Soolestiku rikkumises tekivad patoloogilised muutused. Hernia vangistus
K. I. Savitsky tsiteerib 137 patsiendi tähelepanekuid, kellel esines songade vale kägistamist, mille puhul vaid 10% juhtudest diagnoositi enne operatsiooni kõhuorganite äge haigus. N. G. Sosnyakov 294-st kägistatud herniaga patsiendist tuvastas vale rikkumise 5 patsiendil ja kujuteldava rikkumise diagnoos tehti enne operatsiooni 2 patsiendil. Operatsioonil tuvastati soolevolvulus, mesenteriaalsete veresoonte tromboos, peritoniit.
Tuberkuloosne peritoniit songa korral võib põhjustada kliinilisi nähtusi, mis on mingil määral sarnased rikkumisega.
G. M. Gurevich täheldas tuberkuloosse peritoniidi juhtumit kahepoolsete esinemise korral
kubemesong 42-aastasel patsiendil, kes hospitaliseeriti erakorraliselt |
diagnoos |
|
"Vagistatud kahepoolne kubemesong". Operatsioonil tuvastati vale diagnoos. |
||
Varem tuvastamatute herniate äkiline rikkumine |
||
Mõnes eesmise kõhu piirkonnas |
seinad, mis on tüüpilised hernia tekkeks, |
|
väljaulatuvad osad võivad jääda pärast sündi |
kõhukelme (olemasolev |
hernial |
kotid), mida kõhuorganid pole pikka aega teostanud. Need |
||
juba olemasolev, eelnevalt ettevalmistatud hernial |
kotid, millele järgneb |
haridust |
herniaalseid väljaulatuvaid osasid täheldatakse sagedamini kubemepiirkondades suletud täielikult kõhukelme-kubemeprotsessi (processus vaginalis peritonei) jäänustena.
Herniaalse väljaulatuva osa järsu ilmnemise põhjuseks selle rikkumisega on kõhusisese rõhu järsk tõus märkimisväärse füüsilise koormuse korral, tugev köha, pinge. Herniaalne eend on sageli väikese suurusega, mis vastab juba olemasoleva kotikese väikesele suurusele.
Nende äkitselt anamneesis tekkivate songade puhul ei ole mingeid märke kunagise herniaalse eendi kohta; samuti ei pruugi olla kaebusi valu kohta herniale tüüpilistes piirkondades.
G. Weinshenker opereeris ootamatult tekkinud kubemesongiga patsiente3, kes väitsid kategooriliselt, et neil ei ole varem kubemepiirkonnas eendeid olnud. Eend tekkis äkitselt ootamatu äärmise pingega, misjärel oli kubemepiirkonnas kohe tunda teravat valulikkust. Operatsioonil avastati kitsad ja pikad hernialkotid, mis on tüüpilised äkilise kägistamise korral.
Ühel meie vaatlusel tekkis 48-aastasel patsiendil ootamatult valu ja eend vasaku kubemevoldi all, mida varem polnud täheldatud. Palpatsioonil ilmnes reieluu välimise rõnga tundlikkus ja turse. Vaatamata sellele, et valu mõnevõrra taandus, ei saanud siiski kindel olla, et tegemist ei olnud kägistatud reieluusongiga, mida varem polnud tuvastatud. Operatsiooni käigus isoleeriti reieluu songa herniakott. Koti sisu on vasakpoolne toru ja munasari. Bassini operatsioon.
Äkiliste songade peamiseks sümptomiks on rikkumisega seotud ägeda valu tekkimine tüüpilistes kohtades, kus songad välja tulevad. Kui patsient kaebab ootamatult tekkiva valu kubeme piirkonnas, reieluu kanali piirkonnas, nabas, tuleb pärast üldist läbivaatust ja palpatsiooni määrata kõige valusamad piirkonnad, mis vastavad herniaalrõngale (rikkuv). ring).
Kägistatud songade patoloogilised ja anatoomilised muutused ja tüsistused pärast isevähendatud, sunniviisiliselt vähendatud ja opereeritud kägistatud songa
Mitmesugused patoloogilised protsessid koos eesmise kõhuseina kägistatud herniaga arenevad mitte ainult kägistatud soole piirkonnas, vaid ka selle pikkuses kägistamisrõnga kohal ja all, proksimaalsetes ja distaalsetes segmentides.
Kajastub ekstravasatsioon sooleseina paksusesse koos veresoonte kokkupressimisega
Ja soolestiku närviaparaadil.
IN kägistatud sooleseinal ilmneb terav turse ja tromboos veenid Nekroos sagedamini
esineb soole mesenteriaalsel seinal.
Muutused kõhukelme kattes taanduvad põletikulisele protsessile selle kõigis etappides, subseroossete hemorraagiate, hemorraagiliste infarktideni. Endoteeli katte koorimine vähendab kõhukelme vastupanuvõimet. Koos herniaalkoti õõnsuse efusiooniga koguneb eksudaat ka kõhuõõnde.
Reaktiivsed muutused kõhukelmes ja fibriinsetes kihtides kägistatud elundite pinnal võivad olla põhjuseks soolte aasade omavaheliste, koti seina ja omentumi adhesioonide tekkeks, mida võib täheldada nii. pärast operatsiooni ja pärast iseseisvunud ja sundkägistatud songa.
Sunniviisilise vähendamise korral võivad tekkida väga tõsised muutused nii vaoshoitud elundites kui ka herniaalses kotis kuni soolestiku ahela rebenemiseni koos peritoniidi tekkega.
Hernial kott koos sisuga võib anatoomiliste suhete ja piirava rõnga liikumise rikkumisega täielikult nihkuda (joonis 11, a).
Nn vale reduktsiooni (pseudotaksise) korral võivad kägistatud siseelundid läbi kotikese rebenemise tungida preperitoneaalsesse koesse ja simuleerida herniaalse sisu vähenemist (joon. 11, b). Mõnel juhul võib eriti terava vägivalla korral täheldada kaela all oleva herniakoti ringikujulist rebendit (joon. 11, c).
Praegu on patsiendi enda tehtud sundvähendamine haruldane. Meditsiiniasutustes on kägistatud songa sunniviisiline vähendamine keelatud.
Riis. 11. Tüsistused pärast sunniviisiliselt vähendatud kägistatud kubemesonge
a - kogu songa kui terviku vähendamine: 1 - kägistatud soolesilmuse adduktorsegment; 2 - piirav rõngas, seatud koos hernial kotiga; 3 - kägistatud soolesilmus ja herniaalkott, mis paiknevad pärast sunnitud vähendamist kubemekanali sisemise avause kohal; b - valevähenemine herniaalkoti rebenemise ja soolestiku ahela väljumise teel preperitoneaalsesse koesse: 1 - kägistatud soolesilmuse juhtiv segment; 2 - soolesilmus, mis väljus herniaalse koti rebenenud ala kaudu preperitoneaalsesse koesse; 3 - kägistatud soole silmus; 4 - hernial kott (tühi); c - vale vähendamine kaela all oleva herniaalkoti ümmarguse rebendi tõttu: I - kägistatud soole aduktori segment; 2 - kael, seatud koos soolestiku silmusega; 3 - kägistatud soole silmus; 4 - tühi hernial kott.
Vaatlused näitavad, et erinevatel aegadel pärast iseenese lähtestamist või
Kliiniline pilt viitab mõnel juhul osalisele soolesulgusele, mis võib muutuda ägedaks soolesulguseks. Kõik need nähtused on seletatavad pöördumatute tsikatritaalsete muutustega - soolestiku aasade omavaheliste adhesioonidega,
ümbritsevad elundid koos parietaalse kõhukelmega, mis võib tekkida ka siis, kui kastetakse operatsiooni ajal elujõulise välimusega soolesilmuste kõhuõõnde, millel on ainult
kägistatud herniad rõhutavad vajadust õigesti hinnata kägistatud soolesilmuste seisundit enne nende kõhuõõnde sukeldamist.
Soolesilmuste kõhukelme kate on stabiilsem ja läbib nekroosi hiljem kui teised kihid, mistõttu soolestikku uurides tunduvad muutused tähtsusetud; peristaltika olemasolu, kuigi see on aeglane, võib kirurgi eksitada.
Vaatlused näitavad, et peristaltilises sooles limaskestas pärast
armistumine. Moodustuvad striktuurid, mis kitsendavad soole luumenit, määrates seeläbi järgneva kliinilise pildi.
Pärast selle rikkumist eristatakse järgmisi soolestenoosi tüüpe: kanalilaadne, rõngakujuline (rõngakujuline) ja segatud. Kanalilaadse stenoosi korral ulatub soolestiku ahenemine piki soole telge ja vastab endise rikkumise piirkonna pikkusele. Rõngakujulise stenoosi korral piirdub ahenemine kägistamissoone tsooniga. Segastenoosi korral täheldatakse soole seina tsikatritaalseid muutusi koos adhesioonide samaaegse arenguga, mis põhjustab soolesilmuste kõverusi koos osalise või täieliku obstruktsiooniga. Borzeki (Borgszeku) kirjeldas patsienti, kelle peensoole aferentsed ja eferentsed otsad olid ühendatud 3 mm läbimõõduga auguga. Ta leidis ka teisel patsiendil armi.
muutunud peensoole pindala 54 cm koos viie kitsendusega, vahel |
|||||||
millel olid laiendused. |
|||||||
krooniline |
osaline |
takistus |
täheldatud |
||||
lühiajaline valu (vahelduv obstruktsioon), korin, vedeliku väljavool |
|||||||
roojamine |
areneda |
joove. Nõuab õigeaegset aktsepteerimist |
|||||
Märge |
jälgitavad sümptomid kohustusliku kaalumisega |
kõik ajaloo andmed. |
Organismi kompenseerivad võimed tagavad teatud aja jooksul rahuldava sooletalitluse. Röntgenuuring annab väärtuslikku juhist ka stenoosi tekke algstaadiumis, seega mida varem see tehakse, seda kiiremini on võimalik kirurgilise sekkumise küsimuses otsustada.
Vead kõhuseina kägistatud hernia tuvastamisel
Vead kägistunud songade äratundmisel ei esine mitte ainult ambulatoorses praktikas ja haiglate erakorralise meditsiini osakondades, vaid sageli ka haiglates, mis võivad aeglustada õigeaegset haiglaravi ja operatsiooni.
Vale diagnoos kägistatud hernia tuvastamisel ulatub erineva statistika kohaselt 3,5-18 ° 0-ni (B. A. Petrov, O. A. Levina ja G. M. Fratkina, K. T. Ovna-tanyan, A. P. Kachkov).
Eluohtlike vigade arvu kõhuseina kägistatud songade äratundmisel saab rahuliku põhjaliku uuringuga oluliselt vähendada. Eriti olulised on anamneesi andmed valu ilmnemise aja ja nende esialgse lokaliseerimise kohta. Anamnees võib kiiresti viidata kramplikule valule kõhus
mürgistus". Nendel juhtudel võimaldab patsiendi põhjalik uurimine, kõik songade võimaliku väljumise piirkonnad kindlaks teha väikeste songade olemasolu kõhuseina erinevates osades. Sellised patsiendid peaksid olema mitte ainult terapeudi, vaid ka kirurgi järelevalve all. Kõhupiirkonna uurimisel ei pruugi selle kerge asümmeetria olla
märganud, mistõttu tuleb patsienti uurida erinevates asendites, mis on eriti oluline rasvumise korral. Ebaolulised peened herniaalsed väljaulatuvad osad võivad esineda külgmiste songadega (kuuliku joonega), eriti need, mis paiknevad kõhu välise kaldus lihase aponeuroosi all või intermuskulaarselt; peened väljaulatuvad osad tekivad interstitsiaalsete kubemesongide korral koos sügava kubemerõnga kahjustustega, mida tuleb alati meeles pidada ebaselge kliinilise pildiga. Kõhuvalu korral on pindmise kubemerõnga uurimine ja palpatsioon kohustuslik.
A. L. Petrovi (1962) antud diagnostiline viga on soovituslik.
19-aastane patsient tundis koormat tõstes teravaid valusid alakõhus ja viidi 2 tundi hiljem kliinikusse diagnoosiga "äge kõht". Patsiendil on oksendamine, kõht punnis, gaasid ei kao. Valvearsti diagnoos: "äge soolesulgus". Pärast sifooni klistiiri ei olnud paranemist ja otsustati jätkata mediaan laparotoomiaga. Erakorralise meditsiini osakonna õde aga leidis klistiiri seadmisel patsiendil valuliku eendi paremas kubeme piirkonnas. Pärast seda pandi diagnoos kägistatud song.
Suur praktiline tähtsus on kirurgi taktikal, kellel on taandamatu, sagedamini nabaväädi. Valu tekkimine, herniaalse eendi mõõdukas pinge viitavad võimalikule rikkumisele. Selliste taandamatute herniatega patsiendid peaksid jääma kirurgi järelevalve alla ja vähimagi kahtluse korral tuleks alustada kirurgilist sekkumist.
Vead kägistunud songa äratundmisel võivad tekkida ka erinevate kõhuõõne põletikuliste protsesside korral: äge koletsüstiit, äge pimesoolepõletik, mao- ja kaksteistsõrmiksoole perforatsioon, soolesulgus. Põletikuline efusioon, mis laskub rihmata songa herniaalsesse kotti, põhjustab selles kõhukelme muutusi. Herniaalne eend suureneb, muutub pingeliseks, valulikuks, mis vastab ka rikkumise tunnustele. "Songi kinnipanemise" kohta ette võetud operatsioon selgitab välja vea. Selliseid kujuteldava rikkumise kliinilisi nähtusi nimetatakse pseudo-vangistatud songadeks.
Hernia ägedate põletikuliste protsesside raske diferentsiaaldiagnostika
mädaste haiguste, nakatunud haavade esinemise välistamine. Samuti on oluline uurida sõrmedevahesid, kõhukelme ja pärasoole uurimist. Kubemevoldi all oleva venoosse sõlme tromboos, millega kaasneb valulikkus, induratsioon, võib simuleerida ka kägistunud reieluu songa.
EESMISE KÕHUSEINA SÕRVIGASTUSED
Hernial kotid ja nende sisu võivad sõltumata anatoomilisest asukohast saada erinevate vigastuste all. Sagedamini on vigastused suletud ja mitte mingil juhul ei saa garanteerida hernialkotti sattunud elundite terviklikkuse rikkumist. Herniaalse väljaulatuva verevalumiga kaasnevad tavalised naha ja nahaaluskoe verevalumite tunnused. Vigastuste korral ilma naha terviklikkust rikkumata täheldatakse turset ja verevalumeid.
Kubemesongi verevalumitele, eriti kubeme-munandikule, on iseloomulik songa märkimisväärne suurenemine, selle sinakaslilla värvus ja voltide siledus. Munandi samaaegne verevalum raskendab suletud vigastust ja sellega võib kaasneda traumaatilise šoki pilt.
Verevalumite korral herniaalse eendi piirkonnas on vaja kiiresti välja selgitada, kas vigastuse ajal on rikutud nende kõhuorganite terviklikkust, mis olid herniaalse õõnsuse osaks.
- herniakoti kokkusurumine herniaalses avauses, mis põhjustab herniaalse sisu moodustavate organite verevarustuse häireid ja nekroosi. Hernia kahjustust iseloomustab terav valu, pinge ja valulikkus songa eendis, defekti taandamatus. Kägistatud songa diagnoos põhineb anamneesil ja füüsilisel läbivaatusel, kõhuõõne tavalisel radiograafial. Kägistunud songa parandamise ajal on sageli vajalik nekrootilise soolestiku resektsioon.
Üldine informatsioon
Vangistatud song on kõhusonga kõige sagedasem ja raskem tüsistus. Kägistatud herniad on äge kirurgiline hädaolukord ja on esinemissageduselt teisel kohal pärast ägedat pimesoolepõletikku, ägedat koletsüstiiti ja ägedat pankreatiiti. Operatiivses gastroenteroloogias diagnoositakse kägistatud songa 3-15% juhtudest.
Hernia kahjustus on seotud herniaalse rõnga sisu (omentum, peensool ja muud organid) järsu kokkusurumisega (kõhu eesseina defektid, diafragma avad, kõhuõõne taskud, jne.). Rikkuda võivad kõik kõhusongid: kubeme (60%), reieluu (25%), naba (10%), harvemini - kõhu valge joone herniad, diafragma söögitoru avanemine, operatsioonijärgsed songad. Hernia kahjustus on seotud kokkusurutud elundite nekroosi, soolesulguse, peritoniidi tekke riskiga.
Hernia rikkumise tüübid
Sõltuvalt herniaalses avauses pigistatavast organist eristatakse herniat soolte, omentumi, mao, põie, emaka ja selle lisanditega. Õõneselundi valendiku kattumise määr songa rikkumise korral võib olla mittetäielik (parietaalne) ja täielik. Mõnel juhul, näiteks kui Meckeli divertikulum või pimesool on kahjustatud, ei blokeerita elundi luumenit üldse. Arengu iseärasuste järgi eristatakse songa antegraadset, retrograadset, vale (kujutletavat), äkilist (songa ajaloo puudumisel) kägistamist.
Hernia kinnipidamisel on kaks mehhanismi: elastne ja fekaalne. Elastne rike tekib suure koguse herniaalse sisu samaaegsel väljumisel läbi kitsa herniaalse avause. Herniaalkotti suletud siseorganid ei saa iseseisvalt kõhuõõnde tagasi tõmbuda. Nende rikkumine herniaalse ava kitsa rõngaga põhjustab isheemia, tugeva valu sündroomi, herniaalse ava püsiva lihasspasmi, mis süvendab veelgi songa kinnipidamist.
Väljaheite rikkumine areneb herniaalsesse kotti langenud soolestiku aferentse ahela järsu ülevooluga koos soolesisuga. Samal ajal on soolestiku väljavooluosa lamestatud ja kahjustatud herniaalses avauses koos mesenteeriaga. Väljaheite rikkumine areneb sageli pikaajaliste taandamatute herniatega.
Hernia kahjustus võib olla esmane ja sekundaarne. Esmane rikkumine on harvem ja toimub ühekordse hädaabipingutuse taustal, mille tulemusena tekib samaaegne varem mitte eksisteerinud song ja selle kokkusurumine. Sekundaarne rikkumine toimub kõhuseina varem esinenud songa taustal.
Hernia rikkumise põhjused
Hernia vangistuse peamine mehhanism on järsk samaaegne või perioodiliselt korduv kõhusisese rõhu tõus, mis võib olla seotud liigse füüsilise pingutusega, kõhukinnisusega, köhimisega (bronhiidi, kopsupõletikuga), urineerimisraskustega (eesnäärme adenoomiga), raske sünnitusega, nutmine jne Soga areng ja rikkumine aitab kaasa kõhuseina lihaste nõrkusele, soole atooniale eakatel, kõhu traumaatilisi vigastusi, kirurgilisi sekkumisi, kehakaalu langust.
Pärast kõhusisese rõhu normaliseerumist vähenevad herniaalväravad oma suuruselt ja riivavad nendest kaugemale jõudnud hernialkotti. Samas ei sõltu kahjustuse tekkimise tõenäosus herniaalse ava läbimõõdust ja songa suurusest.
Kägistatud songa sümptomid
Hernia kahjustust iseloomustavad järgmised sümptomid: terav lokaalne või hajus valu kõhus, suutmatus määrata songa, herniaalse eendi pinge ja valulikkus, köhatõuke sümptomi puudumine.
Peamine signaal songa kinnipanemisest on valu, mis tekib füüsilise pingutuse või pinge kõrgusel ega taandu rahuolekus. Valu on nii intensiivne, et patsient ei saa sageli oigamisest loobuda; tema käitumine muutub rahutuks. Objektiivse seisundi korral täheldatakse naha kahvatust, valušoki nähtused on tahhükardia ja hüpotensioon.
Sõltuvalt kägistatud songa tüübist võib valu kiirguda epigastimaalsesse piirkonda, kõhu keskossa, kubemesse ja reide. Kui tekib soolesulgus, omandab valu spastilise iseloomu. Valusündroom avaldub reeglina mõne tunni jooksul, kuni tekib kägistatud organi nekroos ja närvielementide surm. Väljaheidete rikkumisega on valu ja mürgistus vähem väljendunud, soolenekroos areneb aeglasemalt.
Hernia rikkumise korral võib esineda ühekordne oksendamine, millel on esialgu refleksmehhanism. Soolesulguse tekkega muutub oksendamine pidevaks ja omandab fekaalse iseloomu. Hernia osalise kahjustuse korral obstruktsiooni nähtusi reeglina ei esine. Sellisel juhul võivad lisaks valule häirida tenesmus, gaasipeetus, düsuurilised häired (suurenenud valulik urineerimine, hematuuria).
Pikaajaline songa kahjustus võib viia herniakoti flegmoni moodustumiseni, mida tunnevad ära iseloomulikud lokaalsed sümptomid: naha turse ja hüperemia, herniaalse eendi valulikkus ja kõikumine selle kohal. Selle seisundiga kaasnevad üldised sümptomid - kõrge palavik, suurenenud mürgistus. Õigeaegselt kõrvaldamata songa kinnipidamise tagajärjeks on difuusne peritoniit, mis on põhjustatud põletiku üleminekust kõhukelmele või kägistatud soolestiku venitatud lõigu perforatsioonist.
Kägistatud songa diagnoosimine
Song ajaloo ja tüüpilise kliiniku olemasolul ei ole kägistatud songa diagnoosimine keeruline. Patsiendi füüsilisel läbivaatusel pööratakse tähelepanu pinges, valuliku herniaalse eendi olemasolule, mis ei kao kehaasendi muutumisel. Hernia kinnikiilumise patognoomiline tunnus on ülekantava köhaimpulsi puudumine, mis on seotud herniakoti täieliku piiritlemisega kõhuõõnest piirava rõnga abil. Peristaltikat vaoshoitud songa kohal ei auskulteerita; mõnikord esinevad soolesulguse sümptomid (Vali sümptom, pritsimismüra jne). Sageli esineb kõhupiirkonna asümmeetria, positiivsed kõhukelme sümptomid.
Soolesulguse korral tuvastatakse kõhuõõne tavalisel radiograafial Cloiberi kupud. Diferentsiaaldiagnostika eesmärgil tehakse kõhuõõne organite ultraheli. Reieluu ja kubemesongi kinnistamist tuleks eristada kohalikest kudedest või sünteetiliste proteeside kasutamisest).
Operatsiooni kõige olulisem hetk on kägistatud soolestiku elujõulisuse hindamine. Soolestiku elujõulisuse kriteeriumid on selle toonuse ja füsioloogilise värvuse taastamine pärast piiramisrõngast vabanemist, seroosmembraani siledus ja läige, kägistusvao puudumine, mesenteriaalsete veresoonte pulsatsiooni olemasolu ja peristaltika säilitamine. Kõigi nende märkide olemasolul tunnistatakse soolestik elujõuliseks ja sukeldub kõhuõõnde.
Vastasel juhul, kui song on vangistatud, on vajalik soolestiku osa resektsioon koos anastomoosiga otsast lõpuni. Kui nekrootilise soolestiku resektsiooni pole võimalik teha, asetatakse peale soole fistul (enterostoomia, kolostoomia). Kõhuseina esmase plastilise kirurgia läbiviimine on vastunäidustatud kõhukelmepõletiku ja herniaalkoti flegmoni korral.
Kägistunud songa prognoos ja ennetamine
Eakate patsientide suremus songa kahjustuse korral ulatub 10% -ni. Hiline arstiabi otsimine ja katsed ise ravida songa vangistust põhjustavad diagnostilisi ja taktikalisi vigu, halvendavad oluliselt ravitulemusi. Kägistatud songa operatsioonide tüsistusteks võivad olla muutunud soolestiku nekroos koos selle elujõulisuse ebaõige hinnanguga, soole anastomoosi ebaõnnestumine ja peritoniit.
Rikkumise ennetamine seisneb tuvastatud kõhusongade plaanilises ravis, samuti songa teket soodustavate asjaolude välistamises.
Enne kui analüüsime kõhu songa kahjustust, vaatame, mis on song ja mis see on. Kõhuõõne väline song on siseelundite nahaalune eend (eend) koos kõhukelme parietaallehega läbi erinevate avade kõhuseina lihas-aponeurootilises kihis. Hernia komponendid: hernia avaus, hernial kott, hernia sisu.
Hernia väravad võivad olla:
- looduslikud (kaasasündinud) - anatoomilised moodustised (nabarõngas, kubeme-, reieluu-, obturaatorikanalid jne);
- kunstlik (omandatud) - kõhuseina lihas-aponeurootilise kihi defektid.
hernial kott, reeglina on kõhukelme parietaalne leht, ainult harvadel juhtudel (libiseva songa) võib üks herniaalse koti seintest (tagumine või külgmine) olla õõnes organ (umbsool, põis).
herniaalne sisu valdaval enamusel juhtudel on sooled ja omentum, harvadel juhtudel võivad esineda põis, emaka lisandid, pimesool, Meckeli divertikulum ja muud organid.
Herniad jagunevad tüsistusteta ja keerulisteks.
Tüsistusteta songa nimetatakse muidu vabaks või redutseeritavaks – see on seisund, kui herniakoti sisu liigub vabalt (reset) kõhuõõnde.
Keeruline songa on kahte tüüpi: taandamatu ja vaoshoitud.
Taandumatud herniad- see on seisund, kui herniaalset sisu herniakoti kleepumisprotsessi tõttu ei vähendata või ei taandu täielikult kõhuõõnde.
Kõhusonga kahjustus (mis tahes songa kahjustus) on seisund, mille korral esineb äge või alaäge lahknevus herniaalse ava suuruse (ristlõikepindala) ja sellel tasemel oleva herniasisu vahel. Sellega seoses esineb herniaalse sisu herniaalses avauses pigistamine (rikkumine).
Patogeneesi järgi võib rikkumine olla elastne ja fekaalne.
Kõhu songa elastne kägistamine tekib äkki koos kõhusisese rõhu järsu tõusuga. Kõhusonga väljaheidete kahjustus esineb alaägedalt, sagedamini suurte, eriti operatsioonijärgsete herniatega.
Kõhu songa sümptomite rikkumine
Elastsuse rikkumisega tekib järsku väga intensiivne pidev või kasvav lõikava iseloomuga valu herniaalse eendi piirkonnas koos kiiritusega epigastimaalsesse piirkonda ja alaseljale. Väljaheidete rikkumisega ilmneb valu järk-järgult, kuid areneb kiiresti ja saavutab 1–2 tunni jooksul ka märkimisväärse intensiivsuse. Valuga võib kaasneda ühekordne või korduv oksendamine ja tugev nõrkus. Hernia enne valuhoogu, taandav või osaliselt vähenev, lakkab vähenemast, suureneb
Läbivaatusel herniaalse eendi kohal olev nahk ei muutu. Palpatsioonil määratakse järsult valulik tihe-elastne moodustis. Varasel perioodil on suurim valu herniaalse rõnga piirkonnas. Köhimisel ja pingutamisel hernia väljaulatuvus ei suurene. Köhaimpulsi sümptom on negatiivne (patsiendi köhimisel ei kandu üle surve herniaalsele sisule). Löökpillid määrab sageli tümpaniidi, kuna 70–80% patsientidest on sooled kahjustatud. Auskultatiivseid soolehelisid herniaalse eendi kohal ei tuvastata.
Kägistunud kubeme-, reieluu- ja obturaatorisongide korral on Barõšnikovi sümptom väga iseloomulik, mis seisneb selles, et kui väljasirutatud jalg tõstetakse kahjustuse küljele, suureneb valu songa värava piirkonnas järsult. Kuna soolesilmused on kõige sagedamini rikutud, ilmnevad 2–3 tunni pärast soolesulgusega patsientidel loomulikult soolesulguse sümptomid ja progresseeruvad need: kramplik valu, kõhupuhitus, sagedane oksendamine, kõhu asümmeetria, Valya, Sklyarova jt.
Patsientide põie rikkumise korral ilmnevad emaka kohal paikneva valusündroomi taustal düsuurilised häired: sagedane ja / või valulik urineerimine.
Kõhu songa kahjustuse diagnoosimine
- Anamnees - herniaalse eendi olemasolu.
- Haiguse äkiline areng raske füüsilise koormuse, pingutuse, köha ajal.
- Valu esmane lokaliseerimine looduslike või kunstlike aukude projektsioonis kõhuseina lihas-aponeurootilises kihis.
- Valu olemuse ja lokaliseerimise muutus: algul intensiivne lõikava iseloomuga valu songa ava piirkonnas, hiljem kramplik valu kõhus.
- Teravalt valuliku tiheda-elastse moodustumise esinemine looduslike või kunstlike aukude projektsioonis kõhuseina lihas-aponeurootilises kihis.
- Kohalike ja üldiste põletikunähtude puudumine.
- Enamikul patsientidest ilmnevad ja progresseeruvad soolesulguse sümptomid 2-3 tundi pärast haiguse algust.
- Harvaesinevate kägistunud hernia vormide korral: soole ühe seina parietaalne kägistamine (Richteri song), pimesoole kägistamine, emaka lisandid, jämesoole rasvsuspensioonid, Meckeli divertikulaar (Littre'i song), diagnoosimisel on teatud raskusi, kuna nendega ei kaasne iileuse kliinik, kuid kõik muud rikkumise tunnused on alati olemas.
- Laparoskoopia: herniaalse ava sisemine ava on tihedalt suletud soole ja/või omentumi poolt.
Kõhu songa rikkumine: arsti taktika
Kui diagnoos on kindlaks tehtud, tehakse erakorraline songaparandus. Vältimaks kägistatud elundite enneaegset ümberpaigutamist kõhuõõnde operatsiooni ajal ilma neid nõuetekohaselt kontrollimata, samuti retrograadse kägistamise diagnoosimist. Maydli hernia), kohe pärast herniakoti avamist fikseeritakse kägistatud elundid ja alles pärast seda tükeldatakse herniaalne avaus (rikkuv rõngas). Soole revisjon viiakse läbi, uurides järjestikku selle 01 juhtivat dch väljalaskeaasa või vastupidi. Samal ajal uuritakse ka kägistatud soolestiku aferentse otsa kohal olevat silmust ja kõhuõõnes asuvat väljalaskeotsa silmust.
Kui puuduvad vaoshoitud elundite elujõuetuse tunnused, tehakse tüüpiline songa parandamine.
Kui esineb märke kägistatud soolestiku elujõulisusest (hemorraagiline efusioon, kolibakteri lõhn, soole tume värvus, veresoonte pulsatsiooni puudumine), tehakse kahjustatud soole resektsioon ilmselgelt tervete kudede piires. Resektsioon tehakse kas herniotoomia (herniolaparotoomia) sisselõike või laparotoomia sisselõike kaudu. Pärast operatsiooni põhietapi lõppu tehakse herniaalse ava plastika.
Tähelepanuta jäetud kägistatud hernia korral areneb herniakoti flegmon (nakkus väljub soolestiku luumenist ja herniaalsest kotist), mis väljendub raskes endotoksikoosis, palavikus, kõrges leukotsütoosis, hüpereemias ning naha ja nahaaluskoe turses. Nendel juhtudel tehakse kohe laparotoomia, kägistatud soole resektsioon koos anastomoosi kehtestamisega. Pärast seda lõigatakse laialdaselt lahti herniaalse eendi kohal olev nahk ja nahaalune kude, avatakse herniakott, eemaldatakse nekrootilised koed ja haav kuivatatakse. Nendel juhtudel on hernioplastika vastunäidustatud.
Artikli avaldamise kuupäev: 20.04.2015
Artikli uuendamise kuupäev: 08.11.2018
Kägistatud kubemesong on välise kubemerõnga kõhuõõnes (tavaliselt sooltes) olevate organite järsk või järkjärguline kokkusurumine (kägistamine).
Vangistus on mis tahes songa kõige levinum ja kõige ohtlikum tüsistus. 10% kuni 40% esimest korda herniaga patsientidest tulevad kirurgi juurde uuringutele juba kahjustuse seisundis, kuni 60% kõigist kahjustustest esineb kubemekanalis.
Selle patoloogia ravi on ainult kirurgiline, kuna see on potentsiaalselt surmaga lõppev haigus. Isegi õigeaegse operatsiooni korral on suremus 4% kuni 37%.
Hea uudis on see, et operatsioon on tavaliselt edukas.
Kui avastate end kogemas kubemesongi kahjustuse sümptomeid, kutsuge kohe kiirabi ja ärge isegi mõelge operatsioonist keeldumisele.
Hernia moodustumine ja kahjustus
Rikkumise põhjused ja liigid
Esinemismehhanismi järgi võib kubemes olevat kägistatud songa, nagu iga teist, olla 4 tüüpi.
1. Elastne piiramine
Elastne rikkumine tekib kõhusisese rõhu järsu järsu tõusuga. Selle põhjused on tavalised: köha, aevastamine, järsud kehapöörded, raskuste tõstmine, pingutamine roojamise ajal jne.
Seda tüüpi rikkumise korral siseneb hernialkotti tavapärasest rohkem sisu ja see ei saa tagasi tulla. Vabanenud elundid pigistatakse herniaalrõnga abil, neis tekib hapnikunälg (isheemia), mis piisava abi puudumisel läheb üle koenekroosiks (nekroosiks).
Elastsuse rikkumise asendamatu atribuut on väga kitsas herniaalrõngas.
2. Väljaheidete rikkumine
Väljaheidete rikkumine ilmneb siis, kui sooleahel voolab herniakoti sees üle. Sel juhul on hernial koti sees olevate soolesilmuste vereringe häiritud.
Väljaheidete rikkumise korral on patsiendi füüsilised pingutused ja koormused palju väiksemad kui elastsete ainete puhul. Kõige olulisem on soolestiku motoorse funktsiooni rikkumine ja liimimisprotsess * kõhuõõnes.
* Adhesioonid on kudede adhesioonid, mis ühendavad pikaajalise põletikulise protsessi kohti.
Seda tüüpi patoloogia on tüüpiline vanematele inimestele.
3. Retrograadne rikkumine
Seda tüüpi rikkumine ilmneb siis, kui herniaalrõngas on kahjustatud mitte üks, vaid mitu soolesilmust, samal ajal kui see soolestiku osa, mis on kägistatud silmuste vahel, puutub kokku isheemiaga.
4. Parietaalne kahjustus või Richteri song
Seda tüüpi patoloogiaga ei rikuta kogu soolestikku, vaid ainult selle serv.
Harva esineb kubemesongiga.
Neli kägistatud songa tunnust
Valu on rikkumise peamine märk. See tekib järsult, on tunda kubemes songa küljel ja mõnel juhul võib kogu kõht valutada. Mõnikord on valu nii tugev, et see võib põhjustada valušoki.
Valusündroom püsib umbes 4-6 tundi.
Kui rikkumist ei kõrvaldata ja valu on vähenenud, on see halb märk, kuna see võib viidata soolenekroosile.
Taandumatu song on kaudne, kuid väga oluline märk, eriti koos valuga.
Hernial koti pinge ja valulikkus viitab põletiku tekkele selles.
Köha sümptomite puudumine. Rikkumise puudumisel, kui asetate sõrme kubemekanalisse lamades ja köhides, tunnete, et sõrm surutakse välja. Kui neid rikutakse, ei ole need šokid tunda.
Kirjeldatud sümptomid on lokaalsed, kuid patsiendil võivad esineda ka üldised katastroofi tunnused kõhupiirkonnas:
- oksendama,
- valu levik üle kogu kõhu,
- janu,
- kuiv suu
- vererõhu langus.
Pika aja jooksul toimub kott mädanemine (herniakoti flegmon). Esinevad üldise põletikulise reaktsiooni sümptomid (palavik, külmavärinad, nõrkus, apaatia jne), samuti kohalikud infektsiooninähud (naha turse ja punetus, kudede valulikkus songa ümber palpeerimisel).
Kui operatsiooni ei tehta, tekib kägistatud kubemesong:
- difuusne peritoniit (kõhukelme põletik), mille põhjuseks on infektsiooni ülekandumine herniaalsest kotist kogu kõhuõõnde;
- ava teke soolestikus selle nekroosi tagajärjel koos soolesisu väljavooluga makku.
Kui patsiendil õnnestub pärast seda ellu jääda, on puue talle peaaegu garanteeritud.
Soole osa nekroos kägistatud songa tagajärjel
Operatsioon on ainus väljapääs
Kägistatud kubemesongit, nagu iga teist, ravitakse eranditult kirurgiliselt.
Anesteesia on tavaliselt üldine.
Ligikaudne tegevusplaan:
Alguses teeb kirurg naha sisselõike ja avab hernial koti.
Kinnitab vaoshoitud soolestiku käe või instrumendiga ja seejärel lahkab piiramisrõnga.
Arst hindab soolestiku seisundit ja mitte ainult kahjustuse piirkonnas. Kui muutused selles on pöördumatud, eemaldatakse osa soolest.
Kubeme kanali plastiline kirurgia.
Kui hernia iseseisev hävitamine toimus, on kirurgilise haigla hospitaliseerimine endiselt vajalik, kuna soolenekroos võis juba tekkida. Patsient ise ei pruugi peritoniidi sümptomeid kohe märgata – selleks on vaja kirurgi järelevalvet.
Esmaabi
Kui tunnete kubemes järsku teravat valu ja teie song on lakanud vähenemast, võivad need olla kägistamise sümptomid. Peate kiiresti kutsuma kiirabi ja minema erakorralise kirurgia kliinikusse.
Ärge proovige songa paika suruda, ärge võtke valuvaigisteid (see võib sümptomeid määrida) ja mis kõige tähtsam - ärge lootke, et see "ise läheb ära".
Rikkumise tüsistuste korral ei möödu operatsioon teie tervisele jäljetult.
Kõik, mida saate enda heaks teha, on pöörduda võimalikult kiiresti kirurgi poole.
Saidi ja sisu omanik ja vastutaja: Aleksei Afinogenov.
Rikkumise eriliikidena eristatakse retrograadset (W-kujuline) ja parietaalset (Richter) rikkumist Littre hernia.
Retrograadset rikkumist iseloomustab asjaolu, et hernial kotis on vähemalt kaks suhteliselt ohutus seisukorras soolesilmust ning kõige suuremaid muutusi teeb neid ühendav kolmas aas, mis asub kõhuõõnes. Ta on kõige halvemas verevarustuses, sest tema soolesool kõverdub mitu korda, sisenedes ja väljudes herniakotti. Seda tüüpi rikkumist täheldatakse harva, kuid see kulgeb palju raskemini kui tavaliselt, kuna peamine patoloogiline protsess ei arene suletud herniaalses kotis, vaid vabas kõhuõõnes. Sel juhul on peritoniidi oht palju suurem. Retrograadse kahjustuse korral peab kirurg operatsiooni ajal kindlasti uurima kõhuõõnes asuvat soolestikku.
Parietaalne rikkumine on kirjanduses tuntud ka Richteri hernia nime all. Seda tüüpi rikkumise korral ei suruta soolestikku kokku oma valendiku ulatuses, vaid ainult osaliselt, tavaliselt selle mesenteriaalse serva vastaspiirkonnas. Sel juhul ei ole mehaanilist soolesulgust, kuid on reaalne sooleseina nekroosi oht koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega. Samal ajal on sellist rikkumist üsna raske diagnoosida tugeva valu puudumise tõttu (soolestiku mesenteeria ei ole kahjustatud).
Littre'i song on Meckeli divertikulum kubemesongis.
Esinemismehhanismi järgi eristatakse elastset, fekaalset, sega- või kombineeritud rikkumist.
Elastsuse katkemine tekib kõhusisese rõhu järsu tõusu ajal füüsilise pingutuse, köhimise, pingutuse ajal. Sel juhul tekib herniaalse ava ülevenitamine, mille tagajärjel siseneb hernialkotti tavapärasest rohkem siseorganeid. Hernia ava naasmine oma varasemasse olekusse põhjustab songa sisu rikkumist). Elastse kahjustuse korral toimub hernialkotti sisenenud elundite kokkusurumine väljastpoolt.
Väljaheidete rikkumist täheldatakse sagedamini vanematel inimestel. Suure koguse soolesisu kuhjumise tõttu soolekottis paiknevasse soole aferentsesse silmusesse surutakse selle soole tühjendussilmus kokku, suureneb herniaalvärava rõhk songa sisule ja elastsus on seotud väljaheite rikkumisega. Seega on tegemist segatüüpi rikkumisega.
Rikkumise hetkel moodustub hernialkotti suletud õõnsus, mis sisaldab elundit või organeid, mille verevarustus on häiritud. Soolesilmuse, omentumi ja teiste organite kokkusurumiskohas moodustub nn kägistusvagu, mis jääb selgelt nähtavaks ka pärast rikkumise kõrvaldamist. Esialgu tekib soolestiku verevarustuse häire tagajärjel venoosne staas, mis peagi põhjustab sooleseina kõikide kihtide turset. Samal ajal toimub moodustunud vere ja plasma elementide diapedees nii kägistatud soole luumenis kui ka herniaalse koti õõnsuses. Isheemilise soolestiku suletud luumenis algab soolesisu lagunemise protsess, mida iseloomustab toksiinide moodustumine. Kägistatud soolesilmus üsna kiiresti, mõne tunni jooksul (elastse kägistusega), läbib nekroosi, mis algab limaskestast, seejärel mõjutab limaskestaalust kihti, lihaseid ja lõpuks ka seroosmembraani. Aja jooksul progresseeruvad patomorfoloogilised muutused, tekib kägistatud soole gangreen. Soolestik omandab sinakasmusta värvi, ilmnevad mitmed subseroossed hemorraagid. Soolestik on lõtv, ei peristaltise, soolestiku veresooned ei pulseeri. Songikoti suletud õõnsuses (trans- ja eksudatsiooni tõttu) rikkumisel kogunevat vedelikku nimetatakse herniaalveeks. Alguses on see läbipaistev ja värvitu (seroosne transudaat), kuid moodustunud elementide higistamisel muutub herniaalvesi roosaks ja seejärel punakaspruuniks. Nekrootiline soolesein lakkab toimimast barjäärina, et mikroobne floora ületaks oma piirid, mille tulemusena omandab eksudaat lõpuks kolibakteri lõhnaga mädase iseloomu. Sarnane mädane põletik, mis tekkis kahjustuse hilises staadiumis, levides songa ümbritsevatesse kudedesse, sai juurdunud, kuid mitte täiesti täpse nimetuse "herniakoti flegmon".
Rikkumise korral ei kannata mitte ainult hernial kotis asuv sooleosa, vaid ka selle juhtiv osa, mis asub kõhuõõnes. Soolesulguse tekke tagajärjel koguneb sellesse lõiku soolesisu, mis venitab soolestikku ja selle sein muutub järsult õhemaks. Lisaks tekivad kõik sellele patoloogilisele seisundile iseloomulikud häired.
Ägeda koletsüstiidi kirurgiline ravi. Näidustused operatsiooniks, preoperatiivne ettevalmistus, operatsioonide liigid. Laparoskoopilise koletsüstektoomia näidustused ja vastunäidustused.
Aktiivse terapeutilise taktikaga lahendatakse operatsiooni vajaduse küsimus kohe pärast ägeda destruktiivse koletsüstiidi (flegmonaalne, gangrenoosne) diagnoosimist, mis esineb nii peritoniidi tunnustega kui ka ilma nendeta. Sõltuvalt sellest võib operatsioon olla erakorraline või kiireloomuline.
Erakorraline operatsioon, mis tehakse järgmise 6 tunni jooksul alates haiglasse sattumise hetkest, on näidustatud destruktiivse koletsüstiidi kõigi vormide korral, mida komplitseerib lokaalne või laialt levinud peritoniit. Flegmonoosset koletsüstiiti, mida ei komplitseeri peritoniit, peetakse kiireloomulise operatsiooni näidustuseks, mis tehakse esimese 24–48 tunni jooksul pärast haiglaravi. Kiireloomuline kirurgiline sekkumine on allutatud ka katarraalse koletsüstiidiga patsientidele, kelle konservatiivne ravi on ebaefektiivne, mis põhjustab sapipõies hävitavate muutuste tekkimist.
Operatsiooni ajastuse määrab preoperatiivse ettevalmistuse otstarbekus ja minimaalne uuringute kogum, et hinnata tema füüsilise seisundi tõsidust. Operatsioonieelne ettevalmistus peaks olema suunatud metaboolsete häirete (vesi, elektrolüüdid) ning kardiovaskulaar- ja hingamissüsteemi häirete korrigeerimisele, mida sageli esineb ägeda koletsüstiidiga patsientidel. Koletsüstektoomia. Sapipõie eemaldamine on ägeda koletsüstiidi peamine operatsioon, mis viib patsiendi täieliku taastumiseni. Nagu teada, kasutatakse koletsüstektoomia kahte meetodit - kaelast ja alt. Kaela eemaldamise meetodil on vaieldamatud eelised. Selle meetodi abil eemaldatakse sapipõis maksa voodist pärast tsüstilise kanali ja tsüstilise arteri ristumist ja ligeerimist. Sapipõie dissotsiatsioon sapiteedest on meede, mis takistab kivide migreerumist sapipõiest kanalitesse ning arteri eelligeerimine tagab põie vereta eemaldamise. Põiekaela ja hepatoduodenaalse sideme olemasolul kasutatakse sapipõie põhjast eemaldamist. Sapipõie isoleerimine põhjast võimaldab teil navigeerida tsüstilise kanali ja arteri asukohas ning luua topograafilise seose nende hepatoduodenaalse sideme elementidega. Tsüstilise kanali kännu, mille pikkus ei tohiks ületada 1 cm, ravi ei teostata kohe pärast põie eemaldamist, vaid pärast operatsioonisisese kolangiograafia ja sapiteede sondeerimist, kasutades selleks kanali kännu. . Peate selle kaks korda siidiga siduma ja üks kord õmblema. Maksa sapipõie alus on õmmeldud ketgutiga, mis on eelnevalt saavutanud selles hemostaasi verejooksu veresoonte elektrokoagulatsiooniga. Põiealus tuleb õmmelda nii, et kogu maksa haavapinna servad kohaneksid hästi ja ei tekiks õõnsusi.
Kui avastatakse sapikivitõbi või ühise sapijuha terminali sektsiooni stenoos, tehakse koledokotoomia, T-kujuline drenaaž jne). Vere ja sapi lekke kontrollimiseks jäetakse drenaaž kõhuõõnde.
Laparoskoopilise koletsüstektoomia näidustused: 1. Krooniline kalkuloosne koletsüstiit, 2. Sapipõie kolesteroos, 3. Sapipõie polüpoos, 4. Äge koletsüstiit.
Laparoskoopilise koletsüstektoomia vastunäidustused
Absoluutsed vastunäidustused sisaldab:
1. Laparoskoopilise operatsiooni üldised vastunäidustused.2. Sapipõie vähk.3. Tihe infiltraat sapipõie "kaela" piirkonnas.4. Hiline rasedus.
Suhtelised vastunäidustused: 1. Koledokolitiaas, obstruktiivne kollatõbi, kolangiit.2. Äge pankreatiit.3. Mirizzi sündroom.4. Skleroatroofiline sapipõis.5. Maksatsirroos.6. Äge koletsüstiit üle 72 tunni haiguse algusest.7. Kõhuõõne ülemise korruse organite operatsioonid edasi lükatud. 8. Pseudotumoroosne pankreatiit.9. Peptiline haavand.10. Rasvumine lll-lV aste.
Koletsüstostoomia koos kivide ja sapipõie nakatunud sisu eemaldamisega on näidustatud harvadel juhtudel vajaliku meetmena patsiendi üldise tõsise seisundi ja sapipõie ümbritseva ulatusliku põletikulise infiltraadi korral, eriti eakatel ja seniilsetel patsientidel. See operatsioon võimaldab ainult kõrvaldada ägedad põletikulised muutused sapipõie seinas. Pika aja jooksul pärast operatsiooni tekivad sapipõies reeglina taas kivid ja patsiente tuleb uuesti opereerida.
Lisamise kuupäev: 2015-08-14 | Vaatamisi: 647 | autoriõiguse rikkumine
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |