Изкуствена белодробна вентилация: устройство, показания, поведение, последствия. IVL: какво е това? Мъж на апарат за изкуствено дишане
Изкуствена белодробна вентилация- осигурява газообмен между околния въздух (или специално подбрана смес от газове) и алвеолите на белите дробове.
Съвременни методи изкуствена вентилациябелите дробове (IVL) могат условно да бъдат разделени на прости и хардуерни. Обикновено се използват прости методи в извънредни ситуации: при липса на спонтанно дишане (апнея), с остро развито нарушение на ритъма на дишане, неговия патологичен ритъм, дишане от агонален тип: с увеличаване на дишането повече от 40 на 1 мин.,ако не е свързано с хипертермия (телесна температура над 38,5 °) или тежка некоригирана хиповолемия; с нарастваща хипоксемия и (или) хиперкапния, ако не изчезнат след анестезия, възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, кислородна терапия, елиминиране на животозастрашаващи нива на хиповолемия и груби нарушенияметаболизъм. Простите методи включват предимно методи за експираторна вентилация ( изкуствено дишане) уста в уста и уста в нос. В този случай главата на пациента или жертвата трябва задължително да бъде в положение на максимално тилно разширение, за да се предотврати прибиране на езика и да се осигури проходимост на дихателните пътища; коренът на езика и епиглотисът са изместени напред и отварят входа на ларинкса. Грижащият се стои отстрани на пациента, с едната си ръка стиска крилата на носа му, навеждайки главата му назад, с другата ръка леко отваря устата си до брадичката. Поемайки дълбоко въздух, той притиска плътно устните си към устата на пациента и прави рязко енергично издишване, след което отвежда главата му настрани. Издишването на пациента става пасивно поради еластичността на белите дробове и гръден кош. Желателно е устата на оказващия помощ да бъде изолирана с марля или бинт, но не с плътна кърпа. При механична вентилация от устата към носа въздухът се издухва в носните проходи на пациента. В същото време устата му е затворена, натиска Долна челюсткъм върха и се опитва да издърпа брадичката нагоре. Издухването на въздух обикновено се извършва с честота 20-25 на 1 мин; когато се комбинира с механична вентилация и сърдечен масаж - Счестота 12-15 в 1 мин.Провеждането на проста IVL е значително улеснено от въвеждането на устната кухина S-образен въздуховод на пациента, като се използва чантата на Рубен ("Ambu", RDA-1) или козината RPA-1 през маската за уста. В този случай е необходимо да се осигури проходимостта на дихателните пътища и плътно да се притисне маската към лицето на пациента.
При необходимост за продължителна вентилация (от няколко часа до няколко месеца и дори години) се използват хардуерни методи (с помощта на специални респиратори). В СССР най-разпространеният RO-6A в неговите модификации (RO-6N за анестезия и RO-6R за интензивни грижи), както и опростен модел RO-6-03. Респираторът Phase-50 има голям потенциал. За педиатричната практика се произвежда апаратът "Вита-1". Първото домашно устройство за струйна високочестотна вентилация е респираторът Spiron-601
Респираторът обикновено се прикрепя към дихателните пътища на пациента чрез ендотрахеална тръба или трахеостомна канюла. По-често хардуерната вентилация се извършва в режим на нормална честота - 12-20 цикъла на 1 мин.Практиката включва и механична вентилация във високочестотен режим (повече от 60 цикъла на 1 мин), при което дихателният обем е значително намален (до 150 мли по-малко), положителното налягане в белите дробове в края на вдишването и интраторакалното налягане намаляват, кръвният поток към сърцето е по-малко възпрепятстван. Освен това при механична вентилация във високочестотен режим се улеснява адаптацията на пациента към респиратора.
Има три метода на високочестотна вентилация (обемна, осцилаторна и струйна). Обемът обикновено се извършва с дихателна честота 80-100 в 1 мин.,осцилаторно - 600-3600 в 1 мин.,осигуряване на вибрации на непрекъснат или прекъснат (в режим на стандартна честота) газов поток. Най-широко използваната струйна високочестотна вентилация с дихателна честота 100-300 на 1 мин.,при което в Въздушни пътищапрез игла или катетър с диаметър 1-2 ммпродухва се струя кислород или газова смес под налягане 2-4 банкомат. Струйната вентилация може да се извърши чрез ендотрахеална тръба или трахеостомия (в този случай се получава инжекция - засмукване атмосферен въздухв дихателните пътища) и чрез катетър, поставен в трахеята през носа или перкутанно (пункция). Последното е особено важно в случаите, когато няма условия за трахеална интубация или медицинският персонал няма умения да извърши тази процедура.
Изкуствената белодробна вентилация може да се извърши в автоматичен режим, когато спонтанното дишане на пациента е напълно потиснато. фармакологични препаратиили специално подбрани параметри на белодробна вентилация. Възможно е също така да се извърши спомагателна вентилация, при която се запазва независимото дишане на пациента. Подаването на газ се извършва след слаб опит на пациента да вдиша (задейства режим на допълнителна вентилация) или пациентът се адаптира към индивидуално избран режим на работа на устройството.
Съществува и режим на интермитентна задължителна вентилация (PMV), който обикновено се използва по време на постепенния преход от механична вентилация към спонтанно дишане. В този случай пациентът диша сам, но към дихателните пътища се подава непрекъснат поток от загрята и овлажнена газова смес, което създава известно положително налягане в белите дробове през целия дихателен цикъл. На този фон, с определена честота (обикновено от 10 до 1 път на 1 минута), респираторът произвежда изкуствено дишане, съвпадащо (синхронизирано PPVL) или несъвпадащо (несинхронизирано LLVL) със следващия независим дъх на пациента. Постепенното намаляване на изкуствените дишания ви позволява да подготвите пациента за спонтанно дишане.
Режимът на вентилация с положително крайно експираторно налягане (PEEP) от 5 до 15 стана широко разпространен. виж aq. Изкуство.и повече (според специални показания!), при което вътребелодробното налягане по време на целия дихателен цикъл остава положително спрямо атмосферното налягане. Този режим допринася за най-доброто разпределение на въздуха в белите дробове, намалявайки шунтирането на кръвта в тях и намалявайки алвеоларно-артериалната кислородна разлика. При изкуствена вентилация на белите дробове с PEEP, ателектазата се изглажда, белодробният оток се елиминира или намалява, което спомага за подобряване на оксигенацията на артериалната кръв при същото съдържание на кислород във вдишания въздух.
Въпреки това, при вентилация с положително налягане, интраторакалното налягане се повишава значително в края на вдишването, което може да доведе до обструкция на кръвния поток към сърцето.Сравнително рядко използваният метод на механична вентилация, електрическа стимулация на диафрагмата, не е загубил своето значение. Периодично дразнене или на диафрагмалните нерви, или директно на диафрагмата чрез външни или иглени електроди, е възможно да се постигне нейното ритмично свиване, което осигурява вдъхновение. Диафрагмената електрическа стимулация често се използва като метод за асистирана вентилация при постоперативен период, както и при подготовката на пациенти за оперативни интервенции.
При съвременното анестетично средство механичната вентилация се извършва предимно поради необходимостта от осигуряване на мускулна релаксация с курареподобни лекарства. На фона на механична вентилация е възможно да се използват редица аналгетици в дози, достатъчни за пълна анестезия, въвеждането на които при условия на спонтанно дишане би било придружено от артериална хипоксемия. Като поддържа добра оксигенация на кръвта, механичната вентилация помага на тялото да се справи с хирургичното нараняване. При редица хирургични интервенции на органи на гръдния кош (бели дробове, хранопровод) се използва отделна бронхиална интубация, което позволява да се изключи един бял дроб от вентилация по време на операцията, за да се улесни работата на хирурга. Такава интубация също така предотвратява изтичането на съдържанието от оперирания бял дроб в здравия бял дроб. При хирургични интервенции на ларинкса и дихателните пътища успешно се използва транскатетърна струйна високочестотна вентилация, която улеснява изследването на хирургичното поле и позволява поддържане на адекватен газообмен при отворени трахея и бронхи. Като се има предвид, че при условия на обща анестезия и мускулна релаксация пациентът не може да реагира на хипоксия и хиповентилация, контролът върху съдържанието на кръвни газове е от особено значение, по-специално постоянното наблюдение на парциалното налягане на кислорода (pO 2) и парциалното налягане въглероден диоксид (pCO 2) перкутанно чрез специални сензори. Когато общата анестезия се извършва при недохранени, изтощени пациенти, особено при наличие на дихателна недостатъчност преди операцията, с тежка хиповолемия, развитието на всякакви усложнения по време на обща анестезия, които допринасят за появата на хипоксия (понижаване на кръвното налягане, сърдечен арест и др. .), продължаване на механичната вентилация в рамките на няколко часа след това хирургична интервенция. Кога клинична смъртили агония IVL е задължителен компонент на обезщетенията за реанимация. Можете да го спрете само след пълно възстановяванесъзнание и пълно спонтанно дишане.
В комплекс интензивни грижи IVL е най-много мощен инструментборба с остри респираторни у. Обикновено се извършва чрез тръба, която се вкарва в трахеята през долния носов проход или трахеостомия. От особено значение е внимателната грижа за дихателните пътища, пълното им дрениране. При белодробен оток, пневмония, синдром на респираторен дистрес при възрастнипоказана е изкуствена вентилация на белите дробове с PEEP понякога до 15 виж aq. ул. и още. Ако хипоксемията продължава дори при висок PEEP, е показано комбинираното използване на традиционна и струйна високочестотна вентилация.
Допълнителната вентилация се използва в сесии до 30-40 минпри лечение на пациенти с хронични респираторни заболявания. Може да се използва в амбулаторни клиники и дори в домашни условия след подходящо обучение на пациента.
IVL се използва при пациенти, които са в кома (травма, мозъчна операция), както и при периферна лезиядихателни мускули (полирадикулоневрит, травма гръбначен мозък, латерална амиотрофия). В последния случай механичната вентилация трябва да се извършва много дълго време - месеци и дори години, което изисква особено внимателна грижа за пациента. ALV се използва широко при лечението на пациенти с гръдна травма, следродилна еклампсия, различни отравяния, разстройства мозъчно кръвообращениеОх, ох, ох
Контрол на адекватността на IVL.По време на аварийна вентилация прости методидостатъчно е да наблюдавате цвета на кожата и движенията на гърдите на пациента. Гръдната стена трябва да се повдига при всяко вдишване и да пада при всяко издишване. Ако вместо това епигастричният регион се повдигне, тогава издуханият въздух не навлиза в дихателните пътища, а в хранопровода и стомаха. Причината е най-често грешна позицияглавата на пациента.
При провеждане на продължителна механична вентилация нейната адекватност се оценява по редица признаци. Ако спонтанното дишане на пациента не е потиснато фармакологично, един от основните признаци е добрата адаптация на пациента към респиратора. С ясен ум пациентът не трябва да има усещане за липса на въздух, дискомфорт. Дишането в белите дробове трябва да е еднакво от двете страни, кожата има нормален цвят, суха. Признаците за неадекватност на механичната вентилация нарастват, тенденция към артериална хипертония, а при използване на изкуствена вентилация с PEEP - до хипотония, което е признак за намален приток на кръв към сърцето. Изключително важно е да се контролират pO 2 , pCO 2 и киселинно-алкалното състояние на кръвта, pO 2 по време на механична вентилация трябва да се поддържа най-малко 80 mmHg ул. При тежки хемодинамични нарушения ( масивна загуба на кръв, травматични или кардиогенни) е желателно да се увеличи pO 2 до 150 mmHg ул. и по-високи. pCO 2 трябва да се поддържа чрез промяна на минутния обем и дихателната честота на максималното ниво, при което пациентът напълно се адаптира към респиратора (обикновено 32-36 mmHg ул.). В процеса на продължителна механична вентилация не трябва да настъпва метаболитна ацидоза или метаболитна алкалоза. . Първият най-често показва нарушения на периферното кръвообращение и микроциркулацията, вторият - за хипокалиемия и клетъчна хипохидратация.
Съдържание
В случай на дихателна недостатъчност, пациентът се вентилира изкуствено или механично. Използва се за поддържане на живота, когато пациентът не може да диша сам или когато лежи на операционната маса под анестезия, която причинява недостиг на кислород. Има няколко вида механична вентилация - от обикновена ръчна до апаратна. Почти всеки може да се справи с първия, вторият изисква разбиране на устройството и правилата за използване на медицинско оборудване.
Какво е изкуствена белодробна вентилация
В медицината механичната вентилация се разбира като изкуствено вдухване на въздух в белите дробове, за да се осигури обмен на газ между заобикаляща средаи алвеоли. Изкуствената вентилация може да се използва като мярка за реанимация, когато човек има сериозни нарушения на спонтанното дишане или като средство за защита срещу липса на кислород. Последното състояние възниква по време на анестезия или заболявания със спонтанен характер.
Формите на изкуствена вентилация са апаратни и директни. Първите употреби газова смесза дишане, който се изпомпва в белите дробове от устройството през ендотрахеална тръба. Директното включва ритмично свиване и разгъване на белите дробове, за да се осигури пасивно вдишване-издишване без използване на устройство. Ако се приложи "електрически бял дроб", мускулите се стимулират от импулса.
Показания за IVL
За провеждане на изкуствена вентилация и поддържане на нормалното функциониране на белите дробове има индикации:
- внезапно спиране на кръвообращението;
- механична асфиксия на дишането;
- наранявания на гърдите, мозъка;
- остро отравяне;
- рязък спад кръвно налягане;
- кардиогенен шок;
- астматичен пристъп.
След операция
Ендотрахеалната тръба на вентилатора се вкарва в белите дробове на пациента в операционната зала или след доставката от нея в интензивното отделение или отделението за наблюдение на състоянието на пациента след анестезия. Целите и целите на необходимостта от механична вентилация след операция са:
- изключване на отхрачването на храчки и секрети от белите дробове, което намалява честотата на инфекциозните усложнения;
- намалена нужда от подкрепа на сърдечно-съдовата система, намаляване на риска от долна дълбока венозна тромбоза;
- създаване на условия за хранене през сонда за намаляване на честотата на стомашно-чревни разстройства и връщане на нормалната перисталтика;
- упадък отрицателно влияниевърху скелетните мускули след с продължително действиеанестетици;
- бързо нормализиране психични функции, нормализиране на състоянието на сън и будност.
С пневмония
Ако пациентът развие тежка пневмония, това бързо води до развитие на остра дихателна недостатъчност. Показания за използване на изкуствена вентилация при това заболяване са:
- нарушения на съзнанието и психиката;
- понижаване на кръвното налягане до критично ниво;
- периодично дишане повече от 40 пъти в минута.
Извършва се изкуствена вентилация ранни стадиипрогресия на заболяването за повишаване на ефективността на работата и намаляване на риска от смърт. IVL продължава 10-14 дни, 3-4 часа след въвеждането на тръбата се извършва трахеостомия. Ако пневмонията е масивна, тя се провежда с положително крайно експираторно налягане (PEEP). по-добро разпределениебели дробове и намален венозен байпас. Заедно с намесата на апаратната вентилация се провежда интензивна антибиотична терапия.
С инсулт
Разглежда се връзката на механичната вентилация при лечението на инсулт рехабилитационна мярказа пациента и се предписва за показания:
- вътрешно кървене;
- белодробно увреждане;
- патология в областта на дихателната функция;
- кома.
По време на исхемична или хеморагична атака се наблюдава задух, който се възстановява от апарат за вентилация, за да се нормализират загубените мозъчни функции и да се осигурят кл. достатъчнокислород. Слагат изкуствени бели дробове за инсулт до две седмици. През това време има промяна остър периодзаболявания, отокът на мозъка намалява. Отървете се от вентилатора, ако е възможно, възможно най-скоро.
Видове IVL
Съвременните методи за изкуствена вентилация са разделени на две условни групи. Простите се използват в спешни случаи, а апаратните - в болнична обстановка. Първият може да се използва, ако човек няма спонтанно дишане, той остро развитиенарушения на дихателния ритъм или патологичен режим. ДА СЕ прости техникивключват:
- уста в уста или уста в нос- главата на жертвата се хвърля назад до максимално ниво, отваря се входът на ларинкса, коренът на езика се измества. Лицето, което провежда процедурата, стои отстрани, стиска крилата на носа на пациента с ръката си, навеждайки главата му назад, а с другата ръка държи устата му. Поемайки дълбоко въздух, спасителят притиска плътно устните си към устата или носа на пациента и издишва рязко с енергия. Пациентът трябва да издиша поради еластичността на белите дробове и гръдната кост. Едновременно провеждайте сърдечен масаж.
- Използване на чанта S-duct или Reuben. Преди употреба пациентът трябва да освободи дихателните пътища и след това да притисне плътно маската.
Режими на вентилация в интензивно лечение
Апаратът за изкуствено дишане се използва в интензивното лечение и се отнася за механичен метод IVL. Състои се от респиратор и ендотрахеална тръба или трахеостомна канюла. За възрастен и дете се използват различни устройства, които се различават по размера на устройството, което се поставя, и по регулируемата честота на дишане. Апаратната вентилация се извършва във високочестотен режим (повече от 60 цикъла в минута) с цел намаляване на дихателния обем, намаляване на налягането в белите дробове, адаптиране на пациента към респиратора и улесняване на притока на кръв към сърцето.
Методи
Високочестотната изкуствена вентилация се разделя на три метода, използвани от съвременните лекари:
- обемен- характеризира се с дихателна честота 80-100 в минута;
- колебателен– 600-3600 в минута с непрекъсната или периодична вибрация на потока;
- струя- 100-300 в минута, е най-популярният, при него кислород или смес от газове под налягане се вкарват в дихателните пътища с помощта на игла или тънък катетър, други варианти са ендотрахеална тръба, трахеостомия, катетър през носа или кожата.
В допълнение към разглежданите методи, които се различават по честотата на дишане, режимите на вентилация се разграничават според вида на използвания апарат:
- Автоматичен- дишането на пациента е напълно потиснато от фармакологични препарати. Пациентът диша напълно с компресия.
- Помощни- дишането на човека се запазва, а газът се подава при опит за поемане на въздух.
- Периодично принудително- използва се при преминаване от механична вентилация към спонтанно дишане. Постепенното намаляване на честотата на изкуствените дишания принуждава пациента да диша сам.
- С PEEP- при него вътребелодробното налягане остава положително спрямо атмосферното. Това ви позволява по-добре да разпределите въздуха в белите дробове, да премахнете подуването.
- Електрическа стимулация на диафрагмата- осъществява се чрез външни иглени електроди, които дразнят нервите на диафрагмата и я карат да се съкращава ритмично.
Вентилатор
В режим на реанимация или следоперативно отделение се използва вентилатор. Това медицинско оборудване е необходимо за доставяне на газова смес от кислород и сух въздух към белите дробове. Принудителният режим се използва за насищане на клетките и кръвта с кислород и отстраняване на въглеродния диоксид от тялото. Колко вида вентилатори:
- по вид използвано оборудване- ендотрахеална тръба, маска;
- според приложения алгоритъм на работа- ръчна, механична, с невро-контролирана белодробна вентилация;
- според възрастта- за деца, възрастни, новородени;
- чрез задвижване– пневмомеханични, електронни, ръчни;
- по уговорка- общи, специални;
- по приложно поле– интензивно отделение, реанимация, следоперативно отделение, анестезиология, новородени.
Техника за изкуствена белодробна вентилация
Лекарите използват вентилатори за извършване на изкуствена вентилация. След преглед на пациента лекарят определя честотата и дълбочината на вдишванията, избира газовата смес. Газовете за постоянно дишане се подават през маркуч, свързан към ендотрахеалната тръба, устройството регулира и контролира състава на сместа. Ако се използва маска, която покрива носа и устата, устройството е оборудвано с алармена система, която уведомява за нарушение на дихателния процес. При продължителна вентилация ендотрахеалната тръба се вкарва в отвора през предната стена на трахеята.
Проблеми по време на механична вентилация
След инсталирането на вентилатора и по време на неговата работа могат да възникнат проблеми:
- Наличието на борбата на пациента с вентилатора. За корекция се елиминира хипоксията, проверява се позицията на поставената ендотрахеална тръба и самото оборудване.
- Десинхронизация с респиратор. Води до спад на дихателния обем, неадекватна вентилация. Причините са кашлица, задържане на дишането, белодробна патология, спазми в бронхите, неправилно инсталиран апарат.
- Високо налягане в дихателните пътища. Причините са: нарушение на целостта на тръбата, бронхоспазъм, белодробен оток, хипоксия.
Отбиване от механична вентилация
Използването на механична вентилация може да бъде придружено от наранявания поради високо кръвно налягане, пневмония, намалена сърдечна функция и други усложнения. Поради това е важно да спрете изкуствената вентилация възможно най-скоро, като вземете предвид клиничната ситуация. Показанието за отбиване е положителната динамика на възстановяване с показатели:
- възстановяване на дишането с честота под 35 в минута;
- минутна вентилация намалена до 10 ml/kg или по-малко;
- пациентът няма повишена температураили инфекция, сънна апнея;
- кръвните показатели са стабилни.
Преди отбиването от респиратора се проверяват остатъците от мускулна блокада и дозата на успокоителните се намалява до минимум. Има следните режими на отбиване от изкуствена вентилация:
- тест за спонтанно дишане - временно изключване на апарата;
- синхронизиране със собствен опит за вдишване;
- поддържане на налягането - устройството улавя всички опити за вдишване.
Ако пациентът има следните знаци, не може да бъде изключен от изкуствена вентилация:
- безпокойство;
- хронична болка;
- конвулсии;
- диспнея;
- намаляване на дихателния обем;
- тахикардия;
- високо кръвно налягане.
Последствия
След използване на вентилатор или друг метод за изкуствена вентилация не са изключени странични ефекти:
- бронхит, рани от залежаване на бронхиалната лигавица,;
- пневмония, кървене;
- намаляване на налягането;
- внезапен сърдечен арест;
- уролитиаза (на снимката);
- психични разстройства;
- белодробен оток.
Усложнения
не е изключено и опасни усложнения IVL по време на използването на специално устройство или дългосрочна терапияизползвайки го:
- влошаване на състоянието на пациента;
- загуба на спонтанно дишане;
- пневмоторакс - натрупване на течност и въздух в плевралната кухина;
- компресия на белите дробове;
- приплъзване на тръбата в бронхите с образуване на рана.
Видео
внимание!Информацията, представена в статията, е само за информационни цели. Материалите на статията не изискват самолечение. Само квалифициран лекар може да постави диагноза и да даде препоръки за лечение въз основа на това индивидуални особеностиконкретен пациент.
Открихте ли грешка в текста? Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще го поправим!Работят повече от един вентилатор, който помага на човек да преодолее критичните моменти на заболяването.
Дъхът е живот
Опитайте се да задържите дъха си, докато гледате хронометъра. Нетрениран човек няма да може да диша повече от 1 минута, след което идва дълбоко дъх. Рекордьорите могат да издържат повече от 15 минути, но това е резултат от десет години тренировки.
Не можем да задържим дъха си, защото окислителни процесив тялото ни никога не спират – докато сме живи, разбира се. Въглеродният диоксид постоянно се натрупва и трябва да бъде отстранен. Кислородът е постоянно необходим, без него самият живот е невъзможен.
Какви бяха първите дихателни апарати?
Първият вентилатор имитира движенията на гръдния кош, като повдига ребрата и разширява гръдния кош. Наричаше се "кираса" и се носеше на гърдите. Създава се отрицателно въздушно налягане, тоест въздухът неволно се всмуква в дихателните пътища. Няма статистика колко е ефективен.
След това в продължение на векове се използват устройства, подобни на мехове. Вкарваше се атмосферен въздух, налягането се регулираше "на око". Имаше чести случаи на разкъсване на белите дробове поради прекомерно налягане на въздуха.
Съвременните медицински устройства работят по различен начин.
В белите дробове се вдухва смес от кислород и атмосферен въздух. Налягането на сместа е малко по-високо от белодробното. Този метод донякъде противоречи на физиологията, но ефективността му е много висока: всички хора, свързани с устройството, дишат - следователно живеят.
Как са подредени съвременните устройства?
Всеки вентилатор има блокове за управление и изпълнение. Блокът за управление представлява клавиатура и екран, на който се виждат всички индикатори. По-ранните модели са по-прости, с проста прозрачна тръба, в която се движи канюлата. Движението на канюлата отразява дихателната честота. Има и манометър, който показва налягането на впръскваната смес.
Изпълнителната единица е набор от устройства. На първо място, това е камера с високо налягане за смесване на чист кислород с други газове. Кислородът може да се подава в камерата от централен газопровод или цилиндър. Централизираното снабдяване с кислород се организира в големи клиники, където има кислородни станции. Всички останали са доволни от цилиндрите, но качеството не се променя от това.
Не забравяйте да имате регулатор на скоростта на подаване на газова смес. Това е винт, който променя диаметъра на тръбата, която доставя кислород.
IN добри устройстваима и камера за смесване и нагряване на газове. Има и бактериален филтър и овлажнител.
На пациента се осигурява дихателна верига, която доставя обогатена с кислород газова смес и премахва въглеродния диоксид.
Как се прикрепя устройството към пациента?
Зависи от състоянието на човека. Пациентите със запазени гълтане и говор могат да получават живителен кислород чрез маска. Устройството може временно да "диша" вместо човек в случай на инфаркт, нараняване или злокачествен тумор.
Хората, които са в безсъзнание, се въвеждат в трахеята - интубират се или се извършва трахеостомия. Същото се прави и на хора, които са в съзнание, но имат булбарна парализа, такива пациенти не могат да преглъщат и говорят сами. Във всички тези случаи вентилаторът е единственият начин за оцеляване.
Допълнителни медицински изделия
За извършване на интубация се използват различни медицински устройства: ларингоскоп с автономно осветление и Манипулацията се извършва само от лекар с достатъчен опит. Първо се поставя ларингоскоп - устройство, което раздвижва епиглотиса и се разбутва.Когато лекарят ясно види какво има в трахеята, самата тръба се вкарва през ларингоскопа. За фиксиране на тръбата маншетът в края й се надува с въздух.
Тръбата се вкарва през устата или носа, но през устата е по-удобно.
Медицински технологии за поддържане на живота
Дефибрилаторът ви позволява да се възстановите сърдечен пулсИ ефективно кръвообращение. Imi in без провалоборудвани с кардиологични екипи за бърза помощ и интензивни отделения.
Обективната оценка на здравословното състояние на тялото е невъзможна без различни анализатори: хематологични, биохимични, хомеостазни анализатори и анализатори на биологични течности.
Медицинската технология ви позволява да проучите всички необходими параметри и да изберете подходящото лечение във всеки отделен случай.
Оборудване за спасителни екипи
Катастрофа, природно бедствие или авария може да се случи във всеки един момент и на всеки. Критично болен човек може да бъде спасен, ако има налично оборудване за реанимация. В автомобилите на спасителните екипи на Министерството на извънредните ситуации, медицината на бедствията и кардиологичните линейки трябва да има преносим апарат за дишане, който позволява на пострадалите да бъдат транспортирани живи до стационарни болници.
Преносимите устройства се различават от стационарните само по размер и брой режими. чист кислороде в цилиндри, чийто брой може да бъде произволно голям.
Режимите на използване на преносимо устройство задължително включват принудителна и асистирана вентилация.
Спешно медицинско оборудване
По света са приети определени стандарти, както и медицинско оборудване и инструменти за осигуряване спешна помощ. Така колата трябва да е с висок покрив, за да могат служителите да се изправят в целия си ръст, за да оказват помощ. Имаме нужда от транспортен вентилатор, пулсоксиметри, инфузори за дозирано приложение на лекарства, катетри за големи съдове, комплекти за коникотомия, интракардиална стимулация и лумбална пункция.
Оборудване и действия на аварийните автомобили медицински персоналтрябва да спаси живота на човек до момента на хоспитализация.
Роденото бебе трябва да живее
Раждането на човек е не само основното и вълнуващо събитие в семейството, но и опасен период. По време на раждането бебето е изложено на силен стрес и често се налага неонатална реанимация само от опитен неонатолог, тъй като организмът на новороденото има специфични особености.
Веднага след раждането лекарят оценява 4 критерия:
- независимост на дишането;
- сърдечен ритъм;
- независимост на движението;
- пулсация на кабела.
Ако едно дете покаже поне един признак на живот, тогава вероятността да оцелее е много висока.
Реанимация на новородени
Изкуствената вентилация на белите дробове на новородени има свои собствени характеристики: честотата на дихателните движения е в диапазона от 40 до 60 (при възрастен в покой до 20), в белите дробове могат да останат неотворени участъци и е само 120-140 мл.
Поради тези характеристики не е възможно използването на устройства за възрастни за неонатална реанимация. Следователно самият принцип за възстановяване на дишането е различен, а именно високочестотна струйна вентилация.
Всеки неонатален вентилатор е проектиран да доставя между 100 и 200 ml респираторна смес в дихателните пътища на пациента със скорост над 60 цикъла/минута. Сместа се подава през маска, интубацията не се използва в по-голямата част от случаите.
Предимството на този метод е, че се поддържа отрицателно налягане в гръдния кош. Това е много важно за по-нататъшния живот, защото се запазва нормалната физиология на всички дихателни органи. Постъпващата артериална кръв е максимално обогатена с кислород, което увеличава преживяемостта.
Съвременните устройства са различни висока чувствителност, те изпълняват функцията на синхронизация и постоянна адаптация. Така че спонтанното дишане и най-добрият режим на вентилация се поддържат от вентилатора. Инструкцията към устройството учи да се измерва най-малкият дихателен обем, за да не се потиска самостоятелното дишане на новороденото. Това дава възможност да се настрои работата на устройството към конкретно дете, да се хване собствения му ритъм на живот и да му помогне да се адаптира към външната среда.
Отбиването от вентилатора обикновено е възможно в рамките на 2-24 часа след операцията. Пациенти със значително намалена левокамерна функция и високо налягане V белодробна артерия(LA) може да е необходима по-продължителна вентилация, тъй като увеличаването на P a C0 2 води до повишаване на налягането в LA. Събуждането причинява вазоконстрикция, повишено следнатоварване и тахикардия. Това води до повишена нужда от кислород на миокарда.
Критерии за спиране на вентилацията и екстубация
Респираторни критерии
Вентилация и газообмен
Критерии за отбиване на вентилатор
- P a 0 2 >10 kPa при Fi0 2 0,4, P a C0 2<7 кПа;
- артериално рН> 7,35 или положителна динамика на ацидоза с известен произход;
- PEEP< 5 см H 2 0;
- ясно съзнание и спонтанно дишане.
Критерии за екстубация
- Отрицателно инспираторно налягане >-20 cm H 2 O,
- жизнен капацитет > 10 ml/kg,
- дихателен обем > 5 ml/kg,
- минутен обем на вентилация в покой > 8 l,
- дихателна честота 10-25/мин,
- CPAP< 5 см H 2 O.
Защитени дихателни пътища
адекватна кашлица, ефективно отстраняванехрачки и други секрети
Съответствие на белите дробове
Съответствието трябва да бъде над 25 ml/cm H 2 O.
Хемодинамични критерии
Задоволителна картина на ЕКГ.
Сърдечната недостатъчност с белодробен оток се характеризира с нарушен газообмен и може да прогресира след екстубация.
Липса на висока инотропна подкрепа.
Високата инотропна подкрепа означава, че функцията на миокарда след отбиване от механична вентилация може бързо да се декомпенсира.
Неврологични критерии
Пациентът трябва да е в съзнание, да сътрудничи и да има адекватен кашличен рефлекс.
Хирургични критерии
Адекватна хемостаза: загуба на кръв през медиастиналните дренажи< 1 мл/кг/час.
Адекватна анестезия. Липса на планирани хирургични процедури в близко бъдеще.
Допълнителни фактори
множествена органна недостатъчност, бъбречна недостатъчностс обемно обременяване, ARDS - всички те са относителни противопоказания за отбиване от механична вентилация. Нормотермията на пациента трябва да се поддържа. Базовият дефицит не е противопоказание за спиране на вентилацията.
Процес на отбиване
Кратка вентилация след операции с ЕК
Спрете или сведете до минимум приложението на наркотични аналгетици. Намалете честотата на задължителните вдишвания с около 2 вдишвания на всеки 15 минути до 1 час. С честота на апаратните дишания 4/мин и Fi0 2<0,5 следует сделать анализ газового состава артериальной крови. Если газообмен не нарушен, то пациента можно перевести в режим вентиляции с поддержкой давлением (примерно 10 см Н 2 О с последующим уменьшением) или в режим СРАР (5 см Н2О). При соответствии критериям экстубации экстубируйте пациента.
Пациенти, които са били на вентилатор за дълго време
Описаният процес при пациенти след кратка механична вентилация протича много по-дълго време. CPAP/ASB вентилация може да се извърши през трахеостомна тръба, осеяна с няколко часа P-SIMV или BiPAP вентилационни периоди за съкращаване.
екстубация
Необходимо е да имате под ръка изпитана и готова за употреба апаратура за спешна реинтубация. Подгответе кислородна маска или назални катетри за дишане след екстубация. Пациенти с интубационен клас III и IV могат да бъдат екстубирани само в присъствието на опитен анестезиолог. Пациентът трябва да отговаря на критериите за екстубация (виж по-горе).
- Повдигнете главата на леглото на 45°.
- Санирайте ендотрахеалната тръба, устната кухина и фаринкса.
- Ако е необходимо, коригирайте получената хипоксия.
- Издухайте маншета на ендотрахеалната тръба и отстранете тръбата.
- Помолете пациента да отстрани останалия секрет в устната кухина, изкашляйте.
- Поставете маска за лице върху пациента (поток на кислород приблизително 8 L/min) или назални катетри върху лицето (поток на кислород 4 L/min).
- В рамките на 20 минути след екстубацията пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван, да следи показанията на пулсовия оксиметър и да контролира газовия състав на кръвта.
- Не хранете и не пийте пациента през първите 4 часа след екстубацията, за да възстановите усещането на гласните струни. След това можете да разрешите пиенето под наблюдението на медицински персонал.
Грижа за пациента след екстубация
Доставянето на кислород към тъканите може да бъде намалено при нарушаване на функцията на външното дишане или при нестабилна, компрометирана хемодинамика. Дайте 4-6 L 0 2 през маска за лице или назални катетри в продължение на няколко часа.
Дишането може да бъде нарушено от болка и намалена еластичност на гърдите. Повърхностното дишане, бездействието и лошата експекторация предразполагат към ателектаза . Осигурете адекватна аналгезия, мобилизирайте пациента, проведете разговор. Малка възглавница, притисната към гърдите от пациента, когато кашля, помага за облекчаване на болката и намаляване на движението на гръдната кост (тъй като задържането на ръцете в аддуктирано положение намалява отвличането от движението на големия гръден мускул).
Проблеми с отбиването
Сънливост
Пациентите в съзнание могат да поддържат добри дихателни и хемодинамични параметри и могат да се развият сънна апнея, брадикардия и хипотония. Това може да се дължи на приложението на опиоидни аналгетици. Избягвайте да давате налоксон, който може да причини внезапна болка, безпокойство, хипертония и последващо кървене.
„Борбата с фена“
Пациентите понякога не могат да се синхронизират с вентилатора. Пациентите могат да захапят ЕТ тръбата при събуждане, което води до хипоксемия. Кашлицата, повръщането и борбата с вентилатора повишават интраторакалното налягане, повишават драстично CVP и могат да намалят системното налягане, което е подобно на тампонада на снимката. Ако пациентът е възбуден, кръвообращението и спонтанното дишане са нестабилни, успокойте отново пациента, евентуално приложете мускулни релаксанти и продължете механичната вентилация. Понякога ранната екстубация също може да подобри състоянието на пациента.
Неуспехи при отбиването
В допълнение към причините за дихателна недостатъчност, изброени в статията Дихателна недостатъчност след сърдечна хирургия, неуспешното отбиване може да бъде причинено от миокардна исхемия, клапно сърдечно заболяване, несрастване на гръдната кост, инсулт, тежка невропатия.
Трахеостомия
Обикновено трахеостомията се извършва по планиран начин, ако е невъзможно да се отбие пациентът от механична вентилация след 7-10 дни след операцията. Трахеостомията може да се извърши с помощта на конвенционалната хирургическа техника, а в NICU може да се извърши с помощта на перкутанна техника (вижте по-долу).
Показания
- Защита на дихателните пътища
- Дългосрочна дихателна подкрепа
- Тоалетна на трахеобронхиалното дърво (особено при пациенти след пневмонектомия).
Противопоказания
Относителни противопоказания са инфекциозен процес на мястото на достъп, хемодинамична нестабилност.
Техника на перкутанна трахеостомия
Перкутанната трахеостомия се основава на модифицирана техника на Seldinger. Обикновено се извършва при определена категория пациенти (слаби пациенти с дълъг врат и добро удължаване на главата), извършвани от реаниматор. В около половината от RICU втори интензивист наблюдава процедурата с фибробронхоскоп, тъй като самата процедура се характеризира с висок риск от перфорация на задната стена на трахеята.
- Пациентът е преоксигениран.
- Шията е разположена в средната линия, главата е извита. Маншетът на ET тръбата се изпуска и средната линия на шията се определя точно. Това ще избегне неправилно въвеждане на трахеостомната тръба в близките меки тъкани.
- Провлакът на щитовидната жлеза пресича втория-четвъртия пръстен на трахеята. Превъзходният достъп (над провлака) избягва увреждането на провлака, но е свързан с b О повишен риск от трахеална стеноза.
- Повечето лекари, извършващи тази процедура, вкарват тръба в трахеята под 2-3 пръстена.
- Тъканите се инфилтрират с 1% разтвор на лидокаин (10 ml са достатъчни), прави се кожен разрез по средната линия на шията над 2-ри трахеален пръстен.
- В трахеята се вкарва куха игла, през която се прекарва проводник.
- Разширители с нарастващ диаметър се вкарват през проводника в трахеята до достигане на размера на избраната трахеостомична тръба. Като алтернатива е възможно да се въведе специално проектирана разширителна скоба по протежение на проводника.
- След това ЕТ тръбата се отстранява бавно, след което ще бъде възможно да се постави трахеостомна тръба през проводника.
- Закрепете тръбата, като зашиете кожата и закрепете тръбата с тези конци.
- Надуйте маншета, свържете тръбата към белия дроб, направете няколко ръчни вдишвания и проверете за симетрично движение на гърдите, докато вдишвате. Ако е необходимо, аспирирайте секрети от дихателните пътища.
Усложнения
Усложненията при перкутанна трахеостомия се развиват в 5-7% от случаите, което е по-малко, отколкото при традиционната хирургична техника. Използването на фибробронхоскоп не влияе върху честотата на усложненията, но може да предотврати най-сериозните от тях.
Хемодинамична нестабилност
Това е доста често срещано усложнение поради широкия диапазон на стимулация на автономната нервна система по време на тази процедура.
кървене
Кървенето по време или непосредствено след поставянето на трахеостомна тръба обикновено е свързано с увреждане на тиреоидните вени. Правилна хипокоагулация. Ако кървенето не спре при продължителен локален натиск, е показана хирургична интервенция. Късно кървене от тъкан около тръбата предполага ерозия на тъканта на щитовидната жлеза или съдовете на шията.
Неуспешно поставяне на тръбата в трахеята
Създаването на фалшив тракт може да се избегне чрез внимателно позициониране на пациента и ориентация към повърхностните белези на средната линия. Признаци на неуспешна интубация на трахеята: невъзможност за вентилация, липса на CO 2 в края на издишването и растеж на подкожен емфизем. Загубата на контрол върху дихателните пътища може да бъде избегната чрез изтегляне на ЕТ тръбата само до степента, в която е възможно поставянето на трахеостомната тръба, и избягване на по-нататъшно изтегляне на ЕТ тръбата, докато трахеостомната тръба бъде закрепена и преместена.
Перфорация на хранопровода
Фибробронхоскопският контрол на процедурата избягва увреждането на задната стена на трахеята. Оставянето на ЕТ тръбата на място по време на трахеотомията също помага за предотвратяване на неволно увреждане на задната стена на трахеята и хранопровода.
баротравма
Пневмоторакс, пневмомедиастинум и прогресиращ емфизем могат да се развият в резултат на директно нараняване на върха на белия дроб, прекомерно отрицателно интраплеврално налягане при пациент в съзнание при опит за дълбоко дишане и прекомерно положително налягане по време на ръчна вентилация. Лечението на пневмоторакс е описано в раздела "Лечение на дихателна недостатъчност".
Трахео-безименна фистула
Тежкото късно кървене предполага трахео-безименна фистула. Често се предшества от леко кървене и може да има пулсация на трахеостомата. За бързо контролиране на загубата на кръв при спешност, натиснете безименната артерия към гръдната кост, като отстраните трахеостомата и поставите пръст в стомата. Дихателните пътища се контролират и защитават чрез ендотрахеална интубация и надуване на маншета. Кървенето се спира чрез средна стернотомия.
Трахеоезофагеална фистула
Ерозията на мембранната част на трахеята на мястото на натиска на маншета сега е по-рядко срещана, тъй като маншетите с ниско налягане и леките вериги са станали повсеместни. Елиминирането на този дефект обикновено се забавя до момента, в който пациентът вече не се нуждае от механична вентилация. По-дълбокото въвеждане на трахеостомната тръба и разположението на маншета дистално от фистулата предпазва дихателните пътища от стомашно съдържимо.
Инфекция
Културата на микроорганизми от трахеостомната тръба показва клинично значима инфекция и трябва да се лекува. Възпалението на подкожната тъкан около мястото на поставяне на тръбата трябва да се лекува с антибиотици.
Непреднамерена екстубация и загуба на контрол на дихателните пътища
Когато трахеостомна тръба е в трахеята повече от 7 дни, поставянето на нова тръба по стария ход е относително лесно. При липса на оформен проход можете да прибягвате до оротрахеална интубация. Ако пациентът не може да бъде интубиран, направете крикотироидотомия.
Стеноза и грануломатоза на трахеята
Тези явления могат да се наблюдават на мястото на поставяне на тръбата или на мястото на натиска на маншета.
Изкуствена белодробна вентилация (контролирани механичен вентилация - CMV) - метод, чрез който се възстановяват и поддържат нарушени белодробни функции - вентилация и газообмен.
Има много известни начини за IVL - от най-простите ("уста в уста », "от уста в нос", с помощта на дихателна торба, ръчна) до сложна - механична вентилация с фина настройка на всички дихателни параметри. Най-широко използваните методи за механична вентилация, при които газова смес с определен обем или налягане се инжектира в дихателните пътища на пациента с помощта на респиратор. Това създава положително налягане в дихателните пътища и белите дробове. След края на изкуственото вдишване подаването на газова смес към белите дробове спира и настъпва издишване, при което налягането намалява. Тези методи се наричат Периодична вентилация с положително налягане(Интермитентна вентилация с положително налягане - IPPV). По време на спонтанно вдишване свиването на дихателните мускули намалява интраторакалното налягане и го прави под атмосферното, а въздухът навлиза в белите дробове. Обемът газ, навлизащ в белите дробове с всяко вдишване, се определя от количеството на отрицателното налягане в дихателните пътища и зависи от силата на дихателните мускули, твърдостта и еластичността на белите дробове и гръдния кош. По време на спонтанно издишване налягането в дихателните пътища става слабо положително. По този начин вдишването по време на спонтанно (независимо) дишане се извършва при отрицателно налягане, а издишването - при положително налягане в дихателните пътища. Така нареченото средно интраторакално налягане по време на спонтанно дишане, изчислено от зоната над и под нулевата линия на атмосферното налягане, ще бъде равно на 0 по време на целия дихателен цикъл (фиг. 4.1; 4.2). При механична вентилация с периодично положително налягане средното интраторакално налягане ще бъде положително, тъй като и двете фази на дихателния цикъл - вдишване и издишване - се извършват с положително налягане.
Физиологични аспекти на IVL.
В сравнение със спонтанното дишане, механичната вентилация причинява инверсия на фазите на дишане поради повишаване на налягането в дихателните пътища по време на вдишване. Разглеждайки механичната вентилация като физиологичен процес, може да се отбележи, че тя е придружена от промени в налягането на дихателните пътища, обема и потока на вдишвания газ с течение на времето. Докато вдишването приключи, кривите на обема и налягането в белите дробове достигат максималната си стойност.
Формата на кривата на инспираторния поток играе определена роля:
- постоянен поток (без промяна по време на цялата инспираторна фаза);
- намаляваща - максимална скорост в началото на вдишването (наклонена крива);
- увеличаване - максимална скорост в края на вдъхновението;
- синусоидален поток - максимална скорост в средата на вдъхновението.
Графичното регистриране на налягането, обема и потока на вдишвания газ ви позволява да визуализирате предимствата на различни видове устройства, да изберете определени режими и да оцените промените в механиката на дишането по време на механична вентилация. Видът на кривата на вдишвания газов поток влияе върху налягането в дихателните пътища. Най-голямото налягане (P пик) се създава с нарастващ поток в края на вдишването. Тази форма на кривата на потока, подобно на синусоидалната, рядко се използва в съвременните респиратори. Намаляването на потока с крива, подобна на рампа, създава най-големите предимства, особено с асистирана вентилация (AVL). Този тип крива допринася за най-доброто разпределение на вдишания газ в белите дробове в нарушение на вентилационно-перфузионните отношения в тях.
Интрапулмоналното разпределение на вдишвания газ по време на механична вентилация и спонтанно дишане е различно. При механична вентилация периферните сегменти на белите дробове се вентилират по-малко интензивно от перибронхиалните области; мъртвото пространство се увеличава; ритмичната промяна в обемите или наляганията причинява по-интензивна вентилация на пълните с въздух области на белите дробове и хиповентилация на други отдели. Независимо от това, белите дробове на здравия човек са добре вентилирани с различни параметри на спонтанно дишане.
При патологични състояния, изискващи механична вентилация, условията за разпространение на вдишания газ първоначално са неблагоприятни. IVL в тези случаи може да намали неравномерната вентилация и да подобри разпределението на вдишвания газ. Трябва обаче да се помни, че неадекватно избраните вентилационни параметри могат да доведат до увеличаване на неравномерността на вентилацията, изразено увеличаване на физиологичното мъртво пространство, намаляване на ефективността на процедурата, увреждане на белодробния епител и сърфактант, ателектаза и увеличаване в белодробния байпас. Увеличаването на налягането в дихателните пътища може да доведе до намаляване на MOS и хипотония. Този отрицателен ефект често възниква при некоригирана хиповолемия.
Трансмурално налягане (Rtm)определя се от разликата в налягането в алвеолите (P alve) и интраторакалните съдове (фиг. 4.3). При механична вентилация въвеждането на каквато и да е газова смес от DO в здрави бели дробове обикновено води до повишаване на P alv. В същото време това налягане се прехвърля към белодробните капиляри (Pc). R alv бързо балансира с Pc, тези цифри стават равни. Rtm ще бъде равно на 0. Ако белодробният комплайънс поради оток или друга белодробна патология е ограничен, въвеждането на същия обем газова смес в белите дробове ще доведе до повишаване на P alv. Предаването на положително налягане към белодробните капиляри ще бъде ограничено и Pc ще се увеличи с по-малко количество. Така разликата в налягането P alv и Pc ще бъде положителна. RTM на повърхността на алвеоларно-капилярната мембрана в този случай ще доведе до компресия на сърдечните и интраторакалните съдове. При нулев RTM диаметърът на тези съдове няма да се промени [Marino P., 1998].
Показания за IVL.
IVL в различни модификации е показан във всички случаи, когато има остри респираторни нарушения, водещи до хипоксемия и (или) хиперкапния и респираторна ацидоза. Класическите критерии за прехвърляне на пациенти на механична вентилация са PaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg и pH< 7,3. Анализ газового состава артериальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат Клинични признациостри респираторни нарушения: тежък задух, придружен от цианоза; тежка тахипнея или брадипнея; участие на спомагателните дихателни мускули на гърдите и предната част коремна стенав акта на дишане; необичайни дихателни ритми. Прехвърлянето на пациента на механична вентилация е необходимо при дихателна недостатъчност, придружена от възбуда и още повече с кома, земен цвят кожата, прекомерно изпотяване или промени в размера на зениците. Важно при лечението на ARF е определянето на респираторните резерви. С критичното им намаляване (до<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) се нуждаят от вентилатор.
Изключително спешни индикации за механична вентилация са апнея, агонално дишане, тежка хиповентилация и спиране на кръвообращението.
Извършва се изкуствена вентилация на белите дробове:
- във всички случаи на тежък шок, хемодинамична нестабилност, прогресиращ белодробен оток и дихателна недостатъчност, причинени от бронхопулмонална инфекция;
- с травматично увреждане на мозъка с признаци на нарушено дишане и / или съзнание (индикациите се разширяват поради необходимостта от лечение на мозъчен оток с хипервентилация и достатъчно снабдяване с кислород);
- с тежка травма на гърдите и белите дробове, водеща до дихателна недостатъчност и хипоксия;
- в случай на предозиране на лекарства и отравяне със седативи (незабавно, тъй като дори лека хипоксия и хиповентилация влошават прогнозата);
- с неефективността на консервативната терапия за ARF, причинена от астматичен статус или обостряне на ХОББ;
- с ARDS (основната насока е спадът на PaO 2, който не се елиминира чрез кислородна терапия);
- пациенти с хиповентилационен синдром (с централен произход или с нарушения на нервно-мускулната трансмисия), както и ако е необходима мускулна релаксация (епилептичен статус, тетанус, конвулсии и др.).
Продължителна трахеална интубация.
Възможна е дългосрочна механична вентилация през ендотрахеална тръба за 5-7 дни или повече. Използват се както оротрахеална, така и назотрахеална интубация. При продължителна механична вентилация последното е за предпочитане, тъй като е по-лесно за пациентите и не ограничава приема на вода и храна. Интубацията през устата, като правило, се извършва според спешни показания (кома, сърдечен арест и др.). При интубация през устата има по-висок риск от увреждане на зъбите и ларинкса, аспирация. Възможните усложнения на назотрахеалната интубация могат да бъдат: епистаксис, въвеждане на тръба в хранопровода, синузит поради компресия на костите на носните синуси. Поддържането на проходимостта на носната тръба е по-трудно, тъй като тя е по-дълга и по-тясна от устната. Смяната на ендотрахеалната тръба трябва да се извършва най-малко на всеки 72 ч. Всички ендотрахеални тръби са снабдени с маншети, чието надуване създава херметичност на системата апарат-бял дроб. Трябва обаче да се помни, че недостатъчно напомпаните маншети водят до изтичане на газовата смес и намаляване на вентилационния обем, зададен от лекаря на респиратора.
По-опасно усложнение може да бъде аспирацията на секрети от орофаринкса в долните дихателни пътища. Меките, лесно компресируеми маншети, предназначени да сведат до минимум риска от трахеална некроза, не елиминират риска от аспирация! Надуването на маншетите трябва да бъде много внимателно, докато не изтече въздух. При високо налягане в маншета е възможна некроза на трахеалната лигавица. При избора на ендотрахеални тръби трябва да се предпочитат тръби с елипсовиден маншет с по-голяма повърхност на оклузия на трахеята.
Времето за подмяна на ендотрахеалната тръба с трахеостомия трябва да се определя строго индивидуално. Нашият опит потвърждава възможността за продължителна интубация (до 2-3 седмици). Въпреки това, след първите 5-7 дни е необходимо да се претеглят всички показания и противопоказания за налагане на трахеостомия. Ако се очаква периодът на вентилация да приключи в близко бъдеще, можете да оставите тръбата за още няколко дни. Ако екстубацията не е възможна в близко бъдеще поради тежкото състояние на пациента, трябва да се приложи трахеостомия.
Трахеостомия.
При продължителна механична вентилация, ако санирането на трахеобронхиалното дърво е затруднено и активността на пациента е намалена, неизбежно възниква въпросът за провеждане на механична вентилация чрез трахеостомия. Трахеостомията трябва да се третира като голяма хирургична интервенция. Предварителната интубация на трахеята е едно от важните условия за безопасността на операцията.
Трахеостомията обикновено се извършва под обща анестезия. Преди операцията е необходимо да се подготви ларингоскоп и комплект ендотрахеални тръби, торба Ambu и аспиратор. След въвеждането на канюлата в трахеята, съдържанието се аспирира, уплътняващият маншет се надува до спиране на изтичането на газове по време на вдишване и белите дробове се аускултират. Не се препоръчва надуване на маншета, ако се поддържа спонтанно дишане и няма опасност от аспирация. Канюлата обикновено се сменя на всеки 2-4 дни. Препоръчително е първата смяна на канюлата да се отложи до оформянето на канала до 5-7-ия ден.
Процедурата се извършва внимателно, като има готов комплект за интубация. Смяната на канюлата е безопасна, ако на стената на трахеята се поставят временни конци по време на трахеостомия. Издърпването на тези конци прави процедурата много по-лесна. Трахеостомната рана се третира с антисептичен разтвор и се поставя стерилна превръзка. Секретът от трахеята се изсмуква на всеки час, ако е необходимо и по-често. Вакуумното налягане в смукателната система трябва да бъде не повече от 150 mm Hg. За изсмукване на тайната се използва пластмасов катетър с дължина 40 см с един отвор в края. Катетърът се свързва към Y-образния конектор, свързва се аспирация, след което катетърът се вкарва през ендотрахеалната или трахеостомна тръба в десния бронх, свободният отвор на Y-образния конектор се затваря и катетърът се отстранява с въртеливо движение. Продължителността на засмукване не трябва да надвишава 5-10 s. След това процедурата се повтаря за левия бронх.
Спирането на вентилацията, докато секретът се аспирира, може да влоши хипоксемията и хиперкапнията. За да се премахнат тези нежелани явления, беше предложен метод за изсмукване на секрета от трахеята без спиране на механичната вентилация или при замяната й с високочестотна вентилация (HFIVL).
Неинвазивни методи на IVL.
Трахеалната интубация и механичната вентилация при лечението на ARF се считат за стандартни процедури през последните четири десетилетия. Въпреки това, трахеалната интубация е свързана с усложнения като нозокомиална пневмония, синузит, травма на ларинкса и трахеята, стеноза и кървене от горните дихателни пътища. Механичната вентилация с трахеална интубация се нарича инвазивно лечение на ARF.
В края на 80-те години на ХХ век за продължителна вентилация на белите дробове при пациенти със стабилно тежка форма на дихателна недостатъчност с нервно-мускулни заболявания, кифосколиоза, идиопатична централна хиповентилация беше предложен нов метод за респираторна поддръжка - не- инвазивна или спомагателна вентилация с използване на назални и лицеви маски (AVL). IVL не изисква налагане на изкуствени дихателни пътища - трахеална интубация, трахеостомия, което значително намалява риска от инфекциозни и "механични" усложнения. През 90-те години на миналия век се появиха първите съобщения за употребата на IVL при пациенти с ARF. Изследователите отбелязват високата ефективност на метода.
Използването на IVL при пациенти с ХОББ допринесе за намаляване на смъртните случаи, намаляване на продължителността на престоя на пациентите в болница и намаляване на необходимостта от трахеална интубация. Индикациите за дългосрочна IVL обаче не могат да се считат за окончателно установени. Критериите за избор на пациенти за IVL при ARF не са унифицирани.
Режими на механична вентилация
IVL с контрол на обема(обемна или традиционна IVL - конвенционална вентилация) - най-често срещаният метод, при който даден DO се въвежда в белите дробове по време на вдишване с помощта на респиратор. В същото време, в зависимост от конструктивните характеристики на респиратора, можете да зададете DO или MOB, или и двата индикатора. RR и налягането в дихателните пътища са произволни стойности. Ако например стойността на MOB е 10 литра, а TO е 0,5 литра, тогава дихателната честота ще бъде 10: 0,5 \u003d 20 на минута. При някои респиратори дихателната честота се задава независимо от други параметри и обикновено е равна на 16-20 в минута. Налягането на дихателните пътища по време на вдишване, по-специално неговата максимална пикова (Ppeak) стойност, зависи от DO, формата на кривата на потока, продължителността на вдишването, съпротивлението на дихателните пътища и съответствието на белите дробове и гръдния кош. Преминаването от вдишване към издишване се извършва след края на времето за вдишване при даден RR или след въвеждане на даден DO в белите дробове. Издишването става след пасивно отваряне на вентила на респиратора под въздействието на еластичната тяга на белите дробове и гръдния кош (фиг. 4.4).
DO се определя в размер на 10-15, по-често 10-13 ml / kg телесно тегло. Нерационално избраният DO значително влияе върху газообмена и максималното налягане по време на фазата на вдишване. При неадекватно ниско ДО част от алвеолите не се вентилират, в резултат на което се образуват ателектатични огнища, причиняващи интрапулмонален шънт и артериална хипоксемия. Твърде много DO води до значително повишаване на налягането в дихателните пътища по време на вдишване, което може да причини белодробна баротравма. Важен регулируем параметър на механичната вентилация е съотношението време на вдишване/издишване, което до голяма степен определя средното налягане в дихателните пътища по време на целия дихателен цикъл. По-дългото дишане осигурява по-добро разпределение на газовете в белите дробове по време на патологични процеси, придружени от неравномерна вентилация. Удължаването на експираторната фаза често е необходимо при бронхообструктивни заболявания, които намаляват скоростта на издишване. Следователно в съвременните респиратори се реализира възможността за регулиране на времето на вдишване и издишване (T i и T E) в широк диапазон. В масовите респиратори по-често се използват режими T i: T e = 1: 1; 1: 1,5 и 1: 2. Тези режими подобряват газообмена, повишават PaO 2 и правят възможно намаляването на фракцията на вдишания кислород (VFC). Относителното удължаване на инспираторното време позволява, без да се намалява дихателният обем, да се намали пикът P при вдишване, което е важно за предотвратяването на белодробна баротравма. При механичната вентилация широко се използва и режимът с инспираторно плато, постигнато чрез прекъсване на потока след края на вдишването (фиг. 4.5). Този режим се препоръчва при продължителна вентилация. Продължителността на инспираторното плато може да бъде зададена произволно. Препоръчителните му параметри са 0,3-0,4 s или 10-20% от продължителността на дихателния цикъл. Това плато също така подобрява разпределението на газовата смес в белите дробове и намалява риска от баротравма. Налягането в края на платото всъщност съответства на така нареченото еластично налягане, то се счита за равно на алвеоларното налягане. Разликата между P peak и P plateau е равна на резистивното налягане. Това създава възможност по време на механична вентилация да се определи приблизителната стойност на разтегливостта на системата бели дробове - гръден кош, но за това трябва да знаете скоростта на потока [Kassil V.L. et al., 1997].
Изборът на MOB може да бъде приблизителен или да се ръководи от газовете на артериалната кръв. Поради факта, че PaO 2 може да бъде повлиян от голям брой фактори, адекватността на механичната вентилация се определя от PaCO 2. Както при контролирана вентилация, така и в случай на приблизително установяване на MOB, за предпочитане е умерена хипервентилация с поддържане на PaCO 2 на ниво от 30 mm Hg. (4 kPa). Предимствата на тази тактика могат да бъдат обобщени, както следва: хипервентилацията е по-малко опасна от хиповентилацията; при по-висок MOB има по-малка опасност от белодробен колапс; при хипокапния се улеснява синхронизирането на устройството с пациента; хипокапнията и алкалозата са по-благоприятни за действието на определени фармакологични средства; при условия на намален PaCO 2 рискът от сърдечни аритмии намалява.
Като се има предвид, че хипервентилацията е рутинна техника, човек трябва да е наясно с опасността от значително намаляване на MOS и церебралния кръвен поток поради хипокапния. Спадът на PaCO 2 под физиологичната норма потиска стимулите за спонтанно дишане и може да причини неоправдано продължителна механична вентилация. При пациенти с хронична ацидоза хипокапнията води до изчерпване на бикарбонатния буфер и бавното му възстановяване след механична вентилация. При пациенти с висок риск поддържането на подходящи MOB и PaCO 2 е жизненоважно и трябва да се извършва само под строг лабораторен и клиничен контрол.
Продължителната механична вентилация с постоянно DO прави белите дробове по-малко еластични. Във връзка с увеличаването на обема на остатъчния въздух в белите дробове, съотношението на стойностите на DO и FRC се променя. Подобряването на условията на вентилация и газообмен се постига чрез периодично задълбочаване на дишането. За преодоляване на монотонността на вентилацията в респираторите е предвиден режим, който осигурява периодично надуване на белите дробове. Последното спомага за подобряване на физическите характеристики на белите дробове и на първо място за увеличаване на тяхната разтегливост. Когато въвеждате допълнителен обем газова смес в белите дробове, трябва да сте наясно с опасността от баротравма. В отделението за интензивно лечение раздуването на белите дробове обикновено се извършва с помощта на голяма торба Ambu.
Влияние на механичната вентилация с интермитентно положително налягане и пасивно издишване върху дейността на сърцето.
IVL с периодично положително налягане и пасивно издишване има сложен ефект върху сърдечно-съдовата система. По време на инспираторната фаза се създава повишено интраторакално налягане и венозният поток към дясното предсърдие намалява, ако гръдното налягане е равно на венозното. Прекъснатото положително налягане с балансирано алвеолокапилярно налягане не води до повишаване на трансмуралното налягане и не променя дяснокамерното последващо натоварване. Ако трансмуралното налягане се повиши по време на надуване на белите дробове, тогава натоварването на белодробните артерии се увеличава и последващото натоварване на дясната камера се увеличава.
Умереното положително интраторакално налягане увеличава венозния приток към лявата камера, тъй като насърчава притока на кръв от белодробните вени в лявото предсърдие. Положителното интраторакално налягане също намалява следнатоварването на лявата камера и води до увеличаване на сърдечния дебит (СО).
Ако гръдното налягане е много високо, тогава налягането на пълнене на лявата камера може да намалее поради увеличеното последващо натоварване на дясната камера. Това може да доведе до свръхразтягане на дясната камера, изместване на интервентрикуларната преграда наляво и намален обем на пълнене на лявата камера.
Интраваскуларният обем има голямо влияние върху състоянието на пред- и следнатоварване. При хиповолемия и ниско централно венозно налягане (CVP), повишаването на интраторакалното налягане води до по-изразено намаляване на венозния поток към белите дробове. CO също намалява, което зависи от неадекватното пълнене на лявата камера. Прекомерното повишаване на интраторакалното налягане, дори при нормален интраваскуларен обем, намалява диастолното пълнене на двете камери и CO.
По този начин, ако PPD се извършва в условия на нормоволемия и избраните режими не са придружени от повишаване на трансмуралното капилярно налягане в белите дробове, тогава няма отрицателен ефект на метода върху дейността на сърцето. Освен това, по време на кардиопулмонална реанимация (CPR) трябва да се има предвид възможността за повишен CO и систолно BP. Ръчното надуване на белите дробове с рязко намален CO и нулево кръвно налягане допринася за повишаване на CO и повишаване на кръвното налягане [Marino P., 1998].
IVL с положителен налягане V край издишване (PEEP)
(Постоянна вентилация с положително налягане - CPPV - Положително налягане в края на издишването - PEEP). При този режим налягането в дихателните пътища по време на крайната фаза на издишване не намалява до 0, а се поддържа на дадено ниво (фиг. 4.6). PEEP се постига с помощта на специален уред, вграден в съвременните респиратори. Натрупан е много голям клиничен материал, който показва ефективността на този метод. PEEP се използва при лечението на ARF, свързана с тежко белодробно заболяване (ARDS, широко разпространена пневмония, хронична обструктивна белодробна болест в остър стадий) и белодробен оток. Въпреки това е доказано, че PEEP не намалява и може дори да увеличи количеството екстраваскуларна вода в белите дробове. В същото време режимът PEEP насърчава по-физиологичното разпределение на газовата смес в белите дробове, намалява венозния шунт, подобрява механичните свойства на белите дробове и транспорта на кислород. Има доказателства, че PEEP възстановява активността на сърфактанта и намалява неговия бронхоалвеоларен клирънс.
При избора на режим на PEEP трябва да се има предвид, че той може значително да намали CO. Колкото по-голямо е крайното налягане, толкова по-значим е ефектът на този режим върху хемодинамиката. Намаляване на CO може да настъпи при PEEP от 7 cm воден ъгъл. и повече, което зависи от компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система. Повишаване на налягането до 12 cm w.g. допринася за значително увеличаване на натоварването на дясната камера и увеличаване на белодробната хипертония. Отрицателните ефекти на PEEP могат до голяма степен да зависят от грешки при прилагането му. Не създавайте веднага високо ниво на PEEP. Препоръчителното начално ниво на PEEP е 2-6 cm воден ъгъл. Увеличаването на налягането в края на издишването трябва да се извършва постепенно, „стъпка по стъпка“ и при липса на желания ефект от зададената стойност. Увеличете PEEP с 2-3 cm вода. не по-често от всеки 15-20 минути. Особено внимателно увеличете PEEP след 12 см вода. Най-безопасното ниво на индикатора е 6-8 см воден стълб, но това не означава, че този режим е оптимален във всяка ситуация. При голям венозен шънт и тежка артериална хипоксемия може да се наложи по-високо ниво на PEEP с IFC от 0,5 или по-високо. Във всеки случай стойността на PEEP се избира индивидуално! Предпоставка е динамично изследване на газовете в артериалната кръв, рН и параметрите на централната хемодинамика: сърдечен индекс, налягане на пълнене на дясната и лявата камера и общо периферно съпротивление. В този случай трябва да се вземе предвид и разтегливостта на белите дробове.
PEEP насърчава "отварянето" на нефункциониращи алвеоли и ателектатични зони, което води до подобрена вентилация на алвеолите, които са били недостатъчно вентилирани или изобщо не са вентилирани и в които е настъпило шунтиране на кръвта. Положителният ефект на PEEP се дължи на увеличаване на функционалния остатъчен капацитет и разтегливостта на белите дробове, подобряване на вентилационно-перфузионните отношения в белите дробове и намаляване на алвеоларно-артериалната кислородна разлика.
Правилността на нивото на PEEP може да се определи от следните основни показатели:
- няма отрицателен ефект върху кръвообращението;
- повишаване на белодробния комплайънс;
- намаляване на белодробния шънт.
Основната индикация за PEEP е артериалната хипоксемия, която не се елиминира с други режими на механична вентилация.
Характеристики на режимите на вентилация с контрол на силата на звука:
- най-важните параметри на вентилацията (TO и MOB), както и съотношението на продължителността на вдишване и издишване, се определят от лекаря;
- точен контрол на адекватността на вентилацията с избрания FiO 2 се извършва чрез анализ на газовия състав на артериалната кръв;
- установените обеми на вентилация, независимо от физическите характеристики на белите дробове, не гарантират оптималното разпределение на газовата смес и равномерността на вентилацията на белите дробове;
- за подобряване на връзката вентилация-перфузия се препоръчва периодично надуване на белите дробове или механична вентилация в режим PEEP.
Вентилатор с контролирано наляганепо време на инспираторната фаза - широко разпространен режим. Един режим на вентилация, който става все по-популярен през последните години, е вентилация с обратно съотношение с контролирано налягане (PC-IRV). Този метод се използва при тежки белодробни лезии (обикновена пневмония, ARDS), изискващи по-внимателен подход към респираторната терапия. Възможно е да се подобри разпределението на газовата смес в белите дробове с по-нисък риск от баротравма чрез удължаване на инспираторната фаза в рамките на дихателния цикъл под контрола на дадено налягане. Увеличаването на съотношението вдишване/издишване до 4:1 намалява разликата между пиковото налягане в дихателните пътища и алвеоларното налягане. Вентилацията на алвеолите възниква по време на вдишване, а в кратката фаза на издишване налягането в алвеолите не намалява до 0 и те не се свиват. Амплитудата на налягането при този режим на вентилация е по-малка отколкото при PEEP. Най-важното предимство на вентилацията с контролирано налягане е възможността да се контролира пиковото налягане. Използването на вентилация с регулиране по DO не създава тази възможност. Даден DO е придружен от нерегулирано пиково алвеоларно налягане и може да доведе до свръхраздуване на несвити алвеоли и увреждане на тях, докато някои от алвеолите няма да бъдат адекватно вентилирани. Опитът за намаляване на P alv чрез намаляване на DO до 6-7 ml / kg и съответно увеличаване на дихателната честота не създава условия за равномерно разпределение на газовата смес в белите дробове. По този начин основното предимство на механичната вентилация с регулиране според показателите за налягане и увеличаване на продължителността на вдишването е възможността за пълна оксигенация на артериалната кръв при по-ниски дихателни обеми, отколкото при обемна вентилация (фиг. 4.7; 4.8).
Характеристики на IVL с регулируемо налягане и обърнато съотношение на вдишване/издишване:
- нивото на максимално налягане Ppeak и честотата на вентилация се определят от лекаря;
- P peak и транспулмоналното налягане са по-ниски, отколкото при обемна вентилация;
- продължителността на вдишването е по-голяма от продължителността на издишването;
- разпределението на вдишаната газова смес и оксигенацията на артериалната кръв са по-добри, отколкото при обемна вентилация;
- по време на целия дихателен цикъл се създава положително налягане;
- по време на издишване се създава положително налягане, чието ниво се определя от продължителността на издишването - колкото по-високо е налягането, толкова по-кратко е издишването;
- вентилацията на белите дробове може да се извърши с по-нисък DO, отколкото с обемна вентилация [Kassil V.L. et al., 1997].
Спомагателна вентилация
Допълнителна вентилация (Асистирана контролирана механична вентилация - ACMV, или AssCMV) - механична подкрепа за спонтанното дишане на пациента. По време на началото на спонтанното вдишване вентилаторът осигурява спасителни вдишвания. Намаляване на налягането в дихателните пътища с 1-2 см воден стълб. в началото на вдишването въздейства на задействащата система на апарата и той започва да доставя дадената ДО, намалявайки работата на дихателната мускулатура. IVL ви позволява да зададете необходимия, най-оптимален за даден пациент RR.
Адаптивен метод IVL.
Този метод на механична вентилация се крие във факта, че честотата на вентилация, както и други параметри (TO, съотношението на продължителността на вдишване и издишване), са внимателно адаптирани ("коригирани") към спонтанното дишане на пациента. Фокусирайки се върху предварителните параметри на дишането на пациента, първоначалната честота на дихателните цикли на устройството обикновено се настройва на 2-3 повече от честотата на спонтанното дишане на пациента, а VR на апарата е с 30-40% по-висок от собствената VR на пациента в покой. Адаптацията на пациента е по-лесна при съотношение вдишване/издишване = 1:1,3, като се използва PEEP 4-6 cm воден стълб. и когато в респираторната верига RO-5 е включен допълнителен вентил за вдишване, позволяващ навлизането на атмосферен въздух, ако хардуерът и спонтанните дихателни цикли не съвпадат. Първоначалният период на адаптация се провежда с две или три кратки сесии IVL (VNVL) за 15-30 минути с 10-минутни почивки. По време на почивките, като се вземат предвид субективните усещания на пациента и степента на дихателен комфорт, вентилацията се регулира. Адаптацията се счита за достатъчна, когато няма съпротивление при вдишване и екскурзиите на гръдния кош съвпадат с фазите на цикъла на изкуственото дишане.
Trigger IVL метод
извършва се с помощта на специални респиратори (система "тригерен блок" или "реакция"). Тригерният блок е проектиран да превключва разпределителното устройство от вдишване към издишване (или обратно) поради дихателното усилие на пациента.
Работата на спусъка се определя от два основни параметъра: чувствителността на спусъка и скоростта на „отговора“ на респиратора. Чувствителността на устройството се определя от най-малкото количество поток или отрицателно налягане, необходимо за задействане на превключващото устройство на респиратора. Ако чувствителността на устройството е ниска (например 4-6 см воден стълб), ще са необходими твърде много усилия от страна на пациента, за да започне асистирано дишане. При повишена чувствителност, респираторът, напротив, може да реагира на произволни причини. Пусковият блок със сензор за поток трябва да реагира на поток от 5-10 ml/s. Ако тригерният блок е чувствителен към отрицателно налягане, тогава отрицателното налягане за реакция на устройството трябва да бъде 0,25-0,5 см воден ъгъл. [Юревич В.М., 1997]. Отслабен пациент може да създаде такава скорост и разреждане при вдъхновение. Във всички случаи системата за задействане трябва да може да се регулира, за да създаде най-добрите условия за адаптация на пациента.
Системите за задействане в различни респиратори се регулират чрез налягане (задействане под налягане), скорост на потока (задействане на потока, поток от) или чрез TO (задействане на обема). Инерцията на задействащия блок се определя от "времето на забавяне". Последното не трябва да надвишава 0,05-0,1 s. Асистираното дишане трябва да е в началото, а не в края на вдишването на пациента и във всеки случай трябва да съвпада с неговото вдишване.
Възможна е комбинация от IVL с IVL.
Изкуствено подпомагана вентилация на белите дробове
(Assist / Control вентилация - Ass / CMV, или A / CMV) - комбинация от механична вентилация и вентилация. Същността на метода се състои в това, че на пациента се прилага традиционна механична вентилация с до 10-12 ml / kg, но честотата е зададена така, че да осигурява минутна вентилация в рамките на 80% от правилната. В този случай системата за задействане трябва да бъде активирана. Ако дизайнът на устройството позволява, използвайте режима за поддържане на налягането. Този метод придоби голяма популярност през последните години, особено при адаптиране на пациента към механична вентилация и при изключване на респиратора.
Тъй като MOB е малко по-нисък от необходимия, пациентът има опити за спонтанно дишане, а тригерната система осигурява допълнителни вдишвания. Тази комбинация от IVL и IVL се използва широко в клиничната практика.
За постепенно обучение и възстановяване на функцията на дихателните мускули е целесъобразно да се използва изкуствено-допълнителна вентилация на белите дробове с традиционна механична вентилация. Комбинацията от механична вентилация и механична вентилация се използва широко както по време на адаптирането на пациентите към режимите на механична вентилация и механична вентилация, така и по време на периода на изключване на респиратора след продължителна механична вентилация.
поддържа дишане налягане
(вентилация с поддържане на налягането - PSV или PS). Този режим на тригерна вентилация се състои в това, че се създава положително постоянно налягане в апарата - дихателните пътища на пациента. Когато пациентът се опита да вдиша, се активира системата за задействане, която реагира на намаляване на налягането във веригата под предварително определено ниво на PEEP. Важно е по време на периода на вдишване, както и по време на целия дихателен цикъл, да няма епизоди дори на краткотрайно намаляване на налягането в дихателните пътища под атмосферното налягане. Когато се опитате да издишате и увеличите налягането във веригата над зададената стойност, инспираторният поток се прекъсва и пациентът издишва. Налягането в дихателните пътища бързо спада до нивото на PEEP.
Схемата (PSV) обикновено се понася добре от пациентите. Това се дължи на факта, че поддържането на налягането за дишане подобрява алвеоларната вентилация с повишено съдържание на вътресъдова вода в белите дробове. Всеки опит на пациента да вдиша води до увеличаване на газовия поток, подаван от респиратора, чиято скорост зависи от съотношението на участието на пациента в акта на дишане. DO с поддържане на налягането е право пропорционално на даденото налягане. При този режим се намалява потреблението на кислород и потреблението на енергия и ясно преобладават положителните ефекти от механичната вентилация. От особен интерес е принципът на пропорционалната асистирана вентилация, който се състои в това, че по време на интензивно вдишване пациентът увеличава обемния дебит в самото начало на вдишването и зададеното налягане се достига по-бързо. Ако опитът за вдишване е слаб, тогава потокът продължава почти до края на фазата на вдишване и зададеното налягане се достига по-късно.
Респираторът "Bird-8400-ST" има модификация за поддържане на налягането, която осигурява определеното DO.
Характеристики на режима на дишане с поддържане на налягането (PSV):
- нивото на P peak се определя от лекаря и стойността на V t зависи от него;
- в системния апарат - дихателните пътища на пациента създават постоянно положително налягане;
- устройството реагира на всяко самостоятелно вдишване на пациента чрез промяна на обемния дебит, който се регулира автоматично и зависи от инспираторното усилие на пациента;
- Дихателната честота и продължителността на фазите на дихателния цикъл зависят от дишането на пациента, но в определени граници могат да се регулират от лекаря;
- методът е лесно съвместим с IVL и PVL.
Когато пациентът се опита да вдиша, респираторът започва да доставя поток от газова смес в респираторния тракт след 35-40 ms, докато се достигне определено предварително определено налягане, което се поддържа през цялата фаза на вдишване на пациента. Скоростта на потока достига пик в началото на инспираторната фаза, което не води до дефицит на потока. Съвременните респиратори са оборудвани с микропроцесорна система, която анализира формата на кривата и стойността на дебита и избира най-оптималния режим за даден пациент. Дишането под налягане в описания режим и с някои модификации се използва в респираторите Bird 8400 ST, Servo-ventilator 900 C, Engstrom-Erika, Purittan-Bennet 7200 и др.
Периодична задължителна вентилация (IPVL)
(Интермитентна задължителна вентилация - IMV) е метод за асистирана вентилация на белите дробове, при който пациентът диша самостоятелно през респираторната верига, но се прави едно апаратно дишане на произволни интервали с дадена ТО (фиг. 4.9). Като правило се използва синхронизирана PVL (Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV), т.е. началото на апаратната инхалация съвпада с началото на самостоятелната инхалация на пациента. В този режим пациентът сам извършва основната работа на дишането, която зависи от честотата на спонтанното дишане на пациента, а в интервалите между вдишванията се поема дъх с помощта на задействаща система. Тези интервали могат да бъдат зададени произволно от лекаря, апаратното дишане се извършва след 2, 4, 8 и т.н. следващите опити на пациента. При PPVL не се допуска намаляване на налягането в дихателните пътища и при поддържане на дишането PEEP е задължително. Всеки независим дъх на пациента е придружен от поддържане на налягането и на този фон с определена честота се появява хардуерно дишане [Kassil V.L. et al., 1997].
Основните характеристики на PPVL:
- спомагателната вентилация на белите дробове се комбинира с апаратно дишане при даден DO;
- дихателната честота зависи от честотата на инспираторните опити на пациента, но лекарят може също да я регулира;
- MOB е сумата от спонтанните вдишвания и MO на задължителните вдишвания; лекарят може да регулира работата на дишането на пациента чрез промяна на честотата на принудителното дишане; методът може да е съвместим с поддържаща вентилация под налягане и други IVL методи.
Високочестотна вентилация
За високочестотна се счита механичната вентилация с честота на дихателните цикли над 60 в минута. Тази стойност е избрана, тъй като при определената честота на превключване на фазите на дихателните цикли се проявява основното свойство на HF IVL - постоянно положително налягане (ППН) в дихателните пътища. Естествено, честотните граници, от които се проявява това свойство, са доста широки и зависят от MOB, съответствието на белите дробове и гръдния кош, скоростта и начина на вдишване на дихателната смес и други фактори. Въпреки това, в по-голямата част от случаите, PPD се създава в дихателните пътища на пациента при честота от 60 вдишвания в минута. Посочената стойност е удобна за преобразуване на вентилационната честота в херци, което е препоръчително за изчисления в по-високи диапазони и сравнение на получените резултати с чуждестранни аналози. Честотният диапазон на дихателните цикли е много широк - от 60 до 7200 в минута (1-120 Hz), но 300 в минута (5 Hz) се счита за горна граница на честотата на HF вентилация. При по-високи честоти е неподходящо да се използва пасивно механично превключване на фазите на дихателните цикли поради големи загуби на DO по време на превключването, необходимо е да се използват активни методи за прекъсване на инжектирания газ или генериране на неговите колебания. В допълнение, при честота на HF IVL над 5 Hz, величината на амплитудното налягане в трахеята става практически незначителна [Molchanov IV, 1989].
Причината за образуването на PPD в дихателните пътища при високочестотна вентилация е ефектът на „прекъснатото издишване“. Очевидно, при непроменени други параметри, увеличаването на дихателните цикли води до увеличаване на постоянното положително и максимално налягане с намаляване на амплитудата на налягането в дихателните пътища. Увеличаването или намаляването на DO причинява съответните промени в налягането. Съкращаването на инспираторното време води до намаляване на PAP и повишаване на максималното и амплитудното налягане в дихателните пътища.
Понастоящем най-често срещаните са три метода на HF IVL: обемен, осцилаторен и струен.
Обемна HF IVL (Високочестотна вентилация с положително налягане - HFPPV) с даден поток или даден TO често се нарича HF вентилация с положително налягане. Честотата на дихателните цикли обикновено е 60-110 в минута, продължителността на фазата на вдишване не надвишава 30% от продължителността на цикъла. Алвеоларната вентилация се постига при намален ТО и посочената честота. FRC се увеличава, създават се условия за равномерно разпределение на дихателната смес в белите дробове (фиг. 4.10).
Като цяло обемната HF вентилация не може да замени традиционната вентилация и има ограничено приложение: при операции на белите дробове с наличие на бронхоплеврални фистули, за улесняване на адаптирането на пациентите към други режими на вентилация , когато респираторът е изключен.
Осцилаторна HF IVL (High Frequency Oscillation - HFO, HFLO) е модификация на апнеичното "дифузно" дишане. Въпреки липсата на дихателни движения, този метод постига висока оксигенация на артериалната кръв, но е нарушено елиминирането на CO 2, което води до респираторна ацидоза. Използва се при апнея и невъзможност за бърза трахеална интубация, за да се елиминира хипоксията.
Jet HF IVL (Високочестотна струйна вентилация - HFJV) е най-разпространеният метод. В този случай се регулират три параметъра: честота на вентилация, работно налягане, т.е. налягането на дихателния газ, подаден към маркуча на пациента, и съотношението вдишване/издишване.
Има два основни метода за HF IVL: инжекция и транскатетър. Методът на инжектиране се основава на ефекта на Вентури: кислородна струя, подадена под налягане от 1-4 kgf / cm 2 през инжекционната канюла, създава вакуум около последната, в резултат на което се засмуква атмосферен въздух. С помощта на конектори инжекторът се свързва с ендотрахеалната тръба. Чрез допълнителния разклонител на инжектора се засмуква атмосферен въздух и се изпуска издишаната газова смес. Това прави възможно прилагането на струйна HF IVL с пропускаща дихателна верига.
Баротравма на белите дробове
Баротравмата по време на механична вентилация е увреждане на белите дробове, причинено от действието на повишено налягане в дихателните пътища. Трябва да се посочат два основни механизма, които причиняват баротравма: 1) свръхраздуване на белите дробове; 2) неравномерна вентилация на фона на променена структура на белите дробове.
При баротравма въздухът може да навлезе в интерстициума, медиастинума, тъканта на шията, да причини разкъсване на плеврата и дори да навлезе в коремната кухина. Баротравмата е опасно усложнение, което може да доведе до смърт. Най-важното условие за предотвратяване на баротравмата е наблюдението на дихателната биомеханика, внимателната аускултация на белите дробове и периодичният рентгенов контрол на гръдния кош. В случай на усложнение е необходимо ранното му диагностициране. Забавянето на диагнозата пневмоторакс значително влошава прогнозата!
Клиничните признаци на пневмоторакс могат да липсват или да са неспецифични. Аускултацията на белите дробове на фона на механична вентилация често не разкрива промени в дишането. Най-честите признаци са внезапна хипотония и тахикардия. Палпацията на въздух под кожата на шията или горната част на гърдите е патогномоничен симптом на белодробна баротравма. При съмнение за баротравма е необходима спешна рентгенова снимка на гръдния кош. Ранният симптом на баротравмата е откриването на интерстициален белодробен емфизем, който трябва да се счита за предвестник на пневмоторакс. Във вертикално положение въздухът обикновено се локализира в апикалното белодробно поле, а в хоризонтално положение - в предната реберно-диафрагмална бразда в основата на белия дроб.
По време на механична вентилация пневмотораксът е опасен поради възможността за компресия на белите дробове, големите съдове и сърцето. Следователно идентифицираният пневмоторакс изисква незабавно дрениране на плевралната кухина. По-добре е да се надуват белите дробове без използване на засмукване, съгласно метода Bullau, тъй като създаденото отрицателно налягане в плевралната кухина може да надвиши транспулмонарното налягане и да увеличи скоростта на въздушния поток от белия дроб в плевралната кухина. Въпреки това, както показва опитът, в някои случаи е необходимо да се приложи дозирано отрицателно налягане в плевралната кухина за по-добро разширяване на белите дробове.
IV методи за анулиране
Възстановяването на спонтанното дишане след продължителна механична вентилация е придружено не само от възстановяване на активността на дихателните мускули, но и от връщане към нормалните съотношения на флуктуациите на интраторакалното налягане. Промените в плевралното налягане от положителни до отрицателни стойности водят до важни хемодинамични промени: повишено венозно връщане, но също и увеличено следнатоварване на лявата камера и в резултат на това систоличният ударен обем може да спадне. Бързото изключване на респиратора може да причини сърдечна дисфункция. Възможно е да се спре механичната вентилация само след отстраняване на причините, довели до развитието на ARF. В този случай трябва да се вземат предвид много други фактори: общото състояние на пациента, неврологичният статус, хемодинамичните параметри, водно-електролитният баланс и, най-важното, способността за поддържане на адекватен газообмен по време на спонтанно дишане.
Методът за прехвърляне на пациенти след продължителна механична вентилация към спонтанно дишане с "отбиване" от респиратора е сложна многоетапна процедура, включваща много техники - физикална терапия, тренировка на дихателната мускулатура, физиотерапия в гръдната област, хранене, ранно активиране на пациенти и др. [Gologorsky V. A. et al., 1994].
Има три метода за отмяна на механична вентилация: 1) използване на PPVL; 2) с помощта на Т-образен конектор или Т-образен начин; 3) с помощта на IVL сесии.
- Периодична принудителна вентилация. Този метод осигурява на пациента определено ниво на вентилация и позволява на пациента да диша самостоятелно в интервалите между работата на респиратора. Периодите на механична вентилация постепенно намаляват и периодите на спонтанно дишане се увеличават. И накрая, продължителността на IVL намалява до пълното му спиране. Тази техника не е безопасна за пациента, тъй като спонтанното дишане не се поддържа от нищо.
- Т-образен метод. В тези случаи периодите на механична вентилация се редуват със сесии на спонтанно дишане през конектора на Т-образната вложка, докато респираторът работи. Въздухът, обогатен с кислород, идва от респиратора, предотвратявайки навлизането на атмосферния и издишания въздух в белите дробове на пациента. Дори при добри клинични показатели, първият период на спонтанно дишане не трябва да надвишава 1-2 часа, след което трябва да се възобнови механичната вентилация за 4-5 часа, за да се осигури почивка на пациента. Увеличавайки и увеличавайки периодите на спонтанна вентилация, те достигат до спиране на последната за целия ден, а след това за целия ден. Т-образният метод ви позволява по-точно да определите параметрите на белодробната функция по време на дозирано спонтанно дишане. Този метод превъзхожда PVL по отношение на ефективността на възстановяване на силата и работоспособността на дихателната мускулатура.
- Спомагателен метод за подпомагане на дишането. Във връзка с появата на различни методи на IVL стана възможно използването им по време на периода на отбиване на пациентите от механична вентилация. Сред тези методи най-голямо значение има IVL, която може да се комбинира с режими PEEP и HF вентилация.
Обикновено се използва режимът на задействане на IVL. Многобройните описания на методи, публикувани под различни имена, затрудняват разбирането на техните функционални различия и възможности.
Използването на сеанси на асистирана белодробна вентилация в режим на задействане подобрява състоянието на дихателната функция и стабилизира кръвообращението. DO се увеличава, BH намалява, нивата на PaO 2 се повишават.
Чрез многократно използване на IVL със системно редуване с IVL в режими на PEEP и със спонтанно дишане е възможно да се постигне нормализиране на дихателната функция на белите дробове и постепенно да се „отбие“ пациента от респираторна грижа. Броят на IVL сеансите може да бъде различен и зависи от динамиката на основния патологичен процес и тежестта на белодробните промени. Режимът IVL с PEEP осигурява оптимално ниво на вентилация и газообмен, не инхибира сърдечната дейност и се понася добре от пациентите. Тези техники могат да бъдат допълнени с HF IVL сесии. За разлика от HF вентилацията, която създава само краткотраен положителен ефект, IVL режимите подобряват белодробната функция и имат несъмнено предимство пред другите методи за отмяна на механичната вентилация.
Характеристики на грижите за пациентите
Пациентите, подложени на механична вентилация, трябва да бъдат под непрекъснато наблюдение. Особено необходимо е да се следи кръвообращението и газовия състав на кръвта. Показано е използването на алармени системи. Обичайно е да се измерва издишаният обем с помощта на сухи спиромери, вентилометри. Високоскоростните анализатори на кислород и въглероден диоксид (капнограф), както и електроди за транскутанно записване на PO 2 и PCO 2, значително улесняват получаването на най-важната информация за състоянието на газообмена. Понастоящем се използва мониторно наблюдение на такива характеристики като формата на кривите на налягането и газовия поток в дихателните пътища. Информационното им съдържание позволява оптимизиране на режимите на вентилация, избор на най-благоприятните параметри и прогнозиране на терапията.
Нови перспективи за респираторна терапия
Понастоящем има тенденция към използване на пресоциклични режими на асистирана и принудителна вентилация. При тези режими, за разлика от традиционните, стойността на DO намалява до 5–7 ml/kg (вместо 10–15 ml/kg телесно тегло), положителното налягане в дихателните пътища се поддържа чрез увеличаване на потока и промяна на съотношението на инспираторния и експираторни фази във времето. В този случай максималният P пик е 35 cm вода. Това се дължи на факта, че спирографското определяне на стойностите на DO и MOD е свързано с възможни грешки, дължащи се на изкуствено предизвикана спонтанна хипервентилация. При проучвания, използващи индуктивна плетизмография, беше установено, че стойностите на DO и MOD са по-ниски, което послужи като основа за намаляване на DO с разработените методи за механична вентилация.
Режими на изкуствена белодробна вентилация
- Вентилация с освобождаване на налягането в дихателните пътища - APRV - вентилация на белите дробове с периодично намаляване на налягането в дихателните пътища.
- Assist control ventilation - ACV - асистирана контролирана вентилация на белите дробове (VUVL).
- Асистирана контролирана механична вентилация - ACMV (AssCMV) изкуствено асистирана вентилация на белите дробове.
- Бифазно положително налягане в дихателните пътища – BIPAP – вентилация на белите дробове с две фази на модификация на положителното налягане в дихателните пътища (VTFP) на ALV и VL.
- Continuous distending pressure – CDP – спонтанно дишане с постоянно положително налягане в дихателните пътища (CPAP).
- Контролирана механична вентилация - CMV - контролирана (изкуствена) вентилация на белите дробове.
- Continuous positive ail-way pressure – CPAP – спонтанно дишане с положително налягане в дихателните пътища (SPAP).
- Continuous positive pressure ventilation - CPPV - механична вентилация с положително крайно експираторно налягане (PEEP, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).
- Конвенционална вентилация - традиционна (обичайна) IVL.
- Разширен задължителен минутен обем (вентилация) - ЕММВ - ППВЛ с автоматично осигуряване на зададената МОД.
- Високочестотна струйна вентилация - HFJV - високочестотна инжекционна (струйна) вентилация на белите дробове - HF IVL.
- Високочестотно трептене - HFO (HFLO) - високочестотно трептене (осцилаторно HF IVL).
- Високочестотна вентилация с положително налягане - HFPPV - HF вентилация с положително налягане, контролирана по обем.
- Интермитентна задължителна вентилация - IMV - принудителна интермитентна вентилация на белите дробове (PPVL).
- Интермитентна вентилация с положително отрицателно налягане - IPNPV - вентилация с отрицателно експираторно налягане (с активно издишване).
- Intermittent positive pressure ventilation – IPPV – вентилация на белите дробове с интермитентно положително налягане.
- Интратрахеална белодробна вентилация - интратрахеална белодробна вентилация.
- Вентилация с обратно съотношение - IRV - вентилация с обратно (обърнато) съотношение на вдишване: издишване (повече от 1: 1).
- Нискочестотна вентилация с положително налягане - LFPPV - нискочестотна вентилация (брадипноична).
- Механична вентилация - MV - механична вентилация на белите дробове (ALV).
- Пропорционална асистирана вентилация - PAV - пропорционална асистирана вентилация на белите дробове (VVL), модификация на поддържащата вентилация под налягане.
- Продължителна механична вентилация - PMV - разширена механична вентилация.
- Pressure limit ventilation - PLV - вентилация с ограничено инспираторно налягане.
- Спонтанно дишане - SB - независимо дишане.
- Синхронизирана интермитентна задължителна вентилация - SIMV - синхронизирана задължителна интермитентна вентилация на белите дробове (SPVL).