Kopsuemboolia. Tela - sümptomid ja ravi, kiirabi, diagnoos Mis juhtub kopsude kopsuarteriga
Äkiline õhupuudus, pearinglus, kahvatu nahk, valu rinnus on juba iseenesest murettekitavad sümptomid. Mis see võib olla - stenokardiahoog, hüpertensiivne kriis, osteokondroosi rünnak?
Võib olla. Kuid oletatavate diagnooside hulgas peab olema veel üks, hirmuäratav ja hädaolukorda vajav arstiabi, - trombemboolia kopsuarteri(TELA).
Mis on kopsuemboolia ja miks see areneb?
PE - kopsuarteri valendiku blokeerimine. Emboolia võib olla ka suhteliselt haruldane seisund, mis on põhjustatud õhu sisenemisest arterisse ( õhuemboolia), võõrkehad, rasva- ja kasvajarakud või lootevesi patoloogilise sünnituse ajal.
Kõige sagedamini on kopsuarteri ummistuse süüdlased eraldunud verehüübed - üks või mitu korraga. Nende suurus ja kogus määravad sümptomite raskuse ja patoloogia tulemuse: mõnel juhul ei pruugi inimene sümptomite puudumise või kerge raskusastme tõttu isegi oma seisundile tähelepanu pöörata, mõnel juhul võib ta sattuda intensiivravisse. või isegi ootamatult surra.
Verehüüvete tekke tõenäosuse riskipiirkonnad on järgmised:
- Sügavad anumad alajäsemed;
- Vaagna ja kõhu veenid;
- Parema südame veresooned;
- Käte veenid.
Verehüübe tekkimiseks anumas on vaja mitmeid tingimusi: vere paksenemine ja stagnatsioon koos veeni või arteri seina kahjustusega (Virchow triaad).
Ülaltoodud tingimused ei teki omakorda tühjalt kohalt: need on vereringesüsteemi sügavate häirete, selle hüübivuse, aga ka funktsionaalne seisund laevad.
Mis on põhjused?
Trombi moodustumist põhjustavate tegurite mitmekesisus sunnib eksperte endiselt vaidlema kopsuemboolia väljakujunemise vallandamismehhanismi üle, kuigi kopsuarteri veenide ummistumise peamisteks põhjusteks peetakse järgmist:
- Kaasasündinud ja reumaatilised südamerikked;
- Uroloogilised haigused;
- Onkopatoloogiad mis tahes organites;
- Tromboflebiit ja jalgade veresoonte tromboos.
Kopsuemboolia areneb kõige sagedamini olemasoleva veresoonte või onkoloogilised haigused, kuid see võib ilmneda ka täielikult terved inimesed- näiteks neile, kes on sunnitud kulutama palju aega lennureisidele.
Üldiselt tervete veresoonte korral põhjustab pikaajaline viibimine lennukiistmel vereringehäireid jalgade ja vaagna veresoontes - vere stagnatsiooni ja paksenemist. Kuigi väga harva, võib tromb tekkida ja alustada oma saatuslikku teekonda ka neil, kes ei kannata veenilaiendid, sellega probleeme pole vererõhk või südamega.
On veel üks kategooria inimesi, kellel on kõrge trombemboolia risk: patsiendid, kes on saanud vigastusi (enamasti puusaluumurd), insulti ja südameinfarkti - see tähendab, need, kes peavad järgima ranget voodirežiimi. Kehv hooldus raskendab olukorda: immobiliseeritud patsientidel aeglustub verevool, mis lõppkokkuvõttes loob eeldused verehüüvete tekkeks veresoontes.
Patoloogiat esineb ka sünnitusabi praktikas. Kopsuemboolia kui raske tüsistus sünnitus on kõige tõenäolisem naistel, kellel on:
- Jalgade veenilaiendid;
- Vaagna veenide kahjustus;
- Rasvumine;
- Rohkem kui neli varasemat sünnitust;
- Preeklampsia.
Suurendada kopsuemboolia tekke riski C-sektsioon erakorraliste näidustuste puhul, sünnitus enne 36. nädalat, mädaste koekahjustuste tagajärjel tekkinud sepsis, vigastuste korral näidustatud pikaajaline immobilisatsioon, samuti üle kuue tunni kestev lennureis vahetult enne sünnitust.
Keha dehüdratsioon (dehüdratsioon), mis sageli algab kontrollimatu oksendamise või lahtistite kontrollimatu kasutamisega kõhukinnisuse vastu võitlemiseks, mis on rasedatel naistel nii tavaline, põhjustab vere paksenemist, mis võib põhjustada verehüüvete teket veresoontes.
Kuigi kopsuemboolia on äärmiselt haruldane, diagnoositakse seda isegi vastsündinutel: selle nähtuse põhjused on seletatavad loote äärmise enneaegse ajaga, kaasasündinud vaskulaarsete ja südamepatoloogiate esinemisega.
Niisiis võib kopsuemboolia areneda peaaegu igas vanuses - kui selleks oleks ainult eeldusi.
Kopsuemboolia klassifikatsioon
Nagu eespool mainitud, võivad verehüübed blokeerida kopsuarteri või selle harud. erinevad suurused, võib ka nende arv olla erinev. Suurim oht on verehüübed, mis on kinnitunud veresoone seinale ainult ühel küljel.
Verehüüve katkeb köhimisel, äkiliste liigutuste või pingutuse korral. Eraldunud tromb läbib õõnesveeni, parema aatriumi, möödub südame paremast vatsakesest ja siseneb kopsuarterisse.
Seal võib see jääda puutumatuks või puruneda vastu veresoone seinu: sel juhul tekib kopsuarteri väikeste harude trombemboolia, kuna trombitükkide suurus on väikese läbimõõduga veresoonte tromboosimiseks üsna piisav.
Kui verehüübeid on palju, põhjustab arteri valendiku blokeerimine nende poolt rõhu tõusu kopsuveresoontes, samuti südamepuudulikkuse arengut parema vatsakese koormuse suurenemise tõttu - see nähtust tuntakse ägeda cor pulmonale nime all, mis on üks vaieldamatuid märke massiivsest kopsuembooliast.
Trombemboolia raskusaste ja patsiendi seisund sõltuvad veresoonte kahjustuse ulatusest.
Eristatakse järgmisi patoloogia astmeid:
- Massiivne;
- Submassiivne;
- Väike.
Massiivne kopsuemboolia tähendab, et rohkem kui pooled veresoontest on kahjustatud. Submassiivne kopsuemboolia tähendab tromboosi kolmandiku kuni poole suurte ja väikesed laevad. Väike trombemboolia on seisund, mille puhul on kahjustatud vähem kui kolmandik kopsuveresoontest.
Kliiniline pilt
Kopsu trombemboolia ilmingud võivad olla erineval määral intensiivsus: mõnel juhul möödub see peaaegu märkamatult, teistel on vägivaldne algus ja katastroofiline lõpp juba mõne minuti pärast.
Peamised sümptomid, mis panevad arsti kahtlustama kopsuemboolia tekkimist, on järgmised:
- Õhupuudus;
- (märkimisväärne kiirendus südamerütm);
- Valu rinnus;
- Vere ilmumine rögas köhimisel;
- Temperatuuri tõus;
- Märg vilistav hingamine;
- huulte sinisus (tsüanoos);
- Köhimine;
- Pleura hõõrdumise müra;
- Järsk ja kiire vererõhu langus (kokkuvarisemine).
Patoloogia sümptomid kombineeritakse teatud viisil, moodustades terviklikud sümptomite kompleksid (sündroomid), mis võivad ilmneda erineva raskusastmega trombembooliaga.
Seega iseloomustab kopsuveresoonte väikest ja submassiivset trombembooliat pulmonaal-pleura sündroom: patsientidel tekib õhupuudus, valu rinnus, köha koos rögaga või ilma.
Massiivne emboolia tekib väljendunud südamesündroomiga: stenokardiaga sarnane valu rinnus, järsk ja kiire rõhulangus, millele järgneb kollaps. Patsiendi kaelal on näha paistes veenid.
Väljakutse saabunud arstid märgivad sellistel patsientidel suurenenud südameimpulsi, positiivset venoosset pulssi, teise tooni rõhutamist kopsuarteril ja vererõhu tõusu paremas aatriumis (CVP).
Vanemate inimeste kopsuembooliaga kaasneb sageli aju sündroom - teadvusekaotus, halvatus, krambid.
Kõiki neid sündroome saab kombineerida erineval viisil.
Kuidas probleemi õigel ajal märgata?
Sümptomite mitmekesisus ja nende kombinatsioonid, samuti nende sarnasus teiste veresoonte ja südamepatoloogiate ilmingutega raskendavad oluliselt diagnoosimist, mis paljudel juhtudel viib surmaga lõppeva tulemuseni.
Millest eristatakse trombembooliat? On vaja välistada haigused, millel on sarnased sümptomid: müokardiinfarkt ja kopsupõletik.
Kopsuemboolia kahtluse diagnoosimine peab olema kiire ja täpne, et võtta õigeaegseid meetmeid ja minimeerida kopsuemboolia raskeid tagajärgi.
Sel eesmärgil kasutatakse riistvarameetodeid, sealhulgas:
- Kompuutertomograafia;
- Perfusioonistsintigraafia;
- Selektiivne angiograafia.
EKG-l ja radiograafial on kopsuemboolia diagnoosimisel väiksem potentsiaal, mistõttu seda tüüpi uuringutest saadud andmeid kasutatakse piiratud ulatuses.
Kompuutertomograafia (CT) võimaldab usaldusväärselt diagnoosida mitte ainult kopsuembooliat, vaid ka ühte kõige enam rasked tagajärjed selle organi veresoonte tromboos.
Magnetresonantstomograafia (MRI)- ka üsna usaldusväärne viis uuringud, mille abil on võimalik diagnoosida isegi kiirguse puudumisest tingitud kopsuembooliat rasedatel.
Perfusioonistsintigraafia- mitteinvasiivne ja suhteliselt odav diagnostiline meetod, mis võimaldab määrata emboolia tõenäosust enam kui 90 protsendi täpsusega.
Selektiivne angiograafia näitab kopsuemboolia arengu tingimusteta märke. Tema abiga mitte ainult kinnitus kliiniline diagnoos, aga ka tromboosi asukoha kindlakstegemine, samuti vere liikumise jälgimine kopsuvereringes.
Angiograafia protseduuri ajal saab kateetri abil trombi häirida ja seejärel alustada ravi: see tehnika võimaldab hiljem saada usaldusväärsed kriteeriumid, mille järgi ravi efektiivsust hinnatakse.
Kopsuemboolia tunnustega patsientide seisundi kvalitatiivne diagnoosimine on võimatu ilma angiograafilise raskusastme indeksi saamiseta. See indikaator arvutatakse punktides, mis näitab veresoonte kahjustuse astet emboolia ajal. Samuti hinnatakse verevarustuse puudulikkuse taset, mida meditsiinis nimetatakse perfusioonipuudulikkuseks:
- Indeks on 16 punkti või madalam, perfusioonidefitsiit 29 protsenti või vähem vastab kerge aste trombemboolia;
- Indeks 17-21 punkti ja perfusioonidefitsiit 30-44 protsenti näitab keskmine aste kopsude verevarustuse häired;
- Indeks 22-26 punkti ja perfusioonidefitsiit 45-59 protsenti on kopsuveresoonkonna raske kahjustuse näitajad;
- Äärmiselt raske patoloogia aste on hinnanguliselt 27 või enama punkti angiograafilise raskusastme indeksist ja üle 60 protsendi perfusioonipuudulikkusest.
Kopsuembooliat on raske diagnoosida mitte ainult sellele omaste sümptomite mitmekesisuse ja nende petlikkuse tõttu. Probleem seisneb ka selles, et uuring tuleb läbi viia võimalikult kiiresti, kuna patsiendi seisund võib vähimagi koormuse korral korduva kopsuveresoonte tromboosi tõttu halveneda otse meie silme all.
Sel põhjusel kombineeritakse trombemboolia kahtluse diagnoosimist sageli terapeutiliste meetmetega: enne uuringut manustatakse patsientidele hepariini intravenoosne annus 10-15 tuhat ühikut ja seejärel viiakse läbi konservatiivne või kirurgiline ravi.
Kuidas ravida?
Ravimeetodid, erinevalt kopsuemboolia diagnoosimise meetoditest, ei ole eriti mitmekesised ja koosnevad erakorralised meetmed, mille eesmärk on päästa patsientide elusid ja taastada veresoonte läbilaskvus.
Sel eesmärgil kasutatakse nii kirurgilisi kui ka konservatiivseid ravimeetodeid.
Kirurgiline ravi
Kopsuemboolia on haigus, mille ravi edukus sõltub otseselt veresoonte ummistuse tõsidusest ja patsiendi seisundi üldisest raskusastmest.
Varem kasutatud meetodeid emboolide eemaldamiseks kahjustatud veresoontest (näiteks Trendelenburgi operatsioon) kasutatakse patsientide kõrge suremuse tõttu nüüd ettevaatusega.
Eksperdid eelistavad kateetri intravaskulaarset embolektoomiat, mis võimaldab trombi eemaldada südame ja veresoonte kambrite kaudu. Seda toimingut peetakse õrnemaks.
Konservatiivne ravi
Konservatiivset ravi kasutatakse verehüüvete vedeldamiseks (lüüsimiseks) kahjustatud veresoontes ja verevoolu taastamiseks neis.
Sel eesmärgil kasutatakse fibrinolüütilisi ravimeid, otseseid ja antikoagulante. kaudne tegevus. Fibrinolüütikumid aitavad vedeldada verehüübeid ja antikoagulandid hoiavad ära vere paksenemise ja kopsuveresoonte uuesti tromboosi.
Kopsuemboolia kombineeritud ravi on suunatud ka südametegevuse normaliseerimisele, spasmide leevendamisele ja ainevahetuse korrigeerimisele. Ravi ajal kasutatakse šoki-, põletiku-, rögalahtisti- ja valuvaigisteid.
Kõik ravimid manustatakse läbi ninakateetri, intravenoosselt. Patsiendid saavad mõningaid ravimeid kopsuarterisse sisestatud kateetri kaudu.
Väikese ja submassiivse kopsuemboolia prognoos on hea, kui diagnoos ja ravi viidi läbi õigeaegselt ja täielikult. Massiivne trombemboolia lõpeb haigete kiire surmaga, kui neile ei anta õigel ajal fibrinolüütikumi ega osutata kirurgilist abi.
Tsiteerimiseks: Shilov A.M., Melnik M.V., Sanodze I.D., Sirotina I.L. Kopsuarteri harude trombemboolia: patofüsioloogia, kliiniline pilt, diagnoos, ravi // Rinnavähk. 2003. nr 9. Lk 530
MMA sai nime I.M. Sechenov
T kopsuemboolia (PE) - äge oklusioon pagasiruumi, ühe või mitme kopsuarteri haru trombi või emboolia poolt. TELA - komponentülemise ja alumise õõnesveeni süsteemi tromboosi sündroom (tavaliselt vaagna ja alajäsemete süvaveenide tromboos), seetõttu kombineeritakse välispraktikas neid kahte haigust üldnimetuse all - "venoosne trombemboolia" .
PE on praktilise meditsiini rahvusvaheline probleem: aastast suremuse struktuuris südame-veresoonkonna haigused see on müokardiinfarkti (MI) ja insuldi järel kolmandal kohal. Majanduslikult arenenud riikides sureb igal aastal kopsuemboolia tõttu 0,1% elanikkonnast. Kopsuemboolia diagnoosimine on praktiseerivate arstide jaoks keeruline ülesanne, kuna kliiniline pilt on seotud põhihaiguse (IHD, CHF, CLD) ägenemisega või on üks onkoloogiliste haiguste, vigastuste, ulatuslike tüsistustega. kirurgilised sekkumised ja spetsiifilised diagnostikameetodid, nagu angiopulmonograafia, stsintigraafia, isotoopidega perfusioon-ventilatsiooniuuringud, spiraalarvuti ja magnetresonantstomograafia, on teostatavad üksikutes teadus- ja meditsiinikeskustes. Elu jooksul diagnoositakse kopsuemboolia vähem kui 70% juhtudest. Patogeneetilise ravita patsientide suremus on erinevate autorite sõnul 40% või rohkem, massiivse trombembooliaga 70% ja õigeaegse ravi korral on see 2–8%.
Epidemioloogia. Euroopa riikides, eriti Prantsusmaal, registreeritakse kuni 100 000 kopsuemboolia juhtu, Inglismaal ja Šotimaal hospitaliseeritakse kopsuembooliaga 65 000 patsienti ning Itaalias 60 000 patsienti aastas. USA-s diagnoositakse aastas kuni 150 000 patsiendil tüsistusena kopsuemboolia. mitmesugused haigused. Haiglaravipatsientide hulgas on 70% ravipatsiendid. Framinghami uuringu kohaselt moodustab PE 15,6% kogu haiglasisesest suremusest, kusjuures kirurgilised patsiendid moodustasid 18% ja 82% olid terapeutilise patoloogiaga patsiendid.
Planes A. ja kolleegid (1996) näitavad, et kopsuemboolia põhjustab 5% surmajuhtumeid pärast üldkirurgiat ja 23,7% pärast ortopeedilisi operatsioone. Kopsuemboolia on sünnitusabi praktikas üks juhtivaid kohti: suremus selle tüsistuse tõttu on vahemikus 1,5–2,7% 10 000 sünni kohta ja emade suremuse struktuuris on see 2,8–9,2%.
See epidemioloogiliste andmete hajuvus on tingitud kopsuemboolia levimuse täpse statistika puudumisest, mis on seletatav objektiivsete põhjustega:
- peaaegu 50% juhtudest jäävad kopsuemboolia episoodid avastamata;
- enamikul juhtudel saab lahangu käigus tuvastada verehüübeid või varasema kopsuemboolia jääknähte ainult kopsuarterite põhjalikul uurimisel;
- kopsuemboolia kliinilised sümptomid on paljudel juhtudel sarnased kopsuhaiguste ja südame-veresoonkonna süsteemist;
- instrumentaalsed meetodid kõrge diagnostilise spetsiifilisusega kopsuembooliaga patsientide uuringud on kättesaadavad kitsale hulgale raviasutustele.
Etioloogia. Põhimõtteliselt võib mis tahes asukoha venoosne tromboos komplitseerida kopsuemboolia tekkega. Selle kõige embooliaohtlikum lokalisatsioon on alumine õõnesveeni bassein, mis on seotud ligikaudu 90% kõigist kopsuembooliatest. Kõige sagedamini paikneb primaarne tromb alajäsemete iliokavalistes segmentides või proksimaalsetes veenides (popliteus-reieluu segment). Sarnane lokaliseerimine venoosne tromboos 50% juhtudest komplitseeritud kopsuembooliaga. Alajäsemete (jala) distaalsetes süvaveenides lokaliseeritud venoosne tromboos on kopsuembooliaga komplitseeritud 1–5% juhtudest.
IN Hiljuti teatati ülemise õõnesveeni basseini kopsuemboolia juhtude sagenemisest (kuni 3,5%), mis on tingitud venoossete kateetrite paigutamisest intensiivravi osakondadesse ja osakondadesse. intensiivravi.
Palju harvemini põhjustavad paremas aatriumis paiknevad trombid kopsuemboolia, kui see on laienenud või kodade virvendusarütmiaga.
Patogenees määratakse veenide tromboos Virchow kolmik: 1 - endoteeli kahjustus (tavaliselt põletik - flebiit); 2 - venoosse verevoolu aeglustumine; 3 - hüperkoagulatsiooni sündroom. Virchowi triaadi rakendamist määravad tegurid on toodud tabelis 1.
Kopsuemboolia tekkeks on kõige ohtlikumad “ujuvad trombid”, mille kinnituspunkt on venoosse voodi distaalses osas; ülejäänud osa paikneb vabalt ja ei ole kogu pikkuses seotud veeni seintega ning nende pikkus võib varieeruda vahemikus 5–20 cm. “Ujuv tromb” tekib tavaliselt väiksema kaliibriga veenides ja trombide teke moodustumine levib proksimaalselt suurematele: jala süvaveenidest - popliteaalveeni, seejärel süva- ja ühisveeni reiearter, sisemisest - ühisesse niude, harilikust niudeluu - alumisse õõnesveeni.
Trombemboolia suurus määrab nende lokaliseerimise kopsuarteri veresoontes, tavaliselt fikseeritakse need kopsuveresoonte jagunemiskohtades. Erinevate autorite andmetel esineb kopsuarteri tüve ja peamiste harude emboliseerimine 50%, lobar- ja segmentaalne - 22%, väikesed oksad - 30% juhtudest (joonis 1). Mõlema kopsu arterite samaaegne kahjustus ulatub 65% -ni kõigist kopsuemboolia juhtudest, 20% -l on kahjustatud ainult parem kops, 10% -l ainult vasak kops, alumised sagarad on kahjustatud 4 korda sagedamini kui ülemised. lobes.
Joonis 1 Trombemboolia lokaliseerimise sagedus kopsuarteri süsteemis
Patogenees kliinilised ilmingud kopsuembooliaga. PE ilmnemisel leiavad aset kaks patoloogilise protsessi mehhanismi: vaskulaarse kihi "mehaaniline" obstruktsioon ja bioloogiliselt aktiivsete ainete vabanemisest tulenevad humoraalsed häired.Kopsu arteriaalse kihi ulatuslik trombemboolne obstruktsioon (arteriaalse voodi üldvalendiku ala vähenemine 40-50%, mis vastab kaasamisele patoloogiline protsess 2-3 kopsuarteri haru) suurendab kopsuveresoonkonna koguresistentsust (TPVR), mis takistab vere väljutamist paremast vatsakesest, vähendab vasaku vatsakese täitumist, mis üldiselt põhjustab vere minutimahu (MV) vähenemine ja vererõhu langus .
OLSS suureneb tänu vasokonstriktsioon vabastamise tulemusena bioloogiliselt toimeaineid trombotsüütide agregaatidest verehüübis (tromoksaanid, histamiin, serotoniin), kinnitavad seda kliinilised ja eksperimentaalsed andmed. Diagnostilisel sondeerimisel või tsentraalse hemodünaamika (CH) jälgimisel müokardiinfarkti (MI) patsientidel pärast kateetri (Swan-Ganzi sond), mille läbimõõt on võrreldav trombemboolide suurusega, sisestamist südame parematesse osadesse ja kopsuarteri süsteemi segmentaalsete veresoonteni, PE kliinikus ei täheldata. Katses, kus kopsuemboolia all kannatavate loomade vereseerumit infundeeriti tervetele loomadele, registreeriti kopsuembooliale iseloomulikud hemodünaamilised ja kliinilised tunnused.
Kopsuarteri harude oklusiooni tagajärjel tekivad kopsukoe mitteperfuseeritud, kuid ventileeritud alad - "surnud tsoon" , mis väljendub ventilatsiooni-perfusiooni suhte suurenemises > 1 (tavaliselt V/Q = 1). Bioloogiliselt aktiivsete ainete vabanemine aitab kaasa lokaalsele bronhide obstruktsioonile kahjustatud piirkonnas, millega kaasneb alveolaarse pindaktiivse aine tootmise ja arengu vähenemine. atelektaasid kopsukude, mis ilmneb 2. päeval pärast kopsuverevoolu lakkamist.
LVSS-i tõusuga kaasneb areng pulmonaalne hüpertensioon , avamine bronhopulmonaalsed šundid ja suurendada verevool paremalt vasakule . Tekkiv arteriaalne hüpokseemia võib süveneda vere manööverdamisel paremalt vasakule kodade tasemel. ovaalne aken suurenenud rõhu tagajärjel paremas vatsakeses ja aatriumis.
Hapniku tarnimise vähenemine kopsukoesse läbi kopsu-, bronhiaalarterite ja hingamisteede süsteemi võib põhjustada kopsuinfarkt .
Kopsuemboolia klassifikatsioon. Euroopa Kardioloogide Selts tegi ettepaneku klassifitseerida PE kopsuveresoonte kahjustuse mahu järgi (massiivne ja mittemassiivne), patoloogilise protsessi arengu raskusastme järgi (äge, alaäge ja krooniline korduv).
TELA-t peetakse massiivne kui patsientidel tekib kardiogeenne šokk või hüpotensioon (ei ole seotud hüpovoleemia, sepsise, arütmiaga).
Mittemassiivne kopsuemboolia diagnoositud suhteliselt stabiilse hemodünaamikaga patsientidel ilma parema vatsakese puudulikkuse väljendunud tunnusteta.
Kõrval kliinilised sümptomid Mitmed autorid tuvastavad kolm kopsuemboolia varianti:
1. "Infarkti kopsupõletik" (vastab kopsuarteri väikeste harude trombembooliale) - väljendub ägeda õhupuudusena, mis süveneb, kui patsient liigub püstiasendisse, hemoptüüsi, tahhükardia, perifeerse valuna rind(koht kopsukahjustused) pleura kaasamise tagajärjel patoloogilises protsessis.
2. "Äge cor pulmonale" (vastab kopsuarteri suurte harude trombembooliale) - äkiline õhupuudus, kardiogeenne šokk või hüpotensioon, retrosternaalne stenokardia valu.
3. "motiveerimata õhupuudus" (vastab väikeste okste korduvale kopsuembooliale) - äkilise, kiiresti mööduva õhupuuduse episoodid, mis mõne aja pärast võivad ilmneda kroonilise kliinikus. kopsusüda. Sellise haiguse kulguga patsientidel ei ole tavaliselt kroonilisi kardiopulmonaalseid haigusi anamneesis ning kroonilise kopsusüdamehaiguse teke on varasemate kopsuemboolia episoodide kuhjumise tagajärg.
Kliinilised tunnused trombemboolia. Kliiniline pilt PE määratakse kopsuarteri kahjustuse mahu ja patsiendi preemboolilise kardiopulmonaalse seisundi (CHF, COPD) järgi. Kopsuembooliaga patsientide peamiste kaebuste esinemissagedus (%) erinevate autorite andmetel on toodud tabelis 2.
Äkiline õhupuudus on kõige sagedasem kopsuemboolia kaebus, mis suureneb, kui patsient liigub istuvasse või seisvasse asendisse, kui verevool paremale südamepoolele väheneb. Kopsu verevoolu blokaadi korral vasaku vatsakese täituvus väheneb, mis aitab kaasa MR-i ja vererõhu langusele. HF-i korral väheneb õhupuudus patsiendi ortopositsiooniga, kuid kopsupõletiku või KOK-i korral see patsiendi asendi muutumisel ei muutu.
Perifeerne valu rinnus koos kopsuembooliaga, mis on kõige tüüpilisem kopsuarteri väikeste harude kahjustuse korral, on põhjustatud kaasamisest põletikuline protsess pleura vistseraalsed kihid. Parempoolse hüpohondriumi valu näitab maksa ägedat suurenemist ja Glissoni kapsli venitamist. Retrosternaalne stenokardiavalu on iseloomulik kopsuarteri suurte harude embooliale ja tekib südame paremate kambrite ägeda laienemise tagajärjel, mis põhjustab kokkusurumist. koronaararterid perikardi ja laienenud parema südamekambri vahel. Kõige sagedamini esineb valu rinnus IHD patsiendid kopsuemboolia kandmine.
Hemoptüüs koos infarkti kopsupõletikuga kopsuemboolia tagajärjel röga vereribade kujul erineb stenoosiga hemoptüüsist mitraalklapp- verine röga.
Kopsuemboolia füüsilised tunnused (%) on toodud tabelis 3.
Teise tooni tõus kopsuarteri kohal ja süstoolse galopi rütmi ilmnemine kopsuemboolia ajal näitavad rõhu suurenemist kopsuarteri süsteemis ja parema vatsakese hüperfunktsiooni.
Kopsuembooliaga tahhüpnoe ületab kõige sagedamini 20 hingamisliigutust minutis. ja seda iseloomustab püsivus ja pinnapealne hingamine.
Tahhükardia tase kopsuemboolia korral sõltub otseselt veresoonte kahjustuse suurusest, tsentraalsete hemodünaamiliste häirete raskusastmest, hingamisteede ja vereringe hüpokseemiast.
Liigne higistamine esineb 34% juhtudest patsientide hulgas, peamiselt ulatusliku kopsuembooliaga, ning see on suurenenud sümpaatilise aktiivsuse tagajärg, millega kaasneb ärevus ja kardiopulmonaalne distress.
Kopsuemboolia diagnoosimise põhiprintsiibid. Kui patsiendi kaebuste ja venoosse tromboosi riskitegurite hindamise põhjal kahtlustatakse PE-d, tuleb rakendada rutiinseid meetodeid. instrumentaalne uuring: EKG, radiograafia, ehhoCG, kliiniline ja biokeemilised testid veri.
M.Rodger ja P.S. Wells (2001) pakkus välja esialgse skoor kopsuemboolia tõenäosuse kohta :
Kättesaadavus kliinilised sümptomid jäsemete süvaveenide tromboos - 3 punkti;
Läbiviimisel diferentsiaaldiagnostika PE suure tõenäosusega - 3 punkti;
Sunnitud voodipuhkus viimase 3-5 päeva jooksul - 1,5 punkti;
Kopsuemboolia ajalugu - 1,5 punkti;
Hemoptüüs - 1 punkt;
Onkoloogiline protsess - 1 punkt.
Väikese PE-i haigestumise tõenäosusega patsiendid on järgmised:< 2-х баллов, к умеренной - от 2 до 6 баллов, к высокой - более 6 баллов.
Kopsuemboolia EKG tunnused (Joonis 2A): 60–70% juhtudest registreeritakse EKG-l kolmkõla - S I, Q III, T III (negatiivne laine). Paremal rinnal EKG juhtmed massiivse kopsuemboolia korral väheneb ST-segment, mis näitab süstoolset ülekoormust ( kõrgsurve) parem vatsake, diastoolne ülekoormus - laienemine avaldub blokaadina parem jalg Tema kimp, kopsu P-laine võib ilmuda.
Riis. 2. EKG (A) ja kopsuemboolia radiograafilised tunnused (B)
Kopsuemboolia radiograafilised tunnused , mida Fleichner kirjeldas, on ebajärjekindlad ja ebaspetsiifilised (joonis 2B):I - Diafragma kupli kõrge ja istuv seismine kopsukahjustuse piirkonnas esineb 40% juhtudest ja see on tingitud kopsumahu vähenemisest atelektaaside ja põletikuliste infiltraatide ilmnemise tagajärjel.
II – kopsumustri ammendumine (Westermarcki sümptom).
III - kettakujuline atelektaas.
IV – kopsukoe infiltraadid – tüüpilised infarktpneumooniale.
V – ülemise õõnesveeni varju laienemine parema südame suurenenud täiturõhu tõttu.
VI – teise kaare pundumine mööda südamevarju vasakut kontuuri.
Võttes arvesse kliinilisi sümptomeid, EKG ja radioloogilised tunnused Ameerika teadlased on välja pakkunud valemi PE kinnitamiseks või välistamiseks:
TELA( Mitte päris) = = (>0,5/<0,35 )
kus: A - kaela veenide turse - jah-1, ei-0;
B - õhupuudus - jah-1, ei-0;
B - alajäsemete süvaveenide tromboos - jah-1, ei-0;
D - EKG parema südame ülekoormuse tunnused - jah-1, ei-0;
D - radiograafilised märgid - jah-1, ei-0.
Laboratoorsed märgid:
1. Leukotsütoosi ilmnemine kuni 10 000-ni ilma varda-tuuma nihketa vasakule. Kopsupõletiku korral on leukotsütoos rohkem väljendunud (>10 000) pulga nihkega vasakule, MI korral leukotsütoos<10000 в сочетании с эозинофилией.
2. Seerumi ensüümide määramine: glutamiinoksalaattransaminaas (GOT), laktaatdehüdrogenaas (LDH) kombinatsioonis bilirubiini tasemega. Nende seerumi ensüümide taseme tõus koos bilirubiini taseme tõusuga on tüüpilisem CHF-i korral; normaalne ensüümi tase ei välista PE-d.
3. Fibrinogeeni lagunemissaaduste (FDP) ja eelkõige fibriini D-dimeeri taseme määramine. Suurenda PDF-i (N<10 мкг/мл) и концентрации D-димера более 0,5 мг/л свидетельствуют о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе .
PE diagnoosi kontrollimiseks, arvestades patsiendi asukoha meditsiiniasutuse tehnilisi seadmeid, on vaja läbi viia stsintigraafia ja angiopulmonograafia, et hinnata PE mahtu, asukohta ja raskust.
Kopsuemboolia ravi. PE diagnoosimisel:
1 - on vaja raviprogrammist välja jätta ravimid, mis põhjustavad venoosse vasodilatatsiooni tõttu tsentraalse venoosse rõhu langust (morfiin, diureetikumid, nitroglütseriin);
2 - tagada piisav verevool südame paremasse külge kõrge molekulmassiga lahuste infusiooni teel, mis aitavad parandada vere reoloogilisi omadusi;
3 - trombolüütiline ravi (hiljemalt 10 päeva pärast haiguse algust) 1-3 päeva;
4 - otseste antikoagulantide (hepariin, madala molekulmassiga hepariinid) väljakirjutamine 7 päevaks;
5-2 päeva enne otseste antikoagulantide kasutamise lõpetamist on vaja välja kirjutada kaudsed antikoagulandid vähemalt 3 kuuks.
Infusioonravi Dekstraanil põhinevad lahused aitavad oma kõrge onkootilise rõhu tõttu hoida vere vedelat osa veresoonte voodis. Hematokriti ja vere viskoossuse vähendamine parandab vere voolavust, soodustab vere efektiivset läbimist läbi kopsuvereringe muutunud vaskulaarse kihi ja vähendab järelkoormust südame parematele osadele.
Trombolüütiline ravi on kopsuemboolia ravi standard ja see on näidustatud verevoolu taastamiseks läbi ummistunud kopsuarterite nii kiiresti kui võimalik, kopsuarteri rõhu vähendamiseks ja parema vatsakese järelkoormuse vähendamiseks.
Trombolüütikumide toimemehhanism on sama - inaktiivse plasminogeeni kompleksi aktiveerimine aktiivseks plasmiinikompleksiks, mis on looduslik fibrinolüütikum (joonis 3).
Riis. 3. Trombolüütikumide toimemehhanism: I - puudub afiinsus fibriini suhtes; II - omab afiinsust fibriini suhtes
Praegu kasutatakse kliinilises praktikas kopsuemboolia ravis kahte rühma trombolüütilisi ravimeid:
I - need, millel puudub afiinsus fibriini suhtes (streptokinaas, urokinaas, APSAK - anisoüülitud plasminogeeni-streptokinaasi aktivaatori kompleks), luues süsteemse fibrinolüüsi;
II - millel on afiinsus trombi fibriini suhtes (tPA - koe plasminogeeni aktivaator, alteplaas, prourokinaas), mis "töötavad" ainult trombil, kuna on olemas Sh-radikaal, millel on afiinsus fibriini suhtes.
Vastunäidustused Trombolüütilise ravi jaoks on järgmised:
Vanus > 80 aastat;
Päev varem kannatanud ajurabandus;
Seedetrakti haavandid;
Varasemad operatsioonid;
Ulatuslikud vigastused.
Kopsuemboolia trombolüütiline ravi viiakse läbi 24-72 tunni jooksul.
Trombolüütilise manustamise režiimid:
Streptokinaas – intravenoosne boolus 250 000 ühikut 50 ml 5% glükoosi kohta 30 minuti jooksul, seejärel pidev infusioon kiirusega 100 000 ühikut tunnis või 1 500 000 ühikut 2 tunni jooksul;
Urokinaas - 100 000 ühikut boolust 10 minuti jooksul, seejärel 4400 ühikut/kg/tunnis 12-24 tunni jooksul;
TAP - 15 mg boolusena 5 minuti jooksul, seejärel 0,75 mg/kg 30 minuti jooksul, seejärel 0,5 mg/kg 60 minuti jooksul. Koguannus on 100 mg.
Pärast trombolüütilise ravi lõppu manustatakse hepariinravi 7 päeva jooksul kiirusega 1000 ühikut tunnis.
Trombolüütikumide puudumisel tuleb kopsuemboolia ravi alustada intravenoosse manustamisega. hepariin annuses 5000-10000 ühikut boolusena, millele järgneb intravenoosne infusioon kiirusega 1000-1500 ühikut tunnis 7 päeva jooksul. Hepariinravi adekvaatsuse jälgimiseks määratakse aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg (APTT - N = 28-38 sek), mis peaks olema normaalväärtustest 1,5-2,5 korda kõrgem.
Tuleb meeles pidada, et hepariinravi ajal võib tekkida hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia, millega kaasneb venoosse tromboosi retsidiiv. Seetõttu on vaja jälgida trombotsüütide taset veres ja kui need langevad alla 150 000 / μl, tuleb hepariini kasutamine katkestada.
Võttes arvesse hepariini kõrvaltoimeid, on viimastel aastatel seda edukalt kasutatud kopsuemboolia ravis. madala molekulmassiga hepariinid (LMWH), mida manustatakse subkutaanselt 1-2 korda päevas 10 päeva jooksul: nadropariin - 0,1 ml 10 kg patsiendi kehakaalu kohta, daltepariin 100 RÜ / kg, enoksapariin 100 RÜ / kg.
1-2 päeva enne otseste antikoagulantide ärajätmist on vaja välja kirjutada kaudsed antikoagulandid vähemalt 3 kuud INR kontrolli all vahemikus 2,0-3,0. INR – rahvusvaheline normaliseeritud suhe = (patsiendi PT / standardse plasma PT) MIN, kus PT on protrombiiniaeg, MIR on rahvusvaheline tundlikkuse indeks, mis korreleerib loomsetest allikatest pärineva koefaktori aktiivsust koefaktori standardiga inimestel.
Kirurgia . Korduva PE korral on soovitatav asetada filter alumisse õõnesveeni, massiivse (tüvi, kopsuarteri põhiharud) PE korral on soovitatav trombemboolia eemaldamine.
Mõnes olukorras võib operatsiooni alternatiiviks olla kopsuarteri trombemboolia laiendamine Fogerty kateetri abil. Pärast kopsuangiograafiat, trombemboolia asukoha ja suuruse kindlakstegemist, sisestatakse fluoroskoopia kontrolli all ballooniga sond ja teostatakse trombi mehaaniline fragmenteerimine, registreerides rõhukõverad trombist distaalses ja proksimaalses osas, millele järgneb trombolüütikumid (joonis 4).
Riis. 4. Rõhukõverad kopsuarteri paremas harus enne ja pärast bougienage'i
Seega, kui kahtlustatakse kopsuemboolia esinemist, tehakse diagnoos järgmiste andmete põhjal: kliiniliste sümptomite terviklik hinnang, mitteinvasiivsete instrumentaalsete ja laboratoorsete uurimismeetodite andmed ning kui need ei ole piisavalt informatiivsed, tuleb diagnoos kontrollida. kasutades stsintigraafiat või angiopulmonograafiat. Kopsuemboolia õigeaegne diagnoosimine ja adekvaatse ravi alustamine vähendab kopsuemboolia suremust keskmiselt 40%-lt 5%-le (erinevate meditsiinikeskuste andmetel). Peamised PE ravimeetodid on trombolüütikumid, hepariin ja madala molekulmassiga hepariinid ning kaudsed antikoagulandid. Korduva kopsuemboolia korral kõrge riskiga patsientidel (ujuv või pikendatud venotromboos) on soovitatav paigaldada filter alumisse õõnesveeni. Kopsuemboolia ennetamine on madala molekulmassiga hepariinide ja kaudsete antikoagulantide manustamine kõrge flebotromboosiriskiga patsientidele. Kirjandus: 1. Kotelnikov M.V. Kopsuemboolia (kaasaegne lähenemine diagnoosimisele ja ravile). - M., 2002. 2. Makarov O.V., Ozolinya L.A., Parkhomenko T.V., Kerchelaeva S.B. Trombembooliliste tüsistuste ennetamine sünnitusabi praktikas // Ros. kallis. ajakiri - 1998. - nr 1. - Lk 28-32. 3. Vene konsensus “Operatiivsete venoossete trombembooliliste tüsistuste ennetamine”. - M., 2000. - 20 lk. 4. Saveljev V.S., Yablokov E.G., Kirienko A.I., Kopsuarterite trombemboolia. - M.: Meditsiin, 1979. - 264 lk. 5. Saveljev V.S., Jablokov E.G. Prokubovski V.I. Endovaskulaarse kateetri trombektoomia alumisest õõnesveenist // Angioloogia ja veresoonte kirurgia. - 2000. - T. 6, nr 1. Lk 61-71. 6. Jakovlev V.B. Kopsuemboolia multidistsiplinaarses kliinilises haiglas (levimus, diagnoos, ravi, eriarstiabi korraldus): Diss. Dr med. Sci. - M., 1995. 7. Yakovlev V.B., Yakovleva M.V., Venoossed trombemboolilised tüsistused: diagnoosimine, ravi, ennetamine. // Ross. Kallis. Vesti - 2002. - nr 2. 8. Beall A.C. Kopsuembolektoomia // Ann. Torak. Surg. - 1991- Vol. 51.- P.179. 9. Darryl Y. Sue, MD: Kopsuhaigus. Frederic S. Dongard, MD (toim.): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment -US - a lange medical book. - Esimene väljaanne. - lk 496. 10. Fleischner F.G.: Tähelepanekud kopsuemboolia radioloogiliste muutuste kohta. Teoses Sasahara A. A. ja Stein M. (toim.): Pulmonary Embolic Disease. New York, Grune & Stratton, 1965, lk 312. 11. Lennukid A., Vochelle N., Darman J.Y. et al. Süvavenoosse tromboosi risk pärast haiglast väljakirjutamist patsientidel, kellel on tehtud täielik puusaliigese asendamine: topeltpime randomiseeritud võrdlus enoksapariini ja platseeboga // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - Lk 224-228. 12. Rodger M., Wells P.S. Kopsuemboolia diagnoosimine // Tromb. Res. - 2001-Kd. 103.- P.225-238. 13. Sharma G.V.R.K., Schoolman M., Sasahara A.A.: Kopsuemboolia diagnoosimine ja ravi. Väljaandes Melvin M., Sheinman, M.D. (toim.): Cardiac Emergency. W.B. Saunders Company, 1984, lk 349. 14. Stollberger C. et al. Multivasiate analüüsil põhinev kopsuemboolia ennustusreegel // Tromb. Res. - 2000- Vol. 97.-5.- P.267-273. 15. Töörühma aruanne. Ägeda kopsuemboolia diagnoosimise ja ravi juhised. Euroopa Kardioloogide Selts // Europ. Heart J. - 2000- Vol. 21, lk 1301-1336.
Kopsuemboolia ilmnemisel blokeerib tromb arteri, mis kannab venoosset verd südamest kopsudesse hapnikuga rikastamiseks.
Emboolia võib olla erinev (näiteks gaas - kui anum on õhumullidega ummistunud, bakteriaalne - veresoone valendik on suletud mikroorganismide trombiga). Tavaliselt blokeerib kopsuarteri verehüüve, mis on tekkinud jalgade, käte, vaagna või südame veenides. Verevooluga kantakse see tromb (embolus) üle kopsuvereringesse ja blokeerib kopsuarteri või selle ühe haru. See häirib verevoolu mõnes kopsus, põhjustades hapniku vahetuse süsinikdioksiidiks.
Kui kopsuemboolia on raske, saab inimkeha vähe hapnikku, mis põhjustab haiguse kliinilisi sümptomeid. Kriitilise hapnikupuuduse korral on otsene oht inimese elule.
Kopsuemboolia probleemiga tegelevad erinevate erialade arstid, sealhulgas kardioloogid, südamekirurgid, anestesioloogid.
Kopsuemboolia põhjused
Patoloogia areneb jalgade süvaveenide tromboosi (DVT) tõttu. Nendes veenides olev tromb võib puruneda ja liikuda kopsuarterisse ning blokeerida selle. Tromboosi tekke põhjuseid veresoontes kirjeldab Virchowi triaad, mis hõlmab:
- Häiritud verevool.
- Veresoonte seina kahjustus.
- Suurenenud vere hüübivus.
1. Verevoolu rikkumine
Jalaveenide verevoolu häirete peamine põhjus on inimese vähene liikuvus, mis põhjustab vere stagnatsiooni nendes veresoontes. Tavaliselt pole see probleem: niipea, kui inimene hakkab liikuma, suureneb verevool ja verehüübed ei teki. Pikaajaline immobiliseerimine toob aga kaasa vereringe olulise halvenemise ja süvaveenide tromboosi tekke. Sellised olukorrad tekivad:
- pärast insulti;
- pärast operatsiooni või vigastust;
- muude raskete haiguste korral, mis põhjustavad inimese pikali heitmist;
- pikkadel lendudel lennukis, autos või rongis reisides.
2. Veresooneseina kahjustus
Kui veresoone sein on kahjustatud, võib selle luumen olla ahenenud või ummistunud, mis viib verehüübe moodustumiseni. Veresooned võivad kahjustuda vigastuste – luumurdude, operatsioonide käigus. Põletik (vaskuliit) ja teatud ravimid (näiteks vähi kemoteraapias kasutatavad ravimid) võivad kahjustada veresoonte seina.
3. Suurenenud vere hüübivus
Kopsuemboolia areneb väga sageli inimestel, kellel on haigused, mille puhul veri hüübib tavalisest kergemini. Nende haiguste hulka kuuluvad:
- Pahaloomulised kasvajad, keemiaravi ravimite kasutamine, kiiritusravi.
- Südamepuudulikkus.
- Trombofiilia on pärilik haigus, mille puhul inimese veres on suurenenud kalduvus trombide tekkeks.
- Antifosfolipiidide sündroom on immuunsüsteemi häire, mis põhjustab vere paksemaks muutumist, mis muudab verehüüvete tekke lihtsamaks.
Muud tegurid, mis suurendavad kopsuemboolia riski
On ka teisi tegureid, mis suurendavad PE tekkeriski. Need sisaldavad:
- Vanus üle 60 aasta.
- Varem põdenud süvaveenide tromboosi.
- Kui teil on sugulane, kellel on varem olnud süvaveenide tromboos.
- Ülekaaluline või rasvunud.
- Rasedus: Kopsuemboolia risk suureneb kuni 6 nädalat pärast sündi.
- Suitsetamine.
- Rasestumisvastaste pillide võtmine või hormoonravi saamine.
Iseloomulikud sümptomid
Kopsuemboolia sümptomid on järgmised:
- Valu rinnus, mis on tavaliselt äge ja süveneb sügava hingamisega.
- Köha koos verise rögaga (hemoptüüs).
- Õhupuudus – inimesel võib tekkida hingamisraskusi ka puhkeolekus ning õhupuudus süveneb treeninguga.
- Kehatemperatuuri tõus.
Sõltuvalt ummistunud arteri suurusest ja kopsukoe hulgast, milles verevool on häiritud, võivad elutähtsad näitajad (vererõhk, südame löögisagedus, hapnikuga küllastus ja hingamissagedus) olla normaalsed või ebanormaalsed.
PE klassikaliste tunnuste hulka kuuluvad:
- tahhükardia - südame löögisageduse tõus;
- tahhüpnoe - suurenenud hingamissagedus;
- vere hapnikusisalduse vähenemine, mis põhjustab tsüanoosi (naha ja limaskestade värvuse muutumine siniseks);
- hüpotensioon - vererõhu langus.
Haiguse edasine areng:
- Keha püüab hapnikupuudust kompenseerida südame löögisageduse ja hingamise suurendamisega.
- See võib põhjustada nõrkust ja peapööritust, kuna elunditel, eriti ajus, ei ole korralikult funktsioneerimiseks piisavalt hapnikku.
- Suur verehüüve võib kopsuarteri verevoolu täielikult blokeerida, põhjustades kohese surma.
Kuna enamik kopsuemboolia juhtumeid on põhjustatud jalgade veresoonte tromboosist, peavad arstid pöörama erilist tähelepanu selle haiguse sümptomitele, mille hulka kuuluvad:
- Valu, turse ja hellus ühes alajäsemetes.
- Kuum nahk ja punetus tromboosi kohas.
Diagnostika
Trombemboolia diagnoos määratakse patsiendi kaebuste, arstliku läbivaatuse ja täiendavate uurimismeetodite abil. Mõnikord on kopsuembooliat väga raske diagnoosida, kuna selle kliiniline pilt võib olla väga mitmekesine ja sarnane teiste haigustega.
Diagnoosi selgitamiseks tehke järgmist:
- Elektrokardiograafia.
- D-dimeeri vereanalüüs on aine, mille tase tõuseb organismis tromboosi korral. Normaalse D-dimeeri taseme korral kopsuembooliat ei esine.
- Hapniku ja süsinikdioksiidi taseme määramine veres.
- Rindkere organite röntgenuuring.
- Ventilatsiooni-perfusiooni skaneerimine – kasutatakse gaasivahetuse ja verevoolu uurimiseks kopsudes.
- Kopsuangiograafia on kopsuveresoonte röntgenuuring kontrastaine abil. See test võib tuvastada kopsuarteri emboolia.
- Kopsuarteri angiograafia kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia abil.
- Alajäsemete veenide ultraheliuuring.
- Ehhokardioskoopia - südame ultraheliuuring.
Ravi meetodid
Kopsuemboolia ravitaktika valiku teeb arst, lähtudes vahetu ohu olemasolust või puudumisest patsiendi elule.
Kopsuemboolia korral toimub ravi peamiselt antikoagulantide – vere hüübimisvõimet vähendavate ravimite – abil. Need takistavad trombi suuruse suurenemist, võimaldades kehal seda aeglaselt lahustada. Antikoagulandid vähendavad ka edasiste verehüüvete tekkeriski.
Rasketel juhtudel on vajalik ravi, mille eesmärk on verehüüvete kõrvaldamine. Seda saab teha trombolüütikumide (verehüübeid lõhustavate ravimite) või operatsiooniga.
Antikoagulandid
Antikoagulante nimetatakse sageli verevedeldajateks, kuid tegelikult nad verd ei vedelda. Need mõjutavad vere hüübimisfaktoreid, takistades seeläbi verehüüvete kerget moodustumist.
Peamised kopsuemboolia korral kasutatavad antikoagulandid on hepariin ja varfariin.
Hepariin viiakse kehasse intravenoosse või subkutaanse süstimise teel. Seda ravimit kasutatakse peamiselt kopsuemboolia ravi algfaasis, kuna selle toime areneb väga kiiresti. Hepariin võib põhjustada järgmisi kõrvaltoimeid:
- kehatemperatuuri tõus;
- peavalu;
- verejooks.
Enamik kopsutrombembooliaga patsiente vajab hepariiniravi vähemalt 5 päeva. Seejärel määratakse neile suukaudsed varfariini tabletid. Selle ravimi toime areneb aeglasemalt ja on ette nähtud pikaajaliseks kasutamiseks pärast hepariini kasutamise katkestamist. Soovitatav on seda ravimit võtta vähemalt 3 kuud, kuigi mõned patsiendid vajavad pikemat ravi.
Kuna varfariin mõjutab vere hüübimist, peavad patsiendid hoolikalt jälgima selle toimet regulaarsete hüübimistestidega (vere hüübimistestid). Need testid viiakse läbi ambulatoorselt.
Varfariiniga ravikuuri alguses võib tekkida vajadus teha analüüse 2-3 korda nädalas, see aitab määrata sobiva ravimiannuse. Pärast seda määratakse koagulogrammi määramise sagedus ligikaudu kord kuus.
Varfariini toimet mõjutavad mitmesugused tegurid, sealhulgas toitumine, muud ravimid ja maksafunktsioon.
Praegu on kliinilises praktikas kasutusele võetud uuemad ja ohutumad suukaudsed antikoagulandid - rivaroksabaan, dabigatraan, apiksabaan. Need ravimid on ohutumad kui varfariin, mistõttu neid võtvad patsiendid ei pea oma vere hüübimist hoolikalt jälgima. Nende puuduseks on nende väga kõrge hind.
Ravi, mis eemaldab kopsuarterist verehüübe
Raske kopsuemboolia kujutab endast otsest ohtu patsiendi elule. Seetõttu on sellistel juhtudel ravi suunatud veresoone valendikku blokeeriva verehüübe kõrvaldamisele. Selleks võib kasutada trombolüüsi või operatsiooni.
Trombolüüs
Trombolüüs on verehüüvete lagunemine teatud ravimite abil. Kõige sagedamini kasutatavad ravimid on alteplaas, streptokinaas või urokinaas. Kuid trombolüütikumide kasutamisel on üsna suur oht ohtlike verejooksude, sealhulgas ajuverejooksu tekkeks.
Operatsioon
Mõnikord on võimalik trombi kopsuarterist eemaldada kirurgiliselt. Seda operatsiooni nimetatakse embolektoomiaks. See on suur kirurgiline protseduur, mida tehakse rinnaõõnes, südame lähedal. Seda teevad südame- või rindkerekirurgid ainult spetsialiseeritud meditsiiniasutustes. Embolektoomiat peetakse kriitilise kopsuembooliaga patsientide viimaseks lootuseks.
Uued kopsuemboolia ravimeetodid
- Kateetripõhine trombolüüs on ravimi süstimine, mis lahustab verehüübed otse blokeeritud kopsuarterisse.
- Kateetri embolektoomia on verehüübe või selle killustumise eemaldamine väikese kateetri abil, mis viiakse läbi veresoonte kopsuarterisse.
Mõnele patsiendile implanteeritakse õõnesveeni filtrid – spetsiaalsed filtrid, mis asetatakse alumisse õõnesveeni, et takistada uute verehüüvete voolamist jalgadest kopsuarterisse.
Ärahoidmine
Kui inimesel on suurenenud verehüüvete tekkerisk, saab ta seda vähendada järgmistel viisidel:
- Antikoagulantide kasutamine.
- Jalade verevoolu parandavate kompressioonsukkide kandmine.
- Suurenenud liikuvus ja füüsiline aktiivsus.
- Suitsetamisest loobumiseks.
- Tervisliku toitumise.
- Normaalse kehakaalu säilitamine.
Kopsuemboolia prognoos
Kopsuemboolia on eluohtlik haigus. Patsientide prognoos sõltub mitmest tegurist - kaasuvate haiguste olemasolust, õigeaegsest diagnoosimisest ja õigest ravist.
Ligikaudu 10% kopsuembooliaga patsientidest sureb tunni jooksul pärast haiguse algust, 30% sureb hiljem korduva kopsuemboolia tõttu.
Suremusnäitajad sõltuvad ka PE tüübist. Eluohtlik kopsuemboolia, mida iseloomustab vererõhu langus, suremus on 30–60%.
Mul on kopsuemboolia, olen juba pool aastat joonud 150 ml toodet. Nüüd algasid peavalud, selle kuue kuuga olen kaotanud 20 kg. Mul on tehtud analüüsid, kõik korras, ma ei tea, mis minuga toimub, Sergachsky arstid ajavad käed, ma ei tea mida teha ja kuhu minna. Olin Nižni Novgorodi Semaškos haiglas, arstid ütlesid talle, et panevad ta rühma, aga Nižni Novgorodi oblastis Sergachis ei anta mulle tööd, nad saatsid mu töö.See on kõik.
Elena, arstid pidid välja selgitama trombemboolia põhjuse ja selleks, et ravi oleks efektiivne, on vaja kompleksset ravi. Selleks peate läbima konsultatsiooni erinevate kõrgelt spetsialiseerunud spetsialistidega, nagu südamekirurgid ja kardioloogid. Samuti on oluline kõrvaldada tegurid, mis suurendavad kopsuemboolia riski (liigne kehakaal, suitsetamine, hormoonide võtmine jne), ja vastupidi, püüdke kehalist aktiivsust veidi suurendada. Korduva kopsuemboolia väljakujunemist soodustavad südame-veresoonkonna ja hingamisteede kroonilised haigused, samuti onkoloogilised patoloogiad, seetõttu tuleks võimaluse korral konsulteerida spetsialistidega sageli.
Kui on esinenud kopsuemboolia episood või esinevad riskifaktorid, peaks selle patoloogia suhtes olema maksimaalne valvsus.
Südame ja veresoonte ravi © 2016 | Saidikaart | Kontaktid | Isikuandmete poliitika | Kasutusleping | Dokumendile viitamisel on vaja linki saidile, mis näitab allika.
Kopsuemboolia ravi ja ennetamine
Üks peamisi äkksurma põhjuseid on kopsude verevoolu äge häire. Kopsuemboolia viitab seisunditele, mis enamikul juhtudel põhjustavad organismi elutähtsate funktsioonide ootamatut katkemist. Kopsutromboosi on äärmiselt raske ravida, seega on optimaalne surmava olukorra ärahoidmine.
Arteritüvede äkiline oklusioon kopsudes
Kopsud täidavad olulist ülesannet veenivere hapnikuga küllastamiseks: peamine peasoon, mis viib verd kopsude arteriaalse võrgu väikestesse harudesse, väljub südame paremast küljest. Kopsuarteri tromboos põhjustab kopsuvereringe normaalse funktsioneerimise seiskumise, mille tagajärjeks on hapnikuga rikastatud vere puudumine vasakpoolses südamekambris ja ägeda südamepuudulikkuse sümptomite kiiresti suurenemine.
Vaadake, kuidas moodustub verehüüve ja see põhjustab kopsuembooliat
Elu päästmise võimalus on suurem, kui kopsutromb puruneb ja viib väikese arteriaalse haru ummistumiseni. Palju hullem on see, kui verehüüve läheb kopsudes lahti ja kutsub esile südame oklusiooni koos äkksurma sündroomiga. Peamine provotseeriv tegur on igasugune kirurgiline sekkumine, mistõttu on vaja rangelt järgida arsti ettekirjutusi enne operatsiooni.
Vanusel on suur prognostiline tähtsus (alla 40-aastastel inimestel on operatsiooniaegne kopsutrombemboolia üliharv, kuid vanemal inimesel on risk väga kõrge – kuni 75% kõigist surmaga lõppenud kopsuarteri ummistuse juhtudest esineb eakad patsiendid).
Haiguse ebameeldiv tunnus on enneaegne diagnoos - 50–70% kõigist äkksurma juhtudest avastati kopsu trombemboolia alles surmajärgsel lahkamisel.
Kopsutüve äge ummistus: mis on põhjus
Verehüüvete või rasvaemboolide tekkimine kopsus on seletatav verevooluga: enamasti on trombootiliste masside moodustumise põhifookuses südame või jalgade venoosse süsteemi patoloogia. Kopsusüsteemi suurte veresoonte oklusiivsete kahjustuste peamised põhjused:
- mis tahes tüüpi kirurgilised sekkumised;
- rasked kopsuhaigused;
- kaasasündinud ja omandatud südamerikked koos erinevat tüüpi klapi defektidega;
- anomaaliad kopsuveresoonte struktuuris;
- äge ja krooniline südameisheemia;
- põletikuline patoloogia südamekambrite sees (endokardiit);
- arütmia rasked vormid;
- veenilaiendite keerulised variandid (veenide tromboflebiit);
- luu vigastused;
- rasedus ja sünnitus.
Ohtliku olukorra tekkimisel, kui kopsudes on tekkinud ja purunenud tromb, on eelsoodumuslikud tegurid:
- geneetiliselt määratud vere hüübimishäired;
- verehaigused, mis aitavad kaasa voolavuse halvenemisele;
- ülekaalulisuse ja endokriinsete häiretega metaboolne sündroom;
- vanus üle 40 aasta;
- pahaloomulised kasvajad;
- vigastusest tingitud pikaajaline liikumatus;
- hormoonravi mis tahes võimalus pideva ja pikaajalise ravimite kasutamisega;
- suitsetamine.
Kopsuarteri tromboos tekib siis, kui tromb siseneb venoossesse süsteemi (90% juhtudest tekivad verehüübed kopsudes alumise õõnesveeni veresoontest), seega ei mõjuta aterosklerootilise haiguse mistahes vorm kuidagi haigestumise riski. peamise pagasiruumi ummistus, mis ulatub paremast vatsakesest.
Eluohtliku oklusiooni tüübid: klassifikatsioon
Venoosne tromb võib häirida vereringet kõikjal kopsuvereringes. Sõltuvalt verehüüvete asukohast kopsudes eristatakse järgmisi vorme:
- peaarteritüve ummistus, mille puhul esineb enamikul juhtudel (60-75%) äkk- ja vältimatu surm;
- suurte okste oklusioon, mis tagab verevoolu kopsusagaras (surma tõenäosus 6-10%);
- kopsuarteri väikeste harude trombemboolia (kurva tulemuse minimaalne oht).
Prognoosiliselt oluline on kahjustuse maht, mis jaguneb kolmeks võimaluseks:
- Massiivne (verevoolu peaaegu täielik peatumine);
- Submassiivne (vereringe ja gaasivahetuse probleemid esinevad 45% või rohkem kogu kopsukoe veresoonte süsteemist);
- Kopsuarteri harude osaline trombemboolia (vähem kui 45% veresoonte voodist gaasivahetusest väljajätmine).
Sõltuvalt sümptomite tõsidusest eristatakse 4 tüüpi patoloogilisi ummistusi:
- Fulminantne (kõik kopsuemboolia sümptomid ja tunnused arenevad 10 minuti jooksul);
- Äge (oklusiooni ilmingud suurenevad kiiresti, piirates haige inimese elu esimese päevani esimeste sümptomite ilmnemise hetkest);
- alaäge (aeglaselt progresseeruvad kardiopulmonaalsed häired);
- Krooniline (südamepuudulikkuse tüüpilised nähud, mille korral südame pumpamisfunktsiooni järsu lakkamise oht on minimaalne).
Fulminantne trombemboolia on kopsuarteri massiivne oklusioon, mille korral surm saabub mõne minuti jooksul.
Väga raske on ennustada, kui kaua võib inimene ägeda haigusvormiga elada, kui 24 tunni jooksul on vaja teha kõik vajalikud erakorralised ravi- ja diagnostikaprotseduurid ning ennetada surma.
Parim elulemus on alaägeda ja kroonilise tüübi korral, mil enamik haiglas ravitud patsiente suudab kurba tagajärge vältida.
Ohtliku oklusiooni sümptomid: millised on selle ilmingud
Kopsuemboolia, mille sümptomid on kõige sagedamini seotud alajäsemete veenihaigustega, võib esineda kolme kliinilise variandi kujul:
- Tüsistunud veenilaiendite esialgne esinemine jalgade venoosses võrgus;
- Tromboflebiidi või flebotromboosi esimesed ilmingud tekivad kopsude verevoolu ägeda häire korral;
- Jalgade veenipatoloogiale viitavad välised muutused ja sümptomid puuduvad.
Suur hulk erinevaid kopsuemboolia sümptomeid on jagatud 5 peamiseks sümptomite kompleksiks:
Kõige ohtlikumad olukorrad on siis, kui kopsutromb puruneb ja blokeerib täielikult inimkeha elutähtsaid organeid varustava veresoone valendiku. Sel juhul on ellujäämise tõenäosus minimaalne isegi õigeaegse arstiabi korral haiglas.
Ajuhäirete sümptomid
Paremast vatsakesest ulatuva põhitüve oklusiivsete kahjustustega ajuhäirete peamised ilmingud on järgmised sümptomid:
- tugev peavalu;
- pearinglus koos minestamise ja teadvusekaotusega;
- konvulsiivne sündroom;
- osaline parees või halvatus ühel kehapoolel.
Psühho-emotsionaalsed probleemid tekivad sageli surmahirmu, paanika, rahutu käitumise ja sobimatute tegevuste näol.
Südame sümptomid
Kopsuemboolia äkilised ja ohtlikud sümptomid hõlmavad järgmisi südame düsfunktsiooni tunnuseid:
- tugev valu rinnus;
- kiire südametegevus;
- vererõhu järsk langus;
- paistes kaela veenid;
- minestamise eelne seisund.
Sageli on vasakpoolse rindkere tugeva valu põhjuseks müokardiinfarkt, millest on saanud kopsu trombemboolia peamine põhjus.
Hingamisteede häired
Kopsuhaigused trombembooliliste seisundite korral ilmnevad järgmiste sümptomitega:
- õhupuuduse suurenemine;
- lämbumistunne koos hirmu ja paanika ilmnemisega;
- tugev valu rinnus sissehingamisel;
- köha koos hemoptüüsiga;
- tsüanootilised muutused nahas.
Kopsuarteri väikeste harude trombemboolia kõigi ilmingute olemus on osaline kopsuinfarkt, mille korral hingamisfunktsioon on tingimata häiritud.
Kõhu- ja neerusündroomi korral tulevad esile siseorganitega seotud häired. Tüüpilised kaebused on järgmised:
- intensiivne valu kõhus;
- Valu domineeriv lokaliseerimine paremas hüpohondriumis;
- soolestiku funktsiooni rikkumine (parees) kõhukinnisuse ja gaasierituse lakkamise kujul;
- peritoniidile tüüpiliste tunnuste tuvastamine;
- ajutine urineerimise peatumine (anuuria).
Olenemata kopsuemboolia sümptomite tõsidusest ja ühilduvusest on vaja ravi alustada võimalikult varakult ja kiiresti, kasutades elustamistehnikaid.
Diagnoosi panemine: kas seda saab varakult avastada?
Sageli tekib kopsu trombemboolia pärast operatsiooni või kirurgilist manipuleerimist, seetõttu pöörab arst tähelepanu järgmistele ilmingutele, mis on tavapärase operatsioonijärgse perioodi jaoks ebatüüpilised:
- korduvad kopsupõletiku episoodid või kopsupõletiku standardravi mõju puudumine;
- minestusseisundid, mis tekivad ilma põhjuseta;
- stenokardia rünnakud südameravi ajal;
- teadmata päritolu kõrge temperatuur;
- cor pulmonale sümptomite äkiline ilmnemine.
Südame paremast vatsakesest ulatuva peamise kehatüve ummistusega seotud ägeda seisundi diagnoosimine hõlmab järgmisi uuringuid:
- üldised kliinilised testid
- vere hüübimissüsteemi hindamine (koagulogramm);
- elektrokardiograafia;
- tavaline rindkere röntgenuuring;
- dupleksekhograafia;
- kopsustsintigraafia;
- rindkere veresoonte angiograafia;
- alajäsemete venoossete veresoonte flebograafia;
- tomograafiline uuring kontrastaine abil.
Ükski uurimismeetod ei suuda täpset diagnoosi panna, seetõttu aitab kopsuemboolia tunnuseid tuvastada ainult tehnikate kompleksne kasutamine.
Erakorralised ravimeetmed
Erakorraline abi kiirabibrigaadi etapis hõlmab järgmiste ülesannete lahendamist:
- Ägedast kardiopulmonaalsest puudulikkusest põhjustatud surma ärahoidmine;
- Verevoolu korrigeerimine kopsuvereringes;
- Ennetavad meetmed kopsuveresoonte oklusiooni korduvate episoodide vältimiseks.
Arst kasutab kõiki ravimeid, mis aitavad surmaga lõppenud riski kõrvaldada, ja püüab võimalikult kiiresti haiglasse jõuda. Ainult haiglatingimustes saate proovida päästa kopsutrombembooliaga inimese elu.
Eduka ravi aluseks on järgmised ravimeetodid esimestel tundidel pärast ohtlike sümptomite ilmnemist:
- trombolüütiliste ravimite manustamine;
- antikoagulantide kasutamine ravis;
- vereringe paranemine kopsu veresoontes;
- hingamisfunktsiooni toetamine;
- sümptomaatiline ravi.
Kirurgiline ravi on näidustatud järgmistel juhtudel:
- peamise kopsutüve ummistus;
- patsiendi seisundi järsk halvenemine koos vererõhu langusega;
- ravimteraapia mõju puudumine.
Peamine kirurgilise ravi meetod on trombektoomia. Kirurgiliseks sekkumiseks on 2 võimalust - südame-kopsu masina kasutamine ja verevoolu ajutine sulgemine alumise õõnesveeni veresoonte kaudu. Esimesel juhul eemaldab arst anumas oleva takistuse spetsiaalse tehnika abil. Teisel juhul blokeerib spetsialist operatsiooni ajal verevoolu keha alumises osas ja teostab võimalikult kiiresti trombektoomia (operatsiooni aeg on piiratud 3 minutiga).
Olenemata valitud ravitaktikast on võimatu anda täielikku taastumise garantiid: kuni 80% kõigist peamise kopsutüve oklusiooniga patsientidest sureb operatsiooni ajal või pärast seda.
Ennetamine: kuidas vältida surma
Trombembooliliste tüsistuste korral on optimaalseks ravivõimaluseks mittespetsiifiliste ja spetsiifiliste ennetusmeetmete kasutamine kõigis uuringute ja ravi etappides. Mittespetsiifilistest meetmetest annab parima tulemuse järgmiste soovituste kasutamine:
- kompressioonsukkide (sukad, sukkpüksid) kasutamine meditsiiniliste protseduuride jaoks;
- varajane aktiveerimine pärast diagnostilisi ja terapeutilisi manipuleerimisi ja operatsioone (operatsioonijärgsel perioodil ei saa te pikka aega pikali heita ega pikka aega sundasendit võtta);
- kardioloogi pidev jälgimine südamepatoloogia ravikuuridega;
- suitsetamise täielik lõpetamine;
- veenilaiendite tüsistuste õigeaegne ravi;
- kaalulangus rasvumise korral;
- endokriinsete probleemide korrigeerimine;
Spetsiifilised ennetusmeetmed on järgmised:
- arsti poolt välja kirjutatud ravimite pidev kasutamine tromboosiriski vähendamiseks;
- õõnesveeni filtri kasutamine kõrge trombembooliliste komplikatsioonide riskiga;
- spetsiaalsete füsioterapeutiliste tehnikate kasutamine (vahelduv pneumokompressioon, elektriline lihasstimulatsioon).
Eduka ennetamise aluseks on arsti soovituste hoolikas ja range rakendamine operatsioonieelses staadiumis: sageli põhjustab elementaarsete meetodite eiramine (kompressioonsukkidest keeldumine) verehüüvete moodustumist ja eraldumist koos surmava tüsistuse tekkega.
Prognoos: millised on eluvõimalused
Kopsutüve ummistuse negatiivsed tagajärjed on tingitud tüsistuse fulminantsest vormist: sel juhul on elu prognoos halvim. Muud tüüpi patoloogiate korral on ellujäämise võimalus, eriti kui diagnoos tehakse õigeaegselt ja ravi alustatakse nii kiiresti kui võimalik. Kuid isegi soodsa tulemuse korral võivad pärast kopsuveresoonte ägedat oklusiooni tekkida ebameeldivad tagajärjed kroonilise pulmonaalse hüpertensiooni kujul koos raske õhupuuduse ja südamepuudulikkusega.
Paremast vatsakesest lähtuva peaarteri täielik või osaline ummistus on üks peamisi äkksurma põhjuseid pärast igasugust meditsiinilist sekkumist. Parem on ennetada kurba tulemust, kasutades spetsialisti nõuandeid diagnostika- ja raviprotseduuride ettevalmistamise etapis.
Kopsuarteri ja selle harude trombemboolia. Ravi
Kopsuemboolia ravi on keeruline. Haigus tekib ootamatult ja areneb kiiresti, mille tulemusena on arstil minimaalselt aega patsiendi ravi taktika ja meetodi kindlaksmääramiseks. Esiteks ei saa PE puhul olla standardseid raviskeeme. Meetodi valiku määrab embooli lokaliseerimine, kopsuperfusiooni kahjustuse aste, süsteemse ja kopsuvereringe hemodünaamiliste häirete olemus ja raskusaste. Teiseks ei saa kopsuemboolia ravi piirduda emboolia eemaldamisega kopsuarterist. Emboliseerimise allikat ei tohiks tähelepanuta jätta.
Kiirabi
Kopsuemboolia hädaabimeetmed võib jagada kolme rühma:
1) patsiendi elu säilitamine kopsuemboolia esimestel minutitel;
2) fataalsete refleksreaktsioonide kõrvaldamine;
3) emboolia eemaldamine.
Elu toetamine patsientide kliinilise surma korral toimub peamiselt elustamise teel. Prioriteetsed meetmed hõlmavad kollapsivastast võitlust pressoramiinide abil, happe-aluse oleku korrigeerimist ja tõhusat hapnikubaroteraapiat. Samal ajal on vaja alustada trombolüütilist ravi natiivsete streptokinaasi ravimitega (streptodekaas, streptaas, avelysiin, tseleaas jne).
Arteris paiknev embool põhjustab refleksreaktsioone, mille tõttu tekivad mittemassiivse kopsuembooliaga sageli rasked hemodünaamilised häired. Valu kõrvaldamiseks süstitakse intravenoosselt 4-5 ml 50% analgini lahust ja 2 ml droperidooli või seduxeni. Vajadusel kasutatakse ravimeid. Tugeva valu korral algab analgeesia ravimite manustamisega kombinatsioonis droperidooli või seduksiiniga. Lisaks valuvaigistavale toimele pärsitakse surmahirmu tunnet, vähenevad katehhoolamiineemia, müokardi hapnikuvajadus ja südame elektriline ebastabiilsus, paranevad vere ja mikrotsirkulatsiooni reoloogilised omadused. Arteriolospasmi ja bronhospasmi vähendamiseks kasutatakse normaalsetes annustes aminofülliini, papaveriini, no-spa ja prednisolooni. Emboolia (patogeneetilise ravi alus) kõrvaldamine saavutatakse trombolüütilise raviga, mis algab kohe pärast PE diagnoosimist. Suhtelised vastunäidustused trombolüütilisele ravile, mis esinevad paljudel patsientidel, ei ole selle kasutamisel takistuseks. Suur surma tõenäosus õigustab ravi riski.
Trombolüütiliste ravimite puudumisel on näidustatud hepariini pidev intravenoosne manustamine annuses 1000 ühikut tunnis. Päevane annus on ED. Selle manustamisviisi korral tekivad kopsuemboolia retsidiivid palju harvemini ja retromboosi välditakse usaldusväärsemalt.
Kopsuemboolia diagnoosi, kopsuverevoolu ummistuse astme ja embooli lokaliseerimise täpsustamisel valitakse konservatiivne või kirurgiline ravimeetod.
Konservatiivne ravi
Konservatiivne kopsuemboolia ravimeetod on praegu peamine ja hõlmab järgmisi meetmeid:
1. Trombolüüsi võimaldamine ja edasise trombi moodustumise peatamine.
2. Pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni vähendamine.
3. Kopsu- ja parema südamepuudulikkuse kompenseerimine.
4. Arteriaalse hüpotensiooni kõrvaldamine ja patsiendi kollapsist väljatoomine.
5. Kopsuinfarkti ja selle tüsistuste ravi.
Kopsuemboolia konservatiivse ravi skeemi kõige tüüpilisemal kujul võib esitada järgmiselt:
1. Patsiendi täielik puhkamine, patsiendi asend lamavasse asendisse, peaots üles tõstetud kollapsi puudumisel.
2. Valu rinnus ja tugeva köha korral valuvaigistite ja spasmolüütikumide manustamine.
3. Hapniku inhalatsioonid.
4. Kollapsi korral viiakse läbi kogu ägeda vaskulaarse puudulikkuse ravimeetmete valik.
5. Südame nõrkuse korral on ette nähtud glükosiidid (strofantiin, korglükoon).
6. Antihistamiinikumid: difenhüdramiin, pipolfeen, suprastin jne.
7. Trombolüütiline ja antikoagulantravi. Trombolüütiliste ravimite (streptaas, avelysiin, streptodekaas) toimeaine on hemolüütilise streptokoki - streptokinaas - ainevahetusprodukt, mis plasminogeeni aktiveerides moodustab sellega kompleksi, mis soodustab plasmiini teket, mis lahustab fibriini otse trombis. Trombolüütilisi ravimeid manustatakse tavaliselt ühte ülemiste jäsemete perifeersesse veeni või subklaviaveeni. Kuid massiivse ja submassiivse trombemboolia korral on kõige optimaalsem süstida need otse kopsuarterit ummistavasse trombi piirkonda, mis saavutatakse kopsuarteri sondeerimisega ja kateetri asetamisega röntgeniseadme kontrolli alla. tromb. Trombolüütiliste ravimite sisseviimine otse kopsuarterisse loob kiiresti nende optimaalse kontsentratsiooni trombemboolia piirkonnas. Lisaks üritatakse sondeerimise ajal trombembooliaid samaaegselt fragmenteerida või tunneldada, et kiiresti taastada kopsuverevool. Enne streptaasi manustamist määratakse lähteandmetena järgmised verenäitajad: fibrinogeen, plasminogeen, protrombiin, trombiini aeg, vere hüübimisaeg, verejooksu kestus. Ravimi manustamise järjestus:
1. Intravenoosselt süstitakse 5000 ühikut hepariini ja 120 mg prednisolooni.
2. 150 ml soolalahuses lahjendatud streptaasi ühik (testitav annus) manustatakse intravenoosselt 30 minuti jooksul, misjärel uuritakse uuesti ülaltoodud verenäitajaid.
3. Allergilise reaktsiooni puudumisel, mis viitab ravimi heale talutavusele ja kontrollparameetrite mõõdukale muutusele, algab streptaasi terapeutiline annus kiirusega 0000 U/h, hepariinil 1000 U/h, nitroglütseriinil 30 mcg. /min. Infusioonilahuse ligikaudne koostis:
1% nitroglütseriini lahus
0,9% naatriumkloriidi lahus
Lahust manustatakse intravenoosselt kiirusega 20 ml/h.
4. Streptaasi manustamise ajal manustatakse intravenoosselt 120 mg prednisolooni iga 6 tunni järel. Streptaasi manustamise kestus (24-96 tundi) määratakse individuaalselt.
Loetletud verenäitajate jälgimine toimub iga nelja tunni järel. Ravi ajal väheneb fibrinogeeni tase alla 0,5 g/l, protrombiini indeks alla %, trombiiniaja muutused, mis on suuremad kui kuuekordne tõus võrreldes algandmetega, muutused hüübimisajas ja verejooksu kestuses üle kolmekordse pikenemise võrreldes esialgsega. andmed pole lubatud. Täielik vereanalüüs tehakse iga päev või vastavalt näidustustele, trombotsüütide arv määratakse iga 48 tunni järel ja viie päeva jooksul pärast trombolüütilise ravi algust üldine uriinianalüüs - iga päev, EKG - iga päev, kopsuperfusioonistsintigraafia - vastavalt näidustustele. Streptaasi terapeutiline annus varieerub ühikutes või rohkem.
Ravi streptodekaasiga hõlmab ravimi terapeutilise annuse samaaegset manustamist, mis on ravimi ED. Jälgitakse samu hüübimissüsteemi parameetreid, mis streptaasravi ajal.
Pärast trombolüütikumiravi lõpetamist viiakse patsient üle ravile hepariini säilitusannustega 000 ühikut päevas intravenoosselt või subkutaanselt 3-5 päevaks, jälgides hüübimisaega ja verejooksu kestust.
Hepariini manustamise viimasel päeval määratakse kaudsed antikoagulandid (pelentaan, varfariin), mille päevane annus valitakse nii, et protrombiini indeks jääb vahemikku (40-60%), rahvusvaheline normaliseeritud suhe (IHO) on 2.5. Ravi kaudsete antikoagulantidega võib vajadusel kesta pikka aega (kuni kolm kuni kuus kuud või kauem).
Absoluutsed vastunäidustused trombolüütilisele ravile:
1. Häiritud teadvus.
2. Intrakraniaalsed ja spinaalsed moodustised, arteriovenoossed aneurüsmid.
3. Arteriaalse hüpertensiooni rasked vormid koos tserebrovaskulaarse avarii sümptomitega.
4. Verejooks mis tahes kohas, välja arvatud kopsuinfarkti põhjustatud hemoptüüs.
6. Võimalike verejooksu allikate olemasolu (mao- või soolehaavand, kirurgilised sekkumised 5–7 päeva jooksul, seisund pärast aortograafiat).
7. Hiljutised streptokokkinfektsioonid (äge reuma, äge glomerulonefriit, sepsis, pikenenud endokardiit).
8. Hiljutine traumaatiline ajukahjustus.
9. Eelnev hemorraagiline insult.
10. Vere hüübimissüsteemi teadaolevad häired.
11. Seletamatu peavalu või ähmane nägemine viimase 6 nädala jooksul.
12. Kolju- või seljaajuoperatsioon viimase kahe kuu jooksul.
13. Äge pankreatiit.
14. Aktiivne tuberkuloos.
15. Dissekteeriva aordi aneurüsmi kahtlus.
16. Ägedad nakkushaigused vastuvõtu ajal.
Trombolüütilise ravi suhtelised vastunäidustused:
1. Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi ägenemine.
2. Isheemiliste või embooliliste insultide ajalugu.
3. Kaudsete antikoagulantide võtmine vastuvõtu ajal.
4. Tõsine vigastus või operatsioon rohkem kui kaks nädalat tagasi, kuid mitte rohkem kui kaks kuud tagasi;
5. Krooniline kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon (diastoolne vererõhk üle 100 mm Hg).
6. Raske neeru- või maksapuudulikkus.
7. Subklavia või sisemise kägiveeni kateteriseerimine.
8. Intrakardiaalsed trombid või klapitaimestikud.
Elutähtsate näidustuste puhul tuleb valida haigusriski ja raviriski vahel.
Kõige sagedasemad tüsistused trombolüütiliste ja antikoagulantide kasutamisel on verejooks ja allergilised reaktsioonid. Nende ennetamine seisneb nende ravimite kasutamise reeglite hoolikas järgimises. Trombolüütikumide kasutamisega seotud verejooksu nähtude korral manustatakse intravenoosselt järgmist:
- epsilon-aminokaproonhape ml 50% lahus;
- fibrinogeeni 200 ml soolalahuses;
- kaltsiumkloriid - 10 ml 10% lahust;
- värskelt külmutatud plasma. Intramuskulaarselt manustatakse:
- hemofobinml;
- vikasolml 1% lahus.
Vajadusel on näidustatud värskelt tsitraadiga vereülekanne. Allergilise reaktsiooni korral manustatakse prednisolooni, promedooli ja difenhüdramiini. Hepariini vastumürk on protamiinsulfaat, mida manustatakse koguses 5-10 ml 10% lahust.
Viimase põlvkonna ravimite hulgas on vaja märkida kudede plasminogeeni aktivaatorite rühma (alteplaas, aktilüüs, retavaas), mis aktiveeruvad fibriiniga seondumisel ja soodustavad plasminogeeni üleminekut plasmiiniks. Nende ravimite kasutamisel suureneb fibrinolüüs ainult trombis. Alteplaasi manustatakse annuses 100 mg vastavalt järgmisele skeemile: 10 mg boolusena 1-2 minuti jooksul, seejärel esimese tunni jooksul - 50 mg, järgmise kahe tunni jooksul - ülejäänud 40 mg. Retavase, mida on kliinilises praktikas kasutatud alates 1990. aastate lõpust, on veelgi enam väljendunud lüütilise toimega. Maksimaalne lüütiline toime kasutamisel saavutatakse esimese 30 minuti jooksul pärast manustamist (10 ühikut + 10 ühikut intravenoosselt). Verejooksu esinemissagedus koeplasminogeeni aktivaatoritega on oluliselt väiksem kui trombolüütikumide puhul.
Konservatiivne ravi on võimalik ainult siis, kui patsient suudab mitu tundi või päeva tagada suhteliselt stabiilse vereringe (submassiivne emboolia või väikese haru emboolia). Tüve ja kopsuarteri suurte harude emboolia korral on konservatiivse ravi efektiivsus vaid 20-25%. Nendel juhtudel on valikmeetodiks kirurgiline ravi – embolotrombektoomia kopsuarterist.
Kirurgia
Esimese eduka kopsuemboolia operatsiooni tegi F. Trendelenburgi õpilane M. Kirchner 1924. aastal. Paljud kirurgid üritasid teha kopsuarterist embolotrombektoomiat, kuid operatsiooni käigus surnud patsientide arv oli oluliselt suurem kui selle läbi teinud patsientide arv. 1959. aastal tegid K. Vossschulte ja N. Stiller ettepaneku teha see operatsioon õõnesveeni ajutise oklusiooni tingimustes, kasutades transsternaalset juurdepääsu. Tehnika tagas laia vaba juurdepääsu, kiire lähenemise südamele ja parema vatsakese ohtliku laienemise kõrvaldamise. Ohutumate embolektoomia meetodite otsimine viis üldise hüpotermia (P. Allison et al., 1960) ja seejärel kunstliku vereringe (E. Sharp, 1961; D. Cooley jt, 1961) kasutamiseni. Üldine alajahtumine pole ajapuudusel laialt levinud, kuid kunstliku vereringe kasutamine on avanud selle haiguse ravis uusi horisonte.
Meie riigis töötas embolektoomia tehnika õõnesveeni oklusiooni tingimustes välja ja kasutas seda edukalt B.C. Saveljev jt. (1979). Autorid usuvad, et kopsuembolektoomia on näidustatud neile, kellel on surmaoht ägeda kardiopulmonaalse puudulikkuse või kopsuvereringe raske postemboolse hüpertensiooni tõttu.
Praegu on massiivse kopsuemboolia embolektoomia optimaalsed meetodid järgmised:
1 Operatsioon õõnesveeni ajutise oklusiooni tingimustes.
2. Embolektoomia läbi kopsuarteri peaharu.
3. Kirurgiline sekkumine kunstliku vereringe tingimustes.
Esimese tehnika kasutamine on näidustatud kopsuarteri tüve või mõlema haru massilise emboolia korral. Valdavalt ühepoolse kahjustuse korral on rohkem õigustatud embolektoomia läbi kopsuarteri vastava haru. Massiivse kopsuemboolia korral tehtava kardiopulmonaalse bypass-operatsiooni peamine näidustus on kopsuveresoonkonna laialt levinud distaalne oklusioon.
B.C. Saveljev jt. (1979 ja 1990) eristavad embolotrombektoomia absoluutseid ja suhtelisi näidustusi. Nende hulka kuuluvad absoluutsed näidustused:
- kopsuarteri tüve ja peamiste harude trombemboolia;
- kopsuarteri peamiste harude trombemboolia koos püsiva hüpotensiooniga (rõhuga kopsuarteris alla 50 mm Hg)
Suhtelised näidustused on kopsuarteri peamiste harude trombemboolia koos stabiilse hemodünaamikaga ja raske hüpertensioon kopsuarteris ja paremas südames.
Nende arvates on embolektoomia vastunäidustused järgmised:
- rasked kaasuvad halva prognoosiga haigused, näiteks vähk;
- südame-veresoonkonna haigused, mille puhul on operatsiooni edukus kaheldav ja risk ei ole õigustatud.
Massiivse emboolia tõttu surnud patsientide embolektoomia võimaluste retrospektiivne analüüs näitas, et edule saab loota vaid 10-11% juhtudest ning isegi edukalt teostatud emboolia korral ei saa välistada taasemboolia võimalust. Seetõttu peaks probleemi lahendamise põhisuund olema ennetus. PE ei ole surmav seisund. Kaasaegsed venoosse tromboosi diagnoosimise meetodid võimaldavad ennustada trombemboolia riski ja teostada selle ennetamist.
T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N. N. välja pakutud kopsuarteri endovaskulaarse pöörleva disobstruktsiooni (ERDPA) meetodit tuleks pidada paljutõotavaks. Schild et al. (1998) ja seda kasutatakse üsna paljudel patsientidel B.Yu. Bobrov (2004). Kopsuarteri pea- ja lobarharude endovaskulaarne pöörlev disobstruktsioon on näidustatud massiivse trombembooliaga patsientidele, eriti selle oklusiivsel kujul. ERDLA viiakse läbi angiopulmonograafia ajal, kasutades spetsiaalset seadet, mille on välja töötanud T. Schmitz-Rode (1998). Meetodi põhimõte on massiivsete trombembooliate mehaaniline hävitamine kopsuarterites. See võib olla iseseisev ravimeetod trombolüütilise ravi vastunäidustuste või ebaefektiivsuse korral või enne trombolüüsi, mis suurendab oluliselt selle efektiivsust, vähendab selle rakendamise aega, võimaldab vähendada trombolüütiliste ravimite annust ja aitab vähendada tüsistuste arvu. ERDLA läbiviimine on vastunäidustatud kopsutüves liikuva emboolia esinemisel kopsuarteri peamiste harude oklusiooni ohu tõttu fragmentide migratsiooni tõttu, samuti patsientidel, kellel on mitte-oklusiivne ja perifeerne emboolia vorm. kopsuarteri oksad.
Kopsuemboolia ennetamine
Kopsuemboolia ennetamine peaks toimuma kahes suunas:
1) perifeersete veenide tromboosi ennetamine operatsioonijärgsel perioodil;
2) juba moodustunud veenitromboosi korral on vajalik läbi viia ravi, et vältida trombootiliste masside eraldumist ja nende paiskumist kopsuarterisse.
Alajäsemete ja vaagna veenide operatsioonijärgse tromboosi vältimiseks kasutatakse kahte tüüpi ennetusmeetmeid: mittespetsiifiline ja spetsiifiline ennetus. Mittespetsiifiline ennetus hõlmab võitlust kehalise passiivsusega voodis ja venoosse vereringe parandamist madalamas õõnesveeni süsteemis. Perifeersete veenide tromboosi spetsiifiline ennetamine hõlmab trombotsüütide agregatsiooni ja antikoagulantide kasutamist. Spetsiifiline profülaktika on näidustatud tromboosihaigetele, mittespetsiifiline - eranditult kõigile. Veenitromboosi ja trombembooliliste tüsistuste ennetamist kirjeldatakse üksikasjalikult järgmises loengus.
Juba moodustunud veenitromboosi korral kasutatakse antiemboolia profülaktika kirurgilisi meetodeid: trombektoomia iliokaava segmendist, alumise õõnesveeni pikeerimine, põhiveenide ligeerimine ja õõnesveeni filtri implanteerimine. Kõige tõhusam ennetusmeede, mida on viimase kolme aastakümne jooksul kliinilises praktikas laialdaselt kasutatud, on õõnesveeni filtri implanteerimine. Kõige laialdasemalt kasutatava vihmavarjufiltri pakkus välja K. Mobin-Uddin 1967. Aastal 1967. Filtri kasutusaastate jooksul on viimastest välja pakutud erinevaid modifikatsioone: “liivakell”, Simoni nitinoolfilter, “linnupesa”, Greenfield teras. filter. Igal filtril on oma eelised ja puudused, kuid ükski neist ei vasta täielikult kõigile neile esitatavatele nõuetele, mis määrab edasiste otsingute vajaduse. Alates 1994. aastast kliinilises praktikas kasutatud liivakellafiltri eeliseks on kõrge emboolia aktiivsus ja vähene võime perforeerida alumist õõnesveeni. Peamised näidustused õõnesveeni filtri implanteerimiseks:
- emboolia (ujuvad) trombid alumises õõnesveenis, niude- ja reieluuveenides, komplitseeritud või tüsistusteta kopsuemboolia;
- massiivne kopsuemboolia;
- korduvad kopsuembooliad, mille allikas on teadmata.
Paljudel juhtudel on vena cava filtrite implanteerimine eelistatavam kui veenide kirurgiline sekkumine:
- eakatel ja seniilsetel patsientidel, kellel on rasked kaasuvad haigused ja suur risk operatsiooniks;
- patsientidel, kes on hiljuti läbinud operatsiooni kõhu-, vaagna- ja retroperitoneaalsetes organites;
- korduva tromboosiga pärast trombektoomiat iliocavalist ja iliofemoraalsest segmendist;
- kõhuõõnes ja retroperitoneaalses ruumis mädaste protsessidega patsientidel;
- raske rasvumisega;
- raseduse ajal rohkem kui 3 kuud;
- iliocavali ja iliofemoraalse segmentide vana mitteoklusiivse tromboosiga, mida komplitseerib kopsuemboolia;
- varem paigaldatud õõnesveeni filtri tüsistuste esinemisel (nõrk fikseerimine, migratsioonioht, vale suuruse valik).
Kõige tõsisem tüsistus õõnesveeni filtrite paigaldamisel on alumise õõnesveeni tromboos koos alajäsemete kroonilise venoosse puudulikkuse tekkega, mida erinevate autorite andmetel täheldatakse 10-15% juhtudest. See on aga väike hind võimaliku kopsuemboolia riski eest. Õõnesveeni filter ise võib põhjustada õõnesveeni (IVC) tromboosi, kui vere hüübimisomadused on häiritud. Tromboosi tekkimine hiline pärast filtri paigaldamist (pärast 3 kuud) võib olla tingitud nii emboolide kinnipüüdmisest kui ka filtri trombogeensest toimest veresoone seinale ja voolavale verele. Seetõttu on praegu mõnel juhul ette nähtud ajutise vena cava filtri paigaldamine. Püsiva õõnesveeni filtri paigaldamine on soovitatav, kui tuvastatakse vere hüübimissüsteemi häired, mis põhjustavad patsiendi elu jooksul korduva kopsuemboolia riski. Muudel juhtudel on võimalik paigaldada ajutine õõnesveeni filter kuni 3 kuuks.
Õõnesveeni filtri paigaldamine ei lahenda täielikult trombide moodustumist ja trombemboolilisi tüsistusi, seetõttu tuleb patsiendi elu jooksul läbi viia pidev uimastiennetus.
Kopsuemboolia tõsine tagajärg on vaatamata ravile kopsuarteri peamise tüve või peamiste harude krooniline oklusioon või stenoos koos kopsuvereringe raske hüpertensiooni tekkega. Seda seisundit nimetatakse krooniliseks postembooliliseks pulmonaalseks hüpertensiooniks (CPEPH). Selle seisundi esinemissagedus pärast suurte arterite trombembooliat on 17%. CPEPH peamine sümptom on õhupuudus, mida võib täheldada isegi puhkeolekus. Patsiente häirib sageli kuiv köha, hemoptüüs ja südamevalu. Parema südame hemodünaamilise puudulikkuse tagajärjel täheldatakse maksa suurenemist, kaelaveenide laienemist ja pulsatsiooni, astsiiti ja kollatõbe. Enamiku arstide sõnul on CPEPH prognoos äärmiselt ebasoodne. Selliste patsientide eeldatav eluiga ei ületa reeglina kolme kuni nelja aastat. Kopsuarterite postembooliliste kahjustuste väljendunud kliinilise pildi korral on näidustatud kirurgiline sekkumine - intimotrombektoomia. Sekkumise tulemuse määrab haiguse kestus (oklusiooniperiood ei ületa 3 aastat), hüpertensiooni tase kopsuvereringes (süstoolne rõhk kuni 100 mm Hg) ja distaalse kopsuarteri voodi seisund. . Adekvaatse kirurgilise sekkumisega on võimalik saavutada raske CPEPH regressioon.
Kopsuemboolia on arstiteaduse ja praktilise tervishoiu üks olulisemaid probleeme. Praegu on kõik võimalused sellesse haigusesse suremuse vähendamiseks. Me ei saa nõustuda arvamusega, et kopsuemboolia on midagi surmavat ja vältimatut. Kogunenud kogemus viitab vastupidisele. Kaasaegsed diagnostikameetodid võimaldavad ennustada tulemust ning õigeaegne ja piisav ravi annab edukaid tulemusi.
Vaja on täiustada flebotromboosi kui peamise emboolia allika diagnoosimise ja ravi meetodeid, tõsta kroonilise venoosse puudulikkusega patsientide aktiivse ennetamise ja ravi taset, tuvastada riskifaktoritega patsiendid ja neid koheselt ravida.
Valitud loengud angioloogiast. E.P. Kokhan, I.K. Zavarina
Soovitatav on kaaluda jäseme süvaveenide tromboosi kliinilist pilti kahjustuse segmentide kaupa, kuna igal juhtumil on oma venoosse hemodünaamika kahjustuse tunnused, mis määravad haiguse kliinilise pildi.
Vaskulaarne õmblus on veresoontekirurgia aluseks. N.N. Burdenko kirjutas: "Kui me hindame kõiki oma kirurgilisi operatsioone füsioloogilisest vaatenurgast, siis veresoonte õmbluse operatsioon kuulub õigustatult ühte esimestest kohtadest." Anuma seinale asetatud õmblust nimetatakse vaskulaarseks. Ta võib olla c.
Kaasaegsete instrumentaalmeetodite kasutamine on oluliselt laiendanud arsti diagnostilisi võimalusi, võimaldades sügavamalt analüüsida ja hinnata patoloogilise protsessi olemust ja kulgu ning mis kõige tähtsam, tuvastada veresoonkonna häireid haiguse varases staadiumis, kui kliiniline. sümptomeid ei väljendata.
Video sanatooriumist Egle, Druskininkai, Leedu
Diagnoosi saab määrata ja ravi määrata ainult arst silmast-silma konsultatsiooni käigus.
Teadus- ja meditsiiniuudised täiskasvanute ja laste haiguste ravist ja ennetamisest.
Väliskliinikud, haiglad ja kuurordid – läbivaatus ja taastusravi välismaal.
Saidi materjalide kasutamisel on aktiivne viide kohustuslik.
Kui kopsuarter või selle harud on täielikult või osaliselt embooliaga blokeeritud, tekib kopsuemboolia. Enamikul juhtudel on emboolia tromb või tromb. Harvemini võib see olla lootevesi (amniootiline vedelik), rasvatilgad, kasvaja fragment, luuüdi või õhumull vereringes.
Kui tervete arterite kaudu siseneb kahjustatud kopsuosasse piisavalt verd, siis kudede surma ei toimu. Kui suur veresoon on ummistunud, ei pruugi verd olla piisavalt ja siis algab kopsukoe nekroos ehk kopsuinfarkt. Statistika kohaselt esineb see 10% patsientidest, kellel on selline sündroom nagu kopsuemboolia. Kudede kahjustus võib olla minimaalne, kui verehüübed on väikesed ja lahustuvad kiiresti. Suurte trombide korral, mille lahustumine võtab kaua aega, võib südameatakk kergesti olla ulatuslik, see tähendab, et kahjustatud piirkond on suur. Sel juhul on äkksurma oht.
Põhjused
Kopsuemboolia areneb kõige sagedamini verehüüvete tekke tõttu vaagna või alajäsemete veenides. Harva võivad verehüübed tekkida südame paremates kambrites ja käte veenides. Seda tüüpi veresoonte ummistumist nimetatakse trombembooliaks. Trombid tekivad, kui veri liigub aeglaselt läbi veresoonte. Näiteks pikka aega ühes asendis viibides tekib jalgade anumatesse tromb. Kui inimene hakkab liikuma, võib veenis olev tromb lahti tulla, siseneda vereringesse ja jõuda seejärel kiiresti kopsu.
Embool võib koosneda rasvast, mille tilgad vabanevad luuüdist verre, mis võib juhtuda luu purunemisel. Loote raseduse ajal ümbritsevast looteveest võib sünnitusel tekkida tromb. Kopsu rasvaemboolia, nagu arteri ummistus amniootilise vedeliku poolt, on haruldane. Seda tüüpi emboolid moodustuvad tavaliselt kopsude väikestes veresoontes: kapillaarides ja arterioolides. Õhumullid võivad siseneda vereringesse, blokeerides kopsuarteri ja põhjustades õhuemboolia.
Trombi moodustumise põhjused veresoones on erinevad ja ei ole alati selged. Riskitegurid hõlmavad järgmist:
- Voodipuhkus pikka aega.
- Kirurgiline sekkumine.
- Pikaajaline istumine transpordis: lennuk, buss, auto.
- Liigne kaal.
- Sääreluu või reieluu murrud.
- Südameinfarkt ja insult.
- Flebeurüsm.
- Tromboflebiit.
- Onkoloogilised haigused.
- Suurenenud vere hüübivus. Peamisteks põhjusteks on suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine, vähk, aga ka pärilik vere hüübimisprotsessi aeglustavate ainete puudus.
Sümptomid
Kui esineb väike kopsuemboolia, ei pruugi sümptomid olla. Võimalikud on järgmised ilmingud:
- tahhükardia;
- äkiline õhupuuduse tunne;
- valu rinnus sügava sissehingamise ajal;
- ärevustunne.
Kopsuinfarkti puudumisel on ainsaks sümptomiks õhupuudus.
Kopsuemboolia korral halveneb südame pumpamise funktsioon, mis põhjustab aju ja teiste organite ebapiisavat varustamist hapnikurikka verega. Sel põhjusel võivad ilmneda järgmised sümptomid:
- pearinglus;
- krambid;
- minestamine;
- südame rütmihäired.
Eraldunud verehüüve võib põhjustada kopsuemboolia.
Kui suur anum või mitu korraga on ummistunud, võib nahk muutuda siniseks ja surm.
Kui emboolia tagajärjel tekib kopsuinfarkt, kogeb patsient:
- temperatuuri tõus;
- kaela veenide turse;
- märg rales;
- valu rinnus hingamisel;
- köha;
Kopsuarteri väikeste harude ummistumise korduvate episoodide korral täheldatakse järgmisi sümptomeid:
- jalgade turse;
- nõrkus;
- krooniline õhupuudus.
Kopsuemboolia nähud ilmnevad äkki. Kopsuinfarkt areneb välja mõne tunni jooksul ja kestab mitu päeva, enne kui hakkab taanduma.
Klassifikatsioon
Sõltuvalt substraatide olemusest jaguneb kopsuemboolia tüüpideks:
Kopsuemboolia eristub asukoha järgi. See võib esineda kopsuvereringes või suures vereringes. Väikeses ringis täheldatakse kõige sagedamini trombembooliat.
Luumurdudest tekkinud rasvatilk võib luuüdist verre sattuda ja veresoone ummistada
Vastavalt raskusastmele on kolm kopsuemboolia sündroomi: kopsu-pleura, südame, aju.
Kopsu-pleura
See sündroom on iseloomulik väikesele embooliale, mille korral kopsuarteri perifeersetes harudes tekib veresoonte obstruktsioon. Tavaliselt kurdavad patsiendid õhupuudust ja köha koos verise rögaga.
Südame
Areneb massilise embooliaga. Tüüpilisemad sümptomid: tahhükardia, raskustunne ja valu rinnus, kaela veenide turse, süstoolne kahin, tugev südamerütm. Võib tekkida pulmonaalne hüpertensioon, suurenenud venoosne rõhk ja teadvusekaotus. Uuringud võivad paljastada parema vatsakese müokardi isheemiat, tahhükardiat, parempoolse kimbu blokaadi ja arütmiat. Kui neid märke ei täheldata, ei tähenda see emboolia puudumist.
Peaaju
See sündroom esineb peamiselt vanematel inimestel ja on seotud aju hapnikuvaegusega. Tekib teadvusekaotus, krambid, väljaheidete ja uriini tahtmatu eritumine, ühe külje käte ja jalgade halvatus.
Diagnostika
Kopsuemboolia diagnoosimine on üsna raske. Diagnoos tehakse patsiendi kaebuste põhjal, võttes arvesse olemasolevaid eelsoodumustegureid. Lisaks on vaja läbi viia mitmeid seadmeid kasutades uuringuid:
- Rindkere röntgen. Näitab muutusi veresoontes, mis tekivad pärast embooliat, aitab avastada kopsuinfarkti. See ei võimalda alati täpset diagnoosi panna.
- EKG. Muutused EKG-s on tavaliselt dünaamilised, mistõttu on võimalik ainult kahtlustada embooliat. Võimaldab tuvastada muutusi veresoontes.
- Perfusioonistsintigraafia. Radionukliidne aine süstitakse veeni ja see liigub kopsudesse. See meetod võimaldab teil hinnata verevarustust. Kohtades, kus puudub normaalne verevarustus, radionukliidne aine ei satu, mistõttu need alad tunduvad tumedad.
- Kopsuarteriograafia. See on kõige usaldusväärsem diagnostiline meetod, kuid samal ajal ka kõige raskem. See seisneb kontrastaine süstimises arterisse, mis seejärel siseneb kopsuarteritesse. R-pildil näeb emboolia välja nagu veresoone ummistus. Määratakse, kui diagnoosi suhtes on kahtlusi või on vaja kiiret diagnoosi.
Mida teha, kui kahtlustate kopsuembooliat
Kui hingamine muutub pinnapealseks, tekib valu rinnus ja hirmutunne, tuleb minna haiglasse.
Ärge unustage, et kopsuarteri ummistus on ohtlik seisund. Statistika kohaselt on emboolia üks levinumaid äkksurma põhjuseid. Kui teil on järgmised sümptomid, peate viivitamatult kutsuma kiirabi:
- tugev pearinglus, minestamine, krambid;
- valu rinnus, palavik, köha koos verega rögas;
- teadvusekaotus, üldine sinakas nahk.
Ärahoidmine
Tervislik eluviis on parim kaitse kõigi haiguste vastu. See puudutab eelkõige õiget toitumist ja kehakaalu normi piires hoidmist.
Emboolia vältimiseks on oluline vältida vigastusi ja kiiresti ravida nakkushaigusi.
Neil, kes on põdenud kopsuembooliat, on suur oht selle uuesti tekkeks. Kuid retsidiivid võivad olla eluohtlikud. Nende vältimiseks peaksid eriti trombide tekkele kalduvad inimesed vältima pikaajalist ühes asendis viibimist, näiteks istuvas asendis. Perioodiliselt on vaja soojendada. Jalgade vereringe parandamiseks on soovitatav kanda kompressioonsukkpükse või -sukki, mis hoiavad ära ka trombide teket.
Eriti reisil tuleks juua rohkem vett ning võimalusel kohv ja alkohol dieedist välja jätta.
Kopsuemboolia (PE) ehk kopsuemboolia on üsna levinud südame-veresoonkonna haigus (WHO andmetel 1 juhtum 1000 inimese kohta), milleks on kopsuarteri või selle harude ummistus trombidest.
Patoloogia arengu mehhanism on järgmine:
mitmel põhjusel tekivad verehüübed ala- ja ülemiste jäsemete, kõhuõõne, vaagna või südame veresoontes;
mõne aja pärast verehüübed purunevad ja koos verevooluga läbi veenide liikudes jõuavad kopsudesse;
verehüübed sõna otseses mõttes ummistavad kopsude veresooni (peamiselt väikseid);
kopsuemboolia tõttu on kopsude elutähtsad protsessid häiritud; vereringe ja gaasivahetus (süsinikdioksiid ja hapnik);
esineb erineva raskusastmega hingamispuudulikkus, mis on sageli täis surmaga – kohest või hilinenud.
Paar numbrit. Statistika kohaselt diagnoositakse ainuüksi USA-s PE-d igal aastal 650 tuhandel inimesel ja see põhjustab neist enam kui 350 tuhande surma. On kindlaks tehtud, et meeste suremus kopsuembooliasse on ligikaudu 30% kõrgem kui naistel. Üldiselt on alla 55-aastaste inimeste kopsuemboolia esinemissagedus suurem naistel ja vanematel patsientidel - meestel. Kõige sagedamini esineb see patoloogia inimestel pärast 70-80 aastat.
PE PÕHJUSED
Patoloogia arengumehhanismi põhjal on ilmne, et selle esinemise peamine põhjus on trombide moodustumine. Miks tekivad trombid – patoloogilised verehüübed veresoontes, mis koosnevad leukotsüütidest, fibriinist, hävinud punalibledest ja plasmavalkudest? Verehüüvete tekke riskitegureid on üsna palju, kuid kolm peamist on nn Virchowi triaad (nimetatud saksa teadlase - patoloogi järgi, kes tuvastas esimesena need trombide põhjused):
- Erinevad veresoonte seinte kahjustused (alates majapidamisvigastustest kuni ateroskleroosini).
- Suurenenud vere hüübimine (hüperkoagulatsioon) – liiga paks ja viskoosne veri. Hüperkoagulatsiooni täheldatakse kõige sagedamini rasedatel, vähihaigetel, teatud ensüümide ja valkude puudulikkusega inimestel ning naistel, kes võtavad suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid või östrogeeni asendusravi.
Pikaajaline liikumatus (immobilisatsioon), mis on enamasti põhjustatud mõnest haigusest (näiteks insult), vigastusest (raske jalaluumurd, seljaaju vigastus jne) või operatsioonijärgne periood, mis nõuavad voodirežiimi. Lisaks kogevad inimesed sunniviisilist liikumatust pikkadel sõitudel autos või lennukis. Igal juhul viib immobiliseerimine verevoolu kiiruse vähenemiseni ja vere kogunemiseni jäsemetes (peamiselt jalgades), mis suurendab oluliselt tromboosiriski.
Lisaks Virchowi triaadile suureneb oluliselt verehüüvete tekkerisk ja seega ka kopsuemboolia teke:
ülekaalulisus;
südame-veresoonkonna haigused (ateroskleroos, arütmia, südamepuudulikkus jne);
mitmesugused vigastused;
rasked põletused;
kirurgilised operatsioonid, mille käigus võivad veresooned kahjustada saada;
anamneesis tromboos või kopsuemboolia.
KOPSUEMBOLISMI SÜMPTOMID
PE on väga salakaval patoloogia, mis on peamiselt tingitud diagnoosimise keerukusest ja ähmastest, mitmetahulistest sümptomitest. Selle tulemusena avastatakse PE sageli juhuslikult, arengu hilises staadiumis koos suure kopsukahjustusega või kahjuks surmajärgselt. Siiski on mitmeid sümptomeid, mis peaaegu kindlasti viitavad kopsuembooliale ja nõuavad viivitamatut arstiabi. Tavaliselt ilmnevad need sümptomid järgmises järjekorras:
äkiline, tugev, terav, torkiv valu rinnus, mis süveneb oluliselt sügavalt sisse hingates;
vaevaline hingamine;
paanikahoog;
kuiv köha, mõnikord verega;
tugev higistamine;
teadvusekaotus.
Isegi kui üks neist sümptomitest esineb, peaksid arstid kahtlustama kopsuembooliat ja täiendavate vihjete hulka kuuluvad jäsemete turse või hellus, madal vererõhk ja madal hapnikutase veres.
DIAGNOOSI RASKUSED
PE on tõeline diagnostiline mõistatus. Sageli avastatakse see haigus liiga hilja (sellest ka patsientide kõrge suremus) isegi siis, kui haiglas on olemas kogu vajalik diagnostikaaparatuur ja kogenud arstid. Sellega seoses näevad kaasaegsed meditsiinijuhised TELL-i domineeriva diagnoosina, isegi selliste sümptomite esinemisel, mis viitavad sellele vaid kaudselt.
Praegu läbivad kõik kopsuemboolia kahtlusega patsiendid uuringud, mis võivad seda diagnoosi kinnitada või ümber lükata:
rindkere röntgen - see uuring aitab selgitada hingamisraskuste tegelikku põhjust ja eristada TELL-i näiteks pneumotooraksist või südamepuudulikkusest;
elektrokardiogramm;
täielik vereanalüüs - aitab välistada või kinnitada infektsiooni olemasolu;
verehüüvete lagunemissaaduste taseme määramine veres - D-dimeeri test;
jalgade ja käte venoosne Doppler - uuring võimaldab teil tuvastada või välistada süvaveenide tromboosi olemasolu.
Kui ülaltoodud uuringute abil ei ole võimalik täpset diagnoosi panna, tehakse järgmist:
kopsuveresoonte angiograafia - see uuring on väga tõhus, kuid nõuab arsti kõrgeimat kvalifikatsiooni ja ulatuslikke praktilisi kogemusi;
kopsude kompuutertomograafia - see meetod nõuab kõige kaasaegsemat tomograafi ja kõrgelt kvalifitseeritud spetsialisti;
Ventilatsiooni-perfusiooni skaneerimine radioaktiivsete kemikaalidega, mis võimaldab täpselt määrata õhuringluse mustreid kõigis kopsuosades ja tuvastada verehüübeid.
RAVI JA PROGNOOS
Kopsuemboolia ravi taktika ja selle tulemuste prognoos sõltuvad otseselt diagnoosi õigeaegsusest ja täpsusest. Kui suur tromb lahti läheb ja suure kopsuarteri valendiku ummistab, võib surm saabuda silmapilkselt või lühikese aja möödudes – kahjuks on kaasaegne meditsiin sellistel juhtudel jõuetu. Kui väike veresoon on trombiga ummistunud, patoloogia tuvastatakse õigeaegselt ja pakutakse optimaalset ravi, on prognoos üsna soodne, kuigi range regulaarse meditsiinilise järelevalve all on vaja pikaajalist ravi. Pärast kopsuemboolia läbipõdemist määratakse patsiendile mitmeid ravimeid (peamiselt verevedeldajaid), mida tuleb hoolikalt võtta vähemalt 6 kuud ja mõnikord kogu elu.
Mis puutub ravimeetoditesse, siis TELL-i kahtlusega või tuvastatud diagnoosiga haiglasse sattunud patsientidel püütakse algselt madal vererõhk võimalikult kiiresti normaliseerida ja veri küllastada hapnikuga, mida sõltuvalt patsiendi seisundist manustatakse nina kaudu. kanüülid või hapnikumask. Kriitilises seisundis ja väga nõrgenenud hingamisega kopsuembooliaga patsiendid ühendatakse ventilaatoriga.
Samal ajal tehakse vereanalüüsid ja elektrokardiogramm, manustatakse ravimeid (tilguti, subkutaanselt, intramuskulaarselt, intravenoosselt või suukaudselt), mis vedeldavad verd ja takistavad seeläbi uute trombide teket (hepariin, enoksapariin, varfariin). Massiivse kopsuemboolia, vererõhu languse või vere kriitiliselt madala hapnikusisalduse korral võib patsientidele manustada trombolüütikume – ravimeid, mis on ette nähtud kopsuveresooned ummistanud verehüüvete “lõhkumiseks” (streptokinaas, urokinaas, jne.).
Kõige raskematel, eluohtlikel juhtudel või kui konservatiivsed ravimeetmed ei anna tulemusi, püütakse verehüübed "murda" ja eemaldada kirurgiliselt, sisestades kopsuarterisse spetsiaalse kateetri.
PE ENNETAMINE
Kopsuemboolia on surmav ja raskesti diagnoositav patoloogia, mida on palju lihtsam ennetada kui ravida.
Kopsuemboolia parim ennetamine on seda põhjustavate riskitegurite minimeerimine. Selleks vajate:
vältige raskeid vigastusi (eriti jalad ja selg) ja põletusi, mis nõuavad pikaajalist immobiliseerimist, mis kutsub esile vere stagnatsiooni jäsemetes ja verehüüvete moodustumist;
vigastuste, põletuste, operatsioonide jms tõttu sundimmobiliseerimise korral tagama jäsemetes normaalse verevoolu läbi regulaarselt teostatava massaaži ja spetsiaalsete harjutuste;
sunniviisilise liikumatuse korral pikkadel autosõitudel peatuge iga 1,5-2 tunni järel, kõndige, tehke kergeid harjutusi (vähemalt paar painutust ja kükki);
pika lennu ajal tõuske iga pooleteise tunni tagant oma kohalt püsti ja kõndige mööda lennuki salongi;
liigutage iga päev rohkem sporti või mõõdukat füüsilist tegevust;
tasakaalustage oma igapäevast toitumist vitamiinide ja oluliste mineraalidega, hoidke joogirežiimi ja kontrollige oma kehakaalu;
jälgige rangelt südame-veresoonkonna haiguste kulgu, järgides hoolikalt arsti juhiseid;
Tehke regulaarselt (vähemalt kord aastas) vereanalüüs, et kiiresti ja adekvaatselt reageerida selle omaduste, eriti viskoossuse muutustele.