Verejooksu põhjused sünnitusjärgse perioodi diagnoosimisel. Sünnitusjärgne hemorraagia: varem ja hiljem
Sünnitusjärgse perioodi esimese 2 tunni jooksul tekkiv verejooks on kõige sagedamini põhjustatud emaka kontraktiilsuse rikkumisest - selle hüpo- või atoonilisest seisundist. Nende sagedus on 3-4% sündide koguarvust.
Termin "atoonia" näitavad emaka seisundit, mille korral müomeetrium kaotab täielikult kokkutõmbumisvõime. Hüpotensioon mida iseloomustab toonuse langus ja emaka ebapiisav kokkutõmbumisvõime.
Etioloogia. Emaka hüpo- ja atoonilise seisundi põhjused on samad, need võib jagada kahte põhirühma: 1) ema seisundid või haigused, mis põhjustavad emaka hüpotensiooni või atooniat (preeklampsia, südame-veresoonkonna haigused, maks, neerud, hingamisteed, kesknärvisüsteem, neuroendokriinsed häired, ägedad ja kroonilised infektsioonid jne); kõik sünnitusjärgse ema äärmuslikud seisundid, millega kaasneb kudede ja elundite, sealhulgas emaka, perfusiooni rikkumine (trauma, verejooks, rasked infektsioonid); 2) emaka anatoomilist ja funktsionaalset alaväärtuslikkust soodustavad põhjused: kõrvalekalded platsenta asukohas, platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes, normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine, emaka väärarengud, platsenta akreetus ja tihendus. kinnitumine, emaka põletikulised haigused (endomüometriit), emakafibroidid, mitmikrasedused, suur loode, destruktiivsed muutused platsentas. Lisaks võivad hüpotensiooni ja emaka atoonia teket soodustada sellised täiendavad tegurid nagu sünnituse kõrvalekalded, mis põhjustavad sünnituse pika või kiire ja kiire kulgu; amnionivedeliku enneaegne väljutamine; kiire loote ekstraheerimine sünnitusabi operatsioonide ajal; emakat kokkutõmbavate ravimite suurte annuste määramine; tööjõu kolmanda etapi liiga aktiivne juhtimine; selliste tehnikate nagu Abuladze, Genteri, Crede-Lazarevitši meetodi põhjendamatu kasutamine (eraldamata platsenta korral); emaka välimine massaaž; nabanööri tõmbamine jne.
Kliiniline pilt. Varasel sünnitusjärgsel perioodil võib esineda kaks verejooksu kliinilist varianti.
Esimene variant: kohe pärast platsenta sündi kaotab emakas kokkutõmbumisvõime; see on atooniline, ei reageeri mehaanilistele, temperatuuridele ja meditsiinilistele stiimulitele; verejooks esimestest minutitest on oma olemuselt rikkalik ja viib sünnitusjärgse naise kiiresti šokiseisundisse. Primaarne emaka atoonia on haruldane nähtus.
Teine variant: emakas perioodiliselt lõdvestub; lihaseid stimuleerivate ravimite mõjul taastub ajutiselt selle toonus ja kontraktiilsus; siis muutub emakas uuesti lõdvaks; verejooks on laineline; selle intensiivistumise perioodid vahelduvad peaaegu täieliku peatumisega; verd kaotatakse 100-200 ml portsjonitena. Ema organism kompenseerib ajutiselt sellise verekaotuse. Kui sünnitusjärgsele naisele antakse õigeaegselt ja piisavas mahus abi, taastub emaka toonus ja verejooks peatub. Kui sünnitusabi viibib või tehakse juhuslikult, on keha kompensatsioonivõime ammendunud. Emakas lakkab reageerimast stiimulitele, tekivad hemostaatilised häired, verejooks muutub massiliseks ja tekib hemorraagiline šokk. Verejooksu kliinilise pildi teine variant varases sünnitusjärgses perioodis on palju tavalisem kui esimene.
Ravi. Hüpotoonilise ja atoonilise verejooksu vastu võitlemise meetodid jagunevad meditsiinilisteks, mehaanilisteks ja kirurgilisteks.
Hüpotoonilise verejooksu alguse korral abi osutamine koosneb meetmete komplektist, mis viiakse läbi kiiresti ja selgelt, raiskamata aega ebaefektiivsete vahendite ja manipulatsioonide korduvale kasutamisele. Pärast põie tühjendamist alustage emaka välist massaaži läbi kõhuseina. Samal ajal manustatakse intravenoosselt ja intramuskulaarselt (või subkutaanselt) ravimeid, mis tõmbuvad kokku emaka lihaseid. Selliste ainetena võite kasutada 1 ml (5 ühikut) oksütotsiini, 0,5-1 ml 0,02% metüülergometriini lahust. Tuleb meeles pidada, et tungaltera preparaadid üleannustamisel võivad pärssida emaka kontraktiilset aktiivsust ja oksütotsiin võib põhjustada vere hüübimissüsteemi häireid. Ärge unustage kohalikku hüpotermiat (jää maos).
Kui need meetmed ei anna püsivat mõju ja verekaotus on jõudnud 250 ml-ni, tuleb viivitamatult alustada emakaõõne käsitsi kontrollimist, eemaldada verehüübed ja kontrollida platsenta asukohta; Kui tuvastatakse peetunud platsenta, eemaldage see ja kontrollige emaka seinte terviklikkust. Õigeaegsel teostamisel annab see operatsioon usaldusväärse gembstaatilise efekti ja hoiab ära edasise verekaotuse. Mõju puudumine emakaõõne käsitsi läbivaatamisel viitab enamikul juhtudel sellele, et operatsioon tehti hilja.
Operatsiooni käigus saab määrata emaka motoorse funktsiooni kahjustuse astme. Säilitatud kontraktiilse funktsiooni korral tunneb kokkutõmbumisjõudu operaatori käsi, hüpotensiooni korral täheldatakse nõrku kontraktsioone ja emaka atoonia korral kokkutõmbed puuduvad, vaatamata mehaanilisele ja meditsiinilisele toimele. Kui operatsiooni käigus tuvastatakse emaka hüpotensioon, masseerige emakat rusikaga (ettevaatlikult!). Ettevaatus on vajalik, et vältida vere hüübimissüsteemi talitlushäireid, mis on tingitud suure koguse tromboplatiini võimalikust sattumisest ema vereringesse.
Saadud efekti tugevdamiseks on soovitatav kanda emakakaelale põikõmblus Lositskaja järgi, asetada eetriga niisutatud tampoon tagumise tupevõlvi piirkonda, süstida 1 ml (5 ühikut) oksütotsiini või 1 ml. (5 mg) prostaglandiini F 2 o emakakaela.
Kõik verejooksu peatamise meetmed viiakse läbi paralleelselt infusioon-transfusioonraviga, mis on piisav verekaotusele.
Kui õigeaegsel ravil (emaka välismassaaž, emaka kokkutõmbumisainete manustamine, emakaõõne käsitsi läbivaatus õrna välis-sisemassaažiga) ja jätkuv veritsus (verekaotus üle 1000 ml) ei ole mõju, on vajalik kohe alustada läbilõiget. Massiivse sünnitusjärgse hemorraagia korral tuleb operatsioon ette võtta hiljemalt 30 minutit pärast hemodünaamiliste häirete tekkimist (vererõhuga 90 mm Hg). Pärast seda perioodi tehtud operatsioon ei taga reeglina soodsat tulemust.
Verejooksu peatamise kirurgilised meetodid põhinevad emaka ja munasarja veresoonte ligeerimisel või emaka eemaldamisel.
Emaka supravaginaalset amputatsiooni tuleks kasutada vaskulaarse ligeerimise mõju puudumisel, samuti platsenta osalise või täieliku akreta korral. Ekstirpatsioon on soovitatav juhtudel, kui emaka atoonia tekib platsenta previa kuhjumise tagajärjel, emakakaela sügavate rebenemistega, infektsiooni esinemisel ja ka juhul, kui verehüübimishäire põhjuseks on emaka patoloogia.
Verejooksu vastu võitlemise tulemus sõltub suuresti võetud meetmete järjestusest ja osutatava abi täpsest korraldusest.
Hilise gestoosi ravi. Ravi maht, kestus ja efektiivsus sõltuvad gestoosi kliinilise vormi ja raskusastme õigest määramisest.
Turse ravi rasedatel naistel(diagnoositud patoloogilise kaalutõusu ja esimese raskusastme mööduva turse korral) saab läbi viia sünnituseelses kliinikus. Kui ravi mõju puudub, samuti I ja III astme turse korral, tuleb rasedad naised haiglasse paigutada.
Ravi seisneb rahuliku keskkonna loomises ja valgu-köögivilja dieedi määramises. Soola ja vedeliku piiranguid ei nõuta; Paastupäevad viiakse läbi kord nädalas: kodujuust kuni 500 g, õunad kuni 1,5 kg. Soovitatav on võtta taimseid diureetikume (neerutee, karulauk), vitamiine (sh tokoferoolatsetaat, C-vitamiin, rutiin). Soovitatav on võtta ravimeid, mis parandavad uteroplatsentaarset ja neerude verevoolu (aminofülliin).
I ja II astme nefropaatia diagnoos nõuab integreeritud lähenemist. Seda tehakse ainult statsionaarsetes tingimustes. Luuakse ravi- ja kaitserežiim, mida toetab palderjani ja emarohu keetmise või tinktuuri ning rahustite (sibazon, nozepam) väljakirjutamine. Rahustite rahustavat toimet saab tugevdada antihistamiinikumide (difenhüdramiin, suprastin) lisamisega.
Dieet ei nõua ranget vedelikupiirangut. Toit peaks sisaldama täisväärtuslikke valke (liha, keedetud kala, kodujuust, keefir jne), puuvilju ja köögivilju. Kord nädalas viiakse läbi paastupäevi (õuna-kohupiim, keefir jne).
Antihüpertensiivse ravi intensiivsus sõltub gestoosi raskusastmest. I astme nefropaatia korral võite piirduda no-shpa, aminofülliini, papaveriini, dibasooli enteraalse või parenteraalse manustamisega; II astme nefropaatia korral on ette nähtud metüüldopa ja klonidiin.
Magneesiumsulfaati on aastaid edukalt kasutatud nefropaatia raviks – ideaalne vahend gestoosi raviks, millel on patogeneetiliselt põhinev rahustav, hüpotensiivne ja diureetiline toime. See pärsib trombotsüütide funktsiooni, on spasmolüütikum ja kaltsiumi antagonist, suurendab prostatsükliini tootmist ja mõjutab endoteeli funktsionaalset aktiivsust. D. P. Brovkin (1948) pakkus välja järgmise skeemi magneesiumsulfaadi intramuskulaarseks manustamiseks: 24 ml 25% lahust manustatakse kolm korda 4 tunni pärast, viimane kord 6 tunni pärast.Praegu on I astme nefropaatia puhul väiksemad magneesiumsulfaadi annused. kasutatakse: kaks korda päevas 10 ml 25% lahust manustatakse intramuskulaarselt. II astme nefropaatia korral eelistatakse ravimi intravenoosset manustamisviisi: magneesiumsulfaadi esialgne tunniannus on 1,25-2,5 g kuivainet, päevane annus on 7,5 g.
Uteroplatsentaarse verevoolu parandamiseks ja neerude mikrotsirkulatsiooni optimeerimiseks on ette nähtud infusioonravi (reopolüglutsiin, glükoosi-novokaiini segu, hemodez, isotoonilised soolalahused ja hüpoproteineemia korral albumiin). Infundeeritud lahuste kogumaht on 800 ml.
Ravimite kompleks sisaldab vitamiine C, B r B 6, E.
Ravi efektiivsus sõltub nefropaatia raskusastmest: I astmega on ravi reeglina efektiivne; I kraadiga on vaja palju vaeva ja aega. Kui 2 nädala jooksul. Kui püsivat mõju ei ole võimalik saavutada, tuleb rase sünnituseks ette valmistada.
III astme nefropaatia viiakse läbi intensiivravi osakonnas või osakonnas. See gestoosi staadium koos preeklampsia ja eklampsiaga viitab rasketele gestoosi vormidele. Alati on oht selle üleminekuks toksikoosi arengu järgmistesse faasidesse (preeklampsia, eklampsia) ja oht loote elule. Seetõttu peab teraapia olema intensiivne, patogeneetiliselt põhjendatud, terviklik ja individuaalne.
Arstid (sünnitusarst ja elustamisarst) seavad ja lahendavad raviprotsessi käigus järgmised põhiülesanded:
1) tagama kaitserežiimi;
2) kõrvaldada veresoonte spasmid ja hüpovoleemia;
3) ennetada või ravida loote hüpoksiat.
Naine peab jääma voodisse. Talle määratakse väikesed rahustid: klotsepiid (Elenium), sibazon (Seduxen), nozepaam (Tazepam) jne. Rahustava toime tugevdamiseks lisatakse antihistamiinikumid (difenhüdramiin, pipolfeen, suprastin).
Paralleelselt viiakse läbi veresoonte spasmi eemaldamine ja hüpovoleemia kõrvaldamine. Ravi algab tavaliselt magneesiumsulfaadi ja reopolüglütsiini intravenoosse tilguti manustamisega. Sõltuvalt vererõhu algtasemest lisatakse 400 ml reopolüglütsiinile (vererõhul 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, üle 130 mm) 30-50 ml 25% magneesiumsulfaati. Hg - 50 ml). Keskmine lahuse manustamiskiirus on 100 ml/tunnis. Magneesiumsulfaadi intravenoosne manustamine nõuab patsiendi hoolikat jälgimist: vältige vererõhu järsku langust, jälgige neuromuskulaarse ülekande võimalikku pärssimist (kontrollige põlvereflekse), jälgige hingamist (võimalik hingamiskeskuse depressioon). Kõrvaltoimete vältimiseks võib pärast hüpotensiivse tulemuse saavutamist infusioonikiirust vähendada kuni 1 g kuivaine magneesiumsulfaadi säilitusannuseni 1 tunni jooksul.
Magneesiumsulfaadiga ravi kombineeritakse spasmolüütikute ja vasodilataatorite (no-spa, papaveriin, dibasool, aminofülliin, metüüldopa, apressiin, klonidiin jne) määramisega.
Vajadusel kasutage ganglione blokeerivaid ravimeid (pentamiin, hügronium, imehhin jne).
Hüpovoleemia kõrvaldamiseks kasutatakse lisaks reopolüglütsiinile hemodezi, kristalloidilahuseid, glükoosi ja glükoosi-novokaiini segu, albumiini, reoglumaani jt. Ravimite valik ja infusiooni maht sõltub hüpovoleemia astmest, kolloid-osmootsest koostisest ja vere osmolaarsus, tsentraalse hemodünaamika seisund, neerufunktsioon III staadiumi nefropaatia infundeeritud lahuste koguhulk on 800-1200 ml.
Diureetikumide kaasamine raskete gestoosivormide kompleksravisse peaks olema ettevaatlik. Diureetikumid (Lasix) on ette nähtud generaliseerunud turse, kõrge diastoolse vererõhu ja tsirkuleeriva plasmamahuga, samuti ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse ja kopsuturse korral.
Südameravimid (Korglukon), hepatotroopsed ravimid (Essentiale) ja vitamiinid Bj, B6, C, E on vajalik komponent OPG-preeklampsia raskete vormide ravis.
Kogu raviainete kompleks aitab korrigeerida hüpovoleemiat, vähendada perifeerset arteriospasmi, reguleerida valkude ja vee-soolade ainevahetust, parandada mikrotsirkulatsiooni ema elutähtsates organites ning avaldada positiivset mõju uteroplatsentaarsele verevoolule. Trentali, sigetiini, kokarboksülaasi, hapniku sissehingamise ja hüperbaarilise hapnikuga varustamise seansside lisamine parandab loote seisundit.
Kahjuks ei saa olemasoleva raseduse taustal loota raske nefropaatia täielikule kõrvaldamisele, seetõttu on intensiivravi läbiviimisel vaja patsienti ette valmistada õrnaks sünnituseks. Raskete tüsistuste vältimiseks, mis võivad põhjustada ema ja loote surma, on selge ja püsiva toime puudumisel raviperiood 1-3 päeva. /
Preeklampsia ajalugu, koos kompleksse intensiivraviga (nagu III staadiumi nefropaatia puhul) hõlmab see vältimatu abi andmist, et vältida krampide teket. See abi seisneb neuroleptilise droperidooli (2-3 ml 0,25% lahust) ja diasepaami (2 ml 0,5% lahust) kiires intravenoosses manustamises. Rahustavat toimet saab tugevdada 2 ml 1% promedooli lahuse ja 2 ml 1% difenhüdramiini lahuse intramuskulaarse süstimisega. Enne nende ravimite manustamist võite anda hapnikuga fluorotaananesteesia lühiajalise maski.
Kui kompleksne intensiivravi on efektiivne, läheb gestoos preeklampsia staadiumist II ja III astme nefropaatia staadiumisse ning patsiendi ravi jätkub. Kui 3-4 tunni möödudes mõju ei ole, tuleb otsustada naise sünnituse üle.
Eklampsia ajalugu
HELLP sündroomi levik. HELLP-sündroomi kompleksse intensiivravi efektiivsuse määrab suuresti selle õigeaegne diagnoosimine. Reeglina on vaja patsiendid üle viia mehaanilisele ventilatsioonile, jälgida laboratoorseid parameetreid, hinnata vere hüübimissüsteemi ja diureesi. Hemostaatilise süsteemi stabiliseerimiseks, hüpovoleemia kõrvaldamiseks ja antihüpertensiivseks raviks mõeldud ravi on põhimõtteliselt oluline. On teateid kõrgest efektiivsusest HELLP-sündroomi ravis koos plasmavahetusega koos värske külmutatud plasma, immunosupressantide ja kortikosteroidide ülekandega.
Sünnituse juhtimine. Sünnitus raskendab gestoosi kulgu ja süvendab loote hüpoksiat. Seda tuleks kohaletoimetamise aja ja viisi valimisel meeles pidada.
Eklampsia leegion, koosneb erakorralisest abist ja intensiivsest kompleksravist, mis on levinud raskete gestoosivormide raviks. Esmaabi krambihoogude tekkeks on järgmine:
1) patsient asetatakse tasasele pinnale ja tema pea pööratakse küljele;
2) suu laiendaja või spaatliga avada ettevaatlikult suu, sirutada välja keel ning puhastada ülemised hingamisteed süljest ja limast;
3) alustada abiventilatsiooni maskiga või viia patsient kunstlikule ventilatsioonile;
4) sibasoon (seduxen) manustatakse intravenoosselt - 4 ml 0,5% lahust ja manustamist korratakse tund aega hiljem koguses 2 ml, droperidool - 2 ml 0,25% lahust või dipratsiin (pipolfeen) - 2 ml a 2,5% lahus;
5) alustada magneesiumsulfaadi intravenoosset tilguti manustamist.
Esimene magneesiumsulfaadi annus peaks olema šokeeriv: kiirusega 5 g kuivainet 200 ml reopolüglütsiini kohta. Seda annust manustatakse 20-30 minuti jooksul vererõhu languse kontrolli all. Seejärel minnakse üle säilitusannusele 1-2 g/h, jälgides hoolikalt vererõhku, hingamissagedust, põlvereflekse, eritunud uriini hulka ja magneesiumi kontsentratsiooni veres (võimalusel).
Krambisündroomi poolt komplitseeritud gestoosi kompleksravi viiakse läbi vastavalt III staadiumi nefropaatia ja preeklampsia ravi reeglitele koos mõningate muudatustega. Kolloidseid lahuseid tuleb kasutada infusioonilahustena, kuna sellistel patsientidel on kolloidne osmootne rõhk madal. Infusiooni kogumaht ei tohi ületada 2-2,5 l/päevas. Tunni diureesi range jälgimine on kohustuslik. Üks eklampsia kompleksravi elemente on kohene sünnitus.
POLÜhüdramnion. MADAL VESI
Lootevesi on vedel keskkond, mis ümbritseb loodet ning on selle ja ema keha vahepealne. Lootevesi kaitseb raseduse ajal loodet surve eest, võimaldab suhteliselt vabalt liikuda ning aitab kaasa õige asendi ja esitusviisi kujunemisele. Sünnituse ajal tasakaalustab lootevesi emakasisese rõhu, lootekoti alumine poolus on füsioloogiline stiimul sisemise os-piirkonna retseptoritele. Sõltuvalt raseduse kestusest moodustub lootevesi erinevatest allikatest. Raseduse varases staadiumis täidab kogu amnioni pind sekretoorset funktsiooni, hiljem toimub vahetus suuremal määral platsenta amnionipinna kaudu. Teised veevahetuse kohad on loote kopsud ja neerud. Lootevee vee ja teiste komponentide suhe säilib tänu pidevale ainevahetuse dünaamilisele regulatsioonile ning selle intensiivsus on igale komponendile omane. Lootevee täielik vahetus toimub 3 tunni jooksul.
Lootevee maht ja koostis sõltuvad raseduse kestusest, loote kaalust ja platsenta suurusest. Raseduse edenedes suureneb lootevee maht 30 ml-lt 10. nädalal maksimaalse väärtuseni 38. nädalal ja seejärel väheneb 40. nädalaks, ulatudes sünnituse ajal 600-1500 ml-ni, keskmiselt 800 ml.
Etioloogia. Polühüdramnion võib kaasneda erinevate raseduse tüsistustega. Polühüdramnion avastatakse kõige sagedamini kroonilise infektsiooniga rasedatel naistel. Näiteks püelonefriit, tupe põletikulised haigused, äge hingamisteede infektsioon, spetsiifilised infektsioonid (süüfilis, klamüüdia, mükoplasmoos, tsütomegaloviiruse infektsioon). Polühüdramnion diagnoositakse sageli ekstragenitaalse patoloogiaga rasedatel naistel (suhkurtõbi, Rh-konflikti rasedus); mitmikraseduste, loote väärarengute esinemisel (kesknärvisüsteemi, seedetrakti kahjustused, polütsüstilised neeruhaigused, luustiku kõrvalekalded). On ägedaid ja kroonilisi polühüdramnioneid, mis arenevad kõige sagedamini raseduse teisel ja kolmandal trimestril.
Kliiniline pilt. Sümptomid on üsna väljendunud, kui ägedalt arenev polühüdramnion. Kõhus ja alaseljas on üldine halb enesetunne, valu ja raskustunne. Diafragma kõrgest asendist tingitud ägeda polühüdramnioniga võib kaasneda õhupuudus ja südametegevuse halvenemine.
Chronges polühüdramnion tavaliselt puuduvad kliinilised ilmingud: rase naine kohaneb lootevee aeglase kogunemisega.
Diagnoos põhineb kaebuste, rasedate üldseisundi, välise ja sisemise sünnitusabi läbivaatuse ning spetsiaalsete uurimismeetodite hindamisel.
Kaebused rasedatel (kui neid on) väheneb isutus, õhupuudus, halb enesetunne, raskustunne ja valu kõhus ja alaseljas.
Kell objektiivne uurimine on naha kahvatus, nahaaluse rasvakihi vähenemine; Mõnedel rasedatel naistel suureneb kõhu venoosne muster. Kõhuümbermõõt ja emakapõhja kõrgus ei vasta rasedusperioodile, ületades neid oluliselt. Emakas on järsult suurenenud, pinges, tiheda elastse konsistentsiga, sfäärilise kujuga. Emaka palpeerimisel määratakse kõikumine. Loote asend on ebastabiilne, sageli põiki, kaldus, võib-olla tuharseisus; palpeerimisel muudab loode kergesti oma asendit, loote osi on raske palpeerida, mõnikord pole see üldse määratud. Esitlev osa asub kõrgel, hääletades. Loote südamelööke on raske kuulda ja see on summutatud. Mõnikord väljendub loote liigne motoorne aktiivsus. Polühüdramnioni diagnoosimisel on abiks tupeuuringu andmed: emakakael lüheneb, sisemine luustik avaneb veidi, määratakse pinges lootekott.
Täiendavatest uurimismeetoditest on informatiivne ja seega kohustuslik ultraheli skaneerimine, võimaldab teha fetomeetriat, määrata loote hinnangulist kaalu, selgitada gestatsiooniiga, määrata lootevee mahtu, tuvastada loote väärarenguid, määrata platsenta lokaliseerimine, selle paksus, küpsemisstaadium, kompensatsioonivõimalused.
Kui diagnoositakse polühüdramnion, on vaja läbi viia uuringud, et selgitada välja selle esinemise põhjus. Kuigi see pole alati võimalik, tasub selle poole püüelda. On ette nähtud kõik uuringud, mille eesmärk on tuvastada (või selgitada selle raskusastet) suhkurtõbi ja isosensibiliseerimine Rh faktoriga; selgitada arengudefektide olemust ja loote seisundit; tuvastada võimaliku kroonilise infektsiooni olemasolu.
Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi polühüdramnionide, hüdatidiformse mooli, astsiidi ja hiiglasliku munasarjatsüstiga. Ultraheli skaneerimine pakub selles osas hindamatut abi.
Raseduse kulgemise tunnused. Polühüdramnioni esinemine viitab suurele riskile nii emale kui ka lootele.
Kõige tavalisem tüsistus on raseduse katkemine Rasedus. Ägeda polühüdramnioniga, mis areneb sageli enne 28. nädalat, tekib raseduse katkemine. Kroonilise polühüdramnioniga võivad mõned naised raseduse lõpuni kanda, kuid sagedamini lõpeb see enneaegse sünnitusega. Teine tüsistus, mis sageli kaasneb raseduse katkemise ohuga, on membraanide enneaegne rebend nende degeneratiivsete muutuste tõttu.
Lootevee kiire rebend võib põhjustada nabaväädi või loote väikeste osade prolapsi ning soodustada normaalse asukohaga platsenta enneaegset irdumist.
Sageli areneb rasedatel polühüdramnion alumise õõnesveeni kompressiooni sündroom. Lamavas asendis olevad naised hakkavad kaebama pearingluse, nõrkuse, kohinate ja silmade ees vilkuvate laikude üle. Küljele keerates sümptomid kaovad, kuna alumise õõnesveeni kokkusurumine peatub ja venoosne tagasivool südamesse suureneb. Alumise õõnesveeni kompressioonisündroomi korral halveneb emaka ja fetoplatsentaarse kompleksi verevarustus, mis mõjutab emakasisese loote seisundit.
Sageli raseduse ajal, mida komplitseerib polühüdramnion, täheldatakse loote alatoitumust.
Raseduse ja sünnituse juhtimine. Rasedad naised, kellel on kahtlustatav polühüdramnion, kuuluvad haiglaravile, et selgitada diagnoosi ja tuvastada selle arengu põhjus. Pärast diagnoosi kinnitamist valige raseduse edasise juhtimise taktika.
Kui uuringu käigus avastatakse eluga kokkusobimatuid loote arengu kõrvalekaldeid, on naine valmis rasedust katkestama loomuliku sünnitusteede kaudu. Infektsiooni tuvastamisel viiakse läbi piisav antibakteriaalne ravi, võttes arvesse ravimite toimet lootele. Kui ema ja loote vere vahel esineb isoseroloogiline kokkusobimatus, viiakse rasedus läbi vastavalt aktsepteeritud taktikale. Pärast suhkurtõve tuvastamist viiakse läbi ravi selle kompenseerimiseks.
Viimastel aastatel on olnud tendents mõjutada lootevee hulka lootele mõjudes. Indometatsiin, mida naine saab annuses 2 mg/kg päevas, vähendab loote diureesi ja seeläbi lootevee hulka. Mõnel juhul kasutavad nad amniotsenteesi koos liigse vee evakueerimisega.
Kahjuks ei ole amniootilise vedeliku koguse vähendamisele suunatud ravimeetmed alati tõhusad.
Paralleelselt käimasoleva patogeneetiliselt põhineva teraapiaga on vaja mõjutada loodet, kes on sageli kroonilise hüpoksia seisundis, millega kaasneb puudulikkuse tõttu alatoitumus. Selleks kasutage vahendeid, mis parandavad uteroplatsentaarset vereringet. Määrake spasmolüütikumid, ravimid, mis parandavad vere reoloogilisi omadusi (reopolüglutsiin, trental, kellamäng), mis mõjutavad ainevahetusprotsesse (riboksiin, tsütokroom C), antioksüdandid (tokoferoolatsetaat, unitiool). Oksübaroteraapia annab häid tulemusi.
Sünnitus polühüdramnionide juuresolekul toimub tüsistustega. Sageli täheldatakse tööjõu nõrkust. Polühüdramnion põhjustab emaka lihaskiudude ülevenitamist ja nende kontraktiilsuse vähenemist. Sünnitusabi algab lootekoti avamisega. Amniotoomia tuleb teha ettevaatlikult, instrumendiga ja lootevett tuleb vabastada aeglaselt, et vältida platsenta irdumist ning nabanööri ja loote väikeste osade prolapsi. 2 tundi pärast lootekoti avamist tuleb intensiivse sünnituse puudumisel alustada sünnitust stimuleeriva raviga. Verejooksu vältimiseks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil on väljutusperioodi “viimase tõukega” vajalik manustada intravenoosselt metüülergometriini või oksütotsiini. Kui sünnitav naine sai
sünnituse stimuleerimine, kasutades emaka kokkutõmbuvate ainete intravenoosset manustamist, seejärel jätkatakse sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.
Madal vesi. Kui amnionivedeliku kogus täisaegse raseduse ajal on alla 600 ml, peetakse seda oligohüdramnioniks. See on väga haruldane.
Etioloogia. Praeguseks ei ole oligohüdramnioni etioloogia selge. Oligohüdramnioni juuresolekul täheldatakse sageli loote kasvupeetuse sündroomi; võib-olla on selles olukorras pöördvõrdeline seos: hüpotroofilise loote puhul on neerufunktsioon halvenenud ja tunnise diureesi vähenemine põhjustab amnionivedeliku koguse vähenemist. . Oligohüdramnioniga on loote liigutused ruumipuuduse tõttu piiratud. Sageli tekivad loote naha ja amnioni vahele adhesioonid, mis loote kasvades nööride ja niitidena välja venivad. Emaka seinad sobivad tihedalt lootele, painutades seda, mis põhjustab selgroo kõverust ja jäsemete väärarenguid.
Kliiniline pilt. Oligohüdramnioni sümptomid ei ole tavaliselt väljendunud. Raseda naise seisund ei muutu. Mõned naised kogevad valusaid loote liigutusi.
Diagnostika. See põhineb emaka suuruse ja rasedusaja vahelisel lahknevusel. Sel juhul on vaja läbi viia ultraheliuuring, mis aitab kindlaks teha täpse lootevee koguse, selgitada gestatsiooniiga, määrata loote suurust, tuvastada võimalikke väärarenguid ning viia läbi meditsiiniline geneetiline uuring koorionivilluse biopsiaga. .
Raseduse kulg. Oligohüdramnion põhjustab sageli raseduse katkemist. Esineb hüpoksiat, alatoitumust ja loote arenguhäireid.
Sünnitus kulgeb sageli pikaajaliselt, kuna esiosa kohale tihedalt venitatud tihedad membraanid takistavad sisemise neelu avanemist ja esiosa edasiliikumist. Sünnitusabi algab lootekoti avamisega. Pärast selle avamist on vaja kestad laialt hajutada, et need ei segaks sisemise neelu avanemist ja pea edasiliikumist. 2 tundi pärast amniotoomiat, kui sünnitus ei ole piisavalt intensiivne, määratakse sünnitust stimuleeriv ravi.
Sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodiga kaasneb sageli suurenenud verekaotus. Üks verejooksu vältimise abinõu on metüülergometriini või oksütotsiini profülaktiline manustamine teise perioodi lõpus.
Verejooks sünnitusjärgsel perioodil (sünnituse kolmandas etapis) ja varases sünnitusjärgses perioodis võib tekkida platsenta eraldumise ja platsenta väljutamise protsesside katkemise, müomeetriumi kontraktiilse aktiivsuse vähenemise (emaka hüpo- ja atoonia), sünnikanali traumaatilise kahjustuse ja hemokoagulatsioonisüsteemi häirete tagajärjel. .
Sünnituse ajal peetakse füsioloogiliselt vastuvõetavaks verekaotust kuni 0,5% kehakaalust. Sellest indikaatorist suuremat verekaotust tuleks pidada patoloogiliseks ja 1% või rohkem verekaotust liigitatakse massiliseks. Kriitiline verekaotus on 30 ml 1 kg kehakaalu kohta.
Hüpotooniline verejooks on põhjustatud emaka seisundist, mille puhul on märgatav selle toonuse langus ning kontraktiilsuse ja erutuvuse oluline vähenemine. Emaka hüpotensiooni korral reageerib müomeetrium ebapiisavalt stiimuli tugevusele mehaanilistele, füüsilistele ja meditsiinilistele mõjudele. Sel juhul võib täheldada emaka toonuse vahelduva languse ja taastumise perioode.
Atooniline verejooks on halvatusseisundis müomeetriumi neuromuskulaarsete struktuuride täieliku toonuse, kontraktiilse funktsiooni ja erutuvuse tagajärg. Sel juhul ei suuda müomeetrium tagada piisavat sünnitusjärgset hemostaasi.
Kliinilisest vaatenurgast tuleks aga sünnitusjärgse hemorraagia jagamist hüpotoonilisteks ja atoonilisteks pidada tingimuslikuks, kuna meditsiiniline taktika ei sõltu eelkõige sellest, millise verejooksuga on tegu, vaid verekaotuse massiivsusest, verejooksu määrast, konservatiivse ravi efektiivsust ja DIC sündroomi tekkimist.
Mis provotseerib / põhjused verejooksu sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Kuigi hüpotooniline verejooks tekib alati ootamatult, ei saa seda pidada ootamatuks, kuna iga konkreetne kliiniline vaatlus paljastab teatud riskifaktorid selle tüsistuse tekkeks.
- Sünnitusjärgse hemostaasi füsioloogia
Hemokoriooniline platsentatüüp määrab verekaotuse füsioloogilise mahu pärast platsenta eraldamist sünnituse kolmandas etapis. See veremaht vastab villidevahelise ruumi mahule, ei ületa 0,5% naise kehakaalust (300-400 ml verd) ega mõjuta negatiivselt sünnitanud naise seisundit.
Pärast platsenta eraldumist avaneb ulatuslik, rikkalikult vaskulariseeritud (150-200 spiraalarterit) subplatsentaarne piirkond, mis tekitab reaalse suure verehulga kiire kadumise ohu. Sünnitusjärgne hemostaas emakas on tagatud nii müomeetriumi silelihaste elementide kokkutõmbumisega kui ka trombide moodustumisega platsentapiirkonna veresoontes.
Emaka lihaskiudude intensiivne tagasitõmbumine pärast platsenta eraldumist sünnitusjärgsel perioodil aitab kaasa spiraalarterite kokkusurumisele, keerdumisele ja tagasitõmbumisele lihase paksusesse. Samal ajal algab trombi moodustumise protsess, mille arengut soodustab trombotsüütide ja plasma hüübimisfaktorite aktiveerumine ning loote munaraku elementide mõju hemokoagulatsiooniprotsessile.
Trombi moodustumise alguses seotakse lahtised trombid lõdvalt veresoone külge. Need eralduvad kergesti ja verevooluga uhutakse need välja, kui tekib emaka hüpotensioon. Usaldusväärne hemostaas saavutatakse 2-3 tundi pärast tihedate, elastsete fibriini trombide moodustumist, mis on kindlalt ühendatud veresoone seinaga ja katavad nende defektid, mis vähendab oluliselt verejooksu ohtu emaka toonuse languse korral. Pärast selliste verehüüvete moodustumist väheneb verejooksu oht koos müomeetriumi toonuse vähenemisega.
Järelikult võib hemostaasi esitatud komponentide isoleeritud või kombineeritud rikkumine põhjustada verejooksu tekkimist sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.
- Sünnitusjärgse hemostaasi häired
Hemokoagulatsioonisüsteemi häired võivad olla põhjustatud:
- muutused hemostaasis, mis eksisteerisid enne rasedust;
- hemostaasi häired, mis on tingitud raseduse ja sünnituse tüsistustest (loote sünnieelne surm ja selle pikaajaline kinnipidamine emakas, gestoos, platsenta enneaegne eraldumine).
Müomeetriumi kontraktiilsuse häired, mis põhjustavad hüpo- ja atoonilist verejooksu, on seotud erinevate põhjustega ja võivad ilmneda nii enne sünnituse algust kui ka sünnituse ajal.
Lisaks võib kõik emaka hüpotensiooni tekke riskifaktorid jagada nelja rühma.
- Patsiendi sotsiaal-bioloogilise seisundi (vanus, sotsiaalmajanduslik seisund, elukutse, sõltuvused ja harjumused) poolt määratud tegurid.
- Raseda premorbiidse taustaga määratud tegurid.
- Tegurid, mille määravad selle raseduse kulgemise ja tüsistuste iseärasused.
- Nende sünnituste kulgemise ja tüsistustega seotud tegurid.
Järelikult võib juba enne sünnituse algust pidada emaka toonuse languse eeldusteks järgmist:
- 30-aastased ja vanemad on emaka hüpotensiooni ohus, eriti esmasünnitajatel.
- Sünnitusjärgse hemorraagia teket naisüliõpilastel soodustab kõrge vaimne pinge, emotsionaalne pinge ja ülepinge.
- Sünnipaarsus ei oma otsustavat mõju hüpotoonilise verejooksu sagedusele, kuna primigravidas täheldatakse patoloogilist verekaotust sama sageli kui mitut poeginud naistel.
- Närvisüsteemi düsfunktsioon, veresoonte toonus, endokriinne tasakaal, vee-soola homöostaas (müomeetriumi turse), mis on tingitud erinevatest suguelunditevälistest haigustest (põletikuliste haiguste esinemine või ägenemine; südame-veresoonkonna, bronhopulmonaalsüsteemi patoloogia; neeruhaigused, maksahaigused, kilpnäärmehaigused, diabeet diabeet), günekoloogilised haigused, endokrinopaatiad, lipiidide ainevahetuse häired jne.
- Düstroofsed, cicatricial, põletikulised muutused müomeetriumis, mis põhjustasid emaka lihaskoe olulise osa asendamise sidekoega, tüsistuste tõttu pärast eelmisi sünnitusi ja aborte, emakaoperatsioone (armi olemasolu emakas), kroonilised ja ägedad põletikulised protsessid, emakakasvajad (emaka fibroidid).
- Emaka neuromuskulaarse aparatuuri puudulikkus infantilismi, emaka ebanormaalse arengu ja munasarjade hüpofunktsiooni taustal.
- Selle raseduse tüsistused: loote tuharseisus, FPN, raseduse katkemise oht, previa või platsenta madal asukoht. Hilise gestoosi raskete vormidega kaasneb alati hüpoproteineemia, veresoonte seina suurenenud läbilaskvus, ulatuslikud kudede ja siseorganite hemorraagid. Seega on raske hüpotooniline verejooks koos gestoosiga surma põhjuseks 36% sünnitavatest naistest.
- Emaka ülepaisumine suure loote, mitmikraseduse, polühüdramnionide tõttu.
Sünnituse ajal tekivad või süvenevad müomeetriumi düsfunktsiooni kõige levinumad põhjused on järgmised.
Müomeetriumi neuromuskulaarse aparatuuri ammendumine järgmistel põhjustel:
- liiga intensiivne sünnitus (kiire ja kiire sünnitus);
- töö koordineerimine;
- pikaleveninud sünnitus (tööjõu nõrkus);
- uterotooniliste ravimite (oksütotsiini) ebaratsionaalne manustamine.
Teada on, et terapeutilistes annustes põhjustab oksütotsiin lühiajalisi, rütmilisi keha ja emakapõhja kokkutõmbeid, ei mõjuta oluliselt emaka alumise segmendi toonust ja hävib kiiresti oksütotsinaasiga. Sellega seoses on emaka kontraktiilse aktiivsuse säilitamiseks vajalik selle pikaajaline intravenoosne tilguti manustamine.
Oksütotsiini pikaajaline kasutamine sünnituse esilekutsumiseks ja stimuleerimiseks võib põhjustada emaka neuromuskulaarse aparaadi blokaadi, mille tulemuseks on selle atoonia ja sellele järgnev immuunsus müomeetriumi kontraktsioone stimuleerivate ravimite suhtes. Lootevee emboolia oht suureneb. Oksütotsiini stimuleeriv toime on vähem väljendunud mitu korda sünnitanud naistel ja üle 30-aastastel naistel. Samal ajal täheldati suhkurtõvega ja dientsefaalse piirkonna patoloogiaga patsientidel ülitundlikkust oksütotsiini suhtes.
Kirurgiline kohaletoimetamine. Hüpotensiivse verejooksu sagedus pärast kirurgilist sünnitust on 3-5 korda suurem kui pärast vaginaalset sünnitust. Sel juhul võib hüpotensiivne verejooks pärast kirurgilist sünnitust olla tingitud erinevatest põhjustest:
- tüsistused ja haigused, mis põhjustasid kirurgilise sünnituse (sünnituse nõrkus, platsenta previa, gestoos, somaatilised haigused, kliiniliselt kitsas vaagen, sünnituse anomaaliad);
- operatsiooniga seotud stressitegurid;
- müomeetriumi toonust vähendavate valuvaigistite mõju.
Tuleb märkida, et operatiivne sünnitus mitte ainult ei suurenda hüpotoonilise verejooksu tekke riski, vaid loob ka eeldused hemorraagilise šoki tekkeks.
Müomeetriumi neuromuskulaarse aparaadi kahjustus, mis on tingitud tromboplastiliste ainete sisenemisest emaka veresoonte süsteemi viljastatud munaraku elementidega (platsenta, membraanid, amnionivedelik) või nakkusprotsessi saadustega (koorioamnioniit). Mõnel juhul võib lootevee embooliast, koorioamnioniidist, hüpoksiast ja muudest patoloogiatest põhjustatud kliiniline pilt olla hägune, katkendlik ja avalduda peamiselt hüpotoonilise verejooksuna.
Sünnituse ajal müomeetriumi toonust vähendavate ravimite kasutamine (valuvaigistid, rahustid ja antihüpertensiivsed ravimid, tokolüütikumid, rahustid). Tuleb märkida, et nende ja teiste ravimite määramisel sünnituse ajal ei võeta reeglina alati arvesse nende lõõgastavat toimet müomeetriumi toonile.
Sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil võivad müomeetriumi funktsiooni langust muudel ülalnimetatud asjaoludel põhjustada:
- sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi karm, sunnitud juhtimine;
- tihe kinnitumine või platsenta akreta;
- platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes.
Hüpotoonilist ja atoonilist verejooksu võib põhjustada mitme nimetatud põhjuse kombinatsioon. Seejärel omandab verejooks oma kõige ohtlikuma iseloomu.
Lisaks loetletud hüpotoonilise verejooksu tekke riskiteguritele eelneb nende esinemisele ka hulk puudujääke riskirasedate ravis nii sünnieelses kliinikus kui ka sünnitusmajas.
Arvestada tuleks sünnituse ajal hüpotoonilise verejooksu kujunemise keeruliste eeldustega:
- sünnituse koordineerimine (rohkem kui 1/4 vaatlustest);
- sünnituse nõrkus (kuni 1/5 vaatlustest);
- tegurid, mis põhjustavad emaka hüperekstensiooni (suur loode, polühüdramnion, mitmikrasedus) - kuni 1/3 vaatlustest;
- sünniteede kõrge traumatismus (kuni 90% vaatlustest).
Arvamus, et sünnitusabi hemorraagiast tingitud surm on vältimatu, on sügavalt ekslik. Igal konkreetsel juhul märgitakse ära mitmeid ennetatavaid taktikalisi vigu, mis on seotud ebapiisava vaatluse ning enneaegse ja ebapiisava raviga. Peamised vead, mis põhjustavad patsientide surma hüpotoonilise verejooksu tõttu, on järgmised:
- mittetäielik uurimine;
- patsiendi seisundi alahindamine;
- ebapiisav intensiivravi;
- verekaotuse hilinenud ja ebapiisav asendamine;
- ajakaotus ebaefektiivsete konservatiivsete verejooksu peatamise meetodite kasutamisel (sageli korduvalt) ja selle tulemusena - hiline operatsioon - emaka eemaldamine;
- kirurgilise tehnika rikkumine (pikk operatsioon, naaberorganite vigastus).
Patogenees (mis juhtub?) Verejooksu ajal sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Hüpotooniline või atooniline verejooks areneb reeglina teatud morfoloogiliste muutuste esinemisel emakas, mis eelnevad sellele tüsistusele.
Hüpotoonilise verejooksu tõttu eemaldatud emakapreparaatide histoloogilisel uurimisel ilmnevad peaaegu kõigil vaatlustel ägeda aneemia tunnused pärast massilist verekaotust, mida iseloomustab müomeetriumi kahvatus ja tuhmus, järsult laienenud haigutavate veresoonte olemasolu, vere puudumine. rakud neis või leukotsüütide kogunemine vere ümberjaotumise tõttu.
Märkimisväärsel arvul proovidel (47,7%) tuvastati koorioni villi patoloogiline sissekasv. Samal ajal leiti lihaskiudude hulgast süntsütiaalepiteeliga kaetud koorioni villid ja koorioni epiteeli üksikud rakud. Vastuseks lihaskoele võõraste koorioni elementide sissetoomisele toimub sidekoe kihis lümfotsüütiline infiltratsioon.
Morfoloogiliste uuringute tulemused näitavad, et paljudel juhtudel on emaka hüpotensioon oma olemuselt funktsionaalne ja verejooks oli ennetatav. Traumaatilise töökorralduse, pikaajalise sünnituse stimuleerimise tulemusena aga korduv
käsitsi sisestamine sünnitusjärgsesse emakasse, emaka intensiivne massaaž "rusikas", suur hulk punaseid vereliblesid koos hemorraagilise immutamise elementidega, lihaskiudude hulgas täheldatakse emaka seina mitmeid mikrorebendeid, mis vähendab lihaskiudude kontraktiilsust. müomeetrium.
Sünnitusaegne koorioamnioniit või endomüometriit, mida leitakse 1/3 juhtudest, mõjutab emaka kontraktiilsust äärmiselt ebasoodsalt. Turse sidekoe ebakorrapäraselt paiknevate lihaskiudude kihtide hulgas on täheldatud rikkalikku lümfoleukotsüütide infiltratsiooni.
Iseloomulikud muutused on ka lihaskiudude ödeemne turse ja interstitsiaalse koe ödeemne lõtvumine. Nende muutuste püsimine näitab nende rolli emaka kontraktiilsuse halvenemises. Need muutused on enamasti anamneesis sünnitusabi ja günekoloogiliste haiguste, somaatiliste haiguste ja gestoosi tagajärg, mis viib hüpotoonilise verejooksu tekkeni.
Järelikult on emaka kokkutõmbumisfunktsiooni kahjustus sageli põhjustatud müomeetriumi morfoloogilistest häiretest, mis tekkisid põletikuliste protsesside ja selle raseduse patoloogilise kulgemise tagajärjel.
Ja ainult üksikjuhtudel areneb hüpotooniline verejooks emaka orgaaniliste haiguste - hulgifibroidide, ulatusliku endometrioosi - tagajärjel.
Verejooksu sümptomid sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Verejooks sünnitusjärgsel perioodil
Emaka hüpotoonia algab sageli juba sünnitusjärgsel perioodil, mis on samal ajal pikema kulgemisega. Kõige sagedamini ei täheldata esimese 10-15 minuti jooksul pärast loote sündi intensiivseid emaka kokkutõmbeid. Välisel vaatlusel on emakas lõtv. Selle ülemine piir on naba tasemel või oluliselt kõrgemal. Tuleb rõhutada, et emaka aeglased ja nõrgad kokkutõmbed koos selle hüpotensiooniga ei loo sobivaid tingimusi lihaskiudude tagasitõmbumiseks ja platsenta kiireks eraldumiseks.
Sel perioodil tekib verejooks, kui platsenta on osaliselt või täielikult eraldunud. Tavaliselt pole see aga püsiv. Veri vabaneb väikeste portsjonitena, sageli koos trombidega. Kui platsenta eraldub, kogunevad esimesed vereportsjonid emakaõõnde ja tuppe, moodustades trombe, mis ei vabane emaka nõrga kokkutõmbumisaktiivsuse tõttu. Selline vere kogunemine emakasse ja tuppe võib sageli tekitada eksliku mulje verejooksu puudumisest, mille tulemusena võidakse hilja alustada vastavate ravimeetmetega.
Mõnel juhul võib verejooks sünnitusjärgsel perioodil olla tingitud eraldunud platsenta kinnipidamisest, mis on tingitud selle osa vangistusest emakasarves või emakakaela spasmist.
Emakakaela spasm tekib vaagna närvipõimiku sümpaatilise osa patoloogilise reaktsiooni tõttu vastusena sünnikanali vigastusele. Platsenta olemasolu emakaõõnes koos selle neuromuskulaarse süsteemi normaalse erutuvusega põhjustab kontraktsioonide suurenemist ja kui emakakaela spasmi tõttu on platsenta vabanemine takistatud, tekib verejooks. Emakakaela spasmi eemaldamine on võimalik spasmolüütiliste ravimite kasutamisega, millele järgneb platsenta vabanemine. Vastasel juhul tuleks anesteesia all teha platsenta käsitsi eemaldamine koos sünnitusjärgse emaka kontrolliga.
Platsenta väljutamise häired on enamasti põhjustatud ebamõistlikest ja jämedast manipuleerimisest emakaga enneaegsel katsel platsentat väljutada või pärast suurte uterotooniliste ravimite annuste manustamist.
Verejooks platsenta patoloogilisest kinnitumisest
Detsidua on endomeetriumi funktsionaalne kiht, mis raseduse ajal muutub ja koosneb omakorda basaal- (asub siirdatud viljastatud munaraku all), kapsel- (katab viljastatud munaraku) ja parietaal- (ülejäänud emakaõõnde vooderdav decidua) sektsioonist. .
Basaaldetsiduas on kompaktsed ja käsnjas kihid. Platsenta basaalkiht moodustub koorionile lähemal asuvast kompaktsest kihist ja villi tsütotrofoblastist. Üksikud koorioni villid (ankurvillid) tungivad käsnjas kihti, kus need fikseeritakse. Platsenta füsioloogilise eraldumise käigus eraldatakse see emaka seinast käsnakihi tasemel.
Platsenta eraldumise rikkumine on kõige sagedamini põhjustatud selle tihedast kinnitumisest või juurdekasvust ning harvemal juhul sissekasvamisest ja idanemisest. Need patoloogilised seisundid põhinevad märgataval muutusel basaaldekidua käsnjas kihi struktuuris või selle osalisel või täielikul puudumisel.
Patoloogilisi muutusi käsnjas kihis võivad põhjustada:
- varem kannatanud põletikulised protsessid emakas pärast sünnitust ja aborti, endomeetriumi spetsiifilised kahjustused (tuberkuloos, gonorröa jne);
- endomeetriumi hüpotroofia või atroofia pärast kirurgilisi sekkumisi (keisrilõige, konservatiivne müomektoomia, emaka kuretaaž, platsenta käsitsi eraldamine varasematel sünnitustel).
Samuti on võimalik viljastatud munarakku siirdada endomeetriumi füsioloogilise hüpotroofiaga piirkondadesse (maakinnisuse ja emakakaela piirkonnas). Platsenta patoloogilise kinnitumise tõenäosus suureneb emaka väärarengute korral (emakas vahesein), samuti submukoossete müomatoossete sõlmede esinemisel.
Kõige sagedamini esineb platsenta (placenta adhaerens) tihe kinnitumine, kui koorioni villid kasvavad kindlalt kokku basaaldekidua patoloogiliselt muutunud vähearenenud käsnjas kihiga, mis toob kaasa platsenta eraldumise rikkumise.
Tekib platsenta osaline tihe kinnitumine (placenta adhaerens partialis), kui kinnitumisel on patoloogiline iseloom ainult üksikutel labadel. Vähem levinud on platsenta täielik tihe kinnitumine (placenta adhaerens totalis) - kogu platsenta piirkonna ulatuses.
Placenta accreta on põhjustatud endomeetriumi atroofiliste protsesside tõttu detsidua käsnjas kihi osalisest või täielikust puudumisest. Sel juhul külgnevad koorioni villid otse lihaskihiga või tungivad mõnikord selle paksusesse. Seal on osaline platsenta accreta (placenta accreta partialis) ja täielik platsenta accreta totalis.
Palju vähem levinud on sellised tõsised tüsistused nagu villide (platsenta increta) sissekasv, kui koorioni villid tungivad müomeetriumi ja rikuvad selle struktuuri, ning villide sissekasv (platsenta perkreta) müomeetriumi märkimisväärsele sügavusele kuni vistseraalse kõhukelmeni. .
Nende tüsistustega sõltub platsenta eraldumise protsessi kliiniline pilt sünnituse kolmandas etapis platsenta kahjustuse astmest ja olemusest (täielik või osaline).
Platsenta osalise tiheda kinnitumise ja selle killustatud ja ebaühtlase eraldumise tõttu osalise platsenta akreta korral tekib alati verejooks, mis algab hetkest, kui platsenta tavaliselt kinnituvad piirkonnad on eraldatud. Verejooksu määr sõltub emaka kontraktiilse funktsiooni häirest platsenta kinnituskohas, kuna osa müomeetriumist platsenta eraldamata osade projektsioonis ja emaka lähipiirkondades ei tõmbu vajalikul määral kokku. , kui see on vajalik verejooksu peatamiseks. Kontraktsioonide nõrgenemise aste on väga erinev, mis määrab verejooksu kliinilise pildi.
Emaka kontraktiilne aktiivsus väljaspool platsenta sisestamist püsib enamasti piisaval tasemel, mistõttu võib suhteliselt pikaajaline verejooks olla ebaoluline. Mõnel sünnitusel naisel võib müomeetriumi kontraktsiooni rikkumine levida kogu emakasse, põhjustades hüpo- või atooniat.
Platsenta täieliku tiheda kinnitumise ja platsenta täieliku akretsiooni korral ning selle sunnitud eraldamise puudumisel emaka seinast verejooksu ei esine, kuna intervillousse ruumi terviklikkust ei rikuta.
Platsenta kinnitumise erinevate patoloogiliste vormide diferentsiaaldiagnostika on võimalik ainult selle käsitsi eraldamise ajal. Lisaks tuleks neid patoloogilisi seisundeid eristada platsenta normaalsest kinnitumisest kahesarvilise ja kahekordse emaka torude nurgas.
Kui platsenta on tihedalt kinnitatud, on reeglina alati võimalik kõik platsenta osad käsitsi täielikult eraldada ja eemaldada ning verejooks peatada.
Platsenta akreta korral tekib raske verejooks, kui proovite seda käsitsi eraldada. Platsenta tuleb tükkidena lahti ega eraldu täielikult emaka seinast, osa platsenta sagaratest jääb emaka seinale. Atooniline verejooks, hemorraagiline šokk ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom arenevad kiiresti. Sel juhul on verejooksu peatamiseks võimalik ainult emaka eemaldamine. Sarnane väljapääs sellest olukorrast on võimalik ka villi sissekasvamisel ja kasvul müomeetriumi paksusesse.
Verejooks, mis on tingitud platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes
Ühe variandi puhul võib sünnitusjärgne verejooks, mis tavaliselt algab kohe pärast platsenta väljutamist, olla tingitud selle osade kinnipidamisest emakaõõnes. Need võivad olla platsenta lobulid, membraani osad, mis takistavad normaalseid emaka kokkutõmbeid. Platsenta osade kinnijäämise põhjuseks on enamasti osaline platsenta akreet, samuti sünnituse kolmanda etapi ebaõige juhtimine. Platsenta hoolikal uurimisel pärast sündi ilmneb kõige sagedamini ilma suuremate raskusteta platsenta kudede defekt, membraanid ja platsenta serval paiknevad purunenud anumad. Selliste defektide tuvastamine või isegi kahtlus platsenta terviklikkuses on näidustus sünnitusjärgse emaka kiireks käsitsi kontrollimiseks koos selle sisu eemaldamisega. Seda operatsiooni tehakse isegi siis, kui platsenta defekti tuvastamisel verejooksu ei esine, kuna see ilmneb kindlasti hiljem.
Emakaõõne kuretaaž on vastuvõetamatu, see operatsioon on väga traumaatiline ja häirib trombide moodustumist platsentapiirkonna veresoontes.
Hüpo- ja atooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis
Enamasti algab varases sünnitusjärgses perioodis veritsus hüpotoonilisena ja alles seejärel tekib emaka atoonia.
Üks kliinilisi kriteeriume atoonilise ja hüpotoonilise verejooksu eristamiseks on müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust suurendavate meetmete tõhusus või nende kasutamisest tulenev toime puudumine. Kuid selline kriteerium ei võimalda alati selgitada emaka kontraktiilse aktiivsuse kahjustuse astet, kuna konservatiivse ravi ebaefektiivsus võib olla tingitud hemokoagulatsiooni raskest kahjustusest, mis muutub paljudel juhtudel juhtivaks teguriks.
Hüpotooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis on sageli sünnituse kolmandas etapis täheldatud jätkuva emaka hüpotensiooni tagajärg.
Varasel sünnitusjärgsel perioodil on võimalik eristada kahte emaka hüpotensiooni kliinilist varianti.
Valik 1:
- verejooks on algusest peale rikkalik, millega kaasneb suur verekaotus;
- emakas on lõtv, reageerib aeglaselt uterotooniliste ravimite sissetoomisele ja manipulatsioonidele, mille eesmärk on suurendada emaka kontraktiilsust;
- Hüpovoleemia areneb kiiresti;
- areneb hemorraagiline šokk ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom;
- muutused sünnitanud naise elutähtsates organites muutuvad pöördumatuks.
2. valik:
- esialgne verekaotus on väike;
- esineb korduvaid verejookse (verd vabaneb 150-250 ml portsjonitena), mis vahelduvad emaka toonuse ajutise taastumise episoodidega koos verejooksu peatumise või nõrgenemisega vastuseks konservatiivsele ravile;
- toimub ema ajutine kohanemine hüpovoleemia tekkega: vererõhk püsib normaalväärtuste piires, ilmneb naha kahvatus ja kerge tahhükardia. Seega on suure verekaotuse korral (1000 ml või rohkem) pikema aja jooksul ägeda aneemia sümptomid vähem väljendunud ja naine tuleb selle seisundiga paremini toime kui kiire verekaotusega samades või isegi väiksemates kogustes, kui kollaps ja surm võib areneda kiiremini.
Tuleb rõhutada, et patsiendi seisund ei sõltu ainult verejooksu intensiivsusest ja kestusest, vaid ka üldisest esialgsest seisundist. Kui sünnitusjärgse naise keha jõud on ammendunud ja organismi reaktiivsus vähenenud, võib isegi verekaotuse füsioloogilise normi kerge ületamine põhjustada raske kliinilise pildi, kui veremaht oli juba algselt vähenenud (aneemia, preeklampsia, südame-veresoonkonna haigused, rasvade ainevahetuse häired).
Ebapiisava ravi korral emaka hüpotensiooni algperioodil progresseeruvad selle kontraktiilse aktiivsuse häired ja vastus ravimeetmetele nõrgeneb. Samal ajal suureneb verekaotuse maht ja intensiivsus. Teatud staadiumis suureneb verejooks märkimisväärselt, sünnitusel oleva naise seisund halveneb, hemorraagilise šoki sümptomid suurenevad kiiresti ja tekib dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom, mis jõuab peagi hüpokoagulatsiooni faasi.
Hemokoagulatsioonisüsteemi näitajad muutuvad vastavalt, mis näitab hüübimisfaktorite märgatavat tarbimist:
- trombotsüütide arv, fibrinogeeni kontsentratsioon ja VIII faktori aktiivsus väheneb;
- protrombiini tarbimine ja trombiini aeg suurenevad;
- fibrinolüütiline aktiivsus suureneb;
- ilmuvad fibriini ja fibrinogeeni lagunemissaadused.
Väikese esialgse hüpotensiooni ja ratsionaalse ravi korral saab hüpotoonilise verejooksu peatada 20-30 minuti jooksul.
Raske emaka hüpotensiooni ja hemokoagulatsioonisüsteemi esmaste häirete korral koos dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomiga pikeneb verejooksu kestus ja prognoos halveneb ravi olulise keerukuse tõttu.
Atooniaga on emakas pehme, lõtv, halvasti määratletud kontuuridega. Emaka põhi jõuab xiphoid protsessi. Peamine kliiniline sümptom on pidev ja tugev verejooks. Mida suurem on platsenta pindala, seda suurem on verekaotus atoonia ajal. Väga kiiresti areneb hemorraagiline šokk, mille tüsistused (mitmeorganipuudulikkus) on surma põhjuseks.
Surmajärgsel läbivaatusel avastatakse äge aneemia, hemorraagiad endokardi all, mõnikord olulised hemorraagiad vaagnapiirkonnas, tursed, ummikud ja kopsude atelektaasid, düstroofsed ja nekrobiootilised muutused maksas ja neerudes.
Emaka hüpotensioonist tingitud verejooksu diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia sünnikanali kudede traumaatiliste vigastustega. Viimasel juhul täheldatakse verejooksu (erineva intensiivsusega) tiheda ja hästi kokkutõmbunud emakaga. Sünnitusteede kudede olemasolev kahjustus tuvastatakse vaatluse käigus vaatlusaluse abil ja kõrvaldatakse vastavalt piisava valuvaigistusega.
Verejooksu ravi sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Pärimisperioodi juhtimine verejooksu ajal
- Sünnitusjärgse perioodi juhtimisel peaksite järgima ootaja-aktiivset taktikat.
- Sünnitusjärgse perioodi füsioloogiline kestus ei tohiks ületada 20-30 minutit. Selle aja möödudes väheneb platsenta spontaanse eraldumise tõenäosus 2-3% -ni ja verejooksu võimalus suureneb järsult.
- Peapurske hetkel manustatakse sünnitavale naisele intravenoosselt 1 ml metüülergometriini 20 ml 40% glükoosilahuse kohta.
- Metüülergometriini intravenoosne manustamine põhjustab pikaajalisi (2-3 tundi) emaka normotoonilisi kontraktsioone. Kaasaegses sünnitusabis on metüülergometriin sünnituse ajal ravimiprofülaktika valikravim. Selle manustamise aeg peaks langema kokku emaka tühjenemise hetkega. Metüülergometriini intramuskulaarne manustamine verejooksu vältimiseks ja peatamiseks ei ole ajafaktori kaotuse tõttu mõttekas, kuna ravim hakkab imenduma alles 10-20 minuti pärast.
- Tehakse põie kateteriseerimine. Sel juhul suureneb sageli emaka kokkutõmbumine, millega kaasneb platsenta eraldumine ja platsenta väljutamine.
- Alustatakse 0,5 ml metüülergometriini ja 2,5 ühiku oksütotsiini intravenoosset tilgutamist 400 ml 5% glükoosilahuses.
- Samal ajal alustatakse infusioonravi patoloogilise verekaotuse piisavaks täiendamiseks.
- Määrake platsenta eraldumise tunnused.
- Kui ilmnevad platsenta eraldumise nähud, isoleeritakse platsenta ühe tuntud meetodi abil (Abuladze, Crede-Lazarevitš).
Väliste meetodite korduv ja korduv kasutamine platsenta vabastamiseks on vastuvõetamatu, kuna see põhjustab emaka kontraktiilse funktsiooni märkimisväärset häiret ja hüpotoonilise verejooksu arengut varases sünnitusjärgses perioodis. Lisaks võib emaka sideme aparaadi nõrkuse ja selle muude anatoomiliste muutuste korral selliste meetodite karm kasutamine põhjustada emaka ümberpööramist, millega kaasneb tõsine šokk.
- Kui pärast 15-20 minuti möödumist uterotooniliste ravimite sissetoomisest ei ilmne platsenta eraldumise märke või kui platsenta vabastamiseks väliste meetodite kasutamine ei mõjuta, on vaja platsenta käsitsi eraldada ja platsenta vabastada. . Verejooksu ilmnemine platsenta eraldumise tunnuste puudumisel on selle protseduuri näidustus, olenemata loote sünnist möödunud ajast.
- Pärast platsenta eraldamist ja platsenta eemaldamist uuritakse emaka siseseinu, et välistada täiendavad sagarad, platsentakoe jäänused ja membraanid. Samal ajal eemaldatakse parietaalsed verehüübed. Platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta väljutamine, isegi kui sellega ei kaasne suur verekaotus (keskmine verekaotus 400–500 ml), põhjustab veremahu vähenemist keskmiselt 15–20%.
- Kui avastatakse platsenta akreta märke, tuleb katsed seda käsitsi eraldada koheselt katkestada. Selle patoloogia ainus ravimeetod on hüsterektoomia.
- Kui pärast manipuleerimist emaka toonust ei taastata, manustatakse täiendavaid uterotoonilisi aineid. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakaõõnest.
- Operatsioonijärgsel perioodil jälgitakse emaka toonuse seisundit ja jätkatakse uterotooniliste ravimite manustamist.
Hüpotoonilise verejooksu ravi varases sünnitusjärgses perioodis
Peamine tunnus, mis määrab sünnitusjärgse hüpotoonilise hemorraagia ajal sünnituse tulemuse, on kaotatud vere maht. Kõigi hüpotoonilise verejooksuga patsientide seas jaguneb verekaotuse maht peamiselt järgmiselt. Kõige sagedamini on see vahemikus 400–600 ml (kuni 50% vaatlustest), harvemini - enne Usbeki vaatlusi on verekaotus vahemikus 600–1500 ml, 16–17% verekaotus vahemikus 1500–5000 ml või rohkem.
Hüpotoonilise verejooksu ravi on peamiselt suunatud müomeetriumi piisava kontraktiilse aktiivsuse taastamisele piisava infusioon-transfusioonravi taustal. Võimaluse korral tuleb kindlaks teha hüpotoonilise verejooksu põhjus.
Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise peamised ülesanded on järgmised:
- peatada verejooks nii kiiresti kui võimalik;
- massilise verekaotuse tekke vältimine;
- BCC puudujäägi taastamine;
- vältida vererõhu langemist alla kriitilise piiri.
Kui varajases sünnitusjärgses perioodis ilmneb hüpotooniline verejooks, on vaja järgida verejooksu peatamiseks võetud meetmete ranget järjestust ja järkjärgulisust.
Emaka hüpotensiooni vastu võitlemise skeem koosneb kolmest etapist. See on ette nähtud jätkuva verejooksu jaoks ja kui verejooks peatati teatud etapis, siis piirdub skeemi mõju selle etapiga.
Esimene aste. Kui verekaotus ületab 0,5% kehakaalust (keskmiselt 400–600 ml), jätkake verejooksu vastu võitlemise esimesse etappi.
Esimese etapi peamised ülesanded:
- peatada verejooks ilma suuremat verekaotust võimaldamata;
- tagama piisava aja ja mahuga infusioonravi;
- viia läbi täpne verekaotuse arvestus;
- Ärge lubage verekaotuse kompenseerimise puudujääki üle 500 ml.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse esimese etapi meetmed
- Kusepõie tühjendamine kateetriga.
- Emaka doseeritud õrn väline massaaž 20-30 s iga 1 min järel (massaaži ajal tuleks vältida jämedaid manipuleerimisi, mis põhjustavad tromboplastiliste ainete massilist sattumist ema vereringesse). Emaka välimine massaaž toimub järgmiselt: läbi eesmise kõhuseina kaetakse emaka põhi parema käe peopesaga ja tehakse ringjaid masseerivaid liigutusi ilma jõudu kasutamata. Emakas muutub tihedaks, emakasse kogunenud ja selle kokkutõmbumist takistavad trombid eemaldatakse õrnalt emakapõhjale vajutades ning massaaži jätkatakse kuni emaka täieliku kokkutõmbumise ja verejooksu peatumiseni. Kui pärast massaaži emakas ei tõmbu kokku või tõmbub kokku ja seejärel taas lõdvestub, jätkake edasiste meetmetega.
- Lokaalne hüpotermia (jääkoti pealekandmine 30-40 minutiks 20-minutilise intervalliga).
- Suurte veresoonte punktsioon/kateteriseerimine infusioon-transfusioonravi jaoks.
- Intravenoosne tilguti manustamine 0,5 ml metüülergometriini koos 2,5 ühikuga oksütotsiiniga 400 ml 5-10% glükoosilahuses kiirusega 35-40 tilka/min.
- Verekaotuse täiendamine vastavalt selle mahule ja keha reaktsioonile.
- Samal ajal tehakse sünnitusjärgse emaka manuaalne uuring. Pärast ema välissuguelundite ja kirurgi käte töötlemist üldnarkoosis ja emakaõõnde sisestatud käega uuritakse emaka seinu, et välistada vigastused ja platsenta jäänused; eemaldada verehüübed, eriti seinaklombid, mis takistavad emaka kokkutõmbeid; viia läbi emaka seinte terviklikkuse audit; välistada tuleks emaka väärareng või emakakasvaja (müomatoosne sõlm on sageli verejooksu põhjuseks).
Kõik emakaga seotud manipulatsioonid tuleb läbi viia hoolikalt. Emaka jämedad sekkumised (rusika massaaž) häirivad oluliselt selle kontraktiilset funktsiooni, põhjustavad ulatuslikke hemorraagiaid müomeetriumi paksuses ja aitavad kaasa tromboplastiliste ainete sisenemisele vereringesse, mis mõjutab negatiivselt hemostaatilist süsteemi. Oluline on hinnata emaka kontraktiilset potentsiaali.
Manuaalse kontrolli käigus tehakse bioloogiline kontraktiilsuse test, mille käigus süstitakse intravenoosselt 1 ml 0,02% metüülergometriini lahust. Kui on olemas tõhus kontraktsioon, mida arst käega katsub, loetakse ravitulemus positiivseks.
Sünnitusjärgse emaka manuaalse uurimise efektiivsus väheneb oluliselt sõltuvalt emaka hüpotensiooni perioodi kestuse pikenemisest ja verekaotuse suurusest. Seetõttu on soovitatav see operatsioon läbi viia hüpotoonilise verejooksu varases staadiumis, kohe pärast seda, kui on tuvastatud uterotooniliste ravimite kasutamisest tingitud toime puudumine.
Sünnitusjärgsel emaka käsitsi läbivaatamisel on veel üks oluline eelis, kuna see võimaldab õigeaegselt avastada emakarebendi, mis mõnel juhul võib hüpotoonilise verejooksu pildiga peituda.
- Sünnitusteede ülevaatus ja kõikide emakakaela, tupeseinte ja kõhukelme rebendite õmblemine, kui neid on. Katguti põikiõmblus kantakse emakakaela tagumisele seinale sisemise ossi lähedale.
- Vitamiini-energia kompleksi intravenoosne manustamine emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks: 100-150 ml 10% glükoosilahust, askorbiinhapet 5% - 15,0 ml, kaltsiumglükonaati 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksülaas 200 mg.
Te ei tohiks loota korduva käsitsi läbivaatuse ja emaka massaaži efektiivsusele, kui nende esmakordsel kasutamisel soovitud efekti ei saavutatud.
Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemiseks on ebasobivad ja ebapiisavalt põhjendatud sellised ravimeetodid nagu klambrite paigaldamine parameetrile emaka veresoonte kokkusurumiseks, emaka külgmiste osade kinnitamine, emaka tamponaad jne. Lisaks ei kuulu need patogeneetiliselt põhjendatud meetodite hulka. ravi ja ei taga usaldusväärset hemostaasi, põhjustab nende kasutamine ajakaotust ja verejooksu peatamiseks vajalike meetodite hilinenud kasutamist, mis aitab kaasa verekaotuse suurenemisele ja hemorraagilise šoki raskusele.
Teine faas. Kui verejooks ei peatu või taastub uuesti ja moodustab 1-1,8% kehakaalust (601-1000 ml), peaksite jätkama hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etappi.
Teise etapi peamised ülesanded:
- peatada verejooks;
- vältida suuremat verekaotust;
- vältida verekaotuse hüvitise puudujääki;
- säilitada süstitava vere ja vereasendajate mahusuhe;
- vältida kompenseeritud verekaotuse üleminekut dekompenseeritud verekaotusele;
- normaliseerida vere reoloogilisi omadusi.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etapi meetmed.
- 5 mg prostiin E2 ehk prostenooni süstitakse läbi kõhu eesseina 5-6 cm emakaõõne kohalt emaka paksusesse, mis soodustab pikaajalist efektiivset emaka kokkutõmbumist.
- Intravenoosselt manustatakse 5 mg prostiin F2a, mis on lahjendatud 400 ml kristalloidilahuses. Tuleb meeles pidada, et uterotooniliste ainete pikaajaline ja massiline kasutamine võib massilise verejooksu jätkumisel osutuda ebaefektiivseks, kuna hüpoksiline emakas (“šokk emakas”) ei reageeri manustatud uterotoonilistele ainetele retseptorite ammendumise tõttu. Sellega seoses on massilise verejooksu peamised meetmed verekaotuse täiendamine, hüpovoleemia kõrvaldamine ja hemostaasi korrigeerimine.
- Infusioon-transfusioonravi viiakse läbi verejooksu kiirusega ja vastavalt kompenseerivate reaktsioonide seisundile. Manustatakse verekomponente, plasmat asendavaid onkootiliselt aktiivseid ravimeid (plasma, albumiin, valk), kolloid- ja kristalloidlahuseid, mis on vereplasma suhtes isotoonilised.
Verejooksuvastase võitluse praeguses etapis, mil verekaotus läheneb 1000 ml-le, peaksite avama operatsioonisaali, valmistama ette doonorid ja olema valmis erakorraliseks transsektsiooniks. Kõik manipulatsioonid viiakse läbi piisava anesteesia all.
Bcc taastamisel on näidustatud glükoosi, korglükooni, panangiini, vitamiinide C, B1, B6, kokarboksülaasvesinikkloriidi, ATP, samuti antihistamiinikumide (difenhüdramiin, suprastin) 40% lahuse intravenoosne manustamine.
Kolmas etapp. Kui verejooks ei ole peatunud, verekaotus on jõudnud 1000-1500 ml-ni ja jätkub, sünnitusjärgse ema üldine seisund on halvenenud, mis väljendub püsiva tahhükardia, arteriaalse hüpotensioonina, siis on vaja jätkata kolmandat korda. staadiumis, peatades sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksu.
Selle etapi tunnuseks on kirurgiline sekkumine hüpotoonilise verejooksu peatamiseks.
Kolmanda etapi peamised ülesanded:
- verejooksu peatamine emaka eemaldamisega enne hüpokoagulatsiooni tekkimist;
- üle 500 ml verekaotuse hüvitise nappuse vältimine, säilitades samal ajal manustatud vere ja vereasendajate mahu suhte;
- hingamisfunktsiooni (ventilatsiooni) ja neerude õigeaegne kompenseerimine, mis võimaldab stabiliseerida hemodünaamikat.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse kolmanda etapi meetmed:
Kontrollimatu verejooksu korral hingetoru intubeeritakse, alustatakse mehhaanilist ventilatsiooni ja transektsiooni endotrahheaalse anesteesia all.
- Emaka eemaldamine (emaka ekstirpatsioon munajuhadega) toimub intensiivse kompleksravi taustal, kasutades adekvaatset infusioon- ja transfusioonravi. Selline operatsiooni maht on tingitud asjaolust, et emakakaela haavapind võib olla kõhuõõnesisese verejooksu allikaks.
- Kirurgilise hemostaasi tagamiseks operatsioonipiirkonnas, eriti dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi taustal, teostatakse sisemiste niudearterite ligeerimine. Seejärel langeb pulsirõhk vaagnaveresoontes 70%, mis aitab kaasa verevoolu järsule vähenemisele, vähendab kahjustatud veresoonte verejooksu ja loob tingimused verehüüvete fikseerimiseks. Nendel tingimustel tehakse hüsterektoomia "kuivades" tingimustes, mis vähendab üldist verekaotust ja vähendab tromboplastiini ainete sisenemist süsteemsesse vereringesse.
- Operatsiooni ajal tuleb kõhuõõnde tühjendada.
Dekompenseeritud verekaotusega väljajuuritud patsientidel tehakse operatsioon 3 etapis.
Esimene aste. Laparotoomia koos ajutise hemostaasiga, rakendades klambrid peamistele emaka veresoontele (emakaarteri tõusev osa, munasarjaarter, ümarsidemearter).
Teine faas. Operatsioonipaus, kui kõik manipulatsioonid kõhuõõnes peatatakse 10-15 minutiks, et taastada hemodünaamilised parameetrid (vererõhu tõus ohutule tasemele).
Kolmas etapp. Verejooksu radikaalne peatamine - emaka väljapressimine munajuhadega.
Selles verekaotuse vastase võitluse etapis on vajalik aktiivne mitmekomponentne infusioon-transfusioonravi.
Seega on varajase sünnitusjärgse perioodi hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise põhiprintsiibid järgmised:
- alustada kõiki tegevusi võimalikult varakult;
- võtma arvesse patsiendi esialgset tervislikku seisundit;
- rangelt järgige verejooksu peatamise meetmete jada;
- kõik võetud ravimeetmed peavad olema kõikehõlmavad;
- välistada samade verejooksu vastu võitlemise meetodite korduv kasutamine (korduv käsitsi sisestamine emakasse, klambrite ümberpaigutamine jne);
- rakendada kaasaegset adekvaatset infusioon-transfusioonravi;
- kasutage ravimite manustamiseks ainult intravenoosset meetodit, kuna praegustes tingimustes on imendumine organismis järsult vähenenud;
- õigeaegselt lahendada kirurgilise sekkumise küsimus: operatsioon tuleb läbi viia enne trombohemorraagilise sündroomi tekkimist, vastasel juhul ei päästa see sageli enam sünnitanud naist surmast;
- ärge laske vererõhul pikka aega langeda alla kriitilise piiri, mis võib põhjustada pöördumatuid muutusi elutähtsates organites (ajukoor, neerud, maks, südamelihas).
Sisemise niudearteri ligeerimine
Mõnel juhul ei ole sisselõike või patoloogilise protsessi kohas verejooksu võimalik peatada ja seejärel on vaja seda piirkonda varustavad peamised anumad haavast teatud kaugusel ligeerida. Selle manipuleerimise mõistmiseks on vaja meelde tuletada nende piirkondade struktuuri anatoomilisi tunnuseid, kus anumad ligeeritakse. Kõigepealt peaksite keskenduma peamise veresoone, mis varustab verega naise suguelundeid, sisemise niudearteri ligeerimisele. LIV selgroolüli tasemel asuv kõhuaort jaguneb kaheks (parem- ja vasakpoolseks) ühiseks niudearteriks. Mõlemad tavalised niudearterid kulgevad psoas major lihase keskelt väljapoole ja allapoole piki sisemist serva. Ristluuliigese ees jaguneb ühine niudearter kaheks veresooneks: paksemaks väliseks niudearteriks ja õhemaks sisemiseks niudearteriks. Seejärel suundub sisemine niudearter vertikaalselt allapoole, piki vaagnaõõne posterolateraalset seina keskele ja, jõudes suuremasse istmikunärvi avausse, jaguneb see eesmise ja tagumise oksa vahel. Sisemise niudearteri eesmisest harust väljuvad: sisemine pudendaalarter, emakaarter, nabaarter, alumine vesikaalne arter, keskmine rektaalne arter, alumine tuharaarter, mis varustavad verega vaagnaelundeid. Sisemise niudearteri tagumisest harust väljuvad järgmised arterid: niudesool, külgmine sakraalne, obturaator, ülemine tuharalihas, mis varustavad verega vaagna seinu ja lihaseid.
Sisemise niudearteri ligeerimine toimub kõige sagedamini siis, kui emakaarter on kahjustatud hüpotoonilise verejooksu, emaka rebendi või laiendatud hüsterektoomia koos lisanditega. Sisemise niudearteri asukoha määramiseks kasutatakse neeme. Sellest ligikaudu 30 mm kaugusel läbib piirjoont sisemine niudearter, mis laskub kusejuhiga mööda ristluu-niudeliigest vaagnaõõnde. Sisemise niudearteri ligeerimiseks lõigatakse välja tagumine parietaalne kõhukelme neemest allapoole ja väljapoole, seejärel eraldatakse pintsettide ja soonega sondi abil nüriselt harilik niudearter ning sellest alla minnes määratakse selle jagunemise koht väliseks ja. leitakse sisemised niudearterid. Selle koha kohal ulatub ülalt alla ja väljast sissepoole kusejuhi hele nöör, mis on kergesti äratuntav selle roosa värvuse, puudutamisel kokkutõmbumisvõime (peristalt) ja sõrmede vahelt libisemisel iseloomuliku hüppamise järgi. Kusejuht tõmmatakse mediaalselt sisse ja sisemine niudearter immobiliseeritakse sidekoemembraanist, ligeeritakse ketguti või lavsani ligatuuriga, mis viiakse veresoone alla tömbi otsaga Deschampsi nõela abil.
Deschampsi nõel tuleb sisestada väga ettevaatlikult, et mitte kahjustada selle otsaga kaasasolevat sisemist niudeveeni, mis läbib selles kohas samanimelise arteri küljelt ja alt. Ligatuur on soovitatav paigaldada 15-20 mm kaugusele ühise niudearteri kaheks haruks jagunemise kohast. Ohutum on, kui ei ligeerita mitte kogu sisemist niudearterit, vaid ainult selle eesmist haru, kuid selle isoleerimine ja niidi alla panemine on tehniliselt palju keerulisem kui põhitüve ligeerimine. Pärast sideme asetamist sisemise niudearteri alla tõmmatakse Deschampsi nõel tagasi ja niit seotakse.
Pärast seda kontrollib operatsioonil viibiv arst alajäsemete arterite pulsatsiooni. Pulsatsiooni korral surutakse sisemine niudearter kokku ja saab siduda teise sõlme; kui pulsatsiooni pole, siis ligeeritakse väline niudearter, seega tuleb esimene sõlm lahti teha ja uuesti otsida sisemine niudearter.
Verejooksu jätkumine pärast niudearteri ligeerimist on tingitud kolme paari anastomoosi toimimisest:
- sisemise niudearteri tagumisest tüvest tulenevate niudearterite ja kõhuaordist hargnevate nimmearterite vahel;
- külgmiste ja keskmiste sakraalarterite vahel (esimene pärineb sisemise niudearteri tagumisest pagasiruumist ja teine on kõhuaordi paaritu haru);
- keskmise rektaalse arteri, mis on sisemise niudearteri haru, ja ülemise rektaalse arteri vahel, mis tuleneb alumisest mesenteriaalarterist.
Sisemise niudearteri õige ligeerimise korral toimivad kaks esimest anastomoosipaari, tagades emaka piisava verevarustuse. Kolmas paar ühendatakse ainult sisemise niudearteri ebapiisavalt madala ligeerimise korral. Anastomooside range kahepoolsus võimaldab sisemise niudearteri ühepoolset ligeerimist emaka rebenemise ja selle veresoonte kahjustuse korral ühel küljel. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) usuvad, et sisemise niudearteri ligeerimisel siseneb veri selle luumenisse niudesoole ja lateraalsete ristluuarterite anastomooside kaudu, milles verevool toimub vastupidises suunas. Pärast sisemise niudearteri ligeerimist hakkavad anastomoosid kohe toimima, kuid väikeste veresoonte kaudu läbiv veri kaotab oma arteriaalsed reoloogilised omadused ja selle omadused lähenevad venoossele. Operatsioonijärgsel perioodil tagab anastomootiline süsteem emaka piisava verevarustuse, mis on piisav järgneva raseduse normaalseks arenguks.
Verejooksu ennetamine sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Põletikuliste haiguste ja tüsistuste õigeaegne ja adekvaatne ravi pärast kirurgilisi günekoloogilisi sekkumisi.
Raseduse ratsionaalne juhtimine, tekkivate tüsistuste ennetamine ja ravi. Raseda registreerimisel sünnituseelses kliinikus on vaja välja selgitada kõrge riskiga rühm verejooksu võimaluse osas.
Täielik uuring tuleks läbi viia kaasaegsete instrumentaalsete (ultraheli, Doppleri, loote platsenta süsteemi seisundi ehhograafiline funktsionaalne hindamine, CTG) ja laboratoorsete uurimismeetodite abil, samuti konsulteerida rasedate naistega seotud spetsialistidega.
Raseduse ajal on vaja püüda säilitada rasedusprotsessi füsioloogiline kulg.
Naistel, kellel on oht verejooksu tekkeks, hõlmavad ennetavad meetmed ambulatoorsetes tingimustes ratsionaalse puhke- ja toitumisrežiimi korraldamist, terviseprotseduuride läbiviimist, mille eesmärk on suurendada keha neuropsüühilist ja füüsilist stabiilsust. Kõik see aitab kaasa raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi soodsale kulgemisele. Ei tohiks tähelepanuta jätta ka naise füsiopsühhoprofülaktilise ettevalmistuse meetodit sünnituseks.
Kogu raseduse ajal jälgitakse hoolikalt selle kulgu ning võimalikud rikkumised tuvastatakse ja kõrvaldatakse kiiresti.
Kõik sünnitusjärgse hemorraagia tekkeriskiga rasedad, et viia läbi tervikliku sünnieelse ettevalmistuse viimane etapp, 2-3 nädalat enne sündi, tuleb hospitaliseerida haiglasse, kus töötatakse välja selge sünnituse juhtimise plaan. ning rasedale tehakse asjakohane eeluuring.
Uuringu käigus hinnatakse fetoplatsentaarse kompleksi seisundit. Ultraheli abil uuritakse loote funktsionaalset seisundit, määratakse platsenta asukoht, struktuur ja suurus. Sünnituse eelõhtul väärib tõsist tähelepanu patsiendi hemostaatilise süsteemi seisundi hindamine. Samuti tuleks eelnevalt ette valmistada võimaliku vereülekande verekomponendid, kasutades autodoonorluse meetodeid. Haiglas on vaja valida grupp rasedaid, et teha plaanipäraselt keisrilõige.
Organismi sünnituseks ettevalmistamiseks, sünnitusanomaaliate ennetamiseks ja suurenenud verekaotuse vältimiseks eeldatavale sünnikuupäevale lähemal on vaja keha ette valmistada sünnituseks, sh prostaglandiin E2 preparaatide abil.
Sünnituse kvalifitseeritud juhtimine koos sünnitusabi olukorra usaldusväärse hinnanguga, sünnituse optimaalne reguleerimine, piisav valu vaigistamine (pikaajaline valu kurnab organismi reservjõude ja häirib emaka kokkutõmbumisfunktsiooni).
Kõik sünnitused tuleb läbi viia südame jälgimise all.
Vaginaalse sünnituse ajal on vaja jälgida:
- emaka kontraktiilse aktiivsuse olemus;
- loote esiosa ja ema vaagna suuruste vastavus;
- loote esiosa liikumine vastavalt vaagna tasapinnale sünnituse erinevates faasides;
- loote seisund.
Sünnitusanomaaliate ilmnemisel tuleks need õigeaegselt kõrvaldada, efekti puudumisel aga lahendada probleem operatiivse sünnituse kasuks vastavalt näidustustele erakorraliselt.
Kõik uterotoonilised ravimid tuleb välja kirjutada rangelt diferentseeritult ja vastavalt näidustustele. Sel juhul peab patsient olema arstide ja meditsiinitöötajate range järelevalve all.
Sünnitusjärgse ja sünnitusjärgse perioodi nõuetekohane juhtimine uterotooniliste ravimite, sealhulgas metüülergometriini ja oksütotsiini õigeaegse kasutamisega.
Sünnituse teise etapi lõpus manustatakse intravenoosselt 1,0 ml metüülergometriini.
Pärast lapse sündi tühjendatakse põis kateetriga.
Patsiendi hoolikas jälgimine varases sünnitusjärgses perioodis.
Kui ilmnevad esimesed verejooksu nähud, on vaja rangelt järgida verejooksu vastu võitlemise meetmete etappe. Massiivse verejooksu korral tõhusa ravi tagamise oluline tegur on funktsionaalsete kohustuste selge ja konkreetne jaotus kogu sünnitusosakonna meditsiinipersonali vahel. Kõigis sünnitusabiasutustes peavad olema piisavad verekomponentide ja vereasendajate tagavarad piisavaks infusiooni- ja vereülekandeks.
Milliste arstide poole peaksite pöörduma, kui teil on platsenta verejooks ja varased sünnitusjärgsed perioodid:
Kas miski häirib sind? Kas soovite saada täpsemat teavet sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi verejooksu, selle põhjuste, sümptomite, ravi- ja ennetusmeetodite, haiguse kulgemise ja sellele järgneva dieedi kohta? Või vajate ülevaatust? Sa saad broneerige aeg arsti juurde- kliinik Eurolabor alati teie teenistuses! Parimad arstid vaatavad teid läbi, uurivad väliseid tunnuseid ja aitavad teil haigust sümptomite järgi tuvastada, nõustavad ja osutavad vajalikku abi ning panevad diagnoosi. sa saad ka kutsuge arst koju. Kliinik Eurolabor avatud teile ööpäevaringselt.
Kuidas kliinikuga ühendust võtta:
Meie Kiievi kliiniku telefoninumber: (+38 044) 206-20-00 (mitme kanaliga). Kliinikumi sekretär valib teile arsti juurde minekuks sobiva päeva ja kellaaja. Meie koordinaadid ja juhised on näidatud
On olukordi, kus sünnitusjärgse verejooksu oht on suurem kui ilma selleta. Statistilise teabe analüüs näitas, et selline verejooks esineb sagedamini järgmistes olukordades.
- Sünnitusjärgsed verejooksud, abordid, spontaansed raseduse katkemised, mis juhtusid minevikus. See tähendab, et naisel on kalduvus veritseda, mis tähendab, et risk on suurem.
- Hiline toksikoos. Preeklampsia korral on kõrge vererõhk ja neerufunktsiooni häired, mille tagajärjel veresooned muutuvad hapramaks ja kergesti hävivad.
- Suur vili. Sellise loote surve tõttu sünnituse ajal võivad emaka seinad vigastada, mis väljendub verejooksus pärast lapse sündi. Lisaks on emakas üle venitatud ja tõmbub seetõttu hullemini kokku.
- Polühüdramnion (suur hulk amnionivedelikku). Mehhanism on ligikaudu sama, mis suure loote puhul.
- Mitmikrasedus. Siin on sarnane.
- Emaka leiomüoom. See on healoomuline kasvaja, mis põhjustab verejooksu. Ja sünnitus võib seda esile kutsuda.
- Arm emakal. Pärast operatsioone (tavaliselt keisrilõiget) jääb arm, mis on emaka seina nõrk lüli. Seetõttu võib pärast lapse sündi selles kohas tekkida rebend.
- DIC sündroom. Selle nähtuse tagajärjel on vere hüübimisfunktsioon häiritud. Pärast sünnitust täheldatakse alati vigastusi ja verejooksu, kuid dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni korral verejooks ei peatu.
- Trombotsütopaatia. Need on omandatud või kaasasündinud haigused, mille puhul vere hüübimisega seotud trombotsüüdid ei saa oma ülesandeid täita nende defektide tõttu.
Sünnitusjärgse hemorraagia arengu mehhanism
Pärast lapse sündi emakasisene rõhk langeb järsult ja ka tühi emakas tõmbub järsult kokku (sünnitusjärgsed kokkutõmbed). Platsenta suurus ei vasta sellisele kokkutõmbunud emakale ja see hakkab seintest eralduma.
Platsenta eraldumise ja selle vabanemise kestus sõltub otseselt emaka kokkutõmbumisest. Tavaliselt toimub evakueerimine umbes 30 minutit pärast sündi. Platsenta hilinenud evakueerimine viitab suurele sünnitusjärgse hemorraagia võimalusele.
Kui platsenta eraldatakse emaka seintest, on veresooned kahjustatud. Platsenta hilinemine viitab nõrgale kontraktsioonile. See tähendab, et anumad ei saa kitseneda ja verejooks ei peatu. Samuti võib verejooksu põhjuseks olla platsenta mittetäielik eraldumine seintest selle kinnitumise või osade muljumise tõttu emakas.
Sünnitusjärgne hemorraagia pehmete kudede vigastuse korral tekib ainult siis, kui need rebenevad. Verehaiguste korral ei suuda veresooned vastu pidada isegi väiksematele kahjustustele. Ja kuna sünnituse ajal tekivad alati veresoonte kahjustused, jätkub sünnitusjärgne veritsus veel pikka aega, mis nõuab kohest tegutsemist verejooksu peatamiseks.
Sünnitusjärgse hemorraagia tüübid
Sünnitusabi praktikas on tavaks eristada kahte peamist verejooksu tüüpi:
- Verejooks varases sünnitusjärgses perioodis tähendab, et veri vabaneb esimese 2 tunni jooksul pärast sündi. Kõige ohtlikum, kuna põhjust on raske kõrvaldada.
- Hilisel sünnitusjärgsel perioodil - 2 tunni pärast ja kuni 1,5-2 kuud.
Noh, kuna see on verejooks, toimub eraldumine selle välimuse tõttu. See tähendab, et verejooks on tingitud:
- emaka nõrk kontraktsioon,
- platsenta osade hilinenud eraldumine ja vabanemine,
- verehaigused,
- emaka vigastus.
Samuti määravad nad äkilise verejooksu, mis algab kohe pärast lapse sündi suurtes kogustes (verekaotus ulatub üle 1 liitri minutis) ja rõhk langeb kiiresti. Teist tüüpi iseloomustab vere vabanemine väikeste portsjonitena koos verekaotuse järkjärgulise suurenemisega. See peatub ja siis käivitub.
Verejooksu põhjused pärast sünnitust
Üldiselt on verejooks vere vabanemine veresoontest. Seda nähtust täheldatakse, kui veresooned on kahjustatud, nende terviklikkus on seestpoolt rikutud või süsteemid ei suuda verejooksu peatada. Seetõttu on sünnitusjärgse hemorraagia peamised põhjused 4 põhirühma.
Emaka nõrk kontraktsioon
Kuna peamine veresoonte arv on emakas, siis selle kokkutõmbumisel veresooned ahenevad ja veri seiskub. Kui emakas tõmbub ebapiisavalt kokku, siis veresooned ei kitsene ja vere vabanemine jätkub. See juhtub siis, kui emakas on suure loote tõttu üle venitatud, kui esineb polühüdramnion, naine on ülekoormatud, põis on täis või laps sünnib kiiresti.
Spasmolüütikumide kasutamisel, pikaajaline ja kurnatud sünnitus, emaka lihased üleerutuvad ja kurnatud, mis toob kaasa selle toonuse languse.
Erinevat tüüpi emakapõletikud, vähk ja endokriinsed haigused põhjustavad emaka lihaste tõhusa kontraktsioonivõime halvenemist.
Vaimsed häired (tugev erutuvus, hirm lapse seisundi pärast) või tugev valu võivad põhjustada ka emaka ebapiisavat kokkutõmbumist.
Sünnitusvigastus
Emaka kahjustus tekib kiirest sünnitusest tingitud suure loote, sünnitusabi tangide kasutamise, raseda naise kitsa vaagna või polühüdramnioni tõttu. Selliste vigastuste hulka kuuluvad emaka, emakakaela kanali, kõhukelme ja kliitori piirkonna rebend.
Platsenta läbipääsu kahjustus
Suutmatus täielikult eraldada platsenta seintest ja selle vabanemine või selle organi osade (nabanöör, membraanid) kinnipidamine emakas.
Verehaigused
Nende hulka kuuluvad hemofiilia, trombotsütopeenia, koagulopaatia. Ained, mis on seotud verejooksu peatamisega, on kahjustatud või puuduvad üldse. Normaalsetes tingimustes ei pruugi need häired ilmneda, kuid sünnitusest saab tõuke veritsuse tekkeks.
Võib olla ka võimalus, kui verejooks tekkis õmbluste lahknemise tõttu. Seda võib kahtlustada tehtud operatsioon, näiteks keisrilõige, kus tehakse alati õmblused. Samuti võivad nakkuslike tüsistuste tekkimine õmbluskohas lõnga nõrgendada ja stressi korral põhjustada selle rebenemist.
Sünnitusjärgse hemorraagia sümptomid
Kuidas näeb välja sünnitusjärgse hemorraagia kliiniline pilt? Kuidas saate neid eristada? Siin on mõned iseärasused, mis sõltuvad verejooksu põhjusest ja esinemisperioodist.
Sünnitusjärgse hemorraagia nähud varases perioodis (esimesed 2 tundi)
Praktika näitab, et umbes 250-300 ml verekaotus ei kujuta endast ohtu ega kahju elule. Kuna keha kaitsevõime kompenseerib selle kaotuse. Kui verekaotus on üle 300 ml, loetakse seda verejooksuks.
Platsenta osade hiline eraldumine või vabanemine
Peamine sümptom on verejooksu tekkimine kohe pärast platsenta osade evakueerimise algust. Veri voolab kas pideva joana või, mis esineb sagedamini, vabaneb eraldi portsjonitena.
Veri on tavaliselt tumedat värvi ja sisaldab väikeseid trombe. Mõnikord juhtub, et emakakaela kanali ava sulgub ja verejooks justkui peatub. Kuid tegelikult on olukord vastupidine või veelgi hullem. Fakt on see, et sel juhul koguneb veri emakasse. Emakas suureneb, tõmbub halvasti kokku ja kui seda masseerida, tuleb välja suur tromb ja veritsus taastub.
Ema üldine seisund halveneb järk-järgult. See väljendub järgmiste sümptomitega:
- naha kahvatus ja nähtavad limaskestad,
- vererõhu järkjärguline langus,
- suurenenud südame löögisagedus ja hingamine.
Samuti on võimalik, et platsenta osad jäävad munajuha piirkonnas kokku. Seda saab kindlaks teha digitaalse uuringuga, mille käigus on tunda eendit.
Emaka nõrk kontraktsioon
Pärast lapse sündi peaks emakas tavaliselt kokku tõmbuma, mis toob kaasa vasokonstriktsiooni ja takistab verejooksu teket. Sellise protsessi puudumisel ülaltoodud põhjustel on verejooksu peatamine väga problemaatiline.
Eristatakse hüpotensiooni ja emaka atooniat. Hüpotensioon väljendub emaka nõrgas kontraktsioonis, millest ei piisa veresoonte ahenemiseks. Atoonia on emaka funktsiooni täielik puudumine. Sellest tulenevalt nimetatakse sellist verejooksu hüpotoonseks ja atooniliseks. Verekaotus võib ulatuda 60 ml kuni 1,5 l. ja veel.
Emakas kaotab oma normaalse toonuse ja kontraktiilsuse, kuid suudab siiski reageerida kontraktsioonidega ravimite või füüsiliste stiimulite manustamisele. Veri ei vabastata pidevalt, vaid lainetena, see tähendab väikeste portsjonitena. Emakas on nõrk, selle kokkutõmbed on haruldased ja lühikesed. Ja peale masseerimist taastub toonus suhteliselt kiiresti.
Mõnikord võivad tekkida suured trombid, mis blokeerivad sissepääsu emakasse ja verejooks justkui peatub. See toob kaasa selle suuruse suurenemise ja naise seisundi halvenemise.
Pikaajaline hüpotensioon on haruldane, kuid võib areneda atooniaks. Siin ei reageeri emakas enam ühelegi ärritajale ja verejooksu iseloomustab pidev tugev vool. Naine tunneb end veelgi halvemini ja võib kogeda vererõhu järsku langust ja isegi surma.
Verehaigustest tingitud verejooks
Sellise verejooksu iseloomulik tunnus on normaalne emaka toon. Sel juhul voolab välja haruldane trombideta veri, vigastuste või kahjustuste tunnused puuduvad. Teine verehaigustele viitav sümptom on hematoomide või hemorraagiate teke süstekohas. Välja voolanud veri ei hüübi pikka aega või ei hüübi üldse, kuna selleks vajalikke aineid pole vajalikus koguses saadaval.
Hemorraagia võib tekkida mitte ainult süstekohtades, vaid ka siseorganites, maos, sooltes, see tähendab kõikjal. Kui verekaotus suureneb, suureneb ka surmaoht.
DIC (hüübimisainete ammendumine) korral põhjustab see verehüüvete moodustumist ja enamiku väikeste veresoonte ummistumist neerudes, neerupealistes, maksas ja teistes organites. Kui korralikku arstiabi ei osutata, hakkavad kuded ja elundid lihtsalt halvenema ja surevad.
Kõik see väljendub järgmiste sümptomitega:
- verejooksud naha ja limaskestade all,
- tugev verejooks süstekohas, kirurgilised haavad, emakas,
- surnud naha välimus,
- hemorraagia siseorganites, mis väljendub nende funktsioonide rikkumises,
- kesknärvisüsteemi kahjustuse tunnused (teadvusekaotus, teadvuse langus jne).
Verejooks vigastuse tõttu
Sellises olukorras on tavaline ilming suguelundite pehmete kudede rebend. Sel juhul täheldatakse iseloomulikke märke:
- verejooksu tekkimine vahetult pärast lapse sündi,
- helepunane veri
- emakas on katsudes tihe,
- uurimisel visualiseeritakse rebenemise asukoht.
Kui kõhukelme kude rebeneb, tekib kerge verekaotus ja see ei kujuta endast mingit ohtu. Kui aga emakakael või kliitor rebeneb, võib verejooks olla tõsine ja eluohtlik.
Verejooksu nähud hilisel perioodil (2 tundi kuni 2 kuud)
Tavaliselt annab selline verejooks tunda umbes 7-12 päeva pärast sündi.
Verd võib vabaneda üks kord ja tugevalt või väikestes kogustes, kuid mitu korda ja verejooks võib kesta paar päeva. Emakas võib olla pehme või tihe, valulik ja mitte valulik. Kõik oleneb põhjusest.
Platsenta osade kinnipidamine loob soodsa fooni bakterite paljunemiseks ja infektsiooni tekkeks, mis seejärel avaldub põletikulise protsessi iseloomulike sümptomitena.
Sünnitusjärgse hemorraagia diagnoosimine
Kuidas näeb välja sünnitusjärgse hemorraagia diagnoos? Kuidas arstid määravad verejooksu tüübi? Tegelikkuses tehakse diagnoos ja ravi üheaegselt, kuna see seisund kujutab endast ohtu patsiendi elule. Eriti tugeva verejooksu korral jääb diagnoos üldiselt tagaplaanile, sest kõige tähtsam on verejooks peatada. Kuid nüüd räägime konkreetselt diagnostikast.
Siin on peamine ülesanne leida verejooksu põhjus. Diagnoos põhineb kliinilisel pildil, see tähendab, millal verejooks algas, milline on vere värvus, trombide olemasolu, kogus, olemus jne.
Esimene asi, millele peate tähelepanu pöörama, on verejooksu aeg. See tähendab, millal see toimus: vahetult pärast sündi, paar tundi hiljem või üldiselt näiteks 10. päeval. See on oluline punkt. Näiteks kui kohe pärast sünnitust tekib verejooks, siis võib probleemiks olla verehaigus, koe rebend või ebapiisav emaka lihastoonus. Ja muud valikud kaovad automaatselt.
Verejooksu iseloom ja hulk on tähtsuselt teine märk. Neid sümptomeid analüüsides saate oletada võimalikku põhjust, kahjustuse ulatust, verejooksu tõsidust ja teha prognoose.
Kliiniline pilt võimaldab ainult kahtlustada võimalikku põhjust. Kuid enamikul juhtudel saavad arstid kogemuse põhjal diagnoosi panna. Kahtlastel juhtudel tehakse diagnoosi kinnitamiseks günekoloogiline läbivaatus. Sel juhul saate:
- hinnata emaka toonust ja võimet kokku tõmmata,
- määrata emaka valulikkus, kuju ja tihedus,
- tuvastada verejooksu allikas, vigastusest tingitud koe rebenemise koht, kinnijäänud või kinnitunud platsenta osad.
Platsenta kinnipidamine
Tavaliselt uuritakse platsentat alati pärast sünnitust. Seejärel kasutatakse spetsiaalseid teste, mis on vajalikud platsenta defektide tuvastamiseks.
Kui avastatakse, et platsenta osad jäävad emakaõõnde, tehakse käsitsi kontroll. See viiakse läbi, kui kahtlustatakse platsenta terviklikkuse rikkumist, olenemata sellest, kas verejooks on või mitte. Kuna väline verejooks ei pruugi olla nähtav. Seda meetodit kasutatakse ka võimalike defektide otsimiseks pärast kirurgilisi protseduure.
Protseduur näeb välja selline:
- Üks käsi sisestatakse emakaõõnde ja teine asetatakse kontrollimiseks kõhu välisküljele.
- Sees oleva käega uuritakse emaka seinte ja limaskestade seisukorda ning hinnatakse platsentajäänuste olemasolu.
- Järgmisena eemaldatakse limaskesta pehmed osad, lamedad kolded.
- Kui leitakse koetükke, mis ulatuvad emaka seinani, masseerige seda piirkonda välimise käega. Kui need on järelsünni jäänused, on need kergesti eraldatavad.
- Seejärel masseeritakse mõlema käega rusikasse surutud emakat, manustatakse oksütotsiini, et suurendada elundi kokkutõmbumist, ja pluss antibiootikume, et vältida infektsiooni.
Emaka nõrk kontraktsioon
Sel juhul võimaldab günekoloogiline läbivaatus diagnoosi panna. Sel juhul on emakas nõrk, kokkutõmbed peaaegu puuduvad. Aga kui seda ravimitega (oksütotsiin) stimuleerida või emakat masseerida, tõuseb toonus suhteliselt.
Samuti võetakse sünnitusjärgse hemorraagia diagnoosi kinnitamiseks arvesse tegureid, mis võivad sellist seisundit põhjustada (emaka ülevenitus suure loote poolt, loote suuruse ja naise vaagna laiuse lahknevus, polühüdramnion jne. .).
Sünnitusvigastus
Verejooksu diagnoosimine kudede rebendiga ei ole keeruline. See juhtub pikaajalise sünnituse, polühüdramnionide ja loote suuruse ja naise vaagna parameetrite lahknevuse korral. Ja kui nende tegurite taustal tekib verejooks, kahtlustavad arstid seda tüüpi verejooksu ennekõike. Vigastuse fakti kinnitamiseks ja verejooksu piirkonna tuvastamiseks viiakse läbi günekoloogiline läbivaatus, kasutades spekulit.
Verehaigused
Siin on diagnoos ühel juhul lihtne, teisel aga väga raske. Raseda haiglasse sattumisel tehakse standardsed vereanalüüsid, kus saab tuvastada hüübimist soodustavate ainete (trombotsüüdid, fibrinogeen) madalat taset. See tähendab, et neid on lihtne tuvastada.
Kuid võib juhtuda, et põhjus peitub hüübimissüsteemi kaasasündinud defektis. Siis on diagnoosi panemine raske. Sellise haiguse kinnitamiseks on vaja läbida spetsiaalsed kallid testid ja läbi viia geneetiline test.
Oli juhtumeid, kus patsiendil tekkis sünnitusjärgne hemorraagia, mida oli väga raske peatada. Ja arstid ei leidnud põhjust. Ja alles pärast peatumist tunnistas naine, et tal on kaasasündinud verehaigus. Seetõttu peate kogu teabe oma arstile rääkima.
Diagnoosimise teine oluline aspekt on kiireloomulised laboratoorsed testid:
- Hemoglobiini jaoks. Pärast verejooksu on vaja tuvastada aneemia. Kuna sel juhul kulutab keha alati hemoglobiini ja selle puuduse korral saavad elundid ja kuded ebapiisava koguse hapnikku. Kui tuvastatakse hemoglobiini puudumine, viiakse läbi sobiv ravi.
- Koagulogramm. See on vere hüübimises osalevate ainete koguse määramine.
- Veregrupp ja Rh tegur. Need on vajalikud õiget tüüpi vere ülekandmiseks raske verejooksu korral.
Sünnitusjärgse hemorraagia ravi
Milliseid meetmeid võtavad arstid verejooksu ajal? Kuidas tervishoiuteenuste osutamine välja näeb? Liigne verejooks on eluohtlik. Seetõttu tehakse kõik kiiresti ja selgelt vastavalt juhistele ning taktika valik sõltub verejooksu põhjusest. Peamine ülesanne on kõigepealt peatada verejooks ja seejärel kõrvaldada selle põhjus.
Kiirabi
Toimingute algoritm näeb välja selline:
- Farmakoloogiliste ravimite kiireks manustamiseks asetatakse ühte veeni kateeter. See toiming on tingitud ka asjaolust, et suure verekaotuse korral vererõhk langeb ja veenid vajuvad kokku. Selle tulemusena on neid raske tabada.
- Kusepõis puhastatakse uriinist kuseteede kateetri abil. See eemaldab surve emakale ja parandab selle kokkutõmbumist.
- Hinnatakse kaotatud vere mahtu, vererõhku ja olukorra tõsidust. Kui kaotate rohkem kui 1 liiter. verd, verekaotuse kompenseerimiseks kasutatakse soolalahuste intravenoosset tilkinfusiooni. Viimasel juhul kasutatakse doonorivere ülekannet ja madala rõhu korral manustatakse vastavaid ravimeid.
- Emaka kontraktsioonide tugevdamiseks võetakse kasutusele ained. See surub veresooned kokku ja peatab veidi verevoolu. Kuid ravimi toime ajaks.
- Tehakse emakaõõne instrumentaalne uuring.
- Lisaks sõltub arstiabi põhjusest ja taktika valitakse individuaalselt vastavalt olukorrale.
Emaka nõrkade kontraktsioonide ravi
Sünnitusjärgse hemorraagia ravi põhineb sel juhul hüpotensiooniga võitlemisel ja atoonia arengu ennetamisel. See tähendab, et on vaja stimuleerida ja taastada emaka lihaste normaalne toimimine. Selleks on 4 võimalust:
Ravimid. Oleme seda juba maininud. See on kõige esimene ja kõige sagedamini kasutatav meetod. Kontraktsiooni tugevdamiseks süstitakse spetsiaalseid ravimeid intravenoosselt või emakakaela piirkonda. Kõrvaltoimed üleannustamise korral on elundite kontraktsioonide halvenemine, vererõhu tõus või langus.
Mehaaniline. Siin kasutatakse massaaži. Esmalt tehakse kerge massaaž kõhupoolele umbes 60 sekundit kuni kokkutõmbumiseni. Seejärel avaldavad nad oma käega ülalt survet emakapiirkonnale, et vabastada tromb. See soodustab paremat kokkutõmbumist. Kui see osutub ebaefektiivseks, sisestatakse üks käsi emakasse, teine lamab kõhule ja tehakse välis-sisemine massaaž. Seejärel asetatakse emakakaela kanalile õmblused, et emakas kokku tõmmata ja verejooks peatada.
Füüsiline. See hõlmab meetodeid, mis suurendavad emaka toonust elektrivoolu või külma abil. Esimesel juhul asetatakse elektroodid maole vaagnapiirkonnas ja rakendatakse kerget voolu. See protseduur on valutu. Teisel juhul asetatakse 30-40 minutiks alakõhule jääkott. või kasutage anesteesiaks eetriga niisutatud tampooni. Eetri aurustumisel ümbritsevad kuded järsult jahtuvad ning külm põhjustab kokkutõmbeid ja ahendab veresooni.
Emaka tamponaad. Seda meetodit kasutatakse harva, eelmiste ebaefektiivsuse korral ja operatsiooni ettevalmistamisel. Siin kasutatakse marlilappe, mis sisestatakse emakaõõnde verehüüvete moodustamiseks. Kuid nakkuslike tüsistuste oht on suur.
Teine ajutine verejooksu peatamise viis võib olla kõhuaordi surumine rusikaga selgroo külge, kuna emaka veresooned ulatuvad aordist välja.
Kirurgilised ravimeetodid
Kui emaka hüpotensioon on muutunud atooniaks ja verejooksu ei ole ülaltoodud meetoditega võimalik peatada, kasutatakse kirurgilist sekkumist. Atoonia on see, kui emakas ei reageeri enam ühelegi ärritajale ja verejooksu saab peatada ainult invasiivsete vahenditega.
Esiteks viiakse patsient üldanesteesia alla. Operatsiooni olemus seisneb kõhu lõikamises ja emakasse ning selle verevarustuses osalevatele veresoontele juurdepääsu saamisel, millele järgneb selle organi eemaldamine. Operatsioon viiakse läbi 3 etapis:
- Veresoonte pigistamine. Siin kasutatakse emaka- ja munasarjaarterites klambreid. Kui naise seisund normaliseerub, minge järgmisse etappi.
- Veresoonte ligeerimine. Operatsioonihaavast eemaldatakse emakas, iseloomuliku pulsatsiooniga leitakse vajalikud arterid, seotakse niidiga ja lõigatakse ümber. Pärast seda tekib emakas terav verepuudus, mis viib selle kokkutõmbumiseni. Seda protseduuri kasutatakse ajutise meetmena, kui arst ei tea, kuidas teha emaka väljapressimist (eemaldamist). Kuid see tuleb eemaldada. Appi tuleb arst, kes teab, kuidas seda operatsiooni teha.
- Emaka väljapressimine. Kõige radikaalsem meetod sellise verejooksu vastu võitlemiseks. See tähendab, et elund eemaldatakse täielikult. See on ainus viis naise elu päästa.
Verehaiguste ravi
Kuna sellisel juhul puuduvad sageli hüübimiseks vajalikud ained, oleks parim viis doonorivere ülekanne. See on tingitud asjaolust, et doonoriveri sisaldab vajalikke aineid.
Kasutatakse fibrinogeeni otsest intravenoosset manustamist, mis osaleb verehüüvete moodustumisel. Kasutatakse ka spetsiaalset ainet, mis vähendab antikoagulandisüsteemi tööd. Kõik need meetmed aitavad maksimaalselt kaasa keha varustamisele kõige vajalikuga verejooksu peatamiseks.
Vigastuste ravi
Sel juhul on verejooksu peamiseks põhjuseks pehmete kudede rebend, mis tähendab, et ravi põhineb kahjustatud kudede õmblemisel. Protseduur tuleb läbi viia pärast platsenta eemaldamist.
Peetunud platsenta ravi
Platsenta jäänused eemaldatakse kas käsitsi või tööriistade abil. Millise meetodi arst valib, sõltub verejooksu perioodist.
Kui verekaotus tekib kohe pärast sündi või esimesel päeval, kasutatakse käsitsi eraldamist. Teist meetodit kasutatakse verejooksu korral 5.-6. päeval, kuna emaka suurus on juba oluliselt vähenenud.
Üldanesteesia on vajalik. Manuaalsel meetodil siseneb käsi emakaõõnde ja selle seintest eraldatakse platsenta osad. Jäägid tõmmatakse teise käega nabanöörist kinni ja eemaldatakse. Sisemise käega kontrollitakse uuesti emaka seina platsenta allesjäänud osade olemasolu suhtes.
Instrumentaalse eraldamisega on sisuliselt kõik sama, ainult siin kuretteeritakse emakaõõnde. Esiteks laiendatakse emakakaela spetsiaalsete peeglitega, seejärel sisestatakse kirurgiline lusikas, seinad kraabitakse välja ja jäänused eemaldatakse.
Pärast ravi ja põhjuse kõrvaldamist viiakse läbi verekaotuse tõttu tekkinud patoloogiliste seisundite korrigeerimine. Väikese verekaotuse korral (umbes 500-700 ml) tilgutatakse füsioloogilisi lahuseid. Kui maht on üle 1 liitri, kantakse doonoriverd üle. Aneemia (madal hemoglobiinisisaldus) korral on ette nähtud rauapreparaadid, kuna sellest moodustub hemoglobiin.
Sünnitusjärgse hemorraagia võimalikud tüsistused
Kui sünnitusjärgne verejooks on tõsine ja õigeaegset hooldust ei osutata, võib tekkida hemorraagiline šokk. See on eluohtlik tüsistus, kui vererõhk järsult langeb. Keha kaitsva reaktsiooni tagajärg verepuudusele.
Kogu järelejäänud veri läheb põhiorganitesse (aju, süda, kopsud). Seetõttu kannatavad kõik teised elundid ja kuded verevarustuse puudumise all. Maksa-, neeru- ja seejärel nende rike tekib. Kaitsemehhanism kulub, veri naaseb tagasi, mis toob kaasa verepuuduse ajus ja selle tagajärjel surma.
Hemorraagilise šoki korral toimub loendus sekundites, seega tuleb ravi kohe läbi viia. Peatage verejooks kohe mis tahes viisil, kasutage kunstlikku ventilatsiooni. Nad manustavad ravimeid, mis tõstavad vererõhku, normaliseerivad ainevahetust ja annetavad vereülekannet, kuna selle seisundi põhjuseks on verepuudus.
Kuidas vältida sünnitusjärgse hemorraagia teket
Arstid on otseselt seotud ennetustööga. Isegi esimesel vastuvõtul sünnituseelsesse kliinikusse viiakse raseda naise täielik läbivaatus sünnitusjärgse hemorraagia tõenäosust suurendavate tegurite esinemise ja selle esinemise riski kindlakstegemiseks.
Näiteks on üheks riskiks platsenta previa (vale kinnitumine). Seetõttu on ennetamiseks soovitatav lapse sünd keisrilõike kaudu.
Pärast sünnitust uuritakse hoolikalt suguelundeid. Naist jälgitakse aktiivselt 2 tundi. Kui esinevad riskifaktorid, manustatakse pärast sündi oksütotsiini, et hoida emakas heas vormis.
Pärast sünnitava naise haiglast väljakirjutamist ja mitte varem kui 15-20 päeva pärast viivad sünnituseelse kliiniku arstid läbi süstemaatilise läbivaatuse. Sest mõnikord kogevad sellised naised tõsiseid tüsistusi: hormonaalse tasakaalu häired (amenorröa, hüpofüüsi sünnitusjärgne surm, suguelundite atroofia). Varaste sümptomite avastamine võimaldab tõhusat ravi.
Hoolitse oma tervise eest ja tulge sagedamini spetsialistide konsultatsioonile, et probleem eelnevalt tuvastada ja arstiga sobivat taktikat läbi arutades lahendada.
Tähelepanu! See artikkel on postitatud ainult informatiivsel eesmärgil ja ei kujuta endast mingil juhul teaduslikku materjali ega meditsiinilist nõu ning ei tohiks asendada professionaalse arstiga konsulteerimist. Diagnostikaks, diagnoosimiseks ja raviks pöörduge kvalifitseeritud arstide poole!
Lugemiste arv: Avaldamise kuupäev:VERITUS JÄLGAPERIOODI AJAL
Verejooksu põhjused sünnituse kolmandas etapis on järgmised:
1) platsenta emakast eraldamise ja väljutamise rikkumine;
2) sünnitusteede pehmete kudede vigastused;
3) pärilikud ja omandatud hemostaasi häired.
Platsenta hilinenud eraldumises mängivad erilist rolli platsenta mitmesugused patoloogilised kinnitused emaka seina külge: tihe kinnitus (platsenta adhaerens), täielik või osaline (joonis 60), tegelik juurdekasv (platsenta akreta), Täielik või osaline. Täielik platsenta akreet on äärmiselt haruldane.
Platsenta kõige levinum patoloogiline kinnitumine, selle tihe kinnitumine, on siis, kui esineb patoloogiline muutus detsidua käsnjas kihis, mille puhul füsioloogilise sünnituse käigus eraldub platsenta emakaseinast. Põletikulise või mitmesuguse tulemusena
Riis. 60. Platsenta osaline tihe kinnitumine
Düstroofsed muutused põhjustavad käsnalise kihi degenereerumist armidena, mistõttu on koe rebend selles sünnituse kolmandas etapis võimatu ja platsenta ei eraldu.
Mõnel juhul on detsidua muutus märkimisväärne, kompaktne kiht on välja arenemata, käsnjas ja basaalkiht atroofeeerub ning fibrinoidi degeneratsiooni tsoon puudub. Sellistes tingimustes on platsenta katelidonid (üks või mitu) otse emaka lihaskihiga külgnevad. (platsenta akreeta) või mõnikord tungida selle paksusesse. Sel juhul räägime tõelisest juurdekasvust. Olenevalt villi emaka lihaskesta sissekasvamise astmest on olemas suurenenud platsenta, kui see kasvab lihaskihiks ja platsenta percreta- villi idanemine kogu emaka lihase ja seroosse kihi paksuses. Platsenta akreeta tõenäosus suureneb, kui see paikneb operatsioonijärgse armi piirkonnas või emaka alumises segmendis, samuti emaka väärarengute, emaka kasvajate korral.
Platsenta patoloogilise kinnitumise vormide äratundmine on võimalik ainult emaka käsitsi uurimisel platsenta eraldamiseks. Kui platsenta on tihedalt kinni, on tavaliselt võimalik kõik selle osad käsitsi eemaldada. Tõelise platsenta akreta korral on platsenta eraldamine emaka seinast võimatu ilma emaka terviklikkust kahjustamata. Sageli tuvastatakse tõeline platsenta akreet emaka patomorfoloogilise ja histoloogilise uurimise käigus.
Platsenta eraldumise ja vabanemise rikkumist võib põhjustada platsenta kinnitumine: emaka alumises segmendis, emaka nurgas või külgseintel, vaheseinal, kus lihased on vähem terviklikud ja vajalik piisav kontraktiilne aktiivsus. platsenta eraldamiseks ei saa areneda.
Verejooksu põhjuseks võib olla mitte ainult platsenta eraldumise rikkumine, vaid ka platsenta eritumise rikkumine, mida täheldatakse emaka kontraktsioonide koordineerimisel. Sel juhul on võimalik, et juba eraldunud platsenta võib jääda emakasse selle muljumise tõttu ühes emaka nurgas või alumises segmendis nende kokkutõmbumise ja spasmi tõttu. Emakas omandab sageli "liivakella" kuju, mis raskendab platsenta vabastamist.
Seda patoloogiat täheldatakse sünnitusjärgse perioodi ebaõige juhtimisega. Enneaegsed, mittevajalikud manipulatsioonid, kurb-
võitluslik emaka hõivamine või jäme kontroll platsenta eraldumise üle, emaka massaaž, katsed Crede-Lazarevitši järgi platsentat välja pigistada platsenta eraldumise tunnuste puudumisel, nabanööri külgetõmme, suurte annuste manustamine uterotooniliste ravimite kasutamine võib häirida sünnituse kolmanda etapi füsioloogilist kulgu. Emaka enneaegse kokkusurumise korral pigistatakse retroplatsentaarne hematoom käsitsi välja, mis tavaliselt aitab kaasa platsenta eraldumisele.
Kliiniline pilt. Kui platsenta eraldumine ja platsenta eritumine on häiritud, tekib verejooks genitaaltraktist. Veri voolab välja nagu spurtidena, ajutiselt peatudes, mõnikord koguneb veri tuppe ja vabaneb seejärel trombidena; verejooks suureneb, kui kasutatakse platsenta väliseid eraldamise meetodeid. Vere kinnipidamine emakas ja tupes loob vale mulje verejooksu puudumisest, mistõttu selle tuvastamiseks ja peatamiseks suunatud meetmed viibivad. Emaka välisuuring ei näita platsenta eraldumise märke. Sünnitava naise üldise seisundi määrab verekaotuse määr ja see võib kiiresti muutuda. Õigeaegse abi puudumisel areneb hemorraagiline šokk.
Mõnikord on verejooksu põhjuseks sünnitusteede pehmete kudede trauma. Neid täheldatakse sagedamini emakakaela kudede rebenemise või eraldumise korral, kui emakakaela veresoonte oksad satuvad neisse. Sel juhul algab verejooks kohe pärast lapse sündi, võib olla ulatuslik ja aidata kaasa hemorraagilise šoki tekkele ja ema surmale sünnituse ajal, kui seda ei tuvastata õigeaegselt. Rebendid kliitori piirkonnas, kus on suur venoossete veresoonte võrgustik, kaasnevad sageli ka tugeva verejooksuga. Võimalik on ka verejooks tupe seintest või kahjustatud veenidest. Kõhukelme või tupe seinte rebendid põhjustavad harva ulatuslikku verejooksu, kui suured oksasooned ei ole kahjustatud a. vaginalis või a. Pudenda. Erandiks on kõrged tupepisarad, mis tungivad forniksisse.
Kui platsenta eraldumise tunnuseid pole, tehakse 30 minuti jooksul platsenta käsitsi eraldamine ja anesteesia all platsenta vabastamine kontraktiilsete ainete sisseviimise taustal (joonis 61).
Tõelise platsenta akreta kahtluse korral tuleb selle eraldamise katse lõpetada ja teostada akretapiirkonna amputatsioon, ekstirpatsioon või resektsioon.
Riis. 61. Platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta vabastamine
Emaka seinu uuritakse hoolikalt, et tuvastada täiendavaid sagaraid, platsenta kudede ja membraanide jääke. Samal ajal eemaldatakse verehüübed. Pärast platsenta eemaldamist tõmbub emakas tavaliselt kokku, surudes käe tihedalt kinni. Kui emaka toonust ei taastu, manustatakse lisaks uterotoonilisi ravimeid ning tehakse rusikale välis-sisemine doseeritud emaka massaaž.
Tõelise platsenta akreta kahtluse korral tuleb selle eraldamine lõpetada ja teha emaka amputatsioon või ekstirpatsioon. Liigse innukuse tagajärjed platsenta käsitsi eemaldamisel võivad olla ulatuslikud verejooksud ja emaka rebend.
Diagnostika. Peamised kliinilised ilmingud: verejooks tekib kohe pärast lapse sündi; vaatamata verejooksule on emakas tihe, hästi kokkutõmbunud, veri voolab suguelunditest erksavärvilise vedela joana.
Ravi. Terapeutilised meetmed peaksid olema selgelt suunatud platsenta eraldamisele ja platsenta vabastamisele.
Verejooksu meetmete jada sünnituse kolmandas etapis
1. Kusepõie kateteriseerimine.
2. Küünarliigese veeni punktsioon või kateteriseerimine.
3. Platsenta eraldumise tunnuste määramine:
1) positiivsete tunnuste korral isoleeritakse platsenta Crede-Lazarevitši või Abuladze järgi;
2) kui platsenta vabastamiseks väliste meetodite kasutamine ei anna mõju, on vaja platsenta käsitsi eraldada ja platsenta vabastada.
3) efekti puudumisel on näidustatud alumine mediaan laparotoomia, emaka kokkutõmbumisainete viimine müomeetriumi ja emaka veresoonte ligeerimine. Kui verejooks jätkub emaka kokkutõmbumisainete ja plasma manustamise ajal hemostaasi korrigeerimiseks, on näidustatud emaka ekstirpatsioon pärast sisemiste niudearterite ligeerimist.
4. Emakakaela, kliitori, kõhukelme ja tupe rebenditest tekkiv verejooks peatatakse kudede terviklikkuse taastamisega.
verejooks varases sünnitusjärgses perioodis
Pärast platsenta sündi algava verejooksu põhjused on emaka või sünnitusteede pehmete kudede rebendid, hemostaasi defektid, samuti platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes (platsenta sagarad, membraanid), mis takistab normaalset emaka kokkutõmbumist ja soodustab verejooksu. Diagnoos põhineb platsenta põhjalikul uurimisel vahetult pärast sündi, et teha kindlaks koe defekt. Kui defekt avastatakse platsenta kudedes, membraanides, samuti veresoontes, mis paiknevad piki platsenta serva ja on nende membraanidele ülemineku kohas ära rebitud (emakaõõnde võib jääda eraldunud täiendav sagar ) või kui tekib kahtlus platsenta terviklikkuses, tuleb kiiresti teha emakas käsitsi ja selle sisu kustutada.
Hüpotooniline ja atooniline verejooks. Sagedased verejooksu põhjused varases sünnitusjärgses perioodis on hüpotensioon ja emaka atoonia. Emaka hüpotoonia all mõistetakse seisundit, mille korral selle toonus on oluliselt langenud ja kontraktiilsus väheneb; emaka lihased reageerivad erinevatele ärritajatele, kuid reaktsioonide aste on ärrituse tugevusele ebapiisav. Emaka hüpotensioon on pöörduv seisund. Emaka atooniaga kaotab müomeetrium täielikult oma toonuse ja kontraktiilsuse. Emaka atoonia on äärmiselt haruldane, kuid see võib olla massilise verejooksu allikas. Hüpotensiooni ja emaka atoonia põhjused: emaka väärarengud, fibroidid, düstroofsed muutused lihastes, emaka ülevenitamine raseduse ja sünnituse ajal (mitmikrasedus, polühüdramnion, suur loode), kiire või pikaajaline sünnitus nõrga sünnitusega, ulatuslik platsentapiirkond, eriti
alumine segment, vanur või noor, neuroendokriinne puudulikkus. Hüpotensiooni rasked vormid ja massiivne verejooks on tavaliselt kombineeritud hemostaasi kahjustusega, mis esineb DIC-sündroomina. Massiivne verejooks võib olla mitme organi puudulikkuse ilming. Samal ajal tekivad mikrotsirkulatsiooni puudulikkuse taustal emaka lihastes isheemilised ja düstroofsed muutused ning verejooksud, mis iseloomustavad šokk-emaka sündroomi arengut.
Kliiniline pilt. Emaka hüpotensiooni peamine sümptom on verejooks. Uurimisel on emakas lõtv ja suur. Emaka välismassaaži tegemisel vabanevad sellest verehüübed, misjärel taastub emaka toonus, kuid seejärel on taas võimalik hüpotensioon. Atooniaga on emakas pehme, taignane, selle kontuurid ei ole määratletud. Emaka põhi jõuab xiphoid protsessi. Tekib pidev ja tugev verejooks. Hemorraagilise šoki kliiniline pilt areneb kiiresti.
Diagnostika ei valmista raskusi. Esialgu vabaneb veri koos trombidega, seejärel kaotab see hüübimisvõime. Atoonia korral ei reageeri emakas mehaanilistele stiimulitele, samas kui hüpotensiooni korral täheldatakse mehaanilistele stiimulitele vastusena nõrku kokkutõmbeid.
Verejooksu peatamise meetmed viiakse läbi infusioon-transfusioonravi taustal (tabel 16) ja need hõlmavad järgmist.
1. Põie tühjendamine.
2. Kui verekaotus ületab 350 ml, tehakse emaka väline massaaž läbi eesmise kõhuseina. Samal ajal manustatakse uterotoonilisi ravimeid. Alakõhule asetatakse jääkott.
3. Kui verejooks jätkub ja verekaotus ületab 400 ml, tehakse anesteesia all emaka manuaalne uuring, samuti doseeritakse emaka välis-sisemine massaaž rusikasse, kusjuures intravenoosselt manustatakse prostaglandiinidega uterotoonilisi ravimeid. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakast.
4. Verejooksu jätkumisel, mille maht on 1000-1200 ml, tuleks otsustada kirurgilise ravi ja emaka eemaldamise küsimus. Te ei saa loota uterotooniliste ravimite korduvale manustamisele, käsitsi läbivaatamisele ja emaka massaažile, kui need olid esimesel korral ebaefektiivsed. Nende meetodite kordamisel kaotatud aeg
Dodov põhjustab verekaotuse suurenemist ja sünnitusjärgse ema seisundi halvenemist, verejooks muutub massiliseks, hemostaas on häiritud, areneb hemorraagiline šokk ja patsiendi prognoos muutub ebasoodsaks.
Tabel 16
Sünnitusabi hemorraagia infusioon-transfusioonravi protokoll
Operatsiooni ettevalmistamise protsessis kasutatakse mitmeid meetmeid: kõhuaordi surumine lülisamba külge läbi eesmise kõhuseina, Bakšejevi klambrite rakendamine emakakaelale; Külgseintele asetatakse 3-4 abordivahendit, emakas nihutatakse allapoole.
Kui operatsioon tehakse kiiresti ja verekaotus ei ületa 1300-1500 ml ja kompleksravi on stabiliseerinud elutähtsate süsteemide funktsioonid, võite piirduda emaka supravaginaalse amputatsiooniga. Jätkuva verejooksu ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi ja hemorraagilise šoki tekkega on näidustatud hüsterektoomia, kõhuõõne drenaaž ja sisemiste niudearterite ligeerimine. Paljutõotav meetod on verejooksu peatamine emaka veresoonte emboliseerimisega.
Verejooksude ennetamine sünnitusjärgsel perioodil
1. Põletikuliste haiguste õigeaegne ravi, võitlus abordi ja korduva raseduse katkemise vastu.
2. Raseduse õige juhtimine, gestoosi ja raseduse tüsistuste ennetamine.
3. Sünnituse õige juhtimine: sünnitusabi olukorra pädev hindamine, sünnituse optimaalne reguleerimine. Valu leevendamine sünnituse ajal ja kirurgilise sünnituse probleemi õigeaegne lahendamine.
4. Uterotooniliste ravimite profülaktiline manustamine alates pähe lõikamise hetkest, hoolikas jälgimine sünnitusjärgsel perioodil. Eriti esimese 2 tunni jooksul pärast sündi.
5. Kohustuslik põie tühjendamine peale lapse sündi, jää alakõhul peale platsenta sündi, perioodiline emaka välismassaaž. Kaotatud vere hoolikas arvestus ja sünnitusjärgse naise üldseisundi hindamine.
- verejooks sünnitusteedest, mis esineb varases või hilises sünnitusjärgses perioodis. Sünnitusjärgne hemorraagia on enamasti suure sünnitusabi komplikatsiooni tagajärg. Sünnitusjärgse hemorraagia raskusaste määrab verekaotuse hulk. Verejooks tuvastatakse sünnitusteede uurimisel, emakaõõne uurimisel ja ultraheliuuringul. Sünnitusjärgse hemorraagia ravi nõuab infusioon-transfusioonravi, uterotooniliste ainete manustamist, rebendite õmblemist ja mõnikord ka hüsterektoomiat.
RHK-10
O72
Üldine informatsioon
Sünnitusjärgse hemorraagia oht on see, et see võib põhjustada suure verehulga kiire kaotuse ja ema surma. Tugevat verekaotust soodustab intensiivne emaka verevool ja suur haavapind peale sünnitust. Tavaliselt on raseda organism valmis füsioloogiliselt vastuvõetavaks verekaotuseks sünnituse ajal (kuni 0,5% kehamassist) intravaskulaarse veremahu suurenemise tõttu. Lisaks väldib sünnitusjärgset verejooksu emakahaavast emakalihaste suurenenud kokkutõmbumine, emakaarterite kokkusurumine ja nihkumine sügavamatesse lihaskihtidesse koos vere hüübimissüsteemi samaaegse aktiveerumisega ja trombide moodustumisega väikestes veresoontes.
Varajased sünnitusjärgsed verejooksud tekivad esimese 2 tunni jooksul pärast sündi, hilised võivad tekkida 2 tunnist 6 nädalani pärast lapse sündi. Sünnitusjärgse hemorraagia tulemus sõltub kaotatud vere mahust, verejooksu kiirusest, konservatiivse ravi efektiivsusest ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi tekkest. Sünnitusjärgse hemorraagia ennetamine on sünnitusabi ja günekoloogia kiireloomuline ülesanne.
Sünnitusjärgse hemorraagia põhjused
Sünnitusjärgne hemorraagia tekib sageli müomeetriumi kontraktiilse funktsiooni rikkumise tõttu: hüpotensioon (emaka lihaste toonuse vähenemine ja ebapiisav kontraktiilne aktiivsus) või atoonia (emaka toonuse täielik kadu, selle kokkutõmbumisvõime, müomeetriumi reageerimise puudumine stimulatsioon). Sellise sünnitusjärgse verejooksu põhjused on fibroidid ja emaka fibroidid, armiprotsessid müomeetriumis; emaka liigne paisumine mitmikraseduse ajal, polühüdramnion, pikaajaline sünnitus suure lootega; emaka toonust vähendavate ravimite kasutamine.
Sünnitusjärgset verejooksu võib põhjustada platsentajäänuste peetus emakaõõnes: platsenta sagarad ja membraanide osad. See takistab emaka normaalset kokkutõmbumist, provotseerib põletiku teket ja äkilist sünnitusjärgset verejooksu. Platsenta osaline kogunemine, sünnituse kolmanda etapi ebaõige juhtimine, koordineeritud sünnitus ja emakakaela spasmid põhjustavad platsenta eraldumise halvenemist.
Sünnitusjärgset hemorraagiat provotseerivad tegurid võivad olla endomeetriumi hüpotroofia või atroofia, mis on tingitud varem tehtud kirurgilistest sekkumistest - keisrilõige, abort, konservatiivne müomektoomia, emaka kuretaaž. Sünnitusjärgse hemorraagia tekkimist võib soodustada kaasasündinud anomaaliatest põhjustatud hemokoagulatsiooni rikkumine emal, antikoagulantide kasutamine ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi areng.
Sageli tekib sünnitusjärgne hemorraagia vigastuste (rebendite) või sugutrakti dissektsiooni tõttu sünnituse ajal. On suur risk sünnitusjärgseks verejooksuks koos gestoosi, platsenta previa ja enneaegse irdumise, raseduse katkemise ohuga, loote platsenta puudulikkusega, loote tuharseisus, endometriidi või emakakaelapõletiku esinemisega emal, krooniliste südame-veresoonkonna ja kesknärvisüsteemi haigustega, neerudega. , ja maks.
Sünnitusjärgse hemorraagia sümptomid
Sünnitusjärgse hemorraagia kliinilised ilmingud määratakse verekaotuse hulga ja intensiivsuse järgi. Atoonilise emaka puhul, mis ei allu välistele meditsiinilistele manipulatsioonidele, on sünnitusjärgne verejooks tavaliselt tugev, kuid see võib olla ka laineline ja emakat kokkutõmbavate ravimite mõjul kohati taanduda. Arteriaalne hüpotensioon, tahhükardia ja kahvatu nahk määratakse objektiivselt.
Verekaotust kuni 0,5% ema kehakaalust peetakse füsioloogiliselt vastuvõetavaks; kaotatud vere mahu suurenemisega räägivad nad patoloogilisest sünnitusjärgsest hemorraagiast. Verekaotust, mis ületab 1% kehakaalust, peetakse massiliseks ja üle selle kriitiliseks. Kriitilise verekaotuse korral võib tekkida hemorraagiline šokk ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom koos pöördumatute muutustega elutähtsates elundites.
Hilisel sünnitusjärgsel perioodil tuleks naist hoiatada intensiivse ja pikaajalise lochia, erepunase eritise koos suurte verehüüvetega, ebameeldiva lõhna ja näriva valuga alakõhus.
Sünnitusjärgse hemorraagia diagnoosimine
Kaasaegne kliiniline günekoloogia hindab sünnitusjärgse hemorraagia riski, mis hõlmab raseduse ajal hemoglobiini taseme, punaste vereliblede ja trombotsüütide arvu jälgimist vereseerumis, veritsusaega ja vere hüübimist ning vere hüübimissüsteemi seisundit (koagulogrammi). . Emaka hüpotooniat ja atooniat saab diagnoosida sünnituse kolmandas etapis lõtvumise, müomeetriumi nõrkade kontraktsioonide ja sünnitusjärgse perioodi pikema kulgemise järgi.
Sünnitusjärgse hemorraagia diagnoos põhineb vabanenud platsenta ja membraanide terviklikkuse põhjalikul uurimisel, samuti sünnikanali vigastuse tuvastamisel. Üldnarkoosis teostab günekoloog hoolikalt emakaõõne käsitsi läbivaatuse, et tuvastada rebenemiste, platsenta allesjäänud osade, verehüüvete, olemasolevate väärarengute või müomeetriumi kokkutõmbumist takistavate kasvajate olemasolu või puudumist.
Hilise sünnitusjärgse hemorraagia ennetamisel on oluline roll vaagnaelundite ultraheliuuringul 2-3. päeval pärast sündi, mis võimaldab tuvastada allesjäänud platsentakoe fragmente ja lootemembraane emakaõõnes.
Sünnitusjärgse hemorraagia ravi
Sünnitusjärgse hemorraagia puhul on esmatähtis selle põhjuse väljaselgitamine, võimalikult kiire peatamine ja ägeda verekaotuse vältimine, ringleva veremahu taastamine ja vererõhu taseme stabiliseerimine. Sünnitusjärgse hemorraagia vastu võitlemisel on oluline integreeritud lähenemisviis, kasutades nii konservatiivseid (meditsiiniline, mehaaniline) kui ka kirurgilisi ravimeetodeid.
Emaka lihaste kontraktiilse aktiivsuse stimuleerimiseks, põie kateteriseerimiseks ja tühjendamiseks, lokaalne hüpotermia (jää alakõhul), emaka õrn välismassaaž ja kui tulemust pole, siis uterotooniliste ainete intravenoosne manustamine ( tavaliselt metüülergometriin koos oksütotsiiniga), prostaglandiinide süstimine emakakaela. Vere mahu taastamiseks ja ägeda verekaotuse tagajärgede kõrvaldamiseks sünnitusjärgse hemorraagia ajal viiakse läbi infusioon-transfusioonravi verekomponentide ja plasmat asendavate ravimitega.
Sünnitusjärgse hemorraagia kirurgilised sekkumised viiakse läbi samaaegselt elustamismeetmetega: verekaotuse kompenseerimine, hemodünaamika ja vererõhu stabiliseerimine. Nende õigeaegne rakendamine enne trombohemorraagilise sündroomi tekkimist päästab sünnitava naise surmast.
Sünnitusjärgse hemorraagia ennetamine
Ebasoodsa sünnitusabi ja günekoloogilise anamneesiga, hüübimishäiretega ja antikoagulante kasutavatel naistel on suur risk sünnitusjärgse verejooksu tekkeks, seetõttu on nad raseduse ajal eriarsti järelevalve all ja saadetakse spetsiaalsetesse sünnitusmajadesse.
Sünnitusjärgse hemorraagia vältimiseks antakse naistele ravimeid, mis soodustavad emaka piisavat kokkutõmbumist. Kõik sünnitavad naised veedavad esimesed 2 tundi pärast sündi sünnitusosakonnas meditsiinitöötajate dünaamilise järelevalve all, et hinnata verekaotuse suurust varases sünnitusjärgses perioodis.