Kroonilise müeloidse leukeemia eluea prognoos täiskasvanutel. Krooniline müeloidne leukeemia: patogenees ja ravi
Haiguse olemus
Krooniline müeloidne leukeemia (krooniline müeloidleukeemia, krooniline müeloidleukeemia, CML) on haigus, mille korral luuüdis toimub granulotsüütide liigne moodustumine ja nii nende rakkude endi kui ka nende prekursorite suurenenud kogunemine verre. Sõna “krooniline” haiguse nimes tähendab, et protsess areneb erinevalt suhteliselt aeglaselt äge leukeemia ja "müeloidne" tähendab, et protsess hõlmab hematopoeesi müeloidse (mitte lümfoidse) liini rakke.
Iseloomulik tunnus KML on leukeemilistes rakkudes esinemine nn Philadelphia kromosoom- spetsiaalne kromosomaalne translokatsioon. See translokatsioon on tähistatud kui t(9;22) või täpsemalt kui t(9;22)(q34;q11) - see tähendab, et 22. kromosoomi teatud fragment vahetab kohta 9. kromosoomi fragmendiga. tulemusena moodustub uus, nn kimäärne geen (tähisega BCR-ABL), mille “töö” häirib rakkude jagunemise ja küpsemise regulatsiooni.
Krooniline müeloidne leukeemia kuulub sellesse rühma müeloproliferatiivsed haigused .
Esinemissagedus ja riskitegurid
Täiskasvanutel on CML üks levinumaid leukeemia liike. Igal aastal registreeritakse 1-2 juhtu 100 tuhande elaniku kohta. Lastel esineb seda oluliselt harvemini kui täiskasvanutel: umbes 2% kõigist KML juhtudest esineb lapsepõlves. Mehed haigestuvad veidi sagedamini kui naised.
Esinemissagedus suureneb koos vanusega ja suureneb ioniseeriva kiirgusega kokkupuutuvate inimeste seas. Muud tegurid (pärilikkus, toitumine, ökoloogia, halvad harjumused) ilmselt olulist rolli ei mängi.
Märgid ja sümptomid
Erinevalt ägedast leukeemiast areneb KML järk-järgult ja jaguneb neljaks etapiks: prekliiniline, krooniline, progresseeruv ja blastne kriis.
Haiguse algstaadiumis ei pruugi patsiendil märgatavaid ilminguid olla ning tulemuste põhjal võib haigust kahtlustada kogemata. üldine analüüs veri. See prekliiniline etapp.
Seejärel tekivad ja aeglaselt süvenevad sellised sümptomid nagu õhupuudus, väsimus, kahvatus, isutus ja kaalulangus, öine higistamine ning raskustunne vasakpoolses osas. Plahvatusrakkude kuhjumise tõttu võib tekkida palavik ja liigesevalu. Haiguse faasi, kus sümptomid ei ole väga väljendunud ja arenevad aeglaselt, nimetatakse krooniline .
Enamikul patsientidest siseneb krooniline faas mõne aja pärast - tavaliselt mitme aasta pärast kiirendus (kiirendus). või progressiivne. Suureneb blastrakkude ja küpsete granulotsüütide arv. Patsient tunneb märgatavat nõrkust, valu luudes ja põrna suurenemist; ka maks suureneb.
Haiguse arengu kõige raskem etapp on plahvatuslik kriis. mille puhul blastrakkude sisaldus on järsult suurenenud ja KML oma ilmingutes muutub sarnaseks agressiivse ägeda leukeemiaga. Patsientidel võib tekkida kõrge palavik, verejooks, luuvalu, raskesti ravitavad infektsioonid ja leukeemilised nahakahjustused (leukeemiidid). Harvadel juhtudel võib laienenud põrn rebeneda. Plahvatuskriis on eluohtlik ja raskesti ravitav seisund.
Diagnostika
Sageli avastatakse KML enne kliiniliste tunnuste ilmnemist, lihtsalt valgete vereliblede (granulotsüütide) arvu suurenemise tõttu rutiinse vereanalüüsi käigus. KML-i iseloomulik tunnus on mitte ainult neutrofiilide arvu suurenemine. aga ka eosinofiilid ja basofiilid. Kerge kuni mõõdukas aneemia on tavaline; trombotsüütide tase on erinev ja võib mõnel juhul tõusta.
KML-i kahtluse korral tehakse luuüdi punktsioon. KML diagnoosimise aluseks on Philadelphia kromosoomi tuvastamine rakkudes. Seda saab teha tsütogeneetiliste uuringute või molekulaargeneetilise analüüsi abil.
Philadelphia kromosoom võib esineda mitte ainult CML-i, vaid ka mõnel ägeda lümfoblastse leukeemia korral. Seetõttu tehakse CML-i diagnoos mitte ainult selle esinemise, vaid ka muude ülalkirjeldatud kliiniliste ja laboratoorsete ilmingute põhjal.
Ravi
Kroonilises faasis KML-i raviks kasutatakse traditsiooniliselt mitmeid ravimeid, mis pärsivad haiguse progresseerumist, kuigi need ei too kaasa ravi. Seega võimaldavad busulfaan ja hüdroksüuurea (hüdrea) mõnda aega kontrollida valgete vereliblede taset. ja alfa-interferooni kasutamine (mõnikord kombinatsioonis tsütarabiiniga) aeglustab edu korral oluliselt haiguse progresseerumist. Need ravimid on säilitanud teatud kliinilise tähtsuse tänapäevani, kuid nüüd on olemas palju tõhusamad kaasaegsed ravimid.
Spetsiifiline aine, mis võimaldab spetsiifiliselt "neutraliseerida" KML-i rakkude geneetilise kahjustuse tagajärgi, on imatiniib (Gleevec); See ravim on varasematest ravimitest oluliselt tõhusam ja paremini talutav. Imatiniib võib oluliselt pikendada ravi kestust ja parandada patsientide elukvaliteeti. Enamik patsiente peab Gleevecit võtma pidevalt alates diagnoosimise hetkest: ravi katkestamine on seotud retsidiivi riskiga. isegi kui kliiniline ja hematoloogiline remissioon on juba saavutatud.
Ravi Gleeveciga toimub ambulatoorselt, ravimit võetakse tableti kujul. Ravivastust hinnatakse mitmel tasandil: hematoloogiline (kliinilise vereanalüüsi normaliseerumine), tsütogeneetiline (rakkude arvu kadumine või järsk vähenemine, kus Philadelphia kromosoom tuvastatakse tsütogeneetilise analüüsiga) ja molekulaargeneetiline (rakkude kadumine või järsk vähenemine). rakkude arv, kus polümeraas ahelreaktsioonõnnestub tuvastada kimäärne BCR-ABL geen).
Gleevec on aluseks kaasaegne teraapia CML. Samuti töötatakse pidevalt välja uusi tugevaid ravimeid patsientide jaoks, kes ei talu imatiniibravi või ei allu sellele. Praegu on ravimid dasatiniib (Spricel) ja nilotiniib (Tasigna), mis võivad aidata märkimisväärset osa neist patsientidest.
Plahvatuskriisi faasis ravi küsimus on keeruline, kuna haigust on selles etapis juba raske ravida. Võimalikud on mitmesugused võimalused, sealhulgas nii ülaltoodud ravimid kui ka näiteks ägeda leukeemia induktsioonraviga sarnaste lähenemisviiside kasutamine.
Välja arvatud ravimteraapia KML, võib osutuda vajalikuks ka abiprotseduurid. Jah, väga kõrge tase saab kasutada leukotsüüte, kui nende agregatsioon veresoontes ja suurenenud vere viskoossus takistavad normaalset verevarustust siseorganites. osaline eemaldamine need rakud, kasutades afereesi (leukafereesi) protseduuri.
Kahjuks, nagu juba mainitud, võivad Gleeveci ja teiste ravimitega ravi ajal mõned geneetilise kahjustusega rakud jääda luuüdi (minimaalne jääkhaigus), mis tähendab, et täielikku ravi ei saavutata. Seetõttu noored KML-iga patsiendid sobiva doonori juuresolekul. eriti seotud, on mõnel juhul näidustatud luuüdi siirdamine – hoolimata selle protseduuriga kaasnevatest riskidest. Edu korral viib siirdamine KML-i täieliku ravimiseni.
Prognoos
KML-i prognoos sõltub patsiendi vanusest ja blastrakkude arvust. ravivastus ja muud tegurid. Üldiselt võivad uued ravimid, nagu imatiniib, pikendada enamiku patsientide eluiga paljude aastate võrra, parandades samal ajal oluliselt elukvaliteeti.
Allogeense luuüdi siirdamise korral on märkimisväärne risk siirdamisjärgsete tüsistuste tekkeks (transplantaadi vastu peremeeshaigus, keemiaravi toksiline mõju siseorganitele, nakkushaigused ja muud probleemid), kuid selle õnnestumise korral toimub täielik taastumine.
Kasvajaprotsessid mõjutavad üsna sageli mitte ainult inimese siseorganeid, vaid ka hematopoeetilist süsteemi. Üks neist patoloogiatest on krooniline müeloidne leukeemia. See on verevähk, mille korral moodustunud elemendid hakkavad juhuslikult paljunema. Tavaliselt areneb see täiskasvanutel, kuid lastel on see haruldane.
Krooniline leukeemia on kasvajaprotsess, mis moodustub varajased vormid müeloidrakk. See moodustab kümnendiku kõigist hemoblastoosidest. Arstid peavad arvestama, et valdav enamus haigusjuhtudest on varases staadiumis asümptomaatilised. Veresüsteemi kroonilise vähi peamised nähud arenevad patsiendi seisundi dekompensatsiooni staadiumis, blastse kriisi tekkes.
Verepilt reageerib granulotsüütide arvu suurenemisega, mis on klassifitseeritud üheks leukotsüütide tüübiks. Nende moodustumine toimub luuüdi punases aines, leukeemia ajal satub suur hulk neid süsteemsesse vereringesse. See viib normaalse kontsentratsiooni vähenemiseni terved rakud.
Põhjused
Kroonilise müeloidse leukeemia vallandavaid tegureid ei mõisteta täielikult, mis tekitab palju küsimusi. Siiski on mõned mehhanismid, mis provotseerivad patoloogia arengut.
- Kiirgus. Selle teooria tõestuseks on tõsiasi, et haigusjuhtumid on sagenenud jaapanlaste ja ukrainlaste seas.
- Sage nakkushaigused, viiruse invasioonid.
- Mõned keemilised ained käivitada mutatsioonid punases luuüdis.
- Pärilikkus.
- Ravimite kasutamine - tsütostaatikumid, samuti kiiritusravi määramine. Seda ravi kasutatakse muus asukohas kasvajate korral, kuid see võib põhjustada patoloogilisi muutusi teistes elundites ja süsteemides.
Mutatsioonid ja muutused kromosoomide struktuuris punases luuüdis põhjustavad inimese jaoks ebatavaliste DNA ahelate moodustumist. Selle tagajärjeks on ebanormaalsete rakkude kloonide areng. Need omakorda asendavad terveid ja tulemuseks on muteerunud rakkude ülekaal. See viib plahvatusliku kriisini.
Ebanormaalsetel rakkudel on kalduvus kontrollimatult paljuneda; on selge analoogia vähiprotsessiga. Oluline on märkida, et nende apoptoosi, loomulikku surma, ei toimu.
Süsteemses vereringes ei suuda noored ja ebaküpsed rakud vajalikku tööd teha, mis toob kaasa immuunsuse märgatava languse, sagedased nakkuslikud protsessid, ilmnevad allergilised reaktsioonid ja muud tüsistused.
Patogenees
Müelotsüütleukeemia, haiguse krooniline variant, areneb kromosoomide 9 ja 22 translokatsiooni tõttu. Tagajärjeks on kimäärseid valke kodeerivate geenide moodustumine. Seda fakti kinnitavad katsed laboriloomadega, keda esmalt kiiritati ja seejärel anti ümberasustatud kromosoomidega luuüdirakke. Pärast siirdamist tekkis loomadel kroonilise müeloidse leukeemiaga sarnane haigus.
Samuti on oluline arvestada, et kogu patogeneetiline ahel pole täielikult mõistetav. Küsimus jääb ka selles, kuidas haiguse kaugelearenenud staadium areneb blastkriisiks.
Muud mutatsioonid hõlmavad trisoomiat 8, käe 17 kustutamist. Kõik need muutused toovad kaasa kasvajarakkude väljanägemise ja muutused nende omadustes. Saadud andmed näitavad, et vereloomesüsteemi pahaloomulised kasvajad on põhjustatud paljudest teguritest ja mehhanismidest, kuid nende igaühe roll pole täielikult mõistetav.
Sümptomid
Haiguse algus on alati asümptomaatiline. Sama olukord esineb ka teist tüüpi leukeemiaga. Kliiniline pilt areneb, kui kasvajarakkude arv jõuab 20% -ni koguarvust vormitud elemendid. Arvestatakse esimest märki üldine nõrkus. Inimesed hakkavad kiiremini väsima, füüsiline aktiivsus põhjustab õhupuudust. Nahk muutub kahvatuks.
Üks peamisi veresüsteemi patoloogia tunnuseid on maksa ja põrna suurenemine, mis väljendub näriva valuna hüpohondriumis. Patsiendid kaotavad kaalu ja kurdavad higistamist. Oluline on märkida, et põrn suureneb kõigepealt, hepatomegaalia tekib protsessi veidi hilisemates etappides.
Krooniline staadium
Krooniline staadium raskendab müeloidse leukeemia äratundmist, mille sümptomid ei ole selgelt väljendunud:
- tervise halvenemine;
- nälja kiire rahuldamine, splenomegaaliast tingitud valu vasakpoolses hüpohondriumis;
- peavalud, vähenenud mälu, keskendumisvõime;
- priapism meestel või pikaajaline valulik erektsioon.
Kiirendav
Kiirenduse ajal muutuvad sümptomid ilmsemaks. Selles haiguse staadiumis suureneb aneemia ja vastupanuvõime varem määratud ravile. Samuti suurenevad trombotsüüdid ja leukotsüüdid.
Terminal
Selle tuumaks on plahvatuslik kriis. Seda ei iseloomusta trombotsüütide või muude moodustunud elementide arvu suurenemine ning kliiniline pilt halveneb oluliselt. Märgitakse blastrakkude ilmumist perifeerses veres. Patsiendid on palavikus ja neil on palaviku sümptomid. Tekivad hemorraagilised sümptomid ja põrn suureneb sedavõrd, et selle alumine poolus satub vaagnasse. Lõplik etapp lõpeb surmaga.
Monotsüütide kriis müeloidse leukeemia korral
Müelomonotsüütiline kriis on haiguse kulgu haruldane variant. Seda iseloomustab ebatüüpiliste monotsüütide ilmumine, mis võivad olla küpsed, noored või ebatüüpilised.
Üks selle märke on megakarüotsüütide ja erütrokarüotsüütide tuumade fragmentide ilmumine veres. Siin on ka normaalne vereloome pärsitud ja põrn on oluliselt suurenenud. Elundi punktsioon näitab lööklaine olemasolu, mis on otsene märge selle eemaldamiseks.
Millise arsti poole peaksite pöörduma?
KML-i diagnoosi paneb hematoloog. Samuti on võimalik haiguse olemasolu kinnitada onkoloogiga. Nemad on need, kes dirigeerivad esmane läbivaatus, määrata vereanalüüsid, elundite ultraheli kõhuõõnde. Vajalikuks võib osutuda luuüdi punktsioon koos biopsia ja tsütogeneetiliste testidega.
Selliste patsientide verepilt on tüüpiline.
- Kroonilist staadiumi iseloomustab müeloblastide suurenemine luuüdi aspiratsioonis 20% -ni ja basofiilide suurenemine sellest tasemest kõrgemal.
- Lõppstaadium põhjustab selle läve tõusu rakkude poolt, samuti lööklainerakkude ja nende klastrite ilmumist.
- Perifeerses veres sel juhul Iseloomulik on neutrofiilne leukotsütoos.
Kuidas müeloidset leukeemiat ravitakse?
Haiguse ravi sõltub sellest, millist kroonilise müeloidse leukeemia vormi patsiendil täheldatakse. Tavaliselt kasutatakse:
- keemiaravi;
- luuüdi siirdamine;
- läbi erinevatel etappidel kiiritusravi;
- leukoferees;
- splenektoomia;
- sümptomaatiline ravi.
Ravi ravimitega
Kroonilise müeloidse leukeemia ravimite ravi hõlmab keemiaravi ja sümptomaatilist ravi. Keemiliste ainete hulka kuuluvad klassikalised ravimid – müelosan, tsütosaar, merkaptopurn, Gleevec, metotreksaat. Teine rühm on hüdroksüuurea derivaadid - hüdrea, hüdroksuurea. Immuunsüsteemi stimuleerimiseks on ette nähtud ka interferoonid. Sümptomaatiline ravi sõltub sellest, millised organid ja süsteemid vajavad parasjagu korrigeerimist.
Luuüdi siirdamine
Luuüdi siirdamine võimaldab täielikku taastumist. Operatsioon tuleb läbi viia rangelt remissiooni ajal. Püsivat paranemist täheldatakse 5 aasta jooksul. Protseduur toimub mitmes etapis.
- Otsige doonorit.
- Retsipiendi ettevalmistamine, mille käigus viiakse elimineerimiseks läbi keemiaravi ja kiiritus maksimaalne summa muteerunud rakud ja vältida doonorkoe äratõukereaktsiooni.
- Siirdamine.
- Immunosupressioon. Võimaliku nakatumise vältimiseks on vaja patsient paigutada "karantiini". Üsna sageli toetavad arstid organismi antibakteriaalsete, viirusevastaste ja seenevastased ained. Oluline on mõista, et see on kõige raskem periood pärast siirdamist, see kestab kuni ühe kuu.
- Seejärel hakkavad doonorrakud juurduma ja patsient tunneb end paremini.
- Keha taastamine.
Kiiritusravi
See raviprotseduur on vajalik, kui tsütostaatikumide ja keemiaravi ei anna soovitud efekti. Teine näidustus selle rakendamiseks on maksa ja põrna püsiv suurenemine. See on ka valitud ravim lokaliseeritud onkoloogilise protsessi arendamiseks. Tavaliselt kasutavad arstid kiiritust haiguse kaugelearenenud faasis.
Kroonilist müeloidleukeemiat ravitakse gammakiirgusega, mis hävitab kasvajarakke või aeglustab oluliselt nende kasvu. Annuse ja ravi kestuse määrab arst.
Põrna splenektoomia eemaldamine
See kirurgia viiakse läbi rangelt vastavalt näidustustele:
- elundiinfarkt;
- raske trombotsüütide puudulikkus;
- põrna märkimisväärne suurenemine;
- elundi rebend või rebenemise oht.
Kõige sagedamini tehakse splenektoomia terminaalses staadiumis. See võimaldab teil eemaldada mitte ainult elundi enda, vaid ka paljusid kasvajarakke, parandades seeläbi patsiendi seisundit.
Vere puhastamine liigsetest leukotsüütidest
Kui leukotsüütide tase ületab 500 * 10 9, on vaja nende liig vereringest eemaldada, et vältida võrkkesta turset, tromboosi ja priapismi. Appi tuleb leukaferees, mis on väga sarnane plasmafereesiga. Tavaliselt tehakse protseduur haiguse kaugelearenenud staadiumis, see võib toimida ravimiravi täiendusena.
Ravist tulenevad tüsistused
Kroonilise müeloidse leukeemia ravi peamised tüsistused on toksilised kahjustused maks, mis võib põhjustada hepatiiti või tsirroosi. Samuti arenevad hemorraagiline sündroom ja mürgistuse ilmingud, immuunsuse vähenemise tõttu võib tekkida sekundaarne infektsioon, viiruste ja seente invasioonid.
DIC sündroom
Arstid peavad arvestama, et see haigus on dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi üks vallandavaid mehhanisme. Seetõttu tuleb patsiendi hemostaatilist süsteemi regulaarselt kontrollida, et diagnoosida dissemineerunud intravaskulaarne koagulatsioon selle varases staadiumis või seda täielikult ära hoida.
Retinoidne sündroom
Retinoidsündroom on tretioni kasutamise pöörduv tüsistus. See on ohtlik seisund, mis võib lõppeda surmaga. Patoloogia väljendub temperatuuri tõusus, valulikud aistingud V rind, neerupuudulikkus, hüdrotooraks, astsiit, perikardi efusioon, hüpotensioon. Patsientidele tuleb kiiresti manustada suuri annuseid steroidhormoone.
Leukotsütoosi peetakse haigusseisundi tekke riskiteguriks. Kui patsienti raviti ainult tretiniiniga, tekib retinoidsündroom igal neljandal inimesel. Tsütostaatikumide kasutamine vähendab selle esinemise tõenäosust 10% ja deksametasooni kasutamine vähendab suremust 5% -ni.
Kroonilise müeloidse leukeemia ravi Moskvas
Moskvas on suur hulk selle probleemiga tegelevaid kliinikuid. Parimaid tulemusi näitavad haiglad, mis on varustatud kaasaegsete seadmetega protsessi diagnoosimiseks ja raviks. Patsientide ülevaated Internetis näitavad, et kõige parem on minna Botkinsky Proezdi kliinilise haigla või Pyatnitskoje Shosse spetsialiseeritud keskustesse, kus on interdistsiplinaarne onkoloogiateenus.
Oodatava eluea prognoos
Prognoos ei ole alati soodne, mis on tingitud haiguse onkoloogilisest olemusest. Kui kroonilist müeloidleukeemiat komplitseerib raske leukeemia, lüheneb tavaliselt oodatav eluiga. Enamik patsiente sureb kiirendatud või lõppstaadiumis. Iga kümnes kroonilise müeloidse leukeemiaga patsient sureb esimese kahe aasta jooksul pärast diagnoosi. Pärast plahvatuskriisi algust saabub surm umbes kuus kuud hiljem. Kui arstid suutsid saavutada haiguse remissiooni, muutub prognoos soodsaks kuni selle järgmise ägenemiseni.
Krooniline müeloidne leukeemia (CML)- müeloproliferatiivne krooniline haigus, mille juures seda täheldatakse kõrgharidus granulotsüüdid (peamiselt neutrofiilid, samuti promüelotsüüdid, müelotsüüdid, metamüelotsüüdid), mis on kasvaja substraadiks. Enamikul juhtudel on haiguse loomulikuks tulemuseks lööklaine kriis, mida iseloomustab välimus suur kogus blastrakud, mis ei allu ravile ja lõppevad surmaga.
Etioloogia ja patogenees. Patoloogilise rakukasvu põhjuseks peetakse mutatsiooni müelopoeesi prekursorrakus (osaliselt määratud pluripotentne rakk). Seda tõestab spetsiifilise markeri avastamine KML-iga patsientidel - patoloogiline Ph-kromosoom (Philadelphia) müeloid-, erütroid-, monotsüütide ja trombotsüütide liini rakkudes. Ph-kromosoom on tavaline rakumarker, mis kinnitab kogu KML-i rakkude patoloogilise klooni päritolu ühelt emalt. Hoolimata asjaolust, et kõik kolm luuüdi idu on leukeemilised, kasvab CML kaugelearenenud staadiumis reeglina piiramatult üks idu - granulotsüütiline idu. Megakarüotsüütide tootmine luuüdis ja trombotsüütide tootmine perifeerses veres suureneb oluliselt.
Haiguse progresseerumisel asendub monoklonaalne staadium polüklonaalse staadiumiga, mida tõestab erineva vale kromosoomikomplektiga rakkude ilmumine. See paljastab kasvaja progresseerumise seaduse, millele see leukeemia järgib.
KML esineb sagedamini 30–70-aastastel täiskasvanutel; Kerge ülekaalus on mehed. KML on kõigist leukeemiatest kõige levinum, moodustades 20% täiskasvanute hemoblastoosidest.
Klassifikatsioon. Nagu märgitud, läbib haigus loomulikult kaks arenguetappi - monoklonaalne ja polüklonaalne. See on kliinilises esituses kooskõlas kroonilise müeloidse leukeemia kolme etapiga.
I etapp - esialgne- luuüdi müeloidne proliferatsioon
ha + väikesed muutused veres ilma mürgistusnähtudeta (perifeerias
rikutud veres esineb kuni 1-3% lööke). ^e
II etapp - laiendatud- väljendunud kliinilised ja hematoloogilised ilmingud (mürgitus leukeemiliste rakkude lagunemisproduktidega, suurenenud
e maks ja põrn, luuüdi müeloidne proliferatsioon + muutused veres). Perifeerses veres on kuni 10% blaste. 116 III etapp - terminal(vastab polüklonaalse kasvaja tekkele) - resistentsus käimasolevale tsütostaatilisele ravile, kurnatus, põrna ja maksa märkimisväärne suurenemine, düstroofsed muutused siseorganites, väljendunud muutused veres (aneemia, lombopeenia). KML-i terminaalset staadiumi iseloomustab areng
I, mida nimetatakse blastkriisiks, on kasvajarakkude ilmumine perifeerses veres (kuni 30-90%) ja seetõttu omandab haigus ägeda leukeemia tunnused. Kõige sagedamini iseloomustab munasarjavähki luuüdis ja perifeerses veres müeloblastide ilmumine, kuid võib leida ka diferentseerumata blastrakke. Karüoloogiline uuring näitab patoloogiliste rakkude polüklonaalset olemust. Samal ajal toimub trombotsütopoeesi oluline pärssimine ja areneb hemorraagiline sündroom. Samuti on blastkriisi lümfoblastne variant (luuüdis ja perifeerses veres ilmub suur hulk lümfoblaste).
Kliiniline pilt. CML-i kliinilisi ilminguid võib väljendada suurte sündroomidena.
müeloproliferatiivne sündroom, mis põhineb luuüdi müeloidsel proliferatsioonil, sisaldab:
a) joobeseisundist põhjustatud üldsümptomid, leukeemia kasvajad
n-rakud luuüdis, põrnas ja maksas (higistamine, nõrkus,
kehakaalu langus, raskustunne ja valu põrnas ja maksas), eriti
salgia;
b) maksa ja põrna suurenemine;
c) leukeemilised infiltraadid nahas;
d) iseloomulikud muutused luuüdis ja perifeerses veres.
Tüsistustest põhjustatud sündroom:
a) hemorraagiline diatees (ebanormaalsest seisundist tingitud hemorraagiad ja tromboos
hemostaasi prokoagulantide ja trombotsüütide komponentide kohta);
b) mädane-põletikuline (kopsupõletik, pleuriit, bronhiit, mädane
naha ja nahaaluse rasvkoe kahjustused), mille on põhjustanud terav
immuunsüsteemi aktiivsuse vähenemine;
c) kusihappe diatees (hüperurikeemia, mis on tingitud suurenenud lagunemine
granulotsüüdid).
Sündroomide erinev raskusaste haiguse erinevatel etappidel määrab pigem polümorfse kliiniline pilt. Vaadelda saab patsiente, kellel pole kaebusi ja kes on täiesti töövõimelised, ning raskete siseorganite kahjustustega, kurnatud, täiesti töövõimetuid patsiente.
Diagnostilise otsingu I etapis haiguse algstaadiumis ei pruugi patsiendid kaebusi esitada ja haigus diagnoositakse järgmistes staadiumides. Kaebused üldine(nõrkus, higistamine, kehakaalu langus) võivad olla seotud mitmesuguste haigustega, mistõttu ei saa neid I staadiumis pidada KML-i spetsiifilisteks. Alles hiljem, kui tuvastatakse muud CML-ile viitavad sümptomid, saab neid tõlgendada kui müeloproliferatiivse sün-
1 raskusastet ja valu vasakpoolses ja paremas hüpohondriumis seletatakse tavaliselt põrna ja maksa suurenemisega. Koos kaebustega üldise Pj* KTe pa ja valu luudes võivad need suunata arsti müeloidse käärimishaiguse poole.
Haiguse lõppstaadiumis võivad mõned kaebused olla tingitud
tüsistuste esinemine: mädane-põletikuline, hemorraagiline
diatees, kusihappe diatees. g °
I etapis saate teavet hemogrammi muutuste ja eelneva ravi (tsütostaatilised ravimid) kohta. Järelikult: „Kui arsti vaatevälja satub patsient, kellel on juba diagnoositud KML, on järgnev diagnostiline otsing oluliselt lihtsustatud. Oluline on saada patsientidelt teavet läbiviidud ravi ja seni paranenud ravimite ebaefektiivsuse kohta. üldine seisund leukotsüütide arvu vähenemine.Selline teave võimaldab eeldada üleminekut haiguse polüklonaalsesse (terminaalsesse) staadiumisse.
Diagnostilise otsingu teises etapis on võimalik saada teavet, mis võimaldab teha oletuse: 1) patoloogilise protsessi olemuse kohta, s.o. haiguse enda olemus; 2) haiguse staadiumi kohta; 3) võimalike tüsistuste kohta.
Kaugelearenenud ja terminaalses staadiumis ilmnevad märgid, mis kinnitavad oluliselt KML-i oletust: naha kahvatus (suurenevast aneemiast), naha hemorraagia ja infiltraadid (tüüpilisemad KML-i terminaalsele staadiumile). Oluliseks sümptomiks on splenomegaalia (ilma lümfisõlmede suurenemiseta) koos maksa suurenemisega, mida asjakohaste kaebuste ja haigusloo korral võib pidada müeloproliferatiivse sündroomi ilminguks.
Tüsistuste, näiteks põrnainfarkti, tekkega on palpatsioonil terav valu ja kõhukelme hõõrdumise müra põrna kohal. Järk-järgult muutub põrn tihedaks (selle mass on 6-9 kg, laskub koos alumise poolusega vaagnasse).
Kõige olulisemad andmed KML diagnoosimiseks saadakse diagnostilise otsingu III etapis.
Haiguse I staadiumis avastatakse perifeerses veres leukotsütoos (üle 50 10 9 /l neutrofiiliaga (kõikide küpsemisfaaside granulotsüüdid - müelotsüüdid, noored, stab), eosinofiilne-basofiilne assotsiatsioon. Trombotsüütide arv ei ole muutunud (mõnikord veidi suurenenud).Mõnikord tuvastati väike arv blasteid - kuni 1-3%.Luuüdi on rikas rakuliste elementide poolest, milles on ülekaalus granulotsüütilised elemendid.Eosinofiilide, basofiilide, granulotsüütide arvu saab suurendada.
II staadiumis on leukotsüütide arv 50-500 10 9 /l, ebaküpsete vormide sisaldus suureneb (promüelotsüüdid moodustavad 20-30%), blastid moodustavad kuni 10%, trombotsüütide arv väheneb või suureneb. Luuüdis täheldatakse väljendunud mitmerakulisust, leukogrammis on järsk nihe vasakule, promüelotsüütide ja blastide sisaldus on suurenenud - umbes 10%.
III etapis on leukotsüütide arv väike (kuni 50 10 9 / l), on palju ebaküpseid vorme, blastid moodustavad üle 10%, nende hulgas on inetuid vorme. Trombotsüütide arv väheneb. Luuüdis suureneb blastide sisaldus, erütropoees ja trombotsütopoees on alla surutud.
Leukotsüütide funktsionaalsed omadused ja ensüümide sisaldus neis
muutunud: neutrofiilide aluselise fosfataasi aktiivsuse vähenemine, R in
shen võime fagotsütoosiks. Suurenenud põrna punktsiooni ajal
haiguse kaugelearenenud staadiumis tuvastatakse müeloidi ülekaal
rakud (mida tavaliselt kunagi ei esine). y.
See etapp osutub määravaks blastse P tuvastamisel _: blastrakkude arvu suurenemine luuüdis ja perifeerias
0 verd (blastide ja promüelotsüütide koguarv on 20% c1C, samas kui väljaspool blastikriisi ei ületa see kogus tavaliselt 10-15%) -
Luu sintigraafia aitab tuvastada vereloome sillapea suurenemist (uuring tehakse, kui diagnoos on ebaselge; see ei ole kohustuslik kõigile KML-i patsientidele).
Diagnostika. KML-i tuvastamine haiguse kaugelearenenud staadiumis ei tekita raskusi ja põhineb vereanalüüsi iseloomulikel andmetel, luuüdi uuringu tulemustel ning maksa ja põrna suurenemisel. ^ Haiguse diagnostilised kriteeriumid on:. leukotsütoos üle 20-10 9 /l;
Leukotsüütide valemis prolifereeruvate vormide ilmumine (mye-
loblastid ja promüelotsüüdid) ja küpsevad granulotsüüdid (müelotsüüdid, me-
tamüelotsüüdid);
Luuüdi müeloidne proliferatsioon (vastavalt müelogrammile
ja trepanobiopsia);
Neutrofiilide aluselise fosfataasi aktiivsuse vähenemine (vähem kui
Ph-kromosoomi tuvastamine vereloomerakkudes;
Hematopoeesi "sillapea" laienemine (stsintigraafia järgi
Põrna ja maksa suuruse suurenemine.
Diferentsiaaldiagnostika. CML-i tuleks eristada
nimetatakse leukemoidseteks reaktsioonideks, mis võivad tekkida mitmete haiguste korral (tuberkuloos, vähk, mitmesugused infektsioonid, neerupuudulikkus jne). Vastavalt A.I määratlusele. Vorobjovi sõnul on leukemoidne reaktsioon "muutused veres ja hematopoeetilistes organites, mis meenutavad leukeemiat ja teisi vereloomesüsteemi kasvajaid, kuid ei muutu kasvajaks, mida nad meenutavad". Leukemoidse reaktsiooniga täheldatakse kõrget leukotsütoosi, perifeerses veres ilmuvad ebaküpsed neutrofiilid, kuid basofiilset-eosinofiilset seost ei tuvastata. Diferentsiaaldiagnoos põhineb põhihaiguse (vähk, tuberkuloos jne) tuvastamisel, samuti neutrofiilide leeliselise fosfataasi aktiivsuse suurenemisel (selle asemel, et CML väheneb). Sternaalse punktsiooni ajal iseloomustab leukemoidset reaktsiooni müelotsüütide sisalduse suurenemine, kuid Ph-kromosoomi ei tuvastata kunagi.
Ravi. Mis tahes hemoblastoosi (kaasa arvatud KML) ravi peamine eesmärk on patoloogilise rakuklooni kasvu kõrvaldamine või selle kasvu pärssimine. Seoses kroonilise leukeemiaga ei tähenda see aga seda, et iga patsienti, kellel on veresüsteemi haigus, tuleb koheselt aktiivselt ravida tsütostaatikumidega, mis pärsivad kasvaja kasvu.
Haiguse algfaasis (koos hästi tundma, kuid kandis
muutused perifeerses veres ja luuüdis) on vajalikud
oleme üldine taastav teraapia, õige toitumine, režiimi järgimine
Maagi ja puhata (väga oluline on vältida päikese käes viibimist). Patsient peab olema arsti järelevalve all; Perioodiliselt (üks kord 3-6 kuu jooksul) on vaja uurida perifeerset verd.
Kui ilmnevad haiguse progresseerumise sümptomid, on see vajalik
Viige läbi tsütostaatiline ravi ja sellise ravi maht sõltub sellest
see sõltub haiguse staadiumist. Kui ilmnevad selged kasvaja sümptomid,
kasvu (põrna, maksa suuruse suurenemine, samuti
leukotsüütide arv võrreldes eelmise perioodiga, mõlemad) viivad läbi nn esmast ohjeldavat ravi. Tavaline ravi algab siis, kui leukotsüütide arv on 50-70-10 9 /l. Ambulatop ° kasutage hüdroksüuureat (hüdrea) väikestes annustes (koos kohustusliku hematoloogilise jälgimisega); pärast kliinilise ja/või hematoloogilise remissiooni saavutamist otsustatakse säilitusravi küsimus
Haiguse kaugelearenenud staadiumis sõltub keemiaravi kogus "riskirühmast", mille määrab ebasoodsate märkide olemasolu - ° T
1) leukotsütoos üle 20010 9 /l, blastid üle 3%, blastide ja pp 0 müelotsüütide summa veres üle 20 %, basofiilide arv veres on üle 10 %"■
2) hemoglobiinisisalduse langus alla 90 g/l;
3) trombotsütoos üle 500 10 9 /l või trombotsütopeenia alla 100 10 9 /l -
4) splenomegaalia (põrn palpeeritakse 10 cm rannikukaarest allpool või rohkem);
5) hepatomegaalia (maksa palpeeritakse 5 cm rannikukaare all). Ja rohkem).
Madal risk - ühe märgi olemasolu; keskmine risk - 2-3 märgi olemasolu; kõrge risk - 4 või enama märgi olemasolu. Madala ja keskmise riski korral on esialgu näidustatud monokemoteraapia, kõrge riski korral soovitatakse polükemoteraapiat algusest peale.
Kaugelearenenud staadiumis viiakse läbi keemiaravi kuur. Kasutatakse Hydreat, kuid suurtes annustes (päevas 2-3 annust) hematoloogilise kontrolli all: kui leukotsüütide ja trombotsüütide arv väheneb, vähendatakse ravimi annust ning kui leukotsüütide sisaldus on 10-20 10 9 / l ja trombotsüüdid 100-10 9 / l, ravimi kasutamine lõpetatakse. Kui varem tõhusad ravimid ei anna mõju 3-4 nädala jooksul, tuleb läbi viia ravikuur teise tsütostaatikumiga. Seega, kui hüdrea osutub ebaefektiivseks, määratakse müelosan (busulfaan, mileraan), müelobromool.
Pärast keemiaravi kulgu viiakse säilitusravi läbi skeemi, mis on lähedane esmase ohjeldusravi skeemile. Kasutatakse ravimeid, millel on keemiaravi käigus olnud ravitoime.
Polükemoteraapiat viiakse läbi kõrge riskiga kursustel, samuti CML-i terminaalses staadiumis; blastkriisis - ägeda haiguse ravile vastavas mahus. Nad kasutavad ravimeid, millel on tsütostaatiline toime prolifereeruvatele elementidele (tsütosaar, metotreksaat, vinkristiin, kasvajavastane antibiootikum rubomütsiinvesinikkloriid). Polükemoteraapia kursused on lühikesed (5-14 päeva koos 7-10-päevaste pausidega).
Praegu on ilmunud põhimõtteliselt uued ravimeetodid
tsütokiini α-interferoon (α-IFN). Asi on selles, et protsessis
müeloidse proliferatsiooni megakarüotsüüdid ja trombotsüüdid eritavad valu
suur hulk kasvutegureid, mis ise kaasa aitavad
mutantsete pluripotentse ja oligopotentse edasine vohamine
tüvirakud ja lisaks stroomarakud. Kõik see viib
haiguse edasist progresseerumist, samuti kiuliste ja
muutused luuüdis. Vahepeal on tõestatud, et α-IFN oma chi
keemiline struktuur ja funktsionaalsed omadused on antagonist
kasvufaktorid; see vabastab aineid, mis pärsivad ärritust
megakarüotsüütide hävitav mõju vereloomele ja neil on antipro-
feratiivne aktiivsus seoses vere lähterakkudega ^
loomingut; lisaks stimuleerib α-IFN kasvajavastast immuunsüsteemi ^
Järelikult luuakse tingimused normaalse vere säilitamiseks
ia, samas kui α-IFN-l puudub tsütostaatiline toime, mis on väga atraktiivne omadus, kuna puudub depressiivne toime normaalsetele luuüdi rakkudele.
tpon "A", mida manustatakse intramuskulaarselt või subkutaanselt annustes 2 kuni 9 MI/m2 päevas (erinevate autorite andmetel) 2-6 kuu jooksul /f MI = 1 ° 00 ° °0 E D)", mis võimaldab saavutada hematoloogilist remissiooni
ja v paljud patsiendid. Selle ravimiga ravimisel võib ilmneda "tüüpi" sündroom - palavik, peavalu, lihaste valulikkus, üldine halb tunne Paratsetamooli võtmine aga vähendab neid nähtusi.
Introni “A” kombineeritakse mõnikord tsütostaatilise ravimiga - hüdrea või tsütosiinarabinosiidiga (tsütosaar), mis parandab ravitulemusi; Introni A ravimisel on 5-aastane elulemus 32–89 kuud (50% patsientidest), müelosaniga ravimisel on see näitaja 44–48 kuud.
On väga märkimisväärne, et α-IFN-i ravi ajal võib tekkida mitte ainult hematoloogiline, vaid ka tsütogeneetiline remissioon, kui Ph-kromosoomi ei tuvastata veres ja luuüdi rakkudes üldse, mis võimaldab meil mitte nii palju rääkida. remissiooni, vaid täieliku taastumise kohta
Praegu on KML-i ravi peamine "sündmus" uus ravim - mutantne türosiinkinaasi blokaator (valk p210) - Gleevec (STI-571). Ravim määratakse annuses 400 mg/m2 28 päevaks. KML-i blastse kriisi korral on annus 600 mg/(m 2 -päevas). Ravimi kasutamine viib haiguse täieliku remissioonini ilma kasvaja klooni hävitamiseta. Praegu on Gleevec CML-i jaoks valitud ravim.
Kui põrn on oluliselt suurenenud, tehakse mõnikord röntgenkiirgust, mis viib selle suuruse vähenemiseni.
Mädaste-põletikuliste tüsistuste korral tehakse antibiootikumravi.
KML-i vereülekanne on näidustatud raske aneemilise sündroomi korral, mis ei allu tsütostaatilisele ravile, või rauapuuduse korral ravi rauapreparaatidega. KML-iga patsiendid registreeritakse dispanseris ja neile tehakse perioodilised uuringud koos kohustusliku hematoloogilise jälgimisega.
Prognoos. KML-iga patsientide eeldatav eluiga on keskmiselt 3-5 aastat, mõnel patsiendil ulatub see 7-8 aastani. Oodatav eluiga pärast plahvatuskriisi ületab harva 12 kuud. Intran A kasutamine muudab haiguse prognoosi oluliselt paremaks.
Ärahoidmine. KML-i ennetamiseks puuduvad meetmed ja seetõttu saame rääkida ainult sellest sekundaarne ennetamine haigus, mis seisneb haiguse ägenemiste ennetamises (säilitusravi, insolatsiooni vältimine, külmetushaigused jne.).
Pahaloomulised rakud võivad mõjutada kõiki kehasüsteeme, organeid või kudesid, sealhulgas verd. Müeloidse vereliini kasvajaprotsesside arenguga, millega kaasneb muutunud valgete vereliblede intensiivne vohamine, diagnoositakse haigus nimega müeloidne leukeemia (müeloidne leukeemia).
Mis on müeloidne leukeemia
See haigus on üks leukeemia (verevähi) alatüüpidest. Müeloidse leukeemia arenguga kaasneb ebaküpsete lümfotsüütide (blastide) pahaloomuline degeneratsioon punases luuüdis. Muteerunud lümfotsüütide leviku tagajärjel kogu kehas on kahjustatud südame-veresoonkonna, lümfi-, kuseteede ja muud süsteemid.
Klassifikatsioon (tüübid)
Spetsialistid eristavad müeloidleukeemiat (ICD-10 kood – C92), mis esineb ebatüüpiline vorm, müeloidne sarkoom, krooniline, äge (promüelotsüütne, müelomonotsüütne, 11q23 anomaaliaga, mitmeliinilise düsplaasiaga), muu müeloidne leukeemia, täpsustamata patoloogilised vormid.
Progresseeruva müeloidleukeemia äge ja krooniline staadium (erinevalt paljudest teistest vaevustest) ei muundu üksteiseks.
Äge müeloidne leukeemia
Ägeda müeloidse leukeemia tunnuseks on ebaküpsete vererakkude kiire areng ja aktiivne (liigne) kasv.
Tõstke esile järgmised etapidäge müeloidne leukeemia:
- Esialgne. Paljudel juhtudel on see asümptomaatiline ja tuvastatakse vere biokeemia käigus. Sümptomid ilmnevad krooniliste haiguste ägenemisena.
- Laiendatud. Seda iseloomustavad rasked sümptomid, remissiooniperioodid ja ägenemised. Tõhusalt organiseeritud ravi korral täheldatakse täielikku remissiooni. Müeloidse leukeemia kaugelearenenud vormid arenevad raskemateks etappideks.
- Terminal. Kaasneb hematopoeetilise protsessi destabiliseerimine.
Krooniline müeloidne leukeemia
Kroonilise müeloidse leukeemiaga (kirjelduses kasutatakse lühendit CML) kaasneb leukotsüütide intensiivne kasv, terve luuüdi koe asendamine. sidekoe. Müeloidleukeemiat avastatakse peamiselt vanemas eas. Uuringute käigus diagnoositakse üks etappidest:
- Healoomuline. Kaasneb leukotsüütide kontsentratsiooni tõus ilma heaolu halvenemiseta.
- Kiirendav. Avastatakse haigusnähud, leukotsüütide arv kasvab jätkuvalt.
- Plahvatuskriis. See väljendub tervise järsu halvenemisena, vähese ravitundlikkusena.
Kui kliinilise pildi analüüsi käigus ei ole progresseeruva patoloogia olemust võimalik täpselt kindlaks teha, tehakse diagnoos "määratlemata müeloidne leukeemia" või "muu müeloidne leukeemia".
Haiguse arengu põhjused
Müeloidleukeemia on üks haigusi, mida iseloomustavad mittetäielikult uuritud arengumehhanismid. Meditsiinitöötajad kasutavad kroonilise või ägeda müeloidse leukeemia võimalike põhjuste uurimisel terminit "riskitegur".
Suurenenud müeloidse leukeemia tekke tõenäosus on põhjustatud:
- Pärilikud (geneetilised) omadused.
- Bloomi ja Downi sündroomide keeruline kulg.
- Ioniseeriva kiirguse negatiivsed tagajärjed.
- Kiiritusravi kursuste läbimine.
- Teatud tüüpi ravimite pikaajaline kasutamine.
- Varasemad autoimmuunhaigused, vähk, nakkushaigused.
- Tuberkuloosi rasked vormid, HIV, trombotsütopeenia.
- Kokkupuude aromaatsete orgaaniliste lahustitega.
- Keskkonnareostus.
Laste müeloidleukeemiat provotseerivate tegurite hulgas on järgmised: geneetilised haigused(mutatsioonid), samuti raseduse kulgemise tunnused. Imiku onkoloogiline verehaigus võib areneda kiirguse ja muud tüüpi kiirguse kahjuliku mõju tõttu naistele raseduse ajal, mürgistuse, suitsetamise, muude halbade harjumuste ja ema tõsiste haiguste tõttu.
Sümptomid
Müeloidse leukeemia korral ilmnevad domineerivad sümptomid määratakse haiguse staadiumi (raskusastme) järgi.
Manifestatsioonid algstaadiumis
Healoomulise müeloidse leukeemiaga ei kaasne algstaadiumis tõsiseid sümptomeid ja see avastatakse sageli juhuslikult samaaegse diagnoosimise käigus.
Kiirendatud staadiumi sümptomid
Kiirendusetapp avaldub:
- Söögiisu kaotus.
- Kaalu kaotama.
- Kõrgendatud temperatuur.
- Jõu kaotus.
- Õhupuudus.
- Sage verejooks.
- Naha kahvatus.
- Hematoomid.
- Ninaneelu põletikuliste haiguste ägenemised.
- Nahakahjustuste mädanemine (kriimustused, haavad).
- Valulikud aistingud jalgades ja selgroos.
- Motoorse aktiivsuse sunnitud piiramine, kõnnaku muutused.
- Suurenenud palatine mandlid.
- Igemete turse.
- Suurenenud kontsentratsioon kusihappe veres.
Lõppfaasi sümptomid
Müeloidse leukeemia terminaalset staadiumi iseloomustab sümptomite kiire areng, heaolu halvenemine ja pöördumatute patoloogiliste protsesside areng.
Müeloidse leukeemia sümptomeid täiendavad:
- Arvukad hemorraagiad.
- Higistamise intensiivistamine.
- Kiire kaalulangus.
- Erineva intensiivsusega valutavad luud ja liigesed.
- Temperatuuri tõus 38-39 kraadini.
- Külmavärinad.
- Suurenenud põrn ja maks.
- Nakkushaiguste sagedased ägenemised.
- Aneemia, vähenemine, müelotsüütide, müeloblastide ilmumine veres.
- Nekrootiliste tsoonide moodustumine limaskestadel.
- Suurenenud lümfisõlmed.
- Rikked visuaalse süsteemi töös.
- Peavalud.
Müeloidse leukeemia lõppstaadiumiga kaasneb blastne kriis, suurenenud surmaoht.
Kroonilise müeloidse leukeemia kulgemise tunnused
Krooniline staadium on haiguse kõigist etappidest kõige pikem (keskmiselt umbes 3-4 aastat). Müeloidse leukeemia kliiniline pilt on enamasti hägune ega tekita patsiendile muret. Aja jooksul haiguse sümptomid süvenevad, langedes kokku ägeda vormi ilmingutega.
Kroonilise müeloidse leukeemia põhitunnuseks on sümptomite ja tüsistuste aeglasem arenemine võrreldes kiiresti progresseeruva ägeda vormiga.
Kuidas diagnostikat tehakse?
Müeloidse leukeemia esmane diagnoos hõlmab uurimist, anamneesi analüüsi, maksa, põrna ja lümfisõlmede suuruse hindamist palpatsiooni abil. Kliinilise pildi võimalikult põhjalikuks uurimiseks ja tõhusa ravi määramiseks viivad spetsialiseeritud meditsiiniasutused läbi:
- Üksikasjalikud vereanalüüsid (täiskasvanutel ja lastel kaasneb müeloidleukeemiaga leukotsüütide kontsentratsiooni tõus, blastide ilmnemine veres, erütrotsüütide ja trombotsüütide näitajad vähenevad).
- Luuüdi biopsia. Manipulatsiooni käigus sisestatakse õõnes nõel läbi naha luuüdi, kogutakse biomaterjal, millele järgneb mikroskoopiline uurimine.
- Lülisamba kraan.
- Rindkere röntgenuuring.
- Vere, luuüdi geneetilised uuringud, lümfisõlmed.
- PCR test.
- Immunoloogilised uuringud.
- Skeleti luude stsintigraafia.
- Tomograafia (arvuti, magnetresonants).
Vajadusel laiendatakse diagnostiliste meetmete loetelu.
Ravi
Müeloidleukeemia ravi, mis määratakse pärast diagnoosi kinnitamist, viiakse läbi meditsiiniasutuse haiglas. Ravimeetodid võivad olla erinevad. Arvesse võetakse eelnevate ravietappide tulemusi (kui neid on).
Kroonilise müeloidse leukeemia ravi hõlmab:
- Induktsioon, medikamentoosne ravi.
- Tüvirakkude siirdamine.
- Relapsivastased meetmed.
Induktsioonteraapia
Läbiviidud protseduurid aitavad kaasa vähirakkude hävitamisele (kasvu peatamisele). tsütotoksiline, tsütostaatilised ained süstitakse tserebrospinaalvedelikku, kus on koondunud suurem osa vähirakkudest. Toime tugevdamiseks kasutatakse polükemoteraapiat (keemiaravi ravimite rühma manustamine).
Müeloidse leukeemia induktsioonravi positiivseid tulemusi täheldatakse pärast mitut ravikursused.
Täiendavad ravimteraapia meetodid
Spetsiifilist ravi arseentrioksiidiga ATRA (trans-retinoehape) kasutatakse ägeda promüelotsüütilise leukeemia tuvastamisel. Leukeemiliste rakkude kasvu ja jagunemise peatamiseks kasutatakse monoklonaalseid antikehi.
Tüvirakkude siirdamine
Hematopoeesi eest vastutavate tüvirakkude siirdamine on tõhus meetod müeloidse leukeemia ravimiseks, mis aitab taastada luuüdi normaalset talitlust, immuunsussüsteem. Siirdamine toimub:
- Autoloogsel viisil. Rakkude kogumine toimub patsiendilt remissiooniperioodil. Külmutatud, töödeldud rakud süstitakse pärast keemiaravi.
- Allogeenne meetod. Rakud siirdatakse sugulastelt doonoritelt.
TÄHTIS! Müeloidse leukeemia kiiritusravi küsimust kaalutakse ainult siis, kui levik on kinnitust leidnud vähirakud selja- ja ajus.
Relapsivastased meetmed
Retsidiivivastaste meetmete eesmärk on konsolideerida keemiaravi tulemusi, kõrvaldada müeloidse leukeemia jääknähud ja vähendada korduvate ägenemiste (ägenemiste) tõenäosust.
Retsidiivivastase kuuri raames kasutatakse ravimeid vereringe parandamiseks. Säilituskeemiaravi kursused viiakse läbi vähendatud annustega aktiivsed koostisosad. Müeloidleukeemia retsidiivivastase ravi kestus määratakse individuaalselt: mitmest kuust kuni 1-2 aastani.
Rakendatud ravirežiimide efektiivsuse hindamiseks ja dünaamika jälgimiseks viiakse läbi perioodilisi uuringuid, mille eesmärk on tuvastada vähirakke ja määrata müeloidse leukeemia põhjustatud koekahjustuse aste.
Ravist tulenevad tüsistused
Kemoteraapiast tulenevad tüsistused
Ägeda müeloidse leukeemia diagnoosiga patsientidele antakse ravikuuride raames ravimeid, mis kahjustavad terveid kudesid ja elundeid, mistõttu on tüsistuste risk paratamatult suur.
Müeloidse leukeemia ravimteraapia sageli tuvastatud kõrvaltoimete loend sisaldab:
- Tervete rakkude hävitamine koos vähirakkudega.
- Immuunsüsteemi nõrgenemine.
- Üldine halb enesetunne.
- Juuste ja naha seisundi halvenemine, kiilaspäisus.
- Söögiisu kaotus.
- Seedesüsteemi talitlushäired.
- Aneemia.
- Suurenenud verejooksu oht.
- Kardiovaskulaarsed ägenemised.
- Suuõõne põletikulised haigused.
- Maitse moonutused.
- Toimimise destabiliseerimine reproduktiivsüsteem (menstruaaltsükli häired naistel sperma tootmise lõpetamine meestel).
Valdav enamus müeloidse leukeemia ravi tüsistustest taandub iseenesest pärast keemiaravi lõppu (või kuuride vaheliste intervallidega). Mõned tugevatoimeliste ravimite alatüübid võivad põhjustada viljatust ja muid pöördumatuid tagajärgi.
Tüsistused pärast luuüdi siirdamist
Pärast siirdamisprotseduuri suureneb risk:
- Verejooksu areng.
- Nakkuse levik kogu kehas.
- Siirdamise äratõukereaktsioon (võib tekkida igal ajal, isegi mitu aastat pärast siirdamist).
Müeloidse leukeemia tüsistuste vältimiseks on vaja pidevalt jälgida patsientide seisundit.
Toitumisomadused
Vaatamata kroonilise ja ägeda müeloidse leukeemia korral täheldatud söögiisu halvenemisele on vaja kinni pidada spetsialisti määratud dieedist.
Jõu taastamiseks, müeloblastse (müeloidse) leukeemia poolt rõhutud keha vajaduste rahuldamiseks ja leukeemia intensiivravi kahjulike mõjude vältimiseks on vajalik tasakaalustatud toitumine.
Müeloidleukeemia ja muude leukeemia vormide korral on soovitatav täiendada:
- C-vitamiini ja mikroelementide rikkad tooted.
- Rohelised, köögiviljad, marjad.
- Riis, tatar, nisupuder.
- Mere kala.
- Piimatooted (madala rasvasisaldusega pastöriseeritud piim, kodujuust).
- Küülikuliha, rups (neerud, keel, maks).
- Taruvaik, kallis.
- Taimne, roheline tee(on antioksüdantne toime).
- Oliiviõli.
Ülekoormuste vältimiseks seedetrakt ja muud müeloidse leukeemia süsteemid on menüüst välja jäetud:
- Alkohol.
- Transrasvu sisaldavad tooted.
- Kiirtoit.
- Suitsutatud, praetud, soolased toidud.
- Kohv.
- Pagaritooted, kondiitritooted.
- Tooted, mis aitavad verd vedeldada (sidrun, viburnum, jõhvikas, kakao, küüslauk, pune, ingver, paprika, karri).
Müeloidse leukeemia korral on vaja kontrollida valgulise toidu tarbimist (mitte rohkem kui 2 g päevas 1 kg kehakaalu kohta), säilitada vee tasakaal(2-2,5 liitrit vedelikku päevas).
Oodatava eluea prognoos
Müeloidleukeemia on haigus, millega kaasneb suurenenud surmaoht. Ägeda või kroonilise müeloidse leukeemia eeldatav eluiga määratakse:
- Müeloidleukeemia avastamise ja ravi alustamise staadium.
- Vanuseomadused, tervislik seisund.
- Leukotsüütide tase.
- Tundlikkus keemiaravi suhtes.
- Ajukahjustuse intensiivsus.
- Remissiooniperioodi kestus.
Õigeaegse ravi ja AML-i tüsistuste sümptomite puudumisel on ägeda müeloidse leukeemia eluprognoos soodne: viieaastase elulemuse tõenäosus on umbes 70%. Tüsistuste korral vähendatakse määra 15% -ni. IN lapsepõlves elulemus ulatub 90% -ni. Kui müeloidse leukeemia ravi ei toimu, on isegi 1-aastane elulemus madal.
Müeloidse leukeemia kroonilist staadiumi, mille käigus viiakse läbi süstemaatilisi ravimeetmeid, iseloomustab soodne prognoos. Enamiku patsientide puhul ületab oodatav eluiga pärast müeloidse leukeemia õigeaegset tuvastamist 20 aastat.
Palun jätke oma tagasiside artikli kohta, kasutades lehe allosas olevat vormi.
2707 0
Krooniline müeloidne leukeemia (CML) on multipotentse vereloome tüvirakkude neoplastiline kloonhaigus, mis hõlmab valdavalt granulotsüütilist rakuliini.
Seda haigust kirjeldas esmakordselt R. Virchow 19. sajandi keskel nimetuse all “põrnaleukeemia”. KML moodustab ligikaudu 20% kõigist leukeemiatest Euroopas.
Kõige sagedamini haigestuvad keskealised ja eakad inimesed, kelle keskmine vanus on umbes 50 aastat, kuigi KML võib areneda igas vanuses.
Esinemissagedus ei sõltu soost ja etnilisest päritolust.
KML etioloogia ei ole teada. Jaapani aatomipommiplahvatuses ellujäänute seas täheldati CML-i esinemissageduse suurenemist pärast 3-aastast latentsusperioodi, mis saavutas haripunkti 7 aasta pärast. Ühendkuningriigis patsientide rühmas, kes said anküloseeriva spondüliidi raviks kiiritusravi, suurenes kroonilise müeloidse leukeemia esinemissagedus pärast 13-aastast latentsusperioodi.
Üldiselt on vähem kui 5% KML-iga patsientidest varem kokku puutunud ioniseeriva kiirgusega. Üksikjuhtudel avastati kokkupuude müelotoksiliste ainetega. Kuigi KML-i puhul on täheldatud HLA-Cw3 ja HLA-Cw4 antigeenide ekspressiooni sageduse suurenemist, ei ole perekondliku KML juhtude kohta teateid. KML-i esinemissagedus on 1,5 juhtu 100 000 elaniku kohta.
1960. aastal avastasid G. Nowell ja D. Hungerford CML-iga patsientidel ühe kromosoomi (Xp) pika käe lühenemise, mis nende arvates oli 21. paar. Nad nimetasid seda kromosoomi Philadelphia või Ph-kromosoomiks.
Kuid 1970. aastal avaldasid T. Caspersson jt. leidis, et kroonilise müeloidse leukeemia korral on deletsioon üks 22. paari Chr. 1973. aastal näitas J. Rowley, et Ph-kromosoomi moodustumine on tingitud vastastikusest translokatsioonist (geenimaterjali osa vastastikusest ülekandmisest) Xp9 ja Xp22 vahel. Seda lühendatud pika käega 22. paarist pärit modifitseeritud kromosoomi nimetatakse Ph-kromosoomiks.
KML-i tsütogeneetilise uuringu algperioodil kirjeldati kahte varianti - Ph+ ja Ph-. Siiski tuleb nüüd tunnistada, et Ph-CML-i ei eksisteeri ja kirjeldatud juhtumid olid tõenäoliselt müelodüsplastilised seisundid. Ph kromosoom, t (9; 22) (q34; q11) on leitud 95-100% KML patsientidest.
Muudel juhtudel võivad olla järgmised translokatsioonivalikud:
Komplekssed translokatsioonid, mis hõlmavad Xp9, 22 ja mis tahes kolmandat kromosoomi,
- maskeeritud translokatsioonid samade molekulaarsete muutustega, kuid ei ole kindlaks määratud tavapäraste tsütogeneetiliste meetoditega,
- t (9; 22) olemasolu ilma Xp22 piirkonna ülekandmiseta Xp9-le.
Seega esineb kõigil CML-i juhtudel muutusi Xp9-s ja Xp22-s, kusjuures Xp22 konkreetses piirkonnas toimub sama geenide ümberkorraldus (2).
Peal pikk õlg Xp9 (q34) paikneb protoonkogeenis ABL (Abelson), mis kodeerib spetsiifilise mRNA sünteesi kaudu perekonda kuuluva valgu p145 moodustumist. türosiinkinaasid (TK)- ensüümid, mis katalüüsivad aminohapete fosforüülimist rakutsüklis. M-BCR (peamise murdepunktide klastri piirkond) piirkond asub Xp22 pikal harul (q 11).
Selles piirkonnas asuvat geeni nimetatakse BCR-geeniks. See kodeerib valgu p160BCR moodustumist, mis osaleb neutrofiilide teatud funktsioonide reguleerimises. Translokatsiooni t(9;22)(q34;q11) tulemusena kandub c-acr protoonkogeen Xp22 bcr piirkonda.
Tavaliselt toimub BCR geeni katkestus eksonite b2 ja b3 või eksonite b3 ja b4 vahel ning ABL geeni ekson 2 ühineb ülejäänud BCR geeni osaga Xp22-l (koos eksoniga b2 või b3). Selle tulemusena moodustub kimäärne geen BCR-ABL, mis kodeerib ebanormaalset 8,5 kb ribonukleiinhape (mRNA), mis toodab sulandvalku p210BCR-ABL, millel on türosiinkinaasi aktiivsus.
Mõnikord asub BCR geeni murdepunkt m-BCR-is (minor breakpoint cluster region) ja kimäärse geeni produktsioon on 7,5 kb mRNA, mis kodeerib valku p190BCR-ABL. Seda tüüpi translokatsioon on seotud lümfoidse päritolu rakkude kaasamisega protsessi ja põhjustab sageli Ph+ arengut. äge lümfoblastne leukeemia (KÕIK).
ABL-i geeni aktiveerimise tõttu, mis tuleneb selle liitmisest BCR-geeniga, on p210BCR-ABL-valgul oluliselt suurem türosiinkinaasi aktiivsus kui selle normaalsel prototüübil p145ABL. MC-d fosforüülivad türosiini valkudes, mis reguleerivad rakkude, sealhulgas hematopoeetiliste rakkude kasvu ja diferentseerumist.
Türosiinkinaaside mutatsioonid koos nende aktiivsuse suurenemisega põhjustavad türosiini reguleerimata fosforüülimist ja vastavalt rakkude kasvu ja diferentseerumise häireid. Kuid see ei ole ainus ega peamine mehhanism CML-i sümptomite patogeneesis.
Kimäärse BCR-ABL geeni bioloogiline toime taandub järgmistele peamistele häiretele raku elus:
Suurenenud mitogeenne aktiivsus, mis on tingitud suurenenud proliferatsioonisignaali ülekandest hematopoeetiliste rakkude retseptorite aktiveerimise kaudu tänu suurenenud fosforüülimisele. See mitte ainult ei suurenda proliferatsiooni, sõltumata kasvufaktorite regulatiivsest mõjust, vaid häirib ka eellasrakkude diferentseerumist;
Häiritud rakkude adhesioon strooma külge, mis viib strooma/vereloome raku interaktsiooni aja lühenemiseni. Selle tagajärg on see, et normaalne proliferatsiooni/küpsemise järjestus on häiritud, nii et eellasrakud veedavad enne diferentseerumist kauem hilises eellasrakkude proliferatsioonifaasis. See toob kaasa eellasrakkude proliferatsiooni ja tsirkulatsiooniaja pikenemise ning ekstramedullaarse vereloome fookuste ilmnemise;
Apoptoosi pärssimine p210 valgu kaitsva toime ja MYC geeni aktiveerimise tõttu, mis on apoptoosi inhibiitor, samuti BCL-2 geeni üleekspressiooni tõttu. Selle tulemusena elavad CML-i valged verelibled kauem kui normaalsed rakud. Valgu p210BCR-ABL iseloomulik tunnus on autofosforüülimise võime, mis põhjustab raku autonoomse aktiivsuse ja peaaegu täieliku sõltumatuse välistest regulatsioonimehhanismidest;
Ebastabiilse raku genoomi tekkimine ABL geeni funktsiooni vähenemise tõttu, kuna selle deletsioon vähendab selle rolli kasvaja kasvu supressorina. Selle tulemusena ei peatu rakkude paljunemine. Lisaks aktiveeruvad proliferatsiooniprotsessi käigus teised raku onkogeenid, mis toob kaasa rakkude proliferatsiooni edasise suurenemise.
Seega on kroonilise müeloidse leukeemia korral leukeemiliste rakkude peamised omadused suurenenud proliferatiivne aktiivsus, vähenenud tundlikkus apoptoosi suhtes, diferentseerumisprotsesside häired, ebaküpsete vereloome eellasrakkude suurenenud võime luuüdist perifeersesse verre väljuda.
Krooniline müeloidleukeemia: arengufaasid, riskirühmade kriteeriumid
CML läbib oma arengus kolm faasi: krooniline faas (CP), kiirendusfaas (PA) ja faas plahvatuskriis (BC).Haiguse krooniline faas (CP) on enamikul juhtudel peaaegu või täielikult asümptomaatiline. Kaebused suurenenud väsimuse, nõrkuse ja mõnikord raskustunde kohta epigastriumis. Uurimise käigus võib tuvastada põrna suurenemist ja väga harva ka maksa suurenemist.
Kliiniline ja hematoloogiline pilt võib olla asümptomaatiline, leukotsüütide ja trombotsüütide arv võib olla normaalne või veidi suurenenud; leukotsüütide valemis võib täheldada mõõdukat nihet vasakule - üksikud metamüelotsüüdid ja müelotsüüdid, mõnikord basofiilide arvu vähene suurenemine. Tsütoloogiline uuring paljastab ainult Ph-kromosoomi ilma täiendavad muudatused teistest kromosoomidest.
Kiirendusfaasis märgivad patsiendid tavalise töö tegemisel suurenenud väsimust, ebamugavustunnet vasakpoolses hüpohondriumis; kehakaalu langus, perioodiline "motiveerimata" kehatemperatuuri tõus peegeldab hüperkatabolismi olemasolu. Reeglina avastatakse suurenenud põrn ja 20-40% juhtudest maksa suurenemine.
Peamine märk haiguse üleminekust FA-le on muutused vereanalüüsides: leukotsüütide ebaküpsete vormide kvantitatiivse ülekaaluga suureneb tsütostaatikumidega kontrollimatu leukotsütoos, suureneb basofiilide arv, harvem suureneb eosinofiilide või monotsüütide arv.
Trombotsüütide arv võib suureneda trombootiliste tüsistuste tekkega FA alguses, millele järgneb trombotsütopeenia koos petehhiaalse täpi tüüpi hemorraagilise sündroomi ilmingutega. Luuüdis näitab FA veidi blastrakkude arvu suurenemist (tavaliselt alla 20%) ning promüelotsüütide ja müelotsüütide sisalduse suurenemist. FA tsütogeneetilised uuringud võivad lisaks Ph-kromosoomi olemasolule paljastada täiendavaid muutusi teistes kromosoomides, mis viitab pahaloomulisema rakuklooni tekkele.
Plahvatuskriisi faasis ilmneb tugev üldine nõrkus, tugev ossalgia, mis on tingitud blastsete rakkude subperiosteaalsest infiltratsioonist, perioodiline palavik, higistamine ja märgatav kehakaalu langus. Hepatosplenomegaalia suureneb. Reeglina on väljendunud hemorraagiline diatees. Hematoloogilisi ilminguid iseloomustab blastrakkude arvu suurenemine perifeerses veres ja/või luuüdis üle 20% muutuva leukotsüütide arvuga.
CD valdav variant on müeloblastiline variant – ligikaudu 50% kõikidest juhtudest; lümfoblastilised ja diferentseerumata variandid - igaüks umbes 25% juhtudest. Lümfoblastne CD on oma olemuselt äärmiselt pahaloomuline, mis on seotud muutustega blastkloonides ja seega ka resistentsusega ravi suhtes.
Mõnikord iseloomustab CD-d basofiilide arvu järsk tõus erineval määral küpsus perifeerses veres ja luuüdis ilma suure hulga blastrakkudeta. Mõnel juhul annab basofiilia teed monotsütoosile.
Tavaliselt esineb normokroomne aneemia ja erineva raskusastmega trombotsütopeenia, normoblastoos ja megakarüotsüütide fragmendid vereproovis. Ligikaudu 10-15% CD-faasis patsientidest ilmnevad ekstramedullaarsed blast-infiltraadid.
Vähem levinud on keskosa kahjustused närvisüsteem neuroleukeemia või kahjustuse sümptomitega perifeersed närvid. Mõnedel CD-ga patsientidel on leukostaasi ja koopakehade leukeemilise infiltratsiooni tagajärjel naha leukeemiad või priapism. Tuleb märkida, et mõnel juhul ei pruugi blastse infiltratsiooni ekstramedullaarsete fookuste esinemisel perifeerse vere ja luuüdi pildil olla märke KML-i üleminekust CD faasi.
Vastavalt WHO klassifikatsioonile (2002) on FA ja CD jaoks kindlaks määratud järgmised kriteeriumid.
Kiirendusfaas ühe või mitme märgi juuresolekul:
Lõhkeb 10-19% perifeerses veres või luuüdis,
- basofiilid vähem kui 20% perifeerses veres,
- püsiv trombotsütopeenia (alla 100,0x10 9 /l) või püsiv trombotsütoos üle 1000,0x10 9 /l, hoolimata ravist,
- põrna suuruse suurenemine ja leukotsüütide taseme tõus hoolimata ravist,
- tsütogeneetilised tõendid kloonide evolutsiooni kasuks (lisaks CP CML diagnoosimise ajal tuvastatud tsütogeneetilistele kõrvalekalletele),
- megakarüotsüütide proliferatsioon klastrite kujul koos märkimisväärse retikuliini- ja kollageenifibroosiga ja/või raske granulotsüütilise düsplaasiaga.
Jõukriisi faas ühe või mitme märgi olemasolul:
20% või rohkem blastide esinemist perifeerses veres või luuüdis,
- ekstramedullaarne blastne proliferatsioon,
- Trefiini biopsia ajal tekivad suured blastide kogumid või kobarad luuüdis.
KML-i krooniline faas määratakse kindlaks PA ja CD faasi kriteeriumide puudumisel.
Mis tahes suurusega splenomegaalia ja hepatomegaalia ei ole FA ja BCCML tunnused.
Oluline on määrata mitte ainult KML-i faas, vaid ka haiguse progresseerumise riskirühm haiguse alguses, võttes arvesse patsiendi esmase läbivaatuse andmeid. J. E. Sokal jt. 1987. aastal pakkusid nad välja prognostilise mudeli, mis võttis arvesse nelja tunnust: patsiendi vanus diagnoosimise ajal, põrna suurus, trombotsüütide arv ja blastide arv veres. See mudel on kõige laialdasemalt kasutatav ja seda kasutatakse enamikus uuringutes.
Prognoosindeks arvutatakse järgmise valemi abil:
Sokali indeks = exp(0,0116(vanus - 43,4) + 0,0345(põrna suurus - 7,51) + 0,188[(trombotsüütide arv: 700)2 - 0,563] + 0,0887(blastide arv veres - 2,10)).
Eksp (astendaja) -2,718 tõstetakse lokkis sulgudes saadud arvu astmeni.
Kui indeks on alla 0,8 - madala riskiga rühm; indeksiga 0,8-1,2 - keskmise riskiga rühm; indeksiga üle 1,2 - kõrge riskiga rühm.
Kroonilise müeloidse leukeemia diagnoosimise meetodid
KML-i diferentsiaaldiagnostika tuleb läbi viia müeloidset tüüpi leukemoidsete reaktsioonide ja kroonilisi müeloproliferatiivseid kasvajaid esindavate haiguste korral.Patsientide kohustuslikud uurimismeetodid KML-i diagnoosimiseks on järgmised:
Perifeerse vere morfoloogiline uuring koos loendamisega leukotsüütide valem ja trombotsüütide arv,
- luuüdi täppide morfoloogiline uuring,
Kuna kroonilise müeloidse leukeemia diagnoosimise ainus usaldusväärne kriteerium on Ph-kromosoomi olemasolu, on vajalik luuüdi tsütogeneetiline uuring koos vähemalt 20 metafaasiplaadi analüüsiga; kui vastus on negatiivne - t puudumine (9; 22) (q34; q11) - suure KML-i diagnoosimise võimalusega on vajalik kasutada molekulaargeneetilisi tehnikaid - FISH (fluorescence in situ hübridisatsioon) või polümeraasi ahelreaktsioon (PCR),
- põrna, maksa, lümfisõlmede suuruse palpatsioon ja ultraheli määramine. Kuna mis tahes suurusega splenomegaalia või hepatomegaalia ei ole FA ega CD faasi kriteeriumid, tuleks teiste organite ja kudede spetsiifilisi kahjustusi pidada märgiks haiguse muutumisest CD-ks.
HLA tippimine potentsiaalsetele kandidaatidele allogeenne vereloome tüvirakkude siirdamine (allo-HSCT) näidustatud FA ja CD KML-iga patsientidele, kellel ei ole selle kasutamisele vastunäidustusi ravimeetod,
- KML-i CD faasis patsientidele on blastide tüübi määramiseks näidustatud tsütokeemiline testimine ja immunofenotüübi määramine.
Valikulised uurimismeetodid hõlmavad järgmist:
Trefiini biopsia, et hinnata fibroosi olemasolu ja ulatust luuüdis,
- instrumentaalsed uurimismeetodid ultraheliuuringud(ultraheli), magnetresonantstomograafia (MRI), lumbaalpunktsioon vereloome ekstramedullaarsete fookuste olemasolu kindlakstegemiseks,
- enne ravi alustamist türosiinkinaasi inhibiitorid (TKI-d) BCR-ABL geeni esialgse ekspressioonitaseme määramiseks on soovitatav läbi viia PCR.
Kroonilise müeloidse leukeemia ravi
Mitme aastakümne jooksul püsis KML-i ravi palliatiivsena. Ravi hüdroksüuurea (HU), busulfaan (müelosan, mileraan) parandas patsientide elukvaliteeti, kuid ei suurendanud üldist elulemust.Ph+ KML-i standardravi, mida soovitasid Ameerika Hematoloogiaühingu eksperdid 1998. aastal, hõlmas HU, rekombinantne interferoon a (rINF) ilma või koos madala annusega tsütosaar (LDAC), TKI-d (türosiinkinaasi inhibiitorid) – imatiniibmesülaat ja allo-HSCT. Eelis leiti kombinatsioonil rINF + LDAC võrreldes HU-ga; IM kasutamise eeliseks annuses 400 mg/päevas võrreldes rINF+LDAC-ga.
Standardne allo-HSCT põhjustas 50% patsientidest pikaajalist molekulaarset remissiooni või paranemist, riskirühmade arvessevõtmisel esines olulisi erinevusi. Riikides, kus TKI-ravi on saadaval ja kus tehakse allo-HSCT-d, ei välista need kaks strateegiat üksteist, kuigi pärast TKI-de kasutuselevõttu kliinilisse praktikasse on allo-HSCT-de aastane arv viimase 7 aasta jooksul märgatavalt vähenenud. .
Ravi efektiivsus määratakse järgmiste kriteeriumide alusel:
1. Hematoloogilise remissiooni olemasolu: vereanalüüsi andmed:
- täielik kliiniline hematoloogiline remissioon (CHR):
- trombotsüütide arv alla 450,0 x 10%,
- leukotsüüdid alla 10,0x10%,
- leukogrammis on blastid alla 5%, ebaküpsed granulotsüüdid puuduvad.
2. Tsütogeneetilise remissiooni olemasolu: Ph-kromosoomi olemasolu:
täis - 0%,
- osaline - 1-35%,
- väike - 36-65%,
- minimaalne - 66-95%.
3. Molekulaarse remissiooni olemasolu: BCR-ABL transkripti olemasolu:
Täis – ärakirja ei tuvastata,
- suur - 0,1%.
Täielik tsütogeneetiline (CCyR) Ja osaline tsütogeneetiline remissioon (PCyR) kombinatsioonis võib pidada suur tsütogeneetiline remissioon (MCyR). Suur molekulaarne remissioon (MMolR) võrdub 1000-kordse vähendamisega 100% algtasemest.
Täielik molekulaarne remissioon (CMolR) märgitud, kui BCR-ABL transkripti ei tuvastata RQ-PCR (reaalajas kvantitatiivne polümeraasi ahelreaktsioon) meetodil.
Kroonilise müeloidse leukeemia ravivõimalused
Praegu võib hüdroksüuurea (HU) kasutamist soovitada:Tsütoreduktsiooni saavutamiseks
- raseduse ajal hematoloogilise reaktsiooni säilitamiseks,
- interferooni või TKI ravimite suhtes resistentsuse ja/või talumatuse korral,
- kui allo-HSCT-d ei ole võimalik teostada,
- kui KML-i patsientidele ei ole võimalik pakkuda piisavat arvu TKI-sid.
Tavaliselt koosneb HU-ravi ravimite määramisest seda ravimit annuses 2–3,0 grammi päevas koos allopurinooli võtmisega päevases annuses 600–800 mg piisava hüdratsiooniga. Annust kohandatakse sõltuvalt leukotsüütide taseme languse astmest; kui need langevad alla 10,0x10 9 /l, lähevad nad üle säilitusannusele - 0,5 g / päevas koos allopurinooli võtmisega või ilma. Leukotsüütide arv on soovitatav hoida tasemel, mis ei ületa 6-8,0x10 9 /l.
Kui leukotsüütide arv langeb alla 3,0x10 9 /l, tuleb ravimi kasutamine ajutiselt katkestada. Ravim on hästi talutav, kuid pikaajaline kasutamine võib põhjustada maohaavandite teket.
RINF-ravimite kasutuselevõtt võimaldas mõnel KML-iga patsiendil saada mitte ainult pikaajalisi kliinilisi ja hematoloogilisi, vaid ka tsütogeneetilisi remissioone, kuigi sagedus täielik tsütogeneetiline vastus (CCyR) oli madal – 1015%. Kombinatsioon rINF+LDAC ravimitega suurendas veidi CCyR esinemissagedust (25-30%), kuid haigus progresseerus varem või hiljem peaaegu kõigil selle rühma patsientidel.
Ravi meetod rINF-ravimitega
Esialgu määratakse patsientidele HU, et vähendada valgeliblede arvu 10,0x10-ni 9 /l, mille järel määratakse rINF järgmises annuses:1. nädal: 3 miljonit ühikut/m2 subkutaanselt päevas,
- 2. ja 3. nädal: 5 miljonit ühikut/m subkutaanselt päevas,
- edaspidi määratakse ravim annuses 5 miljonit ühikut/m subkutaanselt päevas või 3 korda nädalas.
Ravim võib põhjustada allergilisi reaktsioone, kehatemperatuuri tõusu, nahasügelust ja lihasvalu (tavaliselt kasutamise alguses). Ravi kestab tavaliselt 2 aastat, pärast mida väljub ravim kontrolli alt.
Kombinatsiooniga rINF+LDAC (tsütosaar annuses 20 g/m2 subkutaanselt 2 korda päevas 10 päeva jooksul kuus) oli tsütogeneetiline vastus suurem kui ainult rINF-ravi korral, kuid üldises elulemuses erinevusi ei olnud.
RINF-i kasutamise tulemuste võrdlus annuses 3 miljonit U/m 3 korda nädalas ja annuses 5 miljonit U/m päevas näitas, et väikesed annused on sama tõhusad kui suured, kuid on paremini talutavad. Siiski leiti, et kõigil sellist ravi saavatel patsientidel on minimaalne jääkhaigus, mis viitab sellele, et retsidiiv on vältimatu.
Tavapärases kliinilises praktikas ei ole IM-de või uute TKI-de järjestikune või kombineeritud kasutamine rINF-ravimitega veel soovitatav, kuna käimasolevate kliiniliste uuringute tulemused pole teada. Praegu võib rINF-i kasutamist soovitada samadel juhtudel, kui soovitatakse hüdroksüuurearavi.
Allo-HSCT läbiviimine esmavaliku ravina HLA-le vastava doonori ja alla 50–55-aastaste patsientide juuresolekul on alates 20. sajandi 90ndate algusest saanud standardseks soovituseks patsientidele, kellel on algselt diagnoositud KML. Allo-HSCT-d peetakse ainsaks meetodiks, mis suudab leukeemiaraku klooni kehast täielikult eemaldada.
Siiski on mitmeid probleeme, mis seda piiravad lai rakendus KML-iga patsientidel:
Ülekaal KML-iga patsientide populatsioonis vanuserühmas 50–60 aastat,
- enamikul patsientidel on võimatu leida HLA-ga sobivat seotud või sõltumatut doonorit,
- suremus kuni 20% varasel siirdamisjärgsel perioodil tüsistustesse polükemoteraapia (PCT) või siiriku vastu peremeeshaigus (GVHD).
FA-s tuleks allo-HSCT läbiviimise otsus langetada, võttes arvesse järgmisi andmeid:
Kroonilise müeloidse leukeemia progresseerumise riski hindamine (Sokali indeksi järgi),
- TKI efektiivsuse määramine, võttes arvesse tsütogeneetika ja PCR andmeid,
- siirdamise ja siirdamisjärgsete tüsistuste riski hindamine,
- olemasoleva doonori olemasolu.
Vastavalt EBMT soovitustele on KML-i korral allo-HSCT CP-s, FA-s või hilises CP-s näidustatud seotud või mitteseotud ühilduvalt doonorilt, kuid see ei ole näidustatud mitteseotud mittesobivalt doonorilt; auto-HSCT teostamise probleem on väljatöötamisel. CD-faasis allo- või auto-HSCT-d ei näidata.
Kui otsustatakse teha allo-HSCT, tekib küsimus, millist konditsioneerimisrežiimi patsiendile pakkuda: müeloablatiivset või mittemüeloablatiivset. Üks müeloablatiivsetest režiimidest allo-HSCT läbiviimisel KML-iga patsientidel on BuCy: busulfaan annuses 4 mg/kg kehakaalu kohta päevas ja tsüklofosfamiid 30 mg/kg kehakaalu kohta päevas 4 päeva jooksul enne allo-HSCT-d.
Mittemüeloablatiivne (vähendatud) Bu-Flu-ATG raviskeem koosneb busulfaani kombinatsiooni ühest süstimisest annuses 8 mg/kg kehamassi kohta, fludarabiinist 150 mg/m2 ja küüliku antitümotsüütide globuliinist annuses 40 mg. Randomiseeritud uuringute puudumise tõttu ei soovitata seda võimalust standardravina kasutada.
Rolliteadlikkus türosiinkinaasi aktiivsus (TKA) BCR-ABL valgu suurenemine müeloproliferatsiooni ajal viis uue ravimite seeria sünteesini, mis on suunatud BCR-ABL poolt kodeeritud valkudele. TKA inhibeerimine põhjustab leukeemilist fenotüüpi kontrollivate signaalide katkemise. Esimesel TKA inhibiitoril, imatiniibmesülaadil (IM), on kõrge ja suhteliselt spetsiifiline biokeemiline aktiivsus KML-i korral, mis viis selle kiire kasutuselevõtuni kliinilisse praktikasse.
TKI-de tulekuga on allo-HSCT näidustused dramaatiliselt muutunud. Varase CP CML-i korral on allo-HSCT näidustatud resistentsuse või talumatuse tekkimisel TKI-de suhtes, seetõttu ei ole selle rakendamine täiskasvanud patsientidel esmavaliku ravina praegu soovitatav.
Sellest reeglist on aga kaks erandit:
Pediaatrilises praktikas on eelistatav kasutada allo-HSCT-d esmase ravina HLA-ga sobiva doonori juuresolekul,
- kui kavandatava TKI ravi maksumus ületab oluliselt allo-HSCT maksumust.
Üldiselt soovitatakse enamikul südamepuudulikkusega KML-iga patsientidel läbi viia esialgne teraapia NEED.
Imatiniibmesülaat (IM)- Türosiinkinaasi inhibiitorit Gleeveci kasutati kliiniliselt 1995. aastal. IM (2-fenüülaminopürimidiin) blokeerib tõhusalt BCR-ABL valgu kinaasi aktiivsust ja võib blokeerida teisi valke, mille proteiinkinaasi aktiivsus on vajalik rakkude normaalseks ellujäämiseks.
Uuringud on näidanud, et IM pärsib selektiivselt rakkude proliferatsiooni kroonilise müeloidse leukeemia korral. Ravim eritub peamiselt maksa kaudu, selle plasmakontsentratsioon väheneb 50% umbes 18 tunni jooksul. Ravimi soovitatav algannus on 400 mg/päevas, mis võimaldab saavutada Ptäielik kliiniline ja hematoloogiline remissioon (CHR) 95% ja CCyR 76% juhtudest. CCyR-iga patsientide rühmas suur molekulaarne remissioon (MMolR) määrati ainult 57% juhtudest.
IM-i kasutamine "hilises" CP-s samas annuses võimaldab saavutada CCyR-i 41–64% ja progressioonivaba elulemust 69% patsientidest. Kasutades MI-d PA-s annuses 600 mg/päevas, saavutati CHR 37%, CCyR 19% juhtudest ja kolmeaastane PFS 40% patsientidest. Sama annuse IM kasutamisel CD CML-i korral saavutati CHR 25%, PFS oli alla 10 kuu ja üldine elulemus 3 aasta jooksul oli 7% juhtudest.
Kuna CCyR-i esinemissagedus on MI-ga ravitud patsientidel väga kõrge, on BCR-ABL transkripti taseme mõõtmine vajalik, et teha kindlaks minimaalne jääkhaigus (MRD). Selle transkripti puudumise sagedust peetakse CMolR-iks, see on väga varieeruv ja jääb vahemikku 4-34%.On näidatud, et Ph+ tüvirakud on MI suhtes vähem tundlikud kui hilised Ph+ eellasrakud.
Suboptimaalse efekti korral IM-i kasutamisest CP-s annuses 400 mg/päevas, tehakse ettepanek suurendada ravimi annust 600–800 mg-ni päevas, eeldusel, et IM-i resistentsust ei seostata täiendava BCR-ga. -ABL mutatsioonid. IM võtmine annuses 600 mg päevas on PA ja CD korral oluliselt efektiivsem. Hematoloogilise ja tsütogeneetilise resistentsusega IM-i patsientidel annuses 400 mg päevas põhjustas IM-i annuse suurendamine 800 mg-ni päevas CHR-i 65% ja CCyR-i 18% patsientidest.
IM-i kasutamisel võivad tekkida mõned komplikatsioonid:
aneemia ja/või pantsütopeenia,
- infraorbitaalne turse, harva - generaliseerunud turse,
- valu luudes ja liigestes,
- kaltsiumi ja fosfori taseme langus veres,
- naha sügelus.
Praeguseks on kaks TKI ravimit registreeritud kasutamiseks KML 2. rea ravina IM-resistentsuse korral: dasatiniib ja nilotiniib.
Dasatiniib (Sprycel) on ABL kinaaside inhibiitor (inhibeerib kokku umbes 50 kinaasi) ja erineb IM-st selle poolest, et see suudab siduda nii aktiivseid kui ka mitteaktiivseid (avatud ja suletud) ABL kinaasi domeeni konformatsioone ning inhibeerib ka Src perekonda. kinaasid, sealhulgas Srk ja Lyn.
Seda võib pidada kahekordseks inhibiitoriks. Dasatiniib on 300 korda aktiivsem kui IM ja on aktiivne ka enamiku IM-resistentsete mutantsete subkloonide vastu, välja arvatud kloon T315I ja tõenäoliselt mutantne kloon F317L. Ravimit kasutatakse KML-iga patsientide raviks, kes on IM suhtes resistentsed või talumatud. Kinaasi mutatsioonidega ja ilma, välja arvatud T315I mutatsioonid, täheldati remissiooni samal määral.
Ravim võib põhjustada selliseid tüsistusi nagu neutropeenia, trombotsütopeenia, oksendamine, kõhulahtisus, seedetrakti verejooks, generaliseerunud turse, nahalööbed, hüpertensioon, KOK. Üksikutel patsientidel võib täheldada pleura ja perikardi efusiooni. Tüsistuste korrigeerimiseks peate tegema pausi ravimi võtmisest, määrama diureetikumid, kortikosteroidid ja vajadusel toratsenteesi.
Annus 100 mg üks kord ööpäevas on efektiivsuselt võrreldav annusega 70 mg kaks korda päevas, kuid on paremini talutav.
Nilotiniib (Tasigna) on aminopürimidiini derivaat, st. IM modifitseeritud derivaadid, mis selgitab nende sarnast inhibeerimisspektrit (inhibeerib nelja TC-d). Ravimil on suurenenud võime siduda BCR-ABL onkoproteiini ATP piirkonda. See on IM-tundlike leukeemiliste rakkude vastu 20–50 korda efektiivsem kui IM ja see on aktiivne ka kõigi IM-resistentsete rakuliinide vastu, millel on mutatsioonid ABL kinaasi domeenis, välja arvatud T315I mutatsioon ja tõenäoliselt Y253H mutant. kloon.
IM-i suhtes resistentsete CP CML-iga patsientide rühmas saavutati CHR 71% ja CCyR 48% patsientidest. Üldine 2-aastane elulemus selles rühmas oli 95%. ABL kinaasi domeeni mutatsiooniga või ilma selleta patsientide remissioonide arv ei erinenud. Ravimi kasutamisel FA-s registreeriti CHR üks kuu pärast ravi algust 55% juhtudest, üldine elulemus 12 kuu pärast oli 82%. CD-faasis, kui ravi viidi läbi 12 kuud, oli üldine elulemus 47%.
Naha sügelus
- kõhukinnisus,
- maksaensüümide taseme tõus,
- kaudse bilirubiini taseme tõus,
- nahalööbed.
Dasatiniibi puhul väheneb plasmakontsentratsioon 50% võrra 3–5 tunniga, nilotiniibi ja IM puhul 15–18 tundi. Dasatiniibi puhul ei kõrvalda BCR-ABL valgu pikaajaline inhibeerimine tingimata leukeemilisi rakke kroonilise müeloidse leukeemia korral. Seetõttu ei kehti postulaat pikaajalise kinaasi inhibeerimise efektiivsuse levimuse kohta KML-i ravis dasatiniibi kohta.
Üldiselt on dasatiniibil ja nilotiniibil ligikaudu võrdne toime patsientidel, kellel MI-ravi ebaõnnestus. Kuid ühtki neist ei soovitata kasutada N315I mutantse klooniga patsientidel.
Kliinilistes uuringutes on ravim bosutiniib, mis inhibeerib ABL ja Srk kinaase ning on seetõttu kahekordne kinaasi inhibiitor. See on aktiivne rakuliinide vastu, mis kannavad mutatsioone kolmes neljast kinaasi domeenist. Siiski tuleb meeles pidada, et ülaltoodud ravimite kasutamine ei anna täielikku ravi.
Pärast imatiniibi kasutamist tuleb ravimiresistentsuse, talumatuse või oluliste tüsistuste tekkimisel patsientidele pakkuda 2. rea TKI-ravi;
- ravimi valik tuleks määrata selle toksilisuse astme järgi.
Allo-HSCT-d pakutakse:
T315I mutatsioonide ja muude mutatsioonide olemasolu,
- toime puudumine TKI-de ravis FA ja CD korral,
- toime puudumine ravis 2. raviliini TKI-dega.