Valu leevendamine: Periduraalne anesteesia. Spinaal- ja epiduraalanesteesia - mis vahe on? Kasutamine, vastunäidustused, võimalikud tüsistused
Periduraalne anesteesia nimetatakse anesteesiaks, mis saavutatakse anesteetikumi lahuse sisestamisega epiduraalsesse ruumi, mis asub kõva sisekihi vahel. ajukelme ja seljaaju kanali sein, mis on vooderdatud selle välislehega. Epiduraalanesteesia sünonüümid on ekstraduraalne ja paraduraalne analgeesia. Paljud autorid eristavad epiduraalanesteesiat, mis on sisuliselt ka epiduraalne, kuna anesteetikumi lahust süstitakse kõvakesta kihtide vahele. Epiduraalanesteesiat eristab epiduraalanesteesiast aga punktsiooni koht ja tehnika, samuti patsiendi asend selle ajal.
Epiduraalanesteesia, millel positiivseid omadusi spinaalanesteesia, millel puuduvad paljud selle puudused, mis aitab kaasa selle laiemale levikule.
Epiduraalruum ei suhtle koljuõõne ja subarahnoidaalse ruumiga. See seletab oluliselt väiksemat epiduraalanesteesia riski. Selle ruumi rasvkude läheb aga lülidevahelise avade rasvkoesse ja on selle kaudu ühenduses selgroo lähedal asuva koega. Epiduraalruumi süstitav anesteetikumi lahus, mis levib süstekohast üles-alla, tungib läbi lülidevaheliste avauste paravertebraalsetesse kudedesse, pestes seljaajunärvide juured, lülidevahelised sõlmed, seljanärvide harud ja sümpaatilise piiri sõlmed. pagasiruumi. See asjaolu võimaldas V. E. Levitil (1954) pidada epiduraalanesteesiat sisuliselt paravertebraalseks, erinedes sellest selle poolest, et anesteesia saavutatakse vaid ühe nõelasüstiga. Anesteetikumi lahus ei tungi koljuõõnde ega pese seljaaju, nagu spinaalanesteesia (subduraalanesteesia) puhul. Anesteesia toimub piiratud arvul segmentidel, mis on selle kirurgilise sekkumise jaoks vajalikud, ja toimub palju hiljem kui spinaalanesteesia korral, mitte varem kui 30–40 minutit pärast anesteetikumi lahuse manustamist. Anesteetikumi läbi juurte katva kõvakesta tungimine võtab aega.
Epiduraalanesteesia tehnika hõlmab mitmeid spinaalanesteesiale ühiseid metoodilisi võtteid, millel on samal ajal olulisi tunnuseid. Esiteks, võttes arvesse anesteetikumi epiduraalse manustamisega saavutatud valu leevendamise segmentaalset iseloomu, tuleks punktsiooni tase määrata sõltuvalt opereeritavast piirkonnast ja elundist (vt tabel).
Tabel 1. Punktsiooni tase epiduraalanesteesia ajal sõltuvalt operatsioonipiirkonnast (S. A. Geshelini järgi)
Punktsiooni ajal istub patsient või lamab külili. Arvestades gravitatsiooni tähtsust anesteetikumi levimisel ja sellest tulenevalt patsiendi lamamisküljel asuvate organite ja kudede täielikumat anesteesiat, annab S. A. Geshelin järgmised soovitused. Pimesoole, pimesoole operatsioonide ajal, sapipõie, parem kops on sobivam anesteesia läbiviimiseks patsiendi asendis paremal küljel. Kell kirurgilised sekkumised põrna peal, sigmakäärsool, patsiendi vasak kops asetatakse anesteesiaks vasakule küljele.
Patsiendi selg on painutatud, nagu seljaaju punktsiooni ajal. Nahka töödeldakse eetri ja alkoholiga, kuid mitte joodilahusega. Nad annavad nahale anesteesia ja nahaalune kude punktsioonikohas. Nõela sisestamisel epiduraalruumi peaksite alati meeles pidama kõvakesta sisemise kihi läbitorkamise ohtu ja kogu anesteetikumi annuse tungimist subduraalsesse ruumi, mis on täis raskeid tüsistusi. Nende tüsistuste vältimiseks sisestatakse nõel isotoonilist naatriumkloriidi lahust sisaldava süstlaga. Nõel liigub edasi, avaldades kolvile survet: tungides läbi lülidevaheliste sidemete tiheda koe, ei voola isotooniline lahus välja ning kannab ainult kolvi rõhu süstlale ja nõelale, hõlbustades selle edasiliikumist. Niipea, kui nõela ots on tunginud epiduraalruumi, voolab isotooniline lahus sellesse vabalt, kaob vastupanu kolvi liikumisele ja on tunda nõela "tõrget". Kuna on vaja täpselt määrata nõela otsa asukoht epiduraalruumis, on soovitatav õiget punktsiooni korduvalt kontrollida. A.I.Zverevi sõnul tuleks juhinduda järgmistest tunnustest: koe resistentsuse järsk lakkamine ligamentum flavum’i perforatsiooni ajal; tserebrospinaalvedeliku vaba vabanemise puudumine nõela paviljonist ja süstlaga aspiratsioonikatsete ajal; vastupanu lakkamine süstla kolvi liikumisele süstimise ajal isotooniline lahus nõela nihutamise hetkel; alarõhu määramine veemanomeetri ühendamisel nõelaga. Kõik need märgid võimaldavad meil seda kontrollida õige asend nõela ots - epiduraalruumis.
Epiduraalanesteesia täielikkus ja ohutus sõltuvad nõela epiduraalruumi sisenemise täpsusest. Nõela otsa asukoht määratakse spetsiaalsete meetodite abil. Nii pakub N. Sharrock (1978) välja punktsiooninõela ühendamise manomeetriga: rõhu kõikumiste abil saab täpselt määrata nõela otsa asukoha epiduraalruumis ning seejärel saavutatakse hea anesteesia. See meetod osutus eriti väärtuslikuks eakatel patsientidel, kellel esinesid degeneratiivsed protsessid sidemetes selgroolülide ogajätkete vahel ja õõnsuste teke. Sellesse õõnsusse sisenev nõela ots tekitab resistentsuse kadumise tunde, mis on sarnane epiduraalruumi tungimisega. Manomeetriline juhtimine võimaldab teil vigu vältida või parandada. Vältimaks juhuslikku kõvakesta punktsiooni epiduraalanesteesia ajal, pakkusid V. Mullin ja R. B. Sroeet (1979) välja spetsiaalse seadme, mis koosneb kolmesuunalisest kraanist koos süstlaga ja selle külge kinnitatud kummist ballooniga, mis oli eelnevalt täis pumbatud steriilse õhuga. Lülisamba sidemeaparaadi läbitorkamisel ühendatakse nõel kraani abil ballooniga ja see jääb täis pumbatuks. Kui nõela ots satub epiduraalruumi, tõmbub õhupall silmapilkselt kokku ja sealt väljuv õhk surub kõvakesta tagasi, vältides selle juhuslikku läbitorkamist.
Kui olete veendunud, et kolvi tõmbamisel ei voola veri ega tserebrospinaalvedelik, võite süstida anesteetikumi. Sellisel juhul manustatakse esmalt aeglaselt, kiirusega 1 ml/min, spinaalanesteesiaks vastuvõetava anesteetikumi nn testannus (3-5 ml 0,3% dikaiini lahust). Seejärel oodake 5 minutit. Kui selle aja möödudes ei ilmne mingeid anesteesia tunnuseid, siis on lahus täpselt epiduraalruumi sisenenud ja võib manustada kogu annuse – 20-30 ml tuimestuslahust. Täielik anesteesia ja lihaste lõdvestumine toimub tavaliselt 30-40 minuti pärast ja kestab umbes 4 tundi Valu leevendamise pikendamiseks tuleks kasutada kõrge viskoossusega lahuseid (želatiin, veri, polüvinüülpürrolidoon).
E. Grundy jt andmetel oli anesteesia pikenenud. (1978), kus patsient on külgasendis operatsiooni küljel. Lni.lv vahel tehakse punktsioon, süstitakse 20 ml 0,75% lidokaiini lahust, misjärel patsient jääb 15 minutiks külili lamama. Selgus, et alumisel kehapoolel tekib anesteesia 4 minutit varem, levib kraniaalses suunas 2 selgroolüli kõrgemale ja kestab 75 minutit kauem kui pealmisel kehapoolel.
Epiduraalanesteesia pikenemist soodustab ka anesteetikumi lahuse fraktsionaalne manustamine kateetri kaudu, mis juhitakse läbi paksu punktsiooninõela epiduraalruumi ja seejärel kinnitatakse nahale. Kuid see meetod nõuab aseptika ranget järgimist. M. Balaban (1976) et al. kasutatakse autoklaavis steriliseeritud polüvinüülkloriidist valmistatud kateetreid. Autorid viitavad sellele, et dorsaalse kateetri koha hoolikas sulgemine sageli vahetatava steriilse materjaliga ning määrde ja kultuuride steriilsuse korrapärane kontrollimine on hädavajalik. Nad jälgisid patsiente, kellel oli epiduraalruumis kateeter 24–312 tundi, ilma komplikatsioonideta.
Euroopas ja Ameerikas on kõigist lokaalanesteesialiikidest levinuim epiduraalanesteesia, peamiselt pikaajaline, kasutades suhteliselt uusi anesteetikume ja sageli ka nende kombinatsioone. Seega on F. Mauge et al. (1974) soovitavad ortopeediliste operatsioonide ajal teha epiduraalanalgeesia järgmiselt: seljaaju kraan lm või LIHn tasemel spetsiaalse nõelaga, mille kaudu viiakse kateeter epiduraalruumi; Selle kaudu süstitakse 50-80 ml bupivakaiini 0,5% lahust ja 50 ml lidokaiini 1% lahust adrenaliiniga (1:200 000); Vajadusel pikendage anesteesiat, anesteetikumi segu võetakse uuesti kasutusele. Sama pikaajalise epiduraalanesteesia tehnikat kasutavad S. Linhares jt. (1975) operatsioonide ajal anus. L. S. Kharchev (1976) kasutas operatsioonide ajal epiduraalanesteesiat ülemised jäsemed vastavalt järgmisele meetodile: epiduraalruumi punktsioon viidi läbi Ssh-T tasemel, millele järgnes kateetri läbimine kolmandasse või neljandasse emakakaela segmenti, 10-12 süstiti läbi kateetri trimekaiini 3% lahust. ml/kg.
A. Lobera et al. (1975) soovitavad pikaajalist epiduraalanesteesiat alajäsemete traumatoloogilisteks ja ortopeedilisteks operatsioonideks patsientidel, kellel on kõht täis (koos erakorralised operatsioonid), hingamis- või südamepuudulikkus, rasvumine, diabeet, nõrkusest tingitud raske üldise seisundi halvenemine.
J. Crawford (1975) kasutas uudset 0,375% bupivakaiini lahuse järkjärgulise ja pideva manustamise süsteemi, kasutades mehaanilist täpselt doseerivat pumpa kiirusega 6-8 ml/h pärast esialgset 10 ml süstimist pikaajaliseks epiduraalanesteesiaks. sünnitusabi operatsioonid. Autor usub, et epiduraalanesteesiale on ainult kaks vastunäidustust: naise sünnitusest keeldumine ja vere hüübimissüsteemi häired. See kehtib mitte ainult hüpokoagulatsiooni kohta, mis on üldtunnustatud vastunäidustus spinaal- ja epiduraalanesteesiale, vaid ka hüperkoagulatsioonile, kuna on teada alajäsemete operatsioonijärgse tromboosi ja trombembooliliste tüsistuste esinemissageduse suurenemine pärast epiduraalanesteesiat. Epiduraalanesteesia eelist keisrilõigete ajal võrreldes üldnarkoosiga kirjeldavad P. Belfrage et al. (1977), J. Dawning et al. (1979), J. Jullien et al. (1979) jt. J. Jullien (1979) rõhutab selle teostatavust sünnitusel naistel, kellel on suhkurtõbi, kardiopaatia, klapihaigus. südame pahed, bronhiaalastma, haiguslik rasvumine, neerupuudulikkus, rikkumise tagajärjed aju vereringe. Autor kasutas 2% lidokaiini lahust ja 0,5% bupivakaiini lahust, manustades need läbi kateetri, mille asendit epiduraalruumis kontrolliti radiograafiliselt. Autor soovitab anesteetikumi manustada koos epinefriiniga (1:200 000), mis takistab valuvaigistite levikut suukaudsel suunal. L. P. Bakuleva jt teatasid pikaajalise epiduraalanesteesia kasutamisest sünnitusabi praktikas anesteetikumi sisseviimisega läbi kateetri epiduraalruumi. (1977).
Lisaks ülaltoodud soovitustele epiduraalanesteesia laialdaseks kasutamiseks keisrilõike ajal on ka vastuväiteid. Seega on R. Jouppila jt. (1978) usuvad, et epiduraalanesteesia ajal võimalik hüpotensioon võib vähendada platsenta verevoolu, mis mõjutab negatiivselt vastsündinu neuroloogilist seisundit. Samuti on võimalik, et lokaalanesteetikum tungib läbi platsenta ja imendub loote maksa. Need autorid aga toetavad epiduraalanesteesia laialdast kasutamist günekoloogiliste operatsioonide ajal.
F. Michelangeli jt. (1977) peavad epiduraalanesteesiat eakate inimeste valikmeetodiks ortopeediliste ja uroloogiliste operatsioonide ajal. perifeersed veresooned ja kõhuõõne alumistes osades. Valu leevendamiseks kasutavad autorid 1% etidokaiini lahust või Moore'i klassikalist segu, mis koosneb 2% ksülokaiinist, 0,62% tetrakaiinist ja adrenaliinist (1:200 000). Segu manustatakse läbi polüetüleenkateetri. Et selgitada kateetri otsa asukohta epiduraalruumis, soovitavad autorid seda kateetri kaudu manustada enne anesteesia algust. kontrastaine- metüülglükamiinjodikarmaat (3-5 ml) ja teha epidurograafia. Kateetri ots ei tohi epiduraalruumis olla pikem kui 2,6 cm.
Väga vanadel inimestel kirurgiline ravi reieluukaela murrud E. Couderic et al. (1977) eelistavad epiduraalanesteesiat intubatsioonianesteesiale. Autorid tegid punktsiooni, mille patsient oli kahjustatud küljel külgmises asendis, ja manustati 0,5% bupivakaiini lahust, mõnikord kombineerides seda 2% lidokaiini lahusega. Premedikatsioon viidi läbi 45 minutit enne anesteesiat (100 mg hüdroksasiini ja 0,5 ml atropiini intramuskulaarselt).
Vahetult enne anesteesia algust süstiti veeni 500-700 ml plasmaasendajaid või Ringeri lahust.
V. S. Shchelkunovi (1976) sõnul on epiduraalanesteesia näidustused suured kliiniline kogemus selle rakendus, sealhulgas 4554 operatsiooni, sealhulgas südamel, kopsudel, suured laevad, magu, põrn, sapipõis jne on sellised seisundid nagu rasvumine, rasked südame- ja kopsuhaigused, vereringe puudulikkus, rasked ainevahetushäired, täiskõhutunne, ülemiste hingamisteede deformatsioonid, mis võivad raskendada üldnarkoosi kulgu.
Absoluutsed vastunäidustused: põletikulised muutused kavandatud punktsiooni piirkonnas, üldine infektsioon, tõsine šokk, suurenenud tundlikkus lokaalanesteetikumidele.
Suhtelised vastunäidustused: lülisamba deformatsioonid või muud muutused, kesk- või perifeerse närvisüsteemi haigused, hüpovoleemia, sügav arteriaalne hüpotensioon (raske kardiovaskulaarne puudulikkus), vere hüübimissüsteemi häired hüpokoagulatsiooni suunas, seisund pärast antikoagulantide võtmist.
Tüsistused epiduraalanesteesia ajal on palju vähem levinud kui spinaalanesteesia korral. Epiduraalanesteesia oluline eelis on peavalude puudumine, mis sageli tekivad pärast spinaalanesteesiat. Rasked tüsistused on tavaliselt seotud anesteesiatehnika vigadega, millest olulisemad on kõvakesta kahjustus ja kogu epiduraalanesteesiaks arvutatud anesteetikumi annuse subduraalne manustamine.
Madala epiduraalanesteesia korral ei esine spinaalanesteesiale iseloomulikke ohtlikke tüsistusi nagu hüpotensioon, kollaps, hingamispuudulikkus, isegi hingamisseiskus. See andis M. S. Aleksandrovile aluse nimetada günekoloogiliste operatsioonide jaoks "madalat" epiduraalanesteesiat. ideaalne abinõu valu leevendamine”, millel puuduvad subduraalanesteesia tüsistused. Kuid kui epiduraalanesteesia tase tõuseb, hakkavad tekkima tüsistused; nende raskusaste ja sagedus on võrdelised anesteetikumi süstekoha kõrgusega. Perifeerne kollaps võib raskendada epiduraalanesteesiat, mis tehakse üle Lj. Hingamisteede halvatust täheldatakse kõige sagedamini kõrge epiduraalanesteesiaga Csh - T tasemel, . Vereringe- ja hingamishäired tekivad palju hiljem kui subduraalanesteesia korral, 20-30 minuti pärast ja on kõige levinumad surmapõhjused. Nende tüsistuste ennetamist ja ravi on kirjeldatud jaotises spinaalanesteesia.
D. I. Darensky (1975) kutsub üles olema epiduraalanesteesia tegemisel väga ettevaatlik, pidades seda keeruliseks raskeid tüsistusi põhjustavaks anesteesiatüübiks. Sellele järeldusele jõudis autor 710 epiduraalanesteesia kogemuse põhjal, mille käigus sisestati 20-25 ml 0,33% dikaiini lahust ja 25-30 ml 2% trimekaiini lahust. Täheldati 32 tõsist tüsistust. Nende hulgas südameseiskus - 5 patsiendil, apnoe - 13, kollaps ja hingamisseiskus - 9; hematomüeliaga seotud parapleegia – 2. 41 patsiendil oli kollapsiga piirnev raske hüpotensioon. 12 patsienti suri tüsistustesse (1,7%), südameseiskusesse - 7, apnoesse ja kollapsisse - 4, urosepsisega tüsistunud hepatomüeliasse - 1 patsient. Tüsistuste esinemissagedus sõltus anesteetikumi manustamise tasemest.
E. A. Sokolov jt. (1978) teatavad pikaajalise epiduraalanesteesia tüsistustest, mis viidi läbi 506 patsiendil vanuses 3 kuni 76 aastat kopsude ja muude organite operatsioonide ajal. rind. Tüsistusi täheldati 25,5%. Tüsistuste hulgas on esikohal hüpotensioon - 8,5%, kollapsiga piirnev 2,2%, teisel kohal on iiveldus ja oksendamine - 7,5%, kolmandal kohal on rasked tüsistused, mis on seotud tehniliste vigade ja riketega epiduraali punktsiooni ja kateteriseerimise ajal. ruum . Neid seostati anesteetikumi laialdase levikuga kogu epiduraalruumis koos sügava hüpotensiooni ja teede kahjustusega. selgroog. Neid täheldati 3,8% juhtudest. Patsientide säästmiseks kõikehõlmav elustamismeetmed. Surmajuhtumeid ei olnud.
G. L. Feofilov jt. (1977) manustati 2% trimekaiini lahust läbi kateetri, mis oli paigaldatud epiduraalruumi Tsh-k tasemel.Motoorne epiduraalanesteesia tehti operatsioonide ajal sapikivitõbi 92 patsiendil (koletsüstektoomia, koledokotoomia koos kivide eemaldamisega ja operatsioonisisene kolangiograafia). Kõigil patsientidel oli vererõhk langenud: 5-15 mm Hg võrra. Art. 82% patsientidest 20-40 mm Hg võrra. Art. - 13% -l, kollaps - 5%. Autorid seostavad hüpotensiooni tekkimist neerupealiste puudulikkusega, soovitades kaasata eksogeensed kortikosteroidid vererõhu taastamise terapeutiliste meetmete süsteemi. Kontrollrühmas tehti sarnaste operatsioonide käigus üldnarkoos ja oksükortikosteroidide tase tõusis oluliselt võrreldes epiduraalanesteesias opereeritutega.
Vastavalt D. Moore et al. (1978), tuginedes 11 080 epiduraalanesteesia vaatlusele bupivakaiiniga USA-s aastatel 1968–1976, osutus parimaks 0,75% lahus koos epinefriini lisamisega või ilma. Anesteesia tekkis 4-10 minuti jooksul alates manustamise hetkest, saavutades maksimumi 15-35 minuti pärast. Valu leevendamise kestus oli 3–5 V. Tüsistuste hulgas märkisid autorid ühe täieliku seljaaju blokaadi juhtumi ja 15 üldist toksilise reaktsiooni vaatlust, mis olid seotud 13 patsiendil ravimi intravaskulaarse manustamisega ja mis väljendus krampides. Kohalike anesteetikumide toksilise toimega seotud krampe ravitakse tavaliselt intravenoosse diasepaamiga.
Nagu ärahoidmine rasked tüsistused epiduraalanesteesia mis on seotud kõvakesta juhusliku, ettenägematu punktsiooniga koos anesteetikumi lahuse sisenemisega subduraalsesse ruumi, soovitab J. Builard (1978) kasutada 30 ml 0,5% bupivakaiini lahuse ja 15 ml 10% glükoosilahuse segu. Selle segu suhteline tihedus on 1,016, s.o kõrgem kui tserebrospinaalvedelik, seega on juhusliku subarahnoidaalse süstiga suure spinaalblokaadi oht oluliselt vähenenud. Silmas tuleks pidada ka teatud protsent ebaõnnestumistest (kuni 10-15%), kui anesteesia on ebapiisav või puudub üldse. Selle põhjuseks on epiduraalruumis olevad nöörid või sillad, mis segavad anesteetikumi lahuse levikut (Levit V.S., 1954).
Kuzin M.I., Kharnas S.Sh. Kohalik anesteesia, 1982
Epiduraalanesteesia rajajateks peetakse J. Sicardit ja F. Cathelinit, kes avaldasid 1901. aastal iseseisvalt kokaiinilahuse hiatus sacralise (kaudaalanesteesia) kaudu manustamise tulemused. Samal aastal üritas Tuffier teha epiduraalanesteesiat nimmepiirkond, kuid ebaõnnestus. 1906. aastal lahendas G. Forestier selle probleemi edukalt, kasutades tema pakutud “vastupanu kaotamise” tehnikat (vt allpool). Kuid ainult tänu Itaalia kirurgi Dogliotti arvukatele töödele 20. sajandi 30ndatel saavutas epiduraalanesteesia väljateenitud populaarsuse. Järgmised märkimisväärsed sündmused meetodi väljatöötamisel olid E.B.Yuohy ettepanek 1944. aastal spetsiaalse nõela kohta kateteriseerimiseks ja J.A.Lee (1960) - märgistatud nõel, mis võimaldab teil selgelt määrata selle sisestamise sügavuse.
NSV Liidus tegi esimese epiduraalanesteesia B. N. Kholtsov (1933). Hiljem arenes see valuvaigisti meetod meie riigis spetsiaalsete instrumentide puudumise ja amiidanesteetikumide nappuse tõttu halvasti. Autorid võivad tunnistada, et isegi 70-80ndatel olid meie kirurgid, kes selle meetodi vastu huvi tundsid, sunnitud kasutama omatehtud Tuohy nõelu ja kasutama kateetritena telefonijuhtmetest isolatsiooni. Vähetähtis polnud käsk teha kõiki operatsioone ainult kohaliku infiltratsioonnarkoosis vastavalt A. V. Višnevski meetodile, mis valitses meie riigis kuni 20. sajandi 70. aastate keskpaigani ja S. S. Yudini autoriteet, kes oli kirglik edendaja. spinaalsest anesteesiast.
Meetodi olemus seisneb lokaalanesteetikumi süstimises epiduraalsesse (periduraalsesse) kiuruumi, mis asub seljaaju kanali tagumise seina ja kõvakesta vahel. Epiduraalruum sisaldab seljaaju dorsaalseid juuri, mis ulatuvad kõvakestast kaugemale. Nendega kokku puutudes lülitab anesteetikum välja valutundlikkuse, säilitades samal ajal eesmiste juurte poolt pakutavad motoorsed funktsioonid. Spinaalanesteesia korral blokeeritakse erinevalt epiduraalist nii seljaaju eesmised kui tagumised juured, mille tulemuseks on anesteesia ja müopleegia.
Epiduraalruumi sügavus täiskasvanutel nimmepiirkonnas on 3-5 mm. Kuna anesteetikumi jaotumine rakuruumis on spinaalanesteesia ajal halvem kui subarahnoidaalses ruumis, tuleb anesteetikumi manustada suurtes kogustes (20-30 ml süsti kohta), mõnikord mitmesse lülivahelisse ruumi.
Epiduraalanesteesia näidustused ja vastunäidustused
Näidustused:
Operatsioonid rindkeres, kõhuõõne organites, uroloogilised, günekoloogilised sekkumised, alajäsemete operatsioonid
Operatsioonid kõrge anesteesiariskiga patsientidel (rasvumine, südame-veresoonkonna, hingamisteede haigused, maksa- ja neeruhaigused, vanur ja seniilne vanus, kõht täis).
Kombineeritud anesteesia komponent, mis tagab valuimpulsside blokeerimise
Postoperatiivne valu leevendamine
Valu leevendamine raskete kombineeritud vigastuste korral koos ribide, vaagna ja alajäsemete luumurdudega
Soole pareesi ravi peritoniidi, ägeda pankreatiidiga
Võitlus kroonilise valu sündroomiga vähihaigetel
Astmaatilise seisundi ravikomponent
Epiduraalanesteesia absoluutsed vastunäidustused:
Vere hüübimishäired (epiduraalse hematoomi oht)
Suurenenud intrakraniaalne rõhk
Kohalike anesteetikumide talumatus
Patsiendi vastumeelsus seda tüüpi anesteesia suhtes
Mädane põletikulised haigused kavandatud punktsiooni piirkonnas
Korrigeerimata hüpovoleemia ja šokk
Epiduraalanesteesia suhtelised vastunäidustused:
Lülisamba deformatsioon, mis muudab punktsiooni raskeks
Närvisüsteemi haigused
Hüpovoleemia
Arteriaalne hüpotensioon
Narkootiliste analgeetikumide epiduraalne manustamine suurendab anastomootilise lekke riski patsientidel, kellel on selle tüsistuse (onkoloogia) suur risk
Spinaalanesteesia viiakse läbi vastavalt järgmisele skeemile:
Enne operatsiooni: perifeersesse veeni paigaldatakse kateeter ja algab infusioonitoetus, mis viiakse läbi kas eelinfusioonina kristalloididega mahus 1000 ml või sünteetiliste kolloididega (HES, želatiin) mahuga 500 ml või infusioonina viiakse läbi pärast piirkondlikku anesteesiat samas koostises. Igal juhul ei tohiks infusiooni manustamine operatsiooni edasi lükata (ASA soovitused, 2007). Infusioon ei takista täielikult selle arengut arteriaalne hüpotensioon(aortokavaalne kompressioon).
Tehakse põie kateteriseerimine.
Mitteinvasiivne jälgimine (BP, HR SpO2, EKG)
Premedikatsioon sisaldab antikolinergilist ainet (atropiin 0,5 mg), antihistamiin(difenhüdramiin 10 mg)
Spinaalanesteesia tehnika: Patsiendi asend istub jalad maas või lamab külili, selg kumer. Torkekohta töödeldakse (alates koksiuksest kuni abaluude alumise nurgani) ja läbi eelnevalt sisestatud instruktori tasemel LII-LIII tehakse subarahnoidaalse ruumi punktsioon. Kasutada tuleks ainult nõelu suurusega 25-29 G ja eelistatavalt “pliiatsiteraga” teritamist. Nõela sisenemine subarahnoidsesse ruumi määratakse tserebrospinaalvedeliku ilmumisega nõela läbipaistvasse kanüüli. Pärast lokaalanesteetikumi manustamist eemaldatakse nõel koheselt ja torkekohale kantakse steriilne salvrätik.
Epiduraalanesteesia läbiviimise tehnika: Esialgsed meetmed on sarnased spinaalanesteesia meetmetega.
Pärast antiseptikumiga töötlemist anesteseeritakse punktsioonikoht: tavaliselt kasutatakse 1%. lidokaiini lahus 3-5 ml.
Tuohy nõel sisestatakse L2-L3 või L3-L4 ogajätkete vahele horisontaalne asend küljel või istuvas asendis. Kasutada võib mis tahes juurdepääsuvõimalust – mediaalset, parameediaalset või külgmist. Torniga nõel liigub aeglaselt ja ettevaatlikult edasi, et vältida kõvakesta juhuslikku läbitorkamist. Nõela valendiku sisenemine epiduraalruumi tuvastatakse kasutades järgmised märgid:
- nõela "ebaõnnestumise" tunne
- vastupanuvõime kaotus (Sicara ja Forestier) - süstlaga läbi nõela vedeliku sisestamisel vastupanu ei tunne, süstlas olev õhumull ei deformeeru
- ei leki tserebrospinaalvedelikku ega verd
- kateetri vaba läbipääs nõelast väljapoole
Pärast kateetri paigaldamist on vajalik aspiratsioonitest.
Pärast lokaalanesteetikumi “testdoosi” manustamist ei esine spinaalanesteesia tunnuseid, “testannuse” läbiviimine on kohustuslik!
Pärast epiduraalruumi tuvastamist nihutatakse kateeter 3 cm ülespoole ja kinnitatakse kogu pikkuses kleeplindi või muu fiksaatoriga naha külge. Sünnituse ajal epiduraalanesteesia ajal peab patsient vältima lamavasse asendit, et vältida aordiõõne kompressiooni.
Järgmisena asetatakse patsient operatsiooniasendisse: selili, kaldega vasakule - 150, asetatakse tugi või muudetakse operatsioonilaua nurka, et vähendada aordiõõne kompressiooni taset. Hoolikalt tuleb jälgida operatsioonilaua horisontaalset asendit, eriti spinaalanesteesia ja hüperbaarilise lokaalanesteetikumi lahuse kasutamisel. Fowleri ja Trendelenburgi sätete kasutamine on vastuvõetamatu.
Patsiendi rahustamiseks operatsiooni ajal võib kasutada intravenoosseid anesteetikume, nagu naatriumtipopental 1-3 mg/kg ja propofool 1-3 mg/kg. Viimasel on ka antiemeetiline toime, mis on eriti oluline iivelduse ja oksendamise tekkeks spinaalanesteesia ajal.
Seega võib keisrilõike jaoks välja pakkuda järgmised spinaalanesteesia skeemid:
- Marcain Spinal 10,0-12,5 mg intratekaalselt.
- Marcain Spinal 10,0-12,5 mg intratekaalselt + sedatsioon intravenoosselt naatriumtiopentaal 50-100 mg, propofool 50-100 mg.
Epiduraalanesteesia režiimidkeisrilõike ajal (optimaalne on lokaalanesteetikumi süstimine epiduraalruumi fraktsioonidena):
- Ropivakaiin 0,75% – 15-20 ml
- Bupivakaiin 0,5% – 15-20 ml
E.V. Skachenko.
Epiduraalanesteesia on üks kõige enam ohutud meetodid analgeesia, mis tagab piisava valu leevendamise kõhuõõne, vaagnajäsemete ja kõhukelme operatsioonide ajal. Rakendus seda meetodit koos üldanesteesia võimaldab kirurgilisi sekkumisi läbi viia leebemal anesteesiatasemel, mis on eriti oluline kõrge anesteesiariskiga patsientidele. Epiduraalanesteesiaks kasutage lidokaiini 2%, trimekaiini 2%, markaiini 0,5%, dikaiini 1% lahuseid. Kohalikud anesteetikumid süstitakse epiduraalruumi, kus seljaaju närvijuured on blokeeritud. Üldine tegevus anesteetikumid taanduvad rakumembraanide ergastusvõime enam-vähem väljendunud vähenemisele. Mõju müokardile põhjustab selle erutatavuse, intrakardiaalse juhtivuse vähenemist, refraktaarse faasi pikenemist ja vahendajate mõju nõrgenemist. Veresoonte laienemine anesteesia piirkonnas põhjustab veresoonte voodi kogumahu suurenemist. Peal väline hingamine Stabiilse hemodünaamikaga epiduraalanesteesia ei avalda kahjulikku mõju. Üldnarkoosiga, selle tsentraalse toime tõttu hingamisdepressioon ja kardiovaskulaarne aktiivsus Epiduraalanesteesia peamine tüsistus on avastamata kõvakesta kahjustus ja lokaalanesteetikumi olulise või kogu koguse tungimine subarahnoidaalsesse ruumi. Selle tulemusena blokeeritakse sümpaatiline innervatsioon olulises kehaosas, väheneb vastavalt veresoonte toonus ja perifeerne veresoonte resistentsus ning suureneb veresoonkonna maht, mis viib kiiresti sügava kollapsi tekkeni. Seega tuleb epiduraalanesteesia tehnika tegemisel pöörata erilist tähelepanu epiduraalanesteesia väljaselgitamisele.Sõltuvalt nõela sisestamise asukohast ja selle suunast eristatakse epiduraalruumi punktsiooni mediaan- ja parameediaalseid meetodeid. Keskmise meetodi puhul sisestatakse pärast punktsioonikoha alkoholiga töötlemist, olles välja joonistanud soovitud lülidevahelise ruumi, ogajätkete vahele läbi lülisambaüleste ja lülidevaheliste sidemete lülisamba nõel koos torniga.
Piisava kogemuse puudumisel epiduraalanesteesia tehnika teostamisel on kõige mugavam teha punktsioon L7-S1 piirkonnas, kuna lumbosakraalne ava on teistel tasanditel rohkem väljendunud kui interstitsiaalne ava. Nõela suund sõltub ogajätkete kaldenurgast. Pärast seda, kui nõela ots läbib kollase sideme, märgitakse nõela "tõrke" tunne ja tuvastatakse märk "resistentsuse kaotusest". Kui punktsiooni ajal luu moodustumine (selgroovõlv) segab nõela edasiliikumist, tuleb nõel tagasi tõmmata ja veidi suunda (kaldenurka) muutes sisestada uuesti. Pärast epiduraalruumi punktsiooni on võimaliku allergilise reaktsiooni tuvastamiseks esmalt manustada "testannus", mis on osa anesteetikumi lahusest. Paramediaalse meetodiga torgatakse nahka 0,5-2 cm (olenevalt looma kaalust) külgsuunas keskjoone suhtes ja nõel suunatakse mediaalse tasapinna suhtes 15-20 kraadise nurga all. Selle lähenemisviisi korral jäetakse lülidevahelised sidemed kõrvale ja ületada tuleb ainult kollane side.
Epiduraalruumi tuvastamiseks meditsiinis on välja pakutud arvukalt tehnikaid ja meetodeid, mis on jagatud kombatavaks, visuaalseks ja kombineeritud erinevate seadmete abil. Lihtsaim ja levinum kombatav märk on "resistentsuse kadumise" tunne, kui nõel siseneb epiduraalruumi. Selleks jätke süstlasse väike õhumull koos lahusega, mis on kinnitatud punktsiooninõela külge. Kolvile avaldades sagedast perioodilist survet, kui nõel läbib tihedaid sidemeid, tõmbub õhumull kokku ja pärast rõhu peatumist paisub uuesti (vedelik on praktiliselt kokkusurumatu). Kui see siseneb epiduraalsesse ruumi, kaob mulli vetruv toime, kuna lahus suudab kergesti, ilma takistuseta läbi nõela läbida. Sel hetkel tuleb nõela edasiliikumine viivitamatult peatada (B.S. Shchelkunov 1976) "Peatud" või "rippuva" languse visuaalne märk määratakse järgmiselt: nõelapaviljonist, kui selle ots on kollases sidemes , "riputatakse" tilk anesteetilist lahust, seejärel liigutatakse nõela aeglaselt edasi ja kui nõela ots siseneb epiduraalruumi, tõmmatakse tilk selle valendikusse, kuna selles on alarõhk. Kirjeldatakse teist meetodit epiduraalruumi tuvastamiseks. Torke tehakse kahest punktist, kahest tihedalt asetsevast lülidevahelisest ruumist, kahe nõelaga. Kui nõelte otsad on epiduraalruumis, siis kaasneb anesteetikumi lahuse sisseviimisega läbi ühe nõela selle eemaldamine läbi teise nõela, mis on täielik garantii nõelte ja anesteetikumi lahuse asukoht epiduraalruumis (N.A. Aliev 1986) Epiduraalanesteesia tegemisel kasutasime 1 - 1,5 tundi ja 0,5 kestvate operatsioonide puhul lidokaiinvesinikkloriidi 2% lahust 3-6 mg/kg (H.T. Nimand 1998). % anekaiini lahus pikemateks operatsioonideks. Premedikatsioon viidi läbi vastavalt tavapärasele skeemile, kasutades antikolinergikuid, antihistamiine ja rahustid. Punksioon tehti loomale lamavas asendis, vaagnajäsemed sirutatud kolju suunas. 20-st seda tüüpi anesteesia juhtumist tekkis meil kõvakesta punktsiooniga seotud tüsistus (1 juhul). Torkamist tuli korrata ülemise lülidevahelise ruumi piirkonnas. 1 juhul täheldasime punktsioonipiirkonnas nahaaluse hematoomi tekkimist.
See on üks levinumaid ja populaarsemaid piirkondliku anesteesia liike (katab piiratud kehapiirkonna), mida kasutatakse meditsiinipraktikas. Mõiste "epiduraalanesteesia" koosneb sõnast "anesteesia", mis tähendab tundlikkuse kaotust, ja "epiduraal" iseloomustab seda, millisesse ruumi anesteetikum (valu leevendamiseks kasutatav ravim) süstitakse. Seda tehakse seljaaju erinevatel tasanditel, olenevalt operatsiooni tüübist (sünnitus-günekoloogia, rindkere- või kõhukirurgia, uroloogia) ja sellest, milline kehaosa vajab tuimastamist. Sünnitusabis kasutatakse epiduraalanesteesiat seljaaju nimmepiirkonna tasemel.
1901. aastal tehti esimest korda epiduraalanesteesia ristluu piirkonnas, kasutusele võeti ravim kokaiin. Ja alles 1921. aastal oli võimalik teha epiduraalanesteesiat nimmepiirkonnas. Sellest ajast alates on seda tüüpi piirkondlikku anesteesiat kasutatud uroloogias, rindkere ja kõhuõõne kirurgias. Pärast 1980. aastat oli epiduraalanesteesia nõutud ja populaarne, seda hakati laialdaselt kasutama ka sünnituse ajal, seega sündis uus meditsiinivaldkond “Sünnitusanesteesia”.
Epiduraalanesteesiat kasutatakse laialdaselt sünnitusabis: anesteesiana keisrilõike ajal või valu leevendajana loomulik sünnitus. Alles hiljuti tehti keisrilõiget üldanesteesia. Üleminek üldanesteesialt epiduraalanesteesiale keisrilõike ajal võimaldas vähendada võimalike tüsistuste riski operatsiooni ajal: loote hüpoksia (hapnikupuudus), ema hüpoksia (mitu intubatsioonikatset ebaõnnestunud intubatsiooniga, sünnitusel naistel) koos anatoomilised omadused hingamisteed), verekaotus, ravimite toksiline toime lootele ja teised. Keisrilõike ajal epiduraalanesteesia kõige olulisem eelis üldnarkoosiga võrreldes on ema teadvuse säilimine, et kuulda oma lapse esimest nuttu. Kuid tuleb meeles pidada, et mitte kõigil juhtudel on epiduraalanesteesia kasutamine võimalik.
Seljaaju ehitus, selle funktsioonid
Seljaaju on elund, mis asub seljaaju kanalis. Lülisammas koosneb selgroolülidest, mis on sidemete ja liigeste abil üksteise külge kinnitatud. Igal selgrool on auk, mistõttu üksteisega paralleelselt kokkuvolditud selgroolülid moodustavad aukudest kanali, kus asub seljaaju. Ainult nimmepiirkonnani täidab seljaaju kanali, seejärel jätkub seljaaju hõõgniidi kujul, mida nimetatakse "cauda equina". Seljaaju koosneb kahest ainest: väljastpoolt - hall aine (kujul närvirakud), sees on valge aine. Seljaajust väljuvad eesmised ja tagumised juured (närvirakkude aksonid ehk protsessid), mis osalevad seljaaju juhtivus- ja refleksfunktsioonides. Eesmised ja tagumised juured moodustavad seljaaju närvid (vasak ja parem). Igal seljaaju närvide paaril on oma seljaaju osa, mis reguleerib teatud osa keha (see on oluline epiduraalanesteesia mehhanismis).Seljaaju katab esmalt nn pehme membraan, seejärel võrk ja seejärel kõvakesta. Arahnoidi ja pia mater'i vahele moodustub ruum, mis on täidetud tserebrospinaalvedelikuga, mis mängib šokkide neeldumise rolli. Kõvakest ja ämblikuvõrkkest moodustavad väljaulatuvad osad (duraalsed sidemed, radikulaarsed taskud), need on vajalikud närvijuurte kaitsmiseks lülisamba liikumise ajal. Kõva dura mater kohal ees ja kollane side taga moodustub epiduraalruum, kuhu epiduraalanesteesia käigus süstitakse anesteetikum. Epiduraalruum sisaldab: rasvkude, seljaaju ja seljaaju varustavaid veresooni.
Seljaaju peamised funktsioonid on järgmised:
- refleksi funktsioon- seljaaju läbivate reflekskaarte abil toimub lihaste kokkutõmbumine, need omakorda osalevad keha liikumises ja osalevad ka teatud keha töö reguleerimises. siseorganid;
- dirigendi funktsioon- edastab närviimpulsse retseptorist (spetsiaalne rakk või närvilõpp) kesksele närvisüsteem(ajju), seal neid töödeldakse ja signaal liigub tagasi seljaaju kaudu organitesse või lihastesse.
Epiduraalanesteesia toimemehhanism
Kui epiduraalruumi süstitakse anesteetikumi (ravim, mis leevendab valu, siis tungib see duraalsete sidemete (radikulaarsete taskute) kaudu subarahnoidsesse ruumi, blokeerides närviimpulsid, mis liiguvad mööda seljaaju juuri. Seega kaob tundlikkus (sh valu) koos lihaste lõõgastumisega. Tundlikkuse kaotus teatud kehapiirkonnas sõltub sellest, millisel tasemel närvijuured on blokeeritud, s.t. epiduraalanesteesia tasemel. Sünnitusabis (koos keisrilõige) teostatakse valu leevendamist lülisamba nimmepiirkonnas. Epiduraalanesteesiat saab läbi viia kahel viisil:- pikaajalise anesteesia vormis: anesteetikumi väikeste annuste korduv süstimine epiduraalruumi, läbi kateetri, seda tüüpi anesteesiat kasutatakse loomuliku sünnituse ajal või operatsioonijärgse valu leevendamiseks;
- või üks anesteetikumi süst suured annused, ilma kateetrit kasutamata. Seda tüüpi anesteesiat kasutatakse keisrilõike jaoks.
Epiduraalanesteesia etapid
- Patsiendi (sünnitava ema) ettevalmistamine: psühholoogiline ettevalmistus, hoiatus, et operatsioonipäeval ei tohi patsient midagi süüa ega juua (plaanilise operatsiooni ajal), anda juua rahusteid, teha kindlaks, milliste ravimite suhtes on tal allergia;
- Uurige patsienti:
- kehatemperatuuri, vererõhu, pulsi mõõtmine;
- teha üldine vereanalüüs (punalibled, hemoglobiin, leukotsüüdid, trombotsüüdid), veregrupp ja Rh-faktor, koagulogramm (fibrinogeen, protrombiin);
- Epiduraalanesteesia läbiviimine:
- Patsiendi ettevalmistamine: perifeerse veeni punktsioon kateetri sisestamisega, ühendamine infusioonisüsteemiga, mansett rõhu mõõtmiseks, pulssoksümeeter, hapnikumask;
- Vajaliku varustuse ettevalmistamine: tampoonid alkoholiga, anesteetikum (tavaliselt kasutatakse lidokaiini), soolalahus, spetsiaalne nõel koos juhikuga punktsiooniks, süstal (5 ml), kateeter (vajadusel), kleeplint;
- patsiendi õige asend: istudes või lamades külili maksimaalse pea kaldega);
- Definitsioon nõutav tase lülisammas, kus see asub, tehakse epiduraalanesteesia;
- Nahapiirkonna töötlemine (desinfitseerimine), mille tasemel tehakse epiduraalanesteesia;
- Epiduraalruumi punktsioon ravimi lidokaiini manustamisega;
- Hemodünaamika (rõhk, pulss) ja hingamisteede jälgimine.
Näidustused epiduraalanesteesia kasutamiseks sünnitusabis
- Keisrilõige (planeeritud: mitmikraseduse, muu keisrilõike anamneesi korral; või erakorraline: ema või loote seisundi järsk halvenemine, enneaegne sünnitus);
- Kõrge lävi valu sünnituse ajal;
- Rasedus, millega kaasneb loote krooniline hüpoksia (hapnikupuudus);
- Loote südamelöögi järsud muutused;
- Rasked somaatilised haigused sünnitaval naisel ( diabeet, hüpertooniline haigus, bronhiaalastma, ja teised);
- Vale asend loode;
- Anomaalia töötegevus.
Epiduraalanesteesia vastunäidustused
- Mädased või põletikulised haigused piirkonnas, kus on vaja epiduraalanesteesiaks teha punktsioon (võib punktsiooni ajal põhjustada infektsiooni levikut);
- Nakkushaigused (äge või kroonilise ägenemine);
- Vajalike instrumentide puudumine (näiteks: seadmed kunstlik ventilatsioon kopsud) koos võimalike tüsistuste tekkega;
- Muutused testitulemustes: hüübimishäired või trombotsüütide arvu vähenemine (võib põhjustada raske verejooks), kõrge valgevereliblede arv ja teised;
- Kui sünnitav naine keeldub sellest manipuleerimisest;
- Lülisamba anomaaliad või patoloogia (osteokondroos koos äge valu, ketta song);
- Madal vererõhk (kui 100/60 mmHg või madalam), kuna epiduraalanesteesia alandab vererõhku veelgi;
Epiduraalanesteesia eelised sünnituse ajal (keisrilõige)
- Sünnitav naine on teadvusel, et saada naudingut oma lapse esimesest nutust;
- Tagab kardiovaskulaarsüsteemi suhtelise stabiilsuse, erinevalt üldanesteesiast, mille korral anesteesia sisseviimisel või anesteetikumi väikese annuse korral suureneb rõhk ja pulss;
- Võib kasutada mõnel juhul täis kõhuga, üldnarkoosit täis kõhuga ei kasutata, kuna võib tekkida maosisu tagasivool hingamissüsteem;
- Ei ärrita hingamisteid (üldiselt ärritab neid endotrahheaalne toru);
- Kasutatavad ravimid ei avalda lootele toksilist toimet, kuna anesteetikum ei satu verre;
- Ei arene sünnitaval naisel, sh lootel hüpoksia (hapnikupuudus), erinevalt üldnarkoosist, mille käigus võib korduva intubatsiooni tagajärjel tekkida hüpoksia, masina ebaõige reguleerimine kopsude kunstlikuks ventilatsiooniks;
- Pikaajaline anesteesia: esiteks võib sünnitusaegse valu leevendamiseks kasutada epiduraalanesteesiat, keerulise sünnituse korral koos anesteetikumi annuse suurendamisega teha keisrilõiget;
- Kirurgias kasutatakse epiduraalanesteesiat operatsioonijärgse valu vastu (anesteetikumi süstimisega epiduraalruumi läbi kateetri).
Epiduraalanesteesia puudused sünnituse ajal
- Võimalik ravimi ekslik manustamine (suures annuses) anumasse toksiline toime ajus, mis võib hiljem viia vererõhu järsu languseni, krampide tekkeni ja hingamisdepressioonini;
- Anesteetikumi ekslik süstimine subarahnoidaalsesse ruumi, väikestes annustes, ei oma tähtsust, suurtes annustes (pikaajaline epiduraalanesteesia kateetri sisseviimisega) võib tekkida südame- ja hingamisseiskus;
- Epiduraalanesteesia läbiviimiseks on vajalik spetsialisti (anestesioloogi) kõrge meditsiiniline ettevalmistus;
- Pikk intervall anesteetikumi manustamise ja operatsiooni alguse vahel (umbes 10-20 minutit);
- 15-17% juhtudest on ebapiisav (mitte täielik) anesteesia, mis põhjustab patsiendile ja kirurgile operatsiooni ajal ebamugavusi, mistõttu on vajalik ravimite täiendav manustamine perifeersesse veeni;
- Neuroloogiliste tüsistuste võimalik areng nõela või kateetriga seljaaju juure trauma tagajärjel.
Epiduraalanesteesia tagajärjed ja tüsistused
- Jalade torkimise, kipituse, tuimuse ja raskustunde tunne, mis tekib pärast anesteetikumi epiduraalruumi sisestamist, on anesteetikumi toime tagajärg seljajuurtele. See tunne kaob pärast ravimi lõppemist;
- Värisemine tekib sageli mõni minut pärast anesteetikumi süstimist epiduraalruumi, see on normaalne, kahjutu reaktsioon, mis möödub iseenesest;
- Valu vähendamine (leevendamine) epiduraalanesteesia kasutamisel füsioloogilise sünnituse ajal;
- Põletikulised protsessid süstekohas, antiseptikumidega (steriilsus), sellistel juhtudel on see võimalik kohalik rakendus salvid või lahused (antibiootikumid);
- Allergiline reaktsioon ravimile nõuab allergiat põhjustanud ravimi manustamise lõpetamist ja allergiavastaste ravimite (Suprastin, Deksametasoon jt) kasutuselevõttu;
- Iiveldus või oksendamine tekib vererõhu järsu languse tagajärjel. Kui arst korrigeerib survet, kaovad need sümptomid;
- Sünnitusel naise vererõhu ja pulsi langus, seetõttu tuleb epiduraalanesteesia tegemisel valmistada infusiooni- või kardiotoonilised lahused (epinefriin, Mezaton või teised);
- Punktsioonijärgne peavalu tekib kõvakesta eksliku punktsiooni tagajärjel, mistõttu on soovitatav ööpäevaks võtta horisontaalasend ja alles teisel päeval saab voodist tõusta. Seda seletatakse asjaoluga, et horisontaalasendis suureneb rõhk seljaaju kanalis, mis viib tserebrospinaalvedeliku väljavooluni läbi torgatud kanali ja see omakorda toob kaasa peavalude tekke. Samuti on valu vähendamiseks vaja kasutada anesteetikume (Analgin või muud ravimid).
- Äge süsteemne mürgistus tekib anesteetikumi eksliku süstimise tagajärjel (suurtes annustes) veresoonde, seetõttu peab arst anesteetikumi manustamisel veenduma, et nõel on epiduraalruumis (kontrollige aspiratsiooni, testi abil). annus);
- Valu seljas, seljaaju juure traumast või torkekohas.
Mis juhtub pärast epiduraali?
Kui annus anesteetikumi on süstitud epiduraalsesse ruumi, peaks närvifunktsiooni seiskumine ja tuimus ilmnema mõne minuti jooksul. Tavaliselt algab tegevus 10-20 minuti jooksul. Anesteetikumi toime taandumisel manustab arst uued annused vastavalt vajadusele, tavaliselt iga 1-2 tunni järel.Sõltuvalt manustatud anesteetikumi annusest võib arst keelata teil pärast operatsiooni mõnda aega voodist tõusta ja ringi liikuda. Kui operatsiooniga ei kaasne muid vastunäidustusi, lubatakse tavaliselt püsti tõusta kohe, kui patsient tunneb, et tunne ja liikumine jalgades on taastunud.
Kui epiduraalanesteesiat jätkatakse pikka aega, võib osutuda vajalikuks põie kateteriseerimine. Innervatsiooni katkemise tõttu muutub iseseisev urineerimine raskeks. Kui anesteetikum kaob, eemaldab arst kateetri.
Kui palju maksab epiduraalanesteesia?
Protseduuri maksumus võib varieeruda olenevalt linnast ja kliinikust, kus seda tehakse. Kui epiduraalanesteesiat tehakse vastavalt meditsiinilistele näidustustele, on see tasuta. Kui näidustusi pole, kuid naine otsustab ise sünnitada epiduraalanesteesiaga, on selle maksumus keskmiselt 3000–7000 rubla.Mis vahe on spinaal- ja epiduraalanesteesial ning epiduraalanesteesial?
Sõnad "epiduraal" ja "epiduraal" on sünonüümid. See on sama tüüpi anesteesia.Spinaalne või spinaalanesteesia- protseduur, mille käigus süstitakse anesteetikumi subarahnoidaalne ruum, mis asub, nagu nimigi ütleb, seljaaju arahnoidse membraani all. Näidustused selleks on peaaegu samad, mis epiduraalanesteesia puhul: keisrilõige, vaagna- ja kõhuorganite operatsioonid naba all, uroloogilised ja günekoloogilised operatsioonid, kõhukelme ja alajäsemete operatsioonid.
Mõnikord kasutatakse spinaalanesteesia ja epiduraalanesteesia kombinatsiooni. See kombinatsioon võimaldab:
- vähendada epiduraalsesse ja subarahnoidaalsesse ruumi manustatavate anesteetikumide annust;
- suurendada spinaalanesteesia ja epiduraalanesteesia eeliseid ning kõrvaldada puudused;
- suurendada valu leevendamist operatsiooni ajal ja pärast seda.
Kas epiduraal võib last mõjutada?
Hetkel on tehtud palju uuringuid epiduraalanesteesia mõju uurimiseks lapsele ja nende tulemused on mitmetähenduslikud. Seda tüüpi anesteesia ajal on tegureid, mis võivad mõjutada laste keha. Seda, kui tugev see mõju igal konkreetsel juhul on, on võimatu ennustada. See sõltub peamiselt kolmest tegurist:- anesteetikumi annus;
- sünnituse kestus;
- lapse keha omadused.
On teada, et epiduraalanesteesia võib põhjustada probleeme rinnaga toitmisel. muud negatiivne tagajärg See on tingitud asjaolust, et epiduraalanesteesia all toimuval loomulikul sünnitusel muutub laps loiuks, mistõttu on tema sündimine raskendatud.
Mis on kaudaalne anesteesia?
Kaudaalanesteesia- teatud tüüpi epiduraalanesteesia, mille käigus süstitakse anesteetikumi lahust alumises osas asuvasse sakraalkanalisse ristluu. See moodustub neljanda ja viienda ristluu selgroolüli kaare mitteliitmise tulemusena. Sel hetkel saab arst sisestada nõela epiduraalruumi viimasesse ossa.Ajaloo esimene epiduraalanesteesia oli kaudaalne.
Kaudaalanesteesia näidustused:
- operatsioonid kõhukelme piirkonnas, pärasooles ja pärakus;
- anesteesia sünnitusabis;
- ilukirurgia günekoloogias;
- Pediaatriline epiduraal: kaudaalne anesteesia sobib kõige paremini lastele;
- ishias- lumbosakraalne radikuliit;
- kirurgilised sekkumised nabast allpool asuvatesse kõhu- ja vaagnaelunditesse.
Kaudaalanesteesia eelised ja puudused:
Eelised | Puudused |
|
|
Kas lastel kasutatakse epiduraalanesteesiat?
Laste puhul on epiduraalanesteesiat kasutatud pikka aega, kuna sellel on mitmeid eeliseid. Näiteks kasutatakse seda tüüpi anesteesiat imikutel ümberlõikamise ja songa parandamise ajal. Seda kasutatakse sageli enneaegsetel, nõrgenenud lastel, kes ei talu hästi üldanesteesiat ja kellel on suur kopsutüsistuste risk. Aga lapse kehal on mõned omadused, mis mõjutavad protseduuri tehnikat:- Kui laps jääb operatsiooni ajal teadvusele, kogeb ta hirmu. Sageli on võimatu, nagu täiskasvanut, veenda teda paigal lamama. Seetõttu tehakse lastel epiduraalanesteesiat sageli koos kerge anesteesiaga.
- Lastele mõeldud anesteetikumide annused erinevad täiskasvanute annustest. Need arvutatakse spetsiaalsete valemite abil, sõltuvalt vanusest ja kehakaalust.
- Alla 2-3-aastastel ja alla 10 kg kaaluvatel lastel kasutatakse kaudaalset anesteesiat.
- Lastel paikneb seljaaju alumine ots lülisamba suhtes madalamal kui täiskasvanul. Kangad on õrnemad ja pehmemad. Seetõttu tuleb epiduraalanesteesiat teha äärmise ettevaatusega.
- Väikestel lastel ei ole ristluu, erinevalt täiskasvanutest, veel üks luu. See koosneb üksikutest sulandamata selgroolülidest. Seetõttu võib lastel epiduraalnõela ristluulülide vahele lasta.
Milliste operatsioonide jaoks saab veel epiduraalanesteesiat kasutada?
Lisaks sünnitusabile kasutatakse kirurgias laialdaselt epiduraalanesteesiat.Võib kasutada epiduraalanesteesiat:
- Koos üldnarkoosiga. See võimaldab vähendada narkootiliste valuvaigistite annust, mida patsient tulevikus vajab.
- Ainsa iseseisva valu leevendamise meetodina, nagu keisrilõike puhul.
- Valu, sealhulgas operatsioonijärgse valu vastu võitlemise vahendina.
- Kõhuõõne organite operatsioonid, eriti need, mis asuvad naba all:
- pimesoole eemaldamine(ägeda apenditsiidi operatsioon);
- operatsioonid günekoloogias, näiteks hüsterektoomia- emaka eemaldamine;
- songa parandamine eesmise hernia korral kõhu seina;
- toimingud sisse lülitatud põis;
- eesnäärme operatsioon;
- pärasoole ja sigmakäärsoole operatsioonid;
- mõnikord teevad nad seda isegi epiduraalanesteesias hemikolektoomia- käärsoole osa eemaldamine.
- Operatsioonid ülakõhuõõne organites (näiteks maos). Sel juhul saab epiduraalanesteesiat kasutada ainult koos üldnarkoosiga, kuna võib esineda ebamugavustunne või luksumine, mis on tingitud lukustamata jätmisest diafragmaatiline, uitamine närv.
- Operatsioonid kõhukelme piirkonnas (päraku ja välissuguelundite vaheline ruum). Eriti sageli kasutatakse epiduraalanesteesiat pärasoole operatsiooni ajal. See aitab lõdvestada pärakulihase sulgurlihast ja vähendada verekaotust.
- Uroloogilised operatsioonid, sealhulgas neerude puhul. Epiduraalanesteesiat kasutatakse eelkõige vanematel inimestel, kellele üldnarkoos on vastunäidustatud. Kuid seda tüüpi anesteesia all neerude opereerimisel peab kirurg olema ettevaatlik: on oht avada pleuraõõs, milles kopsud asuvad.
- Operatsioonid sisse veresoonte kirurgia näiteks aordi aneurüsmiga.
- Operatsioonid veresoontele, liigestele, jalaluudele. Näiteks võib puusaliigese proteesi teha epiduraalanesteesias.
- Valu leevendamine sisse operatsioonijärgne periood . Enamasti tehakse seda siis, kui operatsioon viidi läbi epiduraalanesteesias või selle kombinatsioonis üldnarkoosiga. Kateetri epiduraalruumi jätmisega saab arst valu leevendada mitmeks päevaks.
- Valu pärast rasket vigastust.
- Seljavalu (ischiolumbalgia, lumbodynia).
- Mõned krooniline valu . Näiteks, fantoomvalu pärast jäseme eemaldamist, liigesevalu.
- Valu vähihaigetel. Sel juhul kasutatakse meetodina epiduraalanesteesiat leevendav(leevendab seisundit, kuid ei vii ravini) teraapia.
Kas ketta songa korral tehakse epiduraalanesteesiat?
Epiduraalset blokaadi saab kasutada lülisamba ja seljaaju juurte patoloogiate korral, millega kaasneb valu. Blokaadi näidustused:- radikuliit;
- eend intervertebraalne ketas või moodustatud lülidevaheline song;
- seljaaju kanali kitsendamine.
Steroidide (neerupealiste hormoonide ravimid) epiduraalne manustamine, glükokortikoidid, - millel on väljendunud põletikuvastane ja valuvaigistav toime) sellistes tingimustes nagu radikulopaatia, radikulaarsed sündroomid, lülidevaheline song, osteokondroos, seljaaju stenoos.
Sageli anesteetikum ja glükokortikosteroidid.
Kas epiduraalanesteesia on sünnitunnistusel kirjas?
Oleneb asjaoludest.Kui epiduraalanesteesiat tehakse vastavalt näidustustele, siis see sisaldub sünnitunnistuses. Sel juhul seda tüüpi arstiabi pakutakse tasuta.
Aga epiduraalanesteesiat võib teha ka naise enda soovil. Sel juhul on tegemist tasulise lisateenusega, mille eest tuleb tasuda täies ulatuses.
Kas laparoskoopia ajal kasutatakse epiduraalanesteesiat?
Epiduraalanesteesia tehakse laparoskoopia ajal kirurgilised sekkumised, sealhulgas günekoloogias. Kuid seda saab kasutada ainult lühiajaliste protseduuride ja ambulatoorsete protseduuride jaoks (ilma haiglaravita). Epiduraalanesteesia puudused laparoskoopiliste operatsioonide ajal:- Suurenenud hapnikupuuduse oht vere suurenenud süsinikdioksiidi taseme tõttu.
- Ärritus freniline närv, mille funktsioonid ei ole epiduraalanesteesia ajal puudega.
- Aspiratsiooni võimalus on sülje, lima ja maosisu sattumine hingamisteedesse kõhuõõne suurenenud rõhu tagajärjel.
- Epiduraalanesteesia korral on sageli vaja välja kirjutada tugevaid rahusteid, mis võivad hingamist pärssida - see suurendab veelgi hapnikunälg.
- Suurem risk kardiovaskulaarsüsteemi talitlushäirete tekkeks.
Milliseid ravimeid kasutatakse epiduraalanesteesias?
Ravimi nimi | Kirjeldus |
Novokaiin | Praegu seda epiduraalanesteesiaks praktiliselt ei kasutata. See hakkab toimima aeglaselt, mõju ei kesta kaua. |
Trimekain | See toimib kiiresti (tuimus algab 10-15 minuti pärast), kuid mitte kaua (toime lõpeb 45-60 minuti pärast). Kõige sagedamini kasutatakse epiduraalanesteesiaks kateetri kaudu või kombinatsioonis teiste anesteetikumidega. |
Kloroprokaiin | Nii nagu trimekaiin, toimib see kiiresti (tuimus algab 10-15 minuti pärast), kuid mitte kaua (toime lakkab 45-60 minuti pärast). Seda kasutatakse lühiajalisteks ja ambulatoorseteks sekkumisteks, samuti epiduraalanesteesiaks läbi kateetri (antud juhul manustatakse seda iga 40 minuti järel). |
Lidokaiin | See hakkab kiiresti toimima (10-15 minutit pärast manustamist), kuid toime kestab üsna kaua (1-1,5 tundi). Võib manustada läbi nõela või läbi kateetri (iga 1,25-1,5 tunni järel). |
Mepivakaiin | Nii nagu lidokaiin, hakkab see toimima 10-15 minuti pärast ja lõpeb 1-1,5 tunni pärast. Seda võib manustada nõela või kateetri kaudu, kuid seda ravimit ei soovitata pikaajaliseks valuvaigistiks sünnituse ajal, kuna see siseneb ema ja lapse vereringesse. |
Prilokaiin | Toime kiirus ja kestus on samad, mis lidokaiinil ja mepivakaiinil. Seda ravimit ei kasutata pikaajaliseks valu leevendamiseks ega sünnitusabis, kuna see mõjutab negatiivselt ema ja loote hemoglobiini. |
Dikain | See hakkab toimima aeglaselt - 20-30 minutit pärast manustamist, kuid toime kestab kuni kolm tundi. Sellest piisab paljudeks operatsioonideks. Kuid on oluline mitte ületada anesteetikumi annust, sest vastasel juhul võib tekkida selle toksiline toime. |
Etidokaiin | See hakkab kiiresti toimima - 10-15 minuti pärast. Mõju võib kesta kuni 6 tundi. Seda ravimit ei kasutata sünnitusabis, kuna see põhjustab tugevat lihaste lõdvestamist. |
Bupivakaiin | See hakkab toimima 15-20 minuti pärast, toime kestab kuni 5 tundi. Väikestes annustes kasutatakse seda sageli valu leevendamiseks sünnituse ajal. See anesteetikum on mugav, kuna see toimib pikka aega ega põhjusta lihaste lõdvestamist, seega ei sega see sünnitust. Kuid üleannustamise või anumasse süstimise korral tekivad püsivad toksilised mõjud. |
Millised ravimid võivad epiduraalanesteesiat mõjutada?
Vere hüübimist vähendavate ravimite võtmine on epiduraalanesteesia suhteline vastunäidustus. Ravimi võtmise ja protseduuri vahel peab mööduma teatud aeg, et selle toime kaoks.Ravimi nimi | Mida peaksite tegema, kui võtate seda ravimit*? | Milliseid analüüse tuleb teha enne epiduraalanesteesiat? |
Plavix (Klopidogreel) | Lõpetage võtmine 1 nädal enne anesteesiat. | |
Tiklid (Tiklopidiin) | Lõpetage võtmine 2 nädalat enne anesteesiat. | |
Fraktsioneerimata hepariin(lahendus subkutaanne manustamine) | Tehke epiduraalanesteesia mitte varem kui 4 tundi pärast viimast süsti. | Kui hepariinravi kestis üle 4 päeva, on vaja võtta üldine analüüs verd ja kontrollige trombotsüütide arvu. |
Fraktsioneerimata hepariin(lahendus intravenoosne manustamine) | Tehke epiduraalanesteesia mitte varem kui 4 tundi pärast viimast süsti. Eemaldage kateeter 4 tundi pärast viimast sisestamist. | Definitsioon protrombiini aeg. |
Coumadin (Varfariin) | Tehke epiduraalanesteesia mitte varem kui 4-5 päeva pärast ravimi kasutamise lõpetamist. | Enne anesteesia manustamist ja enne kateetri eemaldamist:
|
Fraksipariin, Nadropariin, Enoksapariin, Clexane, Daltepariin, Fragmin,Bemipariin, Cibor. | Ära Sisene:
| |
Fondapariinuks (Pentasahhariid, Arixtra) |
| |
Rivaroksabaan |
|
*Kui te võtate mõnda neist ravimitest, rääkige sellest kindlasti oma arstile. Ärge lõpetage selle võtmist ise.