Kas kopsuarteri obstruktsioon on eluohtlik? Miks on kopsuemboolia ohtlik? Haiguse määratlus
27238 0
Kopsuemboolia ravi on keeruline. Haigus tekib ootamatult ja areneb kiiresti, mille tulemusena on arstil minimaalselt aega patsiendi ravi taktika ja meetodi kindlaksmääramiseks. Esiteks ei saa see olla standardsed ahelad kopsuemboolia ravi. Meetodi valiku määrab embooli lokaliseerimine, kopsuperfusiooni kahjustuse aste, süsteemse ja kopsuvereringe hemodünaamiliste häirete olemus ja raskusaste. Teiseks ei saa kopsuemboolia ravi piirduda ainult emboolia eemaldamisega kopsuarteri. Emboliseerimise allikat ei tohiks tähelepanuta jätta.
Kiirabi
Kopsuemboolia hädaabimeetmed võib jagada kolme rühma:
1) patsiendi elu säilitamine kopsuemboolia esimestel minutitel;
2) fataalsete refleksreaktsioonide kõrvaldamine;
3) emboolia eemaldamine.
Elu toetamine juhtudel kliiniline surm patsiendid viiakse läbi peamiselt elustamise teel. Prioriteetsed meetmed hõlmavad kollapsivastast võitlust pressoramiinide abil, happe-aluse oleku korrigeerimist ja tõhusat hapnikubaroteraapiat. Samal ajal on vaja alustada trombolüütilist ravi natiivsete streptokinaasi ravimitega (streptodekaas, streptaas, avelysiin, tseleaas jne).
Arteris paiknev embool põhjustab refleksreaktsioone, mille tõttu tekivad mittemassiivse kopsuembooliaga sageli rasked hemodünaamilised häired. Valu kõrvaldamiseks süstitakse intravenoosselt 4-5 ml 50% analgini lahust ja 2 ml droperidooli või seduxeni. Vajadusel kasutatakse ravimeid. Tugeva valu korral algab analgeesia ravimite manustamisega kombinatsioonis droperidooli või seduksiiniga. Lisaks valuvaigistavale toimele pärsitakse surmahirmu tunnet, vähenevad katehhoolamiineemia, müokardi hapnikuvajadus ja südame elektriline ebastabiilsus, paranevad vere ja mikrotsirkulatsiooni reoloogilised omadused. Arteriolospasmi ja bronhospasmi vähendamiseks kasutatakse normaalsetes annustes aminofülliini, papaveriini, no-spa ja prednisolooni. Emboolia (patogeneetilise ravi alus) kõrvaldamine saavutatakse trombolüütilise raviga, mis algab kohe pärast PE diagnoosimist. Suhtelised vastunäidustused trombolüütilisele ravile, mis esinevad paljudel patsientidel, ei ole selle kasutamisel takistuseks. Suur surma tõenäosus õigustab ravi riski.
Trombolüütiliste ravimite puudumisel on näidustatud hepariini pidev intravenoosne manustamine annuses 1000 ühikut tunnis. Päevane annus on 24 000 ühikut. Selle manustamisviisi korral tekivad kopsuemboolia retsidiivid palju harvemini ja retromboosi välditakse usaldusväärsemalt.
Kopsuemboolia diagnoosi, kopsuverevoolu ummistuse astme ja embooli lokaliseerimise täpsustamisel valitakse konservatiivne või kirurgiline ravimeetod.
Konservatiivne ravi
Konservatiivne kopsuemboolia ravimeetod on praegu peamine ja hõlmab järgmisi meetmeid:
1. Trombolüüsi võimaldamine ja edasise trombi moodustumise peatamine.
2. Pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni vähendamine.
3. Kopsu- ja parema südamepuudulikkuse kompenseerimine.
4. Arteriaalse hüpotensiooni kõrvaldamine ja patsiendi kollapsist väljatoomine.
5. Kopsuinfarkti ja selle tüsistuste ravi.
Kopsuemboolia konservatiivse ravi skeemi kõige tüüpilisemal kujul võib esitada järgmiselt:
1. Patsiendi täielik puhkamine, patsiendi asend lamavasse asendisse, peaots üles tõstetud kollapsi puudumisel.
2. Valu rinnus ja tugeva köha korral valuvaigistite ja spasmolüütikumide manustamine.
3. Hapniku inhalatsioonid.
4. Kokkuvarisemise korral viiakse läbi kogu kompleks terapeutilised meetmedäge vaskulaarne puudulikkus.
5. Südame nõrkuse korral on ette nähtud glükosiidid (strofantiin, korglükoon).
6. Antihistamiinikumid: difenhüdramiin, pipolfeen, suprastin jne.
7. Trombolüütiline ja antikoagulantravi. Trombolüütiliste ravimite (streptaas, avelysiin, streptodekaas) toimeaine on hemolüütilise streptokoki - streptokinaas - ainevahetusprodukt, mis plasminogeeni aktiveerides moodustab sellega kompleksi, mis soodustab plasmiini teket, mis lahustab fibriini otse trombis. Trombolüütilisi ravimeid manustatakse tavaliselt ühte ülemiste jäsemete perifeersesse veeni või subklaviaveeni. Kuid massiivse ja submassiivse trombemboolia korral on kõige optimaalsem süstida need otse kopsuarterit ummistavasse trombi piirkonda, mis saavutatakse kopsuarteri sondeerimisega ja kateetri asetamisega röntgeniseadme kontrolli alla. tromb. Trombolüütiliste ravimite sisseviimine otse kopsuarterisse loob kiiresti nende optimaalse kontsentratsiooni trombemboolia piirkonnas. Lisaks sellele üritatakse sondeerimise ajal trombembooliaid samaaegselt fragmenteerida või tunneldada, et kiiret paranemist kopsu verevool. Enne streptaasi manustamist määratakse lähteandmetena järgmised verenäitajad: fibrinogeen, plasminogeen, protrombiin, trombiini aeg, vere hüübimisaeg, verejooksu kestus. Manustamise järjekord ravimid:
1. Intravenoosselt süstitakse 5000 ühikut hepariini ja 120 mg prednisolooni.
2. 250 000 ühikut streptaasi (testitav annus), mis on lahjendatud 150 ml soolalahuses, manustatakse intravenoosselt 30 minuti jooksul, misjärel uuritakse uuesti ülaltoodud verenäitajaid.
3. Allergilise reaktsiooni puudumisel, mis viitab ravimi heale talutavusele ja mõõdukas muutus kontrollnäitajate korral alustatakse streptaasi terapeutilise annuse manustamist kiirusega 75 000-100 000 U/h, hepariini 1000 U/h, nitroglütseriini 30 mcg/min. Infusioonilahuse ligikaudne koostis:
Lahust manustatakse intravenoosselt kiirusega 20 ml/h.
4. Streptaasi manustamise ajal manustatakse intravenoosselt 120 mg prednisolooni iga 6 tunni järel. Streptaasi manustamise kestus (24-96 tundi) määratakse individuaalselt.
Loetletud verenäitajate jälgimine toimub iga nelja tunni järel. Ravi ajal fibrinogeeni langus alla 0,5 g/l, protrombiiniindeks alla 35-4-0%, trombiiniaja muutused rohkem kui kuuekordsed võrreldes algandmetega, muutused hüübimisajas ja verejooksu kestuses üle kolme korra. suurenemine võrreldes algandmetega ei ole lubatud. Täielik vereanalüüs tehakse iga päev või vastavalt näidustustele, trombotsüütide arv määratakse iga 48 tunni järel ja viie päeva jooksul pärast trombolüütilise ravi algust, üldine analüüs uriin - iga päev, EKG - iga päev, kopsude perfusioonistsintigraafia - vastavalt näidustustele. Streptaasi terapeutiline annus on vahemikus 125 000-3 000 000 ühikut või rohkem.
Ravi streptodekaasiga hõlmab ravimi terapeutilise annuse samaaegset manustamist, mis on 300 000 ühikut ravimit. Jälgitakse samu hüübimissüsteemi parameetreid, mis streptaasravi ajal.
Pärast trombolüütikumiravi lõpetamist viiakse patsient üle ravile hepariini säilitusannustega 25 000-45 000 ühikut päevas intravenoosselt või subkutaanselt 3-5 päeva jooksul, kontrollides hüübimisaega ja verejooksu kestust.
Hepariini manustamise viimasel päeval on ette nähtud kaudsed antikoagulandid (pelentaan, varfariin). päevane annus mis on valitud nii, et protrombiini indeks jääb vahemikku (40-60%), on rahvusvaheline normaliseeritud suhe (IHO) 2,5. Ravi kaudsete antikoagulantidega võib vajadusel kesta pikka aega (kuni kolm kuni kuus kuud või kauem).
Absoluutsed vastunäidustused trombolüütilisele ravile:
1. Häiritud teadvus.
2. Intrakraniaalsed ja spinaalsed moodustised, arteriovenoossed aneurüsmid.
3. Rasked vormid arteriaalne hüpertensioon koos tserebrovaskulaarse õnnetuse sümptomitega.
4. Verejooks mis tahes kohas, välja arvatud kopsuinfarkti põhjustatud hemoptüüs.
5. Rasedus.
6. Võimalike verejooksu allikate olemasolu (mao- või soolehaavand, kirurgilised sekkumised 5–7 päeva jooksul, seisund pärast aortograafiat).
7. Hiljuti üle kantud streptokoki infektsioonid (äge reuma, äge glomerulonefriit, sepsis, pikenenud endokardiit).
8. Hiljutine traumaatiline ajukahjustus.
9. Eelnev hemorraagiline insult.
10. Vere hüübimissüsteemi teadaolevad häired.
11. Seletamatu peavalu või nägemiskahjustus viimase 6 nädala jooksul.
12. Kolju- või seljaajuoperatsioon viimase kahe kuu jooksul.
13. Äge pankreatiit.
14. Aktiivne tuberkuloos.
15. Dissekteeriva aordi aneurüsmi kahtlus.
16. Ägedad nakkushaigused vastuvõtu ajal.
Trombolüütilise ravi suhtelised vastunäidustused:
1. Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi ägenemine.
2. Isheemiliste või embooliliste insultide ajalugu.
3. Vastuvõtt kaudsed antikoagulandid vastuvõtu ajal.
4. Tõsine vigastus või operatsioon rohkem kui kaks nädalat tagasi, kuid mitte rohkem kui kaks kuud tagasi;
5. Krooniline kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon( diastoolne vererõhk üle 100 mm Hg).
6. Raske neeru- või maksapuudulikkus.
7. Subklavia või sisemise kägiveeni kateteriseerimine.
8. Intrakardiaalsed trombid või klapitaimestikud.
Elutähtsate näidustuste puhul tuleb valida haigusriski ja raviriski vahel.
Kõige sagedasemad tüsistused trombolüütiliste ja antikoagulantide kasutamisel on verejooks ja allergilised reaktsioonid. Nende ennetamine seisneb nende ravimite kasutamise reeglite hoolikas järgimises. Trombolüütikumide kasutamisega seotud verejooksu nähtude korral manustatakse intravenoosselt järgmist:
- epsilon-aminokaproonhape - 150-200 ml 50% lahust;
- fibrinogeen - 1-2 g 200 ml füsioloogilise lahuse kohta;
- kaltsiumkloriid - 10 ml 10% lahust;
- värskelt külmutatud plasma. Intramuskulaarselt manustatakse:
- hemofobiin - 5-10 ml;
- vikasol - 2-4 ml 1% lahust.
Vajadusel on näidustatud värskelt tsitraadiga vereülekanne. Allergilise reaktsiooni korral manustatakse prednisolooni, promedooli ja difenhüdramiini. Hepariini vastumürk on protamiinsulfaat, mida manustatakse koguses 5-10 ml 10% lahust.
Narkootikumide hulgas uusim põlvkond Tuleb märkida kudede plasminogeeni aktivaatorite rühma (alteplaas, aktiliis, retavaas), mis aktiveeruvad fibriiniga seondumisel ja soodustavad plasminogeeni üleminekut plasmiiniks. Nende ravimite kasutamisel suureneb fibrinolüüs ainult trombis. Alteplaasi manustatakse annuses 100 mg vastavalt järgmisele skeemile: 10 mg boolusena 1-2 minuti jooksul, seejärel esimese tunni jooksul - 50 mg, järgmise kahe tunni jooksul - ülejäänud 40 mg. Retavase, mida kasutatakse kliiniline praktika alates 1990ndate lõpust. Maksimaalne lüütiline toime kasutamisel saavutatakse esimese 30 minuti jooksul pärast manustamist (10 ühikut + 10 ühikut intravenoosselt). Verejooksu esinemissagedus koeplasminogeeni aktivaatoritega on oluliselt väiksem kui trombolüütikumide puhul.
Konservatiivne ravi on võimalik ainult siis, kui patsient suudab mitu tundi või päeva tagada suhteliselt stabiilse vereringe (submassiivne emboolia või väikese haru emboolia). Tüve ja kopsuarteri suurte harude emboolia korral on konservatiivse ravi efektiivsus vaid 20-25%. Nendel juhtudel on valikmeetodiks kirurgiline ravi – embolotrombektoomia kopsuarterist.
Kirurgia
Esimese eduka kopsuemboolia operatsiooni tegi F. Trendelenburgi õpilane M. Kirchner 1924. aastal. Paljud kirurgid üritasid teha kopsuarterist embolotrombektoomiat, kuid operatsiooni käigus surnud patsientide arv oli oluliselt suurem kui selle läbi teinud patsientide arv. 1959. aastal tegid K. Vossschulte ja N. Stiller ettepaneku teha see operatsioon õõnesveeni ajutise oklusiooni tingimustes, kasutades transsternaalset juurdepääsu. Tehnika tagas laia vaba juurdepääsu, kiire lähenemise südamele ja eliminatsiooni ohtlik laienemine parem vatsake. Otsige rohkem ohutud viisid embolektoomia viis üldise hüpotermia (P. Allison et al., 1960) ja seejärel kunstliku vereringe kasutamiseni (E. Sharp, 1961; D. Cooley jt, 1961). Üldine alajahtumine pole ajapuudusel laialt levinud, kuid kunstliku vereringe kasutamine on avanud selle haiguse ravis uusi horisonte.
Meie riigis töötas embolektoomia tehnika õõnesveeni oklusiooni tingimustes välja ja kasutas seda edukalt B.C. Saveljev jt. (1979). Autorid usuvad, et kopsuembolektoomia on näidustatud neile, kellel on ägeda surma oht kardiopulmonaalne rike või kopsuvereringe raske postemboolse hüpertensiooni tekkimine.
Praegu optimaalsed meetodid Massiivse kopsuemboolia emboolia eemaldamine on järgmine:
1 Operatsioon õõnesveeni ajutise oklusiooni tingimustes.
2. Embolektoomia läbi kopsuarteri peaharu.
3. Kirurgiline sekkumine kunstliku vereringe tingimustes.
Esimese tehnika kasutamine on näidustatud kopsuarteri tüve või mõlema haru massilise emboolia korral. Valdavalt ühepoolse kahjustuse korral on rohkem õigustatud embolektoomia läbi kopsuarteri vastava haru. Massiivse kopsuemboolia korral tehtava kardiopulmonaalse bypass-operatsiooni peamine näidustus on kopsuveresoonkonna laialt levinud distaalne oklusioon.
B.C. Saveljev jt. (1979 ja 1990) eristavad absoluutset ja suhtelised näidud embolotrombektoomia jaoks. Nende hulka kuuluvad absoluutsed näidustused:
- kopsuarteri tüve ja peamiste harude trombemboolia;
- kopsuarteri peamiste harude trombemboolia koos püsiva hüpotensiooniga (rõhuga kopsuarteris alla 50 mm Hg)
Suhtelised näidustused on kopsuarteri peamiste harude trombemboolia koos stabiilse hemodünaamikaga ja raske hüpertensioon kopsuarteris ja paremas südames.
Nende arvates on embolektoomia vastunäidustused järgmised:
- rasked kaasuvad halva prognoosiga haigused, näiteks vähk;
- haigused südame-veresoonkonna süsteemist, mille puhul on operatsiooni edukus kaheldav ja risk ei ole õigustatud.
Massiivse emboolia tõttu surnud patsientide embolektoomia võimaluste retrospektiivne analüüs näitas, et edule saab loota vaid 10-11% juhtudest ning isegi edukalt teostatud emboolia korral ei saa välistada taasemboolia võimalust. Seetõttu peaks probleemi lahendamise põhisuund olema ennetus. PE ei ole surmav seisund. Kaasaegsed meetodid venoosse tromboosi diagnostika võimaldab ennustada trombemboolia riski ja teostada selle ennetamist.
T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N. N. välja pakutud kopsuarteri endovaskulaarse pöörleva disobstruktsiooni (ERDPA) meetodit tuleks pidada paljutõotavaks. Schild et al. (1998) ja seda kasutatakse üsna paljudel patsientidel B.Yu. Bobrov (2004). Kopsuarteri pea- ja lobarharude endovaskulaarne pöörlev disobstruktsioon on näidustatud massiivse trombembooliaga patsientidele, eriti selle oklusiivsel kujul. ERDLA viiakse läbi angiopulmonograafia ajal, kasutades spetsiaalset seadet, mille on välja töötanud T. Schmitz-Rode (1998). Meetodi põhimõte on massiivsete trombembooliate mehaaniline hävitamine kopsuarterites. See võib olla iseseisev ravimeetod trombolüütilise ravi vastunäidustuste või ebaefektiivsuse korral või enne trombolüüsi, mis suurendab oluliselt selle efektiivsust, vähendab selle rakendamise aega, võimaldab vähendada trombolüütiliste ravimite annust ja aitab vähendada tüsistuste arvu. ERDLA läbiviimine on vastunäidustatud kopsutüves liikuva emboolia esinemisel kopsuarteri peamiste harude oklusiooni ohu tõttu fragmentide migratsiooni tõttu, samuti patsientidel, kellel on mitte-oklusiivne ja perifeerne emboolia vorm. kopsuarteri oksad.
Kopsuemboolia ennetamine
Kopsuemboolia ennetamine peaks toimuma kahes suunas:
1) perifeersete veenide tromboosi ennetamine operatsioonijärgsel perioodil;
2) juba moodustatud venoosne tromboos on vaja läbi viia ravi, et vältida trombootiliste masside eraldumist ja nende paiskamist kopsuarterisse.
Operatsioonijärgse venoosse tromboosi ennetamiseks alajäsemed ja vaagna, kasutatakse kahte tüüpi ennetusmeetmeid: mittespetsiifiline ja spetsiifiline ennetus. Mittespetsiifiline ennetamine hõlmab võitlust kehalise passiivsusega voodis ja venoosse vereringe parandamist madalamas õõnesveeni süsteemis. Perifeersete veenide tromboosi spetsiifiline ennetamine hõlmab trombotsüütide agregatsiooni ja antikoagulantide kasutamist. Spetsiifiline profülaktika on näidustatud tromboosihaigetele, mittespetsiifiline - eranditult kõigile. Veenitromboosi ja trombembooliliste tüsistuste ennetamist kirjeldatakse üksikasjalikult järgmises loengus.
Juba moodustunud veenitromboosi korral kasutatakse antiemboolia profülaktika kirurgilisi meetodeid: trombektoomia iliokaava segmendist, alumise õõnesveeni pikeerimine, põhiveenide ligeerimine ja õõnesveeni filtri implanteerimine. Viimase kolme aastakümne kõige tõhusam ennetusmeede lai rakendus kliinilises praktikas on vena cava filtri implanteerimine. Kõige laialdasemalt kasutatava vihmavarjufiltri pakkus välja K. Mobin-Uddin 1967. Aastal 1967. Filtri kasutusaastate jooksul on viimastest välja pakutud erinevaid modifikatsioone: “liivakell”, Simoni nitinoolfilter, “linnupesa”, Greenfield teras. filter. Igal filtril on oma eelised ja puudused, kuid ükski neist ei vasta täielikult kõigile neile esitatavatele nõuetele, mis määrab edasiste otsingute vajaduse. Alates 1994. aastast kliinilises praktikas kasutatud liivakellafiltri eeliseks on kõrge emboolia aktiivsus ja vähene võime perforeerida alumist õõnesveeni. Peamised näidustused õõnesveeni filtri implanteerimiseks:
- emboolia (ujuvad) trombid alumises õõnesveenis, niude- ja reieluuveenides, komplitseeritud või tüsistusteta kopsuemboolia;
- massiivne kopsuemboolia;
- korduvad kopsuembooliad, mille allikas on teadmata.
Paljudel juhtudel on vena cava filtrite implanteerimine eelistatavam kui veenide kirurgiline sekkumine:
- eakatel ja seniilsetel patsientidel raske kaasnevad haigused Ja kõrge aste operatsiooni oht;
- patsientidel, kes on hiljuti läbinud operatsiooni kõhu-, vaagna- ja retroperitoneaalsetes organites;
- korduva tromboosiga pärast trombektoomiat iliocavalist ja iliofemoraalsest segmendist;
- kõhuõõnes ja retroperitoneaalses ruumis mädaste protsessidega patsientidel;
- raske rasvumisega;
- raseduse ajal rohkem kui 3 kuud;
- iliocavali ja iliofemoraalse segmentide vana mitteoklusiivse tromboosiga, mida komplitseerib kopsuemboolia;
- varem paigaldatud õõnesveeni filtri tüsistuste esinemisel (nõrk fikseerimine, migratsioonioht, vale suuruse valik).
Enamik tõsine komplikatsioonõõnesveeni filtrite paigaldamine on alumise õõnesveeni tromboos koos alajäsemete kroonilise venoosse puudulikkuse tekkega, mida erinevate autorite andmetel täheldatakse 10-15% juhtudest. See on aga väike hind võimaliku kopsuemboolia riski eest. Õõnesveeni filter ise võib põhjustada õõnesveeni (IVC) tromboosi, kui vere hüübimisomadused on häiritud. Tromboosi tekkimine pärast filtri paigaldamist (pärast 3 kuud) võib olla tingitud nii emboolide hõivamisest kui ka filtri trombogeensest toimest veresoonte sein ja voolav veri. Seetõttu on praegu mõnel juhul ette nähtud ajutise vena cava filtri paigaldamine. Püsiva õõnesveeni filtri paigaldamine on soovitatav, kui tuvastatakse vere hüübimissüsteemi häired, mis põhjustavad patsiendi elu jooksul korduva kopsuemboolia riski. Muudel juhtudel on võimalik paigaldada ajutine õõnesveeni filter kuni 3 kuuks.
Õõnesveeni filtri paigaldamine ei lahenda täielikult trombide moodustumist ja trombemboolilisi tüsistusi, seetõttu tuleb patsiendi elu jooksul läbi viia pidev uimastiennetus.
Kopsuemboolia tõsine tagajärg on vaatamata ravile kopsuarteri peamise tüve või peamiste harude krooniline oklusioon või stenoos koos kopsuvereringe raske hüpertensiooni tekkega. Seda seisundit nimetatakse krooniliseks postembooliaks pulmonaalne hüpertensioon"(HPELG). Arengu sagedus see olek pärast suurte arterite trombembooliat on 17%. CPEPH peamine sümptom on õhupuudus, mida võib täheldada isegi puhkeolekus. Patsiente häirib sageli kuiv köha, hemoptüüs ja südamevalu. Parema südame hemodünaamilise puudulikkuse tagajärjel täheldatakse maksa suurenemist, kaelaveenide laienemist ja pulsatsiooni, astsiiti ja kollatõbe. Enamiku arstide sõnul on CPEPH prognoos äärmiselt ebasoodne. Selliste patsientide eeldatav eluiga ei ületa reeglina kolme kuni nelja aastat. Kopsuarterite postembooliliste kahjustuste väljendunud kliinilise pildi korral on näidustatud kirurgiline sekkumine - intimotrombektoomia. Sekkumise tulemuse määrab haiguse kestus (oklusiooniperiood ei ületa 3 aastat), hüpertensiooni tase kopsuvereringes (süstoolne rõhk kuni 100 mm Hg) ja distaalse kopsuarteri voodi seisund. . Adekvaatse kirurgilise sekkumisega on võimalik saavutada raske CPEPH regressioon.
Kopsuemboolia on üks levinumaid olulised küsimused arstiteadus ja praktiline tervishoid. Praegu on kõik võimalused sellesse haigusesse suremuse vähendamiseks. Me ei saa nõustuda arvamusega, et kopsuemboolia on midagi surmavat ja vältimatut. Kogunenud kogemus viitab vastupidisele. Kaasaegsed diagnostikameetodid võimaldavad ennustada tulemust ning õigeaegne ja piisav ravi annab edukaid tulemusi.
Vaja on täiustada flebotromboosi kui peamise emboolia allika diagnoosimise ja ravi meetodeid, tõsta krooniliste patsientide aktiivse ennetamise ja ravi taset. venoosne puudulikkus, tuvastada riskifaktoritega patsiendid ja neid viivitamatult ravida.
Valitud loengud angioloogiast. E.P. Kokhan, I.K. Zavarina
Tabel 5. UFH annuse valimine intravenoosseks manustamiseks sõltuvalt aPTT-st
APTT |
Annuse muutmine |
< 35 с (менее чем в 1,2 раза выше контроля) | 80 ühikut/kg boolusena; suurendada infusioonikiirust 4 ühikut/kg/h |
35–45 s (1,2–1,5 korda kõrgem kui kontroll) | 40 U/kg boolusena; suurendada infusioonikiirust 2 ühikut/kg/h |
46–70 s (1,5–2,3 korda kõrgem kui kontroll) | Ilma muudatusteta |
71–90 s (2,3 korda kõrgem kui kontroll) | Vähendage infusioonikiirust 2 ühikut/kg/tunnis |
>90 s (rohkem kui 3,0 korda kõrgem kui kontroll) | Peatage infusioon 1 tunniks, seejärel vähendage infusioonikiirust 3 ühikut/kg/tunnis |
Madala varajase surma riskiga kopsuemboolia ravitaktika:
1) Antikoagulantravi:
UFH, LMWH, fondapariinuks, rivaroksabaan või dabigatraanetikselaat määratakse kohe pärast diagnoosi kinnitamist ja PE kõrge või keskmise kliinilise tõenäosuse taustal - isegi enne lõpliku diagnoosi kindlaksmääramist. Kõrge verejooksuriskiga ja raske neerufunktsiooni häirega patsientidel kasutatakse UFH-d. Seejärel valitakse annus, võttes arvesse aPTT-d (tabel 5). Ravi tuleb jätkata seni, kuni venoosse trombemboolia riskifaktorid püsivad.
Esialgset parenteraalset antikoagulantravi tuleb jätkata vähemalt 5 päeva ja seejärel asendada see K-vitamiini antagonistidega alles pärast INR-i (2,0–3,0) saavutamist vähemalt 2 päeva järjest.
Antikoagulantide - Xa ja IIa faktorite inhibiitorite - võtmisel, mille kasutamine ei nõua vere hüübimissüsteemi jälgimist, jätkatakse ravi säilitusannustega.
2) Trombolüütiline ravi Ei soovita
3) Keskmise riski korral hemodünaamiliselt stabiilsetel patsientidel, kuid RV düsfunktsiooni ja/või müokardi kahjustuse tunnustega on näidustatud trombolüüs, kuid kui hepariinravi alustati varem, ei ole trombolüüs efektiivne.
Madala riskiga patsientidel, kellel ei ole hüpotensiooni ega šokki, on soodne lühiajaline prognoos.
Kõrge varajase surma riskiga kopsuemboolia ravitaktika:
(ravimite annused ja manustamissagedus on toodud tabelis 4):
1) Koheselt antikoagulantravi UFH-ga(I A klass)
2) TLT (klass I A)
TLT näidustused:
PE, mida komplitseerib löök ja/või takistus arteriaalne hüpotensioon absoluutsete vastunäidustuste puudumisel trombolüütiliste ainete kasutamisel.
TLT vastunäidustused:
Absoluutsed vastunäidustused:
Eelnev hemorraagiline insult või teadmata iseloomuga insult;
isheemiline insult viimase 6 kuu jooksul;
Kesknärvisüsteemi haigus või kasvaja;
Hiljutine vigastus või operatsioon (3 nädala jooksul);
Seedetrakti verejooks viimase kuu jooksul;
Teadmata päritoluga verejooks.
Suhtelised vastunäidustused:
mööduv isheemiline atakk viimase 6 kuu jooksul;
Suukaudsete antikoagulantide võtmine;
rasedus või 1 kuu jooksul pärast sünnitust;
Anumate punktsioon kokkusurumise võimatusega;
Trauma tingitud elustamismeetmed;
Refraktaarne hüpertensioon (süstoolne vererõhk > 180 mmHg)
Progresseeruv maksahaigus;
Nakkuslik endokardiit;
Maohaavand ägedas staadiumis.
Trombolüüs viiakse läbi intensiivravi osakonnas, jälgides samal ajal hemodünaamika ja hingamise peamisi parameetreid.
Üldtunnustatud trombolüütilise ravi (TLT) režiimid:
Streptokinaas annuses 250 000 RÜ intravenoosselt tilgutades 30 minutit, seejärel tilgutades kiirusega 100 000 RÜ/h 12–24 tunni jooksul.
Kiirendatud režiim - 1 500 000 RÜ 2 tunni jooksul;
- urokinaas annuses 4400 RÜ/kg intravenoosselt tilguti 10 minutit, seejärel 4400 RÜ/kg/h veeni tilguti 12...24 tunni jooksul.
Kiirendatud režiim 3 000 000 RÜ 2 tunniga.
- alteplaas küllastusannusena 15 mg IV boolusena, seejärel 0,75 mg/kg 30 minuti jooksul, seejärel 0,5 mg/kg 60 minuti jooksul.
3) süsteemse hüpotensiooni korrigeerimine südamepuudulikkuse progresseerumise ennetamiseks (klass I C)
4) vasopressorite manustamine hüpotensiooni jaoks (klass I C)
5) hapnikuravi(klass I C)
6) millal absoluutsed vastunäidustused TLT-le või kui see on ebaefektiivne - kirurgiline kopsuembolektoomia(klass I C)
7) dobutamiin ja dopamiin normaalse vererõhu taustal madala südamevõimsusega patsientidel (klass IIa B)
8) kateetri embolektoomia või trombide killustumine kopsuarteri proksimaalsetes harudes kui TLT-le on absoluutsed vastunäidustused või kui see on alternatiivina ebaefektiivne kirurgiline ravi(IIb B klass)
Šoki või hüpotensiooniga (tõenäoliselt massilise PE) patsientidel on esimeste tundide jooksul suur risk haiglas surra.
Kõrge riskiga kopsuemboolia erakorraline ravi:
1) Šoki või hüpotensiooniga komplitseeritud kopsuemboolia hemodünaamiline ja respiratoorne tugi.
Äge rike Kõhunääre, millega kaasneb madal süsteemne väljund, on üks peamisi surmapõhjuseid kõrge riskiga kopsuembooliaga patsientidel. Seega parema vatsakese puudulikkuse ravis taustal kopsuemboolia hemodünaamiline ja hingamise tugi muutub elutähtsaks.
Hüpoksia korrigeerimine:
Hapnikravi läbi ninakateetri;
Abistav ventilatsioon;
Ventilatsioon madalate hingamismahtude (6 ml/kg) režiimis ilma positiivse PEEP-i (PEEP)ta.
Hüpotensiooni korrigeerimine:
Adrenaliinvesinikkloriid 0,5–1 mg intravenoosselt, kasutades süstla jaoturit, mis on lahjendatud 0,9% naatriumkloriidi lahusega vererõhu kontrolli all;
Norepinefriin 0,5–1 mg intravenoosselt, kasutades vererõhu kontrolli all 0,9% naatriumkloriidi lahuses lahjendatud süstla jaoturit;
Kui vereringe seiskub, alustage kardiopulmonaalset elustamist.
2) Ägeda parema vatsakese puudulikkuse korrigeerimine:
Dopamiini intravenoosne süstla jaoturi abil, mis on lahjendatud 0,9% naatriumkloriidi lahusega kiirusega 1,5–5 mcg/kg/min vererõhu kontrolli all.
Infusiooniprogrammi piiramine 500 ml kolloidlahustega
Levosimendaan - IV infusioon 0,05-0,2 mcg/kg/min, 24 tundi:
Taastab kõhunäärme ja kopsuarteri vahelise koostoime ägeda kopsuemboolia korral kopsuvasodilatatsiooni ja kõhunäärme suurenenud kontraktiilsuse kombinatsiooni tulemusena;
Levosimendaan põhjustab annusest sõltuvat südame väljundi ja insuldi mahu suurenemist, annusest sõltuvat pulmonaalkapillaarirõhu, keskmise vererõhu ja perifeerse vaskulaarse koguresistentsuse langust.
Sildenafiil vähendab kopsurõhku.
Narkomaaniaravi osutatakse statsionaarsel tasemel
Oluliste ravimite loetelu:
Hepariin
Enoksapariini naatrium
Dabigatraani eteksilaat
Rivaroksabaan
Fondapariinuksi naatrium
Varfariin
Alteplase
Urokinaas
Streptokinaas
Täiendavate ravimite loetelu:
Dopamiin
Epinefriin
Naatriumkloriid
Dekstroos
Ambulatoorselt osutatav uimastiravi:
Pidev säilitusravi viiakse läbi ambulatoorsel tasemel otsese toimega antikoagulantidega (dabigatraaneteksilaat, rivaroksabaan) ja kaudse toimega antikoagulantidega (varfariin) (tabel 4).
Erakorralises staadiumis osutatav uimastiravi:
Hemodünaamiline ja hingamise toetamine kopsuemboolia korral, mida komplitseerib šokk või hüpotensioon (vt eespool)
Antikoagulantravi (vt eespool)
Muud tüüpi ravi: ei teostata.
aastal teostatud kirurgiline sekkumine statsionaarsed seisundid:
Kirurgiline embolektoomia LA-st soovitatav alternatiivina TLT absoluutsete vastunäidustuste olemasolul või kui TLT on ebaefektiivne, avatud foramen ovale'iga intrakardiaalse trombiga patsientidele.
Perkutaanne kateetri embolektoomia ja trombide killustumine Proksimaalseid kopsuartereid soovitatakse kirurgilise ravi alternatiivina kõrge riskiga patsientidele, kui trombolüüs on absoluutselt vastunäidustatud või osutunud ebatõhusaks, kasutades samaaegselt kardiopulmonaalset šundit.
Kopsuemboolia (PE)) on eluohtlik seisund, mille korral on kopsuarteri või selle harude ummistus emboolia- verehüübe tükk, mis reeglina moodustub vaagna või alajäsemete veenides.
Mõned faktid kopsuemboolia kohta:
- TELA ei ole iseseisev haigus– see on venoosse tromboosi (kõige sagedamini alajäseme, kuid üldiselt võib trombi fragment kopsuarterisse sattuda igast veenist) tüsistus.
- PE on kõigi surmapõhjuste seas levimuse poolest kolmandal kohal (teisel kohal ainult insuldi ja koronaarhaigus südamed).
- Ameerika Ühendriikides on igal aastal ligikaudu 650 000 kopsuemboolia juhtu ja 350 000 sellega seotud surmajuhtumit.
- See patoloogia on vanemate inimeste kõigi surmapõhjuste hulgas 1.-2.
- Kopsuemboolia levimus maailmas on 1 juhtum 1000 inimese kohta aastas.
- 70% kopsuemboolia tõttu surnud patsientidest ei diagnoositud õigeaegselt.
- Umbes 32% kopsuembooliaga patsientidest sureb.
- 10% patsientidest sureb esimese tunni jooksul pärast selle seisundi tekkimist.
- Õigeaegse ravi korral väheneb kopsuemboolia suremus oluliselt - kuni 8%.
Vereringesüsteemi struktuuri tunnused
Inimkehas on kaks vereringeringi - suur ja väike:- Süsteemne vereringe algab keha suurima arteriga - aordiga. See kannab arteriaalset hapnikuga küllastunud verd südame vasakust vatsakesest organitesse. Kogu oma pikkuses eraldab aort oksi ja alumises osas jaguneb see kaheks niudearteriks, varustades verega vaagnat ja jalgu. Hapnikuvaene ja süsihappegaasiga küllastunud veri (venoosne veri) kogutakse elunditest venoossetesse veresoontesse, mis järk-järgult ühendades moodustavad ülemise (kogub verd keha ülaosast) ja alumise (kogub verd alumisest). kehaosa) õõnesveen. Nad voolavad paremasse aatriumisse.
- Kopsu vereringe algab paremast vatsakesest, mis saab verd paremast aatriumist. Kopsuarter väljub sellest - see kannab venoosset verd kopsudesse. Kopsualveoolides vabastab venoosne veri süsihappegaasi, küllastub hapnikuga ja muutub arteriaalseks vereks. See naaseb vasakusse aatriumisse nelja sellesse voolava kopsuveeni kaudu. Seejärel voolab veri aatriumist vasakusse vatsakesse ja suur ring vereringe
Tavaliselt tekivad veenides pidevalt mikrotrombid, kuid need varisevad kiiresti kokku. Seal on õrn dünaamiline tasakaal. Kui see on häiritud, hakkab venoosse seinal tekkima tromb. Aja jooksul muutub see lõdvemaks ja liikuvamaks. Selle fragment tuleb lahti ja hakkab koos vereringega rändama.
Kopsuemboolia korral jõuab trombi eraldunud fragment esmalt parema aatriumi alumisse õõnesveeni, seejärel siseneb paremasse vatsakesse ja sealt edasi kopsuarterisse. Sõltuvalt läbimõõdust ummistab embool kas arteri enda või ühe selle haru (suurema või väiksema).
Kopsuemboolia põhjused
Kopsuemboolia põhjuseid on palju, kuid need kõik põhjustavad ühte kolmest häirest (või kõik korraga):- vere stagnatsioon veenides– mida aeglasemalt see voolab, seda suurem on verehüüvete tekke tõenäosus;
- suurenenud vere hüübivus;
- venoosse seina põletik– see aitab kaasa ka verehüüvete tekkele.
Kuid on palju tegureid, millest igaüks suurendab selle seisundi tõenäosust:
Rikkumine | Põhjused |
Vere stagnatsioon veenides | |
Pikaajaline viibimine immobiliseeritud olekus– sel juhul on häiritud kardiovaskulaarsüsteemi talitlus, tekib venoosne stagnatsioon, suureneb trombide ja kopsuemboolia oht. | |
Suurenenud vere hüübivus | |
Suurenenud vere viskoossus, mille tagajärjeks on verevoolu halvenemine ja verehüüvete tekkeriski suurenemine. | |
Veresoonte seina kahjustus |
Mis juhtub kehas kopsuemboolia ajal?
Verevoolu takistuse tõttu suureneb rõhk kopsuarteris. Mõnikord võib see suureneda väga tugevalt - selle tulemusena suureneb järsult südame parema vatsakese koormus, areneb äge südamepuudulikkus. See võib põhjustada patsiendi surma.Parem vatsake laieneb ja vasakusse ei voola piisavalt verd. Selle tõttu langeb vererõhk. Tõsiste komplikatsioonide tõenäosus on suur. Rohkem suur laev embooliga blokeeritud, seda enam väljenduvad need häired.
Kopsuemboolia korral on verevool kopsudesse häiritud, mistõttu kogu keha hakkab kogema hapnikunälga. Refleksiivselt suureneb hingamise sagedus ja sügavus ning bronhide luumenus kitseneb.
Kopsuemboolia sümptomid
Arstid nimetavad kopsuembooliat sageli "suureks kamuflaažiinimeseks". Puuduvad sümptomid, mis sellele seisundile selgelt viitaksid. Kõiki kopsuemboolia ilminguid, mida saab patsiendi uurimisel tuvastada, leitakse sageli teistes haigustes. Sümptomite raskusaste ei vasta alati kahjustuse raskusele. Näiteks kui kopsuarteri suur haru on ummistunud, võib patsienti häirida vaid kerge õhupuudus, kuid kui embool satub kopsuarterisse. väike laev – tugev valu rinnus.Kopsuemboolia peamised sümptomid:
- valu rinnus, mis intensiivistub sügava inspiratsiooni ajal;
- köha, mille käigus võib väljuda röga koos verega (kui kopsus on tekkinud hemorraagia);
- langus vererõhk(rasketel juhtudel - alla 90 ja 40 mmHg);
- sagedane (100 lööki minutis) nõrk pulss;
- külm kleepuv higi;
- kahvatus, hall nahatoon;
- kehatemperatuuri tõus kuni 38 ° C;
- teadvusekaotus;
- naha sinakus.
Kui kopsuembooliaga patsiendile ei osutata vältimatut arstiabi, võib juhtuda surm.
Kopsuemboolia sümptomid võivad sarnaneda müokardiinfarkti, kopsupõletikuga. Mõnel juhul, kui trombembooliat ei ole tuvastatud, tekib krooniline trombemboolia pulmonaalne hüpertensioon (suurenenud rõhk kopsuarteris). See väljendub õhupuudusena ajal kehaline aktiivsus, nõrkus, väsimus.
Kopsuemboolia võimalikud tüsistused:
- südameseiskus ja äkksurm;
- kopsuinfarkt koos järgneva arenguga põletikuline protsess(kopsupõletik);
- pleuriit (pleura põletik - kiled sidekoe, mis katab kopse ja joondab rindkere sisemust);
- retsidiiv - trombemboolia võib uuesti tekkida ja ka patsiendi surmaoht on suur.
Kuidas teha kindlaks kopsuemboolia tõenäosus enne uuringut?
Trombemboolial pole tavaliselt selget nähtavat põhjust. Sümptomid, mis ilmnevad PE-ga, võivad ilmneda ka paljude teiste haiguste korral. Seetõttu ei diagnoosita patsiente alati õigeaegselt ega ravita.Hetkel on välja töötatud spetsiaalsed skaalad, mis hindavad patsiendi kopsuemboolia tõenäosust.
Genfi skaala (muudetud):
Sign | Punktid |
Asümmeetriline jalgade turse, valu piki veene palpeerimisel. | 4 punkti |
Südame löögisageduse indikaatorid:
|
|
Valu jalgades ühel küljel. | 3 punkti |
Anamneesis süvaveenide tromboos ja kopsuemboolia. | 3 punkti |
Veri rögas. | 2 punkti |
Pahaloomulise kasvaja olemasolu. | 2 punkti |
Viimase kuu jooksul tehtud vigastused ja operatsioonid. | 2 punkti |
Patsiendi vanus on üle 65 aasta. | 1 punkt |
Tulemuste tõlgendamine:
- 11 punkti või rohkem kopsuemboolia suur tõenäosus;
- 4-10 punkti– keskmine tõenäosus;
- 3 punkti või vähem- väike tõenäosus.
Sign | Punktid |
Pärast kõigi sümptomite hindamist ja kaalumist erinevaid valikuid Pärast diagnoosimist jõudis arst järeldusele, et kõige tõenäolisem on kopsuemboolia. | 3 punkti |
Süvaveenide tromboosi olemasolu. | 3 punkti |
Südame kontraktsioonide arv on üle 100 löögi minutis. | 1,5 punkti |
Hiljutine operatsioon või pikaajaline voodirežiim. | 1,5 punkti |
Anamneesis süvaveenide tromboos ja kopsuemboolia. | 1,5 punkti |
Veri rögas. | 1 punkt |
Vähi esinemine. | 1 punkt |
Tulemuste tõlgendamine kolmetasandilise skeemi abil:
- 7 punkti või rohkem kopsuemboolia suur tõenäosus;
- 2-6 punkti– keskmine tõenäosus;
- 0-1 punkti- väike tõenäosus.
- 4 punkti või rohkem- suur tõenäosus;
- kuni 4 punkti- väike tõenäosus.
Kopsuemboolia diagnoosimine
Kopsuemboolia diagnoosimiseks kasutatavad testid:Uuringu pealkiri | Kirjeldus |
Elektrokardiograafia (EKG) | Elektrokardiograafia on südametegevuse käigus tekkivate elektriliste impulsside registreerimine kõvera kujul. EKG ajal saab tuvastada järgmisi muutusi::
Mõnikord ei näita kopsuembooliaga patsiendi elektrokardiogramm üldse patoloogilisi muutusi. |
Rindkere röntgen | Märgid, mida saab tuvastada röntgenpildil: |
CT skaneerimine(CT) | Kopsuemboolia kahtluse korral tehakse spiraal-CT angiograafia. Patsiendile manustatakse intravenoosset kontrastainet ja skaneeritakse. Selle meetodi abil saate täpselt määrata trombi asukoha ja kahjustatud kopsuarteri haru. |
Magnetresonantstomograafia (MRI) | Uuring aitab visualiseerida kopsuarteri harusid ja tuvastada trombi. |
Angiopulmonograafia | Röntgenkontrastne uuring, mille käigus süstitakse kopsuarterisse kontrastaine lahust. Kopsuangiograafiat peetakse kopsuemboolia diagnoosimisel "kuldstandardiks". Fotodel on kontrastiga määrdunud veresooned ja üks neist katkeb järsult - selles kohas on tromb. |
Südame ultraheliuuring (ehhokardiograafia) | Märgid, mida saab tuvastada südame ultraheliuuringuga: |
Ultraheli veenid | Ultraheli skaneerimine veenid aitavad tuvastada anumat, mis sai trombemboolia allikaks. Vajadusel saab ultraheli täiendada Doppleri ultraheliuuringuga, mis aitab hinnata verevoolu intensiivsust. Kui arst vajutab ultraheliandurit veenile, kuid see ei vaju kokku, on see märk sellest, et selle valendikus on tromb. |
Stsintigraafia | Kopsuemboolia kahtluse korral tehakse ventilatsiooni-perfusioonistsintigraafia. Selle meetodi teabesisaldus on 90%. Seda kasutatakse juhtudel, kui patsiendil on kompuutertomograafiale vastunäidustused. Stsintigraafia abil avastatakse kopsupiirkonnad, kuhu õhk siseneb, kuid samal ajal on verevool neisse häiritud. |
D-dimeeri tasemete määramine | D-dimeer on aine, mis tekib fibriini (vere hüübimisprotsessis võtmerolli mängiva valgu) lagunemisel. D-dimeeri taseme tõus veres näitab hiljutist verehüüvete moodustumist. 90% kopsuembooliaga patsientidest tuvastatakse d-dimeeride taseme tõus. Kuid seda leidub ka paljudes teistes haigustes. Seetõttu ei saa selle uuringu tulemustele üksi tugineda. Kui d-dimeeride tase veres on normi piires, võimaldab see sageli välistada kopsuemboolia. |
Ravi
Kopsuembooliaga patsient tuleb koheselt osakonda paigutada intensiivravi(intensiivravi osakonnas). Kogu raviperioodi jooksul on see vajalik range järgimine voodipuhkus tüsistuste vältimiseks.Kopsuemboolia ravimite ravi
Narkootikum | Kirjeldus | Kasutamine ja annustamine |
Ravimid, mis vähendavad vere hüübimist |
||
Naatriumhepariin (naatriumhepariin) | Hepariin on aine, mis moodustub inimeste ja teiste imetajate kehas. See pärsib ensüümi trombiini, mis mängib olulist rolli vere hüübimisprotsessis. | Samaaegselt manustatakse intravenoosselt 5000–10 000 ühikut hepariini. Seejärel - tilkhaaval 1000-1500 ühikut tunnis. Ravikuur on 5-10 päeva. |
Nadropariini kaltsium (fraksipariin) | Madala molekulmassiga hepariin, mida saadakse sigade soole limaskestast. Pärsib vere hüübimisprotsessi, lisaks on põletikuvastase toimega ja pärsib immuunsüsteemi. | Ravikuur on 5-10 päeva. |
Enoksapariini naatrium | Madala molekulmassiga hepariin. | Süstige 0,5-0,8 ml subkutaanselt 2 korda päevas. Ravikuur on 5-10 päeva. |
Varfariin | Ravim, mis pärsib vere hüübimiseks vajalike valkude sünteesi maksas. Määratakse paralleelselt hepariini preparaatidega 2. ravipäeval. | Vabastamise vorm: Tabletid 2,5 mg (0,0025 g). Annused: Esimesel 1-2 päeval määratakse varfariin annuses 10 mg üks kord päevas. Seejärel vähendatakse annust 5-7,5 mg-ni 1 kord päevas. Ravikuur on 3-6 kuud. |
Fondapariinuks | Sünteetiline narkootikum. See pärsib vere hüübimisprotsessis osalevate ainete funktsiooni. Mõnikord kasutatakse kopsuemboolia raviks. | |
Trombolüütikumid (ravimid, mis lahustavad verehüübeid) |
||
Streptokinaas | Streptokinaas saadakse β-hemolüütilise rühma streptokokkC. See aktiveerib ensüümi plasmiini, mis lagundab verehüübe. Streptokinaas ei toimi mitte ainult verehüübe pinnale, vaid tungib ka sellesse. Kõige aktiivsem hiljuti moodustunud verehüüvete vastu. | Skeem 1. Manustatakse intravenoosselt lahusena annuses 1,5 miljonit RÜ (rahvusvahelised ühikud) 2 tunni jooksul. Sel ajal hepariini manustamine peatatakse. Skeem 2.
|
Urokinaas | Ravim, mis saadakse inimese neerurakkude kultuurist. Aktiveerib ensüümi plasmiini, mis hävitab verehüübed. Erinevalt streptokinaasist põhjustab see vähem allergilisi reaktsioone. | Skeem 1. Manustatakse intravenoosselt lahusena annuses 3 miljonit RÜ 2 tunni jooksul. Sel ajal hepariini manustamine peatatakse. Skeem 2.
|
Alteplase | Ravim, mida saadakse inimese kudedest. Aktiveerib ensüümi plasmiini, mis hävitab verehüübe. Ei oma antigeensed omadused, ei põhjusta seetõttu allergilisi reaktsioone ja seda saab uuesti kasutada. Toimib verehüübe pinnal ja sees. | Skeem 1. 100 mg ravimit manustatakse 2 tunni jooksul. Skeem 2. |
Massiivse kopsuemboolia korral võetud meetmed
- Südamepuudulikkus. Käitumine elustamist (kaudne massaaž süda, kunstlik ventilatsioon, defibrillatsioon).
- Hüpoksia(madal hapnikusisaldus organismis) hingamispuudulikkuse tagajärjel. Tehakse hapnikravi – patsient hingab sisse gaasisegu, rikastatud hapnikuga (40%-70%). Seda manustatakse maski või ninasse sisestatud kateetri kaudu.
- Selge rikkumine hingamine ja raske hüpoksia. Tehke kunstlik ventilatsioon.
- Hüpotensioon (madal vererõhk). Patsiendile süstitakse intravenoosselt läbi tilguti erinevate soolalahustega. Nad kasutavad ravimeid, mis põhjustavad veresoonte valendiku ahenemist ja vererõhu tõusu: dopamiin, dobutamiin, adrenaliin.
Kopsuemboolia kirurgiline ravi
Näidustused kopsuemboolia kirurgiliseks raviks:- massiivne trombemboolia;
- patsiendi seisundi halvenemine hoolimata ravist konservatiivne ravi;
- kopsuarteri enda või selle suurte harude trombemboolia;
- kopsude verevoolu järsk piiramine, millega kaasneb üldise vereringe rikkumine;
- krooniline korduv kopsuemboolia;
- järsk langus vererõhk;
- Embolektoomia- embooli eemaldamine. See kirurgiline sekkumine viiakse läbi enamikul ägeda kopsuemboolia juhtudel.
- Trombendarterektoomia– arteri siseseina eemaldamine koos sellele kinnitatud naastuga. Kasutatakse kroonilise kopsuemboolia korral.
Sageli on PE-ga kopsuarteri suurenenud rõhu tõttu parem vatsakese ja trikuspidaalklapi venitamine. Sel juhul teeb kirurg lisaks südameoperatsiooni - trikuspidaalklapi plastika.
Vena cava filtri paigaldamine
Kava filter on spetsiaalne võrk, mis paigaldatakse alumise õõnesveeni luumenisse. Verehüüvete eraldunud fragmendid ei pääse sellest läbi ega jõua südame- ja kopsuarterisse. Seega on õõnesveeni filter meede kopsuemboolia ennetamiseks.Õõnesveeni filtri võib paigaldada siis, kui kopsuemboolia on juba tekkinud või ette. See on endovaskulaarne sekkumine – see ei nõua naha sisselõike tegemist. Arst teeb nahale punktsiooni ja sisestab läbi spetsiaalse kateetri kaelaveen(kaelal), subklaviaveen (rangluus) või suur saphenoosveen (reie).
Tavaliselt tehakse sekkumine kerge anesteesia all ning patsient ei tunne valu ja ebamugavustunne. Vena cava filtri paigaldamine võtab aega umbes tund. Kirurg viib kateetri läbi veenide ja pärast selle soovitud asukohta jõudmist sisestab veeni valendikusse võrgu, mis kohe sirgub ja kinnitub. Pärast seda eemaldatakse kateeter. Sekkumiskohas õmblusi ei asetata. Patsiendile määratakse voodirežiim 1-2 päeva.
Ärahoidmine
Kopsuemboolia ennetamise meetmed sõltuvad patsiendi seisundist:Seisund/haigus | Ennetavad tegevused |
Patsiendid, kes on pikka aega olnud voodirežiimil (alla 40-aastased, ilma kopsuemboolia riskifaktoriteta). |
|
|
|
Üle 40-aastased patsiendid, kes on läbinud operatsiooni ja kellel on üks või mitu riskifaktorit. |
|
Luumurd reieluu |
|
Operatsioonid naistel pahaloomulised kasvajad reproduktiivsüsteemi organid. |
|
Operatsioonid kuseteede süsteemis. |
|
Südameatakk. |
|
Operatsioonid rindkere organites. |
|
Operatsioonid ajus ja seljaajus. |
|
Insult. |
|
Mis on prognoos?
- 24% kopsuembooliaga patsientidest sureb aasta jooksul.
- 30% patsientidest, kellel kopsuembooliat ei tuvastatud ega tehtud õigeaegne ravi, sureb aasta jooksul.
- Korduva trombemboolia korral sureb 45% patsientidest.
- Peamised surmapõhjused esimese kahe nädala jooksul pärast kopsuemboolia tekkimist on kardiovaskulaarsüsteemi tüsistused ja kopsupõletik.
Kopsuemboolia (PE) on äkiline verevoolu seiskumine kopsuarteri harus trombi (trombi) ummistumise tõttu, mille tulemuseks on verevoolu lakkamine sellest harust tarnitava kopsukoe piirkonnas. . Tuleb selgitada, et nimetatud tromb on fragment teisest trombist, mis on moodustunud ja paikneb väljaspool kopsuarterit. Seisundit, mille korral verehüübed levivad läbi keha veresoonte, nimetatakse trombembooliaks.
PE on üks levinumaid ja ohtlikumaid tüsistusi paljude operatsioonijärgsete ja sünnitusjärgsed perioodid, mis mõjutab negatiivselt nende kulgu ja tulemust. Äkksurm 1/3 juhtudest on see seletatav kopsuembooliaga. Umbes 20% kopsuembooliaga patsientidest sureb, neist enam kui pooled esimese 2 tunni jooksul pärast emboolia tekkimist.
Trombemboolia põhjused ja mis juhtub?
Eksisteerimiseks vajab inimkeha hapnikku ning keha varustamine hapnikuga peab olema pidev. Selleks toimub kopsudes pidevalt gaasivahetus. Kopsuarteri harudega viiakse keha kasutatav venoosne veri kopsukoe väikseimatesse moodustistesse, mida nimetatakse alveoolideks. Siit see veri vabaneb süsinikdioksiid, mis eemaldatakse kehast väljahingamisel ja küllastatakse hapnikuga atmosfääriõhk sissehingamise ajal kopsudesse sattumine. Gaasivahetuse tulemusena muutub veri arteriaalseks, rikastub hapnikuga ja viiakse kõikidesse keha organitesse ja kudedesse.
Trombemboolia tagajärjel ei ole kahjustatud kopsu piirkond praktiliselt verega varustatud, on gaasivahetusest välja lülitatud, seega läbib kopse vähem verd, läbitav veri on vähem hapnikuga küllastunud ja see võib põhjustada selleni, et organitesse jõuab ebapiisav kogus hapnikuga küllastunud verd, halvimal juhul järsu vererõhu languse ja šokini. Selle kõigega võib kaasneda atelektaas (kopsukoe osa kokkuvarisemine) kopsudes.
Kõige sagedasem PE põhjus on verehüübed, mis tekivad süvaveenides ja kõige sagedamini alajäsemete süvaveenides.
Verehüübe tekkeks peavad olema kolm tingimust:
- veresoone seina kahjustus;
- verevoolu aeglustumine selles kohas;
- suurenenud vere hüübivus.
Veeni seina võivad kahjustada põletikulised haigused, veenisüstid ja vigastused.
Verevoolu aeglustumise tingimused tekivad südamepuudulikkuse, pikaajalise sundasendi tõttu: voodirahu, eriti kopsuhaiguste, müokardiinfarkti ja puusaluumurru operatsioonide korral. Ja kõige sagedamini vigastustega patsientidel selgroog. Harva võib tekkida kopsuemboolia terved inimesed kes on olnud pikka aega sundasendis. Näiteks lennukiga reisides.
Suurenenud verehüübimise põhjused on järgmised: pärilikud häired vere hüübimissüsteemis, võttes rasestumisvastased vahendid, AIDS.
Samuti on esinemise riskiteguriteks lisaks eelpool nimetatutele: vanur ja seniilne vanus; kirurgilised operatsioonid; pahaloomulised kasvajad; veenilaiendid jalgade veenid; rasedus ja sünnitus; vigastused; ülekaalulisus; mõned haigused (Crohni tõbi, erütreemia, nefrootiline sündroom, paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria).
Kopsuemboolia sümptomid
Kopsuemboolia ilmingud sõltuvad protsessi massiivsusest, kardiovaskulaarsüsteemi ja kopsude seisundist.
Sõltuvalt kopsuveresoonkonna kahjustuse ulatusest võib kopsuemboolia olla:
- massiivne: rohkem kui 50% kopsuveresoontest;
- submassiivne: 30–50% kopsuveresoontest;
- mittemassiivne: vähem kui 30% kopsuveresoontest.
Kopsuemboolia kõige levinum ilming on õhupuudus ja kiire hingamine. Õhupuudus tekib äkki. Patsient tunneb end lamavas asendis paremini. Sellel on erinev iseloom. Patsiendil võib olla tugev valulikud aistingud või ebamugavustunne rinnus. Mõnikord esineb hemoptüüsi. Võib ilmneda tsüanoos, nina, huulte, kõrvade kahvatus või sinakas värvus, isegi malmist toon.
Samuti võib tekkida lühiajaline või pikaajaline kiire südametegevus, köha, külm higi, uimasus, letargia, pearinglus Mida saab arst teha?
Arst viib läbi vajalikud uuringud, uuringud, sh EKG, rindkere röntgeni, ventilatsiooni-perfusiooniga kopsustsintigraafia (kopsuveresoonte uurimine kasutades), ning määrab selle põhjal kahjustuse ulatuse. Sõltuvalt kahjustuse ulatusest määratakse ravi. Igal juhul peab patsient pärast diagnoosi kinnitamist olema haiglas arsti järelevalve all.