Pikaajalise kunstliku ventilatsiooni peatamine. Kirjanduse arvustus
Inimelu ja tervis on Maa suurimad väärtused. Mitte ükski rikkus või materiaalsed asjad ei aita kaotust tagasi tuua. armastatud inimene. Seal on palju hädaolukorrad ja terviseseisundid, mis ohustavad otseselt inimeste elu (õnnetused, hädaolukorrad, äkiline peatus hingamine või süda).
Sellistel juhtudel on õigeaegsed elustamismeetmed väga olulised. Enne kiirabi saabumist on nad sageli sunnitud sündmuskohal pealtnägijatele abi osutama. Igasugune viivitus võib lõppeda surmaga.
Elustamise üks põhikomponente on kunstlik ventilatsioon – inimkehas elu säilitamine õhu süstimise teel.
Mehaanilise ventilatsiooni peamised näidustused ja meetodid
Tervislikel põhjustel tehakse kopsude kunstlikku ventilatsiooni. Elustamistegevust tuleks alustada ainult kliinilisele surmale viitavate nähtude kombinatsiooni korral. Kui esineb vähemalt 1 elumärk, on mehaaniline ventilatsioon keelatud.
Arvestada võib kliinilise surma tunnustega:
- hingamise puudumine (peegli abil lihtne kindlaks teha);
- teadvuse puudumine (inimene ei reageeri häälele);
- pulsi puudumine unearteris ( asetage 3 sõrme vasakule ja parem pool kael Aadama õuna kõrgusel);
- õpilane ei reageeri valgusele (tuvastatakse suunatud valgusvihuga).
Kopsude kunstliku ventilatsiooni meetodeid peetakse erakorraliseks ja nende kasutamine hõlmab peamise eesmärgi saavutamist - inimese ellu naasmist, mis on võimalik ainult:
- südamelöögi ja hingamise taastamine;
- hapniku metabolismi parandamine;
- ajurakkude surma vältimine.
Kunstlik ventilatsioon on kõige sagedamini vajalik, kui:
Niisiis, mis on kunstlik ventilatsioon?
Kopsu maagaasivahetus on sissehingamise (suure mahuga faasid) ja väljahingamise (madalamahulised faasid) muutus, kunstlik - selle võime taastamine. Inimkeha välise abi kaudu.
Kopsu kunstliku ventilatsiooni läbiviimise meetod hõlmab elustamistoimingud rangelt määratletud järjestuses, mida ei saa rikkuda. On mitmeid mehaanilisi ventilatsioonitehnikaid, millest igaühel on oma protseduur (tabel 1).
Tabel 1 - Kunstliku ventilatsiooni meetodid
Tehnika nimi | Toimingute algoritm |
---|---|
Suust suhu |
|
Suust ninani | Tehke samad toimingud nagu eelmise tehnikaga, ühe erinevusega: hingake tihedalt suletud suuga kannatanu ninasse. Meetod on asjakohane lõualuu vigastuste, krampide ja spasmide korral. |
C-toru kasutamine |
|
Need tehnikad on rakendatavad enne esitamist arstiabi, ei nõua erilisi meditsiiniline haridus ja neid on lihtne rakendada.
Kunstliku ventilatsiooni riistvararežiimid ja tüübid
Riistvaralist ventilatsiooni teostavad ainult spetsialistid, kes kasutavad spetsiaalseid seadmeid haiglatingimustes pärast seda Kliinilistes uuringutes: hingamissageduse mõõtmine, teadvuse olemasolu, hingamismahu mõõtmine. Seadmete abil teostatava mehaanilise ventilatsiooni tüübid liigitatakse toimemehhanismi järgi (tabel 2).
Tabel 2 - Mehaanilise ventilatsiooni tüübid
Režiimi tüüp | Peamised omadused | Näidustused |
---|---|---|
Helitugevusega reguleeritav ventilatsioon | Esindab kindla õhuhulga kohaletoimetamist kopsudesse, sõltumata hingamisrõhust | Hüpokseemiline hingamispuudulikkus |
Ventilatsioon rõhuregulaatoriga | Õhu maht ei ole fikseeritud, vaid sõltub seadme töörõhu ja patsiendi kopsude rõhu erinevusest, samuti sissehingamise kestusest ja inimese hingamispingutustest. | Bronhopleuraalne fistul, lapsepõlv (patsientidele, keda ei saa sulgeda) |
Protseduuri režiimid
Kopsu kunstliku ventilatsiooni režiimid erinevad seadme kasutusviisi poolest:
Abiventilatsiooni eeliseks on seadmete ja inimeste töö sünkroniseerimine, võimalus keelduda rahustite ja uinutite kasutamisest elustamise ajal.
See režiim reageerib kopsude mehaanika muutustele ja on patsiendile mugav. Ventilatsioonirežiimid määratakse sõltuvalt järgmistest teguritest:
- spontaanse hingamise olemasolu (puudumine);
- hingamispuudulikkus;
- apnoe (hingamise seiskumine);
- hüpoksia ( hapnikunälg organism).
Mehaanilise ventilatsiooni seadmete tüübid
Kaasaegses elustamispraktikas on laialdaselt kasutusel järgmised kunstliku hingamise seadmed, mis viivad jõuliselt hapnikku hingamisteedesse ja eemaldavad süsinikdioksiid kopsudest:
Tabel 3 – Kõrgsagedusventilatsiooniseadmete mõju
Mehaanilise ventilatsiooni võimalikud tüsistused ja selle rakendamine vastsündinutel
Kunstlikul ventilatsioonil pole kasutamiseks vastunäidustusi, välja arvatud olemasolu võõrkehad V hingamisteed haige. Kunstliku ventilatsiooni teostamisel võib siiski olla Negatiivsed tagajärjed. Kõige tavalisem järgmised tüsistused IVL:
Seda tüüpi elustamine on leidnud rakendust vastsündinute osakondades ja laste intensiivravis. Selle kasutamine on näidustatud:
Mehaanilise ventilatsiooni põhitõed hõlmavad järgmist:
- krambid;
- pulss alla 100 löögi minutis;
- püsiv tsüanoos (lapse naha ja limaskestade siniseks muutumine).
Ventilatsioonivajaduse kliinilised näitajad:
- arteriaalne hüpotensioon;
- kopsuverejooks;
- bradükardia;
- korduv apnoe;
- arengu defektid.
Elustamistoimingud viiakse läbi südame löögisageduse, hingamissageduse ja vererõhu kontrolli all. Kopsupõletiku ja trahheobronhiidi tekke vältimiseks viige läbi vibratsioonimassaaž lapse rindkere, endotrahheaalse toru desinfitseerimine ja hingamisteede segu konditsioneerimine.
Vastsündinutel kasutatakse rõhuga ventilatsioonirežiimi, mis neutraliseerib õhulekke ventilatsiooni ajal. See režiim sünkroonib ja toetab väikese patsiendi iga hingetõmmet. Mitte vähem populaarne on sünkroniseeritud režiim, mis võimaldab seadmetel kohaneda vastsündinu spontaanse hingamisega. See vähendab oluliselt pneumotooraksi ja südame hemorraagia tekkeriski.
Praegu on laste intensiivravi osakonnad varustatud kõikidele nõuetele vastavate vastsündinute ventilatsiooniseadmetega lapse keha ja vererõhu jälgimine, hapniku ühtlane jaotus kopsudes, õhuvoolu järjepidevus ja õhulekke neutraliseerimine.
0
Intensiivravi osakonna üks põhiülesandeid ja intensiivravi(ICU) on pakkuda piisavat hingamistoetust. Sellega seoses on selles meditsiinivaldkonnas töötavate spetsialistide jaoks eriti oluline kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) näidustuste ja tüüpide õige navigeerimine.
Näidustused kopsude kunstlikuks ventilatsiooniks
Kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) peamine näidustus on hingamispuudulikkuse esinemine patsiendil. Muude näidustuste hulka kuuluvad patsiendi pikaajaline ärkamine pärast anesteesiat, teadvusehäired, kaitsereflekside puudumine ja hingamislihaste väsimus. peamine eesmärk kunstlik kopsuventilatsioon (ALV) - parandab gaasivahetust, vähendab hingamist ja väldib tüsistusi patsiendi ärkamisel. Olenemata kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) näidustusest peab põhihaigus olema potentsiaalselt pöörduv, vastasel juhul on kunstlikust kopsuventilatsioonist (ALV) võõrutamine võimatu.
Hingamispuudulikkus
Kõige tavalisem näidustus hingamise toetamiseks on hingamispuudulikkus. See seisund esineb olukordades, kus gaasivahetus on häiritud, mis põhjustab hüpokseemiat. võib esineda üksi või koos hüperkapniaga. Hingamispuudulikkuse põhjused võivad olla erinevad. Seega võib probleem tekkida alveolaarse kapillaarmembraani (kopsuturse), hingamisteede (ribide murd) jne tasemel.
Hingamispuudulikkuse põhjused
Ebapiisav gaasivahetus
Ebapiisava gaasivahetuse põhjused:
- kopsupõletik,
- kopsuturse,
- ägeda respiratoorse distressi sündroom (ARDS).
Ebapiisav hingamine
Ebapiisava hingamise põhjused:
- rindkere seina vigastus:
- ribide murd,
- ujuv segment;
- hingamislihaste nõrkus:
- myasthenia gravis, poliomüeliit,
- teetanus;
- kesknärvisüsteemi depressioon:
- psühhotroopsed ravimid,
- ajutüve nihestus.
Hingamisteede obstruktsioon
Hingamisteede obstruktsiooni põhjused:
- ülemiste hingamisteede obstruktsioon:
- laudjas,
- turse,
- kasvaja;
- alumiste hingamisteede obstruktsioon (bronhospasm).
Mõnel juhul on kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) näidustusi raske kindlaks teha. Sellises olukorras tuleks juhinduda kliinilistest asjaoludest.
Peamised näidustused kopsude kunstlikuks ventilatsiooniks
Kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) puhul eristatakse järgmisi peamisi näidustusi:
- Hingamissagedus (RR) >35 või< 5 в мин;
- Hingamislihaste väsimus;
- Hüpoksia - üldine tsüanoos, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
- Hüperkapnia - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
- Teadvuse taseme langus;
- Raske rindkere vigastus;
- Loodete maht (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.
Muud kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) näidustused
Paljudel patsientidel tehakse kunstlikku kopsuventilatsiooni (ALV) intensiivravi osana seisundite puhul, mis ei ole seotud hingamisteede patoloogiaga:
- Kontroll intrakraniaalne rõhk traumaatilise ajukahjustusega;
- Hingamiskaitse ();
- Seisund pärast kardiopulmonaalset elustamist;
- Ajavahemik pärast pikki ja ulatuslikke kirurgilisi sekkumisi või rasket traumat.
Kunstliku ventilatsiooni tüübid
Kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) kõige levinum viis on vahelduv positiivse rõhuga ventilatsioon (IPPV). Selles režiimis pumbatakse kopsud õhku ventilaatori tekitatud positiivse rõhuga ja gaasivool juhitakse läbi endotrahheaalse või trahheostoomi toru. Hingetoru intubatsioon viiakse tavaliselt läbi suu kaudu. Pikaajalise kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) korral taluvad patsiendid mõnel juhul paremini nasotrahheaalset intubatsiooni. Nasotrahheaalset intubatsiooni on aga tehniliselt keerulisem teostada; lisaks kaasneb sellega suurem risk verejooksu ja nakkuslike tüsistuste tekkeks (sinusiit).
Hingetoru intubatsioon ei võimalda mitte ainult IPPV-d, vaid vähendab ka surnud ruumi hulka; Lisaks hõlbustab see hingamisteede tualetti. Kui aga patsient on piisav ja kontaktivõimeline, võib mehaanilist ventilatsiooni (ALV) teha mitteinvasiivselt tihedalt kinnitatud nina- või näomaski kaudu.
Põhimõtteliselt kasutatakse intensiivravi osakonnas (ICU) kahte tüüpi ventilaatoreid – neid, mida juhib etteantud hingamismaht (VT) ja neid, mida juhib sissehingamise rõhk. Kaasaegsed kunstliku kopsuventilatsiooni seadmed (ALV) pakuvad Erinevat tüüpi kunstlik kopsuventilatsioon (ALV); Koos kliiniline punkt nägemise korral on oluline valida selle konkreetse patsiendi jaoks kõige sobivam kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) tüüp.
Kunstliku ventilatsiooni tüübid
Kunstlik kopsuventilatsioon (ALV) mahu järgi
Kunstlik kopsuventilatsioon (AVV) mahu järgi viiakse läbi juhtudel, kui ventilaator suunab patsiendi hingamisteedesse ettemääratud hingamismahu, olenemata respiraatorile seatud rõhust. Rõhu hingamisteedes määrab kopsude vastavus (jäikus). Kui kopsud on jäigad, tõuseb rõhk järsult, mis võib kaasa tuua barotrauma (alveoolide rebenemise, mis põhjustab pneumotooraksi ja mediastiinumi emfüseemi) riski.
Kunstlik kopsuventilatsioon (ALV) rõhu abil
Kunstlik kopsuventilatsioon (ALV) rõhu abil on siis, kui kunstlik kopsuventilatsiooni seade (ALV) saavutab hingamisteedes etteantud rõhutaseme. Seega määratakse hingamismaht kopsude vastavuse ja hingamisteede takistuse järgi.
Kunstliku ventilatsiooni režiimid
Kontrollitud mehaaniline ventilatsioon (CMV)
Selle kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) režiimi määravad ainult respiraatori seadistused (rõhk hingamisteedes, hingamismaht (VT), hingamissagedus (RR), sissehingamise ja väljahingamise suhe – I:E). Seda režiimi intensiivraviosakondades (ICU) väga sageli ei kasutata, kuna see ei võimalda sünkroniseerimist patsiendi spontaanse hingamisega. Seetõttu ei talu patsient CMV-d alati hästi, mistõttu on vaja sedatsiooni või lihasrelaksantide väljakirjutamist, et peatada „võitlus ventilaatoriga” ja normaliseerida gaasivahetus. Tavaliselt kasutatakse CMV-režiimi anesteesia ajal laialdaselt operatsioonisaalis.
Abistav mehaaniline ventilatsioon (AMV)
On mitmeid ventilatsioonirežiime, mis võimaldavad teil toetada patsiendi spontaansete hingamisliigutuste katseid. Sel juhul tuvastab ventilaator sissehingamiskatse ja toetab seda.
Nendel režiimidel on kaks peamist eelist. Esiteks taluvad patsiendid neid paremini ja vähendavad nende vajadust rahustav ravi. Teiseks võimaldavad need säilitada hingamislihaste tööd, mis takistab nende atroofiat. Patsiendi hingamist säilitatakse etteantud sissehingatava rõhu või hingamismahu (TIV) abil.
Lisaventilatsiooni on mitut tüüpi:
Vahelduv mehaaniline ventilatsioon (IMV)
Vahelduv mehaaniline ventilatsioon (IMV) on spontaansete ja sunnitud hingamisliigutuste kombinatsioon. Sunnitud hingetõmmete vahel saab patsient hingata iseseisvalt, ilma ventilaatori toetuseta. IMV-režiim tagab minimaalse minutiventilatsiooni, kuid sellega võivad kaasneda märkimisväärsed erinevused kohustuslike ja spontaansete hingetõmmete vahel.
Sünkroniseeritud vahelduv mehaaniline ventilatsioon (SIMV)
Selles režiimis sünkroniseeritakse sundhingamise liigutused patsiendi enda hingamiskatsetega, mis tagab talle suurema mugavuse.
Survet toetav ventilatsioon – PSV või spontaansed hingamised – ASB
Kui proovite oma hingamisliigutust teha, suunatakse hingamisteedesse eelseadistatud rõhuga sissehingamine. Seda tüüpi abistav ventilatsioon tagab patsiendile suurima mugavuse. Survetoetuse aste määratakse hingamisteede rõhu taseme järgi ja seda saab mehaanilisest ventilatsioonist (MV) võõrutamise ajal järk-järgult vähendada. Sundhingamist ei tehta ja ventilatsioon sõltub täielikult sellest, kas patsient saab proovida spontaanset hingamist. Seega ei paku PSV-režiim apnoe ajal ventilatsiooni; selles olukorras on näidatud selle kombinatsioon SIMV-ga.
Positiivne väljahingamise lõpprõhk (PEEP)
Igat tüüpi IPPV puhul kasutatakse positiivset väljahingamisrõhku (PEEP). Väljahingamisel säilib positiivne hingamisteede rõhk, mis puhub kopsude kokkuvarisenud alad õhku ja hoiab ära distaalsete hingamisteede atelektaaside. Selle tulemusena nad paranevad. PEEP aga suurendab rindkere siserõhku ja võib vähendada venoosset tagasivoolu, mille tulemuseks on vererõhu langus, eriti hüpovoleemia korral. PEEP-i kasutamisel kuni 5-10 cm vett. Art. neid negatiivseid mõjusid saab reeglina parandada infusioonikoormusega. Pidev positiivne hingamisteede rõhk (CPAP) on sama tõhus kui PEEP, kuid seda kasutatakse peamiselt spontaanse hingamise ajal.
Mehaanilise ventilatsiooni algus
Kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) alguses on selle peamiseks ülesandeks tagada patsiendile füsioloogiliselt vajalik hingamismaht (TV) ja hingamissagedus (RR); nende väärtused on kohandatud patsiendi esialgsele seisundile.
FiO 2 | Alguses kunstlik kopsuventilatsioon (ALV) 1,0, seejärel järkjärguline langus |
PEEP | 5 cm vett. Art. |
Loodete maht (TO) | 7-10 ml/kg |
Sissehingamise rõhk | |
Hingamissagedus (RR) | 10-15 minutis |
Surve tugi | 20 cm vett. Art. (15 cm veesammas PEEPi kohal) |
I:E | 1:2 |
Lõime käivitaja | 2 l/min |
Surve päästik | -1 kuni -3 cm vett. Art. |
"Ohked" | Varem atelektaaside ennetamiseks mõeldud nende tõhusus on praegu vaieldav |
Neid seadeid muudetakse sõltuvalt patsiendi kliinilisest seisundist ja mugavusest. |
Hapnikuga varustamise optimeerimine mehaanilise ventilatsiooni ajal
Patsiendi üleviimisel kunstlikule kopsuventilatsioonile (ALV) on reeglina soovitatav algselt seada FiO 2 = 1,0 ja seejärel seda indikaatorit vähendada väärtuseni, mis võimaldaks säilitada SaO 2 > 93%. Hüperoksiast põhjustatud kopsukahjustuste vältimiseks on vaja vältida FiO 2 > 0,6 püsimist pikema aja jooksul.
Üks strateegilisi suundi hapnikuga varustatuse parandamiseks ilma FiO 2 suurendamata võib olla keskmise rõhu tõstmine hingamisteedes. Seda saab saavutada, suurendades PEEP-i 10 cmH2O-ni. Art. või rõhuga juhitava ventilatsiooniga, suurendades sissehingamise tipprõhku. Siiski tuleb meeles pidada, et kui see indikaator suureneb > 35 cm vett. Art. kopsubarotrauma oht suureneb järsult. Raske hüpoksia taustal () võib osutuda vajalikuks kasutada täiendavaid hingamistoetuse meetodeid, mille eesmärk on hapnikuga varustamine. Üks neist suundadest on PEEP-i edasine suurenemine > 15 cm. Art. Lisaks võib kasutada madala hingamismahu strateegiat (6-8 ml/kg). Tuleb meeles pidada, et nende meetodite kasutamisega võib kaasneda arteriaalne hüpotensioon, mis esineb kõige sagedamini patsientidel, kes saavad ulatuslikku infusioonravi ja inotroopne/vasopressor tugi.
Teine hingamiselundite toetamise valdkond hüpokseemia taustal on sissehingamise aja pikenemine. Tavaliselt on sissehingamise ja väljahingamise suhe 1:2, kui hapnikuga varustatus on häiritud, võib selle muuta 1:1 või isegi 2:1 peale. Tuleb meeles pidada, et patsiendid, kes vajavad sedatsiooni, võivad pikemat sissehingamisaega halvasti taluda. Minutiventilatsiooni vähenemisega võib kaasneda PaCO 2 tõus. Seda olukorda nimetatakse "lubavaks hüperkapniaks". Kliinilisest vaatenurgast ei tekita see erilisi probleeme, välja arvatud juhul, kui on vaja vältida koljusisese rõhu tõusu. Permissiivse hüperkapnia korral on soovitatav hoida arteriaalse vere pH üle 7,2. Raskekujulise ARDS-i korral võib hapnikuga varustatuse parandamiseks kasutada kõhuli asendit, mobiliseerides kokkuvarisenud alveoole ning parandades ventilatsiooni ja kopsuperfusiooni suhet. See asend raskendab aga patsiendi jälgimist, mistõttu tuleb seda kasutada ettevaatusega.
Süsinikdioksiidi eemaldamise parandamine mehaanilise ventilatsiooni ajal
Süsinikdioksiidi eemaldamist saab parandada minutiventilatsiooni suurendamisega. Seda saab saavutada hingamismahu (TV) või hingamissageduse (RR) suurendamisega.
Sedasioon mehaaniliseks ventilatsiooniks
Enamik mehaanilise ventilatsiooni (ALV) patsiente vajab sellega kohanemiseks hingamisteedes endotrahheaalset toru. Ideaalis tuleks määrata ainult kerge rahusti, samal ajal kui patsient peab olema kontaktis ja samal ajal kohandatud ventilatsiooniga. Lisaks on vajalik, et patsient saaks sedatsiooni taustal proovida iseseisvaid hingamisliigutusi, et välistada hingamislihaste atroofia oht.
Probleemid kunstliku ventilatsiooni ajal
"Võitlus fänniga"
Kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) ajal respiraatoriga desünkroniseerimisel täheldatakse sissehingamise takistuse suurenemise tõttu hingamismahu (TV) langust. See põhjustab ebapiisavat ventilatsiooni ja hüpoksiat.
Respiraatoriga desünkroniseerimisel on mitu põhjust:
- Patsiendi seisundist sõltuvad tegurid - kopsu tehisventilatsiooni seadmest (ventilaatorist) sissehingamise vastu suunatud hingamine, hinge kinnihoidmine, köha.
- Kopsude vastavuse vähenemine - kopsupatoloogia (kopsuturse, kopsupõletik, pneumotooraks).
- Suurenenud resistentsus hingamisteede tasemel - bronhospasm, aspiratsioon, trahheobronhiaalse puu liigne sekretsioon.
- Ventilaatori lahtiühendamine või leke, seadme rike, endotrahheaalse toru ummistus, selle väändumine või nihestus.
Ventilatsiooniprobleemide diagnoosimine
Kõrge hingamisteede rõhk endotrahheaalse toru obstruktsiooni tõttu.
- Patsient võiks hammastega toru pigistada – hingamisteed sisse viia, rahusteid välja kirjutada.
- Hingamisteede ummistus liigse sekretsiooni tagajärjel - hingetoru sisu imemine ja vajadusel trahheobronhiaalpuu loputamine (5 ml füsioloogilist NaCl lahust). Vajadusel reintubeerige patsient.
- Endotrahheaalne toru on liikunud paremasse peabronhi – tõmmake toru tagasi.
Intrapulmonaalsetest teguritest tingitud kõrge hingamisteede rõhk:
- Bronhospasm? (vilistav hingamine sisse- ja väljahingamisel). Veenduge, et endotrahheaalne toru ei oleks sisestatud liiga sügavale ega stimuleeriks karinat. Määrake bronhodilataatorid.
- Pneumotooraks, hemotooraks, atelektaas, pleuraefusioon? (ebaühtlased rindkere ekskursioonid, auskultatoorne pilt). Tehke rindkere röntgenuuring ja määrake sobiv ravi.
- Kopsuturse? (Vahune röga, verine ja krepiit). Määrake diureetikumid, teraapia südamepuudulikkuse, arütmiate jms korral.
Sedatsiooni/analgeesia tegurid:
- Hüperventilatsioon hüpoksiast või hüperkapniast (tsüanoos, tahhükardia, arteriaalne hüpertensioon, higistamine). Suurendage PEEP-i abil FiO2 ja keskmist hingamisteede rõhku. Suurendage minutit ventilatsiooni (hüperkapnia korral).
- Köha, ebamugavustunne või valu (südame löögisageduse ja vererõhu tõus, higistamine, näoilme). Hinda võimalikud põhjused ebamugavustunne (endotrahheaalse toru leidmine, põis täis, valu). Hinnake analgeesia ja sedatsiooni piisavust. Lülitage ventilatsioonirežiimile, mida patsient paremini talub (PS, SIMV). Lihasrelaksandid tuleks välja kirjutada ainult juhtudel, kui kõik muud respiraatoriga desünkroniseerimise põhjused on välistatud.
Mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamine
Kunstlikku kopsuventilatsiooni (ALV) võivad komplitseerida barotrauma, kopsupõletik, südame väljundi vähenemine ja mitmed muud tüsistused. Sellega seoses on vaja võimalikult kiiresti peatada kunstlik kopsuventilatsioon (ALV), niipea kui kliiniline olukord seda võimaldab.
Respiraatorist võõrutamine on näidustatud juhtudel, kui patsiendi seisundis on positiivne suundumus. Paljud patsiendid saavad mehaanilist ventilatsiooni (ALV) lühikese aja jooksul (näiteks pärast pikaajalist ja traumaatilist). kirurgilised sekkumised). Vastupidi, mõnel patsiendil tehakse kopsude kunstlikku ventilatsiooni (ALV) mitu päeva (näiteks ARDS). Pikaajalise kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) korral tekib hingamislihaste nõrkus ja atroofia, seetõttu sõltub respiraatorist võõrutamise määr suuresti kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) kestusest ja selle režiimide olemusest. Hingamislihaste atroofia vältimiseks on soovitatav kasutada lisaventilatsioonirežiime ja piisavat toitumist.
Patsientidel, kes paranevad kriitilisest haigusest, on oht "kriitilise haiguse polüneuropaatia" tekkeks. Selle haigusega kaasneb hingamisteede ja perifeersete lihaste nõrkus, kõõluste reflekside vähenemine ja sensoorsed häired. Ravi on sümptomaatiline. On tõendeid, et aminosteroidsete lihasrelaksantide (vekuroonium) pikaajaline manustamine võib põhjustada püsivat lihaste halvatust. Seetõttu ei soovitata vekurooniumi kasutada pikaajalise neuromuskulaarse blokaadi korral.
Näidustused mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamiseks
Otsus respiraatorist võõrutamise alustamiseks on sageli subjektiivne ja põhineb kliinilisel kogemusel.
Kõige tavalisemad näidustused kunstlikust kopsuventilatsioonist (ALV) võõrutamiseks on aga järgmised tingimused:
- Piisav ravi ja põhihaiguse positiivne dünaamika;
- Hingamisfunktsioon:
- BH< 35 в мин;
- FiO 2< 0,5, SaO2 >90%, PEEP< 10 см вод. ст.;
- DO > 5 ml/kg;
- VC > 10 ml/kg;
- Minutine ventilatsioon< 10 л/мин;
- Infektsiooni või hüpertermia puudumine;
- Hemodünaamiline stabiilsus ja EBV.
Enne võõrutamist ei tohiks olla neuromuskulaarse blokaadi jääknähte ja rahustite annus tuleb hoida minimaalsena, et võimaldada piisavat kontakti patsiendiga. Kui patsiendi teadvus on depressioonis, erutuse ja köharefleksi puudumisel, on kunstlikust kopsuventilatsioonist (ALV) võõrutamine ebaefektiivne.
Kunstlikust ventilatsioonist võõrutamise viisid
Siiani on ebaselge, milline kunstlikust kopsuventilatsioonist (ALV) võõrutamise meetod on kõige optimaalsem.
Respiraatorist võõrutamiseks on mitu peamist viisi:
- Spontaanse hingamise test ilma kunstliku kopsuventilatsiooni seadme (ventilaatori) toetuseta. Kopsu kunstlik ventilatsiooniseade (ventilaator) lülitatakse ajutiselt välja ja CPAP teostamiseks ühendatakse endotrahheaalse toruga T-kujuline pistik või hingamisahel. Spontaanse hingamise perioodid pikenevad järk-järgult. Seega saab patsient võimaluse täielikuks hingamistööks koos puhkeperioodidega, kui taastatakse kunstlik kopsuventilatsioon (ALV).
- Võõrutamine IMV režiimi abil. Respiraator edastab patsiendi hingamisteedesse minimaalse ventilatsiooni mahu, mida vähendatakse järk-järgult niipea, kui patsient suudab hingamistööd suurendada. Sel juhul saab riistvaralist sissehingamist sünkroniseerida enda sissehingamise katsega (SIMV).
- Võõrutamine survetoe abil. Selles režiimis tuvastab seade kõik patsiendi sissehingamiskatsed. See võõrutusmeetod hõlmab survetoetuse taseme järkjärgulist vähendamist. Seega vastutab patsient spontaanse ventilatsiooni mahu suurendamise eest. Kui survetoetuse tase väheneb 5-10 cm veeni. Art. PEEP-i kohal saate alustada spontaanset hingamistesti T-kujulise detaili või CPAP-iga.
Suutmatus võõrutada mehaanilisest ventilatsioonist
Kunstlikust kopsuventilatsioonist (ALV) võõrutamise ajal on vaja patsienti tähelepanelikult jälgida, et kiiresti tuvastada hingamislihaste väsimuse tunnused või võimetus respiraatorist võõrutada. Nende nähtude hulka kuuluvad rahutus, õhupuudus, hingamismahu vähenemine (VT) ja hemodünaamiline ebastabiilsus, peamiselt tahhükardia ja hüpertensioon. Sellises olukorras on vaja tõsta survetoetuse taset; sageli kulub hingamislihaste taastumiseks mitu tundi. Optimaalne on alustada respiraatorist võõrutamist hommikul, et tagada patsiendi seisundi usaldusväärne jälgimine kogu päeva jooksul. Kunstlikust kopsuventilatsioonist (ALV) pikemaajalise võõrutamise korral on soovitatav tõsta öist survetoe taset, et tagada patsiendile piisav puhkus.
Trahheostoomia intensiivravi osakonnas
Kõige tavalisem trahheostoomi näidustus intensiivraviosakonnas on pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni (ALV) ja respiraatorist võõrutamise protsessi hõlbustamine. Trahheostoomia vähendab sedatsiooni taset ja parandab seeläbi patsiendiga suhtlemise võimet. Lisaks tagab see trahheobronhiaalpuu tõhusa tualettruumi neile patsientidele, kes ei suuda selle liigse tootmise või lihastoonuse nõrkuse tõttu iseseisvalt röga välja voolata. Trahheostoomi saab teha operatsioonisaalis nagu mis tahes muud kirurgilist protseduuri; lisaks saab seda teha intensiivraviosakonnas patsiendi voodi kõrval. Seda kasutatakse laialdaselt selle läbiviimiseks. Endotrahheaaltorult trahheostoomile ülemineku aeg määratakse individuaalselt. Reeglina tehakse trahheostoomia juhul, kui on suur tõenäosus pikaajaliseks kunstlikuks kopsuventilatsiooniks (ALV) või on probleeme hingamisaparaadist võõrutamisega. Trahheostoomiaga võib kaasneda mitmeid tüsistusi. Nende hulka kuuluvad toru ummistus, toru paigutus, nakkuslikud tüsistused ja verejooks. Verejooks võib otseselt komplitseerida kirurgiline sekkumine; pikaajalisel operatsioonijärgsel perioodil võib see suurte veresoonte (näiteks innominate arteri) kahjustuse tõttu olla erosiooni iseloomuga. Muud trahheostoomi näidustused on ülemiste hingamisteede obstruktsioon ja kopsude kaitsmine aspiratsiooni eest, kui larüngofarüngeaalsed refleksid on alla surutud. Lisaks võib trahheostoomiat teha mitmete protseduuride (nt larünektoomia) anesteetikumi või kirurgilise ravi osana.
Kategooriast meeldis meditsiiniline artikkel, uudis, loeng meditsiinist
Lk 29/43
Patsient vajab mehaanilist ventilatsiooni vaid seni, kuni tema spontaanne hingamine on ebapiisav või sellega kaasneb liigne energiakulu. Kunstliku hingamise põhjendamatu pikendamine võib tuua ainult kahju. Mehaanilise ventilatsiooni, eriti pikaajalise ventilatsiooni peatamise õigeaegsuse üle otsustamine ei ole aga alati lihtne. Võib-olla teine levinum viga intensiivravi praktikas mehaanilise ventilatsiooni tegemisel on respiraatori enneaegne väljalülitamine. See võib kergesti põhjustada hüpoksia uuesti tekkimist ja tühistada kõik varasemad jõupingutused. Siin on tähelepanek.
41-aastasele patsiendile tehti operatsioon parema kopsu keskmise sagara kasvaja tõttu. Lobektoomia ajal oli massiivne verejooks ja saabus kliiniline surm. Südame aktiivsus taastati otsese südamemassaažiga 4-5 minuti pärast. Pärast operatsiooni lõppu, 1500 ml vere ja 1750 ml plasmaasendajate ülekannet, viidi stabiilse hemodünaamikaga patsient üle operatsioonijärgsesse intensiivravi osakonda, kus jätkati mehaanilist ventilatsiooni. 7 tunni pärast taastus teadvus, tekkis reaktsioon endotrahheaalsele torule ja seetõttu peatati mehaaniline ventilatsioon ja hingetoru ekstubeeriti. Gaasianalüüsiga ei määratud hingamisfunktsioone ja vere CBS-i ei tehtud.
4 tundi pärast ekstubatsiooni lõpetas patsient küsimustele vastamise ja reageeris kõnedele halvasti. Uurimisel on pulss 132 minutis, arteriaalne rõhk 140/60 mm Hg. Art., kapillaarveri PO2 60 mm Hg. Art., РсО2 38 mm Hg. Art. Hingetoru intubeeriti uuesti ja taastati mehaaniline ventilatsioon. Seisund mõnevõrra paranes, tahhükardia vähenes, kuid teadvuse täielikku taastumist ei toimunud.
2 päeva pärast järgib patsient lihtsaid juhiseid, fikseerib pilgu, näitab mõnikord temale suunatud kõne mõistmise märke ja tunneb ära ümbritsevad. Hemodünaamika on stabiilne, parempoolsete kopsude hingamine on nõrgenenud, röntgenpildil on algava parempoolse alumise sagara kopsupõletiku tunnused. Kui respiraator on välja lülitatud, on spontaanne hingamine rütmiline, 18 minutis, “keskmise sügavusega” (?). Mehaanilise ventilatsiooniga (FiO2 = 0,6) kapillaarvere PO2 on 95 mm Hg, 15 minutit pärast väljalülitamist - 70 mm Hg. Art. Nendel tingimustel hingetoru ekstubeeriti uuesti. Kahe tunni pärast märgiti haigusloos: "Spontaanne hingamine on piisav." Kuid järk-järgult kadusid kõik teadvuse tunnused, mida peeti ajuturseks. Dehüdratsiooniravi (mannitool, Lasix) seisundit ei parandanud. 11 tundi pärast korduvat mehaanilise ventilatsiooni katkestamist tehti trahheostoomia ja taastati kunstlik hingamine. Seisundi paranemist ei olnud võimalik saavutada. 12. päeval pärast operatsiooni patsient suri.
Patoloogiline uuring: aju turse ja turse, kahepoolne fokaalne bronhopneumoonia, paremal fibrinoosne pleuriit.
Patsiendi spontaansele hingamisele üleviimise võimaluse üle otsustamisel kaaluvad paljud autorid kontrolli üle kliinilised sümptomid ja veregaasid. On olemas arvamus, et kui hingamissagedus ei ületa 30 minutis ja PaO2 1 tunni jooksul ei ületa 35-40 mm Hg. Art., siis saab mehaanilise ventilatsiooni peatada. Siiski usuvad mitmed teadlased, et pärast respiraatori väljalülitamist võib täheldada hüperventilatsioonijärgset hüpoksiat ja üldiselt on PaO2 esimestel tundidel pärast mehaanilise ventilatsiooni katkestamist liiga ebaühtlane ja varieeruv, et olla usaldusväärne kriteerium ventilatsiooni piisavuse kohta. spontaanne hingamine. E. V. Vikhrovi (1983) sõnul ei saa hüperkapnia puudumine spontaanse hingamise ajal olla mehaanilise ventilatsiooni täieliku lõpetamise aluseks.
Peame vajalikuks rõhutada, et mehaanilise ventilatsiooni peatamine on väga oluline hetk. Pärast pikaajalist kunstlikku hingamist võib respiraatori lahtiühendamine põhjustada ebasoodsaid hemodünaamilisi muutusi - südame väljundi vähenemist, veresoonte resistentsuse suurenemist kopsuvereringes ja paremalt vasakule manööverdamise suurenemist kopsudes. Iseseisvale hingamisele üleminekul vajab patsient mitte vähem, vaid võib-olla isegi rohkem tähelepanu ja hoolt.
Ventilatsiooni saab peatada ainult alusvara olulise taandarenguga patoloogiline protsess põhjustab hingamisprobleeme. On vaja kõrvaldada hüpovoleemia ja jämedad rikkumised ainevahetus.
Kui mehaanilise ventilatsiooni kestus ei ületa 24 tundi, saab selle kõige sagedamini kohe peatada. Peamised tingimused, mille korral võite proovida respiraatorit välja lülitada, on järgmised:
selge teadvuse taastamine;
stabiilne hemodünaamika vähemalt 2 tundi, pulss alla 120 minutis, uriini erituskiirus vähemalt 50 ml/h ilma diureetikume kasutamata;
raskekujulise aneemia puudumine (hemoglobiinisisaldus mitte alla 90 g/l), hüpokaleemia (plasma kaalium mitte alla 3,5 mmol/l) metaboolne atsidoos (BE mitte alla -4 mmol/l).
Enne respiraatori väljalülitamist tuleb veel kord lugeda pulssi, mõõta vererõhku, määrata gaaside ja vere hapnikusisaldus. Vahetult pärast mehaanilise ventilatsiooni lõpetamist, pärast 5-, 10- ja 20-minutilist spontaanset hingamist, tuleb uuesti määrata pulss ja hingamiste arv, mõõta vererõhku, MOD-d ja elutähtsust. Suurenev tahhükardia ja arteriaalne hüpertensioon, MOD progresseeruv tõus, hingamine üle 30 minutis, elutähtsus alla 15 cm3/kg on vastunäidustused spontaanse hingamise jätkumisele. Kui seisund püsib stabiilne, ei halvene ja elutähtsus ületab 15 cm3/kg, tuleb vaatlust jätkata. 30 ja 60 minuti pärast on vaja gaaside ja vere CBS analüüsi korrata. Kapillaarvere PO2 on alla 75 mmHg. Art. (hapniku sissehingamise tingimustes) ja PcO2 järkjärguline vähenemine, samuti suurenev metaboolne atsidoos on näidustused mehaanilise ventilatsiooni taasalustamiseks. Veregaaside ja verenäitajate korduv jälgimine on kohustuslik. väline hingamine aastal 3; 6 ja 9 tundi pärast hingetoru ekstubatsiooni. Pärast mehaanilise ventilatsiooni peatamist on kasulik lasta patsiendil hingata hapnikku 11/2-2 tundi väljahingamistakistusega 5-8 cm vett. Art. kasutades spetsiaalset maski või mõnda muud seadet. Me ei tohi unustada, et heaolu ilmnemine hingamise mõttes ei tähenda tingimata hingamispuudulikkuse ja varjatud hüpoksia puudumist.
Kui mehaaniline ventilatsioon kestab mitu päeva, on selle kohene peatamine enamasti ebaotstarbekas. Tingimused, mille korral võib alata üleminek spontaansele hingamisele, koos ülalloetletutega, on järgmised:
puudumine põletikulised muutused kopsudes (või nende oluline taandareng), septilised tüsistused, hüpertermia;
hüperkoagulatsiooni sündroomi puudumine;
patsientide hea taluvus mehaanilise ventilatsiooni lühiajalise katkestamise suhtes (kehaasendi muutmisel, imemisel, trahheostoomi kanüüli vahetamisel);
PaO2 mitte madalam kui 80 mm Hg. Art. Fi0 juures mitte rohkem kui 0,3 päeva jooksul;
köharefleksi ja köhaimpulsi taastamine.
Väärtuslik meetod spontaanse hingamise piisavuse hindamiseks pärast mehaanilise ventilatsiooni lõpetamist on elektroentsefalograafia. G.V. Alekseeva (1984) leidis, et kui respiraator lülitatakse enneaegselt välja, siis vaatamata patsiendi selgele teadvusele ja hingamispuudulikkuse kliiniliste tunnuste puudumisele hakkab EEG registreerima alfa-rütmi lamenemist 10-15 minuti pärast ja beeta aktiivsust. võib ilmuda. Kui mehhaanilist ventilatsiooni ei jätkata, siis 40-60 minuti pärast PaO2 väheneb ja tekivad hingamispuudulikkuse nähud. Kõige raskematel juhtudel, kohe pärast alfa-rütmi lamenemist, tekivad aeglased lained teeta-rütmi vahemikus. Pärast seda võib tekkida teadvuse häire, mis võib viia koomani. Mehaanilise ventilatsiooni jätkamisel taastub kiiresti teadvus ja EEG-i alfarütm. Eriti ebasoodsaks tuleks pidada delta-rütmi ilmnemist, mis on kiiresti tekkiva hingamisteede dekompensatsiooni ja teadvusekaotuse eelkuulutaja. Seega võib arvata, et muutused EEG-s on pinge ja kurnatuse varane näitaja kompenseerivad mehhanismid, lahknevused patsiendi võimete ja suurenenud hingamise vahel.
Enne pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni peatamist tuleb Fi02 taset järk-järgult vähendada ja patsiendi psühholoogilist ettevalmistust teha. Kunstliku hingamise lõpetamise perioodil jälgitakse patsiendi seisundit ülalkirjeldatud viisil, kuid koos loetletud testidega suur tähtsus osta D(A-a)O2 uuringud: see ei tohiks olla suurem kui 350 mm Hg. Art. 100% hapniku sissehingamisel ja Vd/Vt mitte rohkem kui 0,5. Püüdes hingata kinnisest ruumist, peab patsient tekitama vähemalt -30 cm veesamba vaakumi. (Tabel 9).
Isegi heade kliiniliste ja instrumentaalsete näitajate korral ei tohiks spontaanse hingamise esimene periood ületada 1,5-2 tundi, pärast mida tuleks 4-5 tunniks jätkata mehhaanilist ventilatsiooni ja teha uuesti paus. Respiraatorit saate välja lülitada alles hommikul ja pärastlõunal. Öösel tuleks mehaaniline ventilatsioon uuesti alustada ja järgmisel päeval ülalkirjeldatud kontrolli all uuesti katkestada.
Kriteerium |
Mehaanilise ventilatsiooni tingimustes |
Pärast respiraatori lahtiühendamist |
Kliiniline |
Selge teadvus, stabiilne vererõhk, pulss alla 100 minutis, diurees vähemalt 50 ml/h, kopsupõletiku puudumine, sepsis, hüpertermia, köha taastumine |
Hingamissagedus mitte üle 30 minutis, progresseeruv tahhükardia puudub, arteriaalne hüpertensioon ja kaebused õhupuuduse üle |
Laboratoorium |
Kapillaarvere PO2 ei ole madalam kui 75 mm Hg. Art., РсО2 ei kipu vähenema, metaboolne atsidoos ei suurene |
|
Hingamise ja gaasivahetuse funktsioonid |
MOP ei suurene, elutähtsus on üle 15 cm3/kg, sundväljahingamise maht on üle 10 cm3/kg, vaakum kinnisest ruumist sissehingamisel on üle -30 cm vett. Art., Vp/Vx väiksem kui 0,5, D(A-a)o.. juures Fi0 = 1,0 mitte rohkem kui 300 mm Hg. Art. |
Suurendades ja suurendades spontaanse hingamise perioode, saavutame mehhaanilise ventilatsiooni lakkamise kõigi jaoks päeval, ja siis terveks päevaks. Pärast pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni (rohkem kui 6-7 päeva) kestab iseseisvale hingamisele ülemineku periood tavaliselt 2-4 päeva.
Spontaansele hingamisele üleminekut saab hõlbustada III peatükis kirjeldatud perioodilise kohustusliku ventilatsiooni (IPPV) tehnikaga. PPVL on eriti näidustatud patsientidele, kes on läbinud pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni PEEP-režiimis.
Kui kasutate PPVL-i jaoks RO-6 respiraatorit, on soovitatav alustada sundhingamise sagedusega umbes 20 minutis (klahv “2c”). Seejärel vähendatakse iga 20-30 minuti järel jõulist hingetõmmet 3-4-ni minutis, säilitades kogu aeg hingamisteedes vähemalt 5 cm vee positiivset rõhku. Art. Sellised PPVL-i seansid koos instrumentaalsete inhalatsioonide pideva vähenemisega võtavad tavaliselt 3-31/2 tundi; neid saab korrata 2-3 korda päevas.
Nagu uuringud on näidanud [Vikhrov E.V., Kassil V.L., 1984], hõlbustab PPVL patsiendi kohanemist iseseisva hingamisega ja takistab dekompensatsiooni teket. Üleminekul mehaaniliselt ventilatsioonilt PPVL-le suureneb PasO2 normi alaväärtusteni, säilib arteriaalse vere hea hapnikuga varustamine ilma energiakulusid suurendamata. Sarnased andmed said R. G. Hooper ja M. Browning (1985). Reeglina taluvad mehaanilise ventilatsiooni peatamiseks valmis patsiendid PPV seansse subjektiivselt hästi. Pärast PPVL-i läbiviimist kõige sagedasema sundhingamise režiimiga 1–11/2 tunni jooksul saate ülalkirjeldatud kontrolli all respiraatori täielikult välja lülitada. Järgmisel päeval on soovitatav ka järgmist mehaanilise ventilatsiooni lõpetamist alustada PPV-seansiga, kuid sunnitud hingetõmmet saab vähendada palju kiiremini - iga 10-15 minuti järel. Kui PPVL-iga kaasneb patsiendi seisundi halvenemine ja sundhingamise sageduse vähendamine on võimatu, pole patsient valmis mehaanilist ventilatsiooni peatama.
Esimese 2–3 päeva jooksul ei talu mõned patsiendid perioodide pikenemist, kui respiraator on välja lülitatud rohkem kui 30–40 minutit, mitte nende seisundi halvenemise tõttu, vaid puhtalt subjektiivsetel põhjustel. Sellistel juhtudel ei soovita me mehaanilist ventilatsiooni pause kohe pikendada. Parem on suurendada nende sagedust kuni 8-10 korda päevas ja seejärel järk-järgult ja patsiendile märkamatult suurendada spontaanse hingamise aega.
Pärast pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni (rohkem kui 4-6 nädalat) harjuvad mõned patsiendid mitte niivõrd hüpokapniaga, kuivõrd pideva kopsude mehaanilise venitamisega. Sellega seoses põhjustab loodete mahu vähenemine isegi suhteliselt madala Raso korral õhupuudust ja mehaanilise ventilatsiooni lõpetamine põhjustab kurnavat hüperventilatsiooni. Sellistes olukordades soovitavad L. M. Popova (1983), K. Suwa ja N. N. Bendixen (1968) suurendada hingamisaparaadi surnud ruumi. Tõepoolest, suurendades seda järk-järgult 50-lt 200 cm3-le, on võimalik saavutada PaO2 tõus 35-38 mm Hg-ni. Art., mille järel patsiendid lähevad palju kergemini iseseisvale hingamisele. Seadme surnud ruumi suurendamine saavutatakse, kui ühendatakse sissehingamis- ja väljahingamisvoolikuid ühendava tee ja trahheostoomi kanüüli adapteri vahele täiendavad kasvava pikkusega ja seega ka mahuga vooliku osad.
Sellegipoolest tuleb patsiendi väsimuse ja õhupuuduse kaebustesse suhtuda ettevaatlikult ning mehhaanilise ventilatsiooni peatamise protsessi ei tohiks peale suruda.
Kui kapillaarvere Pco ja mõõduka Po langusega respiraatori esmase väljalülitamise ajal ei kaasne kliinilised tunnused Patsiendi seisundi halvenemisel soovitame mitte kiirustada mehaanilise ventilatsiooni taastamisega, vaid korrata uuringut 1* /2-2 tunni pärast, sageli toimub selle aja jooksul kohanemine uute elutingimustega ja paranevad välise hingamise funktsioonid. Aga kui hea enesetunde ajal elutähtsus väheneb, tuleb mehaaniline ventilatsioon uuesti alustada.
Tuleb meeles pidada, et niisutaja ja sissehingatava õhu soojendajaga respiraatori väljalülitamine võib hingamisteede limaskesta kuivatada ja jahutada ning nende läbilaskvust halvendada. Spontaanse hingamise ajal on soovitatav hapnikuga varustada trahheostoomi kanüüli ava auru inhalaator või niisutaja UDS-1P. Samuti ei tohiks dekanüleerimisega liiga edasi lükata. Selle küsimuse võib tõstatada pärast seda, kui patsient on veetnud päeva (ka öö) ilma mehaanilise ventilatsioonita. Nõutav tingimus dekanüleerimine on neelamisakti taastamine1. Enne kanüüli hingetorust eemaldamist peab patsient läbi vaatama kõrva-nina-kurguarst.
*T. V. Geironimus (1975) soovitab anda patsiendile metüleensinisega värvitud vett ja seejärel kontrollida hingetoru sisu värvaine olemasolu suhtes.
Kui mehaaniline ventilatsioon kestis üle 5 päeva, siis on soovitatav dekanüülimine läbi viia mitmes etapis: 1) asendada täispuhutava mansetiga kanüül mansetita ja väiksema läbimõõduga plastikust; 2) kui patsiendi seisund ei ole halvenenud, asendage see toru järgmisel päeval minimaalse läbimõõduga kanüüliga; 3) 2. päeval eemaldage kanüül ja pingutage nahahaav kleepplaastriga. Plaastrit tuleb vahetada vähemalt 3-4 korda päevas.
Kanüülide vahetamise käigus ja pärast dekanüülimist peab patsient olema ka otolaringoloogi järelevalve all. Pärast toru täielikku hingetorust eemaldamist tuleb patsienti õpetada rääkima ja köhima, vajutades samal ajal sidet sõrmega. Trahheostoomijärgne haav paraneb kiiresti teisese kavatsusega.
Arsti soov peatada mehaaniline ventilatsioon niipea kui võimalik on mõistetav, kuid mitte alati õigustatud. See probleem tuleks lahendada objektiivsete testide põhjal, mis on kaasaegses intensiivraviosakonnas üsna kättesaadavad. Selleks, et vältida respiraatori enneaegset väljalülitamist koos kõigi selle ohtlike tagajärgedega, on vaja arvestada parameetrite komplekti ja nende dünaamikaga. Mida raskem on patsiendi seisund enne mehaanilise ventilatsiooni algust ja mida pikem on hüpoksia periood, seda aeglasemalt toimub keha kohanemine iseseisva hingamisega. Mõnikord võtab mehaanilise ventilatsiooni peatamine oluliselt kauem aega kui pidev hingamisteraapia. Järgmine tähelepanek illustreerib seda seisukohta hästi.
50-aastane patsient sattus intensiivravi osakonda 17. oktoobril 1974 diagnoosiga difuusne pneumoskleroos koos bronhektaasi tekkega, cor pulmonale. On kannatanud palju aastaid bronhiaalastma. Vastuvõtmisel: teadvus on säilinud, kaebab õhupuudust. Raske tsüanoos nahka, akrotsüanoos. Hingamine 40 minutis, pinnapealne. Vererõhk 160/110 mm Hg, pulss 130 minutis. Kopsudes on hingamine kõigis osades nõrgenenud, esineb palju kuivi ja märja rühi. Röntgenogrammil on näha kopsuemfüseem, pneumoskleroos, kongestiivne kopsumuster, kopsuturse Pco jääknähud, kapillaarveri 71,5-68,9 mm Hg. Art.
2. päeval alates vastuvõtu hetkest, vaatamata intensiivsele ravile, seisund halvenes: ilmnes tugev letargia, vererõhk tõusis 190/110 mm Hg-ni. Art., РсО2 135 mm Hg. Art. Tehti trahheostoomia ja alustati mehaanilist ventilatsiooni. Mõne tunni pärast hakkas teadvus taastuma, vererõhk langes 140/80 mm Hg, PcO2 68 mm Hg. Järgmise 5 päeva jooksul paranes seisund järk-järgult oluliselt. РсО2 langes 34-47 mm Hg-ni. Art. Fi0 vähendati 1,0-lt 0,4-le. Peal
Esimesel päeval tehti respiraatori prooviseiskamine. 20 minuti pärast hakkas patsient kaebama õhupuuduse üle, pulss tõusis 76-lt 108-ni minutis, vererõhk tõusis 140/70-lt 165/100 mm Hg-ni. Art. Ventilatsiooni jätkati ja katset korrati järgmisel päeval. 30 minuti pärast tekkis aga uuesti tahhükardia, hingamine tõusis 34-ni minutis, Pco7 vähenes 39-lt 30 mm Hg-le. Art. Alates 9. päevast pärast mehaanilise ventilatsiooni algust lasti patsiendil 3-4 korda päevas 30-40 minutit iseseisvalt hingata. Alles 20. päeval suudeti spontaanse hingamise perioode pikendada 1 1/2-2 tunnini, mehaanilise ventilatsiooni peatamise periood kestis 26 päeva. Patsient lasti koju 16. veebruaril 1975. aastal.
See tähelepanek näitab taas, et mehaanilise ventilatsiooni peatamine on raske protsess, mis nõuab arstilt ja õendustöötajalt kannatlikkust ja erakordset tähelepanu patsiendile. Peame vajalikuks seda meelde tuletada, sest mehaanilise ventilatsiooni lõpetamise ajaks paraneb patsiendi seisund oluliselt võrreldes mehaanilise ventilatsiooni alguse hetkega. Lihtne on tunda end põhjendamatult kindlalt, et midagi ei juhtu. Kuid see on tõsi: mehaanilise ventilatsiooni peatamise perioodil võib halvenemine muuta kogu meeskonna mitmepäevased pingutused olematuks ja põhjustada patsiendile mitmeid eluohtlikke tüsistusi.
Riistvaralist ventilatsiooni kasutatakse peamiselt ventilatsioonipuudulikkuse, kopsude ummistuse ja turse ning „madala südame väljundi“ sündroomi raviks.
Ventilatsiooni rike. Eristada saab kolme peamist mehaanilist ventilatsiooni vajava ventilatsioonihäirega patsientide rühma. Esimesse rühma kuuluvad suhteliselt normaalsete kopsudega, kuid hingamiskeskuse depressiooniga patsiendid. Selle rühma valik on üsna lai: patsientidest, kellel on hingamiskeskuse operatsioonijärgne depressioon (põhjustatud raviained), mis vajavad mitu tundi mehaanilist ventilatsiooni, patsientidele, kelle hingamiskeskus on kahjustatud emboolia, hüpoksia või südameseiskuse episoodi tõttu ja kes vajavad mitu päeva mehaanilist ventilatsiooni. Parim näitaja kunstliku ventilatsiooni vajaduse määramiseks on arteriaalne pCO 2 tase üle 55-60 mm Hg. Art., kuigi selle probleemi lahendamist võivad mõjutada ka muud tegurid. Näiteks tekib paljudel patsientidel pärast kardiopulmonaalset möödaviiku metaboolne alkaloos, mis on seotud diureetikumide operatsioonieelse kasutamisega (põhjustab kaaliumikadu) ja kõrvaldamisega. suured hulgad konserveeritud veretsitraat. Raske metaboolse alkaloosi korral tekib hingamisdepressioon, mis viib pH normaliseerumiseni. Nendes tingimustes (näiteks BE+ 10 mEq/L ja pCO 2 60 mmHg korral) oleks patsiendi kunstliku ventilatsiooni kasutamine ilmselge viga.
Teise rühma, mis on seotud ventilatsioonipuudulikkusega, kuuluvad eakad ja keskealised krooniliste kopsuhaigustega patsiendid. Neil on sageli suurenenud füsioloogiline surnud ruum, venoosne segunemine ja hingamisteede takistus. Selliste patsientide ravi kujutab endast teatud väljakutset, kuna kontrollimatu hapnikravi kasutamine võib põhjustada hüperkapniat ja kontrollitud hapnikravi ei normaliseeri alati täielikult arteriaalse pCO 2 vähenemist. Isoprenaliini * ja teiste bronhodilataatorite kasutamine suurendab hüperkapnia ja hüpokseemia riski (Fordham, Resnekoy, 1968). Seetõttu võib osutuda vajalikuks patsiendi üleviimine kunstlikule ventilatsioonile varem kui kaasuvate kopsuhaigusteta patsientidel. Sellistel juhtudel peaks mehaanilise ventilatsiooni kasutamise otsus põhinema südame- ja hingamisfunktsioonide põhjalikul analüüsil.
Ka kolmanda rühma patsientide seisundi hindamine tekitab teatud raskusi. Nendel patsientidel ilmnevad tavaliselt selged respiratoorse distressi tunnused, kuid muutused veregaasides on palju vähem väljendunud, kui patsientide kliinilise seisundi põhjal võiks eeldada. Seda seletatakse asjaoluga, et ventilatsiooni tõrgete ilmnemisega on seotud suur hulk tegureid. Märkimisväärse koguse sekretsiooni moodustumine, hajutatud atelektaaside piirkonnad, ummikud kopsudes põhjustavad pleuraefusioon ja suur süda hingamise töö märkimisväärselt suurenemise. Samal ajal võivad aju verevoolu vähenemine, hüpokseemia, rahustid ja toksoos põhjustada hingamiskeskuse depressiooni. Lõpuks saabub hetk, mil hingamistakistus ületab patsiendi võimet tagada piisav ventilatsioon – tekib ventilatsioonihäire. Seetõttu määratakse selliste patsientide mehaanilise ventilatsiooni näidustused peamiselt kliiniliste tunnuste järgi ja sõltuvad suuresti nende olemasolust välised ilmingud hingamishäired. Nende märkide hulka kuuluvad hingamissageduse suurenemine (üle 30-35 minutis täiskasvanutel ja üle 40-45 minutis lastel), mis tekivad abilihaste kasutamisel nn nurisemisraskused. Patsient näeb välja kurnatud, tal on raskusi rohkem kui mõne sõna hääldamisega ja ta kaotab huvi ümbritseva vastu. Südame löögisageduse tõus (täiskasvanutel üle 100-120 löögi minutis ja lastel üle 130 löögi minutis) ja mõningane teadvuse hämardumine viitavad kiireloomuliste meetmete vajadusele. Nendel juhtudel ei kajasta veregaasid sageli patsiendi seisundi tõsidust. Arteriaalne pCO 2 ületab harva 50-55 mm Hg. Art. Kuid mõnikord näitab madal arteriaalne pO 2 paremalt vasakule manööverdamise märgatavat suurenemist ja võib-olla ka südame väljundi langust. Viimast saab tavaliselt määrata madala pO 2 segamisega venoosne veri.
Mehaanilise ventilatsiooni näidustuste kehtestamisel tuleb arvestada haiguslugu, tehtud operatsiooni iseloomu, operatsioonijärgse perioodi üldist kulgu ja hingamishäirete esinemist. Üldjuhul hakatakse mehaanilist ventilatsiooni varem kasutama varasemate kopsuhaiguste ja defekti keeruka iseloomuga patsientidel, eriti kui on kahtlusi operatsiooni radikaalsuses. Kopsuturse tekkimine viitab ka enamale varajane algus ravi. Seega tuleks mehaanilist ventilatsiooni kasutada varem kokku puutunud patsiendil radikaalne korrektsioon Falloti tetraloogia kui need, mida opereeriti lihtsa ventrikulaarse vaheseina defekti tõttu. Sarnaselt võib trahheostoomiat ja mehaanilist ventilatsiooni kasutada profülaktiliselt operatsiooni lõpus patsientidel, kellel on vasaku aatriumi rõhu märkimisväärne tõus ja kellel on anamneesis asendusoperatsioonil olev krooniline kopsuhaigus. mitraalklapp. Tuleb arvestada, et esilekerkivad hingamishäired võivad hiljem ülikiiresti areneda.
Kopsuturse. Kopsude ummiku või nende turse tuvastamine selle ajal röntgenuuring ei saa pidada mehaanilise ventilatsiooni piisavaks näidustuseks. Olukorda tuleks hinnata, võttes arvesse haiguslugu, rõhu muutusi vasakus aatriumis ja A - apO 2. Patsiendil, kellel on pikaajaline rõhu tõus vasakpoolses aatriumis, tekib turse suhteliselt harva. Kõige enam võib aga pidada rõhu tõusu vasakpoolses aatriumis üle algtaseme oluline näitaja riistvaraventilatsiooni käivitamise kasuks. Väga kasulik informatsioon annab ka väärtuse A - apO 2 hingamisel puhas hapnik. Seda indikaatorit tuleks kasutada ravi efektiivsuse hindamiseks. Kui A - apO 2 100% hapniku hingamisel, hoolimata kõigist võetud meetmetest, kasvab jätkuvalt või kui samadel tingimustel langeb arteriaalne pO 2 alla 100-200 mm Hg. Art., peaksite kahtlemata kasutama kunstlikku ventilatsiooni.
"Madala südame väljundi" ja "perfusioonijärgsete kopsude" sündroomid. Kuna õige patsientide valik operatsiooniks ja operatsioonitehnika on viimased aastad on oluliselt paranenud, on esimene neist sündroomidest vähem levinud. Madala südameväljundiga patsiendil on tsüanoos, perifeerne vasokonstriktsioon ja madal vererõhk koos kõrge venoosse rõhuga. Uriini vool on vähenenud või puudub. Sageli täheldatakse metaboolset atsidoosi. Järk-järgult saabub teadvuse tumenemine. Segaveenivere pO 2 on tavaliselt madal. Mõnikord on perifeerne vereringe nii piiratud, et enamikku perifeersetest kudedest ei perfuseerita. Sel juhul võib venoosse segavere pO 2 vaatamata madalale südame väljundile olla normaalne. Nendel patsientidel on reeglina täiesti selged kopsud ja mehaaniliseks ventilatsiooniks puuduvad näidustused**, välja arvatud võimalus vähendada hingamist. Kuna selle suurenemine seda tüüpi patsientide hulgas on ebatõenäoline, on kunstliku ventilatsiooni vajadus väga kaheldav.
Teisest küljest on saadud andmeid, mis võimaldavad pidada mehaanilist ventilatsiooni "perfusioonijärgseks" igati soovitatavaks. kopsu sündroom" Nagu juba öeldud, iseloomulik tunnus See sündroom on venoosse segunemise ja intrapulmonaarse šundi suurenemine paremalt vasakule. Sarnased nähtused esinevad kõigil kunstliku vereringe all opereeritud patsientidel, kuid nende raskusaste on erinevatel patsientidel oluliselt erinev. Suures osas on šunteerimine tingitud eksudaadi olemasolust alveoolides, mis määrab normaliseerumise üsna aeglase kiiruse. Siiski on atelektaaside esinemisega alati seotud veel üks komponent. Sel juhul aitab jõuline füsioteraapia ja pikaajaline mehaaniline ventilatsioon. Ülejäänud šuntide mõju saab vähendada 100% hapniku kasutamisega. Kuna hingamistöö on selles seisundis teadaolevalt suurenenud, parandab selle vähendamine veelgi arteriaalset hapnikuvarustust. See suurendab segatud venoosse vere küllastumist ja seega leevendab šunteerimise mõju arteriaalsele hapnikuga varustamisele. Seega võib järeldada, et kuigi mehaaniline ventilatsioon võib vähendada südame väljundit (Grenvik, 1966), kompenseerib hingamise ja venoosse segunemise vähenemine tavaliselt seda nihet. Tulemusena üldine seisund Patsient paraneb oluliselt.
* β-stimulant. Ravim on tuntud ka teiste nimetuste all: isuprel, isoproterenool, isadrin, novodriin.
** Autorite seisukoht tundub meile vähemalt vastuoluline, kuna nii meie kogemus kui ka teiste autorite tähelepanekud (V.I. Burakovsky et al., 1971) viitavad kunstliku ventilatsiooni vaieldamatule kasulikkusele "madala" sündroomi korral. südame väljund”, loomulikult kombinatsioonis teiste ravimeetmetega (umbes tõlge).
Kunstlik kopsuventilatsioon (ALV) on õhu kunstlik süstimine kopsudesse. Seda kasutatakse elustamismeetmena inimese spontaanse hingamise tõsise kahjustuse korral, samuti kaitsevahendina hapnikupuuduse eest, mis on põhjustatud üldanesteesia või spontaanse hingamise kahjustusega seotud haigused.
Üks kunstliku hingamise vorme on hingamisaparaadi abil otse hingamisteedesse õhu või gaasisegu süstimine hingamisteedesse. Sissehingamiseks mõeldud õhk puhutakse läbi endotrahheaalse toru. Teine kunstliku hingamise vorm ei hõlma õhu otsest kopsudesse puhumist. Sel juhul on kopsud rütmiliselt kokku surutud ja lahti surutud, põhjustades nii passiivse sisse- ja väljahingamise. Nn “elektrilise kopsu” kasutamisel stimuleeritakse hingamislihaseid elektriimpulsiga. Kui lastel, eriti vastsündinutel on hingamisfunktsioon häiritud, kasutatakse spetsiaalset süsteemi, mis hoiab ninna sisestatud torude kaudu pidevalt positiivset rõhku hingamisteedes.
Näidustused kasutamiseks
- Kopsude, aju ja selgroogõnnetuse tagajärjel.
- Aidake teil hingata elundikahjustusega seotud hingamisprobleemide korral hingamissüsteem või mürgistus.
- Pikaajaline operatsioon.
- Toetada teadvuseta inimese kehafunktsiooni.
Peamine näidustus on keerulised pikaajalised operatsioonid. Ventilaatori kaudu mitte ainult hapnik, vaid ka gaasid, mis on vajalikud üldanesteesia läbiviimiseks ja säilitamiseks, samuti teatud funktsioonid kehad. Kunstlikku ventilatsiooni kasutatakse alati, kui kopsufunktsioon on häiritud, näiteks raske kopsupõletiku, ajukahjustuse (inimene koomas) ja/või õnnetusjuhtumi tõttu kopsude korral. Hingamist ja vereringet reguleerivaid keskusi sisaldava ajutüve kahjustuse korral võib mehaaniline ventilatsioon pikeneda.
Kuidas toimub mehaaniline ventilatsioon?
Kopsude kunstliku ventilatsiooni teostamisel kasutatakse ventilaatorit. Arst saab selle seadme abil täpselt määrata hingamissageduse ja -sügavuse. Lisaks on ventilaatoril signalisatsioon, mis annab koheselt teada igasugusest ventilatsiooniprotsessi rikkumisest. Kui patsienti ventileeritakse gaasiseguga, seadistab ja kontrollib ventilaator selle koostist. Hingamissegu siseneb vooliku kaudu, mis on ühendatud patsiendi hingetorusse asetatud endotrahheaalse toruga. Kuid mõnikord kasutatakse tuubi asemel maski, mis katab suu ja nina. Kui patsient vajab pikaajalist ventilatsiooni, sisestatakse endotrahheaalne toru läbi hingetoru eesmisse seina tehtud augu, s.o. tehakse trahheostoomia.
Operatsiooni ajal hoolitseb anestesioloog ventilaatori ja patsiendi eest. Ventilaatoreid kasutatakse ainult operatsioonisaalis või intensiivraviosakondades, samuti spetsiaalsetes kiirabiautodes.
Kui anesteesia kasutamise ajal on varem tekkinud tüsistusi (näiteks tugev iiveldus jne), peate sellest oma arsti teavitama.