Облекчаване на болката: Перидурална анестезия. Спинална и епидурална (епидурална) анестезия - каква е разликата? Приложение, противопоказания, възможни усложнения
Епидурална анестезиянаречена анестезия, постигната чрез въвеждане на анестетичен разтвор в епидуралното пространство, разположено между вътрешния лист от твърдо вещество менингии стената на гръбначния канал, облицована с външния му лист. Синоними на епидурална анестезия е екстрадурална, парадурална аналгезия. Много автори разграничават епидуралната анестезия, която по същество също е епидурална, тъй като разтворът на анестетика се инжектира между слоевете на твърдата мозъчна обвивка. Но мястото и техниката на пункцията, както и позицията на пациента по време на нея, отличават епидуралната анестезия от епидуралната.
епидурална анестезия с положителни качестваспинална анестезия, лишена от много свои недостатъци, което допринася за по-широкото й разпространение.
Епидуралното пространство не комуникира с черепната кухина и субарахноидалното пространство. Това обяснява много по-ниската опасност от епидуралната анестезия. Въпреки това, мастната тъкан на това пространство преминава в мастната тъкан на междупрешленните отвори и чрез нея се свързва с тъканта, разположена близо до гръбначния стълб. Анестезиращият разтвор, въведен в епидуралното пространство, разпространявайки се нагоре и надолу от мястото на инжектиране, прониква през междупрешленните отвори в паравертебралните тъкани, измивайки корените на гръбначните нерви, междупрешленните възли, клоновете на гръбначните нерви и възлите на симпатиковата граница багажник. Това обстоятелство позволи на V. E. Levit (1954) да разгледа епидуралната анестезия по същество паравертебрално, като се различава от нея по това, че анестезията се постига само чрез една инжекция с игла. Разтворът на анестетика не прониква в черепната кухина, не измива гръбначния мозък, както при спинална (субдурална) анестезия. Анестезията настъпва върху ограничен брой сегменти, необходими за тази хирургична интервенция, и настъпва много по-късно, отколкото при спинална анестезия, не по-рано от 30-40 минути след приложението на анестетичния разтвор. Необходимо е време, за да може анестетикът да проникне в дурата, покриваща корените.
Техниката на епидуралната анестезия включва редица методологични техники, общи за спиналната анестезия, като в същото време има съществени характеристики. На първо място, като се има предвид сегментарният характер на анестезията, постигната с епидурално приложение на анестетик, нивото на пункция трябва да се определи в зависимост от областта и органа, който ще се оперира (виж таблицата).
Таблица 1. Нивото на пункция по време на епидурална анестезия в зависимост от зоната на операция (според S. A. Geshelin)
По време на пункцията пациентът седи или лежи на една страна. Като се има предвид значението на гравитацията при разпространението на упойката и в резултат на това по-пълна анестезия на органите и тъканите, разположени от страната, на която лежи пациентът, S. A. Geshelin прави следните препоръки. По време на операции на апендикс, цекум, жлъчен мехур, десният бял дроб е по-подходящ за извършване на анестезия в позицията на пациента от дясната страна. При хирургични интервенциивърху далака сигмоидно дебело черво, левият бял дроб на пациента за анестезия се поставя от лявата страна.
Гърбът на пациента е огънат, както при лумбална пункция. Кожата се третира с етер и спирт, но не и с йоден разтвор. Извършете анестезия на кожата и подкожна тъканна мястото на пункцията. Когато поставяте игла в епидуралното пространство, винаги трябва да сте наясно с опасността от пробиване на вътрешния слой на твърдата мозъчна обвивка и проникване на цялата доза от анестетичния разтвор в субдуралното пространство, което е изпълнено с тежки усложнения. За да се избегнат тези усложнения, иглата се прекарва със спринцовка, съдържаща изотоничен разтвор на натриев хлорид. Придвижването на иглата се извършва чрез натиск върху буталото: когато прониква през плътните тъкани на междуспинозните връзки, изотоничният разтвор не изтича и само прехвърля налягането на буталото към спринцовката и иглата, допринасяйки за нейното напредък. Веднага след като върхът на иглата проникне в епидуралното пространство, изотоничният разтвор влиза свободно в него, съпротивлението на движението на буталото изчезва, сякаш се усеща „повредата“ на иглата. Тъй като е необходимо точно да се определи позицията на края на иглата в епидуралното пространство, се препоръчва многократна проверка на правилността на пункцията. Според А. И. Зверев човек трябва да се ръководи от следните признаци: внезапно спиране на съпротивлението на тъканите по време на перфорация на жълтия лигамент; липса на свободно освобождаване на цереброспиналната течност от павилиона на иглата и при опит за аспирация със спринцовка; прекратяване на съпротивлението на движението на буталото на спринцовката по време на инжектиране изотоничен разтворв момента на напредване на иглата; определяне на отрицателно налягане, когато е свързано към стрелка на манометър за вода. Всички тези функции позволяват правилна позициявърха на иглата - в епидуралното пространство.
Пълнотата и безопасността на епидуралната анестезия зависят от точността на влизане на иглата в епидуралното пространство. Мястото на края на иглата се определя по специални методи. И така, N. Sharrock (1978) предлага да се свърже пункционна игла с манометър: колебанията на налягането могат точно да определят местоположението на края на иглата в епидуралното пространство и след това се постига добра анестезия. Този метод се оказа особено ценен при пациенти в напреднала възраст с дегенеративни процеси в връзките между спинозните израстъци на прешлените и образуване на кухини. Вкарването на края на иглата в тази кухина създава усещане за загуба на съпротивление, подобно на това при проникване в епидуралното пространство. Контролът на измервателния уред ви позволява да избегнете грешка или да я коригирате. За да се предотврати случайно пробиване на твърдата мозъчна обвивка по време на епидурална анестезия, V. Mullin и R. B. Sroeet (1979) предлагат специално устройство, състоящо се от трипътен спирателен кран с прикрепена към него спринцовка и гумен балон, предварително надут със стерилен въздух. При пробиване на лигаментния апарат на гръбначния стълб иглата се свързва с балона с кран и той остава надут. Когато върхът на иглата навлезе в епидуралното пространство, балонът мигновено се свива и въздухът, излизащ от него, изтласква твърдата мозъчна обвивка настрани, предпазвайки я от случайно пробиване.
След като се уверите, че няма кръв или цереброспинална течност, докато отпивате буталото, може да се приложи анестетичен разтвор. В същото време, първо бавно, при 1 ml / min, се инжектира така наречената пробна доза анестетик, приемлив за спинална анестезия (3-5 ml 0,3% разтвор на дикаин). След това изчакайте 5 минути. Ако след това време няма признаци на анестезия, тогава разтворът попада точно в епидуралното пространство и можете да въведете цялата доза - 20-30 ml от анестетичния разтвор. Пълната анестезия и мускулната релаксация обикновено настъпват след 30-40 минути и продължават около 4 часа.За удължаване на анестезията трябва да се използват разтвори с висок вискозитет (желатин, кръв, поливинилпиролидон).
Анестезията е удължена, според E. Grundy et al. (1978), в положение на пациента на една страна от страната на операцията. Пункцията се извършва между Lni.lv, инжектират се 20 ml 0,75% разтвор на лидокаин, след което пациентът остава да лежи настрани за 15 минути. Оказа се, че анестезията на подлежащата половина на тялото се развива 4 минути по-рано, разпространява се до 2 гръбначни сегмента по-високо в краниална посока и продължава 75 минути по-дълго, отколкото на надлежащата половина на тялото.
Удължаването на епидуралната анестезия също се улеснява от фракционното приложение на анестетичен разтвор чрез катетър, поставен в епидуралното пространство чрез дебела пункционна игла и след това фиксиран към кожата. Този метод обаче изисква стриктно спазване на асептиката. М. Балабан (1976) и др. Използват се PVC катетри, стерилизирани в автоклав. Авторите смятат, че е необходимо внимателно да се покрие мястото на катетъра на гърба с често подменян стерилен материал с редовно тестване на стерилност в цитонамазки и култури. Те наблюдават пациенти с катетър в епидуралното пространство от 24 до 312 часа без усложнения.
В Европа и Америка, от всички видове локална анестезия, епидуралната анестезия е най-разпространена, главно дългосрочна, използвайки сравнително нови анестетици и често техните комбинации. И така, F. Mauge et al. (1974) препоръчват епидурална аналгезия по време на ортопедични операции по следния метод: гръбначна пункцияна ниво lm или LIHn със специална игла, през която катетърът се прекарва в епидуралното пространство; През него се инжектират 50-80 ml 0,5% разтвор на бупивакаин и 50 ml 1% разтвор на лидокаин с адреналин (1:200 000); ако е необходимо, удължете анестезията, сместа от анестетици се прилага многократно. Същата техника на продължителна епидурална анестезия се използва от S. Linhares et al. (1975) по време на операции на анус. Л. С. Харчев (1976) използва епидурална анестезия по време на операции на Горни крайниципо следния метод: извършва се пункция на епидуралното пространство на ниво Csh-T, последвано от преминаване на катетъра към трети или четвърти цервикален сегмент, 3% разтвор на тримекаин, 10-12 ml / kg , беше инжектиран през катетъра.
A. Lobera и др. (1975) препоръчват дългосрочна епидурална анестезия за травматологични и ортопедични операции на долните крайници при пациенти с "пълен стомах" (с спешни операции), дихателна или сърдечна недостатъчност, затлъстяване, диабет, тежки нарушения на общото състояние, дължащи се на отпадналост.
J. Crawford (1975) използва за дългосрочна епидурална анестезия при акушерски операции нова система за постепенно непрекъснато приложение на 0,375% разтвор на бупивакаин с помощта на механична прецизна дозираща помпа със скорост 6-8 ml / h след първоначална инжекция от 10 мл. Авторът смята, че има само две противопоказания за епидурална анестезия: отказ на родилката и нарушения на системата за коагулация на кръвта. Това се отнася не само за хипокоагулацията, често срещано противопоказание за спинална и епидурална анестезия, но и за хиперкоагулацията, тъй като е известна повишена честота на постоперативна тромбоза на долните крайници и тромбоемболични усложнения след епидурална анестезия. P. Belfrage и др., говорят за предимството на епидуралната анестезия при операции с цезарово сечение в сравнение с общата анестезия. (1977), J. Dawning et al. (1979), J. Jullien et al. (1979) и др.J.Jullien (1979) подчертава неговата целесъобразност при раждали жени със захарен диабет, кардиопатия, клапни сърдечни дефекти, бронхиална астма, патологично затлъстяване, бъбречна недостатъчност, последици от нарушението мозъчно кръвообращение. Авторът използва 2% разтвор на лидокаин и 0,5% разтвор на бупивакаин, като ги въвежда през катетър, чиято позиция в епидуралното пространство се контролира радиографски. Авторът препоръчва прилагането на анестетика заедно с епинефрин (1:200 000), което предотвратява разпространението на болкоуспокояващите в оралната посока. Използването на дългосрочна епидурална анестезия в акушерската практика чрез въвеждане на анестетик през катетър в епидуралното пространство е докладвано от L.P. Bakuleva et al. (1977).
Наред с горните препоръки за широкото използване на епидурална анестезия при операции с цезарово сечение има и възражения. И така, R. Jouppila et al. (1978) смятат, че възможната хипотония по време на епидурална анестезия може да намали плацентарния кръвен поток, което ще повлияе неблагоприятно на неврологичния статус на новороденото. Не е изключено и проникването на локалния анестетик през плацентата и усвояването му от черния дроб на плода. Тези автори обаче подкрепят широкото използване на епидурална анестезия при гинекологични операции.
Ф. Микеланджели и др. (1977) считат епидуралната анестезия за метод на избор при възрастни хора за ортопедични и урологични операции, интервенции на периферни съдовеи в долната част на корема. За анестезия авторите използват 1% разтвор на етидокаин или класическата смес на Мур, състояща се от 2% ксилокаин, 0,62% тетракаин и адреналин (1:200 000). Сместа се прилага през полиетиленов катетър. За да се изясни местоположението на края на катетъра в епидуралното пространство, авторите препоръчват въвеждане през катетъра преди началото на анестезията. контрастно вещество- метилглюкамин йоден кармат (3-5 ml) и извършване на епидурография. Краят на катетъра трябва да бъде разположен в епидуралното пространство на не повече от 2,6 cm.
При дълбоки стари хора хирургично лечениефрактури на шийката на бедрената кост E. Couderic et al. (1977) предпочитат епидуралната анестезия пред интубационната. Авторите извършват пункция с пациента в странично положение от страната на лезията, инжектират 0,5% разтвор на бупивакаин, понякога го комбинират с 2% разтвор на лидокаин. Премедикацията се извършва 45 минути преди анестезията (интрамускулно 100 mg хидроксазин и 0,5 ml атропин).
Непосредствено преди началото на анестезията се прилагат интравенозно 500-700 ml плазмени заместители или разтвор на Ringer.
Показания за епидурална анестезия, според V. S. Shchelkunov (1976), който има голям клиничен опитприложението му, включващо 4554 операции, сред които на сърцето, белите дробове, големи съдове, стомаха, далака, жлъчния мехур и др., са състояния като затлъстяване, тежки сърдечни и белодробни заболявания, недостатъчност на кръвообращението, тежки метаболитни нарушения, пълен стомах, деформации на горните дихателни пътища, които могат да усложнят хода на общата анестезия.
Абсолютни противопоказания: възпалителни променив областта на предложената пункция, генерализирана инфекция, тежък шок, свръхчувствителносткъм местни анестетици.
Относителни противопоказания: деформации или други промени в гръбначния стълб, заболявания на централната или периферната нервна система, хиповолемия, дълбока артериална хипотония (тежка сърдечно-съдова недостатъчност), нарушения на системата за кръвосъсирване в посока на хипокоагулация, състояние след прием на антикоагуланти.
Усложнения на епидуралната анестезиясе появяват много по-рядко, отколкото при спинална анестезия. Значително предимство на епидуралната анестезия трябва да се счита за липсата на главоболие, което често се случва след спинална анестезия. Тежките усложнения обикновено са свързани с грешки в техниката на анестезия, от които най-значимите са увреждането на твърдата мозъчна обвивка и субдуралното приложение на цялата доза анестетик, изчислена за епидурална анестезия.
При ниска епидурална анестезия няма такива ужасни усложнения като хипотония, колапс, дихателна недостатъчност до спиране на дишането, характерни за спиналната анестезия. Това даде основание на М. С. Александров да нарече "ниска" епидурална анестезия за гинекологични операции, " идеално лекарствоанестезия”, лишена от усложнения на субдуралната анестезия. Въпреки това, тъй като нивото на епидуралната анестезия се увеличава, усложненията започват да се развиват; тяхната тежест и честота са пропорционални на височината на мястото на инжектиране. Периферният колапс може да усложни епидуралната анестезия, извършена над Lj. Респираторна парализа най-често се наблюдава при висока епидурална анестезия на ниво Csh - T,. Нарушенията на кръвообращението и дишането настъпват много по-късно, отколкото при субдуралната анестезия, след 20-30 минути и са най-честите причини за смърт. Предотвратяването и лечението на тези усложнения са описани в раздела спинална анестезия.
D. I. Darensky (1975) призовава за голямо внимание при провеждане на епидурална анестезия, като я смята за труден вид анестезия, която дава тежки усложнения. Авторът стигна до това заключение въз основа на опита от 710 епидурални анестезии с въвеждането на 20-25 ml 0,33% разтвор на дикаин и 25-30 ml 2% разтвор на тримекаин. Отбелязани са 32 тежки усложнения. Сред тях сърдечен арест - при 5 пациенти, апнея - при 13, колапс и спиране на дишането - при 9; параплегия, свързана с хематомиелия - при 2. При 41 пациенти е отбелязана тежка хипотония, граничеща с колапс. От усложнения са починали 12 пациенти (1,7%), от сърдечен арест - 7, от апнея и колапс - 4, от хепатомиелия, усложнена с уросепсис - 1 пациент. Честотата на усложненията зависи от нивото на приложение на упойката.
Е. А. Соколов и др. (1978) съобщават за усложненията от продължителна епидурална анестезия, извършена при 506 пациенти на възраст от 3 до 76 години по време на операции на белите дробове и други органи. гръден кош. Усложнения са наблюдавани при 25,5%. Първо място сред усложненията заемат хипотонията - 8,5%, граничеща с колапс в 2,2%, второ - гадене и повръщане - 7,5%, трето място - тежки усложнения, свързани с технически грешки и неуспехи при пункция и катетеризация на епидуралното пространство. Те са свързани с широко разпределение на анестетика в епидуралното пространство с дълбока хипотония и увреждане на пътищата. гръбначен мозък. Те са наблюдавани в 3,8% от случаите. За спасяване на пациентите, комплекс реанимация. Нямаше летални резултати.
Г. Л. Феофилов и др. (1977) инжектира 2% разтвор на тримекаин през катетър, инсталиран в епидуралното пространство на нивото на Tsh-k- Моторна епидурална анестезия се извършва по време на операции за холелитиазапри 92 пациенти (холецистектомия, холедохотомия с екстракция на камъни и интраоперативна холангиография). Всички пациенти показват понижение на кръвното налягане: с 5-15 mm Hg. Изкуство. при 82% от пациентите, с 20-40 mm Hg. Изкуство. - в 13%, колапс - в 5%. Авторите обясняват развитието на хипотония с недостатъчност на надбъбречната кора, като препоръчват екзогенните кортикостероиди да бъдат включени в системата от терапевтични мерки за възстановяване на кръвното налягане. В контролната група по време на подобни операции е извършена обща анестезия и нивото на оксикортикостероидите значително се повишава в сравнение с тези, оперирани с епидурална анестезия.
Според D. Moore и сътр. (1978), въз основа на 11 080 наблюдения на епидурална анестезия с бупивакаин в Съединените щати през 1968-1976 г., 0,75% разтвор с или без добавяне на епинефрин е установено, че е най-добрият. Анестезията настъпва в рамките на 4-10 минути от момента на приложение, достигайки максимум след 15-35 минути. Продължителността на анестезията е 3% -5Ug ч. От усложненията авторите отбелязват един случай на тотален спинален блок и 15 наблюдения на генерализирана токсична реакция, свързана при 13 пациенти с интраваскуларно приложение на лекарството и проявяваща се с конвулсии. Припадъците, свързани с токсичния ефект на локалните анестетици, обикновено се спират чрез интравенозно приложение на диазепам.
Като предотвратяване тежки усложненияепидурална анестезиясвързано със случайна, непредвидена пункция на твърдата мозъчна обвивка с навлизане на анестетичен разтвор в субдуралното пространство, J. Builard (1978) препоръчва използването на смес от 30 ml 0,5% разтвор на бупивакаин и 15 ml 10% глюкоза решение. Относителната плътност на тази смес е 1,016, т.е. по-висока от тази на цереброспиналната течност, така че рискът от висок общ спинален блок при случайно субарахноидно инжектиране е значително намален. Трябва също така да се има предвид определен процент неуспехи (до 10-15%), когато анестезията е недостатъчна или изобщо не се появява. Това се дължи на нишки или мостове в епидуралното пространство, които пречат на разпространението на анестетичния разтвор (Levit V.S., 1954).
Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местна анестезия, 1982 г.
За основоположници на епидуралната анестезия се считат J. Sicard и F. Cathelin, които независимо един от друг публикуват през 1901 г. резултатите от прилагането на разтвор на кокаин през hiatus sacralis (каудална анестезия). През същата година Tuffier се опита да направи епидурална упойка лумбален, но не успя. През 1906 г. Г. Форестие успешно решава този проблем, като прилага предложения от него метод на „загуба на съпротивление” - (виж по-долу). Въпреки това, само благодарение на многобройните произведения на италианския хирург Dogliotti през 30-те години на ХХ век, епидуралната анестезия придобива заслужена популярност. Следващите значими събития в развитието на метода бяха предложението на E.B. Yuohy през 1944 г. за специална игла за катетеризация и J.A. Lee (1960) - маркирана игла, която ви позволява ясно да определите дълбочината на нейното въвеждане.
В СССР първата епидурална анестезия е извършена от Б. Н. Холцов (1933 г.). По-късно в нашата страна този метод на анестезия се развива слабо поради липсата на специални инструменти и недостига на амидни анестетици. Авторите могат да свидетелстват, че дори през 70-те и 80-те години на миналия век нашите хирурзи, които се интересуват от този метод, са били принудени да използват самоделни игли Tuohy и да използват изолация от телефонни проводници като катетри. Не по-малко важно беше и указанието на директивата да се извършват всички операции само при локална инфилтрационна анестезия по метода на А. В. Вишневски, който доминираше в нашата страна до средата на 70-те години на ХХ век и авторитета на С. С. Юдин, който беше страстен пропагандатор на спиналната анестезия.
Същност на методасе състои във въвеждането на локален анестетик в епидуралното (епидурално) клетъчно пространство, разположено между задната стена на гръбначния канал и твърдата мозъчна обвивка. Епидуралното пространство съдържа задните корени на гръбначния мозък, които се простират отвъд твърдата мозъчна обвивка. Контактувайки с тях, анестетикът изключва чувствителността към болка, като същевременно поддържа двигателните функции, осигурени от предните корени. При спинална анестезия, за разлика от епидуралната, както предните, така и задните корени на гръбначния мозък са блокирани, поради което се развиват анестезия и миоплегия.
Дълбочината на епидуралното пространство при възрастни в лумбалната област е 3-5 mm. Тъй като разпространението на анестетика в клетъчното пространство е по-лошо, отколкото в субарахноидалното пространство по време на спинална анестезия, е необходимо да се инжектират големи количества анестетик (20-30 ml на инжекция), понякога в няколко междупрешленни пространства.
Показания и противопоказания за епидурална анестезия
Показания:
Операции на органи на гръдния кош, коремна кухина, урологични, гинекологични интервенции, операции на долни крайници
Операции при пациенти с висок анестезиологичен риск (затлъстяване, заболявания на сърдечно-съдовата, дихателната системи, заболявания на черния дроб и бъбреците, напреднала и старческа възраст, "пълен стомах").
Компонент на комбинирана анестезия, осигуряващ блокиране на болковите импулси
Следоперативно облекчаване на болката
Анестезия при тежки съпътстващи травми с фрактури на ребра, таз, кости на долните крайници
Лечение на чревна пареза с перитонит, остър панкреатит
Борба с хроничната болка при пациенти с рак
Компонент от терапията на астматичен статус
Абсолютни противопоказания за епидурална анестезия:
Нарушения на кръвосъсирването (опасност от епидурален хематом)
Повишено вътречерепно налягане
Непоносимост към локални анестетици
Нежеланието на пациента да се подложи на този вид анестезия
гноен- възпалителни заболяванияв областта на предложената пункция
Некоригирана хиповолемия и шок
Относителни противопоказания за епидурална анестезия:
Деформация на гръбначния стълб, затрудняваща пункцията
Заболявания на нервната система
хиповолемия
Артериална хипотония
Епидуралното приложение на наркотични аналгетици повишава риска от изтичане на анастомоза при пациенти с висок риск от това усложнение (онкология)
Спиналната анестезия се извършва по следната схема:
Преди операция:катетър се инсталира в периферна вена и започва инфузионна поддръжка, която се извършва или под формата на предварителна инфузия с кристалоиди в обем от 1000 ml или синтетични колоиди (HES, желатин) в обем от 500 ml, или инфузия се извършва след регионална анестезия в същия състав. Във всеки случай, инфузията не трябва да забавя операцията (ASA guidelines, 2007). Инфузията не предотвратява напълно развитието артериална хипотония(аорто-кавална компресия).
Извършва се катетеризация на пикочния мехур.
Неинвазивен мониторинг (BP, HR SpO2, ЕКГ)
Премедикациявключва антихолинергичен агент (атропин 0,5 mg), антихистамин(димедрол 10 mg)
Техника на спинална анестезия:позицията на пациента - седнала със спуснати крака или легнала настрани и извит гръб. Мястото на пункцията се обработва (от опашната кост до долния ъгъл на лопатките) и субарахноидалното пространство се пунктира през предварително въведен интродюсер на ниво LII-LIII. Трябва да се използват само игли с размер 25-29 G и за предпочитане "молив" заточване - Pencil-point. Навлизането на иглата в субарахноидалното пространство се определя от появата на цереброспинална течност в прозрачната канюла на иглата. След въвеждането на локален анестетик, иглата незабавно се отстранява и на мястото на убождането се поставя стерилна превръзка.
Техника за извършване на епидурална анестезия:Първоначалните мерки са подобни на тези при спинална анестезия.
След лечение с антисептик се извършва анестезия на мястото на пункцията: обикновено се използва 1%. разтвор на лидокаин 3-5 мл.
Иглата Tuohy се вкарва между спинозните процеси на L2-L3 или L3-L4 в хоризонтално положениенастрани или в седнало положение. Могат да се използват всякакви възможности за достъп - медиален, парамедиален или страничен. Мандриновата игла се придвижва напред бавно и внимателно, за да се избегне случайно пробиване на твърдата мозъчна обвивка. Навлизането на лумена на иглата в епидуралното пространство се идентифицира с следните знаци:
- усещане за "провал" на иглата
- загуба на съпротивление (Sicara и Forestier) - няма усещане за съпротивление, когато течността се инжектира през игла със спринцовка, въздушното мехурче в спринцовката не се деформира
- няма изтичане на цереброспинална течност или кръв
- свободно преминаване на катетъра извън иглата
След поставяне на катетъра задължително се прави аспирационен тест.
След въвеждането на "пробна доза" локален анестетик няма признаци на спинална анестезия.Задължителна е "пробна доза"!
След идентифициране на епидуралното пространство, катетърът се прекарва нагоре 3 cm и се прикрепя към кожата навсякъде с лейкопласт или друг фиксатор. По време на епидурална анестезия при раждане, пациентът трябва да избягва легнало положение, за да се предотврати аорто-кавална компресия.
След това пациентът се поставя в позиция за операция: по гръб с наклон наляво - 150, поставяне на ролка или промяна на ъгъла на операционната маса, за да се намали степента на аорто-кавална компресия. Хоризонталното положение на операционната маса трябва да се контролира внимателно, особено при спинална анестезия и използване на хипербарен локален анестетичен разтвор. Неприемливо е да се използват разпоредбите на Fowler и Trendelenburg.
Интравенозни анестетици като типопентал натрий 1-3 mg/kg и пропофол 1-3 mg/kg могат да се използват за седиране на пациента по време на операцията. Последният има и антиеметичен ефект, което е особено важно при развитието на гадене и повръщане по време на спинална анестезия.
По този начин можем да предложим следните схеми на спинална анестезия за цезарово сечение:
- Marcain Spinal 10.0-12.5 mg интратекално.
- Marcain Spinal 10.0-12.5 mg интратекално + интравенозна седация натриев тиопентал 50-100 mg, пропофол 50-100 mg.
Схеми за епидурална анестезияпо време на цезарово сечение (оптимално е локалният анестетик да се инжектира частично в епидуралното пространство):
- Ропивакаин 0,75% - 15-20 мл
- Бупивакаин 0,5% - 15-20 ml
Е.В. Скаченко.
Епидуралната анестезия е една от най безопасни методианалгезия, която осигурява адекватно обезболяване при операции на коремната кухина, тазовите крайници и перинеума. Приложение този методв комбинация с обща анестезиядава възможност за хирургични интервенции при по-щадящо ниво на анестезия, което е особено важно за пациенти с висока степен на анестезиологичен риск. За епидурална анестезия се използват разтвори на лидокаин 2%, тримекаин 2%, маркаин 0,5%, дикаин 1%. Локалните анестетици се инжектират в епидуралното пространство, където се блокират корените на гръбначните нерви. Общо действиеанестетиците се свежда до повече или по-малко изразено намаляване на способността на клетъчните мембрани да възбуждат. Ефектът върху миокарда води до намаляване на неговата възбудимост, интракардиална проводимост, удължаване на рефрактерната фаза и отслабване на влиянието на медиаторите. Разширяването на кръвоносните съдове в областта на анестезията води до увеличаване на общия капацитет на съдовото легло. На външно дишанеепидуралната анестезия със стабилна хемодинамика не оказва неблагоприятно влияние. При обща анестезия, поради централното си действие, потискане на дишането и сърдечно-съдовата дейностОсновното усложнение по време на епидурална анестезия е незабелязано увреждане на твърдата мозъчна обвивка и проникване на значително или цялото количество локален анестетик в субарахноидалното пространство. В резултат на това симпатиковата инервация се блокира в значителна част от тялото, съдовият тонус, периферното съдово съпротивление съответно намаляват и обемът на съдовото легло се увеличава, което бързо води до развитие на дълбок колапс. По този начин, когато се извършва техниката на епидурална анестезия, е необходимо да се обърне специално внимание на идентифицирането на епидуралното пространство.В зависимост от мястото на инжектиране на иглата и нейната посока се разграничават средни и парамедиални методи за пробиване на епидуралното пространство. При медианния метод, след третиране на зоната на пункция с алкохол, след като се очертае желаната интерспинозна междина, се вкарва спинална игла с дорник между спинозните процеси през супраспинозните и интерспинозните връзки.
При липса на достатъчен опит в извършването на техниката на епидурална анестезия е най-удобно да се извърши пункция в областта L7-S1, тъй като лумбосакралният отвор е по-изразен от интереюналния отвор на други нива. Посоката на иглата зависи от ъгъла на наклона на спинозните процеси. След като върхът на иглата премине през жълтия лигамент, има усещане за "провал" на иглата и се разкрива признак на "загуба на съпротивление". Ако по време на пункцията образуването на кост (арка на гръбначния стълб) пречи на напредването на иглата, иглата трябва да се изтегли назад и, променяйки леко посоката (ъгъл на наклон), да я поставите отново. След пункцията на епидуралното пространство, за да идентифицирате възможна алергична реакция, първо трябва да въведете "тестовата доза", която е част от анестетичния разтвор. При парамедиалния метод кожата се пробива на 0,5-2 cm (в зависимост от теглото на животното) странично от средната линия и иглата се насочва под ъгъл 15-20 градуса спрямо средната равнина. При този достъп интерспинозните връзки остават настрани и трябва да се преодолее само жълтият лигамент.
За идентифициране на епидуралното пространство в медицината са предложени множество техники и методи, които са разделени на тактилни, визуални и комбинирани с помощта на различни устройства. Най-простият и често срещан тактилен признак е усещането за "загуба на съпротивление", когато иглата навлезе в епидуралното пространство. За да направите това, малко въздушно мехурче се оставя в спринцовката с разтвора, прикрепен към иглата за пробиване. При често, периодично натискане върху буталото, докато иглата преминава през плътни връзки, въздушният мехур се компресира и след спиране на налягането се разширява отново (течността е практически несвиваема). Когато навлезе в епидуралното пространство, пружиниращият ефект на мехурчето изчезва, тъй като разтворът може да премине през иглата лесно, без съпротивление. В този момент по-нататъшното придвижване на иглата трябва незабавно да се спре (V.S. Shchelkunov 1976) иглата бавно се избутва напред и когато краят на иглата навлезе в епидуралното пространство, капката се изтегля в лумена му поради наличието на отрицателно налягане в него. Описан е друг метод за идентифициране на епидуралното пространство. Пункцията се извършва от две точки, в две близко разположени междушипови пространства, с две игли. Ако върховете на иглите са в епидуралното пространство, тогава въвеждането на анестетичния разтвор през една игла е придружено от отстраняването му навън през втората игла, което е пълна гаранциянамиране на игли и анестетичен разтвор в епидуралното пространство (N.A. Aliev 1986) При извършване на епидурална анестезия използвахме 2% разтвор на лидокаин хидрохлорид 3-6 mg / kg (H.T. Nimand 1998) за операции с продължителност 1 - 1,5 часа и 0,5 % разтвор на анекаин за по-продължителни операции. Премедикацията се провежда по обичайната схема с антихолинергици, антихистамини и успокоителни. Пункцията се извършва на животното в легнало положение, с изпънати тазови крайници в краниална посока. От 20 случая на този вид анестезия се натъкнахме на усложнение, свързано с пункция на твърдата мозъчна обвивка (в 1 случай). Пункцията се наложи да се повтори в областта на горното интерспинозно пространство. В 1 случай наблюдаваме появата на подкожен хематом в областта на пункцията.
Това е един от най-често срещаните и популярни видове регионална анестезия (улавя ограничен участък от тялото), използван в медицинската практика. Терминът "епидурална анестезия" е съставен от думата "анестезия", което означава загуба на усещане, а "епидурална" характеризира в кое пространство се инжектира упойката (лекарството, с което се прави упойката). Извършва се на различни нива на гръбначния мозък, в зависимост от вида на операцията (акушерство и гинекология, гръдна или коремна хирургия, урология) се прилага коя част от тялото трябва да се анестезира. В акушерството се използва епидурална анестезия на ниво лумбален гръбначен мозък.
През 1901 г. за първи път е извършена епидурална анестезия в сакралната област, с въвеждането на лекарството кокаин. И едва през 1921 г. е възможно да се направи епидурална анестезия в лумбалната област. Оттогава този вид регионална анестезия се използва в урологията, гръдната и коремната хирургия. След 1980 г. епидуралната анестезия е търсена и популярна, започва да се използва широко по време на раждане, така се ражда ново медицинско направление "Акушерска анестезиология".
Епидуралната анестезия се използва широко в акушерството: като анестезия по време на цезарово сечение или облекчаване на болката по време на естествено раждане. Доскоро цезаровото сечение се правеше под обща анестезия. Преходът от обща анестезия към епидурална анестезия по време на цезарово сечение намалява риска от възможни усложнения по време на операцията: хипоксия (липса на кислород) на плода, хипоксия на майката (няколко опита за интубация, с неуспешна интубация, при родилки с анатомични особеностидихателни пътища), кръвозагуба, токсични ефекти на лекарства върху плода и др. Най-важното предимство на епидуралната анестезия при цезарово сечение пред общата анестезия е запазването на съзнанието на майката, за да чуе първия плач на бебето. Но трябва да се помни, че не във всички случаи е възможно да се използва епидурална анестезия.
Структурата на гръбначния мозък, неговите функции
Гръбначният мозък е орган, разположен в канала на гръбначния стълб. Гръбначният стълб се образува от прешлени, свързани един с друг чрез връзки и стави. Всеки прешлен има дупка, така че прешлените, сгънати успоредно един на друг, образуват канал от дупките, където се намира гръбначният мозък. Само до лумбалната област гръбначният мозък изпълва канала, след което продължава под формата на гръбначен мозък, наречен "конска опашка". Гръбначният мозък се състои от 2 вещества: отвън - сиво вещество (под формата нервни клетки), вътре - бяло вещество. Предни и задни корени (аксони или процеси на нервни клетки) излизат от гръбначния мозък и участват в проводимостта и рефлексната функция на гръбначния мозък. Предните и задните коренчета образуват гръбначномозъчните нерви (ляво и дясно). Всяка двойка гръбначномозъчни нерви има своя част от гръбначния мозък, която регулира определена часттяло (това е важно в механизма на епидуралната анестезия).Гръбначният мозък е покрит първо от така наречената пиа матер, след това от паяжината и след това от твърдата мозъчна обвивка. Между арахноида и пиа матер се образува пространство, изпълнено с цереброспинална течност, която играе ролята на амортизация. Твърдата мозъчна обвивка и арахноидът образуват издатини (дурални муфи, радикуларни джобове), те са необходими за защита на нервните корени по време на движение на гръбначния стълб. Над твърдата мозъчна обвивка отпред и жълт лигаментотзад се образува епидурално пространство, в което се инжектира анестетик по време на епидурална анестезия. Епидуралното пространство съдържа: мастна тъкан, спинални нерви и съдове, които хранят гръбначния мозък.
Основните функции на гръбначния мозък са:
- рефлексна функция- с помощта на рефлексни дъги, които преминават през гръбначния мозък, възниква мускулна контракция, те от своя страна участват в движението на тялото, а също така участват в регулирането на работата на някои вътрешни органи;
- проводима функция- предава нервни импулси от рецептора (специална клетка или нервно окончание) към централната нервна система(до мозъка), където се обработват и обратно сигналът отново преминава през гръбначния мозък към органите или мускулите.
Механизъм на действие на епидуралната анестезия
Когато анестетик (лекарство, което осигурява облекчаване на болката) се инжектира в епидуралното пространство, той навлиза в субарахноидалното пространство през дуралните ръкави (радикуларни джобове), блокирайки нервните импулси, преминаващи през гръбначните коренчета. По този начин има загуба на чувствителност (включително болка) с мускулна релаксация. Загубата на усещане в определена част от тялото зависи от нивото, на което са блокирани нервните коренчета, т.е. на ниво епидурална анестезия. в акушерството (с цезарово сечение) анестезия се извършва в лумбалния отдел на гръбначния стълб. Епидуралната анестезия може да се извърши по 2 начина:- под формата на продължителна анестезия: многократно приложение на малки дози анестетик, в епидуралното пространство, през катетър, този вид анестезия се използва по време на естествено раждане или за следоперативно облекчаване на болката;
- или еднократно инжектиране на анестетик в големи дозибез използване на катетър. Този вид анестезия се извършва при цезарово сечение.
Етапи на епидурална анестезия
- Подготовка на пациента (родилка): психологическа подготовка, предупредете, че в деня на операцията пациентът не трябва да яде или пие нищо (по време на планирана операция), дайте успокоителни за пиене, идентифицирайте към кои лекарства е алергична;
- Изследвайте пациента:
- измерване на телесна температура, налягане, пулс;
- направете общ кръвен тест (еритроцити, хемоглобин, левкоцити, тромбоцити), кръвна група и Rh фактор, коагулограма (фибриноген, протромбин);
- Приложение на епидурална анестезия:
- Подготовка на пациента: пункция на периферна вена с въвеждане на катетър, свързване към инфузионната система, поставяне на маншет под налягане, пулсоксиметър, кислородна маска;
- Подготовка на необходимите инструменти: тампони със спирт, анестетик (по-често се използва лидокаин), физиологичен разтвор, специална игла с водач за пункция, спринцовка (5 ml), катетър (ако е необходимо), лейкопласт;
- правилното положение на пациента: седнал или легнал настрани с максимален наклон на главата);
- Определение правилно нивогръбначния стълб, където ще бъде, се извършва епидурална анестезия;
- Обработка (дезинфекция) на кожния участък, на нивото на което ще бъде извършена епидурална анестезия;
- Пункция на епидуралното пространство с въвеждането на лекарството Лидокаин;
- Контрол на хемодинамиката (налягане, пулс) и дихателната система.
Показания за използване на епидурална анестезия в акушерството
- Цезарово сечение (избирателно: при многоплодна бременност, предишно цезарово сечение, други; или спешно: внезапно влошаване на състоянието на майката или плода, преждевременно раждане);
- висок прагболка по време на раждане;
- Бременност, придружена от хронична хипоксия (липса на кислород) на плода;
- Внезапна промяна в сърдечния ритъм на плода;
- Тежки соматични заболявания при раждаща жена ( диабет, хипертонична болест, бронхиална астма, и други);
- Грешна позициязародиш;
- аномалия трудова дейност.
Противопоказания за епидурална анестезия
- Гнойни или възпалителни заболявания на областта, където е необходимо да се направи пункция за епидурална анестезия (може да доведе до разпространение на инфекция по време на пункция);
- Инфекциозни заболявания (остри или обостряния на хронични);
- Липса на необходими инструменти (например: устройство за изкуствена вентилациябелите дробове) с развитието на възможни усложнения;
- Промени в тестовете: абнормно съсирване на кръвта или ниски тромбоцити (може да доведе до силно кървене), високи бели кръвни клетки и други;
- При отказ на родилката от тази манипулация;
- Аномалии или патология на гръбначния стълб (остеохондроза с силна болка, дискова херния);
- Ниско кръвно налягане (ако е 100/60 mmHg или по-ниско), тъй като епидуралната анестезия понижава още повече налягането;
Ползи от епидуралната анестезия по време на раждане (цезарово сечение)
- Родилката е в съзнание, за да се наслади на първия плач на бебето си;
- Осигурява относителна стабилност на сърдечно-съдовата система, за разлика от общата анестезия, при която по време на въвеждането на анестезия или при ниска доза анестетик се повишава налягането и пулса;
- Може да се използва в някои случаи с пълен стомах, обща анестезия с пълен стомах не се използва, тъй като може да има рефлукс на стомашно съдържимо в дихателната система;
- Не дразни дихателните пътища (по принцип се дразнят от ендотрахеалната тръба);
- Използваните лекарства нямат токсичен ефект върху плода, тъй като анестетикът не навлиза в кръвта;
- Не развива хипоксия (липса на кислород) на родилката, включително на плода, за разлика от общата анестезия, при която хипоксията може да се развие в резултат на многократна интубация, неправилна настройка на вентилатора;
- Дългосрочна анестезия: първо, епидуралната анестезия може да се използва за облекчаване на болката по време на раждане, в случай на усложнено раждане, с увеличаване на дозата на анестетика, може да се извърши и цезарово сечение;
- В хирургията епидуралната анестезия се използва срещу следоперативна болка (чрез въвеждане на анестетик в епидуралното пространство през катетър).
Недостатъци на епидуралната анестезия по време на раждане
- Може би погрешното приложение на лекарството (в голяма доза) в съда има токсичен ефектвърху мозъка, впоследствие може да доведе до рязко понижаване на кръвното налягане, развитие на гърчове, респираторна депресия;
- Погрешно инжектиране на анестетик в субарахноидалното пространство, в малки дози няма значение, в големи дози (продължителна епидурална анестезия с въвеждане на катетър), може да се развие спиране на сърцето, спиране на дишането;
- За епидурална анестезия е необходима висока медицинска подготовка на специалист (анестезиолог);
- Голям интервал между прилагането на упойката и началото на операцията (приблизително 10-20 минути);
- В 15-17% от случаите недостатъчна (не пълна) анестезия, в резултат на което се създава дискомфорт за пациента и хирурга по време на операцията, следователно е необходимо допълнително приложение на лекарства в периферната вена;
- Възможно развитие на неврологични усложнения в резултат на травма на гръбначния корен с игла или катетър.
Последици и усложнения от епидуралната анестезия
- Усещането за настръхване, изтръпване, изтръпване и тежест в краката, което се развива след въвеждането на анестетик в епидуралното пространство, е резултат от действието на анестетика върху гръбначните корени. Това усещане изчезва след края на лекарството;
- Често се развива треперене, няколко минути след въвеждането на анестетик в епидуралното пространство, това е нормална, безопасна реакция, която преминава от само себе си;
- Намаляване (облекчаване) на болката при използване на епидурална анестезия по време на физиологично раждане;
- Възпалителни процеси на мястото на инжектиране, с антисептици (стерилност), в такива случаи е възможно локално приложениемехлеми или разтвори (антибиотици);
- Алергичната реакция към лекарството изисква спиране на лекарството, което е причинило алергията, въвеждането на антиалергични лекарства (Suprastin, Dexamethasone и други);
- Гадене или повръщане се развиват в резултат на рязък спад на кръвното налягане. Когато налягането се коригира от лекар, тези симптоми изчезват;
- Понижаване на кръвното налягане и пулса при родилка, следователно при извършване на епидурална анестезия трябва да се приготвят разтвори за инфузия или кардиотоници (Епинефрин, Мезатон или други);
- Главоболието след пункция се развива при погрешна пункция на твърдата мозъчна обвивка, така че се препоръчва да заемете хоризонтално положение за един ден и едва на втория ден можете да станете от леглото. Това се обяснява с факта, че в хоризонтално положение налягането в гръбначния канал се увеличава, което води до изтичане на цереброспинална течност през пробития канал, а това от своя страна води до развитие на главоболие. Също така е необходимо да се използват анестетици за намаляване на болката (Аналгин или други лекарства).
- Острата системна интоксикация се развива в резултат на погрешно инжектиране на анестетик (в големи дози) в съда, така че лекарят, когато прилага анестетика, трябва да е сигурен, че иглата е в епидуралното пространство (проверка с аспирация, с помощта на тестова доза);
- Болка в гърба, с травма на гръбначния корен или на мястото на пункцията.
Какво се случва след епидурална анестезия?
След инжектиране на доза анестетик в епидуралното пространство, в рамките на няколко минути трябва да настъпи нервна недостатъчност и изтръпване. Обикновено действието започва след 10-20 минути. Когато действието на упойката изчезне, лекарят ще приложи нови дози според нуждите, обикновено на всеки 1 до 2 часа.В зависимост от приложената доза анестетик, лекарят може да не ви позволи да станете от леглото и да се движите известно време след операцията. Ако няма други противопоказания, свързани с операцията, тогава обикновено се разрешава да станете веднага щом пациентът почувства, че усещането и движението в краката са се върнали.
Ако епидуралната анестезия продължи дълго време, може да се наложи катетеризация на пикочния мехур. Поради прекъсването на инервацията, независимото уриниране става трудно. Когато анестезията изчезне, лекарят премахва катетъра.
Колко струва епидуралната анестезия?
Цената на процедурата може да бъде различна в зависимост от града и в коя клиника се извършва. Ако епидуралната анестезия се извършва по медицински показания, тогава тя е безплатна. Ако няма индикации, но самата жена реши да роди с епидурална анестезия, тогава цената му ще бъде средно 3000-7000 рубли.Каква е разликата между спинална, епидурална и епидурална анестезия?
Думите "епидурална" и "епидурална" са синоними. Това е същият тип анестезия.гръбначен, или спинална анестезияПроцедура, при която се инжектира анестетик в субарахноидно пространство, разположен, както подсказва името му, под арахноидната мембрана на гръбначния мозък. Показанията за нея са почти същите като за епидурална анестезия: цезарово сечение, операции на тазовите органи и корема под пъпа, урологични и гинекологични операции, операции на перинеума и долните крайници.
Понякога се използва комбинация от спинална и епидурална анестезия. Тази комбинация позволява:
- намаляване на дозата на анестетиците, инжектирани в епидуралното и субарахноидалното пространство;
- засилване на предимствата на спиналната и епидуралната анестезия, компенсиране на недостатъците;
- подобряват облекчаването на болката по време и след операция.
Може ли епидуралната анестезия да повлияе на бебето?
В момента са проведени много проучвания, насочени към изучаване на ефекта на епидуралната анестезия върху дете и техните резултати са двусмислени. По време на този вид анестезия има фактори, които могат да повлияят детско тяло. Невъзможно е да се предвиди колко силно ще бъде това влияние във всеки конкретен случай. Зависи основно от три фактора:- доза анестетик
- продължителност на раждането;
- характеристики на тялото на детето.
Известно е, че епидуралната анестезия може да доведе до проблеми с кърменето. други отрицателна последицапоради факта, че по време на естествено раждане под епидурална упойка детето става летаргично, което затруднява раждането му.
Какво е каудална анестезия?
Каудална анестезия- вид епидурална анестезия, при която анестетичен разтвор се инжектира в сакралния канал, разположен в долната част сакрум. Образува се в резултат на несрастване на дъгите на четвъртия и петия сакрален прешлен. В този момент лекарят може да вкара иглата в крайната част на епидуралното пространство.Първата епидурална анестезия в историята е каудална.
Показания за каудална анестезия:
- операции на перинеума, ректума и ануса;
- анестезия в акушерството;
- пластична операцияв гинекологията;
- епидурална анестезия в педиатрията: каудалната анестезия е най-подходяща за деца;
- ишиас- лумбосакрален ишиас;
- оперативни интервенции на органите на корема и малкия таз, разположени под нивото на пъпа.
Предимства и недостатъци на каудалната анестезия:
Предимства | недостатъци |
|
|
Прави ли се епидурална анестезия при деца?
При деца епидуралната анестезия се използва отдавна, тъй като има няколко предимства. Например, този вид анестезия се използва при кърмачета по време на обрязване, възстановяване на херния. Често се използва при недоносени, отслабени деца, които не понасят добре общата анестезия, имат висок риск от усложнения от белите дробове. Но тялото на детето има някои характеристики, които влияят върху техниката на процедурата:- Ако детето остане в съзнание по време на операцията, то изпитва страх. Често е невъзможно, като възрастен, да го убедите да лежи неподвижно. Ето защо епидуралната анестезия при деца често се извършва в комбинация с лека анестезия.
- Дозите на анестетиците за деца са различни от дозите за възрастни. Те се изчисляват по специални формули, в зависимост от възрастта и телесното тегло.
- При деца под 2-3 години с тегло под 10 kg се използва каудална анестезия.
- При децата долният край на гръбначния мозък е разположен по-ниско спрямо гръбначния стълб, отколкото при възрастен. Тъканите са по-деликатни и меки. Ето защо епидуралната анестезия трябва да се извършва с изключително внимание.
- При малките деца сакрумът, за разлика от възрастните, все още не е една кост. Състои се от отделни неслети прешлени. Поради това при деца епидуралната игла може да се постави между сакралните прешлени.
При какви други операции може да се използва епидурална анестезия?
Освен в акушерството, епидуралната анестезия намира широко приложение в хирургията.Може да се използва епидурална анестезия:
- В комбинация с обща анестезия. Това ви позволява да намалите дозата на лекарствата за наркотична болка, от които пациентът ще се нуждае в бъдеще.
- Като единствен независим метод за анестезия, както при цезарово сечение.
- Като средство за борба с болката, включително следоперативна.
- Операции на коремните органи, особено тези, разположени под пъпа:
- апендектомия(операция на остър апендицит);
- операции в гинекологията, напр. хистеректомия- отстраняване на матката;
- възстановяване на хернияс хернии на предната коремна стена;
- операции върху пикочен мехур;
- операция на простатата;
- операции на ректума и сигмоидното дебело черво;
- понякога дори под епидурална анестезия хемиколонектомия- отстраняване на част от дебелото черво.
- Операции на органите на горния етаж на коремната кухина (например на стомаха). В този случай епидуралната анестезия може да се използва само в комбинация с обща анестезия, тъй като може да има дискомфортили хълцане поради неблокиране диафрагмен, скитаненерв.
- Операции в перинеума (между ануса и външните гениталии). Особено често епидуралната анестезия се използва по време на хирургични интервенции на ректума. Помага за отпускане на свиването на аналния мускул и намаляване на загубата на кръв.
- Урологични операции, включително на бъбреците. На първо място, епидуралната анестезия се използва при възрастни хора, за които общата анестезия е противопоказана. Но когато оперира бъбреците под този вид анестезия, хирургът трябва да бъде внимателен: съществува риск от отваряне на плевралната кухина, в която се намират белите дробове.
- Операции в съдова хирургия, като например при аортна аневризма.
- Операции на съдове, стави, кости на краката. Например, смяна на тазобедрена става може да се извърши под епидурална анестезия.
- Облекчаване на болката при постоперативен период . Най-често се извършва в случай, че операцията е извършена под епидурална анестезия или в комбинация с обща анестезия. Оставяйки катетъра в епидуралното пространство, лекарят може да приложи обезболяване в продължение на няколко дни.
- Болка след тежка травма.
- Болки в гърба (ишиолумбалгия, лумбодиния).
- някои хронична болка . Например, фантомни болкислед отстраняване на крайник, болки в ставите.
- Болка при пациенти с рак. В този случай като метод се използва епидурална анестезия палиативни(облекчава състоянието, но не води до излекуване) терапия.
Прави ли се епидурална анестезия при дискова херния?
Епидуралната блокада може да се използва при патологии на гръбначния стълб и гръбначните корени, придружени от болка. Показания за блокада:- радикулит;
- издатинамеждупрешленен диск или образувана междупрешленна херния;
- стесняване на гръбначния канал.
Използва се и епидурално приложение на стероиди (лекарства от хормони на надбъбречната кора, - глюкокортикоиди, - които имат изразен противовъзпалителен и аналгетичен ефект) при състояния като радикулопатия, радикуларни синдроми, междупрешленна херния, остеохондроза, спинална стеноза.
Често, анестетик и глюкокортикостероиди.
Включена ли е епидуралната анестезия в акта за раждане?
Зависи от обстоятелствата.Ако епидуралната анестезия се извършва според показанията, тогава тя се включва в акта за раждане. В случая този тип медицински грижипредоставени безплатно.
Но епидуралната анестезия може да се извърши и по желание на самата жена. В този случай това е допълнителна платена услуга, която ще трябва да бъде платена изцяло.
Прави ли се епидурална анестезия по време на лапароскопия?
Епидуралната анестезия се извършва с лапароскопия хирургични интервенциивключително и в гинекологията. Но може да се използва само за краткосрочни процедури и такива, които се извършват амбулаторно (без хоспитализация). Недостатъци на епидуралната анестезия при лапароскопска хирургия:- По-висок риск от кислороден глад поради повишени нива на въглероден диоксид в кръвта.
- раздразнение диафрагмен нерв, чиито функции не са забранени по време на епидурална анестезия.
- Възможността за аспирация - навлизането на слюнка, слуз и стомашно съдържимо в дихателните пътища в резултат на повишено налягане в коремната кухина.
- При епидурална анестезия често се налага да се предписват силни успокоителни, които могат да потиснат дишането - това допълнително увеличава кислородно гладуване.
- Повишен риск от нарушаване на сърдечно-съдовата система.
Какви лекарства се използват за епидурална анестезия?
Име на лекарството | Описание |
Новокаин | В момента практически не се използва за епидурална анестезия. Започва да действа бавно, ефектът не трае дълго. |
Тримекаин | Действа бързо (изтръпването започва след 10-15 минути), но не за дълго (ефектът спира след 45-60 минути). Най-често се използва за епидурална анестезия чрез катетър или в комбинация с други анестетици. |
Хлорпрокаин | Също като тримекаин, той действа бързо (изтръпването започва след 10-15 минути), но не за дълго (ефектът спира след 45-60 минути). Използва се за краткосрочни и амбулаторни интервенции, както и за епидурална анестезия чрез катетър (в този случай се прилага на всеки 40 минути). |
Лидокаин | Започва да действа бързо (10-15 минути след прилагане), но ефектът продължава дълго време (1-1,5 часа). Може да се прилага чрез игла или чрез катетър (на всеки 1,25-1,5 часа). |
мепивакаин | Също като лидокаин, той започва да действа след 10-15 минути и завършва след 1-1,5 часа. Може да се прилага чрез игла или чрез катетър, но това лекарство не се препоръчва за дългосрочно облекчаване на болката по време на раждане, тъй като навлиза в кръвта на майката и бебето. |
прилокаин | Скоростта и продължителността на действие - както при лидокаин и мепивакаин. Това лекарство не се използва за дългосрочно облекчаване на болката и в акушерството, тъй като влияе отрицателно върху хемоглобина на майката и плода. |
Декаин | Започва да действа бавно - 20-30 минути след приема, но ефектът продължава до три часа. Това е достатъчно за много операции. Но е важно да не се превишава дозата на упойката, тъй като в противен случай може да възникне нейното токсично действие. |
Етидокаин | Започва да действа бързо - след 10-15 минути. Ефектът може да продължи до 6 часа. Това лекарство не се използва в акушерството, тъй като предизвиква силно отпускане на мускулите. |
Бупивакаин | Започва да действа след 15-20 минути, ефектът продължава до 5 часа. В ниски дози често се използва за облекчаване на родилната болка. Тази упойка е удобна, защото действа дълго време и не води до мускулна релаксация, така че не пречи на раждането. Но при предозиране или въвеждане в съда се развиват устойчиви токсични ефекти. |
Какви лекарства могат да повлияят на епидуралната анестезия?
Приемът на лекарства, които намаляват съсирването на кръвта, е относително противопоказание за епидурална анестезия. Между приема на лекарството и процедурата трябва да мине известно време, за да спре действието му.Име на лекарството | Какво да направите, ако приемате това лекарство*? | Какви изследвания трябва да се направят преди епидурална анестезия? |
Плавикс (Клопидогрел) | Спрете приема 1 седмица преди анестезията. | |
Тиклид (Тиклопидин) | Спрете приема 2 седмици преди анестезията. | |
Нефракциониран хепарин(решение за подкожно инжектиране) | Извършете епидурална анестезия не по-рано от 4 часа след последната инжекция. | Ако лечението с хепарин е продължило повече от 4 дни, е необходимо да се вземе общ анализкръв и проверете броя на тромбоцитите. |
Нефракциониран хепарин(решение за венозно приложение) | Извършете епидурална анестезия не по-рано от 4 часа след последната инжекция. Отстранете катетъра 4 часа след последното поставяне. | Определение протромбиново време. |
кумадин (варфарин) | Провеждайте епидурална анестезия не по-рано от 4-5 дни след спиране на лекарството. | Преди анестезия и преди отстраняване на катетъра:
|
Фраксипарин, Надропарин, Еноксапарин, Клексан, Далтепарин, Fragmin,Бемипарин, Цибор. | Не влизай:
| |
Фондапаринукс (Пентазахарид, Арикстра) |
| |
Ривароксабан |
|
*Ако приемате някое от тези лекарства, не забравяйте да уведомите Вашия лекар. Не спирайте да приемате сами.