Лечение на пневмоторакс. Пневмоторакс: причини, симптоми и спешна помощ
При пневмоторакс се натрупва газ в плеврална кухина. В този случай в белодробните тъкани възникват необратими явления. Белодробната тъкан започва да колабира. Получава се компресия кръвоносни съдове, куполът на диафрагмата се спуска.
Започват да се нарушават функционалните характеристики на дихателната и кръвоносната система. Въздухът започва да прониква през повърхността на белия дроб. Налягането вътре в плеврата се увеличава. И това се случва. Достатъчно тежко състояние, в този случай не само белодробната функция е нарушена, но и дихателната система е значително засегната.
В резултат на това възниква пневмоторакс различни заболявания. Това включва наранявания и наранявания. В случай на пневмоторакс трябва да се осигури незабавна медицинска помощ, в противен случай пациентът може скоро да умре.
Какво е?
Как може да се характеризира това понятие? Пневмотораксът е образуването на въздух в гръдния кош. Пневмотораксът е разделен на няколко вида. В зависимост от причините за пневмоторакс се разграничават следните видове:
- травматичен;
- спонтанен;
- изкуствени.
Естествено, травматичният пневмоторакс е заболяване, причинено от наранявания. Включително възниква в резултат на затворени наранявания вътрешни органи. Спонтанният пневмоторакс има специфична причина за разрушаване на белодробната тъкан. Различните заболявания имат значение.
Изкуственият пневмоторакс е по специален начинвкарване на въздух в плевралната област. Това е необходимо за провеждане на терапевтични и диагностични мерки. Различават се също закрит и отворен пневмоторакс в зависимост от причината.
причини
Етиологията на пневмоторакса е механично увреждане. Освен това механичните повреди могат да бъдат свързани със затворени наранявания гръден кош, открити наранявания. А също и с увреждане на белите дробове в резултат на диагностични мерки.
Други причини за пневмоторакс са медицински състояния. Кои точно заболявания причиняват пневмоторакс? Тези заболявания включват:
- булозна болест;
- белодробен абсцес;
- разкъсване на хранопровода;
- пиопневмоторакс.
Пиопневмотораксът е пробив на абсцес в плевралната кухина. Най-тежкият процес в резултат на гнойни лезии при системни заболявания. В този случай често е необходимо да се извърши саниране на увредената област на белия дроб.
Симптоми
Какви са основните клинични признаци на пневмоторакс? Основните симптоми на пневмоторакс включват пронизваща болкаот страната на засегнатия бял дроб. Клиничната картина на пневмоторакса зависи от вида на това заболяване. При отворен пневмоторакс се разграничават следните симптоми:
- принудително положение;
- кървене от раната;
- увредената страна не участва в акта на дишане.
Пациентът лежи на увредената страна, притискайки раната плътно. В този случай въздухът се засмуква в раната, отделя се пенеста кръв. Засегнатата страна не диша. Това е тежестта на заболяването.
Спонтанният пневмоторакс се проявява доста остро. Тоест в този процесучастващи външни фактори, допринасящи за пневмоторакс. IN в такъв случайТези фактори включват:
- пристъп на кашлица;
В някои случаи спонтанният пневмоторакс е независимо заболяване. Или в резултат на различни заболявания. Честите симптоми на пневмоторакс включват:
- пронизваща болка;
- понякога болката излъчва към гръдната кост, ръката, шията.
Съответно, получената болка причинява психологически проблемипри пациента. Пациентът се страхува от смъртта. Често кожата става възбудена и се появява цианоза. Включително бледност и суха кашлица.
Важен симптом на пневмоторакс е недостиг на въздух. Може да се появи учестено дишане, включително дихателна недостатъчност. Дихателната недостатъчност е честа, когато тежко протичанепневмоторакс.
Но след известно време задухът изчезва. Развива се подкожен емфизем. Трябва също да се отбележи, че аускултацията разкрива отслабено дишане или пълното му отсъствие. Голямо значениеима развитие на възпалителни реакции в плеврата.
| Повече ▼ подробна информацияразберете на уебсайта: уебсайт
Незабавно се консултирайте със специалист!
Диагностика
Визуалният преглед на пациента е от голямо значение за диагностицирането на пневмоторакс. В този случай се разкрива определена позиция, студена кожата. Включително намаляване кръвно налягане. Анамнезата също е важна при диагностицирането.
Анамнезата включва събиране на необходимата информация. Това се отнася преди всичко спонтанен пневмоторакс. Тъй като спонтанният пневмоторакс често разкрива различни патологии. Анамнезата включва както времето на поява на пневмоторакса, така и клиничните признаци.
При диагностицирането на пневмоторакс лабораторните изследвания практически нямат значение. Тъй като картината на кръвта и урината не разкрива патологични промени. Рентгенографията на гръдния кош е от голямо значение при диагностицирането.
Рентгеновото изследване разкрива промени от страната на пневмоторакса. От страната на пневмоторакса се определя зона за изчистване. В този случай няма белодробен модел. Пункцията на плевралната кухина се използва широко при диагностицирането на пневмоторакс. Позволява ви да получите въздух, в който няма налягане в плеврата. Или е на нула.
Естествено е необходимо незабавно да се диагностицира пневмоторакс. Следователно диагностицирането се използва веднага след първа помощ. Диагностиката е насочена и към консултация със специалисти. Това важи особено за пулмолог.
Предотвратяване
Как можете да предотвратите пневмоторакс? Предотвратяването му е възможно, ако се вземат следните мерки:
- лечение на основното заболяване;
- предотвратяване на механични повреди;
- предотвратяване на щети при диагностични и лечебни процедури;
- предотвратяване на наранявания.
Тези мерки позволяват предотвратяване на пневмоторакс. И премахването на заболяванията, които са причинили пневмоторакс, позволява не само да се подобри състоянието на пациента, но и да се предотвратят усложнения. Включително развитието на пневмоторакс.
Показани са някои терапевтични мерки, насочени към лечение на белодробни заболявания. Навременността на тези дейности е особено необходима. Това помага за предотвратяване на пневмоторакс.
Трябва също да знаете, че пациентите, които са претърпели пневмоторакс, трябва да избягват физическа активност. Това помага да се избегнат рецидиви на заболяването. Включително помага за предотвратяване на усложнения. В някои случаи се налага операция.
При хирургична интервенциянеобходимо е да се премахне източникът на заболяването. Това важи особено за повтарящ се пневмоторакс. В края на краищата, пневмотораксът при наличие на белодробни заболявания може да се повтори многократно.
Лечение
Мерките за лечение на пневмоторакс са насочени към оказване на първа помощ на пациента. Първата помощ е както следва:
- прилагане на оклузивна превръзка;
- облекчаване на болката с наркотични и ненаркотични лекарства;
- венозно приложение на морфин във физиологичен разтвор;
- аналептици;
- използване на трансфузионна терапия;
- реополиглюкин;
- кислородна терапия.
Задължително условие е хоспитализацията в хирургичното отделение на болницата. Прилагането на оклузивна превръзка включва процеса на предотвратяване на навлизането на въздух в плевралната кухина. Въвеждането на наркотични и ненаркотични лекарства помага за намаляване на прага на болката.
Трансфузионната терапия ви позволява да осигурите процеса на кръвообращение. При нормални показателидишане. Той ще осигури и други физиологични условия.
В допълнение към горната помощ трябва да се извърши пункция на плевралната кухина. Това събитие ви позволява да възстановите отрицателното налягане. Включително евакуиране на въздуха от плеврата.
Лечението на отворен пневмоторакс ви позволява да прехвърлите пневмоторакс на затворен изглед. В този случай дефектът на плевралната кухина се зашива. Валвуларният пневмоторакс се превръща в отворен пневмоторакс. Това се прави с помощта на пункция с дебела игла.
Ако се появи повтарящ се пневмоторакс, тогава е показано операция. Тя включва отстраняване на въздушни кисти. От своя страна гарантира ефективността на лечебните мерки.
При възрастни
Пневмоторакс се среща при възрастни на всяка възраст. Най-често това е средно възрастова категория. Най-често пневмотораксът се среща при мъжете. Въпреки че понякога се среща при жени.
Спонтанният пневмоторакс е често срещан при мъжете. В този случай възрастовата категория от двадесет до петдесет години е важна. Спонтанен пневмоторакс може да възникне и при хора, активно занимаващи се със спорт. Например плуване. Може би и за пилоти. Това се дължи на следните процеси:
- гмуркане;
- дълбоко потапяне във вода;
- летене на самолет на голяма надморска височина.
Вторичният пневмоторакс при възрастни може да бъде следствие от активна туберкулоза. Известно е, че туберкулозата обикновено засяга мъжете. Свързано е с недохранване, нездравословен начин на живот и други патологии.
Социалната несигурност на хората, включително икономическа, често допринася за туберкулозата. Туберкулозата е най-сериозното белодробно заболяване. В същото време масовото разпространение на бацила на Кох води не само до заболявания на вътрешните органи, но и до промени в плевралната кухина.
IN клинични признациПневмотораксът при възрастни включва явленията на едностранен и двустранен пневмоторакс. Най-опасен е двустранният пневмоторакс. Води до дихателна недостатъчност. Какви усложнения възникват при пневмоторакс?
Усложненията на пневмоторакса могат да бъдат различни. В един или друг случай всякакви усложнения допринасят за развитието на следните патологични процеси:
- ексудативен плеврит;
- хемопневмоторакс;
- остра дихателна недостатъчност;
- плеврален емпием;
- подкожен емфизем.
При деца
Пневмоторакс при деца възниква в резултат на различни патологични процеси. Включително има вродени патологии. И възпалителни процесии наранявания.
Пневмотораксът е особено опасен в новородено състояние. Новородените бебета могат да изпитват липса на дишане. Процесът впоследствие води до разкъсване белодробна тъкан. Ако когато възникне различни усложнения, тогава пневмотораксът може да бъде следствие от:
- блокиране на дишането със слуз;
- блокиране на дишането от амниотична течност.
Ако детето е страдало от пневмония, тогава причината за пневмоторакс е пневмония. Разбира се, при липса на подходящо лечение или ненавременна терапия. Симптомите на детския пневмоторакс са както следва:
- цианоза;
- безпокойство;
- суха кашлица;
- напрежение на тъканите от засегнатата страна;
- рязко влошаване на здравето;
- кардиопалмус;
- диспнея.
Тези признаци са най-подходящи при новородени. А също и при по-големи деца. Това изисква подходяща диагностика. Тъй като само прегледът на болно дете не е достатъчен за поставяне на диагнозата.
Трябва да се отбележи, че пневмотораксът при недоносени бебета има най-неблагоприятна прогноза. Ако има заболяване на кръвта заедно с пневмоторакс, тогава е възможно смъртни случаи. как по-малко дете, толкова по-тежък е ходът на пневмоторакса.
Прогноза
При пневмоторакс прогнозата зависи от вида му. А също и върху хода на заболяването и наличието на съпътстващи патологии. Прогнозата е неблагоприятна и при рецидиви.
Спонтанният пневмоторакс може да има благоприятна прогноза. Ако се елиминира основното заболяване. Тъй като по-нататъшният ход на пневмоторакса зависи от наличието на основното заболяване.
Прогнозата зависи и от възрастта на пациента. А също и от възможни причинина това състояние. Ако причините са вродени, тогава пневмотораксът често се повтаря. Ето защо можем да говорим за неблагоприятна прогноза.
Изход
Пневмотораксът може да бъде фатален. Възстановяването обаче също е възможно. Възстановяване само с неусложнени форми на пневмоторакс. В тежки случаи обикновено настъпва смърт.
Ако основните причини са елиминирани, рецидивите не се появяват. Резултатът от тежък пневмоторакс е дихателна недостатъчност. Особено когато са засегнати два дяла на белия дроб.
Патологията на белите дробове води до необратими явления. Пневмотораксът също се влошава. Това състояние може да се появи многократно. Резултатът се влияе и от предписаното лечение.
Продължителност на живота
Продължителността на живота е по-висока, ако основното лечение се проведе навреме. В допълнение, продължителността на живота се влияе от хода на заболяването. Ако пневмотораксът е следствие от травма, това не влияе на продължителността на живота.
Ако процесът включва тежки заболяваниябелите дробове, тогава продължителността на живота се намалява. Освен това качеството му намалява. И развитието на дихателна недостатъчност води до смърт.
Необходимо е да се извърши навременна диагноза, лекувайте болестта навреме. Разчитайте на диагнозата и идентифицирането на основното заболяване. Това позволява да се вземат незабавни мерки и значително увеличава продължителността на живота.
Пневмотораксът е патология, от която идва името гръцки думи– торакс и пневма (гърди и въздух). Остро заболяване, което е доста често срещано в наши дни, представлява концентрацията на въздух в плевралната кухина. Пациентът се нуждае от незабавна медицинска помощ.
Какво е пневмоторакс?
Пневмотораксът е животозастрашаващо заболяване, когато въздухът навлиза на места в тялото, където обикновено не трябва да бъде - в плевралната кухина.
Въздухът, задържан в плевралната кухина, може да провокира белодробен колапс, който има частичен или пълна форма. Появата на патологията може да бъде спонтанна или да се развие в резултат на съществуващи белодробни заболявания, медицински процедури или наранявания. Вентилацията на белите дробове се нарушава, те се компресират, появяват се дихателна недостатъчност и недостиг на кислород. Медиастиналните органи (сърце, големи съдове), има смущения в процесите на кръвообращението.
Видове пневмоторакс на белите дробове
Липсата или наличието на връзка с външната среда разделя тази патология на следните видове:
Причини за белодробен пневмоторакс
Спонтанни, травматични, ятрогенни - това са основните причини, поради които човек може да развие това заболяване.
Спонтанни причини
Заболяване, при което целостта на плеврата внезапно се нарушава и нейната кухина се изпълва с въздух. Освен това лицето не получава външни наранявания. Като се има предвид тази причина, има първичен или вторичен пневмоторакс.
Появата на първична патология няма очевидни причини. Мъж, висок ръст, нездравословни навици (тютюнопушене), възраст 25–30 години са основните рискови фактори. Заболяването се наблюдава много рядко след 40 години, жените страдат от него още по-рядко.
Причините за спонтанно заболяване могат да бъдат следните патологии:
Спонтанен вторичен пневмоторакс се появява поради белодробна патология. Това са възможни:
- злокачествени тумори (саркома, рак на белия дроб);
- белодробни заболявания, които увреждат съединителната тъкан (лимфангиолейомиоматоза, саркоидоза, туберозна склероза, идиопатична пневмосклероза);
- системни заболявания съединителната тъканкоито включват увреждане на белите дробове ( ревматоиден артрит, дерматомиозит, синдром на Марфан, полимиозит, системна склеродермия);
- инфекциозни заболяваниябели дробове (пневмония поради HIV, туберкулоза) белодробен абсцес;
- заболявания респираторен тракт(ХОББ, бронхиална астма, кистозна фиброза).
Най-често тази патология се среща в напреднала възраст.
Ятрогенен пневмоторакс
Основният източник на тази форма са различни медицински процедури. Заболяването може да се активира от:
- вентилация;
- инсталиране на централен (венозен) катетър;
- кардиопулмонална реанимация;
- пункция на плевралната кухина;
- извършване на плеврална биопсия.
Травматичен пневмоторакс
Нараняванията и раните на гръдния кош са основният източник на тази форма на патология:
- проникваща рана на гърдите (прободни и огнестрелни рани, които причиняват разкъсване на белия дроб);
- затворено нараняване на гръдния кош, което е получено в резултат на бой, падане от високо и др.
Пневмоторакс: Симптоми на заболяването
Заболяването може да се прояви със симптоми, които ще зависят от специфичен типзаболяване, тежест, липса или наличие на усложнения и други фактори:
Симптоми на спонтанен пневмоторакс
Почти всички пациенти, диагностицирани с първичен спонтанен пневмоторакс, съобщават за гръдна болка, която се появява от страната на дефекта, както и внезапен задух. Интензивността на болковите синдроми варира - от незначителна до много силна. Много пациенти описват болката отначало като остра, а след това като болезнена или тъпа. Клинична картинапродължава не повече от един ден, независимо дали заболяването се лекува.
Когато пациентът има вторичен спонтанен пневмоторакс, той със сигурност ще изпита недостиг на въздух, независимо от това колко въздух е навлязъл в плевралната кухина. По правило има и болка, която се появява от деформираната страна. Възможно добавяне на хипотония и хипоксемия.
Симптоми на клапен пневмоторакс
Пациентът отбелязва в гърдите остра болка, е във възбудено състояние. Усещанията за болка могат да бъдат пронизващи или пронизващи по природа, излъчващи се към коремната кухина, рамото и лопатката. Веднага се развиват недостиг на въздух, цианоза и слабост.
Симптоми при новородени
Симптомите на пневмоторакс при деца под една година могат да изглеждат така:
Усложнения
Според статистиката последствията от пневмоторакс са наблюдавани при приблизително 55% от пациентите:
- Въздухът, навлизащ във влакното, притиска сърцето и големите съдове.
- Плеврит (възпаление на плеврата). Понякога се придружава от появата на сраствания, които нарушават разширяването на белия дроб.
- Подкожният емфизем е патология, когато въздухът преминава в подкожната мастна тъкан.
- Интраплеврално кървене.
- Смърт. Възможно е в тежки случаи - проникваща рана на гръдния кош, значителен обем щети.
Пневмоторакс: Лечение на заболяването
Пневмотораксът е животозастрашаващ за пациента, така че лечението започва преди пристигането в болницата.
На път за болницата
Това произвежда:
Болнично лечение
Пациентите с пневмоторакс трябва да бъдат хоспитализирани. Здравеопазванесе състои от образуване на отрицателно налягане в плевралната кухина, отстраняване на въздуха и пробиване на плевралната кухина. Лечението ще зависи от вида на заболяването.
Очакване консервативно лечениеуместно кога ние говорим заоколо малък ограничен затворен пневмоторакс. На пациента се дават болкоуспокояващи и се осигурява почивка. Ако е необходимо, въздухът се аспирира с помощта на система за пробиване. Плевралната пункция се извършва от увредената страна във второто междуребрие по средноключичната линия.
В общата форма, за бързо разширяване на белия дроб и предотвратяване на шокова реакция, дренажът се инсталира в плевралната кухина, последван от пасивна (според Bulau) или активна (с помощта на електрическо вакуумно устройство) въздушна аспирация.
При отворен пневмоторакс основната задача е да се превърне в затворена форма. Защо раната е зашита, навлизането на въздух в плевралната кухина е спряно. След това извършват манипулации, подобни на затворената форма.
Когато пациентът има клапен пневмоторакс, е необходимо да се намали налягането вътре в плеврата. Първо се отваря с помощта на пункция, след което се извършва хирургично лечение.
Повтарящият се спонтанен пневмоторакс, който е провокиран от булозен емфизем, се лекува хирургично.
анестезия
Това е важен момент при лечението на пневмоторакс, болкоуспокояващите са необходими на пациента както на етапа на белодробен колапс, така и по време на неговото разширяване. За да се изключи рецидив на заболяването, плевродезата се извършва с разтвор на глюкоза, талк, сребърен нитрат и други склерозиращи агенти. Така умишлено се активира адхезивният процес в плевралната кухина.
Профилактика и рехабилитация
Пациент, претърпял пневмоторакс, след изписване от болницата е длъжен да се въздържа от всякакви значителни физически натоварвания за един месец. След лечението полетите със самолет са забранени за 2 седмици. Гмуркането и скоковете с парашут са противопоказани - всички тези дейности причиняват промени в налягането. Пушенето е напълно забранено, определено трябва да се откажете от такъв опасен навик. Лекарите препоръчват и изследване за ХОББ и туберкулоза.
Методи за превенция, които могат да станат надеждна защитаЗа съжаление, няма лечение за това заболяване, но все пак могат да се предприемат определени действия:
- Изследване за наличие на белодробни заболявания, тяхното навременно лечение.
- Отказване на цигарите.
- Дихателни упражнения.
- Провеждане на свеж въздухмного време.
Пневмотораксът изобщо не е смъртна присъда, много пациенти успешно се справят с това заболяване. Неусложнените стадии на заболяването с навременното им лечение имат благоприятна прогноза, но не и липсата на рецидив.
Според статистиката спонтанният първичен пневмоторакс се връща при пациенти в приблизително 35% от случаите, като правило това се случва през първите 6 месеца след лечението. При спонтанен вторичен пневмоторакс честотата на рецидивите е още по-висока – до 50%. Колкото по-рано пациентът, диагностициран със симптоми на пневмоторакс, бъде изпратен в болницата, толкова по-голям е шансът за успешно лечение.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Пневмоторакс– наличие на въздух в плевралната кухина .
РЕЛЕВАНТНОСТ.
Честотата на първичен спонтанен пневмоторакс (PSP) е 7,4-18 случая на 100 хиляди души годишно при мъжете и 1,2-6 случая на 100 хиляди души годишно при жените. PSP се среща най-често при високи, слаби момчета и мъже под 30 години и рядко при хора над 40 години.
Честотата на вторичен спонтанен пневмоторакс (SSP) е 6,3 случая на 100 хиляди души годишно сред мъжете и 2 случая на 100 хиляди души годишно сред жените.
КЛАСИФИКАЦИЯ.
Всички пневмоторакси могат да бъдат разделени на спонтанни - несвързани с някаква очевидна причина, травматични - свързани с пряка и индиректна травма на гръдния кош и ятрогенни - свързани с медицински интервенции. От своя страна спонтанните пневмоторакси се разделят на първични - възникващи при лице без фонова белодробна патология и вторични - възникващи на фона на белодробни заболявания.
Класификация на пневмоторакс.
1. Спонтанен пневмоторакс:
Първичен;
Втори.
2. Травматичен
Поради проникващо нараняване на гръдния кош;
Поради тъпа гръдна травма.
3. Ятрогенен.
Поради трансторакална иглена аспирация;
Поради поставяне на субклавиален катетър;
Поради торакоцентеза или плеврална биопсия;
Поради баротравма.
По разпространение има: обща сума(независимо от степента на колапс на белия дроб при липса на плеврални сраствания) и частичноили частично (със заличаване на част от плевралната кухина).
В зависимост от наличието на усложнения: 1) неусложнена; 2) усложнени (кървене, плеврит, медиастинален емфизем).
ЕТИОЛОГИЯ.
Въпреки факта, че съвременната дефиниция изисква липсата на белодробно заболяване при първичен спонтанен пневмоторакс (PSP), с помощта на съвременни методи на изследване (компютърна томография и торакоскопия), емфиземоподобни промени (була и субплеврални мехурчета), главно в апикалните части на белите дробове, се откриват повече от 80% от пациентите. Рискът от развитие на PSP е 9-22 пъти по-висок при пушачи, отколкото при непушачи. Такава силна връзка между тютюнопушенето и появата на PSP предполага наличието на специфична белодробна патология. Наистина, сравнително наскоро беше открито, че сред пушачите, подложени на PSP, морфологичните промени в белодробната тъкан при 87% от пациентите съответстват на картината на респираторен бронхиолит.
Най-честите причини за VSP
Респираторни заболявания:
ХОББ, кистозна фиброза, тежка екзацербация на бронхиална астма.
Инфекциозни белодробни заболявания:
Пневмония, причинена от Пневмоцистоза carinii; туберкулоза, абсцесна пневмония (анаероби, стафилококи).
Интерстициални белодробни заболявания:саркоидоза, идиопатична белодробна фиброза, хистиоцитоза X, лимфангиолейомиоматоза.
Системни заболявания на съединителната тъкан:ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системна склеродермия, включително наследствени синдромни (синдром на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos) и несиндромни форми на дисплазия на съединителната тъкан.
Тумори:рак на белия дроб, саркома.
Вторичният спонтанен пневмоторакс (ВСП) е най-чест при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) - 26 случая на 100 хиляди души годишно, главно на възраст 60-65 години. Сред пациентите, заразени с вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV), SSP се развива в 2-6% от случаите, от които 80% се появяват на фона на Pneumocystis пневмония. VSP е често срещано (честота 6–20%) и потенциално животозастрашаващо усложнение (смъртност 4–25%) на кистозна фиброза, срещащо се предимно при мъже с нисък индекстелесно тегло, тежки обструктивни нарушения (форсиран експираторен обем за 1 секунда - FEV1 - по-малко от 50%) и хронична колонизация Pseudomonas аеругиноза. При някои редки белодробни заболявания, принадлежащи към групата на кистозните белодробни заболявания, честотата на VSP е изключително висока: до 25% при хистиоцитоза X (еозинофилен гранулом) и до 80% при лимфангиолейомиоматоза. Честотата на пневмоторакс при туберкулоза в момента е ниска и възлиза само на 1,5%.
Пневмоторакс се среща при 5% от всички пациенти с множество наранявания, при 40-50% от пациентите с наранявания на гръдния кош. Характерна особеност на травматичния пневмоторакс е честата им комбинация с хемоторакс - до 20%, както и трудността при диагностицирането им с помощта на рентгенография на гръдния кош. компютърна томография(CT) на гръдния кош може да открие до 40% от така наречения окултен или скрит пневмоторакс.
Честотата на ятрогенния пневмоторакс зависи от вида на проведените диагностични процедури: с трансторакална иглена аспирация 15–37%, средно 10%; при катетеризация на централните вени (особено субклавиалната вена) - 1 - 10%; с торакоцентеза – 5 – 20%; с плеврална биопсия – 10%; с трансбронхиална белодробна биопсия – 1 – 2%; по време на изкуствена белодробна вентилация (ALV) – 5 – 15%.
ПАТОГЕНЕЗА.
При нормални условия в плевралната кухина няма въздух, въпреки че вътреплевралното налягане по време на дихателния цикъл е предимно отрицателно - 3–5 cm воден ъгъл. Изкуство. под атмосферното. Сумата от всички парциални налягания на газовете в капилярната кръв е приблизително 706 mmHg. Следователно, за движението на газ от капилярите в плевралната кухина е необходимо вътреплеврално налягане под -54 mm Hg. Изкуство. (-36 см воден стълб) под атмосферното, което почти никога не се случва в Истински живот, така че плевралната кухина е свободна от газ.
Наличието на газ в плевралната кухина е следствие от едно от 3 събития: 1) директна комуникация между алвеолите и плевралната кухина; 2) директна комуникация между атмосферата и плевралната кухина; 3) наличието на газообразуващи микроорганизми в плевралната кухина.
Потокът на газ в плевралната кухина продължава, докато налягането в нея стане равно на атмосферното или комуникацията се прекъсне. Понякога обаче патологичната комуникация пропуска въздух в плевралната кухина само по време на вдишване; по време на издишване тя се затваря и предотвратява евакуацията на въздуха. В резултат на този "клапан" механизъм, налягането в плевралната кухина може значително да надвиши атмосферното налягане - развива се напрегнат пневмоторакс. Високото вътреплеврално налягане води до изместване на медиастиналните органи, сплескване на диафрагмата и компресия на незасегнатия бял дроб. Последствията от този процес са намаляване на венозното връщане, намаляване сърдечен дебит, хипоксемия, което води до развитие на остра циркулаторна недостатъчност.
ДИАГНОСТИКА.
Анамнеза, оплаквания и физикален преглед:
Пневмотораксът се характеризира с остро начало на заболяването, обикновено не свързано с физическа активност или стрес;
Водещите оплаквания при пневмоторакс са болка в гърдите и задух;
Болката често се описва от пациентите като "остра, пронизваща, подобна на кама", усилва се по време на вдишване и може да излъчва към рамото на засегнатата страна;
Тежестта на задуха е свързана с размера на пневмоторакса; при вторичен пневмоторакс по правило се наблюдава по-тежък задух, което е свързано с намаляване на респираторния резерв при такива пациенти;
По-рядко пневмотораксът може да причини симптоми като суха кашлица, изпотяване, обща слабост, безпокойство;
Симптомите на заболяването най-често изчезват в рамките на 24 часа от началото на заболяването, дори при липса на терапия и поддържане на същия обем пневмоторакс;
Физически признаци на пневмоторакс: ограничаване на амплитудата на дихателните екскурзии, отслабване на дишането, тимпаничен звук по време на перкусия, тахипнея, тахикардия;
При малък пневмоторакс (по-малко от 15% хемоторакс) физическият преглед може да не разкрие никакви промени;
Тахикардия (повече от 135 удара в минута), хипотония, парадоксален пулс, разширени югуларни вени и цианоза са признаци на тензионен пневмоторакс;
Възможно развитие на подкожен емфизем;
Проучването на пациента трябва да включва въпроси относно историята на тютюнопушенето, епизодите на пневмоторакс и наличието на белодробни заболявания (ХОББ, астма и др.), ХИВ, както и наследствени заболявания на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos, остеогенеза имперфекта.
Лабораторни изследвания:
При анализ на газовете в артериалната кръв, хипоксемия (PaO2< 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.
Наличието на подлежащо белодробно заболяване и размерът на пневмоторакса са тясно свързани с промените в газовия състав на артериалната кръв. Основната причина за хипоксемия е колапсът и намалената вентилация на засегнатия бял дроб със запазена белодробна перфузия (ефект на шънта). Хиперкапния се развива рядко, само при пациенти с тежки подлежащи белодробни заболявания (ХОББ, кистозна фиброза), доста често е налице респираторна алкалоза.
По време на VSP RaO2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 mmHg Изкуство. се наблюдава при 15% от пациентите.
Промените в ЕКГ обикновено се откриват само при напрегнат пневмоторакс: отклонение на електрическата ос на сърцето надясно или наляво в зависимост от местоположението на пневмоторакса, намаляване на напрежението, сплескване и инверсия на Т вълните в отвеждания V 1 - V 3.
Рентгенова снимка на гръдни органи.
За потвърждаване на диагнозата е необходима рентгенова снимка на гръдния кош (оптималната проекция е предно-задна, пациентът е в изправено положение).
Рентгенографският признак на пневмоторакс е визуализацията на тънка линия от висцерална плевра (по-малко от 1 mm), отделена от гръдния кош.
Честа находка при пневмоторакс е изместването на медиастиналната сянка към противоположната страна. Тъй като медиастинумът не е фиксирана структура, дори малък пневмоторакс може да доведе до изместване на сърцето, трахеята и други елементи на медиастинума, следователно контралатералното изместване на медиастинума не е признак на напрегнат пневмоторакс.
Около 10-20% от пневмотораксите са придружени от появата на малък плеврален излив (в рамките на синуса), а при липса на разширяване на пневмоторакса количеството течност може да се увеличи.
При липса на признаци на пневмоторакс, според рентгенографията в предно-задната проекция, но при наличие на клинични данни в полза на пневмоторакс, са показани рентгенографии в странично положение или странично положение (decubitus lateralis), което позволява потвърждаване на диагнозата в допълнителни 14% от случаите.
Някои насоки препоръчват в трудни случаи рентгенографията да се извършва не само на височината на вдъхновението, но и в края на издишването. Въпреки това, както показват някои проучвания, експираторните изображения нямат предимства пред конвенционалните инспираторни изображения. Освен това, енергичното издишване може значително да влоши състоянието на пациент с пневмоторакс и дори да доведе до асфиксия, особено при напрежение и двустранен пневмоторакс. Поради това рентгенографията на височина на издишване не се препоръчва за диагностициране на пневмоторакс.
Рентгеновият признак на пневмоторакс при пациент в хоризонтално положение (обикновено с изкуствена вентилация на белите дробове - механична вентилация) е признак на дълбок сулкус (дълбока сулкусна въздишка) - задълбочаване на костофреничния ъгъл, което е особено забележимо в сравнение с противоположната страна.
компютърна томография.
За диагностика на малки пневмоторакси КТ е по-надежден метод в сравнение с рентгенографията.
За диференциална диагноза на големи емфизематозни були и пневмоторакс най-чувствителният метод е компютърната томография (КТ).
КТ е показана за определяне на причината за VSP (булозен емфизем, кисти, интерстициални белодробни заболявания и др.).
Определяне на размера на пневмоторакса.
Размерът на пневмоторакса е един от най-важните параметри, които определят избора на тактика за лечение на пациенти с PSP. Предложени са няколко формули за изчисляване на обема на пневмоторакса въз основа на рентгенови и CT образни методи. Някои консенсусни документи предлагат още по-прост подход за определяне на обема на пневмоторакса:
пневмотораксите се разделят на малки и големи, когато разстоянието между белия дроб и гръдната стена е съответно по-малко от 2 cm и повече от 2 cm;
пневмотораксите се разделят в зависимост от разстоянието между върха на белия дроб и купола на гръдния кош: малък пневмоторакс с разстояние по-малко от 3 cm, голям - повече от 3 cm;
ЛЕЧЕНИЕ.
Цели на лечението:
Резолюция на пневмоторакс.
Предотвратяване на повтарящи се пневмоторакси (рецидиви).
Терапевтични тактики.Всички пациенти с пневмоторакс трябва да бъдат хоспитализирани в болница. Разграничават се следните етапи на лечение на пациента:
Наблюдение и кислородна терапия;
Проста аспирация;
Монтаж на дренажна тръба;
Химична плевродеза;
хирургия.
Наблюдение и кислородна терапия.
Ограничаването само до наблюдение (т.е. без извършване на процедури, насочени към евакуиране на въздуха) се препоръчва за PSP с малък обем (по-малко от 15% или когато разстоянието между белия дроб и гръдната стена е по-малко от 2 cm) при пациенти без тежка диспнея, с VSP (с разстояние между белия дроб и гръдната стена по-малко от 1 cm или с изолиран апикален пневмоторакс), също и при пациенти без тежка диспнея. Степента на разрешаване на пневмоторакса е 1,25% от обема на хемоторакса в рамките на 24 часа.Така че 15% обем на пневмоторакс ще изисква приблизително 8–12 дни, за да се разреши напълно.
На всички пациенти, дори с нормален газов състав на артериалната кръв, се предписва кислород - кислородната терапия може да ускори разрешаването на пневмоторакса с 4-6 пъти. Кислородната терапия води до денитрогениране на кръвта, което увеличава абсорбцията на азот (основната част от въздуха) от плевралната кухина и ускорява разрешаването на пневмоторакса. Прилагането на кислород е абсолютно показано при пациенти с хипоксемия, която може да възникне при тензионен пневмоторакс, дори и при пациенти без подлежаща белодробна патология. При пациенти с ХОББ и други хронични белодробни заболявания е необходимо мониториране на кръвните газове при предписване на кислород, тъй като хиперкапнията може да се увеличи.
С изразени синдром на болкапредписват се аналгетици, включително наркотични; при липса на контрол на болката с наркотични аналгетици е възможна епидурална (бупивакаин, ропивакаин) или междуребрена блокада.
Проста аспирация
Простата аспирация (плеврална пункция с аспирация) е показана при пациенти с PSP над 15%; пациенти с VSP (с разстояние между белия дроб и гръдната стена по-малко от 2 cm) без тежка диспнея, под 50-годишна възраст. Простата аспирация се извършва с помощта на игла или за предпочитане катетър, който се вкарва във 2-ро междуребрие по средноключичната линия, аспирацията се извършва с голяма спринцовка (50 ml), след приключване на евакуацията на въздуха, иглата или катетърът се отстранява. Някои експерти препоръчват да оставите катетъра на място за 4 часа след приключване на засмукването.
Ако първият опит за аспирация е неуспешен (оплакванията на пациента продължават) и евакуацията е по-малка от 2,5 литра, повторните опити за аспирация могат да бъдат успешни в една трета от случаите. Ако след аспирация на 4 литра въздух няма повишаване на съпротивлението в системата, тогава вероятно има персистиране на патологичното съобщение и за такъв пациент е показано инсталирането на дренажна тръба.
Простата аспирация води до разширяване на белия дроб в 59–83% с PSP и в 33–67% с VSP.
Дрениране на плевралната кухина (с помощта на дренажна тръба).Инсталирането на дренажна тръба е показано: ако простата аспирация е неуспешна при пациенти с PSP; с рецидив на PSP; с VSP (с разстояние между белия дроб и гръдната стена повече от 2 cm) при пациенти с диспнея и над 50 години. Изборът на правилния размер на дренажната тръба е много важен, тъй като диаметърът на тръбата и в по-малка степен нейната дължина определя скоростта на потока през тръбата.
Инсталирането на дренажна тръба е по-болезнена процедура в сравнение с плевралните пункции и е свързана с усложнения като проникване в белите дробове, сърцето, стомаха, големите съдове, инфекции на плевралната кухина, подкожен емфизем. По време на инсталирането на дренажна тръба е необходимо да се извърши интраплеврално инжектиране на локални анестетици (1% лидокаин 20-25 ml).
Дренажът на плевралната кухина води до разширяване на белия дроб в 84–97%.
Използването на аспирация (източник на отрицателно налягане) не е необходимо при дрениране на плевралната кухина. Дренажната тръба се отстранява 24 часа след като въздухът е спрял да преминава през нея, ако според рентгенография на гръдния кош е постигнато разширяване на белия дроб.
Химична плевродеза.
Една от основните задачи при лечението на пневмоторакс е предотвратяването на повтарящ се пневмоторакс (рецидиви), но нито простата аспирация, нито дренажът на плевралната кухина могат да намалят броя на рецидивите. Химическата плевродеза е процедура, при която в плевралната кухина се въвеждат вещества, водещи до асептично възпаление и адхезия на висцералния и париеталния слой на плеврата, което води до облитерация на плевралната кухина. Химическата плевродеза е показана за: пациенти с първи и последващ VSP и пациенти с втори и последващ PSP, тъй като тази процедура помага за предотвратяване на появата на рецидивиращ пневмоторакс.
Химическата плевродеза обикновено се извършва чрез инжектиране на доксициклин (500 mg в 50 ml физиологичен разтвор) или суспензия от талк (5 g в 50 ml физиологичен разтвор) през дренажна тръба. Преди процедурата е необходима адекватна интраплеврална анестезия - най-малко 25 ml 1% разтвор на лидокаин. След прилагане на склерозиращия агент, дренажната тръба се затваря за 1 час.
Хирургично лечение на пневмоторакс
Целите на хирургичното лечение на пневмоторакс са:
резекция на були и субплеврални везикули (мехурчета), зашиване на дефекти на белодробната тъкан;
извършване на плевродеза.
Показания за хирургична интервенция са:
липса на разширяване на белия дроб след дренаж за 5-7 дни;
двустранен спонтанен пневмоторакс;
контралатерален пневмоторакс;
спонтанен хемопневмоторакс;
рецидив на пневмоторакс след химическа плевродеза;
пневмоторакс при хора с определени професии (свързани с летене, гмуркане).
Всички хирургични интервенции могат да бъдат разделени на два вида: видео-асистирана торакоскопия(BAT) и отворена торакотомия. В много центрове VAT е основният оперативен метод за лечение на пневмоторакс, което се свързва с предимствата на метода в сравнение с отворената торакотомия: намаляване на времето за операция и дренаж, намаляване на броя на следоперативните усложнения и необходимостта от аналгетици, намаляване на време за хоспитализация на пациентите, по-слабо изразени нарушения на газообмена.
Спешни събития.
При тензионен пневмоторакс е показан незабавна торакоцентеза(използвайки игла или канюла за венепункция не по-къса от 4,5 cm, във 2-ро междуребрие по средноключичната линия), дори ако е невъзможно да се потвърди диагнозата с помощта на радиография.
Обучение на пациента:
След изписване от болницата пациентът трябва да избягва физическа активност за 2-4 седмици и пътуване със самолет за 2 седмици;
Пациентът трябва да бъде посъветван да избягва промени в барометричното налягане (скачане с парашут, гмуркане, гмуркане).
Пациентът трябва да бъде посъветван да откаже пушенето.
ПРОГНОЗА.
Смъртността от пневмоторакс е ниска, често по-висока при вторичен пневмоторакс.
При HIV-инфектирани пациенти вътреболничната смъртност е 25%, а средната преживяемост след пневмоторакс е 3 месеца. Смъртността при пациенти с кистозна фиброза с едностранен пневмоторакс е 4%, с двустранен пневмоторакс - 25%. При пациенти с ХОББ, когато се развие пневмоторакс, рискът от смърт се увеличава 3,5 пъти и е средно 5%.
Спонтанният пневмоторакс е състояние, характеризиращо се с натрупване на въздух в плевралната кухина (пространството, което предпазва белите дробове). Причината може да е спонтанна, като нараняване или медицински процедури. Основните симптоми на пневмоторакс са болка в гърдите и затруднено дишане.
Нека да разгледаме характеристиките на тази патология и методите на лечение, които ви позволяват да се върнете към нормалния живот.
Какво е пневмоторакс
Терминът пневмотораксобозначават патология, при която има внезапно натрупване на въздух в плевралната кухина.
Натрупването на въздух на нивото на плевралната кухина, в което налягането трябва да е по-малко от атмосферното, води до повишен натиск върху белите дробовеи ограничаване на способността им да разширение, обаждане затруднено дишанеи болка по време на акта на дишане, до белодробен колапс.
Въпреки че това може да зависи от много фактори, настоящите изследвания потвърждават връзката между появата на пневмоторакс и тютюнопушенето: за тези, които пушат повече от 20 цигари на ден, рискът се увеличава 100(!) пъти.
Класификацията на пневмоторакса зависи от причината и нараняването
Пневмотораксът може да бъде разделен на различни категории в зависимост от това какво го причинява и как се проявява.
В зависимост от това, което е предизвикало развитието на пневмоторакс:
- Спонтанен: Възниква спонтанно, без никаква травма. Може да е вродено или причинено от заболяване. Има повтарящ се характер, тоест след първия път има 50% шанс пристъпът да се повтори.
- Травматичен: Причината е физическа травма, която причинява навлизане на въздух в плевралната кухина.
Обвързан спонтанен пневмотораксМожете да направите допълнително разделение:
- Първичен: наричан още примитивен или идиопатичен, възниква спонтанно, без наличие на заболяване или нараняване. Причинява се от спукване на малки въздушни мехурчета, които могат да бъдат разположени между плевралната кухина и белите дробове. Обикновено спонтанното излекуване настъпва в рамките на 10 дни. Пациентът може да няма симптоми или може да почувства леко „убождане“, когато въздушното мехурче се счупи. Засяга предимно мъже на възраст от 18 до 40 години.
- Втори: този пневмоторакс се развива в резултат на някои заболяваниязаболявания на дихателните пътища като хронична обструктивна белодробна болест, емфизем, някои белодробни тумори, кистозна фиброза, интерстициални белодробни заболявания и заболявания на съединителната тъкан.
- Неонатален пневмоторакс: Може да бъде причинено от състояния като синдром на респираторен дистрес или синдром на аспирация на мекониум. Протича безсимптомно и следователно представлява потенциална фатална заплаха за детето.
IN в зависимост от местоположениетоРазличаваме два вида пневмоторакс:
- Апикална: Възниква на върха на белите дробове и не включва други части на белодробния паренхим. Често се свързва със спонтанен идиопатичен пневмоторакс.
- Двустранен синхронен: Среща се едновременно и на двата бели дроба.
Има и други класификации на пневмоторакса въз основа на различни параметри:
- Хипертоник: един от най тежки формипневмоторакс. Свързано с постоянно навлизане на въздух в плевралната кухина без възможност този въздух да излезе. Налягането в плевралната кухина постоянно се увеличава, което води до колапс на белите дробове и дихателна недостатъчност.
- Ятрогенен: Причинява се от медицински процедури като пункция при поставяне на централен венозен катетър или извършване на плеврална биопсия. Може да се появи след торакоцентеза или след операция.
- Отворете: Възниква, когато има връзка между външната среда и плевралната кухина, например след физическо или механично нараняване. Това води до непрекъснато натрупване на въздух и налягането в плевралната кухина става равно на атмосферното.
- Затворено: определя се от леко натрупване на въздух в плевралната кухина, без връзка с външната среда. Нарича се още частичен пневмоторакс, тъй като налягането в плевралната кухина остава по-ниско от атмосферното.
- Хемоторакс: Възниква при навлизане на кръв в плевралната кухина. Това може да е причинено от нараняване. Тежестта му корелира с обема на натрупаната кръв.
- Менструален: Това е вид пневмоторакс, който възниква в резултат на ендометриоза и обикновено се появява по време на менструалния цикъл или в рамките на 72 часа след началото на менструацията.
- Терапевтичен: Вид пневмоторакс, който се появява при пациенти с туберкулоза, когато туберкулозната кухина е умишлено унищожена, за да се ускори оздравителният процес.
Симптоми на пневмоторакс
Пневмотораксът се появява внезапно и може да бъде придружен от следните симптоми:
- Затруднено дишане: от лек задух до белодробен колапс.
- Болка в гърдите: може да бъде лек, както в случай на първичен спонтанен пневмоторакс, при който болката е подобна на убождане с малка игла, или интензивна и остра, както в случай на колапс на белите дробове.
- Кардиопалмус: (тахикардия), свързана с внезапна липса на кислород (хипоксия).
- По-малко специфични симптоми: възбуда, чувство на задушаване, слабост, кашлица, треска и интензивно изпотяване.
Причини за пневмоторакс: заболявания, наранявания и процедури
Пневмотораксът е патология, която се основава на различни причини, някои от които са патологични по природа, други са травматични, а трети са ятрогенни по природа (свързани с медицински или фармакологични процедури).
Сред причините за пневмоторакс имаме:
- Белодробни заболявания: хронична обструктивна белодробна болест, саркоидоза, кистозна фиброза, емфизем, белодробна фиброза и бронхиална астма.
- Болести на съединителната тъкан: някои заболявания на съединителната тъкан на белите дробове, като грануломатоза на Wegener или болест на Marfan.
- Инфекции: някои вирусни инфекциикато ХИВ, или бактериални инфекции, като туберкулоза, пневмония, плеврит, бронхит.
- Злокачествени новообразувания : пневмотораксът най-често се причинява от саркоми, които метастазират в белите дробове, както и рак на бронхите, рак на белия дроб и първични мезотелиоми.
- Медицински процедури: между медицински процедури, понякога водещи до пневмоторакс, трябва да подчертаем торакоцентеза, плеврална биопсия, изкуствена вентилациябели дробове, хирургични операциина бял дроб, поставяне на венозни катетри и торакална биопсия.
- Травми на гръдния кош: Всяка механична или физическа травма, свързана с контузия на гръдния кош или създаване на канал за комуникация между плевралната кухина и външната среда, може да причини пневмоторакс. Примерите включват наранявания от огнестрелни или пробождащи оръжия, злополуки с моторни превозни средства, отваряне на въздушна възглавница и наранявания на работното място.
- Непатологични въздушни мехурчета: Образуването на въздушни мехурчета, които след това могат да се спукат и да причинят пневмоторакс, може да се дължи на непатологични причини. Например каране на влакчета, престой на голяма надморска височина (като в планината или в самолет), практикуване на екстремни спортове (като гмуркане), интензивна физическа активност (като ходене на фитнес).
Усложнения и последствия от пневмоторакс
Ако пневмотораксът не се лекува своевременно, той може да доведе до опасни усложнениякоито водят до смъртта на пациента.
Усложненията могат да включват:
- Хипертоничен пневмоторакссвързани с непрекъснатото натрупване на въздух в плевралната кухина.
- образование пневмомедиастинум, тоест натрупването на въздух на нивото на медиастинума.
- Външен вид хемоторакс, тоест кървене на нивото на плевралната кухина.
- Рецидив, тоест появата на повтарящ се пневмоторакс.
- Последствията от тези усложнения могат да бъдат сериозни и да доведат до дихателна недостатъчност, сърдечен арест и смърт на субекта.
Диагностика: преглед на пациента и изследвания
Диагнозата на пневмоторакс се основава на инструментално изследванеи диференциална диагноза с други заболявания. Първата стъпка е преглед на пациента, което включва медицинска история и аускултация на гръдния кош.
След това лекарят прави диференциална диагноза, за да разграничи пневмоторакса от:
- Плеврит: натрупване на течност в плевралната кухина.
- Белодробна емболия : това е запушване белодробни артериипричинена например от въздушни мехурчета, има симптоми като задушаване и хемоптиза.
В допълнение към диференциалната диагноза, редица инструментални изследвания:
- Рентгенография на гръдния кош: В случай на пневмоторакс изображението показва изместване на медиастинума. Освен това може да забележите наличието на плеврална въздушна клапа (т.е. натрупване на въздух) в горните дялове на белите дробове.
- Ултразвук на гръдния кош: използва се за откриване на затворен пневмоторакс след нараняване, тъй като в този случай се оказва по-чувствителен метод за изследване от рентгенографията.
Лекарствена терапия за пневмоторакс
Лекарствената терапия за лечение на пневмоторакс е от консервативен тип, тъй като не включва отстраняване на белия дроб или неговите сегменти.
Използваните методи зависят от обстоятелствата:
- Наблюдение: не е истинско лечение, тъй като включва наблюдение на пациента в продължение на няколко часа и дни, за да се прецени дали е необходима медицинска намеса. При асимптоматични или стабилни случаи може да е достатъчна кислородната терапия за насърчаване на разширяването на белите дробове.
- Плевроцентоза: състои се от изсмукване на течност и въздух, които могат да се натрупат в плевралната кухина. Прилага се предимно при хипертоничен пневмоторакс и се състои от въвеждане на игла на гръдния кош и последващо изпомпване на течност и въздух, намиращи се на нивото на плевралната кухина.
- Плеврален дренаж : Използва се при спешни ситуации или когато нивата на вътреплевралното налягане са твърде високи. Това включва вмъкване на тръба в плевралната кухина, която позволява на излишния въздух да излезе.
Хирургическа интервенция
Ако методите на лечение с лекарства не доведат до подобрение, особено ако след една седмица използване на дренаж няма признаци на възстановяване.
Днес един от най-често използваните методи е торакоскопия, е метод, подобен на лапароскопията, позволяващ хирургични процедуричрез една до три пробиви на гърдите на пациента.
Торакоскопияизпълнен под обща анестезияи на четири етапа:
- Етап 1: изследване на белодробен паренхим. Този етап се използва за първичен идиопатичен пневмоторакс, който не е свързан с белодробно увреждане или паренхимни промени.
- Етап 2: Потърсете сраствания между плеврата и белите дробове, които често се появяват в случаи на активен пневмоторакс. Тази стъпка често се използва при повтарящ се пневмоторакс.
- Етап 3: търсене на малки въздушни мехурчета, чийто диаметър не надвишава 2 см, причиняващи увреждане на белодробната тъкан и васкуларизация на емфизема.
- Етап 4: търсене на мехурчета с диаметър над 2 см. Това често се наблюдава при пациенти, страдащи от бронхит или булозна дегенерация.
Новите технологии са по-малко инвазивенотколкото използваните преди няколко години и по този начин възстановяването е много по-бързо.
Пневмотораксът е наличието на въздух в плевралната кухина, което води до частичен или пълен колапс на белия дроб. Може да се развие спонтанно или в резултат на съществуващо белодробно заболяване, нараняване или медицински процедури. Това е признак за нарушение на херметичното уплътнение на белия дроб, което може да настъпи при разкъсване на були и кисти с булозен емфизем, разкъсване при адхезивна плевродеза, неуспех на пънчето след резекции, при травма на гръдния кош поради разкъсване (при затворен нараняване на гръдния кош) или нараняване (с проникващи наранявания на гръдния кош), увреждане или разкъсване на бронхите.
Пневмотораксът може да бъде в чиста форма, когато има натрупване само на въздух, и в комбинация с ексудати, например хемопневмоторакс. Диагнозата на пневмоторакс се основава на физически преглед и рентгенография на гръдния кош. Повечето пневмоторакси изискват аспирация или дренаж на плевралната кухина.
Интраплевралното налягане обикновено е отрицателно (по-малко от атмосферното налягане); това осигурява независимо разширяване на белия дроб при разширяване на гръдния кош. При пневмоторакс въздухът навлиза в плевралната кухина през увредена гръдна стена или лумена на медиастиналните органи. В резултат на това се повишава вътреплевралното налягане, което води до ограничено разширяване на белите дробове.
Код по МКБ-10
J93 Пневмоторакс
Причини за пневмоторакс
По отношение на обема на белодробния колапс пневмотораксът може да бъде малък (до 25%), среден (50-75%), тотален (100%) и напрегнат, когато има изместване на медиастинума. Въз основа на вида на въздуха, навлизащ в плевралната кухина и движението му в нея, те се разграничават:
- затворен пневмоторакс с навлизане на въздух в бронха в плевралната кухина по време на вдъхновение (най-благоприятно, но при наличие на възпаление на бронхите плевралната кухина може да се зарази);
- отворен пневмоторакс, когато има достатъчно комуникация между плевралната кухина и повърхността на гръдния кош и въздухът навлиза в нея през раната по време на издишване (опасно само поради инфекция);
- клапен пневмоторакс, когато въздухът от бронха навлезе в плевралната кухина по време на вдишване и по време на издишване, парче бял дроб или фрагменти от бик покриват дупката в бронха и не позволяват на въздуха да излезе в бронхиалното дърво, като се свива все повече и повече с всеки вдишване (повечето опасен поглед, тъй като компресията на белия дроб бързо се увеличава с изместването на медиастинума и развитието на белодробна сърдечна недостатъчност). Най-често пневмотораксът е едностранен, но може да бъде и двустранен.
Видовете пневмоторакс включват хемопневмоторакс и пиопневмоторакс, които са придружени от развитието на тежък кардиопулмонален синдром, клинично напомнящ инфаркт на миокарда и дихателна недостатъчност. Пиопневмоторакс се развива, когато абсцес пробие от белия дроб и бронхиалното пънче се провали след резекция на белия дроб, образувайки бронхоплеврална фистула. При него, освен натрупването на гной, колапсът на белия дроб се осигурява от подаването на въздух. Пиопневмотораксът, особено при малки деца, трябва да се диференцира от диафрагмална херния (признаци на чревна непроходимост), лобарен емфизем (с изместване на медиастинума). При възрастни е необходимо да се помни възможността за огромна белодробни кисти, но няма опиянение с него.
Първичният спонтанен пневмоторакс се среща при хора без белодробно заболяване, особено при високи, слаби млади хора под 20-годишна възраст. Смята се, че възниква поради директно разкъсване на субплеврални апикални везикули или були поради тютюнопушене или наследствени фактори. Пневмотораксът обикновено се развива в покой, въпреки че някои случаи се развиват при стрес, свързан с опит за достигане или разтягане на различни предмети. Първичен спонтанен пневмоторакс може да се развие и по време на гмуркане и летене. голяма надморска височинапоради неравномерни промени в налягането в белия дроб.
Вторичният спонтанен пневмоторакс възниква при хора с белодробно заболяване и най-често се причинява от руптура на везикули или були при пациенти с тежка ХОББ (с форсиран експираторен обем за 1 секунда
Менструалният пневмоторакс е рядка форма на вторичен спонтанен пневмоторакс, който се развива в рамките на 48 часа от началото на менструалното кървене при жени в пременопауза и понякога при жени в постменопауза, приемащи естрогени. Причината е интраторакална ендометриоза, вероятно поради миграция на абдоминалния ендометриум през диафрагмални дефекти или в резултат на емболизация на тазовата вена. По време на менструация се образува дефект в плеврата, тъй като ендометриумът се отделя.
Травматичният пневмоторакс е често срещано усложнение при тъпи и проникващи наранявания на гръдния кош.
Причини за спонтанен пневмоторакс
Първичен
Руптура на субплеврални були поради тютюнопушене
Втори
По-често
- Бронхиална астма
- ХОББ
- Кистозна фиброза
- Некротизираща пневмония
- Инфекция с Pneumocystis jiroveci (преди наричана P. carinii).
- Туберкулоза
По-рядко
- Белодробни заболявания
- Идиопатична фиброзабели дробове
- Лангерхансова клетъчна грануломатоза
- Рак на белия дроб
- Лимфангиолейомиоматоза
- саркоидоза
- Болести на съединителната тъкан
- Анкилозиращ спондилит
- Синдром на Ehlers-Danlos
- Синдром на Марфан
- Полимиозит/дерматомиозит
- Ревматоиден артрит
- Саркома
- Системна склероза
- Ендометриоза гръдна кухина
- Туберозна склероза
Напрегнатият пневмоторакс е пневмоторакс, който причинява прогресивно повишаване на вътреплевралното налягане до стойности, надвишаващи атмосферното налягане през целия дихателен цикъл, което води до колапс на белия дроб, изместване на медиастинума и влошаване на венозния поток към сърцето. Въздухът продължава да навлиза в плевралната кухина, но не може да излезе оттам. Без адекватно лечение намаленият венозен поток може да причини системна хипотония и спиране на дишането и сърцето в рамките на минути. Това състояние обикновено се среща при пациенти, получаващи механична вентилация с положително експираторно налягане (особено по време на реанимация). В редки случаи това е усложнение на травматичния пневмоторакс, когато рана в гръдната стена действа като еднопосочна клапа, която пропуска все по-големи и по-големи обеми въздух в плевралната кухина по време на вдишване, които след това не могат да бъдат освободени обратно.
Ятрогенният пневмоторакс се причинява от медицински интервенции, включително трансторакална иглена аспирация, торакоцентеза, поставяне на централен венозен катетър, механична вентилация и кардиопулмонална реанимация.
Симптоми на пневмоторакс
Клиничната картина зависи от степента на белодробен колапс, но е доста изразена: гръдната болка е умерена, постоянна, връзката с дишането и кашлицата е слаба, развива се учестено дишане, с колапс над 25% от обема, задух , появява се цианоза на лицето и устните.
Гръдният кош изостава в акта на дишане от страната на пневмоторакса, междуребрените пространства се изпъкват, особено при дълбоко дишане и кашлица; с тензионен пневмоторакс - разпръснат.
Перкусия: при колапс до 25% от обема - ярък тимпанит; при големи обеми - боксов звук. Аускултация: при колапс до 25% от обема - рязко отслабено дишане; с големи обеми - "мълчалив" бял дроб. При напрегнат пневмоторакс, изразена белодробна сърдечна недостатъчност с ЕКГ промени, подобни на инфаркт на миокарда.
Нетравматичните пневмоторакси понякога са асимптоматични. В други случаи се развиват симптоми на пневмоторакс, като задух, плевритна гръдна болка и тревожност. Задухът може да се развие внезапно или постепенно, в зависимост от скоростта на развитие и обема на пневмоторакса. Болката може да имитира миокардна исхемия, лезии на опорно-двигателния апарат (с ирадиация в рамото) или абдоминална патология (с ирадиация в корема).
Класическите физически промени са липса треперене на гласа, повишени перкуторни звуци и отслабено дишане от страната на пневмоторакса. При значителен пневмоторакс, засегнатата страна може да бъде увеличена и трахеята може да бъде забележимо изместена към противоположната страна.
Усложнения на пневмоторакс
Трите основни проблема, срещани при лечението на пневмоторакс, са всмукване на въздух в плевралната кухина, невъзможност за постигане на разширяване на белите дробове и ревентилационен белодробен оток.
Всмукването на въздух в плевралната кухина обикновено става през първичния дефект, но може да се случи и през мястото на плевралния дренаж, ако раната не е правилно зашита и запечатана. По-често се наблюдава при вторичен, отколкото при първичен спонтанен пневмоторакс. Повечето случаи преминават спонтанно за по-малко от 1 седмица.
Липсата на повторно разширяване на белия дроб обикновено се дължи на постоянно навлизане на въздух в плевралната кухина, ендобронхиална обструкция, брониран бял дроб или неправилно позициониран гръден дренаж. Ако навлизането на въздух в плевралната кухина или нейното непълно разширяване продължава повече от 1 седмица, е необходима торакоскопия или торакотомия.
Диагностика на пневмоторакс
Диагнозата пневмоторакс се установява въз основа на инспираторна рентгенова снимка на гръдния кош при изправено положение на пациента, когато се установи натрупване на радиопрозрачен въздух и липса на белодробна тъкан в пространството между колабиралия цял бял дроб или неговия лоб и париеталната плевра. При големи пневмоторакси се визуализира и изместване на трахеята и медиастинума.
Размерът на пневмоторакса се определя като процент от обема на половината от гръдния кош, зает от въздух, и се изчислява като 1 - отношението на ширината на белия дроб, повдигната на трета степен, и ширината на засегнатата половина на гърдите, също повдигнати на трета степен. Например, ако ширината на полугръдния кош е 10 см, а ширината на белия дроб е 5 см, съотношението на кубовете с тези размери е 5/10 = 0,125. По този начин размерът на пневмоторакса съответства на: 1 - 0,125 = 0,875 или 87,5%. Наличието на сраствания между белия дроб и гръдната стена предотвратява симетричния колапс на белия дроб, което кара пневмоторакса да изглежда нетипичен или фрагментиран, предотвратявайки изчисленията.
От инструменталните изследвания най-информативна е рентгенографията на гръдния кош (установява наличието на състояние като пневмоторакс и степента на белодробен колапс); торакоскопия за идентифициране на причината (ако има такава) технически средствавъзможно е едновременно запечатване на белия дроб). За да се идентифицира уплътнението на белия дроб и синдрома на компресия на белия дроб, се извършва пункция на плевралната кухина. Напрегнатият пневмоторакс се характеризира с това, че въздухът навлиза под налягане. Ако фистулата в белия дроб се запечата сама, въздухът се отстранява трудно и белият дроб се разширява, което се потвърждава от контролна рентгенова снимка.
Хемотораксът и хемопневмотораксът са придружени от клинична картина на ексудативен негноен плеврит. Увреждането на гръдния лимфен канал е придружено от развитие на хилоторакс, който клинично се проявява като плеврит, но при пункция на плевралната кухина се получава хилозна (подобна на мастна емулсия) течност.
Първоначалната диференциална диагноза на нараняванията се основава на рентгенография на гръдния кош. Плеврална пункция с лабораторни изследванияексудат е задължително условие диференциална диагнозапатологичен процес. Торакоскопията осигурява най-висок диагностичен ефект.
Откриването на малък пневмоторакс понякога е трудно с рентгенография на гръдния кош. На държави, които имат идентични радиологични признаци, включват емфизематозни були, кожни гънки и наслагване на сенки на стомаха или червата върху белодробните полета.