Основната част от сестринския процес е 5 етапа. Сестрински процес
1. Сестрински преглед.
2. Сестринска диагноза.
3. Планиране на сестринската интервенция.
4. Р изпълнение на сестринския план (сестринска интервенция).
5. Оценка на резултата.
Етапите са последователни и взаимосвързани.
Етап 1 SP - сестрински преглед.
Това е събирането на информация за здравословното състояние на пациента, неговата личност, начин на живот и отразяването на получените данни в сестринската медицинска история.
Мишена: създаване на информационна база за пациента.
Основата на сестринската оценка е доктрината за основните жизнени нужди на човека.
Трябва има физиологичен и (или) психологически дефицит на това, което е от съществено значение за човешкото здраве и благополучие.
В сестринската практика се използва класификацията на нуждите на Вирджиния Хендерсън ( Модел на кърмене У. Хендерсън, 1966 г.), което сведе цялото им разнообразие до 14-те най-важни и ги нарече видове ежедневни дейности. В работата си В. Хендерсън използва теорията на А. Маслоу за йерархията на потребностите (1943 г.). Според неговата теория някои нужди за човек са по-значими от други, което позволява на А. Маслоу да ги класифицира според йерархична система: от физиологични (най-ниско ниво) до нужди за себеизразяване (най-високо ниво). А. Маслоу изобразява тези нива на нуждите под формата на пирамида, тъй като именно тази фигура има широка основа (основа, основа), точно както физиологичните нужди на човек са в основата на живота му (учебник, стр. 78 ):
1. Физиологични нужди.
2. Сигурност.
3. Социални потребности (общуване).
4. Самоуважение и уважение.
5. Себеизразяване.
Преди да помислите за задоволяване на нужди от по-висок ред, трябва да задоволите нужди от по-нисък ред.
Като се вземат предвид реалностите на руското практическо здравеопазване, местните изследователи S.A. Мухина и И.И. Тарновская предлага да се предоставят сестрински грижи в рамките на 10 основни човешки потребности:
1. Нормално дишане.
3. Физиологични функции.
4. Движение.
6. Лична хигиена и преобличане.
7. Поддръжка нормална температуратела.
8. Поддържане на безопасна среда.
9. Комуникация.
10. Работа и почивка.
Основни източници на информация за пациента
преглед на членовете на семейството на пациента
пчелен мед. медицински екип документация данни специални и мед
приятели, анкети лит-ри
минувачите
Методи за събиране на информация за пациента
Така m/s оценява следните групи параметри: физиологични, социални, психологически, духовни.
субективен– включва чувства, емоции, усещания (оплаквания) на самия пациент по отношение на здравето му;
M / s получава два вида информация:
обективен- данни, получени в резултат на наблюдения и прегледи, извършени от медицинската сестра.
Следователно източниците на информация също се делят на обективни и субективни.
Сестринският преглед е независим и не може да бъде заменен от медицински преглед, тъй като задачата на медицинския преглед е да назначи лечение, а сестринският преглед е да осигури мотивирана индивидуална грижа.
Събраните данни се записват в сестринската медицинска история чрез специален формуляр.
Сестринска медицинска история - правен протоколен документ за себе си, професионална дейностмедицински сестри в рамките на нейната компетентност.
Целта на сестринската медицинска история е да наблюдава дейностите на медицинската сестра, нейното изпълнение на плана за грижи и препоръките на лекаря, да анализира качеството на сестринските грижи и да оцени професионализма на медицинската сестра.
Етап 2 SP – сестринска диагноза
- Това е клиничната преценка на медицинската сестра, която описва естеството на съществуващия или потенциален отговор на пациента към заболяване и неговото или нейното състояние, с желаната индикация вероятна причинатакава реакция.
Цел на сестринската диагностика: анализира резултатите от прегледа и определя какъв здравословен проблем има пациентът и семейството му, както и определя посоката на сестринските грижи.
От гледна точка медицинска сестра, проблемите се появяват, когато пациентът поради определени причини (болест, нараняване, възраст, неблагоприятна среда) изпитва следните затруднения:
1. Не може самостоятелно да задоволи нито една от нуждите или изпитва трудности при задоволяването им (например не може да се храни поради болка при преглъщане, не може да се движи без допълнителна опора).
2. Пациентът задоволява нуждите си самостоятелно, но начинът, по който ги задоволява, не допринася за поддържането на здравето му на оптимално ниво (например пристрастяването към мазни и пикантни храни е изпълнено със заболявания на храносмилателната система).
Проблеми могат да бъдат :
съществуващи и потенциални.
Съществуващ- Това са проблемите, които мъчат пациента в момента.
потенциал– такива, които не съществуват, но могат да се появят след време.
По приоритет проблемите се класифицират като първични, междинни и второстепенни (следователно приоритетите се класифицират по подобен начин).
Първичните проблеми включват проблеми, свързани с повишен риск и изискващи спешна помощ.
Междинните не представляват сериозна опасност и позволяват забавяне на сестринската намеса.
Няма второстепенни проблеми пряка връзказа заболяването и неговата прогноза.
Въз основа на идентифицираните проблеми на пациента, медицинската сестра започва да поставя диагноза.
Отличителни черти на сестринските и медицинските диагнози:
Медицинска диагноза сестринска диагноза
1. идентифицира конкретно заболяване; идентифицира реакцията на пациента
или същността на патологичното към болестта или нечие състояние
процес
2. отразява медицинската цел - лечение на сестринската цел - решаване на проблеми
пациент при остра патологиятърпелив
или да доведе болестта до етап
ремисия при хронични
3. Като правило, правилно доставените се променят периодично
диагнозата на лекаря не се променя
Структура на сестринската диагноза:
Част 1 – описание на реакцията на пациента към заболяването;
Част 2 – описание на възможната причина за тази реакция.
Например: 1ч. - хранителни разстройства,
2ч. – свързани с ниски финансови възможности.
Класификация на сестринските диагнози(според характера на реакцията на пациента към заболяването и неговото състояние).
Физиологични (например, пациентът не задържа урина под напрежение). Психологически (например, пациентът се страхува да не се събуди след анестезия).
Духовни – проблеми по-висок ред, свързани с идеите на човек за неговите житейски ценности, с неговата религия, търсенето на смисъла на живота и смъртта (самота, вина, страх от смъртта, необходимост от свето причастие).
Социални - социална изолация, конфликтна ситуация в семейството, финансови или битови проблеми, свързани с инвалидизиране, смяна на местожителството и др.
Така в модела на W. Henderson сестринската диагноза винаги отразява дефицита на самообслужване на пациента и е насочена към неговото заместване и преодоляване. Обикновено пациентът е диагностициран с няколко здравословни проблема едновременно. Проблемите на пациента се вземат предвид едновременно: медицинската сестра решава всички проблеми, които поставя по ред на тяхната важност, като се започне от най-важните и по-нататък по ред. Критерии за избор на реда на важност на проблемите на пациента:
Основното нещо, според самия пациент, е най-болезненото и вредно за него или пречи на прилагането на самообслужване;
Проблеми, които допринасят за влошаване на заболяването и висок риск от усложнения.
Етап 3 от СП - планиране на сестринската интервенция
Това е определяне на целите и изготвяне на индивидуален план за сестрински интервенции поотделно за всеки проблем на пациента, в съответствие с реда на тяхната значимост.
Мишена: Въз основа на нуждите на пациента идентифицирайте приоритетните проблеми, разработете стратегия за постигане на целите (план) и определете критерия за тяхното изпълнение.
За всеки приоритетен проблем са написани конкретни сестрински цели и за всяка конкретна цел трябва да се избере конкретна сестринска интервенция.
Министерство на здравеопазването Челябинска област
GBPOU "Медицински колеж Сатка"
ДОГОВОРЕНО: ПРЕГЛЕДАНО
Заместник-директор по СД: в ЦМЦ „Кременни сестри”
Севостьянова I.A. протокол ___ ______ Evseeva I.L.
"___" _____________ 20___ "____" _________________20___
Поддържащи бележкилекции
Предмет: " Сестрински процес»
PM 04 (07) „Извършване на работа по професия
Помощник медицинска сестра"
MDK. 04. (07) 01. Теория и практика на сестринството
Специалност:
34.02.01 „Кърмечески грижи”
31.02.01 “Медицина”
Курс 1.2
учител
първа квалификационна категория
Сестрински процес
Сестрински процес - метод за организиране на предоставянето на сестрински грижи,
Етап 1 - оценка на състоянието на пациента. Попълване на лист за първоначална оценка
Етап 2 - идентифициране на проблемите на пациента. Дефиниция на "проблем". Видове проблеми. Проблемът е реакцията на пациента към заболяване и/или неговото или нейното състояние. Източници на проблеми.
Етап 3 – поставяне на цели за сестрински интервенции. Видове
цели и очаквани резултати. Изисквания за поставяне на цели. Условия за прецизно изпълнение на интервенциите.
Етап 4 – Обхватът на интервенциите е тактиката на медицинската сестра в зависимост от състоянието и целите на пациента. Включване на пациента в процеса на грижа. Протокол за план за грижа.
Етап 5 - оценка на резултата. Текуща и крайна оценка. Ефективност и качество на сестринските грижи.
Особености на сестринския процес в различните възрастови групи
Концепцията за сестрински процес се появява за първи път в началото на 50-те години в САЩ. Вирджиния Хендерсън се счита за основоположник на сестринския процес.
Сестрински процес - това е метод за научно обосновано и практическо изпълнение от медицинска сестра на нейните задължения при предоставяне на грижи за пациентите. Сестринският процес носи ново разбиране за ролята на медицинската сестра в практическото здравеопазване, изисквайки от нея не само добра техническа подготовка, но и способност за творческо отношение към грижата за пациента, способност да работи с пациента като индивид, а не като нозологична единица, обект на „манипулация". технология."
Цели на сестринския процес:
идентифицира специфичните нужди на пациента от грижи;
помага да се идентифицират приоритетите на грижите и очакваните резултати от грижите от редица съществуващи нужди и също така прогнозира последствията от тях;
определя плана за действие и стратегията на медицинската сестра, насочена към задоволяване на нуждите на пациента;
с негова помощ се оценява ефективността на извършената от медицинската сестра работа и професионализма на сестринската намеса;
гарантира качество на грижите, което може да се контролира.
Предимства прилагането на методологията на сестринския процес за сестринско обучение и практика е както следва: систематично и индивидуален подходза осигуряване на сестрински грижи;
налага се активно участие на пациента и семейството му в планирането и предоставянето на грижи;
създава се възможност за широко използване на стандарти за професионална дейност;
извършено ефективно използваневреме и ресурси, които са насочени към решаване на основните нужди и проблеми на пациента;
универсалност на метода;
качеството на предоставяните грижи и професионализмът на медицинската сестра са гарантирани;
нивото е демонстрирано професионална компетентност, отговорност и надеждност на медицинските услуги, медицинско обслужване;
безопасността на медицинското обслужване е осигурена.
Сестринският процес включва пет последователни етапа:
а.преглед на пациента;
b.диагностициране на състоянието на пациента (определяне на нуждите и
проблемно явление);
° С.планиране на грижи за справяне с идентифицирани нужди и проблеми;
д. прилагане на плана за сестрински интервенции;
д.оценка на получените резултати.
За приемане професионални решенияи удовлетворявайки проблемите на пациента, медицинската сестра се ръководи в действията си от схема в съответствие сследната последователност от етапи на сестринския процес. На всички етапизадължителни условия за да действа медицинската сестра трябва да бъде:
професионална компетентност, умения за наблюдение, комуникация, анализ и интерпретация на данни;
достатъчно време и доверителна среда;
конфиденциалност;
съгласие и участие на пациента;
участие на други, ако е необходимо медицински работници.
1 етап от сестринския процес - преглед на пациента.
Настоящият процес на събиране и записване на данни за здравето на пациентите.
Преглед на пациента
Снемане на анамнеза
Физическо изследване
- история на произход
инспекция;
1. общ тест на урината;
проблеми в здравето
- измерване на кръвно налягане;
2. общ кръвен анализ;
vieux пациент;
- измерване на пулса;
3. биохимични изследвания
- социологически данни;
- откриване на дъх;
nie;
Данни за развитие;
Измерване на температурата
4. инструментални изследвания
Културни данни;
тяло
проучване.
- данни за духовното развитие
- измерване на тегло и височина.
богато украсен;
Психологически данни.
База данни
x за пациента (история на кърмене
това заболяване).
Мишена - събират, обосновават и взаимосвързват получената информация за пациентаente с цел създаване на информационна база данни за него, за неговитестои, когато моли за помощ. главната роляв прегледа притрябва да бъдат разпитани. Колко умело може сестрата да успокои пациента?необходим разговор, толкова пълна ще бъде информацията, която получавамация.
Данните от проучването могат да бъдат обективни или субективни.Субективни симптоми - Това са усещания, които отразяват обективни промени в тялото. Сестрата получава субективни данни за състоянието на пациента чрез разпит.
Обективни данни - това са данни, получени в резултат на наблюдениеизследвания и прегледи, извършвани от медицинска сестра. Те включват: даннифизикален преглед на пациента, измерване кръвно налягане, пулс, дихателна честота, данни от лабораторни изследвания.
Източникът на информация е:
преди всичко самият пациент, който излага собствени предположения за здравословното си състояние.
може да са членове на неговото семейство, колеги от работата, приятели. Те предоставят информация и в случаите, когато жертвата е дете, психично болен човек или човек в безсъзнание;
медицински екип;
медицинска документация;
преглед на медицинска и специална литература.
По време на събирането на информация медицинската сестра установява „le” с пациентаобразователни отношения:
определя очакванията на пациента и неговите близки от лечебното заведение;
внимателно запознава пациента с етапите на лечението;
пациентът започва да развива адекватна независима оценка на състоянието си;
получава информация, която изисква допълнителна проверка;
установява и изяснява отношението на болния и семейството му към болестта.
Крайният резултат от първия етап от сестринския процес едокументиране на получената информация и създаване на база данни с пациентитези.
Събраните данни се записват в сестринската медицинска история чрез специален формуляр.
Сестринска история - правен протокол - документ за независимата, професионална дейност на медицинска сестра в рамките на неякомпетенции.
Цел на сестринската история - наблюдение на дейността на медицинската сестра,нейното изпълнение на плана за грижи и препоръките на лекаря, анализ на качеството на грижитесестрински грижи и оценка на професионализма на сестрата.И като резултат - гаранция за качеството на грижата и нейната безопасност.
Етап II от сестринския процес е диагностициране на състоянието на пациента.
Идентифициране на проблемите на пациента и формулиране на сестрински диагнози.
Проблеми на пациентаСъществуващ
потенциал
първичен
междинен
втори
първичен
междинен
втори
Сестринска диагноза
Цели:
Определяне на проблемите, които възникват при пациента като вид отговор от страна на тялото.
Определящи фактори, които допринасят или причиняват развитието на тези проблеми.
Разкриващи силни странипациент, което би помогнало за предотвратяване или разрешаване на проблемите му.
Формулиране на сестринска диагноза.
проблем- осъзнаването на субекта за невъзможността за разрешаване на трудностите и противоречията, които възникват в дадена ситуация, с помощта на лични знания и опит. Проблемите на пациента се разделят на съществуващи и потенциални:
Съществуващ(действителните) проблеми са проблемите, които притесняват пациента в момента.
Потенциални проблеми- такива, които все още не съществуват, но могат да се появят след време.
Тъй като пациентът в повечето случаи има няколко здравословни проблема, медицинската сестра не може да започне да ги решава едновременно. Следователно, за успешното решаване на проблемите на пациента, медицинската сестра трябва да ги разглежда въз основа на приоритети. Приоритетите се класифицират като основни, междинни и вторични.
Първичните проблеми включват проблеми, свързани с повишен риск и изискващи спешна помощ.
Междинните не представляват сериозна опасност и позволяват забавяне на сестринската намеса.
Вторичните проблеми не са пряко свързани със заболяването и неговата прогноза.
Въз основа на идентифицираните проблеми на пациента, медицинската сестра започва да поставя диагноза.
Сестринска диагноза - Това е клиничната преценка на медицинската сестра, която описва реакцията на пациента към действителни и потенциални проблеми, свързани с неговото или нейното здравословно състояние, като посочва вероятните причини за тези реакции и характерни признаци.
Има три основни компонента на сестринските диагнози, които са обозначени от формата PES:
“P” - показва здравословен проблем; “E” представлява етиологията (причината) на проблема; "S" - описва набор от признаци и симптоми или това, което обикновено се нарича характерни особености. Тези три части са комбинирани в едно твърдение с помощта на свързващи думи.
Сестринската диагноза трябва да се разграничава от медицинската:
СЕСТРИНСКИ ПРОЦЕСЛЕКАРСКА ДИАГНОЗА
1. има за цел да идентифицира реакцията на тялото във връзка със заболяването;
2. може да се променя всеки ден или
дори през деня като
как се променят реакциите на тялото
за болест;
3. включва сестрински интервенции в рамките на своята компетентност
и практики;
4. често се свързва с убежденията на пациента за здравословното му състояние.
1. определя болестта;
2. може да остане непроменен през цялото време на заболяването;
3. включва лечение в рамките на медицинска практика;
4. свързани с възникващи патофизиологични изменения в организма.
Сестринската диагноза е основата за съставяне на план за сестрински грижи.
III етап – планиране на сестрински грижи.
Мишена - определяне на очакваните резултати от сестринските грижи за пациента и разработване на план за сестрински интервенции, насочени към постигането им.Планът за грижа координира работата на сестринския екип, сестрински грижи, осигурява неговата непрекъснатост, помага за поддържане на връзки с другитеспециалисти и услуги. Писмен план за грижа за пациента намалявариск от некомпетентна грижа. Това не е само правен документсестрински грижи, но и документ, който ви позволява да определите икономическитеични разходи, тъй като посочва необходимите материали и оборудваненеобходими за извършване на сестрински грижи. Това ви позволява да определитенеобходимостта от тези ресурси, които се използват най-често и ефективно вспецифичен лечебно заведение. Планът задължително включва участиепациент и семейство по време на процеса на грижа. Той включва критерии за оценка на грижите иочаквани резултати.
Поставянето на сестрински цели е необходимо поради следните причини:
1- дава насока при провеждане на индивидуални сестрински грижи, сестрински действия
2- се използва за определяне на степента на ефективност на тези действия.
План за грижаПоставяне на цели:
Краткосрочен.
Дългосрочен.
Участие на пациента и семейството
Стандарти на практиката
кърмене
Писмени инструкции за грижа
целите и задачите трябва да са реалистични и постижими;
трябва да има конкретни срокове за постигане на всяка цел;
диагностичност (способност за проверка на постиженията).
Има два вида цели: краткосрочни и дългосрочни.
Краткосрочен
- са цели, които трябва да бъдат постигнати
отзад кратък периодвреме, обикновено 1-2 седмици. Обикновено се поставят в острата фаза на заболяването. Това са цели за спешни сестрински грижи. Дългосрочен - са цели, които се постигат в повече от дълъг периодвреме (повече от 2 седмици). Те обикновено са насочени към предотвратяване на рецидиви на заболявания, усложнения, тяхната профилактика, рехабилитация и социална адаптация, придобиване на знания за здравето. Постигането на тези цели най-често става след изписване на пациента. Трябва да се помни, че ако дългосрочните цели или задачи не са определени, тогава пациентът няма и всъщност е лишен от планирани сестрински грижи при изписване. При формулирането на целите е необходимо да се вземат предвид: действие (изпълнение), критерий (дата, час, разстояние, очакван резултат) и условия (с помощта на какво или кого). Сестрински плангрижите изискват наличието на стандарти за сестринска практика, тоест прилагането на минималното ниво на качество на грижите, което гарантира професионална грижа за пациента. След определяне на целите и задачите на грижата, медицинската сестра разработва действителния план за грижа за пациента - писмено ръководство за грижа. Планът за грижа за пациента е подробен списък на специфичните действия на медицинската сестра, необходими за постигане на сестрински грижи и се записва в сестринския картон.
IV етап - прилагане на плана за сестрински интервенции.
Мишена- сестрата извършва действия в съответствие с планирания план и ги документира.
Сестрински интервенции
Нуждата на пациента от помощ
Методи за грижа
1. Независим.
1. Временен.
1. Постигане на терапевтични ползи
2. Зависим.
2. Постоянна.
небесни цели.
Мутуализъм
обесване
3. Рехабилитационен.
2. Постигнете хирургически
цели.
3. Осигуряване ежедневно
жизненоважни нужди.
Изпълнение на поставените цели
Има три категории сестрински интервенции:
1) Независимата сестринска намеса включва действия, извършвани от медицинска сестра по собствена инициатива, ръководена от собствените си съображения, без преки изисквания от лекар или инструкции от други специалисти. Например: обучение на пациента на умения за самообслужване, релаксиращ масаж, съвети на пациента относно здравето, организиране на свободното време на пациента. 2) Зависимите сестрински интервенции се извършват по писмено нареждане и под наблюдението на лекар. Медицинската сестра носи отговорност за извършената работа. Тук тя играе ролята на сестра - изпълнител. Например: подготовка на пациент за диагностично изследване, извършване на инжекции. Според съвременните изисквания медицинската сестра не трябва автоматично да изпълнява инструкциите на лекаря. Подлежи на осигуряване на качеството медицински грижи, неговата безопасност за пациента, медицинската сестра трябва да може да определи дали това предписание е необходимо за пациента, дали дозата е избрана правилно лекарствен продукт, дали не надвишава максималната еднократна или дневна доза. Факт е, че лекарят, поради редица субективни и обективни причиниможе да направи грешка. Следователно, в интерес на безопасността на медицинските грижи за пациента, медицинската сестра трябва да знае и да може да изясни необходимостта от определени предписания и т.н. Трябва да се помни, че медицинска сестра, която изпълнява неправилно или ненужно предписание, е професионално некомпетентна и е толкова отговорен за последствията от грешката, колкото и този, който е направил това назначение.
3) Взаимозависимата сестринска интервенция включва съвместните дейности на медицинската сестра с лекаря и други специалисти.
Сестрата изпълнява планирания план, като използва няколко метода на грижа:
Помощ, свързана с ежедневните нужди; - грижа за постигане на терапевтични цели;
Грижи за постигане на хирургични цели;
Грижа за улесняване на постигането на целите на здравеопазването.
Нуждата на пациента от помощ може да бъде временна или постоянна
и рехабилитационни.
Грижата за почивка е предназначена за кратък период от време, когато съществува дефицит на самообслужване.
Пациентът се нуждае от постоянна помощ през целия си живот
При ампутация на крайници, при сложни гръбначни травми.
Рехабилитационната помощ е дълъг процес, примери за който включват тренировъчна терапия, масаж и дихателни упражнения.
Провеждайки четвъртия етап от сестринския процес, медицинската сестра осъществява две стратегически направления:
наблюдение и наблюдение на реакцията на пациента към назначенията на лекар с фиксиране на резултатите в сестринската история на заболяването;
наблюдение и контрол на реакцията на пациента при извършване на действия по сестрински грижи, свързани с формулиране на сестринска диагноза и записване на получените резултати в сестринската медицинска история.
На този етап планът се коригира, ако състоянието на пациента се промени и поставените цели не се реализират.
Видове сестринска интервенция:
1 Тип- напълно компенсаторна асистираща система.
Тип- частична помощна система.
Тип- система за консултиране и поддръжка.
Видове сестрински умения:
КогнитивнаМеждуличностни
Психомоторни
Теоретични познания за рисковите фактори, физиологичните реакции на пациента.
Комуникационни характеристики на медицинска сестра на ниво разбиране на пациента и благополучие.
Извършени всички манипулации
V етап - оценка на ефективността
Неговата цел е да оцени реакцията на пациента към сестринските грижи, да анализира качеството на предоставените грижи, да оцени получените резултати и да ги обобщи. Оценката на ефективността и качеството на грижите трябва да се извършва постоянно от старшата и главната медицинска сестра и от самата медицинска сестра като самоконтрол в края и в началото на всяка смяна. Процесът на систематична оценка изисква от медицинската сестра да има знания и способност да мисли аналитично, когато сравнява постигнатите резултати с очакваните. Ако възложените задачи са изпълнени и проблемът е решен, медицинската сестра трябва да удостовери това, като направи подходящо вписване в сестринското медицинско досие с дата и подпис.
Ефективност на сестринския процесОценка на действията на медицинската сестра (лични)
Мнението на пациента или семейството му
Оценка на действията на медицинската сестра от ръководителя (старша и главна сестра)
Силен и слаби странив професионалните дейности на медицинска сестра
Ревизия, корекция на плана
Основните критерии за ефективност на сестринските грижи включват:
напредък към целите;
отговор на пациента на интервенция;
съответствие на получения резултат с очаквания;
Новото състояние на пациента може да бъде:
по-добро от предишното състояние;
без промени;
по-лошо от предишното състояние.
Ако целта не е постигната, трябва:
Разберете причината - потърсете допуснатата грешка.
Променете самата цел, направете я по-реалистична.
Преразгледайте крайните срокове.
Направете необходимите корекции в плана за сестрински грижи.
Етап 1 - събиране на информация за пациента
Сестринският преглед е независим и не може да бъде заменен от медицински преглед, тъй като задачата на медицинския преглед е да предпише лечение, а сестринският преглед е да осигури мотивирана индивидуална грижа. Тъй като кърменето е начин за задоволяване на осн човешки потребности, да организира качествени сестрински грижи, базирани на събрана и внимателно анализирана информация за състоянието на пациента.
Източник на данни:
Разпитване на пациента
Разпитване на членове на семейството и др
Информация от други членове на екипа за грижи
Физикален преглед на пациента
Запознаване с медицинска картапациентска и друга медицинска документация
Четене на медицинска литература и специализирана сестринска литература.
След събиране на данни, те се документират точно в сестринската медицинска история чрез специален формуляр.
Етап 2 – сестринска диагноза.
Понятие за сестринска диагноза, или проблеми с кърменето, се появява за първи път в Америка в средата на 50-те години. И беше официално признат и узаконен през 1973 г.
Сестринска диагноза- това е клинична преценка на пациента, която описва естеството на съществуващия или потенциален отговор на пациента към заболяването и неговото състояние, с желаната индикация за вероятната причина за такава реакция.
М\с не си измисля собствени диагнози, техният списък е даден в специализираната литература, но всяка такава диагноза трябва да бъде обвързана с конкретен пациент.
Например: тревожност, свързана със социалната изолация на пациента.
Разлика между медицинска и сестринска диагноза:
Задачата на медицинската диагностика- идентифициране на конкретно заболяване или образувание патологичен процес, например: Б\а, пневмония.
Задачата на сестринската диагностика- да улови всички настоящи или възможни бъдещи отклонения от комфортно, хармонично състояние, това, което най-много натоварва пациента в момента, е основното за него сега, и да се опита в рамките на своята компетентност да коригира тези отклонения.
M\s разглежда не болестта, а реакцията на пациента към болестта и неговото състояние.
Тази реакция може да бъде:
Физиологичен
Психологически
Духовен
Социални
Например: при B\a са вероятни следните диагнози:
Неефективно почистване респираторен трактили…
Висок риск от задушаване или...
Намален газообмен или...
Отчаяние и безнадеждност, свързани с продължително хронично заболяванем.
Лекарят спира пристъпа на B\a, предписва лечение и обучението на пациента да живее с хронично заболяване е задача на медицинския специалист.
Медицинската диагноза не се променя (освен ако не е направена диагностична грешка), диагнозата се променя няколко пъти.
Всички сестрински проблеми се разделят на:
Реално (какво е сега). Например: задух, подуване, липса на свободно време.
Потенциал (онези проблеми, чиято поява може да бъде предотвратена чрез предоставяне на качествени медицински грижи), например: риск от рани от залежаване поради пасивното положение на пациента.
Приоритизиране на проблемите:
Първо трябва да се обърне внимание на приоритетните проблеми на пациента. Редът за решаване на проблеми трябва да се определи от самия пациент. В случаите на заплаха за живота самата жена трябва да определи кой проблем ще реши първо. Вземат се предвид безопасността, нуждите и желанията на пациента. Приоритет се считат за тези проблеми на пациента, чийто неуспех води до развитие на усложнения и дори смърт на пациента.
Проблемите на втория етап са причинени от това заболяване, но не представляват заплаха за живота.
Съществуват проблеми от третия етап, които не са причинени от истинска болест дълго време, но с внимателно внимание и оптимално конфигуриран s\n те могат да бъдат разрешени.
Ако пациентът има няколко проблема, е невъзможно да ги задоволи едновременно. Следователно, когато разработва план за грижа, медицинската сестра трябва да обсъди приоритетните проблеми с пациента или семейството.
Етап 3 – планиране.
По време на планирането се определят целите и се формира план за сестрински грижи, като пациентът участва активно в този процес. В същото време м/с мотивира пациента за успех, доказвайки му постижимостта на целите и заедно с пациента определя начини за постигането им. За всеки приоритетен проблем се записват отделни цели, които също се считат за желана грижа.
Поставянето на цели е необходимо поради 2 причини:
Осигурява насоки за индивидуална сестринска намеса
Използва се за определяне на ефективността на интервенцията.
Изисквания за поставяне на цели:
Целите трябва да са реалистични и постижими
Необходимо е да се определят конкретни срокове за постигане на всяка цел
Има два вида цели въз основа на времето:
Краткосрочно (по-малко от 1 седмица)
Дългосрочно (седмици, месеци)
Всеки гол в задължителенвключва 3 компонента:
Изпълнение: действие, глагол
Критерии: дата, час, разстояние.
Условие: с помощта на някого (нещо)
Например:пациентът ще премине (действие) с патерици (състояние) на 8-ия ден (критерий).
След формулиране на целите, медицинската сестра изготвя план за грижа за пациента, т.е. писмено ръководство за грижа, което е подробен списък на специалните действия на медицинската сестра, необходими за постигане на целите на грижата.
Планът за грижи трябва да бъде документиран в медицинския картон, което гарантира:
Обмисленост, последователност, система при оказване на помощ.
Приемственост и координация на грижите между медицински сестри - координатори и медицински сестри - манипулатори.
Лесно наблюдавайте качеството на сестринските грижи.
Етап 4 – изпълнение на плана за грижа.
Има 3 вида сестрински интервенции:
Зависим
Независим
Взаимозависими
Зависима намеса- това са медицински действия, които се извършват при поискване или под наблюдението на лекар, например инжекции с антибиотици на всеки 4 часа.
Независима намеса- действия, извършвани от жена по собствена инициатива и ръководени от собствените си съображения, автономно, без пряка молба от лекар, например смяна на легло и бельо.
Взаимозависима намеса– сътрудничество с лекар или други здравни специалисти, като физиотерапевт или инструктор по ЛФК, където силата и от двете страни се оценява еднакво и от двете страни.
Етап 5 – оценка на ефективността.
Ефективността и качеството на грижите за пациентите се оценяват постоянно от координатора на медицинските сестри.
Основни аспекти на оценката:
Оценете напредъка към целите, за да измерите качеството на грижите.
Изследване на реакцията на пациента към сестрински интервенции
Активно търсене и оценка на нови проблеми
Систематичният процес на оценяване изисква способност за аналитично мислене при сравняване на очакваните резултати с постигнатите.
Ако целите са постигнати и проблемът е решен, м/с трябва да удостовери това с подпис на съответната цел и поставяне на дата.
В този случай, ако целта не е постигната или не е постигната напълно, словесната реакция на пациента се записва в колоната „оценка“.
В нашата страна, където до момента няма документ, който да дефинира ясно всички права на пациента, на човек е отредена само пасивна роля в определянето „кой и как” ще се грижи и лекува. Следователно трябва да помним, че s\p включва „привличане“ на хора като партньори в обслужването на себе си. Изглежда, че има неизбежни трудности при установяването на такова партньорство, тъй като нито медицинският персонал, нито пациентът са свикнали с подобен подход.
Концепцията за етапите на сестринския процес Има 5 основни етапа на сестринския процес.
Известно е, че до средата на 70-те години в САЩ сестринският процес има 4 етапа (проучване, планиране, изпълнение, оценка).
Диагностичната фаза е премахната от фазата на преглед през 1973 г. поради одобрението на Стандартите за сестринска практика от Американската асоциация медицински сестри.
Етап I- сестринска оценка или оценка на ситуацията за оценка на специфичните нужди на пациента и необходимите ресурси за сестрински грижи.
Етап I от сестринския процес включва процеса на оценка на ситуацията с помощта на метода за сестрински преглед. По време на прегледа медицинската сестра събира необходимата информация чрез разпит (структурирано интервюиране) на пациента, близки, медицински работници, използва информация от неговата медицинска история и други източници на информация.
Методите на изследване са: субективни, обективни и допълнителни методи за изследване на пациента за определяне на нуждите му от грижи.
1. Събиране на необходимата информация:
а) субективни данни: обща информация за пациента; оплаквания в момента - физиологични, психологически, социални, духовни; чувствата на пациента; реакции, свързани с адаптивни (адаптивни) способности; информация за незадоволени нужди, свързани с промени в здравословното състояние или промени в хода на заболяването;
б) обективни данни. Те включват: височина, телесно тегло, изражение на лицето, състояние на съзнанието, позиция на пациента в леглото, състояние кожата, телесната температура на пациента, дишането, пулса, кръвното налягане, естествените функции и други данни;
в) оценка на психосоциалната ситуация, в която се намира пациентът:
- оценяват се социално-икономически данни, определят се рискови фактори, данни за заобикаляща средавлияе върху здравословното състояние на пациента, неговия начин на живот (култура, хобита, хобита, религия, лоши навици, национални характеристики), семейно положение, условия на труд, финансово състояние и др.;
- описва наблюдаваното поведение, динамика емоционална сфера.
Събирането на необходимата информация започва от момента на постъпване на пациента в лечебното заведение и продължава до изписването му от него.
2. Анализ на събраната информация. Целта на анализа е да се определят приоритетните (според степента на заплаха за живота) нарушени нужди или проблеми на пациента, степента на независимост на пациента в грижите.
В зависимост от уменията и способностите за междуличностна комуникация, етични и деонтологични принципи, умения за разпит, наблюдение, оценка, състояние и способност за документиране на данни от преглед на пациента, прегледът обикновено е успешен.
Етап II- сестринска диагностика или идентифициране на проблеми на пациента. Този етап може да има и друго име: поставяне на сестрински диагнози. Анализът на получената информация е основа за формулиране на проблемите на пациента, съществуващи (реални, очевидни) или потенциални (скрити, които могат да се появят в бъдеще). При определяне на приоритета сестрата трябва да разчита на медицинската диагноза, да познава начина на живот на пациента, рисковите фактори, които влошават състоянието му, да помни емоционалното му и психологическо състояниеи други аспекти, които й помагат да взема отговорни решения – идентифициране на проблемите на пациентите или поставяне на сестрински диагнози. Процесът на изготвяне на сестринска диагноза е много важен, изисква професионални познания и способност да се намери връзка между признаците на аномалии в състоянието на пациента и причините, които ги причиняват.
Сестринска диагноза- това е здравословното състояние на пациента (настоящо и потенциално), установено в резултат на сестрински преглед и изискващо намеса от медицинската сестра.
Северноамериканската асоциация на сестринските диагнози NANDA (1987) публикува списък с диагнози, които се определят от проблема на пациента, причината за възникването му и посоката на по-нататъшни действия от страна на медицинската сестра. Например:
1. Безпокойство, свързано с безпокойството на пациента за предстоящата операция.
2. Рискът от развитие на рани от залежаване поради продължително обездвижване.
3. Нарушено движение на червата: запек, причинен от недостатъчна консумация на груба храна.
Международният съвет на медицинските сестри (ICN) разработи (1999) Международната класификация на сестринската практика (ICNP) - това е професионален информационен инструмент, необходим за стандартизиране на професионалния език на медицинските сестри, за създаване на единно информационно поле, за документиране на сестринската практика, записване и оценка на резултатите от него, обучение на персонал и др.
В контекста на ICFTU сестринската диагноза се разбира като професионална преценка на медицинска сестра относно феномен, свързан със здравето или социален процеспредставляващи обект на сестрински интервенции.
Недостатъците на тези документи са сложността на езика, културните особености, неяснотата на понятията и др.
Днес в Русия няма одобрени сестрински диагнози.
Етап III
- определяне на целите на сестринската интервенция, т.е. определяне заедно с пациента на желаните резултати от грижите.
В някои модели на кърмене този етап се нарича планиране.
Планирането трябва да се разбира като процес на формиране на цели (т.е. желани резултати от грижата) и планиране на сестринските интервенции, необходими за постигане на тези цели. Планирането на работата на сестрата за задоволяване на нуждите трябва да се извършва по реда на приоритет (първи приоритет) на проблемите на пациента.
Етап IV- планиране на обхвата на сестринските интервенции и изпълнение (изпълнение) на плана за сестрински интервенции (грижи).
При моделите, при които планирането е третият етап, четвъртият етап е изпълнението на плана.
Планирането включва:
1. Определете видовете сестрински интервенции.
2. Обсъдете плана за грижа с пациента.
3. Запознайте другите с плана за грижа. Изпълнението е:
1. Своевременно изпълнение на плана за грижа.
2. Координиране на сестринските услуги в съответствие с договорения план.
3. Координирайте грижите, за да отчетете всяка предоставена, но непланирана грижа или планирана, но непредоставена грижа.
Етап V- оценка на резултатите (крайна оценка на сестринските грижи). Оценяване на ефективността на предоставените грижи и коригиране при необходимост. Етап V - включва:
1. Сравнение на постигнатия резултат с планирания.
2. Оценка на ефективността на планираната интервенция.
3. Допълнителна оценка и планиране, ако желани резултатине е постигнато.
4. Критичен анализвсички етапи от сестринския процес и извършване на необходимите корекции.
Информацията, получена при оценката на резултатите от грижите, трябва да формира основата за необходимите промени и последващи интервенции (действия) на медицинската сестра.
Извършва се документиране на всички етапи от сестринския процес карта за кърменепроследяване на здравословното състояние на пациента и е известно като сестра историяздравето или заболяването на пациента, интегрална часткоято е картата за сестрински грижи. В момента само се разработва сестринска документация.
4.3. ПЪРВИ ЕТАП НА СЕСТРИНСКИЯ ПРОЦЕС:
СУБЕКТИВЕН СЕСТРИНСКИ ПРЕГЛЕД.
Събиране на информация.
Събирането на информация е много важно и трябва да се извършва в съответствие със структурата, описана в модела на сестринската практика, препоръчан от Регионалния офис на СЗО за Европа за медицински сестри, които планират да използват сестринския процес.
Данните за пациента трябва да бъдат пълни, точни и описателни.
Може да се събира информация за здравето на пациента различни начинии от различни източници: пациенти, членове на семейството, членове на дежурната смяна, медицински досиета, физически прегледи, диагностични тестове. Организацията на информационната база започва със събирането на субективна информация чрез интервюиране на пациента, по време на което медицинската сестра получава представа за състоянието на физическото, психологическото, социалното, емоционалното, интелектуалното и духовното състояние на пациента и неговите характеристики. Чрез наблюдение на поведението и оценка на външния вид на пациента и взаимодействието му с околната среда, медицинската сестра може да определи дали самоотчетът на пациента е в съответствие с данните от наблюдението.
По време на процеса на събиране на информация медицинската сестра използва средства за комуникация (обстановка, време, начин на говорене и т.н.), които ще помогнат за установяване на чувство на доверие и конфиденциалност. Наред с усещането за професионализъм на сестрата, това създава онази приятелска атмосфера между сестрата и пациента, без която адекватната терапевтичен ефект.
Съдържание на субективна информация:
обща информация за пациента;
разпит на пациента, информация за пациента;
текущи оплаквания на пациента;
Здравословно състояние или история на заболяването на пациента: социална информацияи битови условия, информация за навици, алергологична, гинекологична (урологична) и епидемиологична анамнеза;
болка: локализация, характер, интензивност, продължителност, реакция на болка.
4.4. ПЪРВИ ЕТАП НА СЕСТРИНСКИЯ ПРОЦЕС:
ОБЕКТИВЕН СЕСТРИНСКИ ПРЕГЛЕД
Медицинската сестра получава информация чрез сетивата (зрение, слух, обоняние, допир), инструментални и лабораторни методиизследвания.
Съдържание на обективна информация:
преглед на пациента: общ - гръден кош, торс, корем, след това - подробен преглед (на части от тялото по области): глава, лице, шия, торс, крайници, кожа, кости, стави, лигавици, линия на косата;
физически данни: височина, телесно тегло, оток (локализация);
изражение на лицето: болезнено, подпухнало, тревожно, без черти, страдащо, бдително, тревожно, спокойно, безразлично и др .;
състояние на съзнанието: в съзнание, в безсъзнание, ясно, нарушено: обърканост, ступор, ступор, кома, други нарушения на съзнанието - халюцинации, делириум, депресия, апатия, депресия;
позиция на пациента: активна, пасивна, принудителна (вж. стр. 248-249);
състояние на кожата и видимите лигавици: цвят, тургор, влага, дефекти (обрив, белези, надраскване, синини (локализация)), подуване или пастозност, атрофия, бледност, хиперемия (зачервяване), цианоза (цианоза), периферна цианоза ( акроцианоза), пожълтяване (иктер), сухота, лющене, пигментация и др.
мускулно-скелетна система: деформация на скелета, ставите, мускулна атрофия, мускулен тонус (запазен, повишен, понижен)
телесна температура: в нормални граници, субфебрилна, субнормална, фебрилна (треска);
дихателната система: честота на дишане (характеристики на дишането (ритъм, дълбочина, тип)), тип (торакален, коремен, смесен), ритъм (ритмичен, аритмичен), дълбочина (повърхностно, дълбоко, по-малко дълбоко), тахипнея (бърза, ритмична, повърхностна) , брадипнея (намалена, ритмична, задълбочена), нормална (16-18 дихателни движения за 1 минута, повърхностна, ритмична);
Кръвно налягане: на двете ръце, хипотония, нормотензия, хипертония;
Пулс: брой удари в минута, ритъм, пълнене, напрежение и други характеристики, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норма;
естествена екскреция: уриниране (честота, количество, уринарна инконтиненция, катетър, самостоятелно, писоар), изпражнения (самостоятелни, редовни, характер на изпражненията, фекална инконтиненция, колостомна торба, колостомия);
сетивни органи (слух, зрение, обоняние, допир, говор),
памет: запазена, нарушена;
използване на резерви: очила, лещи, слухови апарати, подвижни протези;
сън: нужда от сън през деня;
способност за придвижване: самостоятелно, с чужда помощ и др.;
способност за ядене, пиене: апетит, нарушения на дъвкането, гадене, повръщане, резерви.
Оценка на психосоциалното състояние на пациента:
описват начина на говорене, наблюдаваното поведение, емоционално състояние, психомоторни промени, чувства;
събират се социално-икономически данни;
рискови фактори;
Оценяват се потребностите на пациента и се установяват нарушените потребности. Когато провеждате психологически разговор, трябва да се придържате към принципа на уважение към личността на пациента, да избягвате ценностни преценки, да приемате пациента и неговия проблем такива, каквито са, да гарантирате поверителността на получената информация и да го изслушвате търпеливо.
Мониторинг на пациента
Дейностите на медицинската сестра включват наблюдение на всички промени в състоянието на пациента, своевременното им идентифициране, оценка и докладване на лекаря.
Когато наблюдава пациент, медицинската сестра трябва да обърне внимание на:
състояние на съзнанието;
позицията на пациента в леглото;
изражение на лицето;
цвета на кожата и видимите лигавици;
състоянието на кръвоносните и дихателните органи; във функцията на отделителните органи, изпражненията.
Състояние на съзнанието
1. Ясно съзнание – пациентът отговаря бързо и конкретно на въпросите.
2. Объркано съзнание – пациентът отговаря правилно на въпросите, но късно.
3. Ступор - състояние на ступор, ступор, пациентът отговаря на въпроси късно и безсмислено.
4. Ступор – патологичен дълбок сън, пациентът е в безсъзнание, рефлексите не са запазени, той може да бъде изведен от това състояние със силен глас, но скоро отново заспива.
5. Кома - пълно инхибиране на функциите на централната нервна система: липсва съзнание, мускулите са отпуснати, загуба на чувствителност и рефлекси. Среща се с мозъчен кръвоизлив захарен диабет, бъбречна и чернодробна
недостатъчност.
6. Налудности и халюцинации - могат да се наблюдават при тежка интоксикация (инфекциозни заболявания, тежка белодробна туберкулоза, пневмония).
Изражение на лицето
Съответства на естеството на хода на заболяването, влияе се от пола и възрастта на пациента.
Има:
лицето на Хипократ - с перитонит (" остър стомах"). Характеризира се със следното изражение на лицето: хлътнали очи, заострен нос, бледност с цианоза, капки студена пот;
подпухнало лице с бъбречни заболявания и други заболявания - лицето е подуто, бледо.
трескаво лице при висока температура - блясък на очите, хиперемия на лицето.
митрален "руж" - цианотични бузи на бледо лице.
изпъкнали очи, треперещи клепачи - при хипертиреоидизъм и др.
безразличие, страдание, безпокойство, страх, болезнено изражение на лицето и др.
Изражението на лицето трябва да бъде оценено от медицинската сестра и тя трябва да съобщи промените на лекаря.
Кожа и видими лигавици
Те могат да бъдат бледи, хиперемични, иктерични, цианотични (цианоза), акроцианоза, обърнете внимание на обрив, суха кожа, области на пигментация и наличие на оток.
След оценка на резултатите от наблюдението на пациента, лекарят прави заключение за неговото състояние, а медицинската сестра прави заключение за компенсаторните възможности на пациента и способността му да се самообслужва.
Оценка на състоянието на пациента за оценка на самообслужването
1. Задоволителен - пациентът е активен, изражението на лицето е нормално, съзнанието е ясно, наличието на патологични симптоми не пречи да остане активен.
2. Състояние умерена тежест- изразява оплаквания, може да има принудително положение в леглото, активността може да увеличи болката, изражението на лицето е болезнено, изразено патологични симптомиот системи и органи, цветът на кожата се променя.
3. Тежко състояние - пасивно положение в леглото, трудно се извършват активни действия, може да се промени съзнанието, да се промени изражението на лицето. Изразени са нарушения във функциите на дихателната, сърдечно-съдовата и централната нервна система.
Нарушени потребности (подчертайте):
1) дишам;
2) има;
3) напитка;
4) подчертаване;
5) сън, почивка;
6) бъдете чисти;
7) обличане, събличане;
8) поддържане на телесната температура;
9) бъдете здрави;
10) избягване на опасност;
11) движение;
12) общуват; да се покланят;
13) имат материални и духовни ценности в живота;
14) игра, учене, работа;
Оценка на самообслужването
Определя се степента на самостоятелност на пациента в грижите (независим, частично зависим, напълно зависим, с чия помощ).
1. След като е събрала необходимата субективна и обективна информация за здравословното състояние на пациента, медицинската сестра трябва да има ясна представа за пациента, преди да планира грижи.
2. Опитайте се да определите какво е нормално за един човек, как той вижда своето нормално състояниездраве и каква помощ може да си окаже сам.
3. Идентифицирайте увредените нужди на лицето и нуждите от грижи.
4. Установете ефективна комуникация с пациента и го включете в сътрудничество.
5. Обсъдете нуждите от грижи и очакваните резултати с пациента.
6. Осигурете условия, при които сестринските грижи отчитат нуждите на пациента, проявяват се грижи и внимание към пациента.
7. Попълнете документацията, която да използвате като основа за бъдещо сравнение.
8. Предотвратете развитието на нови проблеми у пациента.
4.4.2. Антропометрия:
Това е набор от методи за изследване на морфологичните характеристики на човешкото тяло, изследване на измервателни и описателни характеристики. Методите за измерване включват определяне на телесното тегло, височината, измерване на гръдната обиколка и някои други.
Определяне на телесното тегло на пациента
Цел: диагностика.
Показания: идентифициране на дефицит на тегло, затлъстяване, скрит оток, наблюдение на динамиката на теглото, оток по време на лечението, прием на пациента в болницата.
Противопоказания:
- тежко състояние на пациента;
- почивка на легло. Оборудване:
- медицински везни;
Фиг.2. Антропометрия:
a - измерване на височината; б - претегляне; c - измерване на гръдната обиколка
Чиста дезинфекцирана мушама 30 х 30 см върху платформата на везната;
- контейнер с дезинфекционен разтвор за дезинфекция на мушама и ръкавици;
- 5% разтвор на хлорамин с 0,5% разтвор перилен препарат;
- парцали за двойна обработка на мушама;
- гумени ръкавици. Задължително условие:
- претеглянето се извършва за възрастни пациенти;
- на гладно сутрин, в едни и същи часове;
- след предварително изпразване Пикочен мехур;
- след изпразване на червата;
- по бельо.
Таблица 4.4.2 (1)
Етапи | Обосновка |
Подготовка за процедурата | |
1. Установете отношения на доверие с пациента; обясни целта и хода на процедурата; вземете съгласието на пациента. | Осигуряване на информирано участие в процедурата, правото на пациента на информация |
2. Измийте и подсушете ръцете си и сложете ръкавици. | |
3. Освободете затвора на везната. | Трябва да се уверите, че кантарът работи правилно. |
4. Поставете теглата на везните на нулева позиция, регулирайте везните и затворете капака. | |
5. Поставете мушама върху платформата на везната. | |
6. Поканете пациента внимателно да застане в центъра на платформата върху кърпата (без чехли). | Предпоставка за претегляне. |
7. Отворете капака и установете баланс чрез преместване на тежестите. | Получете реални, надеждни резултати за телесно тегло. |
8. Затворете капака. | Предотвратяване на повреда на мащаба. |
9. Поканете пациента внимателно да слезе от кантара. | |
10. Запишете данните от претеглянето в температурния лист. | Осигуряване на контрол върху телесното тегло на пациента и непрекъснатост на предаването на информация. |
Край на процедурата | |
1. Отстранете кърпата и я обработете, като я избършете два пъти с 5% разтвор на хлорамин с 0,5% разтвор на препарат. | |
Осигуряване на безопасност при инфекции |
Измерване на височината на пациента
Цел: диагностика.
Показания: затлъстяване, дисфункция на хипофизната жлеза и др., приемане на пациента в болница.
Оборудване:
- вертикален ръстомер;
- чиста дезинфекцирана мушама 30х30 см;
- контейнер с дезинфекционен разтвор;
- 5% разтвор на хлорамин с 0,5% разтвор на препарат;
- парцали за обработка на мушама, височина;
- гумени ръкавици;
- хартия, химикал.
Предпоставка: определянето на височината на възрастен пациент се извършва след сваляне на обувките и шапките.
Таблица 4.4.2 (2)
Етапи | Обосновка |
Подготовка за процедурата | |
1. прекратяване на доверителната връзка с пациента; обяснете целта на изследването и позицията на тялото по време на процедурата | Осигуряване на информирано участие в процедурата и правото на пациента на информация. |
2. Измийте ръцете си и сложете ръкавици. | Осигуряване на безопасност при инфекции. |
3. Поставете мушама върху платформата | |
4. Застанете отстрани на стадиометъра и повдигнете летвата над очакваната височина на пациента | |
Провеждане на процедурата | |
1. Поканете пациента да застане върху платформата на стадиометъра върху кърпата, така че да докосне вертикалната лента на стадиометъра с тила си с лопатките, задните части и петите | Постигане на достоверност на данните от изследванията |
2. Позиционирайте главата на пациента така. така че външният ъгъл на орбитата и външният слухов канал да са на едно хоризонтално ниво. | Това ще осигури правилна позицияглавата по отношение на лентата на стадиометъра. |
3. Спуснете лентата на стадиометъра върху темето на пациента. | |
4. Поканете пациента да напусне платформата на стадиометъра. | |
5. Използвайки скалата на стадиометъра, определете височината на пациента и запишете резултата: l = | Осигуряване на непрекъснатост на предаването на информация |
6. Информирайте пациента за резултатите от измерването. | Гарантиране правото на информация на пациента. |
Край на процедурата | |
1. Отстранете кърпата и избършете два пъти с 5% разтвор на хлорамин с 0,5% разтвор на препарат. | Осигуряване на профилактика на гъбични заболявания. |
2. Свалете ръкавиците, потопете ги в съд за дезинфекция, измийте и подсушете ръцете си. | Осигуряване на безопасност при инфекции. |
4.4.3. Оценка на функционалното състояние на пациента
4.4.3.1. Пулс и неговите характеристики
Има артериален, капилярен и венозен пулс.
Артериалният пулс е ритмично трептене на артериалната стена, причинено от освобождаването на кръв в артериалната система по време на един сърдечен удар. Има централен (на аортата, каротидните артерии) и периферен (на радиалната, дорзалната артерия на стъпалото и някои други артерии) пулс.
За диагностични цели пулсът се определя в темпоралната, бедрената, брахиалната, подколенната, задната тибиална и други артерии.
По-често пулсът се изследва при възрастни на радиалната артерия, която се намира повърхностно между стилоидния процес. радиуси сухожилието на вътрешния радиален мускул.
При изследване на артериалния пулс е важно да се определи неговата честота, ритъм, пълнене, напрежение и други характеристики.
Фиг.3. точки натиск с пръстиартериите
Естеството на пулса зависи и от еластичността на стената на артерията.
Честотата е броят на пулсовите вълни в минута. Нормално при възрастен здрав човекпулс 60-80 удара в минута. Повишена сърдечна честота над 85-90 удара в минута се нарича тахикардия. Сърдечна честота под 60 удара в минута се нарича брадикардия. Липсата на пулс се нарича асистолия. С повишаване на телесната температура при HS, пулсът се увеличава при възрастни с 8-10 удара в минута.
Фиг.4. Позиция на ръцете
Ритъмът на пулса се определя от интервалите между пулсовите вълни. Ако са еднакви, пулсът е ритмичен (правилен), ако са различни, пулсът е аритмичен (неправилен). При здрав човек свиването на сърцето и пулсовата вълна следват една след друга на равни интервали. Ако има разлика между броя на сърдечните контракции и пулсовите вълни, тогава това състояние се нарича дефицит на импулса (с предсърдно мъждене). Броенето се извършва от двама души: единият брои пулса, другият слуша сърдечните тонове.
Напълването на пулса се определя от височината на пулсовата вълна и зависи от систоличния обем на сърцето. Ако височината е нормална или увеличена, тогава може да се усети нормален пулс(пълен); ако не, тогава пулсът е празен. Пулсовото напрежение зависи от кръвното налягане и се определя от силата, която трябва да се приложи, докато пулсът изчезне. При нормално наляганеартерията се притиска с умерена сила, така че нормалният пулс е с умерено (задоволително) напрежение. При високо налягане артерията се притиска от силен натиск - този пулс се нарича напрегнат. Важно е да не правите грешка, тъй като самата артерия може да бъде склерозирана. В този случай е необходимо да се измери налягането и да се провери възникналото предположение.
При ниско налягане артерията лесно се компресира, а напрежението на пулса се нарича меко (отпуснато).
Празен, отпуснат пулс се нарича малък нишковиден пулс.
Данните от изследването на пулса се записват по два начина: цифрово - в медицинска документация, дневници и графично - в температурния лист с червен молив в колона "P" (пулс). Важно е да се определи стойността на разделението върху температурния лист.
Броя артериален пулсвърху радиалната артерия и определяне на нейните свойства
Цел: да се определят основните свойства на пулса - честота, ритъм, пълнене, напрежение.
Показания: оценка на функционалното състояние на организма.
Оборудване: часовник или хронометър, температурен лист, химикал с червен връх.
Таблица 4.4.3.1
Етапи | Обосновка |
Подготовка за процедурата | |
Осигуряване на информирано участие в сътрудничество. | |
2. Обяснете същността и хода на процедурата | Психологическа подготовка на пациента. |
Уважение към правата на пациента. | |
4. Подгответе необходимото оборудване. | |
5. Измийте и подсушете ръцете си. | Осигуряване на лична хигиена |
Изпълнение на процедурата | |
1. Осигурете на пациента удобно седнало или легнало положение. | Създаване на удобна позиция за осигуряване на надежден резултат. |
2. Едновременно хванете ръцете на пациента с пръсти над ставата на китката, така че 2-ри, 3-ти и 4-ти пръст да са над радиалната артерия (2-ри пръст в основата на палеца). | Сравнете трептенията на стените на артериите на дясната и лявата ръка. Сравнение на характеристиките на пулса на двете ръце за определяне на състоянието на артерията и определяне на по-ясна пулсация.Вторият (показалец) пръст е най-чувствителен, затова се поставя над радиалната артерия в основата на палеца. |
3. Пребройте пулсовите вълни в артерията, където са най-добре изразени за 60 секунди. | Осигуряване на точността на определяне на пулса. |
4. Оценете интервалите между пулсовите вълни. | За определяне на ритъма на пулса. |
5. Оценете напълването на пулса. | Определяне на обема на артериалната кръв, образуваща пулсова вълна |
6. Компресирайте радиалната артерия, докато пулсът изчезне и оценете напрежението на пулса | За представяне на стойността на кръвното налягане. |
Край на процедурата | |
1 Регистрирайте свойствата на импулса в температурния лист графично, а в наблюдателния лист - цифрово. | Отстранява се грешка при документиране на резултатите от изследване на пулса. |
2. Информирайте пациента за резултатите от изследването. | Правото на пациента на информация |
3. Измийте и подсушете ръцете си. | Поддържайте лична хигиена. |
4.4.3.2. Измерване на кръвно налягане
Артериалното налягане е налягането, което се образува в артериалната система на тялото по време на сърдечните контракции и зависи от сложната неврохуморална регулация, величина и скорост. сърдечен дебит, честота и ритъм на сърдечните контракции и съдовия тонус.
Има систолично и диастолично налягане. Систолното е налягането, което възниква в артериите в момента на максимално покачване на пулсовата вълна след камерна систола. Налягането, поддържано в артериалните съдове по време на камерната диастола, се нарича диастолично.
Пулсовото налягане е разликата между систолното и диастолното налягане.
Кръвното налягане се измерва по метода на индиректния звук, предложен през 1905 г. от руския хирург Н.С. Коротков. Устройствата за измерване на налягането имат следните имена: апарат Рива-Рочи, или тонометър, или сфигмоманометър.
Понастоящем се използват и електронни устройства, които позволяват определяне на кръвното налягане чрез незвуков метод.
Фиг.5. Тонометри
За изследване на кръвното налягане е важно да се вземат предвид следните фактори: размерът на маншета, състоянието на мембраната и тръбите на фонендоскопа, които могат да бъдат повредени. Фиксирането на манометъра трябва да бъде на нивото на маншета, не можете да натискате силно главата на фонендоскопа върху областта на артерията, цялата процедура за измерване на кръвното налягане продължава 1 минута. Ако тези фактори са нарушени, кръвното налягане може да бъде ненадеждно.
Обикновено кръвното налягане варира в зависимост от възрастта, условията на околната среда, нервния и физически стрес.
При възрастен нормалното систолично налягане варира от 100-105 до 130-135 mm Hg. Изкуство. (приемливо - 140 mm Hg); диастолно - от 60 до 85 mm Hg. Изкуство. (допустимо - 90 mm Hg), пулсовото налягане обикновено е 40-50 mm Hg. Изкуство.
При различни промени в здравето, отклоненията от нормалното кръвно налягане се наричат артериална хипертония или хипертония, ако налягането е повишено. Понижаване на кръвното налягане - артериална хипотония или хипотония.
Цел: определяне на показателите за кръвно налягане и оценка на резултатите от изследването.
Показания:
както е предписано от лекар.
Оборудване: тонометър, фонендоскоп, химикал със синя паста, температурен лист, 70% спирт, памучни топки.
Таблица 4.4.3.2
Етапи | Обосновка |
Подготовка за процедурата | |
1. Установете отношения на доверие с пациента. | Мотивация на пациента за сътрудничество |
2. Обявете същността и хода на предстоящите действия | |
3. Вземете съгласието на пациента за процедурата. | Уважение към правата на пациента. |
4. Предупредете пациента за предстоящата процедура 15 минути преди нейното начало. | Психологическа и емоционална подготовка на пациента за манипулация. |
5 Подгответе необходимото оборудване. | постижение ефективно изпълнениепроцедури |
6 Измийте и подсушете ръцете си. | Поддържане на лична хигиена на медицинска сестра. |
Изпълнение на процедурата | |
1. Осигурете на пациента удобно седнало или легнало положение | |
2. Поставете ръката на пациента в протегната позиция с дланта нагоре. поставяне на възглавница под лакътя. | Осигуряване на най-доброто удължаване на крайника. Условия за намиране на пулса и плътно прилягане на главата на фонендоскопа към кожата. |
3. Поставете маншета на тонометъра върху голото рамо на пациента на 2-3 см над лакътя, така че 1 пръст да минава между тях. | Забележка: Дрехите не трябва да притискат рамото над маншета. Лимфостазата, която възниква, когато въздухът се изпомпва в маншета и съдовете се компресират, се елиминира. Гарантиране на надеждността на резултата |
4. Тръбите на маншета са обърнати надолу | |
5. Свържете манометъра към маншета, като го закрепите към маншета. | |
6. Проверете позицията на стрелката на манометъра спрямо знака на скалата „0“. | |
7. Определете пулсацията в лакътната ямка с пръсти и приложете фонендоскоп към това място. | Определяне на мястото за поставяне на главата на фонендоскопа и слушане на пулса. |
8 Затворете колб вентила, изпомпвайки въздух в маншета, докато пулсацията в улнарната артерия изчезне +20-30 mmHg. Изкуство. (т.е. малко по-високо от очакваното кръвно налягане) | Осигуряване на надеждни резултати от изследването на кръвното налягане. |
9. Отворете вентила, бавно изпуснете въздух, като слушате тоновете и наблюдавайте показанията на манометъра. | Осигуряване на необходимата скорост на изпускане на въздух от маншета, която трябва да бъде 2-3 mm Hg. Изкуство. за секунда. |
10. Отбележете броя на появата на първия удар на пулсовата вълна, съответстваща на систолното | Определяне на показателите за кръвно налягане. |
11. Бавно изпуснете въздуха от маншета. | |
12. "Маркирайте" изчезването на тоновете, което съответства на диастоличното кръвно налягане. Забележка: възможно е отслабване на коловозите, което също съответства на диастолното кръвно налягане. | |
13. Освободете целия въздух от маншета. | |
14. Повторете процедурата след 5 минути. | Мониторинг на показателите за кръвно налягане. |
Край на процедурата | |
1. Свалете маншета. | |
2 Поставете манометъра в кутията. | Условия за съхранение на тонометър |
3. Дезинфекцирайте главата на фонендоскопа, като я избършете два пъти със 70% алкохол. | Осигуряване на безопасност при инфекции. |
4. Оценете резултата. | |
5. Кажете на пациента резултата от измерването. | Осигуряване на патентни права върху информация. |
6. Регистрирайте резултата под формата на дроб (в числителя - систолно налягане, в знаменателя - диастолно) в необходимата документация. | Документирането на резултатите гарантира непрекъснатост на наблюдението. |
7. Измийте и подсушете ръцете си. | Поддържане на личната хигиена на медицинската сестра. |
Фиг.6. Приложение за маншет
Гледане на дъха
При наблюдение на дишането трябва да се обърне специално внимание на промените в цвета на кожата, определяне на честотата, ритъма, дълбочината на дихателните движения и оценка на вида на дишането.
Дихателните движения се извършват чрез редуване на вдишване и издишване. Броят на вдишванията в минута се нарича дихателна честота (RR).
При здрав възрастен човек честотата на дихателните движения в покой е 16-20 в минута, при жените е с 2-4 вдишвания повече, отколкото при мъжете. NPV зависи не само от пола, но и от позицията на тялото, състоянието нервна система, възраст, телесна температура и др.
Наблюдението на дишането трябва да се извършва незабелязано от пациента, тъй като той може произволно да променя честотата, ритъма и дълбочината на дишането. NPV е свързано със сърдечната честота средно като 1:4. При повишаване на телесната температура с 1°C дишането се учестява средно с 4 дихателни движения.
Възможни промени в моделите на дишане
Има разлика между плитко и дълбоко дишане. Плиткото дишане може да не се чува от разстояние или да се чува леко. Често се комбинира с патологично учестяване на дишането. Дълбокото дишане, чуто от разстояние, най-често се свързва с патологично намаляване на дишането.
Физиологичните видове дишане включват гръден, коремен и смесен тип. При жените по-често се среща гръдно дишане, при мъжете - коремно. При смесен тип дишане има равномерно разширяване на гръдния кош на всички части от белия дробвъв всички посоки. Видовете дишане се развиват в зависимост от влиянието както на външните, така и на вътрешна средатяло.
При нарушаване на ритъма и дълбочината на дишането се появява задух. Има инспираторна диспнея - това е дишане със затруднено вдишване; експираторен - дишане със затруднено издишване; и смесени - дишане със затруднено вдишване и издишване. Бързо развиващият се тежък задух се нарича задушаване.
Патологични видове дишане
Има:
голямо дишане на Kussmaul - рядко, дълбоко, шумно, наблюдавано при дълбока кома (продължителна загуба на съзнание);
Biotta дишане - периодично дишане, при което има правилно редуване на периоди на повърхностни дихателни движения и паузи с еднаква продължителност (от няколко минути до минута);
Дишане на Чейн-Стокс - характеризира се с период на увеличаване на честотата и дълбочината на дишането, който достига максимум на 5-7-ия дъх, последван от период на намаляване на честотата и дълбочината на дишането и друга дълга пауза с еднаква продължителност (от няколко секунди до 1 минута). По време на паузата пациентите са лошо ориентирани в околната среда или губят съзнание, което се възстановява при възобновяване на дихателните движения.
Фиг.7. Патологични видове дишане
Асфиксията е спиране на дишането поради спиране на доставката на кислород.
Астмата е пристъп на задушаване или задух от белодробен или сърдечен произход.
Изчисляване на честота, ритъм, дълбочина на дихателните движения (RR)
Цел: да се определят основните характеристики на дишането. Показания: оценка на функционалното състояние на дихателната система.
Оборудване: часовник със секундарник, температурен лист, химикал със синя пръчка.
Задължително условие: изчисляването на дихателната честота се извършва без информиране на пациента за изследването на дихателната честота.
Таблица 4.4.3.3
Етапи | Обосновка |
Подготовка за процедурата | |
1. Създайте отношения на доверие с пациента. | |
2. Обяснете на пациента необходимостта от преброяване на пулса и получаване на съгласие за процедурата | Анимация за отвличане на вниманието от процедурата за изчисляване на дихателната честота, за да се предотвратят произволни промени в дишането. |
3. Измийте и подсушете ръцете си. | Осигуряване на безопасност при инфекции. |
Изпълнение на процедурата | |
1. Осигурете на пациента удобна позиция (легнал или седнал). Забележка: трябва да се види горна частгърдите му | Необходимо условие за процедурата. |
2. Вземете ръката на пациента, като за изследване на пулса | Отвличане на вниманието от процедурата, наблюдаване на екскурзията на гръдния кош. |
3. Поставете вашите ръце и ръцете на пациента върху гърдите на пациента (за гръдно дишане) или епигастричния регион (за коремно дишане) на пациента, симулирайки изследване на пулса. Забележка: Дръжте ръката си на китката на пациента. | Осигуряване на надеждни изследвания. |
4. Пребройте броя на вдишванията в минута с помощта на хронометър. | Определяне на броя на дихателните движения. |
5. Оценете честотата, дълбочината, ритъма и вида на дихателните движения. | Определяне на характеристиките на дихателните движения. |
6. Обяснете на пациента, че дихателната му честота е преброена. | Уважение към правата на пациента. |
7. Измийте и подсушете ръцете си. | Осигуряване на безопасност при инфекции. |
Край на процедурата | |
1. Запишете данните в температурния лист (цифрово и графично). | Осигуряване на непрекъснатост в работата, контрол на дишането |
Свързана информация.
Сестринският процес е начин за организиране на дейността на медицински брат или медицинска сестра, приложим във всяка сфера на дейност този служител. Този метод може да се използва в различни здравни заведения.
Сестринският процес в терапията има за цел да осигури адекватно качество на живот по време на болестния процес, като осигури на пациента комфорт, както психосоциален, така и духовен и физически, в съответствие с неговите духовни ценности и култура.
Този метод за организиране на дейностите на здравния работник има редица предимства. На първо място, сестринският процес е индивидуален. Освен това има известна последователност и ефективност при използването на ресурси и време. Този метод е универсален, в рамките му е възможно широко приложениестандарти за изпълнение, които имат научна основа. Също така е важно при планирането и прилагането на грижите да има взаимодействие и между семейството на пациента и персонала на лечебното заведение.
Етапи на сестринския процес
- Преглед.
- Идентифициране на проблема (диагностика).
- Планиране на грижите.
- Осигурете грижи, както е планирано.
- Корекция (ако е необходимо) на грижите, оценка на ефективността.
Сестринският процес включва осигуряване на максимален комфорт на пациента. Това е важен фактор, допринасящ за запазването на здравето и облекчаването на състоянието на човека.
Грижата за пациента се счита за квалифицирана, ако отговаря на необходимите изисквания: индивидуалност, систематичност и научен характер.
В процеса на планиране и прилагане на грижите за пациентите е важно не толкова да се открият причините за различни нарушения, а да се изследват външни проявипатологии, които са резултат от дълбоко разстройство на тялото и една от основните причини за дискомфорт.
Преди започване на диагностика е необходимо да се събере необходимата информация за пациента. Първият етап включва и събиране на информация като медицинска история, лекарска диагноза, нейното естество, продължителност, интензивност и др.
След систематизиране на информацията се извършва диагностика. Днес концепцията за сестринска диагноза се отнася до идентифицирането на определен списък.Този списък включва стрес, болка, хипертермия, тревожност, самохигиена, физическа липса и др.
След като бъде установена „сестринска диагноза“, се извършва планиране на грижите. Медицинският специалист формулира грижата, предлага очакваното време и резултати. На този етап сестринският процес включва и формулиране на техники, методи, методи, действия, чрез които ще бъдат постигнати планираните цели и поставените задачи.
Планирането на грижите предполага ясна схема, в съответствие с която ще бъдат елиминирани състояния, които в една или друга степен усложняват заболяването. Ако има план, работата на персонала е ясно организирана и координирана.