Как да направите анестезия на гърба. Спинална анестезия: възможни усложнения и последствия
Спиналната анестезия е метод на централна невроаксиална анестезия, който се състои в инжектиране на локален анестетик в субарахноидалното пространство.
История на метода
Спиналната анестезия във формата, в която се използва сега, е извършена за първи път от A. Beer на 16 август 1897 г. по време на резекция на глезенната става поради туберкулозни лезии. A. Beer и неговият ученик A. Hildebrandt лично изпитаха ефекта от нов метод за анестезия. По-нататък нов методоблекчаване на болката привлече вниманието на хирурзите и много от тях започнаха да го използват широко в своята практика. Тук трябва да се спомене T. Tuffier, Ya.B. Зелдович, С.С. Юдина. В акушерската практика спиналната анестезия за облекчаване на болката по време на раждане е използвана за първи път от О. Крейс през 1900 г.
Анатомия
Гръбначният канал преминава от foramen magnum до сакралната фисура, но субарахноидалното пространство обикновено завършва на нивото на втория сакрален прешлен.
Гръбначният стълб се състои от 7 шийни, 12 гръдни и 5 лумбални прешлени със съседните сакрум и опашна кост. Има няколко клинично значими завоя. Най-големите извивки отпред (лордоза) са разположени на нива C5 и L4-5, отзад - на нива Th5 и S5. Тези анатомични характеристики, заедно с баричността на локалните анестетици, играят важна роля в сегментното разпределение на нивото на спиналния блок. Телата на прешлените, съседни един на друг, са разделени от междупрешленни дискове. Предният надлъжен лигамент (1) минава по предната повърхност на телата на прешлените от черепа до сакрума, който е твърдо фиксиран към междупрешленни дисковеи ръбовете на телата на прешлените. Задният надлъжен лигамент (4) свързва задните повърхности на телата на прешлените и образува предната стена на гръбначния канал . Плочите на прешлените са свързани с ligamentum flavum (3), а задните спинозни израстъци с interspinous ligaments (2). Супраспинозният лигамент (1) минава по външната повърхност на спинозните процеси C7 - S1. Педикулите на прешлените не са свързани с връзки, в резултат на което се образуват междупрешленни отвори, през които излизат гръбначните нерви.
Гръбначният канал има три мембрани на съединителната тъкан, които предпазват гръбначния мозък: твърдата мозъчна обвивка, арахноидната мозъчна обвивка и пиа матер. Тези мембрани участват в образуването на три пространства: епидурално, субдурално и субарахноидно. Гръбначният мозък и корените са директно покрити от добре васкуларизирана пиа матер; субарахноидалното пространство е ограничено от две съседни мембрани - арахноидната и твърдата мозъчна обвивка.
На изображението:
1.Гръбначен мозък
2. Пиа матер
3. Субарахноидална преграда
4. Арахноидна мембрана
5. Субдурално пространство
6. Дура матер
7.Епидурално пространство
8. Прешлен
9. Ligamentum flavum
10.Трабекула
11. Субарахноидно пространство.
Последната фигура ясно показва относителните позиции на епидуралното, субарахноидалното пространство и гръбначния мозък.
Показания:
1. Операции под нивото на пъпа
2. Гинекологични и урологични операции
3. Цезарово сечение
4. Операции върху долните крайници
5. Операции на перинеума.
Противопоказания:
а) абсолютен
1. Отказ на пациента
2. Коагулопатия
3. Клинично значима хиповолемия
4. Изразени признаци на ваготония
5. AV блок, синдром на болния синус
6. Кожни инфекции на пункционното място, сепсис, менингит
7. Обостряне херпетична инфекция
8. Интракраниална хипертония
9. Алергични реакции към локални анестетици от амидната група
б) роднинска
1. Спешността на ситуацията и липсата на време за подготовка на пациента и извършване на манипулацията
2. Психоемоционалната лабилност на пациента или ниско ниво на интелигентност
3. Аортна стеноза, тежка хронична сърдечна недостатъчност
4. Реална възможност за разширяване на обема и увеличаване на времето за интервенция
5. Периферна невропатия
6. Демиелинизиращи заболявания на централната нервна система
7. Психични заболявания
8. Лечение с аспирин или други антиагреганти
9. Значителна деформация на гръбначния стълб
10. Предишни наранявания на гръбначния стълб.
Оборудване и материали
Основното оборудване за спинална анестезия се състои от игли от различни видове и размери. Нека опишем накратко различните видове и размери игли. Основните видове игли са показани по-долу на фигурата.
Първият тип е иглата Quincke, стандартна за спинална анестезия. Иглата е добре заточена, което понякога създава трудности при тактилното идентифициране на структурите, през които преминава, в същото време пункцията с такива игли е технически по-проста от пункцията с игли, заострени с молив. Формата на отвора в твърдата мозъчна обвивка, когато се използват игли на Quincke, прилича на отворена тенекия и е напълно независима от позицията на среза на иглата спрямо оста на гръбначния стълб.
Известно е, че при надлъжна (спрямо оста на гръбначния стълб) ориентация на среза на иглата се наблюдава значително по-малка следпункционна болка. Този факт дълго време се обяснява с разширяването на влакната на твърдата мозъчна обвивка. Въпреки това, последните изследвания ни позволяват уверено да твърдим, че това явление се основава на напълно различен механизъм. Освен това, когато използвате игли Quincke, трябва да запомните, че тънките игли от този тип са склонни да се отклоняват от правия курс, когато се движат през плътна тъкан (лигаменти), действайки като предните колела на автомобил. Игли Sprott и Whitacre. Те са обединени в една група, защото са игли тип молив и няма фундаментална разлика между тях. Основната цел на тази форма на края на тези игли е да се намали честотата на болката след пункция, тъй като се смята, че тези игли по-малко нараняват твърдата мозъчна обвивка, като я раздалечават. Данните от електронномикроскопските изследвания обаче поставят под съмнение този факт, тъй като микроснимките ясно показват, че дупката в твърдата мозъчна обвивка след използването на такива игли има разкъсани ръбове и не се свива.
Възможно е възпалителният оток, който се образува по краищата на такъв отвор, да играе роля за намаляване на честотата на болката при убождане, но не може да се изключи образуването на фибринова запушалка. Във всеки случай този въпрос изисква допълнително изясняване. Размерите на спиналните игли са посочени според международна класификация(външен диаметър, G). Съвсем ясно е, че не само техническата лекота на извършване на пункция, но и честотата на главоболието след пункция зависи от размера. Колкото по-малък е размерът на иглата, толкова по-рядко се появява PPB, а при използване на ултратънки игли (29-32 G) честотата им клони към нула. Що се отнася до честотата на появата на постпункционен синдром при използване на игли от различни видове и размери, средните данни на различни автори са дадени по-долу.Така честотата на PPB при използване на игли Quincke с размер 22 G е 36%, размер 25 G - 3-25%, а размер 27 G - 1. 5-5.6%. Честотата на PPB след използване на игли, подострени с молив, изглежда съответно 0,6-4, 0-14,5 и 0%.
лекарства
За извършване на спинална анестезия се използват локални анестетици и редица лекарства като добавки към локалните анестетици и се наричат адюванти.
Местни анестетици. Почти всички локални анестетици могат теоретично да се използват за SA, но употребата на естерни лекарства изглежда представлява само исторически интерес. Трябва да се помни, че лекарствата, предназначени за интратекално приложение, трябва да имат подходящи етикети върху опаковката или в инструкциите, което правно защитава лекаря. За да се разбере механиката на разпространение на анестезия в субарахноидалното пространство, е необходимо да се разбере значението на следните термини.
Плътност(специфично тегло) е основната физическа характеристика на разтвора. Това е масата (в грамове) на един милилитър разтвор при дадена температура. Относителната плътност е съотношението на плътността на разтвора към плътността на водата при дадена температура.
Баричност- отношението на плътността на анестетика към плътността на цереброспиналната течност при дадена температура. Този показател е изключително важен, тъй като позволява да се прецени как ще се държи анестетикът при въвеждане в субарахноидалното пространство. От гледна точка на баричността се разграничават хипо-, изо- и хипербарни разтвори на анестетици.
Хипобарните разтвори са лекарства, които, когато се въведат в субарахноидалното пространство, „изплуват“ нагоре спрямо мястото на инжектиране, причинявайки анестезия на по-високи нива. Тези лекарства включват например 0,5% разтвор на лидокаин или 0,25% разтвор на бупивакаин. Понастоящем спиналната анестезия с хипобарични разтвори има изключително ограничено приложение (хемороидектомия в позиция „нож“).
Изобарните разтвори, когато се въвеждат в субарахноидалното пространство, се разпространяват равномерно във всички посоки, причинявайки анестезия на сегментите, изложени на лекарството. Те включват 0,5% изобарен разтвор на бупивакаин (Marcaine-spinal), 2% разтвор на лидокаин. Трябва да се помни, че изобарността на разтвора зависи от неговата температура и в случай на леко повишаване на плътността на цереброспиналната течност, изобарните разтвори при телесна температура могат да се държат като леко хипобарични, което е отговорно за непредсказуемото развитие на блока в някои случаи, когато се използват.
Хипербарните разтвори "потъват" при смесване с гръбначно-мозъчната течност, попадайки под мястото на пункцията и причинявайки анестезия на съответните сегменти. Най-популярните решения за SA по света. Когато пациентът е позициониран по гръб, хипербарните разтвори текат от върха на лумбалната лордоза в двете посоки, спирайки на нивото на Т4 и S5; когато пациентът е позициониран настрани, те предизвикват анестезия на съответната страна (направете не забравяйте, че когато главата е наклонена в този случай, анестетикът се разпространява безпрепятствено в черепната посока!), а когато пункцията се извършва в седнало положение и се оставя в седнало положение за известно време, класически блок "седло" развива, широко използван за операции на перинеума. Хипербарните анестетици включват 0,5% хипербарен разтвор на бупивакаин (Marcaine-heavy) и 5% разтвор на лидокаин. Хипербарните разтвори могат да се приготвят чрез смесване на анестетични разтвори с разтвори на декстроза.
В ОНД най-често използваните лекарства за SA са лидокаин и бупивакаин. Нека дадем кратко описание на всяко от тези лекарства в аспекта на спиналната анестезия.
Лидокаин.„Златен стандарт” сред местните анестетици със средна продължителност на действие. Лекарство от амидна група. За SA се използва под формата на 2% изобарен разтвор и под формата на 5% хипербарен разтвор на декстроза. Основният недостатък на лидокаина е кратката и непредсказуема (от 45 до 90 минути) продължителност на действие, която обаче лесно се разрешава с помощта на адюванти. Второто тъмно петно в репутацията на лидокаина са съобщенията за неговата невротоксичност, която обаче, както беше установено по-късно, се отнася само за концентрирани (5%) разтвори. Лекарството има бързо начало на действие - като правило, оперативната анестезия с интратекално приложение се развива за 5 минути. Лидокаинът също се различава от бупивакаина по по-изразен двигателен компонент на блока и значително по-ниска цена и широка достъпност в ОНД.
Бупивакаин.Най-често срещаното лекарство за SA в света. Има продължително действие (90-240 минути). Също принадлежи към групата на амидните локални анестетици. Изобарни и хипербарни) се използват 0,5% разтвори, в САЩ - само хипербарни. Бупивакаин не изглежда да има известна кардиотоксичност. от голямо значениепри извършване на спинална анестезия поради малки дози от лекарството.
Адюванти.Темата за използването на добавки (адюванти) по време на спинална анестезия е доста болезнена за домашната анестезиология. Болезнено е, защото за легалното използване на адюванти (чието използване в целия цивилизован свят отдавна се е превърнало в нормална ежедневна практика) има сериозна бюрократична пречка под формата на липса на разрешение за интратекално приложение на каквито и да е лекарства, различни от местните анестетици и адреналин. Въпреки това, за анестезиолозите в страни с високо развита медицина спиналната анестезия без използване на адюванти вече не е популярна и броят на изследванията по този въпрос се измерва в стотици. Най-често използваните адюванти по време на SA са опиоиди (морфин, фентанил), клонидин и епинефрин.
Морфин.Лекарство, чиято употреба като добавка към местни анестетици, прилагани интраспинално, отдавна се е превърнала в класика на жанра. Морфин хидрохлорид е лекарство с изразени хидрофилни свойства, което обяснява бавното му начало на действие и продължителността на аналгетичния ефект. Следоперативната аналгезия, предизвикана от морфин, няма сегментни граници, тъй като лекарството се разпределя равномерно в субарахноидалното пространство. Използването на морфин като адювант за SA има като цяло една цел - да осигури висококачествено и дълготрайно облекчаване на следоперативната болка, чиято продължителност (както и странични ефекти) варира от 6 до 24 часа. Страничните ефекти в резултат на интратекално приложение на морфин включват гадене, повръщане, брадикардия, пруритус, прекомерна седация и забавена респираторна депресия. постоперативен период. Морфинът също се характеризира със задържане на урина и реактивиране на херпесната инфекция. От всичко по-горе следва, че морфинът трябва да се прилага интратекално в минимално достатъчни дози и пациентът след употребата му трябва да бъде адекватно наблюдаван в продължение на 24 дни след приложението на лекарството. Средната доза морфин, препоръчана за интратекално приложение, е 0,1-0,3 mg, въпреки че диапазонът от дози в различната литература е много широк. Превишаването на определената доза не повишава аналгетичния ефект, но значително увеличава риска от развитие на забавена респираторна депресия и други странични ефекти.
Фентанил.Фентанилът е ясно признат за най-популярния адювант в света. За разлика от морфина, лекарството има изразена липофилност, което му позволява да има бърз и сравнително краткотраен ефект, като бързо се абсорбира в кръвта от мястото на инжектиране. Продължителността на ефекта на фентанил при субарахноидално приложение е 2-3 часа; остатъчната следоперативна аналгезия продължава до 4 часа, което позволява на пациента да се адаптира към синдром на болка, което се случва след разрешаването на блока. Фентанилът удължава и значително задълбочава анестезията и дава изразен седативен ефект. Страничните ефекти включват централна респираторна депресия, която се проявява при превишаване на дозата и понякога намаляване на сърдечната честота. Други странични ефекти на опиатите (гадене, повръщане, задържане на урина и сърбяща кожа) са изключително редки при използване на фентанил. Що се отнася до дозите, множество проучвания показват, че максималният възможен аналгетичен ефект при субарахноидно приложение се осигурява от доза от 6,25 mcg. Увеличаването на дозата не повлиява нито дълбочината, нито продължителността на анестезията, но многократно увеличава честотата на усложненията. По този начин в практическата работа не се препоръчва да се надхвърля 10-15 mcg, но ние използваме фентанил в доза от 15 mcg (около 1/3 от 0,005% от разтвора).
Клонидин.Лекарството е стимулатор на пресинаптичните адренергични рецептори и имидазолинови рецептори в централната нервна система. Основната разлика между клонидин и опиати е, че той инхибира потока на всички (и не само на болката) ноцицептивни импулси. Като цяло, по отношение на механизма на действие, клонидинът има някои прилики с кокаина, първият МА, използван за SA. Клонидин също е липофилно лекарство, така че бързо се абсорбира от мястото на инжектиране. Употребата на клонидин има смисъл при използване на локални анестетици със средна продължителност на действие (лидокаин), за да се задълбочи и удължи ефекта им. В допълнение, клонидинът има седативен ефект и изобщо не потиска дишането. От страничните ефекти на клонидина на първо място е брадикардията, която може да продължи няколко часа след приложението на лекарството, но рядко има клинично значение. Други странични ефекти включват способността на клонидин да причинява хипотония и сухота в устата. Обхватът на дозите на клонидин за интратекално приложение, описан в световната литература, е доста широк и варира от 15 до 200 mcg. В практическата работа не се препоръчва надхвърляне на 50 mcg.
Адреналин.Теоретично, добавянето на епинефрин има за цел да намали абсорбцията на локалния анестетик в системното кръвообращение и по този начин да подобри и удължи анестезията. Но ако си спомним кръвоснабдяването на субарахноидалното пространство, става ясно, че е изключително съмнително адреналинът да реализира ефекта си по подобен начин. Напълно възможно е в основата на действието на адреналина да е собствената му способност да засилва анестезията чрез засилване на свързването на молекулите на МА към натриеви канали. Но въпреки това не могат да бъдат пренебрегнати значителните отрицателни аспекти на интратекалното му приложение. Самата абсорбция на адреналин може да причини преходни промени в сърдечно-съдовата система на пациентите. Добавянето на епинефрин към локален анестетичен разтвор може леко да намали хипотонията по време на спинална анестезия, но не я предотвратява. Освен това понякога има съобщения за случаи на парадоксално внезапно спадане на кръвното налягане при използване на епинефрин в методи за невроаксиална анестезия, което може да бъде свързано с абсорбцията на малки дози от лекарството. Най-сериозният аргумент срещу използването на адреналин като адювант могат да бъдат описаните в литературата случаи на исхемия на гръбначния конус, понякога причинена от локален вазоспазъм на мястото на приложение на лекарството. Следователно, по наше мнение, трябва да се изключи използването на адреналин като добавка към МА по време на SA.
Разпределение на локалните анестетици в субарахноидалното пространство. Фактори, влияещи върху разпространението на локален анестетик
Както беше отбелязано по-рано, разпределението на LA в субарахноидалното пространство се влияе основно от баричността на лекарството MA. И така, плътността на цереброспиналната течност варира от 1,004 до 1,009 със средна стойност 1,007. Разтвор с плътност по-малка от 1,003 е хипобарен за повечето пациенти. Разтвор с плътност 1,010 или повече се счита за хипербарен за всички пациенти. Разтвор с плътност 1,007 е изобарен, но може да бъде хипобарен за един пациент и хипербарен за друг, така че е трудно да се предвиди дали даден разтвор ще бъде изобарен за даден пациент.
Позиция на пациента.Независимо кой анестетичен разтвор е избран - хипо-, изо- или хипербарен, позицията на пациента след инжектирането е фактор, който определя зоната на анестезия. Ако е избран хипербарен разтвор и се изисква високо ниво на блокада, анестезиологът спуска главата на масата под края на краката, така че тежкият разтвор да тече надолу по „хълма“. От друга страна, ако разтворът е хипобарен и се изисква висок блок, тогава анестезиологът поставя пациента в позиция с повдигната глава, т.к. Смята се, че хипобарният разтвор плува в цереброспиналната течност. По този начин няма съществена разлика кой разтвор е избрал да използва анестезиологът, т.к той знае предварително необходимото ниво на блокада, плътността на разтвора, мястото на инжектиране и позицията, в която трябва да бъде поставен пациентът, за да се постигне желаното ниво. В момента хипобаричните разтвори почти не се използват, а в някои страни, например в САЩ, използването им е забранено от закона, тъй като е изпълнено с неприемливо високо разпространение на блокада.
Скорост на въвеждане на разтвора.Скоростта на въвеждане чрез обикновена игла също влияе върху нивото на блокада, т.к турбулентните потоци насърчават по-широкото разпространение на разтвора. Бавното инжектиране, което не предизвиква значителна турбуленция, води до по-ниско ниво на спинален блок. За да проверите това, вземете спринцовка от 5 ml с игла 22 калибър (22 G), напълнете я с вода, потопете върха на иглата под водата и бързо изпуснете водата от спринцовката. Забележете как вихровите потоци, генерирани от струята, карат течността да се върти. Повторете опита, но този път изпускайте водата от спринцовката бавно - степента на турбуленция ще намалее значително. На практика, ако сте извършили спинална пункция на ниско ниво, бързото инжектиране на разтвора, създавайки вихрови токове, ще помогне да изпратите упойката по-далеч от мястото на инжектиране. Има и друг начин за увеличаване на турбулентността на потока и изпращане на упойката на по-високо ниво: за да направите това, след прилагане на упойката трябва да се аспирира около 1 ml цереброспинална течност и бързо да се инжектира отново (т.е. да се бълбука). На практика посоката на иглата при инжектиране на локален анестетичен разтвор не е особено важна, но ъгълът между иглата и шипа на субарахноидалното пространство може да определи посоката на потока на локалния анестетик. Ако иглата е насочена краниално, тогава потокът от разтвор ще се разпространи в същата посока. Следователно трябва да се има предвид, че първоначалното разпространение на разтвора ще бъде по-бързо над мястото на инжектиране. При някои игли за спинална анестезия скосяването на иглата е разположено по такъв начин, че е възможно да се повлияе посоката на потока на разтвора. Например, иглата Witacre има връх със сляп край и дупка отстрани на върха. Върхът на иглата Tuohy завършва сляпо, а краят на иглата е извит така, че дупката да е в средата на този ъгъл. И двете игли определят ъгъла, под който ще изтече разтворът. В първия случай ъгълът ще бъде 90 °, а във втория - 45 °. При използване на такива игли трябва да се вземе предвид това обстоятелство.
Интраабдоминално налягане.За пациенти със затлъстяване, бременни жени, пациенти с голям обем асцитна течност, която разтяга корема, е необходим по-малък обем анестетик от обикновено. Всички тези състояния ограничават притока на кръв през долната празна вена. За да се преодолее този блок, част от кръвта от долната празна вена тече през вертебралните вени. Смята се, че претоварените гръбначни вени изпъкват в пространството на гръбначния канал и намаляват обема на цереброспиналната течност. Обичайният обем на анестетичния разтвор при такива условия ще доведе до по-висок блок, така че дозата на лекарството и обемът на разтвора се намаляват наполовина или една трета от обичайното. Всъщност теглото на пациента не оказва никакво влияние върху разпределението на локалните анестезиращи разтвори. Този процес ще бъде абсолютно еднакъв както за пациент с тегло 60 килограма, така и за пациент с тегло 90 килограма, при условие че всички други фактори са еднакви. Теоретичните аргументи, че натрупването на мазнини в епидуралното пространство при общо затлъстяване може да намали обема на субарахноидалното пространство, не са намерили практическо потвърждение.
Височина на пациента. Разликата във височината на пациентите има важно клинично значение по време на спинална анестезия. Въвеждането на локален анестетичен разтвор в субарахноидалното пространство при малки пациенти е придружено от по-черепно разпространение на анестетика и следователно по-висок блок, отколкото когато същата доза от лекарството се прилага на същото ниво при високи пациенти. Разпределението на еднакви дози локален анестетик в гръбначно-мозъчната течност на висок и нисък човек става по един и същи начин - на едно и също разстояние, с еднаква скорост. Въпреки това, при малък човек, поради по-късата дължина на гръбначния стълб, горната граница на зоната на разпространение на анестетика ще съответства на нивото на местоположение на по-високите сегменти на гръбначния мозък. В допълнение, разликите в разпределението на локалния анестетик може да се дължат на разликите в обема на цереброспиналната течност при ниски и високи хора. По-големите обеми на субарахноидалното пространство и следователно по-големите обеми цереброспинална течност при високи хора ще доведат до по-голямо разреждане на локалния анестетичен разтвор. Всичко това може да обясни развитието на повече ниско нивоблок при високи пациенти.
Възраст на пациента.Обемът на епидуралното и субарахноидалното пространство намалява с възрастта, така че когато една и съща доза се прилага при възрастни хора, анестетикът се разпространява повече краниално, отколкото при младите.
Доза и обем на локалния анестетик.Дозата на локалния анестетик също е важен фактор, който значително влияе върху качеството на спиналната анестезия. Изборът на доза зависи от свойствата на упойката, естеството и продължителността на операцията. В допълнение, изборът на доза може да бъде повлиян от изброените по-горе фактори - бременност, затлъстяване, позицията на пациента на операционната маса. Увеличаването на дозата е придружено от повишаване на сегментарното ниво на анестезия. Въпреки това, обемът и концентрацията на локалния анестетик също играят важна роля.
Ниво на пункция и анатомични фактори.Когато избирате местоположението и нивото на предстоящата лумбална пункция, трябва да запомните, че максималната изпъкналост на лумбалната лордоза се появява на лумбалните прешлени L3-L5. Следователно, при ниско ниво на пункция (L3-L4), може да възникне миграция на хипербарния локален анестетичен разтвор към сакралната област с последващо развитие на нисък блок. Въпреки че в повечето случаи това ниво на пункция позволява да се постигне добро качество на анестезия по време на операция, например цезарово сечение. И все пак най-рационалното ниво на пункция се счита за интерспинозното пространство L2-L3. В тази ситуация изпъкналостта на лумбалната лордоза, напротив, ще попречи на каудалното разпространение на анестетика. Патологичните извивки на гръбначния стълб (сколиоза и кифосколиоза) също могат да имат значително влияние върху спинална анестезия. Първо, технически усложнява пункцията поради ротация и ъглови измествания на телата на прешлените и спинозните процеси. Поради това много често пункцията е възможна само от парамедиен достъп. Второ, тежката кифоза и кифосколиоза се комбинират с намаляване на обема на цереброспиналната течност, което понякога води до по-висока блокада от очакваната. Анатомичните фактори, влияещи върху спиналната анестезия, включват предишни операции на гръбначния стълб и гръбначния мозък. В тези случаи също е по-добре да се използва парамедиен подход или да се извърши пункция на едно междупрешленно пространство на черепа до следоперативния шев. Промените в конфигурацията на субарахноидалното пространство поради такива анатомични фактори увеличават вероятността непълна блокада, или несъответствия между действителното ниво на блокада и очакваното. Субарахноидалното разпределение на анестетиците е показано много ясно във видео лекцията „Стъклен гръб“, горещо препоръчваме на всеки да гледа този филм.
Диференциран блок за спинална анестезия
Диференциран (диференциален, селективен) блок по време на спинална анестезия е феномен на селективна блокада на нервните влакна в зависимост от тяхната дебелина и концентрацията на локалния анестетик. Колкото по-дебело е нервното влакно, толкова по-висока трябва да бъде праговата концентрация на анестетика и толкова по-бавно възниква блокада. Това явление е открито през 1929 г. от Д. Ерлангер и Г. Гасер. Както е известно, нервните влакна, които изграждат гръбначните коренчета, са разнородни и са представени от А-алфа, А-бета, А-гама, А-сигма, В и С влакна.
Както е известно, А-алфа влакната са с най-голям диаметър, напълно миелинизирани и служат като проводник на двигателни импулси към скелетните мускули и проприоцептивни импулси към гръбначния мозък. Този тип влакна са само блокирани високи концентрациианестетиците последни. А-бета и гама влакната са напълно миелинизирани влакна от аферентен тип, отговорни за неболезнената проприо- и тактилна чувствителност. А-сигма влакната са слабо миелинизирани и провеждат болкови импулси от механо- и терморецепторите; Благодарение на тяхната блокада се осигурява аналгетичният компонент на анестезията.
B влакната са най-слабо миелинизирани. Те са отговорни за провеждането на двигателни импулси от симпатикуса нервна система. Както е известно, тези влакна произхождат от сегментите T1 - L2. Блокадата на тези влакна причинява всички хемодинамични ефекти на SA, описани по-долу.
И накрая, С-влакната изобщо не съдържат миелинова обвивка и са сиви на цвят. Това са чувствителни проводници на симпатиковата нервна система. Те са част от всички дорзални коренчета на гръбначния мозък.
Анестезиологът има възможност да наблюдава диференциран блок всеки път, когато извършва SA или EA (освен, разбира се, в случаите на тотален спинален блок). Това явление възниква в случаите, когато част от нервните влакна, разположени в зоната на действие на упойката, остават неблокирани поради недостатъчна концентрация на лекарството за този тип влакна. Така че, след въвеждане на разтвор на МА в субарахноидалното пространство, максималната концентрация на лекарството се създава директно на нивото на инжектиране - в тази зона се блокират всички нервни влакна и настъпва пълна анестезия и релаксация на долните крайници. Впоследствие локалният анестетик се разпространява в съответствие със законите на неговото разпределение в субарахноидалното пространство, което води до постепенно увеличаване горен лимитанестезия и мускулна релаксация, но в същото време анестетикът постепенно се разрежда с цереброспинална течност, концентрацията му намалява и става недостатъчна за блокиране на дебелите нервни влакна. Следователно на това ниво се намират сегменти с работещи мускули, но с изключена болкова, температурна и друга чувствителност и блокирана симпатикова еферентна инервация на кръвоносните съдове. По-нататъшното разпространение на анестетика в субарахноидалното пространство е придружено от прогресивно намаляване на концентрацията му и по-нататъшно диференциране на блока. Последните влакна, които продължават да бъдат засегнати от минимални концентрации на локален анестетик, са С-влакната, които, както вече беше посочено, са влакна на симпатикова чувствителност. Впоследствие, когато локалният анестетик се абсорбира в системния кръвоток, концентрацията му в цереброспиналната течност спада и функциите се възстановяват в обратен ред (отгоре надолу). Доста често срещано опростено правило в литературата е, че е общоприето, че горното ниво на соматичния сензорен блок се определя като два сегмента над горното ниво на моторния блок, а горното ниво на симпатиковия блок е два сегмента над сензорния блок. Разбира се, на практика тази идеална картина не винаги се наблюдава. Трябва също да се помни, че картата на дерматомите изобщо не е идентична с картата на миотомите и схемата на спланхиалната инервация изобщо не е подобна на тези карти. Снимките по-долу ясно показват това.
Физиологични ефекти на спиналната анестезия
Винаги трябва да помните, че спиналната анестезия, както всеки друг метод на анестезия, не е строго локална, а засяга в една или друга степен всички органи и системи на пациента. В този раздел ще се съсредоточим върху обсъждането на клиничните ефекти, които неизбежно възникват при извършване на невроаксиална блокада.
Сърдечно-съдовата система.Прекъсването на симпатиковите импулси причинява хемодинамични промени с различна тежест. Симпатектомията води до два характерни явления - хипотония и брадикардия. Доста трудно е да се направи ясна граница между това къде свършва физиологичният ефект на спиналната анестезия и къде започва патологията. Типичните хемодинамични прояви на спинална анестезия включват умерено понижение на кръвното налягане и сърдечната честота и, като следствие, на SV и CO. Причините за хемодинамичните ефекти на SA са симпатикова блокада, намаляване на периферното съдово съпротивление и изместване на баланса на автономната нервна система към парасимпатиковия компонент. От второстепенно значение са активирането на механорецепторите на лявата камера на фона на намаляване на неговия обем (рефлекс на Bezold-Jarisch) и повишаване на активността на барорецепторите. Средно клинично значимата брадикардия по време на SA се среща в 10-13% от случаите, а артериалната хипотония - в 30%. Описани са случаи на сърдечен арест по време на SA с честота 0,004-1 на 10 000 извършени SA.
Рискови фактори за развитие на артериална хипотония при SA:
Сензорният блок е над нивото T5;
Първоначално систолично кръвно налягане под 120 mm Hg. Изкуство.;
Спинална пункция над ниво L3-L4;
Синдром на аортокавална компресия;
Хиповолемия и хемоконцентрация (Ht над 35%).
Рискови фактори за развитие на брадикардия при SA:
Начална сърдечна честота под 60/мин;
Прием на бета-блокери;
Удължение P-R интервална ЕКГ;
Сензорният блок е над нивото на Т5.
Дихателната система.Ефектът на нормалната спинална анестезия върху функцията на външното дишане при здрави пациенти най-често включва минимални клинични прояви. Има леко намаляване на жизнения капацитет поради намаляване на експираторния резервен обем, което се дължи на парализа на мускулите на предната коремна стена. Нарушаването на функциите на междуребрените мускули зависи от височината на блока, докато функцията на диафрагмата при SA почти никога не се нарушава. Намаляването на FRC и форсирания експираторен обем директно зависи от височината на блока и намалената функция на коремните и междуребрените мускули; Прекалено високите блокове могат естествено да доведат до намалена вентилация и поява на признаци на дихателна недостатъчност. Респираторните арести, които се наблюдават при много високи блокове, обикновено са причинени от исхемия на дихателния център поради артериална хипотония, която е катастрофална в такива ситуации. Въпреки факта, че намаляването на активността на междуребрените и коремните мускули практически няма ефект върху състоянието на относително здрави пациенти, различна картина се наблюдава при пациенти с хронични обструктивни белодробни заболявания, тъй като те са принудени постоянно да използват спомагателни мускули за активно издишване. При такива пациенти вентилационните смущения са напълно възможни, това трябва да се помни.
Стомашно-чревния тракт.За разлика от обща анестезия, невроаксиалните блокади се характеризират не само със запазване, но и с повишен стомашно-чревен мотилитет поради активиране на парасимпатиковата нервна система. Честотата на гадене и повръщане при SA е 5-15%, в акушерството - до 60%. Общоприето е, че невроаксиалната анестезия спомага за намаляване на честотата на постоперативни чревни парези чрез блокиране на ноцицептивните и симпатиковите импулси, както и намаляване на необходимостта от наркотични аналгетици.
Пикочна система.Теоретично може да се предположи намаляване на бъбречния кръвен поток при извършване на SA, но това предположение не се потвърждава на практика. Огромният физиологичен резерв на бъбреците им позволява да поддържат функциите си дори при сериозни промени в хомеостазата. Значимите клинични аспекти по отношение на уринарната функция по време на SA включват задържане на урина поради затруднено изпразване Пикочен мехур. Парализата на мускулатурата на пикочния мехур е причината за това неприятно явление, като трябва да се отбележи, че това се случва при относително ниски концентрации на локален анестетик. Лечението на това усложнение се състои в навременна катетеризация на пикочния мехур.
Терморегулация.В ежедневната клинична практика мониторирането на телесната температура по време на SA обикновено не се използва. Това води до факта, че хипотермията, чиято честота по време на SA е от 60 до 90%, остава неразпозната. Трябва да се помни, че нарушенията в температурната хомеостаза се срещат с еднаква честота както при обща, така и при регионална анестезия. Известно е, че рискови фактори за развитие на интраоперативна хипотермия са напредналата възраст на пациентите, ниската температура в операционната зала и намаленият трофологичен статус. Механизмите, които допринасят за понижаване на телесната температура при SA, включват симпатикова блокада и вазодилатация, намалена толерантност към хипотермия, повишена радиационна топлинна загуба, инхибиране на спиналните терморегулаторни центрове и инфузия на студени разтвори. Въпреки че проследяването на телесната температура по време на невроаксиална анестезия все още не е навлязло в рутинната клинична практика, трябва да се спомене, че измерването на вътрешната температура е силно желателно при пациенти в напреднала възраст и в случаи на високи спинални блокове. Разбира се, ако се открие хипотермия, пациентът трябва да се затопли по някой от съществуващите методи (вливане на загрети разтвори, използване на затоплящ матрак или топъл въздух).
Имунна система.Добре известно е, че общата анестезия служи като мощен имуносупресор поради директното инхибиране на функцията на лимфоцитите от общите анестетици, както и поради реакцията на стрес. За разлика от общата анестезия, невроаксиалната анестезия спомага за запазването на клетъчния и хуморален имунитет; освен това наличието на ниски концентрации на анестетици от амидна група в кръвта дава известен противовъзпалителен ефект. Има всички основания да се смята, че невроаксиалните методи за облекчаване на болката спомагат за намаляване на честотата на гнойно-септичните усложнения в следоперативния период.
Съзнание.Въпреки разпространеното сред неспециалистите мнение, че общата и спиналната анестезия се различават по наличието или отсъствието на съзнание, това далеч не е така. Спиналната анестезия, за разлика от общата анестезия, има директен ефект, който води до депресия на съзнанието. Многобройни изследвания потвърждават факта, че нивото на съзнание при спинална анестезия е подобно на това при прилагане на успокоителни. Възможни механизмидепресията на съзнанието при SA включва възходящо разпространение на локални анестетици и намаляване на активността на ретикуларната формация поради прекъсване на аферентните импулси. Ясно е, че дълбочината на седация за SA зависи от височината на блока. Седативен ефектв SA се развива в две фази. Първият пик на действие се наблюдава при достигане на максимален спинален блок (20-30 минути след прилагане на анестетика), а вторият - приблизително час след инжектирането. Механизмът на втория пик все още не е ясен.
Практическо приложение на спинална анестезия
Подготовка за спинална анестезия.Подготовката за СА включва разговор с пациента, получаване на информирано съгласие за СА, разясняване на процедурата на пункцията на пациента и установяване на нормален контакт с него. Специфичното обучение включва профилактика на аспирационни усложнения (в акушерството и спешна операция) и хемодинамични реакции, както и прилагане на премедикация, ако е необходимо. Последното обикновено включва перорален прием на лекарство от групата на транквилантите предната вечер. Премедикацията може да бъде подобрена чрез повторно прилагане на IM транквилизатор един час преди операцията. Използването на атропин като премедикация не предотвратява вагусните реакции при SA.
Профилактиката на аспирацията (в акушерството) е рутинна. Предната сутрин планирана операцияЗабранено е приемането на храна и течности. Един час преди планирано цезарово сечение или веднага след вземане на решение спешна операцияИнтравенозно се прилагат 2 ml 0,5% разтвор на метоклопрамид и 20 mg квамател.
Предотвратяването на хемодинамичните нарушения включва преди всичко инсталирането на катетър с подходящ диаметър (16-18 G) в периферна вена. Венозно се вливат 400-600 ml кристалоиден разтвор (0,9% разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер) - т. нар. преинфузия. Въпросът за неговата необходимост все още е отворен, но все още няма причина да се изостави напълно преинфузията. Колоидните разтвори за преинфузия се използват само при ясни признаци на хиповолемия. Силно препоръчително е краката на пациентите, подложени на цезарово сечение, да се превържат с еластични бинтове от върховете на пръстите до средата на бедрата. Понастоящем не се препоръчва профилактично приложение на вазопресори преди СА.
Комплектът SA трябва да включва следните елементи:
Спинална игла със или без обвивка
Спринцовка за лекарство(а) за интратекално приложение
Спринцовка с игла за анестезия на мястото на убождане
Скоба и няколко марлени топчета за почистване на мястото на убождане
Стерилни ръкавици.
Позиция на пациента на масатаЗа извършване на субарахноидална блокада се използват три основни позиции на пациента: легнал настрани, седнал и позициониран в позиция "нож".
Страничната легнала позиция е една от най-често използваните. Гръбначният стълб трябва да е максимално извит - коленете и тазобедрените стави трябва да са максимално близо до корема, а брадичката да е притисната към гърдите. Главата трябва да е на една линия с гръбнака. Бедрата и раменете ви трябва да са перпендикулярни на повърхността на масата. Гърбът на пациента се поставя до самия ръб на операционната маса. Тази разпоредба позволява използването на седация при пациенти преди анестезия без страх от ортостатични проблеми. Трябва да се помни, че в това положение може да има бавен поток на цереброспиналната течност от иглата поради хидростатичните отношения в субарахноидалното пространство.
Седналото положение се счита за най-удобно за извършване на спинална пункция. Пациентът се поставя на ръба на масата, като краката му се поставят върху стойка (стол). Вратът трябва да бъде огънат колкото е възможно повече, така че брадичката да докосва гърдите. Ръцете на пациента са кръстосани на корема. Асистентът трябва да поддържа пациента, за да предотврати припадък.
Позицията "нож" се използва в момента само при проктологични операции с хипобарични анестетични разтвори за спинална анестезия. Поради факта, че в тази позиция сакрокоцигеалната област е най-високата точка на гръбначния стълб, хипобаричните анестетици се разпространяват в тази посока, т.е. развива се сакрална субарахноидна блокада. Сред характеристиките на тази позиция трябва да се спомене, че потвърждаването на правилната позиция на иглата в този случай може да бъде много трудно поради ниското хидростатично налягане на гръбначно-мозъчната течност в тази позиция - внимателната аспирация със спринцовка може да помогне.
Техника на спинална пункция
Изборът на интерспинозното пространство за пункция не оказва значително влияние върху разпределението на анестетика, ако пункцията, разбира се, се извършва в лумбалната област. Използването на други части на гръбначния стълб за SA в момента представлява само исторически интерес. Въпреки това, от съображения за безопасност, когато избирате място за пункция, трябва да вземете предвид факта, че гръбначният мозък завършва на нивото на първия или втория лумбален прешлен. Но при приблизително 5% от общата популация на хората се срещат варианти - гръбначният мозък може да завърши на нивото на дванадесети гръден или трети лумбален прешлен. В литературата са описани и редки случаи, при които гръбначният мозък завършва на нивото на сакрума. Втората точка, която трябва да се вземе предвид при избора на място за пункция, е фактът, че най-голямата изпъкналост на лумбалната лордоза се появява при L3-L4. Въз основа на това трябва да се помни, че теоретично е възможно анестетичният разтвор да потече в сакралната област при извършване на SA под това ниво, въпреки че, както многократно беше посочено по-рано, височината на мястото на пункцията няма значителна ефект върху нивото на блока. В тази връзка е уместно да си припомним съвета на Робърт Макинтош: „Нивото на пункция няма значение, основното е да е под L2. Ако разстоянията между спинозните процеси не са еднакви, можете да посъветвате анестезиолога да избере най-широката междина за пункцията.
Мястото на пункцията трябва да се третира с най-голямо внимание. Абсолютно неприемливо е да се използват за лечение антисептици, съдържащи фенол; При използване на йод- и хлорсъдържащи антисептици, както и повърхностно активни вещества, техните остатъци трябва да се отстранят сухи от повърхността на кожата със суха стерилна топка.
Анатомични ориентири за пункция.Те включват, на първо място, линията Tuffier - права линия, свързваща горните точки на хребетите илиачните костии преминаващ на нивото на 4-ти поясен прешлен. Разстоянието от кожата до субарахноидалното пространство е чисто индивидуално и може да варира от 2,5 до 8 см, средно 4-5 см. Диаметърът на субарахноидалното пространство в лумбалната област е около 1,5 см.
За достигане до субарахноидалното пространство, пункцията може да се извърши чрез медианен или парамедианен достъп.
Пункция чрез среден достъп:
Изберете интервала за пробиване
Използвайте свободната си ръка, за да закрепите кожата на мястото на убождането.
На кожата на мястото на пункцията се прилага локална анестезия. За да направите това, препоръчително е да използвате останалия локален анестетик, като го разредите с физиологичен разтвор
Точката на пункция се намира точно в средата на разстоянието между спинозните процеси; необходимо е да се гарантира, че иглата не се отклонява от линията на гръбначния стълб
Когато се използва игла Quincke, нейният разрез трябва да бъде ориентиран по линията на гръбначния стълб, което води до значително намаляване на честотата на постпункционния синдром
Иглата се прекарва, докато се усети загуба на съпротивление, което показва, че иглата е преминала през ligamentum flavum, а след това още 0,5-1 cm, което води до преминаването й през твърдата мозъчна обвивка, пункцията на която може да бъде придружена от характерен "щракване"
Отстранете мандрина и изчакайте иглата за цереброспиналната течност да се появи в павилиона, като не забравяте, че когато използвате тънки игли, особено с остри моливи, това може да отнеме около една минута
Ако няма гръбначно-мозъчна течност, можете да я придвижите с още 0,5 см, опитайте се да завъртите иглата около оста си и да я издърпате към вас (ако е отишла твърде далеч)
Ако иглата лежи върху костта на малка дълбочина, това означава, че тя е навлязла в дъгата на долния прешлен. В този случай иглата се отстранява преди подкожна тъкани се пренасочва по-краниално. Ако иглата лежи на голяма дълбочина, това означава, че е навлязла в тялото на прешлена. В този случай иглата внимателно се изтегля назад, докато се появи цереброспиналната течност. Има и друг начин. Ако иглата лежи върху костта, се отбелязва дълбочината на нейното вкарване и след това се пренасочва по-главно. Ако се случи същото, тогава дълбочината на проникването му се сравнява с предишната. Ако е по-голям, има контакт на иглата с горния ръб на спинозния израстък и се налага пренасочването й още по-краниално. Ако дълбочината на препятствието е по-малка от предишната, тогава иглата е достигнала долния ръб на спинозния процес и посоката му се променя към по-каудална.Ако иглата лежи на същата дълбочина, тогава тя се отклонява от средната линия и удря страничната плоча на тялото на прешлена. В този случай иглата е насочена строго в сагиталната равнина.
Пункция чрез парамедиен достъп:
По-малко използвани
С този достъп честотата на постпункционния синдром е значително намалена, което позволява използването на игли с по-висок калибър (20-22 G), освен това отворът, необходим за преминаване на иглата, е по-широк и пункцията е технически по-прости
Не се изисква гръбначна флексия, което може да бъде важно в акушерството и при възрастните хора
Извършва се локална анестезия на кожата, както при медианния достъп
Строго погледнато, има страничен достъп, при който иглата се вкарва с леко медиално отклонение, отстъпвайки половин пръст назад от средната линия и насочена с обичайното черепно отклонение; и парамедиен (наклонен страничен) подход, при който иглата се вкарва на нивото на спинозния процес в долния ръб на междупрешленното пространство и се насочва под ъгъл 45° спрямо средната линия, както и 45° в черепно направление
Скосът на иглата по време на пункцията трябва да е обърнат към кожата
Ако иглата лежи върху костната структура на голяма дълбочина, тогава тя трябва да бъде пренасочена по-краниално.
Приложение на анестезия:
Упойката може да се инжектира само след появата на цереброспинална течност в павилиона на иглата - в никакъв случай не трябва да се инжектира упойка, ако пациентът се оплаква от продължаваща парестезия - в този случай иглата се изтегля малко назад и опитът за убождане се повтаря - когато инжектирате упойката и особено когато поставяте и отделяте спринцовката, винаги трябва да фиксирате сигурно иглата с ръка, опряна на гърба на пациента - когато прилагате упойка, скалата на спринцовката винаги трябва да е обърната към лекаря - скоростта на инжектиране на анестетика е 0,2 ml/sec - 1 ml на всеки 5 sec; не насилвайте въвеждането на разтвора - след въвеждане на анестетика, трябва да се уверите, че краят на иглата е в субарахноидалното пространство, което се постига чрез изключване на спринцовката и контролиране на потока на цереброспиналната течност в павилиона на иглата - след проверка на позицията на иглата, в нея се вкарва дорник и иглата се отстранява, а мястото на пункцията се третира с топка алкохол и се запечатва с тясна топка и лепяща лента.
Лумбосакрален подход (подход на Тейлър)
При неуспешни опити за проникване в субарахноидалното пространство от класическия достъп поради калцификация или белези може да помогне т.нар. Тейлоров достъп - достъп през лумбосакралния отвор, който е най-широк и поради тази причина все още може да бъде проходим. За да се постигне този подход, задно-горната илиачна шипка се идентифицира и 1 cm долно и 1 cm медиално се отстъпват от нея. След анестезиране на кожата иглата се насочва през тази точка под ъгъл 45° в краниална и 45° медиална посока и се прокарва в пространството между петия лумбален прешлен и сакрума. Иглата трябва да е с достатъчна дължина, 10-12 см, тъй като траекторията с този достъп е по-дълга. Тактилните усещания, възникващи при преминаване на иглата през връзките, в този случай са идентични с тези при среден подход.
Курс на хирургична анестезия
След спинална пункция пациентът внимателно се поставя в необходимата за операцията позиция. В акушерството масата с пациента е леко наклонена наляво - предотвратяване на аортокавална компресия. Необходимо е да се избягват резки завои на пациента, особено около собствената му ос, тъй като те могат да доведат до по-голямо разпространение на блока. Също така трябва да се внимава пациентът да не изстине.
Необходимото наблюдение по време на СА включва непрекъснато наблюдение на пациента, неинвазивно измерване на кръвното налягане, изчисляване на HR и пулсова оксиметрия. Използването на сърдечен мониторинг и, по време на продължителни операции, мониториране на телесната температура е силно желателно. Всички пациенти получават кислородна инхалация през лицева маска или назален катетър.
Първият признак на развиваща се блокада е появата на усещане за топлина в долните крайници по време на прилагане на упойката или веднага след пункцията, което е свързано с вазодилатация. Оценката на нивото на блока се извършва средно 5 минути след пункцията и включва оценка на нивото на сензорния блок и степента на моторния блок. Сензорният блок се оценява чрез определяне на чувствителност към болка (пин тест) или температура (докосване на кожата с топка, навлажнена с алкохол или етер); последното е за предпочитане. Според модела на кожна инервация (виж по-горе) се определя нивото на сензорния блок и се записва в протокола за анестезия. За бързо определяне на нивото на сензорния блок е достатъчно да запомните няколко анатомични ориентира:
T12-L1 - горен ръб на пубиса и ингвиналните гънки;
Т10 - пъп;
Т6 - мечовиден процес;
Т4 - зърна;
C7 - среден пръстчетки
Моторният блок се оценява с помощта на скалата F.R. бромаж:
0 - способност за движение на тазобедрените, коленните и глезенните стави;
1 - способност за движение само в коленните и глезенните стави;
2 - възможност за движение само в глезенната става;
3 - невъзможност за движение и в трите стави.
Свободната ориентация на лекаря при преценката на качеството, нивото и дълбочината на постигнатия блок е в основата на своевременното му и адекватно терапевтични меркиако възникнат някакви усложнения.
Трябва да се помни, че скоростта на развитие на хирургичната анестезия не е еднаква за различните лекарства - например, когато се използва лидокаин, блокът се развива за 3-7 минути, докато при използване на бупивакаин неговото развитие може да отнеме до 10-15 минути .
Инфузионната терапия при спинална анестезия е индивидуална. По правило скоростта на инфузия първоначално се настройва на висока (за да се предотврати епизод на хипотония, свързан с развитието на блок), а след това се намалява до умерена. Като правило се използват кристалоиди, чийто общ обем (включително преинфузията) обикновено е 1000 - 1500 ml.
Седативната терапия за спинална анестезия се използва според показанията (пациенти с тежка емоционална лабилност, осакатяване, продължителни операции и др.). Обикновено се използват бензодиазепинови лекарства или пропофол, но техните дози трябва да бъдат намалени.
Проблеми и неприятности
Лекар, който е включил в своя арсенал техники за лечение на невроаксиална болка, особено SA, е обречен от време на време да се сблъсква с различни явления, които не могат да бъдат наречени усложнения, но които могат да развалят настроението както на лекаря, така и на пациента. Една част от тези явления са свързани с преките физиологични ефектиневроаксиални блокади, а другият възниква в резултат на технически проблеми, възникнали по време на пункцията. Не би било напълно правилно тези явления да се класифицират като усложнения, тъй като усложненията на SA са по-сериозни неща. И така, нека да разгледаме типичните проблеми на SA.
Без упойка.Както е известно, спиналната анестезия е явление „всичко или нищо“, т.е. правилното лекарствов правилната доза в правилното анатомично пространство, тогава във всеки случай ще се развие анестезия. Въз основа на това, истински причиниотсъствието на анестезия може да бъде две: - Лекарството не е въведено в субарахноидалното пространство, обикновено в резултат на изместване на иглата или неправилна идентификация на последната. - Лекарството, след като бъде въведено в субарахноидалното пространство, тече надолу от лумбалната лордоза в сакралната област. В този случай анестезията засяга само долните крайници, което може да бъде проблем, ако операцията е планирана на по-високо ниво. Липсата на анестезия се проявява чрез запазване на активни движения в долните крайници 5-7 минути след прилагане на лекарството и наличие на чувствителност към болка в областта на операцията. Най-добрият начин на действие в този случай е да се премине към обща анестезия.
Недостатъчна анестезия.Анестезията може да е недостатъчна по дълбочина, степен или продължителност. Причините за недостатъчна анестезия могат да бъдат свързани с качеството на самото лекарство, изместване на иглата по време на инжектирането на последното, изтичане на част от анестетика от върха на лумбалната лордоза, индивидуални вариации в плътността на цереброспиналната течност и т.н. Във всеки случай възниква ситуация, когато СА не е в състояние самостоятелно да осигури хирургична анестезия. Решението на проблема трябва да бъде индивидуално за всеки случай и варира от вдишване на азотен оксид с кислород през маската на анестезиологичния апарат до преминаване към пълна обща анестезия.
Гадене и повръщане.Среща се сравнително често в SA. Може да бъде причинено от директния ефект на анестетика и/или адюванта върху центъра за повръщане или от нарушена церебрална перфузия поради спад на сърдечния дебит с развитие на хипотония и брадикардия. Лечението в първия случай може да включва прилагане на антиеметици; във втория случай премахване на непосредствената причина.
Усложнения на спиналната анестезия
В този раздел ще разгледаме тези явления, които според определението на I.A. Шуригин - автор на една от най-добрите книги за спинална анестезия на руски - са функционални отклонения, органични промениили механично увреждане, възникващо във връзка с комплекс от анестезиологични ползи и способно да причини преходно или трайно увреждане на здравето на пациента или да причини смърт.
Винаги трябва да се помни, че спиналната анестезия е специално условиетяло, което има свои модели и логика, която е коренно различна от състоянието на пълна упойка. Именно във връзка с това състояние може да се припише напълно такова понятие като норма на метод. Например, намаляването на сърдечната честота до 50 удара в минута в друга ситуация обикновено служи като сигнал за незабавни действия, но в случай на спинална анестезия, ако състоянието на пациента е задоволително, такъв индикатор не трябва да предизвиква активно действие от лекарят. Подобна ситуация се наблюдава при артериална хипотония. Критерият за активна намеса трябва да бъде благосъстоянието на пациента и наличието на реална заплаха за живота и здравето му. Едно от следните се отнася напълно за спиналната анестезия: крилати фразив анестезиологията „грижете се за пациента, а не за монитора“.
По правило причината за повечето усложнения на SA е симпатиковата блокада, чиято степен и разпространение е напълно невъзможно да се предвиди. Също така, усложненията на SA могат да бъдат причинени от висок гръбначен блок (предимно моторен), но такива усложнения са доста редки. За по-лесно разглеждане ще разделим всички усложнения на SA на нарушения на кръвообращението, респираторни нарушения и неврологични усложнения, като отчитаме факта, че развиващо се усложнениев една или друга степен засяга всички органи и системи на пациента.
Нарушения на кръвообращението- най-честата група усложнения на SA. Всички нарушения на кръвообращението имат една-единствена патофизиологична причина - симпатикова блокада и произтичащите от нея брадикардия и хипотония, а в основата им - намаляване на CO и IOC. Хемодинамичните нарушения при SA могат да се развият постепенно или да имат свлачищен характер, но всички те, като правило, могат да бъдат коригирани доста добре, ако започнат навреме. Има три хемодинамични усложнения на SA: хипотония, брадикардия и сърдечен арест.
Артериалната хипотония е най-честото усложнение на SA, но има редица нюанси. Първо, какво трябва да се счита за артериална хипотония? Масата от критерии за това състояние, открити в съвременната медицинска литература, само предполага, че няма консенсус кои стойности на кръвното налягане трябва да се считат за усложнение и трябва да започне корекция. Струва ни се, че е много по-важно да използваме благосъстоянието на пациента като критерий, отколкото да разчитаме изцяло на обективни показатели. Обикновено систоличното кръвно налягане се понижава до 90-80 mm Hg. Изкуство. се толерира напълно от младите хора, относително здрави хора, което не може да се каже за пациенти в напреднала възраст с атеросклеротични лезии на мозъчните съдове. Ако хипотонията причинява изразени нарушениякръвообращението, тогава симптомите на това са доста демонстративни: пациентът започва да се оплаква от слабост, замайване и гадене (!). Тъй като хипотонията се влошава, признаците на церебрална исхемия започват да прогресират - чувство на замаяност, потъмняване в очите, повръщане, потискане на съзнанието. Корекцията на артериалната хипотония се извършва по общоприети методи: елиминиране на хиповолемия (ако възникне) и използване на вазопресори. Разбира се, не трябва да чакате признаци на церебрална исхемия, а да започнете да коригирате хипотонията по-рано, особено ако има бърз темп на понижаване на кръвното налягане, комбинация от хипотония с брадикардия, редуващ се пулс, гадене и оплаквания от влошаване на здравето -битие. Корекцията на артериалната хипотония се състои от следните действия:
Увеличаване на подаването на O2 до 6-7 l/min;
Увеличаване на скоростта на инфузия (колоидни трансфузии обикновено се изискват рядко);
Повдигане на крака на масата;
Използването на вазопресори (ефедринът в целия свят вече е малко по-нисък в това отношение от мезатон, който преди употреба се разрежда в размер на 1 ml 1% разтвор на мезатон на 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и се прилага бавно на части дози от 4 ml, брадикардията, дължаща се на приложението на мезатон, се облекчава лесно от атропин).
Брадикардията е второто най-често срещано усложнение на SA. Понастоящем се смята, че брадикардия при SA трябва да се счита за намаляване на сърдечната честота под 50 удара/мин. Причините за брадикардия са добре известни - блокада на еферентната симпатикова инервация на сърцето и сърдечните рефлекси. Профилактичното използване на атропин като премедикация е безполезно. Корекцията на брадикардията е общоприета - прилагане на атропин и ефедрин, понякога може да се наложи употребата на адреналин. Трябва да се помни, че с прогресивно намаляване на сърдечната честота, атропинът трябва да се прилага предсрочно. Субарахноидалната употреба на опиати или клонидин задълбочава и увеличава честотата на брадикардията.
Сърдечният арест е рядко усложнение на SA. Може да се развие на всеки етап от анестезията. Не е свързано с височината на блока - може да се развие дори със седлов блок. Най-често се свързва с внезапна промяна в позицията на тялото. Като правило, ако незабавно се открие асистолия и незабавно се започнат мерки за реанимация, сърдечната дейност се възстановява много бързо.
Такова специфично хемодинамично усложнение на SA като вазовагален синкоп заслужава специално внимание. Според своя механизъм това е епизод на припадък, който се развива на фона емоционална лабилносттърпелив; но се развива в условията на почти пълна симпатикова блокада, което я прави катастрофална. Клиничната картина на вазовагален синкоп по време на SA се развива в рамките на 1-2 минути. Появяват се силна слабост и световъртеж, почти веднага последвани от прозяване, гадене, повръщане и бледа кожа. Обективно се отбелязва бързо прогресиращо понижение на кръвното налягане и тежка брадикардия. Впоследствие зениците се разширяват и настъпва загуба на съзнание. Помощта трябва да бъде предоставена незабавно и включва ръчна вентилация със 100% кислород, повдигане на долните крайници, приложение на атропин заедно с вазопресори или епинефрин. След възстановяване на хемодинамиката операцията продължава под седация или повърхностна анестезия.
Нарушения на дишанетовключват вентилация DN (потискане на дихателния център или слабост на дихателните мускули) и разделяне на вентилацията и кръвния поток в белите дробове поради хипотония, което води до намаляване на налягането в белодробната циркулация. По правило дихателните нарушения при АС реагират добре на корекция.
Депресията на дихателния център обикновено възниква поради:
Остра исхемия на дихателния център;
Лекарствена депресия DC;
Депресия на DC по време на спинална анестезия на фона на седация;
Хиповентилация поради висок спинален блок.
В първия случай причината за инхибирането на DC са хемодинамични нарушения. В този случай се наблюдава клинична картина на дихателна недостатъчност на фона на дълбока артериална хипотония и общи признаци на намален церебрален кръвен поток (летаргия, загуба на съзнание, хипорефлексия). Лечението на усложненията включва осигуряване на оксигенация (от подаване на кислород до трахеална интубация и прехвърляне на пациента към механична вентилация) и мерки за нормализиране на хемодинамиката.
Индуцираната от лекарства депресия DC възниква, когато наркотичните аналгетици се използват като адюванти. Среща се доста често, но клинично значима хиповентилация възниква, като правило, когато се превишат безопасните дози лекарства. При този тип хиповентилация пациентите не изпитват дискомфорт или липса на въздух, те са сънливи, развива се хиперемия на кожата на лицето и дишането е значително намалено. Мониторингът може да не разкрие веднага намаляване на сатурацията, ако пациентът диша смес с висок процент кислород, това трябва да се има предвид. Тежката медикаментозно индуцирана депресия при DC може да изисква пълна дихателна подкрепа. Депресията на дихателния център, която възниква по време на седация по време на SA, като правило, възниква при интравенозно приложение на транквиланти или пропофол. Рискът от усложнения е пропорционален на дозата на лекарството. Диагностиката и лечението на това усложнение не се различават от тези при респираторна депресия, причинена от наркотични аналгетици.
Хиповентилация с висок спинален блок се развива, когато корените, инервиращи диафрагмата, са блокирани (C3-C5). Това обикновено се предшества от оплаквания на пациентите за изтръпване на ръцете и слабост. Тогава реакцията на пациента е с подчертан емоционален характер - появяват се оплаквания от липса на въздух и затруднено дишане, след това се развива истинска паника. Помощта трябва да се предоставя бързо и ясно. Пациентът се успокоява и се продължава с вдишването на кислород. Ако е необходимо, стабилизирайте хемодинамиката. С по-нататъшното развитие на клиниките за дихателна недостатъчност се извършва внимателна допълнителна вентилация с кислород през маската на анестезиологичната машина в ритъм с дихателните движения на пациента. Въпросът за необходимостта от трахеална интубация и преминаване към автоматична вентилация се решава индивидуално.
Късни и късни усложнения на спиналната анестезия
Тази група усложнения включва неврологични разстройства, включително травматични увреждания на корените или гръбначния мозък с игла, инфекциозни усложнения, невротоксични разстройства, исхемични разстройства и постпункционен синдром.
Травматични нараняванияобикновено се появяват, когато гръбначният мозък или корените са повредени от игла. Признаците за това са много характерни - внезапна прострелваща болка при пункция и поява на парестезия при инжектиране на лекарството. При поява на тези симптоми иглата се изтегля назад с 0,5-1 см и убождането се повтаря.
В допълнение към увреждането на иглата на корените или нервите, категорията на травматичните усложнения включва и такова рядко усложнение на SA като епидурален хематом. Рискът от такова усложнение се оценява на 7 на 1 милион упойки. По правило това усложнение се развива по време на лечение с антикоагуланти и/или антиагреганти. На нашия уебсайт са публикувани препоръки за прилагане на регионални техники за управление на болката при пациенти, приемащи лекарства, които влияят на хемостазата. Клиничната картина на епидуралните хематоми включва оплаквания на пациентите от непоносима болка в гърба, последвана от различни двигателни и сетивни нарушения и дисфункция на тазовите органи. Анестезиологът винаги трябва да внимава за случаи на продължителен блок. В този аспект продължителната епидурална аналгезия с локални анестетици изисква редовно проследяване на сухожилните рефлекси. Развитият епидурален хематом изисква незабавно лечение хирургична интервенция. Още по-рядко (2 случая на 1 милион анестезия) усложнение на SA е субдурален интракраниален хематом, чийто основен клиничен симптом са оплакванията на пациента от продължително постоянно главоболие, което често се бърка с главоболие след пункция. Провокиращият фактор за развитието на хематом е изтичане на цереброспинална течност, което води до намаляване на ICP и изместване на мозъка в каудална посока с напрежение във вените на твърдата мозъчна обвивка и последващото им разкъсване. Основната диференциална диагностична точка е фактът, че при субдурален интракраниален хематом главоболието не е свързано с позицията на тялото, за разлика от постпункционния синдром. Тактиката при такива усложнения е добре известна.
Инфекциозни усложнения SA са доста редки. Те включват епидурален абсцес и бактериален менингит. Клиничната картина на тези усложнения е добре известна, както и тактиката на лечение. Отделно трябва да се спомене асептичният менингит, свързан с навлизането на детергенти или йод в субарахноидалното пространство.
Невротоксични разстройствасвързани с токсични ефекти върху нервните влакна на локални анестетици, адюванти или техни консерванти. Като цяло, основните проблеми на невротоксичността на локалния анестетик са свързани с употребата на лидокаин, особено при концентрации над 5%. Бупивакаинът причинява увреждане на нервните влакна десет пъти по-рядко. Клинично невротоксичните разстройства могат да се проявят като слабост, изтръпване, перестезия, радикуларна болка в долните крайници, синдром на cauda equina и задържане на урина. По правило всички тези симптоми изчезват в рамките на една седмица и само в някои случаи могат да продължат до 6 месеца.
Исхемични нарушениясвързани с употребата на адреналин като помощно средство, което обсъдихме по-горе. Ние вярваме, че използването на епинефрин като добавка към МА за SA няма практически смисъл, носи риск от исхемични и хемодинамични усложнения и следователно трябва да бъде изключено.
Постпункционен синдромзасенчи SA от първите дни на съществуването си като метод, тъй като първите, които трябваше да го изпитат, бяха A. Beer и A. Hildebrandt. С.С. Юдин пише: „От всички сенчести страни на спиналната анестезия, това е най-болезнената и неприятна. Все още не можем надеждно да елиминираме появата на главоболие. Причината за постпункционния синдром е ясно установена - изтичането на цереброспинална течност през дефект в твърдата мозъчна обвивка, което води до напрежение в менингите, когато пациентът се премести във вертикално положение поради дислокация на мозъка и в резултат на това предизвиква главоболие, гадене, повръщане и световъртеж. Въпреки това, много факти в тази област все още не са получили задоволително обяснение. По-рано споменахме някои мерки за предотвратяване на PPS, ще ги систематизираме.
1) Използване на тънки игли за пункция (оптимално 25-27 G, в някои случаи - 22 G).
2) Ориентация на среза на иглата на Quincke по гръбначния стълб.
3) Използване на игли със заострен молив (игли Whitacre и Sprotte).
4) Стремете се да завършите пункцията от първия опит.
5) Избягване на двойна пункция на дура матер. Бих искал специално да отбележа, че често препоръчваното спазване на почивка в леглото след SA с цел предотвратяване на PPS няма стойност, тъй като PPS може да се развие след няколко дни лежане в леглото. Тази препоръка отрича едно от предимствата на SA - възможността за ранно активиране на пациента.
Симптомите на PPS са много показателни. Основният симптом е главоболие, понякога излъчващо към врата или раменния пояс. В някои случаи има симптоми, свързани с напрежението на черепните нерви - гадене, повръщане, световъртеж, диплопия. Времевата рамка за развитие на PPS може да бъде много различна - от по-малко от ден до 5-7 дни. Основното диференциално-диагностично значение е връзката между болката и вертикалното положение на тялото.
Лечението на PPS трябва да започне незабавно. Това без съмнение е отговорност на анестезиолога. Първата стъпка е да се установи наличието на PPS като такъв и да се обясни на пациента какво се случва. Има две възможности за лечение на PPS.
Пасивна тактика - ограничаване на страданието на пациента до затваряне на дуралния дефект (средно 3-10 дни):
Почивка на легло;
Инфузионна терапия в обем от 1-1,5 литра дневно;
Пийте много течности;
Предписване на НСПВС;
Предназначение на кофеина;
Симптоматична и седативна терапия.
Активните тактики включват елиминиране на дефекта на дура матер чрез запълване на епидуралното пространство с автоложна кръв. Ефективността на метода е близо до 100%. В страните с високо развита медицина епидуралният кръвен пластир е основният метод за лечение на PPS.Същността е да се инжектират 10-20 ml автоложна кръв в епидуралното пространство на нивото на предишната пункция или долното от използваните пространства и трябва да минат най-малко 24 часа от момента на спиналната анестезия.
Не се изисква специална подготовка на пациента;
Пациентът се поставя настрани; пункция на периферната вена;
Извършва се пункция на епидуралното пространство с игла Tuohy и се опитват да използват минимално количество физиологичен разтвор, за да го идентифицират.
В суха спринцовка се изтеглят 20 ml автоложна кръв и кръвта се инжектира в епидуралното пространство, като в повечето случаи са достатъчни 15 ml.
Пациентът се наблюдава 30-40 минути и след това се изпраща в отделението;
Ако ефектът на запълване е недостатъчен (което е сравнително рядко), процедурата се повтаря.
Непосредствен следоперативен период
След операцията, извършена под спинална анестезия, пациентът може да бъде преместен в общото следоперативно отделение. Показания за наблюдение на пациент в интензивно отделение (отделение) са: - нестабилна хемодинамика, изискваща инфузия и/или вазопресори; - вентилационни смущения от всякаква тежест. В бъдеще пациентът може да бъде прехвърлен в специализирано отделение след стабилизиране на състоянието, ако няма ортостатични нарушения, хемодинамиката е стабилна, няма дисфункция на тазовите органи и постпункционен синдром. При развитие на неврологични усложнения е необходима консултация с невролог възможно най-рано.
всичко болезнени операциии прегледите в наши дни се извършват под упойка.
Съвременните методи за облекчаване на болката са доста сложни, така че се извършват от анестезиолози, които са преминали специално обучение.
Най-често се извършва анестезия (обща анестезия) или регионална анестезия за облекчаване на болката.
Анестезията изключва болковата чувствителност в цялото тяло, а регионалната анестезия - в определени региони (зони) на тялото.
Понякога (ако е показано) вместо обща анестезия, спинална анестезия.
Какво е спинална анестезия
Спинална анестезия означава регионален метод за облекчаване на болката, осигуряване пълно отсъствиеусещания в долната половина на тялото и служи като отлична алтернатива на общата анестезия. По време на тази процедура в гърба се инжектира анестетик, за да се „изключат” нервите, които провеждат болката.
Предимствата на такава анестезия включват:
- намаляване на количеството загубена кръв по време на операция;
- намаляване на риска от усложнения като тромбоемболизъм белодробна артерияи образуването на кръвни съсиреци;
- намаляване отрицателно влияниевърху белите дробове и сърцето;
- липса на повръщане, чувство на гадене, слабост;
- без болка в края на операцията;
- възможност за комуникация с хирурга и анестезиолога както по време, така и след операцията;
- няма строги ограничения за консумация на храна и напитки в следоперативния период.
Принцип на действие
Спиналната анестезия включва инжектиране на локален анестетик в гръбначното пространство, което води до запушване на областта на гръбначния мозък, разположена наблизо. С други думи, механизмът на действие на такава анестезия не е блокадата на крайните участъци на нервите (епидурална анестезия), а на гръбначния мозък.
Обикновено спинална анестезия извършва се на лумбално ниво, което води до "изключване" на гръбначния мозък от долната част на гърба - частта на гръбначния мозък, образувана от нервите на корема, перинеума и долните крайници.
Видео: "Какво е спинална анестезия?"
Класификация на анестезията
Под многокомпонентна анестезия(анестезия или обща анестезия) се отнася до контролирана, токсична, лекарствено индуцирана кома. Това състояниехарактеризиращ се с временно изключване на рефлексите, чувствителността към болка, съзнанието, както и отпускането на скелетните мускули.
Що се отнася до локалната анестезия, тя може да бъде терминална, епидурална, инфилтрационна, спинална, проводима, каудална, плексус, интравенозна под турникет и вътрекостна. Методите на плексусната, спиналната, интраобличната, проводимата, епидуралната, интравенозната под турникет и каудалната анестезия се класифицират като методи на регионална анестезия.
Регионалната анестезия се характеризира с изключване на проводимостта в плексус от нерви или специфичен нерв, постигайки аналгетичен ефект при запазване на дишането и съзнанието на пациента. Този вид анестезия може да бъде единственият възможен методоблекчаване на болката, ако пациентът е в напреднала възраст или има тежки съпътстващи соматични патологии.
Показания за използване на анестезия в гърба
Прилага се обща анестезия за големи хирургични интервенции, с големи обеми на дентално лечение (поставяне на няколко импланта, множество екстракции на зъби и др.). В такива случаи не се използва локална анестезия поради краткотрайността на ефекта.
Други показания за обща анестезия могат да включват::
- алергия към локални анестетици;
- появата на рефлекс на повръщане по време на стоматологично лечение;
- Наличност панически страхпреди лечение на зъбите.
Що се отнася до локалната спинална анестезия, тя се предписва за операции в областта под пъпа (с изключение на частична или пълна ампутация на долните крайници).
Показанията за гръбначния метод за облекчаване на болката включват::
- необходимостта от намаляване на чувствителността към болка по време на операции на долните крайници и перинеума;
- необходимостта от намаляване на риска от задушаване или дълбока венозна тромбоза по време на операции на долните крайници (например фрактура на бедрената кост при възрастен пациент);
- наличието на остри и хронични белодробни заболявания;
- радикуларен синдром (в лумбалния, гръдния и шийния отдел на гръбначния стълб)
- необходимостта от намаляване на мускулния тонус по време на операции на тънко черво(това улеснява работата на хирурга);
- необходимостта от отпускане на гладката мускулатура в стените на кръвоносните съдове при хора с умерена сърдечна недостатъчност (с изключение на пациенти с артериална хипертония или стеноза на сърдечните клапи).
Спиналната анестезия често се използва при цезарово сечение., ръчно отделяне на плацентата, хирургично изхвърляне на плода по естествен път. При този видоблекчаване на болката, вероятността от излагане на лекарството на бебето е сведена до минимум. В допълнение, спиналната анестезия позволява на жената да остане в съзнание, да чуе първия плач на бебето и веднага след раждането да отиде в общото отделение.
Също така се случва, че спиналната упойка не успява напълно да освободи родилката от болката по време на цезарово сечение. В този случай пациентът се прехвърля на обща анестезия.
Видео: "Разлики между спинална и епидурална анестезия"
Как се извършва анестезията?
Знаете ли, че...
Следващ факт
Спиналната анестезия започва с поставяне на пациента в странично или седнало положение. Изборът на необходимата позиция за обезболяване се извършва от анестезиолога. Лекарят и неговият асистент ще обяснят как да заемат желаната позиция на тялото и как да се държат по време на процедурата. По-специално, не се препоръчва да променяте позицията на тялото или да се движите, докато лекарят не приключи работата си.
Спиналната анестезия се състои от няколко етапа:
- третиране на мястото на инжектиране със специален дезинфекционен разтвор;
- прилагане на анестетично лекарство;
- извършване на самата манипулация (прилагане на Наропин, Мезатон, Ропивакаин, Лидокаин, Бупивакаин, Новокаин, Буванестин, Фраксипарин или Норепинефрин).
Обикновено се извършва спинална анестезия не е болезнено и отнема 10 до 15 минути. В края на процедурата пациентът може да почувства леко изтръпване в долните крайници (крака, стъпала), усещане за „разпръскване“ на топлина.
Това явление се счита за абсолютно нормално, така че не трябва да се страхувате от него. Скоро след това краката стават "непокорни" и тежки (не е задължително), изчезва усещането за болка в областта, където е планирана операцията.
Понякога по време на спинална анестезия се усеща болезнено изтръпване, подобно на слаб електрически удар.. Ако това се случи с вас, кажете на анестезиолога, без да обръщате главата си или да променяте позицията на тялото си.
Пълен работен ден възстановяването на чувствителността в тялото зависи от използваното обезболяващо средство. Това обикновено се случва в рамките на един и половина до четири часа.
Ставането от дивана след анестезия може да е трудно (може да почувствате замайване). Препоръчително е в този момент наблизо да има някой ваш близък или медицински персонал. Пиенето е разрешено 30-60 минути след операцията, а вечерта се приема (лесно смилаема) храна, съгласувано с хирурга.
Странични ефекти и последствия от анестезията
В сравнение с общата анестезия, регионалната анестезия има много по-малък ефект върху тялото. Поради това усложненията по време на спинална анестезия са много редки.
Рискът от развитие на усложнения се определя от фактори като тежестта и вида на заболяването, Наличност съпътстващи патологии, общо състояниеболен, лоши навици, възраст.
Важно е да се разбере, че абсолютно всички процедури в анестезиологията (например кръвопреливания, инфузии („капкомери“), поставяне на катетър в централна вена и т.н.) носят рискове. Това обаче не означава, че не може да се избегне развитието на усложнения.
Възможните странични ефекти и усложнения включват:
- Главоболие. След края на анестезията и операцията човекът започва да се движи активно, което може да причини главоболие. Този страничен ефект се наблюдава в 1% от случаите. По правило болката изчезва сама в рамките на един ден. Ако се появи главоболие в следоперативния период, трябва да измерите кръвното си налягане и да действате въз основа на неговите показания. При нормално кръвно налягане се препоръчва спазване на леглото и прием на много течности (приемливо е пиенето на кафе и чай). Ако имате много силно главоболие (което е изключително рядко), трябва да се свържете с медицински персонал.
- Намалено кръвно налягане. Може да бъде причинено от ефектите на спиналната анестезия; не трае дълго. За повишаване на кръвното налягане се предписва пиене на много течности и интравенозни разтвори. Този страничен ефект се проявява при 1% от пациентите.
- Болка в гърба (в областта на инжектиране). Лечението, като правило, не изисква. Изчезва от само себе си през първия ден. Ако болката носи значителен дискомфорт, можете да вземете диклофенак или парацетамол. Ако болката стане много силна, трябва да се свържете с медицински специалист.
- Задържане на урина. Понякога (главно при мъжете) се наблюдават затруднения с уринирането на първия ден след операцията. Обикновено това явление не изисква специално лечение. Въпреки това, ако имате сериозни затруднения с уринирането, най-добре е да се свържете с основната медицинска сестра.
- Неврологични разстройства. Те са изключително редки (по-малко от 1 на 5000 случая). Представлява загуба на чувствителност, постоянна мускулна слабост и/или изтръпване, което продължава повече от 24 часа.
За да избегнете развитието на горните нежелани реакции, трябва да следвате препоръките на анестезиолога, а именно:
- Не пийте и не яжте 6-8 часа преди операцията.
- Не пушете 6 часа преди операцията.
- Не лакирайте ноктите си и не нанасяйте грим преди операция.
- Изтрий контактни лещии подвижни протези. Ако имате очни протези, трябва да уведомите анестезиолога за това.
- Свалете пръстени, верижки, обеци и други бижута. За вярващите е позволено да оставят обикновен нагръден кръст, но не на верига, а на плитка.
Неспазването на тези правила увеличава риска от усложнения.
Важно е анестезиологът да знае за всичко хронични болеститърпелив, предишни наранявания и операции, непоносимост към всякакви лекарства, алергични реакции. Ако пациентът наскоро е приемал лекарства, това също трябва да бъде съобщено на лекаря. Цялата тази информация може да бъде полезна за предотвратяване на усложнения от спиналната анестезия.
В навечерието на операцията е препоръчително да си починете, да спите достатъчно, да се успокоите и да прекарате известно време свеж въздух. Това ще ви помогне да се заредите с положително настроение, ще улесните операцията и ще ускорите възстановяването след нея.
Заключение
По този начин, спинална анестезияе отлична алтернатива на общата анестезия. „Изключва“ долната част на тялото и освобождава пациента от болезнени усещанияпо време на операцията.
Преди да извършите спинална анестезия, трябва да се уверите, че пациентът няма абсолютни противопоказания (сепсис, бактериемия, кожна инфекция на мястото на пункцията, коагулопатия, тежка хиповолемия, лечение с антикоагуланти, повишено вътречерепно налягане, несъгласие на пациента). Ако няма такива, може да се извърши обезболяване.
Забележка: при наличие на относителни противопоказания, анестезията се извършва, ако очакваната полза от нейното използване значително надвишава възможната вреда.
Вертебролог, ортопед
Извършва лечение и диагностика на дегенеративно-дистрофични и инфекциозни заболявания на гръбначния стълб като остеохондроза, хернии, протрузии, остеомиелит.
Локалната спинална анестезия е метод за облекчаване на болката, при който блокиращ агент се инжектира директно в цереброспиналната течност. Процедурата е показана при хирургични операции, както и при някои видове гръбначна диагностика.
Защо се дава анестезия на гръбначния мозък?
Спиналната анестезия има някои предимства пред общата анестезия. Те включват:- Рискът от загуба на кръв е намален.
- Намалява се вероятността от възникване на усложнения: кръвни съсиреци, тромбоемболия и др.
- След възстановяване от анестезия няма напълно никакви последствия. Главоболие след анестезия, чувство на гадене и слабост се появяват в отделни случаи.
- Спиналната анестезия позволява на пациента да остане в съзнание по време на хирургични процедури. Не се изисква специална подготовка преди анестезия.
По време на хирургични интервенции
Абсолютни показания за спинална анестезия са операции, включително ленти, извършвани в долната част на корема и гръбначния стълб. Препоръчва се този метод да се използва при всички пациенти с висока вероятност от развитие на усложнения от обща анестезия.Най-често спиналната анестезия се извършва с хирургични операцииизвършва се при кърмачета и недоносени деца. Процедурата е оправдана и при опериране на пациенти с вродени дефектиразвитие.
Тъй като страничните ефекти на спиналната анестезия са по-малко от тези на общата анестезия, тя се използва в повечето случаи на урологични, гинекологични операции и херния.
По време на цезарово сечение
Медицинските стандарти за извършване на спинална анестезия предписват използването на метода като златен стандарт при извършване. В световната практика широко приложение спинална анестезиянаправи възможно намаляването на броя на смъртните случаи приблизително 7 пъти, от 8,6 на 1,9 за всеки 1 милион случая на операции.По правило локалната анестезия намалява възможни рисковеза родилка. Липсата на необходимост от спазване на строги диети и подготовка за обезболяване прави метода практически незаменим при извършване на непланирани операции.
Защо спиналната анестезия е опасна?
Провеждането на всяка медицинска процедура крие определени рискове за пациента. Спиналната анестезия не е изключение. Преди да вземе решение относно целесъобразността на използването на анестезия, анестезиологът ще се опита да определи наличието на директни противопоказания, както и да обсъди възможните усложнения с пациента.Противопоказания за анестезия
За анестезия се използват анестетици, които имат седативен ефект върху нервни окончанияопределена част от гръбначния стълб. В този случай ясно противопоказание е предписването на лекарства на пациенти с очевидна непоносимост към един от компонентите на лекарството.Преди извършване на манипулации анестезиологът ще събере анамнеза и ще определи наличието на директни противопоказания за спинална анестезия:
- Тежки системни заболявания. Страничните ефекти на спиналната анестезия са свързани с нарушаване на целостта на кожата и лумбалната кухина.
На пациент, който има тежки нарушения, засягащи кръвосъсирването, както и възпалителни процеси, е забранено да се подлага на спинална анестезия. - Инфекциозен или възпалителен процес на мястото на приложение на лекарството.
- Интракраниална хипертония.
- Алергия към един от компонентите на локалните анестетици.
Възможни усложнения
Усложненията на спиналната анестезия са редки, но все пак се срещат в медицинската практика. Последствията са свързани с реакцията на тялото към болкоуспокояващото, както и с грешки по време на процедурата.Възможни са усложнения при използване на анестезия в гръбначния мозък, ако правилата на процедурата са нарушени от медицинския персонал, както и от самия пациент.
Гнойно-септичните усложнения са следствие от пункция по време на възпалителен процесгръбначен мозък (менингит).
Как се прави анестезия в гръбначния мозък?
По време на спиналната анестезия в субарахноидалното пространство се инжектира анестетично вещество. Гръбначният мозък не е засегнат. Процедурата в много отношения е подобна на пункция, но се използва по-тънка игла. Неприятните усещания са по-ниски по интензивност от тези, които пациентът чувства по време на събирането на цереброспиналната течност.Лекарства за анестезия
В медицинската практика се използват основно два вида анестетици: бупивакаин и ледокаин. Беше решено да се изоставят етиокаин, тетракаин и мепивакаин поради голямото сърдечно натоварване на пациента.На етапа на подготовка или веднага след облекчаване на болката, на пациента се прилага лекарство за предотвратяване на колапс. В зависимост от клиничните показания се използват атропин, ефедрин и метоксамин.
Колко пъти може да се прави анестезия?
Като общо правило е общоприето, че повторната анестезия се извършва само след заздравяване на пункцията, но има някои изключения. Така че, ако след анестезия пациентът не чувства достатъчно изтръпване, се извършва допълнителна анестезия.При извършване на серия от операции местната анестезия може да се извърши отново, но не по-често, отколкото лекарството напуска цереброспиналната течност чрез естествена абсорбция.
Болезнено ли е да се направи анестезия?
Процедурата отнема около 10-15 минути. По време на анестезията пациентът се чувства дискомфорт. За да се намали страхът от процедурата, се препоръчва психологическа подготовка на лицето.Положителното отношение на пациента преди анестезия спомага за намаляване на честотата на усложненията по време на спиналната анестезия. В чуждестранната медицинска практика е обичайно да се показват снимки на поетапното въвеждане на анестезия.
Как действа спиналната анестезия?
Анестезията се извършва, както следва:- Пациентът е легнал или седнал на дивана.
- Анестезиологът третира мястото на пункцията с дезинфекционен разтвор и извършва инжекция на мястото на пункцията.
- Препоръчва се позицията на пациента след анестезия да не се променя през първия половин час. За да се излекува мястото на пункцията, пациентът се препоръчва да почива в леглото за 1-2 дни.
Качеството на анестезията се влияе от точността на поставената инжекция. Определенията на анатомичните ориентири са идентични с тези, направени по време на пункцията. Инжектирането се извършва в интерарахноидалното пространство на гръбначния мозък.
Усложненията след локална анестезия са много по-малко, отколкото след обща анестезия. Ето защо спиналната анестезия продължава да бъде златният стандарт за цезаровото сечение и някои видове операции.
Как протича възстановяването след спинална анестезия?
Ефектът от спиналната анестезия продължава 1,5-4 часа. Продължителността на експозицията зависи от избраното лекарство и обема на инжектирания продукт. Постепенно започва възстановяването на чувствителността. Допълнителните препоръки за възстановяване са свързани главно с възможните усложнения от използването на анестезия:- Първият опит за изправяне трябва да бъде под наблюдението на медицинско лице, поради възможно световъртеж.
- Можете да пиете вода и всякакви други напитки не по-рано от половин час след края на операцията.
- За да се намали интензивността на главоболието, се препоръчва да се пият много течности и да се пие кафе или чай. При подходяща анестезия негативният ефект изчезва в рамките на първите 24 часа.
- Намаляването на налягането се елиминира чрез предписване на интравенозни лекарства.
Спиналната анестезия е един от най-често използваните методи за облекчаване на болката при операции на долната част на торса. Можем да кажем, че самата спинална анестезия е вид операция, тъй като включва въвеждането на анестетични вещества чрез специална игла в гръбначния стълб.
Много пациенти се страхуват този методоблекчаване на болката поради възможни странични ефекти. За щастие, усложненията след спинална анестезия са сравнително редки и обикновено отзвучават. Освен това те обикновено изчезват сами, без да се налага никакво лечение.
1 Какво е спинална анестезия?
Какво представлява спиналната анестезия?
Това е един от методите за предоперативна локална анестезия, при който анестетичното лекарство се прилага чрез лумбална пункция през игла в субарахноидалното пространство на гръбначния стълб.
Елиминирането на болката се осигурява чрез блокиране на преминаването на импулси в областта на корените нервни плексусигръбначен мозък. Техниката за извършване на спинална анестезия може да изглежда много сложна и опасна, но всъщност вероятността от опасни последици при тази техника на анестезия е по-малка, отколкото при обща анестезия.
Въпросът кое е по-добро: обща анестезия или локална анестезия чрез лумбална пункция, не си заслужава. Всяка техника се използва в определени ситуации, за които е предназначена. Но обективно спиналната анестезия е по-безопасна и по-евтина и има плавен период на възстановяване от упойката.
1.1 Кога се използва?
Ефектът от спиналната анестезия е доста мощен, а самата процедура, макар и относително безопасна, не е без възможни усложнения. Следователно, той трябва да се използва стриктно според показанията и, когато е възможно, да се замени с по-прости и безопасни методи (например подкожно инжектиране на локален анестетик).
Спиналната анестезия се извършва в следните случаи:
- Необходимостта от хирургическа намеса в органи, разположени под нивото на пъпа.
- Извършване на гинекологични операции при жени или урологични манипулации при мъже.
- Необходимостта от операция на долните крайници (например лечение на разширени вени или тромбофлебит).
- Хирургична интервенция на перинеума.
- Премахване на болката по време на раждане или цезарово сечение.
- Като алтернатива на други методи за облекчаване на болката, ако те не са подходящи поради противопоказания за конкретен пациент.
1.2 Противопоказания
Спиналната анестезия има редица относителни (обикновено временни или такива, които могат да бъдат пренебрегнати) и абсолютни (обикновено доживотни, не могат да бъдат пренебрегнати) противопоказания.
ДА СЕ абсолютни противопоказаниявключват:
- отказ на пациента от процедурата;
- отсъствие необходими условияи/или оборудване за наблюдение на състоянието на тялото на майката по време на анестезия и последващи хирургични процедури;
- наличие на коагулопатия, лечение с антикоагуланти (индиректни антикоагуланти, хепарин с ниско молекулно тегло) през последните 10-12 часа;
- инфекциозни процеси в областта, където трябва да се извърши пункцията;
- пациентът има вътречерепно подобрениеналягане (хипертония);
- пациентът има пълен AV сърдечен блок, тежка аортна стеноза и други тежки сърдечни заболявания.
1.3 Разлики от епидуралната анестезия
Спиналната анестезия е подобна на епидуралната анестезия: процедурите се извършват на едно място. Но въпреки общото сходство, тези две процедури имат значителни разлики помежду си.
По какво се различава епидуралната анестезия от спиналната анестезия? Основните разлики са:
- И в двата случая се използва почти един и същи пункционен комплект, но при спинална анестезия се използва по-тънка пункционна игла.
- Дозата на анестетичното лекарство за спинална анестезия е много по-малка, отколкото в случай на епидурална. В допълнение, анестетикът се инжектира под нивото на гръбначния мозък в областта, съдържаща цереброспиналната течност (CSF).
Трябва също така да се има предвид, че почти веднага след инжектирането на лекарството в субдуралното пространство се развива чувство на изтръпване под инжекцията.
1.4 Разлики от общата анестезия
Основните разлики между спиналната анестезия и общата анестезия са: по-малък шанс за усложнения след процедурата и др бързо възстановяванеблагополучие. Освен това има по-малко изисквания за спинална анестезия, отколкото за обща анестезия.
Няма гаранция срещу усложнения на спиналната анестезия, но усложненията възникват при тази техника няколко пъти по-рядко, отколкото при обща анестезия (особено фатални усложнения). Възстановяването на пациента е по-бързо и още на първия ден след процедурата той може самостоятелно да се движи в отделението.
Това е възможно и при обща анестезия, но по-често пациентите, подложени на обща анестезия, са „неработоспособни“ през първото денонощие и се нуждаят от продължителен сън. В допълнение, след обща анестезия често се развиват гадене, депресия и когнитивни нарушения (временно забравяне, невъзможност за концентрация, апатия).
1.5 Предимства и недостатъци на метода
Както всяка друга медицинска процедура, спиналната анестезия има редица предимства и недостатъци. Веднага трябва да се отбележи, че предимствата са много по-големи от „грешките“ на процедурата.
Плюсове на спиналната анестезия:
- аналгетичният ефект се постига незабавно;
- при обезболяване на родилка по време на раждане или цезарово сечение, лекарствата не влизат в тялото на детето;
- техниката на извършване на техниката е много по-проста, отколкото в случай на епидурална анестезия;
- няма вероятност от развитие на проблеми с дишането (инжектираните анестетици не засягат дихателния център);
- Използват се много по-ниски дози анестетици, отколкото при епидурално обезболяване.
Недостатъци на спиналната анестезия:
- По време на процедурата кръвното налягане може да спадне, а след нея пациентите често се оплакват, че ги болят краката и/или се появяват главоболия;
- аналгетичният ефект е ограничен във времето, тъй като е невъзможно да се „зарежда“ по време на операция (за разлика от епидуралната техника);
- След процедурата гърбът в областта на пункцията може да бъде много болен в продължение на няколко седмици.
2 Как се извършва спиналната анестезия?
Колко време и как се прилага спиналната анестезия? Трябва да започнете с това къде точно се инжектират лекарства. Лекарят ги въвежда в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък, тъй като тук се намират нервните клони, блокирайки което предотвратява болката.
В повечето случаи се прави пункционна пункция между 2-ри и 5-ти лумбален прешлен. Предпочитаното място е пространството между 2-ри и 3-ти прешлен. Окончателният избор на място за пункция се влияе от медицинската история на пациента, по-специално наличието на гръбначни заболявания, предишни операции на гръбначния стълб или наранявания.
Колко време отнема спиналната анестезия? Обикновено тази процедура отнема не повече от 15 минути.
2.1 Как се чувства пациентът?
Боли ли при спинална анестезия? Често задаван въпроспациенти, на които им предстои тази процедура. Всъщност в повечето случаи Пациентът не изпитва особено болезнени усещания по време на процедурата.
Възможен е лек дискомфорт, който изчезва доста бързо (в рамките на няколко минути). След спинална анестезия се усеща изтръпване на краката.
Въпреки че това е много често срещано състояние, кажете на вашия анестезиолог за чувствата си, дори ако можете лесно да ги понесете. Когато се свържете с специалист, не променяйте позицията на тялото си и не обръщайте главата си: по време на манипулацията трябва да останете неподвижни.
2.2 След спинална анестезия: благосъстояние, усещания
След процедурата са възможни различни неудобства. Голям брой пациенти се оплакват, че в началото имат главоболие или болки в гърба. По правило болката е умерена и не изисква медикаменти.
Пълното възстановяване на чувствителността след процедурата настъпва приблизително 2-4 часа след нейното провеждане. Конкретното време зависи от това кой анестетик е бил използван (лидокаин, наропин, маркаин и т.н.).
Кога пациентът може да става, решава наблюдаващият лекар. Независимите опити за изправяне са изпълнени с последствия, следователно, когато взема такова решение, пациентът трябва първо да поиска разрешение от лекаря.
2.3 Извършване на спинална анестезия (видео)
2.4 Възможни последствия
Обикновено спиналната анестезия протича гладко и без никакви усложнения. Въпреки това, все още съществува риск от странични ефекти.
Най-често наблюдаваните нежелани реакции са:
- Главоболие, болки в гърба, болки в долните крайници (вероятността за развитие е около 1%). Обикновено изчезват от само себе си, без да са необходими лекарства.
- Спад на кръвното налягане (вероятността за развитие е около 1%). Ефектът се елиминира чрез прилагане на специални лекарства интравенозно и пиене на много течности.
- Задържане на урина (шанс за развитие - по-малко от 1%). Не изисква никакво лечение и изчезва от само себе си в рамките на един ден.
- Неврологични разстройства (нарушения на чувствителността, изтръпване, мускулна слабост или крампи). Срещат се много рядко (приблизително 0,01% от случаите). Тактиката на тяхното лечение зависи от тежестта и някои нюанси, така че не е възможно да се опише тактиката на действие предварително.
Най-често използваната техника за регионална анестезия в съвременната анестезиологична практика е спиналната анестезия. Тази техника съчетава постоянен аналгетичен ефект, нисък процент на усложнения, възможност за премахване на постоперативна болка и всичко това заедно с техническа простота.
По време на спиналната анестезия временно се изключват болкопроводимите нерви в определени области. За да направите това, лекарството за болка се инжектира на определено място в гръбначния стълб близо до тези нерви. Лекарства, локални анестетици, ще бъдат инжектирани в субарахноидалното (гръбначното) пространство.
Гръбначното пространство се намира в гръбначния канал и е защитено от всички страни от гръбнака. Започва от foramen magnum в черепа и завършва на нивото на II сакрален прешлен (S2).
Вътре в пространството има клинично важни структури на нервната система - това е гръбначният мозък и неговото продължение под формата на cauda equina, както и цереброспиналната течност или, с други думи, цереброспиналната течност.
Спиналната инжекция на анестетика се извършва на нивото на II лумбален прешлен (L2) или по-долу (L3-L4), а гръбначният мозък при възрастен завършва на нивото на I лумбален прешлен (L1), съответно рискът увреждането на гръбначния мозък е намалено до нула.
Какви са разликите между спинална анестезия и епидурална упойка?
Анатомично местоположение. Гръбначното пространство е разположено по-дълбоко в гръбначния стълб. Той съдържа гръбначния мозък и цереброспиналната течност, а епидуралното пространство съдържа мастна и съединителна тъкан.
Спиналната анестезия се извършва само под първия лумбален прешлен (L1), за да не се увреди гръбначния мозък, докато епидуралната анестезия може да се направи не само в лумбалната, но и в гръдната област. Това се дължи на анатомичните особености на местоположението на епидуралното пространство. Той се намира по-близо до гръбначния стълб и не съдържа гръбначния мозък.
Техниката и стерилното поставяне на манипулацията са различни. При епидуралната анестезия се използват дебела игла и дълъг катетър, които впоследствие се прикрепят към гръдния кош, докато при спиналната анестезия се използват тънки игли, без катетри.
Друга разлика от епидуралната анестезия е възможността за извършване на по-сложни хирургични интервенции. При спинална анестезия се „изключват“ всички видове чувствителност (болкова, температурна, двигателна и др.), докато, както при епидуралната анестезия, се предпочита само болковата.
Началото на ефекта при спинална анестезия е 5-15 минути, а при епидурална анестезия 10-30 минути.
Какви са разликите между спинална анестезия и обща анестезия (упойка)?
При общата анестезия пациентът се потапя в медикаментозен сън с обратима загуба на различни видове усещания, докато при спиналната анестезия обратимата загуба на усещане настъпва само на ниво спинални коренчета и пациентът е в пълно съзнание.
Спиналната анестезия е предназначена за хирургични интервенции на долните крайници, тазовите органи и долната част на коремната кухина. Общата анестезия има по-широки показания за хирургични интервенции.
Ако пациентът има избор, тогава трябва да се предпочита спиналната анестезия, тъй като е по-безопасна, а не общата анестезия.
Показания за спинална анестезия:
Операции на долните крайници. Те включват ампутации с различна сложност, флебектомии (отстраняване на вени), пластична операция, аутопсия на флегмон (разлят гнойно възпалениетъкани), артериално протезиране, операции на колянна става, външна фиксация с апарат KST (комбиниран травматичен комплект).
Операции на тазовите органи. Това са урологични операции под формата на трансуретрална резекция на простатната жлеза (TURP), варикоцеле ( разширени венивени на семенната връв и тестиса) с отворен достъп, хидроцеле (воднянка на мембраните на тестисите), пластична хирургия на външните гениталии, хемороидектомия.
Операции на долния етаж на коремната кухина. Те включват възстановяване на херния, отворена апендектомия и цезарово сечение.
Преди предстоящото хирургична интервенцияАнестезиолог-реаниматор разговаря с пациента. Събира анамнеза, попълва медицинска документация и взема писмен документ от пациента. доброволно съгласие, а също така говори за това какви противопоказания и възможни усложнения на анестезията са налични.
Противопоказания за спинална анестезия:
Абсолютно:
Отказът на пациента да се подложи на анестезия.
Алергия към локални анестетици.
Инфекция на мястото на предвидената пункция.
Инфекциозни заболяванияв острия стадий.
Интракраниална хипертония.
Относително:
Намален обем на циркулиращата кръв (хиповолемия).
Променени параметри на кръвосъсирването (коагулопатия).
Хронична болка в гърба.
Предоперативна подготовка на пациента
В навечерието на операцията последното хранене и течност трябва да бъдат не по-късно от 2 часа преди предстоящото лягане.
Сутринта преди операцията пациентът не яде и не пие нищо. Той сваля всичките си бижута (пръстени, обеци, верижки, очила, часовници и др.), подвижни протези и чака в стаята, докато медицинският персонал дойде за него.
Задължителният последен етап от предстоящата анестезия и операция е премедикацията - предписването на седативни средства за стабилизиране на психо-емоционалния фон на пациента, облекчаване на стреса, треперенето и страха. Лекарствата, по преценка на анестезиолога-реаниматор, могат да се предписват както в навечерието на операцията, преди лягане, така и сутрин 1 час преди операцията. Лекарствата на избор са транквиланти (анксиолитици).
След подготовка за операцията, спазване на всички изисквания, сутрешна премедикация, пациентът, легнал на количка, придружен от медицински персонал, се отвежда в операционния блок.
В операционната зала пациентът се прехвърля от количката на операционната маса. Там го очаква анестезиологичен екип от лекар и медицинска сестра анестезиолог.
Задължителната, първа манипулация, с която започва всичко е получаването на съдов (венозен) достъп. Тази манипулация включва перкутанно въвеждане на стерилен съдов катетър във вена. След това този катетър се фиксира и към него се свързва система за венозни вливания с физиологичен разтвор на натриев хлорид. Манипулацията е необходима, за да се осигури постоянен достъп за интравенозно приложение на лекарства. За да се избегне възможно понижаване на кръвното налягане по време на анестезия, обемът на инфузионния товар трябва да бъде най-малко 1000 ml. След това към пациента се прикрепя маншет за кръвно налягане и към гръдния кош се прикрепват електродни сензори за непрекъснат запис на електрокардиограма (ЕКГ). Всички параметри се показват на лекаря на монитора.
След инфузионна терапия, по команда на анестезиолога-реаниматор, с помощта на медицински персонал, на пациента се дава позицията, в която ще се извърши анестезия - седнал или настрани.
Класически спиналната анестезия се извършва от странична позиция, но понякога е по-удобно пациентът да седне, това се дължи на затлъстяването.
Ако пациентът е заел позиция отстрани, тогава той натиска колкото е възможно повече свити коленедо гърдите, стиска ги с ръце, привежда главата си към гърдите си и извива гърба си.
Когато седи, пациентът се отпуска и спуска раменете си, навежда главата си и я притиска към гърдите си, подпира ръцете си на коленете и извива гърба си.
Лекарят определено ще ви помогне на всички етапи и ще ви каже какво и как да правите.
След като даде желаната позиция, пациентът трябва да следва простите инструкции на анестезиолога-реаниматор: не се движи, не се върти, незабавно говори за всички възникващи оплаквания.
Как се извършва спиналната анестезия?
За извършване на спинална анестезия анестезиологът-реаниматор използва специален стерилен комплект.
След подготовката на хирургичното поле кожата ще бъде изтръпнала и пациентът ще почувства инжекция, а веднага след това ще има студ и леко усещане за пълнота, което се появява поради разпространението на анестетика в тъканите. Това може да ви напомни стоматологична процедура, при което е болезнена само самата инжекция, а след това не изпитвате никаква болка.
Следване локална анестезияна същото място в кожата се вкарва спинална игла. Иглата преминава през кожата, подкожната мазнина, вертебралните връзки, ligamentum flavum, преминава през епидуралното пространство и прониква през твърдата мозъчна обвивка в гръбначното пространство.
Анестезиологът-реаниматолог изключва мандрина (иглата, която е била в кухината на иглата) от спиналната игла, след което цереброспиналната течност започва да капе през нейния лумен.
Лекарят свързва спринцовка към лумена на иглата и бавно започва да инжектира лекарството. Лекарствата, използвани за анестезия, са локални анестетици. Могат да се използват разтвори на лидокаин 2%, бупивакаин (маркаин) 0,5-0,75%, дикаин 0,5%
По време на прилагането на лекарството пациентът ще започне да усеща топлина, разпространяваща се в краката, леко усещане за изтръпване и изтръпване. След като лекарството е напълно приложено, анестезиологът-реаниматор изважда иглата и запечатва мястото на пункцията със стерилна салфетка. След завършване пациентът се поставя внимателно на операционната маса.
Как да оценим адекватността на облекчаването на болката?
За да оцени облекчаването на болката и развитието на анестетичния блок, анестезиологът-реаниматор използва техники "pin-drink" и студен тест.
Първата техника е да оцените вашата болка и тактилна чувствителност. Нанася се с тънка игла. Лекарят убожда пациента с острия и тъп край на иглата, а пациентът отговаря къде изпитва болка, къде е слаба и къде липсва.
Вторият метод се извършва с марля, навлажнена с алкохол. Пациентът ще почувства студ при докосване на кожата. Когато се извършва на мястото на началото на блока, няма да има усещане за студ.
Скоростта на развитие на анестетичния блок е индивидуална за всеки човек и отнема средно 5-15 минути.
Пациентът постепенно ще почувства намаляване на чувствителността в долната част на торса. Краката ще станат тежки и след това независимите движения ще изчезнат напълно.
По време на операцията пациентът ще бъде в съзнание, ще чуе как протича операцията и ще почувства известно чувство на натиск. Няма да изпитате болка.
Анестезиолог-реаниматор, ако е необходимо, може да предпише леки успокоителни за повърхностен сън и по-комфортно прекарано време.
След операцията пациентът се прехвърля на количка и се връща в отделението. Чувствителността постепенно ще се възстанови и ще се върне напълно до края на деня.
Моля, имайте предвид, че в следоперативния период е необходимо да следвате препоръките на анестезиолога-реаниматор:
През деня стриктно спазвайте почивката на леглото! Забранено е изправянето и разходките из отделението.
По време на следоперативния ден трябва да пиете най-малко 2000-2500 ml течност. Това може да бъде вода, сок, плодова напитка, чай, кафе, компот.
Ако трябва да посетите тоалетната, свържете се с медицинския персонал, те определено ще ви помогнат.
Възможни усложнения на спиналната анестезия:
Намалено кръвно налягане (хипотония). За да се избегне това усложнение, е необходимо да се проведе задължителна инфузионна терапия, преди началото на анестезията, в обем от 1000 ml. физиологичен разтвор.
Тотална спинална анестезия (TSA).
Намален пулс (HR).
гадене
Болка в гърба.
Епидурален или спинален хематом.
Ако е необходимо, спиналната анестезия може да бъде заменена с обща анестезия. Причината за преминаване към обща анестезия е неразпределението на локалния анестетик в спиналното пространство, поради което не настъпва желаният анестетичен блок и пациентът чувства, че анестезията не е подействала. В този случай анестезиологът-реаниматор пристъпва към извършване на обща анестезия по стандартни методи.
Странични ефекти от спиналната анестезия:
Главоболие след пункцияостава един от най-често срещаните странични ефектирегионална анестезия. Честота странични ефектинамалява, когато анестезиолог-реаниматор използва тънки спинални игли за извършване на анестезия. Но това не отменя спазването на препоръките!
Спиналната анестезия остава най-често срещаният тип регионална анестезия. Независимо от вида на операцията, тя изисква координирана работа на анестезиологичния екип и стриктно спазване на всички препоръки от пациента. Само след съвестен подход към изпълнението на задълженията анестезията ще бъде висококачествена и удобна за пациента.
Анестезиолог-реаниматор Старостин Д.О.