С пълна или частична запазеност. Гаранции за служителите за поддържане на средни доходи
Възможно ли е в клауза 4 да се включи Удостоверението за размера на RFP (Приложение 1 към заповедта на Министерството на труда и социална защита RF от 30 април 2013 г № 182) ваканционни дни, издадени без заплащане? В края на краищата тези дни не бяха платени и естествено не бяха начислени данъци! Абсолютно не разбирам формулировката в този параграф: „.., периодът на освобождаване на служителя от работа с пълно или частично запазване на заплатите в съответствие със закона Руска федерация, ако върху задържани заплати за този период застрахователни премиикъм Фонда за социално осигуряване на Руската федерация в съответствие с Федералния закон от 24 юли 2009 г. N 212-FZ „За осигурителните вноски за Пенсионен фондРуска федерация, Фонд за социално осигуряване на Руската федерация, Федерален задължителен фонд здравна осигуровка"не е таксуван".
Отговор
Не, периодът на неплатен отпуск не е необходимо да се посочва в удостоверението. В удостоверението за одобрени обезщетения е необходимо да се посочи информация за периодите, изключени от изчислението за изчисляване на обезщетението за майчинство, месечната помощ за отглеждане на дете. При изчисляване на обезщетенията периодът на изчисление изключва времето, когато служителят е освободен от работа с пълно или частично заплащане, ако не са начислени застрахователни премии от заплатите. Но в този случай, е издаден неплатен отпуск, доходите на служителя през този период не са запазени.
Прочетете също: Образец на декларация за заплата
Законодателството предвижда случаи, когато служителят трябва да получи средна заплата. Техният списък е даден в.
Организацията може да изплаща средната печалба както за своя сметка, така и за сметка на FSS на Русия или федералния бюджет. Какви плащания трябва да бъдат изплатени на организациите и кои трябва да бъдат възстановени от други източници, е посочено в.
Върху какви плащания е необходимо да се начисляват вноски за задължително пенсионно (социално, медицинско) осигуряване
Плащания без данъци
Гражданскоправни договори
Те не начисляват застрахователни премии за плащания по гражданскоправни договори, за покупка на имущество или вещни права. Както обаче по договори за лизинг, заем, лизинг, дарения и други, по които се прехвърлят имоти и вещни права за временно ползване. Изключение правят трудовите договори, платените услуги също. Плащанията по тези договори се облагат с данък. Това следва от член 7 от Закона от 24 юли 2009 г. № 212-FZ и се потвърждава от писма и.
Награди, пенсии и стипендии
Не е необходимо да се начисляват застрахователни премии при издаване на награди на купувачи, добавяне на пенсии за бивши служители, изплащане на стипендии по студентски договори (включително служители на пълен работен ден). Такива заключения има и в писмата и арбитражната практика ги потвърждава ().
материална печалба
Не е необходимо да се плащат застрахователни премии от материалните ползи, които служителят има поради спестявания от лихви при получаване на безлихвен заем от работодател ().
Плащания в рамките на трудовите правоотношения
Законодателството предвижда затворен списък на плащанията, освободени от данъчно облагане на застрахователните премии. Този списък включва по-специално:
- държавни обезщетения, които се изплащат в съответствие със законодателството на Руската федерация ();
- всички видове законови компенсации на служителите в границите, установени от законодателството на Руската федерация. Например обезщетение в рамките на три пъти средната месечна заплата ( , );
- размерът на еднократната материална помощ за родители, осиновители или настойници при раждане или осиновяване на дете. Но само когато такава помощ се изплаща през първата година след раждането или осиновяването и в размер на не повече от 50 000 рубли. за всяко дете ();
- вноски за задължително осигуряване на работниците и служителите ();
- заплащане за обучение на служители по основни и допълнителни професионални програми (ако обучението е свързано с професионалните дейности на служителя и се извършва по инициатива на организацията) () и др.
За повече информация относно условията, при които таксите за обучение на служители не подлежат на застрахователни премии, вижте.
Пълен списък на плащанията, които не подлежат на застрахователни премии, е даден в Закона от 24 юли 2009 г. № 212-FZ. За плащания, които не са изброени в този списък, застрахователните премии се начисляват задължително ().
Какви часове работа да се вземат предвид при изчисляване на обезщетенията за майчинство
Период на фактуриране
Продължителността на отчетния период е две календарни години, предхождащи годината на настъпване отпуск по майчинство(включително в случаите, когато ваканцията започва през декември и завършва през следващата година). При изчисляване на обезщетението за бременност и раждане се взема предвид обща сумакалендарни дни в периода на фактуриране. През 2016 г. той е 730 дни (365 дни през 2014 г. и 365 дни през 2015 г.).
В този случай следното трябва да бъде изключено от периода на изчисление:
- периоди на временна неработоспособност, отпуск по майчинство, отпуск за отглеждане на дете;
- периодът на освобождаване на служителя от работа с пълно или частично запазване на заплатата, ако не са начислени застрахователни премии от заплатата.
Тази процедура е установена в части и членове 14 от Закона от 29 декември 2006 г. № 255-FZ, Регламенти, одобрени и потвърдени.
Тези правила не се прилагат за ситуацията, когато средната дневна печалба.
Как да изчислим обезщетението за отглеждане на дете до 1,5 години
Период на фактуриране
За да определите размера на обезщетението за отглеждане на дете до 1,5 години, първо трябва да решите: доходите за кой период да вземете за изчисляване. По правило две календарни години, предхождащи началото на родителския отпуск, се приемат като период на фактуриране. Или по-скоро броят на календарните дни в тях.
Например, в периода на плащане за служител, който е отишъл на почивка през 2016 г., вземете 2014 и 2015 г. Тоест в общия случай 730 дни (365 дни + 365 дни).
От календарните дни на периода на фактуриране изключете:
- периоди на временна неработоспособност, отпуск по майчинство и отпуск за отглеждане на дете;
- времето, когато служителят е бил освободен от работа с пълно или частично заплащане, ако не са начислени застрахователни премии от заплатата. .
Нов формуляр за помощ за обезщетения
Заповед на Министерството на труда на Руската федерация от 30 април 2013 г. № 182n
1. Тази процедура установява правилата за издаване от притежателя на полицата на осигурените лица на удостоверение за размера на заплатите, други плащания и възнаграждения за две календарни години, предхождащи годината на прекратяване на работа (служба, друга дейност) или годината на кандидатстване за удостоверение за размера на заплатите, други плащания и възнаграждения и текущата календарна година, за която са начислени застрахователни премии, както и броя на календарните дни, попадащи в посочения период за периоди на временна неработоспособност, отпуск по майчинство, родителски отпуск, период на освобождаване на служителя от работа с пълно или частично изплащане на заплатата в съответствие със законодателството на Руската федерация, ако осигурителните вноски към Фонда за социално осигуряване на Руската федерация не са начислени върху задържаните заплати за този период (наричани по-долу като референция).
Моля, кажете ми какво се има предвид под формулировката „периодът на освобождаване на служител от работа с пълно или частично задържане на заплатите, ако не са начислени застрахователни премии от заплатите.“? Кои конкретни периоди са това? Това се отнася за изчисляването на обезщетенията за майчинство.
Например, това е периодът на работа като член на избирателната комисия. В този случай средната работна заплата се изплаща за сметка на федералния бюджет в съответствие с резолюцията на ЦИК на Русия от 08.12.2011 г. № 68/571-6.
В съответствие с клауза 8 на част 1 на член 9 от Закон № 212-FZ, суми, изплащани на лица от избирателни комисии, комисии за референдум, както и от изборните фондове на кандидати за длъжност в държавен орган, избран пряко от гражданите , за извършване на работа, свързана с провеждане на предизборни кампании, кампании за референдуми, не подлежат на застраховка.
Следователно периодите на работа в избирателни комисии (при условията, посочени в клауза 8 на част 1 на член 9 от Закон № 212-FZ) трябва да бъдат изключени от изчислението при изчисляване на обезщетенията за майчинство.
Всички възможни случаи са представени във файла с отговори.
Обосновката за тази позиция е дадена по-долу в статията на списание "Заплата", която можете да намерите в раздела "Дневници" "Главен счетоводител Системи" vip - версия
Статия: Как да приложим на практика правилото за периода на изключване през 2013 г
От 1 януари 2013 г. при изчисляване на обезщетенията за майчинство има правило за изключване на периоди. Някои от тях са директно посочени в закона, други са посочени в общи линии. В статията ще се опитаме да ги изброим конкретно.
Изискването за изключване на периоди е включено в част 3.1 на член 14 федерален законот 29 декември 2006 г. № 255-FZ „За задължителното социално осигуряване в случай на временна нетрудоспособност и във връзка с майчинството“ (по-нататък - Закон № 255-FZ) параграф 2 на член 1 от Федералния закон от 25 февруари 2011 г. № 21-FZ.
Списък на периодите на изключване, установени от закона
Законът изброява следните периоди на изключване:
временна неработоспособност, отпуск по майчинство, родителски отпуск (клауза 1, част 3.1, член 14 от Закон № 255-FZ);
· освобождаване на служителя от работа с пълно или частично запазване на заплатата в съответствие със законодателството на Руската федерация. Този период не се взема предвид, ако вноските към FSS на Руската федерация не са начислени върху задържаните заплати (клауза 2, част 3.1, член 14 от Закон № 255-FZ).
Нека разгледаме кои периоди могат да съответстват на параграф 2 от част 3.1 на член 14 от Закон № 255-FZ.
Периодите на освобождаване от работа не са изключени от периода на фактуриране
Така че, съгласно клауза 2 на част 3.1 на член 14 от Закон № 255-FZ, първото условие за изключване на периода е пълното или частично запазване на средната печалба от служителя по време на освобождаването от работа. Второто условие е начисляването на застрахователни премии върху размера на неразпределената печалба.
Печалбите се запазват и подлежат на застрахователни премии
Анализирахме нормите на трудовото законодателство и установихме, че в почти всички случаи на пълно или частично задържане на доходите от служител, той подлежи на застрахователни премии. Списъкът на такива периоди с препратки към нормите, задължаващи запазването на доходите и облагането им със застрахователни премии, е представен в табл. 1*.
Тъй като във всички горепосочени случаи осигурителните вноски към FSS на Руската федерация се начисляват върху средната заплата, изплатена на служителя, от периода на фактуриране за изплащане на обезщетения във връзка с майчинство, тези периоди не са изключени*.
Четири дни грижи за дете с увреждания
В списъка на периодите, посочени в табл. 1 умишлено изключва четири допълнителни почивни дни, дадени на служител, за да се грижи за дете с увреждане. Те се изплащат въз основа на средната дневна печалба в съответствие с част 1 от член 262 от Кодекса на труда на Руската федерация. Дните се предоставят по начина, одобрен от Постановление на Министерството на труда на Русия № 26 и FSS на Руската федерация № 34 от 04.04.2000 г. Остава да се изясни дали неразпределената средна печалба подлежи на осигурителни вноски към FSS на Руската федерация.
Без UST, без застрахователни премии.До 2011 г. тази сума не се облага нито с единен социален данък, нито с осигурителни премии (например писма от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 07 май 2010 г. № 10-4 / 325233-19 и Министерството на Финанси на Русия от 15 декември 2009 г. № 03-04-06-02 / 92) на основание, че размерът на средната заплата, изплатена на служителя за тези дни, се възстановява от FSS на Руската федерация.
Позиция на Министерството на здравеопазването и социалното развитие: предмет на застрахователни премии.През 2011 г. становището на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия се промени. В писмо № 784-19 от 15 март 2011 г. се посочва, че тъй като плащането за четиридневна грижа се извършва в рамките на трудово правоотношение, то отговаря на определението за обект на данъчно облагане на застрахователни премии, предвидено в част 1 на чл. 7 от Закон № 212-FZ.
Позицията на арбитрите: не подлежат на застрахователни премии.Според съдиите тези плащания са в естеството на държавна подкрепа, тъй като те са насочени към компенсиране на загубата на доходи на работниците, отглеждащи деца с увреждания, и са предназначени да компенсират последиците от промяна в тяхното финансово положение. В същото време посочената гаранция не се отнася по естеството си до възнаграждение за изпълнение на трудови или други задължения или до материални облаги. До това заключение стигна президиумът на Върховния арбитражен съд на Руската федерация в решението си от 08.06.2010 г. № 1798/10.
Тълкуване от Върховния арбитражен съд на Руската федерация законови разпоредбие задължително при разглеждане арбитражни съдилищаподобни случаи. Поради това арбитрите на Тринадесетия апелативен арбитражен съд в решението си от 04.07.2012 г. № А21-11193/2011 посочиха, че плащането за четири дни грижи за дете с увреждания не подлежи на застрахователни премии.*
Средните доходи се запазват, но не и на работното място
Законодателството предвижда няколко случая, когато служител не работи, но мястото на работа се запазва за него и средната печалба се изплаща от трета страна. Това е заотносно изпълнението от страна на служителя на държавни и обществени задължения и предоставянето на почивки на жертвите на Чернобил (в трудовото законодателствоняма списък с държавни или обществени задължения, както няма и съответните определения).
Изпълнение на обществени задължения
Служител в работно време може да участва в изпълнението на държавни и обществени задължения. В този случай работодателят е длъжен да го освободи от работа и да запази длъжността си (част 1 от член 170 от Кодекса на труда на Руската федерация) (Таблица 2).
В допълнение към запазването на работа за изброените периоди на отсъствие от работа, на служителя се изплаща средна заплата. По правило тези периоди трябва да бъдат платени от държавния орган или общественото сдружение, което е включило служителя в изпълнението на държавни или обществени задължения. Това е изрично предвидено в параграф 2 на чл.170 Кодекс на труда.
Член 9 от Закон № 212-FZ не изброява тези периоди. Логично е да се предположи, че плащанията по време на изпълнение на държавни задължения са предмет на застрахователни премии, включително тези към FSS на Руската федерация. Съответно тези периоди не са изключениот отчетния период.
Период на работа като член на избирателната комисия
По време на работа като член на избирателната комисия средната заплата се изплаща за сметка на федералния бюджет в съответствие с решението на ЦИК на Русия от 08.12.2011 г. № 68/571-6. Това е предвидено в член 12 от Временния правилник за избор на депутати, одобрен с приложението към Федералния закон от 26 ноември 1996 г. № 138-FZ.
В съответствие с клауза 8 на част 1 на член 9 от Закон № 212-FZ, суми, изплащани на лица от избирателни комисии, комисии за референдум, както и от изборните фондове на кандидати за длъжност в държавен орган, избран пряко от гражданите , за извършване на работа, свързана с провеждане на предизборни кампании, кампании за референдуми, не подлежат на застраховка.
Следователно периодите на работа в избирателните комисии (при условията, посочени в клауза 8 на част 1 на член 9 от Закон № 212-FZ) трябва да изключениот изчислението при изчисляване на обезщетения във връзка с майчинство.
Военно обучение и медицински преглед преди военна служба
Говорим за периодите, през които служителят преминава:
· военни такси;
лекарска комисия, която да решава въпроса за годността за военна служба.
По време на тренировъчния лагер работодателят трябва да плати на служителя, по-специално, средната заплата (клауза 2, член 5 от Федералния закон от 28 март 1998 г. № 53-FZ, по-нататък - Закон № 53-FZ ). След това работодателят трябва да подаде молба до военната служба за регистрация и вписване за обезщетение за направените разходи (клауза 7, член 1 от Закон № 53-FZ, клаузи 2, 3 и 5 от Правилата, одобрени с Указ на правителството на Руската федерация Федерация от 1 декември 2004 г. № 704).
Изплащането на средна заплата на служител за периода на военно обучение и медицински преглед не се извършва по силата на трудов договор, но във връзка с изискването на параграф 2 на член 6 от Федералния закон от 28 март 1998 г. № 53-FZ. Изглежда, че обектът на данъчно облагане на застрахователните премии отсъства. Представителите на компетентните ведомства обаче смятат друго (писма на FSS на Руската федерация от 17 ноември 2011 г. № 14-03-11 / 08-13985 и Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 15 март 2011 г. № 784-19). Според тях средната печалба, която служителят запазва по време на военното обучение, подлежи на застрахователни премии.
Косвено това заключение може да бъде потвърдено от писмото на Министерството на финансите на Русия от 11 ноември 2011 г. № 03-03-06 / 2/170, в което се посочва, че размерът на средните доходи, изплащани на служителите по време на военно обучение и сумата на начислените застрахователни премии се признава като разход за целите на данъка върху печалбата. А компенсацията, получена от бюджета от организацията за изплащане на средни доходи, се взема предвид като част от неоперативните приходи.
Ако плащането зависи от застрахователни премии, тогава периодът на освобождаване от работа, за който се извършва, е от изчисления не е изключено.
Допълнителен отпуск за пострадалите от Чернобил
Някои категории граждани, изложени на радиация в резултат на аварията в атомната електроцентрала в Чернобил, имат право на допълнителен платен отпуск (клауза 5, член 14 от Федералния закон № 1244-1 от 15 май 1991 г.).*
Осигурява се от работодателя и се изплаща от органите за социална защита за сметка на федералния бюджет. Правилата за изплащане на ваканции са одобрени с Указ на правителството на Руската федерация от 03.03.2007 г. № 136.
Според Конституционния съд на Руската федерация предоставянето на такива ваканции по своята същност е насочено към компенсиране на отрицателното въздействие на психоемоционалната тежест, свързана с аварията в Чернобил и нейните последици (клауза 6 от Резолюция № , 18-P от 01.12.97 г.). Следователно изплащането на допълнителни празници на „жертвите на Чернобил“ се отнася до обезщетение за вреди, причинени от увреждане на здравето, и следователно не подлежи на застрахователни премии (писмо на FSS на Руската федерация от 17 ноември 2011 г. № 14-03 -11 / 08-13985).
Следователно периодът на допълнителен отпуск, предоставен на жертвите на Чернобил изключениот изчисленото при изчисляване на обезщетенията във връзка с майчинство (тъй като е изпълнено условието, установено от клауза 2 на част 3.1 на член 14 от Закон № 255-FZ).
Средни доходи по инициатива и за сметка на работодателя
Ако работодателят реши за своя сметка да изплати на служителя средната заплата в случаите, когато той не е длъжен да направи това, тогава такива разходи не могат да се вземат предвид като разходи при изчисляване на данъка върху дохода (Резолюция на Федералната антимонополна служба на Урал Окръжно от 15 юни 2005 г. № Ф09-2472 / 05- C2). Плащането се извършва от нетната печалба. Върху него се начисляват застрахователни премии (част 1 на член 7 от Закон № 212-FZ).
Следователно периодът на изплащане на средна заплата на служител в случаите, които не са предвидени от закона, не е изключеноот отчетния период за изплащане на обезщетения за бременност и раждане и отглеждане на дете.
Печалбите не се запазват, няма нищо за облагане, не е необходимо да се изключва
В някои случаи служител може да бъде освободен от работа, без да поддържа средна печалба. Тези периоди са изброени в табл. 3.
Изброените периоди изключват ли се от изчисляването на обезщетенията за майчинство? Очевидно не. Първо, списъкът с изключени периоди не включва неплатено отсъствие от работа. Второ, средните доходи през това време не бяха запазени. И от периода на фактуриране е необходимо да се изключат само онези дни, за които средната печалба се поддържа, но не подлежи на вноски.
Стандарт за бъдещето?
Досега в трудовото законодателство са „намерени“ само два периода на освобождаване от работа, които пряко съответстват на условията, посочени в параграф 2 на част 3.1 на член 14 от Закон № 255-FZ.
Може би други периоди, които отговарят на дадените условия, ще бъдат определени по-късно. Междувременно, когато се изчисляват обезщетенията за бременност и раждане, за отглеждане на дете, следните периоди са ясно изключени от изчислението:
временна нетрудоспособност;
отпуск по майчинство;
отпуск за гледане на дете;
· допълнителен отпуск на участниците в ликвидирането на последствията от аварията в Чернобилската атомна електроцентрала;
Работа като член на избирателната комисия.
Списание Заплата, бр.3, март 2013 г
О. В. Негребецкая
старши научен редактор на списание "Заплата"
Трябва ли служителят да излезе в неплатен отпуск или не? По правило такова решение е право на работодателя. Ако проучим по-отблизо нормите на законодателството, се оказва, че понякога това също е отговорност на компанията. Освен това, в зависимост от базата, на която служителят отива да си почине, без да спестява печалба, има начин да се изчисли неговият стаж.
По писмено искане на работника или служителя работодателят може да му предостави неплатен отпуск. Продължителността му се определя по споразумение между работника или служителя и работодателя.
Но в определени случаи предоставянето на такъв отпуск е задължение на работодателя, установено със закон. Така по-специално служителите, на които работодателят е длъжен да предостави отпуск без заплащане, са (член 128 от Кодекса на труда на Руската федерация) работещи пенсионери по старост (по възраст); родители и съпруги (съпрузи) на военнослужещи, починали или починали в резултат на нараняване, сътресение или нараняване, получени по време на служба, или в резултат на заболяване, свързано с военна служба; работещи инвалиди; служители в случай на раждане на дете, регистрация на брак, смърт на близки роднини.
Продължителността на неплатения отпуск, който работодателят е длъжен да предостави, можете да намерите в таблицата на страница 83.
В същото време има редица ситуации, при които работодателят не може да откаже отпуск без заплащане. Нека ги разгледаме по-подробно.
внимание
За да получи отпуск без заплащане, който работодателят е длъжен да предостави, служителят също трябва да напише заявление.
В допълнение към тези ситуации Кодексът на труда споменава още няколко случая, когато работодателят е длъжен да предостави отпуск без заплащане. Например, такъв отпуск се дължи на онези служители, които съчетават работата с обучението образователни институциивисше и средно професионално образованиеили ги въведете. Моля, обърнете внимание: отпускът е разрешен само ако институцията за средно професионално образование има държавна акредитация.
Освен това, по искане на служителя, работодателят е длъжен да предостави неплатен отпуск на служителите на непълно работно време. В този случай също има резерва: само ако при работа на непълно работно време продължителността на годишния платен отпуск на този служител е по-малка от продължителността на отпуска на основното място на работа (член 286 от Кодекса на труда на Руска федерация).
„Извънтрудово“ законодателство
Задължението на работодателя да предостави отпуск без заплащане е установено не само в Кодекса на труда, но и в други федерални закони.
Например, това задължение е предвидено в член 6 от Закона от 9 януари 1997 г. № 5-FZ по отношение на руски граждани, удостоени със званието Герой на социалистическия труд или наградени с Ордена на трудовата слава от три степени, т.е. , пълни носители на ордена. Такива „титулувани“ служители имат право на годишен платен отпуск и допълнителен отпуск без заплащане до три седмици в годината в удобно за тях време.
Съгласно член 11, параграф 11 от Закона от 27 май 1998 г. № 76-FZ, на съпрузите на военнослужещите се предоставя отпуск по тяхно искане едновременно с ваканцията на военния персонал. В същото време продължителността на отпуска на съпрузите може, по тяхно искане, да бъде равна на отпуска на военния персонал. Само част от ваканцията на съпрузи на военнослужещи, надвишаваща продължителността годишен отпускна основното им място на работа, се предоставя без заплащане. В същото време работодателят няма право да откаже неплатен отпуск в този случай.
Таблица. Продължителност на задължителния отпуск без заплащане
Служители, на които е разрешен отпуск | Продължителност на ваканцията |
Всички служители в случай на раждане на дете, регистрация на брак, смърт на близки роднини | До 5 календарни дни за всяка причина |
Работещи инвалиди | До 60 календарни дни в годината |
Работещи пенсионери (по възраст) | До 14 календарни дни в годината |
Служители, които са родители, съпруги (съпрузи) на военнослужещи, починали или починали в резултат на нараняване, сътресение или нараняване, получени при изпълнение на задълженията на военната служба, или в резултат на заболяване, свързано с военна служба | До 14 календарни дни в годината |
Работници – участници във Велик Отечествена война | До 35 календарни дни в годината |
Служители, допуснати до приемни изпити в учебни заведения за висше професионално образование | 15 календарни дни |
Служители - студенти от подготвителните отдели на образователни институции за висше професионално образование | 15 календарни дни (за финални изпити) |
Служители, обучаващи се в държавни акредитирани образователни институции за висше професионално образование в редовно обучение, съчетаващи обучение с работа | 15 календарни дни в академична година(за преминаване на междинна сертификация); 4 месеца (за подготовка и защита на окончателна квалификационна работа и полагане на окончателни държавни изпити); 1 месец (за полагане на окончателните държавни изпити) |
Служители, допуснати до приемни изпити в държавни акредитирани учебни заведения за средно професионално образование | 10 календарни дни |
Служители, обучаващи се в държавни акредитирани образователни институции за средно професионално образование в редовно обучение, съчетаващи обучение с работа | 10 календарни дни през учебната година (за преминаване на междинна атестация); 2 месеца (за подготовка и защита на окончателна квалификационна работа и полагане на окончателни държавни изпити); 1 месец (за финални изпити) |
колективен договор
Законодателството предвижда няколко ситуации, когато са посочени в колективен трудов договор, работодателят е длъжен да предостави на служителя неплатен отпуск. Това се отнася за служители, които се грижат за деца, а именно:
- имат две или повече деца на възраст под 14 години;
- има дете с увреждания под 18-годишна възраст;
- самотна майка, която отглежда дете под 14-годишна възраст;
- баща, отглеждащ дете под 14 години без майка.
На посочените служители се предоставя допълнителен годишен отпуск без заплащане в удобно за тях време. Максималната продължителност на такъв отпуск е 14 календарни дни.
внимание
Ако служител е в отпуск без заплащане, листът за време трябва да бъде отбелязан с "OZ". Годишният допълнителен отпуск без заплащане се обозначава с код "DB", допълнителен отпуск във връзка с обучение без заплащане - "UD".
Трябва да се отбележи, че почивката за собствена сметка, по писмено заявление на служителя, може да бъде прикрепена към платения годишен отпуск или да се използва отделно изцяло или на части. Не се допуска прехвърляне на този отпуск за следващата работна година.
Гаранции за почивка
Докато служител е в неплатен отпуск, той не може да бъде уволнен. Изключение правят случаите на ликвидация на организация или прекратяване на дейност от индивидуален предприемач.
Времето на неплатен отпуск, предоставен по искане на служителя, не повече от 14 календарни дни през работната година, се включва в трудовия стаж, което дава право на служителя на основен годишен платен отпуск (чл. 121 от Кодекса на труда на Руска федерация). Това означава, че ако продължителността на неплатения отпуск надвишава две седмици през годината, тогава всички останали дни не се включват в трудовия стаж.
Пример
Работната година на управителя на Delta LLC A.S. Гусева попада в периода от 1 април 2011 г. до 31 март 2012 г. Следователно тя има право на следващия платен отпуск за посочената работна година от 1 април 2012 г. През посочения период обаче служителят е ползвал два пъти неплатен отпуск по семейни причини. обща продължителност 23 календарни дни:
Това означава, че продължителността на неплатения отпуск през работната година надвишава 14 календарни дни, а крайната дата на работната година за целите на годишния платен отпуск се измества с дните на това превишение: с 9 календарни дни (23 - 14).
Това означава, че управителят А.С. има право на платен годишен отпуск. Гусева, при тези обстоятелства, възниква не от 1 април, а от 10 април 2012 г. На същата дата тя започва следващата работна година.
Трябва да се има предвид следното. Отпуск без заплащане, който се предоставя на служителите в без провална основание Кодекса на труда (пенсионери, инвалиди и др.), се включват в трудовия стаж, даващ право на платен отпуск, независимо от неговата продължителност.
За периода на освобождаване на служителя от работа с пълна или частична заплата или без заплащане обезщетенията за временна неработоспособност не се назначават на осигуреното лице.
Времето, прекарано от служител в отпуск без заплащане, не може да бъде включено в трудовия му стаж, който се взема предвид при назначаването на пенсия. Това следва от член 10, параграф 1 от Закона от 17 декември 2001 г. № 173-FZ.
Времето, когато служителят е бил освободен от работа без заплащане, се изключва при изчисляване на средната печалба от периода на фактуриране (алинея „е“, параграф 5 от Правилника за характеристиките на изчисляването средна работна заплата, одобрен Постановление на правителството на Руската федерация от 24 декември 2007 г. № 922).
ДР. Агапов, адвокат
480 търкайте. | 150 UAH | $7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Теза - 480 рубли, доставка 10 минути 24 часа в денонощието, седем дни в седмицата и празници
Паразян Лиана Аршаковна. Характеристики на регенерацията и терапията на патологията на зъбната пулпа с частично или пълно запазване на нейната жизнеспособност (пилотно проучване): дисертация ... кандидат Медицински науки: 14.01.14 / Паразян Лиана Аршаковна; [Място на защита: Волгоградски държавен медицински университет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация], 2017.- 180 с.
Въведение
ГЛАВА 1. Съвременни идеи за етиологията и патогенезата на възпалението на зъбната пулпа, методи за лечение на пулпит с пълно или частично запазване на неговата жизнеспособност (преглед на литературата) 13
1.1. Етиология на пулпит 13
1.2. Саногенетични възможности на зъбната пулпа 17
1.3. Патогенеза на пулпит 22
1.4. Клинична картинавъзпаление на пулпата 27
1.5. Методи за лечение на пулпит, насочени към запазване на жизнената активност на пулпата ( биологични методи) 33
1.6. Резюме 49
ГЛАВА 2 Материал и методи на изследване 50
2.1. Материали и методи на клиничната част на изследването 50
2.2. Материали и методи на експерименталната част на изследването
2.2.1. Експериментален модел на автотрансплантация на зъби 50
2.2.2. Експериментален модел на остър фокален пулпит 57
2.2.3. Експериментален модел на интрапулпална хипертермия 58
2.2.4. Оценка на защитните способности на зъбната пулпа при пародонтит in vitro 60
2.3. Материал и методи на функционалните методи на изследване 61
2.4. Материали и методи за статистическа обработка на данните 62
ГЛАВА 3. Изследване на патофизиологичните реакции на зъбната пулпа в експериментални условия: възпаление, хипертермия и пародонтит 64
3.1. Патофизиологични и морфофункционални реакции на зъбната пулпа при състояния на възпаление 64
3.2. Оценка на биохимични и хистологични параметри на пулпата на интактни зъби при условия на експериментална интрапулпална хипертермия 72
3.3. Оценка на защитните способности на зъбната пулпа при пародонтит 79
3.4. Резюме 84
ГЛАВА 4 Разработване на терапевтични пасти за лечение на пулпит със и без запазване жизнеспособността на зъбната пулпа 85
4.1. Разработване на оригинална паста за лечение на остри огнищни 85
пулпит със запазване на жизнеспособността на пулпата на зъба
4.2. Разработване на оригинална паста за запълване на коренови канали при лечение на пулпит без запазване жизнеспособността на зъбната пулпа 90
ГЛАВА 5. Клинична оценка на ефективността на лечението на патологията на пулпата с традиционни средства и разработена медицинска паста 97
Глава 6 Разработване на метод за автотрансплантация на зъб със запазване жизнеспособността на пулпата му 120
Заключение 142
Литература 153
Въведение в работата
Релевантност на проблема. Възпалението на пулпата и пародонталните тъкани е една от най-честите причини за преждевременна загуба на зъби (O.V. Kononova, 2008; E.V. Borovsky, 2011; N. Behnia, 2012; W. Guo, 2014). Възпалението на пулпата и пародонталните тъкани има патологичен ефект върху целия организъм, което изисква незабавна медицинска намеса за решаване на въпроса за вида на лечението въз основа на познаването на моделите на патофизиологичните и морфогенетичните процеси в тези тъкани. Остро и хронично възпаление на пулпата причинява патологични променив дентина на зъба, проявяващ се чрез дистрофия и некроза на одонтобластите, което води до образуване на огнища на персистираща микрофлора, която прониква в периапикалните тъкани през системата на дентиновите тубули (I.A. Belenova, 2010; G.R. Ruvinskaya, 2012; S. Накамура, 2009; M.J. Honda, 2010; R. Rechmann, 2015).
Въпреки значителния напредък в изучаването на механизмите на развитие, протичане и изход възпалителен процес, съвременните данни за регенерацията на пулпата, връзката на нейните защитни системи и пътищата за разпространение на инфекцията по време на развитието на възпалителна реакция в тъканите на зъба и пародонталната област, не позволяват точно прогнозиране на изхода от заболяването, и още повече, решаване на въпроси за поддържане на неговата жизнеспособност. За да обосноват най-ефективния метод на терапия, изследователите трябва да вземат предвид интензивността на патоморфологичните нарушения в патологията на пулпата и пародонта, което значително ще разшири съществуващите идеи за морфогенезата на перипулпните усложнения и значително ще подобри резултатите от лечението (A.K. Biragova, 2011; Л. А. Дмитриева, 2012; Я. Ямада, 2013; Л. Джанг, 2014).
Степента на развитие на темата
От дълго време в стоматологията се провеждат изследвания за разработване и усъвършенстване на методи за лечение на пулпит, които гарантират запазването на пулпата не само в жизнеспособно, но и във функциониращо състояние. Междувременно успешното лечение е невъзможно без точна диагнозасъстояние на пулпа (S.A. Frolova, 2011; I.V. Vakhrushev, 2011; M. Padial-Molina, 2014). В арсенала на зъболекарите все още няма достатъчно обективни интравитални изследователски методи за оценка функционално състояниепулп. Въпреки значителния успех през последните години в лечението на пулпит чрез метода на витална екстирпация, проблемът за запазване на кореновата пулпа в различни формивъзпалението остава неразрешено (V.N. Beznosik, 2010; J.-Y. Park, 2010; K.M. Mrozik, 2013). Съвременният етап на развитие на биологичната терапия на пулпит се характеризира с интензивно търсене на най-ефективните средства, които запазват кореновата пулпа и стимулират образуването на дентин. За тази цел са предложени много различни терапевтични препарати (дентинови стърготини, антибиотици, комбинацията им с кортикостероиди, калциев хидроксид и др.), но досега това не е довело до пълно решение на проблема с лечението и запазването на възпалената пулпа. (V.I. Grechishnikov, 1993; 2004; V. P. Berezhnoy, 2007; N. A. Kalinina, 2010; S. V. Yunichenko, 2012; J. M. Hare, 2010; K. Iwasaki, 2014; G. Avila-Ortiz, 2015; A. Pisciotta, 2015 ).
Редица скорошни проучвания показват, че след отстраняването на коронарната пулпа възниква специфичен пептиден отговор - под формата на реакция на хуморалния и клетъчния имунитет на организма (V.P. Zagorodnova, 2009; M.I. Shamsutdinov, 2010; A. Pivoriuunas, 2010; H.F. Rios, 2011; S. Sood, 2012). Освен това е установено, че фибробластите на пулпата са способни да синтезират биологично активни вещества, да стимулират клетъчната пролиферация и образуването на колаген (Д.А. Черджиева, 2010; Р. Лангова, 2015). Не толкова отдавна се появиха експериментални и клинични проучвания за използването на различни биологични материали за директно затваряне на пулпа:
изкуствен дентин (К.М. Алибеков, 2006), колаген (О.Ф. Конобевцев, 2005), алогенно костно брашно (А.Г. Арушанян, 2012), калциево-фосфатна керамика (М.И. Земскова, 2004), калцитонин (М.И. Меджидов, 2006); фибронектин (V.P. Berezhnoy, 2007); хидроксиапатит със свръхвисока дисперсия (A.I. Воложин, 2008), лизозим (L.A. Дмитриева, 2012). Според някои автори, директното покритие на пулпата с адхезивен композитен материал (N.N. Fayzullaeva, 2009) или специално лепило без киселинно ецване след пулпотомия е доста обещаващо (N. Barker, 2014).
В същото време анализът на литературните данни показва разнообразие от подходи към тълкуването на резултата и усложненията на биологичния метод за лечение на възпалена пулпа, тъй като различни изследователи приписват едни и същи ситуации, които възникват по време на терапевтичните мерки, или на неуспехи, или усложнения (V.V. Tairov, 2009; A.G. Sirak, 2013; G. Ding, 2010; W.S. Borgnakke, 2013). Освен това все още няма единен подход и систематизиране на данните за регенеративните способности на зъбната пулпа в условия на възпаление - оттук и различните подходи за нейното запазване, от умерени, "биологични" до радикални, "хирургични" (V.V. Baranov, 2010; F.M. Marques, 2010; J. Liu, 2014). Според нас основата за подобряване на качеството на лечение на пациенти с възпаление на зъбната пулпа е търсенето на нови подходи и техники за оптимизация. медицинска тактикавъз основа на дефиницията на патофизиологичните аспекти на регенерацията на пулпата и факторите, влияещи върху прогнозата за изхода на заболяването под въздействието на различни средстватерапия.
Цел на изследването.
Повишаване на ефективността на лечението на патологията на зъбната пулпа с пълно или частично запазване на нейната жизнеспособност чрез изучаване на патофизиологичните механизми на регенерация.
Цели на изследването
Да се анализира ефективността на използването на съвременни методи за лечение на пулпит с пълно или частично запазване на неговата жизнеспособност.
Да се изследват патофизиологичните и морфофункционални реакции на зъбната пулпа в експериментални условия с възпаление и хипертермия. in vivo.
За оценка на защитните възможности на зъбната пулпа при пародонтит инвитро.
Да се разработят нови терапевтични средства за лечение на пулпит с частично запазване и без запазване на жизнеспособността на зъбната пулпа.
IN клинична обстановкаоценете ефективността на лечението дълбок кариеси остър фокален пулпит с използване на калциев хидроксид, стъклойономерен цимент и разработена терапевтична паста.
Да се разработи метод за автотрансплантация на зъб с пълно запазване на жизнеспособността на пулпата му и да се оценят структурните, физиологичните и регенеративни характеристики на пулпата на автотрансплантирани зъби в експеримента.
Научна новост на изследването
В резултат на експерименталното изследване беше получена нова и вече съществуваща информация за патофизиологичните реакции на зъбната пулпа при условия на хипертермия и възпаление и интензивността на морфофункционалното преструктуриране на основните компоненти на интратубуларния дентин и пулпата под влияние на на външни фактори е установено.
За първи път е установено, че температурният фактор на одонтопрепарата влияе върху активността на киселинните лизозомни гликозидази, значително влошавайки условията за функциониране на клетките на зъбната пулпа. Потвърдена е високата защитна активност на пулпните хистиоцити, която се осъществява чрез фагоцитоза на микроорганизми и дистрофично изменени клетъчни елементи.
За първи път в асоциативната област на патологичната физиология и денталната медицина беше въведена нова концепция за саногенетичните възможности на зъбната пулпа при прилагането на комплекс от защитни и адаптивни механизми, насочени към поддържане на хомеостазата и целостта не само на зъбно-алвеоларната система. , но и тялото като цяло.
За първи път е разработена паста за лечение на остър фокален пулпит със запазване жизнеспособността на зъбната пулпа (RF патент за изобретение № 2446786) и паста за запълване на коренови канали при лечение на пулпит без запазване на зъбната пулпа. жизнеспособност на зъбната пулпа (RF патент за изобретение № 2546003).
За първи път е разработен метод за автотрансплантация на зъб със запазване на жизнеспособността на неговата пулпа (RF патент за изобретение № 2015148450 (074505) от 10.11.2015 г.). При експериментални условия е доказана ефективността на разработения метод за автотрансплантация, който се осигурява от тъканно инженерна конструкция, състояща се от предварително култивирани мезенхимни клетки на донорната зъбна пулпа и носител на матрица за тези клетки - PuraMatrix/3DM хидрогел.
За първи път е установено, че процесът на регенерация на зъбната пулпа след автотрансплантация с помощта на разработена тъканно-инженерна структура е придружен от ускоряване на промяната на фазите на регенеративния процес, намаляване на периода на клетъчна инфилтрация, ускоряване на скоростта на нео- и ангиогенезата, както и дифузен растеж на васкулатурата на пулпата.
Теоретично и практическо значение на работата
Разработена е оригинална паста за лечение на остър фокален пулпит при запазване жизнеспособността на зъбната пулпа. Предлага се оригинална паста за запълване на коренови канали при лечение на пулпит без запазване жизнеспособността на зъбната пулпа.
Използването на новоразработени терапевтични средства дава възможност да се оптимизират механизмите на възпалението чрез изолиране на кореновата пулпа от разпространението на възпалителния процес в апикалната посока, за стимулиране на репаративната дентиногенеза с образуването на високо минерализиран "дентинов" мост.
Експериментално е обосновано използването на активатори на инхибирани гликозидази и инхибитори на активирани гликозидази на зъбната пулпа веднага след подготовката на твърдите тъкани на непокътнати зъби.
Установена е силна корелация (r=1.89, p
Разработеният метод на автотрансплантация, като един от методите за възстановяване целостта на зъбната редица, може да се разглежда като алтернатива на денталната имплантация.
Данните, получени от патофизиологичното изследване, са теоретична основа за експериментални изследвания, както и за разработване и внедряване на нови методи за профилактика, диагностика и лечение. възпалителни заболяваниязъбна пулпа.
Методология и методи на изследване
Изследването е проведено в категоричната област на патологичната физиология, като се използва интегративен и целенасочен интердисциплинарен подход, базиран на методи за научно прогнозиране и екстраполация на данни. Работата беше извършена в дизайна на многоцентрово изследване върху експериментални животни по метода на сравнение с формирането на основната и контролната група, с физическо моделиране на различни патологични състояниязъбна пулпа с прогностична грешка. Разработените експериментални модели отговарят на всички изисквания, необходими за научни изследвания, включително цялостност, простота и адекватност. Събирането и обработката на данни за резултатите от изследването е извършено по метода на структуриране в съответствие с дизайна, разработен от автора научна работа. Експериментални, инструментални, лабораторни, морфологични, хистологични, имунохистохимични, функционални, електронномикроскопски, клинични и статистически методиизследвания.
Основните научни положения на представената за защита дисертация
Скоростта на разпространение на възпалителния процес в зъбната пулпа в посока от повърхностните зони към центъра на коронарната пулпа и по-нататък в кореновата пулпа и периапикалните тъкани зависи от силата и продължителността на въздействието на патологичния стимул.
Способността на зъбната пулпа да се регенерира и да устои на външни стимули се определя от нейната устойчивост към локални нарушения на микроциркулаторното русло и, ако увреждащият фактор е достатъчно силен, до пълна съдова стаза в областта на възпалението и в съседните тъкани .
Разположението на пулпата в затворено пространство и липсата на колатерално кръвообращение ограничава способността й да увеличава обема си, което значително усложнява развитието на възпалителна реакция и води до тъканна некроза.
Разработеният метод за автотрансплантация на зъб при запазване жизнеспособността на пулпата му позволява ефективното му използване при лечението на различни патологични състояния, включително наличието на излишни, засегнати и дистопични зъби.
Поддържането на жизнеността на пулпата намалява честотата на периодонтит, като блокира разпространението на бактериална инфекция отвъд върха на зъбния корен.
Степен на достоверност и апробация на резултатите от изследването
Надеждността на изследването се определя от формирането на достатъчен брой клинични (n=112) и експериментални (n=26) наблюдения, наличието на групи за сравнение, използването на съвременни методи функционална диагностика, електронно-микроскопско и имунохистохимично изследване-6
ny, обработка на получените резултати чрез съвременни методи на статистически анализ.
Научното изследване е проведено в рамките на държавната задача на Министерството на здравеопазването на Руската федерация за Ставрополския държавен медицински университет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация за изпълнение на научни изследвания и разработки, в част 2, т.1, на тема: „Стволовите клетки на зъбната пулпа в регенерация и имуномодулация. В резултат на поетапно финансиране през 2015-2016г. научна работа, която е в основата на дисертационното изследване, авторът получи нова информация за морфофункционалните и патофизиологичните механизми на регенерацията на зъбната пулпа, което направи възможно въвеждането им в образователния и медицинския процес.
Авторът е носител на наградата U.M.N.I.K. (участник в младежкия научен и иновационен конкурс) през 2015 г., създаден от правителството на Руската федерация, проведен от „Фондация за подпомагане на развитието на малки форми на предприятия в научно-техническата сфера“. Финансовата подкрепа на фондацията позволи провеждането на редица изследвания като част от представената за защита дисертация.
Материалите от дисертационното изследване бяха докладвани и обсъдени на научни форуми: „ Съвременни проблемиАмбулаторна хирургична стоматология" (Ростов на Дон, 2012), VII Всеруски научен форум с международно участие "Морфология 2013" (Москва, 2013), XV заключителна (междурегионална) научна конференция на студенти и млади учени (Ставропол, 2014) ; I Международен симпозиум „Епохата на регенеративната медицина“ относно пролиферацията и диференциацията на човешки екто-мезенхимни стволови клетки от човешко небце, оценени in vitro и ex vivo (Ставропол, 11.11. 2014 г.); II Международен симпозиум "Епохата на регенеративната медицина" за пролиферация и диференциация на човешки екто-мезенхимни стволови клетки от човешко небце, оценени in vitro и ex vivo (Ставропол, 13-18.05.2015); VI открита международна научно-практическа конференция на млади учени и студенти „Актуални проблеми на експерименталната и клинична медицина“(Москва, 22-25.11.2015 г.).
Апробацията на дисертацията беше извършена на съвместна среща на персонала на Катедрата по патологична физиология, нормална физиология, стоматология, Санкт Петербургски държавен медицински университет на Министерството на здравеопазването на Русия.
По темата на дисертацията е публикувана 14 печатни произведения, от които 11 са в публикации, включени в Списъка на руските рецензирани научни списания, в който трябва да бъдат публикувани основните научни резултати от дисертации за научните степени на доктор и кандидат на науките, завършени и публикувани в сътрудничество с Арутюнов А.В., Слетов А.А., Зекеряев Р.С., Гатило Ю.Ю., получиха 3 RF патента за изобретението.
Внедряване на резултатите от изследването.Резултатите от изследването са внедрени и използвани в медицинска работапублични и частни институции, включително стоматологична клиника№ 1 в Ставропол, стоматологичната клиника в Михайловск, стоматологичните отделения на централните районни болници на градовете Буденновск и Ипатово на Ставрополския край, в частните стоматологични клиники Fitodent и Polet. Материалите от дисертационното изследване се използват в учебния процес в катедрите по патологична физиология, нормална физиология, стоматология, хирургична стоматология и лицево-челюстна хирургия, терапевтична стоматология, стоматология детствоСтаврополски държавен медицински университет.
Обхват и структура на дисертационния труд
Трудът е представен на 180 страници машинописен текст и се състои от увод, 6 глави, заключение, списък с използвана литература и приложения, съдържа 10 таблици, илюстриран е с 44 рисунки и микроснимки. Литературният индекс съдържа 234 източника, включително 121 местни и 113 чуждестранни автори. Изследването на дисертацията е проведено в Ставрополската държава медицински университетв Катедрата по стоматология в рамките на индустриалната изследователска програма № 22 "Стоматология" и Катедрата по патологична физиология на Държавния медицински университет в Санкт Петербург в рамките на R & D "Индивидуална реактивност и променливост на патологичните състояния и фармакологични ефекти“, бр държавна регистрация: 01201355201.
Методи за лечение на пулпит, насочени към запазване на жизнената активност на пулпата (биологични методи)
Ограничаването на възпалителния процес се проявява предимно чрез образуването на възпалителен вал поради действието на продуктите на разпадане на левкоцитите, които стимулират клетъчната пролиферация. Фибробластите са от първостепенно значение за образуването на влакна.
В защитната зона се отбелязва активна фибрилогенеза, натрупват се киселинни мукополизахариди, увеличава се съдържанието на РНК в цитоплазмата на фибробластите и се повишава активността на редокс ензимите.
Клиничните и анатомични сравнения показват значително несъответствие в диагнозата на формите на пулпит, особено при откриването на частично серозно възпаление. Това показва несъвършенството на диагностичните методи и съвременни класификации.
Като се има предвид степента на увреждане на пулпата от патоанатомична гледна точка, е възможно да се разграничат следните четири групи: съдови нарушения, кръвоизлив, хиперемия и всъщност възпаление.
От своя страна ексудативното възпаление води до развитие на повърхностен пулпит, частичен пулпит (серозен), дифузен (общ) или гноен пулпит (абсцес, флегмон на пулпа). Пролиферативното възпаление води последователно до развитие на фиброзен и грануломатозен пулпит. Освен това на преден план излизат регресивни процеси под формата на атрофия, некроза и гангрена на пулпата (частична, обща, суха, мокра). Възможни са и прогресивни процеси - под формата на зъбци. Въпреки факта, че тази класификация почти напълно отразява морфологичните особености на пулпита, тя не открива широко приложениев клиниката по терапевтична стоматология, тъй като диагностицирането на много лезии на пулпата е почти невъзможно.
Известната клинична и анатомична класификация на E.M. Gofung (1927) поради максималната близост до клиниката. От другите систематизации на пулпит, предложени от местни и чуждестранни автори и от теоретичен и практически интерес, трябва да се посочат класификациите на DA Entin (1939), IG Lukomsky (1949), Taatz и др. (1970)
От гледна точка на доктрината за класификация, редица схеми, предложени от авторите, не могат да се считат за успешни, тъй като класификацията трябва да се основава на клинични, патологични и / или други признаци. Ето защо не е препоръчително да се включва възпалението на пулпата в клиничната класификация на пулпитите въз основа на етиологичните признаци и пътищата на разпространение на инфекцията, според някои учени.
Що се отнася до остатъчния пулпит, той не е самостоятелна форма, а принадлежи към частта от грешки и усложнения при лечението на пулпит. IN последните годиниима тенденция за опростяване на съществуващите и въвеждане на нови класификации. Появиха се редица нови класификации на пулпит, отразяващи до известна степен нови данни за клиниката, биологията и морфологията на пулпита.
Най-пълната от съвременните класификации на чуждестранни автори е класификацията на Farmer и Lawton (1966). Авторите разграничават последователно хиперемия при възпаление на пулпата, след това остър пулпит (затворен и отворени форми), след това - хроничен пулпит (затворени и отворени форми - язвен, хипертрофичен пулпит), след това - некроза и гангрена на пулпата. Авторите разглеждат регресивните промени в пулпата като ретикуларна, фиброзна и хиалинова дегенерация. Авторите не изключват образуването на кисти и петрификация (дентикули). Горната класификация е по същество патологоанатомична и не може да се използва напълно в клиниката.
В редица други класификации е отразено желанието на авторите да ги доближат до изискванията на клиниката. Класификацията на пулпитите според Sommer (1975) включва хиперемия, остър, хроничен пулпит, некроза, калцификация и атрофия на пулпата. Горните класификации, макар и далеч от съвършенството, са прости и могат да се използват в ежедневната практика, с изключение, може би, на състоянието на хиперемия, калцификация и атрофия на пулпата, които са много трудни за диагностициране. Ако калцификацията на пулпата (зъбците) често се определя радиографски, тогава диагнозата хиперемия на пулпата в поликлиника е почти невъзможна. В допълнение, хиперемията няма ясни симптоми и е резултат от влиянието както на местни, така и на общи фактори.
Днес се разграничават следните форми на възпаление на пулпата. Остър пулпит: остър серозно-гноен фокален и остър гноен дифузен пулпит. Хроничен пулпит: хроничен прост (фиброзен), хроничен пролиферативен (грануломатозен) и хроничен гангренозен пулпит. Обострен хроничен пулпит.
Като се има предвид факта, че серозното фокално възпаление на пулпата бързо се превръща в гнойно и се диагностицира много рядко, редица автори смятат, че е нецелесъобразно включването на тази форма в класификацията.
Като се има предвид значителният процент несъответствия в клиничните и патологичните диагнози, както и несъвършенството на методите за запазване на пулпата, някои учени смятат, че е възможно да се използва следната работна класификация на пулпит в клиниката.
Остри форми на възпаление. Острият пулпит (отворени и затворени форми) и биологичните методи на лечение са най-ефективни при пулпит, протичащ със затворена кухина на зъба. Хронични формивъзпаление. Хроничен фиброзен пулпит (затворена и отворена форма), хроничен гангренозен пулпит, хроничен пролиферативен пулпит.
Експериментален модел на автотрансплантация на зъби
При 6 едногодишни кочове с тегло 20-25 kg под тиопенталова анестезия (0,1 mg на 3 kg тегло на животното) е извършена трепанация на коронки на резци. долна челюст(куки) от букалната повърхност, докато пулпата стане полупрозрачна и последната се разкрие с помощта на зъбна сонда. В контролната група (3 животни) зъбите бяха оставени в това състояние през целия експеримент, като бяха отстранени след 1 час, 1, 3, 10, 20 и 30 дни. В основната група, след отваряне на пулпната камера със сонда, разработената оригинална паста се нанася върху открития рог на пулпата за лечение на остър фокален пулпит, като същевременно се поддържа жизнеспособността на зъбната пулпа (RF патент за изобретение № 2446786) , също премахване на зъби, както в контролната група, след 1 час, 1, 3, 10, 20 и 30 дни.
След екстракцията на зъбите те се фиксират в 10% буфериран разтвор на формалин и се декалцират в 25% разтвор на Trilon-B. След преминаване през алкохоли с нарастваща плътност, материалът се поставя в парафин. Хистологичните срезове се оцветяват с хематоксилин и еозин, съгласно Mallory, Masson и Van Gieson.
На 6 е проведено експериментално изследване безпородни кучета. Разграничават се 3 групи животни. Група 1 (интактна) служи като контрола; зъбите на животни от 2-ра група бяха подложени на топлина (50°C) за 1 min, тези от 3-та група бяха подложени на топлина (50°C) за 2 минути. Нагряването се извършва под обща анестезия с помощта на среднозърнести дискове за полиране, като се контролира промяната на температурата на зъбната повърхност с помощта на електронен термометър на Siemens (фиг. 11). След нагряване, зъбите бяха отстранени под обща анестезия на дни 1, 2, 3, 4 и 5. Така наред с контролната група, състояща се от 2 кучета (8 кучешки зъби), бяха формирани 2 експериментални подгрупи, във всяка от които бяха изследвани съответно по 16 зъба за всеки период от изследването. След извличане на пулпата от зъбите, те се хомогенизират в 0.9% разтвор на NaCl и се инкубират във фосфатен буфер с подходяща стойност на рН: за α-глюкозидаза 5.5, за β-глюкуронидаза 5.0, за α-N-ацетилглюкозаминидаза 4.5. Ензимната активност се определя на спектрофотометър SF-46 и се изразява в µmol/min g-1 тъкан. Активността на киселинните гликозидази се определя с помощта на официални субстрати (4-нитрофенилови производни на съответните гликозиди, Dana, Германия).
Фигура 11. Използване на полиращ диск за симулиране на интрапулпална хипертермия с температурни промени на повърхността на зъба, контролирани с помощта на електронен термометър от Siemens (маркиран със стрелки)
За хистологично изследване изолираната коронална пулпа се фиксира в 10% формалин за два дни, последвано от пасаж, вграждане и получаване на супертънки серийни срезове върху микротом f. Malex, по метода на Dole. Срезовете се оцветяват с хематоксилин-еозин, микрофуксин според Van Gieson, Foot, Bish и Mallor silver. Хистологичното изследване и морфометрията на препаратите са изследвани под електронен микроскоп AKS-30 (САЩ) при различни увеличения.
Изследвана е пулпата на 40 зъба, извадени от лица, страдащи от пародонтоза. Подготовката на материала за електронномикроскопско изследване се извършва по общоприетите методи - биологичните препарати се фиксират в 10% неутрален формалин и 2% глутаралдехид в буферен разтвор с неутрално pH=6,8-7,2. Фиксирането се извършва при стайна температура. Изолираната коронална пулпа се фиксира в 10% формалин за два дни, последвано от пасаж, запълване и получаване на свръхтънки серийни срезове на микротом Malex по метода на A. Dole (2010). Срезовете се оцветяват с хематоксилин-еозин, микрофуксин според Van Gieson, Foot, Bish и Mallori silver. Изследваните проби от зъбната пулпа се залепват към предметната маса с проводимо лепило и се изследват на сканиращ електронен микроскоп OLIMPUS (Япония) при ускоряващо напрежение от 5 до 80 mV. Сканиращата електронна микроскопия беше извършена на апарат JEOL от серия JSM-6510 (фиг. 12).
Оценка на биохимични и хистологични параметри на пулпата на непокътнати зъби при експериментална интрапулпална хипертермия
Последната и много важна стъпка в лечението на усложнения кариес, резултатът от който е пулпит и периодонтит, е запълването на кореновите канали. Дългосрочните резултати зависят не толкова от методите на лечение и използваните лекарствени вещества, колкото от качеството на запълването на кореновите канали, свойствата на кореновите пълнители и реактивността на тялото на пациента.
За да се гарантира успехът на този етап, трябва да се вземе предвид диагнозата на заболяването на лекувания зъб, състоянието на неговите периапикални тъкани, степента на проходимост на кореновите канали, зъбната група, общото състояние на пациента , необходимостта от ортопедично или хирургично лечение, както и свойствата на кореновия пълнител. Кореновият пълнител трябва да отговаря на следните изисквания: 1) да е лесен за използване, лесен за въвеждане в канала; 2) да е пластичен, за да осигури запълването на канала навсякъде, повтаряйки характеристиките на неговата форма; 3) не намалява обема по време на втвърдяване в канала; 4) не се разтварят в канала; 5) да са непропускливи за тъканна течност; 6) не дразнят пародонта; 7) стимулират пластичната функция на пародонта; 8) имам антисептични свойства; 9) да бъде рентгеноконтрастен; 10) не оцветявайте зъба; 11) ако е необходимо, лесно се отстранява от кореновия канал.
Към днешна дата няма материал, който да отговаря на всички горепосочени изисквания. Затова изследванията в тази област продължават.
Всички материали за запълване на коренови канали се разделят на 3 групи: 1) пластични невтвърдяващи се; 2) пластично втвърдяване; 3) твърди щифтове.
Групата на пластичните невтвърдяващи се материали включва пасти върху мазнина на маслена основас добавка на цинков оксид и бяла глина. Съвременните материали са морски зърнастец, състоящ се от масло от морски зърнастеци цинков оксид, и пасти, съдържащи лизозим. Използват се при лечение на пулпит.
Предимства: бактерициден ефект, лесно въвеждане в канала и разпечатване на кореновия канал.
Недостатъци: всички тези пасти не се втвърдяват в кореновия канал, следователно са пропускливи за тъканната течност и евентуално могат да се абсорбират от апикалната част на канала. За придаване на бактерицидни свойства в пастите се въвеждат антисептици. Те обаче се инактивират в канала след няколко дни или седмици. Въведените в състава на пастите лекарства могат да причинят алергични реакции.
Пластичните втвърдяващи се материали след определен период от време губят своята мека консистенция и се втвърдяват в лумена на кореновия канал. Представителите на тази група са най-разнообразни и по-често се използват в практическата стоматология. Предимства: добре обтурират кореновия канал, не се разтварят в канала, освен това циментите от тази група се характеризират с пластичност, бавно втвърдяване, което създава удобство при работа с тях. Тези цименти предизвикват минимален възпалителен отговор на съединителната тъкан в експеримента. Недостатъци: дразнят пародонта, възможна е индивидуална непоносимост към евгенол и неговите производни.
В опит да подобрят положителните и да намалят отрицателните свойства, някои автори предложиха различни опциикомбинации от две групи пълнежни материали: пластично невтвърдяващи се и пластично втвърдяващи се.
Най-близка по същество и избрана за прототип е паста плецит, създадена на базата на цинк-оксиевгенолни цименти с добавка на синтетични смоли. Пастата се приготвя ex tempore върху предметно стъкло чрез смесване на прах и течност. Прахът съдържа равни части полимер на акрилна смола, цинков оксид и бисмутов карбонат, а течността е евгенол с добавен 3-5% тимол. Материалът се втвърдява при 37С за един час, в началото на втвърдяването придобива гумено-подобна консистенция.
Предимства: пастата не дразни периапикалните тъкани, при прекомерна екскреция се абсорбира извън корена, при необходимост може да бъде отстранена от канала.
Недостатъци: евгенолът с 3-5% добавка на тимол причинява алергични реакции, пастата не е рентгеноконтрастна, така че е трудно да се контролира въвеждането й в канала, освен това е необходимо да се въведе бисмутов карбонат в пастата, което е лекарствено веществоизползвани за лечение на пептични язви, особено тези, причинени от микроорганизъм Helicobacter pyloriнеоснователни.
Поставена е задачата: да се разработи паста за запълване на кореновите канали на зъбите, която има високи пластични, противовъзпалителни, антисептични, рентгеноконтрастни свойства, позволяващи надеждно запушване на кореновия канал и ефективното му използване при лечението на пулпит. Проблемът беше решен чрез въвеждане в състава на паста, съдържаща полимер от акрилна бързовтвърдяваща се пластмаса (полиметилметакрилат на прах) и цинков оксид, бариев сулфат, глюкозамин хидрохлорид, етерични масла от градински чай officinalis и липови цветя, метилов естер на метакрилова киселина , при следното съотношение на компонентите, тегл.%:
Разработване на оригинална паста за запълване на коренови канали при лечение на пулпит без запазване жизнеспособността на зъбната пулпа
Изобретението се отнася до медицината, а именно до хирургическата стоматология и може да се използва за възстановяване целостта на зъбната редица.
Автотрансплантацията на зъб представлява отстраняване на зъб от една област и реплантирането му в друга област при едно и също лице. Новото място може да бъде прясно гнездо след екстракция на зъб, което не може да бъде възстановено, или изкуствено пробито гнездо върху обеззъбен алвеоларен гребен. Това определение включва хирургично препозициониране на зъб в същата гнездо.
Основно предимство този метод- рентабилност, реализирана благодарение на възможността за използване на преди това нефункциониращ зъб (обикновено трети молар, свръхброен, импактен или дистопичен молар, премолари, резци или кучешки зъби), чрез преместване във функционална позиция за заместване на изгубен зъб в същото лице.
Основните недостатъци на метода са допълнителни хирургична интервенция, относително ниска адаптивност на практика (напр. несъответствие между размера на зъба и пространството) и, което е по-важно, ниска предвидимост на резултата, за разлика от конвенционалните ортопедично лечение(импланти, мостове, подвижни протези).
Неизбежно е да се сравняват автотрансплантацията и имплантацията (например с помощта на зъбни импланти) като методи за лечение за заместване на липсващи зъби; редица автори основателно смятат реплантацията и автотрансплантацията на зъби като алтернатива на имплантирането в съвременни условия на околната среда.
Едно от основните предимства на трансплантацията пред имплантацията е възможността за прилагането й при пациенти преди края на пубертета.
Имплантите не растат с растящите пациенти и в резултат на това завършват в инфраоклузия. Красотата на автоприсадените зъби е, че те са естествени и могат да поникнат в хармония със съседните зъби и растящите челюсти.
Съществуващите методи за автотрансплантация са доста сходни и включват няколко етапа: отстраняване на донорния зъб, подготовка на реципиентното гнездо, отстраняване на пулпата на донорния зъб, инсталиране на донорния зъб в реципиентното гнездо, фиксиране (шиниране) на донорния зъб към околните зъби (обикновено с тел, материал за пломба, полиамидни нишки).
Основните недостатъци на съществуващите методи са отстраняването на пулпата от коронната и кореновата част на донорния зъб, което прави невъзможна регенерацията и лишава тъканта (дентин, емайл, цимент) на донорния зъб от пълна инервация и кръвоснабдяване. Животът на такива зъби е кратък, тъй като само жизнеспособната пулпа гарантира възможно най-дългото функциониране на зъба.
В същото време е изключително важно не само да се запази пулпата на автотрансплантирания зъб, но и да се сведе до минимум възпалителната реакция, така че донорният зъб да има възможност за регенерация на пулпата и да има отворен апикален отвор с ширина над 1 mm.
Известен метод за автотрансплантация на зъб. Същността на прототипния метод се състои в това, че авторът използва остеоиндуктивния потенциал на клетките на пародонталния лигамент на зъба (PDL), което води до регенерация на костта в празнината между стените на дупката и трансплантирания зъб. Според автора генетично PDL клетките могат да се диференцират във фибробласти, цементобласти и остеобласти, което обяснява този остеоиндуктивен феномен. Интересно е да се използват такива полезни PDL клетки в бъдеще за подобряване на техниката за автотрансплантация, разработена от автора. Ново прикрепване възниква приблизително 2 седмици след автотрансплантацията между съединителната тъкан на PDL на повърхността на зъба на донора и стената на гнездото на реципиента. Авторът потвърждава положителния ефект чрез клинични наблюдения върху рентгенови снимки при деца и юноши.
Предимства на метода - авторът използва потенциала на собствените си мезенхимни клетки на периодонталния лигамент на зъба, които могат да се диференцират във фибробласти, цементобласти и остеобласти, което осигурява остеоиндуктивния ефект на автотрансплантацията и добро присаждане.
Недостатъци - липсват обективни данни за запазване жизнеспособността на пулпата на автотрансплантиран зъб, които да са показатели за електровъзбудимостта на пулпата.
Известен метод за посттравматична автореплантация на зъби, избран като прототип, насочен към подобряване на ефективността на операцията чрез намаляване на присаждането на донорния зъб и оптимизиране на процесите на регенерация.
Методът се осъществява по следния начин. Изваден зъбпоставени във физиологичен разтвор. Ямчето се покрива със стерилен тампон от марля и на пациента се предлага да затвори челюстите си. След това преминават към обработката на реплантата: запълват кариозните кухини, ако не са били запечатани по-рано, резецират върха на корена и разширяват каналите с помощта на ендодонтски инструмент. Реплантантът се улавя със стерилен тампон, навлажнен с физиологичен разтвор. Промиването на зъба и ендодонтския инструмент се извършва непрекъснато през 2-3 s. Разширените канали се третират с натриев хипохлорит. Каналът на кореновото пънче в областта на своя край (4-5 mm) се разширява до границите на цимента и по този начин придобива формата на конус с върха, обърнат към коронната част на зъба. След това, с помощта на каналопълнител, каналът се запечатва с цимент; само конусовидно разширената част е изпълнена с амалгама. Шийката на зъба, внимателно, за да не се увреди периоста на корена, се почиства от остатъците от лигавицата, от зъбните отлагания и така приготвеният реплант се потапя във физиологичен разтвор, където се намира преди да се постави в дупката.
Следващият етап от операцията е обработката на кладенеца за презасаждане; тампонът се отстранява, ямката се измива с физиологичен разтвор и се инжектира в нея смес от цефазолин натрий, виферон и дексаметазон в съотношение 1:1:0,1 в доза от 0,5-1 g, докато лекарствената смес се поставя в ямката на реплантирания зъб.
След това лекуваният зъб се поставя в дупката. Покрива се с два или три стерилни марлени тампона и на пациента се предлага да затвори челюстите си. Пациентът държи тампоните 15-20 минути. Реплантираният зъб не се отстранява от контакта със зъбите антагонисти, поради което не се изключва от артикулацията.
След това в проекцията на върха на корена на реплантирания зъб се прави дренажен канал с кръгло напречно сечение с диаметър 3-4 mm, преминаващ от повърхността на лигавицата до дъното на отвора, в който е монтиран еластичен еластичен дренаж под формата на спирала. За да фиксирате реплантирания зъб постоперативен периоднанесете шиниране с GlasSpan Шините могат да се отстранят след 3 до 4 седмици.
Предимства на метода - техническият резултат се осигурява под формата на надеждна фиксация и присаждане на реплантирания зъб.
Недостатъци: методът не предвижда автотрансплантация на зъба, а е насочен към реплантацията му – т.е. поставен обратно в собствената дупка, зъбната пулпа не е запазена, описанието не съдържа метод за стимулиране на процеса на регенерация.