Kopsu kunstlik ventilatsioon: seade, näidustused, käitumine, tagajärjed. IVL: mis see on? Mees kunstliku hingamise aparatuuril
Kopsude kunstlik ventilatsioon- tagab gaasivahetuse ümbritseva õhu (või spetsiaalselt valitud gaasisegu) ja kopsualveoolide vahel.
Kaasaegsed meetodid kunstlik ventilatsioon kopsud (IVL) võib tinglikult jagada lihtsaks ja riistvaraliseks. Tavaliselt kasutatakse lihtsaid meetodeid hädaolukorrad: spontaanse hingamise puudumisel (apnoe), ägedalt arenenud hingamisrütmi rikkumisega, selle patoloogiline rütm, agonaalset tüüpi hingamine: hingamise suurenemisega rohkem kui 40 korda 1-st min, kui see ei ole seotud hüpertermiaga (kehatemperatuur üle 38,5 °) või raske korrigeerimata hüpovoleemiaga; suureneva hüpokseemia ja (või) hüperkapniaga, kui need ei kao pärast anesteesiat, hingamisteede avatuse taastamist, hapnikravi, eluohtliku hüpovoleemia taseme kõrvaldamist ja jämedad rikkumised ainevahetus. Lihtsad meetodid hõlmavad peamiselt väljahingamise ventilatsiooni meetodeid ( kunstlik hingamine) suust suhu ja suust ninasse. Sel juhul peab patsiendi või kannatanu pea olema tingimata maksimaalse kuklaliendi asendis, et vältida keele tagasitõmbumist ja tagada hingamisteede läbilaskvus; keelejuur ja epiglottis on ettepoole nihkunud ja avavad kõri sissepääsu. Hooldaja seisab patsiendi küljel, surub ühe käega nina tiivad kokku, kallutab pead tahapoole, teise käega avab veidi lõua juurest suu. Sügavalt sisse hingates surub ta huuled tihedalt patsiendi suule ja teeb järsu energilise väljahingamise, misjärel viib pea küljele. Patsiendi väljahingamine toimub kopsude elastsuse tõttu passiivselt ja rind. Soovitav on, et abistava isiku suu oleks isoleeritud marlilapi või sidemega, kuid mitte tiheda lapiga. Mehaanilise ventilatsiooniga suust ninani puhutakse õhku patsiendi ninakäikudesse. Samal ajal on tema suu suletud, vajutades alalõug tippu ja püüdes lõuga üles tõmmata. Õhupuhumine toimub tavaliselt sagedusega 20-25 korda 1 kohta min; kombineerituna mehaanilise ventilatsiooni ja südamemassaažiga - Koos sagedus 12-15 in 1 min. Lihtsa IVL-i läbiviimist hõlbustab oluliselt selle kasutuselevõtt suuõõne S-kujulise õhukanaliga patsient, kasutades läbi suumaski Rubeni kotti ("Ambu", RDA-1) või RPA-1 karusnahka. Sel juhul on vaja tagada hingamisteede läbilaskvus ja suruda mask tihedalt patsiendi näole.
Pikaajaliseks ventilatsiooniks (mitu tundi kuni mitu kuud ja isegi aastaid) kasutatakse vajadusel riistvaralisi meetodeid (spetsiaalsete respiraatorite abil). NSV Liidus on kõige levinum RO-6A selle modifikatsioonides (RO-6N anesteesia jaoks ja RO-6R intensiivravi), samuti lihtsustatud mudelit RO-6-03. Phase-50 respiraatoril on suur potentsiaal. Pediaatriliseks praktikaks toodetakse aparaati "Vita-1". Esimene kodune seade kõrgsageduslikuks ventilatsiooniks on respiraator Spiron-601
Tavaliselt kinnitatakse respiraator patsiendi hingamisteede külge endotrahheaalse toru või trahheostoomikanüüli kaudu. Sagedamini viiakse riistvara ventilatsioon läbi tavasagedusrežiimis - 12-20 tsüklit 1 kohta min. Praktika hõlmab ka mehaanilist ventilatsiooni kõrgsagedusrežiimis (rohkem kui 60 tsüklit 1 min), mille puhul on loodete maht oluliselt vähenenud (kuni 150 ml ja vähem), positiivne rõhk kopsudes sissehingamise lõpus ja rinnasisene rõhk langevad, verevool südamesse on vähem takistatud. Lisaks hõlbustab mehaaniline ventilatsioon kõrgsagedusrežiimis patsiendi kohanemist respiraatoriga.
Kõrgsageduslikuks ventilatsiooniks on kolm meetodit (mahuline, võnkuv ja juga). Volumeetriline mõõtmine toimub tavaliselt hingamissagedusega 80-100 1-s min, võnkuv - 600-3600 in 1 min, pideva või katkendliku (standardsagedusrežiimis) gaasivoolu vibratsiooni tekitamine. Kõige laialdasemalt kasutatav juga kõrgsagedusventilatsioon hingamissagedusega 100-300 per 1 min, mille juures sisse Hingamisteed läbi nõela või kateetri läbimõõduga 1-2 mm rõhu all puhutakse hapnikujuga või gaasisegu 2-4 atm. Jugaventilatsiooni saab läbi viia endotrahheaalse toru või trahheostoomi kaudu (sel juhul toimub süstimine - imemine atmosfääriõhk hingamisteedesse) ja kateetri kaudu, mis sisestatakse hingetorusse ninakanali kaudu või perkutaanselt (punktsioon). Viimane on eriti oluline juhtudel, kui hingetoru intubatsiooniks puuduvad tingimused või puudub meditsiinitöötajatel oskus seda protseduuri teha.
Kopsude kunstlikku ventilatsiooni saab läbi viia automaatrežiimis, kui patsiendi spontaanne hingamine on täielikult alla surutud. farmakoloogilised preparaadid või spetsiaalselt valitud kopsuventilatsiooni parameetrid. Võimalik on teha ka abiventilatsiooni, mille puhul säilib patsiendi iseseisev hingamine. Gaasivarustus toimub pärast patsiendi nõrka sissehingamiskatset (abiventilatsiooni käivitamise režiim) või patsient kohandub seadme individuaalselt valitud töörežiimiga.
Samuti on olemas vahelduva kohustusliku ventilatsiooni (PMV) režiim, mida tavaliselt kasutatakse järkjärgulise ülemineku ajal mehaaniliselt ventilatsioonilt spontaansele hingamisele. Sel juhul hingab patsient iseseisvalt, kuid hingamisteedesse suunatakse pidev kuumutatud ja niisutatud gaasisegu vool, mis tekitab kopsudes kogu hingamistsükli vältel teatud positiivse rõhu. Selle taustal tekitab respiraator teatud sagedusega (tavaliselt 10 kuni 1 kord 1 minuti kohta) kunstlikku hingamist, mis langeb kokku (sünkroniseeritud PPVL) või ei lange kokku (sünkroniseerimata LLVL) patsiendi järgmise iseseisva hingetõmbega. Kunstlike hingetõmmete järkjärguline vähendamine võimaldab valmistada patsienti spontaanseks hingamiseks.
Laialt levinud on ventilatsioonirežiim positiivse väljahingamise lõpprõhuga (PEEP) vahemikus 5–15. vaata aq. Art. ja rohkem (vastavalt spetsiaalsed näidustused!), mille korral jääb kopsusisene rõhk kogu hingamistsükli jooksul atmosfäärirõhu suhtes positiivseks. See režiim aitab kaasa õhu parimale jaotumisele kopsudes, vähendades nendes vere manööverdamist ja vähendades alveolaararterite hapnikuvahet. Kopsude kunstliku ventilatsiooniga PEEP-iga sirgub atelektaasid, kaob või väheneb kopsuturse, mis aitab parandada arteriaalse vere hapnikuga varustamist sama hapnikusisalduse juures sissehingatavas õhus.
Positiivse rõhuga ventilatsiooni korral tõuseb aga rindkeresisene rõhk sissehingamise lõpus oluliselt, mis võib põhjustada südame verevoolu takistamist.Suhteliselt harva kasutatav mehaanilise ventilatsiooni meetod, diafragma elektriline stimulatsioon, ei ole oma tähtsust kaotanud. Ärritades perioodiliselt kas närve või otse diafragma väliste või nõelelektroodide kaudu, on võimalik saavutada selle rütmiline kokkutõmbumine, mis tagab inspiratsiooni. Diafragma elektrilist stimulatsiooni kasutatakse sageli abistava ventilatsiooni meetodina operatsioonijärgne periood, samuti patsientide ettevalmistamisel kirurgilisteks sekkumisteks.
Kaasaegse tuimestusaparaadiga toimub mehaaniline ventilatsioon eelkõige vajadusest tagada lihaste lõdvestus curare-laadsete ravimitega. Mehaanilise ventilatsiooni taustal on võimalik kasutada täisanesteesiaks piisavates annustes mitmeid valuvaigisteid, mille kasutuselevõtuga spontaanse hingamise tingimustes kaasneks arteriaalne hüpokseemia. Säilitades vere hea hapnikuga varustatuse, aitab mehaaniline ventilatsioon kehal kirurgilise vigastusega toime tulla. Mitmete rindkere organite (kopsude, söögitoru) kirurgiliste sekkumiste puhul kasutatakse eraldi bronhide intubatsiooni, mis võimaldab operatsiooni ajal ühe kopsu ventilatsioonist välja lülitada, et hõlbustada kirurgi tööd. Selline intubatsioon takistab ka opereeritud kopsu sisu voolamist tervesse kopsu. Kõri ja hingamisteede kirurgilistel sekkumistel kasutatakse edukalt transkateetri juga kõrgsagedusventilatsiooni, mis hõlbustab operatsioonivälja uurimist ja võimaldab säilitada piisavat gaasivahetust avatud hingetoru ja bronhidega. Arvestades, et üldanesteesia ja lihaste lõdvestamise tingimustes ei suuda patsient hüpoksiale ja hüpoventilatsioonile reageerida, on eriti oluline kontrollida veregaaside sisaldust, eelkõige hapniku osarõhu (pO 2) ja osarõhu pidev jälgimine. süsihappegaasi (pCO 2) perkutaanne läbi spetsiaalsete andurite. Kui üldanesteesia tehakse alatoidetud, nõrgestatud patsientidel, eriti hingamispuudulikkuse korral enne operatsiooni, raske hüpovoleemiaga, võib üldanesteesia ajal tekkida mis tahes tüsistusi, mis aitavad kaasa hüpoksia tekkele (vererõhu langus, südameseiskus jne). .), mehaanilise ventilatsiooni jätkamine mõne tunni jooksul pärast seda kirurgiline sekkumine. Millal kliiniline surm või agoonia IVL on elustamishüvitiste kohustuslik komponent. Saate selle peatada alles pärast seda täielik taastumine teadvus ja täielik spontaanne hingamine.
Kompleksis intensiivravi IVL on kõige rohkem võimas tööriist võitlus ägedate hingamisteede vastu y. Tavaliselt viiakse see läbi toru, mis sisestatakse hingetorusse alumise ninakäigu või trahheostoomi kaudu. Eriti oluline on hingamisteede hoolikas hooldus, nende täielik äravool. Kell kopsuturse, kopsupõletik, täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom kopsude kunstlik ventilatsioon on näidustatud PEEP-iga mõnikord kuni 15 vaata aq. St. ja veel. Kui hüpokseemia püsib ka kõrge PEEP-i korral, on näidustatud traditsioonilise ja reaktiiv-kõrgsagedusventilatsiooni kombineeritud kasutamine.
Lisaventilatsiooni kasutatakse seanssidel kuni 30-40 min krooniliste hingamisteede haigustega patsientide ravis. Seda saab kasutada ambulatoorsetes kliinikutes ja isegi kodus pärast patsiendi vastavat väljaõpet.
IVL-i kasutatakse patsientidel, kes on koomas (trauma, ajuoperatsioon), samuti perifeerne kahjustus hingamislihased (polüradikuloneuriit, trauma selgroog, lateraalne amüotroofne). Viimasel juhul tuleb mehhaanilist ventilatsiooni teha väga pikka aega – kuid ja isegi aastaid, mis nõuab eriti hoolikat patsiendihooldust. ALV-d kasutatakse laialdaselt rindkere trauma, sünnitusjärgse eklampsia, erinevate mürgistuste, häirete ravis. aju vereringe oh oh oh
IVL-i piisavuse kontroll. Hädaventilatsiooni ajal lihtsad meetodid piisab nahavärvi ja patsiendi rindkere liigutuste jälgimisest. Rindkere peaks iga sissehingamisega tõusma ja iga väljahingamisega langema. Kui selle asemel tõuseb epigastimaalne piirkond, ei satu puhutud õhk mitte hingamisteedesse, vaid söögitorusse ja makku. Põhjus on kõige sagedamini vale asend patsiendi pea.
Pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni läbiviimisel hinnatakse selle piisavust mitmete märkide järgi. Kui patsiendi spontaanne hingamine ei ole farmakoloogiliselt alla surutud, on üheks peamiseks tunnuseks patsiendi hea kohanemine respiraatoriga. Selge meelega ei tohiks patsiendil tekkida õhupuuduse tunnet, ebamugavustunnet. Hingamishelid kopsudes peaksid olema mõlemalt poolt ühesugused, nahk on normaalse värvusega, kuiv. Mehaanilise ventilatsiooni ebapiisavuse märgid suurenevad, kalduvus arteriaalne hüpertensioon ja kunstliku ventilatsiooni kasutamisel PEEP-iga - hüpotensioonini, mis on märk südame verevoolu vähenemisest. Äärmiselt oluline on kontrollida pO 2 , pCO 2 ja vere happe-aluse seisundit, pO 2 mehaanilise ventilatsiooni ajal tuleb hoida vähemalt 80 mmHg St. Raskete hemodünaamiliste häirete korral ( massiline verekaotus, traumaatiline või kardiogeenne) on soovitav tõsta pO 2 150-ni mmHg St. ja kõrgemale. pCO 2 tuleks hoida, muutes minutimahtu ja hingamissagedust maksimaalsel tasemel, mille juures patsient täielikult respiraatoriga kohaneb (tavaliselt 32-36 mmHg St.). Pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni käigus ei tohiks tekkida metaboolset atsidoosi ega metaboolset alkaloosi. . Esimene näitab kõige sagedamini perifeerse vereringe ja mikrotsirkulatsiooni rikkumisi, teine - hüpokaleemia ja raku hüpohüdratsiooni kohta.
Sisu
Hingamispuudulikkuse korral ventileeritakse patsient kunstlikult või mehaaniliselt. Seda kasutatakse elu toetamiseks, kui patsient ei saa iseseisvalt hingata või kui ta lamab operatsioonilaual hapnikupuudust põhjustava anesteesia all. Mehaanilist ventilatsiooni on mitut tüüpi - lihtsast manuaalsest kuni riistvarani. Esimesega saab hakkama peaaegu igaüks, teine eeldab seadme ja meditsiiniseadmete kasutamise reeglite mõistmist.
Mis on kunstlik kopsuventilatsioon
Meditsiinis mõistetakse mehaanilise ventilatsiooni all õhu kunstlikku puhumist kopsudesse, et tagada gaasivahetus keskkond ja alveoolid. Kunstlikku ventilatsiooni saab kasutada elustamismeetmena, kui inimesel on tõsised spontaanse hingamise häired, või vahendina hapnikupuuduse eest kaitsmiseks. Viimane seisund tekib anesteesia või spontaanse iseloomuga haiguste ajal.
Kunstliku ventilatsiooni vormid on riistvaralised ja otsesed. Esimesed kasutused gaasisegu hingamiseks, mis pumbatakse aparaadiga läbi endotrahheaalse toru kopsudesse. Otsene tähendab kopsude rütmilist kokkutõmbumist ja lahtiharutamist, et tagada passiivne sisse- ja väljahingamine ilma seadet kasutamata. Kui rakendatakse "elektrikopsu", stimuleeritakse lihaseid impulsi abil.
IVL-i näidustused
Kunstliku ventilatsiooni läbiviimiseks ja kopsude normaalse toimimise säilitamiseks on näidustusi:
- vereringe järsk peatumine;
- mehaaniline hingeldus;
- rindkere, aju vigastused;
- äge mürgistus;
- järsk langus vererõhk;
- kardiogeenne šokk;
- astmahoog.
Pärast operatsiooni
Ventilaatori endotrahheaalne toru sisestatakse patsiendi kopsudesse operatsioonitoas või pärast sealt toimetamist intensiivravi osakonda või palatisse patsiendi seisundi jälgimiseks pärast anesteesiat. Operatsioonijärgse mehaanilise ventilatsiooni vajaduse eesmärgid ja eesmärgid on järgmised:
- röga ja kopsu eritiste rögaerituse välistamine, mis vähendab nakkuslike tüsistuste esinemissagedust;
- vähenenud vajadus toetuse järele südame-veresoonkonna süsteemist, vähendades alumiste süvaveenide tromboosi riski;
- tingimuste loomine sondi kaudu toitmiseks, et vähendada seedetrakti häirete sagedust ja taastada normaalne peristaltika;
- langus negatiivne mõju skeletilihastel pärast pikatoimeline anesteetikumid;
- kiire normaliseerimine vaimsed funktsioonid, une ja ärkveloleku seisundi normaliseerumine.
Kopsupõletikuga
Kui patsiendil tekib raske kopsupõletik, põhjustab see kiiresti ägeda hingamispuudulikkuse tekkimist. Näidustused kunstliku ventilatsiooni kasutamiseks selle haiguse korral on järgmised:
- teadvuse ja psüühika häired;
- vererõhu langetamine kriitilise tasemeni;
- katkendlik hingamine rohkem kui 40 korda minutis.
Kunstlik ventilatsioon viiakse läbi varajased staadiumid haiguse progresseerumist, et tõsta töö efektiivsust ja vähendada surmaohtu. IVL kestab 10-14 päeva, 3-4 tundi pärast toru sisestamist tehakse trahheostoomia. Kui kopsupõletik on massiivne, tehakse see positiivse väljahingamise lõpprõhuga (PEEP). parem jaotus kopsud ja vähenenud venoosne bypass. Koos mehaanilise ventilatsiooni sekkumisega viiakse läbi intensiivne antibiootikumravi.
Insuldiga
Kaalutakse mehaanilise ventilatsiooni ühendamist insuldi ravis rehabilitatsioonimeede patsiendile ja on ette nähtud näidustuste jaoks:
- sisemine verejooks;
- kopsukahjustus;
- patoloogia hingamisfunktsiooni valdkonnas;
- kooma.
Isheemilise või hemorraagilise rünnaku ajal täheldatakse õhupuudust, mis taastatakse ventilaatoriga, et normaliseerida kadunud ajufunktsioone ja varustada rakke piisav hapnikku. Nad panid kunstkopsud insuldi vastu kuni kaheks nädalaks. Selle aja jooksul toimub muutus äge periood haigused, ajuturse väheneb. Võimalusel vabanege ventilaatorist niipea kui võimalik.
IVL-i tüübid
Kunstliku ventilatsiooni kaasaegsed meetodid on jagatud kahte tingimuslikku rühma. Lihtsaid kasutatakse hädaolukorras ja riistvaralisi - haiglatingimustes. Esimest saab kasutada juhul, kui inimesel puudub spontaanne hingamine, ta äge areng hingamisrütmi häired või patoloogiline režiim. TO lihtsaid tehnikaid sisaldab:
- suust suhu või suust ninasse- kannatanu pea visatakse tagasi maksimaalsele tasemele, avatakse kõri sissepääs, keelejuur on nihkunud. Protseduuri läbiviija seisab külili, pigistab pea tahapoole kallutades käega patsiendi nina tiibu, teise käega hoiab suud. Sügavalt sisse hingates surub päästja huuled tihedalt patsiendi suu või nina külge ja hingab järsult energiaga välja. Patsient peab kopsude ja rinnaku elastsuse tõttu välja hingama. Samal ajal tehke südamemassaaži.
- Kasutades S-kanalit või Reuben kotti. Enne kasutamist peab patsient vabastama hingamisteed ja seejärel tugevalt vajutama maski.
Ventilatsioonirežiimid intensiivravis
Kunstliku hingamise aparaati kasutatakse intensiivravis ja viitab mehaaniline meetod IVL. See koosneb respiraatorist ja endotrahheaalsest torust või trahheostoomi kanüülist. Täiskasvanu ja lapse jaoks kasutatakse erinevaid seadmeid, mis erinevad sisestatava seadme suuruse ja reguleeritava hingamissageduse poolest. Riistvaraline ventilatsioon viiakse läbi kõrgsagedusrežiimis (üle 60 tsükli minutis), et vähendada hingamismahtu, vähendada rõhku kopsudes, kohandada patsienti respiraatoriga ja hõlbustada verevoolu südamesse.
meetodid
Kõrgsageduslik kunstlik ventilatsioon jaguneb kolmeks kaasaegsete arstide poolt kasutatavaks meetodiks:
- mahuline- mida iseloomustab hingamissagedus 80-100 minutis;
- võnkuv– 600-3600 minutis pideva või katkendliku vooluvibratsiooniga;
- jet- 100-300 minutis, on populaarseim, sellega puhutakse nõela või õhukese kateetri abil hingamisteedesse hapnikku või rõhu all olevate gaaside segu, muud võimalused on endotrahheaaltoru, trahheostoomia, kateeter läbi nina või nahka.
Lisaks vaadeldavatele meetoditele, mis erinevad hingamissageduse poolest, eristatakse ventilatsioonirežiime vastavalt kasutatava aparatuuri tüübile:
- Automaatne- patsiendi hingamine on farmakoloogiliste preparaatidega täielikult alla surutud. Kompressiooniga hingab patsient täielikult.
- Abistav- inimese hingamine säilib ja gaas antakse sisse hingata.
- Perioodiline sunnitud- kasutatakse mehaaniliselt ventilatsioonilt spontaansele hingamisele üleminekul. Kunstlike hingetõmmete sageduse järkjärguline vähenemine sunnib patsienti iseseisvalt hingama.
- PEEP-iga- sellega jääb kopsusisene rõhk atmosfäärirõhu suhtes positiivseks. See võimaldab teil paremini jaotada õhku kopsudes, kõrvaldada turse.
- Diafragma elektriline stimulatsioon- viiakse läbi väliste nõelelektroodide kaudu, mis ärritavad diafragma närve ja põhjustavad selle rütmilist kokkutõmbumist.
Ventilaator
Elustamisrežiimis või operatsioonijärgses osakonnas kasutatakse ventilaatorit. Seda meditsiiniseadet on vaja hapniku ja kuiva õhu gaasisegu varustamiseks kopsudesse. Sundrežiimi kasutatakse rakkude ja vere küllastamiseks hapnikuga ning süsinikdioksiidi eemaldamiseks kehast. Mitut tüüpi ventilaatoreid:
- kasutatud seadmete tüübi järgi- endotrahheaalne toru, mask;
- vastavalt rakendatud tööalgoritmile- manuaalne, mehaaniline, neuro-juhitava kopsuventilatsiooniga;
- vastavalt vanusele- lastele, täiskasvanutele, vastsündinutele;
- sõiduga– pneummehaaniline, elektrooniline, manuaalne;
- kokkuleppel- üldine, eriline;
- rakendusvaldkonna järgi– intensiivravi osakond, elustamine, operatsioonijärgne osakond, anestesioloogia, vastsündinu.
Kopsude kunstliku ventilatsiooni tehnika
Arstid kasutavad kunstliku ventilatsiooni läbiviimiseks ventilaatoreid. Pärast patsiendi uurimist määrab arst hingamise sageduse ja sügavuse, valib gaasisegu. Pidevaks hingamiseks tarnitakse gaase läbi endotrahheaalse toruga ühendatud vooliku, seade reguleerib ja kontrollib segu koostist. Kui kasutatakse nina ja suu katvat maski, on seade varustatud häiresüsteemiga, mis annab teada hingamisprotsessi rikkumisest. Pikaajalise ventilatsiooni korral sisestatakse endotrahheaalne toru hingetoru esiseina kaudu auku.
Probleemid mehaanilise ventilatsiooni ajal
Pärast ventilaatori paigaldamist ja selle töötamise ajal võivad tekkida probleemid:
- Patsiendi võitluse olemasolu ventilaatoriga. Korrektsiooniks kõrvaldatakse hüpoksia, kontrollitakse sisestatud endotrahheaalse toru asendit ja aparatuuri ennast.
- Desünkroniseerimine respiraatoriga. Viib loodete mahu vähenemiseni, ebapiisava ventilatsiooni. Põhjused on köha, hinge kinnipidamine, kopsupatoloogia, spasmid bronhides, valesti paigaldatud aparaat.
- Kõrge hingamisteede rõhk. Põhjused on: toru terviklikkuse rikkumine, bronhospasm, kopsuturse, hüpoksia.
Mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamine
Mehaanilise ventilatsiooni kasutamisega võivad kaasneda vigastused kõrge vererõhk, kopsupõletik, südamefunktsiooni langus ja muud tüsistused. Seetõttu on oluline kunstlik ventilatsioon võimalikult kiiresti lõpetada, võttes arvesse kliinilist olukorda. Võõrutamise näidustus on taastumise positiivne dünaamika koos näitajatega:
- hingamise taastamine sagedusega alla 35 minutis;
- minutiventilatsioon vähenes 10 ml/kg või alla selle;
- patsiendil ei ole kõrgendatud temperatuur või infektsioon, uneapnoe;
- verepildid on stabiilsed.
Enne respiraatorist võõrutamist kontrollitakse lihasblokaadi jääke, rahustite annus viiakse miinimumini. Kunstlikust ventilatsioonist võõrutamiseks on järgmised viisid:
- spontaanne hingamistest - seadme ajutine seiskamine;
- sünkroniseerimine enda katsega sisse hingata;
- rõhu tugi - seade võtab kõik katsed sisse hingata.
Kui patsiendil on järgmised märgid, seda ei saa kunstliku ventilatsiooni küljest lahti ühendada:
- ärevus;
- krooniline valu;
- krambid;
- hingeldus;
- hingamismahu vähenemine;
- tahhükardia;
- kõrge vererõhk.
Tagajärjed
Pärast ventilaatori või muu kunstliku ventilatsiooni meetodi kasutamist ei ole kõrvaltoimed välistatud:
- bronhiit, bronhide limaskesta lamatised,;
- kopsupõletik, verejooks;
- rõhu vähendamine;
- äkiline südameseiskus;
- urolitiaas (pildil);
- vaimsed häired;
- kopsuturse.
Tüsistused
pole välistatud ja ohtlikud tüsistused IVL spetsiaalse seadme kasutamise ajal või pikaajaline ravi kasutades seda:
- patsiendi seisundi halvenemine;
- spontaanse hingamise kaotus;
- pneumotooraks - vedeliku ja õhu kogunemine pleuraõõnes;
- kopsude kokkusurumine;
- toru libisemine bronhidesse koos haava tekkega.
Video
Tähelepanu! Artiklis esitatud teave on ainult informatiivsel eesmärgil. Artikli materjalid ei nõua eneseravi. Ainult kvalifitseeritud arst saab teha diagnoosi ja anda selle põhjal ravisoovitusi individuaalsed omadused konkreetne patsient.
Kas leidsite tekstist vea? Valige see, vajutage Ctrl + Enter ja me parandame selle!Töötab rohkem kui üks ventilaator, mis aitab inimesel haiguse kriitilistest hetkedest üle saada.
Hingamine on elu
Proovige stopperit vaadates hinge kinni hoida. Treenimata inimene ei saa hingata üle 1 minuti, siis tuleb sügav hingamine. Rekordiomanikud peavad vastu üle 15 minuti, kuid see on kümneaastase treeningu tulemus.
Me ei saa hinge kinni hoida, sest oksüdatiivsed protsessid meie kehas ei peatu kunagi – loomulikult seni, kuni me elus oleme. Süsinikdioksiid koguneb pidevalt ja see tuleb eemaldada. Hapnikku on pidevalt vaja, ilma selleta pole elu ise võimatu.
Millised olid esimesed hingamisaparaadid?
Esimene ventilaator jäljendas rindkere liigutusi, tõstes ribisid ja laiendades rindkere. Seda kutsuti "cuirassiks" ja seda kanti rinnal. Tekitati negatiivne õhurõhk, see tähendab, et õhk imeti tahtmatult hingamisteedesse. Statistika selle kohta, kui tõhus see oli, puudub.
Siis kasutati sajandeid lõõtsa sarnaseid seadmeid. Sisse puhuti atmosfääriõhku, rõhku reguleeriti "silma järgi". Sageli esines ülemäärasest õhurõhust tingitud kopsurebendi juhtumeid.
Kaasaegsed meditsiiniseadmed töötavad erinevalt.
Kopsudesse puhutakse hapniku ja atmosfääriõhu segu. Segu rõhk on veidi kõrgem kui kopsu. See meetod on mõnevõrra vastuolus füsioloogiaga, kuid selle efektiivsus on väga kõrge: kõik seadmega ühendatud inimesed hingavad - seega nad elavad.
Kuidas on paigutatud kaasaegsed seadmed?
Igal ventilaatoril on juhtimis- ja täitmisüksused. Juhtplokiks on klaviatuur ja ekraan, millel on näha kõik indikaatorid. Varasemad mudelid on lihtsamad, lihtsa läbipaistva toruga, mille sees kanüül liigub. Kanüüli liikumine peegeldab hingamissagedust. Samuti on olemas manomeeter, mis näitab süstitava segu rõhku.
Täitmisüksus on seadmete kogum. Esiteks on see kõrgsurvekamber puhta hapniku segamiseks teiste gaasidega. Hapnikku saab kambrisse juhtida tsentraalsest gaasitorust või balloonist. Tsentraliseeritud hapnikuvarustus on korraldatud suurtes kliinikutes, kus on hapnikujaamad. Kõik ülejäänud on silindritega rahul, kuid kvaliteet sellest ei muutu.
Kindlasti peab olema gaasisegu etteandekiiruse regulaator. See on kruvi, mis muudab hapnikku tarniva toru läbimõõtu.
IN head seadmed seal on ka kamber gaaside segamiseks ja soojendamiseks. Samuti on olemas bakterifilter ja õhuniisutaja.
Patsiendile on ette nähtud hingamisahel, mis varustab hapnikuga rikastatud gaasisegu ja eemaldab süsinikdioksiidi.
Kuidas seade patsiendi külge kinnitatakse?
See sõltub inimese seisundist. Patsiendid, kellel on säilinud neelamine ja kõne, saavad eluandvat hapnikku läbi maski. Seade võib infarkti, vigastuse või pahaloomulise kasvaja korral inimese asemel ajutiselt “hingata”.
Teadvuseta inimesed sisestatakse hingetorusse – intubeeritakse või tehakse trahheostoomia. Sama tehakse inimestega, kes on teadlikud, kuid on bulbaarne halvatus, ei saa sellised patsiendid ise neelata ja rääkida. Kõigil neil juhtudel on ventilaator ainus viis ellu jääda.
Täiendavad meditsiiniseadmed
Intubatsiooni läbiviimiseks kasutatakse erinevaid meditsiiniseadmeid: autonoomse valgustusega larüngoskoopi ja Manipuleerimist teostab vaid piisavate kogemustega arst. Esiteks sisestatakse larüngoskoop - seade, mis liigutab epiglotti ja lükkab lahku.Kui arst näeb selgelt, mis hingetorus on, sisestatakse toru ise läbi larüngoskoobi. Toru kinnitamiseks pumbatakse selle otsas olev mansett õhuga täis.
Toru sisestatakse suu või nina kaudu, kuid suu kaudu on mugavam.
Meditsiinitehnoloogia elu toetamiseks
Defibrillaator võimaldab teil taastuda südamelöögid Ja tõhus vereringe. Imi sisse ebaõnnestumata varustatud kardioloogiliste kiirabimeeskondade ja intensiivravi osakondadega.
Organismi tervisliku seisundi objektiivne hindamine on võimatu ilma mitmesuguste analüsaatoriteta: hematoloogilised, biokeemilised, homöostaasi analüsaatorid ja bioloogilised vedelikud.
Meditsiinitehnoloogia võimaldab teil uurida kõiki vajalikke parameetreid ja valida igal konkreetsel juhul sobiv ravi.
Päästemeeskondade varustus
Katastroof, looduskatastroof või õnnetus võib juhtuda igal hetkel ja igaühega. Kriitiliselt haiget saab päästa elustamisvahendite olemasolul. Eriolukordade ministeeriumi päästekomandode, katastroofimeditsiini ja kardioloogilise kiirabi sõidukites peab olema kaasaskantav ventilaator, mis võimaldab vigastatuid elusalt statsionaarsetesse haiglatesse toimetada.
Kaasaskantavad seadmed erinevad statsionaarsetest ainult suuruse ja režiimide arvu poolest. puhas hapnik on silindrites, mille arv võib olla meelevaldselt suur.
Kaasaskantava seadme kasutusviisid hõlmavad tingimata sund- ja abiventilatsiooni.
Kiirabi
Kogu maailmas on vastu võetud teatud standardid, samuti meditsiiniseadmed ja -vahendid hädaabi. Seega peab auto olema kõrge katusega, et töötajad saaksid abi osutamiseks täies kõrguses püsti seista. Vajame transportventilaatorit, pulssoksümeetreid, infusioone ravimite doseeritud manustamiseks, kateetreid suured laevad, komplektid konikotoomia, intrakardiaalse stimulatsiooni ja lumbaalpunktsiooni jaoks.
Avariisõidukite varustus ja toimingud meditsiinipersonal peaks päästma inimese elu kuni haiglaravi hetkeni.
Sündinud laps peab elama
Inimese sünd pole mitte ainult peamine ja põnev sündmus perekonnas, vaid ka ohtlik periood. Sünnituse ajal puutub laps kokku äärmise stressiga ja vastsündinute elustamist vajab sageli ainult kogenud neonatoloog, kuna vastsündinud lapse kehal on spetsiifilised omadused.
Vahetult pärast sündi hindab arst 4 kriteeriumi:
- hingamise iseseisvus;
- südamerütm;
- liikumise sõltumatus;
- nööri pulsatsioon.
Kui laps näitab vähemalt ühte elumärki, siis on tema ellujäämise tõenäosus väga suur.
Vastsündinute elustamine
Vastsündinute kopsude kunstlikul ventilatsioonil on oma eripärad: hingamisliigutuste sagedus on vahemikus 40–60 (täiskasvanul puhkeolekus kuni 20), kopsudesse võivad jääda avamata alad ja see on ainult 120–140. ml.
Nende omaduste tõttu ei ole vastsündinute elustamiseks täiskasvanutele mõeldud seadmete kasutamine võimalik. Seetõttu on hingamise taastamise põhimõte erinev, nimelt kõrgsageduslik jugaventilatsioon.
Iga vastsündinute ventilaator on ette nähtud 100–200 ml hingamisteede segu manustamiseks patsiendi hingamisteedesse kiirusega üle 60 tsükli minutis. Segu juhitakse läbi maski, enamikul juhtudel intubatsiooni ei kasutata.
Selle meetodi eeliseks on negatiivse rõhu säilitamine rinnus. See on hilisemaks eluks väga oluline, sest säilib kõigi hingamiselundite normaalne füsioloogia. Sissevoolav arteriaalne veri on maksimaalselt rikastatud hapnikuga, mis suurendab ellujäämist.
Kaasaegsed seadmed on erinevad kõrge tundlikkus, täidavad nad sünkroonimise ja pideva kohanemise funktsiooni. Seega toetab ventilaator spontaanset hingamist ja parimat ventilatsioonirežiimi. Seadme juhised õpetavad mõõtma vähimatki loodete mahtu, et mitte pärssida vastsündinu iseseisvat hingamist. See võimaldab kohandada seadme tööd konkreetse lapse järgi, tabada tema enda elurütmi ja aidata tal kohaneda väliskeskkonnaga.
Ventilaatorist võõrutamine on tavaliselt võimalik 2–24 tunni jooksul pärast operatsiooni. Vasaku vatsakese funktsiooni olulise langusega patsiendid ja kõrgsurve V kopsuarteri(LA) võib vaja minna pikemat ventilatsiooni, kuna P a C0 2 suurenemine põhjustab rõhu tõusu LA-s. Ärkamine põhjustab vasokonstriktsiooni, suurenenud järelkoormust ja tahhükardiat. See toob kaasa müokardi hapnikuvajaduse suurenemise.
Ventilatsiooni ja ekstubatsiooni peatamise kriteeriumid
Hingamisteede kriteeriumid
Ventilatsioon ja gaasivahetus
Ventilaatori võõrutamise kriteeriumid
- P a 0 2 >10 kPa Fi0 2 juures 0,4, P a C0 2<7 кПа;
- arteriaalne pH> 7,35 või teadaoleva päritoluga atsidoosi positiivne dünaamika;
- PEEP< 5 см H 2 0;
- selge teadvus ja spontaanne hingamine.
Ekstubatsiooni kriteeriumid
- Negatiivne sissehingamise rõhk >-20 cm H 2 O,
- elutähtsus > 10 ml/kg,
- hingamismaht > 5 ml/kg,
- ventilatsiooni minutimaht puhkeolekus> 8 l,
- hingamissagedus 10-25/min,
- CPAP< 5 см H 2 O.
Kaitstud hingamisteed
piisav köha, tõhus eemaldamine röga ja muud eritised
Kopsude vastavus
Vastavus peab olema üle 25 ml/cm H 2 O.
Hemodünaamilised kriteeriumid
EKG pilt rahuldav.
Südamepuudulikkust koos kopsutursega iseloomustab gaasivahetuse häire ja see võib pärast ekstubatsiooni progresseeruda.
Kõrge inotroopse toe puudumine.
Kõrge inotroopne tugi tähendab, et müokardi funktsioon pärast mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamist võib kiiresti dekompenseerida.
Neuroloogilised kriteeriumid
Patsient peab olema teadvusel, koostööaldis ja piisava köharefleksiga.
Kirurgilised kriteeriumid
Piisav hemostaas: verekaotus mediastiinumi kanalite kaudu< 1 мл/кг/час.
Piisav anesteesia. Planeeritud kirurgiliste protseduuride puudumine lähitulevikus.
Täiendavad tegurid
mitme organi puudulikkus, neerupuudulikkus mahu ülekoormusega, ARDS - kõik need on suhtelised vastunäidustused mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamisel. Patsiendi normotermia tuleb säilitada. Aluse defitsiit ei ole ventilaatorist võõrutamise vastunäidustuseks.
Võõrutusprotsess
Lühike ventilatsioon pärast operatsioone EC-ga
Lõpetage või vähendage narkootiliste analgeetikumide manustamist. Vähendage kohustuslike hingetõmmete sagedust umbes 2 hingetõmbe võrra iga 15 minuti kuni 1 tunni järel. Riistvarahingamise sagedusega 4/min ja Fi0 2<0,5 следует сделать анализ газового состава артериальной крови. Если газообмен не нарушен, то пациента можно перевести в режим вентиляции с поддержкой давлением (примерно 10 см Н 2 О с последующим уменьшением) или в режим СРАР (5 см Н2О). При соответствии критериям экстубации экстубируйте пациента.
Patsiendid, kes on pikka aega olnud ventilaatoril
Patsientide puhul pärast lühikest mehaanilist ventilatsiooni kirjeldatud protsess toimub palju pikema aja jooksul. CPAP/ASB ventilatsiooni saab teostada läbi trahheostoomitoru, mille vahele jääb mitu tundi P-SIMV või BiPAP ventilatsiooni lühendamise perioodi.
ekstubatsioon
Erakorraliseks reintubatsiooniks peavad käepärast olema testitud ja kasutusvalmis seadmed. Valmistage pärast ekstubatsiooni hingamiseks ette hapnikumask või ninakateetrid. III ja IV intubatsiooniraskusastmega patsiente saab ekstubeerida ainult kogenud anestesioloogi juuresolekul. Patsient peab vastama ekstubatsiooni kriteeriumidele (vt eespool).
- Tõstke voodi pea 45°.
- Desinfitseerige endotrahheaaltoru, suuõõne ja neelu.
- Vajadusel korrigeerige tekkinud hüpoksiat.
- Tühjendage endotrahheaalse toru mansett ja eemaldage toru.
- Paluge patsiendil eemaldada ülejäänud eritised suuõõnes, köhida.
- Asetage patsiendile näomask (hapniku vool ca 8 l/min) või ninakateetrid (hapniku vool 4 l/min).
- 20 minuti jooksul pärast ekstubeerimist tuleb patsienti hoolikalt jälgida, jälgida pulssoksümeetri näitu ja kontrollida vere gaasi koostist.
- Ärge söödake ega jooge patsienti esimese 4 tunni jooksul pärast ekstubatsiooni, et taastada häälepaelte tundlikkus. Pärast seda võite lubada joomist meditsiinitöötajate järelevalve all.
Patsiendi hooldus pärast ekstubatsiooni
Hapniku kohaletoimetamine kudedesse võib väheneda välise hingamise funktsiooni rikkumise või ebastabiilse, kahjustatud hemodünaamika korral. Manustage 4–6 L 0 2 läbi näomaski või ninakateetri mitme tunni jooksul.
Hingamist võib häirida valu ja vähenenud rindkere järgimine. Pindlik hingamine, tegevusetus ja halb rögaeritus soodustavad atelektaaside teket . Anda piisav analgeesia, mobiliseerida patsient, pidada vestlust. Patsiendi poolt köhimisel vastu rinda surutud väike padi aitab leevendada valu ja vähendada rinnaku liikumist (kuna käte all hoidmine vähendab röövimist pectoralis peamise liigutusega).
Võõrutamise probleemid
Unisus
Teadlikud patsiendid võivad säilitada head hingamis- ja hemodünaamilised parameetrid ning tekkida võivad uneapnoe, bradükardia ja hüpotensioon. See võib olla tingitud opioidanalgeetikumide manustamisest. Vältige naloksooni andmist, mis võib põhjustada äkilist valu, ärevust, hüpertensiooni ja sellest tulenevat verejooksu.
"Võitlus fänniga"
Mõnikord ei saa patsiendid ventilaatoriga sünkroonida. Patsiendid võivad pärast ärkamist ET toru hammustada, põhjustades hüpokseemiat. Köha, oksendamine ja võitlus ventilaatoriga suurendavad rindkere siserõhku, suurendavad järsult CVP-d ja võivad vähendada süsteemset rõhku, mis sarnaneb pildil kujutatud tamponaadiga. Kui patsient on ärritunud, vereringe ja spontaanne hingamine on ebastabiilsed, tuleb patsient uuesti rahustada, võimalusel manustada lihasrelaksante ja jätkata mehaanilist ventilatsiooni. Mõnikord võib varajane ekstubatsioon parandada ka patsiendi seisundit.
Võõrutamise ebaõnnestumised
Lisaks hingamispuudulikkuse põhjustele, mis on loetletud artiklis Hingamispuudulikkus pärast südameoperatsiooni, võib võõrutushäireid põhjustada müokardi isheemia, südameklapi haigus, rinnaku mitteliitmine, insult, raske neuropaatia.
Trahheostoomia
Tavaliselt tehakse trahheostoomia plaanipäraselt, kui 7-10 päeva pärast operatsiooni ei ole võimalik patsienti mehaanilisest ventilatsioonist võõrutada. Trahheostoomi saab teha tavapärase kirurgilise tehnikaga ja NICU-s saab seda teha perkutaanse tehnikaga (vt allpool).
Näidustused
- Hingamiskaitse
- Pikaajaline hingamise tugi
- Trahheobronhiaalpuu tualett (eriti patsientidel pärast pneumonektoomiat).
Vastunäidustused
Suhtelised vastunäidustused on nakkusprotsess juurdepääsukohas, hemodünaamiline ebastabiilsus.
Perkutaanse trahheostoomi tehnika
Perkutaanne trahheostoomia põhineb Seldingeri modifitseeritud tehnikal. Tavaliselt viiakse seda läbi teatud patsientide kategooria (õhukesed pika kaela ja hea peapikendusega patsiendid), mida viib läbi elustamisarst. Ligikaudu pooles RICU-st jälgib teine intensiivispetsialist protseduuri fiiberoptilise bronhoskoobiga, kuna protseduuri ennast iseloomustab suur hingetoru tagumise seina perforatsiooni oht.
- Patsient on eelnevalt hapnikuga varustatud.
- Kael asub keskjoonel, pea on painutamata. ET toru mansett tühjendatakse ja kaela keskjoon on täpselt kindlaks määratud. See väldib trahheostoomi toru ebaõiget sisestamist lähedalasuvasse pehmesse koesse.
- Kilpnäärme laius ületab hingetoru teist-neljandat rõngast. Parem juurdepääs (maakitsuse kohal) väldib maakitsuse kahjustamist, kuid on seotud b-ga O suurem hingetoru stenoosi oht.
- Enamik arste, kes seda protseduuri teevad, sisestavad toru hingetorusse 2-3 rõnga all.
- Kudedesse infiltreeritakse 1% lidokaiini lahuseid (piisab 10 ml), tehakse naha sisselõige piki kaela keskjoont 2. hingetoru rõnga kohal.
- Hingetorusse sisestatakse õõnes nõel ja selle kaudu juhitakse juht.
- Suureneva läbimõõduga laiendajad sisestatakse läbi juhtme hingetorusse, kuni valitud trahheostoomi toru suurus saavutatakse. Alternatiivina on võimalik piki juhti paigaldada spetsiaalselt konstrueeritud ekspanderklamber.
- Seejärel eemaldatakse ET toru aeglaselt, pärast mida on võimalik trahheostoomi toru läbi juhi sisestada.
- Kinnitage toru, õmbledes naha ja kinnitades toru nende õmblustega.
- Täitke mansett, ühendage toru vastukopsuga, hingake paar korda käsitsi ja kontrollige sissehingamisel rindkere sümmeetrilist liikumist. Vajadusel aspireerida eritist hingamisteedest.
Tüsistused
Perkutaanse trahheostoomiga tekivad tüsistused 5-7% juhtudest, mis on madalam kui traditsioonilise kirurgilise tehnika puhul. Fiiberoptilise bronhoskoobi kasutamine ei mõjuta tüsistuste esinemissagedust, kuid võib ära hoida kõige tõsisemad neist.
Hemodünaamiline ebastabiilsus
See on üsna tavaline tüsistus, mis on tingitud autonoomse närvisüsteemi laiast stimulatsioonist selle protseduuri ajal.
Verejooks
Verejooks trahheostoomi toru sisestamise ajal või vahetult pärast seda on tavaliselt seotud kilpnäärme veenide kahjustusega. Õige hüpokoagulatsioon. Kui verejooks ei peatu pikaajalise lokaalse rõhuga, on näidustatud kirurgiline sekkumine. Hiline verejooks toru ümbritsevast koest viitab kilpnäärmekoe või kaela veresoonte erosioonile.
Suutmatus toru hingetorusse sisestada
Vale trakti teket saab vältida patsiendi hoolika positsioneerimise ja pindmiste keskjoone märkide järgi orienteerumisega. Ebaõnnestunud hingetoru intubatsiooni tunnused: suutmatus ventileerida, CO 2 puudumine väljahingamise lõpus ja subkutaanse emfüseemi suurenemine. Hingamisteede kontrolli kaotamist saab vältida, tõmmates ET-toru välja ainult niivõrd, kuivõrd trahheostoomitoru sisestamine on võimalik, ja vältides ET-toru edasist väljatõmbamist, kuni trahheostoomitoru on kinnitatud ja ümber paigutatud.
Söögitoru perforatsioon
Protseduuri fibrobronhoskoopia kontroll väldib hingetoru tagumise seina kahjustamist. ET toru paigale jätmine trahheotoomia ajal aitab vältida ka hingetoru ja söögitoru tagumise seina tahtmatut kahjustamist.
barotrauma
Pneumotooraks, pneumomediastiinum ja progresseeruv emfüseem võivad tekkida kopsutipu otsese vigastuse, teadvusel oleva patsiendi ülemäärase negatiivse intrapleuraalse rõhu tagajärjel sügava hingamise katsel ja liigse positiivse rõhu tagajärjel manuaalse ventilatsiooni ajal. Pneumotoraksi ravi on kirjeldatud lõigus "Hingamispuudulikkuse ravi".
Trahheo-innominate fistul
Tõsine hiline verejooks viitab trahheo-innomineeritud fistulile. Sageli eelneb sellele kerge verejooks ja võib esineda trahheostoomi pulseerimist. Verekaotuse kiireks kontrolli all hoidmiseks hädaolukorras suruge nimetu arter vastu rinnaku, eemaldades trahheostoomi ja sisestades sõrme stoomi. Hingamisteed kontrollitakse ja kaitstakse endotrahheaalse intubatsiooni ja manseti inflatsiooniga. Verejooks peatatakse keskmise sterotoomiaga.
Trahheo-söögitoru fistul
Hingetoru membraanse osa erosioon manseti survekohas on praegu harvem, kuna madala rõhuga mansetid ja kerged ahelad on muutunud üldlevinud. Selle defekti kõrvaldamine viibib tavaliselt hetkeni, mil patsient ei vaja enam mehaanilist ventilatsiooni. Trahheostoomi toru sügavam sisestamine ja manseti asukoht fistulist distaalses piirkonnas kaitseb hingamisteid maosisu eest.
Infektsioon
Mikroorganismide kultiveerimine trahheostoomitorust viitab kliiniliselt olulisele infektsioonile ja seda tuleb ravida. Sondi sisestuskohta ümbritseva nahaaluse koe põletikku tuleb ravida antibiootikumidega.
Tahtmatu ekstubatsioon ja hingamisteede kontrolli kaotamine
Kui trahheostoomi toru on hingetorus kauem kui 7 päeva, on uue toru sisestamine mööda vana toru suhteliselt lihtne. Moodustatud läbipääsu puudumisel võite kasutada orotrahheaalset intubatsiooni. Kui patsienti ei saa intubeerida, tehke krikotüreoidotoomia.
Hingetoru stenoos ja granulomatoos
Neid nähtusi võib täheldada toru sisestamise kohas või manseti rõhu all.
Kopsu kunstlik ventilatsioon (kontrollitud mehaanilised ventilatsioon - CMV) - meetod, mille abil taastatakse ja säilitatakse kahjustatud kopsufunktsioone - ventilatsioon ja gaasivahetus.
IVL-i viise on teada palju - alates kõige lihtsamast ("suust suhu », "suust ninani", hingamiskoti abil, manuaal) kuni kompleksini - mehaaniline ventilatsioon kõigi hingamisparameetrite peenreguleerimisega. Enim kasutatavad mehaanilise ventilatsiooni meetodid, mille puhul süstitakse respiraatori abil patsiendi hingamisteedesse etteantud mahu või rõhuga gaasisegu. See tekitab positiivse rõhu hingamisteedes ja kopsudes. Pärast kunstliku sissehingamise lõppu gaasisegu juurdevool kopsudesse peatub ja toimub väljahingamine, mille käigus rõhk langeb. Neid meetodeid nimetatakse Vahelduv positiivse rõhuga ventilatsioon(Vahelduv positiivse rõhuga ventilatsioon – IPPV). Spontaansel sissehingamisel hingamislihaste kokkutõmbumine vähendab rindkere siserõhku ja muudab selle atmosfäärirõhust madalamaks ning õhk satub kopsudesse. Iga hingetõmbega kopsudesse siseneva gaasi mahu määrab hingamisteede alarõhu suurus ja see sõltub hingamislihaste tugevusest, kopsude ja rindkere jäikusest ja vastavusest. Spontaanse väljahingamise ajal muutub hingamisteede rõhk nõrgalt positiivseks. Seega toimub sissehingamine spontaanse (iseseisva) hingamise ajal negatiivsel rõhul ja väljahingamine positiivsel rõhul hingamisteedes. Nn keskmine rindkere rõhk spontaanse hingamise ajal, mis on arvutatud atmosfäärirõhu nulljoonest kõrgemal ja madalamal asuvast piirkonnast, on kogu hingamistsükli vältel 0 (joonis 4.1; 4.2). Vahelduva positiivse rõhuga mehaanilise ventilatsiooni korral on keskmine rindkere rõhk positiivne, kuna hingamistsükli mõlemad faasid - sissehingamine ja väljahingamine - viiakse läbi positiivse rõhuga.
IVL-i füsioloogilised aspektid.
Võrreldes spontaanse hingamisega põhjustab mehaaniline ventilatsioon hingamisfaaside ümberpööramist, mis on tingitud hingamisteede rõhu tõusust sissehingamisel. Arvestades mehaanilist ventilatsiooni kui füsioloogilist protsessi, võib märkida, et sellega kaasnevad aja jooksul muutused hingamisteede rõhus, mahus ja sissehingatava gaasi voolus. Sissehingamise lõppedes saavutavad kopsude mahu- ja rõhukõverad maksimaalse väärtuse.
Sissehingamise voolukõvera kuju mängib teatud rolli:
- pidev vool (ei muutu kogu sissehingamise faasi jooksul);
- väheneb - maksimaalne kiirus sissehingamise alguses (kaldumiskõver);
- suurenemine - maksimaalne kiirus inspiratsiooni lõpus;
- sinusoidaalne vool - maksimaalne kiirus inspiratsiooni keskel.
Sissehingatava gaasi rõhu, mahu ja vooluhulga graafiline registreerimine võimaldab visualiseerida erinevat tüüpi seadmete eeliseid, valida teatud režiimid ja hinnata hingamismehaanika muutusi mehaanilise ventilatsiooni ajal. Sissehingatava gaasivoolu kõvera tüüp mõjutab rõhku hingamisteedes. Suurim rõhk (P tipp) tekib sissehingamise lõpus kasvava vooluga. Seda voolukõvera kuju, nagu ka sinusoidset, kasutatakse tänapäevastes respiraatorites harva. Vooluhulga vähendamine rambilaadse kõveraga loob suurima kasu, eriti abistava ventilatsiooni (AVL) puhul. Seda tüüpi kõver aitab kaasa sissehingatava gaasi parimale jaotumisele kopsudes, rikkudes nende ventilatsiooni-perfusiooni suhteid.
Sissehingatava gaasi intrapulmonaalne jaotumine mehaanilise ventilatsiooni ja spontaanse hingamise ajal on erinev. Mehaanilise ventilatsiooni korral ventileeritakse kopsude perifeersed segmendid vähem intensiivselt kui peribronhiaalsed piirkonnad; surnud ruum suureneb; rütmiline mahtude või rõhkude muutus põhjustab kopsude õhuga täidetud piirkondade intensiivsemat ventilatsiooni ja teiste osakondade hüpoventilatsiooni. Sellegipoolest on terve inimese kopsud hästi ventileeritud erinevate spontaanse hingamise parameetritega.
Mehaanilise ventilatsiooni vajavate patoloogiliste seisundite korral on sissehingatava gaasi jaotumise tingimused esialgu ebasoodsad. Nendel juhtudel võib IVL vähendada ebaühtlast ventilatsiooni ja parandada sissehingatava gaasi jaotumist. Siiski tuleb meeles pidada, et ebapiisavalt valitud ventilatsiooniparameetrid võivad põhjustada ventilatsiooni ebatasasuse suurenemist, füsioloogilise surnud ruumi märkimisväärset suurenemist, protseduuri efektiivsuse vähenemist, kopsuepiteeli ja pindaktiivse aine kahjustusi, atelektaasid ja suurenemist. kopsu ümbersõidul. Hingamisteede rõhu tõus võib põhjustada MOS-i langust ja hüpotensiooni. See negatiivne mõju ilmneb sageli korrigeerimata hüpovoleemia korral.
Transmuraalne rõhk (Rtm) määratakse rõhuerinevuse järgi alveoolides (P alve) ja intrathoracic veresoontes (joon. 4.3). Mehaanilise ventilatsiooni korral põhjustab mis tahes DO gaasisegu viimine tervetesse kopsudesse tavaliselt P alv tõusu. Samal ajal kandub see rõhk kopsukapillaaridesse (Pc). R alv tasakaalustab kiiresti arvutiga, need arvud muutuvad võrdseks. Rtm võrdub 0-ga. Kui turse või muu kopsupatoloogia tõttu on kopsude vastavus piiratud, põhjustab sama koguse gaasisegu sisestamine kopsudesse P alv tõusu. Positiivse rõhu ülekandumine kopsukapillaaridesse on piiratud ja Pc suureneb väiksema summa võrra. Seega on rõhkude erinevus P alv ja Pc positiivne. RTM alveolaar-kapillaarmembraani pinnal põhjustab sel juhul südame- ja intratorakaalsete veresoonte kokkusurumist. Null-RTM juures nende anumate läbimõõt ei muutu [Marino P., 1998].
IVL-i näidustused.
Erinevate modifikatsioonide IVL on näidustatud kõigil juhtudel, kui esineb ägedaid hingamishäireid, mis põhjustavad hüpokseemiat ja (või) hüperkapniat ja respiratoorset atsidoosi. Klassikalised kriteeriumid patsientide mehaanilisele ventilatsioonile üleviimisel on PaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg ja pH< 7,3. Анализ газового состава артериальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат Kliinilised tunnusedägedad hingamisteede häired: tugev õhupuudus, millega kaasneb tsüanoos; raske tahhüpnoe või bradüpnoe; rindkere ja eesmiste hingamisteede lisalihaste osalemine kõhu seina hingamise ajal; ebanormaalsed hingamisrütmid. Patsiendi üleviimine mehaanilisele ventilatsioonile on vajalik hingamispuudulikkuse korral, millega kaasneb erutus, ja veelgi enam koomas, maalähedane värv nahka, liigne higistamine või pupillide suuruse muutused. ARF-i ravis on oluline hingamisteede reservide määramine. Nende kriitilise langusega (kuni<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) vajab ventilaatorit.
Äärmiselt kiireloomulised mehaanilise ventilatsiooni näidustused on apnoe, agonaalne hingamine, raske hüpoventilatsioon ja vereringeseiskus.
Kopsude kunstlik ventilatsioon viiakse läbi:
- kõigil bronhopulmonaalsest infektsioonist põhjustatud raske šoki, hemodünaamilise ebastabiilsuse, progresseeruva kopsuturse ja hingamispuudulikkuse korral;
- traumaatilise ajukahjustusega, millel on hingamis- ja / või teadvuse halvenemise tunnused (näidustusi on laiendatud, kuna on vaja ravida ajuturset hüperventilatsiooni ja piisava hapnikuvarustusega);
- rindkere ja kopsude raske traumaga, mis põhjustab hingamispuudulikkust ja hüpoksiat;
- ravimite üleannustamise ja rahustitega mürgistuse korral (kohe, kuna isegi kerge hüpoksia ja hüpoventilatsioon halvendavad prognoosi);
- Astmaatilise seisundi või KOK-i ägenemise põhjustatud ARF-i konservatiivse ravi ebaefektiivsus;
- ARDS-iga (peamiseks juhiseks on PaO 2 langus, mida hapnikravi ei kõrvalda);
- hüpoventilatsiooni sündroomiga (tsentraalse päritoluga või neuromuskulaarse ülekande häiretega) patsiendid, samuti kui on vajalik lihaste lõdvestamine (epileptiline seisund, teetanus, krambid jne).
Pikaajaline hingetoru intubatsioon.
Pikaajaline mehaaniline ventilatsioon läbi endotrahheaalse toru on võimalik 5-7 päeva või kauem. Kasutatakse nii orotrahheaalset kui ka nasotrahheaalset intubatsiooni. Pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni korral eelistatakse viimast, kuna patsientidel on seda kergem taluda ega piirata vee ja toidu tarbimist. Intubatsioon suu kaudu toimub reeglina vastavalt erakorralistele näidustustele (kooma, südameseiskus jne). Suu kaudu intubeerimisel on suurem risk hammaste ja kõri kahjustamiseks, aspiratsiooniks. Nasotrahheaalse intubatsiooni võimalikud tüsistused võivad olla: ninaverejooks, toru sisestamine söögitorusse, ninakõrvalurgete luude kokkusurumisest tingitud sinusiit. Ninatoru avatuse säilitamine on keerulisem, kuna see on pikem ja kitsam kui suukaudne. Endotrahheaalsondi vahetus tuleks läbi viia vähemalt iga 72 tunni järel.Kõik endotrahheaalsed torud on varustatud mansettidega, mille täis täitmine tekitab aparaadi-kopsu süsteemi tiheduse. Siiski tuleb meeles pidada, et ebapiisavalt täispumbatud mansetid põhjustavad gaasisegu lekkimist ja arsti poolt respiraatorile seatud ventilatsiooni mahu vähenemist.
Ohtlikum tüsistus võib olla eritise aspiratsioon orofarünksist alumistesse hingamisteedesse. Hingetoru nekroosi riski minimeerimiseks loodud pehmed, kergesti kokkusurutavad mansetid ei välista aspiratsiooniohtu! Mansettide täitmine peab olema väga ettevaatlik, kuni õhulekkeid ei esine. Kõrge rõhuga mansetis on võimalik hingetoru limaskesta nekroos. Endotrahheaaltorude valikul tuleks eelistada elliptilise mansetiga torusid, millel on suurem hingetoru oklusioonipind.
Endotrahheaalse toru trahheostoomiga asendamise aeg tuleks määrata rangelt individuaalselt. Meie kogemus kinnitab pikemaajalise intubatsiooni võimalust (kuni 2-3 nädalat). Kuid pärast esimest 5-7 päeva on vaja kaaluda kõiki trahheostoomi määramise näidustusi ja vastunäidustusi. Kui ventilaatori periood peaks lähiajal lõppema, võite toru veel mõneks päevaks jätta. Kui ekstubatsioon ei ole patsiendi raske seisundi tõttu lähitulevikus võimalik, tuleb rakendada trahheostoomiat.
Trahheostoomia.
Pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni korral, kui trahheobronhiaalpuu kanalisatsioon on raskendatud ja patsiendi aktiivsus väheneb, tekib paratamatult küsimus mehaanilise ventilatsiooni läbiviimisest läbi trahheostoomi. Trahheostoomi tuleks käsitleda kui suurt kirurgilist sekkumist. Hingetoru eelintubatsioon on operatsiooni ohutuse üks olulisi tingimusi.
Trahheostoomia tehakse tavaliselt üldnarkoosis. Enne operatsiooni on vaja ette valmistada larüngoskoop ja endotrahheaalsete torude komplekt, Ambu kott ja imemine. Pärast kanüüli sisestamist hingetorusse aspireeritakse sisu, tihendusmansett pumbatakse täis, kuni gaaside leke inspiratsiooni ajal peatub, ja auskulteeritakse kopse. Mansetti ei ole soovitatav täis puhuda, kui säilib spontaanne hingamine ja puudub aspiratsioonioht. Tavaliselt vahetatakse kanüül iga 2-4 päeva tagant. Kanüüli esmane vahetus on soovitatav edasi lükata kuni kanali moodustumiseni 5.-7. päevaks.
Protseduur viiakse läbi hoolikalt, intubatsioonikomplekt on valmis. Kanüüli vahetamine on ohutu, kui trahheostoomi ajal hingetoru seinale asetatakse ajutised õmblused. Nende õmbluste tõmbamine muudab protseduuri palju lihtsamaks. Trahheostoomi haav töödeldakse antiseptilise lahusega ja kantakse steriilne side. Hingetoru saladust imetakse välja iga tund, vajadusel sagedamini. Vaakumrõhk imemissüsteemis ei tohiks olla suurem kui 150 mm Hg. Saladuse imemiseks kasutage 40 cm pikkust plastkateetrit, mille otsas on üks auk. Kateeter ühendatakse Y-kujulise konnektoriga, ühendatakse imemine, seejärel sisestatakse kateeter endotrahheaalse või trahheostoomi toru kaudu paremasse bronhi, Y-kujulise konnektori vaba ava suletakse ja kateeter eemaldatakse pöörlev liikumine. Imemise kestus ei tohiks ületada 5-10 s. Seejärel korratakse protseduuri vasaku bronhi jaoks.
Ventilatsiooni katkestamine sekretsiooni aspireerimise ajal võib süvendada hüpokseemiat ja hüperkapniat. Nende soovimatute nähtuste kõrvaldamiseks pakuti välja meetod hingetoru saladuse imemiseks ilma mehaanilist ventilatsiooni peatamata või selle asendamisel kõrgsagedusventilatsiooniga (HFIVL).
IVL-i mitteinvasiivsed meetodid.
Hingetoru intubatsiooni ja mehaanilist ventilatsiooni ARF-i ravis on peetud standardseks protseduuriks viimase nelja aastakümne jooksul. Hingetoru intubatsiooni seostatakse aga selliste tüsistustega nagu haiglakopsupõletik, sinusiit, kõri ja hingetoru trauma, stenoos ja verejooks ülemistest hingamisteedest. Hingetoru intubatsiooniga mehaanilist ventilatsiooni nimetatakse ARF-i invasiivseks raviks.
XX sajandi 80. aastate lõpus pakuti kopsude pikaajaliseks ventilatsiooniks neuromuskulaarsete haiguste, kyphoscoliosis, idiopaatilise tsentraalse hüpoventilatsiooniga stabiilselt raske hingamispuudulikkusega patsientide kopsude ventilatsiooniks uus hingamistoetuse meetod - mitte- invasiivne või abiventilatsioon nina- ja näomaskide (AVL) abil. IVL ei nõua kunstlike hingamisteede - hingetoru intubatsiooni, trahheostoomi - kehtestamist, mis vähendab oluliselt nakkuslike ja "mehaaniliste" tüsistuste riski. 1990. aastatel ilmusid esimesed teated IVL-i kasutamise kohta ARF-iga patsientidel. Teadlased märkisid meetodi kõrget efektiivsust.
IVL-i kasutamine KOK-iga patsientidel aitas kaasa surmajuhtumite vähenemisele, patsientide haiglas viibimise aja vähenemisele ja hingetoru intubatsiooni vajaduse vähenemisele. Siiski ei saa pikaajalise IVL-i näidustusi pidada lõplikult kindlaks tehtud. ARF-i IVL-i patsientide valimise kriteeriumid ei ole ühtsed.
Mehaanilised ventilatsioonirežiimid
IVL helitugevuse reguleerimisega(mahuline või traditsiooniline, IVL - tavapärane ventilatsioon) - kõige levinum meetod, mille käigus antud DO viiakse sissehingamise ajal kopsudesse respiraatori abil. Samal ajal saate sõltuvalt respiraatori disainifunktsioonidest määrata DO või MOB või mõlemad indikaatorid. RR ja hingamisteede rõhk on suvalised väärtused. Kui näiteks MOB väärtus on 10 liitrit ja TO on 0,5 liitrit, siis on hingamissagedus 10: 0,5 \u003d 20 minutis. Mõnes respiraatoris määratakse hingamissagedus muudest parameetritest sõltumatult ja see on tavaliselt 16-20 minutis. Hingamisteede rõhk sissehingamisel, eriti selle maksimaalne tippväärtus (Ppeak) sõltub DO-st, voolukõvera kujust, sissehingamise kestusest, hingamisteede takistusest ning kopsude ja rindkere vastavusest. Sissehingamiselt väljahingamisele üleminek toimub pärast sissehingamisaja lõppu antud RR-i juures või pärast antud DO sisestamist kopsudesse. Väljahingamine toimub pärast hingamisaparaadi ventiili passiivset avamist kopsude ja rindkere elastse tõmbejõu mõjul (joonis 4.4).
DO on määratud kiirusega 10-15, sagedamini 10-13 ml / kg kehakaalu kohta. Irratsionaalselt valitud DO mõjutab oluliselt gaasivahetust ja maksimaalset rõhku sissehingamise faasis. Ebapiisavalt madala DO korral jääb osa alveoolidest ventileerimata, mille tagajärjel tekivad atelektaatilised kolded, mis põhjustavad kopsusisese šundi ja arteriaalse hüpokseemia. Liiga palju DO põhjustab sissehingamise ajal hingamisteede rõhu märkimisväärset tõusu, mis võib põhjustada kopsu barotrauma. Mehaanilise ventilatsiooni oluline reguleeritav parameeter on sissehingamise/väljahingamise aja suhe, mis määrab suuresti keskmise hingamisteede rõhu kogu hingamistsükli jooksul. Pikem hingeõhk tagab gaasi parema jaotumise kopsudes patoloogiliste protsesside ajal, millega kaasneb ebaühtlane ventilatsioon. Väljahingamise faasi pikendamine on sageli vajalik bronhoobstruktiivsete haiguste korral, mis vähendavad väljahingamise kiirust. Seetõttu realiseeritakse tänapäevastes respiraatorites sisse- ja väljahingamisaja (T i ja T E) reguleerimise võimalus laias vahemikus. Puisterespiraatorites kasutatakse sagedamini T i režiime: T e = 1: 1; 1: 1,5 ja 1: 2. Need režiimid parandavad gaasivahetust, suurendavad PaO 2 ja võimaldavad vähendada sissehingatava hapniku fraktsiooni (VFC). Inspiratsiooniaja suhteline pikenemine võimaldab ilma hingamismahtu vähendamata vähendada sissehingamise P piiki, mis on oluline kopsude barotrauma ennetamiseks. Mehaanilises ventilatsioonis kasutatakse laialdaselt ka sissehingatava platooga režiimi, mis saavutatakse voolu katkestamisega pärast sissehingamise lõppu (joon. 4.5). Seda režiimi soovitatakse pikaajaliseks ventilatsiooniks. Sissehingamise platoo kestust saab suvaliselt määrata. Selle soovitatavad parameetrid on 0,3-0,4 s ehk 10-20% hingamistsükli kestusest. See platoo parandab ka gaasisegu jaotumist kopsudes ja vähendab barotrauma riski. Platoo lõpus olev rõhk vastab tegelikult nn elastsele rõhule, seda peetakse võrdseks alveolaarrõhuga. Erinevus P piigi ja P platoo vahel on võrdne takistusrõhuga. See loob võimaluse määrata mehaanilise ventilatsiooni käigus süsteemi kopsude - rindkere venitatavuse ligikaudne väärtus, kuid selleks on vaja teada voolukiirust [Kassil V.L. et al., 1997].
MOB-i valik võib olla ligikaudne või lähtuda arteriaalse vere gaasidest. Kuna PaO 2 võib mõjutada suur hulk tegureid, määrab mehaanilise ventilatsiooni piisavuse PaCO 2. Nii kontrollitud ventilatsiooniga kui ka MOB ligikaudse määramise korral on eelistatav mõõdukas hüperventilatsioon, säilitades PaCO 2 taseme 30 mm Hg. (4 kPa). Selle taktika eelised võib kokku võtta järgmiselt: hüperventilatsioon on vähem ohtlik kui hüpoventilatsioon; kõrgema MOB-ga on kopsude kokkuvarisemise oht väiksem; hüpokapniaga hõlbustatakse seadme sünkroonimist patsiendiga; hüpokapnia ja alkaloos on teatud farmakoloogiliste ainete toime jaoks soodsamad; vähendatud PaCO 2 tingimustes väheneb südame rütmihäirete risk.
Arvestades, et hüperventilatsioon on rutiinne tehnika, tuleks olla teadlik ohust, et hüpokapniast tulenev MOS ja aju verevool vähenevad oluliselt. PaCO 2 langus alla füsioloogilise normi pärsib spontaanse hingamise stiimuleid ja võib põhjustada põhjendamatult pika mehaanilise ventilatsiooni. Kroonilise atsidoosiga patsientidel põhjustab hüpokapnia bikarbonaatpuhvri ammendumist ja selle aeglast taastumist pärast mehaanilist ventilatsiooni. Kõrge riskiga patsientidel on sobiva MOB ja PaCO 2 säilitamine ülioluline ning seda tuleks läbi viia ainult range laboratoorse ja kliinilise kontrolli all.
Pikaajaline mehaaniline ventilatsioon konstantse DO-ga muudab kopsud vähem elastseks. Seoses kopsude jääkõhu mahu suurenemisega muutub DO ja FRC väärtuste suhe. Ventilatsiooni ja gaasivahetuse tingimuste parandamine saavutatakse perioodilise hingamise süvendamisega. Respiraatorite ventilatsiooni monotoonsuse ületamiseks on ette nähtud režiim, mis tagab perioodilise kopsude pumbamise. Viimane aitab parandada kopsude füüsilisi omadusi ja ennekõike suurendada nende venitatavust. Täiendava koguse gaasisegu kopsudesse viimisel tuleb olla teadlik barotrauma ohust. Intensiivravi osakonnas tehakse kopsude täispuhumine tavaliselt suure Ambu koti abil.
Vahelduva positiivse rõhu ja passiivse väljahingamisega mehaanilise ventilatsiooni mõju südametegevusele.
Vahelduva positiivse rõhu ja passiivse väljahingamisega IVL-il on kompleksne mõju kardiovaskulaarsüsteemile. Sissehingamise faasis tekib suurenenud rindkere siserõhk ja venoosne vool paremasse aatriumisse väheneb, kui rõhk rindkeres on võrdne venoosse rõhuga. Vahelduv positiivne rõhk koos tasakaalustatud alveolokapillaarse rõhuga ei too kaasa transmuraalse rõhu tõusu ega muuda parema vatsakese järelkoormust. Kui kopsude inflatsiooni ajal transmuraalne rõhk suureneb, suureneb kopsuarterite koormus ja parempoolse vatsakese järelkoormus.
Mõõdukas positiivne rinnasisene rõhk suurendab venoosset sissevoolu vasakusse vatsakesse, kuna see soodustab verevoolu kopsuveenidest vasakusse aatriumi. Positiivne rindkere rõhk vähendab ka vasaku vatsakese järelkoormust ja põhjustab südame väljundi (CO) suurenemist.
Kui rõhk rinnus on väga kõrge, võib vasaku vatsakese täitumisrõhk langeda parema vatsakese suurenenud järelkoormuse tõttu. See võib põhjustada parema vatsakese ülepaisumist, vatsakestevahelise vaheseina nihkumist vasakule ja vasaku vatsakese täitemahu vähenemist.
Intravaskulaarsel mahul on suur mõju eel- ja järelkoormuse seisundile. Hüpovoleemia ja madala tsentraalse venoosse rõhu (CVP) korral põhjustab rindkeresisese rõhu tõus kopsude venoosse voolu selgemini vähenemise. Samuti väheneb CO, mis sõltub vasaku vatsakese ebapiisavast täitumisest. Intratorakaalse rõhu liigne tõus isegi normaalse intravaskulaarse mahu korral vähendab nii vatsakeste kui ka CO diastoolset täitumist.
Seega, kui PPD viiakse läbi normovoleemia tingimustes ja valitud režiimidega ei kaasne transmuraalse kapillaarrõhu suurenemist kopsudes, siis puudub meetodil negatiivne mõju südame aktiivsusele. Lisaks tuleks kardiopulmonaalse elustamise (CPR) ajal arvestada CO ja süstoolse BP suurenemise võimalusega. Kopsude pumpamine käsitsi meetodil järsult alandatud CO ja nullvererõhuga aitab kaasa CO suurenemisele ja vererõhu tõusule [Marino P., 1998].
IVL Koos positiivne survet V lõpp väljahingamine (PEEP)
(Pidev positiivse rõhuga ventilatsioon – CPPV – positiivne väljahingamise lõpprõhk – PEEP). Selles režiimis ei lange rõhk hingamisteedes väljahingamise lõppfaasis 0-ni, vaid seda hoitakse etteantud tasemel (joon. 4.6). PEEP saavutatakse kaasaegsetesse respiraatoritesse sisseehitatud spetsiaalse seadme abil. Kogunenud on väga suur kliiniline materjal, mis viitab selle meetodi efektiivsusele. PEEP-i kasutatakse raske kopsuhaigusega (ARDS, laialt levinud kopsupõletik, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus ägedas staadiumis) ja kopsutursega seotud ARF-i ravis. Siiski on tõestatud, et PEEP ei vähenda ja võib isegi suurendada ekstravaskulaarse vee hulka kopsudes. Samas soodustab PEEP-režiim gaasisegu füsioloogilisemat jaotumist kopsudes, vähendab venoosset šuntimist, parandab kopsude mehaanilisi omadusi ja hapniku transporti. On tõendeid, et PEEP taastab pindaktiivse aine aktiivsuse ja vähendab selle bronhoalveolaarset kliirensit.
PEEP-režiimi valimisel tuleb meeles pidada, et see võib CO-d oluliselt vähendada. Mida suurem on lõpprõhk, seda olulisem on selle režiimi mõju hemodünaamikale. CO vähenemine võib toimuda 7 cm vee PEEP-i korral. ja palju muud, mis sõltub südame-veresoonkonna süsteemi kompenseerivatest võimetest. Suurenev rõhk kuni 12 cm w.g. aitab kaasa parema vatsakese koormuse olulisele suurenemisele ja pulmonaalse hüpertensiooni suurenemisele. PEEP-i negatiivne mõju võib suuresti sõltuda selle rakenduse vigadest. Ärge looge kohe kõrget PEEP-i taset. Soovitatav PEEP algtase on 2-6 cm vett. Väljahingamise lõpprõhu suurendamine peaks toimuma järk-järgult, “samm-sammult” ja kui seatud väärtusest soovitud efekti pole. Suurendage PEEP-i 2-3 cm võrra. mitte sagedamini kui iga 15-20 minuti järel. Eriti ettevaatlikult suurendage PEEP-i pärast 12 cm vett. Indikaatori ohutuim tase on 6-8 cm veesammast, kuid see ei tähenda, et see režiim oleks igas olukorras optimaalne. Suure venoosse šundi ja raske arteriaalse hüpokseemia korral võib olla vajalik kõrgem PEEP-i tase IFC-ga 0,5 või kõrgem. Igal juhul valitakse PEEP väärtus individuaalselt! Eelduseks on arteriaalse vere gaaside, pH ja tsentraalse hemodünaamika parameetrite dünaamiline uuring: südameindeks, parema ja vasaku vatsakese täitumisrõhk ning kogu perifeerne resistentsus. Sellisel juhul tuleks arvestada ka kopsude venitatavusega.
PEEP soodustab mittetoimivate alveoolide ja atelektiliste piirkondade "avamist", mille tulemusel paraneb nende alveoolide ventilatsioon, mis olid ebapiisavalt või üldse mitteventileeritud ja milles tekkis vere šunteerimine. PEEP-i positiivne mõju tuleneb kopsude funktsionaalse jääkvõimsuse ja venitatavuse suurenemisest, ventilatsiooni-perfusiooni suhete paranemisest kopsudes ning alveolaararterite hapnikuvahe vähenemisest.
PEEP-taseme õigsust saab määrata järgmiste põhinäitajate abil:
- ei mõjuta vereringet negatiivselt;
- kopsude vastavuse suurenemine;
- kopsu šundi vähendamine.
Peamine PEEP-i näidustus on arteriaalne hüpokseemia, mida teiste mehaanilise ventilatsiooni režiimidega ei kõrvaldata.
Helitugevuse reguleerimisega ventilatsioonirežiimide omadused:
- ventilatsiooni olulisemad parameetrid (TO ja MOB), samuti sissehingamise ja väljahingamise kestuse suhe määrab arst;
- ventilatsiooni piisavuse täpne kontroll valitud FiO 2-ga toimub arteriaalse vere gaasikoostise analüüsimise teel;
- kehtestatud ventilatsiooni mahud, sõltumata kopsude füüsikalistest omadustest, ei taga gaasisegu optimaalset jaotumist ja kopsude ventilatsiooni ühtlust;
- Ventilatsiooni-perfusiooni suhte parandamiseks on soovitatav kopsude perioodiline täispuhumine või mehaaniline ventilatsioon PEEP-režiimis.
Rõhuga juhitav ventilaator sissehingamise faasis - laialt levinud režiim. Üks viimastel aastatel üha populaarsemaks muutunud ventilatsioonirežiim on rõhuga juhitav pöördsuhtega ventilatsioon (PC-IRV). Seda meetodit kasutatakse raskete kopsukahjustuste (tavaline kopsupõletik, ARDS) korral, mis nõuavad ettevaatlikumat lähenemist hingamisravile. Väiksema barotraumariskiga on võimalik parandada gaasisegu jaotumist kopsudes, pikendades hingamistsükli jooksul etteantud rõhu kontrolli all sissehingamisfaasi. Sissehingamise/väljahingamise suhte suurendamine 4:1-ni vähendab hingamisteede tipprõhu ja alveolaarrõhu erinevust. Alveoolide ventilatsioon toimub sissehingamisel ning väljahingamise lühikeses faasis ei lange rõhk alveoolides 0-ni ja need ei vaju kokku. Rõhu amplituud selles ventilatsioonirežiimis on väiksem kui PEEP-i puhul. Rõhuga juhitava ventilatsiooni kõige olulisem eelis on võime juhtida tipprõhku. DO-järgse regulatsiooniga ventilatsiooni kasutamine seda võimalust ei loo. Antud DO-ga kaasneb reguleerimata alveoolide tipprõhk ja see võib põhjustada kokkuvarisemata alveoolide ülepaisumist ja nende kahjustamist, samas kui mõnda alveooli ei ventileerita piisavalt. P alv alandamise katse DO vähendamisega 6-7 ml/kg-ni ja sellele vastav hingamissageduse tõus ei loo tingimusi gaasisegu ühtlaseks jaotumiseks kopsudes. Seega on rõhuindikaatorite järgi reguleeritava ja sissehingamise kestuse pikenemisega mehaanilise ventilatsiooni peamiseks eeliseks arteriaalse vere täieliku hapnikuga varustamise võimalus väiksemate hingamismahtude korral kui mahulise ventilatsiooni korral (joon. 4.7; 4.8).
Reguleeritava rõhu ja ümberpööratud sissehingamise / väljahingamise suhtega IVL-i iseloomulikud omadused:
- maksimaalse rõhu taseme Ppeak ja ventilatsiooni sageduse määrab arst;
- P tipp ja transpulmonaalne rõhk on madalamad kui mahulise ventilatsiooni korral;
- sissehingamise kestus on pikem kui väljahingamise kestus;
- sissehingatava gaasisegu jaotus ja arteriaalse vere hapnikuga varustamine on parem kui mahulise ventilatsiooni korral;
- kogu hingamistsükli jooksul tekib positiivne rõhk;
- väljahingamisel tekib positiivne rõhk, mille taseme määrab väljahingamise kestus - rõhk on suurem, seda lühem on väljahingamine;
- kopsude ventilatsiooni saab läbi viia madalama DO-ga kui mahulise ventilatsiooniga [Kassil V.L. et al., 1997].
Abiventilatsioon
Abiventilatsioon (abiga juhitav mehaaniline ventilatsioon – ACMV või AssCMV) – mehaaniline tugi patsiendi spontaansele hingamisele. Spontaanse sissehingamise ajal teeb ventilaator päästvaid hingetõmbeid. Hingamisteede rõhu langus 1-2 cm vee võrra. sissehingamise alguses mõjutab see aparaadi päästikusüsteemi ja hakkab väljastama antud DO, vähendades hingamislihaste tööd. IVL võimaldab määrata antud patsiendile vajaliku, optimaalseima RR.
Adaptiivne meetod IVL.
See mehaanilise ventilatsiooni meetod seisneb selles, et ventilatsiooni sagedus ja muud parameetrid (TO, sissehingamise ja väljahingamise kestuse suhe) kohandatakse hoolikalt ("kohandatud") patsiendi spontaanse hingamisega. Keskendudes patsiendi hingamise esialgsetele parameetritele, on aparaadi hingamistsüklite algsagedus tavaliselt 2–3 võrra suurem kui patsiendi spontaanse hingamise sagedus ja aparaadi VR on 30–40% kõrgem. patsiendi enda VR puhkeolekus. Patsiendi kohanemine on lihtsam, kui sissehingamise/väljahingamise suhe = 1:1,3, kasutades PEEP 4-6 cm veesammast. ja kui RO-5 respiraatori ahelasse on lisatud täiendav sissehingamisventiil, mis võimaldab atmosfääriõhku siseneda, kui riistvara ja spontaansed hingamistsüklid ei ühti. Algne kohanemisperiood viiakse läbi kahe või kolme lühikese IVL-i (VNVL) seansiga 15-30 minuti jooksul koos 10-minutilise pausiga. Pauside ajal reguleeritakse ventilatsiooni, võttes arvesse patsiendi subjektiivseid aistinguid ja hingamismugavuse taset. Kohanemist peetakse piisavaks, kui puudub vastupanu sissehingamisele ja rindkere ekskursioonid langevad kokku kunstliku hingamise tsükli faasidega.
Käivitage IVL meetod
viiakse läbi respiraatorite eriüksuste abil ("päästikuplokk" või "reageerimissüsteem"). Päästikuplokk on ette nähtud doseerimisseadme ümberlülitamiseks sissehingamiselt väljahingamisele (või vastupidi) patsiendi hingamispingutuse tõttu.
Päästikusüsteemi töö määravad kaks peamist parameetrit: päästiku tundlikkus ja respiraatori "vastuse" kiirus. Seadme tundlikkus määratakse väikseima vooluhulga või alarõhu järgi, mis on vajalik respiraatori lülitusseadme käivitamiseks. Kui aparaadi tundlikkus on madal (näiteks 4-6 cm veesammast), nõuab patsient abistava hingamise alustamiseks liiga palju pingutust. Suurenenud tundlikkusega võib respiraator vastupidi reageerida juhuslikele põhjustele. Voolutundliku päästikuplokk peaks reageerima voolule 5–10 ml/s. Kui Triggeri plokk on alarõhu suhtes tundlik, peaks seadme reaktsiooni alarõhk olema 0,25–0,5 cm vett. [Jurevitš V.M., 1997]. Nõrgenenud patsient võib inspiratsioonil sellist kiirust ja haruldust tekitada. Igal juhul peab päästikusüsteem olema reguleeritav, et luua patsiendile parimad kohanemistingimused.
Päästikusüsteeme erinevates respiraatorites reguleeritakse rõhu (surve käivitamine), voolukiiruse (voolu käivitamine, voolu poolt) või TO (mahu käivitamine) abil. Päästikuploki inerts määratakse "viivitusajaga". Viimane ei tohiks ületada 0,05-0,1 s. Abistav hingamine peaks toimuma patsiendi sissehingamise alguses, mitte lõpus ning igal juhul kattuma tema sissehingamisega.
IVL-i ja IVL-i kombinatsioon on võimalik.
Kopsude kunstlik ventilatsioon
(Assist / Control ventilation - Ass / CMV või A / CMV) - mehaanilise ventilatsiooni ja ventilatsiooni kombinatsioon. Meetodi olemus seisneb selles, et patsiendile tehakse traditsiooniline mehaaniline ventilatsioon kuni 10-12 ml/kg, kuid sagedus on seatud nii, et see tagab minutiventilatsiooni 80% ulatuses õigest. Sel juhul peab päästikusüsteem olema lubatud. Kui seadme disain seda võimaldab, kasutage rõhu toetamise režiimi. See meetod on viimastel aastatel saavutanud suure populaarsuse, eriti kui patsient kohaneb mehaanilise ventilatsiooniga ja kui respiraator on välja lülitatud.
Kuna MOB on nõutavast veidi madalam, üritab patsient spontaanselt hingata ja päästiksüsteem pakub täiendavaid hingetõmbeid. Seda IVL-i ja IVL-i kombinatsiooni kasutatakse kliinilises praktikas laialdaselt.
Järkjärguliseks treenimiseks ja hingamislihaste talitluse taastamiseks on otstarbekas kasutada traditsioonilise mehaanilise ventilatsiooniga kopsude kunst-abiventilatsiooni. Mehaanilise ventilatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooni kombinatsiooni kasutatakse laialdaselt nii patsientide kohanemisel mehaanilise ventilatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooni režiimidega kui ka respiraatori väljalülitamise perioodil pärast pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni.
Toetus hingamine survet
(Rõhutoe ventilatsioon – PSV või PS). See päästikventilatsiooni režiim seisneb selles, et aparaadis - patsiendi hingamisteedes - luuakse konstantne positiivne rõhk. Kui patsient proovib sisse hingata, aktiveerub päästikusüsteem, mis reageerib rõhu langusele ahelas alla ettemääratud PEEP taseme. On oluline, et sissehingamise perioodil, nagu ka kogu hingamistsükli jooksul, ei esineks isegi lühiajalise hingamisteede rõhu languse episoode alla atmosfäärirõhu. Kui proovite välja hingata ja tõstate vooluringis rõhku seatud väärtusest kõrgemale, katkeb sissehingamise vool ja patsient hingab välja. Hingamisteede rõhk langeb kiiresti PEEP-i tasemele.
Patsiendid taluvad raviskeemi (PSV) tavaliselt hästi. Selle põhjuseks on asjaolu, et hingamise rõhu toetamine parandab alveoolide ventilatsiooni, suurendades kopsude intravaskulaarse vee sisaldusega. Patsiendi iga sissehingamiskatse põhjustab respiraatori poolt tarnitava gaasivoolu suurenemist, mille kiirus sõltub patsiendi hingamistegevuses osalemise proportsioonist. Rõhutoega DO on otseselt võrdeline antud rõhuga. Selles režiimis väheneb hapniku- ja energiakulu ning mehaanilise ventilatsiooni positiivne mõju on selgelt ülekaalus. Eriti huvitav on proportsionaalse abistava ventilatsiooni põhimõte, mis seisneb selles, et jõulise sissehingamise ajal suurendab patsient kohe sissehingamise alguses mahuvoolukiirust ja seatud rõhk saavutatakse kiiremini. Kui sissehingamiskatse on nõrk, jätkub vool peaaegu sissehingamisfaasi lõpuni ja seatud rõhk saavutatakse hiljem.
"Bird-8400-ST" respiraatoril on rõhutoetuse modifikatsioon, mis tagab määratud DO.
Survetoe hingamisrežiimi (PSV) omadused:
- P piigi taseme määrab arst ja V t väärtus sõltub temast;
- süsteemiaparaadis - patsiendi hingamisteed loovad pideva positiivse rõhu;
- seade reageerib patsiendi igale iseseisvale hingetõmbele, muutes mahuvoolukiirust, mis on automaatselt reguleeritav ja sõltub patsiendi sissehingamispingest;
- Hingamissagedus ja hingamistsükli faaside kestus sõltuvad patsiendi hingamisest, kuid teatud piirides saab neid reguleerida arst;
- meetod on hõlpsasti ühilduv IVL-i ja PVL-iga.
Kui patsient proovib sisse hingata, hakkab respiraator 35-40 ms pärast gaasisegu voolu hingamisteedesse tooma, kuni saavutatakse teatud etteantud rõhk, mida hoitakse kogu patsiendi sissehingamise faasis. Voolukiirus saavutab haripunkti sissehingamise faasi alguses, mis ei too kaasa vooludefitsiiti. Kaasaegsed respiraatorid on varustatud mikroprotsessorsüsteemiga, mis analüüsib kõvera kuju ja voolukiiruse väärtust ning valib antud patsiendi jaoks optimaalseima režiimi. Survehingamise tuge kirjeldatud režiimis ja mõningate modifikatsioonidega on kasutusel Bird 8400 ST, Servo-ventilaator 900 C, Engstrom-Erika, Purittan-Bennet 7200 respiraatorites jne.
Vahelduv kohustuslik ventilatsioon (IPVL)
(Vahelduv kohustuslik ventilatsioon – IMV) on kopsude abiventilatsiooni meetod, mille puhul patsient hingab iseseisvalt läbi respiraatoriringi, kuid etteantud TO-ga tehakse juhuslike intervallidega üks riistvaraline hingetõmme (joonis 4.9). Reeglina kasutatakse sünkroniseeritud PVL-i (Synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV), s.o. riistvara sissehingamise algus langeb kokku patsiendi iseseisva sissehingamise algusega. Selles režiimis teeb patsient ise põhilise hingamistöö, mis sõltub patsiendi spontaanse hingamise sagedusest ning hingetõmmete vaheaegadel toimub hingetõmme päästiksüsteemi abil. Neid intervalle saab arst meelevaldselt määrata, riistvarahingamine toimub pärast 2, 4, 8 jne. patsiendi järgmised katsed. PPVL-iga ei ole hingamisteede rõhu langus lubatud ja hingamise toel on PEEP kohustuslik. Patsiendi iga iseseisva hingetõmbega kaasneb rõhutugi ja sellel taustal toimub riistvaraline hingamine teatud sagedusega [Kassil V.L. et al., 1997].
PPVL-i peamised omadused:
- kopsude lisaventilatsioon kombineeritakse riistvaralise hingamisega antud DO juures;
- hingamissagedus sõltub patsiendi sissehingamiskatsete sagedusest, kuid arst saab seda ka reguleerida;
- MOB on spontaansete hingetõmmete ja kohustuslike hingetõmmete MO summa; arst saab sundhingamise sagedust muutes reguleerida patsiendi hingamistööd; meetod võib ühilduda surveventilatsiooni toega ja muude IVL-meetoditega.
Kõrgsageduslik ventilatsioon
Kõrgsageduslikuks loetakse mehaanilist ventilatsiooni hingamistsüklite sagedusega üle 60 minutis. See väärtus valiti seetõttu, et hingamistsüklite lülitusfaaside kindlaksmääratud sagedusel ilmneb HF IVL peamine omadus - pidev positiivne rõhk (PPP) hingamisteedes. Loomulikult on sageduspiirid, millest alates see omadus avaldub, üsna laiad ja sõltuvad MOB-st, kopsude ja rindkere vastavusest, hingamisteede segu sissehingamise kiirusest ja meetodist ning muudest teguritest. Kuid enamikul juhtudel tekib patsiendi hingamisteedes PPD sagedusega 60 hingetõmmet minutis. Määratud väärtus on mugav ventilatsioonisageduse hertsideks teisendamiseks, mis on soovitatav arvutuste tegemiseks kõrgemates vahemikes ja saadud tulemuste võrdlemiseks välismaiste analoogidega. Hingamistsüklite sagedusvahemik on väga lai - 60 kuni 7200 minutis (1-120 Hz), HF-ventilatsiooni sageduse ülempiiriks peetakse aga 300 minutis (5 Hz). Kõrgematel sagedustel ei ole otstarbekas kasutada hingamistsüklite faaside passiivset mehaanilist ümberlülitamist suurte DO kadude tõttu ümberlülitamisel, vajalik on kasutada aktiivseid meetodeid süstitava gaasi katkestamiseks või selle võnkumiste tekitamiseks. Lisaks muutub HF IVL sagedusel üle 5 Hz amplituudirõhu suurus hingetorus praktiliselt tähtsusetuks [Molchanov IV, 1989].
PPD moodustumise põhjuseks hingamisteedes kõrgsagedusliku ventilatsiooni ajal on "katkestatud väljahingamise" mõju. Ilmselgelt põhjustab hingamistsüklite suurenemine muude parameetrite muutumatute korral püsiva positiivse ja maksimaalse rõhu suurenemise koos rõhu amplituudi vähenemisega hingamisteedes. DO suurenemine või vähenemine põhjustab vastavaid rõhumuutusi. Sissehingamise aja lühendamine toob kaasa PAP vähenemise ning maksimaalse ja amplituudirõhu tõusu hingamisteedes.
Praegu on kõige levinumad kolm HF IVL meetodit: mahuline, võnkuv ja joa.
Volumetriline HF IVL (kõrgsageduslik positiivse rõhu ventilatsioon – HFPPV) antud voolu või etteantud TO-ga nimetatakse sageli HF-positiivse rõhu ventilatsiooniks. Hingamistsüklite sagedus on tavaliselt 60-110 minutis, inspiratsioonifaasi kestus ei ületa 30% tsükli kestusest. Alveolaarne ventilatsioon saavutatakse vähendatud TO ja näidatud sagedusega. FRC suureneb, luuakse tingimused hingamisteede segu ühtlaseks jaotumiseks kopsudes (joonis 4.10).
Üldiselt ei saa volumetriline HF-ventilatsioon asendada traditsioonilist ventilatsiooni ja selle kasutamine on piiratud: kopsuoperatsioonidel bronhopleuraalsete fistulitega, et hõlbustada patsientide kohanemist muude ventilatsioonirežiimidega. , kui respiraator on välja lülitatud.
Võnkuv HF IVL (High Fre Frequency oscillation – HFO, HFLO) on apneilise "difusioonilise" hingamise modifikatsioon. Vaatamata hingamisliigutuste puudumisele saavutatakse selle meetodiga arteriaalse vere kõrge hapnikusisaldus, kuid CO 2 eliminatsioon on häiritud, mis põhjustab respiratoorse atsidoosi. Seda kasutatakse apnoe ja hingetoru kiire intubatsiooni võimatuse korral, et kõrvaldada hüpoksia.
Jet HF IVL (kõrge sagedusjoaga ventilatsioon (HFJV) on kõige levinum meetod. Sel juhul on reguleeritud kolm parameetrit: ventilatsioonisagedus, töörõhk, s.o. patsiendi voolikusse juhitava hingamisgaasi rõhk ja sissehingamise/väljahingamise suhe.
HF IVL-i peamist meetodit on kaks: süstimine ja transkateeter. Süstimismeetod põhineb Venturi efektil: läbi süstimiskanüüli rõhuga 1-4 kgf/cm 2 juhitav hapnikujuga tekitab viimase ümber vaakumi, mille tulemusena imetakse sisse atmosfääriõhk. Pistikute abil ühendatakse injektor endotrahheaalse toruga. Injektori lisaharu toru kaudu imetakse sisse atmosfääriõhk ja väljutatakse väljahingatav gaasisegu. See võimaldab rakendada lekkiva hingamisahelaga HF IVL-i.
Kopsude barotrauma
Barotrauma mehaanilise ventilatsiooni ajal on kopsude kahjustus, mis on põhjustatud suurenenud rõhust hingamisteedes. Välja tuleks tuua kaks peamist barotraumat tekitavat mehhanismi: 1) kopsude ülepaisutamine; 2) ebaühtlane ventilatsioon kopsude muutunud struktuuri taustal.
Barotrauma korral võib õhk siseneda vaheseinandisse, mediastiinumi, kaelakudedesse, põhjustada pleura rebenemist ja isegi kõhuõõnde. Barotrauma on kohutav tüsistus, mis võib lõppeda surmaga. Barotrauma ennetamise kõige olulisem tingimus on hingamisteede biomehaanika jälgimine, kopsude hoolikas auskultatsioon ja perioodiline rindkere röntgenkontroll. Tüsistuste korral on vajalik selle varajane diagnoosimine. Pneumotooraksi diagnoosimisega viivitamine halvendab oluliselt prognoosi!
Pneumotoraksi kliinilised nähud võivad puududa või olla mittespetsiifilised. Kopsude auskultatsioon mehaanilise ventilatsiooni taustal ei näita sageli hingamise muutusi. Kõige tavalisemad nähud on äkiline hüpotensioon ja tahhükardia. Kaela või rindkere ülaosa nahaalune õhu palpatsioon on kopsu barotrauma patognoomiline sümptom. Barotrauma kahtluse korral on vajalik kiire rindkere röntgenuuring. Barotrauma varane sümptom on interstitsiaalse kopsuemfüseemi avastamine, mida tuleks pidada pneumotooraksi esilekutsujaks. Vertikaalses asendis paikneb õhk tavaliselt apikaalses kopsuväljas ja horisontaalses asendis kopsupõhja eesmises ranniku-freenilises soones.
Mehaanilise ventilatsiooni ajal on pneumotooraks ohtlik kopsude, suurte veresoonte ja südame kokkusurumise võimaluse tõttu. Seetõttu nõuab tuvastatud pneumotooraks pleuraõõne viivitamatut äravoolu. Parem on kopsud pumbata ilma imemist kasutamata vastavalt Bullau meetodile, kuna pleuraõõnes tekkiv negatiivne rõhk võib ületada transpulmonaalset rõhku ja suurendada õhuvoolu kiirust kopsust pleuraõõnde. Kuid nagu kogemus näitab, on kopsude paremaks laienemiseks mõnel juhul vaja rakendada pleuraõõnde doseeritud alarõhku.
IV tühistamismeetodid
Spontaanse hingamise taastamisega pärast pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni ei kaasne mitte ainult hingamislihaste aktiivsuse taastumine, vaid ka rindkeresisese rõhu kõikumiste normaalse suhte taastumine. Pleura rõhu muutused positiivsetest negatiivseteks toovad kaasa olulisi hemodünaamilisi muutusi: suurenenud venoosne tagasivool, aga ka vasaku vatsakese järelkoormus ja selle tulemusena võib süstoolne insuldi maht langeda. Respiraatori kiire väljalülitamine võib põhjustada südame talitlushäireid. Mehaaniline ventilatsioon on võimalik peatada alles pärast ARF-i arengut põhjustanud põhjuste kõrvaldamist. Sellisel juhul tuleks arvesse võtta paljusid muid tegureid: patsiendi üldine seisund, neuroloogiline seisund, hemodünaamilised parameetrid, vee ja elektrolüütide tasakaal ning, mis kõige tähtsam, võime säilitada spontaanse hingamise ajal piisavat gaasivahetust.
Patsientide üleviimine pärast pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni spontaansele hingamisele koos respiraatorist "võõrutamisega" on keeruline mitmeetapiline protseduur, mis hõlmab paljusid tehnikaid - füsioteraapia harjutused, hingamislihaste treenimine, füsioteraapia rindkere piirkonnas, toitumine, varajane aktiveerimine. patsientidest jne [Gologorsky V. A. et al., 1994].
Mehaanilise ventilatsiooni tühistamiseks on kolm meetodit: 1) PPVL-i kasutamine; 2) kasutades T-pistikut või T-kujulist viisi; 3) IVL-i seansside abil.
- Vahelduv sundventilatsioon. See meetod tagab patsiendile teatud ventilatsioonitaseme ja võimaldab patsiendil hingamisaparaadi töö vaheaegadel iseseisvalt hingata. Järk-järgult vähendatakse mehaanilise ventilatsiooni perioode ja suurendatakse spontaanse hingamise perioode. Lõpuks väheneb IVL-i kestus kuni selle täieliku lõpetamiseni. See meetod on patsiendile ohtlik, kuna spontaanset hingamist ei toeta miski.
- T-kujuline meetod. Sellistel juhtudel vahelduvad mehhaanilise ventilatsiooni perioodid spontaanse hingamisega läbi T-sisendi pistiku, kui respiraator töötab. Hapnikuga rikastatud õhk tuleb respiraatorist, takistades atmosfääri- ja väljahingatava õhu sattumist patsiendi kopsudesse. Isegi heade kliiniliste näitajate korral ei tohiks spontaanse hingamise esimene periood ületada 1-2 tundi, pärast mida tuleb 4-5 tunniks taastada mehaaniline ventilatsioon, et tagada patsiendi puhkus. Suurendades ja suurendades spontaanse ventilatsiooni perioode, jõuavad nad viimase katkemiseni kogu päevaks ja seejärel terveks päevaks. T-kujuline meetod võimaldab täpsemalt määrata kopsufunktsiooni parameetreid doseeritud spontaanse hingamise ajal. See meetod on hingamislihaste jõu ja töövõime taastamise efektiivsuse poolest parem kui PVL.
- Abistav hingamise toetamise meetod. Seoses erinevate IVL-i meetodite ilmnemisega sai võimalikuks nende kasutamine patsientide mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamise perioodil. Nende meetodite hulgas on kõige olulisem IVL, mida saab kombineerida PEEP- ja HF-ventilatsioonirežiimidega.
Tavaliselt kasutatakse IVL-i käivitusrežiimi. Erinevate nimetuste all avaldatud arvukad meetodite kirjeldused muudavad nende funktsionaalsete erinevuste ja võimaluste mõistmise keeruliseks.
Kopsu abistava ventilatsiooni seansside kasutamine päästikrežiimis parandab hingamisfunktsiooni ja stabiliseerib vereringet. DO suureneb, BH väheneb, PaO 2 tase tõuseb.
IVL-i korduval kasutamisel süstemaatilise vaheldumisega IVL-iga PEEP-režiimides ja spontaanse hingamisega on võimalik saavutada kopsude hingamisfunktsiooni normaliseerumine ja patsient järk-järgult "võõrutada" hingamisravist. IVL-i seansside arv võib olla erinev ja sõltub aluseks oleva patoloogilise protsessi dünaamikast ja kopsumuutuste raskusastmest. IVL-režiim koos PEEP-iga tagab optimaalse ventilatsiooni ja gaasivahetuse taseme, ei inhibeeri südametegevust ja on patsientidele hästi talutav. Neid tehnikaid saab täiendada HF IVL seanssidega. Erinevalt kõrgsagedusventilatsioonist, mis loob ainult lühiajalise positiivse efekti, parandavad IVL-režiimid kopsufunktsiooni ja neil on vaieldamatu eelis teiste mehaanilise ventilatsiooni tühistamise meetodite ees.
Patsiendihoolduse tunnused
Mehaanilise ventilatsiooni läbivaid patsiente tuleb pidevalt jälgida. Eriti vajalik on jälgida vereringet ja veregaaside koostist. Näidatakse signalisatsioonisüsteemide kasutamist. Väljahingamise mahtu on tavaks mõõta kuivspiromeetrite, ventilomeetrite abil. Kiired hapniku ja süsinikdioksiidi analüsaatorid (kapnograaf), samuti elektroodid transkutaansete PO 2 ja PCO 2 registreerimiseks hõlbustavad oluliselt gaasivahetuse oleku kohta kõige olulisema teabe saamist. Praegu kasutatakse selliste näitajate jälgimist nagu rõhu kuju ja gaasivoolu kõverad hingamisteedes. Nende infosisu võimaldab optimeerida ventilatsioonirežiime, valida kõige soodsamad parameetrid ja prognoosida ravi.
Hingamisravi uued perspektiivid
Praegu on suundumus abi- ja sundventilatsiooni pressotsükliliste režiimide kasutamisele. Nende režiimide puhul langeb DO väärtus erinevalt traditsioonilistest 5–7 ml/kg (10–15 ml/kg kehamassi asemel), positiivset hingamisteede rõhku hoitakse voolu suurendamise ning sissehingamise ja sissehingamise suhet muutes. väljahingamise faasid ajas. Sel juhul on maksimaalne P tipp 35 cm vett. See on tingitud asjaolust, et DO ja MOD väärtuste spirograafiline määramine on seotud kunstlikult indutseeritud spontaanse hüperventilatsiooni võimalike vigadega. Induktiivset pletüsmograafiat kasutavates uuringutes leiti, et DO ja MOD väärtused on väiksemad, mis oli aluseks DO vähendamisele väljatöötatud mehaanilise ventilatsiooni meetoditega.
Kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimid
- Hingamisteede rõhu vabastav ventilatsioon - APRV - kopsude ventilatsioon koos hingamisteede rõhu perioodilise langusega.
- Juhtventilatsiooni abi - ACV - kopsude juhitav ventilatsioon (VUVL).
- Abistav juhitav mehaaniline ventilatsioon – ACMV (AssCMV) kopsude kunstliku abiga ventilatsioon.
- Kahefaasiline positiivne hingamisteede rõhk - BIPAP - kopsude ventilatsioon kahe faasi positiivse hingamisteede rõhu (VTFP) modifikatsiooniga ALV ja VL.
- Pidev laienev rõhk – CDP – spontaanne hingamine püsiva positiivse hingamisteede rõhuga (CPAP).
- Kontrollitud mehaaniline ventilatsioon - CMV - kopsude kontrollitud (kunstlik) ventilatsioon.
- Pidev positiivne hingamisteede rõhk – CPAP – spontaanne hingamine positiivse hingamisteede rõhuga (SPAP).
- Pidev positiivse rõhuga ventilatsioon - CPPV - mehaaniline ventilatsioon positiivse lõpp-väljahingamisrõhuga (PEEP, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).
- Tavaline ventilatsioon - traditsiooniline (tavaline) IVL.
- Laiendatud kohustuslik minutimaht (ventilatsioon) - EMMV - PPVL koos määratud MOD automaatse pakkumisega.
- Kõrgsageduslik jugaventilatsioon – HFJV – kopsude kõrgsagedussüstiga (juga)ventilatsioon – HF IVL.
- Kõrgsageduslik võnkumine – HFO (HFLO) – kõrgsagedusvõnkumine (võnkuv HF IVL).
- Kõrgsageduslik positiivse rõhu ventilatsioon - HFPPV - HF ventilatsioon positiivse rõhu all, juhitav mahu järgi.
- Vahelduv kohustuslik ventilatsioon - IMV - kopsude sundventilatsioon (PPVL).
- Vahelduv positiivse negatiivse rõhuga ventilatsioon - IPNPV - ventilatsioon negatiivse väljahingamisrõhuga (aktiivse väljahingamisega).
- Vahelduv positiivse rõhuga ventilatsioon - IPPV - kopsude ventilatsioon vahelduva positiivse rõhuga.
- Intratrahheaalne kopsuventilatsioon - intratrahheaalne kopsuventilatsioon.
- Pöördsuhtega ventilatsioon - IRV - ventilatsioon sissehingamise ja väljahingamise vastupidise (ümberpööratud) suhtega (üle 1:1).
- Madala sagedusega positiivse rõhu ventilatsioon - LFPPV - madalsageduslik ventilatsioon (bradüpnoiline).
- Mehaaniline ventilatsioon – MV – kopsude mehaaniline ventilatsioon (ALV).
- Proportsionaalne abiventilatsioon – PAV – kopsude proportsionaalne abiventilatsioon (VVL), surveventilatsiooni toe modifikatsioon.
- Pikaajaline mehaaniline ventilatsioon - PMV - pikendatud mehaaniline ventilatsioon.
- Survepiirventilatsioon – PLV – piiratud sissehingamisrõhuga ventilatsioon.
- Spontaanne hingamine - SB - iseseisev hingamine.
- Sünkroniseeritud vahelduv kohustuslik ventilatsioon – SIMV – kopsude sünkroniseeritud kohustuslik perioodiline ventilatsioon (SPVL).