Препоръки за лечение на ревматоиден артрит. Клинични указания за ревматоиден артрит
Както бе споменато по-горе, лошата екология и лошото хранене нарушават водно-солев балансв организма. Това може да се види от сутрешно подуванекогато е трудно да свалите пръстена от пръста си. Здрав човексъбужда се в леко състояние, а ходенето до тоалетна след чаша вода става след кратко време. Ако при вас всичко е обратното, тогава вашият водно-солев баланс не е наред.
Какво води до такива нарушения:
- злоупотреба с мазни и пушени храни;
- лоши навици като тютюнопушене и алкохол;
- ниска физическа мобилност;
- бъбречна дисфункция;
- наследственост;
- хипотермия;
- прекомерна консумация на кафе и чай;
- недостатъчно пиене на чиста вода.
Симптоми
Въпреки факта, че ставите вече са засегнати от соли, човек може да не знае за това, тъй като заболяванията, свързани с тях, се развиват постепенно. Първите симптоми започват да се появяват под формата на хрущене по време на резки движения, например при клякане, когато коленните стави са засегнати от соли.
С течение на времето се появяват болезнени усещания, дори когато ставата е неподвижна. Започва възпалителен процес, което по-късно обхваща нервни окончания, сухожилия и мускули. След известно време пациентът може да забележи, че болката намалява.
Какво причинява отлагането на сол и как да го разпознаем?
Често срещани причини
Хората, които са внимателни към здравето си, не се самолекуват, а ако се почувстват зле или болка, се консултират с лекар. Ставите могат да болят различни причини. Не е много умно да си поставяте диагноза и да се опитвате да се лекувате от непознато нещо.
Да кажем, че боли рамото и човек, решавайки, че това е отлагане на сол в раменната става, започва да следва специална диета, използва различни народни рецепти, лосиони и лапи, а междувременно състоянието се влошава.
Каква диагностика може да се извърши в клиниката? Е, първо, направете ултразвук на ставите или рентгенова снимка, и второ, изследвания на кръв и урина. Въз основа на получените показатели ще се реши въпросът за поставяне на диагноза и предписване на лечение;
При необходимост прегледът ще продължи. Ако има артроза, лекарят може да предпише добро модерни лекарстваза ставите и хрущялите, които бързо ще облекчат болката и ще облекчат възпалението, той може да предпише физическа терапия или физическа терапия.
Ще трябва да се консултирате с лекар относно целесъобразността на някои народни средства за премахване на излишните соли от тялото. Може да се препоръча физиотерапияс инструктор; в тежки, напреднали случаи може да се наложи болнично лечение.
Възможни усложнения
Ако натрупаните соли не бъдат отстранени своевременно, следните усложнения:
- остеопороза. Прекомерното съдържание на сол в организма влияе негативно костна тъкани ставите. Състоянието им се влошава, което се наблюдава на фона на намаляване на нивата на калций.
- Появата на камъни в бъбреците. Свързани с натрупването на сол в тялото. Той се установява в бъбреците, което води до образуването на камъни.
- Рак на стомаха. Развива се поради постоянно дразнене на лигавицата от прекомерно солени храни.
Излекувайте подагра у дома
След като диетата е коригирана, можете, по препоръка на лекуващия лекар, да въведете лекарства в диетата според рецептите на традиционните лечители.
Метод №1
Този метод за премахване на натрупванията на сол идва от ориенталска медицина. Доста интересна рецепта.
- Пребройте толкова супени лъжици зърна сух ориз, колкото сте на възраст.
- Изплакнете го, изсипете го в стъклена купа, изсипете топъл ориз до ръба сварена вода.
- Покрийте плътно и оставете на хладно място за една нощ.
- На сутринта отцедете останалата вода.
- Пригответе каша
Приготвяне на оризова каша за закуска: вземете 1 с.л. л. накиснати зърнени храни, гответе 2-3 минути без добавяне на сол.
Останалият ориз се залива с прясна преварена вода и се оставя на хладно. Затова гответе 1 лъжица ориз за закуска всеки ден.
Не забравяйте да смените водата в останалата зърнена култура. Нишестето отива във водата от ориза, а в червата оризът абсорбира допълнителна сол. В резултат на това ставите получават облекчение и симптомите на болка изчезват.
Метод номер 2
Оризът се използва по различен начин. Технология на приготвяне: вземете 70-100 г ориз, изплакнете го, накиснете във вода за 2-3 часа. След това сменете водата, кипнете, гответе 2 минути.
Изцедете водата, изплакнете ориза с преварена вода, добавете прясна вода, варете още 2 минути, сменете отново водата, отново сварете ориза за 2 минути. След 4-то варене, получената каша трябва да се изяде, може и с мед и масло.
Това ще бъде закуска, след която не се препоръчва да ядете отново до обяд. Можете да пиете обикновена филтрирана питейна вода. За обяд и вечеря се приготвят обикновени ястия, за предпочитане с минимум сол.
Ако ставите са склонни да натрупват соли, рискът от възпаление се увеличава и циркулацията на кръвта и лимфата се нарушава. Когато ръцете им страдат, пациентите се оплакват, че пръстите им изтръпват. Как да лекувате артрит в малките стави, те ще ви кажат народни лечители.
Не е необходимо да пиете отвари, можете да правите вани със сода, да разтривате възпалени стави с мехлеми и да прилагате лечебни компреси от хрян. Ако причините са известни, можете да направите лосиони от сяра.
Състав: в равни частиса взети горчица на прах, мед и растително масло. Компонентите трябва да се смесят до гладкост. Готов е мехлем за мазане на болни стави и за компреси през нощта.
По време на триене се използва лек масаж, който облекчава болката и облекчава възпалението.
Начин на приготвяне: смесете равни части сварени картофи и ръжено брашно. Оформете плоска торта от получената маса. Преди да приложите компреса, смажете кожата с растително масло.
Намажете едната страна на тортата с терпентин, поставете я от тази страна върху болната става и я увийте, както обикновено покривате компрес. Трябва да държите този компрес, докато терпентинът започне да гори.
Ако няма усещане за парене, компресът може да се остави цяла нощ. След това избършете компресираната област с прясно растително масло или подхранващ крем.
Състав: мед и сол в равни пропорции. Начин на приготвяне: смесете добре компонентите на сместа, нанесете получената маса върху възпалената става. Компресът се увива топло и се държи 2 часа.
Не трябва да има неприятни усещания. След това измийте мястото на компреса мокри кърпичкис топла вода и намажете ставата с подхранващ крем.
Както установи японският учен К. Ниши, оксаловите соли, които включват соли пикочна киселина, се разтварят само от оксалова киселина. Тази киселина се образува при храносмилането на сурови зеленчуци и плодове.
Ето защо, за да излекувате подагра у дома, трябва да използвате диета със сурова храна. Тази отделна голяма и сериозна тема ще бъде разгледана в друга статия. И тук бих искал да говоря за лечението на ставите с дафинови листа.
За това 15 гр. натрошени дафинов листтрябва да излеете една и половина чаши вряла вода и да продължите да варите тази вода в продължение на 5 минути. След това оставете отварата заедно с листата в термос за 2 часа.
Прецедете получения разтвор и пийте на малки глътки равномерно през целия ден. Внимание: Изпиването на цялото количество течност наведнъж може да причини кървене.
Повторете подобна процедура за лечение на ставите с дафинови листа на втория и третия ден. След това дайте почивка на тялото за една седмица. След това повторете тридневния курс на приемане на отварата.
Такива годишни процедури ще помогнат за консолидирането положителен резултати лекува подагра у дома. За успешно лечениенеобходимо е да се създадат подходящи условия вътре в тялото, които ще осигурят нормализиране на метаболизма.
Те включват: спазване на безсолна алкална диета с дневен прием на течности от 2,0 - 2,5 литра и избягване на алкохола. За това - в статиите „Какво можете да ядете с подагра“ и „Какво не можете да ядете с подагра“.
През първата година можете да проведете 3 подобни курса за лечение на стави с дафинов лист, като се фокусирате върху периодите на обостряне на подагра. Например през пролетта, началото на есента и по-близо до зимата. С положителна динамика на хода на заболяването следващата годинаи в бъдеще курсовете могат да бъдат сезонни: пролет - лято.
Добре през зимата профилактичноХоденето на ски може да се превърне в предизвикателство, което трябва да се прави редовно, за да не се претоварват ставите с еднократни необичайни натоварвания и постоянно да се помага на тялото редовно да отделя излишната пикочна киселина чрез потта.
Освен това трябва да обърнете нужното внимание на самите крака. Един от рисковите фактори за подагра е носенето на тесни обувки. Но, като правило, такива обувки са по-привлекателни външен вид. И искам да го нося. Как да бъдем?
ПРОЧЕТЕТЕ СЪЩО: Асептична некроза на ставата на китката
Можете да носите тесни обувки за кратко време, например на улицата, и, когато е възможно, използвайте по-свободни модели. В същото време постоянно наблюдавайте състоянието на краката си. Редовно ги масажирайте или самомасажирайте, а след това правете упражнения за развитие на мускулите на краката.
Такава процедура за охлаждане на мускулите на стъпалото и долната част на крака, извършвана няколко пъти на ден, може не само да предотврати заболяването. Но също и постепенно намаляване на възпалението в началото на пристъпа.
В същото време, чрез повишаване на тонуса на артериите и вените, се подобрява кръвообращението, което означава хранене в засегнатата става и дренаж на токсините от нея. По този начин можете дори да спрете започващ подагрозен пристъп.
В същото време, като преминете към диета с ниско съдържаниепротеинът намалява производството на пикочна киселина в организма. А с помощта на алкални чайове, чиято рецепта е описана в началото на тази статия, ние подобряваме нейното извеждане.
Здраве за вас!
U народна медицинаима много страхотни в магазина ефективни рецептиот солни отлагания в ставите.
Рецепта 1. Лечение с черупки от кедрови ядки
За да приготвите лекарството, ще ви трябват 300 или 400 грама. кедрови ядки. Те трябва да бъдат напукани и черупките да се изсипят в буркан или бутилка, след което да се излее алкохол (медицински) или водка. Покрийте горната част на съда с капак и го увийте в черна хартия.
Дрогата престоява три седмици на топло и тъмно място, след което се прецежда и се съхранява в хладилник. За лечение сутрин 2 капки тинктура се разтварят в две супени лъжици вода и се приемат преди закуска на гладно.
Рецепта 2. Лечение Английска сол
Трябва да закупите глауберова сол в аптеката. 25 г „лекарство” се разделят на 25 части и се приема по 1 г всеки ден. Солта се размива в половин чаша вода и се изпива на гладно. След 25 дни се прави почивка от 5 дни, след което курсът се повтаря.
Рецепта 3. Лечение с листа от хрян
На болната става трябва да поставите лист от хрян, предварително попарен с вряща вода. Отгоре се поставя пергамент или целофан и всичко се завива с вълнен плат. Това трябва да се направи преди лягане. Когато компресът се свали сутрин, върху листото се вижда солна обвивка, която хрянът е извадил от ставата за една нощ.
Пречистването на организма от излишната сол може да стане чрез медикаменти. Но е забранено да предписвате каквито и да е лекарства сами. Изборът на лекарства се извършва от лекаря въз основа на съществуващите патологии. Излишното съдържание на сол в тялото може да се лекува със следните лекарства:
Народни средства или как да се отървете от него у дома?
Премахва токсините и замърсяванията.Един от методите на лечение народни средствау дома е да се пият течности през целия ден. Това означава да пиете поне 2-3 литра вода на ден. Солните отлагания се разтварят много добре във водна среда.
За да премахнете солите, освен чиста вода, можете да пиете билкови чайове, сокове (препоръчват се цитрусови плодове) и плодови напитки. Този метод на терапия не само ще има положителен ефект върху подобряването на вашето здраве, но и ще ви помогне да отслабнете.
Лечението на излишната сол в човешкото тяло трябва да бъде изчерпателно. За да постигнете положителен ефект, трябва да промените начина си на живот към по-правилен и да коригирате диетата си.
Принципи на хранене
Можете да изхвърлите излишната сол от тялото, ако промените обичайната си диета. На първо място е необходимо да се увеличи обемът на консумираната вода - от 1,5 до 3 литра. Обемът зависи от пола, теглото и физическата активност.
През целия ден трябва да ядете малки порции, да давате предпочитание на здравословни храни и да избягвате следното:
- мазни и пържени храни, подправени с много подправки;
- бързо хранене;
- консервирани и мариновани храни;
- полуготови продукти;
- газирани напитки;
- кафе, чай.
Едно от условията за отлично здраве е редовното физическа дейност. Интензивното изпотяване помага за премахване на солите от тялото. При редовна умерена физическа активност първите положителни резултати ще бъдат видими след 1-2 месеца.
За обикновения човек ежедневна тренировка от 30 минути ще бъде достатъчна. Препоръчителни упражнения умерена тежест. Уроците по танци, колоездене и плуване също са полезни.
Почистете тялото от натрупаните соли и излишна течностЩе помогнат продукти с лек диуретичен ефект. Те включват всякакви зелени зеленчуци, цвекло, лук, цитрусови плодове. Те са особено полезни, когато се консумират сурови. Зеленчуците и плодовете могат да се консумират цели или сок от тях.
Сега ще ви кажем как да премахнете солта от ставите с помощта на обикновен ориз. Ще се почерпим с оризови закуски. Всяка сутрин трябва да сварите малко количество ориз във вода без сол и да ядете една супена лъжица.
След това не е необходимо да ядете и пиете около три часа. Основната тайна е, че преди готвене оризът се накисва чиста водапрез деня. Курсът на лечение варира от един месец до два.
причини
При подагрозен артрит ставите (една или няколко наведнъж) се подуват, кожата в тази област е зачервена и възпалена, при движение се наблюдава остра болка. Ставата става гореща на допир и чувствителна към всякакви механични въздействия, дори съвсем леки докосвания.
Влошаването (пристъп на подагра) обикновено настъпва през нощта. Солите на пикочната киселина често се отлагат върху ставите на големите пръсти, но глезена и глезена също могат да бъдат засегнати. колянна става, и ръцете.
Основната причина за заболяването е дисбаланс в метаболитните процеси, а именно нарушения в метаболизма на солта в организма. При това заболяване в ставите се отлагат производни на пикочната киселина - кристали на натриев урат.
Здравият организъм е в състояние самостоятелно да премахва солите и всички вредни вещества, които нарушават функционирането му. Понякога този процес се обърка. Това води до натрупване на сол.
Причини, които провокират неуспехи в екскрецията вредни вещества, Наречен следните състояния:
- патологии на бъбреците, черния дроб;
- интоксикация на тялото, което се случва по време на отравяне или друго заразна болест;
- често пиене на алкохол;
- лошо хранене;
- промени, свързани с възрастта;
- заседнал начин на живот.
Натрупването на сол се извършва равномерно в цялото тяло, което се отразява негативно на работата на много органи и системи.
Противопоказания за почистване
Премахване на солите от тялото - труден процес. Минерално веществоима тенденция да се задържа в мускулите, ставите и тъканите. Ако човек е здрав, методът за почистване може да бъде вреден и да причини водно-солев дисбаланс.
- възпален пикочен мехур;
- заболявания на сърдечно-съдовата система;
- бременност и кърмене;
- ако бъбрекът е запушен с камъни;
- запек;
- хемороиди;
- алергични реакции;
- бъбречна недостатъчност;
- артериална хипертония;
- аритмия и други сърдечни нарушения.
Обсъдете тактиката на лечение стриктно с Вашия лекар.
Когато човек е диагностициран сериозно заболяване мускулно-скелетна система, започва да търси причината във външни фактори - лоши обувки, къща далеч от спирка, оцет, захар в храната, неправилно изпълнено упражнение в фитнес, лоши лекари и др.
Всеки лекар, Малишев, Малахов, Иванов, ще каже, че проблемът е вътре. Болестите често се причиняват от излишната сол в тялото. Човек не забелязва първия или втория симптом и в резултат на това получава неприятна последица- възпаление на стави, кости, мускули, натиск, сърдечни заболявания, отоци.
Предозирането на минерала е опасно. Важно е да се отървете от него и да предотвратите ново натрупване. Прегледайте диетата си, увеличете физическата активност, те ще ви се притекат на помощ натурални напиткии сокове. Запомнете, това не са зли сили или поквара, а вашият начин на живот.
Статията е одобрена
от редакторите
Рецепти за прочистване
Народните лечители предлагат много рецепти, базирани на различни части лечебни растения. Всяка от рецептите има свой собствен ефект върху тялото и лекарите говорят подробно за свойствата на всяко растение.
Признаците на заболяването позволяват на лечителите да изберат най-ефективните рецепти. Те знаят какво да правят във всеки случай на заболяване, как се проявява солни отлаганиякак да премахнете солите.
Начин на приготвяне: измийте зелените, накиснете за половин час в силен солен разтвор. След това измийте листата, залейте ги с вряла вода и ги нарежете на ситно.
След това натрошените листа се изцеждат през кърпа, добавя се вода 1:1 към течността и се вари няколко минути. Препоръчва се отварата да се пие 2 пъти на ден. 50 ml на ден, половин час преди хранене.
Начин на приготвяне: сухи цветя от люляк, поставете ги в стъклена купа, налейте водка добро качество 1:10. Затворете плътно съда и го поставете на тъмно място за 10 дни. През това време сместа се разклаща няколко пъти. Препоръчително е да пиете готовата тинктура 1 r. на ден по 30 капки.
ПРОЧЕТЕТЕ СЪЩО: Контрактура на лакътната става след лечение на фрактура
Със същото лекарство трябва да се разтриват ставите на ръцете и краката и да се правят компреси на възпалените места. Добре облекчава болката, дори и стари, ако имате болки в коляното, тазобедрената става, лакътни стави.
Начин на приготвяне: 5 дафинови листа се попарват с ½ литър вряща вода, след което се варят още 5 минути. Прецедете охладения бульон, добавете 1 супена лъжица. л. мед, сок от половин лимон, разбъркайте добре.
Пийте за 1 ден. Всеки ден се приготвя прясна отвара. Курс - 2 седмици. След 2-седмична почивка повторете лечението.
Начин на приготвяне: Изсушените листа се смилат на прах. ½ ч.л. прах, налейте 200 мл вряла вода, оставете да се вари на топло място за половин час.
Прецедете запарката и пийте на воля, като чай, през целия ден. Полезно е да се ядат пресни червени боровинки, практиката на лечение ги потвърждава ефективно действиеза отстраняване на солите.
Отвара от кора
Състав: бреза, трепетлика, дъбова кора в съотношение 10:10:1, натрошени. Начин на приготвяне: използва се както прясна, така и изсушена дървесна кора. Сместа се залива с 10 части вряща вода и се вари ½ час.
След това съдовете трябва да се покрият, да се увият топло и да се оставят да изстинат. по естествен път. След това прецедете бульона и го съхранявайте на студено. Пие се на 2-3 пъти по 50 мл. на ден, независимо от храната.
Съставки: ситно нарязани корени от репей, метличина, билка теменужка - в равни пропорции. Начин на приготвяне: 2 с.л. л. залейте смесени суровини с 1 литър вряла вода, оставете да ври още 15 минути.
Покрийте съдовете и охладете естествено. Прецедете бульона, вземете 50 ml 2-3 пъти. на ден, между храненията.
Отвара от картофи
Начин на приготвяне: 1 кг измити, необелени картофи се нарязват на едри парчета, заливат се с 3 литра вряща вода, варят се 1,5 часа. Покрийте съдовете топло, след естествено охлаждане, прецедете бульона, пийте 100 ml 3 пъти. на ден в продължение на 1,5 месеца. След почивка от 1 месец курсът се повтаря.
Начин на приготвяне: обелете корена от малки филизи и нарежете. Вземете 200 г натрошено коренище, залейте с 3 литра вряща вода, гответе 2 минути. Прецедете бульона и го изпийте в рамките на 3 дни. След 3-дневна почивка трябва да сварите прясна отвара и да я изпиете 3 дни преди това.
Когато използвате отвара от слънчогледови коренища, трябва да премахнете от менюто ястия, които дразнят храносмилането - пикантни, солени. Резултатът ще бъде забележим след 2-3 седмици, когато цветът на урината се промени и в нея се появят ръждиви люспи. Това ще бъдат солите, които излизат.
Преди да започнете да предприемате мерки за прочистване на ставите, трябва да обърнете внимание на балансирана диета и повишена физическа активност на тялото, така че солите да се отстраняват безпрепятствено.
Ето рецепти от традиционната медицина:
- Почистване на ставите с дафинов лист. 5 г сух дафинов лист се заливат с 1,5 чаши вряща вода и се оставят в термос за 12 часа. От готовата отвара се пият по 2-3 супени лъжици през деня между храненията. Необходимо е да се пие инфузията в продължение на 4 дни, след което да се направи почивка от 2 дни и така да се редуват, докато болката спре.
- Инфузия на корени от магданоз. Смелете 400 г пресен корен от магданоз и 3 лимона през месомелачка. Разбъркайте добре получената смес с 300 г мед. Приема се по чаена лъжичка преди хранене няколко пъти на ден, докато сместа свърши. Както съветват народните лечители, този курс се провежда 4 пъти годишно.
- Инфузия на слънчогледови корени. Тази рецепта е подходяща за тези, които имат слънчогледи в градината си, тъй като тези корени трудно се намират на пазара. За 3 литра вода вземете 1 чаша сухи корени и варете буквално 1-2 минути. Запарката се пие обилно по няколко чаши на ден. Слънчогледовите корени могат да се използват повторно, просто сварете сега за 5 минути. Лечението продължава, докато урината стане бистра, с други думи, докато солите напуснат ставите.
- Инфузия на семена от копър. Една чаша семена се залива с 500 мл спирт и се оставя да вари една седмица на тъмно място. Вземете тинктурата чаена лъжичка, след като я разредите с вода. Прочистващ курс - 2 седмици.
- Почистване с черна ряпа. Прекарайте 10 кг репички през сокоизтисквачка. Полученият сок се приема по 1 супена лъжица преди хранене. Остатъците се съхраняват в хладилник. Черната ряпа може да се използва като компрес върху болна става.
- Компрес от овесени ядки. Вземете 3 супени лъжици люспи за 2 чаши вода, сварете и прецедете. Напоете превръзката с получената отвара и я наложете върху ставата, като я увиете с полиетилен. Дръжте компреса, докато се появи усещане за студ.
- Инфузия на листа орех. За една чаша вряща вода вземете една супена лъжица сухи орехови листа и оставете за един час. Пийте 4 супени лъжици запарка. лъжици няколко пъти на ден.
- Вливане на корени от хрян. Прекарайте 1 кг пресни измити корени от хрян през месомелачка, добавете 4 литра вода и варете 5 минути. Добавете мед за вкус. Пийте тази запарка по чаша на ден, докато свърши.
Такива билки са подбел, полски хвощ, блатна тинтява, корени от слънчоглед и шипка и много други. За лечение на подагра по метода на академик Болотов Борис Василиевич се приготвя алкален чай на базата на една от тези билки, който се пие в големи дозипоне месец.
Рецептата за приготвяне на този чай е проста: 1 с.л. Една супена лъжица растителна суровина се запарва 15-20 минути в 1 чаша вряла вода. Трябва да пиете до 10-12 чаши от тази напитка на ден.
Списък, описание и методи за използване на растения и билки, които ви позволяват да премахнете излишните соли от тялото, можете да намерите в колекцията от статии „Артрит - лечение с билки“.
През първите четири седмици се спазва алкална и предимно растителна диета. Можете да прочетете повече за диетата в статията „Диетата – пътят към здравето“. Какво следва?
През втория месец от лечението тялото се окислява с помощта на ензими от мечо грозде, черна боровинка и борови пъпки. Това редуване на многопосочни ефекти - алкализиране и след това окисляване на тялото, според Борис Василиевич, дава положителен резултат и кара болестта да отстъпи.
Целият режим на лечение е описан подробно в книгата на авторите Б. Болотов, Г. Погожев „Лечебна и подмладяваща баня според Болотов“. Издателство "Петър" - 2011 г.
Здраве за вас!
Балансирана диета
При повишено ниво на урея в кръвта се образуват кристали. малък твърди камънис остри ръбове се натрупват в бъбреците и ставната капсула. Солите постоянно нараняват меки тъкани, причинявайки хронично възпаление и болка.
Нивото на урея се повишава при консумация на консерванти, пушени меса, маринати и силни месни или рибни бульони. За да почистите ставите си от соли, трябва да се откажете от колбаси, захар, черен чай и кафе, както и да намалите приема на сол до 5-8 g на ден. Без десерти, преработени храни, пържени или твърде пикантни храни.
Концентрацията на пикочна киселина в организма се намалява благодарение на натурални и диетични продукти, които ускоряват метаболитните процеси. При хрускане и болки в ставите се препоръчва употребата на:
- Вегетариански супи, приготвени от зеленчуци, зърнени храни, мляко или плодове. Веднъж седмично се допускат слаби рибни или месни бульони.
- Винегрет с маслини или ленено масло. Зеленчукови салати и яхнии от зеле, домати, патладжани, тиквички и моркови. Фасулът, грахът и другите варива са забранени.
- Каша със слузеста консистенция. Елда, овесени ядки, просо, ечемик и царевичен грис. Белият ориз е противопоказен. Продуктът запушва червата, което води до запек и интоксикация на тялото. Кафявият ориз може да се консумира, но 1-2 пъти седмично.
- По време на периода на ремисия, когато болката изчезне, в менюто се въвежда нискомаслено пиле или пуйка. Телешко и заешко са разрешени. Месните ястия се приготвят на пара или във фурна.
- Киселите плодове и плодове намаляват концентрацията на соли в тялото. Свежи салатиот ябълки, круши или цитруси активират метаболитните процеси, стимулират производството на колаген, който е част от хрущяла. Само грозде и прясно изцеден сок от този продукт са противопоказани.
- Парена, задушена и печена риба насища тялото с аминокиселини. Полезни са морските и речните сортове. Не можете просто да изсушите и пушена риба.
- Чаят от мента и отвара от шипки измиват солните кристали от ставите и вътрешните органи. Билковите напитки допълват алкалността минерална водаи обикновен дестилиран. на ден пациент с здрави бъбрецитрябва да пие 2,5 литра течност.
Ревматоиден артрит от клинични насоки- ревматична автоимунна патология с неизвестна етиология, която се проявява като хронично възпаление на костните стави и системни лезии на системи и органи. Най-често заболяването започва с увреждане на една или повече стави. Характеризира се с преобладаване на болка с различна интензивност, скованост и общи симптоми на интоксикация.
Основни принципи на диагностика
Според клиничните препоръки диагнозата на артрита трябва да се извършва изчерпателно. Преди да се постави диагноза, е необходимо да се анализира общото състояние на пациента. Съберете анамнеза, направете лабораторни и инструментални изследвания, насочете пациента за консултация със специалисти (ако е необходимо). За да се постави диагноза ревматоиден артрит, трябва да бъдат изпълнени следните основни критерии:
- Наличие на поне една става с признаци на възпаление при физически преглед.
- Изключване на други патологии на костните стави (въз основа на тестове и други признаци).
- Съгласно клиничните препоръки, базирани на специална класификация, наберете поне 6 точки (точките се присвояват въз основа на клиничната картина, тежестта на процеса и субективните усещания на пациента).
- Физикален преглед: анамнеза за течности, медицинска история, преглед кожатаи лигавиците. Изследване на сърдечно-съдовата, дихателната и храносмилателната системи.
- Лабораторни данни (CBC: увеличаване на броя на левкоцитите, ESR по време на обостряне на заболяването, биоанализ: наличие на ревматоиден фактор, CRP, повишаване на сиаловите киселини, серомукоид). В напреднал стадий на ревматоиден артрит е възможно повишаване на други показатели: CPK, ALT, AST, урея, креатинин и др.
- Инструменталните изследвания включват рентгенография на ставите и ултразвукова диагностика. Допълнителен метод включва магнитен резонансна томографиянеобходимата артикулация.
Лекарят извършва ултразвук на ръката.
Как да открием болестта навреме
Задължителна диагностика патологичен процес, според клиничните препоръки, включва обикновени рентгенографии на стъпалата и ръцете. Този методПровежда се както в началния стадий на заболяването, така и при хронични пациенти ежегодно. Като динамично наблюдение на хода на патологичния процес. Типични признациразвитие на ревматоидни лезии са: стесняване на ставната междина, признаци на остеопороза, костна загуба и др. ЯМР е най-чувствителният и показателен метод в ревматологията. Въз основа на него можем да кажем за етапа, пренебрегването на процеса, наличието на ерозии, контрактури и др. Най-често се извършва ултразвук на ръцете или краката и ултразвук на големи стави. Този метод дава информация за наличието на течност и възпаление в ставната капсула. Състоянието на ставите и наличието на допълнителни образувания върху тях.
Използването на горните диагностични методи, съгласно клиничните препоръки, дава ценна информация за степента и стадия, както и екзацербацията на процеса. Благодарение на допълнителни методидори най-много начални признацизаболявания. Въз основа на получените данни ревматологът диагностицира заболяването и предписва специфично лечение. Да дадем пример правилна формулировкадиагноза (данни от клинични препоръки):
Серопозитивен ревматоиден артрит (M05.8), ранна фаза, активност II, неерозивна (радиологичен стадий I), без системни прояви, ACCP (+), FC II.
Според най-новите клинични препоръки, предписването на лечение за заболяването - ревматоиден артрит - е възможно само след преглед от ревматолог, всички диагностични процедурии поставяне на точна диагноза. В никакъв случай не трябва да приемате лекарства за артрит сами, компетентната терапия може да бъде предписана само от общопрактикуващ лекар или ревматолог.
Диференциална диагноза на ревматоидна патология въз основа на клинични указания.
Прояви Ревматоиден артрит Ревматоиден артрит Остеоартрит
Ход на заболяването Бавно, постоянно напредва Остро началои бързо развитие Заболяването се развива дълго време
Етиология Причините за развитие, водещи до автоимунен отговор, не са напълно проучени стрептококов бактериална инфекция, прехвърлени или реални Постоянно налягане, механично напрежение, разрушаване хрущялна тъканс възрастта
Симптоми Лезията първо засяга малки, след това средни и големи съединения. Остро начало с признаци на възпаление и влошаване на общото състояние Изразено начало, придружено от висока температура, интензивна болка, интоксикация и всички признаци на възпаление Дискомфорт и дискомфортвъзникват с възрастта физическа дейности дълга разходка
Специфика на ставните лезии Заболяването засяга предимно малките стави на ръцете и краката, като постепенно преминава към по-големите Изразено и внезапно начало синдром на болкав средно големи връзки Първоначално се засягат интерфалангеалните стави на ръцете и краката, като постепенно се разрушават новите хрущяли
Основни извънставни прояви Ревматоидни възли, очни лезии, перикардит, пневмонит и др. Признаци на обща интоксикация на тялото Не
Усложнения Имобилизация на ставите Постоянно увреждане на сърцето нервна системаи т.н. Загуба на движение поради разрушаване на ставите
Лабораторни показатели Наличие на ревматоидни маркери (ревматоиден фактор, CRP и др.) Тестовете за антистрептохиалуронидаза (ASH) и антистрептолидаза (ASL-O) са положителни Няма конкретни промени
Рентгенова снимка Стесняване на ставната междина, загуба на костна тъкан, признаци на остеопороза Може да липсва поради обратимостта на възпалителния процес Признаци на остеосклероза, остеопороза
Прогноза Заболяването води до загуба на работоспособност, следователно неблагоприятно При адекватно лечение и профилактика благоприятно Съмнително. Лечението може да забави за дълго изхода от заболяването – инвалидизация
Съвременни тенденции в лечението на ревматоиден артрит
Ревматолог преглежда ръката на пациент.
Според клиничните препоръки основната цел на лекарственото лечение на ревматоиден артрит е да се намали активността на възпалителния процес. Както и постигане на ремисия на заболяването. Ревматологът трябва да проведе и предпише лечение. Той от своя страна може да насочи пациента за консултации към други специализирани специалисти: ортопеди-травматолози, невролози, психолози, кардиолози и др.
Също така ревматологът трябва да проведе разговор с всеки пациент за времето на удължаване на ремисията на заболяването. Предотвратяването на рецидив включва: отказ от лоши навици, нормализиране на телесното тегло, постоянна физическа активност с ниска интензивност, топли дрехи през зимата, повишено внимание при практикуване на травматични спортове.
- За облекчаване на всички признаци на възпалителния процес се използват нестероидни противовъзпалителни средства (нимезулид, кеторол). Прилагат се както парентерално, така и под формата на таблетки.
- Аналгетиците (аналгин, баралгин) се препоръчват за употреба при болка в острата фаза на заболяването.
- Поради странични ефекти при тежка клинична картина на заболяването се използват хормонални глюкокортикоидни лекарства (метилпреднизолон, дексаметазон). И то в напреднал стадий. Прилагат се под формата на таблетки, интравенозно, интрамускулно и вътреставни инжекции.
- Основните противовъзпалителни средства (метотрексат, лефлуномид), според клиничните препоръки, влияят върху прогнозата и хода на патологичния процес. Те потискат разрушаването на остеохондралната тъкан. Най-често се използват парентерално.
- Генно модифицирани биологични лекарства (инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб)
Според клиничните препоръки, назначаването допълваща терапия: мултивитамини, мускулни релаксанти, блокери на протонната помпа, антихистамини, може значително да намали риска от странични ефекти от лекарствата основна терапия. А също и подобряване на общото състояние на пациента и прогнозата на заболяването.
Ролята на болестта в съвременното общество
Ревматоидният артрит е тежко патологично състояние, протичащо с периоди на обостряне и ремисия. Острата фаза, според клиничните препоръки, винаги е придружена от силна болка и възпаление. Тези симптоми значително влошават работоспособността и общото състояние на пациентите. Периодите на затихване на обострянето се характеризират с липса или лека тежест на симптомите на възпаление. Разпространението на ревматоиден артрит, според последните клинични препоръки, сред общото население е около 1-2%. Най-често заболяването започва в средна възраст (след 40 години), но всеки може да бъде засегнат. възрастови групи(напр. ювенилен ревматоиден артрит). Жените боледуват 1,5-2 пъти по-често от мъжете.
При контакт със специалист начална фазазаболяване, правилна диагноза и навременно лечение, както и при спазване на всички препоръки на лекаря, е възможно да се поддържа ремисия на заболяването в продължение на няколко години и да се забави загубата на увреждане и физическа активност в продължение на много години.
Много важна роляМоментът на започване на лечението играе роля при прогнозирането на ревматоиден артрит. Колкото по-бързо се диагностицира и започне лечение лекарства, толкова по-лесно протича заболяването и колкото по-често се появява дълги периодиремисия. При късно диагностициране на заболяването има голяма вероятност от ранна инвалидност и бързо разрушаване на ставите.
Заключение
Въпреки развитието на медицината и по-специално на ревматологията, в съвременното научно общество все още има дебат за произхода, развитието и лечението на ревматоидния артрит. Това заболяване няма специфична превенция и е почти невъзможно да се предвиди началото му. Има обаче мерки, които ще помогнат за намаляване на риска от развитие на това заболяване. Тези дейности включват: укрепване на собствения имунитет, своевременно лечениеинфекциозни заболявания, рехабилитация на огнища на възпаление, отказ от лоши навици, спазване на основите на правилното хранене, контрол на телесното тегло, достатъчна консумация на зеленчуци и плодове. Прочетете за тези важни основи на личностното развитие на портала LiveVkayf. И също би било правилно да се премине профилактични прегледиот общопрактикуващ лекар и педиатър (при ювенилен ревматоиден артрит). Когато става въпрос за деца, цялата необходима информация е събрана на сайта на ПУ „Шаркун“.
През последното десетилетие лечението на пациенти с ревматоиден артрит (РА) се промени радикално, което се дължи, от една страна, на появата на нови високоефективни лекарства, а от друга, на разработването на стандартизирани алгоритми, които определят изборът на терапевтична тактика във всеки конкретен случай. Основата на тези препоръки е лечебната стратегия за постигане на целта. Той е разработен от експерти, като се вземат предвид резултатите от научни изследвания от последните десетилетия и включва основните принципи на лечението на RA. Експертите смятат, че целта на лечението на RA трябва да бъде ремисия или ниска активност на заболяването. Стратегията от лечение до цел изисква нивата на активност да се оценяват ежемесечно, като се използва един от обобщените индекси, докато се постигне целта на лечението (ремисия или ниска възпалителна активност). Терапията, проведена като се вземат предвид тези резултати, трябва да се коригира поне веднъж на всеки 3 месеца. Ако пациентът постоянно поддържа ниска активност или ремисия, тогава състоянието може да се оценява по-рядко - приблизително веднъж на всеки 6 месеца. Постигнатата цел на лечението трябва да се поддържа непрекъснато в бъдеще.
Ключови думи:ревматоиден артрит, лечение, глюкокортикоиди, основни противовъзпалителни лекарства, генетично модифицирани биологични лекарства, нестероидни противовъзпалителни лекарства, активност, ремисия, метотрексат, нимезулид, инхибитори на фактора на туморната некроза, тофацитиниб.
За оферта:Олюнин Ю.А., Никишина Н.Ю. Ревматоиден артрит. Съвременни алгоритми за лечение // Рак на гърдата. Медицински преглед. 2016. № 26. С. 1765-1771
Съвременни алгоритми за лечение на ревматоиден артрит
Олюнин Ю.А., Никишина Н.Ю.
В.А. Изследователски институт по ревматология Насонова, Москва
Подходът за лечение на ревматоиден артрит (RA) претърпя драматични промени през последното десетилетие в резултат на разработването на нови ефективни лекарства и стандартни алгоритми, които определят избора на лечение в отделните случаи. Тези препоръки се основават на стратегията „от лечение до целта“, която е разработена въз основа на скорошни открития и включва основните принципи на лечението на РА. Според експертите, целта на лечението на РА е ремисия или ниска активност на заболяването. Стратегията „от лечение до цел“ означава, че активността на заболяването трябва да се измерва ежемесечно, като се използва един от индексите на активност на RA, докато се постигне целта на лечението (т.е. ремисия или ниска възпалителна активност). Предписаното лечение трябва да се коригира поне на всеки 3 месеца (или на всеки 6 месеца при стабилна ниска активност на заболяването или ремисия). Постигнатата цел на лечението трябва да се поддържа постоянно.
Ключови думи:ревматоиден артрит, лечение, глюкокортикоиди, модифициращи заболяването антиревматични лекарства, създадени биологични агенти, нестероидни противовъзпалителни лекарства, активност, ремисия, метотрексат, нимезулид, инхибитори на фактора на туморната некроза, тофацитиниб.
За цитиране:Олюнин Ю.А., Никишина Н.Ю. Съвременни алгоритми за лечение на ревматоиден артрит // RMJ. 2016. № 26. С. 1765–1771.
Статията представя съвременни алгоритми за лечение на ревматоиден артрит
Ревматоидният артрит (РА) е най-честата от хроничните възпалителни ставни заболявания. Свързан с него функционално уврежданеможе да доведе до значително ограничаване на работоспособността и социалната активност, намалявайки качеството на живот на пациентите. Хроничният възпалителен процес, характерен за RA, може също да предизвика развитие на сърдечно-съдова патология, като по този начин представлява заплаха от намаляване на продължителността на живота на пациента. През последното десетилетие управлението на пациенти с РА се промени радикално, което се дължи, от една страна, на появата на нови високоефективни лекарства, а от друга, на разработването на стандартизирани алгоритми, които определят избора на терапевтични тактика във всеки конкретен случай.
Основата на тези препоръки е лечебната стратегия за постигане на целта. Той е разработен от експерти, като се вземат предвид резултатите от научни изследвания от последните десетилетия и включва основните принципи на лечението на RA. Основната позиция на тази стратегия е постулатът за необходимостта от координирано решение между лекаря и пациента при определяне на тактиката на лечение, което трябва да осигури възможно най-високо качество на живот на пациента. Експертите смятат, че целта на лечението на RA трябва да бъде ремисия или ниска активност на заболяването. Въпреки това, когато се избира целта на терапията, трябва да се вземе предвид наличието на съпътстващи заболявания и други индивидуални характеристики на пациента, включително степента на риск, свързан с предписването на определени лекарства. Експертите подчертават, че за определяне на нивото на активност на заболяването е необходимо да се използва един от методите за количествена оценка.
Понастоящем три обобщени индекса на възпалителна активност се използват широко в рутинната практика и в клиничните изпитвания: DAS28, SDAI и CDAI. Всички те имат своите предимства и недостатъци и никой от тях не се счита за златен стандарт. Първият обобщен индекс, придобил широка популярност, беше DAS. Разработен е в началото на 90-те години. въз основа на материали от рутинното лечение на пациенти с РА клинична практика. Неговата опростена версия, DAS28, беше активно използвана в научно изследванеи след това е препоръчан за практическо здравеопазване. DAS28 се изчислява на базата на 4 първоначални показателя, това са: 1) брой болезнени стави(BS) от 28 (проксимални интерфалангеални, метакарпофалангеални, китка, рамо, лакът, коляно); 2) брой подути стави (SK) от 28; 3) обща класацияздраве на пациентите (OHZB) в mm по 100 mm визуална аналогова скала (VAS); 4) скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) по Вестергрен в mm/h. Стойността на всеки от тези показатели в DAS28 отразява неговата действителна клинична значимост. Съществен недостатък на този индекс е доста сложната математическа обработка на данните.
DAS 28=0,56√NBS+0,28√NHS+0,70lnESR+0,014OOZB
DAS28<2,6 соответствует ремиссии; 2,6≤DAS28<3,2 соответствует низкой активности; 3,2≤ DAS28≤5,1 – умеренной и DAS28>5.1 – висока активност на РА.J.S. Смолен и др. опрости изчислението чрез премахване на корекционните фактори. Предложеният от тях индекс SDAI е аритметична сума от оригиналните компоненти:
SDAI=OOAV+OOAB+ChPS+ChBS+SRB,
където OAAV е общата оценка на лекаря за активността на заболяването според VAS (cm), AOAP е общата оценка на пациента за активността на заболяването според VAS (cm), NPS е броят на подутите стави от 28, NBS е броят на болезнените стави от 28, CRP е С-реактивен протеин ( mg/dl). SDAI>26 съответства на висок, 26≤SDAI<11 – умеренной, 11≤SDAI<3,3 – низкой активности РА и SDAI≤3,3 обозначает ремиссию.За съжаление, след подобно опростяване, острофазовият индикатор, за който авторите са използвали CRP, практически престана да оказва значително влияние върху резултата. В същото време OAAV има много голямо влияние върху крайната стойност на SDAI, което прави оценката по-субективна, тъй като това е нестандартизиран показател, който се определя произволно в зависимост от личния опит на лекаря. Следователно резултатите от използването на SDAI може да варират значително при различните лекари. Тъй като значението на CRP в SDAI е малко, авторите смятат, че е възможно допълнително да опростят индекса, като премахнат CRP измежду оригиналните компоненти. Полученият индекс CDAI се изчислява с помощта на 4 клинични параметъра:
CDAI=OOAB+OOAB+CHPS+CHBS.
Предлага се CDAI>22 да се счита за знак за висок, 22≤CDAI<10 – умеренной, 10≤CDAI<2,8 – низкой активности РА. Ремиссии соответствует CDAI≤2,8 . При этом авторы считают СРБ существенным показателем и предлагают учитывать его значение помимо индекса.Пациентите в ремисия според DAS28 може да имат по-висока остатъчна възпалителна активност от пациентите в ремисия според SDAI и CDAI, така че указанията на ACR (Американски колеж по ревматология) и EULAR (Европейска лига срещу ревматизма) предлагат използването на SDAI или CDAI. Въпреки това, не всички експерти ги смятат за достатъчно надеждни показатели за оценка на състоянието на заболяването. Ето защо, като алтернативен метод, експертите предлагат да се определи ремисията, като се използват 4 показателя: NPV 28, NPV 28, OAB според VAS (cm) и CRP (mg/dl). Ако нито един от тези параметри не надвишава единица, тогава състоянието на пациента може да се счита за ремисия.
Стратегията от лечение до цел изисква нивата на активност да се оценяват ежемесечно, като се използва един от обобщените индекси, докато се постигне целта на лечението (ремисия или ниска възпалителна активност). Терапията, проведена като се вземат предвид тези резултати, трябва да се коригира поне веднъж на всеки 3 месеца. Ако пациентът постоянно поддържа ниска активност или ремисия, тогава състоянието може да се оценява по-рядко - приблизително веднъж на всеки 6 месеца. В допълнение към активността на RA, при избора на тактика на лечение трябва да се вземат предвид структурните промени на пациента, функционалните разстройства и съпътстващите заболявания. Постигнатата цел на лечението трябва да се поддържа непрекъснато в бъдеще.
Въз основа на тези насоки експертите на EULAR са разработили алгоритъм за лечение на RA, според който веднага след диагностицирането е необходимо да се предпише едно от синтетичните болест-модифициращи противовъзпалителни лекарства (sDMARD). В този случай за потвърждаване на диагнозата трябва да се използват критериите ACR/EULAR 2010. Предписаната терапия трябва да осигури ремисия или ниска активност на РА. Ефективността на лечението се оценява на всеки 1-3 месеца. Корекция на терапията се извършва, ако при използване на максималната доза sDMARDs след 3 месеца. не се наблюдава подобрение (намаляване на активността от висока до умерена) и след 6 мес. целта не е постигната (ремисия или ниска активност на РА).
Пациентите с активен RA трябва да бъдат лекувани от ревматолог, като терапията трябва да започне с употребата на метотрексат (MTX). Наличието на възпалителна активност трябва да се потвърди с помощта на един от обобщените индекси (DAS28>3.2, SDAI>11 или CDAI>10). MTX може да се предписва като отделно DMARD или в комбинация с други лекарства от този клас или с глюкокортикоиди (GC). Лечението с МТ започва с малка доза, която, ако се понася добре, се повишава до 25-30 mg/седмично. Максимален ефект от МТ може да се постигне след 4-6 месеца. при условие, че поне 8 седмици. пациентът го получава в максимална доза.
Ако има противопоказания за предписване на МТ или лекарството се понася лошо, може да се предпише лефлуномид 20 mg / ден или сулфасалазин 3-4 g / ден. Антималарийните лекарства (хидроксихлорохин и хлорохин) за RA обикновено се предписват в комбинация с други DMARDs, но могат да се използват и като монотерапия с много леко течениезаболявания. Пациенти с ниска активност на RA (DAS28<3,2, SDAI<11 или CDAI<10) можно назначить вместо МТ другой сБПВП.
Ниските дози GC (до 7,5 mg/ден по отношение на преднизолон) трябва да се разглеждат като компонент на началния етап на лечението и да се използват в комбинация с един или повече sDMARDs за максимум 6 месеца.
Ако целта на лечението не е постигната при предписване на първия sDMARD, тогава при липса на неблагоприятни прогностични признаци (висока активност на RA, наличие на ревматоиден фактор, антитела срещу цикличен цитрулиниран пептид, ерозивни промени в ставите), въпросът за замяната на трябва да се обмисли неефективно лекарство с друго sDMARD.
При наличие на неблагоприятни прогностични фактори пациентът е показан за лечение с генетично модифициран биологичен препарат (GEBP), който се предписва в комбинация с MTX. Обикновено един от инхибиторите на тумор некротизиращия фактор α (TNFα), абатацепт, тоцилизумаб и в някои случаи ритуксимаб, се използват като първи BD. Rituximab може да бъде лекарство на избор при пациенти с латентна туберкулоза, които имат противопоказания за химиопрофилактика, при пациенти, живеещи в региони, където туберкулозата е ендемична, и при пациенти с анамнеза за лимфом или демиелинизиращо заболяване.
ГЕРБ трябва да се използва в комбинация с MTX или друго sDMARD. Ако първото биофармацевтично лекарство е недостатъчно ефективно, то трябва да бъде заменено с друго биофармацевтично лекарство. Ако първият BD е инхибитор на TNF-α, той може да бъде заменен с друг TNF-α или BDBI с различен механизъм на действие.
Ако GEBD не е достатъчно ефективен, на пациента може да бъде предписан тофацитиниб. Това лекарство е одобрено за употреба, когато традиционните sDMARDs са недостатъчно ефективни. Понастоящем обаче няма информация за безопасността му при продължителна употреба. Употребата на тофацитиниб е свързана с повишен риск от сериозни инфекции, включително херпес зостер, който е по-чест при тази терапия, отколкото при TNF-α инхибиторите. Описано е развитие на туберкулоза, нетуберкулозни опортюнистични инфекции, лимфопения и анемия при пациенти, получаващи тофацитиниб. В допълнение, цената на тофацитиниб е сравнима с тази на биологична терапия. Ето защо експертите смятат, че днес използването му може да бъде оправдано само ако ефективността на биологично активните биологични агенти е недостатъчна.
При пациенти със стабилна ремисия след спиране на GC е възможно да се намали дозата на GIBD и след това да се прекрати (особено ако пациентът получава sDMARD). При наличие на персистираща, дългосрочна ремисия може да се обмисли внимателно намаляване на дозата на sDMARD.
Препоръките за лечение на РА, изготвени от националните ревматологични асоциации, също изискват използването на стратегии за лечение до постигане на целта. Последователността на действията на лекаря при лечението на пациент с РА, представена в национални алгоритми, не се различава съществено от схемата, изготвена от експертите на EULAR. Освен това всяка асоциация изяснява своите ключови разпоредби по някакъв начин, като ги допълва с конкретни подробности. По този начин експертите на ACR са подготвили отделни алгоритми за ранен и напреднал РА. За всеки етап от лечението те предлагат няколко варианта за избор, като посочват предпочитания.
ACR препоръки за ранен RA (продължителност на заболяването под 6 месеца).За пациенти с ранен RA, които не са получавали преди това sDMARDs, независимо от активността на заболяването, монотерапията sDMARD се счита за предпочитана (експертите по ACR включват MTX, лефлуномид, сулфасалазин и хидроксихлорохин), въпреки че комбинацията от 2 или 3 лекарства от този клас е приемлива, т.к. както и GK. За разлика от европейските си колеги, експертите от ACR считат MTX за лекарство на избор само при ниска активност на RA. При умерена и висока активност те не дават предпочитание на нито един от sDMARDs, оставяйки избора на лекаря. Както беше посочено по-горе, EULAR заема противоположното мнение по този въпрос, като ясно счита, че MTX е лекарството по избор за умерена до висока активност на RA, но позволява предписването на други sDMARDs за ниска активност на RA.
Ако високата или умерена възпалителна активност продължава по време на монотерапията с sDMARD, ACR предлага да се използва избор на комбинация от sDMARD, инхибитори на TNF-α или биологичен инхибитор с друг механизъм на действие, със или без MTX. Всички тези опции се считат за еквивалентни и по-обещаващи от продължаването на монотерапията с sDMARD, въпреки че това също е приемливо.
Ако sDMARDs са неефективни, тогава инхибиторите на TNFα трябва да се предписват като монотерапия или в комбинация с MTX. Тази опция е за предпочитане, въпреки че тофацитиниб може да се използва както като монотерапия, така и в комбинация с MTX.
Ако активността на умерен до тежък ревматоиден артрит персистира въпреки употребата на DMARD или биологични лекарства, ACR предлага добавяне на GC с ниска доза към терапията. Те също така се препоръчват за употреба по време на обостряне на заболяването на кратки курсове в минималната възможна доза.
Препоръки на ACR за напреднал RA (диагнозата отговаря на критериите на ACR от 1987 г.).За пациенти с напреднал RA, които никога не са получавали sDMARDs, експертите по ACR считат монотерапията sDMARD за предпочитана (за предпочитане MTX), но позволяват използването на TNF-α инхибитори. При умерена и висока активност се препоръчва също така да се предписва монотерапия с sDMARDs и, за разлика от ранния стадий на RA, експертите определено смятат MTX за лекарство на избор. Като алтернатива може да се използва тофацитиниб или комбинация от DMARDs за умерена до висока активност.
Ако въпреки монотерапията с sDMARD, активността остава умерена или висока, можете да изберете да използвате комбинация от традиционни DMARD, да добавите инхибитор на TNF-α или DMARD с различен механизъм на действие, или тофацитиниб (всички опции са еквивалентни и могат да се използват в комбинация с или без MTX).
Ако активността остане умерена до висока по време на монотерапия с TNFα, по-добре е да добавите един или два sDMARDs, вместо да продължите монотерапията с TNFα.
Ако активността остава умерена или висока при употребата на един TNF-α инхибитор, за предпочитане е да се предпише биологично лекарство с различен механизъм на действие, със или без MTX. Но също така е възможно да се използва друг TNFα инхибитор или тофацитиниб в комбинация със или без MTX.
Ако активността остане умерена до висока с един не-TNFα инхибитор, се предпочита друг не-TNFα инхибитор, със или без MTX, но тофацитиниб с или без MTX е възможен.
Ако активността остане умерена или висока, когато се използват два или повече TNFα инхибитора, се предпочита биологично лекарство (не TNFα инхибитор) със или без MTX, въпреки че е възможен друг TNFα инхибитор или тофацитиниб (със или без MTX).
Ако активността остава умерена или висока с множество инхибитори на TNF-α и прилагането на биологично лекарство с различен механизъм на действие не е възможно поради някаква причина, тофацитиниб със или без MTX е за предпочитане, въпреки че прилагането на друг инхибитор на TNF-α също е възможен.
Ако активността остане умерена до висока с поне един инхибитор на TNF-α и поне един не-TNF-α инхибитор, тогава първо трябва да се даде друго лекарство без TNF-α със или без MTX, въпреки че тофацитиниб може да не бъде изключен. Ако активността остане умерена до висока, се използва тофацитиниб със или без MTX, въпреки че могат да се прилагат TNF-α инхибитори.
Ако активността остане умерена или висока въпреки употребата на sDMARDs, TNFα инхибитори или биологично активни лекарства (не-TNFα инхибитори), към лечението трябва да се добавят ниски дози GCs за кратък период от време.
В случай на обостряне на заболяването по време на лечение с sDMARDs, TNFα инхибитори или не-TNFα инхибитори, GC трябва да се добави в минималната приемлива доза за възможно най-кратко време.
Ако пациентът е в ремисия:
– възможно е намаляване на дозата и спиране на sDMARDs;
– възможно е да се намали дозата и да се преустановят TNFα инхибитори, не-TNFα инхибитори.
С ниска активност на RA:
– sDMARD терапията продължава;
– подобно на продължаване на терапията с TNFα инхибитор, не-TNFα инхибиторите трябва да се считат за предпочитани пред преустановяването на тези лекарства.
Ако пациентът е в ремисия, не трябва да се спират всички лекарства за лечение на РА.
Препоръки за лечение на RA, представени от Асоциацията на ревматолозите на Русия (ARR), като цяло съответстват на алгоритъма, разработен от EULAR, но особено подчертават необходимостта да се посъветва пациентът да откаже пушенето, да поддържа нормално телесно тегло и да поддържа устна хигиена. Пациентът трябва да извършва редовни физически упражнения, както и да избягва фактори, които могат да провокират обостряне на заболяването (интеркурентни инфекции, стрес). Експертите от ARR подчертават, че тютюнопушенето, затлъстяването и пародонтитът са рискови фактори за развитието и прогресията на RA, намалявайки ефективността на лечението с DMARDs и TNFα, както и повишавайки смъртността, включително сърдечно-съдовата смъртност. В същото време редовната физическа активност подобрява функционалното състояние и помага на пациентите да поддържат работоспособността си.
Ако алгоритмите за лечение на RA, изготвени от EULAR и ACR, споменават само DMARDs, биологични лекарства и GCs, тогава препоръките на APP, в допълнение към тези лекарства, специално обсъждат употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (NSAID). Експертите на APP отбелязват, че НСПВС не влияят върху прогресията на ставната деструкция и прогнозата на заболяването, но осигуряват задоволителен симптоматичен ефект. Болката е водещата проява на РА. В много случаи НСПВС могат да постигнат значително клинично подобрение и се използват много широко в комплексната терапия на това заболяване. В същото време употребата им е свързана с риск от редица нежелани събития (НЯ), които могат да представляват сериозна заплаха за здравето на пациента. Най-важни са АЕ от стомашно-чревния тракт (GIT) и сърдечно-съдовата система (CVS).
Като се има предвид актуалността на този проблем, APP, заедно с други руски медицински дружества, разработи алгоритъм за рационално използване на НСПВС в клиничната практика. Експертите отбелязват, че стомашно-чревните усложнения са най-честата и добре проучена патология, свързана с приема на НСПВС. Появата на такива нарушения е свързана с потискане на активността на ензима циклооксигеназа-1 (COX-1) и намаляване на синтеза на цитопротективни простагландини. Намаленият синтез на простагландини също може да причини артериална хипертония и тромбоемболични усложнения.
Сериозни нежелани реакции, свързани с НСПВС, обикновено възникват при пациенти със съответните рискови фактори. Навременното идентифициране на тези фактори ви позволява да вземете необходимите предпазни мерки и да предотвратите развитието на тежки усложнения. За предотвратяване на нежелани реакции при такива пациенти могат да се използват НСПВС, които са най-малко опасни за стомашно-чревния тракт и сърдечно-съдовата система, както и гастропротектори, които намаляват неблагоприятните ефекти на НСПВС върху стомашно-чревния тракт. Тъй като страничните ефекти на НСПВС върху стомашно-чревния тракт се дължат главно на блокадата на COX-1, използването на селективни НСПВС (sNSAID), които селективно потискат COX-2, може значително да намали честотата на нежеланите реакции. Тези лекарства включват селективни COX-2 инхибитори (коксиби) и умерено селективни НСПВС, включително нимезулид (Nemulex). Лекарството се предлага под формата на прах, който е опакован в сашета от 100 mg. Съдържанието на сашето трябва да се изсипе в чаша и да се напълни с топла вода (около 100 ml на доза). Обикновено се предписва едно саше два пъти дневно след хранене. Нимезулидът се абсорбира бързо и значително намаляване на болката се отбелязва в рамките на 30 минути след приложението, когато концентрацията на лекарството в кръвта достигне 50% от пика. Впоследствие той се увеличава и най-изразеният аналгетичен ефект на нимезулид се наблюдава след 1-3 часа, когато концентрацията му достигне своя максимум. Лекарството е показало благоприятни резултати както при остеоартрит, така и при хроничен артрит. Обикновено пациентите понасят добре лечението и сериозни стомашно-чревни нежелани реакции по време на лечение с нимезулид са наблюдавани 2 пъти по-рядко, отколкото при използване на лекарства като диклофенак, кетопрофен и пироксикам.
Честотата на стомашно-чревните нежелани събития също намалява, когато НСПВС се предписват в комбинация с инхибитори на протонната помпа (PPI). Тези лекарства значително намаляват риска от язви, кървене и диспепсия. ИПП обаче трябва да се предписват само ако има подходящи показания, тъй като те самите могат да причинят нежелани реакции. ИПП, по-специално, повишават риска от чревни инфекции, пневмония и прогресия на остеопороза.
Възможностите за лекарствена профилактика на сърдечно-съдовите заболявания са ограничени. Ниските дози аспирин (LDA), които се използват широко в клиничната практика, не са достатъчно ефективни за първична профилактика на сърдечно-съдови усложнения, възникващи по време на лечение с НСПВС. В същото време предписването на НДА в комбинация с НСПВС рязко повишава риска от кървене. Поради това не е препоръчително да се предписва NDA за профилактика на сърдечно-съдови усложнения при пациенти с умерен и относително висок сърдечно-съдов риск. Ако пациентът трябва да приема NDA поради инфаркт или инсулт, тогава употребата на НСПВС е противопоказана поради изключително високия сърдечно-съдов риск.
Алгоритъмът за рационално използване на НСПВС се основава на определяне на степента на риск от АЕ. В този случай рискът от усложнения от стомашно-чревния тракт и сърдечно-съдовата система се оценява отделно. Рискът от стомашно-чревни нежелани реакции се счита за висок, ако има анамнеза за язви, включително язви, усложнени от кървене или перфорация, анамнеза за стомашно-чревно кървене или перфорация, или прием на НДА, всякакви други антитромботични средства или антикоагуланти.
Умереният риск е свързан с напреднала възраст (≥65 години), диспепсия, тютюнопушене, употреба на GC и инфекция с Helicobacter pylori. При липса на горните фактори рискът се оценява като нисък.
Съответните неблагоприятни фактори също могат да бъдат взети под внимание за оценка на сърдечно-съдовия риск, но по-точен резултат може да се получи чрез количествена оценка, базирана на таблицата SCORE.
Много висок риск от сърдечно-съдови събития може да се регистрира без изчисляване на SCORE при наличие на коронарна болест на сърцето, миокарден инфаркт, исхемичен инсулт, анамнеза за преходни исхемични атаки, както и при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност ≥2 по NYHA и тип 2 захарен диабет с лезии на целевите органи.
Индикатор с висок риск е SCORE≥5%. Стойностите на SCORE в диапазона от 1 до 4% позволяват сърдечно-съдовият риск да се оцени като умерен. В SCORE<1% и отсутствии заболеваний ССС риск считается низким. Пациентам с низким кардиоваскулярным риском и низким риском осложнений со стороны ЖКТ можно назначать любые НПВП.
Когато умереният стомашно-чревен риск се комбинира с нисък сърдечно-съдов риск, трябва да се използват sNSAIDs или неселективни NSAIDs + PPI.
При висок стомашно-чревен риск и нисък сърдечно-съдов риск е показана употребата на COX-2 инхибитори в комбинация с ИПП.
При пациенти с умерен или висок сърдечно-съдов риск и нисък стомашно-чревен риск е по-добре да се използват лекарства, които са най-малко опасни за сърдечно-съдови заболявания: напроксен, целекоксиб, кетопрофен или ниски дози ибупрофен (до 1200 mg/ден).
Ако умереният или висок сърдечно-съдов риск се комбинира с умерен стомашно-чревен риск, може да се предпише напроксен в комбинация с ИПП или целекоксиб.
Когато умереният или висок сърдечно-съдов риск се комбинира с висок стомашно-чревен риск, целекоксиб може да се предпише в комбинация с ИПП.
Ако сърдечно-съдовият риск е много висок, трябва да се избягват всякакви НСПВС.
Когато обсъждат основната терапия, експертите на APP отбелязват, че DMARDs трябва да се предписват не само на тези пациенти, при които диагнозата RA е потвърдена с помощта на подходящи критерии, но и на пациенти с висока вероятност за развитие на RA. Такова лечение трябва да започне възможно най-рано и не по-късно от 3-6 месеца. от момента, в който се появят симптоми на увреждане на ставите.
Съответно, MTX, който APP счита за лекарство от първа линия, в руските лечебни заведения трябва да се предписва не само на всички пациенти с диагноза RA, но и на пациенти с недиференциран артрит с висока вероятност за развитие на RA.
Преди предписване на MTX, APP препоръчва оценка на рисковите фактори за нежелани реакции (прием на алкохол, затлъстяване, бъбречна дисфункция), както и съответните лабораторни параметри, включително аспартат аминотрансфераза (AST), аланин аминотрансфераза (ALT), албумин, креатинин, глюкоза, липиди, маркери на вирусни инфекции (HIV), хепатит B и C), направете тест за бременност, пълна кръвна картина и рентгенова снимка на гръдния кош.
При липса на рискови фактори за АЕ, МТ се предписва в доза 10–15 mg/седмично. увеличаване на дозата с 2,5–5,0 mg на всеки 2–4 седмици. до 25-30 mg/седмично. като се има предвид ефективността и поносимостта.
По време на лечението с МТ пациентът трябва да получава фолиева киселина в доза най-малко 5 mg/седмично. не по-рано от 24 часа след приема на МТ.
В началото на лечението или при увеличаване на дозата на МТ, съдържанието на ALT, AST, креатинин и общата кръвна картина трябва да се проследява ежемесечно до постигане на стабилна доза МТ, след това веднъж на всеки 3 месеца. Ако нивата на ALT и AST превишават горната граница на нормата повече от 3 пъти, лечението с MTX трябва да се прекъсне. След нормализиране на тези показатели е възможно да се възобнови терапията с коригиране на дозата на лекарството, ако ALT и AST се повишат отново.
Ако таблетната форма на МТ е недостатъчно ефективна или се понася лошо, лекарството се прилага подкожно.
Ако има противопоказания за употребата на МТ или ако лекарството се понася лошо, се използва лефлуномид или сулфасалазин.
За разлика от EULAR, APP за RA позволява използването не само на ниски, но и на средни дози GC в комбинация с MTX и други DMARD за времето, необходимо за постигане на ефект, както и по време на обостряне на заболяването. По изключение се допуска монотерапия с GC, ако е невъзможно да се предписват DMARD и GEBD.
При наличие на неблагоприятни прогностични фактори и резистентност към МТ се препоръчва комбинирането му с други sDMARDs в комбинация с или без GC.
Ако sDMARDs, включително MT, са недостатъчно ефективни, е показано лечение с биологично активно лекарство, което е препоръчително да започне с инхибитор на TNF-α при липса на специални показания за предписване на биологично активно лекарство с различен механизъм на действие.
ГЕРБ трябва да се използва в комбинация с MTX или други sDMARDs.
Ако DMARDs се понасят лошо, тоцилизумаб е лекарството на избор.
Ако първият TNF-α инхибитор е недостатъчно ефективен, трябва да се предпише гликопротеин с различен механизъм на действие, друг TNF-α инхибитор или тофацитиниб.
Препоръчително е да се предпише ритуксимаб като първо биологично лекарство при наличие на ревматоиден фактор, антитела срещу цикличен цитрулиниран пептид, антинуклеарен фактор, ревматоиден васкулит, синдром на Sjögren или противопоказания за TNFα (злокачествени неоплазми, риск от реактивиране на латентна туберкулозна инфекция, демиелинизираща заболявания на нервната система).
В случай на стабилна ремисия е възможно постепенно намаляване на дозата или спиране на GEBP.
Ако ремисията продължава най-малко 12 месеца. след преустановяване на GC и стероиди е препоръчително да се обсъди възможността за намаляване на дозата и прекратяване на sDMARDs.
Така към днешна дата експерти от водещи ревматологични организации успяха да разработят единен подход за определяне на тактиката за лечение на пациенти с ревматоиден артрит. Всички съвременни препоръки по този въпрос се основават на стратегия за лечение до постигане на целта, която включва необходимостта от осигуряване на стабилна ремисия или ниска активност на РА, чието наличие задължително се потвърждава от данни от количествена оценка на състоянието на пациентите . Използването на количествена оценка на нивото на активност позволи да се формулират унифицирани препоръки за наблюдение и време за корекция на терапията. Всички експерти са съгласни с необходимостта от използване на sDMARDs като лекарства на избор в началото на лечението на RA, ескалация на терапията, ако нейната ефективност е недостатъчна, целесъобразност от намаляване на дозата и поетапно спиране на лекарствата при наличие на стабилна ремисия. В същото време експертните мнения се различават по редица конкретни въпроси, което не им позволява да формулират общоприети международни препоръки за лечение на РА. Създаването на национални алгоритми за управление на пациенти с РА позволява, от една страна, да се приложи напълно съществуващия международен опит, а от друга страна, да се адаптират правилно съществуващите общи принципи към характеристиките на здравната система и традициите на ревматологичната служба на всяка държава.
Литература
1. Балабанова Р.М., Ердес Ш.Ф. Разпространение на ревматичните заболявания в Русия през 2012-2013 г. // Научна и практическа ревматология. 2015. № 53 (2). стр. 120–124.
2. Зинчук И.Ю., Амирджанова В.Н. Социална тежест на ревматоидния артрит // Научна и практическа ревматология. 2014. № 52 (3). стр. 331–335.
3. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л. Сърдечно-съдови заболявания при ревматоиден артрит: нови данни // Научна и практическа ревматология. 2016. № 54 (2). стр. 122–128.
4. Smolen J.S., Breedveld F.C., Burmester G.R., Bykerk V., Dougados M., Emery P., Kvien T.K., Navarro-Compán M.V., Oliver S., Schoels M., Scholte-Voshaar M., Stamm T., Stoffer M., Takeuchi T., Aletaha D., Andreu J.L., Aringer M., Bergman M., Betteridge N., Bijlsma H., Burkhardt H., Cardiel M., Combe B., Durez P., Fonseca J.E., Gibofsky A., Gomez-Reino J.J., Graninger W., Hannonen P., Haraoui B., Kouloumas M., Landewe R., Martin-Mola E., Nash P., Ostergaard M., Östör A., Richards P. ., Sokka-Isler T., Thorne C., Tzioufas A.G., van Vollenhoven R., de Wit M., van der Heijde D. Лечение на ревматоиден артрит към целта: Актуализация за 2014 г. на препоръките на международна работна група // Ann Rheum дис. 2016. том. 75 (1). С. 3–15. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207524.
5. Олюнин Ю.А. Оценка на активността на заболяването при ревматоиден артрит: препоръки и практика // Съвременна ревматология. 2014. № 2. С. 15–20.
6. Van der Heijde D.M., van "t Hof M.A., van Riel P.L., Theunisse L.A., Lubberts E.W., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B. Преценка на активността на заболяването в клиничната практика при ревматоиден артрит: първа стъпка в развитието на резултат за активност на болестта // Ann Rheum Dis. 1990. Том 49(11), стр. 916–920.
7. Prevoo M.L., van "t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B., van Riel P.L. Модифицирани резултати за активност на заболяването, които включват двадесет и осем броя на ставите. Разработване и валидиране в проспективно надлъжно проучване на пациенти с ревматоиден артрит // Arthritis Rheum. 1995. Том 38 (1), стр. 44–48.
8. Smolen J.S., Breedveld F.C., Schiff M.H. et al. Опростен индекс на активност на заболяването за ревматоиден артрит за използване в клиничната практика // Ревматология (Оксфорд). 2003. том. 42. С. 244–257.
9. Shaver T.S., Anderson J.D., Weidensaul D.N., Shahouri S.S., Busch R.E., Mikuls T.R., Michaud K., Wolfe F. Проблемът с активността и ремисията на ревматоидния артрит в клиничната практика // J Rheumatol. 2008. том. 35 (6). С. 1015–1022.
10. Mierau M., Schoels M., Gonda G., Fuchs J., Aletaha D., Smolen J.S. Оценка на ремисия в клиничната практика // Ревматология (Оксфорд). 2007. том. 46 (6). С. 975–979.
11. Iking-Konert C., Aringer M., Wollenhaupt J., Mosch T., Tuerk S., Feist E., Burmester G.R. Ефективност на новите 2011 ACR/EULAR критерии за ремисия с тоцилизумаб, като се използва проучването фаза IIIb TAMARA като пример и тяхното сравнение с традиционните критерии за ремисия // Ann Rheum Dis. 2011. том. 70 (11). С. 1986–1990.
12. Aletaha D., Smolen J. Опростеният индекс на активност на заболяването (SDAI) и индексът на клиничната активност на заболяването (CDAI): преглед на тяхната полезност и валидност при ревматоиден артрит // Clin Exp Rheumatol. 2005. том. 23 (5 Допълнение 39). С. 100–108.
13. Felson D.T., Smolen JS, Wells G., Zhang B., van Tuyl L.H., Funovits J., Aletaha D., Allaart C.F., Bathon J., Bombardieri S., Brooks P., Brown A., Matucci-Cerinic M., Choi H., Combe B., de Wit M., Dougados M., Emery P., Furst D., Gomez-Reino J., Hawker G., Keystone E., Khanna D., Kirwan J., Kvien T.K., Landewé R., Listing J., Michaud K., Martin-Mola E., Montie P., Pincus T., Richards .P., Siegel J.N., Simon L.S., Sokka T., Strand V., Tugwell P. , Tyndall A., van der Heijde D., Verstappen S., White B., Wolfe F., Zink A., Boers M. Американски колеж по ревматология; Европейска лига за борба с ревматизма. Американски колеж по ревматология/Европейска лига срещу ревматизъм, временна дефиниция на ремисия при ревматоиден артрит за клинични изпитвания // Arthritis Rheum. 2011. том. 63 (3). С. 573–586.
14. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C., Buch M., Burmester G., Dougados M., Emery P., Gaujoux-Viala C., Gossec L., Nam J., Ramiro S., Winthrop K., de Wit M., Aletaha D., Betteridge N., Bijlsma J.W., Boers M., Buttgereit F., Combe B., Cutolo M., Damjanov N., Hazes J.M., Kouloumas M., Kvien T.K., Mariette X., Pavelka K., van Riel P.L., Rubbert-Roth A., Scholte-Voshaar M., Scott D.L., Sokka-Isler T., Wong J.B., van der Heijde D. EULAR препоръки за лечение на ревматоиден артрит със синтетично и биологично заболяване -модифициращи антиревматични лекарства: актуализация от 2013 г. // Ann Rheum Dis. 2014. том. 73 (3). С. 492–509. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
15. Singh J.A., Saag K.G., Bridges S.L. Jr, Akl E.A., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Vaysbrot E., McNaughton C., Osani M., Shmerling R.H., Curtis J.R., Furst D.E., Parks D., Kavanaugh A., O'Dell J., King C., Leong A., Matteson E.L., Schousboe J.T., Drevlow B., Ginsberg S., Grober J., St Clair E.W., Tindall E., Miller AS, McAlindon T. 2015 Насоки на Американския колеж по ревматология за лечение на ревматоиден артрит // Артрит Ревматол. 2016 г. Том 68 (1), стр. 1–26. doi: 10.1002/art.39480.
16. Насонов Е.Л., Мазуров В.И., Каратеев Д.Е. и др.. Проект на препоръки за лечение на ревматоиден артрит на Всеруската обществена организация „Асоциация на ревматолозите на Русия” - 2014 (част 1) // Научна и практическа ревматология. 2014. № 52 (5). стр. 477–494.
17. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др.. Клинични препоръки „Рационално използване на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) в клиничната практика“ // Съвременна ревматология. 2015. № 1. С. 4–23.
18. Лучихина Е.Л. Нимезулид за ревматоиден артрит // Съвременна ревматология. 2015. № 9 (2). стр. 75–82.
19. Omololu B., Alonge T.O., Ogunlade S.O., Aduroja O.O. Двойно-сляпо клинично изпитване, сравняващо безопасността и ефикасността на нимезулид (100 mg) и диклофенак при остеоартроза на тазобедрените и коленните стави // West Afr J Med. 2005. том. 24(2). С. 128–133.
20. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Нежелани лекарствени реакции, свързани с употребата на НСПВС с фокус върху нимезулид: резултати от спонтанни съобщения от северна италианска област // Drug Saf. 2001. том. 24 (14). С. 1081–1090.
21. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. SCORE проектна група. Оценка на десетгодишен риск от фатално сърдечно-съдово заболяване в Европа: проектът SCORE // Eur Heart J. 2003. Vol. 24 (11). С. 987–1003.
22. Lanas A., Tornero J., Zamorano J.L. Оценка на стомашно-чревния и сърдечно-съдовия риск при пациенти с остеоартрит, които се нуждаят от НСПВС: проучването LOGICA // Ann Rheum Dis. 2010. том. 69 (8). С. 1453–1458. doi: 10.1136/ard.2009.123166.
Клинични и анатомични форми:ревматоиден моно-, олиго- и полиартрит, Ra със системни лезии, отделни синдроми (Felty, Still).
Серопозитивни, серонегативни.
Нива на активност (0 до 3).
поток:бързо прогресиращ, бавно прогресиращ, без забележима прогресия.
Рентгенов етап:аз - периартикуларна остеопороза; II- стадий I+стеснение на ставните междини и единични лезии; III – стадий III+множество узури; IV – стадий III+ костна анкилоза.
Функционални класове:аз – пълно запазване на нормалната ежедневна активност без ограничения, II- ограничаване или невъзможност за извършване на професионални дейности; III- загуба на способност за самообслужване.
Клинични и диагностични критерии за ревматоиден артрит
1. Възможни предшестващи фактори: остри респираторни инфекции, психическа травма, хипотермия.
2. 70-75% от случаите на ревматоиден артрит са жени, средната възраст на поява е 35-45 години.
3. Прогресивен характер на заболяването.
4. Полиартикуларен тип лезия в 70-80% от случаите. При 20-30% от пациентите ревматоидният артрит започва с олигомоноартрит, който след 1-2 години еволюира в полиартрит.
5. Симетрично увреждане на малките стави на ръцете и краката:
II-III метакарпофалангеални, проксимални интерфалангеални, II-V метатарзофалангеални, по-късно - коленни, киткови и др.
6. Наличието на „изключващи стави при ревматоиден артрит“ (които почти винаги остават незасегнати): дистална интерфалангеална, първа метакарпофалангеална, проксимална интерфалангеална става на малкия пръст.
7. Подостро начало с постепенно нарастване на възпалителните симптоми за 1-2 седмици.
8. Тежка сутрешна скованост на ставите с различна продължителност (най-малко 30-60 минути) в зависимост от активността на процеса (симптом на „тесни ръкавици” при засягане на ръцете).
9. Постоянна болка с усилване през втората половина на нощта ("възпалителен ритъм"), увеличаване на обема на ставата (дефигурация) поради синовит и подуване на периартикуларните меки тъкани, повишаване на локалната температура, лека хиперемия на кожа, дисфункция на ставите. Ексудативният период продължава средно около година.
10. В пролиферативната фаза, намаляване на възпалителния отговор с развитието на деформация на ставите поради мускулна атрофия, напрежение на връзките, флексионни контрактури, фиброзна и след това костна анкилоза. Когато ръцете са засегнати, ревматоидна ръка" - "визитна карта на болестта":
- лакътна девиацияпръсти - „плавници на морж“
Флексионна контрактура на проксималната интерфалангеална и екстензионна контрактура дисталните интерфалангеални стави - " примка за копчета»;
Екстензионна контрактура на проксималната интерфалангеална и флексионна контрактура дисталните интерфалангеални стави - " враталебед" - деформация на ръката поради набръчкване на кожата над фалангите на пръстите, скъсени поради остеолитичния процес с тяхната изразена контрактура - " ръка слорнет»;
- междукостна атрофиямускулис ретракция на междукостните пространства.
11. Намаляване на интензивността на болката и сутрешната скованост при приемане на глюкокортикоиди и НСПВС.
12. При системни прояви на ревматоиден артрит (10-15% от случаите) - наличие на извънставни лезии, които често са субклинични и асимптоматични.
Ревматоидни възли: в 7-25% от случаите - няколко (2-3), плътни кръгли безболезнени подвижни фиброзни образувания с диаметър от 2-3 mm до 2-3 cm или повече, разположени на екстензорната повърхност на предмишницата близо до лакътя , на гърба на малките стави на ръката, в областта на ахилесовите сухожилия.
Увреждане на белия дроб: дифузен фиброзиращ алвеолит, интерстициална белодробна фиброза, белодробен васкулит. Алвеолитът се характеризира с наличие на задух, цианоза, дифузен крепитус и симетрично увеличение на белодробния модел (рентгеново). Пневмонитът се диагностицира въз основа на кашлица, задух, ниска телесна температура, крепитус и фини хрипове в белите дробове, инфилтративни сенки по време на рентгеново изследване.
Увреждане на сърцето: ревматоиден кардит, миокардна дистрофия, сърдечни дефекти (недостатъчност на митралната и аортната клапа, много по-рядко аортна стеноза) с малки или никакви хемодинамични нарушения.
Поражениесерозенмембрани с развитие на адхезивен (открит рентгеново), по-рядко ексудативен плеврит с малко количество излив и/или перикардит. Особеността на курса е положителната динамика под въздействието на глюкокортикоиди.
Бъбречно уврежданесе проявява като амилоидоза, която се характеризира с персистираща протеинурия, цилиндрурия и постепенно увреждане на концентрацията и азотоотделящата функция на бъбреците. Гломерулонефритът, проявяващ се с изолиран уринарен синдром, е много по-рядко срещан.
Васкулит(по-малко от 1%), най-често се развива при мъже с тежък серопозитивен ревматоиден артрит - " дигитален васкулит(гангрена на върховете на пръстите), livedo reticularis, церебрален синдром, абдоминален синдром, кървене от носа, кървене от матката, безболезнени язви на краката.
Нервно уврежданесистеми: периферна исхемична невропатия, дължаща се на васкулит с развитие на парастезия, слабост, намалена чувствителност в дисталните крайници. Полиневрит. Енцефалопатия, причинена от церебрален васкулит.
Увреждане на очитесе проявява като еписклерит, склерит с развитие на болка и хиперемия на склерата, ирит, иридоциклит. Когато ревматоидният артрит се комбинира със синдрома на Sjögren, се наблюдава сух кератоконюнктивит,
Синдром на Felty- комбинация от спленомегалия, хепатомегалия, лимфаденопатия (увеличени плътни, безболезнени, подвижни цервикални, субмандибуларни, аксиларни, улнарни лимфни възли), неутропения, тромбоцитопения, анемия. Пациентите от тази група имат 12-кратно повишен риск от развитие на неходжкинов лимфом и са предразположени към тежки, повтарящи се инфекциозни заболявания и хронични язви на краката.
Синдромът на Stillхарактеризиращ се с хектична, ремитираща или интермитентна треска (с втрисане, изпотяване, еритематопапулозен мултиформен обрив без сърбеж, локализиран по тялото и крайниците, най-изразен във височината на треската), загуба на тегло, възпалено гърло, лимфаденопатия, анемия, левкоцитоза, повишена СУЕ . Артритът има периодичен характер с ексудативни явления в продължение на 5-7 дни, увреждане на няколко големи и малки стави (китка, карпометакарпална, тарзална, раменна, тазобедрена). При една трета от пациентите артритът става хроничен с развитието на деструкция и анкилоза.
13. Лабораторни данни:
Общият кръвен тест разкрива повишаване на ESR, нормохромна или хипохромна анемия (обикновено с характер на преразпределение на желязото).
Общият анализ на урината показва хематурия, левкоцитурия, умерена протеинурия, цилиндрурия, намалена относителна плътност.
Острофазови маркери на възпаление: повишени нива на α- и γ-глобулини, С-реактивен протеин, серомукоид, сиалови киселини, фибриноген.
Наличието на ревматоиден фактор при 80% от пациентите. Когато се открие ревматоиден фактор, артритът се счита за серопозитивен, в случай на липса - серонегативен. За определяне на ревматоидния фактор се използват реакции на латексна аглутинация (положителен тест при титър 1:20 и повече) и реакции на Waaler-Rose (положителен тест при титър 1:32 и повече). Латекс тестът е по-чувствителен, но по-малко специфичен и се използва за скринингово изследване.
Нормални нива на пикочна киселина.
Нормални титри на антистрептолизин-0, антистрептокиназа, антистрептохиалуронидаза, антистрептодезоксирибонуклеаза-В.
Липса на LE клетки в кръвта.
Липса на HLA 27.
14. Рентгенография на стави - периартикуларна епифизарна остеопороза, стеснение на ставната цепка, значителна деструкция на хрущяла, маргинална костна узурация, сублуксации, костни кисти, анкилоза.Компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс се използват за установяване на промени в периартикуларните тъкани.
Лечение
Включва бързодействащи (“ текущ") и бавно действащи ("b азисик") терапия, както и средства, които подобряват микроциркулацията, методи за гравитационна кръвна хирургия, физиотерапия, предотвратяване на развитието на гастропатия.
1. Действащ бързо(симптоматично, " текущ") терапията е насочена към бързо намаляване на локалните възпалителни и ексудативни явления и потискане на активността на заболяването. Основните лечения са нестероидни противовъзпалителни средства и глюкокортикоиди.
- Нестероиднипротивовъзпалителните лекарства са лечение от първа линия. Използват се непрекъснато през целия период на действие на процеса в зависимост от индивидуалната поносимост. Ако след 7-10 дни лекарството няма достатъчен противовъзпалителен ефект, то се заменя с друго. Основният механизъм на действие на НСПВС е инхибирането на синтеза на циклооксигеназите, ключови ензими в метаболизма на арахидоновата киселина, прекурсор на простагландините. Циулооксигеназа-1 проявява активността на структурен ензим, който регулира производството на простагландини. При инхибиране на циклооксигеназа-1 се наблюдава развитие на гастропатия, нарушена бъбречна функция (задръжка на натрий и вода) и функция на тромбоцитите (намалена агрегация). Тези нежелани реакции са по-изразени при неселективните НСПВС и са много по-редки при селективните и специфични инхибитори на циклооксигеназа-2. Циклооксигеназа-2 обикновено се намира в следи от повечето тъкани; нейната експресия се увеличава значително по време на развитието на възпалението. Селективни НСПВС:
- Сулфонамиди: нимезулид (Nise, Nimesil) се използва по 100 mg 2 пъти на ден. Противовъзпалителният ефект на Nise е сравним с традиционните НСПВС.
- Коксиби:целекоксиб (Celebrex) се използва 100-400 mg 1-2 пъти на ден; рофекоксиб.
- Мелоксикам(melox, movalis) се използва 7,5-15 mg 1-2 пъти на ден. НеселективенНСПВС:
Деривати салицилова киселина: ацетилсалицилова киселина. Използва се рядко поради улцерогенния му ефект и развитието на бронхоспастичен синдром. Дневна доза 4-6гр.
- Производни на пиразолон: бутадион (фенилбутазон). Силата на противовъзпалителния ефект е сравнима с индометацин. Те насърчават задържането на вода и натрий, инхибират хемопоезата, причиняват дерматит и диспепсия. Не е подходящ за продължителна употреба. Дневна доза 450-600 мг.
Деривати пропионовкиселини. Понасят се добре, имат аналгетичен и слаб противовъзпалителен ефект. Дискомфорт в епигастричния регион се открива при 18% от пациентите. Използват се: ибупрофен (Бруфен) - 800-1200 мг/ден, напроксен 250 мг 2 пъти дневно, сургам (тиапрофенова киселина) 300 мг 2 пъти дневно. Surgam практически не инхибира образуването на защитни простагландини в стомаха.
Деривати енолкиселини(оксиками): пироксикам. Понася се добре, но са възможни нежелани реакции, както при другите НСПВС. Предимството е единична доза от 20 mg сутрин след закуска,
Деривати индолоцетна киселина: метиндол (индо-метацин), дневна доза 75-150 мг. Причинява гастропатия, световъртеж, главоболие, шум в ушите, артериална хипертония, левкопения и може да намали бъбречната функция. Сулиндак (клинорил) се понася добре и има по-малък ефект върху бъбречната функция в сравнение с други НСПВС. Използвайте 200 mg 2 пъти на ден.
Деривати фенилоцетна киселина: волтарен (диклофенак, ортофен). Понася се добре, превъзхожда другите НСПВС в това отношение. Комбинира изразено противовъзпалително и аналгетично действие. Използвайте 100-150 mg на ден. Напоследък rapten rapid се доказа добре - бързодействащо лекарство, калиевата сол на диклофенак, предписано 50 mg 2-3 пъти на ден. В допълнение към изразеното противовъзпалително действие, той има силен аналгетичен ефект, който се основава на централен опиоиден ефект, причинен от хиперпродукцията на ендорфини.
Деривати атраниловакиселини: мефенамова киселина. Има слабо противовъзпалително и предимно аналгетично действие, поради което рядко се използва при ревматоиден артрит. Дневна доза 1,5 g,
Глюкокортикоиди. Те потискат транскрипцията и транслацията на провъзпалителни цитокинови гени, металопротеиназни гени, участващи в крайните етапи на разрушаване на хрущяла, намаляват пропускливостта на капилярите и лизозомните мембрани, потискат фагоцитозата и миграцията на неутрофилите към мястото на възпалението, имат имуносупресивен ефект и инхибират активността на фибробластите, инхибирайки процесите на фиброза. Те имат странични ефекти като увреждане на стомашно-чревния тракт, развитие на артериална хипертония, стероиден диабет, остеопороза, мускулна атрофия, синдром на Кушинг и надбъбречна недостатъчност. Те допринасят за задържането на натрий и вода, отстраняването на калий и калций от тялото и обострянето на хронични инфекции. Кандидатствайте във формата " мостова терапия, пулсова терапия и локално.
"Мостова" терапияниски дози глюкокортикоиди (преднизолон 10-15 mg / ден, метилпреднизолон 4-6 mg на ден), Повечето от дозата глюкокортикоиди се предписват сутрин, въпреки че има мнение, че приемането на преднизолон (5-7,5 mg) при пациенти с ревматоиден артрит през нощта е за предпочитане от гледна точка на клиничната ефективност, отколкото сутрин. Това се дължи на особеностите на циркадните колебания при пациенти с ревматоиден артрит на интерлевкин-6, ACTH и кортизол.
Пулсова терапияглюкокортикоиди (до 1000 mg метилтредизолон на ден интравенозно). Провежда се при наличие на висцерит и висока температура. Позволява ви да постигнете бързо (в рамките на 24 часа), но по-скоро краткосрочно (3-12 седмици) потискане на активността на възпалителния процес. Положителният ефект на импулсната терапия върху рентгенографската прогресия на увреждането на ставите не е установен.
Местенглюкокортикоидната терапия (инжектиране в ставната кухина) има за цел да потисне активния синовит в ограничен брой стави. Използват се лекарства с продължително действие:
средно аритметичнопродължителност на действие (кеналог-40) и за дълго времеактивен (дипроспан).
2. Бавно действие(патогенетична, модифицираща болестта, „основна“) терапия. Включва използването на цитостатици, златни препарати, D-пенициламин, сулфонамиди, хинолинови производни, Arava, Remicade. Насочен към коригиране на имунните механизми на заболяването и модифициране на еволюцията на активния ревматоиден артрит. Използва се от II стадий на заболяването. Ефектът започва не по-рано от 4-8 седмици от началото на лечението. Ако преди това бавнодействащата терапия се предписваше само след няколко години лечение с противовъзпалителни лекарства, сегашната парадигма за лечение на ревматоиден артрит включва ранно започване на „основна“ терапия. През последните години е проучена ефективността на комбинираните схеми на лечение: метотрексат с циклоспорин А, метотрексат със сулфасалазин, метотрексат с азатиоприн и плаквенил, златни препарати с плаквенил и др. Комбинацията от лекарства може да повиши ефективността на лечението и да намали честотата на нежелани реакции.
Цитостатици.Те инхибират хуморалния и клетъчния имунитет, инхибират производството на автоантитела и имунни комплекси и стабилизират лизозомните мембрани. Метотрексаткак антагонист на фолиева киселина блокира реакцията на синтез на ДНК на етапа на метилиране на уридин до тимидин. Предписани 7,5 mg на седмица според схемата (2,5 mg 3 пъти седмично с интервал от 12 часа). Дозата може да се увеличи до 15 mg на седмица. Продължителността на лечението варира от 2-3 до 5 или повече години. За да се намали вероятността от развитие на странични ефекти на метотрексат, се препоръчва да се предписва фолиева киселина. Азатиоприн Използват се 100-150 mg/ден, последвани от намаляване на дозата до 75-50-25 mg/ден, продължително време. Странични ефекти; стоматит, инхибиране на хематопоезата, увреждане на стомашно-чревния тракт, черния дроб, алопеция, дерматологични реакции, развитие на инфекциозни усложнения. При използване на цитостатици е необходимо наблюдение на общия кръвен тест и чернодробните функционални тестове.
лекарствазлатоинхибират функцията на макрофагите, неутрофилите, представянето на антиген от макрофагите на Т-хелперните клетки, синтеза на провъзпалителни простагландини и освобождаването на лизозомни ензими. Основните механизми на действие са влиянието върху молекулите, които се намират на повърхността на макрофагите, и нарушаването на представянето на антигена на Т-лимфоцитите. Кризанол(aurothioprol) се използва през първата седмица в количество от 0,5-1 ml 5% маслена суспензия интрамускулно, след това 1-2 ml 5% маслена суспензия интрамускулно веднъж седмично за дълго време, най-малко една година, след това през същата доза 1 път на 2-3 седмици. Тауредон(натриев ауротиомалат) се използва през първата до третата седмица 10-20 mg IM, след това 50-100 mg IM веднъж седмично. При постигане на клиничен ефект се провежда поддържаща терапия в доза от 100 mg на месец. Ауранофин(златен препарат за перорално приложение) се предписва 3 mg 2 пъти дневно.При постигане на пълна клинична и лабораторна ремисия дозата се намалява до 3 mg / ден. Странични ефекти на тази група лекарства: алергично увреждане на кожата и лигавиците, инхибиране на хемопоезата, увреждане на бъбреците, диария (особено при лечение с аурофин). Необходимо е да се следи кръвта, урината, бъбречната и чернодробната функция.
D-пенициламин(купренил) има имуносупресивен ефект (инхибира функцията на В-лимфоцитите, Т-хелперите), потиска синтеза на колаген, намалява нивото на патологичните макроглобулини. Предписва се в начална доза от 125-250 mg/ден с постепенно увеличаване до 450-600 mg/ден в два приема, след хранене. При положителен резултат лечението продължава до 3-5 години с преминаване към поддържаща доза от 100-250 mg/ден. Странични ефекти: алергични кожни лезии, инхибиране на хематопоезата, нефропатия, увреждане на черния дроб, пневмонит, дефицит на витамин В6.
Сулфонамиди: сулфасалазин 1,0 g 2 пъти на ден след хранене. Ефектът се постига благодарение на умерен имуносупресивен ефект, инхибиране на синтеза на простагландини, левкотриени и ревматоиден фактор. Странични ефекти; алергични кожни лезии, диспептичен синдром, анемия, левкопения, тромбоцитопения, артериална хипотония, главоболие, световъртеж, улцерозен стоматит. Проследяват се показателите на кръвта и урината и чернодробната функция.
Хинолинови производни: използвайте delagil 250 mg 2 пъти на ден в продължение на 2-4 седмици, след това 250 mg/ден или Plaquenil 200 mg 2 пъти на ден в продължение на 2-4 седмици, след това 200 mg/ден след вечеря (плаквенил поносимостта -nila е по-добра). Лекарствата имат слаб имуносупресивен ефект, стабилизират лизозомните мембрани, инхибират синтеза на провъзпалителни простагландини, инхибират фагоцитозата и хемотаксиса на неутрофилите, свързват свободните радикали. Странични ефекти - ретинопатия, кожни обриви, сърбеж, диспепсия, рядко левкемия и тромбоцитопения. Те са най-слабите от основните средства и затова се използват при леки форми на заболяването.
Антителамоноклоналникъм тумор некротизиращ фактор-алфа: инфликсимаб (Remicade). Прилага се като интравенозна инжекция в доза 3 mg/kg, продължителността на инфузията е 2 ч. 2 и 6 седмици след първото приложение се предписват допълнителни инфузии по 3 mg/kg, след което приложението се повтаря на всеки 8 седмици. Използването на моноклонални антитела срещу цитокини е обещаващо лечение на ревматоиден артрит.
Ле Лефлуномид(арава): има антипролиферативни, имуномодулиращи/имуносупресивни и противовъзпалителни свойства. Лечението започва с натоварваща доза от 100 mg за 3 дни, последвана от поддържаща терапия от 10-20 mg на ден, независимо от храненията. Странични ефекти - левкопения, леки алергични реакции, косопад, хепатит, диария, гадене, повръщане, анорексия, афтозен стоматит, леко повишаване на кръвното налягане.
3. Съоръжения,подобряване на микроциркулацията: пентоксифилин, никотинова киселина, камбанки.
4. Методи за гравитационна хирургия: хемосорбция, плазмафереза, лимфоцитофереза. Използването на тези методи се основава на възможността за отстраняване на провъзпалителни цитокини, циркулиращи имунни комплекси и автоантитела от кръвообращението, което води до разтоварване на клетките на мононуклеарната фагоцитна система и подобряване на реологичните свойства на кръвта.
5. Физиотерапия:При висока активност на заболяването се използва електрофореза с димексид, НСПВС, магнитна терапия и еритемно ултравиолетово облъчване на ставите. При умерена активност на ревматоидния артрит, наред с изброените методи, се използват хидрокортизонова фонофореза, лазерна терапия и ултрависокочестотни електромагнитни полета. При минимална активност на процеса допълнително са показани балнеолечение, озокеритни и парафинови апликации върху ставите, акупунктура.
6. Предотвратяванеразвитие на гастропатия, причинена от приема на НСПВС или глюкокортикоиди - блокери на хистамин Н2 рецептори: фамотидин (квамател) 40 mg / ден; мизопростол или инхибитори на протонната помпа (омепразол - Omez 20 mg 2 пъти на ден).
Приложение 2. Тестови задачи:
1 .Кое от следните показва възпалителния характер на болката?а) деформация на ставата; б) хрускане в ставата; в) подуване на ставата; г) хипертермия на кожата над ставата; д) при натоварване на ставата се появява болка. Изберете правилната комбинация от отговори:
2. Ревматичният артрит се характеризира с:а) постоянна деформация на ставите; б) нестабилна деформация на ставите; в) увреждане на големи и средни стави; г) непостоянство на болката; д) изчезване на болката след прием на НСПВС. Изберете правилната комбинация от отговори:
3. Към какви ставни заболявания принадлежи ревматоидният артрит?
1) възпалителен
2) дегенеративни
3) метаболитен
4) реактивен
5) в комбинация със спондилоартрит
4. Кои стави най-често се засягат от ревматоиден артрит?
1) дисталните интерфалангеални стави
2) проксимални интерфалангеални стави
3) първа метакарпофалангеална става
4) ставите на шийните прешлени
5) ставите на лумбалния гръбнак
5. Какви симптоми са важни за ранната диагностика на ревматоиден артрит?а) странично отклонение на ставите на ръцете; б) болка при палпация на ахилесовото сухожилие; в) сутрешна скованост; г) подкожни възли; д) подуване на проксималните интерфалангеални стави. Изберете правилната комбинация от отговори:
6. Активността на ревматоидния артрит се показва от:а) ускоряване на ESR; б) сутрешна скованост за повече от 1 час; в) повишен ALT; d) възли на Heberden; д) висок титър на ASL-0. Изберете правилната комбинация от отговори:
7. При изследване на пациент с ревматоиден артрит се открива следното:а) зачервяване в областта на ставата; б) възли на Бушар; в) пръсти под формата на „лебедова шия“; г) улнарно отклонение на пръстите; г) хрускане в ставите. Изберете правилната комбинация от отговори:
8. Ревматоидният артрит се характеризира с:а) сутрешна скованост; б) симетрия на увреждане на ставите; в) увреждане на дисталните интерфалангеални стави; г) тежка хиперемия в областта на ставата; д) болка в ставите през първата половина на нощта. Изберете правилната комбинация от отговори:
9. Лабораторните признаци на активност на ревматоидния артрит са:а) наличие на SRB; б) ускоряване на СУЕ; в) повишаване на LDH; г) левкоцитоза; д) ASL-0 титър. Изберете правилната комбинация от отговори:
10. Рентгенологичните признаци на ревматоиден артрит са:а) остеопороза; б) ерозия; в) остеофитоза; г) междупрешленни осификации; д) едностранен сакроилеит. Изберете правилната комбинация от отговори:
11. Основната терапия при ревматоиден артрит е:а) тауредон (кризанол); б) метотрексат; в) аспирин; г) преднизолон; г) ибупрофен. Изберете правилната комбинация от отговори:
12. Посочете показанията за употреба на кортикостероиди при ревматоиден артрит:а) неефективност на предишна терапия с НСПВС; б) висока степен на активност на процеса; в) висцерити; г) млада възраст; д) лимфаденопатия. Изберете правилната комбинация от отговори:
13. Ревматичният артрит най-често засяга следните стави:а) бедро; б) глезен; в) лакти; г) малки стави на ръцете; д) междупрешленни; д) колене. Изберете правилната комбинация от отговори:
14. Посочете характерната локализация на ставния синдром при ревматоиден артрит:
1) II и III метакарпофалангеални и проксимални интерфалангеални стави;
2) I метатарзофалангеална става
3) коленни стави
5) ставите на гръбначния стълб
15. Посочете лекарство, което не се използва за лечение на ревматоиден артрит:
1) метотрексат
2) метипред
3) мовалис
4) пентоксифилин
5) алопуринол
16. В клиничната картина на ревматоиден артрит се наблюдават всички признаци с изключение на:
1) атрофия на междукостните мускули
2) увреждане на проксималните интерфалангеални, киткови и метакарпофалангеални стави
3) ревматоидни възли
4) сутрешна скованост
17. Какви фактори участват в патогенезата на ревматоидния артрит:
1) ревматоиден фактор
3) възпаление на синовиалната мембрана на имунна основа
4) генетично предразположение
5) всички отговори са верни
18. Кое лекарство не е класифицирано като селективно НСПВС:
1) мовалис
3) Celebrex
4) нимезил
5) ортофен
19. Коя от висцералните лезии не е типична за ревматоиден артрит:
1) амилоидоза на бъбреците
2) фиброзиращ алвеолит
3) периферна невропатия
4) митрална стеноза
20. Кое лекарство не се счита за „базово“ лекарство при лечението на ревматоиден артрит:
1) метотрексат
2) ремикейд
4) сулфасалазин
5) дипроспан
Отговори на тестови задачи: 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 4; 20 – 5.
Приложение 3. Ситуационни задачи:
Задача 1.
Пациент на 45 години. Оплаквания от болки и скованост в ставите, сутрешна скованост. Болен от 2 години. Пих Бруфен без видим ефект. Лечението с делагил е прекъснато поради световъртеж и замъглено зрение.
Обективно:леко подуване, болка и ограничение на движенията в ставите на ръцете, китките и коленете. Иначе няма особености.
Рентгенова снимка на ставите: стесняванемеждуставни пространства, сливания и единични узуруси, остеопороза на ставните краища на костите. СУЕ - 45 mm/час, реакция на Waaler-Rose - 1/64, латекс тест 1/160.
1) Формулирайте пълна диагноза.
2) Като се има предвид неефективността на предишното лечение, продължителността на заболяването без ремисии и активността на процеса, има индикации за промяна на основната терапия. Какви заболявания трябва да се изключат, преди да се предписват?
3) Какъв е методът на лечение?
4) Какви са методите за проследяване на поносимостта към лечението?
5) Кога може да се очаква положителен ефект от базисната терапия?
Какво трябва да се предпише преди пълното му появяване?
Задача 2.
Пациент на 29 години се оплаква от постоянни болки в ставите на ръцете и краката в покой и по време на движение и значително ограничаване на обхвата на движенията на крайниците, особено преди обяд. Болна е от 11 години, оттогава болките в ставите постепенно се засилват, движението в тях е ограничено. Многократно е лекувана в болници и санаториуми. Реално влошаване седмица преди приемане. Състоянието е задоволително. От страна на вътрешните органи: без патология. Тежка деформация и деформация на ставите. Анкилоза на лакътните стави. Ръце под формата на "моржови перки", атрофия на междукостните мускули. Обхватът на движение в ставите е рязко намален, а сковаността продължава през целия ден.
Анализ на кръвта: Hb - 90 g/l, ESR - 41 mm/час. Реакция на Ваалер-Роуз -1:32.
Рентгенов -остеопороза, стесняване на ставните междини, анкилоза на лакътните стави, сублуксация на ставите на ръцете.
1) Установете формата, стадия и фазата на заболяването?
2) Какво се очаква при рентгенова снимка на ставите?
3) Какво означава реакцията на Ваалер-Роуз?
4) Какво лечение е показано?
Задача 3.
Пациентът е на 63 години. Оплаквания от болки в ставите на ръцете, задух при ходене, слабост, гадене, лош апетит, запек. От 15 години - ревматоиден артрит без увреждане. Получава ибупрофен 0,2х3 пъти, препарати с желязо през устата. Влошаване на здравето за 3 месеца. Обективно:бледност на кожата и лигавиците. Улнарна девиация на ръцете и подуване на метакарпалните и проксималните интерфалангеални стави, подкожни възли над лакътните стави. Пулс - 80 в минута. Кръвно налягане - 180/100 mm Hg. Изкуство. Далакът е на 4 cm от крайбрежния край. Анализ на урината:следи от протеини.
Анализ на кръвта:НБ - 78 g/l, левк. - 1.8x10 9 /l, eoz. - 1%, база. - 1%, неутрален -19%, лимфа. - 77%, мои. - 2%, ретикул. - 7%, тромб. - 120x10 9 /l, анизо-пойкилоцитоза, СУЕ - 80 mm/час.
1) Каква е формата, стадият и активността на заболяването?
2) Как да обясним промените в периферната кръв?
3) Как да обясним симптомите на стомашно-чревния тракт?
4) Как да обясним анемията? Какви изследвания трябва да се направят
Задача 4.
Пациент на 40 години страда от ревматоиден артрит от 5 години. Той отбелязва ограничен обхват на движение в ставите на ръцете, краката, коленете и раменете, случайни отоци и сутрешна скованост за около час. Преди около три месеца забелязах появата на кървене от носа, кървене на венците сутрин и повтарящ се стоматит. Приема метротрексат, фолиева киселина, преднизолон, омез, найз
По време на прегледа -бледа кожа . Улнарна девиация на ръцете, атрофия на междукостните мускули, деформация поради подуване на китката и коленните стави. Пулс 66 в минута със задоволително напрежение и изпълване, кръвно налягане 120/80 mmHg. Черният дроб и далакът не са увеличени.
1) Как да обясним появата на кървене от носа, кървене на венците и стоматит?
2) Какъв вид преглед е необходим?
3) Тактика за по-нататъшно лечение на ревматоиден артрит, методи за контрол на поносимостта.
Задача 5.
Съберете под формата на таблица основните диференциално-диагностични разлики между ревматичен и ревматоиден артрит, като вземете предвид локализацията на процеса, клиничните характеристики, радиологичните данни, ефекта от приема на лекарства и прогнозата за качеството на живот.
Приложение 1. Резюме (текущо състояние на проблема):
подагра - хронично метаболитно заболяване, свързано с нарушение на пуриновия метаболизъм, повишаване на съдържанието на пикочна киселина в кръвта (хиперурикемия) и последващо отлагане на микрокристали на нейната натриева сол в тъканите на тялото, което има рецидивиращ курс с характерни ставни прояви.
Подаграта се среща само при хора, тъй като пикочната киселина в човешкото тяло е крайният продукт на сложна верига от трансформации в метаболизма на пуриновите съединения. Всички бозайници, с изключение на хората и маймуните, имат ензима уриказа, под въздействието на който пикочната киселина претърпява по-нататъшно разграждане, превръщайки се в разтворим алантоин, който лесно се отделя от тялото чрез бъбреците. Въз основа на етиопатогенетичните характеристики те се разграничават първичен(идиопатична) и вториподагра (причинена от друго заболяване или лекарства). При първиченподаграта, която е самостоятелно заболяване, разкрива генетични дефекти в ензимите, участващи в метаболизма на пурина: намаляване на активността на хипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансферазата и повишаване на активността на фосфорибозилпирофосфат синтетазата (5-фосфорибозил-1-синтетаза), което води до увеличаване на синтеза на пикочна киселина. Активността на тези ензими се контролира от гени, свързани с Х-хромозомата, така че развитието на заболяването се наблюдава почти само при мъжете. При хиперурикемия секрецията на пикочна киселина в дисталните тубули на нефрона се увеличава неадекватно до излишното ниво на метаболита, в резултат на което уратът се отлага в тъканите. Отлагането на урати в паренхима, интерстициалната тъкан и бъбречните тубули води до развитие на подагрозна нефропатия с преобладаване на нарушенията на тубулните функции над гломерулните. Микрокристалите на пикочната киселина в ставната кухина се утаяват и „покриват“ с протеинова обвивка, придобивайки способността да инициират възпалителни процеси; адсорбирана върху кристалите, тя реагира с Pc рецепторите на възпалителните клетки. Стимулира се производството на фактори на хемотаксис, цитокини, ейкозаноиди и кислородни радикали от неутрофили, моноцити и синовиални клетки. Активира се системата на комплемента и освобождаването на лизозомни ензими от неутрофилите. ВториПодаграта е синдром на друго заболяване, при което метаболизмът на пикочната киселина е нарушен поради повишено производство или намалено отделяне.
Факторите, които влошават хода на подаграта, включват прекомерно хранене, месни храни, заседнал начин на живот и консумация на алкохолни напитки, особено сухи вина, бира и коняк. Приемът на алкохол води до увеличаване на млечната киселина, което намалява отделянето на урати от бъбреците и насърчава образуването на урати, повишавайки интензивността на разграждането на АТФ. И накрая, бирата съдържа големи количества гуанозин, пуринова основа, която е предшественик на пикочната киселина.
Клинични и диагностични критерии за подагрозен артрит
1. Развитие на пристъп на подагра (артрит) под влияние на провокиращи фактори: консумация на големи количества месо или мазнини, алкохолни напитки (коняк, вино, бира), гъби; хипотермия (намалява и без това лошата разтворимост на уратите), дълго ходене с микротравми на ставите при носене на тесни обувки, нервен стрес, сауна, прием на диуретици.
2. Развитието на напреднала форма на заболяването при лица на възраст 35-55 години, преобладаващо при мъжете (до 90%). Жените преди менопаузата рядко страдат от подагра поради стимулиращия ефект на естрогените върху тубулната секреция на пикочна киселина.
3. Внезапна поява на атака, най-често през нощта, по-близо до сутринта („с пеенето на петлите“), в разгара на пълно здраве.
4. Бързо нарастване на локалните симптоми на възпаление, достигайки максимум след няколко часа.
5. Моноартикуларен тип лезия: при 65-70% от пациентите се развива моноартрит на първата метатарзофалангеална става; в 15-20% от случаите подаграта дебютира с увреждане на други стави (II-IV метатарзофалангеални, глезен, коляно, китка, стави на ръката , лакти). Само при 5% има полиартикуларно начало на заболяването, а раменните, тазобедрените и гръбначните стави практически не са засегнати от подагра.
6 . Наличието на изключително силна болка, усилваща се през нощта и при най-малкото движение, което води до рязко ограничаване на движенията (дори контактът на засегнатата става с одеяло е болезнен), изразено увеличение на обема на ставата (дефигурация ) поради синовит и подуване на периартикуларните меки тъкани, хипертермия и ярка хиперемия на кожата до синкаво-лилав цвят над засегнатата става, последвано от лющене. Диференциалната диагноза включва флегмон, еризипел и инфекциозен септичен артрит.
7. Пълно разрешаване на първите атаки на заболяването след 3-7-10 дни, дори без употребата на противовъзпалителни средства. Това се обяснява с локално повишаване на температурата, придружаващо възпалителните процеси, което повишава разтворимостта на уратите. В допълнение, аполипопротеин В, който е част от протеиновата обвивка на кристалните утайки на натриев урат, инхибира фагоцитозата и клетъчния имунен отговор, а увеличаването на производството на ACTH помага за потискане на възпалението.
8. Наличието на общи признаци на възпаление: треска, втрисане и др.
9. Редуване на остри пристъпи и ремисии.
10. Съкращаване на продължителността на пристъпа под въздействието на противовъзпалителна терапия и колхицин.
11. Развитие след 6-7 години от началото на заболяването на хроничен подагрозен артрит (артрит с деформация) с постоянна болка в ставите, постоянен оток, ограничена подвижност поради деструкция и вторичен остеоартрит, деформация на ставата в резултат на натрупване на ексудат , отлагане на съединения на пикочната киселина, сублуксации, контрактури и костни образувания. Анкилозите се развиват изключително рядко.
12. Наличие на извънставни лезии.
Тофи.Безболезнени нодуларни образувания (уратни отлагания) с размери от глава на карфица до орех, плътни. Те се появяват средно на 5-6 година от началото на заболяването. Разположени са периартикуларно, по екстензорната повърхност на крайниците, в областта на интерфалангеалните и лакътните стави, както и по ръба на ушните миди в областта на ахилесовото сухожилие. Кожата над тофите става по-тънка и през нея се виждат белезникаво-жълтеникави маси от урати, които могат да се отделят през фистулите под формата на тебеширено сирене. Фистулите рядко се инфектират.
Подагрозна нефропатия.Развива се в резултат на предимно бъбречна (повече от 70%) екскреция на урати. Това е сборно понятие и включва уролитиаза, хроничен вторичен пиелонефрит, тубулоинтерстициален нефрит, гломерулосклероза, нефросклероза, нефрогенна артериална хипертония и хронична бъбречна недостатъчност. Нефролитиазата клинично се проявява с бъбречна колика; при ултразвуково изследване се откриват рентгеново отрицателни камъни в пиелокалицеалната система, обикновено с малък размер. Увреждането на бъбреците определя прогнозата на подаграта. Развитието на хронична бъбречна недостатъчност при подагра е основната причина за смъртността.
Поражениесърца.При 60-80% от пациентите се установява връзка между подагра и артериална хипертония, коронарна болест на сърцето. Хиперурикемията е рисков фактор за коронарна артериална болест. Описани са случаи на тежки увреждания на клапния апарат на сърцето поради отлагане на урати върху клапните платна. Перикардит.
13. При втори(симптоматична) подагра разкрива симптомите на основното – “фоново” заболяване. Болестите, които допринасят за хиперурикемия и развитие на подагрозен артрит, включват полицитемия, миелом, левкемия, хемолитична анемия, вродени сърдечни дефекти от син тип, захарен диабет с кетоацидоза, хиперпаратироидизъм, хипотиреоидизъм, псориазис, тумори, бъбречни заболявания, интоксикация с олово. Приемът на определени лекарства може да допринесе за развитието на подобни симптоми: глюкоза, глюкокортикоиди, цитостатици, циклоспорин, витамин B 12 (активират разграждането на пурините), тиазидни диуретици, фуроземид, малки дози ацетилсалицилова киселина, големи дози никотинова киселина, пиразинамид ( инхибират секрецията на пурини в дисталните тубули на бъбреците), както и панкреатин, чернодробни препарати - сирепар, витохепат (източници на екзогенни пурини), рибоксин (основният участник в метаболизма на пурина), витамин С, дифенхидрамин, аминофилин, кофеин .
14. Лабораторни данни:
При общ кръвен тест по време на обостряне на подагра се определя повишаване на ESR и неутрофилна левкоцитоза.
Общият тест на урината разкрива микрохематурия, левкоцитурия, умерена протеинурия, цилиндрурия и намаляване на относителната плътност.
Острофазови показатели на възпаление: повишени нива на α2- и γ-глобулини, С-реактивен протеин, серомукоид, сиалови киселини, фибриноген.
Повишени нива на урея и креатинин с развитие на бъбречна недостатъчност.
Повишено ниво на пикочна киселина в кръвта: при мъжете над 0,42 mmol/l, при жените над 0,36 mmol/l.
Отрицателен тест за ревматоиден фактор.
Нормални титри на антистрептолизин-0, антистрептокиназа, антистрептохиалуронидаза, антистрептодезоксирибонуклеаза-В.
Липса на HLA 27.
15. Рентгенови данни на ставите. Подуване на меките тъкани в областта на засегнатите стави, развитие на фокален лизис на субхондралната кост, рацемозни образувания с ясни контури или склеротична граница - "симптом на пиърсинг". Възможно е напълно да се унищожат епифизите и да се заменят с уратни маси. Признаци като епифизна остеопороза и анкилоза не са типични за подагрозен артрит. Класическите рентгенологични симптоми се появяват, когато заболяването продължава най-малко 5 години.
Лечение
1. Диетафино-зеленчукови с ограничение на продукти, съдържащи пурини: месни бульони, телешко, агнешко, птиче, черен дроб, мозък, сардини, херинга, скумрия, гъби, грах, боб, фасул, карфиол, спанак, репички, мазнини, шоколад. Отказ от алкохолни напитки. Нормализиране на телесното тегло.
2. изобилие алкална напитка- до 2-2,5 литра на ден при липса на сърдечна и бъбречна недостатъчност.
Подробности за автора 1Отделение по ревматология, Катедра по медицина 3, Медицински университет във Виена, Виена, Австрия 22-ро отделение по медицина, болница Hietzing, Виена, Австрия 3Амстердамски център по ревматология и имунология, Амстердам, Холандия 4Медицински център Zuyderland, Хеерлен, Холандия 5Отделение по Ревматология и клинична имунология, Университетски медицински център Утрехт, Утрехт, Холандия 6 Катедра по ревматология и клинична имунология, Charité-University Medicine Berlin, Свободен университет и Хумболтов университет Берлин, Берлин, Германия 7 Ревматологично отделение, Karolinska Institute, Стокхолм, Швеция 8 Rhumatologie B, Hopital Cochin, Париж, Франция 9NIHR Leeds Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust и Leeds Institute of Rheumatic and Musculoskeletal Medicine, University of Leeds, Leeds, UK 10Department of Rheumatology, Leiden University Medical Center, Leiden, Холандия 11Department of Psychology, Здраве и технологии, University of Twente, Енсхеде, Холандия 12Отделение по ревматология, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Дрезден, Германия 13Катедра по епидемиология и биостатистика, VU University Medical Center, Амстердам, Холандия 14Бирмингам NIHR Wellcome Trust Clinical Research Facility, Rheumatology Research Facility, Institute of Inflammation and Aging (IIA), University of Birmingham, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK 15Отделение по ревматология, Болница за специална хирургия, Weill Cornell Medical College, Ню Йорк, Ню Йорк , САЩ 16Rebecca McDonald Center for Arthritis & Autoimmune Disease, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Торонто, Онтарио, Канада 17Centro de Investigación Clínica de Morelia SC, Michoacán, Мексико 18Отделение по ревматология, болница Lapeyronie, Университет Монпелие, UMR 5535, Монпелие, Франция 19 Изследователска лаборатория и отдел по клинична ревматология, Университет на Генуа, Генуа, Италия 20 Отдел за пациенти и грижи и Отдел по ревматология, Университет на Маастрихт, Маастрихт, Холандия 21 Отдел по ревматология, Университетски болници в Женева, Женева, Швейцария 22 Fundación Ramón Dominguez, болница Clinico Universitario, Сантяго, Испания 23 Катедра по ревматология, Sorbonne Universités, болница Pitié Salpêtrière, Париж, Франция 24 Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire, Immunopathologie, et Chimie Thérapeutique, Страсбургска университетска болница и Университет на Страсбург, CNRS, Страсбург, Франция 25 Erasmus MC , Университет Медицински център Ротердам, Ротердам, Холандия 26 Център за епидемиология на Обединеното кралство за изследване на артрит, Център за мускулно-скелетни изследвания, Университет на Манчестър, Манчестър, Обединеното кралство 27 В.А. Изследователски институт по ревматология Насонова, Москва, Руска федерация 28Европейска лига срещу ревматизма, Цюрих, Швейцария 29Кипърска лига срещу ревматизма, Никозия, Кипър 30Отделение по ревматология, болница Diakonhjemmet, Осло, Норвегия 31Отделение по ревматология и имунология, Народна болница на Пекинския университет, Пекин, Китай 32Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpitaux Universitaires Paris -Sud, Université Paris-Sud, INSERM U1184, Център за имунология на вирусни инфекции и автоимунни заболявания (IMVA), Le Kremlin Bicêtre, Франция 33Институт по инфекция, имунитет и възпаление, Колеж по медицински, ветеринарни и природни науки, Университет на Глазгоу, Глазгоу, Обединеното кралство 34Organización Médica de Investigación, Буенос Айрес, Аржентина 35Катедра по медицина, Университет на Куинсланд, Куинсланд, Австралия 36Институт по ревматология и клиника по ревматология, Карлов университет, Прага, Чехия 37Национален институт по ревматология и физиотерапия, Университет Земелвайс, Будапеща, Унгария 38Отделение по ревматология, FHU ACRONIM, болница Pellegrin и UMR CNRS 5164, Университет Бордо, Бордо, Франция 39Отделение по ревматология, Бернховен, Уден, Холандия 40Кьолнски университет, Кьолн, Германия 41Отделение по ревматология, Катедра по медицина, Университет на Алабама в Бирмингам , Бирмингам, Алабама, САЩ 42Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta Mota Pinto, Коимбра, Португалия 43Отдел за изследване на резултатите, Център за медицинска статистика, информатика и интелигентни системи, Медицински университет във Виена, Виена, Австрия 44Keio University School по медицина, Университетска болница Кейо, Токио, Япония 45 Отдел за развитие и регенерация, Център за изследване на скелетната биология и инженерство, KU Leuven, Льовен, Белгия 46 Отдел по ревматология, Университетски болници Льовен, Льовен, Белгия 47 Отдел по медицински хуманитарни науки, Медицински център VU, Амстердам , Холандия Проф. Йозеф Смолен, Катедра по ревматология, Катедра по медицина 3, Медицински университет във Виена, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Виена, Австрия; [имейл защитен] , [имейл защитен] анотация Последните познания за ревматоидния артрит (RA) наложиха актуализиране на препоръките на Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) за управление на RA. Голяма международна работна група базира решения, основани на доказателства, на 3 систематични прегледа на литературата, разработвайки 4 всеобхватни принципа и 12 препоръки (съответно от 3 и 14 през 2013 г.). Тези препоръки се отнасят за конвенционалните синтетични (cs) модифициращи заболяването антиревматични лекарства (DMARD) (метотрексат (MTX), лефлуномид, сулфасалазин); глюкокортикоиди (GC); биологични (b) DMARD (инхибитори на тумор некрозис фактор (TNF) (адалимумаб, цертолизумаб пегол, етанерцепт, голимумаб, инфликсимаб), абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб, клазакизумаб, сарилумаб и сирукумаб и биоподобни (bs) DMARD) и синтетични насочени синтетични ( ts ) DMARD (инхибитори на Janus киназа Janus киназа (Jak) тофацитиниб, барицитиниб). Обсъждат се монотерапия, комбинирана терапия, стратегии за лечение от лечение до цел и цели за продължителна клинична ремисия (както е дефинирана от логическите или индексни критерии на Американския колеж по ревматология-(ACR)-EULAR) или ниска активност на заболяването. Разходните аспекти са взети под внимание. Като първа стратегия Работната група препоръчва MTX (бързо повишаване до 25 mg/седмица) плюс краткосрочен GC, целящ >50% подобрение в рамките на 3 месеца и постигане на целта в рамките на 6 месеца. Ако това не успее, се препоръчва стратификация. Без неблагоприятни прогностични маркери се препоръчва преминаване към - или добавяне - на други csDMARDs (плюс краткосрочни GCs). При наличие на неблагоприятни прогностични маркери (автоантитела, висока активност на заболяването, ранни ерозии, неуспех на 2 csDMARD), към csDMARD трябва да се добави всеки bDMARD (настояща практика) или Yak инхибитор. Ако това не успее, се препоръчва всеки друг bDMARD или tsDMARD. Ако пациентът е в продължителна ремисия, bDMARDs могат да бъдат намалени (намалени). За всяка препоръка са предоставени нива на доказателства и целево споразумение, като и двете са много високи. Тези препоръки имат за цел да информират ревматолозите, пациентите, националните дружества по ревматология, болничните служители, агенциите за социално осигуряване и регулаторите на EULAR за най-новия консенсус относно управлението на РА, насочен към постигане на по-добри резултати. Лечението на ревматоидния артрит (RA) се промени драматично през последните 30 години. По това време съществуваха само няколко терапевтични агента, които бяха минимално или неефективни поради токсичност и факта, че оптималната дозировка и началото на действието все още не бяха разбрани за някои агенти. Наличните лечения са използвани късно, а не рано в хода на заболяването. Появи се концепцията за клиниката за ранен артрит и този напредък подхранва преоценка на критериите за класификация, които са уместни, тъй като се фокусират основно върху продължителността на заболяването. Терапевтичните цели все още не са дефинирани, тъй като облекчаването на симптомите изглежда е най-важната цел и концепцията за фокусиране върху болестта като в ремисия или ниска активност на болестта е в най-добрия случай амбициозна. Днес разполагаме с множество ефективни агенти. Сред конвенционалните синтетични (cs) модифициращи заболяването антиревматични лекарства (DMARDs), ние възприехме метотрексат (MTX) за оптималната му употреба като опорно лекарство; Освен това бяха одобрени редица биологични (b)DMARDs, последно последвани от одобрението на първите целеви синтетични (ts)DMARDs, а нови се разработват (в много страни). Днес новите критерии за класификация на RA помагат да се идентифицират пациентите по-рано в хода на тяхното заболяване, отколкото преди, и са разработени препоръки за лечение на пациенти с RA чрез стратегически алгоритми за оптимален резултат, независимо от видовете налични лечения. Ограничен брой мерки за оценка на отговора в клиничните изпитвания и изследване на активността на заболяването в клиничната практика се използват широко, а Американският колеж по ревматология (ACR) и Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) съвместно разработиха нови дефиниции за ремисия, които осигуряват оптимална клинични резултати и могат да бъдат постигнати по значителни начини.част от пациентите в изследванията и практиката. Постигането на ремисия според тези критерии, базирано на индекс или булев, ще предотврати разрушаване на ставата или поне прогресиране на ставното увреждане, независимо от остатъчните субклинични промени, ще оптимизира физическата функция, ще подобри качеството на живот и производителността на труда и ще намали рисковете от съпътстващи заболявания. Поради неотдавнашното развитие на базираното на доказателства наблюдение на резултатите от лечението, интересът към чисто симптоматични лекарства е намалял значително днес и модификацията на заболяването се е превърнала в ключов атрибут на всички съвременни лекарства и лечения. Въпреки това, симптоматичното лечение, както и физическата, психологическата подкрепа и хирургията, могат и имат място в цялостното лечение на RA. Модификацията на заболяването обаче е основата на лечението на RA и представлява смесица от характеристики: облекчаване на признаци и симптоми; нормализиране - или поне важно подобрение - на нарушена физическа функция, качество на живот и социални и работни възможности; и - като основна отличителна черта на DMARDs в сравнение със симптоматичните средства - инхибиране на структурно увреждане на хрущяла и костта. По този начин записването на инхибиране на прогресията на увреждането чрез радиография остава ключов резултат за класифицирането на лекарството като DMARD, тъй като рентгенографиите могат да изобразят увреждане на костите и хрущялите и са доказали чувствителност за откриване на промени дори на кратки интервали и при много ниски нива на цялостна прогресия в население. Бързото постигане на целевата крайна точка сега е критично и за постигане на целта на лечението за ремисия или най-малко активност на заболяването в рамките на 6 месеца е желателно поне 50% клинично подобрение в рамките на 3 месеца. С нарастващите изисквания към грижите и резултатите, лечението на RA става все по-сложно през последното десетилетие. Въпреки наличието на много ефективни средства, разработените стратегии за лечение и резултатите от оценките, които позволяват ефективно проследяване, високата цена на терапията ограничава широкото използване на тези терапевтични подходи, създавайки значителни неравенства. По този начин насоките за управление относно подхода за лечение на пациенти с ревматоиден артрит стават все по-полезни при предоставянето на лекари, пациенти, застрахователи, регулаторни органи и други доставчици на медицински услуги на основани на доказателства съвети, подкрепящи експертните мнения, включени в много от тези нови разработки. Действително EULAR наскоро актуализира стандартизирани оперативни процедури за разработване на препоръки, които включват аспекти на разходите извън отчитането на оценката на доказателствата и експертното мнение. EULAR разработи първия набор от препоръки за управление на РА с DMARDs през 2010 г. и ги актуализира през 2013 г. Първоначално те се основават на доказателства, предоставени от пет (2010 г.) и три (2013 г.) систематични прегледа на литературата (SLR). Препоръките на EULAR са широко използвани. Те са били насочени към националните ревматологични дружества и регионалните лиги, за да информират за разработването на техните собствени насоки (напр. Канадската, френската, немската, мексиканската, Азиатско-тихоокеанската лига на асоциациите по ревматология (APLAR), Панамериканската лига на асоциациите по ревматология (PANLAR) )), както и регулаторни органи. В съответствие с нашия подход за предоставяне на препоръки въз основа на най-новите доказателства, ние продължихме да оценяваме литературата за клинични изпитвания на нови агенти, нова информация за утвърдени лекарства, нови стратегически проучвания, нови прозрения за резултатите от оценката и нови идеи, свързани с изследванията дневен ред през последните 3 години. Изобилието от нова информация ни подтикна да актуализираме допълнително препоръките на EULAR за лечение на ревматоиден артрит с DMARDs. МетодиСлед одобрение от Изпълнителния комитет на EULAR, ръководителят (JSS) и методологът (RL) са поканени от Управителния комитет и работната група да работят по тази актуализация на препоръките на EULAR за управление на РА. Насоките от 2010 г. и тяхната актуализация от 2013 г. на оригиналните стандартизирани оперативни процедури на EULAR за по-нататъшно развитие на Насоките; Актуализацията от 2016 г. последва наскоро преработената версия, за да отговаря на тези стандарти, които също включват придържане към Оценката на насоките за изследване и оценка (AGREE), съдържаща се в нейната актуализирана версия (AGREE II). Управителен комитет Управителният комитет включваше седем ревматолози, един представител на пациента и трима колеги. Тази група първоначално разработи изследователски въпроси за три SLR. Тези SLRs се фокусират върху (i) ефективността на синтетичните DMARDs (като монотерапия или в комбинирана терапия, включително csDMARDs и tsDMARDs) и глюкокортикоиди (GC); (ii) ефективността на bDMARDs (като монотерапия или в комбинация с csDMARDs) и (iii) аспектите на безопасността на sDMARDs и биологичните (b)DMARDs. За тази цел оригиналните SLR, получени през 2013 г., послужиха като отправна точка и беше извършена актуализация на литературата, публикувана между 2013 и 2016 г. Нова информация относно стратегията за лечение също беше оценена в настоящите SLR. Не бяха извършени официални икономически анализи, но аспектите на разходите бяха взети под внимание по време на целия процес, като се взе предвид текущото състояние на подходите с насоки, предишните SLR на EULAR относно аспектите на разходите в контекста на DMARD терапията и появата на биоподобни лекарства. Трима сътрудници по ревматология (KC, JN, SR), извършени от SLR (и прегледаха взаимно работата си), прегледаха съществуващите публикувани бази данни от рандомизирани контролирани проучвания за ефикасност и данни от регистъра за безопасност, както и оценки на скорошни резюмета на EULAR и ACR конгреси. Бяха създадени таблици с обобщени констатации (SoF) и бяха определени нива на доказателства (LoE) с помощта на стандартите на Оксфордския център за медицина, базирана на доказателства. Три SLR информираха работната група и подробните описания на техните методи са публикувани отделно. SLR на SoFs бяха представени на Управителния комитет, който формулира предложение за актуализиране на препоръките въз основа на тази информация. Данните от SLR и предложенията на Управителния комитет впоследствие бяха представени на цялата работна група за по-нататъшно обсъждане и евентуално разработване на актуализирани препоръки. Целева група Работната група се състоеше от 50 души, включително членове на Управителния комитет. Целевата група включваше трима пациенти, двама здравни специалисти и двама делегати на EULAR Young Rheumatologists of Emerging Eular Network (EMEUNET). Всички ревматолози са имали опит в лечението на RA и най-често са участвали в клинични изпитвания; В допълнение, някои от тях имаха опит в управлението на регистри на пациенти в техните страни или в различни аспекти на резултатите от изследванията. Всички клиницисти и мениджъри в здравеопазването имаха опит в консенсусни интервенции, както и повечето ревматолози. Тъй като ние също пожелахме работата на работната група да бъде информирана от ревматолози от други региони на света, в допълнение към широкото представителство от 14 европейски страни, 2 колеги от Азия, 1 от Австралия, 2 от Латинска Америка и 2 от Северна Америка беше поканена да участва. Някои от тях участваха активно в разработването на документи на своите регионални лиги и/или национални дружества. Всички членове на работната група декларираха потенциалните си конфликти на интереси преди началото на процеса. Работната група предварително се съгласи с няколко основни съображения. Първо, всички препоръки, които трябва да бъдат обсъдени в контекста на нови доказателства; когато няма нови доказателства, след това предишната доказателствена база. Второ, всяка от предишните препоръки (4 Общи принципа и Препоръка 14) може да бъде запазена, както е била представена във версията от 2013 г., изменена, изместена извън последователността или изтрита. Трето, лекарства, които (все още) не са одобрени в Европа, но се използват другаде по света, или лекарства, които все още не са преминали регулаторна оценка, но за които са налични доказателства от клинични изпитвания, могат да бъдат взети предвид в препоръките за някои ефектът е очаквано в клиничната практика, с всички подходящи резерви. Накрая беше договорено, че всички препоръки от 2013 г., които са подкрепени с нови доказателства или за които е липсвала информация, трябва да бъдат включени, както са формулирани по-рано, ако някои компоненти сега се считат за неподходящи. След внасянето на предложения за изменение на препоръките от SLR и Управителния комитет, работната група беше разделена на четири контактни групи. Една група разглежда bDMARDs, втора група csDMARDs, трета tsDMARDs и четвърта GC; Всички групи предложиха проектоезик за цялата работна група относно съответните препоръки. Всяка от тези контактни групи се занимаваше с аспекти на сигурността. Търсене на консенсус Представителите на всяка група за пробив докладваха резултатите от съответните дискусии и представиха предложения за формулиране на индивидуални препоръки за цялата работна група. След това се проведе гласуването. Общ политически принцип или препоръка за окончателен документ без допълнителни промени изисква мнозинство от 75% от гласовете на първия тур. Ако този резултат не беше постигнат, съответният текст беше променен и подложен на втори тур на гласуване, за което беше необходимо мнозинство от 67%. Ако това гласуване не беше успешно, бяха предложени допълнителни промени в текста до достигане на ≥50%. Препоръките са окончателно подложени на гласуване. Резултатите от съответните последни гласувания са представени като процент от членовете с право на глас. Бележки относно съдържанието на дискусиите и мотивите зад всяко решение трябва да бъдат предоставени в коментарите, придружаващи отделните им елементи. По различни причини не всеки член на работната група присъства в залата за цялото заседание и поради това имаше леки разлики в броя на гласовете. Във всеки един момент обаче >90% от членовете са участвали в гласуването. След срещата лице в лице препоръките, съгласувани от работната група, бяха подложени на анонимно гласуване (по имейл) на нивата на съгласие (LoA). Всяка препоръка беше оценена по скала от 0-10, като 0 означава никакво съгласие и 10 абсолютно съгласие. По време на този процес, няколко седмици след срещата, един човек се оттегли от работната група, тъй като включването на комбинирана терапия csDMARD в препоръките не намери мнозинство по време на предишния процес на гласуване. Този колега присъства и гласува по време на срещата лице в лице и всички препоръки бяха гласувани съответно, но лицето в крайна сметка оттегли авторството и гласът не беше зачетен в LoA. Черновата на ръкописа беше разпространена до всички членове на работната група за техните коментари. След включването на тези коментари, той беше представен от EULAR на Изпълнителния комитет за преглед и одобрение; по това време той отново беше разпространен до членовете на работната група. Бяха получени заключителни коментари от членовете на работната група и Изпълнителния комитет и разгледани в ръкопис, който след това беше представен с одобрението на Изпълнителния комитет на EULAR. резултати Общи аспекти Както и преди, актуализацията от 2016 г. на препоръките за управление на EULAR RA отразява баланса на клиничната, функционалната и структурната ефективност, безопасността, разходите и възприятието на пациента, както се възприема от целевата група. Общата формулировка на препоръките се отнася до аспекта на лекарствената токсичност, но данните са представени само в SLR за безопасност, тъй като се предполага, че предписващите са запознати с информацията за безопасност, предоставена в листовките на производителите за различните агенти. В допълнение, EULAR е разработил поредица от документи, занимаващи се с аспектите на безопасността на лекарствата за РА, и различни други публикации са разгледали тези аспекти. По-специално, както беше предложено и от безопасността на SLR, основните рискове от bDMARDs (също tsDMARDs) са свързани с инфекции и наскоро бяха направени препоръки за ваксинация, както и оценка за изчисляване на риска от инфекция при пациенти, податливи на bDMARDs развити. За всички лекарства, обсъждани в този документ, документът с обобщената характеристика на продукта предоставя ценна информация относно рисковете, страничните ефекти и нуждите от наблюдение. Препоръките, съдържащи се тук, по никакъв начин не трябва да се тълкуват като дерогиращи тази информация. Във всеки случай, когато токсичността е сериозна загриженост, се предоставя конкретно предупреждение като част от съответната препоръка или придружаващ коментар. Имайте предвид, че трите SLR, както и текстът, придружаващ всеки елемент, трябва да се считат за неразделна част от тази препоръка. Индивидуалните ключови точки представляват съкратени заключения от дискусии и като такива не обхващат всички аспекти, свързани с определена тема; напротив, такива аспекти са разгледани по-подробно в съответната обяснителна част в раздела с резултатите. При класифицирането на DMARD, работната група се придържа към използваната преди това номенклатура, както е показано в . Таблица 1 предоставя също речник на термините, използвани в препоръките. Целевата група не прави разлика между ранен и установен ревматоиден артрит по отношение на препоръчването на видовете лекарства, а по-скоро подчертава етапите от процеса на лечение, като прави разлика между пациенти, които са „наивни“ за каквато и да е DMARD терапия, пациенти, които не са имали достатъчен отговор ( IR) към началния курс(ове) csDMARDs и тези, които са имали IR bDMARDs. Понастоящем няма доказателства за диференциални отговори, базирани единствено на продължителността на заболяването, когато разликите се основават на оценки на увреждането, дължащо се на забавяне на лечението. Наистина са проведени опити върху пациенти с ревматоиден артрит, нелекувани с MTX, избрани за различни продължителности на заболяването, които варират от няколко месеца до няколко години, без забележими разлики в резултатите за косвени сравнения. Работната група обаче прави разлика между ранен и установен РА по отношение на целевите резултати (вижте препоръка 2). Работната група също взе предвид прогностичните фактори (), които имат сходна прогностична сила, независимо от продължителността на заболяването. Като бележка, препоръките за лечение на ранен артрит, включително недиференциран артрит, наскоро бяха актуализирани. Тези препоръки касаят лечението на пациенти с РА от момента на диагностицирането му и недоказан РА или недиференциран артрит. маса 1 Речник на термини и дефиниции (Речник и дефиниции)
Срок | определение | |
Слаби прогностични фактори | умерено (след терапия с csDMARD) след висока степен на активност след комплексни мерки Високи нива на реактиви в острата фаза Голям брой подути стави Наличие на RF и/или ACAT, особено високи нива Комбинация от горното Наличие на ранни ерозии Неизправност на две или повече csDMARDs | |
Ниски дози глюкокортикоиди | ≤ 7,5 mg/ден (еквивалент на преднизолон) | |
Намерения за намаляване на терапията Намаляване Прекъсване, прекратяване | Обикновено намаляване на дозата на лекарството или увеличаване на интервала между дозите („разстояние“) Може да включва прекъсване (докосване до 0), но само след бавно намаляване Спиране на определени лекарства | |
Статус на активност на заболяването Ремисия Ниска активност на заболяването Умерена, висока активност на заболяването | ACR-EULARБулева или дефиниция на индекс на ремисияНисък статус на активност на заболяването съгласно одобрени цялостни критерии за активност на заболяването, включително съвместен резултат Съответен статус на болестна активност, оценен чрез сложна болестна активност със съвместен резултат | |
Терминология на DMARD Синтетични DMARD Биологични DMARD | стандартни синтетични DMARDs (cs DMARDs) Насочени синтетични DMARDs (ts DMARDs) Биологични оригинални DMARDs (bo DMARDs) Биоподобни DMARDs (bs DMARDs) | Например, MTX, лефлуномид, сулфасалазин, хидрохлорохин Например, тофацитиниб, баницитиниб |
- Лечението на пациенти с ревматоиден артрит трябва да бъде насочено към най-доброто лечение и трябва да се основава на споделено решение между пациента и ревматолога. Този принцип остава непроменен в своите текстови данни и на мястото си като точка А, на видно място в насоките. Споделеното вземане на решения между пациента и ревматолога включва всички аспекти на заболяването: информация за заболяването и неговите рискове, методи за оценка на заболяването, решения относно терапевтичната цел и потенциала на средствата за постигане на целта, разработване на план за лечение и обсъждане на ползите и рисковете от индивидуалната терапия. Тези аспекти също са описани подробно в насоките за стандарти за грижи. Естествено, „най-добра грижа“ се отнася до препоръките, представени тук, и по същество „споделя решението“ се отнася до всички лични препоръки. Съвсем наскоро за тази цел бяха разработени и качествени показатели.
- Решенията за лечение се основават на активността на заболяването и други фактори на пациента, като прогресиране на структурно увреждане, съпътстващи заболявания и проблеми с безопасността.. Това е нов принцип. Това следва от предишната препоръка 14, последния параграф във версията от 2013 г., която беше счетена от настоящата работна група за представена като централно и очевидно правило на всеки терапевтичен подход, че трябва да се превърне във всеобхватен принцип, за предпочитане пред препоръка. Наистина, предвид тези съображения, нивото на доказателства за тази препоръка беше доста ниско през 2013 г. Премахването на този елемент от препоръките предизвика известен дебат. Особено сред пациентите, които представят предпочитание в окончателния списък с препоръки за преминаване от елементи към фактори, свързани с пациента, към преминаване към предпочитания на пациента и аспекти на пациента при лечението на RA. Въпреки това, надеждата, че тази клауза дори ще има повече полза от това, че е общ принцип, отколкото препоръка, която едва ли някога ще бъде проучена във всичките й тънкости, надделя до такава степен, че принцип Б беше приет единодушно ().
- Ревматолозите са специалисти, чиято основна отговорност е да се грижат за пациенти с RA.. Първоначално въведен като клауза Б, този принцип не е преформулиран. Интересно през 2010 г. това дори беше въведено като принцип А за цялата програма. Въпреки това през последните години беше признато, че факторите за споделено вземане на решения и съображения за пациенти трябва да получат признание. Позициониран като A, B или C, този елемент подчертава важността на специализираната грижа за сложно заболяване като RA. Има убедителни доказателства, че наблюдението на ревматолог е от полза за пациентите по отношение на ранното започване на терапията, предотвратяването на увреждане и намаляването на хирургичните процедури. В допълнение, ревматолозите имат най-богат опит по отношение на употребата на csDMARDs и bDMARDs. Това включва профилите на нежеланите събития на тези лекарства, както и разбиране и опит със съпътстващи заболявания при РА. По този начин ревматолозите могат да предоставят по-добри грижи в съответствие с точка А, в смисъл на холистичен подход. Обосновката зад термина „основно“ е обсъдена подробно в предишни версии на насоките и е свързана с интердисциплинарни сестрински съображения, включително сестрински специалности и факта, че в някои области на света ревматологията не е достатъчно обучена и други експерти може да имат опит в управлението на РА. В допълнение, някои коморбидни заболявания, като хроничен хепатит или интерстициална белодробна болест, може да изискват консултация и лечение от други специалисти.
- РА има високи индивидуални, медицински и социални разходи, всички те трябва да бъдат взети предвид при лечението му от лекуващия ревматолог. Отново, този принцип е формулиран точно както миналия път, с изключение на това, че беше точка C, но и последната. Това имаше за цел да напомни на всички заинтересовани страни, че ефективната терапия на ревматоиден артрит - въпреки преките разходи - ще намали икономическата тежест върху отделните пациенти, техните семейства и обществото, което включва преки медицински разходи и косвени разходи като увреждане и преждевременно пенсиониране. В този контекст трябва да се има предвид, че преките медицински разходи се начисляват в допълнение към тези, които са пряко свързани с лечението на явни прояви на РА и включват разходи, произтичащи от съпътстващи заболявания, свързани с възпалителния процес. Въпреки това, тази точка също така има за цел да предаде, че трябва да се предпочитат икономически ефективни подходи за лечение, стига безопасността и резултатите да са подобни в сравнение с по-скъпия вариант и да са в съответствие с терапевтичната парадигма. В някои страни високата цена на лечението е един от важните фактори, ограничаващи достъпа до съвременна терапия (неравенство) и този фактор трябва да се вземе предвид при избора на стратегия за лечение. В това отношение появата на биоподобни продукти предоставя потенциал за намаляване на натиска върху бюджетите за здравеопазване. На този етап трябва да има разбиране, че много пациенти все още не са постигнали терапевтичните цели, въпреки всички наши съвременни лечения и терапевтични стратегии. В допълнение, който и да е от bDMARDs, ако се използва след поне един от csDMARDs и bDMARDs, които са били неефективни, води до само около 10% добри резултати по отношение на скалата ACR70. Тези аспекти налагат необходимостта от продължаване на търсенето на нови лечения или стратегии.
Всеобхватни принципи | |
А | Лечението на пациент с ревматоиден артрит трябва да има за цел да осигури възможно най-добрите грижи и трябва да се основава на взаимно решение между пациента и ревматолога |
IN | Терапевтичното решение се основава на активността на заболяването и други фактори на пациента, като прогресия на структурно увреждане, коморбидност и безопасност |
СЪС | Ревматолозите са специалисти, които лекуват предимно пациенти с RA. |
д | RA има високи индивидуални, медицински и социални разходи, всички те трябва да бъдат взети предвид при лечението му по време на лечение от ревматолог |
Препоръки | |
1. | ТерапияDMARD трябва да започне възможно най-скоро след диагностицирането на RA |
2. | Терапията трябва да е насочена към постигане на целта за продължителна ремисия или ниска активност на заболяването при всеки пациент |
3. | Мониторингът трябва да бъде възможно най-често по време на активност на заболяването (на всеки 1-3 месеца); ако няма подобрение през първите 3 месеца след започване на терапията или когато целта не е постигната в рамките на 6 месеца, терапията трябва да се коригира |
4. | MTX трябва да бъде част от първата терапевтична стратегия |
5. | При пациенти с противопоказания към MTX (или ранна непоносимост), лефлуномид или сулфасалазин трябва да се предписват като част от основната терапевтична стратегия |
6. | Кратък курс на GC трябва да започне при започване или промяна csDMARDs, при различни дозови режими и курсове на лечение, но трябва да се намаляват възможно най-бързо клинично |
7. | Ако терапевтичната цел не се постигне с първичcsDMARDs стратегии, когато няма лоши прогностични фактори, другиcsDMARDs трябва да бъдат предписани |
8. | Ако терапевтичните цели не са постигнати по време на първичнатаСтратегиите на csDMARDs, когато има неблагоприятни прогностични фактори, трябва да бъдат допълнително предписани bDMARD илиtsDMARD; съвременният подход би бил да се започне лечениеbDMARD |
9. | bDMARD иtsDMARDs трябва да се комбинират сcsDMARDs; при пациенти, които не могат да използватcsDMARDs като основа, IL-6 инхибитори иtsDMARD може да имат предимства пред другиbDMARD |
10. | АкоbDMARD илиtsDMARDs са неефективни, терапията е различнаbDMARD илиtsDMARD трябва да се предпише; ако терапията е еднаTNF-инхибиторът е неефективен, пациентът може да получи другTNF-инхибитор или агент с друг механизъм на действие |
11. | Ако пациентът е в постоянна ремисия след намаляване преди прекратяване на GC, е възможно постепенно намаляванеbDMARDs, особено ако лечението се комбинира сcsDMARD |
12. | Ако пациентът е в трайна ремисия, постепенно намаляванеcsDMARD може да бъде предписан |
- Символите (*, §, #) показват различни нива на доказателства, които съответно се предоставят заедно с резултатите от гласуването и нивата на съгласие в Таблица 3.
- 1 TNF инхибитори: адалимумаб, цертолизумаб пегол, етанерцепт, голимумб, инфликсимаб boDMARDs или съответни лекарства, одобрени от EMA/FDA.
- 2 Абатацепт, ритуксимаб (като първи bDMARD при специални обстоятелства - вижте текста), или тоцилизумаб или съответно одобрено от EMA/FDA лекарство, както и инхибитори на пътя на IL-6, сарилумаб или сирукумаб, след тяхното одобрение.
- 3 Як инхибитори (когато са одобрени).
- boDMARDs, биологично конструирани (истински) DMARDs; bsDMARD, биоподобни DMARDs; csDMARDs, конвенционални синтетични DMARDs; DMARDs, модифициращи заболяването антиревматични лекарства; EULAR, Европейска лига срещу ревматизма; Jak, Janus киназа; MTX, метотрексат; RA, ревматоиден артрит; TNF, фактор на туморна некроза; tsDMARDs, насочени синтетични DMARDs.
- Символите (*, §, #) показват различни нива на доказателства, които съответно се предоставят заедно с резултатите от гласуването и нивата на съгласие в таблица 3.
- 1 TNF-инхибитори: адалимумаб, цертолизумаб пегол, етанерцепт, голимумб, инфликсимаб boDMARD или съответните одобрени от EMA/FDA биоподобни.
- 2 Абатацепт, ритуксимаб (като първи bDMARD при специални обстоятелства - вижте текста) или тоцилизумаб или съответни одобрени от EMA/FDA биоподобни, както и други инхибитори на пътя на IL-6, сарилумаб и/или сирукумаб, след като бъдат одобрени.
- 3 Jak-инхибитори (когато са одобрени).
- boDMARDs, DMARDs с биологичен произход; bsDMARDs, биоподобни DMARDs; csDMARDs, конвенционални синтетични DMARDs; DMARD, модифициращи заболяването антиревматични лекарства; EULAR, Европейска лига срещу ревматизма; Jak, Janus киназа; MTX, метотрексат; RA, ревматоиден артрит; TNF, фактор на туморна некроза; tsDMARDs, насочени синтетични DMARDs.
- Терапия сDMARD трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата RA. Тази препоръка остава непроменена от 2013 г. и е една от опорите на всеки подход за лечение на RA. Това означава (i) необходимостта от установяване на диагнозата възможно най-рано, както е отразено и в критериите за класификация на ACR-EULAR от 2010 г. и (ii) предимството на ранното започване на лечение с DMARD („възможно най-скоро“), което помага за предотвратяване на увреждане при значителна част от пациентите. Като се има предвид общият характер на този ключов момент, работната група не уточнява типа DMARD тук. Наистина, всички DMARDs не успяват да осигурят дългосрочна полза бързо в сравнение с дългосрочните резултати и следващите насоки разглеждат последователността от типове терапия с DMARD. Работната група не се занимава с пред-RA или недиференциран артрит и следователно приема, че диагнозата RA вече е установена. Все пак трябва да се има предвид, че всеки хроничен артрит, дори и недиференциран, изисква подходящо лечение, включително обмисляне на терапия с DMARD, тъй като обикновено не отшумява спонтанно и току-що беше представена актуализация на препоръките за лечение на ранен артрит от EULAR. 2016 актуализация на препоръките на EULAR за лечение на ранен артрит. АнRheumDis 2016;doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602.От LoA 9.9 тази препоръка постигна високо съгласие по всички точки (). LoA 1a; LoA 9.9.
- Лечението трябва да е насочено към постигане на целта за продължителна ремисия или ниска активност на заболяването при всеки пациент. Тази препоръка е насочена към две цели на лечението: ремисия, особено при пациенти, които не са лекувани с DMARD, и ниска активност на заболяването, предимно при пациенти, при които предишната терапия е била неуспешна. Клиничната ремисия или ниската активност на заболяването се нарича отделна терапевтична цел; всяко обостряне на заболяването трябва да се счита за неадекватен контрол на заболяването, като по този начин предполага промени в терапевтичните подходи, очевидно освен ако факторите на пациента не възпрепятстват това. Комуникацията с пациента за изясняване и съгласуване на целите на лечението и средствата за постигане на тази цел е от първостепенно значение. Това съгласува съображенията и целите на пациента и доставчика и насърчава придържането към лечението. През 2010 г. концепцията за „възможно най-скоро“ също беше част от тази клауза и по време на настоящата дискусия беше конкретно решено да се отбележи, че целите на лечението трябва да се постигат бързо, а не в далечно бъдеще. Наистина има достатъчно доказателства, че повечето пациенти, които не постигнат значително подобрение в рамките на 3 месеца или не постигнат целите на лечението в рамките на 6 месеца, няма да постигнат желаното състояние след това; изключения се прилагат за тези пациенти, чиято активност на заболяването е намалена до ниво, близко до целта на лечението.
- Проследяването трябва да е често по време на активността на заболяването (на всеки 1-3 месеца); Ако няма подобрение след максимум 3 месеца след началото на лечението или целта не е постигната до 6 месеца, терапията трябва да се коригира. Тази препоръка за лечение към цел остава непроменена във версията от 2013 г. Честотата на последващите оценки трябва да се коригира според нивото на активност на заболяването, по-често като месечно, когато пациентите имат висока активност на заболяването и по-рядко на всеки 6 до 12 месеца когато целите на лечението са постигнати и поддържани. EULAR обикновено препоръчва използването на комбиниран резултат за активност на заболяването, който включва съвместния резултат и дефинициите на ACR-EULAR за ремисия Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al . Американски колеж по ревматология/Европейска лига срещу ревматизъм временна дефиниция на ремисия при ревматоиден артрит за клинични изпитвания. Ann Rheum Dis 2011; 70: 404–13.
- MTX трябва да бъде част от първата стратегия за лечение.В сравнение с 2013 г., когато този параграф гласи „MTX трябва да бъде част от първата стратегия за лечение на пациенти с активен RA“, препоръките са леко съкратени. Работната група счита, че не е необходимо да се посочва активността на заболяването, тъй като препоръките на EULAR се отнасят предимно за пациенти с активно заболяване. Въз основа на своята ефективност, безопасност (особено в присъствието на фолиева киселина), способността за индивидуализиране на дозата и пътя на приложение и относително ниските разходи, MTX продължава да бъде основното („първото“) лекарство за пациенти с RA като монотерапия, както и в комбинации с други лекарства („стратегия на лечение“; виж по-долу). В допълнение изглежда, че MTX намалява коморбидността и смъртността при RA. В клинични изпитвания на bDMARDs при пациенти с ранен артрит, монотерапията с MTX се свързва с 25% ACR70 отговори (което поставя пациентите в диапазона на ниска активност на заболяването) на 6-ия месец, въпреки че не е комбинирана с de novo GC в тези проучвания. Дозата MTX трябва бързо да се увеличи, обикновено до 25 – 30 mg на седмица, подкожно или перорално, с добавки на фолиева киселина и максималната доза MTX, ако се понася, трябва да се поддържа за около 8 до 12 седмици, за да се прецени отговорът на лечението с MTX. Наистина, когато MTX беше бързо увеличен до 25 mg на седмица, процентът на отговор може да бъде дори по-висок (~40% ниска активност на заболяването). Разбира се, трябва да се вземат предвид противопоказанията и възможността за ранна токсичност; Този въпрос е разгледан в точка 5. Споменатите тук дози не се отнасят за пациенти от азиатски произход. В Китай не се препоръчва превишаване на 20 mg/седмично, а в Япония максималната препоръчителна доза за MTX е 16 mg/седмично.
- При пациенти с противопоказание заMTX (или ранна непоносимост),лефлуномид или сулфасалазин трябва да се разглеждат като част (на първо място) от стратегията за лечение. Съдържанието на тази препоръка е запазено; Въпреки това, в сравнение с предишната версия на параграф 5, „в случаи на противопоказания за MTX“ е леко коригирано, тъй като това са пациенти с противопоказания, а не „случаи“. На работната група отново беше напомнено за относителната безопасност на MTX и също така беше обсъдено, че често срещаните притеснения на пациентите след прочитане на листовката трябва да бъдат разгледани чрез предоставяне на подходяща информация (общ принцип на политика А). Въпреки това, понякога има противопоказания (напр. бъбречно или чернодробно заболяване) или непоносимост. При тези обстоятелства лефлуномид (дозиран от 20 mg/ден без натоварваща доза) или сулфасалазин (увеличен до 3 g/ден) се считат за по-добри алтернативи. По-стари проучвания предполагат сходна ефективност и на двете лекарства в сравнение с MTX, въпреки че MTX е използван в много по-ниски дози от препоръчваните днес. Въпреки това, няма нови проучвания, които да опровергаят предишните открития. Сред всички изброени по-горе средства, само сулфасалазин има приемлив профил на безопасност по време на бременност. В някои страни все още се използва парентерално злато и въпреки че клиничната му ефективност е неоспорима, съществуват спорове относно безопасността му; в други страни златните соли вече не се предлагат. Напротив, употребата на антималарийни лекарства като хидроксихлорохин и хлорохин все още е значителна, особено в комбинирана терапия или като монотерапия при пациенти с много леко заболяване, особено в Китай. Интересно е, че антималарийните лекарства могат да имат значителен положителен ефект върху глюкозния и липидния метаболизъм и могат да намалят сърдечно-съдовия риск при RA. Увреждането на ставите обаче не се забавя в същата степен, както при другите csDMARDs. Тази препоръка също използва термина „стратегия на лечение“, което означава, както при MTX, че лефлуномид и сулфасалазин могат да се използват като монотерапия или в комбинация с други csDMARDs или биологични агенти. Наистина комбинираните терапии с повишено ниво често работят, въпреки че сравненията на комбинираните комбинации с csDMARD превключватели не показват значителни разлики в резултатите. LoE 1a; LoA 9.0.
- Краткосрочните GC трябва да се имат предвид при започване или промянаcsDMARDs, в различни дозови режими и начини на приложениезаострен, но трябва да намалеенамалява постепенно толкова бързо, колкото е клинично подходящо. Повишената ефикасност на GC в комбинация с csDMARDs е добре установена. Наистина досега всички проучвания, сравняващи GC плюс csDMARDs с bDMARDs плюс csDMARDs, са показали сходна ефикасност. През 2013 г. GC бяха разгледани в препоръка 7, но формулировката е различна: „Ниските дози GC трябва да се разглеждат като част от стратегия за първично лечение (в комбинация с един или повече csDMARDs) за период до 6 месеца, но трябва да се намаляват постепенно толкова бързо, колкото е клинично показано." има смисъл." Настоящият език представлява компромис, който се опитва да приспособи по-големите опасения и предложения, повдигнати по време на разискванията на работната група.
- Ако целите на лечението не са постигнати с първата csDMARD стратегия, при липса на неблагоприятни прогностични фактори, трябва да се обмислят други възможности.csDMARDs. Това изречение е първата част от предишна препоръка 8. По същество е формулирано по същия начин, с изключение на това, че последната част, „трябва да се обмисли преминаване към друга csDMARD стратегия“, е променена, за да гласи „други csDMARDs трябва да се обмислят“, като се вземе предвид фактът, че комбинацията с GC вече е препоръчана ясно и за тази стъпка от алгоритъма на лечение (точка 6) и комбинациите от csDMARDs вече изобщо не се препоръчват специално като първоначална стратегия за лечение. B представя неблагоприятни прогностични фактори. Работната група също така обсъди, че ранната непоносимост към csDMARD не трябва да се счита за неуспешно лечение, което би означавало незабавно преминаване към следващата стъпка от алгоритъма, а по-скоро изисква възстановяване на друг първичен csDMARD (заместител). LoE 5; LoA 8.5.
- Ако целта на лечението не е постигната от първияcsDMARD терапия, ако има неблагоприятни прогностични фактори, добаветеbDMARD илиtsDMARD * трябва да се има предвид; Правилната практика би била да се започне с bDMARDs. Разделянето на втората част от предишна препоръка 8 („когато са налице неблагоприятни прогностични фактори, трябва да се добави bDMARD“) и новият параграф 7 отразяват желанието на работната група да даде повече ударение на стратификацията на прогностичните фактори. DMARDs понастоящем включват серия от инхибитори на фактора на туморната некроза (TNF) (адалимумаб, цертолизумаб, етанерцепт, голимумаб и инфликсимаб); абатацепт (инхибитор на костимулация); тоцилизумаб (блокер на IL-6 рецептор, но друг инхибитор на IL-6 рецептор, сарилумаб, и IL-6 инхибитори като клазакизумаб или сирукумаб също могат да бъдат възможни в бъдеще); Ритуксимаб (анти-В-клетъчен агент); както като биологични оригинални (bo)DMARDs, така и одобрени от Европейската агенция по лекарствата EMA или одобрени от FDA биоподобни (bs) биоподобни DMARDs.
- (Символи * §, #) се отнасят до съответните символи в препоръките (Таблица 2), съответното LoE е показано.
- LoE, нива на доказателства; n.a., не е налично; SoR, сила на препоръката.
- 9. bDMARDs * и tsDMARDs# трябва да се комбинират с csDMARDs; При пациенти, които не могат да използват csDMARDs като допълнителни лекарства, IL-6 инхибиторите и tsDMARDs може да имат предимства пред другите bDMARDs.. Тази препоръка заменя предишния номер 9 („При пациенти, които не реагират достатъчно на MTX и/или други csDMARD стратегии, със или без GCs, bDMARDs (TNF инхибитори, абатацепт или тоцилизумаб и, при определени обстоятелства, Rituximab) трябва да се започне с MTX'). Докато отделните bDMARDs и tsDMARDs вече бяха обсъдени по-горе, точка 9 сега се отнася до факта, че всички bDMARDs имат подобрена ефикасност, когато се комбинират с MTX, отколкото като монотерапия. В сравнение с актуализацията от 2013 г. сега са натрупани повече доказателства за комбинацията, дори за тоцилизумаб. Също така за барицитиниб комбинираната терапия е по-конструктивна, въпреки че не е клинично или функционално ефективна, отколкото монотерапията не е. Признаците и симптомите, физическата функция и увреждането на ставите обаче показват малко по-добра ефикасност на монотерапията с тоцилизумаб и по-голяма ефективност на инхибиторите на Yak в сравнение с MTX. Не е установено, че монотерапията с други биологични агенти е клинично по-добра от монотерапията с MTX. MTX може да се използва при 7,5 – 10 mg за осигуряване на допълнителна ефикасност към TNF инхибиторите, а непоносимостта при такива ниски дози, водеща до прекъсване на терапията, е много рядка. В допълнение, биологичните продукти могат да се комбинират ефективно с други csDMARDs.
- 10. Ако bDMARD* или tsDMARD§ са неефективни, трябва да се обмисли лечение с друго bDMARD или tsDMARD; Ако терапията с един TNF инхибитор е неефективна, пациентите могат да получат друг TNF инхибитор или лекарство с различен механизъм на действие.Подобна препоръка беше представена през 2013 г.: „ако първото bDMARD е неефективно, пациентите трябва да бъдат лекувани с друго bDMARD; Ако терапията с първия TNF инхибитор е неефективна, пациентите могат да получат друг TNF инхибитор или биологичен агент с различен механизъм на действие." Наистина, в проучвания, публикувани след разработването на тези насоки, дори първичните неотговорили на TNF инхибитор са показали, че реагират на друг анти-TNF, което затруднява правенето на заключения за последваща терапия въз основа на неуспех на първоначалната спрямо вторичната терапия с TNF блокер. Добавянето към първата част („или tsDMARDs“) е необходимо отчасти, защото tsDMARDs (инхибиране на Yak) понастоящем са включени в предишни препоръки 8 и 9; „Първо“ беше премахнато, защото оперативната група не реши да направи разлика между повредата на един или повече bDMARD. Все пак трябва да се отбележи, че понастоящем не е известно дали инхибиторът на Jak е ефективен първия път и неефективен следващия, нито е установено дали втори инхибитор на IL-6 рецептор или инхибитори на IL-6 лиганд са ефективни, ако тоцилизумаб е неефективен - това все още е част от изследователската програма. Също така нямаме проучвания, изследващи дали инхибиторите на TNF са ефективни и безопасни след неуспеха на bDMARDs с други механизми на действие, или проучвания, изследващи превключването между различни механизми на действие. Няколко членове повдигнаха въпроса дали използването на csDMARD също трябва да се обмисли, когато bDMARDs са неефективни, но това предложение не получи мнозинство.
- Ако пациентът е в продължителна ремисия след намаляване до пълно спиране на GC, може да се започне постепенно намаляване на bDMARDs, особено ако лечението се комбинира с csDMARDs.Тази точка остава непроменена спрямо публикацията от 2013 г. Публикувани са нови данни, които оспорват това заключение. Намаляването тук означава намаляване на дозата или удължаване на интервала между дозите („разстояние“). Това не означава непременно прекъсване на bDMARDs, което може да доведе до рецидив на заболяването при повечето пациенти. Въпреки това, дори ако лечението бъде спряно и пациентът се обостри, повечето (>80%) ще възвърнат предишните си добри резултати, когато терапията бъде възобновена (но някои не) и пациентите трябва да бъдат информирани съответно. Има определени прогностични фактори, при които намаляването е най-вероятно да бъде успешно и те се отнасят главно до ранен RA, дълбочина на подобрение и продължителност на ремисия; В бъдеще са необходими проспективни проучвания, които вземат предвид тези аспекти. Тази точка също косвено засилва препоръка 9 относно комбинираната терапия на bDMARDs с бустер MTX или друг csDMARDs, тъй като предполага, че bDMARDs трябва предимно, ако не само, да се намаляват постепенно и евентуално да се преустановят, когато се комбинират с csDMARDs, а намаляването и прекратяването на монотерапията с bDMARD има все още не съм го проучил достатъчно. LoE 2b; LoA 9.0.
- Ако пациентът е в продължителна ремисия, може да се направи намаляване на csDMARDs. Версията от 2013 г. на съответния параграф 13 гласи: „В случай на дългосрочна устойчива ремисия, внимателното намаляване на дозата на csDMARD може да се счита за споделено решение между пациента и лекаря.“ Тази точка предизвика сериозен дебат, тъй като би означавало да оставим пациентите с ревматоиден артрит без или с ниска доза csDMARDs. Но като цяло през последните години не са установени нови доказателства за или против това мнение. По време на дискусията възникнаха противоречия. Беше отбелязано, че тук намаляването означава предимно намаляване на дозата и че прекъсването на csDMARDs може да е възможно само в изключителни случаи. Много ревматолози от панела на работната група изразиха мнение, че csDMARD никога не трябва да се спират. Следователно този елемент получи нисък LoA (8,5), въпреки че все още е доста висок, по скала 0-10. Трябва да се отбележи, че частта, посочена „като споделени решения между пациент и лекар“, вече е премахната. Гледната точка на Работната група е, че споменаването на общо решение за този елемент сред всичките 12 би означавало, че други препоръки не трябва да включват пациента, или би подчертало тази конкретна препоръка над всички останали и по този начин би компенсирало фундаментален принцип А. Очевидно премахването на това фразата не би означавала, че споделените с пациентите решения не са важни, а напротив: според принцип А, той е от изключителна важност за тази и за всички останали препоръки. LoE -4; LoA 8.5.