Enamasti tekivad sellised vigastused aju pöörlevate liigutuste tagajärjel, mis võivad tekkida nii rotatsioonitrauma (pöördkiirendusega trauma) kui ka lokaalse kokkupuute korral traumaga (löögid pähe, kõrguselt kukkumine, löök). lõua juurde). Sel juhul toimub aju liikuvamate poolkerade pöörlemine, kui selle tüvi on fikseeritud. Lokaalse trauma, näiteks jalalöögi korral lõuga, võivad üksikud ajukihid üksteise suhtes nihkuda. Isegi aju üksikute kihtide kerge nihkumine võib põhjustada närvikiudude ja veresoonte rebenemist, asünapsiat (närviimpulsside juhtivuse halvenemine sünapsi tasemel).
Aju kokkusurumine. Kompressioonid on suurenevad ja mitte suurenevad. Aju suurenev kokkusurumine toimub intrakraniaalsete hematoomide korral, mitte-suurenevat kokkusurumist täheldatakse luufragmentide rõhul ajule kolju depressiivsete luumurdude ajal. See jaotus on aga väga meelevaldne, kuna sekundaarsete tegurite mõjul, kui luufragmendid avaldavad ajule survet, tekib lokaalne ja seejärel laialt levinud ajuturse, mis toob kaasa rõhu suurenemise ajule, nii koljusisese kui ka intratserebraalse rõhu suurenemise. survet.
Patsiendi elule kõige ohtlikum intrakraniaalsed hematoomid.
Intrakraniaalsed traumaatilised hematoomid kulgemise järgi jagunevad ägedateks, alaägedateks ja kroonilisteks. Krooniliste hematoomide hulka kuuluvad moodustunud kapsliga hematoomid, mis tekivad tavaliselt 3. nädala keskel pärast vigastust. Enne kapsli moodustumist peetakse hematoome ägedaks. Subakuutsed hematoomid hõlmavad neid, mille puhul kapsel ei ole täielikult moodustunud ja selle kliinilisi ilminguid iseloomustavad ähmased sümptomid.
Asukoha järgi intrakraniaalsed hematoomid jagunevad epiduraalseks (veri koguneb kolju luude ja kõvakesta vahele), subduraalseks (veri koguneb aju ja kõvakesta vahele) ja intratserebraalseks (veri koguneb aju parenhüümi).
Samuti on olemas mitu intrakraniaalset hematoomi, mis on eriti rasked.
Šoki tunnused kombineeritud TBI-s. Reeglina tekib TBI ajal šokk massilise verejooksu taustal. Vererõhu langus alla 70 mm Hg. põhjustab ajuisheemiat, mis raskendab selle funktsioonide taastamise protsessi. Tsentraalse ja perifeerse hemodünaamika rikkumised põhjustavad ajuturse ja dislokatsiooni suurenemist
Kombineeritud TBI-ga, šokk võib areneda ohvri teadvuseta seisundi (kooma) taustal ja sellega kaasneda bradükardia. Selliste patsientide erektsioonišoki faas on tavaliselt pikem. Vaatamata suurele verekaotusele võib vererõhk olla normaalne või isegi veidi kõrgem. Pulsirõhk väheneb või (palju harvem) veidi suureneb. Normaalse süstoolse rõhu korral tuvastatakse nõrga täidisega pulss.