Психотични и непсихотични разстройства. Непсихотични психични разстройства от похраниален характер
Най-типичните прояви на непсихотични (невротични) разстройства на различни етапи от развитието на ситуацията са остри реакции към стрес, адаптивни (адаптивни) невротични реакции, неврози (тревожност, страх, депресия, хипохондрия, неврастения).
Остри реакциикъм стрес се характеризират с бързо преминаващи непсихотични разстройства от всякакво естество, които възникват като реакция на екстремни физическа дейностили психогенна ситуация по време на природно бедствие и обикновено изчезват след няколко часа или дни. Тези реакции протичат с преобладаване на емоционални нарушения (състояния на паника, страх, тревожност и депресия) или психомоторни нарушения (състояния на двигателна възбуда или инхибиране).
Адаптивни (адаптивни) реакцииизразяващи се в леки или преходни непсихотични разстройства, продължаващи по-дълго от острите стресови реакции. Наблюдават се при хора на всякаква възраст без явно предшестващо психическо разстройство.
Сред най-често наблюдаваните адаптационни реакции при екстремни условия са:
краткотрайна депресивна реакция (реакция на загуба);
продължителна депресивна реакция;
реакция с преобладаващо нарушение на други емоции (реакция на тревожност, страх, тревожност и др.).
Основните наблюдавани форми на невроза включват тревожна невроза (страх), който се характеризира с комбинация от психични и соматични прояви на тревожност, които не съответстват на реалната опасност и се проявяват или под формата на припадъци, или под формата на стабилно състояние. Тревожността обикновено е дифузна и може да ескалира до състояние на паника.
Паника(от rpe4.panikos- внезапни, силни (за страх), писма, вдъхновени от бога на горите Пан) - психическо състояниечовешки - необясним, неконтролируем страх, породен от реална или въображаема опасност, обхващащ човек или много хора; неконтролируемо желание да се избегне опасна ситуация.
Паниката е състояние на ужас, съпроводено с рязко отслабване на волевия самоконтрол. Човек става напълно слабохарактерен, не може да контролира поведението си. Резултатът е или ступор, или това, което Е. Кречмер нарече "вихър на движение", т.е. дезорганизация на планираните действия. Поведението става антиволево: нуждите, пряко или косвено свързани с физическото самосъхранение, потискат нуждите, свързани с личното самочувствие. В същото време сърдечната честота на човек се увеличава значително, дишането става дълбоко и често, тъй като има усещане за липса на въздух, изпотяване се увеличава, страх от смъртта. Известно е, че 90% от хората, избягали от корабокрушение, умират от глад и жажда през първите три дни, което не може да се обясни с физиологични причини, тъй като човек е способен да не яде и не пие много по-дълго. Оказва се, че те умират не от глад и жажда, а от паника (тоест всъщност от избраната роля).
За катастрофата с Титаник е известно, че първите кораби се приближиха до мястото на катастрофата само три часа след смъртта на кораба. Тези кораби намериха много мъртви и луди хора в спасителните лодки.
Как да се справим с паниката? Как да излезете от отпуснатото състояние на кукла и да се превърнете в активен герой? първо,добре е да превърнете състоянието си във всяко действие, като за това можете да си зададете въпроса: "Какво правя?" и отговорете с произволен глагол: „Седя“, „Мисля“, „Отслабвам“ и т.н. Така ролята на пасивно тяло автоматично се изхвърля и се превръща в активен човек. второ,можете да използвате всяка от техниките, които са разработени социални психолозиза да успокои паникьосаната тълпа. Например, ритмичната музика или пеенето премахва паниката добре. Тази практика съществува от 60-те години на миналия век. използван от американците, оборудвайки всички свои посолства в страните от "третия свят" със силни музикални високоговорители. Ако в близост до посолството се появи агресивна тълпа, се включва силна музика и тълпата става контролируема. Хуморът е добър за паника. Както отбелязват очевидци на събитията от 1991 г. (превратът на GKChP), хумористичната реч на Генадий Хазанов пред тълпата психологически обърна хода на събитията от неуспешния преврат.
И най-важното средство, което специалистите психолози използват, за да предотвратят груповата паника, е стягането на лакътя. Усещането за близост на другарите рязко повишава психологическата стабилност.
При извънредни ситуации др невротични прояви, като обсесивни или истерични симптоми:
1. истерична невроза, характеризиращ се с невротични разстройства, при които преобладават нарушения на автономните, сензорни и двигателни функции, селективна амнезия; може да се проведе изразени промениповедение. Това поведение може да имитира психоза или по-скоро да съответства на представата на пациента за психоза;
2. невротични фобии, за които е характерно невротично състояниес патологично изразен страх от определени обекти или конкретни ситуации;
3. депресивна невроза - характеризира се с неадекватна по сила и съдържание депресия, която е следствие от психотравматични обстоятелства;
4. неврастения, изразява се с вегетативни, сензомоторни и афективни дисфункции и се характеризира със слабост, безсъние, повишена умора, разсеяност, лошо настроение, постоянно недоволство от себе си и другите;
5. хипохондрична невроза - проявява се предимно с прекомерна загриженост за собственото здраве, функционирането на даден орган или по-рядко за собственото състояние умствени способности. Обикновено болезнените преживявания са съчетани с тревожност и депресия.
Могат да се разграничат три периода на развитие на ситуацията, в които се наблюдават различни психогенни разстройства.
Първи (остър) периодхарактеризиращ се с внезапна заплаха за собствения живот и смъртта на близките. Продължава от началото на въздействието на екстремен фактор до организирането на спасителните операции (минути, часове). Мощното екстремно въздействие през този период засяга главно жизнените инстинкти (например самосъхранение) и води до развитие на неспецифични, психогенни реакции, в основата на които е страх с различна интензивност. В някои случаи може да се развие паника.
Веднага след остра експозиция, когато се появят признаци на опасност, хората се объркват, не разбират какво се случва. Зад него кратък периодс проста реакция на страх се наблюдава умерено увеличение на активността: движенията стават ясни, мускулната сила се увеличава, което помага да се преместите на безопасно място. Нарушенията на говора се ограничават до ускоряване на темпото му, колебание, гласът става силен, звучен. Има мобилизация на волята. Характерна е промяната в усещането за време, чийто ход се забавя, така че продължителността на острия период във възприятието се увеличава няколко пъти. При сложни реакции на страх на първо място се отбелязват по-изразени реакции. двигателни нарушенияпод формата на безпокойство или летаргия. Възприемането на пространството се променя, разстоянието между обектите, техният размер и форма се изкривяват. Кинестетичните илюзии (усещане за трепереща земя, полет, плуване и др.) също могат да бъдат дълготрайни. Съзнанието е стеснено, въпреки че в повечето случаи остава достъпността до външни влияния, селективността на поведението, способността за самостоятелно намиране на изход от трудна ситуация.
Във втория периодпротичащи по време на разгръщането на спасителните операции, започва, казано образно, „нормален живот в екстремни условия“. По това време, при формирането на състояния на дезадаптация и психични разстройства, личностните характеристики на жертвите, както и тяхното осъзнаване не само на протичащата ситуация в някои случаи, но и на нови стресови влияния, като загуба на роднини, раздялата на семействата, загубата на дом, имущество, играят много по-голяма роля. Важни елементи на продължителния стрес през този период са очакването за повторни въздействия, несъответствието на очакванията с резултатите от спасителните операции и необходимостта от идентифициране на починали роднини. Психоемоционалното напрежение, характерно за началото на втория период, се заменя с края му, като правило, с повишена умора и "демобилизация" с астенични и депресивни прояви
След края на острия период някои жертви изпитват краткотрайно облекчение, повишаване на настроението, желание за активно участие в спасителната работа, многословие, безкрайно повтаряне на историята на техните преживявания, дискредитиране на опасността. Тази фаза на еуфория продължава от няколко минути до няколко часа. По правило се заменя с летаргия, безразличие, инхибиране, трудности при изпълнението дори на прости задачи. В някои случаи жертвите създават впечатление на откъснати, вглъбени в себе си. Те често и дълбоко въздишат, вътрешните преживявания често са свързани с мистично-религиозни идеи. Друг вариант за развитие състояние на тревожност V
този период може да се характеризира с преобладаване на "безпокойство с активност": безпокойство, нервност, нетърпение, многословие, желание за изобилие от контакти с другите. Епизодите на психо-емоционален стрес бързо се заменят с летаргия, апатия.
В третия периодзапочвайки за жертвите след евакуацията им в безопасни зони, за много от тях има сложна емоционална и когнитивна обработка на ситуацията, преоценка на собствените им преживявания и чувства и осъзнаване на загубите. В същото време психогенните травматични фактори, свързани с промяна в жизнения стереотип, живеещи в разрушена зона или на място за евакуация, също стават актуални. Ставайки хронични, тези фактори допринасят за формирането на относително устойчиви психогенни разстройства.
По същество астеничните разстройства са основата, върху която се формират различни гранични нервно-психични разстройства. В някои случаи те стават продължителни и хронични. Жертвите имат неясна тревога, тревожно напрежение, лоши предчувствия, очакване на някакво нещастие. Има „прослушване за сигнали за опасност“, които могат да бъдат треперене на земята от движещи се механизми, неочакван шум или, обратно, тишина. Всичко това предизвиква безпокойство, придружено от мускулно напрежение, треперене на ръцете и краката. Това допринася за формирането на устойчиви и дълготрайни фобийни разстройства. Заедно с фобиите, като правило, има несигурност, трудност при приемането дори прости решения, съмнения относно верността и правилността на собствените си действия. Често има постоянно обсъждане на преживяната ситуация, близка до обсебване, спомени от минал живот с идеализирането му.
Друг вид проява на емоционален стрес са психогенните депресивни разстройства. Има някакво осъзнаване на "своята вина" пред мъртвия, има отвращение към живота, съжаление, че е оцелял и не е умрял с близките си. Неспособността за справяне с проблемите води до пасивност, фрустрация, ниско самочувствие, чувство за неадекватност.
За хора, които са оцелели екстремна ситуация, доста често има декомпенсация на акцентуациите на характера и психопатичните черти на личността. В същото време от голямо значение са както индивидуално значимата психотравматична ситуация, така и предишният житейски опит и личните нагласи на всеки човек.
Наред с отбелязаните невротични и психопатични реакции, и на трите етапа на развитие на ситуацията се отбелязват автономни дисфункции и нарушения на съня при жертвите. Последните не само отразяват целия комплекс от невротични разстройства, но и допринасят в значителна степен за тяхното стабилизиране и по-нататъшно влошаване. Най-често заспиването е трудно, предотвратява се от чувство на емоционален стрес, тревожност. Нощен съне повърхностен, придружен от кошмари, обикновено краткотрайни. Най-интензивните промени във функционалната активност на вегетативната нервна система се проявяват под формата на флуктуации кръвно налягане, лабилност на пулса, хиперхидроза (прекомерно изпотяване), втрисане, главоболие, вестибуларни нарушения, стомашно-чревни нарушения.
Във всички тези периоди развитието и компенсацията на психогенните разстройства в извънредни ситуации зависи от три групи фактори:
1. характеристика на ситуацията,
2. индивидуален отговор на случващото се,
3. социално-организационна дейност.
Въпреки това значението на тези фактори в различните периоди на развитие на ситуацията не е еднакво. Основните фактори, влияещи върху развитието и компенсирането на психичните разстройства при спешни случаи, могат да бъдат класифицирани, както следва:
з директно по време на събитието (катастрофа, природно бедствие и др.):
1) характеристики на ситуацията: интензивността на извънредната ситуация; продължителността на извънредната ситуация; внезапна спешност;
2) индивидуални реакции: соматично състояние; възрастова готовност за спешни случаи; личностни характеристики;
3) социални и организационни фактори: информираност; организиране на спасителни операции; "колективно поведение"
При извършване на спасителни операции след приключване на опасно събитие:
1) характеристики на ситуацията: „вторична психогения“;
2) индивидуални реакции: личностни черти; индивидуална оценка и възприемане на ситуацията; възраст соматично състояние;
3) социални и организационни фактори: информираност; организиране на спасителни операции; „колективно поведение”;
В късните етапи на извънредна ситуация:
1) социално-психологически и здравеопазване: рехабилитация; соматично състояние;
2) социални и организационни фактори: социална структура; компенсация.
Основното съдържание на психологическата травма е загубата на вяра, че животът е организиран в съответствие с определен ред и може да бъде контролиран. Травмата засяга възприемането на времето и под нейно влияние визията за миналото, настоящето и бъдещето се променя. По интензивност на изпитаните чувства травматичният стрес е съизмерим с целия предишен живот. Поради това изглежда най-значимото събитие в живота, сякаш „вододелът“ между случилото се преди и след травматичното събитие, както и всичко, което ще се случи след това.
Важно място заема въпросът за динамиката на психогенните разстройства, които са се развили в опасни ситуации. Има няколко класификации на фазите на динамиката на състоянието на хората след травматични ситуации.
Психичните реакции по време на катастрофи се разделят на четири фази: героизъм, " Меден месец”, разочарование и възстановяване.
1. Героична фазазапочва веднага в момента на бедствието и продължава няколко часа, характеризира се с алтруизъм, героично поведение, причинено от желанието да помогнат на хората, да се спасят и да оцелеят. Грешните предположения за възможността за преодоляване на случилото се възникват именно в тази фаза.
2. Фазата на медения месецидва след бедствието и продължава от седмица до 3-6 месеца. Тези, които оцелеят, имат силно чувство на гордост, че са преодолели всички опасности и са останали живи. В тази фаза на бедствието пострадалите се надяват и вярват, че скоро всички проблеми и трудности ще бъдат разрешени.
3. Фаза на разочарованиеобикновено трае от 3 месеца до 1-2 години. Силни чувства на разочарование, гняв, негодувание и горчивина възникват от краха на надеждите. л
4. фаза на възстановяванезапочва, когато оцелелите осъзнаят, че самите те трябва да подобрят живота си и да решат проблемите, които възникват, и да поемат отговорност за изпълнението на тези задачи.
Друга класификация на последователни фази или етапи в динамиката на състоянието на хората след психотравматични ситуации е предложена в работата на М. М. Решетников и др.. (1989):
1. Остър емоционален шок.Развива се след състояние на вцепенение и продължава от 3 до 5 часа; характеризиращ се с общ психически стрес, екстремна мобилизация на психофизиологичните резерви, влошаване на възприятието и увеличаване на скоростта мисловни процеси, прояви на безразсъдна смелост (особено при спасяване на близки) при намаляване на критичната оценка на ситуацията, но запазване на способността за целесъобразни дейности.
2. „Психофизиологична демобилизация”.Продължителност до три дни. За по-голямата част от анкетираните началото на този етап се свързва с първите контакти с пострадалите и с телата на загиналите, с разбирането на мащаба на трагедията. Характеризира се с рязко влошаване на благосъстоянието и психо-емоционалното състояние с преобладаване на чувство на объркване, панически реакции, намаляване на моралното нормативно поведение, намаляване на нивото на ефективност на дейността и мотивацията за нея, депресия тенденции, някои промени във функциите на вниманието и паметта (като правило, изследваните не могат ясно да си спомнят какво са правили тези дни). Повечето от анкетираните се оплакват в тази фаза от гадене, „тежест“ в главата, дискомфорт в стомашно-чревния тракт и намален (дори липса) на апетит. Същият период включва първите откази за извършване на спасителни и "разчистващи" работи (особено тези, свързани с отстраняването на телата на загиналите), значително увеличаване на броя на погрешните действия при управление на превозни средства и специално оборудване, до създаването на на извънредни ситуации.
3. „Етап на разрешение“- 3-12 дни след природното бедствие. Според субективната оценка настроението и благосъстоянието постепенно се стабилизират. Въпреки това, според резултатите от наблюденията, по-голямата част от анкетираните запазват намален емоционален фон, ограничени контакти с другите, хипомия (лице на маска), намаляване на интонационното оцветяване на речта и забавяне на движенията. Към края на този период се забелязва стремежът към „изказване“, реализиран избирателно, насочен основно към лица, които не са били очевидци на природното бедствие. В същото време се появяват сънища, които отсъстваха в предишните две фази, включително тревожни и кошмарни сънища, в различни опцииотразяващи трагичните събития. На фона на субективни признаци на известно подобрение на състоянието, обективно се отбелязва по-нататъшно намаляване на физиологичните резерви (под формата на хиперактивация). Явленията на преумора прогресивно нарастват.
4. „етап на възстановяване“.Започва приблизително от 12-ия ден след бедствието и се проявява най-ясно в поведенческите реакции: междуличностната комуникация се активира, емоционалното оцветяване на речта и реакциите на лицето започва да се нормализира, за първи път след бедствието могат да се отбележат шеги, които причиняват емоционална реакция от другите, нормалните сънища се възстановяват.
Подобна информация.
Граничните показатели на интелигентността (IQ в зоната от 70-80 единици) изискват идентифициране на водещия патопсихологичен симптомен комплекс.
За разлика от тоталното поражение в U.O. органичният симптомен комплекс се характеризира с такава основна характеристика като мозаечна лезия умствена дейност.
Забавеното развитие (от органичен произход) се проявява в изоставането в развитието най-младите мозъчни структури(функции за регулиране, контрол), негрубо органично увреждане на мозъка със загуба на структурни и функционални елементи, необходими за анализ, синтез, абстракция и други интелектуални процеси. В същото време потенциалните интелектуални способности (способност за учене, приемане на помощ, трансфер) остават относително непокътнати.
Явленията на интелектуалната недостатъчност в структурата на органичния симптомокомплекс се формират на фона на липса на памет, внимание под формата на разсеяност, изтощение и „мигащ“ характер на продуктивната дейност. Характерни са нарушенията на емоционално-волевите (неконтролируемост, раздразнителност, "голота", дисбаланс) и други компоненти на формиращата се личност.
2. W.O. трябва да се диференцират с деменциякоето представлява намаляване на интелектуалните функции. Деменцията обикновено се разбира като постоянно, необратимо обедняване на умствената дейност, нейното опростяване, спад поради деструктивни промени в мозъчната тъкан. Деменцията се характеризира със загуба на когнитивни способности поради болестен процес, който засяга мозъка, и тази загуба е толкова изразена, че води до нарушени социални и професионални дейности на пациента.
Пълната клинична картина на деменция при деца включва отслабване на когнитивната активност в творческото мислене, способността за абстрахиране, до невъзможността за изпълнение на прости логически задачи, увреждане на паметта и критика към собственото състояние с определени промени в личността, както и обедняване на чувства. В далечни случаи психиката е „руините на умствената организация“.
За разлика от умствената изостаналост при деменция, загубата на придобити по-рано интелектуални способностине корелира със средната стойност, а с преморбидната, т.е. преди развитието на заболяването (например енцефалит, епилепсия), болното дете е имало повече високо нивоинтелектуално развитие.
3. Умствената изостаналост често трябва да се разграничава от аутистично разстройство,чийто отличителен белег са тежки нарушения на междуличностните контакти и груба липса на комуникативни умения, което не се наблюдава при интелектуално изоставане.
Освен това за Характеризират аутистичния комплекс от симптомиразстройства социална адаптацияи комуникация в комбинация със стереотипни движения и действия, тежки нарушения на социалното и емоционалното взаимодействие, специфични нарушения на речта, творчеството и фантазията. Често аутистичният симптомокомплекс се комбинира с интелектуална изостаналост.
4. Церебрални атаки,при които има преходни когнитивни увреждания. Критерий - ЕЕГ данни в комбинация с наблюдение на поведението и подходящи експериментални психологични техники.
Синдром на Ландау-Клефнер (наследствена афазия с епилепсия): деца след нормален период развитие на речтагубят речта, но интелектът може да остане непокътнат. Първоначално това заболяване е придружено от пароксизмални ЕЕГ нарушения и в повечето случаи епилептични припадъци. Заболяването започва на възраст 3-7 години и загубата на говор може да настъпи в рамките на няколко дни или седмици. Предполагаема етиология - възпалителен процес(енцефалит).
5. Наследствени дегенеративни заболявания,невроинфекции: задълбочено събиране на анамнеза, тежестта на органичния фон, неврологични микросимптоми, както и серологичен кръвен тест за определени маркери на инфекциозни заболявания.
6. Умствена изостаналосттрябва да се разграничава от интелектуалната недостатъчност, която се развива в резултат на тежка пренебрегване и недостатъчни изискванияна детето, лишавайки го от стимулиращи фактори на околната среда - например със сензорна или културна депривация.
Лечение
Тъй като в повечето случаи лечението не е етиотропно, а симптоматично, е необходимо в терапевтичния план да се включат тези области, които са най-достъпни за терапия и в които пациентът изпитва повече затруднения в ежедневието.
Целите на лекарственото лечение са преходни тежки поведенчески разстройства, афективна възбудимост, неврозоподобни разстройства. Сред другите видове терапевтични интервенции се използва поведенческа терапия, насочена към развиване на независимост, способност да се грижи за себе си, да пазарува и да се заема.
Като психологическа и педагогическа корекция се предлага възможно най-ранна помощ на болните деца и техните родители. Тази помощ включва сензорна, емоционална стимулация, реч и двигателни умения, умения за четене и писане. Часовете по четене допринасят за развитието на устната реч. Предлагат се специални техники за улесняване на усвояването на тези умения от болни деца: четене цяло кратки думи(без звуково-буквен анализ), усвояване на разказа механично и върху визуален материал и др.
Провежда се семейно консултиране на близки и социална среда, което индиректно стимулира развитието на децата, допринася за постигане на реални нагласи към децата с умствена изостаналост и обучение на адекватни начини за взаимодействие с тях. Не всички родители могат сами да се справят с такава мъка. Освен това в тези семейства често растат интелектуално безопасни деца. Имат нужда и от психологическа подкрепа.
Обучението на децата се извършва по специални програми, по-често диференцирани в специални училища.
При съдебно-психиатрична експертизаюноши, страдащи от лека степен на UO, експертите са изправени пред необходимостта от прилагане на специални знания не само в общата, медицинската и социалната психология, но и в такива теоретични и практически дисциплини като психология и патопсихология на деца и юноши, психология на развитието. Това предопределя предпочитанието за провеждане на цялостна съдебно-психологична и психиатрична експертиза в такива случаи, като се вземе предвид не само дълбочината на съществуващия дефект, но и способността на тийнейджъра да прогнозира последствията от своите действия и наличието на други клинични характеристики които се откриват в него. С лека степен на U.O. Малко юноши са признати за луди. Юноши, признати за вменяеми, се вземат предвид от съда в съответствие с член 22 от Наказателния кодекс на Руската федерация, те се нуждаят повишено вниманиепо време на предварителното разследване, заслужават снизхождение и често по време на изпълнение на наказанието им се показва лечение.
Рехабилитация
Рехабилитацията се разбира като прилагането на всички мерки, които в случай на умствена изостаналост спомагат за адаптиране към изискванията на обучението, професионалното и Публичен живот. Отделни компоненти на рехабилитация за умствена изостаналост, като правило, се разграничават, като се вземат предвид международна класификацияСЗО. Разграничава щетите (увреждане),ограничения на функциите на индивида (увреждания)и социален провал (хендикап).Тъй като увреждането по правило вече не може да бъде елиминирано, рехабилитационните мерки са насочени към последните два компонента - подобряване на функционалните възможности на индивида и намаляване на отрицателните социални въздействия. За тази цел са разработени поетапни програми, с помощта на които пациентите се интегрират в професионалните дейности и обществото. Необходимо е да се назоват различни видове специални училища, интегративни училища, специализирани интернати за преподаване на професия и получаване на професионално образование, медицински и трудови работилници, които имат работни места, оборудвани в съответствие със способностите и възможностите на пациентите.
Динамика и прогноза зависят от вида и тежестта на интелектуалното изоставане, от възможната прогресия на разстройството и от условията на развитие. През последните години се наблюдава промяна в нагласите към обслужване на деца с умствена изостаналост по отношение на по-голямата им интеграция в обществото. в детски групи.
Увреждания:лека умствена изостаналост не е индикация за насочване към медико-социална експертиза.Лека умствена изостаналост с поведенчески разстройства може да бъде представена в MSE след преглед и лечение в дневни и денонощни болници с недостатъчна ефективност на терапията, провеждана амбулаторно. Деца с увреждания са деца с умерена, тежка и дълбока форма на умствена изостаналост.
Профилактика на умствена изостаналост
Първична профилактикаумствена изостаналост:
1. Сериозна заплаха за UO е употребата на наркотици, алкохол, тютюневи изделия и много лекарства от бременна жена, както и въздействието на силно магнитно поле, високочестотни токове.
2. Има много рискове за плода химически вещества(детергенти, инсектициди, хербициди), случайно погълнати от бъдещата майка, сол тежки метали, йоден дефицит при майката.
3. Тежки увреждания на плода са причинени от хронични инфекциозни заболявания на бременна жена (токсоплазмоза, сифилис, туберкулоза и др.). Опасни са и острите вирусни инфекции: рубеола, грип, хепатит.
4. Навременна диагнозаи лечение на ензимопатии (диета и заместителна терапия).
5. Предотвратяване на недоносеността на плода и правилно водене на раждането.
6. Генетично консултиране.
Предотвратяване на усложненияумствена изостаналост:
1. Предотвратяване на въздействието на допълнителни екзогенни увреждащи фактори: травма, инфекция, интоксикация и др.
2. Създаване на психологически благоприятни условия за хармонично развитие на дете с умствена изостаналост, осъществяване на неговата професионална ориентация и социална адаптация.
СПИСЪКЛИТЕРАТУРА
1. Виленски О.Г. „Психиатрия. Социални аспекти”, М: Вузовская книга, 2007
2. Gillberg K., Hellgren D. "Психиатрия на детството и юношеството", GEOTAR-Media, 2004 г.
3. Hoffman A.G. „Психиатрия. Наръчник за лекари”, Медпрес-информ, 2010
4. Гудман Р., Скот С. "Детска психиатрия", Триада-Х, 2008 г.
5. Долецки С.Я. Морфофункционална незрялост на тялото на детето и нейното значение в патологията // Нарушаване на съзряването на структурите и функциите тялото на дететои тяхното значение за клиниката и социалната адаптация. - М.: Медицина, 1996.
6. Жариков Н.Н., Тюлпин Ю.Г. "Психиатрия", МВР, 2009 г
7. Исаев Д.Н. "Психопатология на детството", Медпрес-информ, 2006 г
8. Kaplan G.I., Sadok B.J. Клинична психиатрия. В 2 т. Т. 2. Пер. от английски. - М: Медицина, 2004.
9. Ковальов В.В. Психиатрия на детството: Ръководство за лекари: Изд. 2-ро, преработено и разширено. - М.: Медицина, 1995.
10. Ремшид X. Детска и юношеска психиатрия \ прев. с него. Т. Н. Дмитриева. - М.: EKSMO-Press, 2001.
11. Снежневски А.В. "Обща психопатология", Медпрес-информ, 2008 г
12. Сухарева Г.Д. "Клинични лекции по детска психиатрия", Медпрес-информ, 2007 г.
13. Ушаков Г.К. "Детска психиатрия", Медицина, 2007г
Максутова Е.Л., Железнова Е.В.
Изследователски институт по психиатрия, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва
Епилепсията е едно от най-честите неврологични заболявания психично заболяване: разпространението му в популацията е в диапазона 0,8–1,2%.
Известно е, че психичните разстройства са съществен компонент на клиничната картина на епилепсията, усложнявайки нейното протичане. Според A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992) съществува тясна връзка между тежестта на заболяването и психичните разстройства, които са много по-чести при неблагоприятния ход на епилепсията.
През последните няколко години, както показват статистическите изследвания, се наблюдава увеличение на формите на епилепсия с непсихотични разстройства в структурата на психичната заболеваемост. В същото време делът на епилептичните психози намалява, което отразява очевидна патоморфоза. клинични проявлениязаболявания, причинени от влиянието на редица биологични и социални фактори.
Едно от водещите места в клиниката на непсихотичните форми на епилепсия заемат афективните разстройства, които често показват тенденция към хронифициране. Това потвърждава позицията, че въпреки постигнатата ремисия на припадъците, пречка за пълното възстановяване на здравето на пациентите са нарушенията. емоционална сфера(Максутова Е.Л., Fresher V., 1998).
При клиничната квалификация на определени синдроми на афективния регистър е важно да се оцени тяхното място в структурата на заболяването, характеристиките на динамиката, както и връзката с обхвата на собствените пароксизмални синдроми. В тази връзка условно е възможно да се разграничат два механизма на формиране на синдрома на група афективни разстройства - първичният, където посочени симптомидействат като компоненти на действителните пароксизмални разстройства и вторични - без причинно-следствена връзка с атака, но въз основа на различни проявиреакции към болестта, както и към допълнителни психотравматични въздействия.
И така, според данните от проучвания на пациенти от специализираната болница на Московския изследователски институт по психиатрия, беше установено, че феноменологично непсихотични психични разстройства са представени от три вида състояния:
1) депресивно разстройство под формата на депресии и субдепресии;
2) обсесивно-фобични разстройства;
3) други афективни разстройства.
Разстройствата от депресивния спектър включват следните опции:
1. Тъжни депресии и субдепресии са наблюдавани при 47,8% от пациентите. В клиниката тук преобладаваше тревожно-мрачният афект с постоянно понижение на настроението, често придружен от раздразнителност. Пациентите отбелязват психически дискомфорт, тежест в гърдите. При някои пациенти тези усещания са свързани с физическо неразположение (главоболие, дискомфорт зад гръдната кост) и са придружени от двигателно безпокойство, по-рядко са комбинирани с адинамия.
2. При 30% от пациентите се наблюдават адинамични депресии и субдепресии. Тези пациенти се отличават с хода на депресия на фона на адинамия и хипобулия. През по-голямата част от времето те бяха в леглото, с трудност изпълняваха прости функции на самообслужване, характерни бяха оплакванията от бърза умора и раздразнителност.
3. Хипохондрични депресии и субдепресии са наблюдавани при 13% от пациентите и са придружени от постоянно усещане за физическо увреждане, сърдечно заболяване. В клиничната картина на заболяването водещо място заеха хипохондричните фобии със страхове, че по време на атака внезапна смъртили няма да получат помощ навреме. Рядко тълкуването на фобиите надхвърляше посочения сюжет. Хипохондричната фиксация се отличава със сенестопатии, чиято особеност е честотата на тяхната интракраниална локализация, както и различни вестибуларни включвания (замаяност, атаксия). По-рядко в основата на сенестопатиите са вегетативните разстройства.
Вариантът на хипохондрична депресия е по-характерен за междупристъпния период, особено в условията на хроничност на тези разстройства. Въпреки това, техните преходни форми често се отбелязват в ранния постиктален период.
4. Тревожни депресиии субдепресия се наблюдава при 8,7% от пациентите. Тревожността, като компонент на атака (по-рядко, междупристъпно състояние), се отличава с аморфен сюжет. Пациентите по-често не могат да определят мотивите за тревожност или наличието на някакви специфични страхове и съобщават, че изпитват неясен страх или тревожност, чиято причина не разбират. Краткотраен смущаващ ефект (няколко минути, по-рядко в рамките на 1-2 часа), като правило, е характерен за вариант на фобии като компонент на припадък (в рамките на аурата, самия припадък или състоянието след припадъка ).
5. Депресии с деперсонализационни разстройства са наблюдавани при 0,5% от пациентите. В този вариант доминиращите усещания са промененото възприемане на собственото тяло, често с чувство на отчуждение. Възприемането на околната среда, времето също се промени. И така, заедно с чувството на слабост, хипотимия, пациентите отбелязват периоди, когато средата се „променя“, времето се „ускорява“, изглежда, че главата, ръцете и т.н. се увеличават. Тези преживявания, за разлика от истинските пароксизми на деперсонализация, се характеризират със запазване на съзнанието с пълна ориентация и са от фрагментарен характер.
Психопатологичните синдроми с преобладаване на тревожни афекти съставляват главно втората група пациенти с "обсесивно-фобични разстройства". Анализът на структурата на тези разстройства показа, че те са тясно свързани с почти всички компоненти на припадъка, като се започне от предшествениците, аурата, самия припадък и състоянието след припадъка, където тревожността действа като компонент на тези състояния. Тревожността под формата на пароксизъм, предшестваща или придружаваща атака, се проявява чрез внезапен страх, по-често с неопределено съдържание, който пациентите описват като „непосредствена заплаха“, нарастваща тревожност, пораждаща желание да се направи нещо спешно или потърсете помощ от други. Индивидуалните пациенти често посочват страх от смърт от атака, страх от парализа, лудост и др. В няколко случая са наблюдавани симптоми на кардиофобия, агорафобия, по-рядко са отбелязани социофобични преживявания (страх от падане в присъствието на служители на работа и др.). Често в междупристъпния период тези симптоми се преплитат с нарушения на истеричния кръг. Имаше тясна връзка на обсесивно-фобичните разстройства с вегетативния компонент, достигайки особена тежест при висцеро-вегетативни припадъци. Сред другите обсесивно-фобични разстройства се наблюдават обсесивни състояния, действия, мисли.
За разлика от пароксизмалната тревожност, тревожният афект в ремисии се доближава до класическите варианти под формата на немотивирани страхове за собственото здраве, здравето на близките и др. Редица пациенти имат склонност към формиране на обсесивно-фобични разстройства с натрапчиви страхове, страхове, действия, действия и др. В някои случаи има защитни механизми на поведение със специфични мерки за противодействие на болестта, като ритуали и др. По отношение на терапията най-неблагоприятният вариант е сложен симптомен комплекс, включващ обсесивно-фобични разстройства, както и депресивни образувания.
Третият вид гранични форми на психични разстройства в клиниката на епилепсията са афективните разстройства, наречени от нас "други афективни разстройства".
Тъй като са феноменологично близки, имаше непълни или неуспешни прояви на афективни разстройства под формата на афективни колебания, дисфория и др.
Сред тази група гранични разстройства, действащи както под формата на пароксизми, така и под формата на продължителни състояния, по-често се наблюдава епилептична дисфория. Дисфорията, протичаща под формата на кратки епизоди, по-често се провежда в структурата на аурата, предхождаща епилептичен припадъкили поредица от припадъци, но те са най-широко представени в междупристъпния период. Според клиничните характеристики и тежестта в структурата им преобладават астено-хипохондрични прояви, раздразнителност, афект на гняв. Често се образуваха протестни реакции. Редица пациенти са проявили агресивни действия.
Синдромът на емоционална лабилност се характеризира със значителна амплитуда на афективни колебания (от еуфория до гняв), но без забележими поведенчески разстройства, характерни за дисфорията.
Сред другите форми на афективни разстройства, главно под формата на кратки епизоди, имаше реакции на слабост, проявяващи се под формата на афективна инконтиненция. Обикновено те са действали извън рамките на формализирано депресивно или тревожно разстройство, представляващо самостоятелно явление.
По отношение на отделните фази на пристъпа, честотата на свързаните с него гранични психични разстройства е представена както следва: в структурата на аурата - 3,5%, в структурата на пристъпа - 22,8%, в следпристъпния период. - 29,8 %, в междупристъпния период - 43,9 %.
В рамките на така наречените предвестници на гърчове, различни функционални нарушения, предимно от вегетативен характер (гадене, прозяване, студени тръпки, слюноотделяне, умора, нарушен апетит), на фона на които има тревожност, намаляване на настроението или неговите колебания с преобладаване на раздразнено-мрачния афект. В редица наблюдения през този период, емоционална лабилностс експлозивност, склонност към конфликтни реакции. Тези симптоми са изключително лабилни, краткотрайни и могат да се самоограничат.
Аурата с афективни преживявания е чест компонент на последващото пароксизмално разстройство. Сред тях най-разпространена е внезапната тревожност с нарастващо напрежение, усещане за „замаяност“. По-рядко се наблюдават приятни усещания (увеличаване на жизнеността, усещане за специална лекота и приповдигнато настроение), които след това се заменят с тревожно очакване на атака. В рамките на илюзорна (халюцинаторна) аура, в зависимост от нейния сюжет, може да възникне или ефектът на страх и безпокойство, или се отбелязва неутрално (рядко възбудено, оптимистично) настроение.
В структурата на самия пароксизъм синдромите от афективна серия най-често се срещат в рамките на така наречената епилепсия на темпоралния лоб.
Както знаете, мотивационно-емоционалните разстройства са един от водещите симптоми на увреждане на темпоралните структури, главно медиобазални образувания, които са част от лимбичната система. В същото време афективните разстройства са най-широко представени при наличие на темпорален фокус в единия или двата темпорални дяла.
Когато фокусът е локализиран в десния темпорален лоб, депресивните разстройства са по-чести и имат по-ясно изразен клинична картина. Като правило, дясната локализация на процеса се характеризира с преобладаващо тревожен тип депресия с различен сюжет от фобии и епизоди на възбуда. Посочената клиника напълно се вписва в разпределението на "дясно-хемисферично афективно разстройство" в систематиката на органичните синдроми на МКБ-10.
Пароксизмалните афективни разстройства (като част от атака) включват пристъпи на страх, необяснима тревожност, понякога с чувство на меланхолия, които се появяват внезапно и продължават няколко секунди (по-рядко минути). Възможно е да има импулсивни краткотрайни състояния на повишено сексуално (хранително) желание, чувство на сила, радостно очакване. Когато се комбинират с включвания на деперсонализация-дереализация, афективните преживявания могат да придобият както положителни, така и отрицателни тонове. Трябва да се подчертае предимно насилственият характер на тези преживявания, въпреки че отделни случаи на произволната им корекция чрез условнорефлексни техники показват по-сложна патогенеза.
"Афективните" припадъци възникват или изолирано, или са включени в структурата на други припадъци, включително конвулсивни. Най-често те са включени в структурата на аурата на психомоторния припадък, по-рядко - вегетативно-висцерални пароксизми.
Групата на пароксизмалните афективни разстройства в рамките на темпоралната епилепсия включва дисфорични състояния, чиято продължителност може да варира от няколко часа до няколко дни. В някои случаи дисфорията под формата на кратки епизоди предшества развитието на следващия епилептичен припадък или серия от припадъци.
Второ място по честота на афективните разстройства заемат клиничните форми с доминиращи вегетативни пароксизми в рамките на диенцефалната епилепсия. Аналозите на общоприетото обозначение на пароксизмалните (кризисни) разстройства като "вегетативни припадъци" са широко използвани понятия в неврологичната и психиатричната практика като "диенцефален" припадък, " паническа атака"и други състояния с голям вегетативен съпровод.
Класическите прояви на кризисни разстройства включват внезапна поява: задух, усещане за недостиг на въздух, дискомфорт в органите гръдна кухинаи корема с "затихване на сърцето", "прекъсвания", "пулсации" и др. Тези явления обикновено са придружени от замаяност, втрисане, треперене и различни парестезии. Възможно повишено изпражнение, уриниране. Повечето силни прояви- безпокойство, страх от смъртта, страх от полудяване.
Афективните симптоми под формата на отделни нестабилни страхове могат да се трансформират в афективен пароксизъм, и в постоянни варианти с флуктуации в тежестта на тези нарушения. В по-тежки случаи е възможен преход към персистиращо дисфорично състояние с агресия (по-рядко автоагресивни действия).
В епилептологичната практика вегетативните кризи се срещат главно в комбинация с други видове (конвулсивни или неконвулсивни) пароксизми, причиняващи полиморфизъм на клиниката на заболяването.
Що се отнася до клиничните характеристики на така наречените вторични реактивни разстройства, трябва да се отбележи, че ние приписваме на тях различни психологически разбираеми реакции към заболяването, които се появяват при епилепсия. В същото време страничните ефекти като отговор на терапията, както и редица професионални ограничения и други социални последици от заболяването включват както преходни, така и продължителни състояния. Те се проявяват по-често под формата на фобични, обсесивно-фобични и други симптоми, при формирането на които голяма роля играят индивидуално-личностните характеристики на пациента и допълнителните психогении. В същото време клиниката на продължителните форми в широк смисъл на ситуационни (реактивни) симптоми до голяма степен се определя от естеството на церебралните (дефицитни) промени, което им дава редица характеристики, свързани с органичната почва. Степента на лични (епитимни) промени се отразява и в клиниката на възникващите вторично-реактивни разстройства.
Като част от реактивни включвания при пациенти с епилепсия често възникват страхове:
развитие на припадък на улицата, на работа
да бъде наранен или да умре по време на припадък
полудявам
наследствено предаване на болестта
страничен ефектантиконвулсанти
принудително отнемане на лекарства или ненавременно завършване на лечението без гаранции за повторение на пристъпите.
Реакцията при появата на припадък на работното място обикновено е много по-тежка, отколкото когато се случи у дома. Заради страха от припадък някои пациенти спират да учат, работят, не излизат.
Трябва да се отбележи, че според механизмите на индукция страхът от припадък може да се появи и при близките на пациентите, което изисква голямо участие на семейна психотерапевтична помощ.
Страхът от началото на припадък се наблюдава по-често при пациенти с редки пароксизми. Пациентите с чести атаки по време на дълго боледуване свикват с тях толкова много, че като правило почти не изпитват такъв страх. Така че при пациенти с чести припадъци и по-голяма продължителност на заболяването обикновено се отбелязват признаци на анозогнозия и некритично поведение.
Страх от телесна повреда или страх от смърт по време на припадък се формира по-лесно при пациенти с психастенични черти на личността. Важно е също, че преди това са имали злополуки, натъртвания във връзка с гърчове. Някои пациенти се страхуват не толкова от самата атака, колкото от вероятността да получат телесна повреда.
Понякога страхът от припадък до голяма степен се дължи на неприятни субективни усещаниякоито се появяват по време на атака. Тези преживявания включват плашещи илюзорни, халюцинаторни включвания, както и нарушения на телесната схема.
Това разграничение между афективните разстройства е от фундаментално значение при определяне на по-нататъшната терапия.
Принципи на терапията
Основната посока на терапевтичната тактика по отношение на отделните афективни компоненти на самата атака и тясно свързаните с нея емоционални разстройства след припадъци е адекватното използване на антиконвулсанти с тимолептичен ефект (кардимизепин, валпроат, ламотрижин).
Тъй като не са антиконвулсанти, много транквиланти имат антиконвулсивен спектър на действие (диазепам, феназепам, нитразепам). Включването им в терапевтичния режим има положителен ефект както върху самите пароксизми, така и върху вторичните афективни разстройства. Въпреки това е препоръчително да се ограничи времето на тяхното използване до три години поради риск от пристрастяване.
Напоследък широко се използва анти-тревожният и седативен ефект на клоназепам, който е високоефективен при абсанси.
При различни форми на афективни разстройства с депресивен радикал антидепресантите са най-ефективни. В същото време, на амбулаторна база, се предпочитат средства с минимални странични ефекти, като тианептил, миаксерин, флуоксетин.
В случай на преобладаване на обсесивно-компулсивния компонент в структурата на депресията, назначаването на пароксетин е оправдано.
Трябва да се отбележи, че броят психични разстройствапри пациенти с епилепсия може да бъде причинено не толкова от самото заболяване, колкото от дългогодишната терапия с фенобарбитални лекарства. По-специално, това може да обясни бавността, ригидността и елементите на умствена и двигателна изостаналост, които се проявяват при някои пациенти. С появата на високоефективни антиконвулсанти през последните години стана възможно да се избегне странични ефектитерапия и класифицира епилепсията като лечимо заболяване.
Целта на този преглед е да разгледа феноменология на психозатаот гледна точка на невролог и лекар Генерална репетиция, което ще даде възможност да се приложат някои от изложените тук тези за ранна диагностика на психотичните разстройства и своевременното включване на психиатър в лечението на пациента.Ранната диагностика на психичните заболявания има редица специфични особености.
Острите състояния в психиатрията в по-голямата част от случаите протичат с бързо напредваща, изразена дезорганизация на поведението, често достигаща степен на възбуда, която традиционно се нарича психомоторна, т.е. възбуда в умствената и двигателната сфера.
Възбудата е един от най-често срещаните симптоми, включени в интеграла интегрална частв структурата на синдромите на остри психотични състояния и служи като отражение на определени връзки в патогенезата на заболяването. В неговата поява, развитие, продължителност несъмнена роля играят не само ендогенни фактори, какъвто е случаят например с шизофрения или маниакално-депресивна психоза, но и екзогенни опасности - интоксикация и инфекция, въпреки че е трудно да се начертайте ясна граница между екзогенно и ендогенно. Най-често има комбинация от тези и редица други фактори.
В същото време дезорганизацията на поведението на психично болен човек е свързана не само с вътрешните фактори на заболяването, но и с реакцията на индивида към болестта поради факта, че внезапната поява на психоза драматично се променя възприятието на пациента за околния свят.
Това, което наистина съществува, се изкривява, оценява патологично, често придобивайки заплашително, зловещо значение за пациента. Остро развиващият се делириум, халюцинациите, нарушенията на съзнанието зашеметяват пациента, предизвикват объркване, объркване, страх, безпокойство.
Поведението на пациента бързо става патологичен характер, вече се определя не от реалността на средата на пациента, а от неговите патологични преживявания. Губи се балансът, нарушава се хомеостазата на личността, започва „другостта” в новите условия на психично заболяване.
При тези условия функционирането на личността на пациента се определя не само от собственото му изкривено възприятие за околната среда, но и от реакцията на околните към внезапно психично болен човек, който често се изразява в страх, паника, опити за обвържете пациента, заключете го и т.н. Това от своя страна влошава нарушените взаимодействия на личността на пациента със света около него, допринася за увеличаване на психопатологичните симптоми, дезорганизация на поведението, повишаване на възбудата. Така се създава ситуация на "омагьосан кръг".
В тези сложни взаимоотношения са включени и други фактори: факторът на самата болест, страданието на целия организъм с нарушение на обичайното взаимодействие на органи и системи, нарушения на регулаторното влияние на централната нервна система, дисбаланс на вегетативната нервна система, което от своя страна предизвиква допълнителна дезорганизация в работата на вътрешните органи. Има редица нови патогенетични фактори, които увеличават както психичните, така и соматичните разстройства.
Трябва също така да се има предвид, че остри психотични състояния могат да се развият при хора, които преди това са страдали от соматични заболявания, психозата може да бъде усложнение на терапевтично, хирургично или инфекциозно заболяване. В резултат на това взаимодействията стават още по-сложни. патогенни факторивлошаване на хода както на психични, така и на соматични заболявания.
Могат да се цитират и редица други особености на острите психотични състояния, но казаното е достатъчно, за да се отбележат спецификите на ранната диагностика и спешното лечение в психиатрията, които се различават от тези в соматичната медицина.
Така, психози или психотични разстройства се разбират като най-ярките прояви на психични заболявания, при които умствената дейност на пациента не съответства на заобикалящата го реалност, отражението на реалния свят в ума е рязко изкривено, което се проявява в поведенчески разстройства, появата на необичайни патологични симптомии синдроми.
Ако подходим към разглеждания проблем по-методично, тогава се характеризират с психотични разстройства (психози).:
грубо разпадане на психиката- неадекватност на психичните реакции и рефлективната дейност, процеси, явления, ситуации; Най-грубото разпадане на умствената дейност съответства на редица симптоми - така наречените формални признаци на пихоза: халюцинации, заблуди (виж по-долу), но разделянето на психотични и непсихотични нива в по-голяма степен има ясен синдром ориентация - параноичен, онейроиден и други синдроми
изчезването на критиката (безкритичност)- невъзможността да се разбере какво се случва, реалната ситуация и своето място в нея, да се предвидят характеристиките на нейното развитие, включително във връзка със собствените действия; пациентът не осъзнава своите умствени (болезнени) грешки, наклонности, несъответствия
загубата на способността за доброволно ръководствосебе си, своите действия, памет, внимание, мислене, поведение, основано на лични реални потребности, желания, мотиви, оценка на ситуации, собствен морал, житейски ценности, личностна ориентация; има неадекватна реакция към събития, факти, ситуации, обекти, хора, както и към себе си.
От гледна точка на положителните и отрицателните психопатологични синдроми, идентифицирани от А. В. Снежневски, психотичните разстройства включват:
1. Положителни синдроми:
психотични варианти на маниакални и депресивни Синдроми IIIниво
синдроми от IV до VIII ниво (с изключение на психоорганичен синдром - IX ниво)
2. Психотичните разстройства се приравняват негативни синдроми:
малоумие и идиотизъм
Синдроми на придобит умствен дефект от V-VI до X ниво
За да направя горните критерии по-разбираеми, давам модел на съотношението на положителни и отрицателни синдроми и нозологични форми, който е представен от А. В. Снежневски под формата на девет кръга (слоя) от психопатологични разстройства, включени един в друг:
положителен- емоционално-хиперестетичен (в центъра - астеничен синдром, присъщ на всички заболявания) (I); афективни (депресивни, маниакални, смесени) (II); невротична (обсесивна, истерична, деперсонализация, сенестопатично-хипохондрична (III); параноидна, вербална халюциноза (IV); халюцинаторно-параноидна, парафрена, кататонична (V); объркване (делириум, аменция, състояние на здрач) (VI); парамнезия (VII) ), конвулсивни припадъци (VIII), психоорганични разстройства (IX);
отрицателен- изчерпване на умствената дейност (I), субективно и обективно възприемани промени в "I" (II-III), дисхармония на личността (IV), намаляване на енергийния потенциал (V), намаляване на нивото и регресия на личността (VI -VII), амнестични разстройства (VIII), пълна деменция и умствена лудост (IX).
Той също така сравнява разширените положителни синдроми с нозологично независими заболявания. Ниво I разглежда най-често срещаните положителни синдроми с най-малко нозологични предпочитания и общи за всички психични и много соматични заболявания.
Синдроми I-III степенисъответстват на клиниката на типична маниакално-депресивна психоза
I-IV - сложна (атипична) маниакално-депресивна психоза и маргинална психоза (междинно между маниакално-депресивна психоза и шизофрения)
I-V - шизофрения
I-VI - екзогенни психози
I-VII - клиника на заболявания, заемащи междинно положение между екзогенни и органични психози
I-VIII - епилептично заболяване
Нива I-IX съответстват на синдромния спектър на динамиката на психичните заболявания, свързани с груба органична патология на мозъка
Основните прояви на психозата са:
1.халюцинации
В зависимост от анализатора се разграничават слухови, зрителни, обонятелни, вкусови, тактилни.
Халюцинациите могат да бъдат прости (звънене, шум, викове) или сложни (говор, сцени).
Най-често слухови халюцинации, така наречените „гласове“, които човек може да чуе, идващи отвън или звучащи вътре в главата, а понякога и в тялото. В повечето случаи гласовете се възприемат толкова ярко, че пациентът няма ни най-малко съмнение относно тяхната реалност. Гласовете могат да бъдат заплашителни, обвинителни, неутрални, императивни (нареждащи). Последните с право се считат за най-опасни, тъй като често пациентите се подчиняват на заповедите на гласовете и извършват действия, които са опасни за себе си или за другите.
2. луди идеи
Това са преценки, възникнали на болезнени основания, заключения, които не отговарят на действителността, напълно завладяват съзнанието на пациента и не могат да бъдат коригирани чрез разубеждаване и обяснение.
Съдържанието на налудните идеи може да бъде много разнообразно, но най-често има:
налудности за преследване (пациентите вярват, че са следвани, искат да бъдат убити, около тях се плетат интриги, организират се конспирации)
делириум на влияние (от екстрасенси, извънземни, специални служби с помощта на радиация, радиация, "черна" енергия, магьосничество, щети)
делириум от увреждане (поръсете отрова, откраднете или развалете неща, искате да оцелеете от апартамента)
хипохондричен делириум (пациентът е убеден, че страда от някаква болест, често ужасна и нелечима, упорито доказва, че е засегнат вътрешни органи, изисква хирургична интервенция)
има и налудности от ревност, изобретателство, величие, реформаторство, от различен произход, любовни, спорни и др.
3. Двигателни нарушения
Проявява се под формата на инхибиране (ступор) или възбуда. При ступор пациентът замръзва в една позиция, става неактивен, спира да отговаря на въпроси, гледа в една точка, отказва да яде. Пациентите са в състояние психомоторна възбуда, напротив, постоянно са в движение, говорят непрестанно, понякога правят гримаси, мимики, глупави са, агресивни и импулсивни (извършват неочаквани, немотивирани действия).
4. Нарушения на настроението
Проявява се чрез депресивни или маниакални състояния:
се характеризира с депресия, на първо място, лошо настроение, меланхолия, депресия, двигателна и интелектуална изостаналост, изчезване на желанията и нагоните, намалена енергия, песимистична оценка на миналото, настоящето и бъдещето, идеи за самообвинение, мисли за самоубийство
маниакално състояниепоявява сенеобосновано повишено настроение, ускоряване на мисленето и двигателната активност, надценяване на възможностите на собствената личност с изграждането на нереалистични, понякога фантастични планове и проекти, изчезване на нуждата от сън, дезинхибиране на нагони (злоупотреба с алкохол, наркотици, промискуитет)
Психозата може да има сложна структура и да комбинира халюцинаторни, налудни и емоционални разстройства(разстройства на настроението) в различни пропорции.
Следните признаци на начално психотично състояние могат да се появят с болестта всички без изключение или поотделно.
Прояви на слухови и зрителни халюцинации
:
Разговори със самия себе си, наподобяващи разговор или забележки в отговор на нечии въпроси (с изключение на гласни коментари като „Къде си сложих очилата?“).
Смях без видима причина.
Внезапна тишина, сякаш човекът слуша нещо.
Разтревожен, загрижен поглед; невъзможност за фокусиране върху тема на разговор или конкретна задача.
Впечатлението, че пациентът вижда или чува нещо, което не можете да възприемете.
Появата на делириум може да се разпознае по следните признаци
:
Променено поведение към роднини и приятели, появата на неразумна враждебност или потайност.
Директни изявления с неправдоподобно или съмнително съдържание (например за преследване, за собственото величие, за непростимата вина.)
Защитни действия под формата на завеси на прозорци, заключване на врати, явни прояви на страх, тревожност, паника.
Твърдение без видими основания за страх за собствения живот и благополучие, за живота и здравето на близките.
Отделни, неразбираеми за другите, смислени твърдения, които придават мистериозност и особено значение на ежедневните теми.
Отказ от ядене или внимателно проверяване на съдържанието на храната.
Активна съдебна дейност (например писма до полицията, различни организациис оплаквания от съседи, колеги и др.).
Що се отнася до разстройствата на настроението от депресивния спектър в рамките на психотично състояние, в тази ситуация пациентите могат да имат мисли за нежелание да живеят. Но депресиите, придружени от заблуди (например чувство за вина, обедняване, нелечимо соматично заболяване), са особено опасни. Тези пациенти на върха на тежестта на състоянието почти винаги имат мисли за самоубийство и суицидна готовност..
Следните признаци предупреждават за възможността от самоубийство
:
Изявления на пациента за неговата безполезност, греховност, вина.
Безнадеждност и песимизъм за бъдещето, нежелание да се правят планове.
Наличието на гласове, съветващи или нареждащи самоубийство.
Убеждението на пациента, че има фатална, нелечима болест.
Внезапно успокояване на пациента след дълъг период на меланхолия и безпокойство. Други може да имат погрешното впечатление, че състоянието на пациента се е подобрило. Той подрежда делата си, например, пише завещание или се среща със стари приятели, които не е виждал от дълго време.
Всички психични разстройства, бидейки биосоциални, причиняват определени медицински проблеми и имат социални последици.
И при психотични, и при непсихотични разстройства медицинските задачи са едни и същи - това са откриване, диагностика, изследване, динамично наблюдение, разработване на тактика и провеждане на лечение, рехабилитация, реадаптация и тяхната профилактика.
Социалните последици от психотичните и непсихотичните разстройства се различават. По-специално, психотичното ниво на разстройствата прави възможно приложениепринудителен преглед и хоспитализация, клиничен преглед, издаване на заключение за невменяемост и недееспособност, признаване на сделка, извършена в психотично състояние, за недействителна и др. Ето защо е толкова важно ранно откриванепациенти със симптоми на психотично разстройство.
дпилепсията е едно от най-често срещаните нервно-психични заболявания: разпространението му сред населението е в диапазона 0,8-1,2%.
Известно е, че психичните разстройства са съществен компонент на клиничната картина на епилепсията, усложнявайки нейното протичане. Според A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992) съществува тясна връзка между тежестта на заболяването и психичните разстройства, които са много по-чести при неблагоприятния ход на епилепсията.
През последните няколко години, както показват статистическите изследвания, в структурата на психичната заболеваемост има увеличение на формите на епилепсия с непсихотични разстройства . В същото време делът на епилептичните психози намалява, което отразява явния патоморфизъм на клиничните прояви на заболяването, дължащ се на влиянието на редица биологични и социални фактори.
Едно от водещите места в клиниката на непсихотични форми на епилепсия се заема от афективни разстройства , които често проявяват склонност към хронифициране. Това потвърждава позицията, че въпреки постигнатата ремисия на пристъпите, емоционалните разстройства са пречка за пълното възстановяване на здравето на пациентите (Maksutova EL, Fresher V., 1998).
При клиничната квалификация на определени синдроми на афективния регистър е важно да се оцени тяхното място в структурата на заболяването, характеристиките на динамиката, както и връзката с обхвата на собствените пароксизмални синдроми. В тази връзка е възможно да се откроят два механизма на формиране на синдром на група афективни разстройства - първични, когато тези симптоми действат като компоненти на собствените пароксизмални разстройства и вторични - без причинно-следствена връзка с атака, но въз основа на различни прояви на реакции към болестта, както и към допълнителни психотравматични влияния.
И така, според данните от проучвания на пациенти от специализираната болница на Московския изследователски институт по психиатрия, беше установено, че феноменологично непсихотични психични разстройства са представени от три вида състояния:
1) депресивно разстройство под формата на депресии и субдепресии;
2) обсесивно-фобични разстройства;
3) други афективни разстройства.
Разстройствата от депресивния спектър включват следните опции:
1. Тъжни депресии и поддепресии са наблюдавани при 47,8% от пациентите. В клиниката тук преобладаваше тревожно-мрачният афект с постоянно понижение на настроението, често придружен от раздразнителност. Пациентите отбелязват психически дискомфорт, тежест в гърдите. При някои пациенти тези усещания са свързани с физическо неразположение (главоболие, дискомфорт зад гръдната кост) и са придружени от двигателно безпокойство, по-рядко са комбинирани с адинамия.
2. Адинамични депресии и субдепресии се наблюдава при 30% от пациентите. Тези пациенти се отличават с хода на депресия на фона на адинамия и хипобулия. През по-голямата част от времето те бяха в леглото, с трудност изпълняваха прости функции на самообслужване, характерни бяха оплакванията от бърза умора и раздразнителност.
3. Хипохондрични депресии и субдепресии са наблюдавани при 13% от пациентите и са придружени от постоянно усещане за физическо увреждане, сърдечни заболявания. В клиничната картина на заболяването водещо място заеха хипохондричните фобии със страхове, че по време на атака може да настъпи внезапна смърт или да не им бъде оказана помощ навреме. Рядко тълкуването на фобиите надхвърляше посочения сюжет. Хипохондричната фиксация се отличава със сенестопатии, чиято особеност е честотата на тяхната интракраниална локализация, както и различни вестибуларни включвания (замаяност, атаксия). По-рядко в основата на сенестопатиите са вегетативните разстройства.
Вариантът на хипохондрична депресия е по-характерен за междупристъпния период, особено в условията на хроничност на тези разстройства. Въпреки това, техните преходни форми често се отбелязват в ранния постиктален период.
4. Тревожни депресии и субдепресии се наблюдава при 8,7% от пациентите. Тревожността, като компонент на атака (по-рядко, междупристъпно състояние), се отличава с аморфен сюжет. Пациентите по-често не могат да определят мотивите за тревожност или наличието на някакви специфични страхове и съобщават, че изпитват неясен страх или тревожност, чиято причина не разбират. Краткотраен тревожен афект (няколко минути, по-рядко в рамките на 1-2 часа), като правило, е характерен за вариант на фобии, като компонент на припадък (в аурата, самия припадък или пост- състояние на припадък).
5. Депресия с деперсонализационни разстройства се наблюдава при 0,5% от пациентите. В този вариант доминиращите усещания са промененото възприемане на собственото тяло, често с чувство на отчуждение. Възприемането на околната среда, времето също се промени. И така, заедно с чувството на слабост, хипотимия, пациентите отбелязват периоди, когато средата се „променя“, времето се „ускорява“, изглежда, че главата, ръцете и т.н. се увеличават. Тези преживявания, за разлика от истинските пароксизми на деперсонализация, се характеризират със запазване на съзнанието с пълна ориентация и са от фрагментарен характер.
Психопатологичните синдроми с преобладаване на тревожен афект представляват предимно втората група пациенти с "обсесивно-фобични разстройства". Анализът на структурата на тези разстройства показа, че те са тясно свързани с почти всички компоненти на припадъка, като се започне от предшествениците, аурата, самия припадък и състоянието след припадъка, където тревожността действа като компонент на тези състояния. Тревожността под формата на пароксизъм, предшестваща или придружаваща атака, се проявява чрез внезапен страх, по-често с неопределено съдържание, който пациентите описват като „непосредствена заплаха“, нарастваща тревожност, пораждаща желание да се направи нещо спешно или потърсете помощ от други. Индивидуалните пациенти често посочват страх от смърт от атака, страх от парализа, лудост и др. В няколко случая са наблюдавани симптоми на кардиофобия, агорафобия, по-рядко са отбелязани социофобични преживявания (страх от падане в присъствието на служители на работа и др.). Често в междупристъпния период тези симптоми се преплитат с нарушения на истеричния кръг. Имаше тясна връзка на обсесивно-фобичните разстройства с вегетативния компонент, достигайки особена тежест при висцеро-вегетативни припадъци. Сред другите обсесивно-фобични разстройства се наблюдават обсесивни състояния, действия, мисли.
За разлика от пароксизмалната тревожност, тревожният афект в ремисии се доближава до класическите варианти под формата на немотивирани страхове за собственото здраве, здравето на близките и др. Редица пациенти имат склонност към формиране на обсесивно-фобични разстройства с натрапчиви страхове, страхове, действия, действия и др. В някои случаи има защитни механизми на поведение със специфични мерки за противодействие на болестта, като ритуали и др. По отношение на терапията най-неблагоприятният вариант е сложен симптомен комплекс, включващ обсесивно-фобични разстройства, както и депресивни образувания.
Третият тип гранични форми на психични разстройства в клиниката на епилепсията беше афективни разстройства , обозначени от нас като „други афективни разстройства“.
Тъй като са феноменологично близки, имаше непълни или неуспешни прояви на афективни разстройства под формата на афективни колебания, дисфория и др.
Сред тази група гранични разстройства, действащи както под формата на пароксизми, така и под формата на продължителни състояния, по-често се наблюдават епилептична дисфория . Дисфорията, протичаща под формата на кратки епизоди, по-често се появява в структурата на аурата, предхождаща епилептичен припадък или серия от припадъци, но те са най-широко представени в междупристъпния период. Според клиничните характеристики и тежестта в структурата им преобладават астено-хипохондрични прояви, раздразнителност и афект на злоба. Често се образуваха протестни реакции. Редица пациенти са проявили агресивни действия.
Синдромът на емоционална лабилност се характеризира със значителна амплитуда на афективни колебания (от еуфория до гняв), но без забележими поведенчески разстройства, характерни за дисфорията.
Сред другите форми на афективни разстройства, главно под формата на кратки епизоди, имаше реакции на слабост, проявяващи се под формата на афективна инконтиненция. Обикновено те са действали извън рамките на формализирано депресивно или тревожно разстройство, представляващо самостоятелно явление.
По отношение на отделните фази на пристъпа, честотата на свързаните с него гранични психични разстройства е представена както следва: в структурата на аурата - 3,5%, в структурата на пристъпа - 22,8%, в следпристъпния период. - 29,8 %, в междупристъпния период - 43,9 %.
В рамките на така наречените предшественици на гърчове са добре известни различни функционални разстройства, предимно от вегетативен характер (гадене, прозяване, студени тръпки, слюноотделяне, умора, загуба на апетит), на фона на които има тревожност, намаляване на настроението или неговите колебания с преобладаване на раздразнено-мрачния афект. В редица наблюдения през този период са отбелязани емоционална лабилност с експлозивност и склонност към конфликтни реакции. Тези симптоми са изключително лабилни, краткотрайни и могат да се самоограничат.
Аура с афективни преживявания - чест компонент на последващото пароксизмално разстройство. Сред тях най-разпространена е внезапната тревожност с нарастващо напрежение, усещане за „замаяност“. По-рядко се наблюдават приятни усещания (увеличаване на жизнеността, усещане за специална лекота и приповдигнато настроение), които след това се заменят с тревожно очакване на атака. В рамките на илюзорна (халюцинаторна) аура, в зависимост от нейния сюжет, може да възникне или ефектът на страх и безпокойство, или се отбелязва неутрално (рядко възбудено, оптимистично) настроение.
В структурата на самия пароксизъм синдромите от афективна серия най-често се срещат в рамките на така наречената епилепсия на темпоралния лоб.
Както е известно, мотивационно-емоционалните разстройства са един от водещите симптоми на увреждане на темпоралните структури, главно медиобазални образувания, които са част от лимбичната система. В същото време афективните разстройства са най-широко представени при наличие на темпорален фокус в единия или двата темпорални дяла.
Когато фокусът е локализиран в десния темпорален лоб, депресивните разстройства са по-чести и имат по-очертана клинична картина. Като правило, дясната локализация на процеса се характеризира с преобладаващо тревожен тип депресия с различен сюжет от фобии и епизоди на възбуда. Посочената клиника напълно се вписва в разпределението на "афективно разстройство на дясното полукълбо" в систематиката на органичните синдроми на МКБ-10.
ДА СЕ пароксизмални афективни разстройства (като част от пристъп) включват внезапни и продължаващи няколко секунди (рядко минути) пристъпи на страх, необяснима тревожност, понякога с чувство на копнеж. Възможно е да има импулсивни краткотрайни състояния на повишено сексуално (хранително) желание, чувство на сила, радостно очакване. Когато се комбинират с включвания на деперсонализация-дереализация, афективните преживявания могат да придобият както положителни, така и отрицателни тонове. Трябва да се подчертае предимно насилственият характер на тези преживявания, въпреки че отделни случаи на произволната им корекция чрез условнорефлексни техники показват по-сложна патогенеза.
"Афективните" припадъци възникват или изолирано, или са включени в структурата на други припадъци, включително конвулсивни. Най-често те са включени в структурата на аурата на психомоторния припадък, по-рядко - вегетативно-висцерални пароксизми.
Групата на пароксизмалните афективни разстройства в рамките на темпоралната епилепсия включва дисфорични състояния, чиято продължителност може да варира от няколко часа до няколко дни. В някои случаи дисфорията под формата на кратки епизоди предшества развитието на следващия епилептичен припадък или серия от припадъци.
Второто най-често срещано афективно разстройство е клинични форми с доминиращи вегетативни пароксизми в рамките на диенцефална епилепсия . Аналозите на общоприетото обозначение на пароксизмалните (кризисни) разстройства като "вегетативни припадъци" са широко използвани понятия в неврологичната и психиатричната практика като "диенцефални" припадъци, "пристъпи на паника" и други състояния с голямо автономно придружаване.
Класическите прояви на кризисни разстройства включват внезапно развити: задух, усещане за липса на въздух, дискомфорт от органите на гръдната кухина и корема с "затихване на сърцето", "прекъсвания", "пулсация" и др. Тези явления са обикновено се придружава от замаяност, втрисане, тремор, различни парестезии. Възможно повишено изпражнение, уриниране. Най-силните прояви са тревожност, страх от смъртта, страх от полудяване.
Афективните симптоми под формата на отделни нестабилни страхове могат да се трансформират както в афективен пароксизъм, така и в постоянни варианти с колебания в тежестта на тези разстройства. В по-тежки случаи е възможен преход към персистиращо дисфорично състояние с агресия (по-рядко автоагресивни действия).
В епилептологичната практика вегетативните кризи се срещат главно в комбинация с други видове (конвулсивни или неконвулсивни) пароксизми, причиняващи полиморфизъм на клиниката на заболяването.
Що се отнася до клиничните характеристики на така наречените вторични реактивни разстройства, трябва да се отбележи, че ние ги класифицираме като различни психологически разбираеми реакции към заболяването, които се появяват при епилепсия. В същото време страничните ефекти като отговор на терапията, както и редица професионални ограничения и други социални последици от заболяването включват както преходни, така и продължителни състояния. Те се проявяват по-често под формата на фобични, обсесивно-фобични и други симптоми, при формирането на които голяма роля играят индивидуалните характеристики на личността на пациента и допълнителните психогении. В същото време клиниката на продължителните форми в широк смисъл на ситуационни (реактивни) симптоми до голяма степен се определя от естеството на церебралните (дефицитни) промени, което им дава редица характеристики, свързани с органичната почва. Степента на лични (епитимни) промени се отразява и в клиниката на възникващите вторично-реактивни разстройства.
Като част от реактивни включвания Пациентите с епилепсия често имат притеснения относно:
- развитие на припадък на улицата, на работа
- да бъде наранен или да умре по време на припадък
- полудявам
- наследствено предаване на болестта
- странични ефекти на антиконвулсанти
- принудително отнемане на лекарства или ненавременно завършване на лечението без гаранции за повторение на пристъпите.
Реакцията при появата на припадък на работното място обикновено е много по-тежка, отколкото когато се случи у дома. Заради страха от припадък някои пациенти спират да учат, работят, не излизат.
Трябва да се отбележи, че според механизмите на индукция страхът от припадък може да се появи и при близките на пациентите, което изисква голямо участие на семейна психотерапевтична помощ.
Страхът от началото на припадък се наблюдава по-често при пациенти с редки пароксизми. Пациентите с чести атаки по време на дълго боледуване свикват с тях толкова много, че като правило почти не изпитват такъв страх. Така че при пациенти с чести припадъци и по-голяма продължителност на заболяването обикновено се отбелязват признаци на анозогнозия и некритично поведение.
Страх от телесна повреда или страх от смърт по време на припадък се формира по-лесно при пациенти с психастенични черти на личността. Важно е също, че преди това са имали злополуки, натъртвания във връзка с гърчове. Някои пациенти се страхуват не толкова от самата атака, колкото от вероятността да получат телесна повреда.
Понякога страхът от пристъп до голяма степен се дължи на неприятни субективни усещания, които се появяват по време на пристъп. Тези преживявания включват плашещи илюзорни, халюцинаторни включвания, както и нарушения на телесната схема.
Това разграничение между афективните разстройства е от фундаментално значение при определяне на по-нататъшната терапия.
Принципи на терапията
Основната посока на терапевтичната тактика по отношение на отделните афективни компоненти на самата атака и тясно свързаните с нея емоционални разстройства след припадъци е адекватното използване на антиконвулсанти с тимолептичен ефект (кардимизепин, валпроат, ламотрижин).
Не са антиконвулсанти, много транквиланти имат антиконвулсивен спектър на действие (диазепам, феназепам, нитразепам). Включването им в терапевтичния режим има положителен ефект както върху самите пароксизми, така и върху вторичните афективни разстройства. Въпреки това е препоръчително да се ограничи времето на тяхното използване до три години поради риск от пристрастяване.
Напоследък широко се използват анти-тревожни и седативни ефекти. клоназепам , който е много ефективен при абсанси.
При различни форми на афективни разстройства с депресивен радикал, най-ефективният антидепресанти . В същото време, на амбулаторна база, се предпочитат средства с минимални странични ефекти, като тианептил, миаксерин, флуоксетин.
В случай на преобладаване на обсесивно-компулсивния компонент в структурата на депресията, назначаването на пароксетин е оправдано.
Трябва да се отбележи, че редица психични разстройства при пациенти с епилепсия може да се дължат не толкова на самото заболяване, колкото на продължителна терапия с фенобарбитални лекарства. По-специално, това може да обясни бавността, ригидността и елементите на умствена и двигателна изостаналост, които се проявяват при някои пациенти. С появата на високоефективни антиконвулсанти през последните години стана възможно да се избегнат страничните ефекти от терапията и да се класифицира епилепсията като лечимо заболяване.